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,-'.'~MARIORANGEL~ALLVÉ", ,t!,'Assistenteda 3a~Cadeitade CHhicaMé,di~a(Cáteorado prof. Antonio Saiot-Pa~tol1sde Freitas)CONTRIBUIQAOAO ESTUDOdasLEUOOSESMIELÚIDE, LINFÚIDEeH EMOOI TO BLÁST I CA (aguda)(RevisãoHematológica)TESEde concursopara a docêncialivre deClínicaMédicada FaculdadedeMedicinada Universidadede PôrtoAlegre.1\;I. 4,1~I lI/IContribuicaoaoestudodasleu1944

,....CONTRIBUIÇAOAO ESTUDOdasLEUCOSESMIELÚIDE, LINfÓIDE' IeHEMOCITOBLÂSTIGA(aguda)(Rev.isãoHematológica)..."t.DICIJr 1:a.'V~~.::'::;\""~~~ ""'-~ c,'

.,.t~INTRODUÇÃOHá temp03-que, atrai dos pela beleza das visões microscópicasda hematolcgia, sentimo-nos arrastados ao estudo dêste capítulod:1 Cl':nica Médica.c Bem sabemos quantas trevas êle ainda condensa, quantasd.~vergências provoca e quantas dúvidas suscita.Não obstante, pela observação e pelas pesquisas experimentaisaos poucos a luz vai penetrando nestas questões hematológ"case vão [e~1do desvendados os mistérios das doe:ü;;as dos órgãoshemocitopoiéticos. "-Fora de tôda dúvida, esta tese não pode ser o'had'J. comoum trabalho científico, pois êste não pc)Ssue limitaç[j) no tempo,mas devo ser considerada apenas como uma pequena parcelade contribuição para o estudo das LEUCOSES. Nela condensa::'ncsalgumas idéias que possuimos a respeito destas doenças,l1m pJP':O d2 contribuição pessoal e muito do es:uJado eassimilado do:; outros.Êsh trabalho, para nós, em última análise é o reflexo dec:;nversas e a_l1igáveis discussões com o hematologista DI'. OsvaldoKesslcr Ludwig a quem tanto devemos pela orientaçãohematslógica que nos deu.l)cixam)s aquí c:msignados os nossos agi'ade::;i~~encos à todJSaquêles que, de uma maneira ou de outra, nos deram tôdasas facilidades de obter as observações, os exames helLatológi-C03 dos doentes e os dados sôbre a leucose em nosso meio. Dêssemodo, [!Jmos reconhecidos à Sociedade Médica Contra o Câncr,1.'.03Laboratórios Cirne Lima, Geyer e Weinmann e à todosos c)1egas que nos cederam fichas clínicas de doentes.Um agradecimento especial consignamos aquí ao DI'. JosélVIaria Santiago Wagner pela dedicação e carinho C'Jm que reviuêste trabalho e aos nossos editores, Srs. Prunes, pelo esfôrço ebsa vontade que dispensaram na impressão desta tese.Pôrto-AJegre, 26 de Fevereiro de 1944.

,..lIIIIII.,!ICAPíTULOIHISTóRICOOs conhecimentos que possuimos acêrca das leucemias evoluiramparalelamente às transformações que sofreu a hematologia.Em Novembro de 1945 fará apenas um século que, pelaprimeira vez, foi descrito um caso desta moléstia.Em Novembro de 1845, Virchow publica um caso em que,na mesa de autópsia, constatara macroscopicamente uma coloraçãocinzenta do sangue e microscopicamente um grande aumrntodos glóbulos brancos. Denominou esta nova síndromeLEUCEMIA.Seis SeIl1anas antes, em Outubro de 1845, Jo1:n HughesBennet, de Londres, já tinha publicado dois caUJs nos quais encontrarahipertrofia do baço e do fígado e no sang,~e "corpúsculossemelhantes aos do pus". Separou esta síndrome da pio e-mia e chamou-a LEUCOCITEMIA. '"Revisan~ o a literatura, Bennet constatou que já existiamduas observ[',ç6es nas quais se tinha encontrado, no sangue, umaumento numérico considerável dos glóbulos brancos. Os doiscasos erl1 qucstà'J, foram obseriados lla1 por Bard, em 1239 e, .o 'JlItro, por Craigie, em 1841. Entretanto, no sangue elo primeirocaso, Donné achou que a metade dos glóbulos 'sarlgulnecsera de "glóbulos mucosos" e, no do segund'J, John Heid obser-\0:.1"g' óbulos de matéria purulenta e linfa". 'Entre êstes quatro nomes, - Bard, Craigie, Bennet e Vir~chow, estão os primeiros relatares do estado por nós conhecidOcom onome de leucemia.Torna-se difícál' dizer a qual dêles pertence a prioridadedesta descoberta. Cremos, entretanto, que si os três primeirosnotaram alguma coisa de anormal no sangue, levaram à contade uma supuração hemática que classificaram como: -, "gló~,,!.. r~ D r (':11[7".,(, ~"

- 8-bulas mucosos' , "glób1.l10sde matél'ia purulenta e Unfa" e "gló~bulos semelhantes aos do pus".Bard e Craigie constataram, apenas, o que tinham encontrado,sem pPJcural' denominar ou explicar êste achado. Bennet,te'.1do peJ'cebido que entre os glóhulos encontrados e os dopus existia apenas uma semelhança, dá ao seu ca:-o !lc.a l:cvadenomill~tçE,o. . . .Virchow vai mais longe, pois não somente diz a naturezaexata dêstes glóbulos, como também procura dar uma explicaçãopatogênica do processo leucêmica, acusando a diminuiçãodos glóbulos vermelhos de ocasional' um aumento dos brancos.Quab'o anos depois, isto é, em 1849, Vogel faz, pela primeiravez, o diagnóstico de leucemia no vivo.Virchow continua seus estudossôbre a leucemÍa e em 1853esclarece melhoJ' os seus conceitos. Nessa época, êle faz umadivisão da leucemia em LIENAL e LINFÁTICA. f~quela seriacaracterizada pelo aumento do baço e apareciment'J, no sangueperiférico, de grandes leucocitos; esta pela hipertrofia do:> gânglioslinfáticos e, no sangue, pela presença de "núcleos livres".Patogênicalaente, explicava que a hipertrofia do baço e dosgâng- ias linfátiOJs lançaria na circulação substâncias originadasnos parênquimas dêstes órgãos, as quais alterariam outrosór'gãcs, produzindo nêles formações leuc'Jcitárias. PAR i\ 11:LE,QUE CONSIDERAVA TODAS AS CÉLULAS SANGUíNEASCOMO DERIVADAS DE UMA úNICA CÉLULA MATE R,LEUCEMIA ERA UM AUMENTO PERSISTENTE DOSGLóBULOS BRANCOS. Em Virchow encontramos o fundadord1 teoria unitária.EiltrebntJ, baseados apenas em sinais objetivos, os autol'l':;iJentificaram outras doenças, como a de Hodgkin, já can.Gtcrizadanessa época, nas quais também existia uma hipertrafiado baço e dos gânglios linfáticos, sem apresentarem, noe~1tanto, um quadro hemático leucêmico.A esta síndrome, Conheim, em 1868, dá o nome de PSEU-DO-LEUCEMIA, querendo dizer com esta designação que, emboranela surgisse uma hipertrofia do baço e dos gânglios linfáticos,como nas leucemias, não se registava, entretanto, um

J-- n -qua.dro hernático igual ao delas.CO::lvém dizer, desde já, que, com o correr do tempo, me-Ihm' se foram identificando êstes diversos quadros antes catalogadoswb a rubrica de pseudo-Ieucemia. Viu-se que, dentrodêles, se encontravam processos inflamatórios, tumores e neoplasias.Assim, o nome de pseudo-Ieucemia, si antes serviapara designar diferentes síndrQmes clínicas, hoje deve ser completamenteabandonado como conceito geral.Bizzozero consegue demonstrar que a medula óssea pertenceaos órgãos helY_'.Jcitopoiéticos, pois nela se acham não sócé:ulaJ semelhantes aos leucocitos do sangue, mas todos os intermediáric:sque, destas células incolores nucleadas, conduzcLlaos glóbulos vermelhos perfeitos. Baseado nestes estudos, Neumal1_1,em1870 procura e encontra notáveis alterações da medulaóssea n)3 casos de leucemia. Em vista disso, Ús formasLIENAL e LINFÁTICA de Virchow, acrescenta uma terceira:- a leucemia MEDULAR.Desde a descoberta de Neumann até o ano de 1878, surgem(1iversas teorias que procuram explicar o problema ':'::1leucemia.AS:Í'11 Ve'pe:m, Bennet, Griesinger, Kottmann, Bard, Renaut,Bionc'i '2 L:ewit, admibm que os leucocitos, prolifer:mdo essencialmente110 sangue periférico, se acumulariam no baço, gâng:islidáticos e medula óssea, ocasionando hipertrofia e alteraçõesne3te ~ órgãos. Biesiadecki, por sua vez, atribuia a leucodto;:ea uma diminuição no processo de formação dos eritrocit~s.Em 1878, N eumann retorna com novos trabalhos, desfazendonão só cs seus antigos conceitos de 1870, como tr.mbém destruindocomp:etamente as teorias de Kottmann e Biesiadeck.Por suas pesquisas, chega à conclusão de que não éxiste leucemiaE:emalteração da medula óssea e que nunca se conseguiu provara ex~stêllcia de leucemia exclusivamente lienal ou linfática. Paraê:o, el1tão, tôdas as leucemias sã.:>de origem medular, podendoentretanto ser de duas formas: - pióide e linfadenóide. Aque-1a, seria devida à hiperplasia do tecido medular e esta, à hiperplasiado tecido linfóide que, segundo êle, existiria normalment~na medula óssea.

~._- --,--....~10-Até esta época, portanto, todos os conhecimentos sôbl'e aaleucemias cimentavam-se em dois conceitos básicos. Um, deVi-rchow, caracterizando a doença por um aumento persistented03 leucocitos; o outro, de Neumann,.~onsiderando êste aumentosecundário às alterações da medula óssea.Em 1891 surge Ehrlich com a descoberta dos métodos decoloração, o que vem transformar o problema das leucemias.Êste investigador, aplicando seus métodos aos glóbulos sanguíneos,verificou que êles se podiam apresentar de duas maneiras:uns, que denominou "leucocitos não granulosos", comprotoplasma basófilo, sem granulações e originados dos gângjoslinfáticos; outros, que chamou "leucocitos granulosos",com grande quantidade de granulações citoplásmicas e originadosda medula óssea.Vemos, com isso, que de fato o problema da leucemia sofreuma profunda alteração, pois do período quantitativo e anátom'Jpatológicocomo era no início, salta para um período morfológicoe qualitativo.Ehrlich, com Lazarus, no tratado "Die Anaemie", em 1898,divide as leucemias em dois tipos fundamentais, segundo os.achados no sangue circulante: - um linfático, caracterizadopelo aumento dos leucocitos não) granulosos ou linfocitos e devidoa uma hiperplasia dos gânglios linfáticos; outro medular,no qual existe aumento dos leucocitos granulosos e aparecimentode células imaturas no sangue periférico, devido a uma hiperp'[:s~ado tecido medular.Entretanto, casos publicados por Pappenheim e Valz, nosqu:1is existia, pelo exame de sangue, uma típica leucemia linfáticae ausência de hipertrofia dos gânglios linfáticos, vieramabalar a teoria de Ehrlich, que foi obrigado a modificá-Ia, admitindoentão que a leucemia linfática era devida não só a umahiperplasia dos gânglios linfáticos mas de todo o tecido linfático,cnde quer se encontrasse. Não obstante, continuava a admiti!'a leucemia medular como excltlsivamente localizada na medula

.- t 1-óssea c fi presença de tecido medular no baço ou em outros órgãoscomo metástases apenas de mielocitos.Com Ehrlich surge a primeira escola dualista, estabeleceRdoa origem dos glóbulos sanguíneos de duas células perfeitamentedife'rentes. Os monocitos eram considerados como formasde passagem, podendo dar, no sangue periférico, nascimentoaos leucocitos granulosos. Por outro lado, a leucemia linfáticaera considerada como uma doença de SISTEMA, enquantoa medular não passava de afecção de um órgão, a medulaóssea.Retrocedendo três anos encontramos, em 1895, A. Fraenkelde:crevendo a leucemia aguda, já estudada por Friedreich em1857 eda qual Ebstein, em 1889, compôs um acurado e ~ompletoestudo cllnico.Fraenkel caracterizou, a leucemia aguda como constituida'par células grandes, de protoplasma basófilo privado de granulações,núcleo de aspecto vesicular e pobre em cromatina e deua esbs células a designação de GRANDE LINFOCITO.ELAS DERIVARIAM INDIFERENTEMENTE DEQUALQUER TECIDO HEMOCITOPOIÉTICO E POR SUAVEZ DELAS SE ORIGINARIAM TODOS OS LEUCOCITOS.A LEUCEMIA AGUDA SERIA, ENTÃO, PRODUZIDAPELA PASSAGEM AO SANGUE PERIFÉRICO DOS GRAN-DES LINFOCITOS, OS QUAIS, DEVIDO À INTENSIDADEDE UM ESTíMULO INDETERMINADO, NÃO TERIAMTEMPO DE AMADURECER. AO CONTRARIO, SENDO NACRôNICA O ESTíMULO MENOR, OS GRANDES LINFOCI-TOS PODERIAM ADQUIRIR GRANULAÇõES E PASSARAO SANGUE JA EM MATURAÇÃO MAIS AVANÇADA.COMO ACABAMOS DE VER, FRAENKEL IA DE EN-CONTRO ÀS IDÉIAS DE EHRLICH, POIS ADMITIA UMAúNICA CÉLULA COMO PROGENITORA DE TODOS OSLEUCOCITOS (UNITARISMO). ESTA CÉLULA CARACTE-RIZAVA A LEUCEMIA AGUDA E SE ORIGINAVA EMQUALQUER TECIDO HEMOCITOPOIÉTICO. Para Fraenkel,tôdas as leucemias agudas eram linfáticas, por causa do grandelinfocito, que considerava como uma célula de tipo linfóide.

