1 .0 - Universidade de Lisboa

DETOCOLCJGI•GO filENDIOD'OBSTETRIGA!'AHA THE .NAESCOLA MEOICO-CIRURGICA 00 PORTOPt.-:LODR.A. 'DO SOUTODENTE DE 1""1'08 ti,' q,IJ~:"lAJ,.,.', I•• ••POBTOT YI'OGHA PH lAELZEYJBIA ;'>;.\Hl82J.•

Faculdade de UedidnaDELI580ABIBUOTECAArm. n." ..E .Pra ton.O.%.oVol. n.? .9 .•PABA TlIDI.\ .NAESCOLA MEOICO·CIRURGICA 00 PORTOPELODR. A . A. DO SO"L.TOJ.EXTE DE P A RT OS (G.' CA DEIRA)Faculdade de Med icina da Universidade de lisboaULFM21521PORTOTYPOGRAPHIA ELZEVIRIA. -...."1 882

-•AblINHA ESPOSA EAbIEUS FILHOS•

•-IA QUEM LEn••",••Quando entrei para a 6. a catleirn da Escolal\Iedico-Cirurgica doPorto, entre outros ernharacostransitorios, deparou-se-me a falta inconvenientede compendio, para servir detexto (ISlicoes das alumnas ; porque se esgotara0de l\Iazarem, que desde Inngiquas erasestava na posse de ser adoptado e era porven-,tura 0 unico corresponden t.e e multo competenlementeproporci on ado as exigen cias da lei ,vigente ainda hoje ; senao bas tan te, na verdade,ao alcance das aptidoes requeridas Oilimpos tas as aspirante s a parteiras.-•T'ive desde logo de apostillar, e a par epasso das lil,;oes de corrida fui colligindo notasque me pareceram sufficie ntes para serv ir,

YI'. ,.'de them a a cada Ii 'ao; e assim as enl r eguei:is aluumas para co pia rem.COIlIO soh re 0nssurnp to nao apparecesse Ii­\TO I' ':: .ripto em linpuagem, que seprestasseau aso, nem sendo editudo de novo 0 Lal co m ­pendio de ~[az are m , alias mer iLissimo para 0cffei to ; e poi-que as ap oslillas apesar do m eucuidado em as fazer emendar todos os annos,cada vez se pejaram de mais erros de cop ia,que aflnal se tornavum incorrigiveis e en fadavain, co nve rtldas em vertludei ru fonte de dispamLas lnlutelllgt vo!s : resol vi afinal pOI' fo rcade necessidade e conveniencia das mesmasalumnus, a qllem, depuis de tel' servido dete xto rln s lil;Ges, flca va e terinm de co uservarrepositorio das dou trinas que professavarn, name rna fonte em qne as estudaram : r esolvidar-lhe pela imprensa a conflrrnaeao de permanenclae inal tera vel duracao taO proficua erequ .ri da.• Ta precipitacitc, porem, com que, tom ada aresolucao, levei a elTeito a reallsacao d'esteYlltar, muiLo profnnctorias ideias r espi gadas ecolucidas para a conservar accessivels a intelligencia das ouvintes auctorisadas; afim deque este livrinho apparecesse a tempo de aindaeste anno SC I' prestuntc {IS ulumuas queh aj am de se proper a exame : lIao sahiu 0 escriptoline da imperfeicoes, de que niio seriadifficil expu rgnl-o, quando fora cornposto edestinado a vel' a luz da puhlicid\de,e a tanto an imal' a sua hon ern erencla quecorresponda no empenho, anima-me 0 desejode subsequentemente 0 COITi::ir, co mo fo r COIIvenien te.POI' ago rn limi tar-m e-hei a pedir venin dosdefeito lncon siderados, declarando que a duutrlna,a disposicno das rnaterias, a propr iaforma, ex po si()io e coordenncuo, e a que m epareceu mais conrluccnLe ao proposito de fazerler co m medilac;ao e ohrigar a truhulho deen tender em confundir, mormente a quemtiver de r ecordar as ex pllcacoes que ouvira.Poi s sempre Live para mim que as noC;0estanto m ai s difficilmenLe se gra\'a m na m emoriaquan to tnais facilrnente sao concebidas.proposito que Ii ulLima hora me demove u 0animo impaci enLe de m e verde continuo obrigadaa reproduzir, do m esmo m odo elernen-Anecessidade imposta, de modo imprete-

VIIIrivel, ao escripto, que as consigna, sent entao«intei r o rigor na ex posicao das ideias e compielaexactidao nas descripcoes dos objectos» .Deseja va e muilo convlria acompanhar 0texto com fl guras.A rasao da fal ta esui n a causal e modo deapresentacno, conforme ao destine accidentalrl'este opusculo de occasiao.Se a seu tempo os resultados convencere rnda s conve niencias, que correspondarn a legilimaordcrnrle vun tagens, njio se antolha invencivel0 preenchimen to d'esla lacuna, parasatisfucao de maior proveito.Porto, 30 de maio de '1882.DR. S OUTO .•PROEMIO1.0 Tocoloaia, arle de Pm-ios, arte obsietricia,obsteil'ica, obsteil'icia. - Chama-se a parteda medi cina que estuda as doutriuas respectivasao parto.2.0 Porto - e 0 acto ou [uncQuo, pelo qual 0produclo ci a concepguo, desenvolvicl o durantea gestaQao em JOgUl' proprto do ventre ci a mue,sahe a luz atravez das vias naluraes da mulher(sex uaes).3. 0 D'aqui a ordem e quaJidade d'assumplosde qu e lracla a obslelricia.a) vias de tmnsilo do moveJ que hade sahir :Jogar, esiado, conformaQao, relaQoes ;b) sitio de desenvoJvimenlo, no qual se prepara0 1110\'el;•c) actt iclade natural d'estas partes nas co n­dicoes ordinarias da vida iudi vidual ;'1•,

l\'o~oes_C) _d) formacao e transformucaes da individualidade,producto da eoncepcao : movel ;e) 0 proprio nascimento, isto e : a funccliode nascer, quer em relaQuo a mae, quer emrespei to ao mho;f) as circumstancias de qualquer ordem quelnterflrarn no andamento do acto (PaI'to).4.0 POl' consequcncia a materia d' estudo divide-scnaturalmente em lloriies pl'elim illaJ'es,que deem noticia do theatre d'accao em quepassam taes acontecime n tos , e das modifica­

-INTRODUC~AODEFINICOES1. a A palavra (( parto » tern signiflcacao estrietae translata. Aqui toma-se na estricta, comofica dito no proemio.A accepeao tran slata respeita nao s6 a sahidado producto da concepcao, senao tambemas con sequencias d'isto ate ao termo do regimento.2. a Dequiladura; desquitar , lim'amen lo, deliuramcnto;allivict1'-se, e a expulsao ou extraccaodas dependencias, pareas, secundinas ,3. a P a1'11l1'iriio - acto na tural de parir.4. a Part ej am ento - extraccao ou acto artificialde tirar 0 feto ; a operacao de 0 extrahircom a mao so, ou armada de instrumento,/

-6-5. a Pal'lIO'icll/c-a que esta parindo.6. a Puel'pCI'a-a que pariu. Tumbem se diz,a que esta para parir, e tc . Todavia para nostera sempre a significacao etimologica, unicamente.7. a R egimcll/o - 0 tempo de reeolhimento ede guarda.8. a Allivial'-se-a consummacao do acto eompletode parir: nascimento com dequitadura,D.a Eutocia - parto natural, espon ta neo, facil.10. a Dystocia - parto anorrnal, mas espontaneo,difficil.H .a PaI'/O pa/holo[Jico-artifieial quando houveradjudatorio da arte, ern co nsequencia deoccorrencia rnorbida, ou de acoidente d'outramaneira invcncivel.12 . a Gcstaciio; [Jl'a vidar-an, q raridez , prenhc:- chama-se ao estado da rnulher que traz noseio 0 producto da con cepcno, Egualrnente sediz: andar pejada, occupada , e em linguagempulida, cstar 1/0 es / a do i ll t e l 'Cs ~ w l /C .1:~.a Trubalho - diz-se: a serle de aetos correspondentesap parto. Assim se falla no tra­?al~o de parto, ou esta em traha lho, queren10indicar que a rnulher es ta a parlr.·14. a Concepciio s--«: phenom ena resultante daaccao proliferadora do principio feeundantedo individuo masculino-des pertad or, sobre 0ovulo, principia Ierninino - receptador.-16.a Fccllinlarao - designa conjunctamcntea rorca prolifera masculina e a recepti"idadefeminina cons plradas a realisacao do acto, se-•gundo sua flunlidude. POI' consequencia entende-sea con comitancia das aptidoes eoncorrelltesno acto, tornadas effectivas .,- IF"•

•/INOCOESPRELIMINARESANATOMIA§ 1. 0 Anatomia da baciaA bacia e uma cinta ossea irregular, collocadana parte media do corpo humano, a sustentara columna vertebral, apoiada nos femmes;a qual encerra e proteje, quasi totalmente,os orgaossexuaes internos da mulher.Despida das partes molles, em osso, podedividir-se em quatro ossos; dois impares: sacroe coccyx; e dois pares: ossos illiacos, innominados,coxaes, illions.a) 0 sacro e osso irnpar, triangular, situadoatraz, no meio da bacia, longitudinalmente2/•

-10-com dlreccao inclinada de cima para baixo epara traz, em continua~uo da columna vertebral,com a qual forma uma curva ou joelhochamado, angulo sacro-vertebral, ou prornontoriosagrado , do sacra.Na ponta, em baixo, vertice do tr ianaulo'" ,prende-se-Ihe 0 coccyx j pela base, grossa, larga,une-se a ultima vertebra Iornbar na facetaaITedondada do meio j correspondendo dos lados,massas Iateraes, iis apophyses transversal"da mesma vertebra.Tem duns faces: anterior curva, forma a paredeposterior da pequena bacia, excavacao dapequena baci a ; te rn 0 nom e de concavidade dosacro. E perfurarln pelos buraoos sugrados a n­teriores aos lados da linha media, pO I' ondesahem os nerves sagrados anteriores, e listadaPOI' quatro fitas, lin has t.-ansversaes, que saovestlgios da solrladura das vertebras sagradas,falsas. D'estas, a primeira sobresahe demodo, em alguns ind ivid uos, que engana dep romonto rio.A [ace poslcrlin- e co nvexa, aspera, irregula r',e apresenta uma crista media oblonca vesti. , u' -gio das apophyses espinhosas, cujo ponto maissaliente, em cima, serve de lugar ou sitio demedida ao pelvimetro; aos lados d'esta cristaabrern-se os buracos sagrados posteriores. Terndois lados, bordos, rnassas laternes do sacraonde estao as facetas auriculares - de forma-1'1-auricular-pelas quaes se articula as correspondentesdos ilions.b) 0 coccyx, composto de quatro ~ecas mo­'leis, forma como a continuacao inferior do sacrocom cuja ponta se articula e soure el1ase ~ove . It igual mente trian gul ar, com a bas~para cima, virada ao sacro ; CUl'V? para diante,convexo por detraz, d bordos livres, a pontafluctuante inclusa no m das carnes, que seIhe prendem e coustituern 0 pavimento da ba-CIa, .c) Ilions, ossos Biacos, coxaes, ~nnom~nados,estilo situados aos lados da bacia, artIC,ulados atra z com as massas lateraes do sa~ l. 0 ,nas facetas aur iculares : symphyses sacro-tllacas;ad ian te e nt re si na linha media: symphysepubica; completando a cinta. ou annel ?sseo,que forma 0 estreito supertor da bacia emcontinuac;;uo do promontorio. Sao chutos, comduas faces:lnterna e externa, inversamentecurvas na parte mais larga. A interu a e concavaadiante, fossa iliaca intcrna, convexa posteriormenteonde s e articul a com a facetaauricular d ~s massas lateracs do sacro. POI'debai xo da fossa iliaca interna encontra-se alinha innominada, rolica, trans\'ersalmente cur-• va, que vern a ser a parte respectiva do rebordodo estreito superior. .Inferiormente a este rebordo e adiante•

-12 -veem-se os buracos sub-pubicos, obturadores,mettidos entre os pubis, corpo e ramos, e osischions; cujos COl'POS posteriormente limitamde laclo, com 0 bordo livre do sacro, corresponclentemente,a chanfradura sacro-ischiatica,e com os seus ramos uniclos aos dos pubisanteriormente concorrem a chanfradura subpubica,arcada pubica. Teem quatro anquio«:dois superiores, espinhas iliacas, anterior superiore posterior superior: anlcl'iOl', angulo dopubis, que forma a symphyse pubica iinferior;angulo dos ischions, tuberosidade ischiaticano qual se descauca, assentando-nos; quatro110/'d08 limitados pelos angulos: primeiro sllpej'iOl',esse iliaco, crista iliaca, cornprehendidoentre as duas espinhas iliacas superiores, angulosanterior e posterior; servern para pontosde mira as mensuracoes «pelvicas» exteriorescia bacia cia mulher; 0 bordo anlm'io}' e correspondentea grande chanfraclura, a qual pelasemelhanc;a bern parecida serviu para ser-Ineimposto nome apropriado. Esta chanfradurafica limitacla entre as espinhas anteriores superioresiliacas e os angulos dos pubis, queuniclos, 0 esquerdo corn 0 direito, formam asyrnphyse pubica.Os dois bordos inferloree, anterior e posterior,separaclos em baixo pela tuberosidadeischiatica, constituern, concorrentes, os ante-•- '13-j'iOl'CS a arcada pubica, os pOSteJ'iOl'CS com osrespectivos dos bordos livres do sacro e coccyxas chanfraduras sacro-ischiaticas.d) A/'licalufoes. Os ossos cia bacia unem-seentre si por contacto mecliato e immediate, fortificando-Ihesa uniao ligamentos que os preuclemIlxa e invariavelmente.A isto chama-se articulacao ossea; sendoestas urticulacoes apenas clotadas cia mobilicladeoliscura ; 0 que lhes cleu 0 nome cle amphyarthroses,com a designacao especial desymphyses pela forma e moclo de unilio Iigamentosa.Nos ultirnos tei'npos cia gestacao os Iigrnuentose fibro-cartilagens intru-articulures amollecern,appurecem as synoviaes e augmenta-selhes,as symphyses, a mobilidadc COIl1 a maio;extensibilidade do tecido fibroso uniente infiltrado.As articulacoes cia bacia sao: exterlores, extrinsecas,sacro-vertebral e coxal; intimas ouintrinsecas, symphyscs.' pubica, sacro-lllaca esacro-coccygia.As intrinsecas:La Pubica, Entre os angulos anteriores, publcos,tern a superficie articular obliquu, separadaadiantc, mediat» ; posteriorrnento em contacto.'Prendern-a cinco ligamentos: interior, superior,anterior, inferior, posterior. 0 inferior e

,- H·-triangular para formal' a arcada pubica. No intervalloanterior cia articulncao ha urn ligamentointer-articular, tri an gular d'ares ta pos terior,analogo ao das vertebras , e um a synovial rudimental',que se torna apparente no tempo ciagestacao.2.' Sacro-itiaca , Entre a faceta auricula r clasmassas lateraes clo sacra e a superflcie asperaarticular Corresponclente cia face interna ciaporcao espalmada dos ilions , a articulacrto esegura pOI' seis ligamentos : lim anterio r, doisposteriores, clois inferiores : sacro-ischiaticos e. 'o coadjuvante extrinseco llio-lomhar, que prendea apophyse t ra nsversa da ultima vertebralomhar a crista i1iaca.3. a Sacro-coccipjia, Tem doi s Iigamentos: anteriore posterior ; e urna synovial manifestacorn a prenhez.§ 2. 0 Bacia untda em cor-po conjunctoaJ DESCRIPg Xo GERA L DA BACIACinta ossea resultante da uniao dos ossosreferidos, presos nas suas posicoes naturaes,a bacia, apresenta duas superficies externa einterna.L a Superficie externa. Tern a f ace an te/'iol',-- 15 -limitada en tre os reboldos anteriores clas suasfossas cotyloideas, e distingue-se-Ihe no meioa face anterior da sym physe pubica ; aos ladosd'esta os buracos obtu rael ores tapael os como Iicamento obtu rador : faces Lateraes, i1iacas ,nas'"quaes se encontram as cavielades articulares,fossas cotyloideas, onele se alojam as cahecasrespectivas dos femures je logo apozd'estas as chanfraduras sacro-ischiaticas, dividielascada uma em dois buracos e sua chanfradurainferior. Dos huracos , 0 s uperior ecomprehendido entre os ossos e 0 grande liga- .men to sacro-ischiatico ; 0 inferior menor entreos doi s ligamen tos sacro-ischiaLicos ; a chan­Iradura que e inferior a ambos, ischiococcygia,fica entre os Iigamentos cle cima, a tuberosiclacleischiatica cl e fora e os borclos clo. coccyx atraz cl e dentro: face posterior, , sacro-coccygia,e aon cle se amostram as asperezasclo sacro e coccyx e os huracos sagradospos teriores.2.a Supcr ficie intc)·)w. Divide-se em duascavidades distinctas na forma, disposicao efins , separadas pelo rebordo circular.A este chama-se est/'eito supel'iOl', por ser aentracla para 0 canal cia bacia intitulado pequenabacia, mais apertado que a cavielade,escavacao; ca nal que se lhe segue ate a aberturainferior, egualmente estreitada, estreitoinferior.-

- 16-b) GRA:-mE BACIAA parte s upe rior da cavidade cia bada mnisampla, limita-se dentro das fossas iliacas internas,desde 0 rebordo do estreito superior,is cristas iliacas de lad o, posteriormente doprom on Iorio a quarta vertebra lornbar. POl'cl iante falta-lhe a parede e fica chan frada naborda em torla a sun altura, como bacia deharbeiro, do qu e Ihe vein 0 nome. 0 fundo ficticiod'esta cavidade fl gura-o 0 plano que tapao cstreito s uperior, desde 0 promontorio ateao bordo superior do COI'PO dos pubis.A rnaior distancia normal clas cristas iliacuse de Om,27 ; entre as espinhas anteriores superiores- cl e am,26.c) PEQUEXA BACIA •.E comprehendida entre G fundo da grandebacia, estreito superior, e a abertura inferiordo canal, estreito inferior.Distingu e- se n'ella:1. 0 es treito superior; 2. 0 excavacao, canalt!a bucia, que e 0 espaeo encerrado entre es teestreito e 0 da sahicla inferior, qu e portal rnotivoassim e chamado.--li -Da bacia a parte mals importante e justamentea excavacao (I).,l.o Estreito sHjJel'iOl', que e formado pela linha,rehordo innominaclo cia face interna closilion s dos lad os, continuado atraz ate ao promontorioclo sacro e para diante co m os co r­pos clos p ubis [bordo superior), a terrninarna sym physe puhica ; tern a forma clo naipede co pas, co rdi forme, luncado com a pontaromha pa ra dian le, {t sym physe puhica, e co ma base chanfrad a pam a parte posterior correspendenteno m eio chunfrutlo ao promoutoriodo sucre, 0 espaco, area, dentro cia curvn mode-seentre pontes cardea es por Iinhas , diametros,qu e murcum as dlstnncias flxa s d'elles ecapacidade real do es treito superior.Os diull1cll'oS sao quutro :o primeiro, mai s importantc, e 0 antero-posterior:diam etro recto, d irecto, conjngado verdadeiro,sacro-pubico ; tira-se clo ponte maisalto da face intorna da symphysc puhica aoponto meclio do promontorio sacro. l\l ed e onzecentimetres (0"', t I). 0 segundo , de ludo a lado,transverse , bis iliaco, - do ponto da linh a innominadados ilions , que interiormente co rresponcleao mais alto da fossa cotyloiden, de urn(1) Esta palavra designa a cavidade da pequen a baci a ; eappllcada a pequena bacia, lamlJern indica a eoncavidade dosacro, etc.3

- '18 -- -J{l-lado ao opposto: med e treze centirnetros emeio (O,mI35), Os terceiro e quarto, crusados,conjugados'o ,medem-se da eminencia ileo-pectinead'um lado ao ponte da symphyse sacro-iliacado lad o opposto, que fi ca no rebordo do estreitos uperior. Cada urn tern doze centimetres(om, '!') - ), e di stin vrzuem-se em direilo e esquerrlopela em inencia ileo-pectinea , d'onde e tirade.Para medir 0 do recto na mulher loma-se 0do sacra s ub-pubico, que, mede a distancia quevern desde 0 ponto mais elevado da arcada pubicaao ponto medio do promontorio sacro:tern 0"','123, isto e, mais 0"',013.Plano: ch am a-so plano do estreito superiora s uperficie im uginarin, em que assenta 0diametroco nj ugado verdadeiro e que se con fi nar aern volta, no bordo do estreito superior. Portanto,os diametros d'cste estrci to consideramseas linhas d'cxten sao da mesma superficie, ed' este m odo a inoliuncfto ou dlreccao do planosera a do diametro directo, 0 qual, com a linhado plano horisontal, marca 60,0A eircurn fcrenc ia do es tre ito superior e dequarenta centimetros (0"',40) .o ei;r'o d'elle e represen tado pela Iinha rectatlrada do urnbigo a base da terceira vertebracoccygia, perpendicular no co njugado verdadeiro,cortando-o em duas partes eguaes .2. 0 E sirci to infel'iol·.- E formado da parte detraz pela pon ta do coccyx e bordo dos grandes•ligamentos saero-ischlaticos, aos lados pelastuberosidades dos ischions, adiante pela areadapubica, POl' isso muito accidentado ofTerecealternas tres chunfraduras, separadas entre s ipor outras tantas eminencias. Es tas suo : umaposteriormente - o coccyx na linha media a separaras duas chantraduras ischio-coccygias ,limitudus anteriormente pelas outras duns ­tuberosldades ischiaticas , que egualmen te separamestas chanfraduras cia arcada puhica.De tod us a mnis importante e notavel , a arcadapublca, fica. pois co mprehendida entreas tuberosidades ischiaticas, ramos dos ischionse dos pubis, e bordo inferior da sym ­physe pubica, cnj o ligamento inferior triangularfaz a curva lIO alto d'ella,A altura da arcuda puhica e de 0'" ,060, a larguruna base de 0"',005 e em cima de 0"',025.Diamctros do esireito illfe)'io)'.-O antero-posterior,pubio-coccygeo, mede-se da p onta dococcyx a parte mais alta da arcada pubica etem onze centimetro s (0"','1'1) ,Os obliques , co m a extensao de onze centimetros(0"','1'1), mcd em-se do ponte medio daface in Lerna dos ligamentos sacro-ischiatlcosao sitio de soldadu ru dos ramos do pubis e ischion,oppostos. Es tas linhas podem ser maiscom pridas, a prirn eira em vlrtude do movi meutode recu o do coccyx, que se endireita paratraz, e a segunda dos ligamentos que pela COIll-•

- 20 -pressao se vergarn para fora, checando todasassim a doze centimetres e meio (Om,123).Transverse, bis-ischiatico, vae du face internad'uma :i outra tuherosidade ischiatica etem invaria velrnente 0"',1'1 .A circumferencia e de Om ,:~G .Plano,-1\ superficic plana imagtuarla, emque assentar 0 diarnetro puhio-coccygeo, considera-se0 plano do estreito inferior, que com'o do horisonte faz um angulo de -11 . 0 centimetI'OS.Eixo.-E a linha que se suppozer passal'pelo mei o e perpendicular ao diam etro pubiococcygeo.3. 0 E x cavari'io da bacia, - Distinguem-se-Ih equatro puredes : a L a posterior, sacro-coccygea,curva longitud inalmente, forma-a a faceanterior do sacro e do coccyx : tem de cornprimentoa direito Om, 12, e pela curvatura Om,'15;a 2. a anterior, pubicu, assenta na face posteriorda syrnphyse pubica e esteude-se entreus eminencias llio- pectineas : tern d'al tura nasymphyse Om,04, proximam ent e ; us 3." e 4,·,lateraes, entre as emlnencias illo-pectineas eas symphyse sacro-iliucas, de cada lado, teemd'altura 0 00 ,059.A forma e direccao das paredes e sobremodo interessante e so bern se concebera,vendo-as.Diamcll'os.- Os da excavacao variam con-- 21-forme a altura a que for medido 0 plano que acortar trunsversalrnente, de sorte que 0 diametrotransverso diminue gradualrnente d'extensao, desde 0 estreito superior ate ao meioci a excavuciio, e 0 sacro pubico cresce, na PI'Oporcao, ate que no centro da concavidade dosacra attinge quasi Om,135, dimensao do transverso110 estreito superior, em quanta este na" excavacao desce a om,'12 : medida esta que osobliquos COIISCl'\'am em consequencia da depressaodas partes molles que enchem os buracosischio-sacros, etc.D'aqui resulta ser mais ampla a capacid adeda ex cnvnciio no meio do que na abertura superior,estre ito supe rior.Do meio da excavacao para baixo torlos osdiametros eucurtam como se viu, flcando 0ante-posterior e ob lique com a possibilidadeapenas de augmentarem em condicoes especiaes.4. 0 S!l1/ojJ~e das lIledidas :a) Diam etros do estreito superior, sa-CI'O-pIIbico ., .. , .Diarnetro sacl'o sub-pubico .Diarnetro transverse .Dois obliques . , .Circurnferencia .Diametros do estreito inferior: pubioCocc)'geo .0,110,1230,'1350, 120,400,11

_ '>'>---Dois obliq ues .«Podendo crescel' ate .Diumetro trunsverso ' , , , , .Circumferencia .Diametros da excavncao, no meio -sucro-puuico ., , .Diarnetros trans verse e obliquos .Os obliques podem crescer, etc.Circumferc ncia , .b) Altura sacra: a direi to .AItu ra pela Cl\l'va , .Altura da sy m physe puhica .Altura..das puredes latc ru es , .Arcada puhica : altum, .. , , ..« Largura na base , .«Larguru no alto , , .011 ,0,'125Oil5.0 E ia:o cia ercuouciio cia bacia . - Eixo geometri co represeuta-o a curva descripta sobreUIl1 ponto, centro , exterior a syrnphyse pubicaque Ihes fica inclusa, com 0 raio de 0,m06.Eio:o praiico. - A curvu que passar pelomeio dos dlametros directos , ante-posteriorestirada a differ ente altum, desde 0 estre ito supedol' ao inferior. Ii: a linha de direccao da paredeposterior da pequena bacia; ou melhor alinha de curvatura da cavidade da pequenabacia.,,0360,1350,120,42,012015 ,004 ,0,0050,0600,0950,025- '>3 _. -§ 3.° Cm-acter-es tlifferenciaestin hacla«In dividl/ aes. - Consistem na diversidade deforma, de proporcoes e de capacidade, v. gr. :co rdifo rme, ovala r, di recta ou trausversalmente,circu lar, ampln, lurga, es tre ita, alta, etc .»Com todus estas diffe rencas, quando nao sejamdesproporcionadas a estatura normal daes pecie, regul aruiente confor mada de modo anao soflrer desconforrnidade nos diametrosque impecu ao parto, unporta pouco a disposicnoe conflguracao por nao haver casu dedystocia.«Sexuues, - Sao notaveis e importantes.» Nosexo ferninlno a bacia (: larga e buixa :«a graude bacia aberta, patente, com as fossasiliacas profundus e espacosas, as cristasiliacas a!)aixad as para fora, tendo as esp. il.ant. maiores dis tanc ias entre si ;«a pequena bacia de major altura tem a capacidademais ampla ; 0 estreito superior, diamet-rosmais co mpridos; 0 promontorio, d'angulomen os saliente; na excavacao a concavidadedo sacro mais cavada e funda e 0 raio dacurvatura mais extenso; as paredes em geralmais baixas , a anterior multo mais cur ta echata, com a arcada p uhica multo larga e abertae os buracos obturadores triangulares.

