RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>RELATO</strong> <strong>DE</strong> <strong>CASO</strong><br />
CARCINOMA <strong>DE</strong> CÉLULAS ESCAMOSAS MICROINVASIVO – <strong>RELATO</strong> <strong>DE</strong> <strong>CASO</strong> 1<br />
SQUAMOUS CELLS MICROINVASIVE CARCINOMA - CASE REPORT<br />
Roberto de CARVALHO 2 , Caroline Galvão LEITE 3 , David Ricardo da Silva PEREIRA 3 , Edna Ramalho de SOUZA 3<br />
e Sueleny do Socorro Lopes da SILVA 3<br />
RESUMO<br />
Objetivo: relatar um caso de carcinoma de células escamosas microinvasivo em uma paciente de 69 anos,<br />
demonstrando a elucidação diagnóstica e a importância dos métodos preventivos. Relato do caso: paciente G9<br />
P6N A3, encaminhada ao Ambulatório de Patologia Cervical e Colposcopia da Fundação Santa Casa de<br />
Misericórdia do Pará (FSCM), devido sangramento vaginal vermelho rutilante, há 7 meses, e citologia<br />
evidenciando alteração de células escamosas sugestiva de carcinoma invasivo. Ao exame colposcópico,<br />
observaram-se aspectos anormais: zona de transformação atípica com epitélio branco grosseiro e vasos atípicos<br />
irregulares, Schiller positivo, prova do iodo negativa. O resultado histopatológico da biópsia dirigida por<br />
colposcopia foi - carcinoma de células escamosas microinvasor -, concordando com o exame citológico.<br />
Considerações finais: o exame citológico ou Papanicolau, a colposcopia e a biópsia com exame histopatológico<br />
constituem importantes métodos preventivos para neoplasia cervical, conforme comprovado neste estudo.<br />
<strong>DE</strong>SCRITORES: câncer de colo uterino; papanicolau; carcinoma microinvasor.<br />
INTRODUÇÃO<br />
O câncer de colo de útero representa uma das<br />
neoplasias mais freqüentes no sexo feminino,<br />
especialmente, nos países em desenvolvimento, com<br />
significativas taxas de mortalidade e constituindo um<br />
verdadeiro problema de Saúde Pública 3,9,14,15 .<br />
A descoberta de cânceres iniciais e de condições<br />
pré-cancerosas é de grande importância, pois, torna-se<br />
evidente que grande parte dos tumores invasivos é<br />
curada pela ressecção precoce e pelo tratamento eficaz;<br />
mais importante, ainda, é que muitas pacientes com<br />
condições pré-cancerosas têm essas lesões erradicadas,<br />
oportunamente, por um tratamento adequado. Essa<br />
melhora dramática é explicada em grande parte pela<br />
eficácia do teste citológico de Papanicolaou na detecção<br />
de pré-cânceres cervicais e ao fácil acesso ao colo<br />
uterino para colposcopia e biópsia 4 .<br />
A doença se inicia em idade precoce e tem<br />
evolução lenta, estimando-se que o tempo entre a lesão<br />
inicial e a fase clinicamente detectável é de 15,6 anos 12 .<br />
O carcinoma invasor do colo uterino é quase<br />
sempre assintomático nas formas inicial e pré-invasiva,<br />
com episódios de perda de sangue ao coito. Define-se<br />
carcinoma microinvasor aquele que invade o estroma<br />
de forma precoce, originando-se ao nível da junção<br />
escamo-colunar, no canal endocervical ou no orifício<br />
externo cervical. A evolução das lesões precursoras<br />
(NIC II / III; SIL-alto grau) para o carcinoma é de 20<br />
anos aproximadamente 7 . O prognóstico depende da<br />
presença de metástase glanglionares 7 .<br />
Nas fases de invasão franca, a perda de sangue<br />
induzida ou espontânea é o sinal mais sugestivo e o<br />
corrimento aquoso, fétido, comumente de cor rósea é<br />
constante 13 .<br />
Com relação aos agentes sexualmente<br />
transmissíveis, o HPV é considerado, atualmente, um<br />
importante fator na oncogênese cervical, porém outros<br />
