Consenso_tratamento empírico da infecção em pacientes graves ...

• Nos pacientes com suposta PAVM, deve-se realizar hemoculturas;as culturas positivas indicam pneumonia ou umfoco extrapulmonar (Nível II).• Todo paciente com derrame pleural requer toracocentese:empiema ou derrame parapneumônico (Nível III).Estratégia clínicaO início precoce do TAE (dentro de 4 horas) em pacientescom PAVM ou PATM presumidas, demonstrou reduzir amorbimortalidade a elas associada. A antibioticoterapiadeve ser reavaliada em 48 a 72 horas após a resposta clínicae os dados de cultura semiquantitativos do trato respiratórioinferior (o exame com coloração de Gram e a cultura deaspirado traqueal têm alto valor prognóstico negativo). Estaestratégia não requer estudos microbiológicos sofisticados.Assim, todos os pacientes com suposta pneumonia são tratados,com possível inclusão de pacientes com diagnósticonão infeccioso (SDRA, tromboembolismo pulmonar, hemorragiapulmonar, etc.).Acreditamos que é necessário basear as decisões terapêuticasem métodos diagnósticos quantitativos, para evitar o supertratamentode pacientes não infectados.Aspectos em destaque e recomendações para a estratégiaclínica• O exame direto (Gram) e a cultura do aspirado traqueal servempara guiar o TAE, junto com os critérios clínicos dediagnóstico (Nível II).• Diante da possibilidade de se realizar culturas quantitativasde LBA ou EBA, o aspirado traqueal negativo (ausência debactérias ou reação inflamatória) em um paciente semmudança recente de ATB (últimas 72 horas) possui altoVPN (94%) para PAVM; devem ser investigados outrosfocos responsáveis por febre (Nível II).• Um infiltrado radiográfico novo e progressivo, e dois oumais dados clínicos (febre > 38 o C, leucocitose ou leucopenia,secreções purulentas) é o critério clínico mais acertadopara o TAE. Entre o 2 o e 3 o dia, o TAE deverá ser reavaliadoe modificado, de acordo com as culturas semiquantitativase a resposta clínica.• A seleção de pacientes para suspender o ATB, de acordocom critérios de baixo risco, requer ainda validação quandohá presença de PAVM grave (Nível I).Estratégia bacteriológicaA base desta estratégia são as culturas quantitativas do aparelhorespiratório baixo (ARB) (LBA, EBA, broncoscópico ounão), que permitem conhecer a epidemiologia local das PIH,orientar a antibioticoterapia e formular o TAE mais adequadopara cada centro e período.Idealmente, estas amostras devem ser colhidas antes doTAE; deve-se lembrar que o atraso no TAE é negativo para aevolução clínica da PAVM.A utilização da estratégia bacteriológica, mais um TAEamplo com posterior redução de espectro reduz significativamentea mortalidade no dia 14. 2224 Julho 2006Aspectos em destaque e recomendações para a estratégiabacteriológica• Quando se suspeita de PAVM, deve-se obter amostras deARB para cultura quantitativa e descartar infecção extrapulmonar,antes do TAE (Nível II).• Se houver alta probabilidade de pneumonia e/ou evidênciade sepse, é necessário iniciar rapidamente o TAE ainda sema presença comprovada de bactérias no ARB (Nível II).• A estratégia bacteriológica reduziu a mortalidade no dia 14,em comparação à estratégia clínica (Nível I).• O retardo do TAE adequado aumenta a mortalidade naPAVM: não se deve postergar o tratamento em pacientesinstáveis para a realização de estudos (Nível II).Antibioticoterapia para a pneumonia intra-hospitalarEnfoque geralOs ATB devem ser selecionados de acordo com os fatores derisco para patógenos multirresistentes (Tabela 1). A figura 1mostra os algoritmos para a seleção adequada do TAE para aPIH, de acordo com os patógenos freqüentes (tabelas 2 e 3) 23-26 .O TAE com ATB de amplo espectro deve incluir o compromissode reduzir o espectro, de acordo com dados clínicos emicrobiológicos, para diminuir o aparecimento de cepasFigura 1. Algoritmo para o início de TAE na PIH, PATM, PAVM.MRA: microorganismo com resistência antibiótica.Tabela 1. Fatores de risco para patógenos com MRA causadores de PIH•Tratamento com ATB nos 90 dias anteriores•Internação atual de mais de 5 dias• Alta freqüência de resistência a ATB na comunidade ou na unidade específica dohospital• Presença de fatores de risco para PATM:– Hospitalização de 2 ou mais dias nos últimos 90 dias– Residência em comunidade fechada (ex., geriátrico)– Antecedentes de infusão de ATB ou cuidado de feridas– Diálise crônica durante os últimos 30 dias– Familiar com antecedente de infecção por patógeno MRA• Doença ou tratamento imunossupressorMRA: microorganismo com resistência antibiótica; PIH: pneumonia intra-hospitalar; ATB:antibiótico; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos.Critical Connections em português