phtls7a_edicao-160111212803

Inclui DVD
em portuguê
Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado
PHTLS
MOSBY
American College of Surgeons
COMMITTEE
TRAUMA
NAEMT
Comité do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)
em cooperação com o Comité de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões

PREFÁCIO
na América Latina, e no mundo inteiro,
o trauma é uma causa importante de morbidade, em
NaArgentina,
decorrência de colisões automobilísticas, violência e
acidentes de trabalho, entre outras causas
Uma resposta a essa situação foi iniciada na Argentina
em 1954, através do capítulo local do Colégio Americano de
Cirurgiões. Decorreriam mais 35 anos até ser feito o primeiro
curso ATLS, em *1989.
Durante os anos seguintes, o atendimento ao doente traumatizado
tornou-se vital, devido ao crescente número de
vítimas e ao treinamento inadequado em atendimento préhospitalar.
Os milhares de pessoas mortas ou permanentemente in¬
capacitadas na Argentina custaram muito ao país, tanto so¬
cial quanto economicamente. Assim, em 1996, o programa
PHTLS foi iniciado na Argentina pelos docentes interna¬
cionais Norman McSwain, Will Chapleau e Greg Chapman.
Foram treinados setenta instrutores e o país foi dividido em
oito regiões, englobando 23 províncias. Desde o início, o
curso expandiu-se por todo o país, tornando-se um signifi¬
cativo marco na criação de respostas integradas pré-hospitalares
e hospitalares nas esferas pública e privada.
Desde aquela época, este curso treinou médicos, enfer¬
meiros, bombeiros, grupos de resgate, equipes militares e
brigadas industriais da Argentina até países latinoamericanos
fronteiriços. Até hoje, o programa PHTLS em nosso
país organizou Conferências Internacionais e Seminários de
Atualização em Trauma nas sucessivas edições deste livro.
Realizamos essas atividades com o apoio do escritório in¬
ternacional do PHTLS, dirigido por Will Chapleau e Corine
Curd, e com a generosa colaboração de outros coordenado¬
res latinoamericanos de México, Colômbia, Brasil e Bolí¬
via, além de diversos instrutores dos Estados Unidos. Além
disso, o programa PHTLS da Argentina contribui e coorde¬
nou a implementação do programa em países como Bolívia,
Uruguai, Chile, Peru e, agora, Equador.
Pessoalmente, na qualidade de médico especializado em
emergência com mais de 30 anos de experiência clínica e
científica em sociedades académicas que lidam com o do¬
ente crítico, devo ressaltar o desenvolvimento contínuo do
programa que, com seu sentido estrito baseado em evidência
científica, faz do PHTLS um curso universalmente adolado
em mais de 40 países, tanto na área civil quanto na área
militar.
Passaram-se 15 anos desde o primeiro curso em nosso
país. Treinamos mais de 7.500 alunos. No mundo inteiro,
educamos mais de meio milhão de socorristas. Nada disso
teria sido possível sem os esforços diários de pessoas como
Norman McSwain, Will Chapleau, Jeff Salomone e outros
de grande valor, como Scott Frame, que não estão mais conosco,
e centenas de diretores e instrutores nos outros 50
países que trabalham dia após dia ensinando e aplicando os
conceitos e as práticas do programa em seus doentes.
Alualmente, na Argentina, o tratamento inicial ao doente
traumatizado tem um único protocolo, "a maneira PHTLS".
E uma honra compartilhada por todos nós, que trabalha¬
mos no pré-hospitalar, sentirmo-nos parte dessa filosofia de
trabalho e termos o sentimento de pertencer a ela. Sentimos
muito orgulho quando um bombeiro, um médico, um sol¬
dado ou um brigadista diz: "Sou do PHTLS", e quando esta¬
mos trabalhando com as vítimas de um acidente, sinto que
esses 15 anos de treinamento deram frutos e eu percebo que
"eles estão fazendo a diferença".
Lembrarei sempre de uma frase que Norrnan McSwain
disse na Argentina: "Se um de nós puder salvar novamente
uma vítima, você pode mudar o mundo." Assim, superando
qualquer barreira geopolítica, o PHTLS é uma ponte de co¬
nhecimento sobre o mundo.
Oswaldo Rois, MD
Presidente, Fundacion EMME
Diretor, PHTLS Argentina
xvii

APRESENTAÇÃO
devem aceitar a responsabilidade de pres¬
tar atendimento ao doente de uma forma que seja o
Ossocorristas
mais próximo possível da perfeição absoluta. Isso não
pode ser realizado com conhecimentos insuficientes sobre o
assunto. Devemos lembrar que o doente não escolheu estar
envolvido em uma situação traumática. Por outro lado, o so¬
corrista fez a escolha de estar ali para cuidar do doente. O
socorrista está obrigado a empregar 100% de seus esforços
durante o conlalo com cada doente. O doente teve um mau
dia; o socorrista não pode ter também um mau dia. Ele deve
estar sempre atento e preparado na competição entre o doente
e a morte e a enfermidade.
0 doente é a pessoa mais importante na cena de uma emer¬
gência. Não há tempo para pensar na sequência em que a ava¬
liação do doente deve ser realizada ou que tratamentos devem
ter prioridade sobre os outros. Não há tempo para praticar
uma técnica antes de a utilizar em um determinado doente.
Não há tempo para pensar em que lugar o equipamento ou
os suprimentos necessários ao atendimento estão guardados
na mochila. Não há tempo para pensar para onde a vítima
deve ser transportada. Todas essas informações e outras mais
devem estar armazenadas na mente do socorrista, e todos os
suprimentos e equipamentos devem estar na mochila quando
o socorrista chega à cena. Sem o conhecimento ou o equi¬
pamento apropriado, o socorrista pode esquecer-se de fazer
coisas que poderiam potencialmente aumentar as possibili¬
dades de sobrevivência do doente. As responsabilidades do
socorrista são grandes demais para permitir a ocorrência de
tais erros.
Todos aqueles que prestam atendimento pré-hospitalar são
membros da equipe de atendimento ao traumatizado, tanto
quanto os enfermeiros ou médicos do pronto-socorro, do cen¬
tro cirúrgico, da unidade de terapia intensiva, da enfermaria
eda unidade de reabilitação. Os socorristas devem estar bem
treinados, para poderem, de maneira rápida e eficiente, retirar
o doente do local do incidente e transportá-lo para o hospital
apropriado mais próximo.
POR QUE O PHTLS?
Filosofia Educacional do Curso
0 PHTLS enfatiza princípios, não em preferências. Ao enfa¬
tizar os princípios do bom atendimento ao traumatizado, o
PHTLS estimula o raciocínio crítico. O Comité Executivo da
Divisão PHTLS da National Association of Emergency Medi¬
cal Technicians (NAEMT) acredita que, tendo uma boa base
de conhecimento, os socorristas são capazes de tomar as de¬
cisões adequadas no atendimento do doente. A memorização
mecânica de processos mnemónicos é desencorajada. Além
disso, não existe um "método PHTLS" para a execução de
determinada técnica. Ensina-se o princípio que está por trás
da técnica e, em seguida, é apresentado um método aceitável
de executar a técnica, que esteja de acordo com o princípio.
Os autores entendem que nenhum método único pode ser
aplicado às inúmeras situações concretas encontradas no préhospitalar.
Informação Atualizada
O desenvolvimento do programa PHTLS começou em 1981,
imediatamente depois do início do programa Advanced
Trauma Life Support (ATLS) para médicos. Como o curso
ATLS é revisado a cada 4 ou 5 anos, as alterações pertinentes
são incorporadas à edição seguinte do PHTLS. Esta 7- edição
do programa PHTLS foi revisada com base no curso ATLS de
2008, assim como em publicações subsequentes na literatu¬
ra médica. Embora siga os princípios do ATLS, o PHTLS está
voltado especificamente para as necessidades próprias do
atendimento ao traumatizado no pré-hospitalar. Foram acres¬
centados novos capítulos, enquanto outros foram amplamente
revisados. Novos capítulos incluem informação sobre a Arte
e Ciência da Medicina. Também foi incluído um DVD com
videoclipes das técnicas e questões práticas. Observe, ao lon¬
go do livro, as referências ao símbolo , indicando que mais
informações podem ser encontradas no DVD.
Base Científica
Os autores e editores adotaram uma abordagem "baseada em
evidências", que inclui referências da literatura médica que
apoiam os princípios fundamentais. Além disso, são citados,
quando aplicável, outros documentos publicados por organizações
nacionais, que marcam sua posição sobre determinado
assunto. Foram acrescentadas muitas referências, para permi¬
tir que os socorristas com mente inquisidora leiam os dados
científicos que amparam nossas recomendações.
Ajuda à NAEMT
A NAEMT fornece a estrutura administrativa para o programa
PHTLS. Nenhuma verba originária do programa PHTLS (taxas
ou royalties do livro e dos materiais audiovisuais) vai para os
editores ou autores deste trabalho ou para o Comité de Trauma
do Colégio Americano de Cirurgiões, ou para qualquer outra
organização médica. Todos os lucros do programa PHTLS são
redirecionados para a NAEMT, para prover recursos para as¬
suntos e programas de importância fundamental para os proxix

XX
APRESENTAÇÃO
fissionais dos SME, como conferências educacionais e lobby
junto ao Poder Legislativo, em prol dos interesses dos socor¬
ristas.
0 PHTLS é um Líder Mundial
Devido ao sucesso inédito das edições anteriores do PHTLS, o
programa tem continuado a crescer em grande velocidade. Os
cursos do PHTLS continuam a proliferar através dos Estados
Unidos, e os militares americanos adotaram-no, ensinando o
programa ao pessoal das Forças Armadas americanas em mais
de 100 centros de treinamento pelo mundo inteiro. O PHTLS
foi exportado para mais de 50 países, e muitos outros expres¬
sam interesse em levar o PHTLS para o seu país, num esforço
para melhorar a qualidade do atendimento pré-hospitalar ao
traumatizado.
Os socorristas têm a responsabilidade de assimilar este co¬
nhecimento e estas técnicas, para os utilizarem em benefício
dos doentes pelos quais são responsáveis. Os editores e au¬
tores deste material e o Comité Executivo da Divisão PHTLS
da NAEMT esperam que você incorpore estas informações
na sua prática e que diariamente se dedique ao atendimento
daqueles que não podem cuidar de si mesmos - os doentes
traumatizados.
Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P
Peter T. Pons, MD, FACEP
Editores
Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P
Editor-Chefe, PHTLS
Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN
Gregory Chapman, EMT-P, RRT
Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P
Editores Associados

SUMÁRIO
DIVISÃO 1 Introdução
1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro,1
2 Prevenção de Trauma, 15
DIVISÃO 2
Avaliação e Tratamento
3 A Ciência e a Arte dos Cuidados Pré-hospitalares: Princípios, Preferências e Pensamento Crítico, 33
4 Biomecânica do Trauma, 43
5 Avaliação Local, 87
6 Avaliação e Atendimento do Doente, 109
7 Controle da Via Aérea e Ventilação, 133
8 Choque, 179
DIVISÃO 3
Lesões Específicas
9 Lesão Cerebral Traumática, 217
10 Trauma Vertebromedular, 245
11 Trauma Torácico, 291
12 Trauma Abdominal, 317
13 Trauma Musculoesquelético, 333
14 Lesões por Queimadura, 355
15 Trauma Pediátrico, 377
16 Trauma no Idoso, 403
DIVISÃO 4
Resumo
17 Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado, 421
DIVISÃO 5
Vítimas em Massa e Terrorismo
18 Atendimento a Desastres, 431
19 Explosões e Armas de Destruição em Massa, 447
DIVISÃO 6
Considerações Especiais
20 Trauma Ambiental I:Calor e Frio,477
21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude, 521
22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos, 561
23 Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT), 579
Glossário, 591
índice, 605
XXI

TÉCNICAS ESPECÍFICAS
DIVISÃO 2
Avaliação e Tratamento
7 Tração da Mandíbula no Trauma, 158
7 Tração da Mandíbula no Trauma Alternativa, 158
7 Elevação do Mento no Trauma (Dois Socorristas), 159
7 Cânula Orofaríngea (Método de Introdução com Elevação da Língua e da Mandíbula), 160
7 Cânula Orofaríngea (Método de Introdução com Abaixador de Língua), 161
7 Cânula Nasofaríngea, '162
7 Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara (Dois Socorristas), 164
7 Combitube, 166
7 Cânulas King, 168
7 Máscara Laríngea, 170
7 Intubação Orotraqueal do Traumatizado sob Visão Direta, 172
7 Intubação Orotraqueal Face a Face, 174
7 Cricotirotomia por Agulha e Ventilação Transtraqueal Percutânea, 176
8 Acesso Vascular Intraósseo, 213
8 Aplicação de Torniquete: Bandagem Israelense, 215
DIVISÃO 3
Lesões Específicas
10 Colar Cervical: Tamanho e Colocação, 267
10 Rolamento em Bloco/Posição Supina, 269
10 Rolamento em Bloco/Doente em Decúbito Ventral ou Semipronação, 271
10 Colocação da Prancha Longa com o Doente em Pé (Três ou mais Socorristas), 273
10 Colocação da Prancha Longa com o Doente em Pé (Dois Socorristas), 275
10 Imobilização Sentada (Dispositivo para Retirada, do Tipo Colete), 277
10 Retirada Rápida (Três ou mais Socorristas), 280
10 Retirada Rápida (Dois Socorristas), 283
10 Assento para Crianças, 284
10 Dispositivo para Imobilização de Crianças, 286
10 Remoção de Capacete, 288
11 Descompressão por Agulha, 314
_
xxii

PHTLS—PASSADO, PRESENTE E FUTURO
ATLS
Como acontece com frequência na vida, uma experiência
pessoal originou as mudanças no atendimento de emergência
que resultaram no nascimento do curso ATLS (e, no fim,
no programa PHTLS). O ATLS começou em 1978, dois anos
depois da queda de um avião particular em uma área rural
do estado de Nebraska. O curso ATLS surgiu a partir daquela
massa de metal retorcido, dos feridos e dos mortos.
0 piloto, um cirurgião ortopédico, a sua mulher e os quatro
filhos estavam voando em seu bimotor, quando o avião caiu.
A esposa morreu instantaneamente. Os filhos ficaram grave¬
mente feridos. Eles ficaram esperando pela chegada de ajuda
pelo que pareceu ser uma eternidade, mas o o socorro nunca
chegou. Depois de cerca oito horas, o cirurgião andou cerca
de um quilómetro por uma estrada de terra até chegar a uma
rodovia, e fez sinal para um carro parar, depois de dois cami¬
nhões terem passado direto. Foram com o carro até o local da
queda do avião e puseram as crianças no carro, levando-as até
hospital mais próximo, alguns quilómetros ao sul do local do
acidente.
Quando chegaram à porta do pronlo-socorro desse hospital
rural, viram que a ela eslava trancada e tiveram que bater para
entrar. Pouco depois, chegaram os dois médicos desta peque¬
na comunidade rural. Um deles pegou uma das crianças fe¬
ridas pelos ombros e pelos joelhos e levou-o para a sala de
raio-x. Mais tarde, ele voltou e informouque não havia fratura
de crânio. Não se preocupou com a coluna cervical. Começou
então a suturar a laceração. Finalmente, o piloto telefonou
para o seu sócio médico, contou-lhe o que linha acontecido
e disse-lhe que precisavam ir para o Hospital Lincoln o mais
rápido possível.
Os médicos e a equipe nesse pequeno hospital tinham pou¬
ca ou nenhuma preparação para esse tipo de situação. Havia
uma falta evidente de treinamento para triagem e tratamento
apropriado.
As pessoas cansaram-se das críticas ao tratamento recebido
na região rural do acidente. A queixa não era sobre o atendi¬
mento em uma instituição qualquer em particular, mas sobre
a falta generalizada de um sistema de atendimento para tratar
o traumatizado na fase aguda, na área rural. Eles decidiram
que queriam ensinar aos médicos da área rural uma forma sis¬
temática de tratar os traumatizados, escolheram um formato
semelhante ao ACLS e chamaram-no ATLS.
Foi criado um programa, que foi organizado de uma forma
lógica para abordar e tratar o traumatizado. Foi desenvolvida
a metodologia de "tratar à medida que vai andando". Foram
desenvolvidos os ABCs do trauma para organizar a ordem
de avaliação e tratamento segundo prioridades. O protótipo
foi testado no campo, em Auburn, Nebraska, em 1978, com
o auxílio de diversos profissionais. O curso foi apresentado
à Universidade de Nebraska e, posteriormente, ao Comité de
Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões.
Desde aquele primeiro curso em Auburn, Nebraska, três
décadas já se passaram e o ATLS continua se disseminando e
crescendo. O que foi inicialmente planejado como um curso
para a área rural do Nebraska lornou-se um curso para o mun¬
do inteiro, em todos os tipos de cenários de trauma, e serviu
como base para o PHTLS.
PHTLS
Como o Dr. Richard H. Carmona, antigo General Surgeon dos
Estados Unidos, declarou em sua introdução à sexta edição
deste livro: "Alguém disse que nos apoiamos nos ombros de
gigantes em muitos sucessos aparentes, e o PHTLS não é di¬
ferente. Com grande visão e paixão, do tamanho dos desafios,
um pequeno grupo de
líderes foi persistente e
desenvolveu o PHTLS
há mais de um quarto
de século."
Frequentemente
chamado de "Pai dos
SMEs", o Dr. Joseph
D. "Deke" Farrington,
FACS (1909-1982), es¬
creveu o artigo "Morte
em Uma Vala", que
muitos acreditam ser
o ponto de virada dos
modernos SMEs nos
Estados Unidos. Em
1958, ele convenceu
o Departamento do Corpo de Bombeiros de Chicago a trei¬
nar seus profissionais para tratar os doentes de emergência.
Trabalhando com o Dr. Sam Banks, Deke iniciou o Programa
de Treinamento de Trauma em Chicago. Milhares de bom¬
beiros foram treinados seguindo as diretrizes desenvolvidas
nesse programa de referência. Deke continuou a trabalhar em
lodos os níveis dos SMEs, desde a cena, passando pela edu¬
cação e pela legislação, assegurando que os SMEs crescessem
até se tornarem a profissão em que trabalhamos hoje. Os prin¬
cípios estabelecidos por seu trabalho formam parle do núcleo
do PHTLS, e seus ombros estão entre aqueles sobre os quais
nos apoiamos.
O primeiro presidente do comité ad hoc do ATLS do
Colégio Americano de Cirurgiões e Presidente do Subcomitê
de Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado do Colégio
xxiii
-

xxiv
PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO
Americano cie Cirurgiões, Dr. Norman E. McSwain. Jr. FACS,
sabia que aquilo que eles haviam iniciado com o ATLS teria
um profundo efeito na evolução dos doentes traumatizados.
Além disso, ele tinha um forte sentimento de que um efeito
ainda maior poderia resultar se esse tipo de treinamento crí¬
tico fosse levado para os socorristas. O Dr. McSwain, membro
fundador do conselho diretor da NAEMT, obteve apoio do pre¬
sidente da Associação, Gery Labeau, e começou a planejar uma
versão pré-hospitalar do ATLS. O presidente Labeau instruiu
o Dr. McSwain e Robert Nelson, NREMT-P, para determinarem
a viabilidade de um programa do tipo ATLS para socorristas.
Na qualidade de professor de cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Tulane, em New Orleans,
Louisiana, o Dr. McSwain recebeu o apoio da universidade
na elaboração de um esboço do programa daquilo que viria
a tornar-se o Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado
(PHTLS). Criado esse esboço, foi estabelecido um comité
do PHTLS em 1983. Esse comité continuou a aperfeiçoar o
programa e, no hm do mesmo ano, foram feitos cursos-piloto
em Lafayette e New Orleans, Louisiana, no Marian Health
Center em Sioux City, Iowa, na Faculdade de Medicina de
Yale em New Haven, Connecticut, e no Hospital Norwalk, em
Norwalk, Connecticut. ./
Richard W. "Rick" Vomacka (1946-2001) foi parte da força-tarefa
que desenvolveu o curso PHTLS com base no pro¬
grama ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões. O PHTLS
lornou-se a sua paixão à medida que o curso tomava fornia,
e ele viajou por todo o país no início dos anos 1980 fazendo
cursos-piloto e seminários com os instrutores regionais, e tra¬
balhou com o Dr. McSwain e os outros membros originais da
força-tarefa para fazer ajustes finos no programa. Rick foi a
chave para o íntimo relacionamento que se estabeleceu entre
o PHTLS e as Forças Armadas dos Estados Unidos, e tam¬
bém trabalhou nos primeiros locais de cursos internacionais
do PHTLS. Ele foi uma parte importante dos primórdios do
PHTLS e será sempre lembrado com gratidão por seu traba¬
lho árduo e dedicação à causa de melhorar o atendimento aos
traumatizados.
A disseminação em âmbito nacional foi iniciada com três
seminários intensivos em Denver, Colorado, em Bethesda,
Maryland e em Orlando, Flórida, entre setembro de 1984 e
fevereiro de 1985. Os graduados destes primeiros cursos for¬
maram os chamados "Barnstormers" (Cabos Eleitorais),instru¬
tores nacionais e regionais que viajaram pelo país formando
outros instrutores, anunciando que o PHTLS linha chegado..
Alex Butman, juntamente com Rick Vomacka, trabalhou
com diligência, frequentemente pondo dinheiro do próprio
bolso, para a realização das duas primeiras edições do pro¬
grama PHTLS. Sem sua ajuda e trabalho, o PHTLS nunca teria
começado.
Os cursos iniciais eram direcionados ao suporte avançado
de vida (SAV). Em 1986, desenvolveu-se um curso que abran¬
gia o suporte básico de vida (SBV). O curso cresceu de forma
exponencial. Começando com esse pequeno grupo de instru¬
tores entusiasmados, inicialmente dúzias, depois centenas e
atualmenle milhares de socorristas participam anualmente
em cursos PHTLS no mundo inteiro.
À medida que o curso cresceu, o comité do PHTLS se tornou
uma divisão da NAEMT. A demanda pelo curso e a necessi¬
dade de manter a continuidade e a qualidade do mesmo obriga¬
ram à formação de uma rede de instrutores afiliados, estaduais,
regionais e nacionais. Existem coordenadores nacionais para
cada país e, em cada país, existem coordenadores regionais e
estaduais juntamente com instrutores afiliados, para assegurar
que o conhecimento seja disseminado e os cursos sejam consis¬
tentes, não importando se o socorrista faz o curso em Chicago
Heights, Illinois,ou em Buenos Aires, Argentina.
Durante todo o processo de crescimento, foi feita supervi¬
são médica pelo Comité de Trauma do Colégio Americano de
Cirurgiões. Por quase 20 anos a parceria entre o Colégio Ame¬
ricano de Cirurgiões e a NAEMT garantiu que os participantes
do curso recebessem a oportunidade de oferecer aos doentes
traumatizados, em qualquer lugar do mundo, a melhor chance
de sobrevida.
Mais recentemente, o Dr. Scott B. Frame, FACS, FCCM
(1952-2001) foi o Diretor Médico Associado do programa
PHTLS. Sua ênfase principal consistiu no desenvolvimento
dos recursos audiovisuais do PHTLS e sua promulgação em
âmbito internacional. Na ocasião de sua morte precoce, ele ti¬
nha assumido a responsabilidade de coordenar a quinta edição
do curso PHTLS. Isso incluía a revisão não apenas do texto,
mas também do manual do instrutor e de todos os materiais
auxiliares de ensino. Ele aceitara a indicação de se tornar o
Diretor Médico do curso PHTLS quando a quinta edição fosse
publicada. Ele publicou capítulos e artigos sobre SME e trauma
nos principais livros e revistas científicas.
O programa PHTLS cresceu tremendamente sob a liderança
de Scott e sua continuação no futuro deve-se ao que Scott fez e
à parte de sua vida que emprestou ao PHTLS e a seus doentes.
É sobre os ombros destes indivíduos, e de muitos outros,
numerosos demais para serem mencionados, que o PHTLS se
apoia e continua a crescer.
O PHTLS nas Forças
Armadas
Desde 1988, as Forças Armadas americanas começaram a
treinai- sistematicamente os seus socorristas usando PHTLS.
Coordenado pelo Defense Medical Readiness Training Institute
(DMRTI) em Fort Sam, Houston, no Texas, o programa PHTLS
é ensinado em todos os Estados Unidos, Europa, Ásia e em
qualquer localidade onde as forças armadas americanas este¬
jam presentes. Em 2001, o programa 91WB do Exército padro¬
nizou o treinamento de mais de 58.000 socorristas do Exército
nos moldes do PHTLS. Foi acrescentado um capítulo militar
na quarta edição. Após a publicação inicial da quinta edição,
criou-se uma forte relação entre a organização do PHTLS e o

PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO
xxv
recém-criado Comilê de Atehdimento a Vítimas em Combate
Tático. O primeiro fruto dessa relação foi um capítulo mili¬
tar completamente revisado na quinta edição (revisado) e em
2004 foi publicada uma versão militar do livro. Essa colabo¬
ração levou à criação de diversos capítulos militares para a
sexta edição do livro PHTLS militar. O PHTLS foi ensinado
diversas vezes "no teatro das operações" durante as guerras do
Afeganistão e do Iraque, lendo contribuído para o mais baixo
índice de mortalidade em todos os conflitos armados da histó¬
ria dos Estados Unidos.
O PHTLS Internacional
Os sólidos princípios do atendimento pré-hospitalar ao trau¬
matizado enfatizados no curso PHTLS levaram socorristas e
médicos de fora dos Esalados Unidos a solicitar a importação
do programa para os seus diversos países. Os instrutores do
ATLS que participam de cursos ATLS no mundo inteiro deram
suporte a essa iniciativa. Essa rede proporciona a orientação
médica e a continuidade do curso.
À medida que o PHTLS se disseminou pelos Estados Unidos
epelo mundo afora, fomos confrontados com as diferenças cul¬
turais e climáticas e também com a similaridade das pessoas
que devotam suas vidas a cuidar dos enfermos e dos traumati¬
zados. Todos nós, que fomos abençoados com a oportunidade
de ensinar no exterior, experimentamos o companheirismo de
nossos parceiros internacionais e sabemos que somos um só
povo no esforço de cuidar daqueles que mais necessitam de
atendimento. A família PHTLS continua a crescer com
quase um milhão de alunos treinados em 50 países. Por ano,
são dados mais de 2.600 cursos, com 34.000 alunos.
As nações da crescente família PHTLS (até a publicação des¬
ta edição) incluem: Argentina, Austrália, Áustria, Barbados,
Bélgica, Bolívia, Brasil, Canadá, Chile, China e Hong Kong,
Colômbia, Costa Rica, Chipre, Dinamarca, França, Geórgia,
Alemanha, Grécia, Granada, Irlanda, Israel, Itália, Lituânia,
Luxemburgo, México, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Omã,
Panamá, Peru, Filipinas, Polónia, Portugal, Arábia Saudita,
Escócia, Espanha, Suécia, Suíça, Trinidad e Tobago, Emirados
Árabes, Reino Unido, Estados Unidos, Uruguai e Venezuela.
Foram feitos cursos de demonstração na Bulgária, Macedónia
e, em breve, na Croácia, na esperança de estabelecer equipes
de instrutores nesses países. Japão, Coreia, África do Sul,
Equador, Paraguai e Nigéria esperam juntar-se à família num
futuro próximo.
Traduções
Nossa crescente família internacional tem criado traduções do
texto. Atualmente o livro está disponível em inglês, espanhol,
grego, português, francês, holandês, georgiano, chinês e italia-
no. Estão em curso negociações para publicação do texto em
outros idiomas. Com essa finalidade, existem legendas em di¬
versas línguas no DVD que acompanha este livro.
A Visão para o Futuro
A visão para o futuro do PHTLS é a família. O pai do PHTLS,
Dr. McSwain, continua sendo a base da crescente família que
proporciona treinamento vital e contribui com conhecimento
e experiência para o mundo. O primeiro simpósio de Trauma
do PHTLS internacional ocorreu próximo a Chicago, Illinois,
em 2000. Em 2010, realizou-se o primeiro encontro europeu
do PHTLS. Esses programas unem o trabalho dos socorristas e
pesquisadores em lodo o mundo para determinar o padrão de
atendimento ao traumatizado para o novo milénio.
O apoio da família PHTLS em lodo o mundo, todos doando
voluntariamente incontáveis horas de suas vidas, permite que
a liderança do PHTLS mantenha o crescimento do programa.
Essa liderança consiste em:
Conselho Executivo do
PHTLS
Presidentes do PHTLS Internacional
Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS
1996- presente
Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM 1992-1996
James L. Paturas
,s 1991-1992
John Sinclair, EMT-P . 1990-1991
David Wuertz, EMT-P 1988-1990
James L. Paturas 1985-1988
Richard Vomacka, REMT-P *1983-1985
Diretor Médico do PHTLS Internacional
Norman E. McSwain, Jr., Dr., FACS,
1983-presente
NREMT-P
Diretores Médicos Associados do PHTLS
Jeffrey S. Guy, Dr., FACS, EMT-P
2001-presente
Peter T. Pons, Dr., FACEP
2000-presente
Jeffrey Salomone, Dr., FACS, NREMT-P 1996-20*10
Scott B. Frame, MC, FACS, FCCM "1994-2001
Membros do Comilê Executivo
Augie Bamonli, EMT-P
Gregory Chapman, EMT-P, RRT, Assoc. Chair, PHTLS
Frank K. Butler, Dr
Michael J. Hunter, EMT-P
Craig Jacobus, EMT-P, DC
Steve Mercer, EMT-P, MEd
Dennis Rowe, EMT-P

xxvi
PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO
Enquanto continuamos desenvolvendo o potencial do
curso PHTLS e da comunidade de socorristas em todo o
mundo, devemos lembrar-nos de nosso compromisso com:
s
e
S3
s
Avaliação rápida e precisa
Identificação de choque e da hipoxia
Início das intervenções corretas no momento adequado
Transporte oportuno da vítima para o local adequado
Cabe também lembrar a declaração de nossa missão, re¬
digida durante uma longa sessão na conferência da NAEMT
realizada em '1997. O PTHLS continua a ler a missão de pro¬
porcionar o mais alto padrão de qualidade educacional em
atendimento pré-hospitalar ao traumatizado a todos os que
desejarem usufruir dessa oportunidade. A missão do PHTLS
também realça a missão da NAEMT. O programa PHTLS está
comprometido com melhora de qualidade e desempenho.
Para tal, o PHTLS está sempre atento aos avanços da tecno¬
logia e dos métodos para prestar atendimento pré-hospitalar,
que possam ser utilizados para melhorar qualidade clínica e o
serviço deste programa.
National Association
of Emergency Medical
Technicians - NAEMT
A NAEMT representa os interesses dos socorristas no mundo
inteiro.
A NAEMT foi fundada com a ajuda do National Registry of
EMTs (NREMT), em 1975. Desde a sua fundação, a associação
tem trabalhado para promover o status profissional dos socor¬
ristas, desde o primeiro socorrista até o administrador. Os seus
programas educacionais começaram como um modo de ofere¬
cer educação continuada consistente aos socorristas de todos
os níveis, e lornaram-se o padrão de educação pré-hospitalar
continuada em todo o mundo.
A NAEMT mantém uma relação de reciprocidade com de¬
zenas de organizações americanas e internacionais, agências
federais e particulares, que influenciam cada aspecto do aten¬
dimento pré-hospitalar. A participação da NAEMT assegura
que a voz do atendimento pré-hospitalar seja ouvida na deter¬
minação do futuro da nossa profissão.
A MISSÃO DA NAEMT
A missão da National Association of Emergency Medical Technicians, Inc. (NAEMT) é ser uma
organização de representação profissional para receber e representar os pontos de vista e opi¬
niões dos socorristas e influenciar o futuro dos SMEs, como profissão aliada à saúde. A NAEMT
proporciona a seu quadro de participantes programas educacionais, atividades de ligação, de¬
senvolvimento de padrões nacionais e reciprocidade, além do desenvolvimento de programas
para beneficiar os profissionais da área. *
Com essa missão claramente definida e desempenhada com paixão, a NAEMT continuará 'a
oferecer liderança nessa especialidade de atendimento pré-hospitalar, que está em constante
evolução na direção do futuro.

DIVISÃO UM
Introdução
CAPÍTULO 1
PHTLS: Passado,
Presente e Futuro
OBIETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a
Reconhecer a magnitude do problema causado pelas lesões traumáticas, em
termos humanos e financeiros.
Entender a história e a evolução do atendimento pré-hospitalar ao trauma.
/ Identificar e reconhecer os componentes e a importância da pesquisa pré-hospitalar
e sua literatura.

2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Introdução
Nossos doentes não nos escolhem. Nós os escolhemos. Pode¬
ríamos ler escolhido outra profissão, mas não o fizemos. Aceita¬
mos a responsabilidade de cuidar de doentes e, algumas vezes,
nas piores condições: quando estamos cansados ou com frio;
quando está chuvoso e escuro; quando não podemos prever
que condições iremos encontrar. Devemos aceitar essa respon¬
sabilidade ou desistir dela. Devemos oferecer a nossos doen¬
tes o que há de melhor em nós- não sonhando acordados, não
com equipamento sem prévia conferência, não com suprimentos
incompletos e não com um conhecimento ultrapassado. Sem ler
e aprender todos os dias, não poderemos saber qual o conheci¬
mento médico mais atualizado, nem estar prontos para tratar de
nossos doentes. O curso de Atendimento Pré-hospitalar ao Trau¬
matizado (PHTLS) contribui para enriquecer o conhecimento do
socorrista e, ainda mais importante, beneficia o indivíduo que
precisa de nós- o doente. Ao fim de cada jornada de trabalho,
devemos sentir que nosso doente recebeu o melhor que temos a
oferecer.
Filosofia do PHTLS
O PITTLS traz conhecimentos que incluem a compreensão de
anatomia e fisiologia, habilidades relacionadas ao atendimento
do doente e às limitações de tempo e perda de sangue, além
da necessidade de encaminhar o doente ao centro cirúrgico o
mais rápido possível. Essa filosofia permite, e também requer,
que o socorrista raciocine de forma crítica, tomando decisões
e agindo de modo a aumentai' a sobrevida do doente que sofreu
um trauma. O PHTLS não treina os socorristas para usar protoco¬
los durante o atendimento do doente. Protocolos são abordagens
robóticas, que não permitem a consideração propicia alternativas
mais adequadas. Em vez disso, o PHTLS propicia a compreensão
do atendimento médico e o raciocínio crítico para a obtenção des¬
ses objetivos. Cada contato enfie o socorrista e o doente envolve
um conjunto único de circunstâncias. Se o socorrista entender as
bases do atendimento médico e as necessidades de cada doente,
decisões únicas podem ser tomadas, que deem a este indivíduo a
maior chance de sobrevida.
No sistema educacional PHTLS, acredita-se que os profis¬
sionais não são socorristas que executam instruções vindas "de
cima", mas possuem uma boa base de conhecimentos, são pen¬
sadores críticos e conhecem as técnicas adequadas para atender,
com excelência, seus doentes. O PHTLS não "diz" ao socorrista
o que fazer, mas dá a ele o conhecimento e as habilidades ade¬
quadas para o uso do raciocínio crítico, de modo a o melhor
atendimento ao(s) doente(s) com trauma.
A oportunidade de um socorrista ajudar outra pessoa é
maior no atendimento de vítima de trauma do que no de qual¬
quer outro doente. O número de doentes vítimas de trauma é
maior que grande parte de outros tipos de doentes, e a chance
de sobrevivência de um doente traumatizado, que recebe um
tratamento hospitalar adequado, é provavelmente maior do que
a de qualquer outro tipo de doente em estado grave. O socor¬
rista pode aumentar a quantidade de anos vividos de doentes
traumatizados e beneficiar a sociedade por meio do atendimento
prestado. Dessa forma, o socorrista, por meio de um atendi¬
mento adequado da vítima, tem uma influência importante na
sociedade.
Entender, aprender e praticar os princípios do PHTLS pro¬
porciona ao doente mais benefícios que qualquer outro pro¬
grama educacional.1 Os fatos que se seguem levaram à revisão e
à expansão do Capítulo 2, que trata de prevenção de trauma.
0 Problema
Trauma é a causa de morte mais comum entre 1 ano de vida
a 44 anos de idade." Aproximadamente 80% das mortes em
adolescentes e 60% na infância são decorrentes de trauma; nos
idosos, aparece como a sétima causa de óbito. Quase três vezes
mais americanos morrem anualmente vítimas de trauma do que
aqueles que morreram em combate em toda a guerra do Vietnã
e do Iraque até 2008. 1 A cada 10 anos, mais americanos mor¬
rem de trauma do que em todos os conflitos militares somados
na história dos Estados Unidos. Apenas na quinta década de
vida, as causas de morte por neoplasias e doenças cardiovas¬
culares competem com o trauma. A cada ano. morrem aproxi¬
madamente 70 vezes mais doentes em decorrência de trauma
fechado ou penetrante nos Estados Unidos do que o número de
fatalidades anuais na guerra do Iraque até 2008.
Cuidados pré-hospitalares podem melhorar pouco a sobre¬
vida de doentes oncológicos. No entanto, em vítimas de trauma,
os cuidados pré-hospitalares podem fazer a diferença entre a
vida e a morte; entre uma sequela temporária, grave ou perma¬
nente; ou entre uma vida produtiva e uma destituída de bem-estar.
Nos Estados Unidos ocorrem, eifi média, 60 milhões de trau¬
mas a cada ano; destes, 40 milhões' necessitam de atendimente
de emergência; 2,5 milhões destes doentes são hospitalizados
e 9 milhões apresentam sequelas. Cerca de 8,7 milhões de víti¬
mas estarão com sequelas temporárias e 300 mil, com sequelas
permanentes.4,5
O custo no tratamento de doentes com trauma é assombroso.
Bilhões de dólares são gastos no tratamento de doentes vítimas
de trauma, não incluindo perdas com honorários, seguros, cus¬
tos administrativos, dano à propriedade e custos empregatícios.
O National Safety Council dos Estados Unidos estima que, nc
ano de 2007, o impacto económico gerado por traumas fatais c
não fatais tenha sido de aproximadamente 684 bilhões de dóla¬
res. (>
A perda de produtividade de doentes com sequelas poi
trauma é equivalente a 5,1 milhões de anos e a um custo de 65
bilhões de dólares anualmente. Para os doentes que morrem
5,3 milhões de anos são perdidos (34 anos perdidos por pes¬
soa) e a um custo que ultrapassa 50 bilhões de dólares. Compa¬
rativamente, o custo (em dólares e em anos de vida perdidos!
para câncer e doenças cardiovasculares é muito inferior, come
ilustrado na Figura 1-1. Como exemplo: a proteção adequada è
coluna cervical fraturada pode fazer a diferença entre uma quadriplegia
vitalícia e uma vida produtiva e sem restrições em sue
alividade física. Socorristas encontram vários outros exemploí
quase diariamente.

CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 3
400
300-
.30-1
« 200-
s
o
Trauma Câncer Doença
cardiovascular
Trauma Câncer Doença
cardiovascular
FIGURA 1-1 A: Custos comparativos anuais, em milhares de dólares, para vítimas de trauma, câncer e doença cardiovascular nos
Estados Unidos. B: Número comparativo de anos perdidos como resultado de trauma, câncer e doença cardiovascular.
Os dados a seguir são do projeto Global Burden of Disease
da OMS, 2004:
Lesões provocadas por acidentes de trânsito constituem um
enorme problema de saúde pública e desenvolvimento-
Ocorrências de trânsito matam 1,3 milhão de pessoas todos
os anos, com uma média de 3.242 indivíduos ao dia. Por
ano, esses incidentes provocam lesões temporárias ou per¬
manentes em 20 a 50 milhões de pessoas. As ocorrências
de trânsito são a nona principal causa de morte, sendo res¬
ponsáveis por 2,2% das fatalidades "em lodo o mundo.
A maioria das lesões provocadas por acidentes de trânsito
afeta indivíduos de países de renda baixa ou mediana,
principalmente jovens do sexo masculino e usuários vul¬
neráveis-Noventa por cento das mortes em incidentes de
trânsito ocorrem em países de renda baixa ou mediana"
(Fig. 1-2).
O impacto das lesões passíveis de prevenção é mundial.
Embora os eventos que provocam tais lesões e mortes possam
apresentar diferentes etiologias em cada país, as consequências
são as mesmas. O trauma é um problema mundial.Nós, que traba¬
lhamos com traumas, temos a obrigação para com nossos doentes
de prevenir as lesões, não apenas tratá-las após sua ocorrência.
Uma história bastante contada sobre a medicina de emergên¬
cia ilustra este ponto. Em uma estrada montanhosa, havia uma
curva em que os carros derrapavam e caíam no precipício, 30
metros abaixo. A comunidade decidiu colocar uma ambulância
na parte baixa da área perigosa, para atender os doentes que se
acidentavam. A melhor alternativa teria sido colocar cercas de
segurança na curva, para PREVENIR a ocorrência de incidentes.
O atendimento ao trauma é dividido em três etapas: préevento,
evento e pós-evento. O socorrista tem responsabilidade
nas três etapas.
Fase Pré-evento
Trauma não é acidente, embora frequentemente seja assim cha¬
mado. Um acidente é definido como "um evento ocorrido por
acaso ou oriundo de causas desconhecidas" ou "um aconteci¬
mento desastroso por falta de cuidado, atenção ou ignorância".
A maior parte das mortes e lesões por trauma se enquadra nessa
segunda definição, mas não na primeira, e pode ser prevenida.
Incidentes traumáticos se enquadram em duas categorias -
intencionais e não intencionais.
A fase pré-evento envolve as circunstânciaÿ que provocam
inna lesão traumática. Os esforços nessa fase. concentram-se,
essencialmente, na prevenção do trauma. Ao trabalhar na preven¬
ção do trauma, o socorrista deve educar o público incentivando o
uso de cinto de segurança nos veículos, promover meios de dimi¬
nuir o uso de armas em atividades criminais e estimular resolu¬
ções pacíficas para conflitos. Além dos cuidados com a remoção
da vítima traumatizada, toda a equipe tem a responsabilidade de
diminuir o número de vítimas. Atualmente, a violência e o trauma
não intencional levam a um número maior de óbitos do que todas
as doenças juntas. A violência é responsável por um terço des-
Países com
renda baixa
Países com
renda alta
FIGURA 1-2
Africa Américas Sudeste Europa Mediterrâneo Pacífico
asiático oriental ocidental
Distribuição mundial de mortes por acidentes de trânsito a cada população de 100.000 indivíduos.

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Suicídio
Desconhecido
1%®
Queimaduras
Outras
Veículos
motorizados
Quedas
Homicídio
70%
Trauma
não intencional
Afogamentos
Armas de fogo
FIGURA 1-3 O trauma não intencional é responsável por mais
mortes do que quaisquer outras causas de morte por trauma
combinadas. (Dados do National Center for Injury Prevention and Control: Wisqars
leadindcauses of death reports, 1999-2006.Centers for Disease Control and
Prevention.)
ses óbitos (Fig. 1-3). Veículos motorizados e armas de logo estão
envolvidos em mais da metade de lodos os óbitos por trauma, dos
quais a maioria é passível de prevenção (Fig. 1-4).
A legislação que torna obrigatório o uso de capacetes para
motociclistas é um exemplo de ação que previne mortes por
trauma. Em 1966, o Congresso americano concedeu ao Departa¬
mento de Transportes a autoridade para que os estados legislas¬
sem sobre o uso obrigatório de capacetes. Com o uso do capacete
em quase 100%,o índice dos casos de óbitos por acidentes com
motocicletas diminuiu drasticamente. Em 1975, o Congresso
rescindiu essa autoridade. Mais da metade dos estados america¬
nos revogou ou modificou as leis existentes. ConCome os estados
reinstituíam ou não essas leis, as taxas de mortalidade foram
alteradas. Recentemente, mais estados repeliram, em vez de ins¬
tituir, tais leis, resultando em um aumento nas laxas de morta¬
lidade cm 2006 e 2007. 9 As mortes decorrentes de colisões com
motocicletas estão aumentando, ao passo que as decorrentes de
colisões com automóveis diminuem. A elevação do número de
mortes por incidentes envolvendo motocicletas foi de 11% em
2006. 10 A causa mais provável para esse dramático aumento de
mortalidade é a redução do uso de capacetes por motociclistas.
Apenas 20 estados norte-americanos possuem leis universais
regulamentando o uso de capacetes. Nos estados em que é obri¬
gatório, o capacete é utilizado por 74% dos motociclistas; em
estados que não possuem lais leis, a taxa de uso é de 42%. U
O menor número de estados norte-americanos que possuem
tal legislação é o principal fator responsável pela queda no uso
geral de capacetes, de 71% em 2000 para 51% em 2006. Como
exemplo, em um estado norte-americano, a Flórida, a alteração
da lei, em 2002, elevou a taxa de mortalidade 24% a mais do
que o aumento esperado dado o número de licenciamentos.
Em agosto de 2008, a Secretária norte-americana de Transpor¬
tes, Mary Peters, relatou uma diminuição do número de mor¬
tes em rodovias provocadas por automóveis, ao mesmo tempo
que houve um aumento das fatalidades em colisões envolvendo
Envenenamento
FIGURA 1-4 Traumas por veículos motorizados e armas de fogo
são responsáveis por quase metade das mortes causadas por lesão
traumática. (Dados do National Center for Injury Prevention and Control: Wisqars leadind
causes of death reports, 1999-2006. Centers for Disease Control and Prevention.)
motocicletas. Houve uma grande melhora em todos os aspectos
da segurança veicular, à exceção das motocicletas.1"
Outro exemplo de óbito por trauma que pode ser prevenido
relaciona-se com o motorista alcoolizado.1,1Como consequência
da pressão para mudança nas leis estaduais sobre o nível de
embriaguez ao dirigir, e por meio de atividades educacionais
de organizações, como MADD (Mothers Against Drunk Drivers
- Mães contra Condutores Embriagados), o número de motoris¬
tas alcoolizados envolvidos em colisões fatais tem diminuído I
constantemente desde 1989.
Outra forma de prevenir trauma é pelo uso de assentos de I
segurança para crianças. Muitos centros de trauma, a polícia e I
os serviços médicos de emergência (SME) desenvolvem progra- 1
mas para instruir os pais sobre a instalação e o uso correto de I
assentos de segurança para crianças.
Outro componente da fase pré-evento é o preparo, pelos I
profissionais responsáveis pelos atendimentos de vítimas de I
trauma, para eventos que não podem ser prevenidos. O pre- 1
paro inclui instrução adequada e completa, com informações I
atualizadas acerca do tratamento médico aluai. Tão importanteI
quanto atualizar seu conhecimento das práticas médicas é a I
atualização de seu computador doméstico ou palm top com a I
mais nova versão de software disponível. Além disso, é neces¬
sário revisar o equipamento da unidade de resposta no início
de cada turno, e rever, com seu parceiro, quais as responsabili¬
dades individuais e quais as expectativas sobre quem realizará
determinada função. Tão importante quanto revisar a conduta
de atendimento ao chegar ao focal do trauma é decidir quem irá
dirigir e quem ficará na parle de trás com o doente.
Fase do Evento
Esta íáse é o momento do trauma real. As ações realizadas naI
fase de pré-evento podem influenciar o resultado final da faseI
do evento. Isso se aplica não apenas aos nossos doentes, masI
também a nós mesmos. Ao dirigir um veículo particular ou|
veículo de emergência, os socorristas devem estar protegidos eI

CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 5
dar o exemplo. Sempre devem dirigir com cuidado, obedecer às
leis de trânsito, não se distrair em atividades como usai' o tele¬
fone celular para conversar ou enviar mensagens de texto e usar
todos os equipamentos de segurança disponíveis, como cinto de
segurança na cabine do motorista e na cabine do passageiro ou
de atendimento ao doente.
Fase Pós-evento
Obviamente, o pior desfecho possível após um evento traumá¬
tico é a morte do doente. O Dr. Donald Trunkey descreveu uma
categorização trimodal para óbitos em trauma.1'1 A primeirofase
de óbitos ocorre desde poucos minutos até uma hora após o
evento. Essas mortes ocorreriam mesmo com o pronto atendi¬
mento médico. A melhor forma de combater esses óbitos é com
a prevenção do trauma e estratégias de segurança. A segunda
fase de mortes ocorre nas primeiras horas após o incidente.
Esses óbitos podem ser prevenidos com um bom atendimento
pré-hospitalar e hospitalar. A terceira fase ocorre desde alguns
dias até várias semanas após o trauma. Esses óbitos geralmente
ocorrem por falência de múltiplos órgãos. Muito ainda precisa
ser aprendido no atendimento e na prevenção da falência de
múltiplos órgãos; no entanto, uma abordagem precoce e agres¬
siva do choque na fase pré-hospitalar pode prevenir alguns des¬
ses óbitos (Fig. '1-5).
O Dr. R. Adams Cowley - fundador do MIEMS (íylaryland
Institute of Emergency Medical Services), um dos primeiros
centros de trauma dos Estados Unidos- descreveu e definiu o
que chamou de "Hora de Ouro".10 Com base em suas pesqui¬
sas, Cowley concluiu que os doentes que receberam tratamento
definitivo e precoce dos traumas tiveram um índice de sobre¬
vivência muito maior do que aqueles que passaram por atraso
no atendimento. Um dos motivos para o aumento da sobrevida
é a preservação da capacidade clo corpo em produzir energia e
manter as funções dos órgãos. Para a equipe de socorristas, isso
se traduz em manter oxigenação e perfusão e providenciai' uma
remoção para um centro especializado, preparado para conti¬
nuar o processo de reanimação, usando sangue e plasma (Rea¬
nimação com Controle de Danos) e sem elevar, artificialmente, a
pressão arterial (

6 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
[ J Tempo de resposta dos SME
I
| Tempo no locai
[ ~1 Tempo de transporte dos SME
I 1 Resposta do cirurgião
1 I Resposta da equipe do CC
Tempo até o CC/tratamento definitivo
(em minutos)
B
25
50
75
i
100
_i_
Centro
de
trauma
Hospital
mais
próximo
FIGURA 1-6 Em locais nos quais há disponibilidade de centros de trauma, quando se evita o transporte do doente para hospitais que não
possuem serviço de atendimento ao doente traumatizado, melhora-se significativamente o atendimento ao doente. Para doentes vítimas
de trauma com ferimentos graves, o atendimento final geralmente ocorre no centro cirúrgico (CC). Um período extra de 10 a 20 minutos
gasto no trajeto até um hospital com um cirurgião de plantão e com pessoal de CC de plantão reduzirá significativamente o tempo até o
atendimento final no CC. (Azul, Tempo de resposta dos SME. Roxo, Tempo no local. Vermelho, Tempo de transporte dos SME. Laranja,
Resposta cirúrgica de fora do hospital. Amarelo, Resposta da equipe do CC de fora do hospital.)
em uma relação de 1:1, para repor o sangue perdido, tem gerado
resultados impressionantes em militares norte-americanos em
ação no Iraque e no Afeganistão, e agora na população civil.
Esses fluidos não estão disponíveis para uso no campo de com¬
bale e são outra razão para o rápido transporte ao hospital. A
reanimação equilibrada a caminho do hospital (ver o capítulo
sobre Choque) provou ser importante. Nem sempre se consegue
fazer a hemostasia (controle da hemorragia) em ambiente préhospitalar
ou na sala de emergência; geralmente, ela é conse¬
guida no centro cirúrgico. Portanto, ao determinar um hospital
adequado, para o qual o doente deve ser transportado, o socor¬
rista deve considerar o tempo de remoção a um local determi¬
nado e a capacidade de atendimento desse hospital no processo
de raciocínio crítico.
Um centro de trauma que possui cirurgião disponível antes
ou logo após a chegada do doente, uma equipe de medicina de
emergência bem-lreinada e com experiência em trauma e uma
equipe cirúrgica prontamente disponível pode fazer com que o
doente portador de hemorragia com risco de vida seja encami¬
nhado ao centro cirúrgico em 10 a 15 minutos após sua chegada
e fazer, então, a diferença entre a vida e a morte.
Por outro lado, um hospital que não possui tais capacida¬
des cirúrgicas deve aguardar a chegada do cirurgião e da equipe
cirúrgica antes de transportar o doente do pronto-socorro ao
centro cirúrgico. Mais tempo, então, pode se passar antes que a
hemorragia seja controlada, aumentando a taxa de mortalidade
(Fig. 1-6). A sobrevida é significativamente aumentada quando
se evita o uso de instituições não especializadas em trauma e
se encaminham todos os doentes portadores de lesões graves a
centros de trauma.22'29
Além do treinamento inicial em cirurgia e trauma, a expe¬
riência é muito importante. Estudos mostram que, em um cen¬
tro de trauma com grande número de atendimentos, cirurgiões
mais experientes conseguem resultados melhores do que cole¬
gas com menor experiência.30,31
História do Atendimento
de Trauma nos SME-
Serviços Médicos de
Emergência
Os estágios e o desenvolvimento do manejo do doente vítima de
trauma podem ser divididos em quatro períodos, como descrito
por McSwain na Oração de Scudder do American College of
Surgeons em 1999. 32 Este texto, o curso PHTLS e o atendimento
ao doente traumatizado são baseados nos princípios desenvol¬
vidos e ensinados pelos pioneiros do atendimento pré-hospitalar.
A lista destes inovadores é longa; no entanto, alguns em
especial merecem reconhecimento.
Período Antigo
Todo o atendimento médico realizado no Egito, na Grécia, em
Roma e pelos israelitas, até o tempo de Napoleão, é classificado
como SME pré-moderno. Há muito a ser aprendido aqui, mas a
maior parte do atendimento médico era realizada em algum tipo
de instituição especializada. Pouco era realizado a campo, por
profissionais pré-hospitalares.
Período de Larrey
No fim do século XVIII, o Barão Dominick Jean Larrey, cirurgião-chefe
militar de Napoleão, reconheceu a necessidade de
um pronto atendimento pré-hospitalar. Em 1797, Larrey decla¬
rou que "o estado obsoleto de nossas ambulâncias impede que
os feridos recebam a atenção requisitada. Fui autorizado a cons¬
truir uma carruagem que chamei de ambulância voadora".33 Ele

CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 7
desenvolveu essas "ambulâncias voadoras", puxadas a cavalo,
para retirar rapidamente soldados feridos do campo de batalha,
e adotou a premissa de que os homens que trabalhavam nessas
"ambulâncias voadoras" deveriam ter treinamento em cuidados
médicos para dar assistência no local e no transporte desses
doentes.
No início do século XIX, Larrey estabeleceu a teoria de aten¬
dimento pré-hospitalar utilizada até hoje:
s
b
h
h
b
s
b
a ambulância "voadora"
treinamento adequado dos profissionais médicos
movimentação em campo durante batalhas, para aten¬
dimento e remoção de doentes
controle a campo de hemorragias
transporte a um hospital próximo
atendimento durante transporte
desenvolvimento de hospitais em frentes de batalhas
Larrey também desenvolveu hospitais próximos às fren¬
tes de batalha (como os militares de hoje em dia) e enfatizou
a necessidade de rápido transporte dos doentes entre o campo
e o local de atendimento médico. O Barão Larrey é atualmente
reconhecido como o pai dos SME da era moderna.
Infelizmente, o tipo de atendimento desenvolvido por Lar¬
rey não foi usado, 60 anos mais tarde, no início da Guerra enfie
Estados, pelo Exército da União, nos Estados Unidos. Na Pri¬
meira Batalha de Bull Run, em agosto de '1861, os feridos fica¬
ram deitados no campo — 3.000 por três dias, 600 por até uma
semana.33,34 Jonathan Letterman foi designado cirurgião geral
e criou uma corporação médica separada, com atendimento
médico mais bem organizado. Na Segunda Batalha de Bull Run,
um ano mais tarde, 300 ambulâncias e atendentes recolheram
10.000 feridos em 24 horas.34
Emagosto de 1864,a Cruz Vermelha Internacional foi criada,
na Primeira Convenção de Genebra.29 A convenção reconheceu
a neutralidade dos hospitais, dos doentes e feridos, de todos
os profissionais envolvidos e das ambulâncias, garantindo a
passagem livre das ambulâncias e dos profissionais médicos
para transporte de feridos. Esse foi o primeiro passo do que é
utilizado hoje, pelos militares, como Código de Conduta. Este
código é um importante componente do Curso de Atendimento
a Feridos em Combates Táticos, que hoje é parte integral do pro¬
grama PHTLS.
Hospitais, Militares e Necrotérios
Em 1865, a primeira ambulância particular dos Estados Uni¬
dos foi criada em Cincinnati, Ohio, no Hospital Geral daquela
cidade.34 Nos Estados Unidos, diversos sistemas de SME foram
logo desenvolvidos: Bellevue Hospital Ambulance34, em Nova
Iorque, em 1867; Grady Hospital Ambulance Service (o mais
antigo sistema de ambulâncias de base hospitalar ainda em ope¬
ração), em Atlanta, na década de 1880; Charity Hospital Ambu¬
lance Services, criados em 1885 por um cirurgião, Dr. A. B.
Miles, em Nova Orleans; e muitas outras instituições. Até 1950,
esses serviços de ambulância eram basicamente administrados
por hospitais, militares ou necrotérios.32
Algumas alterações no atendimento médico ocorreram
durante diversas guerras, até o final da Segunda Guerra Mun¬
dial, mas, de modo geral, o sistema e o tipo de atendimento
prestado antes da chegada da estação de Auxílio a Batalhões
(Echelon II) ou na porta traseira de hospitais civis permanece¬
ram iguais até meados da década de 1950.
-Nas cidades grandes, que possuem hospitais-escolas, muitas
ambulâncias eram conduzidas por residentes em seu primeiro
ano de treinamento. O último serviço de ambulâncias a reque¬
rer médicos em suas jornadas foi o Charity Hospital, de Nova
Orleans, na década de 1960. Apesar da presença de médicos, a
maior parte do atendimento a vítimas de trauma era primitiva.
O equipamento e os suprimentos não eram diferentes daqueles
utilizados na Guerra entre Estados.32
Era de Farrington
A era do Dr. J. D. "Deke" Farrington teve início em 1950. Dr. Far¬
rington, o pai dos SME nos Estados Unidos, estimulou o desen¬
volvimento da melhoria no atendimento pré-hospitalar com seu
histórico artigo "Death in a Ditch"15 ("Morte em uma Vala"). No
final da década de 1960, Farrington e colaboradores, como o Dr.
Oscar Hampton e Dr. Curtis Arts, trouxeram os Estados Unidos
para a era moderna dos SME e atendimento pré-hospitalar.41 O
Dr. Farrington era ativamente envolvido em todos os aspectos do
atendimento em ambulâncias. Seu trabalho como presidente dos
comités que produziram três dos primeiros documentos que esta¬
beleceram a base dos SME — a lista de equipamentos essenciais
para ambulâncias do American College of Surgeons (ACS),31' as
especificações de projeto de ambulâncias KKK 1822 do Depar¬
tamento de Transportes dos Estados Unidos3 / e o primeiro pro¬
grama de treinamento básico de paramédicos — também contri¬
buiu para propagar a ideia e o desenvolvimento do atendimento
pré-hospitalar. Além dos esforços do Dr. Farrington, outros auxi¬
liaram, ativamente, a promoção da importância do atendimento
pré-hospitalar a vítimas de trauma. O Dr. Robert Kennedy foi o
autor de "Early Care of the Sick and Injured Patient" (em tradu¬
ção livre, "Primeiros Socorros a Doentes e Feridos").3" O Dr. Sam
Banks, juntamente com o Dr. Farrington, ministrou o primeiro
curso de treinamento pré-hospitalar no Corpo de Bombeiros de
Chicago, em 1957, que iniciou o atendimento adequado de doen¬
tes vítimas de trauma.
Um texto de 1965, editado e compilado pelo Dr. George J.
Curry, um dos dirigentes do ACS e seus Comités sobre Trauma,
relatava:
"Traumas sofridos em acidentes afetam todas as partes do
corpo humano. Abrangem desde simples abrasões e contusões
a lesões múltiplas complexas envolvendo vários tecidos do
corpo. Isso demanda atendimento inicial e cuidados inteligen¬
tes, de forma individual, antes do transporte. É óbvio que os
serviços do pessoal de ambulância treinado são essenciais. E,
se esperamos a eficiência máxima deles, um curso específico de
treinamento deve ser elaborado."3"
Embora o atendimento pré-hospitalar fosse rudimentar
quando Curry escreveu esse texto, as palavras se mantêm verda¬
deiras, visto que os socorristas tratam de necessidades do doente
vítima de trauma a campo. A publicação do trabalho "Accidental
Death and Disability: the Neglected Disease of Modern Society"
(em tradução livre, "Morte e Deficiência Acidental: A Doença
Negligenciada da Sociedade Moderna"), em .1967, foi um marco
e acelerou esse processo.39 A National Academy of Sciences/
National Research Council publicou este trabalho apenas um
ano após o clamor de Curry.

8 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Era Moderna do Atendimento Pré-hospitalar
A era moderna do atendimento pré-hospitalar foi iniciada com
o relatório de Dunlap e Associados ao SME do Departamento
de Transportes, em 1968. definindo o currículo do Treinamento
em Ambulância de socorristas. Esse treinamento é, hoje, deno¬
minado Básico.
Nos Estados Unidos, o Conselho Nacional de Paramédicos
(NREMT) foi estabelecido em 1970 e desenvolveu os padrões
para exame e registro de profissionais treinados, como aconse¬
lhado pelo artigo da NSF/ACS. Rocco Morando foi o líder do
NREMT por muitos anos, tendo trabalhado com os Drs. Farrington,
Hampton e Artz.
O apelo de Curry por treinamento especializado para o
"pessoal de ambulância" em Irauma foi atendido, a princípio,
por meio do uso do programa educacional desenvolvido pelos
Drs. Farrington e Banks, com a publicação do "livro laranja"
pela American Academy of Orthopedic Surgeons (cuja primeira
edição é do Dr. Walter IToyt), pelos programas de treinamento
em Primeiros Socorros da National Highway Traffic Safety
Administration (NHTSA), do Departamento de Transportes
dos Estados Unidos, e pelo programa de treinamento PHTLS,
durante os últimos 25 anos. As primeiras tentativas de treina¬
mento eram primitivas, mas progrediram significativamente em
pouco tempo.
O primeiro livro-lexlo dessa era foi Emergency Care and
Transportation of the Sick and Injured (ein tradução livre, Aten¬
dimento de Emergência e Transporte de Doentes e Feridos). Este
livro é fruto do trabalho do Dr. Walter A. IToyt Jr. e foi publicado
em 1971 pela American Association of Orthopedic Surgeons.32
Hoje, está em sua nona edição.
Durante esse mesmo período, a Escala de Coma de Glas¬
gow foi desenvolvida em Glasgow, Escócia, pelo Dr. Graham
Teasdale e pelo Dr. Bryan Jennett, com fins de pesquisa. O Dr.
Howard Champion (o autor do capítulo sobre Explosões na ver¬
são militar desse livro-lexlo) levou essa escala aos Estados Uni¬
dos e a incorporou no atendimento do doente vítima de trauma,
para avaliar, de forma contínua, a condição neurológica do indi¬
víduo.'"1 A Escala de Coma de Glasgow é um indicador muito
sensível da melhora ou piora desses doentes.
Em 1973, a legislação federal dos SME foi criada. O Dr.
David Boyd era o responsável por este sistema. O Dr. Boyd
dividiu os componentes do atendimento a vítimas de trauma
em 15 segmentos. Um destes segmentos era a educação. Isso
se tornou a base do desenvolvimento do atendimento Básico,
Intermediário e Paramédico em todos os Estados Unidos. O cur¬
rículo foi inicialmente definido pela NHTSA do Departamento
de Transportes daquele país, passando a ser conhecido como
Currículo-Padrão Nacional ou currículo DOT. A Dra. Nancy
Caroline definiu os padrões e o currículo do primeiro programa
Paramédico e escreveu o primeiro livro-texto usado no treina¬
mento de socorristas.
A Estrela Azul da Vida foi projelada pela American Medical
Association (AMA) como o símbolo do "Alerta Médico", indi¬
cando que um doente apresentava uma alteração médica impor¬
tante que deveria ser percebida pelo paramédico. Esta estrela foi
dada ao NREMT pela AMA como logotipo daquela organização
de registro e exame. Já que a Cruz Vermelha norle-americana
não permitiu que o logotipo da "Cruz Vermelha" fosse utilizado
em ambulâncias como símbolo de emergência, Lew Schwartz
(chefe do ramo socorrista da NHTSA) requisitou ao Dr. Farring¬
ton, que era o presidente da diretoria do NREMT, permissão
para que a NHTSA usasse o emblema em ambulâncias. A per¬
missão foi concedida pelo Dr. Farrington e por Rocco Morando
(direlor-executivo do NREMT). Desde então, a estrela se tornou
o símbolo internacional dos Serviços Médicos de Emergência.32
Ainda nos Estados Unidos, a National Association of EMTs
(Associação Nacional de Socorristas) foi desenvolvida em 1975,
por Jeffrey Harris, com apoio financeiro do NREMT.
As conquistas desses grandes médicos, socorristas e organi¬
zações têm grande destaque; no entanto, há muitos outros — e
não conseguiríamos mencionar todos aqui — que contribuíram
para o desenvolvimento dos SME. A todos eles, somos extrema¬
mente gratos.
Nos Estados Unidos,a era moderna dos SME pode ser essen¬
cialmente dividida em quatro períodos321
£ Pegar e correr
Ausência de atendimento — seja em campo ou a cami¬
nho do hospital, frequentemente sem ninguém no com¬
partimento de atendimento ao doente — era o sistema
utilizado antes da década de 1950.
Manejo e atendimento a campo
Esse período foi iniciado com a publicação do currículo-padrão
nacional, em 1969, e confinou até cerca de
1975.
S3 Ficar e fazer
3 De 1975 até meados da década de 1980, o doente
vítima de trauma e o doente cardiopala eram tratados
exatamente da mesma forma, ou seja, com tentativas de
estabilização do doente a campo, muitas vezes por lon¬
gos períodos.
£3 Ausência de retardo no atendimento de doentes vítimas de
trauma.
Em meados da década de 1980, ficou claro que os doentes
vítimas de traumas eram diferentes dos doentes cardiopatas.
Cirurgiões especializados em Irauma, como o Dr. Frank Lewis
e o Dr. Donald Trunkey, perceberam que, diferentemente do
observado em doentes cardiopatas, em que todas ou quase todas
as ferramentas necessárias ao restabelecimento do débito cardí¬
aco- RCP, desfibrilação externa e medicação de suporte — esta¬
vam â disposição de socorristas adequadamente treinados em
campo,as mais importantes ferramentas para doentes vítimas de
traumas — controle cirúrgico de hemorragias internas e reposi¬
ção de sangue — não eram encontradas a campo. A importância
do transporte rápido do doente ao hospital correio passou a ser
notada por socorristas e diretores médicos. Isso inclui uma ins¬
tituição com equipe de atendimento de traumas bem-lreinada,
composta por médicos de pronto-socorro, cirurgiões, enfermei¬
ros treinados, equipe de centro cirúrgico, banco de sangue, pro¬
cessos de registro e certificação de qualidade e todas as etapas
necessárias para o tratamento do doente. Todos esses recursos
aguardam a chegada do doente, com a equipe cirúrgica a pos¬
tos para levá-lo diretamente ao centro cirúrgico. Com o tempo,
esses padrões foram modificados, de modo a incluir conceitos
como a hipotensão permissiva (Dr. Ken Maltox) e a transfusão
de hemácias: plasma (1:1) (Dr. John Holcomb). A base da rápida
disponibilidade de um centro cirúrgico bem-equipado, porém,
não foi alterada.
s

CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 9
O tratamento rápido ao doente com trauma depende de um
serviço de atendimento pré-hospitalar que ofereça fácil entrada
no sistema. Esse acesso é oferecido por um número telefónico
único (p. ex., 911, nos Estados Unidos, "192 o 193, no Brasil, e
outros números em outros países), um bom sistema de comuni¬
cação para despachar a unidade de emergência médica e socor¬
ristas bem-preparados e treinados. Muitos dizem que a rápida
abordagem e a reanimação cardiopulmonar precoce salvam
a vida dos doentes com parada cardíaca. O trauma pode ser
abordado da mesma forma. Os princípios anteriormente men¬
cionados são a base para o bom atendimento do doente; a esses
princípios básicos, foi acrescentada a importância do controle
da hemorragia interna, que não pode ser realizado fora do cen¬
tro de trauma e do centro cirúrgico. Assim, a avaliação rápida, a
colocação adequada de curativos e o pronto encaminhamento do
doente a uma instituição que possua centro cirúrgico de disponi¬
bilidade imediata passaram a ser princípios adicionais, que não
eram compreendidos até meados da década de 1930.
Estudo da Literatura de
SME
Um objetivo importante do PHTLS foi assegurar que as reco¬
mendações práticas apresentadas neste texto representassem
com precisão as melhores evidências médicas disponíveis
no momento da publicação em apoio a essas recomendações.
Para isso, o PHTLS começou esse processo com a 6U edição e o
-expandiu na 7a edição. Continuamos a adicionar, como Referên¬
cias e Leituras Sugeridas, os manuscritos, as fontes e os recursos
que são componentes fundamentais de cada capítulo e de cada
recomendação. (Consulte as Leituras Sugeridas no final deste
capítulo para obter informações adicionais sobre a avaliação da
literatura de SME.) Todo médico e profissional de saúde devem
obter, ler e avaliar criticamente as publicações e as fontes que
constituem a base de lodos os componentes da prática diária.
Para que isso seja obtido, uma compreensão do que exatamente
constitui a literatura médica e de como interpretar as
várias fontes de informações é essencial. Em muitos casos, a pri¬
meira fonte em que são buscadas as informações sobre um tópico
específico é um livro-texto médico.À medida que aumenta nosso
nível de interesse e de sofisticação, é feita uma pesquisa para
encontrar as referências específicas que são citadas nos capítulos
do livro ou para verificar quais estudos primários de pesquisa,
caso existam, foram realizados e publicados. Depois, após revi¬
sar e analisar as várias fontes, pode-se discernir a qualidade e
a consistência das evidências que conduzirão nossa tomada de
decisão e as intervenções no atendimento ao doente.
Tipos de Evidências
Há vários sistemas diferentes para classificar a qualidade e a
consistência de evidências médicas. Independentemente do
sistema de classificação específico utilizado, várias avaliações
comuns podem ser encontradas entre eles. A fonte de maior
qualidade que leva à recomendação mais forte sobre o trata¬
mento que está sendo examinado é o estudo duplo-cego contro¬
lado,randomizado. Estudos desse tipo são normalmente citados
como evidências de Classe I. Esse tipo de estudo é considerado
o melhor porque todos os doentes que entraram no estudo são
randomizados (o que significa que cada doente tem uma proba¬
bilidade igual de inserir-se em qualquer um dos tipos de trata¬
mento que está sendo estudado); os pesquisadores, bem como
os doentes, não sabem qual tipo de tratamento o indivíduo está
recebendo (duplo-cego)] e os investigadores controlam, dentro
do possível, os muitos outros aspectos do estudo. Esses falores
minimizam as probabilidades de que qualquer influência seja
introduzida no estudo ou afete os resultados ou a interpretação
dos resultados.
Evidências de Classe //geralmente incluem os outros tipos
de estudos que podem ser encontrados na literatura médica,
abrangendo estudos não randomizados e não cegos, séries
retrospectivas de controle de caso e estudos de coorte.
Finalmente, evidências de Classe IIIconsistem em estudos
de casos, relato de casos, documentos de consenso, material
de livro-texto e opinião médica. As evidências de Classe III
'constituem a fonte mais fraca de evidências, embora, frequen¬
temente, a mais fácil de se obter.
Infelizmente, se a literatura relacionada com os cuidados
pré-hospitalares for revisada criticamente, a maioria se quali¬
fica como evidências de Classe III. Houve consideravelmente
pouca pesquisa que pudesse classificá-la como Classe I. Muito
da prática da medicina que foi aplicada ao ambiente pré-hospi¬
talar foi adotada e adaptada ao ambiente extra-hospitalar a par¬
tir do atendimento inlra-hospitalar de doentes de emergência.
O resultado é que a maior parte dos cuidados pré-hospitalares
fornecidos hoje se baseia em evidências de Classe III. Mais e
mais estudos de Classe Ie II relacionados ao atendimento préhospitalar,
porém, estão sendo conduzidos. Infelizmente, nos
Estados Unidos, os estudos de Classe Isão limitados pelas rígi¬
das regulamentações de consentimento informado. Especifica¬
mente, com raras exceções, a prática médica do atendimento
pré-hospitalar se baseia na opinião do "especialista" normal¬
mente encontrada em capítulos de livros-lextos, nas credenciais
e nas qualificações do indivíduo que oferece aquela opinião, e
no peso e "volume" que dá àquela opinião.
Recentemente, parece crescer o consenso de utilização de
um sistema de graduação da qualidade da evidência e a força
da recomendação à prática clínica resultante, conhecido como
The Grades of Recommendation, Development and Evaluation
(GRADE, em tradução livre Graus de Recomendação, Desenvol¬
vimento e Avaliação). Este sistema avalia a qualidade da evi¬
dência à disposição e os benefícios em comparação aos riscos da
intervenção e, então, julga a força de uma dada recomendação
ou intervenção terapêutica. As evidências são classificadas em
quatro categorias: de qualidade alta, moderada, baixa ou muito
baixa. Com base na qualidade da evidência e da avaliação de
risco'/beneficio, a recomendação resultante é categorizada como
forte ou fraca. 1,4~,4:j
Etapas na Avaliação
Todo profissional médico deve ler a literatura médica e ava¬
liar criticamente lodo estudo publicado que possa alterar suas
decisões de tratamento, a fim de distinguir as informações e as
terapias úteis daquelas inúteis ou, até mesmo, potencialmente
prejudiciais. Como, então, fazer para ler e avaliar criticamente
a literatura médica?

"
10 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 1-7
Revistas Médicas Sugeridas para Revisão
Academic Emergency Medicine
American Journal of Emergency Medicine
Annals of EmergencyMedicine
Journal of Emergency Medicine
Journal of Trauma
PrehospitalEmergency Care
A primeira etapa nesse processo é desenvolver uma lista de
revistas médicas que formará a fundação de uma revisão regular
da literatura. Essa lista deve compreender não apenas aquelas
revistas médicas com a especialidade desejada no título, bem
como as publicações que abordam especialidades ou tópicos
relacionados e que têm grande probabilidade de também publi¬
car estudos aplicáveis (Fig. 1-7).
Uma alternativa à revisão de várias revistas médicas é a
realização de uma pesquisa computadorizada na literatura se
houver um tópico de interesse específico. O uso de mecanismos
de busca computadorizados como o Medline ou Ovid permite
que o computador pesquise uma base de dados gigantesca de
várias revistas médicas e desenvolva automaticamente uma
lista de estudos e publicações sugeridas (Fig. 1-8).
A etapa seguinte é revisar o título de cada artigo no índice
de cada uma das revistas médicas selecionadas, para reduzir
as escolhas de artigos àqueles que claramente tenham relação
com o tópico de interesse. Seria impossível ler cada uma des¬
sas revistas médicas selecionadas do princípio ao fim, e nem é
necessário. Ao revisar o índice, os artigos que não apresentarem
interesse podem ser imediatamente descartados.
Após a seleção ter sido reduzida,ainda há várias ações preli¬
minares que devem ser feitas antes da leitura do texto do artigo.
Procure nos autores listados nos artigos algum que já seja conhe¬
cido por seu trabalho nessa área. A seguir, leia o sumário ou o
resumo do artigo para ver se essa visão geral do artigo preenche
as expectativas geradas quando o título foi visto pela primeira
vez. Depois, verifique o local no qual o esludo foi realizado
para avaliar as similaridades, as diferenças e a aplicabilidade
ao quadro em que os resultados do esludo possam ser subse¬
quentemente aplicados. Deve-se enfatizar que somente a leitura
do resumo não é suficiente. Ela serve apenas como "motivação"
para determinar se o artigo lodo deve ser lido. A prática médica
nunca deve ser alterada com base no resumo.
Após a avaliação desses pontos iniciais, o texto completo do
artigo é agora lido e avaliado criticamente. Ao fazê-lo, é impor¬
tante que sejam determinadas várias questões específicas. A pri¬
meira questão é avaliar o estudo e a randomização dos doentes
que participaram do estudo. Todo doente deve ter tido a mesma
probabilidade de receber qualquer um dos tratamentos ou inter¬
venções que são comparados no esludo, e aquela probabilidade
deve ser conhecida antecipadamente. O método para a designa¬
ção de doentes ao seu tratamento deve ser descrito e deve ser
similar à disputa de cara ou coroa com uma moeda.
A seguir, a população de doentes que participou do estudo
é avaliada para determinar as similaridades ou as diferenças com
a população-alvo na qual as conclusões do estudo serão imple¬
mentadas. Para fazê-lo, devem ser fornecidas informações ade-
FIGURA 1-8
Realização de uma Pesquisa
Computadorizada da Literatura
0 Medline pode ser acessado através do Site da National
Library of Medicine no seguinte endereço: www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed.
Para realizar uma pesquisa em revistas médicas em busca
de artigos e estudos, é necessário inserir termos de pesquisa
no Medline que serão usados como palavras-chave para
encontrar artigos adequados. Quanto mais específicos formos
em relação aos termos, maior a probabilidade de encontrarmos
artigos que preencham nossa expectativa. No entanto, se
formos muito específicos, poderemos, ocasionalmente, excluir
artigos que talvez também se apliquem. Portanto, uma boa
estratégia a ser seguida é realizar, primeiro, uma pesquisa
usando termos muito específicos e, depois, fazer uma pesquisa
de acompanhamento com termos mais genéricos. Por
exemplo, caso estejamos interessados em achar artigos sobre
cricotireoidostomia no ambiente pré-hospitalar, nossa pesquisa
inicial pode ser feita usando os termos "cricotireoidostomia" e
"pré-hospitalar". A pesquisa seguinte seria realizada usando
os termos "manutenção da via aérea" e "serviços médicos de
emergência", reconhecendo que "manutenção da via aérea"
pode gerar como resultados artigos que incluem não somente
cricotireoidostomia, mas também outras formas de manutenção
da via aérea.
quadas no texto descrevendo a constituição clínica e sociodemográfica
da população do estudo. O ideal é que os estudos que
serão usados para alterar o atendimento prestado no ambiente
pré-hospitalar sejam realizados neste mesmo ambiente. Como o
Dr. Dan Spaile declarou, "Evidências fortes da eficácia de uma
intervenção não significam que esta será eficaz quando aplicada
a campo".44
A questão seguinte a ser considerada é a medida do resul¬
tado final selecionada pelos autores. Todos os resultados finais
que sejam clinicamente relevantes devem ser considerados e
relatados no estudo. Por exemplo, estudos sobre parada car¬
díaca podem descrever endpoints ou resultados finais como
conversão do ritmo cardíaco, retorno da circulação espontânea,
sobrevida até a internação no hospital ou sobrevida até a alta
do hospital.
A análise da seção dos resultados também requer uma revi¬
são crítica. Da mesma forma que é importante avaliar a popula¬
ção do estudo e os critérios de participação, é igualmente essen¬
cial verificar se lodos os doentes que participaram no começo do
estudo estão representados no final do estudo. Especificamente,
os autores devem descrever qualquer critério utilizado para
a exclusão de doentes da análise do estudo. A simples soma
feita pelo leitor dos vários grupos ou subgrupos de tratamento
confirmará rapidamente se todos os doentes estão presentes.
Os autores também devem descrever ocorrências que possam
influenciar os resultados. Por exemplo, os autores devem relatar
contratempos, como doentes de controle qiie recebem aciden¬
talmente o tratamento ou doentes do estudo que recebem outros
diagnósticos ou intervenções.
Além disso, o significado clínico, bem como estatístico, dos
resultados é um dado importante a ser considerado. Embora
possa ser difícil entender a análise estatística, uma compreen-

CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 11
são básica da seleção e da utilização do teste estatístico irá vali¬
dar os testes estatísticos realizados. Igualmente e, talvez, mais
importante do que o significado estatístico de um resultado,
é o significado clínico do resultado relatado. Por exemplo, na
avaliação do efeito de uma nova medicação anti-hipertensiva, a
análise estatística pode mostrar que o novo fármaco causa uma
diminuição estatisticamente significativa na pressão arterial
de 4 mmHg. Clinicamente, no entanto, a diminuição relatada é
insignificante. Dessa forma, o profissional de saúde deve avaliar
não apenas o significado estatístico do resultado, mas também
o significado clínico.
Se todas as questões anteriores tiverem sido respondidas
satisfatoriamente, a última questão tem relação com a imple¬
mentação dos resultados e da conclusão do estudo no sistema
de saúde do leitor. Paia determinar a praticidade da aplicação
da terapia, é preciso que os autores descrevam o tratamento com
detalhes suficientes, a intervenção ou a terapia deve estar dispo¬
nível para uso, e ela deve ser clinicamente sensível na situação
planejada.
Existem algumas diferenças na avaliação de afirmativas de
consenso, visões gerais e capítulos de livro-texto. Idealmente, a
afirmativa ou a visão geral deve abordar uma questão específica
focalizada. Os autores devem descrever os critérios utilizados'
para selecionar os artigos incluídos como referências, e o leitor
irá determinar a conveniência desses critérios. Isso, porsua vez,
irá ajudar a determinar a probabilidade de que estudos impor¬
tantes tenham sido incluídos e não foram perdidos. Além disso,
a lista de referências deve ser revisada em busca de estudos
conhecidos que deveriam ter sido incluídos.
Uma visão geral ou uma afirmativa de consenso incluirá
uma discussão do processo pelo qual a validade dos estudos
incluídos foi estimada. A avaliação da validade deve ser repro¬
dutível, independentemente de quem realmente fez a avaliação.
Além disso, múltiplos estudos com resultados similares ajudam
a apoiar as conclusões e a decisão final sobre se se deve ou não
alterar a prática atual.
Similarmente à revisão de estudos individuais, a revisão
e a avaliação de afirmativas de consenso, as visões gerais e
os capítulos de livros-texlos incluem determinar se todos os
resultados finais clinicamente relevantes foram considerados
e discutidos, bem como se os resultados podem ser aplicados
ao padrão geral de atendimento ao doente do leitor. Isso tam¬
bém inclui uma análise dos benefícios versus os riscos e os
prejuízos potenciais.
A etapa final na avaliação é determinar quando uma publi¬
cação deve produzir uma mudança na prática médica diária.
Idealmente, qualquer mudança na prática médica resultará de
'um estudo da maior qualidade, especificamente um estudo
duplo-cego, controlado e randomizado. A conclusão desse
estudo será baseada nos resultados que luram avaliados critica¬
mente, que lenham significado tanto estatístico quanto clínico
e que tenham sido revisados e considerados válidos. O estudo
deve ser a melhor informação disponível atualmente sobre o
assunto. Além disso, a mudança na prática deve ser "factível"
no sistema em que se planeja fazer a mudança, e o benefício de
efetuar a mudança deve-se sobrepor aos riscos.
Toda a prática médica no ambiente extra-hospitalar deve
ser baseada em evidências de Classe I, de alta qualidade, que
apoiem a prática. Como observado, no entanto, a maior parte da
literatura de SME se qualifica como evidências de Classe III.
RESUMO
O trauma é a principal causa de morte em doentes com menos
de 44 anos de idade. Uma abordagem organizada e sistemática
ao cuidado desses doentes pode aumentai' sua sobrevida. Essa
abordagem organizada é iniciada por esforços para a prevenção
da ocorrência de lesões. Em caso de trauma, a resposta orga¬
nizada e sistemática de toda a equipe médica, começando no
ambiente pré-hospitalar, auxilia a redução da morbidade e da
mortalidade decorrentes de lesão traumática.
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CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 13
Leituras Sugeridás
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useful from useless or even harmful therapy. Can Med
Assoc } 124:1156, 1981.

OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Construir uma Matriz de Haddon para um tipo específico de trauma
Relacionar a importância da observação precisa e atenta do incidente e da
documentação de dados pelos prestadores de SME para o sucesso de iniciativas
na prevenção de trauma.
Prestar assistência no desenvolvimento, na implementação e na avaliação de
programas de prevenção de trauma da sua comunidade ou organização de SME,
Descrever e defender o papel do SME na prevenção de traumas, incluindo:
Individual
Familiar
Em comunidade
Profissional
Organizacional
Coalizões de organizações
Identificar estratégias possíveis de os profissionais do atendimento pré-hospitalar
implementarem que reduzirão os riscos de lesões.

I
16 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
m
PTfl
ÿ
—.....
,\\(\\\WV\vn»\yynjiruffYjj,,
José e Gwen estão guardando seus equipamentos após atender um acidente de trânsito que resultou em três mortes,
incluindo um bebé e uma criança. "José, não consigo parar de pensar como tudo teria sido diferente se esta mulher tivesse
colocado seus filhos em cadeirinhas de criança. Ela poderia ter sobrevivido se tivesse usado o cinto de segurança de três
pontos e também o protetor de nuca."
"Concordo com você, Gwen. Alguém precisa fazer alguma coisa pela obrigatoriedade por lei do uso do cinto de segu¬
rança e das cadeirinhas infantis por aqui."
"Você acha que é só desconhecimento do perigo ou é por uma questão económica, José?"
"Bom, acho que comprar as cadeirinhas pode ser uma questão económica, mas o motorista que não usa o cinto de segu¬
rança toma uma decisão consciente ao não colocá-lo. Deve haver uma forma de mostrar isso."
A prevenção é uma abordagem realista na prevenção de lesões e mortes e em outros tipos de trauma?
Existem evidências de que a obrigatoriedade de uso do cinto de segurança e das cadeirinhas infantis tem impacto na
prevenção de lesões e mortes?
Como profissionais de saúde, o que podemos fazer para prevenir esses tipos de mortes e lesões?
Ornais
importante estímulo no desenvolvimento de siste¬
mas de serviços médicos de emergência (SME) modernos
foi a publicação, em 1966, do relatório público da NAS/
NRC (National Academy of Sciences/National Research Coun¬
cil) intitulado Accidental Death and Disability: The Neglected
Disease of Modern Society. O artigo apontava falhas na con¬
duta de traumas nos Estados Unidos e ajudou a lançar um sis¬
tema formal de cuidado no local e de transporte rápido para
pacientes feridos em decorrência de "acidentes". Essa iniciativa
educacional contribuiu para a criação de um sistema mais efi¬
ciente a fim de propiciar cuidados pré-hospitalares aos doentes
e feridos.1
A morte e a invalidez decorrentes de traumas nos Estados
Unidos diminuíram desde a publicação do artigo." Apesar desse
progresso, o trauma ainda é um grande problema de saúde
pública. Mais de '179 mil americanos morrem por trauma todo
ano e outros milhões são afetados de algum modo.'1 Trauma é
também um problema global. Mais de 5 milhões de pessoas
morreram de trauma no mundo inteiro em 2002, o que repre¬
senta 9% das mortes em todo o mundo. O trauma ainda lidera a
causa de morte em todas as faixas etárias. Para algumas faixas
etárias, sobretudo crianças, adolescentes e jovens adultos, os
traumas são a principal causa de morte.
O desejo de cuidar de pacientes acometidos por traumas
atrai muitas pessoas para o campo de SME. O curso PHTLS
(Prehospital Trauma Life Support) ensina os socorristas a serem
eficientes e eficazes no atendimento ao trauma. A necessidade
de socorristas bem treinados para cuidar de pacientes trauma¬
tizados sempre existirá; no entanto, a melhor maneira de ser
eficiente e eficaz é, em primeiro lugar, prevenir que o trauma
aconteça. Os socorristas em todos os níveis devem desempe¬
nhar um papel alivo na prevenção de traumas para alcançar os
melhores resultados, não só para a comunidade de forma geral,
mas também para si mesmos.
Já em 1966,os autores dorelatório do NAS/NRC reconheciam
a importância da prevenção ao trauma, quando afirmaram:
A solução de longo prazo para o problema do trauma é a prevenção... A
prevenção de acidentes envolve o treinamento em casa, na escola e no
trabalho, reforçado por constantes apelos por segurança na mídia,cursos
de primeiros-socorros e reuniões públicas, além de inspeções e fiscaliza¬
ções por agências reguladoras.'
O pessoal de atendimento pré-hospitalar pode facilmente
desempenhar um papel ativo, se riao em todas, ao menos
na maioria das atuais recomendações para a prevenção de
traumas.
A prevenção de algumas doenças, como a raiva, tem sido
tão eficiente que a ocorrência de um único caso lransforma-se
em notícia de primeira página. As autoridades de saúde pública
agora reconhecem que a prevenção resulta na maior recompensa
para a redução de doenças. O currículo de técnicos em medi¬
cina de emergência (TME) há muito inclui instruções formais
sobre segurança no local e equipamentos de proteção individual
como forma de prevenção de ferimentos para o TME. Para esti¬
mular os sistemas de atendimento a desempenharem um papel
mais ativo, a Emergency Medical Services (EMS) Agenda for the
Future, desenvolvida pela e para a comunidade dos SME, lista
a prevenção como um dos 14 atributos a serem mais desenvol¬
vidos com o intuito de "melhorar a saúde da comunidade e otimizar
o uso mais apropriado dos limitados recursos da saúde".3
É com esse fim que o currículo de paramédico do Departamento
de Transportes dos EUA (DOT) e o Currículo Básico Nacional de
SME agora incluem o treinamento para prevenção.
Os sistemas de SME estão se transformando de uma disci¬
plina estritamente reacionária para uma disciplina mais ampla
e eficiente que inclui mais ênfase na prevenção. Este capítulo
foi elaborado para apresentai1 os conceitos-chave da prevenção
de traumas ao socorrista.

CAPÍTULO 2 Prevenção de Trauma 17
Abrangência do Problema
A morte decorrente de trauma é um grande problema de saúde
no mundo inteiro, resultando em quase 14 mil mortes diárias
(Fig. 2-1). Na maioria dos países, independentemente do nível de
desenvolvimento, os traumas aparecem entre as cinco principais
causas de morte.*1 Embora os tipos de morte por trauma variem
pouco entre os países, existe uma grande variabilidade entre os
tipos que afeiam grupos específicos de faixa etária. Em virtude de
questões económicas, sociais e de desenvolvimento, a causa das
FIGURA 2-1 Estatísticas Relacionadas com o Trauma em Todo o Mundo, 2004
TRAUMAS EM GERAL
c As oito principais causas de mortalidade relacionada com
trauma foram:
1. Traumas em estradas
2. Violência autoinfligida
3. Violência interpessoal
4. Afogamento
5. Envenenamento
6. Guerra
7. Quedas
8. Incêndios
e Estima-se que 5 milhões de pessoas morrem em todo o
mundo em decorrência de traumas.
b Os traumas são responsáveis por 9% das mortes no mundo.
e Em indivíduos dos 5 aos 44 anos de idade, seis das principais
causas de morte são relacionadas a lesões.
b Espera-se que os custos indiretos das doenças decorrentes de
traumas, particularmente traumas por ocorrências em estradas,
aumentem drasticamente por volta do ano 2020.
e Morrem duas vezes mais homens do que mulheres em
consequência de traumas; as mortes relacionadas com o fogo
formam uma exceção notável.
b Os homens na África têm as maiores taxas de mortalidade
relacionada com traumas.
e Mais de 90% de todas as mortes relacionadas a lesões ocorrem
em países de renda baixa ou média.
e 0 trauma é responsável por 12% da "perda total de anos de
vida", tanto por morte prematura quanto por invalidez.
TRAUMAS EM ESTRADAS
ÿ Estima-se que 1,2 milhão de pessoas tenha morrido em
consequência de traumas causados por ocorrências nas
estradas, e mais 50 milhões de indivíduos sofreram lesões ou
foram incapacitados.
a Lesões em acidentes de trânsito são a principal causa de morte
em crianças e jovens de 10 a 24 anos de idade.
b A mortalidade em ocorrências nas estradas para homens é
quase três vezes maior do que para mulheres.
ÿ 0 Sudeste Asiático é responsável pela maior porcentagem de
mortes decorrentes de traumas causados por ocorrências nas
estradas.
QUEIMADURAS RELACIONADAS COM O FOGO
b 300.000 queimaduras provocadas por fogo foram observadas.
b As mulheres do Sudeste Asiático têm as maiores taxas de
mortalidade por queimaduras relacionadas ao fogo.
b Crianças com menos de 5 anos de idade e pessoas idosas têm
as maiores taxas de mortalidade relacionadas ao fogo.
b 0 Sudeste Asiático é responsável por quase 50% das mortespor
queimaduras relacionadas ao fogo.
AFOGAMENTO
450 mil pessoas se afogaram em 2000.
h Das mortes por afogamento, 97% ocorreram em países de renda
baixa e média.
Entre as faixas etárias, as crianças abaixo de cinco anos de
idade têm as maiores taxas de mortalidade por afogamento e
são responsáveis por mais de 50%.
Os homens na África e no Pacífico Ocidental têm as maiores
taxas de mortalidade por afogamento.
QUEDAS
« 283 mil pessoas morreram em consequência de quedas em
2000.
a Um quarto de todas as quedas fatais ocorreu em países de
renda elevada.
Em todas as regiões do mundo, os adultos acima de 70 anos
de idade, particularmente mulheres, têm a maior taxa de
mortalidade por quedas.
A Europa e o Pacífico Ocidental combinados são responsáveis
por quase 60% do número total de mortes relacionadas com
quedas.
ENVENENAMENTO
K Estima-se que 315 mil pessoas tenham morrido por
envenenamento em todo o mundo.
s
Mais de 94% dos envenenamentos fatais ocorrejam em países
de renda baixa e média.
sã A taxa global de envenenamento entre homens na Europa é
aproximadamente três vezes maior do que a taxa em qualquer
um dos sexos em qualquer outra região do mundo.
si A região europeia é responsável por mais de 1/3 de todas as
mortes por envenenamento em todo o mundo.
VIOLÊNCIA INTERPESSOAL
s Estima-se que 520 mil pessoas tenham morrido em todo o
mundo em consequência da violência interpessoal.
ci Dos homicídios, 95% ocorreram em países de renda baixa e
média.
Bi As maiores taxas de violência interpessoal são encontradas nas
Américas entre homens com idade de 15 a 29 anos.
Bi Entre as mulheres, a África tem a maior taxa de mortalidade
decorrente de violência interpessoal.
SUICÍDIO
815 mil pessoas em todo o mundo cometeram suicídio.
e De todos os suicídios, 86% ocorreram em países de renda baixa
e média.
e As mulheres na China têm uma taxa de suicídio que é
aproximadamente o dobro da taxa de mulheres em outras
partes do mundo.
si Mais de 50% dos suicídios ocorrem em pessoas com 15 a
44 anos de idade.
Todos os dados (oram compilados de resultados da Organização Mundial da Saúde.

18 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Outros
Guerra
26%
23%
7% 7%
Violência
interpessoal
16%
9%
Violência
autoinfligida
Traumas
em estrada
3% Envenenamento
Quedas
4%
5% Incêndios
Afogamento
FIGURA 2-2 Distribuição da mortalidade global por trauma
segundo a causa, 2000.
(De World Health Organization: The Injury Chart Book, Geneva, 2002, WHO.)
mortes relacionadas com traumas varia de um país para outro e
mesmo de uma região para outra dentro de um mesmo país.
Nos países de renda média e baixa do Pacífico Ocidental,
por exemplo, as principais causas de morte relacionadas com
trauma são acidentes de trânsito, afogamento e suicídio. Na
África, as causas principais são acidentes de trânsito, guerra e
violência entre pessoas. Nos países americanos de alta renda, a
principal causa de morte em pessoas entre "15 e 29 anos são os
traumas causados por acidentes de trânsito. Nos países de baixa
e média renda do continente americano, a causa principal é a
violência entre pessoas de mesmo grupo etário.'1 A Figura 2-2
demonstra que o trauma desempenha um papel preponderante
no ónus global de doenças.
Nos Estados Unidos, o trauma é a quinta maior causa de
morte, depois de doenças cardiovasculares e neoplasia, e é res¬
ponsável por mais de *179 milmortes anuais3 (Fig. 2-3). O trauma
é um problema particularmente sério para os jovens dos Estados
Unidos,e das nações mais industrializadas do mundo. Traumas
matam mais crianças e jovens adultos norte-americanos do que
todas as doenças combinadas (mais de 32 mil em 2006).•'
Infelizmente, as mortes decorrentes de trauma são apenas
a ponta do iceberg. O "triângulo do trauma" fornece uma visão
mais completa do impacto de traumas na saúde pública (Fig.
2-4). Nos Estados Unidos, em 2006, além das *167 mil pessoas
que morreram em decorrência de traumas, outro 1,9 milhão
foi hospitalizado por traumas não fatais. Os traumas também
provocaram mais de 31 milhões de atendimentos no prontosocorro.3
O impacto em uma nação pode ser mais bem entendido ao
examinar o número de anos de vida potencial perdida (AVPP)
decorrentes de trauma. O AVPP é calculado subtraindo a idade
em que ocorreu a morte de uma determinada idade fixada rela¬
tiva a um grupo, geralmente 65 ou 70 anos ou a expectativa
de vida do grupo em questão. Os traumas matam ou acometem
pessoas de todas as idades inutilmente, mas afetam de forma
desproporcional as crianças, os jovens e os adultos jovens, em
especial nas nações industrializadas. Uma vez que os traumas
são a principal causa de mortalidade de norte-americanos entre
*1 e 44 anos, eles são responsáveis por mais AVPP do que qual¬
quer outra causa. Em 2006, os traumas ceifaram um número
estimado em 3,68 milhões de anos de suas vítimas, comparado
com '1,8 milhão de anos das vítimas de câncer, apesar de o cân¬
cer tirar mais vidas do que os traumas.3
Uma outra medida da gravidade dos traumas pode ser
demonstrada em dólares gastos. Os custos dos traumas vão
muito além do paciente ou da sua família imediata. Todos os
membros da sociedade sentem o efeito, já que os custos dos
traumas são arcados por instituições federais e outros órgãos,
programas de seguros particulares que transferem as despesas
para os outros dependentes e empregadores, assim como para
os pacientes. Como resultado, todos pagam quando um indiví¬
duo sofre um trauma grave. As estimativas dos custos do trauma
chegam a USS 325 bilhões anuais, incluindo o custo direto da
assistência médica e o custo indireto, tal como lucros cessan¬
tes.1' Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam
que as ações preventivas são um bom investimento.
FIGURA 2-3 Classificação das Causas de Mortes Relacionadas a Lesões por Faixa Etária, 2006
Lesão não
intencional
(número de
mortes)
Faixa Etária
1 1-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65
5a
(1.147)
Principal
(1.610)
Principal
(1.044)
Principal
(1.214)
Principal
(16.229)
Principal
(14.954)
Principal
(17.534)
3a
(19.675)
4a
(11.446)
9a
(36.689)
Todas as
idades
(número
de
mortes)
5a
(121.599)
Lesão
intencional
Suicídio
Homicídio
14a
4a
19a
4a
4a
3a-
3a
2a
2a
3a
4a
6a
5a
13a
8a
17a
18a
11a
(33.300)
15a
(18.573)
"Dados não aplicáveis ou não disponíveis.
Extraído de National Vital Statistics System, National Center for Health Statistics, CDC, Office of Statistics and Programming, National Center for Injury Prevention and Control, CDC: Ranking of Causes of ,
Injury-Related Deaths by Age Groups, 2006.

CAPÍTULO 2 Prevenção de Trauma 19
Mortes
167.184
Altas hospitalares
1,9 millhão
Consultas no serviço de emergencia
31 milhões
Episódios relatados de trauma
66 milhões
FIGURA 2-4 Triângulo do trauma.
(Dados de US Deparlmenl of Health and Human Services, Centers for Disease Control and
Prevention, National Center for Health Statistics. Injury in the United Slates 2007 Charlbook.]
Cada dólar norte-americano investido em capacetes
para motociclistas resulta na economia de US$ 32 em
custos médicos.
O uso de cintos de segurança reduz entre 40% e 65%
o risco de ejeção e a ocorrência de lesões graves ou
fatais.
0 preço de traumas é excessivo em termos de morbidade,
mortalidade e estresse económico:
As lesões sempre lorani uma ameaça ao bem-estar público, mas, até a
metade do século XX, as doenças infecciosas obscureciam a terrível
contribuição de traumas para a morbidade c a mortalidade humanas. O
sucesso da saúde pública em outras áreas transformou o trauma em uma
grave preocupação da saúde pública, que tem sido chamada de "epidemia
negligenciada".1'
A sociedade está fazendo um apelo a todos os segmentos da
comunidade médica para aumentar as suas atividades de pre¬
venção. Com mais de 600 mil socorristas somente nos Estados
Unidos, os sistemas de SME podem dar uma enorme contribui¬
ção para os esforços comunitários na prevenção de traumas.
Lesões nos SME
A definição de umquadro claro do impacto do trauma nos socor¬
ristas dos SMEs é difícil, pois não há um processo nacional uni¬
ficado de obtenção de dados do setor. Mesmo a determinação da
quantidade de socorristas que aluam nos Estados Unidos é feita
por estimativa, entre 600 mil e 832 mil. No entanto, vários estu¬
dos e publicações buscam uma resposta para essa pergunta.
Os socorristas dos SME são inquestionavelmente expostos
a uma ampla variedade de situações que podem resultar em
acidentes profissionais. Eles vão a lugares em que há pessoas
feridas e doentes. Algumas vezes, os locais são inseguros, ape¬
sar dos esforços dos socorristas de SME e dos policiais, pois as
situações envolvem pessoas em crise emocional e física. A pró¬
pria natureza do trabalho dá ensejo à ocorrência de lesões. Só o
fato de dirigir um veículo de socorro até o local da ocorrência
é arriscado. Carregar pesos, expor-se aos riscos ambientais e a
doenças infecciosas e estressar-se, como a atividade exige, tam¬
bém interferem no surgimento de lesões.
De 1992 a 1997, estima-se que tenham ocorrido 12,7 mor¬
tes por 100 mil profissionais ao ano nos SME.'1" Esse número
é comparado a uma taxa de mortalidade nacional média de 5
mortes por 100.000 para lodos os trabalhadores ao longo do
mesmo período. Mais de 58% dessas mortes nos SME envolve¬
ram acidentes com ambulâncias; 9% envolveram agressões ou
homicídios. Do mesmo modo que ocorre com as mortes, esti¬
mar o número de lesões não fatais também é tarefa difícil. No
entanto, foi documentada uma lesão séria, incapacitante, com
hospitalização para cada 31.616 saídas para atendimento reali¬
zadas por socorristas.0
Esses números revelam um fato preocupante. "Os momen¬
tos mais perigosos para os socorristas dos SME ocorrem quando
eles estão dentro da viatura em movimento, ou quando estão
trabalhando em local de acidente automobilístico próximo a
outros veículos em movimento".1" É essencial que os socorris¬
tas dos SME saibam e compreendam os conceitos de lesão e
prevenção de lesão, de forma que os riscos inerentes aos SME
possam ser identificados e corrigidos. Praticamente desde o pri¬
meiro dia na formação dos SME, ensina-se aos estudantes que
ninguém é mais importante no local de uma ocorrência do que
o socorrista dos SME, de modo que a sua segurança deve vir em
primeiro lugar. O uso do cinto de segurança na ambulância é o
primeiro passo para a segurança.
Conceitos de Trauma
Definição de Trauma
A discussão sobre a prevenção de traumas deveria começar
com uma definição do termo trauma. A ampla variedade das
causas de trauma representa inicialmente um grande obstáculo
ao estudo e à sua prevenção. Por exemplo, o que um quadril
fraturado em decorrência da queda de uma pessoa idosa tem
em comum com um ferimento de arma de fogo autoinfligido à
cabeça de um jovem adulto? Todas as causas de trauma, desde
colisões de veículos, passando por ferimentos por arma branca e
suicídios, até os afogamentos, têm um falor em comum: a trans¬
ferência de energia. O trauma é hoje definido como um evento
nocivo que advém da liberação de formas específicas de energia
ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia.11
Em geral, a energia existe em cinco formas físicas: mecâ¬
nica, química, térmica, por irradiação ou elétrica.
a
A energia mecânica é a energia que um objeto con¬
tém quando está em movimento. A mais comum
causa de lesões, ela é transferida durante uma colisão

20 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
s
Q
de veículos, por exemplo, do veículo a um motorista
sem cinto de segurança que colide com o para-brisa.
A energia química é a resultante da interação de uma
substância química com o tecido humano exposto."
Por exemplo, a energia química ocorre quando uma
criança curiosa ingere amónia encontrada em um
armário destrancado na cozinha.
/I energia térmica é a energia associada a altas tem¬
peraturas e ao calor. A energia térmica, por exemplo,
causa traumas quando um cozinheiro borrifa combus¬
tível fluido em carvão que esteja queimando em uma
churrasqueira ao ar livre, e é atingido na lace.
A energia por radiação consiste em qualquer onda
eletromagnética que trafega em raios (como os raios
X) e não possui massa. Ela produz queimaduras sola¬
res na pele de adolescentes à procura de um bronze¬
ado dourado no verão.
A energia elétrica ó resultante da movimentação de
elétrons entre dois pontos. Está associada à lesão
direta e à lesão térmica; por exemplo, ela destrói a
pele, os nervos e os vasos sanguíneos de um socor¬
rista que não consegue lazer uma avaliação apro¬
priada antes de locai- um veículo que bateu em um
poste de luz.
O corpo requer elementos básicos, como oxigénio e calor,
para produzir a energia interna necessária para funcionar ade¬
quadamente. Se surgem condições que impedem o corpo de usar
esses elementos necessários, o resultado pode ser um trauma. A
asfixia e a hipotermia são traumas físicos que resultam de uma
interrupção do fluxo normal de energia do corpo.
Qualquer forma de energia física em quantidade suficiente
pode causar danos ao tecido. O corpo pode tolerar transfe¬
rência de energia dentro de certos limites; entretanto, ocorre
um trauma se esse limiar for ultrapassado. Uma bala disparada
de uma pistola, à queima-roupa, atravessa facilmente a pele e o
tecido mole, causando um grande trauma. Se a vítima de des¬
tino estiver longe o suficiente, teoricamente basta ela colocar a
mão na frente para que a bala atinja sua palma e caia no chão, do
maneira inofensiva. A energia da bala se dissipa no ar durante
sua trajetória, de modo que ela não tem energia de impacto sufi¬
ciente para ultrapassar o nível de tolerância do corpo.
Energia Fora de Controle
As pessoas dominam e usam diariamente todas as cinco formas
de energia em diversos empreendimentos produtivos. Nesses
casos, a energia está sob controle e não se permite que ela afeie o
corpo de forma nociva. A habilidade de uma pessoa em manter
o controle da energia depende de dois fatores: o desempenho e
a exigência da tarefa.12 Enquanto a habilidade de uma pessoa
em desempenhar a tarefa for maior que a exigência da tarefa, a
energia será liberada de forma controlada e administrável.
Noentanto, em três casos, a exigência pode exceder o desem¬
penho e levar a uma liberação descontrolada de energia:
1. Quando a dificuldade da tarefa de repente excede
a habilidade do desempenho de um indivíduo. Por
exemplo, um socorrista pode dirigir uma ambulância
de forma segura durante condições normais de con-
Agente
FIGURA 2-5
(HOSPEDEIRO)
Homem
Ambiente
Tríade epidemiológica.
dução, mas perde o controle caso o veículo passe em
um trecho coberto por uma camada fina de gelo. O
aumento abrupto das exigências da tarefa ultrapassa
a capacidade de desempenho do socorrista e leva a
uma colisão.
- 2. Quando o nível de desempenho de um indivíduo cai
abaixo da exigência da tarefa. Uma pessoa que ador¬
mece ao volante de um veículo ao dirigir em uma
estrada secundária experimenta uma queda repentina
de desempenho sem alteração alguma na exigência
da tarefa, provocando uma colisão.
3. Quando ambos osfatores se alteram simultanea¬
mente. Falar ao celular ao dirigir pode reduzir a
concentração do motorista na via. Se surge um ani¬
mal de repente na frente do veículo, a exigência da
tarefa aumenta de forma brusca. Sob circunstâncias
normais, o motorista pode ser capaz de lidar com
o aumento das exigências da tarefa. Uma queda de
concentração no exato momento em que a habilidade
adicional é solicitada pode gerar uma colisão.
Dessa maneira, as lesões podem ocorrer quando há liberação
de energia de maneira descontrolada cm locais próximos às
vítimas.
0 Trauma como Doença
O processo da doença íbi estudado durante anos. Sabe-se agora
que três fatores devem estar presentes e interagir simultanea¬
mente para que uma doença ocorra: (1) um agente causador da
doença, (2) um "hospedeiro" no qual o agente possa residir,
(3) um ambiente apropriado no qual o agente e o hospedeiro
possam interagir. Assim que as autoridades de saúde pública
reconheceram essa "tríade epidemiológica", descobriram como
combater a doença (Fig. 2-5). A erradicação de determinadas
doenças tem sido possível graças à vacinação do hospedeiro, à
destruição dos agentes com antibióticos, à redução da transmis¬
são no ambiente com o melhoramento das condições sanitárias
ou à combinação dessas três medidas.
Apenas desde o final da década de 1940 há uma pesquisa
significativa sobre o processo de lesão. Os pioneiros no estudo
do trauma demonstraram que, apesar dos resultados obviamente
distintos, a doença e o trauma se comportam de modo similar.
Ambos requerem a presença dos três elementos da tríade epide¬
miológica e, por isso, são tratados da mesma forma:

CAPÍTULO 2 Prevenção de Trauma 21
1. Para que um trauma"ocorra, deve haver um hospedeiro
(ou seja, o ser humano). Na doença, a suscetibilidade
do hospedeiro não é constante de um indivíduo para
outro, ela varia como resultado de fatores internos e
internos incluem a inteligência, o
externos. Os feitores
sexo e o tempo de reação. Os feitores
externos incluem
o nível de sobriedade, a raiva e as crenças. A suscetibi¬
lidade também varia com o passar do tempo em uma
mesma pessoa.
2. Como anteriormente descrito, o agente do trauma é a
energia. A velocidade, a forma, o material e o tempo
de exposição ao objeto que libera a energia agem para
que o nível de tolerância do hospedeiro seja, ou não,
ultrapassado.
3. 0 hospedeiro e o agente devem se juntar em um
ambiente que lhes permita interagir. É comum que
o ambiente seja dividido em componentes físicos e
sociais. Os iãtores ambientais físicos podem ser vistos
e tocados. Os fatores ambientais sociais incluem ati¬
tudes, crenças e julgamentos. Por exemplo, os adoles¬
centes têm mais probabilidade de se engajar em com¬
portamentos arriscados do que outros grupos etários,
pois têm um maior sentimento de invencibilidade (o
componente social).
As características do hospedeiro,, do agente e do ambiente
mudam com o tempo e com a circunstância:
Para ilustrar, pense nos componentes da Tríade Epidemiológica como
rodas cm movimentoconstante. Dentro de cada roda,existem seções cm
forma de falias de pizza, uma para cada variável circunstancial possível
- boa e má. As três rodas giram em velocidades diferentes; portanto,
características diferentes interagem (encontram-se) em momentos dife¬
rentes e em combinações diferentes. Algumas combinações preveem
que não ocorrerá nenhuma lesão, outras predizem o desastre.0
No caso de trauma, o hospedeiro pode ser uma criança curiosa
de 2 anos capaz de se locomover; o agente do trauma pode ser
uma piscina cheia de água com uma bola de praia que flutua
próximo à margem; o ambiente pode ser uma grade de acesso à
piscina que foi deixada aberta enquanto a babá corre até o inte¬
rior da casa para atender o telefone. Com o hospedeiro, o agente
g o ambiente interagindo, um trauma não intencional - neste
caso, o afogamento- poderá ocorrer.
A Matriz de Haddon
0 Dr. William J. Haddon Jr. é considerado o pai da ciência de
prevenção ao trauma. Ao trabalhar com o conceito da tríade epi¬
demiológica, na metade da década de 1960, percebeu que um
trauma pode ser desdobrado em três fases temporais:
1. Pré-evento:antes do trauma.
2. Evento: o momento em que a energia nociva é
liberada.
3. Pós-evento: as consequências do trauma.
Ao examinar os três fatores da tríade epidemiológica
durante cada fase temporal, Haddon criou uma matriz de nove
células "fatores:fases" (Fig. 2-6). Essa tabela ficou conhecida
como matriz de Haddon. Ela fornece um meio de mostrar gra¬
ficamente os eventos ou as ações que aumentam ou diminuem
as possibilidades de ocorrência de um trauma. Também pode
ser usada para identificar estratégias de prevenção. A matriz de
Haddon demonstra que múltiplos fatores podem levai1 a uma
lesão e que, portanto, existem oportunidades múltiplas para
prevenir ou reduzir sua gravidade. A matriz desempenhou um
papel importante para dissipar o mito de que o trauma é conse¬
quência de uma única causa, do azar ou do destino.
A Figura 2-6 apresenta a matriz de Haddon para uma colisão
de ambulância. Os componentes em cada célula da matriz são
diferentes dependendo do trauma em análise. A fase do préevento
inclui fatores que contribuem para a probabilidade de
uma colisão; no entanto, a energia ainda está sob controle. Essa
fase pode durar de alguns segundos ou mesmo vários anos. A
fase do evento mostra os fatores que influenciam a gravidade do
trauma. Durante esse período, energia descontrolada é liberada
e um trauma ocorre quando a transferência de energia excede a
tolerância do corpo. A fase do evento é, em geral, muito curta;
pode durar uma fração de segundo, mas raramente dura mais
que alguns minutos. Os fatores da fase pós-evento afetam o
prognóstico assim que o trauma tenha ocorrido. Dependendo
do tipo de evento, o pós-evento pode durar de alguns segundos
até o período restante da vida do hospedeiro (Cap. 1).
Os programas de saúde pública adotaram a terminologia de
Prevenção Primária, Secundária e Terciária. A prevenção pri¬
mária tem o objetivo de evitar a lesão antes que ela ocorra. A
prevenção secundária se refere às ações tomadas para impedira
progressão de uma lesão - por exemplo, evitando a ocorrência
de hipoxia ou hipotensão após uma lesão cerebral traumática. A
prevenção terciária é direcionada à minimização da ocorrência
de mortes e sequelas relacionadas à lesão (òu doença) após o
evento.
Modelo do Queijo Suíço
O psicólogo britânico James Reason propôs outra forma de pen¬
sar em como os acidentes ocorrem,1'1 comparando o processo
ao queijo suíço. Em toda situação, existe o risco de lesões ou de
ocorrer um erro. Geralmente há uma série de proteções ou bar¬
reiras que impedem a ocorrência de lesões ou erro. Reason suge¬
riu que cada uma dessas barreiras ou proteções representam um
pedaço de queijo suíço. Os orifícios do queijo são falhas ou defi¬
ciências que aumentam a possibilidade de ocorrência de uma
situação de perigo ou erro que provoque uma lesão. Essas falhas
podem ser resultantes de deficiências organizacionais ou admi¬
nistrativas, da superintendência do sistema (condições laten¬
tes), ou podem ser provocadas por atos de omissão ou comissão
(falhas ativas). Reason argumentou que todo risco possui uma
trajetória, o que significa que, de modo geral, observa-se uma
série de falhas antes do malefício subsequente; além disso, essa
trajetória deve cruzar os orifícios ou as falhas alinhadas, impe¬
dindo o funcionamento das barreiras e permitindo a ocorrência
das lesões (Fig. 2-7)."'

If
22
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
i
FIGURA 2-6
Matriz de Haddon para um Acidente de Ambulância
Tríade Epidemiológica
Fase Hospedeiro Agente Ambiente
Pré-evento Acuidade visual do motorista Manutenção dos freios, pneus etc. Riscos de visibilidade
Experiência e avaliação Equipamentos defeituosos Curvatura e gradiente da rodovia
Quantidade de tempo na ambulância Centro de gravidade alto da Coeficiente de ficção da superfície
por plantão ambulância Acostamento estreito na estrada
Nível de fadiga Velocidade Sinais de tráfego
Nutrição adequada Facilidade de controle Limites de velocidade
Nível de estresse
Adesão às leis de trânsito da cidade e
às políticas da empresa
Qualidade dos cursos de formação do
motorista
Evento Uso de cinto de segurança Capacidade de velocidade Ausência de grades de proteção
Condicionamento físico Tamanho da ambulância Barreiras entre as pistas
Limiar de trauma Limitadores automáticos Distância entre as pistas e objetos
Ejeção Superfícies de contato duras ou imóveis
agudas
Limites de velocidade
Consistência ou forma dos itens Outros tráfegos
no interior do veículo (p. ex., Atitudes sobre 0 uso de cinto de
pranchetas e lanternas)
segurança
Coluna de direção
Manter uma via de escape
Prática e hábito de direção
Não fazer suposições sobre a
defensiva: velocidade, uso de segurança de um ambiente (p. ex.,
faróis e sirenes, ultrapassagens, "parte boa da cidade", casa de gente
cruzamentos, distância do veículo rica)
da frente
Prática de bons hábitos de
camaradagem nas ruas: prestar
atenção no tráfego, não obstruir
cruzamentos
Estacionar com segurança
»
Pós-evento Idade Integridade do sistema de Capacidade de comunicação de
Condicionamento físico combustível emergência
Tipo ou extensão da lesão Engavetamento Distância e qualidade da resposta do
SME
Treinamento do pessoal do SME
Disponibilidade de equipamento de
salvamento
Sistema de atendimento de trauma da
comunidade
Programas de reabilitação da
comunidade
Clima
Classificação do Trauma
Um método comum de subclassificar os traumas é basear-se na
intenção. O trauma pode decorrer de causas intencionais 011 não
intencionais. Embora esta seja uma forma lógica de considerar
os traumas, salienta a dificuldade dos esforços para a prevenção
do trauma.
O trauma intencional está associado a um ato de violência
interpessoal ou autodirecionado. Problemas como homicídio,
suicídio, violência conjugal e guerras enquadraiTb-se nessa cate¬
goria. Antes, a prevenção dos traumas intencionais era conside¬
rada responsabilidade exclusiva da justiça criminal e dos siste¬
mas de saúde mental. Embora essas instituições sejam essenciais
para a redução de mortes violentas, a melhor maneira de prevenir
os traumas intencionais é mediante uma abordagem multidisci¬
plinar ampla que inclui o profissional da medicina.
Antigamente, os traumas não intencionais eram chamados
de "acidentes". Os autores do relatório público do NAS/NRCso
referiram a eles, de forma adequada, como morte e deficiência
"acidentais", porque era a terminologia da época.1 Ao compreen¬
der que fatores muito específicos precisam se juntar para que
ocorra uma lesão, prestadores de assistência de saúde passaram
a entender que o termo acidental não descreve uma lesão não
intencional decorrente de colisões de automóveis, afogamentos,
quedas e choques elétricos. Os sistemas de SME acolheram esse
conceito usando preferencialmente colisões de veículo automo-

CAPÍTULO 2 Prevenção de Trauma 23
Por causa da variabilidade de hospedeiros, agentes e
O
ambientes em qualquer momento, os prestadores de cuidados
de saúde nem sempre podem prever ou evitar todo e qualquer
trauma individual. Contudo, eles podem identificar populações
(que incluem os prestadores de SME), produtos e ambientes de
alto risco. Os esforços de prevenção voltados para grupos ou
cenários de alto risco influenciam a maior gama possível da
sociedade. Os prestadores de cuidados de saúde podem bus¬
car prevenção de diversas formas. Já está provado que algu¬
mas estratégias foram bem-sucedidas nos Estados Unidos e
no mundo. No entanto, outras estratégias funcionam em uma
dada região, mas não em outra. Antes de implementar qualquer
estratégia de
FIGURA
prevenção de traumas, os esforços devem
2-7 0 modelo
se con¬
do queijo suíço.
centrar em saber se ela funcionará. Embora não seja necessário
tor em lugar de "acidentes de veículo automotor". Entretanto, a "reinventar a roda", os prestadores de cuidados de saúde talvez
percepção pública mudou muito mais lentamente. Os repórteres tenham que modificar a estratégia de prevenção para melhorar
de noticiários ainda falam de pessoas feridas em "acidentes de suas chances de sucesso. Os métodos para isso são examinados
automóvel" ou "disparos acidentais". O termo acidente sugere na seção seguinte.
que uma pessoa foi ferida como resultado do destino, da inter¬
venção divina ou de má sorte. Isso implica que a lesão foi alea¬
tória e, portanto, inevitável. Enquanto essa concepção errónea
persistir, a implementação de medidas corretivas será difícil.
Conceitos de Prevenção ao
Trauma
Prevenção como Solução
Objetivo
Prevenir um trauma é mais importante até do que tratar um O objetivo dos programas de prevenção aos traumas é propiciar
trauma. Quando o trauma é evitado, o paciente e sua família uma transformação no conhecimento, na atitude e no compor¬
são poupados de sofrimento e apuros económicos. O National tamento por parte de um segmento da sociedade previamente
Center for Injury Prevention and Control (NCIPC) dos Centers identificado. Simplesmente fornecer informação a vítimas
for Disease Control and Prevention (CDC) estima que:
em potencial não é suficiente para prevenir traumas. Deve-se
implementar um programa de modo a influenciar a atitude da
ÿ
USS 1empregado em detector de fumaça economiza
sociedade e, mais importante, a mudar o compprtamento.
USS
Qual¬
69.
quer mudança de comportamento será em longo prazo. Essa é
ÿ
USS 1empregado em capacetes para ciclistas econo¬
uma tarefa monumental, mas não inalcançável.
miza USS 29.
ÿ
USS 1empregado em assentos de segurança para
crianças economiza USS 32.
Oportunidades de Intervenção
ÿ
USS 1empregado em faixas sinalizadoras no centro e
na lateral das estradas economiza
As
USS 3 somente em
estratégias de prevenção podem ser organizadas de acordo
custos médicos.
com o seu efeito no evento do trauma. Elas coincidem com
ÿ
USS 1empregado em
as
aconselhamento por pediatras
fases temporais da matriz de Haddon. As intervenções no
para prevenir traumas economiza USS 10.
pré-evento, conhecidas como intervenções primárias, buscam
ÿ
evitar
USS 1empregado em serviços de centros de controle que o trauma aconteça. Ações com o objetivo de man¬
de envenenamento economiza USS 7
ter
em
motoristas
despesas
embriagados fora da estrada, manter limites de
médicas.'1
velocidade mais baixos e instalar semáforos são tomadas para
prevenir a ocorrência de colisões. As intervenções na fase do
Além disso:
evento têm a finalidade de reduzir a gravidade do trauma e
aliviar o impacto das lesões que ocorrem. O uso de cintos de
ÿ
Um estudo de avaliação
segurança, a instalação
patrocinado pelos Centers
de painéis acolchoados e air bags nos
veículos e o cumprimento de leis
for Disease Control and
que tratam de assentos de
Prevention de um sistema
segurança para crianças têm o objetivo de reduzir a gravidade
regional de tratamento de trauma em Portland,
das colisões. As intervenções do pós-evento propiciam um
Oregon, observou uma diminuição de 35% do risco meio de aumentar a probabilidade de sobrevivência daqueles
de morte nos indivíduos feridos gravemente que que estão traumatizados. Incentivar a boa forma física, desen¬
foram tratados pelo sistema.15
volver sistemas de combustível para veículos que não explodam
com o impacto e implementar sistemas de SME de alta
ÿ
Um programa de distribuição de detectores de
fumaça em Oklahoma reduziu o trauma relacionado a qualidade têm o propósito de reduzir o tempo de recuperação
queimaduras em 83%. 17 das pessoas que foram feridas.

24 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
i
FIGURA 2-8
Estratégias
Evitar a criação inicial de
riscos
Reduzir a quantidade de
energia contida no risco
Evitar a liberação de um
risco já existente
Modificar a taxa ou
distribuição espacial
do risco
Estratégias Básicas para Contramedidas aos Traumas*
Contramedidas possíveis
Não produzir fogos de artifício, veículos de três rodas para todos os tipos de terreno ou vários venenos
Eliminar colisões intencionais no futebol do colégio
Limitar a potência dos motores dos veículos
Embalar fármacos tóxicos em quantidades menores, mais seguras
Obedecer ou reduzir os limites de velocidade
Obrigar melhorias no transporte público para reduzir o número de veículos nas estradas
Reduzir a temperatura dos aquecedores de água domésticos
Limitar a velocidade de saída dos projéteis do cano das armas
Limitar a quantidade de pólvora nos fogos de artifício
Guardar armas de fogo em recipientes trancados ou usar travas
Fechar piscinas e praias quando não houver salva-vidas no local
Usar superfícies antiderrapantes em banheiras e boxes de chuveiro
Recipientes "à prova de crianças" para todos os fármacos e substâncias químicas perigosas que se guardam
em casa
Restringir o uso de telefone celular em veículos ou utilizar modelos com viva-voz
Exigir escudos de proteção no maquinário agrícola giratório
Aperfeiçoar a dirigibilidade do veículo
Usar cinto de segurança e cadeirinhas infantis adequadas
Fornecer um sistema antibloqueio das rodas
Usar travas curtas em chuteiras de futebol, de modo que os pés possam rodar em vez de transmitir uma força
súbita para os joelhos
Exigir air bags para os veículos
Fornecer para-choques hidráulicos para os veículos
Fornecer redes de segurança para proteger os trabalhadores de quedas
Usar uniforme antichamas
Separar no tempo ou no Instalar passarelas sobre cruzamentos de grande movimento
espaço o fator de risco Manter as margens das estradas livres de postes e árvores
daquele que deve ser Não criar áreas de lazer próximas a corpos de água desguarnecidos
protegido Instalar ciclovias „
Aspergir pesticidas quando não houver pessoas por perto
Instalar calçadas
Direcionar caminhões que carregam material de risco para estradas de pouco movimento
Utilizar detectores de fumaça em casa
Separar o fator de risco
daquele que deve ser
protegido por uma
barreira física
Modificar a natureza
básica do risco
Tornar o que precisa
ser protegido mais
resistente ao acaso
Instalar cercas em todos os lados da piscina
Utilizar óculos de proteção contra riscos em atividades esportivas e no trabalho
Construir canteiros centrais nas autoestradas
Construir escudos de proteção em torno de maquinários perigosos
Instalar grades de proteção entre calçadas e estradas
Instalar painéis reforçados nas portas dos veículos
Exigir que as pessoas que trabalham com saúde coloquem agulhas usadas diretamente em recipientes
específicos
Uso de capacetes por motociclistas, ciclistas e indivíduos que realizam atividades esportivas de alto risco
Fornecer air bags em veículos motorizados
Fornecer colunas de direção flexíveis
Fornecer postes de fácil fragmentação
Fazer as fendas da grade lateral dos berços bem estreitas para que não possam estrangular o bebé
Adotar bases de fácil fragmentação no beisebol
Remover tapetes soltos em residências de idosos
Encorajar a ingestão de cálcio para reduzir a osteoporose
Encorajar o condicionamento musculoesquelético em atletas
Proibir a venda e o consumo de álcool próximo a áreas aquáticas de recreação
Tratar condições médicas como a epilepsia para evitar episódios que possam produzir queimaduras,
afogamentos e quedas
Verificar os códigos de construção sobre resistência a terremotos em áreas suscetíveis

CAPÍTULO 2 Prevenção de Trauma 25
FIGURA 2-8, cont.
Estratégias
Começara contabilizar o
dano já produzido pelo
risco
Estabilizar, reparar e
reabilitar o objeto do
dano
Contramedidas possíveis
Fornecer atendimento médico de emergência
Empregar sistemas para direcionar as pessoas feridas para socorristas pré-hospitalares treinados
adequadamente
Desenvolver protocolos escolares para responder aos ferimentos de urgência
Treinar residentes para procedimentos de primeiros-socorros
Instalar sistemas automáticos de chuveiros de incêndio
Desenvolver planos de reabilitação em um estágio inicial do tratamento dos ferimentos
Utilizar a reabilitação profissional para pacientes paraplégicos
'Os exemplos listados têm propósitos ilustrativos e não necessariamente compõem recomendações oficiais do PHTLS, da National Association of EMTs dos Estados Unidos ou do
American College of Surgeons Committee.
NEGRITO = oportunidades para os profissionais dos SME de educar pacientes e exercer papel de liderança.
Os sistemas pré-hospitalares tradicionalmente limitaram
seu envolvimento à fase pós-evento. Inúmeras vidas foram sal¬
vas como resultado disso. No entanto, por causa das limitações
inerentes ao procedimento de esperar que o trauma ocorra, os,
melhores resultados possíveis não foram alcançados. Os SME
elevem pensar em entrar no ciclo do trauma antes dele. Usando
a matriz de Haddon, os sistemas de SME podem identificar
oportunidades para colaborar com outras organizações de saúde
e de segurança pública a fim de prevenir que traumas ocorram
ou de amenizar o seu impacto.
Estratégias Potenciais
Nenhuma estratégia única propicia a melhor abordagem para
a prevenção de trauma. A opção ou as opções mais eficientes
dependem do tipo de trauma estudado. No entanto, Haddon
desenvolveu uma lista de 10 estratégias genéricas planejadas
com a intenção de quebrar a cadeia de eventos que produzem um
trauma em numerosos pontos (Fig. 2-8). Essas estratégias repre¬
sentam meios que previnem ou pelo menos reduzem a liberação
de energia descontrolada para níveis que o corpo pode tolerar
melhor. A Figura 2-8 apresenta contramedidas que podem ser
tomadas nas fases de pré-evento, evento e pós-evento e são direcionadas
ao hospedeiro, ao agente ou ao ambiente. Essa lista não
deve ser considerada completa, mas pode servir como um ponto
de partida para ajudar a determinar as opções mais eficientes
para um problema particular que está sendo estudado.
A maioria das estratégias para prevenção de traumas é ativa
ou passiva. As estratégias passivas requerem pouca ou nenhuma
ação por parte do indivíduo. Os sistemas de chuveiros automá¬
ticos para combate a incêndio e os air bags são alguns exem¬
plos. As estratégias ativas exigem a cooperação da pessoa que
está sendo protegida; exemplos incluem cintos de segurança
manuais e a escolha de usar um capacete para motocicleta ou
bicicleta. As medidas passivas são, em geral, mais eficientes
porque as pessoas não têm que fazer algo conscientemente para
tirar proveito da proteção. Mesmo assim, elas são mais difíceis
de serem implementadas, pois podem ser caras ou exigir ações
legislativas ou reguladoras. As vezes, uma combinação de estra¬
tégias passivas e ativas é a melhor opção.
Implementação das Estratégias
As três abordagens comuns para implementar estratégias de
prevenção a traumas são conhecidas como os "Três 'Es' da Pre¬
venção de Trauma" - Educação, Execução e Engenharia.
Educação
As estratégias de educação têm a intenção de informar. Para ser
eficiente, o público-alvo deve acolher o novo conhecimento com
entusiasmo suficiente para alterar o comportamento da maneira
designada pelo programa. ]á que o público é solicitado a fazer
algo, a educação é uma contramedida ativa. O público-alvo pode
se constituir de indivíduos que se envolvam com alividades de
alto risco, criadores de políticas que tenham a autoridade de
mais tarde instituir legislação ou regulamentação adicionais de
prevenção ou, ainda, socorristas que estejanv aprendendo a se
tornar participantes ativos na prevenção de traumas. O relatório
do NAS/NRC é um exemplo de iniciativa educacional.
A educação já foi o principal meio de implementação de
programas de prevenção, porque a sociedade acreditava que a
maioria dos traumas era resultado de erro humano. Mesmo que
isso seja verdade até certo ponto, as pessoas não conseguiam per¬
ceber o papel que a energia e o ambiente desempenham na ocor¬
rência da lesão. Ainda assim, a educação é comumente usada e
é talvez, das três, a estratégia mais fácil de implementar.
As estratégias de educação não têm conseguido grande
sucesso por várias razões. O público-alvo pode nunca ouvir
a mensagem. Se a mensagem for ouvida, alguns podem rejei¬
tá-la por inteiro ou não acolhê-la e mudar seu comportamento.
Aqueles que a acolhem podem fazê-lo esporadicamente ou com
entusiasmo cada vez menor à medida que o tempo passa.10 No
entanto, a educação ainda pode ser útil na redução de lesões em
quatro áreas:
1. Ensinar a crianças comportamento e habilidades bási¬
cas de segurança que permanecerão com elas em suas
vidas. Exemplos podem incluir o que fazer quando um
detector de fumaça dispara um alarme, como ligar para
193 solicitando ajuda em uma emergência ou como
usar cintos de segurança.

26 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
2. Ensinar sobre determinados tipos e causas de trauma
para grupos etários específicos. A educação pode ser a
única estratégia disponível para esses grupos.
3. Alterar a percepção pública do risco, bem como
do risco tolerável para mudar normas e atitudes
sociais. Isso já foi leito em relação a beber e dirigir
e, atualmente, trata do uso de capacetes ao andar de
bicicleta, motocicleta, skates ou patins.
4. Promover mudança de políticas e educar consumidores
para exigir produtos mais seguros.7
Como abordagem única para prevenir traumas, os progra¬
mas educacionais têm lido resultados decepcionantes. Assim
como muitos medicamentos, a educação deve ser novamente
"dosada" após um certo período de tempo, para continuar a ter
efeito. No entanto, quando combinada com outras formas de
implementação de estratégias, a educação pode ser uma ferra¬
menta valiosa. Ela frequentemente serve de ponto de partida
para facilitar as estratégias de execução e engenharia.
Execução
A execução procura canalizar o poder persuasivo da lei para
garantir a adesão a estratégias de prevenção simples, mas efica¬
zes. Certas instituições governamentais têm o poder de aprovar
estatutos, regulamentos e leis no esforço de promover a saúde
pública, a segurança e o bem-estar geral, mesmo quando essas
ações restringem a autonomia individual até certo ponto. Em
geral, os tribunais tendem a manter leis de prevenção de trau¬
mas que impõem uma carga mínima a indivíduos, desde que
elas sejam executadas de forma justa e que o benefício à saúde
pública seja significativo.
Dispositivos estatutários podem tanto exigir como proibir
e podem ser direcionados ao comportamento individual (pes¬
soas), a produtos (coisas) ou a condições ambientais (lugares):
B3 São exigências legais que se aplicam a pessoas o uso
obrigatório de cinto de segurança, de proteção (assen¬
tos) para crianças e as leis de uso de capacetes.
® São proibições que se aplicam a pessoas as leis sobre o
consumo de álcool e direção, sobre limites de veloci¬
dade e as leis que criminalizam as agressões.
e São exigências legais que se aplicam a coisas os
padrões de desenho e realização, bem como o código
de Normas Federais para a Segurança dos Veículos
Automotores.
a São proibições que se aplicam a coisas as restrições a
animais perigosos e a tecidos inflamáveis.
a São exigências legais que se aplicam a lugares a insta¬
lação de postes de sinalização de fácil fragmentação ao
longo das rodovias e de cercas ao redor de piscinas.
o São proibições que se aplicam a lugares tornar ilegal
o uso de estruturas rígidas ao longo das rodovias e o
porte de armas de fogo em aeroportos.
s São regulamentações que se aplicam a grupos-alvo e
locais específicos as leis federais que determinam que
os profissionais responsáveis pela saúde' pública e
pelos atendimentos de emergência utilizem roupas de
alta visibilidade em locais de acidentes com trânsito
intenso.1'
A execução também é uma contramedida aliva, porque ;
pessoas têm que obedecer à lei para se beneficiarem dela.
legislação tem ampla aplicação, já que as leis se aplicam a lodi
os membros da sociedade dentro de uma determinada juriscl
ção. A eficiência das iniciativas de execução depende da b<
vontade da sociedade em obedecer e da viabilidade e visibil
dade de seu cumprimento. O público-alvo pode ficar mais rei
tante cm obedecer se achar que o código restringe a liberda<
pessoal, se houver pouca chance de ser flagrado ou se não sofr
consequências ao violar a lei.
Já que a sociedade como um todo tende a obedecer às le
ou pelo menos a agir próximo dos seus limites, a execução sei
pre é mais eficiente do que a educação. A execução coadjuvai
com a educação parece produzir resultados melhores do que
realização separada de cada uma.
As leis que obrigam o uso de capacetes por motociclist
representam um estudo de caso interessante acerca do pap
de sanções legais na prevenção de lesões. Nos estados nort
americanos em que as leis de obrigatoriedade do uso do cap
ceie foram repelidas pelos motociclistas, a taxa de ocorrênciai
lesões graves e mortes aumentou. lu,19,2l)
Engenharia
Em geral, os meios de prevenção de traumas mais eficientes si
aqueles nos quais a liberação de energia destrutiva é perm
nentemente separada do hospedeiro. Contramedidas passiv
alcançam esse objetivo com pouco ou nenhum esforço por par
do indivíduo. Estratégias de engenharia procuram inserir a pr
venção de traumas em produtos ou ambientes de forma que
hospedeiro não tenha que agir diretamente para ser protegid
As estratégias de engenharia ajudam as pessoas que de fa
precisam delas e assim o fazem sempre que necessário. Met
das como sistemas automáticos de chuveiros contra incêndi
cascos flutuantes em barcos e sistemas de SME provaram qi
podem salvar vidas com pouco ou nenhum esforço por par
do hospedeiro.
A engenharia parece ser a resposta perfeita para a prevençi
de traumas. Ela é passiva, eficiente e, em geral, a menos probl
mática dos três "Es". Infelizmente, ela é com frequência a ma
cara de ser implementada. Inserir segurança em um produto
torna mais caro e pode demandar a criação de normas ou reg
lamentações. O preço pode ser maior do que o produtor quei
investir ou do que o cliente esteja disposto a pagar. A sociedai
dita quanta segurança quer em um produto e quanto está di
posta a pagar.
Iniciativas educacionais devem preceder estratégias de ex
cução e engenharia. Finalmente, as contramedidas mais eficie
tes podem ser aquelas que incorporam todas as três estratégi
de implementação.
Abordagem da Saúde Pública
Muito já se aprendeu sobre trauma e prevenção de traumas. Inl
lizmente, existe uma grande discrepância entre o que se sa
sobre traumas e o que está sendo feito em relação a isso." (
sistemas de SME são fundamentais para preencher essa lacur
O trauma é um problema complexo em todas as sociedades i
mundo. Uma única pessoa ou instituição não pode preveni-]
Uma abordagem pela saúde pública tem alcançado sucesso e
lidar com outras doenças e também obtém progresso com a pi

CAPÍTULO 2 Prevenção de Trauma 27
venção de traumas. Os órgãos de SME que uniram forças com
outras organizações públicas e privadas foram capazes de obter
resultados superiores aos que conseguiriam isoladamente. Par¬
cerias reúnem toda a capacidade da comunidade para cuidar de
um assunto complexo e intrincado.
Uma abordagem conduzida pela saúde pública cria uma
coalizão de base comunitária para combater uma doença de
base comunitária, por meio de um processo de quatro etapas:
1. Vigilância
2. Identificação do fator de risco
3. Avaliação da intervenção
4. Implementação
A coalizão consiste em especialistas de diversas áreas, tais
como epidemiologia, comunidade médica, escolas e institui¬
ções de saúde pública, programas de apoio a comunidades, eco¬
nomia, sociologia o justiça criminal comunitária. Os sistemas
de SME têm um papel importante dentro de uma ação da saúde
pública para a prevenção de traumas. Participar de um esforço
conjunto para melhorar a segurança no pátio de recreação pode
não ter o efeito imediato de prover assistência no local de uma
terrível colisão de veículo, mas os resultados podem ser bem
mais abrangentes.
Vigilância
A vigilância é o processo de colelar dados. A colela de dados da
população da comunidade em questão ajuda a descobrir a ver¬
dadeira magnitude e o efeito do trauma na comunidade. Comu¬
nidade pode ser um bairro, uma cidade, um município, um
estado ou até mesmo o serviço de ambulâncias. Apoio ao pro¬
grama, alocução adequada de recursos e inclusive saber quem
incluir na equipe multidisciplinar dependem da compreensão
do alcance do problema.
A seguir, há várias fontes de informações disponíveis para
uma comunidade:
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
Dados de mortalidade
Estatísticas de admissões e altas hospitalares
Relatórios médicos
Registros de traumas
Ocorrências policiais
Prontuários de SME
Relatórios de seguros
Dados de vigilância exclusivamente coletados para o
estudo em questão
Identificação do Fator de Risco
Depois que um problema é identificado e pesquisado, é neces¬
sário saber quem corre riscos para direcionar uma estratégia de
prevenção para a população correia. Abordagens mullidirecionadas
de prevenção de traumas têm menos sucesso do que as
mais direcionadas. A identificação das causas e dos fatores de
risco determina quem está traumatizado, que tipos de traumas
são sofridos e onde, quando e por que esses traumas ocorrem.22
Às vezes, o fator de risco é óbvio, como a presença de álcool
em colisões fatais de veículos. Outras vezes, é necessária uma
pesquisa para descobrir os verdadeiros fatores de risco envolvi¬
dos em eventos de trauma. Os sistemas de SME podem servir
como olhos e ouvidos da saúde pública no local da ocorrência
dos traumas para identificar os fatores de risco que ninguém
mais pode descobrir. Fatores de riscos podem ser enquadra¬
dos na matriz de Haddon à medida que são adequadamente
identificados.
Avaliação da Intervenção
À medida que os fatores de risco se tornam claros, as estratégias
de intervenção começam a emergir. A lista de Haddon das 10
estratégias de prevenção de traumas serve como um ponto de
partida (Fig. 2-8). Apesar de as comunidades terem caracterís¬
ticas diferentes, com algumas modificações, uma iniciativa de
prevenção de trauma de uma comunidade pode funcionar em
outra. Após a escolha de uma intervenção potencial, um programa-pilolo
que utiliza um ou mais dos três "Es" pode apontar
para o sucesso da implementação completa.
Implementação
O passo final na abordagem pela saúde pública é a implementa¬
ção e a avaliação da intervenção. Os procedimentos detalhados
da implementação são preparados de forma que outros interes¬
sados na implementação de programas similares tenham um
guia para seguir. A colela de dados da avaliação mede a eficiên¬
cia de um programa. Três questões podem ajudar a determinar o
sucesso de um programa:
1. As atitudes, as habilidades e a percepção mudaram?
2. O comportamento mudou?
3. A mudança comportamental leva a um resultado
favorável?1 1
A abordagem pela saúde pública propicia um meio vali¬
dado para combater um processo de doença. TJm esforço multi¬
disciplinar baseado na comunidade pode identificai- "quem, o
que, onde, quando e por que" ocorre um problema de trauma e
desenvolver um plano de ação. Os sistemas de SME precisam
desempenhar um papel mais substancial em ajudar a preencher
a lacuna entre o que se sabe sobre traumas e o que se faz a res¬
peito. Essa abordagem pode ser considerada uma alça contínua.
A vigilância contínua ocorre após a implementação de uma
estratégia de controle de lesões. Estes dados são, então, usados
na modificação ou na alteração da estratégia. Os sucessos na
prevenção de lesões podem ser expandidos a popidações maio¬
res e suscetíveis.
Evolução do Papel dos
SME na Prevenção de
Traumas
Tradicionalmente, o papel dos socorristas nos cuidados de
saúde concenlra-se, quase de maneira exclusiva, no tratamento
pós-evento e personalizado do indivíduo. Pouca ênfase é colo¬
cada na compreensão das causas dos traumas ou no que um
socorrista poderia ter feito para preveni-los. Como resultado,

28 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
os pacientes podem retornar ao mesmo ambiente e sofrer trau¬
mas outra vez. Além disso, informações que poderiam ajudar
no desenvolvimento de um programa de prevenção para toda a
comunidade, a fim de evitar que outros sofram traumas, podem
não ser documentadas, por isso não estão disponíveis a outros
selores da saúde pública.
A saúde pública aborda os cuidados de saúde de uma pers¬
pectiva mais proativa. Ela procura determinar como alterar o
hospedeiro, o agente e o ambiente com o intuito de prevenir
traumas. Por meio de coalizões que conduzem investigações
e implementam intervenções, a saúde pública trabalha para
desenvolver programas de prevenção para toda a comunidade.
A EMS Agenda for the Future visualiza laços mais fortes entre
os sistemas de SME e a saúde pública que tornariam mais efi¬
cientes esses dois setores de cuidados de saúde.5
Os socorristas podem desempenhar um papel mais ativo no
desenvolvimento de programas de prevenção de traumas para
toda a comunidade. Os sistemas de SME gozam de uma posição
singular na comunidade. Com mais de 600 mil agentes só nos
Estados Unidos, os socorristas básicos e avançados estão distri¬
buídos por toda a comunidade. Eles gozam de boa reputação na
comunidade, tornando-se modelos destacados. Além disso, são
prontamente recebidos nos lares e nas empresas. Todas as fases
da abordagem da saúde pública para a prevenção de traumas
se beneficiarão da presença de um socorrista de atendimento
pré-hospitalar.
Intervenções Personalizadas
Os sistemas de SME não devem abandonar sua abordagem per¬
sonalizada de cuidados ao paciente para conduzir intervenções
valiosas para a prevenção de trauma. A abordagem personali¬
zada torna os sistemas de SME capazes de conduzir iniciativas
de prevenção de traumas de forma única. Os socorristas podem
trazer mensagens de prevenção de trauma diretamente a indi¬
víduos de alto risco. Um dos indicadores de um programa edu¬
cacional bem-sucedido é quando a informação é recebida com
entusiasmo suficiente para alterar comportamentos. Os socor¬
ristas podem usar seu status de modelo de conduta para passar
importantes mensagens de prevenção. Sem dúvida, as pessoas
buscam modelos de conduta, escutam o que têm para dizer e
imitam o que fazem.
Aconselhamento sobre prevenção fornecido no local tira
proveito de um "momento instrutivo". Um momento instrutivo
é quando o paciente que não necessita de intervenção médica
crítica ou os membros da família podem estar em um estado que
os deixa mais suscetíveis ao que um modelo de conduta propõe.
O socorrista pode considerar o tempo passado no local como
desperdiçado quando fica aparente que pouca ou nenhuma
intervenção médica será necessária. No entanto, esse pode ser o
melhor momento para ensinar prevenção básica.23
Nem toda chamada permite aconselhamento de prevenção
de traumas. Chamadas sérias e com riscos de vida exigem con¬
centração em cuidados imediatos. No entanto, o número de cha¬
madas sem risco de vida chega a 95% dos casos. Uma proporção
significativa de chamadas de SME exige mínimo ou nenhum
tratamento. O aconselhamento personalizado de prevenção
pode ser apropriado durante essas chamadas não críticas.
As interações com o paciente, em geral, consistem em
encontros curtos, especialmente aqueles que exigem pouco ou
nenhum tratamento. No entanto, propiciam tempo suficiente
para discutir e/ou demonstrar ao paciente e aos membros c
família as práticas que podem prevenir traumas no futuro. C
socorristas responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar estã
em uma posição única, já que são os únicos profissionais da áre
médica que adentram o ambiente do paciente, visualizandi
assim, situações que podem predispor a ocorrência de lesõe
Um modelo de conduta que discute a importância de substitu
uma lâmpada queimada e de remover um tapete escorregadi
em um corredor mal iluminado pode prevenir a queda de ui
morador idoso. Os socorristas têm um público alento durante
percurso até o hospital. A prevenção é um tópico mais valioí
para discutir do que o tempo ou o time local de futebol. Mornei
tos instrutivos levam de um a dois minutos e não interferem n
tratamento ou no transporte.
Programas educacionais foram desenvolvidos para ensin;
socorristas a aconselhar sobre prevenção de lesões no local c
ocorrência.24 Esses tipos de programas têm de ser desenvolv
dos e avaliados mais profundamente, para descobrir quais sã
os mais valiosos e, portanto, apropriados para serem incluídc
na educação básica de um socorrista de atendimentos pn
hospitalares.
Intervenções que Abrangem Toda a
Comunidade
A abordagem pela saúde pública da prevenção de traumas
baseada na comunidade e envolve uma equipe multidisciplina
O pessoal de SME tem conhecimento necessário para se torn.
um valioso membro dessa equipe. Estratégias de prevenção pai
toda a comunidade dependem de dados que permitam abord;
de forma adequada o "quem, o que, quando, onde e por que" c
um problema de trauma. Como foi descrito antes, diversas foi
tes de informação fornecem os dados necessários. Os socorri
tas, talvez mais do que qualquer o,piro membro da equipe, têm
oportunidade de ver um paciente,interagir com o seu ambien
no momento do trauma. Isso pode permitir a identificação c
um indivíduo de alto risco, de uma atitude ou de um compo
lamento de alto risco que não estão presentes no momento ei
que o paciente chega ao pronto-socorro.
O socorrista pode usar a documentação com informaçí
adquirida a caminho de um hospital ou clínica médica de dui
maneiras:
'1. Ela pode ser imediatamente usada pelos emergencistas
que recebem o paciente. Médicos e enfermeiros
da emergência também são solicitados a melhorar e a
aumentar o seu papel na prevenção de traumas. Seu
"momento instrutivo" pode reforçar e suplementar o
conselho dado pelo socorrista no local da ocorrência,
caso já saibam o que foi discutido ou demonstrado.
2. Outros agentes da saúde pública podem usar dados
sobre traumas fornecidos pelos socorristas de forma
retrospectiva para ajudar a desenvolver um programa
de prevenção de traumas completo que abranja toda a
comunidade.
Os socorristas geralmente não criam documentação pa
ajudar a construir um programa de prevenção para toda a com'
nidade. Saber o que incluir e quando documentar informaçõi

CAPÍTULO 2 Prevenção de Trauma 29
úteis ao desenvolvimento de"programas de prevenção para toda
a comunidade exige um diálogo com outros membros da equipe
de saúde pública. Líderes do sistema de SME precisam criar
uma aliança com a saúde pública para desenvolver políticas
que promovam a completa documentação de traumas.
Os SME podem ser a ponta-de-lança para programas efica¬
zes e viáveis de prevenção de lesões que tenham um impacto
profundo na comunidade. Os programas foram criados a partir
do desejo de um pequeno grupo de profissionais dos SME para
evitar mortes na infância.25,20 Os serviços em Louisiana, Fló¬
rida, no estado de Washington, em Oregon e no' Havaí foram
reconhecidos por seus esforços no projeto, na coordenação e
na execução de programas de prevenção de lesões através do
Prémio Nicholas Rosecrans para as melhores práticas em pre¬
venção de lesões em SME.27,28
Embora haja momentos em que os profissionais responsá¬
veis pelo atendimento pré-hospitalar podem educar os pacien¬
tes, um estudo de DavidJaslow e colaboradores sugere que pou¬
cos aproveitam os momentos instrutivos. Esses pesquisadores
descobriram que apenas 33% dos socorristas educam, de forma
rotineira, seus pacientes sobre como modificar comportamentos
de risco para a ocorrência de lesões, e somente '19% dão infor¬
mações rotineiramente sobre o uso adequado de equipamentos
de proteção.211
Prevenção de Traumas para os Socorristas
de SME
"Quem é a pessoa mais importante no local de um incidente?"
Essa pergunta sempre é feita aos alunos socorristas no início
.do treinamento, para fazê-los pensar sobre a própria segurança.
Invariavelmente um ou dois alunos dirão "o paciente", que é
exatamente o que o instrutor queria ouvir. Este é um momento
propício para que o instrutor comece a reforçai* a diretriz princi¬
pal do curso de que a prevenção das lesões dos próprios socor¬
ristas é o serviço mais valioso que um socorrista pode prestar.
Ambientes hostis produzidos por atividades terroristas ou
por derramamento de materiais perigosos infelizmente são notí¬
cias frequentes. No entanto, as atividades do dia a dia dos socor¬
ristas pré-hospitalares geram oportunidades suficientes para o
fim da carreira ou da vida do socorrista em função de lesões. O
Bureau of Labor Statistics traça um quadro preciso dos perigos
"normais" em SME:
Socorristas e paramédicos trabalham em ambientes fechados e abertos, em
todos os tipos de condições climáticas. Eles precisam ajoelhar-se, incli¬
nasse e carregar grandes pesos com frequência. Esses trabalhadores apre¬
sentam risco de desenvolver perda auditiva induzida por ruído de sirenes e
lesões nas costas por carregarem pacientes. Além disso, socorristas e para¬
médicos podem ser expostos a doenças como a hepatite 13 e AIDS, além
da violência por vítimas de overdose de drogas ou pacientes mentalmente
instáveis. O trabalho não somente é extenuante, mas também estressante, e
envolve situações de vida ou morte e pacientes em sofrimento.""
Os socorristas podem se tornar complacentes com os perigos
diários do trabalho. Complacência é uma sensação de confiança
ou segurança diante de um perigo potencial desconhecido. Os
componentes da situação são o idealismo e a invencibilidade
da juventude típicos cle alguns socorristas.30 E necessário um
gerenciamento para criar uma cultura de prevenção de lesões
ao instituir uma política de prevenção, ao observar os proce¬
dimentos e ao premiar o desempenho positivo. E preciso que
os próprios socorristas estejam igualmente comprometidos com
os princípios da prevenção de lesões. O insucesso do gerencia¬
mento ou dos socorristas pode ter efeitos devastadores.
Outros fatores a serem considerados são a experiência e a
fadiga dos profissionais. É importante assegurar que os moto¬
ristas sejam adequadamente preparados e treinados para dirigir
veículos de forma segura, e que os profissionais sejam monito¬
rados, certificando-se de que dormem o suficiente para garantir
a segurança das operações. Emum estudo focado nos fatores em
comum apresentados por profissionais dos SME envolvidos em
colisões de ambulâncias, foi observada a maior probabilidade
de que os motoristas envolvidos nesses acidentes fossem jovens
ou relatassem problemas de sono.
"
Em serviços pré-hospitalares, os empregados não são apenas
o patrimônio mais valioso, mas também o mais dispendioso. O
serviço, a comunidade e, mais importante, o empregado (TME)
se beneficiam quando este permanece livre de traumas. Um
esforço dentro da própria instituição pode ser uma excelente
decisão para conduzir um programa de prevenção de traumas
através de uma abordagem pela saúde pública. Se a comuni¬
dade (p. ex., o serviço de ambulância) for pequena, há acesso
integral a ela e a investigação é mais fácil, já que o serviço de
ambulância tem acesso a muitas das fontes de dados de que ela
pode precisai*. A identificação dos fatores de risco é simplifi¬
cada, pois o público-alvo são os colegas de trabalho. A obtenção
de informação de análise pode ser quase imediata. A coleta de
dados dos resultados também pode estar ã disposição de forma
imediata.
Kinnane e colaboradores mencionam programas de pre¬
venção internos que utilizam estratégias de implementação de
educação, execução e engenharia.2,1A ampla variedade dos pro¬
gramas demonstra os perigos envolvidos nos sistemas de SME e
a necessidade de iniciativas de prevenção. Demonstra também
a variabilidade entre as comunidades de SME. Apesar de todas
as empresas de SME serem similares, empresas individuais
(comunidades) têm fatores de risco e prioridades de prevenção
diferentes.
Os programas educacionais descritos anteriormente enfa¬
tizam o bem-estar, a prevenção de traumas recorrentes e o
aumento do reconhecimento do potencial em pacientes vio¬
lentos. Programas de execução introduzem programas obriga¬
tórios de boa forma física e a criação de protocolos para lidar
com pacientes violentos. Iniciativas de engenharia lidam com a
intensificação do uso de cinto de segurança no compartimento
do paciente na ambulância após avaliar a posição do equipa¬
mento e a localização do assento, além de lidarem com a redu¬
ção de traumas recorrentes por meio da seleção de triagem e do
fortalecimento físico.
Um programa de prevenção de lesões de pequena escala
dentro da própria instituição pode colher frutos, além dos
resultados óbvios e mais importantes de saúde melhorada dos
empregados. Pequenos sucessos abrem caminho para uma par¬
ticipação em empreendimentos maiores e mais complicados.
Eles propiciam uma ferramenta valiosa de aprendizado no
emprego para a prevenção de traumas em todos os funcionários.
Além disso, programas internos de prevenção propiciam uma
introdução dos SME a outras instituições de Saúde Pública na
comunidade que ajudam na implementação e na avaliação de
programas internos.

30 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
ÿ
'W ' ma
im
José e Gwen perguntaram ao supervisor sobre educar o
público a respeito dos perigos da não utilização do cinto de
segurança e da importância do transporte adequado de bebés
e crianças em veículos. O supervisor contatou o centro local
de traumas e conseguiu sua participação no treinamento da
comunidade e na inspeção de cadeirinhas para transporte de
bebés e criancas. José e Gwen foram ativamente envolvi¬
dos na educação da comunidade e na inspeção de veículos,
garantindo o transporte seguro de bebés e crianças. Após
trabalharem nestes programas durante um ano, observaram
um maior número de motoristas utilizando o cinto de segu¬
rança e de bebés e crianças em cadeirinhas de transporte
adequadas nos acidentes que atenderam.
RESUMO
O trauma é atualmente a epidemia mais negligenciada - o
sistema de saúde não foi capaz de reduzir de maneira signi¬
ficativa a incidência de lesões.
Os socorristas ocupam uma posição única na influência das
taxas de morbidade e mortalidade, através"de esforços pre¬
ventivos. Existem muitas oportunidades para esses profis¬
sionais educarem a população e desempenharem papéis de
liderança.
O avanço dos sistemas de SME na prevenção de lesões
depende da adoção deste novo papel por cada profissional
responsável pelo atendimento pré-hospitalar.
Armado com o comprometimento e o esforço para ter habi¬
lidades e conhecimentos sobre os tipos de lesões, o socor¬
rista poderá ajudar a prevenir mortes e sequelas em suas
comunidades.
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Leitura Sugerida
American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced
Trauma Life Support for Doctors, Student Course Manual, ed 7,
Chicago, 2004, ACS.
5

DIVISÃO DOIS
Avaliação e Tratamento
A Ciência e a Arte dos Cuidados
Pré-hospitalares: Princípios,
Preferências e Pensamento Crítico
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a
/ Descrever a diferença entre princípios e preferências.
/ Discutir como os princípios e as preferências se relacionam com a tomada de
decisões no campo.
/ Em uma cena de trauma, discutir os princípios dos cuidados ao trauma e a escolha
da preferência para a situação específica, considerando as condições, o nível de
conhecimento e capacidade e o equipamento disponível.
/ Em uma cena de trauma, utilizar técnicas de pensamento crítico para determinãr
o método preferido para o cumprimento dos princípios dos cuidados nas
emergências traumáticas.

34 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
Você e seu parceiro chegam ao local em que um único automóvel se chocou contra uma árvore em uma estrada rural
localizada em área florestal. O tempo está limpo e escuro (2h da manhã). O tempo que o transporte terrestre leva até o
centro de emergência traumatológica é de 35 minutos. Um helicóptero pode ser requisitado pelos socorristas com aprovação
do controle médico. O tempo para a partida do motor do helicóptero é de cinco minutos e o tempo de viagem é de 15
minutos; existe um hospital com heliponto, a 15 minutos de distância, que não é um centro de trauma.
O doente respira com dificuldade com uma frequência respiratória de 30 incursões por minuto, sua frequência cardíaca
é de 110, a pressão arterial, de 90 mmHg por palpação e a ECG é 11 (E3V3M5). Ele tem 20 e poucos anos, não estava
usando cinto de segurança e está posicionado contra o painel, afastado do air bag do lado do motorista. Sua perna direita
está deformada no meio da coxa e apresenta uma fratura exposta no tornozelo esquerdo, com hemorragia significativa.
Existe cerca de 1 litro de sangue no assoalho do veículo, próximo ao tornozelo.
Você e seu parceiro trabalham juntos há dois anos. Ambos são certificados pelo NREMT-P (National Registry of Emergency
Medical Technicians - Paramedic). A última atualização de treinamento de uso de equipamento endotraqueal ocorreu há um
ano. A última vez que você utilizou um tubo ET foi há dois meses, e seu parceiro, há um mês. Você não está autorizado a
utilizar drogas paralisantes para a inserção do tubo ET, mas pode lançar mão de sedação, caso necessário. Você acabou de
receber treinamento em controle de hemorragia com o uso de torniquetes e agentes hemostáticos.
Você possui o equipamento completo de técnicas de emergências médicas, checado por você mesmo no início de
seu turno de trabalho. Seu equipamento inclui tubos ET, laringoscópios, torniquetes, outros equipamentos e suprimentos,
como indicado pela lista de equipamentos do ACS/ACEP (American College of Surgeons/American College of Emergency
Physicians). Você tem à disposição todas as- drogas apropriadas, incluindo agentes hemostáticos.
Que decisões de julgamento você tem de tomar, com base na ciência (Princípios), e como você toma essas decisões — a
arte da medicina (Preferências)?
Introdução
Já há muitos anos se entende e aceita que a medicina não é
uma ciência exata e que existe muita arte em sua prática. Isso
inclui todos os aspectos da medicina e todos os profissionais,
desde as equipes aliadas à saúde até os enfermeiros e médicos.
Nas últimas décadas, a tecnologia tem avançado rapidamente
junto com o desenvolvimento da eletrônica, e as pesquisas têm
permitido um melhor entendimento acerca dos cuidados aos
doentes. A prática da medicina tem se tornado cada vez mais
uma ciência e cada vez menos uma arte. No entanto, a arte
permanece, e a medicina ainda está muito distante de ciências
exalas como a matemática ou física.
Na iúndação da Tulane Medical School, em 1834, os alu¬
nos foram matriculados na sua primeira aula da escola de
medicina em janeiro de 1835 e se formaram em junho de 1836.
Não havia muito conhecimento disponível para ser passado, e
esse breve currículo não era incomum para a educação médica
naquele tempo. Muitos estudantes simplesmente se empre¬
gavam como aprendizes de um médico por vários meses ou
alguns anos e depois seguiam a carreira por conta própria.
A medicina tem mudado muito desde a famosa pintura de
1.891, por Sir Luke Fildes, que retratava a preocupação e a frus¬
tração de um médico sentado à beira da cama de uma criança
doente. Naquela época, não havia antibióticos oú um mínimo
conhecimento, não apenas sobre as doenças da infância, mas
sobre todas as doenças e enfermidades. Os procedimentos
cirúrgicos eram rudimentares, e a maioria das medicações
consistia em remédios herbais. Houve uma grande mudança]
em direção ao lado científico da medicina.
Até a década de 1950, não se pensava haver qualquer]
benefício no treinamento daquelessque prestassem socorro ao
doente antes da chegada à sala de emergência, a qual era lite¬
ralmente uma "sala", geralmente situada nos fundos do hos¬
pital, normalmente trancada até que alguém viesse abri-la. A
base de conhecimentos fornecida ao socorrista pré-hospitalar
tem avançado de forma significativa desde então. Junto cora
esse crescimento, vem uma grande responsabilidade para que
cada socorrista pré-hospitalar esteja atualizado com relaçàoj
aos mais recentes conhecimentos e para que suas técnica
estejam bem aprimoradas. O conhecimento é obtido a
de leitura e de aulas de educação médica continuada (EMC).eJ
as técnicas podem ser aperfeiçoadas por meio de experiênciae|
críticas, como as de um cirurgião ou um piloto de avião. Assin
como um piloto não voa sozinho após um único voo, o técnic
em emergência médica (TEM) não amadurece utilizando a I
nica uma vez ou em uma única situação.
A ciência dos cuidados pré-hospitalares e o discernimenj
para a tomada de decisões totalmente correias ao tratar
doente incluem um conhecimento prático de 1) anatomia-]
órgãos, ossos, músculos, artérias, nervos e veias (talvez nen
todos os nomes, mas certamente sua localização no doente];]
2) fisiologia — incluindo como o organismo produz e mantén
calor, a Lei de Starling para o coração (o aumento da pré-carj
aumenta o volume sistólico) e o princípio de Ficke; e 3) farma¬
cologia, as ações fisiológicas produzidas pelas diversas droga
e as interações entre as drogas dentro do corpo.

CAPÍTULO 3 A Ciência e a Arte dos Cuidados Pré-hospitalares: Princípios, Preferências e Pensamento Crítico 35
Um dos principais aperfeiçoamentos na ciência da medi¬
cina tem ocorrido na área de componentes técnicos e no
equipamento diagnóstico disponível. A capacidade de diag¬
nosticar e tratar um doente tem evoluído muito com as técni¬
cas de imagem dos exames de TC, ultrassonografia e RM; com
laboratórios sofisticados que podem medir qualquer elelrólito,
hormônio ou substância metabolicamente produzidas;
com a sofisticação dos medicamentos complexos produzidos
pela indústria farmacêutica; com os avanços técnicos em
cirurgia, medicina e radiologia invasiva; no campo de SME,
com os aperfeiçoamentos nas comunicações e equipamentos
logísticos como o GPS, que melhoram o acesso ao doente; e
com os cuidados avançados que podem ser proporcionados
por médicos e membros de SME trabalhando conjuntamente,
como parte de uma mesma equipe de cuidados médicos. A
ciência da medicina tornou-se muito mais avançada.
Não obstante, com lodos esses avanços, é a arte da medi¬
cina que continua a contar com os provedores de cuidados
médicos, usando seus conhecimentos e técnicas de pensa¬
mento crítico para fazer julgamentos e tomar decisões apro¬
priadas a fim de identificar o equipamento diagnóstico correto,
a medicação adequada ou os procedimentos de SME
mais eficazes para o benefício do doente. Para os profissio¬
nais de cuidados pré-hospitalares, isso consiste em determi¬
nar qual doente apresenta lesão potencialmente grave, qual
necessita de transporte rápido e para qual hospital, quanto
deve ser feito no local do acidente versus o que fazer durante
o transporte, quais técnicas devem ser utilizadas para realizar
as intervenções necessárias e qual é o melhor equipamento
para a situação em particular. Isso tudo é a arte da medicina,
ou a preferência. Que técnica, procedimento ou equipamento
o profissional de SME tem em seu instrumental que, em suas
mãos, se adaptará às necessidades do doente em uma situa¬
ção real, naquele instante? Qual o método preferido?
Princípios e Preferências
A ciência da medicina provê os princípios dos cuidados
médicos. Para simplificar, princípios consistem naquilo que
deve estar presente, que deve ser realizado ou assegurado
pelo profissional de cuidados médicos com a finalidade de
otimizar a sobrevida e o prognóstico do doente. A forma pela
qual esses princípios são implementados por cada profissio¬
nal para proporcionar um tratamento mais eficiente ao doente
durante o atendimento depende das preferências, baseadas
na situação real naquele instante específico, na condição clí¬
nica do doente, no treinamento e nas técnicas individuais,
bem como no equipamento disponível. Essa é a forma pela
qual a Ciência e a Arte da medicina se unem para o bem do
atendimento ao doente.
A importância de e a diferença entre princípio e pre¬
ferência podem ser ilustradas tomando como exemplo o
tratamento da via aérea. O princípio consiste em que o ar,
contendo oxigénio, deve passar através da via aérea para os
pulmões a fim de fornecer oxigenação às células vermelhas
quando elas passam pelos pulmões no caminho para as célu¬
las teciduais. Este princípio é verdadeiro para lodos os doen-
FIGURA 3
Princípios versus Preferências
Princípio — o que é necessário para o paciente melhorar
ou sobreviver
Preferência — como o princípio é atingido no tempo
necessário e pelo socorrista disponível
A preferência utilizada para atingir o princípio depende de
quatro fatores:
a Situação existente
« Condição do paciente
h Base de conhecimento dos socorristas
a Equipamento disponível
tes. A preferência consiste no modo pelo qual o tratamento
das vias aéreas é conduzido em cada doente em particular. Em
alguns casos, os doentes cuidarão disso sozinhos; em outros,
o socorrista lerá de decidir quais dispositivos devem ser uti¬
lizados, se a ventilação assistida é necessária ele. Em outras
palavras, qual a melhor maneira de assegurar que as vias para
a passagen de ar estejam abertas para levar o oxigénio até os
pulmões e, secundariamente, permitir a saída do dióxido de
carbono. A arte consiste no modo pelo qual o socorrista exe¬
cuta e atinge a sua mela respeitando o princípio.
As preferências de como respeitar os princípios dependem
de quatro fatores (Fig. 3-1).
A filosofia do programa PITTLS é que cada situação e cada
doente são diferentes. O PITTLS ensina a importância de dis¬
por de um extenso conhecimento sobre o assunto e sobre as
técnicas disponíveis para realizar as intervenções necessárias.
Os julgamentos e a tomada de decisão no local devem ser indi¬
vidualizados para as necessidades de um doente específico
que está sendo tratado em uma ocasião e uma situação espe¬
cíficas. Protocolos não são a resposta final e são inflexíveis à
variabilidade do evento. O socorrista deve conhecer o local, a
situação, a capacidade da equipe envolvida e o equipamento
disponível. O entendimento do que pode e deve ser realizado
para um doente em particular baseia-se nessas informações.
Compreendendo os princípios envolvidos e utilizando o pen¬
samento crítico, as decisões adequadas poderão ser tomadas.
As preferências são a melhor forma de o socorrista respeitar o
princípio, que não será executado da mesma forma para cada
sitiíação ou para cada condição de cada doente. Nem lodos os
socorristas são capacitados para a prática de todas as técnicas
disponíveis. Os equipamentos para a prática dessas técnicas
não estão necessariamente disponíveis nos locais de todas as
emergências. O fato de um instrutor, palestrante ou diretor
médico preferir uma técnica não significa que ela seja a melhor
para ser posta em prática por cada socorrista em cada situação.
O ponto importante é repeitar o princípio. Como é leito e como
o atendimento é proporcionado ao doente, isso depende dos
quatro fatores relacionados na Figura 3-1 e descritos com mais
detalhes na seção a seguir.

36 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Situação
Em uma cena, a situação envolve todos os fatores que pos¬
sam afetar a escolha do atendimento a ser dado ao doente.
Esses fatores incluem, mas certamente não se limitam a ris¬
cos 110 local, número de doentes envolvidos, localização do
doente, posição do veículo, contaminação ou preocupação
com materiais perigosos, incêndio (ou probabilidade de),
condições climáticas, controle e segurança da cena com a
presença da polícia, tempo/distância aos cuidados médicos
(incluindo as qualificações do hospital mais próximo e do
centro de trauma, caso sejam estabelecimentos distintos),
número de profissionais de SME e outros possíveis ajudan¬
tes no local, curiosos, transporte disponível no local, outros
meios de transporte disponíveis à distância (p. ex., helicóp¬
teros e ambulâncias adicionais) e muitos outros fatores. Para
o socorrista militar, a situação da cena incluirá a presença
ou não de combate em progresso, a localização do inimigo, a
situação do combate e que proteção está disponível para abri¬
gar o ferido. Todas essas condições podem mudar constante¬
mente, tanto no cenário civil como no militar. Esses fatores
e muitos outros irão variar da forma como você, no papel de
socorrista pré-hospilalar, poderá responder às necessidades
do doente.
Na cena de acidente que iniciou este capítulo, a situação
era a seguinte: um automóvel se chocou contra uma árvore em
uma estrada rural localizada em área florestal. O tempo está
limpo e escuro (são 2h da madrugada). O tempo de transporte
terrestre até o centro de trauma é de 35 minutos. Um helicóp¬
tero pode ser requisitado pelos socorristas com aprovação do
controle médico. O tempo para o acionamento do helicóptero
é de cinco minutos e o tempo de viagem, de 15 minutos. Existe
um hospital sem setor de emergência em trauma, com heliponlo,
a 15 minutos do local da ocorrência.
Alguns exemplos de como a situação afeta procedimentos,
tais como imobilização da coluna, incluem:
Situação 1:
h Acidente automobilístico
es Parabrisa estilhaçado em olho-de-boi
Ei Dia quente e ensolarado
si Estrada sem tráfego
Conduta:
Ei Doente é examinado no interior do veículo
® Colar cervical aplicado
H Prender doente à prancha curta
a Girá-lo para prendê-lo à prancha longa
s Doente removido do automóvel
ta Colocado na maca
0 Avaliação física completa
0 Transporte para o hospital
Situação 2:
e Idêntica à acima, mas há vazamento de gasolina do
e
tanque
Preocupação com incêndio
Conduta-.
e Utilizar técnicas de remoção rápida
£3 _ Doente removido para longe do veículo
tf Avaliação física completa
El Transporte para o hospital
Situação 3:
is
Ei
Casa totalmente em chamas
Doente incapaz de se mover
Conduta:
is Não fazer avaliação
is Doente retirado do incêndio
El Doente colocado na prancha longa
Ei Doente levado para longe do incêndio
s Avaliação completa do doente
Ei Doente transportado rapidamente ao hospital,
dependendo de suas condições
Situação 4:
is Situação de combate com criminoso ou inimigo nas
proximidades, atirando ativamente (ação policial ou
militar)
S3 Policial (ou soldado) com ferimento por arma de fogo
no joelho e grande sangramento
Conduta:
S3 Avaliação a distância (binóculo)
S3 Presença de outros ferimentos
S3 Capacidade de ainda disparar sua arma
ia Dizer para ele aplicar um torniquete na coxa
S3 Dizer para ele se colocar em local protegido
s Fazer o resgate quando as condições permitirem
Condição do Doente
*
Este componente do processo de tomada de decisão se rela¬
ciona à condição médica do doente. A principal pergunta que
afetará a tomada de decisão é: "Quão grave é o doente?" Alguns
exemplos de pontos que ajudarão nessa determinação incluem i
a causa da condição médica, a idade do doente, os fatores]
fisiológicos que afetam a produção de energia (pressão arte¬
rial, pulso, frequência respiratória, temperatura da pele etc.), I
a etiologia do trauma, a condição do doente anteriormente ao
evento, a medicação que o doente está utilizando, o uso de]
drogas ilícitas e de álcool, entre muitos outros.
Novamente, na cena inicial, a condição era: o doente res- ]
pira com dificuldade à razão de 30 inspirações por minuto,
com frequência cardíaca de 110 e pressão arterial de 90 mmHg
por palpação e ECG de 11 (E3V3M5). Ele tem 20 e poucos anos
de idade, não estava usando cinto de segurança e está posicio¬
nado contra o painel, longe do air bag do lado do motorista.Aj
perna direita está deformada no meio da coxa e se observa ur
fralura exposta no tornozelo esquerdo, com grande hemorra¬
gia. ITá cerca de 1litro de sangue no assoalho do veículo, pró-]
ximo ao tornozelo.
Base de Conhecimento do Socorrista
A base de conhecimento do socorrista provém de várias fon¬
tes, incluindo treinamento inicial, cursos recentes de EMC,

CAPÍTULO 3 A Ciência e a Arte dos Cuidados Pré-hospitalares: Princípios, Preferências e Pensamento Crítico 37
experiência em campo, experiência em uma condição espe¬
cífica e a capacidade de realizar os procedimentos de que o
doente pode necessitar.
Por exemplo, consideremos o controle da via aérea. O
nível de conhecimento do socorrista tem um impacto signifi¬
cativo sobre a escolha das técnicas disponíveis. As interven¬
ções autorizadas na via aérea dependem do nível de conhe¬
cimento do socorrista no local. Além disso, a habilidade de
realização de uma intervenção específica e o conforto em rea¬
lizá-la dependem bastante da frequência com que ela tem sido
realizada. Na qualidade de socorrista, você pode considerar:
qual foi a última vez em que você teve de ativamente realizar
um procedimento na via aérea? Que equipamento foi usado?
Qual foi a última vez que você realizou, uma enlubação? Até
que ponto você está confortável com o laringoscópio? Quantas
vezes você realizou uma cricotireoidostomia em um doente
vivo ou mesmo em um modelo animal de treinamento? Sem
a capacidade e a experiência apropriada, seria melhor para o
doente (e o socorrista ficaria mais confortável) a escolha do
uso da via oral com máscara e bolsa com reservatório, em vez
de uma intervenção mais avançada, como a enlubação endotraqueal
ou um procedimento cirúrgico, como preferência de
tratamento.
De volta à cena inicial: você e seu parceiro trabalham jun¬
tos há dois anos. Ambos são certificados pelo NRÉMT-P. O
treinamento e a alualização mais recentes sobre o uso de equi¬
pamento endotraqueal foram realizados há um ano. A última
vez que você fez uso de um tubo ET foi há dois meses; 110
caso de seu parceiro, há um mês. Você não está autorizado a
utilizar drogas paraiisanles para a inserção do tubo ET, mas
pode usar sedação, se for necessário. Você acabou de receber
treinamento em controle de hemorragia utilizando torniquetes
e agentes hemostáticos.
Equipamento Disponível
A experiência de qualquer socorrista com o equipamento mais
sofisticado do mundo torna-se inútil se o equipamento não
estiver disponível. O socorrista deve utilizar o equipamento
e os suprimentos que estiverem à mão. Por exemplo, o san¬
gue pode ser o melhor fluido de reanimação para vítimas de
trauma, mas não está disponível na cena; portanto, o fluido
de reanimação disponível (cristalóide) é a melhor escolha,
dependendo da situação. Outra consideração a fazer é se a rea¬
nimação hipotensiva (hipotensão permissiva) seria a melhor
escolha em função da natureza dos ferimentos do doente. Esse
assunto em particular é discutido em maiores detalhes no
capítulo sobre choque.
Por fim, novamente o cenário de abertura: o equipamento
completo de TEM está disponível e foi verificado no início de
seu turno. Ele inclui tubos ET, laringoscópios, torniquetes e
outros equipamentos e suprimentos indicados pela relação de
equipamentos do ACS/ACEP. Você tem à disposição todas as
drogas adequadas, incluindo agentes hemostáticos.
A base do PHTLS é ensinar o socorrista a tomar decisões
apropriadas relativas ao tratamento das vítimas com base em
conhecimento, não em protocolos. A meta dos cuidados ao
doente é alcançar o princípio. Como este é alcançado e a deci¬
são tomada pelo socorrista para tratar o doente baseiam-se pre¬
ferencialmente na situação, na condição do doente, nos conhe¬
cimentos e nas práticas no equipamento disponível na ocasião
— os quatro componentes relacionados anteriormente.
Fazer referência novamente ao exemplo de tratamento de
via aérea e à escolha do equipamento ajudará no entendimento
desses conceitos. Quando se encontra uma vítima sem respirar,
o princípio é desobstruir a via aérea e enviar oxigénio para os
pulmões. A preferência escolhida depende daqueles quatro
fatores descritos anteriormente; alguém na cena do acidente
com treinamento em RCP pode realizar ventilação boca-máscara;
o técnico básico de TEM pode escolher uma cânula orofaríngea
e ventilação com bolsa-máscara; o paramédico de TEM
pode escolher a colocação de um tubo endotraqueal ou decidir
pelo uso da bolsa-máscara com transporte rápido: o militar em
combate pode escolher uma cricotireoidostomia 011 não fazer
nada, se o fogo inimigo for muito intenso; e o médico, no setor
de emergência, pode optar por drogas paralisantes ou pela
colocação de um tubo ET orientado por fibra óptica. Nenhuma
das escolhas é errada em um ponto específico do tempo para
um dado doente (situação, condição do doente, base de conhe¬
cimento, experiência/capacidade, equipamento disponível)
e, da mesma forma, nenhuma delas está sempre correia pelas
mesmas razões.
Esteconceito de princípio e preferência para o atendimento
de um doente de trauma tem sua aplicação mais dramática na
situação de combate, nas forças armadas. Por esse motivo, o
Tactical Combat Casualty Care Committee (TCCC) escreveu
a parte relativa às aplicações militares do programa PHTLS.
Embora essa diferença crítica na situação levando a alterações
da preferência nos cuidados ao doente seja mais aparente nas
forças armadas, existem considerações sifriilares no âmbito
civil para socorristas de situações táticas ê para os profissio¬
nais que trabalham em ambientes de risco, como incêndios.
Por exemplo, no meio de uma casa tomada por um incêndio,
um médico que vai socorrer uma vítima não pode parar para
verificar os princípios básicos de avaliação do doente, como
vias aéreas e débito cardíaco. O primeiro passo é remover a
vítima para longe do perigo imediato do incêndio e só então
verificar a via aérea e o pulso.
Para o médico militar potencialmente envolvido em com¬
bate, o processo dos quatro passos para atendimento a vítimas
desenvolvido pelo TCCC consiste no tratamento em meio a um
tiroteio (Cuidados Sob Tiroteio), no tratamento após o fim do
tiroteio, mas ainda na existência de perigo (Cuidados Táticos
de Campo), em mover a vítima para longe do local de risco
(evacuação da vítima ou CASEVAC) e, por fim, em transporlá-la
de um hospital de nível inferior (Nível IInas forças arma¬
das) para um de nível mais alto (Nível IIIou superior), ou rea¬
lizar evacuação médica (MEDEVAC). Enquanto os princípios
de cuidados a doentes não se alteram, as preferências podem
ser dramaticamente diferentes devido a um ou mais fatores
relacionados anteriormente. Para outras discussões, detalhes
e esclarecimentos, consulte a versão militar do PHTLS. Essas
diferenças situacionais são descritas em maiores detalhes no
capítulo sobre avaliação de situação.

38 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FiGURA 3-2
Etapas do Pensamento Crítico
AVALIAÇÃO
0 que está ocorrendo? 0 que precisa ser feito? Quais são os
recursos para atingir a meta? A análise envolverá o exame do
local, a identificação de qualquer perigo para o paciente ou para
o socorrista, as condições do paciente, a rapidez necessária para
a resolução, a localização do atendimento (no campo, durante o
transporte e após a chegada ao hospital), o número de pacientes
no local, o número de veículos necessários para o transporte, a
necessidade de transporte mais rápido (transporte aeromédico) e
o destino do paciente para o atendimento apropriado.
ANÁLISE
Cada uma das condições descritas acima necessita ser analisada
individual e rapidamente,comparada com a base de conhecimentos
do socorrista e com os recursos disponíveis, e os passos para
oferecer os melhores cuidados devem ser definidos.
CONSTRUÇÃO DE UM PLANO
0 plano para a obtenção dos melhores resultados para o paciente
é desenvolvido e revisado criteriosamente. Algum passo está em
falso? Todos os passos planejados são alcançáveis? Os recursos
disponíveis permitirão que o plano siga adiante? Eles, com maior
probabilidade, levarão a um resultado bem-sucedido?
AÇÃO
0 plano é aprovado e posto em ação. Isso é realizado decisivamente
e com voz de comando por quem está no comando e por quem
quem toma as decisões, de forma a não ocorrer dúvida nem
hesitação, por parte de qualquer um dos indivíduos envolvidos,
quanto às necessidades a serem cumpridas. Caso as decisões
sejam incorretas, incompletas ou estejam causando dificuldades
ou complicações, o profissional no comando deve realizar as
alterações necessárias.A informação que determina uma alteração
pode se originar de observações de quem está no comando ou de
outras fontes disponíveis.
REAVALIAÇÃO
0 processo está fluindo corretamente? A situação no local se
modificou? Qual é a condição do paciente? Como o plano de
tratamento alterou as condições do paciente? Alguma coisa na
ação do plano necessita ser alterada?
ALTERAÇÕES AO LONGO DO CAMINHO
Quaisquer alterações que sejam identificadas pelo comando são
avaliadas e analisadas como indicado acima, e as alterações
adequadas são realizadas para continuar com o melhor atendimento
possível ao paciente. Tomadas de decisão e reavaliação do
paciente devem ser realizadas sem a seguinte preocupação: "Se
eu fizer uma alteração, isso é um sinal de fraqueza ou de decisão
errada no planejamento inicial?" Tais alterações baseadas nas
necessidades do paciente não significam fraqueza, e sim força.
Uma vez tomada a decisão, à medida que o processo continua e
ocorre resposta da situação e do paciente, o socorrista faz uma
reavaliação e as alterações apropriadas às necessidades a fim de
fornecer os melhores cuidados possíveis ao paciente.
Pensamento Crítico
A fim de executar o princípio necessário para um doente
em particular e para a escolha da melhor preferência para
a aplicação desse princípio, as técnicas de pensamento crí¬
tico são tão importantes quanto — podendo ser ainda mais
importantes do que — as técnicas manuais que serão utiliza¬
das para a realização da intervenção. O pensamento crítico
em medicina é um processo pelo qual o socorrista avalia
a situação, o doente e todos os recursos disponíveis. Essa
informação então é rapidamente analisada e integrada para
proporcionar o melhor cuidado possível para o doente. Isso
requer que o profissional desenvolva um plano de ação,
inicie-o, faça uma reavaliação à medida que o processo de
cuidados ao doente avança e faça ajustes à medida que a
condição do doente muda, até que a fase de cuidados esteja
completa (Fig. 3-2). O pensamento crítico é uma habilidade
aprendida que se aperfeiçoa com o uso e com a experiên¬
cia, como ocorre com as técnicas.1 Se os estudantes tiverem
de agir com sucesso na função de socorristas, devem então
estar equipados com o aprendizado de uma vida e com as
técnicas de pensamento crítico necessárias para obter e pro¬
cessar informações em um mundo de mudanças rápidas e
constantes.-
Para o socorrista, esse processo se inicia com as informa¬
ções iniciais fornecidas na hora pelo despacho e continua até
a entrega do doente ao hospital, que é o próximo componente
da cadeia de atendimento. Inicialmente, esse processo de pen¬
samento crítico requer que o socorrista avalie e reavalie a situ¬
ação na qual o doente foi encontrado. A seguir, a condição do
doente deve ser avaliada e frequentemente reavaliada durante
o tempo de permanência no local e enquanto está a caminho do
melhor (ou do mais apropriado) local de atendimento. O pen¬
samento crítico também está envolvido na seleção do melhor/
mais apropriado local para o atendimento do doente, nos
recursos disponíveis e na equipe de transporte para os vários
estabelecimentos na vizinhança. Todas essas decisões críticas
são baseadas na situação, na condição do doente, na base de
conhecimentos do socorrista e no equipamento disponível.
Pela utilização, pela análise e pela integração de todas as
informações, o socorrista desenvolverá um plano inicial para
cuidar da vítima de trauma e seguir adiante com esse plano.
Para cada etapa ao longo do caminho, o socorrista deve rea¬
valiar exatamente como o doente tem respondido a esse pro¬
cesso. Socorristas pré-hospitalares devem continuar o plano de

CAPÍTULO 3 A Ciência e a Arte dos Cuidados Pré-hospitalares: Princípios, Preferências e Pensamento Crítico 39
tratamento ou planejar mudanças à medida que informações
adicionais se tornam disponíveis. Tudo isso depende da téc¬
nica de pensamento crítico usada pelos socorristas para exe¬
cutar suas responsabilidades. O pensamento crítico se baseia
em não aceitar nada pela aparência e sempre perguntar "por
quê?", como ensinado por Sócrates e de acordo com a teoria de
refutabilidade de Popper. J
0 processo do pensamento crítico não pode ser dogmá¬
tico nem ingénuo, mas deve ter a mente aberta e ceticismo.4
0 socorrista deve questionar a precisão científica de todas as
abordagens. Essa é a razão pela qual o socorrista deve ter uma
base sólida e bem fundamentada de conhecimentos que possa
ser utilizada para tomar as decisões apropriadas. Entretanto,
isso não pode ser levado muito adiante. Aristóteles sugeriu que
não se deve exigir mais certeza do que ó assunto permite.3
Em outras palavras, o pensamento crítico engloba o melhor
modo de prover os princípios dos cuidados ao doente com base
nascircunstâncias aluais observadas peloprofissional de saúde.-
Ele utiliza a base de cuidados médicos apropriados defendida
pelo PHTLS: "Julgamento baseado no conhecimento". Robert
Carroll descreveu o pensamento crítico baseado em conceitos
e princípios, e não em regras rígidas ou procedimentos passo
a passo.'1 A ênfase em todo o treinamento PHTLS é de que os
protocolos envolvendo recalls mecanizados não trazem bene¬
fícios ao tratamento do doente. As diretrizes para os cuidados
aos doentes devem ser flexíveis. O pensamento crítico requer
essa flexibilidade. Os protocolos devem simplesmente servir
como diretrizes para auxiliar o socorrista no alinhamento do
processo imaginado. As etapas não são processos fundamen¬
tais que não podem ser violados por uma análise cuidadosa e
criteriosa da situação, e sim a aplicação dos passos adequados
para garantir os melhores cuidados possíveis ao doente em
cada situação em particular.
Além disso, lodos os socorristas apresentam tendências
que podem afetar o processo do pensamento crítico e a tomada
de decisão sobre os doentes. Essas tendências devem ser reco¬
nhecidas e não se deve permitir que elas afeiem o processo
de atendimento ao doente. Elas geralmente surgem a partir de
experiências prévias, resultando em um impacto positivo ou
negativo relevante. Estando ciente das tendências e controlando-as,
todas as condições são levadas em consideração e
aação é baseada na recomendação "suponha que a pior lesão
possível está presente e prove que ela não esta lá", assim como
"não causa nenhum mal adicional". O plano de tratamento do
doente é designado independentemente das atitudes do socor¬
rista acerca das condições "aparentes" que podem ter acarre¬
tado as circunstâncias atuais. Por exemplo, a impressão inicial
de que um motorista se encontra alcoolizado pode ser correia,
mas outras condições também podem existir. Descobrir que a
vítima está alcoolizada não significa que ela não esteja tam¬
bém ferida. A vítima estar alcoolizada e com alteração do nível
de consciência não significa que parte dessa deficiência não
seja causada por lesão cerebral ou por diminuição da perfusão
cerebral em decorrência do choque.
Frequentemente, as respostas a esses tipos de questões não
podem ser obtidas até o doente chegar ao hospital (ou talvez
vários dias após); portanto, o pensamento crítico e a resposta
do socorrista devem ser baseados na pior hipótese. Os julga¬
mentos devem ser feitos com base nas melhores informações
disponíveis. O pensador crítico está constantemente procu¬
rando "outras informações" à medida que elas se tornam dis¬
poníveis, é atua com base nelas. Isso é sinal de um bom pensa¬
dor crítico. O processo do pensamento crítico deve continuar
por toda a avaliação do doente, da situação e das condições. O
cérebro do pensador crítico está sempre buscando novas infor¬
mações, fazendo e revisando julgamentos, e planejando duas a
três etapas além da atividade presente.
O SME é um campo de ação rápida e de confiança na habi¬
lidade inata do socorrista em responder decisivamente a apre¬
sentações variadas e a doenças diversas. Essas ações rápidas
necessitam da técnica do pensamento crítico e da capacidade
de decidir, baseada no conhecimento aluai, em quais passos
fornecem a melhor chance para a sobrevivência do doente —
preferência, e não rigidez.
O pensamento crítico no local de uma emergência deve ser
rápido, completo, flexível e objetivo. O profissional do SME no
local de uma emergência pode ter apenas alguns segundos para
avaliar a situação, a condição do(s) doenle(s) e os recursos, a
fim de tomar as decisões e iniciar o atendimento ao doente.
Isso engloba os processos de discernimento, análise, avalia¬
ção, julgamento, reavaliação e tomadas de novas decisões, até
que, finalmente, o doente chegue ao hospital. O processo de
pensamento crítico de um administrador pode, por outro lado,
permitir que ele trabalhe por vários dias, semanas ou mesmo
meses em um processo de decisão. No SME, uma base forte de
conhecimento adquirida pelo profissional e a habilidade para
expressar esses julgamentos com força e convicção a todos os
envolvidos no atendimento ao doente constituem os funda¬
mentos do pensamento crítico.
Como ensinado no capítulo sobre avaliação, as informa¬
ções são reunidas utilizando todos os sentidos do profissional
do SME — visão, oliato, lalo,audição — e simultaneamente ali¬
mentando o "computador" do cérebro com elas. O socorrista
analisa, então, os dados obtidos, com base em prioridades pre¬
determinadas de inspeção primária (vias aéreas, ventilação e
circulação), ressuscilação e transporte rápido para o recurso
médico apropriado, a fim de selecionar os passos correios do
tratamento para as necessidades individuais daquele doente
em particular. O processo de avaliação de um doente de trauma
começa, em geral, com as prioridades ABCDE. Entretanto, caso
o doente esteja em choque devido a uma grave hemorragia
externa contínua, a aplicação de um curativo compressivo (e
torniquete, caso o curativo não funcione) acima do local da
hemorragia é o primeiro passo apropriado. O pensamento crí¬
tico é o reconhecimento de que seguir a prioridade ABCDE
padrão pode levar um doente a ter uma via aérea mas que
agora está exsanguinado; portanto, em vez de cuidar da via
aérea, o controle do sangramento foi o passo inicial adequado.
O,pensamento crítico é o processo de reconhecimento de que,
caso a pressão direta e o curativo de pressão não estejam fun¬
cionando, algo mais necessita ser feito, e a aplicação de um
torniquete é o melhor próximo passo para estancar a hemorra¬
gia. O modo pelo qual o cérebro do socorrista funcionalmente
chegou a esta conclusão consiste no pensamento crítico. Ele
se baseia na avaliação da situação, nas condições do doente,
na base de conhecimento e na habilidade do socorrista, e no
equipamento disponível. "Pensamento crítico é uma técnica
difundida que envolve examinar, diferenciar e avaliar infor¬
mações, e refletir sobre as informações reunidas, a fim de rea¬
lizar julgamentos e informar decisões clínicas.

40 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
A arte e a ciência da medicina, o conhecimento dos princí¬
pios e a aplicação apropriada das preferências levam à anteci¬
pação dos resultados com os melhores cuidados possíveis para
as vítimas nas circunstâncias em que eles são proporcionados,
Existem, essencialmente, quatro passos no processo de atendi¬
mento a doentes com lesões agudas: (1) a fase pré-hospilalar,
(2) a fase inicial (de reanimação) no hospital, (3) a fase de esta¬
bilização e cuidados definitivos, e (4) a resolução e reabilitação
em longo prazo para devolver o doente a seu estado funcional.
Todas essas fases utilizam os mesmos princípios de cuidados
aos doentes em cada passo. Todos os profissionais de cuidados
médicos devem utilizar o pensamento crítico em todas as fases
do atendimento ao doente. Os passos do pensamento crítico
continuam desde o momento das lesões até o momento em que
o doente retorna para casa. Cada passo do pensamento crítico
ao longo do caminho varia de acordo com os recursos dispo¬
níveis para fornecer esse cuidado e com a condição do doente
durante cada passo individual. Portanto, entender os princí¬
pios do tratamento, as opções disponíveis, fazer reavaliações
à medida que a situação e as condições variam e modificar o
plano de tratamento durante o atendimento da vítima reque¬
rem a utilização do processo do pensamento crítico.
Os profissionais de SME estão diretamente envolvidos na
fase inicial (pré-hospitalar) de cuidados, mas devem utilizar o
pensamento crítico e devem estar cientes de lodo o processo,
a fim de produzir atendimento consistente ao doente à medida
que ele é conduzido através do sistema. O socorrista deve pen¬
sar, além da situação atual, na direção das necessidades dos
cuidados definitivos e dos resultados finais do doente. A meta
é o tratamento das lesões do doente de forma que elas se curem
e ele possa ser liberado do hospital nas melhores condições
possíveis.
SUMARIO
Princípios ou ciência
O que o doente deve ter para otimizar resultados e
sobrevivência
Preferência ou arte
Métodos para atingir os princípios
Considerações para escolha do método
Situação que existe alualmenle
® Condição do doente
Conhecimento e experiência
Equipamento disponível
Pensamento crítico
Avaliação de todas as preocupações e componentes
do evento traumático disponíveis
Utilização de lodos os sentidos para realizar a
avaliação
Pensamento crítico (continuação)
Revisão da necessidade de informações adicionais,
de equipamento e de pessoal
Identificação de hospitais na vizinhança e suas
capacidades
s Desenvolver um plano de ação e tratamento
Reavaliação da situação, do doente e da resposta ao
plano de ação
Correção(ões) durante o curso do tratamento, quando
necessária(s)
rs
A meta é o tratamento bem-sucedido
ss Pensamento crítico NÃO é seguir protocolos
Pensamento crítico E rápido, flexível e objelivo

CAPÍTULO 3 A Ciência e a Arte cios Cuidados Pré-hospitalares: Princípios, Preferências e Pensamento Crítico 41
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
,W\
A resposta para a questão do tratamento do doente requer
pensamento crítico e deve ser baseada em lidar com os quatro
componentes do tratamento do doente: situação, condição,
conhecimento e experiência e equipamento disponível:
As perguntas sobre a situação que você terá que analisar
incluem:
1. Em quanto tempo o doente será retirado do
veículo?
2. Você tem recursos adequados no local, como
iluminação suficiente, itens para a retirada do
veículo e resgate, pessoal etc.?
As perguntas sobre a condição do doente que você terá
de analisar incluem:
1. O doente necessita de intervenção na via aérea?
2. 0 que foi feito para controlar a hemorragia?
3. O uso de pressão controlou a hemorragia?
4. Caso você aplique um torniquete e o doente seja
encaminhado a um hospital que não tenha centro de
trauma, por quanto tempo o torniquete permanecerá
ajustado neste estabelecimento até o tratamento
definitivo?
5. 0 doente apresenta necessidade urgente de
reposição de um fluido carreador de oxigénio
(sangue)?
6. Caso afirmativo, o doente obterá o sangue mais
rápido no centro de trauma que está mais distante,
ou em outro hospital mais próximo sem unidade de
trauma?
. -
As perguntas sobre conhecimento e experiência que você
terá de analisar incluem:
1. Como a via aérea será tratada com a equipe
disponível no local?
2. Caso estiver disponível, o doente deverá ser
submetido à entubação endotraqueal ou deverá ser
mantido com ventilação assistida através de um
dispositivo bolsa-máscara?
3. Quem é o profissional mais experiente disponível
para o tratamento da via aérea e quando foi a
última vez em que ele ou ela realizou esse tipo de
procedimento?
As perguntas sobre os recursos e equipamentos que você
terá de analisar incluem:
1. Caso você leve o doente de imediato em sua
ambulância, quanto tempo levará para chegar ao
centro de trauma?
2. Caso você peça um helicóptero, quanto tempo
levará para o doente chegar ao centro de trauma?
3. Você deve se encontrar com o helicóptero no heliponto
do centro sem setor de trauma?
4. Você deve levar primeiramente o doente a um cen¬
tro sem setor de trauma?
ts
O pensamento crítico é muito importante. As decisões
devem ser tomadas com base no conhecimento do incidente
por inteiro, pelo modo como você o visualiza. As respostas
são suas. A situação é única. A responsabilidade é sua. O
doente poderá viver ou morrer com base no que você fará.
Referências
1. Hendricson VVD, Andrieu SC, Chadwick DG, ct al: As
educational strategics associated with development of problemsolving,
critical thinking, and self-directed learning. / Dent Educ
70(9):925-930, 2006.
2. Colter A): Developing critical-thinking skills. EMSMag 36(7):B6,
2007.
3. Wang SY. Tsai )C, Chiang HC, el al: Socrates, problem-based
learning and critical thinking—a philosophic point of view.
Kaohsiung f Mad Sci 24(3 Suppl):S6-'13, 2008.
4. Carroll, RT: Becoming a Critical Thinker: A Guide for the New
Millenium, ed 2, 2005, Pearson Custom Publishing, Boston,
'MA.
5. Aristotle: Nichomachean Ethics, (Book I, part 3). Translation
by YV.D. Ross, The Internet Classics Archive, 1994-2000, http://
classics.mil.edu//Aristolle/nicomachaen.hlml.
6. Banning M: Measures that can be used to instill critical-thinking
skills in nurse prescribers. Nurse Educ Pract 6(2):98-105, 2006.

CAPÍTULO 4
Biomecânica
do Trauma
QBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final do capítulo, o leitor estará apto a
Definir energia como causa de lesão.
Descrever a associação entre as leis da energia cinética e a biomecânica do
trauma.
Descrever a relação entre velocidade, transferência de energia e lesão
Discutir a transferência de energia e a formação de cavitação
Dada a descrição de uma colisão automobilística, usar a biomecânica para preyer
o tipo provável de lesão em ocupante não contido.
Associar os princípios da transferência de energia com a fisiopatologia das lesões
de cabeça, coluna, tórax, abdome e extremidades.
Descrever lesões específicas e suas causas em função do dano ao interior e ao
exterior do veículo.
Descrever a função dos sistemas de contenção de ocupantes de veículos
Relacionar as leis do movimento e da energia com os mecanismos de
trauma que não os das colisões automobilísticas (p. ex., explosões,
quedas).
Descrever as cinco fases das injúrias por impacto e as lesões
correspondentes. 1
Descrever as diferenças nas lesões com
armas de baixa, média e alta energia.
Discutir a relação entre a superfície frontal de um
objeto impactante, a transferência de energia e a
lesão correspondente.
ÿ
Aplicar os princípios da biomecânica do
' W:
trauma à avaliação do doente. Uj .

I
44 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
\\\\\ > 1 1
j i fn pnifUi) f
Você e seu parceiro são enviados para atender uma colisão entre dois carros. O dia está quente e ensolarado. Quando vocês
chegam, a polícia está no local do acidente.
Ao chegar, você confirma que há apenas dois carros envolvidos no acidente. O primeiro carro está na vala, do lado direito
da rodovia, e bateu a porta do passageiro em uma árvore. Há buracos de bala na porta dianteira esquerda. Você vê pelo
menos três buracos, e há duas pessoas no veículo.
O outro carro atravessou para o lado esquerdo da rodovia e bateu em um poste, entre os dois faróis. Há duas pessoas
naquele carro. É um veículo velho, sem airbags. A direção está dobrada e o para-brisa, quebrado na forma de alvo, do lado
do motorista. Ao olhar o carro pelo lado do passageiro, você encontra uma intrusão na porção inferior, na batida do lado do
passageiro. Nenhum dos passageiros dos dois carros usava cinto de segurança. Você está lidando com quatro feridos - dois
em cada carro - e todos ainda estão nos veículos.
Você é o paramédico sénior no local. É sua responsabilidade avaliar os doentes e determinar a prioridade de transporte.
Pegue os doentes, um de cada vez, e descreva-os com base na cinemática.
Como você descreveria cada doente, com base na cinemática?
Quais lesões você espera encontrar?
Lesões
traumáticas inesperadas são responsáveis por
mais de 169 mil mortes por ano nos Estados Unidos.1
Colisões automobilísticas foram responsáveis por 37
mil mortes e mais de quatro milhões de pessoas feridas em
2008. 2 Este problema não se restringe aos Estados Unidos;
outros países apresentam frequências similares de trauma
veicular, embora os veículos possam ser diferentes. Os feri¬
mentos penetrantes por armas de fogo têm uma incidência
muito elevada nos Estados Unidos. Em 2006, houve quase 31
mil mortes por armas de fogo. Destas, mais de 13 mil foram
homicídios.1 Em 2008. foram relatadas mais de 78 mil lesões
não fatais por armas de logo.2 As lesões por impacto são uma
causa importante de lesões em muitos países, ao passo que
as lesões penetrantes por armas brancas são proeminentes
em outros. O manejo eficaz dos doentes vítimas de traumas
depende da identificação das lesões, ou das possíveis lesões,
e do uso de boas habilidades de avaliação. Com frequência,
é difícil determinar a lesão exata produzida, mas a compre¬
ensão da possibilidade de ocorrência de lesão e de perda de
sangue significativa permite o processo de pensamento crí¬
tico do profissional, reconhecendo esta probabilidade e deci¬
dindo a triagem, o manejo e o transporte.
O manejo de qualquer doente começa (após a ressuscitação
inicial) com o histórico da lesão do doente. No trauma, o histó¬
rico se refere a como o impacto ocorreu e à troca de energia dele
resultante.'1A compreensão do processo de troca de energia leva
à suspeita de 95% das possíveis lesões.
Quando o socorrista, em qualquer fase do atendimento, não
compreende os princípios da biomecânica ou os mecanismos
envolvidos, as lesões podem passar despercebidas. A compre¬
ensão desses princípios aumentará o nível de suspeita, com
base no padrão das lesões provavelmente associadas ao exame
do local da ocorrência, logo ao chegar. Estas informações e as
lesões suspeitadas podem ser usadas na avaliação adequada do
doente no local do acidente e podem ser transmitidas aos médi¬
cos e às enfermeiras no pronto-socorro. No local da ocorrência
e no trajeto até o hospital, essas lesões suspeitadas podem ser
tratadas de modo a oferecer o atendimento adequado ao doente
e "não causar mais dano". s
Lesões não tão evidentes podem ser fatais se não forem trata¬
das no local nem a caminho do centro de trauma ou do hospital
apropriado. Saber onde examinar e como avaliar se há ou não
lesões é tão importante quanto saber o que fazer depois que as
lesões forem encontradas. Um histórico completo e preciso do
evento traumático, bem como a interpretação adequada dessas
informações, pode fazer com que o socorrista antecipe a maioria
das lesões antes de examinar o doente.
Este capítulo discute os princípios gerais e os princípios
mecânicos envolvidos na biomecânica do trauma: as seções
sobre os efeitos regionais do trauma contuso e dos ferimen¬
tos penetrantes abordam a lísiopatologia das lesões locais. Os
princípios gerais são as leis da física que governam a trans¬
ferência de energia e os efeitos gerais dessa transferência. Os
princípios mecânicos abordam a interação do corpo humano
com os componentes da colisão no trauma contuso (p. ex.,
veículos motorizados, veículos com três e duas rodas e que¬
das), nos ferimentos penetrantes e nas explosões. Colisão é
a transferência de energia que ocorre quando um objeto com
energia, normalmente sólido, colide com' o corpo humano.
Não se trata apenas da colisão de um veículo motorizado,
mas também da colisão de um corpo em queda contra o chão,
do impacto de um projétil de arma de logo nos tecidos do
corpo e da onda de pressão e dos estilhaços de uma explosão.
Todos esses eventos envolvem transferência de energia, todos

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 45
resultam em lesões, lodos"envolvem condições potencial¬
mente falais e todos exigem um atendimento pré-hospitalar
correto por um socorrista bem preparado e criterioso.
Princípios Gerais
Um evento traumático é dividido em três fases: pré-colisão,
colisão e pós-colisão. O termo colisão não se refere necessa¬
riamente à colisão de veículo automotor. Tanto a colisão de
um veículo automotor com um pedestre quanto a colisão
de um projétil com o abdome ou de um trabalhador de cons¬
trução com o asfalto, ao cair, são exemplos de colisões. Em
todos os casos, ocorre transferência de energia entre o objelo
em movimento e o tecido da vítima ou entre a vítima em movi¬
mento e o objeto parado.
A fase pré-colisão inclui lodos os eventos que precedem
o incidente. Condições anteriores ao incidente, e que são
importantes no tratamento das lesões do doente, também
fazem parte da fase pré-colisão. Elas incluem doenças agudas
ou preexistentes (e medicações para tratá-las), ingestão de
substâncias "recreativas" (ilegais e medicamentos prescritos,
álcool ele.) ou o estado mental do doente. Em geral, doentes
traumatizados jovens não são portadores de doenças crónicas.
Entretanto, em doentes mais velhos, doenças existentes antes
do trauma podem levar a complicações graves no tratamento
pré-hospitalar do doente e influenciar a evolução final. Por
"exemplo, um senhor idoso, motorista de um carro que coli¬
diu com 11111 poste, pode apresentar dor torácica indicativa de
infarto do miocárdio (ataque cardíaco). O motorista colidiu
com o poste e, em seguida, teve um ataque cardíaco, ou sofreu
o ataque cardíaco e por isso bateu no poste? O doente faz uso
de alguma medicação (p. ex., belabloqueador) que impeça o
aumento da frequência cardíaca no choque? A maioria dessas
condições não somente influencia diretamente a avaliação e
as estratégias de atendimento discutidas nos Capítulos 4 e 5,
mas também é importante no atendimento global do doente,
mesmo que não influencie necessariamente a biomecânica da
colisão.
A fase cie colisão começa no momento do impacto entre
um objelo em movimento e um segundo objeto. O segundo
objeto pode estar em movimento ou ser estacionário, e pode
ser um objelo ou um ser humano. Na maioria dos traumas,
ocorrem três impactos: (1) o impacto entre dois objetos, (2)
o impacto dos ocupantes com o veículo, (3) o impacto dos
órgãos dentro dos ocupantes. Por exemplo, quando um auto¬
móvel colide com uma árvore, o primeiro impacto é a colisão
do veículo na árvore. O segundo impacto é o ocupante do veí¬
culo atingir o volante ou o para-brisa. Se o doente estiver con¬
tido, ocorre impacto entre o ocupante e o cinto de segurança.
0 terceiro impacto ocorre entre os órgãos internos do doente
ea parede torácica, abdominal ou o crânio. (Em uma queda,
apenas os segundo e terceiro impactos são observados.)
As direções em que ocorre a transferência de energia, a
quantidade de energia transferida e os efeitos que essas for¬
ças têm sobre o doente são considerações importantes para o
socorrista.
Durante a fase pós-colisão, o socorrista usa a informação
colhida durante as fases de colisão e pré-colisão para avaliar e
tratar um doente. Essa fase começa tão logo a energia da coli¬
são seja absorvida e o doente seja traumatizado. O início das
complicações do trauma que ameaçam a vida pode ser lento ou
rápido (ou essas complicações podem ser prevenidas ou redu¬
zidas significativamente), dependendo, em parle, das medidas
tomadas pelo socorrista. Na fase pós-colisão, o entendimento
da biomecânica do trauma, o índice de suspeita a respeito das
lesões e a boa avaliação tornam-se cruciais para a evolução final
do doente.
De modo simples, a fase pré-colisão é de prevenção. A fase
de colisão é a parte do evento traumático que envolve troca de
energia ou cinemática (mecânica da energia). Por fim, a fase póscolisão
é de atendimento do doente.
Para compreender os efeitos das forças que causam lesão no
organismo, o socorrista deve compreender dois componentes
- troca de energia e anatomia humana. Em uma colisão automo¬
bilística, por exemplo, como se apresenta o local do incidente?
Quem atingiu o quê, e com que velocidade? Qual foi o tempo
de parada? As vítimas estavam utilizando os dispositivos ade¬
quados, como cintos de segurança? O airbag foi acionado? As
crianças estavam adequadamente seguras em cadeirinhas para
crianças, ou não estavam seguras e foram arremessadas dentro
do veículo? Ocupantes foram ejelados do veículo? Eles colidi¬
ram com objetos? Se o foram, com quantos objetos e qual era a
natureza desses objetos? Essas e muitas outras questões devem
ser respondidas para que o socorrista entenda a transferência de
forças que ocorreu e traduza essas informações em previsão de
lesões e tratamento adequado do doente.
A avaliação do local do incidente para determinar que for¬
ças e movimentos estavam envolvidos e que lesões possam ter
resultado dessas forças é chamado de análise da biomecânica
do trauma. Como a biomecânica se baseia em princípios funda¬
mentais da física, é necessária a compreensão das leis da física
pertinentes.
Energia
O componente inicial na obtenção do histórico é a avaliação dos
eventos que ocorreram no momento da colisão (Fig. 4-1), para
estimar a energia que foi trocada com o corpo humano e fazer
uma suposição das condições específicas resultantes.
Leis da Energia e do Movimento
A primeira lei de Newton sobre o movimento diz que um corpo
em repouso permanece em repouso e que um corpo em movi¬
mento permanece em movimento a não ser que haja uma força
externa. O esquiador mostrado na Figura 4-2 eslava parado até
que a energia da gravidade o movesse rampa abaixo. Uma vez

46 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 4-1 A avaliação do local do incidente é extremamente
importante. Informações como direção do impacto, intrusão do
compartimento de passageiros e quantidade de troca de energia
indicam as possíveis lesões sofridas pelos ocupantes. Embora
este veículo seja de um modelo antigo, esta fotografia mostra o
conceito do mecanismo da lesão.
FIGURA 4-3
O veículo para, subitamente, em um aterro.
FIGURA 4-2 O esquiador estava parado até que a energia
da gravidade o movesse para baixo. Uma vez em movimento,
embora o esquiador saia do chão, o momentum o mantém
em movimento até que colida em algo ou retorne ao solo, e
a transferência de energia (por fricção ou uma colisão) o faça
parar.
em movimento, embora saia do chão, o esquiador permanecerá em
movimento até que atinja algo ou retorne ao chão e pare.
Como anteriormente mencionado, em qualquer colisão,
quando o corpo de um possível doente está em movimento,
existem três colisões: 1) o veículo bate em um objeto que está em
movimento ou parado; 2) o possível doente bate no interior do
veículo, colidindo com um objeto, ou é atingido pela energia de
uma explosão; e 3) os órgãos internos interagem com as paredes
de um compartimento corpóreo ou são soltos de suas estruturas
de apoio. Um exemplo é o indivíduo sentado no banco da frente
de um veículo. Quando o veículo bate em uma árvore e para, o
indivíduo sem cinto de segurança continua em movimento na
mesma velocidade, até que atinja a coluna da direção, o painel
e o para-brisa. O impacto com estes objelos interrompe o movi¬
mento para a frente do tronco ou da cabeça, mas os órgãos inter- |
nos do indivíduo permanecem em movimento até atingirem o i
interior da parede torácica, da parede abdominal ou do crânio,
interrompendo o movimento para a frente.
A lei cia conservação cia energia, combinada com a segunda i
lei cio movimento de Newton, descreve que a energia não pode |
ser criada nem destruída, mas pode mudar de forma. O movi¬
mento do veículo é uma forma de energia. Para dar a partida em
um veículo, a gasolina explode dentro cio cilindro do motor. Isto
faz os pistões se moverem. O movimento dos pistões é transfe¬
rido por um conjunto de engrenagens até as rodas, que aderem
à estrada à medida que vão girando e fazem com que o veículo
se movimente. Para parar o veículo, a energia de seu movimento
deve ser alterada para outra forma, como o aquecimento dos
freios ou a colisão com um objeto e a deformação do chassi, j
Quando o motorista freia o carro, a energia do movimento é con- |
vertida em calor da fricção (energia térmica) pelas "pastilhas" i
no tambor/disco dos freios e pelos pneus na estrada. O carro
desacelera.
Assim como a energia mecânica de um carro que bate em
uma parede é dissipada pela deformação da estrutura e de J
outras parles do veículo (Fig. 4-3), a energia do movimento de j
órgãos e estruturas internas do corpo deve ser dissipada quando
sua movimentação para a frente for interrompida. Os mesmos
conceitos se aplicam ao corpo humano parado que entra em í
contato e interage com um objeto em movimento, como uma
faca, uma bala ou um taco de beisebol.
'
A energia cinética é uma função da massa e da velocidade
de um objeto. Embora não seja exatamenté igual, o peso da i
vítima é usado para representar sua massa. Da mesma forma, a j
velocidade é usada para representar a velocidade (que, na ver¬
dade, corresponde à velocidade e à direção). A relação entre
peso e velocidade afetando a energia cinética é a seguinte:

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 47
Energia cinética = Metade da massa vezes o quadrado da
velocidade
EC = V2mv2
Assim, a energia cinética de uma pessoa de 70 kg que está a
50 km/k é calculada como:
EC = — x 502
2
EC = 87.500 unidades
Para os objetivos desta discussão, nenhuma unidade de
medida física específica (como cm/kg ou joules) é dada. A fór¬
mula é usada apenas para ilustrar a mudança na quantidade de
energia. Conforme mostrado, uma pessoa de 70 kg a 50 km/h
possui 87.500 unidades de energia cinética que têm de ser
convertidas em outra forma de energia quando ela para. Essa
mudança assume a forma de dano no veículo e lesão na pes¬
soa que está dentro dele, a menos que a energia possa assumir
alguma forma menos prejudicial, como ser dissipada pelo cinto
de segurança ou pelo aivbag.
Qual fator da fórmula, porém, tem o maior efeito sobre a
quantidade de energia cinética produzida: massa ou veloci¬
dade? Considere a adição de 5 kg ao indivíduo de 70 kg que
trafega a 50 km/h no exemplo anterior, fazendo agora com que a
massa seja igual a 75 kg:
«-¥ x 50'
EC = 93.750 unidades
Assim, à medida que a massa aumenta, a quantidade de
energia cinética é elevada.
Por fim, retornando a este mesmo exemplo de um indivíduo
de 70 kg, em vez de aumentar a massa em 10 kg, elevemos a
velocidade em 10 km/h, e a energia cinética será a seguinte:
70 o
EC = — x 60
EC = 126.000 unidades
Esses cálculos mostram que o aumento da velocidade gera
um aumento da energia cinética maior do que o aumento da
massa. Ocorre maior transferência de energia (portanto, haverá
mais dano ao ocupante, ao veículo ou a ambos) em uma colisão
em alta velocidade do que em uma colisão em baixa velocidade.
A velocidade é exponencial e a massa, linear; isto é importante
mesmo quando há uma grande disparidade de massa entre dois
objetos.
Massa x aceleração = força = massa x desaceleração
A força (energia) é requerida para que as estruturas entrem
em movimento. Esta força (energia) é necessária à criação de
uma velocidade específica. A velocidade concedida é depen¬
dente do peso (massa) de uma estrutura. Quando esta energia
é transmitida à estrutura, que é colocada em movimento, o
movimento continua até que a energia acabe (primeira lei do
movimento de Newton). Esta perda de energia coloca outros
componentes em movimento (partículas teciduais) ou é per¬
dida como calor (dissipado nos discos de freio das rodas). Um
exemplo deste processo é a arma de fogo e o doente. Na câmara
da arma, está um cartucho que contém pólvora. Caso esta pól¬
vora entre em ignição, ela se queima rapidamente, criando
energia que empurra a bala para fora do cano, em grande
velocidade. Esta velocidade é equivalente ao peso da bala e
à quantidade de energia produzida pela queima da pólvora,
ou força. Para ter sua velocidade diminuída (primeira lei do
movimento de Newton), a bala deve transferir sua energia à
estrutura que atinge. Isto produz uma explosão no tecido, que
é igual à explosão ocorrida na câmara da arma de fogo quando
a velocidade inicial foi conferida à bala. O mesmo fenómeno
ocorre no automóvel em movimento, em um doente que cai
de um prédio ou na detonação de dispositivo explosivo (DE)
improvisado.
Outro fator importante em uma colisão é a distância de
parada. Quanto menor a distância de parada e quanto mais
rápida a taxa de parada, mais energia será transferida para o
doente e mais danos ou lesões são infligidos ao indivíduo. Um
veículo que para contra uma parede de concreto ou que para
quando os freios são aplicados dissipa a mesma quantidade
de energia, só que de forma diferente. A taxa de troca de ener¬
gia (ao corpo do veículo ou aos discos de frenagem) é dife¬
rente e em diferentes distâncias e tempo. No primeiro caso, a
energia é absorvida em uma distância e tempo muito curtos,
deformando a estrutura do veículo. No último caso, a energia
é absorvida por distância e tempo maiores," pelo aquecimento
dos freios. O movimento para a frente do ocupante do veículo
(energia) é absorvido no primeiro caso pelas lesões de partes
moles e ossos do ocupante. No segundo caso, a energia é dissi¬
pada pelos freios, juntamente com a energia do veículo.
Essa relação inversa entre distância de parada e lesão tam¬
bém se aplica às quedas. A pessoa tem maior probabilidade de
sobreviver a uma queda se cair em uma superfície compressí¬
vel, como uma camada espessa de neve fina. A mesma queda
em superfície dura, como o concreto, pode causar lesões mais
graves. O material compressível (p. ex., a neve) aumenta a dis¬
tância de parada e absorve pelo menos parte da energia, em
vez de permitir que toda ela seja absorvida pelo corpo. O resul¬
tado é uma diminuição da lesão no corpo. Esse princípio também
se aplica a outros tipos de colisões. Além disso, o motorista não
contido é mais gravemente traumatizado que o motorista contido,
porque o sistema de contenção, mais do que o corpo, absorve uma
porção significativa da energia transferida.
Portanto, uma vez que um objeto esteja em movimento e
possua uma energia na forma de movimento, para que ele pare
completamente, deve perder Loda a sua energia, convertendo-a
em outra forma de energia ou transferindo-a para outro
objeto. Se, por exemplo, um automóvel atingir um pedestre, o
pedestre é arremessado para longe (Fig. 4-4). Embora a velo¬
cidade do veículo seja de certa forma reduzida pelo impacto,

48 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
r
FIGURA 4-4 A troca de energia entre um veículo em
movimento e um pedestre esmaga os tecidos e confere
velocidade e energia à vítima, que é ejetada. A lesão pode
ocorrer no ponto de impacto quando o pedestre é atingido pelo
veículo e arremessado ao chão ou em direção a outros veículos
FIGURA 4-5 O punho absorve mais energia colidindo com a
densa parede de tijolos do que com o travesseiro de plumas,
menos denso, que dissipa a força.
a maior força do veículo Iransmile bem mais aceleração ao
pedestre, que é mais leve, do que a velocidade que o veículo
perde, dada a diferença de massa entre os dois. As partes
mais moles do corpo do pedestre contra as partes mais duras
do corpo do veículo também implicam mais danos ao pedes¬
tre do que ao veículo.
Transferência de Energia entre um Objeto
Sólido e o Corpo Humano
Quando o corpo humano colide com um objeto sólido, ou
vice-versa, o número de partículas do tecido atingidas pelo
impacto determina a quantidade de transferência de energia
que ocorre. Essa transferência de energia produz a quanti¬
dade de dano resultante ao doente. O número de partículas
do tecido atingidas é determinado (1) pela densidade (par¬
tículas por volume) do tecido e (2) pelo tamanho da área de
conlato no impacto.
Densidade
Quanto mais denso o tecido (medido em partículas por volume),
maior o número de partículas atingidas por um objeto em
movimento e, portanto, maior a laxa e a quantidade total de
energia trocada. Dar um soco em um travesseiro de penas e
fazer o mesmo, com a mesma velocidade, em uma parede de
tijolos produz efeitos diferentes na mão. O punho absorve mais
energia ao colidir com a parede de tijolos, mais densa, do que
com o travesseiro de penas, menos denso (Pig. 4-5).
De modo simplista, o corpo tem tecidos com três tipos dife¬
rentes de densidade: do ar (a maior parte do pulmão e parte
do intestino), da água (músculo e a maforia dos órgãos sólidos,
como fígado e baço) e de sólidos (ossos). Portanto, a quantidade
de energia transferida (e a lesão resultante) dependerá do tipo
de órgão que sofre impacto.
Área de Contato
O vento exerce pressão sobre a mão quando ela está estendida
fora da janela do carro em movimento. Quando a palma da
mão está paralela à rua ou paralela à direção do fluxo do vento,
alguma pressão para trás é exercida na frente da mão (dedos), à
medida que as partículas do ar atingem a mão. Girando a mão
90", para a posição vertical, uma área maior fica posicionada
contra o vento: assim, mais partículas de ar fazem contato com
a mão, aumentando a intensidade da força sobre ela.
Em eventos traumáticos, a energia concedida e o dano
resultante podem ser modificados por qualquer alteração no
tamanho da superfície da área de impacto. Exemplos deste
efeito no corpo humano incluem a frente de um automóvel,
um bastão de beisebol, uma bala de rifle ou um tiro de arma de
fogo. A superfície frontal do automóvel entra em contato com
uma extensa porção da vítima. Um bastão de beisebol entra em
contato com uma área menor, e a bala entra em contato com
uma área muito pequena. A quantidade de troca de energia

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 49
FIGURA 4-6 A. A energia da bola branca é transferida a cada uma das outras bolas. B. A troca de energia empurra as bolas e as
separa, criando a cavidade.
que produz dano em um doente depende, então, da energia do
objeto e da densidade do tecido na via da troca de energia.
Se toda a energia de impacto é direcionada a uma área
pequena e esta força excede a resistência da pele, o objeto é
inserido através do tecido. Esta é a definição do trauma pene¬
trante. Se a força é disseminada por uma área maior e a pele não
é penetrada, então o evento se encaixa na definição de trauma
contuso. Em qualquer um dos casos, a cavidade formada no
doente é criada pela força do objeto impactante. Mesmo com
algo como uma bala, a superfície da área de impacto pode ser
diferente, dados alguns lãtores, como o tamanho da bala, seu
movimento no interior do corpo, a deformação ("cogumelo")
e a fragmentação.
Cavitação
A mecânica básica da transferência de energia é relativamente
simples. O impacto sobre as partículas do tecido acelera essas
partículas, afastando-as do ponto de impacto. Os próprios
tecidos podem se tornar objelos em movimento e colidir com
outras partículas de tecido, produzindo um "efeito dominó".
Um jogo comum que fornece um efeito visual da cavitação é o
jogo de sinuca.
A bola branca é impulsionada ao longo do comprimento
da mesa de sinuca pela força dos músculos do braço. A bola
branca colide com as bolas coloridas na outra extremidade da
mesa. A energia do braço sobre a bola branca é transferida para
cada uma das bolas coloridas (Fig. 4-6). A bola branca trans¬
mite sua energia às outras bolas. As outras bolas começam a se
mover, enquanto a bola branca, que perdeu sua energia, tem
sua velocidade diminuída ou mesmo para de se mover. As
outras bolas absorvem esta energia, na forma de movimento,
e se distanciam do ponto de impacto. Uma cavidade é criada
onde estava o conjunto de bolas. O mesmo tipo de troca de
energia ocorre quando a bola de boliche rola pela pista e bate
nos pinos, colocados na outra extremidade. O resultado desta
troca de energia é uma cavidade. Este tipo de troca de energia
é observado nos traumas penetrantes e contusos.
Da mesma fornia, quando um objeto sólido atinge o corpo
humano, ou quando o corpo humano está»em movimento e
atinge um objeto estacionário, as partículas de tecido do corpo
humano são deslocadas de sua posição normal, criando um
orifício ou uma cavidade. Por isso, esse processo é chamado
de cavitação.
São criados dois tipos de cavidades:
1. A cavidade temporária é causada pela distensão dos
tecidos, que ocorre no momento do impacto. Devido às
propriedades elásticas dos tecidos corpóreos, parte ou
todo o conteúdo da cavidade temporária retorna à sua
posição anterior. O tamanho, o formato e as porções
da cavidade que se tornam parte do dano permanente
dependem do tipo de tecido, de sua elasticidade e da
capacidade de recuperação tecidual. A extensão desta
cavidade geralmente não é visível quando o responsável
pelo atendimento pré-hospitalar ou hospitalar examina o
doente, mesmo segundos após o impacto.
2. A cavidade permanente é deixada após o colapso da
cavidade temporária e é a porção visível da destruição
tecidual. Além disso, há uma cavidade de esmagamento
produzida polo impacto direto do objeto no tecido. Estas
duas cavidades podem ser observadas durante a avaliação
do doente1' (Fig. 4-7).

50 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
r
Cavidade
permanente
Cavidade
temporária —
Tecido lacerado e
afastado pela
passagem do projétil
FIGURA 4-7 O dano tecidual é maior do que a cavidade permanente criada pelo projétil. Quanto mais rápido ou pesado for o
projétil, maior a cavidade temporária e a zona de dano tecidual.
A quantidade de cavidade temporária que permanece como
cavidade permanente está relacionada à elasticidade (capaci¬
dade de distensão) do tecido acometido. For exemplo, ao gol¬
pear com muita força um tambor de aço com um taco de bei¬
sebol, produz-se um entalhe, ou uma "cavidade", na sua parte
lateral. Golpeando, com a mesma força e o mesmo taco de bei¬
sebol, uma massa de espuma de borracha, do mesmo tamanho
e formato do tambor de aço, não se produzirá entalhe quando
o taco for removido (Fig. 4-8). A diferença é a elasticidade- a
FIGURA 4-8 A. Bater com um bastão de beisebol em um
tambor de aço cria uma cavidade lateral. B. Bater com um
bastão de beisebol em um indivíduo geralmente não deixa uma
cavidade visível, já que a elasticidade do tronco faz o corpo
retornar a seu formato normal.
espuma de borracha é mais elástica do que o tambor de aço. O
corpo humano é mais semelhante à espuma do que ao tambor
de aço. Se golpear com o punho o abdome de outra pessoa,
você sente o punho comprimir o abdome. Porém, quando você
retira o punho, não ficará entalhe. Do mesmo modo, um taco
de beisebol que golpeia o tórax não deixará cavidade evidente
na parede torácica, mas causará lesão. A história do incidente
e a sua interpretação permitirão ao socorrista determinar o
tamanho aproximado da cavidade temporária no momento
do impacto. Os órgãos ou estruturas acometidos predizem as
lesões.
Quando o gatilho de uma arma carregada é puxado, ele
atinge a cápsula de percussão e produz uma explosão no car¬
tucho. A energia criada por essa explosão é transferida para
o projétil, que sai em velocidade pela boca do cano da arma.
O projétil agora tem energia, ou força (aceleração x massa =
força). Após a transmissão dessa força, o projétil não pode
desacelerar até sofrer a ação de uma força externa (primeira lei
do movimento de Newton). Para que o projétil pare dentro do
corpo humano, deve ocorrer nos tecidos uma explosão equiva¬
lente à explosão ocorrida na arma (aceleração x massa = força
= massa x desaceleração) (Fig. 4-9). Essa explosão é o resultado
da transferência de energia que acelera as partículas de tecido
para fora de sua posição normal, criando uma cavidade.
Trauma Contuso e Penetrante
O trauma é geralmente classificado como contuso ou pene¬
trante. No entanto, a troca de energia e a lesão produzida são
similares em ambos os tipos de trauma. A cavitação é obser¬
vada em ambos; somente o tipo e a direção são diferentes. A
única diferença real é a penetração da pele. Se toda a ener¬
gia do objeto for concentrada em uma pequena área de pele,
esta provavelmente será lacerada e o objeto entrará no corpo,
criando uma troca de energia mais concentrada ao longo da
via. Isto pode resultar em maior poder destrutivo em uma área.
Um objeto maior, cuja energia é dispersa por uma área cutânea
muito maior, pode não penetrar a pele. O dano é distribuído
por uma área maior do corpo e o padrão lesionai é menos loca¬
lizado. Um exemplo é a diferença do impacto de um caminhão
grande em um pedestre versus o impacto de um tiro de arma
de fogo (Fig. 4-10).

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 51
Massa x aceleração
7 ' _i
Força
Massa x desaceleração
FIGURA 4-9 A medida que a bala segue sua trajetória, sua energia cinética é transferida ao tecido com o qual ela entra em
contato, acelerando-o e distanciando-o da bala.
No trauma contuso, a cavitação é, de modo geral, formada
apenas pela cavidade temporária, e se distancia do ponto de
impacto. O trauma penetrante cria uma cavidade permanente e
uma cavidade temporária. A cavidade temporária que é criada
se distancia da trajetória deste projétil, em direções frontal e
lateral.
WBBSt
FIGURA 4-10 A força da colisão de um veículo com um
indivíduo é geralmente distribuída sobre uma grande área,
enquanto a força da colisão entre a bala e o indivíduo é
localizada em uma área muito pequena, levando à penetração
do projétil no corpo e nas estruturas subjacentes.
Trauma Contundente
Princípios Mecânicos
Esta seção está dividida em duas parles principais. Primeira¬
mente, são discutidos os eleitos mecânicos e estruturais no
veículo envolvido em um acidente e, a seguir, os efeitos inter¬
nos nos órgãos e estruturas corpóreas. Tais efeitos são impor¬
tantes e devem ser compreendidos para a avaliação adequada
dos doentes vítimas de traumas e das possíveis lesões obser¬
vadas após a colisão.
No trauma contuso, as observações feitas a campo das pro¬
váveis circunstâncias que levaram à colisão fornecem indica¬
ções da gravidade das lesões e dos possíveis órgãos envolvi¬
dos. Os fatores a serem avaliados são (1) a direção do impacto,
(2] o dano externo ao veículo (tipo e gravidade), e (3) os danos
internos (p. ex., intrusão do compartimento interno do carro,
deformação da coluna da direção, quebra do para-brisa em
forma de alvo, danos nos espelhos e impactos do joelho no
painel).
No trauma contuso, duas forças estão envolvidas no
impacto: cisalhamento e compressão; ambas podem provocar
cavitação. Cisalhamento é o resultado de um órgão ou estru¬
tura (ou parte de um órgão ou estrutura) que muda de veloci¬
dade mais rápido do que outros órgãos ou estruturas (ou parte
de um órgão ou estrutura). Esta diferença na aceleração (ou
desaceleração) leva à separação das paries e ao cisalhamento.
Compressão ó o resultado de um órgão ou estrutura (ou parte
de um órgão ou estrutura) diretamente comprimido entre
outros órgãos ou estruturas. A lesão pode ser resultante de
qualquer tipo de impacto, como acidentes de trânsito (veículo
ou motocicleta), colisões entre pedestres e veículos, quedas,
lesões esportivas ou lesões por impacto. Todos estes mecanis¬
mos áão discutidos separadamente, seguidos pelos resultados
desta troca de energia na anatomia específica em cada uma das
regiões corpóreas.
Como anteriormente discutido neste capítulo, três colisões
ocorrem no trauma contundente. A primeira é a colisão de
um veículo em outro objelo. A segunda é a colisão que ocorre
quando o possível doente bate no interior do compartimento
interno do carro, no chão ao final de uma queda ou quando
é atingido pela força criada em uma explosão. A terceira é
quando as estruturas no interior das diversas regiões do corpo

52 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 4-11 Assim que o veículo atinge o poste, sua
dianteira para, mas a traseira continua a se mover para a frente,
provocando a deformação.
(cabeça, lórax, abdome ele.) batem na parede daquela região
ou perdem (devido à lorça de cisalhamento) suas inserções
neste compartimento. A primeira destas colisões é discutida
conforme sua relação com acidentes de trânsito, quedas e
explosões. Os dois últimos são discutidos conforme as regiões
específicas envolvidas.
Colisões Automobilísticas
Existem muitos tipos de trauma contundente, mas as colisões
de veículos motorizados-incluindo colisões de motocicletas
- são as mais comuns. Nos Estados Unidos, em 2008, 80% das
vítimas fatais eram ocupantes de veículos. Os 14% restantes
eram pedestres, ciclistas e outros não ocupantes, como rela¬
tado por U. S. National Highway Traffic Safety Administration
(NHTSA).0
As colisões automobilísticas podem ser divididas em cinco
tipos:
1. Impacto frontal
2. impacto posterior
3. Impacto lateral
4. Impacto angular
5. Capotamento'
Embora existam variações em cada padrão, a identifica¬
ção cuidadosa dos cinco padrões facilitará a compreensão de
outros tipos semelhantes de colisões.
Um método para estimar a possibilidade de ocorrência de
uma lesão no ocupante é a inspeção do veículo e a determi¬
nação de qual dos cinco tipos de colisões ocorreu, a troca de
energia envolvida e a direção do impacto. O ocupante recebe o
mesmo tipo de força que o veículo, na mesma direção deste. A
quantidade de força trocada com o ocupante, porém, pode ser
ligeiramente reduzida pela absorção da energia pelo veículo.
Impacto Frontal
Na Figura 4-11, por exemplo, o centro do carro bateu contra
um poste. O ponto de impacto interrompeu seu movimento
para frente, mas o resto do carro continuou indo para frente
até a energia ser absorvida pela deformação do carro. O mesmo
tipo de movimento ocorre com o motorista e resulta em lesão.
A coluna rígida da direção é impactada pelo tórax, talvez no
centro do esterno. À medida que o carro continua se movendo
adiante, deformando, de modo significativo, a frente do veí¬
culo, o tórax do motorista também vai para a frente. A medida
que o esterno interrompe seu movimento para a frente contra
o painel, a parede posterior do lórax continua, até a energia ser
absorvida pela flexão e por possível fralura das costelas. Este
processo também esmaga o coração e os pulmões, que são
aprisionados entre o esterno, a coluna vertebral e a parede
torácica posterior.
A intensidade do estrago no carro indica sua velocidade
aproximada no momento do impacto. Quanto maior o afunda¬
mento da frente do veículo, maior a velocidade no momento
do impacto. Quanto maior a velocidade do veículo, maior a
transferência de energia e maior a probabilidade de que os
ocupantes tenham lesões graves.
Embora no impacto frontal o veículo pare de repente, o
ocupante continua a se mover e segue um dos dois caminhos
possíveis: por cima ou por baixo.
O uso do cinto de segurança e o acionainenlo do airbag,
ou sistema de restrição, absorve parte da ou toda a energia,
reduzindo assim a ocorrência de lesões na vítima. Para que
a discussão seja mais clara e simples, nestes exemplos, assume-se
que o ocupante do veículo não esteja usando o cinto de
segurança.
Trajetória por Cima. Nesta sequência, o movimento do corpo
para a frente leva-o para cima, sobre Ojvolanle (Fig. 14-12). A
cabeça é geralmente a parte do corpo .que colide com o para-
-brisa, com sua borda ou com o teto. A cabeça então interrompe
o movimento para a frente. O tronco continua em movimento
até que sua energia/força seja absorvida pela coluna. A coluna
cervical é o segmento menos protegido da coluna. O tórax ou
o abdome, dependendo da posição do tronco, colidem com a
coluna de direção. O impacto do tórax sobre a coluna de dire¬
ção produz lesões da caixa torácica, do coração, dos pulmões c
da aorta (ver Efeitos Regionais do Trauma Contuso). O impacto
do abdome sobre a coluna de direção pode comprimir e esma¬
gar os órgãos parenquimalosos, causar lesões por hiperpressão
(especialmente no diafragma) e romper órgãos ocos. Os
rins, o baço e o fígado também sofrem lesões por cisalhamento
quando o abdome colide com o volante e para abruptamente.
Um órgão pode ser separado de seus ligamentos e tecidos de
sustentação (Fig. 4-13). For exemplo, a continuação do movi¬
mento dos rins, depois que a coluna vertebral já parou, leva ao
esgarçamento da fixação desses órgãos no pedículo dos vasos.
A aorta e a veia cava são aderidas tão firmemente à parede
abdominal posterior e à coluna vertebral que o movimento
contínuo dos rins para a frente pode estirar os vasos renais
até o ponto de ruptura. O mesmo pode acontecer com a aorta

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 53
Parede
abdominal
Baço
Deslocamento
de fígado, baço
e intestino
Ligamento
FIGURA 4-12 A configuração do banco e a posição do
ocupante podem direcionar a força inicial à porção superior do
tronco, sendo a cabeça a ponta principal.
Mesentério Intestino grosso
FIGURA 4-13 Os órgãos podem ser separados de seus
pontos de inserção na parede abdominal. O baço, o fígado e o
intestino delgado são particularmente suscetíveis a estes tipos
de forcas de cisalhamento.
torácica, na transição entre o arco aórtico, que é mais solto, e a
aorta descendente, firmemente aderida à coluna (Fig. 4-14).
Trajetória por Baixo. Na trajetória por baixo, o ocupante conti¬
nua a se mover para baixo em direção ao assento e para a frente
em direção ao painel ou à coluna da direção (Fig. 4-15). A
importância de compreender a biomecânica pode ser ilustrada
pelo que acontece com o joelho nesse trajeto. Uma vez que
muitas lesões são de difícil identificação, uma compreensão
do mecanismo de trauma é muito importante.
0 pé pode torcer, se estiver apoiado no assoalho ou no
pedal do freio, e, se o joelho estiver estirado, enquanto o movi¬
mento continuado do tronco causa a torção e a fratura da arti¬
culação do tornozelo. Na maioria dos casos, entretanto, os joe¬
lhos já estão dobrados e a força não é direcionada ao tornozelo.
Por isso, eles se chocam contra o painel.
0 joelho possui dois possíveis pontos de impacto contra
o painel: o fémur e a tíbia (Fig. 4-16A). Se a tíbia colidir com o
painel e parar primeiro, o femur permanece em movimento
e ultrapassa a tíbia. Isso resulta em luxação do joelho, com
ruptura dos ligamentos, tendões e outras estruturas de sus¬
tentação. Como a artéria poplítea está intimamente ligada à
articulação do joelho, a luxação da articulação com frequência
provoca a lesão desse vaso. A artéria poplítea pode se romper
completamente ou pode haver lesão apenas no revestimento
interno (íntima) da artéria (Fig. 4-16B). Em qualquer um dos
casos, pode-se formar um coágulo no vaso lesado, o que leva à
redução significativa do fluxo sanguíneo nos tecidos da perna
abaixo do joelho. O reconhecimento precoce da possibilidade
de lesão da artéria poplítea alertará os médicífis para a necessi¬
dade de avaliar esse vaso.
A identificação e o tratamento precoces de uma lesão da
artéria poplítea diminuem significativamente as complicações
decorrentes da isquemia distal do membro. A perfusão dessa
área deve ser restabelecida no período de cerca de seis horas.
Pode ocorrer atraso, seja porque o socorrista não reconheceu
a biomecânica da lesão, seja porque não percebeu indícios
importantes durante a avaliação do doente.
Embora a maioria desses doentes apresente evidência de
lesão no joelho, uma marca no painel no lugar de impacto do
joelho é o principal indicador de que energia significativa foi
focalizada nessa articulação e em estruturas adjacentes (Fig.
4-17). No hospital, uma investigação mais detalhada é neces¬
sária, para melhor eliminar a possível ocorrência de lesões.
Quando o fémur é o ponto de impacto, a energia é absor¬
vida na diálise do osso, que pode se quebrar (Fig. 4-'18). A con¬
tinuação do movimento da pelve para a frente, sobre o fémur
que permanece intacto, pode fazer com que a bacia ultrapasse
a cabeça desse osso, causando a luxação posterior da articula¬
ção do acetábulo (Fig. 4-19).
Após o impacto dos joelhos, a parte superior do corpo vem
para a frente em direção à coluna da direção ou ao painel.

