Consenso_tratamento empírico da infecção em pacientes graves ...

VOLUME 1 • NÚMERO 1 • JULHO DE 2006En Em españolportuguêsMensagensdos editores■Critérios para o tratamento empírico da infecção em pacientes graveshospitalizados na unidade de terapia intensivaIntroduçãoDr. Pedro Cahn■Resistência bacteriana na unidade de terapia intensivaProf. José María CasellasDr. Edgar Jiménez■Manejo empírico das infecções na unidade de terapia intensiva: a perspectivado intensivistaDr. Edgar Jiménez■Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecções em unidadesde terapia intensivaProf. Juan José PicazoDr. Mitchell Levy■Infecções graves na unidade de terapia intensiva pediátricaDr. Javier María Casellas■■Resistência a antibacterianos na América LatinaProf. José María CasellasConclusões e recomendaçõesGrupos de especialistas

Em português4 Mensagens dos editoresDr. Edgar JiménezDr. Mitchell LevyCritérios para o tratamento empírico da infecção em pacientes graveshospitalizados na unidade de terapia intensiva5 IntroduçãoDr. Pedro Cahn6 Resistência bacteriana na unidade de terapia intensivaProf. José María Casellas9 Manejo empírico das infecções na unidade de terapia intensiva:a perspectiva do intensivistaDr. Edgar Jiménez13 Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecções em unidadesde terapia intensivaProf. Juan José Picazo16 Infecções graves na unidade de terapia intensiva pediátricaDr. Javier María Casellas20 Resistência a antibacterianos na América LatinaProf. José María Casellas22 Conclusões e recomendaçõesGrupos de especialistas

EDITORSCCM SecretaryMitchell Levy, MD, FCCMDirector, Medical ICURhode Island HospitalProfessor of MedicineBrown University School of MedicineGuest EditorSCCM President-electFrederick P. Ognibene, MD, FCCMDirector, Office of Clinical ResearchTraining and Medical Education, CCDirector, Clinical Research TrainingProgram, OIRAttending, Critical Care MedicineDepartment, CCNational Institutes of HealthAssociate Editor for PodcastingRichard Savel, MDAssociate Director,Surgical Intensive Care UnitMaimonides Medical CenterAssistant Professor of MedicineMt. Sinai School of MedicineEditorial Advisory BoardSCCM PresidentCharles G. Durbin Jr., MD, FCCMProfessor of Anesthesiology and SurgeryMedical Director, Respiratory CareUniversity of Virginia Health SystemSCCM Immediate Past PresidentPeter B. Angood, MD, FCCMVice President and Chief Patient SafetyOfficer, Joint Commission on Accreditation ofHealthcare OrganizationsSCCM President-electFrederick P. Ognibene, MD, FCCMDirector, Office of Clinical Research Training andMedical Education, CCDirector, Clinical Research TrainingProgram, OIRAttending, Critical Care MedicineDepartment, CCNational Institutes of HealthSCCM TreasurerPhillip S. Barie, MD, MBA, FCCMProfessor of Surgery and Public HealthChief, Division of Trauma and Critical CareWeill Medical College of Cornell UniversityCritical Connections StaffMelissa NielsenManaging EditorDave ZwierzGraphic DesignerDeborah L. McBrideDirector of PublicationsDavid Julian Martin, CAEChief Executive Officer andExecutive Vice PresidentContributing AuthorsPat LangfordEric ChandlerEditorMitchell Levy, MD, FCCMSecretario, SCCMDirector, Medical ICU Rhode Island Hospital.Profesor de Medicina, Brown University School of Medicine.Editor da edição em espanhol e portuguêsEdgar Jimenez, MD, FCCMTesoureiro, World Federation of Societies of Intensive and Critical Care MedicineDiretor, Unidade Médica de Terapia Intensiva e Professor Associado de Medicina,Universidade da Florida. Orlando Regional Medical Center.ARGENTINAPedro CahnJavier María CasellasJosé María CasellasBernardo MaskinNéstor RaimondiJuan J. VidelaBRASILJosé Maria da Costa OrlandoThais GuimarãesCHILERicardo EspinozaPatricia GonzálezCOLÔMBIAFrancisco MolinaCarlos Humberto Saavedra TrujilloCritical connectionsEm portuguêsVolume 1, Número 1, Julho 2006© 2006 ACINDESAssociação Civil de Pesquisa eDesenvolvimento en SaúdePesquisa e Ensino Médico Continuado paraos Profissionais da Saúde e da ComunidadeDIRETOR:Jacobo A. Tieffenberg, MD-MPH-MSComitê Editor ConvidadoCOSTA RICAJaime Fernández AlpizarESPANHAJuan J. PicazoMÉXICOFederico Javier Ortiz IbarraLuis Antonio Sánchez LópezPANAMÁNéstor SosaPERULuis Cuellar Ponce de LeónURUGUAIMaria Cristina RizziVENEZUELAAlfredo López StraussAntonio MartinelliPRODUÇÃO EDITORIAL:Editorial Médica A.W.W.E. S.A.(Alliance for World Wide Editing)Padre Vanini 380 (B1602EEF) Buenos Aires, ArgentinaTel: (5411) 4761-3339 / Fax: (5411) 4761-0763e-mail: info@emawwe.comhttp://www.emawwe.comEDIÇÃO: Equipe ACINDESDESENHO E COMPOSIÇÃO: I & M S.A.i-m@vianetworks.com.arImpresso em São Paulo, Brasil, em setembro de 2006.Esta reunião foi realizada mediante um aporte educacional irrestrito do laboratório AstraZeneca.Esta publicação é oferecida como um serviço educacional do laboratório AstraZeneca para os médicos. Os pontos devista aqui expressados refletem a experiência e as opiniões dos autores.Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve-se consultar a informaçãopara prescrever emitida pelo fabricante.

ParticipantesARGENTINAPedro CahnCHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA, HOSPITAL FERNÁNDEZ,BUENOS AIRES. PRESIDENTE, INTERNATIONAL AIDS SOCIETYBernardo MaskinDIRETOR, DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS, HOSPITAL POSADAS,BUENOS AIRESJavier María CasellasINFECTOLOGISTA. PEDIATRA, DIVISÃO DE INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA,HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE SAN ISIDRO, BUENOS AIRESJosé María CasellasMICROBIOLOGISTA. PROFESSOR, UNIVERSIDADE NACIONAL DEROSARIO, SANTA FÉNéstor RaimondiUNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL FERNÁNDEZ, BUENOS AIRES.PRÓ-SECRETÁRIO, SOCIEDADE ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI)Juan J. VidelaSECRETÁRIO, COMITÊ DE INFECÇÕES CRÍTICAS, SOCIEDADEARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI)BRASILJosé Maria da Costa OrlandoMÉDICO INTENSIVISTA. PRESIDENTE, ASSOCIAÇÃO DE MEDICINAINTENSIVA BRASILEIRA, SÃO PAULOThais GuimarãesMÉDICA INFECTOLOGISTA, HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUALDE SÃO PAULO E HOSPITAL SANTA CRUZ. REPRESENTANTE,SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA, SÃO PAULOCHILEPatricia GonzálezMICROBIOLOGISTA. COMITÊ DE INFECÇÕES HOSPITALARES,CLÍNICA ALEMANA, SANTIAGO DE CHILERicardo EspinozaINFECTOLOGISTA, CLÍNICA LAS CONDES, SANTIAGO DE CHILECOLÔMBIAFrancisco MolinaESPECIALISTA EM MEDICINA CRÍTICA E CUIDADOS INTENSIVOS E EM MEDICINAINTERNA. UNIVERSIDADE PONTIFÍCIA BOLIVARIANA DE MEDELLÍN. COORDENADOR,UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, CLÍNICA UNIVERSITÁRIA BOLIVARIANA.INTENSIVISTA, HOSPITAL GERAL DE MEDELLÍN, MEDELLÍNCarlos Humberto Saavedra TrujilloINTERNISTA INFECTOLOGISTA. CHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA,HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLÍNICA SAN RAFAEL, ORDENHOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS, BOGOTÁCOSTA RICAJaime Fernández AlpizarINFECTOLOGISTA. CHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA, HOSPITALCALDERÓN GUARDIA, SAN JOSÉE.U.A.Edgar JiménezDIRETOR, UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, ORLANDO REGIONALMEDICAL CENTER. PROFESSOR ASSOCIADO DE MEDICINA CRÍTICAE MEDICINA INTERNA, UNIVERSIDADE DA FLÓRIDA. SOCIETY OFCRITICAL CARE MEDICINE (SCCM), ORLANDOESPANHAJuan J. PicazoPRESIDENTE, FUNDAÇÃO PARA O ESTUDO DA INFECÇÃO,FACULDADE DE MEDICINA, UNIVERSIDADE COMPLUTENSE DEMADRI. CATEDRÁTICO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA,UNIVERSIDADE COMPLUTENSE DE MADRI, MADRIMÉXICOFederico Javier Ortíz IbarraCHEFE DE INFECTOLOGIA, INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIA, MÉXICO DFLuis Antonio Sánchez LópezMEDICO INTERNISTA INFECTOLOGISTA. PRESIDENTE, ASOCIACIÓN DEINFECTOLOGÍA DEL NORTE DE MÉXICO. PROFESSOR DEINFECTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE MONTERREY.COORDENADOR, CLÍNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LASECRETARÍA DE SALUD DE NUEVO LEÓNPANAMÁNéstor SosaCHEFE DE INFECTOLOGIA, CAIXA DE SEGURO SOCIAL, PANAMÁPERULuis Cuellar Ponce de LeónMÉDICO INFECTOLOGISTA. CHEFE, DEPARTAMENTO DEESPECIALIDADES MÉDICAS, INSTITUTO ESPECIALIZADO DEENFERMIDADES NEOPLÁSICAS. PROFESSOR DE MEDICINA,UNIVERSIDADE NACIONAL “FEDERICO VILLARREAL”, LIMAURUGUAIMaria Cristina RizziINTENSIVISTA E INFECTOLOGISTA. CHEFE, UNIDADE DE CUIDADOSINTENSIVOS, HOSPITAL MILITAR. INFECTOLOGISTA, HOSPITAL DELCÍRCULO CATÓLICO DE OBREROS DE MONTEVIDEO,MONTEVIDÉUVENEZUELAAlfredo Lopez StraussMÉDICO INTERNISTA E INFECTOLOGISTA. CHEFE, UNIDADE DEINFECTOLOGIA, HOSPITAL DOMINGO LUCIANI DE CARACAS.COORDENADOR, COMITÊ DE INFECÇÕES INTRA-HOSPITALARES,HOSPITAL DOMINGO LUCIANI. COORDENADOR E ASSESSOR,PROGRAMA DE INFECÇÕES EM UTI PARA A SOCIEDADEVENEZUELANA DE MEDICINA CRÍTICA, CARACASAntonio MartinelliCIRURGIÃO INTENSIVISTA. CENTRO MÉDICO CARACAS, CARACASAMMCTIAsociación Mexicana de MedicinaCrítica y Terapia IntensivaSociedad Argentinade Terapia Intensiva

Mensagem dos editoresBem-vindos. É uma verdadeirahonra e motivo de grande orgulhodirigir-me a todos vocês e, aomesmo tempo, oferecer-lhes este valiosorecurso, que iniciamos hoje com a primeiraedição em espanhol e português da CriticalConnections.Dr. Edgar JiménezEm janeiro passado, a Society ofCritical Care Medicine (SCCM) me propôs que assumisse aposição de co-editor desta revista, com o desejo de publicarartigos pertinentes para a grande comunidade de colegas defala hispana e portuguesa.Tenho o prazer de trabalhar junto com o Dr. Mitchell Levy,editor da versão em inglês desta revista, que, com sua ampla erenomada trajetória na área de terapia intensiva e com nossaSociedade, nos ajudará a fazer desta publicação uma valiosafonte de informação. Obviamente, para poder levar a cabouma tarefa dessa magnitude, dependemos do valoroso apoionos Estados Unidos de Debbie McBride, diretora de publicaçõesda SCCM e de seu grupo, através da coordenadoraMelissa Nielsen. No âmbito latino-americano, a publicaçãoem espanhol e em português é coordenada pelo Dr. Jacobo A.Tieffenberg, presidente da Associação Civil de Pesquisa eDesenvolvimento na Saúde (ACINDES), e CarolinaBerduque, coordenadora da Editora Médica Alliance forWorld Wide Editing (AWWE), com sedes em Buenos Aires,São Paulo, México e Madri.A pluralidade de nossa comunidade torna necessário que,através de meios como este, possamos manter o intercambiode dados, conceitos e idéias. Nesta edição, apresentamos osresultados de uma reunião de consenso com recomendaçõespara o uso empírico de antibióticos em infecções graves nasunidades de terapia intensiva, celebrada em Buenos Aires emjunho de 2005. Espero que lhes seja de grande utilidade.Nossa edição vai se nutrir de uma grande variedade de artigosdo contexto norte-americano e europeu que serão traduzidosao espanhol e ao português, assim como de artigos própriosda área hispano-americana que sejam propostos portodos vocês. Além disso, serão publicadas notícias e informaçãosobre atividades específicas de nossa área. Contamoscom todos vocês para fazer desta revista uma verdadeira ferramentana área de terapia intensiva.Agradeço a confiança depositada em nós pela SCCM, aodar-nos a responsabilidade de seguir adiante com este projeto.Assim, cumpriremos com a missão de oferecer os últimosavanços clínicos, enquanto brindamos o melhor cuidado possívela nossos pacientes graves.Muito obrigado por seu apoio e seguiremos em contato...4 Julho 2006Dr. Edgar JiménezTesoureiro, World Federation of Societiesof Intensive Critical Care MedicineDiretor, Unidade de Terapia Intensiva,Orlando Regional Medical Center.Professor Associado de Medicina Críticae Medicina Interna, Universidade da Flórida.Society of Critical Care Medicine (SCCM),Orlando, Flórida, EUA.Comecei como editor de CriticalConnections em janeiro e já conheçoa importância que tem estapublicação como ferramenta para unir osmembros da comunidade que atendepacientes graves em todo o mundo. Olançamento da edição latino-americana daDr. Mitchell LevyCritical Connections é uma iniciativa daAssociação Civil de Pesquisa e Desenvolvimento na Saúde(ACINDES) e prova do contínuo crescimento internacional daSociety of Critical Care Medicine (SCCM). A Sociedade esperafortalecer sua relação com os médicos de atendimento depacientes graves nessa região e, ao mesmo tempo, proporcionarum recurso valioso.A editora – Editorial Médica A.W.W.E. – também publicaa edição em espanhol dos manuais Fundamental Critical CareSupport (FCCS) e Fundamentals of Disaster Management(FDM) e a edição em português do FCCS.O Dr. Edgar Jiménez é um dos muitos profissionais dedicadosque tornam possível esta publicação. Este médico temuma grande visão para aumentar a consciência sobre a atendimentode pacientes graves em toda a região e, assim, oferecerlhesas últimas novidades clínicas e proporcionar a melhoratenção possível. Os redatores dos Estados Unidos e daAmérica Latina trabalharão juntos para lograr esses objetivosenquanto nos esforçamos em conservar a missão global daSociedade.A Sociedade já tem fortes laços com a comunidade de atendimentode pacientes graves na América Latina. A região é omercado de maior crescimento para os cursos de FCCS daSCCM, com Brasil e Argentina liderando essa tendência. ASociedade também participou do World Congress on CriticalCare em Buenos Aires, Argentina, em agosto de 2005. Foi omaior congresso mundial até esta data, o que reflete aimportância crescente da comunidade de atenção a doentesgraves na América Latina. A comunidade latino-americanaestá claramente ávida por conhecimentos sobre o tratamentode seus pacientes gravemente enfermos e lesionados, eCritical Connections atuará como outro recurso excelente.Esta publicação tem servido como a voz da Sociedade, aoproporcionar aos profissionais da saúde artigos clínicos informativose atualizações sobre as atividades da Sociedade.Estamos orgulhosos de oferecer uma edição especialmenteadaptada às necessidades dessa comunidade.Dr. Mitchell LevySecretário da Societyof Critical Care MedicineProfessor de Medicina e Diretor,Unidade Médica de Terapia IntensivaFaculdade de Medicina, Universidade Brown,Hospital de Rhode IslandCritical Connections em português

IntroduçãoDr. Pedro CahnChefe, Serviço de Infectologia, Hospital Fernández, Buenos Aires, Argentina.Presidente, International Aids Society.As diretrizes de tratamento são recomendações baseadasna evidência científica disponível e elaboradaspor meio do consenso de especialistas sobre umtema determinado. A elaboração de diretrizes tem por objetivome-lhorar a qualidade dos cuidados médicos em pacientescom determinadas doenças, proporcionar informaçãosobre tratamentos com uma relação custo-benefício adequadae servir como material de formação para profissionaiscom menos experiência clínica. Quando utilizadas de maneiraadequada, as diretrizes são úteis para aperfeiçoar o tratamentodos pacientes. É importante, porém, ressaltar queesses documentos não substituem o julgamento clínico, e asrecomendações são generalizadas, baseadas em estudospopulacionais randômicos, além da opinião de especialistas.É o médico que deve avaliar as circunstâncias particularesdo paciente para poder aplicar as diretrizes elaboradas pelosespecialistas. O objetivo desta reunião foi desenhar, a partirdo consenso, um guia clínico baseado nas evidências médicase na experiência dos países participantes da AméricaLatina, para fornecer à comunidade uma ferramenta útil parao manejo das infecções graves em pacientes internados emunidades de terapia intensiva.Nestes casos, em particular, existe uma série de questõeschavena hora de elaborar normas de tratamento. As perguntasmais freqüentes sobre o manejo do paciente grave procuramsaber se há necessidade de se contar com documentaçãomicrobiológica, se é conveniente variar o esquema terapêuticoiniciado e se devem ser reservados certos antibióticosquando o indivíduo necessita de internação prolongada.Outras questões que geram discussão se relacionam à duraçãodo tratamento em infecções graves, o manejo da infecçãoassociada a cateteres e o valor das culturas negativas.Durante o encontro, um dos pontos especialmente abordadosfoi a relevância da resistência antimicrobiana na evoluçãode pacientes graves. Expôs-se a experiência com infecçõesnas unidades de terapia intensiva (UTI) e se comparou a sensibilidadea diferentes antibióticos.Entre os temas destacados, estavam o manejo empírico dasinfecções em UTI na perspectiva do intensivista, as controvérsiasna implementação do tratamento inicial de cobertura e aadequação posterior da terapia. A pneumonia intra-hospitalardemandou um capítulo especial, por sua alta prevalência entreas infecções em UTI. Do mesmo modo, foram trazidos dadosimportantes sobre o manejo na pediatria. Assim, o painel deespecialistas revisou a informação disponível sobre as realidadeslocais nas UTIs, os microorganismos prevalentes e o perfilde resistência na região.Por último, foram analisadas as diferentes opções de tratamentoempírico e discutidas as medidas preventivas necessáriaspara se diminuir o aparecimento de resistências.Chegou-se a uma série de recomendações que buscam colaborarcom o manejo das infecções dos pacientes gravesinternados em UTI.As sessões foram marcadas pelo alto nível das intervençõese pela absoluta independência de critério dos participantes dopainel, e por isso este documento certamente será uma fontede referência importante para o manejo das infecções gravesdos pacientes internados nas UTIs da região.Critical Connections em português Julho 2006 5