~""~---.......-- J .!.. A,skanasy já tinha visto; em 1894, estas. grandes célulasd:scritas j::or Fraenkel, mas ao contrário dêste considerava-asmais de tipo medular do que linfóide. Entretanto, suas idéiasn=:o foram aceitas..~.snda, no Co.ngresso Alem~o de Medi~ina Interna, em 13?7,chegava, a respeIto da leucemla aguda, as mesmas cOncll,SGCSde Frae,llcel.í; de tJ:1a Coccuvoniê:'lcla recol'dal'mos, mais UL1::tvez, Cl",CcmbJra houvcs:::e discorJância entre os pontos de vÜ:;ta sôbl'e c,crigem dJS leucocítos, e portanto, alguns admitiE:;sem duas C~C:8-::;e.3de leucem:as (mielóide e linfóide) e ou:.:'os urna Ú:lÍs_, :'3)';-cie, CO;y})Fraenkel, todos eram unânimes em C0l1SJl'da:' que aleucem~a linfóic1e era uma doença d2 SIST "':';MA, e:lquanto (:ueos nóiulss leucêmicos mielóides que se formava:-;] fora Ól L18-du a ó:~sc], r8p2'C~el1tavam metàstases.Os achados de Fraenkel abalarau os conceitc3 da çscJla(:ualis~a fundada por Ehrlich, já cstremccida COL1as cb[crvaçceJde Pappcmheim e Valz.\- b-[e, lego de;:JOis, que a cons2p:;2iJ de Fracnlrsl, considerandot'xlas as leuccmias agudas CJmo linfáticas, não ti::~la Qsua r

I.'-13-Auhertin, também admitem a leucemia aguda como mielóide.ZIEGLER, EM 1908, DUVIDA DA EXISTÊNCIA DALEUCEMIA LINFóDE AGUDA. NAEGELI, EM 1931, ACRE-DITA QUE A LEUCEMIA LINFóIDE SEJA RARA NOADULTO E NEGA QUE POSSAM SURGIR FORMAS HI-PERAGUDAS. NESTES úLTIMOS OITO ANOS, NAEGELIVIU 39 CASOS DE LEUCEMIA AGUDA MIELóIDE E NE-NHUM DE LEUCEMIA AGUDA LINFõIDE.BROUSSOLE EM 1921, JOLL Y EM 1923, RUBNITZ EM1929 e 1932, RECONHECERAM MAIS UM TIPO DE LEUCE-MIA AGUDA, CUJAS CÊLULAS NÃO SÃO NEM MIELóI-.DES NEM LINFóIDES, MASINDIFERENCIADAS.Di Gugliemo em 1916 e 1926 e Ferrata em 1923, emboraacéitassem a existência da leucemia aguda hemocitoblãstica,admitiram também uma leucemia aguda mielóide e outra línfóide.IIlAs pesquisas de Pappenheim, Denning e Kundrat tinhamlevado Ehrlich a considerar a leucemia linfática como umadcença de SISTEMA, atacando o sistema linfóide onde querque êle S8 achasse. Entretanto, c'Om respeito à leucemia mielóide,continuava~se a julgar os focos mielóides extra-medularescomo produzidos por metástases e impossibilitados de se formar"in situ".Assim, pois, a leucemia linfática era uma doença generalizadado sistema linfóide, enqmmto a mielóide não passava deuma afecção localizada exclusivamente na medula óssea. A dificuldadetôda residia em não se poder provar porque os nódulosmielóides extra-medulares surgem em lugares onde, na idad8adulta, não existe tecido mielóide.Êste problema fic!Ju resolvido ao ser verificado .pelas pesquisasde Maximow, Schri.dde, Marchand e Naegeli, que as célulasgranulosas da medula óssea tinham origem em um sistemamais vasto que o hemocitopoiético até então conhecido, o qualAschoff denominara SISTEMA RETíCULO-ENDOTELIAL.~'"t.DICllr-ç;

LLCAPíTULO IIMATERIAL E CRITÉRIO HEMATOLóGICO .Os doentes apresentados neste trabalho não foram todosvistos ou examinados por nós.Muitas observações, a maior parte talvez, procedem doServiço de Câncer da Sociedade Médica de Combate ao Câncer;outras pertencem a colegas que nos puseram à disposição os seusfichários, tanto de suas enfermarias na Santa Casa de Misericórdia,como de sua clínica particular. Somente uma pequenaparte é nossa.Entretanto, procuramos colhêr a maior soma possivel dedados clínicos e objetivos que nos pudessem ser úteis, seja interrogandoos médicos assistentes ou mesmo procurando pessoalmenteos doentes que residem nesta Capita1.Colhendo informações de um lado e de outro, cünseguimos,não sem dificuldade, organizar as fichas clínicas, para as quaisdemos uma orientação uniforme, segundo a rotina seguida noserviço da 3." Cadeira de Clínica Médica e cuja sequência é esta:FICHADE EXAME1 - Identidade civil e profissional:Nome, nacionalidade, n~sidência, idade, côr, estado civil,2 -profissão, n° da ficha.Antecedentes mórbidos familiares:Moléstias contagiosas nos ancestrais e cons"uíneos. Casosde câncer, sífilis, tuberculose. Hemopatlas e doençasda nutrição.3 - Antecedentes pessoais:.Moléstias próprias da infância. Anginas. Casamento.Filhos vivos, mortos, abortos. Vícios e intoxicações.'

~-----...-16-Distúrbios digestivos, pulmonares, cárdio-vasculares, da.nutrição e endócrinos.4 - Funções vegetativas:Como se processam as diferentes funções: - apetite.mastigação, digestão, evacuação, diurese. Sono.5 - Moléstia atual:Queixas principais que motivaram a consulta; data emaneira de inÍcio; evolução e estado atual.EXAME OBJETIVO.G - Biotip0:Estado de nutrição:.Tegumentos :7 - Gânglios:Músculos e ossos:8 - Cabeça, face, pescoço:9 - Aparelho cárdio-circulatório:10 -Exame clínico. Pulso. Tensão arteriaLAparelho respiratório:Exame clínico.11 - Sistema nervoso:12 - Aparelho digestivo:Exame da cavidade buco-faringéia. Exametubo gastro-intestinal; fÍgado; baço; rins.13 - Exames subsidiários:14 - Diagnóstico: 'Fácies:Mucosas :do abdômen:Nos doentes que conseguimcs interrogar e examinar, COl1-ced2mcs uma particular atenção à pesquisa de antecedentes familiaresde leucemia, sÍfilis e, nos antecedentes pessoais, a estaúltima e aos processos infecciosos em geral.Na moléstia atual procuramos cuidadosamente as perturbaçêesrelacionadas ao aparelho digestivo, as manifestaçõessanguíneas para o lado da pele, como leucêmides, equimoses,etc. Tínhamos interêsse em saber a data mais ou menos exataem que o paciepte começou a apresentar as prim.eiras" per-

~........ ..... 01--1 R-leucocitária, contaram-se,. senipre que possível, dez vezes cemelementos; dêles 'tirando-se a percentagem das diversas espéciesencontradas.Ap:r;esentamos todos os leucogramas com os valores relativose absolutos das diversas variedades de leucocit'Js. Ao oqrRnismo,e também ao médico, não importa o tanto per c8nto deu 11determ.inado glóbulo branco, mas o essencial para êles é aquantL'aJe absoluta dêste glóbulo que anda em circulação. Somentea fórmula absoluta revela a modalidade de reação do sistemahemocitopoiético~só elJ'!,r~flete, em condições normais e$ ,,-~n"'TW -anormais o equilíbrio,",en ~a \produção e destruição de célulassanguíneas.Neste particular, causa-n()s admiração que um hematólogodg, categoria de Schilling negue inEerêsse ao valor absoluto, unicamentepelo fato de que causas de êrro que se apresentem nncontagem dos leucocitos e na determinação da p::;rcentagem,possam ocasionar grandes falhas nestes dados abwlutos. Estasra3õe3 são completamente imprccedentes, pois devemos admitirque a técnica empregada seja exata, como pensa Naegeli, o quea"iás é sempre possível.Somente éonhecendo o valor absoluto podemos determinar,si REALMENTE existe aumento ou diminuição dêste ou daqueleleucocito. Um exemplo característico do que acabamos dedizer, en~ontramos na febre tifóide. Nela, 1Jproprio Schillingdiz que existe linfocitose e para isso se baseia somente no aumentoda taxa percentual dos linfocitos. Entretanto, não devemosesquecer que nela também existel leucopenia e si formosprocurar o valor absoluto dos linfocitos, veremos que estão normaisou diminuidos e que a leucopenia corre por conta da granulccitopenia.Poderíamos citar outros exemplos para comprovaro valor que apresentam sempre as cifras absolutas em facedas percentuais ou relativas. A falta daquelas pode levar a sérioserros diagnósticos, sendo absolutamente justo o critério médicode exigir um leucograma com ambos os valores.Os ósteo-mielogramas foram obtidos pela punção esternal,prévia desinfecção e anestesia da pele. O material era aspiradocom uma seringa através de uma agulha grossa. Os esfregaços

.- 1'9-dêst2 material também foram corados pelo.. May-Grünwald-Giemsa. Muitas vezes, não fizemos hemogramas mas simplescontagens de eritrocitos e leucocitos, :pois bastavam êstes paranos dar uma idéia do estado da doença durante o emprêgo dasirradiações roentgenterápicas.A hemoglobina foi dosada em relação com a taxa normalde cem por cento para cinco milhões de glóbulos vermelhos.Nos doentes que sofreram mais de uma série de irradiaçõesradioterápicas, fizemos um diagrama para C'0mparar o efeitodessas irradiações sôbre os leucocitos.CRITÉRIO HEMATOLóGICOO estudo das leucoses repousa fundamentalmente sôbre osconhecimentos da hemocitopoiese. Esta, no embrião, incia-se naárea vascular ou área opaca, que está constituida por célulasde origem mesoblástica mesenquimática. Neste período da vidaintra-uterina, tanto os enrlotélios dos vasos como as células sanguíneasprocedem diretamente da célula mesenquimática fixa,pluri-potencial à qual Ferrata denominou HEMOHISTIO-BLASTO. Os glóbulos sanguíneos encontrados pertencem exclusivé'.menteà série vermelha. São de grande volume (geraçãomega~ob:ástica) e se diferenciam e multiplicam intravascu~brmente. A erifrocitopoiese embrionária processa-se nos vasosà~ todo o organismo.No terceiro mês da vida intra-uterina, aparece o fígado ea eritrocitopoiese localiza-se nos capilares dêsse órgão. Apósum perío::lo de transição no qual existe eritrocitopoiese megalobásticae normoblástica, a eritrocitopoiese adquire definitivamentecaráter normoblástico. Nesta fase fetal hepática, surgenos primeiros leucocitos granulosos. Auxiliado pelo baço,o fígado mantém a hemocitopoiese além da metade da vidafetal.

