Da Vigilância Epidemiológica à Vigilância em Saúde: o ... - UFSM

Da Vigilância Epidemiológica à Vigilância em Saúde: o impacto epidemiológico,
técnico e estrutural ocasionado em um hospital universitário com o advento da
implantação do Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar.
Autores:
Carlos André Aita Schmitz
Adriana de Castro Rodrigues Krum
Verginia Medianeira Dallago Rossato
José Luís Guedes dos Santos
Adelina Giacomelli Prochnow
Natália Garlet
Alexandre Vargas Schwarzbold
Resumo:
Introdução: A Vigilância Epidemiológica–VE esbarra na subnotificação, um problema
multifatorial atacado com a criação dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica
Hospitalares-NVEH. Estes necessitam desenvolver ferramentas para vencer a
resistência à notificação criando uma identidade de Vigilância em Saúde – VS.
Objetivos: Detalhar as estratégias de implantação do NVEH do Hospital Universitário
de Santa Maria-HUSM, demonstrando o impacto epidemiológico, técnico e estrutural.
Métodos: Utilizou-se o conceito de pesquisa-ação para vincular os Serviços de
Vigilância-SV através da subnotificação. No processo utilizaram-se passos de
reconhecimento, conhecimento, colaboração, cooperação e associação, os dois
primeiros na forma de quatro oficinas de integração. Divididas em Dinâmica de Grupo -
DG, Instrumentalização Teórica - IT e Produção Técnica – PT. Um evento conjunto
final estabeleceu o nível de colaboração, partindo-se para relações de cooperação e
associação. Utilizou-se os dados do SINAN para demonstrar o impacto epidemiológico.
Resultados: Impacto epidemiológico: o HUSM incrementou as notificações, mais que o
município, em 56,19% . Impacto técnico: As DG/IT/PT das oficinas geraram integração
entre os SV e formação de uma rede de VS. Impacto estrutural: a direção do HUSM
criou a Coordenação de Vigilância em Saúde–COVISA, congregando os SV.
Conclusões: Os ganhos atingidos com os impactos epidemiológico e estrutural foram
conseqüências diretas do impacto técnico. Investimentos no fator humano e na formação
da rede, tanto incrementaram as notificações da VE como criaram uma identidade de
VS. Houve cooperação com a identificação de um problema comum. O nível de
associação foi atingido quando a direção formalizou o processo criando a COVISA.
Introdução:
Reconhecidamente importante, a Vigilância Epidemiológica – VE esbarra,
historicamente, na subnotificação. Mesmo a compulsoriedade da notificação (definida
em lei de 1977 com previsão de multa), não minimiza o problema que não pode ser
reduzido à simples resistência individual dos profissionais de saúde. Fatores como
demanda massiva, processo de trabalho, quantidade e complexidade das Doenças de
Notificação Compulsória - DNC, surtos, diferenças geográficas, DNC de baixa
incidência e falta de informação/formação, também devem ser considerados.
A instituição do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito
Hospitalar, definida através da portaria GM/MS nº 2529, de 23 de novembro de 2004,

levou à criação dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalares - NVEH. A VE
hospitalar, que antes pesava sobre as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar -
CCIH e dependia da colaboração espontânea dos profissionais de saúde e da
fiscalização distante das secretarias municipais de saúde, passou a contar com equipes
específicas.
Mas afinal, para que notificar? O que se ganha notificando? O que se perde não
notificando? Em um hospital universitário, as respostas para estas perguntas permeiam
as produções de saúde (questões assistenciais) e científica (questões acadêmicas), num
complexo processo de estruturação administrativa e qualificação profissional.
Distantes do poder da polícia médica alemã (século XVIII) descrita por
Foucault, os NVEH necessitam desenvolver novas ferramentas para vencer uma
culturalmente justificada resistência ao ato de notificar, somada a uma falta de
confiança no resultado do ato de vigiar. Mais do que educar, é preciso engajar,
comprometer, criar uma identidade de Vigilância em Saúde – VS que favoreça a VE.
O trabalho em redes tem sido apontado como alternativa para a superação do
modelo fragmentado e hierárquico no qual estão baseados muitos dos serviços
assistenciais. A noção de rede refere-se a fluxos, circulações, alianças, movimentos com
o intuito de disseminar informações entre os seus atores, facilitando a sua própria
manutenção. Além disso, as redes estão pautadas no desenvolvimento de ações
cooperativas e solidárias de caráter interdisciplinar, que são fundamentais para o
sucesso das ações de VS.