Resistência bacteriana na unidade de terapia intensivaDr. José María CasellasMicrobiólogo. Professor, Universidade Nacional de Rosário, Santa Fé, Argentina.Dentro do grupo de antibacterianos carbapenêmicos,existem diferenças significativas. Esta família deantimicrobianos está representada na Argentina porertapenem, imipenem e meropenem. Segundo estudos comparativos,o meropenem demonstrou, em diferentes patologiasinfecciosas, atividade superior frente à piperacilina/tazobactame à cefepima.No caso do ertapenem, não se recomenda sua utilização naunidade de terapia intensiva (UTI), por causa da resistência daPseudomonas aeruginosa e da Acinetobacter baumannii, esim nas infecções adquiridas na comunidade. Estas bactériasapresentam taxas de resistência ao imipenem e ao meropenementre 20% e 40% na América Latina. Além disso, com o ertapenemestão surgindo cepas resistentes a algumas enterobactérias(Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae), o queé raro para o imipenem e o meropenem (Tabela 1).Um tema de grande relevância é a dosagem dos antimicrobianos.Os parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicosdos carbapenêmicos – antibacterianos betalactâmicos –dependem do tempo em que se mantêm acima da concentraçãoinibitória mínima (CIM). Para estes agentes, não éimportante o pico sérico.Para o meropenem, o ponto de corte foi estabelecido em4 mg/l. Supõe-se que a meta farmacodinâmica (tempo >CIM)deveria ser de 50% para microorganismos Gram-positivos ede 80% para Gram-negativos. Nas cepas isoladas na AméricaLatina, isto é atingido pelo meropenem para Staphylococcusspp sensíveis à meticilina, Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, famíliaEnterobacteriaceae e anaeróbios; 70% para Pseudomonasaeruginosa, 60% Acinetobacter baumannii e 60% paraEnterococcus spp. Com base nestas considerações, doses de1 g IV (intravenoso) a cada 8 horas são úteis sempre que aCIM for menor que 4 mg/l. Para CIM de 8 ou 16 mg/l, recomenda-seo uso de infusões intermitentes de 2 g a cada 8horas, com duração de três horas (dose total: 6g/dia). Tambémé possível fazer uso de infusões contínuas, com dose de ataquede 500 mg, após a qual se introduz gotejamento para6 g/24 h. Esta forma apresentaria a vantagem de diminuir oscustos de enfermagem.Com respeito à etiologia das infecções em UTIs, comparou-sea sensibilidade ao meropenem, piperacilina/tazobactame cefepima – determinada por microdiluição segundo oClinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, antesdenominado National Committee for Clinical LaboratoryStandards [NCCLS]) – com base em estudos efetuados noslaboratórios do Centro de Investigaciones Biológicas yClínicas (CIBIC) de Rosário e do Centro de Estudios enAntimicrobianos de San Isidro, Buenos Aires, ambos naArgentina, sobre amostras clínicas obtidas de UTIs de diversoscentros assistenciais daquele país.Em casos de sepse intra-abdominal – em amostras colhidas pormeio de punção-aspiração – as infecções mistas mostraram taxade prevalência de 87%, com 13% de hemoculturas positivas concomitantes.Nas infecções de pele e tecidos moles, a proporção deinfecções mistas foi de 66%. As amostras foram coletadas porpunção através de pele sadia e anaeróbios foram cultivados emtodos os casos. As hemoculturas positivas foram 5%.Diversamente, na pneumonia associada à ventilação mecânica,isolou-se predominantemente apenas uma bactéria, com incidênciade 95% (não se consideraram as infecções por Chlamydophilapneumoniae). As amostras foram obtidas pelas técnicas habituais– lavado broncoalveolar (LBA), mini-LBA, aspirado traqueal – e26% dos pacientes apresentaram hemoculturas positivas.Na pneumonia associada à ventilação mecânica, ao comparara sensibilidade (taxa de êxito baseado na sensibilidade doisolamento, não na cura do paciente) ao meropenem, piperacilina/tazobactame cefepima, os microorganismos conflitivossão os bacilos Gram-negativos não fermentadores (BGNNF),como P. aeruginosa e A. baumannii. Neste caso, a sensibilidadeao meropenem é de 80%; a sensibilidade a piperacina/tazobactame cefepima é muito baixa. A atividade do meropenemé excelente para os patógenos envolvidos na pneumonia, comexceção dos isolados de Staphylococcus aureus resistentes àmeticilina (MRSA) (Tabela 2).Na sepse intra-abdominal, a atividade do meropenem ésuperior; piperacina/tazobactam é o antimicrobiano seguinteem eficácia, pois também cobre anaeróbios. A cefepima épouco ativa contra anaeróbios, portanto não se recomenda suautilização como monoterapia (Tabela 3).Tabela 1. Carbapenêmicos comercializados na ArgentinaAntibacterianos Indicado em UTI Indicado ou aprovadoem pediatriaResistência emEnterobactérias P. aeruginosa EnterococosAcinetobacterErtapenem NÃO SIM (FDA) Aparecendo SIM SIMNÃO (ANMAT)Meropenem SIM SIM Muito raro P. aeruginosa ~20% E. faeciumAcinetobacter ~30%FDA: Food and Drug Administration (E.U.A.)ANMAT: Administração Nacional de Medicamentos, Alimentos e Tecnologia Médica (Argentina)6 Julho 2006Critical Connections em português

Em infecções de pele e tecidos moles, deve-se destacar aalta prevalência de microorganismos anaeróbios (especialmenteGram-positivos). Nestas infecções, também são necessáriosantibacterianos que cubram anaeróbios (Tabela 4).Ao projetar os resultados com base na possível efetividadeclínica em cada paciente frente aos achados nas diferentespatologias, observa-se que o meropenem apresenta umaeficácia projetada superior a 90% para sepse intra-abdomi-Tabela 2. Pneumonia associada à ventilação mecânica (pacientes n = 40; cepas isoladas n = 43). (1)Grupos de espécies (2) Cepas Pacientes Meropenem Piperacilina/tazobactam Cefepiman % n % n % n % n %S. pneumoniae 19 44 19 48 19 100 19 100 19 100BGNNF (3) 10 23 10 40 8 80 4 40 3 30Enterobacteriaceae (4) 4 9 4 10 4 100 2 50 1 25S. aureus (5) 4 9 4 10 2 50 2 50 2 50Haemophilus spp (6) 3 7 3 8 3 100 3 100 3 100M. catarrhalis 2 5 2 5 2 100 2 100 2 100E. faecalis 1 2 1 3 1 100 1 100 0 0Total 43 39 33 30(1) Inclui primeira pneumonia e pneumonias tardias. Não foram incluídas pneumonias aspirativas.(2) Não foram tabulados 2 casos com PCR positiva para Chlamydiophila pneumoniae.(3) BGNNF: 3 P. aeruginosa e 1 complexo Acinetobacter baumannii/A. calcoaceticus(4) K. pneumoniae:2 betalactamases de espectro estendido (ESBL) e 1 Enterobacter cloacae (ampC desreprimida)(5) Staphylococcus:2 MRSA e 2 S. aureus sensíveis à meticilina (MSSA)(6) Haemophilus spp: 2 H. influenzae e 1 H. parainfluenzae (todas as betalactamases negativas).Sensibilidade aTabela 3. Sepse intra-abdominal (pacientes n = 60; cepas isoladas n = 199).Sensibilidade aGrupos de espécies (2) Cepas Pacientes Meropenem Piperacilina/tazobactam Cefepiman % n % n % n % n %Enterobacteriaceae (1) 68 40 57 95 68 100 59 87 62 91Enterococcus spp (2) 48 27 48 80 47 98 47 98 0 –Anaerobios Gram-positivos (3) 36 20 30 50 36 100 36 100 0 –Anaerobios Gram-negativos (4) 32 17 28 47 32 100 32 100 0 –BGNNF (5) 11 6 11 18 7 64 4 4 3 3S. aureus (6) 4 1 4 7 2 50 2 50 2 50Total 199 192 96 180 90 67 35(1) Enterobactérias: 48 E. coli; 8 P. mirabilis; 8 Klebsiella spp; 4 outros; 9 ESBL (CTX-M2; SHV5).(2) 47 E. faecalis; 1 E. faecium.(3) Anaeróbios Gram-positivos: 10 Clostridium spp; 10 Streptococcus anginosus-constellatus, só cresceram em anaerobiose; 10 Peptostreptococcus spp(4) Anaeróbios Gram-negativos: 10 Bacteroides fragilis; 8 B. não fragilis; 6 Porphyromonas spp, Prevotella spp; 2 Eubacterium spp(5) 8 P. aeruginosa (uma cepa VIM-2); 8 Acinetobacter spp; 1 S. maltophilia.(6) 2 MRSA e 2 MSSA.Tabela 4. Infecções de pele e tecidos moles (pacientes n = 62; cepas isoladas n = 123).Grupos de espécies (1) Cepas Pacientes Meropenem Piperacilina/tazobactam Cefepiman % n % n % n % n %S. aureus (2) 48 39 48 80 38 95 38 95 38 95Anaerobios Gram-positivos 20 16 16 26 20 100 20 100 0 –S. pyogenes 18 15 18 29 18 100 18 100 18 100Enterobacteriaceae (3) 18 13 16 26 18 100 13 72 13 72Anaeróbios Gram-negativos 8 7 8 13 8 100 8 100 0 –BGNNF 8 7 8 13 5 63 3 38 3 38Enterococcus spp (4) 3 2 2 3 3 100 3 100 0 –Total 123 – – – 110 89 103 84 72 59(1) Não foram incluídos Staphylococcus coagulase negativos nem Streptococcus viridans (prováveis contaminantes da pele).(2) 38 MSSA e 10 MRSA.(3) 6 E. coli; 6 P. mirabilis; 4 Klebsiella spp; 2 outros. Produtores de ESBL: 5 (28%).(4) E. faecalis.Sensibilidade aCritical Connections em português Julho 2006 7

Tabela 5. Efetividade clínica projetada dos achados in vitro por paciente.Meropenem Piperacilina/tazobactam Cefepiman % n % n %Sepse intra-abdominal (SIA) 54/60 90 43/60 72 8/60 13*Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) 36/39 92 30/39 77 27/39 69Infecções de pele e tecidos moles (IPTM) 47/62 76 44/62 71 32/62 52* Em associação com metronidazol 36/60: 60%Significância:Meropenem vs. Piperacilina/tazobactamSIA: P = 0,23*PAVM: P = 0,129IPTM: P = 0,669Meropenem vs. CefepimeSIA: P = 0,000*PAVM: P = 0,023*IPTM: P = 0,009*Piperacilina/tazobactam vs. CefepimeSIA: P = 0,000*PAVM: P = 0,589IPTM: P = 0,047** Existem diferenças significativas entre as proporções comparadasnal e pneumonia associada à ventilação mecânica. Eminfecções de pele e tecidos moles, a taxa de efetividade é de76%, devido à presença de MRSA. Piperacilina/tazobactame cefepima apresentam taxas de efetividade inferiores a75% em todos os casos. A baixa atividade da cefepima nasepse intra-abdominal é devida à não-cobertura de anaeróbios;se combinada a metronidazol, a efetividade sobe a60% (Tabela 5).ConclusõesOs carbapenêmicos, em especial o meropenem, apresentam efetividademuito elevada quando empregados como monoterapiaem casos de pneumonia associada à ventilação mecânica, sepseintra-abdominal e infecções de pele e tecidos moles. O meropenemdemonstrou superioridade frente a piperacilina/tazobactame cefepima. Porém, deve-se levar em conta a baixa sensibilidadedo MRSA, caso haja suspeitas de sua presença.8 Julho 2006Critical Connections em português

Manejo empírico das infecções na unidade de terapiaintensiva: a perspectiva do intensivistaDr. Edgar JiménezTesoureiro, World Federation of Societies of Intensive Critical Care MedicineDiretor, Unidade de Terapia Intensiva, Orlando Regional Medical Center.Professor Associado de Medicina Crítica e Medicina Interna, Universidade da Flórida.Society of Critical Care Medicine (SCCM), Orlando, Flórida, EUA.ResumoO tratamento empírico adequado das infecções na unidade deterapia intensiva (UTI) requer a avaliação correta dos fatoresde risco distintos do paciente e das realidades locais, que condicionamo tratamento. As diretrizes acordadas em consensosão fundamentais para se desenvolver tratamentos apoiadospor evidências.Entre as infecções na UTI, a pneumonia intra-hospitalar esuas variantes, a pneumonia associada à ventilação mecânicae a pneumonia associada a cuidados médicos, ocupam lugaresde destaque, por suas freqüências.Para o tratamento empírico inicial do paciente grave, deveseconsiderar: o início da infecção (inicial ou tardia), os fatoresde risco do paciente, os microorganismos locais prevalentese as possíveis resistências. O tratamento inicial deve seruma cobertura ampla contra os possíveis patógenos envolvidos.Entretanto, é necessário assumir o compromisso de reduziro espectro, de acordo com os resultados microbiológicos ecom a avaliação clínica. Desta forma, passa-se então a um tratamentoespecífico, para se evitar principalmente a superutilizaçãode antibióticos, o que gera o aparecimento de resistências.Na escolha dos antimicrobianos, deve-se optar por aquelesque geram menor seleção de cepas resistentes.IntroduçãoEm 2005, a Sociedade Americana do Tórax (ATS) e aSociedade de Doenças Infecciosas dos Estados Unidos(IDSA) publicaram um documento sobre o tratamento deadultos com pneumonias intra-hospitalares (PIH) associadas aventilação mecânica ou a tratamento médico. 1 Este documentoé importante pela alta freqüência de pneumonia entra asinfecções em unidades de terapia intensiva (UTI).O guia recomenda tratar o pacientes com antibióticos adequados– precocemente e em doses adequadas – , evitar aA PATM pode aparecer quando há exposição a patógenos não habituais,por alguma das seguintes circunstâncias:• Paciente internado em um hospital de agudos por mais de doisdias, nos três meses anteriores à infecção.• Paciente que mora em asilos ou centro de tratamento para doentescrônicos.• Pacientes em hemodiálise.• Paciente que recebeu antibióticos intravenosos (IV), quimioterapiaou cuidado de ferimentos nos 30 dias anteriores.superutilização de antimicrobianos, por meio da redução deespectro – segundo dados microbiológicos e clínicos – e ajustaro tratamento a um mínimo efetivo. Também se destacamcomo objetivos a classificação dos pacientes segundo o riscode infecções por patógenos multirresistentes e a definição deum novo grupo com pneumonia associada a tratamentosmédicos (PATM) , que inclui a PIH. A PIH é a que ocorre dentrode 48 horas pós-internação, e que não estava em incubaçãono início da internação.Epidemiologia das PIHA PIH é a segunda infecção hospitalar mais freqüente nosEstados Unidos: 5 a 10 casos a cada 1.000 internações; seuaparecimento aumenta o tempo de internação em 7 a 9 diaspor paciente. Além das enfermidades associadas, aumenta significativamenteos gastos com saúde em mais de 40.000 dólarespor paciente. As PIH representam 25% das infecções emUTI e 50% do uso de antibióticos. Apresenta altos índices demortalidade: 33-59%.A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM)ocorre em 9 a 27% dos pacientes intubados. O risco por dia éde 3% nos primeiros cinco dias, 2% entre 5 e 10 dias, e de 1%após o décimo dia. Cinqüenta por cento aparecem nos primeirosquatro dias. São divididas em precoces e tardias. AsPAVM precoces ocorrem nos primeiros quatro dias, têm melhorprognóstico e, muito provavelmente, são causadas pormicroorganismos sensíveis aos antibióticos. As tardias ocorremapós cinco dias de intubação, são causadas por microorganismosmultirresistentes e têm alta mortalidade.Existem fatores de risco que predispõem a infecções compatógenos multirresistentes. Isto é importante ao decidir o tratamentoempírico, mais do que a classificação entre precocese tardias.Fatores ADROde risco para patógenos multirresistentes em PIH, PAVM ePATM:• Fatores Tratamento de com risco antibióticos para patógenos durante os multi-resistentes três meses anteriores. na PIH,PAVM • Hospitalização e PATM: maior que 5 dias.Tratamento com antibióticos nos três meses anteriores.• Alta incidência de resistência a antibióticos na comunidade ou naInternaçãounidade específicamaiordoquehospital.5 dias.Alta incidência de resistência a antibióticos na comunidadeou na unidade específica do hospital.• Enfermedade ou tratamento inmunossupressor.• Doença Fatores de ou risco tratamento para PATM. imunossupressor.As PIH, PAVM ou as PATM podem ser causadas por muitasbactérias diferentes. Os patógenos mais freqüentes são osCritical Connections em português Julho 2006 9