- 24 -«De raca. - Esnl por em quan to em letigio, arningua de obser vacoes su fficien te s p ara Charcaracteristicos, Tod avi a em ge ra l, nao tern importanciapratica, nao apresentando perrn anenteseondi

- 26-mudam e curvam a direccuo da cavidade completando0 canal ate a vulva .Toda a cavidade em volta e em toda a suaalLu.ra tem soiJrepostas a tudo as paredes davagina, que the sao forro permanente e con ti­I:UO, dando-Ih e a fe!Qao de canal uniforme, co n­tmuad o, musculo-m embranoso, cujo eixo se encurvaregularmente desd e 0 utero ate a vulva.Quando porem os canaes e reservatorios inclusosn~ excavaQao se encham, 0 encurtamentodos diametros cresce a medida da replecao decada. um ,e a ~o n fig u raQao confor ma-se ao modoe gerto d esse enchimento .§ 5. 0 Apparetho dos Ol'guos da uel'a~aoOHGAOS SEXUAES DA M ULHER_ Constam cle orgaos sexuass extemos e 0 1'-gao ' ,• s sexuaes mternos . As mamas sao consideradascomo orgrlOs accessori us.'1. 0 Ds orqiios sexllucs e.cternos, _ Sao 0 montede ven us, pente, e a vulva. N'esta con tamse:grand~s I ~lbi o s , clito ris, pequenos labios ,n~ e a t o OUI'UIarIO, orificio da vagina , 0 qual nasvirgens ~ em parte velado pela membrana hymen,. cujos fragmen tos, lacin ias, constitu em,depois de rasga cl o, as caru nculas mirtiformes .- 27-A fenda que se estende do monte de venusa forquilha , commissura anter ior do perineo,entre os grandes la iJi os , den omina-se ri ma davul va ,: e a fossa anterior a commissura do perineo ao entru r da vagina, ves tibulo, osculoda vagina. Entre este e 0 angulo da commissuraai nda se pode disti nguir uma pequenaco va a que se da 0 nome de fossa nuvicu lu r .2. 0 Oi'U(ios se.cuaes inlei·ilOS. - Sao 0 canal vaginal, vagina e 0 u tero, madre, trompas e ovanos,«A vagina e 0 canal curve, mcmbranoso, queda vulva sobe na cuvidurle pelvica entre a bexiga, que fl ea diantelru, e 0 intes tin o recto , detraz, ate ao utero.Tem de corn pri rnento 0"',075 na parcd e anteriore 0"' ,0()5 uu posterior, podendo ern virtudecia sua extensibilidacle e dil a ta bili dad e tomal'd lmensocs enor mes na occusino, m ol dun ­do-se ris parecles da pequena bacia para admittir sem r up tura 0 volume da cuueca dofeto, etc.'o utero e um orgao S9'.do, ceo, pirlforme,colJocado nu excavacno a bacia, com a partemai s grossa, COl'PO, para cima, sustido PO I'oito ligamentus : q uatro redondos , dois anteriores e dois posteriores, do is la rgos luteraes,e os dois utero-Iomhares que sao posteriores.D'estes silo d ignos de ecnsldcraono malor, osdois reclonclos anteriores, que vern preuder-se•

•- 28-dentro dog cannes inpulnaes ao pubis; c 0;;largos que sao principaltnente dobras do peritoneo, entre as quaes se inelue m vases, nervos,trompas e ovaries, etc. A po rcno estreitado utero, oblonga, collo, pende para baixo ahracadapelo rchord o superior vugiuul , q ue se Ihcpreude em volta da extremidadc proeminentena cavidade da vagina, focinho de tinea; formandodois labios, 0 anterior mais grosse esaliente, separados pO I' uma Ieridu transversalno estado de utero virgineo.Entre estes abre-se oornrnunlcacao para a cavidadedo co r po do utero atravez da do colla .A eavidarle do corpo uterino, tern forma triangularco m a vertice , ponta para baixo e a sangulos da base para cima, cantos ; nos quaesse depara com as uberturas das trampas uterinas,de Fullopio, correspondendo 0 intervalloentre as aberturus, base do triungulo ao fundo,ao alto funcIo do utero.Es te orgilo, u tero, e achatado no sentido alltero-posterior,a prcscnta ndo POI' isso tl uus (aces,anterior e posterior : ires vO I'dos, dois lateruesobliques e um superior: (Ill/do do IIICI'o ,que separa as insercocs das trompas, abertasdentro du cavldade 1I0S cantos, uugulos superioresda base do trlangulo, etc., como se disse.Precisamente este sitio de irnplnntaciio dastrompas co rresponde ao angulo de interseceaodos bordos lateraes co m a da base.- 29-As trompas sao dois appendices canaliculados,rollcos, cornpridos, que se estendem paraos lados e terminam em uma parte espal maria, divitlid a em lacinias, franjas , a qual secha ma pavilhrio pOI' tc rcm s ido ussimilhados aumas t rompas pO I' Fullop!o, em consequenciade se aurlr 0 canal que as perfura, d'nm Iadona cavidade uteriuu e do outre no pavilhao. POI'baixo e um pouco posteriorrnente inserem-seoutros appendices massicos, mais curtos, queterminam em parte grossa solida, da forma deamendoa, fronteiros e co rrespondendo ao pavilhuodas trampas.Sao estes corpus gland ularcs os denominados- OI" II'ios, por serem n'elles creudos c desenvol vi dos os O\'OS, q ue, a poz a fecundacno,cahidos no puvilhao veern atravez do ca nal dastro rnpas truns portudos a cuvidade uterina eali se metamorphoseam, transfurmando-se nonovo ser que reproduz 0 indi viduo para a co n­servucilo da especie.3. 0 O.~ Ol'UtlOS Clccc"sol' ios, mamas , que suo osdois co rpos vol umosos , arredo ndados, postosaos lad es do peito ; constitue-os essencialmentea parte glandula!' escondida debaixo da pelle,coberta de mussa de gordura, a que devem•a forma caracteristica bem conhecida. Sahed'elles 0 leite scgregado nas glandulus, 0 quale 0 prirneiro e proprio liq uido alimenticio dacreanca , Illtrado atravez do mamilao para ser••

- 30-vasado gota a gota na bocca do filho, que 0suga natural e instinctivamente.Mamiliio e a nome da excrescencia oblonga,levantada no meio da mama, com apparenciad'um medronho, de cor rosacea escura, cercadod'uma aureola, mancha circular rugosa,tam bern da mesma cor nas virgens, porernmais escurecida nas maes, em que alastra ese estende, denunciando-as de 0 serern.PHYSIOLOGIA,,•IAs accoes exercidas por cada orgao, USOS,combinadas entre si para urn fim commum,[uncciio , ao qual os orgaos, todos emparelhados,consplrarn pOI' Iorca de sua condicao, appurelho,consideram-se: nao s6 relativamente asua correlacao parcellar' de urn todo inteiro,que hade manter-se, e para tanto concorremunidas, consoante a parte que lhes cabe nacombinaciio geral dos empenhos d'elles, reunidasas influencias concomitantes da associa­Qao; mas estudam-se tambem em relacao aseus destinos especiaes, attributos proprios,exclusivos, commettidos as singulares manifestaeoesd'um modo de ser excepcional e unicamenteseu.Caso a actividade do apparelho leve a umafinalidade unica que e 0 termo somrnatorio de

_ 'l"_-'-tndas as accoes resultautes e univocas dos 01'­;.!iio. constituiutes, coufundidas na manifestu­

IINOCOES ESPECIAES))EFIXIGOESChama-se :L 0 Embriiia, ao producto da concepcno desdeque a mulher foi fecundada al e ao fim dosegundo mez.2.° Feto, ao producto da concepeao desdefi ns do segundo mez ate ao nasci mento.3. 0 Infante, a creanca , do nascimento aossete annos. Em primeira infancia e segundainfancia dividern os Francezes 0 periodo quec1ecorre do nascirn ento aos doze annos; denominandosecund a ados sete por diante.4.° Adole..cente - dos sete a edade adulta.X 'este periodo distingu ern-se :5.° PI/be/'Clade-da infancia :i nubilidade; aqual dura para os Fruncezes 1I0s 12 aos 18.

- 3G-G.O lY Hbilidade, vulgarrnente considerada aedade de casar (casado iru, apta para casar, dizsea mulher que pode procrear}, e persuppostapelo esta belecimento deflnltivo cia menstruaeao,e co ntada cia precedente a te ao esta ­do adulto : '18 a 22 (1), epocha em que pedecrear filho s robustos, etc.7. 0 Estado atlu lto, e quando 0 crescimentoesta co mpleto e d'ahi ate ,i ces sacao da menstruacao: dos 22 ate depois dos 40 annos.8. 0 Jlensll'/w !,iio, regras , cathamenios, fluxo"catharnen ial , fluxo m en sal, incommocl o, occaslao: e a evac uacao mensal sanguinea, periodicn,pelos orga os sexuaes da mulher. Coincideordinariarnente com a queda, postura periodica,dos ovos ; sepurucno cI'elles cl os ovaries.Frcquentemente no s climas ternperurlos appareceaos -15 aunos ; mais tarde nos frios, rnaiscedo nos quentes.n,o J[cn0P /tII Sa, a cessaeao da menstruaeao,que succede clos 40 annos pOI' di unte ; acontecendoan tecipar-se 011 reta rdar-se correspondentemente,i precocidnde ou tarduncn cia epocacl os cnth am eni os. P OI' isso nos paizes quentescessa mais cedo .'10. 0 0 tempo de clUI"H.;ao da meustruacao e.(1) Ordinariamenle j n aos 15 a mulher concehera, porernn ao ulTerece condicoes de prohabilidade de procrear filhosrobustos, nem de amamentar sem risco proprio.- 37-a epoea da vida da mulher em que ella estamais apta para ser Iecundada.Quer dizer, que nem antes nem depois e 01'­dinariamente fecundad a..ll .v A gestacno na rnulher dura cerca de nmezes solares, contados do ultimo dia da ultimamenstruacao ao parto.Regula, terrno medio, 280 dias ; isto e : ·nmezes (40 semanas, '10 mezes lunares, etc.)completos , accrescentados de alg uns clias, paracom pe nsar erro de co ntagem, antecipacao dafecundacao, ad ianta mento ou precipitacao daS OIU c.;[lO, retardacao do nascimento, etc.1. a PARTE§ 1. 0 PhenOlnenos a natomtcose physiologicosGF.STA CXO -PRENHEZDcfinirocs. - E 0 estado da mulher que trazno scio o producto da concepciio ; quer diz er : estadoda mulher que, tendo concebido, duradesde a fecundaQao . ao parto. E l'cnladeil'a ,quando provern do desenvolvimento normal cl oproducto ; {alsa, se 0 estado do ventre e devidoa crescimento de corpo morbido c om apparenciasenganosas do producto da concepcao.•

- 38-A prenhez verdadeira pode ser : uterina,simples, dupla, tripla, etc., ou complicada, secom 0 feto coexiste mola; extra-uterina, ovariea,tubariea, peritonial, intersticial, eonformefor urn unieo produeto, do is ou rnais ou estese desenvolva no ovario, nas trornpas uterinus,na eavidade do peritoneo e dentro da espessumdas proprias , paredes uterinas.A prenhez recebe 0 nome de normal, secorre regular ate ao seu terrno ; e, troeando 0estado pelo tempo, egualmente se chama prenheznormal a epoca durante a qual a mulhertraz no ventre 0 ovo fetal, desde a concepcaoate ao seu termo natural pelo parto,•§ 2 .° Siunaes de concepeaoTendo princlplado a gestacao no acto daconcepeao, cornecam immediatumente de darseno estado da mulher modlflcacoes as vezesapreciaveis e signiflcatlvns, porem varias, incertas,indistinctas, subtis ; «sCnSu90es locaes.'eolieas, borborygmos, pezo no baixo ventre,tumidez dos orgaos sexuaes»; sensaciie« sympaficas,reflexos: sensibilidade e ereccao dos hicosdos peitos, enjoos, languidez, depressaomoral, decomposicao de feicoes, amarellidaodo rosto, quebrarnento da vista, circulo aehumhadodos olhos encovados, etc.- 39-Todavla apenas teem e rnerecem valor positivoos seguintes intitulados.§ 3.° Siunaes de preuhezSao de duas ordens distinctas, com sua importanciareal.1.0 Siqnaes £Ie sl/spei9lio, Olt de persuusiio t:-:desapparecirnento, suspensao de menstruos,augmento progressive e gradual do ventre, sobre0 pente, hypogastrio; turgencia das mamascom ereccno dos bieos dos peitos e escnreeimentoda aureola alargada; excrecno leitosa,enjoos persistentes, vomitos, fastio, sulivacao,appetites extravagantes, pertUl'ba~oesmoraes, caprichos, etc., etc.2.° Siqnue« de pl'obabilidade, de convic9ii:o.'­os quaes se avaliam S9 mediante a explorat,;aophysiea praticada de tres maneiras diflerentes:apalpamento, toque, auscultacao.•APALPA~IENTO-PALPACXOPode exercer-se em duas posieoes diversasda mulher.a) deitada de costas com as eoxas dobradase urn poueo afastadas afim de relaxar as paredesdo abdomen, eolloea-se uma mao aberta

- 40-sobre 0 lado do ventre, co mpr imindo Ievernente,e com os ded os da outra percorre-s e pelasparedes d'elle a circumscre ver 0 tumor co mqu e se depara sobre 0 p ubis no baixo ventre; mede-se-Ihe a altura, grossura, inclina­Qao , consiste ncia, forma , relacces, etc.Quando p orem haja de ser reconhecido 0balance, bal oico abdominal, succussao, hade amulher voltar-so cl e lado, para se Ihe imprimirao tumor empalmado entre as mnos, uma debaixo,outra P OI' cima, postas aos lados clo ventre,oscillacao, levantnndo-o e deixanclo-o cahirde repente sobre a mao posta debaixo', pamqu e esta sinta na qued a 0 choque contra as paredes, produzido pelo emba te do fe to a boiarnas ag uas clentro cia ca vidnde uterina, etc .b) de p e-hflO cl e as miios arnbas assentessobre 0 fundo do ventre sentir 0 'corpo globosedo utero por cima do pubis, 4.° mez ; ao pedo umbigo ao 5.° mez, por baixo,. cl e cima ao6.° mez ; a en trar no epigus trio ao 7.°; nu epigastricao 8.0; jii descido ao 9.0, no qual ganhaem largura, 0 qu e perdeu em alt ura.Pel o apalpamen to sao do mesmo mocl o reconheciclosos movimentos activos do feto, eas co ntrnccoes fi hrilures clo u tero, tao cl ifferentesentre si ; senclo aquelles : um bater dedentro para fora, choques rapidos em s itio lirnitado, circ umscripto : estas - retraccoes onduladase m massas continuas, com clesloca-- 41 -Qoes seguidas de rigeza, no sentido ou direccaodas flbras musculares das paredes cloutero.Com as miios frias postas de repente emcheio no abdom en manifestam-se cla r issi mamenteestes movimentos.As partes salientes do feto, duras, deseguaes,apalpam-se com facilidade e reconhece-asatravez das paredes del gadas e llexiveisdo ventre, apul pauclo co m cuidado e r egularidade,quem tenlia cabal conhecimento cia disposiQuprelativa d'ellas e uso d'este modo deprocecler.TOQUE, TACTEAn, LACTACii.O, ETC,.It a acto de procurar au de fazer exploru­Qao no collo do utero e pela vagina, com apolpa do cleclo ludicador de uma das maos nasprirniperas, com a do indicaclor e medio juntosnas multiparas ou nas que mais Iargas tenharnsiclo pOI' vez es exploracl as . Procede-seclo seguinte modo :'1. 0 Em dccub ito dorsal : introduz-se pel o osculoda vagin a 0 dedo untado de gord ura, seguindo na direccilo do eixo ate enco ntrar 0collo uteri no. Ahi , voltuda a polpa clo cl edo parao logar que sequize r explo rar, palpa-o, toca-oe percorre toda a s upe rtlcie, procurando, desdea entrada no vaso, ern .derredor e por toda6

- 42a altura d'elle, re conhecer 0 estado da mesmasuperficie.No focinho de tinea, collo, tern de reconhecer os labios , sua forma, co mprimento ,abertura, direccao, consistencia, largura, es ­pessura, etc., grau de mohilidade, inclinucno,pezo e sensibilidade da viscera, ou a r esistenciaa deslocacno debaixo pa ra ci ma, le vantamentoOll movime ntos de la teralidade , oscilla­Qoes na cavidade, desl ocucoes internas do fllho,0 \1 parciaes ou na sua totalidade, e tc .2.° De pc, encostada ~i. cama e um pouco inclinndapara traz, apo iada sobre a re giao lornbar,entao a pendencia natural do orgao tornao utero mais appa re nte, descid o, accessivel, noalto da vagina ; e a pplicada a mao livre, abertade palma, sobre 0 abdom en a com pri miras partes suavem ente, flxa-o, impelle-o para aexcavacao, aonde vae ser encon trado facilm entepelo dedo explorador. POI' es te modo revista, palpa e aprecia tude, niio s6 0 es Lado dasuperflci e e massa dos orgfios sexuaes internos,mas atravez das paredes molles cia vaginareconhece os orgaos con tiguos, bexi ga,coccyx, etc., etc. Em traballio de parte so portal meio pode [ulgar-se do a ridu mento d'ellee conhecer as apresentucoes e posi coes , graude dil atabilidade e dilataoao, capacldado docollo e dos- orgaos sexuaes : modo, probabilidadee effectividade d e exito do parte, etc.- 43 -Para a introduccao do dedo no osculo da vagina,recomrnenda-se l eyar 0 dedo explorador,com 0 bordo radial virad o ao perineo, assentando-on'elle, pam vir a escorregar ate a forquilha,co mmissu ra, onde encontra, co m a pontado decl o, a extremidade posterior da fencla,rima cia valva, e n'este pon to levan tada a po n­ta do dedo para ci ma, entre os grandes labiose abaixando a mao, encontra logo 0 vestibule,onde sera introduzido 0 dedo conforme a regraindicada. A ruziio de preceito e evita r attritosdo clytoris e mais partes dos orgaos sexuaesexte rnos da mulher.3.° Baloico, - 0 movimento imprirnido aocorpo do utero, co mbinancl o a impulsno dadacom 0 dedo e xplorad or para cima e da maopara baixo asscnte de palma no ventre, produzabalo na totalidadc da viscera interposta.Este movimento desloca interiormentc 0 corpofluctuante ern liquido contido clentro da cavicladeuterina, IlO arnnios; 0 qual corpo, ao cahirna sua natural penclencia, vern encontrar 0baixo Iuudo, seguernento inferior do utero sobre0 collo , e batendo-lhe de chofre cla 0 choqueque atravez da rnassa do collo seri te a polpado decl o explorado r. E a sensacao do corpo,que solto a boiur va impellido bater de eucontro{IS pared es do vazo em que nada. Este signaldenomiua-se : bal oico, balance (bullottemel/t), baldeamento.•

- 44-Evidentem cnto a cx pl oraeno vagiuul , com otodos os m ei os r1 'indaga

- 4G -DO PRODUCTO DA CO~CEPCAO•§ 1.° Feto e dependencias•'1.° Pelo acto de fecund:u.:ao da muIher comeca a vida do novo ind i viduo, que duran te osnove mezes, period o de gestucuo, hade passardentro do ven tre da mae pel as tran sformaco esque 0 tornern apto a viver independente d'ellu,ap en:.ts dado [I luz.Sen do, pois, no ovurio da mulher consummadaa co ncepcao que a fez mile, parte d'ahi o ovofecundado atruvez das trompas uterinus e verna cavlrlade do utero passur 0 t empo du gesta­Qao, que the esta prescripto para con seguir asua inteira capacidacle para a vida ex ter ior .Aqui 0 producto percorre os perioclos cia suaevolucao primorclial ou estado cle e m brinc, quese conta cl esde a fecunducao aos fins do 2.°m ez , tempo em que definitivamente clelineadocom as formas typicas que deve tel' as sume 0caracter especifico proprio. Depois, a partir deesta epoca, denominacl o feto, ate a co n sum ­m a\:[10 cia gestar.;ao, pa rto, n[1O the ca be maistrabulho cl o q ue co ufor mar-se e co nso l idur-se,afim cl e vir preparaclo :\ luc ta cia vida com capacidadepara ex ist ir .•- 47-2.0 p/'ogl'c.'so c/o SCII c/esellvolvill1 ellto. - Duranteeste tempo, indicado p OI' phases , epoeliasdefinidas, co nvent ao nosso proposito saberapenas os pontos capitaes, bem distinetos,de uma conrorrn acao determinada: v. gr . :Aos 3 m ezes, 0 feto co nfor mado t em 0 sexocaractcris a rl o e o cordlio umbilical in serido naregiao puhica ;Aos 4 mezes, appareeem-l he cabellos e 0 CO I'­d[1O prende-se uo de cimu dos pubis ;Aos 5 m ezes, distinguem-se eel has e sobraneelhas ;Ao G.o m ez eompleta-se a viabilidade, esuiperfeito. 0 seu nascimento deixa de ser consideradonhorto. Apenus os m ernhros inferioressao desproporcionadamente curtos ;Ao 7. 0j:\ e permittido .» parto prematureartificial, pOI' olTerecer todas as probabilidadesde resistenciu vi tal e sobrevivencia ao nascimento;Ao 8. 0 para evi tar casu de dystocia final Ollrisco de vida da ma e pOI' accidente, a. ' -ere regraparto premature artificial.praticar 0'l'ermina rl o 0 9. 0 mez, 0 feto, em pleno desenvol\-imento,tem ga nho inteiros direitos :\vida independen te. Medc e utao do calca nharao umhigo 0"',22 ; e 0",26 d'este ao sincipete ;ou 0" ,48, proximam en te, de co m pri mento total ,com os ex tremos inferiores estend idos, desd eo vertice aos calea.nhat'es unidos.••

- IJ.8 -3 0 C ' . .'. I escnnentn em pc:o e com]Jl'imelllo. _ Am edia t O~llU da dcsd e a ponto inici al tres. " . , • mezes,e ern todos as seguin tes, proximamenteco mo indica esta tabella :')!ezesPezoComprimenlo3-40 gr.- 40 gr. 0,06 =OOG ,4-/.0 o - 200 })3 = 018 ,5 - 40 ')5- 400 » 4=0,24G- 010 ::> - 2 2= 800 » 5 =030 ,7- 010 5 2 :l = 1,200 » G= O,:lG8 - 40 o ')5 = 2,000)7=0,42D- 40 . - ')o- 8 =3,200 » 8 =048. L ogo a feto de tom po, 'lOS nove mezes (280(~IaS).'. deve tel' a pezo de 3:200 grammas pou ­co ,1~1

-50-nadegas, posteriormente, se estendem as pernas , .extrernos inferiores, que acabam 0 corpodo feto pelos pes .4.° Os extre mos superiores, braces, co nstamde tres pa rtes: brace, ante-brace e mno ;o pri rneiro, do hombre ao cotovello ; 0 segundo,do cotovello .1.0 punho; 0 terceiro, d'esteas pontas do dedos, que sao cinco: pollegar,iudicador, grande dedo, annullar e mini mo .5.° As pernas, extremes inferiores, sao foriuaduspela coxa, desde os qundris e nadegasao joelho; perna, d'este aos toru ozelos ; pe,dos tornozel os ao 11m dos dedos, que igualmentesao cinco: prirnelro, declo grande, einnis quatro : segundo, terceiro, quarto e quinto;aos quaes e exterior 0 dedo pequeno clo pe,G.o Na cabeca esta contido 0 cerehro, mas-'sa encephalica; no thorax - 0 apparelho pulmouar: parte do respirutorio, 0 co ra\:ao: orcuocentral da circulacao, etc. No ven tre - pa rtedo a ppa relho di gestivo : canal intestinal e an ­nexos ; 0 apparelho ou rlnurio e appnrel ho sexualinterno.A boca, ahertura Sll perior clo canal in testinal,encontra-se na face, por debaixo das narinasventas ; ervindo todas as tre de entradae sahida, alternativas, ao ar na res pim

- 52-dos os temporaes, tapando espacos estreitosdeixados entre aquelles, servem principalmentepara prendel-os e consolidar a uniao, mantendoa forma, etc . 0 etlimoide Iecha s6 umapequena a bertura nu ba se do craneo, e tc .2.° 0 [routul , como diz 0 nome, rn ostra-s e:i frente, na fronte, dividido no feto em duasumetades eguaes pelu primeira seccao da sulura sagitnl. I~ osso largo, delgado, de formapropria a servir, a face na parte superior do rebordodas orhilas e abobadu d'estas e :i caixacra neana cu hrindo-a ate ao alto da fronte, ondecorn os parietues forma a corou, suluru. cor o­uul, na linha de uniao entre elles, etc,3.° Purietaes - postos aos -Iudos da caixa,quadrangulares, juutmn-se pelos banios su periores ent re si e formam a segunda seccao dasutura s atrita l.~Nos angulos anteriores superiores, com ossuperio res das arnetades do co ronal, co rtados,.Iel xam urn cs paco qunrh-ilutero m ernbrauoso,depressivel , que recehe 0 nom e de moleirinhuanterior, bregma ,Os angulos posterior c supertor, com 0 angulo-superior do occipital, limitam untro espa-~1;0, trlangulm-, egualmcnte tapado por memhranafibrosa, moleil'illha poeterior, sillcij,ilal,no logar d'onde para diunte parte a sutura sagital, para baixo e ludos os ramos da sutu ral

•- 54-regiao cia cabeea, d'um modo inclubitavel reveladaao simples toque , etc.6.° Posta na posicuo natural sobre 0 pescoc.;oa cabeca, de forma oval, ofTerece seis faces:superior, aboluul a; inferior, base: ltulos auric//.­l ares, [rontc e 0 occiput; 0 qual continuado coma regiao posterior do pescoco forma a nuca. Naabobada estao as moleirinhas , breqma e sincipiie,commu nica ntes pel a sa tura sagital, quecia raiz do nariz vae cI ireita pelo alto cl'ella,atravessan do 0 br., terminal' no sincipite.A ba se esconde-se na profundidad e das carnes,continuacl a co m a mas su do pescoco assente na extremidade superior da columna vertebral, rachis. As regices a uriculares apresen- ­tam, alern das ore lhas, a arcuda zygoma/ica,{antes e m oleirinha« lulcraes, .A anterior, [route, vae da arcada supraoiliaru s utura coronal e bregm a. A occipital apresenta bem no mei o a bossa occip ital, em cimao alto do sincipite , onde esta formarla a moleirinhatriangujar, POl' baixo continua-sa com aface posterior do pescoco.§ 3. 0 Volume normal1. 0 Tliuaneira« da cabl'9a. - 0 volume cia cabecado feto a terrno ofTe rece normalmen te dimensoes cons tantes e certas, cujas variaQoes55de ex tensao entre Iimites estreitos , curtos , podernser consideradas de pouca monta.Avalium-se as mecliclas, tiradas entre pontosoppostos invariavelmente co ns i~ n ado s comocardeaes ci a fi gura , p or linhas, clla mel/'os.Um so di ume tro , gr. dea . obliq uo, mento occipitaletc. mecl e a cabeca entre os dois pon-, , I . . h 0 "tos mais c1istantes ; do meio da mo em n a p ..-terior a harbu : 0"','135.lntitula-se c1iametro commum.2.0 D. Cl'alllCos: trez directos, antero-posteriores; um transversal.D. clir.: ,\.o occipito-frontal mede-se da bossaoccipital, protulJerancia occipital ext., a b.o~sanasai raiz do nariz : 0"','1'10; 2. 0 sUb-OCClPltoLJregmatico,- do ponto mel.I ' tr pro-10 en I e ~tuberancla occipital ext. e robordo postel'lor dohuraco occipital ao meio do bregma: 0", ,0~5;3.° trachelo-bregmatico - do robordo ?osterlO~au anterior do huraco occipital ao meio do bregma:Om ,0\)0.3. 0 D. tr.: bi-parietal- de uml.l a outru bossaparietal: 0.0 ,0\)0. ,D. tlu. Face: Contam-se tres: daiS no plan~_mec 10, . ..,I , ant post.: 'I ° Mento bregmatico: O"' ,O!);)_ do mento ao meio do bregma: .2.0 Mento frontal: 0"',080-do menta a bossafrontal ' transversal, bimalar- de urn a outromalar '; ou bi-zygomatico, bi-auri~ular - deuma a outra arada zygomatica : 0"',08;).

