universidade federal de sao paulo escola paulista de medicina

1UNIVERSIDADEFEDERAL DE SAO PAULOESCOLAPAULISTADE MEDICINAPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA E EXPERIMENTAÇÂOCoordenador: Prof. Dr. José Luiz MartinsCritérios de indicação de cirurgia bariátrica: utilização da lógicafuzzy na comparação entre índice de massa corporal versusgordura corporal avaliada por impedância bioelétricaProjeto de Pesquisa - MestradoSusana Abe MiyahiraOrientador: Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho de AzevedoCo-orientador: Dr. José Ernesto Araújo FilhoSão Paulo2009

2Sistema de suporte à decisão baseado na lógica fuzzy para indicação decirurgia bariátrica: índice de massa corporal versus gordura corporalavaliada por impedância bioelétricaResumo: A obesidade tem caráter atual de epidemia universal e constitui importante causade morte e de co-morbidades. O índice de massa corporal (IMC) utilizado na orientação detratamento da obesidade e indicação de cirurgia bariátrica afere o excesso de peso e não ode gordura corporal (GC), contudo, o fator prejudicial na obesidade é o acúmulo degordura. A impedância bioelétrica (BIA) afere a percentagem de GC (%GC) de maneirasimples e pouco onerosa. Não existe na literatura, até o momento, informação consistenteacerca de qual é a %GC correspondente ao IMC compatível com a prescrição do tratamentocirúrgico, e nem a partir de que o grau de %GC há relação com o aparecimento de comorbidades.Objetivos:Idealização de um sistema de suporte à decisão difuso (FDSS) paraindicação de cirurgia bariátrica construído à luz da lógica fuzzy avaliando IMC e de %GCobtido através da BIA e a presença de co-morbidades. Métodos: Estudo prospectivo.Amostra de 300 pacientes ou mais, alocados segundo sexo, IMC, BIA e co-morbidades. Osresultados serão analisados avaliando superposições entre IMC, BIA e co-morbidadessegundo a teoria booleana e também segundo a teoria dos conjuntos difusa. As variáveisparamétricas serão analisadas pelos testes t-Student e ANOVA e as variáveis nãoparamétricas pelo teste doX 2 . Para avaliação dos dados difusos será utilizado o programaMatlab.IntroduçãoCaracterização da situação-problemaA condição clínica caracterizada como obesidade tem caráter atual de epidemiauniversal. Essa enfermidade é importante causa de morte e de doenças relacionadas (comorbidades),as quais incidem de forma diretamente proporcional à magnitude da condiçãoclínica de obesidade 1-5 .

3Dessa forma, há grande interesse clínico no dimensionamento da obesidade, parafins de avaliação de riscos e de prescrição de tratamentos e, mesmo da indicação detratamento cirúrgico. Nesse sentido, é internacionalmente reconhecido o sistema degradação da obesidade mediante o índice de massa corporal (IMC) também chamado deQuetelet index 6 , que é uma relação matemática de proporcionalidade entre o peso corporaldo indivíduo em quilogramas (P) e o quadrado da sua altura expressa em metros (A): IMC= P/A 2 . A classificação de sobrepeso e obesidade com os pontos de corte baseada no estudodo National Institute of Health 7 e da Organização Mundial de Saúde 8 são apresentados natabela 1.Diretrizes federais para a classificação de sobrepeso e obesidade em adultos por meio do IMCClassificação de sobrepeso Classe de obesidade IMCPeso abaixo do normal

