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ESTRUTURAS ESTABILIZADORAS ATIVAS DA ARTICULAÇÃO GLENOUMERALUMA REVISÃO DA LITERATURAReis, Maurício Moreira 1 , Martinho, Karina Oliveira 2 , Cordeiro, Gabriel Guimarães 3 ,Pinto, Thiago Lorentz 4 , Salmela, Luci Fuscaldi 5 , Oliveira, Luís Vicente Franco 61,2,3,4Fundação Comunitária de Ensino Superior de Itabira / Departamento de Anatomia Humanafisiomauricio@yahoo.com.br5 Universidade Federal de Minas Gerais / Departamento de Fisioterapia / lfts@ufmg.br6 Universidade do Vale do Paraíba / Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento / oliveira@univap.brResumo - A articulação glenoumeral é uma das que mais apresenta disfunções devido à sua grandecomplexidade. A instabilidade glenoumeral manifesta-se quando há uma deficiência em alguma parte dosistema estabilizador. A função normal da articulação glenoumeral é determinada pela estabilidadeconseguida através da interação entre estruturas estabilizadoras passivas e ativas. Cada uma dasestruturas estabilizadoras apresenta seu papel bem definido e sua importância dentro do mecanismo deestabilização e disfunção de qualquer uma delas influenciará o desempenho das outras. Para o presenteestudo de revisão da literatura foram pesquisadas as bases de dados Medline, Lilacs e Bibliotecas daUniversidade Federal de Minas Gerais. O objetivo do estudo foi descrever as estruturas ativas e osmecanismos responsáveis pela manutenção da estabilidade da articulação glenoumeral.Palavras-chave: Complexo articular do ombro, articulação glenoumeral, estabilidade.Área do Conhecimento: Ortopedia e traumatologia.IntroduçãoA estabilidade da articulação glenoumeral éfundamental para a realização da maioria dasatividades da vida diária (HESS, 2000). Esta éconseguida através de estruturas estabilizadoraspassivas e ativas. As estruturas passivas(geometria óssea, lábio glenoidal, cápsula,ligamentos e pressão negativa intraarticular) e asativas (músculos do manguito rotador, bícepsbraquial, deltóide e escapulotorácicos) contribuemde maneira interdependente para a estabilidade efunção normal do ombro (BURKART, 2002; HESS,2000; MATSEN, 2007; WILK, 1997).Qualquer alteração nos seus mecanismos deestabilização pode levar à perda da congruênciae/ou contato entre as faces articulares (CURL,1996; HAYES, 2002). Instabilidade glenoumeralpode ser definida como uma condição patológicaonde há uma inabilidade em manter a relaçãoanatômica normal entre a cabeça do úmero e acavidade glenoidal da escápula (ABBOUD, 2002),gerando um amplo espectro de patologias,variando de uma repentina subluxação até umaluxação da cabeça do úmero (CASTAGNA, 2007;HAYES, 2002; WILK, 1997).Recentemente, pesquisas científicas têmdocumentado os mecanismos de estabilização daarticulação glenoumeral e novas tecnologias tempermitido aos pesquisadores elucidarem ascausas da instabilidade (ABBOUD, 2002;MATAVA, 2005; WALLACE, 2004). O presenteestudo teve o objetivo de realizar uma revisão daliteratura, descrevendo as estruturas ativas e osmecanismos responsáveis pela manutenção daestabilidade da articulação glenoumeral e elucidarconceitos funcionais importantes para a avaliaçãoe reabilitação funcional de pacientes portadores deinstabilidades glenoumerais.MetodologiaPara o presente estudo de revisão da literatura,foram realizadas pesquisas bibliográficas emartigos científicos e livros através das bases dedados Medline, Lilacs e Bibliotecas daUniversidade Federal de Minas Gerais. Osseguintes descritores foram utilizados: shoulderstability, glenohumeral ligaments, scapularstability. Os textos selecionados foram publicadosna língua inglesa nos últimos 25 anos e envolviamseres humanos. Os tipos de artigos incluídosforam: artigos de revisão, ensaios clínicos eartigos experimentais que relatavam resultados deestudos