cocarcinogênios, o estado imunológico do indivíduo, a<br />
nutrição e inúmeros outros fatores ditam se a infecção<br />
Recebido em 20.03.2006 - Aprovado em 21.06.2006<br />
1<br />
Trabalho realizado no ambulatório do DAMI-II da Universidade Federal do Pará<br />
2<br />
Prof. Assistente da disciplina Tocoginecologia da UFPA-Setor de Colposcopia<br />
3<br />
Graduandos de Medicina da UFPA<br />
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006 65
pelo HPV continua subclínica (latente), transforma-se<br />
em um pré-câncer ou acaba progredindo para um<br />
câncer 4 .<br />
No diagnóstico do pré-câncer cervical, a<br />
citologia, colposcopia e patologia estão interligados e<br />
são complementares. Quando usados em associação, a<br />
acurácia fica próxima de 100%. O emprego isolado<br />
desses exames implica em margem de erro ao redor de<br />
10 a 15% 12,18 .<br />
Os procedimentos empregados em exames de<br />
prevenção são variáveis: quando se deseja rastrear uma<br />
população, procede-se à anamnese dirigida e citologia<br />
oncótica; se o objetivo for aclarar citologias suspeitas<br />
ou positivas executa-se o exame ginecológico,<br />
propriamente dito, e a colposcopia, seguida de biópsia<br />
dirigida e avaliação anatomopatológica 10<br />
Sobre o carcinoma microinvasivo, a FIGO<br />
aprovou uma modificação no estádio I, em 1994, em<br />
que o estádio Ia1 inclui lesões com profundidade<br />
máxima de 3 cm e o estádio Ia2 agrupa neoplasias com<br />
mais de 3 e menos de 5 cm de profundidade. A principal<br />
característica desse grupo é o rompimento da membrana<br />
basal e a penetração no cório conjuntivo. O carcinoma<br />
microinvasivo deve ser diagnosticado somente em<br />
biópsias representativas que contenham toda a lesão<br />
ou, preferencialmente, em peça oriunda de conização<br />
cervical 12,13 . Na avaliação histopatológica das peças de<br />
cirurgias de conização, pode ser encontrada doença<br />
invasora ou microinvasora não diagnosticada na biópsia<br />
em mais de 10% dos casos 19,20 .<br />
OBJETIVO<br />
Relatar um caso de carcinoma de células<br />
escamosas microinvasivo em uma paciente de 69 anos,<br />
demonstrando a elucidação diagnóstica e a importância<br />
dos métodos preventivos.<br />
<strong>RELATO</strong> <strong>DE</strong> <strong>CASO</strong><br />
Identificação<br />
MLFC, sexo feminino, 69 anos, casada,<br />
paraense, atendida no Ambulatório de Patologia<br />
Cervical e Colposcopia da FSCMP.<br />
Queixa principal<br />
Sangramento vaginal<br />
Historia da doença atual<br />
Paciente refere sangramento vaginal há cerca<br />
de 7 meses, de intensidade moderada, de aspecto<br />
vermelho rutilante e, por vezes, misturado a um liquido<br />
branco (sic), e dor no baixo ventre de grande<br />
intensidade.<br />
66<br />
Antecedentes ginecológicos, obstétricos e<br />
cirúrgicos<br />
Menarca aos 15 anos; coitarca aos 23 anos;<br />
parceiros sexuais, 3; menopausada há 23 anos; não<br />
soube referir antecedente de DST.<br />
Não realizou terapia de reposição hormonal,<br />
cauterização, nem curetagem.<br />
História de dispareunia, sinorragia e corrimento<br />
sanguinolento, G9 P6N A3.<br />
Antecedentes pessoais e familiares<br />
Paciente hipertensa, com história familiar de<br />
câncer de mama.<br />
Exame especular<br />
Colo ectopiado e sangrante, com conteúdo<br />
vaginal sanguinolento.<br />
Conduta no momento da admissão<br />
Paciente foi submetida a PCCU e encaminhada<br />
para a realização de colposcopia e biópsia dirigida, com<br />
fragmento encaminhado para análise histopatológica.<br />
PCCU<br />