- 56-4.° Cil' cuml el'encias. -Os diametros, occipitofrontal e bi-parietaj, med em a eire. frontal, quetern Om,32.M. occ., com. ,.do gr. diam.:-a gr. circ.:. -c. m. occ .Sub. occ. brec........ .M. breg " .M. fl' ~ .5. 0 Synapse dos diurn eiros ;Caheea : gr. d . obl., m. occ .Crani cos: ant. post., di mctos: - fr. occ.-sub. occ. b; ... ..•-trach. b .T ran sv. - b" . 'pal' .Face: m. fr _ : . .. -m.])r .- tr. . _. .Tronco : hombros : - bisacromial. .- estern0 dorsal. .Pel ve: bi trochant, " . . . . . . .- sacro-pubico . . . . . . . .. . .0,400,260,260,220,1350,1'10O,ODSO,ODO0,0900,0800,OD5 •0,0800,'1200,0950,09S0,1'10N.- B. Este d. toma-se com os joelhos dobradose·as coxas sobre 0 ventre.- 57-§ 4.° Att,itude do fetoI~CLUSO NO VE~TRE DA ~IAEo feto dentro do ventre materno conservaseen colhido, com as coxas dohradas sobre 0ventre, as pernas so bre as coxas, os pes comos cal canhares assentes nas nadegas ; os bra­Cos encruzados adiante do es terno, a cabecacahida para a peito; todo encurvado a tornaras forrnas de um ovoid e ; tem de comprimentocerca de Om,28. Fica-lhe a cabeca de ordinariopendente para baixo virada ao colla da madre,como parte menos volumosa, e a pelve, extre­!TIO mais volumoso, para cima, ao fundo do utero;nao obstante ser a mais compressivel e reductivelpara se amoldar as formas do utero eseus movimentos intirnos.§ 5. 0 DependenciasAs riependencias, annexos do feto a tempo,tambem chamadas no parto secttndinas, pareas,constam, enumeradas POI' ordem de sua edade,ou del1nitiva formaeao :1.-, Corion ; 2.-, membrana do amnios e suaagua conteuda; 3.-, placenta e seu cordao, cor­

- 58 -1. a Corion . - E a membrana mais exteriorque envolve e cobre a todas, separando 0 ovofetal das paredes u terinus com que esta emcontacto. Forra po rtanto toda a cavidade doorgao gestador, u tero, intrornettida a p ropriaplacenta e a elle, passando por variantes deestructura, conforme 0 tempo , logar e officiostransitorlos que preenche.2.° Amnios.-E 0 folheto mem brano so queencerra em si fech ado 0 feto a boiar suspensono liquido que enche tcd a a cavidade formadapor ella. Forra-a face in terna da placenta , cordaoe corion , formando urn sacco sem aher tura,no qual se lanca e mantern 0 liquido arnniotieo.3. 0 Placenta.-E 0 co rpo esponjoso, circular,limitado a uma parte da face interna doutero, em forma de bolo, com duas faces: umainterior, fetal, lisa, polida , onde se levantamem relevo saliencias eo nvergentes como raizes,d'onde nasce 0 cordiio umbilical ; e externa,cortada em lobules, co tyledo nes, que se fixama face correspondente do u tero, etc.o cordno umbilical, co nstit uido pelos vasossan guineos, duas artcrias e Ulna veia umbilicaes,torcidos uns nos outros e envoltos emmassa molle, gela tinosa, a formal' co rdao : nascedos vasos que serpeam a s upe rficie internada placenta , levan tados e radiad os de urn ponto, divergentes e subdivididos ate se perderern-- 59-internad os na substa ncia d'ella. Partindo d'aquio cordao vae inserir-se no umbigo do feto, aoqual leva pela veia 0 sangu e nutritive fernecidoda mae para voltar pelas arterias depoisde vi ci ado em a nutricao do feto. POI' este intermediofi ca assegurado 0 commercio de vida,que no alimento preparado a mae pro porcionaao filho, afim d'elle vir a lume na posse deaptidoes que Ihe garantam a exis tencia co ntratodos os rigores dos ele mentos ad versos d'ummundo material inclemente.EUTOCIA§ '1 . 0 Pur-to physiologicoDe(inir;ao .- Sahida espontanea e natural dofeto de tempo corn suas dependencias pelasvias nuturaes da mu lh er.Callsas detenninantes, isto e, que provocam,decidem, , a occasiao e .epoca do parte. Se ra 0parto urn s imples acto de exc recao, desafiadapela presence e co n tacto da parte do fe to perfeitocom a correspondente do orgao materno,que por uma verdad eira accao reflexa, estimulado0 seguemento inferior do utero, ponha emexerciclo a contractilldade das fibras muscularesdo seu corpo e collo, alternantes, antago-""•

- 60-nistas, entre as quaes ven cam as primeirasmais numerosas e energicas, dilatando 0 colloe propelindo 0 movel atravez da abertura praticada?Depaul.A verdade e que aos no ve mezes, epoca doapparecimento dos phen omen os competentespara a veriflcacao do caso, es ta tudo preparadopara 0 acontecimento : da miie, as potencias,desenvolvimento muscular do utero, e ainfiltracao dos tecidos do collo, pOI' isso ja mollese extensiveis ; do [eto , a cornple ta organisa­Qao, consolidacao dos tecidos, afim de soffrer,sem risco de vida, os rigores das violenciasque hao de ser empregadas para 0 effeito denascer; podendo prescindir, desde logo, dapartlcipaeao directa dentro do seio da mae doseleme ntos da vida, que no seu repartir commao previdente a natureza the doara ate vir aestado de se prover a s i.Sera, pois, antes a provocacno com seus movimentosque 0 feto ja apto pam viver livre vucausal', despertando a accao das forcas acre s­cidas da vis cera, onde se acha encerrado, comirnpressoes repetidas que a obriguem a reagircontra 0 hosped e tornad o incommodo, intoleravel,ate 0 'ex pellir como cor po estranho e nocivo?. . E ce rto que os reiterados movimentosdo feto devem desaflar da parte do orgao gestador cada vez mais energica reacca o, que afinal chegue ao ultimo e unico termo possivel61 -de uma so luclio que ha de tel' fim. Porern, amorte do feto e sua ferenda immobilidade naoinhibe, nem impece ao parte. Apressa-o frequentemente,embora nao 0 favoreca.Em verdad c a coincidencia, no mesmo conjuncto,aggregado, dos do is diITerentes estadosde plena aptidao pam un s ce rtos fins, exclusivosde cada um: 0 primeiro de sahir a vida independente,0 outro de libertar-se da oppressaodo individuo intruso e por isso extranho asua existenc ia; hem dem onstra que 0 desenvolvimentoparallelo das duas aptidoes contradietoriasteem de terminal', por f01'Qa de seuantagoulsmo, em sepuracao forcada, eh egadosambos a epoca de mcdircm a effieaeia de suasvirtudes oppostas. A seiencia de hoje parecedescobrir incom patibilidades radicaes de 01'­ganisacno, que prerulem em impossihilidadesmateriues de coexistencia, de ligacao duradoura,a min gua de correlacoes indispensaveis,porern ja entlio prejudicadas, etc.§ 2.° Causas cfficicntc&1.° FORQAS EXPULSIVAS DA MAEo feto, como movel, e puramente passivo eobedece aos impulsos- que recebe. POl' consequencia,unicamente, da parte da mae sao ,em-I

•,- 62-p~'ega(~'1s e dispendidas forcas para a expulsao..Sao estas de duas ordens : proprius, irnmed.latas,pr~n.cipaes e effieazes: contracciiesuterinusj aruciliarcs, accessorias, coadjuvantesas conlrucciies dos musculos abdominaes, diap~lragma,etc.; que dao apoio e flxidez a aCQaod aquellas, a sustentar-lhes 0 esforco.A .veriflcacao dos phenomenos succede daseguinte forma.2 .0 CONTRACCOES UTERINASP?r efTeito refl exo da excitaeao da superficieuterina . ' no col lo ?. . . , nascem contracooes - antagonistasentre as flbras circulares, esphintel's, .e as longitud i naes do corpo do utero perpendlcularesa estas; as quaes, tendem reciprocamente a neutralisar-se, ate final mente seremv~ncida.s as mais fracas, depois de te irnosareslst:ncla e~l que pouco a pouco, gradualmente,vao aff'roixando, se dilutam e estendem~s do .collo a abrir passagern ampia ao movelimpellido.3. 0 PllENO~IEXOSNos ultirnos rnezes da gravidacao as co n­trac,Q~es c~~eQam parciaes, circumscriptas,mov eis, fugitivas, pOI' feixes de fibras museu-- 63 -lares uterinas, em sitio incerto; continuam-serepelidas , multiplicadas, cada vez mais extensase intensas, duradouras, ate que se tornampor ultimo flxas, geraes. .energicas. Veem primeiramente,como se por partes fasciculos isolados ensaiem torcus para bom uso em cecasiao opportuna, quando hajam de pOI' pOI' obrao ultimo de seu poder, despertas pOI' estimuloin cessan te. E como um aprender de discipJinaa Iigar esforcos ultimos em concorrencia dediligencia communi para a realisaQflO de umeITeito conjuncto. Porem aqui mesmo e providentea natu reza, que afim de nao perder trabalhoaproveltnvel, u tili sa, para 0 r,esultado aconseguir, todo este dispendi o de rorcas nodesvanecel' do colla, cujo rel eva se vae apagandoa par clo alargamento. E sem poder desdizerda s ua cond i

-- 64 -precipitaeao da circ ulacac no feto, d'onde provenharncada vez mais vivos movirnentos d'este,precipitados , que p OI' s ua vez active m e flrama estimula\:ao uterina, j,l disposta e apurada para se fazer reporcuur reflexa ? A verdadeiracausal nao deve vir longe da su pposicuoque ve na descoordeuaeao dos actos vitaes aorigem do descon certo d'este drama.As contracQoes a uxiliares das potenciasmusculares , exteriores ao utero e sobre quea vontad e da rnulher pode ma ndar, rrradua l-as;" ,provern das cont raccoes dos pianos muscularesque cercam esta viscera; e ccncomitantemente,a dar-lhe apoio, das de todos, os d'estaordem, no co rpo, que possum firm ar e Ilxarbase a retraccno viva em que se ern penha aeconomia inteira da paciente.De todas estas co ntracc;ues,' as uterinas,proprlas, sao as unicas dcl orosas ; referindosea d ol': ora ao COl'pO, sede do trabalho, ora.1 rcg-iao lornhar, po nto de pnrtida dos nervesdo orgao , ora no s itio da retraccao, ora dilTusas,ou circula res a reguto toda, sem pontocircumscripto; sempre co m feic;aa nervosa, queIhes bern merece 0 nome de uevralcicas: so-;" ,bre tudo se forem co ntinuas.Para 0 fim do trabal ho, quando 0 moveldesce a excavaeao, juntam-se, a domlnar a todas,as dores quebrndeiras, as vezes atrozes; ....as quaes, devidas a cornpressao dos nervos- 65-sagrados, plc.ro sagl'Cl do, duram ate ao desembaraco; enco brindo as dores da dilatucao 1'01'­

- GGtandomais a mais as pared es do sacco, cadavez mais retezado, e co m elias as co ntigua sdo collo que empuxa I epellidas

-- G8 -Em breve se abre a scena por phenomenosmais apparentes e manifestos, que successivamentevilo caructerisando os periodos do seuestado e adiantarnento ate 0 termo defi nitive.D'estes, uns sao proprios da mite; outrosunicamente respeitam ao filho .- GObolsa das aguas, cresce a ancledarle e, nos esforcesredobrados, afinal rompern-sc as aguas.Estus do res fixus, j;'1 energicas, chamum-se- preparatorias; porque n'este ponto, em seguidae contiuuncao da introduccuo, comeca adescidu,§ 2.° Phenomenos pi-o pr-Ios da macLO PREPARA«;XOConsiste na extinccao da cavidarle do collo~I par das contraccoes parciaes pouco ou niiodo lorosas em si, porem corn algumas dores,por vezes, rnais imperti uentes, lorn ha res. Estasd ores a hdominaes (quando as hal teem 0nome da s ua semelha nca : - ferrotoadas.];; n'esta occas iao q ue se fl xa a apresentacaoe posioao ao estreito superior, e principia a introduccao,etc.•2,0 DILATAGAOAugmentam as dares, multiplicam-se ascontracooes, dilata-se 0 collo (I), que se chegapam 0 centro do estreito superior, fo rma-so a(-I) 0 ultimo esphincter.3. 0 EXPULSAOA suhida dus aguas, escoadas, da bolsa, segue-seligeiro descanco, para logo reduplicaremas doros e con traccoes que se tornam forles,s usteuttulns, veheurentes. 0 Ieto desce :'texcava\:uo e {IS dares uteri na de contruocno,[untam-se as sucras tie compressao, denominadas puxos, caim hrus, tenesmo - dores quebradcirns ; por sere m violentns , incessantes ,I n ven cl vel s, ncompanharlas de iucvi tavol ex fo r­QO gerul , invo lnnta rio, de expe llir. I ~ co mo sedesped ncnssern as pa rtes, a queb l'ar e rompertudo, ossos e tecido flbroso, carries, etc.Effecti vmnen te em taes alturas 0 perinea reteza-sc, eleva-so ubunlndo, a vulva ahre-se e aparte aprcsen tada, e todo 0 movel , frn nque iaa abertura a impnlsos cada vez mais violentosdas ul ti mns dares, conlraceoes dolorosissirnas,que por sercrn as ultimas S;IO intituladas: - expulsivus. N'este ponto faz-se novapausa e tudo entra em quietacao. A calma ege ral.

- iO-o drama eshocado n'este pe riodo da mulhercorrespondc aos dn descida do Ieto it excavat;;IO,rotacao interna , desernbura co da pa rteapresentada, rotacao externu, ate it sahida totaldo movel , fe to.4.° DI::QUITADUIUDa-se em tres tempos successivos :'1. 0 Descollum ento d« placenla.-Coillcide coma periodo de expulsao do fe to, on segue-se-lhelogo. A causa esta na retrucctio do utero quedlmlnue a superficie de Im plun tacao d'ella, epOI' isso rornpe-lhe as liga t;ocs vascula res e fihrosasque uncm as duns s uperficies desegualmentee ncolhidas.I ~ s ignal de descollamento encontrar-se aplacenta crihida no fund o inferi-or do utero, (lentrada do collo, cedendo tis traccoes s uaves,porflosas, pelo co rdao q ue as urras ta .2.° Dcscid« e sahula utruvcz do collo para avagina , POl' simples efTeito das contraccocsuterlnas que a im pellem.3.° Eaipulsiio pela vulva fora , n iio so em virtudeda forca propulsivu, que continua a empUXaI'de traz, senao ate da simples re tractilidadedas fi bras contracteis da propria vagina,etc.Os period os do trabalho, rnormente as que- it -dizcm respeito a suh ida do ovoide fetal durarnnas primiperus m ai s tempo, e t an to mais m o­rosos quando mais adiantada e a edade da parturiente ; de modo que se conlam ordinariamente quinze a vin te horu s, desde as p rimeirasmanifes tacoes (Depaul); e se con ta rrnosdas contruccces dolorusas, apenas dez a dozehoras . Este period o, porern, nas multiparas reduz-se em regra a seis horas, etc.o periodo de dilatacno do co lla esta para 0de exp ulsuo co mo de 3 au 5 para -I .§ a.o HeSIl1l10o parto decIara-se por co ntraccoes curtus ccircumscr iptas, co m Iigei ras dores p arciucs ,raras, prilleipalmente nos Iomb os , mais IrequenLesno fuudo do utero - ferrotoad as. Secuein-se-lhcs dores cada vez muis r c pet idus,•fortes, longas , corn puxos ; agitaC;;tlO, anciedade ,sed e, seccuras - propnratorins ; co m as q uaesse d ilata 0 collo, e desapparece a seu rel e vo ;forrnu-se a balsa das aguns, que boja para avaginu e fi nal mente rornpe-se . A este rompiinento succed e immediala me nle uma pnusahreve , para rcd obrarem em contlueute, \.:011­truccoes violcntas, iucessantes, que as uhdominaese geraes coa dj u vam.t: n'este ponto que o movel in troduzido pro--

- 72 -gridc, Iranqueia 0 cello, desce a exca\'arao, assenlano pavimento, quo distendc, e a vulvaabre-se. En lao os lubios

•entre movel e canal, que !lao-de nas epocassuccessivas de suus co rrelucocs disper-se empo sl coes co nsoantes {t sua co nformacao respectiva, segundo 0 ped e e obr iga a efficac iu dosagentes e 0 es tad o das partes, de nuda serviraonocoes theoricas inlieis e incorupletns qu emal podem reproduzir as m odulidudes eventuaese as variante s irregulures e imprevislas,etc.Aconselho, pois, que se exe mpli fi que m todosos movimentos execu tados pelo movel na suaprogressao pelo canal, Iguranrlo-os no manequima pal' da Ieitura dn sua descripcno e doestudo theorico ; de modo e forma a virem j,ihem r epresentadas aos senlid os, quando hajamde ser entregues {t memoria as leis de suaevolucao normal ; tendo de uutemao concebidohem claramen te , como urn corpo de dimensuesdarlas e volume desi gual ha-de atravessal'um canal de direccao especial de capacidade iuvariavel , certa e inextensivel.§ 2. 0 PhenOluellOS lJeruesQuando 0 feto esta pam nnscer, por virtudede suas dimensoes desi guaes, ja co nhecidas,qu e hao de ser postas em rel acao correspon­'dente com as do canal por ond e tern de passal',e forcoso que lome uma postura conforme010 fim proposto, artaptando-se de maneira aque 0 olume proprio caiba pela passagem quevae atravessar.Vi-na so co llocacao pOI' virtude da eonflgura­QUo das partes eo rrelativas, em regra , e permittida, a qu al esta sujeitnri lei geral seguinte:os t1 iu(ll el1'os ite espens urc; do m Ol'el , devemser oflcl'ecidos ({OS de eapucidiule do callal, demodo que IlI/ll Ca se Clleoll t l'em os maiol'es do m o­vel com 0.< l lU? IIO I'es do callal.Esta lei formula-se e m lermos breves , co mosegue:(OS diwl1 c!l'os do movel devem cOI'l'espol1 del'aos do cuuul, semp l'e as maiores aos maiol'es , aslllellOl'CS aos m eIlOI'CS, »§ 3.0 Apresentul.{oesHavendo de sahir 0 rete offerece pois da suasuperficie umu parte que primeira vira ad iantecollocar-se, npparecer , aabertura interna, entrada,da passagem - cst l'ei to supel'iOl'.Desi gnamos pela parte ou regiao amostrada,a apl'escn/.({f( ii v , e tc. ; e a p osiriio p ela correspondenciad'esta co m os p on/.os c[(l'deaes da circumferenciada abertura do canal sm bocado.A J1 osir tio e, portanto, a eorrela

-76 -~ -I I•superior do canal, em posirao, que r efere 11 msilio d'esta rcgiao apresentiula a outro sllbilllclldidoda m esma abcl'lw'c!. A u}w eselliurao diz 'ap arte do feto, a ]Jos ifCio 0 como esle se collocouem relacao a mae ,A forma ovoide do feto, com dois extremese cor po intermedio a este, perrnitte-Ihe apresentar-se por ulgum d os pontes extremes oupor uma parte do co rpo, Das e xtremidades doovoid e a cabeca movel sobre 0 pescoco, ou Inclinadapara traz, levantada ern extensao , oudobrada pam diante , eahida em fl exao, uni cosmod os de poder sahir ;i Inz sem tropeco, daduas apresen tncoes cepltalicas; Cl'Ull icu de vel'­lice, em fl exao, de {ace na extensao ; dlrectasou inclinadas, conforrne es tive r, posta mais oum enos direetamente ao moio do estreito superior,a regiao propria , culminnnte, cia extremidadedo ovo ide. A illclil/urao dara 0 grau da irregularidadelateral e murcarti a diffieuldade doparto; que e proporcion al ;i illclinuriio ou vul'iedude,irreqularitluile, de npresentacao. Querdizer : - a mobilidade du cubcca em tod os ossentidos permitte a flex tlO - a}))'esel/lufcio cl'allien,extensiio - apresent uciio de {ace; e as illcli­1/ aroes - irrcquluritludes d'aquell us, D'aqui provernas varied udes de apresentacao da regiilodo ovoide fetal q ue desfuvcrecem a sahida daparte na rasao do seu apurtarnento da pos turadirecta; a qual regiao se rol' direita deve cor-•.!•Iresponder paralella a extrernidade do eixo principaldo feto.Quando 0 feto vier apresentado pela extremidadeopposta, pelve, terernos apresentacaop elvica; q ue, alern das inclinaeoes da mesmaordern, ern verdade, obviamente, mals lirni tadas,pode dar a inda as varied ad es proprias dosapend ices, extremes lnferiores, que d'ella pendem.Tod avia nao sao estas variedades de formaa imprirnir caracter d ifferencial it ap resentaQuo; pori sso que em nada alteram nem modifieam as co ud icoes de adaptacao da parte,em conformidade it regra prescripta.Finalmente, vindo a collocar-se POI' al gumdos pontos in termedios aquelles extre mos, apparecernoas aprcscntacbes de /J'OI/CO, que, {Ivista da grande ex te nsao da s uperficie, e desuppor sejam muitas , contadas pelas regioesparciaes; ao menos pelas faces, lad os. ComelTeito a con flgu racao do feto e sua attitudedobrada apenas permitte as duas la teraes fixas; visto que n'estas natural e definitivamentcse co nver te m tod as as demai s trunsitorias,P Ol' co nsequencia eontam-se apenas ci ncoapresentacoes distinctas, typicas, definidas :de cabcra - duns : C,'WIica, e de [a ce ; de p el l.'e ­um a ; de II'OIlCO - d uas : direit« e esqucrda,Todas estas apresentacoes sao susceptiveis,nao vindo direi tas, de modillcacoes, intituladas- il'l'eg lt/ w 'idudes, vCll'iedadcs j que dependem e

- 78 -resultam da incllnaciio respecti\'a para nlgumdos quatro pontos cardeacs - da rcgiao a presentada.Em sum ma tcm q uatro carla uma,co ntadus pela face ';1 qual se incliua.§ '1. 0 Synopsc das Upl'cscntut;oes. § \ Cabpra dohrada- em Ilexiio. 0 d iametro occip.::: ; ~ 1 fro parallelo a urn dos obliquos da bacia; Bl a is.~ ) . ~ rrpf]lIe ntemcnte au osq uerdo.~ .-c . (Occipital. . . . 1:: ~ ('E~ / l

- 80 --81 -§ H_o Synopse dus posi~oes1. - Occip. iliaca esq, ant. (occiput virado aem. ilio-pectiuea).2.- Occ. il. dir. post. (occ. a syrnph. sacroilincad ir.).3.- Occ. il. dir. ant. (occ., etc.),'•.- Occ. il. esq, post. (occ., etc.).1.- Fronto iliaca esq, ant. Otl m en to-Ilia eaon2.3 ( dir. post,g .~.4 2.· Fr. il. dir, post.: ou mento-il. esq, ant.03..(3.• FI'. il. dir. ant., etc.!Lo Fr. it. eSI[. post., etc.on)" 1 - ",aero" I '1 . esq. ' an I.':: "'" 'S' 2.- Sacru il. dir. post.g'E' 3.° Sacro it. eliI'. ant.0 ,," 4.- Sacro il. esq , post.. , ". or. 11.- Dorso ant., caber-a a esquerda (crephalo- =:j ~ •7. ~ ;::: ~.' /9_ esquerda),S r: ~ .....':;",.. ;' .:: : '!! 2.- Dorso post., cabeca a d ireitn (crephalo di-,_, "'::l .- •:t - - reita).- " or. 11.- Dorso post., cabeca ,i esquerda (ctephalo>- ':'::: "'::l ::l: ~.if; .; ~ ~ '? esquerda).% .... - _ .....::: ~ ~-5 '~ 2.- Durso ant., cabeca a d ireita (ceephalo di-E--- ~!1 c, reita).DO MECAXIS)IO DO PARTO§ 1. 0 l\lecallismo {feral do pm-too pal' to nnturul-physiologico, faz-se de ummodo certo, unico; isto C, segundo uma formatypica que subdivldlda em seis periodos, tempossuccessivos, indica a maneira commumconstante da successuo dos sells movirnentosdistinctos, caractcrisucos e invariaveis.Os prirnelros quatro silo de progressao daparte apresentadu q ue se encami nhu {tsahidapelo canal, os dois ultimos pertencern a epocade expulsilo dus restantes partes do corpopara fora da mae, a tcrminar pelo nascimentodo feto.Distinguem-se pelos movimentos privativosverifl cados na occasiao, denorninando-os a modalidude effectiva prcponderante da evolucaoexecutada, v. gr. : 1.0 de entrada, de inl)'odllcraono estreito superior, quando se adapta aamplidao do estreito, dobrtuulo a cabeca sobreo peito. r: denominado periodo de m elhol'amen­10; 2.° de dcscemo ate assentar no pavimento,e 0 de dcsculu , com flcxiio [orcaila; exagerada ;3. 0 de rotaeiio inlc)')l£l; 4.0 de lJ'wlsposi9ao, sahidada regiiio apresentada, que ulirapussa avul va, chaniado de desembw·a9amcnlo,. 5.° de11•

- 82-J'olur;tioj'oluri'ioinle l' nu do cOl'jlo incluso, principalmentehombros ; 6. 0 salt ida totul , nuscimento.externa du parte sahida e coincidcnteA este segue-se a dcqu i l({( /u)'a, que e a sahidadas sccw ul i Jlus.§ 2. 0 l\lecanismo especialem npr-esentucito cephalica'1. 0 ~IECANI S~IO DO PAHTO PELO VEHTICE1. ' P osicao : - Occipita iliaca esqucrda anteriorAs causas sao desconhecidas.Lembrou uma reviravolta, a suspensao pelocordflO, 0 in stincto do fcto, aocommodacao doconteudo ao continente, etc . Moras inven co esabsurdas, taoInintelligrveis como 0 facto quepretendem explicar; e de ineptas nern temsentido.Representam apenas de sons vagos, pala­\Tas ocas l ....Sera 0 pezo da cabeca do feto suspenso ahoiar na agua do amnlos, onde por virtude desna pendencia natural tende a collocar a caliecamais pezada Il O ponto mais declive ? etc.IIDI AGN OSTICO- 83-DA APHESENTAQXOEsta apl'csentaQflO e mnito mais frequ en tedo que todas as outras Hl:20, etc.o toque reconhcce-a pel os s ignaes que vanapon tados aqui: COl'PO grosse, glouoso, liso,duro, sulcado d' um rego, su tura sagital, interosseoou cortndo pelo relevo de cavalgamento:I'um rebord o pa rietal sobre outro; cujas terminacoessao de u m lado no bregma, molleirinhaanterior quadra ngula r (Iusangica) , d'outro lad ona molleirinlla.pos terior, trian0"srular s incip lte ;si gnaes que nflO obs ta nte a sua distinc ta appareuciapodcm ser escurecidos e inapreciaveis,se os eobrir trombo ou tumor do COUl' O cabe l­Iudo.A palpacao procura no ltypoguslrico, fun tlodo ventre da mae, por cima do pubis , um tumorrolico, resistente, volumoso que sera acabeca ; e do lado supe rior opposto, acima doumbigo, out ro mais irregular, menos cons istente,co m saliencias dcsi gu aes, a pel ve.Auscultando ouvem-se os so ns card iacos dofeto, ordi.nariamente mais claros il altu m doponto medi o da linha que se tirar do umbigo {lespinha iliuca superior anterior, etc.Dos movi mentos activos do feto colhe-se aindicacao do s itio em que parum as extremidadeslnferiores , e d'estas se infere a collocacao•