anatômicos e biomecânicos dosestabilizadores ativos da articulação glenoumeral.Revisão da literaturaOs músculos do manguito rotador, bícepsbraquial, deltóide e escapulotorácicos são asestruturas ativas responsáveis pela estabilidadeda articulação glenoumeral (BIGLIANI, 1996;CURL, 1996; WILK, 1997).O manguito rotador é composto pelos músculossupra-espinal, infra-espinal, redondo menor esubescapular (CARMICHAEL, 1985). A contraçãodestes músculos produz tensão nas estruturascapsuloligamentares que gera uma centralizaçãoda cabeça do úmero na cavidade glenoidal. EsteXI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica eVII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba1740

mecanismo confere estabilidade à articulaçãoglenoumeral (CLARK, 1992). A estabilidadeanterior é considerada como sendo uma função domúsculo subescapular, enquanto os músculosinfra-espinal e redondo menor protegem a cabeçado úmero posteriormente (NORKIN, 1992).Durante a elevação do braço, a quantidade deatividade eletromiográfica dinâmica dos músculosdo manguito aumenta até um certo ponto, e depoisdeclina gradualmente à medida que o braçocontinua a se elevar até a amplitude máxima. Alémdisso, exercícios de rotação medial e lateralrealizados a 90° de abdução apresentam maioratividade eletromiográfica dos músculos domanguito comparada com 45° ou 0° de abdução.Este aumento da atividade eletromiográfica dosmúsculos do manguito a 90° de abdução ocorre,pois são mais exigidos para estabilizardinamicamente a articulação glenoumeral nestaposição (WILK, 1997).O bíceps braquial auxilia os músculos domanguito rotador na criação de forças decompressão articular (HAYES, 2002). Seu efeitoestabilizador varia de acordo com as posições derotação do úmero (PAGNANI, 1996). Em rotaçãolateral, o tendão da cabeça longa limita atranslação posterior da cabeça do úmero(PAGNANI, 1996) e em rotação medial limita atranslação anterior (PAGNANI, 1996; SAKURAI,1998). Além de prevenir translações anteriores eposteriores, o tendão da cabeça longa do bícepsbraquial age como um depressor da cabeçaumeral (SAHA, 1983) contrabalançando forças quetendem a deslocar a cabeça do úmerosuperiormente (KUMAR, 1989). O bíceps braquialapresenta uma importância maior na estabilidadeda articulação glenoumeral à medida que estatorna-se mais instável. À medida que aestabilização pelas estruturas capsuloligamentaresdiminui devido à lesão, o bíceps torna-se maisimportante que os músculos do manguito rotadorcomo um estabilizador (ITOI, 1994).O deltóide e os músculos do manguito são oscomponentes motores necessários para aelevação do braço. A força de elevação dodeltóide associada à tração inferior dos músculosdo manguito estabelecem uma combinação deforças necessária para a elevação do braço e paraestabilidade da articulação glenoumeral (PEAT,1986). A 90° de abdução do braço ou mais, a forçade reação articular desenvolvida pela ação dodeltóide passa pela superfície da cavidadeglenoidal. Nesta posição, o deltóide geracompressão entre as faces articulares eestabilidade da articulação glenoumeral(SARRAFIAN, 1983). Quando o braço está ao ladodo corpo (0° de abdução), o componentetranslatório da linha de ação do deltóide é muitomaior que o componente rotatório. Assim, amaioria da força de contração do deltóide causauma translação superior da cabeça do úmero. Sea força translatória superior do deltóide não foroposta, a cabeça do úmero impacta contra o arcocoracoacromial. A ação combinada dos músculossubescapular, infra-espinal e redondo menor gerauma força translatória inferior que se opõe à forçatranslatória superior gerada pelo deltóide. Estemecanismo impede que a cabeça do úmerosubluxe, superiormente, durante a elevação dobraço. Desta forma, os músculos do manguito e odeltóide atuam, sinergicamente, para produzir osmovimentos