Lesões por esforços repetitivos: guia para profissionais ... - CEREST

Centro de Referência em Saúde do Trabalhador - PiracicabaSistema único de saúdeGuia para profissionais de saúdeAda Ávila AssunçãoLailah Vasconcelos O. Vilela2009LIVRO LER_2_corrigido.indd 1 8/10/2009 10:40:33

LIVRO LER_2_corrigido.indd 2 8/10/2009 10:40:33

Guia para profissionais de saúde1ª EdiçãoLIVRO LER_2_corrigido.indd 3 8/10/2009 10:40:33

Assunção, Ada Ávila.A851l Lesões por esforços repetitivos: guia para profissionais de saúde./Ada Ávila Assunção, Lailah Vasconcelos Oliveira Vilela. - - Piracicaba-SP: Centro de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST, 2009.168p.: il. color.; 23cmISBN: 978-85-62504-01-31. Transtornos Traumáticos Cumulativos. 2. Saúde do Trabalhador. 3.Guia de Prática Clínica. I. Vilela, Lailah Vasconcelos Oliveira. II. Centrode Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST. III. TítuloNLM: WA 400CDU : 613.62Belo Horizonte, outubro de 2009, 168 páginasFicha técnica:Editoração, capa e ilustrações: Verônica CavalieriImpressão: Angelo Marcelo Fossa EPPAv. Dom Luiz do Amaral Mousinho, 591CEP 14340-000 - Brodowski - SPTiragem 500 exemplaresProibida venda e reprodução2009LIVRO LER_2_corrigido.indd 4 8/10/2009 10:40:33

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSÍndiceLista de FIguras e Quadros .............................................................. 8Apresentação ................................................................................ 9O Guia ........................................................................................... 14O que é? ......................................................................................... 14Objetivos ......................................................................................... 15Estratégia ......................................................................................... 15Para quem? ..................................................................................... 16Estrutura .......................................................................................... 16Introdução ..................................................................................... 19O que é LER .................................................................................... 19Os desafios para a abordagem ......................................................... 23Parte I: Mecanismos implicados na dor musculoesquelética 27A EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO;UMA INTERAÇÃO COMPLEXA ....................................................... 27O trabalho repetitivo ....................................................................... 32Demandas físicas ............................................................................. 34Demandas psicológicas .................................................................... 37Os fatores psicossociais .................................................................... 37A atividade ...................................................................................... 41COMO OS FATORES DE RISCO BIOMECÂNICOSAGEM SOBRE O ORGANISMO ...................................................... 44A produção social da LER ................................................................ 54Modelo de análise das iniquidades em saúdemusculoesquelética ......................................................................... 55Parte II: Atuação da Atenção Básica e do CEREST/Rede daatenção secundária ........................................................................ 61BASES DO RACIOCÍNIO CLÍNICO ................................................. 61A CONDUTA À PRIMEIRA CONSULTA ........................................... 64A EXPLORAÇÃO DA DOR .............................................................. 67A dor crônica (mais de três meses) .................................................. 68A dor psicogênica ............................................................................ 70A dor recente (até 3 meses) ............................................................. 70Exploração da situação socioambiental ............................................ 71PERGUNTAR PELOS FATORES INDIVIDUAIS EEXTRAPROFISSIONAIS .................................................................... 71Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 5 8/10/2009 10:40:33

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSParte IV: Atuação integrada dos diferentes níveis decomplexidade de atenção à saúde ................................................ 109Sintomas cervicais e de ombro ....................................................... 110Sintomas punho e mão .................................................................. 112Sintomas mão punho e antebraço .................................................. 114Sintomas antebraço e cotovelo ....................................................... 116Diagrama geral da atuação integrada dos diferentes níveis decomplexidade de atenção à saúde ................................................. 117Parte V: Vigilância à Saúde / Ação Intersetorial ........................ 119Eixos da ação intersetorial .............................................................. 119Nível 1 - Abordagem e registro da queixa ...................................... 121Nível 2 - Sistema técnico-organizacional ........................................ 123Nível 3 - Sistema socioambiental .................................................... 124NOTIFICAÇÃO .............................................................................. 126À Previdência Social ..................................................................... 126Ao SUS ......................................................................................... 127A intervenção ergonômica .............................................................. 127Crítica às práticas de prevenção adotadas pelas empresas .............. 130POR QUE A RESPOSTA ÚNICA É DEFICIENTE? ............................. 133Por que a organização do trabalho gera riscos para a saúde? .......... 136Por que as microrregulações geram sobrecarga de trabalhoem situações de pressão temporal? ................................................. 139Considerações finais ....................................................................... 143Mais informações ........................................................................... 145Referências bibliográficas ................................................................ 147Anexo 1: Provas de Atividade Inflamatória ................................ 153Anexo 2: Fichas para estudos de solicitações biomecânicas ..... 161Posto de trabalho sentado: orientações práticas .............................. 162Transporte manual de cargas: orientações práticas .......................... 163Trabalho repetitivo: orientações práticas ......................................... 165Posto de trabalho em pé: orientações práticas ................................ 167Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 7 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSLista de Figuras e QuadrosFigura 1: Esquema ilustrativo dos determinantes dos fatores derisco de LER ................................................................... 21Figura 2: Esquema ilustrativo da relação tempo e recuperaçãofisiológica ...................................................................... 29Figura 3: Esquema ilustrativo da relação entre organização dotrabalho, fatores psicossociais e efeitos sobre a saúde ........ 39Figura 4: Modelo explicativo das iniqüidades em saúdemusculoesquelética ......................................................... 56Figura 5: Esquema para o atendimento à primeira consulta .............. 63Figura 6: Atuação Integrada dos diferentes níveis decomplexidade de atenção à saúde...................................... 67Figura 7: Diagrama para orientação do exame clínico ..................... 68Figura 8: Diagrama de orientação para a conduta clinico-ocupacional .. 70Figura 9: Distribuição dos dermátomos ......................................... 80Figura 10: Esquema dos principais sítios e tipos de afecçõespossíveis no quadro de LER ............................................. 98Figura 11: Modelo de ação: níveis de intervenção ............................ 122Quadro 1: Efeitos relacionados ao posto de trabalho improvisado eao modelo rígido de gestão ............................................. 30Quadro 2: Critérios diagnósticos de Artrite Reumatóideestabelecido pelo American College of Rheumatolgypara Artrite Reumatóide ................................................. 81Quadro 3: Punhos e Mãos .............................................................. 99Quadro 4: Cotovelos ...................................................................... 102Quadro 5: Ombros ........................................................................ 104Quadro 6: Sinopse das medidas adotadas pela empresa de calçados .. 132Quadro 7: O caso da impossibilidade de adotar a postura sentada,apesar da cadeira ........................................................... 133Quadro 8: O caso da relação entre os fatores ligados ao modelo degestão na indústria de autopeças e os riscos dehiperaceleração dos movimentos ..................................... 136Quadro 9: O caso das microrregulações no contexto temporal rígido ... 140 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 8 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSApresentaçãoÉ com satisfação que recebi do CEREST Piracicaba aincumbência de apresentar aos leitores este Guia sobre asLesões por Esforço Repetitivo - LER produzido pela Profa. Dra.Ada Ávila Assunção, da UFMG e Dra. Lailah Vasconcelos Vilela,da Delegacia Regional do Trabalho - MG.Como o leitor poderá perceber, este Guia aborda em profundidadeum tema da maior atualidade para o nosso campo dasaúde do trabalhador, uma das questões mais difíceis, complexase relevantes nesta área.Esta dificuldade parece estar presente nas diversas fases deenfrentamento do problema: primeiros sintomas, diagnóstico,notificação, terapias, reabilitação, vigilância, intervenção e prevenção.Envolvida normalmente em dor crônica e sofrimentoprolongado, a epidemia da LER, que atinge a mais de duas décadasmilhares de trabalhadores de diversos países, impõe a todosque atuam direta ou indiretamente com saúde do traba-lhadordesafios enormes.Estes desafios são múltiplos, uma vez que a LER não seexplica por meio de raciocínio simplista e unicausal. A epidemiatambém não se restringe a funções e ocupações específicas,uma vez que apresenta um espraiamento atingindo quase todossegmentos da população economicamente ativa.O seu enfrentamento nos instiga a apelar para a experiênciado CEREST Piracicaba na Vigilância dos Acidentes iniciadaem 1997, uma vez que requer uma ação de Estado à altura daproblemática: ações inteligentes, articuladas, interinstitucionais,movidas por sujeitos técnicos e parceiros sociais de vários campose profissões.Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 9 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSMais difícil que os acidentes uma vez que em torno daLER se estabelecem várias polêmicas. “Lerdeza” é mencionadapor atores que ainda insistem em mascarar, não reconhecer eignorar o problema. Apresenta outros complicadores. O acidenteé um fato visível e reconhecido na sociedade, enquanto aLER necessita do domínio e de uma atitude dos profissionais desaúde, especialmente dos médicos e dos peritos. A LER reclamaexames e o posicionamento do especialista, enfim a LER paraexistir oficialmente, ser reconhecida necessita de um aval nemsempre disponível, complicando muito a situação dos pacientese dificultando a adoção de uma política pública preventiva.Outra complicação é que a LER, diferente do atendimento aoacidentado, que se concentra nos locais de urgência, o atendimentodos pacientes da LER ocorre em uma vasta rede deambulatórios, clínicas, atenção básica do SUS etc, dificultando amontagem de um sistema de notificação... Complicou!... o quefazer?Faço o paralelo com os acidentes, pois o CEREST Piracicaba,com persistência vem conseguindo consolidar ao longo desteperíodo, através do Sistema de Vigilância de Acidentes doTrabalho - SIVAT, uma política preventiva que começa notificandotodas ocorrências nos locais de urgência e emergência,consolida as informações em um banco de dados e seleciona oseventos graves e fatais como eventos sentinela para intervençãono local de sua ocorrência, visando evitar a ocorrência de novosacidentes. O SIVAT iniciou com pouca gente, sem estruturae praticamente do zero. A insistência na pro-blemática criouas condições de seu enfrentamento. Mas o SIVAT, mesmo dedesenho mais simples, exigiu também um esforço de construção,articulação, conhecimento, estudo e pesquisa que dura mais de10 anos e continua dando bons frutos. O seu sucesso e suasbases nos ajudou e encorajou no primeiro projeto apresentado10 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 10 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSao Ministério da Saúde, que deu os primeiros passos na prevençãoda LER em Piracicaba. Foi naquele contexto dos anos de2004 - 2006 que viabilizamos a primeira turma de especializaçãoem ergonomia que contou com a colaboração e Convêniocom a UNIMEP e UFMG. Promovemos na ocasião os primeiroscursos específicos sobre LER, ministrados pela Professora Ada ea demanda de produzir um material didático sobre a LER estavaexplícita. Enfim as primeiras idéias de um Guia para ajudar naconstrução de um Sistema de Vigilância da LER - um SIVILERnasceram de dife-rentes iniciativas que buscavam cobrir ascarências de material no tema. Utopia?As diretrizes, as bases institucionais e os recursos para umapolítica preventiva estão já consolidados no país, seja através daConstituição Federal, as legislações e normas complementaresdo SUS e os recursos já disponíveis, inclusive os financeiros daRENAST.Enquanto diretriz de vigilância para a prevenção chamoatenção para a Portaria do Ministério da Saúde nº 3120 de1998. Uma obra prima do movimento de saúde do trabalhador,ela preconiza: cobertura universal independente do tipo devínculo; ação descentralizada no conjunto da rede por meio deações intra e inter setoriais, implicando em costurar o próprioSUS, o setor trabalho, a previdência, as políticas industriais; açãomultidisciplinar e multiprofissional; a necessidade da pesquisaarticulada com a intervenção; a participação da sociedade e ocontrole social e por fim o caráter transformador das intervençõespara mudar o status quo. Está tudo lá na Portaria 3120/98.Penso que o Guia será uma ferramenta útil para as estratégiasem torno da Portaria 3120.Mas para mudar, intervir em uma realidade tão complexae desafiadora, além das bases institucionais que já possuímos, éLesões por Esforços Repetitivos - LER 11LIVRO LER_2_corrigido.indd 11 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSpreciso conhecimento específico sobre o trabalho humano queé propiciado especialmente pela ergonomia da atividade. Nessadireção, abordagens favorecedoras de ações intersetoriais, comoé o caso deste Guia, vão ao encontro dos princípios do SUS.Por mais evidente que seja, infelizmente nem sempre estãopresentes atitudes que buscam conhecer as situações reais detrabalho nas formulações e no embasamento das ações de saúdedo trabalhador no Brasil. É como se os saberes atuais da medicinado trabalho, da segurança, da higiene e toxicologia focadosnormalmente em fatores unicausais de risco, fossem suficientespara dar conta e embasar estas ações. Infelizmente os conhecimentosatuais da medicina, segurança e saúde ocupacional, pormais contribuições que apresentem, passam longe do necessárioconhecimento sobre o que é e como o trabalhador com dormusculoesquelética crônica enfrenta o trabalho e o risco deperder o trabalho.A política e a experiência em saúde do trabalhador, quetambém é fundamental para uma visão macro das ocorrênciasno mundo do trabalho, sem métodos e conceitos sobre o serhumano em situação de trabalho e sobre a atividade fica difícilenxergar a situação concreta de trabalho. É lá onde a coisapega, onde se manifesta a força da organização do trabalho, aspressões pela produção... tudo isso é invisível no nível macro.Enfim, necessitamos de conhecimentos para compreender otrabalho real dos indivíduos concretos e singulares; como elesagem, por que agem, quais são suas margens de manobra, suasestratégias e regulações. Sem um diagnóstico da causalidade,sem conhecer os determinantes do trabalho, e sem alterar a representaçãodos diversos atores sociais implicados na situação,é impossível pensar na prevenção e na mudança. Isso vale paratodos agravos, para os acidentes, para a LER e tantos outros.12 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 12 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA contribuição do Guia vai neste sentido, de ser mais umacontribuição no nível do conhecimento que certamente auxiliaráos vários profissionais e os atores sociais a agirem.A saúde do trabalhador exige um agir inteligente, criativo,coletivo de equipe, transparente e transformador. Exige artesãos,sujeitos comprometidos com a causa do ESTADO, com a causada saúde como bem maior de relevância pública.Parabéns à Professora Ada e à Dra Lailah pelo capricho,rigor, competência e dedicação na elaboração do Guia de LER.O CEREST Piracicaba está de parabéns por apoiar essa iniciativaque ajudará muita gente a encarar o desafio da atenção integral,da vigilância e da prevenção da LER.Nada vence o trabalho, nem mesmo a LER.Prof. Dr. Rodolfo Andrade de Gouveia VilelaDepartamento de Saúde AmbientalFaculdade de Saúde Pública - USPLesões por Esforços Repetitivos - LER 13LIVRO LER_2_corrigido.indd 13 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSO GuiaO que é?A produção deste Guia foi apoiada pelo Centro deReferência em Saúde do Trabalhador de Piracicaba. O intuitoé oferecer as bases para discussão interna ao Sistema Único deSaúde e futura elaboração de protocolos baseados nos níveis decomplexidade que estruturam o sistema.Será adotado o termo Lesões por Esforços Repetitivos,reconhecendo tratar-se de um termo guarda-chuva que abrigavárias doenças classicamente descritas na literatura médica.Diante da complexidade do tema, ao longo do texto serãooferecidos ao leitor interessado os links de acesso aos documentosinstitucionais, a cada vez que for possível enriquecer o conteúdoexposto. Ao final, outros sitios interessantes e a bibliografiacitada são apresentados.A citação dos documentos atuais publicados pelas agênciasbusca orientar o estudo e aprofundamento dos aspectosque envolvem o manejo dos pacientes e dos ambientes detrabalho, pois este texto não esgota o assunto.Os artigos científicos menos recentes (anos 1980 e 90)foram citados porque se tornaram relevantes ao responderemàs questões polêmicas: os mecanismos externos ao organismo(carga biomecânica) agem provocando inflamação e degeneração;que indivíduos são atingidos enquanto os colegas trabalhandoem postos semelhantes nunca apresentaram as queixas,que as mulheres representam o maior contingente de doentes.14 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 14 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSObjetivosO objetivo orientador deste Guia é oferecer ao leitorinstruções para se conduzir diante dos casos de LER. Adicionalmente,objetiva-se indicar o acervo sobre o tema, a fim de permitiraprofundamento do estudo. O Guia aborda os principaiseixos de intervenção ao nível das instituições envolvidas e orientaos passos para se conduzir em investigações dos ambientesde trabalho.EstratégiaA abordagem adotada não se prende às definições legais.O presente Guia permite ao profissional de saúde se orientar naabordagem dos casos e buscar a literatura atualizada no assunto.As instruções e orientações servem a duas finalidades: 1 - delineara conduta frente ao paciente ou grupo ocupacional específico;2 - alimentar o sistema de informações que, futuramente,fornecerá os elementos para as ações da vigilância em nívelprimário (busca de casos).São apresentadas as etapas para as intervenções sobreos agravos, os riscos e os seus determinantes. Sob esse prisma,estruturaram-se ações para abordar os trabalhadores já atingidose, especialmente, ações para identificar os riscos.Adota-se o modelo da Vigilância à Saúde entendida comoa informação para a ação. Nesse modelo, a atuação do sistemade saúde estabelece-se em três níveis: micro – do indivíduo –;meso – do grupo a que ele pertence – ; e macro – aquele relativoao sistema socioambiental em que o grupo está inserido.Na parte 3, é desenvolvida uma proposição de ação intersetorialarticulada em torno dos níveis apresentados.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 15LIVRO LER_2_corrigido.indd 15 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSConsiderando-se a existência de um contexto macroeconômicodeterminando a LER, a qual ultrapassa o poder deintervenção do setor saúde, as ações intersetoriais sobre a organizaçãodo trabalho, o processo e os postos de trabalho podemcontribuir para a redução e para o controle dos casos.Abordam-se níveis progressivos de intervenção que permitemsituar os diferentes atores que mobilizam instrumentos emétodos específicos. Em cada nível, as soluções de melhoria dotrabalho são pesquisadas. O recurso ao nível seguinte acontecequando, apesar das melhorias promovidas pelas recomendaçõesem um nível anterior, a situação permanece inaceitável.Passar para os níveis seguintes vai depender da complexidadedas situações.Para quem?Para o profissional de saúde que lida com as queixas dosusuários e para aqueles que avaliam o ambiente de trabalhoonde se suspeita da presença dos riscos para a saúde musculoesquelética.EstruturaNa Parte 1 explicam-se os mecanismos de ação dos fatoresde risco organizacionais e dos fatores de risco materiais, os quaisgeram, respectivamente, as demandas psicossociais e as demandasfísicas que explicam o surgimento dos sintomas de LER.Aproveitando-se da experiência do Ambulatório de DoençasProfissionais da UFMG, na Parte 2, o Guia apresenta os passosda conduta diante de um caso. O profissional pode se beneficiardas orientações para a primeira consulta e para realizar o examefísico, ambos cruciais para o encaminhamento do paciente aosoutros níveis de complexidade da atenção.16 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 16 8/10/2009 10:40:34

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSNos anos 1980, demandas dos trabalhadores, seus sindicatose organizações, somaram-se aos desafios postospelas instituições do trabalho, da previdência e da saúde,estimulando a elaboração da Rotina de atendimento detrabalhadores com suspeita ou confirmação de Lesões porEsforços Repetitivos (pag. 103-120 do Manual de Rotinas.Ambulatório de Doenças Profissionais organizado por AdaÁvila Assunção, em 1992). Nos anos 1990, a inte-raçãodos profissionais do ADP com a reumatologia, ortopedia,neurologia e especialistas da clínica de dor do Hospitaldas Clínicas da UFMG permitiu avanços na abordagemdos casos.As características da enfermidade são expostas, para, emseguida, guiar o profissional do SUS na exploração dos sintomas,com ênfase no estudo da dor. Discute-se o peso dos fatoresindividuais e das atividades extraprofissionais na determinaçãoda enfermidade, e, ainda, são apresentados os elementos paraesclarecer a natureza do fenômeno musculoesquelético associadoao trabalho. Ademais, são fornecidas explicações sumáriassobre os exames complementares (imagens e exames laboratoriais),as quais servirão de apoio para a conduta clínica.Na Parte 3, em um esforço de síntese são apresentadas asafecções clássicas dos tecidos moles por região anatômica (punhose mãos, cotovelos e ombros). Os principais sintomas esperadose os mecanismos fisiopatológicos subjacentes são explicados.Busca-se apoiar o profissional para compreender as queixaspor meio das evidência epidemiológicas, as quais trouxeram, nosanos 1990, importantes aclarações sobre a relação saúde musculoesqueléticae trabalho.Na Parte 4, aproveitando-se da experiência do Laboratóriode Ergonomia da UFMG, discutem-se os principais desafios paraa intervenção e os modelos de prevenção vigentes. Uma sinopseLesões por Esforços Repetitivos - LER 17LIVRO LER_2_corrigido.indd 17 8/10/2009 10:40:35

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSde estudos de casos é apresentada e articulada às diretrizes internacionaisque foram pactuadas em torno dos consensos obtidosem estudos aprofundados.Ao final, no Anexo 1 apresentam-se os exames laboratoriaise seus significados para a conduta clínica.O Anexo 2 diz respeito às fichas específicas que focalizamquatro dimensões da exposição: Posto de trabalho sentado;Transporte manual de cargas; Repetitividade; e Posto detrabalho em pé, as quais fornecem elementos básicos para asavaliações das situações de trabalho.Claro, o Guia não esgota o assunto. Esperamos, contudo,fornecer ao leitor o panorama dos problemas frequentes enfrentadospelos profissionais de saúde diante dos traba-lhadores comqueixas musculoesqueléticas e as saídas propostas pelos pesquisadorese instituições especializadas em saúde do trabalhador.Agradecemos à Profa. Andréa Maria Silveira pelo estímulo àelaboração do Guia.Ada Ávila AssunçãoProfessora do Departamento de Medicina Preventiva e Social daFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Pósdoutoradoem Saúde Pública. Doutorado em Ergonomia. Médica doTrabalho. Especialista em Saúde Pública.Lailah Vasconcelos Oliveira VilelaAuditora fiscal da Superintendência do Trabalho e Emprego de MinasGerais. Mestre em Saúde Pública. Médica do Trabalho.18 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 18 8/10/2009 10:40:35

IntroduçãoO que é LERVárias obras de autores diversos sintetizam os resultadosdos estudos epidemiológicos obtidos nos anos 1990: Hagberget al. (1995) nos países escandinavos, Bernard (1997) nosEstados Unidos. Buckle & Devereaux (1999) prepararam umrelatório de síntese da União Européia.Está bastante esclarecida a relação entre as doenças dosmembros superiores e pescoço e as condições de trabalho.Os dados dos estudos citados dizem respeito não somente àsma-nifestações declaradas do adoecimento, mas também àfadiga, à dor e ao desconforto que são preditores do problema.Não restam dúvidas, a LER pode ser evitada. Nesta década, asLesões por Esforços Repetitivos - LER 19LIVRO LER_2_corrigido.indd 19 8/10/2009 10:40:35

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSagências especializadas publicam documentos aprofundadossobre as ferramentas de prevenção (EASSW, 2008; INRS, 2007;CHICOINE, 2006).LER designa os distúrbios musculoesqueléticos ocupacionaisde origem multifatorial complexa. Ocupam o primeirolugar nas estatísticas de doenças profissionais nos países industrializados.LER resulta de um desequilíbrio entre as exigênciasdas tarefas realizadas no trabalho e as capacidades funcionaisindividuais para responder a essas exigências. Os desequilíbriossão modulados pelas características da organização do trabalho,a qual constitui alvo das medidas de transformação dascondições geradoras do adoecimento.O distúrbios musculoesqueléticos dizem respeito a umagama de doenças inflamatórias e degenerativas do aparelholocomotor. Entre elas, são citadas:• as inflamações dos tendões dos antebraços, punhos,ombros, em trabalhadores que realizam trabalho repetitivoe/ou adotam postura estática por exigência da tarefa;• as mialgias, dores e perturbações funcionais dos músculosna região do ombro e pescoço, principalmente,em trabalhadores que adotam, por exigência da tarefa,posturas estáticas prolongadas nessa região;• compressão dos nervos na região do punho;• degenerações na coluna cervical.O Departamento Saúde-Segurança (HESA) do InstitutoSindical Europeu para Pesquisa, Formação e Saúde-Segurança (ETUI-RESH) expõe a LER como a principaldoença ligada à organização do trabalho.http://hesa.etui-resh.org20 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 20 8/10/2009 10:40:35

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSAmbientefísicoContrato detrabalhoDETERMINANTESConcepção dosequipamentosFATORES DE RISCOFatoresbiomecânicos:figura 1RepetitividadeEsforçoPosturasGestosSensibilidadeindividualOrganização daproduçãoFatorespsicossociais:InsatisfaçãoPercepçãonegativa dotrabalhoConcepção dasferramentasOrganização dotrabalhoFigura 1 - Esquema ilustrativo dos determinantes dos fatores de risco de LERExtraído e adaptado de: Agence Nationale pour l´Amélioration des Conditionsde Travail. Agir sur les maladies professionnelles: l´exemple des troubles musculosquelettiques(TMS). Editions Liaisons : Paris, 1997Os principais fatores de risco físicos e biomecânicos sãoconhecidos: força e esforços físicos realizados, repetitividadedos gestos e dos movimentos, posições extremas e vibraçõesoriginadas de máquinas (FIG 1).A etiologia e a fisiopatologia das diferentes doenças sãomultifatoriais, devido à interação entre os diferentes fatorescitados (KILBOM, 1994).Sabe-se, igualmente, que os fatores de risco físicos podemser atenuados quando ocorre diminuição da amplitude, dafrequência e da duração da exposição que contribui para reduzira incidência e a gravidade da doença (VIIKARI-JUNTURA etSILVERSTEIN, 1999).Os distúrbios não resultam de lesões súbitas, nem sistêmicas.Os traumatismos de fraca intensidade e repetidos durantelongos períodos sobre as estruturas musculoesqueléticas nor-Lesões por Esforços Repetitivos - LER 21LIVRO LER_2_corrigido.indd 21 8/10/2009 10:40:35

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSmais, ou alteradas por um processo pré-existente, são responsáveispela evolução dos distúrbios. Para mais aprofundamento,consulte:NIOSH - Instituto Nacional para la Seguridad y SaludOcupacional. Desordenes musculo-esqueletales relacionadosal trabajo (1997)http://www.cdc.gov/spanish/niosh/fact-sheets/Fact-sheet-705005.htmlCCOHS - Canadian Centre for Occupational Health andSafety. Work-related Musculoskeletal Disorders (WMSDs)(2005)http://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/rmirsi.htmlOs sinais e sintomas podem estar presentes em outroseventos clínicos e sem relação com o trabalho. Os sinais clínicosnão são específicos. Em geral, a dor é associada de maneiramais ou menos pronunciada a um desconforto no curso daatividade profissional, com piora ao final da jornada e nos picosde produção e melhora nos períodos de repouso ou férias.As queixas de fadiga e de desconforto são preditores doproblema. Não restam dúvidas, a LER é de origem multifatoriale pode ser evitada.Os distúrbios apresentam como característica comum oseu caráter insidioso e os inúmeros fatores de risco em sua origem.Sabe-se que as demandas físicas são determinadas pelosfatores econômicos e organizacionais. Contudo, elas podemser atenuadas, quando ocorre diminuição da freqüência e daduração da exposição, ambos fatores contribuem para reduzira incidência e a gravidade da doença.22 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 22 8/10/2009 10:40:36

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSEstá estabelecido o papel dos fatores psicossociais nodesencadeamento dos sintomas e na evolução doscasos.A distinção das noções de risco e determinante, uma vezque se mostra útil para a abordagem da LER é apresentada naFigura 1, ver página 21. Entende-se o risco como aquele fatorque tem o potencial de causar um efeito adverso, no caso, ador musculoesquelética. Determinante é o elemento que geroua situação ou fator de risco, pois esses não são nem espontâneosnem são fruto do acaso ou do desconhecimento do sujeitoexposto.Do ponto de vista socioambiental, é válido estar atento àexposição simultânea a múltiplos fatores de risco e à dinâmica dasubstituição de um fator de risco por outro. Nesse último caso,cita-se o exemplo das máquinas registradoras de supermercado,as quais, atualmente, expõem mais à repetitividade do que àexigência de força como era o caso das registradoras antigas.Diante da multifatorialidade e multicausalidade, o presenteGuia oferece referenciais para a investigação simultânea doagravo e da exposição ao risco.Os desafios para a abordagemA LER é um dos problemas de saúde dos trabalhadoresque ainda desafiam as instituições ligadas à saúde, ao trabalho,ao emprego e à seguridade social. Os desafios práticos fazememergir novos objetos de pesquisa, os quais reúnem acadêmicosde diferentes campos do saber.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 23LIVRO LER_2_corrigido.indd 23 8/10/2009 10:40:36