Citologia n o 06/0391, estudo 1396, data da<br />
colheita 31/01/06, realizado pela Dr a Terezinha<br />
Carvalho: - alteração de células escamosas,<br />
(carcinoma?); esfregaço exibindo hemorragia, necrose,<br />
solinqueratose, intensa degeneração e células<br />
escamosas atípicas.<br />
Colposcopia<br />
Data 01/02/2006, registro Nº 06/524, médico<br />
responsável Dr o Roberto de Carvalho : - aspectos<br />
colposcópicos anormais; zona de transformação atípica<br />
com epitélio branco grosseiro e vasos atípicos,<br />
irregulares, caóticos -. Teste de Schiller positivo, prova<br />
do iodo negativo.<br />
Biópsia<br />
Data 10/02/06, Registro: Nº 004-0003270/C-<br />
250519, realizada pela Drª Vanda Arnaud. Diagnóstico:<br />
- Carcinoma de células escamosas microinvasor.<br />
DISCUSSÃO<br />
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA)<br />
e Ministério da Saúde, o câncer de colo de útero ocupa<br />
o terceiro lugar em incidência e o quarto lugar em<br />
mortalidade. As regiões que apresentam maior número<br />
de casos são: Norte (22/100.000), Nordeste (17/<br />
100.000) e Centro-Oeste (21/100.000) . Belém e<br />
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006
Goiânia são os locais de maior incidência dessa<br />
neoplasia 2 .<br />
Para o ano de 2006, estima-se a ocorrência de<br />
19.260 novos casos de câncer do colo do útero, sendo<br />
que se torna relevante na faixa etária de 20 e 29 anos,<br />
atingindo o seu pico entre 45 e 49 anos 2 .<br />
No caso clínico descrito, concordando,<br />
parcialmente, com a faixa etária mais atingida, tem-se a<br />
idade de 69 anos, o que supõe que a infecção tenha<br />
ocorrido em idade mais precoce.<br />
Sabe-se que este tipo de câncer é, em princípio,<br />
uma doença evitável, uma vez que apresenta evolução<br />
lenta, com longo período entre o aparecimento das<br />
lesões precursoras e o seu desenvolvimento; estimase<br />
que este tempo seja, em média, de 15,6 anos 5,11,14,16 .<br />
Devido este longo período de evolução, é possível<br />
o diagnóstico em uma fase inicial da lesão, até mesmo<br />
em mulheres assintomáticas, quando o tratamento<br />
possui baixo custo e apresenta altas taxas de cura,<br />
permitindo alterar o quadro epidemiológico da<br />
doença 11,16 .<br />
O Papilomavírus continua sendo um importante<br />
agente causal deste câncer ,estando os fatores de riscos<br />
relacionados ao número de parceiros e iniciação sexual<br />
precoce. Outros fatores sugeridos na etiopatogenia do<br />
câncer cervical seriam o uso de anticoncepcionais orais,<br />
multiparidade, DSTs (HSV-2, Chamydia trachomatis,<br />
outros), tabagismo, exposição ao HIV e<br />
imunossupressão 6 .<br />
Entretanto, cerca de 15% dos tumores malígnos<br />
cervicais não estão envolvidos com o HPV, indicando<br />
outros modos de desenvolvimento, incluindo mutações<br />
genéticas no hospedeiro 4 .<br />
Durante a anamnese e exame físico da referida<br />
paciente não foram identificados achados clínicos<br />
sugestivos de infecção por HPV.<br />
Muitas mulheres são assintomáticas e só<br />
descobrem a doença através do preventivo.<br />
Sangramento vaginal, sangramento pós-coito,<br />
corrimento vaginal e dor pélvica pode ocorrer em<br />
mulheres com doença invasiva. A doença avançada<br />
apresenta-se com sinais e sintomas de envolvimento<br />
pélvico local, que incluem edema de perna e dor no<br />
dorso e membro inferior 8 .<br />
Uma das estratégias mais bem sucedidas para a<br />
prevenção de câncer de colo de útero é a realização do<br />
exame citológico de Papanicolaou, sendo um método<br />
de baixo custo, simples e de fácil execução, permitindo<br />