54 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Artéria carótida
comum esquerda
Artéria subclávia esquerda
Arco aórtico
Pseudoaneurisma
Aorta
descendente
Coluna
Arco aórtico
Artéria carótida
comum esquerda
j
mm
Artéria subclávia esquerda
Aorta
descendente
FIGURA 4-14 A. A aorta descendente é uma estrutura fixa que se move com a coluna torácica. O arco aórtico, a aorta e o
coração se movimentam livremente. A aceleração do tronco no impacto de uma colisão lateral ou a rápida desaceleração do
tronco no impacto frontal produz uma taxa diferente de movimento entre o complexo arco-coração e a aorta descendente. Este
movimento pode resultar na laceração do revestimento interno da aorta, que é contida em sua camada mais externa, produzindo
um pseudoaneurisma. B. Lacerações na junção entre o arco aórtico e a aorta descendente também podem levar à ruptura completa
e à imediata exsanguinação torácica. C e D. Fotografia intraoperatória e desenho da laceração do arco aórtico.
(A de McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMT: Comprehensive Prehospital Patienl Care, ed 2, St. Louis, 2001, Mosby.)
A vítima que não usa cinto de segurança pode, então, sofrer
muitas das lesões descritas anteriormente para a trajetória por
cima.
O reconhecimento dessas lesões potenciais e a transmissão
dessas informações para os médicos do pronto-socorro podem
trazer benefícios a longo prazo para o doente.
Impacto Posterior
As colisões com impacto posterior ocorrem quando um veí¬
culo em movimento lento ou parado é atingido por trás por
um veículo com maior velocidade. Para facilitar a compre¬
ensão, o veículo que se move mais rapidamente é chamado
"veículo-projélil" e o veículo mais lento ou parado é chamado
"veículo-alvo". Nessas colisões, a energia do veículo-projétil
no momento do impacto é convertida à aceleração do veículo-
'
alvo, e há danos em ambos. Quanto maior for a diferença entre
a velocidade dos dois veículos, maior será a força do impacto
inicial e maior será a energia disponível para provocar o dano
e a aceleração.
Durante o impacto traseiro, o veículo-alvo, em frente, é ace¬
lerado adiante. Tudo o que estiver ligado á sua estrutura tam¬
bém será movido para a frente, à mesma velocidade, incluindo
os assentos dos ocupantes. Os objetos soltos no interior do
veículo, incluindo os ocupantes, só começarão o movimento
para frente depois que alguma coisa em contalo com o chassi
começar a transmitir a energia do movimento do chassi a

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 55
FIGURA 4-15 O ocupante e o veículo se movimentam para a
frente, juntos. O veículo para e, sem o cinto de segurança, o
ocupante segue adiante até que algo interrompa o movimento.
FIGURA 4-17 O ponto de impacto do joelho no painel indica
a existência de uma trajetória descendente e a significativa
absorção da energia pelo membro inferior.
Artéria
poplítea
FIGURA 4-16 A. Em um acidente automobilístico, o joelho
possui dois possíveis pontos de impacto: o fémur e a tíbia.
B. A artéria poplítea repousa próximo à articulação, intimamente
ligada ao fémur, acima, e à tíbia, abaixo. A separação desses
dois ossos distende, retorce e lacera a artéria.
FIGURA 4-18 Quando o fémur é o ponto de impacto, a
energia é absorvida pelo corpo do osso, que pode, então, ser
fraturada.
esses objetos ou ocupantes. Como exemplo, o tronco é acele¬
rado pela parte de trás do assento depois de parte da energia
ter sido absorvida pelas molas do assento. Se o descanso de
cabeça estiver incorretamente posicionado, atrás e abaixo da
porção occipital da cabeça, esta inicia sua movimentação para
a frente após o tronco, levando à hiperextensão do pescoço. O
cisalhamento e a distensão de ligamentos e outras estruturas
de apoio, principalmente na porção anterior do pescoço, pode
resultar em lesão (Fig. 4-20A).
Se o encosto da cabeça estiver posicionado adequada¬
mente, a cabeça se moverá praticamente ao mesmo tempo que
o tronco, não ocorrendo hiperextensão (Figs. 4-20B e 4-21). Se
o veículo-alvo puder se mover para a frente sem interferência
até parar, o ocupante provavelmente não sofrerá lesões signifi¬
cativas, porque a maior parte do movimento do corpo é supor-
FIGURA 4-19 O movimento contínuo para a frente da pelve em
direção ao fémur pode ultrapassar a cabeça do osso, resultando
no deslocamento posterior da articulação coxofemoral.

56 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA.4-22 O impacto lateral empurra todo o veículo em
direção ao passageiro sem cinto de segurança. O passageiro
que usa o cinto se move lateralmente, acompanhando o veículo,
FIGURA 4-20 A. Uma colisão traseira força o tronco para a
frente. Caso o encosto esteja inadequadamente posicionado, a
cabeça será hiperestendida sobre a porção superior da estrutura.
B. Se o encosto estiver para cima, a cabeça se move com o
tronco, e a ocorrência de uma lesão no pescoço é prevenida.
lada pelo assento, à semelhança do que acontece quando um
astronauta é lançado em órbita.
Entretanto, se o carro colidir com outro veículo ou objelo,
ou se o motorista pisar no freio e o carro parar abruptamente,
os ocupantes serão arremessados para a frente, seguindo os
padrões característicos da colisão com impacto frontal. Por¬
tanto, a colisão envolve dois impactos, o posterior e o frontal.
O duplo impacto aumenta a probabilidade de lesão.
Impacto Lateral
Os mecanismos do impacto lateral ocorrem quando o veículo
se envolve em uma colisão em um cruzamento (em formato de
"T") ou quando o veículo sai da pista e bate em um poste, uma
árvore ou em outro obstáculo nas margens da estrada. Caso a
colisão ocorra em um cruzamento, o veículo-alvo é impulsio¬
nado pelo impacto na direção oposta à força gerada pelo veículo-projétil.
A lateral do veículo ou a porta é empurrada contra
o ocupante. Os ocupantes podem sofrer lesões ao serem des¬
locados lateralmente (Fig. 4-22) ou com a deformação interna
do compartimento do passageiro pela intrusão da porta (Fig.
4-23). As lesões causadas pelo movimento do veículo serão
menos graves se o ocupante estiver contido e se movimentar
junto com o veículo."
Cinco regiões do corpo podem sofrer lesão no impacto
lateral:
a
1. Clavícula. A clavícula pode ser comprimida e fraturada
quando forçada contra o ombro (Fig. 4-24).
2. Tórax. A compressão da parede torácica pode causar
fratura de costelas, contusão pulmonar ou lesão por
compressão de órgãos sólidos abaixo da caixa torácica,
além de lesões por hiperpressão (p. ex., pneumotórax)
FIGURA 4-21
Encosto de Cabeça
Nos Estados Unidos, se puder ser provado que o descanso
de cabeça da vítima não estava corretamente posicionado
quando a lesão no pescoço ocorreu, algumas cortes
consideram a redução da responsabilidade de uma das
partes no acidente, com base no fato de que a negligência da
vítima contribuiu para a ocorrência das lesões (negligência
contribuinte). Medidas similares têm sido consideradas
em casos de inutilização dos equipamentos de segurança.
Doentes idosos apresentam maior frequência de lesão.35 FIGURA 4-23 A intrusão dos painéis laterais no
compartimento do passageiro é outra fonte de lesão.

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 57
Impacto
Impacto
Impacto
FIGURA 4-24 A. A compressão do ombro contra a clavícula provoca fraturas medianas no ponto médio desse osso. B. A
compressão contra a porção lateral do tórax e a parede abdominal pode fraturar costelas e lesionar o baço, o fígado e o rim
subjacente. C. O impacto lateral no fémur empurra a cabeça do osso através do acetábulo ou provoca fraturas pélvicas.
(Fig. 4-24B). Lesões da aorta por cisalhamento podem ser
causadas por aceleração lateral (25% das lesões da aorta
por cisalhamento ocorrem em colisões com impacto
lateral). 10,11,12
3. Abdome e pelve. A intrusão comprime e fratura a
bacia e empurra a cabeça do fémur contra o acetábulo
(Fig. 4-24C). Os ocupantes do lado do motorista são
vulneráveis a lesões de baço, porque o baço esta do lado
esquerdo do corpo, ao passo que os ocupantes do lado
do passageiro têm maior probabilidade de sofrer lesão de
fígado.
4. Pescoço. Nas colisões laterais, o tronco pode se mover,
deixando de ficar debaixo da cabeça, como ocorre nos
impactos posteriores. O ponto de fixação da cabeça é
posterior e inferior ao centro de gravidade da cabeça;
portanto, o movimento da cabeça em relação ao pescoço é
deflexão lateral e rotação. O lado contralateral da coluna
é aberto (distração) e o ipsilateral, comprimido. Isso pode
fraturar as vértebras ou, com maior probabilidade, levar à
sobreposição de facetas articulares e possíveis luxações,
bem como lesões no cordão medular (Fig. 4-25).
5. Cabeça. A cabeça pode sofrer impacto contra a estrutura
da porta.
Impactos no lado mais próximo produzem mais lesões do
que impactos no lado distante.
Impacto Rotacional
Colisões com impacto rotacional ocorrem quando um canto
do carro atinge um objeto imóvel, o canto de outro veículo ou
um veículo em movimento mais lento ou na direção oposta ao
primeiro veículo. Seguindo a primeira lei do movimento de
Newton, esse canto do carro para, enquanto o restante do carro
continua seu movimento para a frente até que sua energia seja
totalmente transformada.
*
Colisões com impacto rotacional resultam em lesões que
são uma combinação daquelas observadas em colisões com
impacto frontal e lateral: a vítima continua a se mover para a
frente e, depois, é atingida pela face lateral do carro (como se
fosse uma colisão lateral), à medida que o carro roda ao redor
do ponto de impacto (Fig. 4-26). Lesões mais graves são obser¬
vadas na vítima mais próxima do ponto de impacto.
Capotamento
Durante um capotamento, o carro pode sofrer muitos impactos
em vários ângulos diferentes, assim como o corpo e os órgãos
dos ocupantes não contidos (Fig. 4-27). Podem ocorrer trau¬
matismos e lesões em cada um desses impactos. Em colisões
com capotamento, um ocupante contido frequentemente sofre
lesões do tipo cisalhamento por causa das forças significativas
criadas pelo veículo no momento do capotamento. As forças
são semelhantes às de um carrossel. Embora os ocupantes este¬
jam seguros por dispositivos de contenção, os órgãos internos
ainda se movem e podem ser lacerados nas áreas de tecido
conjuntivo. Lesões mais graves ocorrem como resultado da
falta de contenção. Na maioria dos casos, os ocupantes são ejetados
do veículo enquanto ele capota e/ou são esmagados à
medida que o veículo capota em cima deles, ou sofrem lesões
pelo impacto com o chão. Se os ocupantes forem ejetados para

58 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Flexão
Centro da gravidade
Rotação
Impacto
FIGURA 4-25 O centro de gravidade do crânio é anterior e superior ao pivô formado pelo crânio e pela coluna cervical. Durante
um impacto lateral, quando o torso é rapidamente acelerado e distanciado da cabeça, esta se vira em direção ao ponto de impacto,|
em ângulos lateral e anteroposterior. Tal movimentação separa os corpos vertebrais do lado oposto ao impacto, rotacionando-os e
separando-os. Transposição de facetas e ligamentos, lacerações e fraturas laterais por compressão podem ser observadas.
FIGURA 4-26 Em uma colisão com impacto rotacional, a vítima primeiro se move para a frente e, depois, para a lateral, conforme
o veículo rodopia ao redor do ponto de impacto.
FIGURA 4-27 Durante um capotamento, o ocupante sem cinto
de segurança pode ser completa ou parcialmente ejetado do
veículo ou bater no interior do carro. Esta ação produz múltiplas
lesões, imprevisíveis e, de modo geral, graves.
a pisla, podem ser atingidos por outro veículo. A NHTSA
relata que, em acidentes com morte, no ano de 2008, 77% dos
ocupantes que foram completamente ejetados de um veículo
faleceram.13
Incompatibilidade de Veículos
Os tipos de veículos envolvidos na colisão têm um papel
importante no potencial para a ocorrência de lesões e de morte j
dos ocupantes. Por exemplo, em um impacto lateral entre dois '
carros sem airbags, os ocupantes do carro atingido na lateral
têm probabilidade 5,6 vezes maior de morrerem do que os do
veículo que atinge esse carro. Isso, em grande parte, pode sor !
explicado pela ausência relativa de proteção da lateral de um
carro, comparada com a grande quantidade de deformação
que pode ocorrer na parte dianteira de um veículo antes que
haja intrusão no compartimento de passageiros. No entanto,
quando o veículo atingido (por um carro) em uma colisão late¬
ral for um veículo utilitário esportivo (SUV), um furgão ou
uma caminhonete, e não um carro, o risco de morte dos ocu¬
pantes será quase o mesmo para todos os veículos envolvidos.
Desse modo, SUV, furgões e caminhonetes fornecem proteção
adicional aos seus ocupantes, pois o compartimento de passa¬
geiros situa-se em posição mais elevada em relação ao solo do
que o dos carros e os ocupantes recebem um impacto direto
menor em uma colisão lateral.
Foram documentadas lesões mais graves e um grande
aumento do risco de morte dos ocupantes de um carro atingido
na lateral por uma caminhonete, SUV ou furgão. Em uma coli¬
são com impacto lateral entre uma caminhonete e um carro,

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 59
FIGURA 4-28 O cinto de segurança adequadamente colocado
se localiza abaixo da crista ilíaca anterossuperior de cada lado,
acima do fémur, e é firme o suficiente para se manter nesta
posição. A pelve em formato de bacia protege os delicados
órgãos intra-abdominais.
os ocupantes do carro atingido na lateral têm probabilidade
13 vezes maior de morrerem do que os da caminhonete. Se
o veículo que atinge for um furgão ou um SUV, os ocupan¬
tes do carro atingido na lateral têm uma probabilidade 25-30
vezes maior de morrerem do que os do furgão ou do SUV. Essa
disparidade incrível é causada pelo centro de gravidade mais
elevado e pela maior massa da caminhonete, do SUV ou do fur¬
gão.0conhecimento dos tipos de veículos nos quais os ocupan¬
tes estavam em uma colisão pode fazer com que os socorristas
tenham um índice de suspeição maior para lesões graves.
Sistemas de Proteção e Restrição dos Ocupantes
Cintos de Segurança. Nos padrões de trauma previamente
descritos, assumiu-se que as vítimas não estavam contidas. A
NHTSA relatou que, em 2008, apenas 17% dos ocupantes não
usavam o cinto de segurança, em comparação a 67%, no rela¬
tório de 1999 da NHTSA.1'1 A ejeção de veículos foi responsá¬
vel por, aproximadamente, 25% das 44 mil mortes veiculares
em 2002. Cerca de 77% dos passageiros ocupantes de veículos
que foram completamente ejetados faleceram:1'1 uma em cada
13 vítimas de ejeção sofre fratura de coluna. Depois de ejetado
do veículo, o corpo é submetido a um segundo impacto, ao
atingir o solo (ou outro objeto) fora do carro. Esse segundo
impacto pode resultar em lesões mais graves do que as causa¬
das pelo impacto inicial. O risco de vida das vítimas ejetadas
éseis vezes maior do que o das vítimas não ejetadas. Definiti¬
vamente, os cintos de segurança salvam vidas.'
Nos Estados Unidos, a NHTSA relata que 49 estados e o dis¬
trito de Columbia possuem legislação acerca do uso de ciutos
de segurança. Entre 2004 e 2008, mais de 75 mil vidas foram
salvas pelo uso destes dispositivos de restrição. ir' A NHTSA
estima que mais de 255 mil vidas foram salvas, apenas nos
FIGURA 4-29 O cinto de segurança incorretamente
posicionado, acima da borda pélvica, permite que os órgãos
abdominais sejam aprisionados pela parede posterior em
movimento e o cinto. Em decorrência disso, há lesões no
pâncreas e em outros órgãos retroperitoneais, assim como
rupturas por explosão do intestino delgado e do cólon.
Estados Unidos, desde 1975. Além disso, a NHTSA relata que
mais de 13 mil vidas foram salvas pelos cintos de segurança,
nos Estados Unidos, em 2008 e que, se todos os ocupantes os
utilizassem, o total de vidas salvas seria superior a 17 mil.
Mas o que acontece quando as vítimas estão contidas? Se
o cinto de segurança estiver posicionado adequadamente, a
pressão do impacto é absorvida pela pelve e pelo tórax, resul¬
tando em nenhuma ou em poucas lesões graves (Fig. 4-28). O
uso apropriado dos dispositivos de contenção transfere a força
do impacto do corpo do doente para o cinto de segurança e
o sistema de contenção. Com a utilização de dispositivos de
contenção, a probabilidade de sofrer lesões com risco de vida
diminui consideravelmente.7,15'10
Para que sejam eficientes, os dispositivos de contenção
devem ser usados adequadamente. Um dispositivo de conten¬
ção usado inadequadamente pode não proteger na eventuali¬
dade de colisão, podendo até mesmo provocar lesão. Quando
os cintos são utilizados e deixados frouxos, ou são posiciona¬
dos acima da pelve, podem ocorrer lesões por compressão de
órgãos intra-abdominais parenquimatosos. Lesões de órgãos
intra-abdominais parenquimatosos (baço, fígado e pâncreas)
ocorrem em consequência da compressão entre o cinto de segu¬
rança e a parede abdominal posterior (Fig. 4-29). O aumento
da pressão intra-abdominal pode produzir ruptura diafragmática
e herniação de órgãos abdominais. Cintos de dois pontos
também não devem ser usados de modo isolado, mas combi¬
nados à restrição do ombro. Fraturas por compressão anterior
da coluna lombar podem ser observadas à medida que as par¬
tes superiores e inferiores do tronco são rotacionadas sobre o
cinto de dois pontos e à medida que a décima segunda vérte¬
bra torácica (T12), a primeira lombar (Ll) e a segunda lombar
(L2) são restritas. Muitos ocupantes de veículos ainda colocam

60 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 4-30
Airbags
Os airbags localizados em frente ao banco dianteiro do
passageiro são comprovadamente perigosos para crianças e
adultos de porte pequeno, principalmente quando as crianças
são colocadas neste assento em posições incorretas ou em
cadeirinhas mal instaladas. Crianças com menos de 12 anos
de idade sempre devem utilizar os equipamentos de segurança
indicados e devem ser transportadas no banco de trás. Pelo
menos um estudo mostrou que quase 99% dos pais analisados
não sabia como instalar corretamente os sistemas de segurança
para crianças.
Os motoristas devem sempre estar a pelo menos 25 cm da
capa do airbag, e os passageiros sentados no banco da frente
devem estar a pelo menos 45 cm de distância. Na maioria dos
casos, quando as disposições nos assentos e as distâncias são
adequadas, as lesões causadas por airbags são limitadas a
simples abrasões.
Airbags são atualmente encontrados em muitos veículos,
nas laterais e sobre as portas.
FIGURA 4-32 A expansão do airbag em óculos produz
abrasões.
(De McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMT: Compreensive Prehospitalar Patiente Care, ed2, |
2001,St Louis, Mosby.)
FIGURA 4-31 Abrasões no antebraço são secundárias à rápida
abertura do airbag quando as mãos seguram o volante com
firmeza.
(De McSwain NE Jr, Paturas JL: The Basic EMT: Compreensive Prehospitalar Patiente Care, ed 2,
2001, St Louis, Mosby.)
a lira diagonal sob o braço, e não sobre o ombro, possibilitando
a ocorrência de lesões graves.
À medida que foram promulgadas leis de uso obrigatório
do cinto de segurança, a gravidade geral das lesões diminuiu
e o número de colisões fatais tem apresentado uma redução
significativa.
Airbags. Airbags devem ser sempre usados em combinação
com cintos de segurança para fornecer proteção máxima ao
ocupante do veículo. Originalmente, os sistemas de a/ròa«|
para o motorista e o passageiro do banco da frente foram projelados
para amortecer o movimento para a frente apenas dos
ocupantes desses bancos. Os airbags absorvem lentamente
a energia, aumentando a distância de parada do corpo. São j
muito eficientes na primeira colisão de impactos frontais
quase frontais (65%-70% das colisões que ocorrem dentro dej
30 graus dos faróis). Entretanto, muitos airbags desinflam logol
após o impacto e, por isso, não são eficientes em colisões com
impactos múltiplos nem em colisões posteriores. Um airbag
infla e desinfla dentro de 0,5 segundo. Se o carro desviar para]
a trajetória de outro carro que vem em sua direção, ou sair i
estrada em direção a uma árvore, o airbag não protege mais. Os
airbags laterais aumentam a proteção dos ocupantes.
Quando os airbags são acionados, podem produzir lesõespequenas,
porém perceptíveis, que devem ser tratadas pelo!
socorrista (Fig. 4-30). Essas lesões incluem abrasões de braços,
tórax e face (Fig. 4-31), corpo estranho na face e nos olhos, e
lesões causadas pelos óculos do ocupante (Fig. 4-32). Mesmo!
os airbags que não foram acionados podem ser perigosos para
a vítima e para o socorrista. Os airbags devem ser desalivados
por um especialista treinado para fazê-lo da maneira adequada
e segura. Essa desativação não deve retardar o atendimento i
vítima nem a retirada de vítima grave.
Os airbags são significativamente perigosos para bebés e
crianças sem cinto de segurança ou colocados em cadeirinha!)
infantis viradas para trás no assento do passageiro da frente,
Das mais de 290 mortes provocadas pelo aciònamento de «ir-:
bags, quase 70% foram de passageiros no banco da frente, doíj
quais 90% eram bebés ou crianças.

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 61
Fraturas
bilaterais do fémur
FIGURA 4-33 A posição de um motociclista está acima do
ponto de contato da roda da frente quando a motocicleta atinge
um objeto de frente.
FIGURA 4-34 O corpo segue para a frente e sobre a
motocicleta, levando ao impacto das coxas e dos fémures nos
guidões. O motorista também pode ser ejetado.
Colisões de Motocicleta
Colisões de motocicleta são responsáveis por um número sig¬
nificativo de mortes lodo o ano. Embora as leis da física para
colisões de motocicleta sejam as mesmas, o mecanismo de
trauma é diferente do mecanismo das colisões automobilísti¬
cas. Essas variações ocorrem nos seguintes tipos de impacto:
frontal, angular ou com ejeção. Outro fator que aumenta a
ocorrência de mortes, deficiências e lesões é a ausência de
estrutura ao redor do motociclista, que está presente em outros
veículos motorizados.
Impacto Frontal
A colisão frontal contra um objeto sólido interrompe o movi¬
mento da motocicleta (Fig. 4-33). Uma vez que seu centro de
gravidade se encontra acima e atrás do eixo da frente, que é o
ponto fixo nessa colisão, a motocicleta tomba para a frente e
o motociclista colide com o guidão. O motociclista pode sofrer
lesões no crânio, no tórax, no abdome ou na pelve, depen¬
dendo da parte do corpo que colidir com o guidão. Se os pés
do motociclista permanecerem nos pedais e as coxas colidirem
com o guidão, o movimento para a frente será absorvido pela
diálise do fémur, resultando, frequentemente, em fratura bila¬
teral de fémur (Fig. 4-34). Fraturas pélvicas em "livro aberto"
são um resultado comum da interação entre a pelve do moto¬
ciclista e o guidão.
Impacto Angular
Na colisão com impacto angular, a motocicleta atinge o objeto
em ângulo. A motocicleta cai sobre o motociclista, ou prensa-o
entre o veículo e o objeto que foi atingido. Podem ocorrer
lesões nos membros superiores ou inferiores, o que resulta em
fratura e lesão extensa de partes moles. (Fig. 4-35). Em conse¬
quência da transferência de energia, podem ocorrer lesões de
órgãos da cavidade abdominal.
Impacto com Ejeção
Por não estar contido, o motociclista pode ser ejetado. Ele
continua voando até que sua cabeça, braços, tórax, abdome ou
pernas atinjam outro objeto, como um veículo motorizado, um
poste ou o chão. A lesão ocorre no ponto de impacto e se irra¬
dia para o resto do corpo à medida que a energia é absorvida.7
Prevenção de Lesão
Muitos motociclistas não utilizam proteção adequada. Os equi¬
pamentos para proteção do motociclista incluem botas, roupas
de couro e capacetes. Dentre esses três dispositivos, o capa¬
cete oferece a melhor proteção. Ele é construído à semelhança
do crânio: é forte, e protetor externamente e capaz de absor¬
ver energia na face interna. A estrutura do capacete absorve
grande parte do impacto e reduz, assim, a lesão de face, crâ¬
nio e cérebro. A não utilização do capacete tem mostrado um
aumento nas lesões do crânio em mais de 300%. O capacete
oferece pouca proteção para a região cervical, mas não provoca
trauma cervical. As leis que obrigam a usar capacete funcio¬
nam. No estado da Louisiana, nos primeiros seis anos após a
promulgação da lei do capacete, houve redução de 60% nos
traumas de crânio. Muitos estados que promulgaram lei seme¬
lhante tiveram também redução do número de incidentes com
motocicletas.
"Deitar a motocicleta" é manobra de proteção usada pelos
motociclistas com o intuito de separá-los da motocicleta
quando uma colisão é iminente (Fig. 4-36). Nessa manobra,
o condutor deita a motocicleta de lado e arrasta a face lateral
da perna no chão. Tal manobra reduz mais a velocidade do
motociclista do que a da motocicleta, de tal forma que a moto¬
cicleta e o condutor se separam. O motociclista desliza sobre
o pavimento, mas não fica preso entre a motocicleta e o objeto
que é atingido. Esses motociclistas geralmente sofrem abrasões
("queimaduras do asfalto") e pequenas fraturas, porém evitam
lesões graves associadas a outros tipos de impacto, a não ser
que atinjam, diretamente, outro objeto (Fig. 4-37).

62 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 4-35 A. Se a motocicleta não bater de frente com o objeto, colapsa como uma tesoura. B. Este colapso prende o
membro inferior do motociclista entre o objeto que foi atingido e a motocicleta.
mtmm.
FIGURA 4-36 Para impedir ser aprisionado entre dois pedaços
de aço (a motocicleta e o veículo), o motociclista "deita a
moto", dissipando a lesão. Isto geralmente provoca abrasões
("queimaduras de asfalto") à medida que a velocidade do
indivíduo é reduzida no chão.
Atropelamentos
Existem três etapas distintas na colisão entre pedestre e veí¬
culo motorizado. Cada etapa possui seu padrão de lesão:
1. O impacto inicial é nas pernas e às vezes nos quadris (Fig.
4-38A).
2. O tronco rola sobre o capô do carro (e pode bater no parabrisa)
(Fig. 4-38B).
3. A vítima cai do carro no asfalto, geralmente de cabeça,
com possível trauma da coluna cervical (Fig. 4-38C).
FIGURA 4-37 Queimaduras por abrasão, após um acidente
com motocicleta sem o uso de roupas protetoras.
As lesões produzidas por atropelamentos variam de acordt
com o peso da vítima e a altura do veículo (Fig. 4-39). Os poi
tos de impacto em uma criança e em um adulto de frente p
um carro apresentam diferentes estruturas anatómicas. Poi]
serem mais baixas, as crianças são, a princípio, atingidas em]
áreas mais superiores do corpo do que os adultos (Fig. 4-40A),l
O primeiro impacto ocorre, em geral, quando o para-choque]
atinge as pernas (acima dos joelhos) ou a pelve da criança e
lesa o fémur ou a cintura pélvica. O segundo impacto ocorre
quase imediatamente depois: quando a frente do capô do
veículo continua a se mover para a frente, atingindo o tórax

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 63
C
MMMHS
HM
FIGURA 4-38 A. Fase 1. Quando um pedestre é atingido por um veículo, o impacto inicial ocorre nas pernas e, às vezes, nos
quadris. B. Fase 2. O tronco do pedestre rola sobre o capô do veículo. C. Fase 3. O pedestre cai do veículo e atinge o chão.
0
FIGURA 4-39
veículo.
As lesões resultantes de colisões entre veículos e pedestres variam de acordo com o peso da vítima e a altura do

64 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 4-40 A. Em uma criança, o impacto inicial ocorre
quando o veículo golpeia a porção superior ou a pelve. B. O
segundo impacto ocorre quando a cabeça e a face da criança
atingem a frente ou o capô do veículo. C. A criança pode não
ser arremessada do veículo, mas pode ser aprisionada e tragada
por ele.
da criança. O crânio e a face colidem com a frente ou a parte
superior do capô do veículo (Fig. 4-40B). Em consequência.
do menor tamanho e do menor peso da criança, ela pode não
ser atirada longe do veículo, como em geral acontece com o
adulto. Em vez disso, a criança pode ser arrastada, licando
com uma parte do corpo sob a frente do carro (Fig. 4-40C). Se a
criança cair de lado, os membros inferiores também podem ser
atropelados pelas rodas da frente. Se a criança cair de costas
e ficar completamente sob o carro, pode sofrer quase qualquer
tipo de lesão (p. ex., ser arrastada, atingida por saliências ou
atropelada por uma roda).
Se os pés estiverem fixados no chão no momento do
impacto, a criança recebe uma transferência de energia na
parte superior da perna, nos quadris e no abdome. Isso faz
com que os quadris e o abdome sejam afastados do ponto de
impacto. A parte superior do tronco vem depois, bem como os
pés, que estão fixados. A troca de energia movendo o tronco,
mas não os pés, fratura a pelve e provoca o cisalhamento do
fémur, produzindo grave angulação no ponto de impacto e
também uma possível lesão medular.
Para complicar ainda mais essas lesões, a criança prova¬
velmente se vira para o carro por curiosidade, expondo a parte
anterior do corpo e a face às lesões, ao passo que o adulto tenta
escapar e é atingido nas costas ou de lado.
Os adultos são geralmente atingidos primeiro pelo parachoque,
na porção inferior das pernas, fraturando a tíbia ea
fibula. A colisão continua pela pelve e pelo tórax, conforme
a vítima é atingida. Quando a vítima é atingida pelo capô da
frente do veículo, dependendo da altura do capô, o abdome e o
tórax são atingidos por seu topo e pelo para-brisa. Este segundo
golpe importante pode resultar em fraturas da porção supe¬
rior do fémur, da pelve, das costelas e da coluna, produzindo
esmagamento e cisalhamento intra-abdominal ou intratorácico.
Se a vítima bater a cabeça no capô ou continuar a subi-lo, de
modo a atingir o para-brisa, podem ocorrer lesões faciais, cefá¬
licas e na coluna cervical e torácica. Caso o veículo apresente
uma grande área frontal (caminhões e SUV), o doente poderá ser
atingido inteiramente.
O terceiro impacto ocorre com a vítima arremessada do veí¬
culo e batendo no asfalto. A vítima pode receber um impacto
significativo em um lado do corpo, apresentando lesões nos
quadris, ombros e cabeça. A lesão cefálica ocorre frequente¬
mente quando a vítima atinge o veículo ou o asfalto. Da mesma
forma, uma vez que os três impactos produzem movimentos
súbitos e violentos no tronco, no pescoço e na cabeça, uma
fratura instável da coluna pode ser observada. Após a queda,
a vítima pode ser atingida por um segundo veículo que trafega
próximo ao primeiro ou atrás dele.
A semelhança dos adultos, qualquer criança atropelada
por um carro em geral sofre trauma cranioencefálico. Em con¬
sequência das forças violentas e repentinas que atuam sobre
crânio, pescoço e tronco, o socorrista deve presumir que a
criança apresenta instabilidade da coluna.
O conhecimento da sequência específica dos vários impac¬
tos do atropelamento e o entendimento das múltiplas lesões
que eles podem causar são os pontos mais importantes para
a realização da avaliação inicial e a determinação do atendi¬
mento adequado da vítima.
Quedas
Vítimas de queda também podem sofrer lesões causadas por
impactos múltiplos. Estimar a altura da queda, avaliar a super¬
fície sobre a qual a vítima caiu e a parte do corpo atingida
primeiro são importantes fatores a serem determinados, já que
indicam a energia envolvida e, assim, a troca de energia ocor¬
rida. Vítimas que caem de grandes alturas apresentam maior
incidência de lesão, porque a velocidade da queda aumenta à
medida que elas caem. De modo geral, quedas de altura supe¬
rior a três vezes a altura da vítima são consideradas graves. O
tipo de superfície sobre a qual a vítima caiu e o grau de com
pressibiliclade (capacidade de se deformar pela transferência
de energia) também influenciam a distância de parada.

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 65
O tipo de trauma em queda na qual os pés são a primeira
parte do corpo da vítima a atingir o solo é chamado de sín¬
drome de Don Juan. No entanto, só nos filmes é que o per¬
sonagem Don Juan pula de uma sacada alta, cai em pé e sai
andando sem dor. Na vida real, muitas vezes essa síndrome
associa-se à lratura bilateral do calcâneo (osso do calcanhar],
a fraturas por compressão ou cisalhamento do tornozelo, ou a
fraturas distais da tíbia e da fibula. Depois que os pés tocam
o chão e param de se mover, as pernas são as próximas estru¬
turas do corpo a absorver energia. Fraturas no plalô da tíbia,
em ossos longos e no quadril podem ser observadas. Como a
cabeça e o tronco ainda se encontram em movimento, o corpo
é forçado a se fletir, podendo ocorrer fralura por compressão
da coluna torácica e lombar. Em cada dobra da forma de "S" da
coluna ocorre hiperflexão, podendo haver lesão. Pode-se dizer
que a vítima tende a quebrar o seu "S".
Se a vítima cair para a frente sobre as mãos espalmadas, o
resultado pode ser compressão bilateral e fraturas em flexão (de
Colles) dos pulsos. Se a vítima não cair em pé, o socorrista deve
avaliara parte do corpo que colidiu primeiro, bem como o trajeto
de dissipação de energia e determinar o padrão de lesão.
Se a vítima cair de cabeça, com o corpo quase alinhado,
como acontece em geral em lesões por mergulho em água
rasa, toda a força e o peso do tronco, da bacia e das pernas em
movimento comprimem a cabeça e a coluna cervical. Em geral,
pode ocorrer fratura da coluna cervical, como na trajetória por
cima da colisão com impacto frontal.
Lesões por Atividades Esportivas
Muitos esportes ou atividades recreativas, como esqui, mer¬
gulho, beisebol e futebol americano, podem provocar lesões
graves. Essas lesões podem ser causadas por forças de desace¬
leração súbita ou por compressão excessiva, torção, hiperextensão
ou hiperflexão. Nos últimos anos, uma grande variedade
de atividades esportivas passou a ser exercida por um grande
número de participantes ocasionais, que praticam esporte
como recreação e que em geral não possuem treinamento e
condicionamento necessários nem equipamento de proteção
apropriado. Esportes e atividades recreativas incluem partici¬
pantes de todas as idades. Esportes como esqui na montanha,
esqui aquático, ciclismo e patinação são atividades que podem
envolver alta velocidade. Outros, como ciclismo em trilhas,
passeios com veículos para todo o terreno [all-teirain vehicle-
ATV) e com veículos para a neve (snowmobile), podem causar
desaceleração, colisões e impactos semelhantes aos que ocor¬
rem nas colisões de motocicletas ou de carros.
A vítima que sofre colisão em alta velocidade e é ejetada de
um patim, de um snowmobile ou de uma bicicleta pode apre¬
sentar lesões semelhantes às da pessoa ejetada de um automó¬
vel com a mesma velocidade, pois a quantidade de energia é a
mesma. Os mecanismos específicos das colisões de carro e de
motocicleta já foram descritos neste capítulo.
Os possíveis mecanismos associados aos vários tipos de
esporte são muito numerosos para serem listados em detalhe.
Os princípios gerais, entretanto, são os mesmos das colisões.
automobilísticas. Ao avaliar o mecanismo de lesão, o socor¬
rista deve considerar as seguintes questões para auxiliar a
identificação das lesões:
s Que forças atuaram na vítima e como?
Q Quais são as lesões aparentes?
b Para que objeto ou parte do corpo a energia foi
transmitida?
s Que outras lesões provavelmente foram causadas por essa
transferência?
e Foi utilizado equipamento de proteção?
0 Houve compressão, desaceleração ou aceleração súbitas?
0
Que movimentos causadores de lesão ocorreram (p. ex.,
hiperflexão, hiperextensão, compressão ou inclinação
lateral excessiva)?
Quando o mecanismo de lesão envolve a colisão em alta
velocidade entre dois esportistas, como na colisão entre dois
esquiadores, muitas vezes é difícil reconstruir a sequência
exata de eventos pelas informações de testemunhas oculares.
Em tais colisões, as lesões apresentadas por um dos esquia¬
dores são pistas para o exame do outro esquiador. Em geral, o
socorrista precisa saber que região atingiu o quê, e que lesão
resultou da transferência de energia. Por exemplo, se uma
vítima apresenta fratura por impacto do quadril, uma parte do
corpo do outro esquiador deve ter batido com força substan¬
cial e, portanto, deve ter sofrido lesão semelhante, de grande
impacto. Se a cabeça do segundo esquiador atingiu o quadril
do primeiro, o socorrista deve suspeitar de lesão cranioencefálica
potencialmente grave e de instabilidade da coluna.
Equipamento quebrado ou danificado também é um impor¬
tante indicador de lesão e deve ser incluído na avaliação do
mecanismo de trauma. O capacete esportivo quebrado é evi¬
dência da força com que foi atingido. Como os esquis são feitos
com material altamente resistente, um esqui quebrado indica
que uma força localizada extrema agiu, mesmo quando o meca¬
nismo de lesão parece inexpressivo. A frente muito amassada
do snowmobile indica a força com que a árvore„Foi atingida. A
presença de um taco quebrado, após briga durante um jogo de
hóquei no gelo, levanta a dúvida sobre o corpo que quebrou o
taco, como e, especificamente, que parte do corpo da vítima foi
atingida pelo taco ou caiu sobre ele.
Vítimas de colisões significativas que se queixam de dores
sem lesões aparentes devem ser avaliadas como se existissem
lesões graves. Estas são as etapas a serem seguidas:
1. Avaliar se a vítima tem lesões com risco de vida.
2. Identificar o mecanismo de lesão. (O que e como exatamente
isso aconteceu?)
3. Determinar se as forças que causaram lesão em uma
vítima podem ter afetado alguma outra pessoa.
4. Determinar se foi utilizado algum equipamento de pro¬
teção (que já pode ter sido removido antes da chegada do
socorrista).
5. Identificar o estrago no equipamento de proteção. (Quais
são as implicações desse estrago em relação ao corpo da
vítima?)
6. Avaliar a vítima, procurando possíveis lesões associadas.
Colisões, queda em alta velocidade e quedas de altura
sem lesão grave são comuns em muitos esportes de contato.
A capacidade de os atletas suportarem colisões e quedas
incríveis, sofrendo apenas pequenas lesões, o que se deve em
grande parte a equipamentos de absorção de impacto, pode

66 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Fratura de crânio
Osso e fragmentos
penetrando no cérebro
Hemorragia
FIGURA 4-41 O para-brisa quebrado em forma de "alvo" é a
principal indicação de impacto no crânio e de troca de energia
ao crânio e à coluna cervical.
FIGURA 4-42 Assim que o crânio atinge um objeto móvel,
pedaços de ossos são fraturados e empurrados para a superfície
cerebral.
confundir a avaliação do socorrista. O socorrista pode não per¬
ceber o potencial de lesão em pessoas que praticam esportes.
Aplicando os princípios da biomecânica e considerando cui¬
dadosamente a sequência exala e o mecanismo de trauma, o
socorrista pode avaliar melhor as colisões relacionadas com
esportes em que houve envolvimento de força maior que o
habitual. A biomecânica é uma ferramenta essencial para iden¬
tificar possíveis lesões subjacentes e determinar quais doentes
necessitam de melhor avaliação e tratamento no hospital.
Efeitos Regionais do Trauma Contuso
O corpo pode ser dividido em várias regiões: cabeça, pescoço,
tórax, abdome, pelve e extremidades. Cada região do corpo
é subdividida em (1) parte externa do corpo, composta por
pele, ossos, parles moles, vasos e nervos: e (2) parte interna do
corpo, em geral os órgãos internos vitais. As lesões que ocor¬
rem em consequência de forças de cisalhamento, cavitação e
compressão são usadas para dar uma visão global das possí¬
veis lesões em cada componente e região.
Cabeça
A única indicação externa de que pode ter ocorrido lesão de
crânio por compressão ou cisalhamento pode ser a presença
de lesão de partes moles ou contusão no couro cabeludo, ou o
para-brisa quebrado em "olho de boi" (bull's eye) ou alvo (Fig.
4-41).
Compressão. Quando o corpo se move para frente, abrindo
caminho com a cabeça, como na colisão frontal de um veículo
ou na queda "de cabeça", a cabeça é a primeira a receber o
impacto e a transferência de energia. O momentum continu¬
ado do tronco, então, comprime a cabeça. A transferência ini¬
cial de energia ocorre no couro cabeludo e na cabeça. O crânio
pode ser comprimido e ffaturado, empurrando os fragmentos
ósseos quebrados da calota craniana para dentro do cérebro
(Fig. 4-42).
Cisalhamento. Quando a calota craniana interrompe seu movi¬
mento para frente, o cérebro continua em movimento, sendo
comprimido contra a calota craniana, intacta ou fraturada,
sofrendo concussão, contusões ou lacerações. O cérebro é mole
e compressível; portanto, seu comprimento diminui. A parte
posterior do cérebro pode continuai- seu movimento para a frente
e se afastar da calota craniana que já parou de se mover. Assim,
o cérebro separa-se da calota craniana, estirando ou rompendo
(cisalhando) quaisquer vasos da região (Fig. 4-43). O resultado
pode ser hemorragia nos espaços epidural, subdural ou subaracnóideo,
assim como lesão axonal difusa no cérebro. Se o cérebro
se separar da medula espinal, é mais provável que isso ocorra ao
nível do tronco cerebral.
Pescoço
Compressão. A calota craniana é bastante forte e pode absor¬
ver o impacto de uma colisão: entretanto, a coluna cervical
é muito mais flexível. A pressão continuada do momento do
tronco em direção à calota craniana estacionária produz angulação
ou compressão (Fig. 4-44). Hiperextensão ou hiperflexão
do pescoço frequentemente resultam em fratura ou desloca¬
mento de uma ou mais vértebras e lesão da medula espinhal.)
O resultado pode ser o deslocamento de facetas, fraturas, com¬
pressão da medula espinhal ou fraturas instáveis do pescoço:
(Fig. 4-45). Compressões coaxiais esmagam os corpos verte-
1
brais. Tanto a angulação como a compressão coaxial podem:
resultar na instabilidade da coluna.
Cisalhamento. O centro de gravidade da calota craniana localiza-se
anterior e superiormente ao ponto de articulação entre o]
crânio e a coluna cervical. Portanto, um impacto lateral sobre!
o tronco, quando o pescoço não está contido, produz flexão
lateral e rotação do pescoço (Fig. 4-25). Flexão ou hiperexten¬
são extrema também podem causar lesões por estiramento das
partes moles do pescoço.

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 67
FIGURA 4-43 Com a interrupção da movimentação do crânio
para a frente, o cérebro continua seguindo adiante. A parte
do cérebro mais próxima do impacto é comprimida, sofre
hematomas e talvez até mesmo lacerações. A porção mais
distante do impacto é separada da calota craniana, com ruptura
e lacerações dos vasos envolvidos.
Compressão. Se o impacto de uma colisão estiver centrado na
face anterior do tórax, o esterno receberá a transferência inicial
de energia. Quando o esterno para de se mover, a parecle torá¬
cica posterior (músculos e coluna torácica) e os órgãos na cavi¬
dade torácica continuam a se mover para frente até os órgãos
atingirem o esterno e serem comprimidos contra ele.
0 movimento continuado para a frente do tórax posterior
dobra as costelas. Se a força tênsil das costelas for ultrapas¬
sada, pode ocorrer fratura de costelas e afundamento de tórax
(Fig. 4-46). O processo é semelhante ao que ocorre quando um
carro para abruptamente contra um barranco de terra (Fig. 4-3).
0 chassi do veículo fica amassado, o que absorve uma parle
da energia. A parte de trás do veículo continua a se mover
para frente até que o chassi amassado absorva toda a energia.
Da mesma maneira, a parede torácica posterior continua a se
mover até que as costelas absorvam toda a energia.
FIGURA 4-45 A coluna pode ser comprimida diretamente,
em seu próprio eixo, ou em ângulo, em hiperextensão ou
hiperflexão.
FIGURA 4-44 O crânio interrompe sua movimentação para a
frente, mas o tronco, não. Com a compressão do cérebro pelo
crânio, o tronco continua seguindo adiante, até que sua energia
seja absorvida. Neste movimento, a parte mais fraca é a coluna
cervical.
FIGURA 4-46 As costelas deslocadas para o interior da
cavidade torácica pela compressão externa são, de modo geral,
fraturadas em diversos locais, produzindo a condição clínica
conhecida como tórax instável.

68 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Epiglote
fechada
Traqueia
Pulmões
Efeito saco de
papel nos pulmões
FIGURA 4-47 A compressão do pulmão contra a glote fechada, pelo impacto na porção anterior ou lateral da parede torácica,
produz um efeito similar ao da compressão de um saco de papel quando sua abertura é fechada firmemente com as mãos. O saco
de papel se rompe, assim como o pulmão.
A compressão da parede torácica é comum nos impactos
frontal e lateral e produz um fenómeno interessante chamado
efeito do suco de papel, que pode resultar em pneumotórax.
A vítima instintivamente toma um fôlego profundo e segura
a respiração bem antes do impacto. Isso fecha a glote, o que
impede a saída de ar dos pulmões. Com a transferência de
energia no impacto e a compressão da parede do tórax, os pul¬
mões podem explodir, como quando se estoura um saco de
papel cheio de ar (Fig. 4-47). Os pulmões também podem ser
comprimidos e contundidos, o que prejudica a ventilação.
As lesões por compressão das estruturas internas do tórax
também podem incluir contusão cardíaca, que ocorre quando
o coração é comprimido entre o esterno e a coluna e pode levar
a arritmias significativas. Talvez a lesão mais frequente seja
a compressão dos pulmões, levando à contusão pulmonar.
Embora as consequências clínicas possam se desenvolver
com o passar do tempo, pode ser observada a perda imediata
da capacidade de ventilação adequada. A contusão pulmo¬
nar pode ter consequências na cena, para o socorrista, e para
os médicos durante a ressuscitação após a chegada ao hospi¬
tal. Nas situações em que grandes períodos de transporte são
necessários, isto pode ocorrer durante o trajeto.
Cisalhamento. O coração, a aorta ascendente e o arco da aorta
ficam relativamente soltos dentro do tórax. Entretanto, a aorta
descendente está firmemente aderida à parede torácica pos¬
terior e à coluna vertebral. O movimento resultante da aorta
é similar ao de balançar, de um lado para o outro, a cabeça
acústica do estetoscópio, segurando os tubos flexíveis logo
abaixo dos tubos rígidos provenientes das estruturas que dão
no ouvido. Quando a estrutura esquelética para abruptamente
em uma colisão, o coração e o segmento inicial da aorta con¬
tinuam seu movimento para frente. As forças de cisalhamento
produzidas podem romper a aorta na junção da porção que
possui movimento livre com a porção firmemente aderida
(Fig. 4-14).
A ruptura da aorta pode resultar em transecção total ime¬
diata, seguida por rápida exsanguinação. Algumas rupturas
aórticas são só parciais, e uma ou mais camadas de tecido per¬
manecem intactas. Entretanto, essas camadas remanescentes
ficam submetidas à grande pressão, e frequentemente se desen¬
volve aneurisma traumático muito semelhante à bolha que sei
pode formar na parte fraca de um pnêu. O aneurisma pode se |
romper em minutos, horas ou dias após a lesão original. Apro¬
ximadamente 80% dessas vítimas morrem no local do trauma
no momento do impacto inicial. Dos 20% remanescentes, 1/3
morre em seis horas, 1/3 em 24 horas e 1/3 vive três dias ou
mais. O socorrista deve reconhecer o potencial para tais lesões
e transmitir essas informações à equipe hospitalar.
Abdome
Compressão. Os órgãos internos, quando prensados pela coluna
vertebral contra o volante ou o painel durante uma colisão
com impacto frontal, podem se romper. O eleito disso aumenta
repentinamente a pressão e é semelhante ao efeito que se obtém
quando se atinge com um martelo o mesmo órgão preso a uma
bigorna. Em geral, os órgãos parenquimatosos lesados dessa |
maneira são o pâncreas, o baço, o fígado e os rins.
A lesão também pode resultar do aumento de pressão noI
abdome. O diafragma é um músculo de 5 mm de espessura]
localizado transversalmente na porção superior do abdome,
que separa a cavidade abdominal da cavidade torácica. A sua |
contração faz com que a cavidade pleural se expanda para
ocorrera ventilação. A parede abdominal anterior contém duas|
camadas de fáscias e um músculo muito forte. Lateralmente,
três camadas de músculos com fáscias associadas, a colunai
lombar e os músculos a ela associados garantem resistência

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 69
Diafragma
Pulmões
Órgãos
abdominais
Diafragma
rompido
FIGURA 4-48 Com a maior pressão no interior do abdome, o
diafragma pode se romper.
Lobo direito
do fígado
Ligamento teres
Lobo esquerdo do fígado
FIGURA 4-49 O fígado não é sustentado por nenhuma
estrutura fixa. Seu principal suporte vem do diafragma, que se
move livremente. O corpo segue pela trajetória descendente,
assim como o fígado. Quando o tronco para, mas o fígado
não, este último continua seguindo para baixo, em direção
ao ligamento redondo, lacerando o órgão. Este processo é
semelhante ao uso de um fio cortante em um pedaço de queijo.
à parede abdominal posterior. O diafragma é a mais fraca de
todas as paredes e estruturas que circundam a cavidade abdo¬
minal. Ele pode ser lacerado ou se romper quando a pressão
intra-abdominal aumenta (Fig. 4-48). Essa lesão tem quatro
consequências que são frequentes:
1. Perde-se o efeito de "pressão negativa" normalmente
criado pelo diafragma e a ventilação é afetada.
2. Os órgãos abdominais podem entrar na cavidade torácica
e reduzir o espaço disponível para a expansão dos
pulmões.
3. Os órgãos deslocados podem se tornar isquêmicos em
consequência da compressão do seu suprimento sanguíneo.
4. Se houver hemorragia intra-abdominal, esse sangue tam¬
bém pode causar hemotórax.
Outras lesões causadas pelo aumento da pressão intra¬
abdominal é o súbito fluxo sanguíneo retrógrado em dire¬
ção à aorta e contra a valva aórtica. A força dirigida contra a
valva pode rompê-la. Embora essa lesão seja rara, ela existe. A
lesão ocorre quando o impacto com a coluna de direção ou o
envolvimento em outro tipo de incidente (p. ex., desmorona¬
mento de túnel ou fosso) causam aumento rápido da pressão
abdominal. Esse aumento rápido da pressão abdominal leva
ao aumento abrupto da pressão do sangue dentro da aorta. O
sangue é empurrado para trás (retrogradamente) contra a valva
aórtica, com pressão suficiente para causar ruptura das suas
cúspides.
Cisalhamento. A lesão dos órgãos abdominais ocorre nos pontos
de fixação no mesentério. Durante a colisão, o movimento do
corpo para a frente cessa, porém os órgãos mantêm esse movi¬
mento, causando rupturas nos pontos de fixação na parede
abdominal. Se o órgão estiver preso por um pedículo (haste
de tecido), a ruptura pode ocorrer onde o pedículo se une ao
órgão, onde se une à parede abdominal ou em qualquer lugar
ao longo do pedículo (Fig. 4-13). Os órgãos que podem sofrer
essa lesão por cisalhamento são os rins, o intestino delgado, o
intestino grosso e o baço.
Outro tipo de lesão que ocorre durante a desaceleração é
a laceração do fígado, causada pelo impacto com o ligamento
redondo. O fígado está suspenso pelo diafragma, mas apenas
frouxamente lixado ao abdome posterior, proximo às vértebras
lombares. O ligamento redondo une-se à jiarede abdominal
anterior na cicatriz umbilical e ao lobo esquerdo do fígado na
linha média do corpo. (O fígado não é uma estrutura locali¬
zada na linha média. Fica mais para o lado direito do que para
o lado esquerdo do corpo.) A irajetória por baixo nas colisões
com impacto frontal ou as quedas em pé fazem com que o
fígado traga o diafragma junto com ele, à medida que desce
pelo ligamento redondo (Fig. 4-49). O ligamento redondo fratura
ou secciona o fígado em duas partes, como um cortador
fatia um queijo.
As fraturas de bacia resultam de trauma sobre a parte
externa do abdome e podem provocar lesões da bexiga ou
lacerações dos vasos sanguíneos da cavidade pélvica. Apro¬
ximadamente 10% dos doentes com fratura de bacia também
apresentam lesões genitourinárias.
As fraturas pélvicas resultantes da compressão lateral,
geralmente devidas à colisão com impacto lateral, apresentam
dois componentes. Um é a compressão do fémur proximal na
pelve, empurrando a cabeça do fémur através do próprio acelábulo.
Isto frequentemente produz fraturas radiais, que envol¬
vem toda a articulação. A maior compressão do fémur e/ou das
paredes laterais da pelve produz fraturas por compressão dos
ossos pélvicos ou do anel da pelve. Uma vez que o anel tende a
não ser 1'raturado em apenas um lugar, em geral há duas fratu¬
ras no anel, embora algumas possam acometer o acetábulo.

70 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
As fraturas por cisalhamento geralmente envolvem o ílio
e a área sacral. Esta força cie cisalhamento abre a articulação.
Uma vez cpie articulações em anel, como a pelve, são geral¬
mente fraturadas em dois locais, pode haver outra fratura
pélvica.
Os demais tipos de fratura por compressão ocorrem ante¬
riormente, quando a força de compressão é exercida diretamente
sobre a sínfise púbica. Isto pode partir a síniise, tracionando-a
para os dois lados, ou quebrar um lado e empurrá-lo
em direção à articulação sacroilíaca. Abre-se-, assim, a articula¬
ção, produzindo a chamada "fratura em livro aberto".
Para informações mais detalhadas sobre as fraturas pélvi¬
cas, Andrew Burgess e seus coautores discutiram estes meca¬
nismos de lesão.1'
FIGURA 4-50
Balas Expansíveis
Uma fábrica de munições em Dum Dum, na índia, produziu
uma bala que se expandia ao atingir a pele. Especialistas em
balística reconheceram que este projétil causava mais danos
do que o necessário em guerras; o uso dele foi, assim, proibido
em conflitos militares. A Declaração de Petersburgo, de 1868,
e a Convenção de Haia, em 1899, firmaram este princípio,
denunciando as "dum-dum" e outros projéteis expansíveis,
como pontas de prata, pontas rasas e cartuchos ou jaquetas de
chumbo, assim como balas de cápsulas parciais, banindo seu
uso em guerras.
Ferimentos Penetrantes
A Física dos Ferimentos Penetrantes
Os princípios físicos discutidos no início deste capítulo tam¬
bém são importantes quando se lida com ferimentos penetran¬
tes. Como já discutido, a energia cinética que o objeto em movi¬
mento transfere ao atingir os tecidos do corpo é representada
pela seguinte fórmula:
EC = 'Amy2
A energia não pode ser criada nem destruída, mas pode ser
transformada. Esse princípio é importante para a compreensão
dos ferimentos penetrantes. Por exemplo, embora o projétil de
chumbo esteja dentro do cartucho metálico cheio de explosivo
em pó, a bala não tem força. Mas quando a espoleta explode, o
pó é queimado, produzindo gases rapidamente expansíveis que
são transformados em força. A bala, então, sai da arma e vai em
direção ao alvo.
De acordo com a primeira lei do movimento de Newton,
depois de essa força ter aluado sobre o projétil, a bala conti¬
nua com a mesma velocidade e força até sofrer a ação de uma
força externa. Quando o projétil colide com alguma coisa, como
o corpo humano, essa força atinge as células do organismo. A
energia (velocidade e massa) do movimento do projétil é trans¬
formada em energia que esmaga as células, afastando-as (cavitação)
do caminho da bala.
Massa x aceleração = força = massa x desaceleração
Fatores que Afetam o Tamanho da Área Frontal
Quanto maior a área frontal do projétil em movimento, maior o
número de partículas atingidas; portanto, maior a troca de ener¬
gia que ocorre e maior a cavidade criada. O tamanho da área de
superfície frontal do projétil é influenciado por três fatores: per¬
fil, rolamento e fragmentação. A transferência de energia ou a
possibilidade de transferência de energia podem ser analisadas
com base nesses fatores.
Perfil. O perfil descreve o tamanho inicial de um objeto e se
esse tamanho muda no momento do impacto. O perfil, ou área
frontal, de um picador de gelo é muito menor do que o de um
taco de beisebol, que, por sua vez, é muito menor do que o de
um caminhão. A bala com ponta oca achata-se e espalha-se
ao impacto (Fig. 4-50). Essa modificação alarga a área frontal,
fazendo com que ela atinja mais partículas de tecido e produza I
maior transferência de energia. Como resultado, uma cavidade]
maior se forma e ocorrem mais lesões.
De modo geral, a bala deve permanecer muito aerodinâmica ]
ao cruzar o ar até chegar ao alvo. A baixa resistência ao cru¬
zar o ar (bater na menor quantidade de partículas possível) éj
uma boa coisa, pois permite a manutenção da maior parle de
sua velocidade. Para isso, a área frontal é mantida pequena, em
formato cónico. O excesso de resistência é ruim. O bom design
de um projétil reduz a resistência à passagem de ar, mas ainda
mais a resistência à passagem em tecidos corpóreos. Se este pro- 1
jétil atingir a pele e se deformai', cobrindo uma área maior e
criando mais resistência, haverá, então, uma troca de energia
muito maior. A bala ideal, portanto, é projetada para manter seu
formato enquanto estiver no ar e apenas se deformar durante o]
impacto.
Rolamento. O rolamento descreve a rotação contínua do objeto,]
que assume um ângulo diferente, dentro do corpo, daquele assu¬
mido à entrada; isto cria mais resistência no interior do corpo]
do que no ar. O centro de gravidade da bala cuneiforme está
localizado mais perto de sua base do que de sua ponta. Quando
a ponta da bala bate em algo, sua velocidade diminui rapida¬
mente. O momento continua a empurrar a base da bala para a
frente, com o centro de gravidade procurando se tornar o ponto
da frente da bala. Um formato ligeiramente assimétrico provocai
rotação de 360 graus, ou rolamenLo. À medida que a bala rola,
seus lados, normalmente em posição horizontal, tornam-se a ]
extremidade da frente, colidindo, portanto, com muito mais|
partículas do que quando bala estava no ar (Fig. 4-51). Ocorre
maior transferência de energia e. portanto, mais lesão tecidual. |
Fragmentação. A fragmentação descreve a quebra do objeto, pro¬
duzindo múltiplas partes e, assim, maior resistência e troca dei]
energia. Existem dois tipos de fragmentação: 1) a fragmentaç
ao deixar a arma (p. ex., balas de arma de fogo) (Fig. 4-52);

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 71
FIGURA 4-51
a 90 graus.
O rolamento de um projétil maximiza seu dano
2) a fragmentação após a entrada no corpo. Esta fragmentação
pode ser ativa ou passiva. A fragmentação ativa ocorre em balas
com explosivos, que detonam após a entrada na pele. Balas de
ponta macia ou com cortes verticais na ponta e balas de segu¬
rança que contêm muitos fragmentos pequenos e aumentam a
lesão no corpo ao se fragmentar no momento do impacto são
exemplos de fragmentação passiva. Os fragmentos produzidos
geram uma área frontal maior do que a da bala única sólida, e
a energia é rapidamente espalhada pelos tecidos. Se o projétil
se fragmentar, ele se espalha sobre uma área maior, produzindo
dois resultados: (1) maior número de partículas de tecido é atin¬
gido pela maior área frontal; (2) as lesões são distribuídas sobre
uma porção maior do corpo, porque mais órgãos são atingidos
(Fig. 4-53). Os vários pedaços do tiro da espingarda produzem
resultados semelhantes. Ferimentos de espingarda são exem¬
plos excelentes de modelo de lesão por fragmentação.
Lesão e Níveis de Energia
0 trauma causado pelos ferimentos penetrantes pode ser esti¬
mado pelo socorrista, classificando os objetos penetrantes em
três categorias, de acordo corn o nível de energia que possuem
-armas de baixa, média e alta energia.
Armas de Baixa Energia
Armas de baixa energia são as usadas com a mão, como uma
faca e um picador de gelo. Essas armas produzem lesão somente
com as pontas afiadas ou com as bordas cortantes. Uma vez que
as lesões são de baixa energia, estão geralmente associadas a
trauma menor secundário [i.e., ocorre menor cavitação). A lesão
nas vítimas pode ser prevista analisando a trajetória da arma
no corpo. Se a arma tiver sido removida, sempre que possível o
socorrista deve identificar o tipo de arma usada.
0 sexo do agressor é um fator importante na determinação
da trajetória de uma Inca. Homens tendem a segurar a lâmina
no lado do polegar e fazem movimentos para cima e para baixo,
enquanto as mulheres tendem a segurá-la do lado do dedo
mínimo e fazer movimentos para baixo (Fig. 4-54).
0 agressor pode esfaquear a vítima e girar a faca dentro
do corpo. Um ferimento de entrada simples pode, portanto,
dar falsa sensação de segurança ao socorrista. O ferimento de
entrada pode ser pequeno, mas a lesão interna pode ser extensa.
A extensão de movimento da lâmina inserida representa a área
de provável lesão (Fig. 4-55).
É importante a avaliação do doente à procura de lesões assodadas.
Por exemplo, durante a expiração profunda, o diafragma
FIGURA 4-52 Os maiores danos causados peÿla fragmentação
estão relacionados com tiros de armas de fogo.
Artéria
subclávia
direita
Fragmentos
do projétil
FIGURA 4-53 Quando o projétil se quebra em partículas
menores, a fragmentação aumenta sua área frontal e a
distribuição de energia.
(De McSwain NE Jr: Pulmonary chest trauma. In Moylan JA, editor: Principles of Trauma, New
York, 1992, Gower.)

72 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 4-54 O sexo do agressor determina a trajetória do ferimento em incidentes com armas brancas. Agressores do sexo
masculino tendem a fazer movimentos ascendentes e os do sexo feminino, descendentes.
pode chegar até o nível da linha do mamilo. O ferimento à laca
na porção inferior do tórax pode lesionar estruturas intra-abdominais
e intratorácicas, e uma ferida na porção superior do
abdome também pode acometer o tórax inferior.
O trauma penetrante pode ser resultante do empalamento,
por objetos como grades e placas de rua em colisões de veículos
e quedas, bastões de esqui em esportes de neve e guidões em
ciclistas.
Armas de Média e Alta Energia
As armas de fogo dividem-se em dois grupos-média e alta ener¬
gia. As armas de média energia são os revólveres e alguns rifles,
cuja velocidade é de 300 m/s. A cavidade temporária criada por
esta arma é três a cinco vezes o calibre da bala. Em armas de alta
energia, as velocidades são superiores a 600 m/s, e a energia é
FIGURA 4-55 O dano produzido por uma faca depende do
movimento da lâmina no interior da vítima.
significativamente maior. Estas armas criam uma cavidade tem¬
porária 25 ou mais vezes maior do que o calibre da bala. E óbvioj
que, com o aumento da quantidade de pólvora no cartucho e
tamanho da bala, a velocidade e a massa e, portanto, a energii
cinética são elevadas (Fig. 4-56A-B). A massa de uma bala é um
componente importante, mas menor EC = Entretanto,
massa da bala não deve ser descontada. Na Guerra de Secessão,
nos Estados Unidos, o rifle Kentucky Long, calibre 0,55, Minis
Ball tinha quase a mesma energia que o moderno M16. A mass
de um projétil passa a ser mais importante quando é conside¬
rado o dano produzido por um tiro de arma de fogo de calibre
12 em curta distância ou por um dispositivo explosivo (
Mais informações podem ser encontradas no capítulo sobre
explosões da edição militar do PHTLS.
De modo geral, armas de média e alta energia danificam nãj
apenas o tecido diretamente na trajetória do projétil. mas tam¬
bém o tecido acometido na cavidade temporária, de cada lads
da trajetória. As variáveis do perfil do projétil, do rolamentos
da fragmentação influenciam a rápida troca de energia e, por¬
tanto, a extensão e a direção da lesão. A força das partícula
teciduais descoladas da trajetória direta do projétil comprimes
distende o tecido adjacente (Fig. 4-57).
Armas de alta energia descarregam projéteis de alta energis
(Fig. 4-58A-B). O dano tecidual é muito mais extenso com
penetração de um objeto de alta energia do que com a entrai
de um projétil de energia média. O vácuo criado na cavidads
resultante deste projétil de alta velocidade pode puxar roupas.
bactérias e outros debris da superfície para o ferimento.
Outra consideração na avaliação das lesões decorrentesi
ferimentos por arma de fogo é o raio ou a distância de onde
arma (tanto de média como de alta energia) foi disparada.!
resistência do ar diminui a velocidade da bala; portanto, aumen
tando a distância, diminui-se a energia no momento do impado
o que produz menos lesão. A maioria dos disparos de revolva
ocorre a curta distância, de modo que a probabilidade de oco:

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 73
FIGURA 4-56 A. Armas de energia média geralmente apresentam tambores curtos e cartuchos menos potentes. B. Armas de
alta energia.
(DeMcSwain NE Jr: Paturas JL: The Basic EMT: Comprehensive Prehospital Patient Care, ed 2, St Louis, 2001, Mosby.)
rência de lesões graves está relacionada à anatomia envolvida e
à energia da arma, em vez da perda de energia cinética.
Armas de Alta Energia
Cavitação. Fackler e Malinowski descreveram o incomum
padrão lesionai de um AK-47. Devido à sua excentricidade,
•abala tomba e segue quase em ângulo reto à área de entrada.
Durante esta ação de rolamento, a rotação a mantém, de modo
que existem duas, ocasionalmente três cavitações (dependendo
de quanto tempo a bala permanece no corpo)."1 Uma troca de
energia muito alta produz a cavitação e uma quantidade signi¬
ficativa de dano.
O tamanho da cavidade permanente é associado à elastici¬
dade do tecido atingido pelo projétil. Por exemplo, se a mesma
bala, na mesma velocidade, penetra o músculo e o fígado, os
resultados são muito diferentes. O músculo é mais elástico,
se expande e se contrai em uma cavidade permanente relati¬
vamente menor. Por outro lado, o fígado é pouco elástico, de
modo que desenvolve linhas de fratura e cavidade permanente
muito maiores do que as observadas na mesma troca de energia
ocorrida no músculo.19,20
nal de Dum Dum, na índia).21 A Declaração de São Petersburgo,
de 1868, proibiu o uso de projéteis explosivos de menos de 400
gramas de peso. A isto seguiu-se a Convenção de Haia,em 1899,
que baniu o uso das balas dum-dum em guerras.
Anatomia
Orifícios de Entrada e de Saída
A lesão tecidual ocorre no local de entrada do projétil no corpo,
ao longo da via de penetração do objeto, e na saída do corpo.
O conhecimento da posição da vítima e do agressor e da arma
utilizada auxilia a determinação da trajelória áa lesão. Caso os
ferimentos de entrada e de saída possam ser identificados, as
estruturas anatómicas que provavelmente estiverem nesta trajetória
podem ser aproximadas.
A avaliação dos locais dos ferimentos fornece informações
valiosas para guiar o atendimento do doente e orientar o hos¬
pital que receberá a vítima. Dois orifícios no abdome da vítima
Recuperação pelo tecido elástico
Cavidade
temporária
Fragmentação. A combinação de uma arma de alta energia com a
fragmentação pode produzir danos significativos. Se um projétil
de alta energia se fragmentar durante o impacto (o que muitos
não fazem), o sítio de entrada inicial pode ser muito grande e
causar lesões significativas em tecidos moles. Por outro lado, se
abala apenas se fragmentar quando atingir uma estrutura sólida
no corpo (como um osso), grande cavitação ocorre neste ponto
de impacto e os fragmentos ósseos passam a ser parte do com¬
ponente produtor de danos. A destruição significativa dos ossos
edos órgãos e vasos adjacentes pode ser observada.10
Emil Theodor Kocher, um cirurgião que viveu no final çlo
século XIX, era extremamente ativo na compreensão da balís¬
tica e do dano produzido por armas. Kocher era um forte defen¬
sor da não utilização da bala "dum-dum" (produzida pelo arse-
Cavidade
permanente
ÍDireção do trajeto
Compressão e
esmagamento
FIGURA 4-57 Em sua trajetória, a bala esmaga diretamente,
os tecidos. A cavidade é criada no trajeto da bala. A porção
esmagada é permanente. A expansão temporária também pode
produzir lesão.

74 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 4-58 A. Ferimento provocado por abrasão no couro cabeludo, por um projétil disparado por uma arma de alta
velocidade. O crânio não foi fraturado. B. Ferimento por arma de alta velocidade em membro inferior, mostrando a grande cavidade
permanente.
*
indicam que um único projétil entrou e saiu ou ainda que dois
projéteis entraram no corpo? O projétil cruzou a linha média
(em geral provocando lesões mais graves) ou permaneceu no
mesmo lado da entrada? Qual a direção do projétil? Que órgãos
provavelmente se encontram no trajeto da bala?
Os ferimentos de entrada e saída geralmente, mas não sem¬
pre, produzem padrões lesionais passíveis de identificação nos
tecidos moles. A avaliação da aparente trajetória de um objeto
penetrante é de grande valia para o clínico. Esta informação
deve ser dada aos médicos do hospital. Por outro lado, os res¬
ponsáveis pelo atendimento pré-hospitalar (e a maioria dos
médicos) não têm a experiência ou o conhecimento de um pato¬
logista forense; sua avaliação, portanto, sobre qual ferimento é.
o de entrada e qual é o de saída é incerta. Tal informação serve
somente ao manejo do doente, na tentativa de descobrir o cali¬
bre do projétil, e não tem fins legais, determinando aspectos
específicos do incidente. Estas duas questões não devem ser
confundidas. O socorrista deve ter o maior número possível de
informações, para determinar quais lesões podem ter ocorrido e
decidir o manejo do doente. É melhor deixar as questões legais
relacionadas a detalhes dos ferimentos de entrada e. saída para
outros profissionais. O ferimento de entrada do projétil de arma
de fogo é feito contra o tecido subjacente, mas o ferimento de
saída não tem sustentação. O primeiro ferimento é tipicamente
redondo ou oval, e o último é geralmente estrelado (explosão
em estrela) (Fig. 4-59). Como o projétil está girando em torno
de seu eixo, quando penetra na pele, deixa uma pequena area
de abrasão (1 a 2 mm de tamanho), que é rósea (Fig. 4-60). Não
existe abrasão no orifício de saída. Se a boca da arma de fogo foi
colocada diretamente contra a pele no momento do disparo,Oil
gases em expansão penetram no tecido e produzem crepitação
ao exame físico (Fig. 4-61). Se o bocal da arma tiver entre 5 eJj
cm. os gases aquecidos expelidos queimam a pele; a 5 a 15 cm,ti
fumaça adere à pele; em 25 cm, as partículas tatuam a pele com
pequenas (1 a 2 mm) áreas de queimaduras (Fig. -62).
Efeitos Regionais dos Ferimentos
Penetrantes
Nesta seção são discutidas as lesões que ocorrem nas várias pail
tes do corpo nos ferimentos penetrantes.
Cabeça
Depois que o projétil penetra na calota craniana, sua energia;
distribuída dentro de um espaço fechado. As partículas acela
radas para longe do projétil são empurradas contra a calota era
niana rígida, que não pode se expandir como a pele, o múseul

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 75
FIGURA 4-59 O ferimento de entrada apresenta formato
redondo ou oval e o de saída tem forma de estrela ou é linear.
FIGURA 4-61 Gases quentes oriundos do bocal da arma
posicionado próximo à pele geram queimaduras cutâneas de
segundo e terceiro graus.
Orifícios de
entrada e saída
Esgarçamento
/
Entrada
m/rmtaw*
H:
Saída
Queimadura
Tatuagem
Ruptura
FIGURA 4-60 A borda com abrasão indica que a bala seguiu
de uma posição superior direita a uma inferior esquerda.
FIGURA 4-62 A rotação e a compressão da entrada de uma
bala produz orifícios redondos ou ovais. Na saída, o ferimento
apresenta bordas evertidas.
ou mesmo o abdome. Portanto, o tecido cerebral é comprimido
contra a face interna da calota craniana, produzindo mais lesão
do que se ela pudesse se expandir livremente. É como colocar
fogos de artifício em uma maçã e, depois, colocar a mão em uma
lata de metal. Quando os fogos de artifício explodem, a maçã é
destruída contra a parede da lata. Se as forças forem suficien¬
temente fortes, a calota craniana pode explodir de dentro para
fora (Fig. 4-63).
Se entrar em determinado ângulo e não tiver força para sair, a
bala pode seguir a curvatura do interior da calota craniana. Essa
trajetória pode produzir lesões importantes (Fig. 4-64). Esse tipo
de lesão é característico de projéteis de calibre pequeno e média
velocidade, como as pistolas calibre 22 e 25, que por essa razão
foram chamadas de "armas assassinas". Esles projéteis atingem
o cérebro e transferem a ele toda sua energia.
Tórax
Existem três grupos importantes de estruturas dentro da cavi¬
dade torácica: os pulmões, o sistema vascular e o trato gastroin¬
testinal. Isto não inclui os ossos e músculos da parede torácica
e da coluna. Uma ou mais estruturas anatómicas destes sistemas
podem ser lesionados pela penetração do objelo.
Pulmões. O tecido pulmonar é menos denso do que o sangue,
os órgãos sólidos ou os ossos; um objeto penetrante, portanto,
atinge menos partículas, troca menos energia e provoca menos

76 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 4-63 Apos a penetração de um projétil no crânio, sua
energia é distribuída em um espaço fechado. É como colocar
fogos de artifício em um recipiente fechado. Se as forças forem
potentes o suficiente, o recipiente (o crânio) pode explodir de
dentro para fora.
FIGURA 4-64 A bala pode seguir a curvatura do crânio.
(De McSwain NE Jr, PalurasJL: The Basic EMT: Compreensive Prehospitalar Palienle Care, ed2,
2001, St Louis, Mosby.)
dano ao lecido pulmonar. Os danos pulmonares podem ser cli¬
nicamente significativos (Fig. 4-65), mas a exploração cirúrgica
é necessária em menos de 15% dos doentes.22
Sistema Vascular. Pequenos vasos não aderidos à parede torá¬
cica podem ser empurrados lateralmente sem que sofram lesão
importante. Vasos maiores, porém, como a aorta e a veia cava,
são menos móveis, por serem aderidos à coluna ou ao coração.
Estes vasos não podem se mover para os lados com tanta facili¬
dade e são mais suscetíveis a lesões.
Quando a bala atravessa o miocárdio (formado quase que
totalmente por músculo), ocorre distensão seguida de contração,
deixando um pequeno defeito. A espessura do músculo
pode controlar um ferimento penetrante de baixa energia, como
os causados por faca ou por bala pequena, de energia média
e calibre 22. Este fechamento pode impedir a exsanguinação
imediata e dar tempo para transportar a vítima a um hospital
adequado.
Trato Gastrointestinal. O esôfago, segmento do trato gastrointesti¬
nal que atravessa a cavidade torácica, pode ser perfurado dei¬
xando vazar seu conteúdo para a cavidade. Os sinais e sintomas
dessa lesão podem demorar várias horas ou vários dias para
aparecer.
Abdome
O abdome contém estruturas de três tipos: preenchidas por ar,
sólidas e ósseas. A penetração por projétil de baixa energia pode
não causai- lesão importante; somente 30% dos ferimentos por
arma branca na cavidade abdominal requerem exploração cirúr- ;
gica para corrigir lesões. Lesão de média energia (p. ex., feri¬
mento por revólver) produz mais lesão-85%-95% necessitara
de tratamento cirúrgico. Entretanto, em lesões provocadas por
projéteis de média energia, o dano às estruturas sólidas e vascu¬
lares geralmente não causam exsanguinação imediata. Isso per¬
mite ao socorrista transportar o doente para o hospital a tempo
de ser submetido à intervenção cirúrgica eficiente.
Extremidades
Ferimentos penetrantes de extremidades podem causai- lesões
.ósseas, musculares dos nervos ou vasculares. Quando os ossos
são atingidos, seus fragmentos tornam-se projéteis secundários
que laceram tecidos vizinhos (Fig. 4-66). Os músculos são afas¬
tados do trajeto do projétil, ocorrendo hemorragia. Os vasos
sanguíneos podem ser perfurados pelo projétil ou, quando o
projétil passa de raspão, ele pode lesar o revestimento interno
do vaso, provocando coagulação e obstrução, que podem ocor¬
rer em minutos ou horas.

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 77
FIGURA 4-65 Lesão pulmonar produzida pela cavitação
distante do ponto de impacto.
FIGURA 4-66 Os fragmentos ósseos se tornam projéteis
secundários, produzindo lesões pelo mesmo mecanismo do
objeto penetrante original.
Ferimentos por Espingardas
Embora espingardas não sejam armas de alta velocidade, são
armas de alta energia e, em curta distância, podem ser mais
letais do que alguns rifles de alta energia. As armas de mão e
os rifles usam predominantemente ranhuras (sulcos) dentro do
cano da arma, o que faz girar um projétil único que voa em dire¬
ção ao alvo. Em contraste, a maioria das espingardas possui um
cano cilíndrico liso que impulsiona um determinado número
de projéteis na direção do alvo. Dispositivos conhecidos como
estranguladores e desviadores podem ser acoplados à ponta do
cano de uma espingarda para moldar e formar uma coluna de
projéteis em padrões específicos (p. ex., cilíndricos ou retangulares).
Independentemente disso, quando uma espingarda é dis¬
parada, um grande número de projéteis é ejetado em um deter¬
minado padrão de dispersão, ou em spray. Os canos podem ser
encurtados ("serrados") para que essa dispersão ocorra mais
precocemente.
Embora as espingardas possam usar muitos tipos de muni¬
ção, a estrutura da maioria dos cartuchos de espingarda é similar.
Um cartucho de espingarda típico contém pólvora, bucha e pro¬
jéteis. Com o disparo, todos esses componentes são impelidos
pela boca do cano e podem causar lesões na vítima. Certos tipos
de pólvora podem marcara pele ("tatuar") se o disparo ocorrer¬
em curta distância. A bucha, que é normalmente feita de papel,
fibras ou plástico, é usada para separar os projéteis da carga de
pólvora e pode ser outra fonte de infecção do ferimento, caso
não seja removida. Os projéteis podem ler tamanho, peso e com¬
posição variados. Há uma grande disponibilidade de projéteis,
desde pós-metálicos comprimidos até "chumbinhos" (pequenas
bolinhas metálicas), munição para caça (bolas metálicas maio¬
res), zagalote (um único projétil metálico) e, mais recentemente,
variantes de plástico e de borracha. O cartucho é carregado com
28,35 a 42,52 gramas de carga. Os enchimentos que são coloca¬
dos com a carga (grânulos de polietileno ou de polipropileno)
podem penetrar nas camadas superficiais da pele.
Um cartucho médio de "chumbinho" pode conter 200 a
2.000 bolinhas, ao passo que um cartucho para caça pode con¬
ter somente 6 a 20 bolinhas (Fig. 4-67). É importante observar
que, à medida que o tamanho das bolinhas aumenta, elas se
aproximam das características dos ferimentos produzidos por
projéteis de calibre 0,22, quanto ao alcance efetivo e à transfe¬
rência de energia. Há, ainda, cartuchos maiores, ou "magnum".
Esses cartuchos podem conter mais carga e'ÿmaior quantidade
de pólvora, ou apenas maior carga de pólvora, para aumentar a
velocidade de saída do disparo pela boca do cano.
O tipo de munição usado é importante ao graduar as lesões,
mas o alcance (a distância) em que o doente foi atingido for¬
nece a variável mais importante quando se avalia uma vítima
de lesão por espingarda. Espingardas ejetam um grande número
de projéteis, a maioria deles esférica. Esses projéteis são espe¬
cialmente suscetíveis aos efeitos da resistência do ar, que rapi¬
damente torna mais lento o projétil à medida que ele sai da boca
do cano (Fig. 4-68). O efeito da resistência do ar sobre os pro¬
jéteis diminui o alcance efetivo da arma e altera as característi¬
cas básicas dos ferimentos que causa. Assim, os ferimentos por
espingarda foram classificados em quatro categorias principais:
de contato, curta distância, distância intermediária e longa dis¬
tância (Fig. 4-69).
Os ferimentos de contato ocorrem quando a boca do cano
encosta no doente no momento em que a arma é descarregada.
Isso produz tipicamente ferimentos de entrada circulares, que
podem ou não ter fuligem ou a impressão da boca do cano (Fig.
4-61). O chamuscamento ou a queimadura das bordas do feri¬
mento são comuns, secundariamente às altas temperaturas e à
expansão dos gases quentes quando os projéteis saem pela boca
do cano. Alguns ferimentos de contato podem ter aparência
mais estrelada (forma de estrela), em razão dos gases supera-

ÿ
78 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
: -h
FIGURA 4-67 A. Em média, uma cápsula de uma espingarda pequena pode conter entre 200 a 2.000 chumbinhos. B. Uma
cápsula de espingarda pode conter apenas de 6 a 20 balas de chumbo.
quecidos que escapam do tecido. Os ferimentos de contato nor¬
malmente produzem lesão tecidual disseminada e estão asso¬
ciados à mortalidade elevada. O comprimento do cano de uma
espingarda-padrão dificulta o suicídio com essa arma, uma vez
que é difícil alcançar e puxar o gatilho. Tentativas de suicídio
com espingardas normalmente produzem uma fenda na face
sem que o tiro chegue ao cérebro.
Os ferimentos de curta distância (menos de dois metros),
embora ainda sejam tipicamente caracterizados por ferimentos
de entrada circulares, têm maior probabilidade de apresentar
evidências de fuligem, pólvora ou manchas salpicadas ao redor
das bordas do ferimento do que os ferimentos de contato. Além
disso, podem ser encontradas abrasões e marcas do impacto da
bucha que coincidem com os ferimentos dos projéteis. Os feri-
Metros
18 20
Maioria dos ferimentos humanos graves
Distância efetiva em jogo
FIGURA 4-68 0 diâmetro da disseminação da coluna de tiro
se expande com o aumento da distância.
(De DeMulh WE: The mechanism of gunshot wounds. J Trauma 11:219, 1971.)
mentos de curta distância também causam lesão significativa no
doente; projéteis disparados a essa distância ainda retêm ener¬
gia suficiente para penetrar estruturas profundas e apresentar
um padrão de dispersão ligeiramenteTnais amplo. Isso aumenta
a extensão das lesões à medida que os projéteis atravessam as
partes moles.
Os ferimentos de distância intermediária são caracterizados
por apresentarem pequenos orifícios satélites, em torno de um
ferimento de entrada central. Esse padrão é causado por peque¬
nos projéteis que se espalham a partir da coluna principaldo tiro
e, de modo geral, ocorrem em distância de 2 a 6 metros. Essas
lesões são uma mistura de ferimentos penetrantes profundose|
ferimentos e abrasões superficiais. Em função dos componentes!
penetrantes profundos dessa lesão, no entanto, as vítimas ainda!
podem ter uma taxa de mortalidade relativamente alta.
Os ferimentos de longa distância raramente são fatais.
Esses ferimentos são tipicamente caracterizados pela dispersão
clássica de pequenos projéteis e são provocados em distânds
superior a seis metros. No entanto, mesmo nessas velocidades
mais lentas, os projéteis podem causar danos significativos a
determinados tecidos sensíveis (p. ex., olhos). Além disso, pro¬
jéteis maiores de munição para caça podem reter velocidade
suficiente para causar lesão em estruturas profundas, mesmo à
longa distância. O socorrista também deve considerai' os efeitos
cumulativos de muitos ferimentos por pequenos projéteis e suas
localizações, concentrando-se nos tecidos sensíveis. A exposi¬
ção adequada é fundamental na avaliação de todos os doentes
traumatizados, e as lesões por espingardas não são exceção.

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 79
FIGURA 4-69 Padrões de Lesões Provocadas por Armas de Fogo
Tipo Aparência
•
do Ferimento Lesão Mortalidade
Contato
Dano tecidual disseminado 85%-90%
m
Próximo Penetração além da fáscia profunda 15-20%
Intermediário
Penetração do tecido subcutâneo e da fáscia
profunda
0-5%
Grande Distância Penetração superficial da pele 0%
(Modificado de Sherman RT, Parrish RA: Management of shotgun injuries: a review of 152 cases.J Trauma 18:236, 1978.)
Essascaracterísticas variáveis precisamser levadas em conta
quando se avaliam padrões de lesão em doentes com ferimentos
por espingardas. Por exemplo, um único ferimento circular por
espingarda pode representar uma lesão de contato ou de curta
distância com "chumbinho" ou munição para caça em que os
projéteis mantiveram uma coluna estreita ou agrupada. Inversa¬
mente, também pode representar um ferimento a uma distância
intermediária ou longa com projétil único. Somente o exame
detalhado do ferimento permitirá a diferenciação dessas lesões
que provavelmente envolvem danos importantes às estruturas
internas, apesar das características completamente diferentes
dos projéteis.
Os ferimentos de contato e em curta distância do tórax
podem provocar lesões extensas, visualmente impressionantes,
resultando em pneumotórax aberto; no abdome, o intestino pode
eviscerar através da ferida. Algumas vezes um único fragmento
de um ferimento a uma distância intermediária pode penetrar
profundamente a ponto de perfurar o intestino,causando, even¬
tualmente, peritonite, ou pode lesar uma artéria importante,
provocando o comprometimento vascular de uma extremidade.
Alternativamente, um doente que apresenta pequenos feri¬
mentos múltiplos dispersos pode ter dezenas de ferimentos de
entrada. No entanto, nenhum dos projéteis pode ter retido ener¬
gia suficiente para penetrar através da fáscia, muito menos para
produzir lesão significativa nas estruturas internas.
Embora o atendimento imediato do doente deva sempre
ser prioritário, qualquer informação (tipo de cartucho, distân¬
cia provável do doente em relação à arma, número de disparos
efetuados) que o socorrista possa colher do local e transmitir ao
hospital pode ajudar na avaliação diagnostica e no tratamento
adequado do doente com lesão por espingarda. Além disso, o
reconhecimento dos vários tipos de ferimentos pode ajudar
os socorristas a manter um alto índice de suspeição quanto a
lesões internas, independentemente da impressão inicial do
ferimento.
Lesões por Impacto
Lesões Causadas por Explosões
Dispositivos explosivos são as armas mais frequentemente usa¬
das em combates e por terroristas. Estes dispositivos provocam
lesões em humanos por meio de diversos mecanismos, sendo
que alguns deles são excessivamente complexos. Para os clí¬
nicos, os maiores desafios, em lodos os níveis do atendimento
após uma explosão, são o grande número cle mortes e as múlti¬
plas lesões penetrantes (Fig. 4-70). 2:1
Física da Explosão
Explosões são reações físicas, químicas ou nucleares que levam
à liberação, quase que instantânea, de grande quantidade de
energia altamente comprimida na forma de calor e gás, em
rápida expansão e capaz de projetar fragmentos em velocidade
extremamente elevada. A energia associada a uma explosão
pode ter diversas formas: cinética e térmica na "onda de cho¬
que"; cinética, dos fragmentos formados pela quebra da cápsula
e pelos detritos adjacentes; e elelromagnética.
As ondas da explosão podem trafegara mais de 5.000 metros/
segundo e são compostas por componentes estáticos e dinâmi¬
cos. O componente estático ("superpressão da explosão") cerca
os objetos no campo de fluxo de uma explosão, carregando-os, de
todos os lados, por uma elevação descontínua de pressão, deno¬
minada "frente de choque" ou "onda de choque", até o "pico de
superpressão". Seguindo a frente de choque, a superpressão é
reduzida à pressão ambiental e, então, um vácuo parcial é for¬
mado, como resultado de o ar ser sugado de volta (Fig. 4-7*1). O
componente dinâmico ("pressão dinâmica") é direcional e sen¬
tido como o "vento" da explosão. O significado primário deste
deslocamento de ar é a propulsão de fragmentos em velocidades
acima de vários milhares de metros por segundo (mais rápido
do que projéteis balísticos comuns, como balas e cápsulas).2'1

80 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Valor de pico
Fase de impulso positivo
(alteração da superpressão
com o passar do tempo)
FIGURA 4-70 Doente com diversos ferimentos provocados
por fragmentos da explosão de uma bomba.
co
Tempo de chegada
/
Fim da fase positiva
t
Fase negativa
Tempo
FIGURA 4-71 História de pressão e tempo de uma onda de
choque. Este gráfico mostra a súbita e intensa elevação da
pressão (superpressão da explosão) seguida por redução da
pressão e fase de pressão negativa.
(De Bowen e Bellamy, RF, editors, Emergency War Surgery, Washington, DC, 1988, United
States Government Printing Office.)
Enquanto a faixa eficaz de pressão estática e dinâmica é medida
em dezenas de metros, os fragmentos acelerados pela pressão
dinâmica rapidamente ultrapassam a onda de explosão, pas¬
sando a ser a causa dominante da lesão, a milhares de metros.
Interação das Ondas de Explosão com o
Corpo
Ondas de explosão interagem com o corpo e as demais estru¬
turas através da transmissão da energia da onda de explosão à
estrutura. Esta energia provoca o fenómeno da deformação, de
maneira dependente da força e do período natural de oscilação
da estrutura que está sendo afetada. A alteração das interfaces
de densidade em uma estrutura provoca complexas deforma¬
ções, convergências e acoplamentos das ondas de explosão
transmitidas. Isto é observado principalmente em interfaces de
densidade alta, como do tecido sólido ao ar ou a líquidos (p. ex.,
pulmão, coração, fígado e intestino).
Lesões Relacionadas a Explosões
Lesões provocadas por explosões são geralmente classificadas
como primárias, secundárias, terciárias, quaternárias e quinlenárias
após a taxonomia de lesões descrita pela Diretiva
6025.2 IE2'1 do Departamento de Defesa dos Estados Unidos
(Fig. 4-74). A detonação de um dispositivo explosivo inicia
uma cadeia de interações com os objelos e indivíduos em seu
caminho.23 Se um indivíduo estiver próximo, a onda de choque
inicial aumenta a pressão no corpo, causando estresse e cisalhamenlo,
principalmente em órgãos preenchidos por gás, como
os ouvidos, os pulmões e (raramente) os intestinos (Fig. 4-73).
Estas lesões primárias por impacto são mais prevalentes quando
a explosão ocorre em um ambiente fechado, já que a onda de
choque é refletida por superfícies, aumentando assim o poder
destrutivo das ondas de pressão.25 A morte imediata por baro¬
trauma pulmonar (explosão do pulmão) ocorre com maior fre- 1
quência em espaços fechados do que em espaços abertos. 2I,,2/'26 1
A maioria (95%) das lesões por explosão observadas no Iraque
e no Afeganistão ocorreram em atentados em espaços abertos.29
A forma mais comum de lesão primária por explosão é a rup¬
tura do tímpano.311,31 Ela, que pode ser observada em pressões
baixas, de até 5 psi, 32,33 é geralmente a única lesão significativa
por superpressão observada. A segunda lesão mais importanteI
ocorre a menos de 40 psi, um limiar conhecido por ser asso¬
ciado a lesões pulmonares, incluindo pneumotórax, embolia
aérea, enfisema intersticial e subcutâneo, e pneumomediastino.3'1
Dados de soldados queimados da Operação Iraque Livre, [
dos Estados Unidos, confirmam que a ruptura do tímpano não
prediz a ocorrência de lesão pulmonar.
A frente de choque de uma onda de explosão é rapidamente
dissipada e seguida pelo deslocamento de ar, que propele frag¬
mentos e cria diversas lesões penetrantes. Embora estas lesões
sejam denominadas secundárias, geralmente são o agente pre¬
dominante dos ferimentos.23 O deslocamento de ar também |
propele objetos grandes em direção a pessoas ou pessoas em
direção a superfícies duras (translocação total ou parcial do
corpo), criando lesões contundentes (terciárias); esta categoria I
de lesão também inclui as lesões por esmagamento causadas
pelo colapso estrutural.3'1 Calor, chamas, gás e fumaça gerados
durante as explosões produzem lesões quaternárias, incluindo
queimaduras, lesões por inalação e asfixia.25 As lesões quintenárias
são produzidas quando bactérias, substâncias químicas
ou materiais radioativos são adicionados ao dispositivo explo¬
sivo e liberados à detonação.
Lesões Causadas por Fragmentos
Armas explosivas convencionais são projetadas para maximizar
os danos causados por fragmentos. Com velocidades iniciais de

CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 81
FIGURA 4-72
Categorias de Lesões Provocadas por Explosões
Categoria Definição Características
Primária
Produzida por contato da onda de choque com o corpo
Ondas de estresse e cisalhamento em tecidos
Reforço/reflexão das ondas em interfaces de densidade tecidual
Órgãos preenchidos por gás (pulmões, orelhas etc.) são mais
suscetíveis
Ruptura da membrana timpânica
Explosão do pulmão
a Lesões oculares
h Concussão
Ruptura da membrana timpânica
Secundária
Lesões balísticas produzidas por:
Fragmentos primários (pedaços do explosivo)
Fragmentos secundários (fragmentos ambientais, como o vidro)
! Risco de lesão por fragmentos se estende além da onda de choque
Lesões penetrantes
Amputações traumáticas
Lacerações
Terciária
A onda de choque ejeta os indivíduos em direção a superfícies/
objetos ou os objetos em direção a indivíduos, provocando
translocação completa do corpo
Lesões por esmagamento causadas por dano estrutural e colapso de
edifícios
Lesões contundentes
Síndrome de esmagamento
Síndrome de compartimentação
Quaternária Outras lesões, doenças ou distúrbios relacionados com explosão Queimaduras
Lesões por inalação de gases
tóxicos e outras substâncias
Lesão por contaminação
ambiental
Quinária
Lesões resultantes de aditivos específicos, como bactérias e
radiação ("bombas sujas")
(DeNAEMT: PTHLS Prehospital Trauma Life Support: Military edition, ed 7, St Louis, 2001, Mosby.)
muitos milhares de metros por segundo, a distância em que os
fragmentos podem ser propelidos de uma bomba de 23 kg é bem
superior a 0,3 km, enquanto o raio mortal da superpressão da
explosão é de, aproximadamente, 15 melros. Os profissionais
que desenvolvem armas militares e os terroristas, portanto, projetam
armas para maximizar a ocorrência de lesão por fragmen¬
tação, de modo a elevar, de modo significativo, o raio de danos
de uma explosão em campo aberto.
Pouquíssimos dispositivos explosivos provocam lesão por
meio, apenas, da superpressão de explosão, e a ocorrência de
uma lesão primária grave é relativamente rara quando compa¬
rada aos números predominantes de lesões secundárias e terci¬
árias. Assim, poucos doentes apresentam lesões apenas provo¬
cadas por efeitos primários. Toda a gama de lesões relacionadas
a explosões é com frequência denominada conjuntamente de
"lesões por impacto", causando grande confusão com o que
constitui uma lesão por explosão. Uma vez que a energia da
onda de explosão se dissipa rapidamente, a maioria dos dispo¬
sitivos explosivos é construída cle modo a causar danos atribu¬
ídos, primariamente, aos fragmentos. Estes podem ser primá¬
rios, gerados pela ruptura da cápsula ao redor do explosivo, ou
secundários, criados por detritos do ambiente adjacente. Inde¬
pendentemente da criação de fragmentos a partir de cápsulas
de munição, detritos ejetados ou objelos que os terroristas colo¬
cam em bombas caseiras, a distância atingida e a letaliclade dos
Possibilidade
de ruptura da
membrana
timpânica 15 m
Ruptura da
membrana
timpânica 15 m
Explosão em espaço aberto
Limiar do desvio
temporário 40 m
Mortos:
Explosão primária
e fragmentos
Mortos:
fragmentos
Feridos:
fragmentos
Peso da carga 100 kg
Ausência de lesão por fragmentos = ausência
FIGURA 4-73 Morbidade e mortalidade como função da
distância em detonação em espaço aberto de um explosivo de
100 kg.
explosivos são exponencialmente elevadas, sendo a principal
causa de lesões relacionadas à explosão.
Lesões de Múltiplas Etiologias
Além dos efeitos diretos de uma explosão, os profissionais
de saúde devem conhecer outras causas de lesões associadas
a ataques explosivos. Um DE direcionado a um veículo, por

82 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
exemplo, pode provocar danos mínimos a seus ocupantes. Se
o veículo em si, porém, puder ser deslocado verticalmente ou
em vetor diferente, os ocupantes podem sofrer traumas confu¬
sos, por ficarem de cabeça para baixo durante o deslocamento
vertical ou por rolarem, por exemplo, durante a queda em um
aterro ou um canal. Nestas circunstâncias, os ocupantes sofrem
lesões conforme os mecanismos anteriormente descritos para
traumas conlusos. No ambiente militar, os ocupantes de umveí¬
culo podem ser relativamente protegidos da lesão contundente
devido ao uso de fardas com proteção. Alem disso, os ocupantes
de um veículo desativado após a detonação de um DE podem
ser atacados a tiros ao sair do carro, e são sujeitos a emboscadas,
podendo se tornar vítimas de lesões penetrantes.
O Uso da Biomecânica na
Avaliação
A avaliação do doente traumatizado deve envolver o conhe¬
cimento da biomecânica. Por exemplo, um motorista que se
choca com o volante (trauma contuso) terá uma grande cavij
dade no seu tórax no momento do impacto. No entanto, o tór.
retorna rapidamente à sua forma original, ou quase, quando!
se afasta do volante. Se dois socorristas - um que entendes]
biomecânica e outro que não - examinarem o doente sep
radamente, o que não tem conhecimento de biomecânica sei
ocupará apenas da abrasão visível no tórax do doente. O socor¬
rista que conhece a biomecânica reconhecerá a presença dei
uma grande cavidade no momento do impacto; que as costelas
foram deformadas para que se formasse a cavidade; e que o
coração, os pulmões e os grandes vasos foram comprimidosl
pela formação da cavidade. Portanto, o socorrista preparado
suspeitará de lesões do coração, dos pulmões, dos grandes
vasos e da parede torácica. O outro socorrista nem se preocu¬
pará com essas possibilidades.
O socorrista competente, caso suspeite de lesões intratoráci¬
cas mais graves, avaliará as lesões, cuidará do doente e iniciará
o transporte com mais rapidez em vez de tratar o que parece ser!
apenas uma pequena contusão de partes moles. Identificação prc-l
coce, compreensão adequada e tratamento apropriado da lesãol
subjacente influenciarão significativamente para a sobrevidaouj
morte do doente.
RESUMO
A integração dos princípios da cinemática do trauma à ava¬
liação de vítimas é essencial para a descoberta de possíveis
lesões graves ou possivelmente fatais.
Até 95% das lesões podem ser previstas pelo entendi¬
mento da troca de energia que ocorre no corpo humano no
momento de uma colisão. O conhecimento da biomecânica
do trauma permite que lesões que não são imediatamente
aparentes sejam identificadas e tratadas de forma correta.
Lesões insuspeitas, não detectadas e, portanto, não trata¬
das contribuem de modo significativo para a morbidade e a
mortalidade resultantes do trauma.
A energia não pode ser criada ou destruída, pode apenas ter
sua forma alterada. A energia cinética de um objeto, expressa
em função da velocidade e da massa (peso), é transferida a
outro objeto durante o contato.
Danos a objetos ou tecidos corpóreos impaclados não apenasé
uma função da quantidade de energia cinética aplicada,
mas também da capacidade do tecido de tolerar as forças
nele aplicadas.
Trauma contuso
e A direção do impacto determina o padrão e a possibilidade
de ocorrência de uma lesão: frontal, lateral, traseira, rotacio¬
nal, capotamento ou angular.
e A ejeção de um carro reduz a proteção da vítima ao
impacto.
t-í
a
Dispositivos protetores que absorvem energia são muito
importantes. Dentre eles, incluem-se os cintos de segurança,
os airbags, motores drop-down (que caem durante a colisão,
sem invadir o compartimento dos ocupantes) e partes dos
veículos absorvedoras de energia, como para-choques, colu¬
nas de direção passíveis de colapso, painéis e capacetes. Na
chegada, o dano ao veículo e a direção do impacto indicam
quais vítimas apresentam maior probabilidade de terem
sofrido lesões graves.
Em pedestres, as lesões variam de acordo com a parte do
corpo que entrou em contato direto com o veículo e como
peso da vítima.
Quedas
A distância percorrida antes do impacto afeta a gravidade
da lesão sofrida.
ta A capacidade de absorção de energia da superfície ao final
da queda (concreto versus neve macia) afeta a gravidade da
lesão.
£3 As partes do corpo da vítima que atingem a superfície e a
troca de energia através do indivíduo são -importantes.
Trauma penetrante
s
A energia varia de acordo com o agente primário da lesão:
Baixa energia - equipamentos cortantes segurados com as
mãos

ÿ ÿu,mj
CAPÍTULO 4 Biomecânica do Trauma 83
Energia média — maioria dos revólveres
Aila energia- rifles potentes, armas de assalto ele.
A distância entre vítima, agressor e os objetos que a bala
possa ler atingido afeiam a quantidade de energia no
momento do impacto com o corpo e, portanto, a energia dis¬
ponível para ser dissipada pelo doente, produzindo lesões.
Os órgãos próximos à trajetória de penetração do objeto
determinam as possíveis condições de risco de morte.
A trajetória do trauma penetrante é determinada pelo feri¬
mento de entrada e pelo ferimento de saída.
Explosões
Em uma explosão, são observados cinco tipos de lesões:
e
h
a
Primária — pressão descendente
Secundária — projéteis (as fontes mais comuns de lesões
provocadas por explosões)
Terciária- propulsão do corpo em outro objeto
Quaternária- calor e fogo
Quinária- radiação, substâncias químicas, bactérias
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
TP»
Doente ns 1: Motorista do veículo com colisão lateral. Dois
projéteis atravessaram a porta do carro. O doente apre¬
senta dois ferimentos por arma de fogo do lado esquerdo,
um abaixo e outro acima das costelas. A pressão arterial
do doente é baixa; as prováveis lesões torácicas, portanto,
incluem pneumotórax, hemotórax e penetração cardíaca, e
possivelmente dos grandes vasos. Abaixo das costelas, a
penetração da cavidade abdominal pode acometer qualquer
órgão e ser associada a hemorragias.
Doente n2 2: Lado do passageiro do veículo com colisão
lateral. Dada a troca de energia entre a porta e o ocupante,
você deve suspeitar da presença de lesões nas quatro áreas
de impacto - o ombro (a clavícula), a parede torácica e a
cavidade torácica, a cavidade abdominal e a pelve. Nestas
áreas, as possíveis lesões incluem 1) fratura da clavícula, 2)
fratura de costelas (possível tórax instável), 3) contusões
pulmonares, 4) ruptura da aorta, 5) pneumotórax, 6) abdome
..... ------ """""
(fratura de fígado ou baço), 7) lesão renal por desaceleração,
8) fratura de pelve, 9) lesão rotacional da coluna cervical.
Doente n2 3: Motorista do veículo. Com a deformidade
da coluna da direção, você suspeita de trajetória ascendente
no momento da colisão com o poste, com impacto frontal
do tórax no volante e da cabeça no para-brisa. Dentre as
possíveis lesões, são observados 1) contusão do miocárdio,
2) pneumotórax, 3) tórax instável, 4) contusão pulmonar, 5)
lesão abdominal por superpressão, 6) fratura de fígado ou
baco, 7) fratura da coluna cervical, 8) lesão cerebral.
Doente n2 4: Você suspeita de trajetória ascendente: 1)
fratura dos membros inferiores (tornozelo fémur, fratura de
pelve), 2) lesões faciais e 3) lesões da coluna cervical.
Outra importante questão a ser considerada: como o pri¬
meiro carro foi atingido por balas? Você procurou por armas
entre os ocupantes?
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rs

CAPITULO 5
Avaliação
Local
OBJETIVO DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
/ Identificar ameaças potenciais à segurança do doente, dos circunstantes e do
pessoal de emergência, que são comuns a todas as cenas de emergência.
ÿ/ Identificar ameaças potenciais específicas de um determinado cenário, como em
uma colisão automobilística.
/ Integrar a análise da segurança, da situação da cena e da biomecânica na
avaliação do doente traumatizado, a fim de estabelecer as decisões terapêuticas.
/ Descrever as etapas adequadas que devem ser seguidas para minimizar as
ameaças potenciais à segurança.
/ Considerando um incidente com múltiplas vítimas (p. ex., incidente com material
perigoso, armas de destruição em massa), integrar o uso de um sistema de
triagem no manejo do local e tomar decisões de triagem com base nos achados
da avaliação.

88 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
I
•m
CENÁRIO
w ITNisÿ
Você é enviado ao local de um acidente envolvendo um caminhão-tanque. Ao iniciar o trabalho, você percebe que começou a
nevar. A central informa que há relatos de que o motorista do caminhão está inconsciente e apresenta uma extensa laceração
no couro cabeludo, com sangramento. Além disso, uma testemunha declara que o líquido transportado pelo veículo está
vazando na rua. Ao chegar ao local, quais considerações são importantes antes de fazer contato com o doente?
Quais as suas preocupações a respeito dessa cena?
0socorrista tem três prioridades ao chegar ao local:
1. A primeira prioridade para todos os envolvidos em um
incidente de trauma é a avaliação da cena. Avaliação
da cena significa assegurar-se de que a cena seja segura
e considerar cuidadosamente a natureza exata da
situação. Além de garantir a segurança do doente e dos
paramédicos, é necessário determinar qual alteração no
manejo do doente é indicada nas condições-atuais. A
avaliação da segurança e da situação da cena é iniciada
no trajeto até o local com base em informações fornecidas
pela central. A avaliação continua quando a unidade do
serviço de emergências médicas chega ao local e quando
os socorristas se aproximam do doente. Os aspectos
identificados nessa avaliação devem ser considerados antes
do início da avaliação individual dos doentes. Em algumas
situações, como em combate ou em situações táticas, isso
se torna ainda mais crítico e pode alterar a forma de aplicar
os princípios de atendimento do doente.
2. Uma vez realizada a avaliação da cena, deve-se voltar a
atenção para a avaliação de cada doente. O Capítulo 6
discute essa avaliação detalhadamente. A avaliação da cena
inclui uma forma resumida inicial de triagem, de modo
que os doentes mais graves sejam avaliados primeiro. A
ênfase em ordem de prioridades deve ser: (a) condições
que possam resultai- em perda da vida; (b) condições que
possam resultar em perda de membros; (c) todas as outras
condições que não ameacem a vida nem os membros.
3. Se a cena envolver mais de um doente, a situação é
classificada como incidente com várias vítimas ou como
incidente com múltiplas vítimas (desastre). Em uma
situação de desastre, a prioridade muda: em vez de dirigir
todos os recursos para o doente mais grave, deve-se
dirigi-los para o salvamento do maior número possível de
vítimas; isto é, fazer o melhor pelo maior número. Na parte
final deste capítulo é abordado o processo da triagem.
Avaliação da Cena
A avaliação do doente inicia-se bem antes de o socorrista che¬
gai- até ele. O despacho inicia o processo e fornece informação
acerca do incidente e do doente, com base em relatos das teste¬
munhas ou em informações fornecidas pela segurança pública
ou outras unidades que chegaram antes ao local. O processo
de obtenção de informações no local começa imediatamente à
chegada. Antes de fazer contato com o doente, o socorrista pode
avaliar a cena (1) obtendo uma impressão geral da situação e
garantindo a segurança do focal, (2) verificando a causa e os
resultados do incidente e (3) observando familiares e testemu¬
nhas. Grande parte das lesões pode ser prevista com base na
compreensão da biomecânica e seus efeitos sobre os doentes.
Dedicar algum tempo para se preparar mentalmente para um
chamado e praticar princípios básicos de comunicação enlrc
colegas pode fazer a diferença entre uma ocorrência bem con¬
duzida e uma confrontação hostil (ou uma agressão física). Boa
observação, percepção e capacidade de comunicação são as
melhores ferramentas. A aparência do focal cria uma impres¬
são que influencia toda a avaliação. Por isso, é fundamental
avaliai- a cena corretamente. Há uma profusão de informações
a ser colhida simplesmente olhando,«ouvindo e processando o
máximo de informações possíveis, incluindo os mecanismos de
trauma, a situação aluai e o grau geral de segurança. Da mesma
forma que as condições do doente podem melhorar ou se dete¬
riorar, o mesmo pode ocorrer com as condições da cena. Quando
se avalia a cena inicialmente e depois não se verifica se houve
alguma alteração, podem ocorrer sérias consequências para o !
socorrista e para o doente.
A avaliação da cena inclui os dois principais componentes
seguintes:
1. Segurança. A primeira preocupação, ao se aproximar de
qualquer cena, é a segurança da equipe. Ninguém deve
tentar um salvamento a menos que esteja treinado para
fazê-lo. Quando o socorrista se torna uma vítima, ele não
estará mais apto a atender outras pessoas e aumentará o
número de vítimas, diminuindo o número de socorristas.
O atendimento ao doente deve ser adiado até que a cena
esteja segura.
A segurança da cena não diz respeito apenas à segurança
do socorrista, mas também à do doente. Todo doente
em situação perigosa deve ser transportado para uma
área segura antes do início da avaliação e do tratamento.
Os riscos para a segurança de doentes ou socorristas
incluem fogo, fios elétricos caídos, explosivos, materiais
perigosos incluindo sangue ou fluidos corporais, tráfego do

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 89
veículos, inundações, arriias (revólveres, facas) e condições
ambientais. Além disso, pode haver ainda um agressor
no local, que pode interferir ameaçando o doente, os
socorristas ou outras pessoas.
As preferências empregadas no atendimento ao doente
podem ser drasticamente alteradas pelas condições do local.
Explosões industriais ou vazamentos de produtos químicos,
por exemplo, podem produzir condições perigosas para os
socorristas, que têm precedência e alteram os métodos de
manejo do doente. (Para maiores informações acerca de prin¬
cípios versus preferências, consulte o Cap. 3.)
2. Situação. A avaliação da situação vem depois da avaliação
da segurança. Muitas questões devem ser avaliadas, com
base na situação específica:
ÿ
O que realmente aconteceu?
ÿ
Por que foi solicitada ajuda?
ÿ
Qual foi o mecanismo de trauma (biomecânica) e que
forças e energias provocaram as lesões nas vítimas?
(Cap. 4.)
b
Quantas pessoas estão envolvidas e qual a idade de
cada uma delas?
ÿ
São necessárias mais unidades para tratamento ou
transporte?
b E necessária ajuda mútua? São necessários outros
recursos ou mais pessoal (p. ex., polícia, bombeiros,
companhia elétrica)?
b E necessário equipamento especial para salvamento ou
retirada das ferragens?
- b É necessário transporte aéreo?
b E necessário um médico para ajudar na triagem ou rea¬
lizar atendimento no local?
b O fator que levou ao trauma pode ler sido um problema
clínico (p. ex., uma colisão de veículos resultante de
um ataque cardíaco do motorista)?
Questões relacionadas com a segurança e com a situação
sobrepõem-se bastante; muitos tópicos de segurança também
são específicos para certas situações, e certas situações trazem
vários riscos de segurança. Essas questões serão discutidas com
mais detalhes nas seções seguintes.
FIGURA 5-1 A maioria dos socorristas que sofre lesões ou
morre em serviço está envolvida em incidentes relacionados a
veículos automotivos.
eiro) e o traçado da rodovia (p. ex., estradas de acesso limitado
ou estradas rurais) não podem ser alterados, mas o socorrista
deve estar ciente da existência dessas condições e deve aluar de
forma apropriada para minimizar a situação.2
Condições Climáticas/Iluminação
Muitos atendimentos de socorristas a CVMs ocorrem em condi¬
ções climáticas adversas e à noite. Essas condições climáticas
variam de acordo com a localização geográfica e com o período
do ano. Profissionais de muitas áreas lidam copi o problema do
gelo e da neve durante os meses de inverno, ao passo que as
áreas costeiras e montanhosas geralmente se defrontam com
nevoeiro. Tempestades são comuns na maioria das áreas e tem-
Questões de Segurança
Segurança no Trânsito
A maioria dos socorristas mortos ou feridos anualmente está
envolvida em incidentes relacionados com veículos motoriza¬
dos (Fig. 5-1). 1 Embora a maior parte desses incidentes esteja
relacionada com colisões diretas de ambulâncias durante a ocor¬
rência, um subconjunto dessas fatalidades e lesões acontece
durante a atuação na cena de uma colisão com veículos motori¬
zados (CVM). Nos Estados Unidos, as CVMs foram responsáveis
por mais de 1,9 milhão de chamadas de emergência em 2003.
Muitos fatores podem fazer com que os socorristas sejam feri¬
dos ou mortos na cena de uma CVM (Fig. 5-2). Alguns fatores,
como as condições climáticas (p. ex., neve, gelo, chuva, nevo-
FIGURA 5-2 Um número significativo de profissionais
responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar que sofre lesões
ou morre em serviço estava trabalhando no local de um
acidente com veículos motorizados.

90 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
pestades de areia a1'etam outras regiões. Os motoristas dos car¬
ros que passam no local podem não ver 011 não conseguir parar
a tempo de evitar os veículos de emergência ou os profissionais
parados no local do acidente.
Traçado das Estradas
As estradas de alta velocidade com acesso limitado tornaram
possível a movimentação de um grande volume de tráfego de
forma eficiente, mas, quando ocorre uma colisão, o engarrafa¬
mento resultante e a curiosidade dos motoristas criam situações
perigosas para os socorristas. As autoridades policiais normal¬
mente relutam em interromper o tráfego em uma autoestrada e
leniam manter o fluxo de veículos. Embora isso pareça trazer
mais perigo aos socorristas, pode evitar colisões traseiras cau¬
sadas por engavetamento de veículos.
Estradas rurais apresentam outros problemas. Embora o
volume de tráfego seja bem menor do que nas rodovias urba¬
nas, as curvas sinuosas, a via estreita e montanhosa e os ven¬
tos nessas estradas diminuem a visibilidade dos motoristas
que se aproximam do local de uma CVM. Estradas rurais tam¬
bém podem não ter uma manutenção tão adequada quanto as
de áreas urbanas, mantendo a pista escorregadia muito tempo
depois de uma tempestade, o que pode pegar os motoristas
desprevenidos. Áreas isoladas de neve, gelo ou nevoeiro que
causaram a CVM original ainda podem estar presentes antes
da chegada da equipe de emergência e podem criar condições
ruins para os motoristas que se aproximam.
Estratégias para Minimizar os Incidentes
Seria mais seguro prestar socorro às CVMs somente à luz do
dia e em dias claros; infelizmente, os socorristas precisam
aluar em todas as horas do dia e em qualquer condição cli¬
mática. No entanto, podem ser adoladas medidas para redu¬
zir os riscos de se tornar uma vítima quando se atua em uma
CVM. A melhor fornia é não estar lá, especialmente em estra¬
das de acesso limitado. O número de pessoas no local em um
determinado momento deve ser o estritamente necessário para
cumprir as tarefas imediatas. Por exemplo, quando existem três
ambulâncias e o veículo do supervisor em um local com ape¬
nas um doente, aumenta-se dramaticamente o risco de que um
socorrista seja atingido por um veículo que esteja passando.
Embora muitos protocolos cie centrais cie emergência exijam
uma resposta com várias ambulâncias em caso de acidente em
autoestraclas de acesso limitado, com exceção da ambulância
inicial, todas as outras devem estar paradas em uma rampa de
acesso nas proximidades, a menos que sejam imediatamente
necessárias.
A localização dos equipamentos dentro da ambulância tam¬
bém tem um papel importante na segurança. Os equipamentos
devem ser colocados de forma que não seja necessário adentrar
no fluxo de tráfego para alcançá-los. O lado do passageiro de
uma ambulância fica normalmente voltado para as grades de
proteção. A colocação dos equipamentos usados com maior fre¬
quência em CVMs nesses compartimentos mantém os socorris¬
tas fora do fluxo de tráfego.
Uniformes Refletores
Na maioria dos casos em que os socorristas são atingidos por
veículos próximos, os motoristas afirmam que não viram o
socorrista na estrada. A National Fire Protection Association
e a Occupational Safely and Health Administration (OSHA)
dos Estados Unidos recomendam padronizações para os trajes
refletores usados em estradas. A OSHA tem três níveis de pro¬
teção para trabalhadores em estradas, e o nível mais elevado
(nível 3) é usado à noite em uma estrada de alta velocidade. Nos
EUA, a Federal Highway Administration determinou que todos
os profissionais, incluindo os de segurança pública e os socor¬
ristas. usem vestimentas com refletores de Classe 2 ou Classe
3 do American National Standards Institute (ANSI) durante a
resposta a um incidente em estradas patrocinadas com recursos
federais. O bom-senso determina que os profissionais respon¬
sáveis pelo atendimento pré-hospitalar usem, como medida de
segurança, vestimentas com refletores em todas as colisões de
veículos. Os padrões do ANSI podem ser observados pela colo¬
cação de material reflelor no colete externo ou pela utilização
de coletes refletores aprovados.
Posicionamento do Veículo e Dispositivos de
Sinalização
O posicionamento do veículo 110 local de uma CVM é de funda¬
mental importância. O comandante do atendimento ou o poli¬
cial encarregado deve assegurar que os veículos de atendimento
estejam colocados nas melhores posições para proteger os socor¬
ristas. É importante que os primeiros veículos de emergência
"assumam a pista" do acidente ao chegarem ao local (Fig. 5-3).
Embora o posicionamento da ambulância atrás do local não
facilite a remoção do doente, protege os socorristas e doentes do
tráfego local. À medida que mais veículos de emergência che¬
gam ao local, eles devem se posicionar, em princípio, do mesmo
lado da estrada que o incidente. Esses veículos devem ser posi¬
cionados bem afastados do incidente para que sejam percebidos
com antecedência pelos carros que estiverem passando.
Os faróis dianteiros, especialmente o farol alto, devem ser
desligados a fim de não cegar os motoristas que passam, exceto
se forem utilizados para iluminar o local. O número de luzes
FIGURA 5-3
Posicionamento correto do veículo de emergência.

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 91
mm
iÊÊÍuíSSSSS
m.: I HS «i
FIGURA 5-4
Colocação de cones de trânsito.
de sinalização na cena deve ser avaliado; muitas luzes servem
apenas para confundir os motoristas. Muitos lugares usam
sinais de aviso com os dizeres "acidente adiante" para avisar
os motoristas do ocorrido coin bastante antecedência. Podem
ser colocadas tochas para sinalizar e dirigir o fluxo de tráfego;
no entanto, deve-se tomar cuidado com seu uso no tempo seco,
para não atear fogo à vegetação. Cones rellelores são bons dis¬
positivos para afastar o fluxo de tráfego da pista ocupada pelo
atendimento de emergência (Fig. 5-4).
Caso o direcionamento do tráfego seja necessário, ele deve
ser feito por policiais ou por profissionais com treinamento
especializado em controle de tráfego. Dar instruções confusas
ou contraditórias aos motoristas só aumenta os riscos de segu¬
rança. As melhores situações são aquelas em que o tráfego não
fica impedido e o fluxo normal pode ser mantido em torno do
atendimento de emergência. Locais em obras constituem um
bom exemplo de fluxo de tráfego em torno de obstruções. Essas
questões relacionadas ao tráfego em locais de acidente podem
ser gerenciadas praticamente do mesmo modo; os socorristas
podem observar locais em obras para aprenderem como o fluxo
de tráfego pode funcionar melhor em uma CVM.
Violência
Cada chamado pode levar o socorrista a um ambiente emocio¬
nalmente carregado. Nos Estados LJnidos, algumas agências
paramédicas seguem uma política que requerer a presença da
polícia antes que os socorristas entrem em um local violento
ou com possibilidade de violência. Mesmo um local que parece
pacífico pode vir a se tornar violento, de modo que os socorristas
devem estar sempre alertas a sinais sulis de alterações da situ¬
ação. 0 doente, a família e as demais testemunhas podem não
ter a capacidade de enfrentar a situação racionalmente. Esses
indivíduos podem achar que o tempo de resposta da equipe foi
muito longo, podem estar muito sensíveis a palavras ou ações
e podem compreender mal a abordagem "normal" da avaliação
do doente. Uma atitude segura e profissional, que demonstra ao
mesmo tempo respeito e preocupação, é importante para ganhar
a confiança do doente e assumir controle da cena.
E importante que os profissionais dos SMEs aprendam a
"observar" a cena, e não apenas a "olhar" para ela. Aprendam
a perceber o número de pessoas e onde elas estão quando che¬
gam à cena, o movimento dos espectadores que entram ou saem
da cena, os indicadores de estresse ou de tensão, as reações ines¬
peradas ou anormais à presença dos SME; aprendam a desen¬
volver outras "intuições" sobre o que pode estar ocorrendo ao
redor, a observar as mãos das pessoas, a buscar volumes incomuns
em bolsas, roupas "fora de moda", como casacos pesados
em tempos quentes, ou roupas grandes demais que poderiam
facilmente esconder uma arma.
Caso perceba uma ameaça em potencial, comece imediata¬
mente a se preparar para deixar a cena. Pode ser que uma ava¬
liação ou um procedimento deva ser finalizado na ambulância.
A segurança dos socorristas é prioritária. Considere a seguinte
situação: você e seu colega estão na sala de estar da casa do
doente. Enquanto o seu colega verifica a pressão arterial do
doente, um indivíduo aparentemente intoxicado entra na sala
vindo dos fundos da casa. Ele aparenta estar furioso e você per¬
cebe o que parece ser a coronha de um revólver sair de sua cin¬
tura. Seu colega não percebe a entrada desta pessoa na sala, pois
está concentrado no doente. A pessoa suspeita começa a ques¬
tionar sua presença, e seu uniforme e crachá fazem com que ela
fique extremamente agitada. Coloca e retira as mãos da cintura
várias vezes. Ele vem em sua direção e resmunga. Como você e
seu parceiro podem se preparar para este tipo de situação?
Ação em Locais Violentos
Antes do início do dia de atendimento de emergências, os
parceiros precisam discutir e concordar quqnlo aos métodos
de conduta com doentes violentos ou agitadps. A tentativa de
desenvolver um procedimento durante o evento não é a aborda¬
gem correta. A equipe pode utilizar a estratégia hand-on/hundoff
(i.e., enquanto um atua, o outro fica livre), bem como usar
palavras-código e gestos manuais combinados para situações de
emergência.
h
e
O papel do socorrista que atua é assumir a avaliação do
doente, dando-lhe a atenção necessária. O socorrista livre
fica de fora (enquanto não for necessário) para observar a
cena, interagir com a família ou com os curiosos, coletar as
informações necessárias e criar as melhores condições de
acesso e de saída. Em princípio, o socorrista que está livre
monitora a cena e "cobre" a retaguarda do colega.
Uma palavra-código e sinais manuais pré-combinados
permitem que a equipe se comunique sobre uma possível
ameaça, sem alertar outras pessoas sobre o falo. Em muitas
situações, a tensão e a ansiedade são reduzidas imediata¬
mente quando um socorrista atencioso começa a interagir
com o doente e avaliá-lo.
Se os dois socorristas tiverem sua atenção focada no doente, a
cena pode se tornar rapidamente ameaçadora e alguns sinais pre¬
coces (além da oportunidade de retirada) podem ser perdidos.
Existem vários métodos para lidar com uma situação que se
tornou perigosa:

92 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
1. Fique fora. Ao atender a uma cena sabidamente violenta,
fique em um local seguro até que a cena seja considerada
segura pelos policiais e o atendimento seja liberado.
2. Retire-se do local. Caso existam ameaças ao chegar ao
local, retorne à viatura e saia do local. Permaneça em um
lugar seguro e avise os profissionais adequados.
3. Quebre a tensão. Caso a cena fique perigosa durante o
atendimento, utilize técnicas de comunicação verbal para
reduzir a tensão e a agressividade do ambiente (enquanto
so prepara para deixar o local).
4. Defenda-se. Como último recurso, o socorrista pode achar
necessário deiender-se. É importante que o objetivo seja
desvencilhar-se e sair do local. Não tente perseguir ou
dominar a parte agressora. Assegure-se de que as forças
policiais tenham sido avisadas e de que estejam a caminho.
Novamente, a segurança dos socorristas é prioritária.
Patógenos Adquiridos pelo Sangue
Antes do reconhecimento da síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS) no início dos anos 1980, os profissionais de
saúde estavam pouco preocupados com a exposição ao sangue
e aos fluidos corporais. Embora se saiba há muito tempo que o
sangue transmite determinados vírus da hepatite, socorristas
e outros profissionais envolvidos no atendimento médico de
emergência frequentemente encaravam o contato com o sangue
de um doente como um aborrecimento e não como um risco
ocupacional. Por causa da alta laxa de mortalidade associada
à AIDS e da descoberta de que o vírus da imunodeficiência
humana (HIV), o agente etiológico da AIDS, podia ser transmi¬
tido pelo sangue, os profissionais de saúde ficaram bem mais
alentos ao doente como um vetor de doença. Órgãos federais
americanos, como Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) e OSHA, desenvolveram direlrizes e protocolos para
que os profissionais de saúde minimizem a exposição a pató¬
genos transmitidos pelo sangue, incluindo o HIV e o vírus da
hepatite. As infecções primárias transmitidas pelo sangue são
as provocadas pelos vírus da hepatite B (HBV), da hepatite
C (HCV) e pelo HIV. Embora esta questão lenha gerado preo¬
cupação por causa do HIV, é importante notar que a infecção
pelo vírus da hepatite é muito mais facilmente contraída do
que a infecção pelo HIV, requerendo menor inoculo. A taxa de
mortalidade por hepatite também é alta e não há tratamento
específico.
Dados epidemiológicos demonstram que os profissionais de
saúde têm uma probabilidade bem maior de contrair doenças
adquiridas pelo sangue de seus doentes do que os doentes têm
de contrair doenças dos profissionais de saúde. A exposição ao
sangue pode ser perculânea ou mucocutânea. A exposição percutânea
ocorre quando um indivíduo se pica ou se corta com
um objelo perfurocortante contaminado, como uma agulha ou
um bisturi, e o risco de transmissão está diretamente relacio¬
nado tanto com o agente contaminante quanto com o volume de
sangue infectado introduzido na lesão. A exposição mucocutâ¬
nea tipicamente tem menor probabilidade de causar transmis¬
são e inclui a exposição de sangue à pele não íntegra, como uma
lesão de partes moles (p. ex., abrasão, laceração superficial) ou
uma patologia cutânea (p. ex., acne), ou a exposição de sangue
a mucosas (p. ex., conjuntiva ocular).
FIGURA 5-5
Hepatite
As manifestações clínicas da hepatite virai são dor no quadrante
superior esquerdo, fadiga, perda de apetite, náusea, vómito e
alteração da função hepática.A icterícia,uma coloração cutânea
amarelada, é resultante da maior concentração de bilirrubina
na corrente sanguínea. Embora a maioria dos indivíduos com
hepatite se recupere sem problemas graves, uma pequena
porcentagem de doentes desenvolve insuficiência hepática
aguda fulminante e pode vir a óbito. Um número significativo
daqueles que se recuperam desenvolve o estado de portador,
em que seu sangue é capaz de transmitir o vírus.
Como na infecção pelo HBV, a infecção pelo HCV pode
variar da progressão lenta e assintomática à insuficiência
hepática e à morte. 0 período de incubação do HCV é um pouco
menor do que o do HBV, geralmente de seis a nove semanas. As
infecções crónicas por HCV são muito mais comuns do que as
por HBV, e cerca de 80% a 85% dos indivíduos que contraíram o
HCV desenvolvem alterações persistentes na função hepática,
predispondo a ocorrência de carcinoma hepatocelular. A hepa¬
tite C é transmitida principalmente pelo sangue, enquanto a
hepatite B também pode ser adquirida pelo contato sexual. Cerca
de 2/3 dos usuários de drogas intravenosas são infectados pelo
HCV.Antes da realização rotineira da detecção de HBV e HCV em
sangues doados, astransfusões eram as principais responsáveis
pela transmissão da hepatite.
Hepatite Virai
A hepatite pode ser transmitida aos profissionais de saúde por
agulhas e exposições mucocutâneas na pele não intacta.
Embora tenham sido identificados diversos vírus da hepatite,
o HBV e o HCV são os vírus que mais preocupam os profissionais
de saúde que soltem exposição ao sangue. A hepatite virai causa
inflamação aguda do fígado (Fig. 5-5). O período de incubação da
exposição à manifestação dos sintomas é geralmente de 60 a 90
dias. Até 30% das pessoas infectadas pelo HBV podem apresen¬
tar uma evolução assintomática.
Uma vacina derivada do antígeno de superfície da hepatite
B (AgHBs) pode imunizar os indivíduos contra o HBV.1 Antes
do desenvolvimento dessa vacina, mais de 10 mil profissionais
de saúde se infectavam com HBV anualmente, e várias cente¬
nas morriam todo o ano em decorrência de hepatite grave ou
de complicações da infecção crónica pelo HBV. Alualmente, a
OSHA exige nos Estados Unidos que os empregadores ofereçam
vacina para HBV para os trabalhadores que atuam em ambientes
de alto risco. Todos os socorristas devem ser imunizados contra
o HBV. Quase todos os que completam a série de três doses da
vacina desenvolvem anticorpos (Ac) contra o AgHBs e a imu¬
nidade pode ser determinada testando o sangue quanto à pre¬
sença anti-FIBs. Caso um profissional de saúde seja exposto a
sangue de um doente potencialmente infectado por HBV antes
de desenvolver imunidade (i.e., antes de completar a série de
doses da vacina), pode-se conferir proteção passiva contra HBV
através da administração de imunoglobulina da hepatite D
(HBIG).

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 93
FIGURA 5-6 ' Vírus da Imunodeficiência Humana
Dois sorotipos cie HIV foram identificados. 0 W/l/- / é responsável
por praticamentetodos os casos de AIDS nos Estados Unidosena
Africa equatorial, e o HIV-2é encontrado quase exclusivamente
na Africa Ocidental. Embora as primeiras vítimas de HIV fossem
homens homossexuais, usuários de drogas intravenosas ou
hemofílicos, a doença causada pelo HIV é hoje encontrada em
muitas populações heterossexuais adolescentes e adultas, e
é a sua incidência em comunidades de minorias étnicas que
cresce com maior rapidez. 0 exame para detecção do HIV é
muito sensível, e resultados falso-positivos são ocasionalmente
observados.Todos os resultados positivosdevem ser confirmados
por uma técnica mais específica (p. ex., eletroforese por Western
blot).
Após uma infecção por HIV,quando os doentes desenvolvem
infecções oportunistas ou tumores, fazem a transição entre
serem HIV-positivos e terem AIDS. Na última década, houve
avanços significativos no tratamento da doença causada pelo
HIV, principalmente com relação ao desenvolvimento de novas
drogas para combater seus efeitos. Isto resultou no fato de
que muitos indivíduos infectados por HIV são capazes de levar
vidas relativamente normais, já que a progressão da doença foi
dramaticamente reduzida.
Embora os profissionais de saúde geralmente estejam mais
preocupados com a contração do HIV, dado seu prognóstico
uniformemente fatal, eles estão mais suscetíveis à infecção por
HBVouHCV.
No momento, não existe imunoglobulina nem vacina para
proteger os profissionais de saúde da exposição ao ITCV, o que
enfatiza a necessidade da utilização das precauções-padrão.
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
Após a infecção, o HIV dirige-se ao sistema imune do seu novo
hospedeiro. Com o tempo, o número de certos tipos de leucó¬
citos cai dramaticamente e deixa o doente vulnerável ao desen¬
volvimento de infecções raras ou cânceres (Fig. 5-6).
Somente cerca de 0,3% (aproximadamente 1em cada 300
casos) das exposições à picada de agulha com sangue HIVpositivo
causa infecção, comparado com laxas de infecção de
23% a 62% (1:4 a 1:2) com exposição a agulhas infectadas com
HBV. A infecção por HCV possui uma incidência intermediária
entre estas duas taxas (1,8%: 1:50). A provável explicação para
a variação das taxas de infecção é a concentração relativa de
partículas virais encontrada no sangue infectado. Em geral, o
sangue HBV-positivo contém de 100 milhões a 1bilhão de partí¬
culas virais por mL, ao passo que o sangue ITCV-posilivo contém
1milhão de partículas/mL e o sangue HIV-positivo contém de
100 a 10.000 partículas/mL. O risco de infecção parece maior
com exposição a uma quantidade maior de sangue, exposição ao
sangue de um doente com um estágio mais avançado da doença,
uma lesão percutânea profunda ou uma lesão com uma agulha
cheia de sangue. O HIV é transmitido essencialmente através
de sangue ou sémen infectado, mas secreções vaginais e fluidos
pericárdicos, periloneais, pleurais, amnióticos e cefalorraquidianos
podem ser considerados potencialmente infectados. A
menos que haja a presença evidente de sangue, as lágrimas, a
S/
FIGURA 5-7 O equipamento de proteção pessoal dos
profissionais responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar deve
ser composto por luvas, máscara e óculos, no mínimo.
(De Chapteau W: Emergency First Responder. St Louis, 2004, Mosby.)
urina, o suor, as fezes e a saliva são geralmente considerados
não infecciosos.
Precauções-padrão
Considerando que o exame clínico não pode identificar de
forma confiável todos os doentes que sejam uma ameaça poten¬
cial aos profissionais de saúde, foram desenvolvidas as Precau¬
ções-padrão para evitar que os profissionais de saúde entrem
em conlalo direto com o sangue ou com o fluido corporal de um
doente (p. ex., saliva, vómito). A OSHA desenvolveu regras que
obrigam os empregadores e seus empregados a observarem as
Precauções-padrão no local de trabalho. As Precauções-padrão
consistem em barreiras físicas ao sangue, aos fluidos corporais e
à exposição, além de práticas de manipulação segura para agu¬
lhas e outros objelos perfurocortantes. Uma vez que os doentes
traumatizados com frequência têm hemorragia externa e o san¬
gue é um fluido corporal de risco elevadíssimo, devem ser utili¬
zados dispositivos de proteção no atendimento aos doentes.
Barreiras Físicas
Luvas.As luvas devem ser utilizadas para locar a pele não íntegra,
as mucosas ou as áreas contaminadas por sangue ou outros flui¬
dos corporais. No atendimento ao doente, é comum a ocorrência
de perfurações nas luvas; portanto, elas devem ser examinadas
regularmente em busca de defeitos e devem ser trocadas imedia¬
tamente caso seja observado qualquer problema (Fig. 5-7).
MáscaraseProtetoresFaciais.As máscaras servem para proteger
as mucosas oral e nasal do profissional de saúde da exposição
a agentes infecciosos, especialmente em situações em que há
conhecimento ou suspeita da presença de patógenos de trans¬
missão aérea. Caso as máscaras ou os protetores lãciais fiquem
úmidos ou sujos, eles devem ser trocados imediatamente.
Proteção Ocular. A proteção ocular deve ser utilizada sempre
que houver a possibilidade de respingos de gotículas de fluido

94 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 5-8
Prevenção de Lesões Perfurocortantes
Os profissionais responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar
são bastante suscetíveis a lesões provocadas por agulhas e
outros objetos perfurocortantes. Dentre as estratégias para
redução da ocorrência destas lesões, incluem-se:
a Uso de dispositivos de segurança, como agulhas com
proteções ou retrateis e bisturis e lancetas de retração
automática.
a Uso de sistemas "sem agulhas", que permitem a injeção de
medicamentos em acessos, sem agulhas.
o Evitar recolocar a capa protetora em agulhas e outros
materiais perfurocortantes.
b Descartar imediatamente as agulhas contaminadas em
recipientes rígidos, e não colocá-las sobre a mesa ou dá-las
a outra pessoa, para que esta as descarte.
b Usar seringas de medicamento previamente preparadas, em
vez de obter a droga de uma ampola.
h Fazer um plano de controle de exposição, por escrito, e
certificar que todos os profissionais tomem conhecimento dele.
h Manter um registro de lesões com artigos perfurocortantes.
infectado, como ocorre ao entubar um doente que tenha sangue
na orofaringe. Os óculos comuns não são considerados adequa¬
dos, pois não fornecem proteção lateral.
Aventais. Aventais descartáveis com forros plásticos impermeá¬
veis oferecem a melhor proteção, mas podem ser extremamente
desconfortáveis e pouco práticos no ambiente pré-hospitalar.
Aventais ou outras roupas devem ser trocados imediatamente
caso estejam sujos.
Equipamento de Reanimação. Os profissionais de saúde devem
ter acesso à bolsa-máscara (também chamada de "ambu": air¬
way maintenance breathing unit) ou a bocais para protegê-los
do contato direto com a saliva, o sangue e o vómito do doente.
Lavagem das Mãos
A lavagem das mãos é um princípio fundamental para o con¬
trole de infecção. As mãos devem ser lavadas com sabão e água
corrente sempre que ocorrer contaminação grosseira com san¬
gue ou fluido corporal. Antissépticos à base de álcool são úteis
para evitar a transmissão de muitos agentes infecciosos, mas
não são adequados quando as mãos estiverem muito sujas; no
entanto, podem limpar e proporcionar um efeito protetor em
situações em que não há água corrente ou sabão. Após a remo¬
ção das luvas, as mãos devem ser lavadas com água e sabão ou
com um antisséptico à base de álcool.
Prevenção de Lesões Perfurocortantes
Como observado anteriormente, a exposição percutânea ao san¬
gue ou ao fluido corporal de um doente constitui uma forma
importante de transmissão de infecções virais para os profissio¬
nais de saúde. Muitas exposições percutâneas são produzidas
por lesões decorrentes de picadas com agulhas contaminadas
ou outros objetos perfurocortantes. Elimine agulhas e materiais
perfurocortantes desnecessários, nunca tente recolocar a tampa
de uma agulha usada e implemente dispositivos de segurança
sempre que possível (Fig. 5-8).
Gerenciamento da Exposição Ocupacional
Nos Estados Unidos, a OSHA exige que toda organização que
presta atendimento médico tenha um plano de controle para
gerenciamento de exposições ocupacionais de seus funcioná¬
rios ao sangue e aos fluidos corporais. Cada exposição deve ser
cuidadosamente documentada, incluindo o tipo de lesão e a
estimativa do volume inoculado. Caso um profissional de saúde
tenha exposição mucocutânea ou percutânea ao sangue, ou
apresente uma lesão produzida por um objeto perfurocortante,
devem ser tomadas medidas para evitar infecção bacteriana,
incluindo tétano e infecção por HBV e HIV. Atualmente, não
há nenhum tratamento profilático aprovado ou disponível que
evite a infecção por HCV. A Figura 5-9 descreve um protocolo
típico para exposição ao sangue e ao fluido corporal.
Materiais Perigosos
Entender o risco do socorrista de exposição a materiais peri¬
gosos não é tão simples quanto reconhecer os ambientes com
potencial evidente para exposição a um material perigoso. Os
materiais perigosos são comuns no mundo moderno; veículos,
construções e até mesmo residências possuem materiais poten¬
cialmente perigosos. Por isso, lodos os socorristas devem ser
treinados para manterem um nível mínimo de alerta.
Existem quatro níveis de treinamento em materiais perigosos;
a
fa
ta
E3
Alerta: Este é o primeiro dos quatro níveis de treinamento
disponíveis para os socorristas e é destinado a fornecer
nível básico de conhecimento.
•*
Operações: Os socorristas são treinados para estabelecer
perímetros e zonas de segurança, limitando a propagação
do evento. Enquanto o alerta representa o nível mínimo de
treinamento, o nível de operações seria útil para todos os
socorristas, além de fornecer o treinamento para ajudar a
controlar o evento.
Técnico: Os técnicos são treinados para trabalhar em áreas
perigosas e interromper a liberação de materiais perigosos.
Especialista: Esse nível avançado permite que o socorrista
tenha capacidade de comando e de apoio em um evento
com materiais perigosos (hazmat,HazMat).
Os socorristas concordam que a segurança da cena é a pri¬
meira parte da abordagem a todo doente e a toda cena. Uma
parte importante da determinação da segurança da cena é a ava¬
liação do potencial de exposição a materiais perigosos. A avalia¬
ção dos perigos potenciais deve começar na central. As informa¬
ções fornecidas pela central podem estabelecer um alto índice
de suspeição. Informações adicionais podem ser solicitadas no
trajeto até o local, caso os socorristas tenham preocupações ou
perguntas sobre a cena.
Quando se determina que uma cena possa ter envolvimento
de materiais perigosos, o foco deve mudar para a segurança da
cena e é preciso solicitar ajuda para isolar a área envolvida,
remover e descontaminar os doentes. A regra geral é simples:

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 95
FIGURA 5-9
Exemplo de Protocolo de Exposição
Após uma exposição percutânea ou mucocutânea a sangue ou
outros fluidos corpóreos possivelmente infectados, a realização de
ações adequadas e a instituição da profilaxia pós-exposição (PPE)
apropriada pode auxiliar a minimizar o risco de aquisição de hepatite
ou infecção por HIV. As etapas adequadas incluem:
1. Prevenção de infecções bacterianas.
b Limpe meticulosamente a pele exposta com sabão
germicida e água; as membranas mucosas expostas
(boca, olhos) devem ser irrigadas com grandes
quantidades de água.
a Administre um reforço de toxoide tetânico, se este não
tiver sido dado nos últimos cinco anos.
2. Devem ser realizados exames laboratoriais basais no
profissional de saúde exposto e no doente-fonte, se este
for conhecido.
s Profissionais de saúde:Anticorpo de superfície para
hepatite B (HBsAb), exames para detecção de vírus da
hepatite C (HCV) e do vírus da imunodeficiência humana
(HIV).
a Doente-fonte:Sorologia para hepatites B e C e exame
para detecção de HIV.
3. Prevenção da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV).
o Se o profissional de saúde não tiver sido imunizado
contra a hepatite B, a primeira dose da vacina
contra o HBV é administrada concomitantemente à
imunoglobulina da hepatite B (HBIG).
h Caso o profissional de saúde já tenha começado, mas
ainda não tenha terminado a série de vacinas contra
o HBV, ou ainda se completou todo o protocolo de
imunização contra o vírus, a HBIG é administrada se
o exame para detecção de HBsAb não demonstrar a
presença de anticorpos protetores e se os exames do
doente-fonte mostrarem a infecção ativa pelo HBV. A
HBIG pode ser administrada em até sete dias após a
exposição e ainda ser eficaz.
4. Prevenção da infecção pelo HIV.
h A PPE depende da via de exposição (percutânea versus
mucocutânea) e da probabilidade e da gravidade da
infecção pelo HIV no doente-fonte. Caso este seja
reconhecidamente negativo, a PPE não é indicada,
independentemente da via de exposição. l\lo passado,
quando recomendada, a PPE era em geral realizada
com dois medicamentos. Com o desenvolvimento de
numerosas medicações antirretrovirais, o número
de combinações terapêuticas aumentou. Além
disso, o tratamento com três drogas é também
indicado em casos específicos, que envolvem alto
risco de transmissão. Recomenda-se, portanto, que
um profissional responsável pelo atendimento préhospitalar
seja avaliado por um especialista, que
determina o protocolo de PPE mais adequado dadas as
circunstâncias desta exposição em particular.
"se a cena não for segura, torne-a segura". Se o socorrista não
for capaz de tornar a cena segura, deve solicitar auxílio. O livro
Emergency Response Guidebook (ERG), elaborado pelo Depar¬
tamento de Transporte dos EUA, pode ser usado para identificar
perigos potenciais (Fig. 5-10). O livro utiliza um sistema sim¬
ples que permite a identificação de um material por seu nome
ou seu número afixados. O texto, então, remete o leitor a uma
página-guia que fornece informações básicas sobre distâncias
seguras para os socorristas, riscos de vida e de incêndio e as
queixas prováveis do doente. Devem ser utilizados binóculos
para a leitura dos rótulos; se os rótulos puderem ser lidos sem
dispositivos de visualização, é provável que o socorrista esteja
exposto.
Em uma cena de materiais perigosos, a segurança deve ser
garantida: "ninguém entra, ninguém sai". A área de posiciona¬
mento da equipe deve ser estabelecida contra o vento e montada
a uma distância segura do perigo. A entrada e a saída da cena
devem ser impedidas até a chegada dos especialistas em mate¬
riais perigosos. Na maioria dos casos, o atendimento ao doente
começa quando o doente descontaminado é liberado para o
socorrista.
É importante que o socorrista entenda o sistema e a estru¬
tura de comando das zonas de trabalho em uma operação com
materiais perigosos. As operações de controle de materiais peri¬
gosos são estabelecidas por zonas.
ÿ
QUENTE — A "zona quente" é a área de maior
contaminação e somente trabalhadores especialmente
2008 Emergency
Response
Guidebook
A GUIDEBOOK
FOR FIRST RE5PONDERS
OURING THE INITIAL PHASE
OF A DANGEROUS GOODS'
HAZARDOUS MATERIALS
TRANSPORTATION INCIDENT
FIGURA 5-10 O Emergency Response Guidebook produzido
pelo Departamento de Transporte dos Estados Unidos traz
informações importantes acerca de locais de um possível
incidente envolvendo materiais perigosos.

96 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ÿ
treinados e protegidos podem entrar nessa área. Caso os
doentes estejam nessa área. a equipe de materiais perigosos
irá levá-los para fora dela.
MORNA — Um corredor de redução de contaminação se
desenvolve através da zona seguinte, chamada de "zona
morna", na qual os doentes terão sido descontaminados
pela equipe de materiais perigosos. Daqui serão levados à
"zona fria".
FRIA — A zona fria é a área livre de contaminação.
As atividades de atendimento dos doentes geralmente
ocorrem fora da zona quente. O posto de comando e as
áreas de tratamento e de triagem ficam fora da zona quente.
(Consulte o Cap. 19 para considerações adicionais sobre
materiais perigosos.)
Questões Relacionadas
com a Situação
Cenas de Crime
Infelizmente, um percentual considerável de doentes traumati¬
zados atendidos por muitos socorristas, especialmente em áreas
urbanas, é ferido intencionalmente. Além de tiros e facadas, os
doentes podem ser vítimas de outros tipos de crimes violentos,
incluindo agressões com os punhos ou com objetos contunden¬
tes e tentativas de estrangulamento. Em outros casos, as víti¬
mas podem ser intencionalmente atingidas por um veículo ou
empurradas de um prédio, sofrendo uma queda significativa.
Mesmo uma CVM pode ser considerada uma cena de crime,
caso se suspeite que um dos motoristas esteja sob a influência
de álcool ou outras drogas, dirigindo de forma imprudente 011
acima do limite de velocidade (Fig. 5-1*1).
No atendimento a esse tipo de doentes, os socorristas intera¬
gem com autoridades policiais. Embora os SME e as autoridades
mmtll/EOO//Of cifOSS Stíffílft ilUf DO NOT CROSS
FIGURA 5-11 O profissional responsável pelo atendimento
pré-hospitalar frequentemente precisa remover doentes de uma
cena de crime e colaborar com os policiais, preservando provas
forenses.
policiais tenham como objetivo proteger a vida, ocasionalmente
suas obrigações em uma cena de crime podem ser conflitantes.
Os profissionais dos SME estão concentrados na necessidade de
avaliar a vítima em busca de sinais de vida e de viabilidade, ao
passo que os policiais estão preocupados em preservar as pro¬
vas da cena do crime 011 prender um possível suspeito.
Quando estão preocupados com a abordagem das autorida¬
des policiais em uma cena de crime, os socorristas podem não
apenas ajudar o doente, mas também cooperar com a atividade
policial, ajudando na captura do autor do crime.
Na cena de um crime maior (homicídio, morte suspeita,
estupro, morte em acidente de trânsito), a maioria das forças
policiais colela e processa provas. Os policiais normalmente
cumprem as seguintes tarefas:
a Inicialmente, examinam cuidadosamente a cena para
identificar todas as provas, incluindo armas e cartuchos de
armas de"fogó.'
13 Fotografam a cena.
e Desenham um esboço da cena.
0 Relacionam todos que entraram na cena.
n
b
Realizam uma busca mais detalhada de toda a cena, procu¬
rando todas as provas potenciais.
Procuram e coletam indícios de provas, que variam de
impressões digitais a itens que podem conter provas de
DNA (p. ex., pontas de cigarro, fios de cabelo, fibras).
Os investigadores policiais acreditam que todos os que
entram em uma cena de crime trazem algum tipo de evidência
para a cena e inconscientemente removem algumas provas da
cena. Para solucionai- o crime, o objetivo do detetive é iden¬
tificar as provas deixadas e removidas pelo autor. Para atingir
seu objetivo, os investigadores consideram qualquer indício de
prova deixado ou removido por outros pSliciais, profissionais
dos SME e cidadãos que possam ter entrado na cena. Um com¬
portamento descuidado dos socorristas em uma cena de crime
pode alterar, destruir ou contaminar provas vitais, dificultando
a investigação criminal.
Eventualmente, os socorristas chegam a uma cena de crime
potencial antes das autoridades policiais. Se a vítima estiver
obviamente morta, os socorristas podem sair cuidadosamente
do local sem tocar em nenhum item e esperar pela chegada da
polícia. Embora prefiram que uma cena de crime não seja alte¬
rada, os investigadores sabem que, em algumas circunstâncias,
os socorristas precisam virar um corpo ou mover objetos em
uma cena de crime para avaliar a vítima e determinar sua via¬
bilidade. Se os socorristas tiverem que transportar o doente ou
mover um corpo ou outros objetos no local antes da chegada da
polícia, os investigadores normalmente verificam os seguintes
pontos:
0 Quando o local foi alterado?
0 Qual a finalidade das alterações?
e Quem fez as alterações?
A que horas a morte da vítima foi constatada pelos
socorristas?
Se os socorristas entrarem em uma cena de crime antes das
autoridades policiais, os investigadores podem querer entrevis-

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 97
tar e tomar um depoimento formal dos socorristas a respeito
de suas ações ou observações. Os socorristas nunca devem se
alarmar ou ficar preocupados em relação a essa solicitação. A
finalidade da entrevista não é criticar as ações dos socorristas,
mas obter informações que possam ser úteis para que o investi¬
gador solucione o caso. Os investigadores também podem tomar¬
as impressões digitais do socorrista se algum item na cena de
crime tiver sido tocado ou manipulado pela equipe sem o uso
de luvas.
A manipulação correia da roupa do doente pode preservar
provas valiosas. Se a roupa do doente tiver que ser removida,
os policiais e médicos legistas preferem que os socorristas não
a cortem através dos orifícios de projéteis ou de facas. Se a
roupa estiver cortada, os investigadores poderão perguntar que
alterações foram feitas, quem as fez e os motivos dessas altera¬
ções. Qualquer roupa que seja removida deve ser colocada em
um saco de papel (e não de plástico) e deve ser entregue aos
investigadores.
Uma questão final importante que envolve as vítimas de cri¬
mes violentos é o valor de qualquer afirmação feita pelo doente
ao ser atendido pelos socorristas. Alguns doentes, percebendo o
estado crítico de suas lesões, podem dizer aos socorristas quem
foi o autor das lesões. Essa informação deve ser documentada e
passada para os investigadores. Se possível, os socorristas devem
informar os policiais sobre o estado crítico das lesões do doente
a fim de que um oficial juramentado possa estar presente se o
doente for capaz de fornecer alguma informação a respeito do
agressor: uma "declaração no leito de morte".
Armas de Destruição em Massa
0 atendimento prestado em uma cena que envolve materiais
perigosos, como discutido anteriormente, inclui cuidados de
segurança e outras preocupações semelhantes aos de uma cena
que envolva uma arma de destruição em massa (ADM).
Toda cena que envolva muitas vítimas ou que supostamente
foi causada por uma explosão deve suscitar duas questões: (1)
havia uma ADM envolvida e (2) poderia haver um segundo
dispositivo com intenção de ferir os socorristas? Em particu¬
lar, quando muitas vítimas se queixam de sintomas similares ou
apresentam lesões similares, a presença de uma ADM deve ser
considerada. (Veja mais detalhes no capítulo 19.)
0 socorrista deve abordar essas cenas com extremo cuidado
eresistirà tendência de correr para prestar atendimento à vítima
mais grave. Essa resposta natural dos socorristas serve apenas
para aumentar o número de vítimas. Em vez disso, o socorrista
deve abordar a cena do lado contrário ao do vento e, por um
momento, parar, olhar e prestar atenção às pistas que irão aler¬
tar a equipe sobre a possível presença de uma ADM. Respingos
evidentes de material úmido ou seco, vapores visíveis e fumaça
devem ser evitados até que a natureza do material lenha sido
verificada. Nunca se deve entrar em espaços fechados sem o
equipamento de proteção individual (EPI) adequado.
Quando uma ADM for considerada uma causa possível,
o socorrista precisa adotar todas as medidas adequadas para
autoproleção. Essas medidas incluem o uso de EPI adequado
à função específica do socorrista individual. A informação de
que se está diante de um incidente com ADM deve ser transmi¬
tida à central, para alertar os profissionais dos diversos serviços
que estão a caminho da cena. Devem ser estabelecidas áreas de
posicionamento.para equipamento adicional, socorristas e heli¬
cópteros do lado contrário ao do vento e a uma distância segura
do local.
A cena deve ser isolada e devem ser designadas zonas que
indicam áreas quentes, mornas e frias. Os locais para descon¬
taminação também devem ser determinados. Após a determi¬
nação da natureza do agente (químico, biológico ou radiativo),
devem ser feitas solicitações específicas do antídoto ou de
antibióticos.
Zonas de Controle da Cena
Para limitar a disseminação de um material perigoso ou de uma
ADM, o National Institute of Occupational Safely and Health
(NIOSH) e a Environmental Protection Agency (EPA) dos Esta¬
dos Unidos desenvolveram e advogam o uso de zonas de con-
. trole. O objetivo desse conceito é realizar atividades específicas
em zonas específicas. A observação de tais princípios reduz a
probabilidade de disseminação da contaminação e de lesão nas
equipes de resgate e nos circunstantes.
As zonas consistem em três círculos concêntricos (Fig. 5-12).
A zona mais interna, a zona quente, é a região imediatamente
adjacente ao incidente com materiais perigosos ou ADM. A
tarefa das equipes de resgate nessa região é evacuar os doentes
contaminados feridos, sem preocupação com o atendimento.
Para tanto, de modo geral, o maior nível de EPI deve ser utili¬
zado. A zona seguinte, a zona morna, é onde ocorre a desconta¬
minação de vítimas, profissionais e equipamentos. Nessa zona,
o único atendimento prestado aos doentes é a avaliação primá¬
ria e a imobilização da coluna. A zona mais externa, a zona
fria, é onde os equipamentos e os profissionais ficam posiciona¬
dos. Após a evacuação do doente para a zona fria, os socorristas
podem prestar o atendimento definitivo. A Figura 5-13 lista as
distâncias seguras de evacuação para ameaça? de bomba.
Se um doente proveniente de uma cena de materiais perigo¬
sos ou ADM for transferido para o hospital ou para uma estação
de apoio, é mais prudente reavaliar se ele foi descontaminado e
seguir os conceitos dessas zonas (Fig. 5-12).
Descontaminação
Se o incidente envolver uma situação de materiais perigosos
ou uma ADM, frequentemente pode ser necessária a descon¬
taminação da pessoa exposta. A descontaminação é a redução
ou a remoção de agentes químicos, biológicos ou radioativos peri¬
gosos. A maior prioridade do socorrista no atendimento a um
doente exposto, como em qualquer emergência, é a segurança
pessoal e da cena. Se houver dúvidas sobre um risco de expo¬
sição continuada, a primeira prioridade consiste em assegurar
a segurança pessoal. Quando isso não é feito, cria-se mais uma
vítima (o socorrista), e os que já sofreram lesão ficam privados
dos conhecimentos do socorrista. A descontaminação do doente
é a prioridade seguinte: isso minimiza o risco de exposição do
socorrista durante a avaliação e o tratamento do doente e evita
a contaminação do equipamento. Desse modo, evila-se o risco
de exposição de outros indivíduos a equipamento e veículos
contaminados.
A OSHA fornece diretrizes reguladoras para o EPI usado
por socorristas durante o atendimento de emergência às vítimas

98 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
VENTO
Area de
posicionamento
Apoio
(zona fria)
Zona de redução de
contaminação (morna)
Zona de exclusão (quente)
Pontos de controle de acesso
Corredor de redução
de contaminação
Linha quente
Linha de controle de contaminação
Linha de controle da multidão
Posto de comando
FIGURA 5-12 O local de um incidente com ADM ou produtos tóxicos é geralmente dividido em zonas quente, morna e fria.
(De Chapleau W: Emergency First Responder..SI Louis, 2004, Mosby.)
FIGURA 5-13
Descrição da Ameaça
IÍI
Ameaças a Bomba: Distâncias Seguras de Evacuação
Bomba caseira
Bomba em maleta
ou mala
Capacidade de Explosivos
(Capacidade de TNT) (kg)
Distância de Evacuação
da Edificação (m)
Distância de Evacuação
em Área Aberta (m)
2 21 260
25 45 560
P& Sedã compacto 225 100 460
m
m
Caminho
Sedã não compacto 450 125 535
Van de passageiros
ou carga
de mudanças, ou
entregas, de pequeno porte
1.800 200 840
4.500 260 1.145
Caminhão de mudanças,
caminhão-tanque pequeno
13.000 380 1.990
ÿ Caminhão de carga 27.000 480 2.135
(Modificado de Messier DM: Explosive Prospects: terrorists bombings present multifaceted response challenge. HomelandResponse 2(1), 2004.)

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 99
em um ambiente potencialmente perigoso. Os indivíduos que
prestam atendimento médico em ambientes de risco desconhe¬
cido devem ter um mínimo de treinamento apropriado e devem
ser equipados e treinados com proteção de nível B. A proteção
de nível B consiste em roupas com proteção contra respingos,
resistentes a substâncias químicas e fontes autónomas de res¬
piração. O treinamento prévio em caso de necessidade de uso
deste nível de EPI é requerido.
Caso o doente esteja consciente e capaz de cooperar, é
melhor solicitar sua cooperação e pedir que faça o máximo
de descontaminação possível para reduzir a probabilidade
de contaminação cruzada dos socorristas. Remova cuida¬
dosamente roupas e jóias do doente, e coloque-as em sacos
plásticos. Transfira as roupas removidas cuidadosamente para
não disseminar qualquer material particulado ou respingar
qualquer líquido sobre profissionais ou superfícies não conta¬
minadas. Escove o material particulado retirando-o do doente
e depois irrigue copiosamente com água. A lavagem com água
dilui a concentração do material potencialmente perigoso e
remove qualquer agente restante. Um axioma comum é: "a solu¬
ção para a poluição é a diluição". Uma descontaminação bemsuccdida
requer grandes quantidades de água. Um erro comum
cometido por socorristas inexperientes é irrigar o doente com
água somente até que o líquido comece a derramar no chão, o
que normalmente ocorre após 11111 ou dois litros de irrigação.
Essa prática traz dois problemas: a área de contaminação cor¬
poral é aumentada e o agente agressor não é diluído suficien¬
temente a ponto de tornar o agente inofensivo. Quando não se
faz um escoamento e uma drenagem do fluido de lavagem, pode
ocorrer lesão em áreas do corpo previamente não expostas, já
que há acúmulo do líquido contaminado da lavagem. Normal¬
mente, evilam-se agentes neutralizantes em queimaduras quí¬
micas. No processo de neutralização, os agentes geralmente
liberam calor em uma reação exotérmica. Portanto, um socor¬
rista bem intencionado pode criar uma queimadura térmica
acima de uma queimadura química. A maioria das soluções
de descontaminação disponíveis comercialmente é feita com a
finalidade de descontaminar equipamentos, não pessoas.
Dispositivos Secundários
Poucos meses após o atentado a bomba nos Jogos Olímpicos
deVerão de Atlanta, em 1996, a área metropolitana da cidade
sofreu mais dois atentados a bomba. Esses alentados, em uma
clínica de abortos e em uma casa noturna, apresentaram bom¬
bas secundárias implantadas e representaram a primeira vez,
em 17 anos, nos Estados Unidos, em que foram usadas bombas
secundárias, presumivelmente para matar ou ferir as equipes
de resgate que atuaram após a primeira explosão. Infelizmente,
na clínica de abortos, o dispositivo secundário não foi detec¬
tado antes de sua detonação, e seis pessoas morreram. Em
muitos países, dispositivos secundários têm sido usados por
terroristas. Todos os profissionais responsáveis pelo atendi¬
mento pré-hospitalar precisam estar atentos quanto à possível
presença de um dispositivo secundário. Após estes incidên¬
cias, a Emergency Management Agency do estado da Geórgia,
nos Estados Unidos, desenvolveu as seguintes orientações para
profissionais de resgate e de atendimento pré-hospitalar que
atendem um atentado a bomba em que um segundo dispositivo
pode ter sido colocado:
1. Evite o uso de dispositivos eletrônicos. As ondas sono¬
ras de telefones celulares e de rádios podem provocai- a
detonação do dispositivo secundário, especialmente se
usados perto da bomba. O equipamento usado pelos
meios de comunicação também pode desencadear uma
detonação.
2. Estabeleça limites de demarcação suficientes para a
cena. A zona potencial de perigo (zona quente) deve se
estender por cerca de 300 metros em todas as direções
(inclusive verticalmente) a partir do local da explosão
original. Com a criação de bombas mais poderosas,
os estilhaços podem alcançar uma distância maior. A
explosão da bomba inicial pode danificar a infraestrutura,
incluindo canos de gás e cabos de energia, que
podem pôr em risco a segurança das equipes de res¬
gate. A entrada e a saída da zona quente devem ser
cuidadosamente controladas.
3. Faça a evacuação rápida das vitimas da cena e da
zona quente. Uma vez que a cena de uma explosão
de bomba é considerada insegura, a triagem das víti¬
mas não deve ser feita na zona quente. Um posto de
comando dos SME (ou área de triagem) deve ser esta¬
belecido entre 600 e 1.200 metros do local do atentado
inicial. As equipes de resgate podem evacuar rapi¬
damente as vítimas do local do alentado, com inter¬
venções mínimas, até que as vítimas e as equipes de
resgate estejam fora da zona quente.
4. Colabore com as autoridades policiais na preservação
e na recuperação de provas. Locais de atentados a
bomba constituem uma cena de crime, e as equipes de
resgate só devem alterar a cena no que for necessário
para evacuar as vítimas. Qualquer prova potencial que
seja removida inadvertidamente da cena com uma
vítima deve ser documentada e entregue às autoridades
policiais, para garantir que seja protegida de forma
adequada. Os socorristas devem documentar exatamente
em que local da cena entraram e em que objetos
tocaram.
Estrutura de Comando
Uma ambulância que responde a um chamado normalmente
transporia uma pessoa responsável (o comandante do inci¬
dente) e outra que o ajuda, formando uma estrutura rudimentar
de comando de incidente. A medida que as proporções do inci¬
dente aumentam e mais socorristas de vários órgãos de segu¬
rança e de outros órgãos comparecem à cena, a necessidade de
um sistema e de uma estrutura formal para coordenar e contro¬
lar o atendimento lorna-se cada vez mais importante.
Comando do Incidente
O sistema de comando de incidente (SCI) desenvolveu-se ao
longo dos anos como desdobramento dos sistemas de planeja¬
mento usados por unidades de bombeiros para atendimentos
que envolviam múltiplos serviços em incêndios de grandes
proporções. O programa obteve aceitação especialmente a par¬
tir da experiência de bombeiros em incêndios florestais em
várias frentes de combate, com o emprego de dezenas de órgãos
diferentes. O conhecimento adquirido coletivamente com essas
experiências resultou no FIRESCOPE, ou Firefighting Resour-

100 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ces of California Organized for Potential Emergencies (Orga¬
nização dos Recursos de Combate a Incêndios da Califórnia
para enfrentar Possíveis Emergências). Além disso, o Serviço
de Bombeiros de Phoenix, nos Estados Unidos, desenvolveu o
Fire Ground Command System (Sistema de Comando Terrestre
em Incêndios). Embora existam muitas semelhanças entre essas
duas abordagens, há também diferenças, e foram feitas tentati¬
vas de combinar os dois sistemas em uma estrutura de comando
abrangente.
Em 1987, a National Fire Protection Association (NFPA)
publicou o NFPA Standard 1561, o Standard on Fire Department
Incident Command Management System (Norma para o Sistema
de Gerenciamento de Comando de Incidentes para os Serviços de
Bombeiros). O NFPA 1561 foi mais tarde revisado e intitulado
Standard on Emergency Services Incident Management (Norma
para Gerenciamento de Incidentes para os Serviços de Emergên¬
cia). Essa versão pode ser implementada e ajustada para qual¬
quer tipo ou tamanho de evento por qualquer órgão que gerencie
um incidente. Nos anos 1990, foi criado o National Fire Inci¬
dent Management System (IMS, Sistema Nacional de Gerencia¬
mento de Incidentes em Incêndios), que aperfeiçoou ainda mais
a abordagem de gerenciamento único de incidentes.
O gerenciamento de qualquer incidente,grande ou pequeno,
é aprimorado pela estrutura de comando precisa representada
pelo SCI. O núcleo do SCI consiste no estabelecimento de um
comando centralizado na cena e na subsequente divisão de res¬
ponsabilidades. A primeira unidade a chegar ao local estabe¬
lece o centro de comando, e as comunicações são estabelecidas
através do comando para o planejamento do atendimento. Os
cinco elementos fundamentais do sistema de comando de inci¬
dente são:
1. O comando, que é responsável pelo controle global
do evento e pelas comunicações que irão coordenai' o
movimento de recursos que entram e de doentes que
saem da cena do incidente.
2. As operações, que incluem divisões para cuidar das
necessidades tálicas do evento. Combate ao fogo, SME
e resgate são exemplos de divisões operacionais.
3. O planejamento, que é um processo contínuo de
avaliação imediata e de necessidades potenciais do
incidente e do planejamento do atendimento. Durante
lodo o evento, esse elemento será utilizado para avaliar
a eficácia das operações e lazer as alterações sugeridas
no atendimento e na abordagem tática.
4. A logística, que cuida da tarefa de adquirir recursos e
fazê-los chegar aonde forem necessários, o que inclui
pessoal, abrigo, veículos e equipamentos.
5. O setor de finanças, que controla o dinheiro.
Socorristas de todas as agências envolvidas, assim
como empreiteiros, pessoal e vendedores envolvidos
no incidente, são controlados para que o custo do
evento possa ser calculado e esse pessoal seja pago por
mercadorias, suprimentos, equipamentos e serviços
prestados.
Comando Unificado
Uma expansão do SCI é o sistema unificado de comando. Essa
expansão leva em conta as necessidades de órgãos de coorde¬
nação que ultrapassam os limites de jurisdição. Os aspectos
técnicos inerentes à união de recursos de várias comunidades,
condados e estados são cobertos por essa estrutura de coorde¬
nação adicional.
Sistema Nacional de Gerenciamento de Incidentes
Em 28 de fevereiro de 2003, o presidente dos Estados Unidos,
George W. Bush, determinou que o Secretário de Segurança
Nacional, através da Diretriz Presidencial HSPD-5, criasse o
National Incident Management System (NIMS), que estabe¬
leceria uma abordagem consistente, de abrangência nacional, j
para que os governos federal, estaduais e locais trabalhassem
eletivamente em conjunto para preparar, responder e se recu¬
perar de incidentes domésticos, independentemente da causa,
cla dimensão ou da complexidade. O Department of Homeland
Security instalou o NIMS em 1° de março de 2004, após cola¬
boração estreita com grupos de trabalho de funcionários dos
governos estaduais e locais e com representantes da National
Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), Fra¬
ternal Order of Police (FOP), International Association of Fire
Chiefs (IAFC) e International Association of Emergency Mana'-
gers (IAEM), além de uma ampla gama de outras organizações
de segurança pública.
O NIMS concentra-se nas seguintes características de geren¬
ciamento de incidentes:
Terminologia comum
Organização modular
Gerenciamento por objetivos
Fundamentação em um planejamento de ação em
incidentes
Amplitude de controle variável
Designação prévia da localização e instalação de "cenhos
de mobilização em incidentes" *
Gerenciamento abrangente de recursos
Integração das comunicações
Estabelecimento da transferência de comando
Cadeia e unidade de comando
Comando unificado
Controle de recursos e de pessoal
Posicionamento estratégico
Gerenciamento de informações e de inteligência
Os elementos fundamentais do NIMS são os seguintes:
1. SCI
2. Gerenciamento de comunicações e informações
3. Prontidão
4. Sistemas de informação unificados (informação pública
consistente)
5. Centro Nacional de Integração de Gerenciamento de
Incidentes (NIC)
Comando
O comando compreende o comandante do incidente (CI) e a
equipe cle comando. Os cargos de responsabilidade dentro da
equipe de comando são criados de acordo com o tamanho e a
natureza do evento e podem incluir um oficial de informações

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 101
públicas (OIP), um oficial de segurança (OS) e um oficial de
ligação. Podem ser criados outros cargos, a critério do Cl.
Como descrito anteriormente,o comando unificado é um apri¬
moramento do comando de incidente em situações que envolvam
várias jurisdições. Em uma situação de comando único, o Cl é
o único responsável pelo gerenciamento do incidente. Em uma
estrutura de comando unificado, os indivíduos que representam
as várias jurisdições determinam de forma conjunta objetivos,
planos e prioridades. O sistema unificado de comando busca
resolver os problemas que envolvam diferenças nos padrões de
comunicação e de operação (Fig. 5-14).
Um elemento não incluído no SCI que é acrescentado com
o comando unificado e o NIMS é a inteligência. Com base na
dimensão do evento, a reunião de dados de inteligência e de
informações relacionados com a segurança nacional também
pode incluir avaliação do gerenciamento de risco, inteligência
médica, informações climáticas, projelo estrutural de edifica¬
ções e informações sobre contenção tóxica. Embora essas funções
sejam tipicamente realizadas pela seção de planejamento, em
certas situações o Cl pode separar a colela de informações do
planejamento.
No NIMS, o Cl pode distribuir inteligência e informações da
seguinte forma:
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
Dentro da equipe de comando
Como uma unidade da seção de planejamento
Como um setor de operações
Como uma função separada
Planos de Ação Incidente
Os planos de ação incidente (PAIs) incluem os objetivos glo¬
bais do incidente e as estratégias estabelecidas pelo Cl ou pelo
comando unificado. A seção de planejamento desenvolve e
documenta o PAI. O PAI também define os objetivos táticos e
apoia as atividades para o período operacional, que geralmente
éde 12 a 24 horas. A seção de planejamento também é respon¬
sável por um processo de crítica contínua, ou de "lições apren¬
didas", para garantir que a resposta atenda às necessidades do
evento.
Em incidentes de grandes dimensões, podem ser criadas
várias organizações de SC1. Pode ser definido um comando de
área para gerenciar diversas organizações de SC1. O comando
de área não tem responsabilidades operacionais, mas cumpre
as seguintes tarefas:
1. Estabelecer prioridades globais relacionadas com o
incidente para determinado órgão.
2. Alocar recursos cruciais de acordo com as prioridades
estabelecidas.
3. Garantir que os incidentes sejam gerenciados
adequadamente.
4. Assegurar a eficiência das comunicações.
5. Garantir que os objetivos do gerenciamento do incidente
sejam alcançados e não entrem em conflito uns com os
outros ou com as políticas dos diversos órgãos.
G. Identificar a necessidade de recursos críticos, relatando-a
ao(s) Cenlro(s) de Operações de Emergência.
7. Garantir que a recuperação de curto prazo da emergên¬
cia seja coordenada, para ajudar na transição até as
operações de recuperação total.
8. Criar condições para o controle de pessoal e para que o
ambiente de operações seja seguro.
Informações detalhadas e programas de treinamento do
Incident Command System e do National Incident Management
System podem ser encontradas no website da Federal Emer¬
gency Management Agency (Fig. 5-15).
Avaliação e Triagem de Doentes
Após todas as questões mencionadas anteriormente terem sido
solucionadas, pode-se iniciar o verdadeiro processo de avalia¬
ção e tratamento dos doentes. O maior desafio surge quando o
socorrista está diante de várias vítimas.
Os incidentes com múltiplas vítimas (IMV) podem ter
dimensões muito variáveis. A maioria das eqidpes de resgate já
respondeu a incidentes com mais de uma vítima, mas eventos
em larga escala, com centenas a milhares de vítimas, são raros.
Triagem é um termo derivado do francês, que significa "esco¬
lher". A triagem é o processo que será utilizado para determinar
a prioridade de tratamento e transporte. No pré-hospitalar, a
triagem é usada em dois contextos diferentes:
1 Quando há disponibilidade de recursos suficientes
para atender a todos os doentes. Nessa situação de
triagem, os doentes com lesões mais graves são tratados
e transportados primeiro e os doentes com lesões
menos graves são tratados e transportados depois.
2. Quando o número de doentes excede a capacidade
imediata dos recursos no local. Nessa situação,
o objetivo da triagem é assegurar a sobrevida do
maior número possível de vítimas. Os cloentes
são classificados em categorias para atendimento.
Em um IMV, o atendimento aos doentes deve ser
racionalizado, pois o número de doentes excede os
recursos disponíveis. Relativamente poucos socorristas
já passaram por um IMV com 50 a 100 ou mais vítimas,
mas muitos se envolverão em IMV com 10 a 20 vítimas,
e a maioria dos socorristas mais experientes já gerenciou
um incidente com 2 a 10 vítimas.
Incidentes com equipes de resgate e recursos médicos sufi¬
cientes permitem que os doentes mais graves sejam tratados e
transportados primeiro. Em um IMV de larga escala, os recursos
limitados exigem que o tratamento e o transporte dos doentes
tenham como prioridade salvar as vítimas com a maior chance
de sobrevida. Essas vítimas devem ter prioridade no tratamento
e no transporte (Fig. 5-16).
O objetivo do gerenciamento de doentes na cena de um IMV
é fazer o melhor possível para a maioria dos doentes com os
recursos disponíveis. E responsabilidade do socorrista tomar
decisões sobre quem deve ser atendido primeiro. As regras
habituais sobre salvar vidas são diferentes em IMV. A decisão
é sempre salvar a maioria das pessoas; no entanto, quando os
recursos disponíveis não são suficientes para as necessidades
de todas as vítimas, esses recursos devem ser usados para os
doentes que têm maior chance de sobreviver. Na escolha entre

102 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Onde o SCI está operando?
Jurisdição única
Órgão único
Jurisdição única
Vários órgãos
Operação de Pequena Escala
SCI
Comandante
do incidente
Várias jurisdições
Vários órgãos
Seção de
logística
Seção de
planejamento
Seção de
finanças
Seção de
operações
Operações de Larga Escala
Comandante
do incidente
Oficial de
segurança
Oficial de
informações
públicas
Oficial de
ligação
Seção de
logística
Seção de
planejamento
Seção de
finanças
Seção de
operações
FIGURA 5-14 A estrutura de comando em incidentes é flexível e pode ser expandida ou reduzida com base no número de
doentes e na complexidade do evento. As funções operacionais de cada uma das seções sob o comando são os ramos. O Ramo
de Serviços Médicos é o componente operacional responsável pela coordenação e pelo fornecimento dos serviços médicos
necessários para atender os objetivos táticos do incidente. Isto inclui equipamento policial e policiais, triagem, comunicação com
instituições médicas e transporte.
um doente com uma lesão catastrófica, como um trauma cere¬
bral grave, e um doente com hemorragia intra-abdominal, a con¬
duta correia em um IMV é atender primeiro o doente que pode
ser salvo — a vítima com a hemorragia abdominal. Se o doente
com trauma craniano grave for tratado primeiro, provavelmente
ambos os doentes irão morrer: o doente com trauma craniano,
porque seu caso era irreversível, e o doente com hemorragia
abdominal, porque o tempo, o equipamento e o pessoal gastos
no atendimento ao doente anterior impediram que ele recebesse
o atendimento simples necessário para sobreviver até a realiza¬
ção do tratamento cirúrgico definitivo.
Na triagem em um IMV, a vítima com lesões catastróficas
deve ser considerada como de "prioridade menor", e o seu
tratamento deve ser adiado até que haja disponibilidade de
mais auxílio e equipamento. Essas são decisões e circunstân¬
cias difíceis, mas um socorrista deve responder rápida e ade¬
quadamente a elas. Uma equipe de atendimento médico não
deve se esforçar para reanimar um doente em parada cardíaca
traumática com pouca ou nenhuma chance de sobrevivência,
enquanto outros três doentes morrem por comprometimento de
via aérea ou hemorragia externa. O "esquema de classificação"
usado com maior frequência divide os doentes em cinco cate¬
gorias, com base na necessidade de atendimento e na chance
de sobrevida:
1. Imediato — Doentes cujas lesões são críticas, mas só
precisam de um mínimo de tempo ou de equipamento
para serem tratados, e que têm bom prognóstico de
sobrevida. Um exemplo é o doente com comprometimento
de via aérea ou com hemorragia externa maciça.
2. Pode aguardar — Doentes cujas lesões são graves,
mas que não necessitam de atendimento imediato

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 103
Operação de Larga Escala
Comandante
do incidente
Oficial de
segurança
Oficial de
informações
públicas
Oficial de
ligação
V
Seção de
logística
V
Seção de
Seção de
finanças
Seção de
operações
Setor de
serviços
Unidade de
recursos
Unidade de
• tempo
Setores
Seção de
apoio
Unidade de
situação
Unidade de
captação
Divisões
Unidade de
documentação
Unidade de
custos
Grupos
Equipe de
ataque
Força-tarefa
Recurso
único
FIGURA 5-14, cont.
FIGURA 5-15
Recursos do Treinamento em Comando de Incidentes
Federal Emergency Management Agency (FEMA, EUA):Treinamento em Sistema de Comando de Incidentes (ICS):
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ICS-100.a, Introdução ao ICS (http://training.fema.gov/EMIWEb/IS/IS100A.asp)
ICS-200.a, ICS Básico (http://training.fema.gov/EMIWEb/IS/IS200A.asp)
ICS-700.a, Introdução ao NIMS (http://training.fema.gov/EMIWEb/IS/IS700A.asp)
ICS-800.a, Estrutura Nacional de Resposta, uma Introdução (http://training.fema.gov/EMIWEb/IS/IS800A.asp)
Treinamento do National Management System (NIMS) e da FEMA:
ÿ
Nos Estados Unidos, contate a Emergency Management Agency ou o Emergency Management Institute e a National Fire Academy,
Emmitsburg, no estado de Maryland. Diversas correspondências e cursos online estão à disposição (http://training.fema.gov/IS/
crslist.asp).
Para mais informações sobre o NIMS, contate o NIMS Integration Center: www.dhs.gov.

ÿ
104 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
r
Nauio
Injurias
ireatmunl
Triage Tag
MDR N? 55749
Porsonnl Property Receipt
Evidonco Tag
Doatinatlon.
Via-
TRIAGE P
TAG
UDIIIlIIlillllIlllillI
-285G105-
iEllBIIIilllUIIIilO
-2855105-
ns CL DU GD DG DE CM
SllnXn UlIMMo DUiuMCl Danu Bno-T VMUI
AUTO INJECTOR TYPECl_ -
ÿ1 D2 G3
ÿ1 D2 G3
AUTO INJECTOR TYPEi
PrtWfjr Ovcoí
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ÿ MALE
INITIAL
SECONDARY
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TIME
TRIAGE TAG
DO HOT REMOVE
PATIENT NUMBER
YELLOW
Head ln|ury C-Splno
Blunt Trauma
Ponotratlng ln|ury
Burn Fracturo
Laceration Amputation
IÉWÉ1ÉBII
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Deceased
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Ainlmlnncu No..
4th Priority
Otlicr
(Male
VITAL SIGNS
UFfrfnaki
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Medical.
Cardiac Roaplrotory
Diabolic OB/GYN
Hoz-Mnt Expoauro
County, i
MDR N? 55749
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Delayed
Secondary
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-2856105-
ÿMALE ÿFEMALE
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PATIENT NUMBER
•21156106
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TRIAGE STATUS
YELLOW
GREEN
'2856105-
-2856105-
FIGURA 5-16
Exemplos de etiquetas de triagem.

CAPÍTULO 5 Avaliação Local 105
para preservai- a vida ou um membro. Um exemplo é o
doente com fralura de um osso longo.
3. Leve — Doentes, frequentemente chamados "feridos
que deambulam", que têm lesões menores, que podem
aguardar tratamento ou que podem até mesmo ajudar
nesse ínterim, confortando outros doentes ou ajudando
a carregar macas.
4. Expectante — Doentes cujas lesões são tão graves que
têm uma chance de sobrevida mínima. Um exemplo
é o doente com uma queimadura de terceiro grau em
90% do corpo e lesão pulmonar pelo calor.
5. Mortos Doentes que não respondem, não têm pulso
e não respiram. Em uma situação de desastre, os
recursos raramente permitem a reanimação de doentes
em parada cardíaca.
As Figuras 5-17 a 5-19 descrevem um esquema de triagem
comumente usado, conhecido como START, que emprega ape¬
nas quatro categorias: Imediato, Tardio, Leve e Morto. (Para
mais informações, consulte o Capítulo 18.)
As Figuras 5-20 e 5-21 descrevem o sistema de triagem SALT
recém-publicado.'1
FIGURA 5-17
Triagem START
Em 1983,a equipe médica do Hoag Memorial Hospitale os bombeiros
e paramédicos do Newport Beach Fire Department criaram um
processo de triagem para os socorristas, denominado Simple Triage
and Rapid Treatment (START,Triagem Simples e Tratamento Rápido;
Fig. 5-18). Este processo de triagem foi projetado para identificar
doentes com lesões graves, de modo fácil e rápido. 0 START não
estabelece o diagnóstico médico, mas permite que o processo
de triagem seja rápido e simples. Ele usa três avaliações simples
para identificar as vítimas com maior risco de morte, dadas suas
lesões. De modo geral, o processo leva de 30 a 60 segundos por
vítima. 0 START não requer ferramentas, equipamentos médicos
especializados ou conhecimentos especiais.
COMO 0 START FUNCIONA?
A primeira etapa é pedir a qualquer um que possa andar para se
dirigir a uma área designada. Se as vítimas podem caminhar e
obedecer comandos, seu estado é considerado "leve", e podem
ser atendidas e receber as etiquetas de triagem após a chegada de
mais socorristas. Agora, há um grupo menor, composto por vítimas
com lesões supostamente mais graves, que serão submetidas
à triagem pelos socorristas. 0 mnemónico "30-2-podem fazer"
é usado no início da triagem START (Fig. 5-19). "30" se refere à
frequência respiratória do doente, "2" ao preenchimento capilar
e "podem fazer" à capacidade de obedecer comandos. Qualquer
vítima que apresente menos de 30 respirações por minuto,
preenchimento capilar inferior a dois segundos e seja capaz
de obedecer a comandos verbais e andar é categorizada como
"leve". Quando as vítimas atendem estes critérios, mas não são
capazes de andar, são categorizadas como "podem aguardar". As
vítimas que estão inconscientes ou apresentam rápida frequência
respiratória, ou ainda as que apresentam preenchimento capilar
tardio ou ausência de pulso radial são categorizadas como
"imediatas". Ao lado da vítima, duas medidas básicas, que salvam
vidas, podem ser realizadas: a abertura da via aérea e o controle
da hemorragia externa. Nas vítimas que não respiram, o socorrista
deve desobstruir a via aérea e, se a respiração for reiniciada, o
doente é categorizado como "imediato". A ressuscitação cardiopulmonar
(RCP) não deve ser tentada. Se a vítima não voltar a
respirar, é categorizada como "morta". Testemunhas ou "feridos
que estejam andando" podem ser solicitados pelo socorrista, a
auxiliar a manutenção da via aérea e o controle da hemorragia.
A realização de uma nova triagem é também necessária caso a
falta de transporte prolongue a estada das vítimas no local. Usando
os critérios START, vítimas que apresentam lesões significativas
podem ser categorizadas como "podem aguardar". Quanto
mais tempo permanecerem sem tratamento, maior a chance de
deterioração de seu estado. A repetição da avaliação e da triagem,
portanto, é justificada depois de dado período de tempo.

106 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Todos os feridos que deambulam
LEVE
TRIAGEM START
Respiração
Não
Sim
Posicionar via aérea
Não Sim Abaixo
Acima
de 30/min
MORTO
IMEDIATO
IMEDIATO
Perfusão
Pulso radial presente
Pulso radial ausente
ou
Enchimento capilar
Acima de
dois segundos
Abaixo de
dois segundos
Controle do
sangramento
IMEDIATO
Nível de consciência
Não obedece
a ordens
simples
IMEDIATO
Obedece
a ordens
simples
PODE AGUARDAR
Respirações 30
Perfusão 2
Nível de
consciência
PODE
FAZER
FIGURA 5-19 Algoritmo de triagem START.
(Courtesy of Newport Beach Fire Department, Newport Beach, Cat.)

ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
CAPÍTULO 5 Avaliação Local 107
FIGURA 5-20
Triagem SALT
Este sistema é iniciado pelo uso de um processo de triagem
global:pedir para osdoentes andarem ouacenarem(obedecerem
comandos). Os doentes que não respondem são, então, avaliados
quanto a riscos de vida e subsequentemente categorizados em
imediatos, "podem aguardar", leves ou mortos (Fig. 5-21).
Triagem SALT emTragédias
Andar
Avaliar 3o
Etapa 1-Triagem
Triagem global
Acenar/Movimento proposital
Avaliar 2o
Etapa 2- Avaliação
Avaliação individual
Imóvel/Óbvio risco de morte
Avaliar 1o
LSI:
Controle de hemorragias intensas
Desobstrução de vias aéreas
(se criança, considere
duas respirações)
Compressão do tórax
Autoinjetor de anticorpos
Respiração —>-
Sim
Morto
Não
•Obedece a comandos ou realize
movimentos propositais?
•Apresenta pulso periférico
• Não está em desconforto
respiratório?
• Controle da hemorragia intensa
Qualquer não
Sim
para
Todos
Somente
lesões
menores
Não
Em aguardo
Sim
— ÿ Mínimo
Sobrevida provável
dados recursos atuais
Sim
-> Imediato
Não
Expectante
FIGURA 5-21
Algoritmo dq triagem SALT.

108 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
A avaliação da cena revela muitos riscos potenciais, e as
condições ambientais são o risco mais evidente. A neve
não dificulta apenas a visão, mas também torna as rodovias
escorregadias e aumenta as distâncias de frenagem. Ficar
no chão, exposto ao frio e à neve, pode predispor o doente
à hipotermia. Fazer o atendimento médico de emergência
em acostamentos de estradas é uma das situações mais
perigosas encontradas pelos profissionais responsáveis
pelo atendimento pré-hospitalar. Se este incidente tivesse
acontecido à noite, a escuridão teria aumentado este risco,
fazendo com que o uso de vestimentas com refletores fosse
obrigatório. As autoridades policiais são essenciais para o
controle do tráfego na cena. Derramamento de combustíveis, |
cargas químicas ou outros fluidos veiculares podem criar uma
situação de risco. Os bombeiros podem isolar ou neutralizar
os fluidos, ao mesmo tempo em que monitoram o local
quanto à ocorrência de incêndios. Além disso, doentes com
hemorragias expõem os socorristas a riscos de infecções
transmitidas por sangue, e estes devem utilizar barreiras
físicas, incluindo luvas, máscaras e óculos de proteção.
RESUMO
Como parte da avaliação do local para segurança do socor¬
rista, em todos os contatos com doentes, é importante veri¬
ficar a presença de riscos de qualquer tipo. Dentre eles, são
incluídos questões de trânsito, preocupações ambientais,
violência, patógenos de transmissão sanguínea e materiais
perigosos.
A avaliação do local garante o não comprometimento
de socorristas e seus equipamentos, impedindo sua uti¬
lização, e garante que os demais profissionais de saúde
estejam protegidos de perigos que não foram isolados ou
removidos.
Ocasionalmente, os materiais perigosos serão rapidamente
removidos, mas, se não forem procurados, não serão per¬
cebidos, e é isso que pode ser perigoso.
ÿ
Certas situações, como cenas de crime ou atos intencio- |
nais, incluindo o uso de armas de destruição em massa,
afetam o modo de o profissional lidar com o local e os
doentes ali presentes.
Os incidentes são conduzidos conforme a estrutura do
Sistema de Comando em Incidentes, e o serviço médico I
de emergência é um dos componentes desta estrutura. 0s I
profissionais devem conhecer e compreender o sistema I
SCI e seu papel dentro deste sistema.
Referências
1. Maguire BJ, Hunting KL, Smith GS, et al. Occupational fatalities
in emergency medical services. Ann Emerg Med40(6):625, 2002.
2. SchaelTer J. Prevent run downs: best practices for roadside incident
management,2002. http://www.jems.com/jems/news02/0903a.html.
Accessed September 2002.
3. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of hepatitis B with the
hepatitis B vaccine. NEnglJ Med 351:2832, 2004.
4. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: An
evaluation of the data and development of a proposed national
guideline. Disaster Med Public Health Prep 2:S25-S34, 2008.
Leituras Sugeridas
Centers for Disease Control and Prevention: See website for infor¬
mation on Standard Precautions and postexposure prophylaxis,
www.cdc.gov.
Rinnerl KJ: A review of infection control practices, risk reduction,
and legislative regulations for blood-borne disease: Applications
for emergency medical services, Prehosp Emerg Care 2('1):70,
1998.
Rinnert KJ, O'Connor RE, Delbridge T: Risk reduction for exposure
to blood-borne pathogens in EMS: National Association of EMS
Physicians, Prehosp Emerg Care 2('1):62, 1998.

açao e
imento
oente
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Ilustrar a importância da avaliação no contexto global do atendimento do doente
traumatizado.
Sistematizar as etapas distintas envolvidas no processo de avaliação e
atendimento do doente traumatizado em um processo organizado e racional.
A partir de um determinado cenário, adaptar a avaliação global de 15 segundos e
a avaliação primária às particularidades da situação.
Empregar um processo de questionamento crítico a fim de associar o exame físicb
e os achados da cena às suas prováveis causas e consequências.

110 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
,i mpip.
ÿ
-
Você é acordado às 4h da manhã de um.sábado para atender a uma ocorrência na qual um indivíduo caiu da varanda do
terceiro andar. Ao ir para a ambulância, você percebe que a temperatura é de 10°C. De acordo com o despacho, relata-se
que o doente perdeu a consciência, mas agora está alerta. Ao chegar e avaliar a cena, você não percebe riscos à segurança.
Testemunhas informam que o indivíduo estava em uma festa, no apartamento acima, e havia consumido álcool. De acordo
com as testemunhas, parece que o indivíduo caiu em pé, no solo, e perdeu a consciência por "vários minutos". Ao abordar
o doente, um homem jovem, você se ajoelha ao lado de sua cabeça, observando que ele está consciente. Você posiciona
suas mãos, estabilizando a coluna cervical. Em resposta ao seu questionamento, você descobre que a queixa principal dele
é dor nos pés e nas costas. Suas perguntas têm duplo propósito: obter a queixa do doente e também observar seu esforço
respiratório. Não detectando dispneia, você continua a fazer perguntas, enquanto seu parceiro verifica os sinais vitais do
doente. As respostas às suas questões são adequadas, mostrando que o doente está orientado em relação às pessoas, ao
local e ao evento.
Com base na cinemática relatada deste incidente, quais possíveis lesões você espera encontrar durante sua avaliação?
Quais são suas próximas prioridades? Como você atenderá este doente?
Aavaliação é a pedra fundamental para o melhor trata¬
mento do doente. Para o doente traumatizado, bem
como para outros doentes de emergência, a avaliação
é a base para todas as decisões de atendimento e transporte.
A primeira meta na avaliação é determinar a condição atual
do doente. Ao Inzer isso, consegue-se uma impressão geral
sobre o estado global do doente e as condições basais de seus
sistemas respiratório, circulatório e neurológico. Condições
que ameacem a vida são rapidamente avaliadas, e a interven¬
ção de urgência e reanimação são iniciadas. Quaisquer outras
condições que requeiram atenção são identificadas e tratadas
antes da remoção do doente. Caso haja tempo, realiza-se uma
avaliação secundária, para identificar lesões que ameacem os
membros ou que não estão comprometendo a vida. De modo
geral, essa avaliação ocorre durante o transporte do doente.
Todas essas etapas são realizadas de forma rápida e eficiente,
com o objetivo de minimizar o tempo gasto no local. Doentes
críticos não devem permanecer no local, a não ser que estejam
encarcerados 011 existam outras complicações que impeçam o
transporte rápido. Ao aplicar os princípios aprendidos neste
curso, o tempo gasto no local pode ser reduzido, e os doentespodem
ser rapidamente encaminhados à instituição médica
adequada. A avaliação e a intervenção eficazes requerem um
vasto conhecimento sobre a fisiologia do trauma e um plano
de tratamento bem-desenvolvido, que seja executado de modo
rápido e eficaz.
Em toda a literatura sobre atendimento ao trauma é feita
menção constante da necessidade de levar o doente trauma¬
tizado para tratamento cirúrgico definitivo em um mínimo
de tempo, após a instalação da lesão. Isso porque um doente
traumatizado grave que não responde ao tratamento inicial está
provavelmente com hemorragia interna. Essa perda de sangue
continua até que a hemorragia possa ser controlada. Com exceção
dos casos de hemorragia externa mais simples, o controle da
hemorragia só pode ser conseguido no centro cirúrgico.
As principais preocupações para avaliação e atendimento
do doente traumatizado são as seguintes, em ordem de impor¬
tância: (1) via aérea; (2) ventilação; (3) oxigenação; (4) controle
da hemorragia; (5) perfusão; (6) função neurológica. Essa sequ¬
ência protege a capacidade do organismo de ser oxigenado e
a habilidade das hemácias em distribuir oxigénio para os teci¬
dos. O controle da hemorragia, que é temporário na cena, mas
permanente no centro cirúrgico, depende de transporte rápido
pelos socorristas e da presença de uma equipe de trauma ime¬
diatamente disponível na chegada ao hospital.
O Dr. R. Adams Cowley desenvolveu o conceito da "Hora de
Ouro" no trauma. Ele acreditava que era crucial o tempo decor¬
rido entre a ocorrência do trauma e o tratamento definitivo.
Durante esse período, quando a hemorragia não está controlada
e ocorre oxigenação tecidual inadequada por causa da perfusão
diminuída, ocorre lesão em todo o corpo. Se a hemorragia não
for controlada e a oxigenação restaurada dentro de uma hora
após o trauma, as chances de sobrevivência do doente dimi¬
nuem muito.
A Hora de Ouro é atualmenle chamada "Período de Ouro", j
já que o tempo crítico não é, necessariamente, igual a uma hora. j
Alguns doentes têm menos de uma hora para ser atendidos, I
que outros podem aguardar mais tempo. Um profissional res¬
ponsável pelo atendimento pré-hospitalar deve reconhecer a j
urgência de uma dada situação e transportar o doente, o mais!
rápido possível, a uma instituição em que o tratamento defi¬
nitivo possa ser instituído. O transporte do doente ao hospi¬
tal depende da rápida identificação de lesões que possam ser 1
fatais; somente o tratamento essencial, necessário à manutenção
da vida, deve ser proporcionado na cena e, a seguir, o doente
deve ser imediatamente encaminhado ao hospital. Em muitos

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 111
FIGURA 6-1
PHTLS
Avaliação da cena
Exame primário
Exame secundário
Terminologia de Avaliação
Monitoramento e reavaliação
Padrões Norte-americanos
deSME
Dimensionamento da cena
Avaliação primária
Avaliação secundária
Avaliação continuada
sistemas pré-hospitalares urbanos, o tempo médio entre a ocor¬
rência da lesão e a chegada ao local é de oito a nove minutos.
Geralmente, outros oito a nove minutos serão gastos no trans¬
porte do doente ao hospital. Se o tempo na cena é mantido em
apenas 10 minutos, terão passados 30 minutos do "Período de
Ouro" até o momento em que o doente chegue ao serviço de
emergência. Cada minuto a mais gasto na cena é tempo adicio¬
nal em que o doente está sangrando, e tempo valioso é tirado
do "Período de Ouro". Para direcionar essa questão do aten¬
dimento ao trauma grave, a avaliação, o atendimento rápido e
eficiente do doente deve ser o objetivo principal. O tempo na
cena não deve exceder 10 minutos. Na verdade, quanto menor,
melhor. Quanto mais o doente é mantido na cena, maior é a
probabilidade de perda sanguínea e morte. Esses parâmetros de
tempo mudam com remoção demorada, transporte retardado e
outras circunstâncias inesperadas.
Este capítulo aborda os princípios da avaliação e atendi¬
mento iniciais do doente na cena e baseia-se na abordagem
ensinada aos médicos no programa de Advanced Trauma Life
Support (ATLS, em tradução livre, Suporte Avançado à Vida
em Casos de Trauma).1 Os princípios básicos descritos aqui são
idênticos àqueles aprendidos no programa de treinamento ini¬
cial para socorristas básicos ou avançados, embora uma termi¬
nologia diferente possa ser usada ocasionalmente. Por exemplo,
a frase "avaliação primária" é usada nos programas de ATLS
e Prehospital Trauma Life Support (PHTLS, em tradução livre,
Suporte Pré-hospitalar à Vida em Casos de Trauma) para descre¬
ver a atividade de avaliação do doente conhecida como "exame
primária" nos parâmetros educacionais norte-americanos dos
Sistemas Médicos de Emergência. O que é chamado de "exame
secundário" neste curso é essencialmente a mesma atividade
que o socorrista aprendeu como "avaliação secundária" do
doente traumatizado. Na sua grande maioria, as atividades rea¬
lizadas em cada fase são exatamente as mesmas, os vários cur¬
sos apenas usam terminologias diferentes (Fig. 6-1).
Estabelecimento de
Prioridades
Existem três prioridades na chegada à cena:
1 A primeira prioridade para todos envolvidos em um inci¬
dente de trauma é a avaliação da cena. O Capítulo 5 dis¬
cute esse assunto detalhadamente.
2. Reconhecimento da existência de incidentes de múltiplas
vítimas e desastres. Em um desastre, a prioridade muda; em
vez de destinar todos os recursos aos doentes mais graves,
deve-se dirigi-los para o salvamento do maior número de
doentes (fazer o melhor para o maior número). O Capítulo 5
também discute triagem.
3. Uma vez que uma avaliação sucinta da cena seja realizada,
deve-se voltar à atenção para a avaliação de cada doente.
Deve-se iniciar a avaliação e o atendimento do doente ou
dos doentes que tenham sido considerados mais graves,
conforme os recursos permitirem. Deve-se dar ênfase nessa
sequência: (a) condições que possam resultar em perda
da vida; (b) condições que possam resultai- em perda de
membros; (c) todas as outras condições que não ameacem
a vida ou os membros. Dependendo da gravidade da lesão,
do número de doentes e da proximidade do hospital, as
condições que não ameacem a vida ou os membros nunca
devem ser abordadas.
Este capítulo está centrado nas habilidades de pensamento
crítico necessário para conduzir uma avaliação apropriada,
interpretar os achados e determinar as prioridades para o trata¬
mento adequado do doente.
Avaliação Primária
(Avaliação Inicial)
No doente traumatizado multissistêmico grave, a prioridade
máxima é a identificação e o atendimento rápidos de condições
com risco de vida (Fig. 6-2). Mais de 90% dos doentes trauma¬
tizados têm somente ferimentos simples que envolvem apenas
um sistema (p. ex., uma fralura isolada de membro). Para esses
doentes, há tempo para lazer tanto a avaliação primária quanto
a secundária completas. Para doentes traumatizados graves, o
socorrista nunca pode fazer mais que uma avaliação primária. A
ênfase é na avaliação rápida, no início da reanimação e no trans¬
porte ao hospital. Isso não exclui a necessidade do atendimento
FIGURA 6 2
Doente Traumatizado Multissistêmico
versus de Sistema Único
0 doente traumatizado multissistêmicotem lesões que
afetam mais de um sistema do corpo, incluindo os sistemas
pulmonar, circulatório, neurológico, gastrointestinal,
musculoesquelético e tegumental Um exemplo seria um
doente envolvido em uma colisão automobilística com lesão
cerebral traumática, contusões pulmonares, uma lesão
esplénica com choque e uma fratura de fémur.
0 doente traumatizado em um único sistema tem lesões
apenas em um sistema do corpo. Um exemplo seria
um doente com uma fratura simples do tornozelo, sem
evidências de perda sanguínea ou de choque.

112 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
pré-hospitalar, isso significa:faça-o mais depressa, faço-o mais
eficientemente e faça-o a caminho do hospital.
Deve ser rotina estabelecer as prioridades e realizar a ava¬
liação inicial das lesões com risco de vida. Portanto, as etapas
das avaliações primária e secundária devem ser memorizadas
e a progressão lógica da avaliação e tratamento com base nas
prioridades, compreendida. O socorrista deve pensar na fisiopatologia
das lesões e nas condições do doente; não se pode
perder tempo tentando lembrar quais prioridades são mais
importantes.
A base das lesões com risco de vida mais comum é a falta
de oxigenação adequada do tecido, que leva ao metabolismo
(produção de energia) anaeróbio (sem oxigénio). A produção
de energia diminuída que ocorre com o metabolismo anaeró¬
bico é conhecida como choque. Três componentes são neces¬
sários para o metabolismo normal: (1) oxigenação dos glóbulos
vermelhos no pulmão; (2) oferta dos glóbulos vermelhos para
as células teciduais por todo o corpo; (3) entrega de oxigénio
aos tecidos. As atividades envolvidas na avaliação primária
são dirigidas à identificação e à correção dos dois primeiros
componentes.
Impressão Geral
A avaliação primária começa com uma visão simultânea ou
global dos estados respiratório, circulatório e neurológico do
doente para identificar quaisquer problemas externos significa¬
tivos óbvios, com respeito à oxigenação, à circulação, à hemor¬
ragia ou a deformidades flagrantes. Ao se aproximar do doente,
o socorrista observa se ele está respirando efetivamente, acor¬
dado ou sem resposta, se consegue sustentar-se e se apresenta
movimentação espontânea. Uma vez ao lado do doente, o socor¬
rista pode perguntar ao doente "o que aconteceu". Se o doente
der uma explicação coerente através de frases completas, o
socorrista poderá concluir que o doente está com a via aérea
permeável, apresenta função respiratória suficiente que permite
a fala, perfusão cerebral adequada e funcionamento neurológico
razoável; ou seja, provavelmente não há um risco de vida ime¬
diato para o doente.
Se o doente for incapaz de dar uma resposta como essa,
uma avaliação primária para identificar problemas potencial¬
mente fatais deve ter início. Ao prosseguir com as perguntas
(p. ex., "Onde você se machucou?"), a liberação da via aérea
é mais uma vez avaliada, e a função respiratória é observada.
Uma verificação rápida do pulso radial permitirá ao socor¬
rista avaliar presença, qualidade e frequência (muito rápida,
muito lenta ou normal) da atividade circulatória. O socorrista
pode sentir simultaneamente a temperatura e umidade da pele
enquanto verifica cor da pele e enchimento capilar. A resposta
verbal do doente indica o nível de consciência e a atividade
mental. Em seguida, o socorrista realiza uma rápida avaliação
do doente, da cabeça aos pés, procurando sinais de hemorragia
enquanto coleta lodos os dados preliminares para a avaliação
primária. Ao fazer isso, o socorrista já terá dado uma olhada
geral rápida no doente, fazendo nos primeiros momentos um
exame global de sua condição e uma avaliação da possibilidade
de risco de vida. A informação obtida auxilia a determinação
do prioridades, a categorização da gravidade das lesões e da
condição do doente e a identificação de quais lesões ou con¬
dições precisam ser tratadas em primeiro lugar. Em 15 a 30
segundos, consegue-se uma impressão geral do estado global
do doente.
A impressão geral estabelece se o doente está na iminência
ou já se encontra em uma condição crítica, e rapidamente avalia
a sua condição sistémica global. A visão global e a impressão
geral frequentemente fornecem todas as informações necessárias
de que o socorrista precisa para determinar se podem ser neces¬
sários recursos adicionais de suporte avançado para atender o
doente. Se for apropriado transporte por helicóptero para um
centro de trauma, em geral esse é o momento para tomar a deci¬
são de solicitá-lo. Atrasos na decisão de quais recursos adicionais
são necessários apenas estende o tempo no local do incidente.
A tomada de decisão precoce encurtará o tempo na cena. Uma
vez que essa impressão geral da condição do doente tenha sido
determinada, a avaliação primária pode ser completada imedia
tamente, a menos que haja uma complicação que requeira mais
cuidado ou avaliação.
A avaliação primária deve continuar muito rapidamente. A
discussão seguinte abordará os componentes específicos da ava¬
liação primária e a ordem de prioridades para um atendimento
ideal do doente.
As cinco etapas envolvidas na avaliação primária e sua
ordem de prioridade são as seguintes:
/I - Atendimento da via aérea e controle da coluna cervical
B - Ventilação (breathing)
C -Circulação (hemorragia e perfusão)
D- Disfunção neurológica (disability)
E- Exposição e ambiente
ÿ
Etapa A - Atendimento da Via Aérea e
Controle da Coluna Cervical
Via Aérea
A via aérea do doente é rapidamente checada, para garantir
que esteja permeável (aberta e limpa) e que não existe perigo
de obstrução. Em caso de comprometimento da via aérea, esta
precisa ser aberta, inicialmente por métodos manuais (eleva¬
ção do mento no trauma ou tração da mandíbula no trauma)
e, se necessário, remoção de sangue, substâncias orgânicas e
corpos estranhos (Fig. 6-3). Por fim, com disponibilidade de
equipamento e tempo, o controle da via aérea pode progre¬
dir a medidas mecânicas (tubos oro ou nasofaríngeos, dispo
sitivos supraglóticos ou, ainda, intubação endotraqueal) ou
métodos transtraqueais (ventilação perculânea transtraqueal)
(Cap. 7).
Controle da Coluna Cervical
Conforme aprendido no programa de treinamento inicial, para
cada doente traumatizado com um mecanismo significativo
trauma, deve-se suspeitar de lesão na medula espinhal até que

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 113
Embora seja frequentemente empregado o termo "frequência
respiratória", mais correto é frequência ventilatória. Ventilação
refere-se ao processo de inalação e exalação, enquanto respira¬
ção descreve melhor o processo fisiológico de trocas gasosas
entre as artérias e os alvéolos. Estetexto utiliza otermo frequência
ventilatória em vez de frequência respiratória.
FIGURA 6-3 Caso haja suspeita de comprometimento da
via aérea, ela deve ser liberada ao mesmo tempo em que se
protege a coluna.
lenha sido finalmente excluída. (Consulte o Capítulo 10 para
a lista completa de indicações para a imobilização cervical.)
Portanto, quando permeabilizar a via aérea, a possibilidade de
lesionara coluna cervical deve ser considerada. O movimento
excessivo pode tanto causar quanto agravai- lesões neurológicas,
porque pode ocorrer compressão óssea da medula espinhal se
a coluna estiver fralurada. A solução é ler certeza de que o pes¬
coço foi manualmente mantido em posição neutra durante a
abertura da via aérea e a realização da ventilação necessária.
Isso não significa que os procedimentos de manutenção da
via aérea descritos não podem ou não devem ser conduzidos.
Pelo contrário, significa que os procedimentos devem ser lei¬
tos enquanto se protege a coluna de movimento desnecessário.
Uma vez que se lenha imobilizado o pescoço a fim de proteger
a coluna cervical, deve-se, então, imobilizar toda a coluna do
doente. Logo, lodo o corpo do doente deverá ser alinhado e
imobilizado.
Etapa B-Ventilação
0 primeiro passo é administrar oxigénio eficazmente aos pul¬
mões do doente para ajudar a manter o processo metabólico
aeróbico. A hipoxia é resultante de ventilação inadequada dos
pulmões e leva à falta de oxigenação nos tecidos do doente. Uma
vez que a via aérea está permeável, a qualidade e quantidade da
ventilação do doente devem ser avaliadas como se segue:
1. Verifique se o doente está ventilando.
2. Se o doente não estiver respirando (apneia), inicie imedia¬
tamente ventilação assistida com máscara facial associada
a um balão dotado de válvula unidirecional com oxigénio
suplementar antes de continuar a avaliação.
3. Assegure-se de que a via aérea do doente esteja permeável,
continue a ventilação assistida e prepare a inserção de tubo
oro ou nasofaríngeo, dispositivo supraglótico, intubação, ou
outros meios de proteção mecânica da via aérea.
4. Se o doente estiver ventilando, estime a adequação da
frequência e da profundidade ventilatória para determinar
se o doente está movimentando ar suficiente e avalie a
oxigenação. Assegure-se de que o ar inspirado contenha ao
menos 85% de oxigénio.
5. Observe rapidamente a elevação do tórax e, se o doente
estiver consciente, capaz de falar, ouça-o para observar se é
capaz de falar uma frase inteira sem dificuldade.
A frequência ventilatória pode ser dividida em cinco níveis:
1. Apneici. O doente não está ventilando.
2. Lenta. Uma frequência ventilatória muito lenta pode indi¬
car isquemia (suprimento deficiente de oxigénio) cerebral.
Caso a frequência ventilatória se reduza a menos de 12
movimentos/minuto (bradipneia), é necessário auxiliar
a respiração do doente ou assumi-la completamente,
empregando bolsa-valva-máscara. O suporte ventilatório
assistido ou total, com bolsa-valva-máscaraÿdeve incluir
oxigénio suplementar, de modo a se obter uma concen¬
tração de oxigénio de 85% ou mais, ou uma iração de
oxigénio inspirada (Fi02) de 0,85 ou mais (Fig. 6-4).
FIGURA 6-4 Atendimento da Via Aérea com base na
Frequência Ventilatória Espontânea
Frequência Ventilatória
(ventilações/minuto)
Lenta (< 12)
Normal (12-20)
Muito rápida (20-30)
Atendimento
Ventilação assistida ou total com
> 85% de oxigénio (Fi02 > 0,85)
Observação; considerar oxigénio
suplementar
Administração > 85% de oxigénio
(Fi02 > 0,85)
Anormalmente rápida (> 30) Ventilação assistida (Fi02 > 0,85)
F/02, Fração inspirada de oxigénio.

114 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
3. Normal. Se a frequência ventilatória está entre 12 e 20
ventilações por minuto [eupneia, uma frequência normal
para um adulto), o socorrista deve observar o doente com
atenção. Embora o doente aparente estabilidade, oxigénio
suplementar deve ser considerado.
4. Rápida. Se a frequência ventilatória está entre 20 e 30
incursões por minuto (taquipneia). o doente deve ser
observado de perto, para verificar se está melhorando
ou piorando. O estímulo para o aumento da frequência
ventilatória é o maior acúmulo de dióxido de carbono
(C02) ou a redução do nível de oxigénio (02) no sangue.
Quando um doente apresenta frequência ventilatória
anormal, o motivo deve ser investigado. Uma frequência
rápida indica que não há aporte suficiente de oxigénio no
tecido. A falta de oxigénio inicia metabolismo anaeróbio
(Cap. 7) e, consequentemente, aumento no C02. O sistema
de detecção do organismo reconhece o nível elevado
de C02 e alerta o sistema ventilatório para aumentar a
frequência e exalar esse excesso. Logo, uma frequência
ventilatória aumentada pode indicar que o doente
necessita de melhor perfusão ou oxigenação, ou ambas. A
administração de oxigénio suplementar com concentração
de 85% ou maior (Fi02 de 0,85 ou maior) é indicada para
esse doente, no mínimo até que seu estado geral seja
determinado. Deve-se suspeitar da sua
capacidade em manter ventilação adequada e permanecer
alerta a qualquer deterioração na sua condição geral.
5. Muito rápida. Uma frequência ventilatória acima de
30 ventilações por minuto (taquipneia severa) indica
hipoxia, metabolismo anaeróbio ou ambos, com resultante
acidose. A ventilação com oxigénio suplementar deve ser
imediatamente assistida com bolsa-valva-máscara (BVM),
conseguindo uma concentração inspirada de oxigénio de
85% ou mais (Fi02 de 0,85 ou maior). A busca para uma
causa da frequência ventilatória elevada deve ser iniciada
o mais rápido possível, para verificar se a etiologia é um
problema de oxigenação ou da entrega pelos glóbulos
vermelhos. Após a identificação da causa, a intervenção
deve ser imediata, para corrigir o problema.
Em um doente com ventilação anormal, deve-se expor,
observar e palpar o tórax rapidamente. Em seguida, auscul¬
tar os pulmões para identificar murmúrio vesicular anormal,
diminuído ou ausente. Lesões que podem impedir a ventila¬
ção incluem pneumotórax hipertensivo, lesão raquimedular ou
lesão cerebral traumática. Essas lesões devem ser identificadas
durante a avaliação primária, e o suporte ventilatório, iniciado
de imediato.
Na avaliação do estado ventilatório do doente traumatizado,
tanto a profundidade quanto a frequência ventilatória devem
ser abordadas. Um doente pode respirar com uma frequência
normal de 16 vezes por minuto, mas com grande diminuição
de profundidade. Em contrapartida, um doente pode ter uma
profundidade normal, porém com grande aumento ou diminui¬
ção da frequência ventilatória. A profundidade e a frequência
ventilatória combinam-se para produzir o volume corrente do
doente (Capítulo 7).
Etapa G-Circulação (Hemorragia e
Perfusão)
A avaliação do comprometimento ou da falência do sistema
circulatório é a próxima etapa no cuidado com o doente. A oxi
genação dos glóbulos vermelhos sem que sejam encaminhados
às células do tecido não traz nenhum benefício ao doente. Na
avaliação inicial do doente traumatizado, deve-se identificar e
controlar a hemorragia externa. Em seguida, pode-se obter uma
estimativa global adequada do débito cardíaco e do estado de
perfusão.
Controle da Hemorragia
Deve-se identificar e tratar a hemorragia externa na avaliação
primária. O controle da hemorragia é incluído na circulação
porque, se uma grande hemorragia não for controlada de ime¬
diato, o potencial de morte do doente aumenta considerável
mente. Há três tipos de hemorragia externa:
1. Hemorragia capilar é causada por escoriações que lesiona
minúsculos capilares imediatamente abaixo da superfície
da pele. Em geral, a hemorragia capilar terá diminuído ou
mesmo cessado antes da chegada da equipe pré-hospitalar.
2. Hemorragia venosa provém de camadas mais profundas
do tecido e, em geral, é controlado mediante uma pressão
direta moderada no local. Em geral, não ameaça a vida,
a não ser que a lesão seja grave ou a hemorragia não seja
controlada.
3. Hemorragia arterial é causada por lesão a uma artéria. Essa
é a hemorragia mais importante e também a mais difícil de
ser controlada. É caracterizada por um sangue vermelho
vivo que jorra da ferida. Mesmo uma-sferida perfurante
pequena em uma artéria pode produzir uma hemorragia
que ameace a vida.
O controle da hemorragia é prioritário, pois cada hemácia
é importante. O rápido controle da perda sanguínea é um dos
objetivos mais importantes no atendimento de um doente trau¬
matizado. A avaliação primária só pode prosseguir após o con¬
trole da hemorragia.
Em casos de hemorragia externa, a aplicação de pressão
direta controla a hemorragia maior até que o responsável pelo
atendimento pré-hospitalar possa transportar o doente a um
hospital em que haja um centro cirúrgico (CC) e equipamento
adequado. O controle da hemorragia é iniciado durante a avalia¬
ção primária e mantido durante o transporte. O socorrista pode
precisar de ajuda para manter a ventilação e controlar a hemor¬
ragia simultaneamente.
Pode-se controlar a hemorragia de acordo coin as seguintes
etapas:
1. Pressão direta. Controle da hemorragia por pressão
direta é exatamente o que o termo implica- aplicar
pressão no local da hemorragia. Consegue-se isso apli¬
cando um curativo (com uma gaze) ou uma compressa
cirúrgica diretamente sobre a lesão e aplicando pressão

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 115
manual. A aplicação e manutenção de pressão direta
exigem a atenção total de um socorrista; logo, ele fica
indisponível para participar de outros aspectos do
atendimento do doente. Entretanto, caso não lenha
ajuda, o socorrista pode improvisar um curativo de
pressão a partir de uma compressa de gaze e de uma
bandagem elástica. Se a hemorragia não estiver
controlada, não importa quanto oxigénio ou fluido o
doente receba, a perfusão não melhorará na presença
de hemorragia ativa.
2. Torniquetes. Em geral, os torniquetes são descritos como
a técnica do "último recurso". A experiência militar
no Afeganistão e no Iraque, somada ao uso rotineiro e
seguro de torniquetes pelos cirurgiões,
levou-nos a reconsiderar essa posição. 2,3,4 Não se reco¬
menda o uso de "elevação" e pressão sobre pontos
de pressão", em função da insuficiência de dados que
apoiem sua eficácia.5,0 Os torniquetes são muito eficazes
no controle de hemorragia grave e devem ser usados
caso a pressão direta ou um curativo de pressão não
consigam controlar a hemorragia de uma extremidade.
Em caso de suspeita de hemorragia interna, o tórax e o
abdome são expostos, para a rápida inspeção e palpação à pro¬
cura de sinais de lesão. A pelve também é palpada, já que fraturas
pélvicas são fontes importantes de hemorragia intra-abdo¬
minal. Fraturas pélvicas são tratadas com transporte imediato,
uso de calça pneumática antichoque (PASG), caso disponível, e,
em caso de possível instabilidade pélvica, rápida reposição de
fluidos aquecidos por via intravenosa (IV).
Muitas causas de hemorragia são de difícil controle fora do
hospital. O tratamento pré-hospitalar consiste em transporte
rápido do doente a um serviço médico equipado e com equipe
disponível para controle cirúrgico da hemorragia (p. ex., se dis¬
ponível, um Centro de Trauma).
Perfusão
Pode-se obter uma avaliação geral do estado circulatório do
doente ao se verificar pulso, cor, temperatura e umidade da pele
e o tempo de enchimento capilar.
Pulso.Éavaliado pela presença, qualidade e regularidade. A pre¬
sença de pulso periférico palpável também fornece uma estima¬
tiva da pressão arterial. Essa verificação rápida mostrará se o
doente tem taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular. Também
pode revelar informação sobre a pressão arterial sistólica. Se o
pulso radial não for palpável em uma extremidade não lesionada,
o doente provavelmente entrou na fase descompensada de cho¬
que, um sinal tardio da condição grave. Na avaliação primária,
não é necessária a determinação da frequência de pulso exala.
Em vez disso, uma estimativa aproximada é rapidamente obtida,
e o exame prossegue para outras avaliações preliminares. A fre¬
quência de pulso real será calculada mais tarde no processo. Se
o doente não possui pulso carotídeo ou femoral, então está em
parada cardiorrespiratória (ver discussão a seguir).
Pele
Cor. Perfusão adequada produz coloração rosada na pele. A pele
torna-se pálida quando o sangue é desviado de alguma área.
Coloração pálida está associada à perfusão deficiente. Colora¬
ção azulada indica oxigenação incompleta. A coloração azulada
é causada pela falta de sangue ou de oxigénio naquela região do
corpo. Pele pigmentada torna, em geral, essa determinação difí¬
cil. O exame da cor do leito ungueal e das mucosas serve para
superar esse desafio porque as mudanças de coloração apare¬
cem inicialmente nos lábios, nas gengivas ou nas extremidades
dos dedos.
Temperatura. Assim como outras partes da avaliação da pele, a
temperatura é influenciada por condições ambientais. Pele fria
indica perfusão diminuída, independentemente da causa. O
socorrista geralmente avalia a temperatura da pele tocando o
doente com o dorso da mão; logo, uma determinação apurada
pode ser difícil por estar calçando luvas. A temperatura normal
da pele é morna ao loque, nem fria, nem quente. Em geral, os
vasos sanguíneos não estão dilatados e, portanto, não trazem o
calor do corpo à superfície da pele.
Umidade. Pele seca indica boa perfusão. Pele úmida está asso¬
ciada a choque e a perfusão diminuída. Essa queda na perfu¬
são é atribuída ao desvio do sangue por meio da vasoconstrição
periférica para órgãos centrais do corpo.
Tempo de Enchimento Capilar. A verificação do tempo de enchi¬
mento capilar é realizada pressionando-se o leito ungueal. Isso
remove o sangue do leito capilar visível. A taxa de retorno do
sangue aos leitos capilares (tempo de enchimento) é uma ferra¬
menta útil para estimar o fluxo sanguíneo através dessa parte
mais distai da circulação. Tempo de enchimento capilar maior
que dois segundos indica que os leitos capilares não recebem
perfusão adequada. Entretanto,o tempo de enchimento capilar é
um mau indicador do estado de choque por si só, pois é influen¬
ciado por muitos outros fatores. Por exemplo, doença vascular
periférica (arteriosclerose), temperaturas baixas, uso de vasodi¬
latadores ou vasoconstritores farmacológicos ou presença de
choque neurogênico podem distorcer o resultado. Nesses casos,
torna-se uma verificação menos útil da função cardiovascular.
O tempo de enchimento capilar tem lugar como método para
avaliar a adequação circulatória, mas deve sempre ser usado em
conjunto com outros achados do exame físico, da mesma forma
como se usam outros indicadores (como pressão arterial).
Etapa D-Disfunção Neurológica
Tendo avaliado e corrigido, na medida do possível, os fatores
envolvidos no transporte do oxigénio aos pulmões e na sua cir¬
culação pelo corpo, a próxima etapa da avaliação primária é a
avaliação da função cerebral, que é uma medida indireta da oxi¬
genação cerebral. O objetivo é determinar o nível de consciên¬
cia do doente e inferir o potencial de hipoxia.

116 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Abertura Ocular
Pontos
Abertura ocular espontânea 4
Abertura ocular sob comando verbal 3
Abertura ocular com estímulo doloroso 2
Sem abertura ocular 1
Melhor Resposta Verbal
Respostas adequadas (orientado) 5
Respostas confusas 4
Respostas inadequadas 3
Sons ininteligíveis 2
Sem resposta verbal 1
Melhor Resposta Motora
Obedece a comandos 6
Localiza estímulos dolorosos 5
Retirada do estímulo doloroso 4
Responde com flexão anormal aos
estímulos dolorosos (decorticação) 3
Responde com extensão anormal aos
estímulos dolorosos (descerebração) 2
Sem resposta motora 1
FIGURA 6-5
Total
'-1
Escala de Coma de Glasgow.
Um doente agressivo, combativo ou que não coopera deve
ser considerado em hipoxia até que se prove o contrário. A
maioria dos doentes solicita ajuda quando suas vidas estão ame¬
açadas. Se o doente recusa ajuda, o motivo deve ser questio¬
nado. O doente se sente ameaçado pela presença do socorrista
no local? Se sim, o socorrista deve fazer algo para estabelecer
uma relação em que o doente confie nele. Caso nada pareça
ameaçador nessa situação, a fonte do comportamento deve ser
considerada fisiológica, e condições reversíveis devem ser iden¬
tificadas e tratadas. Durante a avaliação, a história pode ajudar
a determinar se o doente ficou inconsciente em algum momento
desde a ocorrência da lesão, quais substâncias tóxicas podem
estar envolvidas e se o doente apresenta alguma doença pree¬
xistente que possa reduzir o nível de consciência ou provocar o
comportamento aberrante.
Um nível de consciência diminuído deve alertar o socor¬
rista para quatro possibilidades:
1. Oxigenação cerebral diminuída (por causa da hipoxia
e/ou hipoperfusão)
2. Lesão do sistema nervoso central (SNC)
3. Intoxicação por drogas ou álcool
4. Distúrbio metabólico (diabetes, convulsão, parada
cardíaca)
A Escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta utilizada
para determinar o nível de consciência.7 É um método sim¬
ples e rápido para determinar a função cerebral e é predilivo da
sobrevida do doente, especialmente a melhor resposta motora.
Também, fornece a função cerebral basal para avaliações neurológicas
seriadas. A Escala de Coma de Glasgow é dividida
em três seções: (1) abertura ocular; (2) melhor resposta verbal;
(3) melhor resposta motora (OVM). Pontua-se o doente em um
escore de acordo com a melhor resposta para cada componente
da OVM (Fig. 6-5). Por exemplo, se o olho direito de um doenle
está Ião edemaciado que ele não consegue abri-lo, mas o olho
esquerdo abre espontaneamente, então o doente recebe um "4"
para a melhor abertura ocular. Se o doente não abre esponta¬
neamente os olhos, o socorrista deve usar um comando verbal
("Abra os olhos!"). Se o doente não responde ao estímulo ver¬
bal, um estímulo doloroso pode ser aplicado, como compres¬
são do leito ungueal com uma caneta ou um beliscão no tecido
axilar.
A resposta verbal deve ser avaliada usando-se uma questão
como "O que aconteceu com você?". Se o doente estiver orien¬
tado, responderá coerentemente. De outro modo, a resposta
pode ser confusa, inapropriada, ininteligível ou pode não
haver resposta. Se o doente está intubado, a Escala de Coina
de Glasgow possui apenas a abertura ocular e resposta motora,
e um "T" é acrescentado para assinalar a incapacidade de ava¬
liar a resposta verbal (isto é, "8T").
O terceiro componente é o escore motor. Deve ser dada
uma ordem clara e simples para o doente, como "Mostre
dois dedos!" ou "Faça positivo!". Caso o doente responda
ao comando, a nota maior, igual a 6. é conferida. Um doente
que torce ou agarra os dedos do examinador pode apenas
estar demonstrando um reflexo de "agarrar" e não seguindo
um comando propositalmenle. Se o doente não segue um
comando, pode-se usar um estímulo doloroso como já des¬
crito, e a melhor resposta motora do doenle é anotada. Se ele
tenta afastar a mão que provoca o estímulo, considera-se que
"localiza" a dor. Outras respostas à dor possíveis são retira¬
das ao estímulo, Ilexão anormal [postura de decorticação) ou
extensão (postura de descerebraçõo) da extremidade superior,
ou ausência de função motora. Evidências recentes indicam
que o componente motor da Escala de Coma de Glasgow isola¬
damente é essencialmente tão bom na avaliação de um doente
quanto o escore inteiro."
O escore máximo na Escala de Coma de Glasgow é 15, indi¬
cando um doenle sem dano neurológico, e o menor escore, de 3,
é, em geral, 11111 sinal de péssimo prognóstico. Um escore menor
que 8 indica uma lesão grave; 9 a 12, lesão moderada; e 13 a
15, lesão mínima. U111 escore igual ou inferior a 8 é indicação
para consideração de tratamento ativo da via aérea do doente. 0
socorrista pode calcular facilmente o escore e deve incluí-lo no
relato verbal no hospital, bem como no prontuário do doente.
Se o doente não está acordado, orientado ou capaz de obe¬
decer a comandos, devem ser rapidamente avaliadas as pupilas.
As pupilas estão iguais e redondas, folorreagentes? As pupilas
são iguais entre si? Cada pupila está redonda e com aparência
normal, e reage apropriadamente à luz, se contraindo, ou está
sem resposta e dilatada? Um escore menor que 14 na Escalade
Coma de Glasgow, combinado com um exame pupilar anormal,
pode indicar a presença de uma lesão cerebral potencialmente
letal (Capítulo 9).

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 117
FIGURA 6-7
Evidências Forenses
FIGURA 6-6 As roupas devem ser removidas rapidamente
cortando-se conforme indicado pelas linhas pontilhadas.
O acrónimo AVDI, que significa A (Alerta), V (responde a
estímulo Verbal), D (responde a estímulo de Dor), I(Incons¬
ciente) é em geral utilizado para descrever o estado de consciên¬
cia. Essa abordagem, embora muito simples, não informa como
o doente responde especificamente aos estímulos verbais ou
dolorosos, Em outras palavras, se o doente responde aos ques¬
tionamentos verbais, ele está orientado, confuso ou murmura
palavras incompreensíveis? Da mesma forma, quando o doente
responde aos estímulos dolorosos, ele tenta retirar o estímulo,
ou apresenta uma postura de decorticação ou descerebração?
Por ser pouco preciso, o uso do acrónimo AVDI caiu em desuso.
Embora a Escala de Coma de Glasgow seja mais difícil de ser
memorizada do que o AVDI, a prática acaba tornando essa ava¬
liação útil, um hábito.
Etapa E- Exposição e Ambiente
Uma etapa inicial no processo cle avaliação é tirar as roupas
do doente porque sua exposição é fundamental para que sejam
encontradas todas as lesões (Fig. 6-6). O dito que "a parte do
corpo que não está exposta será a parte mais gravemente ferida"
pode não ser sempre verdade, mas é verdadeiro o suficiente
para justificar o exame total do corpo. Também, o sangue pode
acumular-se dentro da roupa e ser absorvido por ela, e assim
passar despercebido. Quando todo o corpo do doente tiver sido
visto, o doente deve ser coberto para conservar o calor corpo¬
ral. Embora seja importante expor todo o corpo da vítima para
completar a avaliação correta, a hipotermia é um problema
grave no tratamento do doente traumatizado. Somente as partes
necessárias do doente devem ser expostas quando ele estiver no
ambiente externo. Uma vez dentro da unidade cie emergência
aquecida, pode-se completar o exame e recobrir o doente o mais
rápido possível.
A quantidade de roupa do doente que deve ser retirada
durante uma avaliação irá variar dependendo das condições ou
das lesões encontradas. A regra geral é remover o tanto de roupa
necessário para determinai- a presença ou a ausência de uma
Infelizmente, alguns doentes traumatizados são vítimas de
crimes violentos. Nessas situações, é importante fazer todo
o possível para preservar evidências para as autoridades
policiais. Ao cortar as roupas da vítima de um crime, devemos
ter cuidado para não cortarmos através de orifícios feitos
por balas (projéteis), facas ou outros objetos, pois isso pode
comprometer provas forenses valiosas. Caso a roupa da vítima
de um crime potencial tenha que ser removida, ela deve ser
colocada em um saco de papel (e não de plástico) e entregue às
autoridades policiais na cena, antes de o doente ser removido.
Qualquer arma, droga ou pertence pessoal encontrado durante
a avaliação do doente também deve ser entregue às autoridades
• policiais,além de ser cuidadosamente documentado no relatório
do socorrista. Se a condição do doente exigir a sua remoção
antes da chegada das autoridades policiais, esses itens serão
levados com o doente até o hospital, e o departamento de
polícia é contatado e informado sobre o hospital de destino.
condição ou lesão. O socorrista não deve ter medo de remover
a roupa se este for o único meio pelo qual a avaliação e o trata¬
mento podem ser apropriadamente completados. O doente pode
ter sofrido vários mecanismos de lesão, como uma colisão auto¬
mobilística após ter sido baleado. Lesões potencialmente letais
podem passar despercebidas se o doente não for bem examinado.
Lesões não podem ser tratadas se não forem primeiro reconheci¬
das. Devemos Ler atenção especial ao cortar e remover as roupas
da vítima de um crime, de modo a não destruir provas de forma
inadvertida (Fig. 6-7).
Reanimação
A reanimação descreve as etapas de tratamento para corrigir
problemas com risco de vida identificados na avaliação primá¬
ria. A avaliação do PHTLS é baseada em uma filosofia de "trate
à medida que encontrai*", na qual o tratamento é iniciado assim
que cada ameaça à vida é identificada, ou, então, o mais cedo
possível (Fig. 6-8).
Intervenção Limitada na Cena
Problemas na via aérea são tratados com prioridade máxima.
Caso a via aérea esteja desobstruída, mas o doente não esteja
respirando, o suporte ventilatório é iniciado. O suporte ventilatório
inclui a administração imediata de altas concentrações
de oxigénio (> 85%; Fi02 ÿ 0,85). Caso o doente exiba sinais
de desconforto respiratório e menores níveis de troca de ar, a

118 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 6-9
O Doente Traumatizado Grave
FIGURA 6-8
Avaliação Simultânea
Na discussão do processo de avaliação do doente, tratamento
e tomada de decisões, as informações devem ser apresentadas
em formato sequencial (ou seja, a etapa A seguida pela etapa
B, seguida pela etapa C etc.). Embora a apresentação das
informações desta maneira facilite a explicação e, talvez,
melhore a assimilação dos conceitos pelos alunos, não é
assim que o mundo real funciona. Na verdade, essas etapas
são realizadas de modo quase simultâneo. 0 cérebro de um
socorrista é como um computador, que pode receber,ao mesmo
tempo, estímulos de fontes diversas (multitarefas cerebrais). 0
cérebro pode avaliar os dados de modo simultâneo e priorizar
as informações de todas as fontes, separando-as de modo a
permitir a tomada ordenada de decisões.
0 cérebro pode conseguir a maior parte dos dados em cerca
de 15 segundos. 0 processamento simultâneo desses dados
e a priorização correta dessas informações pelo socorrista
podem identificar o componente que deve ser tratado primeiro.
Embora a abordagem ABCDE descrita neste capítulo possa
não necessariamente ser a ordem em que o socorrista coleta
ou recebe as informações, ela serve para estabelecimento de
prioridades no atendimento.
A avaliação primária trata das condições que podem levar
ao óbito. A avaliação secundária identifica lesões possivelmente
graves em membros,assim como outros problemasde significado
menor.
Limite sua presença na cena a 10 minutos ou menos em qualquer
uma das seguintes situações de risco de vida:
1. Via aérea inadequada ou em risco
2. Ventilação comprometida, demonstrada por:
s Frequência ventilatória anormalmente rápida ou lenta
Hipoxia (SpOz < 95%, mesmo com oxigénio suplementar)
0 Dispneia
a Pneumotórax aberto ou tórax instável
® Suspeita de pneumotórax
3. Hemorragia externa significativa ou suspeita de
hemorragia interna
4. Estado neurológico anormal
Escore na Escala de Coma de Glasgow ÿ 13
sa Convulsão
13 Déficit sensitivo ou motor
5. Trauma penetrante na cabeça, no pescoço ou no tronco,
ou proximal ao cotovelo e ao joelho
6. Amputação ou quase amputação proximal aos dedos dos
pés ou das mãos
7. Qualquer trauma na presença de:
i3 História de condições clínicas graves (p. ex., doença
coronariana, doença pulmonar obstrutiva crónica,
distúrbio da coagulação)
s Idade acima de 55 anos
S3 Hipotermia
0 Queimaduras
0 Gravidez
assistência respiratória é necessária, mediante utilização de
bolsa-valva-máscara. A parada cardíaca é identificada durante
a avaliação da circulação, e, se necessário, as compressões torá¬
cicas são iniciadas. A hemorragia com exsanguinação é também
controlada nesta etapa. Em um doente com via aérea e ventila¬
ção adequadas, a hipoxia e o choque (metabolismo anaeróbico),
caso presentes, podem ser rapidamente corrigidos.
Transporte
Se alguma condição de risco de vida é identificada durante a
avaliação primária, o doente deve ser rapidamente imobili¬
zado para transporte após o início da intervenção na cena. O
transporte de vítimas traumatizadas graves para o hospital mais
adequado e mais próximo deve ser iniciado logo que possível
(Fig. 6-9). Exceto por circunstâncias excepcionais, o tempo de
permanência na cena deve ser limitado a 10 minutos ou menos
para esses doentes. Deve ser entendido que limitar o tempo em
cena e iniciar o transporte rapidamente ao hospital mais ade¬
quado e mais próximo, de preferência um centro de trauma,
são aspectos fundamentais da reanimação do trauma no atendi¬
mento pré-hospitalar.
Reposição Volêmica
Outra etapa importante na reanimação é a restauração do sis
tema cardiovascular por meio de um volume adequado de per¬
fusão tão logo possível. Como o sangue geralmente não está dis¬
ponível no ambiente pré-hospitalar, a solução preferencial para
reanimação no trauma é o Ringer lactato. Além de sódio e de
cloro, a solução de Ringer lactato contém pequenas quantidade.'
de potássio, cálcio e lactato e é um expansor efetivo de volume
Entretanto, soluções cristalóides, como o Ringer lactato, não
recuperam a capacidade de carregar oxigénio das hemácias per
didas, nem as plaquetas necessárias para a coagulação e o con¬
trole da hemorragia. Logo, o transporte rápido do doente grav
ao hospital adequado é absolutamente necessário.
Nocaminho para o hospital,devem ser instituídos dois aces
sos venosos calibrosos (calibre 14 ou 16) em veias do antebraçc
ou prega do cotovelo, se possível. Em geral, punções profundar
ou cateteres centrais (subclávia, femoral ou jugular interna) nã:

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 119
são adequados para o tratamento no local do trauma das víti¬
mas. A velocidade da reposição volêmica depende do estado
clínico, principalmente se a hemorragia do doente foi ou não
controlada quando a infusão endovenosa foi iniciada ou se o
doente apresenta evidências de lesão do SNC. O Capítulo 8
apresenta diretrizes para a reanimação volêmica.
Instituir punção venosa na cena só prolonga o tempo de per¬
manência no local e atrasa o transporte. Como explicado neste
capítulo, o tratamento definitivo do doente traumatizado só pode
ser completado no hospital. Por exemplo, um doente com lesão
esplénica que perde 50 ml de sangue por minuto continuará a
sangrar nessa velocidade a cada minuto adicional que demo¬
rar para chegar ao centro cirúrgico. Puncionar a veia do doente
na cena em vez de transportá-lo o mais rápido possível não só
aumenta o volume perdido de sangue, como também diminui
as chances de sobrevivência do doente. Existem exceções, como
vítima presa em ferragens, em que o doente simplesmente não
pode ser movido de imediato. Também deve ser lembrado que a
reposição contínua e agressiva de fluido não é substituto para o
controle manual da hemorragia sempre que possível.
Atendimento Básico
Quanto ao atendimento básico, as etapas-chave na reanimação
do doente traumatizado grave incluem: (1) controle imediato de
hemorragia externa importante: (2) acondicionamento rápido
do doente para iniciar o transporte; (3) transporte rápido, porém
seguro, do doente para o lugar apropriado mais próximo. Se o
tempo de transporte for prolongado, pode ser necessário acionar
apoio de suporte avançado para encontro no caminho. Eva¬
cuação por helicóptero pode ser outra opção. Tanto o suporte
avançado quanto o transporte aéreo serão capazes de prover o
tratamento definitivo da via aérea, o suporte ventilatório ou a
reposição volêmica precoce.
Avaliação Secundária
(Histórico e Exame Físico
Detalhados)
A avaliação secundária é a avaliação da cabeça aos pés do
doente. Este exame somente é realizado após o término da
avaliação primária com identificação e tratamento de todas as
lesões que ameacem a vida e o início da reanimação (Fig. 6-10).
0 objetivo da avaliação secundária é a identificação cle lesões
ou problemas não observados durante a avaliação primária.
Uma vez que uma avaliação primária bem executada identifica
todas as lesões que ameacem a vida, a avaliação secundária, por
definição, trata de problemas com menor gravidade. Portanto,
um doente vítima de trauma em estado crítico é transportado
assim que possível após o término da avaliação primária, e não
mantido na cena para instituição do acesso IV ou realização da
avaliação secundária.
Na avaliação secundária, a abordagem "ver, ouvir e sentir" é
usada para avaliar a pele e tudo que ela contém. Mais que olhar o
corpo inteiro cle uma vez, retornar para auscultar e, finalmente,
palpar todas as áreas, o corpo é "explorado" pelo socorrista. As
lesões são identificadas, e os achados físicos são correlaciona¬
dos região por região, começando pela cabeça e prosseguindo
pelo pescoço, tórax e abdome até as extremidades, concluindo-se
com um exame neurológico detalhado. As seguintes fra¬
ses captam a essência do processo inteiro de avaliação:
Veja, não apenas olhe.
Ouça, não apenas escute.
Sinta, não apenas toque.
A definição da palavra veré "perceber com o olho" ou "des¬
cobrir", ao passo que olhar é definido como "exercitar o poder
da visão". Escutar é definido como "monitorar sem participa¬
ção", e ouvir é definido como "escutar com atenção". Enquanto
se examina o doente, deve-se usar todas as informações dis¬
poníveis para formular um plano de atendimento ao doente.
Um socorrista tem de fazer mais do que somente dar ao doente
transporte ao hospital; ele deve fazer tudo que possa ser feito
para assegurar a sua sobrevivência.
Ver
0 Examine toda a pele de cada região.
0 Esteja atento para hemorragia externa ou sinais de hemor¬
ragia interna, como distensão do abdome, tensão exagerada
em uma extremidade ou hematoma expansivo.
h Observe a presença de lesões de pele, como escoriações,
queimaduras, contusões, hematomas, lacerações e ferimen¬
tos penetrantes.
0 Observe se há alguma massa, inchaço ou deformidade de
ossos.
0 Observe se a pele tem entalhes anormais, bem como a sua
cor.
0 Observe se há qualquer coisa que não "pareça certa".
Ouvir
0 Observe se há algum som incomuin quando o doente ins¬
pira ou expira.
0 Observe se há algum som anormal na ausculta do tórax.
ra Verifique se o murmúrio vesicular é igual e normal em
ambos os pulmões.
0 Faça ausculta nas carótidas e em outros vasos.
0 Observe qualquer som incomum (sopros) nos vasos, o que
pode indicar lesão vascular.
Sentir
e Mova cuidadosamente cada osso na região. Observe se isso
produz crepitação, dor ou movimento incomum.
Q Palpe com firmeza todas as partes da região. Verifique
se há alguma coisa movendo que não deveria fazê-lo, ou
se sente algo "mole e úmido", se o doente se queixa de
dor, onde são sentidos os pulsos, se há alguma pulsação
que não deveria estar lá, e se todas as pulsações estão
presentes.
Sinais Vitais
Deve-se reavaliar constantemente a qualidade do pulso e a
frequência ventilatória e os outros componentes da avaliação
•s

120 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Garantir via
aérea' quando
necessário
AVALIAÇÃO
Avaliar a cena
• Segurança
• Situação
São necessários recursos? SIM —>- Avisar os órgãos
I
adequados
Jo
Precauções padronizadas
ÿNÃO
I
Avaliar o doente
Via aérea
T
- Permeável?
I
SIM
I
ÿRespirando
r
FV< 10 FV 12-20
\
Ventilação assistida
I
T
Auscultar os mumúrios
vesiculares2
Circulação
-
02 para manter
Sp02 > 95%
T
Hemorragia externa?
I
NÃO
I
Avaliar a
possibilidade de choque'
I
Disfunção neurológica
(Escala de Goma de Glasgow, pupilas)
I
I
Continuar quando seguro
"1
FV > 20
I
Ãuscultar os mumúrios vesiculares2
|
1
Considerar ventilação
assistida (|Vt)
SIM
Controlar da
forma adequada
FIGURA 6-10
Algoritmo de avaliação.
Observações para o Algoritmo de Avaliação
1 Seguir o Algoritmo de Controle da
Via Aérea (p. 141).
2Considerar a descompressão torácica apenas
se TODOS abaixo estiverem presentes:
• Murmúrio vesicular diminuído ou ausente
• Esforço respiratório aumentado ou dificuldade
de ventilar com bolsa-valva-máscara
• Choque descompensado/hipotensão
(PA sistólica < 90 mmHg)
"Considerar descompressão bilateral do tórax
somente se o doente receber ventilação
com pressão positiva.
3Controle da hemorragia externa:
• Pressão direta/curativo de pressão
• Torniquete
'Considerar agente hemostático tópico para
transporte prolongado.
4Choque: taquicardia; pele fria, úmida e pálida;
ansiedade; pulsos periféricos ausentes ou
diminuídos.
primária porque mudanças significativas podem ocorrer rapi¬
damente. Deve ser feita medição quantitativa dos sinais vitais e
avaliação motora e sensitiva nas quatro extremidades assim que
possível, embora isso, em geral, não seja concluído até o final
da avaliação primária. Dependendo da situação, um segundo
socorrista pode obter os sinais vitais enquanto o primeiro com¬
pleta a avaliação primária a fim de não haver demora adicional.
Contudo, "valores" exatos de frequência de pulso, ventilação ou
pressão arterial não são cruciais no tratamento inicial do trau¬
matizado grave. A determinação dos valores exatos pode sei
retardada até a finalização das principais etapas-da reanimação
e estabilização.
O conjunto completo de sinais vitais inclui pressão arte¬
rial, frequência e qualidade do pulso, frequência ventilatórií
(incluindo murmúrio vesicular), temperatura e cor da pele
Deve ser obtido e registrado um conjunto completo de sinais

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 121
r
SIM
I
Imobilização da coluna6r*—
conforme indicado
I
Considerar PASG7
I
Tempo na cena := 10 minutos8
I
Iniciar o transporte; reavaliar
a avaliação primária
I
Reposição volêmica9
1
Centro de Trauma,
se disponível
Exposição/ambiente5
I
Risco
de vida?
SIM
NAO
Avaliar os sinais vitais;
história SAMPLA10;
avaliação primária
Reavaliar a
avaliação primária
Risco de vida?
NÃO
Tratamento definitivo
no local"
Imobilização da coluna,
conforme indicado0
Observações para o Algoritmo de Avaliação
5Verificar rapidamente outras condições potencialmente
fatais; cobrir o doente para manter a temperatura corporal.
6Ver indicações para Algoritmo de Imobilização da
Coluna (p. 257).
7Considerar PASG para suspeita de fratura pélvica
instável com hipotensão.
80 tempo da cena deve se limitar a 10 minutos ou menos
para doentes com lesões com risco de vida; exceto em
condições excepcionais.
90 transporte não deve ser retardado para iniciar a
reposição volêmica; iniciar dois acessos venosos
calibrosos; consulte o Algoritmo para Atendimento da
Reanimação Volêmica (p. 208).
,0SAMPLA: sintomas, alergias, medicações, história
médica/cirurgia pregressa, líquidos e alimentos
ingeridos e ambiente e eventos que causaram a lesão.
11 Imobilizar as fraturas e colocar curativos, se necessário.
Transporte
Hospital
mais próximo
FIGURA 6-10, cont.
Veja as legendas na página anterior.
vitais a cada 3 a 5 minutos, tanto quanto possível, ou a cada
mudança na condição ou problema clínico. Mesmo quando há
um aparelho automático não invasivo para o monitoramento da
pressão arterial, a medida inicial da pressão arterial deve ser
feita manualmente. Aparelhos automáticos podem ser impreci¬
sos em doentes muito hipotensos.
Histórico SAMPLA
Deve ser obtido um histórico rápido do doente. Essas infor¬
mações devem ser documentadas no prontuário e repassadas
à equipe médica no hospital. O método mnemónico SAMPLA
serve como lembrança de seus componentes-chave.
Sintomas: De que o doente se queixa? Dor? Dificuldade
respiratória? Dormência? Formigamento?
Alergias: Principalmente a medicamentos.
Medicações: Medicamentos prescritos ou não que o doente
usa regularmente.
Passado médico e antecedente cirúrgico: Problemas clíni¬
cos importantes para os quais o doente recebe tratamento;
inclui cirurgias prévias.
n
s
Líquido e alimentos: Muitos doentes traumatizados neces¬
sitarão de cirurgia, e alimentação recente pode aumentar o
risco de vómito e aspiração durante a indução da anestesia.
Ambiente: Eventos que levaram ao trauma.
Cabeça
O exame visual da cabeça e da face revelará contusões, abra¬
sões, lacerações, assimetria óssea, hemorragia, defeitos ósseos
da face e da caixa craniana e anormalidades do olho, das pálpe¬
bras, ouvido externo, da boca e da mandíbula. Os itens a seguir
devem ser incluídos durante o exame da cabeça:
h
h
H
Palpar todo o couro cabeludo na busca de qualquer lesão
de partes moles.
Checar as pupilas para reatividade à luz, tamanho, igual¬
dade, acomodação ou formato irregular.
Palpar cuidadosamente os ossos da face e do crânio para
identificar crepitação, desvios, depressão ou mobilidade
anormal (é muito importante na avaliação não radiográfica
de lesões da cabeça). A Figura 6-11 revisa a anatomia óssea
do crânio.