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSInúmeros documentos institucionais (ver Mais Informações napágina 130 ) afirmam que LER é consequência das transformaçõeseconômicas observadas nos países industrializados nos últimos30 anos. Estão bastante conhecidas as modalidades de produção(polivalência, just-in-time, flexibilização) e as modalidades deemprego (contrato tempo parcial, contrato terceirizado, pagamentopor peça produzida) e os problemas sociais delas derivados (insegurança,ausência de proteção social, intensificação das tarefas, multiemprego).As conseqüências sanitárias desse processo, embora conhecidas,não se constituíram em sinais para as mudanças decisivasno curso das evoluções econômicas e políticas em diversos países.O profissional de saúde encontra muitas dificuldades naabordagem do caso, principalmente, ao se deparar com a hipótesedos fatores individuais no seu desenvolvimento (ver página 71). Noentanto, não se pode atribuir os sintomas musculoesqueléticos emtrabalhadores expostos às situações enumeradas anteriormente aosfatores extraprofissionais ou individuais.Contribui para a complexidade do manejo do caso a existênciade quadros clínicos de natureza distinta, pois LER não é umquadro unívoco, exigindo habilidades específicas do profissionale capacidade acurada de escuta e experiência na investigação deambientes de trabalho.A abordagem dos casos que não apresentam sinais clínicosobjetivos exigirá, sobremaneira, a análise ergonômica do trabalho(ver página 127) que, ao esclarecer a exposição aos fatores de riscoconhecidos, poderá trazer elementos importantes para facilitar oraciocínio clínico.Se por um lado, a abordagem do caso não é nadasimples, por outro, o acervo científico atual traz várioselementos que contribuem na elucidação dos problemasapresentados.24 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 24 8/10/2009 10:40:36

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSQuanto aos fatores associados ao surgimento dos sintomase dos seus modificadores, não existe a definição de umpadrão-ouro para diagnosticar a doença. Contudo, os estudosepidemiológicos descreveram a prevalência dos sintomas e orisco relativo de dife-rentes fatores. Foram mencionados os fatoresbiomecânicos (ou demandas físicas) e os fatores psicossociais. Osestudos ergonômicos esclareceram e definiram os componentesdas situações de trabalho que explicam a exposição. Para algunsramos da produção, postos de trabalho ou práticas de trabalho,a alta prevalência das afecções já está suficientemente explicada,a saber: traba-lho de entrada informatizada de dados, microeletrônica,autopeças, frigoríficos etc. Para mais detalhes, verCHIAVEGATO FILHO, L.G.; PEREIRA Jr, A. (2004) LER/DORT: multifatorialidade etiológica e modelos explicativoshttp://www.interface.org.br/revista14/artigo4.pdfVERTHEIN, M.A.R.; GOMEZ, C.M. (2001) As armadilhas:bases discursivas da neuropsiquiatrização das LER.http://www.scielo.br/pdf/csc/v6n2/7016.pdfO conceito de ganho sindical, a crença em uma supostamá-fé do trabalhador à procura de indenizações vultosas e adita histeria feminina não sobreviveram às pesquisas sérias realizadasdurante os últimos 20 anos. No entanto, estão colocadosos desafios para a prevenção da LER (ver página 130).A constituição de uma equipe multiprofissional é crucialpara abordar os casos. Ademais, espera-se dos serviços umaagenda de formação e estudo que perpassa diferentes conteúdose disciplinas.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 25LIVRO LER_2_corrigido.indd 25 8/10/2009 10:40:36

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUS26 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 26 8/10/2009 10:40:36

PARTE IMECANISMOSIMPLICADOS NA DORMUSCULOESQUELÉTICAA EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO:UMA INTERAÇÃO COMPLEXAPara entender o perfil do adoecimento musculoesqueléticoassociado ao trabalho, é fundamental explorar as condiçõeslaborais e abordar a dor nos seus componentes sensorial e emocional.Essa abordagem é articulada à perspectiva clínica quedistingue doença e enfermidade.O profissional de saúde não se depara com a doença, mascom as reações físicas e emocionais do paciente à sua doença,ao que se denomina enfermidade. Por exemplo, as tendinitessão definidas como a inflamação do tendão e sua bainha. Narealidade, o paciente que está sendo examinado no consultórioapresenta também fortes contraturas na região cervical contra-Lesões por Esforços Repetitivos - LER 27LIVRO LER_2_corrigido.indd 27 8/10/2009 10:40:36

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSlateral possivelmente associada ao sobreesforço para poupar oombro acometido e está ansioso, pois teme que o afastamentono trabalho declarado pelo médico possa comprometer o seucontrato de trabalho.O contexto da dor é considerado pelo profissional queaborda o usuário, sendo inútil e caro para o sistema desaúde tentar encontrar a doença, tal como ela é relatadaem patologia.Entre os fatores que solicitam o aparelho musculoesqueléticoencontram-se:• a força exigida pelos equipamentos ou objetos resistentesque estão sendo transformados;• a repetitividade fruto da pressão temporal, devida aosprazos a serem cumpridos ou ao volume de trabalhoestipulado pela gestão da produção;• os dois grupos de riscos citados geram posturas forçadas,que, por sua vez, provocam pressões loca-lizadassobre os tecidos moles.O tempo é uma noção chave para se compreender achance de o fator de risco desencadear o efeito indesejável(FIG 2). Por isso, o componente repetitividade que designa aduração do movimento, do gesto ou da solicitação muscularassume relevância na etiopatogênese, sendo extremamente útilconsiderá-lo nas investigações dos ambientes de trabalho.Os achados dos estudos da biomecânica baseados nosconhecimentos da fisiologia muscular esclarecem uma associaçãoentre as lesões teciduais e o ritmo em que a tarefa érea-lizada.28 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 28 8/10/2009 10:40:36

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSREPETITIVIDADET E M P OAusência de pausasDiminuição reperfusãosanguíneaFigura 2 - Esquema ilustrativo da relação tempo e recuperação fisiológicaComo será descrito adiante, a associação pode ser explicadapela ausência da pausa necessária a fim de que a fibramuscular retorne ao seu estado inicial de repouso necessáriopara a adequada reperfusão sangüínea do tecido muscular. Aresposta inflamatória e degenerativa das células dos tecidosmoles é reação às agressões ou pressões externas, as quaisforam amplamente registradas nos laboratórios de biomecânica(AYOUB; WITTELS, 1989; CLAUDON; CNOCKAERT, 1994;GASSET, 1996).Utilizando-se das técnicas da biomecânica, os estudospermitiram qualificar e quantificar as exigências mecânicassobre os tecidos moles e os seus efeitos, e, de outra parte, relacionar,com desenhos epidemiológicos, essas exigências com aprevalência de Lesões por Esforços Repetitivos (QUADRO 1).O Quadro 1 apresenta um sinopse da situação encontradaem uma fábrica de calçados do tipo produção em série, na qualLesões por Esforços Repetitivos - LER 29LIVRO LER_2_corrigido.indd 29 8/10/2009 10:40:37

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSas queixas (efeitos esperados) dos trabalhadores foram claramenteassociadas a dois fatores identificados durante a análisedo trabalho: 1) ausência de projeto dos postos de trabalho; e 2)modelo rígido de gestão.A concepção desse tipo de abordagem está largamenteapoiada nos estudos epidemiológicos, cujos documentos derevisão foram citados anteriomente, os quais esclareceram osfatores de risco.Diante do acúmulo na literatura disponível, o profissio-nalpoderá ir a campo e identificar a exposição aosfatores de risco conhecidos e terá segurança para identificaras suas associações com as queixas dos traba-lhadoresnaquele caso concreto.Quadro 1 - Efeitos relacionados ao posto de trabalho improvisadoe ao modelo rígido de gestão1 - Ausência de projeto dospostos de trabalhoRiscosEfeitos esperadosQueixasImproviso do mobiliário:plano de trabalho incoerentecom as necessidadesde manuseio de aparatos,objetos e materiais, ausênciaou deficiência dos mecanismospara os ajustes às característicasantropométricasdos operadores, carênciade suportes, gavetas paraarmazenar os materiais ouabrigar os objetos que estãosendo transformados.Angulações extremasde punho.Trabalho com braçossem apoio.Disposição de materiaissobre o própriocorpo.Desconforto membrosinferiores.Flexão cervical.Flexão lombar, torçãolombar.Dores muscularesDores articularesLER30 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 30 8/10/2009 10:40:37

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUS1 - Ausência de projeto dospostos de trabalhoRiscosEfeitos esperadosQueixasA concepção do posto detrabalho para a postura empé constante, a qual é contornada,segundo os interlocutoresda empresa, pelotapete ortopédico ou tapeteanti-estresse (o que seriaisso?).trabalho em péDesconforto posturalVarizes de membrosinferioresCansaço geral, irritaçãoPouca disposição parahábitos saudáveis forado trabalho2 - O modelo rígido degestão do trabalhoRiscosEfeitos esperadosQueixasMetas incompatíveis coma variabilidade da matériaprima,com a variabilidadede produtos a depender dodia, da semana e do mês.Rigoroso controle dos tempose dos movimentos naexecução de suboperaçõesseqüenciadas.As sessões de memorizaçãovisam evitar as necessidadesde tempo de reflexão parao raciocínio e recuperaçãode informação estocada (emnível cerebral) no curso daação humana de transformaçãodos meios de trabalho.HiperaceleraçãoHiperaceleraçãoPrivação das pausasHiperaceleraçãoPrivação das pausasIrritaçãoAnsiedadeAlterações de sonoTédio, frustraçãoIrritaçãoAnsiedadeAlterações de sonoTédioFrustraçãoLesões por Esforços Repetitivos - LER 31LIVRO LER_2_corrigido.indd 31 8/10/2009 10:40:37

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSO trabalho repetitivo* Uma versão anterior foi publicada em ASSUNÇÃO, A. A. Ciclos curtos erepetitivos de trabalho: o caso de uma fábrica de metais. In ANTUNES, R. (Org.).Riqueza e miséria do trabalho no Brasil.1a ed. São Paulo: Boitempo; v. 01, p. 177-188, 2006.Estudar o caráter repetitivo das tarefas nos ambientesindustriais configurou-se, nos últimos vinte anos, um eixo daspesquisas interessadas em compreender a elevada prevalênciade problemas musculoesqueléticos na maioria dos países industrializados.O controle da produção pelos gestores e a fragmentaçãodas tarefas conformam o cenário do trabalho repetitivo.O ritmo de trabalho é a expressão do controle, pois é ditadopela pressão derivada da exigência de cotas de produção porunidade de tempo ou pela implantação da linha de montagema qual facilita a redução do tempo de deslocamento dos sereshumanos, da matéria-prima e dos objetos. O resultado é adiminuição da porosidade no decorrer da jornada.Para os profissionais do campo da saúde e trabalho, otrabalho repetitivo apresenta ciclos de 30 segundos que podemvariar, ao longo da jornada, até 120 segundos. Entende-se porciclo de trabalho a duração entre o início da operação e amesma operação que será realizada na seqüência, sem interrupçõesimportantes.Embora a noção de ciclo seja bastante prática e utilizada,não é suficiente para abordar todas as situações possíveis. Acomplexidade da investigação do caráter repetitivo do trabalhoe de seus componentes vem exigindo definições específicas emais adaptáveis às situações reais.32 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 32 8/10/2009 10:40:37

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSO trabalho repetitivo seria aquele em que os componentesde trabalho repetem-se mais de 15 vezes por minuto e quemobilizam mais de 1/7 da massa muscular corporal. A lite-raturasugere, ainda como parâmetro, a existência de um ciclo maiscurto que dois minutos, o qual é repetido durante a jornada.Encontra-se, também, uma definição que leva em contaa dinâmica do movimento dos membros superiores, considerando-serepetitivo o trabalho o qual, ao exigir força durante osmovimentos das regiões distais dos segmentos superiores, paraacionar uma parafusadeira pneumática sobre objetos dispostosem uma linha de montagem, por exemplo; aumenta, a cargaestática dos músculos dos ombros e do pescoço. Sob esse preceito,a repetitividade pode designar a solicitação contínua deum mesmo grupamento muscular durante a realização de umatarefa.Para a norma sueca de ergonomia, trabalho repetitivo éequivalente a trabalho monótono, sendo aquele que envolveuma ou poucas tarefas com movimentos de trabalho muito similares,os quais se repetem continuamente, em um períodoconsiderável da jornada.As primeiras proposições, que têm como parâmetro ociclo de trabalho, são úteis para o caso de trabalho em linhade montagem, em que o trabalhador permanece fixo em umponto e a esteira movimenta-se, expondo a cada operador oobjeto a ser transformado, que pode ser uma peça de automóvel,parte de uma ave ou de um suíno na indústria de alimentos,ou um artigo no caixa de um hipermercado etc.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 33LIVRO LER_2_corrigido.indd 33 8/10/2009 10:40:37

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSDemandas físicasA biomecânica estuda as pressões exercidas sobre ostecidos moles e observa, em seguida, a(s) reações destes tecidos.Geralmente, estas reações são de natureza mecânica cujaexpressão pode ser variações do comprimento, do volume, ourupturas das fibras musculares. Podem ocorrer mudanças naconcentração iônica com consequências na evolução das característicasdo potencial de ação do músculo.As posturas em torção ou as posturas fletidas e os indicadoresde insatisfação no trabalho são fatores preditores confiáveisdos sintomas. Um prolongamento da duração da exposiçãoaumenta a prevalência dos sintomas. Constatou-se que os operadoresde máquinas de costura industrial, cuja jornada era decinco horas tinham menos dias de trabalho perdidos por sintomasno pescoço e ombros do que aqueles que trabalhavam oitohoras por dia. No entanto, a redução da duração da exposiçãoretardou em apenas seis meses o aparecimento dos sintomas.Aludiu-se, também, que a redução da exposição se traduz emdiminuição da gravidade dos efeitos indesejáveis sobre a saúde(WERGELAND et al., 2003).Para a tendinite do ombro a taxa de prevalência entreos soldadores e montadores de objetos em ferro é de 18% e16% respectivamente. As taxas de risco são, a saber: 13 e 11quando esses trabalhadores são comparados com trabalhadoresde escritório, cuja taxa de prevalência é de 2%. Em um estudode caso controle, efetuado em uma população de trabalhadoresindustriais do sexo masculino, a taxa de risco similar de 11 foiconstatada para uma exposição que consiste em trabalhar comas mãos no nível ou acima dos ombros. Os montadores que34 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 34 8/10/2009 10:40:37

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSMobilização de força muscular global para compensar a debilidade do projetoindustrial que não implantou equipamentos para transporte de cargasofrem de dor aguda no ombro elevavam os braços mais frequentemente,e durante mais tempo, do que aqueles do grupocontrole (BJELLE, 1981).Em estudo de laboratório, Hagberg (1981) observou tendiniteaguda em mulheres que realizavam elevações repetidasdos ombros durante uma hora de observação. Outros autoressugerem que as associações entre tendinite e trabalho com osbraços elevados podem ser relacionadas à repetitividade dasextremidades dos membros superiores, enquanto os ombrose braços permanecem sob força muscular estática a fim degarantir a estabilidade dos membros superiores suspensos e semapoios (WINKEL & WESTGAARD, 1992).Entre trabalhadores de uma linha de montagem expostosà elevações repetitivas dos braços e sem sustentação durantelongos períodos da jornada de trabalho, foi comum o achadode dor à palpação do músculo trapézio entre aqueles que seLesões por Esforços Repetitivos - LER 35LIVRO LER_2_corrigido.indd 35 8/10/2009 10:40:37

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSEsforço muscular estático prolongado associado à exigência de gestos precisose delicados em um posto de trabalho improvisadoqueixavam de dores nos ombros. As mulheres que executavamflexões repetitivas dos ombros apresentaram dor e sensibilidadetemporária à palpação do ombro. As avaliações do trabalhoevidenciaram flexões repetitivas dos ombros em um ângulova-riando de 0 a 90 graus e a uma cadência de 15 flexões pormi-nuto. Vale ressaltar que estudantes avaliados apresentaramuma tendinite temporária, quando foram submetidos a flexõesrepetidas dos ombros (BERNARD et al., 1997).Foram observadas associações positivas entre horas de trabalhoe sensação de fadiga e dores no dorso, pescoço, ombros(WERGELAND et al., 2003). Como explicar a associação entrediminuição da jornada e a diminuição do aparecimento dos sintomas?A redução da jornada de trabalho provoca maior tempolivre e uma redução da exposição aos eventos agressivos no tra-36 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 36 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSbalho. Redução da jornada implica em diminuição da duraçãodo esforço muscular e, conseqüentemente, em diminuição dorisco de dor musculoesquelética.Espera-se, igualmente, a diminuição do esgotamento e dodesgaste mental, uma vez ampliadas as margens para o trabalhadorestabelecer a sua regulação. Em suma, reduzindo ajornada, diminui-se o tempo de exposição, o que, por sua vez,ocasiona a minimização do gasto de energia em tarefas queexigem força física, com menor fadiga e menor risco de lesãomusculoesquelética.Demandas psicológicasOs fatores psicossociaisOs fatores ligados à organização do trabalho que influenciama saúde das pessoas, por meio de mecanismos psicofisiológicosconhecidos, são considerados exigências psicológicasou fatores psicossociais. Eles se referem à percepção subjetivados trabalhadores sobre os fatores organizacionais.Os fatores psicossociais são riscos para a saúde originadosna organização do trabalho (FIG 3). O estudo de Burton et al.(2005) focalizou fatores psicossociais que representariam obstáculosà permanência no trabalho, haja vista a elevação doscustos relativos aos afastamentos e a dificuldade de retornoao trabalho, relacionados às queixas musculoesqueléticas. Osfatores psicossociais foram classificados em dois tipos: (1) fatoresLesões por Esforços Repetitivos - LER 37LIVRO LER_2_corrigido.indd 37 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSambientais – satisfação no trabalho, suporte, responsabilidade,controle do trabalhador sobre a tarefa, clima orgnaizacional; (2)fator clínico – nervosismo. O conjunto de fatores apresentou-secomo preditor para o absenteísmo por problemas na coluna enos membros superiores.Os resultados do estudo longitudinal de Leclerc et al.(2004) indicam a mesma direção: os riscos biomecânicos nãosão os únicos associados à dor no ombro, os sintomas depressivose o baixo controle do trabalhador sobre a tarefa, independentementedo sexo, foram preditores do desfecho investigado.As associações entre fatores psicológicos e LER aparecemmais fortes para a região do pescoço e ombros do que paramãos e punhos. As evidências conduzem à idéia de que fatorespsicossociais podem explicar uma maior contração da musculaturado pescoço e dos ombros (BONGERS et al., 2002).Sob o ponto de vista quantitativo, os fatores psicossociaisreferem-se ao volume de trabalho por unidade de tempo, oqual foi alocado pela gestão da produção. No cotidiano, essacaracterística é sentida como pressão temporal, a qual se manifestana ansiedade derivada das perturbações no processoque obrigam a execução simultânea de dupla tarefa, preocupaçãoconstante com metas ou interrupção da realização da tarefaprincipal (ver Quadro 8, página 136). Sob o ponto de vistaqualitativo, as exigências psicológicas mobilizam a emoção e oafeto. Se as vivências emocionais são negativas, a insatisfação éproduzida.38 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 38 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSDETERMINANTEouORIGEMFATORESdeRISCOEFEITOSOrganização doTRABALHOFatorespsicossociais1- Insatisfação2- Problemas de saúdevagos e inespecíficos3- Transtornos declarados4- Perturbações na qualidadede vidaFigura 3 - Esquema ilustrativo da relação entre organização do trabalho, fatorespsicossociais e efeitos sobre a saúdeSob condições de trabalho desfavoráveis, freqüentemente,as pessoas reagem modificando o caráter ou a natureza das referidascondições. A situação produzida, denominada de estresseorganizacional, modificaria o comportamento dos trabalhadoresque reagiriam trabalhando mais, utilizando uma força excessiva,com aumento da tensão muscular, ou reduzindo o seu tempo depausa. Vale lembrar os riscos dessa abordagem, caso não sejamconside-radas as diferenças entre os indivíduos e as dinâmicas dosprocessos psicológicos.Por isso, devemos adotar uma postura de cautela frente aessa conduta, porque, em nosso meio, é comum a tendênciaem psicologizar a abordagem e partir para a procura de um serhumano psicologicamente perfeito para enfrentar as situaçõesextremas.Apesar dos entraves metodológicos que enfrentam osautores da psicossociologia do trabalho (MOON & SAUTER,Lesões por Esforços Repetitivos - LER 39LIVRO LER_2_corrigido.indd 39 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUS1996) é certo haver um efeito direto dos fatores psicossociaissobre o sistema musculoesquelético. Como explicar tal associação?Diferentes disciplinas e arsenais teórico-metodológicostêm se interessado em responder à questão.A forma como o trabalho é estruturado e gerenciado -organização do trabalho - inclui práticas de supervisão e deprodução e influencia o uso que o trabalhador faz de si paracumprir os objetivos da produção. Os componentes da organizaçãodo trabalho são: horários, pausas, duração da jornada,horários extremos, concepção da produção, complexidade,necessidade de habilidades e esforços, controle, relações interpessoais,perspectivas de carreira, estilo de gestão, característicase cultura organizacional. Esses fatores podem se chocar comas características e as necessidades do indivíduo.A organização do trabalho é a forma pela qual se ordename se coordenam as diferentes tarefas necessárias à realizaçãodos objetivos de uma organização ou empresa.As características do trabalho interferem nas condiçõesgerais de saúde do indivíduo. Por exemplo, o aumento da satisfaçãocom o trabalho está relacionado à melhora da qualidadedo sono e ao aumento do tempo livre que seria dedicadoaos amigos e filhos. Ambos, melhora da qualidade do sono eaumento do tempo livre, protegem o indivíduo dos riscos diversosa que ele está exposto, como pode ser visto em:40 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 40 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSMARTINEZA, M.C.; PARAGUAY, A.I.B.B.; LATORREB,M.R.D.O. (2004) Relação entre satisfação com aspectospsicossociais e saúde dos trabalhadores http://www.scielo.br/pdf/rsp/v38n1/18452.pdfOs fatores organizacionais são objetos de inúmeros estudos,cujos resultados são associados a um conjunto de distúrbiospsicológicos, como intolerância, irritabilidade, isolamento.Evidenciam-se, também, distúrbios fisiológicos do tipo: problemasrespiratórios, cardiovasculares, imunológicos e problemasligados à esfera do comportamento, entre eles: consumoaumentado de álcool e de fumo, e absenteísmo (HOUTMANet al., 1994).A atividadeNa atualidade, os autores propõem uma abordagem darelação entre atividade e risco de LER, entendendo que a subjetividadeexerceria um papel de integração entre os dois pólos.A dimensão subjetiva do trabalho transformaria e integraria osfatores etiológicos identificados e a atividade do trabalhador.A abordagem da subjetividade permitiria entender por queindivíduos trabalhando em postos semelhantes e exercendoas mesmas funções não apresentariam as mesmas queixas ouproblemas de saúde.Os estudos ergonômicos interessados em compreender aatividade dos trabalhadores colocam em evidência a atividadecognitiva complexa desenvolvida face aos problemas recorrentesda linha de produção, dos quais os gestores nem sempreLesões por Esforços Repetitivos - LER 41LIVRO LER_2_corrigido.indd 41 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUStomam conhecimento e, por vezes, desprezam as saídas queas estratégias implementadas pelos trabalhadores poderiamoferecer.O uso do corpo no trabalho pode estar orientado porestratégias voltadas para as metas da produção, em detrimentoda própria saúde. Outras vezes, observam-se as diferenças marcantesentre os operadores na lida com as tarefas, as condiçõese as regras de trabalho. Em uma indústria de parassóis deautomóveis, o operadora relatava:"eu ponho um bocado de peças aqui, porque fica pertinhoda gente, não tenho de abaixar ou esticar o braço toda hora,fica bem no alcance da mão... Eu faço esse estoque aquipara aumentar a produção e evitar abaixar, virar toda horapara pegar as peças... Eu comecei essa idéia aqui e o pessoaltá seguindo, para facilitar a vida" (COELHO & FELIZARDO,2006).Ropolli & Soares (2007) evidenciaram resultado semelhanteem uma prensa de tubos para bancos de automóveis:"Para ganhar tempo, eu arrumo a linha de solda para cima nosuporte, aí fica mais rápido quando coloco na prensa".Evitando uma análise demasiadamente centrada nosfatores individuais, entende-se que as características organizacionaispodem modular certas características de personalidade.A depender do controle sobre os modos operatórios, as regrasda gestão podem favorecer a emergência dos sintomas, ao provocara auto-aceleração dos movimentos corporais. Por outrolado, estão bem documentadas as estratégias de autoproteçãoobservadas entre aqueles que não adoecem, apesar de expostosa situações de risco. Mais detalhes acerca das relações citadaspodem ser obtidas em:42 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 42 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSGRACHT S., COCK N., MALCHAIRE J. Troubles musculosquelettiquesdes membres supérieurs et de la nuque.Rôle des caractéristiques psychologiques du travailler.Archives des Maladies Professionnelles, de Médecine duTravail et Sécurité Sociale, v.61, n.7, p.499-505, 2000.MOON, S.D., SAUTER, S.L. Beyond biomechanics.Psychosocial aspects of musculoskeletal disorders inoffice work. London, Taylor & Francis, 1996.Essa comparação evidencia que o grupo dos trabalhadoresnão adoecidos relata a implementação de modos operatórios,os quais beneficiam a proteção contra os riscos. Dessa forma,esses trabalhadores podem construir estratégias do tipo evitar osritmos excessivos, usufruir das pausas, priorizar a qualidade doatendimento em relação à quantidade (LIMA, 2002).No grupo dos trabalhadores adoecidos explicitaram-secomportamentos que levavam à maior exposição, principalmente,para aqueles trabalhadores que buscam excessivamenteo reconhecimento do outro; ou aqueles cuja personalidademostrou-se marcada pelo perfeccionismo ou senso exacerbadode responsabilidade.Viu-se, em uma fábrica de metais, um operário criticaros colegas considerados por ele apressados. Esse operário afirmavatambém que, ao evitar a pressa, conseguia atingir a meta,sem ficar com a camisa molhada de suor e sem adotar flexõesacentuadas do tronco. As análises evidenciaram ciclos curtose pressão temporal. Mesmo assim, o operário com mais de20 anos no posto de trabalho não apresentava vários sintomasrelatados por seus colegas. São evidências que fornecem pistasLesões por Esforços Repetitivos - LER 43LIVRO LER_2_corrigido.indd 43 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSpara discutir os limites das ações preventivas centradas somentena identificação e no controle de risco (ASSUNÇÃO, 2006).As explicações usuais são simplistas e reduzem a complexidadeque envolve as dimensões humanas no trabalho. Asdimensões individuais estão implicadas na gênese das doenças,mas essa noção não autoriza os gestores da produção a procuraro homem certo para o lugar errado. Para aprofundar nessetema, recomenda-se:COUTAREL, F., DANIELLOU F., & DUGUÉ, B. (2005). Laprévention des troubles musculo-squelettiques: quelquesenjeux épistémologiques.http://www.activites.org/v2n1/coutarel.pdfCOMO OS FATORES DE RISCO BIOMECÂNICOSAGEM SOBRE O ORGANISMO* Largamente baseado em CHAFFIN (1987); CLAUDON & CNOCKAERT(1994); GASSET et al. (2000)Os constituintes do sistema osteoarticular e musculardão suporte ao corpo, protegem os órgãos vitais e facilitam asfunções mecânicas, como preensão e locomoção. Além dosmúsculos e ossos, compõem o sistema os tendões, ligamentos,cartilagens e o tecido sinovial.Como qualquer sistema biológico, esse sistema não éestático. Ele reage, respondendo, de modo específico, a determinadasagressões produzidas interna ou externamente aoindivíduo. A tentativa de recuperação do equilíbrio é uma res-44 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 44 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSposta a uma mudança ocorrida no ambiente. Pode ocorrer de osistema biológico se adaptar, estabelecendo com êxito um novoestado de equilíbrio ou entrar em colapso temporário (lesão)ou, ainda, em colapso definitivo (morte).Exposto às agressões ocupacionais, o sistema musculoesqueléticomantém sua função até que seja alcançado algumlimite de fadiga. Com a duração da exposição, o sistema iniciaráuma resposta inflamatória, cujo principal componente, a dor,pode prevenir a ocorrência de mais lesão, causando uma atitudeprotetora e uso limitado da estrutura lesada.Observa-se, no nosso meio, devido às poucas margensde autocontrole do trabalho, os trabalhadores ultrapassarem oslimites da adaptação biológica, realizando suas tarefas, apesarda presença da dor. Como relatava uma paciente: "doer sempredoeu, faz parte da profissão".Voltando à biologia, os achados fornecidos por estudosexperimentais e confirmados na prática médica colocam emevidência que o colapso temporário traduzido pelo processoinflamatório pode evoluir para um fenômeno degenerativo dasestruturas musculoesqueléticas (GROSS et al., 2000). Ambasas condições patológicas – inflamação e degeneração – resultamde um fenômeno mecânico de origem ocupacional, cujaevolução depende dos fatores sociais e econômicos.A carga mecânica altera o equilíbrio e a recuperação dosistema osteoarticular e muscular, sendo que a reversibilidadedo processo reativo está fortemente associada à intensidade eda força das pressões exercidas, além do tempo de exposição.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 45LIVRO LER_2_corrigido.indd 45 8/10/2009 10:40:38

