carboxiterapia no tratamento da lipodistrofia hipertrófica ... - IBRAPE

CARBOXITERAPIA NO TRATAMENTO DA LIPODISTROFIA
HIPERTRÓFICA EM PUERPERAS
Lucinete Baldo, MD; Linda Mary Gouget de Paiva, MD, Angelo Di Fraia Filho,
MD; Ricardo Frota Boggio, Ph.D.; Adolfo Ribeiro Carlucci, MD.
Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino - IBRAPE, São Paulo, Brasil.
Autor: Lucinete Baldo, MD.
Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino - IBRAPE
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INTRODUÇÃO
Denomina-se lipodistrofia a alteração estética, sem morbidade,
caracterizada pelo aumento ou diminuição do volume de regiões corporais, à
custa de alterações da hipoderme correspondente.
Na lipodistrofia hipotrófica há uma redução do volume dos adipócitos,
como acontece nas Síndromes de hemiatrofias faciais e na Síndrome da
Imunodeficiência adquirida hipotrofias – AIDS. A lipodistrofia hipertrófica
caracteriza-se pelo aumento, local ou regional, do número de adipócitos e/ou
de seu volume. Pela grande ocorrência da lipodistrofia hipertrófica, consagrouse
o termo lipodistrofia, como sinônimo de sobrecarga adipocitária localizada, a
exemplo da lipodistrofia trocantérica, conhecido como culote.
A ocorrência e evolução da lipodistrofia dependem de fatores préexistentes
e desencadeantes, assim como, a resposta aos tratamentos
propostos.
Estudos recentes sobre a celularidade do tecido adiposo revelam que
existem dois tipos de lipodistrofia hipertrófica:
- Obesidade ou lipodistrofia hiperplásica:
Possivelmente ligada à expressão genética, apresenta certas
características histológicas, com a quantidade de adipócitos muito
elevada, sendo o volume da unidade celular considerado normal.
Este tipo de alteração gordurosa responde pouco a tratamentos clínicos
convencionais, haja vista o grande compartimento disponível para
armazenamento lipídico e a impossibilidade de retirada de parte ou total
destas células (A não ser por lipoaspiração)
- Obesidade ou lipodistrofia hipertrófica:
Exclui-se a obesidade severa e responsiva à dietoterapia e demais
terapias, principalmente em territórios com uma riqueza relativa de
receptores adrenérgicos do tipo ß1, que conferem grande potencial
lipolítico ao local.
A quantidade de adipócitos é normal e estes são, anormalmente,
volumosos, apresentando em seu interior lipídeos armazenados e água
intracelular.
Quando estão presentes as duas primeiras entidades, alternando-se em
maior ou menor grau, sugere-se a ocorrência de um terceiro tipo de lipodistrofia
hipertrófica:
1

- Obesidade ou lipodistrofia mista
Alguns autores consideram este tipo como uma variação da hiperplásica
que evoluiu para hipertrófica por saturação do volume adipocitário.
Sua resposta a tratamentos está diretamente relacionada ao
componente hipertrófico. Quanto maior o grau de hipertrofia, melhor a
resposta à dietoterapia e outros métodos (Knittle 1974).
As causas da obesidade e da lipodistrofia são múltiplas, complexas e de
difícil identificação, de uma maneira geral, não se restringindo apenas ao
excesso de calorias ingeridas. Alterações hormonais, fatores comportamentais,
influências sócio-econômicas, situações afetivas e estereótipo de alimentação,
sugerem um comportamento alimentar e/ou físico habitual, que leva à
obesidade.
Estudos preliminares têm demonstrado que as células adiposas de ratos
parecem emitir sinais que determinam sensação de saciedade por estimularem
receptores hipotalâmicos quando o animal encontra-se alimentado e, ao
contrário, por falta de alimento, esta célula bloquearia a sinalização, induzindo
à sensação de fome. Estes sinais, hoje identificados por terem origem em um
hormônio protéico codificado pelo gene Ob, foi denominado Leptina e sabe-se
que, tem um papel central na regulação de tecido adiposo. A Leptina é
secretada pela célula adiposa em resposta ao aumento da massa gordurosa e
age sobre o hipotálamo ventro-medial, onde diminui a biossíntese e a secreção
do neuropeptídeo Y, reconhecido como o mais potente estimulante do apetite.