122 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CRÂNIO
Osso frontal
Osso parietal
Osso temporal
FACE
Órbita
Osso nasal
Osso occipital
Osso zigomático
Maxilar
Mandíbula
FIGURA 6-11
Estrutura anatómica normal da face e do crânio.
Pescoço
O exame visual do pescoço para identificar contusões, abrasões,
lacerações e deformidades alertarão o socorrista sobre a possibili¬
dade de lesões subjacentes. A palpação pode revelai- enfisema sub¬
cutâneo de origem laríngea, traqueal ou pulmonar. Crepitação da
laringe, rouquidão e enfisema subcutâneo compõem a tríade clás¬
sica indicadora de fratura da laringe. A ausência de dor na coluna
cervical pode ajudar a descartai- fraturas cervicais (combinado com
critérios estritos), ao passo que dor à palpação pode ajudar fre¬
quentemente a identificar a presença de fratura, luxação ou lesão
ligamentar. Tal palpação deve ser realizada com cuidado, tendo
certeza de que o pescoço permanece em posição linear neutra.
A Figura 6-12 mostra a estrutura anatómica normal do
pescoço.
Tórax
O tórax é muito forte, flexível e elástico; por esse motivo, pode
absorver uma quantidade significativa de trauma. O exame
visual minucioso para identificar deformidades, áreas de movi¬
mento paradoxal,contusões e abrasões é necessário para encon¬
trar lesões subjacentes. Outros sinais para os quais o socorrista
deve ficar especialmente atento são posições de defesa contra
dor, excursão torácica bilateral desigual e saliência ou retração
intercostal, supraesternal ou supraclavicular.
O trauma fechado sobre o esterno, por exemplo, pode ser
a única indicação de um trauma fechado miocárdico. Um feri¬
mento perfurante perto do esterno pode indicar tamponamento
cardíaco. Uma linha traçada anteriormente a partir do quarto
espaço intercostal, lateralmente ao sexto espaço intercostal e
posteriormente até o oitavo espaço intercostal define a excur-
são para cima do diafragma na expiração completa (Fig. 6-13)
Um ferimento penetrante que ocorre abaixo dessa linha ou
trajetória poderia lê-lo levado para baixo dessa linha deve
considerado como tendo atravessado tanto a cavidade torácica
como a abdominal.
Com exceção dos olhos e das mãos, o estetoscópio é o instru¬
mento mais importante que o socorrista pode usar para o exame
do tórax. O doente estará mais frequente na posição supina,
de modo que somente as faces anterior e lateral do tórax
disponíveis para ausculta. É importante reconhecer o murmú¬
rio vesicular normal e diminuído com o doente nessa posição.
Uma pequena área de fratura de costela pode indicar um trauma
fechado pulmonar subjacente grave. Qualquer tipo de lesão por
compressão do tórax pode resultar em pneumotórax (Fig. 6-14).
Murmúrio vesicular diminuído ou ausente indica um possível
pneumotórax simples ou hipertensivo, ou hemotórax. Crepita¬
ções ouvidas posterior (quando o doente é rodado em mono¬
bloco) ou lateralmente podem indicar trauma fechado pulmonar.
O tamponamento cardíaco é caracterizado por bulhas abafadas;
no entanto, isso pode ser difícil de determinar em virtude da
movimentação na cena ou ruído do transporte. Deve-se ainda
palpar o tórax para perceber enfisema subcutâneo.
Abdome
O exame abdominal inicia-se com a avaliação visual, assim como
com as outras parles do corpo. Abrasões e equimoses indicam
a possibilidade de lesão subjacente. A área abdominal perto do
umbigo deve ser examinada cuidadosamente à procura de um
trauma fechado característico, localizado transversalmente no
abdome, indicando que o posicionamento incorreto do cinto de

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 123
Seios paranasals
Cornetos
Amígdala faríngea
(adenóide)
Nariz
Faringe
Laringe
Língua
Esôfago
Traqueia
Glândula tireóide
FIGURA 6-12 Anatomia normal do pescoço.
Visão Lateral da Posição do Diafragma
Pneumotórax
Costelas fraturadas
4° espaço
intercostal
Esterno
Margem superior
do diafragma
8o espaço
intercostal
Diafragma
(Posterior)
(Anterior)
FIGURA 6-13 Visão lateral da posição do diafragma em
expiração completa.
FIGURA 6-14 Uma lesão por compressão do tórax pode
causar fratura de costela e subsequente pneumotórax.
segurança pode ter causado lesões subjacentes. Quase 50% dos
doentes com esse sinal apresentam lesões de vísceras ocas no
abdome. Fraturas da coluna lombar também podem estar asso¬
ciadas ao "sinal do cinto de segurança".
0 exame do abdome também inclui palpação de cada qua¬
drante para verificai- se há dor, posição de defesa do músculo
abdominal ou massas. Quando palpar, verifique se o abdome está
mole e se existe rigidez ou posição de defesa. Não há necessidade
de continuar a palpar o abdome depois que a sensibilidade ou a
dor tiverem sido identificadas. Nenhuma informação adicional
altera o atendimento pré-hospitalar, e o exame abdominal conti¬
nuado provoca mais desconforto ao doente e atraso no transporte
ao centro de trauma. De maneira análoga, a ausculta do abdome
não adiciona quase nada à avaliação do doente traumatizado.

124 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Pelve
A pelve é avaliada mediante observação e palpação. Deve-se
primeiramente procurar abrasões, contusões, lacerações, lraturas
expostas e sinais de distensão. Fraturas pélvicas podem pro¬
duzir hemorragia interna maciça, o que resulta em deterioração
rápida da condição do doente.
A pelve deve ser palpada uma só vez, à procura de instabi¬
lidade, durante a avaliação secundária. Já que a palpação pode
agravar a hemorragia, não se deve repelir essa etapa do exame.
A palpação é realizada fazendo-se pressão suave anteroposte¬
rior na sínfise púbica e, então, pressão medial nas cristas ilía¬
cas bilateralmente, avaliando-se a dor e o movimento anormal.
Deve-se suspeitar de hemorragia se for encontrada alguma evi¬
dência de instabilidade.
Dorso
A região posterior do tronco deve ser examinada para evidência
de lesão. O exame é realizado quando o doente é lateralizado
em bloco para realizar o rolamento para a prancha longa. Procede-se
à ausculta do murmúrio vesicular na face posterior do
tórax, e a coluna deve ser palpada para identificar sensibilidade
e deformidade.
Extremidades
O exame das extremidades deve ser iniciado na clavícula na
extremidade superior e na pelve na extremidade inferior e pros¬
seguir em direção à porção mais distai de cada membro. Cada
osso e articulação individuais devem ser avaliados por exame
visual à procura de deformidade, hematomas ou equimose, e
por palpação para determinar se há crepitação, dor, sensibili¬
dade ou movimento incomum. Se houver qualquer suspeita de
fratura, deve-se imobilizar a extremidade até que seja possível a
confirmação radiográfica da presença ou ausência dessa fratura.
A verificação da circulação e da função dos nervos motores e
sensitivos também deve ser realizada na parte distai de cada
extremidade. Se uma extremidade estiver imobilizada, pulsos,
movimento e sensibilidade devem ser novamente verificados
após a imobilização.
Exame Neurológico
A avaliação neurológica na avaliação secundária, como as
outras avaliações já descritas, é conduzida muito mais detalha¬
damente do que na avaliação primária. Deve-se incluir o cálculo
do escore da Escala de Coma de Glasgow, a avaliação da função
motora e sensitiva e a observação da resposta pupilar. Ao exa¬
minar a pupila do doente, é necessário verificar a igualdade da
resposta e do tamanho. Uma parte pequena, porém significativa,
da população tem pupilas de tamanhos diferentes como con¬
dição normal (anisocoría). Entretanto, mesmo nessa situação,
as pupilas devem reagir à luz de modo semelhante. As pupilas
que reagem em velocidades diferentes à exposição da luz são
consideradas desiguais. Pupilas desiguais no doente traumati¬
zado inconsciente podem indicar aumento de pressão intracra-
D
FIGURA 6-15 A, Pupilas normais. B, Pupilas dilatadas.
C, Pupilas contraídas. D, Pupilas desiguais.
niana ou pressão no terceiro nervo intracraniano, causada tanto
por edema cerebral como por hematoma intracraniano que se
expande rapidamente (Fig. 6-15). Trauma direlo no olho tam¬
bém pode fazer com que as pupilas fiquem desiguais.
O exame preliminar da capacidade*e resposta sensitiva
determina a presença ou ausência de fraqueza ou perda da
sensação nas extremidades e identifica áreas que necessitam
de exame mais detalhado. O doente deve ser totalmente imo¬
bilizado, no início em toda a extensão da coluna, e, então, no
restante do corpo. E necessário o uso de prancha longa, colar
cervical, coxim para a cabeça e cintos. A imobilização apenas
da cabeça e do pescoço é inadequada à obtenção da imobili¬
zação necessária. Se o corpo não estiver imobilizado, qualquer
mudança na posição por elevação ou movimento da ambulân¬
cia causará movimento do corpo e não da cabeça, que foi imo¬
bilizada, potencializando o risco de lesão adicional à medula
espinal. A proteção integral da medida espinal é necessária em
todas as situações.
Tratamento Definitivo no
Local do Trauma
As tarefas de acondicionamento, transporte e comunicação
estão incluídas na avaliação e no atendimento. O tratamento
definitivo é a lase final do atendimento ao doente. São exemplos
de tratamento definitivo:

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 125
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
Para o doente com parada cardíaca, o tratamento definitivo
é a desfibrilação que resulta em ritmo normal; a reanima¬
ção cardiopulmonar (RCP) é só uma forma de manutenção
até que a desfibrilação possa ser realizada.
Para o doente diabético em coma hipoglicêmico, o trata¬
mento definitivo é glicose endovenosa e o retorno da gli¬
cose sanguínea a níveis normais.
Para o doente com a via aérea obstruída, o tratamento defi¬
nitivo é o alívio da obstrução, que pode constiguido por
meio da tração da mandíbula e da ventilação assistida.
Para o doente com hemorragia grave, o tratamento defini¬
tivo é o controle da hemorragia e a reanimação volêmica
do choque.
Em geral, o tratamento definitivo para muitas das lesões
apresentadas por um doente traumatizado só pode ser realizado
no centro cirúrgico. Qualquer coisa que atrase a realização do
tratamento definitivo do traumatizado irá reduzir sua chance
de sobrevivência. O tratamento dado ao doente traumatizado
na cena é o mesmo que a RCP para o doente com parada car¬
díaca. Mantém o doente vivo até que algo definitivo possa ser
feito. Para o doente traumatizado, o tratamento dado ná cena é
geralmente temporário - ganhando-se minutos adicionais para
se chegar ao centro cirúrgico.
Acondicionamento
Conforme discutido anteriormente, deve-se suspeitar da pre¬
sença de trauma de coluna em todos os doentes traumatizados.
Portanto, quando indicada, a estabilização da coluna deve ser¬
um componente integral do acondicionamento do doente trau¬
matizado. Se houver tempo, é necessário:
Estabilizar cuidadosamente as fraturas de extremidades
usando talas específicas.
Se o doente estiver em condição grave, todas as fraturas
devem ser imobilizadas enquanto ele está sendo estabili¬
zado na prancha longa (prancha de "trauma").
No momento oportuno e dependendo da necessidade,
curativos devem ser feitos nas lesões.
Transporte
O transporte deve começar tão logo o doente esteja dentro da
ambulância e estabilizado. Conforme discutido neste capítulo,
o atraso para instalar o acesso venoso ou para completar a ava¬
liação secundária só estende o período de tempo antes que o
controle da hemorragia possa ser efetuado e a administração de
.sangue possa,começar no hospital. A reavaliação continuada
e a reanimação necessária devem ser realizadas a caminho do
hospital. Para alguns doentes críticos, o início do transporte é o
aspecto mais importante do tratamento definitivo no local.
Um doente cuja condição não é grave pode receber atenção
para lesões individuais antes do transporte, mas mesmo este
doente deve ser transportado rapidamente, antes que uma lesão
oculta se torne grave.
Escore de Trauma Revisado
O Escore de Trauma (TS, Trauma Score), desenvolvido origi¬
nalmente pelo cirurgião Howard Champion et ai, é um bom
índice de sobrevida para doentes vítimas de trauma fechado.
O Escore de Trauma Revisado (RTS, Revised Trauma Score),
publicado em 1989, eliminou dois componentes do antigo
Escore de Trauma e é igualmente útil como írfdice de sobrevida
para lesões graves.'1 O RTS é composto da Escala de Coma de
Glasgow, pressão arterial sistólica e frequência ventilatória (Fig.
Escore Início doTransporte Final doTransporte
A. Frequência ventilatória 10-29/min 4
>29/min 3
6-9/min 2
1-5/min 1
0 0
B. Pressão arterial sistólica >89 mmHg 4
76-89 mmHg 3
50-75 mmHg 2
1-49 mmHg 1
Sem pulso 0
C. Escore na Escala de Coma 13-15 4
de Glasgow 9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Escore de trauma total: A + B + C
FIGURA 6-16 Escore de trauma revisado (RTS). Um escore de trauma pode ser calculado numericamente a caminho do hospital.
Essa informação é extremamente útil na preparação do atendimento ao doente. (Modificado de Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al:A revision of
lhetrauma score, J. Trauma 29(5):624, 1989.)

126 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
6-'16). Cada um dos três componentes recebe notas que variam
de 4 (melhor) a 0 (pior). O escore combinado indica a condição
do doente. A menor combinação possível, 0, é obviamente a
mais crítica; a maior, 12, a menos crítica. O escore combinado
é valioso para analisar o tratamento dado ao doente, mas não é
necessariamente uma ferramenta de triagem pré-hospitalar. Em
muitos sistemas, o escore é calculado e anotado no hospital com
base nas informações repassadas pelo rádio, mas não se espera
dos socorristas que o computem antes da chegada ao hospital.
Esquema de Triagem no Campo
O Esquema de Decisão de Triagem publicado pelo Comité de
Trauma do American College of Surgeons, é mais útil que o
RTS nas decisões de triagem pré-hospitalar (Fig. 6-17). 10 Em
alguns sistemas, o Esquema de Decisão de Triagem é utilizado
no processo de determinação do hospital mais adequado e mais
próximo para receber o doente traumatizado. No entanto, como
qualquer decisão esquemática, deve ser usado como um guia de
orientação e não substitui um bom julgamento. O Esquema de
Decisão de Triagem divide a triagem em três etapas de priori¬
dade que ajudarão na decisão de quando é o melhor momento
de transporte do doente ao centro de trauma, se disponível: (1)
critério fisiológico; (2) critério anatómico; (3) mecanismo de
trauma (cinemática). A utilização desse esquema resulta em
sobretriagem (nem todos os doentes levados ao centro de trauma
realmente necessitam ser atendidos lá), mas esse resultado é
melhor que subtriagem (doentes que necessitam de centros de
trauma levados a outros hospitais menores). Diretores médicos
ou juntas diretoras devem estabelecer protocolos locais para
familiarizar o seu pessoal com os centros de trauma. O esquema
de decisão de triagem de campo na página 127 foi revisado
por um painel de especialistas representantes de serviços de
emergência médica, medicina de urgência, cirurgia de trauma
e saúde pública.11 O painel foi convocado pelos Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) com o apoio da National
Highway Traffic Safety Administration (NHTSA). O resultado
do painel representa as recomendações dos participantes, e não
necessariamente a visão oficial dos CDC e a da NHTSA.
Duração do Transporte
O lugar de atendimento adequado para o qual o doente é trans¬
portado deve ser escolhido de acordo com a gravidade do
trauma. Em termos simples, o doente deve ser transportado ao
hospital apropriado mais próximo - ou seja, o hospital mais
perto capaz de atender à combinação particular dos problemas
do doente. Se as lesões do doente são graves ou indicam a pos¬
sibilidade de hemorragia continuada, ele deve ser levado ao
hospital que realizará o tratamento definitivo tão rápido quanto
possível, isto é, um centro de trauma, se disponível.
Por exemplo, se uma ambulância responde em oito minutos
e a equipe de socorristas gasta seis minutos no local do inci¬
dente para acondicionar apropriadamente o doente e colocá-lo
na unidade de transporte, 14 minutos do "Período de Ouro"
terão se passado. O hospital mais próximo fica a cinco minutos
e o centro- de trauma, a 14 minutos. Na chegada ao centro de
trauma, o cirurgião está no serviço de emergência junto com |
um médico de emergência e toda a equipe de trauma. O centro |
cirúrgico está com a equipe completa e pronta. Após 10 minutos
no serviço de emergência para reanimação e radiografias neces¬
sárias, coleta de sangue para tipagem e dosagens, o doente é
levado para o centro cirúrgico. O tempo total é de 38 minutos.
Em comparação, o hospital mais próximo tem um médico de
emergência disponível, mas o cirurgião e a equipe de centro
cirúrgico estão em casa. Os 10 minutos do doente no serviço de
emergência podem aumentar para 45 minutos até o momento
em que o cirurgião venha de casa e examine o doente. Outros
30 minutos terão decorrido enquanto se espera a chegada da
equipe do centro cirúrgico, depois que o cirurgião tiver exami¬
nado o doente e decidido chamá-la. O tempo total é de 94 minu¬
tos, ou 2,5 vezes mais longo. Os nove minutos economizados
pelo caminho curto da ambulância na verdade terão custado 57
minutos, durante os quais o atendimento cirúrgico poderia ter
começado, e o controle da hemorragia, sido realizado.
Em uma comunidade rural, o tempo de transporte para uma
equipe de trauma de plantão pode ser de 45 a 60 minutos ou
mais. Nessa situação, o hospital mais próximo com uma equipe
de trauma de plantão é o hospital apropriado.
Método de Transporte
Outro aspecto do problema do transporte é o método de trans¬
porte. Alguns sistemas oferecem a opção de transporte aéreo
como uma alternativa. Serviços aeromédicos podem oferecer
melhor nível de atendimento médico do que unidades terres¬
tres. O transporte aéreo também pode ser mais rápido e suave do
que o transporte terrestre em algumas circunstâncias. Conforme
mencionado neste capítulo, se o transporte aéreo disponível na
comunidade for adequado à situação específica, quanto antes,
no processo de avaliação, for tomada a decisão de solicitação
de transporte aéreo, maior será a probabilidade de beneficiar o
doente.
Monitoramento e
Reavaliação (Avaliação
Continuada)
Depois de terminar a avaliação primária e o atendimento inicial,
é necessário continuar a monitorar o doente, reavaliar os sinais
vitais e repetir a avaliação primária, várias vezes no caminho
para o hospital, ou no local do trauma se o transporte demo¬
rar a ser realizado. A reavaliação contínua dos componentes da |
avaliação primária ajuda a assegurar que problemas que ainda
não foram reconhecidos comprometam as funções vitais sem|
uma identificação. Deve-se prestar atenção particular a qual¬
quer mudança significativa na condição do doente e reavaliar j
o atendimento se as condições dele mudarem. Além disso, o

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 127
Medir sinais vitais e nível de consciência
Etapa 1
Escala de Coma de Glasgow
Pressão arterial sistólica
Frequência ventilatória

128 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
moniloramenlo continuado do doente ajuda a revelar condições
ou problemas que podem não ter sido percebidos ou não estão
aparentes durante a avaliação primária. Em geral, a situação do
doente não é óbvia, e muitas informações são obtidas olhando-o
e ouvindo-o atentamente. O modo como as informações são
coleladas não é tão importante quanto ter certeza de que todas
as informações foram reunidas. A reavaliação deve ser condu¬
zida o mais rápido possível e de maneira completa. O moniloramento
durante uma situação de transporte prolongado será
descrito posteriormente.
Comunicação
A comunicação com o controle médico e com o serviço de emer¬
gência deve começar tão logo quanto possível. As informações
transmitidas acerca da condição do doente, do tratamento e do
tempo estimado de chegada da ambulância dão tempo ao hospi¬
tal que o recebe para se preparar. A transmissão de informações
acerca do mecanismo de trauma, das características do local do
incidente, do número de doentes e outros latos pertinentes per¬
mite à equipe hospitalar coordenar melhor seus recursos para
atender à necessidade de cada doente.
Igualmente importante é o Relatório de Atendimento Pré-
Hospilalar (RAPH) por escrito. Um bom RAPH é valioso por
duas razões:
1. Fornece à equipe do hospital um entendimento global
dos eventos que ocorreram e as condições do doente, se
surgir alguma pergunta depois que os socorristas deixam o
hospital.
2. Ajuda a assegurar o controle de qualidade de todo o
sistema pré-hospitalar, fazendo com que seja possível fazer
revisão de caso.
Por essas razões, o RAPH deve ser preenchido de maneira
acurada e completa e fornecido ao hospital que cuidará do
doente. O relatório deve ficar junto ao doente: não é tão útil se o
relatório for entregue horas ou dias após a chegada do doente.
O RAPH frequentemente torna-se parle do registro médico
do doente. É um registro legal sobre o que foi encontrado e o que
foi leito, e pode ser usado como parle de uma ação judicial. O
relatório é considerado um registro completo das lesões encon¬
tradas e da ação tomada pelos socorristas. "Se não estiver no
relatório, não foi feito" é um bom ditado para se lembrar. Tudo o
que o socorrista sabe, viu e fez para o doente deve ser registrado
no relatório. Outra razão importante para deixar uma cópia do
RAPH no hospital é que muitos serviços mantêm um "registro
de trauma", o banco de dados de todos os doentes admitidos. A
informação pré-hospitalar é um aspecto importante desse banco
de dados e pode contribuir em pesquisas valiosas.
O socorrista deve também transferir verbalmente a responsa¬
bilidade pelo doente ("assinar", "relatar" ou "transferir") para o
médico ou enfermeiro que assumirá o seu cuidado no serviço de
emergência do hospital. Esse relatório verbal é mais detalhado
do que o reJatório por rádio e menos detalhado que o registro
escrito, mas fornece uma visão geral do histórico importante
do incidente, da ação tomada pelos socorristas e da resposta do
doente a essa ação. O relatório deve ressaltar quaisquer mudan¬
ças significativas na condição do doente que podem ler aconte¬
cido desde a transmissão do relatório por rádio. A transferência
de informação pré-hospitalar importante enfatiza ainda mais o
conceito de equipe no atendimento do doente.
Considerações Especiais
Parada Cardiorrespiratória Traumática
A parada cardiorrespiratória decorrente de trauma difere da
causada por problemas clínicos em três pontos significativos,
quais sejam:
1. A maioria das paradas cardíacas resulta de um problema
respiratório como, por exemplo, uma obstrução da via
aérea por corpo estranho ou uma arritmia cardíaca que
os socorristas podem tratar definitivamente no local. A
parada cardíaca em doentes traumatizados frequentemente
é causada por exsanguinação ou, com menor frequência,
uma condição incompatível com a vida, como uma lesão
cerebral ou medular grave, e o doente não pode ser reani¬
mado adequadamente no local.
2. As tentativas de estabilização de vítimas de paradas cardía¬
cas por problemas clínicos que não trauma têm melhores
resultados quando feitas na cena (p. ex., remoção do corpo
estranho da via aérea, desfibrilação).J'or outro lado, no
caso de uma parada cardiopulmonar traumática, o melhora
fazer é transportar imediatamente o doente para um hospital
que ofereça cirurgia de emergência o sangue.
3. Por causa das diferenças em lermos de etiologia e con¬
duta, os doentes com parada cardiopulmonar traumática
no ambiente pré-hospitalar têm uma probabilidade de
sobrevida extremamente baixa. Menos de 4% dos doentes
traumatizados que precisam de RCP no ambiente préhospitalar
sobrevivem até receberem alta do hospital, com
grande parle dos estudos relatando que as vítimas de trauma
penetrante têm uma chance de sobrevida ligeiramente maior
em relação aos de trauma conluso. Da pequena percentagem
de doentes que recebem alta do hospital com vida, muitos
apresentam déficit neurológico grave.
Além da laxa de sobrevida extremamente baixa, as tentati¬
vas de reanimação cm doentes com probabilidade de sobrevida
extremamente baixa expõem os socorristas ao sangue, aos tini¬
dos corporais e às lesões que podem ocorrer em colisões automo¬
bilísticas durante o transporte. Essas tentativas de reanimação
malsucedidas podem desviar recursos de doentes ainda viá¬
veis e com maior probabilidade de sobrevida. Por essas razões,
deve-se avaliai' criteriosamente a decisão de iniciar tentativas de
reanimação para vítimas de parada cardiopulmonar traumática.

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 129
A Associação Nacional de Médicos de SME dos Estados
Unidos colaborou com o Comité de Trauma da ACS no desen¬
volvimento de diretrizes para suspender ou terminar a RCP
no ambiente pré-hospitalar. As vítimas de afogamento, raios
ou hipotermia e doentes nos quais o mecanismo de lesão não
tem correlação com a situação clínica (o que sugere uma causa
não traumática) merecem uma consideração especial antes de
ser tomada a decisão sobre suspender ou terminar a reani¬
mação. Um doente encontrado em parada cardiopulmonar na
cena de um evento traumático pode ter sofrido ã parada em
função de um problema clínico (p. ex., infarto do miocárdio),
especialmente se for idoso e as evidências de trauma forem
mínimas.
Suspensão da Reanimação Cardiopulmonar
Se, durante a avaliação primária, os doentes preencherem os
critérios seguintes, a RCP pode ser suspensa, e o doente, decla¬
rado morto:
ÿ
ÿ
ÿ
Para vítimas de trauma conluso, os esforços de reanima¬
ção devem ser suspensos caso o doente não tenha pidso e
esteja apneico na chegada dos socorristas.
Para vítimas de trauma penetrante, os esforços de reanimação
podem ser suspensos caso não existam sinais de vida (sem
rellexos pupilares, sem movimentos espontâneos, nenhum
ritmo cardíaco organizado no ECG > 40 batidas/min).
Os esforços de reanimação não são indicados quando o
doente apresenta uma lesão obviamente fatal (p. ex., deca¬
pitação) ou quando há evidências de lividez, rigor mortis e
decomposição.12
Suporte Básico à Vida
As diretrizes para a conduta diante de uma parada cardiopul¬
monar foram recentemente revisadas e publicadas pela Ame¬
rican Heart Association.1"1 Após liberar a via aérea com tração
da mandíbula, o esforço ventilalório é avaliado. Caso o doente
esteja apneico, o socorrista aplica duas ventilações de emergên¬
cia. Essas ventilações são feitas lentamente para evitar insufla¬
ção gástrica. Toda hemorragia grave óbvia deve ser controlada. O
pulso carotídeo é, então, avaliado por até 10 segundos. Caso não
haja pulso, iniciam-se as compressões do tórax. São aplicados
ciclos de compressões e ventilações, com uma breve pausa nas
compressões para aplicar as duas ventilações. Quando o doente
já estiver inlubaclo, as compressões são aplicadas a uma taxa de
100por minuto, sem pausas para ventilações; as ventilações são
administradas em uma frequência de 8 a 10 por minuto. A pes¬
soa que aplica as compressões torácicas é trocada a cada dois
minutos para evitara fadiga. Caso haja um desfibrilador externo
automático (DEA), o ritmo cardíaco do doente é avaliado e a
desfibrilação é efetuada caso exista librilação ventricular.
Suporte Avançado de Vida
Avia aérea é mantida permeável enquanto, ao mesmo tempo,
ó feita a estabilização alinhada da coluna cervical. O murmúrio
vesicular deve.ser auscultado e deve-se excluir a possibilidade
de haver um pneumotórax hipertensivo. Pode haver pneumo¬
tórax hipertensivo quando se observa uma diminuição clo mur¬
múrio vesicular, com excursão inadequada do tórax durante a
ventilação. Caso haja dúvidas sobre a presença de um pneumo¬
tórax hipertensivo, é feita a descompressão do tórax. Só devem
ser realizadas descompressões bilaterais do tórax se o doente
estiver recebendo ventilação com pressão positiva.
E obtido um acesso venoso de grande calibre, e se adminis¬
tra uma solução de cristalóide isotônico através de uma infusão
aberta caso o choque hipovolêmico seja uma causa possível da
parada cardíaca. É estabelecido o monitoramento eletrocardiográlico
(ECG) e o ritmo cardíaco é avaliado. As seguintes arrit¬
mias podem ser observadas:
h
e
s
Alividacie olétrica sem pulso (AESP). Um doente encon¬
trado em AESP deve ser avaliado quanto à presença de
hipovolemia, hipotermia, pneumotórax hipertensivo e tamponamenlo
cardíaco. Fluidos, aquecimento e descompres¬
são torácica devem ser realizados, se indicados. Epinefrina
e atropina podem ser administradas.
Bradissistolici. Um doente coin esse ritmo deve ser ava¬
liado quanto â presença de hipoxia e hipovolemia graves.
A intubação adequada do doente deve ser confirmada,
e a reanimação volêmica iniciada. Epinefrina e atropina
podem ser administradas.
Fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso. O
tratamento primário para essas arritmias é a desfibrilação.
Se o desfibrilador disponível for bifásico, é aplicado um
choque de 120 a 200 joules. Se monofásico, é usado um
choque de 360 joules. Epinefrina, antiarrítmicos (amiodarona
ou lidocaína) e magnésio podem sei5 utilizados no
tratamento desse ritmo.
Término da Reanimação Cardiopulmonar
O término das medidas de RCP e de suporte avançado de vida
deve ser avaliado no ambiente pré-hospitalar nas seguintes cir¬
cunstâncias: 1) doentes traumatizados com uma parada cardio¬
pulmonar testemunhada por SME e 15 minutos de reanimação
e RCP malsucedidas; e 2) doentes com parada cardiopulmonar
traumática que necessitam de mais de 15 minutos de transporte
até chegar a uma sala de emergência ou a um centro de trauma.
Analgesia
A analgesia é usada frequentemente no ambiente pré-hospitalar
para a dor da angina ou do infarto do miocárdio. Tradicional¬
mente, a analgesia tem papel limitado no tratamento de doen¬
tes traumatizados, sobretudo pela preocupação de que efeitos
colaterais (diminuição do esforço respiratório e vasodilatação)
de narcóticos possam agravar a hipoxia e a hipotensão pree¬
xistentes. Essa preocupação tem feito com que alguns doentes
com indicação apropriada, como lesões isoladas de membros ou
lesões de medula, não recebam a analgesia. O socorrista deve
considerar a analgesia nessas situações, particularmente em

I
130 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
tempo de transporte prolongado, uma vez que não haja sinais
de comprometimento ventilatório ou choque.
O Capítulo "13 dedica uma seção à analgesia relativa a
lesões isoladas de membros ou fraturas. O sulfato de morfina
é o agente de escolha típico e deve ser administrado via intra¬
venosa em doses sucessivas de 1 a 2 mg até que seja obtida
alguma resposta analgésica ou ocorra alguma modificação nos
sinais vitais do doente. A oxiinelria de pulso e os sinais vitais
devem ser monitorados se qualquer narcótico for administrado
ao doente traumatizado. A sedação com agentes como benzodiazepínicos
deve ser reservada para situações excepcionais,
como um doente intubado e combativo, porque a combinação
de narcóticos e benzodiazepines pode resultar em parada res¬
piratória. O pessoal pré-hospitalar deve interagir com seu con¬
trole médico a fim de estabelecer protocolos apropriados.
Abuso
O socorrista é quase sempre a primeira pessoa na cena, o que
permite a ele observar uma situação potencial de abuso. Uma
vez dentro da casa, toda a cena pode ser observada e relatada ao
hospital a fim de que as autoridades possam ser notificadas. O
socorrista é, geralmente, a primeira e, às vezes, a única pessoa
treinada clinicamente de estar em uma posição para observar,
suspeitar e relatar a situação sobre esse perigo silencioso.
Qualquer um em qualquer idade pode ser a vítima ou o
agressor. Mulheres grávidas, bebés, crianças, adolescentes,
adultos jovens, de meia-idade ou idosos, lodos estão sob risco
de abuso. Existem diversos tipos de abuso, incluindo físico,
psicológico (emocional) e financeiro. O abuso pode ser doloso,
em que um ato propositado resulta em lesão (agressão física ou
sexual), ou por omissão (abandono de um dependente). Esta
seção não discutirá os tipos de abuso; seu propósito é intro¬
duzir as características gerais e alertar o socorrista sobre a sus¬
peita de abuso.
As características principais do agressor potencial incluem
a desonestidade, a "história" não correspondente às lesões,
uma atitude negativa e rispidez com o pessoal pré-hospitalar.
Características gerais do doente vítima de abuso incluem silên¬
cio, negativa em descrever detalhes do ocorrido, olhar constan¬
temente fixo ou fuga do olhar de qualquer um da cena e mini¬
mização de suas lesões. O abuso, o agressor e a vítima podem
apresentar-se de diferentes maneiras, e deve-se manter alta sus¬
peição se a cena e a história não tiverem correlação. Deve ser
comunicada toda suspeita de abuso às autoridades.
Transporte Demorado
Embora a maior parle dos transportes de emergência urbanos
ou suburbanos dure 30 minutos ou menos, muitos socorristas
em áreas rurais e de fronteira frequentemente cuidam de doen¬
tes por períodos bem mais longos durante o transporte. Além
disso, os socorristas são chamados para cuidar de doentes
durante transferência de um hospital para outro, por via terres¬
tre ou aérea. Essas transferências podem levar até várias horas.
São necessários preparativos especiais quando os socor¬
ristas se envolvem no transporte prolongado de um doente
traumatizado. As questões a serem levadas em conla antes de
realizar um transporte com essas características podem ser divi¬
didas entre aquelas relacionadas com o doente, com a equipe
pré-hospitalar e com o equipamento.
Questões Relacionadas com o Doente
É essencial que o ambiente de transporte do doente seja aque¬
cido, seguro e protegido. A maca deve ser fixada adequada¬
mente à ambulância, e o doente fixado à maca. Como foi enfa¬
tizado ao longo deste texto, a hipotermia é uma complicação!
potencialmente mortal em um doente traumatizado, e o com¬
partimento do doente deve estar suficientemente aquecido. 0|
doente deve ser fixado em uma posição que permita o livre
acesso a ele, especialmente às áreas feridas. Antes do trans¬
porte, a segurança de quaisquer dispositivos colocados na|
via aérea deve ser garantida, e os materiais auxiliares (p. ex.,
monitores, cilindros de oxigénio) devem ser fixados, a fim dei
que não se transformem em projéleis no caso de a ambulância
fazer uma manobra brusca ou se envolver em um acidente auto¬
mobilístico. Os materiais auxiliares não devem ficai- sobre o
doente, pois podem ser criadas úlceras de pressão durante ura
transporte demorado. Durante o transporte, todos os acessos
endovenosos e cateteres devem ser seletivamente fechados,
prevenindo a perda do acesso.
O doente deve receber avaliações seriadas da avaliação priÿ
ÿ
mária e dos sinais vitais em intervalos regulares. A oximetriõl
de pulso e o ECG são monitorados continuamente em prati¬
camente todos os doentes, além do C02 expirado, se disponí l
vel, em um doente intubado. Os socorristas que acompanham!
o doente devem ter um nível de treinamento adequado parai
as necessidades previstas do doente. Doentes gravemente feri¬
dos geralmente devem ser acompanhados por socorristas com
treinamento avançado. Caso haja a previsão de que o doente
possa precisar de transfusão sanguínea durante o transportei
deve estar presente um profissional habilitado a realizar esseI
procedimento; nos Estados Unidos, geralmente isso exige um|
enfermeiro formado.
Devem ser feitos dois planejamentos. O primeiro, um|
.planejamento médico, é desenvolvido para tratar de proble¬
mas esperados ou inesperados com o doente durante o trans¬
porte. Equipamentos, medicamentos e suprimentos necessáriodevem
estar disponíveis. O segundo planejamento envolve a|
identificação do Irajeto mais rápido até o hospital de destina
Condições climáticas, condições das estradas (p. ex., obras) e|
preocupações com o tráfego devem ser identificadas e prevê®
nidas. Além disso, os socorristas devem saber a localização d-
unidades hospitalares ao longo do trajeto, caso surja um pro¬
blema que não possa ser administrado no transporte para o des-|
tino principal.

CAPÍTULO 6 Avaliação e Atendimento do Doente 131
Equipe
A segurança da equipe do SME é Ião importante quanto a do
doente. A equipe pré-hospitalar deve ter os dispositivos de segu¬
rança adequados, como cintos de segurança, e deve permanecer
contida na ambulância durante o transporte, a menos que um
problema relacionado com o doente impeça isso. Os membros
da equipe devem utilizar precauções universais e se certificar
deque haja quantidade suficiente de luvas e de outros equipa¬
mentos de proteção individual (EPI) para todo o percurso.
Equipamentos
As questões relacionadas com os equipamentos durante o trans¬
porte prolongado envolvem ambulância, suprimentos e medi¬
camentos, monitores e comunicações. A ambulância deve estal¬
em bom estado de funcionamento e ler uma quantidade ade¬
quada de combustível e um pneu reserva. A equipe deve asse¬
gurar que exista uma quantidade suficiente de suprimentos e
medicamentos para o transporte, incluindo gaze e compressas
para curativos de reforço, fluidos endovenosos, oxigénio e anal¬
gésicos. O suprimento de fármacos baseia-se nas necessidades
previstas e incluem sedativos, agentes paralisanles, analgésicos
e antibióticos. Um princípio básico é abastecer a ambulância
com aproximadamente 50% a mais de suprimentos e medica¬
mentos do que a necessidade prevista, caso haja um atraso sig¬
nificativo. O equipamento de atendimento ao doente deve estar
em bom estado de funcionamento, incluindo monitores (com os
alarmes funcionando), reguladores de oxigénio e aparelhos de
aspiração. Além disso, o sucesso de um transporte demorado
pode depender de um bom sistema de comunicações, como a
capacidade de se comunicar com outros membros da equipe,
com uma central médica e com o hospital de destino.
O atendimento a lesões específicas durante o transporte pro¬
longado será discutido nos capítulos seguintes.
RESUMO
As chances de sobrevida para um doente com lesões
traumáticas dependem da identificação e do alívio, imedia¬
tos, das condições que interferem com a perfusão tecidual.
A identificação dessas condições requer um processo
sistemático, prioritário e lógico de coleta de informações e
ações. Este processo é denominado avaliação do doente.
A avaliação do doente é iniciada pela avaliação da cena e
inclui a formação de uma impressão geral do doente, ava¬
liação primária e, quando permitido pelo estado geral do
doente e pela disponibilidade de socorristas, uma avaliação
secundária.
A informação obtida neste processo é analisada e usada
como base para o tratamento do doente e decisões acerca de
seu transporte.
Durante o tratamento do doente vítima de trauma, um pro¬
blema não observado é uma oportunidade perdida de pos¬
sivelmente auxiliar a sobrevida de um indivíduo.
Após a determinação simultânea da segurança da cena e
da impressão geral sobre a situação, o foco está nas priori¬
dades da avaliação do doente-a desobstrução da via aérea,
o estado ventilatório e o estado circulatório. Esta avalia¬
ção primária segue o formato ABCDE para avaliação da
via aérea, ventilação e circulação do doente, além de veri¬
ficar- a existência de deficiências (exame neurológico ini¬
cial) e a exposição do indivíduo (remoção de suas roupas
para descoberta de outras lesões significativas). Embora
a sequência natural da linguagem limito? a capacidade de
descrição simultânea destas ações, a avaliação primária
do doente é um processo de ações que ocorrem, essencial¬
mente, ao mesmo tempo.
Riscos imediatos à vida do doente são rapidamente corrigi¬
dos segundo o modo "encontre e conserte". Após o socorrista
ter realizado o controle da via aérea e da ventilação e contro¬
lado a hemorragia com exsanguinação, acondicina-o e inicia
o transporte, sem instituição de outras medidas terapêuticas
no local. As limitações do tratamento de traumas na cena
requerem o encaminhamento rápido e seguro do doente à
instituição responsável pelo tratamento definitivo.

132 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
BBfiiT
Você esteve na cena por um minuto e ainda assim obteve uma
boa quantidade de informações para conduzir a continuidade
da avaliação e do tratamento da doente. Nos primeiros 15
segundos de contato, desenvolveu uma impressão geral da
doente, determinando não ser necessária a reanimação. Com
poucas e simples ações, você avaliou o A, B, C e D da avaliação
inicial. O doente falou com você sem dificuldade, indicando
que sua via aérea está aberta e a ventilação não apresenta
sinais de dificuldade. Ao mesmo tempo, com uma apreciação
do mecanismo de trauma, você estabilizou a coluna cervical.
Não observou hemorragia óbvia, seu parceiro avaliou o pulso
radial, e você observou cor, temperatura e umidade da pele.
Esses achados indicam que não há ameaças imediatas ao seu
estado circulatório. Não encontrou também evidências iniciais
de disfunção neurológica, porque o doente está consciente,
alerta e responde corretamente às perguntas. Esses dados,
juntamente com as informações sobre a queda, ajudarão na
determinação da necessidade de recursos adicionais, do tipo
de transporte indicado e para qual tipo de hospital deverá ser
levado o doente.
Agora que você completou essas etapas, e nenhuma
intervenção salvadora de vida é necessária, continuará com
a etapa E da avaliação primária no processo de avaliação e
então obterá os sinais vitais. Exporá o doente na busca de
lesões adicionais e hemorragia que possa ter sido ocultada
pelas roupas, e, então, cobrirá o doente para protegê-lo
do ambiente. Durante esse processo, fará um exame mais
detalhado, observando lesões menos graves. As próximas
etapas serão acondicionar o doente, incluindo imobilização de
lesões de extremidades e da coluna e curativos em ferimentos
se o tempo permitir; iniciar o transporte e comunicar-se com
a central de operações e com o hospital de destino. Durante
o trajeto ao hospital, continuará a reavaliar e a monitorar
o doente. Seu conhecimento de biomecânica e a perda de
consciência testemunhada do doente conduzirão a um alto
índice de suspeita de lesão cerebral traumática, lesões de
extremidades inferiores e lesões da coluna. Em um sistema
de suporte avançado de vida, seria realizado acesso venoso
a caminho do hospital.
Referências
1. Advanced Trauma LifeSupport (ATLS) Subcommittee,Commiltce
ou Trauma: Initial assessment and management. In Advanced
Trauma Life Support Coursefor Doctors, Student CourseManual,
ed 7, Chicago. 2004, ACS.
2. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA, et al: Battle casualty survival with
emergency tourniquet use to stop limb bleeding. / Emerg Med
2009, epub (in press).
3. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, el al: Prehospital
tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: Effect on hemorrhage
control and outcomes. / Trauma 64:S28-S37, 2008.
4. Doyle GS, Taillac PP: Tourniquets: A review of current use with
proposals for expanded prehospital use. Prehosp Emerg Care
12:241-256, 2008.
5. First Aid Science Advisory Board: First aid. Circulation
112(111):115, 2005.
6. Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, el al: Tourniquets
revisited. / Trauma 66:672-675, 2009.
7. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired
consciousness: A practical scale. LanceL 2:81, 1974.
8. Healey C, Osier TM, Rogers FB, el al: Improving the Glasgow
Coma Scale score: Motor score alone is a belter predictor. /
Trauma 54:671, 2003.
9. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al: A revision of the
Trauma Score. / Trauma 29(5):623, 1989.
10. Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured
patient: 1999, Chicago, 1998, Americafi College of Surgeons.
11. Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for field
triage of injured patients: Recommendations of the national
expert panel on field triage. MMWR 58: 1-35, 2009.
12. Hopson LR, I-lirsh E, Delgado J, el al: Guidelines for withholding
or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardio¬
pulmonary arrest. Prehosp Emerg Care 7:141, 2003.
13. American Heart Association: 2005 guidelines for cardio-pulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation
112(IV):1, 2005.
Leitura Sugerida
American Heart Association: Cardiac arrest associated with trauma.
Circulation 112(IV):146, 2005.

CAPÍTULO 7
Controle da Via Aérea
e Ventilação
OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Relacionar os princípios da ventilação e da troca de gases com a fisiopatologia do
trauma, a fim de identificar os doentes com perfusão inadequada.
Relacionar os conceitos de volume minuto e oxigenação com a fisiopatologia do
trauma.
Explicar os mecanismos pelos quais a suplementação de oxigénio e o suporte
ventilatório são benéficos para o doente traumatizado.
Em um cenário que envolva um doente traumatizado, selecionar os meios mais *
efetivos de assegurar a permeabilidade da via aérea de acordo com a necessidade
do doente.
Em um cenário com um doente traumatizado que necessite de suporte
ventilatório, selecionar os meios mais efetivos disponíveis para tratar o problema
do doente.
Dadas situações com diferentes doentes traumatizados, formular uma estratégia
para controle da via aérea e da ventilação.
Considerando a pesquisa atual, compreender a relação custo/benefício quando se
discutem novos procedimentos invasivos.
1 Wm
'ÿ í -

134 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
wm-wniini
CENÁRIO
Você e seu parceiro são enviados para atender um pedestre que foi atropelado por um veículo. Você descobre que o doente
foi jogado 10 metros à frente do ponto de impacto. O carro apresenta danos na grade dianteira e uma marca em teia de
aranha no para-brisa. O motorista do carro está fora do veículo, parado a seu lado. O pedestre está sendo atendido por um
policial, que está mantendo aberta a sua via aérea. O doente parece ter cerca de 30 anos e pesa aproximadamente 125 kg.
O policial inseriu uma cânula orofaríngea (COF) e está administrando oxigénio por meio de uma máscara facial. Ele relata que,
desde sua chegada, o doente está inconsciente. Você percebe que há hemorragia do couro cabeludo e angulação do fémur
direito. Vocês estão a oito minutos, de ambulância, do centro de trauma.
O que indica, neste doente, que a via aérea está comprometida? Que outras informações procuraria obter, se possível,
com testemunhas ou com o policial? Descreva a sequência de procedimentos que faria para tratar desse doente antes e
durante o transporte. -
0controle da via aérea ocupa necessariamente-um lugar de
destaque no atendimento do doente traumatizado. A sua
importância é muito mais reconhecida atualmente do que
no passado. Quando não se mantém a oxigenação e a ventila¬
ção, ocorre uma lesão cerebral secundária, o que agrava a lesão
cerebral primária causada pelo trauma inicial. Assegurar a per¬
meabilidade da via aérea e manter a oxigenação e a ventilação
de suporte do doente, quando necessário, são etapas cruciais na
redução da lesão cerebral global e no aumento da probabilidade
de um bom prognóstico.
A oxigenação cerebral e a oferta de oxigénio para os demais
órgãos, proporcionada pelo controle adequado da via aérea e da
ventilação, continuam a ser um dos aspectos mais importantes
do atendimento pré-hospitalar. Em virtude do surgimento de
novas técnicas e equipamentos e da sua contínua evolução, é
importante manter-se constantemente a par dessas mudanças.
O sistema respiratório desempenha duas funções primárias:
1. Fornece oxigénio às hemácias, que o carregam para todas
as células do organismo.
2. Remove o dióxido de carbono (C02) do organismo.
A incapacidade de o sistema respiratório fornecer oxigénio
às células ou de as células usarem o oxigénio fornecido resulta
no metabolismo anaeróbio e pode levar rapidamente à morte.
A falha em eliminar o dióxido de carbono pode levar ao coma
e à acidose.
sas- processo pelo qual o oxigénio entra na corrente sanguínea
e o dióxido de carbono é removido.
Via Aérea Superior
A via aérea superior compreendem as cavidades nasal e oral
(Fig. 7-2). O ar que enLra na cavidade nasal é aquecido, umidificado
e filtrado para remoção das impurezas. Em continuidades
a essas cavidades, fica uma área conhecida como faringe, que
se estende da parte posterior do palatoÿnole até a porção supe¬
rior do esôfago. A faringe é composta por músculos revestidos
internamente por membrana mucosa. Divide-se em três porções
distintas conhecidas como: nasofaringe (porção superior), orofaringe
(porção intermediária) e hipofaringe (porção distai ou
inferior).
Abaixo da faringe fica o esôfago, que vai até o estômago, e
a traqueia, na qual se inicia a via aérea inferior. Acima da tra¬
queia está a laringe (Fig. 7-3), que contém as cordas vocais e os
músculos que as fazem funcionar, abrigados em uma resistente
caixa cartilaginosa. As cordas vocais são pregas de tecido que
se juntam na linha média. As falsas cordas vocais, ou pregas
vestibulares, impedem a livre passagem do ar, obrigando-o a
passar através das cordas vocais. As cordas vocais verdadei¬
ras são sustentadas posteriormente pela cartilagem aritenoide.
Logo acima da laringe, há uma estrutura em forma de folha
chamada epiglote. Funcionando como um portão, a epiglote
direciona o ar para dentro da traqueia e os sólidos e líquidos
para o esôfago.
Anatomia
O sistema respiratório compreende as vias aéreas superior e
inferior, que inclui os pulmões (Fig. 7-1). Cada parte do sistema
desempenha um papel importante para garantir as trocas gaso-
Via Aérea Inferior
A via aérea inferior compreendem a traqueia, os seus ramos e os
pulmões. Na inspiração, o ar passa da via aérea superior para a
inferior, antes de atingir os alvéolos, em que ocorrem as trocas
gasosas. A traqueia bifurca-se em dois brônquios principais, o

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 135
Cavidade nasal
Faringe
Laringe
Trato respiratório superior
Traqueia
POTMB
Brônquio
principal
Pulmão direito
Pulmão esquerdo
Trato respiratório
inferior
Diafragma
Da artéria
pulmonar
Dueto alveolar
alveolares
terminais
Para as veias
. pulmonares
Brônquio
principal
Brônquio
secundário
Brônquio
terciário
Lobo
superior
Capilares
Alvéolos
Lobo
inferior
FIGURA 7-1 Órgãos do sistema respiratório: trato respiratório superior e trato respiratório inferior.
(Modificado de Herlihy B, Maebius WK: The Human Body in Health and Disease, Philadelphia, 2000, Saunders.)

136 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Cornetos
Narina
Palato duro
Cavidade oral
Língua
Nasofaringe
Palato mole
Úvula
Tonsila
:oo0»
Orofaringe
Epiglote
Hipofaringe
Laringe —
Corda
Cartilagem tireóide
cricoide
Esôfago
FIGURA 7-2
Traqueia
Corte sagital pela cavidade nasal e faringe, visto pelo lado medial.
Epiglote
Traqueia
Base da língua
Cordas vocais
direito e o esquerdo. Cada brônquio principal subdivide-se em
vários outros brônquios e, finalmente, em bronquíolos. Os bronquíolos
(tubos brônquicos muito pequenos) terminam nos alvé¬
olos, que são minúsculos sacos de ar circundados por capilares.
E nos alvéolos que ocorrem as trocas gasosas e os sistemas, res¬
piratório e circulatório, se encontram.
Traqueia
Cartilagem
aritenoide
Cordas vocais
Cartilagem
aritenoide
FIGURA 7-3 Cordas vocais vistas de cima, mostrando sua
relação ao par de cartilagens da laringe e da epiglote.
(Cuslom Medicai Stock photo, modificado de Thibodeau GA: Structure andFunction, ed 9, St
Louis, 1992, Mosby.)
Fisiologia
A via aérea forma o trajeto que leva ar atmosférico através do
nariz, da boca, da faringe, da traqueia e dos brônquios até os
alvéolos. A cada respiração, um adulto médio inspira cerca de
500 ml de ar. O sistema da via aérea aprisiona até 150 ml de ar
que nunca realmente chega aos alvéolos para participar do crí¬
tico processo de troca gasosa. O espaço em que este ar é mantido
é conhecido como espaço morto. O ar no interior deste espaço
morto não é usado na oxigenação do corpo, por nunca atingir
os alvéolos.
A cada respiração, o ar entra nos pulmões. Quando o ar
atmosférico chega aos alvéolos, o oxigénio passa dos alvéolos,
através da membrana alveolocapilar, para as hemácias. O sis¬
tema circulatório, então, leva as hemácias carregadas de oxigê-

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 137
nio para as células tio organismo, nas quais o oxigénio é usado
como combustível para o metabolismo.
Enquanto o oxigénio é transferido dos alvéolos para as
hemácias, o dióxido de carbono é trocado na direção oposta, do
plasma para os alvéolos. O dióxido de carbono, transportado no
plasma, não nas hemácias, passa da corrente sanguínea, através
da membrana alveolocapilar, para os alvéolos, de onde pode ser
eliminado na expiração (Fig. 7-4). Ao final dessa troca, as hemá¬
cias ricas em oxigénio e o plasma com baixa quantidade de gás
carbónico retornam para o lado esquerdo do coração de onde
são bombeados para todas as células do organismo.
Unia vez nas células, as hemácias liberam o oxigénio, que as
células utilizam no metabolismo aeróbio. O dióxido de carbono,
um subproduto do metabolismo aeróbio, é liberado no plasma.
As hemácias pobres em oxigénio retornam para o lado direito
do coração. O sangue é bombeado para os pulmões, onde é rea¬
bastecido com oxigénio, e o dióxido de carbono é eliminado'
por difusão.
Os alvéolos devem ser constantemente reabastecidos com
ar fresco, que contenha quantidade adequada de oxigénio. Essa
renovação de ar, conhecida como ventilação, é essencial para
a eliminação do dióxido de carbono. A ventilação é mensurá¬
vel. O volume de cada ventilação, chamado de volume corrente,
multiplicado pela frequência venlilatória por minuto é denomi¬
nado volume minuto:
Volume minuto = Volume corrente
x Frequência ventilatória por minuto
Durante a ventilação normal em repouso, chegam aos pul¬
mões cerca de 500 ml de ar. Como mencionado anteriormente,
parte desse volume, 150 ml, fica na via aérea como espaço morto
e não participa da troca gasosa. Se o volume corrente de cada
ventilação for 500 ml e a frequência ventilatória for 14 venti¬
lações/minuto, então o volume minuto pode ser calculado da
seguinte forma:
Volume minuto = 500 ml x 14 ventilações/minuto
Volume minuto = 7.000 ml/minuto, ou 7 litros/minuto
Portanto,em repouso, cerca de 7 litros de ar precisam entrar
esair dos pulmões a cada minuto para manter a eliminação de
dióxido de carbono e a oxigenação adequadas. Se o volume
minuto reduzir-se abaixo do normal, a ventilação do doente será
inadequada, condição chamada de hipovenlilação. A hipoventilação
leva ao acúmulo de dióxido de carbono no organismo.
A hipoventilação é comum quando traumatismos cranianos ou
torácicos provocam alterações no padrão respiratório ou inca¬
pacidade de movimentar adequadamente a parede torácica.
Por exemplo, um doente com fraturas de costelas que respira
superficial e rapidamente por causa da dor em decorrência da
lesão pode ler um volume corrente de 100 ml e uma frequência
ventilatória de 40 ventilações/minuto. O volume minuto desse
doente pode ser calculado assim:
Volume minuto = 100 ml x 40 ventilações/minuto
Volume minuto = 4.000 ml/minuto, ou 4 litros/minuto
Células teciduais
WH
/ vW
Alvéolos
FIGURA 7-4 O oxigénio (02l move-se para as hemácias, vindo
dos alvéolos. O 02 é transferido ao tecido celular pela molécula
de hemoglobina. Após deixar a molécula de hemoglobina, o 02
trafega pelo tecido celular. O dióxido de carbono (C02) segue na
direção inversa, mas não na molécula de hemoglobina, e sim,
no plasma.
Visto que são necessários 7 litros/minuto para permitir
uma troca gasosa adequada em uma pessoli não traumatizada,
em repouso, então 4 litros/minuto está muito abaixo do que o
organismo necessita para eliminar eficientemente o dióxido de
carbono, o que indica hipoventilação. Além disso, são necessá¬
rios 150 ml de ar para preencher o espaço morto. Se o volume
corrente for 100 ml, o ar oxigenado nunca chegará aos alvéolos.
Se não tratada, esta hipoventilação rapidamente levará à insufi¬
ciência respiratória grave e, no final, à morte.
No exemplo anterior, o doente está hipoventilando apesar
de sua frequência ventilatória ser de 40 ventilações/minuto.
Tanto a frequência como a profundidade da ventilação devem
ser consideradas quando se avalia a capacidade de o doente rea¬
lizar a troca gasosa. Um erro comum é admitir que qualquer
doente com frequência ventilatória rápida esteja hiperventilando.
Uma medida melhor do estado ventilatório é quantificar
a eliminação de dióxido de carbono, o que pode ser feito com a
utilização de monitores de C02. O efeito da eliminação do dió¬
xido de carbono sobre o metabolismo é discutido juntamente
com o princípio de Fick e o metabolismo aeróbio e anaeróbio,
no Capítulo 8.
A avaliação pré-hospitalar da função ventilatória sempre
inclui uma avaliação da capacidade de o doente inalar, difun¬
dir e liberar o oxigénio. Se não houver aporte e processamento
adequados do oxigénio, ocorrerá metabolismo anaeróbio. Além
disso, a ventilação deve ser eficiente. O doente pode ter venti¬
lação adequada, hipoventilar ou nem ventilar. A avaliação e o

138 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
[
tratamento agressivo dos problemas de oxigenação e ventilação
são prioritários para se conseguir um resultado bem-sucedido.
Oxigenação e Ventilação do Traumatizado
O processo de oxigenação no organismo humano envolve três
fases:
1. Respiração externa é a transferência das moléculas de
oxigénio da atmosfera para o sangue. Todo o oxigénio
alveolar existe como gás livre; portanto, cada molécula
de oxigénio exerce pressão. O aumento da percentagem de
oxigénio no ar inspirado aumentará a tensão de oxigénio
alveolar. O ar contém 21% de oxigénio; o restante é
composto, principalmente, por nitrogénio. Durante a
administração de oxigénio suplementar, a percentagem
deste gás em cada inspiração aumenta, elevando sua
quantidade em cada alvéolo.
2. Distribuição do oxigénio é o resultado da transferência de
oxigénio da atmosfera para as hemácias durante a venti¬
lação e seu transporte por estas até os tecidos, pelo sistema
cardiovascular. Este processo envolve primeiramente o
débito cardíaco, a concentração de hemoglobina e a saturação
de oxienroglobina. A quantidade do oxigénio consumido
pelo corpo em um minuto é conhecida como consuino de
oxigénio. De fato, podemos descrever as hemácias como os
"caminhões-tanque de oxigénio" do organismo. Esses
caminhões-tanque movem-se ao longo das "rodovias" do
sistema vascular para "descarregar" o oxigénio nos diversos
pontos de distribuição do organismo, os leitos capilares.
3. Respiração interna (celular) é o movimento, ou difusão, do
oxigénio das hemácias para as células teciduais.
Normalmente, o metabolismo ocorre via glicólise e ciclo
de Krebs para produzir energia. Visto que a verdadeira troca
de oxigénio, entre as hemácias e os tecidos, ocorre através
das finas paredes capilares, qualquer fator que
interrompa o suprimento de oxigénio paralisa o ciclo.
A administração de oxigénio suplementai- pode suplantar
alguns destes fatores. Os tecidos não são capazes de
consumir oxigénio de maneira adequada caso a
concentração do gás seja insuficiente.
A oxigenação adequada depende das três fases. Embora a
capacidade de avaliar a oxigenação tecidual no atendimento
pré-hospitalar esteja melhorando rapidamente, todo trauma¬
tizado deve receber suporte ventilatório apropriado com oxi¬
génio suplementar, para corrigir ou reverter completamente a
hipoxia.
Fisiopatologia
O trauma pode comprometer a capacidade de o sistema respi¬
ratório fornecer oxigénio adequadamente e eliminar dióxido de
carbono das seguintes formas:
1. A hipoventilação pode resultai- da falta de estímulo do cen¬
tro respiratório, em geral por depressão neurológica, mais
frequente após uma lesão cerebral traumática.
2. A hipoventilação pode ser causada por obstrução da via
aérea superior ou inferior.
3. A hipoventilação pode ocorrer em virtude da diminuição
da expansão pulmonar.
4. A hipoxemia (diminuição do nível de oxigénio no sangue)
pode ser decorrente da diminuição da difusão de oxigénio
através da membrana alveolocapilar.
5. A hipoxia (oxigenação deficiente dos tecidos) pode ocor¬
rer por causa da diminuição do fluxo sanguíneo para os
alvéolos.
6. A hipoxia pode ocorrer por causa da incapacidade do ai¬
de chegar aos capilares, geralmente porque os alvéolos estão
repletos de líquido ou detritos.
7. A hipoxia pode ocorrer em nível celular por hipofluxo san¬
guíneo para os tecidos.
As três primeiras formas envolvem hipoventilação decor¬
rente da redução do volume minuto. Se não tratada, a hipoven¬
tilação causa acúmulo de dióxido de carbono, acidose e, por
fim, morte. O tratamento consiste no aumento da frequência
e da profundidade da ventilação pela correção de quaisquer
problemas de via aérea e de ventilação assistida conforme
apropriado.
As seções a seguir discutem as duas primeiras causas de
ventilação inadequada: a depressão da função neurológica e
a obstrução mecânica. A terceira causa, a redução do volume
minuto decorrente da diminuição da expansão pulmonar, é dis¬
cutida no Capítulo 10. As quatro últimas causas são discutidas
no Capítulo 3.
Depressão da Função Neurológica
A redução do volume minuto pode ser consequência de duas
condições clínicas relacionadas com o comprometimento da
função neurológica — o relaxamento da língua e o rebaixamento
do nível de consciência.
O relaxamento da língua, associado ao rebaixamento do
nível de consciência, permite que a língua caia conforme a
gravidade (em direção à região mais inferior do corpo). Se o
doente estiver em posição supina, a base da língua cai para trás
e obstrui a hipofaringe (Fig. 7-5). Essa complicação frequen¬
temente se apresenta como roncos durante a respiração. Para
prevenir que a língua oclua a hipofaringe, o socorrista deve
manter aberta a via aérea de todos os doentes com diminuição
do nível de consciência que estiverem em posição supina, inde¬
pendentemente da existência de qualquer sinal de dificuldade
ventilatória. Tais doentes também podem precisar de aspiração
periódica da via aérea, pois secreções, saliva, sangue ou vómito
podem acumular-se na orofaringe. O rebaixamento do nível
de consciência também compromete o estímulo ventilatório e
reduz a frequência ventilatória, a profundidade da ventilação,
ou ambos. Estaredução do volume minuto pode ser temporária
ou permanente.
Obstrução Mecânica
Outra causa de redução do volume minuto é a obstrução mecâ¬
nica da via aérea. A causa dessa obstrução pode ser influenciada
por alteração neurológica ou ser de natureza puramente mecâ-

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 139
modo meticuloso-, a via aérea antes das demais lesões. Durante
o exame da via aérea, na avaliação primária, devem ser observa¬
dos os fatores a seguir.
FIGURA 7-5 Em um doente inconsciente, a língua perdeu
seu tônus muscular e caiu na hipofaringe, ocluindo a via aérea
e impedindo a passagem de oxigénio para a traqueia e os
pulmões.
nica. Agressões neurológicas que alterem o nível de consciência
podem interromper os "controles" que normalmente mantêm a
língua em posição anatomicamente neutra (não obstrutiva). Se
esses "controles" forem comprometidos, a língua cai para trás e
oclui a hipofaringe (Fig. 7-5).
Corpos estranhos na via aérea podem ser objetos que esta¬
vam na boca do doente no momento do trauma, como, por
exemplo, próteses dentárias, goma de mascar, tabaco, dentes
eosso. Materiais externos, como vidro do para-brisa quebrado
ou qualquer objeto que esteja próximo à boca do doente no
momento do trauma, podem pôr em risco a permeabilidade
da via aérea. A obstrução das vias aéreas superior e inferior
também pode ser causada por fralura óssea ou por colapso de
cartilagem, resultante de fratura de laringe ou traqueia, pela
avulsão da mucosa da língua ou hipofaringe ou por trauma de
face, no qual sangue e fragmentos ósseos ou de tecido podem
causar obstrução.
0 tratamento das obstruções mecânicas da via aérea pode
lornar-se um desalío. Corpos estranhos na cavidade oral podem
alojar-se e criar oclusões na hipofaringe ou na laringe. Podem
ocorrer lesões por esmagamento na laringe e edema das cordas
vocais. Doentes com lesões faciais apresentam duas das mais
comuns obstruções por corpo estranho: sangue e vómito. O
tratamento desses problemas tem como objetivos o reconheci¬
mento imediato da obstrução e as medidas que devem ser toma¬
das para assegurar a permeabilidade da via aérea.
Avaliação da Via Aérea e
Ventilação
A capacidade de avaliação da via aérea é necessária para seu
tratamento eficaz. E certo que fazemos muitos aspectos da ava¬
liação da via aérea sem mesmo pensar neles. Um doente que
está alerta e conversa conosco quando entramos pela porta
apresenta via aérea aberta e desobstruída. Mas quando o nível
de consciência do doente é reduzido, é essencial avaliar, de
Posicionamento da Via Aérea e do Doente
Ao fazer contato visual com o doente, observe seu posiciona¬
mento. Os doentes em posição supina são suscetíveis à obs¬
trução da via aérea pela queda da língua sobre essas estrutu¬
ras. A maioria dos doentes vítimas de trauma é colocada em
posição supina, na prancha longa, para imobilização da coluna.
Qualquer doente que apresente sinais de redução do nível de
consciência deve ser constantemente reexaminado quanto à
ocorrência de obstrução da via aérea e colocação de disposi¬
tivo para assegurar que estas sejam mantidas abertas. Doentes
com via aérea aberta quando em decúbito lateral podem vir a
apresentar obstrução ao serem colocados em posição supina,
na prancha longa. Indivíduos com extensos traumas faciais e
hemorragia ativa podem precisar ser mantidos na posição em
que foram encontrados: sua colocação em posição supina, na
maca, pode provocar obstrução da via aérea e possível aspira¬
ção de sangue. Nestes casos, se o doente estiver mantendo sua
própria via aérea, o melhor curso de ação pode ser permitir sua
continuidade.
Emanação de Sons da Via Aérea Superior
A emanação de ruídos da via aérea superior nunca é um bom
sinal. Estes sons frequentemente podem ser ouvidos ao se apro¬
ximar do doente e tendem a ser causados pela obstrução parcial
da via aérea, seja pela língua, pelo sangue ou,por corpos estra¬
nhos em sua porção superior. Estridores indicam a obstrução
parcial da via aérea superior. Esta obstrução pode ser anatómica,
como, por exemplo, pela língua caída sobre a via aérea, ou pelo
edema de glote ou da própria via aérea. Pode também ser provo¬
cada por corpos estranhos. O edema, ou inchaço, da via aérea é
uma situação de emergência, que demanda ações rápidas para
prevenção de sua obstrução total. Devem-se iniciar, imediata¬
mente, as etapas de alívio das obstruções e manutenção da aber¬
tura da via aérea.
Exame da Via Aérea para Detecção de
Obstruções
Procure, na boca do doente, qualquer material estranho óbvio
ou malformação anatómica macroscópica. Remova os corpos
estranhos encontrados.
Elevação do Tórax
A elevação limitada do tórax pode ser um sinal de obstrução
da via aérea. O uso de músculos acessórios e o aparente maior
esforço respiratório devem levar a um alto índice de suspeita de
comprometimento da via aérea.

140 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Há indicação de controle da via aérea
I
Estabilização manual da coluna cervical
I_
TÉCNICAS ESSENCIAIS
Desobstrução manual da via aérea
Manobras manuais
•Tração da mandíbula no trauma
• Elevação do mento no trauma
Aspiração
Complementos básicos
• Cânula orofaríngea
• Cânula nasofaríngea
T
Técnicas avançadas?
I :
Não
I
Ventilações assistidas FiO,> 0,85
I
Avaliação primária completa
I
Transporte rápido
f
Não
I
Cânula supraglótica
}
Sim
\
Sabe intubar?
. I
Ventilações assistidas FiO,> 0,85
I
Avaliação primária completa
I
Transporte rápido
Sim
• Considere os i
benefícios e riscos
de uma intubação traqueal
Orotraqueal1
• Nasotraqueal2
versus métodos alternativos como
ML ou dispositivos supraglóticos
I
Bem-sucedidaJ
f 3
Sim
I
Ventilações assistidas
Fi02 > 0,85
I
Avaliação primária completa
I
Transporte rápido
Observações:
'Pode ser feita intubação face a face se a posição do doente
não for favorável para a intubação orotraqueal tradicional;
a intubação com ajuda farmacológica pode ser usada para
facilitar a intubação orotraqueal, desde que adequadamente
treinada e autorizada.
2A intubação nasotraqueal às cegas só pode ser feita em doentes
com ventilação espontânea.
3A intubação só deve ser tentada três vezes, e a posição correia
do tubo deve ser confirmada.
•'Deve ser tentada a ventilação usando-se as técnicas básicas em
combinação bolsa-valva-máscara.
5Pode ser feita intubação retrógrada, se adequadamente treinada
e autorizada.
eA intubação digital só deve ser tentada em doentes inconscientes
e apneicos.
7Ventilação percutánea transtraqueal (VPT) com cateter; pode ser
realizada uma cricotireoidoscomia cirúrgica, se adequadamente
treinada e autorizada.
Não VIA AEREA
DIFÍCIL
\
Consegue ventilar?'1
f
Sim
I
Opções
•Técnicas essenciais
• Cânula supraglótica
• Máscara laríngea
• Intubação retrógrada5
• Intubação digital6
I
\ r
Avaliação primária completa Sim
\
Transporte rápido
Ventilações assistidas FiOa > 0,85
V
Não
I
Opções
• Máscara laríngea
• Cânula supraglótica
i
I
Consegue ventilar?
_ I
"1
Não
I
VPT7
T
Ventilações assistidas Fi02 > 0,85
i
Avaliação primária completa
I
Transporte rápido
FIGURA 7-6
Algoritmo para controle da via aérea.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 141
Tratamento
Controle da Via Aérea
Assegurar via aérea permeável é a primeira prioridade no tra¬
tamento e reanimação do traumatizado. Nada é mais crucial
durante o tratamento pré-hospitalar da via aérea do que a sua
avaliação adequada (Fig. 7-6). Independentemente da técnica de
abordagem da via aérea, o socorrista deve ter em mente a possi¬
bilidade de lesão cervical. O uso de qualquer uma das técnicas
de controle da via aérea necessita de estabilização simultânea
da coluna cervical em posição neutra até que o doente tenha
sido completamente imobilizado (Cap. 9).
Técnicas Essenciais
0 controle da via aérea em doentes traumatizados é prioritário
em relação a todos os outros procedimentos, pois sem uma via
aérea adequada não se obtém um prognóstico positivo. O con¬
trole da via aérea pode ser desafiador, mas, na maioria dos doen¬
tes, inicialmente, procedimentos básicos podem ser suficientes.1
Mesmo socorristas que tenham sido treinados em técnicas mais
avançadas devem manter seu treinamento nas técnicas básicas,
uma vez que estas são alternativas aceitáveis, quando as técni¬
cas avançadas falharem. Os socorristas treinados em técnicas
avançadas sempre consideram a relação custo/benefício desses
procedimentos altamente invasivos. Além disso, são necessá¬
rios treinamentos constantes em técnicas avançadas, garantia
de qualidade e supervisão próxima pelo diretor médico.
. Desobstrução Manual da Via Aérea. O primeiro passo no tratamento
da via aérea deve ser uma rápida inspeção visual da orofaringe.
Corpos estranhos (como pedaços de alimentos) ou dentes que¬
brados e sangue podem ser encontrados dentro da boca de um
traumatizado. Os socorristas devem usai- luvas para retirar esse
material da boca, ou, no caso de sangue ou vómito, ele pode ser
aspirado. Além disso, o posicionamento do doente em decúb¬
ito lateral, quando não conlraindicado por um possível trauma
medular, permite que a gravidade auxilie a eliminação de
secreções, sangue e vómito.
Manobras Manuais. No doente inconsciente, a língua íica flácida,
cai para trás e obstrui a hipofaringe (Fig. 7-5). A língua é a causa
mais comum de obstrução da via aérea. Os socorristas podem,
facilmente, usar os métodos manuais para remover esse tipo de
obstrução, porque a língua está presa à mandíbula (queixo) e
move-se anteriormente com ela. Qualquer manobra que mova
anteriormente a mandíbula afasta a língua da hipofaringe:
h Tração da mandíbula no trauma. Quando há suspeita de
traumatismo craniano, cervical ou facial, o socorrista deve
manter a coluna cervical alinhada em posição neutra.
A manobra de tração da mandíbula no trauma permite
ao socorrista abrir a via aérea com pouco ou nenhum
movimento da cabeça e da coluna cervical (Fig. 7-7). A
mandíbula é empurrada anteriormente posicionando os
polegares nos arcos zigomáticos (osso da bochecha) e os
indicadores e dedos médios no ângulo da mandíbula do
mesmo lado, empurrando a mandíbula para a frente.
® Elevação do mento no trauma. A manobra de elevação do
mento no trauma é utilizada para aliviar uma variedade
de obstruções anatómicas da via aérea em doentes que
respiram espontaneamente (Fig. 7-8). O queixo e os
incisivos inferiores são apreendidos e elevados para puxar
a mandíbula anteriormente. O socorrista deve usar luvas
para se proteger da contaminação com secreções.
Ambas as técnicas resultam na movimentação da mandí¬
bula anteriormente (para cima) e ligeiramente caudalmente (em
direção aos pés), puxam a língua para frente, para fora da via
aérea, e abrem a boca. A tração da mandíbula empurra a man¬
díbula para a frente, ao passo que a elevação do mento puxa a
mandíbula. A tração da mandíbula no trauma e a elevação do
mento no trauma são modificações da tração da mandíbula e da
elevação do queixo convencionais. As modificações protegem a
coluna cervical do doente, ao mesmo tempo em que abrem a via
aérea ao deslocar a língua da faringe posterior.
Aspiração. A vítima de trauma pode não ser capaz de eliminar
de maneira eficiente o acúmulo de secreções, vómito, sangue ou
FIGURA 7-7 Tração da mandíbula no trauma. O polegar é
posicionado sobre cada osso zigomático, com o indicador e o
dedo médio no ângulo da mandíbula, que é puxada para cima.
FIGURA 7-8 Elevação do mento no trauma. A elevação do
queixo tem função similar à tração da mandíbula. Esta técnica
puxa a mandíbula para a frente, levando junto a língua.

142 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
corpos estranhos da traqueia. A aspiração é uma etapa impor¬
tante na manutenção da permeabilidade da via aérea.
A complicação mais importante é que a aspiração prolon¬
gada pode levar à hipoxia, que pode manifestar-se como alte¬
rações cardíacas (p. ex., taquicardia). A pré-oxigenação do
doente ajuda na prevenção da hipoxemia. Além disso, durante
um período prolongado de aspiração, podem ocorrer arritmias
cardíacas por causa da hipoxemia arterial, que leva à hipoxe¬
mia miocárdica ou estimulação vagai secundária à irritação
traqueal. A estimulação vagai intensa pode causar bradicardia
grave e hipotensão.
O doente traumatizado que ainda não foi inlubado pode pre¬
cisar de uma aspiração agressiva da via aérea superior. Quan¬
tidades bem maiores de sangue e vómito podem localizar-se
na via aérea na chegada do socorrista, acima da capacidade
da unidade de aspiração do socorrista. Quando isso ocorre, o
doente deve ser colocado de lado, mantendo-se a estabilização
da coluna cervical; com isso, a força da gravidade irá ajudar a
limpeza da via aérea. Prefere-se uma sonda de aspiração rígida
para limpar a orofaringe. Embora uma aspiração prolongada
possa causar hipoxia, via aérea totalmente obstruída impede a
troca gasosa. E feita uma aspiração agressiva e um posiciona¬
mento correio do doente, até que a via aérea esteja pelo menos
parcialmente desobstruída. Nesse momento, pode ser feita uma
hiperoxigenação seguida por aspirações repetidas. A hiperoxigenação,
assim como a pré-oxigenação, pode ser conseguida
com uma máscara que impeça a reinalação, com alto fluxo de
oxigénio, ou com bolsa-valva-máscara, a "15 litros por minuto. O
objetivo da hiperoxigenação é manter a SaO-, igual ou superior
a 95% no nível do mar.
Para aspirar um doente inlubado por meio de um tubo
endotraqueal (ET), deve-se utilizar sonda de aspiração feita de
material flexível para diminuir o trauma na mucosa traqueal e
minimizar a resistência durante o deslizamento. A sonda deve
ser suficientemente longa para ultrapassar a ponta do tubo (50 a
55 cm) e ter ponta arredondada para não traumatizar a mucosa.
A sonda flexível provavelmente não será eficaz na aspiração
de grandes quantidades de corpos estranhos ou líquidos da
faringe de um doente traumatizado; nesse caso, o melhor será
usar sonda com ponta em formato de amígdala (chuveirinho) ou
Yankauer. Em nenhuma circunstância, uma ponta de amígdala
ou Yankauer de sucção rígida deve ser colocada na extremidade
do tubo endotraqueal.
Para aspirar um doente inlubado, é fundamental que o pro¬
cedimento seja feito com técnica estéril que inclui as seguintes
etapas:
agir para estabelecer e manter a abertura da via aérea. Após o
estabelecimento básico da via aérea, por meio de manobras
manuais, como a tração da mandíbula no trauma, é necessá¬
rio usar um equipamento acessório, para mantê-las em posição
aberta. Um equipamento próprio deve ser escolhido, com base
no nível de treinamento e proficiência do socorrista. Este deve,
então, ser incluído em uma análise de risco/benefício do uso
de diversos tipos de equipamentos e técnicas. A escolha deste
equipamento deve ser direcionada segundo o doente, ou seja,
"qual a melhor via aérea para este indivíduo, nesta situação".
Durante o treinamento, assim como no processo de educação
continuada, socorristas de diversos níveis são expostos a dife¬
rentes equipamentos acessórios para manutenção da abertura
da via aérea. A quantidade de treinamento está diretamente
relacionada à dificuldade de colocação do equipamento. Os
socorristas de nível mais básico são treinados na colocação de
cânulas oro e nasofaríngeas. Na outra extremidade do espec¬
tro, profissionais mais experientes são treinados na colocação
de equipamentos avançados, e alguns protocolos permitem a
realização de procedimentos cirúrgicos.
Em habilidades como a intubação, quanto mais vezes a
tarefa é realizada, maiores as chances de sucesso. Um socorrista
de nível avançado novo, que somente realizou intubações em
centros cirúrgicos, tende a ter menor chance de realizar o pro¬
cedimento em um doente difícil do que um veterano com 10
anos de carreira e centenas de intubações no currículo. Quanto
maior o número de etapas em um procedimento, mais difícil é
seu aprendizado e maior a chance de insucesso. Com o aumento
de dificuldade, os requerimentos educacionais também são
Técnicas Supraglótica Intubação
essenciais
FIGURA 7-9
ISR/IFA
Cirúrgica
Técnicas relacionadas à via aérea.
1. Pré-oxigenar o doente com 100% de oxigénio (Fi02 de
1,0).
2. Preparar o equipamento e manter a esterilidade.
3. Introduzir o cateter sem aspirar. Aspirar continuamente
por 15 a 30 segundos durante a retirada do cateter.
4. Oxigenar novamente o doente e realizar pelo menos
cinco ventilações controladas.
5. Repetir, se necessário, dando tempo para que ocorra
reoxigenação entre os procedimentos.
Seleção do Equipamento Acessório
Caso quaisquer problemas sejam encontrados na via aérea
durante a avaliação primária, o socorrista deve, imediatamente,
Técnicas Supraglótica Intubação ISR/IFA
essenciais
FIGURA 7-10
Cirúrgica
Habilidades educacionais necessárias.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 143
maiores, tanto no treinamento inicial quanto na manutenção
das habilidades já adquiridas (Figs. 7-9, 7-10). De modo geral,
quanto mais difícil é o procedimento, maior a chance de insu¬
cesso. Nos procedimentos envolvendo a via aérea, essa é uma
grande verdade. A avaliação cuidadosa da via aérea antes da
seleção dos equipamentos acessórios, em qualquer indivíduo, é
essencial ao melhor resultado clínico.
Acessórios Básicos. Quando as técnicas manuais falham ou
quando é necessária a manutenção contínua da via aérea, o
próximo passo é a utilização de via aérea artificial.
Cânula Orofaríngea. O recurso artificial mais comumente utili¬
zado é a cânula orofaríngea (COF) (Fig. 7-11). A COF pode ser
inserida de forma direta ou invertida.
Indicações
ÿ Doentes incapazes de manter a via aérea permeável.
ÿ
Para prevenir que um doente intubaclo morda o tubo
traqueal.
Contraindicações
h Doentes conscientes ou semiconscientes.
Complicações
h Pelo fato de a cânula estimular o reflexo do vómito, o uso
da COF pode desencadear tosse, vómito e laringospasmo
em doentes conscientes.
Cânula Nasofaríngea. A cânula nasolaríngea (CNF) é um disposi¬
tivo flexível, como borracha (látex), que é inserido através de
uma das narinas e ao longo da curvatura da parede posterior da
nasofaringe e orofaringe (Fig. 7-12).
Indicações
h Doentes incapazes de manter a via aérea permeável.
Contraindicações
e Não haver necessidade de acessórios para a via aérea.
Complicações
® A introdução da cânula pode provocar hemorragia.
Cânulas Supraglóticas. As cânulas supraglóticas oferecem aos
socorristas uma alternativa funcional para a intubação traqueal
(Figs. 7-13 e 7-14). Em muitos lugares, a lei permite o uso des¬
ses recursos por causa do pouco treinamento necessário para ser
FIGURA 7-13
Cânulas Supraglóticas Comuns
a King LT®
a Combi-Tube'" <
a
a
Máscara laríngea (ML)
ML para intubação
FIGURA 7-11 Cânulas orofaríngeas.
(DeMcSwain NE Jr: The Basic EMT: Comprehensive PrehospitalPatient Care, ed 2, St
kws.2001, Mosby.)
FIGURA 7-12 Cânulas nasofaríngeas.
(DeMcSwain NE Jr: The Basic EMT: Comprehensive Prehospital Patient Care, ed 2, St
lais,2001, Mosby.)
FIGURA 7-14
Cânulas supraglóticas.

144 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 7-16
Equipamentos para Intubação
Endotraqueal
FIGURA 7-15
Tubo endotraqueal
capaz de usá-los. Estes tipos de equipamento são inseridos sem
visualização direta das cordas vocais. São também uma ótima
segunda opção quando as tentativas de intubação endotrqueal
são infrutíferas, mesmo quando estas foram realizadas em
sequência rápida, ou quando, após a meticulosa avaliação da
via aérea, o socorrista sente que a chance de colocação satisfa¬
tória é maior do que a da intubação endotraqueal. A vantagem
primária das cânulas supraglóticas é a possibilidade de inser¬
ção independente da posição do doente, o que pode ser muito
importante em vítimas de traumas com dificuldades de acesso
e extricação ou em caso de suspeita de lesão cervical. Alguns
fabricantes desenvolveram cânulas supraglóticas em tama¬
nho pediátrico. Os socorristas devem garantir que o tamanho
seja adequado, de acordo com as especificações do fabricante
quanto ao uso desses equipamentos em doentes pediátricos.
Indicações
0 Socorristas cle nível básico. Se o socorrista for treinado
e autorizado, esse é o primeiro recurso para controle da
via aérea em traumatizados inconscientes que perderam o
reflexo de vómito e estão apneicos ou com frequência
ventilatória menor do que 10 ventilações/minuto.
s Socorristas de nível avançado. Esse é um recurso alternativo
para controle da via aérea quando o socorrista for incapaz
de fazer a intubação traqueal e não puder ventilar
facilmente o doente com bolsa-valva-máscara nem com a
COF ou a CNF.
Contraindicações
h Reflexo de vómito presente
h Ausência de jejum (refeição recente)
s Doença esofágica conhecida
E3 Ingestão recente de substâncias cáusticas
Complicações
e Tosse e vómito, se o reflexo de vómito estiver presente
e Aspiração
b Lesão de esôfago
s I-Iipóxia, se ventilar usando o lúmen incorreto
Como em qualquer técnica de suporte avançado à vida, os
socorristas precisam possuir os equipamentos adequados. Os
componentes de um kit padrão para intubação devem incluir:
s Laringoscópio com lâminas curvas e retas de tamanhos
adultos e pediátricos
a Pilhas e lâmpadas de reserva
b Equipamento de aspiração, incluindo cateteres rígidos e
flexíveis
h Tubos endotraqueais de tamanhos adultos e pediátricos
e Bisturi
ss Fio-guia flexível de Bougie
s Seringa de 10 ml *
h Lubrificante hidrossolúvel
0 Pinça de Magill
s Dispositivo de detecção corrente final (ETDD) para detecção
de dióxido de carbono
ra Capnógrafo de onda
S3 Dispositivo para fixação de tubo
Intubação Traqueal
A intubação traqueal é o método preferível para se conseguir
o controle máximo da via aérea em doentes traumatizados que
estejam tanto apneicos quanto necessitando de ventilação assistida
(Figs. 7-15 e 7-16). Estudos recentes, no entanto, mostra¬
ram que em um ambiente urbano, doentes traumatizados era
estado grave com intubação traqueal não apresentavam ura
melhor prognóstico do que os doentes transportados com bol¬
sa-valva-máscara e COF.1 A decisão de realizar a intubação
endotraqueal ou usar um equipamento alternativo deve ser .
feita após a avaliação da via aérea, para determinar a difi¬
culdade de intubação. O risco de hipoxia causada pelas ten- ,
lativas prolongadas de intubação de um doente de via aérea

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 145
FIGURA 7-17
Fatores que Contribuem para a
Dificuldade de Intubação
h Recuo do queixo
h Pescoço curto
' Língua grande
ÿ
Abertura pequena da boca
'
Imobilização cervical ou rigidez do pescoço
ÿ
Trauma facial
ÿ Hemorragia na via aérea
b Vómito ativo
0 Acesso ao doente
difícil precisa ser comparado à necessidade de inserção do
tubo endolraqueal.
Previsão da dificuldade potencial de intubação endotraqueal. É
extremamente importante que, antes da intubação endolraqueal,
a dificuldade de realização do procedimento seja determinada.
Existem muitos fatores que podem dificultar a intubação de
doentes vítimas de traumas (Fig. 7-17). Alguns desses fatores são
diretamentc relacionados aos traumas sofridos pelo indivíduo,
enquanto outros se devem a anomalias anatómicas da face e da
via aérea superior.
0 mnemónico LEMON foi desenvolvido para auxiliar a ava¬
liação da relativa dificuldade de uma dada intubação (Fig. 7-18).
Embora nem lodos os componentes do mnemónico LEMON
possam ser aplicados a doentes vítimas de traumas em campo,
sua compreensão pode auxiliar o socorrista a se preparar para
a intubação difícil. Procedimentos ou equipamentos alterna¬
tivos podem ser selecionados caso a dificuldade seja conside¬
rada grande. O tempo de transporte pode também ser um fator
importante na decisão da modalidade adequada; um exemplo é
odoente mantido, com sucesso, com COF, bolsa-valva-máscara,
apouca distância do centro de trauma. O socorrista pode escornão
intubar, mas transportar a vítima mantendo a via aérea
por meio de técnicas de suporte básico. Os socorristas precisam
avaliar os riscos e benefícios ao decidir a realização de procedi-
|mentos de nível avançado na via aérea.
Apesar disso, intubação traqueal é o método preferido para
I controle da via aérea por:
fi Isolara via aérea
Permitir ventilação com oxigénio a 100% (Fi02 de 1,0)
Eliminara necessidade de manter a máscara perfeitamente
ajustada à face
Diminuir significativamente o risco de aspiração (vómito,
corpo estranho ou sangue)
Facilitara aspiração profunda da traqueia
Prevenir a insuflação gástrica
Permitir uma via adicional (embora limitada) de adminis¬
tração de medicamentos
Indicações - -
h
Doente incapaz de proteger a via aérea.
Doente com problema grave de oxigenação, que necessita
de administração de altas concentrações de oxigénio.
Doente com problema ventilalório sério, que necessita de
ventilação assistida
Contraindicações
Falta de treinamento na técnica
Falta de indicação precisa
a Proximidade do hospital de destino (contraindicação
relativa)
Alta probabilidade de falência da via aérea
Complicações
:i ITipoxemia pelas tentativas prolongadas de intubação
"a Estimulação vagai, provocando bradicardia
ta Trauma de via aérea com consequente hemorragia e edema
a Intubação do brônquio principal direito
a Intubação esofágica
a Vómito que leva à aspiração
a Dentes soltos ou quebrados
a Lesões de cordas vocais
a Conversão de lesão de coluna cervical sem comprome¬
timento neurológico em lesão com comprometimento
neurológico
Pesquisas comprovaram que a prática aumenta a probabi¬
lidade de sucesso da intubação. Embora não tenha sido com¬
provada uma correlação entre a laxa de sucesso e o tempo de
experiência como socorrista em nível avançado, há uma corre¬
lação entre o número de doentes intubados pelo socorrista e a
taxa de sucesso. A experiência com o procedimento aumenta a
probabilidade de um bom desempenho."
Como ocorre com todos os procedimentos, o socorrista,
juntamente com o diretor do sistema médico, faz uma avalia¬
ção de custo/benefício quando utiliza qualquer procedimento
avançado. A realização de um procedimento apenas porque "o
protocolo permite" é incorreta. Considere os benefícios possí¬
veis e os possíveis riscos, e formule um planejamento com base
no melhor para o doente em determinada situação. As situa¬
ções diferem drasticamente com base no tempo de transporte,
localização (urbana versus rural) e segurança, e experiência do
socorrista na realização de certo procedimento.
Métodos de Intubação Endotraqueal. O socorrista pode escolher um
entre vários métodos alternativos para fazer a intubação tra¬
queal. O método de escolha depende de uma série de fatores,
como as necessidades do doente, o grau de urgência (orotraqueal
versus nasolraqueal), a posição do doente (face a face) ou
o treinamento e o nível do socorrista (intubação farmacologi¬
camente assistida). Seja qual for o método escolhido, a cabeça
e o pescoço do doente devem ser mantidos estabilizados em
posição neutra durante o procedimento e até que a coluna cervi¬
cal seja imobilizada. De forma geral, o socorrista não deve tentar
intubar mais do que três vezes. Nesse momento, deve ser consi¬
derado o uso de técnica alternativa.

146 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 7-18
Avaliação LEMOM da Intubação Difícil
L= Localização Externa: Procure características que sabidamente
dificultam a intubação ou a ventilação.
E = Estimativa da Regra 3-3-2 (veja a seguir): Para permitir o
alinhamento dos eixos: faríngeo, laríngeo e oral e, assim,
a intubação ser fácil, as seguintes relações devem ser
observadas:
o A distância entre os dentes incisivos do doente deve ser de,
pelo menos, 3 dedos (3)
a A distância entre o osso hioide e o queixo deve ser de, pelo
menos, 3 dedos (3)
A distância entre a incisura tireóide e o assoalho da boca
deve ser de, pelo menos, 2 dedos (2)
M= Mallampati (veja a seguir): A hipofaringe deve ser adequada¬
mente visualizada. Isto pode ser realizado da forma tradicional,
usando a classificação de Mallampati.
e.;
Quando possível, pede-se para o doente sentar-se, ereto,
abrir a boca completamente e protrair a língua o máximo
possível. 0 examinador, então, olha a boca, usando a
lanterna, para determinar o grau de hipofaringe visível. Em
doentes em posição supina, a pontuação de Mallapamti pode
ser estimada pedindo para o doente abrir a boca e protrair
a língua; a luz do laringoscópio, então, é incidida sobre a
hipofaringe, por cima.
Regra 3-3-2. Para permitir o alinhamento dos eixos: faríngeo,
laríngeo e oral e, assim, a intubação fácil, as seguintes relações
devem ser observadas: A. A distância entre os dentes incisivos
do doente deve ser de, pelo menos, 3 dedos, B. A distância
entre o osso hioide e o queixo deve ser de, pelo menos, 3
dedos, e C. A distância entre a incisura tireóide e o assoalho
da boca deve ser de, pelo menos, 2 dedos(s)
Modificado com permissão de: Reed, MJ, Dunn MJG, McKeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg MedJ 2005;22:99-102. (In
American College of Surgeons:Advanced Trauma Life Support for Doctors, Chicago, 2008, American College of Surgeons.)
Intubação Orotraqueal. A intubação orotraqueal consiste em colo¬
car o tubo traqueal dentro da traqueia através da boca. O doente
não traumatizado frequentemente é intubado em hiperextensão
cervical (posição de "cheirador") para facilitar a intubação.
Nessa posição, a coluna cervical lica em hiperexlensão no nível
de C1-C2 (o segundo local mais comum de fraturas cervicais em
doentes traumatizados) e em hiperflexão no nível de C5-C6 (local
mais comum de fraturas cervicais em doentes traumatizados). Pot
isso, não deve ser usada em doentes traumatizados (Fig. 7-19).
Intubação Nasotraqueal. Em doentes traumatizados conscientes
ou nos que têm reflexo de vómito preservado, os socorristas
podem ter dificuldade na intubação traqueal. Se houver venti¬
lação espontânea, o socorrista pode tentar a intubação nasotral

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 147
FIGURA 7-18, cont.
0 = Obstrução: Qualquer condição que provoque obstrução da
via aérea dificulta a laringoscopia e a ventilação. Dentre tais
condições, estão a epiglotite, o abscesso peritonsilar e os
traumas.
N = Mobilidade do Pescoço: Este é um requerimento vital para
o sucesso da intubação. A mobilidade do pescoço pode ser
facilmente avaliada pedindo ao doente para colocar o queixo
sobre o peito e depois esticar o pescoço, como se estivesse
olhando para o teto. Doentes com colar cervical obviamente
não são capazes de mover o pescoço e, assim, sua intubação
é mais difícil.
Classe I: palato mole, úvula,
porção posterior da cavidade
oral e pilares visíveis
Classe II: palato mole, úvula
e porção posterior da
cavidade oral visíveis
Classe III: palato mole e
base da úvula visíveis
Classe IV: apenas o
palato duro é visível
Classificação de Mallampati: Usada na visualização da hipofaringe. Classe I: palato mole, úvula, porção posterior da cavidade oral
e pilares visíveis. Classe II: palato mole, úvula e porção posterior da cavidade oral visíveis. Classe III: palato mole e base da úvula
visíveis. Classe IV: apenas o palato duro é visível.
(De NAEMT:ATLS)
queal às cegas (INTC), mas apenas se os benefícios superarem
os riscos. Embora a intubação nasolraqueal seja frequentemente
mais difícil de ser realizada do que a visão direta e intubação
oral, relatou-se uma laxa de sucesso de 90% em doentes trau¬
matizados. Durante a INTC, o doente deve estar respirando para
que o socorrista possa garantir que o tubo passe mais facilmente
através das cordas vocais. Muitos textos sugerem que a INTC
está conlraindicada na presença de trauma ou fraluras na por¬
ção média da face, mas uma pesquisa detalhada na literatura
não revela nenhuma comprovação de penetração de um tubo
traqueal na cavidade craniana. Apneia é uma contraindicação
específica para INTC. Em geral, não se utiliza fio-guia durante
a INTC.

148 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ÿsobre este método de controle da via aérea têm sido
geralmente positivos, com taxas de sucesso de intubação
ao redor de 90%. No entanto, poucos estudos avaliaram
de maneira crítica se o prognóstico do doente é ou não
afetado.'1 Um centro publicou sua experiência com ISR
no campo e documentou que doentes com lesão cerebral
traumática submetidos à ISR apresentaram um prognóstico
pior do que os que não necessitaram de ISR."' A análise
subsequente mostrou que a hipervenlilação não detectada,
levando à bipocarbia, e a hipoxia não percebida foram as
principais causas do prognóstico ruim.15
FIGURA 7-19 A colocação da cabeça do doente na posição
do "cheirador" permite a visualização ideal da laringe através da
boca. Tal posição, porém, hiperestende o pescoço do doente
em C1 e C2 e o hiperflexiona em C5 e C6. Estes são os dois
pontos mais comuns de fratura da coluna cervical.
Intubação Face a Face. A intubação lace a face é indicada quando
as técnicas de intubação padrão no trauma não puderem ser
usadas por causa da impossibilidade de o socorrista se posi¬
cionar na cabeceira do doente. Essas situações podem incluir,
embora sem ser exclusivas:
s
h
Vítima presa em ferragens
Vítima soterrada em escombros
Intubação Farmacologicamente Assistida (IFA). A intubação com a
utilização de agentes farmacológicos pode, ocasionalmente, ser
necessária para facilitar o posicionamento do tubo traqueal em
doentes traumatizados. Em mãos habilidosas, esta técnica pode
facilitar o controle eliciente da via aérea, quando outros méto¬
dos falharem ou, então, não forem aceitáveis. Para maximizar a
eficácia deste procedimento e garantir a segurança do doente, os
profissionais que usam drogas para proceder à intubação devem
estar familiarizados com os protocolos locais de aplicabilidade,
medicações e indicações para o uso desta técnica. O uso de dro¬
gas para auxiliar a intubação, particularmente a intubação de
sequência rápida (ISR), não está isento de riscos. A intubação
farmacologicamente assistida é um procedimento de necessi¬
dade, não de conveniência. Ela engloba duas categorias:
1. Intubação usando sedativos ou narcóticos. Medicações
como diazepam, midazolam, fentanil ou morfina são
usadas, isoladamente ou em combinação, com o objetivo
de relaxar o doente o suficiente para permitir a intubação,
mas não abolir os reflexos de proteção nem a respiração.
A eficácia de um agente farmacológico único, como, por
exemplo, midazolam, é bem documentada.3
2. Intubação de sequência rápida (ISR), usando curares
(Fig. 7-20). O doente é curarizado após ter sido sedado.
Isto proporciona paralisia completa dos músculos, mas
retira todos os reflexos de proteção e causa apneia. Estudos
Entretanto, a intubação farmacologicamente assistida de
qualquer tipo precisa de tempo para ser feita. Em Lodo doente
traumatizado em que o socorrista considere essa alternativa, ele
deve pesar cuidadosamente os benefícios de ter uma via aérea
segura, contra o tempo a mais gasto no local para realizar o
procedimento.
Indicações
s Qualquer doente que necessite de via aérea definitiva, se
a intubação estiver difícil porque o doente não colabora
(como nos casos de hipoxia, traumatismo craniano, hipo¬
tensão ou intoxicação)
Contraindicações relativas
s Disponibilidade de método alternativo (p. ex., duplo lúmen)
e Trauma facial grave que dificultaria ou impediria a
intubação com sucesso
S3 Deformidade no pescoço ou edema que complique ou
impeça a realização de via aérea cirúrgica
® Alergia conhecida às medicações utilizadas
a Problemas clínicos que impeçam o uso das medicações
indicadas *
a Incapacidade de intubar
Complicações
d Incapacidade de introduzir o tubo traqueal em doente
sedado ou curarizado, que não consegue proteger sua
via aérea ou respirar espontaneamente; doentes que são
medicados, e depois não podem ser intubados, necessitam
de ventilação prolongada com máscara, até que a medicação
seja eliminada
S3 Desenvolvimento de hipoxia ou hipercapnia durante
tentativas prolongadas de intubação
ia Aspiração
13 Hipotensão; quase todas as drogas têm como efeito
colateral a diminuição da pressão arterial
Doentes que estão leve ou moderadamente hipovolêmicos,
porém compensados, podem apresentar uma queda significa¬
tiva da pressão arterial associada à administração intravenosa
dessas drogas. Deve-se tomar cuidado sempre que se considerar
o uso dessas medicações para intubação (Fig. 7-2'l).
Verificação do Posicionamento do Tubo Traqueal. Uma vez feita a
intubação, deve ser feito todo o esforço para garantir que o tubo
esteja adequadamente posicionado na traqueia. Um tubo traqueal
inadequadamente posicionado, se não reconhecido, mesmo que

j
CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 149
FIGURA 7-20
Exemplo de Protocolo para Intubação de Sequência Rápida (ISR)
Assegurar a disponibilidade do equipamento necessário.
a. Fonte de oxigénio.
b. Bolsa-valva-máscara de tipo e tamanho adequados.
c. Máscara de fluxo unidirecional.
d. Laringoscópio com lâminas.
e. Tubos traqueais (TT).
f. Fio-guia flexível de Bougie.
Equipamento de via aérea cirúrgica e alternativa
Medicações para ISR.
Materiais ou dispositivos para manter o tubo traqueal
posicionado.
I- Equipamento de aspiração.
2. Garantir pelo menos um (mas preferencialmente dois) acesso
venoso ativo.
3. Pré-oxigenar o doente, usando máscara sem reinalação
ou bolsa-valva-máscara com 100% de oxigénio. A préoxigenação
deve ser realizada por 3 a 4 minutos.
4. Instalar monitor cardíaco e oxímetro de pulso.
5. Nos doentes conscientes, considerar fortemente o uso de
agentes sedativos.
6. Considerar a administração de agentes sedativos e lidocaína,
caso haja suspeita ou confirmação de lesão cerebral
traumática (LCT).
7. Após a administração de agentes paralisantes, fazer a
manobra de Sellick (pressão na cricoide) para diminuir o risco
de aspiração.
8. Confirmar a localização do tubo imediatamente após a
intubação. A monitoração cardíaca contínua e a oximetria de
pulso são necessárias durante e após a ISR. A localização do
tubo deve ser verificada periodicamente durante o transporte
e sempre que o doente for movimentado.
9. Podem ser necessárias doses repetidas de sedação e
agentes paralisantes para manter a curarização.
PROCEDIMENTO
1. Preparar o equipamento necessário.
2. Assegurar a permeabilidade dos acessos venosos.
3. Pré-oxigenar o doente com oxigénio 100% por
aproximadamente 3 a 4 minutos, se possível.
4. Instalar monitor cardíaco e oxímetro de pulso.
5. Administrar um sedativo, como midazolam, caso necessário.
6. Na presença de suspeita ou confirmação de LCT, administrar
lidocaína (1,5 mg/kg) 2 a 3 minutos antes da administração de
um agente paralisante.
7. Em doentes pediátricos, administrar atropina (0,01-0,02 mg/kg)
1 a 3 minutos antes da curarização para minimizar a resposta
. vagai à intubação.
8. Administrar um agente paralisante endovenoso de curta
duração, como, por exemplo, succinilcolina. Devem ocorrer
paralisia e relaxamento muscular no prazo de 30 segundos. A
manobra de Sellick pode ser utilizada.
a. Adulto: 1 a 2 mg/kg
b. Crianças: 1 a 2 mg/kg
9. Introduzir o tubo traqueal. Se as tentativas iniciais forem
malsucedidas, as novas tentativas devem ser precedidas por
pré-oxigenação.
10. Confirmar a localização do tubo.
11. Se tentativas sucessivas de intubação traqueal não tiverem
sucesso, considerar a colocação de uma via aérea cirúrgica
ou alternativa.
12. Usar doses de agentes paralisantes de longa duração, como,
por exemplo, vecurônio, para manter a curarização:
a. Dose inicial: 0,1 mg/kg EV em bolo *
b. Doses subsequentes: 0,01 mg/kg a cada 30-45 minutos
13. Repetir as doses de sedação conforme necessário.
Observação:As exigências são variáveis para cada doente.
por um curto período de tempo, pode resultar em hipoxia grave
que leve à lesão cerebral (encefalopatia hipóxica) e até mesmo à
morte. Portanto, o socorrista deve esforçar-se bastante para asse¬
gurar que a cânula esteja adequadamente posicionada. Técnicas
para verificar a intubação incluem o uso da avaliação clínica e
| medidas complementares'. A avaliação clínica compreende:
Visão direta da passagem do tubo através das cordas vocais
Presença de murmúrio vesicular bilateral (auscultar bila¬
teralmente abaixo da axila) e ausência de sons aéreos no
epigástrio
Visão da elevação e descida do tórax durante a ventilação
Embaçamento (condensação de vapor de água) no tubo tra¬
queal, na expiração
Infelizmente, nenhuma dessas técnicas é por si só totalnente
segura para verificar a localização adequada do tubo; por
[isso, é prudente que, na prática, se possível, haja preocupação
com a avaliação e documentação de lodos os achados clínicos.
Em raras ocasiões, por causa da anatomia difícil, pode não ser
possível ver o tubo passando através das cordas vocais. Em um
veículo em movimento (terrestre ou aéreo), o barulho do motor
pode tornar quase impossível a ausculta do murmúrio vesicu¬
lar. Obesidade e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
podem interferir na capacidade de visualizar a movimentação
torácica durante a ventilação.
Os recursos de monitoração incluem os seguintes:
Q Monitor de dióxido de carbono no ar expirado
(capnografia)
0 Detector esofágico
3 Detector colorimétrico de dióxido de carbono
s Oximetria de pulso
Assim como a avaliação clínica, nenhum desses recursos é
100% seguro em todos os doentes. Emum doente com pulsação,

150 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 7-21
Medicações mais Usadas na Intubação com Ajuda Farmacológica
Medicação Dose (Adulto) Dose (Pediátrica) Indicações
Oxigénio
Alto fluxo; Ventilações
assistidas, quando
necessárias para
atingir saturação de
oxigénio de 100%, se
possível
PRÉ-TRATAMENTO
Alto fluxo; Ventilações
assistidas, quando
necessárias para
atingir saturação de
oxigénio de 100%, se
possível intubação
Todos os doentes serão
submetidos com ajuda
farmacológica
Complicações/
Efeitos Colaterais
Lidocaína 1-1,5 mg/kg 1,5 mg/kg EV Lesão cerebral Convulsões
Atropina
Midazolam (Dormonid®)
0,1-0,15 mg/kg até
-0,3 mg/kg EV
0,01-0,02 mg/kg EV
(dose mínima: 0,1 mg)
INDUÇÃO DA SEDAÇÃO
0,1-0,15 mg/kg até
0,3 mg/kg EV
Intubação pediátrica,
prevenção de
bradicardia e excesso
de secreções
Sedação
Taquicardia
Depressão respiratória/
apneia, hipotensão
Fentanil 2-3 mcg/kg EV 1-3 mcg/kg EV Sedação Depressão respiratória/
apneia, hipotensão,
bradicardia
Etomidato 0,2-0,3 mg/kg EV Não aprovado para
crianças com menos
de 10 anos de idade
Sedação, anestesia
induzida
Apneia, hipotensão e
vómitos
PARALISIA QUÍMICA
Succinilcolina (Quelicin"1'] 1-2 mg/kg EV 1-2 mg/kg EV Relaxamento muscular
e paralisia (curta
duração)
Vecurônio (Norcuron®) 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg Relaxamento muscular
e paralisia (duração
intermediária)
Pancurônio (Pavulon®) 0,04-0,1 mg/kg 0,04-0,1 mg/kg Relaxamento muscular
e paralisia (longa
duração)
Hipercalemia,
fasciculações
rfiusculares
Hipotensão
Taquicardia, hipertensão
e salivação
o monitor de dióxido de carbono expirado (capnógrafo) serve
como um "padrão ouro" para determinar a localização traqueal
da cânula na sala de cirurgia. Essa técnica pode ser usada como
parâmetro no pré-hospitalar, se estiver disponível. Doentes em
parada cardiorrespiratória não produzem dióxido de carbono e,
portanto, nem os detectores colorimétricos nem a capnografia
podem ser úteis em doentes cpie não têm ritmo cardíaco que
permita perfusão tecidual.
Pelo fato de nenhuma dessas técnicas ser totalmente confiável,
devem ser verificados todos os dados clínicos previamente
descritos, a menos que não seja possível, e deve-se seguir pelo
menos um dos recursos complementares. Se qualquer uma das
técnicas usadas para verificar o posicionamento adequado suge¬
rir que o tubo pode não estar bem posicionado, ele deve ser ime¬
diatamente removido e reintroduzido, verificando-se outra vez
seu posicionamento. Todas as técnicas utilizadas para verificar
o posicionamento do tubo devem ser anotadas no relatório de
atendimento.
Fixação do Tubo Traqueal. Uma vez feita a intubação traqueal, o
tubo deve ser manualmente mantido na posição correia, e seu
posicionamento adequado, verificado; deve ser anotada a pro¬
fundidade de inserção do tubo com relação aos dénles incisivos
(dentes anteriores). Em seguida, o tubo traqueal deve ser fixado
no local. O método mais usado é aplicar uma fita adesiva no
tubo e na face do doente. Infelizmente, secreções e sangue em
geral dificultam a aderência da fita, o que permite o movimento
e eventual deslocamento do tubo traqueal. Existem no comércio

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 151
diversos produtos para proporcionar fixação adequada da via
aérea definitiva. O ideal, se houver um número suficiente de
pessoas, é que alguém assuma a tarefa de segurar com a mão o
tubo na posição adequada para garantir que ele não se mova.
A oximelria de pulso contínua deve ser considerada obrigalóría
para todos os doentes que necessitem de intubação traqueal.
Qualquer queda na leitura da oximelria de pulso (SaO.,),
ou o aparecimento de cianose, deve alertar imediatamente o
socorrista para verificar se o tubo permanece na traqueia. Além
disso, o tubo traqueal pode, também, ser deslocado durante
qualquer movimentação do doente. A localização do tubo deve
ser verificada após qualquer movimentação do doente, como no
rolamento em bloco para colocá-lo sobre a prancha longa ou
durante o transporte do doente para descer uma escada.
•it:
% $
V,
.Ç;V Ç *
•
'--V
Técnicas Alternativas
Caso o socorrista não tenha conseguido posicionar adequada¬
mente o tubo traqueal após três tentativas, ele deve reavaliar
a possibilidade de controlar a via aérea utilizando as técnicas
básicas descritas anteriormente, ventilando o doente com bolsavalva-máscara.
Se o hospital cie destino estiver perto, essas téc¬
nicas podem ser a opção mais prudente para o controle da via
aérea, diante de um transporte de curta duração. Se o hospital
apropriado mais próximo estiver mais distante, então pode ser
considerada uma das técnicas alternativas descritas a seguir.
Intubação Digital. A intubação digital, ou látil, foi precursora clo
usoatual do laringoscópio para intubação traqueal. Basicamente,
os dedos do profissional atuam de maneira muito semelhante
]_ à lâmina do laringoscópio, manipulando a epiglote e aluando
j como guia para o posicionamento correio do tubo traqueal.
Indicações
| ÿ Doentes nos quais a intubação traqueal não foi possível,
mas que podem ser ventilados com bolsa-valva-máscara
| b Falta equipamento de intubação ou ele não funciona
j n Via aérea não visível ou obstruída por grande quantidade
a
de sangue ou vómito
Doente preso em ferragens ou escombros, com
impossibilidade de intubação face a face
\_Contraindicações
Qualquer doente que não esteja em coma e possa morder
os dedos do profissional (pode ser usado um bocal ou
outro objeto para morder, para manter a boca do doente
aberta)
|_ Complicações
a Intubação esofágica
| a Laceração ou esmagamento dos dedos do socorrista
1
1 Hipoxia ou hipercapnia durante o procedimento
b Lesão das cordas vocais
Máscara Laríngea. A máscara laríngea (ML) é mais uma alterna-
[tiva para controle da via aérea em doentes infantis e adultos
nconscientes ou com depressão acentuada do nível de cons-
| ciência. O dispositivo consiste em um anel de silicone inflá-
| vel conectado diagonalmente a um tubo de silicone (Fig. 7-22).
| Quando em posição, o anel proporciona uma vedação de baixa
FIGURA 7-22
Máscara laríngea.
pressão entre a ML e a abertura da glote sem que haja a inserção
direta do dispositivo na laringe.
Vantagens da ML:
1. O dispositivo foi desenvolvido para introdução às cegas.
Não é necessária a visão direta da traqueia ou cias cordas
vocais.
2. Com limpeza e conservação adequadas, a ML pode ser
reutilizada várias vezes.
3. Já estão disponíveis ML descartáveis.
4. A ML está disponível em vários tamanhos, o que permite
que sirva tanto para doentes pediátricos quanto para adultos.
•í
Até agora, o uso pré-hospitalar da ML tem sido maior na
Europa do que nos Estados Unidos. Uma modificação recente
é o aparecimento da "ML para intubação". Esse dispositivo é
introduzido como a ML original, mas é passado através dela um
tubo traqueal flexível, que intuba a traqueia; isso garante a via
aérea sem a necessidade de visão das cordas vocais.
Indicações
s Dispositivo para usar quando não for possível fazer a
intubação traqueal e o doente não puder ser ventilado com
bolsa-valva-máscara
Contraindicações
na Possibilidade de fazer a intubação traqueal
h Treinamento insuficiente
Complicações
h Aspiração, pois ela não evita completamente a regurgitação
nem protege a traqueia
b Laringospasmo
Ventilação Percutânea Transtraqueal. Em raras situações, a obstru¬
ção da via aérea de um doente traumatizado pode não ser resol¬
vida pelos métodos já descritos. Nesse caso, pode ser feita uma
traqueostomia por punção, usando-se a técnica de ventilação

152 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
através de cateter perciilâneo translraqueal. Comprovou-se que
uma oxigenação adequada pode ser obtida com o uso de ven¬
tilação percutânea translraqueal (VPT), com a manutenção de
níveis aceitáveis de CO-, por 30 minutos."
Vantagens da ventilação percutânea translraqueal (VPT):
1. Acesso fácil (pontos de referência facilmente
reconhecíveis)
2. Fácil realização
3. Necessidade mínima de equipamento
4. Não há necessidade de incisões
5. Necessidade mínima de treinamento
Indicações
ÿ
Quando as outras técnicas alternativas de tratamento da
via aérea falham ou são impraticáveis e o doente não pode
ser ventilado com bolsa-valva-máscara
Contraindicações
e Treinamento insuficiente
h Falta de equipamento adequado
0 Possibilidade do manter a via aérea permeável com outra
técnica descrita previamente ou de ventilar com
bolsa-va1va-máscara
e Doentes com lesões laringolraqueais
ss Crianças abaixo de 10 anos
h Doentes com doença laríngea de origem traumática ou
infecciosa
® Treinamento insuficiente
Complicações
e Procedimento demorado
h Hemorragia
® Aspiração
£ Falso trajelo ou colocação do tubo em local errado
ia Lesões de estruturas do pescoço ou vasos sanguíneos
e Perfuração de esôfago
Melhora Contínua da Qualidade (MCQ)
Com a literatura questionando a eficácia da intubação pré-hospi¬
talar de doenles vítimas de traumas, é importante que o diretor
médico do serviço de emergência, ou alguém por ele designado,
revise, de modo individual, todas as intubações ou técnicas
invasivas relacionadas à via aérea realizadas fora do hospital.
Isso é ainda mais importante em caso de uso de medicamentos
para facilitar a tentativa de intubação. Os pontos específicos a
serem considerados incluem:
Complicações
a Hipercapnia por uso prolongado (a eliminação do dió¬
xido de carbono não é elicaz como nos outros métodos de
ventilação)8
s Lesão das estruturas vizinhas, incluindo laringe, glândula
tireóide, artérias carótidas, veias jugulares e esôfago
Cricotireoidostomia Cirúrgica. A cricolireoidostomia cirúrgica con¬
siste na realização de uma abertura cirúrgica na membrana cricotireoidea,
que se localiza entre a laringe e a cartilagem cricoide.
Na maioria dos doentes, a pele é mais fina nesse local,
o que torna mais fácil o acesso imediato à via aérea.9 Deve ser
usada como "último recurso" no tratamento pré-hospitalar da
via aérea.
O uso da via aérea cirúrgica no ambiente pré-hospitalar é
controverso. Técnicas eficientes de intubação traqueal deveriam
minimizar inclusive a necessidade de pensar na sua utilização.
A cricotireoidostomia cirúrgica nunca deve ser o método inicial
de controle da via aérea. Os dados existentes até o momento são
insuficientes para recomendar que a cricotireoidostomia cirúr¬
gica seja estabelecida como padrão de rotina, em nível nacio¬
nal. no controle da via aérea no atendimento pré-hospitalar. A
cricotireoidostomia cirúrgica deve ser orientada por protocolos
locais.
Indicações
Trauma facial extenso impossibilitando o uso de bolsavalva-máscara
h Incapacidade de controlar a via aérea com manobras
menos invasivas
h Hemorragia traqueobrônquica persistente
Contraindicações
e Qualquer doente que possa ser intubado com segurança,
tanto através da boca quanto por via nasal
e
h
e
e
Adesão a protocolos e procedimentos
Número de tentativas
Confirmação da colocação do tubo e os procedimentos usa¬
dos em sua verificação
Resultados e complicações
Indicações adequadas para uso de agentes de indução, se
administrados
Documentação adequada das doses e vias de administração
de drogas e monitorainento do doente durante e após a
intubação
Um programa eficaz de melhoria contínua da qualidade
(MCQ) do controle da via aérea não deve ser visto como "puni¬
ção", mas sim como uma oportunidade educacional para socor¬
ristas, atendenles e o diretor médico. Uma vez que a maioria
destes programas é de aulorrelato, quaisquer resultados usados
para disciplinar um dado profissional pode levar a incorreções.
O programa de MCQ deve ser diretamente ligado ao programa
de educação continuada de uma organização. Após a identifi¬
cação de um problema no desempenho desta função, um com¬
ponente educacional deve ser desenvolvido, para resolver as
questões levantadas. Avaliações de acompanhamento devem
• ser realizadas, para determinar se o componente educacional
foi eficaz.
Dispositivos para Ventilação
Todo traumatizado deve receber suporte ventilatório apropriado
com oxigénio suplementar para garantir que a hipoxia seja cor¬
rigida ou completamente prevenida. Ao decidir que método
ou equipamento utilizar, os socorristas devem considerar os
seguintes dispositivos e as concentrações de oxigénio que cada
um pode fornecer (Fig. 7-23).

j
j
CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 153
Máscaras
Seja qual for a máscara escolhida para dar suporte venlilatório
ao doente traumatizado, a máscara ideal deve ler as seguintes
características:
1. Ter um bom ajuste.
2. Estar equipada com válvula unidirecional.
3. Ser feita de material transparente.
4. Ter entrada para aporte de oxigénio.
5. Estar disponível em tamanhos para bebés, crianças e
adultos.
A ventilação boca-máscara bem realizada fornece volumes
correntes satisfatórios, pois proporciona uina vedação facial
bem adequada mesmo quando utilizada por quem não o faz com
muita frequência.
Bolsa-Valva-Máscara
0 balão autoinflável com dispositivo de fluxo unidirecional
pode ser usado associado a dispositivos artificiais de suporte da
via aérea, tanto básicos (COF, CNF] quanto avançados (cânula
| endotraqueal, nasotraqueal). A maioria dos balões comerciali¬
zados tem um volume de 1.600 ml e proporciona uma concen-
| tração de oxigénio em torno de 90% a 100%. Alguns modelos
têm um detector colorimétrico de dióxido de carbono acoplado.
Entretanto, um socorrista que tente ventilar o doente sozinho
com bolsa-valva-máscara poderá fornecer volumes correntes
baixos, porque é muito difícil manter uma vedação facial ade¬
quada e ao mesmo tempo pressionar o balão adequadamente. O
socorrista deve praticar sempre esse método para garantir que
a sua técnica seja a mais eficiente possível, para que o doente
traumatizado receba suporte ventilatório adequado.
Dispositivos com Válvula de Demanda de Oxigénio
com Controle Manual
Os dispositivos com válvula de demanda de controle manual
podem fornecer oxigénio a 100%. Já que o socorrista não pode
sentir a complacência pulmonar durante a ventilação, ele deve
ser cauteloso para não hiperinsuflar os pulmões. É fácil man¬
ter uma vedação facial adequada com esse dispositivo, pois ele
| requer apenas uma das mãos para ser utilizado. As complicaj
ções incluem: distensão gástrica, hiperinsuflação pulmonar,
| barotrauma e ruptura pulmonar. Esses dispositivos não devem
: ser usados no atendimento pré-hospitalar, salvo em circunstân-
[ cias muito especiais.
Respiradores de Pressão Positiva
spiradores de volume de pressão positiva durante um trans-
| porte prolongado há muito são utilizados no transporte aeronédico.
No entanto, uma maior quantidade de unidades terres-
[ três adota a utilização de ventilação mecânica como um meio
| de controlar a frequência, profundidade e volume minuto em
[doentes traumatizados. Deve-se ressaltar que só devem ser usai
respiradores ciciados a volume com alarmes adequados e
ontrole/alívio de pressão. Esses respiradores não precisam ser
[ião sofisticados quanto os que são usados nos hospitais e têm
| apenas alguns modos simples de ventilação:
FIGURA 7-23 Dispositivos de Ventilação e
Concentração de Oxigénio
Dispositivo
Fluxo em
Litros (l/min)
SEM OXIGÉNIO SUPLEMENTAR
Boca a boca N/A 16%
Boca-máscara N/A 16%
Bolsa-máscara N/A 21%
COM OXIGÉNIO SUPLEMENTAR
Concentração
de Oxigénio*
Cânula nasal 1-6 24%-45%
Boca-máscara 10 50%
•Máscara facial
simples
Bolsa-máscara sem
reservatório
Bolsa-máscara com
reservatório
Máscara sem
reinalação com
reservatório
8-10 40%-60%
8-10 40%-60%
10-15 90%-100%
10-15 90%-100%
Válvula de demanda N/A 90%-100%
Respirador N/A 21%-100%
"As percentagens indicadas são aproximadas.
N/A, Não se aplica.
Controle Assistido (C/A). A ventilação com C/A é provavelmente o
modo de ventilação mais utilizado no transporte pré-hospitalar
da cena até o setor de emergência. O ajuste C/A libera ventila¬
ções em uma frequência e volume corrente pré-ajustados. Caso
o doente inicie uma respiração espontânea, é liberada uma ven¬
tilação adicional de volume corrente completo, que pode levar
à respiração excessiva e à superinflação dos pulmões.
Ventilação Mandatória Intermitente (VMI). A VMI libera uma fre¬
quência e um volume corrente definidos. Caso o doente inicie
uma respiração espontânea, somente a quantidade que ele real¬
mente inspira será liberada.
Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP). A PEEP fornece um nível
elevado de pressão ao final da expiração, mantendo, dessa
maneira, os sacos alveolares e a pequena via aérea aberta e preen¬
chida de ar por um tempo maior. Essa intervenção fornece maior
oxigenação. No entanto, ao aumentar a pressão expiratória final
e, portanto, a pressão intratorácica global, a PEEP pode diminuir
o retorno venoso ao coração. Em doentes hemodinamicamente
instáveis, a PEEP pode diminuir ainda mais a pressão arterial. A
PEEP também deve ser evitada em doentes com lesões cerebrais
traumáticas. O aumento da pressão torácica pode causar uma ele¬
vação da pressão intracraniana.

154 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
E3
Aumento da pressão intratorácica, provocando pneumotó¬
rax simples ou até bipertensivo
Concentração de Oxigénio. A concentração de oxigénio deve sei
ajustada para manter a saturação em 95% ou mais, ao nível do
mar, em doentes vítimas de traumas.
FIGURA 7-24
Oxímetro de pulso.
Ajustes Iniciais das Ventilações Mecânicas
Frequência. A princípio, a frequência é ajustada para 10 a 12 res¬
pirações por minuto em doentes adultos em apneia. No hospi¬
tal, a frequência é aumentada ou diminuída, dependendo dos
níveis de C02 no sangue arterial (PaC02). Deve-se notar que,
em doentes vítimas de traumas com lesões mullissistêmicas,
a leitura final corrente de C02 pode não ser correlacionada às
leituras reais. Por isso, o aumento ou redução da frequência,
baseada estritamente na ETC02, deve ser feito com cautela. A
ETCO., deve ser usada combinada a outras leituras e aos sinais
vitais, determinando a melhor ação para o doente. A ETCO, que
foi correlacionada à gasomelria arterial, porém, pode ser usada
como tendência da PaC02 real. Isso pode ser observado durante
o transporte inter-hospitalar destes doentes.
Volume corrente (vc). O volume corrente deve ser ajustado em 5 a
7 ml/kg do peso corpóreo ideal do doente. Esses valores devem
ser usados como guia, podendo necessitar de ajustes em doen¬
tes vítimas de traumas.
PEEP
A pressão positiva ao final da expiração deve ser inicialmente
ajustada a 5 cm H20. Este valor mantém o que é conhecido
como PEEP fisiológico. Esta é a quantidade de PEEP normal¬
mente presente na via aérea antes da intubação. Após a intubação,
essa pressão positiva é removida. Embora maiores níveis
de PEEP possam ser necessários em caso de piora da lesão
traumática, isso raramente ocorre nas primeiras horas após o
trauma. O socorrista pode encontrar doentes que necessitem de
altos níveis de PEEP durante a transferência entre hospitais. A
equipe hospitalar, antes da transferência, estabelece esses níveis
de PEEP. Deve-se ter cuidado caso a PEEP seja elevada, pois
complicações adversas podem ser observadas, como:
ej
s
Redução da pressão arterial secundária ao menor retorno
venoso torácico
Aumento da pressão intracraniana
Alarme de Alta Pressão/ Válvula Pop-Off. O alarme de alta pressão e
a válvula de liberação da pressão excessiva [pop-ofj] devem ser
ajustados a, no máximo, .10 cm IT20 acima da pressão necessá¬
ria à ventilação normal do doente (pico da pressão inspirató¬
ria). Deve-se ter cuidado quando o alarme é ajustado acima de
40 cm H20. Níveis mais elevados produzem barotrauma e são
associados ao maior risco de desenvolvimento de pneumotórax,
Caso seja necessária uma pressão superior a 40 cm PI20 para
administração do volume corrente adequado, a via aérea deve
ser reavaliada, e o volume corrente, pré-ajustado. A redução do
volume corrente e o aumento da frequência para manutenção
da mesma ventilação alveolar por minuto podem ser medidas
prudentes. Como com qualquer alarme, caso este continue a ser |
ativado por mais do que algumas respirações, o doente deve
ser desconectado do respirador e ventilado manualmente atra¬
vés de bolsa-valva-máscara, enquanto o circuito do ventiladorI
e o tubo endotraqueal são avaliados. O doente deve também ser
reavaliado quanto ao aumento de complacência. Tal aumento
de complacência ou resistência pode ser causado por muitos
fatores. O primeiro e mais comum destes fatores, observado
em doentes vítimas de traumas, é pneumotórax bipertensivo
ou melhora do nível de consciência, levando à "resistência" ao
tubo. O pneumotórax bipertensivo deve ser tratado por meio
da descompressão torácica, como indicado. O maior nível de
consciência deve ser tratado, se possível, por meio da admi- j
nistração de um agente sedativo. Outros possíveis problemas !
incluem deslocamento ou obstrução d0stubo. De modo algum o
socorrista deve simplesmente continuar a elevar o limite supe¬
rior da pressão.
Alarme de Baixa Pressão.O alarme de baixa pressão alerta o socor¬
rista de que houve desconexão entre o doente e o ventilador ou
de que há perda de um volume significativo por vazamento no
circuito, Na maioria dos ventiladores de transporte, este alarme
é predefinido e não pode ser ajustado.
Monitoração
Oximetria de Pulso
Nos últimos anos, aumentou o uso da oximetria de pulso no
ambiente pré-hospitalar. A utilização adequada dos oxímetros
de pulso permite aos socorristas detectai' precocemente o com- 1
prometimento pulmonar e a deterioração cardiovascular, antes ,
que os sinais clínicos sejam evidentes. Os oxímetros de pulso
são úteis no atendimento pré-hospitalar graças a sua alta confiabilidade,
portabilidade, facilidade de utilização e utilidade em
todas as idades e raças (Fig. 7-24).
Os oxímetros de pulso fornecem medidas pontuais da satu-|
ração da oxiemoglobina arterial (Sa02) e da frequência cardíaca.
A SaO., é determinada pela medida da razão de absorção da luz
vermelha e infravermelha que passa através dos tecidos. Um

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 155
pequeno microprocessador correlaciona alterações na absorção
da luz causada pela pulsação sanguínea através dos leitos vas¬
culares para determinar a saturação arterial e a frequência de
pulso. A Sa02 normal silua-se entre 93% e 95% no nível do mar.
Quando a Sa02 é menor que 90%. na maioria das vezes há com¬
prometimento grave da oxigenação lecidual. Em grandes altitu¬
des, os níveis aceitáveis de Sa02 são de 90%. Nessas condições,
o bom senso clínico deve ser usado para determinar quais níveis
são aceitáveis.
Para garantir leituras confiáveis do oxímetro.de pulso, é
importante que os socorristas sigam as seguintes regras:
1. Usar sensores de tamanho e tipo adequados.
2. Garantir o alinhamento adequado do sensor de luz.
3. Garantir que a fonte de luz e o folodeleclor estejam limpos,
secos e em bom estado de conservação.
4. Evitar colocar o sensor em locais muito edemaciados.
FIGURA 7-25
Detector portátil de dióxido de carbono
expirado.
Problemas comuns que podem interferir nas medidas da
SaO,:
ÿ
ÿ
ÿ
b
b
B
Movimentação excessiva
Umidade nos sensores de Sa02
Aplicação e localização inadequada dos sensores
Perfusão ruim ou vasoconstrição decorrente de hipotermia
Anemia
Envenenamento por monóxido de carbono
Em um doente traumatizado grave, a oximetria de pulso
pode não ser confiável por causa da perfusão periférica ruim.
Assim, o oxímetro de pulso é apenas um valioso instrumento
adicional para compor a "caixa de ferramentas" do socorrista,
quando associado a um conhecimento completo da fisiopatologiado
trauma e sólidas técnicas de avaliação e intervenção.
Capnografia
0 capnógralo, ou monitor de dióxido de carbono expirado
(ETC02), vem sendo usado em unidades de terapia intensiva
há muitos anos. Avanços recentes na tecnologia permitiram a
produção de unidades menores e mais resistentes para uso préhospitalar
(Fig. 7-25). O capnógralo mede a pressão parcial de
dióxido de carbono (PC02 ou ETC02) em uma amostra de gás.
Se esta amostra for obtida ao final da expiração, aproxima-se
muito da medida da PC02arterial (PaC02).
A maioria das unidades hospitalares de tratamento intensivo
estabeleceu o uso da técnica da via principal da fluxo. Essa téc¬
nica posiciona o sensor diretamente dentro da principal rota do
gás exalado. Nos doentes que estão sendo ventilados com bolsavalva,
o sensor é posicionado entre ele e a cânula traqueal. No
doente grave, a PaC02 é geralmente 2 a 5 mmHg mais alta que a
ETC02. (A leitura normal de ETC02 em um doente traumatizado
grave está entre 30 e 40 mmHg.) Embora essas leituras possam
não reflctir totalmente a PaC02 dos doentes, a sua manutenção
dentro dos níveis normais será, na maioria dos casos, benéfica
para o doente.
Embora haja uma correlação muito próxima da capnografia
com a PaC02, certas condições causarão variações na sua pre¬
cisão. Essas condições ocorrem comumenle no ambiente pré-
hospitalar e incluem hipotensão grave, pressão intratorácica
alta e qualquer aumento no espaço morto venlilatório, tal como
ocorre na embolia pulmonar. Portanto, o acompanhamento dos
níveis de ETCO., pode ser mais importante do que se concentrar
em leituras específicas. A capnografia contínua é outra ferra¬
menta no tratamento pré-hospitalar do doente traumatizado e
deve ser correlacionada a todas as outras informações sobre o
doente. As decisões iniciais sobre o transporte baseiam-se nas
condições físicas c ambientais. Por exemplo, não é conveniente
perder tempo preparando a moniloração do doente se ele estiver
perdendo sangue. A capnografia deve ser utilizada como uma
ferramenta para monitorar o posicionamento do tubo traqueal e
também monitorar continuamente o estado dq doente durante
o transporte. Uma queda súbita do C02 expirado pode ser cau¬
sada por deslocamento do tubo traqueal ou por diminuição da
perfusão, e deve induzir a uma reavaliação imediata da posição
do tubo traqueal e do estado do doente.111
Transporte Prolongado
O controle da via aérea de um doente antes e durante um trans¬
porte prolongado exige um processo complexo de tomada de
decisão por parte do socorrista. A intervenção para controlar
e liberar a via aérea, especialmente com técnicas avançadas,
depende de vários fatores, incluindo as lesões do doente, as
habilidades clínicas do socorrista, o equipamento disponível e
a distância e o tempo de transporte até o local do tratamento
definitivo. Os riscos e benefícios de Iodas as opções disponíveis
para o controle da via aérea devem ser considerados antes de se
tomar uma decisão final sobre o controle da via aérea. Uma dis¬
tância e um tempo de transporte mais longos diminuem o limiar
de segurança da intubação traqueal. Para transportes de 15 a 20
minutos, as técnicas básicas, incluindo a ventilação com cânula
orofaríngea e bolsa-valva-máscara, podem ser suficientes. A uti¬
lização de transporte aeromédico também diminui o limiar para
a realização de intubação traqueal, já que um ambiente confi-

156 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
nado e barulhento dificulta a avaliação contínua e o controle
da via aérea.
Todo doente que necessita de controle da via aérea ou de
suporte ventilatório deve ser submetido a uma avaliação contí¬
nua. A oximetria de pulso contínua deve ser realizada em todos
os doentes traumatizados durante o transporte, e a capnografia
deve ser fortemente considerada para todos os doentes intubados.
A perda do CO., corrente final (ETCO.,) indica desconexão
do circuito de respirador ou, mais grave, deslocamento do tubo
traqueal, 011 diminuição significativa da perfusão do doente.
Todas essas causas possíveis exigem uma ação imediata. Os
sinais vitais seriados também devem ser registrados em doentes
que necessitam de intervenções ventilatories ou na via aérea.
A confirmação da intubação traqueal, como descrita anterior¬
mente, deve ser feita cada vez que o doente é movido ou reposi¬
cionado. Também é uma boa ideia confirmar frequentemente a
segurança de qualquer dispositivo na via aérea.
Todo doente que precise de aumento da Fi02 ou PEEP a fim
de manter a oxigenação deve ser cuidadosamente reavaliado.
Possíveis etiologias incluem o desenvolvimento de pneumo¬
tórax ou piora das contusões pulmonares. A presença ou sus¬
peita de pneumotórax deve ser monitorada de perto quanto
ao desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo, e, caso
ocorra comprometimento hemodinâmico, deve ser realizada a
descompressão pleural. Os doentes queimados devem recebei
oxigénio suplementar para manter SaOv maior ou igual a 95%;
ao passo que os doentes sabidamente ou com suspeita de enve-j
nenamento por monóxido de carbono devem receber oxigénio
a 100%. Lembre-se de que a ventilação com pressão positiva
pode converter um pneumotórax simples em um pneumotórax
hipertensivo. Caso o doente apresente um pneumotórax aberto
selado, o curativo deve ser aberto para liberar qualquer pressão
que possa ter-se acumulado. Antes de embarcar em 11111 trans¬
porte prolongado de 11111 doente, as necessidades potenciais de
oxigénio devem ser calculadas, e quantidades suficientes de oxi¬
génio devem estar disponíveis para o transporte. Uma boa regra
prática é levar 50% a mais de oxigénio do que o previsto.
A sedação intermitente de um doente intubado agitado pode
ser necessária. A sedação também pode diminuir o esforço res¬
piratório e de qualquer "luta contra o respirador", quando se
usa ventilação mecânica. Pequenas doses de benzodiazepines
devem ser tituladas por via endovenosa. O uso de bloqueadores
neuromusculares também pode ser considerado caso o doente
esteja muito agitado e a via aérea esteja assegurada com 11111 tubo
traqueal, e o socorrista tenha treinamento adequado e seja cre¬
denciado para tal procedimento.
RESUMO
O doente traumatizado está sujeito a várias lesões que podem
prejudicar a ventilação e as trocas gasosas. Lesões torácicas,
obstrução de via aérea, lesão do sistema nervoso central e
hemorragia podem resultar em perfusão tecidual inadequada.
O atendimento adequado do doente vítima de trauma requer
que o socorrista entenda ou saiba realizar:
a
Integrar os princípios da ventilação e troca gasosa à fisiopatologia
do trauma, identificando doentes com perfusão
inadequada.
Relacionar os conceitos de volume minuto e oxigenação à
fisipatologia do trauma.
Explicar os mecanismos em que a administração suple¬
mentar de oxigénio e o suporte ventilatório são benéficos
para o doente vítima de trauma.
Dadas as situações que envolvem diversos doentes víti¬
mas de traumas, formular um plano de controle da via
aérea e ventilação.
Dadas as pesquisas atuais, entender os riscos e benefícios
durante a discussão de novos procedimentos invasivos.
Determinar, durante o exame do doente, a relativa difieul- 1
dade da intubação endotraqueal.
Dado um cenário, desenvolver um plano de controle da
via aérea em um determinado doente, em um determi¬
nado local.
O controle da via aérea não é isento de riscos. Ao aplicar
certas técnicas e modalidades, o risco deve ser comparado ao
possível benefício para aquele doente em particular. O que
pode ser a melhor escolha para um doente em uma determi¬
nada situação pode não ser para outro, com quadro similar.
Decisões críticas concretas devem set usadas na determina¬
ção do que é melhor para o doente vítima de trauma.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 157
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
As evidências físicas da cena sugerem que o motorista sofreu
ação de forças cinéticas capazes de gerar lesões com risco
de vida. A posição em que foi encontrado o doente aponta a
existência de múltiplos impactos.
0 doente apresenta vários sinais de comprometimento da
via aérea e insuficiência ventilatória. A ventilação é ruidosa
e irregular, tem alteração do nível de consciência e necessita
de aspiração constante da via aérea. A hemorragia nasal e
dos ouvidos, somada ao aparecimento precoce dos "olhos de
guaxinim", sugere a presença de fratura de base de crânio. A
avaliação primária indica uma rápida deterioração do doente,
que necessita de intervenção agressiva para controle da via
aérea e transporte rápido para o hospital.
A primeira equipe que chegou ao local já estava adminis¬
trando oxigénio e ventilando com bolsa-valva-máscara, sem
dificuldade. A assistência ventilatória contínua e a imobilização
da coluna cervical devem ser mantidas enquanto se procede à
avaliação para verificar a dificuldade em proceder à intubação
«i.T\Y
traqueal. Os socorristas devem ser cuidadosos, a fim de garan¬
tir que a via aérea permaneça permeável e as ventilações
manuais sejam eficientes.
Após a avaliação da via aérea do doente quanto à dificuldade
da intubação, você percebe que esta não será simples. Você
decide que, dados os 4 minutos necessários ao transporte,
a provável dificuldade de intubação do doente e a facilidade
com que as ventilações com bolsa-valva-máscara estão
sendo administradas, manterá a ventilação com a bolsavalva-máscara
juntamente com a COF. Você estabelece o
acesso intravenoso durante o transporte ao centro de trauma.
Você tem cuidado para manter a eficácia da imobilização e
sempre reavalia o estado geral do doente. Para garantir a
ativação adequada da resposta do centro trauma, você o
notifica durante o transporte. Ao chegar à instituição, você,
concisamente, fornece todas as informações pertinentes
acerca do incidente, do doente e das intervenções médicas
ao médico receptor ou integrante da equipe de trauma. ÿ
Referências
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bation for trauma docs not improve survival over bag-mask venti¬
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experience on orotracheal intubation success rates, / Emerg Med
| 25(3):251, 2003.
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intubation by paramedics, Prehosp Emerg Care 3(3):191. 1900.
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in the prehospital setting, Prehosp Emerg Care 10(2):26 1, 2000.
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trauma brain injury, / Trauma 54:444, 2003.
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use of continuous end-tidal carbon dioxide monitoring
on the rale of unrecognized misplaced intubations within a
regional emergency medical services system, Ann Emerg Med
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Leituras Sugeridas
American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced
trauma life support for doctors, student course manual, ed 7. Chi¬
cago. 2004, ACS.
Brainard C: Whose lube is it? /EMS 31:62, 2006.
Dunford JV, David DP, Ochs M,el al:The incidence of transient hypo¬
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Walls RM,Murphy MP (editors): ManualofEmergencyAinvay Mana¬
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with penetrating neck trauma, / Trauma 56(5):'1097, 2004.

158 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Técnicas de Controle da Via Aérea e de Ventilação
Tração da Mandíbula no Trauma d
Princípio: Abrir a via aérea sem movimentar a coluna cervical.
Tanto na tração da mandíbula no trauma como na elevação do queixo no trauma, enquanto é mantida a imobilização da cabeça e I
do pescoço alinhados em posição neutra, a mandíbula é movida anteriormente (para a frente). Esta manobra move a língua para |
frente, tirando-a da hipofaringe, e mantém a boca ligeiramente aberta.
Posicionado na cabeceira do doente, o socorrista coloca as
mãos uma de cada lado da cabeça do doente, com os dedos
apontando caudalmente (em direção aos pés do doente).
Dependendo do tamanho das mãos do socorrista, os dedos são
colocados sobre a face e ao redor do ângulo da mandíbula do
doente.
Cuidadosamente com esses dedos, aplica-se a pressão de
modo simétrico, movendo a mandíbula do doente anteriormente
(para frente) e ligeiramente para baixo (em direção aos pés do
doente).
Tração da Mandíbula no Trauma Alternativa d
Princípio: Abrir a via aérea sem mover a coluna cervical.
A tração da mandíbula no trauma também pode ser realizada
com o socorrista posicionado ao lado do doente, olhando de
frente na direção da cabeça do doente. Os dedos apontam para
a posição cefálica (para a parte de cima da cabeça do doente).
Dependendo do tamanho das mãos do socorrista, os dedos
são espalhados pela face e envolvem o ângulo da mandíbula.
Cuidadosamente, é aplicada pressão, de forma simétrica, por
esses dedos, para mover a mandíbula anteriormente (para
a frente) e discretamente para baixo (em direção aos pés do
doente).

ÿ
CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 159
n
.
Elevação do Mento no Trauma ÿ
Princípio: Abrir a via aérea sem movimentar a coluna cervical.
Com um socorrista posicionado na cabeceira do doente, a cabeça e o
pescoço são alinhados em posição neutra, e é mantida a estabilização
manual. Um segundo socorrista posiciona-se ao lado do doente entre
os ombros e os quadris, olhando para a cabeça do doente. Com a mão
mais próxima dos pés do doente, prende os dentes ou a arcada dentária
inferior entre o polegar e os dois primeiros dedos, colocados abaixo do
queixo. 0 socorrista, então,traciona o queixo do doente anterioriormente
-e discretamente para baixo, elevando a mandíbula e abrindo a boca.
Cânula Orofaríngea
Princípio: Recurso usado para manter mecanicamente aberta a via aérea de um doente que está sem o reflexo do vomito.
Acânula orofaríngea (COF) é desenhada para manter a língua do doente posicionada anteriormente,fora da faringe. Está disponível
em vários tamanhos, devendo ser escolhido o tamanho adequado para cada doente, a fim de garantir a permeabilidade da via
aérea. 0 uso da COF é contraindicado em doentes que tenham o reflexo do vómito presente.
*
Há duas maneiras eficientes de inserir a COF: o método de inserção com elevação da mandíbula e da língua, e o método de
inserção com abaixador de língua. Seja qual for o método utilizado, um socorrista deve estabilizar a cabeça e o pescoço alinhados
i posição neutra, enquanto um segundo socorrista mede e introduz a COF.

160 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Método de Introdução com Elevação da Língua e da
Mandíbula
Um socorrista mantém a cabeça e o pescoço do doente
alinhados em posição neutra enquanto abre a via aérea com
a manobra da tração da mandíbula no trauma. Um segundo
socorrista escolhe e mede apropriadamente a COF. A distância
do canto da boca do doente até o lóbulo da orelha é uma boa
estimativa do tamanho adequado.
A via aérea do doente é aberta com a manobra de elevação do
mento. A COF é virada de forma que a sua extremidade distai
aponte para o topo da cabeça do doente (a extremidade com a
aba fica virada para o lado da cabeça do doente) e introduzida
na boca.
A COF é introduzida na boca do doente e rodada para seguir o
contorno anatómico do doente.
A COF é rodada até que a sua curvatura interna esteja em contato
direto com a língua, afastando-a da parte posterior da faringe. As
abas da COF devem apoiar-se na superfície externa dos dentes
do doente.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 161
ÿ—***ÿ
HRi
Método de Introdução com o Abaixador de Línguad
Aintrodução com o abaixador de língua é provavelmente um método mais seguro, pois elimina a possibilidade de rasgarou perfurar
acidentalmente as luvas ou a pele do socorrista, por dentes quebrados, pontiagudos ou afiados. Este método também afasta a
possibilidade de o socorrista ser mordido por um doente cujo nível de consciência não esteja tão rebaixado como previamente
avaliado ou que venha a ter convulsão.
bkb. IWS
0 primeiro socorrista coloca a cabeça e o pescoço do doente
ÿk Ájí alinhados em posição neutra e mantém a estabilização enquanto
ÿt|ÿ w* abre a via aérea com a manobra detração da mandíbula notrauma.
Im Um segundo socorrista escolhe e mede a cânula orofaríngea de
Jfc. -
tamanho adequado.
0 segundo socorrista traciona o queixo do doente, abrindo a boca,
e posiciona o abaixador de língua dentro dela, de forma a mover a
língua para a frente e a manter a via aérea aberta.
0 dispositivo é inserido com a extremidade de abas da cânula
apontando para os pés do doente e a outra extremidade para
dentro da boca, seguindo a curvatura da via aérea.
A COF é avançada até que a extremidade com abas se apoie na
superfície externa dos dentes do doente.

162 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Cânula Nasofaríngea d
Princípio: Recurso usado para manter mecanicamente aberta a via aérea de um doente com ou sem reflexo de vómito.
A cânula nasofaríngea (CNF) é um recurso simples que proporciona uma maneira eficiente de manter permeável a via aérea em
um doente que ainda tem o reflexo de vómito presente. Quando a CNF tem tamanho adequado, a maioria dos doentes é capaz de
tolerá-la. As CNF estão disponíveis em uma grande variedade de diâmetros (diâmetro interno de 5 a 9 mm); o comprimento varia
conforme o diâmetro. As CNF geralmente são feitas de material flexível, como borracha. Não se recomenda o uso de CNF rígidas
no pré-hospitalar.
0 primeiro socorrista posiciona a cabeça e o pescoço do doente
alinhados em posição neutra e mantém a estabilização enquanto
abre a via aérea com a manobra da tração da mandíbula no trauma.
Um segundo socorrista examina as narinas do doente com uma
lanterna e escolhe a que for mais larga e menos desviada ou obstruída
(geralmente a narina direita).0 segundo socorrista escolhe otamanho
da CNF adequado à narina, um tamanho com diâmetro um pouco
menor que o tamanho da abertura da narina (geralmente o diâmetro
do dedo mínimo do doente).
0 comprimento da CNF também é importante. A CNF deve ser
longa o bastante para proporcionar uma passagem de ar entre a
língua e a parte posterior da faringe. A distância entre o nariz e o
lóbulo da orelha é uma boa estimativa do tamanho adequado.
A ponta distai (sem abas) da CNF é bem lubrificada com geleia
hidrossolúvel.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 163
v...... W/WW
Hl
I||
ÿ
N| •
A CNF é lentamente inserida na narina escolhida. A introdução
deve ser na direção anteroposterior, ao longo da base da
cavidade nasal, e não em direção superoinferior. Se for
encontrada resistência na extremidade posterior da narina,
uma movimentação cuidadosa para trás e para a frente, com a
CNF entre os dedos, geralmente ajudará na passagem através
dos ossos turbinados da cavidade nasal sem danos. Caso a
CNF mesmo assim ainda encontre resistência, não deverá ser
forçada sua passagem pela obstrução; ela deve ser retirada,
novamente lubrificada e inserida através da outra narina.
0 segundo socorrista continua a introdução até que a extremidade
com abas da CNF esteja próxima à entrada da narina ou que o
doente apresente reflexo de vómito. Se o doênte apresentar
reflexo de vómito, a CNF é retirada parcialmente.

164 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
•v.'V
Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara
Princípio: O método preferido de ventilação assistida.
A ventilação usando o sistema bolsa valva-máscara apresenta vantagens sobre outros sistemas de suporte ventilatório po:
permitir que o profissional responsável pelo atendimento pré-hospitalar perceba a pressão no balão, indicando a complacênciil
do pulmão. Isso garante o sucesso das ventilações; em caso de alteração, há indicação de perda do selamento da máscaras»
presença de patologias na via aérea ou de problemas torácicos, interferindo com o sucesso das ventilações. Essa percepção eé|
possibilidade de controle também fazem com que a bolsa-valva-máscara seja adequada à ventilação assistida. Sua portabilidad
e a possibilidade de uso imediato tornam a combinação bolsa-valva-máscara um equipamento útil à ventilação logo apóssj
identificação de sua necessidade.
Sem oxigénio suplementar, porém, a bolsa-valva-máscara fornece oxigénio em concentração de apenas 21%, ou uma fraçãij
de oxigénio inspirado (Fi02) igual a 0,21; assim que possível, um reservatório de oxigénio, com alta concentração suplementi
deve ser conectado. Quando o oxigénio é conectado sem um reservatório, a Fi02 é limitada a 0,50 ou menos; com o reservatório
a Fi02 é igual ou superior a 0,85.
Se o doente sendo ventilado está inconsciente, sem reflexo do vómito, uma cânula orofaríngea de tamanho adequado devi
ser inserida antes da tentativa de ventilação com bolsa-valva-máscara. Caso o reflexo do vómito esteja intacto, uma cânulíj
nasofaríngea, de tamanho adequado, deve ser inserida antes das tentativas de ventilação.
Existem diversos tipos de bolsa-valva-máscara, incluindo descartáveis, de uso único,que são relativamente baratas. Diferenli
marcas apresentam modelos variáveis de balão, válvula e reservatório. Todas as partes usadas devem ser do mesmo modelos
marca, pois geralmente não são intercambiáveis de modo seguro.
As unidades de bolsa-valva-máscara são encontradas em tamanhos adultos, pediátricos e neonatais. Em uma emergênoísj
embora um balão de tamanho adulto possa ser usado com uma máscara pediátrica, o emprego do balão de tamanho corretor
recomendado, como medida de segurança. Em doentes adultos, ventilações adequadas são conseguida? com a administraçãodsj
no mínimo, 800 ml/ventilação (de preferência, 1.000-1.200 ml/ventilação).
Durante a ventilação com qualquer equipamento de pressão positiva, a insuflação deve ser interrompida após a elevaçs:]
máxima do tórax. Durante o uso da bolsa-valva-máscara, o tórax deve ser monitorado quanto à insuflação máxima e qualquel
aumento expressivo da resistência do balão deve ser reconhecido, indicando a expansão pulmonar máxima. É preciso aguarde]
o período necessário à expiração (relação entre o tempo de inalação e o tempo de expiração igual a 1:3). Se isso não for feito,sij
ventilações são "curtas, interrompidas", com maior volume de inspiração do que de expiração. As ventilações curtas produza
pouca troca aérea e geram hiperinsuflação, maior pressão, abertura do esôfago e distensão gástrica.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 165
Método com Dois Socorristas
A realização da ventilação com bolsa-valva-máscara por dois socorristas é mais fácil do que a realizada com apenas um
profissional. 0 primeiro socorrista pode prestar atenção na manutenção do selamento adequado da máscara, enquanto o segundo
pode administrar um bom volume de ar, usando as 'duas mãos para apertar (desinflar) o balão.
0 primeiro socorrista se ajoelha acima da cabeça do doente e a
estabiliza, manualmente, junto com o pescoço, em alinhamento
neutro.
A máscara facial é colocada sobre o nariz e a boca do doente
e mantida em posição com os polegares colocados em sua
porção lateral, enquanto traciona a mandíbula em direção ao
equipamento. Os demais dedos são usados na estabilização
manual e manutenção da abertura da via aérea.
0 segundo profissional se ajoelha ao lado do doente e pressiona
o balão com ambas as mãos, insuflando os pulmões.

166 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
TÉCNICAS ESPECIFICAS
Cânulas Supraglóticas
Nota: O Combitube® e a via aérea King são usados nas ilustrações a seguir apenas com fins de demonstração. Outras marcasó
cânulas supraglóticas podem ser usadas, conforme a preferência local.
Combitube
Princípio: Dispositivo mecânico usado para abrir e manter a via aérea quando for impossível fazer a intubação.
As cânulas supraglóticas fornecem aos socorristas uma alternativa funcional para controle da via aérea. 0 dispositivo éi
recurso aceitável para uso no pré-hospitalar e requer pouco treinamento para uso de forma eficiente. A grande vantagem desi
cânula é que pode ser introduzida independentemente da posição em que o doente se encontra (introduzida às cegas), o que
importante em doentes traumatizados com alto índice de suspeita de lesão cervical. As indicações para o uso da cânula supraglóS
são as mesmas para a utilização de qualquer cânula - a necessidade de manter a via aérea permeável. Cada fabricante de cânula
supraglóticas especifica idade e tamanho aplicáveis a cada tipo de cânula. 0 socorrista deverá seguir as instruções dos fabrican
para a escolha do tamanho, contraindicações e procedimentos específicos para uso.
Como com qualquer outro método invasivo, antes da introdução da cânula supraglótica, o doente deve ser pré-oxigenadoco
altas concentrações de oxigénio, usando-se um dispositivo básico ou manobras manuais de abertura da via aérea.
Como com qualquer outro equipamento médico, antes da introdução, a cânula supraglótica deve ser testada, e cada pari
verificada. A ponta distai da cânula deve ser lubrificada com lubrificante hidrossolúvel.
0 socorrista interrompe as ventilações e remove qualquer
dispositivo auxiliar da via aérea. 0 doente está em posição
supina, a língua e o queixo são elevados e tracionados para a
frente com uma das mãos (elevação do mento).
A ponta distal do tubo é inserida (deve-se tomar cuidado
para não rasgar o balão ao inserir a cânula através de dentes
quebrados).
0 Combitube® é introduzido até a linha anelar que marca a
posição dos dentes do doente.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 167
Utilizando-se uma seringa grande, o balão faríngeo é insuflado
com 100 ml de ar, e, em seguida, a seringa é retirada. 0 dispositivo
fica posicionado na parte posterior da faringe logo atrás do
palato duro.
Utilizando-se uma seringa menor, o balão distai é insuflado com
15 ml de ar, e, em seguida, a seringa é retirada. Comumente,
o balão ficará posicionado (insuflado) no esôfago do doente. 0
socorrista inicia a ventilação com o tubo esofágico (em geral,
marcado com 1).
Se a ausculta revelar murmúrio vesicular e não ocorrer distensão
gástrica, o socorrista continua ventilando pelo tubo esofágico.
Se a ausculta não mostrar murmúrio vesicular e ocorrer
insuflação gástrica, o socorrista imediatamente deve ventilar
com o tubo traqueal, mais curto (em geral, marcado com 2), e
auscultar outra vez o murmúrio vesicular e o epigástrico para
confirmar o posicionamento apropriado do tubo. 0 socorrista
continua ventilando o doente e inicia o transporte imediato para
o hospital.
| Todas as cânulas esofagianas exigem que o doente não tenha o reflexo de vómito. Se o doente recuperar a consciência e começar
atossir ou vomitar, o socorrista deve remover imediatamente o dispositivo. A retirada das cânulas esofagianas frequentemente
causa vómito ou regurgitação. Desse modo, o equipamento para aspiração deve estar prontamente disponível quando o dispositivo
for removido. Devem ser observadas as precauções universais.

168 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
:
'
:
ÿ
Cânulas King d
Princípio: A cânula de lúmen único King LT é um dispositivo de inserção às cegas usado na ventilação de doentes vítimas i
traumas.
Este equipamento pode ser usado em doentes com mais de 1,2metro de altura e naqueles em que o risco de aspiração é considerado
baixo. 0 King LT® é um tubo de lúmen único, com cuffs distal e oral (proximal). Diferentemente das cânulas de lúmen duplo, há
apenas um tubo ventilatório e uma porta de insuflação com cuff. Isso simplifica o procedimento de inserção deste dispositivo]
Deve ser notado que o King LT não protege contra a aspiração. Na verdade, seu fabricante lista a ausência de jejum como uma i
contraindicações de seu uso, assim como "situações em que pode haver conteúdo gástrico, incluindo, mas não limitado a... lesões!
múltiplas ou extensas, lesão abdominal ou torácica aguda...". É, portanto, necessário muito cuidado para evitar a aspiração durante)
o uso deste equipamento em tais situações. . ,
Escolha o tamanho correto do King LT, com base na altura do
doente. Testar o sistema de cuff através da injeção do volume
máximo recomendado de ar no cuff.
Aplique um lubrificante hidrossolúvel na ponta distai em bisel e na
parte posteriordotubo.Realize a pré-oxigenação. Segure o King
LT com a mão dominante. Com a outra mão, mantenha a boca
do doente aberta e eleve o queixo, mantendo a estabilização da
coluna cervical.
Introduza a ponta do equipamento na boca do doente e avance,
atrás da base da língua. Faça uma rotação do tubo de volta
à linha média quando a ponta atingir a parede posterior da
faringe.

CAPÍTULO 7
Controle da Via Aérea e Ventilação
Avance o dispositivo até que a base do conector fique alinhada
aos dentes.
Insufle os cuffs. Os volumes de insuflação recomendados são
os seguintes:
Tamanho 3 45-60 mL
Tamanho 4 60-80 mL
Tamanho 5 70-90 mL
Conecte a bolsa-valva ao King LT®. Durante a ventilação do
doente, avalie-a, e, simultaneamente, retire a . cânula até que o
processo seja fácil e tenha fluxo livre (grande volume corrente
com pressão mínima da via aérea). Na extremidade proximal do
King LT®, há marcas de referência, que, quando alinhadas aos
dentes superiores, indicam a profundidade de inserção.
Confirme o posicionamento adequado, através da ausculta e da
movimentação do tórax e verifique a concentração de C02 por
capnografia.
Reajuste a insuflação do cuff a 60 cm H20
selamento).
Prenda o King LT® ao doente, usando esparadrapo ou outra forma
aceita. Um mordedortambém pode ser utilizado, caso desejado.
*Adaptado das instruções do fabricante de King LT®.
(ou ao volume de

170 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Máscara Laríngea d
Princípio: Dispositivo mecânico usado para manter a via aérea aberta sem visualização direta.
A máscara laríngea (ML) é um dispositivo- que pode ser inserido pelo socorrista sem necessidade de visualização direta
cordas vocais. Esta técnica de inserção às cegas tem vantagens sobre a intubação endotraqueal, já que os requerimentos dei
treinamento inicial são menores, e seu aprendizado é mais fácil. A desvantagem da ML é que, embora forme um selo ao redorda
abertura glótica, este não é tão oclusivo quanto o obtido com o tubo endotraqueal. A aspiração permanece como um problema
em potencial. Outro possível problema é que a inserção da ML depende da colocação dos dedos do socorrista na boca do doente.
Isso restringe o uso da ML a doentes completamente inconscientes. Como na colocação de qualquer dispositivo para via aérea|
em doentes vítimas de traumas, a estabilização cervical deve ser mantida durante todo o procedimento.
Esvazie o cuff da máscara e aplique um lubrificante de base
aquosa em sua superfície posterior. Segure a ML com a mão
dominante, entre o polegar e os demais dedos, na junção entre
o cuff e o tubo.
Segure a mandíbula com a outra mão e abra a boca do doente.
Insira a ML na boca e pressione a ponta do cuff para cima,
contra o palato duro, e achate-a contra ele.
Guie (sem forçar) a ML pela boca e avance-a pela faringe.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 171
_ -- - —- — -
s .
mssss
Continue a avançar a ML através da hipofaringe, até sentir uma
resistência definitiva. Segure a extremidade do tubo, retirando
seus dedos da boca do doente.
Insufle o cuffcom ar suficiente para manter o selamento. Nunca
o insufle de modo excessivo, evitando a ocorrência de danos às
estruturas da via aérea.
Conecte a bolsa-valva-máscara ao tubo e confirme a existência
de sons respiratórios durante a ventilação.

172 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
-
Intubação Orotraqueal do Traumatizado sob Visão Direta d
Princípio: Garantir via aérea definitiva sem movimentara coluna cervical.
A intubação orotraqueal sob visão direta em doentes traumatizados é realizada com a cabeça e o pescoço do doente alinhados e
imobilizados em posição neutra. A intubação orotraqueal com estabilização e alinhamento cervical necessita de mais treinamento e
prática do que os necessários para intubação de doentes nãotraumatizados. Comotodas astécnicas,otreinamento requer observação,
avaliação e certificação inicial, bem como reavaliação bianual pelo diretor médico do serviço ou por quem ele designar.
Em doentes traumatizados hipóxicos que não estejam em parada cardíaca, a intubação não deve ser a manobra inicial de
controle da via aérea. Antes de realizar a intubação, o socorrista deve pré-oxigenar o doente com altas concentrações de oxigénio,
utilizando um dispositivo auxiliar ou manobras manuais de abertura da via aérea. 0 contato com a parte inferior da faringe durante
a intubação em doentes com hipoxia grave, sem pré-oxigenação, pode, facilmente, produzir estímulo vagai, levando à bradicardia,
que pode ser perigosa.
0 socorrista não deve interromper a ventilação por mais de 20 segundos enquanto intuba o doente. A ventilação nunca deve
ser interrompida por mais de 30 segundos por nenhum motivo.
A intubação orotraqueal sob visão direta é muito difícil em doentes conscientes ou com o reflexo de vómito presente. 0 socorrista
deve considerar o uso de anestesia tópica, ou de curares, após treinamento específico, seguindo o protocolo desenvolvido e
aprovado pelo diretor médico do seu serviço.
Para o socorrista principiante, o uso de lâmina reta tende a produzir menos força de rotação (empurrar a cabeça para a
"posição de cheirador") do que a produzida quando se usa a lâmina curva. Entretanto, visto que a taxa de sucesso da intubação
está frequentemente relacionada com a experiência do socorrista com um determinado material, a escolha do tipo de lâmina deve
ser uma questão de preferência individual.
Nota: 0 colar cervical limita a movimentação anterior da mandíbula e a abertura completa da boca. Por isso, depois
garantida a imobilização adequada da coluna, o colar cervical pode ser removido, sendo a estabilização da coluna cervical
mantida manualmente enquanto se faz a intubação. Após a intubação, o colar é recolocado.
Antes de tentar a intubação, o socorrista deve preparar e testar
todo o equipamento e seguir as precauções padrão. 0 primeiro
socorrista ajoelha-se diante da cabeça do doente e ventila com
bolsa-valva-máscara, com altas concentrações de oxigénio.
0 segundo socorrista, ajoelhado ao lado do doente, mantém a
estabilização manual da cabeça e do pescoço.
Após a pré-oxigenação, o primeiro socorrista interrompe as
ventilações, pega o laringoscópio com a mão esquerda e o
tubotraqueal (TT) (com a seringa conectada à válvula do balão)
com a mão direita. Se for usado fio-guia, ele deve ser inserido
durante a preparação e teste do equipamento. A extremidade
distal do fio-guia deve ser posicionada bem perto da abertura
da extremidade distal do TT.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 173
A lâmina de laringoscópio é introduzida pelo lado direito da boca
do doente até a profundidade correta, passando em direção ao
centro, enquanto são observadas as referências apropriadas.
Após identificar as referências apropriadas, o TT é inserido
através das cordas vocais até a profundidade adequada. 0
laringoscópio é, então, removido, enquanto o tubo é segurado
no lugar, anotando-se a marca da profundidade na lateral do
tubo. Se tiver sido usado fio-guia flexível, ele deve ser removido
nesse momento.
Aválvulado balãoé insuflada comarsuficiente para completaroselo
com a traqueia do doente (geralmente 8 a 10 ml de ar), e a seringa é
desconectadadaválvula.Oprimeirosocorristaconectaabolsa-valva
com reservatório na extremidade proximal do TT, e a ventilação
é retomada enquanto se observa a elevação do tórax do doente a
cadaventilação.Aestabilizaçãomanual da cabeça e do pescoçodo
doente deve ser mantida durante todo o procedimento.A presença
de murniúrio vesicular bilateral e a ausência de sons aéreos no
epigástrio, associadas aos outros indicadores de posicionamento
adequado do TT (como descrito na seção anterior, intitulada
Verificação do Posicionamento de Tubo Endotraqueal, página
148), incluindo a capnografia em onda são checadas. Assim
que a intubação é confirmada, o TT é fixado no lugar. Embora o
uso de fita adesiva ou outros dispositivos comerciais disponíveis
seja adequado em situações controladas, em que o doente não é
movimentado, a melhormaneira de impedira extubação do doente
no pré-hospitalar é segurar o tubo o tempo todo.

174 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Intubação Orotraqueal Face a Face
Princípio: Um método alternativo de garantir via aérea definitiva quando a posição do doente impede o uso dos métodos
tradicionais.
No pré-hospitalar, podem ocorrer situações que impeçam que o socorrista se posicione atrás da cabeça do doente para fazer a
intubação traqueal da maneira tradicional. A intubação face a face é uma opção viável nessas situações. Os conceitos básicos
de intubação também se aplicam à intubação face a face: pré-oxigenação com bolsa-valva-máscara e altas concentrações
de oxigénio antes da tentativa de intubação, manutenção da estabilização manual da cabeça e do pescoço; não interrompera
ventilação por mais de 20 a 30 segundos de cada vez, durante a intubação.
Enquanto mantém a estabilização manual da cabeça e do
pescoço do doente em posição alinhada e neutra, o socorrista
posiciona-se na frente do doente, "face a face". 0 laringoscópio
é segurado na mão direita, com a lâmina encostada na língua
do doente. A lâmina empurra a língua para baixo e para fora,
em vez de para cima e para fora. A via aérea do doente é aberta
com a mão esquerda, e o laringoscópio, posicionado dentro da
via aérea. Após o posicionamento da lâmina do laringoscópio
na via aérea, são encontradas as referências desejadas. A
visão é melhor ao se olhar a via aérea aberta de cima.

CAPÍTULO 7 Controle da Via Aérea e Ventilação 175
Após a identificação das referências apropriadas, o TT é
introduzido através das cordas vocais até a profundidade
desejada, com a mão esquerda. 0 balão é insuflado com ar, para
vedação, e a seringa, desconectada. Conecta-se a bolsa-valva
e confirma-se a localização do tubo.
Após a confirmação da localização do TT, o doente é ventilado
enquanto o tubo é segurado na posição eémantidÿa estabilização
manual da cabeça e do pescoço alinhados. 0 TT deve, então, ser
fixado.
Um método alternativo para a intubação face a face é
segurar o laringoscópio com a mão esquerda e posicionar o
tubo com a mão direita. Esse método pode impedir a visão da
via aérea inferior enquanto o TT é posicionado.

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176 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
sÉsÉsã&sís
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n1': v?\C?' ÿ, .
1 is.- ss .v- àKfÉl
>.•_ ., i Hl ....
Cricotireoidostomia com Agulha e Ventilação Transtraqueal Percutânea o
Princípio: Método de oxigenação do doente que não pode ser intubado nem ventilado com bolsa-valva-máscara.
Todos os materiais, exceto a agulha, o cilindro e o fluxômetro, devem ser modificados conforme a necessidade, pré-montadosi
acondicionados para estarem imediatamente disponíveis no local. Quando essa técnica for necessária, o tempo é crucial.l
equipamento deve estar pronto para uso, necessitando apenas conectar o fluxômetro e a agulha. 0 socorrista pode utilizar I
disponíveis comercialmente que contêm todo o equipamento necessário. Se não dispuser deles, os equipamentos necessários são:!
B3 Seringa: 10 a 30 ml
a Para permitir a insuflação e a saída de ar dos pulmões na
presença de fluxo constante de oxigénio, é necessário algum
tipo de desvio (bypass). Dois exemplos:
1. Um orifício de aproximadamente 40% da circunferência
dotubo de oxigénio, feito na lateral, que pode ser ocluído
pelo polegar
2. Um conector plástico em "T" (torneirinha) ou "Y" (duplavia)
de tamanho compatível com o tubo de oxigénio, com
o comprimento-padrão universal do tubo de oxigénio
s Um pequeno pedaço de tubo que será conectado à
extremidade inferior do "T" ou "Y" e fixado firmemente
ao canhão da agulha. (Isto deixa uma das aberturas do
conector em "T" ou em "Y" livres, sem nada conectado.)
0 Um cilindro de oxigénio com uma válvula reguladora que
tenha uma saída de 50 psi de pressão e um bico de oxigénio
suplementar
s Tiras de esparadrapo de 1 cm
0 doente deve estar em posição supina, mantendo-se a estabi¬
lização manual com alinhamento.

CAPÍTULO 7
Controle da Via Aérea e Ventilação
IH
«Iw
A laringe e a traqueia são estabilizadas com os dedos de uma
das mãos. A agulha, conectada à seringa, é posicionada na
linha média sobre a membrana cricotireoidea ou diretamente
dentro da traqueia com um ângulo ligeiramente caudal. Assim
que a agulha for inserida dentro da traqueia, o êmbolo da seringa é
puxado para criar uma pressão negativa. Quando a agulha entrar
na traqueia, é aspirado ar pela seringa, confirmando que a ponta
da agulha está apropriadamente posicionada. Avança-se, então,
a agulha 1 cm e desconecta-se a seringa da agulha. Remove-se
o mandril da agulha, deixando-se o cateter no lugar. 0 socorrista
rapidamente envolve a agulha ou o canhão do cateter com a fita
adesiva e fixa as pontas no pescoço do doente para fixar a via
aérea. 0 socorrista deve tomar cuidado ao fixar o cateter, para
evitar dobrá-lo.
0 tubo de oxigénio é conectado ao canhão da agulha enquanto
a outra mão que estava estabilizando a traqueia passa a segurar
a agulha no lugar. Ventila-se ocluindo o orifício do tubo com o
polegar por um segundo. 0 tórax do doente pode ou não subir,
indicando se está ocorrendo insuflação. Para interromper
o fluxo de oxigénio para os pulmões, retira-se o polegar da
abertura.
IVoía:0 processo passivo da expiração leva três ou quatro vezes mais tempo que a insuflação, na via aérea normal. Neste processo,
aexpiração necessitará de um período maior, em virtude de a abertura ser pequena.
Odoente é oxigenado pela alternância entre o fechamento do orifício, para fornecer fluxo positivo de oxigénio para insuflação, e a
abertura do mesmo orifício, para interromper o fluxo de oxigénio e permitir a saída do ar. 0 tempo apropriado para a sequência de
manobras é um segundo de oclusão do orifício para a insuflação e quatro segundos de liberação da abertura para a saída passiva
doar. Esse processo deve ser continuado até que seja estabelecida uma via aérea mais definitiva.
Depois de 45 a 60 minutos de ventilação percutânea transtraqueal (VPT), essa técnica pode levar a elevados níveis de PaC02 por
causa da retenção de dióxido de carbono em virtude da restrição da expiração. Portanto, o doente deve ter uma via aérea mais
definitiva estabelecida assim que possível.
Atenção: Doentes ventilados por VPT podem continuar hipóxicos e instáveis. Os socorristas devem iniciar sem demora o transporte
para o hospital apropriado, porque o doente precisa urgentemente de um procedimento cirúrgico transtraqueal mais definitivo
cricotireoidostomia) para ventilação e oxigenação adequadas.

CAPITULO 8
Choque
Definir choque.
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a
Explicar como a pré-carga, a pós-carga e a contratibilidade afetam o débito
cardíaco.
Classificar o choque com base em sua etiologia.
Explicar a fisiopatologia do choque, incluindo a sua progressão por etapas
Relacionar o choque à produção de energia, à etiologia, à prevenção e ao
tratamento.
Descrever os achados de exame físico do doente em choque.
Diferenciar clinicamente os vários tipos de choque.
Discutir as limitações do tratamento do choque do trauma.
Identificar os doentes que necessitam de transporte rápido e de tratamento
precoce definitivo nas várias formas de choque.
Aplicar os princípios de tratamento do choque no doente traumatizado.

180 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
rmmmwnirr;:. "ÿíS
Você e seu parceiro são enviados ao local de um tiroteio com diversas vítimas. O local fica em meio a uma rua escura.A
polícia já está presente e declara que a cena está segura. Você encontra o primeiro indivíduo, com diversos ferimentos!1
bala nas partes superiores e inferiores das costas. Ele respira rapidamente, de modo que é possível ver o ar se movendo pai!
dentro e fora dos ferimentos torácicos. Este indivíduo está sobre uma mulher de idade similar (20 e poucos anos). Vocêo
retira de cima dela e percebe que ele também apresenta vários ferimentos no abdome. Um desses ferimentos é localiza
na parte anterior do abdome, e há protrusão de uma alça intestinal. Seu pulso é fraco e muito rápido. O indivíduo protegeu
a mulher com seu corpo, que apresenta apenas alguns ferimentos por projétil nas pernas. Você percebe que há uma grande
quantidade de sangue no asfalto, de um dos ferimentos das pernas, à altura do joelho.
Quais lesões você espera observar nestes doentes? Como você pode tratá-los no local? Você está a 15 minutos de
distância do centro de trauma mais próximo. Como isso altera seus planos de tratamento?
Emborao choque em consequência de trauma seja recon¬
hecido há mais de três séculos, as definições, em 1872,
de Samuel Gross como "um desarranjo grosseiro da
maquinaria da vida"1, e de John Collins como "uma pausa
momentânea no ato da morte"2, enfatizam seu papel central
contínuo como causa importante de morhidade e mortalidade
no doente traumatizado. Um diagnóstico imediato, as mano¬
bras de reanimação e o tratamento definitivo de choque resultante
de trauma são Calores essenciais para a determinação do prog¬
nóstico de um doente. O socorrista enfrenta desafios impor¬
tantes em todas essas ações essenciais para o tratamento do
choque. Para aumentar a sohrevida após o choque, é essencial
uma compreensão exata da sua definição, da fisiopatologia e
das características clínicas.
No ambiente pré-hospitalar, o desafio terapêutico imposto
pelo doente em choque é composto pela necessidade de avaliar
e tratar lais indivíduos em um ambiente relativamente primi¬
tivo e, ocasionalmente perigoso, no qual sofisticadas ferramentas
de diagnóstico e tratamento são indisponíveis ou de aplicação
impraticável. Este capítulo define e classifica o choque e des¬
creve as alterações fisiopatológicas presentes nele, auxiliando o
direcionamento das estratégias de tratamento. A importância da
produção de energia e da preservação do metabolismo aeróbico
nesta síntese é enfatizada, por ser a chave da vida.
Definição de Choque
Embora tenha muitas definições, o choque é quase sempre con¬
siderado um estado de hipoperfusão celular generalizada no
qual a liberação de oxigénio no nível celular é inadequada para
atender às necessidades metabólicas. Com base nessa definição,
o choque pode ser classificado em termos dos determinantes da
perfusão e oxigenação celulares. Uma compreensão das altera¬
ções celulares que surgem desse estado de hipoperfusão,
como dos efeitos endócrinos, microvasculares, cardiovascujS
res, teciduais e nos órgãos-alvo, também irá ajudar na escolhi
das estratégias de tratamento.
É provável que a melhor definição hoje existente para
crever o devastador impacto deste processo sobre o doente éad!j
Samuel Gross. Definições mais recentes tendem a se preocupa
com a identificação do mecanismo de choque e os efeitos sobre
a homeostase do doente. São mais específicas e, talvez, forma
um quadro melhor das disfunções fisiopatológicas observada:.
Este é o princípio básico do atendimento pré-hospitalar, já que
o choque não é definido pela baixa pressão arterial, pelo pulso
rápido e pela pele fria e úmida; estas são apenas manifestações
sistémicas de lodo o processo patológico denominado choque.
A definição correta de choque é a ausência de perfusão lecitina
(oxigenação) em nível celular, levando ao metabolismo anaerá
bico e à perda da produção de energia necessária à vida.
Para o socorrista, ou qualquer outro profissional de saúde,
entender essa condição anormal e ser capaz de desenvolver
um plano terapêutico para prevenção ou reversão do choquo|
importante conhecer e compreender o que ocorre no organismo
em nível celular. As respostas fisiológicas normais usadas pelo
corpo para se proteger do desenvolvimento de choque devem
ser entendidas, reconhecidas e interpretadas. Somente, então
é possível desenvolver uma abordagem racional ao tratamento
dos problemas apresentados pelo doente em choque. A palavra
importante é "entender".
O choque pode matar o doente na cena, no pronto-socono,
no centro cirúrgico ou na unidade de terapia intensiva. Embora
a morte real possa ser retardada por várias horas a vários dia;
ou mesmo semanas, sua causa mais comum é a falha da reanh
mação inicial. A ausência de perfusão das células por sangue
oxigenado resulta em metabolismo anaeróbico e diminuição d;
função necessária à sohrevida do órgão. Mesmo quando algumas
células são inicialmente poupadas, a morte pode ocorrer mais
tarde, já que as células restantes são incapazes de desempenhar

CAPÍTULO 8 Choque 181
indefinidamente, a função daquele órgão. Este capítulo explica
este fenómeno e apresenta métodos para sua prevenção.
Fisiologia
Metabolismo: 0 Motor Humano
0 corpo humano é composto por mais de 100 milhões de célu¬
las, e cada uma destas células requer oxigénio para funcionar e
produzir energia. As células retêm o oxigénio e o metabolizam
por meio de um complicado processo fisiológico que produz
energia. O metabolismo da célula requer energia, e as células
devem ter combustível - glicose-para desempenhar esse pro¬
cesso. Como em qualquer evento de combustão, um metabólilo
também é produzido. No corpo, oxigénio e glicose são metabo¬
lizados, produzindo energia, água (H.,0) e dióxido de carbono
(C02).
Este processo é similar ao que ocorre em um motor de carro:
gasolina e ar são misturados e queimados para produzir ener¬
gia, e o monóxido de carbono [CO) é criado como metabólilo.
0 motor move o carro, o ar-condicionado regula a temperatura
para o motorista e a eletricidade gerada é usada para acender os
faróis, que mostram a estrada, tudo devido à queima de gaso¬
lina, que produz energia.
0 metabolismo aeróbico descreve o uso de oxigénio pelas
células. Esta forma de metabolismo é o principal processo de
combustão do corpo. A energia é produzida, usando oxigénio,
ediante um complicado processo conhecido como ciclo de
Kiebs. As células possuem uma fonte energética alternativa.
0 metabolismo anaeróbico ocorre sem o uso de oxigénio. E o
sistema energético de reserva do organismo, usando a gordura
armazenada no corpo como fonte.
Comparativamente, fontes alternativas de combustível tam¬
bém existem para automóveis: na indisponibilidade de gaso¬
lina ear, é possível dirigir um carro usando apenas a bateria e o
motor elétrico de arranque. O automóvel somente pode se mover
enquanto houver energia armazenada na bateria. Este movimento
émuitomais lento e bem menos eliciente do que proporcionado
porgasolina e ar. De certa forma, porém, funciona, embora a bate¬
ria logo acabe e não haja mais energia para mover o carro, mesmo
houver nova disponibilidade de ar e gasolina. No corpo, os
problemas da utilização do metabolismo anaeróbico como fonte
de energia são similares às desvantagens do uso da bateria para
mover o automóvel: sua duração é curta, a produção de energia é
menor e há produção de metabólitos que são tóxicos para o orga¬
nismo, cujos danos podem ser irreversíveis.
0 principal metabólito do metabolismo anaeróbico é a
excessiva quantidade de ácido. Além disso, a produção de ener¬
gia é reduzida em 15 vezes. Se o metabolismo anaeróbico não
for revertido rapidamente, as células não conseguem continuar
funcionando e morrem. Em caso de morte de um número elede
células em qualquer órgão, o funcionamento deste é
interrompido. Se muitas células de um órgão morrem, mas não
suficiente para matá-lo, sua função será significativamente
íuzida, e as células restantes terão de trabalhar ainda mais
manter o funcionamento. Estas células sobrecarregadas
podem ou não ser capazes de suportar toda a função do órgão.
Mesmo com algumas células restantes, o órgão ainda pode mor¬
rer. Um exemplo é um doente que sofreu um ataque cardíaco.
0 fluxo sanguíneo e o oxigénio são desviados a uma porção do
miocárdio (músculo do coração), e algumas células cardíacas
morrem, reduzindo o débito cardíaco e o suprimento de oxigé¬
nio ao restante do coração. Este, por sua vez, reduz ainda mais
a oxigenação das células cardíacas restantes. Na ausência de
células restantes em número suficiente, ou se estas não forem
suficientemente fortes para assumir toda a função do coração
para atender as necessidades de fluxo sanguíneo do corpo, pode
haver insuficiência cardíaca. A não ser que haja uma melhora
expressiva no débito cardíaco e na oxigenação, o doente, por
fim, não sobrevive.
Outro exemplo desse processo mortal ocorre nos rins. Em
caso de lesão renal ou interrupção do suprimento adequado de
sangue oxigenado, algumas das células renais começam a morrer,
e a função deste órgão é reduzida. Outras células podem ser com¬
prometidas, embora continuem a trabalhar por um tempo antes
de morrer. Se muitas células morrerem, o menor nível de função
renal leva à eliminação inadequada de metabólitos tóxicos, exa¬
cerbando, ainda mais, a morte celular. Caso tal deterioração sisté¬
mica continue, mais e mais órgãos morrem e, por fim, lodo o orga¬
nismo (o indivíduo) morre. Dependendo do órgão inicialmente
envolvido, a progressão da morte celular à morte do organismo
pode ser rápida ou mais lenta. Podem se passar 2 ou 3 semanas
antes que o dano causado pela hipoxia ou pela hipoperfusão nos
primeiros minutos pós-trauma leve à morte do doente. A eficá¬
cia das ações do socorrista na reversão ou prevenção da hipoxia
(ausência de quantidade suficiente de oxigénio para atender os
requerimentos celulares) e da hipoperfusão (ausência de quan¬
tidade adequada de sangue passando pelas células do tecido)
no crítico período pré-hospitalar pode não ser imediatamente
aparente. Porém, essas medidas de reanimação são inquestiona¬
velmente necessárias à sobrevida do doente. Tais ações iniciais
são um componente crítico da "hora de ouro" do atendimento a
traumas, como declarado pelo Dr. R. Adams Cowley.
A sensibilidade das células à ausência dq oxigénio e a uti¬
lidade do metabolismo anaeróbico é variável entre os sistemas
orgânicos. Essa sensibilidade é denominada isquemia (ausência
de oxigénio) e é maior no cérebro, no coração e nos pulmões.
Pode levar apenas 4 a 6 minutos de metabolismo anaeróbico
antes que um ou mais destes órgãos vitais sofram lesões que
não possam ser reparadas. A pele e o tecido muscular apresen¬
tam sensibilidade isquêmica significativamente maior - até 4
a 6 horas. Os órgãos abdominais geralmente ficam entre estes
dois grupos e são capazes de sobreviver por 45 a 90 minutos de
metabolismo anaeróbico (Fig. 8-1).
FIGURA 8-1
Órgão
Coração, cérebro, pulmões
Rins, fígado, trato
gastrointestinal
Músculos, ossos, pele
Tolerância Orgânica à Isquemia
Tempo de Isquemia Quente
4-6 minutos
45-90 minutos
4-6 horas
(American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life
support for doctors, student course manual, ed 7, Chicago, 2004, ACS.)

182 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
A sobrevida em longo prazo de cada órgão e do corpo como
um todo requer o suprimento de importantes nutrientes (oxigé¬
nio e glicose) às células. Outros nutrientes são também impor¬
tantes, mas, já que a reposição destes outros materiais não é
um componente do sistema de atendimento pré-hospitalar, não
serão discutidos aqui. Embora esses fatores sejam importantes,
estão além do escopo da atuação e dos recursos do socorrista. O
principal item a ser suprido é o oxigénio.
Princípio de Fick
O princípio de Fick é a descrição dos componentes necessários
à oxigenação das células do corpo. De Forma simples, estes três
componentes são:
1. Carregamento de oxigénio pelas hemácias no pulmão.
2. Distribuição de hemácias pelas células teciduais.
3. Descarregamento de oxigénio das hemácias para as células
teciduais.
Uma parte crucial de todo esse processo é que o doente
deve possuir hemácias suficientes para Fornecer quantidades
adequadas de oxigénio às células teciduais de todo o corpo, de
modo que essas células possam produzir energia. Além disso,
a via aérea do doente deve estar desobstruída, e a ventilação
deve ser Feita em volume e proiundidade adequadas. (Cap. 7).
O tratamento pré-hospitalar do choque é dirigido de Forma
a garantir que os componentes críticos do princípio de Fick
sejam mantidos, com o objetivo de impedir ou reverter o meta¬
bolismo anaeróbico, assim evitando a ocorrência de morte
celular e, por fim, morte do doente. Esses componentes devem
ser bastante enFatizados pelo socorrista e são implementados
no tratamento dos doentes vítimas de trauma por intermédio
das seguintes ações:
a
s
Manutenção de via aérea e ventilação adequadas, Forne¬
cendo, assim, a quantidade correta de oxigénio às hemácias
Uso criterioso de suplementação com oxigénio como parte
da ventilação do doente
Manutenção da circulação adequada, perFundindo, assim,
as células teciduais com sangue oxigenado
O primeiro componente (oxigenação dos pulmões e das
hemácias) é discutido no Capítulo 7. O segundo componente
do princípio de Fick envolve a perFusão, ou seja, a distribui¬
ção de sangue às células teciduais. Uma analogia interessante
usada na descrição da perFusão é pensar nas hemácias como
veículos de transporte, os pulmões como armazéns de oxigénio,
os vasos sanguíneos como estradas e as células teciduais como
o destino do oxigénio. Um número insuficiente de veículos de
transporte, obstruções nas estradas e/ou a baixa velocidade dos
veículos podem contribuir na redução da distribuição do oxigé¬
nio, levando à morte das células teciduais.
O componente Fluido do sistema circulatório-sangue- con¬
tém não apenas hemácias, como Fatores que combatem inFecções
(leucócitos e anticorpos), plaquetas e Fatores que atuam na coa¬
gulação em casos de hemorragia, proteínas para a reconstrução
celular, nutrição, sob a Forma de glicose, e outras substâncias
necessárias ao metabolismo e à sobrevida.
Classificação do Choque
Os determinantes principais da perFusão celular são: o coração
(que alua como a bomba ou o motor do sistema), o volume díl
líquidos (que atua como o Fluido hidráulico), os vasos sanguí- f
neos (que servem como os condutos ou encanamentos) e, li
mente, as células do corpo. Com base nesses componentes do|
sistema de perFusão, o choque pode ser classificado nas seguin- 1
tes categorias:
1.
2.
3.
Hipovolêmico, essencialmente hemorrágico no doente trau¬
matizado, relacionado com a perda de volume sanguíneol
circulante. É a causa mais comum de choque no doente|
traumatizado.
Distributivo (ou vasogênico), relacionado com as alterações |
do tônus vascular decorrentes de várias causas diFerentes.
Cavdiogênico, relacionado com a interFerôncia na função de|
bombeamento do coração.
A hemorragia é, sem dúvida, a causa mais comum de cho¬
que no doente traumatizado, e a conduta mais segura dianteI
de um doente traumatizado em choque é considerar a causa do|
choque como hemorrágica, até prova em contrário.
Descrições mais detalhadas desses diferentes tipos decho-l
que serão apresentadas após uma discussão sobre a anatomiae|
fisiopatologia relevantes do choque.
Anatomia e Fisiologia
Respostas Cardiovasculares, Hemodinâmicase
Endócrinas
Coração
O coração consiste em duas câmaras que recebem o líquido (o;
átrios) e duas câmaras que predominantemente o bombeiam (os
ventrículos). A função dos átrios é receber e acumular o san¬
gue, de tal modo que os ventrículos possam ser preenchido!
rapidamente, minimizando a demora no ciclo de bombeamento
Veia cava superior
Artéria pulmonar ,\
_
•j
Artéria pulmonar
Átrio direito
Veia
Valva tricúspide 1
* 11 A' A ÿ pulmonar
Ventrículo direito
Veia cava inferior
FIGURA 8-2 Em cada contração do ventrículo direito, o sanguí
é bombeado através dos pulmões. O sangue que volta dos
pulmões penetra no lado esquerdo do coração e é bombeado
pelo ventrículo esquerdo para o sistema vascular sistémico.

CAPÍTULO 8 Choque 183
Veia
pulmonar"
Valva
aórtica
Aorta
Veias
pulmonares
Átrio esquerdo
Valva mitral
Ventrículo esquerdo
FIGURA 8-3 O sangue que volta dos pulmões é bombeado
para fora do coração através da aorta para o resto do corpo
pela contração do ventrículo esquerdo.
O átrio direito recebe o sangue das veias de todo o corpo e o
bombeia para o ventrículo direito. Cada vez que ocorre uma
contração do ventrículo direito (Fig. 8-2), o sangue é bombeado
através dos pulmões para a recarga de oxigénio das hemácias
(Fig. 8-3).
O sangue oxigenado vindo dos pulmões retorna ao átrio
esquerdo e é bombeado para o ventrículo esquerdo. As hemá¬
cias, então, são bombeadas pelas contrações ventriculares atra¬
vés das artérias até os tecidos (Fig. 8-4).
Embora seja um órgão único, o coração na verdade tem dois
subsistemas. O átrio direito, que recebe o sangue da circulação
sistémica, e o ventrículo direito, que bombeia o sangue para os
pulmões, são chamados de "coração direito". O átrio esquerdo,
que recebe o sangue oxigenado dos pulmões, e o ventrículo
esquerdo, que bombeia o sangue para a circulação sistémica,
são chamados de "coração esquerdo" (Fig. 8-5). A pré-carga
(volume de sangue que entra no coração) e a pós-carga (pres¬
são contra a qual o sangue tem de interagir ao ser comprimido
para fora do ventrículo) dos sistemas de bombeamento do lado
direito do coração (pulmonar) e do lado esquerdo do coração
(sistémica) são importantes conceitos a serem compreendidos.
O sangue é forçado pelo sistema circulatório através da con¬
tração do ventrículo esquerdo. Este súbito aumento de pressão
produz uma onda de pulso para empurrar o sangue através do
sistema. O pico de aumento de pressão é a pressão sistólica e
,Alvéolos
CO, y/
FIGURA 8-4 Em uma posição relaxada (diástole), o ventrículo
enche-se de sangue oriundo das contrações do átrio. Nesse
período, o sangue flui gradualmente através dos grandes vasos,
à medida que a pressão diminui. Durante a contração ventricular
(sístole), uma grande quantidade de sangue passa para o sistema
vascular, aumentando a pressão. A ação cardíaca e o fluxo
sanguíneo estão ilustrados em A, e a onda de pulso é vista em B.
Células teciduais
FIGURA 8-5 Embora o coração pareça ser um órgão único,
funciona como se fossem dois. O sangue não oxigenado é
recebido no "coração direito", vindo das veias cavas superior
e inferior, e é bombeado através da artéria pulmonar até os
pulmões, nos quais é oxigenado, retorna ao coração através da
veia pulmonar e é bombeado pelo ventrículo esquerdo.

184 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
representa a força da onda de pulso produzida pela conlração
ventricular (sístole). A pressão em repouso nos vasos, entre as
contrações ventriculares é a pressão diastólica e representa a
força que persiste nos vasos sanguíneos e continua a mover
o sangue através deles, enquanto o ventrículo é novamente
enchido para o próximo pulso de sangue {diástole}. A diferença
entre as pressões sistólicas e diaslólicas é chamada pressão de
pulso. Esta é a pressão do sangue ao ser empurrado na circula¬
ção. É a pressão sentida com a ponta do de.do na checagem do
pulso.
Outro termo usado na discussão do tratamento do choque,
mas frequentemente não enfatizada no ambiente pré-hospitalar
é a pressão arterial média (PAM). Este número permite
uma avaliação mais realista da pressão total que produz o
fluxo sanguíneo, em vez das pressões sistólicas ou diaslólicas
isoladamente.
A PAM é a pressão média do sistema vascular e é calculada
da seguinte forma:
PAM = Pressão diastólica + V3 Pressão de pulso
Por exemplo, a PAM de 11111 doente com pressão arterial de
120/80 mmHg é calculada da seguinte forma:
lico. Se a. pressão de enchimento do coração for muito alta,;
fibras musculares cardíacas são superdistendidas e podem:
incapazes de prover 11111 volume sistólico satisfatório.
A resistência ao fluxo sanguíneo que o ventrículo esquerdo]
deve superar para bombear sangue para o sistema arterial é cha-1
mada pós-carga, ou resistência vascular sistémica (RVS). Comi
o aumento da vasoconstrição arterial periférica, a resistência ao|
IIuxo sanguíneo é elevada, e o coração tem que gerar mais força
para bombear o sangue para o sistema arterial. Por outro lado.a]
vasodilatação periférica disseminada reduz a pós-carga.
A circulação sistémica contém mais capilares e uma exten¬
são maior de vasos sanguíneos do que a circulação pulmonar, I
Portanto, o sistema do coração esquerdo trabalha com maior
pressão e suporta uma carga de trabalho maior do que o coração
direito. Do ponto de vista anatómico, a musculatura do ventrí¬
culo esquerdo é mais espessa e mais forte do que a musculatura
do ventrículo direito.
Vasos Sanguíneos
Os vasos sanguíneos contêm o sangue e levam-no para as várias
áreas e células do organismo. São as "rodovias" do processo
fisiológico da circulação. O único grande tubo de saída do cora¬
ção, a aorta, não pode servir cada célula individual do organismo
e, por isso, divide-se em vários vasos de tamanho decrescente:
PAM = 80 + ([120 - 8Q]/3)
= 80 + (40/3)
= 80 + 13,3
= 93,3, arredondado para 93
Muitos equipamentos automáticos e não invasivos calcu¬
lam, automaticamente, a PAM, além das pressões sistólicas e
diastólicas.
O volume de fluido bombeado no sistema a cada conlração
do ventrículo é chamado volume sistólico, e o volume de san¬
gue bombeado no sistema em um minuto é denominado débito
cardíaco. A fórmula para cálculo do débito cardíaco (DC) é a
seguinte:
Débito cardíaco (DC) =
Frequência cardíaca (FC) x Volume sistólico (VS)
O débito cardíaco é relatado em litros por minuto (LPM,
ou l/min). O débito cardíaco não é medido 110 ambiente préhospitalar.
A compreensão do débito cardíaco e de sua relação
ao volume sistólico, porém é importante para o entendimento
do tratamento do choque. Para que o coração trabalhe de forma
elicaz, um volume de sangue adequado deve estar presente na
veia cava e nas veias pulmonares, para encher os ventrículos.
A lei de Starling do coração é um importante conceito que
explica o funcionamento desta relação. Esta pressão que enche
o coração [pré-carga) distende as libras musculares miocárdicas.
Quanto maior o enchimento dos ventrículos, maior a força
de conlração do coração, até o ponto de superdistensão. Hemor¬
ragias significativas ou a relativa hipovolemia reduzem a précarga
cardíaca, de modo que o volume de sangue é menor e as
fibras não são muito distendidas, diminuindo o volume sistó¬
Carótida interna
Carótida externa
Carótida comum direita
Tronco braquicefálico
Axilar
Coronária direi
Braquial
Mesentérica
superior
Ilíaca comum
Ilíaca interna
I laca
externa
Femoral
Poplitea
Tibial
anterior
Fibular
Tibial
posterior
Arqueada
Metatarsica
dorsal
FIGURA 8-6
Facial
Carótida comum esquerda
Subclávia esquerda
Arco da aorta
Pulmonar
Coronária esquerda
Aorta
Celíaca
Esplénica
Renal
Mesentérica inferior
Radial
Ulnar
Dorsal do pé
Principais artérias do corpo.
Digital

CAPÍTULO 8 Choque 185
os menores são os capilares (Fig. 8-6). Um capilar pode ter ape¬
nas a largura de uma célula; assim, o oxigénio e os nutrientes
transportados pelas hemácias e pelo plasma são capazes de se
difundir para as células através da parede dos capilares (Fig.
8-7a). Todas as células têm um revestimento membranoso cha¬
mado de membrana celular. O líquido intersticial está locali¬
zado entre a membrana celular e a parede do capilar. A quanti¬
dade de líquido intersticial varia muito. Quando existe pouco
líquido intersticial, a membrana celular e a parede do capilar
estão próximas e o oxigénio pode dil'undir-se facilmente entre
elas (Fig. 8-8). Quando há fluido extra (edema) forçado neste
espaço (tal como ocorre na reanimação, com a administração
excessiva de fluidos cristalóides), as células dislanciam-se ainda
mais dos capilares, fazendo com que a transferência de oxigénio
e nutrientes seja menos eficaz (Fig. 8-7b).
0 tamanho do continente vascular é controlado por mús¬
culos lisos na parede das artérias e das arleríolas e, em menor .
extensão, das vênulas e das veias. Esses músculos respondem a
sinais que partem do cérebro, pelo sistema nervoso simpático,
aoshormônios circulantes adrenalina e noradrenaline e a outras
substâncias químicas, lais como o óxido nítrico (NO). Depen¬
dendo de sua estimulação para contrair ou a permissão de rela¬
xamento, essas Fibras musculares, nas paredes dos vasos, levam
à constrição ou dilatação dos vasos sanguíneos, alterando,
assim, o tamanho do compartimento do sistema cardiovascular
eafetando a pressão sanguínea do doente.
Existem três compartimentos fluidos: o fluido intravascu¬
lar (no interior dos vasos), o fluido intracelular (no interior das
células) e o fluido intersticial (entre as células e os vasos). O
fluido intersticial em quantidade superior à normal produz
edema, fazendo com que a pele lique esponjosa e úmida quando
comprimida com o dedo.
Sangue
0 componente Unido do sistema circulatório- o sangue- con¬
tém não apenas hemácias, como também fatores que combalem
infecções (leucócitos e anticorpos), plaquetas e fatores essen-
ciais à coagulação do sangue em caso de lesão vascular, prote¬
ínas para a reconstrução celular, nutrientes, como a glicose e
outras substâncias necessárias para o metabolismo e a sobrevi¬
vência. O volume de fluido no interior do sistema vascular deve
ser igual à capacidade dos vasos sanguíneos, para que o com¬
partimento seja preenchido e a perfusão, mantida. Qualquer
variação no volume do compartimento do sistema vascular em
relação ao volume de sangue ali presente afeia o fluxo sanguí¬
neo, positiva ou negativamente.
O corpo humano é constituído por 60% de água, que é a
base de todos os fluidos orgânicos. Uma pessoa de 70 kg tem
aproximadamente 40 litros de água. A água do organismo está
presente em dois compartimentos- intracelular e extracelular.
Conforme mencionado anteriormente, cada tipo de líquido tem
Líquido intersticial
02 e nutrientes
C02 e dejetos
Membrana celular/
Capilar
FIGURA 8-8 O oxigénio e os nutrientes difundem-se
espargem das hemácias através da parede capilar, do líquido
intersticial e da membrana celular para dentço da célula. A
produção de ácido é um subproduto da produção de energia
celular durante o ciclo de Krebs. Por meio do sistema tampão
do organismo, esse ácido é convertido em dióxido de carbono
e circula com as hemácias e no plasma, sendo eliminado do
sistema circulatório pelos pulmões.
A água representa 60%
do corpo humano
Líquido
intracelular,
45%
FIGURA 8-7 A, Se as células dos tecidos estiverem próximas
ao capilar, o oxigénio pode espargir-se facilmente até elas, e o
dióxido de carbono pode difundir-se em sentido contrário. B, Se
as células dos tecidos estiverem afastadas das paredes capilares
por aumento do edema (líquido intersticial), a difusão do
oxigénio e do dióxido de carbono se tornará muito mais difícil.
Líquido intersticial, 10,5%
Líquido intravascular, 4,5%
ÿ\ Líquido
lextracelular,
J 15%
FIGURA 8-9 A água representa 60% do peso corpóreo. Ela
está dividida em líquidos intracelular e extracelular. O líquido
extracelular divide-se ainda em intersticial e intravascular.

186 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
propriedades específicas e importantes (Fig. 8-9). Ofluido intra¬
celular, situado dentro das células, corresponde a quase 45% do
peso do corpo. O fluido extracelular, localizado fora das célu¬
las, pode, ainda, ser classificado em dois subtipos - intersti¬
cial e intravascular. O fluido intersticial, que fica em volta das
células e inclui também o líquido cerebrospinal (encontrado no
sistema nervoso central e no canal espinal) e o fluido sinovial
(encontrado nas articulações), corresponde a aproximadamente
10,5% do peso do corpo. O fluido intravascular, que se encon¬
tra dentro dos vasos e carrega os elementos'figurados do sangue
bem como o oxigénio e outros nutrientes vitais, corresponde a
aproximadamente 4,5% do peso do corpo.
Para se entender como os líquidos operam no corpo, é útil
revisar alguns conceitos fundamentais. Além do movimento de
líquidos através do sistema vascular, há dois tipos principais
de movimento de líquidos: (1) o movimento entre o plasma e
o líquido intersticial (através dos capilares); e (2) o movimento
entre os compartimentos intracelular e intersticial (através das
membranas celulares).
O movimento de líquidos [fluxo) através dos capilares é
determinado: (1) pela diferença entre a pressão hidrostática den¬
tro do capilar (que tende a empurrar líquido para fora) e a pres¬
são hidrostática fora do capilar (que tende a empurrar líquido
para dentro); (2) pela diferença na pressão oncótica decorrente
da concentração de proteína dentro do capilar (que mantém o
líquido dentro do capilar) e a pressão oncótica fora do capilar
(que puxa o líquido para fora do capilar); e (3) pelo "extrava¬
samento" ou permeabilidade do capilar (Fig. 8-10). A pressão
hidrostática, a pressão oncótica e a permeabilidade capilar são
afetadas pelo estado de choque propriamente dito, bem como
pelo tipo e volume de líquido usado na reanimação, o que causa
alterações no volume sanguíneo circulante, na hemodinâmica e
no edema tecidual ou pulmonar.
A movimentação de líquidos entre os espaços, intracelular e
intersticial, ocorre através de membranas celulares e é determi¬
nada pelos efeitos oncóticos. A osmose é o processo pelo qual os
solutos separados por uma membrana, à qual são impermeáveis,
governam o movimento de água através daquela membrana
semipermeável com base na concentração do soluto. A água
move-se do compartimento de menor concentração de soluto
para o de maior concentração a fim de manter o equilíbrio osmó]
tico através da membrana semipermeável (Fig. 8-11).
Sistema Nervoso
O sistema newoso autónomo dirige e controla as funções invo-1
luntárias do organismo, tais como a respiração, a digestão e a
função cardiovascular. Divide-se em dois subsistemas: o sis¬
tema nervoso autónomo simpático e o parassimpático. Muitas ;
vezes, esses sistemas têm atividade antagónica, para manterem]
equilíbrio os sistemas vitais do organismo.
O sistema nervoso simpático produz a resposta do "lute ou
fuja". Esta resposta leva simultaneamente ao aumento da frequ¬
ência e da força de contração do coração e da frequência ventilatória,
além de constrição dos vasos sanguíneos de órgãos não
essenciais (pele e trato gastrointestinal) e dilatação e aumento
do fluxo sanguíneo nos músculos. O objetivo desta resposta é
manter quantidade suficiente de sangue oxigenado circulando
nos órgãos vitais, de modo que o indivíduo possa respondera
uma situação de emergência, enquanto desvia o sangue das áreas
não essenciais. Por outro lado, o sistema parassimpático dimi¬
nui a frequência cardíaca e a ventilatória e aumenta a atividade
gastrointestinal.
Nos doentes que apresentam hemorragia após sofrerem
trauma, o corpo lenta compensar a perda de sangue. O sistema
cardiovascular é regulado pelo centro vasomotor, na medula.
Em resposta à queda transitória da pressão arterial, o estímulo
segue até o cérebro através dos nervos cranianos IX e X, vindo do
receptores de distensão no seio carotídeo e no arco aórtico. Isso
eleva a atividade do sistema nervoso simpático, aumentando a
resistência vascular periférica através da constrição arteriolar e
aumento do débito cardíaco, devido à maior frequência e força
da contração cardíaca. O maior tônus
venoso
aumenta o volume
de sangue na circulação. Dessa forma, o sangue é desviado dos
membros, dos intestinos e dos rins para áreas mais vitais -o
coração e o cérebro -, em que, sob intensa estimulação simpá¬
tica, a contração dos vasos é muito pequena. Essas respostas
fazem com que os membros fiquem frios e cianóticos, além de
reduzir a produção de urina e a perfusão intestinal.
Pressão
capilar
Pressão coloidosmótica
plasmática
Pressão do líquido
intersticial
Pressão
coloidosmótica do
líquido intersticial
FIGURA 8-10 Forças que dirigem o fluxo de líquidos através
dos capilares.
(Fonte: De Guyton AC., Hall, JE.: Textbook ofmedicalphysiology, ed 10, Philadelphia, 2000,
Saunders.)
FIGURA 8-11 Um tubo em "U", no qual as duas metades
estão separadas por uma membrana semipermeável, contém
quantidades iguais de água e de partículas sólidas. Se um
soluto que não pode difundir-se pela membrana semipermeável
for adicionado a um dos lados, mas não ao outro, haverá
fluxo de líquido através da membrana para diluir as partículas
acrescentadas. A diferença de pressão correspondente à altura
do líquido no tubo em "U" é chamada de pressão osmótica.

CAPÍTULO 8 Choque 187
A redução da pressão de enchimento do átrio esquerdo, a
queda da pressão arterial e as alterações na osmolalidade plas¬
mática levam à liberação de hormônioanlidiurético (ADH), pela
hipófise, e de aldosterona, das glândulas adrenais, que aumen¬
tam a retenção de sódio e água pelos rins. Isso também ajuda
a expandir o volume intravascular; no entanto, muitas horas
são necessárias para que esse mecanismo influencie o quadro
clínico do doente.
Tipos de Choque
Existem três tipos de choque:
ÿ
ÿ
ÿ
Choque hipovolêmico
ÿ
Volume vascular menor do que o espaço vascular normal
h Perda de fluido e eletrólilos
ia Desidratação
h Perda de sangue e fluido
s Choque hemorrágico
Choque distributivo
ÿ
O espaço vascular é maior do que normal
h "Choque" neurogênico (hipotensão)
s Choque psicogênico
ÿ Choque séptico
a Choque anafilático
Choque cardiogênico
ÿ
Insuficiência de bombeamento
Choque Hipovolêmico
A perda aguda de volume sanguíneo, seja por desidratação
(perda de fluido e eletrólitos) ou hemorragia (perda de plasma
e hemácias), . provoca um desequilíbrio na relação entre o
volume de fluido e o tamanho do compartimento. O compar¬
timento mantém seu tamanho normal, mas o volume de fluido
é diminuído. O choque hipovolêmico é a causa mais comum
de choque observado no ambiente pré-hospitalar, e a perda de
sangue é, de longe, a causa mais comum de choque em doentes
vítimas de trauma e a mais perigosa para o indivíduo.
Quando há perda de sangue da circulação, o coração é esti¬
mulado a aumentar o débito cardíaco, elevando a frequência e a
força de contração. Isto é causado pela liberação de adrenalina
pelas adrenais. O sistema nervoso simpático libera noradrena¬
line, desencadeando a constrição dos vasos sanguíneos para
reduzir o tamanho do compartimento e torná-lo mais propor¬
cional ao volume restante de fluido. A vasoconstrição leva ao
fechamento dos capilares periféricos, reduzindo a distribuição
de oxigénio e forçando, em nível celular, a transição do meta¬
bolismo aeróbico ao anaeróbico.
Esses mecanismos de defesa compensatórios são eficazes até
certo ponto. Quando os mecanismos de defesa não podem mais
compensar a redução volumétrica, a pressão arterial do doente
é reduzida. A diminuição da pressão arterial marca a mudança
do choque compensado ao choque descompensado - um sinal
de morte iminente. O doente que apresenta sinais de compen¬
sação, como taquicardia, já está em choque, não "entrando em
choque". A não ser que a reanimação agressiva seja iniciada, o
doente que entra em choque descompensado tem apenas mais
um estágio a seguir- o choque irreversível, levando à morte.
Choque Hemorrágico
O choque hemorrágico (choque hipovolêmico decorrente da
perda de sangue) pode ser dividido em quatro classes, depen¬
dendo da gravidade da hemorragia (Fig. 8-12):
1. A hemorragia classe / representa uma perda de até 15% do
volume sanguíneo no adulto (até 750 ml). Este estágio tem
poucas manifestações clínicas. A taquicardia geralmente é
FIGURA 8-12
Classificações do Choque Hemorrágico
CLASSE 1 CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Perda de sangue (ml) Até 750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
Perda de sangue (%
do volume sanguíneo)
Até 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Pulso 140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão de pulso
(mmHg)
Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída
Frequência ventilatória 14-20 20-30 30-40 >35
Débito urinário (ml/h) >30 20-30 5-15 Imperceptível'
SNC/Estado mental Ansiedade discreta Ansiedade branda Ansiedade, confusão Confusão, letargia
Reposição de fluidos Cristalóides Cristalóides Cristalóides e sangue Cristalóides e sangue
íDeAmerican College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, student course manual, ed 8, Chicago, 2008 ,ACS.)

188 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
mínima, e não ocorrem alterações mensuráveis da pressão
arterial, da pressão de pulso ou da frequência ventilatória.
A maior parte dos doentes sadios que apresenta essa perda
de sangue apenas requer reanimação com fluidos, desde que
não ocorra mais perda sanguínea. Os mecanismos de com¬
pensação do organismo restauram a relação entre o conteúdo
intravascular e o volume de fluido, auxiliando a manuten¬
ção da pressão arterial.
2. A hemorragia classe IIrepresenta uma perda de 15% a 30%
do volume sanguíneo (750 a 1.500 ml). A maioria dos adul¬
tos consegue compensar essa perda de sangue ativando o
sistema nervoso simpático, que manterá a pressão arterial.
Os achados clínicos incluem aumento da frequência respi¬
ratória, taquicardia e menor pressão de pulso. As indicações
clínicas desta fase são taquicardia, taquipneia e pressão arte¬
rial sistólica normal. Uma vez que a pressão arterial é nor¬
mal, este é o "choque compensado": o doente está em cho¬
que, mas, por enquanto, é capaz de compensá-lo. O doente
frequentemente apresenta ansiedade ou medo. A produção
de urina é ligeiramente menor, ficando entre 20 e 30 ml/
hora em adultos, embora geralmente não seja medida no
pré-hospitalar. Ocasionalmente, estes doentes podem reque¬
rer transfusão de sangue; caso a hemorragia seja controlada
nesta etapa; no entanto, a maioria responde bem à infusão
de cristalóides.
3. A hemorragia classeIIIrepresenta uma perda de 30% a 40%
do volume sanguíneo (1.500 a 2.000 ml). Quando a perda
de sangue atinge este nível, a maioria dos doentes não con¬
segue compensar a perda de volume, e ocorre hipotensão.
Ficam evidentes os sinais clássicos de choque, que incluem
taquicardia (frequência cardíaca > 120 batimentos/minuto),
taquipneia (frequência ventilatória de 30 a 40 ventilações/
minuto) e ansiedade ou confusão acentuadas. O débito uri¬
nário cai para 5 a 15 ml/hora. Muitos desses doentes neces¬
sitam de transfusão de sangue e intervenção cirúrgica para
reanimação e controle da hemorragia.
4. A hemorragia classe IV representa uma perda de mais de
40% do volume sanguíneo (mais de 2.000 ml). Este estágio
de choque grave é caracterizado por taquicardia acentuada
(frequência cardíaca > 140 batimentos/minuto), taquipneia
(frequência ventilatória > 35 ventilações/minuto), confusão
grave ou letargia e queda acentuada da pressão arterial sis¬
tólica, em geral na faixa de 60 mmHg, Na realidade, esses
doentes têm apenas poucos minutos de vida. A sobrevida
depende do controle imediato da hemorragia (cirurgia,
se a hemorragia for interna) e de reanimação agressiva,
incluindo transfusão de sangue e plasma com mínimo de
solução cristalóide.
A rapidez com que um doente desenvolve choque depende
da velocidade de perda de sangue da circulação. Bernoulli, um
matemático suíço, desenvolveu uma fórmula que calcula a taxa
de perda de fluido de um tubo para o exterior. Os detalhes não
são necessários à compreensão da perda de sangue e da produ¬
ção do choque, mas os princípios básicos são. Em uma aborda¬
gem simplificada, o Princípio de Bernoulli declara que a taxa
de perda de fluido de um tubo é diretamente proporcional ao
tamanho do orifício em sua parede e à diferença entre a pressão
intraluminal e a extraluminal. Este mesmo princípio se aplica]
aos vasos sanguíneos.
Imagine os vasos sanguíneos como encanamentos no intc-l
rior de uma casa, e o sangue no interior dos vasos como água nos
canos. Caso haja um vazamento, a quantidade de água perdida
é diretamente relacionada ao tamanho do orifício, e diferença
de pressão no interior e no exterior do cano. Por exemplo, se
o orifício tiver 2,5 cm de diâmetro e a pressão no interior do
encanamento for de 100 psi, o vazamento de água é maior do
que se o orifício tiver 2,5 cm de diâmetro e a pressão no inte¬
rior do encanamento for igual a 50 psi. Da mesma maneira, o
fluxo sanguíneo de um ferimento em um vaso é proporcional
à diferença entre o tamanho do orifício na parede do vaso ea
diferença entre as pressões intraluminal (no interior do vaso)e
extraluminal (no exterior do vaso).
O tratamento definitivo do déficit de volume consiste em
parar a perda e repor o líquido perdido. Um doente desidratado
necessita de reposição de fluido, com água e sal, ao passo cpie
vítimas de trauma que perderam sangue requerem a interrupção
da fonte de perda de sangue e, caso esta tenha sido significativa,
reposição do sangue perdido. A desidratação branda a mode¬
rada pode ser tratada por meio da administração de uma solu¬
ção de eletrólitos, que um doente consciente é capaz de inge¬
rir. Um doente inconsciente ou gravemente desidratado dove
receber a reposição por via intravenosa. A reposição de sangue
geralmente não pode ser realizada no ambiente pré-hospitalar;
os doentes vítimas de traumas com choque hemorrágico devem,
portanto, ser submetidos a medidas que controlem a perda de
sangue externa, receber quantidades mínimas de solução eletrolílica
por via intravenosa e ser rapidamente transportados ao
hospital, no qual sangue, plasma e fatores de coagulação podem
ser administrados e as etapas cirúrgicas de emergência necessá¬
rias ao controle da perda de sangue podem ser realizadas.
A pesquisa sobre choque mostrou qfie a razão de reposição
deve ser de três litros de solução elelrolíLica para cada litro de
sangue perdido. Esta proporção é devida ao fato de que apenas
cerca de V-i— '/a do volume de uma solução isotônica de crista¬
lóides permanece no espaço intravascular 30-60 minutos após
a infusão. A administração de um volume limitado de solução
eletrolítica antes da reposição de sangue é a abordagem correia
durante o transporte ao hospital. O resultado da superinfusão de
cristalóides é a maior quantidade de fluido intersticial (edema),
resultando em menor transferência de oxigénio às hemácias res¬
tantes e às células teciduais. O objetivo NÃO é elevar a pressão
arterial a níveis normais, mas fornecer somente a quantidade
de fluido necessária à manutenção da perfusão e continuar o
suprimento de hemácias oxigenadas ao coração, ao cérebro e aos
pulmões. A melhor solução de cristalóides para tratamento do
choque hemorrágico é o Ringer lactato. O soro fisiológico nor¬
mal é outra solução isotônica de cristalóides que pode ser usada
na reposição volumétrica, mas sua utilização pode produzir
hipercloremia (grande aumento da concentração sanguínea do
cloreto), que leva à acidose.
Novas pesquisas4,5 mostraram que, em caso de perda signifi¬
cativa de sangue, o fluido de reposição deve ser o mais parecido
possível com o sangue total. A primeira etapa é a administra¬
ção de concentrado de hemácias e plasma, em razão de 1:1ou
1:2. Este concentrado somente é encontrado em hospitais civis.
Plaquetas, crioprecipitado e outros fatores de coagulação são

CAPÍTULO 8 Choque 189
adicionados conforme necessário. O plasma contém um grande
número de fatores de coagulação e outros componentes necessá¬
rios ao condole da perda de sangue de pequenos vasos. Existem
13 fatores na cascata de coagulação. Em doentes com grande
perda de sangue, que requerem grandes volumes de reposição,
a maioria dos fatores foi perdida. A transfusão de plasma é uma
boa fonte de muitos destes fatores. Em caso de perda intensa
de sangue, o controle da hemorragia dos grandes vasos requer
tratamento cirúrgico ou, em alguns casos, a colocação endovascular
de molas ou esponjas de coagulação.
Choque Distributivo (Vasogênico)
Ocorre choque distributivo, ou vasogênico, quando o conti¬
nente vascular aumenta sem aumento proporcional do volume
de líquido. Embora a quantidade de fluido intravascular não
tenha sido alterada, há relativamente menos fluido para o tama¬
nho do compartimento. Assim, o volume de fluido disponível
para o bombeamento cardíaco (pré-carga) é menor, reduzindo
o débito cardíaco. Na maioria dos casos, não foi o sistema vas¬
cular que perdeu fluido. Esta forma de choque não é a causa da
hipovolemia, em que o fluido foi perdido através de hemorra¬
gia, vómito ou diarreia. Ao contrário, o problema é o tamanho
do compartimento, que agora é maior do que a quantidade de
fluido disponível para enchê-lo. Por esse motivo, esta situação
às vezes é chamada de hipovolemia relativa. Embora alguns
sinais e sintomas lembrem muito os sinais e sintomas do cho¬
que hipovolêmico, a etiologia das duas situações é diferente.
No choque distributivo, há diminuição na resistência ao
fluxo de sangue por causa do tamanho relativamente maior dos
vasos sanguíneos. Esta diminuição da resistência leva à queda
da pressão arterial diastólica. Quando ocorre também dimi¬
nuição da pré-carga, e consequentemente do débito cardíaco,
o resultado final é a queda tanto da pressão arterial sistólica
quanto da diastólica. A oxigenação tecidual pode permanecer
adequada na forma neurogênica do choque, e fluxo sanguíneo é
normal embora a pressão seja baixa (hipotensão neurogênica).
Além disso, a produção de energia ainda é adequada na hipo¬
tensão neurogênica.
0 choque distributivo pode ocorrer em virtude da perda do
controle do sistema nervoso autónomo sobre a musculatura lisa
que controla o tamanho dos vasos sanguíneos ou da liberação
de substâncias químicas que causam vasodilatação periférica.
Essa perda de controle pode ser causada por trauma de medula
espinhal, simples desmaio, infecções graves ou reações alérgi¬
cas. O tratamento- do choque distributivo visa melhorara oxige¬
nação do sangue e melhorar ou manter o fluxo sanguíneo para o
cérebro e os outros órgãos vitais.
"Choque" Neurogênico
O choque neurogênico ou, mais apropriadamente, a hipotensão
neurogênica, ocorre quando uma lesão medular interrompe a
via do sistema nervoso simpático. Isso geralmente ocorre em
doentes com lesões na área toracolombar. Por causa da perda da
inervação simpática, que controla a musculatura lisa na parede
vascular, os vasos periféricos abaixo do nível de lesão ficam
dilatados. A diminuição acentuada da resistência vascular sis¬
témica e a vasodilatação periférica que ocorre, aumentando o
continente sanguíneo, causam hipovolemia relativa. O doente
não fica de fato hipovolêmico, mas o volume sanguíneo normal
é insuficiente para encher o continente, que está aumentado.
Essa diminuição da pressão arterial não compromete a produ¬
ção de energia e, portanto, não é choque, já que a produção
de energia não é alterada. Entretanto, uma vez que há menor
resistência ao fluxo sanguíneo, as pressões sistólica e diastó¬
lica são menores.
O choque hipovolêmico descompensado e o choque neuro¬
gênico reduzem a pressão arterial sistólica. Porém, outros sinais
vitais e clínicos, bem como o tratamento de cada um destes cho¬
ques, são diferentes (Eig. 8-13). O choque hipovolêmico é carac¬
terizado por diminuição das pressões sistólica e diastólica e
por estreitamento da pressão de pulso. No choque neurogênico
também ocorre diminuição das pressões sistólica e diastólica,
mas a pressão de pulso é mantida dentro da faixa normal ou
elevada. A hipovolemia faz com que a pele fique Iria, úmida,
pálida ou cianótica e causa aumento do tempo de enchimento
capilar. No choque neurogênico, a pele fica quente e seca,
principalmente abaixo da área de lesão. No choque hipovolê¬
mico, o pulso é fraco, fino e rápido. No choque neurogênico,
por causa da atividade parassimpática sobre o coração, ocorre
normalmente bradicardia, em vez de taquicardia, mas o pulso
pode ser fraco. A hipovolemia leva ao rebaixamento do nível
de consciência ou, pelo menos, à ansiedade e, muitas vezes, à
agitação. Se não tiver lesão cerebral traumática, o doente com
choque neurogênico fica geralmente alerta, orientado e lúcido
na posição supina (Fig. 8-14).
Os doentes com choque neurogênico em geral podem ter
lesões associadas que levem à hemorragia intensa. Por isso, um
doente com choque neurogênico e sinais de hipovolemia, como
FIGURA 8-13
Sinais Associados aos Tipos de Choque
Sinais Vitais Hipovolêmico Neurogênico Séptico Cardiogênico
Temperatura da pele Fria, pegajosa Quente, seca Fria, pegajosa Fria, pegajosa
Coloração da pele Pálida, cianótica Rosada Pálida, rendilhada Pálida, cianótica •
Pressão arterial Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída
Nível de consciência Alterado Lúcido Alterado Alterado
Enchimento capilar Retardado Normal Retardado Retardado

190 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
a taquicardia, eleve receber tratamento adequado como se apre¬
sentasse perda de sangue.
"Choque" Psicogênico (Vasovagal)
O choque psicogênico é mediado pelo sistema nervoso paras¬
simpático. A estimulação do décimo nervo craniano (o vago)
provoca bradicardia. O aumento da atividade parassimpática
também pode levar à vasodilatação periférica e hipotensão tran¬
sitórias. Se a bradicardia e a vasodilatação forem suficientemente
acentuadas, o débito cardíaco cai muito e causa insuficiência do
fluxo sanguíneo cerebral. Quando o doente perde a consciên¬
cia, dizemos que ocorre uma síncope vasovagal (desmaio). No
choque psicogênico, os períodos de bradicardia e vasodilatação
geralmente são muito breves e limitados a não mais que poucos
minutos, ao passo que no choque neurogênico podem durar até
vários dias. No choque psicogênico, os doentes recuperam rapi¬
damente a pressão arterial normal quando colocados na posição
horizontal. Por causa do seu caráter autolimitado, é imprová¬
vel que um episódio vasovagal leve ao "choque", e o organismo
rapidamente se recupera antes que ocorra comprometimento
significativo da perfusão sistémica.
Choque Séptico
O choque séptico, observado em doentes com infecções possi¬
velmente fatais, é outra condição em que há dilatação vascular.
Citocinas, liberadas em resposta à infecção, provocam danos
nas paredes dos vasos sanguíneos, além de vasodilatação peri¬
férica e extravasamento de fluido dos capilares para o espaço
intersticial. Assim, o choque séptico possui características de
choque distributivo e choque hipovolêmico. A pré-carga é redu¬
zida, devido à vasodilatação e à perda de fluido, e a hipotensão
ocorre quando o coração deixa de ser capaz de compensar. O
choque séptico quase nunca é observado nos primeiros minutos
após a ocorrência de uma lesão; o socorrista, porém, pode ser
chamado para atender um doente vítima de trauma em choque
séptico durante a transferência inter-hospitalar ou quando um
doente sofreu uma lesão no trato gastrointestinal e não buscou,
imediatamente, auxílio médico.
Choque Anafilático
O choque anafilático é uma grave reação alérgica, com risco de
morte, que envolve diversos sistemas orgânicos. Quando um
indivíduo é exposto a um alérgeno pela primeira vez, é sensi-
FIGURA 8-14
Choque Neurogênico versus Choque
Medular
Como vimos neste capítulo, o termo choque neurogênico referese
a um desarranjo do sistema nervoso simpático, normalmente
em consequência de lesão medular, que produz dilatação
acentuada das artérias periféricas. Se não tratado, pode levar
ao comprometimento da perfusão tecidual. Essa condição não
deve ser confundida com choque medular, um termo que se
refere a uma lesão medular causada por perda temporária.
bilizado a ele. Caso seja, mais tarde, novamente exposto a este
mesmo alérgeno, há uma resposta sistémica. Além dos sinto¬
mas mais comuns das reações alérgicas, como eritema cutâneo,
desenvolvimento de urticária e prurido, outros achados graves
são observados, incluindo desconforto respiratório, obstrução
da via aérea e vasodilatação, levando ao choque. O controle
ativo da via aérea pode, em alguns casos, ser necessário. O tra¬
tamento envolve a administração de adrenalina, anti-histamínicos
e corticosleroides no hospital.
Choque Cardiogênico
O choque cardiogênico, ou falha na atividade de bombeamento
do coração, resulta de causas que podem ser classificadas como
intrínsecas (resultado de lesão direta do próprio coração) ou
extrínsecas (relacionadas com problema fora do coração).
Causas Intrínsecas
Lesão do Músculo Cardíaco. Qualquer processo que cause fraqueza
do músculo cardíaco afetará o débito cardíaco. A lesão pode
resultar da interrupção aguda do fluxo sanguíneo do próprio
coração (como no infarto do miocárdio decorrente de doença
coronariana) ou de lesão direta do músculo cardíaco (como na
lesão contusa de coração). Pode ocorrer um círculo vicioso -a
hipoxigenaçâo leva à diminuição da contratilidade, que resulta
em redução do débito cardíaco e, por isso, redução da perfu¬
são sistémica. A diminuição da perfusão leva à redução ainda
mais acentuada da oxigenação, com a manutenção do ciclo.
Como ocorre com qualquer músculo, o miocárdio não trabalha
de forma eficiente quando sofre lesão ou trauma fechado.
Arritmia. Uma arritmia cardíaca pode afetar a eficiência das contrações
e causai- o comprometimento daÿperlusão sistémica. A
hipoxia pode levai- à isqueinia do miocárdio e causar arritmias,
como batimentos prematuros e taquicardia. Uma vez que o
débito cardíaco é o resultado do volume ejetado a cada contração
(volume sistólico), qualquer arritmia que reduza a fre¬
quência de contrações (bradicardia) ou diminua o tempo de
enchimento do ventrículo esquerdo (taquicardia) pode reduzir |
o volume sistólico e o débito cardíaco. A lesão contusa de cora¬
ção também pode causar arritmias; a mais frequente é a ocorrên¬
cia de taquicardia leve persistente.
Disfunção Valvular. Uma pancada súbita e forte que comprima o |
tórax ou o abdome (Capítulo 4) pode lesionar as valvas cardí¬
acas. A lesão valvular grave leva à regurgitação aguda, e umal
quantidade significativa de sangue volta para a câmara da qual
acabou de ser bombeado. Esses doentes geralmente desenvol¬
vem insuficiência cardíaca congestiva, que se manifesta por I
edema pulmonar e choque cardiogênico. A presença de nova|
bulha cardíaca é um sinal importante para este diagnóstico.
Causas Extrínsecas
Tamponamento Pericárdico. A presença de líquido no saco pericárdico
não deixa que o coração se encha completamenteI
durante a diástole (fase de relaxamento). No caso do trauma, o
sangue extravasa para o interior do saco pericárdico, impedindo

CAPÍTULO 8 Choque 191
a expansão completa das parèdes do ventrículo. Além disso, o
enchimento inadequado faz com que o músculo cardíaco não
seja distendido, levando à diminuição da força de contração do
coração. No caso de trauma cardíaco penetrante, mais sangue
pode ser comprimido para fora do ferimento e entrar no saco
pericárdico a cada contração, comprometendo, ainda mais, o
débito cardíaco. Em pouco tempo, pode haver desenvolvimento
de grave choque e morte.
Pneumotórax Hipertensivo. Quando a cavidade torácica é preen¬
chida por ar sob pressão, há colapso pulmonar, impedindo a
reentrada de ar, vindo do exterior, e reduzindo o fluxo sanguíneo
para os pulmões. Se o volume de ar e a pressão no interior do
tórax lesionado forem bastante grandes, o mediastino é distan¬
ciado do lado da lesão. Com o desvio do mediastino,há compres¬
são edobramento das veias cavas superior e inferior e aumento
drástico da resistência vascular pulmonar, impedindo o retorno
venoso ao coração, produzindo uma significativa queda na précarga.
Devido ao enchimento reduzido, o coração perde sua efi¬
ciência como bomba, e há rápido desenvolvimento de choque.
Complicações do Choque
Várias complicações podem ser observadas em doentes com
choque persistente ou inadequadamente reanimados; é por isso
que o reconhecimento precoce e o tratamento agressivo do cho¬
que são essenciais. A qualidade do atendimento prestado no
ambiente pré-hospitalar pode alterar a evolução do doente no
hospital e seu prognóstico. O não reconhecimeplo do choque,
levando à não instituição do tratamento adequado no ambiente
pré-hospitalar, pode estender o tempo de internação do doente
ou levá-lo a óbito. As complicações do choque listadas a seguir
não são comumente observadas no ambiente pré-hospitalar,
mas são resultados do choque na cena e no pronto-socorro.
Além disso, podem ser observadas durante a transferência interhospitalar
dos doentes. O conhecimento da progressão do pro¬
cesso de choque auxilia a compreensão de sua gravidade, da
importância do rápido controle da hemorragia e da reposição
adequada de fluidos.
Insuficiência Renal Aguda
A hipoperfusão renal, decorrente do choque prolongado, pode
resultar em insuficiência renal, que pode ser temporária ou
permanente. As células dos túbulos renais são mais sensíveis à
isquemia e podem morrer se não tiverem oferta adequada de oxinio
por mais de 45 a 60 minutos. Esta necrose tubular aguda
(NTA) pode fazer com que os rins parem de funcionar. Quando
os rins não funcionam, o excesso de líquido não é excretado,
> pode ocorrer sobrecarga de volume. Os rins perdem ainda a
capacidade de excretar metabólilos ácidos e eletrólitos, o que
causa acidose metabólica e hipercalemia (aumento de potássio
no sangue). Muitas vezes, esses doentes precisam fazer diálise
por semanas ou meses. A maior parte dos doentes que desen¬
volve NTA decorrente do choque geralmente recupera a função
renal normal, se sobreviver.
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
Asíndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é o resultado
Idedanos ao revestimento dos capilares pulmonares e da menor
produção de energia para manter o metabolismo dessas células.
Isso leva ao extravasamento de fluido nos espaços intersticiais
e alvéolos pulmonares, dificultando muito a difusão cle oxigé¬
nio pelas paredes alveolares e capilares, e, assim, sua ligação às
hemácias. Embora esses doentes apresentem edema pulmonar,
este não é causado pela insuficiência cardíaca, como na insufi¬
ciência cardíaca congestiva (edema pulmonar cardiogênico). A
SARA representa o edema pulmonar não cardiogênico e, a prin¬
cípio, seu tratamento é de suporte, não envolvendo a terapia
diurética. Muitos fatores foram associados ao desenvolvimento
de SARA, incluindo choque, sobrecarga de fluido, aspiração e
infecção grave. A SARA é associada a uma taxa de mortalidade
de aproximadamente 40%, e o doente que sobrevive a ela pode
necessitar de ventilação mecânica por muitos meses.
insuficiência Hematológica
O termo coagulopaliu refere-se à alteração da capacidade nor¬
mal de coagulação do sangue. Ela pode ser decorrente tanto de
hipotermia (diminuição da temperatura do corpo) e da diluição
dos fatores de coagulação pela transfusão de líquidos quanto
da depleção de fatores de coagulação, por serem eles gastos no
esforço para controlar a hemorragia (coagulopatia de consumo).
A cascata da coagulação normal envolve várias enzimas e, por
fim, leva à formação de moléculas de fibrina que servem como
matriz que engloba as plaquetas e as hemácias e forma um manchão
na parede de um vaso. Essas enzimas funcionam melhor
em uma estreita faixa de temperatura (ou seja, na temperatura
normal do organismo). Quando a temperatura central do orga¬
nismo e a produção de energia diminuem, a coagulação san¬
guínea também diminui e causa hemorragia descontrolada. Os
fatores de coagulação também podem ser consumidos à medida
que formam coágulos em um esforço para diminuir e controlar
a hemorragia. A diminuição da temperatura cprpórea piora os
problemas de coagulação, o que agrava a hemorragia, reduzindo
mais ainda a temperatura do organismo. Assim, se a reanimação
não for adequada, inslala-se um ciclo que leva à piora progres¬
siva. Diversos estudos relataram poucas dificuldades relaciona¬
das à coagulopatia, dado o maior aumento do uso de plasma na
reanimação.'1
Insuficiência Hepática
A lesão hepática grave não é tão frequente no choque prolon¬
gado. A insuficiência hepática manifesta-se por hipoglicemia
persistente (níveis baixos de açúcar no sangue), acidose lác¬
tica persistente e icterícia. Uma vez que é o fígado responsável
pela produção de muitos dos fatores de coagulação necessários
para a hemostasia, a insuficiência hepática pode acompanhar
coagulopatia.
Infecção Grave
Há maior risco de desenvolvimento de infecção associada ao
choque grave. Acredila-se que isso se deva a diversas causas:
a) Umagrande redução do número de leucócitos, predispondo
o doente em choque ao desenvolvimento de infecções, é
outra manifestação da insuficiência hematológica.
b) A isquemia e a redução na produção de energia pelas célu¬
las da parede do intestino, no doente em choque, podem

192 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
permitir o extravasamento de bactérias paia a cavidade
peritoneal.
c) O funcionamento do sistema imunológico é reduzido cm
caso de isquemia e perda da produção de energia.
Falência de Múltiplos Órgãos
Caso não seja tratado com sucesso, o choque pode causar a
disfunção de um órgão, seguido por vários órgãos simultanea¬
mente, sendo a sepse uma associação comum, que leva à sín¬
drome de disfunção múltipla de órgãos.
A falência de um dos principais sistemas orgânicos (como
os pulmões, os rins, a cascata da coagulação ou o fígado) está
associada à mortalidade de cerca de 40%. Quando um sistema
orgânico entra em falência, o estado de choque piora ainda
mais. Quando há falência de quatro sistemas, a mortalidade é de
praticamente 100%. 11 A falência cardiovascular, quando decor¬
rente de choque cardiogênico ou séptico, só raramente pode.ser
revertida.
Avaliação
Como anteriormente discutido, o choque é resultante da menor
perfusão e produção de energia, podendo levar à morte. Se não
for rapidamente tratada, essa ausência de produção de energia
pode ser irreversível. A perda da produção de energia, quando
o organismo passa do metabolismo aeróbico para o anaeróbico,
diminui em 15 vezes a produção de ATP e da energia necessária
à manutenção do metabolismo aeróbico em todas as células do
corpo. Este responde à menor produção de energia reduzindo,
de modo seletivo, a perfusão em áreas não essenciais do orga¬
nismo e aumentando a função cardiovascular, para compensar
e melhor perfundir outras regiões, mais críticas.
Quando há desenvolvimento de choque, a resposta fisioló¬
gica provoca sinais clínicos que indicam que o organismo está
tentando compensá-lo.
A resposta do corpo é identificada pela redução da perfusão
a órgãos não vitais, como a pele, que fica fria e rendilhada, redu¬
ção do pulso em membros, cianose fria nas extremidades, com
redução do tempo de preenchimento capilar, e redução do nível
de consciência, dado o declínio na perfusão de sangue oxige¬
nado para o cérebro. A acidose derivada do metabolismo ana¬
eróbico aumenta a frequência ventilatória, já que o corpo tenta
expelir o dióxido de carbono produzido. A menor produção de
energia é identificada pela inatividade orgânica, pela pele fria
e pela menor temperatura corpórea. O doente pode apresentar
calafrios, em uma tentativa de manter o corpo aquecido.
A avaliação da presença de choque deve incluir a busca
de sutis evidências precoces desse estado de hipoperfusão.
No ambiente pré-hospitalar, isso requer a avaliação de órgãos
e sistemas que estão imediatamente acessíveis. Os sinais de
hipoperfusão manifestam-se como mau funcionamento desses
órgãos ou sistemas passíveis de avaliação. Tais sistemas são o
cérebro e o sistema nervoso central (SNC), o coração e o sistema
cardiovascular, o sistema respiratório, a pele e os membros e os
rins. Os sinais de menor perfusão e produção de energia e da
resposta orgânica incluem:
Redução do nível de consciência, ansiedade, desorienta¬
ção, agressividade, comportamento bizarro (cérebro e!
Taquicardia, redução da pressão sislólica e de pulso (c
ção e sistema cardiovascular)
Respiração rápida e superficial (sistema respiratório)
Pele fria, pálida, úmida, diaforética ou mesmo cianótica,
com redução do tempo de preenchimento capilar (pelee
extremidades)
Diminuição do débito urinário (rins), raramente identifi¬
cada no ambiente pré-hospitalar ou em situações de trans¬
porte prolongado ou retardado, quando há colocação de
sonda vesical
Uma vez que a hemorragia é a causa mais comum de chtj
que em doentes vítimas de trauma, todo choque deve ser i
siderado hemorrágico até que se prove o contrário. A primein
prioridade é o exame de fontes externas de hemorragia e :
controle, da forma mais rápida e completa possível. Isso po
envolver técnicas como a aplicação de curativos compressivo
torniquetes ou colocação de talas em membros fralurados. Cas|
não haja evidência de hemorragia externa, deve-se suspeitarc
presença de hemorragia interna. Embora o tratamento definitiç]
da hemorragia interna não seja possível no ambiente pré-1
talar, a identificação de uma fonte interna determina o rápid
transporte à instituição onde o tratamento será realizado.;
hemorragia interna pode ocorrer no tórax, no abdome, na pehi
ou no retroperitônio. Evidências de lesões torácicas conlus
ou penetrantes, com diminuição do murmúrio vesicular e mad
cez à percussão, sugerem a existência de uma fonte torácica.!
abdome, a pelve e o retroperitônio podem ser a fonte da liemo;
ragia, com evidências de trauma fechado (p. ex., equimose)!
trauma penetrante, distensão ou sensibilidade abdominal, in
tabilidade pélvica, desigualdades no cqmprimento das perna
dor na área pélvica agravada pela movimentação, equimo
perineal e presença de sangue no meato uretral. Como re
geral, doentes que preenchem os critérios 1e/ou 2 do Nation
Trauma Triage Protocol (NTTP) devem ser rapidamente enca
nhaclos ao centro de trauma mais próximo (Fig. 8-15).
Se a avaliação não sugerir a hemorragia como causa
choque, etiologias não hemorrágicas devem ser suspeitas. De
tre estas, incluem-se tamponamento cardíaco e pneumotón
hiperlensivo (ambos evidenciados pela distensão das veias i
pescoço, que, no choque hemorrágico, apresentam colapso);
choque neurogênico. Redução dos sons respiratórios e hipe
ressonância do lado acometido pela lesão torácica, desconfoil
respiratório (laquipneia) e desvio traqueal (raramente
na cena) sugerem a presença de pneumotórax hiperlensivo. Al
observação destes sinais indica a necessidade de descompressão!
imediata com agulha. Diferentes fontes de choque cardiogênico j
são suspeitas em traumas torácicos conlusos ou penetrantes;ol
abafamento dos sons cardíacos sugere tamponamento cardíaco!
(de difícil detecção no barulhento ambiente pré-hospitalar),e|
as arritmias e o choque neurogênico são associados a sinais dei
traumas medulares, com bradicardia e aumento da temperatura!
dos membros. A maioria dessas características, se não todas,
podem ser detectadas pelo socorrista habilidoso, que pode
determinar a causa do choque e a necessidade de intervenção]
adequada quando esta é possível no local.