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSHá vários tipos de carga mecânica:1. O primeiro é decorrente de uma tensão oriunda dacontração prolongada de um grupamento muscular paracumprir uma determinada função, por exemplo, a tensãodos extensores do punho.2. O segundo tipo de carga é estiramento do tendão queocorre quando o grupamento muscular é hipersolicitadopelas dimensões e pela forma dos instrumentos.3. O terceiro tipo de carga é a pressão sobre os tecidosmoles geradas por posturas estereotipadas, por exemplo,as angulações extremas, que provocam uma pressãosobre o canal do carpo, quando o trabalhador, a fimde operar o dispositivo da máquina, adota a flexão dopunho.4. O atrito entre as estruturas moles é o quarto tipo decarga, a qual pode ocorrer entre o tendão e a sua bainha,no clássico exemplo da digitação; ou dos tendões eas estruturas ósseas, tanto na digitação, quanto nos casosde trabalho de abdução de braço.Essas cargas podem, além de estirar o tendão, hipercontrairo músculo e prejudicar a sua irrigação.Poderá ocorrer uma irritação do nervo naqueles sítiosonde as suas ramificações são mais superficiais (o nervo ulnarno cotovelo, o nervo radial próximo ao epicôndilo lateral), ou,indiretamente, nos casos das estruturas inflamadas provocaremtensão nos trajetos dos nervos que passam em canais estreitos.Os tecidos dos nervos são particularmente susceptíveis àsforças mecânicas, especialmente nos casos de pressões loca-46 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 46 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSlizadas, e podem responder com degeneração de suas estruturas,como será descrito adiante.O movimento repetitivo pode gerar estresse longitudinalsobre o nervo que decorre em danos sobre a sua fibra. Nessasituação, é possível ocorrer uma degeneração nos envelopesconjuntivos do nervo, ou seja, sob pressões diretas o nervo podesofrer modificações histológicas: os envelopes conjuntivos dosnervos (perineuro e endoneuro) podem se tornar o sítio da proliferaçãode tecido conjuntivo. Tal proliferação provoca, então,um bloqueio, ao menos parcial, da microcirculação sangüíneanos vasos do tecido conjuntivo-vascular do nervo, e daí leva aperturbações importantes dos potenciais de ação nas fibras nervosas,com conseqüentes alterações motoras e sensitivas.Os prejuízos para o tecido nervoso dependem do tipo depressão que ele sofre. Uma pressão homogênea sobre o nervopode ser inócua ou provocar um pequeno prejuízo sobre afibra nervosa. Uma pressão no sentido perpendicular ao desuas fibras gera um esforço de cisalhamento, que é o dano maiscomum, pois, freqüentemente, resulta em prejuízo para a fibra,provocando bloqueio da condução.Na Síndrome do Túnel do Carpo (STC), as angulaçõesextremas do punho, necessárias para apreender uma ferramentade uma determinada forma, têm, por efeito, comprimirde forma aguda o referido nervo mediano contra o ligamentoanular, durante a flexão, e contra os ossos do carpo, durante aextensão.Os resultados dos estudos biomecânicos colocam emevidência o aumento da pressão intracanalar, quando o punhoestá fletido ou estendido. Alterações nas estruturas ósseas, apósLesões por Esforços Repetitivos - LER 47LIVRO LER_2_corrigido.indd 47 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUStrauma, também criam forças de cisalhamento, aumentandoa susceptibilidade para desenvolver a STC. A síndrome tambémpode estar associada à tenossinovite dos flexores, aqual aumenta a pressão no canal o suficiente para gerar umacondição isquêmica sobre o nervo mediano, quando ele passaabaixo do ligamento transverso do carpo. Nesse local, o nervomediano pode sofrer o efeito de tal pressão.A pressão exercida pelos tendões do músculo flexor profundosobre o nervo mediano é três vezes mais importantequando o punho é fletido a 60 graus do que quando ele seencontra em posição neutra. Tal compressão é ainda fortementeacentuada, se os dedos exercem uma força de preensãodigital ou palmar para acionar um dispositivo ou sustentar umaferramenta.No posto de trabalho, as pressões são principalmenteliga-das à forma, ao peso ou ao tamanho de certas ferramentasque impõem angulações extremas no punho. Ainda mais, a sustentaçãodessas ferramentas pode necessitar de uma força depreensão importante. Nessa situação, os tendões dos músculosflexores comuns dos dedos exercem uma pressão importantesobre o nervo mediano.As características individuais podem exercer um papelpreponderante no surgimento da STC: o tamanho do túnel, porexemplo. Outras condições são associadas ao quadro: a retençãode líquido na grávida, o diabetes, a amiloidose modificama pressão intracanalar.As vibrações provocadas pelas ferramentas, por exemplo,estão igualmente na origem de um aumento da pressão sobreo nervo mediano, pois eles provocam um aumento involun-48 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 48 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUStário da força de preensão e, ainda, um esforço agudo sobreos tendões dos flexores dos dedos por reflexo tônico vibratório.Ademais, é conveniente lembrar que as vibrações podem estarna origem de distúrbios vasculares (Síndrome de Raynaud) epodem provocar o surgimento de microedemas intraneurais.Sob o ponto de vista fisiológico, o músculo hipersolicitadoé o local das modificações bioquímicas: acúmulo de lactatos,insuficiência de glicogênio, modificações das concentraçõesiônicas intra e extracelulares.Em condições dinâmicas (quando há movimento), essefenômeno é menos sensível, pois a circulação sangüínea sóé afetada durante breves instantes, ou seja, as pressões rítmicaspodem até favorecer a circulação sangüínea, apesar dosprejuízos conhecidos que poderá trazer. Nas condições estáticas,ou seja, quando o músculo é solicitado continuamente,a carga pode comprimir os vasos sangüíneos localizados noventre do músculo, resultando em fadiga, devido ao déficit deoxigênio. Os sintomas de fadiga constituem, freqüentemente, oprimeiro sinal de uma hipersolicitação muscular. A recuperaçãodessa fadiga depende do tempo de repouso, o qual deve serproporcional às pressões sofridas.Mas, durante certos exercícios dinâmicos particulares,notadamente quando há contrações excêntricas (contraçõesmusculares com alongamento do músculo), as deformações e asrupturas das linhas Z podem surgir. Esse tipo de dano muscularé reversível, mas necessita de um tempo maior de recuperação.Se a organização formal do trabalho restringe as margens paraque o trabalhador siga a sua inteligência corporal, desacelerandoo ritmo, ou fazendo uma pausa, a fibra não se recupera.O músculo hipersolicitado, ou seja, sem possibilidades deLesões por Esforços Repetitivos - LER 49LIVRO LER_2_corrigido.indd 49 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSpausas para recuperação, é o local das modificações bioquímicas,como acúmulo de ácido láctico, principalmente quando asmitocôndrias produzem a energia necessária à síntese de ATPem condições anaeróbicas. As modificações das concentraçõesiônicas intra e extracelulares provocariam uma diminuição daforça muscular.A hipersolicitação dos movimentos e da força provoca oaumento da concentração de potássio e também uma diminuiçãoda concentração de sódio no meio extracelular. Surge afadiga muscular como a expressão do recrutamento de umnúmero maior de unidades motoras.A força mecânica repercutirá na unidade motora e nomúsculo, podendo levar à ruptura de miofibrilas e à liberaçãode substâncias químicas, induzindo resposta inflamatória.Mesmo em situações de baixa exigência de força dinâmica,como é o caso da flexão cervical durante as atividades dedigitação, a contração estática baixa parece estar envolvida comrecrutamento praticamente exclusivo de fibras tipo 1, de menorlimiar, levando à fadiga seletiva e a dano de musculatura cervicale do trapézio.As principais pressões que afetam o tendão são: a força detração exercida pelo músculo, o atrito e a compressão contra ostecidos adjacentes, quando ele passa ao nível das articulações.Diante de um esforço de tração, o tendão se deforma. Essefenômeno é devido às suas propriedades de elasticidade e deviscosidade, pois o tendão comporta-se como um elástico bemesticado que, submetido a uma força de tração, aumenta o seucomprimento. As características mecânicas de tal elemento sãodescritas pela relação entre a pressão e a deformação produzida.A pressão é definida pela relação entre a força exercida50 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 50 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSe o estado inicial do tendão (antes da aplicação da carga).Detalhadamente, a deformação é proporcional à diferençaentre o comprimento antes da pressão e aquele originado comoresposta à aplicação da carga: comprimento no instante "t"menos o comprimento antes da aplicação da carga.De uma maneira geral, se a pressão aplicada provocauma deformação inferior à 3%, a deformação é dita elástica oureversível, ou seja, quando a pressão é suprimida, a deformaçãoresidual é nula. Se a deformação é superior a 3%, uma deformaçãoresidual subsiste: ela é devida às rupturas das fibras decolágeno. A ruptura completa pode aparecer por deformação,variando de 9% e 30%, de acordo com o tipo de tendão. Ostendões adaptam-se ao estresse mecânico, quando o alongamentoé inferior a 10%.Para os tendões, também vale ressaltar a importância daspausas e da liberdade para que o trabalhador se afaste dos constrangimentosbiomecânicos, deixando que as estruturas tendinosasse recuperem e não se deformem irreversivelmente.A importância da deformação depende da duração daaplicação da pressão e do caráter cíclico da aplicação da carganos casos de tarefas repetitivas, pois deixam um tempo derecuperação insuficiente. Mostrou-se que, para os tendões domúsculo flexor profundo dos dedos, submetidos a 500 ciclos decarga, durante 8 segundos, com um tempo de repouso intermediáriode dois segundos, a deformação viscosa aumenta de40%; quando o tempo de carga é de um segundo e o de recuperaçãodura 9 segundos, a deformação viscosa é nula.Os esforços de tração podem agir sobre o eixo das fibras,mas podem também agir perpendicularmente ao seu eixo, porLesões por Esforços Repetitivos - LER 51LIVRO LER_2_corrigido.indd 51 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSexemplo, nas situações em que o tendão cruza uma articulação.O efeito produzido é o já citado cisalhamento. Nessascondições, os tendões assemelham-se a uma corda, correndodentro de uma polia fixa. Durante os movimentos de flexão/extensão do punho, o atrito se superpõe aos esforços de cisalhamento.Os tendões de certos músculos (infra-espinhoso, supraespinhoso,bíceps, flexores comuns dos dedos...) comportampartes vascularizadas e partes não vascularizadas. A nutriçãodesses últimos é assegurada pela difusão do líquido sinovial,proveniente das bainhas sinoviais. Em detrimento de nutrição,os tendões sofrem modificações histológicas com sinais dedegeneração, como presença de células mortas, depósito decálcio e microrrupturas das fibras de colágeno. Os sinais dedegeneração são, sobretudo, localizados nas zonas não vascularizadas.Essas alterações se devem, de uma parte, ao tempo prolongadode isquemia e, de outra parte, às insuficiências crônicasde líquido sinovial.A isquemia aparece durante a compressão dos tendões,por exemplo tendões da coifa dos rotadores comprimidos sobo arco coracoacromial. Uma abdução de 30 graus do ombroprovoca uma isquemia parcial nos vasos, os quais irrigam, entreoutros, os tendões.A insuficiência do líquido sinovial também pode ter origemna diminuição do seu volume de secreção pelas bainhasou na alteração de sua qualidade nutritiva na vigência de processoinflamatório.52 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 52 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA bainha sinovial é também sensível às cargas mecânicas,como a repetitividade que pode provocar espessamento dasinóvia. Atividade altamente repetitiva é aquela em que a operaçãorepete-se a cada 30 segundos ou em mais de 50% daduração do trabalho.A inflamação dos tendões dos músculos flexores dos dedosou da sua bainha sinovial gera aumento de líquido e aumentopermanente do seu volume, provocando a citada pressão sobreo nervo.Quando as perturbações perduram, as arteríolas e asvênulas hipertrofiam-se, o número dos fibrócitos aumenta e otecido conjuntivo prolifera.Todos esses efeitos, que podem ser interpretados comouma adaptação dos tendões e do aparelho circulatório àspressões sofridas, aumentam o volume dos tecidos. Comoresultado, espera-se um aumento da pressão permanente nasestruturas canalares, por exemplo, no canal carpiano e no canalcubital.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 53LIVRO LER_2_corrigido.indd 53 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA PRODUÇÃO SOCIAL DA LERNa literatura, são recorrentes e explícitas as seguintes afirmações:1. A ação ergonômica sobre os fatores físicos e biomecânicosreduz consideravelmente os riscos de ocorrênciade LER.2. A interação entre os fatores de risco físicos e psicossociaisno trabalho aumenta a probabilidade de ocorrênciade LER.3. Os fatores de risco no trabalho são numerosos: físicos(força exercida, trabalho estático e monótono, cons-trangimentosposturais, gestos repetitivos, posto de trabalhoe equipamentos inadequados, exposição à vibração), psicossociais(organização do trabalho, relações interpessoais,tarefas de ciclo curto, fraco con-trole sobre o traba-lho,pagamento por produção, gestão fraca, formação insuficiente,ausência de pausas) e individuais (sexo, idade,experiência, atividade física, estilo de vida, característicaspsicológicas).4. As ações nas empresas não devem focalizar unicamentea exposição aos fatores físicos ou biomecânicos.Essa assertiva deriva-se de resultados recentes sobreo caráter multidimensional do adoecimento musculoesquelético,apesar das lacunas existentes quanto aosmecanismos explicativos para o seu desencadeamento.Seria necessário determinar o papel de cada um dos diferentesfatores envolvidos. Devido à forte associação entrecertos fatores e a LER, numerosas pesquisas investigam osobjetos citados. No entanto, as complexas interações e a54 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 54 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSdependência entre os fatores complicam o exercício de seestabelecer a causalidade.5. A magnitude crescente do adoecimento musculoesqueléticono mundo e os conhecimentos científicosatuais permitem ações concretas nas empresas.6. A implementação e avaliação de metodologias deintervenção constituem, atualmente, as principais lacunasno que se refere à eficácia da prevenção nos locaisde trabalho. Um desafio importante seria avaliar demaneira sistemática e precisa as intervenções em campo(COUTAREL et al., 2003).Modelo de análise das iniqüidades em saúdemusculoesqueléticaNa Figura 4 apresentam-se os principais determinantesda saúde classificados em três níveis: o nível individual, o nívelintermediário e o nível global. No centro do modelo, nível doindivíduo, estão as características pessoais, como: idade, sexo,fatores constitucionais, as quais são imutáveis e influenciam opotencial da saúde. Portanto, não podemos agir sobre elas. Paramais detalhes, consultar:WOODS, V.; BUCKLE, P. Work, inequality and musculoskeletalhealth. Health and Safety Commission and theHealth and Safety Executive. Sudburg, UK (2002), 87p.http://www.hse.gov.uk/research/crr_htm/2002/crr02421.htmLesões por Esforços Repetitivos - LER 55LIVRO LER_2_corrigido.indd 55 8/10/2009 10:40:39

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSSócio-econômico, cultura eambienteCulturaGrupo social, expectativas, religiãoÁrea geográficaÁrea residencial, dsempregoEconômicoImpostos e benefícios, pobreza, transporte,bens, padrão de vida, rendaSuporte socialTipo de suporte socialCondições de vidaHabitação, acesso a alimentação,incentivosAssistência à saúdeInadequado acesso ao cuidado einformação em saúde, serviços desaúdeCondições ambientaisIndividualIdadeGêneroRaça/grupo étnicoPadrão de saúdeestaturaFatores ocupacionaisTipo ocupacionalDesemprego, baixo estatuto, falta deperspectiva na carreiraCondições de trabalhoBaixa renda, pagamento por produtividade,trabalho em tempo parcial,jornada extensa, trabalho fragmentado,trabalho em turnos, trabalho noturno,contrato temporário, insegurança noempregoOrganização do trabalhoRitmo, pressão, horário, carga de trabalho,gestão, supervisão, treinamentoAmbiente de trabalho e culturaCondutas de saúde e segurança precárias,apoio gerencial para saúde esegurança treinamento insuficiente,debilidade acesso a educação e segurnaça,manutenção dos equipamentosinsatisfatória, baixo suporte social,ausência de envolvimento do trabalhador.Conteúdo e demanda do trabalhoPouca diversidade, baixa solicitação dehabilidades, baixo poder de decisão,alta demanda, baixo controle, ausênciade projeto, baixa responsabilidade, trabalhomanual, repetitivo e monótono.Estilo de vidaAtividade física, tabagismo,alcoolismoEducaçãoNível educacionalAcesso a educaçãoCarga Física ePsicológicaIniqüidade emsaúde musculoesqueléticaSintomas, adaptações, incapacidade,prejuízos, enfrentamento, notificaçãoFigura 4 - Modelo explicativo das iniquidades em saúde musculoesquelética.*Extraído e Adaptado de Woods and Buckle (2002)Versão original em: WOODS, V.; BUCKLE, P.; HAISMAN, M. Musculoskeletalhealth of cleaners. HSE Books: Sudburg, UK, 1999.56 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 56 8/10/2009 10:40:40

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSEmbora não possamos modificar as características pessoaisdos trabalhadores, as políticas podem modificar os fatoresloca-lizados no nível intermediário ou meso, aquele em tornodo núcleo individual. Os horários de trabalho podem sermodificados, o fluxo de comunicação pode ser melhorado, e oapoio social pode ser ampliado. Todos esses fatores melhoramas condições de trabalho e reduzem os efeitos sobre o trabalhador.Os indivíduos interagem em comunidades e grupos afinse são influenciados pelos fatores sociais e comunitários representadosno segundo nível do modelo. Apoio social pode protegera saúde dos seus membros e, por outro lado, condiçõesadversas favorecem ou intensificam a exposição aos riscos deadoe-cimento. Entre elas, são citadas as condições de moradia,o tipo de alimentação e o acesso aos serviços essenciais e dequalidade.Nessa direção, os hábitos e comportamentos saudáveispoderão ser modificados por meio de programas coletivos eplataformas de prevenção visando, por exemplo, incidir sobreo hábito tabagista ou sobre o modo de vida sedentário.Vale a pena ressaltar a crítica aos modelos de intervençãobaseados em concepções punitivas ou reforçadoras de culpaem benefício de abordagens compreensivas, as quais são voltadaspara os fatores determinantes dos comportamentos.A esse título Humpel et al. (2000), no estudo de revisãosobre as barreiras e obstáculos à participação dos sujeitos ematividades físicas, apresentam a influência de fatores como:tipo de vizinhança e aspectos ligados ao bairro de moradia oufaci-lidades do tipo existência de equipamentos de ginásticaLesões por Esforços Repetitivos - LER 57LIVRO LER_2_corrigido.indd 57 8/10/2009 10:40:40

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSou de vídeos com programas de exercícios físicos em casa. Adisponibilidade e o acesso a pistas de caminhadas, ciclovias,clubes, piscinas também são associados pelos estudos à práticade atividade física.Outrossim, as relações de gênero desequilibram a distribuiçãodas tarefas entre homens e mulheres. Os efeitos daexposição às demandas físicas e psicológicas no trabalho terãomais chance de se apresentarem nas mulheres quando comparadasaos homens devido à menor possibilidade de recuperaçãodas mulheres no tempo extratrabalho (ver página 73).As mudanças recentes ocorridas na organização do trabalhoe nas relações contratuais relacionam-se à distribuição dosriscos e das condições de trabalho, aos quais os trabalhadoresnão estão expostos de formas e intensidades diferentes, adepender de vários fatores.As rápidas mudanças na organização geram um clima deinsegurança no trabalho. Inúmeros autores associam, por suavez, o aumento de insegurança ao estresse.O contrato de trabalho-padrão ou emprego típico dizrespeito ao trabalho realizado para um único empregador.O emprego típico é acordado através de contrato detrabalho entre o empregador e o empregado, é exercidoem local definido pelo primeiro, por período indefinido,com tarefas definidas e exercidas de modo contínuo,com regime de jornada integral e plenamente amparadopela legislação vigente que rege o trabalho subordinado(GALEAZZI, 2007). O emprego sem a vigência de umcontrato de trabalho-padrão pode ser considerado precário.58 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 58 8/10/2009 10:40:40

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSOutra distinção diz respeito às diferenças de qualificação.A reestruturação produtiva tem incorporado parcelas crescentesde trabalhadores menos qualificados, e esses, nem sempre,foram formados em relação aos riscos ocupacionais ou acercadas medidas de segurança.É plausível supor que a diferença dos direitos asseguradosentre o grupo de trabalhadores com contrato-padrão e o gruponão efetivo estaria na base desse clima de insegurança.O desenvolvimento tecnológico e a flexibilização viabilizarammaior intensificação do trabalho, a qual atinge indistintamentetrabalhadores em geral. No entanto, há diferençasquanto ao conteúdo das tarefas e ao controle exercido pelostrabalhadores no desenvolvimento de sua atividade.Há evidências de que os trabalhadores efetivos com contrato-padrãopraticam tarefas mais exigentes e os trabalhadores nãoefetivos executam as tarefas com menor margem de con-trole.Os trabalhadores não efetivos submetem-se a maior nível depressão temporal e estão inseridos em processos just-in-time.O conjunto de iniqüidades relacionadas à organização dotrabalho e às relações contratuais parece expor os trabalhadoresaos riscos de LER de maneira diferenciada, como se pode verificar,também, em:EASHW - European Agency for Safety and Health atWork. New forms of contractual relationships andthe implications for occupational safety and health.Luxembourg: Office for Official Publications of theEuropean Communities, 2002, 59 p.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 59LIVRO LER_2_corrigido.indd 59 8/10/2009 10:40:40

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUS60 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 60 8/10/2009 10:40:40

PARTE IIAtuação da Atenção Básicae do CEREST/Rede da Atenção SecundáriaBASES DO RACIOCÍNIO CLÍNICOO raciocínio clínico baseia-se no método de hipóteses.Esse método provém da seleção lógica de uma ou mais hipótesesde um grupo de alternativas. Não se trata de um métodointuitivo nem oculto. Procura-se identificar, no caso particular, aexistência de um padrão clínico reconhecido. De maneira combinada,um raciocínio dedutivo conduz a coleta de dados (DELP& MANNING, 1976). Vale mencionar a assertiva de Merlo et al.(2003) no que diz respeito à origem do sofrimento associado àdor física, mas não só a ela. De acordo com os autores, existeuma complexa relação que vincula a dor às vivências subjetivase à identidade social, para além dos aspectos fisiopatológicosda doença.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 61LIVRO LER_2_corrigido.indd 61 8/10/2009 10:40:40

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSOrientado por esse princípio metodológico fundador damedicina moderna, para abordar as queixas dos pacientes provavelmenterelacionadas ao trabalho, o raciocínio é cons-truídorecolhendo-se evidências: começando pela exploração doquadro álgico, cujos resultados permitem identificar a natureza(inflamatória, degenerativa, neuropática), o tipo (agudo oucrônico), e a presença de co-morbidade (obesidade, diabetes,depressão de base) do fenômeno musculoesquelético. Pacientespodem se apresentar com manifestações de dor em queimação,dormência, fraqueza e fadiga de membros supe-riores, hipersensibilidade,rigidez e/ou perda da capacidade de segurarobjetos. Identificar o padrão da dor, em um caso particular, éo primeiro passo para definir a natureza da enfermidade. Osresultados obtidos dirigirem a escolha dos testes ao examefísico e o estudo especial dos riscos, como se verá adiante.Os elementos que compõem o sistema musculoesquelético:osso, cartilagem, ligamentos, músculos, tendões, sinóvia,fáscia, são estimulados pelo sistema nervoso e desempenhamimportante papel mecânico-dinâmico, ou seja, garantem as funçõeslocomotoras. São, além disso, órgãos mesenquima-tosos,com funções metabólicas gerais: o esqueleto é um depósitomineral importante; os músculos e as articulações constituemseem reserva de proteína, fósforo, potássio etc; e as articulações,com sua cápsula conjuntiva e membrana sinovial, fazemparte do sistema de defesa e reação do orga-nismo, podendoser atingidas por enfermidades metabólicas, endócrinas, infecciosase imunológicas.Orientando-se por esses conhecimentos, é possível construirum raciocínio visando estabelecer o diagnóstico diferencial.Sobretudo, em primeiro lugar, diferenciar a doençamusculoesquelética localizada da doença sistêmica. Essa últimapode se expressar localmente. Para o diagnóstico, o profissio-62 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 62 8/10/2009 10:40:40

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSnal deverá orientar o seu raciocínio, perguntando: trata-se daexpressão local de uma enfermidade sistêmica? Para isso, recomenda-seexplorar a história da dor, para, em seguida, realizaro exame físico (FIG 5).AtençãoBásicaCaracterísticas geraisdo caso pacienteHistória atual dos sintomas:localização, tipo, características, gravidade: intensidade,freqüência e duração.História pregressa dos sintomas:localização, tipo, características,gravidade: intensidade, freqüência e duração,resposta aos tratamentos anteriores.Localização, caráter,gravidade, eficácia dostratamentos, fatores depredisposição, fatoresde risco.História pregressa do paciente:história individual e familiar,atividades do paciente: laboral, doméstica, de lazer,fatores psicossociais.Os sintomasincluem dor?Figura 5 - Esquema para o atendimento à primeira consulta na Atenção BásicaLesões por Esforços Repetitivos - LER 63LIVRO LER_2_corrigido.indd 63 8/10/2009 10:40:41

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA CONDUTA À PRIMEIRA CONSULTAAdotando o raciocínio exposto, a investigação da relaçãoentre as queixas e o trabalho deve orientar-se:• Pela sua evolução ao longo do tempo, buscando caracterizaras queixas, sendo a dor a principal delas emcada momento, principalmente quanto ao seu início, oque facilita identificar a origem (reumática, endócrina,psicogênica ou ocupacional) do quadro;• Pela procura de evidências clínicas que descartem umdiagnóstico ocupacional;• Pela coerência entre as queixas do paciente e os achadostopográficos ao exame físico; sua intensidade; e osachados aos exames complementares; e, finalmente, aosfatores de risco;• Pela identificação dos fatores de risco presentes noambiente de trabalho. Idealmente, é aconselhável analisaro paciente em seu posto de trabalho, no momentodo início do quadro. Como nem sempre isso é possível,pode-se recorrer aos relatos de outros funcionários,além, é claro, dos dados fornecidos pelo paciente.Também são extremamente úteis quando disponíveis osdados de literatura (FIG 6).Em muitos casos, as situações serão esclarecidas após oestudo ergonômico. Mas a anamnese ocupacional clássica podeidentificar elementos para entender as queixas do paciente,possibilitando o diagnóstico ocupacional. Os casos que solicitamavaliação detalhada são aqueles cujos componentes biomecânicosdo trabalho não são evidentes ou estão ausentes.64 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 64 8/10/2009 10:40:41

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSPor isso, a abordagem do paciente no consultório visacompreender o que está acontecendo com ele. Perguntar ondedói e procurar no exame físico, a expressão orgânica para essador contribui para entender a evolução do quadro.Além do exame físico de rotina, é útil perguntar sobreo espaço de trabalho, a posição das mãos, pescoço e ombrosdurante a execução de tarefas, o tempo utilizado continuamentenuma tarefa repetitiva ou no computador. O examinadordeve perguntar sobre a falta de suporte da supervisão, o medode perder o emprego, insatisfação com o trabalho e as pressõesde metas de produção e mostrar empatia e suporte para as respostas.Adicionalmente, pergunta-se como e onde o paciente trabalhade forma a obter características detalhadas, uma vez queisso é tão importante quanto elaborar uma boa história clínica,na tentativa de obter um retrato dinâmico da rotina laboral. Osfatores descritos no quadro a seguir podem ser explorados:1. Duração de jornada de trabalho, existência de tempode pausas, falta de controle do tempo;2. Forças exercidas, execução e freqüência de movimentosrepetitivos;3. Identificação de musculatura e segmentos do corpomais utilizados, existência de sobrecarga estática;4. Formas de pressão de chefias, exigência de produtividade,existência de prêmio por produção, mudançasno ritmo de trabalho ou na organização do trabalho,existência de ambiente estressante, relações com chefese colegas, insatisfações, falta de reconhecimento profissional,sensação de perda de qualificação profissional.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 65LIVRO LER_2_corrigido.indd 65 8/10/2009 10:40:42

