Questionário - Cristina Sales - medicina funcional integrativa
Questionário - Cristina Sales - medicina funcional integrativa
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Tratamento Biomédico das<br />
Doenças do Espectro do Autismo<br />
segundo o modelo DAN! (Defeat Autism Now!)<br />
Questionário prévio à integração na consulta<br />
1. Identificação e contactos<br />
Nome<br />
Data de Nascimento __ __ / __ __ / __ __ __ __<br />
Sexo - Mas Fem<br />
Morada: Rua Nº<br />
Código Postal __ __ __ __ - __ __ __ -<br />
Distrito<br />
Nº fiscal de contribuinte : __ __ __ __ __ __ __ __ __<br />
Identificação do seu sistema de saúde:<br />
SNS : __ __ __ __ __ __ __ __ __<br />
ADSE : __ __ __ __ __ __ __ __ __<br />
Seguro:<br />
Nº __ __ __ __ __ __ __ __ __<br />
Outro:<br />
Nº __ __ __ __ __ __ __ __ __<br />
Nome do pai<br />
Nome da mãe<br />
Profissão do pai<br />
Profissão da mãe<br />
Estado civil dos pais: Solteiros Casados Divorciados Viuvo(a) <br />
Cuidador (pai, mãe, avó…)<br />
Irmãos: 1º nome idade sexo<br />
Telefone fixo 2 __ __ __ __ __ __ __ Telemóveis 9 __ __ __ __ __ __ __ 9 __ __ __ __ __ __ __<br />
e-mail:<br />
@<br />
Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters e ScienceNews Sim Não<br />
1
Questionário para a Primeira Consulta Médica<br />
Este questionário destina-se à recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possível a<br />
situação clínica da criança, de forma a elaborar um Plano de Recuperação baseado no tratamento<br />
Biomédico das Doenças do Espectro do Autismo.<br />
2. Como teve conhecimento da nossa consulta<br />
3. Diagnóstico<br />
Data do diagnóstico<br />
Diagnosticado por<br />
Quando notou problemas na sua criança<br />
Qual foi o 1º sinal<br />
O problema da sua criança surgiu de modo abrupto ou de instalação gradual<br />
Associa a alguma situação em particular (infecção, stress emocional, medicação…)<br />
4. Frequenta infantário/escola<br />
Tem apoio de educação especial<br />
Está integrado em alguma unidade de ensino estruturado<br />
Frequenta centro ABA (applied behavior analysis)<br />
Outras actividades de apoio comportamental<br />
5. Avaliação Clínica<br />
Por favor, responda de forma curta às questões abertas e assinale com uma cruz as respostas que<br />
melhor reflectem a situação da criança. Sempre que assinale uma resposta na segunda coluna<br />
continue a responder às questões da lista da direita.<br />
História pré-natal<br />
A gravidez correu bem<br />
Sim<br />
Não<br />
A mãe sofreu muita ansiedade<br />
Sofreu um grande desgosto<br />
Teve algum acidente<br />
Teve hipertensão arterial<br />
Teve eclampsia<br />
Teve diabetes<br />
Teve alguma doença infecciosa<br />
2
A mãe fez algum tratamento durante a<br />
gravidez<br />
Sim<br />
Não<br />
Tratamento dentário<br />
Vacinas<br />
Imunoglobulina anti-Rh<br />
Antibióticos<br />
outros<br />
A mãe tinha amálgamas dentárias na<br />
gravidez<br />
Sim<br />
Não<br />
Quantas<br />
O parto foi normal<br />
Sim<br />
Não<br />
Foi cesariana programada<br />
Foi cesariana não programada<br />
Foi com forceps<br />
Foi com ventosa<br />
Induzido<br />
A criança nasceu com<br />
Mais do que 40 semanas<br />
Entre 36 e 40 semanas<br />
Entre 30 e 36 semanas<br />
Com menos de 30 semanas<br />
História alimentar<br />
A criança foi amamentada exclusivamente<br />
Sim<br />
Não<br />
Até às 2 semanas<br />
com leite materno<br />
Até às 4 semanas<br />
Até aos 2 meses<br />
Até aos 3 meses<br />
Até aos 4 meses<br />
Até aos 5 meses<br />
Até aos 6 meses<br />
Foi amamentado até<br />
Até aos 3 meses<br />
Até aos 4meses<br />
Até aos 5 meses<br />
Até aos 6 meses<br />
Até aos 8 meses<br />
Até aos 10 meses<br />
Até aos 12 meses<br />
Até depois dos 12 meses<br />
3
Introdução de fórmula<br />
Sim<br />
Não<br />
No 1ª mês<br />
Aos 3 meses<br />
Aos 4 meses<br />
Aos 6 meses<br />
Aos 9 meses<br />
Após os 12 meses<br />