aeróbios Gram-negativos (Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter sp,Serratia marcescens) e Gram-positivos (Staphylococcusaureus, especialmente resistentes a meticilina – MRSA – ,Streptococcus pneumoniae). A etiologia pode também serpolimicrobiana.Segundo dados do Orlando Regional Medical Center(ORMC), a incidência de microorganismos em infecções emUTI, em abril de 2005, foi de 19% para MRSA, 18% paraStaphylococcus aureus sensíveis a meticilina (MSSA), 14%para Pseudomonas, e 11% de resultados negativos.Devem-se conhecer, em cada comunidade, os microorganismosprevalentes e suas resistências, para se ajustar as diretrizesde tratamento às circunstâncias regionais. Devem-setambém estabelecer estratégias preventivas de acordo com asrealidades locais e particulares a cada paciente. Em geral,aconselha-se evitar o quanto possível as intubações, elevar acabeceira da cama a 30 o a 45 o , alimentação enteral pós-pilóricae controle rigoroso da glicemia.DiagnósticoDeve-se suspeitar do diagnóstico de pneumonia diante daassociação de febre, catarro purulento, leucocitose e piora daoxigenação, juntamente com infiltrado radiológico novo ouprogressivo. A ausência de um patógeno multirresistente notrato respiratório inferior nos pacientes intubados – sem trocade antibiótico nas últimas 72 horas – indica que a etiologianão é de um microorganismo resistente. Isto se deve ao fatode que a depuração dos patógenos é muito lenta. Nessescasos, preconiza-se a redução de espectro do tratamento antibacteriano.Um aspirado traqueal negativo (sem bactérias oucélulas inflamatórias) em pacientes sem mudanças de antibióticosrecentes, tem um valor preditivo negativo de 94% paraPAVM; é aconselhável investigar outras causas para a febre. 2Vários estudos demonstraram que o atraso no uso de antibióticosadequados na PIH se associa a uma maior mortalidade.3-5 A estratégia clínica é iniciar um tratamento precoce comantibióticos de amplo espectro, limitar a terapia a 2-3 dias eFigura 1. Algoritmo de tratamento de PIH, PAVM e PATM.10 Julho 2006controlar os resultados com as culturas. Entretanto, estas condutasapresentam a limitação de serem extremamente sensíveis,com maior utilização de antibióticos, e emprego destesem processos não infecciosos resultantes de achados clínicos(atelectasias, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar,etc.) 6 .A estratégia bacteriológica compreende culturas quantitativasdas secreções respiratórias baixas para se definir a presençade pneumonia e sua etiologia. Os benefícios são amenor utilização de antibióticos e uso de agentes de espectrolimitado. Os problemas são os pacientes tratados previamentecom antibióticos, pelas culturas falso-negativas, e conseqüentesfalhas nos tratamentos adequados. Outro inconveniente é otempo de obtenção dos resultados microbiológicos, não é bomatrasar a terapia.A estratégia terapêutica ideal deve ter por objetivo a utilizaçãoempírica, precoce, de antibióticos de amplo espectro–avaliando todas as circunstâncias do paciente e da região –com o compromisso de reduzir o espectro, de acordo com osdados clínicos e microbiológicos. Desta forma, espera-se diminuiro aparecimento de resistências bacterianas (Figura 1). 1Antibioticoterapia das PIHNo tratamento das PIH, deve ser considerado o início precoceou tardio da PIH, e os fatores de risco para patógenos multirresistentes.1Segundo as recomendações da ATS/IDSA, nas PIH ouPAVM precoces com baixo risco de multirresistência, os patógenospotenciais são S.pneumoniae, H.influenzae, MSSA ebacilos sensíveis Gram-negativos. Nestes casos, é aconselhadaa terapia empírica com ceftriaxona ou levofloxacina, moxifloxacinaou ciprofloxacina ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem.Nas PIH, PAVM e PATM tardias, com alto risco de multirresistência,os patógenos que devem cobrir a terapia empíricasão, além dos anteriores, P.aeruginosa, K.pneumoniae (betalactamasesde espectro expandido [ESBL]+), Acinetobactersp. É necessário administrar antibióticos ou combinações ativascontra esses microorganismos (Figura 2). 1No ORMC, os pacientes com PIH precoces e de baixorisco recebem um tratamento antibacteriano mais completopela freqüência de resistência registrada na região. Pelos problemascom ESBL, S.pneumoniae e prevalência de aproximadamente60% de MRSA na comunidade, o esquema empíricocompreende cefalosporinas antipseudomonas (cefepima, ceftazidima)ou carbapenêmicos antipseudomonas (meropenem,imipenem) ou betalactâmico/inibidor (piperacilina/tazobactam),mais fluoroquinolona ou aminoglicosídeo + linezolidaou vancomicina, por causa da resistência à meticilina.No ORMC, o padrão de sensibilidade para S. pneumoniaeindica boa atividade de levofloxacina; para P. aeruginosa, háuma resposta muito boa à amicacina e tobramicina, mas problemasgraves com ciprofloxacina (resistência ao redor de40%).Para pacientes com antibioticoterapia recente, é recomendadaterapia empírica com antimicrobianos de classes diferentes.O tratamento recente aumenta a probabilidade deCritical Connections em português

Patógenos potenciaisAntibiótico recomendadoS. pneumoniae Cefalosporina antipseudomonas(cefepima, ceftazidima)H. Influenzae ouCarbapenem antipseudomonasMSSA(meropenem ou imipenem)Bacilos Gram-negativos sensíveis ouBetalactâmico/InibidorE. coli (piperacilina/tazobactam)K. pneumoniae maisProteus sp.Serratia marcescensSerratia marcescensPseudomonas aeruginosaFluoroquinolona antipseudomonas(Ciprofloxacina ou Levofloxacina)Aminoglicosídeo (amicacina,K. pneumoniae (ESBL+) gentamicina, tobramicina)Acinetobacter sp.maisMRSALinezolida ou vancomicinaFigura 2. Antibióticos empíricos em PIH, PAVM e PATM tardias e de alto risco paramultirresistência.cobertura inadequada, podendo predispor à resistência aomesmo tipo de antibiótico.A ATS/IDSA recomenda as seguintes doses de antibióticospara PIH de início tardio ou com fatores de risco para patógenosmultirresistentes (Figura 3). 1Os antibióticos em aerossol são utilizados contra patógenosmultirresistentes que não respondem à terapia sistêmica;aumentam a penetração do antimicrobiano nas vias respiratóriasinferiores. Há uma maior erradicação microbiológica,mas não uma melhora no prognóstico. O efeito colateral é obroncoespasmo.A terapia combinada é freqüente no tratamento da PIH comsuspeita de microorganismos Gram-negativos, buscando asinergia contra P.aeruginosa. Entretanto, a sinergia só é relatadain vitro e em pacientes com neutropenia ou bacteremia. Édifícil demonstrar a importância clínica do sinergismo. Na verdade,a terapia combinada inicial para se tratar de uma possívelinfecção por Pseudomonas não é pela sinergia, e sim paraampliar a cobertura. Alguns dados sugerem mudar para monoterapiase houver melhora e comprovação microbiológica.Em um estudo multicêntrico, randômico e controlado, ospacientes com PAVM que receberam tratamento adequado poroito dias tiveram uma evolução semelhante aos tratadosdurante 14 dias. 7 As terapias prolongadas favorecem a colonizaçãopor patógenos multirresistentes. Em situações especiais,como septicemias ou infecções por Pseudomonas ouAcinetobacter, o tratamento de 14 dias previne recorrências.Em outros casos, convém limitar a oito dias o tratamento,sempre levando em consideração a evolução clínica.Conhecendo os resultados microbiológicos, a redução deespectro ajuda a prevenir resistências, reduz o uso de antibióticosinadequados, diminui possíveis reações alérgicas e reduzcustos médicos.Regimes especiaisPseudomonas: não há dados de que a terapia combinada melhorea evolução, mas com a monoterapia há taxas de 30 a40% de desenvolvimento de resistência. A terapia combinadadiminuiu efetivamente a mortalidade de pacientes com bacteremia.Acinetobacter: tem resistência natural a muitos antibióticos,sendo eficazes carbapenêmicos, sulbactam e polimixinas.A susceptibilidade a aminoglicosídeos varia e sua penetraçãoé controversa.Patógenos com ESBL: as cefalosporinas de terceira geraçãosão inúteis e se discutem as de quarta geração. A eficácia dapiperacilina/tazobactam também é incerta. Os carbapenêmicostêm os melhores resultados. Não há dados sobre combinações.MRSA: O fracasso supera 40% com a vancomicina. Estudosfarmacocinéticos sugerem que isto se deve a dosagem inadequada.A linezolida, por sua vez, que tem grande penetraçãono epitélio pulmonar, demonstrou equivalência com a vancomicinana PIH. Além disso, é o tratamento de escolha parapacientes com função renal alterada ou tratados simultaneamentecom drogas nefrotóxicas.Resposta terapêuticaHabitualmente, há melhora clínica logo após 48-72 horas detratamento. Recomenda-se manter o regime empírico por esseperíodo, a menos que haja deterioração. Em seguida à identificaçãomicrobiológica, faz-se a redução de espectro máximano tratamento.A radiografia tem valor limitado para definir a melhora. Osparâmetros de evolução clínica são recontagem de leucócitos,curva febril e oxigenação. É importante detectar condiçõesnão infecciosas (atelectasias, insuficiência cardíaca, tromboembolismopulmonar, contusão pulmonar, pneumonite química)e outros processos infecciosos.Existem várias causas possíveis de má evolução: diagnósticoerrôneo (não se trata de pneumonia), terapia inadequadapara um microorganismo (patógeno resistente à terapia: bactériamultirresistente, micobactéria, vírus, fungo) e outrosAntibióticoCefalosporina antipseudomonasCefepimaCeftazidimaCarbapenemMeropenemImipenemBetalactâmico/InibidorPiperacilina/tazobactamAminoglicosídeoGentamicinaTobramicinaAmicacinaFluoroquinolona antipseudomonasLevofloxacinaCiprofloxacinaVancomicinaLinezolidaDose1-2 g a cada 8-12 h2 g a cada 8 h500-1.000 mg a cada 6-8 h500 mg a cada 6 h ou 1 g a cada 8 h4,5 g a cada 6 h7 mg/kg/dia (

fatores do hóspede (empiema, abscesso pulmonar, infecçãooculta, febre medicamentosa).ConclusõesEntre as infecções de UTI, a pneumonia se destaca por suaincidência e por sua alta taxa de mortalidade. O tratamentoempírico inicial deve ser precoce e adequado; isto é fundamentalpara o prognóstico e a evolução. Para a escolha inicialdo antibiótico, é necessário considerar circunstâncias própriasdo paciente, como o momento de início da infecção, antecedentes,estado clínico e fatores de risco para resistências.Além do mais, é vital conhecer a prevalência local de microorganismose possíveis resistências. A avaliação de tudo issodetermina que o tratamento empírico é o adequado.Logo após a documentação microbiológica, deve-se realizara redução de espectro: adequação específica do tratamentoaos patógenos envolvidos, de acordo com sua sensibilidade.Este manejo otimiza o uso de antimicrobianos, com economiade recursos econômicos e diminuição da seleção demicroorganismos multirresistentes.De modo geral, a duração da terapia específica deve ser deoito dias; não há relatos de benefícios clínicos com regimes maisprolongados, embora seja necessário considerar as situações epatógenos especiais. Limitar a terapia é um manejo que tambémtende a evitar o aparecimento de resistências futuras.PerspectivasO aparecimento das glicilciclinas (antibióticos derivados dastetraciclinas), como a tigeciclina, proporcionará novas opçõesde tratamento das infecções. Tigeciclina, recentemente aprovadapelo Food and Drug Admnistration (FDA), parece teruma atividade sobre uma ampla gama de patógenos comoMRSA, S. pneumoniae multirresistente e enterococos resistentesa vancomicina. 8,9 Será interessante para o tratamento deinfecções complicadas de pele e tecidos moles, e na PIH.O surgimento de uma nova determinação por imunotransferência,de um marcador confiável de infecções, a forma solúveldo receptor disparador expresso em células mielóides-1(Soluble form of the Triggering Receptor Expressed on Myeloidcells-1 - STREM-1), poderá ter um importante valor clínico,particularmente na sepse e pneumonia. O STREM-1 é umreceptor solúvel expresso sobre as células mielóides, membro dasuperfamília de imunoglobulinas. Sua expressão sobre as célulasfagocíticas é regulada pela presença de bactérias e fungos. 10A determinação deste receptor oferece um valor preditivo muitoalto. É obtido por lavado broncoalveolar, e quando é positivo hágrande probabilidade de que o paciente esteja com PIH. Estatécnica poderia ser especialmente útil nos pacientes em que édifícil se estabelecer pela clínica se há infecção, e poderia ajudarno uso mais discriminado e restrito dos antibióticos.Referências bibliográficas1. Joint ATS/IDSA Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator—associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir CritCare Med 2005; 171:388-416.2. Blot F et al. Value of Gram stain examination of lower respiratory tract secretions forearly diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;162:1731-1737.3. Luna CM et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilatorassociatedpneumonia. Chest 1997; 140:306-310.4. Iregui M et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotictreatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122:262-268.5. Alvarez-Lerma F, ICU-acquired Pneumonia Study Group. Modification of empiricantibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit.Intensive Care Med 1996; 22:387-394.6. Fagon JY et al. Invasive and non-invasive strategies for management of suspectedventilator-associated pneumonia: a randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132:621-630.7. Chastre J et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociatedpneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290:2588-2598.8. Zhanel GG et al. The glycylcyclines: a comparative review with the tetracyclines.Drugs 2004; 64:63-88.9. Garrison MW et al. Tigecycline: an investigational glycylcycline antimicrobial withactivity against resistant Gram-positive organisms. Clin Ther 2005; 27:12-22.10. Gibot S, Cravoisy A. Soluble Form of the Triggering Receptor Expressed on MyeloidCells-1 as a Marker of Microbial Infection. Clin Med Res 2004; 2:181-187.12 Julho 2006Critical Connections em português

Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecçõesem unidades de terapia intensivaProf. Juan J. PicazoPresidente, Fundação para o Estudo da Infecção (FEI), Faculdade de Medicina, Universidade Complutense de Madri.Catedrático de Microbiologia Clínica, Universidade Complutense de Madri, Madri, Espanha.ResumoAs infecções em unidades de terapia intensiva (UTIs) são umproblema importante da prática médica. A estada em UTIs,particularmente pelo uso de antibióticos, é acompanhada deuma probabilidade crescente de infecção hospitalar, com conseqüenteaumento da mortalidade.O tratamento antimicrobiano adequado requer a avaliaçãodo paciente e de seus antecedentes (riscos e possibilidade deresistências). É relevante avaliar o quadro clínico, obter amostrasadequadas, conhecer os patógenos potencialmente envolvidose considerar as resistências locais. Inicialmente, deve-seintroduzir um tratamento empírico de cobertura e com os resultadosmicrobiológicos, iniciar o ajuste, adequando o tratamentopara evitar seleção de cepas resistentes e diminuir o custo.Impacto das resistênciasO aumento das resistências cria diversas inconveniências,incluindo a utilização de antimicrobianos mais tóxicos, que emmuitos casos têm menor eficácia e aumentam os custos.Nem todos os antibióticos se portam da mesma maneira aoproduzir resistências. As cefalosporinas de segunda e terceiragerações e o aztreonam induzem a produção de betalactamasesde espectro ampliado (ESBL), mais do que outros antibióticos(Figura 1). 1Uma metanálise sobre o impacto do Staphylococcusaureus resistente à meticilina (MRSA) concluiu que a bacteremiapor MRSA está associada a taxas de mortalidade significantementemaiores que a produzida pelo Staphylococcusaureus sensível à meticilina (MSSA). 2 Em um trabalho deGonzalez et al., a mortalidade de pacientes com pneumoniapor MSSA foi superior quando tratados com vancomicina doque quando se indicou cloxacilina (47% vs. 0; P 8mcg/ml) e 54% quando recebeu cefalosporinascom CIM sensível (≤ 8mcg/ml). É clinicamente importantedetectar a produção de ESBL+ por Klebsiella pneumoniae ouEscherichia coli, mesmo CIM de cefalosporina estiver nafaixa de sensibilidade, e lembrar que os microorganismosESBL+ são resistentes ao aztreonam e a todas as cefalosporinas(exceto às cefamicinas). 4 Na bacteremia por K. pneumoniaeESBL+, quando o antibiótico indicado não for ativo, ataxa de mortalidade atinge 63,6%. Os carbapenêmicos foramassociados a menor mortalidade em 14 dias de tratamentoquando comparados a outros antibióticos ativos in vitro.Ademais, a administração de um carbapenêmico durante oscinco dias posteriores ao início de bacteremia por bactériasESBL+ relacionou-se independentemente com menor mortalidade.5O mecanismo mais relevante de resistência das enterobactériasàs cefalosporinas são as ESBL. Porém, a K. pneumoniaeproduz duas porinas de membrana; quando estas estãoausentes (cepas P-), aumenta a resistência às cefalosporinas ea outros antibióticos betalactâmicos; os mecanismos somamse.6 E. coli, Enterococcus aerogenes e outros microorganismosexibem o mesmo fenômeno.A Pseudomonas aeruginosa também tem altos índices deresistência antimicrobiana. Na América Latina, seu perfil desensibilidade é preocupante. Dados do programa SENTRYindicam 66% de sensibilidade à ceftazidima e 80% ao meropenem(o antibiótico de melhor atividade no SENTRY). 7A resistência causa pior evolução das infecções, com maiorperíodo de internação e cuidados, e aumento de custos.Cosgrove et al. observaram que a resistência da Enterobactersp. a cefalosporinas de terceira geração foi um fator prognósticode mortalidade, com aumento dos riscos relativos (RR)de mortalidade (RR: 5,02; P = 0,01), tempo de hospitalização(RR:1,47; P < 0,001) e custos (RR:1,51; P < 0,001). 8PRODUÇÃO DE ESBL:Bacteremia nosocomial: 30,8%Infecções em UTI: 43,5%Risco relativoPenicilinas 0,82Cefalosporina 1ª geração 0,92Cefuroxima 2,55Ceftriaxona 3,31Ceftazidima 2,26Cefalosporina 4ª geração 1,63Aztreonam 3,27Carbapanêmicos 1,15Figura 1. Resistências (ESBL) em bacteremia por K. pneumoniae. Relação com ouso de antimicrobianos (14 dias anteriores).Critical Connections em português Julho 2006 13

