Newsletter de Agosto - Centro Hospitalar de Lisboa Central

NÚCLEO DE INVESTIGAÇÃO DA ÁREA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Agosto 2013
Volume 1, Edição 7
►Director da ADPI :
Dr. João Reis
(Médico Neurorradiologista)
►Coordenadora da ADPI :
Cristina Almeida
(Técnica de Radiologia)
►Administradora da ADPI:
Dra. Ana Andrade
►Coordenação Editorial:
Joana Fialho
Sérgio Alves
Nesta Edição:
Guiding Principles to
ensure Injection Device
Security
Angio-RM
Mamografia Espectral
com Realce de Contraste
(MERC)
Breve História da Angiografia
- Parte I
Statement of problem
and Impact
Guiding Principles to ensure Injection Device Security
Interventions to prevent infections with blood borne pathogens through provision of single
use devices are a very cost-effective investment in health. Sterile, single use injection devices
include sterile hypodermic syringes, sterile hypodermic needles, auto-disable syringes
for immunization purpose, syringes with a reuse-prevention feature for general purpose
and syringes with needle-stick-prevention features (e.g., safety syringes) for general
purposes. WHO is strengthening its collaboration with national regulatory authorities to
ensure the quality and safety of injection devices through: (1) the enforcement of national
regulations based upon international standards for injection devices and (2) reliance on
internationally accepted certifying bodies that provide the ISO certification and carry out
the auditing function. The safe collection and disposal of used sharps (e.g., needles, syringes
with fixed needles) is an integral part of the life cycle of injection devices. The collection
of sharps waste in safety containers (e.g., safety boxes) at the point of use and
their safe and environmentally responsible disposal protect health care workers and the
general public from needle-stick injuries. Interventions to reduce injection overuse reduce
waste thereby facilitating its management. Management choices and technology options
will depend on many considerations, including workers’ safety, sustainability and acceptability.
Low-cost, effective waste treatment options are available.
SAFE INJECTION GLOBAL NETWORK (SIGN) SECRETARIAT
Department of Essential Health Technologies
World Health Organization
Indicado por: Coordenadora da ADPI - Téc. Cristina Almeida
Angio-RM por Contraste de Fase: Breve Revisão Técnica
A Angio-RM por Contraste de Fase apresenta
os fundamentos físicos mais complexos. De
modo simplificado, são utilizados gradientes
especiais que codificam a velocidade de fluxo
nas 3 direcções do espaço, X, Y e Z, (fig.1);
(Westbrook et al 2005).
Fig.1
Na prática produz dois tipos de imagem:
uma imagem ponderada em T1 EG para
visualização do parenquima cerebral e outra
imagem, submetida a um processo de subtracção
onde observamos o fluxo com sinal
brilhante sobre um fundo escuro que corresponde
ao tecido estacionário; (Almandoz,
2003; Schneider et al 2005).
O contraste da imagem resulta das diferenças
de velocidade de fluxo dos spins em
movimento. Trata-se de uma técnica onde
podemos visualizar veias ou artérias, dependendo
da velocidade de codificação. Assim, tem
como principais indicações o estudo de malformações
arterio-venosas, aneurismas, tromboses
venosas e malformações congénitas
(Westbrook et al 2005).
Esta técnica apresenta
como vantagens o facto de
não ser sensível aos efeitos
de saturação. Em relação à
técnica TOF o tecido estacionário
está mais apagado,
devido ao princípio da subtracção
(fig.3) e pelo facto do
sinal resultar da velocidade
de fluxo. Logo o tecido estacionário
não emite sinal.
Fig.2
No quadro 1 apresentamos os valores de velocidade
mais adequados.
Vaso
Velocid. de fluxo cm/seg.
Polígono de Willis 60
Carótidas 60-80
Aorta 100
Artéria basilar 40-50
Artéria femoral 60-80
Seios venosos 15-20
A técnica 2D tem a vantagem de permitir
aquisições muito rápidas (Segundos), sendo
por este motivo muitas vezes utilizada como
localizador. Como desvantagem o facto de
apenas se realizar uma projecção, um corte
grosso 40-60 mm, não sendo assim possível
o pós-processamento (Reimer, 2006;
McRobbie et al, 2006,Westbroow, 2010).
