notificação de suspeita de reação adversa a medicamento ou

HOSPITAL GERALPRADO VALADARESNOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO OUDE DESVIO DA QUALIDADE DE MEDICAMENTOCONFIDENCIALI. SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSAA. Dados do PacienteNome ou iniciais: _____________________________________ Nº do Prontuário ____________________Sexo: ______ Masculino ______ Feminino Peso (em Kg) __________ Idade ou D.N. _____________________Nome da Instituição: HOSPITAL GERAL PRADO VALADARES – JEQUIÉ/BaEm caso de gravidez, indique o tempo de gestação no momento da reação adversa____________________B. Medicamento(s) Suspeito(s) de Causar Reação AdversaCite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: auto-medicação, fitoterápicos,chás e outros. Cite os suspeitos em 1º lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.(1) Se o medicamento for genérico é indispensável informar o laboratórioC. Descrição da Reação Adversa SuspeitaSe o paciente ainda não se recuperou, assinale o campo “Data do fim” com um traço. Fazer um breve relato dasreações, incluindo dados laboratoriais relevantes.D. Doenças Concomitantes / História Clínica RelevanteHistória de alergia: (especificar): ____________________________Hipertensão Diabetes Cardiopatia Hepatopatia Nefropatia EtilismoTabagismo Desconhecidas Outros Especifique: ___________________________________E. Condutas Tomadas Medicamento Suspenso:Necessitou de InternaçãoProlongou a InternaçãoMelhoraContinuou com a medicaçãoSem MelhoraAlterou a posologiaDesconhecidaTratamento específicoF. Evolução Medicamento Suspenso:Ainda não RecuperadoRisco de VidaMelhoraAnomalia CongênitaSem MelhoraDesconhecidaDesconhecidaOutros:(especificar): ___________________________________________G. Reexposição Medicamento Suspenso:Recorrência dos SintomasSem RecorrênciaMelhoraReintrodução não EfetuadaSem MelhoraDesconhecidaDesconhecidaH. NotificadorNome: _____________________________________ Categoria Profissional: _______________________Nº de Inscrição no Conselho: _________ Data da Notificação: ____/____/____ Telefone: (73) 3525-4117e-mail: ______________________________ 1º Notificação: Sim ( ) Não ( )

HOSPITAL GERALPRADO VALADARESNOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO OUDE DESVIO DA QUALIDADE DE MEDICAMENTOCONFIDENCIALII. SUSPEITA DE DESVIO DE QUALIDADEA. Identificação do MedicamentoNome do Medicamento (comercial ou genérico) _______________________________________________________Nome do Fabricante ____________________________________________________________________________Endereço Completo (vide embalagem) ______________________________________________________________Nº do Lote _____________________________________________________Data Limite de Validade do Produto _________________________________Forma Farmacêutica _____________________________________________B. Descrição Detalhada do Desvio:C. NotificadorNome: _____________________________________ Categoria Profissional: _______________________Nº de Inscrição no Conselho: _________ Data da Notificação: ____/____/____ Telefone: (73) 3525-4117e-mail: ________________________________ 1º Notificação: Sim ( ) Não ( )

HOSPITAL GERALPRADO VALADARESORIENTAÇÃO PARA PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO DENOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA E QUEIXA TÉCNICADE MEDICAMENTO- REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO (RAM) –Qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado de um medicamentoobservado com doses terapêuticas habituais em seres humanos para o tratamento,profilaxia ou diagnóstico.- O QUE NOTIFICAR –Toda suspeita de reação adversa a qualquer medicamento.- NOTIFIQUE-SE –Não existir a certeza da relação entre tomar o medicamento e o desenvolvimentoda reação.Não dispor de todos os detalhes do caso.- NOTIFIQUE QUEIXAS OU SUSPEITAS DE DESVIO DE QUALIDADE –Notifique qualquer problema com o medicamento relacionado com a falta deefeito terapêutico, alterações organolépticas (cor, odor, sabor), turbidez, contaminação,problemas de embalagem, rótulo e suspeitas de falsificações.- COMO NOTIFICAR –Preencha o formulário com letra legível (letra de forma/impressa). DADOS DO PACIENTE:Nome, idade (< 1 ano/mês), peso (considere os decimais em crianças).Registre o número do prontuário. DESCRIÇÃO DA REAÇÃO ADVERSA:Descrever o diagnóstico clínico – na sua ausência, os sinais e sintomas (ex.:icterícia, náusea, vômito, tontura, choque anafilático). Assinale a data(dia/mês/ano) do início e fim da reação bem como a duração aproximada (emdias ou horas). Favor incluir dados laboratoriais.Rua São Cristóvão, s/nº - Centro. Cep: 45.203-110. Jequié - Bahia -Brasil.Tel. 55 73 3525-4117. Fax: 3525-6357 | www.saude.ba.gov.br |hgpvjequie@gmail.com

HOSPITAL GERALPRADO VALADARES MEDICAMENTO(S) SUSPEITO(S) DE CAUSAR RAM:Notifique o medicamento que considere o mais provável de ter produzido areação, descrevendo o nome comercial ou genérico. Registre:- Dose diária;- Via de administração = se oral, intravenosa, subcutânea, retal, tópico,intramuscular, intradérmica, sublingual, entre outros;- Tratamento = data do início e fim da terapêutica e duração aproximada(em dias ou horas);- Motivo da indicação = indique causa ou sintomatologia que motivou amedicação. Caso existam mais medicamentos suspeitos, notificá-los. MEDICAMENTOS PRESCRITOS OU TOMADOS PORAUTOMEDICAÇÃO:Notificar os demais medicamentos prescritos e os utilizados nos últimos 15dias, incluindo automedicação, excluídos aqueles utilizados para otratamento da RAM. EVOLUÇÃO DO PACIENTE:Marque com um “x” os itens relacionados a suspeita da RAM, especificandoquando for o caso. CONDUTA:Marque com um “x” a terapêutica eventualmente instituída para o controle daRAM. REEXPOSIÇÃO:Marque com um “x” o fato em que ocorreu a re-exposição do medicamento. DADOS DO NOTIFICADOR:Não esquecer de se identificar. A sua identidade será o vínculo para avaliaçãodo caso notificado. QUEIXAS TÉCNICAS OU SUSPEITAS DE DESVIO DE QUALIDADE:Notifique problemas de qualidade de medicamentos tendo ou não ocorrênciade eventos adversos associados. Favor preencher os dados do notificador.Rua São Cristóvão, s/nº - Centro. Cep: 45.203-110. Jequié - Bahia -Brasil. Tel. 55 73 3525-4117. Fax: 3525-6357 | www.saude.ba.gov.br |hgpvjequie@gmail.com