European accident statement - AccidentSketch

Accident ReportDoes not constitute an admission of liability, justa statement of identity and the circumstances.Accidentsketch.com1Date of accidentTime2Locality · Country · Place3Injuries even if slightnoyes4 Material damage5other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:Witnesses: names, addresses, tel.noyesnoyesVehicle A Circumstances Vehicle B6 * see insuranceInsured/policyholder*certificate 12SurnameFirst nameAddressPostcodeTel. or e-mailCountryPut a cross in each of the relevant boxes to helpexplain the drawing -* delete where appropriate:A What happened? B1 * parked / stopped16 Insured/policyholder*SurnameFirst nameAddressPostcodeTel. or e-mail7 Vehicle* leaving a parking space / opening72 2 Vehiclea vehicle doorMotor:Trailer: Motor:Trailer:3 entering a parking space3Make, typeMake, type*emerging from a parking space, from private4 4premises, from a trackRegistration No. Registration No.Registration No. Registration No.5*entering a parking space,5private premises, a trackCountry of registration Country of registrationCountry of registration Country of registration6 entering a roundabout6Country* see insurancecertificate7 circulating a roundabout78 Insurance company 8(see insurance certificate)Insurance companystriking the rear of the other vehicle in the sameSurname8line of traffic and travelling in the same direction8SurnamePolicy No.going in the same direction butPolicy No.9 9Green Card No.in a different line of trafficGreen Card No.Insurance Certificate10 changing lines of traffic10 Insurance Certificateor Green Card valid fromor Green Card valid from11 overtaking11totoAgency (or bureau, or broker)12 turning to the right12 Agency (or bureau, or broker)(see insurance certificate)AddressCountryTel. or e-mailDoes the policy cover material damage to thevehicle? no yes13141516turning to the leftreversingchanging to a lane reserved for traffic inthe opposite directioncoming from the right (at a junction)13141516AddressCountryTel. or e-mailDoes the policy cover material damage to thevehicle? no yes9Driver (see driving licence)17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence)SurnameSurnameState the number ofFirst name boxes marked with a crossFirst nameDate of birthDate of birthAddressCountry13 Sketch of accident when impact occurredComplete your sketch later: www.AccidentSketch.comAddressCountryTel. or emailDriving licence No.Category (A, B, ...)Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the directionof the vehicles A, B 3. their position at the time of impact4. the road signs 5. names of the streets or roadsTel. or emailDriving licence No.Category (A, B, ...)Driving licence valid until:Driving licence valid until:10Indicate the point of initialYour Sketch of the accident:10Indicate the point of initialimpact to vehicle A by animpact to vehicle B by anarrow arrow 11 Visible damage to11 Visible damage tovehicle A:vehicle B:14 My remarks: 15 Signatures of the drivers15 14 My remarks:ABAccidentSketch.com | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MSInfoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com

Declaração de AcidenteNão demonstra reconhecimento de culpa, e sim para assegurar aidentidade e as circunstâncias, que acelera o processo da regulaçãoAccidentsketch.com1Data do acidenteHorário2Cidade · País · Cidade:3Feridos, inclusive ferimentos levesnãosim4 Danos materiais em5outros veículos além de A e B outros objectos além dos veículosTestemunhas nomes, endereços, telefonesnãosimnãosimVeículo A CONDIÇÕES DO ACIDENTE Veículo B6 Segurado** (ver apólice do egurado) 126 Segurado** (ver apólice do egurado)ApelidoNomeEndereçoCódigo Postal:Telefone ou e-mail:PaísMarcar cada campo respectivo para demonstraro esboço. - * Riscar o que não se aplicarA O que aconteceu? B1 *Esta estacionada / Parado 1ApelidoNomeEndereçoCódigo Postal:Telefone ou e-mail:7 Veículo*Saía de uma vaga de estacionamento/72 2 VeículoAbriu uma porta do veículoVEÍCULO MOTORIZDO: REBOQUE: VEÍCULO MOTORIZDO: REBOQUE:3 a estacionar3Marca, tipoMarca, tipo*Saía de uma vaga de estacionamento,4 4de local privado ou de caminho particularMatrículaMatrículaMatrículaMatrícula5*Entrava num parque de estacionamento,5local privado ou de um caminho particularPaís de matrícula País de matrículaPaís de matrícula País de matrícula6 Entrava numa rotunda67 Circulava numa rotunda78 Seguradora (ver apólice do segurado)8 Seguradora(ver apólice do segurado)Embateu na traseira de outro veículo que circulavaNome8no mesmo sentido e na mesma fila8NomeNúmero do contratoCirculava no mesmo sentido mas numa filaNúmero do contrato9 9Número do cartão verdediferenteNúmero do cartão verdeApólice de seguro ou cartão10 Mudava de fila10 Apólice de seguro ou cartãoverde válido dedeverde válido de até de11 Ultrapassava11atéatéEscritório (ou corretor de seguros)12 Virava à direita12 Escritório (ou corretor de seguros)Nome13 Virava à esquerda13NomeEndereço14 Recuava14 EndereçoTelefone ou e-mailCirculava na parte da faixa de rodagemTelefone ou e-mail15reservada à circulação em sentido contràrio15Os danos materiais no veículo estão seguradosOs danos materiais no veículo estão seguradosbaseados no contrato? não sim16 Veio da direita (em um cruzamento) 16 baseados no contrato? não sim9 Condutor (ver carta de condução)17 Não respeitou um sinal de dar prioridade ou umsemàforo vermelho17 9 Condutor (ver carta de condução)ApelidoApelidoFavor indicar a quantidadeNome de campos marcadosNomeData de nascimentoData de nascimentoEndereçoPaísTelefone ou e-mail13 Esboço do acidente na hora da colisãoCompleta o desenho mais tarde aqui:www.AccidentSketch.comFavor indicar 1. disposição das pistas de rolamento 2.EndereçoPaísTelefone ou e-mailNúmero carta de conduçãoClasse (A, B, ...)Carta de condução válida até:direcção de marcha dos veículos A e B através de flechas;3.sua posição na hora da colisão 4. os sinais de trânsito 5. osnomes das ruasNúmero carta de conduçãoClasse (A, B, ...)Carta de condução válida até:10Marcar o ponto de colisãoEsboço do acidente:10Marcar o ponto de colisãooriginal no veículo A com umaoriginal no veículo B com umaflecha flecha País11 Danos visíveis no11 Danos visíveis noveículo A:veículo B:14 Comentários pessoais: 15 Assinaturas dos condutores 15 14 Comentários pessoais:ABAccidentSketch.com | A service of ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MSInfoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.accidentsketch.com