A técnica 3D apresenta como desvantagens
o tempo de exame longo (7 a 9 minutos)
e ser muito sensível a perdas de sinal
em zonas de turbulência (Westbrook,
2000;Almandoz,2003;Reimer et al 2006).
Tem como vantagem o facto de adquirirmos
entre 100 a 120
cortes contínuos ou
sobrepostos, espessura
de corte fina (2
a 3 mm), resultando
em imagens de boa
resolução espacial.
Outra vantagem
Fig.3
reside no facto de,
uma vez adquirido o volume, permite realizar
MIP em várias projecções (fig.3).
Manuel Valentim - Téc. de Radiologia
Sérgio Alves - Téc. de Radiologia

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Mamografia Espectral Com Realce de Contraste (MERC)
Em Portugal, surgem aproximadamente
4.500 novos casos de cancro da
mama por ano.
Uma em cada dez mulheres irá
desenvolver cancro da mama, em
algum momento da sua vida
O cancro da mama mata todos os
anos, aproximadamente 1500 mulheres.
Hoje, em Portugal onze a treze
mulheres vão ser informadas de que
têm a doença. No entanto, 90% dos
cancros da mama são curáveis, se
forem detectados “a tempo” (na fase
inicial) e tratados correctamente. Portal
de Oncologia Português acedido em 7-7-2013
A mamografia é um excelente
método de imagem com impacto comprovado
na redução da mortalidade
por cancro de mama. Porém, não é um
método perfeito, apresentando alguns
pontos fracos, principalmente no rastreio
de mulheres com mamas densas,
estadiamento e avaliação de tratamento.
A ultrassonografia tem um
importante papel como exame
complementar à mamografia
e ao exame clínico.
Detecta lesões ocultas na
mamografia, dá um excelente
contributo na diferenciação entre
nódulos quisticos e sólidos e na caracterização
do grau de suspeição dos
nódulos sólidos. A ressonância magnética
mamária veio mostrar a necessidade
e importância da avaliação funcional
mamária.
A avaliação funcional mamária através
da mamografia digital com contraste
veio a registar resultados promissores
na detecção de lesões mamográficas
ocultas, confirmação de lesões suspeitas
e redução de biópsias desnecessárias,
podendo assim melhorar o estudo
mamário, principalmente nos pontos
onde a mamografia é inconclusiva.
A tecnologia avançada de Mamografia
espectral com realce de contraste
é uma aplicação (software) de diagnóstico
que combina a mamografia
digital com uma injecção endovenosa
(EV) de um contraste iodado. O exame
é constituído por duas imagens em
cada incidência no estudo da mama.
Uma mostra morfologicamente o tecido
mamário, a outra evidencia adicio-
nalmente, uma presumível vascularização
correspondente ao crescimento
de pequenos vasos sanguíneos potencialmente
relacionadas com a presença
de uma estrutura anómala cancerígena.
(Fig.1
GE Healthcare
)
O exame tem uma duração total de
cinco (5) a sete (7) minuto e inicia-se
dois (2) minuto depois da administração
de contraste (EV), com duas aquisições
de baixa e alta energia, que se
combinam mostrando a presença do
contraste iodado, assinalando zonas
de angiogénese.(Fig 2)
Figura 2
Figura 1
O procedimento inicia-se com a
punção de uma veia ante cubital. É
iniciada a administração de contraste e
passados (2) minuto, executam-se as
quatro incidências habituais em
Modo de Mamografia Espectral
com Realce de Contraste. O tempo
estimado para este exame é de 5
minuto. Quando se pretende avaliar
apenas a mama lesada, a punção é
feita no braço contra lateral à mama
em estudo.
Em qualquer dos casos a injecção
de contraste iodado não iónico, é
administrada através de um injector
com um fluxo de 3ml/s e uma quantidade
correspondente a 1,5ml por peso
corporal. De acordo com o referido,
dois (2) minuto após o início da administração
de contraste, é realizada a
primeira incidência a que correspondem
2 aquisições de baixa e de alta
energia com um intervalo temporal de
20 segundo entre si, mantendo sempre
a mesma compressão. O exame
fica completo depois de se realizarem
as 4 incidências standard. (Fig 2).