No que se referem à lipodistrofia, outros fatores relacionados aos hábitos
devem ser considerados: a posição preferencial durante o dia, vestuário
constritivo, sedentarismo, uso de corticóides tópicos ou sistêmicos, reposição
hormonal ou ingestão de anovulatórios estrogênicos. Esses fatores, direta ou
indiretamente concorrem para o agravamento da lipodistrofia hipertrófica ou
mista, pela retenção de líquidos no espaço intersticial, com conseqüente
aumento da pressão hidrostática no local e posterior compressão veno-linfática,
cronificando este distúrbio da homeostase.
O tratamento da lipodistrofia hipertrófica é multifatorial e exige a
participação ativa do paciente.
A carboxiterapia é um método que utiliza o anidro-carbônico, um gás
atóxico, não embólico e presente normalmente como intermediário do
metabolismo celular.
O tratamento consiste na administração subcutânea, através de injeção
hipodérmica do CO2, diretamente nas áreas afetadas.
A ação do tratamento é efetiva em diversas alterações estéticas como na
celulite, flacidez cutânea, estrias e na gordura localizada (lipodistrofias)
A ação farmacológica do anidro carbônico esta bem estabelecida. O
CO2, quando aplicado no subcutâneo promove vasodilatação local com
conseqüente aumento do fluxo vascular e o aumento da pressão parcial de
oxigênio (pO2), resultante da potencialização do efeito Bohr, ou seja há redução
da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, resultando em maior quantidade
deste disponível para o tecido. D’Aniello e colaboradores, do Departamento de
Cirurgia Plástica da Universidade de Siena – Itália, demonstraram a ação da
terapêutica do CO2, administrado pela via subcutânea, sobre o microcírculo
vascular. Foi evidenciado vasodilatação através da videocapilaroscopia,
aumento do fluxo sanguíneo pelo Laser Doppler e o aumento da pressão
2

parcial de oxigênio (PO2) verificada pela via percutânea. Além disso, os dados
histopatológicos obtidos por biópsia em pacientes tratados evidenciaram o
inócuo do método, já que não há alterações no tecido conectivo (incluindo-se
estruturas vasculares e nervosas) com o tratamento.
Lembramos que o gás carbônico é um metabólito normal no nosso
organismo e em situações de repouso nosso corpo produz cerca de 200
mL/min do mesmo, aumentando em até 10 vezes frente a esforços físicos
intensos. O fluxo e o volume total injetados durante o tratamento encontram-se
entre estes parâmetros, ou seja, habitualmente na carboxiterapia utilizam-se
fluxos de infusão entre 20 e 100 mL/min e volumes totais administrados entre
600 ml e 1 litro (Bartoletti C.A., et al., 1998; Bacci P.A., 2000).
Não existem, na literatura, relatos de efeitos adversos ou complicações,
tanto locais (Brandi C, et al.; 1999), quanto sistêmicas (Savin E. et al., 1995;
Ochiai R. et al.; 2000). As alterações relatadas, inerentes ao método, limitam-se
a dor durante o tratamento, pequenos hematomas decorrentes da punção
(realizada com agulha 30 G 1/2 - insulina) e sensação de crepitação no local,
resultante do pequeno enfisema subcutâneo formado e que desaparece em
media em ate 30 minutos.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar a ação do anidro carbônico no
tratamento da lipodistrofia hipertrófica em puérperas, em comparação a sua
ação na população geral.
MATERIAL E MÉTODO
GRUPO DE ESTUDO
O grupo de estudo foi formado por pacientes, em diferentes fases
puerperais (de 1 a 9 meses de puerpério), nutrizes ou não, atendidas no
ambulatório de Assistência a Gestante e a Puérpera do Instituto Brasileiro de
Pesquisa e Ensino –I BRAPE, durante o período de janeiro a abril de 2009.
As pacientes foram avaliadas, quanto a presença de lipodistrofia
hipertrófica em flancos, abdome, região glútea inferior e membros inferiores
(culote, região interna e posterior da coxa).
Todas as pacientes que participaram deste estudo receberam
informativo impresso sobre o procedimento a ser realizado, passaram por uma
demonstração previa do método e assinaram termo de compromisso e de
autorização para realização do procedimento e dos registros fotográficos.
As pacientes, antes do início do tratamento, passaram por detalhada
anamnese sendo pesquisada paridade, tipo de parto, altura, peso atual, peso
inicial e pós-gestação, além peso e tamanho do recém-nascido.