o rastreamento ou screening das lesões em fases<br />
iniciais 5,11,14,16 . O êxito no rastreamento do câncer de<br />
colo uterino e de suas lesões precursoras está<br />
relacionado a acuidade diagnóstica do exame<br />
colpocitológico 5,6 .<br />
Os procedimentos empregados em exames de<br />
prevenção são variáveis: quando se deseja rastrear uma<br />
população, procede-se à anamnese dirigida e citologia<br />
oncótica; se o objetivo for aclarar citologias suspeitas<br />
ou positivas executa-se o exame ginecológico<br />
propriamente dito e a colposcopia, seguida de biópsia<br />
dirigida e avaliação anatomopatológica 17 .<br />
Concordando com os estudos de Ribalta e<br />
FOCCHI, para a elucidação diagnóstica do caso foi<br />
realizado, inicialmente, o PCCU, sendo encontrado<br />
esfregaço exibindo hemorragia, necrose, soliqueratose,<br />
intensa degeneração e células escamosas atípicas.<br />
Histologicamente, existem 2 tipos de neoplasia<br />
do colo uterino: o epidermóide que surge ao nível da<br />
junção escamo-colunar e o adenocarcinoma que surge<br />
no epitélio glandular da endocérvix, sendo o primeiro<br />
mais freqüente (numa relação de 20:1). Devido a sua<br />
localização, o epidermóide apresenta maior facilidade<br />
de diagnóstico através dos métodos citopatológocos e<br />
colposcópicos 1 .<br />
Neste estudo, o exame histopatológico conclui<br />
presença de carcinoma de células escamosas<br />
microinvasivo, concordando com a maior incidência<br />
deste tipo de neoplasia levantada na literatura.<br />
Fig. 1 - Vasos atípicos do colo uterino ao filtro verde<br />
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006 67
Fig. 2 - Vasos atípicos, caóticos em paciente de 69 anos<br />
Fig. 3 - Epitélio aceto branco grosseiro<br />
SUMMARY<br />
SQUAMOUS CELLS MICROINVASIVE CARCINOMA - CASE REPORT<br />
Roberto de CARVALHO, Caroline Galvão LEITE, David Ricardo da Silva PEREIRA, Edna Ramalho de SOUZA e<br />
Sueleny do Socorro Lopes da SILVA<br />
Objective: report a case of squamous cells microinvasive carcinoma in a patient of 69 years, demonstrating the<br />
diagnostic elucidation and the importance of the preventive methods. Case report: patient G9 P6N A3, directed to<br />
FSCM-PA´s Cervical Pathology and Colposcopic clinic due to a 7 months iridescent vaginal bleeding and cytology<br />
evidencing squamous cells alteration suggestive of invasive carcinoma. In colposcopic examination one observed<br />
abnormal aspects: atypical transformation zone with thick white epithelium and irregular atypical vessels, positive<br />
Schiller, negative iodine test. The histopatological results of the directed biopsia for colposcopia was flaky cells<br />
microinvasive carcinoma, according to the cytological examination. Final considerations: the cytological<br />
examination or Papanicolau, the colposcopy, and the histopatological results of the directed biopsia is an important<br />
preventive method for cervical neoplasia.<br />
KEY-WORDS: uterine colo cancer; papanicolau; squamous cell carcinoma.<br />
REFERÊNCIAS<br />
01. ALEIXO NETO, A. Epidemiological aspects of cervical cancer. Revista Saúde Pública,1991;25(4):326-333.<br />
02. BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚ<strong>DE</strong>. Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio da Janeiro:INCA,2005.<strong>DE</strong>RCHAIN,<br />
SFM; FILHO, AL; SYRJANEN, KJ. Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento. Rev Brás Ginecol Obstet. 2005;<br />
27(7):425-33.<br />
03. COR<strong>DE</strong>IRO, MRA; COSTA, HLFF; ANDRA<strong>DE</strong>, RP; BRANDÃO, VRA; SANTANA, R. Inspeção visual do colo uterino após<br />
