universidade federal de são paulo escola paulista de medicina ...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
UNIFESP – EPM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA E
EXPERIMENTAÇÃO
Coordenador: Prof. Dr. Ivan Hong Jung Kon
Projeto de Pesquisa – Mestrado em Ciências
Pesquisador: Afonso Cesar Cabral Guedes Machado
CRIAÇÃO DO PNEUMOPERITÔNIO ARTIFICIAL PARA
PROCEDIMENTOS VIDEOLAPAROSCÓPICOS: MÍNIMA
PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL SUFICIENTE PARA O
ESPAÇO OPERATÓRIO ADEQUADO. ESTUDO CLÍNICO
PROSPECTIVO
ORIENTADOR:
Prof. Dr. JOÃO LUIZ MOREIRA COUTINHO DE AZEVEDO
CO-ORIENTADOR: Dr. OCTÁVIO HENRIQUE MENDES HYPÓLITO
SÃO PAULO
2010

INTRODUÇÃO:
Os procedimentos laparoscópicos, que nos primórdios eram utilizados
com finalidade diagnóstica, são amplamente utilizados, na atualidade, como
procedimento de caráter terapêutico 1 . Os progressos técnicos da
videolaparoscopia, sobretudo no que concerne ao tratamento da imagem
projetada sobre a tela do monitor, o que permite a visão simultânea da
operação por toda a equipe cirúrgica, favoreceram a realização de diversos
atos médicos, principalmente a exérese da vesícula biliar 2-10 . A colecistectomia
vídeo-laparoscópica tornou-se o método de escolha no tratamento das
afecções benignas da vesícula biliar 11,12
O advento da cirurgia videolaparoscópica estabeleceu um capítulo novo
na cirurgia, o que gerou um impacto nas diversas especialidades cirúrgicas e
repercutiu profundamente na prática médica. O cerne dessa nova abordagem é
o trauma operatório reduzido, em função da diminuição do porte das incisões
cirúrgicas.
De fato, após acesso laparoscópico, no período pós-operatório,
constou-se uma diminuição da dor 13 e dos distúrbios da ferida operatória,tais
como eventrações, hérnias incisionais, infecções, hematomas 14 . Observaramse,
também, melhores efeitos cosméticos e menor período de hospitalização 15 .
Após cirurgia laparoscópica, a paresia intestinal resolveu-se mais
precocemente 16,17 , e a função pulmonar foi menos comprometida 18- l 20 .
Adicionalmente, o sistema imunológico do paciente foi menos alterado 21 , e a
reação endócrino-metabólica ao trauma foi menos intensa 22,23 .
As medidas que visam à segurança para realizar o pneumoperitônio
foram avaliadas e têm sido rotineiramente utilizadas pelos
videolaparoscopistas. Dentre elas a definição quanto ao tipo de gás a ser
utilizado 24,25 local e forma segura para punção com agulha de Veress 26-28 ,
lesões provocadas pela agulha de Veress 29 , realização de provas para a
assegurar o posicionamento adequado da agulha, valor diagnóstico das
pressões intraperitoneais em função dos volumes injetados 30-32 , proteção para