As pacientes foram reavaliadas a cada sessão e interrogadas quanto a
intensidade da dor sentida durante a realização do procedimento e quanto ao
grau de satisfação com os resultados obtidos
No exame físico, além da aferição do peso, altura e determinação do índice de
massa corporal (IMC), as pacientes foram avaliadas através de:
• Antropometria: Com a paciente em posição supina, com os braços
cruzados a frente do complexo aréolo-papilar e os pés posicionados de
maneira paralela e distando 30 cm um do outro, foi realizada a
antropometria do abdome (superior, cicatriz umbilical e inferior) e dos
3

membros inferiores (altura da proeminência do culote, para medida dos
diâmetros das coxas).
• Adipometria: Com a paciente na mesma posição acima referida foi
realizada adipometria a partir da plicatura do panículo adiposo em um
ponto médio, sobre a linha media axilar, entre o gradil costal e a espinha
ilíaca de cada lado.
• Avaliação fotográfica:
As pacientes foram fotografadas imediatamente antes, após a
terceira sessão e ao término do tratamento. As fotos foram realizadas
com câmera digital, tendo como fundo um painel branco, sendo todas as
pacientes identificadas com etiquetas com as iniciais do nome e data.
As fotografias foram realizadas a um metro de distancia da paciente ,
com o enquadramento tendo como limites o sulco mamário,
superiormente e um ponto cerca de 5 cm acima do joelhos,
inferiormente. Quando de costas, foi utilizada como limite superior região
escapular e inferior, a fossa poplítea. Não foram utilizados zoom, flash
ou qualquer outro recurso fotográfico.
TÉCNICA (TERAPÊUTICA)
As pacientes foram tratadas uma vez por semana, durante 6 semanas.
O CO2 foi aplicado através de punturas, nas áreas de interesse, sendo
para tanto utilizada agulha 30G 1/2 , posicionada a 90º em relação ao plano
cutâneo. O aparelho utilizado foi o da ESTEK , com uma saída.
As infusões foram realizadas a fluxo contínuo de 150 mL/min.. Foram
infundidos 75 mL de CO2 em cada culote, 45 mL no 1/3 superior, 20 mL no
terço médio e 10 mL no 1/3 inferior da face interna de cada coxa, totalizando
150 mL em cada membro ou 300 mL nos dois membros (figura 1).
Na parte posterior dos membros inferiores foram infundidos 45 mL de
CO2 na região do contorno inferior dos glúteos (banana boat), 20 mL no terço
médio e 10 mL no 1/3 inferior da coxa. Ainda na região posterior foi infundido
75 mL em cada flanco posterior, dando um total de 300 mL em ambos os
membros na região posterior (figura 2).
Considerando os volumes infundidos na região anterior e posterior,
totalizou-se 600 mL de gás CO2 em cada sessão.
Não foram utilizados anestésicos tópicos, vasodilatadores ou qualquer
outro metodologia para analgesia antes do tratamento.
Para análise da dor sentida durante o procedimento foi utilizada escala
visual analógica (EVA), imediatamente após a realização de cada sessão.
As pacientes foram orientadas a não realizar nenhuma outra terapia
associada como drenagem linfática manual ou uso de cosmecêutico domiciliar.
4

Esquema
Esquema Puncturas
QS
D
QSE
SULCO
MAMÁRIO
ABDOME
. .
QID
QIE
.
.
CULOTE
DIREITO
SUPERIOR
MÉDIO
SUPERIOR
MÉDIO
CULOTE
ESQUERDO
.
. .
. .
.
INFERIOR
INFERIOR
. .
Figura 1: Posição anterior
Esquema
Esquema Puncturas
DORSO
DORSO
FLANCO
DIREITO
FLANCO
ESQUERDO
.
.
COXA
DIREITA
Figura 2: Posição posterior
COXA
ESQUERDA
.
.
.
.
.
.
RESULTADOS
5

No período de janeiro a abril de 2009, 35 pacientes puerperas, com
queixa de lipodistrofia hipertrófica em tronco e membros inferiores, foram
tratadas a partir da utilização da carboxiterapia.
Do total de pacientes que iniciaram o tratamento, 9 abandonaram devido
a queixa de dor durante a realização do procedimento. Para avaliação da dor
foi utilizada escala visual analógica, que varia de 1 a 10, tendo sido obtida nota
média igual a 6. (figura 1)
.