Na época da criação do NVEH (31/03/2007) o Hospital Universitário de Santa
Maria – HUSM já contava com outros serviços de VS, a saber: a CCIH, a Gerência de
Risco – GR (Vigilância Sanitária), a Comissão de Gestão Ambiental – CGA, o Serviço
de Saúde e Segurança do Trabalhador – SSST e o Observatório de Violência – OV
(programa estadual).
Com o entendimento da importância de ações comuns e sinérgicas que evitassem
a redundância e o atravessamento, a equipe do NVEH iniciou um processo de
aproximação, com estes serviços e com o corpo diretivo, pautado na criação de uma
rede de colaboração para a redução da subnotificação epidemiológica, mas com um
objetivo final maior que foi a criação de uma identidade institucional de VS.
Objetivos:
Detalhar as estratégias utilizadas na implantação do Núcleo de Vigilância
Epidemiológica Hospitalar do Hospital Universitário de Santa Maria, demonstrando o
impacto epidemiológico, técnico e estrutural ocasionado na instituição.
Métodos:
Além dos aspectos descritivos, este trabalho valeu-se do conceito de pesquisaação
para alcançar seus objetivos. Para Thiolent (1987):
“a pesquisa-ação trata-se de um tipo de pesquisa social com base empírica
que é concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a
resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os
participantes da situação ou do problema estão envolvidos de modo
cooperativo ou participativo.”
Num primeiro momento a equipe do NVEH detectou que não havia a
consciência de um problema coletivo que integrasse todos os serviços de VS. Sendo

uma equipe neófita e instituinte e, de modo a respeitar (e aprender com) a experiência
dos serviços já instituídos, o NVEH optou pela criação de vínculos intersetoriais.
Segundo Feuerwerker (2000), a unidade básica do vínculo é a relação entre
sujeitos e o vínculo se desenvolve em diferentes níveis de complexidade:
reconhecimento, conhecimento, colaboração, cooperação e associação. Ou seja,
reconhecimento: ver o outro, como par, como interlocutor, com direito a existir e a
emitir opiniões; conhecimento: quem é o outro e como ele vê o mundo, o que ele é
capaz de fazer e produzir; colaboração: estabelecimento de vínculos de reciprocidade;
cooperação: processo mais complexo, implica a existência ou a identificação de um
problema comum e uma forma sistemática e estável de atividades; associação:
contratos ou acordos e utilização conjunta de recursos.
A etapa do conhecimento e do reconhecimento foi vencida com uma estratégia
simples: Por ser influenciado por critérios multifatoriais de ordem tanto técnica quanto
subjetiva, por estar dentro da governabilidade do NVEH e pela notificação ser um
instrumento comum a todos os serviços de VS do HUSM, o problema da subnotificação
foi eleito como ponto inicial de interlocução entre estes serviços e o NVEH.
Desta forma, foi definida uma programação de quatro oficinas de integração,
organizadas pelo NVEH (jul-out/07), entre os serviços de VS e com a participação da
direção e de setores de apoio do HUSM. As oficinas contaram com três tempos:
Dinâmica de Grupo - DG, Instrumentalização Teórica - IT e Produção Técnica – PT.
A proposta previa um evento conjunto institucional ao final das oficinas (nível
de colaboração), a partir do qual seriam iniciadas as relações de cooperação e,
finalmente, associação.
Como o NVEH, devido ao processo de depuração do aplicativo SINAN NET,
ainda não dispõe de digitação local, foram utilizados os dados do Sistema Nacional de
Agravos de Notificação – SINAN, fornecidos pela VE municipal. Foi desenvolvido um
Banco de Dados - BD no aplicativo Access, capaz de importar e tratar em conjunto os
dados de todas as DNC, tanto do SINANW quanto do SINAN NET.
O aplicativo Excell foi utilizado para a tabulação dos dados. O BD foi utilizado
para demonstrar o impacto epidemiológico das ações comparando as séries históricas do
HUSM antes e depois da implantação do NVEH e o seu peso no quantitativo de
notificações municipais.
Resultados:
Impacto epidemiológico: em 2006 e 2007, enquanto o município de Santa
Maria manteve estável o número de notificações, o HUSM teve um salto de 56,19%,
havendo também um aumento no número de DNC vigiadas (Tabelas 1 e 2). Nos anos
anteriores a 2007 a razão de casos notificados entre HUSM e Santa Maria ficou abaixo
de 20%, saltando para 31,51% em 2007 (Tabela 3).

Tabela 1 – DNC no HUSM em 2006: quantitativo e qualitativo.
AGRAVO
MESES
Percentuais
ANO
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez Total Acum.