CAPÍTULO 8 Choque 193
ESQUEMA DETRIAGEM A CAMPO: PROTOCOLO
NACIONAL DETRIAGEM DETRAUMA
Avaliação dos sinais vitais 0 do nível de consciência I
Escala do coma da Glasgow < 14 ou
Pressão arterial sistólica < 90ou
Frequência ventilatória < 10 ou > 29 ( 6 metros (um andar ó igual a 3 metros)
• Crianças: > 3 metros ou 2-3 vozes a altura da criança
Acidonte automobilístico de alto risco
• Intrusão: > 30 cm do banco do passageiro,> 45 cm em
qualquer local
• Ejeção (parcial ou completa) do automóvel
• Morte no mesmo compartimento do passageiro
• Dados da telemetria do veículo inconsistente com o
alto risco do losão
Carro vs. podestro/ciclista: arromosso, atropelamento ou
impacto significativo (> 30 km/h)
Acidento com motocicleta > 30 km/lt
Transporto 00 contro do traumo mais próximo,| Determinar considerações
que, dependendo do sistema, não procisa ser espaciais relacionadas ao
o do nivot mais olovado
doonto ou ao sistema
Idade
• Adultos mais velhos: risco de morte por lesão
aumenta após os 55 anos
• Crianças: devem ser tríadas, preferencialmente, a
centros do trauma com sotor pediátrico
Anticoaguloçno o distúrbios homorrágicos
Quoimaduras
• Ausência do outro mecanismo do trauma:
encaminhado à unidade do queimados
• Com mecanismo de trauma: encaminhado a contro
do trauma
Lesão om mombros com agravamento decorrente do
(ator tampo
Nofropatia terminal necessitando de diàliso
Gravidez > 20 samBnas
Avaliação do socorrista
[SIM
Contato com controle médico e considerar
transporte a centro de trauma ou hospital com
recursos específicos
Transporto de acordo com o
protocolo
Em caso de dúvida, transportar para o centro de trauma
Para mais intonnaçOes sotuo o esquema, acosse www.cdc.QoWFicldTriago
FIGURA 8-15 Esquema de Triagem a Campo: Protocolo
Nacional de Triagem de Trauma dos Estados Unidos.
(D: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.)
As áreas de. avaliação do doente incluem o estado da via
aérea, a ventilação, a perfusão, a cor e a temperatura da pele, o
tempo de preenchimento capilar e a pressão arterial. Aqui, cada
uma destas áreas é apresentada separadamente, 110 contexto da
avaliação primária (inicial) e da avaliação secundária (focada
na história e no exame físico). A avaliação simultânea ó uma
parte importante da avaliação do doente, permitindo a coleta
de informações de várias fontes ao mesmo tempo. Mesmo que
lodos os sistemas estejam funcionando normalmente, o alarme
não é desligado.
Avaliação Primária
Lorde Kelvin disse: "Quando você pode medir o que está falando
e expressá-lo em números, sabe algo a respeito, e quando você
não pode expressá-lo em números, seu conhecimento é escasso
e insatisfatório." Embora isso corresponda ao que sentimos em
relação aos sinais vitais, a primeira etapa na avaliação do doente
é conseguir uma impressão geral, o mais rápido possível, do
estado do indivíduo. Somente após essa impressão geral é que se
tem tempo para coletar os números necessários a uma avaliação
mais específica. Os seguintes sinais identificam a necessidade
de suspeitar da presença de condições possivelmente fatais:
h Ansiedade leve, que progride para confusão ou alteração
do nível de consciência
o Taquipneia leve, que evolui para ventilação rápida e
dificultos
s Taquicardia leve, que evolui para taquicardia acentuada
El Pulso radial fraco, que desaparece
a Pele pálida ou cianótica
a Aumento do tempo de preenchimento capilar
® Perda do pulso em extremidades
a Hipotermia
O socorrista deve tratar imediatamente qualquer problema
de via aérea, ventilação ou circulação antes de prosseguir.
As etapas a seguir são descritas em uma ordem sequencial:
todas essas avaliações, porém, são realizadas de modo quase
simultâneo.
Via Aérea
A avaliação deve incluir a permeabilidade da via aérea
(Cap. 7).
Ventilação
Como já vimos, o metabolismo anaeróbio decorrente da dimi¬
nuição da oxigenação celular leva a aumento da produção de
ácido láctico. Os íons hidrogénio (H+), acumulados por causa
da acidose e da hipoxia, provocam a estimulação do centro res¬
piratório que aumenta a frequência e a profundidade da ven¬
tilação. Assim, a taquipneia é geralmente um dos sinais mais
precoces de choque. Na avaliação primária, não se perde tempo
contando a frequência ventilatória; em vez disso, estima-se se
as respirações estão lentas, normais, rápidas ou muito rápidas.
Uma frequência ventilatória lenta associada ao choque em geral
indica que o doente está em choque profundo e pode estai- a

194 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
apenas alguns segundos de uma parada cardíaca. Uma frequên¬
cia ventilatória rápida é sempre preocupante e deve servir como
estímulo para pesquisar a causa do choque. Um doente que
tenta retirar a máscara de oxigénio, sobretudo se estiver ansioso
e agitado, está mostrando mais um sinal de isquemia cerebral.
Ele tem "fome de ar" e sente necessidade de respirar mais. A
presença de uma máscara sobre o nariz e a boca cria a sensação
psicológica de restrição ventilatória. Essa atitude deve dar ao
socorrista a dica de que o doente não está respirando adequa¬
damente, e que está em hipoxia. A oximetriá de pulso confirma
essa suspeita. Qualquer leitura de um oxímetro de pulso abaixo
de 95% ao nível do mar é preocupante e deve servir como um
estímulo para identificar a causa da hipoxia.
Circulação
Existem dois componentes na avaliação da circulação:
h
e
Hemorragia
Perfusão com sangue oxigenado
s Corpórea total
a Regional
Os dados obtidos durante a avaliação cardíaca auxiliam na deter¬
minação inicial rápida do volume sanguíneo total -e. do estado de
perfusão do doente e, secundariamente, analisam regiões espe¬
cíficas do corpo. Ao checar o tempo de preenchimento capilar,
o pulso, a cor da pele e a temperatura dos membros inferiores,
por exemplo, pode-se observar comprometimento da perfusão,
enquanto os mesmos sinais podem ser normais nos membros
superiores. Isso não significa que os sinais sejam imprecisos,
apenas que uma região do organismo está diferente da outra.
A questão a ser imediatamente respondida é "POR QUE?". E
importante checai1 esses achados circulatórios e de perfusão em
mais de uma região corpórea, e lembrar que a avaliação do orga¬
nismo como um todo não deve ser baseada em uma única área.
Hemorragia. A avaliação da circulação começa com a rápida pes¬
quisa da presença de hemorragia externa significativa. O doente
pode estar deitado sobre a fonte principal de hemorragia, ou
esta pode estar escondida por suas roupas. Os esforços em
restaurar a perfusão são muito menos eficazes na presença de
hemorragia. O doente pode perder um volume de sangue signi¬
ficativo de lacerações no couro cabeludo, dada a alta concentra¬
ção de vasos sanguíneos nesta área, ou de ferimentos que dani¬
ficam vasos sanguíneos importantes (subclávio, axilar, braquial,
radial, ulnar, carotídeo, femoral ou poplíteo). Examine todo o
corpo, para identificar fontes hemorrágicas externas.
Pulso. O próximo aspecto importante para a avaliação da per¬
fusão é o pulso. A avaliação inicial do pulso determina se ele
está presente na artéria que se está examinando. Em geral, o
desaparecimento do pulso radial indica hipovolemia grave (ou
lesão vascular do braço), particularmente se os pulsos centrais,
como o carotídeo ou o femoral, forem fracos, filiformes e muito
acelerados, indicando a condição do sistema circulatório cor¬
póreo total. Se o pulso for palpável, sua forma e força devem,
então, ser examinadas:
E .- O pulso é forte ou fraco e filiforme?
s Está normal, muito rápido ou muito lento?
s É regular ou irregular?
Embora muitos profissionais envolvidos no atendimento de]
doentes traumatizados se concentrem na pressão arterial, não]
se deve perder um tempo precioso durante a avaliação primária]
para se medir a pressão arterial. Na avaliação primária, o nível]
exato da pressão arterial é muito menos importante do que o;
demais sinais. Podem ser obtidas informações importantes a par¬
tir da frequência e das características do pulso radial. Em uma
série de doentes traumatizados, um pulso radial caracterizado]
por socorristas como "fraco" estava associado a uma pressão
arterial que em média era 26 mmHg mais baixa do que a de um
pulso considerado "normal". Fato importante: doentes trauma¬
tizados com um pulso radial fraco apresentaram uma probabili¬
dade 15'vezes maior de morrer do que os com um pulso normal*
Embora seja geralmente obtida no início da avaliação secundária,
a pressão arterial pode ser palpada ou auscultada mais cedo na
avaliação, caso haja assistência suficiente, ou logo após o término]
da avaliação primária e quando as condições potencialmentj
íátais estiverem sendo tratadas durante o transporte.
Nível de Consciência
O estado mental é parte da avaliação da disfunção neurológica,]
mas sua alteração pode representai1 menor perfusão cerebral,
Isso indica a avaliação da perfusão em um órgão terminal. Ura
doente ansioso e agressivo deve ser considerado acometido
por isquemia cerebral e metabolismo anaeróbico até que outra
causa seja identificada. A overdose de drogas e de álcool e o
trauma fechado cerebral são condições que não podem ser trata¬
das rapidamente, mas a isquemia cerebral pode. Portanto, todos I
os doentes nos quais possa haver isquSmia devem ser tratados
como se ela estivesse presente.
Coloração da Pele. A pele rosada indica que o doente está
oxigenado, sem metabolismo anaeróbio. A pele azulada (cianó-]
tica) ou rendilhada indica hemoglobina não oxigenada e
de oxigenação periférica adequada. A pele pálida, rendilhai!
ou cianótica tem fluxo sanguíneo inadequado, que pode resultarJ
de uma das três causas:
1. Vasoconstrição periférica (mais frequentemente associadaà|
hipovolemia).
2. Diminuição do número de hemácias (anemia aguda).
3. Interrupção do fluxo sanguíneo para aquela região do orga-1
nismo, como pode ocorrer em fraturas ou lesão de um vaso]
sanguíneo que supre aquela parte do corpo.
A palidez cutânea pode ser um achado localizado ou gene-]]
ralizado com diferentes implicações. Outros achados, con
taquicardia, devem ser usados para esclarecer essas diferençai]
e determinar se a palidez cutânea é uma condição localizad
regional ou sistémica. Além disso, pode não haver cianose i
doentes hipóxicos que perderam um número significativo
suas hemácias por hemorragia. Em doentes de pele escara,!
cianose pode ser observada nos lábios, nas gengivas e na pairai]
das mãos.

CAPÍTULO 8 Choque 195
Temperatura da Pele. À medida que o organismo desvia sangue
da pele para suas partes mais importantes, a temperatura da
pele cai. Uma pele fria ao toque inclica perfusão cutânea redu¬
zida e diminuição da produção de energia e, portanto, choque.
Devem-se tomar medidas para preservar a temperatura corpó¬
rea do doente, já que uma quantidade significativa de calor
pode ser perdida durante a fase de avaliação.
Um bom sinal de reanimação adequada pode ser um dedo
quente, seco e rosado. As condições ambientais em que a deter¬
minação é realizada podem afetar os resultadps, como uma
lesão isolada pode afetar a perfusão.
Tempo de Enchimento Capilar. A capacidade do sistema cardiovas¬
cular de encher os capilares depois que o sangue foi "removido"
deles representa um sistema importante de suporte. A análise do
nível de função deste sistema de suporte, comprimindo os capi¬
lares para remover todo o sangue, e depois medindo o tempo
de preenchimento, dará ao socorrista uma ideia da perfusão do
leito capilar avaliado. Geralmente, o organismo desvia primeiro
a circulação das parles mais distais do corpo e restaura a circu¬
lação nesses locais por último. A avaliação do leito ungueal do
Mux ou do polegar fornece a indicação mais precoce possível
deque pode estar ocorrendo hipoperfusão. Além disso, dá ao
socorrista uma boa indicação de quando a reanimação está com¬
pleta. Contudo, como acontece com muitos outros sinais que o
doente pode apresentar, diversas condições, tanto ambientais
quanto fisiológicas, podem alterar os resultados. O teste do
enchimento capilar avalia o tempo necessário para reperfundir
apele e, por isso, é uma medida indireta da perfusão naquela
parte do corpo. Não é diagnóstico de nenhuma doença ou lesão
específica.
0 tempo de preenchimento capilar foi descrito como o pior
teste para detecção do choque. Este, porém, não é um exame
para detecção do choque, mas sim um teste da perfusão do leito
capilar sendo analisado. Associado a outros exames e compo¬
nentes da avaliação, é um bom indicador da perfusão e suges¬
tivo da presença de choque.
0 choque pode ser causado pela má perfusão e retardo do
preenchimento capilar, mas existem outras causas, tais como:
interrupção de artérias por fraturas, ferimentos por projéteis de
armas de fogo em vasos, hipotermia e, até mesmo, arterioscle¬
rose. Outra causa do mau preenchimento capilar é a redução do
débito cardíaco pela hipovolemia (e não pela hemorragia).
0 tempo de preenchimento capilar é um valioso sinal diag¬
nóstico, que também pode ser usado no monitoramento do pro¬
gresso da reanimação.
Estado Neurológico
Um sistema que pode ser prontamente avaliado no local é a fun¬
ção cerebral. No doente traumatizado, pelo menos cinco con¬
dições podem levar à alteração do nível de consciência ou de
comportamento (o doente pode ficar combativo ou agitado):
1. Hipoxia.
2. Choque com alteração da perfusão cerebral.
3. Lesão cerebral traumática.
4. Intoxicação por álcool ou outras drogas.
5. Alterações metabólicas, como diabetes, convulsão ou
eclampsia.
Dessas cinco, a mais fácil de tratar - e a única que pode
matai- rapidamente o doente se não for tratada - é a hipoxia.
Todo doente com alteração do nível de consciência deve ser
tratado como se a causa fosse a diminuição da oxigenação cere¬
bral. A alteração do nível de consciência é, em geral, um dos
primeiros sinais observados no choque. A lesão cerebral pode
ser considerada primária (causada por trauma direto ao tecido
cerebral) ou secundária (causada pelos efeitos de hipoxia, hipo¬
perfusão, edema, perda de produção de energia etc.). Não há
tratamento eficaz no atendimento pré-hospilalar para a lesão
cerebral primária, mas a lesão cerebral secundária pode, essen¬
cialmente, ser evitada ou reduzida substancialmente ao se man¬
ter a oxigenação e a perfusão.
A capacidade de funcionamento do cérebro diminui à
medida que caem a perfusão e a oxigenação e se instala a isquemia.
Essa diminuição da função passa por diversas etapas à
medida que diferentes partes do cérebro vão sendo aletadas.
Ansiedade e agitação geralmente são os primeiros sinais, segui¬
dos por pensamento lento e por diminuição das funções motora
e sensitiva. O nível de função cerebral é um sinal de choque
importante e mensurável no pré-hospitalar. Um doente agitado,
combativo, ansioso ou com nível de consciência rebaixado deve
ser tratado como tendo hipoxia e hipoperfusão cerebral, até que
se ache outra causa para essas alterações. Hipoperfusão e hipo¬
xia cerebral frequentemente acompanham a lesão cerebral e
pioram ainda mais o prognóstico a longo prazo. Mesmo breves
períodos de hipoxia e choque podem piorar a lesão cerebral ini¬
cial e o prognóstico do doente.
Exposição do Corpo/Ambiente
O corpo do doente é exposto para avaliar locais menos óbvios
de perda externa de sangue e indicações de hemorragia interna.
A possibilidade de hipotermia é também considerada. Esta
exposição é mais bem realizada no compartimento traseiro da
ambulância, para proteger o doente do ambiente e dos olhares
curiosos do público.
Avaliação secundária
Em alguns casos, as lesões apresentadas pelo doente podem ser
graves demais para que uma avaliação secundária adequada
possa ser completada No pré-hospital, se houver tempo, essa
avaliação pode ser feita durante o transporte ao hospital, caso
não existam outras questões a ser resolvidas.
Sinais Vitais
A aferição de um conjunto preciso de sinais vitais é uma das
priiYieiras etapas na avaliação secundária ou, após reavaliar a
avaliação primária, quando há alguns minutos disponíveis
durante o transporte.
Frequência Ventilatória. Uma frequência de 20 a 30 ventilações por
minuto é limítrofe e indica a necessidade de suplementação de
oxigénio. Uma frequência acima de 30 respirações por minuto
indica choque avançado e necessidade de ventilação assistida.
O impulso fisiológico para a maior frequência ventilatória é a
acidose causada pelo choque, mas geralmente é associada à
redução do volume corrente. Estas duas frequências ventilató-

196 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
rias indicam a necessidade de procurar por possíveis fontes de
menor perfusão.
Pulso. Na avaliação secundária, a frequência do pulso deve ser
avaliada com mais precisão. No adulto, a faixa normal para o
pulso é de 60 a 100 batimentos por minuto. Com frequência
baixa, excelo em indivíduos atléticos, deve-se suspeitar de
isquemia de miocárdio ou de uma situação patológica tal como
bloqueio completo de ramo. Um pulso na faixa de 100 a 120
batimentos por minuto indica que o doente está em fase ini¬
cial de choque, com uma resposta cardíaca inicial tendendo à
taquicardia. Um pulso acima de '120 batimentos por minuto é
um sinal definitivo de choque, a menos que seja em virtude de
dor ou medo, e um pulso acima de 140 batimentos por minuto é
considerado extremamente crítico e quase terminal.
Pressão Arterial. A pressão arterial é um dos sinais de choque
menos sensíveis. A pressão arterial não começa a reduzir-se até
que o doente apresente hipovolemia profunda (seja pela perda
de fluido verdadeira ou pela relativa hipovolemia relacionada
ao aumento do volume do compartimento). A redução da pres¬
são arterial indica que o doente não é mais capaz de compensar
a hipovolemia e a hipoperfusão. Em doentes saudáveis, a perda
de sangue deve ser superior a 30% do volume sanguíneo antes
da falência dos mecanismos de compensação e a redução da
pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg. Por esse motivo,
as frequências ventilatória e cardíaca e a apresentação do pulso,
o tempo de preenchimento capilar e o nível de consciência são
indicadores mais sensíveis da hipovolemia do que a pressão
arterial.
Quando a pressão do doente começa a cair,a situação é extre¬
mamente crítica, requerendo intervenção rápida. No ambiente
pré-hospitalar, um doente hipotenso já perdeu um volume de
sangue significativo, e é provável que a perda de sangue seja
contínua. O desenvolvimento de hipotensão como primeiro
sinal de choque indica que sinais mais precoces podem ter sido
negligenciados.
A gravidade da situação e o tipo adequado de intervenção
variam conforme a causa do choque. A baixa pressão arterial,
por exemplo, associada ao choque neurogênico, não é tão crítica
quanto a baixa pressão arterial provocada pelo choque hipovolêmico.
A Figura 8-'16 mostra os sinais usados na avaliação do
choque hipovolêmico compensado e descompensado.
Uma importante armadilha a ser evitada envolve equacio¬
nar a pressão arterial sistólica ao débito cardíaco e à perfusão
tecidual. Como enfatizado neste capítulo, a perda de sangue sig¬
nificativa é geralmente observada antes que o doente apresente
hipotensão (hemorragia de Classe III). Assim, os doentes apre¬
sentarão menor débito cardíaco e oxigenação tecidual quando
perderem 15% a 30% de seu volume sanguíneo, apesar de
apresentarem pressão arterial sistólica normal. Em condições
ideais, o choque deve ser reconhecido e tratado em estágios
iniciais, antes que haja descompensação.
As lesões cerebrais não provocam hipotensão até que o cére¬
bro comece a sofrer herniação através da incisure e do forame
magno. Um doente com lesão cerebral e hipotensão, portanto,
deve ser considerado hipovolêmico (geralmente por perda de
sangue) por apresentar outras lesões, e não uma lesão cerebral.
FIGURA 8-16 Avaliação do Choque Hipovolêmico
Compensado e Descompensado
Sinal Vital Compensado Descompensado
Pulso
Aumentado;
taquicardia
ti
Muito aumentado;
taquicardia
acentuada que
pode evoluir para
bradicardia
Pele Pálida, fria e úmida Pálida, fria e cerosa
Pressão arterial Normal Baixa
Nível de
consciência
Inalterado
Alterado, indo da
desorientação ao
coma
Bebés pequenos (com menos de 6 meses de vida) são a cxce-l
ção a esta regra, porque podem apresentar hemorragia cefálidl
interna durante o choque hipovolêmico, dadas as suturas efon-|
tanelas abertas.
Lesões Musculoesqueléticas
A hemorragia interna significativa pode estar associada a fratu-j
ras (Fig. 8-17). As fraturas do fémur e da pelve são as mais p
cupantes. Uma única fratura femoral pode estar associada a ali
2 a 4 unidades (1.000-2.000 ml) de perda de sangue pela coxa;
Esta lesão, isoladamente, pode resultar na perda de 30% a 40ÿ
ao choque hi
do volume sanguíneo de um adulto,Jevando
volêmico descompensado. Fraturas pélvicas, principalmenteasj
causadas por quedas significativas ou mecanismos de esmaga¬
mento, podem ser associadas à hemorragia interna expressiva
no espaço retroperitoneal. A vítima de trauma fechado pode
apresentar diversas fraturas e choque de Classe III ou IV, mas
não evidência de perda de sangue externa, hemotórax, hemorragia
intra-abdominal ou fratura pélvica. Um pedestre adulto
atingido por um veículo, por exemplo, sofrendo fratura em qua¬
tro costelas, no úmero, no fémur e fraturas bilaterais em tibiae
fibula, pode apresentar hemorragia interna de 3.000 a 5.500
de sangue. Essa possível perda de sangue é suficiente paraquoo
doente morra devido ao choque, caso este não seja reconhecidi
e adequadamente tratado.
Fatores de Confusão
Numerosos fatores podem confundir a avaliação, já que oh
curecem os sinais comuns de choque nos doentes vítimas (I
traumas.
Idade
Doentes nos extremos da vida - muito jovens (neonatos) e ido¬
sos - apresentam menor capacidade de compensação da perda
de sangue aguda e de outros estados de choque. Assim, nes
tes indivíduos, uma lesão relativamente pequena pode levar ao

CAPÍTULO 8 Choque 197
FIGURA 8-17 Perda Sanguínea Interna Aproximada
Associada às Fraturas
Tipo de Fratura
Costela 125
Rádio ou ulna 250-500
Úmero 500-750
Tíbia ou fibula 500-1.000
Fémur 1.000-2.000
Pelve
Perda Sanguínea Aproximada (ml)
1.000-intensa
.desenvolvimento de choque descompensado. Por outro lado.
crianças e adultos jovens apresentam tremenda capacidade de
compensação da perda de sangue, e podem parecer relativa¬
mente normais à avaliação rápida. A investigação mais meticu¬
losa pode revelar sinais sutis de choque, tais como taquicardia
itaquipneia leves, palidez cutânea com menor tempo de pre¬
enchimento capilar, e ansiedade. Em razão dos seus potentes
necanismos compensatórios, as crianças em choque descom¬
pensado representam grandes emergências. Indivíduos idosos
podem ser mais suscetíveis a determinadas complicações do
choque prolongado, como a insuficiência renal aguda.
Condição Atlética
Atletas bem-condicionados tendem a apresentar maiores capa¬
cidades de compensação. Em muitos, a frequência cardíaca em
repouso varia entre 40 e 50 batimentos/minuto. Assim, a fre¬
quência cardíaca de 100 a 110 batimentos/minuto ou a hipoten¬
são pode ser um sinal de alerta, indicando a ocorrência de hemor¬
ragias significativas em atletas de bom condicionamento físico.
Gravidez
Durante a gravidez, o volume sanguíneo pode aumentar 45%
a 50%. A frequência e o débito cardíaco também aumentam
durante a gravidez. Por causa disso, a gestante pode não apre¬
sentar sinais de choque até que perca mais de 30% a 35% do
seu volume sanguíneo total. Além disso, bem antes de a mãe
demonstrar sinais de hipoperfusão, o feto pode ser afetado, já
ia circulação placentária é mais sensível aos efeitos de vasoonstrição
das catecolaminas liberadas em resposta ao estado
de choque. Durante o terceiro trimestre, o útero gravídico pode
comprimir a veia cava inferior, diminuindo consideravelmente
i retorno venoso e causando hipotensão. A elevação do lado
direito da doente já imobilizada em prancha longa pode melho¬
rar essa situação. Se a gestante permanecer hipotensa apesar
dessa manobra, é sinal de que houve perda de sangue passível
de causar risco de vida.
Doenças Preexistentes
Os doentes portadores de doenças graves, como coronariopalias
edoença pulmonar obstrutiva crónica, têm menor capacidade de
compensara perda de sangue e o choque. Esses doentes podem
ter angina quando a frequência cardíaca aumenta na tentativa
de manter a pressão arterial. Os doentes com marca-passo, por
sua vez, não conseguem realizar taquicardia para manter a pres¬
são arterial.
Uso de Medicamentos
Vários medicamentos interferem nos mecanismos de compen¬
sação do organismo. Betabloqueadores e inibidores de canais
de cálcio, utilizados para tratar a hipertensão, podem impedir
que o indivíduo desenvolva taquicardia compensatória, que
contribuiria para manter a pressão arterial. Além disso, o uso
cle anli-inflamalórios não hormonais, próprios para tratamento
de artrite e de dor osteomuscular, pode interferir na alividade
plaquetária e na coagulação sanguínea, levando a aumento da
hemorragia.
Tempo Decorrido entre o Trauma e o Atendimento
.Em situações nas quais o tempo de resposta dos socorristas é
pequeno, os doentes podem apresentar hemorragia interna pos¬
sivelmente fatal, mas ainda não terem perdido sangue a ponto
de manifestarem choque grave (hemorragia de Classe IIIou IV).
Mesmo doentes com ferimentos penetrantes na aorta, na veia
cava ou nos vasos ilíacos podem chegar ao hospital com pres¬
são arterial sistólica normal caso a resposta dos socorristas e o
período no local do incidente e o tempo de transporte sejam
breves. Considerar que o doente que "parece bem" não apre¬
senta hemorragia interna é um erro comum. Este doente pode
"parecer bem" por apresentar choque compensado ou porque
ainda não houve tempo suficiente para manifestação dos sinais
de choque. Os doentes devem ser meticulosamente avaliados
para detecção dos mais sutis sinais de choque, e a hemorragia
interna deve ser considerada presente até ser definitivamente
descartada. Esta é uma das razões que fazem com que a reavalia¬
ção contínua de doentes vítimas de trauma seja essencial.
Tratamento
As seguintes etapas compõem o tratamento do choque:
1) Garantia da oxigenação (via aérea e ventilação adequadas).
2) Identificação de hemorragias (controle de hemorragias
externas).
3) Transporte ao centro de atendimento definitivo.
4) Administração de Unidos durante o transporte, conforme
adequado.
Além de assegurar a via aérea e fornecer ventilação para
manter a oxigenação, os objetivos principais do tratamento do
choque incluem a identificação da fonte ou causa, o tratamento
da causa o mais especificamente possível e o suporte da cir¬
culação. No atendimento pré-hospitalar, as fontes externas de
hemorragia frequentemente devem ser identificadas e imediata e
diretamente controladas. As causas internas de choque normal¬
mente não podem ser tratadas definitivamente no ambiente préhospitalar;
portanto, a conduta consiste em transferir o doente
rapidamente para o centro de tratamento definitivo, mantendo a
circulação da melhor forma possível.
No pré-hospitalar, a reanimação inclui:

198 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Melhoria da oxigenação das hemácias nos pulmões, por
meio de:
Controle adequado da via aérea; e
Fornecimento de suporte ventilatório, com bolsa-valvamáscara
e administração de alta concentração de oxigé¬
nio suplementar (Fi02> 0,85).
Controle da hemorragia externa e interna, na medida do
possível, no ambiente pré-hospitalar. Todas as hemácias
são importantes.
Melhora da circulação, para distribuição mais eficiente de
hemácias oxigenadas aos tecidos sistémicos, aumentando a
oxigenação e a produção de energia em nível celular.
Manutenção da temperatura corpórea.
Chegada ao local de atendimento definitivo assim que
possível, para controle da hemorragia e reposição de hemá¬
cias, plasma, fatores de coagulação e plaquetas perdidas.
Sem as medidas adequadas, o estado do doente continua a
se deteriorar rapidamente, até chegai- à "estabilidade" final - o
óbito.
As quatro questões a seguir precisam ser resolvidas durante
a decisão das opções terapêuticas para o doente em choque:
1. Qual a causa do choque deste doente?
2. Qual o tratamento definitivo para o choque deste doente?
3. Que local poderá prestar melhor esse tratamento?
4. Qual tratamento de suporte pode ser administrado e
como o choque pode ser atendido durante o transporte ao
hospital?
Embora possa ser difícil de responder à primeira pergunta
com alto grau de precisão diagnostica no campo, a identificação
da possível fonte de choque auxilia a definição de qual institui¬
ção é mais adequada às necessidades do doente e quais medidas
podem ser necessárias durante o transporte para aumentar as
chances de sobrevivência do indivíduo.
Via Aérea
Inicialmente, deve ser avaliada a via aérea de todos os doentes.
Os doentes que necessitam de cuidados imediatos quanto à via
aérea são os seguintes, em ordem de importância:
1. Os que não estão respirando.
2. Os que apresentam comprometimento evidente de via
aérea.
3. Os que têm frequência ventilatória acima de 20 ventilações
por minuto
4. Os que têm respiração ruidosa.
Podem ser necessárias técnicas avançadas no ambiente
pré-hospitalar para assegurar a via aérea e manter a ventilação,
como apresentado no Capítulo 7, mas não se deve subestimai- a
importância das técnicas essenciais para a via aérea, especial¬
mente durante transportes rápidos.
Ventilação
Com a via aérea permeável, os doentes em choque ou em risco
de choque (o que inclui quase todos os doentes traumatizados)
devem receber oxigénio suplementar com FÍO2 o mais próximo
possível de 1,0 (oxigénio a 100%). Este nível de oxigenação
somente pode ser conseguido com o uso de dispositivos com
reservatório acoplado a uma fonte de oxigénio. Tubos nasais ou
máscaras faciais simples não atendem a este requerimento. /I
saturação de oxigénio (SaOJ deve ser monitorada pelo oxímeÿ \
Iro de pulso em praticamente lodos os doentes vítimas de íraumas,
sendo mantida acima de 95% (no nível do mar).
O doente que não está respirando, ou que respira de forma I
superficial, em frequência inadequada, precisa de assistencial
ventilatória, com uso imediato de bolsa-valva-máscara. A hiperventilação
durante a ventilação assistida produz uma resposta I
fisiológica negativa, principalmente em doentes com choque
hipovolêmico. A ventilação muito profunda e rápida pode pro¬
vocar alcalose. Esta resposta química aumenta a afinidade da
hemoglobina pelo oxigénio, reduzindo a distribuição de oxi¬
génio aos tecidos. Além disso, a hiperventilação pode elevara I
pressão intratorácica, prejudicando o retorno venoso ao coração
e, assim, causando hipotensão. Dados de experimentos condu¬
zidos com animais, utilizando o modelo de choque hipovolê¬
mico, sugerem que frequências ventilatórias normais ou eleva¬
das em indivíduos com hemorragia moderada prejudicavam o I
funcionamento hemodinâmico,como mostrado pela redução da
pressão arterial sislólica e do débito cardíaco.7 " O aumento da I
pressão intratorácica pode resultar tanto de grandes volumes
correntes ('10-12 ml/kg peso corpóreo) como da criação de uma |
"auto-PEEP" (pressão positiva ao final da expiração) quando a [
ventilação é muito rápida (expiração inadequada, com aprisio¬
namento de ar nos pulmões). Em doentes adultos, a administra- 1
ção de volume corrente razoável (350-ÿ00 ml), em frequência
de 10 ventilações/minuto, provavelmente é suficiente. Caso |
disponível, o monitoramento da concentração final corrente 1
dióxido de carbono (ETCO,) pode ser associado à oximetria de I
pulso, para manutenção do doente em estado eucapneico (nível |
sanguíneo de C02 normal), com oxigenação satisfatória.
Circulação: Controle da Hemorragia
O controle da óbvia hemorragia externa ocorre imediatamente I
após o controle da via aérea e a instituição da oxigenoterapia e
do suporte ventilatório ou é realizada simultaneamente a estas
etapas em caso de presença do número adequado de socorristas.
Se a hemorragia for claramente uma ameaça à vida, e a rápida
avaliação inicialrevelar que o doente estárespirando, os esforços
de controle da hemorragia podem ser prioritários. O reconheci¬
mento precoce e o controle da hemorragia externa em doentesI
vítimas de trauma auxiliam na preservação do volume sanguí¬
neo e das hemácias destes indivíduos,garantindo a manutençãoI
da perfusão aos tecidos. Até mesmo uma pequena hemorragia
pode provocar uma perda de sangue substancial caso ignorada
por longos períodos. Assim, em doente vítima de trauma muitissislêmico,
nenhuma hemorragia é insignificante, e todas ús\
hemácias são importantes 11a manutenção da perfusão contínua|
dos tecidos corpóreos.

CAPÍTULO 8 Choque 199
As etapas de controle dè hemorragias externas no ambiente
pré-hospitalar incluem:
h Pressão manual direta
0 Curativos compressivos
s Bandagens elásticas
s Talas infláveis
ÿ
Torniquetes - membros
n Agente hemostático- tronco
0 controle da hemorragia externa deve ocorrer por etapas, que
progridem caso as primeiras medidas de tratamento não sejam
eficazes.
Compressão
A compressão direta pela mão aplicada sobre o local da hemor¬
ragia é a técnica inicial empregada para o controle de hemorra¬
gia externa. A capacidade do corpo para responder e controlar
uma hemorragia em um vaso lacerado é em função (i) do tama¬
nho do vaso, (2) da pressão dentro do vaso, (3) da presença de
fatores da coagulação e (4) da possibilidade de o vaso lesionado
entrarem espasmo. Os vasos, especialmente as artérias, que são
completamente seccionados (que têm corte transverso), frequen¬
temente se retraem e entram em espasmo. Em geral, há menos
hemorragia na ponta de uma extremidade com uma amputação
completa do que em uma extremidade com trauma grave, com
vasos sanguíneos danificados, mas não completamente seccio¬
nados. Para vasos sanguíneos danificados, a taxa de perda san¬
guínea está diretamente relacionada com o tamanho do orifício
no vaso sanguíneo e com a pressão transmural (diferença entre
a pressão dentro do vaso e a pressão fora do vaso). Conforme
discutido anteriormente neste capítulo, essa relação foi des¬
crita pela primeira vez em uma equação desenvolvida por Ber¬
noulli. Os detalhes da equação não são tão importantes quanto
a compreensão do princípio básico - o tamanho de um orifício
a a pressão transmural relacionados com a hemorragia -, e a
compressão direta (manual ou com bandagem) controla a perda
sanguínea.
A compressão direta sobre o local da hemorragia aumenta
a pressão extraluminal e, portanto, reduz a pressão transmural
(interna versus externa), ajudando a diminuir ou parar a hemor¬
ragia. A compressão direta também tem uma segunda função
igualmente importante. Diferentemente dos canos em uma casa
discutidos anteriormente, os vasos sanguíneos são compressí¬
veis. A compressão das laterais do vaso lesionado reduz o tama¬
nho (área) da abertura e reduz ainda mais o fluxo sanguíneo
que sai do vaso. Mesmo se a perda sanguínea não for comple¬
tamente interrompida, ela pode diminuir até o ponto em que o
sistema de coagulação do sangue possa cessar a hemorragia. É
por isso que a compressão direta é quase sempre bem-sucedida
no controle de hemorragias. Vários estudos sobre hemorragia
em locais de punção da artéria femoral após cateterização car¬
díaca documentaram que a compressão direta é uma técnica
eficaz.9'12
Seguindo a analogia do tubo com vazamento, caso haja
um pequeno orifício, a simples colocação do dedo sobre este
é capaz de interromper, temporariamente, a perda de líquido.
Pode-se, então, colocai' uma fita ao redor do tubo, parando,
em curto prazo,, o vazamento. O mesmo conceito se aplica ao
doente hemorrágico. A pressão direta sobre o ferimento aberto é
seguida pela colocação de uma bandagem.
Em outras palavras, a taxa de perda de fluido é controlada
por vários fatores: pressão no interior do lúmen, pressão fora do
lúmen e tamanho do orifício na estrutura tubular.
Da perspectiva vascular e do doente, isso significa que a
pressão arterial média (intraluminal) e a pressão no tecido adja¬
cente ao vaso (extraluminal) são diretamente relacionadas ao
controle da taxa de perda de sangue do vaso, assim como ao
tamanho do orifício neste localizado.
É importante notar que, quando a pressão arterial do doente
foi reduzida pela perda de sangue, não se deve aumentá-la a
níveis normais, mas permitir sua permanência em um nível no
qual a perfusão é mantida, mas a perda de sangue não é contí¬
nua. Isso geralmente ocorre quando a pressão arterial sislólica
do doente sitúa-se entre 80 e OOmmHg. Isso significa evitar a
superinfusão de fluidos por via IV.
As etapas clo tratamento da hemorragia são, portanto, (1)
aumentar a pressão externa (bandagem com pressão manual),
reduzindo o tamanho do orifício no lúmen do vaso sanguíneo e
a diferença entre as pressões interna e externa, que contribuem
para o retardo do fluxo sanguíneo para fora do vaso lesionado;
e (2) o uso da técnica de reanimação hipotensiva, garantindo a
não elevação extensa da pressão intraluminal.
Três pontos adicionais sobre a compressão direta devem ser
enfatizados. Primeiro, quando se cuida de um ferimento com
um objelo empalado, a pressão deve ser aplicada em um dos
lados do ohjeto, e não sobre o objeto. Objetos empalados não
devem ser removidos no local, pois ele pode ter lesionado um
vaso, e o próprio objeto pode estar tamponando a hemorragia.
A remoção do objeto causaria uma hemorragia interna incon¬
trolável. Segundo, caso as mãos sejam usadas para a realização
de outras tarefas vitais, pode ser criado um curativo de pressão
(compressão) usando chumaços de gaze e uma bandagem elás¬
tica ou com a utilização do manguito do esfigmomanômetro,
inflando-o até que a hemorragia pare. Esse curativo é colocado
diretamente sobre o local de hemorragia. Terceiro, a aplicação
de compressão direta em uma hemorragia de vulto é prioritá¬
ria com relação à realização de acessos venosos e reanimação
volêmica. Seria um erro grave entregar um doente vítima de
trauma com curativos bem colocados e dois acessos IV inse¬
ridos e bem presos com esparadrapo, mas que está morrendo
devido à hemorragia provocada por um ferimento que loi sub¬
metido apenas à colocação de curativos simples, sem aplicação
de pressão direta.
Torniquetes
No passado, era dada ênfase à elevação de uma extremidade e
à compressão sobre um ponto de pressão (proximal ao local da
hemorragia) como etapas intermediárias no controle de hemor¬
ragias. Não foi publicada nenhuma pesquisa sobre se a eleva¬
ção de uma extremidade com sangramento diminui ou não a
hemorragia. Caso um osso em uma extremidade esteja fraturado,
essa manobra poderia potencialmente transformar uma fratura

200 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
fechada em uma aberta ou aumentar uma hemorragia interna.
Da mesma lorma, o uso de pontos de pressão para controle de
hemorragias não foi estudado. Dessa forma, na ausência de
dados convincentes, essas intervenções não são mais recomen¬
dadas para situações nas quais a compressão direta, ou um cura¬
tivo compressivo, não conseguiram controlar a hemorragia.
Caso uma hemorragia externa em uma extremidade não
possa ser controlada por pressão, a aplicação de um torniquete
é a etapa lógica seguinte para controle da hemorragia (Fig. 8-18).
Os torniquetes foram deixados de lado por'conta da preocupa¬
ção quanto a complicações potenciais, incluindo lesão dos ner¬
vos e vasos sanguíneos e perda potencial do membro, caso o
torniquete seja deixado por um tempo prolongado. Nada disso
foi provado e, na verdade, durante as guerras do Iraque e do Afe¬
ganistão, foi demonstrado justamente o contrário13,1'1 Embora
haja um pequeno risco de que uma parte ou todo o membro seja
sacrificado, considerando a escolha de perder um membro ou
salvar a vida do doente, a decisão óbvia é preservar a vida. Os
dados da experiência militar sugerem que torniquetes aplicados
adequadamente potencialmente poderiam evitar 7 de cada 100
mortes em combate.13,11' O controle da hemorragia com exsanguinação
com uso de torniquete é 80% melhor, ou mais. Torni¬
quetes que ocluem o influxo arterial têm sido amplamente usa¬
dos na sala de cirurgia por cirurgiões durante muitos anos com
resultados satisfatórios. Usadosÿadequadamente, os torniquetes
não são apenas seguros, como também salvam vidas, 1 '
Em casos de hemorragia derivada de locais não passíveis
da colocação de torniquetes, como o trunco ou o pescoço, agen¬
tes hemostáticos podem ser utilizados. Desde sua publicação, o
US Army Surgical Research Institute recomenda a utilização de
Combat Gauze® como o produto de terceira geração preferido.
Com o passai' do tempo, esta orientação pode ser alterada. Para
obter informações atualizadas, o leitor deve consultar o website
do PITTLS (phtls.org).
Opções de-Dispositivos. Tradicionalmente, o torniquete foi projelado
a partir de uma gravata dobrada em uma largura de cerca
de 10 cm e emulada duas vezes em torno da extremidade -o
"cabresto espanhol". É feito um nó na bandagem, e um bastão
de metal ou de madeira é colocado sobre o nó, sendo feito um
segundo nó. O bastão é torcido até que a hemorragia cesse, e
é fixado no lugar. Devem ser evitados torniquetes estreitos e
em faixa. Torniquetes mais largos são mais eficazes no controle
de hemorragias, uma vez que controlam a hemorragia em uma
pressão mais baixa. ITá uma relação inversa entre a largura do
torniquete e a pressão necessária para ocluir o fluxo arterial.
Além disso, uma faixa muito estreita também tem maior proba¬
bilidade de causar danos às artérias e aos nervos superficiais.
O manguito do esfígmomanômelro representa uma alternativa
e pode ser usado como torniquete, embora o ar possa vazar do
cuff, reduzindo sua eficácia.
Em função do interesse dos militares americanos em um tor¬
niquete eficaz de fácil utilização (especialmente um que um sol¬
dado pudesse aplicar com uma das mãos caso a outra estivesse
ferida), foram desenvolvidos e colocados no mercado muitos
torniquetes comerciais. Três produtos eram 100% eficazes para
ocluir o fluxo sanguíneo arterial distai em um estudo de labo¬
ratório: o Torniquete de Aplicação em Combate (C-A-T, Phil
Durango, Golden Colorado), o Torniquete Militar de Emergência
(EMT, Delfi Medical Innovations, Vancouver. Canadá) e o Torni¬
quete Tálico da Força de Operações Especiais (SOFTT, Tactical
Medical Solutions, Anderson, Carolina do Sul).1" O Committee
on Tactical Combat Casualty Care (COTCCC) recomenda o uso
do C-A-T. Novamente, essa recomendação pode mudar com o
passar do tempo, e as atualizações do COTCCC e do PITTLS serão
mostradas no website desta última instituição.
ÿs
Local de Aplicação. O torniquete deve ser.aplicado imediatamente
proximal ao ferimento hemorrágico. Caso um torniquete não
interrompa, completamente, a hemorragia, então, outro deve
ser colocado, imediatamente proximal ao primeiro. A seguir,
o local do torniquete não deve ser coberto, para que possa ser
facilmente visualizado e monitorado quanto a recidivas da
hemorragia.
Força da Aplicação. O torniquete deve ser apertado o suficiente
para bloquear o fluxo arterial e ocluir o pulso distai. Um tor¬
niquete que oclua apenas a saída do fluxo venoso do membro
irá, na verdade, aumentar a hemorragia causada pelo ferimento.
Há uma relação direta entre a intensidade da pressão necessá¬
ria para controlar a hemorragia e o tamanho do membro. Dessa
maneira, na média, o torniquete terá de ser colocado mais aper¬
tado na perna para se controlar a hemorragia do que no braço.
FIGURA 8-18 Lesões graves nos membros inferiores sofridas
por um pescador atropelado por um barco a motor. Sua vida
foi salva por torniquetes aplicados em ambas as coxas por
profissionais que prestaram os primeiros socorros.
Limite de Tempo. Torniquetes arteriais podem ser usados com
segurança por até 120 a 150 minutos na sala de cirurgia, sem
lesões nervosas ou musculares significantes.' Até mesmo em
ambientes suburbanos ou rurais, muitas vezes o tempo de trans¬
porte do doente até o hospital é bem menor do que esse período.
Em geral, um torniquete colocado no atendimento pré-hospitalar
deve permanecer até que o doente chegue ao local do trata¬
mento definitivo no hospital mais próximo. Estudos militares

CAPÍTULO 8 Choque 201
não mostraram a ocorrência de deterioração significativa asso¬
ciada ao uso prolongado.111 Caso seja necessária a aplicação de
um torniquete, provavelmente o doente precisará de uma cirur¬
gia de emergência para controlar a hemorragia. Desse modo, o
hospital que for receber esse doente eleve ler instalações cirúrgi¬
cas. O torniquete pode ser doloroso para um doente consciente,
e o controle da dor deve ser considerado desde que o doente não
tenha sinais de choque Classe III ou IV (Capítulo 13). A Figura
8-19 mostra um protocolo para aplicação de torniquete. Outro
estudo conduzido por militares norte-americanos.no Iraque e
no Afeganistão mostrou uma diferença significativa na sobrevida
quando o torniquete foi colocado antes que o doente apre¬
sentasse choque descompensado do que apenas após a queda
•
ma pressão arterial.19
Agentes Hemostáticos Tópicos
A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos
aprovou o uso de diversos agentes hemostáticos tópicos. Tais
agentes são projetados para serem aplicados topicamente,
aumentando a coagulação e promovendo o controle de hemorra¬
gias possivelmente fatais que não podem ser interrompidas pela
aplicação direta de pressão em áreas do corpo não passíveis da
colocação de torniquetes. Esses agentes geralmente apresentam
duas formas: 1) um pó, colocado sobre o ferimento: ou 2) uma
gaze impregnada com o material hemostático, que é aplicada ao
ferimento ou usada como curativo. É importante notar que esses
agentes elevem ser usados simultaneamente à aplicação de pres¬
são direta sobre o local de hemorragia. Agentes hemostáticos
também são relacionados a diversas complicações, incluindo
rações geradoras de calor, que provocam queimadura, bem
como embolia de grânulos hemostáticos na circulação sistémica
em casos de lesões vasculares abert as.
FIGURA 8-19
Protocolo para Aplicação de Torniquete
1. Tentativas de controle da hemorragia por pressão direta
ou com curativo compressivo não obtiveram sucesso.
IAplica-se um torniquete fabricado comercialmente, o
manguito do esfigmomanômetro ou o torniquete em
"cabresto espanhol" na extremidade, imediatamente
proximal ao local de origem da hemorragia.
3. O torniquete é ajustado até que a hemorragia cesse, e,
então, é fixado no lugar.
4. A hora em que o torniquete foi aplicado é escrita em um
pedaço de esparadrapo, que é colocado no torniquete ("TQ
21h45" indica que o torniquete foi aplicado às 9h45 da noite)
5. O torniquete deve ficar descoberto para que o local possa
ser monitorado quanto a uma recidiva da hemorragia.
Caso a hemorragia continue após a colocação e ajuste
do torniquete, um segundo torniquete pode ser aplicado,
imediatamente acima do primeiro.
6. Deve-se avaliar o uso de medicações analgésicas, a
menos que o doente esteja em choque Classe III ou IV.
7. O ideal é que o doente seja transportado para um hospital
com instalações cirúrgicas. .
t
Durante a elaboração deste capítulo, a Combat Gauze" era
o produto recomendado para uso pela COTCCC, com base em
pesquisas realizadas pela Marinha norte-americana e pelo labo¬
ratório de pesquisa cirúrgica do Exército deste mesmo país.
Hemorragia Interna
Deve-se lembrar, também, da hemorragia interna nos locais de
fratura. A manipulação de uma extremidade lesionada sem o
devido cuidado pode não só transformar uma fratura fechada
em fratura exposta, como também aumentar muito a hemorragia
interna das extremidades ósseas, do tecido muscular adjacente
ou de vasos lesionados. Todas as extremidades com suspeita de
fratura devem ser imobilizadas, em um esforço para minimizar a
hemorragia. Deve gastar-se algum tempo para imobilizar separa¬
damente as diversas fraturas, se o doente não apresentar evidên¬
cia de lesões com risco de vida. Contudo, se a análise primária
mostrar que o doente corre risco de vida, ele deve ser rapida¬
mente imobilizado em prancha longa, imobilizando-se, assim,
todas as extremidades de uma forma anatómica, e transportado
para o hospital. Para doentes com suspeita de hemorragia intra¬
abdominal ou uma suspeita de fratura pélvica, o PASG (Fig.
8-20) comprovadamente tampona hemorragias internas, assim
como outros curativos compressivos controlam hemorragias.
Ataduras pélvicas atuam como talas e aproximam fraturas do
osso pélvico, mas não foi realizado nenhum estudo mostrando
que, no ambiente pré-hospitalar, seu uso altera o prognóstico.
Disfunção Neurológica
Não há intervenções exclusivas e específicas para o estado men¬
tal alterado que ocorre no doente em choque. §e o estado neu¬
rológico anormal do doente for causado por hipoxia cerebral e
perfusão deficiente, os esforços paia restaurai1 a perfusão por
todo o corpo devem produzir uma melhora do estado mental.
Na avaliação do prognóstico de um doente após lesão cerebral
traumática, o escore inicial na escala de coma de Glasgow é tipi¬
camente considerado aquele feito após reanimação adequada
e restauração da perfusão cerebral. A avaliação do escore da
escala de coma de Glasgow quando o doente ainda está em cho¬
que pode induzir a um prognóstico excessivamente ruim.
Exposição e Controle do Ambiente
E importante manter a temperatura corpórea do doente dentro
do normal. A hipotermia é resultante da exposição a ambien¬
tes mais frios, por convecção, condução e outros meios físicos
(Capítulo 21), e da perda de produção de energia pelo metabo¬
lismo anaeróbico. A hipotermia é prejudicial e piora a disfunção
miocárdica, a coagulopatia, a hipercalemia, a vasoconstrição e
diversos outros problemas que afeiam, negativamente, a chance
de sobrevida de um doente."' Embora temperaturas frias preser¬
vem, por um curto período, o tecido, a queda de temperatura
deve ser muito rápida e baixa para que haja preservação. No
doente em choque decorrente de trauma, uma alteração rápida
não é comprovadamente eficaz.

202 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 8-20
Vestimenta Pneumática Antichoque
A PASG ainda é umdos dispositivos maiscontroversos introduzidosno
atendimento pré-hospitalar. Um estudo de grande porte, conduzido
em Houston, Texas, não foi capaz de demonstrar a existência de
benefícios relacionados ao uso da PASG em doentes vítimas de
trauma com hipotensão em ambiente urbano, com tempo curto de
transporte a centros de trauma com cirurgiões especializados.20 A
PASG é, principalmente, um equipamento para controle da perda de
sangue, e não de reanimação.
FISIOLOGIA
A pressão aplicada pela PASG aos membros inferiores e ao abdome
é transmitida, diretamente, através da pele, do tecido adiposo, dos
músculos e de outrostecidos moles aos próprios vasos sanguíneos.
Este efeito controla a hemorragia de maneira similar a outros
dispositivos de compressão ou bandagens.
USO NO CHOQUE HEMORRÁGICO
Nas seguintes três condições, a PASG pode ser bastante benéfica
em doentes com choque causado pela perda de sangue:
1. Suspeita de fraturas pélvicas com hipotensão (pressão
arterial sistólica de 90 mmHg). As fraturas pélvicas podem
provocar graves hemorragias nos tecidos moles da pelve e
no espaço retroperitoneal. A insuflação de toda a PASG reduz
o volume da pelve e leva ao tamponamento da hemorragia
associada.21
2. Suspeita de hemorragia intraperitoneal com hipotensão.
A insuflação de toda PASG comprime os órgãos
intraperitoneais. Isso pode reduzir ou interromper a
hemorragia (tamponamento) dos órgãos sólidos, como
fígado e baço, e dos vasos mesentéricos. Diversos estudos
mostraram aumento da sobrevida em animais submetidos
ao uso da PASG em modelos de hemorragia intra-abdominal
descontrolada.22
3. Suspeita de hemorragia retroperitonealcom hipotensão.
A insuflação de todo o equipamento comprime os órgãos
retroperitoneais. Em razão da maior pressão, o dispositivo
pode tamponar hemorragias advindas dos rins, da aorta e da
veia cava.23
É provável que a PASG seja significativamente menos eficaz do que
a pressão direta ou com gaze e bandagem elástica para controle
da hemorragia externa nos membros.
Contraindicações
E3
Trauma torácico penetrante. A aplicação e a insuflação da
PASG aumentam a taxa de hemorragia dos vasos sanguíneos
lesionados na metade superior do corpo (fora dos limites do
equipamento), conforme a pressão arterial do doente aumenta
de modo significativo. No estudo conduzido em Houston, em
doentes hipotensos com traumas torácicos penetrantes, a
taxa de mortalidade era claramente maior quando a PASG era
usada.24
ra Tala em fraturas em membros inferiores.A PASG deve ser
pensada como uma grande tala inflável, e seu uso foi sugerido
na imobilização de fraturas do fémur, tíbia e fibula. A tala com
tração é um dispositivo de imobilização muito melhor para
fraturas do terço médio do fémur, por reduzir as extremidades
ósseas ao alinhamento anatómico e tratar a dor, combatendo o
grave espasmo muscular que se desenvolve nas coxas. A PASG
foi associada ao desenvolvimento de síndromes compartimentais
na panturrilha, principalmente na presença de fraturas. 0 uso
da PASG apenas como tala, em fraturas isoladas em membros
inferiores, na ausência de choque, não é recomendado.
Evisceração de órgãos abdominais
Ei Objetos empalados no abdome
a Gravidez
si Parada cardiorrespiratória traumática
Coexistência de doenças
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
k Edema pulmonar
DESINSUFLAÇÃO
A desinsuflação pré-hospitalar da PASG não deve ser realizada,
exceto em circunstâncias críticas, como evidência de ruptura
diafragmática. A aplicação e a insuflação do equipamento levamà
herniação de órgãos abdominais na cavidadetorácica, provocando |
intenso desconforto respiratório. Esse desconforto mimetiza o I
desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo; a deterioração do |
estado geral do doente, porém, ocorre quase imediatamente
a insuflação do equipamento.
A decisão de desinsuflar a PASG deve ser feita sob consulta!
com orientação médica online. Exceto em circunstâncias incomuns, 1
em que a insuflação do dispositivo resultou na rápida deterioração]
do estado geral do doente, a PASG não deve ser desinsufladai
não ser que os sinais vitais do doente estejam dentro dos limites]
normais. Mesmo assim, o volume sanguíneo do doente ainda
estar significativamente reduzido. A insuflação da PASG
ter reduzido o tamanho dos compartimentos (vasos) do doente,]
de modo a se equiparar ao volume sanguíneo disponível. Come]
desinsuflação da PASG, o tamanho do compartimento aumen
A não ser que uma quantidade suficiente de fluido tenha sid
infundida, a pré-carga cardíaca e a RVS podem reduzir-se de i
dramático, resultando em grave hipotensão e choque profundo.

j
CAPÍTULO 8 Choque 203
No pré-hospitalar, pode ser muito difícil aumentar a tem¬
peratura central depois que é instalada a hipotermia, por isso
[devem ser tomadas todas as medidas possíveis já no local para
sorvar a normolermia. Uma vez exposto e examinado, o
[doente deve ser protegido contra hipotermia, e a temperatura
!seu corpo deve ser mantida. Devem ser retiradas as roupas
bolhadas, incluindo as ensopadas de sangue, porque a roupa
olhada aumenta a perda de calor. O doente deve ser coberto
[com cobertores aquecidos. Uma alternativa é cobrir o doente
| com plásticos, como sacos de lixo de plástico grosso e pesado.
| São baratos, fáceis de estocar, descartáveis e efetivos em reler
| calor. 0 uso de oxigénio úmido aquecido, so possível, pode aju-
| dar a manter a temperatura do organismo, principalmente em
Ldoentes intubados.
Após ser avaliado e imobilizado, o doente em choque deve
| ser levado para o compartimento aquecido da unidade de rese.
0 ideal é que o compartimento da ambulância seja man-
[Gdo a 29°C ou mais durante o transporte de doentes graves. A
[toa de perda de calor para um ambiente frio é muito elevada.
[As condições devem ser as ideais para o doente, não para os
orristas, porque o doente é a pessoa mais importante em
[qualquer emergência. Uma boa regra a seguir é que, se o socor-
| rísta estiver confortável no compartimento de transporte, está
Intuito frio para o doente.
Transporte do Doente
Um doente em choque hemorrágico grave precisa de transfusão
dosangue e de um cirurgião com acesso a um centro cirúrgico.
| Como geralmente nenhum dos dois está disponível na ambu-
[lância, é importante que o doente seja transportado rapidabente
para um hospital que tenha recursos para tratar as suas
'lesões. Transportar rapidamente não significa deixar de fazer
i negligenciar as intervenções que são mais importantes no
udimento do doente (fazendo o antigo "carregar e correr").
Significa, no entanto, que o socorrista deve fazer rapidamente
[os procedimentos fundamentais, que podem salvar a vida do
[doente, como cuidar da via aérea e da ventilação e controlar a
norragia externa. Não se deve perder tempo em avaliações
apropriadas nem em imobilizações desnecessárias. Ao cuidar
[de doentes muito graves, muitos procedimentos, como aquecer
o doente, reposição volêmica e mesmo a avaliação secundária,
são feitos na ambulância, já a caminho do hospital.
Posição do Doente
[Em geral, os doentes traumatizados em choque devem ser
hsportados em decúbito dorsal horizontal, imobilizados em
ncha longa. Posições especiais, como a posição de Trendenburg
(posição inclinada, com os pés elevados acima do nível
[da cabeça) ou a posição de "choque" (decúbito dorsal horizon¬
tal com elevação das pernas), embora usadas há 150 anos, não
são comprovadamente eficazes. A posição de Trendelenburg
pode piorar a função ventilatória já alterada, por colocar o peso
_dos órgãos abdominais sobre o diafragma, e aumentar a pressão •
acraniana em doentes com lesão cerebral traumática. Além
ílisso, os doentes com choque hipovolêmico grave geralmente
esentam vasoconstrição máxima. 26,27
Acesso Venoso
Via Intravenosa
O acesso venoso é obtido no doente traumatizado com lesões
graves, conhecidas ou suspeitadas, a fim de poder iniciar a
reposição volêmica, se apropriado. Tirando-se as situações
excepcionais em que o doente precisa ser retirado das ferragens,
ou quando se espera a chegada de helicóptero, o acesso venoso
deve ser obtido com o doente já na ambulância, a caminho do
hospital apropriado mais próximo, já que isso não retarda o
transporte do doente gravemente ferido ao hospital.
Embora faça sentido imaginar que a reposição de volume
seja benéfica para o doente traumatizado em choque, nenhuma
pesquisa conseguiu ainda demonstrar melhora da sobrevida
nos doentes traumatizados graves que receberam fluidos intra¬
venosos no pré-hospitalar. Na verdade, um modelo fisiológico
computadorizado da administração intravenosa de fluidos no
ambiente pré-hospitalar constatou que o fluido intravenoso
só é benéfico quando existem três condições: (1) o doente está
sangrando a uma taxa de 25 a '100 ml/minuto; (2) a taxa de
administração intravenosa de fluidos é igual à taxa de hemor¬
ragia; e (3) o tempo de atendimento no local e o tempo do trans¬
porte excedem os 30 minutos.28 Por isso, nunca se eleve retar¬
dar o transporte do traumatizado para obter acesso venoso.
Um estudo mostrou que a administração de fluidos por via
IV, antes do controle da hemorragia, não é benéfica.29 Infe¬
lizmente, não há boas pesquisas randomizadas acerca do uso
da reposição de fluidos em doentes com hemorragia descon¬
trolada ou controlada. Todos estes estudos foram conduzidos
com ambos os tipos de doentes. Até que tais pesquisas sejam
realizadas, o uso de estudos empíricos e mistos é a base da prá¬
tica recomendada.
Nos doentes em choque ou naqueles que pôdem ler lesões
graves, devem ser inseridos, por punção percutânea, dois cate¬
teres curtos (2 a 3 cm de extensão), de grosso calibre (14 ou 16).
A taxa de administração de líquidos é diretamente proporcional
à quarta potência do raio do cateter e inversamente proporcio¬
nal ao seu comprimento (isto é, passa mais líquido rapidamente
por um cateter curto de diâmetro grande do que por um cateter
mais longo de diâmetro menor). O local preferido são as veias
do antebraço. Alternativamente podem ser usadas as veias da
fossa antecubital, da mão e do braço (veia cefálica). Na criança,
depois de duas tentativas de acesso periférico sem sucesso, deve
ser considerada a via intraóssea. O acesso venoso central e a dis¬
secção de veia, em princípio, não são considerados alternativas
apropriadas de acesso venoso no pré-hospitalar e raramente são
necessários.
Via Intraóssea
Em adultos, outra opção de acesso vascular é a via intraóssea.
2o,3c ÿ vja jntra(jssea dg administração de fluidos não é nova,
e foi descrita pelo Dr. Walter E. Lee em 1941. Este método de
acesso vascular pode ser conseguido de diversas formas. A
inserção pode ser feita pela técnica estemal, usando equipa¬
mentos projetados adequados31,32 (p. ex., F.A.S.T.l, Pyng Medi¬
cai Corporation, Richmond, Colômbia Britânica). Dispositivos
especialmente projetados, como o Bone Injection Gun® ("BIG",
WaisMed, Houston, Texas) e o EZ-IO® (Vidacare Corp., San Anto-

204 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
nio, Texas) podem também ser usados 110 estabelecimento do
acesso em locais como a tíbia distai acima do tornozelo (Fig.
8-21).:i;i Essas técnicas estão começando a ser usadas mais comumente
no ambiente pré-hospitalar, mas o foco deve ser o rápido
transporte, e não na administração IV de fluidos. No transporte
retardado ou prolongado ao hospital, o acesso vascular intraósseo
pode ser usado em adultos vítimas de trauma.
Reanimação volêmica
Existem cinco estratégias de reanimação coin fluidos que forain|
usadas nos últimos 50 anos no tratamento de doentes vítimas de [
trauma. Estas são a administração de:
53 Sangue
s Sangue total
FIGURA 8-21 A, Dispositivo EZ IO. B, Agulha IO para inserção manual. C, Local de inserção no esterno, no manúbrio, abaixo da
incisura supraesternal. D, Local de inserção na tíbia distai, acima do tornozelo. E, Local de inserção na tíbia proximal, abaixo do
joelho.

CAPÍTULO 8 Choque 205
b Sangue tolal reconstituído com hemoderivados
Grandes volumes de cristalóides
Solução hipertônica
b Salina a 7%
b Salina a 3%
0 Soluções coloides
Fluido hipotensor ou restrito
Substitutos de sangue (apenas uso investigativo)
Cada uma dessas estratégias tem vantagens e desvantagens.
Sangue
Graças à sua capacidade de transportar oxigénio, o sangue, assim
como vários hemoderivados, ainda é o fluido de escolha para a
reanimação dos doentes em choque hemorrágico grave. Infeliz¬
mente, é difícil utilizar sangue no pré-hospitalar, por causa dos
problemas relacionados com a tipagem e porque, assim como
seus subcomponentes, o sangue é perecível se não mantido sob
refrigeração ou congelamento até o momento do uso.
Soluções Intravenosas
As soluções alternativas podem ser agrupadas em quatro cate¬
gorias: (1) cristalóides isotônicas, (2) cristalóides hiperlônicas,
(3) coloides artificiais (sintéticas) e (4) substitutos do sangue.
Soluções Cristalóides Isotônicas. São soluções salinas balanceadas
com eletrólitos (substâncias que, quando em solução, decom-
-põem-se em íons carregados). Funcionam como expansores
plasmáticos efetivos por um curto período cle tempo, mas não
possuem capacidade de transportar oxigénio. Imediatamente
após a administração, os cristalóides enchem o território vas¬
cular que foi esvaziado pela perda de sangue, melhorando a
pré-carga e o débito cardíaco. O Ringer lactato permanece como
solução cristalóide isotônica de escolha para tratamento do cho¬
que porque sua composição eletrolítica é a mais semelhante à
do plasma. Contém quantidades específicas de íons de sódio,
potássio, cálcio, cloreto e lactato. O soro fisiológico (solução de
cloreto de sódio a 0,9%) é uma alternativa aceitável, embora
possa ocorrer hipercloremia (aumento acentuado do nível de
cloretos no sangue) quando se administram grandes quantida¬
des de soro fisiológico. As soluções glicosadas não são bons
expansores do plasma e não devem ser usadas na reanimação
do traumatizado.
Trinta a 60 minutos após a administração da solução de cris¬
talóides, apenas '/.i a Vá de seu volume permanece no sistema
cardiovascular. O restante é desviado para o espaço intersticial,
porque tanto a água quanto os eletrólitos da solução atravessam
livremente as membranas capilares. O fluido perdido compõe
oedema nos tecidos moles e órgãos do corpo. Este fluido extra
dificulta o carregamento e a liberação de oxigénio das hemácias.
Aregra prática (a regra dos 3:1) é que a maioria dos doentes com
choque hemorrágico, para ser adequadamente reanimada, pre¬
cisa receber 300 ml de solução cristalóide para cada 100 ml de
sangue perdido. Se possível, os líquidos para uso intravenoso
devem ser aquecidos a 39°C antes de serem administrados. A
administração de grandes quantidades de líquidos frios ou em
temperatura ambiente contribui para hipotermia e aumento do
hemorragia.
Soluções Cristalóides Hipertônicas. Soluções cristalóides hiper¬
lônicas apresentam altíssimas concentrações de eletrólitos
quando comparadas ao plasma. O modelo experimental mais
comumente usado é a salina hipertônica, uma solução de NaCl
a 7,5%, oito vezes superior à concentração de cloreto de sódio
encontrada no soro fisiológico. Esta solução é um eficaz expansor
plasmático, principalmente porque a infusão de um volume
pequeno, de 250 ml, tende a produzir o mesmo efeito que a infu¬
são de 2 a 3 litros de solução isotônica de cristalóides.3'1'35 Uma
análise de vários estudos acerca da solução salina hipertônica
falhou em demonstrar que esta solução está relacionada a maio¬
res taxas de sobrevida do que os cristalóides isotônicos.31' Nos
Estados Unidos, esta solução não é aprovada pela EDA para uso
'em doentes. Concentrações menores, como a de 3%, são aprova¬
das e frequentemente usadas em unidades de terapia intensiva.
Soluções Coloides Sintéticas.Proteínas são grandes moléculas pro¬
duzidas pelo organismo e que consistem em aminoácidos. Têm
inúmeras funções; um tipo de proteína encontrada no sangue, a
albumina, ajuda a manter o líquido no espaço intravascular. A
administração endovenosa de albumina humana é cara e pode
associar-se à transmissão de doenças infecciosas, como a hepa¬
tite. Quando administradas a um doente em choque hemorrá¬
gico, as soluções coloides sintéticas puxam líquido dos espaços
intersticial e intracelular para o espaço intravascular, e causam,
assim, expansão do volume plasmático. À semelhança do que
acontece com as soluções cristalóides, as coloides também não
transportam oxigénio.
O gelofusine é uma solução de gelatina a 4%, produzida a
partir de proteína bovina, usada ocasionalmente na Europa e na
Austrália para reanimação volômica. Seu custo é elevado e pode
provocar reações alérgicas severas. Uma pequena quantidade de
gelofusine produz expansão do volume intravascular por várias
horas.
O hetastarch (Hespan®) e o dextran (Gentran®) são coloides
sintéticos criados pela polimerização de numerosas molécu¬
las de amido (amilopectina) ou de dextrose, até ficarem com
tamanho semelhante ao da molécula de albumina. Estas solu¬
ções também são um pouco caras, comparadas aos cristalóides,
e têm sido associadas a reações alérgicas e alteração da tipagem
sanguínea.
O uso de cristalóides versus coloides tem sido controverso
na conduta em doentes traumatizados.1' Um estudo recente
sobre' aproximadamente 7 mil doentes admitidos em unidades
de tratamento intensivo não demonstrou qualquer diferença em
termos de resultado final quando os doentes foram reanimados
com coloide (albumina) ou soro fisiológico normal.'1" Um único
estudo apresentado no encontro de 2009 da American Associa¬
tion for the Surgery of Trauma (AAST) identificou que a sobre¬
vida é maior com o uso de Hextend® do que de salina; mais
informações, porém, são necessárias antes que seu uso de rotina
possa ser recomendado. O Hextend'"' é uma solução coloide
que tem sido usada, em situações militares, como expansor de
volume. Seus benefícios são a embalagem menor e mais leve, de

206 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
transporte mais fácil, a melhoria da perfusão sem sobrecarregar
o doente com cristalóides e sua aparente maior eficácia.
Existe pouca pesquisa a respeito do uso dessas soluções
coloides sintéticas no pré-hospitalar, e os dados a respeito de
seu uso intra-hospitalar não mostram que elas sejam superiores
às soluções cristalóides. Não se recomenda o uso dessas solu¬
ções para o tratamento pré-hospitalar do choque.
Substitutos do Sangue. O sangue apresenta vários problemas, como
a necessidade de tipagem e prova cruzada, o'tempo curto de estocagem,
a perda quando não mantido sob refrigeração, potencial
para transmitir doenças infecciosas e o número de doadores cada
vez menor. Isso levou a uma intensa pesquisa por substitutos do
sangue, nas duas últimas décadas. Osmilitares tiveram um papel
central nessas pesquisas, pois um substituto do sangue que não
necessite de refrigeração nem de tipagem pode ser levado até o
campo de batalha e rapidamente administrado para tratar o cho¬
que de um soldado ferido.
Os perfluorocarbonos (PFC) são compostos sintéticos que
apresentam elevada solubilidade para o oxigénio. Esses com¬
postos inertes podem dissolver cerca de 50 vezes mais oxigé¬
nio do que o plasma sanguíneo. Não contêm hemoglobina nem
proteína, são completamente isentos de elementos biológicos
(diminuindo, assim, muito o risco de veicularem agentes infec¬
ciosos) e transportam oxigénio dissolvido na porção plasmática.
Os PFC de primeira geração não foram muito úteis por causa de
uma série de problemas, incluindo uma meia-vida muito curta
e a necessidade de se administrar Fi02 muito elevadas. Os PFC
mais novos corrigiram esses problemas, mas o seu papel como
transportadores de 02 ainda não está determinado.
A maior parte dos transportadores de oxigénio com base
na hemoglobina (TOBH) usa a mesma molécula carregadora de
oxigénio (a hemoglobina), que se encontra nas células sanguí¬
neas humanas, bovinas ou suínas. A principal diferença entre
os TOBH e o sangue humano é que a hemoglobina dos TOBH
não é contida por membrana celular. Isso elimina a necessidade
de estudar a tipagem e a prova cruzada, já que não existe risco
de reação antígeno-anticorpo. Além disso, muitos desses TOBH
podem ser estocados por longos períodos de tempo, o que faz
deles a solução ideal para situações de catástrofes com múlti¬
plas vítimas. Os primeiros problemas com as soluções de TOBH
incluem a toxicidade pela própria hemoglobina. Até 2010,
nenhuma destas soluções experimentais foi considerada segura
ou eficaz em seres humanos.
Líquidos Intravenosos Aquecidos. Qualquer líquido IV adminis¬
trado em um doente em choque deve estar aquecido, e não em
temperatura ambiente nem fria. A temperatura ideal para os
líquidos é de 39°C. A maioria das ambulâncias não possui aque¬
cedores de líquido rápidos convencionais, mas há outros meios
para manter os líquidos em uma temperatura adequada. Uma
área de eslocagem conveniente para fluidos é em uma caixa no
compartimento do motor. Embrulhar as bolsas ou frascos em
embalagens de aquecimento também pode aquecer os líquidos.
Unidades de aquecimento de líquidos disponíveis comercial¬
mente no compartimento do doente fornecem um meio fácil e
confiável para manter os líquidos na temperatura correia. Essas
unidades são caras, mas são justificáveis em caso de transporte
prolongado.
Conduta com Relação à Reanimação Volêmica
Como observado anteriormente, há grande controvérsia
relação à administração de líquidos a um doente traumatizad
em choque. Assim que o Prehospital Trauma Life Suppo
(PHTLS) básico e avançado foi introduzido nos Estados Unidos,|
os socorristas adotaram a conduta usada pelos médicos e cirurgi¬
ões de emergência na maioria dos hospitais e centros de trauma:I
administrar uma solução IV de cristalóide até que os sinais
vitais retornassem ao normal (normalmente, pulso 100 mmHg). Quando
um volume suficiente de solução de cristalóides é infundido]
para restaurar a normalidade dos sinais vitais, a perfusão i
doente deve ser melhorada. Os especialistas acreditavam quel
essa rápida intervenção poderia eliminar o ácido láctico e res- 1
taurar a produção de energia pelas células do organismo,
de reduzir o risco de desenvolvimento de choque irreversível e ]
insuficiência,renal. Entretanto, nenhum estudo conduzido com
doentes vítimas de traumas no ambiente pré-hospitalar mostrou
que a administração de fluidos por via IV reduz a ocorrência de|
complicações e a taxa de mortalidade.
Uma grande contribuição do PHTLS nas últimas duas déca¬
das foi estabelecer a alteração conceituai de que, no doente|
traumatizado em estado crítico, o transporte nunca deve ser
retardado enquanto são feitos os acessos venosos e os líquido: ||
são administrados. Essas ações podem ser realizadas na parte
de trás da ambulância durante o trajelo até o hospital mais
próximo. O doente traumatizado em estado crítico em choque
geralmente necessita de sangue e de intervenção cirúrgica para
o controle da hemorragia interna, e nada disso pode ser feitor
local do trauma.
A pesquisa, essencialmente em modelos experimentais de j
choque, mostrou que a reanimação volêmica IV pode ter efeitos
colaterais prejudiciais quando administrada antes do controle]
cirúrgico da fonte da hemorragia. Em animais experimenta
a hemorragia interna frequentemente continua até que o
mal esteja hipotenso, quando, então, a hemorragia torna-se mais]
lenta e tipicamente se forma um coágulo sanguíneo (trombo)i
local da lesão. Por um lado, essa hipotensão é protetora, ume]
vez que está associada a uma drástica redução ou interrupção!
da hemorragia interna. Quando líquidos IV eram administra¬
dos de forma agressiva aos animais em uma tentativa de res¬
taurai- a perfusão, a hemorragia interna começava novamente,
e o trombo se rompia. Além disso, as infusões de cristalóides |
também podem diluir os fatores da coagulação. Esses animais
frequentemente apresentavam um resultado final pior, compa-j' —
rácios aos animais que receberam reanimação volêmica após o|
controle cirúrgico do local da lesão.39"" Em um modelo animal
similar, foi observada uma maior sobrevida com "reanimação I
hipotensiva", na qual a pressão arterial foi mantida proposi¬
tadamente baixa, até que a hemorragia fosse controlada, e, só]
então, ocorria a reanimação.'12"1'1
Claramente, esses estudos têm implicações potenciais sobrei]
a reanimação volêmica no ambiente pré-hospitalar. Teorica¬
mente, uma reanimação volêmica agressiva poderia fazer com]
que a pressão arterial voltasse ao normal. Isso, por sua vez, pod;
deslocar os coágulos sanguíneos que se formaram nos locais
de hemorragia para a cavidade peritoneal ou para outro local
e pode causar um ressurgimento da hemorragia que não pod:

CAPÍTULO 8 Choque 207
ser controlada até que o doente chegue ao centro cirúrgico.
Por outro lado, retardar a administração IV de líquidos em um
doente em choque profundo só produz mais hipoxia lecidual e
deficiência da produção de energia. Um único estudo clínico
realizado em um ambiente pré-hospitalar urbano demonstrou
um resultado final pior em doentes traumatizados que recebe¬
ram soluções de cristalóide antes do controle cla hemorragia
interna (taxa de mortalidade de 62% vs. 70% no grupo com tra¬
tamento retardado).-1' Os achados desse único estudo não foram
reproduzidos em outros sistemas pré-hospitalares,.e os achados
não podem ser generalizados para sistemas de SME rurais. Em
uma pesquisa entre cirurgiões de trauma, menos de 4% optaram
por uma abordagem que envolvia o retardo da administração de
líquidos IV a um doente em choque Classe III. Quase dois terços
dos cirurgiões recomendaram que esse doente fosse mantido em
um estado relativamente hipotensivo durante o transporte. 1:1
0 volume da reanimação pré-hospitalar deve ser adaptado à
situação clínica (Fig. 6-22 A, B).
Hemorragia Descontrolada. Para doentes com suspeita de hemor¬
ragia interna no tórax, abdome ou retroperitônio (pelve), uma
quantidade suficiente de cristalóides IV deve ser administrada
para manter uma pressão arterial sislólica em um intervalo de
la 90 mmHg ou pressão arterial média de 60 a 65 mm Hg. Isso
devo manter uma perfusão adequada aos rins, com menos risco
do piora da hemorragia interna. Um bolo de líquidos não deve
seradministrado, uma vez que isso pode "ir além" do intervaloalvoda
pressão arterial e causar hemorragia intratorácica, intra¬
abdominal ou retroperitoneal recorrente.
A atual filosofia de administração restrita de cristalóides no
ambiente pré-hospitalar e durante o atendimento hospital ini¬
cial recebeu diversos nomes, incluindo hipotensão permissiva,
reanimação hipotensiva e reanimação "equilibrada", indicando
que deve haver um equilíbrio entre a quantidade de fluido admi¬
nistrada e o grau de elevação da pressão arterial. Após a chegada
do doente ao hospital, a administração de fluido é continuada,
com plasma e sangue (com relação 1:1), até que a hemorragia
seja controlada. A pressão arterial é, então, retornada aos valo¬
res normais, mantendo a transfusão com relação 1:1 (plasma e
sangue), com administração restrita de cristalóides, na maioria
dos centros de trauma.
lesões do Sistema Nervoso Central.A hipotensão foi associada a um
aumento da mortalidade no quadro de lesão cerebral traumática
(LCT). Doentes com certas condições (por exemplo, LCT) pare¬
cem se beneficiar de uma reanimação volêmica mais agressiva.'"'
Diretrizes publicadas pela Brain Trauma Foundation recomen¬
dam manter a pressão arterial sislólica (PAS) acima de 90 mm
Hg em doentes com suspeita de LCT.'17 Diretrizes consensuais
sobrea conduta diante da lesão aguda da medula espinhal tam¬
bém recomendam evitar a hipotensão (pressão arterial sislólica

208 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Reanimação Volêmica
Hemorragia nao controlada'
Choque Classe Iou
Líquido IV na
velocidade para MVA2
Choque Classe III ou IV
T
Administrar líquido IV para manter
pressão arterial sistólica de 80-90 mmHg
(pressão arterial média 60-65 mmHg)
Suspeita de lesão no SNC
Administrar fluido IV
I
Manter pressão arterial sistólica ÿ 90 mmHg3
Hemorragia controlada1'
l \
Choque Classe 1 Choque Classe II, III ou IV
> f >
'
Líquido IV na ..
velocidade para MVA2
Líquido IV 1-2 litros
em bólus5
A
Resposta rápida6
Administrar fluido IV
I
Manter sinais
vitais normais7
Resposta transitória,8 resposta
mínima ou sem resposta9
T~
Administrar fluido IV
Manter pressão arterial sistólica
de 80-90 mmHg (pressão
arterial média 60-65 mmHg)
FIGURA 8-22
A, Algoritmo para reanimação volêmica.
'Suspeitar de hemorragia intratorácica, intra-abdominal ou retroperitoneal
2MVA = manter a veia aberta (cerca de 30 ml/h)
3Considerar PAM 85-90 mmHg para lesão da medula espinhal
ÿ'Hemorragia externa controlada com curativo compressivo, agente
hemostático tópico ou torniquete
5Solução cristalóide aquecida (se possível, 39°C)
GResposta rápida = os sinais vitais normalizam
7FC < 120/minuto; PAS > 90 mmHg para adulto
"Resposta transitória = os sinais vitais melhoram no início e, em
seguida, se deterioram
9Resposta mínima ou sem resposta = pequena ou nenhuma mudança
nos sinais vitais
que o doente apresentou uma queda acentuada da perfusão.
Caso o doente apresente hipotensão, um pneumotórax hipertensivo
suspeito é descomprimido, ou o equipamento é man¬
tido ao lado da maca para utilização caso necessário.
A compressão direta pela mão é impraticável durante um
transporte prolongado; portanto, uma hemorragia externa signi¬
ficativa deve ser controlada com curativos compressivos. Caso
essas medidas não obtenham sucesso, aplica-se um torniquete.
Quando se aplica um torniquete e se estima que o tempo de
transporte ultrapasse quatro horas, devem ser feitas tentativas
de remover o torniquete após a realização de tentativas mais
agressivas de controle da hemorragia local. O torniquete dei
ser lentamente afrouxado, enquanto se observa o curativoi
busca de sinais de hemorragia. Caso não ocorra novameníej
hemorragia, o torniquete é completamente afrouxado, masi
xado no lugar para o caso de a hemorragia ocorrer novamcn
A conversão de um torniquete em um curativo não devei
tentada nas seguintes situações: (1) presença de choque Cia
IIIou IV; (2) amputação completa; (3) incapacidade de obsen
o doente quanto a outras hemorragias; e (4) torniquete aplic
há mais de seis horas.13 O controle de hemorragia internai
ser otimizado pela imobilização de todas as fraturas e aplic

CAPÍTULO 8 Choque 209
ALGORITMO DE TRATAMENTO DE CHOQUE
í
Sim
I
Aplicar pressão direta
I
Controlada?
f
Não
i
Torniquete'
1
Sim
FIGURA 8-22—cont.
Hemorragia externa?
}
Não
I
»- Avaliar perfusão2
I
Evidência de choque?
f
Sim
I
Administrar 02
Assegurar SaO, >""95%
I
Considerar usar PASG3
I
Imobilizar a coluna,
se indicado'1
I
Conservar a temperatura corpórea
I
Iniciar o transporte
(hospital apropriado
mais próximo)
I
Iniciar tratamento
com líquido IVs
B, Algoritmo para tratamento do choque.
Não
I
Completar a
avaliação primária
I
Imobilizar
as fraturas
I
Reavaliar a
avaliação primária
I
Iniciar o
transporte
+
Tratamento com
líquidos IV, se indicado
Notas:
s
1Um torniquete, o manguito do esfigmomanômetro ou uma gravata devem ser aplicados em posição proximal
ao local de hemorragia, apertando até que esta pare. O horário de aplicação deve ser anotado no torniquete.
2 A avaliação da perfusão inclui: presença, qualidade e localização dos pulsos; cor da pele, temperatura e umidade;
e tempo de reenchimento capilar.
3A utilização da PASG deve ser considerada no choque descompensado (PAS < 90 mmHg) e na suspeita de
hemorragia da pelve, do peritônio e do retroperitônio e em doentes com hipotensão grave (PAS < 60 mmHg).
O uso da PASG está contraindicado em trauma penetrante do tórax, evisceração abdominal, gravidez,
empalação de objetos no abdome, em parada cardiorrespiratória por trauma e para imobilizar fraturas dos
membros inferiores.
4Consultar algoritmos para Indicações de Imobilização da Coluna (p. 235).
5Cateterizar duas veias de grosso calibre (cateteres 14 ou 16) a caminho do hospital. Consulte o algoritmo
para reanimação volêmica (p. 188).
do PASG ou de bandagem pélvica, como indicado para hemor-
;iaintra-abdominal ou retroperitoneal.
Técnicas para a manutenção da temperatura corporal noril,
conforme descritas previamente, são ainda mais impor¬
tantes em casos de transporte prolongado. Além de um comrtimento
aquecido para o doente, ele deve ser coberto com
bertores ou materiais que preservem o calor do corpo; até
i grandes sacos plásticos de lixo podem ajudar a evitar a
perda de calor. Os líquidos intravenosos devem ser aquecidos
ales de serem administrados.
Durante o transporte prolongado, o acesso vascular para a
administração de líquidos pode ser crucial, e devem ser estabe¬
lecidos dois acessos venosos de grosso calibre. Tanto para crian¬
ças quanto para adultos, a não obtenção de um acesso vascular
venoso perculâneo pode exigir o uso da via inlraóssea até mesmo
em adultos, como descrito previamente. Para doentes com sus¬
peita de hemorragia contínua, manter a pressão arterial sistólica
entre 80 e 90 mmHg, ou a pressão arterial média entre 60 e
65 mmHg, geralmente pode permitir que se alcance o objetivo de
manter a perfusão para os órgãos vitais, com menos risco de pro-

210 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
vocar nova hemorragia interna. Os doentes com suspeita de lesão
cerebral traumática ou uma lesão de coluna vertebral devem ter a
pressão arterial sistólica entre 90 e 100 mmHg.
Os sinais vitais devem ser reavaliados frequentemente para
monitorar a resposta à reanimação. Os seguintes dados devem
ser documentados em intervalos seriados: frequência ventilatória,
frequência do pulso, pressão arterial, coloração e tempe¬
ratura cutâneas, enchimento capilar, escala de coma de Glas¬
gow, saturação de 02 e CO., medido no tubo endolraqueal, se
disponível.
Durante o transporte rápido, embora geralmente não seja
necessária uma sonda vesical, o moniloramenlo do débito uri¬
nário é uma ferramenta importante que pode ajudar a tomar
decisões a respeito da necessidade de aumentar a reposição
volêmica durante o transporte prolongado. Deve ser consi¬
derada a possibilidade de passar uma sonda vesical para moni¬
torar o débito urinário, caso tal procedimento seja permitido
pelos protocolos locais. O débito urinário adequado: 0,5 ml/kg/
hora para o adulto, 1ml/kg/hora para a criança e 2 ml/kg/hora
para o lactente no primeiro ano de vida. Débito urinário abaixo
desses valores pode ser um indicador claro de que o doente pre¬
cisa de mais volume.
Se o -tempo e os protocolos locais para transporte prol
gado permitirem, deve-se considerar a possibilidade de pa
uma sonda nasogástrica (SNG) em todos os doentes inlubados,
menos que haja suspeita de fratura de face ou de base do crânii
Nesta situação, deve-se passar sonda orogástrica (SOG). Adi
tensão gástrica pode ser causa de hipotensão inexplicada e
arritmias, especialmente em crianças. A passagem de SNG
SOG também pode diminuir o risco de vómito e aspiração.
Durante o transporte prolongado, a avaliação do estado cí¬
nico do doente e da resposta à reanimação é fundamental
determinar o resultado final. Há relatos promissores que apoia
o uso do Life Support for Trauma and Transport (LSTAT, Integra
led Medical Systems) para a monitoração de doentes trauma!
zados em estado crítico durante o transporte. Essa "UTI móvel
mostrou resultados promissores no ambiente militar paraotran;
porte de doentes traumatizados em estado crítico, bem como
transferência de doentes traumatizados em estado crítico napra
tica civil."1'1As desvantagens da utilização desses dispositivosá
o custo e o peso. Caso esses obstáculos sejam superados, poà
haver uma aplicação mais ampla desses dispositivos quando
necessário o transporte prolongado do doente traumatizado s
estado crítico.
nrcTT\/IíSÈ.
IvCjCÿLIÍVIU
lâafes í>aSÈ •
-
O choque provoca um estado de hipoperfusão generali¬
zada, resultando em hipoxia celular, metabolismo anaeró¬
bico, perda de produção de energia, acidose láctica, hipo¬
termia e óbito caso não adequadamente tratado.
Em doentes vítimas de trauma, a hemorragia é a causa
mais comum do choque.
O atendimento a um doente em choque ou que possa
entrar em choque começa pela avaliação adequada e com¬
pleta, iniciando com a história do evento e o rápido exame
visual do indivíduo, à procura de sinais óbvios de choque
e perda de sangue.
O objetivo primário do tratamento é a identificação da pro¬
vável fonte de hemorragia e, se possível, seu tratamento
específico. Noambiente pré-hospitalar,esta abordagem é mais
eficaz quando a fonte de hemorragia é externa. A hemor¬
ragia interna somente pode ser tratada de modo definitivo
no hospital, de modo que o rápido transporte do doente à
instituição adequada é essencial.
A hemorragia externa deve ser controlada com pressão
direta, seguida pela aplicação de curativo compressivo.
Se isso for ineficaz, um lorniquéle pode ser aplicados
membro, próximo ao local da hemorragia. No tronco,i
agente hemostático tópico pode ser usado.
Em alguns casos, fontes não hemorrágicas de choquei
doentes vítimas de trauma (p. ex., pneumotórax hiperte
sivo) podem ser temporariamente corrigidas.
Todos os doentes vítimas de trauma em choque, alémi
manutenção da oxigenação adequada, requerem rápiáj
remoção e transporte à instituição de tratamento deli
tivo, na qual a causa do choque pode ser especificameí
identificada e resolvida.
O transporte não deve ser retardado para instituiçãoi
medidas como acesso IV e infusão de volume. Essas intf
venções devem ser realizadas na ambulância, durante}
transporte.
A infusão superagressiva de fluidos deve ser evitada,mi
mizando ainda mais a hemorragia e a formação de eden
em doentes com choque hemorrágico após trauma.

CAPÍTULO 8 Choque 211
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
wb&pw -i
ÿirÿniiTnTrrimnrr
Com base no mecanismo, você deve ter um alto grau de
suspeita de lesões torácicas e abdominais que provocaram
o choque hemorrágico no doente do sexo masculino e signi¬
ficativa perda de sangue do membro inferior da doente do
sexo feminino. Nestes doentes, a imobilização da coluna
cervical não é necessária. Você aplica curativos com pressão
manual na perna da mulher e prevê o uso de um torniquete
caso a hemorragia não seja controlada. Um curativo oclusivo
é colocado sobre os ferimentos soprantes visíveis no tórax do
homem e um curativo umedecido em solução salina sobre o
intestino eviscerado. Estes dois doentes devem ser levados
à ambulância e transportados, o mais rápido possível, ao
centro de trauma. Se houver tempo, o acesso venoso deve ser
estabelecido durante o transporte. O transporte não deve ser
retardado para instituição do acesso IV. Altas concentrações
de oxigénio devem ser administradas, por meio do equipamento
mais adequado à via aérea, com base no nível de consciência
e na capacidade de manutenção da permeabilidade após a
aspiração dessa via.
O foco principal da conduta é a remoção e o transporte
rápidos até o centro de trauma, no qual o controle definitivo
da hemorragia evitaria a progressão dos estágios de choque,
levando à morte ou a complicações decorrentes da hipoperfusão,
tais como insuficiência renal, insuficiência respiratória e
síndrome de falência múltipla dos órgãos. ÿ
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CAPÍTULO 8 Choque 213
Acesso Vascular Intraósseo
Princípio: Estabelecer um local de acesso vascular para administração de fluidos e medicamentos quando a obtenção do acesso
IV tradicional não é possível.
Esta técnica pode ser realizada em doentes adultos e pediátricos, usando diversos equipamentos comercialmente disponíveis.
Monte o equipamento, que inclui a seringa para infusão IO,
uma seringa com, pelo menos, 5 ml de solução salina estéril,
antisséptico,fluido para administração IV,equipo e esparadrapo.
Garanta o isolamento adequado da área contra infecções.
Coloque o doente em posição supina.
0 local de escolha para inserção pode ser a tíbia face anterior,
em crianças ou adultos, ou o esterno, usado apenas em adultos.
Em doentes adultos, a inserção na tíbia geralmente é feita na
porção distal anterior-medial do osso. Em doentes pediátricos, o
local de inserção é a tíbia proximal na face anterior-medial, logo
abaixo da tuberosidade do osso. 0 socorrista deve identificar
o local de inserção e os pontos de referência. Caso a tíbia seja
o local escolhido, o membro inferior é estabilizado por outro
profissional. Limpe a área de inserção com um antisséptico.
Segurando a broca e a agulha em ângulo de 90 graus em relação
ao osso selecionado, ative a broca e insira a agulha em rotação
através da pele e do córtex ósseo. Um "pop" é sentido durante
a entrada na camada cortical do osso.
iin
Ao sentir a ausência de resistência da agulha, libere o gatilho
da broca. Segurando a agulha, remova a broca.

214 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
—
V
111 c k ÉMI 1 ' í
Libere e remova o trocarte (mandril) do centro da agulha.
Conecte a seringa com solução salina ao canhão da agulha.
Aspire, puxando,delicadamente, o êmbolo da seringa,procurando
por fluido da cavidade medular que se mistura à solução salina.
Punções "secas" não são incomuns.
A seguir, injete 5 ml de solução salina, verificando a presença
de sinais de infiltração. Na ausência desses sinais, remova a
seringa do canhão da agulha, conecte o equipo do soro e ajuste
gotejamento. Prenda a agulha e o cateter.

CAPÍTULO 8 Choque 215
Aplicação de Torniquete: Bandagem Israelense
Princípio: Conferir pressão mecânica circunferencial e colocar curativo em um ferimento aberto em membro com hemorragia
descontrolada.
Garanta a proteção adequada contra infecções e coloque um
curativo sobre o ferimento.
Enrole a bandagem elástica ao redor do membro, pelo menos
uma vez.
Faça uma alça com a bandagem elástica, ao redor da barra.

216 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Enrole firmemente a bandagem ao redor do membro ferido, em
direção oposta, aplicando pressão suficiente ao controle da
hemorragia.
Continue enrolando a bandagem no membro.
Prenda a extremidade distai da bandagem, mantendo a pressão
para controlar a hemorragia.

DIVISÃO TRÊS
Lesões Específicas
CAPITULO 9
Lesão Cerebral
Traumática
OBIETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Relacionar a biomecânica do trauma com a potencial lesão cerebral traumática
(LCT).
Incorporar o reconhecimento das manifestações fisiopatológicas e dos dados
significativos do histórico para LCT na avaliação da vítima de trauma, a fim de
obter compreensão do que aconteceu na cena.
Formular um plano de intervenção na cena, tanto para os transportes de curta
duração como para os de longa duração, para vítimas de LCT.
;
Comparar e contrastar a fisiopatologia, o tratamento e as possíveis consequências
da LCT primária e da lesão cerebral secundária.
Identificar os critérios para decisão de condutas para o doente com LCT com
relação ao modo de transporte, ao nível de condutas no pré-hospitalar e aos
recursos necessários do hospital de destino para o tratamento adequado do
doente com LCT.
/ Entender o papel da hiperventilação no doente com LCT.

218 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
Você e seu parceiro são chamados a uma rua estreita, na qual um homem de 30 anos de idade foi encontrado inconsciente.
com uma hemorragia na cabeça. Testemunhas afirmam que ele foi atacado por outro indivíduo, que fugiu após agredi-lo
com um pedaço de madeira de 0,5 x 1 metro. Segundo as testemunhas, o homem ficou inconsciente por cerca de cinco
minutos, mas agora está acordado. A cena parece segura. A análise primária revela que o doente não apresenta problemas
com a via aérea e respira normalmente. Há uma laceração de 8 cm no couro cabeludo do lado direito que está sangrando
continuamente, mas é rapidamente controlada por compressão direta e curativo compressivo. Sua frequência cardíaca;
de 116 batimentos por minuto, e sua pele é quente, rosada e apresenta boa perfusão. Ele abre os olhos espontaneamente
e obedece a comandos; no entanto, não se recorda dos eventos que levaram ao ataque. Mostra-se um pouco confuso a;
tentar responder algumas perguntas (escore na escala de coma de Glasgow de 14). Você fornece oxigénio com máscarade
fluxo unidirecional. Durante a imobilização da coluna, ele passa a falar palavras incompreensíveis e, agora, só abre os olhos
e retrai os membros em resposta aos estímulos dolorosos (escore na escala de coma de Glasgow de 9).
Que outras condutas você tomaria para esse doente com base no rebaixamento do nível de consciência? Que tipo de
lesão é mais compatível com esses sinais? Quais as prioridades no tratamento nesse momento? Que medidas você precisa]
tomar para evitar o aumento da pressão intracraniana e manter a perfusão cerebral durante um transporte prolongado?
(PS) dos Estados Unidos, ocorrem, a
cada ano, aproximadamente 1,4 milhão de consultas rela¬
Nosprontos-socorros
cionadas a lesões cerebrais traumáticas (LCT).1 Embora
80% desses doentes sejam classificados como portadores de
lesões de baixa gravidade, cerca de 235 mil desses indivíduos são
anualmente hospitalizados, e perlo de 50 mil vão a óbito devido à
LCT.1 A LCT contribui significativamente para a morte de cerca
de 50% de todas as vítimas de trauma. As lesões cerebrais modera¬
das a graves ocorrem em cerca de 100mil vítimas de trauma anual¬
mente. As taxas de mortalidade das lesões moderadas e graves são
de 10% e 30%, respectivamente. Daqueles que sobrevivem a essas
lesões, entre 50% e 99% apresentam algum grau de déficit neu¬
rológico permanente.
Colisões automobilísticas continuam sendo a principal causa
de LCT em pessoas com idade entre 5 e 65 anos, e as quedas são
a principal causa dessas lesões em doentes pediátricos de até 4
anos e em pessoas idosas. A cabeça é a região do corpo mais fre¬
quentemente lesionada em doentes com trauma multissistêmico.
A incidência de lesão cerebral por ferimentos de arma de fogo
tem aumentado nos últimos anos nas áreas urbanas, e mais de
60% dessas vítimas morrem em decorrência dessa lesão.
Dos doentes vítimas de trauma, aqueles com LCT são os que
impõem maior desafio para o tratamento. Podem estar agressivos,
e a tentativa de intubação pode ser muito difícil em razão de enrijecimento
dos músculos da mandíbula (trismo) e vómitos. A into¬
xicação por drogas e álcool ou a presença de choque em virtude de
outros traumas podem dificultara avaliação neiuológica. Às vezes,
pode haver lesões intracranianas graves com evidência externa
mínima de trauma. O atendimento e o cuidado pré-hospitalar ade¬
quado têm como foco principal garantir um aporte apropriado de
oxigénio e nutrientes ao cérebro e a identificação rápida dos doen¬
tes com risco de herniações e com pressão intracraniana elevada.
Essa abordagem pode não só diminuir a taxa de mortalidade decor¬
rente de LCT como também se traduzir em diminuição do déficit
neurológico permanente.
Anatomia
O conhecimento da anatomia do crânio e do encéfalo é essencial
para a compreensão da fisiopatologia da LCT. O couro cabeludo
é a camada mais externa que recobre a cabeça e proportion;
certa proteção ao crânio e ao encéfalo. O couro cabeludo com¬
preende várias camadas, incluindo a pele, o tecido conjuntivo
a gálea aponeurótica e o periósteo do crânio. A gálea é impor¬
tante, pois fornece o apoio estrutural ao couro cabeludo eé fun¬
damental para sua integridade. O couro cabeludo e os tecidos
moles que recobrem a face são intensamente vascularizados.
O crânio é composto por vários ossos que se fundem em um;
única estrutura durante o desenvolvimento da criança. Várias
pequenas aberturas [forames) na base do crânio permitem a pas¬
sagem de vasos sanguíneos e nervos cranianos. Uma abertura
maior denominada forame magno está localizada na porção pos¬
terior da base do crânio e serve de passagem do tronco cerebral
para a medula espinhal (Fig. 9-1). Em bebés, fontanelcis podem
ser identificadas entre as estruturas ósseas. O bebé não possui
proteção óssea sobre essa porção do cérebro até a fusão dos ossos,
o que ocorre, geralmente, até os 2 anos idade.
Embora a maior parte dos ossos que formam o crânio sej>
espessa e forte, as regiões temporais e etmoidais são especii
mente finas, portanto mais suscetíveis a fraturas. O crânio for¬
nece proteção ao encéfalo, mas a superfície interna da based:
crânio é dura e irregular (Fig. 9-1). Quando submetido a traunu
contuso, o encéfalo pode deslizar sobre essas irregularidades;
produzir contusões ou lacerações cerebrais.
Três membranas distintas, denominadas meninges, reco¬
brem o encéfalo (Fig. 9-2). A membrana mais externa, chamad;
dura-múter, é composta por um tecido fibroso resistente;
reveste a abóbada craniana (o crânio). Normalmente, o espaço
entre a dura-máter e o interior do crânio, o espaço epidural
não existe; é um espaço virtual. A dura-máter é aplicada no crâ¬
nio como em um laminado. As artérias meníngeas médias
localizadas em sulcos nos ossos temporais em ambos os lado;

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 219
Canal óptico
Osso frontal
Processo clinoide anterior
Placa cribiforme
Fossa hipofisária
Osso esfenoide
Forame oval
Forame lácero
Meato acústico interno
Osso temporal
Osso parietal
Canal hipoglosso
Forame magno
Osso occipital
FIGURA 9-1
Visão interna da base do crânio.
Crânio
Periósteo
Uma camada funcional
Dura-máter J
Membrana aracnoide
Pia-máter (diretamente aderida
à superfície cerebral, não passível
de remoção)
Vasos no
espaço
subaracnoide
Espaço epidural
Espaço subdural
subaracnoide
FIGURA 9-2
Meninges: revestimentos meníngeos do cérebro.

220 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
da cabeça, fora da dura-máter. Um impacto nessa região de
ossos finos pode produzir fratura e romper as artérias meníngeas
médias, sendo a causa mais comum do hematoma epidural.
Diferentemente do espaço epidural, que é um espaço vir¬
tual, o espaço subdural é um espaço real, entre a dura-máter e o
cérebro. Esse espaço é atravessado por veias em certos lugares,
o que cria uma comunicação vascular entre o crânio e o cérebro.
A ruptura traumática dessas veias frequentemente cria hemato¬
mas subdurals, os quais, ao contrário dos hematomas epidurals,
são venosos, de baixa pressão e com frequência estão associados
à lesão cerebral. A lesão dessas veias comunicantes é responsá¬
vel pela morbidade dos hematomas subdurals.
O cérebro localiza-se do outro lado do espaço subdural e é
coberto intimamente por duas camadas meníngeas adicionais, a
aracnoide e a pia-máter. A pia-máterestá intimamente aderida ao
cérebro, também como um laminado, e é o revestimento final do
cérebro. Por cima da pia-máter, existem vasos sanguíneos cere¬
brais que emergem da base do cérebro e cobrem sua superfície.
Por cima desses vasos, está a membrana aracnoide, aderida frou¬
xamente ao cérebro e a seus vasos sanguíneos, dando a aparência
de "papel celofane" em torno do cérebro quando ele é visto a
partir do espaço subdural. Quando não existia o papel celofane,
acredifavá-se que esse revestimento fosse parecido com uma leide
aranha, daí o nome "aracnoide". Uma vez que os vasos san-f
guíneos cerebrais têm seu trajeto sobre a superfície cerebral, mail
abaixo da membrana aracnoide, sua ruptura (normalmente era
decorrência de trauma ou por ruptura de um aneurisma cerebral]
produzirá hemorragia no espaço subaracnoide, causando uma
hemorragia subaracnoide. Esse sangue normalmente não pene¬
tra no espaço subdural, mas fica contido abaixo da aracnoide;j
durante a cirurgia, ele pode ser visto como uma fina camada dei
sangue sobre a superfície do cérebro, contida abaixo dessa mem¬
brana translúcida. Ao contrário dos hematomas epidurals e sub-}
durais, o sangue subaracnoide normalmente não cria um efeito
de massa, mas pode ser um sintoma de outras lesões cerebrais!
sérias.
O liquor é produzido no sistema ventricular do cérebro,!
circunda o encéfalo e a medula espinhal e funciona como um
amortecedor dos impactos sobre o encéfalo. Localiza-se no!
espaço subaracnoide.
O encéfalo ocupa cerca de 80% do espaço intracranianoel
divide-se em três segmentos principais- o cérebro, o cerebelo
e o tronco cerebral (Fig. 9-3). O cérebro é constituído por um
hemisfério direito e um esquerdo, que podem ser subdividia
Lobo frontal
Sulco central
Lobo parietal
Lobo
occipital
Anterior
Posterior
Sulco lateral
Lobo temporal
Cerebelo
Tronco cerebral
Ponte
Bulbo
CEREBELO
Controla a coordenação e o equilíbrio.
CÉREBRO
0 cérebro é composto pelos hemisférios direito e esquerdo. 0
hemisfério dominante é aquele que contém o centro da linguagem.
Esse é o hemisfério esquerdo em todos os indivíduos destros e em
aproximadamente 85% dos canhotos. 0 cérebro é composto dos
seguintes lobos:
Frontal. Contém os centros das emoções, da função motora
e da expressão da fala no lado dominante.
s Parietal. Responsável pela função sensitiva e pela orientação
espacial.
® Temporal. Regula algumas funções da memória; contém a área
para recepção e integração da fala em todos os indivíduos
destros e na maioria dos canhotos.
ta Occipital. Contém o centro da visão.
TRONCO CEREBRAL
Mesencéfalo e ponte. Contêm o sistema de ativação reticular,
responsável pelo nível de consciência.
Bulbo. Contém os centros cardiorrespiratórios.

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática ' 221
dos em vários lobos. O cérebro é responsável pelas funções
sensitivas, motoras e intelectuais superiores, como a inteli¬
gência e a memória. O cerebelo está localizado na lossa pos¬
terior do crânio, atrás do tronco cerebral e abaixo do cérebro,
e coordena o movimento. O tronco cerebral contém a medula,
área que controla diversas funções vitais, incluindo a respira¬
ção e a frequência cardíaca. Muito do sistema reticular alivador
(SRA), região do cérebro responsável pelo nível de cons¬
ciência, também é encontrado no tronco cerebral. Um trauma
fechado pode lesionar o SRA, levando à perda temporária da
consciência. A tenda do cerebelo, uma porção da dura-máter,
localiza-se entre o cérebro e o cerebelo e possui uma abertura,
aincisura da tenda, no nível do mesencéfalo.
Os 12 pares de nervos cranianos originam-se no cérebro e no
tronco cerebral (Fig. 9-4). O nervo oculomotor, terceiro nervo cra¬
niano, controla a constrição da pupila e propicia uma ferramenta
importante na avaliação do doente com suspeita de trauma de
crânio.
Fisiologia
Fluxo Sanguíneo Cerebral
É fundamental que os neurónios do cérebro recebam um fluxo
sanguíneo constante a fim de fornecerem oxigénio e glicose.
Esse fluxo sanguíneo constante é mantido assegurando-se de
que haja: (1) uma pressão adequada (pressão de perfusão cere¬
bral) para forçar o sangue para dentro da cabeça e (2) um meca¬
nismo regulador (autorregulação) que garanta um iluxo sanguí¬
neo constante pela variação da resistência ao fluxo sanguíneo, à
medida que a pressão de perfusão se altera.
Pressão Arterial Média
O coração é uma bomba cíclica e, dessa forma, a pressão criada
por ele é representada como duas pressões: a pressão diastólica,
pressão basal que é mantida no interior do sistema circulatório
quando o coração descansa e não bombeia, e a pressão sistólica,
que é a pressão máxima gerada no pico da contração cardíaca.
Por ser difícil de trabalhar com essa caracterização dinâmica
das pressões geradas pelo coração, a fim de tratar da pressão de
perfusão cerebral, usamos uma pressão média para o ciclo car¬
díaco, a pressão arterial média (PAM) para caracterizar a pres¬
são que leva o sangue à cabeça.
O cálculo da PAM pressupõe que a contração cardíaca (sís¬
tole) ocupe um terço do ciclo cardíaco e que os dois terços res¬
tantes do ciclo, a pressão sistémica, permaneçam no nível basal
(diástole). A PAM é, portanto, calculada através (1) da média
da pressão adicional acrescentada ao sistema durante a contra¬
ção cardíaca, ou sístole, ao longo de todo o ciclo cardíaco e (2)
do acréscimo dessa média à pressão diastólica. Isso é feito pelo
cálculo da pressão adicional acrescentada ao sistema durante a
ANTERIOR
Bulbo olfatório (entrada
dos nervos olfatórios [I])
Cérebro
Nervo óptico (II)
Nervo oculomotor (III)
Nervo troclear (IV)
Nervo trigêmeo (V)
Nervo abducente (VI)
Trato olfatório
Quiasma óptico
Hipófise
(glândula pituitária)
Ponte
Nervo facial (VII)
Nervo vestibulococlear (VIII)
Nervo glossofaríngeo (IX)
Nervo vago (X)
Medula espinhal
Nervo hipoglosso (XII)
Nervo acessório (XI)
Medula oblonga
Cerebelo
FIGURA 9-4
POSTERIOR
Superfície inferior do cérebro mostrando as origens dos pares cranianos.

222 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
sístole, a pressão de pulso, dividindo-a por três, e adicionando
esse número à pressão diastólica, da seguinte forma:
Pressão de pulso = Pressão sisfólica —
Pressão diastólica
PAM = Pressão diastólica+ V3 Pressão de pulso
A maioria dos monitores da pressão arterial mostra a PAM
com um método de cálculo bem mais preciso que utiliza a real
variação da onda da pressão arterial. Já que a percentagem de
tempo que o coração gasta na sístole aumenta à medida que
a frequência cardíaca se eleva, o pressuposto de que a sístole
ocupa um terço da diástole torna-se cada vez menos preciso à
medida que o doente Uca mais taquicárdico. Portanto, o moni¬
tor da pressão arterial, na maioria de doentes transportados por
lesão neurológica, representa de forma mais fidedigna a PAM
do que o cálculo explicado anteriormente. O aprendizado do
cálculo é útil para entender a natureza da PAM.
Pressão de Perfusão Cerebral
A pressão de perfusão cerebral corresponde à pressão necessá¬
ria à circulação de sangue pelo órgão e, assim, à "manutenção
do fluxo sanguíneo e do suprimento de oxigénio e glicose às
exigentes células cerebrais. Esta pressão é diretamente relacio¬
nada àquela existente na caixa craniana, a pressão intracraniana
(PIC). Já que o espaço no interior do crânio é imutável, qualquer
coisa que ocupe espaço na caixa craniana faz com que a PIC seja
elevada. Com o aumento da PIC, a quantidade de pressão neces¬
sária à circulação do sangue pelo cérebro é também elevada.
Se a PAM não puder ser compatível ao aumento da PIC ou se o
tratamento para redução desta última não for rapidamente insti¬
tuído, o fluxo sanguíneo pelo cérebro será reduzido, levando ao
desenvolvimento de lesões cerebrais isquêmicas. Isto é expresso
pela seguinte fórmula:
Pressão de perfusão cerebral (PPC) é a pressão arterial média
(PAM) subtraída da pressão intracraniana (PIC), ou
PPC = PAM - PIC
A pressão arterial média normal varia de 85 a 95 mmHg, e a
pressão intracraniana é considerada normal abaixo dos 15 mmHg.
Portanto, a pressão de perfusão cerebral (PPC) está normalmente
entre 70 e 80 mmHg.
Autorregulação do FSC
O fator mais importante para o cérebro, porém, não é a PPC
em si, mas o fluxo sanguíneo cerebral (FSC). O cérebro trabalha
muito para manter seu fluxo sanguíneo constante frente a uma
ampla gama de condições mutáveis. Este processo é conhecido
como autorregulação. A autorregulação é cruciai à função cere¬
bral normal.
Para compreendermos a autorregulação, temos que lembrar
que, para qualquer sistema de fluxo:
Pressão = Fluxo x Resistência
No caso do-cérebro, isso se traduz em:
Pressão de perfusão cerebral =
Fluxo sanguíneo cerebral x Resistência
vascular cerebral
PPC = FSC x RVC
Uma vez que o FSC é a principal preocupação do cérebro, é útil
reescrever essa equação como:
FSC = PPC/RVC
Ao se olhar para essa equação, fica clara a forma como o cérebro
mantém o fluxo sanguíneo constante. Se uma pessoa deitada fica
de pé, a PPC cai. A única forma de manter o FSC constante é tam¬
bém diminuir a' resistência vascular cerebral (RVC). O cérebro
obtém essa diminuição na RVC dilatando a vasculatura cerebral.
O processo de alteração do calibre dos vasos sanguíneos cerebrais
para ajustar a RVC para compensar alterações na PPC é a forma
encontrada pelo cérebro para manter sua autorregulação.
Em pessoas que se levantam muito rapidamente e desmaiam,
seus mecanismos autorreguladores simplesmente não reagem
suficientemente rápido à alteração da posição, causando uma
perda temporária, mas expressiva, do fluxo de sangue no cérebro
e, consequentemente, da função cerebral.
Para funcionar normalmente, o mecanismo autorregulador
deve ter alguma pressão mínima. Evidentemente, com uma
pressão de 0 mmHg não há vasodilatação que seja suficiente
para manter o fluxo sanguíneo, e há limites para a dilatação dos
vasos sanguíneos na cabeça. Portanto, com uma PPC de cerca
de 50 mmHg ou menos, os mecanismos autorreguladores já não
conseguem compensar a diminuição da PPC, e o FSC começa a
diminuir. À medida que o FSC começaxi cair, a função cerebral
declina e o risco de lesão cerebral permanente em consequência
de isquemia aumenta.
Para piorar a situação, cérebros lesionados frequentemente
necessitam de uma PPC acima do normal para ativar os meca¬
nismos autorreguladores e manter um FSC adequado. Embora o
limiar da PPC acima do qual o FSC é adequado seja específico
para cada doente, não há meios de determinar esse limiar na
cena. Portanto, a melhor estimativa de uma PPC adequada
60 a 70 mmHg.
Infelizmente, as melhores maneiras de mensuração do FSC
não são muitoconvenientes;a PPC,portanto,é usada para estimai
a adequação do FSC. A medida da PPC requer tanto um monitoi
da pressão arterial quanto um monitor da PIC. Na ausência de
um monitor da PIC, a melhor prática é simplesmente tentar e
manter uma PAM normal elevada. Uma vez que a maior parle da
literatura sobre resultados finais nos casos de LCT utiliza a pres¬
são arterial sistólica (PAS), em vez da PAM para medir a pressão
arterial, a PAS é o valor utilizado para monitorar a adequaçãoi
da perfusão cerebral nos casos em que não há monitoramento
da PIC. Evidências indicam que uma PAS acima de 90 mmHgé!
desejável para doentes com lesões cerebrais.2'5'
Hiperventilação
A hiperventilação reduz a PIC, mas também repercute no FSC. I
Na verdade, há dados que sugerem que a hiperventilação reduz

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 223
deforma mais confiável o FSC do que a PIC. A hiperventilação
reduz a PIC pela redução da pressão parcial arterial de dióxido
de carbono (PaC02) mediante aumento da taxa na qual o C02 é
expirado dos pulmões. Essa PaC02 reduzida (hipocapnia) altera
o equilíbrio acidobásico no cérebro, o que causa vasoconstri¬
ção. A vasoconstrição cerebral reduz o volume intravascular do
cérebro, diminuindo o volume sanguíneo cerebral e, portanto,
frequentemente a PIC.'-"
Em condições normais, a autorregulação assegura um FSC
adequado e garante que a RVC esteja correta para a PPC disponí¬
vel a fim de manter um FSC apropriado. É importante observar
que a hiperventilação do doente evita a autorregulação. Por¬
tanto, a hiperventilação produz vasoconstrição cerebral, o que
pode reduzir o volume sanguíneo cerebral a ponto de reduzir a
PIC,mas também aumenta a RVC, esteja a PPC adequada 011 não
para manter o FSC. Consequentemente, a hiperventilação pode
reduzir o FSC, causando um risco de lesão isquêmica para o
abaixo de 35 mmHg aumenta
acima da faixa
normal de 35 a 45 mmITg (hipercapnia) leva à dilatação das
arteríolas cerebrais, aumentando, dessa forma, o FSC e poten¬
cialmente a PIC. (A conduta de hiperventilação será abordada
posteriormente.)
cérebro lesionado. Uma PaC02
o risco de isquemia cerebral, e uma PaC02
Fisiopatologia
A LCT pode ser dividida em duas categorias: primária e
secundária.
Lesão Cerebral Primária
A lesão cerebral primária é o trauma direto no encéfalo asso¬
ciado a estruturas vasculares que ocorrem no momento da
agressão inicial. Ela inclui contusões, hemorragias, lacerações e
outras lesões diretas ao cérebro, seus vasos e membranas. Como
otecido neural praticamente não se regenera, há uma expecta¬
tiva mínima de recuperação da perda da estrutura e função em
decorrência da lesão primária. Além disso, há pouca possibili¬
dade de correção.
Lesão Cerebral Secundária
A lesão cerebral secundária refere-se aos processos contínuos
de lesão desencadeados pela lesão primária. No momento da
são, iniciam-se os processos fisiopatológicos que continuam a
saro cérebro por horas, dias e semanas após a agressão inicial.
0 foco primário da conduta diante da LCT é identificar e limitar
íinterromper esses mecanismos de lesão secundária.
Antes da existência da tomografia computadorizada (TC), o
principal mecanismo de lesão secundária consistia em "hemorintracranianas
não identificadas". A literatura chamava
de doentes que "conversam e morrem", ou doentes que inicial¬
mente estavam lúcidos após uma lesão traumática, mas subita¬
mente entravam em coma e morriam em consequência da expansáodeum
hematoma intracraniano não identificado, produzindo
1herniação fatal. Evidentemente, nesses casos, se o processo
ológico inicial fosse interrompido, a vida do doente poderia
ter sido salva.0'11 Os mecanismos patológicos relacionados com
o efeito de massa intracraniana, a elevação da PIC e a herniação
ainda preocupam como causas de lesão secundária, mas seu tra¬
tamento foi revolucionado pela TC, pelo monitoramenlo da PIC
e pela cirurgia imediata. No ambiente pré-hospitalar, a identifi¬
cação dos doentes de alto risco para herniação em decorrência
do efeito de massa e seu transporte rápido até um hospital com
condições técnicas para solucionar esses problemas ainda são
as prioridades fundamentais.
Com o advento da TC, tornou-se mais fácil identificar e tra¬
tar esses hematomas. No entanto, ficou também evidente que
outros mecanismos estavam presentes e continuavam a lesionar
o cérebro após o trauma. Grandes estudos no fim dos anos 1980
demonstraram que a hipoxia e a hipotensão não detectadas e
não tratadas eram tão prejudiciais ao cérebro lesionado quanto a
PIC elevada. Observações subsequentes mostraram que a oxige¬
nação 011 o fornecimento de substrato de energia (por exemplo,
glicose) insuficiente aò cérebro lesionado tem um impacto bem
mais devastador do que no cérebro normal. Portanto, além do
hematoma, duas outras fontes de lesão secundária são a hipoxia
e a hipotensão.5'"-12"1'1
Pesquisas em andamento em laboratórios revelam uma
quarta classe de mecanismos de lesão secundária, que ocorrem
ao nível celular. Estudos identificaram múltiplos mecanismos
de destruição celular que são iniciados pelas lesões. A capaci¬
dade de entender, manipulai- e interromper esses mecanismos
pode levar a novos tratamentos para limitar a lesão cerebral,
talvez até mesmo um "coquelel" pré-hospitalar. No momento, o
estudo desses mecanismos está limitado aos laboratórios.
Os mecanismos de lesão secundária incluem:
1. Eleito de massa e subsequente elevação da PIC e movimen¬
tação mecânica do cérebro, que podem causar herniação
e aumento acentuado da morbidade e mortalidade se não
tratados.
2. Hipoxia, causada pela oxigenação inadequada do cérebro
lesionado em consequência de insuficiência ventilatória ou
circulatória ou pelo efeito de massa.
3. Hipotensão e FSC inadequado, que podem causar uma
oxigenação insuficiente do cérebro. A diminuição do FSC
também reduz a liberação de substrato (por exemplo, gli¬
cose) ao cérebro lesionado e resulta em insuficiência de
substrato (por exemplo, glicose).
4. Mecanismos celulares, incluindo insuficiência de energia,
inflamação e cascatas "suicidas", que podem ser desen¬
cadeadas ao nível celular e podem levar à morte celular,
chamada apoptose.
Causas Intracranianas
Efeito de Massa e Herniação. Os mecanismos da lesão secundária
reconhecidos com maior frequência são aqueles relacionados
com o efeito de massa. Esses mecanismos resultam de interações
complexas descritas pelo dogma de Monro-Kellie.15 Após
o fechamento das fontanelas, o cérebro fica "encaixotado" em
um espaço de tamanho fixo, e todo o espaço dentro do crânio é
ocupado pelo cérebro, por sangue ou líquido cefalorraquidiano
(LCR). Caso outra massa, como um hematoma, edema cerebral

224 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Estado normal . Estado compensado Estado descompensado
PIC normal PIC normal PIC elevada
LCR
Massa
Massa
Cérebro
Volume
sanguíneo
Cérebro
Volume
sangu
Cérebro
Volume
sanguíneo
PIC
Sinais vitais
Normal _ ... Normal
FC e PA normais FC e PA normais IFC, fPA
FIGURA 9-5 Doutrina de Monro-Kellie: mecanismo de compensação intracraniana para uma massa em expansão. O volume do
espaço intracraniano se mantém constante. Se houver adição de massa, como um hematoma, o resultado será a expulsão de um
volume igual de líquido cefalorraquidiano (liquor - LCR) e de sangue venoso, fazendo com que a pressão intracraniana (PIC) se
mantenha normal. No entanto, quando esse mecanismo de compensação se esgota, ocorre aumento exponencial da PIC, mesmo
para um pequeno aumento no volume do hematoma.
ou tumor, ocupe qualquer espaço dentro da cavidade craniana,
alguma estrutura precisa ser empurrada para fora (Fig. 9-5).
A dinâmica que força o sangue, o LCR ou o cérebro para
fora da cavidade craniana em resposta a um efeito de massa em
expansão constitui a segunda parte do dogma de Monro-Kellie.
Inicialmente, em resposta a uma massa em expansão, o volume
de LCR que circunda o cérebro é reduzido. O LCR circula natu¬
ralmente dentro e em torno do cérebro, do tronco encefálico e
da medula espinhal; à medida que a massa se expande, porém,
mais LCR é forçado para fora da cabeça, e o volume total de LCR
é reduzido. O volume sanguíneo na cavidade craniana também
é reduzido de forma similar, com o sangue venoso sendo o prin¬
cipal volume reduzido na cabeça.
Como resultado da redução dos volumes de LCR e sanguí¬
neos, a pressão na cabeça não se eleva durante as fases iniciais
da expansão das massas intracranianas. Durante essa fase, se a
massa em crescimento for a única patologia intracraniana, os
doentes poderão permanecer assintomáticos. Após a exaustão
da capacidade de forçar o LCR e o sangue para fora, no entanto,
a pressão dentro do crânio, a PIC, começa a se elevar rapida¬
mente, provocando desvio cerebral e diversas síndromes de
herniação, que podem comprimir centros vitais e prejudicar
o suprimento sanguíneo arterial ao cérebro. As consequências
desse movimento em direção ao forame magno são descritas
como as diversas síndromes de herniação.
Se a massa em expansão estiver ao longo da convexidade do
cérebro, como ocorre na posição típica de um hematoma epidu¬
ral do lobo temporal, o lobo temporal será forçado em direção ao
centro do cérebro, na abertura tentorial. Esse movimento força a
porção medial do lobo temporal, o unco, em direção ao terceiro
par craniano, ao trato motor e ao tronco cerebral e SRA daquele
lado. Isso se chama herniação uncale produz uma disfunção do
terceiro par craniano, gerando uma pupila dilatada ou midriálica
no lado da herniação (Fig. 9-6). Produz, também, perda da
função do trato motor do mesmo lado, que leva à fraqueza do i
lado oposto do corpo com relação à lesão. Nos estágios finais da
herniação uncal, o SRA é afetado e o doente entra em coma, um
evento associado a um prognóstico bem pior.
Alguns processos expansivos da convexidade cerebral cau- j
sam uma herniação do cíngulo, tanto associada à herniação
uncal quanto isoladamente. Na herniação do cíngulo, o giro I
do cíngulo ao longo da superfície medial dos hemisférios cere- 1
brais é forçado para baixo da foice, a divisão durai entre os dois
hemisférios. Isso pode produzir lesão dos hemisférios cerebrais
mediais e do mesencéfalo.
Outro tipo de herniação, chamada herniação da amígdala j
cerebelar, ocorre à medida que o cérebro é empurrado para baixo I
em direção ao forame magno e empurra o cerebelo e o bulbo à i
sua frente. Isso, no final, pode fazer com que a parle mais caudal
do cerebelo, as amígdalas cerebelares e o bulbo sejam "encra- 1
vados" no forame magno, com esmagamento subsequente do I,
bulbo. Lesões na parte inferior do bulbo terminam em paradaI
cardíaca e respiratória, um desfecho comum em doentes comI
FIGURA 9-6 Suspeitar de lesão cerebral sempre que o doente
apresentar pupilas assimétricas.

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 225
herniação. O processo de 1'orçár o conteúdo da fossa posterior
noforame magno é chamado "cone de pressão"11' (Fig. 9-7).
Síndromes Clínicas de Herniação. As características clínicas das
ndromes de herniação podem ajudar a identificar um doente
que esteja herniando. Tradicionalmente, como mencionado
nteriormente, a herniação uncal frequentemente produzirá
lilatação ou lentidão na resposta da pupila a estímulo ipsila-
1. Alterações motoras também podem acompanhar a her¬
niação. Fraqueza contralateral pode estar associadaiiherniação
ncal. Uma herniação mais extensa pode causar a destruição
de estruturas no tronco cerebral conhecidas como núcleo rubro
ou núcleos vestibulares. Isso pode resultar em uma postura de
korticação, caracterizada por ilexão dos membros superiores
e rigidez e extensão dos membros inferiores. Um achado mais
grave é a postura de descerebração, na qual todos os membros
ficam estendidos, e pode ocorrer o arqueamento da coluna. A
slura de descerebração é observada em casos de lesão do
tronco encefálico. Após a herniação, pode haver um evento
ninai, e os membros apresentam flacidez, e há ausência de
ilividade motora. 1/110
Nos estágios finais, a herniação frequentemente produz
adrões ventilatories anormais ou apneia, com piora cla hipoxia
bníveis sanguíneos de C02 significativamente alterados. A ven¬
tilação de Cheyne-Stokes é caracterizada por um ciclo repetido
de respirações lentas e superficiais, que ficam mais profundas
> mais rápidas e, então, voltam a ficar" mais lentas e superfi¬
ciais. Podem ocorrer breves períodos de apneia entre os ciclos.
A hiperventilação central neurogênica refere-se a respirações
Bundas,rápidas; respirações aláxicas referem-se aos esforços
Crânio
Cérebro
Edema
provocando
herniação
&
)
Cerebelo / Forame magno
Nervo oculomotor (NC III)
3URA9-7 O crânio é uma grande estrutura óssea
[çje abriga o cérebro. Caso o cérebro sofra expansão em
corrência de edema, ou caso ocorra hemorragia no crânio
lyje o pressione, não há como sair do crânio.
ventilatórios erráticos sem qualquer padrão discernível. A fun¬
ção respiratória espontânea cessa com a compressão do tronco
cerebral, um resultado final comum para a herniação."'
A medida que se desenvolve a hipoxia tecidual no cérebro,
são ativados reflexos em uma tentativa de manter a oxigena¬
ção cerebral. Para superar a elevação da PIC, o sistema nervoso
autónomo é ativado para aumentar a pressão arterial sistémica
e, portanto, a PAM, para manter uma PPC normal. A pressão
sistólica pode alcançar 250 mmHg. No entanto, à medida que
os barorreceplores nas artérias carótidas e no arco aórtico per¬
cebem um grande aumento na pressão arterial, são enviadas
mensagens ao tronco cerebral para ativar o sistema nervoso
parassimpático. Os sinais seguem pelo décimo par craniano, o
nervo vago, para diminuir a frequência cardíaca. O fenómeno
de Cushing consiste nessa combinação fatal de aumento acen¬
tuado da pressão arterial com a bradicardia resultante que pode
ocorrer com aumentos acentuados da PIC.
Isquemia e Herniação.As síndromes de herniação descrevem como
o cérebro edemaciado, por estar contido em um espaço total¬
mente fechado, pode apresentar dano mecânico. No entanto, a
PIC elevada em decorrência do edema cerebral também pode
causar lesões ao cérebro ao criar isquemia cerebral em conse¬
quência da diminuição da oxigenação resultante. A medida que
o edema cerebral aumenta, a PIC também aumenta. Como PPC
= PAM- PIC, à medida que a PIC aumenta, a PPC diminui. Por¬
tanto, aumentos da PIC põem em risco o FSC. Além da lesão
mecânica do cérebro, o edema cerebral também pode causar
lesões isquêmicas, que se somam às agressões isquêmicas que o
cérebro pode sofrer por outras causas como, por exemplo, hipo¬
tensão sistémica.
Para complicar ainda mais, à medida que essas agressões
mecânicas e isquêmicas criam lesões no cérebro, elas produ¬
zem mais edema cerebral. Dessa forma, o edema cerebral pode
produzir lesões que criam mais edema cerebral, o que, por sua
vez, produz mais lesões e edema, em uma queda vertiginosa que
pode provocar herniação e morte caso não seja interrompida. A
limitação dessa lesão secundária e a quebra desse ciclo de lesão
são o objetivo principal do tratamento da LCT.
Edema Cerebral. O edema cerebral ocorre frequentemente no local
de uma lesão cerebral primária. A lesão das membranas celula¬
res neuronais permite o acúmulo de líquido intracelular den¬
tro dos neurónios danificados e leva ao edema cerebral. Além
disso, a lesão pode causar uma resposta inflamatória que dani¬
fica os neurónios e os capilares cerebrais, que gera acúmulo de
líquidos dentro dos neurónios, bem como dentro dos espaços
intersticiais, e leva ao edema cerebral. A medida que o edema
se desenvolve, as lesões mecânicas e isquêmicas descritas pre¬
viamente ocorrem, o que agrava esses processos e causa mais
edema e lesão.
O edema cerebral pode ocorrer associado ou ser o resultado
de hematomas intracranianos, em consequência de lesões do
parênquima cerebral na forma de trauma fechado cerebral, ou o
resultado de lesão difusa do cérebro em consequência de hipo¬
xia ou hipotensão.
Hematomas Intracerebrais.No trauma, o efeito de massa é causado
pelo acúmulo real de sangue no espaço intracraniano. Hemato-

226 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
mas intracranianos, como, por exemplo, hematomas epidurals,
subdurais ou intracerebrais, são as principais fontes de efeito de
massa. Como o efeito de massa desses hematomas é causado por
seu tamanho, a remoção rápida deles pode quebrar o ciclo de
edema e lesão descrito anteriormente. Infelizmente, esses hema¬
tomas em geral têm edema cerebral associado, e são necessários
outros meios, além da remoção do hematoma, para interromper
o ciclo de lesão e edema (hematomas cerebrais específicos serão
descritos posteriormente).
Hipertensão Intracraniana. A hipertensão intracraniana ocorre
porque o edema cerebral acontece em um espaço fechado. A
medida da P1C é uma forma de quantificar e avaliar o grau de
edema cerebral. São colocados monitores da PIC para permitir
que os médicos quantifiquem o edema cerebral, avaliem o risco
de herniação e monitorem a eficácia do tratamento destinado a
combater o edema cerebral. Nesse sentido, a PIC elevada é um
sinal de edema cerebral.
Uma vez que a PIC elevada, ou hipertensão intracraniana, é
parte do ciclo descrito previamente, ela também produz lesões
cerebrais na forma de compressão mecânica e lesões isquêmicas
e hipóxicas ao cérebro. Por isso, a PIC é em geral correlamente
considerada tanto um sintoma quanto uma causa de edema
cerebral.
O monitoramento da PIC não está disponívelrotineiramente
no ambiente pré-hospitalar, mas a sua compreensão e as razões
para seu controle podem ajudar os socorristas na tomada de
decisão em um doente com lesão cerebral.
Causas Extracranianas
Hipotensão. Como se sabe há muito tempo, a isquemia cerebral é
comum em casos de lesão craniana. Evidências de isquemia são
encontradas em 90% dos doentes que morrem por LCT, e mui¬
tos dos que sobrevivem têm evidências de lesão isquêmica.19
Portanto, o impacto da diminuição do FSC sobre o prognóstico
da LCT tem sido um foco primário na limitação de lesão secun¬
dária após LCT.
Na base de dados sobre LCT nos Estados Unidos, os dois
indicadores principais de um prognóstico ruim em LCT eram
a quantidade de tempo gasta com uma PIC acima de 20 mrnHg
e com uma PAS abaixo de 90 mmHg. Na verdade, um único epi¬
sódio de PAS abaixo de 90 mmHg pode levai" a um prognós¬
tico mais reservado.20 Vários estudos confirmaram o profundo
impacto da PAS baixa sobre o prognóstico após LCT.
Muitos doentes com LCT apresentam outras lesões, que geral¬
mente apresentam hemorragia e subsequente queda da pressão
arterial. Uma reposição volêmica agressiva nesses doentes, em um
esforço concentrado para manter a PAS acima de 90 mmHg, é essen¬
cial para limitar a lesão secundária ao cérebro, que pode ser produ¬
zida quando não se atinge esse objetivo.
Além de hemorragia, um segundo iator ameaça o FSC após
LCT, especialmente nas lesões mais graves. Um FSC cortical
típico é de 50 ml/100 g de cérebro/minuto. Após LCT grave, esse
valor pode reduzir-se a 30 ml ou até mesmo 20 ml/100 g/minuto
nas lesões mais graves. Ainda não está claro como isso ocorre
exatamente. Esse declínio no FSC pode ser causado por perda
da autorregulação ou pode ser um mecanismo protetor para ten¬
tar regular em um nível inferior todo o cérebro em resposta ao
trauma.. Qualquer que seja a causa, esse efeito, adicionado;
impacto do choque hemorrágico, compõe a ameaça isquêmid
ao cérebro."-20,21
Além disso, como observado anteriormente, a autorreg
ção no cérebro lesionado está comprometida. Como resultai
é necessária uma PPC maior para manter um FSC adequai
Áreas gravemente lesionadas do cérebro podem pralicamen;
perder a capacidade de autorregulação. Nessas áreas, os va
sanguíneos dilatam-se, causando hiperemia e direcionamel
(shunt) do sangue para as áreas do cérebro lesionado mais atuj
gidas e, possivelmente, desviando-o de áreas que ainda po
riam ser salvas por perfusão adequada.22'2,1 Por fim, a hiperve
tilação agressiva pode ameaçar ainda mais o FSC e comporij
ameaça isquêmica ao contrair os vasos sanguíneos.
Essa combinação de infrarregulação fisiológica, des
[shunt] e choque hemorrágico cria múltiplas ameaças isquêni
cas ao cérebro e faz com que o tratamento agressivo da hip
tensão seja uma parte essencial do tratamento de LCT. Por is
uma abordagem agressiva no ambiente pré-hospitalar, coraj
reposição volêmica tendo como objetivo manter a PAS acima!
90 mmHg, é essencial para limitar lesões secundárias no doe
com lesão cerebral.
Hipoxia. Um dos substratos mais cruciais levados ao céri
lesionado pela circulação é o oxigénio. Pode ocorrer danoi
bral irreversível após somente quatro a seis minutos de
xia cerebral. Estudos demonstraram um impacto signiíícatirj
de uma saturação de oxigénio abaixo de 90% em doentes (
LCT.2,5'14 Um número significativo de doentes com LCT não|
reanimado adequadamente na cena.1'1 Além disso, vários i
dos demonstraram que números significativos de vítimas <
LCT se apresentam com saturação de CL baixa ou inadequad
A ênfase nos cuidados pré-hospilalar.çs com a via aérea e nao
genação em doentes com lesão cerebral foi parcialmente:
tado desses estudos.
Um trabalho muito bem feito com monitores da oxigcn
do tecido cerebral demonstrou o impacto do choque hen
rágico sobre a oxigenação cerebral. A limitação da hipoten
é um componente fundamental para assegurar que o córt
receba um aporte adequado de oxigénio durante a fase
lesão.2'1
Hemorragias são comuns em doentes com LCT e cau
não apenas choque, como também perda de sangue e, porta
de hemoglobina.
Para que o sangue oxigenado chegue ao cérebro, os puln
devem estar funcionando adequadamente, o que geralma
não ocorre após traumas. Doentes com via aérea inadcqu
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico, contusões pu
nares ou pneumotórax têm uma patologia que irá interferir]
função respiratória e na capacidade de transferir oxigénio
atmosfera para o sangue. Além de assegurar transporte deo.vii]
nio ao cérebro através de hemoglobina e circulação adequai
os socorristas devem assegurar uma boa oxigenação através]
via aérea permeável e com ventilação adequada.
Como ocorre com a hipotensão, a limitação agressiva]
hipoxia cerebral com controle adequado da via aérea, da vq
lação e da circulação é essencial para limitar as lesões cerei:
secundárias.

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 227
Anemia. A capacidade de condução de oxigénio pelo sangue
também é crucial para a oxigenação do cérebro; essa capacidade
é determinada pela quantidade de hemoglobina contida no san¬
gue. Uma queda de 50% da hemoglobina tem um efeito bem
mais profundo sobre a oxigenação do cérebro do que uma queda
de 50% da P02. Por isso, a anemia pode ter um impacto sobre o
prognóstico da LCT.
Hipocapnia e Hipercapnia. Como anteriormente discutido neste
capítulo, tanto a hipocapnia (menor PaC02) quanto a hipercap¬
nia (maior PaC02) podem piorar a lesão cerebral. Quando há
vasoconstrição cerebral decorrente da hipocapnia significativa,
o FSCé comprometido, reduzindo o suprimento de oxigénio ao
órgão. A hipercapnia pode ser resultante, por muitos mecanis¬
mos, da hipoventilação, incluindo a intoxicação por drogas ou
álcool e os padrões ventilatórios anormais observados em doen¬
tes com maior PIC. A hipercapnia causa vasodilatação cerebral,
o que leva ao aumento da PIC.
Hipoglicemia e Hiperglicemia. A hipotensão aumenta acentuada¬
mente a probabilidade de diminuição do FSC. À medida que
o FSC diminui, a oxigenação do cérebro também diminui, e o
mesmo ocorre com a liberação de glicose e de outros metabólitos
necessários ao cérebro. Os efeitos epidemiológicos da queda
da PAS e a fisiologia da baixa oxigenação do cérebro foram bem
estudados. No entanto, o uso de glicose pelo cérebro lesionado
i impacto da utilização e liberação de glicose sobre o cérebro
sionado ainda são objelos de pesquisas.
As pesquisas disponíveis, no entanto, oferecem uma visão
fascinante sobre a resposta do cérebro à lesão. Parece que, após
uma lesão craniana, o metabolismo cerebral da glicose pode
desordenar-se, de formas complexas. Algumas evidências indi¬
cam que o metabolismo da glicose, e, portanto, a necessidade
cerebral de glicose, aumentam após uma lesão craniana grave,
causando um descompasso entre a liberação e a utilização de
| glicose.25'27
Por outro lado, há dados clínicos e laboratoriais confiáveis
em doentes de AVC que mostram que doentes cujas glicemias
emianeceram elevadas por longos períodos na unidade cle
tratamento intensivo (UTI) podem ter áreas maiores de inlarto
euma resposta à reanimação menos eficaz na porção cie cére¬
bro passível cie recuperação do que doentes cuja glicose é mais
bem controlada. Estudos limitados parecem indicar que esses
1 mesmos fatores estão presentes na isquemia em decorrência de
craniana. Glicemias elevadas em doentes com LCT tam-
|bém foram associadas a um pior prognóstico neurológico.
Tanto os aumentos (hiperglicemia) quanto as diminuições
hipoglicemia) da glicemia podem pôr em risco o tecido cerebral
squêmico. O impacto desastroso da hipoglicemia acentuada
sobre o sistema nervoso durante a lesão e em outros momentos
ébem conhecido. Os neurónios são incapazes de estocar açúcar
eprecisam de um fornecimento contínuo de glicose para efetuarem
o metabolismo celular. Na ausência de glicose, os neurónios
isquêmicos podem ser danificados de forma permanente. No
entanto, também é verdade que uma glicemia prolongada acima
ile 150 mg/dl, e provavelmente acima de 200 mg/dl, possa ser
[danosa ao cérebro lesionado e deva ser evitada.20'"9
No ambiente pré-hospitalar, deve ser dada ênfase no comte
à hipoglicemia, pois a ameaça fisiológica decorrente do
nível baixo deLaçúcar é bem mais imediata do que a da glicemia
elevada. A dosagem da glicemia deve ser realizada no pré-hospi¬
talar, se possível, em todos os doentes que apresentam alteração
do estado mental; caso a glicemia seja baixa, a administração de
glicose deve ser iniciada. Além disso, qualquer hiperglicemia
induzida tende a ser transitória, e o controle rigoroso da glicose
necessário ao tratamento destes doentes será adequadamente
estabelecido após a internação.
Convulsões. Um doente com LCT aguda corre risco de apresen¬
tar convulsões por inúmeras razões. A hipoxia decorrente de
problemas tanto na via aérea como na ventilação pode induzir
convulsões generalizadas, assim como a hipoglicemia e as alte¬
rações eletrolíticas. O tecido cerebral isquêmico ou lesionado
pode ser foco irritável e produzir convulsões do tipo grande mal
ou estado epilético. As convulsões, por sua vez, podem agra¬
var a hipoxia preexistente decorrente de alteração da função
respiratória. Além disso, atividade cerebral maciça associada
a convulsões generalizadas esgota rapidamente o oxigénio e a
glicose, piorando ainda mais a isquemia cerebral.
Avaliação
Uma rápida avaliação da biomecânica do trauma, combinada
com uma rápida e eficiente análise primária, ajudará a identifi¬
car problemas com potencial risco de vida em um doente com
suspeita de LCT.
Biomecânica
Como em todas as vítimas de trauma, a avaliapão deve incluir
considerações sobre o mecanismo da lesão. Devido ao fato de
muitos doentes com LCT grave apresentarem alteração do nível
de consciência (NC), dados importantes sobre a biomecânica
devem ser obtidos por meio da observação da cena ou do relato
de testemunhas. O para-brisa do veículo ocupado pela vítima
pode apresentar aspecto de "teia de aranha", sugerindo impacto
da cabeça da vítima contra ele, ou um objeto sujo de sangue que
foi usado como arma em um assalto pode estar presente na cena.
Um impacto lateral na cabeça pode provocar Iratura de crânio,
com lesão da artéria meníngea média, causando hematoma
epidural, ou lesão de golpe/contragolpe, com lesão venosa e
hemorragia subdural. Esta informação importante deve ser rela¬
tada à equipe de emergência do hospital, pois pode ser crucial
para o diagnóstico e tratamento adequado do doente.
Análise Primária
Via Aérea
A permeabilidade da via aérea deve ser examinada e assegu¬
rada. Em doentes inconscientes, a língua pode obstruir com¬
pletamente a via aérea. A respiração ruidosa indica obstrução
parcial que pode ser provocada pela língua ou por um corpo
estranho. Vómito, hemorragia e edema decorrentes de trauma
facial são comuns e podem comprometer a via aérea de um
doente com LCT.

228 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Ventilação
A avaliação da função respiratória deve incluir a observação da
frequência ventilatória, profundidade e eficiência da respira¬
ção. Como já mencionado, alguns padrões respiratórios anor¬
mais podem resultar de trauma craniano grave. Em vítimas de
trauma multissistêmico, lesões torácicas podem comprometer
tanto a ventilação quanto a oxigenação. Fraturas da coluna cer¬
vical ocorrem em cerca de 2% a 5% dos doentes com LCT e
podem interferir de forma significativa na ventilação.
A oxigenação adequada do cérebro lesionado é parte essen¬
cial dos esforços para limitar a lesão cerebral secundária. O
insucesso em manter a saturação de oxigénio da hemoglobina
(SaO.,) acima de 90% provavelmente levará a um pior prognós¬
tico em doentes com lesão cerebral; a manutenção de uma Sa02
acima de 90% é fundamental. A avaliação da via aérea e do
esforço respiratório é crucial nos estágios iniciais do tratamento
da LCT.
Circulação
Como observado anteriormente, a manutenção da PAS acima de
90 mmHg é essencial para limitação da lesão cerebral secundá¬
ria nas vítimas de LCT. Portanto, o controle de hemorragias e a
prevenção e o tratamento do choque são cruciais. O socorrista
deve observar a presença e, se possível,quantificar a hemorragia
externa evidente. Na ausência de perda sanguínea-externa signi¬
ficativa, a presença de pulso rápido e fraco em vítima de trauma
fechado pode indicar hemorragia interna significativa para o
espaço pleural, peritônio, retroperitônio ou em tecidos moles
adjacentes a fraturas de ossos longos com risco de vida. Em lac¬
tente que ainda apresente as fontanelas abertas, pode ocorrer
perda sanguínea para o interior do crânio suficiente para produ¬
zir choque hipovolêmico. Um pulso lento e forte pode resultar
de hipertensão intracraniana e indica uma herniação iminente
(fenómeno de Cushing). Em doente com lesões com risco de
vida potencial, o transporte não deve ser retardado para aferição
da pressão arterial, mas esta deve ser realizada durante o trans¬
porte assim que possível.
Disfunção neurológica
Durante a análise primária e após ter iniciado as medidas apro¬
priadas para tratar as alterações identificadas na via aérea, na
ventilação e na circulação, deve ser calculada a linha basal do
escore da escala de coma de Glasgow para avaliação mais pre¬
cisa do nível de consciência do doente (Fig. 9-8). Como descrito
no Capítulo 6, o escore da escala de coma de Glasgow é calcu¬
lado usando-se a melhor resposta do doente quanto a abertura
ocular, resposta verbal e resposta motora. Cada componente do
escore deve ser individualmente registrado, em vez da docu¬
mentação de apenas um total, de modo que alterações específi¬
cas possam ser observadas com o passar do tempo. Se o doente
não apresentar abertura ocular espontânea, deve ser usado um
comando verbal (p. ex., "Abra seus olhos!"). Se não responder
ao comando verbal, deve ser aplicado um estímulo doloroso,
como exercer pressão no leito ungueal com uma canela ou aper¬
tar a dobra da região axilar anterior.
A resposta verbal do doente pode ser avaliada usando ques¬
tões como "O que aconteceu com você?". Se plenamente orien¬
tado, o doente irá fornecer uma resposta coerente. Do contrário,
a resposta verbal pode ser considerada confusa, inapropriada,
FIGURA 9.-8
Avaliação
Escala de Coma de Glasgow
ABERTURA OCULAR
Pontos
Abertura ocular espontânea
E
Abertura ocular sob comando verbal 3
1
Abertura ocular sob estímulo doloroso 2
Sem abertura ocular
MELHOR RESPOSTA VERBAL
Respostas adequadas (orientado) 5
Respostas confusas 4
Respostas inapropriadas 3
Sons ininteligíveis 2
Sem resposta verbal 1
MELHOR RESPOSTA MOTORA
Obedece a comandos 6
Localiza estímulos dolorosos 5
Retira o membro à dor (movimento não
localizado à dor) )
Responde com flexão anormal aos estímulos
dolorosos (decorticação)
Responde com extensão anormal aos estímulos
dolorosos (descerebração)
Sem resposta motora 1
Observe que a menor pontuação possível é 3, e a maior é 15.
ininteligível ou ausente. Se o doente estiver intubado, o escort
é calculado apenas pela abertura ocular e resposta motora,!
a letra "T" é acrescentada ao valor deste escore para relatar;
impossibilidade de avaliar a resposta verbal, como, por exem¬
plo, "8T".
O último componente da escala de coma de Glasgow é;|
resposta motora. Um comando simples e claro deve ser c
ao doente, tal como "Levante dois dedos!" ou "Faça um sina!|
de positivo!". O doente que aperta o dedo do socorrista pod: j
apenas estar demonstrando um reflexo em vez de responde:
propositadamente ao comando. Um estímulo doloroso deve
ser empregado se o doente não tiver respondido ao comando!
e a melhor resposta motora deve ser registrada. Devemos con-l
siderar que um doente localiza o estímulo doloroso quando elel
tenta retirar o estímulo. Outras respostas possíveis ao estímulo!
doloroso incluem retirada ao estímulo, flexão anormal (decoiticação)
ou extensão anormal (descerebração) das extremidade:!
superiores, ou ausência de função motora.
As pupilas devem ser examinadas rapidamente quanto;!
simetria e resposta ao estímulo luminoso. Uma diferença maio:
4
3
2
I

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 229
que 1mm no tamanho das pupilas é considerada anormal. Uma
considerável percentagem da população apresenta anisocoria,
pupilas de tamanhos diferentes, que pode ser tanto de causa
congénita como adquirida por trauma ocular. No local de aten¬
dimento, nem sempre é possível distinguir uma irregularidade
pupilar causada por trauma de uma anisocoria pós-traumática,
congénita ou preexistente. As pupilas assimétricas sempre
devem ser tratadas como secundárias ao trauma agudo, até
que o exame adequado exclua edema cerebral ou lesão nervosa
motora ou oftálmica.30
Exposição/Ambiente
Doentes que sofrem LCT frequentemente apresentam outras
lesões que ameaçam a vida e os membros, bem como o cére¬
bro. Todas essas lesões devem ser identificadas. Todo o corpo
da vítima deve ser examinado em busca de outras lesões graves
ecom risco potencial para a vida.
Análise Secundária
Assim que as lesões com risco de vida tiverem sido identifica¬
das e tratadas, uma análise secundária completa deve ser reali¬
zada, se o tempo assim o permitir. A cabeça e a face do doente
devem ser palpadas cuidadosamente à procura de ferimentos,
depressões ou crepitações. A saída de fluido claro pelo iiariz ou
pelo ouvido pode ser LCR. Quando colocado em chumaço de
gaze ou tecido, o LCR pode separar-se do sangue, produzindo
um "halo" amarelado característico. Embora um halo positivo
nem sempre seja causado por LCR, esse é um teste excelente
para ser utilizado no local, caso o tempo permita, pois ele alerta
osocorrisla sobre a possibilidade de extravasamento de LCR."
0 tamanho e a resposta pupilar à luz devem ser reavalia¬
dos nesse momento. Devido à incidência de fraturas da coluna
cervical em doentes com LCT, como descrito anteriormente, o
pescoço deve ser examinado para identificar dor e deformida¬
des ósseas.
Emdoente cooperativo, um exame neurológico mais meticu¬
loso deve também ser realizado. Isso inclui a avaliação dos ner¬
vos cranianos, da sensibilidade e da função motora em todos os
membros. Déficits neurológicos, como a hemiparesia (fraqueza)
ou a hemiplegia (paralisia), presentes em apenas um lado do
corpo, são considerados "sinais de lateralização" e tendem a
indicara ocorrência de uma LCT.
a análise primária e a avaliação do escore na escala de coma de
Glasgow devem ser repetidos em intervalos frequentes. Doentes
cujo escore na escala de coma de Glasgow piora em mais de
dois pontos durante o transporte têm um risco particularmente
elevado de um processo patológico em andamento. '1,), u"1'1 Esses
doentes devem ser transportados rapidamente até um hospital
adequado. O hospital irá utilizar a variação no escore durante o
transporte no tratamento inicial do doente. Variações no escore
na escala de coma de Glasgow ou dos sinais vitais devem ser
relatadas para a equipe do hospital de destino e documentadas
na ficha do doente. Respostas ao tratamento realizado também
devem ser registradas.33
Lesões Específicas da
Cabeça e do Pescoço
Couro Cabeludo
Conforme observado na seção sobre anatomia, o couro cabeludo
é composto de várias camadas de tecido e é altamente vascularizado;
até mesmo uma pequena laceração pode causar hemor¬
ragia abundante. Lesões mais complexas, como uma lesão de
desluvamento, em que uma grande área do couro cabeludo é
arrancada do crânio, podem causar choque hipovolêmico e até
mesmo exsanguinação (Fig. 9-9). Esses tipos de lesões geral¬
mente ocorrem em ocupantes dos bancos dianteiros de um
veículo, sem cinto de segurança, cujas cabeças batem no parabrisa,
e em trabalhadores com cabelos longos que ficam presos
em maquinário. Um grande impacto na cabeça pode causar um
hematoma do couro cabeludo, que pode ser confundido com
uma fratura do crânio com afundamento durqnte a palpação do
couro cabeludo.
Histórico
0 socorrista deve obter informações SAMPLA (sintomas, alers,
medicações, passado mórbido, líquidos e última refeição,
ambiente) do doente, dos familiares ou de testemunhas. Diates
melito, distúrbios convulsivos e intoxicações por drogas
iálcool podem imitar uma LCT. Qualquer evidência do uso
ou overdose de drogas deve ser relatada. O doente pode ter um
| histórico de trauma craniano prévio e pode queixar-se de dor de
;a recorrente ou persistente, distúrbios visuais, náuseas e
vómitos ou dificuldade de fala.32
Exames Seriados
Cerca de 3% dos doentes com trauma de crânio leve (escore na
escalade coma de Glasgow = 14-15) podem sofrer inesperada
deterioração do seu nível de consciência. Durante o transporte,
FIGURA 9-9 Lesões extensas do couro cabeludo podem
causar hemorragia externa intensa.

230 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Fraturas de Crânio
As fraturas de crânio podem resultar tanto de trauma fechado
como de trauma penetrante. As fraturas lineares correspon¬
dem a cerca de 80% das fraturas de crânio; entretanto, um forte
impacto pode produzir uma fratura com afundamento de crâ¬
nio, na qual fragmentos ósseos são direcionados ao cérebro ou
penetram no tecido cerebral subjacente (Fig. 9-10). Embora fra¬
turas lineares simples possam ser diagnosticadas somente por
meio de estudo radiológico, fraturas com afundamento podem
ser palpadas durante exame físico cuidadoso. Fratura de crânio
fechada e sem afundamento por si só é de pouco significado
clínico, mas a sua presença aumenta muito o risco de hematoma
intracraniano. Fraturas de crânio fechadas com afundamento
podem necessitar de intervenção neurocirúrgica. Fraturas
expostas de crânio podem resultar de impacto particularmente
forte ou ferimento por arma de fogo e servem como porta de
entrada para bactérias, predispondo o doente à meningite.. Se a
dura-máter estiver lesionada, o tecido cerebral ou LCR podem
extravasar pela fratura exposta do crânio. Devido ao risco de
meningite, esses ferimentos precisam de avaliação neurocirúr¬
gica imediata.
Deve-se suspeitar de fraturas de base do crânio se hou¬
ver drenagem de LCR pelo nariz ou pelos ouvidos. Equimose
periorbital ("olhos de guaxinim") e sinal de Battle, em que se
observa equimose na região retroauricular sobre o mastoide, fre¬
quentemente estão presentes quando ocorrem fraturas da base
do crânio, embora estes sinais demorem algumas horas após a
lesão para se tornar aparentes.
à
FIGURA 9-10 Reconstrução em 3D de uma fratura do crânio
com afundamento depois de uma agressão.
Lesões Faciais
As lesões da face variam de pequenos traumas de tecidos
moles a lesões graves associadas a comprometimento da via
aérea ou choque hipovolêmico. A via aérea pode ser afetada
por alterações estruturais causadas pelo trauma ou pela pre¬
sença de líquidos ou de outros objetos na própria via aérea,
As alterações estruturais podem resultar de deformidades dos
ossos faciais fraturados ou de hematomas que se desenvolvem
nos tecidos. Como a cabeça possui uma alta concentração de
vasos sanguíneos, muitas lesões nessa região produzem uma
hemorragia importante. O sangue e os coágulos sanguíneos
podem interferir na permeabilidade da via aérea. O trauma
facial está frequentemente associado a alterações no nível de
consciência e até mesmo a lesão cerebral grave. O trauma da
face pode produzir fraturas ou deslocamento de dentes para
dentro do lúmen da via aérea. As LCT, assim como a grande
deglutição de.sangue associada às lesões faciais, podem causar
vómitos, o que também leva à obstrução da via aérea.
Trauma Ocular e Orbital
Lesões das estruturas da órbita e do olho não são incomuns
e tendem a ser resultantes do trauma facial direto, seja ele
intencional (ataque) ou não. Embora lesões no globo ocular
não sejam observadas com frequência, sua presença deve ser
verificada em todos os casos de trauma facial e orbital, já que
seu tratamento adequado pode salvar a visão do doente.
Laceração Palpebral. No ambiente pré-hospitalar, a laceração
palpebral deve levar a uma grande suspeita de perfuração do
globo ocular. O tratamento pré-hospitalar consiste na coloca¬
ção imediata de um protetor rígido (e NÃO de uma bandagem
com pressão) sobre a órbita óssea. A preocupação inicial é
evitar qualquer pressão sobre o olho .que pudesse causar mais
danos, forçando a saída do conteúdo intraocular por uma lace¬
ração corneana ou esclerótica.
Abrasão da Córnea. Uma abrasão da córnea é a ruptura da pro¬
teção epitelial da córnea. Essa abrasão provoca dor intensa,
lacrimejamento, sensibilidade à luz (fotofobia) e maior suscetibilidade
a infecções até que a lesão cicatrize (em cerca
2 a 3 dias). De modo geral, há histórico de trauma anterior:
ou uso cle lentes de contato. O tratamento pré-hospitalar desta
lesão, em ambiente urbano, é a colocação de curativo, tampão
ou óculos escuros, para redução do desconforto causado pela
sensibilidade à luz.
Hemorragia Subconjuntival. A hemorragia subconjuntival é obser¬
vada como uma brilhante área vermelha sobre a esclera, resul¬
tante da hemorragia entre esta e a conjuntiva (Fig. 9-11). Esta
hemorragia é facilmente visível sem uso de lanterna. A lesão é
inócua e resolve-se em dias a semanas, sem tratamento. Na pre-:
sença de trauma prévio, deve-se prestar atenção à presença de
outra lesão mais grave. É importante notar que, se a hemorragia
provocar grande aumento cle volume da conjuntiva (quemose),
deve-se suspeitar de ruptura oculta do globo ocular. O trata¬
mento pré-hospitalar desta lesão consiste apenas no transporte
do doente ao hospital, para que o diagnóstico possa ser confir¬
mado e outras alterações associadas sejam descartadas.

j
Perfuração do Globo. Em caso de histórico de trauma, se a inspeido
olho sob luz direta revelar que o globo está obviamente
urado, o exame deve ser interrompido, e uma proteção
rígida é colocada sobre a estrutura óssea que envolve o olho, a
bita. NÃO use bandagens compressivas nem qualquer medi-
[ cação tópica. Existem duas preocupações importantes no tranento
desta lesão. A primeira é minimizar a manipulação e
npodir a ocorrência de novo trauma, já que isso pode aumentar
[apressão intraocular, levando à expulsão do conteúdo intraocu¬
lar através da lesão na córnea ou na esclera. A segunda é pre-
venir o desenvolvimento de endoflalmile pós-traumática, uma
ifecção dos humores aquoso e vítreo do olho. A endoftalmite
i-traumática está associada a consequências visuais devasta¬
doras, e apenas 30% das vítimas mantêm acuidade visual igual
ou superior a 20/400. O encaminhamento rápido ao hospital é
istificado, para avaliação oftalmológica e reparo cirúrgico.
Uma lesão penetrante no olho, assim como a ruptura do
o, nem sempre é óbvia. Dentre as indicações da ruptura
ulta, incluem-se uma grande hemorragia subconjuntival, com
uemose, coloração escura da úvea (íris colorida) no limbo (junçàoda
córnea e da esclera) ou, além deste, distorção da pupila,
avasamento a partir da lesão epitelial corneana linear ou
ntiforme, mecanismo de lesão (atrito entre objetos metálicos,
npalamento ele.) ou redução da visão. Em caso de suspeita
è perfuração oculta do globo ocular, a vítima deve ser tratada
|como anteriormente descrito para a perfuração óbvia. A aparên-
[ cia relativamente menos grave da lesão não elimina a ameaça de
ndoftalmite, de modo que o rápido encaminhamento ao hospilé,
mais uma vez, justificado.
j
CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 231
FIGURA 9-11 Hemorragia subconjuntival. FIGURA 9-12 Hifema.
Hifema. O termo hifema é definido como a presença de sangue
câmara anterior do globo ocular, entre a íris e a córnea. O
hifema é geralmente observado em casos de trauma recente. O
olho deve ser examinado com a vítima sentada. Em caso de pre¬
sença de uma quantidade considerável de sangue, há acúmulo
na porção inferior da câmara anterior, observado como hifema
em camada (Fig. 9-12). Esse acúmulo pode não ser percebido
quando o doente está em posição supina ou se a quantidade
sangue for muito pequena. Uma proteção ocular deve ser
colocada, e o doente deve ser levado ao hospital sentado (desde
! não haja outra contraindicação), para ser submetido a um
exame oftalmológico completo.
Fraturas Nasais
A fralura dos ossos nasais é a fralura mais comum da face. Den¬
tre as indicações da presença de fratura nasal, incluem-se equi¬
mose, edema, deformidade nasal, aumento do volume e epistaxe.
Ao palpar, a crepitação óssea pode ser observada.
Fraturas da Porção Média da Face
As fraturas da porção média da face podem ser classificadas em
(Fig. 9-13):
n
h
ÿ
A fralura Le ForiIcaracteriza-se por um descolamento
horizontal do maxilar do assoalho nasal. Embora a
passagem de ar através das narinas possa não ser afelada,
a orofaringe pode ser comprometida por um coágulo san¬
guíneo ou edema no palato mole.
A fralura Le Fort II, também conhecida como fratura
piramidal, inclui os maxilares direito e esquerdo, a porção
medial do assoalho da órbita e os ossos nasais. Os seios da
face são bem vascularizados, e essa fralura pode estar
associada a um comprometimento da via aérea em
consequência de hemorragia importante.
A fralura Le Fort IIIcaracteriza-se pela fratura dos ossos
faciais com separação do crânio (disjunção craniofacial).
Em função das forças envolvidas, essa lesão pode estar
associada ao comprometimento da via aérea, à presença
de LCT, a lesões dos duetos lacrimais, à má oclusão dos
dentes e ao vazamento de LCR pelas narinas.
Doentes com uma fratura da porção média da face normal¬
mente apresentam perda da simetria facial normal. A face pode
parecer achatada, e o doente pode ser incapaz de articular a
mandíbula ou os dentes. Caso esteja consciente, o doente pode
queixar-se de dor e insensibilidade facial. À palpação, pode haver
crepitação sobre os locais fraturados.
Fraturas Mandibulares
Após as fraturas dos ossos nasais, as fraturas mandibulares são
as mais comuns dentre as fraturas faciais. Em mais de 50% dos
casos, a mandíbula é fralurada em mais de um local. A queixa
mais comum em doentes com fraturas mandibulares é a má

232 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 9-13 Tipos de fratura Le Fort da porção média da face. A, Fratura Le Fort I. B, Fratura Le Fort II. C, Fratura Le Fort III.
(Modificado de Sheehy S: Emergency Nursing, ed 3, St. Louis, 1992, Mosby.)
oclusão dentária; ou seja, os dentes inferiores e superiores não
mais se encontram no alinhamento usual. A fazer a palpação,
um tipo de deformidade "em degrau" e crepitação podem ser
observados.
Em um doente em posição supina com fratura mandibular,
a língua pode ocluir a via aérea, já que seu suporte ósseo estru¬
tural está comprometido.
Lesões Laríngeas
As fraturas da laringe normalmente são causadas por trauma
contuso na região anterior do pescoço, ou quando a porção ante¬
rior do pescoço do motociclista ou do ciclista é atingida por um
objeto. O doente pode queixar-se de alteração da voz (normal¬
mente um tom mais baixo). À inspeção, o socorrista pode obser¬
var um trauma fechado do pescoço ou a perda da proeminência
da cartilagem tireóide (pomo de adão). Uma fratura da laringe
pode produzir o desenvolvimento de enfisema subcutâneo no
pescoço, que pode ser detectado à palpação. A intubação endotraqueal
geralmente está contraindicada na presença de uma
fratura laríngea, pois esse procedimento pode deslocar segmen¬
tos da fratura. Caso um doente com suspeita de fratura laríngea
tenha comprometimento da via aérea, uma cricolireoidoslomia
cirúrgica pode salvar sua vida.
Lesões dos Vasos Cervicais
Em cada lado da traqueia, há uma artéria carótida e uma vá
jugular interna. As artérias carótidas levam sangue parai
maior parte do cérebro, e as veias jugulares internas drenar.
essa região. Lesões em um desses vasos podem causar hemoi
ragia profunda. Um risco adicional de lesões da veia jugula
interna é a embolia gasosa. Se o doente estiver sentado ouço:
a cabeça elevada, a pressão venosa pode cair abaixo da pressa
atmosférica durante a inspiração, permitindo a entrada de
no sistema venoso. Um grande êmbolo gasoso pode ser fatâ
pois pode interferir tanto na função cardíaca quanto na perfu¬
são cerebral.
Lesões Cerebrais
Concussão Cerebral
O diagnóstico de "concussão" é feito quando um doente cc
trauma mostra qualquer alteração transitória da função neun
lógica. Embora a maioria das pessoas associe a perda de coe
ciência ao diagnóstico de concussão, a perda de consciênciaÈ
ó necessária para se firmar um diagnóstico de concussão; entra
disso, a amnésia pós-lraumática é a característica inconfundm
da concussão. Outras alterações neurológicas incluem:

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 233
b Olhar vago (expressão facial confusa)
a Respostas verbais e motoras demoradas (demora para
responder às perguntas ou para obedecer a instruções)
b Confusão e incapacidade de concentrar a atenção (distrai-se
facilmente e é incapaz de realizar atividades normais)
b Desorientação (anda na direção errada; sem noção de hora,
data e lugar)
b Fala arrastada ou incoerente (faz afirmativas desconexas ou
incompreensíveis)
b Perda de coordenação (tropeça, incapaz de aíidar em linha
reta)
b Emoções inadequadas às circunstâncias (distraído, chora
sem razão aparente)
b Déficits de memória (evidenciada pelo fato de o doente
fazer repetidamente a mesma pergunta que já foi
respondida)
Incapacidade de memorizar e se lembrar (por exemplo, 3
de 3 palavras ou 3 de 3 ohjetos em cinco minutos)
Em todos os doentes com apenas uma simples concussão, a
TC de crânio é normal.
Dor de cabeça intensa, tonturas, náuseas e vómitos frequen¬
temente acompanham uma concussão. Embora a maioria desses
achados dure de várias horas a alguns dias, alguns doentes apre¬
sentam uma síndrome pós-concussão com dores de cabeça, ton¬
turas e dificuldade de concentração por semanas e, até mesmo,
meses após uma concussão grave. Doentes que exibem sinais de
concussão e especialmente doentes com náuseas, vómitos ou
achados neurológicos na análise secundária devem ser imedia¬
tamente transportados para uma avaliação mais detalhada.
Hematoma Intracraniano
Os hematomas intracranianos são divididos em três tipos - epi¬
dural, subdural e intracerebral. Por apresentarem sinais e sin¬
tomas que se sobrepõem, o diagnóstico preciso no ambiente
pré-hospitalar (assim como no pronto-socorro) é quase impos¬
sível, embora o socorrista possa suspeitar de hematoma epidu¬
ral baseado nas características clínicas apresentadas. Mesmo
assim, um diagnóstico definitivo só pode ser feito após a rea¬
lização de tomografia computadorizada no hospital de destino.
Como esses hematomas ocupam espaço dentro do crânio que é
rígido, podem produzir rápido aumento da PIC, especialmente
se forem volumosos.
Hematoma Epidural. Os hematomas epidurais são responsáveis
por cerca de 2% das LCT que requerem hospitalização. Esses
hematomas frequentemente resultam de impactos de baixa velo¬
cidade no osso temporal, como um golpe por um soco ou uma
bola de beisebol. A fralura desse osso pouco espesso lesiona a
artéria meníngea média e resulta em hemorragia arterial que se
acumula entre o crânio e a dura-máter (Fig. 9-14). Esse sangue
arterial de alta pressão poder começai- a dissecar ou separar a
dura-máter da tábua interna do crânio e criar um espaço epidu¬
ral cheio de sangue. Esse hematoma epidural tem uma forma de
lente característica, como pode ser observado na TC, criada pela
dura-máter, que pressiona o hematoma contra a tábua interna do
crânio. A principal ameaça ao cérebro é proveniente da massa
de sangue em expansão que desloca o cérebro e pode provocar
herniação. Por isso, doentes cujo hematoma epidural é drenado
rapidamente geralmente têm uma recuperação excelente.
A história clássica de hematoma epidural é de um doente que
apresentou um período curto de perda de consciência, recobrou
Dura-máter
Hematoma epidural
comprimindo o cérebro
FIGURA 9-14
A, Hematoma epidural. B, Tomografia computadorizada (TC) de um hematoma epidural.
(B de Cruz J.: Neurologic and neurosurgicalemergencies. Philadelphia, 1998, Saunders.)

234 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
a consciência e, posteriormente, evoluiu com rápido rebaixa¬
mento do nível de consciência. Duranteo período de consciência,
chamado intervalo lúcido, o doente pode estar orientado, con¬
fuso ou letárgico e queixar-se de dor de cabeça. No entanto, ape¬
nas cerca de um terço dos doentes com hematomas epidurais
realmente apresenta esse "intervalo lúcido"; além disso, ele
também pode ocorrer com outros tipos de hemorragias intracra¬
nianas, fazendo com que ela não seja exclusiva do hematoma
epidural. Entretanto, um doente que apresente um "intervalo
lúcido" seguido por um declínio no escore da escala de coma
de Glasgow apresenta risco de um processo intracraniano pro¬
gressivo e precisa ser avaliado com urgência.
À medida que piora o nível de consciência do doente, o
exame pode revelai- uma pupila dilatada com reflexo lento ou
não reativa à luz do mesmo lado da herniação (lado ipsilaleral).
Como os nervos motores se cruzam na medula espinhal,
ocorre hemiparesia ou hemiplegia do lado oposto ao do impacto
(lado contralateral). A taxa de mortalidade pelo hematoma
epidural é de cerca de 20%; no entanto, com uma detecção e
drenagem rápidas, a taxa de mortalidade pode cair a 2%. Isso
ocorre porque o hematoma epidural é normalmente uma lesão
expansiva "pura", com pouca lesão cerebral abaixo dele. Após
a remoção do hematoma, o efeito patológico também é remo¬
vido, e o doente pode apresentar uma recuperação excelente.
Essa remoção rápida reduz não somente a mortalidade, como
também reduz a morbidade neurológica de forma significativa.
Os hematomas epidurais ocorrem frequentemente em pessoas
jovens, que estão iniciando suas carreiras, o que enfatiza o valor
social, bem como o valor humano, da sua rápida identificação
e remoção.
Hematoma Subdural. Os hematomas subdurais são responsáveis
por cerca de 30% dos traumas de crânio graves. Além de serem
mais comuns que os hematomas epidurais, eles também dife¬
rem quanto, a etiologia, localização e prognóstico. Ao contrá¬
rio da hemorragia arterial, que produz o hematoma epidural, o
hematoma subdural geralmente resulta de hemorragia venosa,
pela lesão das veias em ponte que ocupam o espaço subdural,
durante impacto violento na cabeça. Neste caso, o sangue irá
acumular-se no espaço subdural, entre a dura-máter e a aracnoide
(Fig. 9-15).
Os hematomas subdurais têm duas formas de apresentação.
Em alguns doentes que sofreram trauma importante, a ruptura
das veias em ponte produz um acúmulo relativamente rápido
de sangue no espaço subdural, com surgimento rápido do efeito
de massa. A essa morbidade soma-se a lesão do parênquima
cerebral abaixo do hematoma subdural, que ocorre como parle
da lesão que causa a ruptura venosa. Como resultado, diferen¬
temente dos hematomas epidurais, o efeito de massa dos hema¬
tomas subdurais frequentemente é causado tanto pelo sangue
acumulado quanto pelo edema do cérebro lesionado abaixo.
Doentes que se apresentam com esse efeito de massa agudo
terão um estado mental agudamente alterado e precisarão de
monitoramento da P1C de emergência, além do tratamento ini¬
cial e possivelmente cirurgia.
Em alguns doentes, no entanto, podem ocorrer hematomas
subdurais clinicamente ocultos. Em idosos ou em doentes debi¬
litados, como os que apresentam doença crónica, o espaço sub¬
dural é aumentado em consequência da atrofia cerebral. Nesses
doentes, o sangue pode acumular-se no espaço subdural sem
induzir efeito de massa e, desse modo, pode passar clinica¬
mente despercebido. Tais hematomas subdurais podem ocorrer
em pessoas idosas após sofrerem quedas ou durante um trauma
aparentemente pequeno. Há um risco particularmente elevado
em doentes em uso de anticoagulantes, como, por exemplo, varfarina
(Marevan®). Como essas quedas são aparentemente sem
importância, frequentemente os doentes não procuram atendi¬
mento médico e as hemorragias não são*identiticadas. Muitos
Dura-máter
Hematoma subdural
comprimindo o cérebro
1
A
FIGURA 9-15
A, Hematoma subdural. B, Tomografia computadorizada (TC) de um hematoma subdural.
(B de Cruz J: Neurologic and neurosurgicalemergencies, Philadelphia, 1998, Saunders),

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 235
doentes que, eventualmente,'recebem o diagnóstico de hema¬
toma subdural crónico não conseguem se lembrar do evento
traumático.
No entanto, em alguns doentes que, eventualmente, rece¬
bem o diagnóstico de hematoma subdural, o sangue subdural se
liquefaz, mas é retido no espaço subdural. Com o tempo, atra¬
vés de um mecanismo que inclui pequenas hemorragias repe¬
tidas no hematoma liquefeito, o hematoma subdural crónico
pode expandir-se e lentamente começar a exercer um efeito de
massa sobre o cérebro. Como o surgimento do efeito de massa
é lento, o doente não terá a apresentação dramática associada
a um hematoma subdural agudo e tem maior probabilidade
de apresentar dor de cabeça, distúrbios visuais, alterações da
personalidade, dificuldades na fala (disartria) e hemiparesia
ou hemiplegia de natureza lentamente progressiva. Somente
quando alguns desses sintomas se tornam suficientemente
evidentes para fazer com que o doente ou seu acompanhante
busque auxílio médico, o hematoma subdural crónico é des¬
coberto. Na TC, um hematoma subdural crónico tem uma apa¬
rência distinta com relação ao hematoma subdural agudo, mais
emergente. Frequentemente, o evento que precipita a busca por
avaliação e atendimento é o mais recente das pequenas hemor¬
ragias subdurais repetitivas que criam os hematomas subdurals
crónicos, e uma pequena quantidade de hemorragia aguda pode
ser encontrada em um grande acúmulo de hemorragia crónica.
A necessidade e a urgência de cirurgia'são determinadas pelos
sintomas do doente, pela quantidade de efeito de massa e pela
condição clínica global do doente.
Os socorristas na fase pré-hospitalar frequentemente encon¬
tram esses doentes quando são chamados a prestar atendimento
em instituições que cuidam de doentes crónicos. Como os sin¬
tomas não são específicos, o diagnóstico de um hematoma sub¬
dural crónico no local de atendimento raramente é possível, e
os sintomas podem ser confundidos com os de um acidente vas¬
cular cerebral, infecção ou até mesmo um declínio generalizado
do estado do doente.
Embora muitos hematomas subdurais nesses doentes se
tornem crónicos, os doentes em uso de Marevan®, após um
trauma aparentemente insignificante, poderão apresentar um
hematoma subdural que se expande ao longo de várias horas
e progride até a herniação, causada pela incapacidade de coa¬
gulação do doente. Esses doentes podem ler uma apresentação
benigna e posteriormente pioram várias horas após a chegada.
Doentes idosos, e especialmente doentes em uso de Marevan®
que tenham sofrido quedas aparentemente sem importância
devem ser tratados com uma atenção redobrada de urgência e
atendimento.
Contusões Cerebrais. O dano ao próprio cérebro pode produzir
contusões cerebrais e, se esse dano incluir lesão dos vasos sanguíneos
dentro do cérebro, também provoca hemorragia verdadeira
na substância do cérebro, ou hematomas intracerebrais.
Contusões cerebrais são relativamente comuns, ocorrendo em
aproximadamente 20% a 30% de lesões cerebrais graves e tam¬
bém em uma percentagem significativa de lesões cranianas
moderadas. Embora resultem tipicamente de trauma contuso,
essas lesões também podem ocorrer em decorrência de trauma
penetrante como, por exemplo, um ferimento por arma de fogo
no cérebro. No trauma contuso, as contusões cerebrais podem
ser numerosas. As contusões cerebrais são o resultado de um
padrão complexo de transmissão e reflexo de forças dentro do
crânio. Como resultado, as contusões ocorrem frequentemente
em localizações distantes do local de impacto, frequente¬
mente no lado oposto do cérebro, conhecidas como lesões "em
contragolpe".
As contusões cerebrais frequentemente levam de 12 a 24
horas para surgir na TC, e, desse modo, um doente com trauma
fechado cerebral pode ler uma TC de crânio inicialmente nor¬
mal. A única pista de sua presença pode ser uma diminuição
do escore da escala de coma de Glasgow, e muitos doentes mos¬
tram lesões cranianas moderadas (escala de coma de Glasgow
9-13). A medida que o trama fechado evolui após o trauma, ele
não só se torna mais aparente na TC de crânio, como também
pode causar aumento do efeito de massa e produzir uma dor de
cabeça crescente, ou fazer com que lesões cranianas moderadas
piorem em cerca de '10% dos doentes.3'
Hemorragia Subaracnoide. A hemorragia subaracnoide é o san¬
gramento que ocorre abaixo da membrana aracnoide, que se
localiza sob o espaço subdural que cobre o cérebro. O sangue
no espaço subaracnoide não pode penetrar no espaço subdural.
Muitos dos vasos sanguíneos cerebrais localizam-se no espaço
subaracnoide; portanto, a lesão nesses vasos irá causar uma
hemorragia subaracnoide, uma camada de sangue abaixo da
membrana aracnoide na superfície do cérebro. Essa camada de
sangue é fina e raramente produz efeito de massa.
Normalmente, considera-se que a hemorragia subaracnoide
esteja associada à ruptura de aneurismas cerebrais. Na ver¬
dade, a hemorragia subaracnoide pós-traumática é a causa mais
comum de hemorragia subaracnoide. Como a hemorragia suba¬
racnoide raramente causa efeito de massa, ele mão necessita de
cirurgia para descompressão. No entanto, é um marcador para
lesões cerebrais potencialmente graves, e sua presença aumenta
o risco de outras lesões expansivas. Doentes com hemorragia
subaracnoide traumática (HSAI) apresentam um risco 63% a
73% maior de lerem trauma fechado cerebral, e 44% desen¬
volverão hematomas subdurais. Doentes com HSAt têm risco
aumentado de desenvolverem PIC elevada e hemorragia intra¬
ventricular. Doentes com grandes quantidades de HSAt (> 1cm
de espessura de sangue, sangue suprasselar ou nas cisternas)
têm um valor predilivo positivo de 72% a 78% de prognóstico
ruim, e, no Trauma Coma Data Bank (Banco de Dados de Coma
Resultante de Trauma), a presença de HSAt dobrou a incidência
de morte em doentes com lesões cerebrais. "ií!-,il
X1*3.13.111GUTO
O tratamento adequado do doente com LCT começa còm inter¬
venções que obedecem a uma sequência, priorizando o trata¬
mento de lesões que comprometam a vida, identificadas na
análise primária. Uma vez tratados esses problemas, o doente
deve ser rapidamente imobilizado e transportado para o hospi¬
tal mais próximo com recursos para atender casos com LCT.

236 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Via Aérea
Doentes com rebaixamento do nível de consciência podem
perder a capacidade de proteger sua via aérea, e a oxigena¬
ção adequada do cérebro lesionado é fundamental para evitar
lesão secundária. Como observado anteriormente, lesões faciais
podem estar associadas a hemorragias e edema que podem
comprometer a via aérea. Hematomas no assoalho da boca ou
no palato mole podem obstruir a via aérea. As técnicas essen¬
ciais são intervenções iniciais adequadas para a via aérea (Capí¬
tulo 7). As cânulas oro e nasofaiTngeas podem ser obstruídas
por edema 011 coágulos sanguíneos, e a aspiração intermitente
pode ser necessária. Doentes com fraturas faciais e laríngeas
ou com outras lesões do pescoço assumem uma posição típica
que mantém sua via aérea permeável. Tentativas de forçar um
doente para se deitar de costas ou para utilizar um colar cervi¬
cal podem encontrar grande resistência caso ele fique hipóxico
em consequência de alterações da posição da via aérea. Nesses
casos, a permeabilidade da via aérea é prioritária com relação à
imobilização da coluna, e os doentes podem ser transportados
sentados ou semissentados, conforme a sua tolerância.
A colocação de colares cervicais pode ser postergada caso
possa comprometer a via aérea durante a estabilização manual.
Doentes conscientes frequentemente podem ajudar na manu¬
tenção da permeabilidade de sua via aérea realizando aspiração
quando sentirem necessidade; o socorrista pode- permitir que
eles segurem e usem o aparelho de aspiração. O trauma facial,
incluindo lesões causadas por ferimentos por armas de fogo,
não é uma contraindicação ao uso de intubação ET.
Um estudo mais antigo mostrou que vítimas de LCT que
haviam sido intubadas teriam um prognóstico melhor.40 Estu¬
dos recentes, no entanto, geraram resultados mistos em casos
de LCT intubados na cena.41""' A explicação para esses resulta¬
dos conflitantes aguarda estudos adicionais. A intubação mal
realizada, porém, parece ser mais prejudicial do que sua não
realização. Diversos estudos mostraram que os doentes intu¬
bados na cena podem apresentar episódios não reconhecidos
de hipoxia ou hipotensão, prejudicando o prognóstico.4' Os
fatores de decisão de intubar ou não o doente podem incluir a
experiência do socorrista e a duração do transporte. Em ambien¬
tes urbanos, transportes rápidos permitem que os doentes sejam
admitidos no hospital rapidamente e que sejam intubados no
setor de emergência. Doentes intubados no local podem ter um
resultado pior caso permaneçam mais tempo no local ou caso a
intubação seja realizada por um socorrista menos experiente. Da
mesma forma, a intubação em um sistema em que os socorristas
realizam apenas poucas intubações por ano pode ser mais pre¬
judicial do que outros meios de manutenção da permeabilidade
da via aérea durante o transporte. Inversamente, em sistemas
com tempos de transporte maiores, a intubação pode ser mais
benéfica do que a sua não realização, mesmo quando feita por
um profissional menos experiente. Estudos futuros devem aju¬
dar a determinar a melhor prática no ambiente pré-hospitalar.
Tendo issoemmente,todos os doentes comLCTgrave (escore
da escala de coma de Glasgow de 8 ou menos) são candidatos
à intubação traqueal. Embora possa ser um desafio quando se
trata de doentes agressivos, quando os doentes cerram os mús¬
culos da mandíbula (trismo), na presença de vómitos, e devido
à necessidade de manter a coluna cervical do doente alinhada
e imobilizada, a intubação deve ser realizada pelo socorrista
mais experiente disponível e de forma oportuna. E essencial
que a saturação de oxigénio do doente seja monitorada durante
a intubação, e que a hipoxia (saturação de oxigénio inferior a
90%) seja evitada. A utilização de bloqueadores neuromusculares
como parte do protocolo de intubação de sequência rápida
(ISR) pode facilitar uma intubação bem-sucedida.4" A intubação
nasotraqueal às cegas pode servir como técnica alternativa, mas
a presença de traumas cla região média da face é uma relativa
contraindicação para esse procedimento. Sempre há a preocu¬
pação de que, inadvertidamente, possa ocorrer penetração cra¬
nial e cerebral em doentes com trauma craniano submetidos à
intubação nasotraqueal. A revisão da literatura médica revela
que esta complicação foi relatada apenas duas vezes em doentes
com trauma craniano. 4ÍI,5°
O aparelho de aspiração deve estar facilmente disponível.
Se as tentativas iniciais de intubação fracassarem, a laringoscopia
prolongada deve ser evitada, especialmente se o tempo
de transporte for curto. A colocação da cânula orofaríngea e o
emprego de ventilação por bolsa-valva-máscara ou ventilação
percutânea transtraqueal(VPT) são alternativas razoáveis. Doen¬
tes com lesões faciais graves e um comprometimento óbvio da
via aérea podem precisar de VPT ou de uma cricotireoidoslomia
cirúrgica.
Ventilação
Todos os doentes com suspeita de LCT devem receber oxigénio
suplementar. Como mencionado anteriormente neste capítulo,
o uso de oximetria de pulso é de extrema importância, poisa
hipoxia pode piorar o quadro neurológico. A concentração de
oxigénio pode ser titulada quando se usa a oximetria de pulso; I
no entanto, a saturação de oxigénio (SaÇ)2) deve ser mantida em
95% ou mais. Se a oximetria de pulso não estiver disponível,
o oxigénio deve ser fornecido por máscara facial unidirecional
para os doentes que apresentam respiração espontânea. Para os
doentes intubados, deve-se manter a concentração de oxigénio |
de 100% (Fi02 de 1,0) com uso bolsa-valva-máscara. Se persis¬
tir a hipoxia mesmo com a olerta de oxigénio, o socorrista devei
tentar identificar e tratar todas as prováveis etiologias, incluindo
aspiração e pneumotórax hipertensivo. O uso de válvulas de
pressão expiratória final positiva (PEEP) pode ser considerado
(se disponível) para melhorar a oxigenação; no entanto, níveis
de PEEP maiores do que 15 cm H,0 podem produzir aumento |
da PIC.31,52
Como a hipocapnia e a hipercapnia podem agravar a lesão I
cerebral, o controle da frequência ventilatória é importante,
Quando houver a disponibilidade degasomelria arterial,a PaCO, |
deve ser mantida na faixa de 35 a 40 mniHg. No ambiente hos¬
no final da expiração (ETC02) I
pitalar, a pressão parcial de C02
pode ser usada para estimar a PaC02 sérica em doentes liemodinamicamente
estáveis. Como os valores de ETC02 e PaCO,
podem variar amplamente de doente para doente, cada doente
internado deve ter um "equilíbrio" exclusivo entre ETC0,e
PaC02, determinado por comparação com uma gasometria para
se obter uma precisão aceitável com o uso da ETC02. Novas
gasometrias são obtidas cada vez que haja alteração das condi¬
ções do doente.

j
A hiperventilação de um doente, de forma controlada, pode
ser considerada em uma circunstância específica de sinais de
liemiação. Estes sinais incluem assimetria, dilatação e ausên¬
cia de reatividade das pupilas, postura extensora ou ausência
de resposta na avaliação da melhor resposta motora, ou ainda
| deterioração neurológica progressiva, definida como redução da
| escala de coma de Glasgow de mais de dois pontos em doentes
com pontuação inicial de 8 ou menos. Em tais casos, a hiperj
j
j
CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 237
No ambiente pré-hospitalar, a PaC02 não está disponível
rotineiramente para determinar seu "equilíbrio" com a ETC02.
Além disso, outros fatores do doente, como alterações na per¬
fusão pulmonar, no débito cardíaco a na temperatura causam
alterações na ETC02 que são indistinguíveis de alterações da
ETC02 decorrentes de modificações na PaC02. Como as altera¬
ções fisiológicas ocorrem rapidamente no ambiente pré-hospita¬
lar, à medida que os doentes são reanimados e aquecidos, além
de ventilados, elas raramente são suficientemente estáveis para
permitir que a ETC02 seja usada com precisão. Embora a ETC02
seja uma excelente ferramenta para monitoração da ventilação,
não é suficientemente precisa para guiar a terapia de hiperventilação
no ambiente pré-hospitalar.03'61
E mais simples avaliar o grau de ventilação pela contagem
de ventilações por minuto.
O socorrista deve manter frequências normais de ventilação
quando o doente com LCT estiver sob ventilação assistida: 10
ventilações por minuto (VPM) para adultos, 20 VPM para crian¬
ças e 25 VPM para bebés. Hiperventilação muito agressiva pro¬
duz vasoconstrição cerebral, que, por sua vez, leva à diminuição
da oferta de oxigénio para o cérebro. Tem sido demonstrado que
Hiperventilação profilática de rotina piora o quadro neurológico
enão deve ser utilizada. A análise de um subgrupo de doen¬
tes arrolados no experimento do "San Diego Paramedic RSI"
(Estudo dos socorristas de San Diego sobre a utilização de intubação
com sequência rápida) mostrou que tanto a hiperventila¬
ção quanto a hipoxia grave no ambiente pré-hospitalar estavam
associadas a um aumento da mortalidade. Para doentes adultos,
a ventilação com um volume corrente de 350 a 500 ml, em uma
| frequência de '10 ventilações/minuto, deve ser suficiente para
manter uma oxigenação adequada, sem induzir hipocarbia.62
ventilação branda e controlada pode ser realizada durante a
fase pré-hospitalar do atendimento. A hiperventilação branda
édefinida como ETC02 de 30-35 mmHg, à capnogralia, ou pelo
| cuidadoso controle da frequência ventilatória (20 ventilações/
[minuto em adultos, 25 ventilações/minuto em crianças e 30
ventilações/minuto em bebés com menos de 1ano de idade).63
Circulação
Tanto a anemia quanto a hipotensão são causas importantes de
I lesão cerebral secundária; portanto, deve-se prevenir e tratar
| essas condições. O controle da hemorragia é essencial. Com¬
pressão direta sobre o local ou curativos compressivos devem
I seraplicaclos em qualquer hemorragia externa. Ferimentos comiplexos
no couro cabeludo podem produzir hemorragia externa
nificativa. Vários chumaços de gaze colocados sobre o local
ds com bandagem elástica tornam-se um curativo comssivo
eficiente para controlar a hemorragia. Caso isso não
bntrole a hemorragia, pode-se controlá-la frequentemente pela
plicação de compressão direta ao longo das bordas da ferida,
comprimindo,"dessa maneira, a vasculatura do couro cabeludo
entre a pele e os tecidos moles e a gálea. Uma hemorragia dra¬
mática frequentemente pode ser controlada com essa manobra.
No entanto, não devem ser aplicados curativos compressivos
em fraturas abertas ou com afundamento de crânio, a menos
que haja hemorragia importante, porque a compressão pode
agravar a lesão cerebral e levar a aumento da PIC. Uma dis¬
creta compressão direta sobre o ferimento também pode limi¬
tar o tamanho de hematomas extracranials (couro cabeludo).
A movimentação cuidadosa e imobilização em prancha longa,
mantendo alinhamento anatómico, podem minimizar a perda
sanguínea intersticial no local da fratura.
Hemorragias das artérias carótidas e das veias jugulares
internas podem ser intensas. Na maioria dos casos, a compres¬
são direta controla essa hemorragia externa. Lesões nesses vasos
em decorrência de traumas penetrantes podem estar associadas
a uma hemorragia interna, que se apresenta como um hema¬
toma em expansão. Esses hematomas podem comprometer a
via aérea, e a intubação endotraqueal pode ser necessária. No
entanto, tentativas de intubar um doente consciente com um
hematoma em expansão do pescoço, mas sem hemorragia
externa, podem estimular a tosse, o que pode ser suficiente para
romper um coágulo que possa ter-se formado em um ferimento
por faca ou por projétil de arma de fogo, causando hemorragia
externa intensa.
Como a hipotensão piora ainda mais a isquemia cerebral,
devem ser adotadas medidas-padrão para combater o quadro de
choque. Em doentes com lesão cerebral traumática, a combi¬
nação de hipoxia e hipotensão está associada à taxa de mor¬
talidade de aproximadamente 75%. Na presença de choque e
suspeita de hemorragia interna importante, o transporte rápido
para um centro de trauma tem prioridade com relação à lesão
cerebral. Os choques hipovolêmico e neurogênico devem ser
tratados por reanimação agressiva com soluções cristalóides
isotônicas; no entanto, o transporte não deve ser retardado para
que se estabeleça um acesso venoso. Embora a avaliação da
volemia seja muito difícil no ambiente pré-hospitalar, o socor¬
rista, se possível, deve fazer com que o doente retorne ao estado
de volume circulatório normal (euvolemia). Para preservar a
perfusão cerebral, devem ser utilizados recursos para manter
pressão sistólica de pelo menos 90 a 100 mmHg. Para doentes
adultos com LCT e sinais vitais normais, sem suspeita de outras
lesões, devem-se administrar fluidos intravenosos em veloci¬
dade não maior que '125 ml/h e ajustar a velocidade de infu¬
são se surgirem sinais de choque6'1. Um estudo randomizado
com doentes de LCT grave mostrou que aqueles que receberam
reanimação pré-hospitalar com solução hipertônica tinham um
funcionamento neurológico quase idêntico seis meses após o
trauma, comparados aos que foram tratados com cristalóides.65
Em função do seu custo elevado e da ausência de benefícios,
comparado ao soro fisiológico normal ou à solução de Ringer
lactato, a solução hipertônica não é recomendada para a reposi¬
ção volêmica pré-hospitalar de rotina.
Disfunção Neurológica
A avaliação do escore da escala de coma de Glasgow deve ser
integrada à avaliação de rotina de todos os doentes com trauma,

238 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
após a estabilização da circulação. O uso do escore da escala
de coma de Glasgow ajuda a avaliar o estado do doente e pode
interferir nas decisões sobre o transporte e triagem, dependendo
do sistema em que o socorrista atua.
O tratamento pré-hospitalar da lesão cerebral traumática
consiste primariamente em medidas que visam reverter e pre¬
venir tutores que causem uma lesão cerebral secundária. Con¬
vulsões prolongadas ou de grande mal e múltiplas podem ser
tratadas com a administração de benzodiazepínico intrave¬
noso, como diazepam ou midazolam. Essas- drogas devem ser
administradas com cautela, pois podem provocar hipotensão e
depressão respiratória.
Em virtude da incidência significativa de fraturas da coluna
cervical, doentes com suspeita de lesão cerebral traumática
devem ter a coluna imobilizada. Deve-se ter muita cautela ao
aplicar o colar cervical em vítima com LCT. Algumas evidências
sugerem que manter o colar cervical firmemente ajustado pode
impedir o retorno venoso da região cefálica, levando, assim, a
aumento da PIC. A colocação do colar cervical não ó obrigató¬
ria desde que se mantenha imobilização adequada da coluna
ceivical.
Transporte
Para que se alcance o melhor resultado possível, doentes com
LCT moderada e grave devem ser transportados diretamente ao
centro de trauma com recursos de tomografia computadorizada,
monitoramento da PIC e equipe de neurocirurgia disponível no
plantão. Se esses serviços não estiverem disponíveis, deve-se
considerar o uso de transporte aeromédico da cena até um cen¬
tro de trauma adequado35.
Frequência cardíaca, pressão arterial, Sa02 e escala de
coma de Glasgow do doente devem ser reavaliados e anotados
em prontuário a cada cinco ou 10 minutos durante o transporte.
Válvulas de PEEP podem ser utilizadas se houver persistência
de hipóxia, desde que seu uso seja cauteloso, pois níveis de
PEEP maiores que *15 cm H20 podem aumentar a PIC. Deve-se
preservar o calor do corpo do doente durante o transporte.
Existem controvérsias a respeito da melhor posição de um
doente com LCT. Em geral, os doentes com LCT devem ser trans¬
portados em posição supina, por causa da presença de outras
lesões61'. Embora a elevação da cabeceira da maca ou da prancha
longa (posição de Trendelenburg reversa) possa diminuir a PIC,
a pressão de perfusão cerebral pode, também, ser prejudicada,
especialmente se a cabeça for elevada a mais de 30 graus.
O hospital de destino deve ser comunicado o mais rápido
possível, para que os recursos necessários já estejam disponibi¬
lizados no momento da chegada do doente. A comunicação por
rádio deve incluir informações sobre o mecanismo de trauma, o
escore na escala de coma de Glasgow inicial, assim como qual¬
quer alteração na escala durante o transporte, sinais focais (p.
ex., assimetria do exame motor, pupilas dilatadas uni ou bila¬
teralmente) e sinais vitais, outras lesões graves e a resposta ao
tratamento inicial.35
Transporte Prolongado
Como ocorre com todos os doentes com suspeita de LCT, os
esforços devem concentrar-se na prevenção da lesão cerebral
secundária.- Um tempo de transporte prolongado pode dimi¬
nuir o limiar para a realização de intubação endotraqueal. A
intubação de sequência rápida pode ser utilizada nesse quadro,
especialmente se for considerado o transporte aéreo, pois um
doente agitado no ambiente confinado de um helicóptero ame¬
aça a tripulação, o piloto e a ele próprio. Os esforços para o
controle da via aérea devem ser realizados enquanto se esta¬
biliza a coluna cervical. A oxigenação deve ser administrada
Por causa do risco
de desenvolvimento de úlceras de pressão causadas pela per¬
manência do doente deitado em uma prancha rígida, o doente
deve ser colocado em uma prancha acolchoada, especialmente
se o tempo de transporte previsto for longo. Os doentes devem
ser monitorados com oximetria de pulso contínua, e os sinais
vitais (incluindo frequência ventilatória, pulso, pressão arterial
e escore na escala de coma de Glasgow) devem ser medidos de
forma seriada. As pupilas devem ser periodicamente verificadas
quanto à simetria e à resposta à luz.
Quando houver atraso do transporte, ou o tempo de trans¬
porte até o hospital adequado for prolongado, o socorrista pode
considerar opções adicionais de conduta. Para doentes com
escore na escala de coma de Glasgow anormal, os níveis de gli¬
cose no sangue devem ser verificados. Se o doente estiver com
hipoglicemia, pode-se administrai' solução de glicose a 50%, até
que os níveis de glicose retornem ao normal. Benzodiazepínicos
podem ser administrados por via intravenosa caso ocorram con¬
vulsões recorrentes ou prolongadas.
Hemorragias externas devem ser controladas, e a adminis¬
tração de volume deve ser feita se houver sinais aparentes de
choque. A reposição volêmica deve ser feita com o objetivo de
manter a PAS acima de 90 mmHg. Lesões associadas devem ser
tratadas durante o trajeto até o hospital, e as fraturas devem ser
imobilizadas adequadamente tanto paia o controle da hemorra¬
gia interna quanto da dor.
O tratamento adequado da hipertensão intracraniana no
ambiente pré-hospitalai- é um grande desafio, pois não é pos¬
sível o monitoramento da PIC na cena, a menos que se trate
de uma transferência inter-hospitalar e tenha sido colocado
monitor de PIC ou realizada ventriculostomia no hospital de
origem. Embora o rebaixamento do escore na escala de coma
de Glasgow possa representar aumento da PIC, também pode
ser o resultado de piora da perfusão cerebral em decorrência de
choque hipovolêmico. Sinais de alerta de possível aumento da
PIC e de herniação incluem:
para se manter um nível adequado de SaOr
e
s
e
e
Perda de dois pontos ou mais na escala de coma de
Glasgow
Pupilas não realivas ou com pouca reação à luz
Desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia
Fenómeno de Cushing
A decisão de intervir e tratar o aumento da PIC deve ser base¬
ada em protocolos escritos, ou por meio de consulta e autoriza¬
ção do médico no hospital de destino. As opções de tratamento
temporário possíveis incluem sedação, paralisia química (curarização),
terapia osmótica (uso de agentes osmoticamente ativos
que podem auxiliai- no tratamento da hipertensão intracraniana)
e hiperventilação controlada. Pequenas doses de sedativos ben-

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 239
zodiazepínicos devem ser administradas cuidadosamente por
causa dos eleitos colaterais de hipotensão e depressão respira¬
tória. O uso de agente bloqueador neuromuscular de ação pro¬
longada, como o vecurônio, deve ser considerado se o doente
estiver intubado. Se o colar cervical estiver muito apertado,
pode ser afrouxado um pouco ou removido, desde que se man¬
tenha a imobilização da cabeça e do pescoço com uso de outras
medidas.
A terapia osmótica com manitol (0,25 a 1g/kg) pode ser admi¬
nistrada por via intravenosa. No entanto, o aumento da diurese
pode levar à hipovolemia que pode piorai1 ainda mais a perfu¬
são cerebral. Deve-se evitar manitol em doentes nos quais não foi
obtida reanimação sistémica, ou seja, doentes com PAS abaixo
de 90 mmf-Ig. Caso seja utilizado um agente osmótico, o doente
deve ser mantido com uma volemia normal. Além disso, deve ser
colocada uma sonda vesical caso o transporte seja extremamente
prolongado.
Uma discreta hiperventilação terapêutica controlada (ETC02=
30-35 mm Hg) pode ser utilizada quando houver sinais óbvios de
herniação. Deve ser usada a seguinte frequência ventilatória: 20
VPM para adultos, 30 VPM para crianças e 35 por VPM para
bebés. /I hiperventilação profilática não tem papel nas LCT, e a
hipeiventilação terapêutica, se utilizada, deve ser interrompida
se desaparecerem os sinais de hipertensão intracraniana. Os
esteroides não têm demonstrado melhorias no quadro de doen¬
tes com lesão cerebral traumática e não devem ser utilizados.
0 mais importante para o doente com LCT durante o trans¬
porte prolongado ou em ambientes hostis é a manutenção
melhor possível da oxigenação e perfusão cerebrais e todos os
•esforços possíveis para controlar o edema cerebral.
Morte Cerebral e Doação
de Órgãos
0 diagnóstico de morte cerebral é feito quando não há evidên¬
cias clínicas de função neurológica em um doente aquecido,
cujo estado mental não esteja alterado por sedativos ou bloquea¬
dores neuromusculares, e que esteja completamente reanimado
com uma PAS acima de 90 mmHg e uma Sa02 acima de 90%.
A avaliação de evidências clínicas da função neurológica
consiste em assegurar que não haja evidências de função cor¬
tical, seguida por uma avaliação da função do mesencéfalo e
do tronco cerebral abaixo do centro respiratório na porção infe¬
rior do bulbo. Essa avaliação consiste no estabelecimento da
ausência de resposta à dor profunda, seguida pela avaliação do
mesencéfalo e do tronco cerebral quanto a pupilas não reativas,
ausência de reflexo corneano e ausência de resposta à estimula¬
ção calórica e ao lido. Poucos doentes podem ser testados com
segurança quanto à ausência do reflexo oculomotor. Além disso,
determina-se a ausência do reflexo de vómito, a ausência de reflexo
da tosse e, finalmente, a ausência de qualquer esforço respirató¬
rio,com PaC02 acima de 60 mmHg e PO., adequada. Essa última
observação é obtida com o teste da apneia. Na ausência de qual¬
quer atividade nesses testes, o doente pode ser declarado clini¬
camente com "morte cerebral".
Muitos protocolos clínicos e algumas legislações também
exigem que a morte cerebral seja confirmada por um exame
complementar, como estudos do FSC com radionucleolídeos ou
eletroencefalograma (EEG).
A definição fisiológica de morte cerebral descrita anterior¬
mente é a definição tipicamente usada nos Estados Unidos. Há,
ainda, questões filosóficas, éticas e legais sobre o quanto do cére¬
bro deve estar morto antes da perda da "personalidade"; desse
modo, a definição de morte cerebral varia por todo o mundo.
Além disso, vários hospitais e sistemas têm métodos diferentes
para declaração de morte cerebral, e os estados têm diferentes
legislações que definem quem pode declarar a morte e a morte
cerebral, e como elas devem ser declaradas. Os interessados
devem inl'ormar-se em seu sistema local.
Deve-se enfatizar, no entanto, que a morte cerebral não é o
mesmo que "prognóstico irreversível". A morte cerebral é um
evento fisiológico no qual o cérebro morre enquanto o coração e
os pulmões ainda funcionam, normalmente através de suporte
artificial. Conforme observado, quanto do cérebro deve morrer
antes de se declarar morte cerebral é questionável, mas não o
fato de que é um evento fisiológico.
Ao contrário, um prognóstico irreversível é uma avaliação
médica de que um bom resultado final não é mais possível em
função das lesões presentes. Essa distinção é frequentemente
confundida por profissionais da área médica, resultando em con¬
fusão e perda de credibilidade por parte do sistema médico.
Essa credibilidade é fundamental, pois as vítimas de LCT
que têm morte cerebral constituem uma fonte importante de
órgãos para transplantes. Nos Estados Unidos, em 1999, a LCT
foi a causa de morte cerebral para mais de 40% dos indivíduos
cujos órgãos foram obtidos, com a maioria de órgãos vinda
daqueles entre 18 e 49 anos de idade. Apesar da presença de
uma lesão cerebral fatal, coração, pulmões, fígado, rins, pân¬
creas e córneas de um indivíduo podem beneficiar outras pes¬
soas com doenças crónicas. Conquistar a confiança e o apoio
do publico na obtenção desses órgãos é crucial para assegurar
sua disponibilidade para aqueles que tão desesperadamente os
necessitam. Para obter essa confiança, os familiares de vítimas
de LCT precisam primeiro ter certeza de que a reanimação do
cérebro lesionado foi a prioridade da equipe de atendimento
e, em segundo lugar, quando a reanimação fracassa, precisam
entender as questões relacionadas com a morte cerebral em
contraposição a situações fúteis. Uma compreensão nítida des¬
sas questões permite que as famílias tomem boas decisões para
elas mesmas e para seus entes queridos, decisões com as quais
podem conviver à medida que obtêm mais informações sobre as
consequências do evento. Quando essas questões são confundi¬
das ou distorcidas, corrói-se a confiança dos familiares e a cre¬
dibilidade do sistema de saúde e das entidades que difundem
a doação de órgãos. E essencial que os profissionais de saúde
entendam as questões relacionadas com a morte cerebral e que
efelivamenle comuniquem essas questões aos familiares das
vítimas de LCT. Na maioria dos casos, a família apenas deve ser
abordada sobre a possível doação de órgãos após a realização
de todas as intervenções médicas; além disso, o conlato deve
ser feito por representantes treinados do hospital ou da equipe
de recuperação de órgãos (Fig. 9-16).

240 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
TRATAMENTO DA SUSPEITA DE LESÃO CEREBRAL.TRAUMATICA
Suspeita de LCT
Notas:
}
1 Veja Algoritmo para Controle da Via Aérea (p. 125)
Sim -*- - Escala de coma
2Ventilar nas seguintes frequências: adultos, 10/minuto; crianças,
de Glasgow < 8
20/minuto; bebés, 25/minuto. A
I
ETC02 fornece somente uma
estimativa aproximada da hipoventilaçao ou hiperventilação;
Verificar necessidade de
considere a manutenção da ETC02 a 30-35 mmHg, se possível.
controle da via aérea' Não
idealmente, a um hospital que possua serviço neurocirúrgico
e TC funcionando.
- j- Administrar oxigénio
Manter Sao2 >95%
4Manter, se possível, a PAS> 90 mmHg.
• I
5Administrar pequenas doses de benzodiazepínicos por
Auxiliar ventilação2
via intravenosa.
I
6Sinais de possível aumento da PIC: declínio da classificação à escala
Controle de hemorragias externas
• de coma de Glasgow de dois ou mais pontos, pupila com reação
lenta ou não reativá, desenvolvimento de hemiplegia, hemiparesia
I
ou fenómeno de Cushing.
Iniciar transporte3
7Administrar pequenas doses de benzodiazepínicos por via intravenosa.
I
Reposição volêmica IV" 8Considerar a administração de bloqueadores neuromusculares de
ação longa (vecurônio).
I
Tratar convulsões5
9Considerar a administração de manitol (0,25 a 1,0 g/kg).
I
10 Ventilar nas seguintes frequências: adultos, 20/minuto; crianças,
Verificar glicemia
30/minuto; bebés, 35/minuto. Considerar manter a ETCOa
I
em
25-30 mmHg, se possível.
Sinais de aumento da PIC?G-- Sim
I I
Não
Opções:
• Remoção do colar cervical
• Sedação7
• Paralisia8
• Osmoterapia9
*
ÿ
Hiperventilação leve controlada10
Continuar o transporte •
FIGURA 9-16
Tratamento da suspeita de lesão cerebral traumática.
RESUMO
No ambiente pré-hospitalar, a prevenção do desenvolvi¬
mento de hipoxia e da redução do fluxo sanguíneo cere¬
bral, ou seu reconhecimento e tratamento, pode fazer a
diferença entre o resultado final bom ou inaceitável.
A gravidade da LCT podenão ser imediatamente aparente;
avaliações neurológicas seriadas do doente, incluindo a
escala de coma de Glasgow e a resposta pupilar, são, por¬
tanto, necessárias ao reconhecimento do estado geral do
doente.
A LCT é frequentemente associada ao trauma multissistêmico,
de modo que as lesões são tratadas segundo
sua prioridade. A via aérea, a ventilação e a circulação não
somente são as prioridades no tratamento destes doentes,
como também são especificamente importantes no trata¬
mento da LCT, impedindo a ocorrência de lesões cerebrais
secundárias.
O tratamento pré-hospitalar de um doente com LCT
envolve o controle de hemorragias de outras lesões, a
manutenção da pressão sistólica em pelo menos 90 mmHg
e a administração de oxigénio, de modo a manter sua satu¬
ração de, no mínimo, 90%.
A hiperventilação dos doentes é realizada apenas quando
sinais objetivos de herniação são observados.

CAPÍTULO 9 Lesão Cerebral Traumática 241
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
0 rebaixamento rápido do escore na escala de coma de
Glasgow nesse doente é muito preocupante; portanto, você
deve transportá-lo rapidamente para um hospital com serviço
de neurocirurgia, logo após completar a imobilização da
coluna. Como esse doente apresentou um intervalo lúcido,
devemos suspeitar de hematoma epidural. O exame dos
olhos revela pupila dilatada e com reflexo lento à luz do lado
direito, e perda da força ou paralisia pode desenvolver-se no
lado esquerdo do corpo. Uma tomografia computadorizada
no hospital de destino pode confirmar o diagnóstico.
Durante o transporte, reavalie a via aérea do doente e a
ventilação e coloque um oxímetro de pulso. Se a Sa02 for
inferior a 90%, administrar oxigénio suplementar e auxiliar
as ventilações, se necessário com bolsa-valva-máscara. Em
caso de maior deterioração da pontuação à escala de coma de
Glasgow, considerar a possibilidade de intubação do. doente,
preferencialmente por meio da técnica de sequência rápida,
ao mesmo tempo em que garante a oxigenação adequada
durante o procedimento. Reavalie o couro cabeludo, para
garantir que a hemorragia está adequadamente controlada,
e institua dois acessos venosos calibrosos. Avalie os sinais
vitais do doente e verifique a pressão arterial. Realize uma
avaliação secundária completa, descartando a presença de
outras lesões, e verifique a glicemia. Durante o transporte,
frequentemente avalie a via aérea do doente, seus sinais
vitais, a pontuação à escala de coma de Glasgow e a resposta
pupilar. Notifique o hospital de destino quanto ao estado do
doente e informe quaisquer alterações significativas.
Considere a possibilidade de realização de hiperventilação
controlada em caso de observação de sinais de herniação. Com¬
binado à intervenção neurocirúrgica adequada, o atendimento
pré-hospitalar agressivo deve melhorar o prognóstico dos doen¬
tes com LCT moderada a grave. ÿ
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Trauma
Vertebromedular
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
/ Descrever a epidemiologia das lesões da coluna.
Comparar os mecanismos de trauma mais comuns que produzem lesões
vertebromedulares em adultos com aqueles em crianças.
/ Identificar doentes com possibilidade de trauma de coluna.
•/ Relacionar os sinais e sintomas de lesão de coluna e de choque neurogênico com
as suas fisiopatologias.
•»
Integrar os princípios de anatomia e de fisiopatologia a dados de avaliação e
princípios de conduta para o tratamento de doentes com trauma de coluna
evidente ou em potencial.
/ Descrever as indicações para imobilização da coluna.
/ Discutir os fatores associados aos achados pré-hospitalares e as intervenções que
podem alterar as taxas de morbidade e de mortalidade decorrentes de lesões da
coluna.

246 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
A\\Wvÿ 1 Vn 1 '
''I'"'?Hl!ff
Você foi enviado ao local de uma competição de ginástica. Ao chegar, você encontra uma mulher de 19 anos de idade,
deitada sobre um colchonete, sob as barras de exercício. A cena é segura. Sua treinadora está sentada ao lado da mulher,
tentando falar com ela, que não responde.
Ao começar sua avaliação primária, você se depara com uma doente do sexo feminino, não responsiva, que caiu durante
a apresentação. A doente apresenta abrasões na fronte e uma deformidade óbvia do punho direito. Sua via aérea está
desobstruída, e ela respira normalmente. Não há sinais óbvios de hemorragia externa. Sua pele parece seca e quente, com
coloração normal. Enquanto você realiza sua avaliação primária, a doente começa a acordar, mas ainda está confusa sobre o
que ocorreu.
Qual processo patológico explica o quadro clínico dessa doente? De quais cuidados intermediários e tardios a doente
necessita? Quais são as metas de tratamento para essa doente?
0trauma vertebromedular, se não for reconhecido e aten¬
dido adequadamente no local do trauma, pode resultar
em lesão irreparável à medula espinhal e deixar o doente
paralisado para sempre. Alguns doentes sofrem lesões imediatas
da medula espinhal como resultado de umtrauma: Outros sofrem
um trauma da coluna vertebral que não lesiona inicialmente a
medula; a lesão da medula surge depois, em consequência do
movimento da coluna. Pelo fato de o sistema nervoso central ser
incapaz de se regenerar, a medula lesada não pode ser recupe¬
rada. As consequências de mover um doente com uma lesão ver¬
tebromedular despercebida, ou permitir que o doente se mova,
podem ser devastadoras. A imobilização inadequada da coluna
fraturada, por exemplo, pode produzir resultado muito pior do
que a imobilização inadequada do fémur fraturado. Inversamente,
a imobilização da coluna de um doente sem indicações de lesões
também tem consequências e não deve ser feita sem uma consi¬
deração criteriosa sobre os riscos e os benefícios.
Uma lesão da medula espinhal pode ter efeitos profundos
na fisiologia humana, no modo de vida e na situação financeira.
A fisiologia humana é afetada porque o uso das extremidades ou
de outras áreas é gravemente limitado como resultado de lesão
medular. O modo de vida é afetado porque a lesão da medula,
em geral, resulta em mudança da atividade diária e do nível
de independência. A lesão medular também apresenta efeitos
na situação financeira do doente, assim como da população em
geral.1 Um doente com essa lesão necessita de cuidados ime¬
diatos e de longo prazo. O custo dos cuidados com uma lesão
permanente da medula espinhal é estimado em cerca de USS
1,35 milhão por doente.2
Por ano, aproximadamente 32 em um milhão de pessoas
terão algum tipo de lesão da medula espinhal. Nos Estados Uni¬
dos, a estimativa é de que 250 mil a 400 mil pessoas vivem
com lesões da medula espinhal. O trauma vertebromedular pode
ocorrer em qualquer idade; porém, ocorre geralmente em indi¬
víduos entre 16 e 35 anos, uma vez que esse grupo etário se
envolve em atividades mais violentas e de alto risco. O maior
número de vítimas de trauma vertebromedular fica no grupo
de 16 a 20 anos. O segundo maior grupo é o de vítimas entre
21 e 25 anos, e o terceiro grupo tem idade que oscila entre 26 j
e 35 anos. Causas comuns são: colisão de veículos automotores i
(48%), quedas (21%), ferimentos penetrantes (15%), lesões por |
esportes (14%) e outras lesões (2%). Ao todo, aproximadamente
'11.000 pessoas sofrem lesões vertebromedulares anualmente
nos Estados Unidos.'1
A açâo repentina de forças violentas sobre o corpo podei
mover a coluna para além da amplitude normal de movimento,
seja pelo impacto na cabeça ou no pescoço, seja pelo desloca¬
mento do tronco da sua posição abaixo do pescoço. Quando se
avalia o potencial de lesão, quatro conceitos ajudam a tornai
mais claro o possível efeito da energia sobre a coluna:
1. A cabeça é como uma bola de boliche repousando em cima
do pescoço, e a sua massa geralmente se move em direções
diferentes que as do tronco, resultando em forças inten¬
sas aplicadas ao pescoço (coluna cervical e/ou medula
espinhal).
2. Objetos em movimento tendem a permanecer em movi¬
mento, e objetos em repouso tendem a permanecer em
repouso.
3. O movimento repentino ou violento da parte superior das
pernas desloca a pelve e resulta em movimento violento
da parle inferior da coluna. Devido ao peso e à inércia da
cabeça e do tronco, é aplicada força em direção oposta
(contrária) à parle superior da coluna.
4. Ausência de déficit neurológico não exclui lesão óssea
ou ligamentar da coluna nem descarta a existência de
condições que tenham forçado a medula espinhal até o
limite de tolerância.
Alguns doentes traumatizados com déficits neurológio
sofrem de lesão medular temporária ou permanente. Outi
doentes têm déficits neurológicos causados por lesão de
vos periféricos ou por lesão das extremidades não associad

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 247
à lesão medular. O socorrista' deve considerar que todo doente
que apresentar trauma pelos mecanismos a seguir deve ser con¬
siderado um potencial portador de uma lesão vertebromedular:
b
b
b
ÿ
b
Qualquer mecanismo contuso que produza um impacto
violento na cabeça, 110 pescoço, no tronco ou na pelve
Qualquer incidente que produza aceleração ou desacelera¬
ção repentinas ou impactos laterais que forcem o pescoço
ou o tronco
Qualquer queda, especialmente em idosos
Ejeção ou queda de qualquer veículo motorizado ou acionado
por outro mecanismo de movimentação
Qualquer vítima de acidente de mergulho em águas rasas4,5
Pedículo
Forame
transverso
Processo
A transverso
Lâmina
Processo espinhoso
(bífido)
Processo espinhoso
Forame vertebral
Faceta articular
superior
Todos esses doentes devem ser estabilizados manualmente,
em posição neutra (a menos que isso seja contraindicado), até
que a necessidade de imobilização da coluna seja avaliada.
Processo
transverso
J-âmina
Forame vertebral
Anatomia e Fisiologia
Anatomia Vertebral
Acoluna espinhal é composta de 33 ossos, chamados devérfe-
| iras, empilhados uns sobre os outros. Exceto a primeira (Cl) e
: asegunda (C2) vértebras (cervicais) na extremidade superior da
: coluna e as vértebras sacral e coccígea fundidas na parte inferior
| da coluna, todas as vértebras são semelhantes quanto à forma,
àestrutura e ao movimento (Fig. 10-1). A parte maior de cada
vértebra é a parte anterior chamada de corpo. Cada corpo versustenta
a maior parte do peso da coluna vertebral e do
tronco acima dela. Dois lados curvos chamados de arcos neuwis
são formados pelo pedículo e, posteriormente, pela lâmina.
[ Aparte posterior da vértebra é uma estrutura com forma de rabo
chamada de processo espinhoso. Nas cinco vértebras cervicais
íferiores, esse processo posterior aponta diretamente para a
I direção posterior, ao passo que, nas vértebras torácicas e lomba-
| res, aponta levemente para baixo, em direção caudal.
A maioria das vértebras tem também protuberâncias em
I forma de estilete de cada lado, perto das suas margens anterio¬
res laterais, chamadas de processos transversos. Os processos
nsversos e espinhosos servem como pontos de inserção de
aúsculos e, portanto, são fulcros para movimentação. Os arcos
:eurais e a parte posterior de cada corpo vertebral têm uma
[forma quase circular com uma abertura no centro denominada
ame vertebral (canal espinhal). A medula espinhal passa
avés dessa abertura. A medula é, até certo ponto, protegida de
lauma pelas vértebras à sua volta. Cada forame vertebral se alilcha
com o da vértebra acima e o da vértebra abaixo para formar
ocanal medular oco, através do qual passa a medula espinhal.
IColuna Vertebral
IAs vértebras estão empilhadas em uma forma parecida com a
S (Fig. 10-2). Essa organização permite um movimento
jultidirecional amplo, ao mesmo tempo em que proporciona
[força máxima. Para referência, a coluna vertebral é dividida em
B
Pedículo
Q
Processo espinhoso
Lâmina
Processo
transverso 7
Pedículo
íUj
Faceta articular
superior
Forame vertebral
Faceta articular
superior
FIGURA 10-1 Com exceção das vértebras fundidas sacrais
e coccígeas, cada vértebra possui as mesmas partes que as
demais. O corpo (porção anterior) de cada vértebra torna-se
maior e mais forte à medida que se aproxima da pelve, pois
tem que suportar mais peso. A, Quinta vértebra cervical.
B, Vértebra torácica. C, Vértebra lombar.
cinco regiões distintas. Começando da parte superior da coluna
espinhal e indo para baixo, temos as regiões cervical, torácica,
lombar, sacral e coccígea. As vértebras são identificadas pela
primeira letra da região na qual são encontradas e pela sua sequ¬
ência a partir da parte superior daquela região. A primeira vér¬
tebra cervical é chamada Cl; a terceira vértebra torácica, T3; a

248 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Primeira vértebra cervical
(atlas)
REGIÃO
CERVICAL
Segunda vértebra cervical
(áxis)
Sétima vértebra cervical
Primeira vértebra torácica
REGIÃO
TORÁCICA
Disco intervertebral
Forames intervertebrals
Primeira vértebra lombar
Corpo
REGIÃO
LOMBAR
Processo transverso
Processo espinhoso
REGIÃO
SACRAL E
COCCÍGEA
— Sacro
— Cóccix
FIGURA 10-2 A coluna vertebral não é uma haste reta, mas uma série de blocos que são empilhados de modo a permitir
várias inclinações e curvas. Nas curvas, a coluna é mais vulnerável a fraturas; daí a origem da expressão em língua inglesa
"quebrar o S na queda".

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 249
quinta vértebra lombar, L5, e assim por diante por toda a coluna
espinhal. Cada vértebra suporta o aumento do peso do corpo
à medida que as vértebras se deslocam para baixo na coluna
espinhal. Apropriadamente, as vértebras se tornam progressiva¬
mente maiores de C3 a L5 para acomodar o aumento do peso e
da carga de trabalho (Fig. 10-1).
Localizadas na extremidade superior da coluna espinhal,
estão as sete vértebras cervicais que sustentam a cabeça. A
região cervical é bastante flexível para permitir o movimento
total da cabeça. Em seguida, vêm as 12 vértebras torácicas. Cada
par de costelas arlicula-se posteriormente a uma das vértebras
s. Ao contrário da coluna cervical, a coluna torácica é
elativamente rígida, com pouco movimento. Abaixo das vértorácicas,
estão as cinco vértebras lombares, que são as
ais maciças de todas as vértebras. A área lombar também é
stante flexível e permite movimento em várias direções. As
cinco vértebras sacrais são fundidas, formam uma estrutura
conhecida como sacro. Por último, as quatro vértebras
ccígeas também são fundidas e formam o cóccix (osso cau-
.),Aproximadamente 55% das lesões vertebromedulares ocorn
na região cervical, 15% na região torácica, 15% na junção
oracolombar e 15% na área lombossacra.
Ligamentos e músculos envolvem a coluna da base do crânio
até a pelve. Esses ligamentos e músculos formam uma rede que
toda a parte óssea da coluna espinhal, mantendo.-a em
bamento normal e permitindo movimento. Se esses ligamen-
!músculos se rompem, ocorre movimento excessivo de uma
vértebra com relação à outra. Quando existe rompimento dos
ligamentos espinhais, esse movimento excessivo pode resultar
na luxação das vértebras, que pode comprometer o espaço den¬
tro do canal medular e, assim, lesionar a medula espinhal.
Os ligamentos longitudinais anteriores e posteriores conec¬
tam os corpos vertebrais anteriormente e dentro do canal. Os
ligamentos entre os processos espinhosos fornecem suporte
para o movimento de flexão-exlensão (para a frente e para trás),
ao passo que aqueles entre as lâminas fornecem suporte durante
flexão lateral (inclinação para o lado) (Fig. 10-3).
A cabeça se equilibra na parle superior da coluna, e a coluna
é sustentada pela pelve. O crânio repousa sobre a primeira vér¬
tebra cervical (Cl) em forma de anel, chamada de atlas. O áxis,
C2, é, também, basicamente em forma de anel, mas tem um
esporão (processo odontoide) que se projeta como um dente
dentro do arco anterior do atlas (Fig. 10-4). O áxis permite que a
cabeça lenha uma amplitude de rotação de 180°.
A cabeça humana pesa entre 7 e 10 kg, um pouco mais que
a média do peso de uma bola de boliche. O peso e a posição
da cabeça sobre o pescoço fino e flexível, as forças que agem
sobre a cabeça, o pequeno tamanho dos músculos de sustenta¬
ção e a falta de costelas ou outros ossos contribuem para tornar
a coluna cervical particularmente suscetível a lesões. No nível
da C3, a medula espinhal ocupa perto de 95% do canal medular
(a medula espinhal ocupa cerca de 65% da área do canal medu¬
lar no final na região lombar), e há somente 3 mm de espaço
entre a medula e a parede do canal. Mesmo um deslocamento
Medula espinhal
Ligamento longitudinal posterior
Tubérculo anterior
Faceta para odontoide . X
Forame
transverso
.Arco anterior
Forame vertebral
Processo
transverso
Faceta articular
superior (articula com
o côndilo occipital)
A
Arco posterior
Odontoide (articula
com o atlas)
Processo transverso
Faceta
articular
superior
Corpo
Nervos espinhais
Ligamento longitudinal anterior
GURA 10-3 Ligamentos longitudinais anterior e posterior da
vertebral.
B
Forame transverso
Processo espinhoso
Forame
vertebral
FIGURA 10-4 A primeira e segunda vértebras cervicais
apresentam formatos únicos. A, Atlas (Cl). B, Axis (C2).