do úmero e garantir a estabilidade daarticulação glenoumeral (NORKIN, 1992).O posicionamento escapular adequado éessencial para uma máxima estabilidade,amplitude de movimento e vantagem mecânicados músculos do cíngulo escapular (HART, 1985NIJS, 2007). Um dos papéis primários daarticulação escapulotorácica é manter,dinamicamente, uma relação comprimento-tensãoótima para o funcionamento destes músculos(WILK, 1997). Os músculos escapulotorácicos(trapézio, serrátil anterior, peitoral menor erombóides) são responsáveis pela estabilização daescápula no tórax já que a articulaçãoescapulotorácica não apresenta ligamentos desuporte (HAYES, 2002). Eles estabilizam aescápula em relação ao úmero (HAYES, 2002) efornecem uma base de suporte estável para osmúsculos da articulação glenoumeral se fixarem eexercerem sua função (WILK, 1997). Aestabilidade escapular é altamente dependente damusculatura escapulotorácica. A fraqueza destesmúsculos pode contribuir para uma falta deestabilidade da escápula que diretamente afeta afunção dos músculos da articulação glenoumeral.Desta forma, a musculatura escapulotoráciadesempenha um papel significativo na estabilidadeda articulação glenoumeral (WILK, 1997). Warnere cols. (1992), em um estudo de análise dosmovimentos escapulares, concluíram que existeuma associação significativa entre disfunção domovimento da articulação escapulotorácica einstabilidade da articulação glenoumeral. Segundoestes autores, uma fraqueza dos músculostrapézio e serrátil anterior pode resultar em umainadequada rotação escapular e protração durantea flexão do braço. Isto levaria à instabilidadeglenoumeral por uma falha na manutenção deuma plataforma estável para a rotação da cabeçado úmero. Segundo Wilk e cols. (1997), há umacorrelação entre fraqueza da musculaturaescapulotorácica e instabilidade multidirecional doombro. Clinicamente, estes autores observaramque os músculos escapulotorácicosapresentavam-se rotineiramente fracos empacientes com instabilidade multidirecionalatraumática da articulação glenoumeral.Recomendam dar ênfase no fortalecimento dosmúsculos que realizam a retração escapularXI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica eVII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba1741

(rombóides e fibras médias do trapézio), aprotração escapular (serrátil anterior e peitoralmenor), e os rotadores superiores da escápula(fibras superiores e inferiores do trapézio e fibrasinferiores do serrátil anterior) para ajudar amelhorar a estabilidade da articulaçãoglenoumeral.DiscussãoUma alteração no funcionamento normal dosmecanismos estabilizadores ativos da articulaçãoglenoumeral pode levar à instabilidade (HAYES,2002; CURL, 1996). Instabilidade glenoumeral éum termo vago que pode representar um amploespectro de patologias, variando de uma repentinasubluxação até uma luxação da cabeça do úmero(WILK, 1997; HAYES, 2002). Subluxações eluxações da articulação glenoumeral sãofreqüentes e, sua maior complicação é a recidiva(HAYES, 2002).Um programa de reabilitação para ombrosinstáveis deve incluir exercícios de fortalecimentodos músculos do manguito rotador,escapulotorácicos, bíceps braquial e deltóide jáque eles exercem um papel estabilizadorimportante na articulação glenoumeral e sãopassíveis de sofrerem adaptações quandoestimulados de maneira correta.O fortalecimento dos músculos do manguitoatravés de exercícios específicos é indicado paramelhorar a estabilidade da articulaçãoglenoumeral. De acordo com Clark (1992), acontração destes músculos produz tensão nasestruturas capsuloligamentares que gera umacentralização da cabeça do úmero na cavidadeglenoidal. No entanto, exercícios para os músculosdo manguito devem ser seletivos pois,dependendo da direção da instabilidade,determinados músculos deverão ser enfatizados.Quando a