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSEfetuar indagações acerca das características dos empregosanteriores, independentemente do tipo de vínculo empregatício,pode contribuir para a compreensão da intensidade e aextensão dos sintomas.É importante, também, procurar recolher evidências paraentender a exposição aos fatores de risco e a sua intensidade,se os fatores existentes no trabalho são importantes para, entreoutros, produzir ou agravar o quadro clínico.Inútil procurar associação positiva entre tempo de exposiçãoa fatores predisponentes e início dos sintomas. O raciocínio,nesses casos, não é matemático. A variedade de exposições nosambientes de trabalho não permite calcular carga e duração daexposição em uma equação linear.Intervenção precoce (entre 8 e 16 semanas do início) comatuação médica e remanejamento do trabalho adequados usualmenteresulta em efeito positivo. A inexperiência com examefísico dirigido para o aparelho musculoesquelético pode dificultaro manejo dos casos. Para mais informações, ver:Ministério da Saúde. Lesões por Esforços Repetitivos(LER). Distúrbios Osteomusculares Relacionadosao Trabalho (DORT). Dor relacionada ao trabalho.Protocolos de atenção integral à Saúde do Trabalhadorde Complexidade Diferenciada (2006)http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_ler_dort.pdf66 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 66 8/10/2009 10:40:42

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSDor musculosqueléticabem localizada em umou ambos os membrossuperiores, de inícioinsidioso, com fatoresprovocativosEXPLORANDO O SINTOMA DA DORAtuação daAtenção BásicaInvestigar fatores derisco ocupacionais eergonômicosDor monoarticular oupoliarticular sem rigidezmatinal, ausência deobesidade, provas laboratoriaisnormaisPresentesSIMNÃOSINANEmissão CATLEREncaminhar para CEREST/Rede da Atenção SecundáriaFigura 6 - Atuação Integrada dos diferentes níveis de complexidadede atenção à saúdePara a exploração da dor, sugere-se ao profissional desaúde explorar os seguintes sintomas e evolução:1. dor espontânea ou à movimentação passiva, ativa oucontra-resistência;2. sensação de fraqueza, cansaço, peso, dormência, formigamento,sensação de diminuição, perda ou aumentode sensibilidade, "agulhadas", choques, hiperalgesia;3. dificuldades para uso do membro, particularmentedas mãos, e, mais raramente, sinais flogísticos e áreas dehipotrofia.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 67LIVRO LER_2_corrigido.indd 67 8/10/2009 10:40:42

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSOs sintomasincluem dor?NÃOSIM1 - É possível com os dados colhidoselaborar uma hipótese de diagnósticodiferencial ?2 - Exame físico geral e dirigido• para confirmar suspeitas de síndromesespecíficas• para entender sintomas não específicos• inspecção• palpação• mobilização ativa e passiva• testes específicos1 - Seguir o esquema da Figura 6considerando o sítio da dor2- Exame físico geral e dirigidoAtenção BásicaCEREST/Rede da Atenção SecundáriaFigura 7 - Diagrama para orientação do exame clínico naRede da Atenção SecundáriaA dor crônica (mais de três meses)A maioria dos casos relatados pela literatura sugere umaassociação entre a cronicidade da dor e a demora em procurara assistência médica, permanecendo o trabalhador exposto aosfatores de risco conhecidos devido à ameaça do desemprego.Para enfrentar os efeitos da dor e manter-se no trabalho, opaciente elabora estratégias de proteção do membro afetado ehipersolicita o membro contralateral. Entender esse mecanismode compensação é fundamental para explicar as diferenças68 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 68 8/10/2009 10:40:42

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSentre os pacientes com o diagnóstico de LER e aqueles comproblemas osteoarticulares e musculares não relacionados aotrabalho classicamente assistidos pelas especialidades já citadas.Alencar et al. (2009: 56) citam o fenômeno "wind up"(ventania) para explicar a dor em mais de um sítio do corpo.Para os autores a dor "vai sendo transferida da região acometidapara região saudável por meio da adoção de posturas emovimentos antálgicos".Mesmo os profissionais das especialidades tradicionais nãohabituados a explorar o trabalho em suas anamneses remarcamas diferenças quando comparados aos quadros de dormusculoesquelética de origem metabólica ou endócrina. Causaestranhamento a manifestação da dor em mais de um sítiodos membros superiores e pescoço, o caráter migratório de talma-nifestação (às vezes para o membro contralateral), a poucaresposta ao tratamento e a tendência a cronicidade.No curso da dor, os transtornos de humor podem aparecer.Isso, contudo, não autoriza o diagnóstico de dor de origempsicogênica (FIG 8). São fenômenos distintos: (1) apresentar dordifusa e o humor deprimido no curso da doença, cujo início foimarcado pela localização do quadro com fatores provocativosdefinidos associados ao trabalho, e (2) apresentar um quadro dedor psicogênica que, desde o início, aparece com localizaçãodifusa e sem fatores provocativos associados ao trabalho, ouseja, o curso da dor é importante para o diagnóstico diferencialentre dor de origem orgânica e aquela de origem psicogênica.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 69LIVRO LER_2_corrigido.indd 69 8/10/2009 10:40:42

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA dor psicogênicaA dor psicogênica é caracterizada desde o início por serclaramente associada a um transtorno do humor, que parece serprimário em termos de tempo e causa, geralmente, é mais difusae menos bem localizada, o paciente queixa-se de dor constantee pode não encontrar palavras adequadas para descrevê-la.Dor musculoesqueléticabem localizada em umou ambos os membrossuperiores, de inícioinsidioso, com fatoresprovocativos relacionadosao ritmo deproduçãoSIMDor em pelomenos quatro dosúltimos 7 dias+Melhora comrepousoContinuarinvestigandoassociação com otrabalhoNÃOExplorar origem extraocupacionale fatoresagravantes ocupacionaisMelhora com atividadede trabalhoFigura 8 - Diagrama de orientação para a conduta clínico-ocupacionalno CEREST/ Rede da Atenção SecundáriaA dor recente (até 3 meses)O trabalhador considera a sensação de desconforto queantecede a dor como inerente à sua ocupação. O desconfortoou peso no braço melhora com o repouso nos finais de semana.É comum o relato de um evento precipitante do quadroálgico. Uma paciente caixa de hipermercado referia que a dor70 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 70 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSno ombro tornou-se insuportável depois de um plantão de 12horas, em que o hipermercado fazia uma importante promoçãode preços, atraindo filas enormes de clientes.Exploração da situação socioambientalSegundo Instrução Normativa nº 98 de 2003 do INSS, aidentificação de aspectos que propiciam a ocorrência de LERe as estratégias de defesa, individuais e coletivas, dos trabalhadoresdeve ser fruto de análise integrada entre a equipetécnica e os trabalhadores, considerando-se o saber de ambosos lados. Análises unilaterais geralmente não costumam retratara realidade das condições de risco e podem levar a conclusõesequivocadas e a conseqüentes encaminhamentos não efetivos.PERGUNTAR PELOS FATORES INDIVIDUAIS EEXTRAPROFISSIONAISA origem da LER é multifatorial. Está suficientemente relatadoque os fatores biomecânicos são preditores do surgimentodos sintomas. Para a região dos punhos, há clara evidência.Para o pescoço, os fatores biomecânicos não são suficientespara explicar o surgimento das queixas. Por isso, nos últimosdez anos, suscitou-se o interesse em buscar, nos fatores individuaise extraprofissionais, o esclarecimento para as queixas depescoço e outras regiões dos membros superiores. As evidênciascientíficas esclarecem outra ordem de efeitos, chamados depsicossociais (ver página 27).Embora bastante pesquisados, revisão recente de especial-Lesões por Esforços Repetitivos - LER 71LIVRO LER_2_corrigido.indd 71 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSistas europeus mostra que os fatores individuais, aquilo que pertenceao indivíduo, como idade, gênero, anomalias anatômicas,hábitos de passatempo e tabagismo são raramente associados aLER.Os estudos evidenciaram uma associação negativa entreatividades de passatempo habitual (costura, crochê, jardinagem)e LER, ou seja, esses hábitos são protetores. Para aprofundamentover:MALCHAIRE J., ROQUELAURE Y., COCK N., PIETTE A.G.Troubles musculosquelettiques des poignets. Cahiers denotes documentaires - hygiène et securité du travail, n.185, p.23-33, 2001.Para ser significativo como risco, o fator não-ocupacionalapresenta intensidade e freqüência similar àquela dos fatoresocupacionais conhecidos. Ademais, o achado de uma doençanão-ocupacional não elimina a possibilidade de o trabalho estarcontribuindo com o aparecimento ou com o desencadeamentode sintomas.Não se deve esquecer de que um paciente pode ter doisou três problemas, simultaneamente. É impossível determinar,matematicamente, a porcentagem de influência de fatores ocupacionaise não ocupacionais. Portanto, não há regra matemáticaneste caso (FIG 8).Entretanto, freqüentemente, a evolução clínica forneceelementos para esclarecer o quadro e o peso dos fatores associadosou isolados. Do ponto de vista da legislação previdenciária,havendo relação com o trabalho, a doença, nesse caso,DORT - Doença Osteomuscular relacionada ao Trabalho, é72 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 72 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSconsiderada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantesnão relacionados diretamente à atividade laboral. A notificaçãodeve ser encaminhadas até mesmo naqueles casos desuspeita de relação com o trabalho, cabendo a determinaçãofinal do nexo ao perito do INSS.Atividades domésticas e atividades industriaisQuanto às tarefas de limpeza, faxina ou cozinha realizadasem regime industrial, as exigências biomecânicas e psicossociaisnão se assemelham às exigências do trabalho doméstico.Entretanto, isoladamente, a dor musculoesquelética de origemprofissional pode ser agravada pelas tarefas domésticas, as quaisdificilmente podem ser consideradas causas determinantes dossintomas típicos relacionados ao trabalho, mas podem ser umfator que reduz o tempo para descanso e recuperação dos tecidos.Isso dito, não está descartada a interrogação sobre as atividadesdomésticas e sobre as atividades físicas extratrabalho, poisas respostas do paciente trarão indícios sobre o seu estado gerale possibilitarão armar o plano terapêutico paciente-orientado.As relações de gênero e os efeitos sobre asaúde musculoesqueléticaAs normas que regulam a inserção de homens e de mulheresna produção não têm sido neutras e têm afetado aambos, de maneira distinta, em desvantagem para as mulheresLesões por Esforços Repetitivos - LER 73LIVRO LER_2_corrigido.indd 73 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUS(CEPAL, 2006). Os riscos para a saúde relacionados ao trabalhofeminino costumam ser subestimados e negligenciados, tantonos projetos investigativos como na prevenção (EASHW, 2005).Tais fatos são relatados nos seguintes estudos, por exemplo:ARAUJO, T.M., GODINHO, T.M., REIS, E.J.F.B. dos etal. Diferenciais de gênero no trabalho docente e repercussõessobre a saúde. Ciência &. Saúde Coletiva; v.11,n.4, p.1117-1129, 2006.EASHW. EUROPEAN AGENCY FOR SAFETY ANDHEALTH AT WORK. Mainstreaming gender into occupationalsafety and health Luxembourg: Office forOfficial Publications of the European Communities,2005, 27 p.CEPAL - Comisión Económica para América Latina y elCaribe. Unidad Mujer y Desarrollo. Guía de asistenciatécnica para la producción y el uso de indicadores degénero. Santiago, 2006, 244 p.Os efeitos das mudanças da economia sobre a organizaçãodo trabalho e sobre os contratos não foram os mesmos parahomens e mulheres. Na atualidade, maior número de mulheressão assalariadas.O trabalho em tempo parcial implicou em redução dasegurança no emprego, inserção desigual da força de trabalho,aumento da dependência da tecnologia e dos computadores.As características citadas influenciam a saúde das mulheres.Para Strazdins & Bammer (2004), a segregação da forçade trabalho segundo o sexo e o persistente desequilíbrio das74 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 74 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSrelações de gênero no trabalho doméstico levam as assala-riadasa uma dupla exposição: fatores de risco ocupacionais e osfatores de risco da vida doméstica. Quanto a esses últimos, sãomarcantes as diferenças entre homens e mulheres assalariados.Em situações de trabalho, as mulheres estão mais expostasa tarefas de baixa demanda (geralmente, de caráter repetitivo);sob menor possibilidade de controle e sob exigência de posturasanômalas e estáticas. Vimos os mecanismos que explicamas relações entre os fatores citados e as respostas dos tecidosmusculoesqueléticos (ver página 34).O trabalho doméstico, principalmente quando envolveo cuidado dos filhos, limita a sobrevida no mercado de trabalhoe propicia menos tempo para cuidar de si e de sua saúde.Desfavorecidas pelas relações de gênero, as mulheres estão sobrecarregadaspelas tarefas domésticas e terão menos tempo para asatividades de lazer. Sem repouso, a recuperação do organismoque responde às exigências do trabalho ficaria prejudicada.Araújo et al. (2006) citam um estudo realizado na Suéciaque monitorou a produção de catecolaminas entre homens emulheres, no trabalho e em casa. Durante as horas de trabalho,não foram observadas diferenças marcantes nas respostas deestresse entre os sexos; entretanto, após a jornada de trabalho,as diferenças entre os sexos foram pronunciadas. Enquanto onível de noradrenalina nos homens caiu marcadamente depoisdo término da jornada de trabalho, quando eles retornavampara suas casas; entre as mulheres, os níveis de noradrenalinacontinuavam a aumentar após o retorno para a residência. Essesdados indicam, portanto, que as possibilidades de relaxamento,após a jornada de trabalho, parecem ser uma realidade para oshomens, mas não para as mulheres.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 75LIVRO LER_2_corrigido.indd 75 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA vida extratrabalhoO estudo de Malchaire et al. (2001) coloca em evidênciaa influência eventual dos fatores psicológicos e organizacionaise do estresse sobre queixas musculoesqueléticas de punhos,levando em conta parâmetros pessoais e extraprofissionais. Paramais detalhes, ver:MALCHAIRE J., ROQUELAURE Y., COCK N., PIETTE A.G.Troubles musculosquelettiques des poignets. Cahiers denotes documentaires - hygiène et securité du travail, n.185, p.23-33, 2001.Os autores avaliaram 133 operadoras de 7 empresas diferentes.Essas trabalhadoras realizaram tarefas repetitivas. Napesquisa foi utilizado um questionário que incluía perguntassobre os fatores pessoais e extraprofissionais; um questionárioconcernente aos esforços, à posição e à repetitividade no postode trabalho; e, finalmente, um conjunto de questões dirigidasaos fatores psicológicos, organizacionais e de estresse.A análise multivariada revela que nem a idade e nem otempo de serviço interferem no modelo. Ainda, nenhuma característicaindividual, como dimensões antropométricas, obesidadeou fatores hormonais foi evidenciada.O estudo dos autores evidencia uma associação negativaentre atividades de passatempo habitual (costura, tricot, jardinagem)e LER. Malchaire et al. (2001) problematizam essa associaçãoinversa, lembrando a hipótese veiculada de um acúmulo decarga musculoesquelética originado de atividades ocupacionais,domésticas e lazer. Para explicar o achado do estudo, os autores76 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 76 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSsugerem que, provavelmente, as operárias que apresentaramos distúrbios foram levadas a abandonar o seu pequeno passatempo.Para os autores, ao invés de fator de risco, o passatemposeria um elemento de regulação da atividade muscular global,permitindo, ao abandoná-lo, manter o trabalho.Co-morbidadeO mesmo raciocínio indicado para a abordagem dasatividades extraprofissionais, domésticas ou de passatempo valepara abordar a co-morbidade. Sob esse prisma, os antecedentespessoais, como história de traumas, fraturas e outros quadrosmórbidos (diabetes e outros distúrbios hormonais, reumatismos,doenças infecciosas sistêmicas) podem ser desencadeados ouagravados pelos efeitos das exigências das tarefas ocupacionais.No entanto, é preciso enfatizar que o curso da dor musculoesqueléticanesses quadros clínicos citados apresenta padrãodiferenciado, sendo possível que as atividades de trabalho melhorem,ao invés de piorar a dor, como acontece na LER.PROPEDÊUTICALinhas geraisNa avaliação propedêutica, os aspectos mais importantesa serem observados são aqueles relativos à anamnese e aoexame físico. Os exames complementares são apenas para au-Lesões por Esforços Repetitivos - LER 77LIVRO LER_2_corrigido.indd 77 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSxiliar no diagnóstico de certos distúrbios e facilitar o diagnósticodiferencial. Na prática, não existe exame complementar quecomprove a existência de LER, pois carecem de sensibilidade,principalmente nas fases iniciais, e de especificidade. Os examespodem fornecer confirmação de um diagnóstico suspeito,mas, caso contrário, não excluem a possibilidade de doença.Ademais, exames complementares não permitem identificaros fatores de risco ocupacionais, inviabilizando, se isolados, asuspeita da origem ocupacional do problema.É importante atentar para o risco de relacionar uma alteraçãoencontrada com uma dor percebida e não haver real correlação,ou seja, um "achado incidental". Isso é particularmenteimportante em pacientes que tendem a relacionar suas enfermidadescom o trabalho, pois pode gerar até mesmo um processolitigioso. Por essa razão, os critérios devem estar claros ao sesolicitar um exame complementar, sempre baseando a decisãoem anamnese e exame físico muito bem conduzidos.A anamneseA anamnese fornece dados valiosos para caracterizar oadoecimento. Em um momento inicial, informações sobreidade e sexo permitem, em razão de dados epidemiológicosconhecidos, imaginar alguns diagnósticos diferenciais possíveis.A partir da 5ª e 6ª décadas, emerge o contingente portadorde doença articular degenerativa (osteartrose), osteoporoseprimária e a preocupação com as síndromes reumatológicasparaneoplásicas. Entre as artropatias soronegativas, a espondiliteanquilosante e a Síndrome de Reiter incidem pre-ferencialmenteem jovens do sexo masculino.Em seguida, é necessário investigar as possibilidades diagnósticas,separando queixas gerais e especiais. As primeiras78 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 78 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSincluem febre, anorexia, emagrecimento, adinamia etc, traduzindoa ocorrência de doença sistêmica. As queixas especiaisdizem respeito ao sistema locomotor e a outros sistemas. Emrelação às queixas do sistema locomotor destacamos a dor, quesurge como queixa mais freqüente e deve ser categorizada parafacilitar o raciocínio clínico. A seguir, sugere-se uma maneirade categorizar a dor, de forma a auxiliar o diagnóstico e proporexames complementares, se for o caso.1. Dor localizada: é aquela dor que se manifesta emapenas uma região do corpo.a. Pode ser uma dor articular mecânica ou degenerativa:a dor piora com o movimento e utilização excessivada articulação e melhora com o repouso.b. Dor articular inflamatória localizada de origemsistêmica: pode apresentar sinais flogísticos locais alémda dor, como rubor, calor e edema. Geralmente, é maisacentuada pela manhã, após repouso, melhorando como movimento. Muitas vezes, é acompanhada de rigidezmatinal, cuja duração é importante definir, como critériode doenças reumáticas (Quadro 2).c. Dor de origem neuropática: dor acompanhada desensação de anestesia, dormência ou formigamento,choques, parestesias de qualquer tipo, ou redução dasensibilidade. Sugere compressão nervosa, cujo nívelmuitas vezes pode ser reconhecido pelo exame neurológicobásico, conforme os dermátomos (FIG 9).d. Dor periarticular ou de partes moles: pode seracompanhada de sinais flogísticos locais, piora com acompressão. Muitas vezes relatada como "dor na carne",assim como a dor muscular.e. Dor muscular segmentar: surge ao movimento oupermanência na mesma posição por tempo prolongado.Está presente à palpação de grupos musculares.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 79LIVRO LER_2_corrigido.indd 79 8/10/2009 10:40:43

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSFigura 9 - Distribuição dos dermátomos2. Dor desencadeada no trabalho: sensação de desconfortoou cansaço maior durante a jornada, geralmente percebidacom maior clareza após uma sobrecarga, de início imprecisoe insidioso. Com o tempo, passa a ser percebida desdeo momento do despertar, acompanhada de uma sensação defadiga muscular e peso nos membros superiores e pescoço.Relato (subjetivo) de queda de objetos e perda de força.3. Dor difusaa. Dor articular inflamatória sistêmica: sinais inflamatóriosem mais de uma articulação. A ocorrência de fenômenosinflamatórios no nível da articulação configura a artrite, a qual80 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 80 8/10/2009 10:40:44

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSpode se restringir a uma articulação (até quatro = oligoartrite)ou muitas (poliartrite), com ou sem simetria.b. Dor muscular difusa: sensação de fadiga, peso, tenderpoints, sensação subjetiva de edema. As fibromialgias determinamdores peri-articulares e segmentares, com freqüênciaprecipitadas ou agravadas por estresse físico, emocional ou pormudança de temperatura.Quadro 2 - Critérios diagnósticos de Artrite Reumatóide estabelecidopelo "American College of Rheumatolgy" para Artrite Reumatóide.• Presença de artrite por mais que 06 semanas.• Rigidez matinal prolongada nas articulações, con duraçãosuperior a duas horas.• Presença de nódulos característicos sob a pele.• Erosões ósseas identificadas à radiografia.• Exame laboratorial: pesquisa de fator reumatóideposi-tivo. Deve ser lembrado, entretanto, que 25% daspessoas com AR nunca apresentam esse anticorpo. Damesma forma, deve ser salientado que tal anticorpotambém pode estar presente em indivíduos que não têmAR.A partir dessa classificação, é possível identificar as característicasque levam ao diagnóstico de certas doenças, comonos exemplos a seguir:• A ausência de manifestações sistêmicas associadas às doresarticulares ou peri-articulares sugere o diagnóstico de osteoartrose,artropatias metabólicas (gota, condrocalcionose),síndromes posturais, distúrbios psicogênicos e LER.• Na doença reumatóide, a artrite tende a ser simétricae acompanhada de outras manifestações sistêmicas,enquanto a assimetria está presente na artrite gotosacrônica e na artropatia psoriática, dentre outras. Enquantoa doença reumatóide é classicamente progressiva, a doençareumática e a gota na fase inicial evoluem em surtos ouLesões por Esforços Repetitivos - LER 81LIVRO LER_2_corrigido.indd 81 8/10/2009 10:40:44

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUScrises e períodos de acalmia completa.• As artrites em geral geram dor espontânea, enquantoas artroses manifestam dor quando a articulação iniciamovimento.• As dores articulares isoladas (artralgias) podem representaro início de manifestação de várias doenças, até mesmode doenças reumatológicas que se tornarão soropositivas.Para aprofundamento na questão, consultar:COCK N., MASSET D. (1994) Le diagnostic précoce detroubles musculosquelettiques du membre supérieur enmédecine du travail.http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=4098746* para Artrite Reumatóide.O Exame FísicoO exame procura evidências que permitam caracterizar anatureza da doença. Para isso, ele inclui anamnese, observaçãoe exame de palpação dos tecidos moles, testes de mobilidadee provas específicas.O exame detalhado e minucioso é a chave para o diagnósticoe para a conduta do caso. Recomenda-se orientar asmanobras e os testes específicos pelas hipóteses que surgiramdurante a anamnese.É importante ressaltar que a identificação das estruturasafetadas com auxílio de testes específicos tende a ser mais fácilnos quadros iniciais.82 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 82 8/10/2009 10:40:44

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSO exame investiga as estruturas implicadas, os sinais e ossintomas e a percepção do paciente sobre a sua enfermidade.No nível da atenção básica, o exame é um método padronizadode avaliação dos membros superiores e pescoço, queserão úteis para: (1) colocar em evidência os problemas em seuestado precoce de evolução; e (2) fundamentar a elaboração doplano para os exames médicos periódicos ou de controle.Objetivos do exame físicoOs objetivos do exame físico são:1. Abordar as doenças discriminando as estruturas(articulações, músculos, tendões e nervos) mais vulneráveisdos membros superiores, dos inferiores e dopescoço, susceptíveis de lesão no trabalho.2. Localizar uma queixa, ou seja, associar a queixa auma região anatômica específica, qualificar as queixasde um paciente, descrever o seu caráter, quantificar asua severidade e definir a sua relação com o movimentoe a função.O raciocínio segue uma análise lógica, procurando identificara coerência entre as informações colhidas, a partir dahistória do adoecimento, e as evidências ao exame físico. Oprofissional de saúde orientado por essa lógica busca detectarpossíveis sinais de doenças sistêmicas, metabólicas, reumáticasou infecciosas que possam interferir no diagnóstico diferencial.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 83LIVRO LER_2_corrigido.indd 83 8/10/2009 10:40:44

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSPor que definir critérios diagnósticos e proporum modelo de exame clínico padrão?1. No conjunto, critérios e roteiro de exame físico sãométodos objetivos de avaliação dos distúrbios musculoesqueléticos.2. O conjunto de critérios indispensáveis para suspeitade LER ajuda a diminuir as diferenças de abordagementre examinadores.3. O serviço que conta com um método padronizadopoderá dispor de informações que permitirão estabelecertaxas de prevalência e comparar as diferenças derisco presentes em diversos postos de trabalho e intervirnaqueles postos com maior probabilidade do surgimentodo efeito musculoesquelético.4. A comparação de taxas de prevalência ou de incidência,estabelecidas sob a mesma base clínica, aumentam asua validade, resultando em benefício para a Vigilância.Diretrizes para o exameDuração aproximada de 15 a 30 minutos.Anamnese ocupacional dirigida utilizando-se do roteiropor profissão ou setor ou posto de trabalho.Inspeção dos tecidos moles dos membros superiores e desua posição.Palpação.Teste de movimentos ativos e passivos das regiões afetadas,buscando algumas provas específicas.Exame dirigido para as doenças músculo esqueléticas ocupacionaisprevalentes.84 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 84 8/10/2009 10:40:44