250 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
pequeno nesse ponto pode produzir uma compressão da medula
espinhal. Os músculos posteriores do pescoço são muito fortes,
permitindo até 60% de amplitude de flexão e 70% de amplitude
de extensão da cabeça sem qualquer estiramento da medula.
Entretanto, a aplicação violenta ao corpo de aceleração, desace¬
leração ou força lateral pode fazer com que o peso significativo
da cabeça na coluna cervical estreita amplie os efeitos de movi¬
mentos repentinos. Um exemplo disso seria uma colisão traseira
sem o ajuste adequado do encosto de cabeça do veículo.
O sacro é a base da coluna vertebral, ã plataforma sobre a
qual repousa a coluna espinhal. O sacro suporta entre 70% e
80% do peso total do corpo. É importante observar que o sacro
é tanto uma parte da coluna espinhal quanto da cintura pélvica
e é ligada ao restante da pelve por articulações imóveis.
Anatomia da Medula Espinhal
A medula espinhal é continuação do cérebro e começa na base
do tronco cerebral, passando através do forame magno (o orifí¬
cio na base do crânio) e através de cada vértebra até o nível da
segunda vértebra lombar (L2). O sangue é levado para a medula
espinhal pelas artérias vertebrais e espinhais.
A medula espinhal é cercada pelo líquido cefalorraquidiano
(LCR) e é envolta por um revestimento durai. Esse revestimento
durai envolve o cérebro e continua até a segunda vértebra sacral,
até um reservatório saculiforme (a cisterna magna). O LCR pro¬
duzido pelo cérebro circula ao redor da medula e é absorvido
nesta cisterna. O LCR realiza a mesma função na medula e no
cérebro, agindo como uma proteção contra lesões durante movi¬
mentos rápidos e intensos.
A medula espinhal é constituída de substância cinzenta e
branca. A substância branca contém os tratos espinhais, que
são divididos em dois tipos: ascendente e descendente (Fig.
10-5).
Os tratos neurais ascendentes levam impulsos sensitivos
das regiões do corpo através da medula até o cérebro. Tratos
neurais ascendentes podem, ainda, ser divididos em tratos que |
levam as diferentes sensações de dor e temperatura; lato e pres¬
são; e impulsos sensitivos de movimento, vibração, posição e I
propriocepção. Os tratos que levam as sensações de dor e tem¬
peratura pelo corpo seguem por uma rota nervosa pela qual a I
informação do lado direito do corpo cruza para o lado esquerdo
da medula espinhal, seguindo, então, para o cérebro. Em con¬
trapartida, o trato nervoso que carrega as sensações de posição,
vibração e propiocecpção não cruza a medula espinhal. Essas
informações sensoriais são levadas ao cérebro pelo mesmo lado|
da rota nervosa da medula espinhal.
Os tratos neurais descendentes são responsáveis por levari
impulsos motores do cérebro para o corpo através da medula o
controlam todos os movimentos musculares e o tônus muscular.
Esses tratos descendentes também não cruzam a medula. Por¬
tanto, o trato motor do lado direito da medula controla a função
motora do lado direito do corpo. Entretanto, esses tratos moto¬
res cruzam no tronco cerebral, então o lado esquerdo do cérebro
controla a função motora do lado direito do corpo e vice-versa.
À medida que a medula espinhal continua descendo, parei
de nervos ramificam-se da medula em cada vértebra e se esten¬
dem para as várias regiões do corpo (Fig. 10-6). Há 31 pares de
nervos espinhais, que são designados de acordo com o nível de
onde eles emergem. Cada nervo tem duas raízes em cada lado.
A porção dorsal da medula é para impulsos sensitivos, eel
porção ventral, para impulsos motores. Estímulos neurológicosi
passam entre o cérebro e cada parte do corpo através da medula]
e pares específicos desses nervos. A medida que se ramificara]
da medula espinhal, esses nervos passam através de um ponto[
no lado lateral inferior cla vértebra, posterior ao corpo vertebral,I
chamado de forame intervertebral. Discos intervertebrals seme¬
lhantes à cartilagem ficam entre os corpos de cada vértebra e
agem como amortecedores de choque (*Fig. 10-7).
Esses ramos de nervos têm várias funções de controle, e seuil
níveis na medula são representados por dermálomos. Um rfo-j
mátomo é uma área sensitiva do corpo que fica sob o controlede
Trato piramidal
Função motora
do mesmo lado
Colunas posteriores
Propriocepção e sensação
de vibração do mesmo lado
Trato espinotalâmico
Sensação de dor e
temperatura do lado oposto
FIGURA 10-5
Tratos da medula espinhal.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 251
Sistema nervoso
periférico (SNP)
Nervo
craniano
Sistema nervoso
central (SNC)
Cérebro
Vértebra
Medula espinhal
Plexo
braquial
Nervo
mediano
Nervo
espinhal
Medula
espinhal Posterior Anterior
Nervos
Disco cartilaginosos
FIGURA 10-7 A cartilagem entre cada um dos corpos
vertebrais é chamada disco intervertebral. Esses discos agem
como amortecedores de choque. Se danificada, a cartilagem
pode projetar-se para dentro do canal medular, comprimindo
a medula ou os nervos que passam através dos forames
intervertebrals.
dente ao dermátomo T4, e o nível do umbigo, correspondente
ao dermátomo TIO.
O processo de inalação e exalação exige tanto a incursão do
tórax quanto mudanças apropriadas na forma do diafragma. O
diafragma é inervado pelos nervos frênicos, que se ramificam
dos nervos originários da medula entre os níveis C2 e C5. Se a
medula acima do nível de C2 ou os nervos frênicos forem seccio¬
nados, ou de qualquer maneira interrompidos, o doente perde a
capacidade de respirar espontaneamente. Um doente com essa
lesão pode asfixiar antes da chegada do socorristÿ, a menos que
testemunhas iniciem a ventilação de resgate. Será necessária
ventilação com pressão positiva durante o transporte.
FIGURA 10-6
SNC e SNP.
| uma raiz nervosa. Coletivamente, os dermálomos permitem que
asáreas do corpo sejam mapeadas para cada nível espinhal (Fig.
l). Os dermátomos podem ser usados para ajudar a deter-
I minar o nível da lesão da medula espinhal. O socorrista deve
lerem mente duas referências: o nível dos mamilos, correspon-
Fisiopatologia
Em geral, a coluna espinhal pode suportar forças de até 1.360
joules de energia. Deslocamentos em alta velocidade e espor¬
tes de contato costumam aplicar forças sobre a coluna acima
dessa quantidade. Mesmo em colisão de veículo em velocidade
baixa ou moderada, o corpo não contido de uma pessoa de 68 kg
pode facilmente exercer de 4.080 a 5.440 joules de força contra
a coluna, quando a cabeça é repentinamente arremessada contra
o para-brisa ou o teto do veículo. Força semelhante pode ocorrer
quando o motociclista é atirado por cima da moto ou quando o
esquiador em alta velocidade colide com uma árvore.
Lesões do Esqueleto
Ha vários tipos de lesão de coluna, e alguns deles são descritos
a seguir:

252 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Nervo craniano
V (nervo trigèmeo)
FIGURA 10-8 Mapa de dermátomos, mostrando a relação entre as áreas cutâneas sensíveis ao toque e os nervos espinhais
correspondentes àquela área. A perda de sensação localizada pode indicar a presença de lesão no nervo espinhal.
Fraturas por compressão que produz achatamento total do
corpo vertebral ou compressão em cunha.
Fraturas que produzem pequenos fragmentos de osso, que
podem alojar-se no canal espinhal, próximo à medula.
Subluxação, que é o deslocamento parcial de uma vértebra
do seu alinhamento normal na coluna espinhal.
Superestiramento ou laceração dos ligamentos e músculos,
produzindo uma relação instável entre as vértebras.6
Quaisquer dessas lesões esqueléticas podem resultar ime-J
dialamenle em secção irreversível da medula, ou podem con
primir ou estirar a medula. Em muitos doentes, porém, a
das vértebras ou dos ligamentos resulta em uma coluna espin
instável, mas não produz uma lesão imediata da medula. .
disso, doentes com lesão espinhal também têm 10% de prob
bilidade de possuir alguma outra fratura espinhal. Portanto,í
coluna deve ser imobilizada inteiramente em todos os doente
que apresentarem suspeita de lesão na coluna espinhal.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 253
A ausência de déficit neurológico não elimina a possibili¬
dade de fralura óssea ou de coluna instável. Embora a presença
de respostas motoras e sensitivas adequadas nas extremidades
indique que a medula está intacta no momento, ela não exclui
presença de lesão nas vértebras nem nas estruturas ósseas ou
de partes moles associadas. Uma percentagem significativa de
doentes com coluna instável não apresenta déficit neurológico.
Inecessário realizar uma avaliação completa para determinar a
| necessidade de imobilização.
Mecanismos Específicos de Trauma que
Causam Lesão Vertebromedular
A carga axial pode ocorrer de vários modos. Mais comumente,
essa compressão da coluna ocorre quando a cabeça colide com
um objeto, e o peso do corpo ainda em movimento atinge a
cabeça parada, como quando a cabeça de um ocupante não con¬
tido bate no para-brisa ou quando a cabeça bale contra um objeto
em um incidente de mergulho em lugares rasos. Compressão e
carga axial também ocorrem quando o doente sofre uma queda
uma altura significativa e cai em pé. Isso dirige o peso da
cabeça e do tórax para baixo contra a coluna lombar, enquanto
a coluna sacra permanece parada. Cerca de 20% das quedas de
uma altura maior do que 4,5 m envolvem fralura associada da
coluna lombar. Durante essa troca de energia extrema, a coluna
lhal tende a exagerar suas curvas normais, e fraturas e com¬
pressões ocorrem nessas áreas. A coluna é cm forma de S; por
isso, pode-se dizer que as forças compressivas tendem a "que¬
brar o S do doente". Essas forças comprimem o lado côncavo e
abrem o lado convexo da coluna.
Flexão excessiva (hiperflexão), extensão excessiva (hiperexlensão)
e rotação excessiva [hiper-rotação) podem causar lesões
ósseas e dilaceração dos músculos e ligamentos, o que resulta
em choque ou estiramento da medula espinhal.
Inclinação lateral repentina ou excessiva requer muito
menos movimento do que flexão ou extensão antes que ocorra
alesão. Durante o impacto lateral, o tronco e a coluna torácica
movem-se lateralmente. A cabeça tende a permanecer no lugar
até que seja puxada pelos ligamentos cervicais. O centro de gra¬
vidade da cabeça fica acima e anteriormente à base e à ligação à
coluna cervical; portanto, a cabeça tenderá a rolar lateralmente.
Esse movimento frequentemente resulta em deslocamentos e
em fraturas ósseas.
fiação excessiva (superalongamento da coluna) ocorre
quando uma parte da coluna está estável e o resto está em movi¬
mento longitudinal. Esta "separação violenta" da coluna pode
facilmente causar estiramento e dilaceração da medula. Lesão
por tração é um mecanismo comum de lesão em incidentes em
parquinhos para crianças e em enforcamentos.
Embora qualquer um desses tipos de movimentos violentos
possa ser a causa dominante de lesão vertebromedular' em um
determinado doente, um ou mais dos outros, em geral, também
estarão envolvidos.
Lesões da Medula Espinhal
Alesão primária ocorre no momento do impacto ou da aplicação
da força e pode causar compressão da medula, lesão direta da
medula (em geral, por fragmentos ósseos instáveis ou projéteis)
e/ou interrupção dá oferta de sangue para a medula. A lesão
secundária ocorre após o traumatismo inicial e pode incluir
inchaço, isquemia ou movimento de fragmentos ósseos.'
A concussão damedularesultadeinterrupçãotemporária das
funções da medula espinhal distai à lesão. O traumafechado da
medula envolve ferimento ou hemorragia nos tecidos da medula
espinhal, que pode, também, resultar em perda temporária das
funções da medula distai à lesão ("choque" medular). Choque
medular é um fenómeno neurológico que ocorre durante um
período variável e imprevisível após a lesão da medula, resul¬
tando em perda temporária de toda a função sensitiva e motora,
flacidez e paralisia e perda dos reflexos abaixo do nível da lesão.
O trauma fechado é geralmente causada por uma lesão do tipo
penetrante ou movimento de fragmentos ósseos. A gravidade
da lesão resultante do trauma fechado está relacionada com a
magnitude da hemorragia no tecido. Uma lesão ou interrupção
da oferta de sangue para a medula pode resultar em isquemia
local. A compressão da medula é a pressão sobre a medula espi¬
nhal causada por inchaço, mas pode também ser devida à rup¬
tura traumática de disco e à presença de fragmentos ósseos. A
compressão pode resultar em isquemia do tecido e, em alguns
casos, pode necessitar de descompressão para evitar uma perda
permanente da função. A laceração da medula ocorre quando
o tecido da medula é lacerado ou cortado. O déficit neurológico
pode ser revertido se a medula sofreu apenas uma lesão leve;
porém, pode resultar em incapacidade permanente se alguns ou
todos os tratos espinais estiverem rompidos.
A transccção da medula espinhal pode ser classificada como
completa ou incompleta. Na transecção completa da medula,
todos os tratos espinhais são interrompidos, e todas as funções
da medula distai ao local da lesão são perdidas. Em razão dos
efeitos adicionais do inchaço, a determinação reál da perda da
função não pode ser precisa até 24 horas após a lesão. A maio¬
ria das transecções completas da medula resulta em paraplegia
ou tetraplegia, dependendo do nível da lesão. Na transecção
incompleta da medula, alguns tratos e funções motoras/sensi¬
tivas permanecem intactos. O prognóstico para recuperação é
melhor nesses casos do que com transecção completa. Tipos de
lesões incompletas da medula incluem:
0 Síndrome anterior da medula é o resultado de fragmentos
ósseos ou pressão nas artérias espinhais (Fig. 10-9). Os sin¬
tomas incluem perda de função motora e sensação de
dor, temperatura e propriocepção. Porém, algumas sensa¬
ções de propriocepção, movimento, posição e vibração são
poupadas.
Síndrome central da medula geralmente ocorre pela
hiperextensão da área cervical (Fig. 10-10). Os sintomas
incluem fraqueza ou pareslesia nas extremidades superiores,
mas a força é normal nas extremidades inferiores. Esta sín¬
drome causa graus variáveis de disfunção da bexiga.
Síndrome de Brown-Séquard é causada por ferimento
penetrante e envolve hemitransecção da medula, compro¬
metendo somente um lado da medula (Fig. 10-11).
Os sintomas incluem lesão completa da medula e perda

254 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Área de lesão medular
Área de lesão medular
FIGURA 10-9
Síndrome anterior da medula.
FIGURA 10-11
Síndrome de Brown-Séquard.
Avaliação
FIGURA 10-10
Area de lesão medular
Síndrome central da medula.
da função no lado afetado (motor, vibração, movimento e
posição) com perda de sensação de dor e temperatura
no lado oposto ao da lesão."
O "choque" neurogênico secundário à lesão da medula espi¬
nhal representa um achado adicional significativo. Quando a
medula é rompida, o mecanismo de controle simpático do corpo
não pode manter o controle dos músculos nas paredes dos vasos
sanguíneos abaixo do ponto de lesão. Essas artérias e arteríolas
dilatam-se, o que aumenta o tamanho do compartimento vascu¬
lar e produz hipovolemia relativa e perda parcial da resistência
vascular sistémica. Em decorrência disso, a pressão arterial é
reduzida. A pele, no entanto, é quente e seca. Em vez da taqui¬
cardia comumente associada ao choque hipovolêmico, esse tipo
de lesão produz frequência cardíaca normal ou bradicardia leve.
Embora o doente possa estar hipotenso, o "choque" neurogênico
geralmente não causa alteração da oxigenação para os tecidos
periféricos (Capítulo 8). Lesões vertebromedulares altas (C5 ou
acima) têm maior probabilidade de necessitar de intervenções
cardiovasculares, como vasopressores e marca-passos.9 Uma
orientação consensual recente recomenda a correção imediata
da hipotensão (pressão arterial sistólica abaixo de 90 mm Hg) no
quadro de lesão vertebromedular aguda. Idealmente, a pressão
arterial de doentes com suspeita de lesão vertebromedular deve
ser mantida em um intervalo normal (pressão arterial média de
85 a 90 mmHg)."'
A avaliação de lesão espinhal, como a de outras condições,den|
ser feita no contexto de outras lesões e condições presentes.;
avaliação primária é a primeira prioridade. Entretanto,
problemas frequentemente não podem ser avaliados ou atenJ
didos sem mover o doente, de modo a garantir a segurança d-t
lodos os indivíduos presentes no local. Por isso, um levantei
mento rápido da situação e o histórico da cena podem dele
minar se existe a possibilidade de lesão vertebromedular;
tanto, a coluna do doente deve ser protegida manualmente.Á|
menos que seja contraindicado (ver discussão na página 259],i
cabeça deve ser trazida a uma posição alinhada neutra. Deves
mantida nessa posição até que a avaliação não revele indicaçi
de imobilização ou a imobilização manual seja substituída
um dispositivo de imobilização para coluna como uma pranc
curta, uma prancha longa ou um dispositivo do tipo colete.
Exame Neurológico
É realizado um exame neurológico rápido no local para iden
ficar déficits óbvios relacionados com a lesão vertebromedu
Pede-se que o doente mova os braços, as mãos e as pernas,i
qualquer deficiência em fazê-lo é registrada. Depois, verifica-s
a presença ou a ausência de sensibilidade no doente,
çando nos ombros e descendo até os pés. Não há necessidaded
realização de um exame neurológico completo no ambiente prí
hospitalar, já que este não traz novas informações que afetamdecisões
acerca do atendimento a ser prestado, apenas levanà
à perda de um tempo precioso e ao retardo do transporte.
O rápido exame neurológico deve ser repetido após a in
bilização do doente, a qualquer momento durante o transport
e à chegada ao hospital. Este exame auxilia a identificação!
quaisquer alterações no estado geral do doente, que podemI
ocorrido após a avaliação inicial.
Uso da Biomecânica do Trauma para Avaliai)
a Lesão da Medula Espinhal
Tradicionalmente, aos socorristas foi ensinado que a suspeh
de uma lesão é baseada apenas no mecanismo de lesão, ei

J
CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 255
é necessária a imobilização cia coluna em todos os doentes nos
quais hajasuspeita de lesão conforme o mecanismo. Essa genera¬
lização faz com que não sejam especificadas orientações clínicas
daras para avaliação de lesões da coluna espinhal. Entretanto, a
avaliação do pescoço para a necessidade de imobilização espi¬
nhal também deve incluir uma avaliação da função motora e
sensitiva, a presença de dor ou sensibilidade e a confiabilidade
do doente como indicadores de lesão da medula espinhal. Tali
vez o doente não reclame de dor na coluna espinhal em virtude
dador associada a uma lesão mais contundente,' como fratura
do fémur." Ingestão de álcool e drogas também pode diminuir a
Sensibilidade à dor e mascarar lesões mais sérias.
0 principal foco do socorrista deve ser o reconhecimento
[das indicações para a imobilização da coluna, em vez de tentar
| definir que não existe lesão de coluna.11'1" Como muitos doen¬
tes não apresentam lesão vertebromedular, é conveniente uma
| abordagem mais seletiva para a realização de imobilização da
coluna, especialmente porque foi demonstrado que a imobili-
| zação da coluna produz efeitos adversos em voluntários saudá-
| reis, incluindo aumento do esforço respiratório, isquemia cutâ-
'neaedor.18 Os socorristas devem concentrar-se nas indicações
[adequadas para a realização da imobilização da coluna.
Caso não haja indicações após a realização de um exame
[cuidadoso e detalhado, pode não haver necessidade de imobii
lização da coluna. A pedra angular do tratamento correio da
[medula é a mesma para qualquer atendimento de trauma: ava-
| liação superior com tratamento adequado e na hora certa.
Trauma Fechado
principais causas de lesão da coluna em adultos são as
guintes:
Colisões de veículos
1 2. Incidentes de mergulho em lugares rasos
[ 3, Colisões de motocicletas
t. Quedas
[j, Lesões esportivas
As principais causas de trauma vertebromedular em doen-
[tes pediátricos incluem:
Quedas de lugares altos (geralmente duas a três vezes a
altura do doente)
1
2. Quedas de triciclo ou de bicicleta
[3. Atropelamento por veículo automotor
Como parâmetro, o socorrista deve presumir que há lesão
rtebromedular e coluna instável nas seguintes situações, e
o ser realizada uma avaliação da coluna para determinar a
cssidade de imobilização:
Impacto violento na cabeça, no pescoço, no tronco ou na
pelve produzido por qualquer mecanismo contuso (p. ex.,
agressões, soterramento em escombros de desabamento).
[1 Incidentes que produzam aceleração ou desaceleração
repentinas, ou inclinação lateral do pescoço ou tronco (p.
ex., colisões-de veículos motorizados em velocidade mode¬
rada a alta, atropelamento, envolvimento em explosões).
0 Qualquer queda, principalmente em doentes idosos.
0 Ejeção ou queda de veículo motorizado ou qualquer outro
dispositivo de transporte (p. ex., patinetes, skales, bicicletas,
veículos motorizados, motos, veículos de recreação).
0 Vítimas de acidente em águas rasas (p. ex., mergulho ou
surfe sem prancha).
Outras situações comumente associadas a lesões vertebromedulares
incluem:
0 Lesões na cabeça, com qualquer alteração no nível de
consciência
0 Danos significativos no capacete
•0 Lesão confusa importante do tronco
0 Fraturas por impacto ou outro tipo de desaceleração nas
pernas ou nos quadris
0 Lesões localizadas significativas na área da coluna
Esses mecanismos de lesão exigem um exame detalhado e
completo para determinar se há indicações para imobilização
da coluna.
Está comprovado que o uso correio do cinto de segurança
salva vidas e reduz lesões de crânio, face e tórax. Entretanto, o
uso de dispositivos de contenção não elimina a possibilidade
de lesão vertebromedular. Quando ocorre desaceleração repen¬
tina grave em colisões de impacto frontal significativo, o tronco,
contido, para repentinamente, mas a cabeça, não contida, tenta
continuar seu movimento para frente. A cabeça, segura pelos
músculos posteriores fortes do pescoço, pode mover-se apenas
levemente para frente. Se a força da desaceleração for intensa
o bastante, a cabeça, então, direciona-se para baixo até que o
queixo toque a parede torácica, frequentemente girando sobre
a parte diagonal do ombro do cinto de segurança. Essa hiperflexão
forçada e a rotação rápida do pescoço podem resultar
em fraturas de compressão das vértebras cervicais, luxação das
facetas (luxação dos processos articulares) e estiramento da
medula espinhal. Mecanismos diversos também podem causar
trauma vertebromedular em vítimas contidas durante colisões
traseiras ou laterais. A intensidade do dano causado ao veículo
e outras lesões do doente são fatores-chave para determinar a
necessidade de imobilização.
A capacidade de locomoção do doente não deve ser um
fator determinante da necessidade de tratá-lo como se tivesse
lesão•vertebromedular. Um número significativo de doentes que
necessitam de intervenção cirúrgica por lesões vertebrom.edulares
instáveis foi encontrado pelos socorristas "andando" no
local do incidente ou entrou caminhando no serviço de emer¬
gência do hospital.
Trauma Penetrante
O trauma penetrante merece considerações especiais em termos
de potencial de trauma de colima.20 Em geral, quando o doente
não apresenta lesão neurológica definida 110 momento da ocor¬
rência do trauma, há pouca probabilidade de uma subsequente

256 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
lesão vertebromedular. Isso graças ao mecanismo da lesão e à
biomecânica associada à força em questão. Objelos penetran¬
tes não costumam produzir fraturas espinhais instáveis porque
apresentam pouco risco de lesões de ligamentos ou de lesões
ósseas, como as lesões contusas. Objetos penetrantes causam
lesões no caminho da penetração. Se o objeto não ferir a medula
direlamente, o doente terá pouca probabilidade de desenvol¬
ver lesão vertebromedular. Vários estudos mostraram que lesões
espinhais instáveis raramente ocorrem após trauma penetrante na
cabeça, no pescoço ou no torso22-2' e que as lesões penetrantes
não constituem indicações para imobilização da coluna. Dado o
baixíssimo risco de uma lesão medular.instável, e uma vez que
as outras lesões criadas pelo trauma penetrante frequentemente
têm maior prioridade de tratamento, os doentes submetidos a
esse tipo de trauma não precisam ser submetidos à imobilização
da coluna. Na verdade, um recente estudo retrospectivo, utili¬
zando o National Trauma Data Bank dos Estados Unidos, docu¬
mentou que doentes com trauma penetrante que foram subme¬
tidos à imobilização da coluna no pré-hospitalar apresentaram
maior taxa de mortalidade total do que os que não foram.
Indicações para Imobilização da Coluna
Os mecanismos de lesão poderii auxiliar a determinar a neces¬
sidade de imobilização da coluna (Fig. 10-12). O ponto-chave é
associar uma avaliação física completa com um bom julgamento
clínico para tomar uma decisão e, em caso cie dúvida, imobilizar.
No caso de doentes que tenham sofrido lesões penetran¬
tes (p. ex., ferimentos com armas de fogo ou arma branca), na
cabeça, no pescoço e tórax, deve-se suspeitar de mecanismo de
lesão preocupante quando houver queixas, sintomas ou acha¬
dos neurológicos, como dormência, formigamento, perda da
função motora ou sensitiva, ou, ainda, perda da consciência.
Se não houver queixas ou achados neurológicos, mecanismo
de trauma secundário, a coluna não precisa ser imobilizada
(embora a prancha longa ainda seja usada com a finalidade de
carregar e transportar o doente).
Algumas condições no trauma contuso apontam para a
necessidade de imobilização espinhal:
1. Alteração no nível de consciência, com escore na escala
de coma de Glasgow menor do que 15. Qualquer fator que
altere a percepção de dor do doente irá dificultar a avalia¬
ção da lesão feita pelo socorrista, incluindo:
ta
ta
B3
Lesão cerebral traumática
Estado mental anormal, além de lesão cerebral traumática.
Por exemplo, doentes psiquiátricos, portadores de
Alzheimer ou pessoas sob a influência de tóxicos têm a
percepção de dor prejudicada
Reações de estresse agudo podem mascarar a dor
2. Dor ou sensibilidade na coluna. Incluem dor associada ou
não ao movimento, sensibilidade em um ponto, deformidade
e posição de defesa para evitar dor na região da coluna.
3. Déficit-ou sintoma neurológico. Incluem paralisia bilateral ||
paralisia parcial, paresia (fraqueza), dormência, formiga¬
mento ou cócegas e déficit neurológico espinhal
abaixo do nível da lesão. Em homens, uma ereção contínmj]
do pênis (priapismo) pode ser uma indicação adicional de |
lesão da medula.
4. Deformação anatómica da coluna. Inclui qualquer defor¬
midade perceptível no exame físico do doente.
A ausência desses sinais não exclui, porém, a possibilidade|
de lesão da coluna (Fig. 10-13).
No caso de doentes com mecanismos de lesão preocupantes]
e ausência das condições relacionadas, o socorrista deve con- 1!
siderar a confiabilidade do doente. Doentes confiáveis são cal¬
mos, cooperativos, e seu estado mental é completamente normal. |
Doentes não confiáveis apresentam:
E3
e
h
Intoxicação. Doentes sob influência de drogas ou álcool
devem ser imobilizados e tratados como portadores de
lesão vertebromedular até que estejam calmos, cooperati¬
vos e sóbrios.
Lesões que desviam a atenção. São lesões muito dolo¬
rosas que podem impedir o doente de dar respostas confiá¬
veis durante a avaliação.11 Exemplos dessas lesões
incluem a fratura de fémur ou queimaduras profundas e
extensas (Fig. 10-12).
Barreiras cle comunicação. Problemas que podem advir do
idioma, surdez, pouca idade ou qualquer ouLro impedi¬
mento à comunicação.
A confiabilidade do doente deve ser continuamente veri¬
ficada em todas as fases de uma aváliação. Se em qualquer
momento o doente exibir os sinais oú sintomas, ou se a con¬
fiabilidade dos exames mencionados for questionada, deve-sel
supor que o doente tenha lesão vertebromedular, e devem ser]
implementadas técnicas de imobilização completa.
Na maioria dos casos, o mecanismo não é indicador cle lesãof
no pescoço (p. ex., queda com uma mão estendida, produzindo;
fratura de Colles). Nesses casos, se critérios clínicos e avalia- :
ções apontarem para a normalidade, a imobilização da coluna j
não é necessária.
Tratamento
Nos Estados Unidos, o tratamento da coluna possivelmente ins¬
tável é composto pela imobilização do doente,alinhado em posi¬
ção neutra e supina, geralmente em prancha longa. Em muitos]
outros países, uma maca acolchoada a vácuo, de corpo inteiro,]
é frequentemente usada em vez da prancha longa. A cabeça, o[
pescoço, o tronco e a pelve devem ser imobilizados alinhados
em posição neutra, impedindo qualquer movimento da coluna)
instável que possa resultar em dano à medula espinhal. A imo¬
bilização da coluna segue o princípio comum ao tratamento de[
fraturas: a imobilização da articulação acima e da articulação;

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 257
INDICAÇÕES PARA IMOBILIZAÇÃO.DA COLUNA
Trauma fechado
I
Alteração do nível de consciência (ECG

258 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 10-13
Sinais e Sintomas de Trauma da
Coluna
e Dor no pescoço ou nas costas
b Dor ao mexer o pescoço ou as costas
Dor à palpação da região posterior do pescoço ou da linha
média das costas
E! Deformidade da coluna vertebral
e Defesa ou contratura da musculatura do pescoço ou das
costas
a Paralisia, paresia, dormência ou formigamento nas pernas
ou braços, em qualquer momento após o incidente
ej
Sinais e sintomas de choque neurogênico
Priapismo (em doentes do sexo masculino)
abaixo da lesão. Devido à anatomia da coluna, esse princípio
de imobilização deve ser estendido à articulação imediatamente
acima e abaixo da lesão vertebral suspeita. A articulação acima
da coluna é a cabeça e a abaixo, a pelve.
A flexão anterior moderada ou a extensão doS braços pode
causar movimento significativo.da cintura escapular. Qualquer
movimento ou angulação da pelve resulta em movimento do
sacro e das vértebras ligadas a ele. Por exemplo, o movimento
lateral de ambas as pernas juntas pode resultar em angulação da
pelve e inclinação lateral da coluna.
Praturas de uma determinada região da coluna estão fre¬
quentemente associadas a fraturas de outras regiões da coluna.2'
Portanto, toda a coluna que suporta o peso (cervical, torácica,
lombar e sacra) deve ser considerada como uma única estru¬
tura, e a coluna inteira deve ser imobilizada e apoiada para que
seja obtida imobilização adequada. A posição supina é a posi¬
ção mais estável para assegurar sustentação continuada durante
a manipulação, a condução e o transporte do doente. Também
oferece ao socorrista o melhor acesso para exame subsequente e
para reanimação e atendimento adicional do doente. Quando o
doente está na posição supina, é fácil acessar simultaneamente
via aérea, boca e nariz, olhos, tórax e abdome.
Os doentes, em geral, se apresentam em uma das quatro
posições gerais: sentada, em semipronação, supina ou de pé.
Os socorristas devem proteger e imobilizar a coluna do doente
imediata e continuamente do momento em que o encontra até
que esteja fisicamente imobilizado na prancha longa. Técnicas
e equipamentos como imobilização manual, pranchas curtas,
coletes de imobilização, colocar em posição supina o doente
que está em pé, padiolas articuladas, métodos de rolamento em
bloco apropriados ou retirada rápida com imobilização manual
completa são técnicas de imobilização provisória para proteger
a coluna do doente. Essas técnicas permitem a movimentação
segura do doente da posição na qual ele foi encontrado até que
se institua imobilização total e completa em posição supina na
prancha longa rígida. Um estudo recente sugere que um tipo
de padiola articulada fabricada atualmente pode ser tão eficaz
quanto uma prancha longa rígida padrão.29
Em geral, os socorristas concenlram-se demais em disp:
sitivos específicos de imobilização, sem uma compreensã
dos princípios de imobilização e dos meios para modificai- ess-:
princípios de modo que atendam às necessidades individuai
do doente. Dispositivos e métodos de imobilização específico
podem ser usados com segurança somente quando se entendei
os princípios anatómicos, que são genéricos para lodos os mél<
dos e equipamentos. Qualquer método detalhado e inflexívi
para uso de um dispositivo não atende aos problemas varii
dos encontrados no local do incidente. Independentemen'
do equipamento ou do método específico usado, o tratamenl
a qualquer doente com coluna instável deve seguir as etapa
descritas a seguir.
Método Geral
Sempre que houver a decisão de imobilizar um doente traumi
tizado, o socorrista deve:
1. Alinhar a cabeça do doente em uma posição neutra (a
menos que haja contraindicação) (ver próxima seção).
Manter o alinhamento com a estabilização manual todo o
tempo.
2. Realizar a análise primária e proceder às intervenções
necessárias.
3. Avaliar a capacidade motora, a resposta sensitiva e o
pulso nas quatro extremidades, se as condições do cloente
permitirem.
4. Examinar o pescoço, medi-lo e aplicar um colar cervical
adequado e eficaz.
5. Dependendo da situação, colocar uma prancha curta ou
um colete de imobilização no doente, ou colocar o doente
em uma prancha longa.
6. Imobilizar o tronco no dispositivo de modo que o tronco
não possa se mover para cima, para baixo, para a esquerda
ou para a direita.
7. Avaliar a necessidade de acolchoar a área que se encon¬
tra atrás da cabeça, em adultos, ou do tórax do doente
pediátrico.
8. Imobilizar a cabeça do doente no dispositivo, mantendo
posição alinhada neutra.
9. Com o doente na prancha longa, imobilizar as pernas para
impedir movimentos anteriores ou laterais.
10. Fixar os braços do doente na prancha longa.
1'1. Reavaliai- a análise primária e as funções motora, sensitiva
e a pulsação nas quatro extremidades, se a condição do
doente assim o permitir.
Estabilização Manual Alinhada da Cabeça
Uma vez determinado pela biomecânica do trauma que un
lesão de coluna espinhal instável existe, a primeira providênch]
do socorrista deve ser a estabilização manual alinhada da cab
do doente. Isso deve ser feito segurando-a e movendo-a atéi
posição neutra alinhada, a menos que seja contraindicado (verei
seguir). Uma posição alinhada neutra deve ser mantida manual-fi

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 259
I monte sem tração significativa na cabeça e no pescoço. A força
Iexercida deve ser apenas suficiente para, em doente sentado ou
Ide pé, remover o peso no sentido axial (aliviar o peso da cabeça
I de cima do áxis e do resto da coluna cervical). A cabeça deve
Ipermanecer em posição estável neutra, alinhada manualmente,
Iaté que a imobilização mecânica do tronco e da cabeça se com-
I plete ou o exame mostre que não há necessidade de imobili-
I zação da coluna. Dessa forma, a cabeça e o pescoço do doente
Isão imediatamente imobilizados e assim permanecem até o fim
I dos exames no hospital. Movimentar a cabeça para-uma posi-
Ição neutra alinhada apresenta menos risco do que transportar o
•I doente com a cabeça em posição angulada. Além disso, a imobi-
I lização e o transporte são bem mais fáceis quando o doente está
Iem posição neutra.
Em poucos casos, a movimentação da cabeça do doente para
Iposição alinhada é contraindicada. Se a movimentação cuidaj
dosa da cabeça e do pescoço em direção a uma posição alinhada
Ie neutra provocar qualquer uma das seguintes reações, ela deve
Iser imediatamente interrompida:
i ÿ
Resistência ao movimento
Espasmos dos músculos do pescoço
Hl
ÿ
| ÿ Aumento da dor
li ÿ Início ou aumento de déficit neurológico, como adormeci¬
mento, formigamento ou perda de motricidade
H ÿ Comprometimento da via aérea ou da ventilação
Se as lesões do doente forem tão graves a ponto de a cabeça
|estar fora de alinhamento e não parecer mais se estender da
Ilinha média entre os ombros, não devem ser tentados movimen-
|tos de alinhamento neutro. Nesses casos, a cabeça do doente
1 deve ser imobilizada na posição em que foi inicialmente encon-
I Irada. Felizmente, tais casos são raros.
Colares Cervicais Rígidos
ÿ Colares cervicais rígidos isolados não imobilizam adcquada-
Imente, apenas ajudam a sustentar o pescoço e impedir movi-
I mentos. Eles limitam a flexão em quase 90% e limitam a exten-
Isão, a flexão lateral e rotação em cerca de 50%. São importantes
I para auxiliar a imobilização, devendo, porém, ser usados sem-
1 pre com estabilização manual ou imobilização mecânica, reali-
I zada por dispositivos adequados para a imobilização de coluna.
I Colares cervicais não rígidos não servem como auxiliares à imo-
J
bilização da coluna no local do trauma.
A finalidade principal e específica do colar cervical é prote-
I gera coluna cervical de compressão. Métodos de imobilização
] pré-hospitalares (usando colete, prancha curta ou longa) per-
I
mitern ainda uma ligeira movimentação do doente e da coluna,
pois esses dispositivos se ajustam apenas externamente ao
doente, e o tecido muscular e a pele apresentam algum movi¬
mento com relação à estrutura óssea, mesmo que o doente esteja
muito bem imobilizado. A maior parte das situações de resgate
envolve algum movimento do doente e da coluna ao realizar
extricação, e ao carregar e embarcar o doente. Esse tipo de movi¬
mento também ocorre quando a ambulância acelera e desace¬
lera em condições normais de tráfego.
Um colai- cervical eficiente se apoia sobre o tórax, coluna
torácica posterior, clavícula e músculo trapézio, onde o movi¬
mento de tecido é mínimo. Ainda assim, há uma pequena pos¬
sibilidade de movimento nas vértebras C6, C7 e Tl, porém sem
possibilidade da sua compressão. A cabeça fica imobilizada sob
o ângulo da mandíbula e na região occipital do crânio. Um colar
rígido foz com que a carga inevitável entre cabeça e tronco seja
transferida da coluna cervical para o colar, eliminando ou mini¬
mizando a compressão cervical que de outra forma ocorreria.
Embora não imobilize totalmente, o colar cervical ajuda a
limitar o movimento da cabeça. A porção anterior rígida do colar
também fornece um local seguro para a aplicação de um tirante
de imobilização na parte inferior da cabeça, sobre o mento.
É importante que o colar seja do tamanho correio. Um colar
pequeno demais não será eficaz e permitirá flexões importantes;
um colar grande demais causará hiperextensão ou total movi¬
mentação se o mento estiver na parte interior do colar. É impor¬
tante também que o colar seja corretamente colocado. Se estiver
frouxo, não será eficaz em sua função de limitar movimentos
da cabeça e poderá, acidentalmente, cobrir o mento, a boca e
o nariz, obstruindo a via aérea do doente. Um colar apertado
demais pode comprimir as veias do pescoço e causar aumento
da pressão intracraniana.
O colar deve ser aplicado depois de colocar a cabeça do
doente em posição neutra alinhada. Se a cabeça não estiver ali¬
nhada e em posição neutra, o uso do colar será mais difícil e
não deve ser cogitado. Nesse caso, o uso improvisado de um
cobertor ou uma toalha enrolada pode ajudar na estabilização.
Um colar que não permita à mandíbula um movimento para
baixo e à boca uma abertura sem provocar movimentação da
coluna espinhal produzirá aspiração de conteúdb gástrico para
os pulmões em caso de vómito do doente, devendo, portanto,
ser evitado. Métodos alternativos de imobilização do doente
para os casos em que o colar não pode ser usado podem incluir
lençóis, toalhas e fitas. Os socorristas devem exercer sua cria¬
tividade diante de tais doentes. Qualquer que seja o método
usado, os conceitos básicos de imobilização devem ser seguidos
(Fig. 10-14).
FIGURA 10-14
Diretrizes para Utilização de Colares
Cervicais Rígidos
Colares cervicas rígidos:
n Seu uso isoladamente não imobiliza de forma adequada
a Devem ser de tamanho adequado para cada doente
a Não devem impedir a abertura da boca do doente,
espontânea ou realizada pelo socorrista caso ocorra
vómito
Não devem obstruir ou dificultar a ventilação

260 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Imobilização do Tronco ao Dispositivo
Qualquer que seja o equipamento usado pelo socorrista, o tronco
deve ser imobilizado, de modo a não se mover para cima, para
baixo, para a esquerda ou para a direita. O dispositivo rígido
é fixado com tiras ao tronco do doente para que a cabeça e o
pescoço fiquem apoiados e imobilizados quando presos a ele. O
tronco e a pelve são imobilizados por meio do dispositivo, de
modo a apoiar os segmentos torácico, lombar e sacral da coluna
e impedir sua movimentação. O tronco deve ser imobilizado
antes da cabeça. Assim, qualquer movimento do dispositivo
que eventualmente ocorra durante a imobilização do tronco não
provocará angulação da coluna cervical.
Existem vários métodos específicos de imobilização do dis¬
positivo ao tronco. A proteção contra movimentos em todas
as direções - para cima, para baixo, para a esquerda ou para a
direita - deve ser obtida tanto no tronco superior (ombros ou
tórax) quanto no tronco inferior (pelve) para evitar compressão
e movimentação lateral das vértebras do tronco. A imobilização
do tronco superior pode ser obtida por vários métodos especí¬
ficos. O socorrista deve compreender os princípios anatómicos
básicos de cada método. Movimentos do tronco na direção cefá¬
lica são coibidos com o uso de tiras laterais, fixadas na pran¬
cha inferiormente à margem superior dos ombros, passando-a
então por cima do ombro e fixando-a em um ponto mais abaixo.
Movimentos do tronco para baixo, em direção caudal, podem
ser impedidos com o uso de faixas que são ajustadas á pelve e
à perna.
Um dos métodos consiste em passar duas faixas (uma de
cada lado da prancha, sobre o ombro, em seguida cruzando a
parte superior do tórax e pela axila oposta, fixadas à prancha ao
lado de cada uma das axilas) fazendo um "X", que impede movi¬
mentos do tronco para cima, para baixo, para a esquerda ou para
a direita. Pode-se obter a mesma imobilização fixando uma faixa
à prancha e passando-a em seguida pela axila e, depois, pela
parte superior do tórax e pela axila oposta e fixando-a do outro
lado da prancha. Em seguida, uma faixa ou tira é colocada dos
dois lados, passando por cima do ombro e fixando-a na faixa da
axila, como suspensórios.
O socorrista pode imobilizar o tronco superior do doente
com uma clavícula fraturada usando uma faixa circular em alça
semelhante às alças de uma mochila, em volta de cada ombro,
passando-a pela axila e fixando as extremidades de cada alçara
mesmo orifício do dispositivo utilizado para colocar as mãoi
As faixas permanecem perto das extremidades laterais do tronco
superior e não cruzam as clavículas. Nos dois métodos, as faixar
ficam acima do terço superior do tórax e podem ser bem ajurtadas
sem provocar o impedimento de ventilação que ocorn
quando as faixas são colocadas na parte inferior do tórax.
A imobilização da parte inferior do tronco pode ser feitií
com uma única faixa ajustada sobre a pelve e as cristas ilíacas. I
Se for necessário virar a prancha verticalmente ou levá-la pd
pj
uma escada ou por longa distância, um par de alças na virilIhJ
proporcionará imobilização melhor do que uma única alça pel
cima das cristas ilíacas.
Movimentos laterais ou anteriores para fora da prendai
rígida podem ser evitados por meio de uma Taixa adicional m|
metade do tronco. Qualquer faixa em volta do tronco, entrei
tórax superior e as cristas ilíacas, deve ser bem ajustada, porãl
não apertada a ponto cle impedir a expansão torácica, causam®
um aumento significativo da pressão intra-abdominal.
Manutenção da Posição Alinhada Neutra d3|
Cabeça
Para muitos doentes, quando a cabeça é colocada em posiçi
neutra alinhada, a porção mais posterior cla região occip
da cabeça, varia de 1,5 cm a 9 cm, aproximadamente adig
da parede torácica posterior (Fig. 10-15A). Portanto, na i
parte dos adultos, há um espaço entre a parte posteriori
cabeça e o dispositivo, quando a cabeça está em posiçãonan
alinhada, Deve-se, portanto, acolchoar esse local antes de j
ceder à imobilização da cabeça (Fig. 10-1513). Para maioral
cia, esse acolchoamento deve ser feito com material que nãos]
comprima com facilidade. Podem ser usados materiais fin
projetados para esse fim, ou toalhas dobradas. A quantidadèjj
coxins deve ser ajustada a cada doente. Alguns não precisam:]
nenhum material. Se houver pouco acolchoamento ousei
for de material inadequado e fofo, poderá ocorrer hiperexten
da cabeça quando forem colocadas as faixas. Se houver ata
choamento em excesso, a cabeça se moverá, ficando mais flexi:}
FIGURA 10-15 A, Em alguns doentes, a colocação da cabeça no nível da prancha pode levar à hiperextensão acentuada. B,Prf
evitar essa hiperextensão, é necessário colocar um coxim entre a prancha e a cabeça.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 261
nada. Tanto a hiperextensão quanto a flexão cia cabeça podem
acentuar o dano à coluna espinhal e são contraindicadas.
A mesma relação anatómica entre a cabeça e as costas
ocorre quando as pessoas estão em decúbito dorsal (seja no
chão ou sobre uma prancha). Na maioria dos adultos em decú¬
bito dorsal, a cabeça apresenta uma posição de hiperextensão.
Ao chegar, o socorrista deve colocar a cabeça em posição ali¬
nhada neutra e mantê-la nessa posição - quase sempre, para
tanto, é preciso segurar a cabeça acima do chão. Quando o
doente é colocado sobre uma prancha e imobilizado, é neces¬
sário acolchoamento (conforme descrito), entre a face poste¬
rior da cabeça e a prancha para manter a cabeça em posição
neutra. Esses princípios devem ser utilizados com lodos os
doentes, incluindo atletas de futebol americano com protetores
de ombros e os que apresentam uma curvatura anormal da
coluna (Fig. 10-16).
Em crianças pequenas (de até sete anos), o tamanho da
cabeça com relação ao corpo é proporcionalmente muito maior
do que nos adultos, e os músculos das costas são menos desen¬
volvidos.311 Ao colocar a cabeça de uma criança em posição neu¬
tra alinhada, a parte posterior irá, geralmente, estender-se cerca
de 2,5 a 5 cm para além do plano posterior das costas. Portanto,
se colocarmos uma criança direlamente contra uma superfície
rígida, a cabeça se moverá em posição de flexão (Fig. 10-17A).
FIGURA 10-16
Remoção de Equipamentos Esportivos
Diversas
publicações recentes, incluindo um importante artigo,
defendem a imobilização de atletas usando capacetes em prancha
longa, com o capacete colocado.30'37 Uma pesquisa na literatura
médica revela que estas recomendações são baseadas, na melhor
hipótese, em estudos de Classe III. Estudos que criticam a prática de
remoção do capacete foram realizados, inicialmente, em cadáveres.
Essesestudos relatam que a extrema hiperextensão da coluna cervical
ocorre quando apenas o capacete é removido, mas as ombreiras
não. Todos os estudos, porém, foram realizados sem a colocação de
suportes sob a cabeça, impedindo sua queda na prancha. A adesão
a precauções especiais relacionadas à coluna e a aplicação de
princípios terapêuticos auxiliam a tarefa de imobilização da coluna,
seja o capacete ou as ombreiras removidos ou não.
0 equipamento esportivo deve ser removido por indivíduos
treinados e experientes nessa tarefa. Historicamente, esses
indivíduos geralmente são treinadores, presentes no local da
competição. Os socorristas dos serviços médicos de emergência
(SME), porém, precisam receber treinamento em tal remoção, uma
vez que o acesso à via aérea, se necessário, pode ser conseguido
apenas com a abordagem adequada à face e à cabeça do doente,
requerendo, no mínimo, a retirada da grade facial e, em muitos
casos, do capacete. Caso a decisão seja não remover o equipamento
no local, alguém que saiba realizar essa tarefa deve acompanhar o
doente ao hospital.
O cuidado especial de atletas com capacetes é necessário,
e os princípios gerais de imobilização da coluna ensinados nos
cursos de atendimento pré-hospitalar em casos de trauma (PHTLS)
devem ser seguidos. Idealmente, o capacete e as ombreiras
devem ser removidos como uma unidade. No entanto, ainda é
possível imobilizar um atleta em uma prancha longa sem provocar
a hiperextensão da coluna cervical quando somente o capacete
é removido. Isso é conseguido por meio do uso adequado de
acolchoamentos atrás da cabeça, para mantê-la em alinhamento
neutro ao repouso da coluna, caso as ombreiras nãa tenham sido
removidas. Os socorristas devem determinar as necessidades
médicas específicas de um atleta machucado e realizar as etapas
pertinentes a tais necessidades, que frequentemente podem incluir
a imediata remoção do equipamento.
FIGURA 10-17 A, O tamanho proporcionalmente maior da cabeça da criança com relação ao resto do corpo, associado ao menor
desenvolvimento da musculatura posterior do tórax, faz com que a cabeça fique em hiperflexão, quando a criança é colocada na
prancha longa. B, Para prevenir essa hiperflexão, é necessário colocar um coxim sob os ombros e o tronco da crianca.

262 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Crianças colocadas sobre pranchas longas padrão ficarão em
posição lletida, não desejável, da cabeça e do pescoço. As pran¬
chas para crianças deverão ter um recesso, ou deve-se usar acolchoamento
sob o tronco para que a cabeça permaneça em posi¬
ção neutra (Fig. 10-17B). A quantidade de acolchoamento deve
ser de espessura adequada para que a cabeça fique em posição
neutra: acolchoamento em excesso resulta em extensão, e a falta
de acolchoamento suficiente, em flexão. O acolchoamento sob
o tronco deve ser firme e de formato uniforme. Acolchoamento
irregular, insuficiente ou colocado apenas sob os ombros pode
resultar em movimento ou desalinhamento da coluna.
Finalização da Imobilização
Cabeça
Depois de imobilizar o tronco do doente no dispositivo rígido
e de colocar o acolchoamento necessário atrás da cabeça, esta
deve ser fixada ao dispositivo (apenas depois de imobilizado
o tronco). O formato arredondado da cabeça impede sua imo¬
bilização em uma superfície plana com o uso de tiras ou fitas
apenas, pois acabará por girar ou mover-se lateralmente. Além
disso, o ângulo da testa e a natureza escorregadia dos cabe¬
los e da pele úmida fazem com que uma fita sobre a testa não
seja suficiente, podendo, inclusive, escorregar. Embora a cabeça
humana tenha aproximadamente o peso de uma bola de boli¬
che, seu formato é bastante diferente. A cabeça é ovoide, mais
comprida do que larga, achatada nas laterais, como se uma bola
de boliche tivesse as laterais cortadas em 5 cm de cada lado. A
imobilização externa da cabeça, qualquer que seja o método ou
dispositivo, só é possível com a colocação de acolchoamentos
ou toalhas enroladas nas laterais, fixadas por faixas ou fita. No
caso de dispositivos do tipo colete, isso é feito com abas articu¬
ladas do próprio colete.
Os suportes laterais, sejam blocos de espuma pré-formados
ou cobertores enrolados, são colocados próximos aos dois lados
da cabeça. Estes suportes devem ter, pelo menos, a mesma lar¬
gura que os pavilhões auriculares do doente, ou ser maiores e
ficar, pelo menos, à mesma altura que os olhos do doente. Duas
faixas ou pedaços de fita em volta desses dispositivos pren¬
dem os dois lados. Ao ser embalada entre blocos ou cobertores,
a cabeça apresenta uma superfície posterior achatada que pode,
então, ser fixada à prancha rígida. A faixa superior é colocada
bem ajustada na parte inferior da testa (sobre a crista supraorbi¬
tal) para ajudar a impedir o movimento anterior da cabeça. Essa
faixa deve ajustar-se para provocar uma depressão nos blocos
ou cobertor e fixar-se firmemente sobre a cabeça. Sacos de areia
não são recomendados para uso como apoios laterais, por causa
do peso que pode ser colocado sobre o pescoço e sobre a cabeça
quando o doente imobilizado for virado lateralmente.
O uso de imobilizadores do mento ou de faixas em volta
do mento impede a abertura da boca para passagem de vómito,
devendo ser evitado. O dispositivo que segura a cabeça - qual¬
quer que seja- também exige uma faixa inferior que mantenha
os apoios laterais firmemente pressionados contra a parte late¬
ral inferior da cabeça, fixando melhor o dispositivo e evitando
a movimentação anterior da parte inferior da cabeça e do pes¬
coço. A faixa inferior passa em volta dos apoios laterais,
zando a porção rígida anterior do colar cervical. O socorrisl
precisa assegurar que essa faixa não pressione em demasiaij
parte frontal do colar, o que poderia ocasionar problema (
via aérea ou do retorno venoso 110 pescoço. O uso de saca
de areia fixados à prancha do lado da cabeça e do pescoçoj
uma prática perigosa. Por mais que estejam bem fixados, es
dispositivos pesados podem deslizar e mudar de posiç
Caso seja necessário rodar o doente e a prancha lateralmenj
como quando o indivíduo precisar vomitar, o peso combinai!
dos sacos de areia pode ocasionar pressão lateral localizail
contra a coluna cervical. Elevar ou abaixar a cabeça da pr.
cha ao mover ou carregar o doente, ou ainda a aceleração!
desaceleração repentina da ambulância, também podem fa:
com que esses sacos de areia saiam do lugar, movimentando!
cabeça e o pescoço.
Pernas
A rotação externa significativa das pernas pode provocar i
movimento anterior da pelve e da região inferior da colun
Essa possibilidade é eliminada fixando os pés um ao outro.,
colocação de um cobertor enrolado ou de um pedaço decole
nete entre as pernas aumenta o conforto do doente.
As pernas do doente são imobilizadas e fixadas à prand
por meio de duas ou mais faixas - uma faixa proximal.
joelhos na altura da metade da coxa e outra distai.
O adulto médio tem aproximadamente 35 a 50 cm dei
lado a outro dos quadris, e apenas 15 a 23 cm de um tornozi
ao outro. Quando os pés são colocados um ao lado do outr
forma-se um "V" dos quadris aos tornozelos. Como os torno;
los são consideravelmente mais estreitos do que a prancha,ÿ
faixa colocada na parte inferior das pernas evita movimenlaçj
anterior, porém não impede que as pêrnas se movam late;
mente de uma extremidade da prancha a outra. Se a pr
for inclinada ou rodada, as pernas cairão para a parte infei
da prancha, o que poderá ocasionar angulação da pelve e mo
mentação da coluna.
Uma forma eficaz de manter a parte inferior das pernasa
lugar é envolvê-las várias vezes com a faixa antes de fixá-kj
prancha. Em seguida, as pernas poderão ser mantidas noi
tro da prancha colocando-se cobertores enrolados entrei
nas bordas da prancha antes de colocar as faixas de fixaçãoS
importante assegurar que as faixas não sejam apertadas a j
de prejudicar a circulação distai.
Braços
Para maior segurança, os braços do doente devem ser fixad
prancha ou em cruz sobre o tronco antes de movimentá-lo,f
tanto, pode-se colocar os braços lateralmente, com as pa
para dentro, com faixas atravessadas sobre os antebraços es
o tronco. A faixa deve ser ajustada, porém não apertada a|
de comprometer a circulação nas mãos.
Os braços do doente não devem ser colocados na
interna da faixa que segura as cristas ilíacas ou dentro da alpj
virilha. Se as faixas estiverem apertadas o suficiente para f
poreionar uma imobilização adequada do tronco inferior,!
poderão comprometer a circulação do sangue nas mãos. Soe

j
CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 263
irem frouxas, não serão capazés de imobilizar adequadamente
[otioncoou os braços. Uma faixa adicional colocada exclusiva¬
mente para segurar os braços pode ser removida para verificação
da pressão arterial ou para acesso intravenoso quando o doente
..tiver naambulância sem prejuízo da imobilização. Se, por sua
rez, a faixa do braço for a mesma do tronco, ao afrouxá-la, a
obilização do tronco ficará comprometida.
Erros mais Comuns
Os quatro erros de imobilização mais comuns são:
1, Imobilização inadequada. O tronco pode ser movimentado
para cima ou para baixo no dispositivo ou a cabeça pode
mover-se excessivamente.
Imobilização com a cabeça hiperestendida. Em geral,
decorre da falta de acolchoamento adequado atrás da
cabeça.
1 3. Imobilização da cabeça antes do tronco ou reajuste dos
tirantes torácicos após a fixação da cabeça. Isso provoca
a movimentação do dispositivo com relação ao tronco,
movendo também a cabeça e a coluna cervical.
It Acolchoamento inadequado. O não preenchimento dos
espaços vazios sob o doente pode permitir a movimen¬
tação inadvertida da coluna, provocando novas lesões è
aumentando o desconforto do doente.
A imobilização completa da coluna não é uma experiência
onfortável para o doente. Quanto maior o grau e a qualidade da
imobilização, menor será o conforto do doente. A imobilização
da coluna consiste em alcançar um equilíbrio entre proteger e
imobilizar completamente a coluna e a necessidade de tornar
a experiência tolerável para o doente. É por isso que está indi¬
cada uma avaliação correta da necessidade de imobilização da
coluna (Fig. 10-18).
Doentes Obesos
Com o aumento de peso crescente atual da população ameri¬
cana, o atendimento ao doente bariátrico (com sobrepeso, obeso)
está se tornando mais comum. O transporte de um doente de
182 kg está se tornando uma ocorrência do dia a dia, e foram
desenvolvidas macas bariátricas especiais de transporte para
essa finalidade. No entanto, uma revisão das pranchas disponí¬
veis comercialmente mostra que a maioria das pranchas longas
mede aproximadamente 0,40 x 1,82 m, com poucas medindo
45 cm de largura. O limite de peso para essas pranchas lon¬
gas varia de 113 kg a 272 kg. Quando se utilizam pranchas em
doentes bariátricos com trauma, é necessário um cuidado espe¬
cial para assegurar que os limites de segurança de operação não
sejam excedidos. Além disso, devem ser utilizadas pessoas adi¬
cionais para levantar e remover doentes bariátricos, sem causar
mais lesões no doente ou no socorrista. O atendimento desse
subgrupo de doentes de trauma representa um desafio, já que se
deve buscar um equilíbrio entre a manipulação e a movimenta¬
ção segura desses doentes e o curto tempo na cena recomendado
nos doentes de trauma em estado crítico.
FIGURA 10-18
Critérios para Avaliação das Técnicas de Imobilização
É preciso treinar a imobilização, em sessões práticas, usando
manequins antes de imobilizar doentes reais. Pelo menos, um
estudo demonstrou que a imobilização adequada não era realizada
em um número significativo de doentes com possível lesão vertebro¬
medular.38 Ao praticar ou avaliar novos métodos ou equipamentos,
os seguintes critérios são boas ferramentas para determinar a
eficiência da imobilização do doente:
1. Iniciar a estabilização manual imediatamente e mantê-la até
sua substituição mecânica.
2. Checar a função neurológica distai.
3. Colocar um colar cervical eficaz e de tamanho adequado.
4. Fixar o tronco antes da cabeça.
5. Impedir a movimentação do tronco para cima ou para baixo
na prancha.
6. Impedir a movimentação das porções superior e inferior do
lado direito ou esquerdo do tronco na prancha.
7. Impedir a movimentação anterior do tronco com relação ao
equipamento rígido.
8. Certificar-se de que os tirantes torácicos não estão inibindo a
expansão torácica ou provocando comprometimento ventilatório.
9. Imobilizar, de modo eficaz, a cabeça, de forma que ela não
possa se mover em qualquer direção, nem sofrer rotação.
10. Colocar um acolchoamento atrás da cabeça, se necessário.
11. Manter a cabeça em posição neutra alinhada.
12. Certificar-se de que nada inibe ou impede a abertura da boca.
13. Imobilizar os membros inferiores, de modo que eles não
possam se mover anterior ou lateralmente, nem sofrer
rotação, mesmo se a prancha e o doente sejam lateralizados.
14. Manter a pelve e as pernas alinhadas em posição neutra.
15. Certificar-se de que os braços estão adequadamente
imobilizados à prancha ou ao tronco.
16. Certificar-se de que quaisquer tirantes não comprometam a
circulação distai dos membros.
17. Reavaliar o doente que tenha sofrido um impacto ou choque
ou ainda que, de qualquer outra maneira, tenha se movido de
maneira que possa comprometer a coluna instável durante a
colocação do equipamento.
18. Completar o procedimento em tempo adequado.
19. Reavaliar a função neurológica distai.
Há muitos métodos e variações capazes de atender a esses
objetivos. 0 socorrista deve escolher o método e os equipamentos
de acordo com a situação, a condição do doente e os recursos
disponíveis.

264 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Uso de Corticosteroides
Diversos estudos sugeriram que altas doses de metilprednisolona
melhoram o prognóstico neurológico de doentes com
lesões vertebromedulares agudas causadas por trauma contuso,
quando iniciadas até oito horas após a lesão.39"11 Em muitos cen¬
tros, tornou-se comum que doentes com tais lesões recebam um
bolo de 30 mg/kg de melilprednisolona, seguido por uma infu¬
são de 5,4 mg/kg/h por até 48 horas, dependendo de quando a
medicação foi iniciada. Lesões vertebromedulares em crianças
e aquelas causadas por trauma penetrante não foram estudadas,
e os esteroides não são indicados para déficits neurológicos pro¬
duzidos por ferimentos por arma branca ou de fogo. Como os
esteroides têm efeitos adversos conhecidos, incluindo supressão
da suprarrenal e das respostas imunológicas, e em função das
preocupações com relação à validade científica desses estudos,
a administração de esteroides em doentes com lesões vertebro¬
medulares tornou-se cada vez mais controversa.3" Na verdade,
as complicações associadas à administração de corticosteroides
podem, de modo significativo, superar qualquer benefício que
esses fármacos possam conferir. Diversas publicações não mais
recomendam o uso de corticosteroides em doentes com lesão
medular, seja pré-hospitalar ou no hospital.'12""' A decisão de
administrar corticosteroides continua a ser uma escolha local e
deve ser deixada aos cirurgiões de trauma, cirurgiões ortopédi¬
cos ou neurocirurgiões responsáveis pelo tratamento definitivo
do doente.
Transporte Prolongado
Comforme ocorre com outras lesões, o transporte prolongado de
doentes com lesões vertebromedulares e da coluna, suspeitas
ou confirmadas, merece considerações especiais. Tendo sem¬
pre em mente o objetivo de se mover doentes com suspeita de
lesão vertebromedular apenas uma vez, deve-se ter cuidado de
acolchoar uma prancha longa antes de se fixar o doente. Deve
ser feita a estabilização da coluna cervical e devem ser tomadas
precauções com relação à movimentação da coluna à medida
que o doente é colocado na prancha acolchoada. Essa preocu¬
pação ajuda a reduzir o risco de desenvolvimento de úlceras de
pressão em doentes com lesão vertebromedular. Qualquer área
onde possa haver pressão sobre o corpo do doente, especial¬
mente sobre proeminências ósseas, deve ser suficientemente
acolchoada.
Doentes imobilizados em pranchas longas, se regurgitarem,
correm o risco de broncoaspiração. Em caso de vómito, a pran¬
cha e o doente devem ser imediatamente colocados de lado. O
aspirador deve ser mantido próximo à cabeça do doente, a fim
de que seja facilmente acessível caso ocorra vómito. A inserção
de uma sonda gástrica (nasogástrica ou orogástrica) e o uso cri¬
terioso de antieméticos podem ajudar a diminuir esse risco.
Doentes com lesões vertebromedulares altas podem ler
comprometimento do diafragma e dos músculos respiratórios
acessórios.(ou seja, músculos intercostais), o que os predis|
à insuficiência respiratória. Uma insuficiência respiratóriai
nente pode ser agravada e acelerada pelas faixas utilizadas pi
imobilização da coluna, que restringem ainda mais a ventilai
Antes de iniciar um transporte prolongado, deve-se verifi
muito bem para ler certeza de que o tronco do doente está fixai
na cintura escapular e na pelve, e não haja faixas limitando
expansão da parede torácica.
Conforme descrito no texto, doentes com lesões vertebrtmedulares
altas podem apresentar hipotensão em decorrênci
da perda do tônus simpático ("choque" neurogênico). Embo:
esses doentes raramente sofram de hipoperfusão disseminai
dos tecidos, bolos de cristalóides geralmente são suficiente
para restaurar a pressão arterial ao normal. Raramente, é nece
sária a utilização de vasopressors para tratar choque neuro«
nico. Outra característica importante da lesão cervical alta é
bradicardia. Quando associada à hipotensão significativa, a bn
dicardia pode ser tratada com doses intermitentes de atropii
0,5 a 1,0 mg, administradas por via intravenosa.
A presença de taquicardia combinada com hipotensão d
levantar a suspeita de choque hipovolêmico, e não neurogêni
Uma avaliação cuidadosa pode localizar a fonte da hemo;
gia, embora fontes intra-abdominais e fraluras pélvicas sej;
as mais prováveis. A inserção de uma sonda vesical pern
que o débito urinário seja usado como outro indicador da
fusão tecidual. Em adultos, um débito urinário acima de 30
50 ml por hora geralmente indica uma perfusão satisfatória
órgãos. A perda de sensibilidade que acompanha uma lesãov
tebromedular pode impedir que um doente consciente pe
peritonite ou outras lesões abaixo do nível do déficit sensitiv
Doentes com lesões medulares podem ter dor lombar ai
luada ou dor de fraluras associadas. Como descrito no Capít
12, a dor pode ser tratada com pequenas doses de narcótii
intravenosos administrados até que ela seja aliviada. Os n:
ticos podem exacerbar a hipotensão associada ao choque n
rogênico. O acolchoamento da prancha descrito anteriorme
também pode dar algum conforto em fraluras da coluna.
Doentes com lesões vertebromedulares perdem um po:
da capacidade de regular a temperatura corporal, e esse efí
é mais pronunciado em lesões mais altas. Dessa forma, ess
doentes são propensos ao desenvolvimento de hipoterm
especialmente quando estiverem em um ambiente frio. &
devem ser mantidos aquecidos (normotérmicos), mas lembre-:
de que cobri-los com cobertores em demasia pode provoa
hipertermia.
O melhor tratamento das lesões vertebromedulares e
coluna é feito em instituições que possuem excelentes senif
de ortopedia ou de neurocirurgia e que têm experiência no Ire!
mento dessas lesões. Todos os centros de trauma de níveis If
devem ser capazes de tratar a lesão vertebromedular e quaisqi
lesões associadas. Algumas instituições especializadas notre
mento de lesões vertebromedulares e da coluna podem acé
diretamente um doente que sofreu apenas uma lesão vortebr
medular (ou seja, uma lesão por mergulho em águas rasas,
evidências de aspiração).
1.
2.
3.
4.
5.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 265
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
Os sinais vitais do doente são: pulso, 66; frequência ventilatória, 14; e
pressão arterial, 96/70. Ao continuar seu exame, você nota que o doente
não está movendo os braços e as pernas. Esse doente apresenta sinais
de choque neurogênico. A interrupção do sistema nervoso simpático e a
influência parassimpática sem oposição sobre o sistema vascular abaixo
do ponto da lesão medular aumentam o tamanho do compartimento
vascular e provocam uma relativa hipovolemia. A resposta do doente à
| lesão medular é composta por baixa pressão arterial e' bradicardia.
As primeiras prioridades de atendimento são continuar a manter
javia aérea desobstruída e a oxigenação e auxiliar a ventilação,
conforme necessário, garantindo a adequação do volume/minuto,
RESUMO
-
enquanto, concomitantemente, procede-se à estabilização manual
da coluna cervical. Imobilizar o doente, de modo efetivo e eficaz,
em uma prancha longa, e transportá-lo a um hospital adequado.
Tratar a hipotensão causada pelo choque neurogênico, através da
administração intravenosa de fluidos. Colocar uma tala no braço
fraturado durante o transporte.
Para esse doente, os objetivos do tratamento pré-hospitalar são
impedir a ocorrência de mais traumas à medula espinhal, manter a
perfusão tecidual, cuidar do membro lesionado durante o transporte
e levar o doente, sem demora, a um centro especializado em traumas,
para tratamento definitivo. H
A coluna vertebral é composta por 24 vértebras separadas,
além do sacro e do cóccix, um sobre o outro.
As principais funções da coluna vertebral são sustentar o
peso do corpo e permitir a movimentação.
A medula espinhal está contida no interior da coluna ver¬
tebral e é vulnerável a lesões decorrentes da movimenta¬
ção ou do posicionamento anormal. Quando a sustentação
da coluna vertebral é perdida, devido a lesões às vértebras
ou aos músculos e ligamentos que auxiliam seu posicio¬
namento correto, a medula espinhal pode ser lesionada.
Uma vez que a medulanão se regenera, danos neurológicos
permanentes, frequentemente levando à paralisia, podem
ser observados. A presença de trauma vertebromedular e
a necessidade de imobilizar o doente podem ser indicadas
por outras lesões que apenas decorrem da ação de forças
súbitas e violentas sobre o corpo ou por sinais e sintomas
específicos de lesão vertebral ou espinhal.
Danos aos ossos da coluna vertebral nem sempre são evi¬
dentes. Em caso de não ocorrência de uma lesão inicial
na medula, não há déficit neurológico, embora a coluna
vertebral seja instável. A imobilização de fraturas na
coluna, como a de outras fraturas, requer a imobilização
das articulações acima e abaixo da lesão. Na*coluna, essas
articulações são as da cabeça e do pescoço, acima, e as da
pelve, abaixo. O equipamento deve imobilizar a cabeça, o
tórax e a pelve em posição neutra alinhada, sem provocar
ou permitir a movimentação.
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36. Waninger I

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 267
__s_ _
TÉCNICAS ESPECIFICAS
s
Tratamento da Coluna Vertebral
Colar cervical: Tamanho e Colocação -
Princípio: Selecionar e colocar o colar cervical de tamanho adequado, para auxiliar em manter o alinhamento neutro e a
estabilização da cabeça e do pescoço do doente.
0 primeiro socorrista faz a estabilização manual da cabeça e do
pescoço do doente em.posição alinhada neutra.
0 segundo socorrista usa seus dedos para medir o pescoço do
doente, entre a mandíbula e o ombro.
0 segundo socorrista usa essa medida na seleção dotamanho
adequado de colar ou em seu ajuste nos colares de tamanho
ajustável.

268 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
TÉCNICAS ESPECIFICAS
Em caso de utilização de colar ajustável, certifique-se de que
este está travado no tamanho correto.
0 segundo socorrista coloca o colar de tamanho apropriado,
enquanto o primeiro socorrista continua a manter a estabilização
neutra alinhada da cabeça e do pescoço do doente.
Após a colocação e a fixação do colar cervical, a estabilização
manual da cabeça e do pescoço é mantida até que o doente
seja fixado ao equipamento de imobilização.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 269
is-
Rolamento em Bloco
Princípio: Rolar em bloco o doente enquanto se mantém a estabilização manual, com mínimo movimento da coluna. O rolamento
em bloco é indicado para (1) colocar o doente na prancha longa, ou outro dispositivo que facilite o transporte do doente e (2) virar
o doente com suspeita de trauma vertebromedular para examinar seu dorso.
A. Doente em Posição Supina
(em Decúbito Dorsal Horizontal)
Enquanto umsocorrista mantém a cabeça do doente estabilizada
em posição neutra e alinhada, o segundo socorrista coloca o
colar cervical de tamanho adequado.
Enquanto um socorrista mantém a cabeça do doente estabilizada
em posição neutra alinhada, o segundo socorrista se ajoelha na
altura da metade do tórax, e o terceiro socorrista ajoelha-se na
altura dos joelhos do doente. Os braços do doente são esticados
e colocados junto ao corpo com as palmas das mãos voltadas
para o tronco, enquanto as pernas são colocadas em posição
neutra alinhada. 0 doente é seguro pelos ombros e quadris
de tal forma que se mantenha a posição neutra alinhada das
extremidades inferiores. 0 doente é "rolado em bloco" sobre seu
lado. A prancha longa é posicionada, com a borda inferiorficando
entre os joelhos e os tornozelos do doente (a borda superior da
prancha longa se estenderá além da cabeça do doente).
A prancha longa é mantida contra o dorso do doente, e o doente
é rolado em bloco sobre a prancha longa, que é abaixada ao
chão com o doente.

270 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Uma vez no chão, o doente é seguro firmemente pelos ombros,
pelve e extremidades inferiores.
0 doente é movimentado para cima e lateralmente sobre a
prancha longa. A estabilização neutra alinhada é mantida sem
puxar a cabeça ou o pescoço do doente.
0 doente é posicionado na prancha longa com sua cabeça no
topo da prancha e seu corpo centrado.

ÿ
CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 271
B. Doente em Decúbito Ventral ou Semipronação ÿ
Quando o doente apresenta-se em decúbito ventral ou em semipronação, pode-se usar o método de estabilização semelhante
àquele usado para o doente supino ou deitado de costas. 0 método incorpora o mesmo alinhamento inicial dos membros
inferiores do doente, o mesmo posicionamento dos socorristas e de suas mãos e a mesma responsabilidade para manutenção do
alinhamento.
Os braços do doente são posicionados prevendo-se a posição final que o doente ficará após a rotação completa. No método
do rolamento em bloco com o doente em semipronação, o colar cervical só pode ser colocado com segurança quando o doente
estiver em posição supina alinhada sobre a prancha longa e nunca antes que isso ocorra.
Sempre que possível, o doente deve ser girado na direção oposta
daquela para onde sua face está direcionada. Um socorrista
alinha e estabiliza manualmente a cabeça e o pescoço do doente.
Outro socorrista ajoelha-se na direção da metade do tórax do
doente e segura o ombro, o punho e a pelve do lado oposto. 0
terceiro socorrista ajoelha-se na altura dos joelhos do doente e
segura o punho, a pelve e as extremidades inferiores.
A prancha longa é colocada na borda lateral e posicionada
entre o doente e os socorristas.

272
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
TÉCNICAS ESPECÍFICAS
.....
A prancha é colocada com seu pé entre osjoelhoseostornozelos
do doente, que é rolado lateralmente. A cabeça do doente roda
menos do que o tronco, de tal forma que, no momento em que
o doente estiver sobre seu lado (perpendicular ao chão), a
cabeça e o tronco estarão alinhados adequadamente.
Assim que o doente estiver deitado em posição supina sobre a
prancha longa, deve ser movimentado para cima e na direção do
centro da prancha. 0 socorrista deve tomar cuidado para não
puxar o doente, mas, sim, para manter a estabilização alinhada
em posição neutra. Assim que o doente estiver corretamente
posicionado sobre a prancha longa, o colar cervical correto
deve ser colocado e o doente pode, então, serfixado na prancha
longa.

"
ÿ
CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 273
ví
.:s >•*.. n
Colocação da Prancha Longa com o doente em Pé tf
Princípio: Imobilização total do doente em pé na prancha longa enquanto a cabeça e o pescoço são mantidos em posição neutra,
diminuindo o risco de outras lesões.
Esta aplicação é indicada para imobilização da coluna do doente traumatizado e que deambula, mas que tem indicação para
imobilização da coluna (Fig. 10-12).
Existem dois métodos para a imobilização de doentes em pé na prancha longa. 0 primeiro método envolve a fixação na prancha
do tronco e da cabeça do doente em pé, antes de deitar a prancha longa. Este método provoca algum desconforto no doente e pode
provocar movimento do doente ao deitá-lo. 0 segundo método envolve a estabilização manual do doente na prancha enquanto se
a prancha e o doente no chão e, então, se fixa o doente na prancha. 0 segundo método é o preferido e pode ser realizado
pordoisoutrês socorristas.
A. Três ou mais Socorristas ÿ
Os socorristas devem realizar a estabilização e o alinhamento
manuais tanto pela frente como por trás do doente. Uma
vez obtida a estabilização alinhada manual da cabeça e do
pescoço do doente, o colar cervical de tamanho correto pode
ser colocado. A prancha longa é colocada atrás do doente e
pressionada contra ele. Assim que a prancha estiver no lugar,
mantém-se a estabilização manual portodo o procedimento e o
doente é fixado na prancha longa.
Dois socorristas ficam em pé de cada lado do doente, um pouco
virados na direção do doente, e inserem a mão que se encontra
mais próxima do doente sob a axila dele, segurando a alça mais
próxima sem movimentar o ombro do doente.A outra mão segura
a alça superior da prancha. Enquanto o alinhamento e a
estabilização manuais são mantidos, o doente e a prancha são
deitados no chão.

274 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
TÉCNICAS ESPECIFICAS
ÿ
..
......
ÿ
...........
Conforme o doente é baixado ao chão, o socorrista, atrás dele,
mantém a estabilização manual, rotacionando suas mãos.
; -
_....
Os outros dois socorristas, posicionados um de cada lado da
maca, precisam soltar sua porção superior e colocar as mãos
sob o braço do profissional responsável pela estabilização
manual da cabeça e do pescoço do doente.
Com o doente e a prancha no chão, este é imobilizado na
prancha longa.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 275
B. Dois Socorristas
Quando três ou mais socorristas não estão disponíveis, dois
socorristas podem realizar a imobilização. O primeiro socorrista
faz e mantém a estabilização manual da cabeça e do pescoço
do doente, enquanto o segundo socorrista verifica a medida
e coloca o colar cervical de tamanho adequado. Após a
colocação do colar, o segundo socorrista posiciona a prancha
atrás do doente e na frente do primeiro socorrista.
0 segundo socorrista segura a prancha com a mão mais próxima
a ela. Esse profissional agora põe a outra mãÕ, com a palma e
os dedos estendidos, na cabeça do doente, e aplica uma leve
pressão para auxiliar a manutenção da estabilização manual.
0 primeiro socorrista agora pode liberar a cabeça do doente
com a mão mais próxima do segundo socorrista. Com sua outra
mão, o socorrista se reposiciona ao lado da cabeça do doente,
aplicando pressão lateral enquanto se move e posiciona a
prancha à altura da cabeça do doente ou mais acima.

276 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
O doente e a prancha são colocados no chão, enquanto os
dois socorristas mantêm a estabilização manual, exercendo
igual pressão lateral na cabeça do doente. Os socorristas
responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar precisam
trabalhar juntos durante esse movimento, garantindo a máxima
estabilização manual.
Assim que o doente e a prancha estiverem no chão, a
estabilização manual pode ser mantida por um socorrista
localizado acima da cabeça do indivíduo, até que este seja
imobilizado na prancha longa.

ÿ
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--
CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 277
« -
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Imobilização Sentada (Dispositivo para Retirada, do Tipo Colete) ÿ
Princípio: Imobilizar o doente traumatizado, sem lesões graves antes de movimentá-lo da posição sentada.
Este tipo de imobilização é utilizado quando é indicada a estabilização da coluna do doente sentado que não é portador de lesões
com risco de vida imediato. Várias marcas de dispositivos de retirada do tipocolete encontram-se disponíveis no mercado. Cada
modelo difere um pouco no desenho, mas qualquer um serve como exemplo genérico. 0 KED ("Kendrick Extrication Device"), é
utilizado nesta demonstração. Os detalhes (mas não a sequência) são modificados quando se utiliza modelo ou marca diferente.
Também durante essa demonstração, o para-brisa do veículo foi removido para facilitar a exposição.
A estabilização manual é iniciada, e o colar cervical, de tamanho
correto, colocado.
i
O doente é mantido em posição ereta, levemente para frente,
dando o espaço adequado entre as costas do doente e o banco do
veículo,para colocação do colete. Nota:AnteS de colocarocolete
atrás do doente,os doistirantes longos (ostirantes da virilha) são
abertos e posicionados atrás do colete.
Após posicionar o colete atrás do doente, as abas laterais são
colocadas em torno do doente e movimentadas até tocarem as
suas axilas.

278 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
TÉCNICAS ESPECIFICAS
Os tirantes de tronco são posicionados e ajustados, iniciandose
pelo tirante do meio do tórax, seguido do tirante inferior. Cada
tirante é ajustado após a colocação. Nesse momento, o uso do
tirante superior do tórax é opcional. Se o tirante superior do
tórax for utilizado, então o socorrista deve garantir que ele não
esteja tão apertado a ponto de impedir a ventilação do doente.
0 tirante superior do tórax deve ser apertado imediatamente
antes de mover o doente.
Cada tirante da virilha é posicionado e ajustado. Usando o
movimento de um lado para outro, o tirante é passado por debaixo
da coxa e da nádega até que esteja em uma linha reta na prega
glútea da frente para trás. Cada tirante da virilha é colocado sob
o membro inferior do doente e conectado ao colete do mesmo
lado da inserção do tirante. Uma vez posicionado, cada tirante
é apertado. A genitália do doente não deve ser colocada sob os
tirantes, mas sim ao lado de cada um deles.
O acolchoamento é colocado entre a cabeça do doente e o
colete, mantendo o alinhamento neutro.
A cabeça do doente é presa aos tirantes cefálicos do colete.
0 socorrista deve ter cuidado para não prender a mandíbula
ou obstruir a via aérea do doente. Nota: Os tirantes torácicos
devem ser avaliados e reajustados conforme necessário.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 279
Todos os tirantes devem ser reavaliados antes de mover o
doente. Se o tirante torácico superior não tiver sido colocado,
deve ser conectado e ajustado.
Se possível, a maca da ambulância com a prancha longa deve
ser trazida para a abertura da porta do veículo. A prancha
longa é posicionada debaixo das nádegas do doente de forma
que uma extremidade esteja seguramente apoiada no assento
do veículo, e a outra, na maca. Se a maca da ambulância não
estiver disponível ou o terreno não permitir o posicionamento da
maca, outros socorristas podem segurar a prancha enquanto o
doente é girado, levantado e movido para fora do veículo.
Enquanto se gira o doente, suas extremidades inferiores devem
ser elevadas para o assento. Se o veículo tem um console
central, as pernas do doente devem ser levantadas por cima do
console, uma por vez.
Assim que o doente tiver sido girado de forma que suas costas
fiquem voltadas para o centro da prancha longa, o doente
é deitado na prancha mantendo as pernas elevadas. Após
colocar o doente sobre a prancha, os dois tirantes da virilha
devem ser soltos, e as pernas do doente, abaixadas. 0 doente é
posicionado à medida que é movimentado para cima na prancha
com o colete. 0 socorrista pode soltar o tirante superior do
tórax nesse momento.
Assim que o doentefor posicionado na prancha longa,o colete
é mantido para que continue imobilizando a cabeça, o pescoço
e o tronco. 0 doente com o colete é, então, fixado na prancha
longa. As extremidades inferiores do doente são imobilizadas na
prancha, e a prancha é fixada na maca da ambulância.

280 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Retirada Rápida d
Princípio: Estabilizar manualmente o doente com lesões graves antes e durante a mobilização da posição sentada.
A. Três ou mais Socorristas ÿ
Doentes sentados portadores de lesões com risco de vida e com indicação para imobilização da coluna (Fig. 10-12) podem ser
retirados rapidamente. A imobilização a um dispositivo temporário antes de movimentar o doente provê uma imobilização mais
estável do que quando se usa somente o método manual (de retirada rápida). Entretanto, a utilização do dispositivo temporário
requer quatro a oito minutos adicionais. 0 socorrista deve utilizar o método de retirada com colete ou com prancha curta quando
(1) as condições da cena e do doente são estáveis e otempo não é a principal preocupação, ou (2) existe uma situação especial de
resgate que envolve suspensão considerável ou guinchamento, movimentação ou carregamento do doente antes que seja prático
completar a imobilização supina na prancha longa.
A retirada rápida é indicada nas seguintes situações:
h
h
Quando condições de risco de vida do doente foram identificadas durante a avaliação primária e não podem ser corrigidas no
local em que o indivíduo foi encontrado.
Quando a cena não é segura e existe risco evidente para o socorrista e para o doente, sendo necessária a remoção rápida
para um local seguro.
Quando o doente deve ser removido rapidamente para que se tenha acesso a outros doentes com lesões mais graves.
Nota: A retirada rápida é escolhida apenas quando existem condições de risco de vida, e não com base em preferências
pessoais.
Uma vez que se toma a decisão da realização de retirada rápida
de um doente, deve-se iniciar o procedimento de estabilização
e alinhamento manual da cabeça e do pescoço do doente. A
melhor abordagem é por trás do doente. Se não for possível a
abordagem portrás do doente, o procedimento de estabilização
e alinhamento manual pode ser realizado pelo lado. Tanto por
trás quanto pelo lado, a cabeça e o pescoço do doente são
trazidos para a posição de alinhamento neutro, realiza-se a
avaliação rápida do doente e coloca-se o colar cervical de
tamanho adequado.
Enquanto se mantém a estabilização manual, deve-se controlar
as regiões superior e inferior do tronco e as pernas do doente.
0 doente é girado em uma série de movimentos curtos e
controlados.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 281
m
Caso o veículo possua um console central, as pernas do doente
devem ser movidas, uma de cada vez, sobre o console.
0 socorrista continua a girar o doente, com movimentos curtos e
controlados, até que a estabilização manual não possa mais ser
mantida por trás, no interior do veículo. 0 segundo socorrista
assume a estabilização manual, estando fora do veículo.
0 primeiro socorrista pode, agora, sair do veículo e reassumir a
estabilização manual.
A rotação do doente continua até que ele possa ser abaixado
para fora da abertura da porta do veículo e sobre a prancha
longa.

282 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ESPECÍFICAS
A prancha longa é colocada com a extremidade distai sobre o
assento do veículo e a extremidade da cabeça sobre a maca
da ambulância. Se a maca não puder ser colocada próxima ao
veículo, outros socorristas podem segurar a prancha enquantoo
doente é deitado sobre ela.
Uma vez que o tronco do doente esteja sobre a prancha, o peso
do tórax é aliviado enquanto se controla a pelve e as pernas.
0 doente é movimentado para cima sobre a prancha longa.
0 socorrista que mantém a estabilização manual deve ter cuidado
para não puxar o doente, mas sim dar suporte à cabeça e ao
pescoço.
Após o doente ser posicionado na prancha longa,o socorrista
pode fixá-lo na prancha, e esta, na maca da ambulância. Primeiro,
fixa-se a região superior do tronco; posteriormente, a região
inferior do tronco, a pelve e depois a cabeça. As pernas são
presas por último. Se a cena não é segtira, o doente deve ser
removido para uma área segura antes dè serfixado na prancha
ou na maca.
Nota: Isso representa apenas um exemplo de retirada rápida. Como muito poucas situações são ideais, o socorrista pode precisar
modificar os passos da retirada para cada doente ou situações especiais. Os princípios da retirada rápida devem permanecer os
mesmos independentemente da situação: manter, sem interrupção, a estabilização manual durante o processo de retirada e manter
a coluna inteira alinhada sem movimentos indesejáveis. Qualquer posicionamento dos socorristas que funcione pode ter sucesso,
Entretanto, um grande número de mudanças de posição e de transferência de posicionamento de mãos deve ser evitado, pois isso |
motiva e possibilita lapsos na estabilização manual.
A técnica de retirada rápida pode efetivamente dar estabilização e alinhamento manuais da cabeça, do pescoço e tronco)
durante toda a remoção do doente de um veículo. Os três pontos-chave da retirada rápida são:
1. Um socorrista deve manter a estabilização da cabeça e do pescoço do doente durante todo o tempo, outro deve girar e estabilizar
a região superiordotronco, e oterceiro deve mover e controlara região inferior do tronco, da pelve e das extremidades inferiores)
do doente.
2. É impossível manter a estabilização e o alinhamento manual da cabeça e do pescoço do doente se houver tentativa de movêlo
em um único movimento contínuo. Os socorristas devem limitar cada movimento, parando para reposicionar e preparar o ]
movimento seguinte. Pressa desnecessária provoca atrasos e pode resultar em movimento da coluna.
3. Cada situação e doente podem requerer adaptações dos princípios de retirada rápida. Isso só pode funcionar efetivamente se]
as manobras forem praticadas. Cada socorrista deve saber as ações e os movimentos dos outros socorristas.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 283
B. Dois Socorristas
Em algumas situações, o número adequado de socorristas pode não estar disponível para retirar rapidamente o doente grave.
Nessas situações, a técnica de dois socorristas é útil.
Um socorrista inicia e mantém a estabilização e o alinhamento
manual da cabeça e do pescoço do doente. 0 segundo
socorrista coloca o colar cervical de tamanho apropriado e
coloca um cobertor previamente torcido em volta do doente.
0 meio do cobertor é colocado na linha central do doente
sobre o colar cervical rígido. As extremidades do cobertor são
enroladas em torno do colar cervical e passadas por baixo dos
braços do doente.
0 doente é girado usando as extremidades do cobertor enrolado,
até que as suas costas estejam centralizadas com a abertura
da porta.
0 primeiro socorrista assume o controle das extremidades do
cobertor, movendo-as por baixo dos ombros do doente, e move
o doente pelo cobertor enquanto o segundo socorrista controla
a região inferior do tronco, da pelve e das pernas do doente.

284 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
TÉCNICAS ESPECIFICAS
.
Assento para Crianças
Princípio: Imobilizar a coluna de uma criança com suspeita de lesões vertebromedulares, enquanto ela permanece sentada no
assento veicular.
Inspecione o assento veicular, para descartar a presença de dano estrutural. Em caso de dano, não imobilize o doente no banco.
Mova o doente para um equipamento de imobilização.
0 primeiro socorrista estabiliza a cabeça e o pescoço da
criança em posição neutra.
0 segundo socorrista usa toalhas e/ou cobertores dobrados
para preencher todos os espaços vazios entre a criança e o
assento, enquanto o primeiro socorrista mantém a estabilização
manual da cabeça e do pescoço do doente.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 285
Após o preenchimento dos espaços vazios ao redor do tronco
do doente, devem ser colocadas as proteções ao redor da
cabeça e do pescoço.
Depois da identificação e preenchimento dejtodos os espaços
vazios, o segundo socorrista prende o tronco do doente ao
assento, com fitas e/ou tirantes, enquanto o primeiro socorrista
mantém a estabilização manual da cabeça e do pescoço do
doente. Após a imobilização do tronco do doente, o segundo
socorrista prende a cabeça da criança ao assento.

286 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
TÉCNICAS ESPECIFICAS
Equipamento para Imobilização de Crianças
Princípio: Imobilizar a coluna de uma criança com suspeita de lesão vertebromedular.
0 primeiro socorrista se ajoelha acima da cabeça do doente e
faz a estabilização manual da cabeça e do pescoço do doente.
0 segundo socorrista mede e coloca o colar cervical, enquanto
o primeiro socorrista mantém a estabilização neutra e alinhada..
0 segundo socorrista endireita os braços e as pernas do doente,
conforme necessário.
0 segundo socorrista agora se ajoelha ao lado do doente, entre
seus ombros e seus joelhos. 0 segundo socorrista segura o
doente pelos ombros e quadris, de modo a manter os membros
inferiores alinhados em posição neutra.Ao comando do primeiro
socorrista, o doente é levemente rolado de lado.
Umterceiro socorrista posiciona o equipamento de imobilização
atrás do doente.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 287
0 equipamento é colocado contra as costas do doente, e o
doente é reclinado sobre ele, e, então, ambos são colocados
no chão.
0 doente é agora fixado ao equipamento de imobilização pelo
segundo e terceiro socorristas, enquanto o primeiro socorrista
mantém a estabilização da cabeça e do pescoço.
Após prender o tronco e os membros inferiores do doente ao
equipamento, a cabeça do doente é imobilizada.

Remoção de Capacete
Princípio: Remover o capacete enquanto se minimiza o risco de lesão adicional.
Doentes que estão usando o capacete fechado na frente devem ter o capacete retirado no início do processo de avaliação!
Isso permite acesso imediato para avaliar e tratar os problemas da via aérea e da ventilação do doente. Garante que hemorrao
oculta não esteja ocorrendo na parte posterior da cabeça e permite ao socorrista movimentar a cabeça (da posição flexionadil
causada por capacetes grandes) para o alinhamento neutro. Permite, também, a avaliação completa da cabeça e do pescoço!
na avaliação secundária e facilita a imobilização de coluna, quando indicado (Fig. 10-12). 0 socorrista deve explicar ao doenteol
que vai ser feito. Se o doente verbaliza que o socorrista não deve remover o capacete, o socorrista deve explicar que profissionais!
adequadamente treinados são capazes de removê-lo mantendo a proteção da coluna do doente. São necessários dois socorristas|
para a realização dessa manobra.
Um socorrista se posiciona acima da cabeça do doente. Com
suas palmas pressionadas sobre as laterais do capacete e as
pontas dos dedos curvadas sobre a borda inferior, o primeiro
socorrista estabiliza o capacete, a cabeça e o pescoço o mais
próximo possível da posição de alinhamento neutro. 0 segundo
socorrista ajoelha-se ao lado do doente. Se necessário, abre
ou remove a proteção de rosto e desfaz ou corta a tira de
fechamento.
A mandíbula do doente é segura entre o polegar e os dois
primeiros dedos na altura do ângulo da mandíbula. A outra
mão é colocada por baixo do pescoço do doente no occipício
do crânio para assumir o controle da estabilização manual. Os
antebraços do socorrista devem estar apoiados sobre o solo ou
sobre suas coxas para suporte adicional.
2.

CAPÍTULO 10 Trauma Vertebromedular 289
0 primeiro socorrista puxa levemente para fora os lados do
capacete, afastando-o da cabeça do doente e movimenta o
capacete para cima e para baixo em movimentos de balanço,
tracionando-o para fora da cabeça do doente. 0 movimento
para a retirada do capacete é lento e controlado. 0 socorrista
deve ter cuidado para liberar o nariz do doente.
Assim que o capacete for removido, devem-se colocar coxins
atrás da cabeça do doente para mantê-la em posição neutra
alinhada. A estabilização manual é mantida, e coloca-se o colar
cervical de tamanho adequado.
Nota: Existem dois elementos-chave na retirada do capacete:
I. Enquanto um socorrista mantém a estabilização manual da cabeça e do pescoço do doente, o outro socorrista se movimenta.
Em nenhum momento, os dois socorristas devem movimentar-se ao mesmo tempo.
I0 socorrista deve girar o capacete em diferentes direções, inicialmente para liberar o nariz do doente e, então, para liberar a
parte posterior da cabeça.

t
CAPÍTULO 11
Trauma
Torácico
QBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Discutir a anatomia e a fisiologia normais dos órgãos torácicos.
Descrever as alterações na anatomia e na fisiologia que resultam de lesões
torácicas.
Discutir a relação entre biomecânica do trauma, anatomia e fisiologia torácicas e
os achados da avaliação, chegando a um índice de suspeita para várias lesões.
Diferenciar os doentes que requerem estabilização e transporte rápidos devido ao
trauma torácico daqueles que podem ser submetidos à avaliação e ao tratamento
no local do trauma.
Discutir o impacto de um ambiente urbano ou suburbano, rural ou inóspito na
avaliação e no tratamento de lesões torácicas.
Descrever os sinais e sintomas, a fisiopatologia e o tratamento das seguintes
lesões torácicas:
Fraturas de costelas
•/ Tórax instável
/ Contusão pulmonar
Pneumotórax (simples, aberto e fechado)
Pneumotórax hipertensivo
Hemotórax
Contusão cardíaca
Tamponamento cardíaco || Cjp
Comoção cardíaca (commotio cordis)
Ruptura traumática de aorta > .#•
Ruptura traqueobrônquica
Asfixia traumática
Ruptura de diafragma
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292 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
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v\\\VVW V 111 j 11 "f í '//////,
Você é enviado à cena de um esfaqueamento em uma residência. Durante o deslocamento, você recebe a informação dequ-l
o doente é do sexo masculino e apresenta um único ferimento a faca no tórax. A polícia está no local e afirma que é seguioj
Seu tempo previsto de resposta é inferior a cinco minutos.
À chegada, você entra na casa, ouvindo uma mulher gritando com os policiais ao ser algemada em outro cómodo. Uni
policial mostra a você um doente do sexo masculino, sentado sem camisa no sofá, algemado, que começa a gritar, dizendil
a você para fazer alguma coisa, pois está com dor torácica. Conforme você o aborda e tenta acalmá-lo, percebe um pequei))!
ferimento na porção anterior do tórax esquerdo, imediatamente medial ao mamilo. Seu parceiro coloca o oxigénio no doenls
e começa a avaliar seus sinais vitais, e você nota que o indivíduo apresenta diaforese e taquipneia, enquanto grita corri
você e os policiais. Ele parece apresentar distensão da veia jugular, mesmo estando sentado, e você percebe uma pequenil
área de crepitação na parede torácica adjacente ao ferimento. Os sons pulmonares estão presentes, mas estão diminuídossfl
esquerda, e é difícil avaliar os sons cardíacos. Você não observa lesões abdominais ou sensibilidade, e o doente movimenli
todos os membros sem aparente dificuldade.
Este doente apresenta comprometimento respiratório? O doente apresenta lesão com risco de vida? Como você tratai
essa condição no local do trauma? Quais são as opções para o transporte? Como uma localização diferente (p. ex., zon-(|
rural) da agressão influencia o tratamento do doente e os planos durante o transporte prolongado? Com base nas informa-|
ções que você tem, de quais outras lesões você deveria suspeitar?
com outras formas de lesão, o trauma torácico
pode ser causado por mecanismos contusos ou penetran¬
Comoocorre
tes. Uma força contusa aplicada à caixa torácica em coli¬
sões automobilísticas, quedas de grandes alturas, agressões ou
lesões por esmagamento pode causar ruptura da anatomia e da
fisiologia normais dos órgãos torácicos. Da mesma forma, feri¬
das penetrantes produzidas por armas de fogo, armas brancas
011 objetos empalados, como vigas de aço, podem ferir o tórax. O
tratamento definitivo da maioria das lesões torácicas não requer
toracotomia (abertura cirúrgica da cavidade torácica). Na ver¬
dade, apenas 15% a 20% de todas as lesões torácicas requerem
toracotomia. Os 85% restantes são tratados com intervenções
relativamente simples, tais como oxigénio suplementar, suporte
venlilatório, analgesia e toracoslomia com drenagem torácica,
quando necessário.1"3
No entanto, essas lesões podem ser significativas. Os órgãos
torácicos estão intimamente envolvidos na manutenção da
oxigenação, ventilação e oferta de oxigénio. Lesões torácicas,
em especial as não reconhecidas imediatamente e as sem tra¬
tamento adequado, podem acarretar morbidade significativa.
Hipoxia (quantidade inadequada de oxigénio no sangue), hipercapnia
(C02 excessivo no sangue), acidose (acúmulo de ácidos
no sangue) e choque (oxigenação insuficiente dos órgãos e teci¬
dos do corpo) podem resultar do tratamento inicial inadequado
de uma lesão torácica, de modo a contribuir para complicações
tardias como a falência múltipla dos órgãos, responsável por
25% das mortes por trauma decorrentes de lesão torácica.1*3
Anatomia
O tórax é um cilindro oco, constituído por estruturas óssease
musculares, composto de 12 pares de costelas. Destes pares, osl
10 superiores articulam-se posteriormente com a coluna verte-l
bral torácica e anteriormente com o esterno ou com a costekl
superior. Os dois pares inferiores de costelas só se articulaul
posteriormente com a coluna. Anteriormente, são livres e, poi-l
tanto, são chamados de "costelas flutuantes". Essa caixa óssej
fornece uma proteção acentuada aos órgãos internos da cavidad
torácica. Na verdade, as costelas inferiores também protegemoil
órgãos da parte superior do abdome (principalmente o baço eol
fígado). Essa caixa óssea é reforçada por músculos. Os múscu/oil
intercostais localizam-se entre as costelas e as conectam uma|
às outras. Diversos grupos musculares movem a extremidad
superior e são parte da parede torácica, incluindo os múscu-j
los peitorais maiores e menores, os músculos serráteis anterio-l
res e posteriores e o músculo grande dorsal, juntamente com|
os vários músculos do dorso. Com lodo esse "acolchoamento",
para lesionar os órgãos internos é necessária uma quantidaded;!
força considerável.
Existem também músculos envolvidos no processo d;f
respiração (ventilação), incluindo os músculos intercostais; t
diafragma, que é um músculo em forma de cúpula aderidoj|
porção inferior do tórax; e os músculos no pescoço que se inse-l
rem nas costelas superiores. Uma artéria, uma veia e um j£eno|
localizam-se na borda inferior de cada costela, vascularizandot
estimulando os músculos intercostais.

CAPITULOU Trauma Torácico 293
Brônquio
principal
direito
Cavidade
pleural
direita
Pulmão direito
Músculo
intercostal
Pleura
parietal
Pleura
visceral
Traqueia
Diafragma
Brônquio
principal
esquerdo
Cavidade
pleural
esquerda
Pulmão
esquerdo
Espaço
pleural
Mediastino
FIGURA 11-1 Cavidade torácica, incluindo as costelas, os
músculos intercostais, o diafragma, o mediastino, os pulmões,
o coração, os grandes vasos, os brônquios, a traqueia e o
esôfago.
Endotélio
capilar
Tecido conjuntivo
Capilar
Epitélio
alveolar
Alvéolo
FIGURA 11-2 Os capilares e os alvéolos estão muito próximos;
por isso, o oxigénio (02) pode se difundir facilmente através de
capilares, paredes alveolares, paredes capilares e hemácias. O
dióxido de carbono (C02) difunde-se na direção oposta.
Uma fina membrana, chamada de pleura parietal, reveste
a cavidade formada por essas estruturas. Outra fina membrana
correspondente, chamada de pleura visceral, cobre os outros
órgãos da cavidade torácica. Normalmente, não há espaços
entre essas duas membranas. Na realidade, elas estão aderidas
entre si por uma pequena quantidade de líquido que as mantém
unidas, da mesma forma que uma fina camada de água une duas
lâminas de vidro. O líquido pleural cria uma tensão superficial
•que se opõe à natureza elástica dos pulmões, impedindo sua
lendência natural a sofrer colabamento.
Os pulmões ocupam as metades direita e esquerda da cavi¬
dade torácica (Fig. 11-1). Entre eles e envoltos por eles, há uma
a chamada mediastino, em que se encontram o coração, os
grandes vasos, a traqueia, os brônquios principais e o esôfago.
Fisiologia
Os dois componentes da fisiologia torácica com maior pro¬
babilidade de serem afetados por lesões são a respiração e a
circulação.1'3 Ambos os processos precisam funcionar adequa¬
damente para que o oxigénio alcance os órgãos, os tecidos e, em
última análise, as células corporais, e para eliminar dióxido de
carbono. Para uma melhor compreensão sobre o que acontece
aos doentes quando há uma lesão torácica e como tratar essas
lesões, é importante entender a fisiologia dos dois processos.
Ventilação
0 termo "respiração" na verdade se refere ao processo fisioló¬
gico de ventilação. Ventilação é o processo mecânico pelo qual
joarse move através da boca e do nariz, para traqueia, brôn-
quios, pulmões e diminutos sacos denominados alvéolos. A
I respiração corresponde à ventilação e à disponibilização de
oxigénio para as células. O processo de puxar o ar é chamado
kinspiração. O oxigénio no ar é transportado através da mem¬
brana de revestimento dos alvéolos, em pequenos vasos sanguí¬
neos adjacentes conhecidos como capilares, nos quais a hemo¬
globina adere às hemácias para ser transportada. Esse processo
é conhecido como oxigenação. Simultaneamente, o dióxido de
carbono (C02), que está dissolvido no sangue, difunde-se para
o ar dentro dos alvéolos a fim de ser eliminado quando o ar
for expelido novamente no processo de expiração (Fig. 11-2). A
respiração celular é a utilização de oxigénio pelas células para
a produção de energia (Cap. 7).
Durante a inspiração, o diafragma e os músculos intercos¬
tais se contraem, levando o diafragma a se mover para baixo e as
costelas a se abrirem e se elevarem. Esse movimento aumenta o
volume interno da caixa torácica e cria uma préhsão negativa no
seu interior comparada com a pressão externa,' o que resulta na
entrada de ar nos pulmões (Figs. 11-3 e 11-4). Durante a expi¬
ração, o diafragma e os músculos intercostais relaxam, levando
o diafragma e as costelas a retornarem à posição neutra. Isso
faz com que a pressão intratorácica seja maior do que a pressão
fora do corpo, e o ar dentro dos pulmões é expelido para fora do
corpo através dos brônquios, da traqueia, do nariz e da boca.
A ventilação é controlada pelo centro respiratório do tronco
encefálico. O tronco encefálico controla a ventilação através do
monitoramento da pressão parcial arterial de dióxido de car¬
bono (PaC02) e de oxigénio (Pa02) por células especializadas,
denominadas quimiorreceptores. Os quimiorreceptores estão
localizados no tronco encefálico, na aorta e nas artérias caróti¬
das. Quando os quimiorreceptores detectam aumento da PaC02,
eles estimulam o centro respiratório a elevar a profundidade e
a frequência de ventilações, eliminando mais C02 e normali¬
zando a PaC02 (Fig. 11-5). Esse processo é muito eficaz e pode
aumentar o volume de ar movido para dentro e para fora dos
pulmões a cada minuto por um fator igual a 10. Mecanorreceptores,
encontrados na via aérea, nos pulmões e nà parede
torácica, medem o grau de distensão dessas estruturas, além de
fornecerem feedback ao tronco encefálico.
Em determinadas doenças pulmonares, como o enfisema ou
a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), os pulmões não
são capazes de eliminar o C02 de modo tão eficaz. Isso resulta na

ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Expiração
Inspiração
Contração do
músculo
peitoral
menop
Contração dos
músculos
intercostais
externos
Contração dos músculos
esternocleidomastóideos
Clavícula
Escápula
Contração dos
músculos
intercostais
internos
Relaxamento
do diafragma
Contração dos
músculos
abdominais
Relaxamento
do diafragma
Transversos
abdominais
\/ Oblíquo / » \
A
~ - . .. , pxtprnn Oblíquo Reto
A Contraçao do diafragma B interno abdominal
FIGURA 11-3 A, Durante a inspiração, o diafragma se contrai e torna-se plano. Os músculos acessórios da inspiração, tais como
os músculos intercostais externos, peitoral menor e esternocleidomastóideos, elevam as costelas e o esterno, o que aumenta o
diâmetro e o volume da cavidade torácica. B, Na expiração durante uma respiração calma, a elasticidade da cavidade torácica faz
com que o diafragma e as costelas assumam suas posições de repouso, o que diminui o volume da cavidade torácica. Na expiração
durante uma respiração difícil, os músculos da expiração, tais como os músculos intercostais internos e os músculos abdominais,
contraem-se, fazendo com que o volume da cavidade torácica diminua mais rapidamente.
Inspiração
Expiração
FIGURA 11-4 Quando o diafragma está relaxado e a glote
está aberta, as pressões dentro e fora dos pulmões são iguais.
Quando a cavidade torácica se expande, a pressão intratorácica
diminui e entra ar nos pulmões.
Centro \ \ i
' respiratório I / / - I
Alto nível de l
'!0W V •ÿ§ I
C02 no sangue \ /
Aumento da profundidade e da
frequência das ventilações
FIGURA 11-5 O aumento do nível de dióxido de carbono é
detectado por células nervosas sensíveis a essa alteração, o
que estimula o pulmão a aumentar tanto a profundidade quanto
a frequência das ventilações.
elevação crónica do nível de C02
no sangue. Os quimiorreceptores
passam a ser insensíveis às alterações da PaCO,. Por isso, os
quimiorreceptores na aorta e nas artérias carótidas estimulam a
ventilação quando há queda da pressão parcial arterial de oxigénio
(Pa02). Similares aos quimiorreceptores do tronco encefálico, que
detectam o aumento da PaC02 e estimulam a ventilação, reduzindo
o nível de C02, os quimiorreceptores de oxigénio fazem feedback
com o centro respiratório, fazendo com que os músculos respira¬
tórios sejam mais ativos, aumentando a frequência ventilatóriae
a profundidade da ventilação, elevando a Pa02 é normalizando-a

CAPÍTULO 11 Trauma Torácico 295
Baixo nível de' O,
FIGURA 11-7
Volumes Pulmonares e Relações
Artéria
carótida
Aorta
Centro
respiratório
Aumento da profundidade e
da frequência das ventilações
FIGURA 11-6 Receptores localizados na aorta e nas carótidas
são sensíveis ao nível de oxigénio e estimulam os pulmões a
aumentar a entrada e saída de ar dos sacos alveolares.
Espaço morto: Quantidade de ar levado aos pulmões, que
não têm a oportunidade de trocar oxigénio e dióxido de
carbono com o sangue nos capilares alveolares (p. ex., ar
na traqueia e nos brônquios).
Ventilação minuto (VE): Volume total de ar que entra e sai dos
pulmões em um minuto.
Volume corrente (VC): Quantidade de ar que é inalada e depois
exalada durante uma respiração normal (0,4-0,5 L).
Capacidade pulmonar total (CPT): Volume total que os pulmões
contêm quando inflados maximamente. Esse volume
declina com a idade de 6,0 L em adultos jovens para
aproximadamente 4,0 L em pessoas idosas.
Esforço respiratório: Trabalho ou esforço físico realizado na
movimentação da parede torácica e do diafragma para
a respiração. Esse trabalho aumenta com a respiração
rápida, aumentando a ventilação minuto, e quando os
pulmões estão anormalmente rígidos.
(Fig. 11-6). Esse mecanismo é frequentemente denominado "estí¬
mulo hipóxico", dados os menores níveis de oxigénio no sangue."1
A Figura 11-7 define vários termos que são importantes na
discussão e na compreensão da fisiologia da ventilação.5
Circulação
0 outro processo fisiológico importante que pode ser afetado
após uma lesão torácica é a circulação. O Capítulo 8 aborda esse
tópico com mais detalhes, mas a discussão seguinte oferece
uma base para a fisiopalologia da lesão torácica.
O coração, que se localiza no centro do tórax, dentro do
mediastino, funciona como uma bomba biológica. Para que uma
bomba funcione, ela deve ser preenchida por líquido. Para o
coração, essa função de enchimento é fornecida pelo retomo
de sangue através de duas grandes veias, a veia cava superior
(VCS) e a veia cava inferior (VCI). O coração normalmente se
contra de 70 a 80 vezes por minuto, ejetando sangue para o
corpo através da aorta.
Processos que interferem lio retorno venoso ao coração
através da VCS e da VCI (p. ex., perda sanguínea através de
hemorragia, pressão aumentada na cavidade torácica decor¬
rente de pneumotórax hipertensivo) fazem com que o débito
cardíaco e, consequentemente, a pressão arterial diminuam.
Da mesma forma, processos que lesionam o próprio cora¬
ção (p. ex., uma contusão cardíaca) podem fazer com que o
coração se torne uma bomba menos eficiente, produzindo as
mesmas anormalidades fisiológicas. Da mesma forma que os
quimiorreceptores reconhecem alterações nos níveis de CO.,
ou de O;,, os barorreceptores reconhecem as alterações na
pressão arterial e instruem o coração a mudar a frequência e
a potência de seus batimentos para fazer com que a pressão
arterial retorne ao normal.
Fisiopatologia
Como mencionado anteriormente, mecanismos tanto contusos
como penetrantes podem interromper os processos fisiológi¬
cos descritos. Há elementos comuns nos distúrbios criados por
esses mecanismos.
Lesão Penetrante
Nessas lesões, objetos de tamanhos variados atravessam a parede
torácica, peneiram a cavidade torácica e possivelmente lesio¬
nam os órgãos internos do tórax. Normalmente, não há espaços
entre as membranas pleurais. No entanto, quando uma ferida
penetrante cria uma comunicação entre a cavidade torácica e o
meio externo, o ar tende a peneirar no espaço pleural através
da ferida durante a inspiração quando a pressão intratorácica
é menor do que a pressão externa e, por causa da resistência ao
fluxo de ar através da ferida, geralmente menor do que a obser¬
vada através da via aérea. O ar no espaço pleural (pneumotórax)
rompe a aderência entre as membranas pleurais criada pela fina
película de líquido pleural. Em conjunto, lodos esses processos
permitem que o pulmão sofra colabamento, impedindo uma
ventilação eficaz. Ferimentos penetrantes resultam em pneumo¬
tórax aberto apenas quando o tamanho do defeito na parede torá¬
cica é suficientemente extenso para que os tecidos adjacentes
não o fechem, pelo menos de forma parcial, durante a inspira¬
ção e/ou expiração. Os ferimentos pulmonares provocados por
objeto penetrante igualmente permitem a saída de ar do pulmão
para o interior do espaço pleural, o que também leva ao colaba¬
mento pulmonar. Em qualquer um dos casos, o doente apresenta
respiração superficial. Para compensar a perda da capacidade
ventilatória, o centro respiratório estimula uma respiração mais
rápida. Isso aumenta o esforço respiratório. O doente pode ser
capaz de tolerar o aumento da carga de trabalho por um tempo,
•j

296 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
mas se isso não for reconhecido e tratado, o doente pode apre¬
sentar risco de insuficiência respiratória, que irá se manifestar
por aumento do esforço respiratório à medida que os níveis de
C02 no sangue aumentam e os níveis de 02 caem.
Caso haja uma entrada contínua de ar para o interior da
cavidade torácica sem qualquer saída, a pressão no espaço
pleural começa a se elevar, provocando pneumotórax hipertensivo,
o que, em breve, irá impedir o doente de respirar. Isso
também trará um impacto negativo sobre a circulação, uma
vez que diminui o retorno venoso ao coração pelo aumento da
pressão torácica; o desenvolvimento de choque é possível. Em
casos extremos, com o deslocamento das estruturas mediasti¬
nals para o lado oposto do tórax, o retorno venoso é altamente
comprometido, reduzindo a pressão arterial e provocando dis¬
tensão da veia jugular; o clássico achado de desvio da traqueia
pode ser observado.
Tecidos lacerados e vasos sanguíneos lesionados sangram.
Ferimentos penetrantes do tórax podem causar hemorragia 110
interior do espaço pleural [hemotórax) a partir dos músculos
da parede torácica, dos vasos intercostais e dos pulmões. Feri¬
mentos penetrantes dos grandes vasos do tórax causam hemor¬
ragias catastróficas. Cada espaço pleural pode acumular apro¬
ximadamente 3.000 mL de líquido. A hemorragia torácica no
espaço pleural pode, a princípio, não ser visível externamente,
mas pode ler magnitude suficiente para levar ao estado de cho¬
que. A presença de grandes volumes de sangue no espaço pleu¬
ral também irá interferir na capacidade respiratória do doente;
o sangue no espaço pleural impede a expansão pulmonar do
mesmo lado.
Ferimentos pulmonares também podem produzir hemor¬
ragia no próprio tecido pulmonar. Esse sangue encharca os
alvéolos, impedindo que sejam preenchidos com ar. Alvéolos
preenchidos com sangue não podem participar da troca gasosa.
Quanto mais alvéolos são encharcados, mais a ventilação e a
oxigenação do doente podem ficar comprometidas.
Lesão Contusa
A força contusa aplicada à parede torácica é transmitida através
da parede aos órgãos torácicos, especialmente aos pulmões. Essa
onda de energia pode lesionar o tecido pulmonar, o que pode
causar hemorragia no interior dos alvéolos. Nesse caso, a lesão é
chamada de contusão pulmonar. O impacto sobre a oxigenação
e a ventilação é o mesmo que ocorre na lesão penetrante.
Se a força aplicada ao tecido pulmonar também lesionar a
pleura parietal, o ar pode escapar do pulmão para dentro do
espaço pleural, criando um pneumotórax com potencial de
evolução para um pneumotórax hipertensivo, como descrito
previamente. O trauma fechado de tórax também pode fraturar
costelas, o que consequentemente pode causar laceração pul¬
monar, produzindo pneumotórax e hemolórax (ambos causa¬
dos por hemorragia decorrente das costelas quebradas, assim
como da laceração pulmonar e dos músculos intercostais). A
contusão também pode produzir laceração ou ruptura dos gran¬
des vasos do tórax, particularmente da aorta, causando uma
hemorragia catastrófica. Finalmente, em alguns casos, a contu¬
são pode romper a parede torácica, instabilizando-a e compro¬
metendo, as alterações da pressão intratorácica, prejudicandoaú
ventilação.
Avaliação
Como ocorre em todos os aspectos do atendimento médico, a
avaliação envolve a coleta de uma história e a realização de
exame físico. Em situações de trauma, consideramos uma/iislória
SAMPLA, na qual se obtêm os sintomas, as alergias e os anos
de vida do doente, as medicações, o passado médico, os líqui-j
dos, bem como a última alimentação e o ambiente do trauma.''
Além do mecanismo de trauma, pergunta-se aos doente]
sobre qualquer sintoma que possam apresentar, caso e
conscientes e capazes de se comunicar. As vítimas de traunní
torácico provavelmente apresentarão dor torácica, que podess|
aguda, em pontada ou constritiva. Frequentemente, a dor piorei
aos esforços respiratórios ou à movimentação. O doente
relatar uma sensação de respiração curta ou de não conseguir]
respirar adequadamente. Ele pode estar apreensivo ou comton-j
lura, caso esteja sob iminência de choque. É importante lembra:!
que a ausência de sintomas não significa ausência de lesão.
A etapa seguinte da avaliação é a realização do exame físic!
com quatro componentes: observação, palpação, percuss
e ausculta. A avaliação também deve incluir a obtenção
sinais vitais. A colocação de um oxímetro de pulso para avalia
a saturação arterial de oxigénio é útil na avaliação do doenl-j
traumatizado.15,7
® Observação. O doente é observado quanto à palidez cutâ¬
nea e à sudorese, o que pode indicar a presença de choqu
O doente também pode parecer apreensivo. A presença
de cianose (coloração azulada da»pele, especialmente ao
redor da boca e nos lábios) pode ser evidente na hipoxia
avançada. A frequência ventilatória e os sinais de dificul¬
dades respiratórias (dispneia, contxações dos músculos respi-]
ratórios acessórios do pescoço, batimento da asa do nariz)
devem ser observados. A traqueia está na linha média,
ou desviada para um dos lados? As veias jugulares estão
distendidas? O tórax é examinado em busca de contusões,]]
abrasões, lacerações e simetria da parede torácica durante]
a ventilação. ITá alguma porção da parede torácica que
se move paradoxalmente com a ventilação (em vez de se
mover para fora durante a inspiração, eia sofre colapso
e
para dentro, e vice-versa, durante a expiração)?
Ausculta. Todo o tórax é avaliado. A diminuição do
murmúrio vesicular de um lado em relação ao outro pode]
indicar pneumotórax 011 hemotórax no lado examinado.
As contusões pulmonares podem provocar sons respiratój
rios anormais (crepitações). Embora difíceis de discernir!
campo, sons cardíacos abafados e sopros também podem |
ser auscultados.
£5 Palpação. A parede torácica deve ser levemente palpada
com as mãos e os dedos para pesquisar a presença de pontos]
dolorosos, crepitação (óssea ou enfisema de subcutâneo)'
segmento instável da parede torácica.
& Percussão. Essa técnica de exame é de difícil realização 1
local, pois frequentemente há ruídos 11a cena, o que torna>|

CAPITULOU Trauma Torácico 297
ÿ
ÿ
avaliação da percussão particularmente difícil. Coloca-se
um dedo estendido sobre a parede torácica que é atingido
agudamente por um dedo da mão oposta. Isso produz uma
onda sonora na estrutura percutida. Um som abafado à
percussão sobre o tórax pode indicar contusão pulmonar
ou hemotórax subjacente. Uma percussão limpânica pode
indicar a presença de um pneumotórax.
Oximetria de pulso. Deve ser realizada para avaliar o nível
de oxigénio ligado à hemoglobina e monitorada para obser¬
vação de alterações no estado geral do doente e de respos¬
tas à terapia.
Capnografia. Seja por avaliação com sonda nasal, máscara
ou tubo endotraqueal, a capnografia é usada para análise
do nível de dióxido de carbono no ar expirado e moni¬
torada para observação de alterações do estado geral do
doente e de respostas ao tratamento.
A ferramenta mais importante de avaliação talvez seja a
medida repelida da frequência ventilalória. À medida que os
doentes ficam hipóxicos e pioram, uma indicação precoce dessa
mudança é um aumento gradual da frequência ventilatória.
Tratamento de Lesões
Específicas
Fraturas de Costelas
Apesar de as costelas serem relativamente bem protegidas pela
musculatura sobrejacente, fraturas das costelas são comuns
no trauma torácico. As costelas superiores são amplas, espes¬
sas e particularmente bem protegidas pela cintura escapular
epor músculos.1'3 Como é necessária uma grande quantidade
de energia para fraturar as costelas superiores, esse doente tem
risco de apresentar outras lesões significativas, como ruptura
Inúmática da aorta. A localização mais comum de fratura de
costelas é a face lateral das costelas 4 a 8, que são finas e menos
protegidas pela musculatura. A ponta quebrada da costela pode
lesionar músculo, pulmões e vasos sanguíneos, podendo pro¬
vocar contusão pulmonar.1,3'" Fraturas simples de costela, ape¬
sar de raramente serem associadas a risco de morte em adultos,
podem ser fatais em doentes idosos. A compressão do pulmão
pode romper os alvéolos e provocar pneumotórax, como ante¬
riormente discutido.
Fraturas das costelas inferiores"'1" podem ser associadas a
lesões esplénicas e hepáticas, assim como outras lesões intraabdominais.
Essas lesões também podem ser associadas à perda
de sangue ou choque.1,3'"
Avaliação
Os doentes com fraturas simples de costela podem apresentar
poucos sintomas. Com maior frequência, queixam-se de dor
torácica e dispneia. Também podem ser observadas dificuldade
de respiração, sensibilidade da parede torácica e crepitação. O
socorrista responsável pelo atendimento pré-hospitalar avalia os
sinais vitais, prestando particular atenção à frequência ventilató-
ria e à profundidade da respiração. A oximetria de pulso também
deve ser realizada, assim como a capnografia, se possível.1,12'13
Tratamento
O tratamento inicial dos doentes com fraluras simples de cos¬
telas é o alívio da dor, e pode incluir a tranquilização do doente
e a utilização de uma tipóia e uma faixa no braço do doente.
E importante fazer reavaliações frequentes e tranquilizar o
doente, tendo sempre em mente a possibilidade de deteriora¬
ção da ventilação e o desenvolvimento de choque. A obtenção
de um acesso venoso (IV) deve ser considerada, dependendo
da condição do doente e da otimização do tempo de trans¬
porte. A analgesia c.0111 pequenas doses de narcóticos IV pode
ser conveniente em algumas situações para unidades avança¬
das com controle médico adequado. O doente é estimulado a
manter inspirações profundas e a tossir para evitar o colapso
dos alvéolos (ateleclasia) e o desenvolvimento de pneumonia
e de outras complicações. Deve ser evitada a imobilização de
costelas com bandagem firme ou atadura que envolva todo o
tórax, pois tais tentativas predispõem ao desenvolvimento de
ateleclasia e pneumonia.1,3 A administração de oxigénio e a
assistência ventilatória podem ser necessárias.
Tórax Instável (Retalho Costal Móvel)
A instabilidade do tórax ocorre quando duas ou mais costelas
adjacentes são fraluradas em pelo menos dois lugares. Isso faz
com que um segmento da parede torácica passe a não apresen¬
tar mais continuidade com o restante do tórax. A força signi¬
ficativa necessária á produção de tal lesão é geralmente trans¬
mitida ao pulmão subjacente, levando á contusão pulmonar. O
doente, assim, pode apresentar dois mecanismos de compro¬
metimento da ventilação e da troca gasosa, c? segmento instá¬
vel e a contusão pulmonar subjacente (que é o maior problema
quando passa a comprometer a ventilação). Quando os múscu¬
los respiratórios se contraem para elevar as costelas e abaixar o
diafragma, o segmento contundido se move, paradoxalmente,
para dentro, em resposta à pressão negativa criada no interior
da cavidade torácica (Fig. 11-8). Da mesma maneira, quando
estes músculos relaxam, o segmento pode se mover para fora,
dado o aumento da pressão no interior do tórax. Esse movi¬
mento paradoxal do segmento contuso faz com que a venti¬
lação seja menos eficaz. O grau de ineficácia é diretamente
relacionado ao tamanho do segmento. Como anteriormente
descrito, a contusão pulmonar não permite a troca gasosa na
porção acometida do pulmão, já que os alvéolos estão cheios
de sangue.
Avaliação
Como ocorre na fratura simples de costela, a avaliação do
afundamento de tórax (retalho costal móvel) mostra um doente
com dor. No entanto, a dor é tipicamente mais intensa e o
doente frequentemente parece estar em sofrimento. A frequên¬
cia ventilatória se eleva, e o doente não consegue respirar
profundamente. Pode haver hipoxia, como evidenciado por
oximetria de pulso ou cianose. O movimento paradoxal pode
não ser evidente ou fácil de ser identificado. Inicialmente, o

298 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Inspiração
Expiração
complicação comum e potencialmente letal da lesão torácica,31
A deterioração até o ponto de franca insuficiência respiratória
pode ocorrer ao longo das primeiras 24 horas após a lesão.
Avaliação
Os achados na avaliação do doente são variáveis, dependendo
da gravidade da contusão (porcentagem de pulmão envolvida],
A avaliação inicial pode não revelar dificuldade respiratória.E
necessário um alto índice de suspeição, particularmente na pre¬
sença de um segmento afundado (retalho costal móvel).
FIGURA 11-8 Movimento paradoxal. Se a estabilidade da
parede torácica tiver sido perdida por costelas fraturadas em
dois ou mais locais, quando a pressão intratorácica diminui
durante a inspiração, a pressão externa do ar força a parede
torácica para dentro. Quando a pressão intratorácica aumenta
durante a expiração, a parede torácica é forçada para fora.
espasmo dos músculos intercostáis pode evitar uma movimen¬
tação paradoxal, mas, à medida que esses músculos entram
em fadiga, o segmento instável torna-se cada vez mais óbvio.
O doente apresenta sensibilidade e potencialmente crepitação
óssea sobre o segmento afetado. A instabilidade do segmento
também pode ser observada à palpação.
Tratamento
O tratamento do afundamento de tórax (retalho costal móvel)
é voltado para alívio da dor, suporte ventilatório e monitoramento
de uma possível piora do quadro. A frequência ventilatória
pode ser o parâmetro mais importante a ser observado. A
oximetria de pulso, se disponível, também é útil para detectar
hipoxia.' O oxigénio deve ser administrado e um acesso intra¬
venoso, obtido, a não ser em casos de tempos de transporte
extremamente curtos. O suporte ventilatório com bolsa-valvamáscara,
CPAP ou com entubação endolraqueal e ventilação
com pressão positiva pode ser necessário (particularmente em
tempos de transporte prolongados).'" Tentativas de estabiliza¬
ção do segmento instável com sacos de areia ou outros meios
que podem comprometer ainda mais a movimentação da parede
torácica e, assim, a ventilação, são contraindicadas.1
Contusão Pulmonar
Quando o tecido pulmonar é lacerado ou rompido por mecanis¬
mos contusos ou penetrantes, o sangramento nos espaços aéreos
alveolares pode causar contusão pulmonar. Isso impede a troca
gasosa, já que não há entrada de ar nestes alvéolos pela via aérea
terminal. A presença de sangue e de edema no tecido entre os
alvéolos dificulta ainda mais a troca gasosa nos alvéolos que são
ventilados. A contusão pulmonar está quase sempre presente
no doente com um tórax flácido (retalho costal móvel) e é uma
Tratamento
A conduta se baseia no suporte ventilatório. Deve ser admi¬
nistrado oxigénio suplementar com o objetivo de manter satu¬
ração do gás na faixa normal. O socorrista responsável pelo
atendimento pré-hospitalar deve, repetidamente, reavaliara
frequência venlilatória e qualquer sinal de desconforto respi¬
ratório. A oximetria de pulso e a capnografia contínuas devem,
se possível, ser utilizadas. O oxigénio suplementar deve se:
administrado a todos os doentes com suspeita de contusão pul¬
monar. A pressão positiva contínua da via aérea (CPAP) pode
ser usada para melhorar a oxigenação em doentes nos quais a
administração apenas de oxigénio suplementar não é adequada
à manutenção da saturação de oxigénio em níveis aceitáveis."
O suporte da ventilação, com bolsa-valva-máscara ou entubação
endolraqueal, pode ser necessário.13 Na ausência de hipotensão
(PA sistólica < 90 mmITg), a administração agressiva de
por via IV pode aumentar ainda mais o edema, comprometend
a ventilação e a oxigenação. Em vez disso, os fluidos devem ser
administrados de modo a manter o pulso e a pressão arterial cm
valores normais. A contusão pulmonar é outro exemplo no qual
a reanimação volêmica deve ser equilibrada a outras necessida¬
des do doente (Cap. 8).
Pneumotórax
O pneumotórax está presente em até 20% das lesões torácicas
graves. ,J Os três tipos de pneumotórax representam níveis cres¬
centes de gravidade: simples, aberto e hipertensivo.
Um pneumotórax simples é causado pela presença de;
no espaço pleural. À medida que a quantidade de ar no espaço
pleural aumenta, o pulmão naquele lado sofre colabamento(Fig.
11-9). O pneumotórax aberto ("ferimento torácico soprante")
envolve um pneumotórax associado a um defeito na parede
torácica que permite que o ar proveniente do exterior entree
saia do espaço pleural com esforço ventilatório. O pneumotó¬
rax hipertensivo ocorre quando o ar continua a entrar e é apri¬
sionado no espaço pleural, com gradual aumento da pressão
intratorácica. Isto leva ao desvio do mediastino, reduzindo o
retorno de sangue venoso ao coração e comprometendo a fun¬
ção circulatória.
Pneumotórax Simples
Avaliação. A avaliação no pneumotórax simples provavelmente
demonstra achados similares àqueles da fratura de costelas. 0
doente frequentemente se queixa de dor torácica (pleurítica)e
pode exibir sintomas e sinais variáveis de disfunção respirató-

j
J
CAPÍTULO 11 Trauma Torácico 299
Espaço potencial
Parede torácica
Ar no espaço
pleural
Pleura
parietal
Pulmão
Pleura
parietal
Pleura
visceral
Pleura
visceral
Pulmão
parcialmente
colabado
Coraçao
FIGURA 11-9 O ar no espaço pleural comprime o pulmão,
diminuindo a quantidade que pode ser ventilada e, portanto,
diminuindo a oxigenação do sangue que sai do pulmão.
FIGURA 11-10 Um ferimento por arma de fogo ou por arma
branca produz um orifício na parede torácica, através do qual o
ar pode entrar e sair da cavidade pleural.
ria. Os achados clássicos são a diminuição do murmúrio vesi¬
cular do lado da lesão e o timpanismo à percussão. Em qualquer
doente com desconforto respiratório e diminuição clo murmúrio
vesicular, deve-se suspeitar de pneumotórax.
Tratamento. O socorrista administra oxigénio suplementar, ins¬
titui o acesso IV e se prepara para tratar o choque, caso este se
desenvolva. O moniloramenlo da oximetria de pulso e da capnografia,
se possível, é essencial ao tratamento expectante do
doente.9'13,10,10 Se a imobilização da coluna não for necessária,
o doente pode ficar mais confortável em decúbito semissentado.
0 transporte rápido é essencial. 1

300 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
(Fig. 11-11). Tradicionalmente, ensina-se que, em caso de pneu¬
motórax aberto, a bandagem oclusiva é.lixada em três lados.1
Isso impede o fluxo de ar para a cavidade torácica durante a
inspiração, ao mesmo tempo que permite seu escape através do
lado solto do curativo durante a expiração (Fig. 11-12). Vários
dispositivos para o tratamento do pneumotórax aberto são
comercializados (selo torácico de Asherman etc.); porém, não
foram publicados resultados demonstrando sua superioridade
em relação à simples bandagem oclusiva (papel alumínio ou
gaze com vaselina). Assim, é provável que o maior custo não
seja justificado. Além disso, a fixação da bandagem oclusiva em
seus quatro lados tem sido defendida como preferível à fixação
em apenas três lados; no entanto, nenhuma resposta definitiva a
esta questão foi conclusivamente determinada.
Caso essas medidas não consigam fornecer o suporte neces¬
sário ao doente, a entubação endolraqueal e a ventilação com
pressão positiva podem ser necessárias.1" Se for utilizada pres¬
são positiva, o socorrista deve monitorar o doente cuidadosa¬
mente quanto ao desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo.
Caso surjam sinais de aumento do esforço respiratório, o
curativo sobre o ferimento deve ser removido para permitir a
descompressão de qualquer tensão acumulada. Caso isso seja
ineficaz, devem ser avaliadas a utilização de descompressão
com agulha e a ventilação com pressão positiva, se já não esti¬
verem sendo empregadas."
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência com risco de
morte. À medida que o ar continua a entrar no espaço pleural,
sem qualquer liberação, a pressão intratorácica é elevada. Com
o aumento da pressão intratorácica, há piora do comprometi¬
mento ventilatório e redução do retomo venoso ao coração. O
menor débito cardíaco, associado à pior troca gasosa, resulta
em profundo choque. A maior pressão no lado acometido do
tórax pode, por fim, empurrar as estruturas mediastinals para
o outro lad.o da cavidade (Fig. 11-13). Essa distorção anatomia
pode piorar, ainda mais, o retorno venoso ao coração, dado o
dobramento da veia cava inferior. Além disso, a insuflação do
pulmão do lado não acometido é bastante restrita, resultando
em comprometimento respiratório.
Qualquer doente com lesão torácica apresenta risco df
desenvolver pneumotórax hipertensivo. Apresentam um risco
particularmente aumentado os doentes com probabilidade de
ter pneumotórax (p. ex., doente com sinais de fratura de coste¬
las), os que têm um pneumotórax diagnosticado (p. ex., doente
com uma ferida penetrante do tórax) e os com lesão torácica
submetidos à ventilação com pressão positiva. Esses doentes
devem ser continuamente monitorados e transportados rapida¬
mente para um hospital equipado.
Avaliação. Os achados durante a avaliação dependem da quan¬
tidade de pressão acumulada no espaço pleural (Fig. 11-14).
Inicialmente, os doentes exibem apreensão e desconforto. Em
geral, queixam-se de dor torácica e dificuldade para respirar À
medida que a tensão piora, exibem agitação crescente e sofri¬
mento respiratório. Nos casos graves, pode ocorrer cianose e
apneia. Os achados clássicos são desvio traqueal em direção
contrária ao lado da lesão, diminuição do murmúrio vesicular
no lado da lesão e percussão timpânica. E muito difícil detecta
diminuição do murmúrio vesicular no atendimento no local
da ocorrência. A prática constante com a ausculta de lodosos
doentes fornece experiência ao socorrista e torna mais fácil a
detecção desse achado importante. A detecção da percussão
timpânica no locai é basicamente impossível, mas o achado
é mencionado, já que faz parte clo quadro. Outros achados
físicos que podem existir são lurgência venosa jugular, crepi¬
tação da parede torácica e cianose. A taquicardia e a taquipneia
ficam cada vez mais acentuadas à medida que a pressão
intratorácica se eleva, culminando em hipotensão e choque
descompensado.
Pleura parietal
Pleura visceral
Lesão na parede torácica
Ferimento pulmonar
Ar no espaço pleural
Pulmão parcialmente colabado
FIGURA 11-11 Devido à grande proximidade da parede torácica com o pulmão, é muito difícil que a parede seja lesionada por um
ferimento penetrante e o pulmão não seja afetado. Fechar o orifício na parede torácica não diminui necessariamente a saída dear
para dentro do espaço pleural; o ar pode escapar do pulmão com a mesma facilidade.

CAPITULOU Trauma Torácico 301
í FIGURA 11-14
Sinais de pneumotórax hipertensivo
FIGURA 11-12 A fixação de um pedaço de papel metálico
ou de plástico na parede torácica em três lados cria um efeito
de válvula que permite que o ar escape e não entre no espaço
pleural.
Desvio no
mediastino
Veia cava
Coração
FIGURA 11-13 Pneumotórax hipertensivo. Se a quantidade
dear no espaço pleural continuar a aumentar, não apenas o
pulmão do lado afetado sofre colabamento, como também o
mediastino é desviado para o lado oposto. O pulmão no lado
oposto sofre, então, colabamento e a pressão intratorácica
aumenta, o que diminui o fluxo sanguíneo capilar e comprime a
veia cava.
Embora os sinais a seguir sejam frequentemente discutidos
em relação a um pneumotórax hipertensivo, muitos podem
não estar presentes ou ser de difícil identificação no local de
atendimento:
OBSERVAÇÃO:
e A cianose pode ser difícil de observar a campo. A má
iluminação, a variação da cor da pele e a presença de
sangue e detritos associados ao trauma tendem a fazer com
que este sinal não seja confiável.
a A distensão das veias do pescoço é descrita como um sinal
clássico do pneumotórax hipertensivo. No entanto, uma vez
que o doente com pneumotórax hipertensivo também pode
ter perdido uma quantidade considerável de sangue, tal
distensão pode não ser proeminente.
PALPAÇÃO:
A percussão do tórax para observação de hipertimpanismo
associado ao pneumotórax é um excelente método
de determinação do estado da cavidade torácica no
relativo silêncio de um hospital. No ruidoso ambiente
pré-hospitalar, a detecção deste som é muito mais difícil.
Dada a dificuldade de obtenção deste sinal e o tempo e o
ambiente necessários à sua realização, a percussão não é
recomendada para o diagnóstico a campo do pneumotórax
hipertensivo.
0 desvio traquealé, de modo geral, um sinal tardio. Mesmo
quando está presente, pode ser difícil de diagnosticar
através do exame físico. No pescoço, a traqueia é unida
à coluna cervical por fáscias e outras estruturas de
suporte; assim, o desvio da traqueia é mais urh fenómeno
intratorácico, embora possa ser palpado na incisura jugular
quando grave. 0 desvio traqueal tende a não ser percebido
no ambiente pré-hospitalar.
AUSCULTA:
Diminuição dos sons respiratórios do lado acometido.
A parte mais valiosa do exame físico é a checagem da
redução dos sons respiratórios do lado da lesão. Para
usar este sinal, porém, o socorrista responsável pelo
atendimento pré-hospitalar deve ser capaz de diferenciar
os sons normais dos reduzidos. Tal diferenciação requer
muita prática, podendo ser auxiliada pela ausculta de sons
respiratórios durante cada contato com doentes.
Tratamento. A prioridade do tratamento é a descompressão do Dependendo do ambiente clínico e do nível de treinamento
pneumotórax hipertensivo.11 A descompressão deve ser rea¬ do socorrista responsável pelo atendimento pré-hospitalar,
lizada na presença de três achados: (!) piora do desconforto existem várias opções para a descompressão pleural. Caso a
respiratório ou dificuldade de ventilação com bolsa-valvamáscara;
(2) ausência ou redução unilateral dos sons respira¬ suporte básico e ausência de bandagem oclusiva para remover),
descompressão não seja uma opção (disponibilidade apenas de
tórios: e (3) choque descompensado (pressão arterial sistólica o transporte rápido a uma instituição adequada, administrando
85%), é imperativo. O auxí-

302 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
lio ventilatório com pressão positiva deve ser usado apenas se
o doente apresentar hipoxia e não responder à suplementação
com oxigénio, pois pode piorar rapidamente o pneumotórax
hipertensivo. O auxílio às ventilações pode resultar no acúmulo
de ar mais rápido no espaço pleural. Em caso de disponibili¬
dade de suporte avançado, este deve ser instituído, desde que
mais rápido do que o transporte a um hospital adequado.
Remoção da Bandagem Oclusiva
No doente com pneumotórax aberto, caso um curativo oclusivo
tenha sido colocado, deve ser logo removido. Isso deve permi¬
tir a descompressão do pneumotórax hipertensivo através do
ferimento, com a saída do ar. Esse procedimento pode precisar
ser repetido periodicamente durante o transporte, caso os sinto¬
mas de tensão reapareçam. Se a remoção do curativo por vários
segundos for ineficaz ou se não houver ferimento aberto, um
socorrista do suporte avançado pode proceder à toracostomia
com agulha.
Descompressão com Agulha
A inserção da agulha no espaço pleural do lado acometido
permite que o ar acumulado sob pressão escape. A imediata
melhora da oxigenação e da facilidade de ventilação pode salvar
vidas. A descompressão com agulha demonstrou ser eficaz em
um modelo animal.1' Se um doente com suspeita de pneumotó¬
rax por tensão tiver sido entubado, a posição do tubo endotraqueal
deve ser avaliada antes da realização da descompressão
com agulha. Caso o tubo endotraqueal tenha escorregado da tra¬
queia para um dos brônquios principais (geralmente o direito),
os sons respiratórios e a excursão da parede torácica podem ser
bastante diminuídos no sítio oposto, já que este pulmão não
está sendo ventilado.
A descompressão com agulha é realizada com a inserção
da agulha no segundo ou no terceiro espaço intercostal na
linha hemiclavicular do lado do tórax envolvido (Fig. 11-15).
O motivo da escolha dessa localização é o fácil acesso que o
socorrista tem durante o transporte de um doente que provavel¬
mente foi "imobilizado para o transporte" sobre uma prancha
com colar cervical, com os braços estendidos ao longo do corpo
(tornando difícil o acesso à linha axilar média, na qual os dre¬
nos torácicos são inseridos normalmente). Uma vez colocado,
o cateter para descompressão tem menor probabilidade de ser
deslocado da parede torácica na linha hemiclavicular. O pul¬
mão do lado afetado sofre colabamento e é deslocado para o
lado contralateral; desse modo, é improvável que seja lesionado
durante o procedimento. A agulha e o cateter devem ser intro¬
duzidos até surgir um jato de ar, e não deve ultrapassar esse
ponto. Após obter a descompressão, o cateter é fixado ao tórax
para evitar seu deslocamento. A colocação incorreta (localiza¬
ção ou profundidade) pode causar lesões em pulmões, coração
ou grandes vasos.1"
A descompressão é realizada com uma agulha intravenosa
de grande calibre (10 a 16), de pelo menos 8 cm de compri¬
mento. Em alguns casos, a descompressão com agulha pode não
ser eficaz, especialmente quando um cateter IV padrão é utili¬
zado, por ser muito curto para peneirar a parede torácica, ou o
cateter se dobra após a remoção da agulha, bloqueando ainda
mais o escape de ar.19"21 Pesquisas recentes têm sido focadas
no comprimento do cateter necessário ao alcance do espaço
pleural.21
m
mi
Linha hemiclavicular
Segundo
espaço
intercostal
FIGURA 11-15 A descompressão com agulha da cavidade
torácica é mais fácil de ser feita e tem menos riscos de
complicações se for realizada na linha hemiclavicular no
segundo espaço intercostal.
Esse procedimento converte um pneumotórax hipertensivo
em um pneumotórax aberto simples. O alívio do esforço respi¬
ratório é bastante compensador quando comparado ao
negativo de um pneumotórax aberto. Uma vez que o diâmetro I
do cateter de descompressão é significativamente menor doqul
a via aérea do doente, é improvável que qualquer movimento
de ar através do cateter comprometa o esforço ventilatório. |
Assim, do ponto de vista clínico, a criação de uma valva unidirecional
(valva de Heimlich) é provavelmente desnecessária.O I
uso de uma valva manufaturada é cusloão, e a produção de ume
valva com uma luva é demorada. O fornecimento contínuo do
oxigénio suplementar e, se necessário, o suporte ventilatório |
são adequados.
Em regra, pneumotórax hipertensivo bilateral é bastante I
raro em doentes que não estejam entubados e ventilados com
pressão positiva. O primeiro passo na reavaliação do doenteé
confirmar a localização do tubo endotraqueal, assegurar que este
não está enroscado nem apresenta dobras causando compressão
do tubo e certificar-se de que o tubo não tenha sido inadvertida- 1
mente deslocado para dentro do brônquio principal. Devc-set
cuidado extremo com a descompressão bilateral com agulha era I
doentes que não estejam entubados e ventilados com pressão
positiva. Se a avaliação do socorrista estiver errada, a criação |
de um pneumotórax bilateral pode causar insuficiência respi¬
ratória grave.
O doente deve ser transportado rapidamente para um hospi- 1
tal equipado apropriadamente. Deve-se obter um acesso venoso,
a menos que o tempo de transporte seja excepcionalmente curto.
O doente deve ser observado de perto quanto à deterioração de
seu estado. Uma nova descompressão e a enlubação endotra- 1
queal podem se tornar necessárias.
Toracostomia (Tubo Torácico)
De modo geral, os tubos torácicos (tubos de toracostomia) não |
são inseridos no ambiente pré-hospitalar, dadas as preocup

CAPÍTULO 11 Trauma Torácico 303
ções relacionadas ao lempó, às complicações do procedimento,
às infecções e ao treinamento. A descompressão com agulha
pode ser conseguida em uma fração de tempo necessária à reali¬
zação da toracostomia com tubo, dado o menor número de eta¬
pas. As taxas publicadas de complicação associada ao uso de
tubos de toracostomia variam entre 2,8% e 21% 22,2:1 e incluem
dano ao coração ou pulmões e mau posicionamento nos tecidos
subcutâneos da parede torácica ou da cavidade peritoneal. Esse
procedimento requer um campo estéril, que é difícil de criar
no ambiente pré-hospitalar. Uma falha na técnica estéril, com
contaminação do tubo torácico ou dos instrumentos utilizados,
pode levar ao desenvolvimento de empiema (coleção de pus no
espaço pleural), requerendo intervenção cirúrgica e drenagem.
Muito treinamento é requerido para desenvolver essa habili¬
dade, assim como sua prática contínua, para manutenção da
proficiência.
Os doentes transportados com tubo torácico ainda são suscetíveis
ao desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo,
principalmente se submetidos ao auxílio ventilatório com pres¬
são positiva. Em caso de manifestação de sinais de pneumo¬
tórax hipertensivo, primeiramente certifique-se de que não há
dobras no tubo torácico nem no tubo de conexão. A seguir, veri¬
fique se o tubo de conexão está corretamenle inserido no selo
aquoso e ao equipamento de drenagem. Mesmo sem identificar
o problema, o doente com sinais de exacerbação do pneumo¬
tórax hipertensivo pode requerer descompressão com agulha.
Não deve haver demora na inserção só porque houve a prévia
colocação de um tubo torácico (Fig. 11-16).
Hemotórax
A presença de sangue no espaço pleural constitui um hemotó¬
rax. Como o espaço pleural pode acomodar um grande volume
de sangue (2.500-3.000 mL), o hemotórax pode representar
uma fonte de perda sanguínea importante. Na verdade, a perda
da volemia decorrente de hemorragia para o espaço pleural
representa uma agressão fisiológica maior para o doente com
lesão torácica do que o colabamento do pulmão causado pelo
hemotórax (Fig. 11-17). É raro que se acumule sangue sufi¬
ciente para criar um "hemotórax hipertensivo". Os mecanis-
FIGURA 11-16
Resolução de Problemas-Tubo de Toracostomia
TRÊS COMPONENTES BÁSICOS DOS SISTEMAS
DE DRENAGEM DOS TUBOS TORÁCICOS
1. Selo - permite o escape de ar do espaço pleural, mas não
seu retorno.
Geralmente é um selo aquoso, com formação de bolhas
pelo escape de ar do espaço pleural, e sobe o nível com a
pressão inspiratória negativa.
2. Sistema de coleta- coleta e mede o débito.
Observe alterações no volume e na natureza do débito.
3. Sucção - promove pressão negativa para auxiliar a
drenagem e a expansão.
Certifique-se de que a sucção está adequadamente
conectada e funcionante. Revise a operação básica
Do paciente
Câmara
de coleta
Selo aquoso
Para sucção
de qualquer sistema de drenagem com a equipe de
atendimento antes da transferência do doente.
ALTERAÇÕES NA CONDIÇÃO RESPIRATÓRIA
EM DOENTES COM TUBOS TORÁCICOS
e Avaliação dos sinais vitais, incluindo oximetria de pulso.
® Avaliação dos sons pulmonares.
e Avaliação do esforço ventilatório. ,
e Avaliação da circulação.
e Avaliação do nível de consciência.
ETAPAS DA RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
e Avaliação do curativo e do sítio de inserção, garantindo que o
tubo não foi deslocado durante a transferência.
® Verificação da total conexão e desobstrução do tubo -
presença de dobras ou pinças?
e Verificação do selo, que deve estar intacto e funcionanteformação
de bolhas e/ou variação com ventilações.
s Observação de embaçamento do tubo e da continuidade da
drenagem?
® Verificação da sucção, que deve estar funcionante- formação
contínua de bolhas ou indicação de pressão negativa por todo
ciclo de ventilação?
a Em caso de contínua deterioração do estado ventilatório
do doente, a presença de sinais de desenvolvimento de
pneumotórax hipertensivo deve ser avaliada. Se indicado,
desconectar o tubo torácico do sistema de drenagem, o' que
deve permitir a liberação da tensão, desde que o tubo torácico
esteja adequadamente colocado e desobstruído. Se não houver
alívio, aventar a possibilidade de descompressão com agulha e
entrar em contato com o controle médico.

304 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
mos causadores do hemolórax são os mesmos que causam os
vários tipos de pneumotórax. A hemorragia pode ler origem
na parede da musculatura torácica, nos vasos intercoslais, no
parênquima pulmonar, nos vasos pulmonares ou nos grandes
vasos do tórax.
Avaliação
A avaliação revela que o doente sente algum desconforto. A dor
torácica e a dispneia são, mais uma vez, características proeminen¬
tes, geralmente com sinais de choque significativo. O socorrista
responsável pelo atendimento pré-hospitalar monitora o doente
quanto à presença de sinais de choque: taquicardia, laquipneia,
confusão, palidez e hipotensão. Os sons respiratórios do lado da
lesão são diminuídos 011 ausentes, mas a percussão é abafada
(quando comparada com o timpanismo observado no pneumo¬
tórax). O pneumotórax pode ser concomitante ao hemotórax,
aumentando a probabilidade de comprometimento cardiorrespiratório.
Em virtude da perda do volume sanguíneo circulante,
geralmente não se observa distensão das veias do pescoço.
Tratamento
O tratamento inclui a observação constante, para detecção de
deterioração fisiológica, e o suporte adequado. Altas concentra¬
ções de oxigénio devem ser administradas, com auxílio à ven¬
tilação. se necessário, com bolsa-valva-máscara ou entubação
endotraqueal, se possível e indicada. O estado hemodinâmico
é cuidadosamente monitorado. O acesso intravenoso deve ser
instituído, com reposição volêmica adequada, com o objetivo
de manter a perfusão sem o fornecimento indiscriminado de
grandes volumes. O transporte rápido para um hospital equi¬
pado, capaz de fazer intervenções cirúrgicas imediatas, com¬
pleta o algoritmo para tratamento do hemotórax.
Contusão Cardíaca
A causa mais frequente de lesão cardíaca é a aplicação de força
na região anterior do tórax, especialmente em um evento de
desaceleração, como em um incidente automobilístico cora
impacto frontal.1,2,24 O coração, é então, comprimido entre o
esterno, anteriormente, e a coluna vertebral, posteriormente
(Fig. 11-18). Essa compressão do coração produz um aumento
abrupto na pressão dentro dos ventrículos muito maior do que
a pressão normal e causa uma contusão cardíaca, algumas vezes
lesão valvular e raramente ruptura cardíaca, da seguinte forma:
h
a
ia
Contusão caráinca. A consequência mais comum de
compressão cardíaca é a contusão cardíaca: o músculo
cardíaco é contundido, com níveis variáveis de lesão
às células miocárdicas. Isso, em geral, causa arritmias
cardíacas, como taquicardia sinusal.2'1 Mais preocu¬
pantes, mas menos comuns, são as exlrassísloles ven¬
triculares (ESV), ou os ritmos de não perfusão, como
taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular
(FV). Se a região septal do coração for lesionada, o
elelrocarcliograma (ECG) poderá demonstrar distúrbios I
da condução ventricular, como bloqueio de ramo
direito (BRD). Se parte suficiente cle miocárdio for
lesionada, a conlratilidade do coração poderá ser
prejudicada e o débito cardíaco cairá, causando choque I
cardiogênico. Diferentemente de outras formas de
choque encontradas normalmente em um quadro de
trauma, esse choque não melhora com administração de I
líquidos e pode, inclusive, piorar.
Ruptura valvular. A ruptura das estruturas de suporte
das valvas cardíacas ou das próprias valvas lorna-as tipica¬
mente incompetente. O doente apresenta graus variáveis
de choque com sintomas e sinais de insuficiência cardíaca
congestiva (ICC), como taquipneia, estertores e apareci¬
mento de sopro cardíaco.
•»
Ruptura cardíaca conlusa. Um evento raro, a ruptura
cardíaca conlusa ocorre em menos de 1% dos doen¬
tes com trauma torácico fechado.24'21' A maioria desses
Pulmão
parcialmente
Pleura parietal
Pleura
visceral
Coração
Esterno
Sangue no
espaço pleural
Coluna
vertebral
FIGURA 11-17 Hemotórax. A quantidade de sangue que pode
se acumular na cavidade torácica (causando hipovolemia) gera
uma situação muito mais grave do que a quantidade de pulmão
comprimida pelo sangue perdido.
FIGURA 11-18 O coração pode ser comprimido entre o
esterno (quando o esterno para contra a coluna de direção ou
o painel) e a parede torácica posterior (à medida que a parede
prossegue em seu movimento para frente). Isso pode contundir
o miocárdio.
I

CAPÍTULO 11 Trauma Torácico 305
doentes morre no local de atendimento por exsanguinação
ou tamponamento cardíaco fatal. Os sobrevi¬
ventes tipicamente apresentam-se com tamponamento
cardíaco.
Avaliação
A avaliação do doente com potencial para contusão cardíaca
revela um mecanismo de trauma que transmitiu impacto Frontal
no centro do tórax do doente. Uma coluna da direção distorcida
acompanhada por contusões sobre o esterno sugere um meca¬
nismo desse tipo. Como ocorre com outras lesões torácicas, o
doente provavelmente se queixa de dor torácica ou falta de ar.
Caso existam arritmias, o doente pode se queixar de palpita¬
ções. Os achados físicos preocupantes são contusões 011 crepi¬
tação sobre o esterno e instabilidade esternal. Se houver flutua¬
ção do esterno (afundamento do esterno), as costelas em ambos
lados do esterno estarão quebradas, permitindo que ele se mova
paradoxalmente com as respirações de forma similar ao afun¬
damento de tórax (retalho costal móvel), como descrito ante¬
riormente. Caso tenha havido ruptura valvular, pode-se detectar
um sopro rude sobre o precórdio, juntamente com sinais de ICC
aguda, tais como hipotensão, turgência jugular e sons respira¬
tórios anormais. O ECG pode demonstrar taquicardia, extrassístoles
ventriculares, outras alterações do ritmo cardíaco ou
elevação do segmento ST.
Tratamento
A estratégia crucial do tratamento é a avaliação correia da pos¬
sibilidade de existência de lesão cardíaca contusa e a comu¬
nicação dessa preocupação, juntamente com os achados clíni¬
cos, à equipe do hospital que receberá o doente. Enquanto isso,
deve ser administrado oxigénio em alta concentração e deve ser
estabelecido um acesso venoso para reposição volêmica crite¬
riosa. O doente deve estar com monitor cardíaco para a detecção
de arritmias e elevações da onda ST, caso surjam. Se houver
arritmias e houver suporte avançado de vida no local, eleve ser
instituída terapia farmacológica antiarrítmica protocolizada.
Não há dados acerca da administração profilática destas dro¬
gas em lesões cardíacas por contusão. Como sempre, medidas
de suporte ventilatório devem ser implementadas, conforme
indicado.
Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco ocorre quando um ferimento cardí¬
aco permite o acúmulo agudo de fluido entre o saco pericárdico
e o coração.1,25 O saco pericárdico é composto por um tecido
fibroso inelástico. Normalmente, há muito pouco líquido no
saco pericárdico, da mesma forma que no espaço pleural, como
descrito anteriormente. Em virtude do pericárdio ser inelás¬
tico, a pressão começa a crescer rapidamente dentro do saco
pericárdico à medida que o líquido se acumula dentro dele.
O aumento da pressão pericárdica impede o retorno venoso ao
coração e leva à diminuição do débito cardíaco e da pressão
arterial. A cada contração cardíaca, mais líquido pode entrar no
saco pericárdico, impedindo ainda mais a capacidade de preen¬
chimento do coração na preparação para a contração seguinte
(Fig. 11-19). Isso pode se agravar a ponto de precipitar a atividade
elétrica sem pulso (AESP), uma lesão potencialmente
fatal que exige resposta coordenada pelos socorristas em todas
as fases do atendimento para obter um bom resultado final. O
pericárdio normal do adulto pode ser capaz de acomodar até
300 mL de líquido, antes de ocorrer a ausência de pulso, mas
normalmente bastam 50 mL para impedir o retorno cardíaco e,
dessa forma, o débito cardíaco.1
A causa mais frequente de tamponamento cardíaco é um
ferimento por arma branca no coração, que pode penetrar uma
das câmaras cardíacas ou apenas lacerar o miocárdio. Em qual¬
quer um dos casos, ocorre hemorragia 110 saco pericárdico. A
elevação da pressão dentro do pericárdio resulta na fisiologia do
tamponamento cardíaco. Ao mesmo tempo, a pressão aumen¬
tada dentro do pericárdio pode tamponar temporariamente
a hemorragia decorrente do ferimento cardíaco, permitindo a
sobrevida. No caso de ferimentos por arma de fogo no coração,
o dano ao coração e ao pericárdio geralmente é tão grave que o
pericárdio não consegue conter a hemorragia, o que resulta em
uma rápida exsanguinação. O mesmo ocorre no'caso de empalamentos.
A ruptura por contusão da câmara cardíaca pode causar
tamponamento cardíaco, porém, mais frequentemente, provoca
hemorragia por exsanguinação.
Deve-se sempre ter em mente a possibilidade de tampo¬
namento cardíaco na avaliação de qualquer doente com lesão
torácica penetrante. O nível de suspeição deve seguir o preceito
"presente até prova em contrário" quando a lesão penetrante
estiver em um retângulo (a caixa cardíaca), formado por uma
Saco
pericárdico
FIGURA 11-19 Tamponamento cardíaco. Quando o sangue passa do lúmen cardíaco para dentro do espaço pericárdico, limita a
expansão do ventrículo. Dessa forma, o ventrículo não consegue encher completamente. À medida que mais sangue se acumula no
j espaço pericárdico, há menos espaço ventricular disponível para acumular sangue, e o débito cardíaco é reduzido.

306 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
linha horizontal ao longo das clavículas, por linhas verticais
que passam pelos mamilos e pelas margens costais, e por uma
segunda linha horizontal que conecta os pontos de interseção
entre as linhas vertical e a margem costal (Fig. 11-20). A pre¬
sença de um ferimento desse tipo deve ser comunicada ao hos¬
pital que receberá o doente logo que for reconhecida.
Avaliação
A avaliação envolve o rápido reconhecimento da presença de
ferimentos de risco, como descrito previamente, em combina¬
ção com a observação dos achados físicos de tamponamento
cardíaco. A tríade de Beck é um conjunto de achados indica¬
tivos de tamponamento cardíaco: (1) bulhas cardíacas abafadas
ou distantes (o líquido ao redor do coração torna difícil a aus¬
culta dos sons do fechamento das valvas), (2) turgência jugular
(causada pelo aumento da pressão no saco pericárdico, retendo
o sangue nas veias do pescoço) e (3) hipotensão. Outro achado
físico descrito no tamponamento cardíaco é o pulso paradoxal
(Fig. 11-21).
A detecção de alguns desses sinais no local da ocorrência
é difícil, especialmente o abafamento das bulhas cardíacas e
do pulso paradoxal. Dessa forma, o socorrista deve manter um
alto índice de suspeição, com base na localização de ferimen¬
tos e hipotensão, e implementar o tratamento de acordo com o
observado.
Tratamento
O tratamento exige um transporte rápido e monitorado até
um hospital que possa efetuar procedimentos cirúrgicos de
emergência.10,13,27"31 O socorrista deve primeiro reconhecer que
existe a probabilidade de tamponamento cardíaco e informar
à equipe do hospital para que possam ser iniciadas as prepa¬
rações para uma intervenção cirúrgica de emergência. Deve
ser administrado oxigénio em alta concentração, obter acesso
venoso e iniciar a reposição volêmica criteriosa para aumentar
a pressão venosa central, de modo a melhorar o preenchimento
cardíaco por um tempo. O socorrista deve realmente considerar
a entubação endotraqueal e a ventilação com pressão positiva,
caso o doente esteja hipotenso.15, 29,30
O tratamento definitivo requer a liberação do tamponamento ]
e o reparo da lesão cardíaca. Um doente com suspeita de tam¬
ponamento cardíaco deve ser transportado diretamente a umi I
instituição capaz de realização de imediata intervenção cirúr¬
gica, se possível. A drenagem de parte do fluido pericárdico por I
pericardiocentese geralmente é uma manobra eficaz para ganhar
tempo. Os riscos da pericardiocentese incluem lesão do coração
e das artérias coronárias, resultando em aumento de tampona¬
mento e lesão do pulmão, dos grandes vasos e do fígado. Em J
raros casos, toracotomia de reanimação é realizada a campo,]
médicos em sistemas nos quais atendem no local a emergências
em ambiente pré-hospitalar. 32,33 O uso da vestimenta pneumá- 1
tica antichoque (PASG) é comprovadamente prejudicial nestes [
doentes.3'1
Comoção Cardíaca
O termo comoção cardíaca refere-se à situação clínica na qual
um impacto aparentemente inócuo na porção anterior do tórax j
produz uma parada cardíaca súbita. 3;,,3fl Acredita-se que a con¬
cussão cardíaca seja responsável por cerca de 20 mortes por ano
nos Estados Unidos, predominantemente em crianças e ado¬
lescentes (idade média em torno de 13 anos). A maioria dos
especialistas teoriza que a concussão cardíaca é causada por um
impacto não penetrante relativamente pequeno no precórdio
(área sobre o coração), que ocorre em uma porção eletricamente
vulnerável do ciclo cardíaco, enquanto outros acreditam que
um vasoespasmo das coronárias pode ter participação em seu
desenvolvimento. Qualquer que seja o mecanismo, o resultado
final é a arritmia, levando à súbita parada cardíaca.
Essa condição ocorre mais frequentemente durante advidades
esportivas amadoras em que a vítima é atingida por um projétil,
como uma bola de beisebol (o mais comum nos EUA), um
disco de hóquei sobre o gelo, uma bolei de lacrosse ou umal
No entanto, a concussão cardíaca também lbi relatada
de soflbol.
após impactos no corpo (p. ex., golpes de caratê), um incidente
automobilístico em baixa velocidade e na colisão de dois joga¬
dores de beisebol tentando alcançar a bola. Após o impacto, as
vítimas foram capazes de dar um ou dois passos, e em seguida,
caíram no chão e apresentaram parada cardíaca. Em geral, na
necropsia não se observa nenhuma lesão em costelas, esterno ou
coração. A maioria das vítimas não tem história conhecida de
doença cardíaca. A condição pode ser evitada por meio do uso
de outros equipamentos, tais como bolas de beisebol seguras.3'
FIGURA 11-21
Pulso Paradoxal
FIGURA 11-20 Em uma série de 46 doentes com lesões
cardíacas penetrantes, 40 apresentaram um ferimento no
interior da "caixa cardíaca".
(De Richardson JD, Flinl LM: Trauma: Pathophysiologyand clinical care, Chicago, 1987,
Yearbook Medical.)
0 pulso paradoxal,também denominado pulsusparadoxus, ê, na
verdade, uma acentuação da discreta queda normal da pressão
arterial sistólica (PAS) que ocorre durante a inspiração.À medida
que o pulmão se expande, há enchimento preferencial e ejeção
de sangue do lado direito do coração, em detrimento do lado
esquerdo. Assim, a pressão arterial periférica é diminuída. Essa
redução da PAS é geralmente inferior a 10 a 15 mmHg. A maior
diminuição da PAS constitui o assim chamado pulso paradoxal.

A ruptura traumática da aorta em geral resulta de mecanismos
dedesaceleração/aceleração de uma força significativa.30 Exem¬
plos incluem colisões automobilísticas em alta velocidade com
impacto frontal e quedas de grandes alturas nas quais o doente
cai na horizontal.
A aorta surge da porção superior do coração no mediastino.
0 coração e o arco aórtico são relativamente móveis dentro da
cavidade torácica. A medida que o arco aórtico se transforma na
aorta descendente, a aorta se torna aderente à coluna vertebral
pérelativamente imóvel. Quando há uma desaceleração súbita
corpo, como ocorre em um impacto frontal em alta velo-
cidade, o coração e o arco aórtico continuam a se mover para
I frente em relação à aorta descendente fixa (imóvel). Isso produz
forças de cisalhamento na parede aórtica na junção entre esses
dois segmentos da aorta.30 Assim, a clássica localização da lesão
aórtica traumática é imediatamente distai à saída da artéria
subclávia esquerda. Essa força de cisalhamento pode romper a
|parede da aorta em variados graus (Fig. 11-22).Quando a laceraise
estende por toda a espessura da parede aórtica, o doente
I rapidamente perde sangue para a cavidade pleural. No entanto,
caso exista apenas uma ruptura parcial da parede, deixando a
camada externa (adventícia) intacta, o doente pode sobreviver
por um período de tempo variável, o que faz com que a identi¬
ficação e o tratamento rápidos desta condição sejam essenciais
para um resultado bem-sucedido.30
j
CAPÍTULO 11 Trauma Torácico 307
Mação
Doentes que apresentaram concussão cardíaca apresentam
parada cardiorrespiratória. Em algumas vítimas, observam-se
pequenas contusões sobre o esterno. A fibrilação ventricular
-') é o ritmo mais comum, embora o bloqueio cardíaco comlo
e o bloqueio do ramo esquerdo (BRE) com supradesnivelamento
do segmento ST também tenham sido observados.
Tratamento
Uma vez que a parada cardíaca tenha sido confirmada, inicia-se
areanimação cardiopulmonar (RCP). A concussão cardíaca é tra¬
tada de forma similar às paradas cardíacas causadas por infarlo
do miocárdio, e não como as causadas por trauma. O ritmo car¬
díaco deve ser determinado o mais rápido possível, com a rea¬
lização de desiibrilação rápida caso seja identificada fibrilação
ventricular. O prognóstico é ruim, com chances de sobrevida
de 15% ou menos.30 Praticamente todos os sobreviventes a essa
condição receberam RCP e desiibrilação imediatas iniciadas por
testemunhas presentes no local, frequentemente com um desfibrilador
externo automático (DEA). Não há comprovação de que
socos precordiais interrompam a fibrilação ventricular. Caso as
tentativas imediatas de desiibrilação não obtenham sucesso,
deve ser feito o controle da via aérea e deve-se obter o acesso
venoso. Epinefrina e antiarrítmicos podem ser administrados
de acordo com os protocolos de parada cardíaca.
Ruptura Traumática de Aorta
|Avaliação
A avaliação da ruptura aórtica baseia-se no índice de suspeita.
Deve ser mantido um alto índice em situações que envolvem
desaceleração/aceleração cle alta energia. Ironicamente, para
uma lesão tão devastadora, pode haver poucas evidências exter¬
nas de lesão torácica. No entanto, o socorrista deve avaliar as
condições da via aérea e da ventilação. Devem ser feitas ausculta
e palpação cuidadosas. A avaliação cuidadosa pode demonstrar
que a qualidade do pulso pode ser diferente entre os dois mem¬
bros superiores (pulso mais forte no braço direito do que no
esquerdo) ou entre os membros superiores (artéria braquial) e
os membros inferiores (artéria femoral). As pressões arteriais,
se mensuradas, podem ser mais altas nos membros superiores
do que nos membros inferiores, indicando a pseudocoarctação
da aorta.
O diagnóstico definitivo exige o exame radiográfico no hos¬
pital. Radiografias simples do tórax podem demonstrar diver¬
sos sinais que indicam que a lesão pode estai- presente. O mais
confiável desses achados é o alargamento do mediastino. A
lesão pode ser demonstrada de forma definitiva com aortografia,
tomografia computadorizada (TC) de tórax e ecocardiografia
transesofágica.30
Tratamento
O tratamento da ruptura aórtica traumática no local do acidente
é de suporte. Um alto índice de suspeição da sua presença é
mantido quando existirem os mecanismos de trauma sugesti¬
vos. Administra-se oxigénio suplementar em alta concentração
e um acesso venoso é obtido, exceto em casos de tempos de
transporte extremamente curtos. O hospital que irá receber o
doente deve ser informado o mais brevemente possível sobre o
mecanismo de trauma e sobre a suspeita de ruptura aórtica. O
controle rigoroso da pressão arterial é imperativo para o bom
prognóstico dessas lesões (Fig. 11-23). A ruptura traumática de
aorta representa outra situação em que a reposição volêmica cri¬
teriosa é clinicamente útil. A reanimação volêmica que resulta
na elevação ou na normalização da pressão arterial pode levar
ao rompimento do tecido aórtico restante e à rápida perda de
sangue. Se os tempos de transporte forem longos, o tratamento
da pressão arterial deve ser orientado pelo maior valor obtido,
caracteristicamente no braço direito. O controle da pressão arte¬
rial e da força de contração pode ser conseguido por meio da
administração de betabloqueadores.3'3
Ruptura Traqueobrônquica
A ruptura traqueobrônquica é uma patologia incomum,mas com
alto potencial letal.'10 No entanto, nesses casos, todas as lacera¬
ções pulmonares envolvem a ruptura, em algum grau, da via
aérea. A porção intratorácica da própria traqueia ou de um dos
brônquios principais ou secundários é rompida, o que produz
alto fluxo de ar através da lesão para dentro do mediastino ou
do espaço pleural. A pressão aumenta rapidamente, causando
um pneumotórax hipertensivo ou mesmo um pneumomediastino
hipertensivo, que é similar ao tamponamento cardíaco.
Diferentemente do que ocorre em geral no pneumotórax hiper¬
tensivo, a descompressão torácica com agulha pode produzir
um fluxo contínuo de ar através do cateter e não aliviar a tensão
(Fig. 11-24). Isso ocorre pelo alto fluxo contínuo de ar através
da via aérea principal para o espaço pleural. A função respira-

308 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Artéria carótida
,_
comum
Artéria subclávia esquerda
Arco aórtico
Pseudoaneurisma
Aorta
descendente
Coluna
vertebral
Arco aórtico
Artéria carótida
comum esquerda
Artéria subclávia esquerda
Aorta
descendente
FIGURA 11-22 A, A aorta descendente é uma estrutura fixa, que se move com a coluna torácica. O arco, a aorta e o coração
movem-se livremente. A aceleração do torso em uma colisão com impacto lateral ou a rápida desaceleração em uma colisão
com impacto frontal produzem uma quantidade diferente de movimento entre o complexo arco-coração e a aorta descendente.
Esse movimento pode resultar no cisalhamento do revestimento interno da aorta, que é contida por sua camada mais externa,
produzindo um pseudoaneurisma. B, Lacerações na junção entre o arco e a aorta descendente também podem levar à ruptura
completa, com imediata exsanguinação no tórax. C e D, Fotografia cirúrgica e ilustração da laceração aórtica traumática.
FIGURA 11-23
Manutenção da Pressão Arterial
Atenção: Quando se faz a transferência entre hospitais de
doentes com suspeita de ruptura aórtica, é importante não elevar
agressivamente a pressão arterial do doente, pois isso pode levar
à hemorragia passível de exsanguinação (Cap. 8). Muitos desses
doentes podem receber medicações, como betabloqueadores
(p. ex., esmolol, metoprolol) para manter a pressão arterial em
níveis mais baixos, normalmente a uma pressão arterial média
de 70 mmHg ou menos. Tal terapia caracteristicamente requer
monitoramento invasivo, como a inserção de uma linha arterial,
de modo que a pressão arterial possa ser acompanhada de
maneira mais cuidadosa.
tória pode ser muito prejudicada por causa do fluxo de ar prefe¬
rencial através da lesão e pela pressão. A utilização de pressão
positiva pode agravar a tensão. O trauma penetrante tem maior
probabilidade de causar essa lesão do que o trauma fechado.!
entanto, a lesão contusa de alta energia também pode produz
ruptura traqueobrônquica.'10
Avaliação
A avaliação demonstra um doente em franca insuficiência!
respiratória que pode estar pálido e sudoreico. O doente com
ruptura traqueobrônquica demonstra sinais de desconforto res¬
piratório, como a utilização dos músculos acessórios da respi-j
ração, roncos e batimento de asa do nariz. O enfisema subculà-J
neo extenso, principalmente na porção superior do tórax ei

j
j
j
CAPÍTULO 11 Trauma Torácico 309
ArdaVPP
FIGURA 11-24 Ruptura traqueal ou brônquica. A ventilação
com pressão positiva (VPP) pode forçar diretamente grandes
quantidades de ar pela traqueia ou pelos brônquios, provocando
rapidamente um pneumotórax hipertensivo.
pescoço, pode ser identificado. Embora tradicionalmente ensi¬
nados como achados importantes, a distensão da veia jugular
pode ser obscurecida pelo enfisema subcutâneo, e/ou o'desvio
de traqueia pode ser observado apenas_à palpação do órgão, na
incisura jugular. A frequência ventilatória se eleva, e o nível de
saturação de oxigénio pode estar diminuído. O doente pode ou
não estar hipotenso e pode tossir sangue (hemoptise). A hemortragia
associada ao trauma penetrante pode não estar presente
| nos traumas fechados, mas o hemotórax é uma possibilidade
tanto no trauma penetrante quanto no fechado.
Tratamento
1
Otratamento bem-sucedido da ruptura traqueobrônquica requer
[aadministração de oxigénio suplementar e o uso criterioso de
sistôncia ventilatória. Se a ventilação assistida tornai' o doente
mais desconfortável, administra-se somente oxigénio e o doente
! deve ser transportado o mais rápido possível para um hospital
equipado. O contínuo monitoramento de sinais de progressão
I ao pneumotórax hipertensivo é imperativo, e a rápida descom-
| pressão com agulha deve ser tentada caso esses achados sejam
servados. O tratamento complexo e avançado da via aérea,
| como a entubação seletiva do brônquio principal, é difícil de
alizar a campo e pode piorar a lesão brônquica principal.
Asfixia Traumática
.sfixia traumática é assim denominada porque os doentes
ecem vítimas de estrangulamento. O doente apresenta uma
oloração azulada na face e no pescoço (e, no caso de asfixia
aumática, na parte superior do tórax), como os doentes que
['oram estrangulados. No entanto, diferentemente das vítimas de
angulamento, os doentes com asfixia traumática não sofrem
dadeiramente asfixia (cessação de ar e de troca gasosa). A
irência similar â das vítimas de estrangulamento é causada
[pelo comprometimento do retorno venoso da cabeça e do pesço
presente em ambos os grupos de doentes.
O mecanismo da asfixia traumática é um aumento acentuado
e abrupto da pressão torácica causado por esmagamento do
tronco (p. ex., a queda de um carro que estava suspenso por
um macaco hidráulico sobre o tórax do doente). Isso faz com
que o sangue seja expulso do coração, entrando nas veias em
direção retrógrada. Uma vez que as veias dos braços e dos mem¬
bros inferiores contêm valvas, o fluxo inverso aos membros é
limitado. Por outro lado, as veias do pescoço e da cabeça não
apresentam lais valvas, e o sangue é preferencialmente forçado
a estas áreas. As vênulas subcutâneas e os pequenos capilares
se rompem, resultando na coloração arroxeada da pele. O rom¬
pimento dos pequenos vasos do cérebro e da retina pode levar à
disfunção cerebral e ocular. A asfixia traumática é considerada
um marcador da ruptura cardíaca contusa.'11
Avaliação
A principal característica da asfixia traumática é a pletora,
caracterizada por excesso de sangue e turgor, ou aumento de
volume e distensão dos vasos sanguíneos, fazendo com que
a pele adquira uma coloração avermelhada. Essa aparência é
mais proeminente acima do nível de esmagamento (Fig. 11-25).
A pele abaixo do nível de lesão é normal. Em função da força
aplicada ao tórax necessária à produção dessa lesão, muitas das
lesões já discutidas neste capítulo podem ocorrer, assim como
lesões na coluna e na medula espinhal.
Tratamento
O tratamento é de suporte. Administra-se oxigénio em alta con¬
centração, é obtido um acesso venoso e é fornecido um suporte
ventilatório criterioso, se necessário. A coloração vermelho-arroxeada
típica desaparece em uma semana em sobreviventes.
Ruptura de Diafragma
Pequenas lacerações do diafragma podem ocorrer em lesões
penetrantes da região loracoabdominal.1 Como o diafragma
sobe e desce com a respiração, qualquer penetração abaixo do
nível dos mamilos anteriormente ou do nível da ponta escapular
posteriormente apresenta risco de ter atravessado o dia¬
fragma. Geralmente, essas lesões por si só não apresentam pro¬
blemas agudos, mas devem ser reparadas em função do risco
de herniação e estrangulamento do conteúdo abdominal através
do defeito no futuro. Lesões importantes dos órgãos torácicos
ou abdominais podem acompanhar essas lesões aparentemente
inócuas.
A lesão diafragmática contusa é causada pela aplicação de
força suficiente ao abdome, a ponto de aumentar agudamente a
pressão abdominal de forma abrupta e suficiente para romper
o diafragma. Diferentemente das pequenas lacerações que em
geral acompanham as lesões penetrantes, as lacerações causa¬
das por mecanismos contusos são, com frequência, grandes e
permitem a herniação aguda das vísceras abdominais para den¬
tro da cavidade torácica.1 O esforço respiratório é consequên¬
cia da pressão dos órgãos herniados sobre os pulmões, impe¬
dindo a ventilação eficaz, bem como de contusões pulmonares.
Esse déficit de ventilação é potencialmente fatal (Fig. 11-26).
Além da disfunção respiratória, fraturas das costelas, hemo-

310 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
P
FIGURA 11-25 Asfixia traumática. A, O doente ao ser admitido no hospital. B, O mesmo doente três semanas após a lesão.
(De Moore JD, Mayer JH, Gago O: Traumatic asphyxia, Chest 62(5), 1972.)
tórax e pneumotórax podem ocorrer. Lesões de órgãos intraabdominais
também podem acompanhar a lesão do diafragma,
incluindo lesões em fígado, baço, estômago ou intestinos, já que
esses órgãos são forçados através da laceração diafragmática até
a cavidade pleural. Esses doentes frequentemente apresentam
insuficiência respiratória aguda, necessitando de intervenção
rápida para que possam se recuperar.
Avaliação
A avaliação frequentemente revela um doente em esforço respi¬
ratório agudo que pode estar ansioso, taquipneico e pálido. Ele
pode ter contusões da parede torácica, crepitação óssea ou enfi¬
sema subcutâneo. O murmúrio vesicular no lado afetado pode
estar diminuído, ou os ruídos hidroaéreos podem ser ausculta¬
dos sobre o tórax. O abdome pode estar escavado se uma por¬
ção significativa do conteúdo abdominal tiver sofrido herniação
para o interior do tórax.
Tratamento
E necessário o reconhecimento imediato da possibilidade de
existência de uma ruptura diafragmática. Deve ser administrado
oxigénio suplementar em alta concentração e deve ser feito
suporte ventilatório, se necessário. O doente deve ser rapida¬
mente transportado para um hospital equipado. O uso de ves¬
timenta pneumática antichoque (PASG) está contraindicado em
doentes com suspeita de ruptura diafragmática, já que a insu¬
flação do compartimento abdominal pode empurrar os orgãos
intra-abdominais através da laceração diafragmática. Assim,
esses doentes tendem a apresentar piora quando o comparti¬
mento abdominal do PASG é insidiado.1
Pu mao
Estômago
q—-Diafragma
FIGURA 11-26 A ruptura diafragmática pode causar uma
herniação do intestino ou de outras estruturas através da
laceração, produzindo uma compressão parcial do pulmão e
esforço respiratório.
Transporte Prolongado
As prioridades para o tratamento de doentes com suspeita ou
diagnóstico de lesões torácicas durante transporte prolongado
permanecem fundamentais, incluindo controle das vias aéreas,
ventilação e oxigenação suplementar, controle de hemorra¬
gias e reposição volêmica adequada. Em face de um transporte

CAPÍTULO 11 Trauma Torácico 311
prolongado, a equipe de atendimento pré-hospitalar pode ter
um limiar menor para indicação do controle da via aérea com
entubação endotraqueal. As indicações para a realização de
entubação endotraqueal incluem aumento do esforço respira¬
tório ou insuficiência respiratória iminente (após exclusão ou
tratamento de um pneumotórax hipertensivo), afundamento de
tórax (retalho costal móvel), pneumotórax aberto ou múltiplas
fraturas das costelas. Deve-se fornecer oxigénio para manter a
saturação de oxigénio em 95% ou mais.
Se necessário, as ventilações devem ser assistidas. Contu¬
sões pulmonares pioram ao longo do tempo, e o uso de CPAP,
pressão expiratória final positiva (PEEP) com um respirador de
transporte ou válvulas PEEP com bolsa-valva-máscara pode faci¬
litar a oxigenação. Todo doente com trauma torácico importante
pode ter um pneumotórax hipertensivo, e a avaliação contínua
deve pesquisar os sinais típicos. Na presença de diminuição ou
ausência do murmúrio vesicular, piora do esforço respiratório,
dificuldade de ventilar com bolsa-valva-máscara, aumento da
pressão de pico inspiratório em doentes em uso de respirador e
hipotensão, a descompressão pleural deve ser realizada. A dre¬
nagem torácica (tubo torácico) pode ser feita por profissionais
autorizados, em geral tripulações de transporte aeromédico, se
o doente precisar de descompressão com agulha ou apresentar
um pneumotórax aberto.
O acesso venoso deve ser fixado e a administração venosa de
líquidos deve ser feita criteriosamente. Os doentes com suspeita
de hemorragia intratorácica, intra-abdominal ou retroperitoneal
devem ser mantidos com a PAS na faixa de 80 a 90 mmHg. Uma
reposição volêmica muito agressiva pode piorar as contusões
pulmonares, além de causar recorrência da hemorragia interna
(Cap. 8). Doentes com dor intensa decorrente de múltiplas fra¬
turas das costelas podem se beneficiar de pequenas doses de
narcóticos administradas por via intravenosa. Se a adminis¬
tração de narcóticos causar hipotensão e insuficiência respira¬
tória, a reposição volêmica e o suporte venlilatório devem ser
fornecidos.
Doentes com arritmias cardíacas associadas à lesão cardíaca
conlusa podem se beneficiar do uso de medicações antiarrítmicas.
Todas as intervenções realizadas devem ser cuidadosa¬
mente documentadas na ficha de atendimento do doente, e o
hospital que recebê-lo deve estar ciente dos procedimentos.
RESUMO
Lesões torácicas são particularmente importantes, em
função do potencial comprometimento das funções respi¬
ratórias e circulatórias, e porque as lesões torácicas estão
frequentemente associadas aos traumas multissistêmicos.
Doentes com lesão torácica precisam ser tratados agres¬
sivamente e transportados rapidamente para o tratamento
definitivo.
Particular atenção deve ser dada à administração de oxi¬
génio suplementar em alta concentração e à necessidade
de suporte ventilatório em qualquer doente com suspeita
de trauma torácico.
1 0 uso da oximetria de pulso e da capnografia auxilia a
avaliação do estado ventilatório e da resposta à terapia.
Os sinais de pneumotórax hipertensivo devem ser cuida¬
dosamente avaliados, uma vez que o tratamento a campo,
por meio da descompressão com agulha, pode evitar este
possível problema, que é rapidamente fatal.
Por causa do alto risco de trauma multissistêmico em
doentes vítimas de trauma torácico contuso, a imobiliza¬
ção da coluna é considerada e a hemorragia é controlada.
O acesso intravenoso deve ser instituído durante o
transporte a uma instituição médica, e a reposição volê¬
mica deve ser administrada de acordo com os objelivos
adequados.
O monitoramento por ECG pode sugerir a presença de
uma contusão cardíaca.
Embora muitas lesões torácicas possam ser tratadas sem
intervenção cirúrgica, o doente ainda deve ser avaliado e
encaminhado a uma instituição médica apropriada.

312 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
I
O relato do local, as queixas do doente e a avaliação fazem
com que você suspeite de que este doente pode apresentar
lesões graves, com risco de morte. O indivíduo está acordado
e fala de forma coerente, indicando que sua via aérea está
permeável. Ele apresenta grave desconforto respiratório. A
localização do ferimento, a crepitação e a redução dos sons
respiratórios indicam um possível pneumotórax. A presença de
veias distendidas no pescoço pode indicar o desenvolvimento
de pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco.
Forneça rapidamente oxigénio suplementar e considere
auxiliar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Neste caso, as
primeiras prioridades são reconhecer a gravidade das lesões,
estabilizar o doente e iniciar a transferência a uma instituição
adequada. Dado o desconforto respiratório deste doente eos
demais achados, há um significativo risco de complicações.
O doente deve ser transportado ao centro de atendimento ds
trauma mais próximo. O acesso intravenoso deve ser instituído
durante o transporte. Há risco de deterioração respiratória, e
o estado ventilatório do doente precisa ser cuidadosamente
monitorado. Os sinais de progressão do comprometimento!
respiratório e o desconforto respiratório devem fazer com
o socorrista responsável pelo atendimento pré-hospitalar realize I
a descompressão com agulha. Caso o tempo de transporte seja]
longo, a transferência aérea deve ser considerada. ÿ
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314 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
—
Mfi ift «
Treinamento em Trauma Torácico
Descompressão com Agulha ÿ
Princípio: Diminuir a pressão intratorácica de um pneumotórax hipertensivo afetando a respiração, a ventilação e a circulação]
do doente.
Em doentes com pressão torácica aumentada em virtude de um pneumotórax hipertensivo, a cavidade torácica do
com a pressão aumentada deve ser descomprimida. Se essa pressão não for aliviada, limitará progressivamente a capacidade]
ventilatória do doente e provocará alteração do retorno venoso, levando a débito cardíaco inadequado e à morte.
Nos casos em que um pneumotórax aberto tenha sido tratado com um curativo oclusivo e em que um pneumotófj
hipertensivo se desenvolver, a descompressão pode ser obtida através da própria ferida, de modo a funcionar como uma]
saída do interior do tórax. Abrindo o curativo oclusivo ao redor da ferida por alguns segundos, obtém-se a saída de arpais]
fora da ferida à medida que a pressão interna é aliviada.
Uma vez que essa pressão tenha sido aliviada, a ferida é coberta com o curativo oclusivo para permitir a ventilação]
alveolar adequada e impedir a sucção do ar pela ferida. O doente deve ser monitorado cuidadosamente e, se qualquer sinal]
de hipertensão recorrer, o curativo deve ser "retirado" novamente para aliviar a pressão intratorácica.
A descompressão em um pneumotórax hipertensivo fechado é obtida por meio de uma abertura - uma toracostomia -
no lado afetado do tórax. Existem diferentes métodos para realizar uma toracostomia. Como a toracostomia com agulha
é o método mais rápido e não requer nenhum equipamento especial, este é o método preferido para ser usado na cenai
trauma.
A descompressão com agulha tem riscos mínimos e pode beneficiar consideravelmente o doente, melhorando a oxigenação
e a circulação. A descompressão com agulha deverá ser realizada quando os três critérios seguintes forem encontrados:
1. Evidência de piora da insuficiência respiratória ou dificuldade para o uso de bolsa-valva-máscara.
2. Murmúrio vesicular diminuído ou ausente.
3. Choque descompensado (pressão sistólica

CAPÍTULO 11 Trauma Torácico 315
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Após a confirmação de pneumotórax hipertensivo, os
limites anatómicos são localizados no lado compro¬
metido (linha hemiclavicular, segundo ou terceiro espaços
intercostais).
O local é limpo com um lenço embebido em antisséptico.
A pele no local é fixada pelos dedos da mão não domi¬
nante. A agulha e a seringa são colocadas para entrar sobre
a borda superior da costela.

316 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
HABILIDADES ]
Uma vez que a agulha tenha entrado na cavidade torácica,
o ar escapa pela seringa e a agulha não deve ser avançada
adiante.
O cateter deve ser deixado no lugar, e a agulha deve ser
removida com cuidado para não dobrar o cateter. Quando
a agulha é removida, um fluxo de ar de dentro do cateter
deve ser ouvido. Se nenhum ar escapa, o cateter deve ser
deixado no lugar para indicar que a descompressão do tórax
com agulha foi tentada.
Após remover a agulha, o cateter é fixado com a fita ade¬
siva. Após prender o cateter, o tórax deve ser auscultado
para verificar o murmúrio vesicular. O doente deve ser
monitorado e transportado para um serviço apropriado.
O socorrista não deve perder tempo colocando uma válvula
unidirecional. Pode ser necessário repetir a descompressão
com agulha se o cateter for ocluído por um coágulo de
sangue e o pneumotórax hipertensivo voltar a ocorrer.

Trauma
Abdominal
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Usar os dados de avaliação da cena para determinar o nível de suspeita de lesão
abdominal.
Reconhecer os achados da avaliação secundária que podem indicar a presença de
sangramento intra-abdominal.
Relacionar os sinais externos de trauma com a possibilidade de lesão em órgãos
abdominais específicos.
Antever os efeitos fisiopatológicos do trauma fechado e dos ferimentos
penetrantes no abdome, com base nos dados de avaliação que podem ser obtidos
pelos socorristas.
Identificar as indicações de intervenção e de transporte rápido no trauma
abdominal.
Compreender as decisões de tratamento no local apropriadas para os doentes
com suspeita de trauma abdominal, incluindo as vítimas com objetos encravados
evisceração ou trauma nos genitais externos.
Relacionar as alterações anatómicas e fisiológicas da gravidez com a fisiopatologia
e o tratamento do trauma na gestante.
Descrever os efeitos do trauma materno sobre o feto e as prioridades de
tratamento.

318 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
Você acaba de chegar a um apartamento em que um doente do sexo masculino, de 20 e poucos anos de idade, pediu
ajuda. Ele afirma que estava andando com seu cachorro, quando sofreu um episódio de quase-síncope. Diz que sente dor
moderada na porção inferior esquerda da caixa torácica ao respirar profundamente e queixa-se de um pouco de dificuldade
para respirar. Tem um discreto odor de álcool. Continuando a anamnese, você descobre que o doente e seus amigos passa¬
ram a noite jogando bilhar e bebendo cerveja em um bar próximo. Durante a noite, houve uma hora em que ele e um amigo
começaram a brigar, e ele recorda-se de ter levado um soco nas costelas inferiores do lado esquerdo. Logo depois, voltou
para casa e adormeceu, até que o cachorro o acordou, cerca de seis horas depois. Enquanto levava o cão para passear, o
doente ficou bastante tonto e fraco. Conseguiu voltar para casa e pedir auxílio.
O doente está deitado de costas em um sofá. Ele apresenta via aérea permeável, frequência respiratória de 28 ventilação/
minuto, frequência cardíaca de 124 batimentos/minuto e pressão arterial de 94/58 mmHg. A pele do doente está pálida e dia¬
forética. Tem dor à palpação das costelas inferiores esquerdas. O abdome não está distendido e é flácido, mas o doente mani¬
festa dor à palpação e defesa voluntária no quadrante superior esquerdo. Não tem equimose nem enfisema de subcutâneo.
Quais são as possíveis lesões deste doente? Quais são as prioridades de tratamento? Há sinais de peritonite?
—
Lesões
abdominais não reconhecidas são uma das prin¬
cipais causas de morte em doentes traumatizados. Por
causa das limitações da avaliação pré-hospilalar, a melhor
maneira de tratar os doentes com suspeita de lesões abdominais
é transportá-los prontamente para o hospital apropriado mais
próximo.
As mortes precoces no trauma abdominal grave resultam
tipicamente de perda maciça de sangue, causada por ferimentos
penetrantes ou por trauma fechado. Todo doente com choque
inexplicado deve ser considerado com hemorragia intra-ab¬
dominal, até prova em contrário (no hospital]. Podem ocorrer
complicações e morte por lesões de fígado, baço, cólon, intes¬
tino delgado, estômago ou pâncreas que não tenham sido detec¬
tadas inicialmente. A ausência de sinais e sintomas locais não
descarta a possibilidade de trauma abdominal, principalmente
no doente cujo nível de consciência se encontra alterado por
álcool, drogas ou lesão cerebral traumática. Um alto índice de
suspeita, baseado na biomecânica do trauma, deve alertar o
socorrista para a possibilidade de trauma abdominal e hemor¬
ragia intra-abdominal. O socorrista não deve se preocupar tanto
em determinar a extensão exata do trauma abdominal, mas sim
em tratar os achados clínicos.
Anatomia
O abdome contém os principais órgãos dos sistemas digestivo,
endócrino e urogenital, além dos principais vasos do sistema
circulatório. A cavidade abdominal está localizada abaixo do
diafragma; seus limites são a parede anterior do abdome, os
ossos da bacia, a coluna vertebral e os músculos do abdome
e dos flancos. A cavidade abdominal é dividida em duas regi¬
ões. A cavidade peritoneal (a "verdadeira" cavidade abdomi¬
nal) contém o baço, o fígado, a vesícula biliar, o estômago, parte
do intestino grosso (cólon transverso e sigmoide), a maior parle
do intestino delgado (principalmente jejuno e íleo) e os órgãos
do sistema reprodutivo feminino (útero e ovários) (Fig. 12-1).
O espaço retroperitoneal (espaço virtual atrás da "verdadeira"
cavidade abdominal) contém os rins, os ureteres, a veia cava
inferior, a aorta abdominal, o pâncreas, grande parte do duo¬
deno, os cólons ascendente e descendente e o relo (Fig. 12-2).
A bexiga e os órgãos do sistema reprodutivo masculino (pênis,
testículos e próstata) estão localizados inferiormente à cavidade
peritoneal.
Uma parle significativa do abdome localiza-se na parte infe¬
rior do tórax. Essa parte superior de* abdome, chamada pelos
cirurgiões especializados em trauma de região toracoabdominal,
é protegida anterior e lateralmente pelas costelas e poste¬
riormente pela coluna vertebral. Essa região contém o fígado, a
vesícula biliar, o baço e o estômago, anteriormente, e os lobos
inferiores dos pulmões, posteriormente, separados pelo dia¬
fragma. Dada sua localização, as mesmas forças que fraturam
as costelas podem provocar lesões nos pulmões, no fígado ou
no baço, que estão abaixo das costelas. A relação desses órgãos
abdominais com a porção inferior da cavidade torácica muda
com o ciclo respiratório. No pico da expiração, a cúpula do i
fragma relaxado sobe até ao nível do quarto espaço intercostal
(na altura do mamilo, no sexo masculino), e a caixa torácica
confere maior proteção aos órgãos abdominais. Por outro lado,
no pico da inspiração, a cúpula do diafragma contraído fica ao
nível do sexto espaço intercostal, os pulmões inflados quase
preenchem o tórax e os órgãos abdominais são empurrados para
fora do espaço que ocupam debaixo do arcabouço costal. Assim,
os órgãos lesionados nos ferimentos penetrantes toracoabdominais
podem ser diferentes, dependendo da fase da respiração
em que o doente se encontra no momento da lesão (Fig. 12-3).
A parte inferior do abdome é protegida, por todos os lados,
pela pelve. Essa área contém o reto, parte do intestino delgado
(especialmente quando se fica de pé), a bexiga e, na mulher,
os órgãos do sistema reprodutor. A hemorragia retroperitoneal
associada à fratura de bacia é um problema grave nesta parte

CAPÍTULO 12 Trauma Abdominal 319
Diafragma
Fígado
Flexura hepática
Cólon ascendente
íleo
Região da válvula ileocecal
Ceco
Estomago
Flexura esplénica
Jeiuno
Colon descendente
Colon sigmoide
Apêndice vermiforme
Canal anal
FIGURA 12-1 Quando lesionados, os órgãos da cavidade peritoneal frequentemente causam peritonite. A cavidade peritoneal
contém órgãos sólidos (baço e fígado), as vísceras ocas do trato gastrointestinal (estômago, intestino delgado e cólon) e os órgãos
do sistema reprodutor.
da cavidade abdominal. A parte do abdome localizada entre
a caixa torácica e a pelve é protegida, anterior e lateralmente,
apenas pelos músculos abdominais e por outras partes moles.
Posteriormente, as vértebras lombares, junto com a forte muscu¬
latura paravertebral e os músculos psoas, conferem maior prote¬
ção ao abdome (Fig. 12-4).
Para fins de avaliação do doente, a superfície abdominal é
dividida em quatro quadrantes. Eles são formados desenhando
duas linhas: uma na linha média, da ponta do apêndice xifoide
até a sínfise púbica, e outra perpendicular a essa linha mediana,
na altura da cicatriz umbilical (Fig. 12-5). O conhecimento das
referências anatómicas é importante, em razão da grande cor¬
relação entre o órgão acometido e o local da dor. O quadrante
superior direito (QSD) contém o fígado e a vesícula biliar; o qua¬
drante superior esquerdo (QSE) contém o baço e o estômago; o
quadrante inferior direito (QID) e o quadrante inferior esquerdo
E) contêm, basicamente, o intestino. Existe parte do trato
intestinal em cada um dos quatro quadrantes. A bexiga fica na
linha média, entre os quadrantes inferiores.
Fisiopatologia
A divisão dos órgãos abdominais em ocos, sólidos e vasculares
(vasos sanguíneos) ajuda a entender as manifestações da lesão
destas estruturas. Quando lesionados, os órgãos sólidos e vas-
I culares (fígado, baço, aorta e veia cava) sangram, ao passo que
os órgãos ocos (intestino, vesícula biliar e bexiga) derramam seu
conteúdo dentro da cavidade peritoneal ou no espaço retroperi¬
toneal. A perda de sangue para o interior da cavidade abdomi¬
nal, independentemente de sua origem, pode contribuir ou ser a
causa primária de choque hipovolêmico. A liberação de ácidos,
enzimas digestivas ou bactérias do trato gastrointestinal (TGI)
paia o interior da cavidade peritoneal resulta em peritonite
(inflamação do peritônio que reveste a cavidade abdominal) e
sepse (infecção generalizada), quando não prontamente tratada
por intervenção cirúrgica. Como a urina e a bile geralmente são
estéreis (não contêm bactérias), a perfuração da vesícula biliar
ou da bexiga não provoca peritonite com tanta rapidez quanto
o material derramado do intestino. De maneira similar, como
também não tem ácidos, enzimas digestivas nem bactérias, o
sangue na cavidade peritoneal não provoca peritonite, a não ser
após várias horas. O sangramento decorrente de lesão intestinal
tende a ser pequeno, a menos que sejam lesionados vasos san¬
guíneos mais calibrosos do mesentério.
As lesões abdominais podem ser causadas por ferimentos
penetrantes ou por trauma fechado. Os ferimentos penetran¬
tes, como os causados por armas de fogo ou armas brancas, são
mais evidentes do que os decorrentes de traumas fechados. Em
ferimentos penetrantes, podem ser observadas lesões em múl¬
tiplos órgãos, embora isso seja menos provável nos ferimentos
por armas brancas do que nos provocados por armas de fogo. A
visualização mental da trajetória do projétil, como uma bala ou
a lâmina de uma faca, pode ajudar a identificar os órgãos inter¬
nos possivelmente lesionados.

320 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Esôfago
Veia cava superior
Adrenal direita
Rim direito
Vesícula biliar
Flexura hepática
Dueto biliar
Duodeno
Diafragma
Adrenal esquerda
Rim esquerdo
Pâncreas
Artéria e veia
mesentérica superior
Aorta abdominal
Cólon descendente
Cólon ascendente
Veia cava inferior
Sacro
Artéria ilíaca externa
Veia ilíaca externa
FIGURA 12-2 O abdome é dividido em dois espaços: cavidade peritoneal e espaço retroperitoneal. O espaço retroperitoneal é a
parte do abdome por trás do peritônio. Como os órgãos retroperitoneais não estão dentro da cavidade peritoneal, a lesão dessas
estruturas geralmente não provoca peritonite.
FIGURA 12-3 A. Expiração. B. Inspiração. Relação entre os órgãos abdominais e o tórax durante as fases da respiração em um
doente com ferimento por arma branca.

CAPÍTULO 12 Trauma Abdominal 321
Corpo
vertebral
Veia cava
inferior
Aorta
abdominal
Omento
menor
Estômago
Pâncreas
Intestino
Reborda costal
Caixa torácica
Apêndice
xifoide
Fígado
Baço
Vesícula biliar
Quadrante
superior direito
Estômago
Quadrante
superior esquerdo
Cólon
Intestino delgado
Quadrante
inferior direito
Quadrante
inferior esquerdo
Rim direito Musculatura Rjm esquerdo Cavidade
paravertebral
peritoneal
FIGURA 12-4 Este corte transversal da cavidade abdominal
permite a apreciação das posições dos órgãos na direção
anteroposterior.
FIGURA 12-5 Como em qualquer região do corpo, quanto
melhor for a descrição de dor, hipersensibilidade, defesa
e outros sinais, mais exato será o diagnóstico. O sistema
de identificação mais comum divide o abdome em quatro
quadrantes: superior esquerdo, superior direito, inferior
esquerdo e inferior direito.
O diafragma vai até o quarto espaço intercostal, anterior¬
mente, o sexto espaço intercostal, lateralmente, e o oitavo
espaço intercostal, posteriormente, durante a expiração forçada
(Fig. 12-3).Doentes com ferimentos torácicos penetrantes abaixo
dessa linha também podem ter lesões abdominais. Ferimentos
penetrantes nos flancos e nas nádegas podem igualmente aco¬
meter órgãos da cavidade abdominal. Esses ferimentos podem
provocar sangramento de grandes vasos ou de órgãos sólidos
e perfuração de um segmento de intestino, que é o órgão mais
frequentemente lesionado nos ferimentos penetrantes.
As lesões provocadas por traumas fechados muitas vezes
são mais difíceis de diagnosticar do que as lesões por ferimen¬
tos penetrantes. Essas lesões dos órgãos abdominais resultam
de forças de compressão ou de forças de cisalhamento. Na com¬
pressão, os órgãos abdominais são comprimidos entre objetos
sólidos, como entre o volante e a coluna vertebral. As forças
de cisalhamento rompem órgãos sólidos ou vasos sanguíneos
da cavidade abdominal, em virtude da tração exercida sobre os
ligamentos de fixação. O fígado e o baço podem se romper e
sangrar com facilidade, e a perda de sangue pode ser rápida. O
aumento da pressão intra-abdominal decorrente da compressão
pode romper o diafragma e fazer com que os órgãos abdomi¬
nais se desloquem para cima, para dentro da cavidade pleural
(Caps. 4 e 11). O conteúdo intra-abdominal forçado para dentro
da cavidade torácica pode comprometer a expansão pulmonar e
afetaras funções respiratória e cardíaca (Fig. '12-6). Embora atualmente
se acredite que a incidência de ruptura do diafragma
seja igual dos dois lados, a ruptura do hemidiafragma esquerdo
é diagnosticada com maior frequência.
*
Fraturas de bacia podem causai- perda de grande volume de
sangue em virtude da lesão de muitas pequenas artérias e veias
da pelve. Lesões da bexiga e do reto são também complicações
das fraturas da bacia, assim como as lesões de uretra no homem
e de vagina na mulher.
Avaliação
A avaliação do trauma abdominal pode ser muito difícil, princi¬
palmente com os recursos diagnósticos limitados do pré-hospitalar.
O índice de suspeita de lesão abdominal deve ser baseado
em muitas fontes de informação, incluindo a biomecânica e os
achados do exame físico, além de informações do doente e das
testemunhas da ocorrência.
Biomecânica
Da mesma forma que em outros tipos de trauma, o conhecimento
do mecanismo de trauma desempenha um papel importante no
índice de suspeita de trauma abdominal que o socorrista deve
ler. O trauma abdominal pode ser resultante de inúmeras cau¬
sas, incluindo tanto os ferimentos penetrantes como os traumas
fechados.

322 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
I
FIGURA 12-6 Com o aumento da pressão dentro do abdome, o diafragma pode se romper, permitindo que órgãos abdominais,
como o estômago e o intestino delgado, sofram herniação para o tórax.
Ferimentos penetrantes. A maioria dos ferimentos penetrantes
na vida civil resulta de lesões por armas brancas ou armas de
fogo, como revólveres. Essas forças de energia cinética baixa a
moderada laceram ou cortam os órgãos abdominais no trajeto da
lâmina 011 do projétil. Lesões de alta velocidade, como as cau¬
sadas por rifles de alta potência ou armas de assalto, tendem a
provocar ferimentos mais graves, por causa das maiores cavida¬
des temporárias criadas quando o projétil passa pela cavidade
peritoneal. Os projéteis podem atingir ossos (costelas, coluna
vertebral ou pelve), gerando fragmentos que também podem
perfurar órgãos internos. Ferimentos por armas brancas têm
menor probabilidade de penetrar a cavidade peritoneal do que
projéteis disparados por revólveres, rifles ou pistolas.
Quando ocorre penetração do peritônio, as armas brancas
lesionam mais frequentemente o fígado (40%), o intestino del¬
gado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%), ao passo que
as armas de fogo atingem mais comumenle o intestino delgado
(50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e os vasos abdominais
(25%).' Dada a musculatura mais espessa das costas, os ferimen¬
tos penetrantes de dorso têm menor probabilidade de resultar
em lesões de estruturas intraperitoneais do que os ferimentos de
parede anterior do abdome. De modo geral, apenas cerca de 15%
dos doentes com ferimentos abdominais por armas brancas pre¬
cisam de intervenção cirúrgica, enquanto aproximadamente 85%
dos doentes com ferimentos por armas de fogo requerem cirur¬
gia para tratamento definitivo das lesões abdominais. Ferimentos
tangenciais por armas de fogo podem atravessar o subcutâneo e
não entrar na cavidade peritoneal. Explosivos também podem
arremessar fragmentos que penetram no peritônio e provocam
lesões nos órgãos internos.
Trauma fechado. Numerosos mecanismos levam a forças de
compressão e cisalhamento que podem lesionar os órgãos
abdominais. Um doente pode ser submetido a forças conside¬
ráveis de desaceleração ou de compressão quando envolvido
em colisões de carro ou de motocicleta? ao ser atropelado por
um veículo ou ao cair de uma altura considerável. Embora os
órgãos abdominais sejam mais frequentemente lesionados em
eventos que envolvem grande quantidade de energia cinética,
como observado na desaceleração rápida ou em compressões
graves, as lesões abdominais podem ser resultantes de meca¬
nismos de aparência mais inócua, como agressões físicas,
quedas de um lance de escadas e atividades esportivas (p. ex.,
ser barrado no futebol americano). Todos os dispositivos ou
equipamentos de proteção utilizados pelo doente devem ser
observados, incluindo cintos de segurança, airbcigs ou roupas
esportivas acolchoadas.
A compressão de um órgão sólido pode resultar em racha
dura de sua estrutura (p. ex., laceração hepática), ao passo que
ÿas mesmas forças atuando sobre uma estrutura oca, como uma
alça de intestino, podem fazer com que a estrutura se rompa
por explosão ("ruptura"). As forças de cisalhamento podem
resultar em esgarçamento das estruturas nos locais de fixação
a outras estruturas, como no local em que o intestino delgado,
que tem maior mobilidade, se liga ao cólon ascendente, queé
fixo no retroperitônio. Os órgãos mais frequentemente lesio¬
nados no trauma abdominal fechado são o baço (40% a 55%),
o fígado (35% a 45%) e o intestino delgado (5% a 10%). Nem
todas as lesões de órgãos sólidos precisam de intervenção
cirúrgica.

CAPÍTULO 12 Trauma Abdominal 323
História
A história pode ser obtida do doente, da família ou de teste¬
munhas e deve ser documentada na ficha de atendimento do
doente (FAD) e passada para o hospital que recebê-lo. Além dos
componentes SAMPLA (sintomas, alergias e idade,medicações,
passado médico e antecedentes cirúrgicos, líquidos e alimentos,
ambiente e eventos que precederam o trauma), outras perguntas
devem ser adaptadas ao tipo de lesão. As perguntas relaciona¬
das às colisões de veículos motorizados (CVM) incluem:
Tipo de colisão e posição do doente no veículo
Extensão do dano ao veículo, incluindo danos no com¬
partimento de passageiros, deformidade do volante e
necessidade de retirada demorada
Uso de dispositivos de segurança, incluindo cinto de
segurança, acionamento de air bags e a presença de
cadeirinhas de criança
As perguntas relacionadas aos ferimentos penetrantes in¬
cluem:
ÿ
Tipo de arma (pistola vs. rifle, calibre, comprimento da
faca)
FIGURA 12-7
Tratamento Não Operatório de
Lesões de Órgãos Sólidos
Nos centros de trauma modernos, a suspeita de lesões de baço,
fígado ou rim já não implica exploração cirúrgica obrigatória. A
experiência demonstrou que muitas dessas lesões param de
sangrar antes de causarem choque e depois cicatrizam sem
necessidade de reparo cirúrgico. Pesquisas realizadas nos
últimos 15 anos demonstraram que mesmo lesões significativas
de órgãos sólidos podem ser observadas com segurança,
desde que o doente não esteja em choque hipovolêmico nem
tenha peritonite. Os doentes são internados no hospital para
monitoração rigorosa de sinais vitais, hemograma e exame
abdominal, inicialmente em unidade de terapia intensiva. A
vantagem dessa abordagem é evitar que o doente seja submetido
a cirurgia possivelmente desnecessária. Uma vez que o baço
desempenha um papel importante no combate a infecções,
sua remoção (esplenectomia) predispõe ao desenvolvimento
de determinadas infecções bacterianas, principalmente em
crianças. 0 tratamento não operatório bem-sucedido dessas
lesões foi descrito inicialmente em trauma esplénico em
crianças, mas essa abordagem é agora frequentemente utilizada
em doentes adultos, assim como em lesões hepáticas e renais.
Resultados recentes indicam que, no trauma fechado, cerca de
50% das lesões esplénicas e 67% das lesões hepáticas podem
sertratadas desse modo, com taxas de sucesso que vão de 70%
até mais de 90%. 13
0 risco de insucesso dessa técnica (ressangramento levando
a choque que exija intervenção cirúrgica) é maior nos primeiros
7 a 10 dias após o trauma. Os socorristas devem conhecer essa
abordagem, já que podem ser chamados para atender doentes
que apresentam novo sangramento após a alta hospitalar.
0 Número de vezes que o doente foi atingido por arma de
fogo ou por arma branca
h
Quantidade de sangue no local
Exame Físico
Avaliação Primária
As lesões abdominais mais graves apresentam como anormalida¬
des identificadas na avaliação primária, principalmente durante
a avaliação da respiração e da circulação. A menos que existam
lesões associadas, os doentes com trauma abdominal geralmente
apresentam via aérea permeável. As alterações encontradas na
avaliação da respiração, da circulação e do estado neurológico
têm correlação com o grau de choque apresentado pelo doente.
Os doentes com choque inicial compensado podem apresen¬
tar discreto aumento da frequência respiratória, enquanto os
doentes em choque hipovolêmico grave apresentam taquipneia
acentuada. A ruptura de um hemidiafragma muitas vezes com¬
promete a ventilação, e podem ser ouvidos ruídos hidroaéreos
no tórax, ao auscultar o murmúrio vesicular. De maneira simi¬
lar, o choque decorrente da hemorragia intra-abdominal pode
variar desde taquicardia discreta, com poucos outros achados,
até taquicardia grave, hipotensão acentuada e pele fria, pálida
e pegajosa.
O indicador mais conjiúvel de sangramento intra-abdomi¬
nal é a presença de choque de origem não explicada.1 Ao ava¬
liar o estado neurológico de doentes em choque compensado
decorrente de trauma abdominal, o socorrista pode notar ape¬
nas sinais sutis, como leve ansiedade ou agitação, ao passo que
os doentes com hemorragia com risco de vida podem apresentar
depressão acentuada do nível de consciência. Caso sejam obser¬
vadas anormalidades na avaliação desses sistemas e durante o
preparo para o transporte imediato, o abdome deve ser exposto
e examinado à procura de evidências de trauma, como escoria¬
ções ou ferimentos penetrantes.
Avaliação Secundária
Durante a avaliação secundária, o abdome é examinado com
mais detalhes. Esse exame envolve principalmente a inspeção e
a palpação do abdome e deve ser feito de maneira sistemática.
A Figura 12-8 lista os achados de exame físico compatíveis com
a presença da peritonite.
FIGURA 12-8
Achados de Exame Físico
que Sugerem Diagnóstico
de Peritonite
Sinais peritoneais
e Dor abdominal significativa à palpação ou com a tosse
(localizada ou generalizada)
b Defesa involuntária
a Dorà percussão
Ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes

324 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 12-9 "Sinal do cinto de segurança" resultante da
desaceleração do doente contra o cinto de segurança abdominal.
Inspeção. O abdome é examinado à procura de lesões de partes
moles e de distensão. A lesão intra-abdominal pode ser suspei¬
tada quando se observa lesão de partes moles no abdome, nos
flancos ou no dorso. Essas lesões podem ser contusões, abrasões,
ferimentos por arma de fogo ou arma branca, sangramentos evi¬
dentes e achados incomuns, como evisceração, objetos encrava¬
dos ou marcas de pneus. O sinal do "cinto de segurança" (equi¬
mose ou abrasão abdominal, resultante da compressão da parede
abdominal contra o cinto de ombro ou abdominal) indica que foi
aplicada força significativa sobre o abdome (Fig. 12-9). Embora
a incidência de lesões intra-abdominais em doentes adultos que
apresentam sinais de cinto de segurança seja de cerca de 20%,
essa incidência pode se aproximar de 50% em crianças. As
lesões associadas a esses equipamentos de restrição geralmente
acometem o intestino e o mesentério e muitas vezes têm apre¬
sentação tardia. O sinal de Grey-Turner (equimose que acomete
os flancos) e o sinal de Cullen (equimose ao redor do umbigo)
indicam sangramento retroperitoneal; no entanto, esses sinais
podem não aparecer nas primeiras horas após a lesão.
Deve-se examinar o contorno do abdome, avaliando se ele
está plano ou distendido. A distensão do abdome pode indicar
hemorragia interna significativa; no entanto, a cavidade abdomi¬
nal do adulto pode conter até 1,5 litro de líquido sem apresentar
sinais de distensão. A distensão abdominal também pode ser
consequência de o estômago estar cheio de ar, como pode acon¬
tecer durante a ventilação artificial com máscara e ambu. Embora
esses sinais possam indicar lesão intra-abdominal, alguns doen¬
tes com lesão interna significativa podem não os apresentar.
Palpação. A palpação do abdome é feita para identificar áreas
dolorosas. De maneira ideal, a palpação deve ser iniciada por
uma área na qual o doente não se queixe de dor. A seguir, palpam-se
todos os quadrantes do abdome. Durante a palpação
de uma área dolorosa, o socorrista pode observar que o doente
"contrai" os músculos abdominais naquela região. Essa reação,
denominada defesa voluntária, serve para proteger o doente
contra a dor decorrente da palpação. A defesa involuntária
representa rigidez ou espasmo dos músculos da parede abdomi¬
nal em resposta à peritonite. Ao contrário da defesa voluntária,
a defesa involuntária permanece quando o doente está distraído
(p. ex., durante a conversa) ou quando o abdome é palpado de
maneira sub-reptícia (p. ex., com a pressão sobre o estetoscópio
enquanto se parece auscultar os ruídos hidroaéreos). Embora a
presença da descompressão brusca seja há muito tempo con¬
siderada um indicador importante de peritonite, muitos cirur¬
giões consideram, atualmente, que essa manobra - pressionar
profundamente o abdome e, em seguida, liberar rapidamente a
pressão- provoca dor excessiva. Se a descompressão brusca for
positiva, o doente terá dor mais intensa ao ser liberada a pressão
sobre o abdome.
A palpação profunda ou agressiva de um abdome com lesão
evidente deve ser evitada, porque ela pode deslocar coágulos
sanguíneos e reiniciar o sangramento existente, podendo tam¬
bém derramar o conteúdo do TGI, se houver perfuração. Tam¬
bém se deve ler muito cuidado durante a palpação, caso exista
um objeto encravado no abdome. Embora a dor constitua um
indicador importante de lesão intra-abdominal, vários fatores
podem confundir a avaliação da dor. Os doentes com alteração
do nível de consciência, como os que têm lesão cerebral trau¬
mática ou estão sob a influência de drogas ou álcool, podem
ler um exame não confiável, ou seja, o doente pode não referir
dor ou resposta à palpação mesmo na presença de lesões inter¬
nas significativas. Os doentes pediátricos e geriátricos têm maior
probabilidade de apresentar exame abdominal não confiável por
causa da alteração da resposta à dor. Por outro lado, os doen¬
tes com fratura das costelas inferiores ou de bacia podem ter
exame duvidoso, pois a dor pode ser decorrente tanto das fraturas
associadas como de lesões internas. Quando o doente apre¬
senta dor decorrente de lesões que desviam a atenção, como as
fraturas de membros ou de coluna, a palpação pode não causar
dor abdominal.
A bacia deverá ser cuidadosamente palpada para pesquisar
instabilidade e dor. Isso é feito em três etapas: (1) pressionar
as cristas ilíacas para dentro, (2) pressionar as cristas ilíacas
para fora e (3) pressionar a sínfise púbica para trás. Quando se
observa instabilidade, não se deve palpar mais a bacia, pois isso
pode resultar em hemorragia adicional significativa.
Ausculta. A hemorragia e o derramamento de conteúdo intes¬
tinal na cavidade peritoneal podem resultar em íleo, condição
na qual o peristaltismo intestinal é interrompido. Isso faz com
que o abdome seja "silencioso", por diminuição ou ausência
de ruídos hidroaéreos. A ausculta dos ruídos hidroaéreos geral¬
mente não é útil na avaliação pré-hospitalar. Não se deve perder
tempo tentando verificar se eles estão presentes ou ausentes, já
que esse sinal não muda o tratamento pré-hospitalar do doente.
Quando se escutam ruídos hidroaéreos no tórax durante a aus¬
culta dos pulmões, deve ser considerada a possibilidade de rup¬
tura diafragmática.
Percussão. Embora a percussão clo abdome possa revelar sons
timpânicos ou maciços, essa informação não modifica o trata¬
mento pré-hospitalar do doente traumatizado. A dor significa¬
tiva à percussão, ou quando se pede ao doente para tossir, repre¬
senta um achado importante de peritonite. Os sinais peritoneais
estão resumidos na Figura 12-8.

CAPÍTULO 12 Trauma Abdominal 325
FIGURA 12-10
Avaliação Ultrassonográfica Direcionada ao Trauma (FAST)*
Diafragma
Pulmão
1998-03-25 8553
13:48:06 3 . SflHz*
Spleen
kidney
Diaphragm
gpíssr
diaphragm"
R15
G74
CO.»
LUNG
D 4 :ABDOMEN
: J 15-27:25
1CV 3. SM
9/18 DVfi: 10054
20Hz
A. As quatro janelas utilizadas na FAST. B. Imagem esplenorrenal normal. C. Imagem esplenorrenal normal com
identificação dos órgãos. D. Imagem anormal, mostrando a presença de líquido (sangue) (faixa preta próximo ao
baço).
A FAST é útil no paciente traumatizado, porque a maior parte das
lesões intra-abdominais significativas está associada a hemorragia
para a cavidade peritoneal. Embora o ultrassom não possa diferenciar
o tipo de líquido presente, presume-se que qualquer líquido no
paciente traumatizado seja sangue.
TÉCNICA
ÿ
São observadas quatro janelas acústicas, três das quais
avaliam a cavidade peritoneal:
1. Janela pericárdica
2. Janela peri-hepática (espaço de Morrison)
3. Janela periesplênica
4. Janela pélvica
ÿ O líquido acumulado aparece anecoico (escuro pelo ultrassom)
h A presença de líquido em uma ou mais áreas indica exame
positivo
VANTAGENS
s Pode ser feito rapidamente
a Pode ser feito à beira do leito
b Não interfere na reanimação
h Não é invasivo
b É mais barato que a tomografia computadorizada
DESVANTAGENS
b O resultado pode estar comprometido nos pacientes obesos,
nos pacientes com enfisema subcutâneo ou nos que têm
cirurgia abdominal prévia
s O resultado do exame depende muito do operador (médico
radiologista)
'A FAST foi estudada em vários sistemas pré-hospilalares.' I!

326 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Exames Especiais e Principais Indicadores
A avaliação e, em muitos casos, a intervenção cirúrgica con¬
tinuam sendo uma necessidade fundamental na maioria das
lesões abdominais; não se deve perder tempo na tentativa de
determinar os detalhes exatos da lesão. Em muitos doentes, a
identificação da lesão orgânica específica só será revelada pela
tomografia computadorizada (TC) ou pela exploração cirúrgica
do abdome.
No pronto-socorro, o ultrassom tornou-se a principal ferra¬
menta para avaliar a presença de hemorragia intra-abdominal
no doente traumatizado, à beira do leito.1'3 A avaliação ultrassonográfica
direcionacla ao trauma (FAST) envolve três janelas da
cavidade peritoneal e uma quarta janela do pericárdio, para ava¬
liar a presença de líquido, presumivelmente sangue. Uma vez
que o líquido não reflete as ondas de ultrassom de volta para o
aparelho, ele aparece como anecoico (preto à ultrassonografia).
A presença de líquido em uma ou mais áreas é preocupante;.a
ultrassonografia, porém, não consegue diferenciar o sangue de
outros fluidos (ascite, urina etc.). Comparada a outras técnicas
usadas na avaliação da cavidade peritoneal, a FAST pode ser
rapidamente realizada à beira do leito do doente, não interfere
na reanimação, não é invasiva e apresenta custo menor do que
a tomografia. A principal desvantagem da FAST é que ela não
diagnostica definitivamente a lesão, mas indica apenas a pre¬
sença de líquido, que pode ser sangue. Outras desvantagens
são que a obtenção da imagem é dependente da habilidade e da
experiência do operador e que sua utilidade está comprometida
em doentes obesos, na presença de enfisema de subcutâneo e em
doentes que já foram submetidos a cirurgias.
Por causa da facilidade do uso e da melhora da tecnologia
do ultrassom, alguns serviços terrestres e aéreos de emergência
médica e algumas equipes militares exploraram o uso da FAST
no pré-hospitalar. Mostrou-se que a FAST pode ser feita no préhospitalar,
mas os dados publicados não demonstraram que o
uso dessa tecnologia resulte em melhor evolução dos doentes
com trauma abdominal.6'10 Assim, o uso da FAST não é reco¬
mendado como rotina no atendimento pré-hospitalar,principal¬
mente porque ele pode retardai1o transporte para o hospital.
Apesar de todos esses diferentes recursos, a avaliação do
trauma abdominal pode ser difícil. A seguir estão os principais
indicadores para estabelecer o índice de suspeição para lesão
abdominal:
h
s
ÿ
ÿ
Sinais óbvios de trauma (p. ex., lesão de partes moles,
ferimentos por arma de fogo)
Presença de choque hipovolêmico sem causa evidente
Grau de choque maior do que o que pode ser explicado
por outras lesões (p. ex., fraturas, hemorragia externa)
Presença de sinais de irritação peritoneal
Anormalidades nas funções vitais, identificadas na avalia¬
ção primária, são tratadas durante o transporte. Administra-se
oxigénio suplementar para manter a saturação em 95% ou
mais e faz-se o suporte ventilatório conforme o necessário. A
hemorragia externa é controlada por compressão direta ou por
curativo compressivo. Se o doente tiver sido vítima de trauma
fechado, é feita imobilização em prancha longa. Vítimas de
traumas penetrantes de tronco não necessitam de imobilização
de coluna.
O doente é rapidamente imobilizado, e o transporte é ini¬
ciado. Uma vez que os doentes com trauma abdominal com
frequência precisam de intervenção cirúrgica para controle da
hemorragia interna e reparo das lesões, eles devem ser levados
para instituições que possuam capacidade cirúrgica imediata,
como um centro de trauma, se disponível, quando forem obser¬
vados os seguintes achados: evidência de trauma abdominal
associado a hipotensão ou a sinais peritoneais, ou presença de
evisceração ou objeto encravado. O encaminhamento do doente
com lesões intra-abdominais para uma instituição que não
possui centro cirúrgico (CC) nem equipe cirúrgica disponíveis
anula o propósito do transporte rápido. Em ambientes rurais, em
que não há hospitais com cirurgiões gerais, deve-se considerara
possibilidade de transferência direta para um centro de trauma,
por terra ou pelo ar. A intervenção cirúrgica precoce é a chave
para a sobrevida do doente instável com trauma abdominal.
Durante o transporte, obtém-se acesso intravenoso (IV). A
decisão de administrar líquido cristalóide durante o transporte
depende da apresentação clínica do doente. O trauma abdomi¬
nal é uma das principais situações nas quais está indicada a rea¬
nimação balanceada. Como discutido no Capítulo 8, a adminis¬
tração agressiva de líquido por via intravenosa pode resultarem
recidiva do sangramento que tinha parado, por causa da coagu¬
lação do sangue e da hipotensão. Assim, os socorristas precisam
chegar a um delicado equilíbrio: manter a pressão arterial para
perfusão de órgãos vitais, sem a restaurar para o normal (que
pode reiniciar o sangramento abdominal). Na ausência de lesão
cerebral traumática, a pressão sistólica deve ser mantida em 80
a 90 mmHg (pressão arterial média [PAM] de 60 a 65 mmHg).
Em doentes com suspeita de sangramento intra-abdominal e
lesão cerebral traumática, a pressão sistólica deve ser mantida
em, pelo menos, 90 mmHg.
Durante o transporte prolongado de um doente com suspeita
de trauma abdominal ou fratura pélvica, pode ser considerado
o uso da calça pneumática antichoque (PASG, de pneumatic
antishock garment), se o doente estiver em choque descom¬
pensado (Cap. 8). A insuflação do compartimento abdominal é
conlraindicada em doentes com comprometimento respiratório
évidenle, na presença de evisceração, objeto encravado ou sus¬
peita de ruptura diafragmática e em gestantes.
Tratamento
Os principais aspectos do tratamento pré-hospitalar do trauma
abdominal consistem no reconhecimento da presença de possí¬
vel lesão e no início do transporte rápido e apropriado para a
instituição mais próxima que seja capaz de tratar o doente.
Considerações Especiais
Objetos Encravados
Visto que a remoção de um objeto encravado pode causar mais
lesão e a extremidade distal do objeto pode estar controlando

CAPÍTULO 12 Trauma Abdominal 327
FIGURA 12-11
Faca encravada no abdome.
FIGURA 12-12 Intestino delgado eviscerado através de
ferimento na parede abdominal.
Trauma na Gestante
Alterações Anatómicas e Fisiológicas
A gravidez causa alterações anatómicas e fisiológicas nos sis¬
temas do organismo. Essas alterações podem afetar o padrão
de lesões e fazer com que a avaliação da gestante se torne um
grande desafio. O socorrista está lidando com dois ou mais
doentes e deve estar atento às alterações que ocorrem na anato¬
mia e na fisiologia da mãe ao longo da gravidez.
Em geral, uma gravidez humana dura em torno de 40 sema¬
nas desde a concepção até o nascimento, e esse período é divi¬
dido em três partes, ou trimestres. O primeiro trimestre termina
em torno da 12- semana de gestação, e o segundo trimestre é
ligeiramente mais longo que os outros dois, terminando em
torno da 28a semana.
Após a concepção e o implante do feto, o útero continua a
aumentar até a 38- semana de gestação. Até aproximadamente a
12- semana, o útero em crescimento permanece protegido pela
pelve óssea. Em torno da 20- semana de gestação, a ponta do
útero (fundo) fica no nível do umbigo e o fundo aproxima-se do
processo xifoide em torno da 38u semana. Essa alteração anaativamente
(tamponando) o sangramento, sua remoção no préhospitalar
é contraindicada (Fig. 12-11). O socorrista não deve
mover nem remover objetos encravados no abdome. No hospi¬
tal, esses objetos não são retirados antes que sua forma e locali¬
zação tenham sido identificadas radiologicamente e que a repo¬
sição de sangue e a equipe cirúrgica estejam presentes e prontas.
Muitas vezes, esses objetos são removidos no centro cirúrgico.
0 socorrista deve estabilizar o objelo encravado e imobilizá-lo,
manual ou mecanicamente, para evitar que ele se mexa mais,
no local ou durante o transporte. Em algumas circunstâncias, o
objeto pode precisar ser cortado, para soltar o doente e permitir
o transporte para o centro de trauma. Se houver sangramento
em volta do objeto, deve ser feita compressão direta em volta
do ferimento, com a palma da mão, em torno do objeto. O apoio
psicológico ao doente é fundamental, especialmente se o doente
puder ver o objeto encravado.
0 abdome não deve ser palpado nem percutido nesses
doentes, pois isso pode provocar mais lesão orgânica pela ponta
distal do objeto. É desnecessário continuar o exame, já que a
presença do objeto encravado obriga que o doente seja tratado
por um cirurgião.
Evisceração
Ocorre evisceração quando um segmento do intestino ou de
outro órgão abdominal sai através de um ferimento e fica fora
da cavidade abdominal (Fig. 12-12). O tecido mais comumente
observado é o epíplon, que fica na frente do intestino. Não se
deve tentar colocar o tecido eviscerado de volta na cavidade
abdominal. As vísceras devem ser mantidas na superfície do
abdome ou para fora, como encontradas. Deve-se proteger a por¬
ção eviscerada do intestino ou de outro órgão, para que não sofra
mais lesão. A maior parle do conteúdo abdominal necessita de
ambiente úmido. Se o intestino ou algum dos outros órgãos
abdominais ficar seco, ocorre morte celular. Por isso, o conteúdo
abdominal eviscerado deve ser coberto com curativo limpo ou
estéril umedecido com solução salina (pode ser usado o soro
fisiológico normal). Esses curativos devem ser periodicamente
reumedecidos com solução salina para evitar que sequem. Por
cima do curativo umedecido, pode-se fazer um curativo grande
seco, para manter o doente aquecido.
O suporte psicológico é extremamente importante para
os doentes com evisceração, tomando o cuidado de manter o
doente tranquilo. Qualquer ação que aumente a pressão dentro
do abdome, como choro, grito ou tosse, pode empurrar mais os
órgãos para fora. Esses doentes devem ser rapidamente trans¬
portados para uma instituição que possa fazer cirurgia.

328 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
I
FIGURA 12-13
Altura do fundo uterino.
tômica torna o útero e seu conteúdo mais suscetíveis tanto a
trauma fechado quanto a ferimentos penetrantes (Fig. 12-13).
As lesões no útero podem ser ruptura, ferimentos penetrantes,
descolamento de placenta (quando parte da placenta se solta da
parede uterina) e rotura prematura de membranas (Fig. *12-14).
O útero gravídico e a placenta são muito vascularizados; a lesão
dessas estruturas pode provocar hemorragia intensa. Como a
hemorragia também pode ficar contida dentro do útero ou da
cavidade peritoneal, ela pode não ser externamente visível.
Embora a protuberância acentuada do abdome seja óbvia no
final da gravidez, os órgãos abdominais, à exceção do útero, per¬
manecem basicamente inalterados. O intestino,que é deslocado
para cima, fica protegido pelo útero nos dois últimos trimestres
da gestação. O aumento do volume e do peso do útero altera o
centro de gravidade da gestante e aumenta o risco de quedas.
Por causa da sua proeminência, o abdome gravídico é frequen¬
temente lesionado nas quedas.
Além dessas alterações anatómicas, ocorrem também altera¬
ções fisiológicas durante toda a gravidez. A frequência cardíaca I
da gestante normalmente aumenta ao longo da gravidez, sendo
15 a 20 batimentos por minuto acima do normal no terceiro tri¬
mestre. Isso dificulta a interpretação de taquicardia. As pressões
arteriaissistólica ediastólica reduzem-se de 5 a 15mmHgdurante
o segundo trimestre, mas voltam ao normal no final da gravidez.
Pela '10- semana de gravidez, o débito cardíaco aumenta de 1
a 1,5 litro por minuto. Até o termo da gestação, o volume san¬
guíneo materno aumenta 50%. Por cousa desse aumento, pode :
ocorrer perda de 30% a 35% do volume sanguíneo materno sem
que apareçam sinais ou sintomas de hipovolemia. O choque i
hipovolêmico pode induzir o parto prematuro em doentes no
terceiro trimestre de gestação. A oxitocina, liberada juntamente
com o hormônio antidiurético (ADH) em resposta à perda de
volume sanguíneo circulante, estimula as contrações uterinas.
Algumas mulheres podem ter hipotensão supina acentuada.
Essa condição ocorre tipicamente no terceiro trimestre e é cau- !
sada pela compressão da cava pelo útero. Isso diminui dras- [
ticamenle o retorno venoso para o coração e, como há menor !
enchimento, o débito cardíaco e a pressão arterial reduzem-se [
(Fig. 12-15). Para melhorar a hipotensão supina, podem ser
empregadas as seguintes manobras:
1. A doente pode ser colocada deitada sobre o lado esquerdo
(decúbito lateral esquerdo); se houver indicação de
imobilização de coluna, deve-se elevar o lado direito da
prancha em 10 a *15 cm (Fig. *12-16).
2. Se a doente não puder ser rodada, deve-se elevar a perna
direita para deslocar o útero para a esquerda.
3. O útero pode ser empurrado manualmente para o lado
esquerdo da doente.
ÿs
Essas três manobras reduzem a compressão sobre a veia ;
cava, aumentando o retorno venoso para o coração e melho¬
rando o débito cardíaco.
Durante o terceiro trimestre, a elevação do diafragma pode |
causar dispneia leve, especialmente se a doente ficar
ÿ
em decúbito
dorsal horizontal. O peristaltismo (movimentos propulsi- !
FIGURA 12-14 Diagrama de trauma uterino: A. Descolamento de placenta, B. Útero atingido por projétil de arma de fogo,
C. Ruptura uterina.

CAPÍTULO 12 Trauma Abdominal 329
Veia cava
inferior
FIGURA 12-15
Útero de termo comprimindo a veia cava.
L ::.... . : 'W MMÊ. ...
FIGURA 12-16 Fotografia de gestante imobilizada, virada de
lado.
vos do intestino) está diminuído, de modo que a comida pode
ficar no estômago por muitas horas após a alimentação. Por isso,
a grávida tem risco aumentado de vomitar e aspirar.
A eclampsia é uma complicação do final da gravidez.
Enquanto a pré-eclâmpsici se caracteriza por edema e hiperten¬
são, a eclampsia é caracterizada por alterações do estado mental
e por convulsões, podendo mimetizar a lesão cerebral traumá¬
tica. E importante fazer uma avaliação neurológica cuidadosa e
investigar se a doente teve complicações na gravidez ou se tem
outros problemas de saúde.11,12
Avaliação
Em si, a gravidez não altera a via aérea da mãe, porém pode
ocorrer desconforto respiratório significativo quando uma
doente no terceiro trimestre de gravidez é colocada em decúbito
dorsal sobre uma prancha longa. A diminuição do peristaltismo
do trato gastrointestinal torna mais prováveis o vomito e a aspi¬
ração. Deve ser avaliada a permeabilidade da via aérea e a fun¬
ção pulmonar, o que inclui a ausculta do murmúrio vesicular e
amonitoração da oximetria de pulso.
Da mesma forma que o hemoperitônio de outras etiologias,
o sangramento intra-abdominal associado a lesão uterina pode
não causar peritonite por várias horas. É mais provável que a
perda sanguínea decorrente de qualquer lesão seja mascarada
pelo aumento do débito cardíaco e do volume sanguíneo, pró¬
prios da gravidez. Portanto, um alto índice de suspeição e a
pesquisa de alterações sutis (p. ex., coloração da pele) podem
fornecer indícios importantes. Em geral, a condição do feto
depende da condição da mãe; entretanto, o feto pode estar em
sofrimento mesmo que as condições maternas e os sinais vitais
pareçam hemodinamicamente normais. Isso acontece porque o
corpo desvia o sangue do útero (e do feto) para os órgãos vitais.
As alterações neurológicas deverão ser observadas e documen¬
tadas, embora a etiologia exata possa não ser identificável no
pré-hospitalar.
Como na doente não grávida, a ausculta dos ruídos hidroaéreos
geralmente não é útil no pré-hospitalar. De modo similar,
também não é útil passar valiosos minutos procurando os bati¬
mentos cardíacos fetais na cena; sua presença ou ausência não
irá modificar o tratamento pré-hospitalar. A genitália externa
deve ser examinada, à procura de evidências dfc sangramento
vaginal. Deve-se perguntar se a doente tem contrações uterinas
e se sente os movimentos fetais. As contrações podem indi¬
car que o parto prematuro foi iniciado, enquanto a redução na
movimentação fetal pode ser um sinal muito preocupante.
Tratamento
No caso da grávida traumatizada, a melhor forma de assegurar
a sobrevida do feto é cuidar bem da mãe. Basicamente, para
que o feto sobreviva, em geral a mãe precisa sobreviver. É pru¬
dente antecipar a possibilidade de vómito e ter um aspirador
por perlo. A prioridade deve ser garantir a permeabilidade da
via aérea e dar suporte ventilatório. Deve ser administrado oxi¬
génio suficiente para manter a saturação em 95% ou mais. Pode
haver necessidade de suporte ventilatório, principalmente nos
estágios mais avançados da gravidez.
As metas do tratamento de choque são praticamente idênti¬
cas às metas para qualquer doente e incluem a administração de
líquidos intravenosos, principalmente se houver evidência de
choque descompensado. Qualquer evidência de sangramento
vaginal ou a presença de um abdome rígido, em tábua, com
sangramento externo, no último trimestre da gravidez, podem
indicar descolamento de placenta ou rotura de útero. Essas
condições ameaçam não somente a vida do feto, mas também a
da mãe, pois pode ocorrer rapidamente exsanguinação. Não há
dados seguros para definir a melhor pressão arterial que deve

330 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ser mantida na grávida traumatizada. No entanto, a restaura¬
ção das pressões arteriais sistólica e média para valores normais
provavelmente resultará em melhor perfusão fetal, apesar do
risco de aumentar a hemorragia interna na mãe.
O transporte do gestante traumatizada não deve ser retar¬
dado. Toda grávida traumatizada deve ser transportada com
rapidez - mesmo que pareça ter apenas lesões leves - para o
hospital apropriado mais próximo. O ideal é que seja um hos¬
pital com disponibilidade imediata tanto de cirurgião quanto
de obstetra. A reanimação adequada da mãe é a chave para a
sobrevivência da mãe e do feto.
Lesões Genitourinárias
As lesões de rins, ureteres e bexiga geralmente causam hema¬
túria. Esse sinal não será percebido se não for passada sonda
vesical. Como os rins recebem uma parte significativa do débito
cardíaco, a lesão desses órgãos, tanto por trauma fechado
quanto por ferimentos penetrantes, pode causar hemorragia
retroperitoneal com risco de vida. As fraturas de bacia podem
estar associadas a lacerações da bexiga e das paredes da vagina
ou do reto. Fraturas expostas de bacia, como aquelas coin lacera¬
ções profundas na virilha ou no períneo, podem resultai- em grave
hemorragia externa.
O trauma da genitália externa pode acontecer por múlti¬
plos mecanismos, embora predominem tipicamente as lesões
decorrentes da ejeção de motocicleta ou automóvel, de acidente
industrial, de ferimentos por arma de fogo ou de estupro. Em
virtude das inúmeras terminações nervosas nesses órgãos, essas
lesões estão associadas a dor significativa e a problemas psi¬
cológicos. Esses órgãos também contêm inúmeros vasos san¬
guíneos, podendo ocorrer sangramento abundante (Fig. 12-17).
FIGURA 12-17 Ferimento por arma de fogo que atravessou
o pênis e foi para a coxa direita. As lesões penianas podem se
associar a hemorragia significativa.
Em geral, esse sangramento pode ser controlado por compressão
direta ou por curativo compressivo. Os curativos para contro¬
lar o sangramento não deverão ser inseridos dentro da vagina
nem na uretra, principalmente nas mulheres grávidas. Se não
for necessário compressão para controlar a hemorragia, essas
lesões deverão ser cobertas com gaze úmida e limpa, embebida
em soro fisiológico. Quaisquer partes amputadas deverão ser
tratadas conforme descrito no Capítulo 13. A avaliação adicio¬
nal de todas as lesões genitais deverá ser feita no hospital.
RESUMO
As lesões intra-abdominais muitas vezes acarretam risco
de vida, por causa de hemorragia interna e derramamento
de conteúdo gastrointestinal na cavidade peritoneal.
A extensão das lesões internas não é passível de identifi¬
cação no pré-hospitalar; por isso, o mecanismo de trauma,
em combinação com sinais de trauma abdominal, deve
aumentar o índice de suspeita do socorrista.
O tratamento do doente com trauma abdominal inclui
oxigenação, controle da hemorragia e rápida imobilização
para transporte. A imobilização de coluna não é necessá¬
ria nos casos de trauma penetrante de tronco.
A reanimação balanceada com soluções cristalóides per¬
mite a perfusão dos órgãos vitais, ao mesmo tempo que
pode minimizar o risco de agravar a hemorragia interna.
Uma vez que a intervenção cirúrgica de emergência pode
salvar vidas, o doente com trauma abdominal deve ser
transportado para uma instituição com capacidade cirúr¬
gica imediata.
O PASG pode ser útil no transporte prolongado de doen¬
tes em choque descompensado com suspeita de hemorra¬
gia abdominal ou pélvica.
As alterações anatómicas e fisiológicas da gestação influen¬
ciam o padrão de lesão, a apresentação dos sinais e sinto¬
mas de trauma e o tratamento da gestante traumatizada.
O tratamento de possível comprometimento fetal pelo
trauma é feito mediante reanimação eficaz da mãe.

CAPÍTULO 12 Trauma Abdominal 331
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
ÿvvtrmw.
doente apresenta dor à palpação das costelas inferiores
esquerdas e do quadrante superior esquerdo do abdome.
Esses achados podem representar lesões torácicas e/ou em
órgãos intra-abdominais. Os sinais vitais são consistentes
com choque hipovolêmico compensado e deve ser consi¬
derada a possibilidade de hemotórax ou de sangramento
intra-abdominal. É mais provável que a dor à palpação das
costelas indique fratura desses ossos, associada a laceração
de baço, resultando em hemorragia intraperitoneal. Deve-se
administrar oxigénio e imobilizar o doente para transporte.
Durante o transporte para o centro de trauma, deve se
obter acesso intravenoso; porém, dada a pressão arterial do
doente, deve-se administrar solução cristalóide com cautela,
já que a administração agressiva de líquidos pode elevar a
pressão arterial e aumentar o sangramento. ÿ
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support for doctors, student course manual, ed 7, pp. 259-268,
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Leituras Sugeridas
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CAPITULO 13
Trauma
Músculoesquelético
OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
/ identificar os três grupos em que podem ser classificados os doentes com lesões
de extremidades e relacionar esta classificação à prioridade de atendimento.
/ Descrever os exames primário e secundário em relação ao trauma de
extremidades.
Discutir a importância da hemorragia em fraturas expostas e fechadas de ossos
longos, bacia e costelas.
Identificar os cinco problemas fisiopatológicos principais associados a lesões de
extremidades que podem requerer atenção no ambiente pré-hospitalar.
/ Explicar o tratamento de trauma de extremidades como uma lesão isolada e na
presença de trauma multissistêmico.
/ Diante de um cenário envolvendo uma lesão de extremidade, selecionar o
equipamento e o método de imobilização adequados.
Descrever as considerações especiais envolvidas no tratamento da fratura de
fémur.
Descrever o tratamento das amputações.

334 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO_____
IPPif
Você é chamado a uma construção em que um trabalhador se queixa de dor na coxa direita após uma empilhadeira tê-lo
prensado contra um contêiner. Após verificar que era seguro entrar no local, você o encontra deitado no chão. Ele é capaz
de descrever a sequência de eventos que gerou a lesão, mas parece cansado, sente muita dor, apresenta-se sudoreico e
pálido. Você verifica de sua via aérea está permeável e se o doente respira sem dificuldade ou obstrução, a uma frequência
de 24 ventilações/minuto. O doente se queixa somente de dor na coxa direita e perda de sensibilidade e de movimentação
abaixo da lesão. Seu pulso é 120, e a pressão arterial é 104/76. Ao expor o membro inferior direito, você nota aumento de
volume na porção medial da coxa e encurtamento do membro, que está rodado para fora.
O que a cinemática deste evento indica sobre as possíveis lesões do doente? Qual tipo de lesão este doente apresenta e
quais são suas prioridades de tratamento?
Alesão musculoesquelética, apesar de comum em doentes
vítimas de trauma, raramente representa uma condição de
risco imediato de vida. O trauma esquelético, no entanto,
pode ser fatal quando produz grave perda de sangue (hemorra¬
gia), seja por sangramento externo, seja por sangramento interno
no membro ou no retroperitônio (no caso de acometimento da
pelve).
Ao tratar de um doente traumatizado grave, o socorrista
tem três considerações primárias relacionadas com as lesões de
extremidades:
1.
2.
3.
Manter as prioridades de avaliação. Não se distrair com
lesões musculoesqueléticas dramáticas, que não acarre¬
tam risco de vida (Fig. 13-1).
Reconhecer lesões musculoesqueléticas potencialmente
fatais.
Reconhecer a cinemática que produziu as lesões muscu¬
loesqueléticas e a possibilidade de existência de outras
lesões com risco de vida causadas por essa transferência
de energia.
Se uma situação de risco de vida ou de potencial risco de
vida for descoberta em qualquer local do corpo durante o exame
primário (avaliação inicial), o exame secundário (história e
exame físico detalhados) não deve ser iniciado. Quaisquer pro¬
blemas encontrados durante o exame primário devem ser corri¬
gidos, na ordem ABC, antes de passar para o exame secundário
(veja discussão a seguir). Isso pode significai- o retardo do exame
secundário até o transporte do doente ou mesmo até a chegada
ao pronto-socorro (PS).
Doentes traumatizados graves devem ser imobilizados em
pranchas longas, o que permite a reanimação e o tratamento de
lesões graves ou não. O uso de prancha longa permite a imobi¬
lização do doente por inteiro e de todas as suas lesões em uma
plataforma única, possibilitando a movimentação da vítima
sem prejudicar a imobilização. Embora algumas lesões sejam
mais óbvias do que outras, o socorrista deve tratar cada lesão
musculoesquelética dolorosa como uma possível fratura, e imo¬
bilizá-la, de modo a limitar a possibilidade de ocorrência de
novas lesões e promover algum conforto e a redução da dor.
FIGURA 13-1 Algumas lesões de extremidade, embora de
aparência dramática, não são fatais.
Anatomia e Fisiologia
O entendimento da anatomia e da fisiologia geral do corpo
humano é um aspecto importante do conhecimento que o socor¬
rista deve ter. A anatomia e a fisiologia são as bases da avaliação
e do tratamento do doente. Sem um bom domínio das estrutu¬
ras ósseas e musculares, não é possível relacionar cinemática
e lesões aparentes com lesões internas. Embora este livro não
discuta toda a anatomia e a fisiologia do sistema musculoesquelético,
ele revisa alguns conceitos básicos.
O corpo humano adulto tem, aproximadamente, 206 ossos,
classificados de acordo com seu formato: longos, curtos, chatos,
suturais e sesamoides. Os ossos longos são o fémur, o úmero,a
ulna, o rádio, a tíbia e a fibula. Os ossos curtos são os metacar-

CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 335
s.osmetatarsais e as falanges. Os ossos chatos são geralmente
;e compactos, como o esterno, as costelas e a escápula. Os
hossuturais fazem parte do crânio e localizam-se entre as arliílações
de determinados ossos cranianos. Os ossos sesamoides
ião ossos localizados no interior de tendões; a patela é o maior
isosesamoide (Fig. 13-2).
0 corpo humano possui mais de 700 músculos, que são
ssificados pela função. Os músculos específicos a este capíisão
os músculos voluntários ou esqueléticos. São chamaesqueléticos
uma vez que movem o sistema esquelético.
Os músculos dessa categoria movimentam voluntariamente as
estruturas do corpo (Fig. 13-3).
Outras importantes estruturas discutidas neste capítulo
são os tendões e os ligamentos. Um tendão é uma banda de
tecido fibroso rígido e inelástico, que conecta um músculo ao
osso. É a parte branca na extremidade de um músculo, que
conecta diretamente o músculo ao osso que é movimentado.
Um ligamento é uma banda de tecido fibroso rígido, conec¬
tando osso a osso; sua função é manter as articulações em
posição.
Crânio
Esterno
— Mandíbula-
Coluna
vertebral cervical
. —-Clavícula-—_
Escápula
Coluna
vertebral
torácica
|Costelas
Úmero
Costelas
Coluna
vertebral
lombar
Sacro
Rádio
Pelve
/ Carpos -
Metacarpos
Coluna
vertebral
lombar
Sacro
Falanges
Fémur
Patela
Tíbia
Fibula
Metatarsos
Falanges
FIGURA 13-2
O esqueleto humano.

336 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Temporal
Orbicular do olho
Zigomático
Bucinador
Orbicular da boca
Deltóide
Biceps braquial
Braquial
Frontal
Masseter
Esternocleidomastóideo
Peitoral
maior
Serrátil
anterior
Trapézio
Deltóide
Reto abdominal
Oblíquo interno
Oblíquo externo
Transverso do abdome
Braquiorradial
Adutor
longo
Adutor
maior
Quadriceps _
femoral
Iliopsoas
Reto femoral
Vasto lateral
- Vasto medial
Sartório
Linha
Glúteo
médio
Glúteo
máximo
Adutor
maior
Grácil
Triceps braquial
Grande dorsal
Bíceps femoral
Semitendinoso
Semimembranoso
.Grupo
tendinoso I
Tibial anterior—-!
Perónio longo — |
Gastrocnêmio
Sóleo
Tendão de Aquiles
pendão calcãneo)
Vista anterior
Vista posterior
FIGURA 13-3 Principais músculos do corpo humano.
(De Herlihy B, Maebius NK: The human body in health andillness,ed 2, St. Louis, 2003, Saunders.]
Avaliação
O trauma musculoesquelético pode ser classificado em três
tipos principais:
1.
2.
3.
Lesões associadas a risco de vida resultantes de trauma
musculoesquelético, tais como a hemorragia externa ou
a hemorragia interna associada a fraturas pélvicas ou
femorais com perda sanguínea potencialmente fatal.
Trauma musculoesquelético que não acarreta risco de
vida, associado a trauma multissistêmico com risco de
vida (lesões associadas a risco de vida e fraturas em
membros).
Trauma musculoesquelético isolado, que não acarreta
risco de vida (fraturas isoladas em membros).
O objetivo do exame primário é identificar e tratar as lesões
com risco de vida. A presença de uma lesão musculoesquelética
sem risco de vida pode ser um indicador de possível trauma
multissistêmico e não deve desviar a atenção do socorrista da
realização de um exame primário completo. Embora a presença
de trauma musculoesquelético não deva distrair o atendimento
de outras condições com risco de vida, as lesões devem ser con¬
sideradas possíveis indicadores de alterações fatais. A avaliação
da cinemática que criou as lesões óbvias pode indicar a pre¬
sença de lesões ocultas graves.
Cinemática
O entendimento da cinemática envolvida em uma lesão é
função das mais importantes na avaliação e no tratamento do
doente vítima de trauma. Determinar rapidamente a cinemá¬
tica e a transferência de energia, baixa ou alta (p. ex., cair de
uma bicicleta ou ser arremessado de uma motocicleta), orienta
o socorrista a reconhecer as lesões mais graves. A melhor fonte
de informação da cinemática é o doente. Se o doente estiver

j
CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 337
onsciente, detalhes da cinemática podem ser obtidos de tesíiunhas.
Muitas vezes, o método de "adivinhação" dos evenjs,
baseado nas lesões observadas, pode ser usado, caso ninjuém
tenha presenciado o incidente. Essa informação deve ser
|atada ao hospital que receberá o doente e documentada na
f ficha de atendimento.
Com base na cinemática, o socorrista pode desenvolver um
lo índice de suspeita das lesões que o doente pode ter sofrido.
[consideração da cinemática pode trazer à mente outras lesões,
idevem ser avaliadas pelo socorrista, dado o conhecimento
pdiversos padrões lesionais. Por exemplo:
li Se o doente pular de uma janela, caindo primeiro em pé,
|_ a lesão primária suspeita seriam fraturas de calcâneo,
tíbia, fibula, fémur, pelve e coluna vertebral, além de
lesão de aorta por cisalhamento. As lesões secundárias,
| porém, podem incluir trauma abdominal ou craniano, ao
cair para a frente após atingir o solo.
E Se o doente tiver se envolvido em uma colisão de
motocicleta, batendo a cabeça contra um poste
telefónico, as lesões primárias acometem a cabeça, a
coluna vertebral cervical e o tórax. As lesões secundárias
podem incluir uma fratura de fémur, pela batida do osso
I contra o guidão.
Outro exemplo envolve um doente sentado no lado do paseiro
de um veículo que sofre uma colisão lateral. Como disitido
no Capítulo 4, a primeira lei do movimento de Newton
: que um corpo em movimento permanece em movimento
[que sofra a ação de uma força igual, mas oposta. O veículo é
bjeto em movimento, até ser atingido pelo outro veículo. A
rta do veículo-alvo é empurrada contra a porção superior do
faço, que pode, então, ser empurrado contra a parede torácica,
duzindo fraturas de costela, trauma fechado pulmonar e,
tez, fratura de úmero. Dada a cinemática desta colisão, den¬
sas suspeitas de lesão musculoesquelética estão incluídas as
jaluras de úmero, pelve e fémur. Outras lesões suspeitas são
S fraturas de costela, a lesão em músculos da parede torácica
[as lesões pulmonares e cardíacas. Outras lesões secundárias
®rem consideradas são as abrasões provocadas pelo acionanto
do airbag.
Em uma colisão lateral, outra possível lesão é observada
ndo o indivíduo que não utiliza o cinto de segurança se
na um projétil no interior do veículo. O outro veículo que
o lado do passageiro faz com que o indivíduo entre em
vimento, até ser parado por outro objeto, como o motorista.
ím, as lesões do lado proximal são mais graves do que as
alizadas no lado distai. Neste caso, a cinemática a ser consiada
para o motorista é a energia proveniente pelo corpo do
ageiro sem cinto de segurança.
0 entendimento básico da cinemática orienta a avaliação do
òrrista relacionada com as lesões menos óbvias.
valiações Primária e Secundária
yaliação Primária
\ primeira etapa de qualquer avaliação é garantir a segurança
[cena e analisar a situação. Uma vez que o local é seguro, o
doente pode ser avaliado. A avaliação primária trata das con¬
dições com risco imediato de vida que lenham sido identifica¬
das. Embora fraturas anguladas ou amputações parciais possam
chamar a atenção do socorrista, as lesões associadas ao risco de
vida devem ter prioridade. A via aérea, a ventilação, a circula¬
ção, a avaliação neurológica e a exposição (ABCDE - airway,
breathing, circulation, disability, and exposure) continuam a
ser a parte mais importante da avaliação. Em um doente com
lesões que acarretam risco de vida, identificados na avaliação
primária, o tratamento do trauma musculoesquelético é adiado
até que esses problemas sejam corrigidos; a hemorragia externa,
porém, é incluída na avaliação primária e deve ser controlada
quando considerada fatal. Se o doente não correr risco de vida,
o socorrista passa ao exame secundário.
Exame Secundário
A avaliação das extremidades.ocorre durante o exame secun¬
dário. Para facilitar o exame, o socorrista considera a remoção
de qualquer peça de roupa que não tenha sido retirada durante
a avaliação primária, conforme o ambiente permita. Se o meca¬
nismo de lesão não for evidente, o doente ou as testemunhas
podem ser questionadas sobre o incidente. O doente também
deve ser questionado sobre a presença de dor nos membros. A
maioria dos doentes com lesões musculoesqueléticas significa¬
tivas apresenta dor, a não ser que haja uma lesão na medula
espinhal ou em um nervo periférico. A avaliação das extremi¬
dades também inclui a verificação da presença de dor, fraqueza
ou sensibilidade anormal nos membros, como:
ffl Ossos e articulações. Esta avaliação é realizada por meio
da inspeção, à procura de deformidades que possam
representar fraturas ou luxações (Fig. 13-4), e da palpa¬
ção dos membros para verificação da presença dç dor e
crepitação. A crepitação é a sensação percebidaquando
as extremidades ósseas fraturadas são friccionadas uma
contra a outra. Pode ser estimulada pela palpação do
sítio de lesão e pela movimentação dos membros. Os
sons da crepitação são similares a estalidos, como o
estouro das bolhas de plásticos usados em embalagens.
Essa sensação de ossos sendo esfregados uns contra os
outros durante a avaliação do doente pode provocar mais
lesão, e, portanto, após a observação de crepitação,
nenhuma etapa adicional passível de causá-la deve ser
realizada ou repetida. A crepitação provoca uma
sensação única que é não facilmente esquecida.
3 Lesões em tecidos moles. O socorrista visualmente inspeciona
o doente à procura de aumentos de volume, lacera¬
ções, abrasões, hematomas e ferimentos, além de obser¬
var a cor da pele. Qualquer ferimento adjacente à fratura
pode indicar a presença de uma fratura exposta. Firmeza
e tensão dos tecidos moles podem indicar a presença de
síndrome compartimentai.
® Perfusão. É avaliada pela palpação dos pulsos distais
(radial ou ulnar no membro superior, e pedioso ou
tibial posterior no membro inferior) e pela observação
do tempo de enchimento capilar nos dedos da mão ou
do pé. A ausência de pulsos distais nos membros pode

338 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 13-4
Luxações
Deformidades Articulares Comuns em
Articulação Direção Deformidade
Ombro
Anterior
Posterior
Deslocado
Fixo em rotação interna
Cotovelo Posterior Olécrano proeminente
posteriormente
Quadril
Anterior
Posterior
Flexionado, abduzido, em
rotação externa
Flexionado, aduzido, em
rotação interna
Joelho Anteroposterior Perda de contorno normal,
extensão
Tornozelo
Articulação
subtalar
Lateral é mais
comum
Lateral é mais
comum
Em rotação externa, maléolo
medial proeminente
Luxação lateral do calcâneo
(De: American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life
Support, ed 8, Chicago, 2009, ACS.)
turaem ossos longos, não peça ao doente para mover
o membro, já que isso pode induzir à dor significativa
e, possivelmente, converter a fratura fechada em uma
fratura exposta. Na maioria das situações do ambiente
pré-hospitalar, a avaliação geral da função neurológica é
suficiente.
0 A função motora pode ser avaliada perguntando ao
doente se percebe alguma fraqueza. No membro superior,
a função motora é avaliada pedindo ao doente que abra
e feche a mão, e verificando a força de aperto (o doente
aperta os dedos do socorrista), enquanto a função motora
do membro inferior é avaliada pedindo para o doente
mexer os dedos do pé.
n A função sensitiva é avaliada perguntando ao doente
sobre a presença de quaisquer sensações anormais ou
dormência, e testando se o indivíduo percebe o toque
do socorrista sobre diversas áreas dos membros, inclu¬
indo os dedos das mãos e dos pés. As Figuras '13-5 e
13-6 trazem mais informações sobre a realização de
exame mais detalhado da função motora e sensitiva das
extremidades.
A repetição da avaliação da perfusão e da função neuroló¬
gica dos membros deve ser realizada após qualquer procedi¬
mento de colocação de talas.
indicar a ruptura cle uma artéria, compressão de um vaso
por um hematoma ou um fragmento ósseo, ou síndrome
compartimentai. Hematomas extensos ou em expan¬
são podem indicar a presença de uma lesão em vasos
calibrosos.
Função neurológica. O socorrista avalia a função motora
e sensitiva dos membros. Em caso de suspeita de fra-
Lesões Associadas
Durante a realização do exame secundário, a cinemática pode
ser revelada e um padrão lesionai pode ser suspeito. Esses
padrões lesionais podem levar o socorrista a procurar por lesões
ocultas associadas a fraturas específicaÿ. Um exemplo é a lesão
torácica associada uma lesão no ombro.. O exame meticuloso de
todo o corpo garante que todas as lesões sejam observadas. A
Figura '13-7 mostra alguns exemplos de lesões associadas.
FIGURA 13-5
Avaliação dos Nervos Periféricos dos Membros Superiores
Nervo Função Motora Sensibilidade Lesão
Ulnar Abdução do indicador Dedo mínimo Lesão no cotovelo
Medial distai Contração tênar com oposição Indicador Luxação do pulso
Interósseo medial e anterior Flexão da ponta do polegar Fratura supracondilar do úmero
(crianças)
Musculocutâneo Flexão do cotovelo Antebraço lateral Luxação anterior do ombro
Radial
Extensão metacarpofalangiana
dos dedos da mão
Primeiro espaço interdigital
dorsal
Colo distal do úmero, luxação
anterior do ombro
Axilar Deltóide Porção lateral do ombro Luxação anterior do ombro,
fratura da porção proximal do
úmero
(De: American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support, ed 8, Chicago, 2009, ACS.)