aplicação de ácido acético no rastreamento das neoplasias intra-epiteliais e lesões induzidas por HPV. Rev Brás Ginecol Obstet.<br />
2005; 27(2):51-7.<br />
04. CRUM, CP - Aparelho Genital Feminino. In: ROBBINS - Patologia Estrutural e Funcional, 5° ed. Rio de Janeiro: Ed.<br />
Guanabara, p. 943-944, 1996.<br />
05. <strong>DE</strong>RCHAIN, SFM; FILHO, AL; SYRJANEN, KJ. Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento. Rev Brás Ginecol<br />
Obstet. 2005; 27(7):425-33.<br />
06. F X BOSCH, A LORINCZ, N MUÑOZ, C J L M MEIJER AND K V SHAH.The causal relation between human papillomavirus<br />
and cervical cancer. J. Clin. Pathol. 2002;55:244-265.<br />
07. GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA. XII Curso Intensivo de Formación Continuada. Laboratorios Meorini SA e Ergan SA.<br />
Madrid ,2005.<br />
08. GRIGGS, JJ; <strong>DE</strong>SCH, CE - Tumores Sólidos. In: CECIL - Medicina Interna Básica, 5° ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, p.<br />
451, 2002.<br />
09. HIGUERA, PSS. Câncer de cérvice uterino. SEMERGEN. 2002; 28(3):145-51.<br />
68<br />
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006
10. HIL<strong>DE</strong>SHEIM, A; GONZÁLEZ, AB. Etiology and prevention of cervical adenocarcinoma. Journal of the National Cancer<br />
Institute. 2006; 98(5):292-93.<br />
11. LEAL, EAS; JÚNIOR, OSL; GUIMARÃES, MH; VITORIANO, MN; NASCIMENTO, TL; COSTA, OLN. Lesões precursoras<br />
do câncer de colo em mulheres adolescentes e adultas jovens do município de Rio Branco - Acre. RBGO. 2003; 25(2):81-86.<br />
12. LIMA, GR; OLIVEIRA,VC; GONÇALVES, WJ; RIBALTA, JCL - Carcinoma invasor do Colo Uterino. In: PRADO - Atualização<br />
Terapêutica, 19° ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas, p. 1031-1032, 1999.<br />
13. LIMA,GR; MARTINS, NV - Oncoginecologia. Rio de Janeiro, São Paulo: Ed. Atheneu, p. 105-110, 1992.<br />
14. NICOLAU, SM; GONÇALVES, WJ; RIBALTA, JCL; LIMA, GR. Carcinoma Invasor do colo do Útero. In: Baracat EC, Lima<br />
GR. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina – Ginecologia. 1 ed. Barueri (SP):<br />
Editora Manole; 2005; p.503-11.<br />
15. NUNES, J; KOLFMAN, RJ; MATTOS, IE; MONTEIRO, GTR. Confiabilidade e validade das declarações de óbito por câncer<br />
de útero no município de Belém, Pará, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2004; 20(5):1262-1268.<br />
16. PINHO, AA; MATTOS, MCFI. Validade da citologia cervicovaginal na detecção de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de<br />
colo de útero. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. 2002; 38(3):225-231.<br />
17. RIBALTA, JCL; FOCCHI, J. Colposcopia. In: Baracat EC, Lima GR. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/<br />
Escola Paulista de Medicina – Ginecologia. 1 ed. Barueri (SP): Editora Manole; 2005; p.29-37.<br />
18. SINGER, A; MONAGHAN, JM - Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital Inferior. Porto Alegre: Ed. Artes<br />
Médicas, p. 47, 1995.<br />
19. PRENDIVILLE W, CULLIMORE J, NORMAN S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of<br />
management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1054-60.<br />
20. LEE KE, KOH CF, WATT WF. Comparison of the grade of CIN in colposcopically directed biopsies with that in outpatient loop<br />
electrosurgical excision procedure (LEEP) specimens: a retrospective review. Singapore Med J 1999; 40:694-6.<br />
Endereço para correspondência<br />
Roberto de Carvalho<br />
Av. Serzedelo Correa, 354<br />
Belém, PA<br />
Fone: 99810060<br />
Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006 69