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSExame clínico integrado ao exame de rotina. Por essarazão, busca-se limitar os testes e exames sofisticados.A elaboração da hipótese depende da presença de umconjunto de critérios predeterminados. A escolha dos testesdepende das evidências encontradas. Por exemplo, os testesneurológicos serão propostos somente nos casos de dor denatureza neurológica.Pontos básicos do exameOs pontos básicos do exame são: aplicação simples erá-pida e de fácil incorporação ao exame clínico de rotina.Importante lembrar que o exame não é exaustivo e outrasdoenças podem ser detectadas.Habilidades requeridas do examinador1. Conhecimento anatômico e clínico aprofundadopara suspeitar de diagnóstico diferencial.2. Exame preciso e aplicação de testes dirigidos, visandoao diagnóstico diferencial.3. Capacidade de escuta no consultório, haja vista oreconhecido sofrimento dos trabalhadores com suspeitade LER.4. Sensibilidade para abrir-se ao estudo da produção ediscernimento quanto aos métodos de gestão heterogêneos,presentes na interlocução com as empresas e seusgestores.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 85LIVRO LER_2_corrigido.indd 85 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSAlgumas alterações em pele e subcutâneo são facilmentedetectáveis em exame clínico de rotina e sugerem possibilidadede doença reumatóide, lúpus, esclerodermia etc.Endurecimento da pele, diminuição de elasticidade.Nódulos subcutâneos.Eritema nodoso.Erupção cutânea.Urticária, púrpura, ulcerações, gangrenas – podem traduzirimunopatias ou vasculites a serem esclarecidas.Lesões psoriáticas.Fenômeno de Raynaud.Foto-sensibilidade.Alopécia.A limitação de movimentos ocorrerá por dor e/ou fenômenosinflamatórios reversíveis, ou por fibrose e anquilosearticular.Os achados específicos e provas especiais para cadaencontram-se na Parte 3 e na Parte 4.PROPEDÊUTICA COMPLEMENTARExistem algumas opções para a propedêutica armada,cujas características, alcance, falhas e riscos devem ser conhecidos,para correta indicação em cada caso, sempre lembrandoque o diagnóstico das afeccções originadas pelo trabalho éeminentemente clínico.86 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 86 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSImagensOs exames por imagem são: radiografia simples e contrastadas,ultra-sonografia, Tomografia computadorizada eRessonância Nuclear Magnética, Eletroneuromiografia. A seguirsão descritas suas características e indicações.Radiografia Simples / ContrastadasRadiografias podem ser úteis para excluir anormalidadesósseas. Deve ser salientado que tendões e bursas não sãovisíveis em radiografias. No entanto, o uso da ultra-sonografia e,mais recentemente, da ressonância nuclear magnética trouxeramum auxílio para visualização de partes moles.A radiografia simples auxilia na suspeita de fraturas, alteraçõesósseas congênitas ou adquiridas, por exemplo acrômioganchoso. É possível perceber apenas um aumento volumétricode partes moles - músculo, gordura, líquido ou edema, queaparece como uma sombra cinzenta. Portanto, não terá muitaimportância para realizar o diagnóstico das lesões por esforçosrepetitivos que afetam partes moles, mas simpara análise dedesgastes articulares relacionados ao trabalho ou para diagnósticodiferencial com outros quadros suspeitados.Radiografias contrastadas, ou seja, realizadas após injeçãode contraste à base de iodo, apresentam risco de hipersensibilidadeao contraste, além da exposição à radiação. A mielografia,por exemplo, é realizada dessa forma, para pesquisar herniaçõesde disco intervertebral. Hoje, a ressonância magnéticaé menos arriscada e tem maior precisão para esse dia-gnóstico.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 87LIVRO LER_2_corrigido.indd 87 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSNão são exames rotineiros, podem ser utilizados somente paraverificar quadros específicos, como as herniações de discos,caso não haja ressonância disponível e sempre a partir doexame clínico dirigido.Ultra-sonografiaA passagem de ondas sonoras através do tecido provocaum eco, cuja densidade depende da estrutura refletora. Suaindicação é discutível, pois dependente do operador e da qualidadedo aparelho, é um exame dinâmico, cujos resultados sãoapresentados de forma estática em fotografias, o que reduz aprecisão das informações, tem baixa sensibilidade e especificidadepara a maioria das alterações de estruturas. É mais adequadopara o manguito rotador ou calcificações de partes moles.Geralmente evidencia alterações apenas na fase aguda,com espessamento dos tendões e aumento de líquido sinovial.Com poucos dias de afastamento do trabalho, esses achadospodem não estar mais presentes e, na maioria dos casos, aassistência é buscada em fases avançadas dos quadros clínicos,em que se encontram lesões severas das complicações ou já nãose pode afirmar ou negar a existência de lesões não complicadasapenas pelo exame ultra-sonográfico. Mais uma vez, o exameclínico é soberano para o diagnóstico das lesões por esforçosrepetitivos. Logo esse exame é complementar ou indicado paradiagnóstico diferencial. Muitas vezes, deve ser solicitado demodo comparativo entre lados direito e esquerdo.88 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 88 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSTomografia computadorizada e Ressonância NuclearMagnéticaA tomografia computadorizada e a ressonância nuclearmagnética são exames caros e sofisticados, de indicação muitoespecífica.A tomografia computadorizada é baseada em leituras,feitas por computador, da passagem de raios X pelo corpo.Fornece imagens mais detalhadas que a radiografia, mas o custoé muito maior e as indicações são restritas, útil apenas para acoluna vertebral, em casos muito específicos.A ressonância nuclear magnética baseia-se na ressonânciada rotação (spin) dos núcleos de elementos como o hidrogênio.Uma fonte de radiofreqüência excita os átomos que sofremuma rotação. Quando a fonte é desligada, os átomos retornamà posição inicial e liberam um sinal que é captado e transmitidoa um computador.A ressonância não tem os efeitos colaterais da radiação, é"padrão-ouro" para avaliar partes moles, afetadas na maioria daslesões descritas, porém a dificuldade de acesso e o alto custo sãoproibitivos. Importante ressaltar que não é necessária para diagnósticoda maioria das lesões, que são de diagnósico clínico.EletroneuromiografiaIndicada para comprovar e estabelecer o nível das neuropatiasperiféricas compressivas. Inclui a avaliação da velocidadede condução dos nervos e dos potenciais elétricos dosmúsculos em atividade e repouso. É preciso e confiável em ter-Lesões por Esforços Repetitivos - LER 89LIVRO LER_2_corrigido.indd 89 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSmos funcionais, porém traz algum desconforto para o pacientedurante sua realização, sendo de indicação restrita aos casosem que se suspeita de comprometimento de nervos, quandosurge a sintomatologia descrita anteriormente neste texto, noitem “dor de origem neuropática” (ver página 79). Pode serestática ou dinâmica. A última é indicada quando os sintomascompressivos surgem apenas ao movimentar membros ou acionargrupamentos musculares específicos.Exames de LaboratórioÉ necessário primeiro esclarecer que não há exames delaboratório para LER. Existem exames para complementar umraciocínio clínico, mostrando a existência de um processoinflamatório, metabólico, infeccioso ou imunológico, cuja avaliaçãoé feita através de PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA,IMUNOLÓGICA E BIOQUÍMICA (ver página 153).As provas de atividade inflamatória, também denominadasde "reações de fase aguda no soro", são testes inespecíficos,que se alteram na presença de processos inflamatórios, infecciososou de lesões teciduais. Nas diversas afecções que cursamcom lesão tecidual, infecção ou inflamação, há aumento daconcentração sérica de várias proteínas conhecidas como proteínasde fase aguda e que são responsáveis pelas alteraçõesdesses testes.Solicitam-se essas proteínas, quando a anamnese ou examefísico sugerem doença sistêmica, quadro reumatológico, paradiagnóstico diferencial com os distúrbios relacionados ao trabalho.As REAÇÕES DE FASE AGUDA, PROVAS DE ATIVIDADESINFLAMATÓRIA, IMUNOLÓGICA E BIOQUÍMICA mais utilizadassão apresentadas no ANEXO 1 (página 153).90 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 90 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSHIPÓTESE DIAGNÓSTICAO profissional de saúde é, freqüentemente, confrontadoàs queixas musculoesqueléticas dos trabalhadores que procuramo serviço. A conduta proposta neste Guia é utilizar deum conjunto de critérios para, a seguir, chegar a uma hipótesediagnóstica. Busca-se oferecer ferramentas para permitir o diagnósticonas fases precoces da LER.O estudo diagnóstico de um paciente exposto a situaçõesde trabalho que hipersolicitam esforços e movimentos é umacombinação de procedimentos intelectuais e manejos por meiodos quais se identifica a doença e se avalia a enfermidade. Paraisso, é necessário incorporar entre os procedimentos, como ditoanteriormente, a análise do trabalho e os efeitos de um quadroclínico que ameaça por causa da dor e pelo sofrimento geradodiante do medo de não conseguir garantir a sua atividade profissional.No caso da LER, não existe padrão ouro para a doença,tampouco é doença em todos os casos. Pode tratar-se de distúrbiosou de afecções específicas bem determinadas. O pacientepode chegar aos serviços com uma história de dor crônica,difusa e sem melhora, com os resultados dos recursos terapêuticosclássicos propostos nos diversos serviços por onde esteve.O fenômeno osteoarticular e muscular associado aotrabalho porta múltiplos significados e admite mais de umainterpretação, que não são excludentes. Dito de outro modo,não estamos lidando com uma entidade unívoca. Os mesmosfatores de risco podem explicar quadros clínicos distintos.Quadros clínicos semelhantes podem se originar de fatoresde risco diferentes. Já os fenômenos musculoesqueléticos nãosão os únicos efeitos das condições de trabalho descritas comoLesões por Esforços Repetitivos - LER 91LIVRO LER_2_corrigido.indd 91 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSfatores de risco e, finalmente, são resultantes da interação devários elementos presentes nas situações de trabalho.Para o diagnóstico, é importante a descrição cuidadosa dossinais e sintomas quanto à sua localização, forma e momentode instalação, duração e caracterização da evolução temporal,intensidade, bem como os fatores que contribuem para a melhoraou agravamento do quadro.PLANO TERAPÊUTICO* Uma versão anterior foi apresentada em MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL.ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE NO BRASIL. Doenças relacionadasao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde. Brasília: Ministérioda Saúde do Brasil, Capítulo 18, 2001, p. 425-482.Bases do plano terapêuticoA conduta terapêutica é sempre "paciente orientada".Idealmente, o paciente é avaliado por uma equipe multidisciplinare, na seqüência, o plano terapêutico será definido.Entretanto, dadas as dificuldades de acesso ao sistema de saúdee o medo de exclusão do mercado de trabalho, muitas vezesos trabalhadores demoram a procurar a assistência médica. Éplausível supor que essa prática explique a menor prevalênciade casos na fase aguda do que na fase crônica.Na fase crônica, os pacientes costumam apresentar maisde um sítio atingido dos membros superiores. Nesses casos, éconveniente tentar raciocinar em termos dos efeitos combinadosdos sintomas. Por exemplo, é comum o paciente cominflamações nas regiões dos paratendões apresentar tambémalterações sensitivas, como queixas de choque e de formigamento,que podem ter relação com uma compressão do nervoperiférico.92 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 92 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA avaliação global busca compreender integralmente asituação do paciente:1. Conhecer os tratamentos instituídos.2. Proceder uma avaliação para estimar a eficiência oudéficit funcional atual.3. Listar aquelas atividades que o paciente deixou defazer em decorrência do quadro apresentado, incluindoas da vida doméstica, social, lazer etc.4. Focalizar as possíveis perdas na profissão, na carreira,no emprego.5. Avaliar as expectativas do paciente quanto ao tratamentoe ao seu futuro profissional.O estabelecimento de um plano terapêutico para asafecções osteoarticulares e musculares de origem profissionalobedece a alguns pressupostos dentre os quais se destaca aimportância do diagnóstico precoce e preciso, e a conveniênciado afastamento dos trabalhadores sintomáticos de situações deexposição, mesmo aquelas consideradas "leves".Em empresas ou locais de trabalho que dispõem de ServiçosEspecializados em Engenharia de Segurança e Medicina doTrabalho - SESMT ou apenas de Programa de Controle Médicode Saúde Ocupacional - PCMSO, com oferta de assistência desaúde é possível readpatar o trabalhador para atividades leves,sem nenhuma sobrecarga biomecânica, mantendo-o sob seguimentomédico, ao mesmo tempo em que são adotadas medidasvisando à correção dos fatores associados ao desenvolvimentoda enfermidade (ver Anexo 2, página 161).Nesse aspecto, uma intervenção multi ou interdisciplinaré fundamental para a condução de programas de prevenção.O retorno seguro e o mais precoce possível ao trabalho exige aidentificação dos problemas surgidos e a existência de condiçõesfavoráveis de negociação entre a equipe de saúde e os setoresda empresa envolvidos, para garantir condições adequadas paraLesões por Esforços Repetitivos - LER 93LIVRO LER_2_corrigido.indd 93 8/10/2009 10:40:45

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSos trabalhadores doentes.Os objetivos do tratamento são os seguintes:Aliviar a dor.Reduzir o edema.Manter ou aumentar a amplitude de movimentos.Aumentar a força muscular.Reeducar a função sensorial.Aumentar a resistência à fadiga.Melhorar a funcionalidade dos membros superiores.Proteger a função articular.A dor do paciente que procura o serviço será abordadae a equipe procurará os meios adequados para o alívio e, emseguida, estabelecerá os objetivos do tratamento. Os objetivos,procedimentos e etapas serão compartilhados com o paciente,de modo a incentivar sua percepção da evolução do quadro, notocante a pequenos avanços, como melhora do sono, capacidadede realizar cuidados pessoais (se vestir, se lavar) que exigemposturas extremas dos braços.Orientar o paciente1. Explicar ao paciente que a dor atual é resultado deum longo tempo de exposição aos fatores de risco notrabalho e que o tratamento também será longo.2. Orientar o paciente quanto à economia de certosmovimentos e posturas e privilégio de outras.3. Orientar quanto à postura para dormir.4. Usar gelo ou calor a depender do caso sob acompanhamentodo fisioterapeuta.5. Orientar o paciente quanto ao reconhecimento das94 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 94 8/10/2009 10:40:46

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSpequenas melhoras, obtidas pouco a pouco.6. Estabelecer uma conduta visando atingir a cada umdos objetivos explicitados, evitando abordar uma afecçãoisolada da outra.7. Privilegiar o raciocínio que considera membro superiorna sua unidade.Nos casos iniciais em que há identificação anatômica precisadas lesões e diagnóstico de entidades nosológicas específicas,o esquema terapêutico básico é apresentado a seguir.Esquema terapêutico básicoPara a fase agudaPara a fase aguda, são indicados os seguintes procedimentos:Uso de anti-inflamatórios se a dor apresentar característicasde um processo flogístico.Gelo na região atingida, se a dor apresentar característicasde um processo flogístico.Afastamento das atividades com componentes de hipersolicitaçãodas regiões afetadas.Associações dessas medidas, se for o caso.Para a fase crônicaPara a fase crônica, sugerem-se as seguintes medidas:Incentivo aos programas de atividades físicas orientadas,como exercícios de alongamentos localizados e de grandessegmentos do corpo, fortalecimento muscular localizado eatividade aeróbica, hidroginástica, entre ou-tras.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 95LIVRO LER_2_corrigido.indd 95 8/10/2009 10:40:46

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSO desenvolvimento do programa é orientado tanto peloestágio clínico da doença, quanto pela capacidade física dopaciente, introduzindo as práticas de modo gradativo, reservando-seas atividades de fortalecimento muscular para o últimoestágio, sob acompanhamento do terapeuta ocupacional.As medidas de reabilitação física e o suporte emocionaldependerão:1. Da presença da alterações sensitivas e/ou motoras;e/ou edema.2. Da existência de incapacidade funcional.3. Da presença de desequilíbrios psíquicos gerados emsituações especiais de trabalho, na gênese do processo deadoecimento e / ou associados ao afastamento do trabalho.Conduta paciente-orientadaA conduta a ser adotada rotineiramente segue aosseguintes princípios:1. Se distúrbios sensitivos: relaxamento muscular commassageador elétrico, uso de hidromassagem, massagemmanual acompanhada sistematicamente pelo fisioterapeuta.2. Se edema: massagem retrógrada para reduzi-lo.3. Para os outros objetivos: exercícios passivos, ativoassistidos,exercícios de alongamento, após preciosa avaliaçãoda Terapia Ocupacional e da Fisioterapia, exercíciosresistidos.4. Exercícios isométricos: estimulação tátil com dife-rentestexturas, exercício de pinça.5. Confecção de órtese, em casos específicos, parareduzir a dor, manter a integridade articular e para melhorara função.6. O uso de órtese deverá ser acompanhado e o pacienteorientado quanto aos períodos de repouso.96 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 96 8/10/2009 10:40:46

PARTE IIIAtuação do CEREST/Rede da Atenção SecundáriaMúltiplos Sítios e Tipos de AfecçõesO termo LER é considerado um termo guarda-chuva.Há outras nomenclaturas de mesmo caráter: Lesões porTraumas Cumulativos, Síndrome Cervico-Braquial Ocupacionalde Origem Ocupacional, Distúrbios MusculoesqueléticosRelacionados ao Trabalho.O seguinte esquema (FIG 10) é adaptado de Meyer &Dyevre (1994), é claro quanto ao tipo de lesão (funcional oucompressiva) e dos possíveis sítios acometidos na LER:Lesões por Esforços Repetitivos - LER 97LIVRO LER_2_corrigido.indd 97 8/10/2009 10:40:46

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSMusculo-tendinosoFuncionalOsteo-articularCompressãoTendinitesCervicalgiasArtrosesSindrome doDesfiladeiro TorácicoArtrosesTenossinovitesEpicondiliteMúsculosLigamentosTendõesDiscos,articulaçõesSíndrome doTúnel do CarpoSindrome deGuyonLombociatalgiaTendinitesHigromasFigura 10 - Esquema dos principais sítios e tipos de afecções possíveis noquadro de LER. *Extraído e adaptado de Meyer & Dyevre (1994)98 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 98 8/10/2009 10:40:46

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSDistúrbioQuadro 3PUNHOS E MÃOSSintomas e SinaisFatores de risco relacionadosMecanismofisiopatológicoTenossinoviteDor localizada, sobreo tendão afetado. Dorem repouso leve, muitoexacerbada ao movimentolocal.Edema sobre a estruturamusculotendinosa, localizadose afeta tendõescom bainha. Crepitaçãoao longo do tendão,detectável ao movimentopassivo ou contraresistência.Pode haver fraquezapara segurar objetos.Dor de característicaneurogênica em algunscasos, compressão neurale parestesias, edemae hiperemia.Disfunção pode se agravar,com permanênciana atividade.Dor Tendões não toleramrepetições acima de1500 a 2000 por hora,ou 30 a 40 movimentosde dedos por minuto.Movimento rápido,repetitivo, de girar ousegurar, uso de forçaou destreza não necessariamenteenvolvendocargas pesadas ou longaduração.Funções com exigênciasde velocidade e usocontínuo dos mesmosgrupamentos musculares,extenuantes ou composições extremas.Mais comum entre os20 aos 40 anos, e apósperíodos de aumento daatividade, extensão dejornada.Flexão e extensãoextremas do punho.Bainhas sãoestimuladas aproduzir fluidosem excesso,ficandoedemaciadas.TendiniteDor localizada sobrea estrutura musculotendínea,agravada pormovimento, principalmentecontra a resistência,pode não haver dorà movimentação passiva.Edema localizado, crepitaçãofina ao movimentoe redução da força depreensãoTensão continuadada unidade musculotendínea,sem períodode repouso adequado.Movimentos rápidos ourepetitivos, não necessariamenteenvolvendocarga ou longa duração.Inflamaçãodo tendão, oqual se tornaespessado comirregularidadesem sua superfície.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 99LIVRO LER_2_corrigido.indd 99 8/10/2009 10:40:46

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSTenossinovitede DeQuervainTenossinoviteestenosante/ Dedo emgatilhoCistosSinoviaisSíndromedo Túnel doCarpoDor em face dorso-radial dopunho, na tabaqueira anatômica,podendo irradiar para oantebraço ou para o primeirodedo. Dor à movimentação dopolegar e certas posições dopunho, edema e crepitação ehiperemia localizados podemestar presentes. Dificuldade emabduzir o polegar, pode havercisto sinovial concomitante.Teste de Finkelstein realiza-seo desvio ulnar do punho, como polegar escondido entre osoutros dedos e a palma damão; se ocorre dor aguda naregião do estilóide radial.Dor na extensão-abdução dopolegar contra resistênciaEnrijecimento de dedos naposição de flexão, com "gatilho"e dor na tentativa de extensão.O movimento do dedo provocaum rangido. Pode haver edemae espessamento palpável nabase do dedo.Nodulações císticas sob a pele,de tamanhos e formas variadas.Podem provocar dor contínuaou ao movimento de estruturaspróximas, mais freqüentes nodorso do punho.Dor, parestesias, formigamento,dormência no território do nervomediano (nos três primeirosdedos), agravados por movimentosdo punho, principalmente flexãoprolongada. Exacerbação noturnae nas primeiras horas da manhã.Redução de sensibilidade no ter-Movimentos depinça ou preensão,principalmentecom desvio radialou ulnar do carpo.Combinação degirar o punho efazer força simultaneamente.Polegarmantido abduzidoe/ou elevado portempo prolongado(polegar alienado),uso prolongado detesouras.Mais freqüente emmulheres de meiaidade.Uso de ferramentasmanuais com bordascortantes, finas.Força com a facepalmar dos dedos,como apertarpistolas. Preensãoassociada a movimentosrepetitivos.Movimento de giraro punho, realizarextensão ou flexãorepetitivas, traumatismoslocais.Trabalhos comrepetição, força,angulação extremaou exposição à vibração.Atividadesque combinamforça e repetição,ou flexão e exten-Atrito repetidoentre a bainhae os tendões,provocandoespessamento.A bainha dotendão tornaseedemaciadae dificulta omovimento dotendão.Fluido sinovialem excesso.Nervo medianoécomprimidono nível dopunho.A compressãopode serderivada do100 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 100 8/10/2009 10:40:46

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSSíndromedo Canal deGuyonritório e fraqueza aparente da mão.Parestesias e dor podem irradiar parao cotovelo. Hipotrofia da eminênciatenar, em casos mais graves. Testede Phalen: pedir ao paciente quefique com os antebraços suspensos,encos-tando o dorso das mãos um nooutro, mantendo o punho em flexãode 90 graus, durante um minuto. Oteste é positivo quando há reproduçãoou exacerbação dos sintomas, comparestesias no território do mediano.Teste de Tinnel: percussão do nervomediano ao nível do punho, comreprodução de sintomas/ parestesias noterritório do nervo. Sensibilidade podeser avaliada por teste de monofilamentoou discriminação de dois pontos.Testar fraqueza de pinça polegar- quinto dedo. Outro teste sugestivo éperguntar ao paciente o que faz paraaliviar os sintomas. Se mostrar queba-lança o punho como se estivessebaixando um termômetro, é mais umaindicação. Eletroneuromiografia podedemonstrar o acometimento, porémpode estar negativa em fases iniciais.Dor, parestesias e dormência na facelateral do quarto e quinto dedos,fraqueza na abdução do quinto dedoe movimentos de pinça, hipotrofia efraqueza de interósseos, sensibilidadediminuída no quinto dedo. Testede Tinnel: percussão no trajeto donervo ulnar com reprodução dossintomas. Teste de Phalen: pedir aopaciente que fique com os antebraçossuspensos, encostando o dorsodas mãos um no outro, mantendoo punho em flexão de 90 graus,durante um minuto. O teste é positivoquando há reprodução ou exacerbaçãodos sintomas, com parestesiasno território do nervo ulnar. Fraquezapara abdução dos contra resistênciaEletroneuromiografia pode evidenciaralterações.são, desviosprolongados dospunhos.Exposição dospunhos a bordascortantes.Ambientes frios.Mais comum emmulheres, entre36 a 60 anos, namão dominante.Pode surgir deforma transitóriana gravidez,freqüentementebilateral.Exposição dospunhos a bordascom quinas vivas.edema ou doespessamentodas bainhasdos tendõesno Túnel doCarpo.A pressãodireta sobre onervo explicaa lesão.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 101LIVRO LER_2_corrigido.indd 101 8/10/2009 10:40:46

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSDistúrbioQuadro 4COTOVELOSSintomas e SinaisFatores de risco relacionadosMecanismofisiopatológicoEpicondilitelateralCotovelo detenistaEpicondilitemedialCotovelo degolfistaDor localizada no epicôndilolateral durante o repousoou movimentos de punho ededos.Dor e fraqueza ao apertarmãos ou segurar objetospesados.A dor pode irradiar para odorso do punho ou espalharsepelo membro superior.Amplitude de movimentosdo cotovelo preservada,exceto em casos graves oucrônicos, em que pode ocorrerredução da extensão ehipotrofia muscular.Edema local pode estarpresente. Palpação dolorosana origem dos tendõesextensores do carpo, como cotovelo estendido: Testedo cotovelo de tenista: dorno epicôndilo lateral surgequando o paciente realizaextensão do punho contraresistência.Dor localizada no epicôndilomedial durante repouso oudurante movimento ativo depunho ou dedos.Dor e edema na origem dosflexores na face medial docotovelo. Teste do Cotovelode Golfista: dor no epicôndilomedial surge quando opaciente realiza flexão dopunho contra resistência.Movimentos levandoa impactos no braço.Excesso de uso dosextensores dos dedos.Rotação extrema doantebraço.Rotação interna ouexterna do antebraçosimultaneamente à flexãode punhos, movimentosrápidos ou repetitivos,independentemente dacarga (peso do objetoque está sendo sustentadoou sobre o qual seaplica força) ou da duraçãoda exposição.Pode associar-se às situaçõesde tensão constantedos extensores.Flexão e extensão dopunho contra resistência,pronação ou supinaçãorepetidas do antebraçocom o cotovelo estendido.Rotação repetida doantebraço associada aouso de força e rotaçãoextrema de antebraço.Rotação internaou externa do antebraçosimultânea à flexo-extensãodo punho, movimentosrápidos ou repetitivos,independentemente dacarga (peso do objetoIrritação dostendões (sembainha) emsituações deuso excessivodos músculosda região.Comumna quartadécada.Irritação detendões.Maiscomum emquarta equinta décadas.102 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 102 8/10/2009 10:40:47

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSque está sendo sustentadoou sobre oqual se aplica força)ou da duração daexposição. Podeassociar-se às situaçõesde tensão constantedos flexores.Síndrome docanal cubitalSíndromedo pronadorredondoDor, parestesias e dormência,redução de sensibilidade noquarto e quinto dedos da mão.Fraqueza dos interósseos.Disfunção sensorial na mãoe hipotrofia de pequenosmúsculos. Teste de Froment:hipo-trofia do primeiro interósseodorsal e incapacidade paramanter a adução do polegar,com hiperflexão em interfalan-geana.Dor à palpação dotú-nel cubital. Teste de Wartenberg:Incapacidade de abduzirquinto dedo. Teste de Tinnel:sintomas reproduzidos pelapercussão do túnel cubital.Dor em face volar, medial eproximal do antebraço.Surge principalmente em pronaçãoassociada ao ato desegurar objetos. Sensibilidadediminuída, parestesias, dorem queimação nos dedos naporção radial, eminência tenar,face volar do antebraço.Flexão extrema decotovelo, às vezes,sem causa específica.Atividades queexigem pronaçãoe o ato de segurarobjetos.Aprisionamentodo nervoulnar no nívelcotovelo.Compressãodo nervo porexcesso derecrutamentomuscular nolocal.Bursite doOlécranoDor e edema na região doolecrano.Pode haver nodulação.Inclinação e movimentosdo cotovelo.Apoio do cotoveloem superfíciesduras.Acompanhaos quadrosde artrite reumatóide.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 103LIVRO LER_2_corrigido.indd 103 8/10/2009 10:40:47

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSDistúrbioQuadro 5OMBROSTendinite do Dor espontânea, início relativamenteagudo, incapaci-supra-espinhoso(Calcificante) tante.Edema na região do ombro.Paciente mantém ombrojunto ao corpo, dificuldadeem dormir, sensação defisgada, quando o braço éabduzido.Calcificação à radiografiapode estar presente.Ruptura domanguito rotadorSintomas e SinaisDor primária na regiãoântero-lateral e superior doombro, exacerbada comelevação do braço acima dalinha do ombro. Dificuldadeem iniciar a abdução dobraço. Alguns casos sãosemelhantes ao ombrocongelado, com limitaçãode movimentos passivos.Redução da força e hipotrofiados músculos. Teste deJobe: MMSS em abduçãode 90o, com anteflexão de30o e polegares para baixo,o examinador faz força parabaixar os braços, enquanto opaciente tenta evitar, menorforça de um lado pode significarruptura.Fatores de riscorelacionadosTrabalho que requerelevação dos membrossuperioresacima do nível doombro.Trabalho em linhade montagem querequer movimentosdas mãos além de25000 ciclos porjornada.O impacto dostendões do manguitorotador contrao arco coracoacromialtem sidoconsiderado fatorfundamental.Alterações anatômicasdo arco coracoacromialpodempredispor à lesão.Carga estáticaaumentada, quandoos braços são mantidoselevados lateralmenteem posiçãode rotação.Repetição de flexõesdos braços parafrente, acima de 15vezes por minutoMecanismofisiopatológicoAlteraçõesdegenerativasno manguito,com depósitode cálcio.Excesso de usoda articulação.Tração súbitado braço, alteraçõesdegenerativas.104 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 104 8/10/2009 10:40:47

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSTendinite domanguitorotadorBursite subdeltóideaesubacromialDor local no ombro, exacerbadapor movimentos gleno-umerais,abdução e elevação do braço.Pior ao se deitar. Abdução ativae rotação podem estar limitadas.Dor à rotação interna e externacontra resistência. Dor à palpaçãosobre a cabeça umeral elogo abaixo do processo acromial.Dificuldades para se vestir. Testedo impacto (Neer): com opaciente sentado, o observadoreleva seu braço enquanto fixa aescápula, positivo quando gerador sob o acrômio. Teste deHawkins: realizar rotação internacom cotovelo fletido a 90ocom o braço apoiado na mão doexaminador. Teste de Yoccum:paciente apóia a mão em seuombro contralateral, examinadoreleva o membro pelo cotovelo.Estes testes são positivos quandohá dor em região coraco-acromial.Todos os três avaliam o supraespinhoso.Teste de Patte: avaliao infra-espinhoso, paciente comMS abduzido a 90o e cotovelofletido, pede-se que ele resistaaa força de rotação interna feitapelo examinador. Redução daresistência ou dor na localizaçãodo tendão indica lesão. Teste deGerber: avalia rotura do subescapular,paciente com o dorsoda mão colocado em região lombar,pede-se que afaste a mãodo dorso. Incapacidade significapossível ruptura.durante uma horaou posições extremados braços.Excesso de usoManguito rotadorinflamadopor estressedos tendões.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 105LIVRO LER_2_corrigido.indd 105 8/10/2009 10:40:47

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSBursiteDor local, principalmenteao movimento, sinaispodem ser visíveis àUltrassonografiados tendões, atividadescom braçoselevados acima donível dos ombros,ou rotação do braçomantida de formaestática.Excesso de usodos tendõesgera irritação einflamação dasbolsas e seus fluidos,cuja funçãoé reduzir o atrito.TendinitrebiceptalDor local no ombro eface anterior do braço,cabeça longa do bíceps,exacerbada por movimentosgleno-umerais,abdução, elevação ousupinação do braço.Amplitude de movimentosreduzida. Dor naabdução do braço emrotação externa contraresistência e palpaçãodo sulco intertubercular.Teste de Speed: membrosuperior supinado, emextensão, pede-se que opaciente tente elevar obraço contra resistênciaimposta pelo examinador.Teste de Yergason: dorna cabeça longa dobíceps quando realiza-sea supinação do antebraçocontra resistência,mantendo o cotovelo emangulação de 90o.Movimentos repetitivosdas mãos nasoperações de linhade montagem,acima de 25000ciclos por jornada.Elevação continuadade braço e ombro.Excesso de usodos tendõesgera irritação einflamaçãoMovimentosrepetidos eespessamento detendões e bolsastendinosas.Ombro congeladoCapsulite cdesivaDor no ombro, piora ànoite e ao movimento,instalação gradual de rigideze dor com restriçãode movimentos nosúltimos três ou quatromeses, movimentosMovimentos repetidosmantendo osbraços acima donível da cabeça,microtraumas,degeneração.Movimentosrepetidos eespessamento detendões e bolsastendinosas.106 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 106 8/10/2009 10:40:47