introdução do primeiro trocarte às cegas 33,34 , por visão direta, à Hasson, ou
com trocarte óptico.
Em 1999 Ben-Haim 35 publicou artigo com algoritmos cujas finalidades
eram de esclarecer a etiopatogenia das repercussões orgânicas nos sistemas
cardiovascular, respiratório, nervoso central e neuroendócrino, nos rins, e na
circulação portal e esplâncnica, devidas ao aumento da pressão intraperitoneal
por insuflação de CO 2 . Tais efeitos surgem de dois mecanismos: o químico,
referente à acidose decorrente da hipercapnia, e o mecânico, consequente ao
aumento da pressão intra-abdominal provocada pelo pneumoperitônio.
A acidose, em seus diferentes níveis de intensidade, pode provocar
arritmias cardíacas, alterações nos níveis da pressão arterial, e efeito
inotrópico negativo, com depressão ventricular esquerda. O aumento da
pressão intra-abdominal diminui o retorno venoso, com conseqüente
diminuição do débito cardíaco. Pode ocorrer compressão esplâncnica, que
afeta a macro e a micro circulação, com aumento da resistência vascular
devido à vasoconstrição desencadeada por mecanismos intrínsecos e neuro
hormonais. Quando se descomprimem os órgãos, desencadeiam-se lesões de
isquemia e reperfusão. O efeito mecânico também acarreta elevação do
diafragma, com restrição ventilatória, compressão da veia cava inferior e
aumento da pressão no plexo venoso lombar. No seio sagital pode ocorrer
hipertensão intracraniana, decorrente também da hipercapnia, que pode
ocasionar edema cerebral.
Um protocolo sobre pneumoperitônio para cirurgia laparoscópica foi
estabelecido como resultado de um comitê científico, que se baseou em uma
revisão sistemática conduzida pela Associação Européia de Cirurgia
Endoscópica com caráter multicêntrico 36 . Este protocolo definiu como pressão
normal de pneumoperitônio para realização de videocirurgia aquela
compreendida entre 12-15 mmHg. Foram consideradas baixas as pressões
com valores iguais ou menores que 7 mmHg. Houve também menção sobre os
efeitos sistêmicos do pneumoperitônio com CO 2 , além da recomendação da
utilização de baixa pressão com adequada exposição do campo operatório.
Outros estudos demonstraram os benefícios da realização de
colecistectomia laparoscópica utilizando baixa pressãol 37-40 . Estudos
experimentais e clínicos comprovaram que a hipoperfusão esplâncnica

decorrente do pneumoperitônio, seguida da reperfusão que se seguiu à
descompressão após término do ato operatório, gerou estresse oxidativo
devido a lesão de isquemia e reperfusão 41-43 . Szold 44 , em estudo experimental
que utilizou fígado de ratos, comprovou a ocorrência de lesão hepática
provocada por pneumoperitônio com dióxido de carbono, correlacionada à
níveis pressóricos altos do pneumoperitônio. As drogas antioxidantes têm sido
testadas experimentalmente em ratos, o que demonstrou efeitos benéficos no
tratamento do estresse oxidativo desencadeado pelo pneumoperitônio com
CO 45-47 2 . Alterações eletrocardiográficas associadas com riscos de arritmias
cardíacas foram prevenidas com a utilização de baixa pressão de
pneumoperitônio em colecistectomias laparoscópicas 48 .
A dor pós-operatória em cirurgia videolaparoscópica pode ser referida
no ombro e é atribuída à hiperextensão das fibras do diafragma devido a altas
pressões de insuflação. Sandhu 49 realizou estudo clínico randomizado em
cento e quarenta pacientes e concluiu que baixa pressão de pneumoperitônio
(7mmHg) tende a apresentar menor incidência de dor no ombro, comparada
aos resultados de pressão padrão de 14 mmHg.
Em pesquisa desenvolvida na Universidade de Dundee, por Songl 50 ,
foram estudas as propriedades biomecânicas da parede abdominal com a
instalação de sensores de raios infravermelhos na parte externa da parede
abdominal. Foi realizado pneumoperitônio com a insuflação de CO 2 através de
agulha de Veress com fluxo de 2L/min até atingir 12mmHg. Com a utilização de
um sistema de análise de movimento dos sensores de infravermelho com
câmeras de registro em três dimensões, as coordenadas 3D (x,y,z) de cada
marcador foram obtidas, e mediante programa computacional foi construído um
modelo de movimentação da parede abdominal. Demonstrou-se que, durante
a insuflação, a parede abdominal modificava-se da forma cilíndrica, em tonel à
forma em domo, sendo que a maior alteração ocorre na linha sagital 50 . Após
determinado nível pressórico de pneumoperitônio, foi verificado um aumento
do estiramento das fibras musculares da parede abdominal, sem ganho de
volume abdominal. Concluiu-se que 90% do espaço de trabalho intraabdominal
era criado com baixa pressão de pneumoperitônio como 4mmHg.
A realização de cirurgia videolaparoscópica requer à equipe cirúrgica
acesso seguro à cavidade peritoneal. Isto é proporcionado pelo