-84-opposta da extremidade cephalica do ovoide fetal,etc. De sorte que, a falta de algum menosapparente, a somma de todos os signaes produza convlccno, e conflrma-se a verdade, etc.DIAGXOST ICO DE pas . OCC . IL. ESQ. AXT.- 85 -A 3.a posicno e como a L a, porem tu do mudadoa direita ; a 4. a posicao como a 2.' e tudo{I esquerda.So 0 habito de explorncao minuciusa, comcuidado e diligencia, facilita 0 diagnostico differencialdos casos,1.' Posicac~IECAXIS~1O,P elo toque - a molle irlnha post. sincipitalvlrada para a esq. e para diante, a eminenciaileo-pectinea esq.; a sutura sagita~ na direccaodo diametro ob liquo esquerdo, 0 bregma no extremoposterior d'esta sutura, olhando a symphysesacro-iliuca direita : apalpcl/ldo-o dorsopara diante encostado {IS pared es abdo rninaes :a auscultu!:iio.-os so ns cardiacos a esquerda emais clams, no s itio ind icado; eis os signaesposi ti vos, sufflcie ntes e indubitaveis.A 2.a posicao, occ. il. dir. post. , e inteiramenteinversa d'esta, e po r isso 0 toque achaa collocacno das mo llei rinhas ao inverso d'ella:o palpamento nao Ihc encontra 0 dorso queesta do lado opposto, virado 'para traz, masencontra as extrernidadcs, se Ih'as poder sentire diffe renoar ; e em todo 0 caso enco ntraniirregularidades em vez de urn todo unido,egual : a auscultacao ouve os sons a direita,longinquos, obscures.i.' Pos. oee. it esq. ant.1.0 Tempo: pCl'iodo de melhol'amenio : flextio,inh'oducf iio, tulapluciio. A circumferencia occipito-frontale a que prirneiro corresponde ado est. sup. e pela flexfio muda para sub-occ.breg., trocanclo 0 diamet.ro occ. fr. pelo subocc.breg., parallelos ao obI. esq., e 0 diam.bi-par. cruzado em aquelles fica lancado emobliqu idade direita em relacao com 0 obI. di r.da bacia, ao qual corta em angulo muito agudo.2.0 Tempo : pCI'. de descidu, exagel'Clftio de jlextio.0 rnovel caminha na lutroduccac, a deseel' nas mesmas relacoes com a bacia com correspondenciaegual de diametros, tendo 0 mentoencostado ao esterno ; entra e segue pelocanal ate assentor no pavimento.3.° Tempo : periodo de rotaeiio inierna. Aopasso que desce vae logo soffrendo sobre 0eixo longitudinal da cabeca, lima rotaeao vaga-

- SG -rosa crescente ate fins da descida ; 0 apenasassen te no pav ime n to pronuuci a-se deci clidamente,cxcl usi vumen te, este m ovimen to de 1'0­ta o;;[lO , giro, median te 0 qual 0 occiput vae pro­CUrLu: a arcada puhica para se lhe metter POI'debaixo, de sorte que 0 di ume tro sub-occ, hreg.do obl., grad ual 0 progressivarncnte muda paraant. posterior, a per-so purallelo com 0 sacropubico. Mas, depois de flxa a nuca sob a ar ­cuda puhica, troca-se defluitivamente pelo tracheto-bregmati co, que fi ca parallelo ao coccv,puhico. N'es tes movimentos de rotacao emd,erred ol' do eixo longitud inal da pequena ba­Cia a cabcca ob edece ;i dil'ecg[lO das paredesri a mesma bacia , que a guiam pam ali; POl' issoque a an t. curta a terminal' na abertura da arcndu,e a post. m ais ex tc n sa e curva, encamin~lUm0 movel no seutid o da chan fr ad ura puhica; as lateraes , se de cima direitas, em baixolnclinum-s e para es ta tambem. D'aqui resultaque a fron te escor regando de solire a syrnphysesacro-il iaca direi ta para a co ncavidade dosacro dirtge a cabeca ao virur, fazendo desca-• hir a bossa frontal direita para a chunfradurasacro-isch. dir. e portanto 0 occ. resval andopor cima do ramo do pubis esq . vern suhmetter-sedesernbaracado debaixo da arcada puhica,onde se prende entaludo,4.° Tempo: pel'io c/o d e desel1lbw'ar;amelllo, dec.rtcnsiio. 0 occ. preso na arcada puhica, {I- Siqualesta Ilxn a extr. do diametro soh occ.hreg. a caheca co mega de Ievuntur-se e soh rees te po nto de upoio, como cent ro de m ovimcnto,se estendo, m udad o 0 d iametro pam 0 t r.hreg. , quo primelro se p rolouga parnllelo peloda vulva ; e successiYamente, assim co mo sevao end ireitando, passarn 0 sub-occ. breg. e Ir.nazal e mentario ; fi caudo por ul ti mo a cabecasoIta Iora du vulva. Isto e : os pontos da caboga- bregma, fron te , nariz, mento, seguindoesta mesmu ordern , transpoern a com missuraant. 11 0 perinea, [o rqu ilha tla v ll lva, ate ser desembaracarlaa ca beca, etc.5.0 Tempo: J'vl'iodo d e )'01(/9(10 ext, «De deseidae )'oiaf llo interno. do s hombros. » A cah e­ca desemlnu-acndu volta-se para 0 lad o ~I'o n devinhu dil'i gida primltlvameu te ate fl car. 1'01'­que a direccito dos dlnmetros untero-post. ciacabeca clo feto senclo cru zada com 0 transversaldos hombres, his acr. (os quues aindaestao incluiclos no canal ci a bacia, C que porrnotivos identicos aos que obrignra m a cubecaa rodar, obedecem a movlmentos in terioreseguaes nn descidn em direccao viol eu tada paracom ella e oontru ria) fOI'r.;a a cabeca, sahicla davulva e so lta, a voltar-se para a natural posi­QUo cruzad o corn elles ; que ern taes alt uras ci aobliquidnd e d ireita mudam para direccao antero-posterior, aflm de sahirem

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•DOdis tinccces e invariavelmente sempre medianteaquelle modo ge rul descripto, que se le va ae ITeito 0 acto do parto. Ad vertindo que no 3.0tempo e 0 movimento de ro tacao- in terns doocciput, de u m oitavo de circumferencia nasposicoes anterlores, impares , 'I. _ e 3.-, paravir collocar-se debaixo do. a rcada pubica ; oude tres oitavos, nas posicoes post., 2.° e 4.°,pares. Quando pois estas virarem para t raz, 0que s6 obriga a rotacflO d'um oitavo, eil-o 0caso de parte difficil - dystocicc, ja apontad o.2.° ME CANIS)!O DO PARTO PELA FACEApr esentacdo de faceResulta do. ex te nsllo do. cabeca, indo a nucaPOUSaI' sobre 0 do rso. Se pois do. variednd efrontal d'uma apresentaeao cephalica a cabecapassa a fixar-se por extensao no es tre ito superior,po ndo a regiao anterior it abertura do canalpelvico, terem os a apresentacao de face ;co mo se houvera fl exao, a apresentacao seriade vertice, vindo 0 craneo collocar-se no mes­IllO pon to. No. verdade a variedad e fr ontal commumas duas, por ser intermedia, tanto sepode inverter e m uma como n'outra. A razaoesta em q ue u rn ponto do. circ umferenciu seapoie fincado no correspondente do estreito,II•- 01-de so rte que a cabeca se inclina no primeiroou no segundo sentido por virtude do. accaodas Iorcas oxpulsivas exercidas sobre 0 corpodo feto ; estendendo-se ou dohrando-se confermea attitude d'elle e a linha de direccno do.iuip ulsao, influencias dos accidentes ou irregularidadesdo. propria apresentacao e do. progressao,etc. Tan to ussim que multo provavelmente il attitude normal do feto dobrado e suanatural incl inacao em consequencia do. Irequcntcohliquidade uterina e devida a raridaded'esta ap resentacao de face comparutivamcnte,'t de vertice, '1:200 ; e por egual razao se du aproporcno pouco d islinc ta, 38:47, entre as d uasposi coes , C) a e L a, d'esta mesma apresenta­~ ao .DIA.G:-: OSTICO DA1. · Posl0;10 - Signa esAPRESENTA

- 92-cias especiaes, nao s6 par serem pouco proeminentes as partes ele vadas da regiao fetal offerecida,como pelo grande curnulo das ag uasno sacco tenso ; 0 que r esulta forcosarn ente deIhes nao ser tapada a sahida da cavidade uterinapela regiao an gul osa apresentada, a qualnao pode fechar um estre i to circ ula r .Apoz a ruptnra do sacco, solias as aguas,reconhecem-se olhos, nariz, bocca , mento, quesilo os caracteristlcos induhitaveis da regiaoe s6 urn trornho escurecera. Pela auscultacao,sendo questao de pouco mais ou menos em limitesmuito proximos, 0 caracter nao tem valorde importuncia.MECANISMO1.0 Tempo : pel'iodo de exicnsiio da cubeca ,A circumferencia menLo-bregmatica muda parao m ento frontal, assentado que seja 0 occip.soure 0 dorso, e ao dlumetro ohliquo esquerclofi cam parallelos successivamente os directos ,mento-bregmatico, mente-frontal.o transversal, hi-malar, corresponde ao obliquodireito.2.° Tempo: p eriodo:de ilescida. A cabeca descequanta lh 'o permitte 0 comprimento dopescoco, tendo de entrar 0 tronco conjunctamentecom ella na excavacao.- 93-3.° Ternpo: pel'io(/o de j'otuyao intel'IUl. Pelasrazoes dad us para a primeira posicao daapresen tacuo de vertice respectivamcute aomodo e direcoao dos movim entos convenientes,volta aq ui 0 men to, de ordinario, para 0lado da arcada pubica, a qual se subme tte encostando0 pescoco (I face posterior da symphise; tornados antero-posteriores os diametrosrectos que vinham obliquos.4. Tern po : 0 periodo de desembw'a yamento.A cabeca inclinada por fl exao sobre a arcadnpubica corneca a sahir escorregando-Ihe a frontepelo pavimento ; e atraz d'ella logo a mol.ant., sutura sugital e sinciput, a transpor a forquilha.E a cabecu fl cara de todo solta,Na arcada Ilxa-se e verga a regino anteriordo pes coco para encur tar os diametros que daregiao hyoidea, sub-mentacs, se med ern para 0bregma e vertice ; alias seria impossivel a sahiela,se permanecera 0 diametro mento-occipital,e tc.5.0 Tempo: P criotlo dc rotaciio exteruu, etc .G.o Tempo: Periotic de sail ida total do COI'­po, etc .Estes dois ultimos periodos realisam-se exactamentecomo os respectivos ela apresentacnode vel'Lice.Advirta-se que a ro tacao interna ha-de dar-sevindo 0 mento para diante como e ordina riasucceder e rorcoso, sob pena de grande diffi-

•culdade e as vezes de in teira impossibilidadedo parto ; POl' isso que, sendo a extensao cIopavimento da bacia mais lon ga cIo que 0 comprimento esticado cIo pes coco, nao e permittidoa desembaracamento da caheca de modo a ultrapassar 0 mento a Iorquilha sem perigo cIevida da crianca , ou de ser rornpido 0 perineo.Nas outras posicoes d'esta apresentacao tamhema isto mesmo se reduz 0 processo, claclas.as devidas e obvias co rreccces, relerentes 11rcgino. Como, v. gr., nas posicoes pos terioresem que o mento esui ant., e P OI' isso faeil enatural a rotaeao para debaixo cia arcad a, e tc.Evidente rn ente, concebido 0 modo cIe nascimente na prhneira posicao da apresentacao devertice flgurando 0 casu no manequim, fucilmeutese comprehende 0 mecanisme do parten'esta apresentaono. Turlo esta e m trocar respectivarnenteas relucoes entre as partes da regi[1O upresentada com referencia {t nuca, occiput, para as corrcspondentes ao mento. Comtanto que se cn te nda que para haver partonormal ha-de 0 mcnto vii' serrrpre para debai-. xo da arcada pubica, afim de caherern os diametrosdo movel , que tern de suhir, pel os daca pacidade do canal de sahida. Portal mot ivologo se ve que as posi coes, mento-posteriores,(La e 3. a) da face, dao parto mais demorado,difficil, ate a rrtscado , par haver 0 mento depercorrer 3/ 8 cI e circumferencia para que venha3.° ~IE CANI SM O DO PAI\TO PELA PELYE-- 05-subme tter-se ;i arcada puhica. As front. post.,mento ant. (2. a e ~. a) perrnittcm um parto fncilpOI' um a raziio eq ll ivalentc; visto qu e a rota­

,- UGnasa penderem adiante d'ellas: 3.° de j oelhos,sendo estes os que se topam, estendidas ascoxa s, mas com pernas dobradas sobre elias adescerem na cavidade da va cina.~A razno de se inverter a attitude normal dofeto p OI' ser fora do co rnmum nilo e multo pamser facilmente a preciudu, e pel a raridade bernse VEl que e accidental; porern e tfio escura acausal que mal da pam coujectnras. Quante aprocedeucla dos apcudices, e de supper, queseja unicarn en te proveniente da co rre la tiva inclinncaodo s eixos do fcto e do utero, com varjaQftocasual da postura d'aquelle na cavidaded'este. A m elhor r:lzao de tudo isto sera a deaffirmar 0 facto, r econhecendo-o. A proporcnoregula J :34 de vertice ; o ui.« para a 2.- posi­(;aO3:1.2.° Diiujnostico , - A palpur;iio sentern-se osmovimentos do fcto no hypognstrlo, choqucs jdistingue-s e a cabeca no fundo do utero a alturadu rcgiao epigastri ca : mediante a uuscultar;iio ou vern -se sons cardiucos uclma do Ingarcostumado, ao nivel do urubigo : indici os que aniio serern bas tantes por obscures vel-os-hemos confirmados pelo toque 1'Clgillul, encontrandoas nad cgas ao nasced ouro ou reconhecendoas ext remidades inferiores, quer pelospes quer p elos joelhos na cavidade vaginal.Para tanto, 0 ano, as tuberosidades ischiaticus,0 coccyx, os pubis com os orgaos se-•- U7-xunes cxtc rnos , a Ienrla entre as coxas, a dire(;\:flOparallula das coxas conlinuas com 0tronco scm curva, a forma do j oelho, a co nfi ­glll'a\:flo dus pes, que formam an gulo co m aspernus no culcanhur e tcem 0 pollegar, grandedecl o do pI'" a pal' e altum dos outro s d edosetc.; sao siguaes sufficie ntes pam escla recer 0caso, c roconhecer a regiao apreseutadu ; osquaes egual ruen te dirao a posi cno co rrespo n­dent», indicada pel a direc

•- OSmento,etc. Os diumctros sao succcssivamentctrachelo-mental, trac. nasal, trae. frontal.As irregularidades do mecanisme, unicamenteattcndiveis, pod eriio dar-se no 5. 0 tempo,e m conformidade co rn a rotacao • da caber-a•na excavacao.Quando 0 occiput vim para traz sera flxada• Ia regiao sub-mental POI' c ima dos pubis eucostando-se0 pescoco .i face inlerna da syrnphysepubica ; e 0 (j.o tempo passa-se sahindo aescorregur sobre 0 pavimento para transpor afurcula, 0 occ., 0 s yncipit, 0 bregma, a fronte ;e os diametros serao trach, syncipital, bregmatico,fro ntal.N. B. Pode acontecer que a cabeca antes deinsinuar-se no estr. sup, se levante em meiaextensao, erguendo 0 mento de modo a olferecer0 gr. diarnetro obl. de cabeca, ao estr. superior; 0 que evide nteme nte n[1O permilte asua entrada n'elle. It caso anorrnal, que deixopara qu ando tratar da extraccao mediante ver-•sao, logar mais proprio, pOI' ser quasi unicamenteem tal conjuncturu que e de receiar 0acontecimento, etc.PRoa:"OSTICOIt menos favoravel para a crianca pelo risco,que cone, da compressao do cordao, congestaocerebral, etc. 0 que d;i a mortalidade consideravelde ·1,S.•, - 90-Pam a rnfi e 6 mais demorado pOI' causa dasnlridu da cabec«, que obriga a repetir os periodosdo mecauismo ; rnormente se a rotacaointerna d'esta se verifica do occiput para aparte posterior ; 0 qu e porleru tornar-se urnucausa se rlu de dystoci a, que reclame a intervenciiode terceiro, "indo [I fonte flxar-se uaurcarln puhica, etc. , etc .Em tod os estes tempos as evol ucoes dar egino aprescntada segu ern seme l han te men teas m odiflcucoes iudicarlas na apresentncao typica,de vertice , tendo parall elo ao obliq uo direlto0 diametro bl-trochanterlanc, 0 qual hadeviral' a antero posterior no 3.° t., tla dircit«JIlt/'ll II esq uerdu , a coll ocar 0 quad ril cs q uerd odebaixo da urcuda puhica , afim de sobre elle,como ponto de apoio :'1 cnrvnuu-a do corpo dnhrado,d esemharacar 0 quudril direito, qu e escorregapelo pavimento da bacia ate transpora commissura perineal.4.° ~IECA:"IS~1O DO PAnTOr-on APHESE:"TA(:AO TI1ASS\'EHSALDE E SPADUA-\.. Do rnesrno modo que se n[to d.i ao certocom a ruzno sufficiente das apresentacoes prececlentes,mal podera achar-se causa plausivela esta. Ate 0 querer referil-us a lima call-

- '100-sa, sernpre a mesma, parece que mais 6 propositode e mprehender explicncoes, d o quedesej o d e descohrir a verdade ; pois fac ilmenlese concebe que varius ca usus do accidente podernOCCOITer lmprcvistas, co mo m eres aeontecimentosde circumstancia que acaso succederarn.a que se ve, e, oorrespondere m-se em 10­das as apresentacoes as prime iras posicaes,d e forma q ue parecern serern apenas voltus d ucorpo em glro sobre 0 ei xo liorisontal autero ­posterior que passa .p el o meio do corpo dofeto, em tO I'110 do q ual este rode,Podera co ncorrer a insercao anorrnul duplacenta, a an guslia da baci a, a rnobilidurl e eexiguas proporcoes do fet o ?A frequen cia maior dus p osi coes dorso-un teriores,que corresponrlern :'ts posicoes an ter iores das apreseu tncocs d os es t re rnos do ovo idefetal, tem ex p lica\(ao natural na ohliquidudenormal do utero ; a sua iucli nucao anterior, nap en d en ci a da parte m ai s pesnd a do feto, accorn modacao facil d 'elle :'1 co ncavidade an teriore {I m enor r esl steu cia d o plano car noso,brando e tl exivel, das pared es molles d o yen­Ire ; sobretudo n o nlargumento do corpo d outero q ue Ihe tornn mais dilal ad a tran sversalmente a cavi dude da viscera.•- 101 -DI.\GI>:OSTICOPela paIJl(lfi"w. -- Encontra-se a ca beca emal guma das fo ssas iliucus e 0 utero m uis baixoC largo. .-P el« allsclIltllfiio. - Ouvern-se os sons curdiacosuhai xo d o sitio normal e para 0 lado ernque se pa lpa a cahc.;a.•Pc!o toqu«. -- S6 apoz 0 romplmcnto d o sac -co, bolsu; dus aguas, e recon hecivel 0 hornhro.Distiugu c- se entno a arcaela clavlo-ac rom lul,utraz d'esta a espiu hu c angulo da omaplatn ,adiaute de urn l ad o os es pac os in tercostuesobliquos conti uuarlos [lara baixo do 1JI' ,II':0 , cavidado axillar, e l.lor is so do l ad o op poslo 0cor po melle gross", cyl iud rico, pescoco. E nocaso de proced cu ciu du brace, ou do co to vell ohem dilfcreute do j oelho e cnlcan hnr p el o ol e­craueo e epitroclea, etc., on a mil o que se naoco ufu ude Iacihueu te co m n p e, etc., etc., verntirnr loelas as duvidas.A l'el at.: flO em q lie se cncontra o ac ro m ionco m 0 estreito snperior, 0 sen l ido ern que cst[1O lalll; ad os os interval los coslacs, a sua op­POSi

- 102 -~IEC,\:\IS~IOIlE 1',\11'1'0-1.0 POl' virtude du d espropon.:iio dos diametrosrio corpo du feto para com os d o es treitosuperior e du excavacno, nflO pod e aquellcpussa r atruvessudo pol o caua l pelvico ; e a versaoou a t roca espo ntanea, iuversno, d e upre­;:;entaQoes m ediante ac(;;w dus forQas uterinusque 0 vire d e ca beca on de pelve, P Od~I' ''1 unicnmeutedar-Hie snh ida natural.A nao ser d'esta mnnclru, a e\'olnt,;flO espontanead esd ohrnndo 0 Ie to a pussar comprimidocontm a cabeca Il xnd n a 11m lrulo da grandebacia, sed! 0 m odo d e snui r por si contrafeito.Este acontecimento niio \'il'

HH -lio, no proposi to ri c uh rcvinr 0 nas·jmcll to ;Lcoo pe ra r no scnlido da acrJw das Iorcus expulsivas,coa dj uvaudo-us .§ a,v Prcllhcz de !/cmeosSendo a es pecie humuuu ord innr ia meu teunipa ra , p OI' vezes rleixa de se limi tar (I prenhez simples, offe recendo-se cases de dupla,quadrupla e quiutupln, nu th enticos ; em queos fetos, cha mados ge mcos, tra ze m na razaoinverse da suu m ultipficlrlude a garantia de ,'iver,corl'esponden te e proporcional ao seu desenvolvirneutoe pezo ; de sorte que e raro sohrevivereru trl gem eos ; porem, de quatro e cincoviaveis nfi.o hu e xe rn plo ce rto.Con ceb e-se que seudo 11 mudro hlcorue, oufeou m la dos ao m esm o tem po, seuao unrnediatae successivarneu te, mais UIIl OYO , porem a nte sde entupido 0 utero, possu succerler 0 cuso. Easshn se explica haver urnu placenta co in m urna muitos cordoes, ou tuutas quantas elles scjam,colladas 0 11 sopararlus, etc,S iqnuc«. -Se for d csuuu-cudo 0 tumuuho doventre, bilobado (I palpa\;flO, di s tinguiudo-se­Ibe volumes differen tes, cada um com sua cabeca; pelu a uscultacao se se ouviretu pul sat,;oesd iITerenles denunc iadas p OI' di" CI'SOS sonscardiacos em logures dis tautes, nao isochro-- '105 -nos ; e de crer em uma prenhez multiplice jmorrnente se na fa milia da mulher houver precedentes.o parte p6de operar-se unico, ou em traba­Ihos successivos, a seguir ou espacados dehoras e ale de tempos largos, mezes. Quer dizer,sahem pOl' urn so trabalho, cada urn POI'sua vez acto continuo, 0 segundo logo apoz 0prirneiro ; ou em separado, com espacos detempo inccrto, confo rme.acontecer estarern incluidasna mes ma ou em diversas bolsas cavidades do amnios ; cada qual sobre si envolvidoem s uas membranas, etc. A dequitadurasera por conseguinte correspondente ao trabalhoe este sernpre mais dern orado em relucaocom os cases de nascimentos multip!os; naoso pOI' virtude de repetlcao dos-periodos paracada expulsno, como da lentidiio da accao expulsivapela viscera mais frouxa, dllatada, depared es m ai~ delgadas, etc.D'aqui infere-se a probabilidade de freqnentescasos de dys tocia, filhos da concorrenc iade apresentacoes encontradas, viciosas, quese oppoern e estorvam reciprocamente, e bernassi n dos defeitos da accao das poten cias natuies, pOI' mercia, convulsoes, hemorrhagias,etc., etc.14

•- 106-PHEl-mIE(\'OS DDIEDIATOS CO(\'SEQUE:\TESDO PARTO ,§ 1. 0 l\"a mujher-1.° Redllcr;iio da madl'c. - Terrninado 0 trabalhoclo parte, a madre despejada d productoque encerrara pOI' todo 0 tempo da gesta­QUo, desde logo corneca a dirninuir de volumepOI' effeito necessario da propria retraccao ;pois que, nao cessando lmmediatamente 0 actode contraccao POI' meio da qual expulsara 0ovo fetal inclusoj-prosegue na reduccao da suacapacidade ajudada pelo retrahimento dos tecidosdas proprius paredes, que estreitam a cuvidadeclrcumscripta pOI' ellas.De modo regular e coordenado se da 0 aeontecimentocI'esta redu ccao e a concomitanterestltuicao de cacla orgno ; 0 que, 'permitt indoseguir-lhes as phases da sua progressao natural,denuncia a norma da successao dos phenomenosPOI' meio da qual se avaliern as gradacoesda restituicao do apparelho sexual {\sua quasi prirnitiva condicao physiologica.Como segue:Apoz 0 nascimento do feto 0 alto fundo doutero fica ao nivel do umbigo; e em seguida ,idequitadura desce ao hypogastrico, debaixo daforma d'um corpo grosse, rolico, movel, dolo-••r- -lOi -roso, 0 qual diuriamente se eneolhe cada vezmais, gradualmente, ate se eseonder ao in tirnoda mussa de teeicl os do baixo ventre, hi bemno fundo, aonde s6 por cornpressao forte vaeser encon trado na sua posicao normal, comoquando vuzi o.2.0 B cstitllir;iio do collo do utero, - A sahidado movel, ultrapassado que seja 0 collo, aperta-selogo ch egando gmclativamente quasi atesuus dimen soes primitlvas. Fica co mtudo annular0 Iocinho de tinea, de consistencia maismolle, com o oriflcio anedondado, ontre-aberto.3.0 A conformal:ao do canal va ginal e vulva,concomitalltemcntc, vol vern as suas condicocsanteriores ao parto, apenas de tecidos maisIroixos e brundos.ILo Estas transforma

- '108 -(raras vezes vae aos quinze) tenha de todo desapparecido,em conformidade com as condi­Qoes especiaes da mulher, do acto, do lugar,habitos, precedentes, etc., etc.5. 0 Conseguintemente com estes estados econcorrente com os lochios vem a secreciio lactea,que dentro de tres dias brota dos peitos,mamas, da mulher parida ; sendo 0 primeirolicor amarelladc, mais fluido, de cheiro Pl'OprW,colostl'o, 0 qual brevemente se tornabranco, e se caracterisa leite. Acompanha-ocerto movimento febril, que, principiado vintee quatro horas as vezes depois do parto, 01'­dinariamente se dissipa ao 4.° ou 5.° dia.It chamado febre do leite ; 0 qual recebeeste nome da coincidencia dos dois estadcs. 0que alias se da poucas vezes ; faltando commummente.es ta febre ephemera,. 6.° Calejrios, trem/was, desfollecimenio«, elc.Fortes arrepios, que sem mais apparato, terminamem socegada calma, seguido de sentimentode fraqueza, com tendencia a somno,• sao feicoes da reaccao que pOI' oscillacoesmais ou menos vivas restituem os systemas asoondicoes norrnaes do restabelecimento dasfunccoes physiologicas.- '109 -§ 2 .° 1\""0 recem-nascidoApenas a crianca desponta ao nascedouroaonde jn the chegue a impressao do ar, soltalogo 0 prirneiro grito, vagido, com que se lhemuda a direccao do giro do sangue,por consequenciae em signal da sua propria respira­Q8.o.Por isso tornada esta indispensavel e escusadaa relaQ1io clrculatoria com a mae, devede ser-lhe cortado 0 cordao, para ficar separadod'ella completamente. E tendo de vivervida independente da da mae 0 l'ecem-l1ascidoentra no exercicio das aptidoes recebidas, acujo fim carece impreterivelmente de ser preparado,e para isso ha de cornecar primeiramentePOI' ser limpo da cap gordurosa, magma,que the cobre e suja a pelle quando nasce;em segundo lugar, ha de ser despejado domeconio accumulado nos intestines, que v1iofunccionar pOI' si, activamente; terceiro, ves- .tido e agasalhado para, em substltuicao aomeio quente d'onde sahiu e que 0 resguardavadas intemperies d'este mundo exterior, ficarprotegido contra os rigores inclementes doselementos que fora 0 aggridem.I••