É realizada uma combinação de
imagens de baixa (Alvo de Molibdénio
e Ródio) e de alta energia [Alvo Molibdénio
com um filtro de camada dupla
(0,3 mm em cobre ± 0,3 milímetro de
alumínio)] numa única compressão da
mama, gerando duas imagens melhoradas
pela captação de contraste iodado
nas duas projecções. (Fig.
Puong S,
3)
et al., 2007
A dose estimada nas projecções de
baixa e alta energia combinadas, é de
cerca de 1,2 vezes maior comparativamente
com o exame standard. O procedimento
tem continuidade posteriormente,
com uma fase de pós processamento
de imagem optimizando a
informação imagiológica. Esta técnica
(MERC) apresenta uma boa sensibilidade
e especificidade, não acresce
novos equipamentos, tem compatibilidade
com os sistemas
DICOM, mantem os recursos
humanos existentes e diminui
o grau de ansiedade das
pacientes, por substancial
redução temporal na identificação
das lesões mamárias entre a sua
detecção, diagnóstico e tratamento.
O CHLC, poderia incluir este software,
no equipamento existente no
polo do HSJ, dada a sua compatibilidade,
enquanto solução para um inestimável
contributo às preocupações
relativas à saúde da população no
âmbito da patologia oncológica
mamária, conduzindo assim, a ADPI do
CHLC, a um centro de referência na
Imagem médica na patologia mamária,
em Portugal.
Paula Madeira - Técnica de Radiologia
Figura 3

Volume 1, Edição 3
B
reve História da Angiografia
Parte
A Angiografia é uma radiografia dos vasos sanguíneos após injecção de produto de contraste opaco aos raios X.
Esta opacificação é conseguida por punção ou cateterismo.
O nome deriva do grego: Angeion – vaso e Graphein -escrever.
A primeira angiografia foi efectuada por HESCHECK e LINDENTHAL pouco tempo depois da descoberta dos raios X por Roentgen (8 de
Novembro de 1895) e foi conseguida com injecção de uma solução contendo giz, nos vasos de uma mão amputada.
Em 1897 NEVILLE fez a primeira comunicação sobre o emprego de substâncias opacas aos raios X para estudar a circulação de estruturas
finas e, no ano seguinte, CANNON demonstrou que era possível a visualização do sistema vascular e de órgãos ocos usando
meios de contraste opacos aos raios X.
Em 1907 KASSABIAN efectuou uma angiografia injectando os vasos de um cadáver com subnitrato de bismuto.
Em 1919 HENSER experimentou iodeto de potássio na veia dorsal da mão de uma criança com cardiopatia congénita e seguiu o percurso
do contraste sob radioscopia até ao coração. Este era o primeiro estudo dos vasos sanguíneos in vivo, também conseguido graças
à criação do fluoroscópio por THOMAS EDISON (1896).
Os anos 20 do século passado seriam decisivos para a evolução da angiografia, devendo salientar-se o importante contributo da
ESCOLA PORTUGUESA . Nomes como REINALDO DOS SANTOS e PEREIRA CALDAS são fundamentais, pois em 1924 injectaram material
radioopaco na artéria femoral, tendo conseguido desde logo boa definição.
Coube a EGAS MONIZ, em Junho de 1927, a realização da primeira angiografia cerebral- no Hospital de Santa Marta, em Lisboa –
demonstrando pela primeira vez a circulação cerebral in vivo, evento que rapidamente se revelou um importante meio de diagnóstico
em vários tipos de tumores.
Em 1928 REINALDO DOS SANTOS demonstrou que a aortografia percutânea por punção translombar levava à visualização da aorta e
das artérias periféricas.
Em 1929 WERNER FORSSMAN realizou a primeira injecção de contraste na sua própria veia do sangradouro, o que permitiu a visualização
do coração, fixando radiograficamente este resultado.
Todavia, a ESCOLA PORTUGUESA continuava com o seu trabalho de investigação.
I
Em 1934 PEREIRA CALDAS apresentou o radiocarrocel, que permitia fazer radiografias em série e em 1947 CID DOS SANTOS idealiza
a aortografia, conseguido com uma única punção arterial visualizar a aorta abdominal e todo o sistema arterial dos membros inferiores.