Em infecções por MRSA, também aumentam a taxa demortalidade e os custos em comparação com MSSA. Segundoum estudo, a carga econômica média para o hospital eminfecção cirúrgica foi de US$ 29.455 em pacientes controle,US$ 52.791 em infectados por MSSA e US$ 92.363,00 eminfecções por MRSA. 9Tratamento AdequadoEscolha do antimicrobianoA escolha do antimicrobiano é um ponto-chave que condicionaem grande parte a evolução do paciente. A mortalidadeaumenta significativamente com antibioticoterapia inicial inadequada.Ibrahim et al. observaram que a taxa de mortalidadehospitalar de pacientes septicêmicos que receberam antibioticoterapiainicial inadequada foi estatisticamente maior que averificada em pacientes com terapia adequada (61,9% vs28,4%, respectivamente). A análise multivariada demonstrouque a antibioticoterapia inadequada foi o fator de risco maisimportante para mortalidade hospitalar (razão de probabilidade[odds ratio, OR] ajustada: 6,86; IC 95%; P < 0,001). 10 Empacientes internados em UTI, este também é o fator determinanteindependente mais importante para mortalidade.Ademais, há mais probabilidade de tratamento inadequadoquando o paciente tiver recebido antibióticos previamente. 11Vários estudos demonstram que o tempo de internação ede UTI aumentam quando a terapia empírica é inadequada,com aumento proporcional de custos. O tempo de hospitalizaçãomédio também foi mais prolongado em pacientes tratadoscom terapia empírica inadequada (55,9 dias), em comparaçãocom pacientes que receberam antibioticoterapia inicialadequada (40,8 dias). 12Precocidade do tratamentoO tratamento antibiótico deve ser oportuno e muito precoce,já que a mortalidade por pneumonia adquirida na comunidadeé maior se o tratamento é retardado. A administração deantibióticos nas primeiras quatro horas de entrada no hospitalestá relacionada a menor mortalidade e tempo de internação. 13Na pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), amortalidade com tratamento precoce é de 10,8% e de 39,4%quando retardado. 14Se a antibioticoterapia inicial não é adequada por coberturainsuficiente, a mortalidade aumenta notavelmente, aindaque se corrija o tratamento. A modificação da terapia inicialsegundo a sensibilidade antimicrobiana gera pior prognósticodo que quando é apropriada desde o início (Figura 2). 15Com introdução muito precoce de antibioticoterapia adequada(antes do lavado broncoalveolar), a mortalidade se reduz, emcomparação com casos de terapia inadequada ou ausente.Quando se troca o antibiótico inadequado com base nos resultadosdo lavado broncoalveolar, a mortalidade é comparável à depacientes que continuam com tratamento inadequado. 16Duração do tratamentoNão há diferença na evolução do quadro infeccioso emrelação à duração do tratamento (oito ou 14 dias). Porém, há14 Julho 2006% de mortalidade403020100RR: 3,18%Tratamentoempírico inicialRR: 2,46%Pós culturaRR: 1,00%Pós antibiogramaFigura 2. Bacteremia e fungemia: mortalidade associada à terapia antimicrobiana.A correção do tratamento após a avaliação de sensibilidade leva a pior prognósticoquando comparada a tratamento inicial apropriado. Mortalidade relacionada:17,5%.diferença no surgimento de resistências. Quando a antibioticoterapiaé mais prolongada, aumentam as recorrências porpatógenos multirresistentes. Em pacientes com infecçõesrecorrentes, estes patógenos são menos freqüentes quando aterapia anterior durou oito dias (42,1%) do que com 15 diasde tratamento (62%). 17 Entre os pacientes que recebem terapiaempírica inicial adequada (exceto em infecções por bacilosGram-negativos não fermentadores), a eficácia clínica naPAVM é semelhante em regimes de oito e 15 dias. Outra vantagemda terapia curta é o menor consumo de antibióticos.A terapia de oito dias parece suficiente e conveniente paraa maioria das infecções, mas alguns patógenos requeremmaior duração, como P. aeruginosa. Em um trabalho que avaliaa eliminação de microorganismos endotraqueais ao longodo tempo, Haemophilus influenzae e S. pneumoniae são erradicadosrapidamente, enquanto S. aureus, enterobactérias e P.aeruginosa, embora sensíveis aos antibióticos administrados,persistem por mais tempo. 18 Após 15 dias de tratamento comantibióticos ativos, percebe-se, no aspirado traqueal, diminuiçãona proporção de enterobactérias, mas não há alteraçõesna P. aeruginosa. A resposta clínica na PAVM ocorre nos seisprimeiros dias; apesar disto, a colonização endotraqueal combactérias Gram-negativas persiste, mesmo sendo estas susceptíveis.A colonização acontece na segunda semana e precedeepisódios de recorrência. Portanto, a infecção por P. aeruginosarequer tratamento mais prolongado.Monoterapia vs. terapia combinadaSegundo uma recente metanálise, 19 a mortalidade por todas ascausas e as falhas clínicas não mostram diferença entre monoterapiae combinação (com leve vantagem para a monoterapia).Os fracassos bacteriológicos e o risco relativo deresistências favorecem a monoterapia; porém, na infecçãofúngica, a terapia combinada apresenta vantagens. Os efeitosadversos, especialmente a nefrotoxicidade, aumentam significantementecom a terapia combinada. A combinação amino-Critical Connections em português

1. Avaliar o paciente e seus antecedentes–Risco (resposta imune)–ResistênciasEstada prévia em hospital, residênciaUso prévio de antimicrobianos2. Avaliar o quadro clínico atual3. Coleta de amostras4. Conhecer os possíveis patógenos envolvidos5. Avaliar as resistências locais6. Iniciar tratamento empírico de cobertura. Avaliar toxicidade.–Protocolos gerais/locais–Monoterapia vs. combinações7. Corrigir o tratamento conforme os resultados–Evitar a seleção de resistências–Diminuir os custosFigura 3. Manejo adequado do tratamento antimicrobiano.glicosídeo/beta-lactâmico para tratamento de sepse é desaconselhada.Na septicemia por P. aeruginosa, há maior mortalidadecom monoterapia como tratamento empírico. 20Uso prévio de antimicrobianosA exposição prévia a antimicrobianos condiciona o tratamentoposterior porque induz, por exemplo, infecção por E. coli eK. pneumoniae ESBL+, e aumenta o uso de antibióticos, otempo de internação e os custos. 21 É um fator a ser consideradoao indicar terapia empírica.Na PAVM, a proporção de infecções por bactérias multirresistentesaumenta significantemente caso tenha havido exposiçãoprévia a antibióticos. Este fenômeno tem maior relevânciaque o tempo de ventilação mecânica. 22Em pacientes com antibioticoterapia prévia, aparecemgrandes proporções de microorganismos que são menos freqüentesem indivíduos sem exposição a antimicrobianos, taiscomo P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii e MRSA. Se,além disto, a ventilação mecânica durar mais de sete dias,aumenta a proporção destes patógenos e somam-se outros,como Stenotrophomonas maltophilia.A variável independente mais importante relacionada combactérias multirresistentes associada à ventilação mecânica éa exposição prévia a antimicrobianos, em comparação aotempo prolongado de ventilação e ao uso de antibióticos deamplo espectro. 22ConclusõesO tratamento empírico adequado deve considerar fatoresdeterminantes da evolução da infecção, como a exposiçãoprévia a antimicrobianos. Este dado é essencial, já queaumenta a possibilidade de que a infecção seja produzida porpatógenos multirresistentes.Ao implementar o tratamento empírico, conhecer osmicroorganismos prevalentes e as resistências locais colaboracom a escolha da terapia antimicrobiana adequada, que deveser muito precoce e de ampla cobertura. Estas medidas reduzema mortalidade dos pacientes com infecções e geram benefíciosadicionais nos custos.A coleta de amostras é outra das circunstâncias que não sepode desconsiderar: é fundamental para comprovar a infecção,e, posteriormente, interromper o tratamento. Desta maneira, aterapia é focalizada de acordo com a sensibilidade, para otimizaro uso de antibióticos e diminuir os custos (Figura 3).Referências bibliográficas1. Paterson DL et al. International prospective study of Klebsiella pneumoniaebacteremia: implications of extended-spectrum β-lactamase production innosocomial infections. Ann Intern Med 2004; 140:26-32.2. Cosgrove SE, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant andmethicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. ClinInfect Dis 2003; 36:53-59.3. González C et al. Bacteremic pneumonia due to Staphylococcus aureus:A comparisonof disease caused by methicillin-resistant and methicillin-susceptible organisms. ClinInfect Dis 1999; 29:1171-1177.4. Paterson DL et al. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due toapparently susceptible organisms producing extended-spectrum β-lactamases:implications for the clinical microbiology laboratory. JMC 2001; 39:2206-2212.5. Paterson DL et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia:Implications of production of extended-spectrum β-lactamases. Clin Infect Dis 2004;39:31-37.6. Doménech-Sánchez A, et al. Activity of nine antimicrobial agents against clinicalisolates of Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum β-lactamases anddeficient or not in porins. J Antimicrob Chemother 2000; 46:858-859.7. Fritsche TR, Sader HS, Toleman MA, Walsh TR, Jones RN. Emerging metallo-betalactamase-mediatedresistances: a summary report from the worldwide SENTRYantimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis 2005; 41(Suppl4):S276-278.8. Cosgrove SE et al. Health and economic outcomes of the emergence of thirdgenerationcephalosporin resistance in Enterobacter species. Arch Intern Med 2002;162:185-190.9. Engemann JJ et al. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillinresistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. ClinInfect Dis 2003; 36:292-298.10. Ibrahim EH et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstreaminfections on patients outcomes in the ICU setting. CHEST 2000; 118:146-155.11. Kollef MH et al. Inadequate Antimicrobial treatment of infections: A risk factor forhospital mortality among critically III patients. CHEST 1999; 115:462-474.12. Garnacho-Montero J et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on theoutcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med2003; 31:2742-2751.13. Houck PM, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicarepatients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:637-644.14. Iregui M et al. Clinical importance in the initiation of appropriate antibiotic treatmentfor ventilator-associated pneumonia. CHEST 2002; 122:262-268.15. Weinstein MP et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: Aprospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, andoutcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997; 24:584-602.16. Luna CM et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilatorassociatedpneumonia. CHEST 1997; 111:676-685.17. Chastre J et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociatedpneumonia in adults: A randomized trial. JAMA 2003; 290:2588-2598.18. Dennesen PJW et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapyin patients with ventilator-associated pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.19. Paul M et al. β-lactam monotherapy versus β lactam-aminoglycoside combinationtherapy for sepse in immunocompetent patients: systematic review and metaanalysisof randomised trials. BJM 2004; 328:668.20. Chamot E et al. Effectiveness of combination antimicrobial therapy for Pseudomonasaeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:2756-2764.21. Lautenbach E, et al. Changes in the prevalence of vancomycin-resistant enterococciin response to antimicrobial formulary interventions: impact of progressiverestrictions on use of vancomycin and third-generation cephalosporins. Clin Infect Dis2003; 36:440-446.22. Trouillet J-L et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drugresistantbacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:531-539.Critical Connections em português Julho 2006 15

Infecções graves na unidade de terapia intensiva pediátricaDr. Javier María CasellasInfectologista. Pediatra, Divisão de Infectologia Pediátrica, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina.IntroduçãoMuitas das considerações no momento de selecionar o tratamentoempírico mais apropriado para infecções graves emadultos e crianças são muito semelhantes, a saber: presença etipo do foco de infecção, gravidade, estado imunológico dopaciente, idade, aquisição na comunidade ou hospitalar. 1-4O diagnóstico e o manejo das infecções em pacientes internadosna unidade de terapia intensiva (UTI) é um desafio, jáque até um terço dos pacientes que são internados apresentamfebre sem foco em algum momento da internação. Isto geralmenteleva a um prolongamento da internação, solicitação demúltiplos exames laboratoriais e, em certas ocasiões, uso inadequadode antibióticos. 5Por outro lado, aproximadamente 20-30% dos pacientescom sepse não apresentam foco clínico evidente. Estasituação é agravada pelo fato de que a possibilidade de documentaras infecções na unidade de terapia intensiva pediátrica(UTIP) nem sempre é uma tarefa fácil, já que apenas cercade 30% têm hemocultura positiva quando o foco não é endovascular(bacteremia associada a cateteres venosos centrais).O início tardio do tratamento antibiótico está relacionado aum aumento da mortalidade associada a estas infecções,motivo pelo qual seu tratamento precoce e adequado é fundamental.6-10Fatores de risco, morbidade, mortalidadeAs infecções hospitalares são um pouco mais freqüentes emcrianças que em adultos, caso sejam incluídas as infecçõesvirais. 9 Nas UTIPs, as taxas de infecção variam entre 3-25%(média 11%), fundamentalmente devido à heterogeneidadedas diferentes terapias. 8-12 Entre os fatores de risco descritosnas UTIPs, a freqüência de infecção é maior em menores de24 meses, enfermidade preexistente grave, exposição prolongadaa procedimentos invasivos, antibioticoterapia prévia,estada anterior em UTIs e imunossupressão. 6,13-15Focos de infecção e sua abordagem diagnósticaNas UTIPs, os focos mais importantes de infecção porordem de freqüência são: bacteremia, infecção do trato urinário(ITU) e pneumonia. As bacteremias representam até65% dos focos de infecção hospitalar, a pneumonia 5,6-29% e a ITU 4-25%. Cada um dos focos de infecção se relacionageralmente com dispositivos invasivos. Os patógenosmais freqüentes variam segundo o tipo de UTI (geral, cardiovascular,neurocirúrgica, queimados, etc.), mas são descritos:Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Pseudomonasspp, E. coli, Enterobacter spp, Acinetobacter spp e Candidasp. 10,16-1816 Julho 2006Tratamento empírico inicialO tratamento das infecções graves nas UTIPs deve estar dirigidoàqueles pacientes nos quais a gravidade clínica faz comque a bacteremia seja altamente provável. Porém, devido aofato de que nem sempre os microorganismos responsáveispor estas infecções são isolados nas hemoculturas, ressalta-sea importância de culturas quantitativas de urina, ferimentos,trato respiratório baixo e cateteres venosos centrais antes deiniciar o tratamento empírico inicial (doravante referidocomo TEI). 5O TEI deve ter ≥ 90% de atividade frente a patógenospotenciais e baixa probabilidade de selecionar resistência edurar no máximo 72 horas (reavaliar conforme a evolução clínicae resultados de culturas) (Tabela 1). Posteriormente, adequaro espectro de acordo com a espécie, sensibilidade, focoe medicamentos disponíveis (custo, toxicidade, indução deresistência). Na seleção do TEI em UTIPs, deve-se levar emconta os seguintes fatores: idade, local e gravidade dainfecção, estado imunológico do paciente, local de aquisição(padrão de susceptibilidade: previsibilidade da etiologia),segurança, toxicidade, eficácia e coleta prévia e adequada deculturas representativas. Lembrar que é necessário procurarnão transformar sistematicamente o TEI em tratamento definitivo.1,19-21Experiência em nossa UTIPEm nossa UTIP no Hospital de Niños de San Isidro, observamos,em um corte recente, uma incidência de pneumoniaassociada à ventilação mecânica (PAVM) de 9% (21/211 ventiladosem 12 meses de observação).Na população avaliada, os agentes etiológicos repartiramsede maneira eqüitativa entre infecções virais, bacterianas emistas (viral + bacteriana). Em 50% dos casos o diagnósticofoi feito após o início do tratamento clínico, recorreu-se aomini-LBA ou escovado broncoalveolar em 30% dos casos e,quando não factível a realização de estudos quantitativos(geralmente por instabilidade do paciente), utilizou-se o aspiradotraqueal (20%).Os microorganismos prevalentes na PAVM de nossaunidade são os bacilos Gram-negativos (60%). Entre eles,os mais freqüentes são Pseudomonas aeruginosa, Enterobactercloacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii(pneumonias tardias) e Haemophylus influenzae(pneumonias precoces), os mais encontrados nos mini-BALs. Entre os cocos Gram-positivos, descrevem-se commaior freqüência: Streptococcus pneumoniae, Streptococcussp. (pneumonia precoce) e Staphylococcus aureus (pneumoniatardia).Critical Connections em português