- 11 0 -HYGIENECuidados h ygienicos nos cstados de gesta­C;;ao e parte a te principios do puerperio, etc.'1. 0Dever-es da pm-tetrnP.\HA CO)! A ) IULIJER PEJADAH ygiene da gesta~:fio . - Co ns iderando a gestacaou ma das funccoes naturaes da m ulher,verdadeira cond icilo physiologica da sua existenciaespecifica, nuo convern mod iflcar em ul-. gum sentido os modos e 0 seu regim en devid a , de forma q ue lhe altere ou m ude habi tos ecostumes, evitando a llas de expor-se a quaesquerexcesses up azes de iutlui r inergicamentecorn damno no seu estado.Assim , alimentacao salutar, fortiflcante, e 'itandoindi ges tOes ; a nuo sat isfacao de appetitesextravagantes, sem pOI' isso expor tis consequenciasdesagraduvels e as vezes de r iscode contruriar desejos vehementes que nao sejamn oci vos ; vestuario amplo, apenas ajustadosem aperto para niio tolher a liberdade de movimentos,commodo sern oppressces nem COI1lpressces,mormeute dos peitos e do ventre, 0qual apenas rleve andar, com particularlrlade,nos tres ultimos mezes, amparado, suspenso,- ,Il l -conch egado de roupa sufficien te para Ihe mantercalor uniforme e s uave a preserval-o dasinclemencias e in constancias do tempo ; co maceio e lim peza do co rpo, e para isto sao muitouteis os banhos tepidos geraes, fugindosempre a pediluvios; abstencao de esfo rcosviolentos , de exercicios equestres e de commocoesmoraes, excitantes ou deprimentes ;mas exercicios moderados ape, passeios regulares,quando possiveis am iudados, di arios ,co m maior frequencia nos ultimos tempos dapronhez , nuo de carroagern , que sobresalte, ouassuste e de ao corpo estremecimentos intimos, aba los que sacudam 0 ventre da mulher; distraccces , ernfim, tud o 0 que far conducentea manter 0 animo em constante placidez,e 0 corpo na plen a conservacao da sua l'egularidade de Iun ccoes , fugindo as infl ue nciasdirectas sobre 0 orgao gestador distrahido nopreenchimento da augusta funccao q ue a sisubordina todas as da economia da mulher . ..Eis em resumo succinto 0 que racionalmentedeve SCI' aconselhado durante 0 tempoda gestacao, etc.2.° PAHA coxr A PARTUR!ENTEApresles Jlw'a servir 110 acto de parlo, - Chegadaa occasiao do parto e indispensavel prepararutensilios e instrumentos que a parteira,

·112 -deve dispor de preven cno : leila de trabalhoc.hamado de misel'ia, e leil a de descan co - d eLimpeza; oleado s, roupas deIhnpeza : Ien coestoalhas, ligadums, . fios de curative ou alrrodaoem rama.cardado , 110 para ligar 0 cord uo~ pannosde linho velho cutido para curativo esparadrapo.'SUb.s~ancia s pharrnacologicas adstri nsrentesutensilios , espon] jas, J JaCIaS . para laval' "" vazospara receber, agua quente e fria um as thesouras,sabiio, fita para laco, Iigaduras e ataduras,o~ eo ou pomada, vinh o generosc, antispasmodicoou cordeal, caldo de gallinha ou de vaccaetc., etc.'. Declarado, poi s, 0 trabalho de parte, que 0~x am ~ .regular pelos meios indicados tornouII1dU~Jltavel, e de necessidade tomar todus aspl'OvH.l encias reclamadas para que seja levadoa effeito nas melhores condicoes de cornmoclidade e de faciJidade, as quaes deem caruntlade conseque ncias normaes felizes. P:ra isso 'ha-d e par-se a ge ito 0 lugar apropriado, ondesem estorvos e com -descanco possa a mulherempregar os esforcos du aCQuo svnerzica dosaceo ntes t0d os do seu COl'PO, convergentes . ' '" aoflim.o m.ai s c~l11 m u m e s imples, POI' isso mesmopr~ferlvel, e a propria cama, na qual a mulherdeitada em decubito dorsal, cl e pernas afastadasern meia flexao sobre 0 corpo e os pes- 1 13 -np oiacl os em sitio Ilrrne a que se Ilnquem, sejamdeb,ados Iivres os movimentos de todasas potencias mu sculares que reciprocamenteapoiadas entre s i cooperem conjunctamente, eracam conve rgir as energias cia sua aCQuo concertadaao elTeito precl estinado. Como, POl'em ,nao convenha tomar logar no leito senaoqU

•- -114 -cada das que forem cia sua conflanca, alias Indispensaveispara coadjuvar ao acto.o lu gar ha-d e ser agasal haclo e ella vestidaco m roupas largas qu e nao irnp ecam , mas cu­' bl'am, na maier liberdade d'a ccao faeil , desafogudae solta, etc. Portan to, apenas redobrernos puxos e se manifestem as dore s expulsi vas,deve ella logo occupar no s itio prepu rado aconvenien te posiQiio referidu, mante ndo a cabecamais l evantada qu e 0 COl'pO e este bernas sente, a pelve em plano horisontal, firm e ,que Ihe mantenha putente e desernburacada,erecta, a vu lva, de costas apoiadas e direitas.E nssim, bem posta fl cara nas cond icoes maisfavoraveis ao normal descmbaracumento dofeto. -A parteira, ao lado, suste n ta 0 perinea com•a mao assentada de palma e m cheio e 0 bordorad ial d'ella ao nivel da com missura com 0pollegar estendido para clma ao lon go dogrande labio direito ; co rn pri me 0 lugar retezado pela violencia da pressao interior qu e 0levanta ; e fortifica-o d'esta maneira para queniio seja fendida a forquilha nem se rasgu emos tecidos co m a forca da dis ten siio.D'es te modo prevenira as rupturas da paredepavimentar da excavacao, cujo menor inconvcniente sera a desmesurada abertura davagina ; podendo alias ser co m 0 recto trans-- H5-.formarla em cloaca, se pOI' divisao dos tecidos,comprehendendo 0 es phyncter anal, ficaremcommunicados os dois cannes. Imprimida, pertanto,.de traz ao movel sotoposto, que forca asahida, a direccao d os m ovirnen tos a s eguir nos entido do eixo da abertura vulvar, que ternde ser trans posta, e fortal ecida pOI' es ta maneiraa regiao co ntra os impulsos dirigid os deden tro no se ntido do eixo de curvatura da excavacao,etc. Sem pre atte n ta as scenas a queassiste, preside e dirige, cabe-lhe a obrigacno,a purteira, de aconselhar a tempo a intervencaoac tivu e e ue rg ica dos esforcos espontaneos•e naturaes da mulher, regendo-os, moderando-os,coo l'denallllo-o s, em conformidude comas conven ieucius da occaslao.Assim om upressa-os, retard a-os, susten-, -ta-os, redobra-os ao som das Indi cacoes e andamentodo trunulho ; e sem periler tempo, mascom cuidado no desempenho da alta missao.que Ihe incumbe, tira proveito das mesmaspausas que pl'llllentemente regula, p OI' seremfrequcntemeute du maxima utilidade como momeutosde doscunco, para refazer forcas e permittira gradlial e successiva dil atacno dostecidos retezad os , porern lentam ente distendidos.Entao procura dar co nforto, acalrnar, co n­solar com a palavra e co m a uccao, mostrundosesolicita e previdente ; e ainda com a suapresenca anima, impondo conflanca e pl'es--

- 11 6 -tando por suus maos services, sempre gratose r econhecidos em trances de tal dependenciae tribulacao, quer a sub rni ni st rar co rdeaes,quer a satisfazer desej os iunoceutes, bebidns,services, etc. Pois d'este mod o revela car inhoe disvelo alTectuo so que tan to mitiga a ungustiada turtura pur que esta passando a paci ente,aturmentada com bern c ruel s upplicio.Chegado 0 trabalho a termos de vir 0 feto aluz, recebe, cobre, colloca e agasalha 0 recemnascido;guiando-o na sahida, como se did naparte relativa aos d everes da parteira uttinentesao feto, etc.Apoz 0 su ccess o toda a quietacao sera r e­co m me ndada a mae instantem ente: tranquillidadee descan co ; para isso ha-de cobri r-secautelosamente e n::io se Ihe consente desloca­Qao do s itio antes da dequitadura, que seguepassados minutes nos partes norrnues.Ii: mau costume provocar a sahida immediutadas pareas, e ainda peor, senao de riscograve, proceder a sua extraccao , quer pOI' mel»de traccoes internpestivus antes da retruccnoda madre, quer indo buscal-a s ao sei o materno. Sao de tern er inversoes do utero, hern orrhagias,augmento ou re novacao desnecessa-• •rias de dores, con tusoe s ou laceracoes nos 0 1'-g fLOS sex uues, ja bern magoados ; pOI' esta razaornais susceptivel s de sere rn olTendidos p e­las compressoes que eviden te m en te aggravarnI- '11ias co nd icoes melindrosas do estado. POI' consequencia,urn tal procedirnento alem de imprudente pod e ser d esllllllHtHidude. Se porempassado urn quarto de hora nao comecnr 0 utero a retruir-se, r eduzindo-se a cor po globose,den so, consistente, q ue desca na regiao umbilicalate limites da hypogastrica, chega tempo de intervencao e co nvent tentar 0 reconhecimentode co mo estejam as secundinus, a vel'se soltas e onde param. Para isto toma-se 0co rdao pendente pela vulva fora, seguro namuo, en voi vid o n os ~e dos ou pegando-lhe com11m panno secco para nao deslisnr ; Iazem-setraccoes brnndas no sentldo do angulo posteriorda abertura vulvar, prlmeiro alternus, depoiscontinuus, sustentadas. Com a mao livrecomprimc-so ao mesmo tempo 0 ventre upunhando0 utero em che io para sobre elle exe r­ce r compressuo lenta, gradual e suave, CUIllforca m od erada a auxiliur a retraccao ou a provocal-a,de m od o a expellir a placenta deslocada,solta, ou a desprendel-a e espreme l-apara fora da ca vidarle (Depaul, Peuurd, etc.) ,lsto fei to com p acien te perseveranca sem descontinual'as traccoes sempre eguaes e fracas ,mas inces san tes, comhinadas com a co rn p ressaoperman ente, meth odica, e opiniao r ecebidae de experiencia con fl rmada nao se dar accidentesnem deixar de verificar-se 0 elTei to PI'Ocurado; com tanto que nao haja descorocoa-

- 118 -mento e desistencia da parte do operador i rnpaciente,e mbora demande c demore meia horae mais, etc,Quando 0 -cord jlo umeacnr ruptura, ou furde urgencia a sahida prom pta das parens, e aresistencia sem ser vencida, 0 tempo a COITerperdido com risco de maior, convem entao levara mao pelo canal, aprehendel-as, tiral-as,Iimpar a cavidude que niio fiquern restos a apodrecer e a desaflar purulenciu: accident.e 0mais grave que possa com plical' as condicoesja de si m elindrosas da inulher parida.Pam as tirar depois de desprendidus, descitlase apanhadas, e de uso envoi vel-as sobresi torcidas em co rd ao, e assirn se tiram inteirusuinda quando amollccidas e tenras, etc,Aquclle procedimento trLO simples e effica zinerece conflanca e e preferivel a tirar pelocorduo, fazendo dos dcdos tla mao livre, introduzidosno canal vaginal ; roldaua, na qual elleco rra, Xao sao so n'isto occu pad as as muosambas sem proveito, ern traccao inutil, se aplacenta ainda presa, incluida ou po r despre ­gar; quando a primeira necessidade esta emdes prendel-a, soltandn-a de suas llgacoes edo carcere. Mas tamhern 6 evituda a introducerlodo corpo est ranho escusada -e manobras,deutro das partes rnagoadas.Acabado 0 trabalho complete do parte, segue-sepor a mulher parida em repouso, cer-- II!) -carla das commodidades, (IUe l h c suavisern 0descan co e compensem os mans tratos soffridos.POl' consequencia devera ser quanta antesmudada do Ieito de dor, de lIIi.·e;·iu, em quepassou 0 trahalho, para outro -previamente prepartido,lcito de limpe:u , Todaviu e entre noscostume e de muito superior vantagern , naoso para poupar :i m ulher 0 In comm od e arriscadode • :.....i ..., ta,·ucs 'oS molestus a transportal-a deurn para outro Ingar, ainda que seja muiLo PI'Oximo; seniio pOI' todas as razoes mai s simples,de menor traualho, aproveitar um soleito, 0 de mi.'el'ia, apropriadarnentc preservadode modo a que removidas as r oupas su-. jas Ilque l ogo aceado e em estado de s ~ rvi r ,tran sfunnad o em lei to de lim pe:w ,Para tanto basta co brir tudo (no lei to promptopara 0 descauco final) com tecido impermeavela que estejarn soh repostos l eucoes,para tornar a cama fofa e acolchoada, es lofando-a;os qu aes se embebam e tomem os liquidosescorridos. Portanto sotoposto a isla estapreparado 0 l eito limpo nas comlicoes tie servirao destine defl nit ivo do pu erperio.A troca feita par maos ugeis e alTeitas aoservice torna-sc fucil e tao prornpta, que e suffici ente uma mudan ca de decu bito, voltando-s evagarosamente a re cem-parida, para subtrahir

- 120 -os pannos molltados e sujos e Iicar-lhe 0 corpoem limpo e secco.A limpeza das inquinacoes que sujam a paciente,para 0que ser vira so esponj a m olhadaem agua q uente, a vestidura de roupas seccase lavadas, e tc. : tudo e feito a tempo e de modoque descripto nao e faeil e nte ndel-o, e melhorse aprende vendo e fazendo co m quem de costumee por- hahito saiba 0 mod o e geito, etc,o agnsalho e conservaeao de limpeza que seha-de mantel" pOI" tod o 0 tern po em que fOI"g ua rdado 0 leila durante a r egimen to ; decubltoe postura em que descance, facilitando as uhida das excressoes, etc. , SflO preceilos derigor que as circumstanclas do caso impoern edesignam. Meia luz e silencio ; prohibicao detudo que de algum modo desafie excitacao,afim de moderar e regular a reaccao s upervenienteque de ordfnario se manifesta P Ol' grandesarrepios seguidos de acceleracrto de pulso,exultacues nervosas, etc., etc., r esumem asm un eirus de por a puerpera em socego paraevitar abalos, acalmar apprehensoes, dar al entoco n t ra 0 desfallecimento e aprovei tar co nvenienternen te 0 quebrantamento cl e forcas queimmediate succed e ap oz 0 trabalho com urnse uti rnen to ineffavel cle prazer nascido cl o vencimento d'um perigo imrninente. Proviclen ciall.Jenefici o que dispoe e con vida ao somno calma•com 0- 121 -qual aq ui elam as pertlll"har.;oes de 11moruanistuo tao alvorocado ." An tes de ser permittid o (I purida dorrnir, ede regra e de m axima co nveuiencla, ucabadosos laborcs da accommodat;;uo-}wcccito riqoj'08 0 , intrausgressi vel. .. examina r 0 grau der etrahimento da mad re , a prevenir surpreznsde tre rn er : qual e a hemorrhagin, natural filhado estado, accitlentc de serias consequencias,sem pre gra ve; pod eudo S CI' fatal , se, passandodesap ercebido, vler q uando a pacie n te estivercahida em so m no, que de costume e por istomesmo se torua tuni s pezado e a prostra,Com vi stas de evi tar este accidente usam ligar0 vent re na persuasao enganosa de evi turtambem congestnes , atalhar a syncopes, oude acc clcrur deliti scen cias, que nuo tenha sidopossiv el prevenir e haj am de desfazer-se.lIa n'isto sua exageraQi"io para inculca d'ummeio que a nao ser eondetn unvel por nocivode si, nern pOI' isso com pensa 0 mul to queincommod a, quer oppri m indo, quer pel os m o­vimentos e voltus a que sujeita a pacieuteq uando mai s ca rece de descuncar ; bas tan rloali as 0 decuhito dorsal, q uletacao, brandasfricQoes, pa ra desuflar a r etruccno da m ad renos cusos ordi narios e co mm uns; deixando livree deseinbaracado 0 ventr e, sem ernpecilhosque ss to rvem seu exame a miudo e asapplicacues de qualquer ordern que p OI' veri-"16

I- '122 -tura hajam de ser soh re elle e m pregadas. Ernfim0 ventre da mulher flcani patente, pam seoccorrer a todo 0 accideute que exija a in tervencaode manobras irumediatas e prom ptas110 sitio : compressao da madre, da aorta, applicaQaodo frio e fricQoes, etc.Considero-o, pois,' U Ill verdarleiro prejuizo econdemnavel p reoccupacao, de ha multo hanidana enfermar la de clinica clrurgica da escoludo Porto, esperando ern balde ucontccimcutoque desabone a resolucao.Convent mais sob as mesmas consideracoesattender ao esvasiumento d a hexi ga, 0 qualmuito favorece 0 repouso del ei toso e salutar,antes da fe b re do lei te ; e be rn assim ,1 evacmigao in tes tin al a p revonir n-ri tacocs intes tinaes q ue pela vis inhauca dos si tios mal di s­pos tos desafiem graves co nsequenc ias morbidasda parte do orgao gestador. A pos i sto umcordeal le ve ou UllJ caldo to mado an tes de cederao som no, a presenca rl o fllho e nvolvidonas suas mantilhas , co uchecudo "0 -'''' a S I' s 710

- -J21 -impreteriveI ; e se fultar contrnccao, ou sendofroixa, provoca-s e, pam fugir a que a madrecaia na in ercia para que es ta di sposta.3. 0 PARA CO) [ 0 HECD[-XASClDO_I ." Transpostn que seja a ahertura d e snhldad o estr ei to inferior, 0 d esprendimento das ligaQoescom a mae, pam elle j;, escusada s e aleprejudiciaes a ambos, ,; a primeira necessidadepara 0 filho, apenas dado ;, luz.POI' i sso com doi s l agos proximos, en tre osquaes e corta ( ~ o, Iign- se-lhe 0 cordao umbilicalpara estorva r a circll l nQao sangu inea entreambos, d eixanclo pendentes as extremidudes.Immediatamente dcpois cia separacno tem deSCI' envolvido 0 rece m-nusc iuo em urn pannoquente que 0 agasalhe ; em segu irla l avu-se,cxaminam-so-the a co u figurncuo do corpo e estndodas uberturns nuturaes , a vel' que uiiohaja vi cio ou cl efeito de couformaeao , a qued eva dar-se r ern edio impret erivel e l ogo; oap enas a criancu de signaes d e procurar 0 p elto,ensaia-se a ruuumenuu-no, tendo 0 maximocuidado com a excressiio do m cconio.2. 0 Code C liqiutur« do CO I 'r/tW . - Acubado 0des embaracnm entn da crianca e reconhecido 0seu estado, sao C escor r eito, e de urgente nccessidade,como diss e, interromper immediaja-•- -125 -mente a ci rc ulucrio clo sangue com a mile, ligando0 co rdao umbilical com d uas ligadurasentre us quaes se corta , e ficarflo pendcntesas pontas, materna e fetal, ob turadas. Antescl'isto, porern , e xamlna-se a base ou insersaoumbilical d o cordao, para verse incluirn ansaintestinal, hernia umbilical. Encontruda es taoln -ica-se 0 intesuuo a relluir ;1 cavidade abdo-'-minul para nilo ser por fa talidade apunhado nola \:o, e pu ssa-se urn- primeiro fl o encerad o eforte jl dlstanciu de 0"',05 do urnbigo. Liga-secom aperto hastaute ate suspender a pulsuc.;audo co~'dflO, e mais l on ge, a 0"',02 d 'este parao lurl o da mae, pussa-s e segnnda Iinhu en treas quaes e co rtado () cordao ; e Il cnrri cl'est.emodo com pletamente tolhidn a extruvusucnode san gue das duas partes. Sendo dernasiadaa gros sura do cordao d ev e a pOl'Qao fetal te l'maier co mpr imento e s ufflcientc, que possnser-lhe dada ou tra Y OIta d e flo so lire el la dohrudaem azu, para clue, assim vergn.Io em j oe­Iho, infulllvclrnen te fiq ue impodida rl 'umn vez apassagern ao sa ngue. K ilo e cle mais todo estecuidado em poupar ;, cr ian0a a m i nima pertlud e san gue, scm p rovcito, emqnanto 0 nflO preparaseu. Se porem do umhigo for a urrancadoo cordii o por accidcnte, que nao de pa ra serIigud o a distan cia da p elle; a qual nunca serf,cornp re h endida no laco sem r isco, magoada Oilco utu nd idn ; cura-se a solucao de eonti nuidade,I

- !2G -com pc ti ti" os es ip ICOS, e sohre elles applica-sc 11 0:ltlO. l/I~l

- 128 -ser conscguida uma l eve excita

-1:lO -Nu occasiao de SCI' applicado 0 coirinho, po ­rem ja coberto POl' todo 0 corpo, e tempo deacabar 0 exame de veriflcacao do es tado dasaberturus, especialmente anal e da uretra . , afirnde prover de remedio recorrendo a quem maiscompet ente atalhe ao p erigo, nhrlndo-as comoaconselha a arte.Apenas passadas horns quando 0 recemnascidodel' signaes cl e procurar umamentu­

- '132 -- 133 -,Cuidados com 0r-eccru-nnsctdo h-acoApenas saia ;'i luz a criauca, nuo soltandologo ao nascer vagido que de sig nal de come­(~a r ensaios da vida exte rior co m que se mudaa direccao a corre n te sanguinea, indispensavelprepuracao ao forcado apartamento da n1

----- 1:1'1 ----nflO ultrupasse de co iu plcmeuto normal as fuuc­Ques individuaes , co mo d 'uma fei t;flO particular,du fuuc

- lilG -uccresccntar-lhe as conLiiQoes e rosistencia davida por si.D1AG"OSTICOo rcapparecimento de hemorrhagia catamenial, dcpois da sua suspensao por tempos dereconhecida prenhez , viud o com dores 110 0 1'­g[IO gestador, porsistentes e cre scentes , faz temerque venha a dar em ahorto. Corntudo emquantoa evacna'.:ao do ute ro nrlO for real, nemse c nco ntra r 0 0 \'0 fetal na materia da excre­C~[IO , cessando ulius aquellns demonstnu,;ues, ede co nllar e m que se n[1O gor;ira a preuliez.Logo para haver aborto e inrli spcnsa\'el queno eslado de gest,u:[IO, ao rcapparecimcnlo dosmenstrnos co m dorcs no ventre, slIcl:eda a evaquncaodu madre, ou qne seja oncon trado 00\'0 na s excrecoes.As rl omonstrar ues vnrhun conful'lne 0 tempodu pren hez :'1.0 desde os prirneiros tempos da qneda naeuvirl ade uterina ate aos tres mezes, e n'esteprazo so succerle rnpid ameute e em segnida aaccao.da causa e dos seus e fTe itos naturaes,-co m presteza directam ente proporcional a intensidadeda acc,;flo d'ella:2,0 apoz este te mpo a sahida rotard a-se niioohs tunte a s epara'~ao e morte do OYO no seiomuteruo :- 13i. 3,0 os syrnptomas geraes estao na razao dotempo da prenhez:4,0 a imputrescencia das materias mortas,porern aiuda conlidas na cavidade uterina pormais de mez scm accid ente, e devida :i falta derom pimenlo das membran us.Logo para uffirmar a exis te ncia de ahorto soa evncuacao du madre presta signal seguro, onmel hor, uuicamente a veriticacao da exis te nc iado 0\'0 entre as excrecoes uterinus certiflca dofacto.POl' mais persistentes que sejam as hemorrhagiasniio dao para mais que suspeitas ; eate passados os seis mczes mais sao indicio duinsereao anormal da placenta, placenta previa,sobre 0 cello, etc.SIG:\'AES-\. o P,'elllll/cios lie 1IIiOl'/o.-Dores persistentese crescentes, acompanhadas de hem orrhagiupelo vazo, com pnxos , contruccoes e xpulsivas; e 1I0 casu ric prenhez adiantada a cessa­'.:ao dos SOliS cardiucos do feto, dilatar:llo docello uterino e form a ,~a o da bolsa das aguns.2.0 Sisnutcs de /'el-ijiC((faO de aborto,-A rapidacalma seguida de despejo do utero e dimiuulcaoda excrecao .. suneuinea ......, persuadem ,de que ja desprendido 0 0 \'0, se bern que aindanao sahido, permanece incluso morto no18

1:J8 -canal. Todavia se nrlO sahido a l uz , nao auctorisamos acontecimentos referidos a declarartermlnantemente aborto, em quanto 0 ovo estiverretido em sitio incerto : visto clue po-"' ,dendo ser ainda na cavidade uterina, e de tel'esperancas na suspensao do accidente ,: e vivo,que a prenhez vingue.Em gestacao adinntada, porern, quando j,iforem reconhecidas as pulsacocs cardiacas dofeto, se porventura faltarem, cessando por algumtempo que denuncie a morte do producto. 'c certo gorar-se ; e a expulsao do ovo fetal equ estao de tempo. 0 facto de aborto e entiioreal.•Sfio varias : desd e as mecanlcas : contusocse abates, ate as dyuumicns : organicas e moraes -doeni,;ns, desejos vivissimos, veh emeutes,sustos, afTecl1ues mo raes, etc.Logo a simples demonstracao de reapparecimcntodas aguas na umlher com dares, precedendo cuusas cl'esta ordern, l evan ta desdelogo suspeitas ; e pode isso ser corneco real doaborto que alias se suspeudu. Porem IIrlO hamotivo para 0 dar por fei to ern quanto nao forvis to 0 ovo expellido; antes sun, pOI' isso s«,e de tel' conflanca em que IIUO venha a termode desarranjo.•- 130 -PHOG:"OSTlCOA gl'a\' idade rIo aborto depende :1.0 Da difficulrlade 'da excrecao do productoda gestaQuo, morto. Custa mais dos quatro aossete mezes, que nos tres prirneiros e nos daisultimos. A razno p rovern de que nos t res prlmetrose muito pequeno, nos dois ullimos asvias sexuues estao prestes a preparar-se parao acto solemne do parto a termo.2.0 Do mau precedente, aborto anterior, ouhereditariedade, que estabelecem propeusfio efuzern persu ppor permnn en clu de di s pos iQues ,taes co mo uno nral ias de irritabilidade, inex tensibilidade,rigidez, do orgao gestador, fruq uczaingenitu, telld en eia a molimen, etc.3.0 Da aeQuo da causa; se e xtema properclonala intensiclade, se interna inversa du actividad e orgauica, ou di rectu do grau de excita­QUO geral ou local.TnATA~IE :-;TOPI'el'elltil'D : A niio ser a recommendacuo comiusistencia de guarder toda a cautella, ao facultativoapenas cabe to rna r e aconselhar rnedidasde Ihe atalhar como for de razao.SIl"pCllSil'D: Pertence a parteira, limitadamente,ncousclhar a maier tranquillidade de

..- -140 -es pirito e toda a quieta Quo do COl'PO; quer dizer,desvanecer apprehensoss e sustos ; immobilisara regiao e todo 0 corpo na postura maiscom moda e fucil ; acalmar excitacoes , no lugare geraes, co m lim onad as , clysteres laudanisados(1 0 a 20 gotas POl' clyster de '125 grammas)e com applicacoos frias no ventre. Afom isto,:e todo 0 restante de applicacoes therapeuticasinternas e externas s6 a facultative pertence,sob penas da responsab.ilidade de lntervencaoprohibida, etc.Curaiisn»: Tornado 0 abort.o inevitavel convernIacilitar a sahida do ovo rnorto 'gorado.Pam.isto da-s e em dozes pequenas a cravagem .de hora a hora, etc.; todavia hoje prefere-se emerece maior co n fl anca 0 uso do sulphato dequinino para despertar e actival' contraocoss. "sem risco de espasmos. A extraccao instrumentals6 a facultatlvo e perm lttida, bem comoo tratamento medico de accidentes que sobrevenhamao acto.Par-to difficil, viciosoDYs