pneumoperitônio com CO 2 , método amplamente utilizado em detrimento à
suspensão mecânica da parede abdominal, e frequentemente sob níveis de
pressão entre 12 a 15mmHg 40,37 .
Este trabalho se propõe a estudar qual a menor pressão intraperitoneal
que confere um espaço máximo, imutável mesmo com o aumento subseqüente
da pressão, de acordo com as características antropométricas de cada
paciente, mensurando as variações da medida xifo pubiana durante a
confecção do pneumoperitônio, o volume de CO 2 insuflado, e comparar ao
volume de insuflação proposto por Campos 51 .
Objetivo geral:
Aumentar a segurança no estabelecimento do pneumoperitônio para
videocirurgia.
Objetivo específico:
Estabelecer o melhor espaço intra-abdominal com a menor pressão
intraperitoneal de CO 2 para obtenção de campo operatório adequado em
cirurgia videolaparoscópica, de acordo com as características individuais, de
modo a reduzir ou evitar as repercussões sistêmicas deletérias.
Justificativa:
Diminuir os efeitos deletérios de pressão excessiva no pneumoperitônio
com dióxido de carbono.

Métodos:
Estudo prospectivo a ser realizado no Hospital Municipal Dr. José de
Carvalho Florence em São José dos Campos após aprovação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da UNITAU (Universidade de Taubaté) e da UNIFESP
(Universidade Federal de São Paulo) segundo resolução n o 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e em suas complementares
(Resoluções 240/97, 251/97, 292/99, 303/00 e 304/00 do CNS/MS). Todos os
pacientes assinarão o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
autorizando a pesquisa.
Serão estudados 30 (trinta) pacientes de ambos os sexos, a serem
submetidos a procedimentos videolaparoscópicos, com idade entre 18 e 50
anos, estado físico ASA I e II, sem história de cirurgia abdominal ou peritonite,
com índice de massa corporal menor que 30, provenientes dos ambulatórios do
Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence. Serão excluídos os
pacientes que não concordarem em assinar o TCLE, os portadores de asma
brônquica , doença pulmonar obstrutiva, portadores de marcapassos, e com
amputação de membro inferior ou de membro superior .
Utilizando-se a formula antropométrica proposta por Campos será
mensurada a distância xifo púbica, circunferência abdominal e percentual de
gordura corporal para calcular-se o volume de CO 2 a ser insuflado para obterse
pneumoperitônio seguro 51 .
Para o cálculo do índice de massa corporal será utilizado estapedômetro
graduado a cada 0,5 cm e balança digital com intervalo de 0,1kg. Os pacientes
terão sua composição corporal: percentual de gordura corporal e massa livre
de gordura, avaliada através da análise da impedância bioelétrica. Para tanto
será utilizado aparelho RJL Systems BIA 101Q (RJL Systems, Clinton
Township, MI). O aparelho utiliza corrente elétrica de baixa intensidade (0,8mA)
e de baixa freqüência (50kHz). Quatro eletrodos serão posicionados no
hemicorpo direito: dois no dorso da mão (eletrodos transmissores) e dois no
dorso do pé(eletrodos receptores), tal como referido por Heyward &
Stolarczyk 52 .