Tabela 1. Patógenos mais freqüentes e tratamento antibiótico de escolha para diferentes localizações de infecçãoFoco Tipo Agentes etiológicos Não necessitam de cobertura Tratamento preferidoProváveisAbdominalBiliarÍleo terminal, cólon,fígado.E. coliKlebsiella sppEnterococcus sppColiformesB. fragilisS. aureusB. fragilisS. aureusPiperacilina/tazobactam;BLA/sulbactam; piperacilina + amicacinaMetronidazol + amicacina oupiperacilina/tazobactam ouBLA/sulbactam + amicacina ou meropenemGênito-urinárioBexigaRimColiformesEnterococo (1)P. aeruginosaS. aureusB. fragilisAmicacina oupiperacilina/tazobactamCateter venoso central(CVC); outros sistemasinvasivos; feridacirúrgicaCVCDrenagem LCRPróteseFeridas cirúrgicasS. epidermidisS. aureusKlebsiella sppEnterobacter sppOutros BGN IHColiformes comunsB. fragilisVancomicina + amicacina ou meropenem (2) (Drenagemde LCR vancomicina + ceftazidima)Pneumonia intra-hospitalarem paciente ventiladoPrecoceTardiaH. influenzaePseudomonasS. pneumoniae MRSA adquiridos naMSSAcomunidade?BGN não multirresistentesIdem +P. aeruginosaBGN multirresistenteAcinetobacterMRSACefotaxima c/ ou s/ vancomicina+ macrolídeo ou azalídeoVancomicina + meropenem (2)ou piperacilina/tazobactamambos + amicacinaSem foco aparenteSegundo epidemiologia local e dirigida a CGP e BGN.Vancomicina + amicacinavancomicina + piperacilina/tazobactam ou meropenem1. Caso sejam encontrados no exame direto cocos Gram-positivos em cadeia em uma cultura de urina, associar empiricamente ampicilina.2. Em pediatria, recomenda-se o uso de meropenem (aprovado para meningites, menor toxicidade em pacientes com insuficiência renal ou convulsões, cada 8 h, mais ativo frente a BGN, estávelpor 48 h sob refrigeração).Abreviaturas:BLA: Betalactâmicos; BGN: Bacilos Gram-negativos; CGP: Cocos Gram-positivos; CVC: Cateter venoso central; LCR: Líquido cefalorraquidiano; MRSA: S. aureus resistentes à meticilina; MSSA: S.aureus sensíveis à meticilinaEm relação ao perfil de sensibilidade, P. aeruginosa apresenta100% de susceptibilidade à ceftazidima, amicacina,piperacilina/tazobactam. Quanto aos carbapenêmicos, detectamosapenas 2 cepas resistentes desde 2001, ambas empacientes com fatores de risco para multirresistência antibiótica,devido ao que também apresentaram resistência à ciprofloxacina.As cepas de Enterobacter spp demonstram 100% de sensibilidadea fluoroquinolonas, carbapenêmicos e amicacina.Embora não tenham sido registrados casos de cepas desreprimidas,evitamos – por normas escritas – o uso prolongado ouinjustificado de cefalosporinas de terceira geração (ceftazidima,ceftriaxona), a fim de evitar que surjam cepas resistentesde Enterobacter spp e/ou selecionar K. pneumoniae produtorasde betalactamases de espectro ampliado (ESBL) (apenas 2casos desde 2001, ambos com fatores de risco).A Acinetobacter baumannii é relativamente infreqüente emnossa UTI, e mostra excelente sensibilidade a carbapenêmicos,motivo pelo qual o tratamento dirigido a este microorganismoé feito com este grupo de antibióticos.Pelo que foi exposto, o TEI para a PAVM tardia (Tabela 1)em nossa unidade pode iniciar-se com piperazina/tazobactamassociado à vancomicina; para a PAVM precoce, recomendamoscefotaxima ± macrolídeo (menores de 6 e maiores de 60meses). Recentemente (novembro/2004), tivemos um casofatal de pneumonia necrotizante por Staphylococcus aureusresistente à meticilina adquirido na comunidade. Por estarazão, a combinação com vancomicina está sendo consideradapara pacientes com suspeita desta forma tão grave deinfecção.Na UTIP, a adequada relação enfermeira/paciente é determinantepara evitar este tipo de infecções. Como medidas preventivas,deve-se evitar a sobrecarga do pessoal, realizar rigorosamentea lavagem de mãos e implementar diretrizes de condutaobtidas por consenso entre formadores de opinião. 1,19-21Utilização de carbapenêmicos na UTIPComo o tratamento das infecções graves na UTIP requer certezade que a cobertura antibiótica seja desde o início ampla eadequada, recentemente foi proposta a política de “desescalada”(redução de espectro). 7Entre os grandes desafios no manejo destas infecções,estão as produzidas por bacilos Gram-negativos com multirresistênciaantibiótica (produtores de ESBL, betalactamasescromossômicas induzíveis tipo AmpC, etc.). Os carbapenêmicosrepresentam uma classe de antibióticos muito úteis paratratar empiricamente este tipo de infecções, devido a seuamplo espectro (aeróbicos e anaeróbicos) e estabilidade frenteà maioria das betalactamases. 23Os custos do tratamento destas infecções não apenas estãorelacionados ao valor do medicamento em si, mas tambémcom o tempo de internação de que o paciente necessitou atésua melhora e/ou cura, a compatibilidade com outros fármacos,sua toxicidade, necessidade de doses múltiplas diárias empacientes com muitas outras medicações intravenosas, volumee tempo requeridos para sua infusão. Levando em contaCritical Connections em português Julho 2006 17

Superinfecções com suspeita de bacilos Gram-negativos durante o TEI deamplo espectro.Infecções por bacilos Gram-negativos ESBL +.Cepas hospitalares multirresistentes.Superinfecção em pacientes imunocomprometidos ou falta de resposta aantibióticos de amplo espectro em infecções hospitalares.Infecções polimicrobianas (aeróbicos/anaeróbicos) hospitalares.TEI de sepse grave hospitalar (em associação com vancomicina).TEI de PAVM de início tardio.Figura. Motivos mais freqüentes de uso de antibióticos carbapenêmicos em UTIPsestas variáveis, o uso de monoterapia para TEI é atraentesempre que se faz a redução de espectro, uma vez obtidos osresultados microbiológicos e frente a uma boa evolução clínica.7,23,24A utilização de carbapenêmicos para o manejo de infecçõesgraves em pediatria deve seguir certas pautas preestabelecidas,regular-se por normas estritas (uso restringido) dado seu amploespectro; já que, ante a aparição de resistência a este grupo deantibióticos, as alternativas são muito poucas e nem sempre livresde toxicidade (por exemplo, colistina).Com base em estudos recentes, o meropenem surge comoo carbapenêmico com melhor perfil pediátrico, devido a suabaixa toxicidade, aprovação para uso em menores de 3 mesese em meningites, atividade frente a algumas cepas de P. aeruginosaresistentes ao imipenem, melhor tolerabilidade a altasdoses (sistema nervoso central, renal), menor necessidade deaporte de líquidos (importante no manejo de prematuros),doses com intervalos de 8 horas (requerendo menor manipulaçãodos cateteres venosos), curtos períodos de infusão (1-15minutos), entre outros benefícios (Tabela 2). 1,23-24Tabela 2. Quadro comparativo de doses, cobertura e indicações entre imipeneme meropenem.Doses 15-25 mg/kg c/6 h 3 meses-12 anos: 20 mg/kgExperiência limitada em

17. Mercuri E, Rutherford M, Cowan F, Pennock J, Counsell S, Papadimitriou M,Azzopardi D, Bydder G, Dubowitz L. Early prognostic indicators of outcome in infantswith neonatal cerebral infarction: a clinical, electroencephalogram, and magneticresonance imaging study. Pediatrics 1999; 103:39-46.18. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summaryfrom October 1986-April 1998, issued June 1998. Am J Infect Control 1998;26:522-533.19. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequateantimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICUsetting. Chest 2000; 118:146-155.20. Calil R, Marba ST, von Nowakonski A, Tresoldi AT. Reduction in colonization andnosocomial infection by multiresistant bacteria in a neonatal unit after institution ofeducational measures and restriction in the use of cephalosporins. Am J InfectControl 2001; 29:133-138.21. Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Ann Intern Med2001; 134:298-314. Revisão.22. (Resumo enviado ao ICAAC, New Orleans, Setembro de 2005)23. Ayalew K, Nambiar S, Yasinskaya Y, Jantausch BA. Carbapenems in pediatrics. TherDrug Monit 2003; 25:593-599. Revisão24. Perez-Gorricho B, Zapardiel Ferrero J; Grupo de Estudio de Meropenem enPediatria. Meropenem as empirical therapy in moderate to severe infections inhospitalized children aged 3 to 12 months and 1 to 14 years. Rev Esp Quimioter2004; 17:341-349.25. Bradley JS. Meropenem: a new, extremely broad spectrum beta-lactam antibioticfor serious infections in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-268.Revisão.26. Bradley JS, Garau J, Lode H, Rolston KV, Wilson SE, Quinn JP. Carbapenems inclinical practice: a guide to their use in serious infection. Int J Antimicrob Agents1999; 11:93-100. Revisão.27. Hurst M, Lamb HM. Meropenem: a review of its use in patients in intensive care.Drugs 2000; 59:653-680. Revisão28. Klugman KP, Dagan R. Randomized comparison of meropenem with cefotaxime fortreatment of bacterial meningitis. Meropenem Meningitis Study Group. AntimicrobAgents Chemother. 1995; 39:1140-1146.29. Wong VK, Wright HT Jr, Ross LA, Mason WH, Inderlied CB, Kim KS.Imipenem/cilastatin treatment of bacterial meningitis in children. Pediatr Infect Dis J1991; 10:122-125.30. Schuler D. Safety and efficacy of meropenem in hospitalised children: randomisedcomparison with cefotaxime, alone and combined with metronidazole or amikacin.Meropenem Paediatric Study Group. J Antimicrob Chemother 1995; 36(Suppl A):99-108.31. Arrieta A. Use of meropenem in the treatment of serious infections in children:review of the current literature. Clin Infect Dis 1997; 24(Suppl 2):S207-S212.Revisão.32. Norrby SR, Newell PA, Faulkner KL, Lesky W. Safety profile of meropenem:international clinical experience based on the first 3125 patients treated withmeropenem. J Antimicrob Chemother 1995; 36(Suppl A):207-223.33. Karadeniz C, Oguz A, Canter B, Serdaroglu A. Incidence of seizures in pediatriccancer patients treated with imipenem/cilastatin. Pediatr Hematol Oncol 2000;17:585-590.34. Norrby SR, Gildon KM. Safety profile of meropenem: a review of nearly 5,000patients treated with meropenem. Scand J Infect Dis 1999; 31:3-10. Revisão.Critical Connections em português Julho 2006 19

Resistência a antibacterianos na América LatinaProf. José María CasellasMicrobiólogo. Professor, Universidade Nacional de Rosário, Santa Fé, Argentina.AAmérica Latina (AL) é um conglomerado de paísescom diferentes localizações, mas com problemassociais semelhantes, que repercutem na área médica.Dentro do tema que nos ocupa, existe um incremento deinfecções hospitalares e de resistência a antibacterianos.Não restam dúvidas de que os projetos pendentes na ALsão:1) Melhorar as medidas de barreira para frear as infecções.2) Impedir a venda de antibacterianos sem prescriçãomédica, o que determinou a presença de resistência a antibacterianosem pacientes que são internados e que não tiveramcontato prévio com hospital.Em relação ao primeiro dos problemas, geralmente nãonecessitamos de melhor enfermaria e sim de mais enfermarias,incluindo enfermeiros epidemiológicos em todos os hospitais.Na AL existem:• Problemas de resistência a antibacterianos que são compartilhadosmundialmente, como a resistência a betalactâmicos,resistência a meticilina em estafilococos e a panresistênciaem Pseudomonas aeruginosa.• Problemas acentuados em nosso continente, como: betalactamasesde espectro ampliado (ESBL) e, também, a alta incidênciade isolamentos do complexo Acinetobacter baumannii-calcoaceticusou P.aeruginosa sensível somente a polimixinas.Tabela 1: Dados comparativos de taxas de sensibilidade (2003-2004) em cepas provenientes de infecções intra-hospitalaresSENTRYEE.UU. E.U.A. AL12ArgentinaSIR CIBIC34Brasil Chile Colômbia Colombia Costa Rica SE dos EUA México PanamáHSPE5MYSTIC67 8 9 10 11 12K p vs CAZ 91 65 79 94 36 62 93 75 – 91 59 86 51 40 46CTX 92 54 65 94 55 62 90 – 100 93 50 93 41 – 42FEP 99 67 68 94 6 62 – 88 – 93 – 96 41 – 72PTZ 93 71 70 94 10 87 – 70 – 91 95 83 74 – 62CAR 100 99 100 100 58 100 100 99 100 91 98 99 100 100 91GEN 93 55 68 94 – 66 95 70 81 95 43 – 68 58 –AMc 96 81 78 97 – – 80 92 92 97 78 95 83 90 51CIP 90 81 78 88 8 72 90 95 88 93 94 87 50 78 76P a vs CAZ 88 61 73 85 67 48 75 79 65 76 70 49 56 59 79FEP 89 62 73 85 3 55 – 79 – 73 69 53 55 – 72PTZ 92 72 75 95 79 68 – 84 – 92 89 65 80 61 67CAR 89 68 74 95 50 60 75 80 86 77 84 61 73 80 61GEN 91 58 61 – – 48 – – 55 65 49 – – 59 –AMc 98 71 76 95 – – 92 78 78 93 71 72 53 76 74CIP 75 57 56 75 35 54 85 68 58 59 71 63 49 60 65Ac vs AMS – – 37 88 75 - 41 65 – 86 – – – 20 49CAR 84 81 54 88 35 90 92 45 94 92 – 11 94 28 25CIP 55 22 6 25 3 31 5 38 – 71 – 7 60 20 21AMK 81 32 29 25 – – 39 50 – 87 – 9 59 20 191. Programa SENTRY. Dados correspondentes aos EUA 2. Programa SENTRY. Dados correspondentes à AL. 3. Programa SIR da Sociedade Argentina de Bacteriologia Clínica (SADEBAC). Corte outubro-novembro 2004 4. Dados proporcionados por José María Casellas, Laboratório CIBIC, Rosário, Argentina.5. Dados apresentados por Thais Guimarães, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, Brasil. 6. Dados proporcionados por Caio Mendes, do Programa MYSTIC do Brasil e por Flávia Rossi (Enterococos resistentes a vancomicina [ERV]). 7. Dados proporcionados por Patricia González, ClínicaAlemana, e Ricardo Espinoza, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. 8. Dados proporcionados por Francisco Molina, Universidade Pontifícia Bolivariana de Medellín e Carlos H. Saavedra, Universidade Nacional de Colômbia, Bogotá, Colômbia. 9. Dados proporcionados por Jaime Fernandez Alpizar, Hospital CalderonGuardiã, San José, Costa Rica. 10. Sudeste dos EUA. Dados proporcionados por Edgar Jiménez. 11. Dados proporcionados por Federico Javier Ortiz, Instituto Nacional de Perinatología, México DF e Luis A. Sánchez, Universidade de Monterrey, México. 12. Dados proporcionados por Nestor Sosa, Panamá. 13.Dados proporcionados por Luis Cuellar e por William Vicente, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. 14. Dados proporcionados pelo grupo INBARCI de intensivistas e por Maria Cristina Rizzi, Montevideo, Uruguay. 15. Dados proporcionados por Alfredo López Strauss, Hospital Domingo Luciani, Caracas,Venezuela. Kp: Klebsiella pneumoniae. Pa: Pseudomonas aeruginosa. Ab: Acinetobacter baumannii AMC: amicacina AMS: ampicilina-sulbactam CAR: meropenem ou imipenem CAZ: ceftazidima CTX: cefotaxima ou ceftriaxona CIP: ciprofloxacina GEN: gentamicina FEP: cefepima PTZ: piperacilina/tazobactamAL: América Latina CIBIC: Centro de Investigaciones Biológicas y Clínicas, Rosario, Argentina. HSPE: Hospital do Servidor Estadual de São Paulo, São Paulo, Brasil. MYSTIC: Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection SIR: Sistema informático de Resistencia.Peru Perú13Uruguai14Venezuela1520 Julho 2006Critical Connections em português

Tabela 2. Taxas de resistência à oxacilina em Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e à vancomicina em Enterococcus spp (ERV).SENTRYEE.UU. E.U.A.1AL2ArgentinaSIR CIBIC34HSPE5BrasilMYSTIC6Chile7Colômbia Colombia8Costa Rica9SE dos EUA10México11Panamá12Peru Perú13Uruguai14Venezuela15% SARM 47 50 50 22 88 – 50 60 50 57 48 32 64 40 40% EVR 22 6 0 – 6 1 3 59 0 6 –SARM: S. aureus resistente à meticilina. EVR: Enterococcus resistente à vancomicinaCarecemos, entretanto, de problemas que são importantesnos Estados Unidos, mas que não têm grande transcendênciano restante da América, como a resistência dos enterococos àvancomicina.A tabela 1 mostra as taxas de sensibilidade a diferentesantibacterianos, utilizados geralmente nas unidades de terapiaintensiva (UTI), das três espécies de bacilos Gram-negativosque causam maiores problemas na AL. Estes dados estãobaseados em resultados do programa SENTRY nos EUAcomparados à AL. Foram incluídos resultados do programacolaborativo “Sistema Informático de Resistência” (SIR), realizadopela Sociedade Argentina de Bacteriologia Clínica, queinclui 26 hospitais de diferentes províncias argentinas, e tambémdados do programa “Meropenem Yearly SusceptibilityTest Information Collection” (MYSTIC), realizado no Brasil.Na tabela 2 estão os valores de resistência à meticilina doStaphylococcus aureus e à vancomicina do Enteroccocus spp.De acordo com os resultados, destacamos as seguintes conclusões:– É relevante a diferença de sensibilidade entre EUA e ALnos isolamentos de K.pneumoniae. Enquanto nos EUA estabactéria se mostra mais de 90% sensível a todos os antibacterianoshabitualmente utilizados, a resistência a antibacterianosna AL desta espécie é elevada. Ressaltamos particularmentea taxa de resistência à cefotaxima – indicativa dealta freqüência de isolamentos de produtores de ESBL – oque implica que estas enzimas sejam fundamentalmentecefotaximases. Isto se corresponde ao achado prevalente deESBL da família CTX-M nos países da AL.– A resistência da P.aeruginosa é também superior na AL, emrelação à observada nos EUA. Chama atenção a reduzidasensibilidade à ciprofloxacina nas cepas isoladas desta espécie,o que pode ser indicativo de superutilização desta fluoroquinolona,e que se relaciona com o aumento das ESBL,já que foi demonstrada uma correlação significativa entre ouso de ciprofloxacina e a ocorrência de ESBL nas UTI.– Em relação ao complexo A. baumannii-calcoaceticus,aparentementenem todos os países utilizam aminopenicilinascom sulbactam. Apesar dele, a atividade desta combinaçãonão parece ser muito convincente na AL. Não foram incluídosos dados da cefoperazona-sulbactam – utilizado emvários países da AL – devido à inexistência de pontos decorte propostos pelo Clinical and Laboratory StandardsInstitute (CLSI, antes chamado de National Committee forClinical Laboratory Standards [NCCLS]) para esta combinação,e por isso se ignora como determinar a sensibilidade.A resistência do Acinetobacter spp é muito variável nosdiferentes países. Na AL, a faixa de sensibilidade aos carbapenêmicosvaria de 11% a 94%. Deve-se ter em contaque mesmo dentro de um mesmo país podem ser observadasdiferenças muito importantes na incidência de isolamentosdestas espécies. É característica a existência de clonesresistentes endêmicos em determinados hospitais.– A resistência à meticilina em estafilococos apresenta valorescaracterísticos encontrados em outras regiões domundo, enquanto que, como já mencionamos, é notável areduzida proporção de enterococos resistentes à vancomicinana AL, em comparação aos EUA.Critical Connections em português Julho 2006 21