- . H 2 -C. Resistencia do peri neo.» Amplidao desmarcada da bacia .» Vicios de conforrnacao da bacia .2.°C. Eventuaes, s uper venientes.» Inercia espasmodica activa.» He morrhagin ute rina, etc.» Convulsoes, eclampsia.» Trombo da vulva, tumo res das partes molles.) Procedencia da vagina.)) Inversao, ou queda do utero,» Hernia est rangulada ou cui ri sco.» Fetes n:ultiplos, etc.3. 0C. Preexistentes da parte do filh o.» Curteza do cordao : natural ou acciden tal.» Irregula ridades de apresentacao e de posi­Qoes!» Adherencias de fetos mul tipl es e das mernbranas,etc.» Monstruosidades.» Molas , prenhez anom ala, associacao de fetoe mala.- 1434.°C. Eventuaes, supervenientes do fllho.» Irregula ridade de mecanismo do trabalho.» Procedencia do cordao e dos membros.» Trombos e tumores.N. n. As prenhezes extra-uterinas podemser repu tadas causas de dystocia no sentidode inteira impossibilidarl e do parte natural.Heflexoes brevissim:ls1,O OBLIQllIDADESa) Obl, luleral exafj uei'at!a , Bas ta tornnr a posit;ao opposta para restabelecer a dir eccno udequadacorrespoudentemente aoeixo do estre itosuperior.b) Ou t, anlel'i01', ante l'eI'siio. Pode difficul-.tar 0 parte de dois modos : ou Iancando 0 fetotransversalmcnte ao eixo do es tre ito superior,o que sob a aeQuo da forcn p ropulsiva auxiliurdo diaphragma cada vez mais augmentu ; ou ,sendo pela cabeca do feto levadu a parte anteriordo baixo fundo do ut ero, seguementoinferior, 0 qual por sua collocaouo tapa 0 estreitosuperior em consequencia da elcvacaodo collo virado ao prom ontorio, a pared e cobre

- '144 -a cabeca do feto, coifu-a e desce levada adianted'elle a excavacao, e d'aqui ate sahir a vulvaem bacia larga de partes mclles , froixas, etc .Rem edeia-se: co m 0 decubilo dorsal acornpanhandoe impellindo 0 fundo, alto [undo doutero pa" ra erma, ate que este se approxime 'quan to possivel do eixo do estre ito superior;e, se tanto carecer, ahi sera muntido securec~m faix a ; e P OI' outro lado co m as d ed o s~ indicadore medio, vae-se pelo canal l agin al enganchar0 Iabio an terior d o colla ut erino, qu es ubseq ue nte me nte se empucha co m vazar 0. geito a te que a abertura do mesmo . cello .venhapam 0 meio do estreito ; co mbinando estescom os movi men tos de elevacno im pri midos aocorpo do utero de fora a end ireital-o, e tc.D'esta maneira e obrigadu a ab ertura do colloa defrontar com 0 meio do es tre ito, a cabecado fet~ vern intrornettor-so no anne l ; cornecaa descida e nao sendo s us pe udido 0 apoio sobre0 labia anterior attruhido , a progressao domovel faz transpor 0 collo ao passa l' 0 estreito.c) ?bl.posterior; rclroocrsii o, - I~ caso ape nasp o ~ sl v el, s ubsistente, no utero vasi o e nos primetros mezes da gestacao ; P Ot' isso mais ecausa de abo rto ; porque se enrl irei tado P Ol'este te mpo virri a pre nhez a sazao de vinzar.Nao. e.pois causa de d ys tocia, e caso para"serend trei tado ; na o : e por conseq ue ncia prudenteeutregar-se a maos que niio sejam habeis.,•Em quan to in tacta a bolsa das aguas naourge inlerven

-•- 146 -for car por que se apresse 0 parto sol! perigode vida do fe to e risco serio da mae.a sulphato d e quinino e ainda r ecurso deconflanca, acom p anhado d e fricc;li es seccas 1IL1ventre, ou de ulgum co rdeal ,IS col heres : eem mulher multipara CO lli pured es d o veu trefroi xas, a . ligadura a ampural-o, e sohreturlopau uos quen les repetidamen te applicad os, sflUrnei os ef ficuzes a nao tultur cu idado, gei to escie ncla, etc,De moras ,\ es pera de que se levautem 1'01'­(Jas. aonde mlnguam, deixando prolongar 0 trn- .halho, n'uma especta tiva irnprudente, e accres­~e,nla r a propria inercia ,I da paci ente co m pre­.I1~IZ O (~ a mae e do filho, a m bos em perigo d eVida. Todas as exce pcoes ,'I norma do processor egular demandam a maxima atlenl;lIo, par levarerna co nseq uencias fuuestas, que a tempo~ e r em ed ei am. Qu em IIflO pode 011 1I[1O sabe,laz 0etc.que d eve cham undo quem sui hu e possu,4." nIG~; Z ,\ DO CO L L O,A prcemineu oia, sulicuciu d o r cborrlo d o1.:0110 rij o e a pertado, que se na o dilata apezurrlos esfo rcos u terinus e da impulsao da partefetal opposta, d ;i a couhecer a rigidez, Contraesta, em pregam-se inj c c ~:u e s rl 'ugua ni orna, impellidacom forca em j ucto d em orarl o que lhe- 14i-v;'t hal er direclo, m edianl.e pausas de espaco aespuco ; e semicu pios d e agua ,i m esma temperatura,dura.louros. As pornadas pouco podcmdar, em ho ra sej am muito sed antes ; malchegam la e nao se derno ram, nem a absorpcaoporl e al i ser hnstaute ; fi cam na impressao su ­perficial s ern e ffeito.A IIflO ser questao de sensibi lidade que 5eacalma; nem necessidade d e accao an ti-pasmodica,que relaxe coutractura, e defeito d ee xteusihllid ude que requer e m prego de Iorcasphysicus para veneer resistencia superior {Ieuergia d e que displic 0 orgito ; por isso naocedendo aos m eios inclicados uulcarnen te a dilutucaofnrcadu r emove 0•estad o,•I;: POl' conscque uclu cuso d e mnior r esponsabilidarleque reclama meios de crficaeia p e­rigosa e pOI' vezes ate op eraQues sangrentas.V{I a quem toea, que na o e nc goclo d e purteiras.;>," CO:\THACT UIIAS, ADllEHI-::-lClA ,ATlIESIA DO CO L LO1'011 C ICAT I\ IZ, SOLDADllHAIl E )n;)IBHA:\AS , ETC.•E de toda a prudcncia d ocliuur

- -148 -- j ,W -6,0 R UPTUIIA DO UT E IIO OU DA YAGIXAAs con venie ncias irnpuem dever irnpret er}.vel de de nunciar immcdialam cnte 0 caso nosdoridos (nunca a pa ci ente), aflm de escapar ,Ir espon sabilidade das conseq ucnclas, aqui 0 1'­dinar iamente Iunestas ,I mae, .\ intervencno,a m ai s prudente e habil'IVobrhra u ernpregnr;;,(m ei os de perigo imrninenle, co mo sejam \' e~sao ou applical,;ao de forcep s ; os quaes m eiosa tem po poderao sul var uinda 0 filho e POl'acaso a mile, It caso de operar depressa ebern, para, sern perder tempo, salvar pelo monos 0 que offerecer mai ores prohahilidadas desobrevi vel',~ 0" REslsn;XCL\ DO PEnIXEONao cedendo a abertura valvular, que se na oabra a im pulsos pro longados e energicos, corna~ e a ca s de romper-so a forquilha, 0 m ei o pro­PI'lO pam ven eer a tempo a resi stencia dos tecitlosretesa rlos e inextensi veis , afim de niioser l'asgado 0 perineo, co nsiste em Iazer escal'i ficac;ues la tcraes no rebordo dn abertura,m Ulliplicando os go lpes em tod a a espessurudo annel retesado. Quando algum venha aabrir de m ais nii o ha risco de rompimento doperinso e a cura e Iacil,8,° A"EURIS)IAS GilAYESA coexistencia de aneurisma, que este]a apique de se romper por forca das contrac­Ques synerglcas auxiliares do trabalho queobriga in stinctivumente 0 COl'PO todo, particularrnentese fo r em s itio de nao ser possivelcontel-o, e occaslao de recorrer as munobrasde extraceao do movel pam evitar os es fo rco simperlosos du pa r tur icao. Abrev ic-se 0 trabalho; pou pern-se as vi olen cias das contraccuesauxiliures, e ao menos diluta-se a vida quealias terminnna de prompto.9,0 A~IPLIDAO DA BA CIAA desproporcno de capacidade da bacinmais ampla que as dimeusoes normues PI'Oduza p recip itacao do t rabalho, confundidosos pcriod os a pon to de se accum ulu re rn aspartes do feto co nj unctamen te na excavacnopam sah ir tudo a vulva em cheio, deixa ndoora descer e passar 0 ute ro com 0 feto - ))I'Occdeuciaj ora reviral-o - il/m!l'8/io, COlli a quedade r oldao ; oru ra sgar tod o 0 pavi rnento COlli 0impulso de chofre sobre 0 perineo nilo dilatadoe prccipitar 0 fcto de pancada ao chao ,Dem anda 0 caso, que se refreem e m od erem

0':; IJIIXOS para lliio sel' precipitnd» 0 truhal ho ;« lie se contenha 0 utero e nuo desca, C se fixe(I cello da maueira supradita quando Iallamoscia obliquidadc anterior, conservaudo a mulhersem pre em decuhito dorsal.Acontecido. porem, 0 cus o tie SCI' arrastudoo unrflO , ha-de cou te r-so que nao saia rnais, dil.ua-se0 coil", ul'l'egal.;ando-o POl' cima da cabPi'a. e proeede-se a ext raccao do felo, aindaq ue para isso seju uecessurlo e m prega r 0 1'01'­cr- ps .- 1;,0 -1.

- - 1:12 -.S ~ J1(I O a mulher ana, uespl'oporci onada, rachitica, se padeeeu de nrnollecimen to d'ossos(osteomalacia), se Iracturou ou luxou ossosda b~eia, ou alguns dos qu e com ella podesscm Illte~1f~e r,padecime ntos que a fazem presupporvicuul u nas prop orcoes , na forma e di­~ )) en s o e s , de modo inamovivel: tudo obritra alI~ d a ga (; o e s minneiosas, sobre 0 estado da~ ba­CIU.E de tal modo ser io e grave qual quer estadoa ~lO ~))a l.o d'esta ordem que se porventurn adiminuicrto, eucu rtumentn, do diam etro conj u­g":]dO verdadeiro fOr pam mais de Om,OI5 (unicodlam.etr.o .acccssivel ,i exploracao que poderadar i ndiclos de seg uranca) reclama manobrasde conse quencias ; isto e dcmnndara a intervencnouctiva manual ou instrumental versao,.ou- fcree ps, ou cephalo-tr lps ta, ou em'br iotom ia, etc" etc.E~l casos de tal ordern sera POI' i sso irnprud:'.lCJacondemnavel (po is se d(\ sempre possihilidude, senno prohnhilidndo, de per igo maiorPara , am b os os puctentcs), . empre hender qualquermanobr~ se rn conselho maduro e coadju­I'a

1 - - .l! l -dent r o de certos limites, que permitta procedimento racional. L oco imacine-s e a obscuri-'~ ~dade e incerteza de d e tertuiua cao sobre basesinfleis, mas impostas imperiosamente; e co n­cl uu-se 0 r i sco da paciente, se alguem monosesperto se iutrorn et ter a p restar servicos i n­tem pesti vos e ln conveuien te s , faltand o-lhe hahitode lidar co m tnes difflculrlad es, co nhecimentos,geito e recu rsos experlmeutados.Alem dos vici os de con formucao apparecemupertos da area da cuvldurle por excre sce n­cias osseas, 11I1iI01'CS, calos d is for mes de fracturas, torturas de fragrn entos co uso fidud osfora de direccno: os quaes podera unit.:am en tcavaliur pelo toque ; porem que sao inamoviveis.De quanto vern apontado, casos todos desumma gravidade , evide n tc mcn te se infere, 0que a prudenci a haj a de aconsel har; e concl uesede um modo indiscutivel a couveniencia de,;i face de ta es diff1culdades, nilo poupar nemdiligen cias em as estudar, nem cau telas quesejum de mais pam proceder com juizo e provcito. Muita r esponsahilidade cabe, a quem sode per si se abalancar a dispor das vidasal heias e do credito e co nscieuc ia proprias,••155Ca usus even tuues super-veuicnlcs'1.o I:\EI\CIA ACTIVA-ESPAS)IODICADado 0 caso de estar principiado 0 trabalhọ,que se demora por circ umstancias, taes com o :desproporcno de dlarnetros, d imensoes, entrefeto e mae, dore s pr ecipi tadas e vias anomalas, etc " cessundo os puxos, retrahido 0 uteroa com priruir 0 feto ap oz 0 r orn pimen to dusazuas ; niio ha que espera r a querer salva r 0filho e para poupur eonseq ue neias de perigo ;1mile, Alem de medicinas a acalmar 0 es tado, 0unico meio racionul e extrahir a cria nca pelacel'siio 011 (/. [orccps ; indicaciio que so competea quem tcnha aptidoes superlores, que ilflO ,iparteira, etc.2,0 HDIOHIUlAGL\o descollamento an tecipado da placenta, ainsercao an ormul d'ella sobre 0 oriflcio do collauterino - pluccut« }JI'el'ia eCI/II'ul, OU nus proximidades-plucel/la )il'evict luierul, a inercinpassivu: diio hemorrhagias q ue tra ze rn mortecerta, de prompto nao e suspendido 0 tl u-xo,

- I:iG -flur e de que se espere. Tern de cessar a todaa pressa a causa do acci deute ; e quanta muisdepressa mais aproveita aos dois,Manda a impreterivel necessidade Iorcar 0purto a extraliir 0 feto, etc.- I " - ~ / -a duvidu ; pois a estar ahi 0 cordao pendente,e forcoso introduzil-o, [uzer {/ dedl/cfiio, sohperigo de sua co mpre ssno fatal e funesta, sesujeito a apertos for comprimido pela regiuodo fet o ao entrar no es treito superior,3. 0 CO ~ \"U LS O~;S , EC LA) (PSIAE dos mais gra ves accidentes, assustador,p am 0 q ual se carece dos mai s illustrados evarios co nhecime nto s technicos, m edicos e cirurgicos,da proflssao. Carre em tal conjunduraparelhas a medicina, m edian te seus ingredientes , com a cirurgiu COIll seus trabalhos.4.° TRO)IBO DA VULVA, T U)IORES•5 .0 IIER. ' (A ESTIIAXGI1LADA O U E)( RISCODE 0SEll1'Iao da 0 acontecimento pam delougas ; e delevar a etTeito 0 trabalho artifieialmente; paradepois reduzir a hernia, se est rangulada, ouatalhar a que os esf'orcos violentos du rnulhera ex po nha m ,i sahida e es tra ngulacno, accidentetem eroso sempre e em tal co nj unctu rada maxima gruvidadc.•Veriflcad o que os turnores sao de teeidosm olles, pou eo valem, que algumas picad asou escar i flcacoes bastum, dundo eseo r ri me ntosanguineo, pam reduzlr 0 volume a properf;ues de nao impecerern a qne 0 parte se fa

- 1::;8 -Quand o apoz um ultimo puxo desm edido, epo r causa d'elle, em seguida [I expulsao do m o­vel , ovo [etal, 0 u tero desce e despon ta a vulva,te ra logo de ser reduzido e mau tido duranteo tempo em que se conservem os puxos, postaa mulher em decub ito dorsal , etc, A inversaoobriga a re vlral-o e a introduztl-o quanto antes,E is to efTe ito de q neda precipitadu do fetoq,ne repuxe pelo cordao q uando a placen ta,aind a na o estiver descolladu, ou an ormalmentead herente, nao se despre uda co m fucilidad e ;0 11 resul tado de traceoes i mpruden tes e in ternpestivaspel o co rdao em madre de l itram entosIroix os, corn haciu largu, ampla, sendo mulhermultiperu ; as q uues trac\:ues fo n;ara lll 0 fundocia u tero a pussar pel o co llo, largam ente dilatado.o co nsel ho rnai s pruden te r ecommenda einsta pur qu e se re vire immediatamen te, ainduquan do a placen ta permnueca udhereute, anflO ha ver d i fficuldade que ohrigue a esfo rcosde machucar a eutra nhu ; e apoz a r erluccao seproccd er.i [\ extruccao da pl acen ta pros tementee a modo de dei xar a ma d re bern posta.Eviturn-se d'este modo hemorrhncl us q ue maisimpecum a reduccno posterior, Advirta-se po-, 'r em , q ue todas estas operucoes exigern grandedelicadeza, geito especial e ucerto de 'm anobras,para n ao contund ir os melind rosos orgaosso lire que se exercem, e j a de si bern ma l dis-,.,•-,.0- !;>() -postos para resistir a ferimentos que 1he engravecamas co nd iQoes precurias do seu estadoexcepcional.FETOS )IULTIPLOSPode ser negoclo de ope ra/does ma iores ede occastlio urgeute, apenas os fetos se e rnbaracernentl'emettidos. \';1 p ai s a quem possaremediur ao cnso .I: este um co nselho q ue me nao canco der epetir todus as vezes que vej o difflculdadesr em ediavei s ; que sao veneidas sem malesmui ores , se a tempo soccorrer quem com petentesaiha 0 como e 0 quando, etc., etc .A lei prohlbe que op enIQ

•!GO -Cansas preexistentes da parte do feto'1. 0 CUHTEZA DO CO HDAOPode 0 corduo nao tel' 0 coi'npd mento costumadoe preciso para haver possibilidade rl esaluda do feto sem repuxamento do u tero, a llPOI' ser naturalmen te curto, ou POI' dar voltase m de red or do pescoco ou do corpo do feto.Suspeita-se d'isto q uando, tendo ate certasalturas progredldo regulannente, 0 trabal hopara, e a ca da puxo rn om entaneamente ca minha para logo s uspender 0 a ndamento e aterecuar 0 mo vel , terminado 0 impu!so, com dol'ern sitio cl rcu mscripto do utero ; a qual a palpacaose reconhece SCI' tirad e para baixo cpara dentro ; ou vindo-so pel a auscultacao u 'estelugur 0 SOP l'O pl acen tal' .Como ha] a perigo de in versiio do utero,deunancamcnto da pl acenta , au de ruptura docor dao, accid entes gravissi mos que par formaalgu ma devern ser rlespresados, con vem procedera extraccao prompta do feto ate encontrat;a tropeco, pam logo d esrlur as voltas doco rdao ; mas na impossibilidad e de fazer istoe para evitar co nseq uencias imminentes epeores , co r ta-se a co rdao pam term inal' apa rto artifioialmente.Desdar as voltas consis te e m pas sar pal' de- IGI -cima da pa rte su hida a volta au ansa do COI'­dao alargada pela sxtensac feita a custa daparte mnis com pridu d'elle , que, para nao quehrar,bl'Hndamente se ti ra quanta baste a tarnal-alarga, etc,2 .0 IRR EGULARID AD ES DE APHE S E:-i'TAQXOEP OSIQO ES , ARHISCADASAs upreseutacoes tran sversaes e as va riedadesde a presentaQoes pod em ser causa de dystocia.As prlmelras em r egra exigem tnte r vencao,sendo ram e difficil a versao natural, cephalienau nel vica, conversoes de apresentat,.;tw ,unicos cusos de parto natural espontaneo; eexcepcional a evo l ucao espo ntanea, que naotem lu gar senao e rn casu de despropor

-- 162 -Iormidade com as circurnstanc ias da occasiao,e terminal' 0 parte urtiflcialmente, ou entregal-oao s esforcos natu raes , co mo for maisco nveniente aos pacientes .. l\Ianifesta a a presentacao transversal,a naose dar ern prazo cur to signal de tendencias aversao na tural espo nta nea, faltand o mobilidadeao fe to COIll evidentes indicios de desordensde sua circ ulacao, so ltas as aguas : na oha a esperar s olucao espo ntanea; e mister recor rer, quanta rnais brev e melhor, a manobrasd e extraceao, e tc .S6 a versao artificial salvara a ambos, maee mho; ou 0 forceps, co nforme fOI' mais facilao operad or, e 0 casu mais prom ena. A naoser negocio de pressa, aconselha a prudencine todas as conveniencias a que se nao precipitemacontecimentos. It sempre mais racio­Hal nao decidir pOI' si e mul to mais sezuroouvir opiniao e receber inspirucoes de quempossa coadj u var competentemente.o quinto tempo do t ralia lho na apresenta­Qao de pelve pode tra ze r casu de dystocia ,isahida da cabeca . :It co mo na versao podalica,e para es te Iugar deixo a exposicao da d ifficuldade e mod os de a resolver.As posicoes pos te riores de vertice (2. a e 4. a ) ,as fronto-anteriores de face, mento-illi acas posteriores(L a e 3.a), podern ser causas de dystocia...- 163 -Ouando as de vertice (2.· e 4.') nao executar~ 1I1 no terceiro tempo a 1'Otaeuo do ~ccip u tpara 0 pubis (3/8 de circumferencia) .a,v.lr submeuer-se 'por debaixo da arcada pubica; e nasd e face (L' e 3.' ) vol tar 0 mento para a . co~ ca~vidade d o sacra (1/ 8), ficando a fron te VI~' a a abica 0 parto com arande difflculsymphyse pu I , • . ~ , . ,dad e se ve rificara de per si ; e so em Cll cumstancias extraord inarias e ordinariamente c~mruptura do perineo ira a termo depots de muitademo ra , grande dispendio de esfor\:os, COI~trabalho custoso, de fadiga e com pl'om etltmentoda integridade das partes sexuaes ciamulher-It frequente, estando a rmrlher exhausta deforQas e desfall ecida de solI.rer, tel: de se ~' ? :cor re r ao forceps, co mo uru co mew de m,:l sbrevem ente desembarac;al7a sem expo.r ~ malO.­res consequencias; pOI' ser ja de si lll cap ~~de vir a cab o de terminar-se 0 parto de outrnforma. .A flexao e foreada para trazer a vulva 0 verlicenas apresentaeoes cephalicas, e tl:an s pol-asem rompimento de co mmissura perineal , demodo que sobre a nu ca pos sa, a~ oi ad a•n'~ l ~a,revirar para traz a cabeca e real IS,\!' 0 qU:~ 1 totempo, sahindo pelos diametros tl' ach ,el o.-l ~ o,ntaltl'achelo-bl'egmatico e - tl'achel o-s) ncipita l,qll ~ pas sam successh'amente pelo antero-posteriorda vulva.

--HH -Em apresentaeao d e face, forcada terri de °ser e muito a extensao com 0 forceps, qu eobrignra a exaggeral-a a te desembaraear 0•men to pela forquilha, de so rte que 0 pescocopor fl exa o sohre e lla offereca os di arn etros dacabeca tm chelo-frontal, bregmatico e syncipitala o longitudinal da abertura vutval', e tc.Tudo isto e mais co m plicado e variado e mparto d e geineos, POl' is s o que e ntre elles secom bina m relacoes e collucacoes ex travaga n­les da maxima difficuldade, quer pam serernreconhecidos, quer pam serern desenvencillJ a­dos, e tc,J\Iais ex plicitas e individuadas notas so ,iface d o e xem plar repre sentado se figuram ese comprehendera, 0 q lie convern saber e hade ser posta POl' obra.3. 0 ADHEHENCIAS DE FlcTOS ~lULTIPLO SE D E :lIIc ~ lB n A :-; ASIa) Pod ern os gerneos nao so implicur difficuldadesd e parto quando se embaracem eutresi, e cabe isso a inda nas uptidoes da parteirapam de algum mod o os separa r, porque repelleum e conserva 0 outro uo estreito; masadherentes e m CO l'pO u nido sao de tal c mpecilhoe impedimento a entrada no estreito s uperior,que afora caso d e e x trema exiguidade- 1G5 -rl'elles, ha ahi muito que (Ie a e ntendC/',; emais ai uda se chegam a e nCl'ilVa l'-Se na ,ex~a-, 7\ U

- - IfiG -ovoide fetal em proprcia poslcao. ;\ao e, porem,bom jnizo animar-se a purteiru a metterseem tal sem rnuduro exame . :lIas tendo-ofeito nao a deve re trahir urn ind esculpavel receiode censura de sua na tureza sem conse- 'q uencia; que nao recorra logo e instantemeute,apenas se Ievantern impedimentos inesperadosou nao previstos, que estorvem a marcha• regular do parto. Quem sabe entao com quedifficuldade se luctara ?c) Se for atlherencia tl« IJlll ~'CIl/U afTecta sernprea dequitadura, e d'isso ha-de tratar-se aotallar da dequitadura artificial.Comtudo pod e ser n egocio de maior consequenciaem caso de placenta previa, irnplanta­\:1\0 anorrnal da placenta sobre 0 collo. De qualquermodo nao e de passar poralto sohre issopara se abulanear qualquer a fazer obra sopor si.4.° ~IO:\'STH1 ; OSlIlAllESE VICIOS DE CO:-;FOI\~I.-\l;:AO DO VETOAs prirneiras trazem desproporcoes das partesou multiplicidade d'ellas ern postura impeditiva; as segundas : evisceracoes, em ph y­semas, hydrocephalias, espi nha blfeda, etc., eas terceiras : tumores, excrescen cias, etc., impoemresponsabilidades e r eclamam determilIaqoesde sciencia apurada.- Wi -G. O .\l OLAS , PRE:\'H!;;Z A:\'O~IALA, ASSOCIACXODO n:TO E ~IOLAHeconhecido 0 impedimento do trabalho portaes motives , na fal ta de siguaes de feto vivo,sendo obvia a aCQao innoceute da manobra indicarla , deve favorecer-se a verificacao do partoeo portanto removam-se os obstaculos comopor vezes se tem dito.~[10 fultanrlo pruden ci a no emprego dosmeios aconselhados pela arte e pennittidospor l ei, ua interveucuo geitosa a tempo, nahrandura e suuvida.le da manobra, parece sercaso de ten tar 0 upartamento cia concorrenciaimpertinente dos moveis upresentados ,l. sahida,que nao VaG atraucar-se en tr e si .Para tanto e de tada a convcn ienciu vir primeiroa feto, darla a concomitancia, ou aindaquando para isso haja de ser empre gada a versaoau a forceps, etc.L ogo posta a necessidade e difficuldac1e doparto, diz a razao, manda a regra, que nao sejamexpostos as paci entes, nem a es pertu, aosiuconvenientes dos maus services da impericiaofficiosa ; ad verti nd o que as casas maissimples, como es te s sao em haas maos e experientes,P Ol' virtude da sua mesma fucilidademaior censura attrahem sobre quem, incompetente e ignorante, se iutromette uudaz no q uenada entende.I