4Indicação de cirurgia bariátrica de acordo com IMC e co-morbidadesIMC >35 e 40Sem co-morbidades Sem indicação Com indicaçãoCom co-morbidades Com indicação Com indicaçãoTabela 2Assim sendo, tanto a avaliação da obesidade como a indicação de seutratamento, fundamentadas na análise da composição corporal estimando a quantificação doteor de GC, da massa magra e da água corporal total e considerando as diferenças segundoa idade, o sexo e os grupos étnicos, são mais fidedignas e adequadas quando comparadas àavaliação do IMC 18 . A tabela 3 apresenta a percentagem de gordura corporal (%GC)segundo idade, sexo e grupo étnico segundo estudo do terceiro National Health andNutrition Examination Survey (NHANES III) 19 .PERCENTAGEM DE GORDURA CORPORAL (%)Não hispânico branco Não hispânico negro Americano mexicanoIdade (anos) Média Média MédiaHomens12 – 13,9 18,4 19,5 2214 – 15,9 18,4 17,8 18,816 – 17,9 17,7 18,6 21,318 – 19,9 19,6 19,9 22,720 – 29,9 21,8 23,7 24,130 – 39,9 23,6 23,6 25,440 – 49,9 24,2 24,9 26,650 – 59,9 25,1 25,1 26,760 – 69,9 26,2 24,9 26,770 – 79,9 25,1 24,3 26,1Mulheres12 – 13,9 24,8 26,9 28,614 – 15,9 29,1 30,9 31,816 – 17,9 30,7 32,6 33,318 – 19,9 30,8 33,3 33,5

520 – 29,9 31 35,5 35,830 – 39,9 33 38 3840 – 49,9 35,4 39,4 39,950 – 59,9 37,3 40 39,460 – 69,9 36,9 39,8 39,470 – 79,9 35,9 38,5 37,8Tabela 3.A tabela 4 apresenta a classificação de sobrepeso e da obesidade segundo (%GC).Classificação do sobrepeso e da obesidade%GC Mulheres HomensADEQUADA 30 %Tabela 4. Fonte: Adaptado de NIDDK, 1993.Entre os procedimentos considerados como referência para avaliação da composiçãocorporal e mais acurados para aferição da GC estão a densitometria ou pesagemhidrostática e a absortometria de raios-X de dupla energia (DEXA). Todavia, esses métodosrequerem equipamento especial e de alto custo, são onerosos, complexos e de realizaçãodemorada, o que limita sua utilização na prática clínica e em estudos epidemiológicos 17 .A densitometria ou pesagem hidrostática envolve o princípio de Arquimedes ecalcula o percentual de GC a partir da densidade corporal, isto é, a relação entre o pesocorporal e o volume corporal. Contudo, a pesagem hidrostática tem limitações e apresentafontes de erro inerentes ao procedimento, mesmo considerada como método de referência.Por exemplo, não calcula as diferenças individuais na densidade óssea e é necessário mediro volume residual pulmonar para calcular a densidade corporal. Requer ainda equipamentode alto custo e complexidade, é um procedimento demorado e oneroso, além de promoverdesconforto para alguns indivíduos, quando a submersão do corpo e da cabeça em água édifícil e causa ansiedade. Por essas razões a utilização da densitometria é limitada na