Critérios para o tratamento empírico de infecção empacientes internados em unidade de terapia intensivaCONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕESGrupo de especialistasIntroduçãoEste guia foi elaborado por um comitê de especialistas emmicrobiologia, doenças infecciosas e terapia intensiva, daEspanha, dos Estados Unidos e de diferentes países daAmérica Latina. Em uma reunião realizada em junho de 2005,em Buenos Aires, cada participante revisou a epidemiologia eos padrões de sensibilidade antimicrobiana locais dasinfecções ocorridas em unidades de terapia intensiva (UTI).O objetivo central foi delinear pautas para o tratamentoantimicrobiano empírico (TAE) mais adequado e sua posteriorredução de espectro, nas infecções mais freqüentes emUTI. Entre essas infecções, a pneumonia intra-hospitalar(PIH) (especialmente associada a ventilação) foi o eixo doconsenso.Este documento foi confeccionado a partir de recomendaçõesrecentes e de trabalhos destacados publicados até oinício de 2005 em revistas reconhecidas.Há poucos estudos controlados sobre o manejo das infecçõesadquiridas em UTI em crianças, visto que a maioria dos dadosdisponíveis provêm de estudos realizados em adultos.As recomendações deste documento não substituem o julgamentoclínico, e sim servem para orientar o tratamento depacientes graves. 1-21Sistema utilizado para a classificação deevidência clínicaNível I (alto): Estudos controlados randomizadosNível II (moderado): Estudos controlados sem randomizaçãoNível III (baixo): Estudos de casos e opinião de especialistasConsiderações gerais• As infecções mais freqüentes na UTI são: infecção urináriaou bacteriúria associada a cateter vesical (IU-AC ou BAC),pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) e bacteremiaassociada a cateter venoso central (BA-CVC), commorbimortalidade muito alta. A ordem de freqüência relativavaria segundo o tipo de UTI: neonatal, pediátrica, adulta,queimados, cardiovascular, pós-cirúrgica. As IU-AC sãomais freqüentes em adultos, e as BA-CVC na neonatologiae pediatria.• O diagnóstico microbiológico é fundamental, mas a coletade amostras não deve adiar o TAE.• As amostras para definir a etiologia da IU-AC, PAVM ou BA-CVC devem ser obtidas adequadamente, para diferenciarinfecção de colonização (se possível métodos quantitativos).22 Julho 2006• As culturas positivas afetam as modificações do TAE, nachamada redução de espectro (redução de intensidade ouamplitude); as culturas negativas (amostras representativase técnicas adequadas) e a evolução clínica afetam a decisãode continuar o TAE.• O fundamento para selecionar o TAE para infecções maisfreqüentes na UTI são aplicáveis a outros focos nestemesmo grupo de pacientes. Foge deste guia a análise detodos os focos possíveis de infecção na UTI e suas particularidadesdiagnósticas e terapêuticas.• O TAE deve ser adequado, precoce (antes de 4 horas), deamplo espectro, com doses e intervalos adequados, e incluirantimicrobianos de grupos diferentes dos recebidos recentementepelo paciente.• A terapia combinada busca cobrir a maioria dos possíveisagentes etiológicos. Deve-se suspender os antibióticos(ATB) cuja toxicidade exceda o benefício, uma vez alcançadosos resultados microbiológicos, e segundo a evoluçãoclínica do paciente (aminoglicosídeos < 5 dias).• Deve-se evitar prolongar desnecessariamente o tratamentocom ATB.Princípios gerais do tratamento das infecções em UTI(IU-AC ou BAC, PAVM, BA-CVC)1. Evitar que os episódios de infecção fiquem sem tratamentoou sejam tratados inadequadamente; o tratamento tardioou inadequado se associa a uma maior morbimortalidade.2. Reconhecer a diversidade bacteriológica entre diferenteshospitais (e entre cidades, países e ainda continentes), salase períodos; utilizar esta informação para definir o TAEmais adequado à realidade particular.3. Evitar o uso indiscriminado de ATB; cumprir a redução deespectro do TAE segundo a evolução clínica e microbiologia,e encurtar a duração do tratamento ao mínimo efetivo comprovado.4. Aplicar medidas necessárias para modificar fatores de risco(tratamento inadequado da doença de base, internação prolongada,antibioticoterapia prolongada, técnicas invasivas).Pneumonia intra-hospitalar (PIH), pneumonia associadaa tratamento médico (PATM) e pneumonia associada aventilação mecânica (PAVM) 1• PIH: Pneumonia que aparece 48 horas após a internação eque não estava em incubação neste momento.• PAVM: Pneumonia que aparece 48 a 72 horas após a intubação.Critical Connections em português

• PATM:–Qualquer paciente internado em hospital de agudos pormais de dois dias, nos 90 dias anteriores.–Pacientes que residem em alojamento ou centro de tratamentode doentes crônicos.–Pacientes em hemodiálise.–Pacientes com ATB intravenosos, quimioterapia ou tratamentode feridas nos 30 dias anteriores.Suspeitar de PATM quando existir três das seguintes condições:febre, radiografia de tórax com infiltrado recente, leucocitose,broncorréia purulenta, aumento da necessidade deoxigênio.Métodos diagnósticos e pontos de corte• Lavado broncoalveolar-broncoscópico (LBA-B) ou escovadobroncoalveolar (EBA) com broncoscopia telescópica ouLBA não broncoscópica (LBA-NB). É significativa a culturacom recontagem >10 3 UFC/ml (EBA) ou >10 4 UFC/ml(LBA-B e LBA-NB); monomicrobiano e com 2%.• Se não houver LBA ou EBA, pode-se valorizar a cultura deaspirado traqueal (difícil diferenciar agente colonizador depatógeno), quando se cumpre o seguinte: amostra representativacom menos de 10 células epiteliais no exame comcoloração de Gram, fibras de elastina em preparado comhidróxido de potássio, crescimento monomicrobiano oupredomínio de um microorganismo, bactérias intra-PMN erecontagem ≥ 10 6 UFC/ml. Enviar amostras para cultura depatógenos comuns (virais na pediatria; de acordo com a epidemiologiaem adultos). O valor preditivo negativo (VPN)de aspirados traqueais negativos (ausência de bactérias oucélulas inflamatórias) para PAVM em pacientes sem trocarecente de ATB é de aproximadamente 94%.• Em pacientes com antibioticoterapia prévia, sugere-se reduzirum logaritmo no corte de UFC/ml.Recomendações para antibioticoterapia empíricana PIH 1Aspectos epidemiológicos em destaque• Muitos pacientes com PIH, PAVM e PATM têm um riscomaior de colonização e infecção por microorganismos multirresistentes(MMR) (Nível II).• É difícil estimar com precisão a incidência de PATM ePAVM, por causa da superposição diagnóstica com a traqueobronquite,especialmente em pacientes sob assistênciarespiratória (Nível III).• A incidência de PAVM é de 6 a 20 vezes maior em pacientescom assistência respiratória (Nível II).• A PIH e a PAVM têm maior mortalidade que outrasinfecções hospitalares (Nível II).• Os pacientes com PIH ou PAVM de início tardio têm riscoaumentado de infecção por MMR e maior taxa de mortalidadeque os pacientes com doença precoce (Nível II).• A maioria das PIH, PATM e PAVM é causada por bacilosGram-negativos aeróbios e cocos Gram-positivos (especialmenteStaphylococcus aureus resistente a meticilina[MRSA]); os anaeróbios são pouco freqüentes (Nível II).• A incidência de Legionella pneumophila varia nos diferentescentros (Nível II).• As PIH, PATM e PAVM virais e micóticas são pouco freqüentescomo causa (na pediatria até 20% podem ser virais)(Nível I).• A prevalência de MMR varia entre os centros, ressaltando avigilância da resistência local (Nível II).• Os patógenos multirresistentes são mais freqüentes em pacientescom doenças crônicas de base, doenças graves, fatores derisco para PATM e PIH ou PAVM de início tardio (Nível II).• Os agentes responsáveis pela PAVM variam de acordo coma UTI, mas os mais freqüentes são:–Aeróbios Gram-negativos: Klebsiella spp, E.coli,Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotropho-monasmaltophilia, Burkholderia cepacia, Serratia spp, Ente- robacterspp.–Aeróbios Gram-positivos: Streptococcus pneumoniae,MRSA, S.aureus sensíveis a meticilina (MSSA).–PolimicrobianaAspectos em destaque e recomendações para fatores de riscomodificáveis: patógenos multirresistentes• Profilaxia geral mediante medidas de controle de infecçãoefetivas (Nível I); vigilância das infecções nas UTIs paraidentificar e quantificar patógenos endêmicos e multiresistênciasnovas, para definir pautas epidemiológicas eterapêuticas (Nível II).• Evitar o quanto possível a intubação e reintubação, utilizarventilação não invasiva (Nível I).• Elevar a cabeceira 30 o a 45 o (Nível I).• Alimentação enteral com sondas pós-pilóricas (Nível I).• Descontaminação digestiva seletiva aguda de cepas multirresistentes(não como rotina) (Nível I).• Profilaxia de úlceras de estresse; sucralfato (Nível I).• Controle rigoroso de glicemia (Nível I).Aspectos em destaque e recomendações para o diagnóstico• Infiltrado radiológico novo ou progressivo, mais correspondenteclínico. O infiltrado e dois critérios clínicos (febre,leucocitose, escarro purulento) têm sensibilidade de 69% eespecificidade de 75% em relação à histologia (culturaspositivas) (Nível II).• O diagnóstico de pneumonia em pacientes com síndrome dedesconforto respiratório agudo (SDRA) requer um critérioclínico. Existe alta suspeita em pacientes sob assistênciarespiratória por SDRA com deterioração hemodinâmicaabrupta ou nos gases sanguíneos (Nível II).• A colonização traqueal precede a PAVM; o uso do aspiradotraqueal geralmente não diferencia claramente entre colonizaçãoe infecção sem os critérios descritos na seção demétodos diagnósticos e pontos de corte (Nível II).• A ausência de patógenos multirresistentes no trato respiratórioinferior de pacientes intubados, sem mudança de ATBnas 72 horas anteriores, indica fortemente que o agente etiológiconão é multirresistente (a depuração dos microorganismosmultirresistentes geralmente é lenta) (Nível II).Critical Connections em português Julho 2006 23

• Nos pacientes com suposta PAVM, deve-se realizar hemoculturas;as culturas positivas indicam pneumonia ou umfoco extrapulmonar (Nível II).• Todo paciente com derrame pleural requer toracocentese:empiema ou derrame parapneumônico (Nível III).Estratégia clínicaO início precoce do TAE (dentro de 4 horas) em pacientescom PAVM ou PATM presumidas, demonstrou reduzir amorbimortalidade a elas associada. A antibioticoterapiadeve ser reavaliada em 48 a 72 horas após a resposta clínicae os dados de cultura semiquantitativos do trato respiratórioinferior (o exame com coloração de Gram e a cultura deaspirado traqueal têm alto valor prognóstico negativo). Estaestratégia não requer estudos microbiológicos sofisticados.Assim, todos os pacientes com suposta pneumonia são tratados,com possível inclusão de pacientes com diagnósticonão infeccioso (SDRA, tromboembolismo pulmonar, hemorragiapulmonar, etc.).Acreditamos que é necessário basear as decisões terapêuticasem métodos diagnósticos quantitativos, para evitar o supertratamentode pacientes não infectados.Aspectos em destaque e recomendações para a estratégiaclínica• O exame direto (Gram) e a cultura do aspirado traqueal servempara guiar o TAE, junto com os critérios clínicos dediagnóstico (Nível II).• Diante da possibilidade de se realizar culturas quantitativasde LBA ou EBA, o aspirado traqueal negativo (ausência debactérias ou reação inflamatória) em um paciente semmudança recente de ATB (últimas 72 horas) possui altoVPN (94%) para PAVM; devem ser investigados outrosfocos responsáveis por febre (Nível II).• Um infiltrado radiográfico novo e progressivo, e dois oumais dados clínicos (febre > 38 o C, leucocitose ou leucopenia,secreções purulentas) é o critério clínico mais acertadopara o TAE. Entre o 2 o e 3 o dia, o TAE deverá ser reavaliadoe modificado, de acordo com as culturas semiquantitativase a resposta clínica.• A seleção de pacientes para suspender o ATB, de acordocom critérios de baixo risco, requer ainda validação quandohá presença de PAVM grave (Nível I).Estratégia bacteriológicaA base desta estratégia são as culturas quantitativas do aparelhorespiratório baixo (ARB) (LBA, EBA, broncoscópico ounão), que permitem conhecer a epidemiologia local das PIH,orientar a antibioticoterapia e formular o TAE mais adequadopara cada centro e período.Idealmente, estas amostras devem ser colhidas antes doTAE; deve-se lembrar que o atraso no TAE é negativo para aevolução clínica da PAVM.A utilização da estratégia bacteriológica, mais um TAEamplo com posterior redução de espectro reduz significativamentea mortalidade no dia 14. 2224 Julho 2006Aspectos em destaque e recomendações para a estratégiabacteriológica• Quando se suspeita de PAVM, deve-se obter amostras deARB para cultura quantitativa e descartar infecção extrapulmonar,antes do TAE (Nível II).• Se houver alta probabilidade de pneumonia e/ou evidênciade sepse, é necessário iniciar rapidamente o TAE ainda sema presença comprovada de bactérias no ARB (Nível II).• A estratégia bacteriológica reduziu a mortalidade no dia 14,em comparação à estratégia clínica (Nível I).• O retardo do TAE adequado aumenta a mortalidade naPAVM: não se deve postergar o tratamento em pacientesinstáveis para a realização de estudos (Nível II).Antibioticoterapia para a pneumonia intra-hospitalarEnfoque geralOs ATB devem ser selecionados de acordo com os fatores derisco para patógenos multirresistentes (Tabela 1). A figura 1mostra os algoritmos para a seleção adequada do TAE para aPIH, de acordo com os patógenos freqüentes (tabelas 2 e 3) 23-26 .O TAE com ATB de amplo espectro deve incluir o compromissode reduzir o espectro, de acordo com dados clínicos emicrobiológicos, para diminuir o aparecimento de cepasFigura 1. Algoritmo para o início de TAE na PIH, PATM, PAVM.MRA: microorganismo com resistência antibiótica.Tabela 1. Fatores de risco para patógenos com MRA causadores de PIH•Tratamento com ATB nos 90 dias anteriores•Internação atual de mais de 5 dias• Alta freqüência de resistência a ATB na comunidade ou na unidade específica dohospital• Presença de fatores de risco para PATM:– Hospitalização de 2 ou mais dias nos últimos 90 dias– Residência em comunidade fechada (ex., geriátrico)– Antecedentes de infusão de ATB ou cuidado de feridas– Diálise crônica durante os últimos 30 dias– Familiar com antecedente de infecção por patógeno MRA• Doença ou tratamento imunossupressorMRA: microorganismo com resistência antibiótica; PIH: pneumonia intra-hospitalar; ATB:antibiótico; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos.Critical Connections em português

Tabela 2. TAE para PATM, PIH, ou PAVM precoce sem fatores de risco para MRA.PATÓGENO POTENCIALANTIBIÓTICO RECOMENDADOStreptococcus pneumoniaeCefotaximaHaemophilus influenzaeouSASMAminopenicilina/sulbactamBacilos Gram-negativos entéricos sensíveis a ATBouEscherichia coli Ertapenem (1)Proteus sppSerratia marcescensnovo macrolídeo ou azolídeo intravenososBactérias responsáveis por pneumonía atípicaLevofloxacina, moxifloxacina (1)TAE: tratamento antimicrobiano empírico; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PAVM:pneumonia associada a ventilação mecânica; MSSA: Staphylococcus aureus sensível a meticilina1. Avaliar o beneficio de sua utilização vs. risco de resistência e custos. Fluoroquinolonas não estão aprovadas para este uso na pediatria,por isso sua indicação tem que ser justificada. 24-27Tabela 3. TAE para o manejo de PIH, PATM, PAVM. tardia ou risco de infecção por patógenos MRA(inclui todo tipo de gravidade)PATÓGENO POTENCIALTAE DE COMBINAÇÃOPatógenos descritos na tabela 1 e Carbapenêmico Fluoroquinolonaspatógenos MRA antipseudomonas antipseudomônicasBacilos Gram-negativos: (meropenem) Ciprofloxacina ouPseudomonas aeruginosalevofloxacinaKlebsiella pneumoniae (ESBL)+ ouAcinetobacter sppaminoglicosídeoou(amicacina)piperacilina/tazobactamStaphilococcus aereusmaisantipseudomonasvancomicinaresistente à meticilinaTAE: tratamento antimicrobiano empírico; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos;PAVM: pneumonia associada a ventilação mecânica; MRA: microorganismo com resistência antibiótica; ESBL: betalactamases deespectro expandido; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.Tabela 4. Doses e intervalos sugeridos dos ATB recomendados para PIH, PATM, e PAVM.Antibiótico Dose adultos* Dose pediátrica*CarbapenêmicosMeropenem 500 mg a 1 g a cada 6-8 h 20-40 mg/kg a cada 8 hImipenem 500 mg a cada 6-8 h 15-25 mg/kg a cada 6 h (1)Betalactâmico/inibidor de betalactamasesPiperacilina/tazobactam 4,5 g a cada 6 h 75 mg/kg a cada 8 hAminoglicosídeosGentamicina 5-7 mg/kg/dia (2)Amicacina 15-20 mg/kg/dia (2)Fluoroquinolonas antipseudomonasLevofloxacina 750 mg a cada 24 h 10 mg/kg a cada 12 h (3)Ciprofloxacina 400 mg a cada 8 h 20-30 mg/kg a cada 12 h (3)Vancomicina 15 mg/kg a cada 12 h (4) 20 mg/kg a cada 8 hOxazolidinonaLinezolida 600 mg a cada 12 h 10 mg/kg a cada 8-12 h (5)ATB: antibióticos; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos; PAVM: pneumonia associadaa ventilação mecânica.* Doses baseadas em funcões renal e hepática normais.(1) Imipenem não está autorizado em crianças com peso