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSgleno-umerais limitados ou nulos.Espessamento e inflamação dasestruturas articulares. Hipotrofia demúsculos do ombro.Restrição de movimentos deabdução

Síndromecervico-braquialou tensãocervicalSíndromecervicalRadiculopatiacervicalEspondilose eOsteoartrosedurante o repouso, sensação constante de fadigaou rigidez cervical.Cefaléia partindo da nuca, dor e tensão aomovimento cervical.Fraqueza muscular, dormência e parestesias naextremidade superior, rigidez de ombros, semlesão em coluna vertebral ou discos.Tensão em trapézio à palpação, pelo menos doispontos dolorosos ou pontos-gatilho, com nodulaçõesmusculares.Dor à rotação e flexão lateral do pescoço contraresistência.Dormência e formigamento em MMSS, vertigens,temor e insônia, alterações posturais comombros caídos e projeção cervical podem surgir.Dor cervical durante repouso, em região central,localizada, ou em região supraclavicular.Dor irradiada para os ombros ou extremidadessuperiores, dormência e parestesias nas mãos.Dor cervical ao movimento, irradiação da dor aomovimento.Cefaléia occipital, rigidez cervical, sintomasautonômicos como vertigem, zumbidos e diplopia,mielopatia, espasmo muscular, redução daforça de deltóide, bíceps e tríceps.Dor exacerbada por tosse e em territórios deuma raiz cervical específica.Limitação de movimentos e redução de sensibilidadee força e reflexos.Alterações ósseas podem ser vistas á radiografia.mentos repetitivosdos braços, aplicarforça sobre objetosou ferramentas,tarefas com ciclosrepetitivos para osMMSS, ciclos de2,5 a 12 segundos,flexões de ombrosem torno de 15 porminuto.Microtraumas, carregarpesos sobrea coluna cervical,posições extremasda coluna cervical(dentistas).Movimentos repetitivosdos braços(25.000 por jornada)posições extremasde mãos e braços,carga muscularestática em ombros.108 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 108 8/10/2009 10:40:47

PARTE IVAtuação Integrada dosDiferentes Níveis de Complexidadede Atenção à SaúdeOs fluxogramas que se seguem foram extraídos e adaptadosde:SINCLAIR, D.T.; GRAVES, R.J.; WATT, M.; RATCLIFFE, B.;DOHERTY, S. Feasibility of developing a simple prototypedecision aid for the initial medical assessment of workrelated upper limb disorders. University of Aberdeen,1996.SLUITER, J.K.; REST, K.M.; FRINGS-DRESEN, M.H.W.Criteria document for evaluation of the work-relatednessof upper extremity musculoskeletal disorders. Solna:SALTSA, 2000.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 109LIVRO LER_2_corrigido.indd 109 8/10/2009 10:40:47

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSSintomas cervicais e de ombroSintomas possíveis:Tendinite/ruptura do supra espinhalTendinite biceptalSíndrome do ombro congeladoSíndrome acromioclavicular (osteoartrose)Síndrome do desfiladeiro torácicoSíndrome cérvico-branquial/tensão cervicalEspondiloseINÍCIOSintomas em PESCOÇO /OMBROincluindo dor cervical ombro/regiãopróxima do braço, parestesia emmão/brlaçoSIMDor no pescoço?SIMDor cervicalexacerbada por movimento?NÃONÃOFadiga de mão/braço?SIMSIMSíndrome provável(e outros sintomas associados)Síndrome Cervical/EspondiloseDor em ombro/cervical exacerbadacom movimento, limitação de ADMcervicais.Síndrome do desfiladeirotorácicoFadiga em mão/braço, dedos pálidos/friosTensão cervical/SíndromecervicobraquialDor cervical exacerbada por movimentodor em ombros, cefaléia,fadiga cervicalSíndDor eHistória atual/pregressade atividades: avaliarpossíveis de riscoPosturas extremas repetidas ouprolongadas de pescoço, altacarga/postura estática cervicalAbdução/elevaçãoprolongada do braço.Alta carga, postura estática debraço/ombro, movimentos acima doombro/ cabeça repetidos, posiçõesextremas, movimentos repetidos deombro, braço, região cervicalFlexão frontal repetida deombro carga/postura estáticade braço/ombro movimentosrepetitivos, segurar com forçaConfirmação comexame físico: critériosobjetivos.Dor irradiada para o braço,região escapular ADM limitada,difícil de detectar, sensibilidadereduzida nos dermátomos dasraízes cervicais afetadasDor irradiada para o braço,região escapular ADM limitada,difícil de detectar, sensibilidadereduzida nos dermátomos dasraízes cervicais afetadasDor na parte superior do trapézio,sinal pouco confiável,pelo menos dois pontos dolorososcom bandas muscularesespessadas, rigidez de movimentose dor à flexão cervical contraresistênciaAumeà pOpções de manejo:físico, medicamentoso,encaminhamentoFísico:Eliminar/reduzir atividades/ ações quepodem contribuir para o problema.Imobilizar área afetada. FisioterapiaFarmacológico:Anti-inflamatóriosAnalgésicosTerapia específica110 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 110 8/10/2009 10:40:48

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSParestesias emmão/braço?NÃODor ombro/região proximal debraço?NÃOA dor irradia para a faceanterior do braço?SIMSIMDor em mão/braço?Sintomas inespecíficosde ombro/cervicaisIMNÃONÃOSIMomemovialéia,Síndrome acromioclavicular/O.A.Dor em ombro pior ao movimentoTendinite/ruptura doSupra-espinhalDor em ombro exacerbada pormovimentos, limitação de ADMOmbro congeladoDor no ombro exacerbada aomovimento, limitação importantede ADMTendinite BiceptalDor em ombro exacerbada aomovimentodeáticaentosforçaTração súbita de ombro/braçoabdução/elevação prolongtadade braço movimentos repetitivosou prolongados acimada cabeça/ombro, posiçõesextremasMovimentos repetitivose prolongados acima deombros/cabeçaElevação frontal de ombro,elevação/ abdução do braçoprolongada, postura estáticade braço/ombro, movimentosrepetidos prolongados acimada cabeça/ombros, posiçõesextremas de mãos/braços,movimentos repetitivostravel,oloaresimenontraAumento do volume articular, dorà palpitação e ao movimentoDor no manguito rotador da palpaçãoe abdução contra resistênciae rotação interna/externa,pode existir limitação deabduçãoRestrição de abdução e rotaçãoativa e passiva,principalmente rotação externa,dor à movimentaçãoDor em face anterior de braçoem tendão do bíceps,no sulco intertubercular à palpação,sinal de Yergason,dor à abdução contra aresistência do braçoEncaminhamento:Cirurgião ortopedistaReumatologistaNeurologistaEmissão de CATComunicação SINANAção junto à DRTLesões por Esforços Repetitivos - LER 111LIVRO LER_2_corrigido.indd 111 8/10/2009 10:40:48

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSSintomas punho e mãoINÍCIOSintomas ou desordensem PUNHO/MÃO:Incluindo flexão crônicaem dedos (gatilho), dorem antebraço, punho,dedosDorem torno do punhoou antebraço?SIMNÃOEdemasobre o punho earticulações dosdedos?SIMNÃOPossíveis Síndromes:Síndrome do Túnel do CarpoTenossinovite/Peritendinite/TendiniteTenossinovite de QuervainTenossinovite estenosanteOsteoartrose de mãosCisto sinovialSíndrome dos dedos BrancosSíndrome do Canal de GuyonContratura de DupuytrenDorlocalizada radialmenteno punho e exacerbadapelo movimentode punho emão?SIMNÃOSIMAumentode temperatura emarticulações dosdedos?NÃONÃORigidezou perda defunção em polegare/ou dedos?SIMAumenlocal eSíndrome Provável(e sintomas adicionaispara confirmação)Tenossinovite deQuervain: fraqueza emmovimento de pinça.Exacerbação noturnaArtrite reumatóide dopunho: Edema, dorpior pela manhãTenossinovite/Peritendinite/TendiniteEdema no punho,dor que piora com omovimentoCisto sinovialNodulação cística soba peleArtrite reumatóidedemão:EdarAtividades do paciente:Possíveis fatores deriscoMovimento de segurarcom força, repetitivoou prolongado, usode força ou desviorepetido do punhoForça,/repetitividadeem mão/punho , girare agarrar, inclinarpunho, traumaPressão mecânicalocal, movimentosrepetitivosConfirmação comexame físico:Critério objetivoDor e edema em área deestilóide radial, teste deFinkelstein, dor à extensãoe abdução contraresistência, fraqueza depolegar e para agarrarDor e edema nopunho, calor localDor e edema difuso aolongo dos tendões emdorso do antebraço.Crepitação aos movimentose dor ao movimentocontra resistênciaNodulação cística soba peleDor eedema,calor emmetacarpofalangeanose inanasaradOpções demanejoFísico:Eliminar/reduzir atividades/ ações quepodem contribuir para o problema.Imobilizar área afetada. FisioterapiaFarmacológico:Anti-inflamatóriosAnalgésicosTerapia específica112 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 112 8/10/2009 10:40:49

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSGatilhoNÃOou travamento dosFlexão contínuadedos?NÃO dos dedos?NÃOA dor élocalizada na basedo polegar e dos 3primeirosdedos?SIMSIMSIMSIMNÃOAumento de calorlocal em punho?NÃOte reuidedeão:Edema, emarticulaçõesOsteoartrose de mãoDor ao movimento,aumento articularTenossinovite estenosanteRigidez em dedos,polegar, dor ao movimentoContratura deDupuytrenEspasmo da fásciapalmarSíndrome do Túnel doCarpoParestesia nos 3 primeirosdedos, fraqueza,piora noturnaSintomas nãoespecíficosde punho emãoUso de força empunho/mão, impactosem mão, frioPressão mecânicadireta na face palmardos dedosPressão direta empunho/palma da mãoForça,/repetitividadeem mão/punho, frio,inclinação/desvio dopunho, pressão mecânica,vibração, movimento desegurar prolongado.or eema,r emcarpogeanose interfalangeanasproximais,alteraçõesradiográficasDor ao movimento epalpação na articulação,nódulos deHeberden e BouchardNódulos em base dosdedos, face palmar,rigidez/Espessamento de fásciapalmar nódulo nabase do dedo anularSinal de Tinel positivo sobremediano. Teste de Phalenpositivo, redução de forçade pinça polegar - 5º dedocontra resistência, reduçãode sensibilidade em territóriodo medianoEncaminhamento:Cirurgião ortopedistaReumatologistaNeurologistaEncaminhamento Ocupacional:Centros de Referência em Saúde do TrabalhadorContatos com o médico da EmpresaLesões por Esforços Repetitivos - LER 113LIVRO LER_2_corrigido.indd 113 8/10/2009 10:40:49

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSSintomas mão, punho e antebraçoINÍCIOMÃO/PUNHO/ANTEBRAÇOPalidez, cianose,branqueamento emdedos, exacerbadospelo frio?NÃOPrestesia de tronco,mãos e dedos?NÃOSIMSIMSíndrome de RaynaudDescartar: Síndrome do desfiladeiro torácicoSíndrome do Túnel do carpo - Descartar:Síndrome do Canal de GuytonSíndrome Túnel CubitalSíndrome do desfiladeiro torácicoSíndrome de raiz cervical; EspondiloseNódulos císticos?SIMCisto sinovialNÃOEdema, rigidez e calornas articulações?SIMArtrite reumatóideOsteo-artroseNÃOFlexão fixa dos dedos?SIMContratura de DupuytrenNÃORigidezaprisionamento, gatilhoe dor ao movimento depolegar?NÃODor em faceradial do punho que pioraao movimento e fraquezaao segurar?NÃOEdema no punho/antebraço/mão e dor pioraao movimento?SIMSIMSIMSíndromes menos comunsTenosinovite estenosanteDedo em gatilhoTenosinovite de QuervainTenosinovite/tendinite peritendiniteNÃODor inespecífica de mão/ punho/antebraçoOpções de ManejoFísico:Eliminar/reduzir atividades/ ações quepodem contribuir para o problema.Imobilizar área afetada. FisioterapiaFarmacológico:Anti-inflamatóriosAnalgésicosTerapia específica114 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 114 8/10/2009 10:40:50

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSPode estar relacionado a atividades com: Uso repetitivoou de força de mão/punhoSegurar com forçaUso de ferramentas vibratóriasPode estar relacionado a atividades com: Uso repetitivoou de força de mão/punho, flexão; desvio depunho, pressão mecânica, vibração, movimento desegurar prolongado com uso de força ou repetitivosPode estar relacionado a atividades com:Pressão mecânica em punhos/dedosPode estar relacionado a atividades com:Pressão mecânica direta da mão/punhoPode estar relacionado a atividades com:Pressão mecânica direta da face palmar dos dedosConfirmar diagnóstico pelos seguintes sinais:Nódulo palpável na base do dedo, rigidez, gatilho dodedoPode estar relacionado a atividades com:Torcer com força repetida ou prolongadaUso de força punho/mãoDesvio repetitivo de punhoConfirmar diagnóstico pelos seguintes sinais:Dor e edema em área do estilóide radial. Teste de Finkeistein:dor com desvio ulnar do punho com o polegar fechado entreos dedos, fraqueza para segurar, torcerPode estar relacionado a atividades com:Uso repetitivo de punho/mãoConfirmar diagnóstico pelos seguintes sinais:Dor e edema difuso ao longo dos tendões do dorso do antebraço,dor em movimentos contra resistência, fraqueza para segurarPode estar relacionado a atividades com:Combinação de movimentos prolongados, repetitivos,com uso de força, posturas extremasPode requerer auxílio do especialista para diagnósticoEncaminhamento clínico:Cirurgião ortopedistaReumatologistaNeurologistaEncaminham. ocupacional:Centros de Referência em Saúde doTrabalhador; Contatos com o médicoda EmpresaLesões por Esforços Repetitivos - LER 115LIVRO LER_2_corrigido.indd 115 8/10/2009 10:40:51

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSSintomas antebraço e cotoveloSíndromes possíveis:Epicondilite lateralEpicondilite medialBursite do OlécranoINÍCIOSintomas de distúrbiosem ANTEBRAÇO/COTOVELO: incluindodor e edema.Edema na regiãomedial do cotovelo,no Olecrano?Dor noepicôndilo lateralou distal a ele?Dorno epicôndilomedial proximal?Exacerbaçãoda dor sobre o epi-côndiloao segurar objetos,agarrar ou mover punho/dedos?Síndrome possível(e sintomas adicionaispara confirmação)Bursite do OlecranoEdema em região medial docotovelo e OlécranoEpicondilite LateralDor em face dorsal doantebraço, aumento da dorao segurar objetos ou moverpunho e dedosEpicondilite MedialSintomas nãoespecíficos de cotoveloHistória atual/pregressade atividades: avaliarpossíveis fatores de riscoTrauma repetitivo de faceposterior do cotoveloMovimento com impacto nobraço; posturas estereotipadas;força; movimentos extremosou repetidos; excesso de usodos extensores dos dedos;flexão; extensão repetidas dopunho; rotaçãod o antebraçocom punho estendidoRotação extrema deantebraço; rotação ouesforço repetitivo deantebraços com punho.Confirmação comexame físico: critériosobjetivosEdema visível ou palpáveldo OlécranoDor local ou logo abaixodo epicôndilo lateral àpalpação. Dor exacerbadapor extensão de punho ededos, contra resistênciacom o cotovelo estendido.Dor ou fraqueza ao segurarDor local no epicôndilomedial à palpação. Dorexacerbada a flexão depunhos e dedos.Opções de manejo:físico, medicamentoso,encaminhamentoFísico:Eliminar/reduziratividades/ ações quepodem contribuir parao problema. Imobilizarárea afetada.FisioterapiaFarmacológico:Anti-inflamatóriosAnalgésicosTerapia específicaEncaminhamentoclínico:Cirurgião ortopedistaReumatologistaNeurologistaEncaminhamentoOcupacional:Centros de Referênciaem Saúde doTrabalhadorContatos com o médicoda Empresa116 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 116 8/10/2009 10:40:52

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSDiagrama geral da atuação integradados diferentes níveis de complexidade deatenção à saúdeINÍCIODescrição e memóriado paciente, questõesdirigidasEntrada da informaçãoHistória atual dos sintomas1- Local de distribuição dos sintomas2- Qualidade (tipo, caráter) e severidade(intensidade, freqüência, duração dossintomasAtenção BásicaLocal dos sintomas, distribuição,tipo, gravidade,eftividade de tratamentosprévios. Possíveis fatorespredisponentes e derisco, relacionados ounão ao trabalhoSaída da informaçãoHistória pregressa dos sintomas1- Local, distribuição, tipo,gravidade dos sintomas2- Resposta a tratamentos préviosHistória geral do Paciente1- História médica individual e familiar,doenças reumatológicas, diabetes etc.2- Atividades de lazer do paciente,cuidados com a casa, trabalho3- Fatores PsicossociaisEntrada da informaçãoOs sintomasincluem dor emmão/punho/antebraço?Dor emmão/punho/antebraçoHistória geral do Paciente1- Informações da história dopaciente auxiliam a formulardiagnóstico diferencial2- Exame físico3- Avaliação das opções detratamentoSem dor em mão/punho/antebraçoCEREST/ Rede da Atenção SecundáriaOpçõesdemanejo:Diagnóstico diferencialSe possível listar as opções diagnósticas comfatores causais a partir da história do pacienteExame físicoa) confirmar síndromes suspeitas se os sintomas são específicosb) Clarear o diagnóstico de sintomas não específicosa. Inspeçãob. Palpaçãoc. Amplitude de movimentos (passivos, ativos e contra resistência)d. Outros testes, exame neurológicoSe possível, comparar as hipóteses diagnósticas com fatorescausais. Caso contrário, encaminhar ao especialistaFísico:Eliminar/reduziratividades/ ações quepodem contribuir para oproblema. Imobilizar áreaafetada. FisioterapiaFarmacológico:Anti-inflamatóriosAnalgésicosTerapia específicaEncaminhamento:Cirurgião ortopedistaReumatologistaNeurologistaEncam. ocupacional:CERESTContatos com o médicoda EmpresaLesões por Esforços Repetitivos - LER 117LIVRO LER_2_corrigido.indd 117 8/10/2009 10:40:53

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUS118 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 118 8/10/2009 10:40:53

PARTE VVigilância à SaúdeAção IntersetorialEixos da Ação IntersetorialO avanço industrial e a incorporação de tecnologias explicam,de um lado, a menor exigência de força física nos postosde trabalho; por outro, não eliminaram o trabalho repetitivo eaceleraram os processos, exigindo mais velocidade dos trabalhadores.O pressuposto do modelo taylorista que fundamenta aorganização do trabalho de distintos sistemas produtivos é anoção do "homem-máquina", passível de controles e ajustes aostempos e movimentos determinados e planejados por especialistas.Organizadas sob esse princípio, as tarefas estão em conflitocom a constituição humana.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 119LIVRO LER_2_corrigido.indd 119 8/10/2009 10:40:53

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSAo idealizar o homem-máquina, a organização do trabalhona maioria dos sistemas fabris é projetada para um trabalhadorpadrão e inerte ao objeto e aos eventos do cotidiano dotrabalho.Paradoxalmente, a realidade do trabalho solicita o serhumano em suas múltiplas dimensões e capacidades de reação.Na atualidade, os métodos de gestão pretendem a iniciativa,mas negam a ação humana como móvel da produção e desconsideramque o trabalho foi possível graças aos investimentosindividuais dos trabalhadores.Segundo Morin (2008), se o individuo percebe positivamenteo seu trabalho, as condições em que ele se realiza eas relações que são estabelecidas com os colegas, com a hierarquiae com os clientes, ele terá a tendência a se sentir bemfisica e mentalmente. Por outro lado, se ele apresenta umapercepção negativa das situações de trabalho, a tendência seráo surgimento de sintomas de estresse.Na página 32, as características do trabalho repetitivoforam apresentadas. Viu-se o cenário do trabalho repetitivo eas suas manifestações quanto à fragmentação das operações, ocontrole do tempo e dos movimentos, os ciclos curtos. A todasessas características, somam-se a ausência de suporte social erelações frágeis para permitir a conclusão sobre a coexistênciade demandas físicas do trabalho e perda de sentido para ostrabalhadores.Ora, as situações conhecidas como associadas a LER sãoexatamente aquelas identificadas nos trabalhos sem sentido.Geralmente, os indivíduos percebem o sentido em seu trabalhoquando o objetivo é claro, quando existe um propósito, umvalor e uma importância.120 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 120 8/10/2009 10:40:53