Os indivíduos serão orientados a se absterem de álcool no dia anterior e
permanecerem em jejum para alimentos sólidos nas 6h e líquidos nas 4h
anteriores ao momento das medidas, serão também orientados a não fazerem
atividades físicas vigorosas nas 6h anteriores ao momento das medidas e
vestirão roupas leves. Por esta técnica, estimar-se-ão os valores de
impedância bioelétrica que serão obtidos a partir das equações incorporadas
no próprio equipamento, conforme descrito por Segal 53 .
Estas mensurações serão realizadas no ambulatório de avaliação préanestésica
em data anterior próxima a data de realização da operação, ou no
centro cirúrgico, momentos antes da realização da operação.
Os pacientes receberão avaliação pré-anestésica no ambulatório, e
nenhum paciente receberá medicação pré-anestésica.
As linhas de monitorização utilizadas serão: cardioscópio, oxímetro de
pulso, pressão arterial não invasiva, capnografia, pressão intra-traqueal (PIT).
A hidratação será com Ringer Lactato após venóclise com cateter 18G a
critério do anestesiologista.
Todos os pacientes receberão anestesia geral. A indução da anestesia
será feita com sufentanil 0,5mcg/Kg, atracúrio 0,5mg/Kg e propofol 2mg/kg. A
manutenção será realizada com sevoflurano em uma mistura de O 2 /ar
comprimido na proporção de 1:1. A ventilação será realizada com volume
corrente de 07ml/kg e freqüência respiratória de 15 incursões por minuto.
Com o paciente posicionado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal,
localiza-se o marco zero ao nível do apêndice xifóide (AP) e mede-se a
distância xifo-púbica (DXP). Mantendo-se o ponto zero da fita métrica
posicionada ao nível do AP, com fio cirúrgico mononylon 4-0 transfixa-se a fita
métrica e aplica-se um ponto fixando-a na pele, e inicia-se a confecção do
pneumoperitônio após punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo.
Será utilizado insuflador eletrônico marca Olympus modelo XXXX calibrado a
insuflar 1,2 litros de CO 2 por minuto, de modo ininterrupto, até atingir-se a
pressão intraperitoneal (PIP) de 20mmHg para introdução do primeiro trocar. A
outra extremidade da fita métrica milimetrada será posicionada na sínfise
púbica. Será medida a DXP e verificada a PIT e o volume de CO 2 insuflado
quando atingir os seguintes níveis de PIP: 6mmHg, 8mmHg, 10mmHg,
12mmHg, 14mmHg, 16mmHg, 18mmHg e 20mmHg.

À medida que se realiza o pneumoperitônio, espera-se que em algum
momento não haverá mais variação na DXP, o que corresponderá ao nível de
pressão de pneumoperitônio adequada (PIPA – pressão intraperitoneal
adequada).
Após a introdução do primeiro trocarte com PIP de 20mmHg, reduz-se a
PIP ao nível de PIPA e realiza-se o procedimento cirúrgico avaliando-se as
condições do campo operatório segundo opinião do cirurgião que executará o
procedimento. As cirurgias serão realizadas por membros da mesma equipe do
Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence.
Será observado se este espaço de trabalho obtido pelo pneumoperitônio
corresponde a um acréscimo de trinta a quarenta por cento da cavidade
peritoneal vazia, segundo preconizado por Campos.
Os dados paramétricos serão analisados pelo teste t de student e os
dados não paramétricos serão avaliados pelo teste X².
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CRONOGRAMA
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
11
11
11
Pesquisa
X X X X X X
bibliográfica
Elaboração
X X X
do projeto
Avaliação do
X
CEP e piloto
Coleta
X X X X
de dados
Tabulação
X X X
de dados
Análise
X X X
dos
resultados
Relatório
X
X
de pesquisa
Conclusão
X
da pesquisa

ORÇAMENTO
Fitas métricas ………………………………………………………… R$ 120,00
Eletrodos para bioimpedância .................................................... R$ 80,00
Material de papelaria ................................................................... R$ 300,00
Cópias e encadernação .............................................................. R$ 1.000,00
Estatístico .................................................................................... R$ 800,00
Total ........ R$ 2.300,00
As despesas referentes ao orçamento acima serão de responsabilidade
do pesquisador; as decorrentes a internação e execução das cirurgias
serão assumidas pelo Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence,
campo onde se desenvolverá a pesquisa com os pacientes provenientes
rede pública que serão submetidos à cirurgia eletiva; e quanto a utilização
do aparelho de bioimpedância não haverá custo pois será colaboração da
pesquisadora Dra. Susana Abe Miyahira, proprietária do aparelho.

ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Identificação
Nome:
RG: Idade: Sexo:
Endereço:
Bairro: Cidade: CEP:
Telefone:
Título da pesquisa: CRIAÇÃO DO PNEUMOPERITÔNIO ARTIFICIAL PARA
PROCEDIMENTOS VIDEOLAPAROSCÓPICOS: MÍNIMA PRESSÃO INTRA-
ABDOMINAL SUFICIENTE PARA O ESPAÇO OPERATÓRIO ADEQUADO.
ESTUDO CLÍNICO PROSPECTIVO
Pesquisador: Afonso Cesar Cabral Guedes Machado
Instituição: Hospital Municipal “Dr. José de Carvalho Florence”- HMJCF
Endereço: R. Saigiro Nakamura, 800
Bairro: Vila Industrial Cidade: São José dos Campos – SP
Telefone: (12) 39013400 CEP: 12220-280
Procedimento a ser realizado:
O(A) senhor(a) será anestesiado(a) com anestesia geral para a operação
por laparoscopia para o tratamento da sua doença. Existe a necessidade
de colocar gás dentro da sua barriga para criar uma bolha de gás para
visualizar o interior da barriga e separar a parede abdominal (pele e
músculos da barriga) dos órgãos que estão dentro da barriga de modo a

se formar um espaço permitindo a realização da cirurgia sem cortar a pele
e músculos da barriga com grandes incisões (cortes). O gás utilizado para
esta operação por laparoscopia é o gás carbônico. Após encher a barriga
com o gás são introduzidos instrumentos cirúrgicos pontiagudos e
cortantes chamados trocartes para perfurar a pele e músculos, a fim de
alcançar o interior da barriga, por onde passa o equipamento necessário
para a cirurgia (câmera, pinças, tesouras, porta- agulhas).
A pressão do gás dentro da barriga utilizada rotineiramente é de 12 a
15mmHg de mercúrio (utilizada como pressão padrão). Se a pressão do
gás dentro da barriga for alta, e se for mantida por período demorado
poderá causar alterações em alguns órgãos pela dificuldade na circulação
do sangue nestes órgãos. Vários trabalhos científicos mostram bons
resultados quando se utiliza níveis mais baixos de pressão do gás dentro
da barriga.
A finalidade deste estudo é verificar qual a menor pressão do gás a ser
colocado no interior de sua barriga que origine o maior espaço suficiente
para realizar a operação que necessita. Para tanto, será necessário
medirmos o seu peso, a sua altura, a sua cintura (circunferência
abdominal) e a sua quantidade de gordura corporal (percentual de
gordura corporal). Para medição de peso, altura e quantidade de gordura
corporal o Sr.(a) deverá estar em jejum de 6h, no mínimo, para alimentos
sólidos e jejum de 4h para líquidos; na véspera da avaliação não deverá
ter praticado atividade física intensa e nem ter ingerido bebidas
alcoólicas.
Será utilizada a impedância bioelétrica, método que mede a quantidade da
gordura corporal por meio de um aparelho portátil que usa a passagem de
uma pequena corrente elétrica através das extremidades do corpo (punho
e tornozelo). A avaliação da composição corporal e da quantidade da
gordura corporal pela impedância bioelétrica é simples, sem dor e rápida.
As medições são procedimentos seguros, utilizados rotineiramente de
forma rápida e fácil e não causam dor, nem desconforto ao paciente.
Estas medidas serão verificadas enquanto o Sr(a) estiver no interior do
centro cirúrgico, aguardando para ser conduzido à sala operatória onde
será feita a operação.