Em 1953 a criação da técnica percutânea descrita por SELDINGER, para introdução de cateteres em vasos sanguíneos, foi um marco
importante na evolução da angiografia.
Página 3
Em 1966 OSBORNE inventou o processo de construção de guias que ainda hoje utilizamos. Também nesse ano BOIJSEN idealizou um
cateter a que chamou hook tail (ponta em gancho)- não o denominou pig tail (cauda de porco) por achar o nome pouco correcto para a
terminologia médica; todavia no ano seguinte, MELVIN JUDKINS dar-lhe-ia o nome por que ainda hoje é conhecido- cateter pig tail.
Margarida Monteiro - Técnica de Radiologia

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Statement of Problem and Impact
Outubro 2013
18 a 20
Novembro 2013
8 e 9
Conferência
“Protecção Radiológica
na Saúde—Lisboa
XVI Congresso Nacional
da ATARP
Dezembro 2013
1 a 6
Congresso Mundial de
Radiologia—RSNA RSNA 2013,
Chicago, EUA.
Sessões Cientificas ADPI
28/09/13– HSJ
14/12/13– HCC
2013
One of the biggest global concerns is the
spread of the human immunodeficiency
virus (HIV), the hepatitis B virus (HBV), and
the hepatitis C virus (HCV) due to the reuse
of injection devices. This problem is
worldwide, affecting developed countries
as well as developing countries, and many
studies have demonstrated the extent and
the severity of the problem.
According to the United States Centers for
Disease Control and Prevention, four of
the largest outbreaks of hepatitis in the
United States were traced back to healthcare
workers in doctor’s offices reusing
needles and employing other unsafe procedures
(1). Outbreaks of HBV and HCV in
the states of New York, Oklahoma, and
Nebraska between 2000 and 2002 infected
more than 300 people. The infections
stemmed from “unsafe injection
practices primarily reuse of syringes and
needles or contamination of multiple-dose
medication vials”. A mathematical model
developed by the World Health Organization
suggests that in developing and transitional
countries in 2000, the reuse of
injection devices
accounted
for an estimated
22 million
new cases
of HBV infection
(about one third
of the total), 2
million cases of
HCV infection
(about 40% of the total), and about a
quarter-million cases of HIV infection
(about 5% of the total) for the whole world.
These infections acquired in 2000 alone
are expected to lead to an estimated nine
million years of life lost, and disability,
between 2000 and 2030. In addition, all
those who inject drugs and may at some
time share needles, syringes, or other
paraphernalia are at risk of blood borne
infections. There were an estimated 13.2
million people who injected drugs around
the world at the end of 2003, with 10.3
million of them living in developing countries
While there is significant variation
between countries, WHO estimates that in
sub-Saharan Africa, approximately 18% of
injections are given with reused syringes
or needles that have not been sterilized.
However, unsafe medical injections are
believed to occur most frequently in South
Asia, the Eastern Mediterranean, and the
Western Pacific regions. Together, these
account for 88% of all injections administered
with reused, unsterilized equipment
.The severe consequences of needle
reuse also underscored the need to reinforce
fundamental infection control techniques
among health-care workers. Three
papers published in 2003 contended that
the AIDS epidemic in Africa was fueled by
unsafe medical practices, including injections
and blood transfusions using unsterile
needles (5-7). As part of the $15 billion
Global AIDS Initiative, the United States
Senate recently heard debate in a public
forum regarding evidence of unsafe medical
practice being implicated in the spread
of HIV. As a result, the Senate accepted
an amendment designed to help stop the
transmission of HIV/AIDS in Africa through
unsafe medical injections and unscreened
blood transfusions. The Senate directed
the United
States federal
Government to
spend at least
US$75 million
on injection and
blood safety
programmes in
Africa. These
facts emphasize
the need for immediate and decisive
action to prevent the unsafe re-use of
injection devices. A safe injection should
not harm the patient, expose the healthcare
worker to any avoidable risks, or result
in waste that is dangerous to the community.
The widespread publication and
distribution of solutions to address this
global problem is urgently required to
reduce the risk to patients due to poor
medical care.
Boas Férias e… Bom Trabalho!
Indicado por:
Coordenadora da ADPI
Téc. Cristina Almeida
Envie informações, dúvidas ou sugestões para: niadpi@gmail.com