Valores médios de aplicações de CO 2 X EVA
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
EVA
mL
865
822
782
738
705
553
7
7
6 6
6 6
1ª Sessão 2ª Sessão 3ª Sessão 4ª Sessão 5ª Sessão 6ª Sessão
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Figura 1 - Gráfico dos valores médios de aplicações de CO2 x EVA.
Após a realização das seis sessões propostas no tratamento, o
percentual de redução do volume do panículo adiposo, em cada região tratada,
levando-se em consideração o período puerperal no qual a paciente se
apresentava, encontra-se representado no quadro e figura 2.
Nº de Pacientes 0 3 7 4 2 4 3 0 3
Período 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês 7º mês 8º mês 9º mês
Abdome superior 0 -2,60% -3,53% -3,08% -0,71% -2,09% -1,22% 0 -0,97%
Cicatriz umbilical 0 -2,84% -3,28% -2,56% -3,50% -2,98% -3,47% 0 -2,18%
Abdome inferior 0 -1,51% -3,13% -1,56% -4,15% -2,42% -1,90% 0 -3,43%
Adipômetro direito 0 -5,51% -11,91% -12,74% -5,00% -14,98% 1,06% 0 -20,83%
Adipômetro esquerdo 0 -7,21% -10,11% -4,17% -8,33% -7,46% -4,17% 0 -20,83%
Coxa direita 0 0,26% -1,71% -0,95% -5,44% -2,90% -0,96% 0 -2,00%
Coxa esquerda 0 -1,79% -2,03% -0,67% -4,95% -0,53% -1,25% 0 -1,99%
Peso 0 -0,85% -1,82% -2,13% -1,61% -1,89% 0,25% 0 -1,61%
Quadro2 - Evolução da redução da espessura do panículo adiposo em relação
a fase puerperal.
6

Evolução das medidas no período do puerpério
1,00%
-1,00%
-3,00%
-5,00%
-7,00%
-9,00%
-11,00%
-13,00%
-15,00%
-17,00%
-19,00%
-21,00%
-23,00%
1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês 7º mês 8º mês 9º mês
Abdomen superior Cicatriz umbilical Abdomen inferior Adipômetro direito
Adipômetro esquerdo Coxa direita Coxa equerda Peso
Figura 2 - Evolução das medidas no período do puerpério
Levando-se em consideração a redução de medidas apenas da região
abdominal, notamos uma redução mais significativa do panículo adiposa na altura da
cicatriz umbilical (-2,97%). Figura 3.
Variação % das medias das regiões - 1ª e 6ª sessões
0,00%
-0,50%
Abdomen superior Cicatriz umbilical Abdomen inferior
-1,00%
-1,50%
-2,00%
-2,50%
-3,00%
-2,36%
-2,97%
-2,59%
-3,50%
Figura 3 - Variação da porcentagem das medidas da região abdominal após a
realização de 6 sessões de carboxiterapia.
Em relação a variação do Índice de Massa Corpórea (IMC) notamos um
decréscimo do seu valor médio ao término do tratamento (imediatamente após a 6
sessão), retornando a um valor próximo ao do pré tratamento, três semanas após ao
término do protocolo (atualmente). Figura 4.
7

Variação do IMC - 1ª e 6ª sessões
25,30
25,20
25,10
25,20
25,23
25,00
24,90
24,80
24,84
24,70
24,60
1ª sessão 6ªsessão Atualmente
Figura 4 - Variação do IMC na 1ª, 6ª sessão e atualmente.
Quando comparamos os dados antropométricos das coxas (culotes), notamos
uma significativa redução dos valores entre a primeira e sexta sessões (figura 5).
Variação das medidas das Coxas Direita e Esquerda
entre a 1ª e a 6ª sessão
56,50 57,00 57,50 58,00 58,50 59,00
Coxa direita
1ª sessão
6ª sessão
6ª sessão
57,56
58,63
Coxa equerda
1ª sessão
6ª sessão
6ª sessão
57,38
58,40
Figura 5 - Variação das medidas das coxas direita e esquerda entre a 1ª e a
6ª sessão.
DISCUSSÃO
A mulher após o nascimento do seu filho quer o quanto antes voltar ao seu
estado pré-parto, isto é, sem todas as consequências que sua pele sofreu, além do
fato de estar mais pesada, flácida e na maioria das vezes com estrias .