6prática clínica, em estudos epidemiológicos e como método de avaliação para indicação decirurgia bariátrica 17 .Outro método concebido para avaliação da composição corporal, a absortometria deraios-X de dupla energia (DEXA), consiste em procedimento de alta tecnologia que utilizaemissão de dois feixes distintos de raios-X de baixa energia e estima porcentagem de GCcom acurácia, quantificando a gordura e massa magra regional não óssea, incluindo oconteúdo mineral das estruturas ósseas mais profundas ,20,21 . Este método apresenta comovantagens a capacidade de analisar a composição corporal por segmentos, informandoquanto à distribuição anatômica da gordura e não depender das considerações acerca daconstância biológica dos componentes adiposos e dos isentos de gordura, como na pesagemhidrostática. Entretanto, a DEXA também constitui método dispendioso e complexo, alémde envolver emissão de radiação ainda que de baixa potência, o que limita sua utilização naprática clínica e em estudos epidemiológicos 17,18 .Configura-se ainda, como método alternativo para avaliação da composiçãocorporal, a impedância bioelétrica (BIA), que envolve a passagem de pequena correnteelétrica através das extremidades do corpo e a medida da resistência encontrada. A massalivre de gordura, que consiste principalmente numa solução aquosa de íons, é boacondutora de corrente e registra baixa impedância, ao passo que a massa gorda não conduzeletricidade tão bem e tem impedância alta 15 . A resistência ao fluxo da corrente é, assim,inversamente relacionada com massa livre de gordura. Dessa forma, a BIA mede acomposição corpórea indiretamente, baseado no princípio da condutividade elétrica e dasua relação estável com a água corporal e utiliza a resistência, a reatância e o ângulo de fasecomo parâmetros bioelétricos 20-22 . Resistência é a oposição oferecida pelo fluido corporal àcorrente elétrica alternada e é inversamente proporcional à quantidade de água e eletrólitoscontidos nos tecidos. No corpo humano, os tecidos magros são altamente condutores porconstituírem reservatório de grande quantidade de água e eletrólitos, representando destamaneira um meio de baixa resistência. Reatância, também conhecida como resistênciacapacitiva, é a oposição ao fluxo da corrente elétrica causada pela capacitância. Pordefinição, um capacitor consiste em duas ou mais placas condutoras separadas por umisolante ou material não condutivo, utilizado para armazenar carga elétrica. No ser humano,a membrana celular é formada por uma camada de lipídeos não condutora que permeia duas

7camadas condutoras de proteínas. Teoricamente, a reatância é a medida da capacitância damembrana celular e o indicador da quantidade de massa intracelular ou da massa celular docorpo. Enquanto a gordura corporal, a água total e a água extracelular oferecem resistênciaà corrente elétrica, somente a membrana celular apresenta reatância, sendo que nesta últimapodem ocorrer variações dependendo da integridade, funcionamento e composiçõescelulares. Ângulo de fase é um método linear de medir a relação entre a resistência ereatância em circuitos elétricos em série ou em paralelo. O ângulo de fase pode variar de 0a 90 graus: zero grau se o circuito é só resistivo (como em um sistema de membranascelulares) e noventa graus se o circuito é só capacitivo (apenas membranas, sem fluido).Um ângulo de fase de 45 graus reflete um circuito (ou corpo) com igual quantidade dereatância capacitiva e resistência, como em vegetais frescos. A média do ângulo de fasepara um individuo saudável é de aproximadamente de 4 a 10 graus, dependendo do sexo.Ângulos de fase menores (baixa reatância) podem ser associados à morte celular ou a umaalteração na permeabilidade seletiva da membrana celular. Ângulos de fase mais altos(reatância alta) podem ser associados a maiores quantidades de membranas celularesintactas, isto é, maior massa celular no corpo 23 .Ângulo de fase = arc-tangente reatância /resistência x 180/πA corrente elétrica utilizada pela BIA pode ser emitida em freqüência simples oupor multifreqüência. A BIA de freqüência simples surgiu na década de 80, e em 1990, foilançada no mercado a BIA de múltipla freqüência, que utiliza o modelo de regressão lineare inclui impedâncias de diferentes freqüências (0, 1, 5, 50, 100, 200, e 500kHz) para avaliarmassa livre de gordura, água corporal total, intracelular e extracelular 23 .Esta técnica exige condições padronizadas para realização das mensurações, emespecial, a colocação dos eletrodos, posição corporal do indivíduo, estado de hidrataçãoadequado, ausência de ingestão de alimentos e de álcool previamente à avaliação, eabstenção de atividade física recente. A exatidão preditiva da BIA pode ser influenciadapelo grau de adiposidade corporal, idade, sexo, características étnicas, patologias quealteram conformação corporal e fatores que modificam a composição hidroeletrolítica. Afim de dirimir resultados conflitantes faz-se necessário utilizar as equações preditivasadequadas para as populações em estudo 22-37 .