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSOs serviços de saúde são convocados a propor intervençõesparticulares e integradas de promoção, prevenção erecuperação em torno dos problemas musculoesqueléticos edos grupos populacionais expostos às demandas físicas e psicossociaisexcessivas, tendo por base o planejamento das ações, asanálises das situações de trabalho em territórios intra-urbanosou por setores e ramos da produção.Para atingir tais objetivos, busca-se:1. Desenvolver as competências no nível da vigilânciados problemas músculo esqueléticos.2. Encontrar pistas para transformar as situações específicasde trabalho no nível das empresas.3. Possibilitar a atuação intersetorial.4. Orientar a estratégia em direção à prevenção.5. Facilitar a formação da representação dos traba-lhadores.6. Desenvolver métodos diagnóstico.7. Dar visibilidade aos constrangimentos vivenciadosem situação de trabalho.Nível 1 - Abordagem e registro da queixaNo nível 1, encontram-se, na estrutura do SUS, basicamente,os serviços assistenciais, de vigilância epidemiológicae sanitária, e os programas de saúde do trabalhador, os quaisfuncionam como referência clínica, vigilância sanitária e epidemiológicados agravos relacionados ao trabalho.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 121LIVRO LER_2_corrigido.indd 121 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSNo atendimento ao trabalhador que procura o centro desaúde, ele e o seu entorno, o sindicato, por exemplo, são estimuladosa refletir sobre os principais fatores de risco.Os serviços de saúde das empresas estabeleceriam monitoramento,para identificar perturbações declaradas por ocasiãodos exames periódicos. O acompanhamento dos trabalhadoresque retornam ao trabalho pode oferecer pistas importantessobre as demandas das tarefas, os arranjos espaciais, o grau devariabilidade dos processos e as modificações sobre os riscosfísicos.MACROSocioambientalMESOTecnico-organizacionalElaboração de políticas deEstado e RegulamentaçõesDefinição de plano industriale de serviçosIntervenção direta nospostos de trabalhoConcepção/correçãoPlano práticoMICROQueixa e atividadeAnamneseEstudosergonômicosFigura 11 - Modelo de ação: níveis de intervençãoExtraído e adaptado de: ASSUNÇÃO, A.A. De la déficience à la gestioncollective du travail: les troubles musculo-squelettiques dans la restaurationcollective. Paris: École Pratique des Hautes Études, 1998.(Thèse de Doctorat d'Ergonomie).122 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 122 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSNível 2 - Sistema técnico-organizacionalAs delegacias regionais do trabalho realizam ações deinspeção aos locais de trabalho e de mediação de acordos entretrabalhadores e empresas.No nível de cada empresa em particular, esperam-seesforços entre os atores para diagnosticar os determinantesinternos dos fatores de risco, com ênfase para adequação doefetivo, incorporação tecnológica, degradação das instalações eequipamentos, fluxo de produção, divisão do trabalho, sincroniadas metas de produção e as metas comerciais.Os casos incluem a análise do conteúdo das tarefas, dosmodos operatórios; do ritmo e da intensidade do trabalho; dosfatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho dopaciente ou da primeira aproximação do setor.As fichas anexas (ver página 161) possibilitam observarsituações de traba-lho onde predominam os riscos, como:1. Posto de trabalho sentado.2. Transporte manual de cargas.3. Repetitividade.4. Posto de trabalho em pé.Documento recente publicado na União Européia apresentaa proposta de prevenção dos distúrbios musculoesqueléticospor meio do monitoramento e implementação de medidastécnicas e administrativas nas empresas (EASHW, 2008). Paraisso, esse documento apresenta uma experiência bem-sucedidade prevenção na Republica Tcheca onde foram criadas emuma fábrica de autopeças, duas equipes de trabalho visando àsolução dos problemas.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 123LIVRO LER_2_corrigido.indd 123 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA primeira equipe ergonômica estratégica foi formadapor representantes da gestão e pelo grupo de especialistas emsaúde ocupacional, com a responsabilidade de tomada dedecisões estratégicas.A segunda, denominada ergonômica operacional foicomposta por representantes dos departamentos da empresa,objetivando pesquisar e avaliar o risco ergonômico no posto detrabalho.Segundo afirma o documento, a comunicação entreambas é fundamental para examinar potenciais soluções, afim de prevenir os distúrbios musculoesqueléticos por meiodo monitoramento e implementação de medidas técnicas eadministrativas.Com essa estrutura, a equipe estabelece um leque deações no nível 2 (FIG 11): medidas técnicas, orientadas para odesign dos equipamentos no local de trabalho, organização dotraba-lho, formação e medidas educativas.Os profissionais da empresa podem realizar os procedimentosdos níveis 1 e 2 (micro e meso). Ainda, no caso denecessidade, um consultor externo poderá colaborar no nível 3(macro) para a análise da situação e a elaboração de medidasde transformação das situações complexas (FIG 11).Nível 3 - Sistema socioambientalNo nível 3, pode-se convocar o conjunto dos atores aestimular projetos industriais para as micro e pequenas empresas,com a participação de instituições como SESI e SENAI.Ações intersetoriais, privilegiando o Ministério do Trabalho124 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 124 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSe Emprego, são dirigidas para a elaboração de um plano comhierarquia estabelecida, utilizando-se dos relatórios técnicosdisponíveis. No mesmo nível, mas com objetivo mais específico,configuram-se as ações do Ministério Público do Trabalho,mem situações extremas que convocam a instância de poderde negociação com o empresariado, com vistas à elaboraçãode termo de ajuste de conduta. Busca-se gerar informações econdutas articuladas, visando à reabilitação, à transformação doposto de trabalho e à um plano de prevenção de novos casos.O eixo para a prática intersetorial é o ramo de produção,cuja síntese poderá ser objeto de projetos acadêmicos.Atuando, no nível por 3, segundo o setor ou ramo daprodução, como a indústria de calçados, por exemplo, projetosacadêmicos serão convocados em torno dos eixos articuladosnos níveis anteriores.Propostas de ação intersetorial são abordadas em:MACHADO, J. M. H.; PORTO M. F. S. (2003) Promoçãoda saúde e intersetorialidade: a experiência da vigilânciaem saúde do trabalhador na construção de redes.http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/1artigo_promocao_intersetorialidade.pdfCOUTAREL, F.; DANIELLOU F.; DUGUÉ, B. (2005). Laprévention des troubles musculo-squelettiques: quelquesenjeux épistémologiques.http://www.activites.org/v2n1/coutarel.pdfLesões por Esforços Repetitivos - LER 125LIVRO LER_2_corrigido.indd 125 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSNotificaçãoÀ PREVIDÊNCIA SOCIALA notificação tem por objetivo o registro e a vigilância doscasos das LER/DORT, garantindo ao segurado os direitos previstosna legislação acidentária.Havendo suspeita de diagnóstico de LER, deve ser emitidaa Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT, que deve seremitida mesmo nos casos em que não acarrete incapacidadelaborativa para fins de registro, e não necessariamente para oafastamento do trabalho.Segundo o artigo 336 do Decreto nº 3.048/99:Para fins estatísticos e epidemiológicos, a empresa deverácomunicar o acidente de que tratam os artigos 19, 20, 21 e 23da Lei nº 8.213, de 1991.Dentre esses acidentes, encontram-se incluídas as doençasdo trabalho, nas quais se enquadram as LER/DORT.Do artigo 336 do Decreto nº 3.048/99, destaca-se oseguinte parágrafo:Parágrafo 3º "Na falta de comunicação por parte da empresa,podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes,a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ouqualquer autoridade pública, não prevalecendo nesses casos oprazo previsto neste artigo."A partir da Instrução Normativa 98 do INSS, passa a sernecessária a notificação por CAT também das lesões musculoesqueléticassuspeitas de possuírem relação com o trabalho, enão apenas das que tenham nexo causal já definido.126 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 126 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSAO SUSA portaria 777 de abril de 2004, instituiu a necessidade denotificação de agravos à Saúde do Trabalhador. Dentre eles, aslesões musculoesqueléticas, através do Sistema de Notificaçãode Agravos (SINAN), por formulário específico.A intervenção ergonômicaO objetivo da intervenção ergonômica é transformar otrabalho tendo como cenário um projeto no qual participamos diferentes atores da empresa (chefes de produção, cipeiros,gestores de pessoal, responsáveis pela manutenção, médicos dotrabalho e outros).Esse modelo de intervenção sofre adaptações a dependerda estrutura da empresa, se pequenas ou micro, as quais nemsempre apresentam os setores ou os atores citados.O Instituto Nacional de Pesquisa e Segurança na Françapropõe uma intervenção constituída por um conjunto deetapas, as quais prevêem a mobilização ou negociação, a investigaçãoe o controle, como se pode ver em:INRS - Institut National de Recherche et de Sécurité.Les troubles musculosquelettiques du membre supérieur(TMS-MS). (2007) Guide pour les préventeurs. INRS, ED957.http://www.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/intranetobjectcesparreference/ed+957/$file/ed957.pdfLesões por Esforços Repetitivos - LER 127LIVRO LER_2_corrigido.indd 127 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSPara analisar as situações de trabalho e identificar os fatoresde risco, são explorados três distintos níveis na etapa da investigação.O primeiro nível objetiva pesquisar os dados sobresaúde dos trabalhadores, para orientar o estudo ergonômico.Nessa direção, os dados sobre a prevalência das doenças diagnosticadas,os tipos de doenças, o tipo de sintomas (muscularese tendinosos, neurológicos, fibromiálgicos) e a região do corpoatingida (ombro, pescoço, punhos) podem orientar o estudoergonômico.A pesquisa sobre o funcionamento da empresa e de suagestão do pessoal fornecerá dados importantes. Nessa etapa éimportante conhecer o processo de produção, a organização dotrabalho, e as características da gestão do pessoal.Os dados sobre a população: distribuição do efetivosegundo sexo, idade, escolaridade, contrato de trabalho, sãode grande valia. Um efetivo majoritariamente feminino, emdeterminados setores, pode indicar tarefas fortemente repetitivasou grande exigência de precisão na execução das operaçõesprevistas. Os setores ou tarefas que incorporam homens,geralmente, exigem transporte manual de carga. Existe umatendência em destinar às mulheres os contratos de trabalhomais frágeis e com menor garantia de direitos trabalhistas (verpágina 73). No conjunto, os dados demográficos indicam o graudas iniquidades no trabalho, as quais são associadas a LER (verpágina 55).Os dados sobre o funcionamento e sobre a produção daempresa, somados a uma descrição das características da população,permitem a elaboração das primeiras hipóteses sobreos fatores associados ao adoecimento ou sobre as queixas musculoesqueléticas.128 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 128 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSAs hipóteses guiarão a escolha das situações e dos setoresa serem analisados no ponto de partida. Na seqüência, os dadosoriginados das observações das situações de trabalho, do estudodo processo técnico, da descrição das tarefas e das dificuldadesenfrentadas pelos trabalhadores serão esclarecidos.Em fase mais adiantada, a equipe poderá aprofundar asanálises na tentativa de detalhar o diagnóstico sobre as conexõesentre o trabalho e a produção e a evolução da LER.No Brasil, denota-se a ausência de uma perspectivasistêmica nos programas e relatórios, visando responder a umalegislação que reforça uma prática dispersa e de negação dotrabalho. Dados dos relatórios de PPRA, de PCMSO, Atas deCIPAS nem sempre conectados e procedimentos de GinásticaLaboral são expressões das dificuldades institucionais e daprodução em estabelecer uma política de proteção ao trabalhoe de prevenção da LER.Na prática, não tem sido vistas experiências de conexõesmonitoradas entre setores e instâncias. No entanto, está clara aindicação para se agir simultaneamente nos múltiplos domíniosda produção na busca de confrontação de lógicas da gestão daprodução, do planejamento da manutenção, das metas comerciais,das orientações de higiene e da segurança no trabalho,como se vê em:EUROPEAN AGENCY FOR SAFETY AND HEALTH ATWORK. A european campaign on musculoskeletal disorders.Practical solutions safety and health at workeuropean good practice awards 2007. Prevention ofwork-related MSDs in practice. Luxembourg: Officefor Official Publications of the European Communities,2008, 28 pp.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 129LIVRO LER_2_corrigido.indd 129 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSCrítica às práticas de prevenção adotadas pelasempresasNa maioria dos casos, as empresas buscam a prevençãoem ações que focalizam o plano individual ou o plano do postode trabalho (Quadro 140). Nessa linha, é bastante freqüente aimplantação de programas de ginástica laboral ou a modificaçãodo mobiliário ou do plano de trabalho.Os fisioterapeutas preventivos organizam sessões dealongamentos no pátio da empresa. Há programas que incluemacompanhamento individual, sendo possível ao trabalhadorexpor as suas queixas, efeitos da ginástica etc.Essas soluções “preventivas” elaboradas pelas empresasdesviam o foco da pressão temporal para agir, como afirmadoanteriormente, sobre o trabalhador ou sobre os componentesmateriais do seu posto de trabalho.No plano das correções dos aspectos materiais do postode trabalho, as dimensões humanas e as dimensões dos aparatose dispositivos são estudadas. Se incompatíveis, pode-seprever a implantação de um tablado, para diminuir a distânciaentre o piso e a zona de alcance, por exemplo. Pode ocorrermudança do tipo de ferramenta, implantação de um dispositivopneumático, a fim de diminuir a força de preensãopara agir sobre a ferramenta que parafusa uma placa ou umamicropeça.Educar para o gesto, no caso da ginástica laboral, modificarum dispositivo que era mecânico para implantar uma ferramentapneumática, incentivar à polivalência com a implantação de130 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 130 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSrodízio dos trabalhadores entre os postos, independentementedo exemplo, são tipos de ações que caracterizam uma respostaúnica a um problema multifacetado e multideterminado. Parailustrar, no Quadro 6 (página 132) apresentam-se os riscos identificadosem uma linha de produção de calçados e as medidasplanejadas e executadas pela equipe operacional em saúde esegurança do trabalho.Acerca da ginástica laboral, verificar:MACIEL, R. H. et al. (2005) Quem se beneficia dos programasde ginástica laboral?http://pepsic.bvs-psi.org.br/pdf/cpst/v8/v8a06.pdfSOARES, R.G; ASSUNÇÃO. A.A.; LIMA, F.P.A. (2006) Abaixa adesão ao programa de ginástica laboral: buscandoelementos do trabalho para entender o problema.http://www.fundacentro.gov.br/rbso/BancoAnexos/RBSO%20114%20Gin%C3%A1stica%20Laboral.pdfOs resultados dessas práticas são fracos, muitas vezescontrários às expectativas. É comum surgirem novos tiposde pressão no trabalho, quando uma medida é implantada,porque as mudanças implementadas pela gestão, às vezes,tornam as situações de trabalho mais difíceis para as ações dostrabalhadores.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 131LIVRO LER_2_corrigido.indd 131 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSQuadro 6 - Sinopse das medidas adotadas pela empresa decalçados1 - Ausência de projeto dos postos detrabalhoImproviso do mobiliário: plano de trabalhoincoerente com as necessidades de manuseiode aparatos, objetos e materiais, ausência oudeficiência dos mecanismos para os ajustesàs características antropométricas dos operadores,carência de suportes, gavetas paraarmazenar os materiais ou abrigar os objetosque estão sendo transformados.Medidas adotadas pela empresa, segundoRelatório de Acompanhamento dasMelhorias Ergonômicas e relatos colhidosnas entrevistasA medida instituída foi de aumentarprogressivamente o tempo de revezamento:inicialmente, 1-2 horas por dia,passou para dois períodos de 1h30.A concepção do posto de trabalho para apostura em pé constante.2 - O modelo rígido de gestão do trabalhoProblema contornado, segundo os interlocutoresda empresa, pelo tapete ortopédicoou tapete anti-estresse.Medidas adotadas pela empresa segundoRelatórios ErgonômicosMetas incompatíveis com a variabilidade damatéria-prima, com a variabilidade de produtosa depender do dia, da semana e do mês.Rigoroso controle dos tempos e dos movimentosna execução de suboperaçõesseqüenciadas.As sessões de memorização visam evitar asnecessidades de tempo de reflexão para oraciocínio e recuperação de informação estocada(em nível cerebral) no curso da ação humanade transformação dos meios de trabalho.Este fator não é reconhecido pelos integrantesda empresa e não é mencionadonos Relatórios Ergonômicos.Este fator não é reconhecido pelos integrantesda empresa e não é mencionadonos Relatórios Ergonômicos.Este fator não é reconhecido pelos integrantesda empresa e não é mencionadonos Relatórios Ergonômicos.132 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 132 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSPOR QUE A RESPOSTA ÚNICA É DEFICIENTE?A resposta única não é suficiente porque as solicitaçõesfísicas não são fruto do inteiro arbítrio do indivíduo. Para ilustraresta assertiva categórica, apresenta-se o caso da impossibilidadede se adotar a postura sentada apesar da cadeira, noQuadro 7.Quadro 7 - O caso da impossibilidade de se adotar a posturasentada apesar da cadeiraO estudo de Gratarolli et al. (2006) buscou entender onão uso das cadeiras pelos operadores do setor de injetorasde plástico em uma indústria de peças automotivas.A implantação de assentos nos postos de trabalho, paracumprir a notificação da Delegacia Regional do Trabalhonão obteve sucesso.O que o estudo ergonômico evidenciou?Para cada tipo de peça a ser injetada, existe um tipo demolde que se localiza no centro da máquina injetora. Asinjetoras trabalham em dois tipos de sistema: o automáticoe o semi-automático. No sistema automático, apósinjeção da peça, teoricamente, ela é retirada de dentroda injetora por um manipulador automático ou cai emuma rampa de descarga próxima ao piso.No sistema semi-automático, o operador retira a peça docentro do molde, o qual fica dentro da injetora, caracterizandouma situação que solicita maior freqüência deintervenção humana no processo.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 133LIVRO LER_2_corrigido.indd 133 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSAs intervenções humanas foram observadas no modo defuncionamento automático e no semi-automático.Viu-se que os operadores buscavam aumentar a pressãode injeção para diminuir o tempo do ciclo da máquina.Alcançar o objetivo implicava em transgredir a regra desegurança, pois a ação sobre o dispositivo da injetorasomente era possível, desativando o sistema de segurança.A ação do operador visando à economia de tempoimplicava em prescindir da postura sentada, pois, sentado,ele não alcançaria o dispositivo localizado no interiorda máquina.O exemplo ilustra os imperativos contraditórios que inundama atividade do trabalhador. Não é incomum a transgressãode regras quando os sistemas são rígidos. Tomando o ângulohipotético da prescrição, o operador da injetora, implicado emgarantir as condições para não se acidentar nem adoecer, adotariaa postura sentada e jamais infringiria a regra de manter amáquina em funcionamento.Entre saúde e produção, o trabalhador teria margens paraoptar? É plausível supor que, optando pela preservação desaúde, o volume de peças produzidas seria menor do que oprevisto pela gestão.Apreender a lógica da atividade do operador que prescindiude uma cadeira fortemente recomendada pela normaregulamentadora 17 permitiu entender por que o operadoradota posturas muitas vezes penosas, como posicionar o braçoe o tronco interior da injetora, para limpar o canal de injeção,134 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 134 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSsob angulações extremas das articulações de coluna e ombros,associada à força. Mais detalhes sobre esse evento podem serobtidos em:GRATAROLLI, J; WALDISSER J.; PAIM, L.M.M.; LIMA.F.P.A.; ASSUNÇÃO, A.A. Implantar cadeiras garante apostura sentada? Anais do XIV Congresso Brasileiro deErgonomia. ABERGO. Curitiba, 2006, CD ROM.Implantar a cadeira pode colocar o operador face a umanova situação constrangedora e perturbar os arranjos corporaisque a atividade determina, como no exemplo da injetora.Os gestos são possibilidades criadas pelo corpo no cursoda ação. Ficar sentado para operar a injetora é impossível,porque o operador controla as rebarbas ou desativa o sistemade segurança da porta, para intervir no processo que ameaçaproduzir uma peça empenada.As intervenções [possibilitadas pelos gestos e movimentos]são planejadas no interior de ciclos curtos e dependemda apreensão pelo operador dos indícios de deterioração doprocesso. Os músculos não pensam nem decidem, tampoucoelaboram estratégias para garantir a qualidade da produção.Essa é a base da profunda crítica feita aos modelos de prevençãodemasiadamente centrados no gesto e na biomecânica,como se vê em:.CLOT, Y., FERNANDEZ, G. (2005). Analyse psychologiquedu mouvement : apport à la compréhension des TMS.http://www.activites.org/v2n2/fernandez.pdfLesões por Esforços Repetitivos - LER 135LIVRO LER_2_corrigido.indd 135 8/10/2009 10:40:54

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSAs inúmeras intervenções sobre o campo (ver a produçãodo Instituto Nacional de Pesquisa sobre Saúde da França - INRS)questionam o modelo de abordagem da LER. Os pesquisadoresdo INRS propõem uma visão mais ampla sobre o gesto,o qual não pode ser reduzido a uma seqüência de movimentos.Ao contrário, os gestos inscrevem-se em dimensões psicossociaise psíquicas da atividade das pessoas que realizamo trabalho.Por que a organização do trabalho gera riscospara a saúde?Para ilustrar por que a organização do trabalho gera riscospara a saúde, apresenta-se, no Quadro 8, o caso da políticade estoque zero e o estresse diante das panes constantes dosistema técnico.Quadro 8: O caso da relação entre os fatores ligados aomodelo de gestão na indústria de calçados e os riscos de hiperaceleraçãodos movimentosAs novas demandas e exigências do mercado têm provocadomodificações na produção, as quais, nem sempre,estão sustentadas nas adequações operacionais. Osprincipais determinantes da atividade dos operadoresem uma indústria de calçados, de acordo com o estudoergonômico foram: paradas freqüentes das máquinas paramanutenção, duração do treinamento para os operadoresrecém-contratados, a política de estoque zero. Salientaseo caráter essencialmente manual das tarefas realizadasno setor e a necessidade de construção de habilidades136 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 136 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSsensório-motoras e cognitivas específicas, as quais demandamtempo para a formação no nível desejado.Como o processo é semi-automático, a qualidade dosprodutos depende do funcionamento das máquinas. Poressa razão, é comum a intervenção mecânica, como sevê em: "Para quase todo dia, pode ser por problema nainjeção ou couro com defeito"; "Estão tentando ver qualdos equipamentos está estragando os fios da costura".As constantes regulagens nas máquinas levam à interrupçãona produção, sem que a meta seja redimensionada.Essa situação gera hiperaceleração, a fim de compensar aspausas para a ação da manutenção. "Vamos ter que correr";"A máquina parou! Vai ficar tudo atrasado e o pessoalda expedição vai ficar esperando".A manutenção não prescinde da colaboração dos operadoresno momento da intervenção: "Eles iam olhar o fresador,mas o problema está no aquecedor da cola.".A interdependência dos postos de trabalho explica as perturbaçõesque vão ocorrendo à jusante do posto parado:"A gente está apertado, pois lá na costura daqui a umahora eles vão precisar desse calcanhar, vou ajudar aquipara a gente dar conta". É comum o deslocamento dosoperadores para as linhas que não estão paradas à montante,em um esforço de antecipação: "Mesmo parado,a gente está correndo para colocar o ilhós, pois adiantadepois".Os resultados de um processo de trabalho do tipoLesões por Esforços Repetitivos - LER 137LIVRO LER_2_corrigido.indd 137 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSsemi-automático são dependentes da iniciativa e dashabilidades dos operadores. Diante das necessidadesda expansão comercial, a gestão optou por deslocar osoperadores mais experientes para as novas linhas. Naslinhas já existentes, os novatos apreendem diretamentenos postos de trabalho. É plausível supor que a interaçãode fatores ligados à expansão da produção e aumento doefetivo, sem adequação da manutenção explique o climapercebido como tenso durante as entrevistas nos postosde trabalho.Conforme menciona a literatura especializada em trabalhoparcelar e fragmentado, típico da indústria de calçados,a política do estoque zero explica os constrangimentosvivenciados nos períodos de pane ou de manutenção,pois não há estoque para satisfazer a demanda do cliente.As verbalizações colhidas em situação explicitam os efeitosdos fatores econômicos e comerciais citados sobre odesenvolvimento das tarefas e dos eventuais conflitos entregestão e operação: "Não gostam que a gente estoque. Mascomo é que vamos cumprir as metas, pois tem hora quea máquina estraga?".O modelo de gestão da produção desconsidera a naturezado trabalho, cuja principal marca é alocação de uma únicaoperação a cada posto de trabalho. O objetivo do trabalho éuma operação e cada operação depende de outra, realizadaem outro posto de trabalho.Vale a pena lembrar a distinção entre tarefa e operação.Tarefa é o objetivo a alcançar. A operação constitui parte da138 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 138 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUStarefa. A redução do número e a rara ou ausente distinçãodas operações previstas no desenvolvimento de uma tarefadenotam o caráter esvaziado do trabalho. No caso da empresaestudada, o trabalho é fragmentado, constituindo-se para cadatrabalhador, na execução de uma operação, a qual é realizadasob intenso controle, caracterizando o trabalho sem sentido (verpágina 120).Em linhas de montagem, os operadores são selecionadossob o único critério de rapidez na execução de gestos simples.Toda ação, todo movimento, é decomposto em elementos simples,correspondendo a uma duração predeterminada. A cadaoperação é atribuído um tempo, resultado da adição de certonúmero de tempos elementares, os quais o operador deverárepetir ao longo da jornada de trabalho. O tempo é impostopelo ritmo da linha na montagem ou pela máquina que elecomanda ou, ainda, pela meta estipulada e comunicada nasfichas de produção e afixadas nos quadros do setor, e controladapelos registros efetivados diariamente.Paralelamente (e paradoxalmente), são introduzidos modosde relações entre gestores da produção e operadores, visando aatenuar os efeitos dos constrangimentos das tarefas e assegurarum nível de motivação compatível com os objetivos de quantidadee qualidade de trabalho.Por que as microrregulações geram sobrecargade trabalho em situações de pressão temporal?A fim de expor o porquê de as microrregulações gerarempressão temporal, apresenta-se o caso da fábrica de sacariaindustrial.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 139LIVRO LER_2_corrigido.indd 139 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSQuadro 9 - Microrregulações no contexto temporal rígidoFernandes et al. (2007) estudaram o trabalho repetitivo(duração dos ciclos de 5 a 9 segundos) em uma fábrica deacabamento de sacaria plástica industrial. Foram observadasmicrorregulações com conseqüências para a manutenção dacadência e sobre o estado psicológico das operadoras.Ocorreram perturbações aleatórias (p. ex. embalagenscolabadas a serem liberadas) que exigiram sub-operaçõessuplementares ou perturbações sistemáticas, gerando suboperaçõesregulares (defeito no botão da prensa, exigindomais de uma compressão com mais força).Na tarefa de dobrar a embalagem com fundo chato, asvariabilidades aumentaram a duração do ciclo de novepara 15 segundos.Imperfeições no corte do filme e aumento da sua larguracausavam irregularidades no processo de solda, reduzindoa resistência do fundo da embalagem, que poderia abrir,quando submetida à pressão.Para evitar a irregularidade, a auxiliar que dobrava, durantealguns ciclos, colocava a mão sob a bancada e puxava porbaixo, com um movimento rápido, o excesso de plásticoem uma das extremidades, adotando postura anômala como tronco e braços, para assegurar a qualidade da solda nofundo da embalagem.Ainda assim, a auxiliar que puxava verificava algumas embalagenscom a solda irregular e isso provocava a interrupçãodo ciclo, para retirada da embalagem, que era mostrada aquem dobrava antes de ser desprezada, notificando a necessidadede ajuste.140 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 140 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSFicou nítido o paradoxo entre os tempos rígidos e curtos,e as necessidades de atenção e comunicação interpostos.A situação pode ser fonte de ansiedade e acentuar os efeitosmusculoesquléticos, conforme discutiram os autores. Esse relatoencontra-se em:FERNANDES, R.C.P.; ASSUNÇÃO, A.A.; CARVALHO,F.M.(2007) Tarefas repetitivas sob pressão temporal: osdistúrbios músculo-esqueléticos e o trabalho industrial.http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=991Lesões por Esforços Repetitivos - LER 141LIVRO LER_2_corrigido.indd 141 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUS142 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 142 8/10/2009 10:40:55