Causaseventuaes suuervententesda parte do fHlloS'1. 0 lRREGU L~RIDADES DE :\IO\'DIENTOSNO- 168 -TRAIJALHOA persislencia das a I' , - "m ortnen te inclinac- p esen taQoe s VICIMas, I ' c ~ ues exarr crerad: , ' 'ue impulsao co n tin u, . "'''' ,IS POI' virtude, la, II1cess'll1lnutta as alternativa I :'.:' que nao per-:i parte, movel tjua lS" t e ojSClllaQoes imprimidas, , . JuO 0 oedece " fsiva e verua so l) . , _ a orca propul-'" a pi essuo SCIvullos da uctivida I d ' n que nos inter-. at e, eSCaIH'O d' f .POl' elasticidade de sell : . a orca, reajnnern volte a prhniti s ,l~clclos distendidosI I vu lJOSW' lO ' . '1'0 caso de d , ,' ~ ' . e um verdadei-~ stocia lJ ue IJOI ' .t , 'na especic das a ' _ t ella ser incluidoc , pI ese n tucor, . .porem, dou lucar uqui ' I" s v,l clOsas; ao qual," l C prefer .antes defeitod'e movnnent .'encia, POI' ser'veuien te fora das I' _ us exe rcidos incon-N" , COIl( ,,~ues norrnaes1 a verdade, uttinuidn a J ' ' - 'co mo foram lev']" "', , .! ercepcao do mocloau os a elfoito t .los, explicando-os torn: . es es movimenneirapropria de ' . , I~ S C intelligivsl a ma-, os COI'nO'lrc vu l Ut~ ao uaturul : e . " ( ~ ua n do vao fora dadando-os on ante _ .so 1Il0dd1eando-os, emen-. " s invertendo IIe que 0 pratico o"t- les 0 sentidou ·e m 0 co ncert '. 've l pam end ireitar a . 0 indispensaapresen tncn dque esta seja bem d ' ........d , ,,ao, e fOI'llIaII 1",1 a no progredimenlo- 169 -•do trabalho que por incidente sahiu das suascondiQoes normaes. Par exemplo :N as variedades lateraes da apresenlaQtlO cephalicade vertice com inclinaQuo exaggerada, acabeca retida permanentemen te em virtude dacontracc;tlO ton ica do utero, havendo fincadoa parte superior da abobada craneana a urnlado do r ebordo do estreito superior, cacla veza ugmentar:l mais a sua inclinaQao lateral poreffeito da encul'\'atura forQ,Hl a sobre 0 p escoco-D'esta m an eira nunca pod era ella eutrarno estrcito, niio s6 {l mingu a de impul 0 directo,0 qual indo imprimir-se contra 0 rebordoinamovivel da b acia e annullado ou decompostoe tornado in sufficiente, senao que emtodo 0 mod o leva aflnal a ajuntal'em-se a cabecacom os h om bros apertados contra 0 mesmoestreito. Portanto, nem podel':l ser conseguidaa adap taQtlO, nem a r egi30 apres entadaconsegue embocar 0 estreito a falta deforca desviada e perdida, nem ainda as partesque augm entam a grossura do movel , .cuj o volumese tornara desmesurado, cabem accumuladosna abertura de en trada do canal. Logo,por neces saria consequencia, d,\-se impedimentoabsoluto de introducQuo , 1. 0period»-E de tal m au etra ao co mer;;ar do trabalhopara logo a fun cr;;uo, deixando de se veriflcaro m elhorumento obrigado, e impedida ; OU22•

- 1iO- - lit --mais propriarnente, pelo inverso, 0 defeito detlexao da .ca becn na apresentacao de verticeimpece a introduccao da parte apresentadu,com que se ha-de dar principio ao parto.A ser, porern, exigua a cabeca, que nno 011­stante entrern com ella 0 hombres e descatud? a excavucao, la vae no terceiro tempo,]'cl'lOdo de rotuciio, ernperrar na concavidade dosacra e sobre 0 pavirnento, onde a forca detrazHaO pode operar na direcQao convenientepam mudar a direccao ao eixo da cabeca, queimm "el nao ced e, e fora da Iinha de irnpulsaotransmittida pelo tronco finca-se invariavelmente immovel contra 0 pavimento, etc., et '.ez ue-se d'aqui uma serie de tropecos quenao vem a proposito expla na r ; bastando dizer,que, r econhecida certa difficuldade ernboraindel1nida, sobrevindo 10 " 0 em princlpios doparto deve a parteira declinar competencia,al1m de evitar compromettimentoa, seu e dapaciente; quando nao reconheca 0 que seja eseu r emedio. Manda-n a hurnunidade e as propriasconveniencias.A parteira incumbe r econhecer a apresentacao e posicao, distinguir 0 estado, 0 andamentoe successao dos phenomenes, para commanobras simples de mao desarmada se esforcarbranda e suavernenta POl' manter 0 1Il0­vel na direccao normal indispensavel, de ma-Inelra que nao ofTenda as partes maternas nemIe e 0 feto.l'aO exernpliflco estes simples casos, persuppostoda competcncia da parteira ; porque,al em de serern obvios para quem instruidosabe e con hece os trarnites naturaesseguidos na realisacao da funccao ; m el hor seIleuram e aprendern prati camente, experirnentandono manequim e vendo na enfer maria.A lei prohibe a partelra, e m casos serios, quereclamem ope racno maier (uso de lnstrumentos:ulavancas, forceps, ga uc hos, etc., -etc.),intromeu.er S OCCUITO que nas suas maos inexperientesmuis scja flagello de morte que alliviode torrn en tos ; e P OI' isso, em conjuncturastaes, a ubstencao e furl:ada.Toduvia, checando a partei ra tarde, depotsde decorrido multo tempo precioso, a mulhercancada, escotada de forcas, 0 fcto ameaeadode morte, senile j;i morto, sob imminencia deaccidentes ternerosos da mae comrulsoes, etc.,de sorte que interpondo, a rriseando? auxilio,se atulhe a formal decisno funesta, parece-mevir occasiao de desculpar, a parteira e"]JI"1'ICl eja multo vista em t ra nses de gravidade, ensaiosde interposicilo de services racionaes, deuma or dern superior; porern, sernpre sou suar esponsabilidade, njeita a I'C ponder pel os errosque a l evarern a audacia de se abalancar amais do que pode e deve. A versao se entende•

-li2 -que deve recorrer, e pam tanto se propoceste cu rsu e tem ohrigac;uo de lh e correspondel'a parteira hahilitada. .Pelo que respeita a instrumentos e de raznoabstere rn-se absol utamente , emq uan to nao fCll'impos to tirocinio s uperior, para 0 qual as prepareins truccao preliminar mais apurada epro funda , afim de adquiri r mais reaes e suhiliashablhtacoes scientificas.POI' isto mesmo me eximo de referir as irreguluridadesde outra ordern , respectivas asdemais apresentacoes o u advinrlas e m consequenciade vicios de confor macao, que, se impeditivasdo parto na sua ossencia , mediantemanobras habeis, com geito , sao rnuito rernediaveis..It isso nego cio pam e xigir mais cabalcon hecimen to das peripeoius e varluntes dosphenomenes physiologicos c m todas as phasesde suas feicoes excepcionaes ; que imperiosamente demandam longos estudos , aturados,e m cursu completo das sciencius medicas.Procidencia do cor-duo e dos mernhi-osA queda do cordao sahido em forma deansa para fora da cavidade uterina adiante daparte do feto apresentada ao es treito superior,cha ma-se procidencia. In cluindo ainda naholsa das aguas nao rompidas, que formam- In-•1'010, 0 cordiio alto no canal, 0 grau da procidenciadenomina-se: Jlj'ocllbito; porem, ca hidail vulva ou jil por elle fora: ]Jl'olapso. Niio efacil couhecel-o ainda encerrado nas m embrauasgrossas, in teiras , com 0 sacco cheio deagua; e u nicamen te e denunciado pelas pulsa­

1 _ ,- . l

•- '17G -D'esta mnncira se evita nova procidencia; ealern de que, tendo de espera r 0 parto porversao ou e voluclio espontanea, porventuramais demorado e incerto, havendo de ord inariode in tervir auxilio, e racional fazer desde10 0'0 0 que havera de ser posta por obra maisu , . . .tarde e m co ndicoes peores , e com risco nnrmnentedo feto, se ainda nao liver s ido victlmade cou ternport sncoes imprudentes.Ganhar tempo e poupar sotfrimentos seruo 0mel hor ben eficio no caso e tudo 0 que se podefazer a quem na o sao de sobra todas as garantiasde probabi lirl nde de vida,Acontecendo estar' jil prezo 0 cordao pelaparte cephalica introduzida na abertura do .canul, aimla porem niio arrefecldo e 0 feto VIVO,is to 6 sent idas as pu lsncoes do cordao ou ascardlacas, na unpossiuilidad e de a fazer recunr,nao ha espe rar mui s tempo. Deve abreviar-se0 parto, a fugir de que 0 prolongamento da co mpressao cause a morte do feto.S6 a forceps e m tal co njunctura pode irhuscar-se a caheca e extrahil-a co rn ligeireza.POI' co nsequencia ve-s e que a braces comacciden tes d'esta orrlem qne .obriga a decisaoprom p ta, Intervencao energica e accao d e_cisiva, co rrendo perigo de vida , 0 feto e a mae,expostos aos riscos de co nversoes dos a,ctosnatnraes, nao e de mais toda a prudencia, em uita diligencia.•-177 -Ern recra veriflcada a queda do cordao, ede urgencia tentar quanta antes suhtrahil-o acornpressao para e vitar a asphyxia do feto.H ES U~1O••Com sim ples procubito ainda incluso nabalsa dus aguas, a!1tes da apresentacao definitivae de esperar, e rn pregando meios de erguer0 cordiio para cima do rebordo do estreito.SoIto e cahido em prolapse, descoberto ependente, a apresentacao cephalica a flxar-se,ou a aprescntacao reconhecida transversal, eimpreterivel e urgente a intervencao activa,para, no primeiro case , flxal-o dentro e deixarcor rer 0 parto naturalmente ; no segundo, fazel' ,a versao, pOI' ser impossivel, ou improvavelpelo menos, manter seguro 0 , co rdao, que na ovenha reinciden cia.Porern ja prezo, mas 0 feto vivo, a nao podel'recuar a parte introduzida, e lmperiosamenteterminante a necessidad e de npplioar 0forceps , afim de tirar prirneiro 0 feto do que aasphyxia 0 mal e. .Do que fi ca di to se deprehende eviden tementea differenca de gravidade dos casosque mneacam de in terromper entre mae e filho23

- 178 -a circ ulacno, ainda uuica fonte de vida paraelle a este te mpo .A s apresentaeoes ceph ul icas produzem CO I11 ­pressao in teirn, irremediavel :, as transv l rsaes c-c ... ,que nao aj ustam a regi[1O perfei tumcn te (Iabertura do estreitc, seuuo trazem aq uelle receio,por isso mesmo permi ttcrn facil acces soe constan te reineid encia da queda cl'elle . Asde p el ve rams vezes sobre vern scmcl hantecorn plicacao, e quando a tragam neru pOI' issoe ella muito de terrier, nao s6 por ser reginoanfructuosn, de sal iencias intermeadas de espacesmoll es , mas porque hi tern os ex tre rnosinferi ores para tirar p OI' elles de pressa e acahal'prestos 0 parte.Finalmente, dernonstrado qu e a morte dofe to preced eu a poss ibilidade de auxillo , cessatoda a necessrdad e de 0 soccorrcr, e 0 partoseguira seu curso.Pr-octdeuc.lu dos mombr-osA procid encia das extremidades do feto vari.aas co ndicoes do trabalho co ufcrme a espeereda a presentat;;ao.Ora e verdadei ro case de dys tocia comoquando co incide uma apresentuciio cephalicaco m queda de braco ; 0 qual nao so vem tornar- '170-prescripto : urn sU]'JCl'iol', e Dutro inferior Otttodoe,so pode dru se com apresentacao transversal,e os ta re mos n o casu d'estas.O,~i ll((!I' i o l ' e ,~ , urn ou ambos: e si gnal deapresentagao de pelve; e o casu nao e de dystocia,etc.o precei to generieo consiste em que na procidencia de braco co m a pre sentacao cephalicae mobilidacl e de cabeca dev e prender-se 0hruco co m I p ropriamente devido a a presenta­Qao, que nno :i procidencia do membro, de siverdndelro guia, que ate facilita a operucao,a quem tirnr pnrt.hlo cle circunstancia, co mo cde precei to. r ode acontecer que appareca muisque um memhro co u .i u nc t a me n~e : v, gr ., os daisSllpCJ'io l' CS , porum n arla ao parto muda isso d ascondicoes prececl en tes e 0 procedimento esta

--180 -«esta ndo a cabeca flxa, preza, incllnada noestreito, que nao recue, so a fo rceps :(mas apresentaco es transve rsaes ... versao :«na de pelve .. , deixur obrar a nutureza.»-181 -1.- PARTEThernpeutlcu clr-m-qlcnVERSAO•THERAPEUTICAReduzida com o vai n os difTerentes capitulosa materia do cur se, cuj a condicflo de m eroelenco das nocces mais profunctorias da doutriuade partos e de ser desti nada a servir det he ma as liQoes de parteirus : . 0 que s6 obrigaa instruccao elemen tal' e bastante para poderser prestada assisten ci a intelligente nas cecasloes normaes, co mo escla recidus conselheiras,guias de confiunca em caso ulias de consequencia,melindroso por isso ; n'esta partenao ha-d e nem deve comprehe nde r alern d'informacaoacer ca dos m ei os de mai or prestanciafrequentemente preci pi tad a, muis innocentes,sim ples e promptos, naturaes.Estes sao: Therup. clr . Opel'll tOl'ios (no quetern de mais elemen tal'), versuo, dequitaduraartifici al, hemostat icos: Th orup. med. , Ph urmacoloyicos, anestheslcos , cravagern, sulphatede quinino, etc.A operacao em q ue uma das partes extremasdo ovoid e fetal e truzida ao estreito su periorem casu de npresentucao vici ada ou tran s­versal ; afim de poder ser realisado 0 trahalhodo parto, chama-se.: vVl'sao.Vindo de cabeca : veI'siio ccphalica.; de pernas: pCI'.wio p odalicu , pel'sao pclvica propria ­mente.A primeiru e co rresponde n te {I aprescntn-•Qao de vertice, de toda s a mai s frequcnte cnatural, Iavoravel ao filho, sem ri sco da mae ;porern sera a uuicamente conveniente, a durern-senormaes as condicoes do parte, sendofinalmente levado a efTeito p OI' vlrtude dosmeios naturaes.Na segu nda, q ue transfo rrna todas em apresentacao de pel ve co m p rocidencia de membrosabdominaes e POI' isso ex poe 0 filho {I asphyxia,ha-de ser fei to 0 partejamen to a apressal'0 t rabulho, para facilitar a suhirla brevemediante traccoes m eth odicas que sollici tem Umovel na direccao propria.

-, ·182 -Como as duns especies de versao nao sejampnralleln e indlfferentemente uteis e praticaveis,m as a cada urna toquem suas indica

•- '184 -sera levan tada para cirna a parte mais alta ciamadre.Apenas recon hecido que se desl ocara e subsequentementecollocara a cahec;;a directa nadepressao do estre ito supe rior, ahi se manteraate que 0 collo dilatado admitta a entradad'ella na sua ahertura.Uma das maos apoi ad a no tumor do hypogastriccom prime certo e perman en tem erite,na direccao da outra em explo ra cao vaginalpelo toque, pam reconhecer 0 estado do collae po s tura cia parte, romper as rnembranas eate cert.iflcar-se do resultad o proflcuo das rnanobras feitas. D'este modo se aprcssara a entradacia regiao no annel e comeco irnmediatodo trubalho.Como s ej a , pai s , coniJi\ilIo. essencial a tlaxidezdo colla dilatavel, au e m grande dilatucaopretueavel, "quando a iudu iutncta a bolsa dasuguas, e atravez d'ella uccessi vel a cabeca clofeto, on apenas rotas niurla niio escor riclas as•ugu as e poi-tanto a cahe ca movel , hac-de asded os da mao introduzid a ir encontrnr a partenpresentada, a ttraliil-a para 0 s it io, fazendorecunr r ep ellido 0 ponto mais baixo da inclinneao,pa ra se revirar a propria posicao direitn e pos turu requcridu normal.Eslu repulsao concertada co rn a pressao alteruaexte rior que s ujeite a parte a cahir nnahertura pelo sitio c?n\'eniente, .q ue a esta4- 185 -venha oppor-se-lhe fronteiro, e mais oh ra deg.ei to, que so as duns maos do operador poderaoconseguir ussociudas.Para ta nto, corntudo, e pOI' vezes de necessidadeque urn ajudunte S8 incumba de dar d i­reccao em senticlo inverse a pelve do fe to, arestabelecer e scgurar a situacao para cimad ir~i t a corn a de cabeca para baixo. 'E clare que todas as tentativas de compressaoe de rn ovi men tos encontrados e corn binadosteem de SC I' suaves, lentas, sustentadas,grad uaes e coo rde nadas, methodicas, conducentes ao fim sem contund ir, esrnagar nem magoal'.POl' isso nno e prudente que se abalancequalquer, sem I1IUitO uso e destreza, a intermetterensaios que nno Ieve a termo semtranstornos mai s graves, do que se recorrera ameio mais efficaz, e porventura mais vulgar,senao mais facil , etc.VEHSXO PELVICA ,PODA LICAConsiste e m trazer ao nasced ouro as extremi(~a d e s inferiores do feto para nascerern primen-amen te oIiulicuciics, -Apre sentacao trausvers al e accidentes: eclampsia, hern orrhagia, procid enciairreductivel do co rdao, ruptura do utero estreitarnentosda bacia ?'2·\

.'-n-- - - - ---,- 186-p/'cpaI'at;iio. neconhecer a apresentari'io eposicao, os accitlentes, difficuldades, il~pedimentos .. , e a possi bilitlade da operaeao ; di latacaoou dilatabilidade do collo. 'Collocaeii« da pucieute, A mulher esta deitaclade costas em plano inclinado de hombros, ,nuns altos, a borda da cama hem patents edcsernbnraearln a regiao vulvar, de natlegas as-~sentes ern plano horisontal e resistente, comas pernas dobradas em meia Il exno sobre 0"entre, pes altos fincados, seguros POl' ajudantes,urn a cada perna para mantel-as apartadas~ fi rm?s na poslcao, outro uos horn bros pamimpedir 0 recuo do corpo ou movimentos desconcertados,etc. 0 operudor e n tr~ as coxaslivre , de maos un tadas pelo dorso e bra ces ,servo-so de urna mao para 0 trabalho e de ou ­tra, ussentada de palma sobre 0 fundo do utero,s ustenta-o apoiado para coadj uvar os es­Iorcos, ernp re gados, comhinando, a uccao . mutuad elias ambas.A escolha cia mao pam operar sujei ta-se~ regras : v. gr., nas apresent:Jc;oes cephaliensprefere a mao, cuja face pal mal' em semipronacaofica virarla para a face anteriordo feto POI' ser aquella que mel hOI' repelle acabeea tomada na concavidnda da palma; nasapresen tac6es transv. manobra com facilidademaior a que vira a palma na rnesma posturapam os pes d'elle.If- '18i -Portanto, distinguidas as posicoes, em apresentacaocephalica, mao do nome da posi cao,direita ou esque rda ; na apresentaea o transversal,mao de nome contrario a posicao, direitaou esq ue rda .Em duvida de apresentacao e posi Ca o pordifficuldade lnsuperavel de r1iagnostico, cadaqual deve servir-se da mao que mais geito lhede, ou d'aquella de que mais destro for.TI'IIt}Jos it« 0J,el'((fao. Sao tres :'1. 0 Tempo: de illll'oclll(,t;ao cia mao a l omaros p e,

- '188 - .prezo en tre este e 0 pollegar, e outre entreaquelle e 0 terceiro cur vado a apoiar-se nosseguinte s : quarto e quinto que 0 r eforoam.2.° Tempo: de r cvij'avolta. Seguros os pesdesdobra-se 0 feto de vagal', truzidas as pernaspam 0 collo do utero, de modo a curval-osobre a sua face anterior, afun de que aopasso da descida da ex tre rn idade p elvica suhaa contraposta cephalica, trocando a attitudependente pela erecta na cavidade uterina.A sequencia do trabalho e depois pela normado parto na apresentucao pelvica.3.° Tempo: Exlmc!,?i10.-Se 11110 fora a necessidadede terminal' prestes 0 trabalho, eradei xar 11 natureza acabar 0 parto.P orern , ordlnariumente, e caso de urgenciaPOI' accidentes, e tc.; ha-de levar-se a fim combrevi dade, operando.Entao trazido 0 fe to as conrl lcoes supraditas,os pes ja pela vulva fora accessf veis afacil meio de os prender, tomarn-se com asmaos ambas em che io (a mao toda), envolvidos em panno secco que nao escorregue m dountados, e feitas tracco es sohre elles berne mpuuhados na mao, vao sendo tirados parafora, rnod eradu, co ntinua, e seguidamente a mudaras maos, subinclo successi varnen te para ascoxas e tronco ate que os hom bros descam {Iexcavacao.Ahi convern parar aflm de serern prirneiro.,..t189 '-desembnracados os braces d'esle modo: apenassu sp endidas as traccoes, e logo levada amao assente de palma sobre 0 dorso do feto aprocurar os hombres, a dlreita para 0 hombredireito, a esquerda para 0 esquerdo, com osdedos indicador e m ed io juntos, pam d'ellesdescer pelo brace respectivo ate {t flexura,N'esta, sendo exercidu a pressao, 0 cotovello etrazido po r diante do peito e 0 ante-brace estencle-seprolongado com 0 tron co e m que sefirma sob a mesrna prcssao, continuada e seguidaate que a mao do operador ch egue 11 dofeto. Estas manobras exige m a cautella de tersernpre apoiados os ossos do hraco acom panhadosem tod o 0 seu co rn pri mento de maneiraa nao serem obrlgados a vergar pel omeio ate que quebrern.Ern ruzao da malor largueza de espaco ha-deser e rn prirneiro lugar desernbaracad o 0 bracoque se alojar na con cavidude do sacro, paradepots, men os aper tudo ou desopprimido 0corpo do feto, perrnlttir 0 desernbaracamentodo brace anterior que se acha mais prezo eencostado ao co r po do pubis.Acontece irern subindo os bracos e passarempara de traz da cubeca, cruzados na nuca.It caso que dernanda geito e todo 0 cu idadopara os fazer passar POl' de cima da cabeca{I face anterior do corpo , tanto mais que nao efacil reconhecer cedo 0 acciden teo

•- '190 -Quando, porern, a restituicao se torne difficil ,ou desconhecida, 0 tempo a co rrer augm entando os riscos dos pacientes sem rem ocao dotropeco, embora ameace perigo de fractura,termina-se 0 parto a forca ; porque a fracturaendire ita-se, e os ossos con solidam em dias(20 te rrno medio); 0 que e um incon veniente ap erder de vista insi gniflcante em corn paracuocom os perigos de vid a da crianca, etc,Em taes alturas da man obra fal ta a extrac­QUO apenas da cabeca, ultima e imp ortante peripeciado drama, simples e faeil se correr natural,de grnvisslmas co nsequencias pa ra ambos,mae e filho, em co nd lcoes anormaes.Em reura v , a nao haver deSp l'O I)O!TaO~de dia-metros das partes, movel e cavidade, a intervencaoreduz-se a isto : tom ando 0 fe to a cavalleiro em um brace, cuja palma da mao 0 sopezapela face a nterior do tronco e seguindopOI' ella acima ate encontrar 0 mento co m osdedos, indicador e medic, vae-se a bocca, introduz-se-llie alg um d'es tes , e enganchada amandibula pam empuc har por ella, fuz-se comque dobre sobre 0 peito a ponto de se apolaro mento no este rn o.Com a outra mao posta espalmada nas costasdo feto 0 operado r este nde dois dedos ate{I nuca q ue impelle para favorecer, cornbinadacom aquella, 0 movimento de Il exao dacabeca ; a qual preza entre ambas obedece ao- Hll -movimento de rotacao sob re seu eixo longitudinal que as duas maos Ihe imprimem, afimde trazer 0 occiput para debaixo da arcadapubica._o feto e l'guido entiio pelo braco e mao queo tem a cavalleiro e sem pre seguro entre ambasqu e the tornam a cabeca, a volt~r 0 dorsodeitad o para cima do ventre d a mae, sae, detodo; u ra ndo-se-lhe a cabeca pela vulva fora ;e viru aflnal pelo mento, nariz, fonte, etc.,transpor a forquilha e m giro sobre a nuca flrmena arcada pubica.P receiios- - Em summa, reconhecida a necessidadede versao, convem :'1.0 Verificar se 0 collo esta dil atado ou dil a-tavel,2.0 Se ha mobilidad e do feto, ainda nao prezono estre ito superio r;3. 0 Introduzir a mao na cavidade do uterono in tervallo das dares , sem violencia e lentamente;4.0 Seguir encostado ao feto e m procura das'ex tremidades inferiores. Uma so d'ellas basta,quando haja difficuldad e em trazer ambas , edeve ser 0 anterior para evit.ar cavalgamentoda nadeaa res pective sobre 0 pubis.o d .5.0 T'irar sobre os extl'emos apanha os, pesou joelhos , e n'este ultimo caso serao enganchadospela flexura, e s6 desdobrados quandoos joelhos salvern a vulva, Mas sendo apenas•

•- '192 -engajada a extremidade pelvica pelas nadegas,sera com 0 gancho tirada pelas verilhas, etc,6,0 Exercer traccoes continuas, suaves, lentas,sem sobresalto.7,0 Depots de sahidas as extremidades inferiores,envolvel-as em panno secco para naoescorregar a parte entre as mans que a abracam,8,0 Desernbaracar os braces e no casu deimpossibilidade d'isto nuo se suspendera 0 trabalho,sob perigo de vida do feto e riscos damae.9,0 Obrignr a cabeca a Ilexao e rotacao,,10.0 Vindo envolvido 0 cordao no tronco,passado pOI' entre pernas, ou curto que naopossa desernbaracar-se nem de para se estenderquunto preciso, corta-se para nao repuxar0 utero, e acaba-se 0 parto promptamente.'1'1.0 Dado 0 caso de tel' 0 occiput rodadopara a excavacao, voltando a fronte a areada,pode ainda revirar--se a cabeea tomando-atransversalmente pelaface de modo que se-l he lmprlma rotacao sohre seu eixo longitudinalparallelo ao da excavaoao da bacia. Quando"porern, nao haja meio de 0 conseguir, obriga-seo mento a subir por detraz e para cima dasymphyse pubica, apolando 0 pescoco do fetosobre a face posterior d'esta, e nascent pelanuca sobre a commissura, etc.--193 -•Porum, se ainda isto far impossivel pOI' deuiuisintromettida a base da cabeca do fctouo estreito inferlor, 0 multo aperto vulvar aameacar rompimento do perineo, pode carecerde escariflcacoes aos lados da ahertura vaginal;ou se a tanto obrigar, a forceps 6 extrahidaa caheca, que jd, entao niio podera oppordifficuldades de maior a sahida artificial, qnea fOI'Qa nuo venca com geito.DEQUITADURA ARTIFICIAL'\ccl'ca da necessidade c do modo de PI'Ocederda partelra para desafinr a sahida naturaldas parias, upoz 0 trabalho do parto normal,acirna ficou apontado. It, porum, agoraoccasiao de referir, com a Indivlduactlo cornperente,as causaes da sua inevitavel intervencaona dequltadura artificial; e assim tarnbemindicar as modificagues aproprindas ao casucomo 0 requererem as evcntualidades {IUOtanto reclamem. Pode succeder que a demorana suhida, ecpulsiio, das secundinas, ultrapasseas convcniencias (apoz uma a seis ho- .ras) d'um delivrarnento opportuno, expondo amulher aos riscos d'um puerperio anormal 0de suas consequencias perigosissimas:"1. 0 JlOl' illCi'cia passira do /ltCI'O, corn ou serndescoIIamento da placenta.25,•