8Apesar destas desvantagens, e considerados os aspectos práticos, a proposta dautilização da BIA na determinação percentagem de gordura corporal (%GC) em obesos,para fins de dimensionamento da obesidade e de seu tratamento, principalmente a indicaçãodo tratamento cirúrgico, tem sentido. Todavia não existe na literatura, até o momento,informação consistente acerca de qual é a percentagem de gordura distribuída peloorganismo, correspondente ao IMC e que seja compatível com a prescrição do tratamentocirúrgico, e tampouco, a partir de que grau de %GC há relação com o aparecimento de comorbidadesque acompanham a obesidade. Considerando-se que a %GC é o indicativo maisfidedigno de obesidade que o IMC que prescreve cirurgia e também que esse teor de GC émais fidedigno para avaliar o risco do indivíduo permanecer obeso, parece ser maisadequado basear-se nele para indicar a cirurgia.A busca de um modelo mais acurado para avaliação da obesidade e, porconseguinte, de seu tratamento mais adequado, levou a idealização de um índice indicadordo tratamento cirúrgico da obesidade utilizando IMC, %GC medida através da BIA epresença de co-morbidades avaliados à luz da teoria de conjuntos difusos e lógica fuzzy.A teoria de conjuntos difuso e lógica fuzzy introduzida por Lofti Aliasker Zadeh em1965, foi desenvolvida para lidar com conceito de verdades parciais, com limites maldefinidos, variando de completamente verdadeiro a completamente falso, passandogradualmente de uma condição à outra. Diferentemente da teoria de conjuntos clássicabaseado no princípio aristotélico do terceiro excluído, onde o elemento pertence ou não auma classe, um conjunto difuso contempla a pertinência gradual e não absoluta de umelemento de uma classe e constitui, assim, ferramenta poderosa para tratar com termosimprecisos, incertos ou vagos, apontando soluções consistentes, amigáveis e de baixo custopara problemas reais 38-39 .Estas características e a capacidade para lidar com as variáveis lingüísticas outermos lingüísticos, a facilidade de entendimento, o baixo custo computacional e ahabilidade para incorporar aos sistemas a experiência do especialista e valores atribuídos,justificam o crescente número de trabalhos aplicando a teoria de conjuntos difusos e lógicafuzzy em questões biomédicas. Dessa forma, esta abordagem matemática torna-se umaopção extremamente interessante para elaborar modelos médicos, seja em sistemas dediagnose, no tratamento de imagens médicas, em epidemiologia ou saúde pública 35-43 .

9Recentes publicações demonstram o aumento progressivo de utilização da lógica fuzzy nasdiversas áreas médicas: medicina interna, cardiologia, cirurgia vascular, terapia intensiva,pediatria, endocrinologia, oncologia, gerontologia, cirurgia plástica, ortopedia,anestesiologia, dermatologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ginecologia, urologia,neurologia, psiquiatria, radiologia, em análise de imagens e dados laboratoriais, medicinaforense e também nas áreas de ciências básicas: fisiologia, anatomia, patologia, bioquímica,farmacologia e genética 40-48 .Com o intuito de validar esta abordagem foi elaborado um estudo que utilizou osvalores de IMC e de %GC obtidos a partir de medidas antropométricas, DEXA, BIA, oudensitometria de pacientes do sexo masculino, selecionados nos banco de dados Medline eMedscape, e que foram avaliados à luz da lógica fuzzy. Este estudo preliminar concluiu queo IMC não é adequado para indicação de cirurgia bariátrica em todas as condições e que ateoria de conjuntos difusa e lógica fuzzy torna-se uma alternativa para tomada de decisãopara indicação de cirurgia bariátrica baseada no Índice de Obesidade Fuzzy Miyahira-Araújo (MAFOI). Um novo índice correlacionando IMC, %GC e a presença decomorbidades, pode assumir um importante papel na medicina transformando o caminhocomo a obesidade é percebida e tratada 49 . (ANEXOI)ObjetivosEste estudo tem como objetivo geral propor um modelo de avaliação da obesidade ecritérios de indicação de cirurgia bariátrica e como objetivo específico propor um sistemade suporte a decisão difuso (Fuzzy Decision Support System - FDSS) para a indicação dacirurgia bariátrica baseado em um índice de avaliação de obesidade construído à luz dalógica fuzzy combinando IMC e %GC obtido através da BIA e a presença de comorbidades.Este índice utiliza-se das vantagens dos métodos anteriores e tem por objetivocompensar as desvantagens dos mesmos. Visto que índice pode ser entendido como umarelação entre os valores de qualquer medida ou gradação, esta proposição preconiza umíndice que relaciona os indicadores de obesidade previamente apresentados, em particular,o IMC e a %GC, através da lógica fuzzy, fazendo com que eles trabalhem em sinergia aoinvés de forma controversa (contraditória, competitiva).