~ j----- 20A medula óssea, no sétimo mês da vida intra-uterina, intervémativamente como órgão éritro, grânulo e trombocitopoiéticoe conserva essa função durante o resto da vida intra e extra-ubrina.Neste mesmo período, aparecem os órgãos linfocitapoiétic03e os linfocitos, assim como também os monocitJs.Êstes últimos, entretanto, ficariam dependendo do mesenquimaprimitivo.As células mesoblásticas mesenquimáticas que ['Jrmaramos vasos e células sanguíneas no período embrionál'io, reunem-S3 e constituem um sistema denominado: - SISTEMA RETí-CULO-ENDOTELIAL ou RETíCULO-HISTIOCITÁRIO.O sistema RETíCULO-ENDOTÉLIAL acha-se difundidopor todo o organismo e, send'J constitui do por células mesenquimáticasembrionárias, conserva em potência a capacidade deevcIuir tanto para formar tecido conjuntivo quanto células sanguíneas,como vemos no quadro n° 1.Devido a sua constituição, deram-lhe também a designaçãode mE:sênquima persistente ou conjuntivo-histiocitário. Não obstantesua capacidade hemocitopoiética, o retículo-histi,jcitário,no estado normal, origina direta e exclusivamente 03 monocitose) da gênese dJS eritrocitos, granulodtos e linfQcitos, encarrega-seoutra célula proveniente dêste mesênquima, mas já funcionale precocemente diferenciada para a função citohematógena.Neste trabalho, temos o maior interêsse em fazer uma revisãode co.njunto da leucocitopoiese e igto é o que tentaremosreaUzar no presente capítulo.Para maior facilidade no estudo da hemocitopoiese, é comumdividí-Ia em eritrocitopoiese, leucocitopoiese e tromeocitopoiese,visando particularizar desta forma a origem e evoluçãodos glóbulos vermelhos, brancos e dos tY'Jmbocitos respectiva-

-21-- Quadro N. 1 -

7 --.............~ 1--2.1 -l'iam de duas células essencialmente difel'entes. Uma, o mieloblasto,geraria somente granulocitos, monocitos e trombocitos eos eritrocitos proviriam do proeritroblasto. Tanto esta últimacélula como o mieloblasto existiriam unicamente no tecido mielóide.A outra, o linfoblast'J, formaria exclusivamente os linfocitose só se encontraria, no estado normal, no tecido linfóide.Estas duas células, porém, procederiam de uma célula mesenquimáticaindiferente.O seguinte esquema de Naegeli, esclarecerá melhor êsteponto.CÉLULAMESENQUIMÁTIGA DA MEDULAàSSEAMleloblistoProeritroblastoMieiocit.) Monoblasto Megacariocito Eritroblastoleucocito MJnocito Trombocito EritrocitoCÉLULAMESENQUIMÁTICADO SISTEM,~LlNFÀTICOLinfoblastoLinfocito

-25-Sch;ridde vai .tão longe noseudualismo1" que não sópretendeoriginar os leucocitos de células tronco diferentes, mas querainda que estas últimas tenham nascimento em outras célulasmesenquimáticas fixas completamente diferentes. Assim, osmieloblastos derivariam do endotélio dos vasos sanguíneos e oslinfoblastos do endotélio dos vasos linfáticos.Para os trialistas, as três classes de células brancas madurasnasceriam de três células mater perfeitamente distintas : -03 grallulocitos dJ mieloblasto; os linfocitos do linfoblasto e osmonocitos do monoblasto, sendo que as três, por sua vez, procederiamde uma única célula do sistema retículo-endotelial.Os velb:)s unitários, entre os quais existem homens do valorde Grawitz, Maximow, Weindenreich e Dominici, concebemUéTIunitarismo de órgãos e de células. Todos os leucocitos terbmorIgem tanto na medula óssea, c:)mo no baço e nos gânglioslinfáticJs, não existindo uma diferenciação funcional dêss:sórgãos para a série mielóide ou linfóide. Além disso, lançamo linfocito como célula fundamental indiferente da qual derivariamos leucJcitos. Êstesseriam todos da mesma espécie eas diferenças morfológicas entre êles representariam apenas asdivETsas fases de maturação. Os velhos unitários acreditam,portanto, que possam existir células imaturas no sangue circulante)onde tofreriam um ulterior processo de maturação. últi-. macnente, e:1tretanto, Maximow diferencia o linfccito madurodo linfocito indiferente e para êste último adota o nome de hemoc:toblasto,dado por Ferrata.Para Ehrlich, fundador da doutrina dualista, existiria umadiferenciação cJmpleta entre os tecidos hemocitopoiéticos: - omie:óide daria exclusivamente mielocitos e o linfóide, grandeslinfocitos. Entre ambos tecidos não haveria nenhuma relação,n2m no estado normal nem no patológico. Mais tarde ,êle teveque admitir um tecido paramielóide de natureza linfática, emboracontinuasse considerando os focos mielóides 'extra-medularescomo metástases.Os néo-dualistas, embora conservando o dualismo de Ehrlic):l,nãoacreditam, entretanto, no mielocito como célula tronco,Cü-nferindo êste papel ao mieloblasto. Esta escola denominou

~IIIIIIIJI--,-2GEnfoblasto o grande linfocito e .fez cair a teoria metastásica,&d':)StituinG'J-apela metaplasia.De um modo geral, é admitido pelas diversas escolas a .origemdos eritrocitos do endotélio dos vasos sanguíneos, inclusiveno periodo post-fetal.Êste estudo esquemático da hemocitopoiese, bem como odas diversas escolas que procuram explicá-Ia, é demasiado simplesrara abranger tôdas as discussões que ainda se travam entre03 investigadores. Entretanto, servirá para nos dar umavista panorâmica de tão vasto problema e para nos mostrar,através da evolução que sofreram os conceitos sôbre' a hemocitopoiese,suas principais características ah:ais.Si examinarmos a questão mais profundamente, reconhecer~mosque no meio de uma aparente confusão, reina ainda umacerta u1J.iformidade de vistas entre os autores, tanto assim qU8os pontos básicos da hemocitopoiese post-fetal são aceitos portodos OBhematologistas.Atualmente, com exceção de Schridde, tanto os mOl1ofiletistascomo os polifiletistas admitem que a célula parenquimática,quer seja hemocitoblasto, mieloblasto, linfoblasto ou monob'a:to,deriva de uma célula fixa indiferente, proveniente doSISTEMA RETíCULO-ENDOTELIAL, à qual Ferrata denominouHEMOHISTIOBLASTO.Também admitem as diversas escolas, que as células sangu~n~ascirculantes não mais evoluem.Si os dualistas admitem um dualismo orgânico, os unicistasacreditam no dualismJ funcional e entre êstes últimos e ostrialisbs existe, a respeito do nonocito, igualdade nos pontosde vis~a, :r:;oisaquêles também concordam que êle se possa forma",algumas vezes, diretamente do hemohistioblasto.Por outro lado, no que diz respeito à evolução ontogenéticaci01diversos leucccitos, não há discussão entre as escolas.Vemos, portanto, que si existe discordância sôbre a diferenciaçã'Jreferente à origem quanto a órgãos, todos são unânimesem aceitar uma especificidade TECIDUAL. Seria, pois, toda ahemocitopoiese, em última análise, derivada das células quec:nstituem o SISTEMA RETíCULO-HISTIOCITÁRIO, o qual,

- 27-em estados. patológicos, pol~ estímulos diversos e ainda desconhe~ld03,reagiría de maneira tumultuosa e anormal, pondo emjogo toda a sua capacidade cit°h.ematógena para produzir e"lançar na circulação grande quantidade de células imaturas queaí não S2 encontram normalmente. No caso das leucoses, elasdeixariam de ser simples afecções de órgãos para se transformaremem doenças de SISTEMA. Êste é 'J conceito básico admitidoatualmente por todos os hematologistas, sem distinçãoc'e escolas.Depois de minucioso estudo e serena meditação sôbre asdiversas etapas em que os diferentes autores classificaram edesignaram os granulocitos,desde seu nascimento na medulaós=ea até sua plena maturidade, chegamos à conclusão que estasEtapas evolutivas podem ser abreviadas e a terminologiasimplificada e unificada.Poderiamos. ser acusados de querer introduzir novos têrmo]na já "caótica terminologia hematológica", como diz R.Kraclc, mas a desculpa 8e acha involucrada no desejo de reduzira nom:cnclatura destas fases evolutivas que ligam CLcslulatronco à seu estado de completa maturação e por outro ladopugnar por uma termin'Jlogia precisa no que diz respeito àmorfologia leucocitária que, apesar de conhecida por todos, nãoé emprEgada com o rigor e a uniformidade que era de desejarAntes de expormos a nossa maneira de pensar, devemosprcc2der a uma recapitulaçã'J rápida das fases da evolução granuloc:ticatal como ela é observada por Ferrata e Naegeli, osrepresentantes do néo-unitarismo e nS'J-Jualismo, respectivamente..Ferrata apresenta o hemocitoblasto como célula tronO;) deLdcs 03 glóbulos sangu:íneos na vida fetal e post-fetal. Estacélula possue fo~ma redonda ou oval; protoplasma basófiloSEM GRANULAÇõES específicas ou inespecíficas; núcleomuito grande, com fina rêde cromática e nucléolos.Dêle derivam os mieloblastos, diferentes do mieloblasto de

== '!!-~ ,1--28- " ,Naegeli, pQssuinqo núcl~o e p'rotopla~ma iguais ao de seu prQ~g2n~tor, mas dêle se diferenciando pelo aparecimento de GRA-NULAÇõES no citoplasma.Os pro-mielocitos, que surgem depois dos mieloblastos, sãoiguais a êstes no núcleo e no protoplasma, mas dêles diferelllpor r:ossuirem GRANULAÇõES específicas.Os mielocitos, provenientes dos pro-mielocitos, possuel:,núcleo m:.Üs evoluido, sem nucléolos e o citoplasma já sofl'camaior maturação e transformou-se em ACIDóFILO.Os meta-mielocitos, que aparecem após os mÍelocitos, dêstesse destacam apenas por apresentarem um núcleo mais irregularn3. forma, curvo ou em rim, mas seu cítoplas:l1a nntinua[endo ACIDóFILO.Como última fase da maturação, apresentam-se os leucocitospoli'morfonuc~eares, originados dos meta-mielocitos, os quaispodem ser de três categorias, segundo a apetência tintorial desuas granulações: - neutrófilos, acidófilos e basófi:'Js.A progênie granulocitica, segundo Naegeli, inicia-se c:)m omie~oblasto, que possue núcleo redond:) pobre e::..'1cromatina,com nucléolos; o protoplasma é basófilo e SEM GRANULA-ÇõES.A evolução dêst3 mieloblasto se faz imediatamente para osmielccitos, que pJdem ser de quatro categorias:A) - Mielocitos não maduros oupró.:mie1ocitos: - nÚcleocom malhas delicadas e nuclé:)los; pl'otoplas:-na intensamentebasófilo e COM GRANULAÇõES;B) - Mielocito semi-maduro: - nuc1éolos pouco cvidentes;protoplasma granuloso e com mistura de basofilia e acidofi!ia;C) - Mielocitos maduros: - núcleo sem nucléolos; protop-a:ma acidófilo e granuloso;D) - Meta-mielocitos: - núcleo com pronunciada tendênciaà segmentação; prot'Jplasma acidófilo e granuloso.Como última fase evolutiva, Naegeli também apresenta osl€uc:;citos polimorfonucleares, os quais, segundo a afinidadecorante de seus grânulos, são classificados em: - neutrófilos,~cidófilos e basófilos.