esta situação, independente do tempo entre a internação e oinício da pneumonia (Nível II).• O tratamento inadequado aumenta o risco de permanênciaprolongada no hospital e mortalidade. Geralmente, estasituação se associa a patógenos multirresistentes (Nível II).• A antibioticoterapia recente favorece a probabilidade depatógenos resistentes. Para evitar erros, a seleção do ATBdeve levar em conta os antecedentes de tratamentos prévios(Nível III).• O TAE deve ser precoce (Nível II).• O TAE é mais adequado quando se ajusta a recomendaçõesdas tabelas 2-4, e se adapta aos padrões locais de resistência(Nível II).Seleção adequada do ATB e dosePara instituir TAEs adequados é necessário o ATB correto,mas também a melhor via de administração, dose e intervalos,assegurando a penetração adequada no foco infeccioso.Utilizar o tratamento combinado quando a situaçãoclínica/epidemiológica indicar (P. aeruginosa, provável patógenomultirresistente). As doses e intervalos recomendadospara a PAVM são mostrados na tabela 4. 31-38A farmacodinâmica e a farmacocinética devem ser levadasem conta na seleção do ATB para a PAVM.A efetividade dos betalactâmicos depende do tempo emque seus níveis séricos estão acima da concentração inibitóriamínima (CIM); isto requer intervalos curtos entre as doses,inclusive infusão contínua. Esta última parece de maior utilidadepara P. aeruginosa (meropenem em infusão contínua por3 horas). 37,39 As doses altas uma vez ao dia são úteis para ATBdependentes da concentração, tornando assim prolongadas(fluoroquinolonas, aminoglicosídeos). 40O TAE inicial para PAVM deve ser intravenoso. Em certospacientes (com boa resposta clínica, tolerância à via oral, estabilidadehemodinâmica e com ATB com boa biodisponibilidadeoral), é possível mudar de via (fluoroquinolonas oulinezolida). 41,42Modalidades terapêuticasAntibióticos em aerossolA erradicação microbiológica é significativamente maior comATB em aerossol, mas os resultados clínicos são semelhantes. Sãoúteis para microorganismos multirresistentes sem resposta à terapiasistêmica (Acinetobacter spp Multirresistente e colistina). 43-45Combinação vs. monoterapiaP. aeruginosa é o único microorganismo causador de PAVMem que a terapia combinada reduz a mortalidade, principalmentena bacteremia ou neutropenia. 46,47Alguns apóiam a terapia combinada para evitar a seleçãode resistência. Isto não foi comprovado; surgiram resistênciasmesmo com tratamento combinado. Além disso, esta terapiapode aumentar a toxicidade renal. 31,48A combinação se justifica fundamentalmente por ampliar oespectro e diminuir a possibilidade de se deixar sem coberturamicroorganismos resistentes a algum componente doesquema, sendo susceptíveis a ATBs de grupos diferentes26 Julho 2006(glicopeptídeo + carbapenêmico + aminoglicosídeo). Paradiminuir a toxicidade, não utilizar aminoglicosídeos por maisde 5 dias em pacientes com melhoria clínica ou sem justificativamicrobiológica. 49,50Utilizar monoterapia se a epidemiologia local e os antecedentesdo paciente permitirem, o que reduz custos etoxicidade. 31-51 Ciprofloxacina, levofloxacina, imipenem,meropenem, cefepima e piperacilina/tazobactam têm boasegurança e eficácia. 31,33-38Duração do tratamentoHaempophilus influenzae e S. pneumoniae são mais difíceisde erradicar do ARB que as enterobactérias, S. aureus e P.aeruginosa, e a duração do tratamento deve assegurar a curada PAVM. 43 Se com o TAE adequado houver melhora clínicanos primeiros 5 dias, pode-se tratar por 8 dias (excetoPseudomonas), com sucesso comparável aos tratamentos prolongados(14 a 21 dias), sem aumentar a toxicidade, resistênciaou custos. 50-53Resposta terapêutica - redução de espectro do TAEA falha terapêutica se define por parâmetros clínicos (aoxigenação parece ser a mais adequada), já que não seestudou prospectivamente a utilidade da microbiologia paradefinir a resposta terapêutica.Vários motivos explicam a falta de melhoria: foco deinfecção distinto da pneumonia, fatores do ATB oumicrobiológicos não considerados, ou processo não infecciosocom comprometimento radiológico e da oxigenação (SDRA).Algumas infecções podem ter uma evolução mais lenta oudesfavorável: PAVM por bacilos Gram-negativos, infecçãopolimicrobiana, microorganismo multirresistente ou resistênciaadquirida durante o tratamento.A etiologia da pneumonia pode ser não habitual (vírusrespiratórios, MRSA, gripe aviária, hantavírus) ou nãotratável com antimicrobianos comuns (M. tuberculosis,fungos), ou favorecido por condições desconhecidas (AIDS epneumonia por Pneumocystis jirovecii – antes P. carinii).A presença de outros focos infecciosos simultâneos ou posterioresao TAE para PAVM podem simular falha terapêuticae merecem atenção especial (sinusite, BA-CVC, IU-AC,enterocolite pseudomembranosa).No paciente que não melhora, pode ser necessário readequara antibioticoterapia enquanto se esperam os resultados decultura e outros procedimentos diagnósticos. A reavaliaçãodeve ser integral e completa, para não se perder nenhum diagnósticodiferencial. Devem-se repetir as hemoculturas,uroculturas e culturas de ARB e de cateteres venosos centrais,ainda durante a antibioticoterapia. Podem ser necessáriosoutros estudos por imagem (TC de tórax, ecografia pleural).Raramente se justificam procedimentos invasivos (biópsiapulmonar) em pacientes imunocomprometidos com PAVM,PIH ou PATM, sendo aconselhável antes tentar umabroncoscopia.O TAE deve ser reavaliado e modificado, se possível, deacordo com as culturas e resposta clínica. Esta modificaçãopode ser para adequar o tratamento à descoberta de patógenosCritical Connections em português

dos quais não se suspeitava e multirresistentes, ou diante dafalta de melhora clínica.Se não se recuperar microorganismos habitualmentemultirresistentes (P. aeruginosa ou Acinetobacter spp),reduzir o espectro do TAE para ATB ativos contra o microorganismo,com espectro menor.PSEUDOMONAS AERUGINOSAOs dados acerca do benefício do tratamento combinado parainfecções não bacterêmicas é controverso, mas sugere-se fortementeo tratamento combinado nas infecções comprovadas poreste microorganismo. Com monoterapia, aparece resistência em30 a 50% dos pacientes, sendo a mortalidade maior em pacientescom bacteremia e/ou imunodeprimidos. São necessáriosestudos prospectivos para mostrar este benefício na PAVM.ACINETOBACTER SP.Por causa da multirresistência freqüente na maioria das UTIs,é complicado tratar das infecções causadas por este microorganismo.Quando existe sensibilidade confirmada bacteriologicamente,os ATB recomendados são carbapenêmicos, sulbactam/betalactâmicos,fluoroquinolonas e polimixinas (colistina).A emergência de clones resistentes a carbapenêmicosexige a utilização de doses adequadas desses ATB. Surgiramnovas modalidades (infusão contínua de meropenem) quepodem ser úteis em cepas com sensibilidade limítrofe eevitam ATB com maior toxicidade (colistina). Na infusãocontínua de meropenem 38 , administram-se 250 mg ou 500 mgde dose de ataque, seguidos de 1.500 mg ou 3.000 mg,respectivamente, em infusão contínua durante 24 horas. Osníveis projetados permitem tratar microorganismos com 4mg/l (dose de ataque alta) e 2 mg/l (dose de ataque baixa).Para bactérias com CIM alta para carbapenêmicos, estamodalidade pode ser recomendada, embora sejam necessáriosestudos prospectivos.Há estudos com eficácia e tolerabilidade aceitáveis da colistinapor via intravenosa; também há experiência com aforma aerossol. 54BACILOS GRAM-NEGATIVOS ESBL+As cefalosporinas de terceira geração são contra-indicadasquando se detectam estes microorganismos. São ATB úteis:carbapenêmicos (ertapenem, imipenem, meropenem), amicacina.47 Não administrar fluoroquinolonas na América Latinapara tratar de infecções por estes germes ESBL+, já que aresistência é maior que na Europa e EUA. 56MRSAExistem falhas com vancomicina na PAVM por MRSA. A freqüênciaalcança valores maiores que 40%, utilizando dosespadrão de vancomicina (1 g/12 h). A combinação aminoglicosídeos/rifampicinaé microbiologicamente racional, faltamestudos prospectivos que mostrem benefícios na PIH.Alguns sustentam que para alcançar concentrações adequadasem tecido pulmonar são necessários níveis séricos devancomicina maiores que 15 microg/dl. Não há dadosprospectivos para se avaliar isto.A linezolida foi equivalente à vancomicina na PIH; temalta penetração tecidual, pode ser preferível em pacientes comfunção renal flutuante ou que recebem fármacos nefrotóxicos(aminoglicosídeos). 57-59Aspectos em destaque e recomendações para antibioticoterapiaadequada• O TAE se modificará de acordo com parâmetros clínicoscorrelacionados à melhora e dados microbiológicos(Nível II).• A melhora clínica aparece habitualmente em 48-72 horas;não modificar o TAE até esse momento, exceto frente a umarápida deterioração clínica (Nível III).• Reduzir o espectro do TAE em pacientes que respondem;ajustá-lo segundo a microbiologia (Nível II).• Reavaliar os não-respondedores para identificar situaçõesque simulem pneumonia, microorganismos resistentes ounão suspeitados, focos infecciosos extrapulmonares oucomplicações da pneumonia (Nível III).• O TAE para PAVM requer ATB em doses e intervalos adequados,para assegurar máxima eficácia (Nível I). Deve serinicialmente intravenoso; mudar para via oral em determinadospacientes (Nível II).• Os ATB em aerossol não têm utilidade na PAVM. Podem serconsiderados terapia adjuvante na PAVM por patógenosmultirresistentes, sem resposta à terapia sistêmica ou comopções terapêuticas escassas (Nível III). Se não houverrisco de multirresistência, pode-se utilizar a monoterapiapara determinados pacientes com PATM ou PAVM (NívelI). Se houver risco de multirresistência, iniciar sempre comcombinação, até se confirmar (com as culturas) se é possívelutilizar apenas um ATB (Nível II).• Para pacientes com risco de multirresistência, recomendaseTAE combinado (Nível II). Como único benefício,aumenta a possibilidade de TAE inicial adequado (Nível I).Neste caso, os aminoglicosídeos poderiam ser suspensosapós 5-7 dias, em pacientes respondedores (Nível III).• Com TAEs inicialmente adequados, procurar diminuir o tratamentopara 7-8 dias, se o patógeno não for P. aeruginosa,e houver melhora clínica (Nível I).• A restrição de ATB, junto com antibiograma dirigido, ajudama prevenir ataques por microorganismos multirresistentes(Nível II). 60Infecções urinárias ou bacteriúrias associadas a cateteresvesicais na UTI 18,61-64A IU-AC é a infecção intra-hospitalar mais freqüente na UTIde adultos e a segunda na UTI pediátrica (UTIP). 6 A incidênciadiária de bacteriúria é de 3 a 10% em pacientes com sonda;25% desenvolvem sintomas de IU e 3% bacteremia. A prevençãodestas infecções reduziria significativamente os gastoshospitalares mundialmente gerados. 3 Esses pacientes têm umrisco 7 vezes maior de pielonefrite que aqueles sem sonda,com um risco maior de mortalidade (1%). NA UTIP mais de90% dos casos se associam a sonda vesical.O fator de risco mais importante nas infecções relacionadasa sonda vesical é a permanência prolongada. A administraçãoCritical Connections em português Julho 2006 27

concomitante de ATB de amplo espectro é outro fator importante.Esses ATB diminuem a freqüência de IU nos primeiros 5dias de sondagem, mas logo aumentam o risco de infecção porbacilos Gram-negativos multirresistentes. Desta forma, é contra-indicadaa profilaxia com ATB em pacientes com sonda.Muitas vezes o paciente febril com sonda vesical apresentabacteriúria sem que esta represente IU verdadeira. Todopaciente sondado deve ser avaliado exaustivamente, para seidentificar o foco infeccioso ou a causa do processo febril.O risco de IU-AC depende da duração da cateterização, dainviolabilidade do sistema de drenagem, do cuidado do sistemae da susceptibilidade do hóspede.Os agentes patogênicos são vários e incluem: Enterococcusspp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Pseudomonasspp, Enterobacter spp, Serratia spp e Candida spp Serratiamarcescens e Burkholderia cepacia devem levantar suspeitasde uma fonte não endógena de infecção e têm grandeimportância epidemiológica.Os cateteres devem ser utilizados somente quando necessários,e pelo menor tempo possível.A troca de cateteres a intervalos fixos não diminui aincidência de IU-AC; deve ser feita somente em pacientescom alta suspeita de infecção ou infecção documentadamicrobiologicamente e naqueles com obstrução do sistemaque ainda requerem drenagem vesical.Métodos diagnósticos e pontos de corteA diferença de outras categorias de IU (cistite aguda, pielonefriteaguda e IU complicada) é que o ponto de corte para definirIU-AC é mais baixo. Em pacientes sintomáticos – febresem foco, sepse, alteração do estado mental, cistite, prostatite,epididimite, pielonefrite – com cultura positiva, está definidopor:• Recontagem ≥10 2 UFC/ml monomicrobiano, com sedimentopatológico (≥10 leucócitos por campo de alto aumento) eamostra obtida mediante sonda nova-estéril, por punção desonda, ou por meio de acesso específico com técnica assépticae ≤24h de colocação.• Recontagem ≥10 2 UFC/ml persistentemente positivo, commais de um microorganismo e com sedimento patológico.• Em pacientes com antibioticoterapia, avaliar e priorizarindividualmente a recontagem de UFC/ml obtida em urocultura;não existe ponto de corte definido.Uma das considerações mais importantes nestes pacientesé decidir se tratar bacteriúria assintomática ou somente episódiossintomáticos de IU-AC.Uma vez escolhido o ATB, determina-se a sua duração.Quando se suspeita de IU-AC, sempre obter amostras adequadaspara urocultura antes do TAE.Bacteriúria assintomáticaNão se deve tratar quando há manipulação cirúrgica prévia ouantecedentes de uropatia. Recomenda-se administrar este tratamentopelo mínimo período efetivo. A primeira medida éretirar o cateter e colher uma amostra de urocultura com umanova sonda (se o paciente ainda tiver critérios para necessitarde uma sonda vesical).28 Julho 2006Discute-se a importância da candidúria assintomática.Deve-se erradicar a Candida spp em pacientes portadores decateteres por tempo prolongado, com uropatia ou assintomáticos.Administrar fluconazol ou anfotericina B em doses baixasdurante 7-14 dias (com uropatias, instrumentação urológicaprévia, prematuros, transplante renal e outros tipos de imunodeficiência).Bacteriúria sintomáticaO tratamento das IU-AC sintomáticas é baseado na retirada docateter e na escolha do ATB apropriado. O TAE deve se orientarsegundo a microscopia (Gram) e cobrir tanto enterococoscomo BGN intra-hospitalares, de acordo com a epidemiologialocal. A duração mínima do tratamento com ATB deve ser de5 a 7 dias, com um máximo de 14 dias em pacientes selecionados.O TAE se baseia na apresentação clínica da IU, na duraçãodo cateterismo, na doença de base e uso recente de ATB.Em pacientes sem co-morbidades, com cateterização brevee pouco tratamento com outros fármacos tóxicos, pode-se iniciarTAE com monoterapia com aminoglicosídeo (amicacina),com ou sem ampicilina (de acordo com exame de urina).Na IU-AC grave, com co-morbidades, o TAE deve incluirmais de um ATB; os recomendados são piperacilina/tazobactam,ou um carbapenêmico. O TAE deverá ser ajustado deacordo com a tipificação e sensibilidade ao ATB. O uso devancomicina dependerá da descoberta de MRSA, em uma raravez em que se indica como TAE para IU. 64Bacteremia associada a cateter venoso central(CVC) 14-17ProvávelIsolamento no sangue de um microorganismo habitual de peleem uma ou mais hemoculturas, e manifestações de sepse(febre, calafrios, hipotensão), e sem fonte aparente deinfecção, exceto ao CVC.DefinitivoBacteremia primária causada por qualquer microorganismocom evidência clínica e microbiológica quantitativa que indicao CVC como fonte de infecção, de acordo com os seguintescritérios:1. Pus no local de inserção, com isolamento do mesmo microorganismoneste local e na hemocultura.2. Sepsis refratária a ATB, que desaparece ao se retirar oCVC.3. Cultura semiquantitativa (técnica de Maki) positiva, daponta e/ou segmento subdérmico do CVC, com hemoculturaprévia positiva para o mesmo microorganismo.4. Hemocultura quantitativa diferencial (não “retroculturasimples” em frasco de hemocultura), com recontagem decolônias ≥ 10 UFC a favor do extraído por meio do CVCpara o mesmo microorganismo. Este método é útil emCVC com mais de 10 dias de permanência – de uso exclusivoe de material pouco trombogênico – em paciente febrilsem outros sinais de sepse e bom estado geral, que nãoqueiram “sacrificar” o CVC.Critical Connections em português

5. Hemoculturas automatizadas positivas antes de 2 horas, colhidopor meio de CVC, em relação à hemocultura periférica.A patogenia das infecções relacionadas ao CVC (IRCVC)é variável e depende fundamentalmente de três fontes: pele,conexões do CVC e, raramente, da colonização hematogênicaa partir de outros focos. Os microorganismos associados aBA-CVC, em cateteres de curta permanência (menos de 10dias) provêm da pele do paciente, enquanto nos cateteres delonga permanência (mais de 10 dias) provêm das conexões ecolonizam a porção intraluminal (Figura 2).Em todo paciente com bacteremia, investigar IRCVC,especialmente CVC prolongado e/ou uso múltiplo.Notavelmente, existem sinais locais de infecção em menosde 50% das IRCVC, e até 80% dos CVC com supuração localnão estão infectados (reação local ao material do CVC). Poristo, é praticamente impossível prever IRCVC, mesmo comclínica local compatível.Duas situações básicas podem se apresentar:1. Dados de infecção local (eritema, supuração, celulite notrajeto ou peri-CVC) e temperatura ≥ 38 o C: forte suspeitade BA-CVC. Retirar e cultivar o CVC, com hemoculturasperiféricas.2. Sem evidência local de infecção, sem febre (sem fonteóbvia de febre) e CVC de ≥ 96 h, assumir como provávelorigem o CVC. Mudar por um novo (preferencialmente emoutro sítio), com coleta prévia de hemocultura periférica.Se a cultura semiquantitativa da ponta e segmento subdérmicoforem negativos (≤ 15 UFC /segmento), o CVCrecém-colocado por guia pode permanecer. Se a ponta retiradafor positiva (>15 UFC /segmento), o novo CVC inseridopor guia deve ser retirado.3. A “retrocultura não quantitativa” tem pouco valor diagnósticode IRCVC, por sua alta sensibilidade associada a baixaespecificidade; basta que apenas um microorganismo colonizeo CVC para que esta seja positiva (não se distinguecolonização de infecção). Se uma cultura periférica e umaretrocultura forem positivas com o mesmo microorganismo,confirma-se a BA-CVC; com a retrocultura positiva ehemocultura periférica negativa, ou vice-versa, não se confirma.No CVC com menos de 10 dias de permanência, acolonização bacteriana ocorre na superfície externa, o queexplica a pouca utilidade da retrocultura nesses casos, e anecessidade da técnica de Maki.TAE para BA-CVCA antibioticoterapia para BA-CVC é habitualmente empírica.A seleção do TAE depende da gravidade do estado do paciente,dos fatores de risco para infecção e da epidemiologia local(Figuras 3-5). O TAE deve incluir vancomicina – em UTI comalta incidência de MRSA e Staphylococcus coagulase negativos– junto com um ATB que cubra BGN e P. aeruginosa,como a piperacilina/tazobactam, um carbapenêmico ou a ceftazidima(restringir seu uso para evitar a seleção de cepas produtorasde ESBL).Os cocos Gram-positivos são os microorganismos mais freqüentementeassociados a BA-CVC, mas os BGN têmaumentado. A retirada do CVC e o tratamento empírico adequadosão fundamentais para o manejo das infecçõescausadas por estes microorganismos (Quadro 1).Particularmente na candidemia associada a CVC, o tratamentoantifúngico se torna mandatório, juntamente com aretirada precoce do cateter. Fluconazol (400 mg/dia durante14 dias após a última hemocultura negativa) é tão efetivo eBainha defibrina, tromboPeleFigura 2. Patogenia.Critical Connections em português Julho 2006 29