O puerpério é o período de ajustamento depois da gravidez e do parto, durante
o qual se invertem as trocas anatômicas e funcionais do primeiro e o corpo volta ao
seu estado normal não gestacional. O tempo requerido para que se chegue ao fim
destas trocas varia de cada sistema orgânico. Ademais, há alterações produzidas por
complicações do trabalho de parto e o parto propriamente dito, ou pela administração
de medicamentos e hormônios exógenos. Por ultimo, o inicio de novos padrões de
8

conduta, por exemplo, a amamentação, pode modificar o curso da evolução e afetar
profundamente a atitude da paciente.
Pesa, então, para a auto-imagem, a necessidade de voltar o quanto antes a ter
um corpo semelhante ao que era no período pré-parto. Daí, a procura da mulher para
recuperar o mais rapidamente o seu corpo. Sendo assim, cabe a medicina estética
reabilitar as condições que são exigidas, com ações que não venham a alterar o
estado puerperal e muitas vezes de nutrizes das mães.
Sob esta ótica, a Carboxiterapia é um dos melhores métodos para a
recuperação do quadro desenvolvido na gravidez de estrias e principalmente flacidez
e lipodistrofia hipertrófica, por ser um método não agressivo a mulher neste período,
inclusive durante o aleitamento (4, 5 e 6).
Este estudo, baseado nestes princípios, teve como resultado uma porcentagem
de perda das medidas e consequentemente diminuição da lipodistrofia, conforme
figuras 3 e 5 acima.
Por ser a literatura cientifica, nesta área, muito modesta, o que relatamos pode
ser considerado um trabalho inédito, ainda mais nas ações voltadas ao crescimento e
enriquecimento da medicina como um todo, principalmente porque na fase puerperal
poucos trabalhos são realizados no intuito de valorizar a beleza e bem-estar das
mulheres-mães.
Este estudo mostra, ainda, que haverá necessidade de se dar continuidade
para que possamos comprovar, não só a manutenção da eficácia, mas também a
melhora de outros quadros que agravam o bem estar da pele na área da estética
médica, principalmente sabendo que o gás carbônico não tem contra-indicações para
o uso em puerperas.
CONCLUSÃO
Durante os nove meses de gestação, o corpo da mulher se modifica e passa
por transformações localizadas e sistêmicas.
Algumas são transitórias e outras permanentes. Dentre as alterações mais
frequentes estão: as mudanças da pigmentação, alterações da fisiologia vascular,
capilar, das unhas e pele. Presença de estrias, edemas, celulite, flacidez, aumento
exagerado de peso, que podem afetar a aparência da mulher, trazendo um choque
para sua alto-estima. Então, logo que a mulher se torne mãe ela quer o quanto antes
voltar a ser também a mulher que era antes.
Desta forma, os autores encontraram com a técnica adotada, diminuição da
lipodistrofia hipertrófica em puerperas; porém acreditam que serão necessários mais
estudos para que o processo do tratamento voltado a esta diminuição seja fortemente
reduzida com a técnica relatada utilizando-se de um prazo de acompanhamento maior
e sendo o único efeito colateral apresentado um quadro doloroso, mas que ao término
das seis sessões as dores nas aplicações do gás se tornaram mais suportáveis,
pode-se concluir que o tratamento se prestou ao que se propôs: redução do quadro
de lipodistrofia hipertrófica em puerperas.
Assim, podemos observar que a infusão de gás carbônico mostrou ser um bom
método para o tratamento da lipodistrofia hipertrófica das puerperas, o que vem
demonstrar que as mulheres nesta fase da vida terão melhores condições de se
sentirem protegidas e amparadas pela medicina estética.
9

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Albergati F., Pietro Lattarulo, Luigi Parassoni, Sergio B. Curri, Vincenzo Varlaro, Francesco
Guidi. Effetti sul Microcircolo di differenti dosi di CO² nella pannicolopatia edematofibrosclerotica
da stasi ("Cellulite"). Rivista Italiana di Medicina Estetica No 2 Anno 1998
2. Ambrosi C, Delanoe G. [Therapeutic effect of CO2 injected sub-cutaneously in
arteriopathies of the limbs. Experimental research (author's transl)] Ann Cardiol Angeiol
(Paris). 1976 Mar-Apr;25(2):93-8. French. No abstract available. PMID: 773257 [PubMed -
indexed for MEDLINE]
3. Bacci P.A. e Leibaschoff G. La Celulitis. Medical Books, Gascón: 19 - 196 – 2000
4. Bartoletti C.A.. Medicina Estetica - Metodologie diagnostiche, preventive e corretive.
Editrice Salus Internazionale - 1998 - pgs 405-423.