Pé
CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 339
JflGURA 13-6 Avaliação dos Nervos Periféricos dos Membros Inferiores —
Nervo Função Motora Sensibilidade Lesão
Femoral Extensão do joelho Porção anterior do joelho Fraturas dos ramos púbicos
Obturador Adução do quadril Porção medial da coxa Fraturas do anel do obturador
Tibial posterior Flexão do hálux Planta do pé Luxação do joelho
Peroneal superficial Eversão do tornozelo Dorso lateral do pé Fratura do corpo da fibula,
luxação do joelho
Peroneal profundo Dorsiflexão do tornozelo/hálux Primeiro e segundo espaços
interdigitais dorsais
Nervo ciático Dorsiflexão plantar
ÿ
Fratura do corpo da fibula,
síndrome compartimentai
Luxação posterior do quadril
Glúteo superior Abdução do quadril — Fratura do acetábulo
Glúteo inferior Extensão do glúteo máximo do quadril — Fratura do acetábulo
College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support, ed 8, Chicago, 2009, ACS.)
ÿAmerican
[Lesões Musculoesqueléticas
in /• if»
ísõcs de extremidades resultam em dois problemas primários
!requerem tratamento no ambiente pré-hospitalar: a hemor-
>ia e a instabilidade (fraturas e luxações).
Hemorragia
)sangramento pode ser dramático ou sutil. Seja um sangraiento
capilar em baba das abrasões extensas, seja a perda de
gue de coloração vermelho-escura de uma laceração super-
,ou de sangue de coloração vermelho-clara de uma artéria
a, a quantidade de sangue perdida e a velocidade da perda
iierminam a capacidade de o doente compensar a hemorragia
•em choque. Uma boa regra a ser lembrada é: "Nenhum
nento é insignificante, cada hemácia é importante."
imo uma pequena hemorragia pode provocar uma perda
istancial de sangue, se ignorada por longos períodos.
Sangramento arterial externo deve ser identificado durante
aliação primária. De modo geral, esse tipo de sangramento
'acilmente reconhecido, mas a avaliação pode ser difícil
ndo sangue está escondido sob o doente ou em roupas pesasou
escuras. A hemorragia evidente é idealmente controlada
iianto a via aérea e a ventilação do doente estão sendo tras,
caso haja pessoal suficiente; caso contrário, ela é conquando
identificada durante a avaliação da circulação
í quando as roupas clo doente são removidas. A estimativa
[perda sanguínea externa é extremamente difícil de avaliar.
indivíduos menos experientes tenham a tendência de
ereslimar a quantidade de hemorragia externa, a subeslima-
) também é possível, já que sinais claros de perda sanguínea
podem nem sempre ser aparentes. Um estudo recente
joriu que as estimativas pré-hospitalares de perda sanguínea
oimprecisas e não têm utilidade clínica.1 As razões para essas
nativas imprecisas são muitas, incluindo a mudança do
FIGURA 13-7 Lesões Associadas a Lesões
Musculoesqueléticas
Lesão
Fratura da clavícula
Fratura da escápula
Fratura e/ou luxação do ombro
Fratura com luxação da coluna
torácica
Fratura da coluna vertebral
Fratura/luxação do cotovelo
Extensa lesão pélvica (ocupante
de veículo motorizado)
Extensa lesão pélvica
(motociclista ou pedestre)
Fratura do fémur
Luxação da porção posterior do
joelho
Luxação do joelho ou do platô
tibial
Fratura do calcâneo
Fratura exposta
Lesão Associada/Não
Observada
Lesão torácica grave,
principalmente contusão
pulmonar e fraturas de costelas
Ruptura da aorta torácica
Lesão intra-abdominal
Lesão da artéria braquial
Lesão do nervo mediano, ulnar
e radial
Lesão abdominal, torácica ou
cefálica
Hemorragia vascular pélvica
Fratura da haste do fémur
Deslocamento da porção
posterior do quadril
Fratura de fémur
Deslocamento da porção
posterior do quadril
Lesões na artéria poplítea e em
nervos
Lesão ou fratura de coluna
vertebral
Fratura ou luxação do pé
Fratura do platô tibial
70% de incidência de lesão não
esquelética associada
(De: American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma
Life Support, ed 8, Chicago, 2009, ACS.)

340 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
doente do local do evento, a absorção do sangue perdido pelas
roupas ou pelo solo ou, ainda, sua diluição por água ou chuva.
A hemorragia interna também é comum em traumas musculoesqueléticos.
Essa hemorragia pode ser provocada por
danos a vasos sanguíneos importantes, rupturas musculares e
da medula de ossos fraturados. O aumento de volume contí¬
nuo de um membro, ou sua palidez, frieza ou ausência de pulso
podem indicar a presença de hemorragia interna de veias ou
artérias principais. A perda interna de sangue, quando significa¬
tiva, pode ser associada a fraturas (Fig. *13-8). O socorrista deve
considerar a possibilidade de ocorrência de perda tanto interna
quanto externa de sangue associada ao trauma de extremidades.
Isso auxilia o socorrista a prever o desenvolvimento de choque,
a se preparar para a possibilidade de deterioração sistémica e a
intervir de maneira adequada, minimizando sua ocorrência.
Tratamento
O tratamento inicial da hemorragia externa envolve a aplicação
de compressão direta. Como discutido no Capítulo 8, a eleva¬
ção de um membro não reduz a velocidade da hemorragia e, no
trauma musculoesquelético, pode agravar as lesões presentes.
Caso a hemorragia não seja controlada por compressão direta
ou colocação de um curativo compressivo, um torniquete deve
ser aplicado, seguindo os princípios descritos no Capítulo 8.
A aplicação de um agente hemostático tópico recomendado
pode ser considerada, caso a hemorragia esteja em um local em
que um torniquete não possa ser colocado, como a virilha ou a
axila. Esses agentes podem também ser utilizados em transpor¬
tes prolongados.
Após o controle do sangramento em doentes com risco de
vida decorrente da hemorragia em um membro, os socorristas
podem refazer a avaliação primária, com foco na reanimação e
no rápido transporte ao hospital capaz de atendê-los. Durante o
transporte, a administração de oxigénio e a reposição volêmica
por via intravenosa (IV) podem ser iniciadas em doentes com
choque, tendo em mente que, em caso de suspeita de hemorra¬
gia interna, a pressão arterial sistólica deve ser mantida entre 80
e 90 mmHg (PA média de 60-65 mmHg). Em doentes com san¬
gramentos menos intensos e ausência de sinais de choque ou
outros problemas associados à risco de vida, a hemorragia pode
ser controlada com compressão direta e o exame secundário é,
então, realizado.
FIGURA 13-8 Estimativa da Perda de Sangue Interna
Associada a Fraturas
Osso fraturado
Costela 125
Rádio ou ulna 250-500
Úmero 500-750
Tíbia ou fibula 500-1.000
Fémur 1.000-2.000
Pelve
Perda interna de sangue (mL)
1.000-imensa
Instabilidade (Fraturas e Luxações)
Lacerações das estruturas de uma articulação, fratura de um |
osso e lesão de músculos ou tendões importantes afetam a capa¬
cidade de sustentação de um membro. As duas lesões que cau¬
sam instabilidade em ossos ou articulações são as fraturas e as |
luxações.
Fraturas
Em caso de fratura em um osso, sua imobilização reduzirá a |
possibilidade de ocorrência de outras lesões e de dor. O movi¬
mento das extremidades pontiagudas de um osso fralurado pode I
danificar vasos sanguíneos, provocando hemorragia interna e
externa. Além disso, as fraturas podem danificar o tecido mus- 1
cular e os nervos.
Em geral, as fraturas são classificadas como fechadas
expostas. Nas fraturas fechadas, a pele não é perfurada pelas
extremidades ósseas, ao passo que em uma fratura exposta, a
integridade da pele é interrompida (Fig. 13-9A).Cirurgiões orto¬
pédicos podem classificar as fraturas segundo seu padrão (p.
ex., em galho verde, cominutiva), mas esses tipos não podem
ser diferenciados sem uma radiografia, e o conhecimento do
padrão da fratura não altera seu tratamento no local.
Fraturas fechadas são aquelas em que o osso foi quebrado,
mas não houve perda da integridade da pele (ou seja, não há
feridas) (Fig. 13-9B). Dentre os sinais de uma fratura fechada,
incluem-se sensibilidade, deformidade, hematomas, aumento
de volume e crepitação, embora, em alguns doentes, a sensi¬
bilidade possa ser o único achado. O pulso, a cor da pele e a
função motora e sensitiva devem ser avaliados distalmente ao
sítio suspeito de fratura. Pedir ao doente que mova o membro
fralurado pode resultar em uma fratura exposta. Nem sempre
é verdade que um membro não está fraturado porque o doente
pode, voluntariamente, movê-lo; a adrenalina liberada em um
evento traumático pode motivar os indivíduos a fazerem coi¬
sas que normalmente não seriam toleradas. Além disso, alguns
doentes apresentam uma impressionante tolerância à dor.
As fraturas expostas geralmente ocorrem quando uma extre¬
midade óssea pontiaguda rompe a pele ou uma lesão lacera a
pele e o músculo até o sítio de fratura (Fig. I3-9C). Quando o
osso perfura a pele, sua extremidade pode ser contaminada por
bactérias cutâneas ou provenientes do ambiente. Isso pode levar
à grave complicação de uma infecção óssea (osteomielite), que
pode interferir na cicatrização da fratura. Embora o ferimento
cutâneo associado a uma fratura exposta frequentemente não
seja associado a uma hemorragia, o sangramento persistente
pode ser originário da cavidade medular do osso ou de um
hematoma profundo, no interior do tecido, que é descomprimido
através cla abertura cutânea. Qualquer ferimento aberto
próximo a uma possível fratura precisa ser considerado uma
fratura exposta e assim ser tratado. Um osso ou extremidade
óssea em protrusão em geral não devem ser reposicionados de
modo intencional; ocasionalmente, porém, os ossos retornam a
sua posição quase normal quando realinhados pelos espasmos
musculares que tendem a ser observados em casos de fraturas.
A imobilização inadequada ou a manipulação não cuidadosa
de um membro fralurado pode converter uma fratura fechada
em uma fratura exposta. Fraturas expostas podem ser fáceis de
localizar em doentes vítimas de trauma. Embora a protrusão de
osso através do ferimento seja bastante evidente, as lesões em

CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 341
Exposta
Fechada
SURA 13-9 A. Fratura exposta e fratura fechada. B. Fratura fechada de fémur. Note a rotação interna e o encurtamento do
nbro inferior esquerdo. C. Fratura exposta de tíbia.
tidos moles nas proximidades da fraíura/deformidade podem
rresultantes de uma extremidade óssea que rompeu a supertie
da pele e retornou ao tecido.
Como anteriormente observado, fraturas podem resultar em
nificativa hemorragia interna para os planos teciduais adjantesà
fratura. As duas fraturas mais comumente associadas à
norragia grave são as de fémur e pelve. Um adulto pode perírr
1.000 a 2.000 mL de sangue por coxa. Assim, a hemorragia
aa associada à fratura bilateral de fémur pode ser suficiente
ilevar à morte por choque hipovolêmico.
Fraturas pélvicas também são uma causa comum de hemorgia
significativa (Fig. 13-10). Múltiplas pequenas artérias e
isias repousam adjacentemente à pelve e podem ser rompidas
as extremidades ósseas ou pela fratura e pela abertura das
rticulações sacroilíacas. Palpação ou manipulação agressiva da
pelve pode aumentar, de modo significativo, a perda de san¬
gue na presença de uma fratura pélvica instável. Para avaliar a
pelve, a palpação delicada é aceitável, mas deve ser realizada
apenas uma vez. A pressão manual delicada, de anterior a pos¬
terior e de uni lado para o outro, pode identificar crepitações ou
instabilidade. A área ao redor da pelve é um "espaço potencial",
já que pode se expandir e acomodar uma enorme quantidade de
sangue. Dado o espaço presente na cavidade pélvica, a hemorra¬
gia pode ser acompanhada por poucos sinais externos de com¬
prometimento. Fraturas expostas da pelve,geralmente causadas
por atropelamentos de pedestres ou pela ejeção de um passa¬
geiro de um veículo motorizado, são especialmente mortais.
Quedas também podem resultar em fratura pélvica, de modo
que é importante aventar a possibilidade de presença dessas
lesões sempre que houver envolvimento de um mecanismo de

342 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 13-10 Radiografia de grave fratura por compressão
anterior-posterior da pelve. Há extenso alargamento da sínfise
púbica (A), ruptura da articulação sacroilíaca (B) e fraturas dos
ramos púbicos (C).
absorção de energia pela pelve ou queixa de dor ao redor desta
área. Frequentemente, é observada extensa hemorragia externa,
ao invés de interna, e as extremidades ósseas podem lacerar o
reto ou a vagina, provocando graves infecções pélvicas.
Tratamento
Fraturas Expostas e Fechadas.No tratamento das fraturas, a pri¬
meira consideração é o controle da hemorragia e o tratamento
do choque. Compressão direta e uso de curativos compressivos
controlam praticamente todas as hemorragias externas encon¬
tradas na cena. Ferimentos abertos ou extremidades ósseas
expostas devem ser cobertos com curativo estéril umedecido
com soro fisiológico ou água estéril. A hemorragia interna é con¬
trolada primariamente pela imobilização, que também alivia a
dor. Se as extremidades ósseas de uma fratura exposta se retra¬
írem para o interior do ferimento com a colocação da tala, essa
informação deve ser documentada na ficha de atendimento do
doente e relatada à equipe do PS. A administração de antibió¬
ticos IV a doentes com fraturas expostas na cena não é muito
vantajosa, especialmente em ambientes urbanos ou suburba¬
nos, mas pode ser importante quando o tempo de transporte é
prolongado.
Um membro lesionado deve ser movimentado o mínimo
possível, tanto durante a avaliação secundária quanto durante
a colocação da imobilização. Antes da realização desse proce¬
dimento, o membro geralmente deve ser recolocado na posição
anatómica normal, com uma tração delicada para restaurar seu
comprimento normal. As duas contraindicações primárias do
retorno à posição normal são a presença de dor significativa e a
resistência ao movimento durante a tentativa de realização desse
procedimento. Tradicionalmente, ensinava-se que, em caso de
suspeita de fratura, a tala devia ser colocada "na posição encon¬
trada"; há, porém, bons motivos para a restauração da posição
anatômica_normal. Primeiro, na "fratura reduzida", com retorno
ao alinhamento anatómico normal, a colocação da tala é mais
fácil. Além disso, a redução da fratura pode aliviar a compressão
de artérias ou nervos e melhorar a perfusão e a função neuro¬
lógica. A redução de fraturas também reduz a hemorragia. Era
caso de fratura exposta, com visualização do osso, a extremidade
fralurada deve ser gentilmente enxaguada com soro fisiológico
normal ou água estéril, para eliminação da contaminação evi¬
dente, antes da tentativa de restaurar a posição anatómica nor¬
mal. Não é muito importante se as extremidades ósseas foram
retraídas para a pele durante essa manipulação, já que, indepen¬
dentemente disso, a fratura exposta requer irrigação e debridamento
em centro cirúrgico. O fato de que o osso estava exposto
antes da redução, porém, é uma informação essencial, que deve
ser transmitida durante o relato no hospital receptor. Não mais
do que duas tentativas de restaurar a posição anatómica normal
devem ser feitas; em caso de insucesso, a tala deve ser colocada
no membro estado modo em que efe se encontra.
O objetivo primário da tala é impedir o movimento de uma
parte do corpo. Isso auxilia a redução da dor do doente e impede
a ocorrência de mais danos e hemorragia nos tecidos moles. Para
imobilizar qualquer osso longo de modo eficaz, todo o mem¬
bro deve ser imobilizado. Para isso, o sítio de lesão deve ser
manualmente apoiado, enquanto a articulação e o osso acima
(proximais) e a articulação e o osso abaixo (distais) da lesão são
imobilizados. Existem diversos tipos de talas, e muitos podem
ser usados em fraturas expostas e fechadas (Fig. 13-11). Como
em praticamente todas as técnicas de imobilização, a inspeção
a posteriori do membro é limitada, e uma avaliação meticulosa
deve ser realizada antes do procedimento.
E importante lembrar de quatro outros pontos durante a
colocação de qualquer tipo de tala:
1.
2.
3.
4.
Acolchoar as talas rígidas, impedindo a movimentação
do membro em seu interior, aumentando o conforto do
doente e minimizando a ocorrência de úlceras
de pressão.
Jóias e relógios devem ser removidos, de modo que esses
objetos não inibam a circulação quando o edema surgir.
A lubrificação com loções ou geleias aquosas pode
facilitar a remoção de anéis apertados.
A avaliação das funções neurovasculares distais ao sítio
de lesão deve ser realizada antes e após a colocação de
qualquer tala e periodicamente depois disto. A ausência
de pulso no membro indica a presença de uma lesão
vascular ou da síndrome compartimentai, e o rápido
transporte a um hospital adequado passa a ser ainda
mais prioritário.
Após a colocação da tala, considere a elevação do
membro, se possível, para reduzir o edema e a sensação
de latejamento. Gelo ou compressas frias também podem
ser usados, para reduzir a dor e o aumento de volume,
sendo colocados sobre o membro, próximo ao sítio
suspeito de fratura.
Fraturas de Fémur. Fraturas de fémur representam uma situação
única na colocação de talas, por causa da musculatura da coxa.
Além de ser responsável pelo importante suporte estrutural ao

CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 343
Existem diversos tipos de talas disponíveis, incluindo os
seguintes:
ÿ
Talas rígidas, que não podem ter seu formato alterado.
Essas talas requerem que a área a ser tratada seja posi¬
cionada de modo a se ajustar a seu formato. Exemplos
de talas rígidas são as pranchas (de madeira, plástico ou
metal), as talas de fratura e as talas infláveis. Este grupo
inclui também as pranchas longas. As talas rígidas são
mais adequadas para lesões em ossos longos.
Talas moldáveis, que podem ser ajustadas em diver¬
sos formatos e combinações, acomodando o membro
lesionado. Exemplos de talas moldáveis incluem
talas a vácuo, travesseiros, cobertores, de papelão, de
malha metálica e as recobertas por espuma. São usa¬
das nas lesões em tornozelos, pulsos e ossos longos.
Talas de tração, que são projetadas para manter a
tração mecânica, auxiliando o realinhamento das
fraturas. Essas talas são frequentemente usadas na
estabilização de fraturas de fémur.
A, Configuração da tala. B. Tala de tração. C. Tala a vácuo. D.Tala em maca. E. FracPac. (B e C de Sanders, MJ: Mosby s Paramedic Book, ed 3 SI. Louis, 2006, Mosby.)

344 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
membro inferior, o fémur também confere resistência aos pode¬
rosos músculos da coxa, mantendo sua extensão. Quando o
fémur é fraturado na área medial, essa resistência à contração é
perdida. A medida que estes músculos se contraem, as extremi¬
dades ósseas agudas provocam a laceração do tecido muscular,
gerando mais hemorragia interna e dor e predispondo o doente
a uma fratura exposta. Na ausência de condições que ameacem
a vida, um imobilizado de tração deve ser colocado para estabi¬
lizar suspeitas de fraturas femorais em sua parte medial. A apli¬
cação de tração, manualmente ou com uso.de um equipamento
mecânico, auxilia a reduzir o sangramento interno e a dor. Um
estudo acerca do uso pré-hospitalar de lalas de tração documen¬
tou que cerca de 40% dos doentes apresentavam uma lesão que
complicava ou contraindicava o procedimento.2 Dentre as contraindicações
ao uso de lala de tração, incluem-se:
b
s
°
Suspeita de fratura pélvica
Suspeita de fratura do colo do fémur (quadril)
Avulsão ou amputação do tornozelo e do pé
Suspeita cle fratura adjacente ao joelho (Uma tala de tra¬
ção, nesta situação, pode ser usada como uma lala rígida,
mas a tração não deve ser aplicada.)
Quando fraturas da parle medial do fémur são encontradas
em um doente que apresenta outras lesões que podem ser falais,
não se deve perder tempo colocando uma tala de tração. Em vez
disso, a atenção deve ser focada nos problemas críticos, e a fra¬
tura suspeita no membro inferior é suficientemente estabilizada
quando o doente é imobilizado na maca longa.
Fraturas Pélvicas. Fraturas pélvicas podem variar desde fra¬
turas com pouca gravidade, relativamente insignificantes, até
lesões complexas, associadas a extensas hemorragias internas
e externas. Fraturas do anel pélvico são associadas à mortali¬
dade total de 6%, ao passo que a mortalidade decorrente de
fraturas expostas pode ser superior a 50%. A perda de sangue
é a principal causa de morte em doentes com fratura pélvicas;
as demais mortes são decorrentes da lesão cerebral traumática
e da falência múltipla de órgãos. Uma vez que a pelve é com¬
posta por ossos fortes e dificilmente é fraturada, os doentes com
fraturas pélvicas frequentemente apresentam lesões associadas,
incluindo lesões cerebrais traumáticas (51%), fraturas em ossos
longos (4.8%), lesões torácicas (20%), ruptura de uretra h
homens (15%), trauma esplénico (10%) e traumas hepáticos»
renais (7% cada). Exemplos de fraturas pélvicas incluem:
ia
Fraturas dos ramos. Fraturas isoladas dos ramos inferiores
ou superiores são geralmente de pouca gravidade e não
requerem estabilização cirúrgica. Indivíduos que caem
sobre o períneo podem fraturar todos os quatro ramos
(lesão "escarranchada"). Essas fraturas caracteristicamente
não são associadas à significativa hemorragia interna.
Fraturas acctabularcs. Essas fraturas ocorrem quando a
cabeça do fémur é empurrada para o acetábulo da pelve.
A intervenção cirúrgica geralmente é necessária para a
otimização da função normal do quadril. Essas lesões
podem ser associadas à significativa hemorragia interna.
Fraturas do anel pélvico. Fraturas do anel pélvico são carac¬
teristicamente classificadas em três categorias. Hemorra¬
gias que ameaçam a vida são provavelmente mais comuns
em fraturas com cisalhamento vertical, mas podem ser
associadas a cada um dos tipos de fratura do anel pélvico.
O socorrista pode palpai- crepitação e notar a instabilidade
óssea em cada uma dessas fraturas do anel pélvico.
1. Fraturas com compressão lateral são responsáveis
pela maioria das fraturas do anel pélvico (Fig.
13-12A). Essas lesões podem ocorrer quando forças
são aplicadas aos aspectos laterais da pelve (p. ex.,
pedestre atingido por carro). Nessas fraturas, o
volume da pelve é reduzido.
2. Fraturas por compressão anterior-posterior são
responsáveis por cerca de 15% das fratura do anel
pélvico (Fig. 13-12B). Essas lesões ocorrem quando
forças são aplicadas em direção anteroposterior (p.
ex., indivíduo prensado entre hm veículo e uma
parede). Essas lesões também são denominadas "em
livro aberto", uma vez que geralmente há separação
da sínfise e grande aumento do volume da pelve.
3. Fraturas com cisalhamento vertical são responsáveis
pela menor proporção de fraturas do anel pélvico,
mas tendem a causar a maior mortalidade (Fig.
13-12C). Ocorrem quando uma força vertical é apli¬
cada à hemipelve (p. ex., queda de grandes alturas,
Compressão lateral Compressão anterior-posterior Cisalhamento vertical
A 60%-70% de frequência B (Livro Aberto) 15%-20% de frequência Q 5%-15% de frequência
FIGURA 13-12
Fraturas pélvicas. A. Compressão lateral. B. Compressão anterior-posterior. C. Cisalhamento vertical.

ÿ
CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 345
chegando ao chão com uma perna primeiro). Uma
vez que uma metade da pelve é separada da restante,
os vasos sanguíneos geralmente são lacerados, provo¬
cando grave hemorragia interna.
Fraturas pélvicas graves apresentam dois desafios aos socorislas.
A maior preocupação é a hemorragia interna, cujo trataento
pode ser muito difícil. Alguns resultados sugerem que
iPASG pode auxiliar a compressão da pelve e, presumivelnte,
tamponar a hemorragia interna."1,4 Se disponível; o uso
iPASG pode ser considerado em casos de choque descomnsado
(Classe III ou IV). Outra opção é envolver um lençol
iaspecto menor da pelve, apertando-o como uma fralda. Os
íembros inferiores também devem ser aduzidos e internamente
ados e imobilizados nessa posição. Diversas empresas fabrii"faixas
pélvicas de contração", projetadas para estabilizar
sterminados tipos de fraturas pélvicas. Quando usadas nos
os adequados de fraturas, no hospital, esses equipamentos
dem aproximar o anel pélvico rompido e reduzir o volume da
live. Por diversas razões, as faixas pélvicas de contração não
irecomendadas quando as fraturas pélvicas não foram connatlas
por radiografia, como durante o transporte do local de
jlisão de um veículo motorizado ao centro de trauma. Porém,
boa fratura pélvica tenha sido diagnosticada por radiografia e
ptipode fratura seja passível de tratamento com a faixa, deve-se
jentar a possibilidade de seu uso antes de uma transferência
:-hospitalar (ou seja, de um hospital geral para um centro
btrauma), principalmente se o doente estiver em choque (Fig.
13-13). No momento, não há estudos publicados acerca do uso
pré-hospitalar de faixas pélvicas de contração.
Uma segunda preocupação relatada se refere aos doentes
com fraturas pélvicas muito instáveis, que podem ser de difí¬
cil deslocamento, e mesmo o uso de um procedimento modifi¬
cado de rolamento pode desviar fragmentos ósseos, provocando
mais hemorragia. A melhor maneira de transporte de um doente
com fratura instável identificada à palpação pode ser com uma
padiola ajustável. Em caso de indisponibilidade da padiola
ajustável, o doente deve ser virado através de um procedimento
modificado de rolamento, apenas o suficiente para deslizar a
maca longa sob o indivíduo. Esta ação deve ser realizada com
cuidado.
Luxações
As articulações são unidas por ligamentos. Os ossos são liga¬
dos aos músculos por meio de tendões. A movimentação de um
membro é conseguida pela contração (encurtamento) dos mús¬
culos. Essa redução do comprimento muscular puxa os tendões
ligados ao osso e move o membro na articulação. Uma luxação
é a separação de dois ossos da articulação, resultante da signifi¬
cativa ruptura dos ligamentos que normalmente conferem esta¬
bilidade a uma articulação (Figs. 13-14 e 13-15). Uma luxação,
assim como uma fratura, produz uma área de instabilidade que
o socorrista precisa imobilizar. Luxações podem provocar muita
dor. Pode ser difícil diferenciar uma luxação de uma fratura,
e elas ainda podem estar associadas (fratura-luxação). Indiví¬
duos que já sofreram luxações apresentam maior lassidão de
FIGURA 13-13
Faixas Pélvicas de Contração
| Como discutido no texto, pelo menos três faixas pélvicas de contra¬
ção são comercializadas: Pelvic Binder® (Pelvic Binder, Dallas,
Texas), Sam Sling® (Sam Products, Newport, Oregon) e TPOD®
I IBioCybernetics International, LaVerne, Califórnia).
ANÁLISE RACIONAL
jlgumas fraturas do anel pélvico são associadas a um aumento do
pélvico (p. ex., fratura por compressão anteroposterior [AP]),
ermitindo a ocorrência de grandes hemorragias para o terceiro
["espaço. Uma vez que o volume é maior, há menos tecido adjacente
à pelve para tamponar o sangramento. Antes do desenvolvimento
| das faixas pélvicas de contração, os doentes que apresentam essas
sões e uma instabilidade hemodinâmica (choque) eram submetidos
afixação externa da pelve,para redução do volume pélvico e aumento
aprobabilidade de tamponamento da hemorragia. Embora a fixação
[externa parecesse reduzir as necessidades de transfusão, existem
buços resultados publicados sugerindo que esse procedimento
i a mortalidade associada a essas fraturas.
IPROBLEMAS
[ Ouso de faixas pélvicas de contração no ambiente pré-hospitalar é
sociado a diversos possíveis problemas:
jl. As fraturas pélvicas são difíceis de diagnosticar na ausência
de radiografias. Nenhum resultado publicado mostra que a
equipe de atendimento pré-hospitalar pode diagnosticar, com
certeza, uma fratura pélvica com base no exame clínico. Além
disso, nem todas as fraturas pélvicas são beneficiadas- pela
compressão. Embora fraturas por compressão AP possam
ser beneficiadas por esse procedimento, as fraturas com
compressão lateral já apresentam menor volume pélvico.
2. Existem poucos resultados acerca de sua eficácia. Somente
alguns estudos retrospectivos de casos relataram o uso
hospitalar de faixas pélvicas de contração. Embora alguns
mostrem que o volume pélvico é significativamente reduzido,
poucos tratam dos requerimentos de transfusão, e nenhum
demonstrou a redução da mortalidade de doentes tratados
com faixas pélvicas de contração.
3. Não existem pesquisas publicadas acerca do uso de faixas
pélvicas de contração no ambiente pré-hospitalar, de modo
que não há resultados mostrando melhores desfechos.
4. 0 custo desse equipamento de uso único é significativo.
POSSÍVEL USO
Um possível uso das faixas pélvicas de contração no ambiente ambulatorial
é a transferência interinstitucional de doentes com fraturas por
compressão AP, confirmadas por radiografia e associadas a choque de
Classes II, III ou IV. Nesses doentes, o equipamento pode ser colocado
antes da transferência, especialmente em indivíduos com choque
descompensado. A decisão de uso do equipamento deve ser tomada
junto ao controle médico.

346 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 13-14 Uma luxação é a separação do osso de sua
articulação.
(De McSwain NE Jr, Paturas JL: The basic EMT:Comprehensive prehospitalpatient care,
ed 2, SI. Louis, 2001, Mosby.)
FIGURA 13-15 Luxação da porção anterior do joelho direito,
com sobreposição da tíbia ao fémur.
(De Ferrera PC, Colucciello SA, Marx JA, et al: Trauma management:An emergency
medicine approach, St. Louis, 2001,Mosby.)
trada e da.presença de pulsos, movimento e sensibilidade, além
da coloração da área, antes e após a colocação da tala, é impor¬
tante. Durante o transporte, gelo ou compressas frias podem ser
usados para reduzir a dor e o aumento de volume. A analgesia
também deve ser fornecida para reduzir a dor.
Um importante artigo da National Association of EMS Phy¬
sicians (NAEMSP) dos Estados Unidos recomenda a redução
das luxações quando o tempo de transporte é prolongado,5 já
que as articulações são mais difíceis de reduzir quando deixa¬
das em posição deslocada por um período prolongado. A ten¬
tativa de redução de uma luxação somente deve ser realizada
quando permitida por protocolos por escrito ou pelo controle
médico online e quando o socorrista tiver recebido treinamento
técnico adequado. Todas as tentativas de redução de uma luxa¬
ção devem ser adequadamente documentadas.
Considerações Especiais
Doente Vítima de Trauma Multissistêmico
em Estado Crítico
A adesão às prioridades da avaliação primária em doentes com
trauma multissistêmico e trauma de extremidades não implica
ignorar as lesões em membros ou a falta de proteção contra
outros danos. Em vez disso, significa que a vida tem prece¬
dência sobre o membro na presença de lesões críticas em um
doente vítima de trauma que também apresenta ferimentos em
membros, mas sem sangramento. O foco deve ser a manutenção
das funções vitais, por meio da reanimação, e apenas medidas
limitadas devem ser tomadas para tratar as lesões em membros,
independentemente de sua aparência dramática. Através da
imobilização adequada do doente a umS prancha longa, todos
os membros são imobilizados em posição anatómica. A ava¬
liação secundária não precisa ser completada caso problemas
que ameacem a vida identificados à avaliação primária requei¬
ram intervenções contínuas e o tempo de transporte seja curto,
Caso a avaliação secundária não seja realizada por esse motivo,
o socorrista pode simplesmente documentar os achados que a
impediram.
ligamentos, podendo ser mais suscetíveis a luxações frequentes,
a não ser que o problema seja cirurgicamente corrigido. Diferen¬
temente dos indivíduos que sofrem uma luxação pela primeira
vez, esses doentes tendem a estar familiarizados com a lesão e
podem ajudar na avaliação e na estabilização. A deformidade
articular indica a presença desse tipo de luxação.
Tratamento. Em regra, a suspeita de luxação deve ser imobilizada
na posição encontrada. A manipulação cuidadosa da articulação
pode ser feita para tentar restaurar o fluxo sanguíneo quando o
pulso é ausente ou fraco. Quando o tempo de transporte ao hos¬
pital é curto, porém, a melhor decisão pode ser iniciai- a transfe¬
rência, em vez de tentar a manipulação. Essa manipulação pro¬
voca muita dor, de modo que o doente deve ser preparado antes
da movimentação do membro. Uma tala deve ser usada para
imobilizar a lesão. A documentação de como a lesão foi encon-
Tratamento da Dor
Analgesia deve ser considerada em doentes com traumas isola¬
dos em membros e fraturas do quadril.0 Primeiramente, devera
ser tentadas as intervenções básicas que aliviam, de modo efi¬
caz, a dor (ou seja, imobilização da suspeita de fratura e coloca¬
ção de compressas frias), assim como a boa comunicação como
doente, para redução da ansiedade. Os protocolos de analgesia
devem conter, de modo claro, as indicações e contraindicações
do procedimento. Exemplos de intervenções farmacêuticas
aceitáveis incluem sulfato de morfina, fentanil, óxido nitroso e
drogas anti-inflamalórias não esteroidais (AINET O doente deve
ser monitorado antes e após a administração, com documenta¬
ção adequada do analgésico, e qualquer protocolo de tratamento
da dor deve assegurar a imediata disponibilidade de naloxona
caso a reversão dos efeitos colaterais dos analgésicos narcóti¬
cos seja necessária. O monitoramento adequado inclui oxime-

CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 347
íriade pulso contínua e verificação periódica dos sinais vitais,
Juindo pulso, frequência respiratória e pressão arterial. A
biografia contínua pode mostrar sinais precoces de alerta de
ermedicação ("narcotização") do doente.'
A administração de analgésicos é recomendada em casos de
M5 isoladas em articulações e membros, mas geralmente não
efendida em doentes vítimas de traumas mullissistêmicos.
(vez que a fratura ou a luxação são estabilizadas e imobilidas,
o doente deve apresentar grande redução da dor. A esta¬
tização do membro afetado reduz a movimentação da área,
ninuindo, assim, o desconforto. O doente deve ser observado
nto a sinais de uso de álcool ou drogas, caso não aparente
ntir muita dor apesar de apresentar lesões significativas.
Medicamentos analgésicos devem ser usados com cautela
jiconforme a tolerância do doente. Os analgésicos não devem
(administrados quando (1) o doente apresenta ou desenvolve
ais e sintomas de choque, (2) a dor é significativamente
nada por estabilização e colocação de tala, ou (3) o doente
ace estar sob a influência de drogas ou álcool. A medicação
ideve ser administrada sem o entendimento das possíveis
aplicações.
A dor grave a moderada pode ser tratada com um AINE,
nooquetorolac, administrado por via intravenosa, enquanto
[idor intensa é caracteristicamente tratada com narcóticos (opiá-
;).A morfina e o fentanil são os narcóticos mais comumente
dos. Depressão respiratória, chegando à apneia, é a maior
cupação dentre os possíveis efeitos prejudiciais dos narcós.
Outro preocupante efeito adverso é a vasodilatação provoda
pelos narcóticos. Esse efeito é preocupante principalmente
í doentes vítimas de traumas, uma vez que esses indivíduos
stãoem um estado compensado de choque (Classe II] e a hipoilemia
pode ser "desmascarada" pela droga, com desenvolvi¬
mento de profunda hipotensão. Em doentes com possível cho¬
pe compensado, a menor dose possível de narcótico deve ser
ninistrada, por via intravenosa (IV), e lentamente aumentada
d que o alívio satisfatório da dor seja observado. Em doentes
nas de trauma, os narcóticos devem ser preferencialmente
ninistrados por via IV, uma vez que doses intramusculares
|l) podem ser absorvidas de modo errático em caso de prença
de hipoperfusão. Outras possíveis reações adversas a
dos os narcóticos incluem náuseas e vómitos, tontura, seda¬
do e euforia. Por esta razão, estes agentes devem ser usados
icautela em doentes com trauma craniano, uma vez que a
ertensão intracraniana pode ser exacerbada. Dados sugerem
i os efeitos analgésicos e adversos da morfina e do fentanil
3 comparáveis."
Morfina
[morfina é usada em doentes com dor grave a moderada. Sua
agem deve ser titulada de acordo com a resposta do doente à
teseu estado fisiológico. A administração pode ser feita por
j IV, IM ou subcutânea (SC). Em adultos, a dose de morfina é
i2,5 a 15 mg, administrada lentamente, por vários minutos,
i monitoramento do alívio da dor e da ocorrência de com¬
pilações. Quando administrada por via IM ou SC, a dose em
ultos é de 10 mg/70 kg peso corpóreo.
Jfentanil possui propriedades que o tornam atraente no atennento
pré-hospitalar de doentes vítimas de traumas. Sua ação
é rápida, e não há aumento da liberação de histamina (como na
administração de morfina), o que pode exacerbar a hipotensão
em doentes com hipovolemia. Como todos os narcóticos, a dose
deve ser titulada segundo o alívio da dor e o estado fisiológico
geral. Em adultos, a dose de fentanil é de 50 a 100pg;1a 2 pg/kg
são administrados a crianças. Os efeitos adversos são similares
aos da morfina, mas contraindicações específicas incluem aler¬
gia ao fentanil, lesão cerebral traumática com possível aumento
de pressão intracraniana (PIC), depressão respiratória e perda
do controle da via aérea.
Alívio de Ansiedade (Ansiólise)
Em doentes vítimas de trauma, o tratamento da dor envolve
tanto a dor física quanto a ansiedade sobre a dor e a situação
em que os doentes se encontram. Os analgésicos tratam a dor;
os sedativos, a ansiedade. Benzodiazepínicos como o diazepam
(Valium®), o midazolam (Dorinonid®), o lorazepam (Lorax®) e o
alprazolam (Frontal®) são os mais conhecidos e ainda conferem
amnésia anterógrada. Os doentes geralmente não se lembram de
detalhes dos eventos ocorridos após a administração da droga.
O uso concomitante de um narcótico e um benzodiazepínico
pode ter um efeito sinérgico, aliviando a dor e a ansiedade;
deve-se ter extrema cautela, porém, durante a administração
simultânea destas drogas. A quetamina, um agente dissociativo,
é comumente usada em ambiente pré-hospitalar na Europa, por
seus efeitos sedativos e seu impacto limitado sobre o estímulo
respiratório.
Amputações
Quando o tecido foi totalmente separado de um membro, este
fica completamente sem nutrição e oxigenação. Esse tipo de
lesão é denominado amputação ou avulsão. Uma amputação é
a perda de parte ou de todo o membro, e uma avulsão envolve
a remoção de tecidos moles. Inicialmente, o sangramento pode
ser grave; os vasos no sítio de lesão, porém, podem se contrair, e
a coagulação pode auxiliar a reduzir a perda de sangue. A movi¬
mentação pode romper o coágulo de sangue, com recidiva do
sangramento. Todas as amputações podem ser acompanhadas
por sangramento significativo, ainda mais quando são parciais.
Isso ocorre porque, quando os vasos são completamente seccio¬
nados, eles se retraem e contraem, com possibilidade de forma¬
ção de coágulo, reduzindo ou interrompendo a hemorragia. Por
outro lado, quando um vaso é apenas parcialmente seccionado,
as duas extremidades podem não se retrair, e o sangue continua
a sair pela abertura.
Amputações tendem a ser evidentes no local (Fig. 13-16).
Esse tipo de lesão recebe grande atenção das testemunhas, e o
doente pode ou não saber que perdeu um membro. Psicologi¬
camente, o socorrista precisa lidar com esta lesão de modo cui¬
dadoso (Fig. 13-17). O doente pode não estar apto a enfrentar a
perda de um membro e deve ser informado após ser avaliado
e tratado. O membro perdido deve ser localizado, para possí¬
vel reimplante. Mesmo se não for possível recuperar a função
completa do membro, pode haver recuperação parcial. A ava¬
liação primária deve ser realizada antes da busca pelo mem¬
bro perdido. A aparência de uma amputação pode ser horrível,
mas, caso o doente não esteja respirando, a perda do membro é

348 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 13-16 Amputação quase completa do membro
inferior esquerdo, após este ficar preso a uma máquina. O
material preto é a fibra produzida pelo maquinário que prendeu
o membro inferior.
FIGURA 13-17
Dor Fantasma
Em algumas circunstâncias, o doente pode se queixar de dor
distai à amputação. Essa dor fantasma é a sensação de dor no
membro perdido. A razão da dor fantasma não é completamente
compreendida, mas o cérebro pode não perceber a ausência
do membro. A dor fantasma geralmente não é observada no
momento de ocorrência da lesão.
secundária. Amputações são muito dolorosas. O tratamento da
dor deve ser instituído, uma vez que a existência de problemas
possivelmente fatais tenha sido excluída à avaliação primária
(Fig. 13-18). Os princípios para cuidar de uma parte amputada
incluem:
1.
2.
3.
4.
5.
Limpeza da parte amputada, irrigando-a, delicadamente,
com Ringer lactato (RL).
Envolvimento da parte amputada em gaze estéril umedecida
com RL e colocação em um saco ou recipiente
plástico.
Após identificar o saco ou recipiente, colocação em outro
recipiente, preenchido com gelo moído.
Não congelamento da parte amputada, colocando-a diretamente
sobre o gelo ou adicionando outro congelante,
como gelo seco.
Transporte da parte amputada, junto com o doente, ao
hospital adequado mais próximo."
Quanto maior o tempo que a parte amputada permanece sem
oxigénio, menor a probabilidade de que possa ser reimplantada
com sucesso. O resfriamento da parte do corpo amputada, sem
congelamento, reduz a taxa metabólica e prolonga este tempo
crítico,.Q reimplante, porém, não é garantia do sucesso da ligs-j
ção ou de sua função final. Uma vez que próteses de membroij
inferiores em geral permitem que o doente tenha vida pratica-j
mente normal, esses membros raramente são reimplantado-.I
Além disso, de modo geral, somente amputações limpas, dei
indivíduos saudáveis e mais jovens, são consideradas candil
datas ao reimplante. Fumantes apresentam a menor probabilil
dade de sucesso do reimplante, já que a nicotina do tabaco é um [
potente vasoconstritor e pode comprometer o fluxo sanguíneol
ao segmento reimplantado. Doentes candidatos ao reimplanlef
de dedos ou mão/antebraço devem ser transportados a um contra|
de trauma de Nível I, uma vez que instituições de Níveis II ei
geralmente não realizam reimplantes.
O transporte do doente não deve ser retardado para locali- 1
zação da parte amputada perdida. Caso esta não seja facilmente
encontrada, policiais ou outros socorristas devem permanecer
no local para realizar a procura. Quando a parte amputada f
transportada em um veículo separado do doente, o socorriste
deve garantir que os transportadores sabem exatamente pan
onde o indivíduo está sendo levado e como manipular o mem¬
bro amputado após sua localização. O hospital receptor deve I
ser notificado assim que a parle for encontrada, e seu transporte
deve ser iniciado assim que possível.
Amputação no Local
De modo geral, muitos membros que parecem definitivamente I
presos podem ser liberados por indivíduos especializados. Caso |
o membro esteja preso a um maquinário, um especialista q
tende a ser subestimado é o responsável pela manutenção i
equipamento. Este indivíduo tem o conhecimento técnico pare
remover as partes do maquinário, facilitando, assim, a remo- ]
ção. Mas, em raras ocasiões, pode haver um membro preso, ee
única opção razoável é a amputação no local.10 Embora a ampti- 1
tação formal no local não seja considerada parte do escopo da
prática dos socorristas nos Estados Unidos, alguns membros' I
presos podem estar conectados apenas por uma pequena faixa [
de tecido. A decisão de seccionar esse tecido ou esperar a che¬
gada de um médico ao local deve ser feita sob um olhar clínico,
Caso uma amputação substancial seja necessária, ela deve sei
idealmente realizada por um cirurgião, que possui o conheci¬
mento anatómico e a habilidade técnica requeridos (Fig. 13-19).
Pode haver necessidade de sedação significativa, incluindoJ
entubação.
Síndrome Compartimentai
Síndrome compartimentai se refere à doença que pode levará,
perda do membro, em que o suprimento sanguíneo ao tecido
é comprometido pelo aumento da pressão local. Os musculo;
dos membros são envelopados por um denso tecido conjuntivo,
denominado faseia. A fáscia forma numerosos compartimentos
nos membros, nos quais os músculos estão contidos. O antebraço
possui três compartimentos, e a porção distal do menor membro
inferior (a panturrilha), quatro. A fáscia muscular apresenta dis¬
tensão mínima,e qualquer força que aumente a pressãono interior
dos compartimentos pode resultar na síndrome compartimentai.
As duas causas mais comuns de síndrome compartimentai são as
hemorragias derivadas de fratura ou lesão vascular e o edema de
terceiro espaço que se forma quando tecido muscular isquêmico
é reperfundido após um período de redução ou ausência do fluxo

CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 349
Avaliação primária
í
Sim
I
Iniciar as intervenções
adequadas'
I
Suspeita de fraturas/luxações
em membros?
I
Sim
Imobilização em
prancha longa3 ~*~~
I
Início do transporte
rápido4
I
Não
I
Indicação de imobilização
da coluna?2
í
Sim
FIGURA 13-18
Identificação de condições
com risco de vida?
1
Não
1
Não
Suspeita de fraturas/luxações
em membros?
I
Sim
I
Avaliação da função
neurovascular distal5
I
Colocação de talas e curativos,
conforme necessário6
I
Reavaliação da função
neurovascular distal
I
Nova avaliação
primária
i
Início do transporte7 -*-
Algoritmo de avaliação primária.
'Tratamento da via aérea, suporte ventilatório, tratamento do choque.
2Veja Algoritmo para Imobilização da Coluna (p. 257).
3Membros lesionados são imobilizados em posição anatómica, em maca longa.
'''Transporte à instituição adequada mais próxima (se possível, um centro especializado
em traumas); avaliação da função neurovascular distal e colocação de tala de tração
(em caso de suspeita de fratura de fémur), caso haja tempo.
5Transporte à instituição adequada mais próxima (se possível, um centro especializado
em traumas); avaliação da função neurovascular distal e colocação de tala de tração
(em caso de suspeita de fratura de fémur), caso haja tempo.
6Uso de técnica adequada para colocação de tala, para imobilização da suspeita de fratura ou
luxação; em caso de suspeita de fratura da porção medial do fémur, colocação de tala de tração.
'Transporte à instituição adequada mais próxima.
Não
eo. A tala ou o gesso colocados de modo muito apertado
im podem provocar a síndrome compartimentai. Com o
into da pressão no compartimento acima da pressão capilar
de 30 mmHg), o fluxo a esses vasos é prejudicado. O tecido
do por esses capilares, então, passa a ser isquêmico. A presípode
continuar a aumentar até o próprio fluxo arterial ficar
iprometido, por causa da compressão das artérias.
Os dois primeiros sinais de desenvolvimento da síndrome
compartimentai são a dor e a parestesia. A dor é geralmente des¬
crita como desproporcional à lesão. Essa dor pode ser dramati¬
camente aumentada pela movimentação passiva de um dedo do
membro acometido. Os nervos são extremamente sensíveis ao
suprimento sanguíneo, e qualquer comprometimento do fluxo
sanguíneo logo se manifesta como parestesia. Como esses sin-

350 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 13-19
Conjunto para Amputação no Local
Um conjunto para amputação pode ser montado e mantido no
veículo do diretor ou do supervisor médico em caso de necessidade
de realização de uma amputação no local.
Instrumental médico:
Tesouras de Mayo curvas
Pinças hemostáticas curvas
Pinças de Kelly, comuns
Porta-agulha, comum
Pinças de campo
Fórceps com dente, comum
Afastadores de Rake, seis dentes, afiados
Cabos para serra de Gigli
Lâmina para serra de Gigli
Faca de amputação
Osteótomo
Materiais descartáveis:
Aventais cirúrgicos, estéreis
Luvas cirúrgicas, estéreis
Bisturi, lâmina #10
Campos cirúrgicos estéreis (pacote com 4)
Esponjas para laparotomia (pacote com 10)
Panos cirúrgicos
Cera para osso
Sutura:
Fios de seda 2-0
Fios de seda 0
Seda 0 em agulha atraumática
Seda 2-0 em agulha Gl, pacote com várias
Seda 3-0 em agulha Gl, pacote com várias
Material para curativo:
Rolo de gaze
Esponjas abdominais, grandes
Bandagens elásticas, 10 cm
Bandagens elásticas, 15 cm
Medicamentos:
Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina,
vecurônio etc.)
Quetamina
Fentanil
Tratamento das vias aéreas (caso não em unidades de SME):
Bandeja de entubação
Tubos endotraqueais
tomas podem ser normalmente associados a uma fratura, isso
subestima a necessidade de realização de exames basais circula¬
tórios, motores e sensoriais e sua repetição periódica, de modo
que o socorrista possa identificar as alterações.
Os outros três sinais "clássicos" da síndrome comparti¬
mentai — ausência de pulso, palidez e paralisia — são achados
tardios, indicando claramente a síndrome compartimentai e o
risco de morte muscular (necrose) do membro. A ausência de
pulso é um achado incomum, uma vez que indica a presença
de uma lesão vascular ou, ainda, que a pressão no comparti¬
mento que contém aquele vaso sanguíneo excedeu a pressão
sistólica. Os compartimentos também podem ser extrema¬
mente tensos e firmes à palpação, embora seja difícil julgar as
pressões em seu interior apenas ao exame físico. No hospital,
as pressões do compartimento são medidas nos membros com
suspeita de síndrome compartimentai.
A síndrome compartimentai somente pode ser definitiva¬
mente tratada no hospital. Apenas manobras básicas podem ser
tentadas no local. Qualquer lala ou curativo apertado devem
ser removidos, e a perfusão distai, reavaliada. Uma vez que a
síndrome compartimentai pode se desenvolver durante trans¬
ferências a longas distâncias, a realização de exames seriados é
essencial à precoce identificação deste problema. No hospital,
a síndrome compartimentai é tratada por meio de intervenção
cirúrgica (fasciotomia), com uma incisão através da pele até o
interior do compartimento acometido, para descompressão da
síndrome compartimentai.
Síndrome de Esmagamento
A síndrome de esmagamento, também denominada rabelomiólise
traumática, é uma entidade clínica caracterizada por
insuficiência renal e morte após grave trauma muscular. A sín¬
drome de esmagamento foi primeiramente descrita na Primeira
Guerra Mundial, em soldados alemães resgatados de trin¬
cheiras destruídas, e, depois, novamente na Segunda Guerra
Mundial, em doentes da Blitz de Londres. Na Segunda Guerra
Mundial, a taxa de mortalidade da síndrome de esmagamento
foi superior a 90%. Durante a Guerra da Coreia, a mortalidade
foi de 84%, mas, após o advento da hemodiálise, foi reduzida
a 53%. Na Guerra do Vielnã, a taxa de mortalidade foi quase a
mesma, de 50%.
A importância da síndrome de esmagamento, porém, não
deve ser limitada ao interesse histórico ou militar. Aproxima¬
damente de 3% a 20% dos sobreviventes de terremotos sofre¬
ram uma lesão por esmagamento, e cerca de 40% dos sobre¬
viventes de edifícios destruídos vão apresentar lesões por
esmagamento.11,12 Em 1978, um terremoto próximo a Beijing,
na China, feriu mais de 350 mil indivíduos, com 242.769 mor¬
tes. Mais de 48 mil dessas pessoas morreram em razão da sín¬
drome de esmagamento. E mais comum que os mecanismos da
síndrome de esmagamento incluam soterramento prolongado
por colapso de escombros, colapso de construções ou colisão
de veículo motorizado.
A síndrome de esmagamento é originária de uma lesão
do tipo esmagamento em grandes massas musculares, comu-

CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 351
;ente envolvendo a coxa ou a panturrilha. A síndrome de
nagamento ocorre quando a destruição do músculo libera
na molécula denominada mioglobina. A inioglobirtci é uma
oteína encontrada no músculo, responsável por dar à carne
ia característica cor vermelha. A função da mioglobina no
tido muscular é atuar como um sítio de armazenamento
acelular de oxigénio. Quando a mioglobina é liberada pelo
sculo lesionado, porém, é capaz de provocar dano aos rins
suficiência renal aguda (IRA).
Doentes com síndrome de esmagamento são identificados
ior apresentarem:
Soterramento prolongado
Lesão traumática à massa muscular
[• Comprometimento da circulação na área ferida
A lesão traumática ao músculo provoca a liberação não
nente de mioglobina, mas também de potássio. Uma vez
jue o doente foi removido dos escombros, o membro afetado
heperfundido por novo sangue, mas o sangue velho, com
lios níveis de mioglobina e potássio, é retirado da área ferida,
uindo para o restante do corpo. Altos níveis de potássio
Sem resultar em arritmias cardíacas, que podem ser fatais;
|m disso, a mioglobina livre faz com que a urina adquira
iloração de chá ou refrigerante à base de cola, levando à insU-
Èência renal.
Na síndrome de esmagamento, o principal fator na melhora
i prognóstico é a instituição precoce e agressiva da reaniiação
fluida. É importante que o socorrista se lembre que as
xinas são acumuladas no interior do membro preso durante
noção. Uma vez que o membro preso é liberado, as toxinas
nuladas seguem para a circulação central, similar a uma
|eção de veneno. O sucesso, portanto, depende da minimiãodos
efeitos tóxicos do acúmulo de mioglobina e potássio
Eles da liberação do membro. A reanimação precisa ocorrer
lies da remoção.1,1 Alguns autores defendem que a remoção
aldeve ser retardada até que o doente tenha sido adequadante
reanimado.1'1 Um retardo na reanimação fluida resulta
i insuficiência renal em 50% do doentes, e um retardo de
[12 horas ou mais produz insuficiência renal em quase 100%
> doentes. O doente mal reanimado pode sofrer uma parada
díaca durante a remoção, dada a súbita liberação de ácidos
[metabolismo e de potássio na corrente sanguínea quando a
npressão sobre o membro é liberada.15 A reanimação lluida
jve ser realizada com soro fisiológico normal, em taxa de até
00 mL por hora. O uso de RL é evitado, dada a presença
'potássio. A adição de uma ampola (50 mEq) de bicarbo-
Bode sódio e de 10 gramas de manitol a cada litro de fluido
jado durante o período de remoção pode auxiliar a redu-
I da incidência de insuficiência renal. Após a remoção do
nte, a administração de soro fisiológico normal pode ser
uzida a 500 mL por hora, alternando com soro glicosado
ÿ%(SG5%D5W), com uma ampola de bicarbonato de sódio
r litro. 10
[Uma vez que a pressão arterial foi estabilizada e o estado
nétrico restaurado, a atenção se volta à profilaxia contra
liporcalemia e os efeitos tóxicos da mioglobina sérica. A
npo, ahipercalemia é reconhecida pelo desenvolvimento de
os de ondas T ao monitoramento cardíaco. O tratamento da
bior concentração de potássio é realizado segundo os proto¬
colos padronizados, incluindo a administração intravenosa de
bicarbonato de sódio, a inalação de beta-agonistas (albuterol), a
administração de dextrose e insulina (se possível) e, em casos
de disritmias cardíacas com risco de morte, o uso intravenoso
de cloreto de cálcio. A alcalinização da urina confere algum
grau de proteção aos rins; porém, o principal é manter a alta eli¬
minação de urina (caracteristicamente, entre 50 e 100 mL/h).
Desluvamento de Membro
Um "desluvamento de membro" se refere a uma lesão com¬
plexa provocada por alta transferência de energia, com dano
significativo a duas ou mais das seguintes estruturas: (1) pele
e músculos, (2) tendões, (3) ossos, (4) vasos sanguíneos e (5)
nervos (Fig. '13-20). Os mecanismos comuns que geram o des¬
luvamento de membros incluem acidentes com motocicletas,
ejeção pela colisão de veículo motorizado (CVM) e atropela¬
mento de pedestre por automóvel. Quando encontrados, os
doentes podem estar em choque, em razão da perda de san¬
gue externa ou da hemorragia de lesões associadas, que são
comuns pelo mecanismo de alta energia. A maioria dos desluvamentos
de membros envolve graves fraturas expostas,
e a amputação pode ser necessária em 50%-75% dos doen¬
tes. O salvamento do membro é possível em alguns doentes,
envolvendo caracteristicamente seis a oito procedimentos, e
o sucesso tende a depender da experiência dos cirurgiões de
trauma e ortopedia.
Mesmo em um desluvamento de membro, o foco ainda é a
avaliação primária, para descartar ou tratar as condições que
podem levar à morte. O controle da hemorragia, incluindo o
uso de um torniquete, pode ser necessário. O membro desluvado
deve ser imobilizado, caso a condição do doente permita.
Esses doentes tendem a ser mais bem atendidos por,um centro
de traumas de alto volume, Nível I.
Distensões
Uma distensão é uma lesão na qual ligamentos são estendidos
ou lacerados. As distensões são provocadas pela súbita rotação
da articulação além de sua faixa normal de movimento. São
caracterizadas por dor intensa, aumento de volume e, ocasio-
FIGURA 13-20 Desluvamento de membro resultante de lesão
por esmagamento entre dois veículos. O doente apresenta
fraturas, transecção da artéria e da veia poplítea e extensa
lesão em tecidos moles. Um fixador externo foi colocado.

352 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
nalmente, hematomas. Externamente, as distensões podem
lembrar uma fratura ou uma luxação. A diferenciação definitiva
entre a distensão e a fratura é conseguida somente por meio de
um estudo radiográfico. No ambiente pré-hospitalar, é razoável
colocar uma tala quando há suspeita de distensão, caso se des¬
cubra ser uma fratura ou uma luxação. Gelo ou compressas irias
podem ajudar a aliviar a dor, bem como o uso de narcóticos.
Tratamento
O tratamento geral da suspeita de lesão em membros inclui as
seguintes etapas:
1. Tratar quaisquer lesões que ameacem a vida encontra¬
das à avaliação primária.
2. Interromper qualquer sangramento e tratar o doente
em choque.
3. Avaliar a função neurovascular distal.
4. Sustentar a área de lesão.
5. Imobilizar o membro ferido, incluindo a articulação
acima e a articulação abaixo do sítio de lesão.
6. Reavaliai- o membro ferido após a imobilização,
para verificação de alterações na função
neurovascular distai.
7. Tratar adequadamente a dor.
Transporte Prolongado
Doentes com trauma em membros geralmente apresentam
lesões coexistentes. A perda contínua de sangue internamente
pode ser atribuída a lesões abdominais ou torácicas e, durante
o transporte prolongado, a avaliação primária precisa ser rea¬
lizada frequentemente, garantindo a identificação de todas as
condições com risco de vida existentes e emergentes. Os sinais
vitais devem ser observados a intervalos regulares. A adminis¬
tração intravenosa de soluções cristalóides deve ser feita em
uma taxa que mantenha a normalidade dos sinais vitais, a não
ser que haja suspeita de hemorragia interna significativa nil
pelve, no abdome ou no tórax.
Durante transportes prolongados, o socorrista precisa dal
maior atenção à perfusão do membro. Em membros com coe-I
prometimento do suprimento vascular, o socorrista pode tK-f
tar restaurar o posicionamento anatómico normal, otimizand
a chance de melhora do fluxo sanguíneo. Da mesma manein
deve-se aventar a possibilidade de redução no local de luxai
ções com comprometimento da circulação distai. A perfusâxj
distai, incluindo a avaliação do pulso, da cor e da temperalu
assim como da função motora e sensorial, deve ser examinada!
periodicamente. Os compartimentos devem ser palpados!
para diagnóstico do possível desenvolvimento de síndrom-f
compartimentai.
O conforto do doente deve ser assegurado por meio daado-1
ção das medidas necessárias. As talas devem ser confortáváí
e bem acolchoadas. Os membros devem ser avaliados quanto
à existência de possíveis pontos no interior da tala em queil
pressão possa levar à criação de uma úlcera, especialmcnltl
em membros com comprometimento da perfusão. Analgesir
narcótica parenteral deve ser administrada a intervalos reguls- 1
res, com monitoramento da frequência respiratória, da pressão
arterial, da oximelria de pulso e da capnografia, se disponí¬
vel. Na presença de profissionais adequadamente treinados,I
bloqueios nervosos podem trazer bastante conforto ao doente,]
como o bloqueio femoral em fraturas da porção meclial
fémur.
Feridas contaminadas devem ser lavadas com soro fisioló-|
gico normal, de modo que a matéria particulada (p. ex., terra,]
grama) seja removida. Caso o transporte leve mais do
120 minutos, os protocolos permitam e profissionais treina- 1
dos estejam presentes, antibióticos podem ser administrados
a doentes com fraturas expostas. Uma cefalosporina de pri¬
meira geração, a cefazolina, é suficiente em fraturas expostas
de menor gravidade, enquanto um agente de espectro mais
amplo, como o cefoxilina, pode ser administrado em fraturas I
expostas mais graves. Em caso de amputação de uma paris
corpórea, esta também deve ser periodicamente avaliada, ds
modo que permaneça Iria, mas não congele ou macere per|
estar encharcada.
RESUMO
Em doentes com trauma multissistêmico, a atenção é
dirigida à avaliação primária e à identificação e ao trata¬
mento de todas as lesões que ameacem a vida, incluindo
hemorragia interna ou externa em membros.
Os profissionais responsáveis pelo atendimento pré-hospitalax
devem ser cuidadosos para não serem distraídos do
tratamento de condições com risco de vida pela aparência
dramática de qualquer lesão não crítica ou pela requisição
de seu tratamento pelo doente.
Após a avaliação completa do doente, caso tenham sido]
encontradas apenas lesões isoladas, sem implicação sisli
mica, essas lesões não críticas devem ser tratadas.
Lesões musculoesqueléticas, em virtude de seu risco paras]
vida, devem ser imobilizadas, para impedir a ocorrência ds
outros danos, dar conforto e promover algum alívio da dor.)
Quando o mecanismo de lesão indica alterações súb
tas e violentas do movimento, trauma multissistêmici
ou trauma à coluna, a potencial piora sistémica precisser
antecipada, com inclusão da idade do doente, de sus]
condição física e do seu histórico médico na avaliação,

CAPÍTULO 13 Trauma Musculoesquelético 353
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
om o auxílio de seu parceiro, você colocou uma tala de
ação na fratura da parte medial do fémur do membro inferior
leito. Após a imobilização do doente à prancha longa, você
òcolocou na ambulância, para o transporte ao hospital. Uma
Ttttttítrrrmrÿr
vez na ambulância, oxigénio foi administrado via máscara e o
acesso IV foi instituído. Os sinais vitais do doente não foram
alterados durante o transporte. IB
deferências
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ÿ
CAPITULO 14
Lesões por
Queimadura
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final do capítulo, o leitor será capaz de:
•/ Definir as diversas profundidades das queimaduras.
Definir as zonas das lesões por queimadura.
Entender como o gelo pode aumentar a profundidade das queimaduras.
Estimar o tamanho da queimadura, usando a "regra dos nove".
Calcular a reposição de fluidos, usando a fórmula de Parkland.
Definir a necessidade adicional de reposição de fluidos em crianças com
queimaduras.
Descrever o tratamento adequado de queimaduras no atendimento pré-hospitalar
<
Discutir as preocupações inerentes às lesões elétricas.
Discutir as preocupações de tratamento de doentes com queimaduras
circunferenciais.
' Discutir os três elementos da inalação de fumaça.
Aplicar os princípios das várias zonas em incidentes com materiais perigosos.
Discutir os critérios de transferência de doentes a.centros para tratamento de
queimados.
*JiÉiS

356 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
mm.
. ..VwWV
Você é chamado a um incêndio residencial. Quando sua unidade chega, você vê uma casa de dois andares, completamente I
tomada pelo fogo e com uma espessa fumaça preta saindo pelo teto e pelas janelas. Você é enviado a uma vítima (vítima 11
que está sendo atendida pelos primeiros socorristas. Dizem a você que o doente voltou à casa em chamas na tentativa de
resgatar seu cão, sendo retirado de lá inconsciente pelos bombeiros. Quando você chega ao lado do doente, vê que é um
indivíduo do sexo masculino, com cerca de 30 anos de idade. Grande parte das roupas do doente foi queimada. Ele apresente
queimaduras evidentes na face e seu cabelo está chamuscado. O doente está inconsciente; respira espontaneamente,
mas com dificuldade. O primeiro socorrista colocou o doente no oxigénio, com uma máscara não reinalante. Ao exame,
sua via aérea está desobstruída sob assistência, e a respiração é fácil. As mangas de sua camisa foram queimadas. Seus
braços apresentam queimaduras circunferenciais, mas seu pulso é facilmente palpável. Sua frequência cardíaca é de 118
batimentos/minuto, a pressão arterial, 148/94 mmHg, a frequência respiratória, 22 movimentos/minuto, e a leitura do
oxímetro de pulso indica que a Sa02 é de 92%. Ao exame, você percebe que o doente apresenta queimaduras em toda a
cabeça, a porção anterior do tórax e do abdome, os dois braços e as duas mãos. A alguns metros de distância, está o irmão
do doente (vítima 2), desesperado para saber como está o doente 1. De onde você está, pode ver que o doente 2 apresenta]
queimaduras no braço e na mão direita, das pontas dos dedos até o ombro.
Um
Qual é a extensão das queimaduras de cada doente? Quais são as etapas iniciais do tratamento destes doentes? Como o
profissional responsável pelo atendimento pré-hospitalar reconhece uma lesão por inalação?
as queimaduras as mais assustado¬
ras e temidas todas as lesões. No dia a dia, lodos já
Muitosconsideram
sofremos queimadura de algum grau e sentimos a dor
intensa e a ansiedade associadas inclusive a uma queimadura
pequena. Queimaduras são comuns nas culturas industrializa¬
das e agrícolas e em ambientes civis e militares. As queimadu¬
ras podem variar de pequenas a catastróficas, recobrindo gran¬
des regiões do corpo. Independentemente da extensão, todas
as queimaduras são graves. Mesmo queimaduras de menor
gravidade podem resultar em grave incapacidade.
Uma concepção comum e errónea é que as lesões por quei¬
madura são isoladas à pele. Pelo contrário, as queimaduras
extensas podem ser lesões multissistêmicas, capazes de provo¬
car efeitos possivelmente fatais no coração, nos pulmões, nos
rins, no trato gastrointestinal (GI) e no sistema imunológico. A
causa de morte mais comum em uma vítima de incêndio não
são as complicações diretas do ferimento por queimadura, mas
as complicações relacionadas à insuficiência respiratória.
Embora consideradas uma forma de trauma, as queimadu¬
ras apresentam algumas diferenças significativas em relação
a outros tipos de trauma, que merecem consideração. Após
um trauma, como uma colisão de veículo motorizado (CVM)
ou uma queda, a resposta fisiológica da vítima é iniciai- diver¬
sos mecanismos adaptativos para preservação da vida. Estas
respostas podem incluir o desvio de sangue a órgãos vitais,
o aumento do débito cardíaco e o aumento da produção de
diversas proteínas séricas proletoras. Por outro lado, após uma
queimadura, o corpo do doente tenta se desligar e entrar em
choque, levando à morte. Uma parte substancial do atendi¬
mento inicial de doentes queimados é direcionada à reversão
deste choque. Em doentes que apresentam lesões traumáticas
associadas a queimaduras, a mortalidade real destas lesões
combinadas é muito maior do que a prevista para cada uma,
separadamente.
Considerações sobre a etiologia das queimaduras evitará
que o socorrista sofra lesões desnecessárias, além de otimizai]
o atendimento da vítima. As circunstâncias nas quais a quei¬
madura ocorreu também devem ser consideradas, uma vez quel
uma grande porcentagem das queimaduras, tanto em crianças
quanto em adultos, é resultante de uma lesão intencional.
A inalação de fumaça provoca uma lesão possivelmente |
fatal que tende a ser mais perigosa do que a lesão por queima¬
dura. A inalação de fumaça tóxica prediz melhor a mortali- 1
dade por queimaduras do que a idade do doente ou a extensão
da queimadura.1 A vítima não precisa ter inalado uma grande
quantidade de fumaça para estar predisposta a uma lesão grave;
em geral, as complicações com risco de vida podem demorai|
vários dias para se manifestar.
Aproximadamente 20% de todas as vítimas de queimadu¬
ras são crianças, e 20% destas crianças são vítimas de lesão 1
intencional ou abuso infantil.-'3 Muitos socorristas ficam sur-,
presos ao saber que a lesão intencional por queimadura perdeI
apenas para o espancamento como forma de violência física
infligida às crianças. Queimaduras como forma de abuso não|
são limitadas às crianças. E comum observar mulheres quei¬
madas em casos de violência doméstica, assim como indivi- 1
duos idosos, em casos de abuso de idosos.
Anatomia da Pele
A pele desempenha diversas funções complexas, incluindoe|
proteção ao ambiente externo, a regulação de fluidos, a termorregulação,
a sensibilidade e a adaptação metabólica (ml
14-1). A pele recobre cerca de 1,5-2,0 metros quadrados em um
adulto médio. É feita de duas camadas: a epiderme e a derme.
A epiderme externa tem cerca de 0.05 mm de espessura em

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 357
Glândula
sebácea
Folículo
piloso
Glândula
sudorípara
Vaso
sanguíneo
Epiderme
Derme
Subcutâneo
Músculo
Zona de coagulação
Zona de estase
Zona de hiperemia
3URA 14-1 Pele normal. A pele é composta por três
nadas teciduais - epiderme, derme e camada subcutânea - e
sculatura associada. Algumas camadas contêm estruturas
no glândulas, folículos pilosos, vasos sanguíneos e nervos.
[Iodas estas estruturas são inter-relacionadas à manutenção,
fida e ganho de temperatura corpórea.
FIGURA 14-2
As três zonas da lesão por queimadura.
as como as pálpebras, e pode chegar a 1 mm nas plantas
ipés. A derme mais profunda é, em média, 10 vezes mais
passa do que a epiderme.
A pele dos homens é mais espessa do que a pele das
ílheres, e a pele das crianças e dos indivíduos idosos é mais
ílgada do que a de um adidto médio. Estes fatos explicam
no um indivíduo pode sofrer queimaduras de várias projtdidades
quando exposto a um único agente queimante,
orno uma criança pode sofrer uma queimadura profunda,
iquanlo um adulto com a mesma exposição apresenta apenas
ilesão superficial.
hracterísticas da
lueimadura
iriação de uma queimadura é semelhante à fritura de um
.Quando o ovo é quebrado sobre uma chapa quente, ele
bicialmente líquido e transparente. Com a exposição à alta
peratura, o ovo rapidamente se torna opaco e solidifica.
] processo quase idêntico é observado no doente. No caso
jiovo, as proteínas mudam de formato e são destruídas, em
i processo denominado desnaturação. Em uma queima-
.temperaturas elevadas ou de congelamento, radiação ou
nte químico fazem com que as proteínas da pele sejam graante
danificadas, levando à desnaturação. A lesão cutânea
!ocorrer em duas fases: imediata e tardia. A pele é capaz
olorar temperaturas de 40 graus Celsius (104 graus Fahreÿil)
por breves períodos de tempo. Contudo, uma vez que as
peraturas excedem este ponto, há um aumento logarítmico
agnilude da destruição tecidual.'1
i A queimadura de espessura completa apresenta três zonas
isão teciduaP (Fig. 14-2). A zona central é denominada
if/e coagulação e é a região de maior destruição tecidual.
ázona apresenta necrose e não é capaz de reparo tecidual.
Adjacente à zona de necrose está a região de menor lesão, a
zona de estase. As células desta zona são lesadas, mas não de
modo irreversível. Caso sejam subsequentemente privadas de
oxigénio ou de fluxo sanguíneo, estas células viáveis morrem
e passam a ser necróticas. Esta área é denominada zona de
estase, já que, imediatamente após a lesão, o fluxo sanguíneo
desta região fica estagnado. O atendimento rápido e adequado
das queimaduras preserva o fluxo sanguíneo e o suprimento
de oxigénio a estas células danificadas. A reposição fluida do
doente elimina a estase e restabelece o suprimento de oxigénio
às células danificadas e suscetíveis. A falha em administrar
a reposição fluida adequada resulta na morte das.células do
tecido lesionado e a queimadura de espessura parcial é, então,
convertida a uma queimadura de espessura completa. Um erro
comum, que provoca danos nesta área, é a aplicação de gelo por
um transeunte ou um socorrista bem-intecionados. Quando o
gelo é usado para interromper o processo de queimadura, pro¬
voca vasoconstrição, impedindo o restabelecimento do fluxo
sanguíneo. Argumenta-se hoje que, quando o gelo é aplicado à
queimadura, o doente percebe alguma redução da dor; a anal¬
gesia, porém, ocorre à custa de mais destruição tecidual. Por
estas razões, as queimaduras contínuas devem ser lavadas com
água à temperatura ambiente e a analgesia deve ser propiciada
pela administração de medicamentos orais ou parenterals.
A zona mais externa é denominada zona de hiperemia.
Esta zona apresenta pouca lesão celular e é caracterizada pelo
aumento de fluxo sanguíneo, secundário a uma reação infla¬
matória iniciada pela queimadura.
Profundidade da Queimadura
A estimativa da profundidade da queimadura pode ser difícil,
mesmo para o socorrista mais experiente. De modo geral, uma
queimadura que parece de segundo grau acaba sendo diagnos¬
ticada como de terceiro grau em 24-48 horas.
A superfície de uma queimadura pode fazer com ela
pareça, à primeira vista, ser de primeiro ou segundo grau, mas,

358 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ao debridamento, a epiderme superficial se separa, revelando
a escara branca da queimadura de terceiro grau. Uma vez que
a queimadura pode evoluir com o passar do lempo, é aconse¬
lhável não fazer o julgamento final da profundidade da quei¬
madura nas primeiras 48 horas após a lesão. De modo geral, é
melhor simplesmente dizer ao doente que a lesão é superficial
ou profunda, e que é preciso tempo para determinar sua pro¬
fundidade final.
Queimaduras de Primeiro Grau
Queimaduras de primeiro grau envolvem somente a epiderme
e são caracterizadas por serem vermelhas e dolorosas (Fig.
14-3). São também chamadas de queimaduras superficiais.
E raro que estas lesões sejam clinicamente significativas, à
exceção das queimaduras solares extensas, nas quais o doente
apresenta dor intensa e é suscetível à desidratação caso não
seja submetido à hidratação oral adequada. Estas queimaduras
resolvem-se em cerca de uma semana, e o doente não apre¬
senta cicatrizes.
Queimaduras de Segundo Grau
As queimaduras de segundo grau, também denominadas quei¬
maduras de espessura parcial, são aquelas que envolvem a
epiderme e porções variadas da derme subjacente (Fig. 14-4).
As queimaduras de segundo grau podem ainda ser classifica¬
das como superficiais ou profundas. Estas queimaduras são
FIGURA 14-3
"J.
Espessura superficial
Primeiro grau
Queimadura solar
• Rubor
• Calor
• Dor
Queimadura de primeiro grau.
observadas como bolhas (Fig. 14-5) ou áreas desnudas, com
aparência brilhante ou base úmida. Estes ferimentos são dolo¬
rosos. Devido à sobrevida de resquícios de derme, estas quei¬
maduras tendem a cicatrizar em duas a três semanas. Nas quei¬
maduras de espessura parcial, a zona de necrose envolve toda
a epiderme e várias profundidades da derme superficial. Caso
estas lesões não sejam bem cuidadas, a zona de eslase pode
progredir à necrose, aumentando o tamanho da queimadura
e, talvez, convertendo-a numa queimadura de terceiro grau. A
queimadura superficial de segundo grau cicatriza com o vigi¬
lante cuidado da ferida. Queimaduras profundas de segundo
grau podem requerer tratamento cirúrgico.
Queimaduras de Terceiro Grau
As queimaduras de terceiro grau podem apresentar diver¬
sas aparências (Fig. 14-6). Com maior frequência, estes feri¬
mentos são espessos, secos, esbranquiçados, com aparência
semelhante a couro, independentemente da raça ou da corda
pele do indivíduo (Fig. 14-7). Em casos graves, a pele pareço
FIGURA 14-5
Bolhas
Muita discussão foi gerada acerca de bolhas, se elas devem ou
não ser submetidas ao debridamento e sobre como abordar as
bolhas associadas à queimadura de espessura parcial. A bolha
ocorre quando a epiderme se separa da derme subjacente, e é
preenchida pelo fluido proveniente do extravasamento de vasos
adjacentes. A presença de proteínas osmoticamente ativas
no fluido contido no interior da bolha atrai mais líquidos para
este espaço, levando ao crescimento da lesão. À medida que a
bolha cresce, ela pressiona o tecido lesionado do leito da ferida,
aumentando a dor sentida pelo doente. Muitos pensam que a
pele da bolha age como um curativo e impede a contaminação
do ferimento. Esta pele, porém, não é normal e, portanto, não
pode atuar como barreira protetora. Além disso, manter a bolha
intacta impede a aplicação de antibióticos tópicos diretamente
sobre a lesão. Por estas razões, muitos especialistas em
queimaduras abrem e debridam as bolhas após a chegada do
doente ao hospital.6
Espessura parcial
Segundo grau
• Formação de bolhas
• Dor
• Leito da ferida é brilhante
Espessura total
Terceiro grau
• Aparência similar a couro
• Coloração branca a chamuscada
• Tecido morto
• Dor
FIGURA 14-4 Queimadura de segundo grau. FIGURA 14-6 Queimadura de terceiro grau.

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 359
F-
-
Quarto grau
BURA 14-7 Este doente sofreu uma queimadura de
pessura total, caracterizada por coloração branca e a
arência similar a couro.
FIGURA 14-9
Queimadura de quarto grau.
URA 14-8 Exemplo de queimadura profunda, de espessura
ompleta, com chamuscamento da pele e visível trombose dos
rasos sanguíneos.
chamuscada, com visível trombose de vasos sanguíneos [Fig.
|*8). Esta lesão por queimadura é também chamada de espeslura
completa, já que envolve toda a espessura da pele. As
çessoas em geral são ensinadas, erroneamente, que as queimaiuras
de espessura completa não são dolorosas, uma vez que
ti destruição das terminações nervosas do tecido queimado.
Éiima percepção errónea pensar que as queimaduras de ter¬
ceiro grau não causam dor. Os doentes com queimaduras de
lerceiro grau sentem dor. Estas lesões são caracteristicamente
içadas por áreas de queimaduras de espessura parcial e
rjperficial. Os nervos destas áreas estão intactos e continuam
ilransmitir a sensação de dor dos tecidos lesionados. Queiaaduras
desta profundidade podem ser debilitantes e fatais.
Aimediata excisão cirúrgica e a reabilitação intensiva, em um
centro especializado, são necessárias.
ueimaduras de Quarto Grau
queimaduras de quarto grau são aquelas que acometem não
ente todas as camadas da pele, mas também o tecido adi-
FIGURA 14-10 Queimadura de quarto grau no braço,
acometendo não apenas a pele, mas também o tecido adiposo
subcutâneo, músculos e ossos.

360 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
poso subjacente, os músculos, os ossos ou os órgãos internos
(Figs. 14-9 e 14-10).
Avaliação e Tratamento
das Queimaduras
Avaliação Primária e Reposição de Fluidos
O objetivo cia avaliação primária é a análise e o tratamento
sistemático das alterações possivelmente lalais, em ordem de
importância, para preservação da vida. O método de atendi¬
mento de trauma ABCDE é aplicado ao tratamento do doente
vítima de queimadura, embora seu cuidado possa trazer desa¬
fios únicos em cada uma de suas etapas.
Queimaduras extensas são, de modo geral, associadas à
alta letalidade. Apesar do comprometimento da via aérea ou
da ventilação relacionado à queimadura, a lesão, por si só,
não é caracteristicamente associada ao risco imediato de vida.
A aparência total das queimaduras pode ser dramática, até
mesmo grotesca. O socorrista experiente sabe que o doente
também pode ter sofrido um trauma mecânico e apresentar
lesões internas, menos aparentes, associadas a um maior risco
de vida.
Via Aérea
Manter a desobstrução da via aérea é a maior prioridade no
atendimento de uma vítima de queimaduras. O calor de um
incêndio pode causar edema da via aérea, acima do nível
das cordas vocais, ocluindo-a. É necessário, portanto, que a
avaliação seja cuidadosa e contínua. É um erro acreditar que,
uma vez completada a avaliação ABC, está tudo bem com a
via aérea. Os socorristas que provavelmente estarão sujeitos
a um tempo prolongado de transporte precisam ser bastante
vigilantes na avaliação da via aérea. Um doente queimado, por
exemplo, pode apresentar via aérea desobstruída à primeira
avaliação. A seguir, a face, assim como a via aérea, sofrem
aumento de volume. Desta maneira, uma via aérea que foi con¬
siderada satisfatória ao primeiro exame pode se tornar criti¬
camente estreita em 30 ou 60 minutos. A via aérea pode apre¬
sentar estreitamento em um ponto em que há obstrução, e o ar
não pode passar além da traqueia. É mais provável observar o
efeito iisiológico do estreitamento, mas não da obstrução, da
via aérea. O estreitamento da traqueia pelo aumento de volume
da mucosa reduz o fluxo dos gases inalados, o que, fisiolo¬
gicamente, é o mesmo que aumentar a resistência ao fluxo.
O aumento da resistência da via aérea produz o trabalho de
ventilação do doente. A dificuldade de respirar causada pelo
aumento de volume da via aérea pode contribuir para o desen¬
volvimento ou inclusive provocar uma parada respiratória,
mesmo na ausência de obstrução. Para evitar o estreitamento
ou a oclusão catastrófica da via aérea, o controle precoce é
prudente. A entubação destes doentes é geralmente difícil e
perigosa, uma vez que a anatomia é distorcida. De modo geral,
os doentes são os indivíduos mais adequados ao tratamento
de sua própria via aérea, ao assumirem uma posição que as
mantêm desobstruídas e permita a respiração confortável.
Nos casos em que a intervenção é requerida, a via aérea deve
ser tratada pelos profissionais mais experientes. Além disso,
as intervenções farmacológicas suprimem a capacidade de o
doente controlar a via aérea, fazendo com que a intervenção e
a manutenção por socorristas sejam necessárias.
Caso o doente seja entubado, precauções especiais devem
ser tomadas para a fixação do tubo endotraqucal (ET), impe¬
dindo seu deslocamento inadvertido ou a extubação. Após
uma queimadura, a pele da face geralmente descama ou libera
fluido. Em queimaduras faciais, os esparadrapos não são ade
quados à fixação do tubo ET. O tubo pode ser preso usando
dois esparadrapos umbilicais ou pedaços de acessos IV, enro¬
lados ao redor da cabeça. Um pedaço deve ser fixado sobre o
pavilhão auricular e um segundo, sob o outro pavilhão auricu
lar. Tecidos e equipamentos em Velcro'y comercializados tam¬
bém podem ser usados.
Respiração
Assim como em qualquer vítima de trauma, a respiração pode
ser adversamente acometida por problemas como fratura de
costelas, pneumotórax e ferimentos torácicos abertos. Em caso
de queimaduras circunferenciais na parede torácica, a com
placência da parede é progressivamente reduzida, inibindo a
capacidade de ventilação. Após uma lesão por queimadura, a
pele queimada começa a endurecer e a se contrair, enquanto
os tecidos moles mais profundos simultaneamente aumentam
de volume. O resultado final é que as queimaduras contraem
a parede torácica da mesma maneira que diversos cintos de
couro, apertando o tórax do doente. Com o passar do tempo,
o doente não pode mais mover a parede torácica e respirar.
Ao tentar ventilar doentes com queimaduras circunferenciais
na parede torácica, a compressão do ambu pode ser difícil
impossível. Em tais casos, a escarotomia imediata da parede
torácica permite o reslabelecimenlojda ventilação. A escaroto¬
mia é um procedimento cirúrgico em que é feita uma incisão
através da endurecida escara da queimadura, permitindo que
a lesão e o tórax se expandam e se movimentem durante a
respiração.
Circulação
A avaliação e o tratamento da circulação incluem a mensura
ção da pressão arterial, a avaliação de queimaduras circunfe¬
renciais e a instituição de acesso IV. A mensuração precisada
pressão arterial é difícil ou mesmo impossível caso haja quei
maduras em membros e, mesmo que a pressão arterial possa
ser obtida, é possível que não reflita corretamente a pressão
arterial sistémica, devido à presença de lesões que acometem
toda a espessura e o edema nas áreas acometidas. Mesmo que
o doente apresente pressão arterial normal, a perfusão distai
do membro pode estar gravemente reduzida pela presença
lesões circunferenciais. Os membros queimados devem ser
mantidos elevados durante o transporte, para reduzir o grau
de aumento de volume do membro alelado.
A colocação de dois cateteres IV calibrosos, capazes de
prover o rápido fluxo necessário à administração de grandes
volumes de fluido, é requerida em queimaduras que envolvem
mais de 20% da área corpórea superficial total. O ideal équeos
cateteres IV não sejam colocados através do tecido queimado
ou em suas adjacências; a colocação através da lesão, porém,é

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 361
eitável na ausência de sítios alternativos. Quando o cateter é
blocado em uma queimadura ou próximo a ela, medidas espe-
[riais devem ser tomadas, garantindo que ele não saia de forma
advertida. Esparadrapos e curativos geralmente usados na
nobilização de cateteres IV são ineficazes quando aplicados
abre o tecido queimado ou suas adjacências. Formas alterna¬
te de imobilização dos acessos incluem enrolar a área com
!erlix"ou Coban®. Em alguns doentes, o socorrista pode não
Fier capaz de obter um acesso venoso. O acesso intraósseo (IO)
éum método alternativo e confiável de administração de lluidos
intravenosos, assim como de narcóticos.
Incapacidade
A vítima de queimadura é também vítima de traumas, e pode
[ter sofrido outras lesões que não térmicas. As queimaduras
'ião lesões óbvias e, ocasionalmente, intimidantes, mas é vital
ocurar outras lesões internas, menos óbvias, que podem, em
rto prazo, ser mais fatais do que as lesões por queimadura.
[[fia tentativa de escapar da queimadura, os doentes pulam
nelas de edifícios; elementos da estrutura queimada podem
alapsar e cair sobre o doente; ou a vítima pode ficar presa nas
agens em chamas de uma CVM. Avalie o doente quanto à
sença de déficits neurológicos e motores. Identifique fratu-
[rasem ossos longos e coloque talas. Realize a imobilização da
aluna em caso de suspeita de lesão na coluna vertebral. Uma
íontede incapacidade neurológica potencialmente fatal que é
[típica de vítimas de queimaduras é o efeito de toxinas inalas,
como o monóxido de carbono e o cianeto de hidrogénio.
Exposição/Ambiente
[Aproxima prioridade é a exposição completa do doente. Cada
ntímetro quadrado do doente deve ser exposto e inspeciofldo.
Todas as roupas e jóias devem ser imediatamente remo-
[vidas. Em vítimas de trauma mecânico, todas as roupas do
ente são removidas, para identificação de lesões que podem
par escondidas. Em vítimas de queimadura, a remoção das
upas pode ter um benefício terapêutico. Como anterior-
Siente observado, as roupas e as jóias podem reter calor resiil.oque
pode continuar a ferir o doente. Após queimaduras
nicas, as roupas podem estar encharcadas com o agente
ue gerou as lesões. A manipulação imprópria das roupas da
[lima saturadas pelo material supostamente perigoso pode,
lortanto, causar lesões no doente e nos socorristas.
0 controle da temperatura ambiente é crítico durante o
[iendimento de doentes com queimaduras extensas. Os doen-
[tes vítimas de queimaduras não são capazes de reter seu próirio
calor corpóreo, sendo extremamente suscetíveis à hiponia.
Faça o possível para preservar a temperatura corpórea.
bloque diversas camadas cle cobertores. Mantenha o comparnenlo
de transporte do doente, na ambulância ou no heliáptero,
aquecido, independentemente da época do ano. Em
a, caso você, como socorrista, esteja confortável, então a
nperatura ambiente não está alta o suficiente.
qualquer outra vítima de trauma. O socorrista deve comple¬
tar a avaliação dos pés â cabeça, tentando encontrar outras
lesões ou alterações. A aparência das queimaduras pode ser
dramática; estes ferimentos, porém, tendem a não ser imedia¬
tamente fatais. Uma avaliação meticulosa e sistemática precisa
ser realizada, assim como em qualquer outro doente vítima de
trauma.
Estimativa (Avaliação) da Extensão da Queimadura
I A estimativa da extensão da queimadura é necessária à
reposição adequada de iluidos do doente, impedindo as com¬
plicações associadas ao choque hipovolêmico da lesão por
queimadura. A determinação da extensão da queimadura tam¬
bém é usada como ferramenta para a estratificação da gravi¬
dade da lesão e a triagem. O método mais amplamente apli¬
cado é conhecido como "regra dos nove". Este método aplica
o princípio de que as principais regiões do corpo, em adultos,
são' representam 9% da área corpórea superficial total (Fig.
'14-11). O períneo, ou área genital, representa 1%.
Crianças apresentam proporções diferentes dos adultos. As
cabeças das crianças são proporcionalmente maiores do que as
de adultos, e as pernas das crianças são proporcionalmente
mais curtas do que as dos adultos. Uma vez que estas pro¬
porções são variáveis conforme a faixa etária, não é adequado
aplicar a regra dos nove a doentes pediátricos.
O gráfico de Lund-Browder é um diagrama que incorpora
as alterações relacionadas à idade observadas nas crianças.
Usando estes gráficos, o socorrista mapeia a queimadura e,
depois, determina sua extensão, com base em uma tabela de
referência que os acompanha (Figs. 14-12).
Este método requer o desenho de um mapa das queimadu¬
ras e, então, sua conversão para o cálculo da área da superfície
queimada. A complexidade deste método dificulta seu uso em
situações pré-hospitalares. .
Adulto
'• Frente >
, 18% •
Costas
18%
Criança
. Frente
13,5% 13,5%
(Avaliação Secundária
3Ós terminar a avaliação primária, o próximo objetivo é com¬
pletar a avaliação secundária. A avaliação secundária de um
iente vítima de queimadura não é diferente da realizada em
FIGURA 14-11
Regra dos nove.

362 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ÿ1%
2% 2%
2%
13%
1V?%
1%
1 % 1 %
Área Idade 0 1 5 10 15 Adulto
A - 1/2 da cabeça . 91/2% 81/2% 61/2% 5V2% 4V2% 3V2%
B - 1/2 de uma coxa 2 3/if% 3V4 % 4% 4V4% 4Vz% 4V4%
C - '/2 de uma perna 21/2% 21/2% 23/4% 3% 3V4% 31/2%
FIGURA 14-12
Gráfico de Lund-Browder.
Queimaduras pequenas podem ser avaliadas usando a
Regra das Palmas.O uso da palma do doente é bastante aceito e
há muito realizado para estimativa do tamanho de queimadu¬
ras menores. Não há aceitação uniforme do que define a palma
e de seu tamanho.7 A área media da palma, não incluindo os
dedos estendidos, é de 0,5% da ACS em homens e de 0,4%
em mulheres. Quando os aspectos palmares de todos os cinco
dedos são incluídos, a área aumenta a 0,8% da ACST em
homens e 0,7% em mulheres.7 Além das grandes diferenças
sexuais no tamanho da palma, há também uma variação rela¬
cionada ao peso corpóreo." Na maioria dos casos, portanto, a
palma e os dedos do doente podem ser considerados cerca de
1% da ACS do doente BSA.
Curativos
Antes do transporte, os ferimentos devem ser cobertos com curati¬
vos. O objetivo dos curativos é impedir a contaminação contínua
e o fluxo de ar sobre as feridas, o que ajuda a controlar a dor.
Curativos na forma de tecidos ou toalhas estéreis são sufi¬
cientes antes do transporte do doente. Diversas camadas de
cobertores são, então, colocadas sobre os tecidos estéreis, auxi¬
liando a manutenção do calor corpóreo. Antibióticos tópicos
não devem ser aplicados até que o doente seja avaliado no cen¬
tro para tratamento de queimados.
Transporte
Doentes que apresentam múltiplas lesões além de queimaduras
devem primeiro ser transportados a um centro especializado
em traumas, onde as lesões imediatamente associadas a risco
de vida podem ser identificadas e, caso necessário, cirurgica¬
mente tratadas. Após a estabilização em um centro de trauma,
o doente com queimaduras pode, então, ser transportado a
um centro para tratamento de queimados, para instituição da
terapia definitiva e reabilitação. American Burn Association e
American College of Surgeons estabeleceram os critérios para
transporte ou transferência do doente vítima de queimaduras ao
centro para tratamento especializado, como delineado na Figura
14-13. Nas áreas geográficas sem acesso fácil a um centro para
tratamento de queimados, a direção médica local determina a
escolha preferida para o encaminhamento de tais casos.

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 363
FIGURA 14-13
Lesões que Necessitam de Atendimento em Unidade para Queimados
Doentes com graves queimaduras devem receber atendimento em
centros que possuem habilidade especial e recursos. 0 transporte
inicial ou a transferência precoce a uma unidade de queimados deve
diminuir a taxa de mortalidade e de complicações. A unidade de
queimados pode tratar adultos e/ou crianças. 0 Comité de Trauma
do American College of Surgeons recomenda o encaminhamento a
uma unidade de queimados de doentes com lesões por queimadura
que atendem aos seguintes critérios:
1. Lesão por inalação.
2. Queimaduras de espessura parcial sobre mais de 10% da área
corpórea superficial total (ACST).
3. Queimaduras de espessura completa (terceiro grau) em
doentes de qualquer faixa etária.
4. Queimaduras em face, mãos, pés, genitália, períneo ou
articulações principais.
5. Queimaduras elétricas, incluindo lesão por raios.
6. Queimaduras químicas.
7. Lesão por queimadura em doentes que apresentam doenças
preexistentes que poderiam complicar o tratamento,
prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade.
8. Quaisquer doentes com queimaduras e trauma concomitante
(p. ex., fraturas), nos quais a lesão por queimadura apresenta
maior risco de morbidade ou mortalidade; caso o trauma
seja associado a um maior risco imediato, o doente pode ser
inicialmente estabilizado em um centro especializado em
traumas antes de ser transferido para a unidade de queimados.
9. Crianças queimadas internadas em hospitais sem
profissionais qualificados ou equipamentos para o
atendimento pediátrico.
10. Lesão por queimadura em doentes que requerem intervenção
de reabilitação especial, social, emocional ou prolongada.
5 American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injuredpatient: 1999, Chicago, 1998, ACS.)
Tratamento
I Primeiro Atendimento a Queimados
| A etapa inicial do atendiment o de um doente vítima de queinadura
é a interrupção do processo de lesão. O método mais
ficaz e adequado de interrupção da queimadura é a irrigação
ícomgrandes volumes de água à temperatura ambiente. O uso
|de água fria ou gelo é contraindicado. Como anteriormente
mencionado, a aplicação de gelo interrompe a queimadura
ÿtem efeito analgésico, mas também aumenta a extensão do
no tecidual na zona de estase. Remova todas as roupas e
aias: estes itens mantêm calor residual e continuam a ferir
[odoente. Além disso, as jóias podem contrair os dedos ou os
nembros quando os tecidos começam a apresentar aumento
[devolume.
Um tópico possivelmente controverso é a prática de res¬
friamento da queimadura. Diversos pesquisadores avaliaram
[o efeito de diversos métodos de resfriamento na aparência
nicroscópica do tecido queimado, assim como seu impacto
obre a cicatrização da ferida. Queimaduras experimentais por
caldamento de 10% da área corpórea superficial, em animais
alados com resfriamento, apresentaram menor dano celular
jque aquelas não resfriadas. Em um estudo, os pesquisadores
incluíram que o resfriamento da queimadura exerce um efeito
lenético sobre as queimaduras experimentais.9 Nem todos os
métodos de resfriamento de queimaduras são equivalentes. O
sfriamento muito agressivo gera dano tecidual. Caso tardio, é
ovável que não seja benéfico. Em doentes com queimaduras
xtensas, o resfriamento pode induzir hipotermia. Os pesquiadores
são capazes de medir diretamenle o impacto do res¬
friamento sobre a temperatura da derme queimada, a estrutura
microscópica do tecido e a cicatrização da ferida. Outro estudo
avaliou os resultados de diversos métodos de resfriamento.
Estes pesquisadores compararam queimaduras resfriadas com
água de torneira (15°C) à aplicação de hidrogel de Melaleuca
Alternifolia. Cada um destes métodos foi aplicado imediata¬
mente após a queimadura, e novamente após 30 minutos. O
resfriamento imediato com água de torneira foi quase duas
vezes mais eficaz na redução da temperatura no interior do
tecido queimado. Neste ensaio, os ferimentos que foram res¬
friados tiveram melhor aparência microscópica e a cicatrização
da ferida ocorreu três semanas após a lesão.1" O resfriamento
agressivo com gelo provoca mais danos e aumenta a lesão no
tecido já danificado pela queimadura. Isto foi demonstrado em
um modelo animal: o resfriamento imediato da queimadura,
pela aplicação de gelo, provoca mais danos do que a aplica¬
ção de água de torneira ou a ausência de tratamento.11 A aplicação
de água gelada, à temperatura de 1°-8°C (34°-46°F) resulta em
mais destruição tecidual do que qualquer outro tratamento de
resfriamento. Por outro lado, o resfriamento com água de tor¬
neira, à temperatura de 120-18°C (54°-64°F) provocou menor
necrose tecidual e cicatrização mais rápida do que a ausência
de tratamento.1" Uma possível complicação do resfriamento é
o desenvolvimento de hipotermia sistémica. Uma importante
consideração é que as pesquisas sobre o resfriamento foram
realizadas em animais de laboratório, e que as queimaduras
tinham tamanho muito limitado. A maior queimadura ava¬
liada atingia 10% da área corpórea superficial total. O resfria¬
mento de queimaduras extensas poderia provocar hipotermia.
Outro possível perigo do resfriamento é que, em doentes com
queimaduras e trauma mecânico, a hipotermia sistémica tem

364 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
efeitos previsíveis e prejudiciais sobre a formação de coágulos
sanguíneos.
Uma forma eficaz de tratamento de queimaduras recentes
é a aplicação de curativos estéreis e não aderentes. Recubra a
área com um tecido limpo. Na ausência deste, use um avental
cirúrgico estéril, outros tecidos ou toalhas. O curativo impede
a contaminação ambiental contínua ao mesmo tempo em que
ajuda o doente a não sintir dor pelo fluxo de ar sobre as termi¬
nações nervosas expostas (Fig. 14-14).
Os socorristas pré-hospitalares geralmente ficam insatisfei¬
tos o frustrados com a simples aplicação de tecidos estéreis a
uma queimadura. Porém, pomadas e antibióticos convencio¬
nais tópicos não devem ser aplicados, pois impedem a inspeção
direta da queimadura. Tais pomadas e antibióticos tópi¬
cos são removidos à internação no centro para tratamento de
queimados, permitindo a visualização direta da queimadura
e a determinação de sua gravidade. Além disso, alguns medi¬
camentos tópicos podem complicar a aplicação de produtos
criados por bioengenharia usados para auxiliar a cicatrização
da ferida.
Curativos recobertos por altas concentrações de anlimicrobianos
(p. ex., Silverlon:5j ou Acticoat'") passaram a ser o pilar
do cuidado de feridas em centros para tratamento de queima¬
dos (Fig. 14-15). Estes curativos são recobertos por prata, que
é lentamente liberada, durante vários dias, quando aplicada
sobre uma ferida aberta causada por queimadura. A prata libe¬
rada confere rápida cobertura antimicrobiana contra micro-
-organismos contaminantes comuns que infectam as feridas.
Recentemente, estes curativos têm sido adaptados, a partir do
uso em centros para tratamento de queimados, para o uso em
aplicações pré-hospitalares. Estes grandes tecidos antimicrobianos
podem ser rapidamente aplicados à queimadura e erra¬
dicar quaisquer micro-organismos contaminantes. Tal método
de atendimento permite que os socorristas pré-hospitalares
apliquem um produto não farmacêutico que reduz, de modo
significativo, a contaminação em feridas por queimadura em
até 30 minutos após sua colocação.13'15 Uma vantagem destes
curativos na aplicação militar é o tamanho compacto e o baixo
peso. Um adulto pode ser inteiramente recoberto com curati¬
vos antibióticos que podem ser armazenados no volume de um
envelope de papel, com peso mínimo.
Reposição de Fluidos
A administração de grandes quantidades de fluidos por via
intravenosa (IV) é necessária durante o primeiro dia pós-queimadura,
para impedir que o doente entre em choque hipovolêmico.
Após a queimadura, a vítima perde uma quantidade
substancial de fluido intravascular na forma de edema em todo
o corpo, assim como por evaporação no sítio da queimadura.
Extensos desvios fluidos são observados, apesar de a água
corpórea total poder permanecer inalterada. As perdas por
evaporação podem ser enormes. A excessiva administração
de fluido, porém, provoca mais danos. Portanto, embora gran¬
des requerimentos fluidos sejam necessários ao tratamento do
choque por queimadura, o excesso de fluido complica o trata¬
mento do doente e até mesmo piora os ferimentos.
No choque por queimadura, a ressuscitação é dirigida não
somente ao restauro da perda de volume intravascular, mas
também à reposição das perdas intravasculares antecipadas,
em uma taxa que as mimetiza à medida que ocorrem (Fig.
14-16). Em doentes vítimas de traumas, o socorrista está res¬
taurando o volume que o doente já perdeu, por hemorragia de
uma fratura exposta ou sangramento das vísceras. Por outro
lado, durante o tratamento do doente vítima de queimadura, o
objelivo é a calcular e repor os fluidos que já foram perdidos,
assim como repor o volume que o socorrista espera que seja
perdido nas primeiras 24 horas após a lesão.
O acesso intravenoso deve ser considerado nas situações
que envolvem longos tempos de transporte até o hospital. Em
ambientes urbanos, com tempos de transporte curtos, a neces¬
sidade de obtenção do acesso IV é baseada não na queimadura,
mas em outras condições apresentadas pelo doente.
Doente Adulto
O uso de fluidos IV, especialmente da solução de Ringer Lactato
(RL), é a melhor forma de iniciar o tratamento de um doente
vítima de queimadura. A quantidade de fluidos administrada
nas primeiras 24 horas após a lesão é, geralmente, de 2-4 mL
por quilograma cle peso corpóreo/% da área queimada (usando
somente o total de queimaduras de segundo e terceiro graus).
Há diversas fórmulas que orientam a reposição de fluidos era
doentes queimados. A mais notável é a fórmula de Parkland,
que determina a administração de 4 mL/kg/% de área quei¬
mada. Metade deste fluido precisa ser administrada nas pri¬
meiras oito horas após a lesão, e a outra metade, entre a 8a e a
24a horas. E importante notar que a primeira metade do fluido
é administrada nas primeiras oito horas após a queimadura,
FIGURA 14-14
Impedir o Fluxo de Ar sobre a Queimadura
Muitos de nós já sentimos a dor de uma cárie dentária. A dor é
intensificada durante a inalação de ar sobre o nervo exposto.
Na queimadura de espessura parcial, milhares de nervos são
expostos, e as correntes de ar do ambiente provocam dor ao
entrarem em contato com nervos expostos do leito da ferida.
Ao manter as queimaduras cobertas, portanto, o doente sente
menos dor.
FIGURA 14-15 Curativo Acticoat.
(Cortesia de Smith & Nephew Wound Management.)

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 365
FIGURA 14-16
Reposição de Fluidos em Doentes
Queimados
Areposição de fluidos em um doente vítima de queimadura pode
ser comparada ao enchimento de um balde com vazamento. 0
balde perde água a uma taxa constante, e possui uma linha
desenhada em seu interior, próxima ao topo. Seu objetivo é
manter a água ao nível da linha. Inicialmente, quando se chega
ao balde, a profundidade da água é muito baixa. Quanto maior
liver sido o tempo em que foi deixado sozinho, menor o nível da
água e maior a quantidade de fluido que precisa ser reposta. 0
[ balde continua a vazar, de modo que, uma vez que foi enchido a
um nível adequado, a adição de fluidos precisa ser realizada em
uma taxa constante, para manter o nível desejado.
Quanto maior o tempo em que o doente vítima de queimadura
não é submetido à reposição fluida, seja em nível correto ou
subótimo, maior a hipovolemia. Portanto, maiores quantidades
de fluidos são necessárias para estabelecer o "nível" de
homeostasia. Uma vez que o doente foi submetido à reposição,
o espaço vascular continua a vazar, da mesma maneira que
o balde. Para manter o equilíbrio deste ponto homeostático,
mais fluidos precisam ser administrados, repondo as perdas
contínuas.
) a partir do ponto em que o socorrista começa a ressuscitar
[doente. Isto é especialmente importante em ambientes mili-
;es, onclo o início do tratamento pode ser tardio. Por exemb,
caso o doente seja atendido três horas após a lesão, tendo
ido submetido à reposição com quantidades pequenas ou
ilas de fluido, a primeira metade do total calculado precisa
ÿadministrada em cinco horas. Desta forma, o doente recebe
olume pretendido nas primeiras oito horas após a ocorrênida
lesão. Em queimaduras, o Ringer Lactato é preferido ao
fisiológico normal a 0,9%. O doente vítima de queimaas
caracteristicamente requer a administração de grandes
ilumes de fluidos por via intravenosa. Os doentes que rece-
Igrandes quantidades de soro fisiológico normal durante a
osição geralmente desenvolvem uma doença denominada
fidose hiperclorêmica, dadas as altas concentrações de clo-
) encontradas no soro fisiológico normal.
|álculo dos Volumes da Reposição de Fluidos
sidere, por exemplo, um homem de 80 kg que teve 30%
) corpo acometido por queimaduras de terceiro grau e foi
ado no local, logo após a lesão. O volume de reposição de
fidos seria calculado da seguinte forma:
ilume total de fluidos
i24 horas
= 4 mL/kg/%
ACST queimada
= 4 mL/kg/% ACST queimada
x 80 kg x 30% ACST queimada
= 9.600 mL
! que, nesta fórmula, as unidades de quilogramas e poralagem
se anulam, de modo que somente mL são deixados
bcálculo, assim 4 mL x 80 x 30 = 9.600 mL.
Depois que o total em 24 horas for calculado, divida este
número por 2:
Quantidade de fluido a ser administrada entre a ocorrência
da lesão e a 8a hora = 9.600 mL/2 = 4.800 mL
Ao determinar a taxa por hora nas primeiras oito horas, divida
este total por 8:
Taxa de administração de fluido nas primeiras oito horas
= 4.800 mL/8 horas = 600 mL/hora
O requerimento de fluidos no próximo período (8a a 24a hora)
é calculado da seguinte forma:
Quantidade de fluido a ser administrada entre a 8a e a
24a hora = 9.600 mL/2 = 4.800 mL
Ao determinar da taxa por hora das últimas 16 horas, divida
este total por 16:
Taxa de administração de fluido nas últimas 16 horas =
4.800 mL/16 horas = 300 mL/hora
A Regra dos 10 da Ressuscitação de Queimados.
Na tentativa de simplificar o processo de cálculo dos reque¬
rimentos fluidos de doentes queimados no ambiente préhospitalar,
pesquisadores do U.S. Army Institute of Surgical
Research desenvolveram a "Regra de 10", para orientação da
ressuscitação fluida inicial.10 A porcentagem da ACS é cal¬
culada e arredondada ao múltiplo de 10 mais próximo. Uma
queimadura de 37%, por exemplo, é arredondada para 40%.
A porcentagem da queimadura é, então, multiplicada por 10,
obtendo-se o número de mililitros por hora de cristalóides a
serem infundidos. Assim, no exemplo anterior, o cálculo é 40
x '10, ou seja, 400 mL por hora. Esta fórmula é usada em adul¬
tos com peso de 40 a 70 kg. Para cada '10 kg de peso acima de
70 kg, são infundidos mais 100 mL por hora.
Doente Pediátrico
Crianças requerem volumes de fluidos IV relativamente maio¬
res do que os adultos com queimaduras de tamanho similar.
Além disso, as crianças possuem menos reservas metabólicas
da molécula glicogênio no fígado para manter a concentração
adequada de glicose no sangue durante o tratamento da quei¬
madura. Por estas razões, as crianças devem receber fluidos
contendo 5% de dextrose (D5RL), por via IV, em taxa de manu¬
tenção padrão, além dos fluidos normalmente usados na repo¬
sição em casos de queimadura.
Inalação de Fumaça- Considerações sobre a
Administração de Fluidos
O doente que apresenta queimaduras térmicas e inalou fumaça
requer uma quantidade significativamente maior de fluidos do
que o doente vítima de queimadura que não inalou fumaça.17
Na tentativa de "proteger os pulmões", os socorristas geral-

366 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
mente administram menos iluido do que o calculado. Isto, na
verdade, aumenta a gravidade da lesão pulmonar.
Considerações Especiais
Queimaduras Elétricas
Lesões elétricas são devastadoras e podem facilmente ser
subestimadas. Em muitos casos, a extensão do aparente dano
lecidual não reflete precisamente a magnitude da lesão. A des¬
truição e a necrose lecidual são excessivas quando compara¬
das ao trauma visualmente aparente, .uma vez que grande parle
ocorre internamente, conforme a eletricidade é conduzida
através do doente. O doente apresenta queimaduras externas
nos pontos de contalo com a fonte elétrica, assim como nos
pontos de contato com o chão (Fig. 14-17). À medida que a ele¬
tricidade percorre o corpo do doente, camadas profundas de
tecido são destruídas, apesar das lesões aparentemente peque¬
nas observadas na superfície.
Lesões elétricas e por esmagamento compartilham muitas
similaridades. Em ambas, há extensa destruição de grandes
grupos musculares,com resultante liberação de potássio c mioglobina
(Cap. *12). A liberação do potássio muscular provoca
um aumento significativo no nível sérico deste íon,o que pode
provocar arritmias cardíacas. Altas concentrações de potássio
podem fazer com que o uso do relaxante muscular despolarizante
succinilcolina seja proibitivamente perigoso. A mioglobina
é uma molécula encontrada no músculo que auxilia o
transporte de oxigénio no tecido muscular. Quando liberada
na corrente sanguínea em quantidades consideráveis, a mioglobina
é tóxica aos rins, podendo causar insuficiência renal.
Esta condição, a mioglobinúvia, é evidenciada pela urina com
cor de chá ou de refrigerante à base de cola (Fig. 14-18).
Socorristas pré-hospitalares são comumente convocados a
fazer a transferência inter-hospilalar de doentes que sofreram
lesões elétricas. Doentes com queimaduras elétricas devem
ser transportados com sonda urinária. Estes indivíduos reque¬
rem diurese volumosa, de mais de 100 mL/hora em adultos ou
*1 mL/kg/hora em crianças, para evitar o desenvolvimento de
insuficiência renal. O bicarbonato de sódio é administrado em
alguns casos, para tornar a mioglobina mais solúvel na urinae
reduzir a probabilidade de lesão renal.
O doente vítima de queimadura elétrica também pode
apresentar lesões associadas. Aproximadamente 15% dos
doentes com lesões elétricas também apresentam lesões trau¬
máticas. Esta laxa é o dobro da observada em doentes quei¬
mados por outros mecanismos.10 As membranas timpânicas
podem romper-se, provocando dificuldade de audição. A
contração muscular intensa e contínua (tetania) pode resul¬
tar em fraturas por compressão de múltiplos níveis da coluna
vertebral, assim como de ossos longos. Doentes que sofre¬
ram lesões elétricas devem ser submetidos à imobilização da
coluna vertebral. Fraturas em ossos longos devem ser subme¬
tidas à colocação de talas, quando detectadas ou suspeitas.
Hemorragias intracranianas e arritmias cardíacas também
podem ser observadas.
Queimaduras elétricas provocadas por raios são resultan¬
tes do superaquecimento do ar. Ainda assim, devido à natu¬
reza catastrófica e oculta das lesões por condução, é impera¬
tivo que os socorristas mantenham um alto índice de suspeita
da presença de lesão por transmissão.
Queimaduras Circunferenciais
Queimaduras circunferenciais do tronco ou dos membros são
associadas a risco de vida ou perda de membros. Queimaduras
circunferenciais do tórax podem contrair a parede torácica a
ponto de o doente se sufocar, dada a incapacidade de respi¬
rar. Nos membros, as queimaduras circunferenciais criam um
efeito de torniquete, que pode fazer com que haja ausência de
pulso em braços ou pernas. Todas as queimaduras circunfe¬
renciais, portanto, devem ser tratadas pomo emergência, e os
doentes são transportados a um centro.especializado em quei¬
mados ou em traumas, na indisponibilidade do primeiro. As
escarotomicis são incisões cirúrgicas feitas através da escara
da queimadura, que permitem a expansão dos tecidos mais
profundos e a descompressão de estruturas vasculares previa¬
mente comprimidas e, geralmente, ocluídas (Fig. 14-19).
FIGURA 14-17
tensão.
Doente após lesão elétrica por fios de alta
FIGURA 14-18 Urina do doente após lesão elétrica por fios
de alta tensão. O doente apresenta mioglobinúria após extensa
destruição muscular.

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 367
FIGURA 14-20
Sinais e Sintomas da Inalação de
Fumaça
e Queimadura em espaço confinado
e Confusão ou agitação
e Queimaduras em face ou tórax
e Chamuscamento de sobrancelhas ou pelos nasais
e Fuligem no escarro
e Rouquidão, perda de voz ou estridor
SURA 14-19 As escarotomias são realizadas para liberar o
ilode contração das queimaduras circunferenciais.
lesões por Inalação de Fumaça
principal causa de morte em incêndios não está relacionada
5 lesões térmicas, mas à inalação de fumaça tóxica. Qualler
doente com histórico de exposição à fumaça em espaço
liado deve ser considerado suscetível a uma lesão por inalalo.Qualquer
doente com queimaduras em face ou fuligem nó
to é suscetível à lesão por inalação de.fumaça; a ausên-'
adestes sinais, porém, não exclui o diagnóstico de inalação
rica (Fig. 14-20). Manter um alto índice de suspeita é extrenente
importante, uma vez que os sinais e sintomas podem
o se manifestar por dias após a exposição.
Na inalação de fumaça, há três elementos: lesão térmica,
xiae lesão pulmonar tardia induzida por toxina. O ar seco
[um mau condutor de calor; a inalação de ar aquecido, assoda
a incêndios, raramente induz lesão térmica na via aérea
aixo das cordas vocais. A grande área superficial da nasofageé
eficaz na troca de calor, resfriando o ar aquecido inalado
[uma temperatura próximo à corpórea, quando este atinge o
íveldas cordas vocais. Quando o ar seco, aquecido a 300°C
i/2°F), é inalado, chega à traqueia resfriado a 50°C (l22°F).1n
Icordas vocais ainda conferem proteção por se moverem,
r reflexo, em posição de adução ou fechada.2" A exceção é
ilação de vapor. O vapor possui 4.000 vezes a capacidade
[«transmissão do calor do ar seco, e é capaz de queimar a via
ta distais e os bronquíolos.1"
isfixiantes
s dois produtos gasosos que são clinicamente importantes
no asfixiantes são o monóxido de carbono (CO) e o gás ciafío(CN).
Estas duas moléculas são classificadas como asfintes
e, assim, provocam morte celular por hipoxia ou asfi-
,0s doentes com asfixia por fumaça contendo os dois ou
idestes compostos apresentam suprimento inadequado de
génio aos tecidos, apesar da pressão arterial ou da leitura
poxímetro de pulso normal. O monóxido de carbono se liga
ímoglobina com maior afinidade do que o oxigénio. Os sinnas
da inalação de CO dependem da duração ou da gravi¬
de e seus resultantes níveis séricos. Os sintomas podem ir
[cefaleia branda ao coma e à morte. Tradicionalmente, ensi¬
ne que os doentes envenenados com CO desenvolvem uma
"clássica" coloração vermelho-cereja na pele. Infelizmente,
este geralmente é um sinal tardio e não deve ser considerado
confiável no estabelecimento do diagnóstico.
Oxímetros portáteis de pulso, como CO-Oximeters® (Fig.
14-21), que medem, de forma não invasiva, a quantidade de
monóxido de carbono na corrente sanguínea, podem ser usa¬
dos no ambiente pré-hospitalar. Estes monitores parecem oxí¬
metros de pulsos e funcionam de modo similar. O tratamento
da intoxicação por CO é composto pela remoção do doente
da fonte e pela administração de oxigénio. Ao respirar o ar
ambiente (21% de oxigénio), o corpo elimina metade do CO
em 250 minutos.21 Quando o doente é colocado no oxigénio a
100%, a meia-vida do complexo CO-hemoglobina é reduzida
a 40-60 minutos.22
FIGURA 14-21 Monitor pré-hospitalar de C02 Masimo, Rad-57.
(Cortesia de Masimo Corporation.)

368 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
O gás cianeto é produzido pela queima de plásticos ou
poliuretanos. O cianeto afeta o maquinário celular, impedindo
o uso de oxigénio. O doente pode morrer por asfixia, apesar
da concentração adequada de oxigénio no sangue. Os sinto¬
mas da intoxicação por cianeto incluem alteração do nível
de consciência, tontura, cefaleia e taquicardia ou taquipneia.
Doentes com intoxicação por monóxido de carbono decorrente
de incêndios também devem ser considerados suscetíveis ao
envenenamento por cianeto. O tratamento de envenenamento
por cianeto é tradicionalmente feito com o rápido transporte a
um pronto-socorro capaz de administrar o antídoto ao doente.
Porém, o kit de antídoto comercializado, amplamente usado na
Europa por muitos anos e recentemente disponível nos Esta¬
dos Unidos, permite o tratamento da intoxicação por CN no
local. O antídoto preferido para o envenenamento por cianeto
é a medicação que se liga diretamente à molécula de cianeto,
tornando-a inerte. A hidrocobcilaniina (Cianokil"") destoxifica
o cianeto, ligando-se diretamente a ele e formando cianocobalamina
(vitamina B'12), que não é tóxica. A hidrocobalamina
está disponível para uso pré-hospitalar na Europa e nos
Estados Unidos. Um segundo agente quelante que foi usado
na Europa no tratamento do envenenamento por cianeto é o
dicobalto edctato. Caso esta medicação seja administrada na
ausência de envenenamento por cianeto, porém, pode haver
intoxicação por cobalto.
O "Lilly kit" ou o "Pasadena kit" eram os antídotos tradi¬
cionalmente usados nos Estados Unidos e ainda podem ser
utilizados em alguns ambientes. Este método de tratamento
do envenenamento por cianeto foi desenvolvido na década
de 1930 e é eiicaz na desintoxicação de animais envenenados
com 21 vezes a dose letal de cianeto.23 O objetivo deste antí¬
doto é induzir a formação de um segundo veneno no sangue do
doente. Este veneno lerapeulicamente induzido se liga ao cia¬
neto, permitindo lenta desintoxicação e excreção. O "Lilly kit"
contém diversos medicamentos. O primeiro agente a ser admi¬
nistrado é um nitrato, seja amil nitrato ou nitrato de sódio. O
amil nitrato vem em uma ampola que é aberta e seus vapores
são inalados; o nitrato de sódio é administrado por via intra¬
venosa (IV), que é o método preferido de administração. Os
nitratos mudam a forma da hemoglobina, produzindo metemoglobina,
que atrai o CN, retirando-o de seu sítio de ação
tóxica na mitocôndria da célula. Uma vez que o CN se liga à
metemoglobina, a mitocôndria pode novamente começar a pro¬
duzir energia para a célula. Infelizmente, a metemoglobina é
tóxica, uma vez que não carreia oxigénio para as células como
a hemoglobina. Esta redução no suprimento de oxigénio pode
exacerbar ainda mais a hipoxia tecidual associada ao aumento
dos níveis de CO que a vítima também pode apresentar, dada
a inalação de fumaça.2'1,25 A terceira medicação do kit é o tios-,
sulfato de sódio, administrado por via intravenosa. Tiossulfato
e CN da metemoglobina são metabolizados a tiocianato,
que é excretado, com segurança, pela urina do doente. Devido
à intoxicação por metemoglobina e ao tempo necessário para
administração do "Lilly kit" completo, a hidrocobalamina se
tornou o antídoto preferido no tratamento do envenenamento
por cianeto.
Lesão Pulmonar Induzida por Toxina
Os componentes térmicos e asfixiantes de uma lesão por ina¬
lação são geralmente aparentes no momento do resgate. Por
outro lado, os sinais e sintomas da lesão pulmonar induzida
por toxina caracteristicamente não se manifestam por vários
dias. Os primeiros dias após a lesão por inalação de fumaça
são geralmente descritos como "período de lua de mel".
Durante este período, o doente pode parecer estável, apresen¬
tando disfunções pulmonares discretas ou nulas. A gravidade
desta lesão pulmonar é altamente dependente de dois falores:
a composição da fumaça e a duração da exposição.21'
Em termos simples, a fumaça é o produto da combustão
incompleta — ou seja, é poeira química. As substâncias quí¬
micas presentes na fumaça reagem com a mucosa da traqueia
e dos pulmões, danificando as células que recobrem estes
órgãos e a via aérea.27'2" Compostos como amónia, cloreto de
hidrogénio e dióxido de enxofre formam ácidos e álcalis cor¬
rosivos quando inalados.30 Estes envenenamentos provocam
necrose das células da mucosa da traqueia e dos bronquíolos,
Normalmente, estas células possuem minúsculas estruturas
semelhantes a pelos, denominadas cílios. Nestes cílios, há um
tapeie de muco que captura e transporta os detritos inaladosà
orofaringe, onde eles são deglutidos pelo trato gastrointestinal.
Diversos dias após uma lesão por inalação, estas células mor¬
rem. Os detritos destas células necróticas, assim como os i
estas caracteristicamente capturam, são capazes de inundar os
pulmões. Isto resulta em aumento das secreções, entupimento I
da via aérea por muco e detritos celulares, e aumento da taxa
de ocorrência de pneumonias falais.
Tratamento Pré-hospitalar
O primeiro e mais importante elemento do atendimento a um
doente exposto à fumaça é a determinação da necessidade de
enlubação orotraqueal. Sempre que há dúvida quanto à deso¬
bstrução da via aérea do doente, o socorrista pode realizara
enlubação orotraqueal.31,32 A contínua reavaliação da via aérea
é necessária. Mudanças no caráter da voz, dificuldades na
manipulação de secreções ou sialorreia são sinais de oclusão
iminente da via aérea.
Doentes que inalaram fumaça devem ser transportados a
centros para tratamento de queimados, mesmo na ausência dei
queimaduras superficiais. Estes centros tratam muitos doentes
com inalação de fumaça e oferecem modalidades únicas de
ventilação mecânica.
Abuso Infantil
Aproximadamente 20% de todos os abusos infantis são resul¬
tantes de queimaduras intencionais. A maioria das crianças j
intencionalmente queimadas tem entre 1 e 3 anos de idade.31
A forma mais comum de queimadura no abuso infantil é I
a imersão forçada. Estas lesões ocorrem caracteristicamente
quando um adulto coloca a criança em água quente, geralmente
como punição no treinamento do uso do vaso sanitário. 0;
fatores que determinam a gravidade da lesão incluem a idade
do doente, a temperatura da água e a duração da exposição. A
criança pode sofrer queimaduras profundas de segundo ou de |
terceiro graus nas mãos ou nos pés, em um padrão semelhanli
a luvas ou meias. Estas lesões são especialmente su
quando as queimaduras são simétricas e não possuem padr
em respingo34 (Figs. 14-22 e 14-23). Em casos de escaldamen|o
intencional, a criança flexiona os braços e as pernas em
postura defensiva, por medo ou dor. O padrão resultante dil

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 369
FIGURA 14-22 Escaldamento em meia nos pés de crianças
indica queimadura intencional por imersão, consistente com
abuso infantil.
queimadura poupa as linhas de flexão da fossa poplítea, da
fossa antecúbita e da virilha. Linhas de demarcação agudas
também são observadas entre o tecido queimado e não quei¬
mado, indicando a imersão15""' (Fig. 14-24).
Em lesões acidentais por escaldamento, as queimaduras
apresentam profundidades variáveis, margens irregulares e
lesões remotas menores, e não extensas, indicando a ocorrên¬
cia de respingos.17
Queimaduras por Contato
Queimaduras por contato compõem o segundo mecanismo
mais comum de lesão por queimadura em crianças, seja aci¬
dental ou intencional. Todas as superfícies corpóreas apresen¬
tam algum grau de curvatura. Quando ocorre uma queimadura
acidental por contato, o agente queimante entra em contato
com a área curva da superfície corpórea. O instrumento da
queimadura é delletido da superfície curva, ou a vítima se
esquiva do objeto quente. A lesão resultante apresenta bordas
e profundidade irregulares. Quando uma criança é submetida
a uma queimadura intencional por contato, o objeto é pres¬
sionado contra a pele. A lesão resultante apresenta linhas de
demarcação agudas entre o tecido queimado e o tecido não
queimado, e uma profundidade uniforme.30
Muitas jurisdições requerem que os socorristas relatem lais
casos de suspeita de abuso infantil.
FIGURA 14-23 As linhas retas da queimadurã e a ausência de
marcas de respingo indicam que esta queimadura é resultante
de abuso.
FIGURA 14-24 O não acometimento de áreas de flexão e
as linhas agudas de demarcação entre a pele queimada ou
não indicam que esta criança ficou em posição defensiva,
flexionada, antes da lesão. Tal a postura indica que o
escaldamento não é acidental.

370 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Queimaduras por Radiação
A gravidade das queimaduras produzidas pelas diversas for¬
mas de radiação é produto da quantidade de energia absorvida
pelo tecido atingido. As várias formas de radiação incluem a
eletromagnética, a radiográfica, os raios gama e a particulada.
A radiação de forma diferente é capaz de transferir graus varia¬
dos de energia ao tecido. Além disso, algumas formas de radia¬
ção (p. ex., a eletromagnética) podem passar através do tecido
ou do indivíduo, provocando danos. Por outro lado. outras for¬
mas de radiação (p. ex., exposição a neutrons) são absorvidas
pelo tecido-alvo, gerando lesão significativa. E a absorção da
radiação que resulta em danos. A capacidade de absorção da
radiação é mais danosa do que a dose real de radiação. Doses
equivalentes de formas diferentes de radiação exercem efeitos
dramaticamente diferentes em um indivíduo.
A exposição à radiação geralmente ocorre no ambiente de
incidente industrial ou ocupacional. Porém, com o aumento
da ameaça global de terrorismo, a detonação de um pequeno
equipamento nuclear híbrido [i.e., uma "bomba suja") é uma
possibilidade real.
A detonação de uma arma nuclear em uma área metro¬
politana causaria lesões e mortes por três mecanismos: quei¬
maduras térmicas do incêndio inicial, explosão supersônica
destrutiva e produção de radiação. A mortalidade associada à
combinação de queimaduras térmicas e causada por radiação
é maior do que a destas lesões isoladas de igual magnitude. A
combinação destas queimaduras tem um efeito sinérgico sobre
a mortalidade.1"
Um ataque nuclear resultaria em grande número de mor¬
tos e feridos, capazes de sobrepujar socorristas e instituições
médicas. Um ataque em um centro populacional destruiria
instituições módicas, mataria socorristas e prejudicaria as
linhas de suprimento. Os socorristas pré-hospilalares prova¬
velmente seriam requeridos ao atendimento das vítimas por
longos períodos.
A radiação é um material perigoso, e muitas das primei¬
ras prioridades são as mesmas para qualquer doente exposto a
estas substâncias. Tais prioridades são a remoção do doente da
fonte de contaminação, a remoção de roupas contaminadas e a
irrigação do doente com água. Lembre-se que qualquer peça de
roupa removida deve ser considerada contaminada e deve ser
manipulada com cautela. A irrigação é feita cuidadosamente,
para remover quaisquer detritos radioativos ou partículas das
áreas contaminadas sem disseminar a lesão às superfícies cor¬
póreas não contaminadas. A irrigação deve ser continuada até
que a contaminação seja minimizada a um estado constante,
determinado por um contador Geiger."" A exceção a esta abor¬
dagem é o doente que sofreu trauma grave além da lesão por
radiação. Nestes casos, as roupas devem ser removidas ime¬
diatamente; então, a lesão traumática é tratada e o doente,
estabilizado. Doentes com lesões por radiação devem ser sub¬
metidos à reposição de fluidos, como qualquer outra vítima
de queimadura. Doentes irradiados podem apresentar vómito
e diarreia, necessitando de um aumento no volume de fluido
administrado.
As consequências fisiológicas da irradiação corpórea total
compõem a síndrome aguda por radiação (SAR). Os primei¬
ros sintomas de SAR caracteristicamente surgem horas após
a exposição. As células do corpo que são mais sensíveis aos
efeitos da radiação são aquelas que se dividem rapidamente.
Estas células são encontradas na pele, no trato GI e na medula
óssea; estes tecidos, portanto, manifestam os primeiros sinais
da SAR. Poucas horas após a exposição à radiação, o doente
apresenta náusea, vómito e dor abdominal. A reposição fluida
agressiva é necessária, evitando o desenvolvimento de insufi¬
ciência renal. Nos dias seguintes, o doente pode desenvolvei
diarreia sanguinolenta, isquemia intestinal e infecção grave,
podendo morrer. A medula óssea é extremamente sensível aos
efeitos da radiação: ela interrompe a produção de leucócitos,|
necessários ao combale às infecções, e de plaquetas, responsá¬
veis pela coagulação do sangue. As infecções e os sangramen¬
tos resultantes são complicações geralmente falais.
Após um evento nuclear, a disponibilidade de suprimentosI
IV, bombas de infusão e instituições médicas receptoras pode
ser pequena. Caso esteja incapaz de realizar a reposição IV deI
fluidos, o socorrista pode proceder à administração de fluidos
por via oral. O doente cooperativo deve ser encorajado a beber |
uma solução salina balanceada, para manter a grande elimina¬
ção de urina; por outro lado, os fluidos podem ser administra¬
dos por tubos nasogáslricos ou nasoentéricos. A solução salina I
balanceada pode ser a de Moyer (4 gramas de cloreto de sódio
|0,5 colher de chá de sail e 1,5 grama de bicarbonato de sódio
|0,5 colher de chá de fermento em pó] em 1litro de água)ea
solução de reidratação oral da Organização Mundial da Saúde
(OMS-SRO). Pesquisas conduzidas com animais mostraram
resultados encorajadores de tais estratégias em doentes com
queimaduras em até 40% da área corpórea superficial total.
A administração da solução salina balanceada no trato GI, em|
taxa de 20 mL/kg, equivale à reposição IV de fluidos. 111
Queimaduras Químicas
Independentemente da prática local, todos os socorristas pré- 1
hospitalares precisam estar familiarizados com o tratamento
básico de lesões químicas. Em ambientes urbanos, os socorris¬
tas podem ser chamados a um incidente químico em indústria,
enquanto o socorrista rural pode ser enviado ao atendimento
de uma ocorrência com agentes usados na agricultura. Tone¬
ladas de materiais perigosos são transportadas em ambientes|
urbanos e rurais diariamente, por autoestradas e estradas
ferro. Socorristas militares podem tratar queimaduras quími¬
cas provocadas por armas, equipamentos incendiários, subs¬
tâncias químicas usadas como combustível ou manutenção!
de equipamentos ou derramamentos de substâncias químicas|
após danos em instalações civis.
As lesões provocadas por substâncias químicas geralmente!
são resultantes da exposição prolongada ao agente ofensor.
Isto é diferente do observado nas lesões térmicas, quando a
•duração da exposição geralmente é muito breve. A gravidade
da lesão química é determinada por quatro falores: naturezada
substância, concentração da substância, duração do contatoe|
mecanismo de açâo da substância química.
Os agentes químicos são classificados como ácidos, bases,!
orgânicos ou inorgânicos. Os ácidos são da substância química
de pH entre 7 (neutro) e 0 (ácido forte). As bases apresentam!
pH entre 7 e 14. Os ácidos danificam os tecidos através de um!
processo denominado necrose por coagulação:o tecido lesio-f
nado se transforma em uma barreira, que impede a penetração!
mais profunda do ácido. Por outro lado, nas queimaduras pro- j
vocadas por bases, há destruição do tecido por necrose por

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 371
liquefação; a base liquefaz o lecido, permitindo que a subs¬
tância química o penetre mais, aumentando a profundidade
da lesão.
Tratamento
A maior prioridade 110 atendimento de um doente exposto a
uma substância química, como em qualquer emergência, é a
segurança de pessoal e da cena. Sempre se proteja antes de
tudo. Caso haja qualquer questão acerca de perigo químico,
garanta que o local é seguro e determine a necessidade de uso
de alguma vestimenta especial ou aparato respiratório. Evite
a contaminação de seu equipamento e veículo de emergência;
um veículo contaminado cria um risco de exposição de outros
indivíduos insuspeitos nos locais de tráfego. Tente obter a
identificação do agente ofensor assim que possível.
Remova todas as roupas do doente. As roupas são con¬
taminadas por líquidos ou pós químicos e precisam ser des¬
cartadas. Caso alguma substância particulada esteja sobre a
pele, ela deve ser removida. Em seguida, lave o doente com
grande quantidade de água. A lavagem dilui a concentração
do agente ofensor, retirando qualquer resquício do reagente.
Na lavagem, o mais importante é usar grande quantidade de
água. Um erro comum é o enxágue com 1 ou 2 litros de água
e, então, a interrupção do processo, já que a água começa a
se acumular no chão, formando poças. Quando lavado com
poucas quantidades de fluido, o agente ofensor é disseminado
somente pela área superficial do doente, e não removido.'11''12
0 escoamento e a drenagem inadequados do fluido de lavagem
podem causar lesões em áreas previamente não expostas e não
acometidas do corpo, dado o acúmulo da água contaminada.
Uma forma simples de promover o escoamento no ambiente
pré-hospitalar é colocar o doente na maca e, então, elevar uma
de suas extremidades. Na extremidade mais baixa da maca,
coloque um grande saco plástico de lixo para conter o escoa¬
mento contaminado.
Em queimaduras químicas, o uso de agentes neutralizantes
é evitado. De modo geral, o processo de neutralização do
agente leva à formação de calor, devido à ocorrência de uma
reação exotérmica. Portanto, o socorrista bem-intencionado
pode criar uma queimadura térmica, além da química. Muitas
soluções de descontaminação comercializadas são feitas para
uso em equipamentos, não pessoas.
Lesões oculares provocadas pela exposição a uma base
podem ser observadas. Uma pequena exposição ocular pode
resultar em lesão com possibilidade de perda de visão. Os
olhos devem ser irrigados com grandes quantidades de fluido.
Caso possível, a descontaminação ocular com irrigação contí¬
nua, usando a lente de Morgan, é realizada (Fig. 14-25). A apli¬
cação do um anestésico local oftálmico, como a proparacaína,
simplifica o atendimento do doente pelo socorrista.
Exposições Químicas Específicas
O cimento é uma base que pode ser retida em roupas ou sapa¬
tos. O cimento em pó reage com o suor da vítima em uma rea¬
ção que origina calor e provoca o ressecamento excessivo da
FIGURA 14-25 Olhos que sofreram uma lesão química devem ser imediatamente irrigados com grandes quantidades de soro
fisiológico. Uma lente de Morgan pode ser colocada no olho, otimizando a irrigação.

372 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
pele. Estas lesões tipicamente se apresentam como queimadu¬
ras horas ou dias após o contato com o cimento.
Combustíveis, como a gasolina e o querosene, podem
causar queimaduras de contato após a exposição prolongada.
Estes hidrocarbonetos orgânicos podem dissolver membranas
celulares, provocando necrose cutânea.''11 Uma exposição de
duração ou gravidade suficiente também pode resultar em
intoxicação sistémica. A descontaminação do doente reco¬
berto por combustível é conseguida através da irrigação com
grandes volumes de água.
O ácido hidrofluórico é uma substância perigosa ampla¬
mente usada nos ambientes domésticos, industriais e milita¬
res. O real perigo desta substância é o íon fluoreto, que produz
profundas alterações nos elelrólitos expostos, especialmente
cálcio e magnésio.''' Se não removido, o ácido hidrofluórico
liquefaz os tecidos e retira o cálcio dos ossos. O tratamento
inicial da exposição ao ácido hidrofluórico é a irrigação com
água, seguido pela aplicação de gel de gluconato de cálcio em
pronto-socorro. Os doentes com queimaduras causadas por
ácido hidrofluórico devem ser imediatamente transferidos ao
centro para tratamento de queimados.
Lesões causadas por fósforo são geralmente observadas em
ambientes militares. O fósforo branco (EB) é um agente incen¬
diário poderoso usado na produção de munições. Este material
queima violentamente quando exposto ao ar, gerando chamas
brilhantes, e continua a queimar até que todo ele tenha sido
consumido ou seja privado de oxigénio. O tratamento inicial é
interromper o acesso do EB ao oxigénio. Todas as roupas pre¬
cisam ser rapidamente removidas, já que podem conter par¬
tículas relidas de fósforo, que poderiam incendiá-las. A área
acometida deve ser imersa em água ou recoberta por curativos
encharcados com soro fisiológico, que devem ser continua¬
mente umedecidos durante o transporte. Caso os curativos
sequem, o FB relido pode inflamá-los e continuar a queimar
o doente.
As soluções de hipoclorilo são geralmente usadas como
alvejantes domésticos e detergentes industriais. Estas soluções
são fortes álcalis; as soluções comumente encontradas estão
em concentração de 4%-6%, e geralmente não são letais, a não
ser que grandes áreas do corpo sejam acometidas. Em maiores
concentrações, porém, pequenos volumes podem ser fatais.
Considera-se que a exposição a cerca de 30 mL de uma solução
a 15% está associada ao risco de vida.
O enxofre e as mostardas niírogenadas são compostos
classificados como vesicantes ou bolhosos. Estes agentes têm
sido usados como armas químicas e são reconhecidos como
ameaças no terrorismo químico. São substâncias químicas que
provocam queimaduras e bolhas na pele. Eles não somente são
irritantes para a pele, mas também provocam lesões em pul¬
mões e olhos. Após a exposição, os doentes se queixam de
sensação de queimadura na garganta e nos olhos. O acome¬
timento cutâneo se desenvolve várias horas mais tarde, com
vermelhidão seguida pela formação de bolhas nas áreas expos¬
tas ou contaminadas. Após a exposição intensa, as vítimas
desenvolvem necrose de espessura completa e insuficiência
respiratória.15"'' O princípio terapêutico necessário ao socor¬
rista é a descontaminação.
No atendimento a vítimas expostas a vesicantes, os socor¬
ristas devem usar luvas, aventais e equipamentos respirató¬
rios. O doente deve ser descontaminado e irrigado com água
ou soro fisiológico. Outros agentes usados na descontaminação
de vítimas, especialmente por profissionais treinados, incluem
a solução diluída de hipoclorito e o pó de Fuller. Tratamentos
mais especializados são necessários quando o doente chega ao
centro especializado.
Gás lacrimogéneo e substâncias químicas similares são
chamados "agentes de controle de multidões". Estes agentes
incapacitam, de maneira rápida e breve, os indivíduos expos¬
tos, provocando irritação da pele, dos pulmões e dos olhos. A
extensão da lesão é determinada pela magnitude da exposição
ao agente. A duração da irritação caracteristicamente é de 30a
60 minutos. O tratamento é composto por remoção dos indiví¬
duos expostos da fonte de exposição, remoção de roupas con¬
taminadas e irrigação de pele e olhos.
Zonas de Controle de Materiais Perigosos
Nos Estados Unidos, para limitar a disseminação de um mate¬
rial perigoso, o National Institute of Occupational Safety and
Health (NIOSIT) e a Environmental Protection Agency (EPA)
desenvolveram e defenderam o uso de zonas de controle. 0
objelivo deste conceito é realizar as alividades específicas era
zonas específicas. Com a adesão de tais princípios, a probabi¬
lidade de disseminação da contaminação e de ocorrência de
lesões em profissionais de resgate e testemunhas é reduzida.
As zonas consistem em três círculos concêntricos. A mais
interna é a zona quente. Esta é a região imediatamente envol¬
vida no incidente com materiais perigosos e adjacências. Os
profissionais que entram nesta área devem estar completa¬
mente protegidos, na maioria dos casos usando EPI de Nível
A, contra o possível perigo. A tarefa dos socorristas na zona
quente é evacuar os doentes feridos sem descontaminação ou
atendê-los. A próxima zona é a zona morna, onde ocorre a
descontaminação de doentes, profissionais e equipamentos,
novamente por profissionais usando equipamentos de prote¬
ção. Nesta zona, o único atendimento prestado é a avaliação
primária e a imobilização da coluna vertebral. A zona mais
externa é a zona fria, onde estão equipamentos e profissionais.
Uma vez que o doente é evacuado para a zona fria, os socor¬
ristas podem, então, realizar o atendimento definitivo sema
necessidade de uso de EPI.
Caso um doente chegue ao seu hospital ou tenda de atendi¬
mento após ler sido exposto a materiais perigosos e ainda não
tenha sido submetido à descontaminação, você deve seguir os
conceitos destas zonas de materiais perigosos.

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 373
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
Vítima 1: Este doente sofreu lesões graves. Uma vez que
este indivíduo foi encontrado caído em uma casa em chamas,
com queimaduras na face e dispneia, você deve se preocupar
com a inalação de grande quantidade de fumaça.
Avalie e reavalie a presença de edema da via aérea e
lesão por inalação. A desobstrução da via aérea precisa ser
considerada; o doente, porém, atualmente respira sozinho.
Tendo em mente que, de modo geral, o melhor indivíduo para
cuidar da via aérea é o doente, você precisa equilibrar o tempo
necessário ao transporte do doente com as dificuldades de
tratamento de um indivíduo com edema da via aérea. Caso o
transporte seja prolongado ou retardado, realize a entubação
traqueal. O doente claramente precisa de oxigénio a 100%,
dada a exposição à fumaça e dadas as preocupações acerca
de asfixiantes. Caso você decida entubar este doente, seja
cuidadoso ao imobilizar o tubo endotraqueal. Ancore o tubo
com dois pedaços de esparadrapo umbilical ou acessos IV
colocados acima e abaixo dos pavilhões auriculares. Um
monitor portátil de monóxido de carbono colocado no doente
relata que o nível de carboxiemoglobina é de 16%, e isto já
está sendo tratado, uma vez que o doente está no oxigénio a
100%. Você consulta o protocolo local acerca do tratamento
de inalação de fumaça com possível envenenamento por
cianeto.
Os dois membros superiores apresentam profundas quei¬
maduras de terceiro grau. Você não é capaz de identificar
quaisquer veias para instituição de um acesso intravenoso.
Os membros inferiores não apresentam queimaduras e não
há evidências de quaisquer fraturas. Um acesso intraósseo
é instituído na tíbia esquerda, e a infusão de Ringer Lactato
.) é iniciada.
0 doente apresenta queimaduras na face, nos dois mem¬
bros superiores e na porção anterior do tronco. Cada membro
tem, aproximadamente, 9% da área corpórea superficial total
(ACST); o tronco anterior, 9%; e a face, cerca de 4%. Portanto, a
área superficial estimada da queimadura é de, aproximadamente,
31%. O doente pesa cerca de 80 kg. Estime o requerimento de
fluidos do doente, usando a fórmula de Parkland:
31% ACST da queimadura x 80 kg x 4 mL/kg/ACST
da queimadura = 9.920 mL a serem administrados
nas primeiras 24 horas
Metade deste volume total é administrada nas primeiras oito
horas após lesão. Portanto, a taxa por hora, nas oito primeiras
horas, é:
9.920 mL/2 = 4.960 mL a serem administrados nas
primeiras oito horas
Calcule a taxa de administração por hora:
4.960 mL/8 = 620 mL por hora, até a 89 hora
Vítima 2: Este doente é suscetível à inalação de fumaça,
com base nas informações dadas. O indivíduo apresenta
graves queimaduras nos braços e nas mãos. O doente respira
espontaneamente. As queimaduras nos braços e nas mãos
compreendem 9% da área corpórea superficial total. Você resfria
as queimaduras com água à temperatura ambiente e, então,
as recobre com toalhas estéreis. A natureza 'circunferencial
destas queimaduras faz com que elas possam lèvar à perda do
membro, requerendo imediata atenção cirúrgica. Uma vez que
o tamanho das queimaduras é inferior a 20% da área corpórea
superficial total, a reposição formal de fluidos ou o uso da
fórmula de Parkland não é indicado. Você institui um acesso
IV periférico com RL à taxa de manutenção e administra um
analgésico narcótico.

374 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
RESUMO
e
Todas as queimaduras são graves, independentemente do
tamanho.
Dentre as queimaduras possivelmente fatais, incluem-se
as extensas queimaduras térmicas, as lesões elétricas e as
queimaduras químicas.
Diferentemente do observado em traumas mecânicos (p.
ex., penetrante, por contusão), o corpo possui poucos
mecanismos adaptativos para a sobrevivência a lesões por
queimadura.
As lesões por queimadura não são isoladas à pele; elas são
sistémicas e de imensa magnitude. Os doentes com lesões
extensas por queimadura apresentam disfunção dos siste¬
mas cardiovascular, pulmonar, GI, renal e imunológico.
A falta de reposição adequada de fluidos leva ao choque
refratário, à disfunção de múltiplos órgãos e até mesmo
ao aprofundamento das queimaduras. O papel do socor¬
rista é, portanto, crucial na otimização da sobrevida após
a ocorrência de lesões por queimadura. Embora compli¬
cadas e perigosas, é raro que as queimaduras sejam rapi¬
damente fatais. Um doente com grave inalação de fumaça
e grandes queimaduras térmicas pode levar horas ou dias
para morrer. O doente vítima de queimaduras provavel¬
mente também apresenta outros traumas mecânicos.
Queimaduras dramáticas podem distrair o socorrista préhospitalardeoutras
lesões,possivebnentefatais.A realização
das avaliações primária e secundária reduz a probabilidade
destas lesões passarem despercebidas (p. ex., pneumotórax,
tamponamento pericárdico, ruptura esplénica).
® A vigilância constante é necessária para que você não se
torne uma vítima. De modo geral, o agente ofensor ainda
pode causar danos nos socorristas.
es Mesmo pequenas queimaduras em áreas de alta função
(mãos, lace, articulações, períneo) podem prejudicar a for¬
mação de escaras.
E A familiaridade com os critérios de transporte do centro
para tratamento de queimados auxilia a garantir que todos
os doentes consigam a recuperação máxima da função
após uma lesão por queimadura.
E A principal causa de morte em doentes vítimas de quei¬
maduras está relacionada a complicações da inalação de
fumaça: asfixia, lesão térmica e lesão pulmonar tardia
induzida por substâncias tóxicas. Com frequência, os
doentes não desenvolvem sintomas de insuficiência respi¬
ratória por 48 horas ou mais. Mesmo sem queimaduras de
pele, as vítimas de inalação de fumaça devem ser trans- j
portadas a centros para tratamento de queimados.
a Vítimas de queimaduras provocadas por materiais peri¬
gosos, como substâncias químicas ou agentes radioativos, j
devem ser submetidas à descontaminação para evitar a
disseminação inadvertida do material aos socorristas.
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Trauma
Pediátrico
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
/ Identificar as diferenças anatómicas e fisiológicas em crianças, que são
responsáveis pelos padrões de lesões únicos observados na pediatria.
/ Compreender a importância do tratamento da via aérea e do restabelecimento
da adequada oxigenação tecidual nos doentes pediátricos.
/ Identificar os valores quantitativos dos sinais vitais na criança.
•/ Compreender as técnicas de tratamento das diferentes lesões encontradas nos
doentes pediátricos.
Calcular a Escala de Trauma Pediátrico.
/ Identificar os sinais do trauma pediátrico que sugerem mecanismos não
acidentais.

378 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
wmsrvmm
Você é chamado ao local de uma colisão de veículo automotivo em uma estrada de grande tráfego. Dois veículos foram
envolvidos em colisão frontal. Um dos ocupantes do veículo era uma criança, que havia sido colocada em uma cadeirinha
infantil, mas não adequadamente presa ao assento. Nenhum fator relacionado ao tempo está envolvido nessa tarde típica
de primavera.
Ao chegar ao local, você vê que a polícia bloqueou o trânsito na área ao redor da colisão. Enquanto seu parceiro e outrasj
equipes avaliam os demais doentes, você vê uma criança, um menino de aproximadamente 2 anos de idade, sentado na;
cadeirinha, que está levemente angulada; há sangue nas costas do encosto de cabeça do banco à sua frente. Você também
nota que, apesar das numerosas abrasões e um pequeno sangramento na cabeça, na face e no pescoço, a criança parece
muito calma.
Suas avaliações primária e secundária revelam um menino de 2 anos de idade que repete, fracamente, "ma-ma, ma
ma". Apresenta pulsos central e distal com frequência de 180 batimentos/minuto, com o pulso radial mais fraco do que
o carotídeo; sua pressão arterial é de 50 mmHg à palpação; e sua frequência respiratória é de 18 ventilações/minuto,
levemente irregular, mas sem sons anormais. Enquanto você continua a avaliá-lo, nota que o menino parou de dizer "ma
ma" e parece olhar para o nada. Você também percebe que suas pupilas estão ligeiramente dilatadas, e sua pele está pálida
e suada. Uma mulher que se identifica como a babá da família diz a você que a mãe está chegando à cena e que você deve
esperar por ela.
Quais são as prioridades no atendimento desse doente? Quais são as lesões mais prováveis nessa criança? Qual é o local
mais adequado para encaminhar essa criança? .
anuais do Center for Disease Control conti¬
nuam a mostrar que, embora a causa principal de morte
Osrelatórios
ainda varie conforme a faixa etária, o trauma é a maior
causa de morte em crianças nos Estados Unidos. Mais de 8,7
milhões de crianças são feridas anualmente e, aproximada¬
mente a cada 30 minutos, uma criança morre como resultado
dessas lesões.1,2 Tragicamente, até 80% dessas mortes poderiam
ser evitadas, seja por estratégias eficazes de prevenção de lesões
ou pela garantia do atendimento adequado na fase aguda da
lesão.3
Assim como em todos os aspectos do atendimento pediá¬
trico, a avaliação e o atendimento adequados da criança trau¬
matizada requerem não apenas um entendimento completo das
características próprias do crescimento e do desenvolvimento
da criança (especialmente de sua anatomia imatura e da fisio¬
logia em desenvolvimento), como também de seus mecanismos
específicos de lesão.
Assim, o adágio que diz que "crianças não são adultos em
miniatura" é verdadeiro. As crianças apresentam padrões dis¬
tintos e reprodutíveis de lesão, diferentes respostas fisiológicas
e necessidades terapêuticas especiais, baseadas em seu desen¬
volvimento físico e psicossocial no momento da lesão.
Este capítulo descreve primeiramente as características
especiais da criança vítima de trauma e revisa os fundamen¬
tos para o melhor atendimento à criança traumatizada. Embora
seja importante que o socorrista entenda as características pró¬
prias do trauma pediátrico, as medidas básicas e avançadas de
suporte de vida, utilizando a avaliação primária e secundária,
são as mesmas para todo doente, independentemente de seu
tamanho ou idade.
A Criança Traumatizada
Características Demográficas do Trauma
Pediátrico
As necessidades e as características específicas dos doente
pediátricos requerem atenção especial durante a avaliação d
crianças com lesões agudas. A incidência de trauma conlus
(em comparação com os ferimentos penetrantes) é mais elevada
na população pediátrica. Assim como seu predecessor, o Natio¬
nal Pediatric Trauma Registry (NPTR), o National Trauma Data
Bank (NTDB) do American College of Surgeons (ACS) continua
a identificar o trauma contuso como o mecanismo de trauma
mais comum, sendo os ferimentos penetrantes responsáveis
por apenas 10% dos casos. As consequências dos ferimentos
penetrantes são relativamente previsíveis, mas o trauma con¬
tuso apresenta maior potencial para lesões multissistêmicas.
Quedas, pedestres atropelados por automóveis e vítima
de colisões automobilísticas são as causas mais comuns
trauma pediátrico nos Estados Unidos, sendo as quedas, iso¬
ladamente, responsáveis por mais de 2,5 milhões de lesões a
cada ano.2 De acordo com as estatísticas, ocorre lesão "não
intencional" em 87% dos casos, relacionada a esportes, em
4%, e resultante de agressões, em 5%. Por diversas razões, a
serem discutidas neste capítulo, o acometimento multissistêmico
é a regra, e não a exceção, no trauma pediátrico grave.
Embora as evidências externas de lesão possam ser mínimas,
lesões internas potencialmente fatais podem estar presentes
e devem ser identificadas para o tratamento em um centro de
tratamento definitivo.

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 379
Cinemática do Trauma Pediátrico
0 tamanho da criança torna-a um alvo menor sobre o qual são
aplicadas as forças do para-lama, do para-choque e das quedas.
Em virtude da menor quantidade de gordura corporal, da maior
elasticidade do tecido conjuntivo e da grande proximidade das
vísceras à superfície do corpo, essas forças não são dissipadas
tão facilmente como no adulto e, portanto, transmitem pron¬
tamente mais energia para os órgãos subjacentes. Além disso,
o esqueleto da criança é incompletamente calcificado, contém
vários centros ativos de crescimento e é mais elástico do que o
do adulto. Consequentemente, o esqueleto da criança é menos
capaz de absorver as forças cinéticas aplicadas durante um
evento traumático, permitindo a transmissão significativa da
força aos órgãos subjacentes. Assim, podem existir lesões inter¬
nas significativas sem evidências óbvias de trauma externo. Por
exemplo, em um doente pediátrico com trauma de tórax contuso,
a parede torácica pode parecer intacta, sem evidências de
fraturas de arcos costais, apesar de significativa contusão pul¬
monar subjacente.
Padrões de Lesão Comuns
As características anatómicas e fisiológicas próprias do doente
pediátrico combinadas com os mecanismos idade-específicos
comuns no trauma provocam padrões de lesões distintos, mas
previsíveis (Fig. 15-1). O trauma é uma doença frequentemente
detempo crítico, e a familiaridade com esses padrões iráauxiliar
o socorrista a otimizar as decisões do tratamento para a criança
traumatizada de uma maneira rápida. Por exemplo, um trauma
pediátrico contuso envolvendo lesão craniencefálica resulta em
apneia, hipoventilação e hipoxia muito mais comumente do
que em hipovolemia e hipotensão. Portanto, diretrizes de aten¬
dimento clínico para doentes pediátricos traumatizados devem
incluir grande ênfase no tratamento agressivo da via aérea e da
ventilação (Fig. 15-2).
Controle da Temperatura
A relação entre a área de superfície corporal (ASC) da criança
e o volume corpóreo é maior ao nascimento e diminui durante
o período de amamentação e a infância. Consequentemente,
há uma área de superfície relativamente maior por onde o
calor pode ser rapidamente perdido, causando não apenas um
estresse adicional para a criança, mas também complicando sua
resposta fisiológica que ocorre concomitantemente aos distúr¬
bios metabólicos e ao choque. A hipotermia grave pode resultar
em coagidopatia grave e colapso cardiovascular irreversível.
Além disso, muitos dos sinais clínicos de hipotermia são simi¬
lares aos do choque iminentemente descompensado, podendo
complicar, assim, a avaliação clínica do socorrista.
Aspectos Psicossociais
Os desdobramentos do atendimento psicológico a uma criança
traumatizada também são um grande desafio. Comportamento
psicológico regressivo pode ser apresentado, particularmente
pela criança muito pequena, quando o estresse, a dor ou a
percepção de outras ameaças prejudicam sua habilidade para
FIGURA 15-1
Tipo de trauma
Padrões Comuns de Lesão no Trauma Pediátrico
Colisão de veículo automotor (a criança é o passageiro)
Colisão de veículo automotor (a criança é o pedestre)
Queda de altura
Queda de bicicleta
Padrões de lesão
Sem contenção:Trauma múltiplo, lesões de cabeça e pescoço, lacerações
de couro cabeludo e de face
Com contenção: Lesões de tórax e abdome, fraturas da porção inferior da
coluna vertebral
Impacto lateral:Lesões de cabeça, pescoço e tórax; fratura de membros
Air bag acionado: Lesões de cabeça, tórax e face; fraturas de membros
superiores
Baixa velocidade: Fraturas de membros inferiores
Alta velocidade:Trauma múltiplo, lesões de cabeça e pescoço, fraturas de
membros inferiores
Baixa:Fraturas de membros superiores
Média:Lesões de cabeça e pescoço, fraturas de membros superiores e
inferiores
A/fa/Trauma múltiplo, lesões de cabeça e pescoço, fraturas de membros
superiores e inferiores
Sem capacete: Lacerações de cabeça e pescoço, lacerações do couro
cabeludo e face, fraturas de membros superiores
Com capacete: Fraturas de membros superiores
Colisão com o guidão: Lesões abdominais internas
(Modificado de American College of Surgeons Committee on Trauma: Pediatric trauma. InACS Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, student course
manual, ed 8, Chicago, 2008, ACS.)

380 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 15-2
Lesões Pediátricas Associadas a
Cintos de Segurança e Air Bags
Apesar da existência de leis que exigem o uso de cintos de
segurança ou cadeirinhas para crianças pequenas em todos os
50 estados norte-americanos, em quase metade das colisões
automobilísticas, a criança ou não está contida ou está contida de
maneira inadequada.25 Além disso, se a criança estiver no banco
da frente de um veículo com airbag, ela tem a mesma probabilidade
de sofrer lesão grave, quer esteja adequadamente contida, quer
não.26 Uma criança exposta ao air bag no lado do passageiro tem
probabilidade duas vezes maior de sofrer lesão significativa do que
um passageiro no assento da frente, sem air bag.21
Acredita-se que crianças com cinto abdominal ou cinto
de segurança mal colocado têm risco aumentado de lesão
intestinal em colisões automobilísticas. É difícil de se determinar
a incidência. Em um estudo, 20% das crianças traumatizadas
apresentavam escoriação visível causada pelo cinto de
segurança, e, destas, 50% tinham lesões intra-abdominais sig¬
nificativas; quase 25% das quais tinham perfuração intestinal.31
Outros estudos têm mostrado risco aumentado, mas não tão
grande, com apenas 5% das crianças apresentando escoriação
na parede abdominal causada pelo cinto de segurança, e apenas
13% destas com lesão intestinal.32 É razoável admitir que toda
criança com escoriação na parede abdominal causada pelo
cinto de seguranaça, depois de uma colisão automobilística,
tenha lesão intra-abdominal até que se prove o contrário.
Aproximadamente 1% de todas as colisões automobilísticas
envolvendo crianças resultou na exposição das crianças ao
air bag do passageiro que foi acionado. Destas crianças, 14%
sofreram lesão grave, em comparação com7,5% dos passageiros
com cinto de segurança, no assento da frente, não expostos ao
air bag. 0 risco global de alguma lesão foi de 86% versus 55%
no grupo-controle (não exposto ao air bag).21As lesões leves
por air bag incluíram queimaduras e lacerações superficiais na
face e na região superior do tronco. As lesões graves por air
bag consistiram em lesão significativa de face, pescoço,tórax e
membros superiores.33 Foi documentada a decapitação de uma
criança pelo air bag do banco do passageiro da frente.2
compensar os eventos ao seu redor. A capacidade da criança de
interagir com pessoas desconhecidas, em ambiente estranho, é
limitada e faz com cjue a anamnese, o exame e o tratamento
sejam uma tarefa árdua. A compreensão dessas características
e a disposição para acalmar e confortar a criança traumatizada
são frequentemente a maneira mais eletiva de se "conquis¬
tar" a criança e obter uma avaliação completa do seu estado
psicológico.
Os pais ou responsáveis pela criança geralmente também
têm necessidades e questões que, se resolvidas, podem auxi¬
liar o socorrista a prestar à criança um atendimento de sucesso;
entretanto, caso lais necessidades e questões sejam ignoradas,
podem se tornar um obstáculo significativo para um atendi¬
mento efetivo. Sempre que uma criança está doente ou ferida,
seus responsáveis também são acometidos e devem ser conside¬
rados como doentes. O tratamento de lodos os doentes começa
pela comunicação eficaz, mas esta é ainda mais importante
durante o atendimento destes "pais-doentes". Essa comunica¬
ção pode consistir somente de palavras simples de compaixão
ou grande paciência, mas você não será um socorrista eficaz
para o doente pediátrico se ignorar as necessidades dos pais/
responsáveis. Quando você inclui os pais/responsáveis no pro¬
cesso, estes podem agir como membros funcionais da equipe de
emergência.
Recuperação e Reabilitação
Outro problema específico do doente pediátrico traumatizado
é que mesmo o menor trauma pode ter efeito no crescimento e
desenvolvimento subsequentes. Diferentemente do adulto, ana¬
tomicamente maduro, a criança não deve recuperar-se apenas
do trauma, mas deve continuar o seu crescimento. Os efeitos do
trauma nesse processo, em especial em termos de incapacita¬
ção permanente, alterações no crescimento ou desenvolvimento
subsequente anormal, não podem ser subestimados. Mesmo
nas pequenas lesões cerebrais traumáticas, as crianças podem
apresentar incapacitação prolongada tanto na função cerebral,
como no ajuste psicológico, e na função de outros órgãos ou
sistemas. Aproximadamente 60% das crianças que têm sofrido
trauma grave multissistêmico apresentam alterações de perso¬
nalidade, e 50%i ficam com sequelas cognitivas ou físicas sutis.
O alcance destas lesões não acaba aí, já que essas deficiências
também podem atingir irmãos e pais, resultando em uma inci¬
dência elevada de disfunções familiares, incluindo o divórcio.
Os custos diretos e indiretos da correção desses problemas são
impressionantes e perduram por toda a vida.
Os efeitos do atendimento inadequado ou subótimo na fase
aguda do trauma podem ter grandes consequências, não somente
na sobrevida imediata da criança, mas também, e talvez mais
importante, em sua qualidade de vida a longo prazo. É extrema¬
mente importante, portanto, manter um alto índice de suspeita
de lesão e usar o "bom-senso" clínico aoAomar decisões acerca
do atendimento e do transporte da criança com lesões agudas.
Fisiopatologia
Em crianças traumatizadas, o resultado final pode ser determi¬
nado pela qualidade do atendimento prestado nos primeiros
momentos após a ocorrência da lesão. Durante esse período
crítico, uma avaliação primária sistemática e coordenada é
melhor estratégia para evitar a não observação de uma lesãopos¬
sivelmente fatal ou que possa causar morbidade desnecessária
Como em doentes adultos, as três causas mais comuns de morte
imediata em crianças são a hipoxia, os sangramentos extensos
e os traumas significativos no sistema nervoso central (SNC),
falta de triagem rápida, a estabilização médica de emergênc
e o transporte ao centro de tratamento mais adequado [
compor esses problemas ou mesmo eliminar a possibilidade de
recuperação significativa.
Hipoxia
A prioridade no atendimento pré-hospitalar é sempre manter
a permeabilidade da via aérea, seja por medidas básicas
suporte ou técnicas avançadas. A confirmação da perineal)!

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 381
lidade e funcionalidade da via aérea na criança não exclui a
necessidade de ventilação assistida e suplementação de oxigé¬
nio, especialmente quando estiverem presentes lesão do sis¬
tema nervoso central, hipoventilação ou hipoperfusão. Crianças
traumatizadas que parecem bem podem rapidamente apresen¬
tar deterioração de um estado de laquipneia leve até a exaustão
total e apneia. Uma vez que a via aérea tenha sido estabelecida,
a frequência e a profundidade da ventilação devem ser cuida¬
dosamente avaliadas para confirmar uma ventilação adequada.
Caso a ventilação seja inadequada, apenas o fornecimento de
oxigénio em concentrações elevadas não impedirá a continua¬
ção ou a piora da hipoxia.
Os efeitos da hipoxia, mesmo transitória, em indivíduos
com trauma craniencefálico, podem ser particularmente devas¬
tadores e merecem atenção especial. A criança pode apresentar
alterações significativas do nível de consciência, mas sua possi¬
bilidade de recuperação funcional completa é excelente, desde
que a hipoxia cerebral seja evitada. Os doentes que requerem
tratamento agressivo da via aérea devem ser pré-oxigenados
antes da tentativa de colocação de dispositivos avançados. Essa
manobra simples pode não somente iniciai- a reversão da hipo¬
xia existente, como também fornecer reserva suficiente para
aumentar a margem cle segurança do tratamento avançado da via
aérea. O período de hipoxia durante múltiplas ou prolongadas
tentativas de colocação de dispositivos avançados na via aérea
pode ser mais prejudicial à criança do que a simples ventilação
com dispositivo de balão e máscara com válvula unidirecional e
o rápido transporte."1,5,1' À luz dos resultados recentes, os riscos
das tentativas de tratamento avançado da via aérea devem ser
cuidadosamente considerados caso a criança esteja sendo ade¬
quadamente ventilada e oxigenada, utilizando-se boas técnicas
básicas de suporte à vida, como o balão e máscara com válvula
unidirecional.
Hemorragia
A maioria das lesões pediátricas não causa exsanguinação ime¬
diata. Infelizmente, no entanto, as crianças que sofrem lesões
que resultam em grande perda sanguínea frequentemente
morrem logo após a ocorrência da lesão ou assim que chegam
ao hospital. Nesses casos, geralmente há múltiplas lesões em
órgãos internos e pelo menos uma lesão importante associada
à perda aguda de sangue. Esse sangramento pode ser discreto,
como uma simples laceração ou contusão, ou um sangramento
com risco de morte, como uma ruptura esplénica, uma lacera¬
ção hepática ou uma avulsão renal.
Assim como nos adultos, a criança traumatizada compensa
o sangramento aumentando a resistência vascular sistémica
(RVS); isso, porém, ocorre à custa da perfusão periférica. De
fato, as crianças são fisiologicamente mais adaptadas a essa
resposta, uma vez que sua capacidade de vasoconstrição não
é limitada por uma doença vascular periférica preexistente. A
utilização isolada das medidas c!a pressão arterial é uma estra¬
tégia inadequada à identificação dos sinais precoces do choque.
A taquicardia, embora possa ser causada por medo ou dor, deve
ser considerada secundária à hemorragia ou à hipovolemia até
prova em contrário. A redução da pressão de pulso e o aumento
da taquicardia podem ser os primeiros sinais sutis do choque
iminente. Além disso, o socorrista deve prestar muita atenção a
sinais de perfusão orgânica ineficaz, como a redução do nível de
consciência e da.perfusão cutânea (diminuição da temperatura,
palidez, lentidão do preenchimento capilar). Diferentemente do
observado em adultos, esses sinais precoces de sangramento,
em crianças, podem ser sutis e difíceis de identificai-, fazendo
com que a apresentação do choque seja enganosa. Caso o profis¬
sional responsável pelo atendimento pré-hospitalar perca esses
sinais precoces, a criança pode perder quantidade de volume
sanguíneo circulante suficiente à falência dos mecanismos com¬
pensatórios. Quando isso acontece, o débito cardíaco cai ver¬
tiginosamente, a perfusão orgânica diminui, e a criança pode
descompensar rapidamente, geralmente levando à hipotensão e
ao choque irreversíveis e fatais. Toda criança que sofre trauma
contuso, portanto, deve ser cuidadosamente monitorada, a fim
de se detectar esses sinais sutis que podem indicar a presença
de sangramento contínuo muito antes da observação de altera¬
ções dos sinais vitais.
A principal razão para a rápida transição ao choque descom¬
pensado é a perda de hemácias e sua capacidade de transporte
de oxigénio. A restauração do volume intravascular perdido
com soluções cristalóides provocará um aumento transitório da
pressão arterial, mas o volume circulante se dissipará rapida¬
mente em virtude da perda de fluidos pelas membranas capila¬
res. Acredita-se que, quando o volume intravascular é reposto
com soluções cristalóides isotônicas, é necessária sua adminis¬
tração em uma relação de 3:1 com a perda de sangue suspeita,
para compensação desse desvio. Conforme o sangue é perdido e
o volume intravascular é reposto com cristalóides, as hemácias
remanescentes são diluídas na corrente sanguínea, reduzindo
sua capacidade de transporte de oxigénio aos tecidos. Deve-se
assumir, portanto, que qualquer criança que requeira mais de
um bôlus de 20 mL/kg de solução cristalóide possa rapidamente
apresentar deterioração do estado geral, e precise não somente
da reposição do volume intravascular, mas provavelmente tam¬
bém de uma transfusão de hemácias, de modo quç a capacidade
de transporte de oxigénio também seja restaurada.
Há, porém,uma tendência de inadvertidamente se fazer uma
reposição volêmica excessiva da criança traumatizada que não
está em franco choque, tão logo seja instituído um acesso vascu¬
lar. Na criança com sangramento moderado, sem evidências de
hipoperfusão em órgãos finais e de alterações dos sinais vitais,
a reposição de fluidos deve ser limitada a um ou dois bôlus de
20 mL/kg. O componente intravascular de um blus representa,
aproximadamente, 25% do volume sanguíneo da criança. Por¬
tanto, se dois ou mais bôlus forem necessários, o socorrista deve
reavaliar a criança, à procura de fontes de sangramento contí¬
nuo previamente não detectadas.
Tendo em vista a incidência elevada de lesão cerebral trau¬
mática associada ao trauma contuso e a incidência relativa¬
mente baixa de choque hemorrágico grave, sabe-se que a reposi¬
ção volêmica agressiva da criança com lesão cerebral traumática
pode, na realidade, piorai- ou precipitar o desenvolvimento
de edema cerebral. Alualmente, não existem evidências que
apoiem a administração controlada de fluidos a crianças com
lesão cerebral traumática, de modo a reduzir o desenvolvimento
de edema cerebral.' Na verdade, há mais evidências na litera¬
tura que apoiam a reposição volêmica agressiva, para preve¬
nir a hipotensão, um insulto secundário conhecido e evitável
da lesão craniencefálica.8,9 A pressão de perfusão cerebral é a
diferença enfie a pressão intracraniana (a pressão no interior
do crânio) e a pressão arterial média (a pressão que leva o san-

382 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
gue ao interior do crânio). A lesão cerebral traumática pode
elevar a pressão intracraniana, de modo que, mesmo quando
o sangue é adequadamente oxigenado mas não chega ao cére¬
bro, dada a baixa pressão arterial, ainda pode haver hipoxia.
Existem alguns estudos que mostram que um único episódio de
hipotensão pode aumentar a mortalidade em até 150%. 10 Além
disso, a cuidadosa avaliação dos sinais vitais da criança e a fre¬
quente reavaliação de quaisquer intervenções terapêuticas são
as primeiras considerações imediatamente após a ocorrência da
lesão.
Soluções cristalóides isotônicas devem ser o fluido de esco¬
lha na reposição volêmica da criança com lesão cerebral trau¬
mática, uma vez que as soluções cristalóides hipotônicas (p.
ex., coloides) são conhecidas por aumentar o edema cerebral.
Além disso, embora soluções cristalóides hipertônicas (p. ex.,
solução fisiológica hipertônica) possam ser úteis no tratamento
do edema cerebral na unidade de terapia intensiva pediátrica,
em que o monitoramento é meticuloso, não há evidências, até
hoje, que mostrem que essa prática é segura ou melhora o prog¬
nóstico de doentes pediátricos vítimas de trauma quando rea¬
lizada no campo.
Lesão do Sistema Nervoso Central
As alterações lisiopatológicas que se seguem ao trauma do sis¬
tema nervoso central iniciam-se dentro de minutos'. A reanima¬
ção precoce e adequada é a chave para aumentar a sobrevida de
crianças com lesão do sistema nervoso central. Embora o quadro
das lesões do sistema nervoso central seja instantâneo e catastroficamente
lutai, muitas crianças podem apresentar uma lesão
neurológica aparentemente devastadora e evoluir para recupera¬
ção funcional completa, desde que haja um esforço coordenado
e deliberado para impedir a ocorrência de lesões secundárias.
Isso é conseguido mediante prevenção de episódios de hipoperfusão,
hipoventilação, hiperventilação e isquemia subsequen¬
tes. A ventilação e oxigenação adequadas (evitando a hiperven¬
tilação) são tão essenciais no tratamento das lesões cerebrais
traumáticas quanto a prevenção da hipotensão.9Assim, na lesão
cerebral traumática, deve-se ter cuidado, em todas as crianças,
para evitar a ocorrência de lesão cerebral secundária a hipoten¬
são, à hipoxia cerebral e a outras alterações.
Para um determinado grau de gravidade de lesão, crianças
têm menor mortalidade e maior potencial de recuperação do
que os adultos com o mesmo grau de lesão. Entretanto, quando
à lesão cerebral se acrescentam lesões extracranianas, a chance
de sobrevida da criança diminui. Esse falo ilustra o efeito poten¬
cialmente negativo que as lesões associadas e o choque têm no
prognóstico do trauma do sistema nervoso central.
Crianças com lesão cerebral traumática frequentemente
apresentam alteração do nível de consciência e podem ter tido
um período de inconsciência que nem sempre é documentado
durante a avaliação inicial. A história de perda de consciência
é um dos indicadores mais importantes do prognóstico de pos¬
sível lesão do sistema nervoso central, e o socorrista deve sem¬
pre investigar e documentar essa perda de consciência. Caso
a lesão não tenha sido testemunhada, a amnésia do evento é
comumente usada como representante da perda de consciência.
Também é importante a documentação completa do estado neu¬
rológico basal, que deve incluir:
1. Escorena escala de coma de Glasgow (modificada para crian¬
ças)
2. Reação pupilar
3. Resposta ao estímulo sensitivo
4. Função motora
Essas são etapas essenciais da avaliação inicial da criança
traumatizada para lesões cerebrais. A ausência de uma avalia¬
ção basal adequada láz com que o acompanhamento e a avalia¬
ção da eficácia de quaisquer intervenções feitas sejam extrema¬
mente imprecisas e difíceis.
O cuidado na obtenção de um histórico detalhado é parti¬
cularmente importante nos doentes que podem ter tido lesão de
coluna cervical. Uma vez que o esqueleto da criança é incomple¬
tamente calcificado e apresenta vários centros de crescimento
ativos, pode haver mínima ou nenhuma evidência radiográfica
do mecanismo de lesão que possa ter causado estiramento, con¬
tusão ou trauma contuso da medula (lesão medulai' sem anor¬
malidade radiográfica, SCIWORA, spinal cord injury without
radiographic abnormality). Um déficit neurológico transitório
pode ser o único indicador de lesão de medula potencialmente
significativa.
Avaliação
Avaliação Primária
O tamanho pequeno e variável do doente pediátrico (Fig. 15-3),
o calibre e o tamanho diminuídos do sistema vascular e do
volume circulante e as características anatómicas próprias da
via aérea frequentemente fazem com que os procedimentos-padrão
utilizados no suporte básico de vidasconstituam um desafio
e sejam tecnicamente difíceis. No trauma pediátrico, a eficácia
da reanimação é determinada pela disponibilidade de lâminas
de laringoscópio, tubos T, sondas nasogástricas, esfigmomanômetros,
máscaras de oxigénio, dispositivos de balão e máscara
com válvula unidirecional e outros dispositivos de tamanho
adequado. A tentativa de colocação de um cateter intravenoso
excessivamente grande ou de um tubo endotraqueal de tama¬
nho inadequado pode causar mais prejuízo do que ajudar, não
somente em razão do possível dano físico ao doente, como tam¬
bém pelo retardo clo transporte ao hospital. Por esse motivo, o
uso de uma fita de reanimação, codificada por cor e compri¬
mento foi recomendado, e será discutido a seguir.11
Via Aérea
Assim como no adulto traumatizado, na criança, a prioridade
imediata e o foco principal devem ser o tratamento da via aérea.
No entanto, existem diversas diferenças anatómicas que com¬
plicam o atendimento da criança traumatizada. As crianças
apresentam occipício e língua relativamente maiores e a via
aérea anteriorizada. Além disso, quanto menor a criança, maior
a discrepância de tamanho entre o crânio e a face. O occipício
relativamente grande, portanto, força a flexão passiva da coluna
vertebral cervical (Fig. 15-4). Todos esses fatores predispõem as
crianças a um maior risco de obstrução anatómica da via aérea

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 383
FIGURA 15-3 Intervalos de Altura e Peso para Doentes Pediátricos
Faixa de valores normais
Grupo Idade Altura média (cm/pol) Peso médio (kg/lb)
Recém-nascidos Nascimento 6 semanas 51-63/20-25 4-5/8-11
Lactentes 7 semanas-1 ano 56-80/22-32 4-11/8-24
Crianças pequenas 1-2 anos 77-91/30-36 11-14/24-30
Pré-escolares 2-6 anos 91-122/36-48 14-25/30-55
Em idade escolar 6-13 anos 122-165/48-66 25-63/55-138
Adolescentes 13-16 anos 165-182/66-72 62-80/138-176
FJGURA 15-5
Posição de cheirador.
FIGURA 15-4 Comparada ao adulto, a criança tem occipício
maior e mais musculatura no ombro. Quando colocada sobre
uma superfície plana, esses fatores resultam em flexão do
pescoço.
em comparação com os adultos. Na ausência de trauma, a via
aérea da criança é mais bem protegida pelo discreto posicio¬
namento anterossuperior da face, conhecido como "posição de
cheirador" (Fig. 15-5). Contudo, na presença de trauma, a posi¬
ção neutra protege melhor a coluna cervical, enquanto assegura
a abertura adequada da via aérea. Assim, na criança trauma¬
tizada, o pescoço deve ser mantido imobilizado para prevenir
a flexão de C5-C6 e a extensão de C1-C2, que ocorrem com a
"posição de cheirador". Colocar um coxim ou cobertor de 2 a
3 cm de espessura sob o tronco da criança diminuirá a flexão
do pescoço e ajudará a manter a via aérea permeável. A estabi¬
lização manual da coluna cervical é feita durante o tratamento
da via aérea e mantida até que a criança esteja imobilizada em
prancha longa com dispositivo adequado de restrição cervical,
seja ele comercialmente disponível ou uma solução simples,
como toalhas enroladas.
A ventilação com máscara e bolsa com válvula unidirecional
com alto fluxo (pelo menos 15 litros por minuto) de oxigénio
a 100% representa, provavelmente, a melhor escolha quando
a criança traumatizada requer assistência ventilatória, seja por
deficiência ventilatória ou de oxigenação ou, ainda, progressão
antecipada.'1 Caso a criança esteja inconsciente, o tubo orofaríngeo
pode, ocasionalmente, ser colocado com segurança, mas
provavelmente provocará vómito em crianças com reflexo do
vómito intacto. Isso também é observado com o uso da más¬
cara laríngea (ML) e do tubo laríngeo (TL), que são dispositivos
supraglóticos que, se de tamanho adequado, são aceitáveis no
tratamento avançado da via aérea de doentes pediátricos trau¬
matizados. Comparando crianças e adultos, porém, a laringe
da criança é menor, levemente anteriorizada e cefálica (para a
frente e em direção à cabeça), dificultando a visualização das
cordas vocais durante as tentativas de intubação (Fig. 15-6). A
intubação traqueal, apesar- de ser a forma mais confiável de ven¬
tilação em crianças com comprometimento da via aérea, é, por¬
tanto, reservada àquelas situações nas quais a ventilação com
máscara e bolsa com válvula unidirecional é ineficaz ou resulta
em excessiva insuflação gástrica, ou ainda quando dispositivos
avançados de via aérea sem visualização falham. A intubação
nasotraqueal somente deve ser tentada como último recurso.
Isso porque requer que o doente esteja respirando espontanea¬
mente, requer a passagem cega através do ângulo nasofaríngeo

384 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Língua grande
Glote alta
Área cricoide estreita
FIGURA 15-6
Comparação, da via aérea do adulto e da criança.
posterior relativamente agudo, e, além disso, pode causar grave
sangramento. Adicionalmente, no doente com fratura de base
de crânio, a intubação nasolraqueal pode, inadvertidamente,
penetrar a caLxa craniana. Em crianças com lesões craniofaciais
que provoquem a obstrução da via aérea superior, a instituição
da ventilação percutânea transtraqueal, com um angiocateter
calibroso, deve ser considerada. Esta é apenas uma medida
temporária para aumentar a oxigenação, mas que não melhora a
ventilação e, portanto, a hipercarbia crescente indica que uma
via aérea definitiva deve ser estabelecida assim que possível e
de maneira segura. A cricotireoidostomia cirúrgica geralmente
não é indicada no atendimento ao doente pediátrico traumati¬
zado, apesar de poder ser realizada em crianças maiores (geral¬
mente com 12 anos de idade).1"
Respiração
Como em todos os doentes traumatizados, a criança significati¬
vamente traumatizada necessita de uma concentração de oxigé¬
nio de 85% a 100% (FiO., de 0,85 a 1,0). Isso é conseguido pelo
uso de oxigénio suplementar e uma máscara pediátrica de plás¬
tico transparente de tamanho apropriado. Quando ocorre hipo¬
xia na criança pequena, o organismo compensa aumentando a
frequência ventilatória (taquipneia) e com um vigoroso esforço
ventilatório, o que inclui o aumento da excursão da parede torá¬
cica e o uso dos músculos acessórios da ventilação, do pescoço
e do abdome. Esta maior demanda metabólica pode produzir
fadiga importante e resultar em falência ventilatória, já que o
aumento percentual do débito cardíaco do doente é destinado
à manutenção do esforço respiratório. A insuficiência ventilató¬
ria pode rapidamente progredir de um esforço ventilatório com¬
pensado para falência ventilatória, seguida de parada respirató¬
ria e, finalmente, parada cardíaca por hipoxia. A cianose central
(ao contrário da periférica) é um sinal relativamente tardioe.de
modo geral, inconsistente de insuficiência respiratória, e não
deve ser considerada o principal indicador desta última.
A avaliação do status ventilatório da criança, reconhecendo
precocemente os sinais de insuficiência e providenciando
assistência ventilatória, é o elemento-chave no atendimento do
doente pediátrico traumatizado. A frequência ventilatória nor¬
mal em lactentes e crianças com menos de 4 anos de idade é em
geral duas a três vezes a do adulto (Fig. 15-7).
FIGURA 15-7 Frequência Ventilatória nos Doentes Pediátricos
Frequência
Frequência ventilatória (incursões/min) que indica
ventilatória
possível necessidade de suporte ventilatório com
Grupo Idade (incursões/min) bolsa-valva-máscara
Recém-nascidos Nascimento- 30-50 50
6 semanas
Lactentes 7 semanas-1 ano 20-30 30
Crianças pequenas 1-2 anos 20-30 30
Pré-escolares 2-6 anos 20-30 30
Em idade escolar 6-13 anos (12-20J-30 30
Adolescentes 13-16 anos 12-20 20

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 385
A taquipneia com sinais de aumento do esforço ou da difi¬
culdade ventilatória pode ser a primeira manifestação de insu¬
ficiência respiratória e choque. À medida que o desconforto
respiratório aumenta, aparecem outros sinais e sintomas, como
a respiração superficial ou o movimento torácico mínimo. O
murmúrio vesicular pode estar diminuído ou ser difícil de ser
auscultado, e a passagem de ar pelo nariz e pela boca pode estar
reduzida ou ser mínima. O esforço ventilatório aumenta e pode
incluir:
ÿ
Balanço da cabeça a cada respiração
ÿ
Respiração ofegante ou grunhido
Batimento de asas do nariz
*
ÿ
Estridor ou ronco
ÿ
Tiragem supraesternal, supraclavicular, subcostal ou
intercostal
I ÿ
Uso de musculatura acessória, como a do pescoço e da parede
abdominal
ÿ
Distensão abdominal quando o tórax retrai (movimento de
gangorra entre tórax e abdome)
A efetividade da ventilação da criança deve ser avaliada
usando os seguintes indicadores:
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
I ÿ
A frequência e a profundidade (volume-minuto) e o esforço
indicam se a ventilação está adequada.
Pele rosada pode indicar ventilação adequada.
Pele escura, cinzenta, cianótica ou mosqueada indica
oxigenação e perfusão inadequadas.
Ansiedade, inquietação ou combatividade podem ser
sinais precoces de hipoxia.
Letargia, rebaixamento do nível de consciência ou
inconsciência provavelmente são sinais avançados de
hipoxia.
Avaliação dos sons respiratórios, para verificação da
profundidade de troca.
Eslertoração, crepitação e dispneia podem indicar
oxigenação ineficiente.
O declínio da oximelria de pulso e/ou da capnografia
indica insuficiência respiratória.
Uma rápida avaliação da ventilação inclui frequência ven¬
tilatória (particularmente taquipneia), esforço ventilatório (grau
de dificuldade, batimento de asas do nariz, uso de musculatura
acessória, tiragem e movimento de gangorra), ausculta (troca de
ar, simetria bilateral e ruídos adventícios), cor da pele e nível
de consciência.
Na criança apresentando inicialmente taquipneia e aumento
do esforço ventilatório, a normalização da frequência ventilató¬
ria e a aparente diminuição do esforço respiratório não devem
ser imediatamente interpretadas como sinal de melhora, pois
podem indicar exaustão ou insuficiência iminente. Assim como
acontece com qualquer alteração do estado clínico do doente,
a reavaliação frequente é necessária para determinar se esta é
uma melhora ou deterioração do estado fisiológico. O suporte
ventilatório deve ser dado às crianças em insuficiência venti¬
latória aguda. Uma vez que o principal problema é o volume
inspirado, em vez da concentração de oxigénio, a ventilação
assistida deve ser realizada com máscara e bolsa com válvula
unidirecional com reservatório e suplementada com oxigénio
em alta concentração (Fi02 de 0,85 a 1,0). Como as vias aéreas
da criança são bem pequenas, há maior suscelibilidade à obstru¬
ção por aumento de secreções, sangue/fluidos corporais e corpos
estranhos; portanto, pode ser necessária a aspiração precoce e peri¬
ódica. Nos lactentes, que necessariamente respiram pelo nariz, as
narinas também devem ser aspiradas.
Ao ajustar a máscara nos lactentes, deve-se ter cuidado para
não comprimir as parles moles do mento, porque isso empurra
a língua contra o palato mole e aumenta o risco de obstrução da
via aérea. Também deve ser evitada a pressão sobre a traqueia,
que é mole e ainda não calcificada. A máscara pode ser ajustada
ulilizando-se uma ou duas mãos, dependendo do tamanho e da
idade da criança.
O uso de máscara e bolsa com válvula unidirecional de
tamanho correto é essencial para obter-se o selamento ideal, a
administração do volume corrente apropriado e a garantia de
minimização dos riscos de hiperinsuflação e barotrauma. A
ventilação muito agressiva da criança ou com grandes volumes
correntes pode levar à distensão gástrica. Por outro lado, essa
distensão pode resultar em regurgitação, aspiração e impedi¬
mento da ventilação adequada, pela limitação da excursão diafragmática.
A hiperisuflação pode causar pneumotórax hipertensivo,
que pode resultar em grave desconforto respiratório e
súbito colapso cardiovascular, já que o mediastino é mais móvel
nas crianças, isso protege a criança de lesões traumáticas aór¬
ticas, mas aumenta a suscetibilidade ao desenvolvimento de
pneumotórax bipertensivo. O mediastino mais móvel é facil¬
mente comprimido, permitindo que a ocorrência de comprome¬
timento respiratório e colapso cardiovascular seja mais precoce
do que o observado em adultos.
As mudanças no estado ventilatório da criança podem ser
sutis, mas o esforço ventilatório pode deteriorar rapidamente,
até que a ventilação seja inadequada e seguida por hipoxia. A
respiração deve ser avaliada como parte do exame primário e
reavaliada periodicamente de maneira cuidadosa, para garantir
que continue adequada. Deve-se também monitorai- a oximelria
de pulso, e devem ser feitos esforços para se manter a saturação
arterial de oxigénio acima de 95% (ao nível do mar).
Sempre que a criança for ventilada manualmente, é impor¬
tante o controle cuidadoso da frequência ventilatória que esta
sendo administrada. E relativamente fácil hipervenlilar inad¬
vertidamente o doente, o que irá diminuir o nível sanguíneo de
C02 e causar vasoconstrição cerebral. Isso pode levar a piores
resultados em doentes com trauma craniencefálico.
Circulação
A laxa de sobrevida em uma lesão imediatamente exsanguinante
é baixa na população pediátrica. Felizmente, a incidência
desse tipo de lesão também é baixa. A hemorragia externa deve
ser identificada e controlada por compressão manual direta
durante o exame primário. Geralmente, as crianças traumatiza¬
das têm ainda, minimamente, algum volume de sangue circu¬
lante e devem responder adequadamente à reposição volêmica.
Assim como na avaliação da via aérea, uma única medida da
frequência cardíaca ou da pressão arterial não reílele a esta¬
bilidade fisiológica. As avaliações seriadas e a observação das
tendências de variação dos sinais vitais são essenciais para
avaliar adequadamente a evolução do estado hemodinâmico na
fase aguda do trauma em uma criança. O monitoramenlo cui¬
dadoso dos sinais vitais é fundamental para o reconhecimento

386 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 15-8
Grupo
Frequência do Pulso nos Doentes Pediátricos
Idade
Frequência cardíaca
(batimentos/min)
Frequência cardíaca (batimentos/min)
que indica possível problema grave*
Recém-nascidos IMascimento-6 semanas 120-160 160
Lactentes 7 semanas-1 ano 80-140 150
Crianças pequenas 1-2 anos 80-130 140
Pré-escolares 2-6 anos 80-120 130
Em idade escolar 6-13 anos (60-80)-100 120
Adolescentes 13-16 anos 60-100 100
'Bradicardia ou taquicardia.
dos sinais de choque iminente, de modo que as intervenções
adequadas possam ser realizadas para impedir a deterioração
clínica. As Figuras 15-8 e 15-9 apresentam os valores normais
da frequência de pulso e pressão arterial, respectivamente, nas
diferentes faixas etárias pediátricas.
Se o exame primário sugerir hipotensão grave, a causa mais
comum é a perda de sangue atribuída a uma grande lesão externa
prontamente observada (grande laceração do couro cabeludo,
fratura exposta de fémur), uma lesão intratorácica (identificada
por diminuição da mecânica ventilatória e achados auscultato¬
ries) ou uma lesão intra-abdominal grave. Como o sangue não
é um elemento compressível, a perda de sangue por uma lesão
intra-abdominal importante provoca a distensão e o aumento da
circunferência abdominal. No entanto, o aumento da circunfe¬
rência abdominal na criança pequena traumatizada pode tam¬
bém ser causado por distensão gástrica, choro e deglutição de
ar. A descompressão gástrica através de uma sonda nasogástrica
FIGURA 15-9
Grupo
Recém-
-nascidos
Pressão Arterial (PA) nos Doentes Pediátricos
Idade
Nascimento-
6 semanas
Faixa
de PA
esperada
(mmHg)
74-100
50-68
Lactentes 7 semanas-1 ano 84-106
56-70
Crianças
pequenas
Pré-
-escolares
Em idade
escolar
1-2 anos 98-106
50-70
2-6 anos 98-112
64-70
6-13 anos 104-124
64-80
Adolescentes 13-16 anos 118-132
70-82
Limite
inferior de
PA sistólica
(mmHg)

1
CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 387
determinar se são iguais, delimitadas e reativas à luz. Como nos
adultos, a CGS fornece uma avaliação mais completa do estado
neurológico, e deve ser calculada para toda vítima de trauma
pediátrico. O escore para a avaliação verbal deve ser modificado
para crianças com menos de 4 anos de idade devido à capaci¬
dade de comunicação em desenvolvimento das crianças dessa
faixa etária, devendo o seu comportamento ser observado cui¬
dadosamente (Fig. 15-10).
O escore na GCS deve ser repetido frequentemente e usado
para documentar a piora ou a melhora do estado neurológico
durante o período pós-traumático (consulte os Capítulos 5 e 8
para revisão da GCSl). Uma avaliação mais completa da função
motora e sensitiva deve ser realizada no exame secundário, se
o tempo permitir.
Exposição/Controle do Ambiente
As crianças devem ser examinadas à procura de outras lesões
potencialmente fatais; entretanto, elas podem ficar assustadas
com as tentativas de remover suas roupas. Além disso, por
causa da sua área de superfície corporal aumentada, a criança
é mais propensa a desenvolver hipotermia. Por isso, uma vez
completado o exame para identificar outras lesões, ela deve ser
coberta, para preservar a temperatura corporal e prevenir perda
de calor adicional.
FIGURA 15-10
Resposta verbal
Escore Verbal Pediátrico
Palavras apropriadas ou sorriso social;
fixa e segue
Escore verbal
Chora, mas é consolável 4
Persistentemente irritável 3
Inquieto, agitado 2
Sem resposta 1
5
Escore de Trauma Pediátrico
A decisão sobre o nível de tratamento que cada criança neces¬
sita surge da avaliação cuidadosa e rápida da criança como um
todo. Deixar de identificar outras possíveis lesões de órgãos e
tratar inadequadamente o doente são os dois problemas mais
encontrados. Por essa razão, o Escore de Trauma Pediátrico
(Pediatric Trauma Score, PTS) foi desenvolvido para oferecer
um protocolo confiável e simples para avaliação, tendo valor
preditivo de prognóstico; no entanto, o PTS não é usado no
algoritmo de triagem de campo, pois considerações fisiológicas,
anatómicas e do mecanismo de trauma se mostraram adequadas
na avaliação inicial no campo (Fig. 15-11). Ao calcular o PTS,
valores são atribuídos a seis componentes do trauma pediátrico;
esses valores são então somados, gerando um escore que tem
valor preditivo da gravidade da lesão e do potencial de morta¬
lidade. O sistema é baseado na análise dos padrões de trauma
nas crianças e planejado para oferecer uma lista que assegure
que todos os fatores mais importantes relativos ao prognóstico
do trauma pediátrico sejam considerados na avaliação inicial
da criança. E diferente do Escore de Trauma Revisado (Revised
Trauma Score, RTS), que considera apenas a pressão arterial, a
frequência ventilatória e a escala de coma de Glasgow (GCSl).
O tamanho é o primeiro componente, uma vez que é pron¬
tamente observado e é um aspecto importante no grupo de lac¬
tentes e pré-escolares. A via aérea é avaliada em seguida, pois
devem ser considerados o estado funcional e o nível de aten¬
dimento necessário para que a ventilação e a oxigenação sejam
adequadas.
O fator histórico mais importante na avaliação inicial do sis¬
tema nervoso central é o nível de consciência. Como as crianças
frequentemente apresentam perda de consciência transitória
durante o trauma, o grau (+1), para obnubilação, é atribuído a
todas as crianças com perda de consciência, qualquer que tenha
sido sua duração. Esse grau identifica as crianças com alto risco
de apresentarem lesões intracranianas potencialmente fatais,
que podem levar à lesão cerebral secundária, mas que são fre¬
quentemente tratáveis.
Componente +2 +1 -1
Tamanho Criança/adolescente >20 kg Lactente 11-20 kg Lactentes

388 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 15-12
Sinais Vitais Pediátricos e Valores Normais
0 termo pediátrico ou criança refere-se a uma vasta gama de
desenvolvimento físico, maturidade emocional e tamanho corporal.
A abordagem do doente e as implicações de muitas lesões variam
muito entre o lactente e o adolescente.
Na maioria das considerações anatómicas e de dosagem de
medicações, o peso de uma criança (ou a altura ou o comprimento)
serve como um indicadormais fidedigno do que a idade cronológica
exata.11 A Figura 15-3 apresenta a altura e o peso médios das
crianças saudáveis nas diversas faixas etárias.
Os intervalos aceitáveis dos sinais vitais variam para as diferentes
idadesdentro da população pediátrica. Os valores normaisdos adultos
não podem ser utilizados como guia em crianças pequenas. No
adulto, uma frequência ventilatória de 30 incursões/minuto significa
taquipneia, e uma frequência cardíaca de 120 batimentos/minuto sig¬
nifica taquicardia. Ambas são consideradas alarmantemente altas
no adulto e são achados patológicos significativos. No entanto, os
mesmos achados em um lactente podem estar dentro das faixas
normais.
Os intervalos normais dos sinais vitais para diferentes grupos
etários podem não ser consistentes para todas as referências
pediátricas. Em uma criança traumatizada cujos sinais vitais normais
prévios são desconhecidos, os sinais vitais limítrofes podem ser
vistos como alterados, ainda que naquela determinada criança
esses valores possam ser fisiologicamente aceitáveis. Os valores das
Figuras 15-7, 15-8 e 15-9 podem ajudar na avaliação dos sinais vitais.
Essas tabelas apresentam os intervalos em que estatisticamente
se situa mais comumente a maioria das crianças nesses grupos
etários.
Vários artigos comercialmente disponíveis servem como guias
de referência rápida para os sinais vitais pediátricos e o tamanho
de equipamentos. Entre eles, estão a fita de reanimação baseada no
comprimento (fita de Broselow) e várias escalas de plástico do tipo
régua deslizante. Também podem ser empregadas as fórmulas de
orientação a seguir, para estimar o valor esperado para cada idade:
Peso (kg) = 8 + (2 x idade da criança [anos])
Pressão arterial sistólica mínima aceitável (mmHg) =
70 + (2 x Idade da criança [anos])
Volume sanguíneo total (mL) =
80 mL x peso da criança (kg)
Os valores dos sinais vitais na criança, embora importantes,são
apenas mais um dado da avaliação. Uma criança com sinais vitais
normais pode apresentar deterioração rápida para insuficiência
ventilatória grave ou choque descompensado. Os sinais vitais
devem ser considerados juntamente com o mecanismo de trauma
e os demais achados clínicos.
A avaliação da pressão arterial sistólica é usada para identi¬
ficar as crianças que podem apresentar choque evitável (pressão
arterial sistólica de 51 a 90 mmHg; +1). Independentemente do
tamanho, a criança cuja pressão arterial sistólica está abaixo de
50 mmTIg (-1) está em perigo evidente (Fig. 15-12). Por sua vez,
a criança cuja pressão arterial sistólica excede 90 minl-Ig (+2)
fica em uma categoria de melhor prognóstico. Se não houver
manguito de esfigmomanômetro de tamanho apropriado, a pres¬
são sistólica é avaliada como (+2) se o pulso radial ou pedioso
forem palpáveis, (+1) se somente o pulso carotídeo ou femoral
forem palpáveis e (-1) se não houver pulso palpável.
Dada a alta incidência de trauma esquelético na popula¬
ção pediátrica e sua possível contribuição para mortalidade e
invalidez, a presença de fratura de ossos longos é um dos com¬
ponentes do PTS. Por último, é avaliada a pele, procurando-se
lesões e ferimentos penetrantes.
Pela natureza de sua concepção, o PTS serve como uma lista
organizada e orientada que assegura que todos os componen¬
tes necessários para identificação da criança com trauma grave
sejam considerados. Como um preditor de lesão, o PTS tem
uma relação linear direta, estatisticamente significativa, com o
Escore de Gravidade da Lesão (ISS,InjurySeverity Score), e uma
relação linear inversa com a mortalidade. Há um nível de escore
limite de 8, abaixo do qual as crianças traumatizadas devem ser
transportadas para um centro de trauma pediátrico apropriado,
pois apresentam maior risco de mortalidade e morbidade evitá¬
veis. Embora pesquisas tenham demonstrado que outros esco¬
res, como o RTS, o elemento não responsivo (I) do escore AVDI
e a melhor resposta motora de "1" na GCS, sejam capazes de
predizer a mortalidade pelo menos tão bem quanto o PTS, este
ainda é o único escore que inclui tamanho, trauma esquelético
e presença de lesões abertas. Embora o PTS constitua um instru¬
mento de triagem e avaliação prontamente disponível, ele não
foi aceito universalmente. Outros métodos de triagem podem
ser empregados em muitas áreas.
Exame Secundário (Exame Físico Detalhado)
O exame secundário da criança deve ser feito depois do exame
primário, somente após a identificação e o tratamento das
condições com risco de vida. A cabeça e o pescoço devem ser
examinados à procura de deformidades, contusões, abrasões,
perfurações, queimaduras, sensibilidade, lacerações ou edema.
O tórax deve ser reavaliado. Possíveis contusões pulmonares
podem ficar evidentes depois da reanimação volêmica, manifestando-se
com desconforto respiratório ou anormalidade à
ausculta pulmonar. Os doentes traumatizados raramente estão
em jejum no momento da ocorrência das lesões, de modo que a
inserção de tubos nasogástricos ou orogáslricos pode ser indi¬
cada, caso seja permitida pelos protocolos locais. Isso é espe¬
cialmente verdadeiro para crianças que estão obnubiladas ou
que apresentam convulsões após o trauma.
O exame do abdome deve ser locado na distensão, hiper¬
sensibilidade, descoloração, equimoses e presença de massa
palpável. A palpação cuidadosa das cristas ilíacas pode suge¬
rir fratura instável de bacia, o que aumenta a suspeita de lesão
retroperitoneal ou urogenital, assim como o risco de perda san¬
guínea oculta. A instabilidade pélvica deve ser observada, mas

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 389
avaliações repetidas não elevem ser realizadas, já que isso pode
provocar mais lesão e aumentar a perda sanguínea. O doente
deve ser adequadamente imobilizado em uma prancha longa
e preparado para a transferência a uma instituição para trata¬
mento do trauma pediátrico.
Cada extremidade deve ser inspecionada e palpada para
descartar hipersensibilidade, deformidade, diminuição do
suprimento vascular e déficit neurológico. O esqueleto incom¬
pletamente calcificado da criança, com vários centros de cres¬
cimento, aumenta a possibilidade de lesão epifisária (placa de
crescimento). Por isso, qualquer área de edema, dor, sensibili¬
dade ou com diminuição da amplitude de movimento deve ser
iratada como se estivesse fraturada até que seja avaliada pelo
exame radiológico. Tanto no adulto como na criança, uma lesão
ortopédica despercebida em uma extremidade pode ter pouco
efeito na mortalidade, mas pode levar à deformidade e à inca¬
pacidade a longo prazo.
Tratamento
Os pontos-chave para a sobrevida da criança traumatizada são:
rápida avaliação cardiopulmonar, atendimento agressivo apro¬
priado à idade e transporte para um hospital com capacidade
detratar o trauma pediátrico. O uso de uma fita de reanimação,
codificada por cor e comprimento, permite a rápida identifica¬
ção da correlação da altura do doente à estimativa de peso, ao
tamanho do equipamento a ser utilizado e às doses correias dos
possíveis medicamentos administrados durante a reanimação.
Além disso, muitos sistemas pré-hospitalares possuem orien¬
tações para a seleção adequada das instituições receptoras de
doentes pediátricos vítimas de traumas.
Vias aéreas
Oxigenação, ventilação e perfusão são tão essenciais para a
criança traumatizada como para o adulto. Dessa maneira, o pri¬
meiro objetivo da reanimação inicial da criança traumatizada é
a restauração da oxigenação adequada dos tecidos, tão rapida¬
mente quanto possível. A prioridade da avaliação e da reanima¬
ção é o estabelecimento da permeabilidade da via aérea.
A permeabilidade da via aérea deve ser assegurada e man¬
tida com aspiração, manobras manuais e dispositivos auxiliares
de via aérea. Assim como no adulto, o atendimento inicial na
criança deve incluir a estabilização neutra da coluna cervical.
A menos que seja utilizada uma maca pediátrica especial para a
coluna vertebral que possua uma depressão na região da cabeça,
deve-se colocar um coxim (2 a 3 cm) sob o tronco de crianças
pequenas para manter a coluna cervical em posição alinhada,
em vez de deixá-la em uma leve flexão por causa do tama¬
nho desproporcionalmente grande do occipício (Fig. 15-13).
Quando se ajusta e mantém o posicionamento da via aérea,
deve-se evitar a compressão de partes moles do pescoço e da
traqueia. Uma vez conseguido o controle manual da via aérea,
pode-se colocar uma cânula orofaríngea, desde que a criança
não apresente o reflexo do vómito. O dispositivo deve ser colo¬
cado com cuidado e gentilmente, paralelo ao trajeto da língua,
em vez de fazer a rotação de 90 ou 180 graus na orofaringe pos¬
terior, como no adulto. O abaixador de língua pode ser útil na
colocação do dispositivo. A intubação orolraqueal, sob visuali¬
zação direta da traqueia, é o método preferível para o controle
definitivo da via aérea, quando o transporte for prolongado. No
entanto, um estudo mostrou que, durante transporte curto, não
houve melhora na sobrevida ou no prognóstico neurológico das
crianças traumatizadas que foram intubadas precocemente, no
local, quando comparadas com as que foram ventiladas com
máscara e bolsa com válvula unidirecional."' Um estudo mais
recente, em ambiente rural, mostrou que múltiplas tentativas de
intubação no pré-hospitalar foram associadas a complicações
significativas. 1,1 Embora o Combitube'-' seja um equipamento de
resgate da via aérea comprovadamente eficaz em adultos víti¬
mas de traumas,'10 em razão do seu tamanho grande e da não
existência de tamanhos menores, seu uso é considerado inade¬
quado em crianças pequenas (menores de 1,20 m de altura). A
máscara laríngea (LMA) e o tubo laríngeo (TL), agora disponí¬
veis em tamanhos menores, demonstraram ser seguros no res¬
gate da via aérea de crianças e, em determinadas situações, são
alternativas razoáveis à intubação endotraqueal."
Assim, os riscos e os benefícios da intubação orolraqueal
devem ser cuidadosamente analisados antes da. tentativa de rea¬
lização do procedimento, principalmente em doentes pediátricos
em que o uso de máscara e bolsa com válvula unidirecional per¬
mite ventilação e oxigenação adequadas. Isso é ainda mais impor¬
tante no tratamento avançado sem visualização da via aérea.
Respiração
O volume-ininuto e o esforço ventilatório do doente devem ser
avaliados cuidadosamente. Por causa do potencial de deterioraj
FIGURA 15-13 Coloque acolchoamento adequado sob o tronco da criança ou use uma maca para coluna vertebral com depressão
para colocação do occipício da criança.

390 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 15-14
Intubação Endotraqueal Pediátrica
A intubação endotraqueal da criança traumatizada deve incluir
a atenção rigorosa para a imobilização da coluna cervical. Uma
pessoa deve manter a coluna vertebral do doente em posição
neutra enquanto outra pessoa faz a intubação. A porção mais
estreita da via aérea pediátrica é o anel cricoide, criando um "cuff
fisiológico", de modo que cânulas traqueais sem balonete devam
ser sempre utilizadas em crianças com menos de oito anos de
idade. 0 tamanho apropriado do tubo traqueal pode ser estimado
pelo diâmetro do quinto dedo da criança ou da narina ou, ainda,
pela fórmula (16 + idade)/4. Uma pequena pressão na cricoide
tende a facilitar a visualização das estruturas anteriores da laringe
da criança e obstrui o esôfago, diminuindo, assim, a insuflação
gástrica. Porém, anéis traqueais pediátricos são relativamente
macios e móveis, e a pressão cricoide excessiva pode ocluir,
completamente, a via aérea. A intubação farmacologicamente
assistida ou de sequência rápida (ISR) deve sempre incluir o uso
de sulfato de atropina para evitar a indução de bradicardia vagai.
Afrequência cardíaca é o maisimportante determinante da perfusão
nos doentes pediátricos.
Umerro comum que acontece durante a intubação das crianças
na emergência é a introdução dotubotraqueal no brônquio principal
direito. 0 tubo nunca deve ser introduzido mais do que três vezes o
seu tamanho (em centímetros). Por exemplo, um tubo endotraqueal
de 3 cm deve repousar em profundidade inferior a 9 cm. 0 tórax e
o epigástrio devem sempre ser auscultados depois da intubação e,
quando disponível, a capnometria deve ser empregada. A posição
do tubo deve ser reavaliada frequentemente, principalmente depois
de qualquer movimentação do doente. Além de confirmar a posição
do tubo endotraqueal, a ausculta pode excluir a possibilidade de
outra lesão pulmonar. A criança com comprometimento das vias
aéreas e lesão pulmonar que foi intubada com sucesso pode ser
mais suscetível ao desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo,
dada a ventilação com pressão positiva.
FIGURA 15-15
Intubação da Criança no Pré-hospitalar: o Grande Debate
Parece quase intuitivo que a intubação traqueal, o mais preco¬
cemente possível no tratamento da criança com lesão cerebral
traumática (LCT), seja benéfica. Um estudo retrospectivo mostrou
melhora da sobrevida em adultos com LCT que foram intubados no
pré-hospitalar, antes da chegada no hospital de destino.34 Estudos
subsequentes avaliaram a intubação de sequência rápida (ISR),
demonstrando sua melhor eficiência e aumento na taxa de sucesso
na intubação de adultos e de crianças.35,36 No entanto, muitos estu¬
dos de caso-controle retrospectivos e prospectivos mostraram que
a intubação no pré-hospitalar, quando comparada com a ventilação
com máscara e bolsa com válvula unidirecional, não melhorou a so¬
brevida nem o prognóstico neurológico e pode até mesmo ter sido
deletéria.5, 37,38 Um estudo prospectivo, randomizado, com crianças,
comparando a intubação endotraqueal com a ventilação com más¬
cara e bolsa com válvula unidirecional, em uma área urbana com
tempos de transporte curto, não demonstrou diferença na sobrevida
nem na evolução neurológica entre os dois grupos, mas mostrou
uma incidência aumentada de complicações no grupo intubado.4
0 processo de intubação associa-se frequentemente a períodos
prolongados de hipoxia, bem como a períodos de ventilação mais
agressiva seguidos de intubação em doentes transportados ao
centro de trauma.6
Os dados que sustentam a intubação traqueal pediátrica
no pré-hospitalar são poucos e ambíguos. Na criança que está
respirando espontaneamente, a intubação com ou sem assistência
farmacológica deve ser feita com extrema cautela. Os programas
dos SME que realizam a intubação pediátrica no pré-hospitalar
devem incluir pelo menos:39
1. Direção e supervisão médica rigorosas.
2. Treinamento e educação continuada, incluindo experiência
real em centro cirúrgico.
3. Recursos para a monitoração do doente, disponibilidade de
medicamentos e confirmação da posição do tubo.
4. Protocolos de ISR padronizados.
5. Disponibilidade de via aérea de resgate de reserva, como
máscara laríngea ou tubo laríngeo.
6. Controle permanente de qualidade/garantia de qualidade e
programa de revisão de desempenho.
ção rápida-de hipoxia leve para parada respiratória- a ventila¬
ção deve ser assistida caso se observem dispneia e aumento do
esforço respiratório. Deve-se utilizar máscara e bolsa com vál¬
vula unidirecional e reservatório de tamanho adequado e com
alto lluxo de oxigénio, para fornecer concentração de oxigénio
entre 85% e 100% (Fi02 de 0,85 a 1,0). A monitoração contínua
da oximetria de pulso serve como medida auxiliar na avaliação
contínua da via aérea e da respiração. A saturação parcial de 02
deve ser mantida acima de 95% ao nível do mar. Em crianças
intubadas, vítimas de lesão cerebral traumática, a colocação do
tubo endotraqueal deve ser confirmada de diversas maneiras,
inclusive pela visualização direta da passagem do tubo através
das pregas vocais, da presença de sons respiratórios iguais e
bilaterais e da ausência de sons no epigástrio durante a venti¬
lação. O monitoramento contínuo do volume corrente final de
dióxido de carbono (ETC02), quando possível, deve ser usado
na documentação da adequada colocação do tubo, evitando os
extremos de hipercarbia e hipocarbia, que podem ser tão pre-

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 391
judiciais à recuperação cie lesão cerebral traumática fechada
quanto a hipoxia (Figs. 15-14 e 15-15). O ETC02 deve ser man¬
tido entre 30 e 40 mmHg.1'
As crianças são mais suscetíveis que os adultos ao colapso
cardiovascular agudo causado pelo pneumotórax hipertensivo.
Muitas crianças com pneumotórax hipertensivo apresentarão
descompensação cardíaca secundária à diminuição do retorno
venoso antes de ocorrerem quaisquer alterações detectáveis na
oxigenação e na ventilação. Qualquer criança que apresente
descompensação aguda, principalmente depois do início da
ventilação com pressão positiva com máscara e bolsa com vál¬
vula unidirecional ou do tratamento com dispositivo avançado
devias aéreas, deve ser avaliada imediatamente para verificação
da presença de pneumotórax hipertensivo. A distensão da veia
jugular pode ser difícil de se determinar, dada a colocação do
colar cervical ou a presença de hipovolemia ou hemorragia. O
desvio traqueal é um sinal tardio e pode somente ser determi¬
nado pela palpação da traqueia na chanfradura jugular. Nessas
crianças, a ausência unilateral de sons respiratórios, associada
ao comprometimento cardiovascular, indica a necessidade
imediata de descompressão com agulha. No doente intubaclo,
a diminuição dos sons respiratórios do lado esquerdo pode
indicara inlubação do brônquio principal direito, mas, quando
associada à descompensação cardíaca aguda, pode representar
um pneumotórax hipertensivo. A cuidadosa reavaliação da via
aérea e do estado respiratório do doente é necessária à diferen¬
ciação dessas sutis diferenças. A descompressão por agulha é
feita usando-se as mesmas referências anatómicas do adulto,
porém, com frequência, é mais rapidamente efetiva na criança,
porque o mediaslino se desloca rapidamente de volta para a sua
posição normal e o retorno venoso é rapidamente restaurado.
Circulação
Após controlada a hemorragia externa, deve ser avaliada a per¬
fusão. Controlar a hemorragia externa significa aplicar pressão
manual direta sobre o ponto de sangramento, o uso de curativos
hemostáticos avançados e a colocação seletiva de torniquetes
em casos extremos, se outras medidas não foram eficazes; não é
apenas cobrir o sítio de sangramento com camada após camada
de curativos absorventes. Caso o primeiro curativo fique satu¬
rado com sangue, é melhor adicionar mais um curativo em vez
de substituí-lo, já que a remoção pode deslocar algum coágulo
que tenha começado a se formar, ao mesmo tempo em que se
realizam mais intervenções para interromper a hemorragia
contínua. O sistema vascular da criança quase sempre é capaz
de manter a pressão arterial normal até que ocorra um colapso
significativo, situação em que o choque frequentemente não
responde à reanimação. Portanto, a reanimação volêmica deve
ser iniciada sempre que houver sinais de choque hipovolêmico
compensado e deve ser iniciada imediatamente nos doentes
com choque descompensado. Deve ser utilizada solução de Rin¬
ger lactato (RL) ou soro fisiológico (SF) em bôlus de 20 mL/kg.
Nos doentes pediátricos traumatizados que apresentam algum
sinal de choque hemorrágico ou hipovolemia, os elementos-
-chave para a sobrevida são a reanimação volêmica apropriada
e o início rápido do transporte para um hospital apropriado.
O transporte não deve ser retardado por causa da obtenção de
acesso venoso ou da administração de volume.
Acesso Venoso
A reposição volêmica na criança com hipotensão grave ou
sinais de choque deve fazer chegar volume adequado ao átrio
direito para evitar redução adicional da pré-carga cardíaca. Os
locais mais apropriados para acesso venoso são a fossa antecubital
e a veia safena, no tornozelo. A veia jugular externa é outra
possibilidade, mas o tratamento da via aérea é prioritário nesse
pequeno espaço, e a imobilização de coluna faz com que o pes¬
coço fique pouco acessível.
No doente instável,ou potencialmente instável, a tentativa de
acesso venoso periférico deve ser limitada a duas tentativas em 90
FIGURA 15-16
Infusão Intraóssea Pediátrica
A infusão intraóssea (10) pode ser uma excelente via alternativa para
reanimação e reposição de volume em crianças traumatizadas de
qualquer idade.Essa é uma via efetiva para a infusão de medicamentos,
de sangue ou para a administração de grande volume de fluidos.
0 local mais acessível para a infusão 10 é a porção anterior
da tíbia, logo abaixo e medialmente à tuberosidade tibial. Depois
da antissepsia da pele e da fixação adequada da perna, é esco¬
lhido um local na porção anterior da tíbia, 1 a 2 cm abaixo e
medial à tuberosidade tibial. Agulhas de infusão I0 especialmente
fabricadas são ótimas para o procedimento, mas também podem
ser empregadas as agulhas de raquianestesia ou de medula óssea.
As agulhas de raquianestesia com calibre 18 a 20 funcionam bem
porque possuem um mandril que impede a obstrução da agulha
quando esta atravessa o córtex do osso em direção à medula.
Qualquer agulha de calibre 14 a 20 pode ser usada em uma emer¬
gência. Há uma variedade de equipamentos comercializados que
facilitam a colocação da agulha I0, com vários mecanismos. Por
exemplo, a EZ-I0 usa uma broca de alta velocidade para inserir
uma agulha I0 especialmente projetada. A agulha é colocada em
um ângulo de 90 graus com o osso e empurrada firmemente através
do córtex, para dentro da medula. A comprovação de que a agulha
está bem colocada dentro da medula inclui o seguinte:
1. Um estalido suave e o desaparecimento da resistência depois
que a agulha atravessa o córtex.
2. A aspiração de medula óssea para dentro da agulha.
3. 0 fluxo livre de líquido para dentro da medula, sem evidência
de infiltração no tecido subcutâneo.
4. A agulha está presa, e não parece solta ou oscilante.
A realização da infusão I0 deve ser considerada durante a rea¬
nimação inicial quando o acesso venoso periférico não for possível.
Como a velocidade de fluxo é limitada pela cavidade da medula óssea,
a administração de fluidos e medicamentos deve normalmente ser
feita sob pressão, e a via I0 sozinha raramente é suficiente depois
da reanimação inicial.

392 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
segundos. Caso o acesso venoso periférico não seja possível, deve
ser considerado o acesso pela via inlraóssea (Fig. 15-16).
A passagem de um cateter na subclávia ou na jugular interna
de uma criança traumatizada só deve ser feita em circunstân¬
cias controladas, dentro do hospital; não deve ser tentada no
ambiente pré-hospitalar.
A decisão sobre quais crianças precisam de acesso venoso
depende da gravidade da lesão, da experiência da pessoa envol¬
vida e do tempo de transporte, dentre outros fatores. O socorrista
deve entrar em contato com a direção médica se estiver inseguro
a respeito da necessidade de acesso venoso ou de fazer a reposi¬
ção volêmica durante o transporte.
Reposição Volêmica
O Ringer lactato - ou o soro fisiológico, se não houver Ringer
lactato disponível - é a solução de escolha para a reanimação
inicial da criança hipovolêmica. Conforme discutido no Capí¬
tulo 8, a solução cristalóide permanece pouco tempo no espaço
vascular; por isso, recomenda-se a proporção de 3:1 na reposição
com solução cristalóide do volume de sangue perdido. O primeiro
bôlus de fluido em uma criança traumatizada é de 20 mL/kg, o
que é, aproximadamente, 25% de seu volume sanguíneo circu¬
lante normal. Considerando-se a proporção de 3:1, 40 a 60 mL/kg
podem ser necessários para se conseguir unia reposição inicial
adequada e rápida em resposta a perda significativa de volume.
Qualquer criança traumatizada que não apresente pelo menos
uma pequena melhora do estado hemodinâmico após receber
a primeira infusão rápida de 20 mL/kg e não ficar estável com
a segunda infusão rápida deve receber transfusão de sangue. A
infusão rápida de cristalóide pode restaurar transitoriamente a
estabilidade cardiovascular, à medida que preenche e depois
extravasa do sistema circulatório. Contudo, enquanto as células
sanguíneas circulantes não forem repostas e o transporte de oxi¬
génio não for restaurado, a hipoxia celular continua.
Manejo da Dor
Assim como em adultos, o manejo da dor deve ser considerado
em crianças atendidas no ambiente pré-hospitalar. As indi¬
cações para analgesia incluem lesões isoladas em membros
e suspeita de fratura da coluna vertebral. Pequenas doses de
analgesia com narcóticos, adequadamente tituladas, não devem
comprometer o exame neurológico ou abdominal. Tanto a mor¬
fina quanto o fentanil são escolhas aceitáveis, mas devem ser
administrados somente de acordo com protocolos do atendi¬
mento pré-hospitalar ou ordens do controle médico. Tendo em
vista os efeitos colaterais de hipotensão e hipoventilação, todos
os doentes submetidos à administração IV de narcóticos devem
ser monitorados por oximelria de pulso e sinais vitais. De modo
geral, os benzodiazepines não devem ser administrados con¬
comitantemente aos narcóticos por causa de seus efeitos sinér¬
gicos de depressão respiratória ou mesmo parada respiratória.
Transporte
A triagem é uma importante consideração do tratamento, uma
vez que a rápida chegada à instituição mais adequada pode ser
o principal elemento na sobrevida do doente.
A tragédia da morte evitável decorrente do trauma pediá¬
trico tem sido documentada em vários estudos relatados nas
últimas ,três décadas. Estima-se que até 00% das mortes em
casos de trauma pediátrico podem ser classificadas como evi¬
táveis ou potencialmente evitáveis. Essas estatísticas têm sido
uma das motivações primárias para o desenvolvimento de cen¬
tros regionais especializados em trauma pediátrico, em que o
atendimento contínuo, coordenado, sofisticado e de alta quali¬
dade possa ser prestado.
Muitas áreas urbanas possuem tanto centros de trauma
adulto quanto pediátrico. Idealmente, o doente pediátrico
vítima de trauma multissistêmico será beneficiado pela capaci¬
dade inicial de reanimação e atendimento definitivo disponíveis
nos centros especializados, dada sua experiência no tratamento
destas crianças. Assim, é justificável o não encaminhamento ao
centro de trauma adulto, em favor do transporte a um centro
de trauma pediátrico. Em muitas comunidades, porém, o cen¬
tro de trauma pediátrico mais próximo pode estar a horas de
distância. Nesses casos, a criança que apresenta traumatismo
grave deve ser transportada ao centro de trauma adulto mais
próximo, uma vez que a reanimação e avaliação precoces, antes
do encaminhamento à instituição pediátrica, podem aumentar
a sobrevida. 2:1 Nas áreas em que não há centros especializados
no tratamento do trauma pediátrico, os profissionais que traba¬
lham em hospitais para adultos devem também ser experien¬
tes na reanimação e no tratamento de doentes pediátricos. Nas
áreas em que não há nenhuma dessas instituições nas proximi¬
dades, a criança gravemente ferida deve ser levada ao hospital
mais próximo capaz de atender vítimas de traumas, de acordo
com as orientações locais de triagem pré-hospitalar. O trans¬
porte aéreo pode ser considerado, em áreas rurais, como fornia
de encaminhamento rápido. Existem poucas evidências de que
o transporte aeromédico é benéfico em áreas urbanas nas quais o
transporte terrestre a um centro de trauma pediátrico é quase tão
rápido.2'1E cada vez mais evidente que a utilização do transporte
aéreo expõe o doente e a equipe a um risco significativo. Essas
preocupações devem ser cuidadosamente ponderadas quando se
decide utilizar esse recurso.
A revisão de mais de '15 mil registros do National Pediatric
Trauma Registry (NPTR) indica que 25% das crianças são trau¬
matizadas com gravidade suficiente para serem tríadas e enca¬
minhadas a um centro de trauma pediátrico. O uso do PTS pode
auxiliar na realização de triagem adequada. Muitos serviços
médicos de emergência (SME) e sistemas de trauma utilizam
outros critérios para triagem pediátrica, que podem ser ditados
por protocolos estaduais, regionais ou locais. Todos os profis¬
sionais responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar devem
conhecer os protocolos de triagem de seu próprio sistema.
Lesões Específicas
Lesão Cerebral Traumática
A lesão cerebral traumática (LCT) é a principal causa de morte
por trauma na população pediátrica, Das fatalidades listadas nos
primeiros 40 mil doentes do NPTR, 89% tinham lesão do sis¬
tema nervoso central como contribuinte primário ou secundário
para a mortalidade. Embora muitas das lesões mais graves só
possam ser tratadas com prevenção, as medidas de reanimação
inicial podem minimizai' a lesão cerebral secundária e, conse¬
quentemente, a gravidade das lesões na criança. A oxigenação,

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 393
a ventilação e a perfusão adequadas são necessárias para preve¬
nira morbidade secundária. O prognóstico da criança que sofre
lesão cerebral traumática grave é melhor do que o do adulto,
exceto no subgrupo de crianças com menos de 3 anos de idade,
que é pior do que o das crianças maiores.
O resultado da avaliação neurológica inicial é útil para esta¬
belecer o prognóstico. Mesmo que a avaliação neurológica ini¬
cial seja normal, toda criança com trauma craniencefálico pode
ser suscetível a edema cerebral, hipoperfusão e lesões secundá¬
rias. Essas condições podem resultar mesmo de um mecanismo
que pareça de menor gravidade.
A medida inicial da escala de coma de Glasgow (GCS) deve
ser feita e frequentemente repetida durante o transporte. Oxigé¬
nio suplementar deve ser administrado, e, se possível, a oximetriade
pulso deve ser monitorada. Embora o vómito seja comum
depois de uma concussão, o vómito persistente ou em jalo é
preocupante e requer avaliação adicional.
Assim como a hipoxia, a hipovolemia pode agravai- muito
a lesão cerebral original. A hemorragia externa deve ser contro¬
lada, e as extremidades devem ser imobilizadas para diminuir
a perda interna de sangue associada a essas lesões. Deve-se ten¬
tar manter a criança traumatizada em estado euvolêmico, com
reposição de volume intravenoso. Em raras ocasiões, bebés com
menos de 6 meses podem ficar hipovolêmicos como resultado
de sangramento intracraniano, pois as suturas cranianas e as
íontanelas encontram-se abertas. Uma criança com fontanela
aberta pode tolerar melhor um hematoma intracraniano em
expansão, mas pode não apresentar sintomas até que ocorra
rápida descompensação. No lactente com fontanela abaulada,
deve-se considerar a existência de lesão cerebral mais grave.
Crianças com um escore igual ou inferior a 8 na GCS beneficiam-se
com a inlubação endolraqueal. No entanto, a mela
deve ser sempre a oxigenação e a ventilação adequadas, não
a intubação traqueal. Tentativas prolongadas de manutenção
da via aérea pela inlubação endolraqueal podem aumentar os
períodos de hipoxia e retardar o transporte à instituição ade¬
quada. A melhor via aérea para uma criança é aquela que ao
mesmo tempo é a mais segura e a mais efeliva. A ventilação
com máscara e bolsa com válvula unidirecional e a prontidão
para aspiração caso a criança vomite pode ser mais segura que a
intubação e, com frequência, é a melhor via aérea para a criança
com lesão cerebral traumática.'1,5'6
A criança com sinais e sintomas de hipertensão intracra¬
niana (HIC), ou aumento da pressão intracraniana (PIC), como
pupilas com reação lenta ou não reativas, hipertensão arterial
sistémica, bradicardia e padrões anormais de respiração, pode
beneficiar-se com a hiperventilação branda temporária para
diminuir a PIC. No entanto, esse efeito da hiperventilação é
transitório e também reduz o suprimento total de oxigénio ao
SNC, provocando lesões cerebrais secundárias. Recomenda-se,
enfaticamente, que essa estratégia não seja utilizada, a menos
a criança apresente sinais de herniação ou de laleralização.
Amoniloração do ETCO., deve orientar o tratamento na criança
intubada, com o objelivo de manter seus níveis por volta de
35 mmHg. A hiperventilação com ETCO., inferior a 25 nnnHg
tem sido associada à pior evolução neurológica.6 Se a capnografia
não estiver disponível, deve-se usar uma frequência ventilatória
de 30 por minuto paia crianças em geral, e 35 por minuto paia
lactentes.'
Duranteo transporte prolongado, pequenas doses de manitol
(0,5 a 1 g/kg) podem ser administradas a crianças com evidên¬
cia de hipertensão intracraniana, se permitido pelos protocolos
locais. Entretanto, o uso do manitol em um cenário de reanima¬
ção volêmica insuficiente pode resultar em hipovolemia e piora
do choque. O manitol não deve ser administrado no local sem
se discutir esta opção com o controle médico, a menos que per¬
mitido pelos protocolos ou normas vigentes. Logo após a lesão
cerebral traumática, podem ocorrer convulsões breves em que
os socorristas devem garantir a segurança do doente; em geral,
a oxigenação e ventilação não requerem tratamento específico
por parte dos socorristas. Entretanto, as convulsões recorrentes
preocupam e exigem a administração intravenosa de benzodiazepínico,
como o diazepam (0,1 a 0,2 mg/kg/dose). Dependendo
do protocolo, também podem ser empregados o midazolam ou
o lorazepam; no entanto, todos os benzodiazepínicos devem ser
usados com muito cuidado, dados os possíveis efeitos colaterais
de depressão ventilatória e hipotensão, assim como sua capaci¬
dade de obscurecer o exame neurológico.
Trauma Vertebromedular
A indicação para imobilização da coluna no doente pediátrico
baseia-se no mecanismo de trauma e nos achados do exame
físico; na presença de outras lesões sugestivas de movimentos
violentos ou súbitos da cabeça, do pescoço ou do tronco; ou
na presença de sinais específicos de lesão vertebromedular,
como deformidade, dor ou déficit neurológico. Como no adulto,
o tratamento pré-hospitalar correto da coluna com suspeita de
lesão é a estabilização manual alinhada, seguida da colocação
de um colar cervical de tamanho adequado e da imobilização do
doente em prancha longa, de modo que a cabeça, o pescoço, o
tronco, a pelve e as pernas sejam mantidos em posição neutra e
alinhada. Isso deve ser feito sem impedir a ventilação do doente,
a abertura da boca ou a realização de qualquer outra manobra
necessária para reanimação. Indica-se mais liberalmente a imo¬
bilização da coluna na criança pequena por ela ser incapaz de se
comunicar ou, de outra forma, participar da própria avaliação.
Nenhum estudo validou a segurança clínica do tratamento da
coluna vertebral da criança no campo. A mesma imaturidade,
previamente discutida, também contribui para o medo e a falta
de cooperação das crianças com a imobilização. Uma criança
que reage intensamente às tentativas de imobilização pode, na
realidade, ler maior risco de agravar qualquer lesão vertebro¬
medular existente. Pode ser válido decidir não imobilizar essa
criança, se for possível convencê-la a ficar deitada imóvel, sem
contenção. Entretanto, qualquer decisão de interromper as ten¬
tativas de imobilização no interesse da segurança da criança
deve ser acompanhada da documentação completa do motivo,
bem como da avaliação repetida do estado neurológico durante
e imediatamente após o início do transporte. O ideal é que essa
decisão seja tomada em conjunto com o controle médico.
Quando a maioria das crianças pequenas é colocada em uma
superfície rígida, o tamanho relativamente maior do occipício
provoca flexão passiva do pescoço. A não ser que esteja sendo
usada uma maca pediátrica especializada para a coluna verte¬
bral,que possui uma depressão na região da cabeça para acomo¬
dar o occipício, deve ser colocado um coxim debaixo do tronco,
suficiente (2 a 3 cm) para elevá-lo de modo a permitir que a
cabeça fique em posição neutra. O coxim deve ser contínuo e

394 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
reto, indo dos ombros até a bacia, estendendo-se até as margens
laterais do tronco, para garantir que as colunas torácica, lom¬
bar e sacral fiquem sobre uma plataforma estável, única, rela
e sem a possibilidade de movimento anteroposterior. Também
deve ser colocado coxim entre as laterais do corpo da criança e
as bordas da prancha, para que não ocorram movimentos late¬
rais quando se movimenta a prancha ou quando o doente e a
prancha precisam ser rodados para o lado, para evitar aspiração
durante episódios de vómito.
Há disponibilidade de uma grande variedade de novos dis¬
positivos para imobilização pediátrica. O socorrista deve treinar
e familiarizar-se regularmente com todo equipamento especiali¬
zado usado no serviço em que trabalha, bem como com os ajustes
necessários quando se imobiliza uma criança com equipamentos
usados em adultos. Se for usado na criança um imobilizador tipo
colete,imobilizaçãoadequada e prevenção do comprometimento
ventilatório devem ser garantidas ao mesmo tempo. O socorrista
também deve estar familiarizado com as técnicas de imobiliza¬
ção de crianças pequenas em cadeirinhas de carro.11'"17 Além
disso, em alguns casos, pode ser melhor transportar a criança
imobilizada em sua própria cadeirinha, em vez de removê-la e
imobilizá-la na prancha longa.
Trauma Torácico
O fato de o gradeado costal da criança ser extremamente flexível
geralmente resulta em menos lesões da estrutura óssea do tórax,
porém maior risco de lesões pulmonares, como a contusão pul¬
monar, o pneumotórax ou o hemotórax. Embora Irat uras de cos¬
tela sejam raras na infância, sua presença é associada a um alto
risco de lesão intratorácica. A crepitação pode ser observada ao
exame e pode ser um sinal de pneumotórax. O risco de morta¬
lidade aumenta conforme o número de costelas fraturadas. Um
alto índice de suspeição é a chave para identificar essas lesões.
Toda criança que sofrer um trauma no tórax e no tronco deve ser
cuidadosamente monitorada para que sejam detectados sinais
de desconforto respiratório e choque. Abrasões ou contusões no
tronco da criança depois de trauma contuso significativo podem
ser os únicos indícios para o socorrista de que a criança sofreu
trauma torácico.
Além disso, ao transportai" uma criança que sofreu trauma
contuso de alto impacto no tórax, o ritmo cardíaco do doente
deve ser monitorado enquanto a criança estiver a caminho
do hospital. Os itens-chave do tratamento do trauma torácico
incluem também a atenção cuidadosa para a ventilação, a oxige¬
nação, bem como o transporte no momento correio para o hos¬
pital apropriado.
Trauma Abdominal
A presença de trauma abdominal fechado, de instabilidade
pélvica, de distensão abdominal pós-lraumática, rigidez ou
sensibilidade, ou de choque sem outra explicação pode estar
associada à possível hemorragia intra-abdominal. A "marca ou
sinal de cinto de segurança" no abdome de uma criança é, com
frequência, um indicador de lesões internas graves (Fig. 15-17).
Os elementos-chave do tratamento pré-hospitalar do trauma
abdominal são a reanimação volêmica, o uso de oxigénio suple¬
mentar em altas concentrações e o transporte rápido para o
hospital adequado com monitoramenlo cuidadoso e contínuo
no trajeto. Realmente, não há intervenções definitivas que os
socorristas pré-hospitalares possam oferecer aos doentes com
lesões inlra-abdominais e, assim, todo o possível deve ser feilo
para transportá-los, rapidamente, à instituição adequada mais
próxima.
Trauma de Extremidades
Em comparação com o esqueleto do adulto, o da criança está em
crescimento ativo e é composto por uma grande proporção de
tecido cartilaginoso e zonas de crescimento metabolicamente
ativas. As estruturas ligamentares que mantêm os ossos do
esqueleto unidos são frequentemente mais fortes e mais capazes
de resistir à ruptura mecânica do que os ossos aos quais estão
fixados. Assim, as crianças com trauma esquelético suportam
grandes forças antes de terem fraturas de ossos longos, luxações
ou deformidades. As fraturas incompletas ("em galho verde")
são comuns e podem ser sinalizadas apenas por sensibilidade
óssea e dor quando se movimenta o membro afelado.
As lesões primárias das articulações são raras quando compa¬
radas com as lesões das diáfises ou das epífises do osso. Fraturas
que envolvem a placa de crescimento são as únicas que devem
ser cuidadosamente identificadas e tratadas na fase aguda da
lesão, não somente para garantir sua cicatrização adequada, mas
também para impedir subsequentes deslocamentos ou deformi¬
dades com a continuidade do desenvolvimento da criança. A
associação de lesões neurovasculares e ortopédicas em crianças
deve sempre ser considerada, e os exames vascular e neurológico
distais devem ser cuidadosamente realizados. Frequentemente,
a presença de uma lesão que pode deixar sequela só pode ser
afastada pelo exame radiológico ou, quando houver a mais leve
suspeita de diminuição da perfusão distai, pela arteriografia.
As grandes deformidades aparentes, qup às vezes acompa¬
nham as lesões de extremidades, não devem desviar a atenção
das lesões que podem por a vida em risco. A hemorragia não
controlada é a única condição com risco de vida associada ao
trauma de extremidades. Nos doentes pediátricos e adultos com
lesões multissistêmicas, o início imediato do transporte para o
FIGURA 15-17 O "sinal do cinto de segurança" em um doente
com 6 anos de idade que teve ruptura de baço. Os sinais do
cinto de segurança estão frequentemente associados a lesões
intra-abdominais graves.