-29-As áfinidades tintoriais das granulações dos diversos leucocitosc.omeçam a aparecer já nas fases menos avançadas daevolução. Assim, para Ferrata, já nos pro-mielocitos podemospreestabelecer a que categoria de leucocito pertencerá, si acidófiloou neutrófilo, pois, segundo êle, não existe um pI"o-mielocitobasófilo.Para Naegeli, as granulações específicas surgem, em pequenaquantidade ainda, no mielocito semi-maduro, para se tornaremmais numerosas no mielocito maduro.Feita esta rápida recapitulação, procuraremos fundamental'a divisão em fases da hemocitopoiese granulocítica de acôrdocom um ponto de vista pessoal que orientará igualmente êstetrabalho. .Vimos que Ferrata, para classificar ~s diversas células imaturas,toma como base as alterações que se processam no pro-Toplasma e no nÚcleo, de sorte que qualquer modificação queêles sofram dá margem a um novo tipo celular e a uma novade3ignação. Entretanto, esta classificação torna mais facil acaracterização das diversas células imaturas do que a propostapor Naegeli.Embora êste último se fundamente nas mesmas bases queFerrata, para catalogar as células imaturas, não as classificano mesmo ponto ou na mesma altura de maturação quetkluêlee,Glgumas vezes, como faz para os mielocitos semi-maduros,regista como fases períodos nos quais as alterações diferencig,isprotoplásmicas e nucleares apenas estão se processando,para só mais tarde vir a fase definitiva de evolução.Noss,5 objetivo, nêste trabalho, será procurar atualizar esimplificar as questões que dizem respeito às leucoses, tendoem vista que a elas estão ligados de uma maneira absoluta osproblemas que se referem à evolução dos glóbulos brancos.A quantidade de nomes existenteH, nas diversas classificações,para limitar as diferentes fases evolutivas dos gran~locitos,levou-nos a procurar uniformizar aquêles primeiros e reduzii',na medida do possível, estas últimas."

....--30Daqui por diante, denominaremos os leucocitos polimorfonuclearesde "GRANULOCITOS:', nome que consideramos maisapropriado e diz melhor das qualidades protoplásmicas dêstesglóbulos. Este têrmo, como também os outros que virão depois,na gênese evolutiva dos leucocitos, foi retirado de RoyKracke que, embora os sugira, não os emprega em seu tratado"DOENÇAS DO SANGUE".Ad'.:Jtarüos,para nossa orientação hematológica, o conceitode que todas a3 células sanguineas derivam, na vida fetal e postfetal,de uma única célula, o hemocitoblasto, o qual provém deuma outra célula mesenquimática fixa, o hemohistioblasto, e sediferencia funcionalmente segundo a célula que irá originar.Entretanto, modificamos, como já tivemos ocasião de dizer,adesignaç~o e algumas fases da hemocitopoiese granulocÍvica.Chamou-nos a aten.ção, desde logo, a diferenciação natural,por assim dizer, que existe entre as diversas células imaturas,si as observarmos na sua totalidade, isto é, o protoplasma, onúcleo e as granulações.Observando a progênie granulocítica sistematizada pOi'Ferrata, vemos que aparecem as seguintes modificações celularesque chamaremos de básicas:Em primeiro -lugar, notamos que o protoplasma, de NÃOGRANULOSO como é no hemocitoblasto, adquire granulaçõesinespecíficas ou específicas quando passa para as fases evolutivasseguintes e perde a basofilia ao mesmo tempo que amadurece.Em segundo lugar, o núcleo sofre profunda modificaçãomorfológica que lhe altera completamente o aspecto e o nucléc10 desaparece.Com estas bases, tentamos fazer uma classificação das etapasevolutivas dos. granulocitos, classificação que assim podemossintetizar:-O hemocitoblasto difere oJmpletamente das outras célulaspelos seus caracteres citõplásmicos, nucleares e nucleolares,posto que é inteiramente basófilo, sem granulações, com núcleo

--:Hredondoe com nucléolos.nome.Conservamo-Io, pois, com o mesmoLogo depois dêle, vem duas outras células com protoplasmabasófilo mas já GRANULOSO, sendo que o núcleo de ambas:possue nuclé~.Consideramo-las como uma mesma célula e asenglobamos sob o nome comum de GRANULOBLASTOS. Êstes,em fase mais avançada de evolução, adquirem granulaçõesesp8cíficas e por elas se diferenciam em: - neutrófilos, acidófilose basófilos.GRANULOBLASTOS são, pois, células imaturas, C'Omprotop~asmasbasófilo e granulos'.) e cOm núcleo redondo nucleolado.N esta designação compreendemos o mieloblasto e pro-mielocitode Ferrata.Surgem, depois, dois glóbulos com protoplasma ACIDó-.FILO e granulos'J e com nÚcleo redondo ou apresentando os primeirossinais de uma futura segmentação. Êstes sinais, no casopre~ente, são muito discretos e se revelam apenas por uma levechanfradura ou um aspecto reniforme. Ferrata os denominamielocitos e meta-mielocitos. A ambos, pela acidofilia protoplásmicae tendência segmentativa do núcleo, já sem nucléolos,chamamos PRO-G RANULOCITOS.PRO-GRANULOCITOS são, pois, células com protoplasmaACIDóFILO e granuloso, possuindo um núcleo redondo ou jámostrando 03 sinais iniciais de segmentação.Finalmente, como Última fase do processo evolutivo, encontramosos leucocibs polimorfonucleares, que chamamos GRA-NULOCITOS e que, pela afinidade tintorial de suas granulações,podem ser neutrófilos, acidófilos e basófilos.Os GRANULOCITOS apresentam protoplasma acidõfilogranuloso e um núcleo circinado, que POd8 ser de duas formas:. a) - Como um cajad'J ou bastão.b) - Já completamente dividido em dois ou mais lobos.Por êste motivo, subdividimos os granulocitos em duas r,ategorias:1) -NÃO SEGMENTADOS (núcleo em cajado ou bastão)2) - SEGMENTADOS (núcleo com dois ou mais lobos)Esta subdivisão compreende, nos NÃO SEGMENTADOS,

~" '"-~.~-..""'" ."~m.".....-32-os denominados meta-mielocitos e os bastonetes 1'egenel'ativose degenerativos. Daqueles, tomamos apenas os que já possuemnúcleo perfeitamente circinado ou chanfrado e deixamos nacategoria de pro-gl'anulocitos os que ainda apresentam núcleoreniforme ou discretamente entalhado.Os SEGMENTADOS são iguais aos segmentados clássicos.Esquematizando, assim podemos representar estas diversasetapas evolutivas dos granulocitos:- QuadroN. 2

--33-". . - -, .. .Esta classificação da granulocitopoiese nada possue de original,mas nos parece que simplifica e reduz a nomenclaturadas fases da evolução sem prejudicar os caracteres primordiaisdas células. Estas seriam consideradas blásticas quando possuissemprotoplasma basófilo e núcleo com nucléolos e cíticas,ou jovens e maduras, quando o protoplasma fosse acidófilo e onúcleo semnucléolos.Explicado êste ponto sobre a evolução granulocítica, passamosa fazer algumas referências sobre a nossa orientação notocanteà série linfocítica.A coisa fundamental a dizer é que consideramos o LINFO-BLASTO de Ferrata igual ao hemocitoblasto. Por diversos ;motivosassim o fazemos. Em primeiro lugar, é fora de toda adúvida que o hemocitoblasto e o mieloblasto de Naegeli sãoduascélulas idênticas pelos seus caracteres morfológic'Js e tintoriais.Êstefato não só é reconhecido por Ferrata, como tambémpelo proprio Naegeli que, no seu TRATADO DE HEMA-TOLOGIA CLíNICA, assim se expressa: - "Ferrata admitetambém uma célula mãe para tôdas as células brancas e vermelhas,ohemocitoblasto (morfológicamente idêntico ao mieloblastode N aegeli) ".Em segundo lugar,o LINFOBLASTO de Naegeli se diferenciapoucodo mieloblastodêste mesmoautor,que R. Krackediz: - "o linfoblasto, muitas vezes, não pode ser diferenciadod'J mieloblasto", e o proprio N aegeli, ao tentar fazer a diferenciaçãoentre o mieloblasto e os pequenos linfocitos e linfoblastos,acha que êstes últimos possuem apenas uma cromatina maisfina e mais irregular e, por fim, apela para um subterfúgio de-.clarando: - "a questão fica completamente resolvida ao demonstrara proliferação do tecido mielóide e não do linfóide,nos órgãos."Por sua vez, Ferrata, falando de seu LINFOBLASTO, descreve-ocom os mesmos caracteres citoplásmicos do hemo citoblasto,mas, como N aegeli, acha que os filamentos cromáticosde seu núcleo possuem espessuras diversas, o que o diferenciariado hemocitoblasto. Entretanto, esta diferença é pequena,

~--34~pois queêle logo abaixo assim se exptessa: - "sono visibilidifferenze di grossezza ,fra i varifilamenti ;carattere questoultimo che 10 differenzia un po', come vedremo, dana strutturanucleare dell'hemocitoblasto".Embora os mieloblastos de Naegeli e Ferrata sejam duascélulas completamente diferentes, os LINFOBLASTOS dêstesautores são semelhantes morfológica e citológicamente. Entretanto,comojá provamos que os LINFOBLASTOS de Naegelisão iguais aos mieloblastos dêsse mesmo autor, segue"se que osLINFOBLASTOS de Ferrata são tambem iguais aos mieloblastosde Naegeli ou aos hemocitoblastos.Pelos motivos acima expostos e pelas modificações básicas'que adotamos para a hemocitopoiese, não aceitamos o LINFO-BLASTO de Ferrata como sendo uma etapa evólutiva na sérielinfocítica,e, por isso, admitimos apenas osPRO-LINFOCI-TOS e, após êles, os LINFOCITOS.

OAPí'ru LO 111OBSERVAÇÕES. EANA'LISEDOS CASOS

-J'5 ,CAPÍTULOTIlHesitamos muito com respeito ao caráter que devevíamosdar a êste capítulo. Diante de nós abriam-se dois caminhos:o primeiro, era descrever todo o quadro clínico das LEUCO-SES e o segundo, analisar os sintomas que apresentavam osDOENTES de leucose por nós observados. Vimos, entretanto,que si seguíssemos o primeiro caminho estaríamos fazendoapenas Patologia Médica, ao passo que trilhando o segundo,daríamos a êste capítulo uma feição condizente com o fimdêste trabalho: - tese de Clínica Médica.Por êste motivo, nas linhas que se seguirão, não faremosuma descrição minuciosa da sintomatologia das leucoses, massimplesmente analisaremos um punhado de informações euns quantosmos observarsinais objetivos e laboratoriaisnos nossos doentes.que consegui-Apresentamos treze observações de leucose assim discriminadas:Leucose mielóide ,...Leucose linfóide ,...Leucose hemocitoblástica (aguda) ....7 casos5 casos1 casoPor outro lado, para maior facilidade no. manuseio dêstecapítulo, dividimo-Ioem 3 partes; I1.a Parte: Observações de leucoseAnálise dos casos.mielóide.2." Parte: Observações de leucoseAnálise dos casos.linfóide.3.a Parte: Observação de leucose hemocitoblástica.Análise do caso.Para maior clareza na exposição da análise dos hemogramas,não só os separamos nas duas seções básicas que os

lII....--:36 --constituem - eritrograma e leucograma - como tambémrecordamos abaixo as equivalências entre a nossa nomenclaturados granulocitos e a de Ferrata. Pelos mesmos motivos,apresentamos as variações quantitativas que constituemo hemograma normal.LEUeOGRAl\fA11Leucocitos: 5.000 - 10.000 por mm3 I'/t: . Por mm3HEMOCITOBLASTOS ......... O. OGRANULOBLASTOS .......... O. OPRO-LIN.FOCITOS ............ O. OGranulocitos basófilos ........ 0-1. O - 100Granulocitos acidófilos ....... 1 -1 . 100 - 400Neutrófilos:Não segmentados......... 1 - 4 .. 100 - 400Segmentados. .. . . . . . . . . .. . 55 - 65 3.000 - 6.500Linfocitos'.......... 20 - 30 1.000 - 3.000Monocitos .....................4 - 8 200 - 800P"lasmocitos ...................PHO-GltANULOCITOS ........o . o O . O~ERITROGRAlUAEritrocitos: 4.0 - 5,5 milhões()O- 110 %HEMOGLOBIN"\: ÍNDICE COLORIMÉTRICO: 0,90 ~ 1,10EQUIV AL:ÊNCIASlIemocitoblastos,.. HEMOCITOBLASTOS.Mielohlastos . . . ~GRANULOBLASTOSPro-mielocitos (neutrófilos1Vlielocitos ..., ~PRO-GRANULOCITOS . acidófilosMeta-mielocitos basófilos( !Leucocitos.. . bastonetesnãoneutro-acido- . . . . . . . . . . . . . . . . GHANULOCITOSbaso ! segmentados neutro-acido-baso segmentadosIsegmentados

'-la. P A H 'T EOBSERVAÇÕESLeucose MielóideEANA'LISEDOS CASOS

,.,Observaçõesde,LeuGoseMielóide.., ,... f.J''':''',>',,' 1 ,,;:,;;(:~' '',,," .-/ ~.-1)~..~~~~..)~.[o 11 '3 \ 'i\ .