AIDS ADULTO 12 11 4 9 4 5 6 8 4 7 8 6 84 34,71 34,71
GESTANTE HIV 2 11 1 2 4 3 7 2 3 8 1 44 18,18 52,89
LEPTOSPIROSE 3 4 6 1 3 5 3 4 2 1 32 13,22 66,12
MENINGITE 1 2 1 7 2 4 2 5 1 5 30 12,40 78,51
ACIDENTE POR ANIMAIS PEÇONHENTOS 5 4 2 2 1 1 3 2 2 1 3 26 10,74 89,26
HEPATITES VIRAIS 4 5 5 2 1 17 7,02 96,28
AIDS CRIANÇA 1 1 2 0,83 97,11
COQUELUCHE 1 1 2 0,83 97,93
SÍFILIS CONGÊNITA 1 1 2 0,83 98,76
DENGUE 1 1 0,41 99,17
HANTAVIROSE 1 1 0,41 99,59
TÉTANO ACIDENTAL 1 1 0,41 100,00
Total geral 27 34 14 14 18 19 30 17 21 20 15 13 242
Tabela 2 – DNC no HUSM em 2007: quantitativo e qualitativo.
AGRAVO
MESES
Percentuais
ANO
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez Total Acum.
AIDS ADULTO 8 5 9 9 12 14 8 10 16 14 17 8 130 34,39 34,39
HEPATITES VIRAIS 3 3 3 13 7 8 9 5 5 4 60 15,87 50,26
MENINGITE 2 1 4 2 5 5 4 6 2 5 3 39 10,32 60,58
GESTANTE HIV 4 3 2 4 3 2 3 5 3 4 1 2 36 9,52 70,11
LEPTOSPIROSE 4 2 4 3 4 2 2 6 2 4 33 8,73 78,84
ACIDENTE POR ANIMAIS PEÇONHENTOS 3 7 2 1 4 2 1 1 2 4 3 1 31 8,20 87,04
INTOXICAÇÃO EXÓGENA 1 3 2 5 3 2 16 4,23 91,27
ACIDENTE GRAVE 3 4 4 2 13 3,44 94,71
TUBERCULOSE 1 6 7 1,85 96,56
AIDS CRIANÇA 2 1 1 4 1,06 97,62
GESTANTE COM SÍFILIS 1 1 1 3 0,79 98,41
SÍFILIS CONGÊNITA 1 1 2 0,53 98,94
DENGUE 1 1 0,26 99,21
FEBRE MACULOSA 1 1 0,26 99,47
COQUELUCHE 1 1 0,26 99,74
HANTAVIROSE 1 1 0,26 100,00
Total geral 17 22 20 26 39 34 35 37 33 42 42 31 378
Tabela 3 – Série histórica da razão
de notificações entre HUSM e
Santa Maria.
Ano
Notificações
HUSM Santa Maria
Razão
2000 127 967 13,13
2001 140 1.295 10,81
2002 189 1.281 14,75
2003 355 1.839 19,30
2004 258 1.464 17,62
2005 238 1.506 15,80
2006 242 1.282 18,88
2007 391 1.241 31,51
Impacto técnico: apesar do caráter não convocatório e partindo o convite do
NVEH, um excelente nível de participação foi atingido nas oficinas, tanto pelos demais
serviços de vigilância quanto pela direção do HUSM e serviços de apoio (laboratório,
farmácia, pronto-socorro e informática). As seguintes etapas de DG, IT e PT
distribuíram-se ao longo das quatro oficinas:
DG: uma dinâmica de cadeia de transmissão do HIV foi utilizada para
fundamentar a importância da vigilância. Através de uma DG de apresentação operou-se

a fase de reconhecimento de forma pessoal e informal. DG de confiança (queda livre e
João-bobo) serviram para complementar esta etapa.
Foi realizada uma DG do caos, onde representantes dos serviços de vigilância,
da direção e dos serviços de apoio só podiam se comunicar através de poucos
mensageiros (três) enquanto eram interpelados por seis outros atores distribuídos nos
papéis de usuários, administradores e profissionais de saúde. Ao mesmo tempo, um
problematizador emitia notícias de várias ocorrências (surtos, fechamento de leitos,
acidentes de trabalho, epidemias) que gradativamente pioravam.
IT: através da direção, foram reforçados os conceitos relativos ao Sistema Único
de Saúde, na seqüência, “Redes: conceitos e experiências” com a participação de um
sanitarista da rede básica. Por fim, cada serviço apresentou suas especificidades.
PT: através da discussão em grupo foi elaborado um consenso para os conceitos
que permeiam a ação de todos os grupos como conceito, objeto e ferramentas de
vigilância. A seguir foi definido um desenho da rede interna de vigilância no HUSM e
suas relações externas (Figura 1).