instabilidade for anterior, o músculosubescapular deve ser fortalecido. Na instabilidadeposterior, ênfase deve ser dada aos músculosinfra-espinal e redondo menor já que, segundoNorkin (1992), a estabilidade anterior daarticulação glenoumeral é considerada comosendo uma função do músculo subescapular,enquanto os músculos infra-espinal e redondomenor protegem a cabeça do úmeroposteriormente. Inicialmente, os exercícios defortalecimento do manguito devem ser realizadosem amplitudes baixas de elevação dos braços eposteriormente em amplitudes mais altas, pois, deacordo com Wilk e cols. (1997) exercícios derotação medial e lateral realizados a 90° deabdução apresentam maior atividadeeletromiográfica dos músculos do manguitocomparada com 45 ou 0° de abdução. Esteaumento da atividade eletromiográfica dosmúsculos do manguito a 90° de abdução ocorre,pois estes músculos são mais exigidos paraestabilizar dinamicamente a articulaçãoglenoumeral nesta posição.Além dos músculos do manguito, o bícepsbraquial deve ser fortalecido nas instabilidadesanteriores e posteriores da articulaçãoglenoumeral pois, além de auxiliar os músculos domanguito na criação de forças de compressãoarticular (HAYES, 2002), o bíceps é capaz deprevenir translações anteriores e posteriores dacabeça do úmero (SAHA, 1983). Quando ainstabilidade vem associada com lesão deestruturas capsuloligamentares, o fortalecimentodo bíceps deve ser mais enfatizado que o dosmúsculos do manguito. Segundo Itoi e cols.(1994), o bíceps braquial apresenta umaimportância maior na estabilidade da articulaçãoglenoumeral à medida que torna-se mais instável.À medida que a estabilização pelas estruturascapsuloligamentares diminui devido à lesão, obíceps torna-se mais importante que os músculosdo manguito rotador como um estabilizador.Exercícios de estabilização específicos para omúsculo deltóide, preferencialmente devem serrealizados em amplitudes mais altas de elevaçãodo braço. As amplitudes mais baixas devem serevitadas. Segundo Hess (2000), nestas posições,o deltóide gera uma translação superior da cabeçado úmero que tende a luxa-la superiormente. Jáem amplitudes mais altas de elevação, o deltóidefornece compressão da cabeça do úmero contra aglenóide gerando estabilidade articular.Os músculos do manguito e o deltóide sãofuncionalmente dependentes dos músculosescapulotorácicos. Portanto, qualquer programade exercícios para o manguito e o deltóide deveincluir o fortalecimento dos últimos. Ênfase deveser dada aos músculos trapézio, serrátil anterior,rombóides e peitoral menor. De acordo com Hart eCarmichael (1985), o posicionamento escapularadequado é essencial para uma máximaestabilidade, amplitude de movimento e vantagemmecânica dos músculos do cíngulo escapular.Segundo Wilk e cols. (1997), um dos papéisprimários dos músculos escapulotorácicos émanter, dinamicamente, uma relaçãocomprimento-tensão ótima para o funcionamentodestes músculos durante a elevação do braço.Além disto, Warner e cols. (1992), afirmam queuma fraqueza dos músculos escapulotorácicospode resultar em uma inadequada rotação eprotração escapular durante a flexão do braço. Istolevaria à instabilidade glenoumeral por uma falhana manutenção de uma plataforma estável para aação dos músculos do manguito e deltóide.ConclusãoCada estrutura ativa apresenta o seu papel esua importância dentro do mecanismo deXI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica eVII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba1742