-- 37:-Observaçãon:o 1SERVIÇO DE CANCERHospital Moinhos de VentoFicha n.O 61M. B. (t., branca, casada, com 49 anos, trabalhando em serviços domésticose residente nesta Capital.ANTECEDENTESFAMILIARES:Pai falecido aos 85 anos de arterioesclerose e uremia. Mãe falecida depneumonia e já havia sofrido uma hemorragia celebral. Cinco irmãos: -um falecido de tEmor maligno na coluna vertebral; uma irmã internada emhospital para psicopatas.ANTECEDENTESPESSOAIS:Aos 15 anos contrai febre tifóide. Sempre foi sujeita a anginas pultáceascom temperatura elevad;J., que se repetiam com frequência. Menarca aos 15anos, com dismenorréia, hipermenorréia e metrorragias. Por tal motivo, poráiversas vezes, esteve com anemia. Finalmente, em 1925, tendo q pacinte 31anos de idade, diagnosticam quisto do ovário e procedem à histerectomia total.A menopausa cirúrgica produz-lhe distúrbios como fogachos e intensonervosismo, que compensam pela opoterapia ovariana. Casou-se aos 29 anoscom homem que a traumatisou psíquicamente e do ql:.al termina por se separar.Não teve filhos nem abortos.FUNÇõESVEGETATIVAS:Apetite conservado. Evacuação diária e com caracteres normais. Diuresenotmal. Insônia rebelde.MOLÉSTIAATUAL:Desde 1936 começa a apresentar diversas manifestações principalmentepara o lado da pele, caracterizadas por equimoses extensas e que apareciamespontâneamente. Sentia intensa hulimia, mas que calmava com a ingestãe>de pequenas quantidaÔes de alimento. Acusava pêso gástrico quando comiaem demasia. Consultando, recebeE: diagnóstico e tratamento para úlceragástrica segundo uns, para insuficiência hepática segundo outros. Conserva-seneste estado até Abril de 1938.EXAMEOBJETIVO:Biotipo: mediolíneo, anabólico. Fácies: Atípica Gânglios: polimicroadenopatiacervical. Mucosas: descoradas. Músculos e ossos: sem particul~l'Ídade.Aparelho digestivo: - Dentes em bom estado de conservação. Amígdalassépticas. Abdômen depressível, fígado ultrapassando de dois dedos o rebordocostal D. indolor. Baço que se projeta quatro dedos abaixo do rebordocostal E, liso, duro indolor.Na:5.a de anormal nos demais aparelhos."''-.'.-. . "-

-38-HEMOGRAMA(1)LEUGOGRAl\IAFeito em 1-4-1938Leucocitos: 115.950 por mm3HEMOCITOBLASTOS ,.......GRANULOBLASTOS ..................Granulocitos basófilos ...............Granulocitos acidófilos """"""'"Neutrófilos: .%OO1,52,5PRO-GRANULOCITOS 28,0Segmentados. . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . 46,0Linfo~itos """""""""""""" 17,5Monocitos 4,5Plasmocitos """"""""""""'" OPor mm3O. .. . . . . . O, ... . . . . .. .1. 739,252.898,75........ 32.466,00. .. . . . .. 53.337,00. . . . .. .. 20.291,25...... .. 5.217,75.. . . .. .. OERITROGRAl\IAEritrocitos: 3.980.000 )101' mro3HEMONOGLOBINA: 63 % íI:\'DICE COLOR!ÍMÉTRico: 0,82DIAGNóSTICO:LEUCOSEMIELóIDENo dia 5 de Maio de 1938, inicia aplicações radioterápicas profundas, quetermina no dia 27 de Junho de 1938, tendo feito as seguintes doses:Baço. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 750 rEsterno .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100 rJoelhos.. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 75 rDOSE TOTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 925 rDurante o tempo em que esteve em tratamento, fez as seguintes contagens:Em 30-5-1938 8-6-1938 21-6-1938 30-6-1938(2) Eritrocitos ........ 3.620.000 3.410.000 3.670.000 3.610.000Leucocitos ........ 92.650 75.350 43.750 19.850Hemoglobina ...... 64 % 49 % 62 %Valor globular .... 0,89 0,72 0,84

~39-Durante todo o ano de 1939,passa perfeitam~nte bem e um hen:i.ogfamae uma contagemfeitos neste período, assim se,apresentaram: -Em 22-3-1939(3)LEUCOGRAI\IAHEMocrfOBLASTOS ..................GIlANULOBLASTOS ...................Gl'anulocitos basófilos .................Granulücitos acidófilos ,...Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS ,......Não segmentados..................Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . .". . . .Linfocitos ,.....................Monocitos ..............................Plasmocitos ............................PIW-LINFOCITOS .....................Leucocitos:% OO0,53,07,52,053,031,52,5OO13.050 por mm3Por mm3.. .. .... O.. .. .... O.. .. .... 65,25........ 391,50........ 978,75.. .. .. .. 261,00.. .. .... 6.916,50.. .. .... 4.110,75........ 326,25........ O........ O1111ERITROGRAl\IAHEMOGLOBINA: 75 %Eritrocitos: 4.110.000 por mm3ÍNDICE COLORIMÉTRICO: 0,91Em 1-9-1939(4) Eritrocitos 3.210.000 por mm3LEUCOCITOS 35.250 por mm3Hemoglobina , 62 %Valor globular 0,96No dia 14 de Fevereiro de 1940, uma contagem de glóbulos sanguíneosnos mostrava:(5) Eritrocitos " 3.230.000 por mm3LEUCOCITOS , 115.200 por mm3Hemoglobina 56 %Valor globular , 0,87Forma hemática: - Anisocitose, policromasia e pecilocitose exageradas.Tem micro e macrocitos. Eritroblàstos ortocromáticos:5/200.Em vista disso, a paciente sujeita-se a uma segunda série de irradiaçõesroentgenterápicas, as q'l~ais inicia no dia 23 de Fevereiro e terminano dia 21 de Março de 1940, tendo recebido:

~40-Baço. . o.. . . . . .'. 850 rEsterno . . , , , . '. 100 rJoelho.. ' , '. 30 rf o 'DóSE TOTAL 980 rDurante o tempo em que esteve em irradiação, fez as seguintes contagens:(6) 6-3-1940Eritrocitos '.' ,.,.. 2.910.000 por mm3LEU'COOITOS .. . . . . ' , . . . . . . . . 70.850 por mm3Hemoglobina ,., ".. 51 %Valor globular , , . . , . ' . , . . . . . . . . 0,87. Forma hemática: - Anisocitose e pecilocitose exageradas.Eritroblastos: 2,75 %. Tem micro e macrocitos.\7) 29-3-1940Eritrocitos """0"""'0"'0' 3.570.000 por mm3LEUiCOOI'J10S . . " . . . ' , . . 20,400 por mm3 .Hemoglobina . . . ' . . . ' . . .. . ' . 59 %Valor globular """""""'" 0,84Forma hemática: - Anisocitose e pecilocitose exageradas.Eritroblastos: 1,75%.No dia 8 de Maio de 1940, isto é, um mês e meio após haver terminadoa segunda série de aplicações radioterápicas, a paciente apresentavao seguinte hemograma:(8)I"Eu(:OGRA.\IAHEMOCITOBLASTOS . . . . . . . . '0'. . . . . . . . .GRANULOBLASTOS ,..Gl'anulocitosGranulocitosbasófilosacidófilos .................,....Neutrófilos::\ão segmentados..................Seg-mentados ,Linfoci tos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .J\Ionocitos ..............................Plasmocitos ,.................PIW-LINFOCITOS ,..Anisocitose:ERITROGRMIAdiscreta.Leuco:::tos: 3.310 mm3% POI' mm3O ,. OOO2,5 ........2,0 ........82,7566,600.5 .. .. .... 16.5554,5 ........ 1.803,9532,0 ........ 1.059.208,5 ........ 281,35O ........ OO ......" OEritrocitos: 4.280.000 por mm3HEMOGLOBI:\'A: 76 % íNDICE COLOHIMÉTRICO: 0,87

-41-Passa perfeitamente bem durante os restántes meses do ano. de 1940.Em Março de 1941, faz novo hemograma:11(9) i.L1WCOGRAMALeucocitos: 136.500 por mm3HEMOCTTOBLASTOS .. . . . . . . . . . . . . . . . . .GRANULOBLASTOS .....................Granll1ocitos'basófilos . . .. . . . . .. .. . . . .Acidófilos:PRO-GRANULOCTTOS ,.......Granulocitos ;...............Neutrófilos: .PHO-GRANULOCTTOS ,.......Não segmentados ",""""Segmentados /.........................Linfocitos ................................Monocitos ...............................Plasmocitos ..............................rRO-LTNFOCTTOS ......................% Por mm30,27,4 . ....27210.1004,0 . 5.4601,62,215,014,648,44,02,00,6O.. .. .... 2.184.. .. .. .. 3.003.. .. .... 20.475.. .. .... 19.929........ 66.066.. .. .... 5.460.....". 2.730.. .. .. .. 819.. .. .... OERlTROGUAl\fAEritrocitos: 4.835.000 por mm 3Anisocitose: discreta Eritroblastos: ortocromáticos: 1/500TIEMOGLOBTNA: 75% íNDICE COLORI MÉTRICO 0,78Em vista dêste hemograma, inicia no dia 12 de Março e termina no dia27 do mesmo mês, a terceira série de irradiações radioterápicas, nas seguintesdoses:~Baço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 800 rEsterno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100 rDOSE TOTAL , 900 rNo dia (29 de Março, dois dias após haver terminado as irradiações, umacontagem de leucocitos apresentava:(10) LEUCOCITOS , 22.000 por mm3Passa perfeitamente bem e em Novembro de 1941, no dia 25, faz novacontagem:(11) EritrociÍos , , 3.100.000 por mm3LEUCOCITOS 74.450 por mm3Hemoglobina : 71 %Valor globular : 1,14

...!li .,-42--NãO' ohsianie esta calÜàgep1, a. paciente nãO' faz radioterapia- e sai averanear. Regressa na dia 1 de MarçO' de 1942 e na dia 4 faz nava cantagemque nas mostrava:(1:2) Eritracitas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .lJEUCOCITOS ................3.740.000 par mm392.500 par mm3Inicia, entãO', na dia 10 e termina na dia 27 de MarçO' de 1942, aquarta série de radiaterapia, tenda feita:Faz navas cantagens nas dias:(13) 31-3-1942Baça . 600 rEritracitas ,.......lJEUCOOI"DO'S ,...........(14) 27-4-19423.710.000 par mm347.000 par mm3""\iEritracitas . . . . . . . . . . . . . .lJEUOOCITOS .. . . . . . . . . . . . . . .4.310.00,0 par mm315 .900 par mm3EntretantO', em uma cantagem feita em Navembra de 1942, já acusava:(15) .Eritracitas .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3..730.000 par mm3LEUOOCITOS 174.000 par mm3Em vista dissO', na dia 16 de DezembrO' inicia a quinta série de radiaterapia,que só vai terminar na dia 29 de JaneirO' de 1943. Durante êstetempO', fez as seguintes cantagens:(16) 30-12-1942'Eritracitas 3.170.00,0 par mm3'LEUOOCITOS .. . . . . . . . . . . . . . . 58.500 par mm3Hemaglabina '" . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 %VaIar glabular... . . .. . . . . . . .. . . . 1,03(17) 11-1-1943(18) 30-1-1943LEU1COOITOS ................. 9.025Eritroci tas. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .LEUOOOITOS '" . . .. . . . . . . . . .3.620.000 par mm35.200 par mm3Até MaiO', passa muita bem, quandO' uma cantagem feita na dia 3 dêstemês, acusandO':(19) LEUCOCITOS """""""" 47.650 par mm3-abriga-se a safrer a sexta série de irradiações radiaterápicas, que cameçaramna dia 11 de MaiO' e terminaram na dia 4 de JunhO'. Durante êstetempO', fez:1(.", ~