Após a realização da anestesia geral, enquanto estiver dormindo, será
fixada com uma agulha de injeção, na parte superior do seu abdome, uma
fita métrica, e será medida a distância entre o apêndice xifóide (osso
localizado na região superior do abdome) e o púbis ( osso localizado na
região inferior do abdome). Seguindo a técnica habitual para a realização
da operação a que será submetido(a), será realizada uma punção com
uma agulha que perfurará as camadas da parede abdominal para se
introduzir o gás carbônico dentro da barriga. Serão registradas as
medidas antes da insuflação do gás, e durante a insuflação do gás, até
atingir a pressão de 20mmHg que é a pressão utilizada para a introdução
do primeiro instrumento (trocarte) para a realização da operação.
Pretende-se com esta pesquisa descobrir qual o nível de pressão
adequado, para cada pessoa, na qual se consegue o maior espaço
suficiente no interior da barriga para se realizar a operação. Entende-se
por nível de pressão adequado, a pressão necessária para esticar,
distender a parede abdominal até o limite da capacidade da elasticidade
dos músculos e pele, pois acima desta pressão somente aumentará a
pressão dentro da barriga sem aumentar-se o espaço dentro da barriga.
Consentimento:
Eu estou sendo convidado(a) a participar de um estudo envolvendo
aproximadamente 30 pacientes. Sei que o estudo será realizado durante a
cirurgia à qual serei submetido(a)., e consiste nas tomadas de medidas de
meu peso, altura, circunferência abdominal, percentual de gordura
corporal, e da distância entre o apêndice xifóide e o púbis, ossos do
limite superior e inferior do abdome, durante a insuflação de gás no
interior de minha barriga.
Sei que a medida da minha quantidade de gordura corporal será através
de um aparelho que utiliza uma pequena passagem de corrente elétrica
através do corpo. Sei que todas as medições não causam dor ou
desconforto. Sei que o uso do aparelho para as medições não traz riscos,
efeitos colaterais, danos à minha saúde, ou ao meu bem estar. Sei que a

minha participação no estudo não implica em riscos adicionais ao
tratamento a que serei submetido(a).
Eu estou ciente que minha operação será com anestesia geral.
Eu tenho direito à privacidade. Dentro do possível, todas as informações
obtidas neste estudo que possam ser identificadas com meu nome
permanecerão confidenciais. Meu nome não será revelado em quaisquer
relatórios ou publicações resultantes desta pesquisa sem meu
consentimento expresso. Os indivíduos envolvidos neste estudo e em
seus cuidados médicos, monitores qualificados e outras autoridades
sanitárias podem inspecionar e copiar meus registros médicos quando
apropriado e necessário.
Eu entendo que a minha participação neste estudo é estritamente
voluntária e que sou livre para me retirar do estudo a qualquer tempo,
sem qualquer prejuízo.
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido(a) pelo
pesquisador, consinto em participar na amostragem do projeto de
pesquisa em questão, por livre vontade sem que tenha sido submetido(a)
a qualquer tipo de pressão.
Este formulário de consentimento contém as informações necessárias
para que eu possa decidir se é do meu interesse participar deste estudo.
Seu tiver alguma dúvida relacionada aos direitos legais, eu poderei
contatar o pesquisador responsável, Afonso Cesar Cabral Guedes
Machado, pelo telefone (12) 7850-8220 ou (12) 3655-3988, a Comissão de
Ética Médica do HMJCF pelo telefone (12) 3901-3493, o Comitê de Ética
em Pesquisa da UNITAU pelo telefone (12) 36254217 / 36254143 / 36222947
ou o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP pelo telefone (11)
55711062.

Antes de assinar este consentimento, foi me dada a oportunidade de fazer
perguntas sobre o procedimento a ser realizado, bem como sobre riscos
e efeitos adversos que possam ocorrer. Com base na informação
recebida, eu aceito ser voluntário(a) para participar deste estudo, e
recebo neste ato uma cópia do consentimento.
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NOME DO PACIENTE
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ASSINATURA DO PACIENTE DATA
Confirmo que o paciente forneceu seu livre consentimento em participar
deste estudo.
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ASSINATURA DO PESQUISADOR DATA