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 395
hospital apropriado, sem perder tempo, depois de completada a
avaliação primária, a reanimação e a imobilização rápida ainda
são de suma importância para reduzir a mortalidade. Quando a
imobilização básica puder ser feita a caminho do hospital, sem
prejudicar a reanimação da criança, isso ajudará a minimizar o
sangramento e a dor associada às lraturas de ossos longos, mas
a atenção a lesões associadas ao risco de morte deve ser o foco
primário.
Lesões térmicas
Depois das colisões automobilísticas e dos afogamentos, as
queimaduras estão em terceiro lugar como causa de morte por
trauma pediátrico.1" O atendimento de uma criança trauma¬
tizada é sempre um grande desafio físico e emocional para o
socorrista, e essas dificuldades são apenas amplificadas quando
se trata de uma criança queimada. A criança queimada pode ter
edema de via aérea, o acesso venoso pode ser complicado por
causa das queimaduras de membros, e ela pode estar histérica
por causa da dor.
A avaliação primária deve ser seguida como em outros
casos de trauma pediátrico, mas cada etapa da avaliação pri¬
mária pode ser mais complicada do que na criança sem trauma
térmico. A maioria das mortes relacionadas com incêndios em
prédios não está diretamente relacionada com queimadura de
partes moles, mas é secundária à inalação de fumaça. Quando
as crianças ficam presas em um incêndio, elas frequentemente
se escondem do fogo debaixo de camas ou em armários. Com
frequência, essas crianças morrem e, na maioria das vezes, seus
corpos são recuperados sem nenhuma queimadura; elas mor¬
rem pela intoxicação por monóxido de carbono 011 por cianeto
de hidrogénio e hipoxia. Mais de 50% das crianças com menos
de 9 anos de idade, vítimas de incêndios, apresentam algum
grau de lesão por inalação de fumaça.
0 edema da via aérea induzido por meios térmicos é sempre
uma preocupação nos doentes queimados, principalmente nas
crianças. O menor diâmetro da traqueia pediátrica significa que
1mm de edema produzirá uma magnitude maior de obstrução
devias aéreas do que 110 adulto, cujas vias aéreas têm maior diâ¬
metro. Deve ser feito o controle precoce da via aérea com intubação
endolraqueal antes que a criança desenvolva sinais 011
sintomas de comprometimento respiratório. Uma criança com
edema de via aérea pode estar sentada inclinada para a frente e
apresentar salivação 011 se queixar de rouquidão ou alterações
vocais. Uma vez intubacla a criança, a cânula de intubação pre¬
cisa ser protegida para não se deslocar nem sair inadvertida¬
mente. Se o doente se extubar acidentalmente, o socorrista pode
não ser capaz de intubar a criança de novo em virtude do edema
progressivo; o resultado pode ser desastroso. E difícil fixar um
tubo traqueal na face de uma criança cuja pele está se soltando
etem feridas úmidas. Nas crianças com queimaduras de face,
não se deve tentar fixar o tubo com fita adesiva. O tubo deve ser
fixado com dois pedaços de fita umbilical, com uma lira pas¬
sando por cima da orelha e a segunda, abaixo da orelha. Uma
alternativa eficiente para a fita umbilical é o equipo de soro. Em
caso de indisponibilidade desses equipamentos, e caso outro
socorrista esteja disponível, peça a ele que seja responsável uni¬
camente pela manutenção do dispositivo de via aérea no posi¬
cionamento correio.
E fundamental obter rapidamente um acesso venoso para
evitar o desenvolvimento do choque. O retardo na reanimação
volêmica em crianças associa-se a resultados clínicos significa¬
tivamente piores e ao aumento da mortalidade, principalmente
nos lactentes queimados.
Volume em excesso pode levai- a complicações respirató¬
rias, bem como a edema, o que pode complicar os cuidados com
a queimadura. Depois de garantir a via aérea e fornecer ven¬
tilação e oxigenação adequadas, é fundamental providenciar
rapidamente o acesso venoso. As crianças possuem um volume
intravascular relativamente pequeno, de modo que a demora
na reanimação volêmica pode levar rapidamente ao choque
hipovolêmico. Para infundir as grandes quantidades de volume
necessárias nas queimaduras graves, esses doentes geralmente
precisam de dois cateteres venosos periféricos para atingir a
velocidade de fluxo necessária. Frequentemente, a inserção de
um único cateter c.alibroso é um grande desafio; dois cateteres,
mais ainda. As queimaduras nos membros podem dificultar 011
impossibilitar o estabelecimento do acesso suficiente para a rea¬
nimação volêmica adequada. Nos doentes pediátricos queima¬
dos, assim como nos doentes adultos vítimas de queimaduras,
a reposição de fluido precisa ser calculada a partir do momento
da lesão; assim, mesmo um retardo de 30 minutos em sua insti¬
tuição pode resultar em choque hipovolêmico. Uma vez obtido
o acesso venoso periférico, devem ser tomadas as providências
para garantir que ele não seja perdido inadvertidamente. As
técnicas habituais empregadas na fixação dos acessos venosos
são frequentemente ineficazes quando o acesso está em área de
queimadura ou próximo, porque a fita adesiva e os curativos
podem aderir ao tecido queimado. Quando possível, o acesso
deve ser fixado com um curativo tipo Kerlix"', apesar de cura¬
tivos circunferenciais necessitarem de monitoração frequente
pelo desenvolvimento do edema com risco de ocorrência de
dano tecidual pelo curativo circunferencial.
Quando o acesso venoso periférico não puder ser obtido,
deve ser usado o acesso intraósseo. Embora previamente preco¬
nizado apenas para crianças com menos de 3 anos de idade, a
infusão intraóssea alualmenle é utilizada em crianças maiores,
bem como em adultos. Geralmente, o volume a ser administrado
para um doente queimado é calculado com base 11a porcen¬
tagem estimada da área corporal superficial queimada, com o
emprego da "regra dos nove", um método rápido e impreciso de
estimar as necessidades de volume com base em casos de víti¬
mas adultas em campos de batalha. A premissa desse método
de estimativa do tamanho da queimadura é de que as grandes
regiões do corpo do adulto (p. ex., cabeça, braço, região anterior
do tronco) correspondem, cada uma, a 9% da área de superfície
corporal total. As regiões anatómicas das crianças são propor¬
cionalmente diferentes das dos adultos; as crianças têm cabeça
maior e membros menores. Por isso, a estimativa do tamanho da
queimadura pediátrica deve usar os diagramas específicos para
a idade como a tabela de Lund Browder, e não a regra dos nove.
Em caso de indisponibilidade de gráficos e diagramas, a "regra
da palma das mãos" pode ser utilizada; segundo essa regra, o
tamanho da palma da mão da criança representa, aproximada¬
mente, 1% de sua área corporal superficial.
Com base na porcentagem de área corporal superficial
queimada, o volume de fluidos IV necessário à reanimação é
determinado (Cap. 14). Duas importantes considerações pediá¬
tricas merecem menção. Primeiro, crianças pequenas possuem

396 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
uma reserva limitada cie glicogênio. O glicogênio é essencial¬
mente formado por moléculas de glicose unidas e é usado como
armazenamento de carboidratos. Essas moléculas de glicogênio
podem, então, ser mobilizadas em casos de estresse. Caso esses
armazenamentos limitados de glicogênio sejam depletados, a
criança pode,rapidamente, desenvolver hipoglicemia.Segundo,
as crianças apresentam maior relação volume/área de superfície;
o formato geral de um adulto é um cilindro, enquanto que o das
crianças se assemelha a uma esfera. A implicação clínica é que
uma criança precisa de maior volume intravenoso. Para abor¬
dar essas duas questões, além do volume de fluidos calculado
para reanimação, devem também ser administradas soluções de
manutenção contendo glicose a 5%. Em transportes prolongados
de crianças com cateter de Foley, os fluidos devem ser titula¬
dos, garantindo um débito urinário de 1mL/kg/h. Se o débito
urinário não estiver adequado, um bôlus de fluido de 20 mL/kg
é administrado, e a taxa de administração de fluidos de reposi¬
ção é aumentada, de modo a elevar o volume urinário ao nível
desejado.
A cada ano, aproximadamente 1,5 milhão de crianças
sofrem abuso por queimadura, o que representa 20% de todos
os abusos infantis.19,20 Cerca de 20% a 25% das crianças infer¬
nadas em centros de queimados pediátrico são vítimas de abuso
infantil.21,22 A maior conscienlização desse problema entre os
socorristas pode melhorar a detecção dessa causa de trauma
pediátrico. A documentação cuidadosa da situação adjacente à
lesão, assim como dos próprios padrões lesionais, pode auxiliar
a polícia na denúncia dos agressores.
Os dois mecanismos mais comuns pelos quais essas crian¬
ças sofrem queimaduras são as escaldaduras e as queimaduras
de contato. As escaldaduras são a forma mais comum de quei¬
maduras não acidentais. Em geral, as lesões por escaldadura
são infligidas em crianças em idade de treinamento dos hábitos
higiénicos. O cenário habitual é o das crianças que se sujam
e são subsequentemente imersas em uma banheira com água
quente. Essas queimaduras por escaldadura são caracterizadas
por um padrão de demarcação nítida entre os tecidos queima¬
dos e não queimados, poupando as pregas de llexão, já que a
criança frequentemente coloca as pernas para cima, para evitar
o escaldamento com água (Cap. 14).
As queimaduras por contato são o segundo mecanismo mais
comum de queimaduras não acidentais. Os objetos mais comumente
utilizados para infligir as queimaduras são chapinhas de
cabelo, ferros de passar roupa e cigarros. As queimaduras por
cigarro aparecem como feridas arredondadas, medindo pouco
mais de 1cm de diâmetro (em geral, 1,3 cm). Para esconder essas
lesões, o agressor pode fazê-las em áreas geralmente cobertas
por roupa, acima da linha de implantação do cabelo no couro
cabeludo ou mesmo nas axilas. Todas as superfícies do corpo
humano apresentam algum grau de curvatura; por conseguinte,
um objeto quente que caia sobre qualquer superfície corporal
tem um ponto inicial de contato e, em seguida, defletirá a par¬
tir do ponto de contato. Portanto, as queimaduras por contato
acidental apresentam bordas e profundidades desiguais. Por
outro lado, quando um objeto quente é deliberadamente utili¬
zado para queimar alguém, ele é pressionado contra a região do
corpo. A queimadura apresentará, então, um padrão com uma
borda regular nítida e profundidade de queimadura uniforme
(Cap. 14).
É importante ter um alto índice de suspeição, e todos os caso;
de suspeita de abuso devem ser notificados. Observe meticulosa¬
mente o ambiente, como a posição das várias peças do mobiliário,
pranchas de cabelos e a profundidade da água da banheira. Regis¬
tre os nomes dos indivíduos presentes no local. Toda criança cora
suspeita de abuso, independentemente do tamanho das queima¬
duras, precisa ser tratada em um centro com experiência no tra¬
tamento de queimaduras pediátricas. O abuso e a negligência de
menores são discutidos mais à frente, neste capítulo.
Prevenção de Lesões em
Veículos Motorizados
A American Academy of Pediatrics definiu a restrição ideal de
crianças em veículos motorizadas. As crianças devem ser sem¬
pre transportadas no banco traseiro. Até os 4 anos de idade,
elas devem ser colocadas em assentos adequados (virados para
trás, até um ano) e, então, em cadeirinhas com cinto até os 8 a
10 anos de idade. A partir dessa idade, cintos de três pontos
(na cintura e no ombro, nunca apenas na cintura), usados por
adultos, podem ser empregados. A restrição subúlima é definida
como a não utilização da cadeirinha por crianças com menos de
8 anos de idade, e do cinto de três pontos por crianças acima
dessa idade.2" Em recente revisão, quando essas orientações
foram observadas, o risco de lesão abdominal em crianças ade¬
quadamente restritas foi 3,5 vezes menor do que na população
pediátrica em restrição subúlima.2'1 O benefício proletor da colo¬
cação no banco traseiro é tal que o risco de morte é reduzido em,
pelo menos 30%; assim como o uso de cintos abdominais no
banco traseiro é mais seguro do que a colocação de cintos de
três pontos no banco da frente.30 5
A Criança Abusada e
Negligenciada
O abuso de menores (maus-tratos ou traumas não acidentais) é
uma causa significativa de lesão na infância. Aproximadamente
20% de todas as queimaduras pediátricas envolvem abuso ou
negligência de menores. Os profissionais responsáveis pelo
atendimento pré-hospitalar devem sempre considerar a pos¬
sibilidade de abuso de menores quando este é indicado pelas
circunstâncias.
Os socorristas devem suspeitar de abuso ou negligência caso
notem qualquer uma das seguintes situações:
S3 Discrepância entre a história e o grau de lesão física, ou
alteração frequente da história.
h Resposta inadequada da família.
h Intervalo prolongado entre o momento da lesão e a
solicitação de atendimento médico.
h Histórico de lesão inconsistente com o nível de
desenvolvimento da criança. Por exemplo, um histórico
indicando que um recém-nascido rolou para fora da cama

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 397
deve ser suspeito, já que bebés dessa idade são incapazes
de se mover dessa forma.
Determinados tipos de lesão também sugerem abuso, como
os seguintes (Fig. 15-18):
ÿ
ÿ
Múltiplos hematomas em variados estágios de resolução
(excluindo as palmas das mãos, os antebraços, as
áreas tibiais e a fronte em crianças que já andam, que
frequentemente se ferem em quedas normais). Hematomas
acidentais geralmente ocorrem sobre proeminências ósseas.
Lesões bizarras, como mordeduras, queimaduras feitas
com cigarro, marcas de corda ou outros padrões lesionais
semelhantes.
0 Queimaduras bem delimitadas ou lesões por escaldadura
em áreas incomuns (Cap. 14).
Em muitas jurisdições, os socorristas são legalmente obri¬
gados a relatar se identificarem possível abuso de menores. De
modo geral, os socorristas que agem de boa-fé e no melhor inte¬
resse das crianças são protegidos de ação legal. Os procedimen¬
tos de denúncia são variáveis, de modo que esses profissionais
devem conhecer as agências que lidam com o abuso de menores
em sua região. A necessidade de relato do abuso é enfatizada
pelos resultados que sugerem que até 50% das crianças mal¬
tratadas são liberadas de volta aos molestadores, já que não foi
suspeito ou denunciado o abuso (Fig. 15-19).
FIGURA 15-18 Indicadores de possível trauma não acidental. A. "Olhos de guaxinim" ou hematoma periorbital, uma possível
indicação de fratura de base de crânio. B. Mancha azul (mancha mongol), mostrada aqui no tronco e nas nádegas de um neonato de
ascendência asiática, pode ser facilmente confundida com hematomas. C. Lesões bem circunscritas com bolhas, observadas aqui
como resultantes de queimadura com cigarro. D. Queimaduras nas pontas dos dedos, provocadas por ter a mão colocada à força
sobre queimadores de fogão elétrico. As queimaduras são confinadas às pontas dos dedos, uma vez que a criança tenta impedir que
sua mão seja achatada contra o queimador. E. Abrasões provocadas por cordas. F. Eritema facial, de tapas na face. O formato da
mão do agressor pode ser observado.
[Taylor S, Raffles A: Diagnosis in color: Pediatrics, Londres, 1997, Mosby-Wolíe.)

398 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 15-19
Documentando o Trauma Infantil Não Acidental
Os socorristas podem ser os únicos da área médica a atender uma
cena de crime potencial envolvendo trauma infantil não acidental
(abuso). Embora os socorristas estejam sob pressão intensa em
um cenário de emergência, eles estão em uma posição ímpar para
coletar informações de importância probatória, que podem ajudar
a determinar o mecanismo de lesão e a identificar o agressor.
Idealmente, os socorristas devem documentário itens fundamentais
ao responder a um chamado de uma "criança que precisa de ajuda":
1. Documente todos os adultos e crianças presentes.
2. Documente todas as declarações e o comportamento
de todas as pessoas presentes. Como registradores das
declarações no "cenário", os socorristas devem estar
familiarizados com os requisitos gerais que permitem que
determinadas declarações possam ser usadas no tribunal.
a. Identifique e registre o autor da declaração.
b. Registre todas as declarações no relatório oficial.
c. Registre o conteúdo literal, usando aspas quando apropriado.
d. Registre o momento em que foi feita a declaração.
e. Registre o comportamento de quem falou.
f. Explique a sua função.
g. Faça perguntas sobre o acontecido, mas não se exponha
caso você seja ameaçado de alguma forma.
h. Registre a pergunta. Frequentemente, o conteúdo de uma
resposta só pode ser compreendido quando se conhece a
pergunta.
i. Liste todas as pessoas presentes que ouviram a declaração.
3. Documente o ambiente. Os socorristas podem chegar antes
que os responsáveis pela criança limpem, modifiquem ou
destruam as evidências.
4. Colete os itens significativos. Preservar o mecanismo
potencial da lesão é vital para averiguar uma história
suspeita.
5. Identifique e registre a idade e o estágio de desenvolvimento
da criança.
6. Conheça os sinais de abuso e negligência.
a. Sinais de abuso físico: fraturas inexplicadas, escoriações,
olhos roxos, cortes, queimaduras e vergões; lesões
regulares e marcas de mordedura; comportamento
antissocial; medo de adultos; sinais de apatia, depressão,
hostilidade ou estresse; distúrbios alimentares.
b. Sinais de abuso sexual: dificuldade para andar ou sentar,
complacência excessiva, agressividade excessiva,
pesadelos, enurese noturna, alteração drástica no apetite,
interesse impróprio ou conhecimento de atos sexuais,
medo de uma determinada pessoa.
c. Sinais de negligência: roupas inadequadas; falta de banho/
sujeira; odor corporal intenso; intensa dermatite de fraldas;
peso abaixo do normal; falta de alimentos, medicamentos
ou brinquedos; uso de drogas ou álcool pelos pais ou pela
criança; falta aparente de supervisão; condições de vida
inadequadas.
7. Avalie as crianças presentes na cena, mas não relacionadas
ao chamado.
8. Avalie as crianças e os adultos com deficiência.
9. Atue de acordo com os procedimentos e requisitos de
notificação obrigatória.
10. Interaja com a equipe multidisciplinar.
Os casos de trauma não acidental e negligência infantil são
problemas difíceis de se enfrentar. Deter os agressores responsáveis
por seus atos exige documentação meticulosa, investigação coor¬
denada e trabalho em equipe. Os socorristas*estão em uma posição
única para observar e registrar informações vitais ao avaliar a possibi¬
lidade de abuso infantil.
(Modificado de Rogers LL: Emergency medical professionals: assisting in identifying and documenting child abuse and neglect. NCPCA Update Newslett 17(7):1, 2004.)
Transporte Prolongado
Ocasionalmente pode haver uma situação, em consequência
do local em que o doente se encontra, das decisões de triagem
ou de outros problemas ambientais, em que o transporte será
prolongado ou retardado e os socorristas precisarão cuidar da
reanimação inicial da criança traumatizada. Ainda que esta seja
uma situação subótima, em razão da falta de recursos no local
(p. ex., sangue) e da impossibilidade de se realizar as interven¬
ções diagnosticas e terapêuticas, aplicando-se os princípios dis¬
cutidos neste capítulo de uma maneira organizada, a criança
pode ser tratada de forma segura até chegar a um centro de
trauma. Quando for possível o contato por rádio ou celular com
o hospital de destino, a comunicação e o feedback constantes
são fundamentais tanto para os socorristas quanto para os mem¬
bros da equipe de trauma que está no hospital.
O tratamento consiste na avaliação contínua e repetida dos
componentes da avaliação primária. A criança deve ser imobili¬
zada com segurança em prancha longa, com as precauções para
a coluna vertebral. A prancha deve ser acolchoada o melhor pos¬
sível para prevenção de úlceras por pressão. Caso a via aérea
seja delgada e a equipe seja bem-treinada no tratamento da via
aérea pediátrica, incluindo a intubação endotraqueal, esse pro¬
cedimento deve ser realizado. Caso contrário, a ventilação cons¬
cienciosa com máscara e bolsa com válvula unidirecional ainda
é uma estratégia de tratamento aceitável, desde .que forneça oxi¬
genação e ventilação adequadas. Deve ser monitorada a oximetria
de pulso e também, se possível, o ETCO.,, principalmente na
criança coin trauma craniencefálico. Se houver sinais de choque,
deve ser feita a adminisúação rápida de bôlus de 20 mL/kg de
solução de Ringer lactato ou de soro fisiológico, até que a criança

CAPÍTULO 15 Trauma Pediátrico 399
melhore ou seja transferida para um tratamento definitivo. A
GCS deve ser calculada e repetida de forma seriada. Deve-se con¬
tinuar a avaliação na busca de outras possíveis lesões e todos os
esforços para manter a criança normotérmica devem ser postos
em prática. As fraturas devem ser estabilizadas e imobilizadas,
avaliando-se repetidamente o status neurovascular dos membros
imobilizados. Esse ciclo contínuo de avaliação primária deve ser
repetido até que a criança possa ser transportada com segurança
ou transferida para um tratamento definitivo.
Qualquer alteração ou descompensação no exame clínico da
criança requer a reavaliação imediata da avaliação primária. Por
exemplo, se a saturação do oxigénio começar a declinar, a cânula
traqueal ainda está na via aérea, está fixada? Em caso positivo,
a criança desenvolveu um pneumotórax hipertensivo? Agora a
cânula está no. brônquio-fonte direito? Se a criança recebeu o
que se acreditava ser volume suficiente e ainda está em choque,
existe agora lamponamento cardíaco, contusão cardíaca grave ou,
talvez, uma fonte oculta de sangramento, como lesão intra-abdo¬
minal ou laceração de couro cabeludo não percebida? Mudou o
escore na ECG1? Existem agora sinais de lateralização sugestivos
de progressão da lesão cerebral, que exige tratamento mais agres¬
sivo? A circulação e o status neurológico das extremidades ainda
estão intactos?A criança está normotérmica? Quando for possível
o conlato por rádio, aconselhamento e orientação devem ser soli¬
citados continuamente durante toda a reanimação e transporte.
Ao se prestar atenção ao básico e reavaliar continuamente o
doente, é possível fazer a reanimação adequada da criança até
que ela possa ser transferida para o tratamento definitivo.
RESUMO
A avaliação inicial e o tratamento da criança traumatizada
no ambiente pré-hospitalar requerem a aplicação dos prin¬
cípios padrões de suporte de vida no trauma, porém modifi¬
cados, dadas as características únicos de doentes.
Lesão cerebral traumática é a principal causa de morte por
trauma, assim como a lesão que mais comumente requer o
tratamento da via aérea em crianças.
As crianças são capazes de compensar grandes perdas de
volume por mais tempo do que os adultos, mas, quando des¬
compensam, elas deterioram rápida e gravemente.
Lesões significativas em órgãos e vasos subjacentes podem
ser acompanhados por poucos sinais óbvios de traumas
externos.
Crianças feridas que apresentam os seguintes sinais são
instáveis e devem ser transportadas, sem demora, a uma
instituição adequada, idealmente um centro de trauma
pediátrico:
Comprometimento respiratório
e Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica
Qualquer período de inconsciência pós-trauma
Trauma contuso significativo na cabeça, no tórax ou no
abdome
b Fraturas de arcos costais
h Fratura pélvica

400 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
Você identifica corretamente essa criança como uma vítima
de trauma multissistêmico que está em choque e gravemente
traumatizada. Por causa da provável lesão cerebral traumática
associada à alteração do nível de consciência, você deve
determinar qual é a maior ameaça à sua sobrevivência: a le¬
são cerebral e outras lesões ainda não identificadas. Você
identifica corretamente a hipotensão e a taquicardia, que você
supõe estarem relacionadas ao choque hipovolêmico, pro¬
vavelmente em consequência de uma lesão intra-abdominal
não reconhecida. Inicialmente, sua respiração é mantida com
oxigénio em alta concentração através de uma máscara de fluxo
unidirecional. Você considera que a frequência respiratória está
baixa para uma criança dessa idade e prepara-se para obter
controle mais agressivo da via aérea, caso a sua condição se
deteriore. Enquanto considera as opções para o tratamentodi
via aérea, você pede a um colega para manter a estabilização!
manual da cabeça e do pescoço.
Devido a natureza das lesões da criança, você consulte]
o controle médico online, que concorda que o transporte,
de helicóptero até um centro de trauma pediátrico mas
próximo é mais apropriado do que o transporte por terra até I
um hospital comunitário próximo que não possui recursos de |
tratamento pediátrico crítico, neurocirúrgico ou ortopédico, j
As tentativas iniciais de obter acesso venoso periférico sã: ]
malsucedidas. Você começa a infusão de cristalóide através!
de um acesso intraósseo. A mãe da criança chega exatamente í
no momento em que você está passando o caso para a equipe]
do helicóptero, n
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th

OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final cleste capítulo, o leitor estará apto a:
Discutir a epidemiologia do trauma no idoso.
Discutir os efeitos anatómicos e fisiológicos do envelhecimento como fatores que
interferem nas causas e na fisiopatologia do trauma no idoso.
Explicar a interação de várias doenças preexistentes com as lesões traumáticas no
idoso que levam a diferenças na fisiopatologia e nas manifestações do trauma.
Explicar os efeitos produzidos por classes específicas de medicamentos de uso
frequente, na fisiopatologia e nas manifestações do trauma no doente idoso.
Comparar e confrontar as técnicas de avaliação e as considerações utilizadas no
idoso com as técnicas usadas em populações mais jovens.
Demonstrar as modificações nas técnicas de imobilização de coluna, para
imobilizar o idoso de forma segura e efetiva, com o maior conforto possível.
Comparar e confrontar o tratamento do idoso traumatizado com o tratamento do
doente mais jovem.
Avaliar a cena e os doentes idosos traumatizados quanto a sinais e sintomas de
abuso e negligência.

404 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
,wm> -v '
A sua unidade é despachada para o local de um acidente, em que um único carro se chocou contra uma árvore. Na avaliaçã
inicial da cena, você vê que a polícia e os bombeiros já cuidaram da segurança. O veículo é um carro de modelo antigo, serr
cinto de segurança nem airbag. O motorista parece ser um homem idoso, que não está responsivo. Testemunhas relator;
que ele estava dirigindo de modo errático momentos antes da colisão. Enquanto mantém a estabilização da coluna vertebra
você nota que o doente não responde a seus comandos. Tem uma laceração visível na fronte, que aparentemente bateunpara-brisa.
O doente está usando um bracelete de alerta médico, indicando que é diabético.
O trauma foi o evento primário ou é secundário a um evento clínico? Foi a colisão que provocou a alteração no nível
de consciência, ou houve um evento prévio? Como a informação de que o doente é diabético interfere no seu nível de
suspeita de lesão cerebral traumática? Como é que a idade do doente, seus antecedentes médicos e os medicamentos
que utiliza interagem com as lesões sofridas, tornando a fisiopatologia e as manifestações diferentes das que ocorrem
doentes mais jovens? O que você deve modificar na abordagem desse doente, principalmente em relação à estabilização
da via aérea? A idade avançada, por si só, deve ser usada como um critério adicional para o transporte para um centro
trauma?
III!
Os
idosos representam o grupo etário que cresce mais
rapidamente nos Estados Unidos. Os gerontologistas
(especialistas que estudam e cuidam de doentes
idosos) costumam dividir o termo idoso em três categorias
específicas:
® Meia-idode: 50 a 64 anos
a Idade tardia: 65 a 79 anos
a Idade avançada: 80 anos ou mais
Embora essas definições sejam importantes para os dados
epidemiológicos, também é importante reconhecer que as alte¬
rações fisiológicas do envelhecimento ocorrem ao longo de todo
o espectro etário e que elas diferem entre os indivíduos. A recu¬
peração de um traumatismo craniencefálico fechado começa
a declinar no meio da terceira década de vida, e a sobrevida
geral pós-trauma começa a diminuir no final da quarta década.
Além disso, o aumento da idade está frequentemente associado
a múltiplas condições clínicas preexistentes. O atendimento
do doente idoso inclui o reconhecimento desse fato, embora os
doentes mais jovens com morbidades possam compartilhar atri¬
butos similares.
Quase 39 milhões de americanos (13% da população dos
Estados Unidos) têm 65 anos de idade ou mais, e o tamanho
desta faixa etária aumentou de forma dramática durante os últi¬
mos 100 anos.1 Concomitantemente, as laxas de fertilidade caí¬
ram, significando que haverá menos pessoas com idade inferior
a 65 anos, para sustentar os custos de saúde e de subsistência
daqueles com mais de 65 anos. Por volta de 2050, quase 25%
dos americanos terão direito ao Medicare, e a população acima
de 85 anos terá aumentado de 4 milhões para 19 milhões de
pessoas.2
O atendimento pré-hospitalar do idoso apresenta desafios
ímpares, superados apenas pelos desafios enfrentados no aten¬
dimento de bebés. Doença súbita e trauma no idoso represen¬
tam uma dimensão do atendimento pré-hospitalar diferente do
atendimento aos doentes mais jovens. Alguns dos primeiroi
dados a respeito do efeito da idade sobre o prognóstico vieram
do Major Trauma Outcome Study realizado pelo American Col
lege of Surgeons Committee on Trauma.2 Os dados de maisd;
3.800 doentes com 65 anos de idade ou mais foram comparado;
com quase 43 mil doentes com menos de 65 anos de idade. A
mortalidade aumentou entre 45 e 55 anos de idade e duplicou
em torno dos 75 anos de idade. O risco ajustado para a i
ocorre em todo o espectro de gravidade do trauma, sugerindo
que lesões que poderiam ser facilmente toleradas por doente
mais jovens podem resultar em mortafidade nos doentes com
idade avançada.
Comparados ao restante da população, os idosos são mais
suscetíveis a doenças graves e ao trauma. Em razão disso, é
necessário atentar para uma gama maior de complicações,
durante a avaliação e o atendimento. Como o idoso acessao
atendimento médico através dos serviços de emergência (p. ex..
192 ou 193), a maneira de atender é diferente dos doentes mais
jovens. A avaliação do idoso na cena pode levar mais tempo do
que no doente jovem, uma vez que o idoso apresenta uma gama
enorme de enfermidades. Podem ser esperadas dificuldades na
avaliação, por causa de déficits sensoriais na audição e na visão
e por causa da senilidade e das alterações fisiológicas.
Os avanços na medicina e a preocupação crescente com
estilos cle vida mais saudáveis durante as últimas décadas leva¬
ram a aumento significativo da percentagem da população com
mais de 65 anos. Embora o trauma seja mais comum em pessoas
jovens e as emergências geriátricas sejam mais frequentemente
clínicas, um número crescente de chamados para atender ido¬
sos resulta de trauma ou o inclui. O trauma é a sexta causa
morte entre 55 e 64 anos de idade e a nona causa cie morte em
pessoas com 65 anos ou mais. Aproximadamente 15% das mor¬
tes relacionadas com o trauma nos doentes idosos são classifi¬
cadas como homicídio. A morte por trauma nesse grupo etário
corresponde a 25% de todas as mortes por trauma nos Estados
Unidos.5

CAPITULO 16 Trauma no Idoso 405
Padrões específicos de lesão também são únicos para a
população geriálrica.1' Embora as colisões de veículos motori¬
zados (CVM) sejam a principal causa de morte por trauma no
geral, as quedas são a causa predominante de morte por trauma
nos doentes acima de 75 anos de idade. À semelhança do que
acontece com as crianças pequenas (

406 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
degenerativas e declínio da acuidade sensorial. As habilidades
funcionais encontram-se diminuídas e surgem os bem conhe¬
cidos sinais e sintomas externos de velhice, quais sejam: pele
enrugada, mudança na cor e na quantidade de cabelo, osteoartrite,
lentidão no tempo de reação e nos reflexos (Fig. 16-1).
Influência das Doenças Crónicas
À medida que envelhecem, os indivíduos sofrem as alterações
fisiológicas normais do envelhecimento e também podem estar
sujeitos a mais problemas médicos. Embora alguns possam
alcançar uma idade avançada sem qualquer problema sério de
saúde, estatisticamente, uma pessoa mais velha tem maior pro¬
babilidade de ter uma ou mais doenças significativas (Fig. 16-2).
Os idosos atualmente consomem mais de um terço dos recur¬
sos de saúde nos Estados Unidos.' Geralmente, o atendimento
médico adequado pode controlar essas doenças, ajudando a
evitar ou minimizar as exacerbações, impedindo que se tornem
episódios agudos repelidos e frequentes, com risco de vida.
Alguns indivíduos mais velhos alcançam idade avançada com
problemas médicos mínimos, ao passo que outros podem viver
com doenças crónicas e dependem de recursos médicos moder¬
nos para sobreviver. Este último grupo está mais propenso a
rápida deterioração, em uma situação de emergência.
Repetidos episódios agudos de um problema médico ou
mesmo a ocorrência de um único episódio significativo podem
determinar subsequentes alterações funcionais crónicas. Um
doente que tenha tido um infarto agudo do miocárdio no pas¬
sado apresenta dano miocárdico permanente. A capacidade
cardíaca reduzida resultante continua pelo resto de sua vida,
afetando o coração e também outros órgãos em razão do conse¬
quente dano circulatório.
Com o avanço da idade, podem ocorrer problemas médicos
adicionais. Nenhum deles é verdadeiramente isolado, pois o
efeito no organismo é cumulativo. A repercussão sistémica total
geralmente é maior do que a soma de cada efeito individual.
À medida que cada problema evolui e reduz a qualidade das
funções vitais do corpo, a capacidade do indivíduo de resistir
mesmo a pequenas agressões anatómicas ou fisiológicas dimi¬
nui muito.
Independentemente da idade do doente-se é pediátrico, de
meia-idade ou idoso —, as prioridades no atendimento, as inter¬
venções necessárias e as situações que colocam em risco a vida,
em geral resultantes de trauma grave, são as mesmas. Contudo,
por conta dessas condições preexistentes, os idosos muitas vezes
morrem em consequência de lesões traumáticas menos graves,
FIGURA 16-2 Percentual de Doentes com Doença
Preexistente (DPE)
Idade (anos) DPE (%)
13-39 3,5
40-64 11,6
65-74 29,4
75-84 34,7
85+ 37,3
e mais precocemente do que os doentes jovens. As estatísticas
demonstram que as condições preexistentes têm influência na
sobrevida do idoso traumatizado e que a taxa de mortalidade
cresce com o número de doenças concomitantes (Fig. 16-3).
Algumas doenças estão associadas a taxa de mortalidade mais
alta, em decorrência da maneira como interferem na capacidade
do idoso de responder ao trauma (Fig. 16-4)."
Ouvidos, Nariz e Garganta
Deterioração dos dentes, doença periodontal (gengivite) e
trauma dentário resultam na necessidade de várias próteses
dentárias. A fragilidade de coroas, pontes fixas ou móveis e sol¬
tas e dentaduras constituem um problema especial de corpos
estranhos que podem ser facilmente quebrados, aspirados e pro¬
vocar obstrução da via aérea.
Alterações do contorno da face, conferindo o aspecto carac¬
terístico enrugado e retraído dos lábios, resultam da reabsorção
da mandíbula, em parle causada pela ausência de dentes. Essas
alterações podem dificultar a criação da vedação com máscara e
ambu e a visualização adequada da via aérea durante a intubação
traqueal. Os tecidos da nasofaringe tornam-se cada vez mais
frágeis; além clo risco que esta mudança gera durante o trauma
inicial, intervenções como a inserção de tubos nasofaríngeos
podem induzir hemorragia profusa quando não introduzidos
com cuidado.
Sistema Respiratório
A função ventilatória está diminuída no idoso, em parte pela
incapacidade de expansão e contração da caixa torácica e, em
parte, pelo enrijecimento da via aérea. O enrijecimenlo aumen¬
tado da parede torácica está associado a redução na capacidade
de sua expansão e enrijecimento das conexões cartilaginosas
das costelas. Como resultado destas modificações, a caixa torá¬
cica fica menos flexível. A diminuição da eficiência do sistema
respiratório exige do doente idoso mais esforço na execução das
atividades diárias.
A área de superfície alveolar diminui com a idade. Após os
30 anos de idade, estima-se que a cada década a área de super¬
fície alveolar diminua 4%. Por exemplo, um indivíduo de 70
anos leria uma redução de 16% da sua área de superfície alveo¬
lar. Qualquer alteração da já reduzida área de superfície alveolar
diminui a captação de oxigénio. Além disso, com o envelheci¬
mento corporal, a capacidade de saturação da hemoglobina pelo
FIGURA 16-3 Número de Doenças Preexistentes (DPE)
e Evolução do Doente
Número de
DPE Sobreviveram Morreram
Taxa de
mortalidade
(%)
0 6.341 211 3,2
1 868 56 6,1
2 197 36 15,5
3 ou mais 67 22 24,7

CAPÍTULO 16 Trauma no Idoso 407
FIGURA 16-4
Prevalência de Doenças Preexistentes (DPE) e Taxas de Mortalidade Associadas
DPE Número de doentes DPE presente (%) Total (%) Taxa de mortalidade (%)
Hipertensão 597 47,9 7,7 10,2
Doença pulmonar 286 23 3,7 8,4
Doença cardíaca 223 17,9 2,9 18,4
Diabetes 198 15,9 2,5 12,1
Obesidade 167 13,4 2,1 4,8
Malignidade 80 6,4 1 20
Distúrbio neurológico 45 3,6 0,6 13,3
Doença renal 40 3,2 0,5 37,5
Doença hepática 41 3,3 0,5 12,2
oxigénio diminui, o que leva a saturações cle oxigénio basais
menores que o normal e a uma menor reserva disponível.9 Por
causa da ventilação mecânica prejudicada e da superfície dimi¬
nuída para a troca gasosa, o idoso traumatizado é menos capaz
de compensar as perdas fisiológicas associadas ao trauma.
As alterações na via aérea e nos pulmões do idoso podem
nem sempre estar relacionadas apenas com a senescência. A
exposição cumulativa crónica a toxinas ambientais ao longo da
vida pode ser causada por riscos ocupacionais ou tabagismo.
A diminuição do reflexo e da força para tossir e a redução do
tônus do esfíncter inferior do esôfago aumentam o risco cle
pneumonite aspirativa. A redução do número de cílios (projeções
semelhantes a pelos que varrem partículas estranhas e
muco dos brônquios) predispõe o idoso a problemas causados
por inalação de partículas.
Outro falor que afeta o sistema respiratório é a modificação
da curvatura da coluna vertebral. Modificações da curvatura
acompanhadas cle corcova anteroposterior (como a encontrada
em doente com osteoporose) frequentemente aumentam a difi¬
culdade ventilatória. (Fig. 16-5). Alterações que atingem o dia¬
fragma também podem contribuir para problemas ventilatories.
O enrijecimento da caixa torácica pode fazer com que o idoso
dependa mais da alividade diafragmática para respirar. Esse
aumento da dependência do diafragma torna o idoso especial¬
mente sensível a alterações da pressão intra-abdominal. Assim,
a posição supina ou o estômago cheio após uma lauta refeição
podem provocar insuficiência ventilatória. A obesidade tam¬
bém pode exercer um papel restritivo sobre o diafragma, espe¬
cialmente se a distribuição da gordura for central.
Sistema Cardiovascular
As doenças do sistema cardiovascular são a principal causa de
morte nos idosos. Elas são responsáveis por mais de 3 mil mor¬
tes por 100 mil indivíduos com idade superior a 65 anos. Em
2002, o infarlo do miocárdio contribuiu com 29% das mortes
*
V
Alvéolos
v
Alvéolos
FIGURA 16-5 A curvatura espinhal pode levar à corcova anteroposterior, que pode provocar dificuldade ventilatória. A redução
na área da superfície alveolar também pode reduzir a quantidade de oxigénio que é trocada nos pulmões.

408 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
nos Estados Unidos, com 7% adicionais causadas por acidente
vascular cerebral. 11
A diminuição da elasticidade arterial relacionada com a
idade leva a aumento da resistência vascular periférica. O fun¬
cionamento adequado do miocárdio e dos vasos sanguíneos
depende de suas propriedades elásticas, contráteis e dislensíveis.
Tais propriedades decrescem com o envelhecimento,
reduzindo a eficiência do sistema cardiovascular em movimen¬
tar fluidos pelo corpo. Dos 20 aos 80 anos, o débito cardíaco
diminui aproximadamente 50%. Cerca de 10% dos idosos com
idade superior a 75 anos terão algum grau de insuficiência car¬
díaca congestiva (assintomática).
Aterosclerose é uma condição de estreitamento nas artérias,
na qual há espessamento da camada interna da parede da arté¬
ria com depósito crescente de gordura dentro da artéria. Esses
depósitos, chamados de placas, projetam-se por cima da super¬
fície da camada interna e diminuem o diâmetro da luz do vaso.
O mesmo estreitamento luminal acontece nos vasos coronários.
Quase 50% da população norte-americana apresenta estenose
da artéria coronária em torno dos 65 anos de idade.10
Um resultado desse estreitamento é a hipertensão, situação
que acomete um em seis adultos dos Estados Unidos. A calci¬
ficação da parede arterial reduz a sua capacidade de mudar de
tamanho em resposta a estímulos endócrinos e do sistema ner¬
voso central. A circulação diminuída pode ter efeitos adversos
em qualquer um dos órgãos vitais e é causa comum de doença
cardíaca. De particular preocupação é o fato de que a pressão
arterial normal basal do doente idoso vítima de trauma pode ser
mais elevada do que nos doentes mais jovens. O que, em outras
circunstâncias, poderia ser aceito como normotensão pode indi¬
car choque hipovolômico profundo no doente com hipertensão
preexistente."
Com a idade, o coração apresenta aumento de tecido fibroso
e de tamanho (hipertrofia miocúrdica). A atrofia das células do
sistema de condução resulta na incidência aumentada de arrit¬
mias cardíacas. Em particular, os reflexos normais no coração
que respondem à hipotensão diminuem com a idade, o que
resulta na incapacidade do idoso de aumentar sua frequência
cardíaca adequadamente. A frequência cardíaca máxima, calcu¬
lada pela fórmula 220 menos a idade em anos, também começa
a diminuir a partir dos 40 anos de idade. Doentes portadores de
marca-passo permanente têm frequência cardíaca e débito cardí¬
aco fixos, que não podem responder ao aumento da de consumo
de oxigénio pelo miocárdio, que acompanha o estresse provo¬
cado pelo trauma. Doentes com hipertensão, sob tratamento
com betabloqueadores, podem também não apresentar aumento
da frequência cardíaca para compensar a hipovolemia.
No idoso traumatizado, essa diminuição da circulação con¬
tribui para a hipoxia celular, resultando em arritmias cardíacas,
insuficiência cardíaca aguda e, até mesmo, morte súbita. A capa¬
cidade do corpo de compensar perdas sanguíneas, ou outras
causas de choque, está significativamente diminuída no idoso,
devido à diminuição da resposta inotrópica (conlração cardíaca)
às catecolaminas. Além disso, o volume sanguíneo circulante
total diminui, criando menor reserva fisiológica para a perda
sanguínea pelo trauma. A disfunção diastólica torna o doente
mais dependente do enchimento atrial para aumentar o débito
cardíaco, o qual está diminuído nos estados hipovolêmicos.
A circulação reduzida e as respostas de defesa circulatórias
reduzidas, associadas à insuficiência cardíaca crescente, repre¬
sentam um grande problema no tratamento do choque no idoso.
A reanimação com líquidos deve ser cuidadosamente monito¬
rada, em face da reduzida complacência do sistema cardiovascu¬
lar e do ventrículo direito frequentemente "enrijecido". Deve-se
tomar cuidado no tratamento da hipotensão e do choque, para
não causar sobrecarga de volume pela reanimação agressiva.12
Sistema Nervoso
Ocorre redução do peso cerebral e do número de neurónios
(células nervosas) com o envelhecimento. Em torno dos 20 anos,
o cérebro atinge seu peso máximo (1,4 kg). Pelos 80 anos, o cére¬
bro sofre redução de cerca de 10% do seu peso. com a atrofia
cerebral progressiva.13 O organismo compensa a perda de tama¬
nho com o aumento do líquido cefalorraquidiano. Embora esse
espaço adicional ao redor do cérebro possa protegê-lo de trauma
fechado, ele também permite maior movimentação cerebral nas
lesões por aceleração/desaceleração. O aumento do espaço na
calota craniana também explica por que o doente idoso pode ter
volumes significativos de sangue acumulado ao redor do cére¬
bro com sintomatologia mínima.
Também cai a velocidade de condução dos impulsos ner¬
vosos ao longo de certos nervos. Esses decréscimos resultam
apenas em eleitos discretos no comportamento e raciocínio. Os
reflexos estão mais lentos, mas não em grau significante. Fun¬
ções compensatórias podem estar prejudicadas, especialmente
nos doentes portadores de doença de Parkinson, aumentando a
incidência de quedas. O sistema nervoso periférico também é
afetado pela condução mais lenta dos impulsos nervosos, o que
resulta em tremores de extremidades e marcha instável.
Conhecimentos gerais e vocabulário aumentam ou se man¬
têm. ao passo que habilidades que exijam raciocínio e destreza
(habilidade psicomotora) podem diminuir. Funções intelec¬
tuais que envolvem compreensão verba?, raciocínio matemático,
fluência de ideias, avaliação de experiências e conhecimento
geral tendem a aumentar depois dos 60 anos nos idosos que
mantêm atividades de aprendizagem. As exceções são aqueles
que desenvolvem demência senil e outras doenças, como mal
de Alzheimer.
O envelhecimento biológico normal do cérebro não é indi¬
cador de doença cerebral. Entretanto,as reduções estruturais do
córtex cerebral podem estar relacionadas a disfunções mentais.
À medida que ocorrem alterações no cérebro, podem ocorrer
comprometimento da memória, mudanças na personalidade e
outros deficits funcionais. Em tais situações, há necessidade de
utilização de alguma forma de serviço de atenção à saúde men¬
tal. Aproximadamente 10% a 15% dos idosos necessitam de
serviços profissionais de saúde mental. Entretanto, ao avaliar
um idoso traumatizado, qualquer alteração da atividade men¬
tal deve ser considerada como decorrente do insulto traumático
agudo, como choque, hipoxia ou lesão cerebral.
Alterações Sensoriais
Visão e Audição
De modo geral, cerca de 28% dos idosos têm diminuição da
audição e aproximadamente 13% apresentam diminuição da
visão. Os homens são mais propensos a ter problemas de audi-

CAPÍTULO 16 Trauma no Idoso 409
Ição, ao passo que ambos os sexos têm índices semelhantes de
problemas relacionados à visão.
A perda de visão é um desafio em qualquer idade, podendo
ser mais problemática para os idosos. A incapacidade de ler ins¬
truções (p. ex., a bula de um medicamento) pode levar a efeitos
desastrosos. Além disso, os idosos apresentam diminuição da
acuidade visual, da capacidade de diferenciar cores e da visão
noturna.
As células do cristalino perdem a capacidade de restauração
da sua estrutura molecular original. Um dos agentes destrutivos
ao longo de anos de exposição é a radiação ultravioleta. Even¬
tualmente, o cristalino perde a capacidade de aumentar sua
espessura e curvatura, e o resultado é a quase universal "vista
cansada" (presbiopia) acima dos 40 anos e que exige o uso de
óculos para leitura.
Como resultado das alterações nas várias estruturas do olho,
o idoso tem mais dificuldade de enxergar em ambientes com
pouca iluminação. A diminuição da produção de lágrima pro¬
voca secura nos olhos - prurido e ardência - e a incapacidade
de manter o olho aberto por longos períodos de tempo.
Com a idade, o cristalino torna-se opaco e impenetrável
à luz. Esse processo gradual resulta em catarata ou cristalino
leitoso, que bloqueia e distorce a luz que entra no olho, pro¬
duzindo visão turva. Cerca de 95% das pessoas idosas desen¬
volvem algum grau de catarata. Essa deterioração aumenta o
risco de colisões automobilísticas, particularmente ao dirigir
à noite.1'1
A perda gradativa da audição (presbiacusia) é também
característica do envelhecimento. E atribuída à perda da con¬
dução do som para dentro do ouvido interno, podendo ser par¬
cialmente compensada com o uso de aparelhos auditivos. Essa
perda auditiva é mais pronunciada quando a pessoa tenta dis¬
criminar sons complexos, como quando muitas pessoas falam
ao mesmo tempo 011 na presença de ruído de amplitude alta,
como o emitido por sirenes.
ção renal pode se.r uma causa de anemia crónica, que diminui a
reserva fisiológica do doente.
Sistema Musculoesquelético
Com a idade ocorre desmineralização óssea. A perda óssea (osteo¬
porose) é diferente nos dois sexos. Nos adultos jovens, a massa
óssea é maior nas mulheres do que nos homens. Entretanto, a
perda óssea é muito mais rápida nas mulheres e se acelera após
a menopausa. Em função dessa incidência maior de osteoporose,
as mulheres mais velhas têm maior probabilidade de fraturas,
particularmente do colo do fémur (quadril). As causas da osteo¬
porose incluem perda dos níveis de estrogênio, períodos aumen¬
tados de inatividade e ingestão inadequada e uso ineficiente de
cálcio.
A osteoporose contribui muito para as fraturas de quadril e
para as fraturas espontâneas dos corpos vertebrais por compres¬
são. A incidência aproxima-se de 1% por ano para os homens e
2% para as mulheres com mais de 85 anos de idade. la
Pessoas mais velhas às vezes têm estatura menor do que
quando eram adultos jovens, por causa da desidratação dos dis¬
cos intervertebrals. À medida que os discos se achatam, ocorre
perda de cerca de 5 cm na estatura entre os 20 e os 70 anos de
idade. A cifose (curvatura da coluna vertebral) na região torá¬
cica, geralmente causada pela osteoporose (Fig. 16-6), também
pode contribuir para a perda de estatura. À medida que os ossos
se tornam mais porosos e frágeis, ocorre erosão na parte ante¬
rior, podendo haver fraturas por compressão. À medida que a
coluna torácica se torna mais encurvada, a cabeça e os ombros
prr?"
Percepção da Dor
Em função do processo de envelhecimento e da presença de
doenças como o diabetes, o idoso pode não ler percepção nor¬
mal da dor, o que o coloca em risco aumentado de lesões por
exposição excessiva ao calor ou ao frio. Muitos idosos são por¬
tadores de doenças como artrite, que resultam em dor crónica.
0 convívio diário com a dor pode tornar o indivíduo mais tole¬
rante a ela, fazendo com que ele não seja capaz de identificar
áreas de lesão. Durante a avaliação dos doentes, especialmente
dos que se queixam de dor "por lodo o corpo" ou daqueles que
aparentam ser mais tolerantes à dor, o socorrista deve identifi¬
car os locais em que aumentou a dor ou a área dolorosa. Tam¬
bém é importante observar se as características ou os fatores de
exacerbação da dor mudaram após o trauma.
Sistema Renal
As alterações comuns com o envelhecimento incluem a redução
dos níveis de filtração pelos rins e a redução da capacidade de
excreção. Essas alterações devem ser consideradas quando se
administram drogas que geralmente são excretadas pelos rins.
1 A perda crónica da função renal, que habitualmente é vista no
idoso, contribui para a deterioração da saúde geral do doente
e da capacidade de resistir ao trauma. Por exemplo, a disfun-
FIGURA 16-6 Cifose caracteristicamente causada por
osteoporose. Uma vez que os idosos tendem a flexionar as
pernas, os braços parecem mais longos.

410 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
parecem projetar-se para a frente. Na presença de doença pul¬
monar obstrutiva crónica (DPOC), particularmente de enfisema,
a cifose pode ser mais pronunciada, devido à hipertrofia da
musculatura acessória da respiração.
Os níveis absolutos dos hormônios do crescimento dimi¬
nuem com o envelhecimento, em conjunto com um declínio
na rcsponsividadc aos hormônios anabólicos. O efeito combi¬
nado é uma redução na massa muscular de aproximadamente
4% por década depois dos 25 anos de idade até os 50 anos de
idade, quando o processo se acelera até 10% a 35% por década.
A perda muscular é medida microscopicamente tanto peio
número absoluto de células musculares quanto pela redução do
tamanho celular.
Déíicils relacionados com o sistema musculoesquelético
(p. ex., incapacidade de dobrar o quadril ou o joelho com as
irregularidades de um terreno) predispõem o idoso a quedas.
A fadiga muscular do idoso pode causar muitos problemas que
afetam o movimento, principalmente quedas. São comuns as
mudanças na postura normal do corpo, e mudanças na coluna
vertebral fazem com que a curvatura se torne mais acentuada
com o envelhecimento. Algum grau de osteoporose é inerente
ao envelhecimento. Em razão da reabsorção óssea progressiva,
os ossos ficam menos flexíveis e mais frágeis, quebrando mais
facilmente. O enfraquecimento ósseo, associado à redução da
força muscular, causado por menos exercício, predispõe a fraturas
múltiplas, mesmo com força leve ou moderada. Os locais
mais comuns de fratura de ossos longos nas pessoas idosas são
a porção proximal do fémur, o quadril, o úmero e o punho.
A incidência aumentada de quedas como mecanismo de lesão
resulta nas fraturas de Colles, da porção distal do rádio,quando
a mão dorsifletida é estirada.
A coluna vertebral muda por inteiro com a idade, sobre¬
tudo pelos efeitos da osteoporose, da osteofitose e da calcifica¬
ção dos ligamentos de suporte. A calcificação causa redução da
amplitude de movimentos e estreitamento do canal medular.
O estreitamento do canal medular e a doença osleofílica pro¬
gressiva colocam os doentes em alto risco de sofrerem lesões
verlebromedulares, mesmo com pequenos traumas. O estreita¬
mento do canal medular, chamado estenose espinhal, aumenta
a probabilidade de compressão da medula, mesmo na ausên¬
cia de fratura óssea da coluna cervical. A coluna toracolombar
também se degenera progressivamente, e as forças combinadas
da osteoporose e das alterações de postura levam a aumento
das quedas. O socorrista deve ter alto nível de suspeita para
lesões verlebromedulares durante a avaliação do doente,
pois mais de 50% das fraturas vertebrais por compressão são
assintomáticas."'
na produção da melanina, pigmento que dá cor à pele e aos
pelos, causa a palidez do envelhecimento. A pele lorna-se mais
delgada e assume um aspecto translúcido, principalmente em
virtude das alterações do tecido conjuntivo. O adelgaçamento
e o ressecamenlo da pele também a tornam menos resistente a
pequenas lesões e a microrganismos, o que resulta em elevação
da taxa de infecção de feridas abertas. Com a perda da elastici¬
dade, a pele estica e depois forma rugas e dobras, especialmente
nas áreas muito utilizadas, como as que ficam sobre os múscu¬
los da expressão facial.
A perda de tecido adiposo pode predispor o idoso à hipo¬
termia. A perda de até 20% da espessura dérmica com a idade
avançada e a perda associada da vascularização também são
responsáveis pela disfunção da lermorregulação. No entanto,
na população idosa, a hipotermia também deverá sugerir a pos¬
sibilidade de sepse oculta, hipolireoidismo ou intoxicação por
fenoliazina. A perda de tecido adiposo também leva a menos
espessura sobre as proeminências ósseas, como a cabeça, os
ombros, a coluna, as nádegas, os quadris e os calcanhares.
Imobilização prolongada, sem acolchoamento adicional, pode
resultar em necrose tecidual e ulceração, bem como aumento
da dor e do desconforto durante o tratamento e o transporte.
O adelgaçamento da pele também resulta no potencial para a
perda tecidual significativa e lesão em resposta a transferências
de energia relativamente baixas.
Sistema Imune e Nutrição
Com o envelhecimento, a redução na massa corporal magra ea
diminuição na taxa metabólica provocam redução nas necessi¬
dades calóricas. Entretanto, por causa dos mecanismos de uti¬
lização ineficientes, as necessidades prçteicas podem na reali¬
dade aumentar. Essas alterações competitivas frequentemente
resultam em desnutrição preexistente no idoso traumatizado.
O estado financeiro dos indivíduos aposentados também pode
afetar as suas opções e o acesso a nutrição de qualidade.
A capacidade de funcionamento do sistema imune diminui à
medida que ele envelhece. Macroscopicamente, todos os órgãos
associados à resposta imune (timo, fígado e baço) diminuem
de tamanho. Também ocorre redução das respostas celulares e
humorais. Associado a quaisquer outros problemas nutricionais
preexistentes comuns no idoso, isto leva a aumento da suscetibilidade
a infecções. A sepse é causa comum de morte tardia
após trauma grave ou mesmo insignificante nos idosos.
Pele
Alterações significativas na pele e nos tecidos conjuntivos estão
associadas ao envelhecimento e resultam em dificuldades na
resposta ao trauma, bem como diretamente na cura da ferida. O
número de células diminui, a força tecidual é perdida e o estado
funcional da pele é prejudicado. Com o envelhecimento da
pele, perdein-se glândulas sudoríparas e sebáceas. A perda de
glândulas sudoríparas reduz a capacidade do corpo de regular a
temperatura. A perda de glândulas sebáceas, que produzem oleo¬
sidade, faz com que a pele fique seca e descamaliva. A queda
Avaliação
A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado baseia-se no
mesmo método utilizado para todos os traumatizados. Embora a
metodologia não mude, o processo pode ser alterado nos doen¬
tes idosos. Assim como em todos os doentes traumatizados, a
primeira consideração deve ser o mecanismo de trauma. Nesta
seção, são feitas algumas considerações especiais sobre a avalia¬
ção do idoso traumatizado.

CAPÍTULO 16 Trauma no Idoso 411
Biomecânica
Quedas
As quedas constituem a principal causa de morte e de inva¬
lidez por trauma nos doentes com idade superior a 75 anos.
Aproximadamente um terço das pessoas com mais de 65 anos
de uma comunidade cai a cada ano, número que aumenta para
50% em torno dos 80 anos. Homens e mulheres caem com a
mesma frequência; entretanto, as mulheres têm probabilidade
maior do que duas vezes de sofrer lesão mais grave, por causa
da osteoporose mais pronunciada.
A maior parte das quedas acontece como resultado da natu¬
reza inerente ao envelhecimento, pelas alterações da postura e
da marcha1'. Alterações na acuidade visual, em decorrência de
catarata, glaucoma e perda de visão noturna, contribuem para a
perda de orientações visuais usadas pelos idosos para mover-se
com segurança. Doenças do sistema nervoso central e periférico
e instabilidade vascular por doença cardiovascular aumentam
ainda mais as quedas. Porém, as variáveis mais importantes que
contribuem para as quedas no idoso são as barreiras físicas no
seu ambiente, como pisos escorregadios, degraus, calçado ina¬
dequado e pouca iluminação.
As fraturas dos ossos longos são responsáveis pela maior
parte das lesões, tendo as fraturas de quadril as maiores taxas de
mortalidade e morbidade. A taxa de mortalidade por fratúra de
quadril é 20% no primeiro ano após o evento traumático e sobe
para 33% no segundo ano. A mortalidade é frequentemente
secundária à embolia pulmonar e aos efeitos da diminuição da
mobilidade.
Trauma Envolvendo Veículos Automotores
Colisões que envolvem veículos automotores são a principal
causa de morte na população geriátrica entre os 65 e os 74 anos.
Um doente idoso tem cinco vezes mais chance de sofrer lesão
fatal por incidente automobilístico do que um motorista mais
jovem, embora o excesso de velocidade raramente seja fator cau¬
sal no grupo etário mais velho.10 Por muitas razões, as pessoas
idosas muitas vezes envolvem-se em colisões durante o período
diurno, com tempo bom e próximo ao domicílio.
Essas altas taxas de mortalidade foram atribuídas a determi¬
nadas alterações psicológicas. Particularmente, sutis alterações
de memória e de avaliação, junto com a diminuição da acui¬
dade visual e auditiva, podem resultar em aumento do tempo
de reação. Um achado comum nas investigações de colisões é
que o motorista idoso não consegue ceder passagem no trân¬
sito. O National Highway Traffic Safety Administration criou
um programa em CD-ROM para ajudar os médicos a avaliar e
aconselhar os motoristas mais velhos.
Nas colisões automobilísticas, o álcool raramente está envol¬
vido, diferente do que acontece com os mais jovens. Somente
6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados, comparados
com 23% nos demais grupos etários.10
Os idosos representam mais de 20% de todas as vítimas
pedestres fatais. Por andarem mais devagar, o tempo permitido
pelos semáforos pode ser curto demais para que o idoso consiga
atravessar o cruzamento com segurança. Isso pode explicar a
observação de que mais de 45% de todas as mortes de pedestres
idosos acontecem perto de uma faixa de pedestres.
Agressão e Abuso Doméstico
O abuso é definido como a imposição intencional de lesão,
confinamento não razoável, intimidação ou punição cruel, que
resulta em dano físico ou psicológico ou dor. Também carac¬
teriza abuso deixar de prestar serviços que impeçam o dano
físico ou psicológico e a dor. O idoso é altamente vulnerável ao
crime. Estima-se que as agressões violentas sejam responsáveis
por mais de 10% das internações dos idosos traumatizados. A
necessidade de cuidados crónicos por debilitação pode predis¬
por o idoso ao abuso por parte de quem cuida dele. Estima-se que
apenas cerca de 15% dos casos sejam denunciados às autorida¬
des competentes10,211 (ver discussão adiante).
Queimaduras
Os idosos representam 20% das internações em unidades de
queimados, estimando-se em 1.500 por ano as mortes relacio¬
nadas ao fogo. Nos idosos, as mortes decorrem de queimaduras
de tamanho e gravidade menores, em comparação com as outras
faixas etárias. A taxa de morte é sete vezes maior do que nas
vítimas de queimaduras mais jovens.
Em razão da diminuição da acuidade visual e da audição, os
idosos podem retardar o reconhecimento de incêndios domésti¬
cos. A percepção diminuída da dor pode resultar em queimadu¬
ras mais graves. O adelgaçamento dos elementos dérmicos pode
resultar em queimaduras mais profundas.
A presença de doenças preexistentes, como doença cardio¬
vascular e diabetes, resulta em pouca tolerância à reanimação
para o tratamento das queimaduras. Colapso vascular e infecção
são as causas mais comuns de morte por queimadura nos idosos.
Lesão Cerebral Traumática
Por volta dos 70 anos, o cérebro sofreu redução de '10% de sua
massa. A dura-máler encontra-se mais aderida ao crânio, o que
resulta em alguma redução do volume cerebral. As veias que
fazem ponte para a dura-máter ficam mais estiradas e, por isso,
suscetíveis a laceração. Uma consequência disso é a frequência
mais baixa de hematoma epidural (extradural) e a maior inci¬
dência de hemorragia subdural. Em função da atrofia cerebral,
pode haver hemorragia subdural bastante grande com achados
clínicos mínimos. A combinação de trauma craniencefálico e
choque hipovolêmico aumenta a taxa de mortalidade. Doenças
preexistentes ou seu tratamento podem ser causa de alteração
do nível de consciência nos doentes idosos. Na dúvida se a
confusão representa um processo agudo ou crónico, o doente
traumatizado deve ser preferencialmente transportado para um
centro de trauma para avaliação, quando possível.
Avaliação Primária
Via Aérea
A avaliação do doente idoso começa com a avaliação da via
aérea. Alterações do nível de consciência podem estar associa¬
das a obstrução da via aérea pela língua. A cavidade oral deve
ser examinada, procurando corpos estranhos, como dentaduras,
que foram deslocadas.
Respiração
Doentes idosos com frequência respiratória abaixo de 10 ou
acima de 30 respirações por minuto têm volume-minuto inade-

412 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
quado, necessitando de ventilação assistida com pressão posi¬
tiva. Para a maioria dos adultos, uma frequência ventilatória
entre 12 e 20 respirações por minuto é normal e confirma que
o volume-minuto está adequado. Entretanto, no doente idoso,
a capacidade e a função pulmonares reduzidas podem resultar
em volume-minuto inadequado, mesmo com frequências entre
12 e 20 respirações por minuto. Quando a frequência respirató¬
ria não for normal, é obrigatório fazer imediatamente a ausculta
pulmonar; o murmúrio vesicular, porém, pode ser mais difícil
de escutar, por causa da diminuição do volume corrente.
A capacidade vital do doente idoso é cerca de 50% mais
baixa. Alterações cifóticas da coluna vertebral (anteroposterior)
resultam em desequilíbrio da ventilação-perfusão em repouso. É
muito mais provável que a hipoxia seja consequência de choque
do que nos doentes jovens. Doentes idosos também apresentam
excursão torácica menor, além de volume corrente e volumeminuto
mais baixos. As reduções nas trocas de oxigénio e dió¬
xido de carbono em nível capilar são significativas. A hipoxia
tende a ser progressiva.
Circulação
Alguns achados só podem ser interpretados corretamente
conhecendo-se o estado prévio ou "basal" do doente. Margens
esperadas de sinais vitais e outros achados, em geral considera¬
dos normais, não são "normais" em todo o doente e os desvios
são muito mais comuns no doente idoso. Embora as margens
consideradas normais sejam amplas para incluir a maioria das
diferenças individuais de adultos, um indivíduo de qualquer
idade pode ultrapassai- essas normas. Nos idosos, portanto, tais
variações devem ser esperadas, e os medicamentos podem con¬
tribuir para elas. Por exemplo, em um adulto hígido, pressão
sistólica de 120 mmHg é considerada normal e geralmente não
chama a atenção. Já em um doente hipertenso crónico, que
normalmente tem pressão sistólica de '150 mmHg, a pressão
de 120 mmHg torna-se uma preocupação, sugerindo hemorra¬
gia oculta (ou outro mecanismo levando a hipotensão) de tal
intensidade, que provocou descompensação. Da mesma forma,
a frequência cardíaca não é um bom indicador de trauma no
idoso, em função dos efeitos de medicamentos e da resposta
inadequada do coração às catecolaminas circulantes (epinefrina).
Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem
ser usados de forma isolada, separadamente de outros achados.
Entretanto, deixar de reconhecer que tal alteração ocorreu, ou
que ela representa um achado patológico grave em determinado
doente, pode ter consequências desastrosas para esse doente.
O aumento do tempo de enchimento capilar é comum em
idosos, por causa da circulação menos eficiente (doença arterial
periférica); portanto, o enchimento capilar é um mau indica¬
dor de alterações circulatórias agudas nesses doentes. Um certo
grau de redução da capacidade motora distai, sensorial e circu¬
latória em membros representa um achado normal e comum em
doentes idosos.
Incapacidade (Estado Neurológico)
O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e, ao
mesmo tempo, ter um alto nível de suspeita de lesão neuro¬
lógica no idoso, que pode apresentar grandes diferenças no
nível de . consciência, memória e orientação (para passado e
presente). Lesão cerebral traumática significativa deve ser iden¬
tificada, levando em conta o status normal prévio do indiví¬
duo. A menos que alguém na cena possa descrever esse estado,
deve-se presumir que o doente tem dano neurológico, hipoxia
ou ambos. Saber distinguir o estado crónico do doente de alte¬
rações agudas é fator essencial para não subestimar ou superes¬
timar o estado atual do doente, ao se realizar a avaliação de sua
condição global. Entretanto, a perda de consciência constitui
sinal de gravidade em lodos os casos.
O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas
para avaliar a orientação do idoso, quanto a tempo e espaço.
Indivíduos que trabalham cinco dias por semana e têm os fins
de semana livres geralmente sabem em que dia da semana estão.
Caso não consigam fazê-lo, pode-se presumir que tenham algum
grau de desorientação. Para aqueles que não possuem mais uma
jornada de trabalho tradicional e que frequentemente estão
cercados por pessoas que também não a têm, não distinguir os
dias da semana ou mesmo os meses do ano pode não indicar
desorientação, mas apenas a pouca importância do "calendá¬
rio" na estrutura de suas vidas. Da mesma forma, as pessoas
que não dirigem mais prestam menos atenção às estradas, aos
limites da cidade, aos locais e aos mapas. Embora normalmente
orientadas, elas podem não ser capazes de identificar o local
onde estão. Confusão ou incapacidade de lembrar-se de fatos
e pormenores de longa data pode ser mais um indicador de há
quanto tempo os eventos aconteceram do que de quão esque¬
cido é o indivíduo. Da mesma forma, repetidas narrações, com
riqueza de detalhes, de eventos muito antigos, aparentando dar
mais importância a fatos longínquos do que aos fatos recentes,
muitas vezes representam apenas devaneio nostálgico pelos
anos e pelos fatos. Tais compensações sociais e psicológicas não
devem ser consideradas sinais de senilidade ou de diminuição
da capacidade mental.
Exposição/Ambiente
Os idosos são mais suscetíveis a alterações ambientais. Têm capa¬
cidade reduzida de responder a súbitas alterações de tempera¬
tura, produzem menos calor e têm capacidade reduzida de pro¬
teger o corpo de calor excessivo. Problemas de termorregulação
estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico (p. ex., deple¬
ção de potássio, hipotireoidismo e diabetes melito). Outros
fatores incluem diminuição do metabolismo basal, capacidade
reduzida de tremer, arteriosclerose e efeitos de drogas e álcool.
A hipertermia pode resultai- de acidentes vasculares cerebrais
(derrames) e da administração de diuréticos, anti-histamínicos
e drogas antiparkinsonianas. A hipotermia muitas vezes está
associada a diminuição do metabolismo, menos gordura, vaso¬
constrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente.
Avaliação Secundária (História e Exame
Físico Detalhados)
A avaliação secundária do idoso traumatizado é feita da mesma
maneira que nos doentes jovens, depois que os problemas
urgentes com risco de vida tenham sido tratados. Diversos fato¬
res, porém, podem complicar a avaliação do doente geriátrico.

CAPÍTULO 16 Trauma no Idoso 413
Por isso, a avaliação tio idoso pode demorar mais tempo do que
a média.
Desafios de Comunicação
*
Pode ser preciso ler mais paciência, em razão dos defi¬
cits auditivos e visuais dos idosos. Empatia e compaixão
são essenciais. A inteligência do doente não deve ser
subestimada meramente pela dificuldade 011 ausência de
comunicação. Se o doente tem companheiros ou parentes
próximos, estes podem participar fornecendo informações
ou ficar por perlo para validá-las. No entanto, nem todos os
doentes idosos apresentam deficits significativos. Falarem
tom mais alto ou cadência mais lenta para o doente idoso
ÿ
ÿ
ÿ
pode ser desnecessário e agressivo.
A avaliação do doente idoso requer (áticas diferentes de
fazer perguntas. Devem ser formuladas questões, alter¬
nando informações específicas com informações gerais,
pois o doente idoso tende a responder "sim" a todas as
questões durante o processo de avaliação. Fazer perguntas
abertas é uma ferramenta útil na avaliação da maior parte
dos doentes. Entretanto, ao tratar de um problema, pode
ser útil oferecer-lhe alternativas específicas para que esco¬
lha uma delas. Por exemplo, em vez de dizer "Descreva
a dor no seu quadril", pergunte: "A dor no seu quadril é
semelhante a um corte, a uma facada ou a um aperto?"; ou
"Que nota você dá para a sua dor em uma escala de 1a "10,
em que 10 é a dor mais intensa?".
Pode ser necessário o envolvimento de outra pessoa pró¬
xima. Com a permissão do doente, pode ser necessário o
envolvimento do cuidador ou do cônjuge, a fim de obter
mais informações válidas. Contudo, é importante não abor¬
dar os doentes idosos como se eles fossem crianças peque¬
nas. Um erro comum dos profissionais de saúde tanto no
pré-hospilalar quanto no pronto-socorro é tratar os idosos
desta maneira. Muitas vezes, parentes bem intencionados
ficam tão excitados ao relatar os eventos em vez de um
idoso querido, que acabam se colocando como a pessoa
responsável por todas as informações. Nessas situações, o
profissional pode facilmente deixar passar o falo de que a
impressão clínica e a história advêm de alguém que não
é o doente e podem não estar correias. Isso não apenas
aumenta o perigo de obter informações incompletas ou
inexatas por meio das impressões e tradução de uma ter¬
ceira pessoa, mas também desconsidera o doente como um
adulto maduro. Alguns doentes idosos podem ser relutan¬
tes em dar informações sem que sejam assistidos por 11111
parente ou pessoa de sua confiança. Entretanto, o doente
idoso pode não querer nenhuma outra pessoa presente por
muitas razões, uma das quais pode ser problema relacio¬
nado com abuso. O doente idoso pode temer castigo por
contar a alguém, na presença de quem o tenha agredido,
por que tem várias marcas de contusões. Além disso, alguns
problemas podem causar constrangimento ao idoso, e ele
pode não querer que nenhum familiar fique sabendo.
Preste atenção aos deficits de audição, visão e compreensão
e à capacidade de se movimentar. Deve-se estabelecer
contato visual com o doente, que pode ter déficit auditivo
e depender da leitura de seus lábios e observação de outros
h
movimentos faciais. Barulho, distração e interrupções
devem ser minimizados. Deve-se observar fluência da fala,
movimento involuntário, disfunções de nervos cranianos ou
dificuldades respiratórias. O doente movimenta-se com
facilidade, é instável ou apresenta desequilíbrio?
Deve-se dirigir-se ao doente pelo seu sobrenome, a não ser
que ele solicite ser chamado de outra forma. Frases como
"Logo, logo o senhor vai ficar bem" devem ser evitadas.
Perguntas abertas, como "Descreva a dor no abdome, ela
é...?" devem ser usadas, e perguntas como "Onde dói?",
evitadas.
Alterações Fisiológicas
e O corpo pode não responder da mesma maneira que em
doentes mais jovens. Achados característicos de doença
grave, como febre, dor ou sensibilidade, podem levar mais
tempo para se instalar e, assim, dificultar a avaliação do
doente idoso. Além disso, muitos medicamentos alteram as
respostas orgânicas. Frequentemente, o socorrista depende
apenas da história.
® Alteração da compreensão ou doenças neurológicas são
um problema significativo em muitos doentes idosos. Essas
deficiências podem ir desde confusão até demência senil
do tipo associado à doença de Alzheimer. Não só a comu¬
nicação com esses doentes pode ser difícil, como também
tais indivíduos podem ser incapazes de compreender ou
auxiliar a avaliação. Os idosos podem ser imdoentes e, oca¬
e
E
ÿ
sionalmente, agressivos.
Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da
mão, o turgor da pele e a temperatura corpórea. Atente
para o estado nutricional do doente. O doente
parece estar bem, magro ou edemaciado? Os doentes
idosos diminuição da resposta à sede e, também,
decréscimo da gordura corporal (15% a 30%) e da água
corporal total.
Os doentes idosos têm redução do peso da musculatura
esquelética, alargamento e enfraquecimento dos ossos,
degeneração das articulações e osteoporose. Eles têm
maior probabilidade de sofrer fraturas por traumas leves e
risco acentuadamente maior de sofrer fraturas de vértebras,
quadril e costelas.
Os doentes idosos têm degeneração das células do mio¬
cárdio e menos células de marca-passo cardíaco. O idoso
está propenso a arritmias, como resultado da perda de
elasticidade do coração e das grandes artérias. O uso muito
difundido de belabloqueadores, bloqueadores de canais de
cálcio e diuréticos complica ainda mais este problema.
Frequentemente, após o trauma, os idosos apresentam
diminuição do débito cardíaco com hipoxia e não têm
lesão pulmonar. O volume sistólico e a frequência cardíaca
diminuem, assim como a reserva cardíaca, tudo isso
levando a morbidade e a mortalidade no idoso traumatizado.
Um doente idoso com pressão sistólica de 120 mmHg
deve ser considerado em choque hipovolêmico, até prova
em contrário.
Fatores Ambientais
Procure por problemas comportamentais ou manifestações
que não se encaixam na cena. Examine a aparência do doente.

414 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Os trajes e a aparência tio doente combinam com o local e a forma
como o doente foi encontrado? Observe a facilidade com que o
doente se senta e levanta. Há indícios de abuso ou negligência?
Medicamentos
O conhecimento dos medicamentos cle um doente pode forne¬
cer importantes informações para a determinação do atendi¬
mento pré-hospitalar. A doença preexistente no idoso traumati¬
zado constitui um achado significativo. As seguintes classes de
medicamentos são de particular interesse, por causa de seu uso
frequente por pessoas idosas e seu potencial de afelar o atendi¬
mento do traumatizado:
h Os betabloqueadores (p. ex., propranolol, metoprolol)
podem ser responsáveis pela bradicardia absoluta ou rela¬
tiva do doente. Nesta situação, pode não ocorrer taquicar¬
dia progressiva como sinal de choque em instalação. A ini¬
bição dos mecanismos compensatórios simpáticos normais
do organismo pelo medicamento pode mascarar o verda¬
deiro nível de deterioração circulatória do doente. Esses
doentes podem descompensar rapidamente, aparentemente
sem aviso.
® Os bloqueadores de canais de cálcio (p. ex., verapamil)
podem impedir a vasoconstrição periférica e acelerar o
choque hipovolêmico.
13 Os agentes anti-inflamatórios não esteroidais (p. ex., ibuprofeno)
podem contribuir para disfunção plaquetária e
aumentar a hemorragia.
h
h
Os anticoagulantes (p. ex., clopidogrel, aspirina, varfarina)
podem aumentar a perda sanguínea. Os dados sugerem que
o uso da varfarina aumenta o risco de traumatismo
craniano isolado e de evolução desfavorável. Qualquer
hemorragia decorrente do trauma será mais intensa e
difícil de controlar quando o doente estiver tomando
anticoagulante. Mais importante, a hemorragia interna
pode progredir rapidamente, levando a choque e morte.
Os agentes hipoglicemiantes (p. ex., insulina, metformina,
rosiglitazona) podem estar causalmente relacionados com
os eventos que causaram a lesão e podem dificultar a tera¬
pia da glicemia se seu uso não for reconhecido.
0 Medicamentos de venda livre, incluindo preparados
fitoterápicos e suplementos, são frequentemente utilizados
por pessoas idosas. Sua inclusão na lista dos medicamen¬
tos é geralmente omitida pelos doentes, que deverão ser
especificamente questionados a respeito de sua utilização.
Essas preparações não são reguladas e, assim, apresentam
efeitos de dose e possíveis interações medicamentosas
imprevisíveis. As complicações destes agentes incluem
hemorragia (alho) e infarto do miocárdio (efedrina/
Ma-Huang).
A dificuldade em avaliar a lista de medicamentos do idoso
traumatizado pode incluir a perda de consciência e uma lista
extensa de medicamentos com nomes difíceis. Em algumas
comunidades, as agências dos serviços médicos de emergên¬
cia (SME) promoveram programas como o File of Life Project
(vvvvw.folife.org). Nesse programa, a história médica detalhada
do doente é colocada em uma localização comum em qualquer
casa: a porta da geladeira. O doente preenche um formulário de
histórico médico, que é, então, colocado em um ímã na portada
geladeira, chamando a atenção da equipe pré-hospitalar para o
File of Life (Arquivo da Vida) (Fig. 16-7).
Doenças
Numerosas doenças podem predispor os indivíduos a even¬
tos traumáticos, principalmente as que resultam em alteração
do nível de consciência ou outro déficit neurológico. Entre os
exemplos comuns, incluem-se as doenças convulsivas, o cho¬
que insulínico em doentes com diabetes melito, episódios de
síncope associados ao uso de medicamentos anti-hipertensivos,
arritmia cardíaca associada a síndrome coronária aguda e aci¬
dentes vasculares cerebrais (AVC). Uma vez que a incidência
de doenças crónicas aumenta com a idade, os doentes geriátricos
estão mais suscetíveis a traumas resultantes de problemas
médicos do que as vítimas mais jovens. O socorrista atento sem¬
pre tem este conceito em mente durante a avaliação, e percebe
sinais, nas avaliações primária e secundária, que podem indi¬
car a presença de um problema médico que precipitou a lesão,
como:
a
h
a
Testemunhas podem ter notado que a vítima parecia
inconsciente antes da colisão
Presença de um bracelete de alerta médico, indicando que
o doente é diabético
Pulso irregular ou arritmia cardíaca no eletrocardiograma
Esta importante informação é passada ao hospital de destino.
Tratamento
Via Aérea
As dentaduras, frequentes em idosos, podem afetar o tratamento
da via aérea. Geralmente, as dentaduras devem ser mantidas no
local para garantirem uma melhor vedação com a máscara, ao
redor da boca. Contudo, próteses dentárias parciais (pontes)
devem ser removidas, pois durante uma emergência podem
deslocar-se e causar obstrução total ou parcial da via aérea.
Os tecidos friáveis da mucosa nasofaríngea e o possível uso
de anticoagulantes aumentam o risco de o idoso ter hemorragia
associada à colocação da cânula nasofaríngea. Essa hemorragia
pode comprometer mais a via aérea do doente e resultar em
aspiração. A artrite pode afetar as articulações temporomandibulares
e a coluna cervical. A diminuição da flexibilidade des¬
sas áreas pode tornar a intubação traqueal mais difícil.
O objetivo do tratamento da via aérea consiste principal¬
mente em assegurar uma via aérea perneável. para o forneci¬
mento de oxigenação tecidual adequada. A ventilação mecânica
precoce, seja com ainbu e máscara, seja por intervenções avan¬
çadas, como a intubação traqueal, deve ser considerada nos ido¬
sos traumatizados, por causa de suas reservas fisiológicas muito
limitadas.21

CAPÍTULO 16 Trauma no Idoso 415
File of Life
(Arquivo da Vida)
MANTENHA AS INFORMAÇÕES ATUALIZADASM!
Roviso paio manos o coda sois mososl
DADOS MÉDICOS REVISADOS EM_ (MÊS) DE _ (ANO).
Enderoço:
Endereço:
Tololono:
CONTATOS DE EMERGENCIA
Tololono:
Endereço:
MANTENHA AS INFORMAÇÕES ATUALIZADASM
Rovísd polo monos a cndn sois mososl
DADOS MÉDICOS REVISADOS EM_ (MÊS) DE _ (ANO).
Cirurgia roconto;
Use lápis para lacllltar alterações
Dota:
Endereço:
Hospital do preferência:
CONTATOS DE EMERGENCIA
Tololono:
Endereço:
Endoroço:
DADOS MÉDICOS
Uso lápis paro (ocllltor nltornçõos
Doenças/Considerações ospoclnis:
Sexo:
M F
Vocô nssinou algum documento doclnrondo quo não dosojn quo modldns axtromas
oojom tomadas paro prolongar sua vido?
G SIM ÿ NÃO G Onde ostá esto documonto?
DOENÇAS
Assinalo Iodas as quo tivar
Nenhuma doença conhocida d Hemodiálise
Elotrocardiogramo altorado
Anomia hemolítica
d
d Insuficiência adrenal d
Angina
d Asma
Doença hornorráglca d
ÿ Cáncor
Arritmia cardíaca
d
d Cotarnto
ÿ Coagulopatie
Rcvascularização do miocárdio
Oomóncia | | Alzheimer | j d Diabotes/lnsulinodependonto d
d Cirurgia oftalmológica
ÿ Glaucoma
ÿ Probloma do audição
ÿ Prótoso valvular cardíaca
ÿ Outra:
Hopotito - Tipo I |
d Hipertensão
Hlpogllcomio
d Laringoctomln
Loucemln
Linloma
Alteração do memória
d Miastenio grave
Marca-passo
Insuficiência renal
Doonço convulsiva
Anomia falciformo
d Dorrome
Tuborculoso
Probloma do visão
d
ALERGIAS
n
Aspirina | | Picada de inseto | ] Ponlclllnn
i i Barbitúricos Q Látex ÿ Sulfa
Codeína | | Lidocolno | | Tctraciclina
i i Domorol | | Morllna j""| Contrastes radiológicos
u Soro equino ( | Novocalnn | | Nenhuma alergia conhecida
u Ambienteis:
ÿ Outros:
Emproso:
CONVÉNIO
Data de nascimento:
Número do apólice:
Tipo sanguíneo:
Religião:
Outro convónio:
Prontuário módico arquivado em:
Número da apático:
Testamento em vida arquivado em:
Número Medicaid:
Númoro Modicnro
ARQUIVO DA VIDA
VEJA OUTRAS INFORMAÇÕES IIP VEI1S0 Oil C.MITAO
FIGURA 16-7
Arquivo da Vida.

416 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Respiração
Dove ser administrado oxigénio suplementar, logo que possível, a
todos os doentes traumatizados. A saturação de oxigénio (Sa02)
deve ser, de modo geral, mantida acima de 95%. A população
idosa apresenta alta prevalência tie DPOC. Mesmo que o doente
apresente DPOC grave, é improvável que a administração de
alto lluxo de oxigénio seja prejudicial ao estímulo respirató¬
rio durante o transporte urbano ou suburbano rotineiro. Caso,
porém, o socorrista note sonolência ou diminuição da frequên¬
cia respiratória, as ventilações podem ser assistidas com ambu
e máscara, aventando-se a possibilidade de suporte avançado
de via aérea.
Os idosos apresentam aumento da rigidez da parede torá¬
cica. Além disso, a redução cle força da musculatura da parede
torácica e a rigidez da cartilagem tornam a caixa torácica menos
flexível. Essas e outras alterações são responsáveis pela redução
dos volumes pulmonares. O doente idoso pode necessitar de
suporte venlilatório com ventilação assistida com ambu e más¬
cara mais precocemente do que os doentes mais jovens. Pode
ser necessário aumentar a força aplicada 110 ambu, para superar
o aumento da resistência da parede torácica.
Circulação
As pessoas idosas podem ler pouca reserva cardiovascular. Os
sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso, por¬
que o doente que normalmente é hipertenso pode estar em cho¬
que com uma pressão arterial que é considerada "normal" em
doentes mais jovens. O volume sanguíneo circulante reduzido,
a possível anemia crónica e as doenças miocárdica e coroná¬
ria preexistentes deixam o doente com muito pouca tolerância,
mesmo para pequenas perdas de sangue. Por causa da frouxi¬
dão da pele ou do uso de anticoagulantes, os doentes geriátricos
estão sujeitos a formar hematomas maiores e hemorragia
interna potencialmente mais significativa. O controle precoce
da hemorragia por compressão direta sobre as feridas abertas, a
estabilização ou imobilização de fraluras e o transporte rápido
para um centro de trauma são essenciais. A reanimação com
fluidos deve ser orientada pelo grau de suspeita de hemorragia
grave, com base no mecanismo de trauma e nas manifestações
que geralmente se associam ao choque. A capacidade renal
de concentrar a urina está reduzida, levando a desidratação
mesmo antes da ocorrência de lesão. Em indivíduos idosos, o
débito urinário não é um bom indicador de perfusão.
Imobilização
A proteção da coluna cervical, especialmente em doentes trau¬
matizados com lesões multissistêmicas, é o padrão de atendi¬
mento esperado. Nos idosos, esse padrão deve ser aplicado não
somente em situações de trauma, mas também em problemas
clínicos, nos quais a manutenção da via aérea permeável é uma
prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode oca¬
sionar lesões medulares por posicionamento e manipulação
do pescoço, mesmo que o doente não tenha sofrido trauma
na coluna. Outra consideração na mobilização inadequada da
coluna cervical é a possibilidade de oclusão das artérias que irrii»;.
FIGURA 16-8 Imobilização de doente cifótico. (Observação:
Não são mostrados outros tirantes nem o colar cervical, para
que a ilustração fique mais clara.)
gam o cérebro, que pode ocasionar inconsciência e até mesmo
acidente vascular cerebral.
Ao colocar um colar cervical no doente idoso com cifose
grave, o socorrista deve assegurar-se de que o colar não com¬
prima a via aérea nem as carótidas. Meios menos tradicionais
de imobilização, como uma toalha enrolada e o imobilizador
lateral de cabeça, podem ser cogitados, se os colares cervicais
padrão forem inapropriados.
Pode ser necessário colocar acolchoamento debaixo da
cabeça e entre os ombros, ao imobilizar o doente idoso cifótico
em posição supina (Fig. 16-8). Por causa da pele fina e da falta
de tecido adiposo em doentes idosos mais frágeis, os doentes
geriátricos são mais propensos a desenvolver úlceras de pressão
(decúbito) quando ficam deitados; por isso, é necessário usar
acolchoamento adicional na imobilização em prancha longa.
É sempre uma boa ideia procurar ponlós de pressão quando o
doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente.
Ao aplicar os tirantes para imobilização do doente idoso, é pos¬
sível que ele não seja capaz de esticar completamente as pernas,
em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e
dos joelhos. Assim, pode ser necessário acolchoamento debaixo
das pernas, para maior conforto e segurança do doente durante
o transporte.
Controle da Temperatura
Durante o tratamento e o transporte, o doente idoso deve ser
observado atentamente quanto a hipotermia e hipertermia.
Embora seja adequada a exposição do doente para facilitar o
exame minucioso, os idosos são especialmente propensos à
perda de calor. Por outro lado, os efeitos de várias medicações
podem significar que um doente fique mais propenso à hiperter¬
mia; portanto, devem ser considerados alguns meios de resfriar
o doente quando ele não puder ser removido rapidamente para
um ambiente controlado. Retirada de ferragens demorada, em
dias de temperaturas extremas, também pode colocar o doente
idoso em risco, e deve ser resolvida rapidamente. Os métodos
externos para aquecer 011 resfriar o idoso traumatizado devem
ser balanceados, pela possibilidade de lesão térmica direta no
local da aplicação, por causa da estrutura cutânea fragilizada
do doente.

CAPÍTULO 16 Trauma no Idoso 417
Considerações Legais
Várias distinções legais podem tornar-se problemas ao tratar os
idosos. Recentes evidências demonstram que, embora a morta¬
lidade aumente com a idade, 80% dos idosos traumatizados que
têm alia retornam a um alto nível funcional. Sob determinadas
circunstâncias, o doente ou um membro da família pode abdi¬
car de intervenções que podem salvar a vida e fornecer apenas
medidas de conforto (p. ex., doente idoso com queimaduras
extensas). A identificação de um testamento, de diretrizes ante¬
cipadas ou de outros documentos legais, quando disponíveis,
pode ajudar a planejar o melhor tratamento para o doente.
Na maior parte dos Estados Unidos, cônjuges, irmãos, filhos,
cônjuges de filhos e pais não podem, legalmente, tomar decisões
médicas por um adulto. Pessoas com procuração ou tutela de
idosos concedida por tribunal podem, ter autoridade, sobre suas
questões financeiras, mas não têm, necessariamente, controle
sobre as decisões médicas pessoais daquela pessoa. Mesmo
aqueles que detêm custódia legal concedida por tribunal ou
tutores podem ler ou não poder de tomada de decisões médicas,
dependendo das leis locais e da responsabilidade específica de
sua designação. O socorrista deve considerar que existem tais
poderes, apenas se existir especificação da tutela de uma pessoa
e procuração permanente com documentação clara do"poder
por parte de terceiros.
Em meio a uma cena do trauma, o socorrista pode ler difi¬
culdade de fazer essas distinções legais precisas. Tendo em
vista que a ambulância foi chamada e foi leito um "pedido de
socorro", o socorrista deve agir como se houvesse "consenti¬
mento implícito" para tratamento, em caso de doentes incons¬
cientes ou com nível de consciência diminuído.
Em muitos estados norte-americanos, os profissionais de
saúde, incluindo os responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar,
são obrigados a relatar casos de suspeita de abuso de
idosos às autoridades. Se for necessário mais esclarecimento ou
se alguém tentar interferir no atendimento pré-hospitalar, o pro¬
blema deve ser colocado para o policial responsável presente
na cena. Em geral, a lei norte-americana disponibiliza um pro¬
tocolo para o policial tomar rapidamente uma decisão na cena,
sendo o esclarecimento feito mais tarde no hospital, se houver
tempo. Tais eventos devem ser documentados de maneira pre¬
cisa e detalhada no boletim de atendimento.
Maus-tratos ao Idoso
Abuso ao idoso é definido como qualquer ação que visa tirar
vantagem de pessoa idosa, de sua propriedade ou de seu estado
emocional, praticada por membro da família (qualquer parente),
por pessoas associadas que tenham contato domiciliar diário
com o idoso, por qualquer pessoa da qual o idoso dependa para
suas necessidades diárias de alimentação, vestuário e moradia
ou por um profissional cuidador.
Registros e queixas de abuso, negligência e outros problemas
associados estão aumentando entre os idosos. A exata extensão
do abuso ao idoso não é conhecida por várias razões:
0 O abuso ao icloso tem sido amplamente ocultado da
sociedade.
s Abuso e negligência ao idoso têm várias definições.
h Os idosos ficam desconfortáveis ou receosos de relatar o
problema às instâncias legais cabíveis, ou às pessoas de
agências de direitos humanos e bem-estar social. Uma
típica vítima de abuso ao idoso pode ser um pai que se
sente envergonhado ou culpado de ter criado um filho que
pratica abuso. A vítima de abuso também pode sentir-se
traumatizada pela situação ou com medo de sofrer represá¬
lias contínuas por parte de quem abusa.
a Algumas jurisdições carecem de mecanismos formais para
registro dessas situações. Algumas áreas não têm sequer dis¬
positivos estatutários que exigem o regisfio de abuso ao idoso.
Os sinais de abuso físico e emocional, como estupro, espan¬
camento, privação nutricional, passam, muitas vezes, desperce¬
bidos ou, talvez, não são identificados com precisão. Em parti¬
cular, mulheres mais idosas mais provavelmente não relatam às
instâncias legais cabíveis incidentes de abuso sexual. Deficiên¬
cias sensoriais, senilidade e outras formas de alteração do nível
de consciência (p. ex., depressão induzida por medicamentos)
podem impossibilitar ou dificultar ao extremo o relato de maustratos
pelo doente idoso.
Perfil do Doente que Sofre Abuso
O idoso que tem maior probabilidade de sofrer abuso enquadra-se
no seguinte perfil:
B Tem idade superior a 65 anos, especialmente mulheres
acima de 75 anos
s É frágil
3
£3 Apresenta múltiplas doenças
n É demente
h Tem alteração do ciclo sono/vigília, é sonâmbulo ou grita
durante a noite
h Tem incontinência fecal, urinária ou ambas
a Depende de outros para atividades da vida diária ou é
incapaz de ler vida independente
Perfil do Abusador
Como muitos idosos vivem em ambiente familiar, em particu¬
lar mulheres acima dos 75 anos, esse ambiente pode fornecer
pistas. Geralmente, o abusador é o cônjuge do doente ou a nora
de meia-idade, que cuida de crianças e sogros dependentes,
enquanto talvez lenha emprego de tempo integral ou parcial.
A maior parte dos que praticam abuso é despreparada para os
cuidados específicos de que os idosos necessitam e tem pouco
tempo livre, em função da constante demanda familiar.
O abuso não se restringe ao domicílio. Outros ambientes,
como instituições que abrigam idosos (asilos para convalescen¬
tes e de cuidados integrais), são locais nos quais os idosos podem
sofrer danos físicos, químicos ou farmacológicos. Pessoas que
prestam assistência nessas instituições podem considerar que é
difícil lidar com os idosos ou considerá-los como doentes obs¬
tinados ou indesejáveis. O perfil habitual do indivíduo que pra¬
tica abuso inclui os seguintes sinais:

418 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Existência de conflito domiciliar
Cansaço acentuado
Desemprego
Dificuldades financeiras
Abuso de drogas
Histórico de ter sofrido abuso
Tipos de Abuso
O abuso pode ser classificado nas formas a seguir:
2.
Abuso físico inclui agressão, negligência, má nutrição,
descuido com as condições diárias de sobrevivência,
descuido com a higiene pessoal. Ús sinais de abuso ou
negligência físicos podem ser óbvios, como uma marca de
agressão deixada por um objelo, como atiçador de lareira,
ou sutis, como a má nutrição. Os sinais de abuso no idoso
são semelhantes aos sinais de abuso na criança (Fig. 16-9)
(Cap. 15).
Abuso psicológico pode tomar a forma de negligência,
abuso verbal, infantilização ou privação de estimulação
sensorial.
Abusofinanceiro pode incluir roubo de valores ou desfalque.
Assédio e/ou abuso sexual.
Abuso autoinfiingido.
Pontos Importantes
Muitos doentes que sofrem abuso são aterrorizados e induzi¬
dos a fazer falsos testemunhos, temendo represálias. No caso de
abuso ao idoso por membros da família, o medo de ser retirado
do ambiente familiar pode fazer com que o idoso minta quanto à
origem do abuso. Em outros casos de abuso ao idoso, a privação
sensorial ou a demência podem impedir um relato adequado. O
socorrista deve identificar o abuso e revelar qualquer patologia
relatada pelo idoso. Qualquer histórico de maus-tralos ou acha¬
dos consistentes com eles deve ser documentado no formulário
de atendimento do doente.
A identificação de uma situação de abuso pode reduzir
novos traumas. Denunciar situações nas quais exista alto grau
de suspeita de abuso pode viabilizar o encaminhamento para
agências de direitos humanos, de bem-estar social e entidades
públicas de proteção ao idoso (Fig. 16-10).
Para Onde Encaminhar
Um dos maiores desafios no atendimento pré-hospitalar do trau¬
matizado consiste em definir quais doentes mais provavelmente
se beneficiarão da presença de cirurgiões e das opções de trata¬
mento avançado disponíveis em um centro de trauma. Por mui¬
tos dos motivos previamente mencionados, os critérios de tria¬
gem podem ser menos confiáveis no idoso, por causa dos efeitos
fisiológicos ou farmacológicos. Uma recomendação importante
das Orientações para o Trauma Geriáirico da Eastern Associa¬
tion for the Surgery of Trauma é que os socorristas que tratam de
vítimas de trauma com idade avançada tenham um limiar mais
FIGURA 16-9 Um homem de 70 anos de idade foi levado da
casa de seu cuidador ao pronto-socorro, peia polícia, após sua
filha o ter encontrado bastante machucado. Tinha múltiplas
contusões, em diferentes estágios de cicatrização, no tórax e
nos braços, assim como uma lesão de padrão linear na face
anterior esquerda do tórax. A localização central e bilateral das
contusões, as diversas colorações e o padrão linear da lesão
torácica são altamente sugestivas de abuso físico.
(De Marx J: Rosen's Emergency Medicine, ed.7, SI. Louis, 2010, Mosby. Cortesia do Dr, D. C.
Schneider.)
baixo para triá-las diretamente para um centro de trauma.23 Os
dados coletados em vários estados demonstram que um número
desproporcional de idosos traumatizados recebe atendimento
em centros de trauma. Além disso, a mortalidade potencial¬
mente evitável na população geriálrica» traumatizada é menor
nos centros de trauma.
Transporte Prolongado
A maior parle do tratamento do idoso traumatizado segue as
diretrizes gerais para o atendimento pré-hospitalar do trauma¬
tizado. Contudo, existem várias circunstâncias especiais nos
cenários de transporte prolongado. Essas preocupações são par¬
ticularmente importantes nas recomendações de encaminha¬
mento dos doentes com lesões anatómicas menos significativas
diretamente para centros de trauma.
O tratamento do choque no pré-hospitalar durante um período
prolongado requer a reavaliação cuidadosa dos sinais vitais
durante o transporte. Depois do controle da hemorragia com
medidas locais, a reanimação com líquidos deverá ser titulada
pela resposta fisiológica, a fim de otimizar a reanimação do
volume intravascular, ao mesmo tempo em que se evita a possí¬
vel sobrecarga de volume, em um doente com função cardíaca
prejudicada.
A imobilização em prancha longa coloca esses doentes om
risco aumentado de lesão cutânea relacionada com o decúbito
durante transportes prolongados. A estrutura cutânea enfraque¬
cida e o suprimento vascular prejudicado podem levar a com-
•i

CAPÍTULO 16 Trauma no Idoso 419
FIGURA 16-10
Notificação do Abuso e Negligência Contra o Idoso
Em muitos estados norte-americanos, os profissionais do SME
são legalmente considerados como aqueles que devem fazer a
notificaçãoobrigatória de abuso,negligência e exploração de idosos
(ou do adulto). É considerado abuso a imposição deliberada de dor,
lesão, angústia mental, confinamento inaceitável ou contato sexual
não consensual. A negligência envolve viver em condições em que
o adulto ou cuidador responsável não providencia os cuidados
necessários para manter a saúde física e mental e o bem-estar da
pessoa idosa. Exploração consiste no uso ilegal dos recursos de
um adulto para lucro ou vantagem de outro. Nos últimos anos, o
abuso do idoso tem sido cada vez mais reconhecido. Contudo, os
adultos mais jovens que possuem condições incapacitantes, como
doença mental, retardo mental e deficiência física, também correm
risco de sofrer abuso e negligência.
Os sinais de abuso e negligência incluem lesões inexplicadas
ou incomuns; relatos conflitantes de como ocorreu uma lesão;
cuidador que impede que o adulto fale com os outros; desidratação
ou desnutrição; depressão;falta de acesso a medicamentos, óculos,
dentaduras ou outros acessórios; falta de higiene pessoal; ambiente
mal cuidado; e falta de aquecimento ou refrigeração adequados.
Os responsáveis pela notificação obrigatória devem notificar
diretamente a agência de serviços sociais responsávelporinvestigar
o abuso de adultos, em vez de se dirigir a intermediários, como os
profissionais do hospital. Se o indivíduo correr risco imediato ou
tiver sido molestado sexualmente, as autoridades policiais também
devem ser notificadas. No caso de uma morte parecer ter sido
causada por abuso ou negligência,os responsáveis pela notificação
obrigatória geralmente precisam avisar os médicos-legistas e a
polícia e são responsabilizados se não relatarem a suspeita de
abuso, negligência e exploração. Contudo, eles estão protegidos
contra a responsabilidade civil e criminal associada à notificação,
podem ter sua identidade mantida em sigilo e têm permissão para
compartilhar as informações médicas que se relacionam com o
caso, embora em circunstâncias normais essas informações sejam
protegidas pelo Health Insurance Portability and Accountability Act
(HIPAA). As leis que regulam a notificação obrigatória do abuso
do idoso são de âmbito estadual. Todos os profissionais do SME
devem conhecer as leis do estado em que atuam.
plicações mais precoces do que o esperado. Antes de transporte
prolongado, deve-se considerar a possibilidade de avaliar e libe¬
rar a coluna vertebral ou fazer o rolamento em bloco do doente
para uma prancha adequadamente acolchoada, para proteger a
pele. As instituições em regiões distantes deverão considerar a
possibilidade de comprar pranchas de baixa pressão, com design
especial, que imobilizam o doente e, ao mesmo tempo, diminuem
o potencial de lesão cutânea.
O controle do ambiente é essencial nos doentes geriátricos
em um transporte demorado. Limitar a exposição corporal e
controlar a temperatura ambiente do veículo podem diminuir o
risco de hipotermia. O doente hipotérmico pode tremer, fazendo
metabolismo anaeróbico, o que provoca acidose lática e acelera
o choque.
Por fim, o transporte do doente geriátrico»traumatizado a
partir de regiões distantes pode ser uma forma-válida de usar o
transporte aeromédico. O transporte de helicóptero pode limi¬
tar a duração da exposição ambiental, reduzir a duração do cho¬
que e garantir o acesso mais rápido ao atendimento hospitalar,
incluindo cirurgia e Lransfusão de sangue precoces.
RESUMO
As pessoas idosas estão tendo vida mais saudável, mais
ativa e mais longa do que antes.
Embora as diretrizes gerais para o atendimento do trau¬
matizado permaneçam as mesmas, várias condutas espe¬
cíficas são próprias do tratamento do doente geriátrico
traumatizado.
Alterações anatómicas e fisiológicas associadas ao enve¬
lhecimento, doença crónica e medicamentos podem tor¬
nar mais prováveis determinados tipos de trauma, com¬
plicar as lesões traumáticas e provocar diminuição da
capacidade de compensar o choque. Os doentes idosos
têm menor reserva fisiológica e toleram mal o trauma.
O conhecimento da história médica e dos medicamentos
constitui um componente essencial do atendimento.
Nos doentes idosos traumatizados, muitos fatores podem
mascarai' os sinais iniciais de piora, aumentando a pos¬
sibilidade de descompensação súbita e rápida sem aviso
aparente.
No idoso traumatizado, pode ter ocorrido lesão mais grave
do que parece, inicialmente.
É importante ter um limiar mais baixo para triagem direta
destes doentes para centros de trauma.

420 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
Ao tratar o trauma no idoso, nem sempre é possível deter¬
minar, de imediato, se o trauma foi o evento primário ou se
foi secundário a um evento clínico, como AVC, infarto do
miocárdio ou síncope. Contudo, o socorrista deve conside¬
rar, sempre, a possibilidade de que um evénto clínico signifi¬
cativo precedeu o trauma. A avaliação primária revela que o
doente não apresenta obstrução da via aérea e tem frequên¬
cia respiratória de 16 ventilações por minuto. Não há hemor¬
ragia externa significativa, e o sangramento da laceração na
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fronte é facilmente controlado por compressão. A frequência
cardíaca do doente é de 84 batimentos por minuto. Você
imobiliza o doente em prancha longa, com acolchoamento
apropriado. Levando em conta que o doente é sabidamente
diabético, você checa a glicemia, para verificar se há uma
causa passível de correção para a alteração do nível de cons¬
ciência. Tendo em vista a sua idade, o aparente trauma de
crânio e a magnitude da colisão, você o transporta, de emer¬
gência, para o centro de trauma mais próximo.
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DIVISÃO QUATRO
RESUMO
CAPÍTULO 17
I
Princípios de Ouro do
Atendimento Pré-hospitalar
ao Traumatizado
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao iinal deste capítulo, o leitor estará apto a:
Entender a importância do "período de ouro".
Discutir por que morre o traumatizado
Entender e discutir os 14 "Princípios de Ouro" do atendimento pré-hospitalar ao
traumatizado.

422 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
r\ [1o final da década' de I960, o médico R. Adams Cowley
\\| conceituou a noção de um período de tempo crucial
I \_J durante o qual seria importante iniciai- o tratamento
definitivo do traumatizado grave. Em uma entrevista, ele
disse: "Há uma 'Hora de Ouro' entre a vida e a morte. Se você
estiver gravemente ferido, terá menos de 60 minutos para
sobreviver. Você pode não morrer imediatamente: isso pode
ocorrer três dias ou duas semanas mais tarde - mas ocorreu
alguma coisa em seu organismo que é irreparável."
Há uma base para este conceito? A resposta é, definitiva¬
mente, sim. No entanto, é importante considerar que nem sem¬
pre o doente tem o privilégio de uma "Hora de Ouro". Um doente
com ferimento penetrante no coração pode ter apenas poucos
minutos para receber o tratamento definitivo antes de o choque
causado pela lesão se tornar irreversível. No outro extremo, está
o doente com hemorragia interna lenta, contínua, secundária a
fratura isolada de fémur. Esse doente pode aguentar várias horas
até ser reanimado e receber tratamento definitivo. Pelo falo de
a "Hora de Ouro" não ser um intervalo de tempo estanque de
60 minutos e variar de doente para doente de acordo com as
lesões, a designação mais apropriada é "Período de Ouro". Se
um traumatizado grave puder receber tratamento definitivo,
entendido como reanimação e controle da hemorragia, dentro
do seu "Período de Ouro" particular, as suas chances de sobre¬
viver aumentam muito.1
Nenhuma ocorrência, cena ou doente são iguais. Em cada
caso, é necessário que a equipe tenha flexibilidade para agir e
reagir às situações conforme elas se apresentarem. O atendi¬
mento pré-hospitalar do traumatizado deve relletir essas contin¬
gências. O objetivo, no entanto, é sempre o mesmo: (1) chegar até
a vítima; (2) identificar e tratar as lesões com risco de vida; e (3)
imobilizai- o doente e transportá-lo para o hospital apropriado
mais próximo, no menor tempo possível. Na sua maioria, as téc¬
nicas e os princípios discutidos não são novos, e muitos deles
são ensinados em programas iniciais de formação de socorrista.
Este texto é diferente nos aspectos a seguir. Ele apresenta:
1. Práticas atuais de atendimento ao traumatizado, baseadas
em evidências.
2. Uma abordagem sistematizada para o estabelecimento de
prioridades no atendimento ao traumatizado com lesão em
vários sistemas.
3. Um esquema de organização das intervenções.
O programa do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado
(PHTLS) ensina que o socorrista só pode tomar decisões corretas
que levem a bons resultados se tiver uma base de conhecimen¬
tos sólidos. O fundamento do PHTLS é que o atendimento ao
doente deve ser baseado na avaliação, não em protocolos. É por
essa razão que neste curso são apresentados em detalhes alguns
aspectos médicos. Este capítulo discute os aspectos fundamen¬
tais do atendimento pré-hospitalar ao traumatizado e "organiza
todo o conjunto".
Por que Morre o
Traumatizado
Estudos que analisam as causas de morte em doentes trauma¬
tizados têm muitos aspectos em comum. Um estudo da Rússia
com mais de 700 mortes por trauma mostrou que a maior parte
dos doentes que sucumbiram rapidamente às suas lesões enquadra-se
em uma das três categorias: perda sanguínea aguda maciça
(36%), lesão grave de órgãos vitais, como o cérebro (30%) e obs¬
trução de via aérea e insuficiência ventilatória aguda (25%). 2 Em
uma análise de 753 doentes vítimas de trauma que morreram
em decorrência de suas lesões em um centro de trauma nível 1,
o Dr. Ronald Stewart e colaboradores mostraram que 51% dos
traumatizados morreram por trauma grave do sistema nervoso
central (SNC) (p. ex., lesão cerebral traumática), 21% por choque
irreversível, 25% por trauma grave do SNC associado a choque
irreversível e 3% por falência de múltiplos órgãos.3
Mas o que acontece com esses doentes em nível celular?
Conforme discutido no Capítulo 7, os processos metabólicos
do corpo humano necessitam de energia, como qualquer outra
máquina. Exatamente como as máquinas, o corpo humano gera
sua própria energia, mas precisa de combustível para isso. 0
combustível do nosso corpo é o oxigénio e a glicose. O organismo
humano pode armazenar energia na forma de carboidratos com¬
plexos (glicogênio) e de gordura, para utilizar mais tarde. No
entanto, o oxigénio não pode ser estocado. Ele precisa ser cons¬
tantemente fornecido às células do organismo. O ar atmosférico,
que contém oxigénio, chega aos pulmões pela ação do diafragma
e dos músculos intercostais. O oxigénio difunde-se, então, atra¬
vés das paredes dos alvéolos e dos capilares até o sangue, onde
se liga à hemoglobina das hemácias, e é transportado para os
tecidos pelo sistema circulatório. Na presença de oxigénio, as
células "queimam" glicose através de uma série complexa de
processos metabólicos (glicólise, ciclo de krebs e transporte de
elétrons) para produzir a energia necessária para todas as fun¬
ções do organismo. Essa energia é armazenada como trifosfato
de adenosina (ATP). Sem energia suficiente (ATP), cessam as
atividades metabólicas essenciais e os órgãos começam a entrar
em falência.
O choque pode ser visto como uma falência na produção
de energia pelo organismo. A sensibilidade das células à falta
de oxigénio varia de um órgão para outro (Fig. 17-1). As célu¬
las de um órgão podem estar irreversivelmente lesionadas, mas
podem continuar a funcionar por um certo período de tempo
(ver o Capítulo 8 sobre as complicações do choque prolongado).
Foi a essa morte celular tardia, que leva à falência orgânica, que
o Dr. Cowley se referiu na citação do parágrafo de abertura. A
condição descrita pelo Dr. Cowley, o choque, leva à morte se o
doente não for prontamente tratado. A definição do Dr. Cowley
inclui o transporte do doente para o centro cirúrgico, para con¬
trole da hemorragia interna. O Comité de Trauma do American
College of Surgeons tem usado esse conceito da "Hora de Ouro"
para enfatizar a importância de transportar o doente para um
hospital em que haja disponibilidade imediata dé atendimento
especializado ao traumatizado.

CAPÍTULO 17 Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado 423
FIGURA 17-1
Choque
Quando o coração é privado de oxigénio, as células do miocárdio
não podem produzir energia suficiente para bombear o sangue para
os outros tecidos. Por exemplo, um doente perdeu uma quantidade
significativa de hemácias e de volume sanguíneo em razão de um
ferimento por arma de fogo na aorta. 0 coração continua a bater
durante vários minutos antes de entrar em falência. 0 reenchimento
do sistema vascular, depois que o coração ficou sem oxigénio por
vários minutos, não irá restaurar a função das células cardíacas
lesionadas. Esse processo é chamado de choque irreversível.
Especificamente no coração, falamos em atividade elétríca sem pulso
(AESP). As células ainda conservam alguma função, mas ela não é
suficiente para bombear o sangue para as células do organismo. 0
doente ainda tem atividade eletrocardiográfica com ritmo, mas não
tem força contrátil suficiente para impulsionar o sangue do coração
para o resto do organismo.
Outro exemplo do mesmo processo, porém com resultado final
menos grave, é a insuficiência cardíaca congestiva. Muitas células
cardíacas foram lesionadas pela isquemia secundária à doença da
artéria coronária, mas algumas não foram. A lesão não é completa,
de tal forma que permanece uma quantidade suficiente de células
funcionais para que o processo de bombeamento continue.
Embora a isquemia, como ocorre no choque grave, possa
lesionar quase todos os tecidos orgânicos, a lesão não se manifesta
em todos os órgãos ao mesmo tempo. Nos pulmões, a síndrome
da angústia respiratória aguda (SARA) instala-se frequentemente
dentro de 48 horas depois de uma agressão isquêmica, enquanto a
insuficiência renal aguda e a insuficiência hepática se manifestam
tipicamente vários dias depois. Embora todos os tecidos orgânicos
sejam afetados pela oxigenação insuficiente, alguns tecidos são
mais sensíveis à isquemia. Por exemplo, um doente que sofreu
uma lesão cerebral traumática pode desenvolver edema cerebral
(inchaço),que leva a lesão cerebral permanente. Embora as células
cerebrais parem de funcionar e morram, o restante do organismo
pode sobreviver por anos.
O Período de Ouro representa um intervalo de tempo no
qual o choque, embora esteja piorando, é quase sempre rever¬
sível, se o doente receber atendimento adequado. Se não forem
iniciadas as intervenções apropriadas para melhorar a oxigena¬
ção e controlar a hemorragia, o choque evolui e torna-se irrever¬
sível. Para que o traumatizado tenha a melhor chance de sobre¬
viver, o tratamento deve ser iniciado no local pelos socorristas
e continuar no pronto-socorro (PS), no centro cirúrgico (CC) e
na unidade de terapia intensiva (UTI). O trauma é um "jogo de
equipe". Os doentes "vencem" quando todos os membros da
equipe de trauma- desde os que atuam no local até os do centro
de trauma-trabalham juntos para cuidar de cada doente.
Os Princípios de Ouro do
Atendimento Pré-hospitalar
ao Traumatizado
Os capítulos anteriores discutem a avaliação e o tratamento de
doentes com lesões de sistemas orgânicos específicos. Embora
este livro apresente os sistemas orgânicos separadamente, a
maior parte dos doentes traumatizados graves tem lesões em
mais de um sistema. Por isso, falamos em doente com trauma
multissistêmico (ou politraumalizado). O socorrista deve reco¬
nhecer e estabelecer as prioridades de tratamento dos doentes
com lesões múltiplas,seguindo "Os Princípios de Ouro do Aten¬
dimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado", descritos a seguir.
nas informações iniciais da ocorrência, podem ser imaginados
os possíveis riscos antes da chegada ao local. Em uma colisão de
carros, as ameaças podem ser representadas por trânsito, mate¬
riais perigosos, fogo e queda de linhas elétricas. Ao atender uma
vítima baleada, o socorrista deve lembrar-se de que o criminoso
ainda pode estar pelo local. Quando há crime violento, o reforço
policial deve entrar primeiro e garantir a segurança do local. Um
socorrista que se expõe a riscos desnecessários pode tornar-se
também uma vítima- se isso acontecer, ele não pode mais aten¬
der a vítima original. Exceto em circunstâncias absolutamente
excepcionais, somente quem tem treinamento adequado deve
tentar fazer resgates.
Outro aspecto fundamental da segurança eftvolve o uso das
precauções-padrão. Sangue e outros fluidos corporais podem
transmitir infecções, como o vírus da imunodeficiência humana
(HIV) e da hepatite B. O equipamento de proteção deve ser
1. Garantir a Segurança dos Socorristas e do
Doente.
0 socorrista deve lembrar-se de que a segurança da cena deve
ter prioridade máxima (Fig. 17-2). Isso inclui não apenas a segu¬
rança do doente, mas também a sua própria segurança. Com base
FIGURA 17-2
doente.
Garantir a segurança dos socorristas e do

424 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
usado sempre, especialmente ao cuidar de vítimas de trauma
em que pode haver sangue.
Também se deve cuidar da segurança do doente e identificar
possíveis situações de risco. Mesmo que se verifique pelo exame
primário que um doente envolvido em colisão automobilística
não corre risco de vida, deve fazer-se a retirada rápida se forem
percebidos perigos, como risco significativo de incêndio, ou se
o veículo estiver em posição precária.
2. Avaliar a Situação para Determinar a
Necessidade de Solicitar Outros Recursos.
A caminho do focal e fogo à chegada, deve-se fazer uma avalia¬
ção rápida para determinar a necessidade de recursos adicio¬
nais ou especiais. Alguns exemplos: mais unidades do Sistema
Médico de Emergência para atender o número de doentes envol¬
vidos, equipamentos de combate a incêndio, equipes especiais
de resgate, pessoal da companhia de eletricidade, helicópteros
ou médicos para ajudarem na triagem de um grande número de
vítimas. A necessidade desses recursos deve ser analisada com
antecedência e solicitada quanto antes.
3. Reconhecer a Biomecânica Envolvida nas
Lesões.
O Capítulo 4 apresenta os fundamentos de como a energia ciné¬
tica pode transformar-se em lesão no traumatizado. Ao aproximar-se
da cena e do doente, deve-se avaliar a biomecânica
da situação (Fig. 17-3). A compreensão dos princípios da bio¬
mecânica leva à melhor avaliação do doente. O conhecimento
de padrões específicos de lesões ajuda a prevê-las e saber onde
examinar. As considerações sobre a biomecânica não devem
retardar o início da avaliação e atendimento do doente, mas
podem ser incluídas na avaliação global da cena e nas pergun¬
tas feitas ao doente e às testemunhas. A biomecânica pode tam¬
bém exercer um papel-chave na escolha do hospital de destino
para determinado doente (critérios de triagem para um centro
de trauma com base no mecanismo de trauma). Os aspectos
FIGURA 17-3
Reconhecer a biomecânica envolvida nas lesões.
mais importantes da biomecânica observados no focal também
devem ser relatados para os médicos no hospital de destino.
4. Reconhecer as Lesões com Risco de Vida
já na Avaliação Primária.
O conceito central do PHTLS é a ênfase na avaliação primária,
adolada do Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médi¬
cos, ATLS, desenvolvido pelo Comité de Trauma do American
College of Surgeons. Este exame rápido permite que as funções
vitais sejam rapidamente avaliadas e as condições com risco
de vida identificadas por meio da avaliação sistemática dos
ABCDEs: via aérea, (ainiw), ventilação [breathing), circulação
(circulation), incapacidade (estado neurológico) (disability) e
exposição/controle do ambiente (expose/ environment) (Fig.
17-4). Ao aproximar-se da cena e à medida que vai atendendo,
o socorrista recebe estímulos de vários sentidos (visão, audição,
olfato e lato), que devem ser organizados - colocados em um
esquema de prioridades de lesões com risco de vida ou de perda
de membros - e usados para desenvolver um plano de atendi¬
mento adequado.
FIGURA 17-4
DoenteVítima deTrauma em Estado
Crítico ou Possivelmente Crítico:Tempo
no Local de 10Minutosou Menos
Qualquer uma das seguintes condições com risco de vida:
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Via aérea inadequada ou com risco de obstrução
Comprometimento ventilatório, indicado por:
Frequência ventilatória muito alta ou muito baixa
Hipoxia (Sa02 < 95% mesmo com oxigénio
suplementar)
si Dispneia
a Pneumotórax aberto ou tórax instável
es Suspeita de pneumotórax
Hemorragia externa significativa ou suspeita de
hemorragia interna
Choque, mesmo compensado
Alteração do nível de consciência
a Escore < 13 na escala de coma de Glasgow
Crises convulsivas
Déficit sensitivo ou motor
Ferimento penetrante na cabeça, no pescoço, no
tronco ou nos membros, proximal ao cotovelo ou ao
joelho
Amputação ou quase amputação proximal aos dedos
ou artelhos
Qualquer trauma na presença de:
e Antecedentes médicos relevantes (p. ex.,
coronariopatia, doença pulmonar obstrutiva crónica,
distúrbio de coagulação)
a
a
s
a
Idade >55 anos
Hipotermia
Queimaduras
Gravidez

CAPÍTULO 17 Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitaiar ao Traumatizado 425
A avaliação primária envolve a filosofia de "tratar logo que
diagnosticar". Assim que é encontrado algum problema com
risco de vida, é iniciado imediatamente o tratamento. Apesar
de ensinados em uma sequência linear, muitos dos procedi¬
mentos da avaliação primária podem ser realizados simulta¬
neamente. Durante o transporte, a avaliação primária deve ser
repelida a intervalos regulares de modo que possa ser avaliada
a eficácia das intervenções feitas e tratados novos problemas
encontrados.
Na criança, na gestante e no idoso, deve-se considerar que
as lesões podem (!) ser mais graves do que aparentam, (2) ter
impacto sistémico mais profundo e (3) ler grande potencial de
levar a rápida descompensação. Na grávida, há pelo menos dois
doentes a serem atendidos - a mãe e o feto -, podendo ambos
ter sofrido lesões. Os mecanismos compensatórios diferem dos
adultos mais jovens e podem não revelar anormalidades até que
o doente esteja profundamente comprometido. A avaliação pri¬
mária também fornece os dados para estabelecer as prioridades
de atendimento, quando há múltiplas vítimas. Em um incidente
com múltiplas vítimas, por exemplo, os doentes com problemas
graves de via aérea, ventilação ou perfusão devem ser tratados
e transportados antes dos que têm apenas alteração do nível de
consciência.
Se o socorrista for adequadamente treinado, a IT deve ser
considerada para todos os traumatizados incapazes de manter
a via aérea pérvia, incluindo os que tiverem escore inferior ou
igual a 8 na escala de coma de Glasgow, os que precisarem de
altas concentrações de oxigénio para manter saturação arterial
(Sa02) acima de 95% e os que necessitarem de ventilação assis¬
tida em virtude da diminuição da frequência ventilatória ou
do volume-minuto. A intubação também deve ser considerada
para os doentes com risco de obstrução de via aérea, como os
que têm hematoma expansivo no pescoço ou sinais compatíveis
com queimadura de via aérea ou de pulmão. Após a intuba¬
ção traqueal, deve-se confirmar o posicionamento adequado do
tubo usando dados clínicos em combinação com dispositivos
auxiliares. Toda vez que se deslocar um doente intubado, a
posição do tubo deve sempre ser novamente confirmada.
Quando houver indicação de intubação, mas ela não puder
ser feita, há várias alternativas (ver Algoritmo de Controle da
via aérea, p. 141). Pode-se tentar ventilar somente com o auxí¬
lio das manobras essenciais ou com via aérea de duplo lúmen
ou máscara laríngea. Se for possível ventilar adequadamente,
pode-se tentar inlubar novamente pela técnica retrógrada ou
digital. Se for impossível ventilar, pode-se usar a opção da ven¬
tilação percutânea transtraqueal.
5. Cuidar da Via Aérea Mantendo a Coluna
Cervical Estabilizada.
A abordagem da via aérea continua sendo a maior prioridade
no tratamento do traumatizado grave. Ao cuidar da via aérea, a
cabeça e o pescoço devem ser mantidos alinhados em posição
neutra, se houver indicação, pelo mecanismo de trauma. Todos
os socorristas devem ser capazes de realizar as "manobras bási¬
cas" de abordagem da via aérea com facilidade: desobstrução
manual, técnicas manuais de abertura (tração da mandíbula no
trauma e elevação do mento no trauma), aspiração e utilização
da via aérea orolaríngea e nasofaríngea.
Por muitosanos,a intubação traqueal (IT) tem sido o "padrãoouro"
para controle da via aérea no traumatizado grave, no préhospitalar.
Essa recomendação, baseada nos padrões ATLS, tem
se tornado cada vez mais controversa, conforme foram surgindo
mais dados acerca do manejo pré-hospitalar da via aérea (Cap.
7). Como anteriormente discutido, as questões relacionadas à IT
no pré-hospitalar incluem: intubação errada não reconhecida,
número insuficiente de intubações para que os socorristas se
mantenham treinados para fazer o procedimento coin profici¬
ência e resultados conflitantes sobre a evolução dos doentes que
foram inlubados.
Embora a intubação no local pareça fazer sentido, não exis¬
tem evidências conclusivas de que a intubação leve à diminui¬
ção das taxas de morbidade ou mortalidade no traumatizado.
A necessidade do uso de técnicas avançadas de via aérea deve
ser considerada junto com diversos fatores, incluindo o treina¬
mento e a habilidade dos socorristas e a distância do hospital
de destino. Em algumas circunstâncias, como a proximidade
de um hospital de destino apropriado, a decisão maisprudente
godé ser focar nas técnicas essenciais de tratamento da via
aérea e transportar rapidamente o doente para esse hospital.
6. Providenciar Suporte Ventilatório e
Oferecer Oxigénio para Manter Sa02
Superior a 95%.
A avaliação e o tratamento da ventilação é outro aspecto fun¬
damental do atendimento ao traumatizado grave. A frequência
ventilatória normal do adulto é 12 a 20 incursões por minuto.
Frequências mais baixas muitas vezes interferem significativa¬
mente na capacidade de oxigenar as hemácias que passam pelos
capilares pulmonares e de remover o C02 produzido pelos teci¬
dos. Os doentes com bradipneia precisam de suporte ventilató¬
rio, assistido ou total, com ambu e máscara conectado a fonte de
oxigénio (Fi02 > 0,85). Nos doentes taquipneicos (frequência em
adultos > 20 ventilações por minuto), deve ser estimada a ventilação-minuto
(volume corrente multiplicado pela frequência venti¬
latória). No doente com redução significativa do volume-minuto
(ventilações rápidas e superficiais), as ventilações devem ser
assistidas com ambu e máscara conectado a fonte de oxigénio
(Fi02 > 0,85). Se disponível, o monitoramento do C02 expirado
(ETC02) pode ser útil para garantir que o suporte ventilatório
esteja adequado. Uma queda súbita no ETC02 pode indicai- que
o tubo traqueal se deslocou ou ocorreu redução abrupta na per¬
fusão (hipotensão grave ou parada cardiorrespiratória).
Deve ser oferecido oxigénio suplementar a todo trauma¬
tizado com suspeita ou evidência de problemas com risco de
vida. Se disponível, a oximetria de pulso pode ser usada para
monitorar a oxigenação e manter a saturação de hemoglobina
(Sa02) superior a 95% (ao nível do mar). Em caso de dúvida
quanto à precisão da leitura do oxímetro de pulso, ou se ele não
estiver disponível, pode ser administrado oxigénio por máscara
unidirecional aos doentes em respiração espontânea ou por
ambu e máscara conectado a fonte de oxigénio (Fi02 > 0,85) aos
que precisarem de suporte ventilatório assistido ou total.

426 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
7. Controlar Toda Hemorragia Externa
Significativa.
No traumatizado, toda hemorragia externa significativa requer
atenção imediata. Como não se tem acesso à administração de
sangue no pré-hospitalar, o controle da hemorragia torna-se
uma grande preocupação para os socorristas, no intuito de man¬
ter um número suficiente de hemácias circulantes; cada hemácia
é importante. Lesões de extremidades e ferimentos do couro
cabeludo, como lacerações e avulsões parciais, podem levar a
perdas de sangue com risco de vida.
A maioria das hemorragias externas é prontamente contro¬
lada pela aplicação de pressão direta no ponto de sangramento
ou, se os recursos forem limitados, por meio de curativo com¬
pressivo feito com gazes e atadura elástica. Se a pressão direta
ou um curativo compressivo não controlarem a hemorragia
externa de uma extremidade, o socorrista pode considerar o uso
de torniquete. Embora ensinada durante muitos anos nos cursos
de primeiros socorros e de atendimento básico de emergências,
a evidência mostra que a elevação de um membro ou a aplica¬
ção de pressão sobre um ponto de pressão acrescenta pouco à
compressão direta ou ao curativo compressivo.'1 Os torniquetes
são usados rotineiramente em procedimentos cirúrgicos, com
excelente registro de segurança, podendo salvar a vida no préhospitalar.
Quando se depara com um doente que apresenta
hemorragia externa de difícil controle e não é acessível à apli¬
cação de torniquete, o socorrista pode considerar a aplicação de
um agente hemostático tópico.
Diante de um doente com choque evidente decorrente de
hemorragia externa, as medidas de reanimação (como a admi¬
nistração cle líquidos intravenosos) devem ser evitadas antes
do controle adequado do sangramento. Na presença de sangra¬
mento externo ativo, as tentativas de reanimação nunca terão
sucesso.
O controle da hemorragia externa e o reconhecimento da
suspeita de hemorragia interna, associados ao transporte ime¬
diato para o hospital apropriado mais próximo, representam
oportunidades em que os socorristas podem ter impacto signifi¬
cativo e salvar muitas vidas.
8. Tomar as Medidas Iniciais para
Tratamento do Choque, Incluindo a
Imobilização Adequada das Lesões
Musculoesqueléticas e a Restauração e
Manutenção da Temperatura Normal do
Organismo.
Ao final da avaliação primária, o doente deve ser exposto no
intuito de procurar rapidamente outras lesões com risco de vida.
Uma vez isso concluído, o doente deve ser novamente coberto,
porque a hipotermia pode ser fatal para o traumatizado grave. O
doente em choque já está comprometido por redução acentuada
da produção de energia resultante da perfusão tecidual inade¬
quada. Podeocorrer hipotermia grave, se a temperatura do corpo
do doente não for mantida. A hipotermia compromete muito
o funcionamento do sistema de coagulação. O sangue coagula
como resultado de uma complexa série de reações enzimáticas
que levam à formação de uma matriz de fibrina que aprisiona
as hemácias e interrompe o sangramento. Essas enzimas só fun¬
cionam em uma faixa de temperatura muito estreita. A queda
da temperatura corporal abaixo de 35°C pode contribuir signifi¬
cativamente para o desenvolvimento de coagulopatia (redução
da capacidade de formação de coágulo). Assim, é importante
manter e restaurar a temperatura corporal usando cobertores e
mantendo aquecido o ambiente dentro da ambulância.
Quando ocorre fralura de ossos longos, os músculos e o
tecido conjuntivo ao redor geralmente também são lesionados.
Essa lesão tecidual, junto com o sangramento do osso quebrado,
pode provocar hemorragia interna significativa. Essa perda san¬
guínea pode variar de 500 ml na fratura de úmero até um a dois
litros na fratura de um único fémur. A manipulação grosseira de
uma extremidade fraturada pode piorar a lesão tecidual e agra¬
var o sangramento. A imobilização auxilia na redução da perda
sanguínea adicional para os tecidos vizinhos, ajudando, assim,
a poupar hemácias circulantes, para o transporte de oxigénio.
Por essa razão, e também para tratar a dor, é que as fraturas de
extremidades devem ser imobilizadas.
No traumatizado grave, não há tempo para a imobilização
individual de cada fratura. Em vez disso, a imobilização do
doente em prancha longa imobiliza virtualmente todas as fratu¬
ras em posição anatómica e reduz a hemorragia interna. A única
exceção possível para isso é a fratura da diálise do fémur. Em
razão do espasmo da forte musculatura da coxa, os músculos se
contraem, causando o deslocamento de uma extremidade óssea
sobre a outra e lesionando, assim, mais tecido. O melhor trata¬
mento para esse tipo de fratura é o uso do tracionador de fémur,
se houver tempo para a sua aplicação durunle o transporte. Na
maioria das vezes, se a avaliação primária mostrar que não há
lesões com risco de vida, cada extremidade com suspeita cie
fratura pode ser imobilizada de forma apropriada. A calça pneu¬
mática antichoque (PASG), se disponível, pode ser usada para
estabilizar e comprimir uma fratura de bacia suspeita, se houver
choque descompensado.
9. Manter a Estabilização Manual da Coluna
até que o Doente Esteja Imobilizado em
Prancha Longa.
Desde o início do conlalo com o traumatizado, deve ser feita a
estabilização manual da coluna cervical, que deve ser mantida
até que (a) o doente esteja imobilizado em prancha longa ou
(b) se determine que não haja indicação para imobilização de
coluna (Fig. 17-5). A imobilização adequada de coluna implica
a imobilização desde a cabeça até a pelve. A imobilização não
deve impedir o doente de abrir a boca nem comprometer a
ventilação.
Nos ferimentos penetrantes, só se faz a imobilização de
coluna se o doente tiver queixa neurológica relacionada à coluna
ou se for observado déficit motor ou sensitivo no exame físico.

CAPÍTULO 17 Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado 427
CENTER
FIGURA 17-5 Manter a imobilização manual da coluna até que
o doente esteja imobilizado em prancha longa.
FIGURA 17-6 Quando se tratar de traumatizados graves,
iniciar o transporte para o hospital apropriado mais próximo
dentro de 10 minutos após a chegada ao local.
No trauma fechado, a imobilização de coluna é indicada se o
doente tiver alteração do nível de consciência (escore < 15 na
escala de coma de Glasgow), queixa neurológica, dor à palpação
da coluna, deformidade anatómica ou déficit motor ou sensitivo
no exame físico. Se o mecanismo de trauma for preocupante, a
imobilização também está indicada se o'doente tiver evidências
de intoxicação por álcool ou outras drogas ou lesão grave que
desvie a atenção, ou se for incapaz de se comunicar por causa
da idade ou por barreira de linguagem.
10. Quando se Tratar de Traumatizados
Graves, Iniciar o Transporte para o Hospital
Apropriado mais Próximo dentro de 10
Minutos após a Chegada ao Local.
Numerosos estudos têm demonstrado que o retardo no trans¬
porte do traumatizado para o hospital apropriado aumenta a
mortalidade (Fig. 17-6). Embora os socorristas tenham se tor¬
nado hábeis e eficientes na intubação traqueal, no suporte ventilatório
e na administração de líquidos intravenosos, muitos
traumatizados graves têm choque hemorrágico e necessitam de
duas coisas que não podem ser oferecidas no pré-hospitalar: san¬
gue e controle da hemorragia interna. Por ser o sangue humano
um produto perecível, raramente pode ser administrado no préhospitalar.
As soluções cristalóides restauram temporariamente
o volume intravascular, mas não restabelecem a capacidade de
transportar oxigénio das hemácias perdidas. Apesar de alguns
substitutos do sangue terem mostrado resultados promissores
em ensaios clínicos iniciais, não existe nenhum próximo de ser
aprovado para uso pré-hospitalar. Da mesma forma, o controle
da hemorragia interna quase sempre requer intervenção cirúr¬
gica de emergência, que deve ser feita, de preferência, em centro
cirúrgico. Não se consegue reanimar adequadamente um doente
na vigência de sangramento interno ativo. Por isso, o objetivo
do socorrista deve ser gastar o menor tempo possível no local.
A preocupação em gastar o menor tempo possível no local
não deve ser confundida com a mentalidade do "carregar e cor¬
rer", segundo a qual não se tenta tratar sequer os problemas
principais antes de iniciar o transporte. Em vez disso, o PITTLS
defende uma filosofia de "intervenção limitada no local", com
foco na avaliação rápida para identificar as lesões com risco
de vida e na execução de intervenções que possam realmente
melhorar o prognóstico do doente. Exemplos: cuidar da via
aérea e da ventilação, controlar a hemorragia externa e imobi¬
lizar a coluna. Não se deve perder tempo precioso com proce¬
dimentos que podem ser realizados a caminho do hospital. Os
traumatizados graves (Fig. 17-4) devem ser transportados, sem¬
pre que possível, no prazo de 10 minutos após* a chegada dos
socorristas ao local- os "'10 Minutos de Platina" do Período de
Ouro. Exceções aceitáveis são as situações que exigem retirada
prolongada ou o tempo necessário para garantir a segurança de
local de risco, como no caso de ser necessário reforço policial
para garantir que o criminoso não esteja mais no local.
O hospital mais próximo pode não ser o mais apropriado
para muitos dos traumatizados. Os doentes que preenchem deter¬
minados critérios fisiológicos, anatómicos ou de mecanismo de
trauma beneficiam-se de transporte para um centro de trauma -
uma unidade especializada e com recursos especiais para tratar
traumatizados. Idealmente, os doentes que preenchem critérios
fisiológicos, anatómicos ou de mecanismo de trauma e os doen¬
tes em algumas circunstâncias especiais devem ser transporta¬
dos diretamente para um centro de trauma, se houver algum
dentro de uma distância razoável (por exemplo, a 30 minutos de
viagem por terra). Também podem ser usados helicópteros aeromédicos
para transportai' os doentes diretamente para os centros
de trauma, desde que o retardo associado à espera da chegada do
helicóptero não exceda o tempo de transporte por terra para o
hospital mais próximo,quando não houver um centro de trauma
prontamente disponível. Assim, cada comunidade, por meio de
um consenso de cirurgiões, médicos de emergência e socorris¬
tas deve decidir para onde esses doentes traumatizados devem

428 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ser transportados. Essas decisões devem ser incorporadas a pro¬
tocolos que designam o melhor hospital de destino - o hospi¬
tal apropriado mais próximo. Em algumas situações, é melhor
evitar hospitais não especializados e levar o traumatizado para
o centro de trauma. Mesmo que isso signifique um pequeno
aumento no tempo de transporte, o tempo total até o tratamento
definitivo será menor. Idealmente, nos centros urbanos, o trau¬
matizado grave deve chegar a um centro de trauma dentro de 25
a 30 minutos após o trauma. O hospital também deve trabalhar
com a mesma eficiência para continuar a reanimação e, se neces¬
sário, levar o doente rapidamente para o centro cirúrgico a fim
de controlar a hemorragia (tudo dentro do Período de Ouro).
11. A Caminho do Hospital, Iniciar a
Reposição de Volume com Soluções
Aquecidas.
O início do transporte de um doente traumatizado grave nunca
deve ser atrasado para conseguir acesso venoso e repor volume.
Apesar de as soluções de cristalóide realmente restaurarem o
volume sanguíneo perdido e melhorarem a perfusão, elas não
transportam oxigénio. Além disso, a restauração da pressão
arterial normal pode levar a mais sangramento, pela remoção
do coágulo que inicialmente tenha sido formado em vasos
lesionados.
A caminho do hospital, o socorrista pode inserir dois cate¬
teres venosos de grosso calibre e começar a administração de
solução cristalóide aquecida (39°C), de preferência Ringer
lactato. As soluções administradas devem ser aquecidas, para
auxiliar na prevenção de hipotermia. A reanimação volêmica
deve ser individualizada segundo a situação clínica, equili¬
brando a necessidade de perfusão de órgãos vitais com o risco
de ressangramento, quando a pressão arterial aumenta (Algo¬
ritmo para Reanimação Volêmica, p. 208). Nos doentes adultos
com suspeita de hemorragia descontrolada no tórax, abdome
ou retroperitônio, a terapia com líquidos intravenosos deve ser
titulada, de modo a manter a pressão arterial média entre 60
e 65 mmHg (PAS de 80 a 00 mniHg), a não ser em casos de
suspeita de lesão de SNC (lesão cerebral traumática ou medu¬
lar), quando a pressão arterial sistólica deve ser, no mínimo,
90 mmHg. Caso a hemorragia tenha sido controlada (mediante
colocação de torniquete em membro amputado, por exemplo),
adniinistra-se fluido aquecido por via IV, para normalizar os
sinais vitais, a menos que o doente desenvolva evidência de
choque recorrente de classe IIIou IV, situação em que o volume
deve ser titulado para manter a pressão arterial média de 60 a
65 mmHg. Os acessos venosos podem ser obtidos, e a reposição
de volume iniciada, durante a retirada do veículo ou enquanto
se aguarda a chegada do helicóptero aeromédico. Essas situa¬
ções não resultam em atraso no transporte por causa de se ini¬
ciar a reposição volêmica. Os socorristas de nível básico devem
considerar a possibilidade de chamar uma unidade de suporte
avançado (aérea ou terrestre) quando o tempo de transporte for
muito longo.
12. Obter a História Médica do Doente e
Fazer a Avaliação Secundária, Quando
os Problemas com Risco de Vida Tiverem
Sido Tratados de Forma Satisfatória ou
Descartados.
Se a avaliação primária mostrar situações com risco de vida,
devem ser realizadas as intervenções fundamentais e o doente
deve ser preparado para transporte dentro dos 10 Minutos de
Platina. Por outro lado, se não houver lesões com risco de vida,
deve ser feita a avaliação secundária. A avaliação secundária é
um exame físico sistemático, da cabeça aos pés, que serve para
identificar todas as lesões. Nesse momento, também é obtida
uma história SAMPLA (Sintomas, Alergias, Medicações, Pas¬
sado médico, Líquidos e alimentos ingeridos e Ambiente e
eventos que precederam o trauma). Nos traumatizados graves,
a avaliação secundária é feita apenas se o tempo permitir, e
depois de tratar adequadamente as lesões com risco de vida.
Em algumas situações, quando o doente estiver próximo do hos¬
pital apropriado, a avaliação secundária pode nem chegar a ser
concluída. Essa abordagem garante que a atenção dos socorris¬
tas se volte para os problemas mais graves- os que podem levar
à morte se não forem adequadamente tratados - e não paia as
lesões de menor prioridade. O doente deve ser reavaliado com
frequência, porque doentes que não têm lesões com risco de
vida inicialmente podem vir a apresentá-las na evolução.
13. Comunicar, de Modo Meticuloso e
Preciso, as Informações do Doente e das
Circunstâncias do Trauma ao Hospital de
Destino.
A comunicação a respeito do doente traumatizado envolve
três componentes: 1) alerta pré-chegada; 2) relato verbal à che¬
gada; e 3) documentação escrita da ocorrência no formulário
de atendimento do doente (FAD). O atendimento do trauma¬
tizado depende de um trabalho de equipe. O atendimento ao
doente crítico é iniciado pelo socorrista e continua no hospital.
Assim, fornecer as informações do pré-hospitalar ao hospital
de destino permite a notificação e a mobilização dos recursos
hospitalares adequados, garantindo a recepção ideal do doente
na instituição. Então, na chegada ao hospital de destino, ideal¬
mente um centro de trauma, no caso dos doentes mais graves, o
socorrista faz um relato verbal aos profissionais que estão assu¬
mindo o atendimento do doente. Esse relato deve ser sucinto e
preciso, devendo servir para informar a equipe receptora sobre
o estado atual do doente, a cinemática do trauma, os achados da
avaliação, as intervenções realizadas e seus resultados. Já que
puderam conversar com familiares c testemunhas, e dado que
o nível de consciência do doente pode piorar durante o trans¬
porte, os socorristas podem ter informações essenciais da ava¬
liação e do tratamento do doente, que a equipe hospitalar pode
não ser capaz de obter. A comunicação direla do socorrista com

CAPÍTULO 17 Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado 429
o profissional que assumirá o doente no hospital garante a con¬
tinuidade do atendimento.
Após completar o seu trabalho de atendimento do doente, o
socorrista preenche, de modo cuidadoso e preciso, o formulário
de atendimento do doente (FAD). Como as outras fichas médicas,
esse documento funciona como um registro organizado da ocor¬
rência desse doente. O FAD inclui todas as informações impor¬
tantes sobre o doente e seus familiares ou testemunhas, assim
como os achados identificados no exame físico. Além disso, são
listadas as intervenções realizadas, assim como quaisquer alte¬
rações na situação do doente, observadas durante a avaliação
contínua. Embora existam diversas opções de documentação,
esse registro deve "pintar" para o leitor um "quadro" da aparên¬
cia do doente e mostrar a cronologia das intervenções. Os FAD
devem ser precisos, uma vez que são documentos méclico-legais
e contêm informações cruciais, que são incluídas nos registros
de trauma do hospital e podem ser utilizadas em pesquisas.
14. Acima de Tudo, Não Causar mais Dano.
0 princípio médico que diz "Acima de tudo, não causar mais
dano" vem desde os remotos tempos do médico grego Hipócra¬
tes. Aplicado ao atendimento pré-hospitalar do traumatizado,
esse princípio pode tomar muitas formas: o desenvolvimento
de uma estratégia alternativa para abordagem da via aérea antes
de fazer a inlubação de sequência rápida, a proteção do doente
contra estilhaços durante a retirada de veículos danificados ou
o controle de hemorragia externa significativa antes de iniciar
a reposição volêmica. A experiência recente tem demonstrado
que os socorristas podem realizar de maneira segura muitos dos
procedimentos que são feitos no centro de trauma. Contudo, no
atendimento pré-hospitalar, a questão não é "O que o socorrista
pode fazer pelo traumatizado grave?", mas sim "O que o socor¬
rista deve fazer pelo traumatizado grave?".
Ao cuidar de um traumatizado grave, o socorrista deve perguntar-se
se as suas intervenções no local e durante o transporte
irão beneficiar o doente. Se a resposta a essa pergunta for "não"
ou "talvez", essas intervenções não devem ser feitas, e a ênfase
deve ser em levar o doente para o hospital apropriado mais pró¬
ximo. As intervenções devem ser limitadas às que forem fun¬
damentais para evitar ou corrigir a piora fisiológica. Para que o
doente sobreviva, o atendimento ao traumatizado deve seguir
uma ordem de prioridades que determinam um plano de ação
eficiente e efetivo. Esse plano deve ser baseado nos limites de
tempo disponível e na presença de riscos no local (Fig. 17-7).
Dove haver integração e coordenação entre o pré-hospitalar, o
pronto-socorro e o centro cirúrgico, no que se refere às interven¬
ções apropriadas e à estabilização do doente. Todo profissional,
em qualquer nível de atendimento e em qualquer estágio do tra¬
tamento, deve estai- em harmonia com o restante da equipe.
Outro componente importante do princípio "acima de tudo,
não causar mais dano" refere-se ao "segundo trauma". Sabe-se
que a lesão ocorre não somente pelo evento traumático inicial,
mas também em decorrência das consequências fisiológicas
resultantes do trauma direto. Especificamente, a hipoxia, a
hipotensão e a hipotermia causam mais lesão, que é adicionada
ã lesão primária. Deixar de reconhecer a presença destes proble¬
mas, permitindo sua evolução durante o decurso do tratamento,
ou deixar de corrigi-los a tempo, oferece uma oportunidade
Evento traumático
Avaliação da cena
Avaliação Primária
• Via aérea/estabilização da coluna
• Ventilação
• Circulação
• Estado neurológico
• Exposição/ambiente
•Tratar conforme a necessidade
Lesões com risco de vida ou em vários sistemas
Iniciar o transporte rápido (hospital
apropriado mais próximo)
Reavaliaçãoavaliação
primária
Avaliação secundária,
se apropriado
Intervenções e avaliação contínua
durante o transporte
FIGURA 17-7
NÃO
_nz_
Avaliação secundária
História SAMPLA
Tratar as lesões,
se for o caso
Reavaliaçãoavaliação
primária
Iniciar o transporte
Algoritmo do atendimento ao trauma.
para o surgimento de mais complicações e para o aumento da
morbidade e da mortalidade.
Ao debater a questão do "não causar mais dano", deve ser
considerado o conceito do dano "financeiro", além do pensa¬
mento comum do dano "físico". Especificamente, os fabricantes
introduzem regularmente novos medicamentos e aparelhos des¬
tinados a substituir ou melhorar as modalidades de tratamento
existentes. É importante considerar inúmeras questões antes de
implementar novos tratamentos, a saber:
Qual é a evidência médica que sustenta a eficácia do novo
tratamento?
h A nova intervenção é tão boa ou melhor do que as
intervenções existentes?
&
SIM
Imobilização da coluna,
se indicada
Qual o custo da nova intervenção, em comparação com a
intervenção existente?
Como regra geral, deve haver evidência médica convincente
que demonstre que uma nova intervenção é pelo menos tão
boa quanto, e preferivelmente melhor, do que os tratamentos

430 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
existentes, antes cie ela ser formalmente aceita e implementada.
Como o custo de uma nova intervenção frequentemente excede
o custo de uma intervenção existente, a ausência de evidência
indicativa da superioridade da nova intervenção leva a custos
adicionais para o doente, resultando em dano "financeiro".
Como discutido no Capítulo 1, os traumatizados graves
que chegam a um centro de trauma podem ler prognóstico pior
quando transportados pelos socorristas do que quando trans¬
portados por veículos particulares. Um fator importante que
provavelmente contribui para esse aumento da mortalidade é a
ação de socorristas bem-intencionados que não compreendem
que o trauma é uma doença cirúrgica; a maior parte dos trauma¬
tizados graves precisa de cirurgia imediata para salvar a vida.
Qualquer coisa que atrase a intervenção cirúrgica leva a mais
sangramento, mais choque e, finalmente, à morte.
É claro que, mesmo com o mais bem planejado e executado
plano de reanimação, nem todas as vítimas de trauma podemser
salvas. Contudo, com o foco de atenção voltado para as causas
de morte precoce por trauma, uma porcentagem muito maior de
doentes pode sobreviver, e a morbidade pode ser mais baixa do
que sem o benefício da abordagem correta e imediata no préhospitalar.
Foi demonstrado que a aplicação dos princípios
fundamentais do PHTLS - avaliação rápida, intervenções
fundamentais no local e transporte rápido para o hospital
apropriado mais próximo- melhora o prognóstico dos doen¬
tes traumatizados graves.
RESUMO
Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao
Traumatizado:
1. Garantir a segurança dos socorristas e do doente.
2. Avaliar a situação para determinar a necessidade de soli¬
citar outros recursos.
3. Reconhecer a biomecânica envolvida nas lesões.
4. Reconhecer as lesões com risco de vida já na avaliação
primária.
5. Cuidai- da via aérea mantendo coluna cervical estabilizada.
6. Providenciar suporte ventilatório e oferecer oxigénio
para manter Sa02 superior a 95%.
7. Controlar toda hemorragia externa significativa.
8. Tomar as medidas iniciais para tratamento do choque,
incluindo a imobilização adequada das lesões musculoesqueléticas
e restauração e manutenção da temperatura
normal do organismo.
9. Manter a estabilização manual da coluna até que o
doente esteja imobilizado em prancha longa.
10. Quando se tratai- de traumatizados graves, iniciar o trans¬
porte para o hospital apropriado mais próximo dentro de
10 minutos após a chegada ao local.
11. A caminho do hospital, iniciar a reposição de volume
com soluções aquecidas.
12. Obter a história médica do doente eÿfazer a avaliação
secundária, quando os problemas com risco de vida tive¬
rem sido tratados de forma satisfatória ou descartados.
13. Comunicar, de modo meticuloso e preciso, as informa¬
ções do doente e das circunstâncias do trauma ao hospi¬
tal de destino.
14. Acima de tudo, não causar mais dano.
Referências
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2.
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3.
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2005 InternationalConsensus on Cardiopulmonary Resus¬
citation (cpr) and Emergency Cardiovascular Care (ecc)
Science with Treatment Recommendations, part 10. First
Aid. Circulation 112(supplI):lll-115,2005.

DIVISÃO CINCO
Vítimas em Massa e Terrorismo
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
•/ Descrever os componentes do ciclo do desastre.
•/ Discutir as armadilhas mais comuns na resposta a desastres.
/ Compreender e discutir os componentes da resposta médica a um desastre.
Entender como a resposta a um desastre pode afetar o bem-estar psicológico
dos socorristas.

432 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
ÿTv?rmrnmrmiiiUr
Você é enviado para o local de uma explosão em um edifício de apartamentos. A central relata que a companhia de gás
foi chamada devido ao odor de gás vazando em um apartamento, mas a explosão ocorreu antes que alguém chegasse. A
força da explosão foi enorme. Ela danificou muito o edifício e deixou uma enorme cratera em um dos lados, com colapso
parcial do prédio. A explosão foi sentida por diversos quarteirões ao redor.
Quais os problemas de segurança encontrados pelos primeiros socorristas? Que sistema de triagem deve ser utilizado?
Quem deve ser escolhido como comandante do incidente? Qual nível de proteção individual deve ser utilizado pelos
primeiros socorristas? Quais devem ser as principais características do local para atendimento das vítimas?
Diferentemente
do
recuperação, a resposta a um desastre e a recuperação
doente traumatizado, que tem um
período de tempo finito de apresentação, tratamento e
são demoradas, envolvem múltiplas instituições e incluem
não apenas questões médicas e psicossociais, mas também a
reconstrução da saúde pública, da segurança física e dos recur¬
sos e da infraestrutura da sociedade.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu desastre
como um fenómeno ecológico súbito de magnitude suficiente
para exigir auxílio externo. Essa definição ampla não fornece
referências específicas para a resposta médica, mas inclui a res¬
posta global da comunidade e a resposta sociopolítica a qual¬
quer desastre de magnitude significativa.
Em uma perspectiva médica, a definição pode ser mais diri¬
gida. Fala-se em desastre quando o número de doentes que
requerem assistência médica dentro de um dado período de
tempo é tão grande que os profissionais dos serviços médicos
não conseguem cuidar deles com os recursos habitualmente
disponíveis e necessitam de mais auxílio, às vezes externo.1
Essa situação é comumente denominada "evento com vítimas
em massa", referido pelo acrónimo EVM (em inglês, MCI, de
"mass-casualty incident"). O acrónimo "MCI", em inglês, é tam¬
bém usado em referência a "incidente com múltiplas vítimas"
(IMV) ("multiple-casualty incident", em inglês), que são even¬
tos que envolvem mais do que uma vítima, mas que podem ser
resolvidos com os recursos habitualmente disponíveis. Neste
texto, EVM será usado em referência a incidentes com vítimas
em massa, que exigem mais recursos do que os disponíveis.
Resumindo, essas definições identificam dois conceiloschave:
(1) um desastre é independente de um número especí¬
fico de vítimas; e (2) o impacto excede os recursos disponíveis
para a resposta médica. Dito de uma forma simples, todos os
eventos com vítimas em massa são desastres, mas nem lodos os
desastres são eventos com vítimas em massa. Frequentemente,
considera-se que os desastres não obedecem a regras, porque
ninguém pode prever o momento, o local nem a complexidade
do próximo desastre. Tradicionalmente, os profissionais da
área médica acreditam que lodos os desastres são diferentes,
especialmente os que envolvem terrorismo. Entretanto, todos
os desastres, qualquer que seja a sua causa, têm consequências
médicas e de saúde pública semelhantes. Os desastres diferem
quanto ao grau dessas consequências e ao grau de destruição
que causam na infraestrutura médica e de saúde pública.
O princípio-chave da resposta médica a um desastre é fazer
o melhor para o maior número de doentes com os recursos dis¬
poníveis, ao passo que o objetivo do atendimento médico "con¬
vencional", quando não ocorrem desastres, é fazer o melhor
para o doente individual.
Os desastres podem ser naturais, causados pelo homem ou
decorrentes de terrorismo. As armas de destruição em massa
(ADM), que causam um número enorme de vítimas e "ambien¬
tes contaminados", podem representar o maior de todos os
desafios (Capítulo 19).
Uma abordagem consistente dos desastres, baseada na com¬
preensão das suas características comuns e na resposta especia¬
lizada necessária para lidar com o incidente, está se tornando a
prática aceita em todo o mundo. Essa estratégia forma a estru¬
tura para a resposta a evento com vítimas em massa (EVM). 0
principal objetivo da resposta a um EVM é reduzir a morbidade
(lesão, doença) e a mortalidade (morte) causadas pelo desastre.
E necessário que todos os profissionais da área médica incor¬
porem na sua formação os princípios-chave da resposta a EVM,
dada a complexidade dos desastres aluais (Fig. 18-1).
Ciclo do Desastre
Noji e colaboradores1 definiram uma estrutura teórica segundo
a qual a sequência de eventos de um desastre pode ser decom¬
posta e analisada. Esta descrição conceituai não somente pro¬
porciona uma visão geral da história natural de um evento, mas
também fornece as bases para o desenvolvimento do processo
de resposta.2,3 Foram identificadas cinco fases, a saber:
1. O nível de quiescência, ou o período entre os desastres,
representa o tempo durante o qual devem ser feitas as atividades
de avaliação do risco e de mitigação e devem ser
desenvolvidos, testados e implementados os planos para a
resposta aos eventos prováveis.
2. A fase seguinte é a fase de pródromo, ou de alerta. A esta
altura, foi identificado que um evento específico irá ocorrer

CAPÍTULO 18 Atendimento a Desastres 433
Recuperação
Mitigação
(Redução de risco,
prevenção)
Preparação
FIGURA 18-1 Atendimento a vítimas em massa no Ponto
Zero, World Trade Center, Nova York, 2001.
inevitavelmente. Pode tratar-se de uma condição meteoro¬
lógica natural (p. ex., a aproximação iminente de um.fura¬
cão) ou do desdobramento ativo de uma situação hostil e
potencialmente violenta. Durante esse período, podem ser
tomadas medidas específicas para atenuar os efeitos dos
eventos que se seguirão. Essas manobras defensivas podem
incluir ações como reforçar estruturas físicas, iniciar planos
de evacuação e mobilizar recursos de saúde pública para
montar a resposta pós-evento.
3. A terceira fase é a fase de impacto, ou a ocorrência do
evento propriamente dito. Nesse período, muitas vezes
há pouco que possa ser feito para alterai' o impacto
real ou o resultado do que está ocorrendo.
4. A quarta fase é a fase de salvamento, que é o período de
tempo imediatamente depois do impacto, durante o qual
ocorre a resposta e no qual a açâo e as intervenções apro¬
priadas podem salvar vidas. A competência dos primeiros
socorristas, das equipes de resgate e dos serviços médicos é
posta em ação para maximizar a sobrevida das vítimas do
evento.
5. A quinta fase é a fase de recuperação, ou de reconstru¬
ção, que recorre aos recursos da comunidade para resis¬
tir e superar os efeitos do desastre, por meio dos esforços
coordenados da infraestrutura (física e política) médica, de
saúde pública e de toda a comunidade. Esse período é de
longe o mais prolongado, podendo demorar meses, talvez
anos, até que a comunidade se recupere plenamente.
A compreensão do ciclo do desastre (Fig. 18-2) permite ao
socorrista avaliar a preparação feita em antecipação aos prová¬
veis riscos e eventos que podem ocorrer em sua comunidade.
Após a ocorrência de um incidente, a compreensão do ciclo do
desastre permite fazer uma avaliação crítica do relatório pósação
e a análise de sua área de responsabilidade e de sua res¬
posta individual, bem como da resposta dos outros, a fim de
determinar a eficiência e a eficácia do processo de resposta e
identificar áreas que precisam ser aperfeiçoadas no futuro. Esses
FIGURA 18-2 Ciclo de um desastre. A fase de quiescência
é representada pelas setas de mitigação, redução de risco
e preparação. A fase de alerta vem imediatamente antes do
impacto do evento. Esta fase é seguida pelos períodos de
resposta e recuperação.
conceitos aplicam-se a lodos os desastres, independentemente
de sua proporção.
A duração de cada componente do ciclo de vida do desastre
varia de acordo com a frequência de ocorrência de incidentes em
uma dada comunidade, a nalureza do incidente e o grau de pre¬
paro da comunidade. O período quiescente, por exemplo, pode
ser extremamente longo (medido em anos) em alguns locais e ser
medido em meses em outras comunidades. Um exemplo espe¬
cífico é o caso dos furacões. Os estados do sudeste dos Estados
Unidos preparam-se todos os anos para os furacões, com um
período quiescente entre os eventos de aproximadamente 6 a
8 meses. Por outro lado, embora os estados da Nova Inglaterra
já tenham lido furacões, estes são eventos raros, com períodos
quiescentes de anos. As fases de resposta e recuperação de algo
como a explosão de uma refinaria são medidas em horas ou no
máximo em poucos dias. A resposta e a recuperação de uma
grande enchente podem levar semanas a meses ou mais.
Atendimento Abrangente a Emergências
O conhecimento do ciclo de vida ou história natural dos desas¬
tres pode ser usado para implementar as etapas necessárias
para o atendimento de um incidente. Isto é conseguido por
meio de um processo denominado "atendimento abrangente a
emergências". O atendimento abrangente a emergências é com¬
posto por quatro componentes: mitigação, preparação, resposta
e recuperação.
Mitigação: esse componente do atendimento a emergências
geralmente ocorre durante a fase de "quiescência". Possí¬
veis riscos ou prováveis etiologias de eventos com vítimas
em massa são identificados e avaliados. São tomadas medi¬
das, então, para impedir que esses riscos provoquem um
incidente ou minimizar o seu efeito, em caso de ocorrência
de algo desfavorável.
Preparação: essa etapa do atendimento abrangente a emergên¬
cias envolve a identificação, antes da ocorrência do inci-

434 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
dente, dos suprimentos e equipamentos específicos e dos
profissionais que poderão ser necessários, assim como do
plano específico de ação que deve ser executado se ocorrer
um incidente.
Resposta: essa fase envolve a ativação e a disposição dos diver¬
sos recursos identificados na fase de preparação, com o
objetivo de enfrentar o incidente que agora ocorreu.
Recuperação: esse componente do atendimento a emergências
trata das ações necessárias para fazer a comunidade retornar
a seu estado pré-incidente.
Enquanto esse processo é caracteristicamente aplicado para
o atendimento a um desastre, essas mesmas etapas também
podem ser utilizadas no preparo de cada socorrista para enfren¬
tar emergências.
Preparo Pessoal do Socorrista
Assim como é vital que cada comunidade e cada instituição
estabeleçam um processo abrangente de planejamento para
estarem preparadas para responder aos desafios de lidar com
um desastre, também é importante que cada socorrista esteja
pronto para enfrentar os numerosos problemas que um desastre
pode apresentar.
O socorrista deve ter um entendimento completo dos vários
possíveis riscos envolvidos na resposta a desastres, antes da
ocorrência do incidente real, e estar preparado para tomar as
medidas necessárias para se proteger desses perigos. Falhas
no conhecimento de questões como o colapso de um edifício,
os materiais e as situações perigosas, as armas de destruição
em massa e seus efeitos e tratamento e como lidar globalmente
com o incidente devem ser identificadas com antecedência e
resolvidas.
Muitos desastres arrastam-.se por um longo período de
tempo, e o socorrista deve ler discutido o seu papel, as suas
responsabilidades e a sua ausência possivelmente prolongada
de sua família. Isso inclui o preparo prévio da família, sobre o
que devem fazer e para onde devem ir durante tal evento, para
garantir também a sua segurança. De maneira similar à busca de
suprimentos e equipamentos que é feita para a resposta médica,
o socorrista deve certificar-se de que haja disponibilidade ade¬
quada de suprimentos em sua casa, para atender às necessida¬
des de sua família (Figs. 18-3, 18-4 e 18-5).
Todas essas ações ajudam a tranquilizar o socorrista de que
sua família está lidando, de modo seguro, com as suas necessi¬
dades durante o incidente, trazem conforto para a família, que
sabe que o socorrista está o mais preparado possível para exercer
seu papel na resposta ao desastre, e permitem que ele continue
a atender as pessoas que necessitam de assistência médica.
Atendimento a Evento com
Vítimas em Massa
Os eventos com vítimas em massa (EVM) são aqueles que cau¬
sam vítimas em número suficientemente grande para superar os
recursos dos serviços médicos e de saúde pública disponíveis
da comunidade afetada. A gravidade e a diversidade das lesões
e das doenças, além do número de vítimas, são fatores funda¬
mentais para determinar se um EVM vai precisar de recursos e
auxílio de fora da comunidade atingida.
A complexidade dos desastres aluais, especialmente os que
envolvem terrorismo e armas de destruição em massa (químicas,
biológicas ou nucleares), pode resultar em um ambiente de con¬
dições precárias. Um ambiente cie condições precárias é uma
situação na qual recursos, suprimentos, equipamentos, pessoal,
transportes e outros aspectos das condições físicas, políticas,
sociais e económicas são limitados. Como resultado dessas
limitações, há graves restrições à disponibilidade e adequação
da assistência imediata para a população que dela necessita. Os
socorristas devem reconhecer de antemão o falo de que, em tais
situações, o nível de atendimento prestado aos doentes e feri¬
dos é diferente, e que as intervenções normalmente oferecidas
a todos os doentes só podem ser direcionadas aos indivíduos
que atendem critérios específicos e que provavelmente vão
sobreviver.'1
Os aspectos médicos relacionados com os EVM incluem os
quatro elementos a seguir:
h Busca e salvamento — envolve o processo de procurar
sistematicamente os indivíduos que lenham sido atingidos
por um evento e resgatá-los da situação perigosa. Isso
geralmente requer o uso de equipes especialmente
treinadas, principalmente quando estão envolvidas
questões de extricação.
53 Triagem e estabilização inicial — é o processo de avaliar
sistematicamente e classificar cada vítima de acordo com
a gravidade de sua lesão ou doença e prestar atendimento
médico inicial para tratar problemas com risco imediato de
vida ou de perda de membro.
b Atendimento médico definitivo — é o atendimento
específico necessário para tratar as lesões específicas
do doente. Esse atendimento é prestado geralmente em
hospitais; porém, instituições de atendimento alternativas
podem ser usadas em eventos muito grandes, quando os
hospitais estão sobrecarregados com vítimas ou quando
eles tiverem sido diretamente atingidos e danificados pelo
incidente.
e Evacuação — é o processo de transporte das vítimas
de desastres e dos doentes feridos do locai do desastre,
seja para um local seguro ou para uma instituição de
tratamento definitivo.
Os problemas de saúde pública relacionados com os EVM
incluem:
e
h
h
e
h
ÿ
b
a
Água (garantir suprimento seguro de água potável)
Alimento (idealmente não perecível e que não necessite de
refrigeração nem cozimento)
Abrigo (um local coberto, para proteção e refúgio)
Higiene (proteção contra o contato com fezes humanas e de
animais, dejetos sólidos e esgoto)
Segurança e proteção
Transporte
Comunicação (inclui informação sobre doenças
transmissíveis)
Doenças endémicas e epidêmicas (doenças endémicas são
aquelas que estão sempre presentes em uma dada área

CAPITULO 18 Atendimento a Desastres 435
FIGURA 18-3
Lista de Suprimentos para Emergências
Todos os americanos devem possuir alguns suprimentos básicos
à disposição, para sobreviver por pelo menos três dias em caso
de ocorrência de uma emergência. A lista a seguir mostra alguns
itens básicos que todo kit de suprimentos de emergência deve
incluir. É importante, porém, que os indivíduos revisem esta lista
e considerem o local no qual vivem e as necessidades específicas
de sua família, para criar um /r/í que atenda tais necessidades. Os
indivíduos devem também aventar a possibilidade de possuírem
pelo menos dois kits de emergência, um completo, em casa, e kits
menores, portáteis, no local de trabalho, no carro ou em outros
lugares em que passem tempo significativo.
e Água. Dez litros para cada indivíduo que usaria o kite mais 14
litros por pessoa ou animal de estimação, para uso caso você
fique confinado em sua casa.
b Alimentos. Suprimento suficiente para três dias no kite
suprimentos para pelo menos quatro dias por indivíduo ou
animal de estimação para uso em casa. ( Você pode preferir
estocar suprimentos de alimento e água para duas semanas em
casa. Fig. 18-4).
o Rádio movido a corda ou bateria e um NOAA Weather Radio,
com alerta sonoro e pilhas extras para ambos.
s Lanternas e pilhas extras.
a Kit de primeiros socorros (Fig. 18-5).
a Apito para pedir socorro.
a Máscara contra pó, para auxiliar a filtrar o ar contaminado, e
plásticos e fita adesiva para vedar o local.
n Toalhas umedecidas, sacos de lixo com fecho para higiene
pessoal.
h Chave inglesa ou alicates para manipular equipamentos.
b Abridor de latas (caso haja enlatados entre os suprimentos
alimentícios).
b Mapas locais.
Outros itens a serem considerados em kits de suprimentos de
emergência:
b Artigos para bebés— incluindo alimentos, fraldas, mamadeiras,
chupetas, leite em pó e medicamentos que não requeiram
refrigeração.
e Artigos para idosos, indivíduos com deficiências ou pessoas
com alergias graves — incluindo alimentos especiais, itens
para dentaduras, óculos extras, baterias para aparelhos de
surdez, medicamentos que exigem prescrição e de venda
livre que são regularmente utilizados, inaladores e outros
equipamentos essenciais.
e Medicamentos de prescrição médica.
ÿ Documentos importantes da família, como cópias de apólices
de seguro, documentos de identificação e registros bancários,
cópias de carteira de habilitação, passaportes e crachás do
trabalho em embalagem portátil e à prova d'água.
Q Um conjunto extra de chaves e documentos de identificação —
incluindo chaves de carro e de qualquer propriedade.
ia Dinheiro ou traveler's checks e dinheiro trocado, cópias de
cartões de crédito.
a Material de referência em emergências, como manual de
primeiros socorros ou informações de www.ready.gov.
a Saco de dormir ou cobertor grosso para cada indivíduo. Avente
a possibilidade de adicionar mais roupas de cama, caso viva em
clima frio.
0 Muda completa de roupas, incluindo camisa de manga
comprida, calças compridas e sapatos reforçados. Avente a
possibilidade de adicionar mais roupas caso viva em clima frio.
e Água sanitária de uso doméstico e conta-gotas. Quando diluída
na proporção de nove partes de água para uma parte de água
sanitária, a solução pode ser usada como desinfetante. Em uma
emergência, você pode uiilizá-la para tratar a água, usando
16 gotas da água sanitária de uso doméstico para 4 litros de
água. Não use água sanitária perfumada, nem que contenha
detergente ou seja segura para roupas coloridas.
e Fósforos em embalagem à prova d'água.
s Itens de entretenimento — incluindo jogos e livros, bonecas
favoritas e animais de pelúcia para crianças pequenas.
i Acessórios de cozinha — abridor de latas manual, vasilhas
ou copos, pratos e utensílios descartáveis; faca; açúcar e sal;
papel-alumínio e filme plástico; sacos plásticos de fechamento
hermético,toalhas de papel.
e: Artigos para higiene — xampu, desodorante, pasta de dente,
escova de dentes, pente e escova, protetor labial, protetor
solar, lentes de contato e suprimentos, papel higiénico,toalhas
pequenas, sabão, higienizador de mãos, detergente líquido,
suprimentos femininos, sacos plásticos para lixo (fortes) e
fechos (para higiene pessoal), balde plástico de tamanho médio,
com tampa, desinfetante.
e Outros itens essenciais — papel, lápis, agulhas, barbante,
pequeno extintor tipo ABC.
Ei Mapa da área, marcado com os locais para os quais você pode
ir e seus números de telefone.
e Uma pequena barraca, bússola e pá.
Acondicione os itens em embalagens fáceis de carregar,
identifique-as claramente e armazene-as em locais facilmente
acessíveis. Bolsas de tecido grosso, mochilas e latas de lixo com
tampas podem ser utilizadas. Em uma situação de desastre, você
pode precisar ter acesso rápido a seu kit, seja para se abrigar em
casa ou para ser removido. Após um desastre, seus suprimentos
podem fazer com que você sobreviva ao confinamento doméstico
ou remoção.
Certifique-se de que as necessidades de todos que possam vir
a usar o kitserão supridas, incluindo bebés, idosos e animais de
estimação. É uma boa ideia envolver todos aqueles que poderão
usar o kit, inclusive as crianças, em sua montagem.
Adaptado do FEMA: Ready America (www.ready.gov) e de Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Preparedness and Response (www.bt.ctlc.gov/planning/).

436 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 18-4 Kitde Alimentos FIGURA 18-5 Kitde Primeiros Socorros
Armazene alimentos não perecíveis para, pelo menos,
três dias.
Escolha alimentos que não requerem refrigeração ou
preparo e usam pouca ou nenhuma água.
Armazene um abridor de latas manual e utensílios para
alimentação.
Evite alimentos muito salgados, que causam sede.
Escolha alimentos que sua família irá consumir.
® Carnes, frutas e vegetais enlatados, prontos para
consumo
Barras de proteína ou frutas
a Cereal seco ou granola
Manteiga de amendoim
a Frutas secas
e Nozes e sementes
e Biscoitos água e sal
a Sucos em lata
e Leite pasteurizado longa vida
a Alimentos calóricos
ra Vitaminas
Alimentos para bebés
k Alimentos reconfortantes/antiestresse
Adaptado de FEMA: Ready America (www.ready.gov) e de Centers for Disease Control
and Prevention: Emergency Preparedness and Response (www.bt.cdc.gov/planning/).
ou população, mas que geralmente ocorrem com baixa
frequência, enquanto que uma doença epidêmica é aquela
que surge e se dissemina rapidamente na população
suscelível)
As alividades médicas e de saúde pública da resposta a um
desastre são coordenadas por intermédio de uma única estru¬
tura de organização: o sistema de comando do incidente.
Sistema de Comando do Incidente
Muitas organizações diferentes participam da resposta a um
desastre. O sistema de comando do incidente (SCI) foi criado
para possibilitar que diferentes tipos de entidades e múltiplas
jurisdições de entidades semelhantes (bombeiros, polícia,
serviços médicos de emergência |SME]) trabalhem em con¬
junto, de modo eletivo, usando uma estrutura de organiza¬
ção e uma linguagem comum, na resposta a um desastre (Fig.
18-6) (Cap. 4).
O sistema de comando do incidente reconhece que, inde¬
pendentemente da natureza específica do incidente (policial,
incêndio ou médico), há diversas funções que devem sempre
acontecer. O SCI é organizado em torno dessas funções necessá¬
rias. Os componentes do SCI são:
o Comando
s Planejamento
h Logística
s Operações
h Finanças
Em qualquer emergência, você ou um membro de sua família
podem sofrer cortes, queimaduras ou outras lesões.
Coisas que você deve ter:
Dois pares de luvas estéreis de látex ou outro material
(caso você seja alérgico a látex).
Curativos estéreis, para parar sangramento. Agente/
sabão desinfetante e toalhinhas com antibiótico, para
desinfecção.
Pomadas antibióticas, para prevenir infecção.
Pomadas para queimaduras, para prevenir infecção.
Bandagens adesivas de diversos tamanhos.
Colírio para lavagem dos olhos ou para descontaminação
geral.
Termómetro.
Medicamentos de prescrição médica de uso diário, como
insulina, remédios para doenças cardíacas e inaladores
para asma. Você deve fazer rodízio dos medicamentos,
periodicamente, por causa da data de validade.
Suprimentos médicos prescritos, como materiais para
monitorar a glicemia e a pressão arterial.
Coisas que podem ser úteis:
® Telefone celular
ta Tesouras
® Pinças
e Tubo de vaselina ou outro lubrificante
s
ia
a
s
Medicamentos de venda livre:
Aspirina ou outro analgésico
Medicação para diarreia
Antiácido (para dor de estômago)
Laxantes
Adaptado de FEMA: Ready America (www.ready.gov) e de Centers for Disease Control and
Prevention: Emergency Preparedness and Response (www.bt.cdc.gov/planning/).
Essas funções aplicam-se a todos os incidentes e são agora
usadas no contexto médico para organizar a resposta a um
desastre.
De uma perspectiva médica, diversos princípios importan¬
tes do SCI ajudam na resposta a um EVM:
1.
2.
O SCI deve ser instalado precocemente, preferencialmente
logo na chegada ao local, antes que o atendimento ao inci¬
dente escape do controle.
Os profissionais da área médica e de saúde pública, muitas
vezes acostumados a trabalhar de forma independente, pre¬
cisam implementar a estrutura gerencial do SCI e coordenar
os seus recursos, para melhor responder a um EVM.

CAPÍTULO 18 Atendimento a Desastres 437
FIGURA 18-7
As Etapas Básicas da Resposta
Médica a Desastres
FIGURA 18-6 O sistema de comando de incidente (SCI)
possibilita a integração dos recursos de bombeiros, polícia e
serviços médicos no atendimento a um desastre.
O uso do SCI permile a integração da resposta médica den¬
tro da resposta global ao incidente.
Informações detalhadas e treinamento acerca do Sistema de
Comando do Incidente estão disponíveis no site da FEMA, em
http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/ICSResource/index.htm.
As etapas básicas da Resposta Médica a Desastres
1) Resposta inicial
2) Notificação e ativação dos SME
3) Resposta dos SME no local
4) Avaliação da situação
a) Causa
b) Número de vítimas
c) Mais recursos
i) Médicos
ii) Outros
d) Comunicação sobre a situação e necessidades
5) Ativação da comunidade médica
a) Notificação dos hospitais de destino
6) Busca e salvamento
7) Triagem (tratar a via aérea e a hemorragia com risco
de vida)
8) Reunir as vítimas
9) Tratamento
10) Transporte
11) Nova triagem
Resposta Médica a
Desastres
A eficácia da resposta a um EVM depende da instituição de uma
série de ações que, quando combinadas, ajudam a minimizar a
mortalidade e a morbidade das vítimas do evento. Embora essas
ações sejam discutidas de modo sequencial neste capítulo, é
importante lembrar que, durante um desastre real, muitas des¬
sas ações ocorrem simultaneamente (Fig. 18-7).
Resposta Inicial
O primeiro passo é a notificação e ativação do sistema de res¬
posta dos SME. Isso geralmente é realizado por testemunhas
do evento, que então ligam para o centro local de despacho de
emergência, solicitando a resposta das entidades apropriadas
de polícia, bombeiros e emergência médica.
Os primeiros socorristas a chegar ao local desempenham
várias funções importantes, que vão criar o palco para toda a
resposta médica ao incidente. Mais importante ainda, essas
ações nc7o incluem achar nem tratar os doentes mais graves,
como seria o caso na maioria das situações que não os EVM. Isso
pode ser parafraseado como: "Não faça simplesmente alguma
coisa, fique lá." Antes de começai- o processo de prestar assistên¬
cia médica, o primeiro pessoal da área médica deve dedicar um
tempo para efetuar uma avaliação global da cena. Os objelivos
dessa avaliação são avaliar quaisquer riscos possíveis, estimar o
número potencial de vítimas, determinar quais outros recursos
médicos serão necessários no local e se será necessário qualquer
equipamento ou pessoal especializado, como equipes de busca e
salvamento.
Uma vez concluída essa avaliação, o passo seguinte é comu¬
nicar a avaliação geral ao centro de despacho, no qual pode
ser realizado o processo de requisição e despacho dos recursos
necessários. Depois disso, o pessoal médico deVe identificar os
locais apropriados para efetuar a triagem, juntar as vítimas e
designar a localização de ambulâncias, do pessoal e dos supri¬
mentos que cheguem, de modo a não impedir a rápida entrada
e saída, quando necessário, nem expor os recursos de resposta a
possíveis riscos associados ao evento.
Além de cuidarem da resposta médica no local do desastre,
é essencial que os SME notifiquem os prováveis hospitais de
destino na comunidade, de modo que eles possam ativar seus
planos de atendimento a desastres, a fim de se prepararem para
receber as vítimas. Os SME devem lembrar-se de que o com¬
ponente de campo da resposta ao desastre é o primeiro elo na
cadeia total de atendimento médico da vítima de desastre e que
eles são responsáveis pela notificação e ativação dos demais
componentes do sistema de saúde.
Busca e Salvamento
A essa altura, pode-se iniciar o processo de atendimento dos
doentes no local. De maneira geral, o processo começa com um
esforço de busca e salvamento, para identificar e evacuar as
vítimas do local atingido para um local mais seguro. A popula¬
ção local próximo da área de desastre, assim como os próprios
sobreviventes, se conseguirem, frequentemente constituem o
recurso imediato de busca e salvamento e podem já ter come¬
çado a procurar as vítimas.3 A experiência demonstrou que a

438 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
comunidade local acorre à área do desastre e começa a ajudar
as vítimas. Além disso, muitos países e comunidades criaram
equipes formais especializadas em busca e salvamento, como
parte integrante dos seus planos de resposta a desastres, nacio¬
nais e locais. Os membros dessas equipes recebem treinamento
especializado em "ambientes de confinamento" e são ativados
conforme necessário para um evento particular. Essas unidades
de busca e salvamento geralmente incluem o seguinte:
a
o
Um grupo de especialistas da área médica
Técnicos especialistas em materiais perigosos, engenharia
de prédios, operação de equipamento pesado e técnicas
de busca e salvamento (p. ex., equipamento de escuta,
cameras remotas)
Cães especializados e seus treinadores
As empresas de construção locais podem fornecer recursos
valiosos do busca e salvamento, disponibilizando equipamen¬
tos. ferramentas e pranchas de madeira, que podem ser usados
no local do desastre para ajudar a remover escombros pesados.
Triagem
À medida que os doentes são identificados e evacuados, são
levados para o local de triagem, em que podem ser avaliados
c receber uma categoria de triagem (Fig. 18-8). O termo "tria¬
gem" vem de uma palavra francesa que significa "classificar".
Do ponto de vista médico, a triagem significa classificar as víti¬
mas com base na gravidade das suas lesões. Serve ainda para
atribuir as prioridades da necessidade de atendimento médico
e de transporte para o hospital.
A triagem é uma das missões mais importantes de qualquer
resposta médica a um desastre. Como dissemos anteriormente,
o objetivo da triagem convencional, fora do contexto de um
desastre, é fazer o melhor para o doente individual. Isso geral¬
mente significa encontrar e tratar o doente mais grave. O obje¬
tivo da triagem em um desastre com vítimas em massa é fazer
o melhor para o maior número de pessoas. A triagem no local
de um desastre com vítimas em massa deve ser supervisionada
por um profissional com treinamento em triagem. Um oficial da
FIGURA 18-8 Triagem e estabilização inicial em instituição
médica improvisada, Furacão Katrina, Louisiana, 2005.
triagem deve ler uma ampla experiência clínica na avaliação e
tratamento de lesões no local, uma vez que pode ser necessá¬
rio tomar decisões difíceis sobre doentes que serão considera¬
dos críticos versus doentes que serão classificados como tendo
lesões fatais, com pouca chance de sobrevida. Um paramédico
com boa experiência de campo geralmente satisfaz este requi¬
sito. Um médico treinado com experiência no campo também
pode exercer esta função.
Existem diferentes metodologias para avaliação e atribuição
da categoria de triagem." Um método comum consiste em avaliar
as lesões anatómicas e atribuir a prioridade para atendimento
médico e transporte baseando-se na gravidade da lesão e na
probabilidade de necessidade de intervenção cirúrgica. Outro
método envolve uma avaliação rápida fisiológica e do nível de
consciência. Esse processo de triagem é conhecido como o algo¬
ritmo "START" (triagem simples e tratamento rápido, de. simple
triage and rapid treatment, em inglês). Esse sistema avalia a
condição respiratória, o estado de perfusão e o nível de cons¬
ciência do doente, para atribuir a prioridade de transferência
inicial para as instituições de tratamento definitivo. (Cap. 5,
págs. 106-107). 7,9
Além disso, existem outros sistemas de triagem, como o
M.A.S.S. (Mover, Avaliar, Classificar, Enviar, de Move, Assess,
Sort. Send, em inglês) e o Método de Triagem Sacco.
Em um esforço para criar uma orientação nacional e uni¬
formizai' o processo de triagem, os Centers for Disease Con¬
trol dos Estados Unidos reuniram um grupo multidisciplinar
de especialistas para desenvolver um sistema de triagem con¬
sensual, alualmente conhecido como SALT (Cap. 5. págs. 106-
107)." Esse sistema de triagem envolve a classificação (sor/ing)
do doente baseada em sua capacidade de se movimentar, avaliando-o
(assessing) quanto à necessidade de intervenções que
podem salvar a vida (life-saving), realizando tais intervenções,
c quanto à necessidade de tratamento (treatment) e transporte
(transport).
Independentemente do método específico de triagem usado,
todos esses sistemas, em última análise, classificam os doen¬
tes em uma de (geralmente) quatro categorias de gravidade das
lesões. Os doentes com mais alta prioridade são os identificados
coin lesões muito graves, mas provavelmente capazes de sobre¬
viver, e são habitualmente classificados como imediatos e codi¬
ficados com a cor vermelha. Os doentes com lesões moderadas,
que podem tolerar um curto atraso no tratamento, são classifica¬
dos como podem aguardar e codificados com a cor amarela. Os
doentes com lesões relativamente leves, muitas vezes chama¬
dos "vítimas que conseguem caminhar" são classificados como
leves e codificados com a cor verde. Os doentes mortos no local,
ou aqueles cujas lesões são tão graves que a morte é iminente
' ou provável, são classificados como "mortos" ou "expectantes",
respectivamente, e codificados com a cor preta. É importante
notai' que alguns sistemas de triagem, particularmente o SALT,
separam os doentes classificados como tendo lesões fatais dos
doentes que estão mortos e codificam os expectantes com a cor
cinza. Todos esses códigos de cores referem-se ao uso de "eti¬
quetas de desastre", as quais são usadas no local dos desastres
e fixadas nos doentes, uma vez que eles tenham sido triados. 0
"código de cores" permite uma referência visual imediata da
categoria de triagem. Alguns sistemas de triagem também usam
um sistema de classificação no qual os doentes classificados
como críticos, podem aguardar, leves e mortos são denomina-

ÿ
CAPÍTULO 18 Atendimento a Desastres 439
dos, respectivamente, como de Classe I, Classe II, Classe III e
Classe IV.
É importante que todo o pessoal de triagem mantenha em
mente que eles devem evitar a tentação de parar de fazer triagem
para tratar de uma vítima muito grave que possam encontrar.
Conforme mencionamos anteriormente, o princípio primordial
ao lidar com um EVM é fazer o melhor para o maior número
de pessoas. Durante essa fase inicial de triagem, as interven¬
ções médicas devem ser limitadas às ações que possam ser fei¬
tas de maneira fácil e rápida, sem darem muito trabalho. Em
geral, isso significa iázer somente procedimentos como abertura
manual da via aérea e controle de hemorragia externa. Interven¬
ções como ventilação com máscara e arnbu e massagem cardíaca
externa envolvem o uso de bastante pessoal e não devem ser
realizadas.
Uma vez que os doentes tenham sido triados, eles são agru¬
pados em pontos de reunião das vítimas, de acordo com a sua
prioridade de triagem. Especificamente, todos os doentes da
categoria "vermelhos" ou imediatos devem ser agrupados, assim
como os classificados como podem aguardar ("amarelos") e os
leves ("verdes"). Os locais de reunião das vítimas devem estar
situados suficientemente próximos do local do desastre, para
que a vítima seja facilmente levada e rapidamente tratada, mas
suficientemente distantes do ponto de impacto, para estarem
seguros. Alguns aspectos importantes são:
FIGURA 18-9 Tratamento médico definitivo, hospital de
campo americano, Bam, terremoto do Irã, 2005.
Ittatlt;
I ÿ Proximidade do local do desastre
| ÿ Segurança quanto a riscos e mais elevada e a favor do
vento, em relação a ambientes contaminados
| ÿ Proteção contra as intempéries climáticas (se possível)
I ÿ Fácil visibilidade para as vítimas e para os profissionais
que estão trabalhando
Vias de saída fáceis, para evacuações aérea e terrestre
I ÿ
A medida que houver maior disponibilidade de pessoal e
de recursos médicos no local, é prestada a assistência e são fei¬
tas as intervenções médicas nos pontos de reunião das vítimas,
de acordo com as prioridades da triagem. Estes são locais ade¬
quados, aos quais os médicos podem ser enviados para avaliar
melhor e tratar os doentes feridos.
Finalmente, quando os recursos de transporte estiverem
disponíveis, os doentes serão então transportados para trata¬
mento definitivo de acordo, novamente, com a sua prioridade
da triagem (Fig. 18-9). Doentes críticos não devem ser mantidos
na cena para fazer algum outro tratamento médico no local, se
houver disponibilidade de transporte (Fig. 18-10). As interven-
] ções médicas necessárias devem ser realizadas durante o trans¬
porte para a instituição de tratamento definitivo.
Em virtude das lesões visíveis e graves, o pessoal de emer¬
gência frequentemente tem tendência a passar os doentes indi¬
viduais na frente, para tratamento e transporte imediatos, e a
pular o processo de triagem. Isso deve ser evitado, de modo que
todas as vítimas possam ser avaliadas, as vítimas com maior
| risco de vida possamser tratadas primeiramente e possa ser dado
o melhor atendimento à maioria das vítimas. Entretanto, pular
o processo de triagem está indicado em certas situações. Essas
condições incluem (1) o risco, como no caso de mau tempo; (2)
a escuridão iminente potencial, sem a possibilidade de recursos
[ de iluminação; (3) o risco continuado de lesão, como resultado
de eventos naturais ou não naturais; (4) a ausência de institui-
FIGURA 18-10 Interior de uma aeronave militar de transporte,
convertida para funcionar para evacuação médica, com macas
para doentes.
ção de triagem ou agente de triagem imediatamente disponível;
e (5) qualquer situação tática em um cenário envolvendo ação
policial, em que as vítimas devem ser retiradas rapidamente
do local do impacto para o ponto de reunião, para que sejam
transportadas. 9,10
Por fim, a triagem não é um processo estático, significando
que, uma vez que um doente é avaliado e classificado, recebe
uma categoria de triagem pelo restante de seu atendimento.
Pelo contrário, ela é dinâmica e contínua. Conforme o estado
geral do doente se altera, a categoria de triagem também pode
mudar. Por exemplo, um doente com um ferimento grave em
um membro e hemorragia pode, inicialmente, ser classificado
como "imediato"; porém, após a compressão do ferimento e o
controle do sangramento, o doente pode ser novamente triado
como "pode aguardar". Por outro lado, um doente inicialmente
classificado como "imediato" pode apresentar deterioração do
estado geral e, subsequentemente, ser novamente triado como
"expectante".
A retriagem deve ocorrer no local, enquanto os doentes
aguardam o transporte. Além disso, os doentes são novamente
submetidos a triagem na chegada ao hospital de destino e, mais
uma vez, para estabelecer prioridades para cirurgia.

440 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
W
Tratamento
Uma vez que o número de vílimas inicialmente excede os recur¬
sos disponíveis, o tratamento no local é geralmente limitado à
abertura manual da via aérea, à correção do pneumotórax hipertensivo,
ao controle da hemorragia externa e à administração
de antídoto para agente químico. Somente quando os recursos
adequados chegarem ao local ou durante o transporte para o
hospital é que outras intervenções devem ser realizadas.
Transporte
O transporte de doentes de um incidente com vítimas em massa
para os hospitais envolve um esforço coordenado, usando
diversos veículos de transporte. Doentes com trauma crítico ou
muito graves devem ser levados para o hospital em ambulân¬
cias ou helicópteros (se disponíveis e as condições permitirem).
Os incidentes que resultam em números muito grandes de víti¬
mas, principalmente vítimas classificadas como leves, podem
requerer o uso de veículos de transporte não tradicionais, como
ônibus e vans. É importante lembrar, porém, que, quando tais
transportes alternativos forem usados, profissionais médicos
com suprimentos e equipamentos adequados devem acompa¬
nhar os doentes no veículo.
Outra questão importante na resposta eficaz a um EVM tem
a ver com o processo de decisão a respeito do destino dos doen¬
tes, uma vez iniciado o transporte." Eventos recentes demons¬
traram que as vítimas com lesões sem risco de vida frequen¬
temente saem do local do desastre usando quaisquer meios
disponíveis de transporte e vão por conta própria para o hospi¬
tal."' Muitas vezes, isso resulta em grandes números de "vítimas
que conseguem andar" chegando ao hospital mais próximo do
local do desastre. Na verdade, aproximadamente 70% a 80%
das vítimas chegam a um hospital sem terem sido transportadas
por ambulância dos SME.
Os socorristas devem, portanto,compreender que o hospital
mais próximo do local do desastre pode estar sobrecarregado
de vítimas, mesmo antes da chegada da primeira ambulância.
Antes de levar o doente para o hospital mais próximo, deve-se
fazer contato para averiguar a situação do pronto-socorro e a
capacidade de aceitar e tratar das vítimas transportadas por
ambulância. Se o hospital mais próximo estiver sobrecarregado.
o sistema SME deve transportar os doentes para instituições
mais distantes, quando possível. Embora o tempo de transporte
possa ser mais longo, o tratamento dos doentes não será com¬
plicado pela presença de numerosos outros feridos. O fato de
levar as vítimas para múltiplas instituições, em última análise,
preservará a capacidade de todos os hospitais de destino de otimizar
a assistência que prestam aos doentes.
Mesmo se hospital mais próximo não estiver sobrecarregado
com doentes que chegaram por conta própria, é imperativo que
não sejam os próprios socorristas a sobrecarregá-lo, com doentes
transportados por ambulância. Muitas vezes, o desejo natural é
transportar o doente para o hospital mais próximo, de modo que
a ambulância e sua equipe possam, rapidamente, retornar ao
local do desastre para pegar e transportar outro doente. Transfe¬
rir o incidente com vítimas em massa do local de desastre para
o hospital mais próximo lerá um impacto negativo na capaci¬
dade das instituições médicas de fazer "o melhor para o maior
número de doentes". Porém, nas comunidades que possuem
poucos hospitais, os SME não têm outra opção a não ser trans¬
portar os doentes para o hospital mais próximo.
Equipesde Assistência Médica
Se o desastre for de tal proporção que sejam necessários mais
recursos no local, alguns hospitais desenvolveram equipes de
resposta que auxiliam a aumentar a resposta dos SME e pres¬
tam atendimento no local, permitindo,assim, que os socorristas
sejam liberados da tarefa de prestar atendimento médico nos
pontos de reunião das vítimas e passem a fazer o transporte dos
doentes. Caso sejam necessários recursos externos, do governo
estadual ou federal, há outras equipes de resposta médica em
muitos municípios (Fig. 18-11). Como resultado do Metropo¬
litan Medical Response System (MMRS). nos Estados Unidos,
foram criadas forças-tarefas ou equipes de resposta do MMRS
em muitas cidades. Esses recursos de resposta são formados por
profissionais das áreas de medicina de emergência, cirurgia de
trauma, subespecialidades cirúrgicas e enfermagem. Essas equi¬
pes podem responder com recursos que foram adquiridos atra¬
vés de fundos estaduais e federais. Elas podem ser usadas para
aumentar e reequipar instituições médicas já existentes ou para
trabalhar em unidades médicas móveis, montadas para atender
o grande número de vítimas do desastre.
Em uma escala maior, o governo dos Estados Unidos tem a
capacidade, por intermédio do National Disaster Medical Sys¬
tem, de mobilizar Equipes de Assistência Médica em Desastres
(EAMD). Essas equipes são capazes de prestar assistência no
local, bem como de montar unidades médicas móveis, em algu¬
mas das quais é possível fazer intervenções cirúrgicas e atender
às necessidades de terapia intensiva das vítimas. A solicitação
dessas equipes precisa chegar pelos canais apropriados, por
intermédio da autoridade de administração de emergência esta¬
dual e do gabinete do governador, passando por intermédio do
governo federal para o Department of Health and Human Ser¬
vices (DHHS), que é responsável pelo programa de resposta do
National Disaster Medical System.
Ameaça de Terrorismo e Arrtas de
Destruição em Massa
Entre os EVM, o terrorismo pode representar um dos maiores
desafios para os socorristas. O espectro das ameaças terroristas é
ilimitado, indo desde homens-bomba suicidas, explosivos con¬
vencionais e armas militares até armas de destruição em massa
(nucleares, biológicas ou químicas). Entre lodos os desastres
FIGURA 18-11 Vista aérea da devastação causada pelo
Supertufão Pongsona, Guam, 2002.

CAPÍTULO 18 Atendimento a Desastres 441
causados pelo homem, os eventos terroristas são os que pos¬
suem o maior potencial para gerar grandes números de feridos e
de mortos (consulte o Capítulo 19 para obter informações deta¬
lhadas sobre armas específicas).
Os terroristas demonstraram que a sua engenhosidade e
capacidade não são limitadas pela tecnologia nem pelos arma¬
mentos convencionais. Durante os ataques terroristas de 11 de
setembro de 2001, os terroristas usaram aviões de passageiros
cheios de combustível como "bombas voadoras", gerando des¬
truição maciça de vidas e de bens.
Uma das características típicas de uma ameaça terrorista,
especialmente as que envolvem armas cle destruição em massa
(ADM), é que geralmente predominam as vítimas psicológicas.
Os terroristas não precisam matar um grande número de pes¬
soas para alcançar os seus objelivos; eles precisam apenas criar
um clima de medo e de pânico para sobrecarregar a infraestrutura
médica. Nos ataques com gás sarin em março de 1995, em
Tóquio. 5 mil vítimas procuraram os hospitais. Destas, menos
de mil tinham efeitos físicos do gás sarin; os restantes tinham
estresse psicológico. Os incidentes com antraz nos Estados Uni¬
dos também aumentaram drasticamente o número de indiví¬
duos que foram ao pronto-socorro com sintomas respiratórios
inespecíficos, que, no final das contas, não eram resultado de
infecção real por antraz.
Explosões e bombas continuam a ser a causa mais frequente
de vítimas em EVM causados por terroristas. A maioria dessas
bombas consiste em explosivos relativamente pequenos que
produzem baixas taxas de mortalidade. Entretanto, quando
colocados estrategicamente em edifícios, canalizações ou veí¬
culos em movimento, o seu impacto pode ser muito maior (Fig.
18-12). A alta morbidade e mortalidade não estão relacionadas
apenas com a intensidade da explosão, mas também com o dano
estrutural subsequente, que leva ao colapso dos edifícios atin¬
gidos. Uma ameaça maior são os desastres causados por explo¬
sivos convencionais em combinação com um agente químico,
biológico ou radioativo, como uma "bomba suja", que combina
um explosivo convencional com material radialivo.
As ADM que criam "ambientes contaminados" podem transformar-se
no maior desafio do atendimento ao desastre. Os socor¬
ristas não poderão levar as vítimas para os hospitais, por causa
do risco de contaminar ainda mais as instituições médicas. Os
socorristas devem estar preparados e equipados para fazer a
triagem, não apenas para determinar a extensão das lesões, mas
também para avaliar o potencial de contaminação e a neces¬
sidade de descontaminação e estabilização inicial. Ao mesmo
tempo, os socorristas necessitam tomar medidas apropriadas
para protegerem a si próprios de possível contaminação.
Descontaminação
A descontaminação é uma consideração importante para todos
os desastres que envolvem materiais perigosos e ADM (Fig.
18-13). Os eventos terroristas com seu maior número de vítimas,
substâncias desconhecidas e grande quantidade de pessoas que
não têm nada, mas estão assustadas, aumentam significativa¬
mente a possibilidade de vítimas contaminadas ou potencial¬
mente contaminadas (consulte o Capítulo 19 para obter infor¬
mações adicionais).
Área de Tratamento
Ao responder a um desastre que envolva materiais perigosos
ou AMD. é fundamental que as áreas de triagem e tratamento
fiquem localizadas a pelo menos 275 metros, situando-se acima
da área contaminada e no sentido contrário do vento.
Resposta Psicológica aos
Desastres
Trauma psicológico e outras sequelas psicológicas adversas
são geralmente os efeitos colaterais de eventos como desastres
naturais e desastres não intencionais causados pelo homem.12
Em contrapartida, um dos objelivos do terrorismo é causai' dor
psicológica, trauma e desequilíbrio.
FIGURA 18-12 Atentado terrorista a bomba em Madri, 2004. FIGURA 18-13 Descontaminação de vítimas na "zona
quente", feita por pessoal usando equipamento de proteção
individual (EPI) Nível B.

442 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Características dos Desastres que Afetam a
Saúde Mental
Nem lodos os desastres têm o mesmo nível de impacto psico¬
lógico. As características dos desastres que parecem ter maior
impacto na saúde mental incluem as seguintes:
e
E
ÿ
Pouco ou nenhum aviso
Ameaça séria à segurança pessoal
Efeitos potenciais desconhecidos para a saúde
Duração incerta do evento
Erro humano ou intenção maldosa
Simbolismo relacionado com o alvo terrorista
Fatores que Reforçam o Impacto da Resposta
Psicológica
Todo aquele que passa pela experiência de um desastre- vítima
ou socorrista - é afetado por ela de alguma forma. Felizmente,
isso não significa que a maioria dos indivíduos desenvolverá
um transtorno mental. Significa, no entanto, que todos os indi¬
víduos afetados terão algum tipo de resposta psicológica ou
emocional ao evento.
Similarmente, há reações individuais e coletivas que intera¬
gem umas com as outras à medida que os indivíduos e as comu¬
nidades se recuperam desses eventos extraordinários.
Os fatores que afetam a resposta individual aos desastres
incluem:
a
o
Proximidade física e psicológica com o evento
Exposição a situações horríveis ou grotescas
Problema de saúde antes ou por causa do desastre
Magnitude da perda
História de trauma
Os fatores que exercem impacto sobre a resposta coletiva ao
trauma são:
h
a
Grau de destruição da comunidade
Estabilidade da família e da comunidade pré-desastre
Liderança da comunidade
Sensibilidade cultural dos esforços de recuperação
Sequelas Psicológicas dos Desastres
As respostas psicológicas aos desastres são muito variáveis, indo
desde respostas de estresse moderado até o distúrbio do estresse
pós-traumático (DEPT) claramente manifesto, depressão grave
ou distúrbio do estresse agudo.13 Embora muitas pessoas possam
apresentar sinais de estresse psicológico, relativamente poucas
(geralmente 15-25%) das mais diretamente atingidas desenvol¬
verão subsequentemente doença mental diagnosticável.
Intervenções
Diversas ações relativamente simples podem ajudar as pessoas
a minimizar os efeitos psicológicos de um evento e auxiliá-las a
retornar à função normal. Essas ações incluem:
3.
4.
Retorno às atividades normais assim que possível.13
Para as pessoas sem doença mental diagnosticada, é útil for¬
necer materiais educacionais que as ajudem a compreender
o que elas e suas famílias estão passando.
Deve ser proporcionado aconselhamento breve na crise,
seguido de encaminhamento, quando houver indicação de
tratamento.
Quando for diagnosticado um distúrbio mental, pode ser
útil fazer intervenções terapêuticas, incluindo terapia cognitivo-comportamental
e medicações psiquiátricas.
Estresse dos Socorristas
As pessoas que trabalham no desastre também podem lornar-se
vítimas secundárias de estresse e de outras sequelas psicoló¬
gicas. Isso pode afetar adversamente a sua alividade durante e
após um evento. Também pode ter impacto adverso no seu beraestar
pessoal e nas suas relações familiares e no trabalho. Super¬
visores e colegas devem estar alertas para o aparecimento ou
manifestações de estresse e desconforto psicológico nos indiví¬
duos que atuaram na resposta ao incidente. Diversas estratégias
de intervenção são frequentemente usadas no esforço de preve¬
nir e tratar o estresse após um incidente. Entre elas, incluem-se
sessões de questionamento, relaxamento e de como lidar cora
o luto. Coletivamente, esses processos são denominados Trata¬
mento do Estresse em Incidentes Críticos (TEIC).
Sinais de Estresse nos Socorristas
Algunssinaiscomuns deestressenossocorristasincluemelemen¬
tos fisiológicos, emocionais, cognitivos e comportamentais.
Sinais fisiológicos
Fadiga, mesmo depois de repouso *
a Náuseas
b Tremores finos
e Tiques
h Parestesia
b Tontura
b Dispepsia
h Palpitações cardíacas
h Sensações de sufocação ou asfixia
Sinais emocionais
b Ansiedade
s Irritabilidade
e Sensação de opressão
Previsão não realista de adversidade para si próprio ou
para outros
Sinais cognitivos
b Perda de memória
e Dificuldades para tomar decisões
h Anomia (incapacidade de nomear ou recordar o nome de
objetos comuns ou de pessoas familiares)
e Problemas de concentração ou distração
® Redução da atenção
h Dificuldade para fazer cálculos

CAPÍTULO 18 Atendimento a Desastres 443
FIGURA 18-14 O cansaço contribui muito para o estresse da
equipe de socorro.
Sinais comportamentais
0 Insónia
Hipervigilância
0 Choro fácil
Humor inapropriado
Comportamento ritualista
I 0
I n
Ib
Como Lidar com o Estresse dos Socorristas no Local
As seguintes intervenções no local podem ajudar a reduzir o
estresse dos socorristas:
0 Minimizar a exposição a estímulos traumáticos
!' 0 Horários razoáveis
| 0 Repouso e sono adequados (Fig. 18-14)
I 0 Alimentação razoável
I ÿ Programa regular de exercícios
I 0 Tempo para si próprio
I 0 Falar com alguém que compreenda
I 0 Monitorar os sinais de estresse
I0 Identificar o prazo para o término de sua participação
Educação e Treinamento
para Desastres
0 desenvolvimento e a implementação de um programa edu¬
cacional e de treinamento formal irão melhorar a capacidade
do socorrista de responder eficientemente a um EVM. O socor¬
rista pode desempenhar bem diversos papéis no atendimento a
desastres o eventos com vítimas em massa, incluindo mitigação
e preparação, busca e salvamento, triagem, atendimento médico
agudo, transporte e recuperação pós-evento. A preparação no
que concerne à educação e aprendizado pode ser realizada em
vários ambientes estruturados e não estruturados de aprendi¬
zado. Cada ambiente possui as suas vantagens e desvantagens
individuais, como pode ser avaliado pelo impacto educacional
e pelos custos comparativos. Para o aprendizado ideal com os
exercícios educacionais, é imperativo que sejam realizados fre¬
quentemente eventos interdisciplinares de treinamento, envol¬
vendo todas as entidades e os participantes apropriados na res¬
posta a desastres.
O aprendizado independente constitui o fundamento da
preparação para desastres. Existe uma multiplicidade de recur¬
sos disponíveis tanto na literatura impressa como na inter¬
net. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), as
agências de saúde pública, a Federal Emergency Management
Agency (FEMA) e as forças armadas possuem oportunidades de
aprendizado baseadas na internet que estão disponíveis para
os indivíduos. Há cursos que podem ser completados de forma
independente e com uma programação flexível. A limitação
dessa modalidade de aprendizado é que ela não permite uma
experiência de aprendizado interativo.
O treinamento em grupo é dirigido para equipes de resposta
específica para desastres. Há programas de treinamento ampla¬
mente disponíveis que incluem a compreensão da estrutura de
comando e a preparação para incidentes com ADM. Diversas
organizações profissionais e paraprofissionais desenvolveram
programas de treinamento e módulos específicos para o seu
âmbito de prática profissional, incluindo saúde pública, medi¬
cina de emergência, terapia intensiva e especialidades cirúrgi¬
cas e clínicas, bem como todos os níveis de atendimento préhospitalar.
Simulações proporcionam uma oportunidade de treina¬
mento que reúne muitos indivíduos de formações variadas e
diferentes e são essenciais para a implementação de uma res¬
posta a desastres. Conforme mencionamos antes, esses exercí¬
cios podem ser feitos de duas formas específicas: um exercício
de mesa e um exercício completamente ativo de treinamento
de campo. Os exercícios de mesa são métodos com boa relação
custo/benefício e muito úteis para testar e avaliar a resposta a
um desastre. Geralmente são estabelecidos com antecedência
um ponto de partida com objetivos e intervenções focados no
incidente e a sequência para conclusão do exercício. Os exer¬
cícios de mesa podem possibilitar a comunicação e a interação
em tempo real enfie entidades multidisciplinares. Essas atividades
exigem liderança, na forma de um facilitador experiente
que orienta os participantes mediante avaliação objetiva e crí¬
tica dos resultados, na conclusão.
Os exercícios de campo são os eventos de treinamento mais
realistas, que envolvem a real execução do plano de resposta a
desastres da comunidade. Eles possibilitam uma avaliação em
tempo real da capacidade física de atingir os objetivos, conforme
definido por escrito. Idealmente, os exercícios devem envolver
a remoção das vítimas do ponto de impacto e trauma, por meio
do sistema de resposta dos SME e até o tratamento definitivo,
nas instituições médicas. Esses eventos, no entanto, são muito
trabalhosos, demoram e têm custo elevado.
Armadilhas Comuns na
Resposta a Desastres
Numerosos estudos efetuados depois de grandes EVM iden¬
tificaram diversas falhas consistentes na resposta médica
a estes eventos. A identificação dessas deficiências resultou
tanto de avaliações subsequentes da resposta a esses inciden¬
tes quanto do trabalho de comunidades que fizeram avaliações
de risco, vulnerabilidade e necessidades, exigidas pelo governo

444 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
dos Estados Unidos, a fim de receberem recursos financeiros
para melhorarem a infraestrutura da resposta a desastres.
Preparação
Como responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar em uma
comunidade, os socorristas devem preparar-se para a devastação
que pode ocorrer em um evento com vítimas em massa e treinar
para tais eventos de diversas formas. Embora sendo um método
de preparo, os exercícios de mesa não testam, de fato, a capa¬
cidade de o socorrista desempenhar as ações necessárias nem
de os SME mobilizarem recursos e equipamentos para o local,
de modo oportuno e eficiente. Simulações realistas de desastres
- durante as quais as vítimas são tríadas, avaliadas, "tratadas"
e transportadas através do sistema de resposta médica até as
portas de um hospital de uma forma realística - testam melhor
a resposta médica à emergência, que será necessária. A capa¬
cidade de atender o "pico de demanda" e de suprir o grande
número de profissionais, ambulâncias e outros equipamentos
necessários para atender as vítimas deve ser adequadamente
enfrentada pela comunidade responsável pela resposta médica.
Infelizmente, poucas instituições testaram realmente a capa¬
cidade de resposta a um grande aumento de demanda em tempo
real e, em vez disso, confiaram em exercícios de mesa como
medida para avaliar a sua capacidade de resposta. Somente por
meio de amplas simulações na comunidade, envolvendo múl¬
tiplas instituições de SME e serviços de ambulância, é possível
avaliar o nível real de preparo para responder como comuni¬
dade a um EVM.
Comunicações
Muitos eventos demonstraram que a falta de um sistema uni¬
ficado de comunicação dificulta significativamente a capaci¬
dade de montar uma resposta coordenada a um EVM. Os siste¬
mas individuais de comunicação são eficientes, mas depender
de um único sistema para comunicação está destinado ao
fracasso. O uso de telefones celulares tornou-se impossível,
quando a central de comunicação localizada no World Trade
Center deixou de existir. Por outro lado, a incapacidade de
polícia, bombeiros e SME se comunicarem uns com os outros,
em virtude de diferentes tecnologias ou frequências de rádio,
é uma deficiência grave, que reduz significativamente a capaci¬
dade de responder de forma eficiente a um EVM. É fundamen¬
tal que haja redundância no sistema, independentemente da
alternativa escolhida para comunicações primárias. Cabos,
sistemas telefónicos de fio, sistemas de telefonia celular, sis¬
temas de telefonia por satélite, rádios VHF e sistemas na fre¬
quência de 800 a 900 MHz, todos eles possuem algum grau de
vulnerabilidade. Os dois princípios a seguir são essenciais:
1. Um sistema unificado de comunicação, ao qual todos os
profissionais pertinentes da comunidade tenham acesso.
2. Redundância do sistema, de tal modo que se uma moda¬
lidade de comunicação falhar ou estiver desativada, outra
modalidade possa ser usada de forma eficiente como reserva
apropriada.
Outro problema comum é o uso de "códigos" como forma de
comunicação rápida. Infelizmente, não há um conjunto único
de códigos comum a todas as entidades; assim, uma entidade
pode estar trabalhando na cena com outras entidades que usam
códigos com a mesma terminologia, mas significados diferentes.
É por essa razão que o SCI e o National Incident Management
System recomendam o uso da linguagem corrente durante um
incidente, para evitar qualquer confusão.
Segurança da Cena
A segurança da cena tem se tornado um problema cada vez
maior nos EVM. Ela é importante pelas seguintes razões:
1. Proteger as equipes de resposta de um segundo ataque, que
pode resultar em mais vítimas.
2. Providenciar a entrada e a saída dos profissionais de resgate
e das vítimas, sem serem atrapalhados por curiosos.
3. Proteger e ajudar a manter a cena segura e preservar a evi¬
dência física.
A segurança da cena é um grande desafio durante um desas¬
tre, porque, por definição, todos os recursos estão sendo soli¬
citados ao máximo das suas capacidades, operando no limito. É
essencial a coordenação com os responsáveis locais por man¬
ter a ordem, para que a comunidade de atendimento médico
possa ter certeza de que a segurança estará garantida.
Auxílio Não Solicitado
Em muitos EVM, entidades de segurança pública e dos SME
(assim como profissionais da área médica de todas as especia¬
lidades) de comunidades adjacentes e mesmo distantes vão
para o local sem qualquer solicitação formal de auxílio por
parle da jurisdição afetada.3 Esses socorristas não solicita¬
dos, embora bem intencionados, frequentemente servem ape¬
nas para complicar e confundir ainda mais uma situação que já
é caótica. Muitas vezes, os problemas de comunicação entre
as diversas entidades tornam-se mais difíceis, por causa de
sistemas de rádio incompatíveis. A coordenação dos esforços
de salvamento fica impossível, em virtude da falta de parti¬
cipação na estrutura de comando do incidente. Idealmente,
as entidades de segurança pública e os SME só devem respon¬
der e comparecer ao local de um desastre quando isso lhes for
especificamente solicitado pela jurisdição responsável e pelo
comando do incidente.1'1 Além disso, é extremamente útil
que, logo que possível, seja controlado o acesso ao local e esta¬
belecido um palco de operações, para o qual todas as unidades
de resposta e os voluntários possam ser encaminhados, para
melhor os incorporar na resposta ao incidente.
Suprimentos e Equipamentos
A maioria das prefeituras tem um planejamento dos suprimen¬
tos que utiliza rotineiramente, e as compras são feitas com
base nessa demanda. Eventos de grande magnitude esgo¬
tam rapidamente esses recursos. Possuir um bom plano de
reposição dos suprimentos é essencial para a missão incessante
de tratar as vítimas. Os suprimentos devem estar disponí¬
veis no momento em que forem necessários, e deve haver
mecanismos apropriados para a sua distribuição, que não

CAPÍTULO 18 Atendimento a Desastres 445
pode depender dos socorristas que estão atendendo no local.
uma vez que eles já terão sua disponibilidade comprometida
ao máximo. Deve haver também um plano para reabasteci¬
mento de medicações. Nas comunidades que foram designadas
para receber fundos do Metropolitan Medical Response System
(MMRS), foram ou estão sendo adquiridos estoques de mate¬
riais para a comunidade, como parte da preparação para esses
eventos.
Deixar de Avisar os Hospitais
Na confusão de responder e avaliar um evento com vítimas em
massa, assim como durante a realização das numerosas tarefas
que precisam ser feitas para iniciar a resposta médica em um
evento dessa natureza, é lãcil os socorristas dos SME subesti¬
marem a necessidade de contatar os hospitais, para que ativem
seus planos internos de resposta a desastres. Diversos eventos
reais demonstraram que, a não ser que a notificação e a ativação
dos hospitais sejam partes integrantes do plano de resposta
a um EVM dos SME, os hospitais podem ter de descobrir por
conta própria a ocorrência de um incidente, seja pelos doen¬
tes que chegam sozinhos à instituição e relatam o evento ou
quando a primeira ambulância chega a um hospital despreparado.
É essencial que os SME incluam a notificação dos hospi¬
tais como parle de seu plano, permitindo uma transição tran¬
quila e coordenada do atendimento no local para o atendimento
hospitalar.
Além disso, a comunicação contínua do local (ou do Centro
de Operações de Emergência) com o hospital e do hospital com
o local é importante, para monitorar a situação do evento e a
carga de doentes nos hospitais.
Meios de Comunicação
Muitas vezes, os meios de comunicação são vistos como um
estorvo no processo físico e operacional da resposta a desastres.
As comunidades, porém, são incentivadas a estabelecer parce¬
ria com a mídia, uma vez que ela pode ser valiosa durante a
resposta a um desastre. A mídia pode disseminar informações
apropriadas e correias para a população em geral, orientando-a
sobre como proceder para garantir a segurança pessoal e aonde
se dirigir para obter informações ou onde se encontrar com os
familiares, além de comunicar outras informações necessárias.
E inevitável que os meios de comunicação divulguem infor¬
mações para o público. Os socorristas têm a responsabilidade
de interagir com a mídia, para garantir que essas informações
sejam correias e ajudem no processo de resposta.
Desastres resultam de eventos naturais climáticos ou
geológicos; entretanto, eles também podem resultar de
atos humanos, intencionais ou não.
Embora os desastres possam ser imprevisíveis, a prepara¬
ção adequada pode transformar um evento inimaginável
em uma situação administrável.
A resposta apropriada a um desastre vai muito além do
componente médico.
A implementação do Sistema de Comando do Incidente
permite que múltiplas entidades colaborem na resposta
ao desastre.
Apesar de os desastres terem proporções variadas e
resultarem de muitas causas diferentes, fpram identifica¬
das armadilhas comuns a todos os desastres, que dificul¬
tam o gerenciamento de um evento desses.
A resposta a um desastre pode ter um custo psicológico
muito grande para lodos os envolvidos, tanto vítimas
quanto socorristas.
Os melhores resultados na resposta a eventos com
vítimas em massa resultam da criação de um plano de
atendimento a desastres, que deve ser bem elaborado,
devendo ainda ser ensaiado, testado e analisado, a fim de
identificar e aperfeiçoar áreas problemáticas.

446 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
Após a explosão, são tomadas medidas de precaução para
avaliar o possível risco de colapso do edifício danificado, assim
como o vazamento contínuo de gás, fios elétricos expostos
e a possibilidade de ocorrência de uma segunda explosão.
Equipamentos de proteção individual (EPI) adequados e
precauções-padrão devem ser usados durante o tratamento
dos doentes.
O controle da multidão é de extrema importância após um
evento desta natureza, para evitar a entrada de indivíduos
bem-intencionados no edifício, para procurar vítimas e auxiliar
no resgate. Para gerenciar os recursos necessários para lidar
com este evento, deve ser usado o sistema de comando
do incidente (SCI). Deve ser designada uma área em que
devem ficar as unidades que vão prestar o atendimento.
As vítimas devem ser tríadas usando qualquer um dos
métodos de triagem disponíveis, e agrupadas em locais
estratégicos, de onde possam ser rapidamente carregadas
e transportadas.
Além das necessidades de tratamento das vítimas,
lembre-se de que os socorristas também terão necessidade
de hidratação, nutrição e higiene, durante todo o tempo que
durar o resgate. ÿ
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CAPITULO 19
Explosões e Armas de
Destruição em Massa
OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Compreender as considerações essenciais referentes à atenuação de um evento
com armas de destruição em massa (ADM):
Avaliação da cena
Comando do incidente
Equipamento de proteção individual
Triagem de pacientes
Princípios de descontaminação
Compreender os mecanismos de lesão, a avaliação e a conduta e as
considerações sobre transporte, associadas a categorias específicas de agente
em ADM:
Agentes explosivos
Agentes incendiários
Agentes químicos
Agentes biológicos
Agentes radiológicos
Saber como ter acesso a recursos para estudos adicionais e como utilizá-los.

ÿ
448 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
,\V\V //>>,
Você é enviado ao local onde dizem que ocorreu uma explosão, em uma feira ao ar livre. O número de vitimas é desconhecido.
Outras instituições de segurança pública foram enviadas ao local.
Ao chegar, você percebe que é o primeiro socorrista no local. Ainda não foi montado o comando do incidente. Há dezenas de
pessoas correndo de um lado para o outro. Muitas estão gritando para você auxiliar vítimas que têm sangramento evidente.
Outros pacientes estão deitados no chão; pelo menos uma das vítimas está convulsionando.
O que você fará primeiro? Quais são as suas prioridades ao determinar o curso de ação? Como cuidará de tantas pessoas?
W
Apreparação para lidar com um evento por armas de des¬
truição em massa (ADM) desafia os serviços médicos
de emergência (SME) lodos os dias. A história recente
demonstra que esses eventos podem ocorrer a qualquer
momento e em qualquer lugar. A bomba no World Trade Cen¬
ter em 1993 acarretou apenas seis mortes, mas causou 548 víti¬
mas, e mais de mil pessoas loram atendidas pelos SME. Os
socorristas também se tornaram.vítimas, lendo 105 bombeiros
relatado ferimentos. A explosão de 1995 no Murrali Federal
Building, na cidade de Oklahoma, provocou 168 mortes com
700 ferimentos. Um terço dos pacientes levados para um hos¬
pital da cidade de Oklahoma chegou pelos SME, e eles eram
os mais graves, com 64% precisando de internação, ao passo
que apenas 6% dos que procuraram o pronlo-socorro (PS) por
conta própria precisaram de internação. Nos ataques de 2001
ao World Trade Center, houve mais de 1.110 sobreviventes
feridos, e quase um terço desses pacientes chegou ao hospital
pelos SME. Os trabalhadores de resgate foram 29% das víti¬
mas com ferimentos.
Embora explosivos potentes convencionais sejam a forma
mais comumente utilizada e provável de evento por ADM, os
sistemas de SME também têm sido desafiados por eventos quí¬
micos e por eventos causados por agentes biológicos. O ataque
de 1994comgás sarin em Matsumoto,Japão, matousete pessoas
e feriu mais de 300. O ataque mais conhecido com gás sarin, em
1995, no metrô de Tóquio, matou 12 pessoas, porém mais de
5 milvítimas procuraram atendimento médico.O Departamento
de Combate a Incêndios de Tóquio enviou 1.364 bombeiros aos
16 pontos de metrô afetados; 135 socorristas (10%) foram afetados
por exposição direta ou indireta ao agente nervoso.
Nos Estados Unidos, nenhum ataque de bioterrorismo pro¬
duziu grande número de vítimas, mas isto não significa que os
SME não tenham sido desafiados a preparar-se para ameaças
de bioterrorismo. Durante os anos de 1998 e 1999, quase 6 mil
pessoas por todos os Estados Unidos foram afetadas por uma
série de peças ("brincadeiras") relacionadas ao antraz em mais
de 200 incidentes. As cartas com antraz entregues no outono
de 2001 resultaram em apenas 22 casos clínicos de antraz, mas
geraram incontáveis chamadas para que os SME fossem atender
casos de pacotes de pós suspeitos. Igualmente, embora não se
tratasse de um evento de bioterrorismo, uma catástrofe bioló¬
gica de ocorrência natural, a síndrome respiratória aguda grave
(SARS, em inglês), desafiou seriamente o sistema dos SME de
Toronto. Durante a epidemia, 526 de seus paramédicos tiveram
que ficai' em quarentena, em grande parte por causa da poten¬
cial exposição ao vírus, sem proteção, forçando seriamente a
capacidade dos SME de atenuai- a crise.
Cresce a ameaça de que os SME um dia possam ler que res¬
ponder a um evento de ADM radiológico,com a crescente espe¬
culação de que terroristas detonem um dispositivo que espalhe
radiação ("bomba suja"), que gere ferimentos e pânico a respeito
de contaminação radioativa.
Considerações Gerais
Avaliação da Cena e Sistema de Comando do
Incidente
A capacidade do socorrista de avaliar a cena apropriadamente
é fundamental para garantir a própria segurança e a dos demais
socorristas e assegurar que o paciente receba o melhor atendi¬
mento. Eventos com ADM representam ameaças significativas
para os serviços de emergência que prestam o atendimento. No
caso de detonação de explosivos potentes, pode haver fogo,
pode espalhar-se material perigoso, há perigos associados a fios
elétricos e risco de queda de escombros ou desabamento. Um
socorrista foi morto pela queda de escombros quando atendia
"no atentado a bomba na cidade de Oklahoma.1 Muitos mais
foram mortos no ataque de 2001 ao World Trade Center. Os
ataques químicos expõem potencialmente os profissionais de
emergências ao agente agressor não somente ppífonte primá¬
ria, a arma, mas também por contaminação da pele, roupas e
pertences pessoais das vítimas. Os agentes biológicos, depen¬
dendo da fornia de distribuição, representam risco de doença
pelo agente agressor (p. ex., concentração de esporos de antraz
pulverizados) ou por transmissão de doença contagiosa (p. ex.,
peste ou varíola). Outro risco tanto para quem responde a uma
emergência quanto para os pacientes é a possibilidade de um

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 449
dispositivo secundário, por exemplo, uma segunda bomba
colocada na cena do incidente, preparada para explodir depois
da chegada do resgate, com intenção de aumentar não somente
o grau de lesão, mas também a conliisão e o pânico.
Como muitas ADM são associadas a risco de inalação, prin¬
cipalmente de agentes químicos e biológicos, as unidades de
resposta de todas as entidades envolvidas devem abordar o local
de uma direção a lavor do vento, minimizando a possibilidade
de exposição inadvertida. Além disso, qualquer incidente que
envolva vazamento de substâncias químicas líquidas obriga a
que os socorristas fiquem em local mais elevado do que a área
de derramamento.
A entrada e a saída do local potencialmente contaminado
devem ser controladas. Não deve ser permitida a entrada no
local de populares preocupados nem de voluntários, já que eles
podem contribuir para aumentar o número de vítimas, se sofre¬
rem exposição ao agente. As vítimas do incidente devem tam¬
bém ser contidas, quando tentarem sair do local, já que o autotransporte
pode disseminar ainda mais as substâncias químicas
ou perigosas para contactardes insuspeitos. Como em qualquer
incidente com materiais perigosos, devem ser estabelecidas as
zonas de controle cla cena (quente, morna, fria], com pontos de
acesso controlado e corredores de trânsito, para impedir a dis¬
seminação dos contaminantes, a exposição inadvertida e criai'
áreas seguras para avaliação e tratamento dos pacientes (Fig.
19-1). As zonas são descritas em detalhes na seção a seguir-,
sobre Equipamento de Proteção Individual.
Todos esses fatores devem ser considerados ao se avaliar
a cena, e seu significado deve ser compreendido antes de se
começar a atuar.Além disso, deve ser incluída na avaliação da
cena uma avaliação crítica, a uma distância segura, de como
os pacientes se apresentam, com particular atenção para os
sinais que possam sugerir a liberação de agentes químicos ou
biológicos. Os socorristas também precisam comunicar as suas
observações através da cadeia de comando, par-a que possam ser
dados os passos certos para montar uma resposta apropriada,
melhorando a segurança paru quem faz o resgate e a assistência
aos pacientes. O sistema de comando do incidente (SCI) define
a cadeia de comando por meio da qual essa comunicação deve
ocorrer. O SCI é o instrumento modelo paru comando, controle
e coordenação. Foi desenvolvido para atenuai- as falhas recor¬
rentes da resposta a desastres, que incluem:
1. Uso de terminologia não padronizada pelas entidades que
prestam atendimento
2. Estruturas de comando não padronizadas nem integradas
por parte das entidades que prestam atendimento
3. Falta de capacidade para se adequar à situação, expandindo-se
ou retraindo-se
4. Comunicações não padronizadas nem integradas
5. Falta de planos de ação para incidentes consolidados
6. Falta de instituições designadas
O SCI oferece uma estrutura de gerenciamento que coor¬
dena todos os recursos disponíveis para assegurar uma resposta
efetiva. Todos os incidentes, qualquer que seja seu tamanho ou
complexidade, devem ter um comandante do incidente desig¬
nado, que pode ser o primeiro socorrista a chegar, até que seja
á
Area de atendimento
VENTO
—
Suporte
(zona fria)
Zona de redução da
contaminação (morna)
Pontos de controle de acesso
Corredor de redução
de contaminação
Zona de exclusão (quente)
Linha quente
Linha de controle de contaminação
Linha de controle da multidão
Posto de comando
FIGURA 19-1 A cena de um incidente com ADM ou material perigoso geralmente é dividida em zonas quente, morna e fria.
(Modificado de Chapleau W: Emergency first responder, SI Louis, 2004, Mosby)

450 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
liberado por alguma oiilra autoridade competente (Capítulo 4).
É essencial que os socorristas se familiarizem com a implemen¬
tação do SCI e tenham a oportunidade de praticá-lo.
Equipamento de Proteção Individual
Ao responder a eventos causados por ADM, é preciso conside¬
rai- o uso do equipamento de proteção individual (EPI). O EPI
necessário pode variar desde o uniforme padrão do dia a dia
a uma roupa inteiramente encapsulada, com aparelhagem de
respiração autocontida (ARAC), dependendo do agente espe¬
cífico envolvido e do papel específico atribuído ao socorrista.
Esse equipamento é confeccionado para proteger o socorrista
da exposição a agentes agressores, proporcionando diferentes
níveis de proteção do trato respiratório, da pele e de outras
membranas mucosas. O EPI para civis em geral é descrito pelos
seguintes níveis (Fig. 19-2):
h NívelA. Este nível oferece a mais alta proteção respiratória
e da pele. O trato respiratório é protegido por uma ARAC
ou respirador com suprimento de ar (RSA), que oferece ao
socorrista ar com pressão positiva. Uma barreira resistente
a substâncias químicas, que encapsula completamente
quem a usa, protege a pele e as mucosas.
® NívelB. O trato respiratório é protegido do mesmo modo
que no Nível A, com ar suprido com pressão positiva. Ves¬
timentas não encapsuladas resistentes a substâncias
químicas, incluindo roupa, luvas e botas, que proporcionam
proteção apenas contra respingos, protegem a pele e as
mucosas. Proporciona proteção respiratória máxima,com
um nível mais baixo de proteção da pele.
h Nível C. O U-ato respiratório é protegido por um respirador
de purificação de ar (RPA). Pode ser um respirador de purifi¬
cação de ar elétrico (RPAE), que retira ar do ambiente
através de um dispositivo com filtro e o passa sob pressão
positiva para uma máscara facial ou capuz, ou um RPA não
elétrico,que depende de que o usuário retire ar do ambiente
ab-avés de um dispositivo com filtro, respirando através de
máscara adaptada adequadamente. A proteção da pele é a
mesma do Nível B.
e NívelD. Corresponde às roupas-padrão de trabalho (ou
seja, o uniforme do socorrista) e também pode incluir
avental, luvas e máscara cirúrgica. Este nível dá proteção
respiratória mínima e proteção mínima da pele.
O EPI é selecionado com base nos riscos conhecidos (ou
suspeitados) do ambiente e na proximidade da ameaça. A pro¬
ximidade da ameaça é definida segundo as seguintes zonas:
ÿ
ÿ
A zona quente é a área em que há ameaça imediata à saúde
e à vida. Inclui o ambiente contaminado por gás, vapor,
aerossol, líquido ou pó perigoso. O EPI adequado para
proteger o socorrista é determinado com base nas possí¬
veis vias de exposição à substância e no provável agente.
A proteção Nível A é mais frequentemente usada na zona
quente.
A zona morna caracteriza-se por uma área em que a con¬
centração do agente agressor é limitada. No caso de cena
com ADM, esta é a área para a qual as vítimas são trazidas
BJ
da zona quente e onde ocorre a descontaminação. O socor¬
rista ainda está em risco de exposição a material perigoso
nesta área, pois o agente é carregado da área quente nas
vítimas, nas pessoas que atenderam e no equipamento. O EPI
é recomendado com base em possíveis vias de exposição à
substância.
A zona fria é a área fora das zonas quente e morna, que
não está contaminada, na qual não há risco de exposição a
material perigoso, e, desse modo, não é necessário nenhum
nível específico de EPI, além das precauções universais
padrão.
É importante observar que costuma ser difícil definir essas
zonas de risco e que elas podem ser dinâmicas, não estáticas.
Os fatores que contribuem para a dinâmica das zonas incluem
a atividade das vítimas e dos socorristas e as condições do
ambiente. A menos que completamente incapacitadas, as víti¬
mas contaminadas podem caminhar até os socorristas na "zona
fria" ou sair da cena completamente, ou por pânico ou coma
intenção de buscar ajuda em um estabelecimento de tratamento
médico por perto ou junto a seu médico pessoal. Pelo seu projelo,
as zonas mornas e frias são designadas no sentido contrário
ao vento que sopra da zona quente. No entanto, se a direção do
vento mudai-, os socorristas estarão em risco de exposição ao
material perigoso, se não conseguirem colocar o equipamento
cle proteção individual nem se retirar. Essas contingências pre¬
cisam ser antecipadas durante o planejamento e a resposta a um
evento com ADM.
Poderia ser concluído que a melhor atitude de um socorrista
em relação à proteção é responder sempre no nível mais alto
de proteção, o Nível A, qualquer que seja a ameaça. Esta não
é, contudo, uma resposta razoável. A proteção Nível A é incó¬
moda e, muitas vezes, dificulta a realização de tarefas manuais.
É necessário muito treinamento e experiência para usar ARAC.
A proteção Nível A coloca o usuário em risco de esfresse pelo
calor e exaustão física. Pode tornar difícil a comunicação entre
os socorristas e as vítimas. O EPIapropriado precisa ser selecio¬
nado com base na ameaça e nas responsabilidades operacionais
do socorrista.
Triagem dos Pacientes
Os socorristas podem deparar-se com um número grande e
incontrolável de vítimas que precisarão de avaliação e tra¬
tamento depois de um evento com ADM. Todos os sistemas
SME devem identificar e ensaiar um mecanismo para triagem
rápida das vítimas. O objetivo da triagem de pacientes em um
incidente com ADM é fazer o máximo pelo maior número de
vítimas. A friagem no localbaseia-se, em geral, em critérios fisio¬
lógicos facilmente mensuráveis, que atribuem aos pacientes cate¬
gorias de gravidade para identificai- aqueles que precisam mais
urgentemente de tratamento e de transporte para um estabeleci¬
mento de tratamento médico.2 Foram publicados vários critérios
de friagem.3 O sistema START (friagem simples e tratamento
rápido, em inglês) é um método comumente usado. A gravidade
do paciente é determinada cle maneira algorítmica, avaliando
primeiramente a capacidade de deambulai-, depois a via aérea,
a respiração, a ciróuíação e as condições mentais. Os pacientes
geralmente são distribuídos em quatro categorias de gravidade.
Os pacientes da categoria leves ("verdes") não têm lesão que colo-

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 451
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FIGURA 19-2 Equipamento de proteção individuai. A. Nível A. B. Nível B. C. Nível C. D. Nível D.

452 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
que a vida em risco e provavelmente passarão bem,mesmo que o
atendimento demore horas ou até dias para ser feito. Os pacientes
da categoria podem aguardar ("amarelos") têm lesão grave, mas
provavelmente não deteriorarão se houver pequena demora no
atendimento. Os pacientes da categoria imediatos ("vermelhos")
estão em estado crítico e precisarão de atendimento imediato.
Os pacientes da categoria expectantes ("pretos") estão mortos ou
têm lesões incompatíveis com a vida. Tem sido usada, ocasional¬
mente, uma quinta categoria ("azul") para pacientes que preci¬
sam de descontaminação. Outros sistemas de triagem incluem
o método MASS, ensinado nos cursos do National Disaster Life
Support e o sistema SALT, proposto pelo CDC'1 (para mais infor¬
mações, consulte o Capítulo 18).
Qualquer que seja o sistema de triagem utilizado, ele deve
ser empregado nas operações de rotina dos SME, para promo¬
ver familiaridade e para assegurar- o reconhecimento entre os
prestadores de serviços de emergência em lodos os níveis de
atendimento, inclusive os hospitais.
Princípios de Descontaminação
Os pacientes e os socorristas podem precisar de descontami¬
nação depois de exposição a sólidos ou líquidos aderentes que
possam trazer risco ao paciente ou a outras pessoas da área da
saúde. Esses indivíduos devem passar por procedimentos de
descontaminação realizados no local em uma área de descon¬
taminação designada. As áreas de descontaminação, quando as
condições permitirem, devem Bear- do lado contrário ao vento
e acima da área acometida. A exposição conhecida a apenas
vapores 011 gases não requer descontaminação com o objetivo
de impedir a contaminação secundária, embora as roupas da
vítima devam ser removidas.
A descontaminação é um processo em duas etapas que pri¬
meiramente envolve a remoção de todas as roupas, acessórios
e calçados, que são ensacados e rotulados para posterior iden¬
tificação. O simples alo de remover as roupas reduz em 70%
a 90% a contaminação. Qualquer sólido contaminante deve
ser cuidadosamente escovado do paciente, e qualquer líquido
contaminante deve ser enxugado. A segunda etapa envolve
lavagem das superfícies da pele com água apenas ou com água
e um detergente suave, para assegurar a remoção de todas as
substâncias da pele do paciente. Evite usai- detergentes fortes
ou soluções de água sanitária na pele, assim como esfregá-la
vigorosamente. Irritar química ou fisicamente a pele pode con¬
tribuir para aumentar a absorção do agente agressor. Durante
a lavagem, dobras da pele, axilas, virilhas, regiões glúteas e os
pés devem receber atenção especial, porque os contaminantes
podem acumular-se nessas áreas e não serem percebidos pelos
pacientes no trabalho de limpeza.
A descontaminação deve ser realizada de maneira siste¬
mática, para não deixar passar áreas de pele contaminada. Nos
olhos, as lentes de contato devem ser removidas, e as mucosas
devem ser irrigadas com quantidades abundantes de água ou
solução salina, especialmente se o paciente estiver sintomá¬
tico. Os pacientes que andam devem ser capazes de realizar
a sua própria descontaminação sob instrução dos socorristas.
Os pacientes que não andam podem precisar dp ajuda de indi¬
víduos adequadamente trajados com EPI para descontaminar
os pacientes em macas. A descontaminação rápida pode estar
justificada como esforço para diminuir o tempo de exposição
a várias substâncias que trazem risco de vida. Todos os socor¬
ristas precisam estai- familiarizados com um procedimento de
descontaminação rápida que possa ser executado mesmo antes
da chegada da equipe especializada em materiais perigosos/
descontaminação, para minimizai- o tempo de exposição de
pacientes e socorristas.
As questões a serem consideradas incluem: (1) oferecera
privacidade necessária para homens e mulheres se despirem,
(2) ter água morna à disposição para irrigação e lavagem, (3) for¬
necer umsubstituto adequado para as roupas ao final da descon¬
taminação, (4) assegurar às vítimas que seus pertences pessoais
estarão seguros até que se tenha uma decisão final quanto à sua
devolução ou descarte e (5) recolha do efluente, se factível.
Ameaças Específicas
Explosões e Explosivos
O entendimento das lesões provocadas por explosivos é essen¬
cial para lodos os socorristas, tanto no contexto civil quanto
no militar. Os profissionais cla área médica precisam entender
a fisiopatologia da lesão resultante de explosões não intencio¬
nais, industriais e de uma ampla gama de dispositivos explo¬
sivos contra a pessoa, como cartas-bomba, ogivas de grana¬
das disparadas por foguetes, minas terrestres contra a pessoa,
bombas aéreas, armas explosivas e explosivos improvisados
(El) tão amplamente utilizados por terroristas. Um estudo dos
36.110 incidentes com bomba ocorridos nos Estados Unidos,
relatado pelo Bureau of Alcohol, Tobacpo, and Firearms (ATF),
entre 1983 e 2002, concluiu que "a experiência norte-americana
revela que os materiais usados nos atentados a bomba são facil¬
mente encontrados [e] os profissionais de saúde... precisam
estar preparados. "5
Explosões ocorrem em casas (principalmente devido a
vazamentos de gás ou incêndios) e são um risco ocupacio¬
nal em muitas indústrias, incluindo minas e empresas de
demolição, indústrias químicas ou empresas que lidam com
combustíveis ou com substâncias que geram pó, como grãos.
Explosões industriais resultam de vazamento de substâncias
químicas, incêndios, falhas na manutenção de equipamen¬
tos, falhas elétricas/mecânicas e podem gerar gases tóxicos,
colapso de edifícios, explosões secundárias, queda de escom¬
bros e grande número de vítimas. Outra causa comum de
explosão é o rompimento de compartimentos pressurizados,
como caldeiras, quando a pressão interna excede a capaci¬
dade do contêiner de suportar a pressão elevada. De modo
geral, porém, as explosões não intencionais são responsáveis
por um número relativamente baixo de lesões e mortes (p. ex.,
150 nos Estados Unidos, em 2004(>) em comparação com o
grande número de lesões e mortes causadas por explosivos
usados por terroristas e adversários militares.
Em todo o mundo, os terroristas cada vez mais estão usando
bombas, especialmente El, contra alvos civis. Isso ocorre por¬
que esses dispositivos são baratos, feitos com materiais de fácil

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 453
obtenção e resultam em grande destruição, que atrai a atenção
internacional para a sua causa. A probabilidade de um socor¬
rista encontrar uma lesão provocada por explosivos convencio¬
nais é milhares de vezes maior do que a probabilidade de se
deparar com um ataque químico, biológico ou nuclear. Já que
tanto socorristas civis como militares podem ser chamados a
responder a um ataque a bomba contra populações civis, todos
os profissionais de saúde precisam estar familiarizados com o
seu papel durante essas ocorrências cada vez mais frequentes.
Uma revisão do Departamento de Estado norte-americano
sobre incidentes terroristas ocorridos em todo o mundo entre
1961 e 2003 revelou um significativo aumento a partir de 1996
e uma elevação exponencial após os ataques de 11de setembro
de 2001.' Nas últimas décadas, os ataques a bomba, que ocor¬
riam em determinados "pontos problemáticos", como a Irlanda
do Norte (na década de 1970) ou Paris (nos anos de 1980), passaram
a ocorrer em todas as regiões do globo, de Atlanta a Jeru-
I salém e Nairobi. Nos últimos anos, porém, um ponto problei
málico primário foi o fraque, onde, em 2007, ocorreram 60%
das mortes (total-de 13.606) provocadas por ataques terroristas.0
No momento, embora os Estados Unidos não estejam expostos
a tantos ataques a bomba como outros países, 445 incidentes
dessa natureza foram relatados em 2007 (mais de um por dia),
além de outros incidentes relacionados, como roubo/recupera¬
ção de explosivos, explosões acidentais etc. (Fig. 19-3).