..LSangue periférico de mielose em fase alel1cêmica por radioterapiaprofunda.Foram contados 5.500 leucocilos por mm:cJ,Permanece, no enlanlo, a característica da miplose. (1 hm;nociloblasLo)

....:Baço . ... ... ó .. .800 rEsterno . . . . . . .. 200r-43-.cotovelo DCotovelo E.100 r100 rDóSE TOTAL 1200 rNo dia 25 de Maio, o hemo grama assim se apresentava:(20)LEUCOGRMIAHEMOCfTOBLASTOS ....................GRANULOBLASTOS .. . . . . . . . . . . . . .Granulocitos basófilos .. . . . . . . .Granulocitos acidófilos """""""""Neutrófilos:PRO-GllANULOCI'.rOS """"""'"Não segmentados ,..Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Linfocitos ,..Monocitos ...............................Lellcocitos: 25.000 por mm3'"'I% Por mm3OO3,0 ... . . . . . 75013,0 ... . . . . . 3.2502,0 . . . . . . . . 50012,0 ........ 3.00017,0 ........ 4.25045,0 ..".... 11.2505,0 ........ 1.2503,0 ........ 750(IERITROGRAl\IAAnisocitose: levePecilocitose: levePolicromasia: leveBasoeritrocítose: muito leveEritrocitos:Eritroblastos:2/5003.800.0C()por mm3ortocromáticos:HEMOGLOBINA: 78 % íNDICE COLORI MÉTRICO : 1,02No dia 15 de Junho, portanto, 11 dias após haver finalizado a ~extasérie de irradiações, o leucograma mostrava:(I1(21LEUCOGRAMAHE1VlOCITOBLASTOS ,...GllANULOBLASTOS ,.Leucocitos:Granlllocitos basófilos ..................Granulocitos acidófilos ..................Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS 4,5Não segmentados 8,5Segmentados. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. 60,0Linfocitos , 8,0Monocitos ; 10,55.500 por mm3%OPor mm3O2,0 110,05,5 ... . . . . . 302,51,0 55,0........ 247,5.. .. .... 467,5........ 3.300,0.. .. .... 440,0.. .. .... 577,511

-44-Na dia 17 de DezembrO' de 1943, fômas vê-Ia. Encantrama-Ia muitabem dispasta, garda, com as mucasas bem caradas, gânglias impalpáveis,fígado em seus limites narmais. baço ultra'passanda de dois dedos arebordo casta1 E, dura e indalar.Um hemagrama feita na dia seguinte, 18, nos revelau:II;(22)I~Eu(:OGRAUAHEMOCITOBLASTOS ....................GRAl'ILLOBLASTOS .....................Granulocitos basófilos ,...Granulocitos acidófilos .................Neutrófilos:PRO-GRANGLOCJTOS ..............Não segmentados....................Segmentados. . .. . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .Linfocitos ...............................l\Ionocitos ................................TRO~fBOCITOS: 320.000 por mm 3ERITROGRAJUAAnisocitose: muito discreta.Pecilo~tose: muito discreta.Lel1cocilos: 50.000 pOl' mm 3El'itrocitos: Q.200,00 1)01' mm 3HEMOGLOBINA: 85 % ÍNDICE COLORIMÉTRICO: 1,01Em vista dêste hemagrama, ,na dia 19 inicia a s';tima série de irradiaçõesradiaterápicas, tendo recebido, na baça:Baça. . . . . . ' . , . . . . . . . . . .. 1.100 rUma cantagem feita na dia 30, nas mastrava:% Por mm33,0 ........ 1. 5007,0 ....".. 3.50010,0 ........ 5.0002,5 ........ 1. 2508,0 ........ ".00021,5 ........ 10.75042,0 ........ 21. 0003,0 ........ 1. 5003,0 .. .. .. .. 1. 500(23) Eritrocitas ,..."""""""" 3.840.000 par mm3LEUOOCITOS """ . . . . . . . . . . 11.200 par mm3A paciente, nas primeir03 dias de JaneirO' de 1944, muita bem disposta,saiu a veranear.liI

- 45/~Qbservação n.O 2..SERVIÇODE CANQERHospital Moinhos de VentoFicha n.O 463L. C., com 29 anos de idade, branca, casada, brasileira, trabalhando emserviços domésticos, residente em Ijuí.ANTECEDENTESFAMILIARES:Pais vivos e sadios.ANTECEDENTESPESSOAIS:Sarampo e varicela na primeira infância. Menarca aos 14 anos, semprenormal. Casou-se aos 21 anos com homem sadio.FUNÇõESVE'GETATIVAS:Anorexia intensa. Pêso gástrico post-prandial. Evacuação diária. Diuresenormal. Insônia.MOLÉSTIAATUAL:.I~.Há oito meses, sobrevem-lhe anorexia e astenia intensa. Sentia-se fraca,abatida, sem vontade para o trabalho ou para as diversões. Ao mesmo tempo,emagrecia bastante. Passados três meses neste estado, em que ela desconfiavaque estivesse tuberculosa, nota, um dia, um tumor no hipocôndrioesquerdo, que ràpidamente, com o passar do tempo, foi aumentando devolume, mas sem dor.EXAMEOBJETIVO:Biotipo: catabólico, mediolíneo. Fácies: atípica.Estado de nutrição: muito emagrecida.Tegumentos: pálidos, elásticos, secos. Mucosas: intensamente descor:>das.Gânglios: os cervicais possuem o tamanho de um grão de milho, indnlores.Os inguinais e axilares são pequenos, móveis e indolores.

"""""I-46-APARELHODIGESTIVO:Dentes em bom estado de conservação. Amígdalas sépticas. Lingua saburral.Abdômen proeminente, indolor, palpando-se o baço que se extendeaté a fossa iliaca esquerda e ultrapassa a linha mediana ao nível da cicatrizumbilical. Liso, indolor e de consistência dura. .EXAMESSUBSIDIARIaSFeito em 23 de Agosto de 1940....(24)LEUCOGRAl\'IALeucocitos: 334.400 por mm 3% Por mm3HEMOCITOBLASTOS O . .. .GRANULOBLASTOS """""""""" 5,9 ........ 19.729,6Granulocitos basófilos 1,6 ..,..... 5.350,4Acidófilos:PRO-GRANULOCITOS 3,0 .. .. .... 10 032,0Granulocitos 6,0 ........ 20.064,0Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS ,... 24,6 . . . . . . .. 82.262,4Segmentados ...,. 39,0 .. . .. ... 130.416,0Linfocitos .., 15,6 .. . .. ... 52.'166,4Monocitos 4,3 .. . .. ... 14.379,2Plasmocitos ..............................O ........ OPRO-LINFOCITOS .......................O .. .. .. .. OI 1i'L-ERITROGRAl\'IAAnisocitose: exagerada.Pecilocitose: acentuada.Policromatocitose: acentuada.HEMOGLOBINA:DIAG:i,óSTICO:Eritrocitos: 2.730.000 por mm 3Eritroblastos:ortocromáticos,3/10040 % ÍNDICE COLOlUIVIÉTRICO: 0,74LEUCOSEMIELóIDENo dia 24 de Agosto de 1940, inicia aplicações de radioterapia profunda,que termina em 7 de Outubro de 1940, recebendo as seguintes doses:Baço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1.800 rEsterno """"""""""""'" 200 rCotovelo D """"""""""'" 150 rCotovelo E 150 r

,..~-47-Durante o tempo em que esteve em irradiação, fez o seguinte hemograma,em 14 de Setembro:(25)LEUCOGRAMALeucocitos:%HEMOCITOBLASTOS :...:... OGRANULOBLASTOS """"""""'" 23,0Granulocitos basófilos ................Acidófilos:PRO-GRANULOCITOS .............Granulocitos .......................Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS .,...........Não segmentados..................Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Linfocitos ..............................Monocitos ,..............Plasmocitos ;...............PRO-LINFOCITOS .....................2,0112.900 por mm 3- Por mm3O25.997.. .. .. .. 2.2582,0 .. .. .. ..2,0 .. .. .. ..12,0 ........3,0 ........50,0 ........0,5 ........4,5 ...... ..1,0 ........O .. . .. . . .2.2582.25813.5483.38756.450564,55.080,51.129O11(lERITROGRAMAEritrocitos: 2.900.00 por mm 3Anisocitose: acentuada.Eritroblastos: OPecilocitose: leve.Policromatocitose: leve.HEMOGLOBINA: 63 % íNDICE COLORIMÉTRICO: 1,08..No dia 10 de Outubro de 1940, isto é, três dias depois de finalizar as.aplicações de radioterapia, uma contagem globular assim se apresentava:(26) Eritrocitos 4.135.000 por mm3LEUCOCITOS , 13.685 por mm3Valor globular ..., 1,10He'moglobina 75 %Clinicamente, as mucosas e tegumentos achavam-se normalmente corados;aumentara seis quilos de pêso; sentia-se disposta para o trabalho, passeiose diversões; o baço encontrava-se em seus limites normais.'Retorna para Ijui. No dia 29 de Dez,embro de 1941, trazem-na novamentepara o Serviço de Câncer, com esplenomegalia, emagrecimento intenso,anemia, dor em todo o abdômen e falece doze horas após, sem que se houvessefeito um hemograma.

-48~pbservação n." 3D.P.L., brasileira, residente em. São Gabriel, CDm 30 anos de idade,branca, solieira, tra:balhando em serviços domésticos. Deu entrada na27.8 Enj;ermaria da Santa Casa em 17-10-1942ANTECEDENTES F AMIIJIARES :Pai e mãe falecidos; ignora a causa da morte do primeiro e a segundasofria do fígado e reumatismo. Três irmãos vivos, sendo que um sofredo fígado e os outros dois do estômalgo.Cinco irmãos falecidos na primeirainfância.ANTECEDENTESPESSOAIS:Já teve sarampo e coqueluche. Verminose: áscaris e oxiuros. Sofremuito de gripes e anginas repetidas. Há oito anos teve síndrome disenteriforme.Foi apendicectomizada há 7 anos. Desde muito tempo sufre desíndrome dispéptica e possue dentes S'2,ptiCOS.Menarca aos 13 anos; dismenorréica.FUNÇõES VEG!ETA'J1IVAS:Anorexia. Pêso gástrico post-pranâial. Evacuação diária. Diurese normal.Insônia.MOLÉSTIAATUAL:Há três anos ,começou a sentir pêso gástrico post-prandial, dores difusasno abdômen, estado saburral, astenia" artralgia's e, algumas vezes,calefrios. Logo após notou edema dos membros inferíores, sendo maispronunciado no membro inferior esquerdo, dores no hipocôndrio esquerdoe, casualmente, sentiu um tumor neste local, o qual era, às vezes, doloroso.Há um ano agrava-se a sintomatologia com o aparec~mento de anciedadee dispnéia após as refeições, emagrecimento, suores noturnos, dores naregião póstero-superior do hemitórax esquerdo e hipocõ:ldrio esquerdo.EXAME OBJETIVO:Biotipo: catabólico, longilíneo. Fácies: atípica. Estado de nutrição:emagrecida. Mucosas: descoradas.Tegumentos: pálidos, úmidos, elásticos.Gânglios: inguinais e cervicais pequenos, móveis e indolores. Amicipositivo.MÚsculos: mialgias. Ossos: esternalgia intensa e discreta tibialgia.Cabeça, face, pescoço: pupilas reacionando bem à luz e acomodação.Discreta anisocoria: E maior que D. Batimentos dos vasos da base dopescoço. Batimentos aórticos na fÚrcula esternal.

