Tratamento cirúrgico do hemangioma hepático ... - Onco Digestiva

elato de caso
resUMo
Tratamento cirúrgico do hemangioma hepático doloroso
Surgical treatment of painful hepatic hemangioma
Sergio Renato Pais Costa 1 , Manlio Basilio Speranzini 2 , Sergio Henrique Horta 3 , Marcelo José Miotto 4 ,
Adriano Myake 5 , Alexandre Cruz Henriques 6
Os hemangiomas são os tumores benignos mais frequentes do fígado.
Ocorrem predominantemente em adultos jovens do sexo feminino.
O diagnóstico é radiológico e a ressonância nuclear magnética de
abdome tem sido o método de maior acurácia. Em que pese sua elevada
frequência, esses tumores são habitualmente oligossintomáticos e
está indicado simplesmente seu seguimento com exames de imagem
periódicos. O tratamento cirúrgico deve ser indicado com restrições.
A ruptura tanto espontânea quanto traumática, síndrome de
Kasabach-Merritt, dúvida diagnóstica ou dor têm sido as indicações
mais habituais. Os autores descrevem um caso de hemangioma
sintomático (doloroso) do lobo hepático esquerdo tratado de maneira
bem sucedida por meio de uma hepatectomia esquerda.
descritores: Neoplasias hepáticas/cirurgia; Hemangioma/cirurgia;
Fígado/patologia; Relatos de casos
aBstract
Hemangiomas are the most common hepatic benign lesions.
They occur most frequently in young female patients. These
tumors are generally found by radiological imaging and, of such
examinations, nuclear magnetic resonance is the best diagnostic
method. Although highly frequent, it presents few symptoms.
Most cases are asymptomatic and thus must be followed up by
means of periodic radiological examination. Surgical treatment should
be restricted to unusual situations. Spontaneous or traumatic rupture,
Kasabach-Merritt syndrome, uncertain diagnosis and pain have been
the most common indications. The authors describe a successfully
treated case of painful hemangioma of the left hepatic lobe submitted
to left hepatectomy.
einstein. 2009; 7(1 Pt 1): 88-90
Keywords: Liver neoplasms/surgery; Hemangioma/surgery; Liver/
pathology; Case reports
INtrodUÇÃo
Hemangiomas são tumores hepáticos benignos frequentes.
Estima-se que cerca de 20% da população em
geral apresente hemangiomas hepáticos. Esses tumores
geralmente afetam mais as mulheres (80%) e adultos na
quarta ou quinta década de vida (1) . A maioria dos casos
são assintomáticos, mas alguns pacientes podem apresentar
uma ampla variedade de cursos clínicos. Entre
esses, embora raro, a ruptura espontânea ou traumática
é a pior complicação severa, com alta mortalidade.
Portanto, as recomendações encontradas na literatura
são para que tais lesões sejam acompanhadas, mesmo
quando assintomáticas (2-3) .
Exceto os casos de ruptura, existem várias indicações
para a ressecção cirúrgica desses tumores. As mais
frequentes são diagnóstico incerto, dor abdominal ou
massa palpável, embora a cirurgia possa ser considerada
no caso de febre, icterícia ou síndrome de Kasabach-
Merritt (4-8) . Caso seja indicado tratamento cirúrgico,
pode ser lobectomia formal ou enucleação da lesão.
Parece que as duas abordagens apresentam resultados
similares (8-10) .
Os autores descrevem um caso de hemangioma cavernoso
doloroso do lobo esquerdo. O paciente queixava-se
de dor difícil de controlar, mesmo com o uso
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola na Disciplina de Cirurgia do Trato Digestório pela Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
1 Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
2 Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
3 Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil
4 Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
5 Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
6 Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
Autor correspondente: Sergio Renato Pais Costa – Avenida Pacaembu, 1.400 – CEP 01308-000 – São Paulo (SP), Brasil – e-mail sergiorenatopais@terra.com.br
Data de submissão: 8/3/2006 – Data de aceite: 16/3/2007

crônico de opiáceos. O paciente foi submetido à hemihepatectomia
esquerda, que evoluiu sem complicações
pós-operatórias. Até a presente data, dois anos após a
cirurgia, o paciente apresenta-se bem, com boa qualidade
de vida, e não toma analgésicos.
relato de caso
Paciente branca de 48 anos, com queixa de dor abdominal
no quadrante direito há quatro anos. Durante os
últimos seis meses desse período, a dor tornou-se mais
intensa e ela começou a usar analgésicos fortes, como
derivados de opiáceos, para o controle da dor. Ela não
apresentava alterações físicas ou bioquímicas. O ultrassom
abdominal revelou uma lesão que media 5 x 5 cm,
com origem no IV segmento do lobo hepático esquerdo.