estabilização da articulação glenoumeral edisfunção de qualquer uma delas influencia odesempenho das outras. O conhecimento dosmecanismos de estabilização é essencial parauma avaliação e tratamento efetivos dasinstabilidades da articulação glenoumeral. A buscade novos estudos e comprovações científicas énecessária para um maior entendimento da funçãodas estruturas estabilizadoras desta importantearticulação do membro superior.ReferênciasABBOUD, J.A.; SOSLOWSKY, L.J. Interplay of theStatic and Dynamic Restraints in GlenohumeralInstability. Clin Orthop Relat Res, Pennsylvania,n. 400, p. 48-57, 2002.BIGLIANI, L.U. et al. Glenohumeral Stability:Biomechanical Properties of Passive and ActiveStabilizers. Clin Orthop Relat Res, New York, n.330, p. 13-30, 1996.BURKART, A.C.; DEBSKI, R.E. Anatomy andFunction of the Glenohumeral Ligaments inAnterior Shoulder Instability. Clin Orthop RelatRes, Pittsburgh, n. 400, p. 32-39, 2002.CARMICHAEL, S.W.; HART, D.L. Anatomy of theShoulder Joint. J Orthop Sports Phys Ther,Rochester, v. 6, n. 4, p. 225-228, 1985.CASTAGNA, A. et al. Minor shoulder instability.Arthroscopy, Milan, v. 23, n. 2, p. 211-215, 2007.CLARK, J.M.; HARRYMAN, D.T.Tendons,Ligaments, and Capsule of the Rotator Cuff –Gross and Microscopic Anatomy. J Bone JointSurg, Seattle, v. 74 – A, n. 5, p. 713-725, 1992.CURL, L.A.; WARREN, R.F. Glenohumeral JointStability: Selective Cutting Studies on the StaticCapsular Restraints. Clin Orthop Relat Res, NewYork, n. 330, p. 54-65, 1996.HART, D.L.; CARMICHAEL, S.W. Biomechanics ofthe Shoulder. J Orthop Sports Phys Ther,Morgantown, v. 6, n. 4, p. 229-234, 1985.HAYES, K. et al. Shoulder Instability: Managementand Rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther,Sydney, v. 32, n. 10, p. 497-509, 2002.HESS, S.A. Functional stability of theglenohumeral joint. Manual Therapy, Brisbane, v.5, n. 2, p. 63-71, 2000.ITOI, E. et al. Dynamic anterior stabilizers of theshoulder with the arm in abduction. J Bone JointSurg, Rochester, v. 76 – B, n. 5, p. 834-836, 1994.KUMAR, V.P.; SATKU, K.; BALASUBRAMANIAM,P. The role of the long head of the bíceps brachii inthe stabilization of the head of the humerus. ClinOrthop Relat Res, n. 244, p. 172-175, 1989.MATAVA, M.J. et al. Partial-thickness rotator cufftears. Am J Sports Med, St. Louis, v. 33, n. 9, p.1405-1417, 2005.MATSEN, F.A. et al. Principles for the evaluationand management of shoulder instability. InstrCourse Lect, Seattle, n. 56, p. 23-34, 2007.NIJS, J. et al. Clinical assessment of scapularpositioning in patients with shoulder pain: state ofthe art. J Manipulative Physiol Ther, Belgium, v.30, n. 1, p. 69-75, 2007.NORKIN, C.C.; LEVANGIE, P.K. Joint. Structureand function. A comprehensive analysis.Philadelphia: F. A. Davis Company, 1992.PAGNANI, M.J. et al. Role of the long head of thebiceps braquii in glenohumeral stability: abiomechanical study in cadavera. J ShoulderElbow Surg, v. 5, n. 4, p. 255- 262, 1996.PEAT, M. Functional Anatomy of the ShoulderComplex. Physical Therapy, Ontario, v. 66, n. 12,p. 1855-1865, 1986.SAHA, A.K. Mechanism of shoulder movementsand a plea for the recognition of the “zero position”of the glenohumeral joint. Clin Orthop Relat Res,n. 173, p. 3-10, 1983.SAKURAI, G. et al. Electromyographic Analysis ofShoulder Joint Function of the Biceps BrachiiMuscle During Isometric Contraction. Clin OrthopRelat Res, Kashihara, n. 354, p. 123-131, 1998.SARRAFIAN, S.K. Gross and Functional Anatomyof the Shoulder. Clin Orthop Relat Res, Chicago,n. 173, p. 11-19, 1983.WALLACE, A.L. et al. The unstable shoulder.Hosp Med, London, v. 65, n. 11, p. 648-651, 2004.WARNER, J.J.P. et al. Scapulothoracic Motion inNormal Shoulders and Shoulders WithGlenohumeral Instability and ImpingementSyndrome – A study Using Moiré TopographicAnalysis. Clin Orthop Relat Res, Boston, n. 285,p. 191-199, 1992.WILK, K.E.; ARRIGO, C.A.; ANDREWS, J.R.Current Concepts: The Stabilizing Structures of theGlenohumeral Joint. J Orthop Sports Phys Ther,Birmingham, v. 25, n. 6, p. 364-379, 1997.XI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica eVII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba1743