10MétodosEste projeto será um estudo prospectivo, realizado no Hospital Municipal “Dr. Joséde Carvalho Florence” (HMJCF) e no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia eExperimentação da Disciplina de Técnica Operatória do Departamento de Cirurgia daUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP), após aprovação da Comissão de ÉticaMédica (CEM) do HMJCF (Aprovado), da Comissão de Ética e Pesquisa (CEP) daUniversidade de Taubaté (UNITAU) (Aprovado em 12/12/2008 protocolo n o 536/08) e doCEP da UNIFESP (Submetido em 08/05/09 - Protocolo n o 0658/09- aguardando aprovação)e da obtenção do consentimento livre e esclarecido dos pacientes. Todos os pacientesparticipantes do estudo assinarão o termo de consentimento livre e esclarecido, emobediência à Resolução n o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)/Ministério daSaúde (MS) e em suas complementações (Resoluções 240/97, 251/97, 292/99, 303/00 e304/00 do CNS/MS). (ANEXO II)Serão incluídos pacientes de ambos os sexos, com idade maior ou igual a 18 anos,com IMC >18,5, provenientes dos ambulatórios do HMJCF. Os critérios de exclusão serão:recusa do paciente em participar do estudo, pacientes apresentando insuficiência renal,alterações hidroeletrolíticas, hidratação inadequada, ascite, cirrose, portadores de marcapassos,com amputação de membro inferior ou de membro superior. Serão mensuradospeso, altura e %GC dos pacientes no mesmo dia, em momentos subseqüentes. Serãoestudados no mínimo 300 pacientes que serão alocados em seis grupos segundo IMC,conforme tabela 1 e em cinco grupos segundo a %GC, conforme tabela 3.

11Feminino MasculinoGrupos IMC Grupos IMCM 18,5 – 24,9 M 18,5 – 24,9n≥ 30n≥ 30SP 25 – 29,9 SP 25 – 29,9n≥ 30n≥ 30OI 30 – 34,4 OI 30 – 34,4n≥ 30n≥ 30OII 35 – 39,9 OII 35 – 39,9n≥ 30n≥ 30OIII > 40 OIII > 40n≥ 30n≥ 30Tabela 1. IMC=índice de massa corporal, AP=abaixo do peso, M=magro,SP=sobrepeso, OI=obesidade grau I, OII=obesidade grau II, OIII=obesidade grau III.Para o cálculo da IMC será utilizado estapedômetro graduado a cada 0,5 cm ebalança digital com intervalo de 0,1kg.Os pacientes terão sua composição corporal: %GC e massa livre de gordura,avaliada através da análise da BIA. Para tanto será utilizado aparelho RJL Systems BIA101Q (RJL Systems, Clinton Township, MI). O aparelho utiliza corrente elétrica de baixaintensidade (0,8mA) e de baixa freqüência (50kHz). Quatro eletrodos serão posicionadosno hemicorpo direito: dois no dorso da mão (eletrodos transmissores) e dois no dorso do pé(eletrodos receptores), tal como referido por Heyward & Stolarczyk 50 . Os indivíduos serãoorientados a se absterem de álcool no dia anterior e permanecerem em jejum para alimentossólidos nas 6h e líquidos nas 4h anteriores ao momento das medidas, serão tambémorientados a não fazerem atividades físicas vigorosas nas 6h anteriores ao momento dasmedidas e vestirão roupas leves. Por esta técnica, estimar-se-ão os valores de BIA que serãoobtidos a partir das equações incorporadas no próprio equipamento, conforme descrito porSegal 25 .Os pacientes serão também avaliados se têm co-morbidades.Os valores de IMC, %GC e presença de comorbidades, serão confrontados eanalisados de modo a avaliar quais as co-morbidades se superpõe ao IMC e %GC comodescrito a seguir:

12I) Considerando-se o IMC=25 e a %GC =20 como limites superiores denormalidade para indivíduos do sexo masculino, e que um valor de IMC=40, seguramenterepresenta a condição da doença obesidade, utilizando-se regra de três simples, encontra-seo teor de GC que corresponde ao IMC=40, de tal forma que IMC=25 está para IMC=40assim como %GC =20 está para %GC=32. Em tese, e, apoiado na lógica cartesiana earistotélica, as pessoas do sexo masculino com %GC =32 terão o índice de teor de GC quecorresponde ao IMC=40.Supondo que o indivíduo com IMC=40 e %GC =32, em cálculo normal, verificarse-áse isso corresponde à realidade ou não, se esse indivíduo tem realmente uma comorbidadeou não. Será então avaliado se o indivíduo com IMC=40 tem comorbidades equal a relação das comorbidades com %GC =32.De maneira semelhante, considerando-se IMC=25 e %GC =30 como limitessuperiores de normalidade para indivíduos do sexo feminino, e que um valor de IMC=40,seguramente representa a condição da doença obesidade, utilizando-se regra de trêssimples, encontra-se o teor de GC que corresponde ao IMC=40, de tal forma que IMC=25está para IMC=40 assim como %GC =30 está para %GC=48. As correlações entre IMC,%GC, presença de co-morbidades, serão realizadas separadamente para indivíduos do sexofeminino e do sexo masculino, conforme apresentado a seguir:1) Sexo masculino, IMC=40 e %GC=32.2) IMC=40, quais são as co-morbidades que se superpõe à %GC=32?3) Sexo masculino, IMC=X, %GC=Y.4) IMC=X, quais são as co-morbidades que se superpõe à %GC=Y?II) Considerando como variáveis lingüísticas de entrada ou premissas, o IMC e a%GC, ou seja, os antecedentes da regra, teremos que o conjunto difuso IMC seráparticionado nos termos lingüísticos: magro (M), obesidade grau I (OI), obesidade grau II(OII) e obesidade grau III (OIII) e o conjunto difuso %GC por sua vez, será particionadonos termos lingüísticos: adequado (AD), leve (LEV), moderado (MOD), elevado (ELEV) emórbido (MOR).A avaliação da obesidade/indicação de tratamento cirúrgico constituirá a variávellingüística de saída, ou seja, o conseqüente da regra. Este constituirá um conjunto difusoque será particionado em: magro (M), hipertrofia muscular (HMU), excesso de peso (EP),

