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Diretrizes SBD 2013-2014
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pesquisa para avaliação da função da
célula β pela dosagem do peptídio C e
da detecção de marcadores do processo
autoimune a partir da pesquisa de
autoanticorpos anti-ilhota (anti-GAD,
anti-IA2, ICA e anti-insulina).
Segundo o consenso da Associação
Americana de Diabetes (ADA), deverá
submeter-se à triagem para DM2
na infância toda criança obesa (índice
de massa corporal [IMC] maior que o
percentil 85 para idade e sexo, ou peso
maior que 120% do ideal para estatura)
que apresente dois ou mais dos fatores
de risco a seguir: (1) história familiar
positiva para DM2 em parentes de primeiro
ou segundo grau; (2) grupo
étnico de risco (índios americanos, afroamericanos,
hispânicos, asiáticos/habitantes
de ilhas do pacífico); (3) sinais de
RI ou condições associadas à RI (AN, hipertensão
arterial, dislipidemia, SOP).
A triagem deverá ser realizada, preferentemente,
com a glicemia de jejum, a
cada dois anos, com início após os 10
anos de idade (D). 41
Os níveis para a glicemia de jejum,
com base nos critérios atualmente
adotados para o diagnóstico do DM2,
são os mesmos para adultos ou crianças.
Entretanto, é interessante comunicar
que a classificação, em percentis,
das glicemias de jejum obtidas em um
grupo de 305 crianças e adolescentes
normais da grande São Paulo apenas
5% estão entre 106 e 108 mg/dl (C). 26
Recente consenso foi publicado
pela Academia Americana de Pediatria
(A), 42 no intuito de melhor guiar o tratamento
de pacientes entre 10-18 anos
de idade com diagnóstico de DM2. Tal
consenso foi elaborado com a colaboração
da Associação Americana de Diabetes,
Sociedade de Endocrinologia
Pediátrica, Academia Americana de
Médicos de Família e Academia de Nutrição
e Dieta. Segundo este guideline,
em pacientes jovens, deve-se considerar
o diagnóstico de DM2 típico quando
apresentarem os seguintes critérios:
• Sobrepeso ou obesidade (respectivamente
para sexo e idade com
percentil do IMC ≥ 85-94 e > P95).
• Forte história familiar de DM2.
• Substancial capacidade residual de
secreção de insulina ao diagnóstico
(comprovada por concentração
elevada ou normal de insulina e
peptídeo C).
• Início insidioso da doença.
• Presença de RI (evidência clínica de
SOP e de AN).
• Exclusão de existência de diabetes
autoimune (autoanticorpos tipicamente
associados ao DM1 negativos).
Esses pacientes apresentam
mais comumente presença de hipertensão
e dislipidemia do que
pacientes portadores de DM1.
Tratamento
As metas para o tratamento do DM2 no
jovem não diferem das propostas para
o DM1, como manter o jovem assintomático,
prevenir complicações agudas
e crônicas da hiperglicemia, tentando
alcançar normoglicemia, sem hipoglicemias
frequentes, e manter um ritmo
normal de crescimento e desenvolvimento,
além do controle do peso. Entretanto,
vários são os desafios enfrentados
no tratamento do jovem com
DM2. A natureza insidiosa da síndrome,
o atraso na procura pela assistência
médica e o reconhecimento tardio pelo
pediatra, ainda pouco familiarizado
com a doença, estão entre os fatores
considerados nesse sentido. O adolescente,
quando da eclosão da doença, já
possui um padrão de comportamento
estabelecido em relação à alimentação
e à atividade física. A baixa adesão ao
tratamento decorre da resistência às
mudanças de hábitos, somada às características
próprias da idade e, ainda,
ao fato de esses indivíduos não apresentarem
sintomas.
A importância do envolvimento familiar
no manejo do DM2 na infância
foi demonstrada em um estudo comparando
dois grupos de crianças afroamericanas.
Em um grupo o cuidador
participou ativamente do manejo do
diabetes, enquanto no outro a participação
do cuidador foi aleatória. A supervisão
direta da criança com DM2
teve efeito positivo no controle glicêmico
(B). 43
Outro estudo reforça esse conceito,
mediante avaliação da capacidade
dos pais em treinarem seus filhos a se
alimentarem melhor. Nesse grupo houve
redução significativa do IMC, apesar
de não terem recebido nenhuma orientação
específica sobre dieta ou exercícios,
indicando que a obesidade pediátrica
é um problema do complexo
familiar (C). 44
O ponto fundamental do tratamento
é a modificação do estilo de
vida, incluindo modificações dietéticas
e aumento da atividade física. A dieta
com restrição calórica adequada à idade
melhora a tolerância à glicose e a
sensibilidade insulínica por diminuir a
produção hepática de glicose. O exercício
aumenta a sensibilidade periférica
à insulina por meio da diminuição
da massa gorda.
A dieta sugerida para crianças e
adolescentes deve ser equilibrada e
com restrição calórica orientada para
que a perda ponderal possa ocorrer de
modo gradual. Estudo randomizado
controlado com jovens portadores de
DM2, que foram submetidos a um programa
de perda de peso, mostrou melhora
do HOMA-IR, do percentual de
gordura corporal e do escore z‐IMC em
24 meses (A). 45
Entretanto, devido à dificuldade
de se conseguir bons resultados com