A lesão era sólida e heterogênea com sombra acústica
posterior.
Os marcadores tumorais (AFP, CEA, CA19-9,
CA 125) e as enzimas hepáticas estavam normais. Tanto a
tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética
nuclear do abdome confirmaram a presença de
um hemangioma cavernoso medindo 5 x 5 cm (Figura 1).
A paciente foi submetida a diversos exames, entre eles
colonoscopia, gastroscopia, ultrassom do trato urinário,
e avaliação ortopédica (clinica e radiológica), sendo que
os exames não apresentaram alterações. Como não havia
doença que explicasse a síndrome dolorosa, a paciente
foi submetida a uma hemi-hepatectomia esquerda (Figuras
2, 3, 4). Não houve complicações no pós-operatório.
A paciente não recebeu transfusão de sangue e recebeu
alta do hospital cinco dias após a cirurgia. O exame histológico
confirmou o diagnóstico de hemangioma cavernoso.
Até o presente, nove meses após o procedimento
cirúrgico, a paciente apresenta-se assintomática e não
está tomando analgésicos.
Figura 1. Aspecto radiológico – ressonância magnética nuclear
Figura 2. Dissecção do hilo hepático
Figura 3. Hepatectomia esquerda – aspecto final
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Figura 4. Lobo esquerdo (segmentos hepáticos II, III e IV)
dIscUssÃo
Hemangiomas hepáticos podem ser divididos em dois
grupos principais: o primeiro grupo, com o tipo mais
frequente, abrange os hemangiomas capilares, que são
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90 Costa SRP, Speranzini MB, Horta SH, Miotto MJ, Myake A, Henriques AC
geralmente periféricos e pequenos (de 1 a 4 cm), e, às
vezes são múltiplos. O segundo grupo abrange os hemangiomas
cavernosos, que são mais raros e maiores
que os hemangiomas capilares. Esses tumores podem
apresentar dimensões extensas, e quando atingem mais
que 4 cm são chamados de hemangiomas gigantes (1) .
Estruturalmente, são compostos por lagos venosos
envoltos por tecido endotelial, no qual o sangue circula
vagarosamente. Esse tipo de tumor é uma doença
congênita que não apresenta associação maligna. Crescem
por ectasia vascular e nunca por hiperplasia ou
hipertrofia e quase sempre são assintomáticas com um
curso indolente. Às vezes podem apresentar complicações
que incluem dor, massa abdominal, febre ou compressão
de estruturas vizinhas, como o sistema biliar e
o estômago. Mais raramente pode ocorrer a síndrome
de Kasabach-Merritt, caracterizada pelo consumo de
plaquetas, de elementos de coagulação e até mesmo da
fístula arteriovenosa (1-10) .
Quando há dor, ocorre na região epigástrica ou no
quadrante direito, e foi associada à trombose interna e
processos inflamatórios (7-9) . Embora a dor seja um critério
para a indicação de cirurgia, deve-se tomar o cuidado
de descartar doenças dolorosas que podem confundir o
diagnóstico etiológico (7-9) . Apesar dos hemangiomas de
grandes dimensões apresentarem maior risco de ruptura
(alta mortalidade), não existe indicação cirúrgica se
forem assintomáticos ou não apresentaram complicações.
Há controvérsia com relação ao critério de tamanho
na definição de um hemangioma gigante. Alguns
autores consideram o hemangioma gigante como sendo
maior que 4 cm, outros consideram 5 cm ou mais, e,
mais recentemente, consideram 10 cm como sendo o
ponto de corte (7-10) . O tratamento ideal para hemangiomas
cavernosos é a extirpação. Tanto a hepatectomia
formal quanto a enucleação são aceitas (4-10) . O hemangioma
possui uma cápsula fibrosa que pode facilitar a
enucleação. Apesar dessa abordagem ser possível para
lesões superficiais, não deve ser encorajada no caso de
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lesões intra-hepáticas devido ao grande sangramento. A
maior vantagem da enucleação é a melhor conservação
do parênquima hepático, que pode ser vital no caso de
doenças benignas (7-9) . Tratamentos alternativos, como a
embolização da artéria hepática ou até mesmo a radioterapia
apresentaram resultados piores que a ressecção,
e devem ser reservados para os pacientes que não são
candidatos ou recusam cirurgia (4-10) .
Desde que corretamente indicada, a ressecção hepática
de casos dolorosos de hemangioma podem apresentar
bons resultados. Portanto, pode ter um papel fundamental
nos casos de dores que são difíceis de controlar.
reFerÊNcIas
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