~-:- 49-Aj>arelho cár~Uo-circulatório: ictus no 5.° intercosto, na altura dalinha hemiclavicular. Frêmito sistólico na ponta. Hiperíonese com clangorda segunda bulha aóriiea. SÔpro sistóJ.ico no foco mitral.Aparelho respiratório: madcez no terço infeFior do hemitórax D e. nos dois terços inferiores da face póstero-externa do hemitórax. E.Aparelho digestivo:Dentes sépticos; amígdalas pequenas: Abdômen globulos'o e proeminentena região umbilical, com pele lisa. Esplenomegalia atingindo a fossa i1íacadireita, a quatro dedos da cicatriz umbilical. Baço de consistência dura, lisoe doloroso. Hepatomegalia que ultrapassa de três dedos o rebordo costal direito,dura e dolorosa.EXAMESSUBSIDIARIOSFezes: .pesquisa de ovos e parasitas - negativa.Sangue: dosagem de ácido úrico: Mgrs. 4 por cento.Reação de Wassermann: francamente positiva.HE.\10GRAlUA11(27)I,EUCOGRAJ\1AFeito em 20 de Outubro de 1942HEMOCITOBLAISTOS ....................GH.ANULOBLASTOS ,..........Granlllocitos basófilos ...................Acidófilos:PHO-GHANU~OCITOS ,Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Neutl'ófilos:PHO-GH.ANULOCITOS ,....Não segmentados ,........Sogmentados .........................Linfocitos ,......................MOIlocitos ...............................CéluJas.dn Rieder ........................%5,513,57,5 .. .. .. ..2,03,5.. .. .. .. 3.576.. .. .. .. 6.25816,5 ........ 29.50217,5 ........ 31. 29029,0 ........ 51.8524,0 ..".... 7.1520,5 ..".... 8940,5 ........ 89/1Anisocitose:Pecilocitose:ERlTROGRAJ\1Aleve.leve.Eritrocitos: :r.230.000 por mm3Eritroblasto ortocromático: 1,5%HEMOGLOBINA: 55 % íNDICE COLORIMÉTRICO: 0,85E._. ..-DIAGNóSTICO:LEUCOSEMIELóIDE.

.""'"liliii-50 -No día 22 de Outubro de 1942, írÜcifa irradíações radíoteráplcas prof(,:ndas,fazendo duas aplicações por semana e com a seguínte dose totalcompletada no día 2. de A'bríl de 1943:BaçoEstertlO ...;...5.010 r525 riRegíão umbílicalCotovelo D . . ..150 r405 rJoelho D 210 r Cotovelo E 255 rJoelhoiE210 rDóSE TOTAL 6.760 rDurante o tempo que esteve em tratamento radíoterápíco, fez osseguíntes hemogramas:(28)Em 19 de Dezembro de 1942LEUCOGRAMALeucocitos:3.6.000 P()J' mm3HEfItO" TO:aa."a-r.s% Por mm:3[] .. . 1 .................. 0,5 ........ 180GRANULOBLASTOS ..................... 2,5 ..""" HOOGranulocitos basófilos ..................Granulocitos acidóf&s ..,...............Neutrófilos :. PRO-GRANULOCITOS. ..............Não segmentados...................3,0 ........ 1.0800,5 ........ 18025,5 ...."" .9.18023,0 ........ 8.280Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36,5 ........ 13.1110Linfocjtos ............................... 8,0 ........ 2.880,Monocitos .'. . . . . . . 0,5 ........ 18011ERITROGRAMA! I! I HEMOGLOBIN1~ 85 %(I(29)Eritrocitos:3.830.000íNDICECOLOIlnJÉTRICO:Em 16 de Fevereiro, o leucogTama mostnrva:LEUCOGRAilIAGRANULOBLASTOS .....................Granulocitos basófilos .............-.....Granulocitos acidófilos ..................Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS ,......Não segmentados...................Segmen tados .., .. . . . . . . . . . . . . . .Linfocitos ,.................Monocitos .................................(IJlO)' mm31,10'Leucocitos: 26.100 l)()!' mm3%4.0Por mm3. . .. . . . . 1.0/143.01,0.. .. .. .... .. .. ..17.0 ........18.0' ........116.0 ........7.0 .."....4,0 ,...7832614.4374.6H812.0061.8281.04411 I

lI-51-No dia 2 de Abril de.1943, quando finalizava. as irradiações, apresentavaa seguinte contagem:(30) Eritrocitos 4.020.000 por mm3LEUCOCITOS 13.200 por mm3Hemoglobina , 87 %Valor globular """"""""""""""""" 1,08Clinicamente, acusava forte pigmentação 1.10hipocôndrio esquerdo, mucosase tegumentos normalmente corados; baço e fígado em seus limitesnormais, sendo que aquêle só era palpável durante os movimentos respiratóriosprofundos; disposição para o trabalho e estado de euforia.I~Entretanto, em 17 de Junho de 1943, o hemograma mostrava:(31)LEUCOGRA~IAGRANULOBLASTOS ....................Granulocitos basófilos .................Granulocitos acidófilos ................Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS ..............Não segmentados..................Segmentados. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .Linfocitos ...............................Monocitos -.. ... . . . . . . . . . . .ERlTROGRAMAHEMOGLOBINA:55 %Leucocitos: 66.500 porEritrocitos:%7,05,50,535,020,028,02,02,0.................mm3Por mm34.655,03.657.5332,5.. .. .. .. 23.275,0 .13.300,0. 18.620,0........ 1 .330,0.. .. .. .. 1 .330,03.240.000 por mm3íNDICE COLOHIMÉTRICO: 0,85Em vista dêste hemograma, inicia no dia 1 e termina no dia 22 de Julhode 1943 a segunda série de irradiações radioterápicas, tendo recebido as seguintesdoses:Baço . 180 rCoxo-femural D ...................300 rCoxo-femural E ...................300 rEscapulo-humeral D ..,........... 450 rEscapulo-humeral E ............... 450 rEsterno ............................390 rDOSE TOTAL .2.070 rNo, dia 25 de Julho, três dias após finalizar as irradiações, uma contagemde leucocitos assim se apresentava:(32) LEUCOCITOS .................... 12.300 por mm3Passa perfeitamente bem até 'Novembro de 1943, quando um hemogramafeito no dia 17 dêste mês, nos mostra:d

(33)UmeOGRAUAHEMOCITODLASTOSGRANTJLOBLASTOS--52--.. .'................."""""""""'"Leucocitos:Granulocitos basófilos ...................Granuloc.itos acidófilos ..................NeutrófHos:PRO-GRANULOCITOS ...............Não segmf'ntados ...................Segmentados. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .Linfocitos ...............................Monocitos ................................%4,49,27.22,89.238.825,6l.G1,2- 96.000 por mm3POI' mm::J. . . . . . . . 4.22/18.832........ G.912. . .. . . .. 2.G88. . . ... . . 8.832. .. . . ... :n.248........ 24.570........ 1.53G........ 1.152,1ERITROGRAMAHEi\IOGLOBIl\"A:IL-80 %. Eritrocitos: 4.200.000 1101' mm:!íNDICE COLORIMÉTRICO: 0,95Faz, então, cinco aplicações de radioterapia no baço, de 200 r cada irradiação,com dose total de 1. 000 r. Não quiz continuar as aplicações em vistade querer regressar para São Gabriel, pois pessoa de sua familia achava-sedoente.O último hemo grama que dela fizemos, após as irradiações, acusava:Feito em 22...de Dezembro de 1943(:-34)LKUCOGHAMA11ln~MOGITOBLASTOS ...................(HL\NCLOBLAST06'CJ-mn1l1ocitosbasófilos ...................Granl1'ocitos acidófilos ..................Xeutrófilos:PIlO-GRANCLOCITOS ...............:\"50 segmentados....................Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Linfocitos - . . . . . .. .Monocitos ...............................Leucocitos: 42.000 }IOI' mm3 I(/< Pormm30,5 -.. . 210 I3,25 1.365 I8.75 ........1.5 ........8.75 ........28.'; ........47,00,5................1,25 """"3.6756303.67511. 97019.7402[0525ERITROGRAUAHEl\IOGLOBINA: 86 %(L.Eritrocitos: 4.500.000 por mm3 .íNDICE COLOlUMÉTRICO:0,95J

l.ósteo-mielograma n.o 3Mielose em fase leucêmica de regressão por radioterapia profunda.Material obtido na mesma data do hemogl'ama 3/!.

.l

-.'-53-No mesmo dia 22, fez o seguinte ósteo~mielograma:HEMOCITOBLASTOS ...................................GRANULOBLASTO!S ....................................Basófilos:PRO-GRANULOCITOS ..............................Segmentados. . . . . . . . . . .: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Acidófílos:PRO-GRANULOCITOS ..............................Não segmentados...................................Segm,entados ,... .'. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS ..............................Não segmentados..................................Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Linfocitos """""""""""""",,""""""""Monocitos ..............................................TROMBOBLASTOS ;...................... PRO-TROMBOCITOS ...................................2,8 %3.5 %0,3 %4,4. %1,3 %1,5 %1,3 %17,5 %29',0 %25,0 %0,6 '%O0,1 %0,3 %ERlTROBLASTOS:BasófilosPolicromatófilos1,0 %1,2 %Ortocromáticos '.. . . . . 10,2 %ósteo-mielograma n" 3

...Observação n.o 4SERVIÇO DE CANiClERHospital São FranciscoFicha n.o 92G.S.C., com 33 anos de idade, branca, casada, doméstica., brasileira,residente nesta Capital. Entrada €m 16-9-1941ANTECEDENTES iFAIMILIAREJS :Mãe falecida, ignora a causa. Pai vivo e sadio. Duas irmãs vivas esadias e~ü.ma falecida de parto.~NTEcrEiDEJNTES PESSOAI1S :Conta que sempre foi sadia. Casou-se aos 22 anos com homem de bôasaúde e do qual teve dois filhos sadios e um abôrto provocado. Menarcaaos 14 anos; menstruações normais.FUNÇÔEJSViEJGE'TATIVAS:Apetite diminuído; pêso gástrico post-prandia1; constipação crônica.MOLÉSTIAA'TUAL:Há seis meses começa a sentir-se sem vontade para o trabalho ediversões, preferindo estar sempre deitada. Ao mesmo tempo, sobrevemanorexia intensa que a faz emagrecer de 7 quilos em dois meses. Hámeses notou que seu abdômen. aumentava de volume e tornava-se muitopesado, sentindo, pela apalpação, que no hipocÔndrio E existia um tumor,que às vezes, lhe provocava dor.EX~EOBJ1ETI'VO:Biotipo: ,catabólico, mediolíneo. Fácies: atípica. Estado de nutrição:emagrecida.Tegumentos: pálídos, elásticos. Mucosas: descoradas.Gânglios: polimicroadenopatia cervical.Ossos: esterno e tibialgia.Aparelhodigestivo:Dentes e amígdalas sépticas. Abdômen proeminente, com gigantescaesplenomegalia que atinge o hipogástrio, fossa Üíaca n e flanco D, dura,lisa e, às vezes, dolorosa. Fígado em seus. limites normais. Na paredeabdominal nota-se discreta circúlação colateral.

I- 55-Feito em 16 de Setembro de 1941IHE~ WGRA.\IAI (35) LEUCOGRAMALeucocitos: 120.000 por mm 3.lHEMOCITOBLASTOS ....................GRANULOBLASTOS """""""""'"%O1,0Por mm3O.. .. .. .. 1. 200Granulocitos basófilos """"""""" O ........ OGranulocitos acidófilos """'''''''''''' 3,0 """" 3.600Neutrófilos:PRO-GRANUL'OCIT'OS, ; 40,5 """" 46.600Não segmentados 13,5 16.200Segmentados 35,0 42.000I Linfocitos "'"'''''''''''''''''''''''''' 4,5 5.400lVIonocitos """"""""""""""'" 2,5 . . . . . . . . 3.000~ERITROGRAMAAnisocitose: leve.HEMOGLOBINA:DIAGNóSTICO:50%LEUCOSEEri trocitos : 3.370,.000 por mm 3Pecilocitose: leve.íNDICE CO~ORIMÉTRICO: 0,74MIELóIDE-No dia 16 de Setembro de 1941, inicia aplicações radioterápicas que fjnaliza no dia 27 de Outúbro de 1941, tendo recebido as seguintes doses:Baço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.363 rJoelho E ..;...................... 218 rJoelho D~......................... 168 rEsterno ........................... l~O rCotovelo D ...,...................186 rCotovelo E """"""""""'" 118 rDOSE TOTAL 2'.204 rDurante o tempo em que esteve em irradiação, fez os seguintes hemogramas:

(37) LEUCOGRA!\IALeucocitos: 21.200 1)01' mm 3,/- 56-Em 26 de Setembro de 1941(36)LEUCOGRAMALeucoc.i tos: 104.000 por mm 3IHEMOCITOBLASTOS ....................GRANULOBLASTOS .....................%OPor mm3O0,5 520Granulocitos basófilos ,. OOGranulocitos acidófilos ~. . .. . . . . . . 1,0 1.040Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS ' 23.0 ........ 23.920Não segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18;0 ........ 18.720Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4[;i,0 ........ 46.800Linfocitos 10,0 .. .. .... 10.400Monocitos ! ........ .. .............. 2,5 ........ 2.600ERITROGRMIAHEI\IOGLOBINA: 52%Eritrocitos: 3.580.00 por mm 3íNDICE COLORIMÉTRICO: 0,73Em 8 de Outubro, um novo hemo grama assim se apresentava:HEMOCITOBLASTOS....................GRANULOBLASTOS.....................% Por mm 3OOOOGranulocitos basófilos ..................Granulocitos acidófilos ..................Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS 24,5 ........ 5.194Não segmentados .'... 16,0 .Segmentados. ....... .. ...,........... 43,5Linfocitos . .......... 8,5 ........ .. . .. . . 3.392.. .. .. ..0,5 1064,0 8989.2221. 802ERlTROGRAi\IAEri trocitos: 4.320.000 por mm 3Anisoci tose: moderada.HEMOGLOBINA: 87% íNDICE COLORI MÉTRICO: 1,01No dia 22 de Outubro de 1941, isto é, cinco dias antes de finalizar asirradiações radioterápicas, faz o último hemograma que nos mostra:

(38) LEUCOGRMIALeucoci tos: 11.300 por mm 3..." - 57-HEMOCITOBLASTOS ....................GRANULOBLASTOS .....................% Por mm 3OOO ' OGl'anulocitos basófilos ..................Gl'anulocitos acidófilos """""""""Neutrófilos:PRO-GRANULOCITOS 10,0 ... . . . . .Nãosegmentados 5,0 .... ....Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48,0 . . . . . . . .Linfocitos 21,0 . . . . .. . .Monocitos 6,0 ... . . . . .2,0 . 2268,0 9041.1305655.424:2.373678"liERITROGRAl\fAHEMOGLOBINA:9() %.Eritrocitos: 5.130.000 por mm 3. ÍNDICE COLORIMÉTRICO: 0,88Clínicamente, as mucosas e tegumentos achavam-se normalmente coradas;o baço regredira ao estado normal; apresentava disposição para otrabalho e euforia.Depois que a paciente foi dada de alta e terminou as irradiações, nãotivemos mais notícias dela.,q.. .

",~ 58-Observação n.O 5 ,SE:R'VIÇO DE CANCERHospitalSão FranciscoFicha n.o 163W. H. M. com 15 anos de idade, branco, solteiro, brasileiro, estudante,residente nesta Capital.ANTECENDENTESFAMILIARES:Pai e mãe vivos e sadios.ANTECEDENTESPESSOAIS:Nascido a termo, de parto normal. Teve, C:uas vezes, angina com temperatt,raelevada. Sempre foi mais ou menos sadio.FUNÇõESVEGETATIVAS:Apetite diminuido; pêso gástrico post-prandial; evacuação diária e comcaracteres normais; diurese normal. Dorme bem.MOLÉSTIAATUAL:Há mais ou menos oito meses, começa a queixar-se de profunda asteniaque o obrigava a passar mais deitado. Sobrevem anorexia que o faz emagrecerde 6 quilos em quatro meses, e, ao mesmo tempo, reparou que seuventre aumentava de volume devido ao desenvolvimento de h'ill tumor quese localisava no hipocôn5rio E.EXAMEOBJETIVO:Biotipo: catabólico, mediolíneo. Fácies: atípicaEstado de nutrição: emagrecido.Tegumentos:polimicroadenopatiapálidos, elásticos, úmidos.cervícal e inguinal.Mucosas: descoradas. Gânglios:Aparelhodigestivo:Dentes séptícos; amigdalas pequenas. Abc'ômen proeminente com discretacirculação colateral e sem edema das paredes. Fígado ultrapassandode doís dedos o rebordo costal D. Baço muito aumentado de volume, poisatinge a sínfise pubiana. e ultrapassa a linha mediana, ao nível da cicatrizumbilical, em qhatro dedos. Durá, indolor, com superfícíe lisa e bordos regulares..

-- 59 -'Outros aparelhos:INada de anormalHEUOGRMfA(39)LEUCOGRAMAfoi constatado.HEMOCITOBLASTOS ....................GHANULOBLASTOS.....................Gl'amilocitos basófilos ...................Acidófilos:PIW-GHANULOCITOS """"""Granulocitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Neutrófilos: . .PRO-GRANULOCITOS ...............Não segmentados...................Segmentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Linfocitos ................................Monocitos ...;............................Leucocitos: 305.000 por mm3% Por mm30,6 ........ 1.83029,8 ........ 90.8903,8 ........ 11.5904,6 ........ 14.0302,8 ........ 8.5401,2 ........ 3.66016,0 ........ 48.80028,8 ........ 87.8405,8 ........ 17.6906,6 ........ 20.130IJIAnisocitose:E!{ITROGRAMAmoderada.I, Policromasia: leve. ., Basoeritrocito13e: rara.i HEMOGLOBINA: 48 %~DIAGNóSTICO:LEUCOSEEritrocitos:2.775.000 por mm3Eritroblastos:Policromâ~~: 1/200Ol'tocl'omáticos: 1/200íNDICEMIELóIDECOLORIMÉ'fRICO:O,87JSubmete-se a tratamento pela radioterapia profunda. Inicia as aplicaçõesno dia 21 de Outubro e termina no dia 10, de Dezembro de 1941, rec'ebendoas seguintes doses:Baço. .. . .. . .. . .. .. .. . .. .. .. .. . ... 2.559 rEsterno200 rCotovelo D 100 rCotovelo E 100 rDOSE TOTAL 2.959 ras ir-No aia 7 de Dezembro de 1941, isto é, três dias antes de finalizarradiações, apresentava a seguinte(40) Eritrocitoscontagem:,. 3.805.000 por mm'3,LEUCOOTT,iSHemoglobina.. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .13.800 por mm372 %Valor globular . . . . . . . . . . . . . 0,94c-

..60-Clinicamente, acusava grande melhora do estado geral e o borço estavareduzido a seus limites normais.Passa perfeitamente bem até Março de 1942, quando novamente principiaa sentir-se asteniado e com perda de pêso.'Em 4 de A:bril de 1942, o hemo grama revelava as seguintes cifras:,"(Iü)LEU(~OGRAI\I~HEMOCITOBLASTOS """"""""""GRANULOBLASTOS .....................Leucocitos:Granulocitos basófilos """""""""Acidófilos:PRO-GRANULOCITOS ...............Granulocitos .........................N e L1trófilos :PRO-GRANULOCITOS""""""'"Não segmentados....................Segmentados;. . . . . . . . .. ... . . . . . . . . . . .Linfocitos ...............................Monocitos ................................%0.527.54.03,56,01,515.032,08,02,0187.000 pOl' nun3I]Por mm3935. . . . . . . . 51. 425........ 7.480.. .. .. .. 6.545.. .. .... 11.220.. .. .. .. 2.805........ 28.050.. .. .... 59.840.. .. .... 14.960.. .. .... 3.740ERITROGRAllAEritrocitos: 4.280.000 por mm3Anisocitose: leveEritroblastos:Pecilocitose: levePoli~ ortocrom.: 7/20-0Policromasia: leveHEMOGLOBINA: 82 % ÍNDICE COLORIMÉTRICO: 0,96Em vista dêste hemograma, torna a fazer irradiações roentgenterápicasprofundas, que se prolongam de 9 de A:bríl a 11 de Junho de 1942, tendorecebido as seguintes dóses:Baço . 5.250 rDurante o tempo que fez esta segunda série de irradiações elasforam controladas pelos seguintes hemogramas:

-61-Em 4 de Maio de 1942(42)um

liliii~62--Em 6 de Junho de 1942(44) Eritrocitos """""""""" 5.300.000 por mm3LEUCOCITOS 14.200 por mm3Hemoglobina 96 %Valor globular ,' 0,90Em 12 de Junho de 1942, um dia após haver terminado as irradiações,fez uma simples coritagem de le'Ucocitos, que .assim se apresentou:LEUCOCITOS ................ 13.800 por mm3Após esta segunda série de irradiações radioterápicas, o paciente obteve. algumas melhoras clinicas que, entretanto, não perduraram. Assim, no dia30 de Junho de 1942, isto é, dezoito dias após finalizar as irradiações, êlevolta a consultar porque apresenta esplenomegalia que ultrapassa de trêsdedos o rebordo costal E'. Requisita-se um hemo grama que, feito no dia Ide Julho de 1942, acusava:(46)LEUCOGRAl\IALeucocitos:GHANULOBLASTOS .....................Granulocitos basófilos ..................Granulocitos acidófilos ..................Neutrófilos:PHO-GRANULOCITOS """"""'"Não segmentados...................Segmentados.. . . .. . . . . . . . . . . .. ..Linfocitos ................................Monocitos """"' ,.....%3,01,06,040.800 por mm3Por mm3. . . . .. . ; 1.224.. .. .. ..........4082.44817,0 """" 6.9369,0 """" 3.67251,0 ........ 20.80811,0 ........ 4.4882,0 ........ 816~ERITROGRAl\IAEritrocitos: 5.520.000 por mm3Anisocitose: levePecilocitose: levePolicromatofilia: leveHEMOGLOBINA: 110 % íNDICE COLORIMÉTHICO: 1,0Em vista do resultado dêste hemograma, o paciente inicia no dia I etermina no dia 17 de Julho de 1942, a terceira série de irradiações roentgenterápicas,tendo recebido:Baço. 2.250 r

"/- 63-No dia 17 de Julho de 1942, isto é, no mesmo dia em que finaliza asIrradiações, o hemograma apresentava:(17)LEUCOGRA}(AHEMOCITOBLASTOS .....................0HANULOBLASTOS ......................Granulocitos basMilos """"'."''''''''Granulocitos acidófilos """"""""'"Ncntrófilos:Leucocitos:15.600 por mm3%OPor mm3O1,0 156OO6,0 """" 936PRO-GRANULOCITOS ..: 7,5 1.170Não segmentados 6,5 . . . . . . . . 1.014Segmentados 63,0 9.828Linl'ocitos , .111,0 . .. .2.184Monocitos ""'"'''''''''''''''''''''''''' 2,0 312'Anisocitose:ERITRÓGRAlIAHEMO'GLOBINA:ILmoderada.Eritrocitos:Eritroblastos: poli eortocromáticos: 2 %~.360.000 p01' mm385 % íNDICE COLORIMÉTHICO: 0,97Desde então perdemos 'o doente de vista e nada mais soubemos a seurespeito..

.'";:.,::-64 -Observação n.O 6SERVIÇODE CANCERD. R., desta Capital, branco, casado, brasileiro, pedreiro, com 34 anosde idade, deu entrada no Serviço do Câncer do Hospital São Francisco em24 de Novembro de 1942, sendo fichado com o n.O 668.ANTECENDENTESFAMILIARES:Pai falecido, ignora a causa. Mãe viva e sadia. Tem dois irmãos vivose sadios.ANTECEDENTESPESSOAIS:Sempre foi sadio e disposto para o trabalho. Algumas vezes, entretanto,apresentava surtos de diarréia que passavam com remédios caseiros.Era casado com mulher sadia e da qual teve três filhos I vivos e sadios.FUNÇõES VEGETATIV AS::Apetite- conservado; pêso gástrico post-prandial; constipação crônica;diurese sem particularidade; sono normal.MOLÉSTIAATUAL:Há mais ou menos um mês, começa a queixar-se de astenia, sensação deplenitt.:de gástrica, tonturas e escotomas volantes. Observou que estavaemagrecendo e constatou no h!pocôndrio esquerdo o aparecimento de umtumor, que não doia.EXAMEOBJETIVO:Biotipo: catabólico, longilineo. Fácies: atípica.emagrecido. Mucosas: discretamente descoradas.Tegumentos: pálidos, úmidos e elásticos.Gânglios: os cervicais apresentam-se pequenos,lho, indolores.Ossos: não apresenta ostealgia.Cabeça, face e pescoço: sem particularidade.Estado de nutrição:como um grão de mi-APARELHO CARDIO-CIRCULATóRIO: sem particularidade.APARELHO R:ESPIRATóRIO: Pela percussão, encontramos macicez noínfero-externo de hemitórax. E. Auscl;:ltação sem particularidade.APARELHO DIGESTIVO: Dentes em bom estado de ::onservação,fattamalgumas peças dentárias. Amígdalas pequenas. Língua sabuna!.