CONSIDERAÇÕESFINAISLesões por Esforços Repetitivos - LER 143LIVRO LER_2_corrigido.indd 143 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSO avanço dos conhecimentos sobre a magnitude da LERe suas etiologia não estão sendo acompanhadas de abordagenssistêmicas ou das necessárias mudanças radicais no modeloprodutivo. O registro dos casos continua aumentando. Asdesigualdades no trabalho que estão na origem da LER podemexplicar ao menos em parte as dificuldades na transformaçãodas situações conhecidas.A proposição da Universidade de Surrey inclui todos osfatores que podem originar iniqüidades no que diz respeito àsaúde musculoesquelética, sendo citados:1. Incluir todos os fatores que podem explicar as iniqüidadesem saúde.2. Adotar uma visão global dos determinantes que influenciama saúde dos indivíduos em detrimento de abordagensfortemente centradas sobre o posto de trabalho.3. Reconhecer o papel dos fatores socioeconômicos,culturais e ambientais; do local de trabalho, estilo devida, educação, carga física e psicológica, considerandoas perspectivas dos grupos de fatores e níveis de determinação,por grupo de fatores de risco.4. Mostrar que um único fator não leva necessariamentea problemas musculoesqueléticos, mas pode interagir comoutras fatores.144 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 144 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSMAIS INFORMAÇÕESAgence Européenne pour la Sécurité et la Santé auTravail. Prévenir les troubles musculo-squelettiques liés autravail. Magazine 3 - 2000http://osha.europa.eu/publications/magazineBRASIL. Ministério da Saúde. Lesões por Esforços Repetitivos(LER). Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho(DORT). Dor relacionada ao trabalho. Protocolos de atençãointegral à Saúde do Trabalhador de ComplexidadeDiferenciada, 2006.http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_ler_dort.pdfCCOHS - Canadian Centre for Occupational Health andSafety. Work-related Musculoskeletal Disorders (WMSDs),2005.http://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/rmirsi.htmlINRS - Institut National de Recherche et de Sécurité Prévenirles troubles musculosquelettiques du membre supérieur. Dela réflexion à l'action. Des repères théoriques, des démarches,des outils... et des hommes". ED 4056, 2000.http://www.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/IntranetObjectaccesParReference/Pdf%20ed4056/$File/ed4056.pdfINRS - Institut National de Recherche et de Sécurité. Lestroubles musculosquelettiques du membre supérieur (TMS-MS), 2007. Guide pour les préventeurs. INRS, ED 957.http://www.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/intranetobject-cesparreference/ed+957/$file/ed957.pdfLesões por Esforços Repetitivos - LER 145LIVRO LER_2_corrigido.indd 145 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSNIOSH - National Institute for Occupational Safety andHealth. Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors. ACritical Review of Epidemiologic Evidence for Work-RelatedMusculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, andLow Back. Publication No. 97-141, July 1997.http://www.cdc.gov/niosh/docs/97-141/NIOSH - National Institute for Occupational Safety andHealth. Elements of Ergonomic Programs. A Primer Based onEvaluations of Musculoskeletal Disorders. Publication No. 97-117, March 1997.http://www.cdc.gov/niosh/pdfs/97-117.pdfNIOSH - Instituto Nacional para la Seguridad y SaludOcupacional. Desordenes musculo-esqueletales relacionadosal trabajo, 1997.http://www.cdc.gov/spanish/niosh/fact-sheets/Fact-sheet-705005.htmlWHO - World Health Organization. Preventing MusculoskeletalDisorders in the Workplace/ Alwin Luttmann et al. Protectingworker´s health series, nº 5, 2003.http://www.who.int/occupational_health/publications/en/oehmsd3.pdf146 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 146 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASAgence Nationale pour l´Amélioration des Conditions de Travail.Agir sur les maladies professionnelles: l´exemple des troubles musculosquelettiques(TMS). Editions Liaisons : Paris, 1997, 61 p.ALENCAR, J.F.; COURY, H.J.C.G.; OISHI, J. Aspectos relevantes no diagnósticode DORT e fibromialgia. Revista Brasileira de Fisioterapia; v.13, no.1, p.52-58,2009.ARAÚJO, J.N.G., LIMA, M.E.A. & LIMA, F.P.A., L.E.R. Dimensões ergonômicas epsicossociais - 1a edição, Belo Horizonte: Ed Health, 1997, 361 p.ARAUJO, T.M.; GODINHO, T.M.; REIS, E.J.F.B. dos et al. Diferenciais de gênerono trabalho docente e repercussões sobre a saúde. Ciência &. Saúde Coletiva;v.11, n.4, p.1117-1129, 2006.ASSUNÇÃO, A. A. Ciclos curtos e repetitivos de trabalho: o caso de uma fábricade metais. In ANTUNES, R. (Org.). Riqueza e miséria do trabalho no Brasil.1a ed.São Paulo: Boitempo; v. 01, p. 177-188, 2006.ASSUNÇÃO, A. A.; ALMEIDA, I. M. Doenças Osteomusculares Relacionadas como Trabalho: Membro Superior e Pescoço. In MENDES, R. Patologia do Trabalho.Revisão Atualizada e Ampliada Rio de Janeiro: Atheneu, p. 1501-1539, 2002.ASSUNÇÃO, A.A. De la déficience à la gestion collective du travail: les troublesmusculo-squelettiques dans la restauration collective. Paris: École Pratique desHautes Études, 1998. (Thèse de Doctorat d'Ergonomie).AYOUB, M. A.; WITTELS, N. E. Cumulative trauma disorders. Internationalreview of ergonomics; v. 2, p.217-272,1989.BERNARD, B.P. Musculo-skeletal disorders and workplace factors: a criticalreview of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders ofthe neck, upper extremity, and low back. Cincinnati (OH): US Department ofHealth and Human Services, National Institute for Occupational Health; 1997.BJELLE, A.; HAGBERG, M.; MICHAELSON, G. Occupational and individual factorsin acute shoulder-neck disorders among industrial worker. Bristish JournalIndustrial Medicine; v. 38, p.356-363, 1981.BONGERS, P.M.; KREMER, A.M.; LAAK, J.T. Are Psychosocial Factors, Risk Factorsfor Symptoms and Signs of the Shoulder, Elbow, or Hand/Wrist?: A Review of theEpidemiological Literature. American Journal of Industrial Medicine, v.41, n.5,p.315-342, mai., 2002.BUCKLE, P.; DEVEREUX, J. Work related neck and upper limb musculoskeletalLesões por Esforços Repetitivos - LER 147LIVRO LER_2_corrigido.indd 147 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSdisorders. European Agency for Safety and Health at Work. Luxembourg: Officefor Official Publications of the European Communities, 1999, 114 p.BUCKLE, P.; DEVEREUX, J. The nature of work-related neck and upper limp musculoskeletaldisorders. Applied Ergonomics; v.33, p.207-217, 2002.BURTON, A.K.; BARTYS, S.; WRIGHT, I.A.; MAIN, C.J. Obstacles to recoveryfrom musculoskeletal disorders in industry. HSE Books: Sudburg, UK, 2005, 73p.CEPAL - Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Unidad Mujer yDesarrollo. Guía de asistencia técnica para la producción y el uso de indicadoresde género. Santiago; Chile: Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)/ Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer (UNIFEM); 2006,244 p.CHAFFIN, D.B. Occupational biomechanics - a basis for workplace design toprevent musculoskeletal injuries. Ergonomics; v.30, n.2, p.321-329, 1987.CHEW, M. L.; GIUFFRÈ, B. M. Disorders of the distal biceps brachii tendon.RadioGraphics, v. 25, p. 1227-1237, 2005.CHIAVEGATO FILHO, L.G.; PEREIRA Jr, A. (2004) LER/DORT: multifatorialidadeetiológica e modelos explicativos. Interface: Comunicação, Saúde, Educação;v.8, n.14, p.149-62, 2004.CHICOINE, D.; TELLIER, C.; ST-VINCENT, M. Work involving varied tasks: anergonomic analysis process for MSD prevention. Studies and Research Projects /Technical Guide RG-483. IRSST - Institut de Recherche en Santé et en Sécuritédu Travail du Québec, 2006, 81 p.CLAUDON, L.; CNOCKAERT, J.C. Biomécanique des tissus mous. Modèles biomécaniquesd'analyse des contraintes au poste de travail dans le contexte destroubles musculosquelettiques. Documents pour le Médecin du Travail; v.58, p.140-148, 1994.CLOT, Y.; FERNANDEZ, G. Analyse psychologique du mouvement : apport à lacompréhension des TMS. @ctivités; v. 2, n. 2, p. 69-78, 2005.COCK, N.; MASSET, D. Le diagnostic précoce de troubles musculosquelettiquesdu membre supérieur en médecine du travail. Cahiers de Médecine du travail;v.31, n. 2, p. 93-100, 2004.COELHO, A.D.P.; FELIZARDO, D.S. Queixas músculo esqueléticas no posto derebarbação/janelação no setor de parassóis de uma fábrica de autopeças. Trabalhode conclusão do II Curso de Especialização em Ergonomia. Universidade Federalde Minas Gerais, 2006.COUTAREL, F., DANIELLOU F., DUGUÉ, B. La prévention des troubles musculo-148 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 148 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSsquelettiques: quelques enjeux épistémologiques. @ctivités, v. 2, n. 1, p. 3-18,2005.COUTAREL, F.; DANIELLOU., F.; DUGUE, B. Interroger l'organisation du travailau regard des marges de manoeuvre en conception et en Fonctionnement larotation est-elle une solution aux TMS? Conception et organisation du travaildans les abattoirs en France. Pistes ; v.5, n.2, 2003.DELP, M.H.; MANNING, R.T. Perspectivas. In_____Exame Clínico de Major. Riode Janeiro: Interamericana, p.1-10, 1976.EASHW. EUROPEAN AGENCY FOR SAFETY AND HEALTH AT WORK. A europeancampaign on musculoskeletal disorders. Practical solutions safety andhealth at work european good practice awards 2007. Prevention of work-relatedMSDs in practice. Luxembourg: Office for Official Publications of the EuropeanCommunities, 2008, 28 p.EASHW. EUROPEAN AGENCY FOR SAFETY AND HEALTH AT WORK.Mainstreaming gender into occupational safety and health Luxembourg: Officefor Official Publications of the European Communities, 2005, 27 p.EASHW. EUROPEAN AGENCY FOR SAFETY AND HEALTH AT WORK. Repetitivestrain injuries in the Member States of the European Union: the resultats of informationrequest. Luxembourg: Office for Official Publications of the EuropeanCommunities, 2000, 32 p.FERNANDES, R.C.P.; ASSUNÇÃO, A.A.; CARVALHO, F.M. Tarefas repetitivassob pressão temporal: os distúrbios músculo-esqueléticos e o trabalho industrial.Ciência e Saúde Coletiva, periódico na internet, 2007.GALEAZZI, I.M.S. O trabalho por conta própria num contexto de precarizaçãolaboral. In FUNDAÇÃO de ECONOMIA e ESTATÍSTICA. Dimensões da precarizaçãodo mercado de trabalho na Região Metropolitana de Porto Alegre.Coordenado por Raul Luís A. Bastos. Porto Alegre: FEE; 2007.GASSET, R.S.; HEARNE, B.; KEELAN, B. Ergonomics and body mechanics in thework place. Orthopedic clinics of north America; v. 27, n.4, p.861-879, 1996.GONZALEZ, L.R. Sensibilidade e especificidade de exames complementares nosdistúrbios osteo-musculares relacionados com o trabalho (DORT) em membrossuperiores. Dissertação de Mestrado, UNICAMP, 2005.GRACHT, S.; COCK, N.; MALCHAIRE, J. Troubles musculosquelettiques desmembres supérieurs et de la nuque. Rôle des caractéristiques psychologiquesdu travailler. Archives des Maladies Professionnelles, de Médecine du Travail etSécurité Sociale; v.61, n.7, p.499-505, 2000.GRATAROLLI, J; WALDISSER J.; PAIM, L.M.M.; LIMA. F.P.A. ASSUNÇÃO, A.A.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 149LIVRO LER_2_corrigido.indd 149 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSImplantar cadeiras garante a postura sentada? Anais do XIV Congresso Brasileirode Ergonomia. ABERGO. Curitiba, 2006, CD ROM.GROSS, J; FETTO, J.; ROSEN, E. Exame musculoesquelético. Porto Alegre:Artmed editora, 2000.HAGBERG, M. ABC of work related disorders: neck and arm disorders. BritishMedical Journal; v.313, p. 419-22, 1996.HAGBERG, M. Work load and fatigue in repetitive arm elevations. Ergonomics;v. 24, p.543-555,1981.HAGBERG, M.; SILVERSTEIN, B.A.; WELLS, R.V.; SMITH, M.J., HENDRICK,H.W., CARAYON, P., PÉRUSSE, M. Work related musculoskeletal disorders: are-ference for prevention. KUORINKA I & FORCIER L (eds). London: Taylor andFrancis, 1995.HOUTMAN, I.L.; BONGERS, P.M.; SMULDERS, P.G.; KOMPIER, M.A.Psychosocial stressors at work and musculoskeletal problems. ScandinavianJournal Work Environmental and Health; v. 20, n. 2: p.139-45, 1994.HUMPEL, N.; OWEN, N.; LESLIE, E. Environmental factors associated withadults' participation in physical activity. A review. American Journal of PreventiveMedicine; v. 22, n.3, p. 188-199, 2002.INRS. Institut National de Recherche et de Sécurité. Les troubles musculosquelettiquesdu membre supérieur (TMS-MS). Guide pour les préventeurs. ED 957.Paris, 2007, 90 p.KAPLAN, G.A. Health inequalities and the welfare state: perspectives from socialepidemiology. Norsk Epidemiology; v.17, n.1, p. 9-20, 2007.KILBOM, A. Repetitive work of the upper extremity; Part II - The scientific basis(knowledge base) for the guide. International Journal of Industrial Ergonomics;v.14, p.59-86, 1994.LECLERC, A; CHASTANG, J-F; NIEDHAMMER, I; LANDRE, M-F; ROQUELAURE,Y. Incidence of shoulder pain in repetitive work. Occupational EnvironmentalMedicine; v.61, p.39-44, 2004.LEE, J. C.; HEALY, J. C. Normal sonographic anatomy of the wrist and hand.RadioGraphics, v. 25, p. 1577-1590, 2005.LIMA, M.E.A. Saúde Mental e L.E.R.: A dimensão psicológica da L.E.R. In BORGESL.H.; MOULIN, M.G.B.; ARAÚJO, M.D. (Org.). Organização do Trabalho eSaúde - múltiplas relações. 1a. ed. Vitória: EDUFES, 2002, p. 175-196.MACHADO, J.M.H.; PORTO, M.F.S. Promoção da saúde e intersetorialidade:a experiência da vigilância em saúde do trabalhador na construção de redes.Epidemiologia e Serviços de Saúde; v.12, n.3, p.121-130, 2003.150 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 150 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSMACIEL, R.H. et al. (2005) Quem se beneficia dos programas de ginástica laboral?Cadernos de Psicologia Social do Trabalho; v. 8, p. 71-86, 2005.MALCHAIRE, J., ROQUELAURE, Y., COCK, N., PIETTE, A.G. Troubles musculosquelettiquesdes poignets. Cahiers de notes documentaires - hygiène et securitédu travail; n. 185, p.23-33, 2001.MARTINEZA, M.C.; PARAGUAY, A.I.B.B.; LATORREB, M.R.D.O. Relação entresatisfação com aspectos psicossociais e saúde dos trabalhadores. Revista deSaúde Pública, v.38, n.1, p. 55-61, 2004.MERLO, A.R.C. et al. O trabalho entre prazer, sofrimento e adoecimento: a realidadedos portadores de lesões por esforços repetitivos. Psicologia & Sociedade;v.15, n.1, p. 117-136, 2003.MEYER, J.P. ; DYEVRE, P. Aspects cliniques et démarches de prévention des principauxtroubles musculosquelettiques (TMS) à composante professionnelle dumembre supérieur et de l'épaule. Documents pour le Médecin du Travail ; n. 58,p. 149-63, 1994.MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DASAÚDE NO BRASIL. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentospara os serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde do Brasil, 2001, 580p.MOON, S.D.; SAUTER, S.L. Beyond biomechanics. Psychosocial aspects of musculoskeletaldisorders in office work. London, Taylor & Francis, 1996.MORIN, E. Sens du travail, santé mentale et engagement organisationnel. Institutde Recherche Robert-Sauvé em Santé et em Sécurité du Travail. Rapport R-543.IRSST - Institut de Recherche en Santé et en Sécurité du Travail du Québec,2008, 54 p.OPS - Organización Panamericana de la Salud. La cooperación de laOrganización Panamericana de la Salud ante los procesos de reforma del sectorsalud. Washington, 1997, 31p.RUTTEN, M.J.C.M.; JAGER, G.J.; BLICKMAN, J. G. From the RSNA RefresherCourses: US of the Rotator Cuff: Pitfalls, Limitations, and Artifacts. RadioGraphics,v. 26, p. 589-604, 2006.SINCLAIR, D.T.; GRAVES, R.J.; WATT, M.; RATCLIFFE, B.; DOHERTY, S.Feasibility of developing a simple prototype decision aid for the initial medicalassessment of work related upper limb disorders. University of Aberdeen,1996.SLUITER, J.K.; REST, K.M.; FRINGS-DRESEN, M.H.W. Criteria document forevaluation of the work-relatedness of upper extremity musculoskeletal disorders.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 151LIVRO LER_2_corrigido.indd 151 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSSolna: SALTSA, 2000.SIMONEAU, S.; ST-VINCENT, M; CHICOINE, D. Work-Related MusculoskeletalDisorders (WMSDs). A better understanding for more effective prevention.IRSST - Institut de Recherche en Santé et en Sécurité du Travail du Québec,1996, 54 p.SOARES, R.G; ASSUNÇÃO. A.A.; LIMA, F.P.A. A baixa adesão ao programa deginástica laboral: buscando elementos do trabalho para entender o problema.Revista Brasileira de Saúde Ocupacional; 31 (114): 149-160, 2006.STRAZDINS, L; BAMMER, G. Women, work and musculoskeletal health. SocialScience & Medicine; v. 58, n. 6, p. 997-1005, 2004.VERTHEIN, M.A.R.; GOMEZ, C.M. (2001) As armadilhas: bases discursivas daneuropsiquiatrização das LER. Ciência & Saúde Coletiva; v. 6, n.2, p. 457-470,2001.VIIKARI-JUNTURA, E.; SILVERSTEIN, B. Role of physical load factors in the carpaltunnel syndrome. Scandinavian Journal of Work Environment and Health1999; v. 25, p. 163- 85, 1999.WERGELAND, E.L.; VEIERSTED, B.; INGRE, M.; OLSSON, B.; AKERSTEDT,T.; BJORNSKAU, T.; VARG, N. A shorter workday as a means of reducingthe occurrence of musculoskeletal disorders. Scandinavian Journal of WorkEnvironmental Health; v.29, n.1, p 27-34, 2003.WESTGAARD, R.H. Work-related musculoskeletal complaints: some ergonomicschallenges upon the start of a new century. Applied Ergonomics; v. 31, n.2000, p. 569-580, 2000.WINKEL, J., WESTGAARD, R.H. Occupational and individual risk factors forshoulder-neck complaints. Part II. The scientific basis (literature review) for theguide. International Journal Industrie Ergonomics; v. 10, p. 85-104, 1992.WOODS, V.; BUCKLE, P. Work, inequality and musculoskeletal health. Healthand Safety Commission and the Health and Safety Executive. CRR 421/2002.HSE Books: Sudbury, UK, 2002, 87 p.152 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 152 8/10/2009 10:40:55

ANEXO 1PROVAS DE ATIVIDADEINFLAMATÓRIA, IMUNOLÓGICAE BIOQUÍMICA1. VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO - VHS2. MUCOPROTEÍNAS3. PROTEÍNA C REATIVA- PCR4. ELETROFORESE DE PROTEÍNA5. PROVAS DE ATIVIDADE IMUNOLÓGICA6. PROVAS BIOQUÍMICASLesões por Esforços Repetitivos - LER 153LIVRO LER_2_corrigido.indd 153 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSAs reações de fase aguda, PROVAS DE ATIVIDADEINFLAMATÓRIA, mais utilizadas são:1. VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO - VHSQuando a VHS está aumentada, existe algum tipo dedoença, mas não há especificidade clínica ou etiológica. Podeestar aumentada devido à gravidez, anemia, menstruação, hipoalbuminemiae em idosos. Pode estar diminuída na insuficiênciacardíaca, hemodiluição, icterícia, dentre outros quadros.Depende da agregação das hemácias, que, por sua vez,é influenciada por três fatores: energia da superfície celular,carga elétrica na superfície das hemácias e constante dielétrica.Essa última depende da presença de determinadas proteínas(fi-brinogênio e alfa globulinas), as quais surgem nos processosinflamatórios e aumentam a VHS.Nas artropatias degenerativas, a VHS é normal e é utilizadapara o diagnóstico diferencial com reumatismos verdadeiramenteinflamatórios.Nas doenças reumáticas, as maiores elevações são encontradasno lupus eritematoso sistêmico, artrites sépticas , artritesreumatóides, doença de Reiter, polimialgia, doença reumáticae nas fases agudas das artrites microcristalinas.Verifica-se, portanto, que não indica LER/DORT, serve pararealizar alguns diagnósticos diferenciais, quando há suspeita.2. MUCOPROTEÍNASSão glicoproteínas. Existem duas frações: alfa-1-glicoproteínae alfa-2-macroglobulina. A dosagem das mucoproteínas éimportante para o diagnóstico e acompanhamento de doençareumática, pois é uma das últimas provas a se normalizar.154 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 154 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSEncontram-se aumentadas na artrite reumatóide e artrite juvenil,sendo que, na espondilite anquilosante, altera-se mais quea VHS. Nos reumatismos extra-articulares e degenerativos, seusníveis não se modificam, assim como nas LER.3.PROTEÍNA C REATIVA- PCRA PCR é uma glicoproteína anômala do soro e suadetecção sugere injúria tissular. É um indicador altamentesensível para processos inflamatórios, muito usada para diagnóstico,controle terapêutico e acompanhamento de diversasdoenças. Como uma proteína de fase aguda, a PCR eleva suaconcentração no soro até 100 X seu valor normal, em diversasinflamações agudas, carcinomas , necrose tecidual e apóscirurgias. A concentração começa aumentar cerca de seis horasapós danos celulares e vai diminuindo com o decorrer dos diasdurante a cura.O PCR é o mais sensível, o mais confiável e o mais precoceindicador de um processo inflamatório do que qualquer outroparâmetro. PCR correlaciona-se bem com VHS e glicoproteínase, geralmente, retorna aos níveis normais mais rapidamente queo VHS. Não é específica e não é necessária para diagnóstico deLER.4. ELETROFORESE DE PROTEÍNASNa eletroforese de proteínas, as proteínas fracionadaseletroforeticamente compreendem as proteínas plasmáticas,menos o fibrinogênio que se separa pela coagulação. Elas sedividem em duas frações principais: Albumina, que está solúvel;e as globulinas, que se precipitam.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 155LIVRO LER_2_corrigido.indd 155 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSEm quadros inflamatórios agudos, é de grande valoraumento da alfa- 2- globulina, que na doença reumática e éúltima a se normalizar, sofrendo pouca influência dos medicamentos.As gamaglobulinas aumentam discretamente. Nosprocessos inflamatórios crônicos, ao lado da diminuição constantede albumina, encontramos aumento preferencial dasgamaglobulinas.5 - PROVAS DE ATIVIDADE IMUNOLÓGICAAs provas de atividade imunológica são testes laboratoriaisutilizados para detectar doenças imunológicas, como ArtriteReumatóide, Lupus, etc.5.1.Fatores Reumatóides - FROs fatores reumatóides são anticorpos normalmente daclasse IgM, que reagem com a fração Fc da imunoglobulinaIgG. A determinação do fator reumatóide é um dos critérios dediagnóstico de artrite reumatóide recomendado pelo "AmericanCollege of Rheumatolgy" (Quadro 2, pg 76). A dosagem do fatorreumatóide tem um grande valor diagnóstico, pois permiteconfirmar ou por em dúvida um possível diagnóstico de enfermidadereumática, se há suspeita clínica.A pesquisa do FR pela técnica de Waaler - Rose (hemaglutinaçãode eritrócitos de carneiro sensibilizados com anticorpode coelho) é mais específica, e, pela técnica do látex (aglutinaçãode partículas de látex, sensibilizadas com IgG humano) émais sensível.Auxilia no diagnóstico diferencial entre artropatias soropositivase soronegativas (síndrome de Reiter, espondilite anquilosante,artrite psoriásica, artropatias entesopáticas). Está presente156 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 156 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSna população normal e em outras doenças não reumáticas.O resultado da determinação do fator reumatóide deveser interpretado juntamente com outros resultados de laboratórioe a clínica do paciente, já que um nível baixo ou ausentedo FR não necessariamente indica a ausência de uma artritereumatóide e, tampouco, altas concentrações de FR são exclusivamentede doenças reumáticas. Útil apenas para diagnósticodiferencial em caso de manifestações sistêmicas associadas ador, não utilizada para LER/DORT.5.2. Anticorpos Anti Estreptococos - Anti-estreptolisina OOs anticorpos Anti Estreptococos - anti-estreptolisina sãoa prova sorológica específica que demonstra simplesmenteuma resposta a uma prévia infecção pelo Estreptococos BetaHemolítico do grupo A de Lancefield. A determinação imunoquímicadesses anticorpos proporciona uma informaçãoque, em conjunto com outros exames clínicos e médicos, é degrande utilidade no diagnóstico de febres reumáticas agudas eglomerulonefrites provocadas por estreptococos, mas apenasnesses casos. Não deve ser solicitado como parte de uma bateriade exames para avaliar doenças reumatológicas. Tem poucautilidade no diagnóstico diferencial de LER/DORT.5.3.Fatores Anti Nucleares - FANExistem auto-anticorpos que reagem contra vários componentescelulares, dentre eles: DNA, RNA, histonas (proteínas)e componentes citoplasmáticos. Esses auto-anticorpos estãopresentes nas doenças coletivamente denominadas "Doençasdo Colágeno" e em outros quadros clínicos associados comuso medicamentos, doenças reumáticas, doenças auto-imunes,neoplasias e outros.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 157LIVRO LER_2_corrigido.indd 157 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSA imunofluorescência- FAN é considerada um método detriagem porque não é capaz de identificar o anticorpo responsávelpela positividade do teste, apesar de ser sensível paradetectar a presença do anticorpo.A determinação do padrão fluorescente e sua titulação sãoimportantes para o reumatologista, pois orientam diagnósticotratamento e prognóstico dessas doenças. Seus principaispadrões de fuorescência são reconhecidos e indicam diferentesanticorpos.O teste pode ser positivo em outras circunstâncias, comoinfecções crônicas, neoplasias, particularmente linfomas, outrasdoenças auto-imunes e em indivíduos normais. A freqüência dapositividade é pequena, observando-se um padrão homogêneode depósito fluorescente e em baixos títulos.6. PROVAS BIOQUÍMICAS (úteis para diagnóstico diferencial,casos específicos)6.1.Líquido sinovialÉ necessário puncionar a articulação, ou seja, é um exameinvasivo. Permite detectar processo infeccioso, artrites microcristalinas,como Gota (Monourato de sódio) e Pseudogota(Pirofosfato de Cálcio). Indicação restrita, deve ser realizado porespecialista.6.2.Ácido ÚricoO ácido úrico é o principal produto do metabolismo daspurinas. Clinicamente, o aumento do ácido úrico se deve basicamenteà diminuição da secreção renal ou ao aumento da158 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 158 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSprodução do ácido úrico. Níveis aumentados do ácido úriconão são diagnóstico de gota, porém existe uma probabilidademaior de crise gotosa.6.3.Enzimas MuscularesA determinação das enzimas muscularesCreatinofosfoquinase (CPK), Desidrogenase láctica (LDH) eAldolase, está diretamente relacionada com a suspeita clínicade miopatias, é importante para o diagnóstico e prognóstico dasmesmas. São mais específicas de dano muscular propriamentedito, a CPK e Aldolase.6.4.Metabolismo ÓsseoPara estudar o metabolismo e doenças relacionadas (osteoporose,ostemalácia, raquitismo, doença de Paget, hiperparatireodismoprimário e secundário) são necessárias, baseadas emraciocínio clínico, as dosagens de cálcio (sérico e urinário), fósforo(sérico e urinário), paratormônio, fosfatase alcalina, dentreoutros. Entretanto, raramente esses exames são necessários paradiagnóstico diferencial dos DORT.6.5.Função Tireoidiana e GlicemiaAlgumas afecções, como Síndrome do Túnel do Carpo,podem estar relacionadas a doenças metabólicas, tais comohipotireoidismo e diabetes. Em caso de sintomatologia sugestiva,esses exames podem auxiliar no diagnóstico diferencial.Lesões por Esforços Repetitivos - LER 159LIVRO LER_2_corrigido.indd 159 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUS160 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 160 8/10/2009 10:40:55

ANEXO 2FICHAS PARA ESTUDOSDE SOLICITAÇÕESBIOMECÂNICASPosto de trabalho sentadoTransporte manual de cargasRepetitividadePosto de trabalho em péLesões por Esforços Repetitivos - LER 161LIVRO LER_2_corrigido.indd 161 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSPosto de trabalho sentado: orientações práticasDescrição do posto de trabalho em questãoo Altura do plano de trabalhoo Inclinação do corpo para frente ou pata tráso Duração da posição em péo Onde apóia os braços e troncoA situação estudada acima éAceitávelInaceitávelPlano imediato de intervençãoImplantar uma cadeira em pé-sentado regulável e com apoio para o troncoIntroduzir painel vertical móvel planejado com prateleiras para acomodar aspeçasModificar os bordos cortantes do plano de trabalhoPlanejar a médio prazo modificação do leiauteCompartilhar o posto de trabalho. Aumentar o efetivoA situação ou as soluções previstas necessitamde análise ergonômica futuraSIMNÃOAltura doPlano deTrabalho(ver fichaespecificaçãode estaçãode trabalho)Por que se preocupar?Ombros elevadosRelato de fadiga geralou localizadaEvidente pressão temporalRecomendaçõesRespeitar as alturas seguintesconsiderando o tipo de tarefarealizadao Trabalho de precisão:homens 100-110 cm, mulheres95-105 cmo Trabalho leve: homens 90-95, mulheres 70-85 cmo Adaptar a altura do planode trabalho de acordo com ooperador e a tarefa162 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 162 8/10/2009 10:40:55

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSInclinaçãodo corpopara frenteou para trásDuração daestação empéApoio parabraços,dorsoEstas inclinações provocammais cedo ou maistarde:o fadiga dos músculosdorsaiso compressões dos discosintervertebraiso lombalgiaA duração do trabalhoem pé é desconfortável(ver ficha trabalho empé):o sensação de peso naspernas e varizeso fadiga na nuca e nascostasO apoio de regiões docorpo pode diminuir odesconforto da posturaem pé:Fadiga muscularDor nas pernas e nodorsoModificar o posto de trabalhode maneira a garantir a zonade alcance do operador paramanejar as ferramentas, omaterial, e os dispositivos dosequipamentos e máquinasManter o circuito do produtoa uma altura constantePrever um espaço de trabalhopara os pés na base do planode trabalho a fim de garantirao operador conforto para arealização das tarefasFornecer cadeira sentado-empéPrever fases de trabalho demaneira a permitir ao trabalhadorandar e sentarImplantar pausasReplanejar o plano de trabalhode maneira a permitir umapoio na altura dos quadrisEliminar os fatores de pressãotemporal para permitir a variaçãode posturaEliminar toda superfície cortanteLesões por Esforços Repetitivos - LER 163LIVRO LER_2_corrigido.indd 163 8/10/2009 10:40:56

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSTransporte manual de cargasDescrição da carga relacionada à unidade temporal: número de artigos,peso de cada artigo trabalhado por unidade de tempo observado.Descrição das posturas adotadas no levantamento de cargas: examinara adoção de posturas extremas: flexão anterior de tronco, angulaçõesextremas de punhos, manutenção de cotovelos suspensos sem apoio.Identificação de instrumentos de suporte e levantamento de carga: motor,traçãoA situação estudada acima éAceitávelInaceitávelPlano imediato de intervençãoImplantar bancada para favorecer o trabalho sentado ou sentado- em péImplantar equipamentos tipo empilhadeiras ou palets com dispositivo hidráulicoModificar junto ao fornecedor ou engenheiro de produção, o design dosprodutos, evitando pacotes ou carga de mais de 30 quilos a unidadeModificar, junto ao fornecedor ou engenheiro de produção, o design dosprodutos, evitando pacotes ou carga que impossibilitem a manipulação dentroda zona de alcance.A situação ou as soluções previstas necessitamde análise ergonômica futuraSIMNÃOPeso superiorao tolerávelpelo trabalhador(perguntar aele)Por que se preocupar?Riscos sobre a colunalombar com agravosfuturos esperados como avançar da idadeAgravamento de doençasdegenerativas dodiscoInsatisfação no trabalhoRiscos de acidentesRecomendaçõesReengenhariaVislumbrar processo commecanismos motores de levantamentoe suporte de cargasMudança do design de produtosAmpliar a margem para aexpressão dos problemas eli-nhas de transformação dassituações identificadas164 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 164 8/10/2009 10:40:56

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSRepetitividadeDescrição da tarefaNatureza do trabalho: atendimento ao público, manufatura de pequenosobjetos em ritmo de esteira rolanteCaracterização das operaçõesTempo de duração do ciclo principalQuantas vezes o ciclo repete-se ao longo da jornadaTipo de operação realizada entre os ciclos da operação principalApoio para braços e troncoGestão do trabalhoMargem para trocar de posto com o colegaInterferência do trabalhador na elaboração da meta de volume de trabalhoMargem para escolher a ferramentaPossibilidade de propor redesenhar o posto.A situação estudada acima éAceitávelInaceitávelPlano imediato de intervençãoIntroduzir pausas de 10 minutos a cada 50 de trabalho, nos casos de cicloscurtosFavorecer métodos de gestão que possibilitem adequar a meta aos períodosde inovação da linha, do produto ou da engenhariaA médio prazo: reengenharia, eliminando a execução do ciclo principal oubásico com duração inferior a 30 segundoso design dos produtos, evitando pacotes ou carga de mais de 30 quilos aunidade.Modificar, junto ao fornecedor ou engenheiro de produção, o design dosprodutos, evitando pacotes ou carga que impossibilitem a manipulação dentroda zona de alcance.A situação ou as soluções previstas necessitamde análise ergonômica futuraSIMNÃOLesões por Esforços Repetitivos - LER 165LIVRO LER_2_corrigido.indd 165 8/10/2009 10:40:56

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSRepetitividadeCiclo curto(inferior a 30segundos)Ferramentaslevando aangulaçõesextremasPor que se preocupar?Insatisfação no trabalhoInflamação de estruturasmusculoesqueléticasdistaisAlterações degenerativasda musculaturaproximal.Estas angulações provocam:Pressão em pontosespecíficos da regiãopalmarEstrangulamento dotendão em áreasósseas (processoestilóide)Compressão de nervoperiféricoRecomendaçõesEliminar ciclos curtosImplantar pausasIntroduzir um ajudante nopostoReengenharia: abolir linha demontagem ou esteira transportadoraSubstituição de ferramenta,pensar nos elementospneumáticosImplantação de painéis compossibilidade de regulagem naaltura e com dispositivos paraapoio do material e ferramentasFavorecer a troca entre os trabalhadoresEstabelecer prazos para apermanência em postos comexigência de trabalho repetitivo.166 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 166 8/10/2009 10:40:56

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSPosto de trabalho em péDescrição do posto de trabalho em questãoNatureza da tarefa: repetitiva ou não, com ou sem deslocamento do trabalhadorno espaço da fábricaPorcentagem da jornada em que o trabalho em pé é praticadoExistência de cadeira sentado-em péOs membros superiores exercem gestos anômalos: braços acima dosombros, cotovelos suspensos e sem apoioOnde apóia os braços e troncoA situação estudada acima éAceitávelInaceitávelPlano imediato de intervençãoImplantar uma cadeira sentado-em pé regulável e com apoio para o troncoImpedir mais de 30 % da jornada contínua em posição de pé: pensar norodízioImplantar braços mecânicos móveis flexíveis, para sustentação das ferramentas,permitindo adequar a ferramenta à zona de alcance do trabalhadorPlanejar a médio prazo modificação do leiauteCompartilhar o posto de trabalho. Aumentar o efetivo.A situação ou as soluções previstas necessitamde análise ergonômica futuraSIMNÃOLesões por Esforços Repetitivos - LER 167LIVRO LER_2_corrigido.indd 167 8/10/2009 10:40:56

Centro de Referência em Saúde do TrabalhadorCEREST Piracicaba - SUSPosto de trabalho em péTrabalho empé sem deslocamento(fixo)Duração daestação empéPor que se preocupar?Esforço muscular generalizadoDores nas pernasEfeitos sobre a colunalombar e dorsalInsatisfaçãoAs inadequações provocammais cedo oumais tarde:fadiga dos músculosdorsaiscompressões dos discosintervertebraislombalgiainflamações na regiãoda cintura escapularA duração do trabalhoem pé é desconfortável(ver ficha trabalhoem pé):sensação de peso naspernas e varizesfadiga na nuca e nascostasRecomendaçõesRespeitar as necessidades corporaisde mudança de posturasentado e em péProjetar posto de trabalho parapostura sentada e evitar posturaestática prolongada(ver ficha especificação deestação de trabalho)Modificar o posto de trabalhode maneira, a garantir a zonade alcance do operador, paramanejar as ferramentas, omaterial e os dispositivos dosequipamentos e máquinasManter o circuito do produto auma altura constanteImplantar braços mecânicosmóveis com ajuste de alturapara apoio das ferramentas oudo objeto de trabalhoFornecer cadeira sentado-empéPrever fases de trabalho demaneira a permitir ao trabalhadorandar e sentarImplantar pausas168 Lesões por Esforços Repetitivos - LERLIVRO LER_2_corrigido.indd 168 8/10/2009 10:40:56