5. Brandi C, D'Aniello C, Grimaldi L, Bosi B, Dei I, Lattarulo P, Alessandrini C. Carbon dioxide
therapy in the treatment of localized adiposities: clinical study and histopathological
correlations. Aesthetic Plast Surg. 2001 May-Jun;25(3):170-4. PMID: 11426306 [PubMed -
indexed for MEDLINE]
6. Brockow T, Hausner T, Dillner A, Resch KL. Clinical evidence of subcutaneous CO2
insufflations: a systematic review. J Altern Complement Med. 2000 Oct;6(5):391-403.
Review. PMID: 11059501 [PubMed - indexed for MEDLINE]
7. C. Brandi, P.A. Bacci, P. Lattarulo, B. Bosi, I. Dei, L. grimaldi, C. D’aniello . “Il trattamento
chirurgico delle localizzazioni addominali della lipomatosi multlipa simmetrica (LSM)
integrato dalla carbossiterapia”; Unità Operativa di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva,
Università degli Studi di Siena; 48° Congresso Nazionale della Società di Chirurgia Plastica
ed Estetica, Gubbio, 25-30 settembre 1999.
8. D’Aniello C., C. Brandi, P.Lattarulo, B. Bosi, L. Grimaldi . Rivista italiana di chirurgia
Plastica “Il ruolo della Carbossiterapia nella strategia terapeutica della LMS” .
9. Fabry R, Dubost JJ, Schmidt J, Body J, Schaff G, Baguet JC. [Thermal treatment in arterial
diseases: an expensive placebo or an effective therapy?] Therapie. 1995 Mar-
Apr;50(2):113-22. French. PMID: 7631285 [PubMed - indexed for MEDLINE]
10. Grosshans A, Gensch H. [CO2 gas injection--indications and results] Z Gesamte Inn Med.
1987 Dec 1;42(23):667-70. German. PMID: 3128016 [PubMed - indexed for MEDLINE]
11. Knittle JL, Glinsberg-Fellner F, Brown R. Adipose tissue development in man. Federation
Proc 1974;33:1956-1958.
12. Lang EV, Gossler AA, Fick LJ, Barnhart W, Lacey DL. Carbon dioxide angiography: effect
of injection parameters on bolus configuration. J Vasc Interv Radiol. 1999 Jan;10(1):41-9.
PMID: 10872489 [PubMed - indexed for MEDLINE]
13. Ochiai R, Takeda J, Noguchi J, Ohgami M, Ishii S. Subcutaneous carbon dioxide
insufflation does not cause hypercarbia during endoscopic thyroidectomy. Anesth Analg.
2000 Mar;90(3):760-2. No abstract available. PMID: 10702471 [PubMed - dexed for
MEDLINE]
14. Savin E, Bailliart O, Bonnin P, Bedu M, Cheynel J, Coudert J, Martineaud JP. Vasomotor
effects of transcutaneous CO2 in stage II peripheral occlusive arterial disease. Angiology.
1995 Sep;46(9):785-91. PMID: 7661381 [PubMed - indexed for MEDLINE]
15. Toriyama T, Kumada Y, Matsubara T, Murata A, Ogino A, Hayashi H, Nakashima H,
Takahashi H, Matsuo H, Kawahara H. Effect of artificial carbon dioxide foot bathing on
critical limb ischemia (Fontaine IV) in peripheral arterial disease patients. Int Angiol. 2002
Dec;21(4):367-73. PMID: 12518118 [PubMed - indexed for MEDLINE]
16. Vilos GA, Vilos AG. Safe laparoscopic entry guided by Veress needle CO2 insufflation
pressure. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 Aug;10(3):415-20. PMID: 14567827
[PubMed - indexed for MEDLINE]
17. Zwaan M, Kloess W, Kagel C, Kummer-Kloess D, Matthies-Zwaan S, Schutz RM, Weiss
HD, Zwaan W. [Carbon dioxide as an alternative contrast medium in peripheral
angiography] Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1996 May;164(5):445-
8. German. Erratum in: Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1996
Aug;165(2):180. Zwaan W[corrected to Kloess W]. PMID: 8634409 [PubMed - indexed for
MEDLINE].
10