-- 1!H -~: caso que expoe a hemorrhagias, as quacs,apenas manifestas , ob rigum a e rn pregar 05mais promptos e e nergicos meios pharmacolocicov·: cra vuue 0' rn frio" etc' e operacoes .. ci r urtri-t'cas: compressao da ao rta abdominal, tumpao,etc., etc.Sera, pais, de toda a co nvenieucia e vitnrcste acontecimento temeroso.Para tanto aconselha-se prudencia; qne, senao bastarern as friccoes seccas no abdomen,a lilila(;ao do collo uterine, ligeiras co mpressuescom a milo fria sobre 0 corpo da madreatra vez da s paredes do ventre, afim de despegaras parens, provocando ccntraccoes doutero e sua co nseqnen te retraccao co m 0 recursoale de algumas pequenas dozes de eravagem,deve proced er-se tl sua extraccao artificial.o modo de obter este resultado co nsis te :primelro, em fazer truccoes methodicas peluco rdao co mo foi descripto ; e segundo, reconhecida a inutilidad e Oil inconvenieneia d'estas,proced er a operacao manual, ind o ,i cavidadeuterina tiral-as ; 0 que se leva a e lTeitoda seguinte maneira: a mao pene tra na cavidade da madre guiada pelo co rd ao que paraisso ha-de ser conservado inteiro para poupara busca da placenta as a palpadelas, com 0 fimde e vitar attrlctos co ntra a supe rficie do orgaomolesto ; alias, quebrad o 0 cordao, tera de ser- HJ5-procurada cum 0 ma ximo cuklado e geito paraa destacar com os ded os e nc ur vadcs a rasar aface concava da eutranha e separar POl' partes,pouco a pouco em derredor, co mo possaser ; lan cand o tudo para a concavidnde dapalma da mao, a medida que for sendo despegada,Desprendida que seja toda a placenta traz-seapanhada na pa lma ate sahir ao co llo ; parafranquear 0 qnal mais cs treito de ordinario t~precisa a sahida da mao adianle ; porein, apcnasdesci da esta a vagina, sem nunca dos dedossoltar a placen ta , co rneca de Ihe dar umatorced ura sobre si mesma a puxar a massa, "0­dando-a de volta enrolada em forma de cordupara de um a vez vir tudo envolvido em COl'POconsistente que se nao dilucere.2. 0 P Ol' ille/'cia actir«, cncastoarnento, e n­kys tam ento, prlsao, contractura, adhesao, quetudo expoe a serem relidas inclusas as pareas,e .d'ahi a febre puerperal co m sen co n-'comitanle e consequente corte]o das mais tremenclase ventualidudes de perigo im rn ine nte.A niio haver meios de afroixar a retraccitotetanica, e de tentar a dilata,;ao lenta e pacicntementedo sitio constrlcto que se oppoe ojprogressao da ma ssa pelo canal, para depoisas poder tirur ao menos pa rcialmente, e tc.3.° A rupturu uterina, ex pondo a despejar-seo utero na cavidade do peritoneo, quand o spja-

.- HlG- - Ifl, -recon hecido a tempo de e vitur este accidentefun es Li ssimo, que imp0e a inuncdiuta ope ra­,; ao cesaria na, evi denteme nte e xige a promptaextraccao, e m quanto nii o se vasa a madre; porque d epoi s so utravez das pared es aildominaessera praticada pussugern por ondesaia ludo; unica manciru de ainda po.ler vnlera vida da mae, na maxima incerteza, porvenlura, de conseg uir resultud o favoravel ; porernainda assirn ullico.4. 0 De inver'sito do utero , 0 que reclamaprornptu reduceao, e igualmenle obr iga Ii extraccaoart.iflcial, antes ou apoz a reduccao,co n forme a urgencia do cuso, etc.~ .5.0 Adher'ellcia total ou parcial da placenta,que so deixara de expor a hemorrhagin acabandade ser destacada para que os vazos scoblite re rn com a retruccao do utero, etc.E co mo no casu de inserclio unormal du plucenta,que , sern .despreudel-a de todo e OS I"

- ' 1 9~ -cura l-as nao e difficil

.- 200 -As cond ic:oes da operacao, a materia ern ­!Jregad a e 0 flm a co nseguir, tucl o isto se submt ell~ e de baixo da den ominac:ao generica :t ampiic ,. Qu.u ndo 0 ~ emp o e caso perm itta delon gas ,e, muis perfeito, up ropr iado, me tb odico, artis ­t ICO, 0 proceder de P ujot. Pore m apertando 0caso, co mo de ord inario, que nao co nsinta esperas, sera mais s imples, expecl ito atu lhar 0especulo cyl i nd rico que se metta na vagina,ell:hendo-o com pel otas de al god ao cardadoe Iimpo ou fi os em rnaran hudos, para SC I' tirad oa berto, repelIindo a rolha depots de bern repleto a te fi car de todo cheio e en t u fudo 0vazo da mulher., Ainda , porern, sera m ai s prornpto, ;i falta dern strumeuto co nducto r realmente I .' ." . , u n

- 202-curso proficuo; e em boas maos de tentar, quercomo preventivo do tarnpao, quer a coadjuval-o.P6de obter-se, ja achutando 0 utero contra acolumna vertebral, ja tomando-o na mao apertal-oatravez das pured es do ventre (Dr. Saussier de Troyes ).2. 0 Compl'essiio d« aorta abdom ilia!. - Faz-seapertando comprimida a arteria contra a columnavertebral abdominal com a polpa dos quatrododos parallelos unidos e postos ao correrdo vazo.E util e efficaz quando seja apanhada aaorta isolada da veia satellite, cava Inferior.It, POI'em, de born conselho em apertos de taogrande perigo declinar responsahilidndes, euppellnr cedo e logo pam SOCCOITO legitimo;nao obstando, nem desobrigundo isto, a queeutrernentes se empreguern meios couducentesao efIeito requerido.'l'odos estes ul tirnos meios hernostaticos deinsufficientes e ineffi cazes nao sao para deporn' elles a maior confian ca.Indicam-se aflm de haver conhecim ento deque, aiuda em momentos criticos de perigo imminente,podem espe ra r-se uteis soccorros, osquaes se nao suspendem, pelo rnenos demorama solucao infeliz e fatalmente letul ; se deixado0 fluxo for a sua natural con sequencia,que so acaha quando faltar 0 {Tllido pitat que 0a lime nta.- 203-e sao as unieas es-Su c;pensao ou demora, qu" I ' a tempode, Ie sal\"lQrlO se cn egarperan

- 204-das e extensas contusoes dos orgilos sexuaes,senao notaveis, perdus san guineas : e reclamadoe impce-se termlnnntem eu te uma maiorquletacao de COl'pO e espiri tuul {\ parida. Portanto,limpeza, collocacno em leito proprio,muito a ge ito , a evitar deslocacoes ou movimentosincommodos ; tudo deve ser feito suavissimamente,breve e quanta pos sivel semagi taQilo maioI' nem sobresaltos que causemperturbacoes moleslas.Assim couvern S CI' posta em logar socegado, co m luz escassa, temperatura agradavel ,uniforrne, no maior s ile nc io, etc.2.° Tendo soffrido op eracao e m que a mu­Iher se visse em transes do maior susto, sujeilaa tod os os tratos de vertludelro martyrio,em continuo medo de passamcnto imminente;0 que prtmeiro e logo apoz se tornaurgente, instante, irnm edi ato, 6 0 descaneoainda antes de qualquer lenlativa de lirnpezu.Suspencl e-se pois tudo ; p.iru qualquer laborattinente e conseq ue nte ao acontecime n to. Cohre-sea paciente para se cuidar unicamentede Ihe prestar culdados a migos a acalmnr-Iheupprehensoes, e a altender desejos.E occns iiio de subministrnr cordeaes, e desati sfaz er appetites innocenles, e le.E tern po de dar-lite co nsolacoes que a tranquilliseme distraiam do alvoroco P medo levantadoao soffrer os supplicios lrn pos tos com,,-- 205 -urn apparato bern proprio para despertar temerosopavor.Passado breve tempo, todo dado a ce real-ados cuidados afTect.uosos de a convencer domulto interesse que se toma a prol do seubern- estar, afTect.ando (em bo ra fingid as apparencias)gra nde, toda a co nfl anca nas es peradasconsequencias salutares do resultadoobtido ; qu e leve direito a born fim seguro, eha-de terminal' e m bern urn sacrifi cio tao tormentosocom a satisfacno das difficuldadesvencidas ...Finalrnente ch eca occasiuc de acabar com•os services e de a tirar do leito de dol', de misel'ia,para SCI' collocada definitivam ente pelotempo do reglrn ento na ca ma de lilllpe:a, emque tern de permanecer na postura propria,de ordinaria ternporariamente no decuhito dorsal(0 mais fuvoravel) , nilo ligada para lhepoupar mais balancos, inconvenientes por escusarlos,sohre modo incommodos senao impertinentesou impeditivos ; e a hi flcaru entre-" gue aos cuidados arnoraveis e as atten coesdiligentes, e esmcradas reque ridas durante 0pu erperio.•

-~- =--=-=----.:====::::.......... -------~-=' .....J- 2()(j - - 207 -,2,a PAHTEThcrapen lica medica(P IL\ I\\L\COLOGICOS)~a o seudo a parteira com pctentemen te aucto risada para em p regnr ugcutes therapeuticosde forma e modo a prorluzlr eflei to s medicos,aqui aponto 0 uso d'aquelles mei os apenas,•que dudos a tempo e com ceito nn o so produzemos mais salutares resultados, sem correrriscos ; porem, fucllitmn a r ealisaf;fio do PUl'lOattenuancl o as torturas do seu murtyrio ; comouteis nuxlliares do ucto em si e excellente pre­VeIH;;aO dos accideutes que evi tarn.A:\" ESTII ESICOSas agentes an esthesicos servern para moderara Jar, sopital-a ou snpprimil-a, senao,nnicamenle, a prlvar a . pa cieute du conscienciado soffrimento. Para 0 nosso casu bastar ealisar a L a e 3 .:1 co nd icno, a fl m de desvaneeel'apprehensoes, socegar 0 s ys te rna nervoso cdescom plical' a funcc;;iio do parte ,Contida em tao rnod erudos limites pode aparteira empregal-os nas mulheres muito impressiouaveis,nervosas, quando as dares vivas,violentas, provoquern estremecimentoseonvulsivos ; quando estas convulsoes vierempor accessos epile p tifor mes, eclampsia; quandohajam compllcaeoes de colicas e caimbras.Emprcga-se de preferen ciu 0 chloroformlo eo hydrnto d e chloral; mas a este prefere-sehoje 0 al coolato de chloral men os desagraduvel.0 chloro fo rm io til dado it mulher em as piraQuesate co useguir torpor somnolen to, emque a perdu da con sci encia do sen estado ser econhece pe la insens thi lldude dos si tios mal ssensiveis beli scndos : heicos, braces, etc.o segundo, hyrl ruto ou alcoolato de chloralda-se na forma de xurope, as colhere s desopa, de quarto em quarto de hora ate seisseguidas ; COlli 0 que de ordinurlo adormeccm .A prolougur-se 0 acto do purto ha-de modi­Iicar-se a applil:al,;ao toruando-a intcrmittentepara niio ultrupussar 0 gran de tOI'pOI', etc.A partcira quc se ubuluncar ao emprego dealgum rl 'es tes agen tcs, deve tel' em vista agrave r esp on sabiliJadc que assume, e a cons-. ciencia a ensinu a que antecipadamentc .devcinstruir-se praticamen te com q uem possa esaiba dirlgtl-n. Basta para ens inar os ri scos d aimpruden cin ignnra, dizer que a applicncrtod'elles p con trai ndlcada nas mulheres que soffrernde atfeccoes cardio-pulmo na res, de am o­lecimento cerebra l, ou ehloroticas e vaporosasque facilmente caiam em desmaios.

•- 208 -CR AV..I.GDI, SUL PIIATODE QUI "'INOr: f'requeute 0 em prcgo du cra vuuem de ce n-0> "teio es pigario : ahuso funesto d'um agente pre -cioso em maos in l elligen tes, m as funte de quotid iauus dcsgrucas, nuuca assaz co udem navelse a imperici a ou a i gu orancl n eslol itla a prescreveimputlen te e se m consciencia. Cul padu uuc torlrlade mais ludesculpavol porveruuru,que por iguavia nao castiga os resultad os fataes,do que delicto du imperioia incon sci euteque descunhece os perigos e por is so m es-1lI 0 se ahnlan ca audaz e descuidadu. .Suo elles tues, Wo deli cada e m om entosa aindlcaca o que utfoltamente d ecl aro uqui, teruiiuantemente, que nUl) deve a purteira co uscie n­ci? sa e bem ill teu ci ouudu em pregar urn ageu te,que n us suas m aos incxpcrien tes, mais caus ale.de accidentes temerosos, que, acaso, servede anx il io prestanre.Acon selho co mpleta ahsten cno ; e na duvid ua ahstencao e 0 m od o rnuis ru ci on al de col herdu plo prove it o ; sen, pur se uiio expor a ceusura,da paciente, que uuo e urriscada a pe rigoste merosos.A lei devia prohihil-o ex pressamente sobpenas severas, com respousabilidade absolutadas consequencias para a pa rteira de tao protervaousadia que com metta 0 atte u tado de,- 20a -vida e de morte co n tra os dois .eu te s sujeitos•ao seu dosv.uio.Ern occasiilo de difficuldade, que u rja i nterven

- 210 -\ s inc1i cacues siio : aprcsenlacao e ,posil;ao, I ' Iroixas 0 11favornvel, memlwallas 1'0Las, uores I ,,-, \inerci a u terinu pOI' esgotamelllo, cansaco 0 \Iraq ueza insi ta.P UF:HPEHIO" CI11 tod os dao a cs La pau 1'\\'I'a , 0 . sentid , o de~"\ ina acsOlWC-Jllldo,que adoptamos 11 3 sua genu ,CCpt;;flO, . stado (1'\Desi crna portanto, para 1l0S 0 c~ ' , _'• e ,m ulher parida que melI " I >"de a I crl11lnacaoC I. I (COo , " 'do trabnlho ao restnbel eci menLo not n1.\1 ,~I:i~fuuccoes oq:mnieus, por tod o 0 tempo do I enmenlo. .Apenas dado

•_ '>1'> -- -- 213-do l ei te, a principle soroso, d e sabor desagradavel, de COl' amarellen ta , esvaido e suj o, enlostro; laxunte ; 0 qual suhido gnta a gota, mancha.0 punno que deixa . ern pa stado.Passad os dins (dois a trcs) vue-so ac lur nnd oa tomur 0 aspecto cle leite aquoso, que a forcade ser ti rael o l ogo se converte em leite Pl'Oprio,ca racte rls tioo, nhundan te , escorrendo dohico do peiLo, d'oude esguicha se ndo esprem i­d o, etc.Estns peripecias de febl 'i ciLa ~ li.oephemera eo coinciden Le despertar du secrocao lacLea,succedern-se co m r egular e progress: \"0 incremen to de appeti te, cum l n ha nrlo para 0 res tahclecimento das coudico es d e saude normal,scm purturbneao de corrimento lochiul que sci-nlesuus phases, como Ilcou indicado, co mt;IO apparentc hulepeudcuclu que hem mostraa con veu ioncia de SCI' respcitados us destinesd iffc ren tes d e cada urn.Ensinu, portanto, a unturezn, qual a regra aseguir por torlo es te tem po d e g"radllal rcsti­Ini';[10 ao estado d e flllH.: t,;ues uormnes, e neer-sstdndesIm postas il nossa eoadj u \-a

-- 21 'I- -se levantar do leila, j{l es pe rt u e capaz, poremainda obrigada a Iugir de impressoes vivas,sernpre nocivas, do tempo e do ar ; nao ~ edesprendendo nunca da prudente observa?cIaes t ricta de cuidados hygienicos : Iimpc:« e di eta,A estc co rn plexo de normas, que sujeilam 0estado da puerpera, da-se multo propriamentea nome , por excellencia, de ,'cgimcl/to,Acontece frequentementc que logo sobre 0parto, find o 0 trahalho, al liviada a mulher,veem arrlpios com es t re meclmeu tos vehemeures,como de sezuo, com desfullecimento.I~ isso aCQao reflexa e reaccno I?,'opria dotrabalho, filha da grande concentracno de actividadedo orrrani smo sobre os actos do orgao~ "pam 0 qual fez con ve rgi r todos os seus esfor-\:os , envidundo a maxima energia, 0ultimo doseu poder, como para umn fUnCQrlO de talmodo Interessante, que e 0 em pe n ho e destinofinal da condicao da mulher,Bustu um cordeul agradavel, e 0 melhorsen', urn bam caldo animado com um gale de110m viuho velho Ian cado n'elle, para ser aculmudotudo e restitulda a paciente a um bernestur co usolador.I'os lo tuclo em socego, repousad a de trwl-!:l'a ncles fadi gas assustadoras , urn somno pla­~ idO, reparudor, e nche de voluptu oso p raze resta organisacao alvorocada e ahalada profu n­damente,• - 215 -Afinal l ava as ultimns lernbrancns do passado'a solicitude ch el a de amor, com ple mentop rocidenciol . .. a primeira tentativa da amumentlI f;iio,REGDIE.· DUHAXTE 0 TE~(PO DE GUAHDAIteqimento. - Lavar os orgaos sexuaes exteruosco m es po nja hurned ecida em agua morna,vestir quotidianalllenle roupa sern pre limpae aquecida ; pannos e leneocs ren ovad os arniudo, mais de uma vez ao dia, se tanto exigil'0 mau cheh:o e ulmndnn ci a dos lochios ,sem irnprirnir m ovimen tos m olestos e sacud i­dos ao corpo, porem, sern pre lentos e branclos;quarto nrcjado pel'lnanenlemenle sern expOI':is inlemperies ; m an tendo temperatu rauniforme, fre sca, agradavel ; em fi m, quietaca oclo COl'pO, calma do cspiri to, s ile ncio, meiuluz, etc. : taes sao, e m s um ma, as normus quedevern ser rigoro sarn en te ohser vadas 110 q uerespelta {IS co nd icoes e xterio res cia puerpera ;que se resumern em limpeza esrne rada da mu­Iller, na cnma e na camara; aceio minuciosoem tudo, socego e a l>SleW:ao co mple ta de estim'ula\:uesde quulq uer ordem, a u physicas aumoraes,Dicta, Someiros dias,cal dos, ate cinco,leves ; e passada alias tres pri­Iebre do leite

•- 216 - ,(tres dias), deve ir tom au rlu, ri c modo crescented iarinmcnte, sn pn, e m cu ldos m el hores,substanciues, ate vlundus, gr.u luttvumonte co n­forme as necessidades, appetite, h abitos e estadorln pessou (ga llinha, bife, etc.) ; dus se ree m diante, vi u ho, se 0 t i ver de costume ; podendoassentur-se na cama para se prepara ra erguer-se depois dos nove, e P lISSCal' aosdoze.Tudo isto em regra, se niio occorrerern accidentes,niudu ligeirus q ue sejmu . Ali.ls todaa cautella e p ou ca, e a ah stineu clu nuuca fazm al.Reruover a constip;l(:;ao ri o ventre, regulandoas diject]oes al vlnus co m clysteres enro l ­lien tes ou hrandos la xnu tes , oleo, etc.; calmardores do ventre, tenesmo u teri rio, colicas, etc.,co m friC\;ues de pomada de bcll.ulon n, ou denmu mistura da p omud a de bclludona com ame rcurial (3 : I ,) : nilo hn ver.i, ern casos norrunes,necessidudc de mui or,Tam he m os pei tos cx igc m cuidarlos que Illespoupern dolorosissunos purteclmentos, e rnborunilo sejam de perigo de vida, e que os disponitafu voravelmente para 0 fim de mananciala limenticio do novo O'er:-I. " Quando pendentes e volumosos conventsuspendel-os para q ue 0 pezo nilo provoquecongestoes, nem aggrave do res, repuchando-cs.•- 21i-•2. 0 Se a excrecao difficil e 0 leite grosso ",lavatori es de agua morna repetidos, espremendo-cs.3. 0 As escoriacoes dos bicos e a s fendasevi tarn-se com bicos de gomma elastica; osquaes tam hem ser vern pam os formal', tendo-os a mulher r asos,ou pouco salientes.A gl yce rtna, como seja doce, facil ita a cura,permittindo mamar P Ol' nao repugnar a crianca.Prefiro-a ao oleo calcareo, que e rnais nauseoso,em bora mais cal ma nte, •4. 0 No caso de turgen cla dolorosa, as applicacoesemollientes em volta do hico, e vita n­do-o, nao estorvam a nmnmeutacao, e ta mbemservern para seccar 0 leite.It este meio mel hor que os intitulados agalacticos, infieis e irracionaes por sere rn noelvos.Nuda presta tanto pam conservar aos pei tosa sua flaccid ez e bra nd ura, a fazer cor rersolto 0 lei te, C0ll10 esprernel-os n'um banholl'a gua morna, repetidus vezes ao dia, aindaq uando se am amentar.28I

- 218 -IA mae posta em leito macio de Iimp c:o. ,quieta e calma, acerca-se d'ell a cobert? e ~' e s­murrtlado 0 filhinho j,l es purgado tlas mquuia­~o es que 0 sirjavam ; e elle movido pelo v e~ e­mente impulso do in stincto de co nse r va~ a o,que 0 ensina a buscar alimento , aU,tomatlCamente apauha e suga 0 bico do POltO generose,que ella the olferece com carinho e alfucos.r> l~ isto, para a mulhcr, como font~ re~l doregalos indesiveis, a muis salutar del'lvaQao :lspreoccu pueoes levantadas por um SllSt~, m UI t~natural em trances de morrer ; poi e n.\ juagora descuidada e em bc vecida por ~ O I I C l t O Sem penhos que the at trahe 0 111110 mu~to querido,esta toda esquecida dos a c on t e cnn e~t o spavorosos porque passura ; para . 0 Hlhll1hoai nda debil e mimoso, a eusaia r a vlda ~ expo s- .to as in clemencias estranhas , de urn mexoravelri rror d'esta mae has tarda chumada mUl ~­do, al ~m 'de ser rnanancial de vid a que I~ O primeirolei te colostro th e fornece rnunerra ~ epreparar as vias para a proficua allmentacao210 -subsequente do horn leite materno porvir q ueo ha-de veriflcar e manter, e a mae verdadei ruconforto so bre modo prestnnte e protector; ouo agnsalhe co m a fT\lgos amorosos, ou 0 aque­Qa ao calor que lhes subm inist ra do seu, emquan to elle 0 niio criu proprio, POl' si mesmo,do alimento que 'linda d'ella receb e,IIA primeira das nccessidndes do recem-nascido,imperiosamente sentida apenas acalmea irnpressno mol esta que soff'reu do novo meioinclem ente a que foi exposto desprotegido,sem duvida a co mpcusar a que acaba de SOl'perdida, e de prover ,I s ua alimentaQ[lO, oh e­decendo 'lOS intimos impulses da forr;.a in sltaque no cumprimento cl 'um desejo irnpoe 0 deverdapropria co nservucao.Corneca desde logo em procura da fonte naturald'ell e co m aquelle empenho de quemcede as exigenclas d'uma olJrigar;ao intrausgressivel.E POl' co nseq uencia indispensavel nao Ihedemorar 0 preh eu chimento d'esta necessidade;e ,I mae crul nhosn co mpete a inteira satisfar;3.o do curnpri mento cl o dever que e tao grato,como salutar para ambos . Apenas 0 recerunascidomanifeste dcsejos de mamar, na in-~fIj

-- 220 -cessante busca do peito materna a pegar comos labios em tudo 0 que the caiba na lioccapara 0 sugar com avidez, logo se Ihe ha-deoITerecer 0 bico do peito, que elle apprehendecom geito e in ergia singular.Nem sempre, 'porern , se torna isso possivela mae que nao tern de seu ou nao deve dardo proprio peito 0 alimento predestinado; pOI'nao 0 tel' prestante, ou por faltar de todo ouem fi m pOI' inconveniente de risco da propriasaude e da do filho, pOI' defeitos e vicio dosorgaos mamarios, etc., etc.Ha-d e, pois, supprir-se a falta, e em talcaso ou ja previsto, ou occorrente de occasiaofortuita, e forca prover de remedio promptamente.DiITerentes sao, em taes casos, os meios aque haja de soccorrer-se, diversos em qualidadede materia alimenticia, na prestancia eeffi cacia do proveito e no modo de 0 levar aefTeito.D'aqui as especies de amamentacao usadas.La natural pela mae.2. a natural POI' outra mulher,3. a natural pOI' animal idoneo.4. a ar tificial com mamadeira.5. a mista: natural e a[tificial, alternadas aodia...- 221 -1. a AMAMENTAC:XO NATURAL PELA MAEIt 0leite de mulher, preferivel em tudo epOI' tudo, e sobre todos para 0 filho; e a maepara quem e uti1 sohrernodo na occasiao ;lncomparavelmente salutar em todo 0 tempopam ambos, quando esta reuna as condicoesde saud e e de viver convenientes. Alias e obviaque apenas com boa vontude nao sera possivelsupprir as fultas de condicoes materiaesd'um alimento saclio e reparador.2. a AMAlIIENTAQAO NATURAL POR )IULIIERA falta da preced ente, que duvida haveraem aproveitar e preferir, quando apparecaprestante, esta arnamentacao pOI' ama esco­Ihida com predicados co rrespo ndentes ao fim:sadia, de constituicao robusta, bons costumese qualidades moraes garantidas.Embora pez e a quem desdisser do caso, replto,qualidades physicas e moraes : temperamento,costumes, genio, indole e modes, saopredicados a que muita attencao se deve dar ;que nao e prejuizo, mas bem real e com pro-•vado innumeras vezes 0 facto de transmissaod'elIes, seja do lei te, s eja cia imitacao POI' co n­vivia intima.•r

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-- 224 -Que a experiencia de expor a vida ou asaude de uma crianca, nem e moral, nem humana,nem de algum modo desculpavel.5.- Ai\lA~IEXTAQA O ALTERXA DA )IULHEREARTIFICIALSe for prudentem ente seguida, nos termosindicados, servindo a segunda pam descancarda primeira, suppril-a, passados os primeirosdois ou tres mezes, na o e de condemnar 0 svs-•tema, quando seja feita a alternancia com cautella,juizo, pruden cia e sem pertinacia, se 'poracaso occorrer desarran]o das fun ccoes digestlvas da crianca, etc.Para mai s co rn ple tas e oiroums tancladas inforruacoese explanacoes, e digno de toda acon sid eraca o 0 opuscul o intitulado-Educayi1ophysica, por A. Filippe Simoes: artigo alimentacao,que n iio obstante ser elemental' e sufficiente e muito p~'estant e; aparte reflexoes porventuranao multo orthodoxas.INTRODUCQAO •... ,'I N DI CEPROEnIIO ..•..••• •...•.••.•••••I. Nococs pl'eliminares. ANATOMIA...Anatomia da bacia .Bacia unida .Caracteres c.JilIel'entes da bacia .Bacia l'eveslida . . . . . . . . .Apparelho dos orgaos da geragao .PHYSIOLOGIA .Pag.1.5U1423242631\II. No co es especiaesIFIMDEFIXIQOES .Gesta

- 226 - - 227-EUTOCIAParto physiologico..... . . . . . . . . . . . . .Phenom enos geraes , .Resume ..Phenomenos proprios do filho . . . . . . . . .I1Iecanismo geral . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mecanismo es pecial pelo vertice .Mecanismo pela face. . . . . . . . . .. .. . .Mecanismo pela pelve . . . . ..Mecani smo por apresentaQuo de espadua.Mecanismo da evo lucao .Prenhez de ge meos , .Phenom enos conseq ue ntcs do parto :Nu mulher .No recem-nascido , . • •HYGIEN E.. . .. " . .....Deveres da parteira .Anomalias da gestaQuo . . .. .. .. .. ....Aborto .59677'1738182909599102104'106109110'133'135Causas preexistentes da parte do feto....Callsas even tllaes su pervenientes da partedo filho .THERAPEUTICA . • . . . . . • . . . . . .. . •. . . . • . , •Th er. cirurgica ('1 .3 parte) , .Versao cephalica , , .. ,Versao pelvica , ,Dequitadura artificial.. . . . . . .Hemostasia. . . . . . . . . . . . . . .. .. . .Deveree da parteira para com a paridaapoz caso de dystocia , .'I'her. medica (2.3 parte) , .AnesteslCOS , ..Cravagem, s ulphato , ., , .Puerperio . , , . . .Reaimen durante 0 tempo de guarda.AMAMENTAQAO " . . .• . , •. ..• .. • • ••. . . . . . ..160168'180181-1821841931982032062062082-10215218PARTO DIFFICIL- DYSTOCIACausas da difficul dade do par to . . . . . . . .. '140Reflex6es brevissimas. . . . .. 1!l3Causas pruexist.entes da parte da mae. .. '143Causas eventuaes supervenientes.. . . . . . . 155

ERRA TASPAG. L I l': H A S E IlI~OS pnIXCI P A E S E ~ I EX !)AS PAG . LIXH.\S EHnOS I'HIXCIPAES E:'IJl.