13sumotori (SUT), obeso fuzzy (OBFZ), obeso mórbido (OBE). Nessa ordem, serãoconsiderados obesos com indicação tratamento cirúrgico aqueles pacientes classificadoscomo OBFZ, que apresentem co-morbidades e também os que estiverem classificadoscomo OBE com ou sem co-morbidades.Sendo a base de regras assim constituída:R1) Se IMC é M e %GC é AD então é MR2) Se IMC é M e %GC é LEV então é EPR3) Se IMC é M e %GC é MOD então é EPR4) Se IMC é SP e %GC é AD então é HMUR5) Se IMC é SP e %GC é LEV então é HMUR6) Se IMC é SP e %GC é MOD então é EPR7) Se IMC é SP e %GC é ELE então é OFZR8) Se IMC é SP e %GC é MOR então é OFZR9) Se IMC é OI e %GC é AD então é HMUR10) Se IMC é OI e %GC é LEV então é HMUR11) Se IMC é OI e %GC é MOD então é SUTR12) Se IMC é OI e %GC é ELEV então é OFZR13) Se IMC é OI e %GC é MOR então é OFZR14) Se IMC é OII e %GC é AD então é HMUR15) Se IMC é OII e %GC é LEV então é HMUR16) Se IMC é OII e %GC é MOD então é SUTR17) Se IMC é OII e %GC é ELEV então é OFZR18) Se IMC é OII e %GC é MOR então é OFZR19) Se IMC é OIII e %GC é MOD então é OBER20) Se IMC é OIII e %GC é ELEV então é OBER21) Se IMC é OIII e %GC é MOR então é OBEAs regras ficarão restritas àquelas consideradas relevantes, ou seja, somente aspassíveis de ocorrência na prática. A inferência para a tomada de decisão utilizará o métododo mínimo de Mamdani e para defuzificação será utilizado o centro de área.

14As variáveis paramétricas serão analisadas pelo teste t-Student e teste de variânciaANOVA e as variáveis não paramétricas pelo teste do X 2 . Para avaliação dos dados difusosserá utilizado o programa Matlab.Resultados esperados:1) Demonstrar que a quantificação da gordura corporal, em especial mediante aBIA, é adequada para a classificação da obesidade e para a indicação de cirurgia bariátrica.2) Idealizar um sistema difuso de suporte a decisão (FDSS) para indicação decirurgia bariátrica construído à luz da lógica fuzzy, avaliando o IMC, a %GC obtido atravésda BIA e a presença de comorbidades.Referências bibliográficas:1. Kolata G. Obesity declared a disease. Science.1985;227:1019-20.2. James WPT, Ralph A. New understanding in obesity research. Proc Nutr Soc. 1999; 58:385-93.3. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition forchild overweight and obesity worldwide: international survey. Br MedJ.2000;320:1240-43.4. Visscher TL, Seidell JC, Menotti A, Blackburn H, Nissinem A, Feskens EJ, KromhoutD. Underweight and overweight in relation to mortality among men aged 40-59 and 50-69y: the Seven Countries Study. Am J Epidemiol. 2000;151:660-6.5. Fine JT, Colditz GA, Coakley EH, Moseley G, Manson JE, Willett WC, Kawachi I. Aprospective study of weight change and health-relates quality of life in women.JAMA1999.282:2136-42.6. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM. Body-mass index and mortality in a prospective cohortof U.S. adults. N Engl J Med.1999;341:1097-105.7. National Institute of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation andtreatment of overweight and obesity in adults—the evidence report. Obes Res1998;6:51S–209S. NAO ENCONTREI!8. World Health Organization. Report of a WHO Consultation on Obesity. Obesity:preventing and managing the global epidemic. Geneva, Switzerland: World HealthOrganization, 1998.

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19• Junho 2010 a setembro 2010 – avaliação dos dados• Outubro 2010 a novembro 2010 – entrega dos resultadosOrçamento:• R$ 8.900, 00 Custo do aparelho para avaliação da composição corporal: RJLSystems BIA 101Q (RJL Systems, Clinton Township, MI), materialimportado, disponível para aquisição no país.• RS$ 150,00 Custo dos eletrodos para utilização com o aparelho de BIA,material importado, disponível para aquisição no país.• Despesas com pessoal estão incluídas no orçamento da instituição onde serádesenvolvido o estudo, sem gastos adicionais.• Despesas de papelaria, fotocópias e material para apresentação emmultimídia ficarão a cargo dos pesquisadores.