Alimentos sólidos<br />
Sim<br />
Não<br />
Entre os 4 e os 6 meses<br />
Aos 6 meses<br />
Quais os primeiros sólidos<br />
Fruta<br />
Sopa<br />
Papa sem glúten<br />
Papa com glúten<br />
Outros<br />
Sim<br />
Não<br />
Introdução de leite de vaca<br />
Antes dos 6 meses<br />
Entre os 6 e os 12 meses<br />
Entre os 12 e os 18 meses<br />
Após os 18 meses<br />
Sim<br />
Não<br />
Reacções alérgicas a alimentos<br />
Quais<br />
Vacinas<br />
A criança cumpriu o Plano Nac. Vacinação<br />
Sim<br />
Não<br />
Tomou mais vacinas que as do PNV<br />
Sim<br />
Não<br />
Quais e com que idade<br />
Sim<br />
Não<br />
A criança teve alguma reaçcão adversa<br />
Especificar<br />
à vacinação<br />
4
Sobre o desenvolvimento da criança<br />
Indique a idade em que desenvolveu as seguintes aptidões:<br />
Primeiras palavras<br />
Primeiras frases<br />
Sentar-se sem apoio<br />
Gatinhar<br />
Primeiros passos<br />
Subir e descer degraus sem ajuda<br />
Correr<br />
Saltar<br />
Pedalar<br />
Vestir-se sem ajuda<br />
Sinais e Sintomas (Por favor indique os que estão presentes, classificando-os de acordo coma sua intensidade<br />
(1- ligeiro, 2-moderado e 3-intenso) e a sua frequência (a-raramente, b-frequentemente, c-sempre).<br />
Acções e movimentos repetitivos<br />
Balançar<br />
Bater com a cabeça<br />
Roer as unhas<br />
Morder os braços<br />
Agressividade<br />
Variações de humor<br />
Irritabilidade<br />
Medos/ansiedade<br />
Hiperactividade<br />
Inquietude<br />
Suster a respiração<br />
Desequilíbrio<br />
Descordenação motora<br />
Problemas com botões, fechos ou atacadores<br />
Andar em "bicos-de-pés"<br />
Para conhecermos melhor a situação clínica da criança<br />
Sobre o sistema digestivo<br />
Refere dor abdominal<br />
Sim<br />
Não<br />
Após as refeições<br />
Antes das refeições<br />
Sem relação com as refeições<br />
Apenas à noite<br />
5
O intestino funciona 1 a 2 vezes por dia<br />
Sim<br />
Não<br />
As fezes são muito duras<br />
com fezes moldadas normais<br />
Está mais do que 1 dia sem evacuar<br />
As fezes são moles e não moldadas<br />
As fezes são diarreia<br />
Evacua mais que 2 vezes por dia<br />
Nas fezes identificam-se pedaços de comida<br />
As fezes ficam agarradas à sanita<br />
As fezes parecem borras de café<br />
As fezes têm sangue<br />
Sobre Ouvidos, Nariz e Garganta<br />
Sim<br />
Não<br />
Tem infecções frequentemente<br />
1 vez por ano<br />
1 vez por Inverno<br />
1 vez por mês<br />
Mais do que 1 vez por mês<br />
Que tipo de infecções tem<br />
Otites<br />
Amigdalites<br />
Faringites<br />
Rinofaringites<br />
Sinusite<br />
Tem alergias<br />
Sim<br />
Não<br />
Alergias a medicamentos<br />
Alergias a alimentos<br />
Rinite alérgica<br />
Sim<br />
Não<br />
Tem aumento do volume dos adenoides<br />
Dorme de boca aberta<br />
Ressona<br />
Ouve bem<br />
Sim<br />
Não<br />
Hipersensibilidade a ruídos<br />
6
Sobre o Sistema Respiratório<br />
A criança tem Asma<br />
Sim<br />
Não<br />
Durante todo o ano<br />
Sobretudo nas mudanças de estação<br />
Tem infecções mais que 1 vez / ano Sim Não<br />
Pneumonias<br />
Bronquites<br />
Bronquiolites<br />
Sobre o Sistema Cardio-Vascular<br />
Tem alguma doença cardíaca conhecida<br />
Sim<br />
Não<br />
Sobre o Sistema Urinário<br />
Tem infecções urinárias<br />
Tem pedra no rim<br />
Sim<br />
Não<br />
Cistites<br />
Pielonefrites<br />
Sobre Pele, Unhas e Cabelo<br />
Tem alguma doença de pele<br />
Sim<br />
Não<br />
Eczma atópico<br />
Dermatite seborreica<br />
Urticária<br />
Micoses<br />
Como é a pele da criança<br />
Normal e saudável<br />
Seca<br />
Gordurosa<br />
Reage com alergias frequentemente<br />
Como são as unhas<br />
Normais<br />
Quebradiças e frágeis<br />
Descamam ou abrem lâminas<br />
Tem micoses nas unhas das mãos<br />
Tem micoses nas unhas dos pés<br />
7
Como é o cabelo<br />
Normal e saudável<br />
Seco<br />
Gorduroso<br />
Muito fino<br />