Figura 3. Tratamento de paciente com CVC, permanência curta e episódio febrilgrave. HMC: hemocultura; NTF: neutropenia febril.Figura 5. CVC removível e BA-CVC.Quadro 1. BA-CVC não complicada por Staphylococcus aureus• Remover CVC• Tratar com ATB por 14 dias• MSSA (cefalosporina 1 a geração) e se for MRSA (vancomicina)• Ecocardiograma antes de finalizar ATB• Endocardite: prolongar ATB para 4-6 semanasQuadro 2. BA-CVC complicada por trombose sépticaFigura 4. Tratamento de paciente com CVC de curta permanência e episódio febrilagudo.menos tóxico que a anfotericina B (0,5 mg/kg/dia) em pacientesnão neutropênicos, sempre que o microorganismo for sensível(Candida albicans, não C. glabrata e nem C.krusei).Nesses casos, recomenda-se remover o CVC e tratar com ATBdurante 10-14 dias.A antibioticoterapia inicial deve ser intravenosa. Quando opaciente estiver estabilizado e se conhecer a sensibilidade aATB, pode-se completar o tratamento por via oral, com ciprofloxacina,linezolida ou cotrimoxazol.A duração específica dependerá se é uma BA-CVC complicada(trombose, endocardite, osteomielite ou focos metastáticos)ou não (Quadros 2 e 3).Com resposta rápida ao TAE, sem imunossupressão, nemvalvulopatia cardíaca ou prótese intravascular, tratar 10-14dias para patógenos distintos de estafilococos coagulase-negativos.Considerar uma duração maior (4-6 semanas) se houverbacteremia ou fungemia persistentes após retirar o CVC; comendocardite, trombose séptica ou osteomielite: 6-8 semanas. A30 Julho 2006• Sempre se deve remover o CVC• Drenagem e excisão de veia infectada e tributárias comprometidas• Avaliar anticoagulação• Grandes veias: ATB por 4-6 semanas, excisão geralmentedesnecessária• Não são recomendados trombolíticosQuadro 3. BA-CVC complicada por endocardite/bacteremia persistente• Remover o CVC• Falta de melhora ou HMC (+) após 3 dias de terapia efetiva apesarda retirada do CVC: ATB ≥4 semanas• Avaliar cirurgia• Deve-se sempre cobrir Staphylococcus spp• Endocardite direita: ATB por 2 semanas• Endocardite fúngica: anfotericina B (avaliar cirurgia)maioria das infecções por Staphylococcus coagulase-negativospodem ser resolvidas apenas com a retirada do CVC (sem antibioticoterapia),os especialistas concordam em tratá-las porperíodos curtos, de 5 a 7 dias. Nestes casos, recomenda-seremover o CVC e tratar com ATB por 5-7 dias, e avaliar valvulopatiae necessidade de ecocardiografia.Critical Connections em português

Quando a infecção é por germes e não existe suspeita decomplicações, o CVC pode ser mantido. Considerar isto empacientes com dificuldade para encontrar acessos venosos eecocardiografia sem vegetações.Quando somente a ponta do CVC tem resultado de culturapositivo, com hemoculturas negativas, não há dados bibliográficospara apoiar a antibioticoterapia. Alguns especialistasrecomendam avaliar e tratar com ATB durante 5 a 7 diassomente pacientes febris com valvulopatia ou neutropênicos,cujas culturas semiquantitativas da ponta do CVC mostremdesenvolvimento significativo de S. aureus ou C. albicans, ouquantitativo maior que 10 2 UFC. Isto se baseia no fato de queS. aureus e Candida spp têm maior probabilidade de causarBA-CVC complicadas que enterococos ou BGN. Nestescasos, recomenda-se remover o CVC, tratar com antifúngicospor 14 dias após a hemocultura negativa (fluconazol) ou atécompletar 10-15 mg/kg/total (anfotericina B) e avaliar focos adistância (fundo de olho, ecografia renal e cardíaca).Em pacientes com S. aureus, a rifampicina se mostrou útilpara tratar de infecções graves associadas a CVC; sugere-seutilizar uma dose diária para atingir uma área sob a curvamaior do que a alcançada com duas doses/dia.Referências bibliográficas1. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines forthe management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, andhealthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J,Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM;Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving SepsisCampaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit CareMed 2004; 32:858-873.3. Saint S, Savel RH, Matthay MA. Enhancing the safety of critically ill patients byreducing urinary and central venous catheter-related infections. Am J Respir CritCare Med 2002; 165:1475-1479.4. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, DeanN, File T, Fine MJ, Gross PA, Martinez F, Marrie TJ, Plouffe JF, Ramirez J, Sarosi GA,Torres A, Wilson R, Yu VL; American Thoracic Society. Guidelines for themanagement of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis,assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit CareMed 2001; 163:1730-1754.5. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lamm W, ClarkC, MacFarquhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ. Health care—associatedbloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition ofcommunity-acquired infections. Ann Intern Med 2002; 137:791-797.6. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcomefor hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31(Suppl4):S131-S138.7. Mutnick AH, Rhomberg PR, Sader HS, Jones RN. Antimicrobial usage and resistancetrend relationships from the MYSTIC Programme in North America (1999-2001). JAntimicrob Chemother 2004; 53:290-296.8. Sader HS, Jones RN, Gales AC, Winokur P, Kugler KC, Pfaller MA, Doern GV.Antimicrobial susceptibility patterns for pathogens isolated from patients in LatinAmerican medical centers with a diagnosis of pneumonia: analysis of results fromthe SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997). SENTRY Latin AmericaStudy Group. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 32:289-301.9. Mendes C, Oplustil C, Sakagami E, Turner P, Kiffer C; MYSTIC Brazil Group.Antimicrobial susceptibility in intensive care units: MYSTIC Program Brazil 2002.Braz J Infect Dis 2005; 9(1):44-51.10. Toltzis P, Blumer JL. Nosocomial acquisition and transmission of antibiotic-resistantGram-negative organisms in the pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J2001; 20:612.11. Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH, Hughes JM, Horan T, Emori TG, Banerjee S,Tolson J, Henderson T, Gaynes RP, et al. Nosocomial infection rates in adult andpediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial InfectionsSurveillance System. Am J Med 1991; 91:185S-191S.12. Kluger MJ, Kozak W, Conn CA, Leon LR, Soszynski D. The adaptive value of fever.Infect Dis Clin North Am. 1996 ;10(1):1-20.13. Paterson DL. Recommendation for treatment of severe infections caused byEnterobacteriaceae producing extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs). ClinMicrobiol Infect 2000; 6:460-463.14. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O’Grady N, Harris JS, Craven DE;Infectious Diseases Society of America; American College of Critical Care Medicine;Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for the management ofintravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32:1249-1272.15. Crnich CJ, Maki DG. The promise of novel technology for the prevention ofintravascular device-related bloodstream infection. I. Pathogenesis and short-termdevices. Clin Infect Dis 2002; 34:1232-1242.16. O’Grady NP, Alexander M, Patchen Dellinger E, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG,Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, WeinsteinRA. Guidelines for the Prevention of Intravascular CatheterRelated Infections. ClinInfect Dis 2002; 35:1281-1307.17. Gross PA, Barrett TL, Dellinger EP, et.al. Quality Standard for the Treatment ofBacteremia. Clin Infect Dis 1994; 18:428-430.18. Wong ES, Hooton TM. Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary TractInfections. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Prevention ofCatheter-associated Urinary Tract Infections. 2002. Disponível em:http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.html. Último acesso: março de2006.19. Milliken J, Tait G, Ford-Jones EL, Mindorff CM, Gold R, Mullins G. Nosocomialinfections in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1988; 16:233-237.20. Stein F, Trevino R. Nosocomial infections in the pediatric intensive care unit. PediatrClin North Am 1994; 41:1245-1257.21. Kaye D, Hessen M. Infections Associated with Foreign Bodies in the Urinary Tract. In:Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 2 nd ed. Edited by Alan L.Bisnoand Francis A. Waldvogel. ASM, 1994.22. Vidaur L, Sirgo G, Rodriguez AH, Rello J. Clinical approach to the patient withsuspected ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50:965-74;discussão 974.23. American Academy of Pediatrics. Red book: 2003 report of the committee oninfectious diseases. 26 ed. Elk Grove Village. IL American Academy of Pediatrics,2003.24. Burkhardt JE, Walterspiel JN, Schaad UR Quinolone Arthropathy in Animals VersusChildren Clin Infect Dis 1997; 25:1196-1204.25. Grady R. Safety profile of quinolone antibiotics in the pediatric population. PediatrInfect Dis J 2003; 22:1128-1132.26. Lundstrom TS, Sobel JD. Antibiotics for Gram-positive bacterial infections.Vancomycin, teicoplanin, quinupristin/dalfopristin, and linezolid. Infect Dis Clin NorthAm 2000; 14:463-474. Revisão.27. Blumer JL, Reed MD, Kearns GL, Jacobs RF, Gooch WM 3rd, Yogev R, Willims K, EwingBJ. Sequential, single-dose pharmacokinetic evaluation of meropenem in hospitalizedinfants and children. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1721-1725.28. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Blumer JL, Reed MD, James LP, Jacobs RF, BradleyJA, Welshman IR, Jungbluth GL, Stalker DJ; Pediatric Pharmacology Research UnitNetwork. Single dose pharmacokinetics of linezolid in infants and children. PediatrInfect Dis J 2000; 19:1178-1184.29. Kaplan SL, Deville JG, Yogev R, Morfin MR, Wu E, Adler S, Edge-Padbury B,Naberhuis-Stehouwer S, Bruss JB; Linezolid Pediatric Study Group. Linezolid versusvancomycin for treatment of resistant Gram-positive infections in children. PediatrInfect Dis J 2003; 22:677-686.30. Abdel-Rahman SM, Kearns GL. The beta-lactamase inhibitors: clinical pharmacologyand rational application to combination antibiotic therapy. Pediatr Infect Dis J1998;17:1185-1194.31. Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, Leeper KVJ, Johnson RH, Heard SO,Wunderink RG, Caldwell JW, Schentag JJ, Siami GA, et al., Severe Pneumonia StudyGroup. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: results of amulticenter, randomized, doubleblind trial comparing intravenous ciprofloxacin withimipenem–cilastatin. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:547–557.32. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH. Linezolid vsvancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillinresistantStaphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003;124:1789–1797.33. Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, Zanetti G, Aymon D, Schneider R, Chiolero R, RicouB, Romand J, Huber O, et al. Prospective randomized comparison ofimipenem–cilastatin and piperacillin–tazobactam in nosocomial pneumonia orperitonitis. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:2966–2972.34. West M, Boulanger BR, Fogarty C, Tennenberg A, Wiesinger B, Oross M, Wu SC,Fowler C, Morgan N, Kahn JB. Levofloxacin compared with imipenem/cilastatinfollowed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: amulticenter, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther 2003;25:485–506.Critical Connections em português Julho 2006 31

35. Chapman TM, Perry CM. Cefepime: a review of its use in the management ofhospitalized patients with pneumonia. Am J Respir Med 2003; 2:75–107.35. Sieger B, Berman SJ, Geckler RW, Farkas SA, Meropenem Lower RespiratoryInfection Group. Empiric treatment of hospital-acquired lower respiratory tractinfections with meropenem or ceftazidime with tobramycin: a randomized study. CritCare Med 1997; 25:1663–1670.37. Rubinstein E, Lode H, Grassi C, Antibiotic Study Group. Ceftazidime monotherapy vs.ceftriaxone/tobramycin for serious hospital-acquired Gram-negative infections. ClinInfect Dis 1995; 20:1217–1228.38. Nicolau DP, McNabb J, Lacy MK, Quintiliani R, Nightingale CH. Continuous versusintermittent administration of ceftazidime in intensive care unit patients withnosocomial pneumonia. Int J Antimicrob Agents 2001; 17:497–504.39. Krueger WA, Bulitta J, Kinzig-Schippers M, et al. Evaluation by Monte CarloSimulation of the Pharmacokinetics of Two Doses of Meropenem AdministeredIntermittently or as a Continuous Infusion in Healthy Volunteers. Antimicrob AgentsChemother 2005; 49:1881–1889.40. Hatala R, Dinh T, Cook DJ.Once-daily aminoglycoside dosing in immunocompetentadults: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124:717–725.41. Paladino JA, Sperry HE, Backes JM, Gelber JA, Serrianne DJ, Cumbo TJ, SchentagJJ. Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin after an abbreviatedcourse of intravenous antibiotics. Am J Med 1991; 91:462–470.42. Paladino JA. Pharmacoeconomic comparison of sequential IV/oral ciprofloxacinversus ceftazidime in the treatment of nosocomial pneumonia. Can J Hosp Pharm1995; 48:276–283.43. Stein A, Raoult D. Colistin: an antimicrobial for the 21st century? Clin Infect Dis2002; 35:901-902.44. Hamer DH. Treatment of nosocomial pneumonia and tracheobronchitis caused bymultidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa with aerosolized colistin. Am J RespirCrit Care Med 2000; 162:328–330.45. Brown RB, Kruse JA, Counts GW, Russell JA, Christou NV, Sands ML, EndotrachealTobramycin Study Group. Double-blind study of endotracheal tobramycin in thetreatment of Gram-negative bacterial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother1990; 34:269–272.46. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis,assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies[consensus statement]. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1711–1725.47. Hilf M, Yu VL, Sharp J, Zuravleff JJ, Korvick JA,Muder RR. Antibiotic therapy forPseudomonas aeruginosa bacteremia: outcome correlations in a prospective studyof 200 patients. Am J Med 1989; 87:540– 546.48. Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, Quinn JP, Hooper DC, Johnson MP, Ramphal R,Wagener MM, Miyashiro DK, Yu VL. Enterobacter bacteremia: clinical features andemergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med 1991;115:585–590.49. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Bebear C, Allery A, Bebear C, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud JP. Rotation and restricted use of antibiotics in a medicalintensive care unit: impact on the incidence of ventilator-associated pneumoniacaused by antibioticresistant Gram-negative bacteria. Am J Respir Crit Care Med2000; 162:837–843.50. Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, Parsonnet J, Gould MK. Variability inantibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspectedventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:835–844.51. Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotictherapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit: a proposedsolution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505–511.52. Dennesen PJ, Van der Ven AJ, Kessels AG, Ramsay G, Bonten MJ. Resolution ofinfectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilatorassociatedpneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1371–1375.53. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J,Jusserand D, Asfar P, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociatedpneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588–2598.54. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ, Barrero-Almodovar AE,Garcia-Garmendia JL, Bernabeu-WittelI M, Gallego-Lara SL, Madrazo-Osuna J.Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associatedpneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptibleVAP. Clin Infect Dis 2003; 36:1111–1118.55. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H,Mulazimoglu L, Trenholme G, Klugman KP, Bonomo RA, Rice LB, Wagener MM,McCormack JG, Yu VL. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia:implications of production of extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect Dis2004; 39:31-37.56. Paterson DL, Mulazimoglu L, Casellas JM, Ko WC, Goossens H, Von Gottberg A, MohapatraS, Trenholme GM, Klugman KP, McCormack JG, Yu VL. Epidemiology of ciprofloxacinresistance and its relationship to extended-spectrum beta-lactamase production inKlebsiella pneumoniae isolates causing bacteremia. Clin Infect Dis 2000; 30:473-47857. Wysocki M, Thomas F, Wolff MA, Pean Y, Ravaud Y, Herman B. Comparison ofcontinuous with discontinuous intravenous infusion of vancomycin in severe MRSAinfections. J Antimicrob Chemother 1995; 35:352–354.58. Goetz MB, Sayers J. Nephrotoxicity of vancomycin and aminoglycoside therapyseparately and in combination. J Antimicrob Chemother 1993; 32:325-334.59. Elting LS, Rubenstein EB, Kurtin D, Rolston KV, Fangtang J, Martin CG, Raad II,Whimbey EE, Manzullo E, Bodey GP. Mississippi mud in the 1990s: risks andoutcomes of vancomycin-associated toxicity in general oncology practice. Cancer1998; 83:2597-2607.60. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Bui N, Pereyre S, Bebear C, Bebear CM,Gbikpi-Benissan G. Strategy of antibiotic rotation: long-term effect on incidence andsusceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associatedpneumonia. Crit Care Med 2003; 31:1908-1914.61. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl JMed 1993; 329:1328-1334.62. Stamm WE, Norrby SR. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. JInfect Dis 2001 ;183( Suppl 1):S1-4.63. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents2001; 17:299-303.64. Nicolle LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Am J Med2002; 113(Suppl 1A):35S-44S.32 Julho 2006Critical Connections em português

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