Visio-FORMULARIO RAAS-AD2.vsd

pg. 1/2NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDEIDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDECNESNº DO PRONTUÁRIONOME DO PACIENTEIDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUSCARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS )MSEXOFDATA DE NASCIMENTONACIONALIDADERAÇA/CORETNIA INDIGENANOME DA MÃENOME DO RESPONSÁVELMUNICÍPIO DE RESIDÊNCIAUFCÓD. IBGE MUNICÍPIOCEP DE RESIDENCIAENDEREÇO (RUA, NÚMERO)COMPLEMENTODDDTELEFONE CELULARNº DO TELEFONEDDDTELEFONE DE CONTATONº DO TELEFONEDATA DE ADMISSÃOCID10 PRINCIPALMÊS ATENDIMENTODADOS DO ATENDIMENTOORIGEM DO PACIENTEServiço de Urgência Atenção Básica Internação Hospitalar Centro Oncológico OutrosDESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPALCID10 CAUSAS ASSDESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADASEXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA?DESTINO DO PACIENTESIMNÃOPermanência Alta Clínica Encaminhamento AD1 Alta Administrativa Admissão na Urgência Internação HospitalarCNESPROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)AÇÕES REALIZADASÓbitoDATA DE CONCLUSÃOCÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPE

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDEPROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)AÇÕES REALIZADASpg. 2/2CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPECÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) CID10 SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO CBO DO EXECUTANTECARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTECÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO NACIONAL DA EQUIPE