Tem queda de cabelo ocasionamente<br />
Tem queda de cabelo permanentemente<br />
Sobre o sistema cerebral e psiquismo<br />
Sim<br />
Não<br />
Tem dores de cabeça<br />
Raramente, cerca de 4 vezes / ano<br />
Muito frequentemente<br />
Todos os dias<br />
Tem convulsões<br />
Sim<br />
Não<br />
Raramente<br />
Cerca de 2 vezes/ano<br />
Todos os meses<br />
Tem dificuldade de concentração<br />
Sim<br />
Não<br />
Só de vez em quando<br />
Só quando estuda ou antes dos testes<br />
A falta de concentração é contínua<br />
Tem sindrome de déficit de atenção<br />
Sim<br />
Não<br />
A criança interage com outras crianças<br />
Com todas as crianças<br />
Com os irmãos<br />
Com os colegas da escola<br />
A criança interage com adultos<br />
Sim<br />
Nâo<br />
Com todos os adultos<br />
Com os pais<br />
Com as educadoras<br />
O que faz a sua criança feliz<br />
O que a faz ficar triste<br />
Irritada<br />
8
Sim<br />
Não<br />
Tem dificuldades visuais<br />
Faz contacto visual<br />
Apenas com o cuidador mais próximo<br />
Com educadora<br />
Com outros familiares<br />
Com crianças<br />
Tem muitos amigos<br />
Sim<br />
Não<br />
Prefere estar sozinho<br />
Passa mais que 1 h / com jogos<br />
electrónicos<br />
Sobre o padrão de sono<br />
Dorme bem<br />
Sim<br />
Não<br />
Não consegue adormecer facilmente<br />
Adormece bem e acorda a meio da noite<br />
Adormece bem mas acorda muito cedo<br />
Só adormece acompanhado<br />
Sim Não<br />
Dorme sempre no mesmo horário Habitualmente deita-se cerca das 21h<br />
Habitualmente deita-se depois das 23h<br />
Habitualmente acorda entre as 6h e as 8 h<br />
Habitualmente acorda entre as 8h e as 10 h<br />
Habitualmente acorda depois das 10h<br />
Faz pequenas sestas durante o dia Várias sestas de menos de 1h<br />
Várias sestas de mais de 1h<br />
Uma sesta de menos de 1h<br />
Uma sesta de mais de 1h<br />
Tem pesadelos<br />
Sobre a boca da criança<br />
Tem amálgamas (chumbos)<br />
Sim<br />
Não<br />
Só 1 dente com amálgama<br />
Tem 2 a 4 dentes com amálgama<br />
Tem mais que 5 dentes com amálgama<br />
9
Sofre de gengivites<br />
Tem aftas com frequência<br />
Para conhecermos o meio ambiente em que a criança vive<br />
Sobre a casa<br />
Sobre o ar que respira em casa Sim Não<br />
Tem ar condicionado<br />
Habitualmente está ligado<br />
Raramente está ligado<br />
A casa é arejada<br />
Sim<br />
Nãio<br />
Pelo menos 1 vez / dia<br />
Mais que 1 vez / dia<br />
Sim<br />
Nâo<br />
Usa perfumes / ambientadores de ar<br />
Menos que 5 vezes / ano<br />
Cerca de 1 vez por mês<br />
Cerca de 1vez / semana<br />
Permanentemente<br />
Sim<br />
Não<br />
Usa insecticidas<br />
Menos que 5 vezes / ano<br />
Cerca de 1 vez por mês<br />
Mais que 1 vez/ semana<br />
Sim<br />
Nâo<br />
Há fumadores na casa<br />
Fumam dentro de casa<br />
Fumam no quarto de dormir da criança<br />
Fumam no espaço em que a criança brinca<br />
Sobre a localização da sua casa Sim Nâo<br />
Há muita poluição no ar<br />
Há muito ruído<br />
Há fios de alta tensão<br />
10
Sobre a escola/infantário<br />
Sobre o ar que respira na escola Sim Não<br />
Tem ar condicionado<br />
Há perfumes / ambientadores de ar<br />
Há fumo de tabaco<br />
Habitualmente o ar condicionado está ligado<br />
Só raramente o ar condicionado está ligado<br />
Sobre a iluminação na escola Sim Não<br />
Tem abundante luz natural<br />
Trabalha sempre com luz artificial<br />
A iluminação é unicamente com luz artificial<br />
Depois de completamente preenchido, este questionário deve ser enviado para os nossos serviços<br />
utilizando um do seguintes procedimentos:<br />
Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereço postal:<br />
Dra <strong>Cristina</strong> <strong>Sales</strong><br />
Rua Alexandre Herculano, nº 371 - 3º Dto Frente<br />
4000-055 Porto<br />
Por Fax. Para a nossa secretaria: 222 089 088<br />
Por correio electrónico. Utilizar o seguinte endereço de e-mail: inquerito@cristinasales.pt<br />