As oficinas resultaram em reuniões mensais entre os serviços, e num evento
conjunto no qual, através da assessoria do Curso de Bacharelado em Artes Cênicas, um
grupo de 12 alunos dos cursos de enfermagem, farmácia e medicina, devidamente
caracterizados, encenou, em meio ao público, a simulação de situações graves referentes
a cada um dos serviços.
Impacto estrutural: com o advento das oficinas, a direção iniciou a criação da
Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA, para congregar todos os serviços de
vigilância numa área física comum, definindo um compromisso institucional (direção
do HUSM e reitoria da UFSM) em termos de recursos humanos e insumos. No tocante
ao NVEH, a área física ocupada passará de 13m 2 em 2007 para 26m 2 em 2008 com
maior disponibilização de equipamentos.
Figura 1 – Primeiro esboço da rede de vigilância.
Arquivo
Estatística
Geral
Contas
pacientes
não
Administrativa
Direção
Enfermagem
LAC Farmácia
Observatório
de Violência
Clínica
Gestão
Ambiental
Ensino e
Pesquisa
NVEH
Academia
Vigilância
Hospitalar
CCIH
Saúde do
Trabalhador
Gerência
de Risco
Coord. Enfermagem
Informática
CIPA
CPAD
Secretaria
Municipal
de Saúde
4ªCRS
A espessura das linhas de agrupamento dá idéia do nível da rede, ou seja, níveis mais externos = linhas
mais espessas; CPAD=Comissão de Padronização de Materiais.

Conclusões:
Presentes no dia-a-dia da Atenção Primária em Saúde - APS, como estratégias
de educação e promoção de saúde, as DG parecem não encontrar espaço na rotina
terciária. Foi grande o estranhamento dos integrantes das oficinas, que esperavam uma
projeção de slides frente a cadeiras alinhadas, quando encontraram cadeiras dispostas
num círculo de problematização (Freire,1987) e, além disso, foram convidados a
circular e a trocar abraços na DG de rede de transmissão do HIV. Estranharam mais
ainda quando avisados que os abraços representavam relações sexuais e que um dos
“abraçantes” estava infectado.
Mais do que fundamentar a importância da vigilância, esta DG iniciou uma
aproximação quase promíscua entre trabalhadores acostumados a clausura de seus
nichos assépticos. Então, um pouco mais humanizados e acolhidos, os participantes
passaram para a DG de apresentação, onde cada serviço teve que eleger um
representante que apresentasse os demais, sendo utilizado um tom simples, informal e
bem-humorado dado estrategicamente pelo primeiro grupo a se apresentar (NVEH).
Além de gerar mais aproximação, esta DG também possibilitou a detecção de
tensões internas e problemas de comunicação a serem trabalhados. Por fim, as DG de
confiança, com as brincadeiras de queda livre e joão-bobo (a pessoa fecha os olhos e se
deixa cair, certa que os componentes de seu grupo irão segurá-la) mostraram que, se era
possível rir e brincar juntos, também o seria trabalhar e produzir juntos.
Realizada na segunda oficina, após a IT sobre SUS e antes da IT de redes, a DG
do caos evidenciou o desconhecimento, por parte de vários atores chave, dos fluxos de
encaminhamento, tanto em situações mais corriqueiras quanto em casos mais graves e a
necessidade da formação de uma rede interna de vigilância.
Neste ponto, o contato com a experiência da APS, onde as redes acontecem
quase que espontaneamente, trazida por um sanitarista, foi de suma importância, pois
visualizadas as deficiências foram apresentadas as ferramentas de resolução. O desenho
da rede de VS do HUSM, produzido na seqüência e após a apresentação de cada
serviço, ocorreu de forma natural e fácil.
O vínculo entre pessoas (e serviços), estava formado. Reconhecimento e
conhecimento feitos partiu-se para a colaboração. A apresentação dos seis serviços de
VS do HUSM ao seu público alvo (acadêmicos, professores e profissionais) foi
realizada na forma de uma mesa redonda interativa, inserida num evento de abrangência
municipal organizado pelo Pronto Socorro, tendo como bônus a integração dos alunos
ao processo.
Os ganhos atingidos com os impactos epidemiológico e estrutural foram
conseqüências diretas do impacto técnico. O investimento no fator humano e na
formação da rede, tanto incrementaram as notificações da VE como criaram uma
identidade de VS no hospital, ou seja, houve cooperação, pois um problema comum
havia sido identificado. O nível de associação foi atingido quando o corpo diretivo
formalizou o processo com a criação da COVISA.