Este endereço de e-mail é exclusivamente acedido pela Dra <strong>Cristina</strong> <strong>Sales</strong><br />
Honrados pela sua preferência pelos nossos seviços agradecemos a sua colaboração.<br />
<strong>Cristina</strong> <strong>Sales</strong>, MD<br />
11
Questionário alimentar:<br />
A alimentação é um aspecto fundamental no tratamento biomédico das<br />
doenças do espectro do autismo. É por isso de extrema importância que descreva o<br />
tipo de alimentação do seu filho, da forma mais exacta possível.<br />
Quanto à textura dos alimentos (assinale o mais correcto):<br />
o Come de tudo___<br />
o Só come comida passada____<br />
o Só come comida “estaladiça”___<br />
Quais os alimentos indispensáveis (aqueles que ele insiste em comer e fica irritado / alterado quando não<br />
come)<br />
o Leite___<br />
o Iogurtes___<br />
o Queijo___<br />
o Pão___<br />
o Bolachas___<br />
o Esparguete___<br />
o Maças___<br />
o Bananas ___<br />
o Amêndoas___<br />
o Chocolate___<br />
o Batatas fritas___<br />
o Tomate / ketchup ____<br />
o Alimentos doces ____<br />
Algum em especial<br />
o Refrigerantes___<br />
Algum em especial<br />
o Rebuçados/ gomas___<br />
Alguma marca em especial<br />
o Pastilhas elásticas ____<br />
Algum tipo em especial<br />
o Uma refeição / alimento de “fast-food”.<br />
Alguma em especial <br />
Outro(s) alimento (s). Quais<br />
12
Nota alterações no comportamento dele:<br />
o Quando come determinados alimentos _____<br />
Que alimentos<br />
Que alterações<br />
o Quando não consegue comer determinados alimentos ___<br />
Que alimentos<br />
Que alterações<br />
Recusa comer<br />
o Quando está mais irritado / alterado___<br />
o A carne___<br />
o O peixe__<br />
o Os legumes___<br />
o Todas as frutas___<br />
o Só algumas frutas. Quais____<br />
o Quando a comida tem “pedaços”___<br />
o Quando a comida “tem de ser mastigada”___<br />
o Quando a comida não é estaladiça___<br />
o Quando a comida não tem uma característica especial (ex: tem de ser panada, e a capa do panado<br />
tem de estar colada ao alimento). Qual<br />
o Outro alimento / situação:<br />
13
Quanto à confecção das refeições:<br />
o Gordura normalmente usada na confecção dos alimentos:<br />
___________________________________________________________<br />
o Temperos usados para cozinhar:<br />
____________________________________________________________<br />
o Tipo de confecção normalmente usada:<br />
____________________________________________________________<br />
o Frequência de fritos:<br />
____________________________________________________________<br />
Diário alimentar<br />
Por favor, descreva-nos o mais correctamente possível, tudo o que o seu filho comeu durante 2 dias.<br />
Precisamos saber:<br />
o O que comeu<br />
o Quanto comeu<br />
o A que horas o fez<br />
o Quem deu a refeição (pais, avós, escola, etc)<br />
Para explicar o mais correctamente possível as quantidades consumidas, use medidas caseiras como<br />
colheres de sopa, copos, espaço do prato ocupado pelo alimento, proporção da embalagem consumida ou medidas<br />
exactas como mililitros ou gramas; Coloque a marca do produto consumido sempre que possível.<br />
Tudo que o seu filho come e/ou bebe é importante, mesmo fora das refeições, incluindo pastilhas elásticas / gomas /<br />
sumos e/ou refrigerantes.<br />
Coloque também “particularidades”, como: “tem de ser sempre desta marca”; “tem de ser sempre com biberão”;<br />
“tenho sempre de fritar”; “tem que colocar sempre ketchup”<br />
14
Hora<br />
Ex:<br />
7h<br />
Local<br />
/ quem deu<br />
Casa (pais)<br />
Composição<br />
1 biberão de 300 ml de leite de vaca (ele recusa beber num copo, tem de ser sempre num biberão)<br />
15
Hora Local Composição<br />
Nota: Imprima esta folha as vezes necessárias para completar o diário alimentar<br />
16
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