454 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Mais recentemente, porém, o número cie ataques terroristas e
as lesões e mortes associadas caíram para '18%, 30% e 23%,
respectivamente (Fig. 19-4). 1,1
Categorias de Explosivos
Os clínicos precisam considerar o tipo do dispositivo explosivo
e sua localização ao avaliar as vítimas de incidentes terroristas
com explosão.14 Os explosivos encaixam-se em uma de duas
categorias, com base na velocidade de detonação: explosivos
potentes e explosivosfracos.
Os explosivos potentes (EP) reagem de modo quase instan¬
tâneo. Uma vez que são projelados para detonar e liberar sua
energia de forma muito rápida, os EP são capazes de gerar uma
onda de choque, oufenómeno de hiperpressão, que pode resul¬
tar em lesões primárias pela explosão. A explosão cria uma ele¬
vação instantânea da pressão, produzindo uma onda de choque
que se expande em velocidade supersônica (1.400-9.000 m/s).15
A onda de choque constitui a frente e é um componente inte¬
gral da onda de explosão, que é criada pela rápida liberação
de enormes quantidades de energia, com subsequente propul¬
são de fragmentos, geração de escombros no ambiente e muitas
vezes intensa radiação térmica.
Exemplos comuns de explosivos potentes são o 2,4,6-trinitrotolueno
(TNT), a nitroglicerina, a dinamite, o óleo com¬
bustível com nitrato de amónio e os mais recentes explosivos
poliméricos, que são 1,5 vez mais potentes que o TNT, como o
Gelignite e o onipresente plástico explosivo Semtex. Explosivos
potentes têm um efeito agudo, destrutivo (estilhaçamento), que
pode pulverizar ossos e parles moles, causar lesões por hiper¬
pressão (barotrauma) e arremessar destroços a velocidades
balísticas (fragmentação). É importante notar também que um
explosivo potente pode resultar em explosão de baixa ordem,
principalmente se estiver deteriorado por envelhecimento
(Semtex) ou, em alguns casos, se for molhado (dinamite). O
reverso, porém, não é verdade — um explosivo fraco não pode
provocar uma explosão de alta ordem.
Os explosivosfracos (EF) (p. ex., pólvora), quando ativados,
mudam, de forma relativamente lenta, do estado sólido para o
gasoso (em uma ação mais característica de combustão do que
de detonação), criando geralmente uma onda de explosão que se
move a menos de 2.000 metros por segundo (m/s). Exemplos de
EF incluem bombas feitas com canos, pólvora e bombas basea¬
das apenas em derivados de petróleo,como coquetel Molotov.10
As explosões resultantes do rompimento de contêiner e a igni¬
ção de compostos voláteis também se enquadram nesta catego¬
ria. Como liberam energia de modo muito mais lento, os EF não
são capazes de gerai- hiperpressão.
O tipo e a quantidade de explosivo determinam o tamanho
da explosão associada à detonação do dispositivo. Esse fato faz
com que a abordagem da cena e a escolha do local onde fica¬
rão os socorristas e o equipamento seja uma decisão crítica. Ao
responder a um chamado que envolva um dispositivo suspeito
ou um possível dispositivo,secundário, todos os socorristas
devem ficar a uma distância segura do local, no caso de detona¬
ção. (Cap. 5). A Figura 19-5 mostra orientações sobre distâncias
seguras, dependendo do possível tamanho da explosão.
Mecanismos de Lesão
As lesões traumáticas por explosões são geralmente divididas em
três categorias: lesão primária, secundária e terciária.1' Além das
lesões que resultam diretamente da explosão, outras categorias
de lesões, classificadas como quaternárias e quinárias, foram
descritas, e são resultantes de complicações ou efeitos tóxicos
relacionados ao explosivo ou a contaminantes. Embora estas
lesões sejam descritas separadamente, podem ocorrer concomi¬
tantemente em vítimas de explosões. A Figura '19-6 mostra os
efeitos das explosões sobre o corpo humano.
A lesão primária por explosão (LPE) é provocada pela deto¬
nação de explosivos de alta ordem e pela interação da onda de
hiperpressão da explosão com o corpo ou seus tecidos, gerando
ondas de estresse e de cisalhamento. As ondas de estresse são
ondas de pressão supersônicas, longitudinais, que (1) criam
grandes forças locais, com distorções pequenas e rápidas; (2)
provocam microlesão vascular-; e (3) são reforçadas e refletidas
em interlaces teciduais, aumentando, assim, o potencial de
lesão, principalmente em órgãos preenchidos por gás, como os
pulmões, os ouvidos e os intestinos. Isso não deve ser confun¬
dido com o deslocamento de ar- gerado por uma explosão; a onda
de choque ou onda da explosão é a pressão atmosférica significa¬
tivamente aumentada, por causa da combustão quase instantânea
do EP. As hiperpressões decorrentes dessas detonações podem
exceder os 4 milhões de libras por polegada quadrada (psi), em
comparação com a pressão ambiente de '14,7 psi. A onda de cho¬
que ou onda de pressão propaga-se então a partir do ponto de
origem, dissipando-se gradualmente à medida que aumenta a
distância do ponto de combustão. Dependendo da proximidade
da vítima em relação ao local da explosão, bem como da proteção
ou ampliação da onda secundária às detonações em um espaço
fechado, uma vítima pode sofrer LPE.
As lesões por onda de estresse são provocadas por (1) dife¬
renças de pressão através de estruturas delicadas, como os
alvéolos, (2) rápida compressão e subsequente reexpansão de
estruturas preenchidas por gás e (3) reflexão da onda de tensão
(um componente da onda compressiva de estresse) na interface
tecido-gás. As ondas de cisalhamento são ondas transversais,
de menor velocidade e maior duração, que provocam movi¬
mentação assíncrona dos tecidos. O grau de lesão depende da
extensão em que os movimentos assíncronos superam a elasti¬
cidade própria do tecido, provocando sua laceração e a possí¬
vel ruptura de ligamentos. Lesões em músculos, ossos e órgãos
sólidos, porém, são muito mais provavelmente decorrentes dos
efeitos terciários e quaternários da explosão do que da onda de
explosão em si.10,19
Lesão primária por explosão ocorre em órgãos cheios dear,
como pulmão, intestino e ouvido médio. A lesão dos tecidos
ocorre na interface hidroaérea, presumivelmente por compres¬
são rápida do gás dentro do órgão, causando colapso violento
daquele órgão, seguido por uma expansão igualmente rápida
e violenta, resultando em lesão tecidual. A lesão do pulmão
manifesta-se como contusões pulmonares ou possivelmente
hemopneumotórax, resultando em hipoxemia se o paciente
não sucumbir imediatamente às lesões (Fig. 19-7). Os alvéolos
também podem romper-se, o que resulta em embolia gasosa
arterial, que pode causai- complicações embólicas cerebrais ou
cardíacas. A lesão do intestino pode incluir petéquias ou hema-

m
NAO CONFIDENCIAL
Guia Rápido de Distância Segura de Dispositivos Explosivos Improvisados (DEI)
Descrição da Ameaça
Bomba em cano
Massa dos Explosivos1
(Equivalência a TNT)
5 libras
2,3 kg
Distância de
Evacuação do
Edifício2
70 pés
21 m
Distância de
Evacuação
ao Ar Livre3
850 pés
259 m
Cinto suicida
10 libras
4,5kg
90 pés
27 m
1.080 pés
330 m
Vestimenta suicida
20 libras
9 kg
110 pés
34 m
1.360 pés
415 m
Bomba em maleta/mala
50 libras
23 kg
150 pés
46 m
1.850 pés
564 m
Sedã compacto
Sedã
Van de passageiros/
_ carga _
Veículo urbano de carga/
caminhão de entregas
Caminhão de mudança/
caminhão-pipa
Semitrailer
500 libras
227 kg
1.000 libras
454 kg
4.000 libras
1.814 kg
10.000 libras
4.536 kg
30.000 libras
13.608 kg
60.000 libras
27.216 kg
320 pés
98 m
400 pés
122 m
640 pés
195 m
860 pés
263 m
1.240 pés
375 m
1.570 pés
475 m
1.500 pés
457 m
1.750 pés
534 m
2.750 pés
838 m
3.750 pés
1.143 m
6.500 pés
1.982 m
7.000 pés
2.134 m
Descrição da Ameaça
Massa/Vòlume de
GLP1
Diâmetro de
Saída4
Distância
Segura5
Botijão Pequeno de
GLP
20 libras/5 galões
9 kg/19 L
40 pés
12 m
160 pés
48 m
cu
ti
o. Q_
Botijão Grande de GLP
100 libras/
25 galões
45 kg/95 L
69 pés
21 m
276 pés
84 m
Tanque Comercial/
Residencial de GLP
Caminhão-Tanque
Pequeno de GLP
Caminhão-Tanque
Grande de GLP
2.000 libras/
500 galões
907 kg/1.893 L
8.000 libras/
2.000 galões
3.630 kg/7.570 L
40.000 libras/
10.000 galões
18.144 kg/37.850 L
184 pés
56 m
292 pés
89 m
499 pés/
152 m
736 pés
224 m
1.168 pés
356 m
1.996 pés
608 m
NAO CONFIDENCIAL
FIGURA 19-5
confidencial).
Quadro da Distância Segura de Explosivos (National Ground Intelligence Center, Exército dos Estados Unidos - não
baseado na quantidade máxima de material que pode caber mais ou menos em um contêiner ou veículo. Pode haver variações.
2Determinado pela capacidade de um edifício não reforçado aguentar dano grave ou colapsar.
3Determinado pela maior distância de alcance de fragmentos ou pela distância de risco de ser atingido por vidros quebrados ou
caídos. Essas distâncias podem ser reduzidas para pessoal que use proteção balística individual. Note que bombas em canos,
cintos/vestimentasÿuicidas e bombas em malas/maletas apresentam características de fragmentação que requerem maiores
distâncias do que a mesma quantidade de explosivos em um veículo.
"'Assumindo a mistura eficiente do gás inflamável com o ar ambiente.
5Determinada pelas práticas de combate a incêndio dos Estados Unidos, onde as distâncias seguras são, aproximadamente,
4 vezes a altura das chamas. Note que um tanque de GLP cheio com explosivos de alta ordem requer que a distância seja signi¬
ficativamente maior do que se cheio com GLP.

456 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 19-6
Categorias de Lesões por Explosão
Categoria Impacto Mecanismo de Lesão Lesões Característica
Primária
Secundária
Terciária
Quaternária
Quinária
Efeitos diretos da explosão
(super e subpressurização)
Projéteis lançados pela
explosão
Propulsão do corpo contra
superfície ou objeto duro ou
propulsão de objetos contra
o indivíduo
Calor e/ou fumaça de
combustão
Aditivos, como radiação ou
substâncias químicas
Contato da onda de choque com o corpo
Ocorrem ondas de estresse e de cisaihamento
nos tecidos
Reforço/reflexão das ondas em interfaces de
densidade tecidual
Órgãos preenchidos por gás (pulmões,
ouvidos etc.) são mais suscetíveis
Lesões balísticas produzidas por:
Fragmentos primários (pedaços da arma que
explodiu)
Fragmentos secundários (fragmentos do
ambiente, p. ex., vidro)
Translocação corpórea total
Lesões por esmagamento, causadas por dano
estrutural e colapso de edifícios
Queimaduras e toxídromos de combustíveis e
metais
Síndromes sépticas por contaminação do solo
e do ambiente
Contaminação tecidual por:
Bactérias, radiação e substâncias químicas
Fragmentos ósseos alogênicos
Ruptura da membrana
timpânica
Pulmão de explosão
Lesões oculares
Concussão
Ferimentos penetrantes
Amputações traumáticas
Lacerações
Concussões
Trauma fechado
Síndrome de esmagamento
s Síndrome compartimentai
Concussão
Queimaduras
s Lesão por inalação
Asfixia
Diversos efeitos sobre a
saúde, dependendo do agente
(Deparlmenl of Defense Directive: Medical Research for Prevention, Mitigation, and Treatment of Blast Injuries. Number 6025.21E. http://www.dtic.mil/whs/directives/corres/
html/602521.htm. Acessado em 21 de novembro de 2008.)
tomas da parede intestinal, ou até perfuração. Também pode
ocorrer ruptura da membrana timpânica ou lesão dos ossículos
do ouvido médio.
Há mais evidências de LPE no pulmão nos pacientes que
morrem minutos depois da explosão por ferimentos associados;
entretanto, a LPE pulmonar tem sido observada mais frequente¬
mente entre as vítimas sobreviventes de explosões em espaços
confinados.20'22 Ela também se associa a outros traumas graves
e é indicativa de aumento da mortalidade nos sobreviventes.
Depois de uma explosão ao ar livre em Beirute, somente 0,6%
dos sobreviventes tinha evidências de LPE, e 11% destes mor¬
reram.12 Em uma explosão em espaço confinado em Jerusalém,
38% dos sobreviventes tinham evidências de LPE, com uma
laxa de mortalidade semelhante de aproximadamente 9%. 2-1 Da
mesma maneira, duas das três bombas que foram detonadas no
metro de Londres explodiram em túneis amplos, provocando,
respectivamente, seis e sele mortes. O terceiro dispositivo deto¬
nado no metrô foi explodido em um túnel estreito, provocando
26 mortes. Essa diferença na mortalidade entre explosões em
espaços abertos e fechados é resultante da reflexão da onda de
explosão de volta contra as vítimas, ao invés de sua dispersão
para a área à volta.
A lesão secundarialporexplosão é causada por voo de escom¬
bros e fragmentos da bomba. A lesão por fragmentos (fragmenta¬
ção), ou lesão secundária, é a categoria mais comum de lesão em
atentados terroristas a bomba e em explosões de baixa ordem.
Esses projéteis podem ser componentes da própria bomba, como
nas armas militares projetadas para se fragmentarem ou nas bom¬
bas improvisadas ampliadas com pregos, parafusos e pinos. A
lesão secundária por explosão também é causada por escombros
carregados pelo deslocamento de ar da explosão. Deslocamentos
de ar de explosões associados à força necessária para criai- liiperpressão
suficiente para romper 50% das membranas timpânicas
expostas (aproximadamente 5 psi) podem rapidamente alcançar
230 km/h. Deslocamentos de ar associados à força necessária para
criai- hiperpressão que resulte em LPE significativa podem exce¬
der 1.320 km/h.17 Embora tenham duração breve, esses desloca¬
mentos de ar podem lançar escombros com grande força e por
grandes distâncias, o que causa trauma penetrante e contuso.
A lesão terciária por explosão é causada pelo deslocamento
de ar que lança o corpo, resultando em tombos e colisão com
' objetos estacionários. Isso pode resultar no espectro completo
de lesões associadas a traumas contusos e até a traumas pene¬
trantes, como fazer com que objetos fiquem encravados no
corpo.
Após a explosão em si, podem ser observados efeitos quaternários.l5
Essas lesões incluem queimaduras e intoxicações
por combustíveis e metais, traumas por colapso de edifícios,
síndromes sépticas pelo contato com o solo e contaminação
ambiental (meliodose séptica). A ameaça crescente de explosi¬
vos contendo radiação (ou seja, "bombas sujas") deu origem a
uma quinta categoria de efeitos (os efeitos quinários), que inclui

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 457
FIGURA 19-7
Lesão Pulmonar por Explosão: 0 que os Socorristas Precisam Saber
Os atuais padrões de atividade terrorista no mundo todo têm
aumentado o potencial para catástrofes relacionadas com
explosões, embora poucos socorristas dos Serviços Médicos de
Emergências (SME) civis dos Estados Unidos tenham experiência
em tratar de pacientes com lesões relacionadas a explosões. A
lesão pulmonar por explosão apresenta desafios peculiares de
triagem, diagnóstico e atendimento e é consequência direta da
onda de explosão por detonações de explosivos potentes sobre o
corpo. Pessoas que sofrem explosões em espaços fechados ou que
estão muito próximas da explosão têm risco mais elevado. A lesão
pulmonar por explosão é um diagnóstico clínico caracterizado por
dificuldade respiratória e hipoxia. Pode ocorrer lesão pulmonar por
explosão, embora raramente, sem lesão externa óbvia do tórax.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
e Os sintomas podem incluir dispneia, hemoptise, tosse e dor no
peito.
e Os sinais podem incluirtaquipneia, hipoxia, cianose, apneia,
sibilos, diminuição do murmúrio vesicular e instabilidade
hemodinâmica.
e Vítimas com mais de 10% da superfície corporal queimada,
fraturas de crânio e lesões penetrantes no tronco ou no crânio
podem ter maior probabilidade de apresentar lesão pulmonar
por explosão.
b Pode ocorrer hemotórax ou pneumotórax.
ÿ Devido à laceração da árvore pulmonar e vascular, o ar pode
entrar na circulação arterial ("embolia gasosa") e resultar em
eventos embólicos envolvendo o sistema nervoso central, as
artérias da retina ou as artérias coronárias.
b Evidências clínicas de lesão pulmonar por explosão estão
tipicamente presentes na avaliação inicial; entretanto, é
descrito que podem aparecer no decorrer de 24 a 48 horas
depois de uma explosão.
i Também costumam estar presentes outras lesões.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
e A triagem inicial, a reanimação do trauma e o transporte de
pacientes devem seguir protocolos padronizados para múltiplas
vítimas ou vítimas em massa.
e Observe a localização do paciente e o ambiente em volta. As
explosões em espaço confinado resultam em incidência mais
alta de lesão primária por explosão, incluindo lesão pulmonar.
e Todos os pacientes com lesão pulmonar por explosão, suspeita
ou confirmada, devem receber oxigénio suplementar em alto
fluxo suficiente para prevenir hipoxia.
® 0 comprometimento iminente da via aérea requer intervenção
imediata.
ta Se a insuficiência ventilatória for iminente ou ocorrer, os
pacientes devem ser intubados; entretanto, os socorristas
devem compreender que a ventilação mecânica e a pressão
positiva podem aumentar o risco de ruptura alveolar,
pneumotórax e embolia gasosa nos pacientes com lesão
pulmonar por explosão.
e Deve ser administrado oxigénio em alto fluxo se houver suspeita
de embolia gasosa, e o paciente deve ser colocado em decúbito
ventral, semilateral esquerdo ou lateral esquerdo.
e: A evidência clínica ou a suspeita de hemotórax ou pneumotórax
obriga a observação cuidadosa. Deve ser realizada
descompressão do tórax nos pacientes que clinicamente
apresentem pneumotórax hipertensivo. Qualquer paciente com
suspeita de lesão pulmonar por explosão que seja transportado
por via aérea deve ser cuidadosamente observado.
s Devem ser administrados líquidos criteriosamente, já que a
administração excessiva de líquidos em paciente com lesão
pulmonar por explosão pode resultar em sobrecarga de volume
e piora das condições pulmonares.
a Os pacientes com lesão pulmonar por explosão devem ser
transportados rapidamente para o hospital apropriado mais
próximo, de acordo com os planos de resposta da comunidade
para eventos com vítimas em massa.
(De Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos.)
lesões provocadas por radiação, substâncias químicas ou agen¬
tes e materiais biológicos, como fragmentos ósseos do terrorista
suicida.24,2''
Padrões de Lesões
O socorrista será confrontado com uma combinação de lesões
penetrantes, fechadas e térmicas familiares e, possivelmente,
sobreviventes com LPE.20 O número e os tipos de lesões depen¬
derão de múltiplos fatores, incluindo a magnitude da explosão,
sua composição, o ambiente e a localização e número de víti¬
mas em risco.
Taxas de mortalidade variáveis associam-se a diferentes
tipos de bombas. Um estudo que analisou 29 ataques terro¬
ristas com bombas mostrou que uma em cada quatro vítimas
morreu imediatamente após explosão de bombas que provoca¬
ram desabamento de prédios, uma em cada 12 vítimas morreu
imediatamente após explosão de bombas em espaço fechado, e
uma em 25 morreu imediatamente depois de explosão de bom¬
bas em espaços abertos.14 Outros estudos documentaram que a
mortalidade é maior quando uma explosão ocorre em espaço
FIGURA 19-8
Atentados Terroristas a Bomba:
Padrões de Lesão
A maioria das lesões apresenta gravidade baixa e acomete o
tecido mole e os ossos.
As lesões cefálicas predominam entre as vítimas que vêm a óbito
(50%-70%).
A maioria dos sobreviventes com lesões cefálicas (98,5%)
apresenta lesões de baixa gravidade.
As lesões cefálicas são desproporcionais em relação à área
superficial corpórea exposta.
A maioria das vítimas com lesão explosão pulmonar morre
imediatamente.
Os sobreviventes apresentam baixa incidência de lesões
abdominais e torácicas, queimaduras, amputações traumáticas
e explosão pulmonar, embora as taxas de mortalidade específica
sejam elevadas (10%-40%).
(Modificado de Frykberg ER, Tepas JJ III: Terrorist bombings: lessons learned from
Belfast to Beirut, Ann Surg 208:569, 1988.)

458 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
fechado.27,20 Lesões de parles moles, trauma ortopédico e lesão
cerebral traumática (LCT) são predominantes entre os sobrevi¬
ventes (Fig. 19-8).Por exemplo, de 592 sobreviventes da bomba
na cidade de Oklahoma, 85% tiveram lesões de partes moles
(lacerações, perfurações, abrasões, contusões), 25% tiveram
entorses, 14% tiveram traumatismo craniano, 10% tiveram fraturas/luxações,
10% tiveram lesões oculares (nove com ruptura
do globo ocular) e 2% tiveram queimaduras." Os locais mais
comuns de lesão de parles moles foram as extremidades (74%),
seguidas por cabeça e pescoço (48%), face (45%) e tórax (35%).
Dezoito sobreviventes tiveram lesões graves de partes moles,
incluindo lacerações de carótida e de jugular, lacerações de
artérias facial e poplítea e secção de nervos, tendões e ligamen¬
tos. Dezessete sobreviventes tiveram lesões graves de órgãos
internos, incluindo transecção parcial do intestino, laceração
de rim, baço e fígado, pneumotórax e contusão pulmonar. Dos
pacientes com fraturas, 37% tiveram fraturas múltiplas. Dos
diagnosticados com traumatismo craniano, 44% precisaram de
internação.29
Avaliação e Atendimento
A avaliação e o atendimento gerais para vítimas de trauma
(lesão secundária e terciária por explosão) são aplicáveis à
população de pacientes de ADM e são abordadas em outros
capítulos. Peculiar a essa população de pacientes, contudo, é a
possibilidade de LPE. As lesões'primárias por explosões podem
aumentar a probabilidade de os socorristas encontrarem pacien¬
tes com hemoptise e contusões pulmonares, pneumotórax ou
pneumotórax hipertensivo ou até embolia gasosa arterial. Entre
os sobreviventes de lesões primárias por explosões, as manifes¬
tações clínicas podem ser observadas imediatamente10,31 ou ter
seu aparecimento retardado em 24 a 48 horas.32 A hemorragia
intrapulmonar e o edema alveolar focal resultam em secreção
espumosa sanguinolenta e levam a alteração da relação venti¬
lação/perfusão, aumento do shunt intrapulmonar e redução da
complacência. Isso leva a hipoxia, com aumento do trabalho
respiratório, o que é semelhante, do ponto de vista fisiopatológico,
ao observado em contusões pulmonares induzidas por
outros mecanismos de trauma fechado de tórax.33 A presença
de fraturas de costela deve aumentar a suspeita de lesões toráci¬
cas terciárias ou quaternárias.
As lesões primárias por explosão não são imediatamente
aparentes, e, por isso, o atendimento no local deve incluir (1)
monitoramento quanto à presença de secreções espumosas e
desconforto respiratório, (2) mensurações sequenciais da satu¬
ração de oxigénio (Sp02) e (3) fornecimento de oxigénio. A
diminuição da Sp02 é um "alerta vermelho" para a lesão pul¬
monar precoce por explosão, antes mesmo do aparecimento
dos sintomas. A administração de volume deve ser cuidadosa,
evitando-se sobrecarga1.
A probabilidade de politraumatismo aumenta nas vítimas
de bombas.34 Os princípios de atendimento são semelhantes
aos dos traumatizados por outros mecanismos.
Considerações sobre o Transporte
Os pacientes que precisam de transporte devem ser levados
para um hospital apropriado, para continuar a avaliação e o tra¬
tamento. Muitas vezes, esses pacientes precisam dos serviços
de um centro de trauma. Os socorristas devem estai- cientes da
epidemiologia do transporte do paciente depois desses eventos.
A chegada dos pacientes aos hospitais geralmente é bimodal;
os pacientes que andam chegam primeiro, e os pacientes mais
graves chegam mais tarde, de ambulância. Isso foi demonstrado
no atentado a bomba na cidade americana de Oklahoma. Os
pacientes começaram a chegar aos PS 5 a 30 minutos depois do
atentado, sendo que os pacientes que precisaram de internação
levaram mais tempo para chegai-. Do mesmo modo, os hospi¬
tais geograficamente mais próximos de Oklahoma receberam a
maioria das vítimas, como se vê em outros desastres. Os hospi¬
tais nas proximidades que ficam superlotados com a primeira
onda de pacientes podem apresentar certa dificuldade em lidar
com os pacientes em estado crítico que chegam na segunda
leva. Em Oklahoma, a laxa de chegada agregada de pico dos
pacientes aos PS foi de 220 por hora após 60 a 90 minutos; 64%
dos pacientes procuraram PS em um raio de 2,5 km do evento.
Os socorristas devem considerai- este último fato ao determinar
o destino dos pacientes a partir da cena da bomba.1
Agentes Incendiários
Os agentes incendiários são tipicamente de uso militar e são
utilizados para queimar equipamento, veículos e edifícios. Os
três agentes incendiários reconhecidos mais frequentemente
são a thermite, o magnésio e o fósforo branco. Todos três são
compostos altamente inflamáveis,que queimam em temperatu¬
ras extremamente altas.
A thermite é o pó de óxido de alumínio e de ferro que
queima violentamente a aproximadamente 1.982°C e dispersa
ferro derretido.35 Seu mecanismo primário de lesão são as
queimaduras de segundo ou terceiro grau. As avaliações pri¬
mária e secundária são realizadas con1! a intervenção direcionada
ao tratamento das queimaduras. Os ferimentos por ther¬
mite podem ser irrigados com quantidades copiosas de água, e
qualquer partícula residual e material devem ser subsequente¬
mente removidos.
O magnésio também é um metal sob a forma de pó ou sólida
que queima violentamente quente. Além de sua capacidade de
causar queimaduras de segundo e terceiro graus, o magnésio
pode reagir com líquido tecidual e causar queimaduras alca¬
linas. A mesma reação química produz o gás hidrogénio, que
pode fazer com que a ferida forme bolha ou pode resultar em
enfisema subcutâneo. A inalação de pó de magnésio pode pro¬
duzir sintomas respiratórios, incluindo tosse, taquipneia, hipo¬
xia, sibilos, pneumonite e queimadura das vias aéreas. Partícu¬
las residuais de magnésio em um ferimento podem reagir com
a água, de modo que não se incentiva a irrigação até que os
ferimentos sejam desbridados, e seja removido o material particulado.
Se for necessária irrigação por outras razões, como a
descontaminação de outros materiais suspeitos, deve-se ter cui¬
dado para assegurar o uso de jatos de água ou a remoção das
partículas de magnésio do ferimento.3,1
O fósforo branco (FB) é um sólido que tem ignição espon¬
tânea quando exposto ao ar, causando chama amarela e fumaça
branca. O FB que entra em contato com a pele pode rapida¬
mente causai- queimaduras de segundo e terceiro graus. 0 FB
pode se implantai- na pele, impulsionado pela explosão de

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 459
Imunições com FB. A substância continuará a queimar na pele,
se exposta ao ar. Os socorristas podem diminuirá probabilidade
de combustão na pele imergindo as áreas afetadas em água ou
aplicando curativos embebidos em solução salina sobre a área.
Curativos oleosos ou gordurosos devem ser evitados nesses
pacientes porque o FB é lipossolúvel, e a aplicação desses cura¬
tivos pode aumentar- a probabilidade de toxicidade sistémica.
0 sulfato de cobre historicamente tem sido usado para neutra¬
lizar o FB e facilitar sua remoção, porque a reação resultava em
um composto preto, que era mais fácil de identificar na pele. O
sulfato de cobre perdeu apoio, contudo, em razão das complica¬
ções pelo seu uso, especificamente hemólise intravascular.30
Agentes Químicos
Muitos cenários poderiam expor o socorrista a agentes quími¬
cos, como um acidente em complexo industrial, um caminhãotanque
ou um vagão da estrada de ferro que teve vazamento,
material bélico desenterrado ou um atentado terrorista. O aci¬
dente industrial da Union Carbide, em 1984, em Bhopal, índia,
e o atentado com gás sarin em Tóquio, em 1995, são exemplos
de tais incidentes.
Classificação dos Agentes Químicos
Cianetos (agentes sanguíneos ou asfixiantes]
Cianeto de hidrogénio, cloreto de cianogênio
Agentes nervosos
Tabun (GA), sarin (GB), Soman (GD), GF, VX
Intoxicantes pulmonares (agentes sufocantes ou pulmonares)
Cloro, fosgênio, difosgênio, amónia
Vesicantes (agentes causadores de bolhas)
Mostarda, lewisita
Agentes incapacitantes
BZ
Agentes lacrimejantes (controladores de tumultos)
CN, CS
Agentes causadores de vómitos
Adamsite
Propriedades Físicas dos Materiais Perigosos
As propriedades físicas de uma substância são afetadas por
sua estrutura química, pela temperatura ambiente e pela pres¬
são no ambiente. Esses látores determinam se uma substância
existe como sólido, líquido ou gás. Entender o estado físico de
um material é importante para o socorrista, porque dá indí¬
cios de provável via de exposição e potencial de transmissão e
contaminação.
Um sólido está em um estado da matéria que tem volume
e forma fixos; um pó é exemplo de sólido. Quando aquecidos
até o ponto de fusão, os sólidos tornam-se líquidos. Líquidos
aquecidos até o ponto de ebulição tornam-se gases. As partí¬
culas sólidas e as partículas líquidak podem ficar suspensas
no ar, de fornia semelhante a uma partícula de poeira ou uma
névoa de líquido. Isto é considerado um aerossol. Um vapor é
simplesmente um sólido ou líquido que está no estado gasoso,
mas tecnicamente se esperaria ser encontrado como sólido ou
líquido em temperatura e pressão padrão, o que se define como
0°C e pressão atmosférica normal (1ATA, 14,7 psi). Alguns sóli¬
dos e líquidos, portanto, podem emitir vapores à temperatura
ambiente. Quando os sólidos emitem vapores, sem passar pelo
estado líquido, isto é chamado sublimação. A probabilidade de
que sólidos ou líquidos vaporizem para a fornia gasosa em tem¬
peratura ambiente é definida como volatilidade da substância.
Substâncias altamente voláteis facilmente se convertem em gás
à temperatura ambiente.
Essas propriedades físicas têm implicações na contamina¬
ção primária e secundária e nas possíveis vias de exposição.
A contaminação primária é definida como a exposição à subs¬
tância perigosa em seu ponto de liberação. Por exemplo, ocorre
contaminação primária, por definição, na "zona quente". Gases
(vapores), líquidos, sólidos e aerossóis podem todos desempe¬
nhai' um papel na contaminação primária. Define-se como con¬
taminação secundária a exposição à substância perigosa depois
de ter sido carregada do ponto de origem por uma vítima, um
socorrista ou uma peça de equipamento. A contaminação secun¬
dária geralmente ocorre na "zona morna", embora possa acon¬
tecer em localizações mais remotas, caso a vítima exposta seja
capaz de deixai- o local sozinha. Sólidos e líquidos (e algumas
vezes aerossóis) geralmente contribuem para a contaminação
secundária. Gases (vapores), que causam lesão por inalação da
substância, não se depositam na pele e, portanto, tipicamente
não desempenham papel na contaminação secundária, embora
os vapores possam ficar presos nas roupas.
A volatilidade desempenha um papel significativo no risco
de contaminação secundária. Substâncias mais voláteis são con¬
sideradas "menos persistentes", significando que, como vapori¬
zam, a probabilidade de contaminação física de longa duração
é menor. Esses agentes se dispersarão prontamente e serão leva¬
dos pelo vento. Substâncias menos voláteis são consideradas
"mais persistentes". Elas não vaporizam, ou o fazem muito len¬
tamente, permanecendo, assim, nas superfícies expostas por um
longo tempo, aumentando o risco de contaminação secundária.
Por exemplo, o agente nervoso sarin é umagente não persistente,
ao passo que o agente nervoso VX é persistente.37
Equipamento de Proteção Individual
O equipamento de proteção individual (EPI) é selecionado com
base na ameaça de exposição à substância perigosa. O Nível A
oferece proteção respiratória e da pele contra gases (vapores),
sólidos, líquidos e aerossóis. Estenível de proteção é apropriado
para os socorristas que entram no local de contaminação pri¬
mária. Como também fornece suprimento de ai-, o EPI Nível A
é adequado para ambientes com privação de oxigénio. O Nível
B proporciona a mesma proteção respiratória que o Nível A,
mas a proteção que oferece para a pele e contra respingos é ade¬
quada apenas contra sólidos e líquidos. O Nível C fornece pro¬
teção respiratória contra vapores e aerossóis e proteção da pele
e contra respingos para sólidos e líquidos. O Nível D não ofe¬
rece nenhuma proteção particular respiratória ou da pele confia
substâncias químicas perigosas.
Avaliação e Atendimento
Depois de garantir a segurança do local, o socorrista primeira¬
mente deve confirmar que as vítimas estejam sendo submeti¬
das a descontaminação. Os pacientes com provável exposição
cutânea à forma líquida da substância química precisam de

460 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
descontaminação com água. Se disponível, também pode ser
usado sabão, mas geralmente é suficiente lavar com grandes
quantidades de água. A exposição unicamente a gás não obriga
a descontaminação, mas obriga a remoção da continuação de
qualquer exposição, assim como a remoção de qualquer peça de
roupa que possa ter acumulado vapores residuais.
Uma vez que a vítima tenha sido apropriadamente descon¬
taminada, o socorrista provavelmente encontrará pacientes com
sinais e sintomas de exposição a uma substância perigosa que
ainda não foi especificamente identificada. "Vítimas de agentes
químicos podem manifestar sinais e sintomas de exposição
que afeiam (1) o sistema respiratório, afetando a oxigenação e
a ventilação; (2) as mucosas, causando lesão do olho e da via
aérea alta; (3) o sistema nervoso, resultando em crises convulsi¬
vas ou coma; (4) o trato gastrointestinal (Glj, causando vómitos
ou diarreia; e (5) a pele, causando queimaduras e formação de
bolhas. É importante avaliar os sinais e sintomas iniciais e se
estão melhorando ou progredindo. Os pacientes que apresen¬
tam piora clínica provavelmente foram submetidos à desconta¬
minação incompleta e devem ser expostos à nova descontami¬
nação, para garantir a remoção completa.
Os pacientes precisam de uma avaliação primária para
determinar que intervenções possam ser imediatamente neces¬
sárias para salvar a vida. Uma avaliação secundária pode auxi¬
liar na identificação de constelações de sintomas que poderiam
indicar a natureza da substância"perigosa e sugerir um antídoto
específico. Essa constelação de sinais e sintomas tem sido cha¬
mada toxídromo. Um toxídromo é uma coleção de sinais e sin¬
tomas clínicos que sugerem exposição a determinada classe de
substâncias químicas ou toxinas.30
O toxídromo dos gases irritantesinclui queimaduras e infla¬
mação das mucosas, tosse e dificuldade para respirar. Os agen¬
tes responsáveis podem incluir cloro, fosgênio ou amónia.
O toxídromo asfixiante é causado por privação de oxigé¬
nio celular. Pode resultar de disponibilidade inadequada de
oxigénio, como na atmosfera deficiente em oxigénio; oferta
inadequada de oxigénio às células, como no envenenamento
por monóxido de carbono; ou incapacidade de utilizai" o oxigé¬
nio em nível celular, como no envenenamento por cianeto. Os
sinais e sintomas incluem falta de ar, dor no peito, arritmias,
síncope, crises convulsivas, coma e morte.
O toxídromo colinérgicoê caracterizado por rinorreia, secre¬
ções respiratórias, dificuldade para respirar, náuseas, vómitos,
diarreia, sudorese abundante, pupilas puntiformes e possível
alteração do estado mental, crises convulsivas e coma. Os pes¬
ticidas e os agentes nervosos podem causar esses sinais e sinto¬
mas colinérgicos.40,41
Muito frequentemente, os socorristas iniciam a terapia de
suporte sem saber a causa específica das lesões. Se o agente
causador for apropriadamente identificado, ou se sua identi¬
dade for sugerida pelo toxídromo ou pela apresentação clínica,
poderá ser oferecida terapia específica para o agente. Vítimas
de cianeto e de agentes nervosos são exemplos de pacientes que
podem beneficiar-se de terapia com antídoto específico para o
agente. \
Considerações sobre o Transporte
Os pacientes devem ser levados a um hospital apropriado para
continuar a avaliação e o tratamento. As comunidades podem
identificar- os hospitais preferidos para o tratamento de vítimas
de agentes químicos. Esses hospitais podem ser mais capazes
de lidai" com esses pacientes, em virtude de treinamento espe¬
cializado ou de disponibilidade de serviços de terapia inten¬
siva e antídotos específicos. Da mesma forma, considerações
semelhantes às que foram feitas para incidentes explosivos, a
respeito da epidemiologia do transporte, também se aplicam
a esses pacientes. Os PS nas proximidades podem ficar sobre¬
carregados por pacientes capazes de andar, sair do local e ir
por conta própria para o hospital. Dos 640 pacientes que che¬
garam a um hospital em Tóquio, depois do incidente como
sarin, 541 chegaram sem ajuda dos SME.39 Os hospitais mais
próximos do evento provavelmente receberão o maior número
de pacientes que andam. Esses fatores devem ser considerados
ao determinai" para onde serão levadas as vítimas transportadas
por ambulância.
Alguns Agentes Específicos
Cianetos. Mais comumente, os socorristas podem encontrar cia¬
netos ao atenderem ao chamado para um incêndio no qual este¬
jam queimando determinados plásticos ou em certos comple¬
xos industriais em que os cianetos são encontrados em grande
quantidade e usados em sínteses químicas, eletrodos, extração
de minerais, fabricação de corantes, estampagem, fotografia e
agricultura, e na fabricação de papel, têxteis e plásticos. Entre¬
tanto, o cianeto tem sido inventariado em estoques militares, e
alguns websites terroristas fornecem instruções acerca da con¬
fecção de dispositivos de dispersão de cianeto.
O cianeto de hidrogénio é um líquido altamente volátil e,
deste modo, será mais frequentemente encontrado como vapor
ou gás. Portanto, tem maior potencial para causar vítimas em
massa em um espaço confinado com pouca ventilação, do que
se liberado ao ar livre. Embora tenha' sido associado a esse
agente um odor de amêndoas amargas, èsle não é um indicador
confiável de exposição ao cianeto de hidrogénio. Estima-se que
40% a 50% da população geral seja incapaz de detectai" o odor
de cianeto.
O mecanismo de ação do cianeto é a parada do metabolismo
ou da respiração em nível celular, que resulta rapidamente
em morte celular. O cianeto liga-se à mitocôndria das células,
impedindo o uso de oxigénio pelo metabolismo celular. As víti¬
mas de envenenamento por cianeto são, na verdade, capazes de
inalai- e absorver oxigénio no sangue, mas incapazes usá-lo em
nível celular. Assim, os pacientes que respiram apresentam evi¬
dência cle hipoxia acianótica. Os órgãos mais afetados são o sis¬
tema nervoso central (SNC) e o coração. Sintomas de envenena¬
mento leve por cianeto incluem cefaleia, tonturas, sonolência,
náuseas, vómitos e irritação das mucosas. O envenenamento
grave inclui alteração da consciência, arritmias, hipotensão,
convulsão e morte. Esta pode ocorrer dentro de poucos minutos
depois da inalação de níveis elevados do gás cianeto.
E importante a terapia de suporte, incluindo oferta de oxigé¬
nio em alta concentração, correção da hipotensão com líquidos
ou vasopressores e tratamento das crises convulsivas. Existem
kits de antídotos para o cianeto para pacientes com envenena¬
mento por cianeto conhecido ou suspeito. O tratamento tradi¬
cional com antídoto para o envenenamento por cianeto envolve
o uso de dois medicamentos, um nitrito seguido por tiossul-

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 461
fato. A administração de nitrilo de amila inalado ou, preferivel¬
mente, nitrito de sódio intravenoso (IV), forma metemoglobina
(que também é um veneno, que em concentrações suficiente¬
mente altas pode matai'), que se liga ao cianeto na corrente san¬
guínea, tomando-o menos disponível para envenenar a respi¬
ração celular da vítima. Isso é seguido por administração IV de
tiossulfato de sódio para auxiliar o corpo na conversão de cia¬
neto em liocianalo inócuo, que é excretado pelos rins. No final
de 2006, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados
Unidos aprovou o uso de hidroxocobalamina para o tratamento
do envenenamento por cianeto. Essa medicação foi usada na
Europa por mais de uma década, com a mesma finalidade. A
hidroxocobalamina administrada por via intravenosa liga-se ao
cianeto, formando cianocobalamina (vitamina B12), que não é
tóxica.
Agentes Nervosos. Os agentes nervosos foram originariamente
desenvolvidos como inseticidas, mas, após o reconhecimento
de seus efeitos em humanos,diversos tipos foram desenvolvidos
no início e no meio do século XX. Essas substâncias químicas
mortais podem ser encontradas nos arsenais militares de mui¬
tos países. O uso conhecido mais recente em um conflito militar
foi na guerra Irã-Iraque, no início da década de 1990. Agentes
nervosos também foram produzidos por organizações terro¬
ristas, tendo as liberações mais notórias ocorrido em Malsurnoto
(1994) e Tóquio (1995), no Japão. Pesticidas comumente
disponíveis (p.ex., malathion, Sevin®) e drogas terapêuticas
comuns (p. ex., lisostigmina, piridostigmina) compartilham
propriedades com os agentes nervosos, causando efeitos clí¬
nicos semelhantes.
Os agentes nervosos geralmente são líquidos em tempera¬
tura ambiente. O sarin é o mais volátil do grupo. VX é o menos
volátil e é encontrado como líquido oleoso. As principais vias
de intoxicação são a inalação do vapor e a absorção através da
pele. Os agentes nervosos podem lesai' ou matai'em doses muito
baixas. Uma única gola pequena de VX, o agente nervoso mais
potente, se distribuída igualmente, poderia matar mil vítimas.
Como os agentes nervosos são líquidos, trazem um risco de con¬
taminação secundária a partir do contalo com roupas, pele e
outros objetos contaminados.
O mecanismo de ação dos agentes nervosos é inibição da
enzima acetilcolineslerase. Essa enzima é necessária para inibir
a ação da acetilcolina. A acetilcolina é um neurotransmissor
que estimula os receptores colinérgicos. Esses receptores são
encontrados nos músculos lisos, nos músculos esqueléticos, no
SNC e na maioria das glândulas exócrinas (secretoras). Alguns
desses receptores colinérgicos são denominados receptores
muscarínicos (porque experimentalmente são estimulados pela
muscarina), a maioria dos quais é encontrada em músculos
lisos e glândulas. Outros são denominados receptores nicotínicos
(porque experimentalmente são estimulados pela nicotina),
encontrados principalmente no musculoesquelético. A palavra
mnemónica DUMBELS (diarreia, liberação de urina, miose,bradicardia,
broncorreia, broncoespasmo, emese, lacrimejamenlo,
salivação, sudorese) representa a constelação de sintomas asso¬
ciados aos efeitos muscarínicos de toxicidade por agentes ner¬
vosos. A palavra mnemónica MTWHF (midríase [raramente
observada], taquicardia, fraqueza [de weakness], hipertensão,
hiperglicemia, fasciculações) representa a constelação de sin-
FIGURA 19-9
Descontaminação de agentes nervosos.
tomas associados à estimulação dos receptores nicotínicos. Os
efeitos no SNC, resultado da ação nos receptores muscarínicos e
nicotínicos, incluem confusão, convulsões e coma.
Os efeitos clínicos dependem da dose e da via de exposição
ao agente nervoso (inalatória ou dérmica), ou se predominarem
os efeitos muscarínicos ou nicotínicos. Pequenas quantida¬
des de exposição a vapor causam primariamente irritação dos
olhos, do nariz e da via aérea. Grandes quantidades de exposi¬
ção a vapores podem levar rapidamente a perda de consciência,
crises convulsivas, apneia e flacidez muscular. Miose (pupila
contraída) é o marcador mais sensível de exposição a vapor.
Sintomas de exposição dérmica também variam de acordo com
a dose e o tempo de início. Pequenas doses podem não resul¬
tar em sintomas por até 18 horas. Podem ocorrer fasciculações
musculares subjacentes e sudorese local, noÿsítio de exposição
cutânea, seguidas por sintomas GI, náuseas, vómitos e diarreia.
Grandes doses dérmicas resultarão em início dos sintomas em
minutos,com efeitos semelhantes aos de uma grande exposição
a vapores.
Os sintomas clínicos dos agentes nervosos incluem rinorreia,
opressão precordial, miose (a pupila fica puntiforme, e o
paciente queixa-se de visão embaçada ou diminuída), falta de
ar, salivação e sudorese excessivas, náuseas, vómitos, cólicas
abdominais, micção e defecação involuntárias, fasciculações
musculares, confusão, crises convulsivas, paralisia flácida,
coma, insuficiência respiratória e morte.
O tratamento da intoxicação por agentes nervosos inclui
descontaminação (Fig. 19-9),avaliação primária, administração
de antídotos e terapia de suporte. A ventilação e a oxigenação
do paciente podem ser difíceis em razão do broncoespasmo e
das secreções abundantes. O paciente provavelmente preci¬
sará de aspiração frequente. Esses sintomas melhoram depois
da administração do antídoto. As três drogas terapêuticas paia
tratamento da intoxicação por agentes nervosos são atropina,
cloreto de pralidoxima e diazepam.
A atropina é um anticolinérgico que reverte a maioria dos
efeitos muscarínicos do agente nervoso, mas tem pouco efeito
sobre os receptores nicotínicos. A atropina está indicada para
vítimas expostas com queixas pulmonares. A miose, isolada¬
mente, não é indicação para administração de atropina e, além
disso, a atropina não corrige as anomalias oculares. A atropina

462 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
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*
FIGURA 19-10 DuoDote"
deve ser administrada de acordo com os protocolos do sistema.
Ela deve ser titulada até que melhore a capacidade do paciente
de respirar ou ventilai- ou sequem as secreções pulmonares. Nas
exposições moderadas a graves, não é incomum administrar 10
a 20 mg de atropina no decorrer de poucas horas.
O cloreto de pralidoxima (cloreto de 2-PAM] é uma oxima.
A pralidoxima funciona desfazendo a ligação entre o agente
nervoso e a acetilcolinesterase, reativando, assim, a enzima e
ajudando a reduzir os efeitos do agente nervoso, primariamente
sobre os receptores nicotínicos. A terapia com oximas precisa
ser iniciada dentro de minutos a poucas horas depois da expo¬
sição para ter efeito, dependendo do agente nervoso liberado;
caso contrário, a ligação entre a acetilcolinesterase e o agente
nervoso torna-se permanente ("envelhecimento"), retardando a
recuperação do paciente.
O diazepam (Valium®) é um benzodiazepínico e anticonvulsivante.
Se o paciente apresentar crises convulsivas depois
de exposição significativa, deve ser iniciada a terapia com
benzodiazepínicos, para tratai- as crises convulsivas e ajudar
a reduzir a lesão cerebral e outros eleitos que trazem risco de
morte associado ao estado de mal epiléptico. Por via intramus¬
cular, o diazepam tem absorção errática; por isso, a via preferida
em pacientes com convulsão ativa é a intravenosa, se houver
acesso disponível. Além disso, a administração de diazepam é
recomendada para todos os pacientes com sinais de intoxica¬
ção grave por agente nervoso, tenham ou não começado a apre¬
sentar convulsões. Não há dados, nem em humanos nem em
animais, sobre a administração retal de diazepam.42 O lorazepam
(Ativan®) íbi estudado em modelos animais e considerado
menos eficaz do que o diazepam.42 O midazolam (Versed®), por
outro fado, demonstrou ser eficaz em modelos animais e, no
futuro, pode passar a ser a medicação de primeira linha paia
tratamento de convulsões induzidas por agentes nervosos.43
Esses três medicamentos são comercializados, inclusive
como autoinjeções. O kit Mark-1 tem dois autoinjetores, um
com atropina (2 mg) e um com cloreto de pralidoxima (600 mg).
São pensados para injeção intramuscular (IM) rápida em caso
de exposição a um agente nervoso. A dosagem é determinada
por protocolo e pela titulação destas drogas até o efeito. O dia¬
zepam também é comercializado como autoinjeção. Recente¬
mente, o fabricante do kit Mark-1desenvolveu uma autoinjeção
única, que incluiatropina e pralidoxima numúnico dispositivo
(Fig. 19-10,DuoDote'- ).
IntoxicantesPulmonares.Os intoxicantespulmonares,incluindo
o cloro, o fosgênio, a amónia, o dióxido de enxofre e o dióxido
de nitrogénio, estão presentes em numerosas aplicações de
fabricações industriais. O fosgênio é estocado para aplicações
militares e foi a arma química mais letal usada na Primeira
Guerra Mundial.
Os agentes pulmonares químicos podem ser gases (vapo¬
res) ou líquidos, ou sólidos aerossolizados. As propriedades
do agente influenciam sua capacidade de causar lesão. Por
exemplo, partículas aerossolizadas de 2 micra (pm) ou menos
têm fácil acesso aos alvéolos pulmonares, causando lesão ali,
ao passo que partículas maiores são filtradas antes de chega¬
rem aos alvéolos. A hidrossolubilidade de um agente também
afeta o padrão de lesão. Amónia e dióxido de enxofre, altamente
hidrossolúveis, causam irritação e lesão dos olhos, das mucosas
e da via aérea superior. O fosgênio e os óxidos de nitrogénio,
que têm baixa solubilidade em água, tendem a causai- menos
irritação imediata e menos lesão de olhos, mucosas e via aérea
superior, causando, dessa maneira, pouco alarme na vítima e
permitindo exposição prolongada a esses agentes. A exposição
prolongada torna mais provável que os alvéolos sejam lesados,
resultando não somente em lesão da via aérea superior, mas
também em colapso alveolar e edema pulmonar não cardiogênico.
Agentes com hidrossolubilidade moderada, como o cloro,
podem causai- irritação da via aérea superior e dos alvéolos.
Os mecanismos de lesão variam entre os intoxicantes pul¬
monares. A amónia, por exemplo, combina-se com a água nas
mucosas para formar uma base forte, o hidróxido de amónio. 0
cloro e o fosgênio, quando combinados com água, produzem
ácido clorídrico, causando lesão dos tecidos. Os intoxicantes
pulmonares não são absorvidos sistemicamente, mas compro¬
metem a vítima por lesão dos componentes do sistema pulmo¬
nar desde a via aérea superior até os alvéolos.
Os agentes com alta hidrossolubilidade causam queimadura
dos olhos, nariz e boca. Pode ocorrer lacrimejamento, rinorreia,
tosse, dispneia e angústia respiratória decorrentes de irritação
glótica ou laringoespasmo. O broncoespasmo pode resultar em
tosse, sibilos e dispneia. Agentes com baixa hidrossolubilidade,
que causam lesão dos alvéolos, podem lesionai- imediatamente
o epitélio alveolar no caso de grande exposição, levando à
morte por insuficiência respiratória aguda, ou, com lesão menos
maciça, podem resultai- em início retardado (24 a 48 horas) de
angústia respiratória, secundária ao desenvolvimento de leve
edema pulmonar não cardiogênico até síndrome da angústia
respiratória aguda (SARA) fulminante, dependendo da dose.
O tratamento para os intoxicantes pulmonares inclui a
remoção do paciente do contato com o agente causador, a des¬
contaminação com irrigação abundante (se sólidos, líquidos ou
exposição a aerossóis, especialmente amónia), a avaliação pri¬
mária e a terapia de suporte, o que provavelmente precisará de
intervenções para maximizar a ventilação e a oxigenação. A irri-

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 463
tação dos olhos pode ser tratada com irrigação copiosa usando
solução salina normal. Devem ser removidas as lentes de contato.
Espere lidar com abundantes secreções em vias aéreas,
que precisam ser aspiradas. O broncoespasmo pode responder
a agonistas (3-adrenérgicos inalados. A hipoxia precisará de corrcção
com oxigénio em alto fluxo e possivelmente inlubação
com ventilação em pressão positiva. Os socorristas precisam
estai- preparados para encontrar dificuldades para cuidai- das
vias aéreas, em virtude de secreções abundantes, inflamação cle
estruturas glóticas e laringoespasmo.
Agentes Vesicantes. Os vesicantes incluem mostarda de enxo¬
fre, mostardas nilrogenadas e lewisita. Esses agentes são esto¬
cados para operações militares em muitos países. A mostarda
de enxofre foi introduzida nos campos de batalha na Primeira
Guerra Mundial. Relatou-se seu uso pelo Iraque contra a popu¬
lação curda e também em seu conflito contra o Irã (1980). Erela¬
tivamente fácil e barata de fabricar.
A mostarda de enxofre é um líquido oleoso e claro a amarelo-acastanhado
que pode ser aerossolizaclo por explosão de
bomba ou pulverizador. Sua volatilidade é baixa, permitindo
que persista nas superfícies por uma semana ou mais. Isso per¬
mite fácil contaminação secundária. O agente é absorvido atra¬
vés da pele e das mucosas, resultando em lesão celular direta
poucos minutos após a explosão, embora os sintomas- clínicos
levem de 1 a 12 horas (geralmente de 4 a 6 horas) depois da
exposição para se desenvolver. A demora para início dos sinto¬
mas em geral torna difícil para a vítima reconhecer que ocorreu
exposição e, portanto, aumenta o potencial de contaminação
secundária. Pele quente e úmida aumenta a probabilidade de
absorção pela pele, tornando as regiões inguinais e axilares par¬
ticularmente suscetíveis. Os olhos, a pele e a via aérea superior
podem apresentar uma variedade de achados, desde eritema e
edema até a formação de vesículas e necrose. O envolvimento
da via aérea superior pode resultar em tosse e broncoespasmo.
Exposições a altas doses podem resultai- em náuseas e vómitos,
bem como em supressão da medula óssea.
O tratamento envolve descontaminação, avaliação primá¬
ria e terapia de suporte; não existe antídoto para os efeitos dos
agentes de mostarda. Olhos e pele devem ser descontaminados
com quantidades abundantes de água assim que a exposição
for reconhecida, para minimizar a absorção do agente e impe¬
dir contaminação secundária. O agente absorvido não pode
ser descontaminado e resultará em lesão celular. O líquido nas
vesículas e bolhas que se formam não é fonte de contamina¬
ção secundária. O broncoespasmo pulmonar pode beneficiar-se
com o uso de p-agonistas nebulizados. Os ferimentos da pele
devem ser tratados como queimaduras, com cuidado com as
feridas locais.
A lewisita provoca sintomas similares, mas o início de ação
é muito mais rápido que o da mostarda de enxofre, resultando
em dor imediata e irritação de olhos, pele e trato respiratório.
Diferentemente da mostarda, a lewisita não provoca supressão
da medula óssea. Também é peculiar o "choque por lewisita",
decorrente da depleção secundária do volume intravascular
após o extravasamento capilar. Como a mostarda, o tratamento
pré-hospitalar de pacientes expostos envolve descontamina¬
ção. avaliação primária e tratamento de suporte. O anlilewisila
britânico (ALB) é um antídoto disponível para tratamento de
pacientes expostos à lewisita. É administrado por via intravenosa
a pacientes com choque hipovolêmico ou sintomas pulmonares.
Aplicada topicamente, relata-se que a pomada de ALB impede
lesão das mucosas e da pele.
Agentes Biológicos
Os agentes biológicos sob a forma de doença contagiosa repre¬
sentam diariamente uma ameaça para os socorristas. Devem
ser utilizados procedimentos apropriados de controle de infec¬
ção para prevenir a contração ou a transmissão de tuberculose,
influenza, vírus da imunodeficiência humana (HIV), estafiloco¬
cos resistentes à meticilina (MRSA), SARS e uma miríade de
outros micro-organismos.
A preparação para eventos de bioterrorismo aumenta a com¬
plexidade da preparação dos sistemas SME. Um ato terrorista
intencional pode incluir a liberação de um agente perigoso,com
potencial de causar doença, como esporos, organismos vivos
ou toxinas biológicas, todos sob a forma de aerossóis. Podem
ser encontrados pacientes infectados por patógenos que geral¬
mente não são vistos pelos profissionais dos SME, como peste,
antraz e varíola, o que exige EPI e precauções apropriados. Os
procedimentos familiares de controle de infecção são eficazes
para o atendimento seguro desses pacientes potencialmente
contagiosos. Se o socorrista estiver atendendo a um evento
manifesto, serão necessárias precauções apropriadas no que se
refere â descontaminação das vítimas e ao EPI, como em outros
eventos com material perigoso.
Classificação dos Agentes Biológicos
Agentes bacterianos
Antraz
Brucelose »
Mormo
Peste
Febre Q
Tularemia
Agentes virais
Varíola
Encefalite equina venezuelana
Febres hemorrágicas virais
Toxinas biológicas
Botulínica
Ricina
Enterotoxina eslafilocócica B
Micotoxinas T-2
Agentes Biológicos Concentrados versus
Paciente Infectado
Os socorristas podem ter contalo com o bioterrorismo sob duas
formas. O primeiro cenário envolve a liberação declarada de
um material que é identificado ou suspeito de ser um agente
biológico. Nessa situação, o socorrista encontra um ambiente
ou um paciente contaminado por uma substância suspeita. Os
serviços médicos de emergência podem ser acionados para
ocorrência com atividade suspeita, como um dispositivo que
libere agente desconhecido em aerossol. A natureza da ameaça,
nesses eventos, geralmente é desconhecida e as precauções com

464 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
a segurança pessoal devem ser sempre máximas. Esses eventos
precisam ser encarados como eventos com material perigoso,
até que fiquem caracterizados como não o sendo. Se a substân¬
cia suspeita for, de luto,um aerossol concentrado de um micror¬
ganismo infeccioso ou toxina, provavelmente será necessário
usai- EPI apropriado para o risco e fazer descontaminação. Os
falsos ataques com antraz de 1998 e 1999 e as cartas contendo
a bactéria, enviadas em 2001, são bons exemplos. Os socorris¬
tas atenderam inúmeros casos de indivíduos recobertos por um
"pó branco" ou com suspeita de antraz.
Nessa situação, os socorristas não estão atendendo pacien¬
tes acometidos pela doença clínica, mas vítimas contaminadas,
com suspeita de presença de agente biológico na pele ou na
roupa. Qualquer indivíduo que leve conlato físico direto com
uma substância suspeita de ser um agente biológico deve ter
as suas roupas removidas e a pele exposta meticulosamente
lavada com água e sabão.'1'1 A reaerossolização clinicamente sig¬
nificativa do material da pele ou das roupas da vítima é impro¬
vável, e o risco para o socorrista é insignificante.'10 Como prática
FIGURA 19-11
Sequência de colocação do
Equipamentode Proteção Individuall(EPI)
0 tipo de EPI usado varia com base no nível de precauções
necessárias (p. ex., Precauções-Padrão e isolamento de contato,
contra gotículas ou contra infecção veiculada pelo ar).
1. AVENTAL
® Cubra totalmente o tronco do pescoço até os joelhos, os
braços até o final dos punhos e envolva o dorso
a Amarre na parte posterior do pescoço e na cintura
2. MÁSCARA OU RESPIRADOR
® Amarras seguras ou elásticos no meio da cabeça e no
pescoço
® Ajuste encaixe flexível no dorso do nariz
h Ajuste bem na face e abaixo do mento
e Ajuste e verifique o respirador
3. ÓCULOS OU PROTEÇÃO PARA A FACE
h Coloque sobre a face e os olhos e ajuste para ficar
bem adaptados
4. LUVAS
Estique, cobrindo o punho do avental de isolamento
Use práticas de trabalho seguras para se proteger e limitar
a propagação da contaminação:
Mantenha as mãos longe da face
ÿ Toque apenas as superfícies necessárias
h Troque as luvas quando gastas ou muito contaminadas
a Realize a higiene dasqriãos
de.rotina, porém, roupas que normalmente são retiradas pela
cabeça e pela face devem ser cortadas, minimizando qualquer
risco de inalação inadvertida do contaminante. A desconta¬
minação pode, então, ser realizada, usando água com ou sem
sabão. A consulta junto ao departamento de saúde pública e à
polícia vai determinar, então, a necessidade de instituição de
profilaxia antibiótica.
O segundo cenário envolve o atendimento a um paciente
que tenha sido vítima de evento remoto e dissimulado de bioterrorismo.
Talvez um indivíduo tenha inalado esporos de antraz
em um alentado não percebido no trabalho, e agora, vários dias
mais tarde, esteja apresentando sinais de antraz pulmonar. Tal¬
vez um terrorista tenha inoculado varíola em si mesmo, e você
seja chamado para atender uma vítima com exantema suspeito.
Nesses casos, a segurança pessoal e pública pode ser assegurada
pelo conhecimento dos procedimentos apropriados de controle
FIGURA 19-12
Sequência para Remoção do
Equipamento de Proteção Individual (EPI)
Com exceção do respirador, retirar o EPI na porta ou em uma
antessala. Retirar o respirador depois de sair do quarto do
paciente e ter fechado a porta.
1. LUVAS
tf A parte de fora da luva está contaminada!
ra Segure o exterior da luva com a outra mão enluvada;
retire-a
tii Segure a luva retirada na mão enluvada
a Deslize os dedos da mão não enluvada sob a luva
calçada, no punho
® Retire a luva sobre a primeira luva
s Descarte as luvas no lixo *
2. ÓCULOS DE PROTEÇÃO
0 exterior dos óculos ou do protetor da face está
contaminado!
® Para remover, segure pela faixa da cabeça ou pelas
peças das orelhas
s Coloque no receptáculo designado para
reprocessamento ou no lixo
3. AVENTAL
A frente do avental e as mangas estão contaminadas!
h Desamarre o avental
sã Afaste do pescoço e dos ombros, tocando somente a
parte de dentro do avental
h Vire-o do avesso
s Dobre ou enrole e descarte
4. MÁSCARA OU RESPIRADOR
8 A frente da máscara/respirador está contaminada — não
toque!
s Segure as amarras ou os elásticos inferiores e, depois,
os superiores e retire
Ri Descarte no contêiner apropriado
(De Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.)
(De Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.)

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 465
de infecção e pela colocação e remoção correias cio EPI apro¬
priado para o perigo biológico (Figs. 19-11 e 19-12). A descon¬
taminação do paciente, neste cenário, não é necessária, já que a
exposição ocorreu há vários dias.
Todos os socorristas devem estar familiarizados com o uso
de EPI para controle de infecções. São recomendados diferentes
tipos de EPI, dependendo do potencial de transmissão e pro¬
vável via de transmissão. Usa-se EPI com base na transmissão,
além das Precauções-Padrão, que são usadas no atendimento a
todos os pacientes. Estas incluem precauções de.conlalo, gotículas
e aerossóis.
Precauções de Contato. Este nível de proteção é recomendado
para reduzir a probabilidade de transmissão de micro-organismos
por contato direlo ou indireto. As precauções de contato
incluem o uso de luvas e avental. Os organismos comumente
encontrados que exigem precauções de contato incluem conjuntivite
virai, estalalococos resistentes à meticilina, escabiose
e vírus do herpes simples ou do herpes-zóster. Os micro-organismos
que podem ser encontrados em decorrência de biolerrorismo
incluem peste bubônica ou as febres hemorrágicas virais,
como Marburgou Ebola, uma vez que o paciente não tenha sin¬
tomas pulmonares ou vómitos e diarreia intensos.
Precauções contra Gotículas. Este nível de proteção é recomen¬
dado paia reduzir a probabilidade de transmissão de micro-or¬
ganismos que sabidamente sejam transmitidos por grandes
núcleos de gotículas (> 5 pm) expelidas por uma pessoa infec¬
tada no decurso de conversa, espirro ou tosse ou durante pro¬
cedimentos de rotina, como na aspiração. Essas gotículas infec¬
tam o indivíduo suscelível e caem nas mucosas expostas do
olho e da boca. Como as gotículas são grandes, não continuam
suspensas no ar e, portanto, o contato precisa ser de grande
proximidade, geralmente definido como de 90 cm ou menos.
As precauções contra gotículas incluem as luvas e avental das
precauções de contato, mas também acrescentam proteção
dos olhos e máscara cirúrgica. Como as gotículas não perma¬
necem suspensas no ar, não é necessária proteção respiratória
adicional ou filtração do ar. Os microorganismos tipicamente
encontrados nessa categoria incluem influenza, pneumonia por
micoplasma e Haemophilus influenzae invasivo ou Neisseria
meningitidis, que causam sepse ou meningite. A peste pneumó¬
nica é um exemplo de possível agente encontrado num evento
bioterrorista.
Precauções contra Aerossóis. Este nível de proteção é recomen¬
dado para reduzir a probabilidade de transmissão de microor¬
ganismos pelo ar. Alguns microorganismos podem ficar sus¬
pensos no ar fixados a núcleos de pequenas gotículas (< 5 pm)
ou a partículas de pó. Nesse caso, os microorganismos podem
ser amplamente dispersados por correntes de ar imediatamente
em torno da fonte ou longe dela, dependendo das condições.
Esses pacientes são mantidos em isolamento, no qual o sistema
de exaustão pode ser filtrado. As precauções contra aerossóis
incluem luvas, avental, proteção ocular e máscara de filho de
ar particulado de alta eficiência (APAE) testado para a adapta¬
ção, como N-95. Exemplos de doenças tipicamente encontra¬
das incluem tuberculose, sarampo, varicela e SARS. A variola
e a febre hemorrágica viral com sintomas pulmonares são
exemplos que poderiam estar relacionados com um evento de
bioterrorismo.
Observe que muitas doenças associadas aos eventos biolerroristas
não precisam de proteção adicional além das Pre¬
cauções-Padrão, contanto que não haja risco de exposição ao
agente concentrado. Os exemplos incluem pacientes com
antraz por inalação ou uma toxina biológica, tal como a bolulínica.
Na maioria dos casos, porém, o agente biológico especí¬
fico provavelmente ficará sem ser identificado por vários dias.
Embora alguns, como o antraz, não se disseminem de indiví¬
duo a indivíduo, os socorristas devem admitir o pior — que o
agente é contagioso e, portanto, usar todas as precauções dispo¬
níveis, incluindo as precauções-padrão e as precauções contra
aerossóis.
Agentes Selecionados
Antraz. O antraz é uma doença causada pela bactéria Bacillus
anthracis. O B. anthracis é uma bactéria formadora de esporos
e, assim, pode existir como célula vegetativa ou como esporo.
A célula vegetativa vive bem no organismo hospedeiro, mas
não pode sobreviver por muito tempo fora do corpo, diferente¬
mente do esporo, que pode permanecer viável no ambiente por
décadas. A doença ocorre naturalmente, sendo contraída mais
frequentemente por pessoas em contato com animais infecta¬
dos ou com produtos animais contaminados por antraz, o que
resulta na forma cutânea da doença. Os esporos foram trans¬
formados em arma e sabe-se que são inventariados em arsenais
militares de vários países. A liberação acidental de esporos
de antraz em aerossol de uma instalação militai' soviética em
Sverdlovsk em 1979resultou em aproximadamente 79 casos de
antraz pulmonar com 68 relatos de morte. Cartas contamina¬
das com esporos de antraz foram enviadas nos EUA em 2001
para parlamentares proeminentes e meios de comunicação.
Embora tenham ocorrido apenas 22 casos (11 pulmonares e 11
cutâneos) e cinco óbitos, milhares precisaram de profilaxia com
antimicrobianos. Relata-se que uma liberação eficiente de 100
kg de esporos de antraz sobre Washington seja capaz de causar
130 mil a 3 milhões de mortes.40
As vias de exposição ao antraz incluem o trato respiratório,
o trato GI e soluções de continuidade na pele. O antraz por ina¬
lação ou pulmonar é causado pela exposição do trato respirató¬
rio à bactéria; o antraz gastrointestinal, pela exposição do trato
gastrointestinal; e o antraz cutâneo, pela exposição da pele.
O antraz gastrointestinal é raro e resultaria da inges¬
tão de substâncias contaminadas com esporos. Os pacien¬
tes teriam sintomas inespecíficos de náuseas, vómitos, mal¬
eslar, disenteria e abdome agudo; a mortalidade é de aproxi¬
madamente 50%. O antraz cutâneo ocorre após a deposição de
esporos ou organismos em uma solução de continuidade da
pele. Isso resulta em pápula, que subsequentemente ulcera e
causa escara seca e negra com edema local. Se não tratado com
antimicrobianos, a mortalidade aproxima-se de 20%; com os
antimicrobianos, a mortalidade é inferior a 1%.
Para máxima eficácia em um ataque terrorista, o antraz pro¬
vavelmente seria disseminado em sua forma de esporo. Os espo¬
ros de antraz têm o tamanho de aproximadamente 1a 5 mp, o que
permite que os esporos sejam suspensos no ar como aerossol.
Os esporos pulverizados podem ser inalados para os pulmões e
depositados nos alvéolos. São então consumidos por macrófagos
e carregados para os linfonodos mediastinals, onde germi¬
nam, geram toxinas e causam mediastinite hemorrágica aguda

466 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
e, muitas vezes, morte. O início dos sintomas depois da inalação
dos esporos varia, sendo que a maioria das vítimas desenvolve
sintomas em um a sete dias, embora possa haver um período de
latência de até 60 dias. Os sintomas inicialmente são inespecíiicos,
incluindo febre, calafrios, dispneia, tosse, dor no peito,
cefaleia e vómitos. Depois de alguns dias, os sintomas melho¬
ram, seguindo-se rápida deterioração com febre, dispneia, diaforese,
choque e morte.'1'1-'1'-'"1 Antes dos ataques de 2001 com
antraz, pensava-se que a mortalidade por antraz inalatório seria
de 90%, mas experiências recentes sugerem que, com a terapia
precoce com antimicrobianos e medidas de terapia intensiva, a
mortalidade pode ficar abaixo de 50%. 49
O antraz inalatório não é contagioso e não traz risco para o
socorrista. Somente a exposição aos esporos pulverizados traz
risco de infecção. Tratar de pacientes sabidamente infectados
com antraz por inalação requer apenas as Precauções-Padrão;
entretanto, se o agente específico for desconhecido, é justificado
o uso de Precauções-Padrão e de precauções contra aerossóis.
O socorrista deve fazer tratamento de suporte e transportai* os
pacientes doentes para hospitais que tenham serviços de tera¬
pia intensiva.
A profilaxia com antimicrobianos é necessária apenas para
indivíduos que tenham sido expostos a esporos. Funcionários
de saúde pública locais determinarão o antimicrobiano apro¬
priado e a duração do tratamento profilático. As recomendações
mais recentes sugerem 60 dias de terapia com doxiciclina oral
ou uma quinolona.
Existe uma vacina contra antraz, e foi instituído, em 1998,
um programa de imunização para as forças militares dos EUA.
O atual esquema exige uma série de seis injeções iniciais e
reforços anuais. Atualmente, é recomendada apenas para pes¬
soal militar e parafuncionários de laboratórios e indústrias com
alto risco de exposição aos esporos.
Peste. A peste é uma doença causada pela bactéria Yersinia
pestis. Tem ocorrência natural, sendo encontrada em pulgas
e roedores. Se uma pulga infectada picar um ser humano, a
pessoa poderá desenvolver a peste bubônica. Se essa infecção
local ficar sem tratamento, o paciente apresentará doença sis¬
témica, que resulta em septicemia e morte. Alguns pacientes
podem desenvolver sintomas pulmonares (peste pneumónica).
A peste bubônica foi responsável pela "Peste Negra" de 1346,
que matou 20 a 30 milhões de pessoas na Europa, aproxima¬
damente um terço de sua população naquele tempo. A Y. pes¬
tis transformou-se em arma para arsenais militares, tendo sido
desenvolvidas Lécnicas para pulverizar diretamente o micro-organismo,
desviando-o do vetor animal. A Organização Mundial
da Saúde (OMS) relata que, em um cenário de piores casos, 50
kg de Y. pestis, liberados como aerossol sobre uma cidade com
5 milhões de habitantes, resultaria em 150 mil casos de peste
pneumónica e 36 mil mortes.50
A peste de ocorrência natural, decorrente da picada de uma
pulga infectada, causa sintomas em dois a oito dias, com início
de febre, calafrios, fraqueza e linfonodos agudamente aumenta¬
dos (bubões) no pescoço, região inguinal ou axila. Os pacientes
sem tratamento podem apresentar doença sistémica e morrer. É
descrito que 12% desenvolvem peste pneumónica, com queixas
de dor no peito, dispneia, tosse e hemoptise, e esses pacientes
também podem sucumbir por doença sistémica.
A peste decorrente de terrorismo provavelmente resultará
de micro-organismos pulverizados e, desse modo, terá apresen¬
tação clínica como a forma pneumónica da doença. A inalação I
de Y. pestis por aerossol provocará sintomas em um a seis dias. |
Os pacientes apresentarão febre, tosse e dispneia, com escarro '
hemoptoico ou aquoso. Também podem evoluir com náuseas,
vómitos, diarreia e dor abdominal. Em geral, não apresentam
bubões. Sem antimicrobianos, a morte ocorre em dois a seis
dias depois do aparecimento dos sintomas respiratórios.51
Atualmente não existe vacina para proteger contra a peste
pneumónica.O tratamento da doença inclui terapia com antimi¬
crobianos e de suporte, muitas vezes exigindo unidades cie tera¬
pia intensiva. Os esquemas com antimicrobianos também são
recomendados para indivíduos com exposição de muito perto,
sem proteção, a pacientes com peste pneumónica confirmada.
Os pacientes com peste representam um risco de doença
transmissível. Se os pacientes apresentarem apenas sinais e sin¬
tomas cutâneos (peste bubônica), as precauções de conlato são
adequadas para proteger o socorrista. Se os pacientes apresen¬
tarem sinais pulmonares de peste (peste pneumónica), cenário
mais provável depois de um atentado terrorista, os socorristas
precisarão usar EPI adequado para proteção contra gotículas
respiratórias. As precauções contra gotículas incluem máscara
cirúrgica, proteção ocular, luvas e avental. Os socorristas que
atendem à cena de uma distribuição manifesta de Y. pestis por
aerossol, o que tem pouca probabilidade de ser um evento reco¬
nhecido,precisariam de EPIadequado para ambiente com mate¬
rial perigoso, se entrarem na zona quente ou na zona morna.
As vítimas de peste são tratadas com terapia de suporte. A
comunicação com o hospital que receberá as vítimas é vital,
antes da chegada, para assegurai- que o paciente com peste
pneumónica seja apropriadamente isolado no PS e que o pes¬
soal esteja preparado com EPI apropriado. Pedir ao paciente
para usai- máscara cirúrgica, se tolerada, também poderá dimi¬
nuir a probabilidade de transmissão secundária.
A descontaminação do veículo e do equipamento é seme¬
lhante à necessária depois do transporte de qualquer paciente
com doença transmissível. As superfícies de contalo devem ser
limpas com um desinfetante aprovado pela Agência de Prote¬
ção Ambiental ou solução de água sanitária diluída a 1:1.000.
Não há evidências de que a Y. pestis traga uma ameaça ambien¬
tal de longo prazo depois da dissolução do aerossol primário.3'
O micro-organismo é sensível ao calor e à luz do sol e não dura
muito tempo fora do hospedeiro vivo. A Y pestis não forma
esporos.
Varíola. Esta doença virai de ocorrência natural foi erradicada
em 1977, mas ainda existe em pelo menos dois laboratórios— I
o Instituto de Preparações de Vírus da Rússia e os Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) nos Estados Unidos. Foi
alegado que o governo soviético iniciou em 1980 um programa
para produzir grandes quantidades de vírus da varíola para uso
em bombas e mísseis, bem como para desenvolver cepas mais
virulentas com finalidades militares. Há a preocupação de que
o vírus da varíola possa ter passado de mãos após a dissolução
da União Soviética.52
O vírus da varíola infecta as vítimas entrando na mucosa tia
orofaringe ou na mucosa respiratória. Depois de um período de

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 467
FIGURA 19-14
Diferenciação entre Varicela e
Varíola
Em qualquer parte do corpo, todas as lesões estão no
mesmo estágio de desenvolvimento.
A maioria dos Lesões
pacientes umbilicadas confluentes
apresenta lesões
nas palmas das
mãos e plantas
dos pés
FIGURA 19-13 Varíola.
(Cortesia de Centers lor Disease Control and Prevention, Atlanta.)
i
A varicela (catapora) é a infecção que tem maior probabilidade
de ser confundida com varíola.
Na varicela:
e 0 pródromo inexiste ou é leve
e As lesões são vesículas superficiais: "gota de orvalho em
pétala de rosa"
e As lesões aparecem em grupos; em qualquer parte do corpo,
há lesões em diferentes estágios (pápulas, vesículas, crostas)
Et Distribuição centrípeta: maior concentração de lesões no
tronco, menos lesões nas extremidades distais. As lesões
podem envolver face/couro cabeludo; ocasionalmente, o
corpo inteiro é igualmente afetado
e As primeiras lesões aparecem na face ou no tronco
s Os pacientes raramente apresentam toxemia ou estão
moribundos
a Evolução rápida: as lesões progridem de máculas —> pápulas
-» vesículas -» crostas rapidamente (menos de 24 horas)
s Palmas das mãos e plantas dos pés raramente são acometidas
s 0 paciente não tem história confiável de varicela ou de
vacinação contra a doença
; Em média, de 50% a 80% dos pacientes se lembram de
exposição a varicela ou herpes-zóster de 10 a 21 dias antes
do início do exantema
(Cortesia de Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta/
incubação de 12 a 14 dias, o paciente apresenta febre, mal-estar,
cefaleia e dor nas costas. Depois, o paciente apresenta um exan¬
tema maculopapular, que se inicia na mucosa oral, mas rapi¬
damente evolui para uma erupção cutânea generalizada com
vesículas e pústulas redondas e tensas. A erupção da pele tende
a afetar a cabeça e as extremidades mais densamente do que
o tronco (centrífugas), lendo o estágio das lesões um aspecto
uniforme (Fig. 19-13). Isso distingue a varíola da varicela (Fig.
19-14), que começa e é mais densa no tronco (centrípeta) e tem
lesões em vários estágios de desenvolvimento (aparecem novas
lesões juntamente coin as lesões crostosas, mais antigas) (Fig.
19-15). A mortalidade por varíola que ocorria naturalmente
eraÿde aproximadamente 30%. Sabe-se pouco sobre a evolução
natural da doença nos pacientes imunocomprometidos, como
os portadores de HIV.
A varíola é uma doença contagiosa que se propaga primaria¬
mente por núcleos de gotículas projetadas a partir da orofaringe
de pacientes infectados e por contato direto. Roupas pessoais
e roupas de cama contaminadas também podem propagai- o
vírus. Os pacientes são contagiosos pouco antes do início do
exantema, embora ele nem sempre seja evidente, se houver ape¬
nas uma erupção sutil na orofaringe. Ao lidar com um paciente
com varíola, os socorristas precisam usai- EPI apropriado contra
contato, gotículas e aerossol. Isso inclui máscara N-95, proteção
ocular, óculos de proteção e avental. De maneira ideal, as pes¬
soas que lidam com pacientes portadores de varíola deverão ler
sido imunizadas/'-1
Criança saudável Adulto saudável Lesões com infecção
com varicela com varicela bacteriana
superposta
Observe a
distribuição
centrípeta
do exantema
Dia 3 do
exantema
As lesões estão em
diferentes estágios
de desenvolvimento
Adulto saudável Adulto saudável Mulher grávida
com varicela com varicela com varicela
FIGURA 19-15 Varicela.
(Cortesia de Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.)

468 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
O programa de vacinação contra varíola nos Estados Unidos
foi suspenso em 1972.A imunidade residual proporcionada por
esse programa de vacinação é desconhecida, e acredita-se que
os indivíduos cuja última imunização lenha sido há 40 anos,
provavelmente atualmente são suscetíveis a contrair varíola.52
A vacinação contra o vírus da varíola está disponível para
certos membros do Departamento de Defesa e do Departamento
de Estado dos EUA. Também está disponível sob um programa
do Departamento de Saúde e Serviços Humanos para se desen¬
volverem Equipes de saúde pública de Resposta à Varíola.
Atualmente está disponível, para o público em geral, apenas
para participantes de ensaios clínicos. No caso de uma emer¬
gência de saúde pública, os Estados Unidos têm estoques de
vacina que podem ser liberados para imunização em massa do
público. Mostrou-se que a vacinação no prazo de quatro dias a
partir da exposição oferece alguma proteção contra a contração
da doença e proteção substancial contra evolução fatal.52
Ao tratai- de um paciente com varíola, os socorristas ofere¬
cem terapia de suporte. O EPI recomendado precisa ser usado
sempre, e é obrigatório que não haja quebra dos procedimen¬
tos de controle de infecção. Devem ser identificados na comu¬
nidade os hospitais com instalações de isolamento e pessoal
treinado. É preciso entrar em conlato com os hospitais que
vão receber os pacientes para informar à equipe a intenção de
transportar o caso confirmado ou suspeito de varíola para lá,
para que possam ser tomadas as precauções necessárias para
impedir a transmissão do vírus. A identificação de um paciente
com varíola será considerada emergência de saúde pública de
enorme relevância.
A remoção apropriada de EPI sem quebrai- os procedimen¬
tos de controle de infecção é importante para a segurança do
socorrista. Todos os resíduos médicos descartáveis precisam
ser apropriadamente ensacados, rotulados e descartados como
outros resíduos médicos regulamentados. O equipamento
médico reutilizável precisa ser limpo depois do uso de acordo
com o protocolo padrão,seja por autoclave ousujeito a desinfec¬
ção de alto nível. As superfícies ambientais precisam ser limpas
somente por um delergente-desinfelante aprovado e registrado
na Agência de Proteção Ambiental. Não é necessária a descon¬
taminação ou fumigação do ar do veículo de emergência.5'1
Toxina Botulínica.A toxina botulínica é produzida pela bactéria
Clostridium botulinum e é a substância mais venenosa conhe¬
cida. É 15 mil vezes mais tóxica que o agente nervoso VX e 100
mil vezes mais tóxica que o sarin.5:' O culto Aum Shinrikyo,
responsável pelo atentado com sarin no metro de Tóquio, ten¬
tou espalhar um aerossol com toxina botulínica sem sucesso,
em 1995. A toxina botulínica foi transformada em arma para
uso militar. Apesar da sabida dificuldade de concentrai- e esta¬
bilizai- a toxina para disseminação, estima-se que a distribuição
terrorista de aerossol com toxina botulínica a partir de fonte em
um ponto poderia incapacitar ou matar 10% das pessoas a favor
do vento em um trajeto de 0,5 km. A toxina também poderia
ser introduzida em alimentos na tentativa de envenenar grande
número de pessoas.
Existem naturalmente três formas de bolulismo. Ocorre
botulismo de ferimentos quando as toxinas são absorvidas de
um ferimento contaminado, muitas vezes com tecido desvitali¬
zado, no qual esteja presente o C. botulinum. Ocorre botulismo
originado da alimentação quando alimentos enlatados inade¬
quadamente permitem que as bactérias cresçam e produzam a
toxina, que é ingerida pela vítima. Ocorre botulismo intestinal
quando a toxina é produzida e absorvida no trato GI. A quarta
forma, criada pelo homem, decorre de toxina botulínica pulve¬
rizada, que causa bolulismo inalatório.
Independentemente da via, a toxina botulínica é levada à
junção neuromuscular, onde se liga irreversivelmente, impe¬
dindo a ligação do neurotransmissor acetilcolina e causando
uma paralisia flácida descendente. O início dos sintomas se dá
em algumas horas a alguns dias. Todos os pacientes apresenta¬
rão diplopia (visão dupla) e múltiplos déficits de nervos crania¬
nos, causando dificuldade de visão, de fala e de deglutição. 0
grau e a rapidez da paralisia descendente dependem da dose
da toxina. Os pacientes ficam cansados, perdem a capacidade
de controlai- os músculos que sustentam a cabeça e o pescoço,
podem perder o reflexo de engasgamenlo ou evoluir com para¬
lisia dos músculos da respiração e desenvolver insuficiência
respiratória, precisando de inlubação e de ventilação mecânica
por meses. Os pacientes não tratados geralmente morrem em
decorrência de obstrução mecânica da via aérea superior ou de
ventilação inadequada. A tríade clássica de toxicidade botulí¬
nica é (1) paralisia flácida simétrica descendente com déficits
de nervos cranianos, (2) ausência de febre e (3) sensibilidade
normal. Depois de semanas a meses, os pacientes podem recuperar-se,
à medida que se desenvolvem novos brotos de axônios
para inervar os músculos denervados.
O tratamento do paciente com bolulismo é de suporte, com
administração da antitoxina. O uso precoce de antitoxina mini¬
miza a piora, mas não pode reverter a paralisia existente. Essa
antitoxina está disponível por meio do CDC.
Os socorristas que cuidam de vítimas de bolulismo precisam
vigiar o comprometimento da via aérea e a ventilação inade¬
quada. Os pacientes podem não ser capazes de lidar com suas
secreções ou de manter a via aérea permeável. Em razão da
paralisia do diafragma, os pacientes podem não ser capazes de
gerar um volume corrente adequado. Isso pode ser exacerbado
quando se coloca o paciente em posição supina ou parcialmente
deitado. Os pacientes que apresentam dificuldade respiratória
devem ser intubados e ventilados adequadamente.
As Precauções-Padrão são adequadas para o fratamento de
pacientes que apresentam os efeitos da toxicidade botulínica,
porque não é uma doença contagiosa. Os aerossóis de bolulismo
degradam-se rapidamente no ambiente, e é previsto que, depois
da disseminação em um incidente terrorista, ocorra inativação
substancial depois de dois dias. Os socorristas que atendem a
um evento com disseminação manifesta de aerossol precisa¬
rão de EPI adequado para ambiente com material perigoso, se
trabalharem em zona quente ou morna. Como o aerossol pode
persistir por aproximadamente dois dias nas condições climá¬
ticas habituais, as vítimas expostas ao aerossol bolulínico exi¬
gem cuidados com remoção das roupas e lavagem com sabão e
água. O equipamento pode ser descontaminado com solução a
0,1% de água sanitária com hipoclorito.51' Os pacientes não pre¬
cisam de isolamento depois da chegada ao hospital, mas podem
ser necessários serviços de terapia intensiva para aqueles que
requeiram ventilação mecânica.
i
I
'

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 469
Desastres Radiológicos
Desde os alentados terroristas de 11de setembro de 2001, têm
sido dadas novas considerações à probabilidade de os SME
precisarem lidar com uma emergência radiológica. Historica¬
mente, o planejamento tem enfocado a preparação do serviço
civil para uma troca estratégica de armas nucleares militares ou
a rara ocorrência de um acidente em usina de energia nuclear.
Alualmente, contudo, há uma preocupação cada vez maior
com a possibilidade de que os terroristas utilizem um dispo¬
sitivo improvisado de detonação nuclear ou, talvez mais pro¬
vavelmente, um dispositivo de dispersão radiológica que use
explosivos convencionais para disseminar material radioativo
no ambiente.
Embora os acidentes radiológicos sejam raros, houve 243
acidentes com radiação desde 1944 nos Estados Unidos, com
FIGURA 19-16
Princípios de Atendimento em um
Desastre Radiológico
1. Avaliar a cena quanto à segurança.
2. Todos os pacientes devem ser clinicamente estabilizados
de seus ferimentos traumáticos, antes de pensar nas
lesões por radiação. Os pacientes são, então, avaliados
quanto à exposição a radiação externa e contaminação.
3. Uma fonte externa de radiação, se suficientemente grande,
pode causar lesão tecidual, mas não torna o paciente
radioativo. Mesmo os pacientes com exposições letais à
radiação externa não são ameaça para a equipe médica.-
4. Os pacientes podem ser contaminados com material
radioativo depositado na pele ou nas roupas. Mais de
90% da contaminação superficial pode ser retirada por
remoção das roupas. 0 restante pode ser lavado com água
e sabão.
5. Proteja-se da contaminação radioativa observando,
no mínimo, as Precauções-Padrão, incluindo roupas
protetoras, luvas e máscara.
6. Os pacientes que desenvolvem náuseas, vómitos ou
eritema da pele dentro de quatro horas após a exposição
provavelmente tiveram alta exposição a radiação externa.
7. A contaminação radioativa em ferimentos deve ser tratada
como sujeira e irrigada assim que possível. Evite manipular
qualquer corpo estranho metálico.
8. 0 iodeto de potássio (Kl) tem valor apenas se tiver havido
liberação de iodo radioativo. 0 Kl não é antídoto geral
contra radiação.
9. 0 conceito de tempo/distância/proteção é fundamental
na prevenção de efeitos indesejáveis da exposição à
radiação. Esta é minimizada pela diminuição do tempo na
área afetada, pelo aumento da distância de uma fonte de
radiação e pelo uso de proteção metálica ou de concreto.
(Modificado from Department of Homeland Security Working Group on Radiological
Dispersion Device Preparedness/Medical Preparedness and Response Subgroup, 2004,
http://www1.va.gov/emshg/docs/Radiologic_Medical_Countermeasures_051403.pdf.)
1.342 vítimas que preencheram os requisitos de exposição
significativa. No munclo lodo, ocorreram 403 acidentes, com
133.617 vítimas, 2.965 das quais com exposição significativa
e 120 mortes. O desastre de Chernobyl foi responsável por
116.500 a 125.000 vítimas expostas e perlo de 50 mortes até
2005, embora seja estimado que o número total de mortes possa
37,
chegar a 4.000, com a morte de mais vítimas de câncer; 58
Os desastres por radiação têm o potencial de gerar medo e
confusão tanto nas vítimas quanto nos socorristas. A familiari¬
zação com o perigo e com os princípios de tratamento ajudarão
a assegurar uma resposta apropriada e a reduzir o pânico e a
confusão (Fig. 19-16).
A exposição à radiação ionizante e à contaminação radioa¬
tiva pode ser resultado de diferentes cenários: (1) detonação de
uma arma nuclear, seja de alto grau ou um dispositivo impro¬
visado de baixo rendimento; (2) detonação de "bomba suja"
ou dispositivo de dispersão de radiação (DDR), no qual não há
detonação nuclear, mas são detonados explosivos convencio¬
nais que dispersam um radionuclídeo; (3) sabotagem ou aci¬
dente em um reator nuclear; e (4) manipulação errada de lixo
nuclear.
Efeitos Médicos das Catástrofes por Radiação
As lesões e riscos associados a uma catástrofe radiológica são
multifatoriais. No caso de uma detonação nuclear, a explosão
provocará vítimas com ferimentos primários, secundários e
terciários, lesões térmicas e colapso de edifícios. As vítimas
podem ainda estar sujeitas a lesões radioativas pela irradiação;
por contaminação radioativa externa, que pode ser depositada
na pele e nas roupas por causa da chuva radioativa; ou por
radiação interna através de contaminação por material particulado
radioativo, o qual pode ser inalado pelas vítimas, ingerido
ou depositado nos ferimentos.
Acidentes em reatores nucleares podem gerar grandes doses
de radiação ionizante, sem detonação nuclear, especialmente
em circunstâncias nas quais o reator chegue a um ponto "crí¬
tico". Explosões, incêndio e liberação de gás também podem
resultar em gás radioativo e material particulado, que podem
expor o socorrista a risco de exposição à contaminação com par¬
tículas radioativas.
Os dispositivos de dispersão de radiação (DDR) tipicamente
não provocariam distribuição suficiente de radiação para causar
lesão imediata. No entanto, os DDR complicariam o trabalho
dos socorristas por espalharem material particulado radioativo
que poderia contaminai- as vítimas e os profissionais de resgate e
dificultai- o tratamento das lesões causadas pelo explosivo con¬
vencional. Os DDR poderiam causai- confusão e pânico entre
os profissionais de resgate, preocupados com a radioatividade,
impedindo os esforços de atender as vítimas.
A radiação ionizante causa lesão das células por intera¬
gir com átomos e depositai- energia. Essa interação resulta em
ionização, que pode danificai- o núcleo celular diretamente e
causar morte ou disfunção da célula, ou indiretamente, dani¬
ficai- componentes celulares por interação com água no corpo
e resultai- em moléculas tóxicas. A exposição aguda a grandes
doses de radiação ionizante penetrante (raios gama e nêutrons)
pode resultar, em curto espaço de tempo, em doença aguda pela

470 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
radiação. Os tipos de radiação ionizante incluem partículas
alfa, partículas beta, raios gama e neutrons.
As partículas alfa são relativamente grandes e não podem
peneirar sequer em algumas camadas de pele. A pele intacta
ou um uniforme oferece proteção adequada contra contamina¬
ção externa que emita partículas alfa. A radiação ionizante por
partículas alfa será uma preocupação somente se for interiori¬
zada por inalação ou ingestão dos emissores de partículas alfa.
Quando interiorizada, a radiação por partículas alfa pode cau¬
sar lesão celular local significativa às células-adjacentes.
As partículas bela são pequenas partículas com carga que
podem peneirar mais profundamente que as partículas alfa e
podem afetar camadas mais profundas da pele, com a capaci¬
dade de lesionai- a base da pele, causando uma "queimadura
FIGURA 19-17
DIAGNOSTICO
Estar alerta para o seguinte:
Terrorismo com Radiação
ionizante: Guia Geral
1. A síndrome aguda por radiação segue um padrão
previsível depois de exposição substancial ou eventos
catastróficos (Fig. 19-18).
2. Os indivíduos podem ficar doentes a partir de fontes
contaminadas na comunidade e podem ser identificados
durante períodos de tempo muito mais longos, com base
em síndromes específicas (Fig. 19-19).
3. Síndromes específicas preocupantes, especialmente
com antecedentes de duas a três semanas de náuseas e
vómitos, são:
Efeitos térmicos na pele semelhantes aos de
queimadura, sem exposição térmica conhecida
o Disfunção imunológica com infecções secundárias
ÿ
Tendência a sangramento (epistaxe, sangramento
gengival, petéquias)
Supressão da medula óssea (neutropenia, linfopenia e
trombocitopenia)
a Epilação (perda de pelos)
ENTENDENDO A EXPOSIÇÃO
A exposição pode ser conhecida e reconhecida ou oculta por
meio de:
1.
2.
Grandes exposições reconhecidas, como uma bomba
nuclear ou dano a uma usina nuclear.
Pequena fonte de radiação emitindo radiação gama
contínua, causando exposições intermitentes crónicas
em grupo ou individuais (p. ex., fontes radiológicas de
aparelhos de tratamento médico, água ambiental ou
poluição alimentar).
Radiação interna por material radioativo absorvido,
inalado ou ingerido (contaminação interna).
(Modificado do guia de bolso do Department of Veterans Affairs, produzido por
Employee Education System for Office of Public Health and Environmental Hazards.
Esta informação não tem a pretensão de ser completa, mas sim um guia rápido; outras
referências e a opinião de especialistas devem ser consultadas.)
beta". A radiação com partículas beta é encontrada mais lrequenlemenle
em precipitação radioativa nuclear. As partículas
beta também resultam em lesão local por radiação.
Os raios gama são semelhantes aos raios X e têm a capaci¬
dade de penetrar facilmente no tecido. Os raios gama são emi¬
tidos por detonação nuclear e precipitação radioativa. Também
podem ser emitidos a partir de alguns radionuclídeos que pos¬
sam estai1presentes em um DDR. A radiação gama pode resultar
no que é denominado exposição do corpo inteiro. A exposição
do corpo inteiro pode resultai- em doença aguda por radiação
(Fig.s 19-17, 19-18 e 19-19).
Os neutrons podem penetrar o tecido facilmente, têm 20
vezes mais energia destrutiva que os raios gama, desagregando a
estrutura nuclear das células. Os nêutrons são liberados durante
uma detonação nuclear, mas não são um risco na precipitação
radioativa. Os nêutrons também contribuem para a exposição
radioativa do corpo todo e podem resultar em doença aguda
por radiação. Os nêutrons têm a capacidade de converter metais
estáveis em isótopos radioativos. Isso é importante nos pacien¬
tes que têm metal no corpo ou naqueles que estão em contato
com objetos de metal no momento da exposição.
A exposição de corpo inteiro é medida em gray (Gy). 0
racl (dose de radiação absorvida) era uma unidade de dosagem
familiar que foi substituída pelo gray; 1Gy é igual a 100 rad.0
rem (equivalente de radiação-homem) descreve a dose em rad
multiplicada por um "fator de qualidade", que leva em consi¬
deração o padrão especial intrínseco de deposição de diferentes
tipos de radiação. O rem foi substituído pelo sievert (Sv); 1Sv
é igual a 100rem.
A radiação afeia mais prontamente as células que se divi¬
dem rapidamente, resultando em lesão da medula óssea e do
trato GI, onde as taxas de troca celular são mais elevadas. Doses
mais altas podem afetar diretamente o §NC. A dose de expo¬
sição do corpo inteiro determina as consequências médicas da
exposição. Os pacientes que recebem até 1 Gy de irradiação
do corpo inteiro tipicamente não têm sinais de lesão. Com 1
a 2 Gy, menos da metade dos pacientes desenvolverá náuseas
e vómitos, muitos apresentarão subsequentemente leucopenia
(diminuição da contagem de glóbulos brancos no sangue) e as
mortes serão muito poucas. A maioria das vítimas que recebe
mais de 2 Gy ficará doente e precisará de hospitalização; com
mais de 6 Gy, a mortalidade é elevada. Com doses acima de
30 Gy, os sinais neurológicos são evidentes, e a morte é mais
provável. 111
A doença aguda por radiação geralmente segue uma pro¬
gressão definida que primeiro se manifesta em uma fase prodrômica,
que se caracteriza por mal-estar, náuseas e vómitos.
Segue-se uma fase latente, na qual o paciente está essencial¬
mente assintomático. A duração da fase latente depende da dose
total de radiação absorvida. Quanto maior a dose de radiação,
menor a fase latente. A fase latente é seguida pela doença sub¬
sequente, manifestada pelo sistema orgânico lesado. A lesão da
medula óssea ocorre com doses totais de 0,7 a 4,0 Gy e resulta
em redução dos níveis de leucócitos e diminuição da imuni¬
dade durante vários dias a semanas. A diminuição das plaquetas
pode resultar em hematomas e sangramento fáceis. A diminui¬
ção das hemácias resultará em anemia. Com 6 a 8 Gy, o trato GI
também será alétado, resultando em diarreia, perda de volume
e enterorragia (fezes com sangue). Acima de 30 Gy, o paciente

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 471
FIGURA 19-18
Síndrome Aguda por Radiação
Efeitos da irradiação do corpo todo ou absorção interna, por faixa de
doses em rad (1 rad = 1cGy; 100 rad = 1Gy)
Efeitos 0-100 100-200 200-600 600-800 800-3.000 >3.000
FASE PRODRÔMICA DA SÍNDROME
Náuseas, vómitos Ausentes 5%-50% 50%-100% 75%-100% 90%-100% 100%
Tempo até o início 3-6 horas 2-4 horas 1-2 horas Menos de 1 hora Minutos
Duração

472 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
manifestará sintomas da síndrome neurovascular, apresentando
a fase prodrômica de náuseas e vómitos, uma curta fase latente
que dura apenas algumas horas, seguida por uma rápida dete¬
rioração das condições mentais, coma e morte, algumas vezes
acompanhados por instabilidade hemodinâmica. Doses dessa
magnitude podem ocorrer depois de uma detonação nuclear,
porém a vítima, mais provavelmente, será morta por ferimentos
associados à explosão. As vítimas também podem ser expostas
a essas altas doses em uma instalação de energia nuclear em que
não tenha ocorrido explosão, mas em que o Gentro de um realor
tenha chegado ao estado crítico."1
Nem todos os acidentes por radiação ou eventos terroristas
resultarão em exposição a altas doses de radiação. A exposição
a baixas doses de radiação, como ocorreria mais provavelmente
depois de uma detonação de DDR, provavelmente não produ¬
ziria ferimento agudo secundário à radiação. Dependendo da
dose, o paciente pode ler aumento do risco futuro de desenvol¬
ver câncer. Os efeitos agudos da detonação de DDR. além dos
efeitos da detonação do explosivo convencional, provavelmente
serão psicológicos, incluindo as reações ao estresse, medo,
depressão aguda e queixas psicossomáticas, que sobrecarrega¬
rão significativamente os SME e a infraestrutura médica.
Os pacientes podem ser contaminados com material que
emita radiação alfa, bela e até gama; porém, os contaminantes
mais comuns emitem radiação alfa e bela. Somente a radiação
gama contribui para a irradiação do corpo inteiro, como foi
previamente descrito. A radiação alfa e a beta têm capacidade
limitada de penetrar, mas mesmo assim podem causai- lesão dos
tecidos locais. Os pacientes podem ser facilmente descontami¬
nados pela remoção das roupas e por lavagem com água e sabão
011 somente água. É impossível que um paciente esteja tão con¬
taminado que seja um risco radiológico para a saúde dos profis¬
sionais de saúde que cuidam dele, de modo que o tratamento da
lesão traumática com risco de vida é uma prioridade imediata e
não deve ser adiado até ser feita a descontaminação."1
Como foi descrito, as partículas radioativas podem ser ina¬
ladas, ingeridas ou absorvidas pela pele ou por ferimentos con¬
taminados. Esse tipo de exposição à radiação não resulta em
efeitos agudos, mas pode resultar em efeitos tardios. Todas as
vítimas ou os socorristas que fizerem o atendimento em área
de risco de partículas radioativas 110 ar, sem o benefício da pro¬
teção respiratória, precisarão de avaliação subsequente para
identificai- contaminação interna, que pode exigir intervenção
médica para diluir ou bloquear os efeitos do radionuclídeo.
Equipamento de Proteção Individual
Depois de um desastre radiológico, os socorristas passarão a
trabalhai- em um ambiente com risco de exposição à radiação
ionizante. O risco de radiação vai depender muito do tipo de
evento radiológico.
O EPI que os socorristas têm para uso nos riscos químicos
e biológicos oferece certa proteção contra contaminação por
material particulado radioativo. Contudo, não dá proteção con¬
tra fontes de radiação de alta energia, como um realor danifi¬
cado ou runa explosão nuclear no ponto zero.
A radioatividade pode estar presente em gases, aerossóis,
sólidos ou líquidos. Se houver gases radioativos, a ARAC ofe¬
recerá proteção máxima. Se houver aerossóis, o RAS pode ser
adequado para impedir contaminação interna causada por ina¬
lação de partículas contaminadas. A máscara N-95 oferece certa
proteção contra partículas inalatórias. A roupa padrão resistente
a respingos protege contra material particulado que emite radia¬
ção allà e oferece certa proteção contra radiação gama ou de
nêutrons. Esse tipo de proteção de barreira auxilia na descon¬
taminação de material particulado de um indivíduo, mas não
protege contra os riscos da doença aguda por radiação, quando
a pessoa é exposta a fontes de alta energia de radiação externa.
Nenhum dos EPI típicos usados pelos socorristas protege con¬
tra a fonte de radiação de um ponto de alta energia. Esse tipo
de radiação é encontrado durante o primeiro minuto de uma
detonação nuclear, em um centro crítico de reator ou em uma
fonte de radiação de alta energia, como o césio-137, que pode
ser disperso em um DDR. A melhor proteção contra essas fontes
é a diminuição do tempo de exposição, o aumento da distân¬
cia em relação à fonte e a blindagem. Estão sendo investigados
alguns materiais novos que podem oferecer certa proteção con¬
tra radiação gama de baixo nível para uso no EPI do primeiro
socorrista. Diferentemente do EPI insuficiente para um material
químico perigoso, a inalação, ingestão ou absorção pela pele do
gás ou material particulado emissor de radiação não incapacita
imediatamente um socorrista nem uma vítima. Todos os socor¬
ristas que lenham atuado em ambiente potencialmente conta¬
minado por material radioativo terão de se submeter a exame
de radiação, para averiguar se ocorreu contaminação interna e
submeler-se a tratamento alivo, se houver indicação.
Os medidores ou alarmes de taxa de dose devem ser usados
se possível. Existem padrões para doses aceitáveis de radiação
ionizante no ambiente profissional sob condições normais e de
emergência. As taxas de doses de radiação ionizante podem
ser medidas para impedir que os socorristas corram risco de
doença aguda por radiação ou lenham incidência inaceitavelrnenle
mais alta de câncer. O comandante do incidente deve ser
abordado paia orientações sobre leituras e limites de exposição
à radiação.
Avaliação e Tratamento
As vítimas de catástrofe radiológica devem ser avaliadas pela
avaliação primária e secundária, conforme o mecanismo de
lesão. Os socorristas devem estar preparados para avaliar os
pacientes que tenham sofrido lesão por explosão e lesão tér¬
mica, no caso de uma detonação nuclear ou em decorrência
da detonação de explosivo potente convencional de um DDR
(Fig.19-20). Recomenda-se a descontaminação da vítima para
eliminar contaminação particulada radioaliva, mas não se deve
adiar o tratamento dos pacientes que precisem de intervenção
imediata para suas lesões. Se o paciente não apresentar sinais
de lesão grave que exija intervenção imediata, pode ser des¬
contaminado primeiro. Se estiver presente iodo radioativo 110
ambiente, como pode ser encontrado em um acidente com rea¬
tor nuclear ou com bastão de combustível gasto ou ainda com a
detonação de um dispositivo nuclear,dar iodeto de potássio (Kl)
aos socorristas e às vítimas pode ajudar a prevenir o acúmulo
de iodo radioativo na tireóide, onde pode aumentai- a probabili¬
dade de câncer. Outra terapia de bloqueio e de desincorporação
pode ser recomendada pelo hospital ou por agências federais de

CAPÍTULO 19 Explosões e Armas de Destruição em Massa 473
assistência, quando houver mais informações disponíveis sobre
a catástrofe.
Considerações sobre o Transporte
Os pacientes devem ser transportados para o centro médico
apropriado mais próximo que seja capaz de tratar as lesões
por trauma e por radiação. É necessário que lodos os hospitais
tenham um plano para atender uma emergência radiológica,
mas as comunidades podem ter instituições identificadas que
tenham instalações de descontaminação, sejam capazes de tra¬
tar trauma e tenham pessoal treinado para lidai1 de forma efe-
Liva com possível contaminação radioaliva externa ou interna,
bem como com as complicações da exposição do corpo inteiro
à radiação ionizante.
FIGURA 19-20
Considerações sobre o Tratamento e a Descontaminação após Exposição à Radiação
CONSIDERAÇÕES SOBRE 0 TRATAMENTO.
ÿ
Se houver trauma, tratar
ÿ Em caso de presença de contaminantes radioativos externos,
proceder à descontaminação (após o tratamento dos problemas
com risco de vida)
® Em caso de presença de iodo radioativo (p. ex., acidente em
reator), considere a administração profilática de iodeto de
potássio (solução de Lugol) nas primeiras 24 horas (sem efeito,
se usado depois disso)
ÿ
Consultar http://www.afrri.usuhs.mil ou http://www.orau.gov/
reacts/guidance.htm
A exposição com contaminação requer Precauções-
Padrão (Universais), remoção das roupas do paciente e
descontaminação com água
Contaminação interna será determinada no hospital
Tratar pacientes contaminados antes da descontaminação pode
contaminar o hospital; planeje fazer a descontaminação antes
da chegada
Paciente com risco de vida: tratar e depois descontaminar
Paciente sem risco de vida: descontaminar e depois tratar
CONSIDERAÇÕES SOBRE A DESCONTAMINAÇÃO
Exposição sem contaminação não requer descontaminação
(Modificado de Armed Forces Radiobiology Institute, Medicalmanagement of radiological casualties, Bethesda, MD, 2003.)
RESUMO
i* •-ÿÿÿÿ • •
•"••••
As armas de destruição em massa fabricadas pelos regimes
terroristas representam uma ameaça significativa para a
sociedade civilizada.
Os socorristas também podem entrar em contato com
explosões e material químico e radiológico em decorrên¬
cia de acidentes industriais.
A segurança dos socorristas é fundamental, e eles devem
possuir um conhecimento ativo dos níveis de equipa¬
mento de proteção individual e dos fundamentos da
descontaminação.
Os agentes explosivos têm predominado nos atentados
terroristas recentes. Explosivos de alta ordem produzem
lesões primárias pela explosão nos sobreviventes que estão
muito próximos à explosão, e lesões secundárias decorrem
de escombros que voam.
Os agentes químicos podem não só lesionar a pele e o
sistema pulmonar,como também podemresultai- em doença
sistémica, manifestando-se como toxídromo específico que
dá indícios do agente. São usados antídotos para alguns
desses agentes.
Os agentes biológicos podem ser bactérias ou vírus alta¬
mente virulentos ou toxinas produzidas por organismos
vivos. Os tipos de precauções de proteção usadas pelos
socorristas variam com os agentes específicos.
Existem vários tipos de radiação. A exposição a esses
agentes pode resultar em doença aguda por radiação, que,
em geral, é função do tipo de radiação e da duração da
exposição.

474 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
vr-r
\WTmrnmrnin, ÿr-
A primeira prioridade é a segurança. Avalie a cena. Procure
também por evidência óbvia de um dispositivo secundário
que possa ser uma ameaça para o pessoal do resgate. Há
outros riscos? Procure escombros pendurados, fios elétricos
caídos ou expostos ou vazamento de material perigoso.
Observe rapidamente a multidão em busca de evidências
de um toxídromo. Há uma proporção incomumente alta de
dificuldade respiratória? Há vítimas vomitando e tendo crises
convulsivas? Há evidências de dispersão de agentes além da
explosão? Vista EPI apropriado para o cenário.
Comunique-se com a sua cadeia de comando. Como primeiro
socorrista dos SME, o centro de comunicações dependerá de
suas informações. Descreva os detalhes pertinentes da cena,
os perigos observados, o número de vítimas e a quantidade
provável de recursos necessários para lidar com a cena e
tratar as vítimas. Com base em suas observações, o centro
de comunicações e o supervisor de plantão podem notificar
outras unidades e entidades sobre a sua situação e despachar
os recursos necessários. Pode ser ativado um plano de resposta
predefinido contra desastres.
Uma vez assegurada a segurança pessoal da equipe e
comunicadas as informações à cadeia de comando, preparese
para servir como comandante do incidente até que seja
substituído por outra autoridade competente. Assim que
possível, aborde as vítimas a fim de triá-las para tratamento
e transporte, usando o algoritmo START. Sem se envolver
inicialmente no tratamento médico das vítimas, classifiqueas
nas categorias "imediata", "podem aguardar", "leve" e
"expectante". À medida que vai chegando mais ajuda, direcione
o pessoal para assumir papéis do sistema de comando do
incidente até que chegue o pessoal da supervisão para assumir
o comando e controlar as funções.
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DIVISÃO SEIS
Considerações Especiais
CAPITULO 2 0
Trauma Ambiental I:
Calor e Frio
OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
•/ Explicar a razão pela qual a intermação é considerada uma situação que ameaça
à vida.
•/ Diferenciar intermação e hiponatremia.

478 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
Às 2 horas da manhã, sua ambulância responde a um chamado; está frio (-2°C) e venta muito (40 km/h, NE), e uma
senhora de 76 anos de idade deixou o asilo em que vive e foi encontrada após 8 horas de busca. A mulher recentemente
se mudou para mais perto da filha, passando a viver nesta casa de repouso em outro estado. Aparentemente, foi dada
como desaparecida por volta das 6 horas da tarde, e havia sido considerada agitada durante grande parte do dia. Após uma
longa busca, um voluntário a encontrou, desorientada e vestindo roupas leves, casaco impermeável e calça, a 360 metros
da instituição. A mulher foi localizada no chão frio e úmido, presa em alguns arbustos, próxima a uma vala de drenagem
congelada. A avaliação inicial mostra que ela não responde a estímulos, suas respirações são pouco profundas, o pulso é
fraco, e a pele, fria.
Hl/n
Quais são as possíveis causas da saída da mulher da instituição e de sua condição? Como melhor avaliar essa doente
quanto às lesões relacionadas ao frio e outras possíveis alterações? Esta é uma situação com risco de morte para
a doente? Como você trataria essa doente? Você deve tentar reaquecer a doente? Caso você transporte a doente
imediatamente, como tratá-la durante o trajeto até o pronto-socorro mais próximo? Qual é a sensação térmica durante
este incidente e como proteger melhor a doente das contínuas lesões por frio?
Este
capítulo enfoca o reconhecimento e o tratamento da
exposição a temperaturas quentes e frias, porque nos Estados
Unidos, de todos os traumas ambientais, o trauma térmico é
o que apresenta morbidade e mortalidade mais significativas.1"'
Trauma Térmico
Os extremos ambientais de calor e frio apresentam o desfecho
comum de lesões e de morte em potencial que pode afetar muitos
indivíduos durante o pico do verão e os meses de inverno. Os
indivíduos especialmente mais suscetíveis tanto às temperatu¬
ras elevadas quantos às baixas são os muito jovens, a popula¬
ção idosa, as pessoas pobres em áreas urbanas, indivíduos que
usam medicação específica, doentes com doenças crónicas e
alcoólatras.3"7 Os chamados dos serviços médicos de emergência
(SME) nos Estados Unidos são, em sua maioria, para as lesões
provocadas pelo calor e pelo frio em doentes hipertérmicos e
hipotérmicos em áreas urbanas. Entretanto, o interesse crescente
nas atividades recreativas e nas aventuras de alto risco nas áreas
selvagens durante os períodos de temperaturas extremas coloca
mais indivíduos em risco de lesões e mortes relacionadas com o
calor e com (lírio.8"11
Epidemiologia
Doença Relacionada ao Calor
Durante um período de 20 anos (1979-1999) foram registradas
8.015 mortes relacionadas ao calor, de várias causas nos Estados
Unidos da América do Norte.2 O estresse pelo calor causou mais
mortes do que furacões, raios, tornados, enchentes e terremotos
combinados. Destas, 3.829 (48%) estiveram relacionadas com
alta temperatura ambiental. A média é de aproximadamente 182
mortes relacionadas ao calor por ano durante os quatro meses
mais quentes (de maio até agosto). A maior percentagem de mor¬
tes (1.891, ou 45%) ocorreu em pessoas com mais de 65 anos
de idade. Além do mais, a morbidade e a mortalidade podem
ser extremamente altas quando ocorrem as ondas sazonais perió¬
dicas de calor (>3 dias consecutivos de temperaturas iguais ou
superiores a 32,2°C). O Centers for Disease Control and Preven¬
tion relatou um total de 3.442 mortes (1999-2003) resultantes da
exposição ao calor extremo (média anual: 688). Em 2.239 (65%)
das mortes registradas, a causa subjacente foi a exposição ao
calor excessivo, ao passo que nas 1.203 restantes (35%), a hipertermia
foi registrada como fator contributivo. Os homens foram
responsáveis por 66% das mortes, superando o número de óbitos
em mulheres de todas as faixas etárias. Das 3.401 mortes em que
a idade do doente era conhecida. 228 (7%) ocorreram em indiví¬
duos com menos de 15 anos; 1.810 (53%), entre 15 e 64 anos; e
1.363 (40%), com 65 anos ou mais.3
Em 1995,ocorreu uma onda de calor sem precedentes durante
um período de 17 dias em Chicago, Illinois.12,13 O gabinete do
patologista-chefe de Chicago relatou 1.177 mortes relacionadas
ao calor durante esse curto período. Foram incluídos casos em
que se determinou que o calor foi a causa primária da morte e
aqueles nos quais a doença cardiovascular foi listada como a
causa da morte e o calor como um fator coadjuvante (secundário).
Comparado com o mesmo período em 1994, houve um aumento
de 84% nas mortes relacionadas ao calor. Destes 1.177 casos, o
calor foi a causa primária da morte em 465 (39,5%). 13
Doença Relacionada ao Frio
Condições climáticas irias de leves a severas causaram 13.970
mortes não intencionais relacionadas à hipotermia nos Estados
Unidos entre 1978 e 1998 (uma média de 699 mortes por ano),
e 6.857 (49%) dessas mortes ocorreram em pessoas com idade
igual ou maior que 65 anos.'1 Quando ajustadas por idade, as
mortes por hipotermia são aproximadamente 2,5 vezes mais fre¬
quentes em homens do que em mulheres. A incidência de mortes
relacionadas com a hipotermia aumenta progressivamente com
a idade e é três vezes maior em homens que em mulheres com
mais de 15 anos. Em 2003, 599 mortes foram relatadas como
consequência da exposição ao clima frio nos Estados Unidos, e

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 479
67% eram homens e 51% tinham mais do que 65 anos de idade.7
Os fatores mais importantes que contribuem para a hipotermia
acidental são a pobreza urbana, as condições socioeconómicas,
a ingestão alcoólica, a desnutrição e a idade (cidadãos muito
jovens e idosos).4,'
Anatomia
A pele, o maior órgão do corpo, é a interface com o ambiente
externo e serve como uma membrana de proteção. Ela previne a
invasão de microrganismos, mantém o equilíbrio hídrico e regula
a temperatura. A pele é composta por três camadas de tecido- a
epiderme, a derme e o tecido subcutâneo (Fig. 20-1). A camada
mais externa, chamada de epiderme, ou estrato córneo, é com¬
posta inteiramente por células epiteliais, sem vasos sanguíneos.
Abaixo da epiderme está a derme, mais espessa. A derme, uma
camada mais profunda da pele é 20 a 30 vezes mais espessa que
a epiderme. A derme é composta por um arcabouço de tecido
conjuntivo que contém vasos sanguíneos, produtos do sangue,
nervos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. A camada
mais interna, o subcutâneo, é uma combinação de tecido elástico
e fibroso, bem como de depósitos gordurosos, e abaixo dela está a
camada musculoesquelética. A pele, os nervos, os vasos sanguí¬
neos e outras estruturas anatómicas subjacentes desempenham
papéis importantes na regulação da temperatura corpórea. •
Fisiologia
Termorregulação e Equilíbrio Térmico
Os seres humanos são considerados animais homeotérmicos, ou
de sangue quente. Uma característica importante dos animais
homeotérmicos é a capacidade de regulação de sua temperatura
corporal interna, independentemente das variações da tempe¬
ratura ambiental. O corpo é essencialmente dividido em uma
camada central interna mais quente (incluindo o cérebro e os
órgãos torácicos e abdominais) e uma concha externa constituída
pela pele e pelo tecido subcutâneo. A temperatura central é regu¬
lada pelo equilíbrio dos mecanismos de produção e dissipação
Glândula
sebácea
Folículo >(/vj £
piloso 'ÿ)[ li
Glândula
sudorípara
. y-, . /•
Vaso
sanguíneo
j'4j. '
'VsL
Tecido celular
subcutâneo
Músculo
FIGURA 20-1 A pele é composta por três camadas -
epiderme, derme e tecido subcutâneo - e a musculatura
associada. Algumas camadas contêm estruturas como
glândulas, folículos pilosos, vasos sanguíneos e nervos. Todas
essas estruturas estão inter-relacionadas na manutenção, perda
e ganho da temperatura corpórea.
de calor. As temperaturas na superfície da pele e a espessura da
"concha" dependem da temperatura ambiental, assim a concha
se torna mais espessa nas temperaturas mais frias e mais delgada
nas temperaturas mais quentes, com base no desvio de sangue
para dentro e para fora da pele, respectivamente. Considera-se
que essa "concha" ou tecido de isolamento, induzida pela vaso¬
constrição, corresponde à proteção externa decorrente do uso de
um terno leve, comparada com isolamento seis a oito vezes maior
fornecido por um agasalho pesado nas temperaturas frias.
A produção metabólica de calor irá variar com base nos níveis
de atividade. Independentemente da variação da temperatura
externa, o corpo funciona normalmente dentro de uma estreita
faixa de temperatura, conhecida como metabolismo homeostático,
de cerca de 1"C para cima ou para baixo de 37°C ± 0,6°C. A
temperatura corporal normal é mantida em uma faixa estreita por
mecanismos homeostálicos regulados no hipolálamo, que está
localizado no cérebro. O hipotálamo é conhecido como o cen¬
tro termorregulador e funciona como o termostato do corpo para
o controle da regulação neurológica e hormonal da temperatura
corporal. Conforme observado nos capítulos precedentes, um
traumatismo cerebral pode comprometer o hipolálamo, o que,
por sua vez, provoca um desequilíbrio na regulação da tempera¬
tura corporal.
Os seres humanos apresentam dois sistemas para regulai- a
temperatura corporal: regulação comportamental e termorregu¬
lação fisiológica. A regulação comportamental é governada pela
sensibilidade e conforto térmicos do indivíduo, e a característica
que a distingue é o esforço consciente para reduzir o desconforto
térmico (p. ex., com vestuário adicional, buscando proteção nos
ambientes frios). O processamento da retroalimentação sensitiva
da informação térmica na termorregulação comportamental para
o cérebro não está bem compreendido, porém a retroalimenta¬
ção da sensibilidade e conforto térmicos apresenta respostas
mais rápidas que as fisiológicas às alterações da temperatura
ambiental.1"1
Produçãode CaloreEquilíbrio Térmico. A taxa metabólica basalé o
calor produzido primariamente como um subproduto do metabo¬
lismo, que provém, principalmente, dos grandes órgãos centrais
e da conlração musculoesquelética. O calor gerado é transferido
para o corpo pelo sangue no sistema circulatório. A transferência
ÿe a dissipação de calor do corpo pelo sistema cardiopulmonar são
importantes na avaliação e no tratamento da doença relacionada
ao calor, conforme será discutido posteriormente.
O tremor aumenta a taxa metabólica, aumentando a tensão
muscular, que leva a episódios repelidos de conlração e relaxamento
muscular. Há algumas diferenças individuais: porém, tipi¬
camente, o tremor se inicia quando a temperatura central cai para
34,4°Ca 36°C e continua até que a temperatura corporal esteja em
29°C a 31°C.14 Com o tremor máximo, a produção de calor é de
cinco a seis vezes maior que a do nível de repouso.15,10
O sistema de termorregulação fisiológica que controla as respos¬
tas de produção e perda de calor estão bem documentadas.1'1,10,17
Dois princípios na termorregulação são básicos na compreensão
de como o corpo regula a temperatura central: gradiente térmico e
equilíbrio térmico. O gradiente térmico é a diferença de tempera¬
tura (temperatura alta versus temperatura baixa) entre dois objetos.
O equilíbrio térmico é a transferência de calor de um objeto mais
quente para um objeto mais frio em um esforço para criar a mesma
temperatura entre eles.

480 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Quando a temperatura corporal aumenta, a resposta fisioló¬
gica normal é aumentar o fluxo sanguíneo da pele e começar a
suar. A maior parle do calor corporal é transferida para o ambiente
na superfície da pele por condução, convecção, irradiação e eva¬
poração, como definido a seguir. Como o calor é transferido da
maior para a menor temperatura, o corpo humano pode ganhar
calor por irradiação e por condução durante condições climáticas
quentes. Os métodos para manter e dissipar o calor corporal são
conceitos importantes para os socorristas. Eles devem compreen¬
der como o calor e o frio são transferidos para fora e para dentro
do corpo, de forma que possam tratar efetivamente um doente
que apresente hipertermia ou hipotermia (Fig. 20-2).
Irradiação ó a perda 011 ganho de calor na forma de energia
eletromagnética; ela é a transferência de energia de um
objeto mais quente para um objelo mais frio. A irradiação
não usa uma fonte intermediária como o ar ou a água.
O sol aquece a terra através do espaço por este método
de transferência de energia. Um doente com doença
relacionada ao calor pode adquirir calor corporal adicional
do chão quente ou diretamente do sol. Essas fontes de calor
aumentarão a temperatura corporal do doente, dificultando
o seu resfriamento até que o socorrista elimine as fontes de
irradiação de calor, enquanto avalia e trata o doente.
Condução é a transferência de calor entre dois objetos
em contato direto um com o outro, como o que acontece
com um doente deitado em um chão gelado depois de
uma queda. Um doente geralmente vai perder calor mais
rapidamente quando deitado no chão frio do que quando
exposto ao ar fido. Portanto, nas temperaturas Irias, os
Radiaçao solar
Convecção
Convecção fluxo
sanguíneo muscular
Armazenamento
metabolic
Centro
corpo
Irradiação
Radiação térmica ambiental
Temperatura do ar
Umidade do ar
Evaporação
(suor)
Evaporação
(respiração)
socorristas precisam levantar o doente do chão, em vez de
meramente cobri-lo com um cobertor.
Convecção é a transferência de calor de um objelo sólido
para um meio que se move através deste objeto. As correntes
de ar ou de água geralmente são os dois meios considerados
na perda de calor por convecção por entrarem em contato
com o corpo humano. O movimento de ar ou água fria
através da pele aquecida provoca a eliminação contínua de
calor da pele mais quente. Além disso, um doente perderá
calor corporal 25 vezes mais rapidamente na água que 110 ar
com a mesma temperatura; portanto, é importante manter o
doente seco e remover roupas molhadas nas temperaturas
moderadas ou frias. Uma roupa de mergulhador ajuda a
minimizar a perda de calor corporal por convecção quando
o mergulho acontece em água com temperatura mais fria que
a da pele. Quando os socorristas tratam efetivamente um
doente com doença relacionada ao calor, usam o princípio
de perda de calor por convecção pelo umedecimento e pela
ventilação do seu doente para dissipar o calor corporal
rapidamente.
A evaporação do suor de uma forma líquida para vapor é um
método extremamente eficiente de perda de calor pelo corpo,
dependendo da umidade relativa ou umedecimento do ar. 0
nível basal tanto de água corporal quanto da perda de calor
concomitante pelo ar exalado, pele e membranas mucosas é
chamado de perda insensível e é causado pela evaporação.
Essa perda insensível é normalmente cerca de 10% da
produção basal de calor; porém, quando a temperatura
corporal aumenta, este processo se torna mais ativo
(sensível) e produz-se o suor. A perda de calor por evaporação
aumenta nas condições climáticas frias, secas e com vento
(p. ex., os desertos do sudoeste dos EUA). Coletivamente,
a convecção e a evaporação são mais importantes que
os outros métodos de transferência deÿcalor porque são
reguladas pelo corpo para controlar a temperatura central.3
Aumentos (hipertermia) ou diminuições (hipotermia) na tem¬
peratura corporal além dos limites homeostálicos 37nC ± 0,6°C
podem ter diferentes causas internas e externas e voltar às tempe¬
raturas homeostáticas sem complicações.17 A hipertermia ocorre
principalmente em uma de três maneiras: (1) como uma resposta
normal ao exercício contínuo, no qual o calor produzido eleva a
temperatura central e é o estímulo para as respostas de dissipação
de calor (p. ex., sudorese, aumento de fluxo sanguíneo da pele);
(2) quando a soma da produção de calor e do calor ganho do
ambiente é maior que a capacidade de dissipação de calor pelo
corpo; e (3) pela febre. Ao contrário das duas primeiras maneiras,
a febre geralmente ocorre em reposta à inflamação decorrente de
.uma alteração no ponto de referência termorregulador e o corpo
responde através da elevação da temperatura corporal para uni
valor mais alto (38uC-4'i"C). A produção de calor aumenta ape¬
nas temporariamente para alcançar um novo ponto de referência
para a temperatura em uma tentativa de tornar o ambiente menos
favorável para a invasão da infecção.1'
Irradiaçao
solar refletida
Irradiação
térmica do solo
FIGURA 20-2 Como os seres humanos trocam energia térmica
com o ambiente.
Homeostase
Todas essas estruturas anatómicas e sistemas fisiológicos estão
interagindo para que o corpo funcione adequadamente quando
exposto a alterações de temperatura. O corpo está em um estado

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 481
FIGURA 20-3
Fatores de Risco para a Doença Relacionada ao Calor
SITUAÇÕES CLINICAS
Doença cardiovascular
Desidratação
Neuropatias autonômicas
Doença de Parkinson
Distonias
Distúrbios da pele: psoríase, queimaduras solares, queimaduras
Distúrbios endócrinos
Febre
Delirium tremens
Psicose
Neonatos, pessoas idosas
História de intermação
Obesidade
Baixo preparo físico
TOXINAS/DROGAS
Aumentam a Produção de Calor
Hormônio tireoidiano
Antidepressivos cíclicos
Alucinógenos (p. ex., LSD)
Cocaína
Anfetaminas
Diminuem a Sede
Haloperidol
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA)
Diminuem a Sudorese
Anti-histamínicos
Anticolinérgicos
Fenotiazidas
Glutetimida
Betabloqueadores
Aumentam a Perda de Água
Diuréticos
Etanol
Nicotina
COMPORTAMENTO
Exercícios exagerados
Vestuário inadequado
Aclimatação inadequada
Ingestão de líquidos inadequada
Supervisão inadequada
Alta motivação
Perfil atlético
Perfil de recrutamento militar
(Modificado deTek D, OlshakerJS: Heat illness. Emerg Med Clin North Am 10(2):299, 1992.)
constante de retroalimentação neurológica das regiões periféricas
e internas para o centro termorregulador e outras regiões do cére¬
bro, em um esforço conjunto para manter as condições internas
constantes e estáveis, ou a homeostasia, do corpo. Porém, algu¬
mas vezes isso não ocorre. Por exemplo, quando ocorre um dese¬
quilíbrio nos ajustes cardiovasculares e termorreguladores para
eliminar o calor corporal excessivo, uma consequência é a perda
excessiva de líquido corporal através do suor, causando desidra¬
tação aguda que pode levar aos sinais e sintomas da doença rela¬
cionada ao calor.
Lesões Produzidas pelo
Calor
Fatores de Risco na Doença Relacionada ao
Calor
Muitos estudos nos seres humanos demonstraram grandes dife¬
renças individuais na sua tolerância aos ambientes quentes.1"
Essas diferenças podem ser parcialmente explicadas tanto pelas
características físicas quanto por situações clínicas que estão
associadas a um risco aumentado para a doença relacionada ao
calor (Fig. 20-3). É importante entender que qualquer situação
na qual a produção de calor exceda a capacidade corpórea de
dissipá-lo pode resultar numa lesão por calor. Os principais fato¬
res de risco que contribuem para o aparecimento de intermação
são o consumo de álcool, uso de medicamentos, desidratação,
maior índice de massa corpórea, obesidade, dieta inadequada,
uso de roupas inadequadas, baLxa condição física, privação de
sono, os extremos de idade, presença de doença cardiovascular,
lesões cutâneas, doença anterior relacionada à intermação, ane¬
mia faleiforme, queimaduras solares e doença viral e realização
de exercícios durante as horas mais quentes do dia.10,20 As situa¬
ções transitórias incluem as que afetam os indivíduos que via¬
jam de climas mais frios e não se aclimatizam aos climas mais
quentes na chegada. Outras fatores transitórios que colocam os
indivíduos em risco de apresentarem a doença relacionada ao
calor são as doenças comuns, incluindo os resfriados e outras
situações que causam febre, vómitos e diarreia, juntamente com
ingestão dietética e hídrica inadequadas.20,21
Os fatores considerados situações crónicas que colocam os
indivíduos em maior risco de ter a doença relacionada ao calor
são o preparo físico, tamanho do corpo, idade, situação clínica e
uso de medicação.
Preparo Físico e índice de Massa Corporal
Baixos níveis de preparo físico causados por fatores genéticos ou
por um estilo de vida sedentário com atividade física diária ina¬
dequada vão reduzir a tolerância à exposição ao calor. Estar em
boas condições físicas oferece uma reserva cardiovascular para
manter o débito cardíaco necessário para sustentar a termorregulação.
indivíduos obesos apresentam uma resposta normal de
exposição ao calor por vasodilatação dos vasos sanguíneos da
pele e aumento da sudorese. Porém, a combinação de baixo con¬
dicionamento físico, falta de aclimatação ao calor e peso corpo-

482 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
ral excessivo (índices dê massa corporal mais elevados) aumenta
o custo de energia do movimento, colocando-os em risco maior
para a doença relacionada ao calor.
Idade
A capacidade termorregulatória e a tolerância ao calor dimi¬
nuem com a idade. Entretanto, este estado pode ser melhorado
com a manutenção de um baixo peso corporal e um bom preparo
físico.
Sexo
Havia uma crença antiga de que as mulheres eram menos toleran¬
tes ao calor quando comparadas aos homens. Embora uma ampla
variação tenha sido relatada anteriormente, essas diferenças
resultavam do fato de as mulheres terem menos preparo físico e
se exporem menos ao calor quando comparadas aos homens em
situações que poderiam induzir a uma aclimatação completa ao
calor. Estudos mais recentes controlaram as diferenças na apti¬
dão física e na aclimatação ao calor entre homens e mulheres e
indicam que as mulheres demonstram igual tolerância ao traba¬
lho no calor e, em alguns estudos, são mais tolerantes ao calor
que os homens.
Situações Clínicas
As situações clínicas que podem aumentar o risco de intolerância
ao calor e à doença relacionada ao calor são o diabetes melito,
distúrbios da tireóide e doença renal. A doença cardiovascular
e os problemas circulatórios que aumentam o fluxo sanguíneo
cutâneo e a demanda circulatória são agravados pela exposição
ao calor. Uma forma leve da doença relacionada ao calor vista nos
indivíduos é a "brotoeja", e tem sido demonstrado que ela pode
causar a redução da tolerância ao calor.
Medicações
O uso de medicações com prescrição específica ou de venda livre
pode colocar os indivíduos em maior risco de terem a doença
relacionada ao calor (Fig. 20-3). Certas medicações podemaumen¬
tar a produção metabólica de calor, suprimir o resfriamento do
corpo, reduzir a reserva cardíaca e alterar o equilíbrio hiclroeletrolítico
renal. As drogas sedativas e narcóticas podem alterar o-
eslado mental e comprometer o raciocínio e o julgamento lógicos,
suprimindo a capacidade de tomar decisões, quando o indivíduo
é exposto ao calor.
Desidratação
A água corporal é o maior componente do corpo humano, repre¬
sentando de 45% até 70% do peso corporal: por exemplo, um
homem de 75 kg possui aproximadamente 45 litros de água,
representando 60% do peso corporal. As variações excessivas
no equilíbrio hídrico corporal normal [euidrotação) resultante
do consumo excessivo de água (hiperidratação;consulte a seção
sobre hiponatremia) ou de perda de líquido (que causa desidrata¬
ção aguda) alteram a homeostasia, produzindo sinais e sintomas
específicos. A desidratação aguda pode ser um desfecho grave,
tanto da exposição ao calor quanto ao frio, porém é vista também
como um perigoso efeito colateral da diarreia, dos vómitos e tam¬
bém da febre.
A desidratação é um achado comum em muitos casos de
doença relacionada ao calor que ocorre durante muitos dias,
como obser.vado em idosos ou durante atividade física, como
visto na sudorese profusa nos atletas. Geralmente, esses indiví¬
duos não consomem líquidos ou consomem pequenos volumes
de líquido durante as atividades diárias, não repondo a água
corporal perdida. As crianças e as pessoas com mais de 60 anos
são particularmente suscetíveis à desidratação. A água corporal
é perdida diariamente através do suor, lágrimas, urina e fezes.
Normalmente, beber líquidos e comer alimentos que contenham
água repõe a água corporal. A desidratação ocorre quando uma
pessoa fica doente com febre, diarreia ou vómitos ou quando
um indivíduo é exposto ao calor. Ocasionalmente, as drogas que
depletam os líquidos e eletrólitos corporais, como os diuréticos,
podem causar desidratação.
Durante a exposição ao calor, a água corporal é perdida prin¬
cipalmente como suor. Os indivíduos podem suar de 0,8 a 1,4
litro por hora (L/h), e foi relatado que alguns atletas de elite que
estejam aclimatizados ao calor podem suar até 3,7 L/h durante
uma competição em ambientes quentes.22 As bases para evitai- o
início da doença relacionada ao calor são manter um equilíbrio
hídrico corporal e minimizara desidratação durante as atividades
diárias, particularmente durante qualquer atividade física numa
exposição moderada a alta ao calor. Os indivíduos normalmente
não sentem sede até terem uma deficiência de aproximadamente
2% de perda do peso corporal resultante da sudorese.23 Assim, a
sede constitui um pobre indicador da necessidade hídrica corpo¬
ral durante o repouso ou a atividade física.
Com níveis de desidratação aguda leve a moderada (2% a
6% do peso corporal), os indivíduos experimentam fadiga, dor
de cabeça, diminuição da tolerância ao calor e deterioração cog¬
nitiva, juntamente com redução na força e na capacidade física
aeróbica.2'1,23 As pessoas tendem a consumir baixas quantidades
de fluidos e permanecem desidratadas em, aproximadamente,
1% a 2% de seu peso corpóreo, sem alguma forma de orientação
para a hidratação líquida (Consulte a seção Prevenção da Doença
Relacionada ao Calor, mais adiante neste-capítulo) para direcioná-las
em relação à quantidade de líquidos a consumir por hora
quando expostos a calor de moderado a alto. O consumo insufi¬
ciente de líquidos para restaurar o equilíbrio hídrico normal é
atualmente conhecido como desidratação "voluntária".21
_
Quando os indivíduos são motivados a beber líquidos fre¬
quentemente durante a exposição ao calor, a velocidade com
a qual os líquidos podem ser repostos pela boca está limitada
pela velocidade do esvaziamento gástrico e pela velocidade de
absorção de líquido no intestino delgado.20 Os líquidos fluem do
estômago para o intestino delgado, onde ocorre a absorção para a
corrente sanguínea, com uma velocidade máxima de aproximada¬
mente '1 a 1,2 L/h. 20 Além disso, as velocidades de esvaziamento
gástrico diminuem de aproximadamente 20% a 25% quando a
perda de peso induzida pelo suor causa uma desidratação de
5% do peso corporal total (p. ex., 5% de um homem de 90 kg
= perda de peso de 4,5 kg).2' A mensagem importante é que,
uma vez que ocorra a desidratação, torna-se um desafio maior
reidratar adequadamente o indivíduo com líquidos por via oral.
Além disso, a rápida administração oral de fluidos pode provo¬
car náusea e vómito, exacerbando a desidratação. As chaves para
minimizar grau de desidratação durante a exposição ao calor são
começar o consumo oral de líquidos antes da exposição ao calor
e manter a ingestão frequente de líquidos durante e depois dessa
exposição. Em toda atividade física, o objetivo da hidratação oral
é impedir a desidratação excessiva (> 2% perda de peso corpo-

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 483
reo) e alterações excessivas ria concentração de eletrólitos (p. ex.,
sódio, potássio e cloreto)."'
Os sinais e sintomas a seguir são os mais comuns de desidra¬
tação em lactentes, crianças e adultos, embora cada indivíduo
possa experimentar os sintomas de formas diferentes:
a Diurese menos frequente e urina com coloração escura
B Sede
0 Pele seca
h Fadiga
b Tontura
ra Dor de cabeça
Q Tontura
b Confusão
s Boca e membranas mucosas secas
b Aumento das frequências cardíaca e respiratória
Nos lactentes e nas crianças, os sintomas adicionais podem
incluir:
e
s
b
s
s
s
e
a
Boca e língua secas
Falta de lágrimas ao chorar
Fraldas secas por mais de três horas
Abdome, olhos e bochechas encovados
Febre alta
Falta de atenção
Irritabilidade
Pele que não volta ao normal quando pinçada e liberada
Distúrbios Relacionados ao Calor
Os distúrbios relacionados ao calor podem variar de mínimos
a graves nos doentes com doença relacionada ao calor.9,29-'10 É
importante observar que os socorristas podem ou não ver uma
progressão dos sinais e sintomas, começando com síndromes
mínimas (p. ex., cãibras pelo calor) e então avançando para doen¬
ças relacionadas ao calor mais importantes (p. ex., a intermação
clássica). Na maioria das exposições ao calor, o doente é capaz
de dissipar adequadamente o calor corporal central e de manter
a temperatura central dentro da faixa normal. Entretanto, quando
as situações relacionadas ao calor resultam numa chamada para
assistência pelo SME, as situações menos graves relacionadas ao
calor podem estar aparentes para o socorrista durante a avaliação
do doente, junto com os sinais e sintomas de doença relacionada
ao calor mais grave (Fig. 20-4).
Distúrbios Leves Relacionados ao Calor
Os distúrbios leves relacionados ao calor incluem o rash cutâneo,
edema, tetania, cãibras musculares e a síncope pelo calor.
Rashpelo Calor. O rash pelo calor, também conhecido como "bro¬
toeja" e miliaria rubra, é um rash papular, pruriginoso e eritematoso
visto normalmente na pele nas áreas cobertas pelo vestuário
e de sudorese intensa. Esta situação é causada por inflamação das
glândulas sudoríparas, que bloqueia o dueto sudoríparo. Como
resultado, as áreas comprometidas não podem suai1, colocando
o indivíduo em risco aumentado de doença relacionada ao calor
dependendo da quantidade de superfície cutânea envolvida.
Tratamento. O tratamento é leito pelo resfriamento e secagem
da área afetada e pela prevenção de situações que causem mais
sudorese nessas áreas.
Edemapelo Calor. O edema pelo calor é um edema leve nas mãos,
nos pés e nos tornozelos visto durante os estágios precoces da
aclimatação ao calor quando o volume plasmático se expande
para compensar a necessidade de aumento do fluxo sanguíneo
termorregulador. Esta forma de edema não indica ingestão exces¬
siva de líquidos ou doença cardíaca, renal ou hepática. Na ausên¬
cia de outras doenças, esta situação não tem significado clínico
e é autolimitada. O edema pelo calor é observado com maior fre¬
quência em mulheres.
Tratamento. O tratamento consiste em afrouxar qualquer roupa
apertada e elevar as pernas. Os diuréticos não estão indicados e
podem aumentai- o risco de doença relacionada ao calor.
Tetaniapelo Calor. A tetania pelo calor é uma situação rara e auto¬
limitada que pode ocorrer nos doentes expostos agudamente a
situações de calor intenso por curto espaço de tempo. A hiperventilação
que resulta dessas condições é considerada a causa
principal. Podem desenvolver-se alcalose respiratória, parestesias,
espasmo carpopodálico e tetania.
Tratamento. O tratamento consiste na remoção da fonte de calor e
no controle da hiperventilação. A desidratação não é uma ocor¬
rência comum nessas exposições curtas ao calor. A tetania pelo
calor pode ser vista em conjunto com os sinais e sintomas de
exaustão pelo calor e termoplegia.
Cãibras Musculares (pelo Calor). As cãibras pelo calor são mani¬
festadas por contrações musculares dolorosas e de curta duração
vistas frequentemente nos músculos da panturrilha (gastroenêmio),
porém também nos músculos voluntários do abdome e dos
membros e são comumenle observadas após atividades físicas
prolongadas, geralmente em temperaturas mornas a quentes.
Elas ocorrem nos indivíduos durante exercício que produza
sudorese profusa ou durante a fase de recuperação do exercício.
O músculo liso, o músculo cardíaco, o diafragma e os músculos
bulbares não são envolvidos. As cãibras musculares pelo calor
podem ocorrer isoladamente ou associadas à exaustão pelo calor.
A causa é desconhecida, porém acredita-se que seja causada por
fadiga muscular, perda corporal de água e grande perda de sódio.
A suplementação de sal na dieta mostrou reduzir a incidência de
cãibras pelo calor.
Tratamento. O tratamento consiste em repouso em ambiente
fresco, alongamento prolongado do músculo acometido e con¬
sumo, por via oral, de fluidos e alimentos contendo cloreto de
sódio (ou seja, 1/8-Vi colher de chá de sal de mesa, adicionada a
300-500 mL de fluidos ou bebidas isotônicas, 1-2 tabletes de sal
em 300-500 mL de fluido, caldos ou biscoitos salgados). Rara¬
mente os líquidos intravenosos (IV) são necessários; porém, as
cãibras musculares prolongadas e graves podemser rapidamente
resolvidas com solução fisiológica IV. Evite o uso de tabletes de
sal, porque eles podem causar distúrbios gastrointestinais (GI).

484 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 20-4
Distúrbios Comuns Relacionados ao Calor
Distúrbio Causa/problema Sinais/sintomas Tratamento
Cãibras musculares Incapacidade de repor o NaCI Cãibras musculares dolorosas, Remover para um lugar fresco;
pelo calor perdido pela sudorese; problemas geralmente nas pernas ou no massagem/alongamento muscular;
eletrolíticos e musculares. abdome. ingerir bebidas isotônicas ou bebidas
com NaCI (p.ex., suco de tomate);
transportar aqueles com os sinais e
sintomas listados a seguir.
Desidratação Incapacidade de repor a perda do Sede, náusea, fadiga Repor a perda de suor com líquidos
suor com líquidos. excessiva, dor de cabeça, levemente salgados; repousar em
hipovolemia, diminuição da um lugar fresco até que o peso
termorregulação; redução das corporal e as perdas hídricas sejam
capacidades física e mental. restauradas. Em alguns doentes
reidratação é necessária.
Exaustão pelo calor Esforço no calor excessivo com Baixo débito urinário, Remover da fonte de calor e colocar
ingestão inadequada de água; taquicardia, fraqueza, marcha em um local mais resfriado; resfriar o
problemas cardiovasculares com instável, fadiga extrema, pele corpo com água e ventilação; ingerir
congestão venosa, diminuição do úmida e pegajosa, cefaleia, líquidos levemente salgados (p. ex.,
tempo de enchimento cardíaco, tontura, náusea, desmaio. bebidas isotônicas); NaCI 0,9% ou
redução do débito cardíaco;se não
solução de Ringer lactato IV.
tratado pode provocar intermação.
Intermação Altas temperaturas centrais > 40,6°C; Alterações no estado mental; Emergência: Resfriamento rápido e
rupturas celulares; disfunção comportamento irracional imediato por imersão em água, ou
de múltiplos órgãos e sistemas; ou delírio; possível tremor; umedecer o doente ou envolvê-lo
distúrbio neurológico com falha do inicialmente taquicardia com lençóis molhados em água fria
centro termorregulador. evoluindo tardiamente para e abanar vigorosamente. Continuar
bradicardia; hipotensão;
até que a temperatura central seja
respiração rápida e superficial; < 39°C. Tratar o choque se necessário
pele quente, úmida ou seca; uma vez que a temperatura central
perda da consciência;
tenha diminuído. Transportar o
convulsões e coma.
doente imediatamente para o
departamento de emergência.
Hiponatremia Baixa concentração plasmática Náuseas, vómitos, mal-estar, Restringir a ingestão de água; comer
do esforço de sódio; vista tipicamente nos tontura, ataxia, cefaleia, alimentos salgados; os doentes
(dilucional) indivíduos durante atividade alteração do estado mental, que não respondem recebem os
(também prolongada em ambientes quentes; poliúria, sinais de hipertensão cuidados "ABC" padrão, 15 litros/
denominada beber água (quatro litros/hora) intracraniana, convulsões e minuto 02 máscara com válvula
intoxicação em quantidade qiie_excede a coma; temperatura central unidirecional; NaCI a 0,9% para
aquosa) velocidade da sudorese; falha da < 38,8°C; simula os sinais de manter veia; alerta de transporte
reposição da perda de sódio no doença relacionada ao calor. imediato; doente sentado ou, se
suor.
inconsciente, em decúbito lateral
esquerdo.
Síncopepelo Calor.A síncope pelo calor ocorre quando há perma¬
nência em posição ortostática prolongada em ambientes quentes
e é causada pela baixa pressão sanguínea, que resulta em des¬
maio ou sensação de desmaio ou de leveza na cabeça. O calor
causa vasodilatação e o acúmulo de sangue venoso nas pernas,
causando a diminuição da pressão sanguínea.
Tratamento. Depois da remoção para um ambiente fresco, os
doentes são colocados em posição de repouso e recebem reidratação
oral ou IV. Em caso de queda, os doentes devem ser rigoro¬
samente avaliados em busca de lesão. Doentes com uma história
significativa de distúrbios cardíacos ou neurológicos necessitam
de uma avaliação mais profunda para investigar a causa de seu
episódio de síncope. A monitoração dos sinais vitais e do eletrocardiograma
(ECG) durante o transporte é essencial.
Principais Distúrbios Relacionados com o Calor
Os principais distúrbios relacionados com o calor incluem o
colapso associado ao esforço, a exaustão pelo calor e a intermação
(formas clássica e associada ao esforço).

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 485
Colapso Associado ao Esforço. Este distúrbio ocorre quando
um indivíduo sofre um desmaio depois de um exercício
extenuante.-"--12 Durante o exercício, a contração dos músculos
das extremidades inferiores ajuda a aumentar o retorno venoso
para o coração. Quando o exercício para, como ocorre no final de
uma corrida, a contração muscular que ajuda no retorno venoso
diminui significativamente. Isso, por sua vez, diminui a quanti¬
dade de sangue que retorna ao coração, resultando em diminui¬
ção do débito cardíaco para o cérebro.
Avaliação. Os sinais e sintomas incluem náusea, sensação de
leveza da cabeça, desmaio ou síncope. Os doentes podem se sen¬
tir melhor quando deitados, porém, a sensação de cabeça leve
retorna quando tentam ficar de pé ou sentai- [hipotensão ortostá¬
tica). A sudorese prolusa não é incomum. As frequências ventilatória
e do pulso podem ser rápidas. A temperatura central do
corpo do doente pode estar normal ou ligeiramente elevada. É
difícil afastar a desidratação, porém este tipo de desmaio pósexercício
não é por causa da hipovolemia. Pelo contrário, o des¬
maio que ocorre durante o exercício exige uma avaliação ime¬
diata para identificai- outras causas (p. ex., cardiovasculares).
Tratamento. O doente é removido para um ambiente fresco e
repousa em uma posição reclinada. A reidratação oral ou IV é
fornecida, se necessário. Como muitos desses doentes desmaia¬
ram em decorrência da diminuição do retorno venoso no final do
exercício e não por desidratação, é altamente recomendado que
se evite a terapia IV até que uma avaliação mais completa seja
feita depois do repouso com elevação das pernas e do "resfria¬
mento". Assim como em qualquer forma de desmaio, uma ava¬
liação adicional é necessária para afastar outros distúrbios (p. ex.,
hiponatremia associada ao exercício, causas cardíacas ou neuro¬
lógicas). O monitoramento dos sinais vitais e do ECG durante o
transporte é essencial para detectar arritmias cardíacas.
Exaustão pelo Calor. A exaustão pelo calor é o distúrbio relacio¬
nado ao calor mais comum visto pelos socorristas. Esta situação
pode se desenvolver ao longo de dias de exposição, como nas
pessoas idosas que vivem em espaços pouco ventilados, ou agu¬
damente, como nos atletas. Esta situação resulta de um débito
cardíaco, que é insuficiente para sustentar-o-aumento da carga
circulatória causada pelas demandas da competição da dissipa¬
ção termorreguladora do calor, com aumento do fluxo sanguíneo
cutâneo, redução do volume plasmático, redução do retorno
venoso para o coração pela vasodilatação e depleção de sal e
água induzida pelo suor.21 Os doentes com exaustão pelo calor
normalmente apresentam uma temperatura relal abaixo de 40
"C, mas este indicador ó um guia e nem sempre é um acbado
confiável.-'12
Outra forma de exaustão por calor é denominada exaustão
por calor causada por exercício. Esta forma é relacionada à rea¬
lização de exercícios físicos ou esforços intensos em todas as
temperaturas. É definida como a incapacidade de continuar o
exercício ou esforço e pode ou não estai- associada ao colapso físi¬
co.29 Os principais fatores predisponentes da exaustão por calor
causada por exercício são a desidratação e o alto índice de massa
corpórea, fazendo com que o indivíduo seja mais suscetível a este
fenómeno.
Normalmente,-pode ser difícil fazer a distinção enLre exaus¬
tão grave pelo calor e intermação. Porém uma rápida avaliação
do estado mental irá determinar o nível de comprometimento
neurológico. Se a exaustão pelo calor não for adequadamente
tratada, pode causai- intermação, uma fornia com risco de vida
da doença relacionada ao calor. A exaustão pelo calor é um diag¬
nóstico de exclusão quando não existe evidência de intermação.
Esses doentes irão precisar de avaliação física e laboratorial mais
completa no departamento de emergência.
Avaliação. Os sinais e sintomas da exaustão por calor não são
específicos nem sensíveis, incluindo baixa ingestão de fluido,
menor eliminação de urina, cefaleia frontal, sonolência, euforia,
náusea, vómito, vertigem, ansiedade, fadiga, irritabilidade, redu¬
ção da coordenação, sensibilidade ao calor na cabeça e pescoço,
calafrios e apatia. Os doentes podem se sentir melhor ao deitar-se,
mas podem apresentar vertigem ao tentarem levantar ou sentar
(hipotensão ortostática). Durante o estágio agudo da exaustão por
calor, a pressão arterial é baixa, e o pidso e a frequência respirató¬
ria são altos. O pulso radial pode ser filiforme. Eni geral, o doente
parece suado, pálido e acinzentado. A temperatura corporal cen¬
tral do doente pode estar ou normal ou ligeiramenteelevada, porém
geralmente abaixo de 40(IC. É importante obter uma lústória dos
antecedentes de doença relacionada ao calor e do incidente atual
de exposição ao calor porque esses doentes podem mostrar sinais
e sintomas de outras situações de perda de líquido e de sódio (p.
ex., hiponatremia; ver discussão mais adiante). A avaliação contí¬
nua é crucial. Busque, continuamente, quaisquer alterações no
estado mental e na personalidade (ou seja, confusão, desorienta¬
ção, comportamento irracional ou incomum). Qualquer mudança
deve ser considerada um sinal progressivo cle hipertermia, indi¬
cando intermação, que pode causai' a morte!
Tratamento. Remova, imediatamente, o doente do ambiente
quente para um local mais fresco, sombreado e/ou com ar-condicionado
(ou seja, ambulância). Coloque o doente em repouso,
em posição supina. Remova as roupas e qualquer coisa que res¬
trinja a dissipação do calor, como chapéus. Avalie a frequência
cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, temperatura
retal (caso haja disponibilidade de termómetros, e as condições
permitirem) e, principalmente, a presença de alterações do sis¬
tema nervoso central, indicadores precoces de intermação fatal.
A reidratação oral deve ser considerada para qualquer doente
que possa ingerir líquidos pela boca que não esteja em risco de
aspirar, usando-se bebidas para esportistas com elefrólitos diluí¬
dos a 50%. Grandes quantidades de líquidos por via oral podem
aumentar a estase gástrica, a náusea e os vómitos. Normalmente,
a administração de fluidos por via IV não é necessária, desde que
a pressão arterial, pulso e temperatura retal estejam normais.
Todavia, em doentes que não sejam capazes de ingerir fluidos
por via oral, a administração IV permite a rápida recuperação da
exaustão por calor. 29 Caso sejam necessários fluidos IV, deve-se
utilizai- solução de Ringer lactato (RL) ou soro fisiológico (SF). As
soluções IV promovem uma recuperação mais rápida de líquidos
do que os líquidos ingeridos pela boca por causa dos retardos no
esvaziamento gástrico e na absorção no intestino delgado causa¬
dos pela desidratação.
Na exaustão por calor causada por exercício, muitos doentes
se recuperam após o repouso em decúbito e a administração de
fluidos por via oral. Antes de decidir instituir a terapia IV nesses

486 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
doentes, deve haver uma meticulosa avaliação dos sinais e sin¬
tomas de desidratação, pulso orlostático, alterações na pressão
arterial e capacidade de ingerir fluidos por via oral. Alterações
contínuas do estado mental devem, imediatamente, seguir-se
de avaliação para diagnóstico de hiponatremia, hipoglicemia e
outros problemas médicos. Nos doentes com exaustão por calor
causada por exercício, os fluidos recomendados para adminis¬
tração IV são o soro llsiológico normal ou dextrose a 5% em soro
fisiológico normal nos indivíduos com discreta hipoglicemia.
Contudo, deve-se ter cautela, garantindo que grandes quantida¬
des de fluidos não sejam administradas a doentes que realizaram
exercícios prolongados (> 4 horas), principalmente em indiví¬
duos que não apresentem sinais clínicos óbvios de desidratação
ou em atletas que sofreram colapso e estão sob suspeita de exaus¬
tão por calor e que ingeriram bastante água. Esse tipo de doente
pode apresentar hiponatremia por exercício e a administração de
fluidos por via oral e/ou IV aumenta a hiponatremia por dilui¬
ção, podendo levar à morte. Veja discussão acerca a hiponatremia
por exercício, para melhor avaliar o doente com intermação ou
hiponatremia.
Como a exaustão pelo calor pode ser difícil de distinguir
da intermação, e como os doentes com intermação devem ser
resfriados rapidamente, o melhor curso de ação é providenciar
alguns procedimentos de resfriamento alivo em todos os doen¬
tes com exaustão pelo calor. O resfriamento ativo pode ser feito
simples e rapidamente umedecendo-se a cabeça e a. parle supe¬
rior do tronco do doente com água e ventilação, para aumentar
a dissipação do calor corporal por convecção. Procedimentos
de resfriamento corpóreo também melhoram o estado mental.
Transporte lodos os doentes que estejam inconscientes, que não
se recuperem rapidamente ou que apresentem histórico clínico
significativo. O controle adequado da temperatura ambiental e a
moniloração dos sinais vitais e do estado mental são essenciais
durante o transporte.
Intermação. A internação é considerada a forma de doença rela¬
cionada ao calor com maior emergência e com risco de vida. A
intermação uma forma anormal de hipertermia que resulta em
insuficiência do sistema termorregulador- uma insuficiência nos
sistemas fisiológicos corporais para dissipar o calor e promover o
resfriamento. A intermação é caracterizada por uma elevada tem¬
peratura central de 40°C ou mais e disfunção do_sistema nervoso
central (SNC), resultando em delírio, convulsões ou coma.:,0,:):l
A diferença mais significativa da intermação quando com¬
parada com a exaustão pelo calor é a incapacidade neurológica,
que se apresenta ao socorrista como alterações do estado men¬
tal. Alterações fisiopatológicas geralmente resultam em falência
múltipla de órgãos.20,2'1 Essas alterações fisiopatológicas ocorrem
quando a temperatura do tecido orgânico é elevada acima do
nível crítico: as membranas celulares são danificadas, levando
à perda do volume, do metabolismo e do equilíbrio ácido-básico
dada a permeabilidade de membrana, que provoca disfunção
celular- e a orgânica, resultando em morte celular e falência de
órgãos.2" Em doentes com intermação, o grau de complicações
não é inteiramente relacionado à magnitude da elevação da
temperatura interna. Essa disfunção fisiopatológica é a razão do
reconhecimento precoce da intermação pelos profissionais res¬
ponsáveis pelo atendimento pré-hospitalar, que podem instituir
rapidamente o agressivo resfriamento corpóreo total, numesforço
de redução da temperatura interna e da morbidade e mortalidade
associadas à internação, muito frequentemente observada em
pronto-socorros.
A morbidade e a mortalidade estão diretamente associadas
à duração da temperatura central elevada. Até mesmo com uma
intervenção pré-hospitalar agressiva e com o tratamento no hos¬
pital, a intermação pode ser fatal, e muitos doentes que sobrevi¬
vem apresentam incapacidade neurológica permanente.
A intermação tem duas apresentações clínicas diferentes:
intermação clássica e intermação por esforço (Fig. 20-5).
A intermação clássica é um distúrbio de lactentes, crianças
febris, pessoas pobres, idosos, alcoólatras e de doentes doentes que
podem ser afetados pelos fatores de risco da Figura 20-3 (p. ex.,
medicações). Uma apresentação clássica é um doente que esteja
exposto à umidade elevada e a altas temperaturas no ambiente por
vários dias, sem ar-condicionado, levando à desidratação e à tem¬
peratura central elevada. Frequentemente seu mecanismo de sudorese
para, o que se conhece como anidrose. Isso é especialmente
comum em grandes cidades durante as ondas de calor do verão,
quando uma ventilação efetiva da casa ou não é possível ou não
é usada.12 A avaliação da cena vai fornecer informações úteis na
identificação da intermação.
A intermação por esforço (IPE) é um distúrbio evitável,
geralmente observado naqueles indivíduos com mau condicio¬
namento físico ou que não apresentam aclimatização ao calor
e estão envolvidos em atividades físicas extenuantes por perío¬
dos curtos (p. ex., trabalhadores de indústrias, atletas, recrutas
militares, bombeiros e outros profissionais de segurança pública)
em ambientes quentes e úmidos. Essas condições podem, rapi¬
damente, elevar a produção interna de calor e limitar a capaci¬
dade corpórea de dissipá-lo. Quase todos os doentes com IPE
apresentam pele pálida e encharcada por suor no momento do
colapso, ao passo que indivíduos com intermação clássica apre¬
sentam pele seca, quente e avermelhada.2" Apesar da ingestão de
fluidos poder reduzir a taxa de desidratação durante a atividade
extenuante e o aumento de temperatura interna, a hipertermia e
a IPE podem ainda ser observadas na ausência de desidratação
significativa.
Avaliação. O aparecimento de sinais e sintomas depende do grau
e da duração da hipertermia.27 Os doentes geralmente apresen¬
tam a pele quente e avermelhada. Pode haver sudorese, depen¬
dendo de onde são encontrados ou se apresentam a intermação
clássica ou por esforço. A pressão sanguínea pode estar elevada
ou diminuída e o pulso radial é geralmente taquicárdico e fili¬
forme; 25% desses doentes apresentam hipotensão. O nível de
consciência do doente pode variar de confusão a inconsciência e
pode ocorrer convulsão, particularmente durante o resfriamento.-1'1
Como se confirma nos hospitais, a temperatura retal pode variar
de 40°C a 47°C. 30,33
As chaves para distinguir a intermação de uma das outras
situações relacionadas com o calor são a elevação na temperatura
corporal e o estado mental alterado. Qualquer doente que esteja
quente ao toque e com um estado mental alterado (confuso, deso¬
rientado, combativo ou inconsciente) deve levantar a suspeita de
intermação e ser tratado imediata e agressivamente.
Tratamento. A intermação é uma verdadeira emergência —
remova imediatamente o doente da fonte de calor. O resfriamento
do doente deve ser iniciado imediatamente, no local, por um pro¬
fissional responsável pelo atendimento pré-hospitalar, enquanto

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 487
FIGURA 20-5
Intermação Clássica versus de Esforço
Clássica
De esforço
Característica do doente Idosos Homens (15-45 anos)
Estado de saúde Enfermos crónicos Saudável
Atividade concomitante Sedentários Exercício extenuante
Uso de drogas
Diuréticos, antidepressivos, antihipertensivos,
anticolinérgicos,
antipsicóticos
Normalmente nenhuma
Sudorese Pode estar ausente Normalmente presente
Acidose lática
Geralmente ausente; prognóstico ruim se
presente
Comum
Hipercalemia Geralmente ausente Frequentemente presente
Hipocalcemia Incomum Frequente
Hipoglicemia Incomum Comum
Creatina Levemente elevada Muito elevada
Rabdomiólise Leve Frequentemente grave
(Modificado de Knochel JP, Reed G: Disorders of heat regulation. In Kieeman CR, Maxwell MH, Narin RG, editors: Clinicaldisorders of fluidandelectrolyte metabolism, New
York, 1987,McGraw-Hill.)
outro socorrista avalia e estabiliza a via aérea, respiração e circula¬
ção do doente. O resfriamento do doente começa imediatamente,
com quaisquer meios disponíveis (p. ex., mangueira de jardim
ou de incêndio, água engarrafada), antes mesmo da remoção das
roupas. O ideal é a imersão em água gelada, o método mais rápido
de resfriamento, mas, no ambiente pré-hospitalar, sua realização
geralmente é limitada.35--1' O segundo método mais eficaz é apli¬
cação de toalhas/tecidos imersos em água gelada e bolsas de gelo
na cabeça, tronco e membros."9 Em caso de indisponibilidade
imediata de água fria e gelo, remova o excesso de roupas, molhe o
doente da cabeça aos pés e abane a pele. Esta é a segunda técnica
mais eficaz, que provoca perda de calor por evaporação e convecção,
quando a umidade é baixa.35 Desde o final da década de
1950, acredita-se que a imersão em água fria ou gelada provoca
vasoconstrição suficiente à redução da perda de calor do corpo,
levando ao aparecimento de tremores, de modo que há produção
interna de calor. Entretanto, pesquisas recentes demonstraram
que isso não interfere na redução crítica das altas temperaturas
internas. 3a,1/
Indivíduos que rapidamente recobram a lucidez
durante o resfriamento corpóreo total geralmente apresentam o
melhor prognóstico. A intervenção mais importante que os pro¬
fissionais responsáveis pelo atendimento pré-hospilalar podem
dar aos doentes com intermação (além da avaliação da via aérea,
respiração e circulação) é o resfriamento corpóreo total imediato
e rápido, para redução da temperatura interna.
Durante o transporte, o doente deve ser colocado em uma
ambulância com ar-condicionado ligado. E um erro colocar o
doente com intermação na cabine interna quente da ambulância,
mesmo quando o tempo de transferência ao hospital é curto.
Durante o transporte, remova qualquer roupa adicional,
cubra o doente com um lençol e umedeça o lençol com líquidos
juntamente com ventilação contínua. Compressas geladas devem
ser colocadas na área das virilhas, axilas e em volta das partes
anterior e lateral do pescoço, porque os vasos sanguíneos estão
mais próximos da superfície da pele nestas áreas. Entretanto, as
compressas geladas isoladamente são insuficientes para diminuir
rapidamente a temperatura corporal central e devem ser consi¬
deradas apenas como um resfriamento extra.'1,35 A temperatura
retal deve ser aferida a cada 5 a 10 minutos durante o transporte
para assegurar um resfriamento efelivo e paça evitar a hipoter¬
mia. Outras formas de avaliar a temperatura do doente (p. ex.,
oral, cutânea, axilar) não devem ser usadas em decisões terapêu¬
ticas, uma vez que não refletem, adequadamente, a temperatura
interna.29 O resfriamento ativo deve ser interrompido quando a
temperatura retal atingir 39UC.'1,3' Forneça alto fluxo de oxigénio,
suporte ventilatório com máscara e ambu se necessário e moni¬
tore o ritmo cardíaco.
Os doentes com intermação, de forma geral, não precisam de
reanimação líquida excessiva, e tipicamente inicia-se a reposição
com 1,0 a 1,5 litro de SF. Administre rapidamente 500 mL de
líquidos e avalie os sinais vitais. O volume de líquidos não deve
exceder 1a 2 litros na primeira hora, ou siga o protocolo médico
local. Monitore a glicose sanguínea porque esses doentes estão
frequentemente hipoglicêmicos e podem necessitar de um bolo
de dextrose. As convulsões podem ser tratadas com 5 a 10 mg de
diazepam"11outros benzodiazepínicos,segundo o protocolo local.
Transporte o doente em decúbito lateral direito ou esquerdo para
manter a via áerea aberta e para evitai- a aspiração.
Hiponatremia Associada ao Exercício. A hiponatremia associada
ao exercício (HAE), também denominada hiponatremia por exer¬
cício ou intoxicação aquosa, é um condição com risco de morte
que é cada vez mais descrita após exercícios físicos prolongados
em indivíduos que fazem longas caminhadas recreativas, maratonistas,
ullramaratonistas, triatletas, corredores de aventura e
militares de infantaria.30-10 Com a maior popularidade dessas

488 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
atividades ao ar livre, a taxa de incidência da HAE branda a
grave tem aumentado constantemente, desde o primeiro relato,
em meados da década de 1980. "
A HAE é agora conhecida como
uma das complicações médicas mais comuns de corridas em lon¬
gas distâncias e é uma importante causa de desistências nessas
atividades. A HAE também é comumenle associada ao consumo
excessivo de água durante atividades prolongadas.'1" Esta hiponatremia
pode assumir duas formas, dependendo dos sintomas
observados. A baixa concentração plasmática de sódio altera o
equilíbrio osmótico pela barreira hematoencefálica, provocando
um rápido influxo de água no cérebro, que, por sua vez, leva ao
desenvolvimento de edema cerebral.'" De maneira similar aos
sinais e sintomas do aumento da pressão intracraniana (PIC) no
trauma encefálico (Capítulo 9), há progressão dos sintomas neu¬
rológicos de hiponalremia, incluindo cefaleia, mal-eslar, confu¬
são e convulsões a coma, dano cerebral permanente, herniação do
tronco cerebral e morte." Esses indivíduos apresentam encefalo¬
patia hiponatrêmica associada ao exercício (EHAE).42 Doentes com
EHAE sintomática geralmente apresentam concenb-ação sérica
de sódio abaixo de 126 mEq/litro (faixa normal, 135-145 mEq/
litro) com rápido desenvolvimento de hiponalremia (< 48 horas),
frequentemente observada em eventos que requerem resistência
prolongada. "'•42 Por outro lado, na forma mais branda, os níveis
séricos de sódio variam entre 135 e 128 niEq/lilro, e há ausência
de sintomas facilmente discerníveis (ou seja, fraqueza, náusea/
vómito, cefaleia ou ausência de sintomas).
Os estudos relataram que 18% a 23% dos ultramaralonislas e
29% dos triatletas finalistas do Ironman do Havaí apresentavam
HAE.32"10 Em 2003, 32 casos de HAE foram relatados em indi¬
víduos que fizeram caminhadas no Parque Nacional do Grand
Canyon, exigindo imensos esforços para o resgate pelos guardas
do parque e pelos socorristas, em muitos casos.'17
A hiponatremia pelo esforço pode ocorrer nas seguintes
situações:
1. Perda excessiva de sódio e de água no suor durante um
evento de resistência, resultando em desidratação e
depleção de sódio.
2. Atletas que se hidratam exageradamente apenas com água e
enquanto mantêm o sódio plasmático, criam uma diluição
da concentração dê sódio.
3. Combinação de perda excessiva de sódio e de líquidos pelo
suor e hidratação excessiva apenas com água.
As evidências indicam que a hiponalremia induzida pelo
esforço é um resultado da retenção de líquido no espaço extracelular
(dilucional), em vez da permanência de líquido não absor¬
vido no intestino.'" Tipicamente esses doentes não consomem
bebidas para esportistas com elelrólitos ou consumiram suple¬
mentos alimentares energéticos sem sal ou com quantidades
insuficientes para equilibrar a perda de sódio no suor ou a dilui¬
ção pela ingestão excessiva de água.
Alguns falores de risco importantes foram associados ao
desenvolvimento de HAE: 1) duração do exercício (< 4 horas)
ou redução do ritmo da corrida/exercício nesses eventos, per¬
mitindo a maior ingestão de água; 2) sexo feminino (talvez
explicado pelo menor peso corpóreo): 3) baixo peso corpóreo;
4) ingestão excessiva de fluidos (< 1,5 litro/hora) durante o
evento; 5) super-hidratação pela abundante disponibilidade de
fluidos durante o evento; 6) uso de drogas anli-inllamalórias não
esteroidais.(AlNES), que reduzem a filtração renal; 7) ambientes
extremamente quentes ou frios'12
A hiponatremia associada ao exercício foi descrita como a
"outra doença relacionada ao calor", porque os sintomas são
inespecíficos e são similares aos exibidos nos distúrbios leves e
mais graves relacionados ao calor." Muitos eventos de resistên¬
cia e atividades com aventuras por vários dias são conduzidos
em ambientes com temperaturas quentes e muito quentes; dessa
forma, presume-se que os sinais e sintomas da HAEsejam alguma
forma de doença relacionada ao calor, e os doentes são tratados
conforme protocolos-padrão que abordam a hipovolemia presu¬
mida e o calor corporal excessivo. Os protocolos-padrão que for¬
necem resfriamento corporal e reposição rápida de líquidos IV
para corrigir a hiperlermia, a desidratação induzida pelo suor e
as alterações do estado mental podem complicar a hiponalremia
dilucional e colocar o doente em risco maior para convulsões e
coma. Tratai' um doente com HAE com líquidos e repouso piora
a sua situação, o que não ocorre no doente com exaustão pelo
calor.
Este "outro distúrbio relacionado com o calor" está se tor¬
nando mais amplamente conhecido e tratado corretamente hoje
em dia pelo pessoal dos SME e dos PS,em grande parte por causa
de um maior esforço para educar o pessoal médico e o público na
sua prevenção, reconhecimento precoce e tratamento. Os socor¬
ristas que apoiam diretamente ou respondem a chamados para
esses eventos atléticos de resistência, em ambientes urbanos ou
silvestres, precisam saber que a HAE é, hoje, relatada com maior
frequência. E importante lembrar que, em geral, a desidratação é
mais comumente associada a exercícios prolongados e pode pre¬
judicar o desempenho durante a atividade física ou o trabalho e
provocar grave intermação, mas que a ingestão excessiva de flui¬
dos por doentes com hiponatremia sintomática é mais perigosa e
pode levar à morte.05
Avaliação. Uma ampla gama de sinais e sintomas pode ser
encontrada na população de atletas de resistência com hipona¬
tremia (Fig. 20-4). A temperatura central está geralmente normal,
porém, pode estar baixa ou levemente elevada, dependendo da
temperatura ambiental, dissipação do calor corporal e intensi¬
dade do exercício recente em avaliação. A frequência cardíaca
e a pressão sanguínea podem estar baixas, normais ou elevadas,
dependendo da temperatura central, intensidade do exercício,
hipovolemia ou choque. A frequência respiratória variará dos
limites normais até ligeiramente elevada. A hiperventilação
observada na hiponatremia pelo esforço pode ser responsável
pelos distúrbios visuais, tonturas, formigamento nas mãos e
parestesia nas extremidades. Os pontos-chave na avaliação e
nos achados são as alterações no estado mental, a fadiga, o malèstar,
a cefaleia e as náuseas. Outras formas de alterações neuro¬
lógicas incluem a fala lenta, a ataxia e as alterações cognitivas,
incluindo comportamento irracional, combatividade e medo.
Esses doentes também relatam frequentemente terem a sensação
de "desastre iminente".
Tratamento. O primeiro passo no tratamento é o reconhecimento
do distúrbio e a determinação da gravidade. O tratamento é base¬
ado na gravidade da hiponatremia pelo esforço. A Figura 20-6
oferece um algoritmo para avaliar os doentes e para determinar
se está presente a hiponalremia ou a doença provocada pelo
calor. Os sintomas leves devem ser tratados conservadoramenle,
J

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 489
observando-se o doente e esperando-se pela diurese normal do
líquido em excesso. Os doentes sintomáticos devem ser colocados
em uma posição ereta para mantera via aérea e para minimizar
qualquer efeito postural na pressão intracraniana (PIC). Sabe-se
que esses doentes apresentam vómitos em jalo quando trans¬
portados. Coloque os doentes inconscientes em decúbito lateral
esquerdo, espere vómitos e considere o manejo ativo da via aérea.
Forneça oxigénio em alto fluxo, estabeleça o acesso IV, em taxa
da veia aberta e monitore a ocorrência de convul¬
sões. Conforme necessário, administre terapia anticonvulsionante
(p. ex., faça a titulação de benzodiazepínico por via intravenosa,
segundo o protocolo médico). Verifique com seu controle médico
qual o volume de soro fisiológico normal deve ser administrado,
Idemanutenção
dependendo da gravidade do quadro e do tempo de transporte ao
hospital. Uma vez que esses doentes já apresentam sobrecarga de
fluidos, a infusão intravenosa de soluções hipotônicas é contraindicada,
por piorar o grau de hiponatremia e da própria sobrecar¬
ga.'"1 Em doentes que apresentam extensos sinais e sintomas de
EHAE (ou seja, edema cerebral e edema pulmonar), é necessário
aumentar a concentração plasmática de sódio. O atual consenso
para tratamento da EHAE, no ambiente pré-hospitalar, é a admi¬
nistração de infusão, em bôlus, de NaCl a 3%, por 10 minutos,
para redução aguda do edema cerebral e elevação da concentração
de sódio (Na+) em 2-3 mEq/L, em caso de disponibilidade desta
solução. Na ausência de melhora clínica, até mais duas infusões
cm bôlus,de 100 mL, podem ser dadas, segundo o protocolo médi¬
co.'"1 Esses casos graves de EHAE têm mau prognóstico, a não ser
que haja administração de soro fisiológico hipertônico. '1 Mante¬
nha o doente calmo durante o transporte para o PS e continue a
monitoração para alterações no estado mental ou convulsões.
Prevenção da Doença Relacionada ao Calor
Como o estresse pelo calor é um fator significativo para a saúde
pública nos Estados Unidos, os métodos para evitar a doença
relacionada ao calor são vitais para qualquer comunidade, par¬
ticularmente para aqueles indivíduos que têm de trabalhar em
cenários ocupacionais muito quentes. Em 2006, por exemplo.
Sim
Doente Inconsciente ou Irracional
Não
f 1
Temperatura retal de
40,5 C ou maior
Última urina em uma hora?
ou
Ingestão de líquidos > 1 litro/hora
Sim Não Sim Não
Achados da intermação:
Taquicardia ou braquicardia
Hipotensão
Respiração rápida e superficial
Alterações no estado mental
Convulsões
Coma
Iniciar resfriamento corporal agressivo
Fornecer áÿto fluxo de oxigénio
Manter a via aérea
Iniciar reposição rápida com 1-2L IV
Preparar para convulsões
Usar diazepam conforme o protocolo
Transportar por via aérea ou terrestre
Achados na hiponatremia:
Ingestão de água > 1 litro/hora
Pulso em repouso 110
Temperatura baixa, normal ou alta
PA normal ou baixa
Sinais ortostáticos positivos
Síncope
Membranas mucosas secas
Diarreia
Oligúria
Náuseas/vómitos
Calafrios
Tontura
Ofereça líquidos por via oral se ALERTA
ou inicie reposição rápida IV de líquidos
Transporte
Sim
Não
Suspenda líquidos por via oral
Cateterize uma veia e administre SF
Busque orientação adicional no controle
médico para uso de SF IV e para uso de
diurético se o transporte for demorado
Transporte aéreo ou terrestre
Monitorize o doente
Avaliação continuada
Transporte
Suspenda líquidos via oral
Cateterize uma veia e administre SF
Transporte
FIGURA 20-6
Algoritmo de tratamento para exaustão pelo calor, intermação e hiponatremia.

490 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
um tolal de 106 bombeiros morreram nos Estados Unidos, por
diversas causas e destas mortes, 54 (50,9%) ocorreram no local,
devido a estresse/exercício físico excessivo, incluindo os casos
de intermação.:,2Os socorristas e suas agências de SME são boas
fontes como parceiros para a educação para a comunidade nas
estratégias de prevenção do estresse pelo calor em muitos forma¬
tos diferentes, incluindo folhetos educacionais, página na Web
da agência ou comunicações eletrônicas, apresentações na comu¬
nidade e no jornal local.
Assim como no público em geral, pode não ser possível evi¬
tar todas as formas de doenças relacionadas ao calor nos socorris¬
tas; portanto, o pessoal do SME e de outros serviços de segurança
pública precisam usar estratégias de prevenção e se preparar para
a exposição em altas temperaturas ambientais e com alta expo¬
sição ocupacional. Essas estratégias, que incluem as políticas
administrativas, procedimentos, controles de engenharia, uso de
equipamento e programas de supervisão médica, são desenhadas
para ajudar a minimizar o impacto global da exposição aguda ou
FIGURA 20-7
Prevenção dos Distúrbios Relacionados ao Calor nos Socorristas
Você pode evitar as sérias consequências dos distúrbios pelo calor,
melhorando seu condicionamento físico e se aclimatando ao calor.
Manter um bom condicionamento físico aeróbico é uma das
melhores maneiras de se proteger contra o estresse pelo calor. 0
trabalhador em bom estado físico tem um sistema circulatório bem
desenvolvido e um maiorvolume sanguíneo.Ambos são importantes
para regular a temperatura corporal. Os trabalhadores em bom
estado físico começam a suar mais rapidamente, de forma que
trabalham com uma frequência cardíaca e com uma temperatura
corporal menores. Eles se ajustam ao calor duas vezes mais
rapidamente que um trabalhador sem preparo físico. Eles perdem a
aclimatação mais lentamente e a recuperam rapidamente.
A aclimatação ao calor ocorre em 5 a 10 dias de exposição ao
calor, à medida que o corpo:
Ei Aumenta a produção de suor
Ei Melhora a distribuição sanguínea
n Diminui a frequência cardíaca e diminui a temperatura da pele e
do corpo
Você pode aclimatar-se aumentando gradualmente o tempo de
trabalho no calor,tomando o cuidado de repor líquidos e de repousar
conforme a necessidade.Você mantém a aclimatação com trabalho
ou exercícios periódicos em um ambiente quente.
NO TRABALHO
0 índice de estresse pelo calor (Fig. 20-8} ilustra como a temperatura
e a umidade se combinam para criar condições de estresse pelo calor
moderadas ou altas.
Esteja alerta para o estresse pelo calor quando o calor irradiante
do sol ou das chamas próximas está alto, o ar está parado, ou
quando você está realizando trabalho pesado, produzindo grandes
quantidades de calor metabólico.
Algumas organizações usam o índice WBGT de estresse pelo
calor (Fig. 20-9). Este índice, que geralmente é disponibilizado, nos
Estados Unidos, pelo NationalWeather Service, usa as temperaturas
de bulbo seco, de bulbo úmido e de globo negro. As temperaturas
são ponderadas para indicar o impacto de cada medida sobre o
trabalhador:
b 0 bulbo úmido (umidade) responde por 70%
0 globo negro (calor irradiante e movimento do ar) responde por
20%
0 bulbo seco (temperatura do ar) responde por 10%
Os índices de estresse pelo calor não levam em conta os efeitos
de longas horas de trabalho pesado,desidratação ou o impacto das
roupas de proteção pessoal ou do equipamento.
Quando existem condições para o estresse pelo calor, você
tem de modificar a maneira como trabalha ou pratica exercícios.
Mantenha o seu ritmo. Há diferenças individuais no preparo físico,
na aclimatação e na tolerância ao calor. Esforce-se muito, e você
será um candidato ao distúrbio pelo calor.
Quando possível:
ru Evite trabalhar próximo de fontes de calor
h Faça o trabalho mais pesado durante as horas mais frescas da
manhã e da tarde
h Mude as ferramentas ou as tarefas para minimizar a fadiga
Ei Faça pausas frequentes para repouso
E o mais importante: mantenha-se hidratado repondo os líquidos
perdidos.
HIDRATAÇÃO
Manter os líquidos corporais é essencial para a sudorese e para
a remoção do calor interno gerado durante atividades físicas.
Para minimizar a desidratação e o risco de intermação, você deve
se hidratar antes, durante e após o exercício ou trabalho físico.
Características individuais (p. ex., peso corpóreo, predisposição
genética, aclimatização ao calor e estado metabólico) influenciam
a sudorese em uma dada atividade. Estes fatores resultam em
grande sudorese e perda total de suor. Em uma corrida longa, por
exemplo, sabe-se que a sudorese média é de 1,8 litro por hora (1,0—
2,6 litros/hora) nos meses de verão, enquanto jogadores de futebol
americano (que apresentam grande massa corpórea e usam vestes
protetoras) suam, em média, 2,1 litros por hora (1,1-3,2 litros/hora) e
áté 8,8 litros por dia.'18 Deve haver um comprometimento à frequente
hidratação, garantindo que a desidratação não exceda mais do que
2% do peso corpóreo (baseado no peso nu pré-atividade) por toda
a duração da atividade física. •
Antes do trabalho,você deve ingerir líquido extra para se preparar
para o calor. Beba um a dois copos de água, suco ou isotônicos
antes do trabalho. Evite cafeína em excesso, que acelera a perda
de soro fisiológico na urina. 0 consumo de quantidades excessivas
de fluidos antes da atividade física não tem vantagem fisiológica. 0
ÿ*
(Modificado de US Depalment of Agriculture, US Forest Service; Heat stress brochure, http://www.fs.usda.gov/fire/safety/fitness/heat_stress/hs_pg1.html. See also: American
College of sports Medicine Position Stand: Exercise and Fluid Replacement.MedSci Sports Exerc 39(2):377,2007.)

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 491
FIGURA 20-7— cont,
American College of Sports Medicine (ACSM) agora recomenda a
pré-hidratação lenta, por diversas horas, antes da atividade física, e
o consumo de -5-7 mL por kg de peso corpóreo. 0 objetivo é provocar
a eliminação de urina de coloração clara a palha e impedir o início da
atividade em estado desidratado.
Durante o trabalho, faça diversos intervalos para ingestão de
fluido por hora, bebendo aproximadamente 1 litro de líquidos por
hora. A sudorese varia conforme a quantidade de água necessária
ao consumo por hora. Deve-se ter cautela para impedir o consumo
excessivo defluidos,superior a 1,5 litro/hora,em períodosprolongados,
a não ser que você tenha determinado sua taxa individualizada de
perda de suor por hora. 0 ACSM agora recomenda um ponto inicial
de 0,4 a 0,8 litro, em média, por hora de exercício (p. ex., maratona)
e o ajuste da quantidade consumida com base na menor ou maior
sudorese em temperaturas frias ou altas e segundo o maior ou menor
peso do indivíduo.'18 A água é aquilo de que você mais precisa durante
o trabalho no calor. Os trabalhos mostram que os trabalhadores
ingerem mais líquidos quando estão disponíveis bebidas com algum
sabor. Fornecer uma parte da reposição líquida necessária com um
isotônico com carboidratos/eletrólitos ajuda a reter líquidos e mantém
os níveis de energia e de eletrólitos. Infelizmente, muitas bebidas
isotônicas contêm grandes quantidades de açúcar, que podem, na
verdade, reduzir a absorção do fluido ingerido.
Depois do trabalho, você precisa continuar a beber para
repor as perdas líquidas. Para conseguir a recuperação rápida
e completa após atividades que provocam grande perda de suor
(ou seja, o combate ao fogo), você deve beber -1,5 litro de fluidos
por cada quilograma de perda de peso corpóreo.'18 A sede sempre
subestima as necessidades de líquidos, assim, você deve beber
mais do que você pensa que precisa. A reidratação é melhorada
quando os líquidos contêm sódio e potássio, ou quando alimentos
com estes eletrólitos são consumidos juntamente com os líquidos.
0 sódio perdido no suor é facilmente reposto nas refeições com
o uso liberal do saleiro. Os trabalhadores não aclimatados perdem
mais sal no calor; assim, precisam prestar atenção específica à
reposição do sal. Não exagere na ingestão de sal; sal em excesso
prejudica a regulação da temperatura. 0 sal em excesso pode
provocar desconforto estomacal, fadiga e outros problemas.
Faça dos alimentos ricos em potássio, como as bananas e
as frutas cítricas, uma parte regular de sua dieta, e beba muita
limonada, suco de laranja ou suco de tomate. Limite a quantidade
de bebidas com cafeína, tais como café e colas, porque a cafeína
aumenta a perda de líquido na urina. Evite bebidas alcoólicas. Elas
também causam desidratação. Evite compartilhar garrafas de
água, exceto nas emergências.
Você pode reavaliar seu estado de hidratação, observando o
volume, a cor e a concentração de sua urina; baixo volume de urina
escura e concentrada e enurese dolorosa indicamnecessidade urgente
de reidratação. Outros sinais de desidratação incluem frequência
cardíaca elevada,fraqueza, fadiga excessiva e tontura. A perda rápida
de vários quilos do peso corporal é um sinal certo de desidratação.
Reidrate-se antes de voltar para o trabalho. Continuar a trabalhar em
um estado desidratado pode levar a sérias consequências, incluindo
intermação, ruptura muscular e insuficiência renal.
VESTUÁRIO
0 vestuário de proteção pessoal marca um equilíbrio entre a pro¬
teção e o conforto do trabalhador. Os pesquisadores australianos
concluíram que a função do equipamento de proteção pessoalnão
é manter o calor do lado de fora, e sim deixá-lo sair. Cerca de 70% da
carga de calor vem de dentro, do calor metabólico gerado durante
o trabalho pesado. Apenas 30% vêm do ambiente e do fogo. Use
vestuário frouxo para aumentar o movimento do ar. Use camisetas
e roupa de baixo de algodão para ajudar o suor a evaporar. Evite
camadas extras de vestuário que isolam, restringem o movimento
do ar e contribuem para o estresse pelo calor.
DIFERENÇAS INDIVIDUAIS
Os indivíduos diferem em sua resposta ao calor. Alguns trabalhadores
correm um risco maior para os distúrbios pelo calor. As razões incluem
diferenças hereditárias na tolerância ao calor e na taxa da sudorese; o
peso corporal em excesso aumenta a produção metabólica de calor; as
doenças e o uso de drogas e de medicações que também influenciam
a resposta do seu corpo ao trabalho em um ambiente quente. Consulte
o seu médico ou farmacêutico se você estiver usando medicamentos
com ou sem prescrição, ou se você apresentar alguma condição
clínica.
Você deve sempre treinar e trabalhar com um parceiro que
possa ajudar em caso de algum problema. Lembrem um ao outro
para beber grandes quantidades de líquidos e observem um ao
outro. Se seu parceiro desenvolver um distúrbio pelo calor, comece
imediatamente o tratamento.
RESUMO
Prevenção
a Melhore ou mantenha a capacidade física aeróbica
sã Aclimate-se ao calor
No Trabalho
E Tenha consciência das condições (temperatura, umidade,
movimento do ar)
s Faça pausas frequentes para repouso
s Evite camadas extras de vestuário
0 Estabeleça seu ritmo
Hidrate-se
e 0 objetivo da hidratação é impedir desidratação (perda de suor)
de mais do que 2% de peso corpóreo nu
0 Antes do trabalho, beba vários copos d'água, suco ou isotônico
0 Durante o trabalho, faça pausas frequentes para a ingestão de
líquidos
a Depois do trabalho, continue bebendo para garantir a
reidratação
h Lembre-se, apenas, de que você pode evitar a desidratação
Parceiros
e Sempre trabalhe ou treine com um parceiro

492 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Bebidas
Bebidas isotônicas com carboidratos (rtão mais do que 6-8%;
30-36 gramas/hora) e eletrólitos (p. ex., sódio 20-50 mEg por litro)
estimulam a ingestão de líquidos, fornecem energia e diminuem
a perda urinária de água. Os carboidratos também ajudam a
manter a função imunológica e a capacidade mental durante o
trabalho árduo e prolongado. Bebidas com cafeína e com álcool
interferem na reidratação, aumentando a produção de urina.
(Modificado de US Depatment of Agriculture, US Forest Service; Heat stress brochure, http://www.fs.usda.gov/fire/safety/fitness/heat_stress/hs_pg1.html. See also: American
College of sports Medicine Position Stand: Exercise and Fluid'Replacement. Med Sci Sports Exerc 39{2):377,2007.)
crónica ao calor. A implementação de procedimentos preventi¬
vos simples pode ler um efeito dramático na diminuição da inci¬
dência da doença relacionada ao calor, mas os indivíduos numa
organização frequentemente não consideram essas estratégias. A
Figura 20-7 fornece uma visão geral das estratégias de prevenção
do estresse pelo calor para os socorristas dos SME, bombeiros e
outros funcionários da segurança pública.5'1
Uma interação complexa de fatores que se combinam para
exceder os limites de tolerância para a exposição individual ao
calor pode levar, eventualmente, ao início dos sinais e sintomas
da doença relacionada ao calor. A capacidade do ser humano de
trabalhar em ambientes moderadamente quentes pode ser maxi¬
mizada através do preparo avançado da capacitação física, acli¬
matação ao calor, situações de vida e do trabalho, higiene pessoal
e uso de alimentos e bebidas para manter e repor os eletrólitos
e a água corporais. O meio ambiente, hidratação com líquidos,
capacitação física c aclimatação ao calor são fatores essenciais
para compreensão dessas patologias.
Meio Ambiente
Os socorristas e/ou outros funcionários da segurança pública
estão sujeitos a ambientes com temperaturas elevadas como parte
de suas exigências ocupacionais. Durante o treinamento ou numa
resposta de emergência, muitos funcionários vão encontrai- altos
níveis de estresse pelo calor enquanto trabalham com o equipa¬
mento de proteção individual (EPI) (roupas impermeáveis), tais
como vestes de proteção contra fogo, contra material perigoso
ou para proteção química/biológica. Esse estresse pelo calor é
agravado ainda mais pela necessidade de se entrar em espaços
pouco ventilados, confinados, ou para trabalhar num incidente
com múltiplos veículos no sol ou num dia quente e úmido. O EPI
compromete a capacidade do corpo de dissipar o calor e evita a
evaporação do suor durante o trabalho pesado. Com as altas taxas
de sudorese pela produção interna de calor durante as atividades
com esforço físico e a exposição ao calor externo, o pessoal corre
um alto risco de desidratação e de doença relacionada ao calor.
Assim, o uso de EPI diminui a vantagem fisiológica obtida pela
aclimatação ao calor e pela capacitação física.
Esses riscos podem ser minimizados medindo-se as con¬
dições ambientais de calor e, quando aplicável, seguindo-se as
recomendações para hidratação no trabalho/repouso e os proto¬
colos para o trabalho em ambientes altamente térmicos.
Um método tradicional de medir a carga térmica é pelo uso
do índice de estresse pelo calor (Fig. 20-8). Este índice usa a
combinação da temperatura ambiente (lida em um termómetro)
e a umidade relativa. Este método de predição do risco de lesão
pelo calor é melhor que a temperatura ambiental isoladamente.
Ao se trabalhar sob luz solar direta, próximo de superfícies que
irradiem grandes quantidades de calor ou com roupas protetoras
pesadas, devem ser acrescentados 5,6"C ao valor na tabela.
Um método mais comum para medida do estresse ambiental
pelo calor, usado em muitas indústrias e no cenário militar, éo
Temperatura (°F) versus Umidade Relativa (%)
90% 80% 70% 60% 50% 40%
80 85 84 82 81 80 79
85 101 96 92 90 86 84
90 121 113 105 99 94 90
°F
95 122 113 105 98
Z
100_
129 118 109
105b 121
110t
Alto
Possível distúrbio pelo calor
80*F - 90"F Possível fadiga com exposição prolongada e atividade física.
90"F- 105*F
105*F- 130*F
Possível insolação, possíveis cãibras pelo calor e exaustão pelo calor.
Provável insolação, cãibras pelo calor e exaustão pelo calor,
possível intermação.
130"F or greater Internação altamente provável com a exposição continuada
Dada a natureza do cálculo do índice de calor, os valores na tabela apresentam um erro de ± 1,3°F.
FIGURA 20-8 índice de estresse pelo calor.
(Cortesia do Serviço Nacional do Clima, Pueblo, Colo, www.crh.noaa.gov/pub/heat.htm.)

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 493
FIGURA 20-9
Orientação para Reposição de Líquidos para Treinamento em Clima Quente
Trabalho leve Trabalho moderado Trabalho pesado
Trabalho/ Trabalho/ Trabalho/
Categoria índice repouso Ingestão de repouso Ingestão de repouso Ingestão de
do calor WBGT (°C) (minutos) água (qt/h) (minutos água (l/h) (min) água (qt/h)
1 25,5-27,7 SL % SL 3/ '4 40/20 3/4
2 27,7-29,4 SL 50/10 3/ '4 30/30 1
'
3 29,4-31,1 SL
3/< 40/20 3/ '4 30/30 1
4 31,1-32,2 SL 3/ '4 30/30 3/ '4 20/40 1
5 >32,2 50/10 1 20/40 1 10/50 1
Os períodos de trabalho/repouso e os volumes de reposição de líquidos vão manter o desempenho e a hidratação por pelo menos quatro horas de trabalho na categoria
especifica de calor. As necessidades individuais de água vão variar com ± L/h. SL, sem limite para o tempo de trabalho por hora. .
Repouso significa um minimo de atividade física (sentado ou de pé), na sombra, se possível.
Atenção: a ingestão de líquidos por hora não deve exceder 1,5 quarto (1,4 L). A ingestão diária de líquidos não deve exceder 12 quartos (11,28 L).
Usando uma blindagem corporal, acrescente 2,8°C ao índice WBGT nos climas úmidos.
Usando equipamento de proteção individual (EPI) sobre a vestimenta, acrescente 5,6°C ao índice WBGT para o trabalho leve e 11,2°C para trabalhos moderado e pesado.
Trabalho leve Trabalho moderado Trabalho pesado
Caminhar em superfície dura a 4 km/h, com Caminhar em superfície dura a 5,5 km/h, com Caminhar em superfície dura a 5,5 km/h,
uma carga < 14,09 kg. uma carga < 18,63 kg. com carga > 18,18 kg.
Caminhar em areia fofa a 4 km/h, sem carga. Caminhar em areia fofa a 4 km/h, com carga.
Calistênica.
(Versão atual das orientações do WBGT, hidratação e trabalho/repouso, atualizada pelo US Army Research Institute for Environmental Medicine (USARIEM) e publicado por
Montain SJ, Latzka WA, Sawka MN: Mil Med 164:502, 1999.)
inclice da tempemtura com globo de bulbo úmido (WBGT- et-bulb
globe temperatuve):',Ui,r'r' (Fig. 20-9). Esse índice utiliza a combi¬
nação de um bulbo seco para a temperatura ambiente, um bulbo
úmido para a medida da umidade e um globo preto para o calor
irradiante e o movimento do ar para oferecer informações mais
precisas sobre o impacto das condições ambientais. Integradas
em cinco níveis, as variações de temperatura no índice WBGT
são as orientações para o trabalho/repouso horário (minutos) e
para a hidratação (quartos). Uma bandeira colorida (verde, ama¬
rela, vermelha ou preta), ou sem bandeira, representa cada uma
cinco variações de temperaturas. O WBGT pode ser monito¬
rado a cada hora, e a bandeira colorida correspondente é colo¬
cada em mastros externos para que todo o pessoal veja durante o
dia. Onde aplicável, podem ser feitos os ajustes apropriados no
vestuário, na atividade física, nos ciclos de trabalho/repouso e
na ingestão de líquidos, baseados nestas condições WBGT. Este
sistema WBGT integrado e as políticas relacionadas podem ser
facilmente desenvolvidos em vários locais da segurança pública
e locais de treinamento para assegurar que os programas efetivos
de prevenção da doença provocada pelo calor estejam cm uso
para reduzir a fadiga, as lesões e a doença relacionada ao calor.
Idas
Hidratação
Se o sistema de bandeiras WBGT não for usado para fornecer
as instruções para hidratação, outro excelente recurso foi publi¬
cado pelo American College of Sports Meditine (ACSM), baseado
em anos de pesquisa/'1' Essas instruções são facilmente
aplicáveis a qualquer indivíduo envolvido em atividade física.
Os protocolos de hidratação devem ser estabelecidos dentro de
uma instituição como um esforço para minimizara desidratação,
criando um acesso fácil á água e aos isolônicos com eletrólitos,
particularmente durante atividade em ambientes quentes (Figs.
20-10 e 20-11). Os estudos mostram que indivíduos não bebem
quantidades suficientes de líquidos antes, durante e depois do
trabalho ou do exercício para recuperar os líquidos perdidos pelo
suor, mesmo quando eles acreditam estar consumindo líquidos
em quantidade suficiente.50 Apesar de o consumo excessivo de
Unidos poder levai- à hiponatremia (veja a seção sobre Hiponatremia
por Exercício), uma condição com risco de morte dada a
redução da concentração de sódio no sangue, é mais comum que
os indivíduos apresentem desidratação (> 2% do peso corpóreo)
durante uma dada atividade física. O ideal é que os programas de
reposição de fluidos sejam ajustados segundo a perda por sudorese
individual, determinada pelo peso corpóreo mensurado
antes e depois da atividade física.
Condicionamento Físico
Para aumentar efelivamente as condições de tolerância ao calor
elevado, os indivíduos devem aumentar sua capacidade aeróbica
(p. ex., caminhadas, corridas, ciclismo, natação, subida de
escadas, máquinas com exercícios elípticos) através de progra-

494 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 20 10
Protocolo de Hidratação para Minimizar a Desidratação
1. Comece o exercício bem hidratado.
Beba dois a três copos 470-700 mL de líquidos duas a três horas
antes da atividade física para permitir que o excesso de líquido seja
perdido como urina. Cerca de meia hora antes da atividade física,
beba 150 a 300 mL. Não há benefício no consumo exagerado de
líquidos (hiperidratação); logo, não beba em excesso.
2. Verifique seu peso.
A melhor maneira de determinar se você repôs a perda pelo suor
durante o trabalho pesado ou o exercício é verificar quanto peso você
perdeu. Determine seu peso corporal antes e depois da atividade
física. Uma perda mínima de peso significa que você fez um bom
trabalho para se manter hidratado. Lembre-se de que a perda de
peso durante o exercício ou o trabalho é perda de água, não perda de
gordura, e tem de ser reposto.
3. Beba durante a atividade física.
Beba 150 a 300 mL de água ou isotônicos a cada 10 a 20 minutos
durante a atividade física. As pessoas que suam muito podem se
beneficiar de beber com maiorfrequência (p. ex., a cada 10 minutos)
e as que suam pouco devem beber com frequência menor (a cada
20 minutos).
4. Ingira sódio durante a atividade física.
O melhor momento para começar a reposição do sódio perdido no
suor é durante o exercício. Esta é uma razão pela qual uma boa
bebida esportiva com eletrólitos é melhor que a água pura.
5. Siga seu plano individual.
Cada umsua de forma diferente,logo,todos precisarãode um plano de
ingestão líquida elaborado conforme suas próprias necessidades.
6. Beba bastante durante as refeições.
Se você não conseguiu ingerir líquido suficiente durante o trabalho
pesado ou o exercício para evitar a perda de peso, tenha certeza
de beber o suficiente antesJa próxima prática do exercício ou do
retorno ao trabalho. A hora da refeição é o melhor momento para
fazer isso, pela facilidade para ingestão líquida e porque o sódio
está presente no alimento.
7. Não confie somente na água.
Beber apenas água impede que você reponha os eletrólitos perdidos
no suor e que ingira os carboidratos que ajudam você a trabalhar
ou fazer exercícios por mais tempo e mais intensamente. Beber
água em excesso pode levar a perigosos desequilíbrios eletrolíticos
(hiponatremia).
8. Não beba em excesso.
A água é definitivamente uma boa coisa, porém você pode exagerar
até nas boas coisas. Beber grandes quantidades de líquido não é
apenas desnecessário, também pode ser perigoso (hiponatremia).
Estase gástrica, edema de dedos e tornozelos, forte dor de cabeça
e confusão mental são os sinais de alerta da hiponatremia.
9. Não ganhe peso durante o exercício.
Um sinal preciso da ingestão exagerada é o ganho de peso durante
o trabalho pesado ou o exercício. Se você estiver pesando mais
depois do trabalho ou do exercício do que você pesava antes, isto
significa que você bebeu mais do que precisava. Certifique-se de
reduzir a ingestão na próxima vez para não ganhar peso.
10. Não restrinja o sal na dieta.
Uma quantidade generosa de sal (cloreto de sódio) na dieta é
essencial para a reposição do sal perdido no suor. Como os atletas
suam muito, sua necessidade de sal é muito maior que a dos
não atletas. (Este princípio também é verdadeiro para aqueles que
trabalham e suam pesadamente cada dia nas ocupações realizadas
em ambientes com temperatura moderada e alta.)
11. Não use a desidratação para perder peso.
A restrição da ingestão de líquidos durante o trabalho ou o exercício
compromete o desempenho físico e aumenta o risco dos problemas
relacionados com o calor. A desidratação deve ser mantida no
mínimo, seguindo-se um plano bem feito de reposição de líquidos.
12. Não retarde a ingestão de líquidos durante o exercício ou o
trabalho.
Siga rigorosamente um horário de ingestão de líquidos para evitar a
desidratação precoce no exercício ou notrabalho. Uma vez desidratado, é
quase impossívelatender ao queseu corpo precisa,porque a desidratação
na verdade diminui a velocidade de saída dos líquidos do estômago.
(Modificado de: Murray B, Eichner ER, Stofan J: Hyponatremia in athletes. Sports Sci Exchange 16(1):88, 2003, http://vvww.gssiweb.com/.)
mas individualizados.57 Esses programas fornecerão a reserva
cardíaca para manter o débito cardíaco necessário para atender
às demandas do trabalho físico (muscular) e os mecanismos de
dissipação de calor (termorregulação) em um ambiente com tem¬
peratura elevada.57,5" O American College of Sports Medicine,
a American Heart Association e Health and Human Services
recentemente estabeleceram recomendações nacionais alualizadas
sobre a atividade física, para manutenção da saúde e do
bem-estar.5" A Figura 20-12 mostra as orientações mais recentes
relacionadas às atividades físicas.
Aclimatação ao Calor
Uma política e um protocolo para aclimatação ao calor devem
estar disponíveis em uma organização de segurança pública. ('(1 A
aclimatação ao calor pode ser obtida com 60 a 90 minutos de exer¬
cícios por dia em condições quentes por aproximadamente 7 a 14
dias.9,01 Os resultados da aclimatação ao calor são' o aumento do
desempenho no trabalho, tolerância ao calor e esforço fisiológico
diminuído. Esses ajustes incluem o aumento do volume sanguí¬
neo, aumento do volume sistólico, diminuição da frequência car¬
díaca em um dado nível de atividade, redução da concentração
de sódio no suor, conservação de sódio no corpo, início precoce

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 495
FIGURA 20-11
Teste Simples para Determinar se Você Está Desidratado
Estas são perguntas simples que você pode fazer para determinar se está desidratado:
h Estou com sede?
o Minha primeira urina do dia apresentava cor amarelo-escuro?
b Nesta manhã, meu peso corpóreo era perceptivelmente maior quando comparado ao de ontem pela manhã?
Se a resposta a qualquer uma destas questões for "Sim",você pode estar desidratado. Se a resposta a duas destas perguntas for "Sim",
é provável que você esteja desidratado. Se a resposta a estas três questões for "Sim", é muito provável que você esteja desidratado.
Beber muito ou pouco fluido durante a atividade física pode ser perigoso a sua saúde e pode prejudicar seu desempenho. Aqui estão
algumas dicas que podem ajudá-lo a permanecer em equilíbrio fluido.
a Para determinar quanto fluido você perdeu ou ganhou durante a atividade física, a realização de exercícios ou o trabalho árduo, use
uma tabela, como a mostrada a seguir, para registrar seu peso corpóreo nu ao quilo mais próximo, antes e depois da prática.
a Se você perdeu mais de 1% de seu peso corpóreo, bebeu pouco líquido durante o exercício; se ganhou peso, bebeu demais.
ÿ
Se você regularmente perde mais de 1% de seu peso corpóreo, tente ingerir mais líquidos durante e após a atividade física, tentando
manter seu peso estável.
Lembre-se de que pode ser perigoso ganhar peso durante a atividade física por ingerir muito líquido.
REGISTRO DE PESO CORPÓREO, SEDEECOLORAÇÃO DA URINA
A perda de >1% do peso corpóreo ou a sede persistente ou a urina escura indica a possíveldesidratação.
Na presença de dois destes indicadores, a desidratação é provável.
Na presença destes três indicadores, a desidratação é muito.provável.
Peso Nu na
Urina Escura
Manhã de Peso Nu Nesta Alteração de Sede? pela Manhã? Seus
Data Ontem (kg) Manhã (kg) Peso (kg) (Sim/Não) (Sim/Não) Comentários
Exemplo
1/1/2006
66 64 -2 Sim Sim -Alta
probabilidade
de desidratação
* -Precisa beber
mais durante
e após o
exercício
(Modificado de: Cheuvront SN and Sawka MN: Hydration Assessment of Athletes. Sports Science Exchange 97, Vol 18(2),2005. http://www.gssiweb.com)
da sudorese e aumento do volume de suor (Fig. 20-13). Essas alte¬
rações otimizam a transferência de calor do centro corporal para
a pele num esforço para aumentar a transferência de calor da pele
para o ambiente. Embora a tolerância ao calor seja melhor nes¬
ses indivíduos (p. ex., atletas de resistência, pessoal da infantaria
militar) e seja considerada desejável, o maior volume de produ¬
ção de suor (1-2 litro/hora) resulta em maior perda de líquidos,
levando à desidratação. Consequentemente, o maior volume de
perda de suor nos indivíduos aclimatados ao calor aumenta as
necessidades de hidratação durante a exposição ao calor, parti¬
cularmente quando a pessoa não adere a um horário rigoroso de
hidratação oral. A Figura 20-14 oferece uma visão geral das ins¬
truções para aclimatação ao calor.
Reabilitação de Incidente de Emergência
Um padrão para a reabilitação após incêndios, que complementa
outros padrões (p. ex., Occupational Safety Health Administra¬
tion [OSHA], US Fire Administration [USFA] dos Estados Uni¬
dos) em áreas de segurança, saúde e condição física, foi criado e
traz orientações acerca da reabilitação após o incidente. A edição
de 2008 do NFPA 1584:Standardon the Rehabilitation Process for
Members During Emergency Operations and Training Exercises
(Padrão sobre o Processo de Reabilitação por Membros durante
Operações de Emergência e Exercícios de Treinamento) reflete
a atual ciência e conhecimento sobre a reabilitação de bombei¬
ros e atualiza o documento anterior, de prática recomendada a
padrão.62-65 A introdução do NFPA 1584 como padrão faz com
que todo corpo de bombeiros deva ter procedimentos específicos
para a reabilitação após incidentes e exercícios de treinamento.
Os nove principais componentes da reabilitação requeridos
pelo NFPA 1584 são:
1. Alívio das condições climáticas — uma área livre de fumaça
e abrigada do calor extremo ou do frio. Esta área pode ser

496 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 20-12
Orientações de Atividade Física para Americanos
As seguintes orientações são do Departmentof Health and Human
Services (HHS), com apoio do American College of Sports Medicine
(ACSM) e da American HeartAssociation (AHA).58 A atividade física
é um dos mais importantes passos que os americanos de todas as
idades podem tomar para melhorar sua saúde. As 2008 Physical
Activity Guidelines for Americans (Orientações de Atividade
Física para Americanos) traz orientações científicas que auxiliam
indivíduos a partir dos seis anos de idade a melhorar sua saúde
através da realização adequada de atividades físicas.
Principais Orientações para Adultos
b Todos os adultos devem evitar a inatividade. A realização de
alguma atividade física é melhor do que a inatividade, e os
adultos que fazem qualquer exercício melhoram sua saúde.
Para que os benefícios à saúde sejam substanciais, os adultos
devem fazer pelo menos 150 minutos (2 horas e 30 minutos) por
semana de atividade física aeróbica de atividade moderada ou
75 minutos (1 hora e 15 minutos) de atividade vigorosa, ou uma
combinação equivalente de atividade aeróbica de intensidade
moderada ou vigorosa. A atividade aeróbica deve ser realizada
em intervalos de, no mínimo, 10 minutos e, preferencialmente,
ser distribuída ao longo da semana.
Para maiores benefícios à saúde, os adultos devem aumentar
sua atividade física aeróbica a 300 minutos (5 horas) por
semana de intensidade moderada, ou 150 minutos por semana
de atividade vigorosa, ou uma combinação equivalente de
atividade aeróbica de intensidade moderada ou vigorosa. Mais
benefícios são ganhos pela realização de atividades físicas
além destas quantidades.
Os adultos devem também realizar atividades de alongamento
muscular, de intensidade moderada a alta, envolvendo todos os
grupos musculares, em dois ou mais dias por semana, já que
estas trazem outros benefícios à saúde.
Formas de obtenção do equivalente a 150 minutos (2 horas e 30
minutos) de atividade física de intensidade moderada por semana
mais alongamento muscular:
a Trinta minutos de caminhada rápida (intensidade moderada)
por cinco dias, com exercícios com bandas de restrição
(alongamento muscular) em dois dias;
h Vinte e cinco minutos de corrida (intensidade vigorosa) em
três drás, levantamento de peso em dois dias (alongamento
muscular);
Trinta minutos de caminhada rápida por dois dias, 60 minutos (1
hora) de dança de salão (intensidade moderada) em uma noite,
30 minutos aparando a grama (intensidade moderada) em uma
tarde, jardinagem pesada (alongamento muscular) em dois dias;
Trinta minutos de aula de dança aeróbica em uma manhã
(intensidade vigorosa), 30 minutos de corrida em um dia
(intensidade vigorosa), 30 minutos de caminhada rápida
em um dia (intensidade moderada), ginástica (como
agachamentos e abdominais) por três dias (alongamento
muscular);
e Trinta minutos indo e voltando do trabalho de bicicleta
em três dias (intensidade moderada), jogar softballpor 60
minutos em um dia (intensidade moderada), exercícios com
pesos em aparelhos em dois dias (alongamento muscular
em dois dias); e
e Quarenta e cinco minutos de ténis em dupla em dois dias
(intensidade moderada), levantamento de peso após o
trabalho em um dia (alongamento muscular), marcha
vigorosa por 30 minutos e escalada (alongamento muscular)
em um dia.
Para os adultos que já realizam pelo menos 150 minutos de
atividade física de intensidade moderada, aqui estão algumas
formas de fazer ainda mais. Neste nível, a atividade física traz
ainda mais benefícios:
Quarenta e cinco minutos de caminhada rápida todos os
dias, exercitando-se com bandas de restrição em dois ou
três dias;
a Quarenta e cinco minutos de corrida em três ou quatro dias,
treinamento com pesos em circuito, na academia, em dois
ou três dias;
a Trinta minutos de corrida em dois dias, 45 minutos de
caminhada rápida em um dia, 45 minutos de aeróbica e
musculação em um dia, 90 minutos (1 hora e 30 minutos)
de dança de salão em uma noite, 30 minutos aparando a
grama, mais jardinagem pesada em um dia;
Noventa minutos jogando futebol em um dia, caminhada
rápida, por 15 minutos, em três dias, musculação em dois
dias; e
ta Quarenta e cinco minutos de bicicleta estacionária em dois
dias, 60 minutos de basquete em dois dias, ginástica em três
dias.
Para mais informações e mais detalhes das orientações de
atividade física, visite:
http:/www.americanheart.org/fitness
http:/www.acsm.org/physicalactivity
http://www.health.gov/PAGuidelines
(Fonte:Haskel, WL, Lee, IM, Pate, RR, powel, KE, Blair, SN, Franklin, BA, Heath, GW, Thompson, PD and bauman, A: Physical activity and public heath: upadated recommendation
for adults from the American College of Sports medicine and the American heart Association. Medicine & Science in Sports &Exercise 39(8), 1423, 2007.)

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 497
FIGURA 20-13
Benefícios da Aclimatação ao Calor
1. Conforto térmico: melhorado
2. Temperatura central: diminuída
3. Fluxo sanguíneo cutâneo: mais precoce
4. Frequência cardíaca: diminuída
5. Perda de sal (suor e urina): reduzida
6. Desempenho no exercício: melhorado
7. Sudorese: mais precoce e mais intensa
8. Produção de calor corporal: diminuída
9. Sede: melhorada
10. Proteção orgânica: melhorada
(De Heat Acclimatization Guide, Ranger and Airborne School Students, 2003, www.
usariem.army.mil/download/heatacclimatizationguide.pdf.)
um piso corta-fogo num edifício alto, um local sombreado
a favor do vento em um incêndio florestal ou uma cabine
aquecida durante os meses frios de inverno. O objetivo é
prover abrigo de condições ambientais extremas.
2.
3.
4.
5.
G.
Repouso e recuperação — os profissionais devem poder
repousar por, pelo menos, 10 minutos ou mais, conforme
necessário, para recuperai- a capacidade de trabalho.
Resfriamento ou reaquecimento — os profissionais que
sentem calor devem poder remover seu EPI, beber água e se
refrescar. Os membros que sentem frio devem ser capazes de
colocar mais roupas, se enrolar em cobertores e se aquecer.
Reidratação — reposição fluida. Os requerimentos de
fluidos foram eliminados do padrão à exceção da préhidratação
com 500 rnL de fluidos, consumidos duas horas
antes de eventos agendados. No local, fluidos potáveis
devem ser dados, de modo que os profissionais possam satis¬
fazer a sede. Os fluidos devem também ser oferecidos para
encorajar a hidratação contínua após o incidente.
Reposição de calorias e eletrólitos — quando adequado, em
eventos de duração maior, como incidentes de mais de três
horas de duração ou situações em que os profissionais espe¬
ram trabalhar por mais de uma hora. É importante notar que,
sempre que houver disponibilidade de alimento, devem ser
oferecidas formas de lavar as mãos e o rosto.
Monitoramento médico — especifica, no mínimo, seis
condições que o SME dever avaliar em cada profissional
durante a reabilitação:
FIGURA 20-14
Instruções para a Aclimatação ao Calor
0 que se segue é uma versão modificada das instruções para acli¬
matação ao calor desenvolvidas para o pessoal da infantaria sau¬
dável e fisicamente bem condicionado na preparação para atividade
física em ambientes quentes.
VOCÊ DEVE SE PREOCUPAR COM 0 CLIMA QUENTE?
Se você estiver acostumado a trabalhar em climas frios ou tempera¬
dos, a exposição ao clima quente tornará mais difícil completar seu
treinamento avançado. 0 clima quente fará você se sentir cansado,
tornará a recuperação mais difícil e aumentará seu risco de contrair
uma doença do calor. Indivíduos cotfi as mesmas capacidades, porém
habituados a treinar em clima quente, terão uma maior tolerância ao
clima quente e uma maior capacidade durante a exposição ao calor.
0 QUE É A ACLIMATAÇÃO AO CALOR?
A aclimatação ao calor refere-se às adaptações biológicas que podem
reduzir o estresse fisiológico (p. ex., frequência cardíaca, tempe¬
ratura corporal), melhorar a capacidade física para o trabalho,
melhorar o conforto e proteger os órgãos vitais (cérebro, fígado,
rins, músculos) das lesões pelo calor. A mais importante adaptação
biológica da aclimatação ao calor é uma resposta com sudorese mais
precoce e mais intensa, e para esta resposta melhorar, ela precisa ser
estimulada.
A aclimatação ao calor é específica para o clima (desértico) e
para o nível de atividade física. Entretanto, a aclimatação aos climas
desérticos melhora muito a capacidade de trabalho em outros climas.
Os indivíduos que realizam apenas trabalho físico leve ou breve
alcançarão o nível de aclimatação ao calor necessário para realizar
a tarefa. Se eles tentarem uma tarefa mais extenuante e prolongada,
uma aclimatação adicional e uma melhor capacidade física serão
necessárias para realizar a tarefa com sucesso no calor.
COMO VOCÊ SE ACLIMATA AO CALOR?
A aclimatação ao calor ocorre quando repetidas exposições ao
calor são estressantes o suficiente para elevar a temperatura cor¬
poral e para provocar sudorese profusa. 0 repouso no calor, com
atividade física limitada àquela necessária para a sobrevivência,
resulta apenas em aclimatação parcial. 0 exercício físico no calor é
necessário para que se consiga a aclimatação ótima ao calor para
aquela intensidade de exercício em um dado ambiente quente.
Geralmente, cerca de duas semanas de exposição diária
ao calor são necessárias para induzir a aclimatação ao calor. A
aclimatação ao calor exige um mínimo diário de exposição de cerca
de duas horas (pode ser dividida em duas exposições de uma hora)
combinado com exercício físico que exige resistência cardíaca
(p. ex., caminhar), em vez de treinamento de força. Aumente gra¬
dualmente a intensidade ou a duração do exercício a cada dia.
Siga um horário de treinamento físico apropriado, adaptado para a
atividade física exigida.
(Para consultar o relatório completo: http:// usariem.army.mil/download/heatacclimatizationguide.pdf.)

498 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 20-15—cont.
Os benefícios da aclimatação ao calor serão mantidos por cerca
de uma semana e depois decaem, com perda de aproximadamente
75% por volta de três semanas, uma vez que não haja mais exposição
ao calor. Um intervalo de um ou dois dias de temperatura amena não
irá interferir na aclimatação ao clima quente.
COM QUE RAPIDEZ VOCÊ PODE SE ACLIMATAR AO CALOR?
Para o indivíduo mediano, a aclimatação exige cerca de duas semanas
de exposição ao calor e aumento progressivo no trabalho físico. No
segundo dia de aclimatação são observadas diminuições significativas
no estresse fisiológico. No final da primeira e da segunda semanas,
mais de 60% e 80% da adaptação fisiológica estarão completos,
respectivamente. Os indivíduos menos capacitados fisicamente ou
aqueles suscetíveis de forma não usual à exposição ao calor podem
precisar de vários dias ou semanas para se aclimatar completamente.
Os indivíduos bem preparados fisicamente devem ser capazes
de se aclimatar ao calor em cerca de uma semana. Entretanto,viver e
trabalhar várias semanas no calor (aclimatação) pode ser necessário
para maximizar a tolerância a altas temperaturas corporais
QUAIS SÃO AS MELHORES ESTRATÉGIAS PARA A
ACLIMATAÇÃO AO CALOR?
1. Maximize o condicionamento físico e a aclimatação ao calor
antes de se expor ao clima. Mantenha a capacidade física
com programas de manutenção elaborados para o ambiente,
como o treinamento nas horas mais frescas da manhã ou
da tarde.
2. Integre treinamento e aclimatação ao calor. Treine
na parte mais fresca do dia e se aclimate no calor do
dia. Comece lentamente reduzindo a intensidade e a
duração do treinamento usual (comparando com o que
você conseguiria em um clima temperado). Aumente os
volumes do treinamento e da exposição ao calor à medida
que sua tolerância ao calor permitir. Use intervalos no
treinamento para modificar seu nível de ativídade.
3. Se o novo clima for muito mais quente do que aquele ao
qual você está acostumado, as atividades recreativas
podem ser apropriadas para os primeiros dois dias com
períodos de correr/andar. No terceiro dia, você deve ser
capaz de integrar corridas de treinamento (20-40 minutos)
em um passo reduzido.
4. Consuma água suficiente para repor as perdas pelo suor.
Taxas de suor de mais de um litro por hora são comuns.
A aclimatação ao calor aumenta a taxa de sudorese e,
dessa forma, aumenta a necessidade de água. Como
resultado da aclimatação ao calor, os indivíduos irão
se desidratar mais rapidamente se não consumirem
líquidos. A desidratação retira muitas das vantagens
termorregulatórias conferidas pela aclimatação ao calor e
pelo bom condicionamento físico.
a. Presença cie dor torácica, tontura, dispneia, fraqueza,
náusea ou cefaleia.
b. Queixas gerais, como cólicas ou dores.
c. Sintomas de calor ou frio relacionado ao estresse.
d. Alterações de marcha, fala ou comportamento.
e. Alerta e orientação a pessoas, locais e tempo.
f. Quaisquer sinais vitais considerados anormais segundo
o protocolo local. Os sinais vitais específicos e que
definem a normalidade estão inteiramente a cargo do
controle médico local e das autoridades médicas. Os
sinais vitais listados no anexo do NFPA 1584 incluem
temperatura, pulso, frequência respiratória, pressão
arterial, oximetria de pulso e avaliação de monóxido de
carbono, usando monitor de CO exalado ou oxímetro
de pulso com mensuração de CO (ou seja, um oxíme¬
tro de pulso projetado para medir a concentração de
carboxiemoglobina).
7. TTatamento pelo SME de acordo com o protocolo local —
Disponível no local para os profissionais que requerem fratamento
ou transporte. Note que o monitoramento médico
é documentado no sistema de coleta de dados do corpo de
bombeiros. Quando o tratamento ou transporte é fornecido
pelo SME, um relatório médico deve ser gerado e incluído
na ficha médica do profissional.
8. Responsabilidade profissional — o sistema de responsabili¬
dade profissional deve rastreai' os trabalhadores encaminha¬
dos à reabilitação pelo Comando do incidente quanto a sua
entrada e saída.
9. Liberação — antes de deixar a reabilitação, o SME deve
confirmar que os profissionais são capazes de trabalhar com
segurança.''-1
Os novos padrões do NFPA 1584 para a reabilitação após
incêndios complementa a abordagem padronizada da United
States Fire Administration (USFA) para avaliação e reabilitação
dos bombeiros e do pessoal de emergência durante extremos
ambientais (Fig. 20-15). Em 1992, a USFA afirmou o seguinte:
As demandas físicas e mentais do SME, do combate a
incêndios e das operações de emergência que estão associadas
a extremos de calor e umidade criam condições que podem ter
.um impacto adverso sobre a segurança e a saúde dos indiví¬
duos que prestam a resposta de emergência. Os membros que
não recebem repouso adequado e reidratação durante as opera¬
ções de emergência e os exercícios de treinamento correm um
risco maior de doença, e podem pôr em risco a segurança dos
outros na cena do incidente. Quando os socorristas ficam can¬
sados, sua capacidade de operar em segurança fica comprome¬
tida. Como resultado, seu tempo de reação fica reduzido, e sua
capacidade de tomar decisões críticas diminui. A reabilitação
é um elemento essencial na cena do incidente para evitar que
situações mais sérias como a exaustão pelo calor ou a intermação
ocorram.1'"

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 499
FIGURA 20-15
Instruções para Procedimento Operacional Padrão (POP) da United States Fire
Administration (USFA) para Reabilitação nos Incidentes de Emergência
OBJETIVO
Assegurar que as condições físicas e mentais dos membros
que operam na cena de uma emergência ou em um exercício de
treinamento não deteriorem a ponto de comprometer a segurança
de cada membro ou que coloque em risco a segurança e a
integridade da operação.
ESCOPO
Este procedimento se aplica a todas as operações de emergência
e exercícios de treinamento nos quais existam atividades físicas
extenuantes ou exposição ao calor ou ao frio.
RESPONSABILIDADES
0 Líder irá considerar todas as circunstâncias de cada incidente e
disponibilizará o mais breve possível os recursos para o repouso e
a reabilitação de todos os membros da operação. Esses recursos
incluirão avaliação médica, tratamento e monitoração; reposição
de alimentos e de líquidos; repouso mental e alívio das condições
climáticas extremas e outros parâmetros ambientais do incidente.A
reabilitação incluirá a provisão de serviços médicos de emergência
(SME) no nível do suporte básico à vida (BLS) ou mais elevado. 0
Líder estabelecerá um setor ou grupo de reabilitação quando as
condições indicarem que repouso e reabilitação são necessários
para as pessoas que estão operando na cena do incidente ou em
treinamento de avaliação.
INSTRUÇÕES
As condições climáticas ou ambientais na cena da emergência
não devem ser a única justificativa para estabelecer uma área de
reabilitação. Qualquer atividade ou incidente que seja de grande
porte,de longa duração ou com trabalho muito intenso rapidamente
depletará a energia e a força de pessoal e, portanto, merece
consideração quanto à reabilitação. As condições climáticas ou
ambientais que indicam a necessidade de estabelecer uma área
de reabilitação são um índice de estresse pelo calor acima de 32°C
(Fig. 20-8) ou um índice de resfriamento pelo vento abaixo de -12°C
(Fig. 20-23).
HIDRATAÇÃO
Durante o estresse pelo calòr, o membro da equipe deve consumir
pelo menos um litro por hora, e não exceder 1,5 litro por hora. A
reidratação deve ser feita com uma mistura 50/50 de água e de uma
bebida para atividade preparada comercialmente (isotônicos) e
administrada por volta de 4°C. Bebidas alcoólicas e com cafeína
devem ser evitadas antes e durante o estresse pelo calor, porque
ambas interferem nos mecanismos de conservação de água do
corpo. As bebidas carbonatadas também devem ser evitadas.
ALIMENTAÇÃO
0 departamento oferecerá alimentos na cena de um incidente
prolongado quando as unidades estiverem envolvidas por três ou
mais horas. Uma xícara de sopa, caldo ou guisado é altamente
recomendada, porque é digerida muito mais rapidamente que os
sanduíches e os produtos industrializados.
REPOUSO
A "regra dos dois cilindros" ou 45 minutos de tempo de trabalho
é recomendada como um nível aceitável antes da reabilitação
mandatória.Os membros da equipe se reidratam (pelo menos 225 mL)
enquanto os cilindros Self Contained BreathingApparatus (SCBA)
são carregados. Os bombeiros que trabalharam com dois cilindros
carregados para 30 minutos, ou 45 minutos, serão imediatamente
colocados na área de reabilitação para repouso e avaliação. 0
repouso não será de menos de 10 minutos e pode exceder uma
hora, conforme determinação do responsável pela reabilitação.
RECUPERAÇÃO
Os funcionários na área de reabilitação devem manter um alto nível
de hidratação. Certas drogas comprometem a capacidade do corpo
de suar, e deve ser tomado um cuidado extremo se o funcionário
estiver tomando anti-histamínicos como Actifed® ou Benadryl®, ou
tomou diuréticos ou estimulantes.
AVALIAÇÃO MÉDICA
0 SME deve ser acionado para a cena do evento com os socor¬
ristas mais treinados e qualificados (no mínimo no nível do BLS).
Eles avaliarão os sinais vitais, examinarão os membros da equipe
e farão as determinações apropriadas (retornar ao trabalho, conti¬
nuar na reabilitação ou tratamento médico e transporte para uma
unidade hospitalar). A continuação da reabilitação deve consistir
em monitoração adicional dos sinais vitais, manter em repouso
e oferecer líquidos para reidratação. Os socorristas deverão ser
rígidos nos esforços para identificar precocemente problemas
médicos em potencial. Se a frequência cardíaca do membro
da equipe exceder 110 batimentos/minutos, deve ser aferida a
temperatura oral. Se a temperatura do membro da equipe exceder
38°C, não deve ser permitido que use equipamento de proteção.
Se a temperatura estiver abaixo de 38°C e a frequência cardíaca
se mantiver acima de 110 batimentos/min, o tempo de reabilitação
deve ser aumentado. Se a frequência cardíaca estiver abaixo de 110
batimentos/min, a chance de estresse pelo calor será desprezível.
Documente todas as avaliações médicas.
(Modificado de SOP for USFA Emergency Incident Rehabilitation, www.smemsc.org/EmergencylncidentRehabilitation.pdf.)

500 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Armazenamento das Drogas do SME em
Extremos Térmicos
Os socorristas trabalham em regiões nos Estados Unidos e outros
lugares em que os limites extremos variam de abaixo do ponto
de congelamento até calor e umidade elevados. Seus veículos,
incluindo unidades de cuidados intensivos móveis, unidades
paramédicas e helicópteros médicos e a medicação armazenada
nestes veículos também estão sujeitos aos extremos ambientais,
a menos que haja um equipamento de armazenamento com tem¬
peratura controlada a bordo. As medicações usadas pelos socor¬
ristas foram fabricadas para armazenamento em salas com tem¬
peratura controlada cle acordo com as recomendações de seus
fabricantes. A United Stales Pharmacopeia (USP) tem a respon¬
sabilidade de supervisionar nos Estados Unidos para estabelecer
os padrões das drogas com a finalidade de assegurar a qualidade
das medicações e a USP define a sala com temperatura contro¬
lada da seguinte forma:
Uma temperatura mantida termostaticamente que engloba
o ambiente usual e costumeiro de trabalho de 20°C a 25°C: que
resulta em uma temperatura cinética média calculada como
sendo não superior a 25°C; e permite que variações entre 15"C e
30°C sejam experimentadas nas farmácias, hospitais e almoxari¬
fados. Desde que a temperatura cinética média se mantenha na
faixa permitida, picos transitórios até 40°C podem ser permitidos
se constar das instruções do fabricante/'1'
Os fabricantes garantirão a estabilidade, qualidade e potência
da medicação apenas quando as drogas estiverem armazenadas
na faixa recomendada de temperatura. Em muitos casos, em todo
o país, os veículos do SME mostraram armazenamentos perió-
- dicos das medicações fora da faixa recomendada pela USP/" '0
Estes estudos examinaram a exposição térmica das drogas tanto
no campo quanto no cenário laboratorial por durações curtas (1-4
semanas) e prolongadas (12-26 semanas). r" O que permanece obs¬
curo é o efeito dessas excursões térmicas na biodisponibilidade
de muitas drogas de uso comum no ambiente pré-hospitalar.
Entretanto, a avaliação laboratorial mostra que a maioria dessas
drogas se mantém estável, exceto a epinefrina, que se degrada
significativamente nos extremos de frio e calor/'7-71 ,r~
Para melhorar a adesão aos padrões da USP e ás recomen¬
dações dos fabricantes, o escritório de New Jersey dos Serviços
Médicos de Emergência (Departamento de Saúde e Serviço de
Idosos) estabeleceu regulamentos exigindo o seguinte:
Cada veículo ou gabinete ou outro local para armazenamento
de medicações deve ter a temperatura suficientemente controlada
de forma que as medicações e as soluções sejam mantidas nas fai¬
xas de temperatura recomendadas pelo fabricante. Cada veículo
deve ter um aparelho de registro da temperatura que guardará,
pelo menos, o regiLtro das temperaturas mais altas e mais baixas
durante um período de tempo especificado.70
As agências de SME precisam considerar como elas lidarão
com essa exigência para manter a eficácia das medicações usadas
em seus veículos para assegurar que essas drogas agirão sempre
como o desejado quando usadas pelo pessoal do SME. O custo
para implementar o armazenamento com ambiente controlado
para todas as unidades com suporte avançado para a vida, Advan¬
ced Life Support (ALS), como recomendado pelo fabricante da
droga e pela USPcertamente não é significante, porém não tomar
medida alguma com base nesses estudos pode ser também etica¬
mente inaceitável. Foi sugerido que cada agência de SME desen¬
volva uma política para investigar as condições térmicas na área
de armazenamento de medicação do veículo e considerar um sis¬
tema de rotatividade de medicação durante os períodos de frio ou
calor extremo, ou algum outro sistema para minimizar a exposi¬
ção da medicação a extremos térmicos em sua região/'7
Lesões Provocadas pelo Frio
Desidratação
A desidratação ocorre muito facilmente no frio, particularmente
com o aumento da atividade física. Isto ocorre por três razões
primárias: (1) evaporação do suor: (2) aumento da perda de calor
e líquidos pela respiração, causada pela secura do ar trio e (3)
diurese induzida pelo frio.
A diurese induzidapelofrio é uma resposta fisiológica normal
que resulta de vasoconstrição cutânea em virtude da exposição
prolongada ao frio. Esta é a resposta do corpo para reduzir a perda
corporal de calor desviando o sangue da periferia mais fria para
as veias profundas do corpo. Essa resposta causa uma expansão
no volume sanguíneo central que resulta num aumento da pres¬
são arterial média (PAM), volume de ejeção e débito cardíaco.7"1 O
volume expandido de sangue pode produzir diurese, manifestada
pelo aumento da frequência urinária. A diurese induzida pelo frio
pode reduzir o volume plasmático em 7% a 15%, resultando em
hemoconcenlração e desidratação aguda com uma perda do quase
o dobro de líquidos além do normal.
Assim como na exposição ao calor, a aderência às instruções
sobre hidratação com líquidos (Fig. 20-10) durante o trabalho em
ambientes frios é necessária para minimizar a desidratação junto
com a fadiga e as alterações físicas e cognitivas associadas. Como
a sede é suprimida em ambientes frios, o risco de desidratação é
significativo. *
Distúrbios Relacionados ao Frio
Distúrbios Leves Relacionados ao Frio
Lesão pelo contato com o frio. Quando um material frio entra em
contato com a pele desprotegida, pode provocar imediatamente
uma queimadura local pelo frio. Não toque em nenhuma super¬
fície metálica, álcool, gasolina, anticongelante, gelo ou neve com
as mãos. (Consulte a seção sobre queimadura pelo frio para a ava¬
liação e o tratamento.)
Crestadura. A crestadura é a precursora do congelamento e pro¬
duz sinais reversíveis de palidez da pele e dormência no local
atingido. Ela é observada tipicamente na face, no nariz e nas ore¬
lhas.1" A crestadura é uma lesão tecidual autoliinilada, desde que
a exposição ao frio não continue; ela não requer intervenção do
socorrista e transporte.
Urticária pelo frio. A urticária pelo frio é um distúrbio caracteri¬
zado pelo início rápido (em minutos) de coceira, vermelhidão
e edema da pele depois da exposição ao frio. A sensação de
queimação pode ser a característica proeminente. Essa situação,
causada pela liberação local de histamina, é às vezes observada
quando o gelo é aplicado diretamente na pele durante a criotera-

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 501
pia para esliramentos e deslocamentos. Os indivíduos com uma
história de urticaria pelo frio devem receber orientação para evi¬
tar a imersão em água fria, que poderia causar morte por anafilaxia
sistémica. O tratamento inclui evitar o frio e, possivelmente,
usar anti-histamínicos.
Frieiras (Pérnio). As frieiras são pequenas lesões cutâneas pruriginosas
e sensíveis, e aparecem com elevações avermelhadas ou
purpúreas que ocorrem na pela da superfície extensora do dedo
ou em qualquer superfície cutânea (p. ex., orelhas, face) pela
exposição crónica ao frio. As frieiras ocorrem várias horas depois
da exposição ao frio em climas com temperatura úmida. Elas são
às vezes agravadas pela exposição ao sol. O frio causa constrição
das pequenas artérias e veias na pele, e o reaquecimento resulta
em extravasamento de sangue nos tecidos e edema da pele.
As frieiras desenvolvem-se mais provavelmente nas pessoas
com circulação periférica pobre. Alguns falores contribuintes são
tendência familiar, doença vascular periférica causada pelo diabe¬
tes, tabagismo, hiperlipidemia, desnutrição (p. ex., anorexia ner¬
vosa), doença do tecido conjuntivo e distúrbios da medula óssea.
Cada frieira surge em algumas horas como umedema avermelhado
e pruriginoso e desaparece no prazo de 7 a 14 dias. Nos casos gra¬
ves, podem ocorrer, bolhas, pústulas, crostas e ulceração. Ocasio¬
nalmente as lesões podem ler uma forma anelar. Elas podem ficar
espessadas e persistir por meses.
Os sintomas desaparecerão com a remoção do indivíduo do
frio. O tratamento envolve proteção contra o frio com luvas e ves¬
tuário apropriado.
Ceratite Solar (Cegueira da Neve). Sem a proteção contra o ar frio e
com a exposição ao reflexo da luz na neve, o risco de queimadu¬
ras por raios ultravioleta da pele e dos olhos aumenta. O risco Fica
muito maior nas altitudes mais elevadas. A ceratite solar é insi¬
diosa durante a fase de exposição, com as queimaduras corneanas
ocorrendo em uma hora, contudo não se tornando aparentes
senão seis a 12 horas depois da exposição.
O tratamento da cegueira na neve está baseado nos sintomas,
que incluem lacrimejamento excessivo, dor, vermelhidão, edema
das pálpebras, fotofobia, cefaleia, uma sensação de areia nos
olhos e diminuição da visão (turvação). Os socorristas precisam
considerar a oclusão do olho comprometido se não houver outro
método de evitar exposição adicional aos raios ultravioleta (p.
ex., óculos de sol), e então transportar o doente. Gotas anestési¬
cas oftalmológicas, de uso tópico, caso disponíveis, podem ser
usadas no alívio sintomático. Atenção médica é necessária para
determinar o nível de gravidade e a necessidade de antibióticos
e analgésicos. /
Distúrbios Graves Relacionados ao Frio
Lesão CutâneaLocalizadapeloFrio.As lesões pelo frio ocorrem em
localizações periféricas do corpo e são classiiicadas como congelantes
(p. ex., congelamento) ou não congelantes (p. ex., pérnio).
As lesões localizadas pelo frio são evitáveis com a preparação
apropriada para a exposição ao frio, reconhecimento precoce da
lesão pelo frio e por cuidado médico efetivo. Entretanto, o con¬
gelamento, potencialmente a forma mais séria de lesão pelo frio,
por causa do risco de perda do membro, é a lesão de interesse
primário nesta seção.
E imperativo reconhecer, tratar e evitar a progressão do con¬
gelamento dos tecidos de formas leves para formas graves de
lesão por congelamento. A nicotina, intoxicação pelo álcool, falta
de abrigo e distúrbios psiquiátricos importantes mantêm-se como
importantes fatores predisponentes. /r' Quando se comparam as
lesões no clima frio pela etnicidade, os afro-americanos correm
maior risco de ler lesões pelo frio, incluindo congelamento. Essa
relação se correlaciona com a maior suscetibilidade das célu¬
las pigmentadas ao congelamento quando comparadas com as
células não pigmentadas/1''" Roupas apertadas ou que limitam
o movimento, muitas meias e sapatos apertados são falores pre¬
disponentes no início do congelamento. Com o aumento dos
esportes de aventura e outras atividades recreativas conduzidas
no inverno, as lesões pelo frio localizadas são vistas agora com
maior frequência. Os socorristas precisam evitar a perda de calor
corporal e proteger a pele exposta de congelamento nos doentes,
durante a exposição prolongada a condições frias. Por exemplo,
em doentes que precisam de retirada de veículo, nos cenários que
resultam em incapacidade de mobilizar o doente e nos doentes
em ambientes frios com edema tecidual, a circulação comprome¬
tida pode levar a um aumento na incidência de lesão localizada
pelo frio.
Lesão Não Congelante pelo Frio. A lesão não congelante pelo frio
(LNCF), uma síndrome também chamada de pé de imersão ou
pé de trincheira, resulta de lesão dos tecidos periféricos causada
por exposição prolongada (horas até dias) à umidade/frio.'"'"" A
LNCF não envolve congelamento do tecido, todavia pode coe¬
xistir com uma lesão congelante, como congelamento. Esta sín¬
drome envolve primariamente os pés e se reflete em dois tipos
de LNCF. O pó de trincheira ocorre primariamente no pessoal
militar durante operações de infantaria e está relacionado com os
efeitos combinados da exposição prolongada ao frio e da restrição
da circulação nos pés sem imersão na água.'" O pó de imersão é
causado por imersão prolongada das extremidades a temperatu¬
ras úmidas e de temperadas a frias. Os socorristas podem ver pé
de imersão em pessoas desabrigadas, alcoólatras ou idosas; mon¬
tanhistas e caçadores; atletas em esportes de aventura de vários
dias; e sobreviventes de naufrágios oceânicos.70,81, 02 Frequente¬
mente, esta síndrome passa despercebida durante a avaliação de
indivíduos que estiveram expostos a condições frias ou úmidas
por causa da falta de treinamento médico formal nas LNCF.70
Esta síndrome ocorre como um resultado de muitas horas de
resfriamento das extremidades inferiores em temperaturas que
variam de 0°C a 18°C. Ocorre uma lesão dos tecidos moles da
pele dos pés, conhecida como maceração. A ruptura da pele
predispõe também os indivíduos a infecções. A lesão mais sig¬
nificativa é vista nos nervos periféricos e nos vasos sanguíneos,
causada pela lesão isquêmica secundária. A LNCF leve é inicial¬
mente autolimitada; porém, com a exposição continuada e pro¬
longada ao frio, ela se torna irreversível. Quando os pés estão
úmidos e frios, isso aumenta o risco e acelera a lesão, porque as
meias úmidas são pobres isolantes, e a água resfria mais eficien¬
temente que o ar na mesma temperatura. Quaisquer fatores que
reduzam a circulação para as extremidades também contribuem
para a lesão, tais como roupas apertadas, bolas, imobilidade pro¬
longada, hipotermia e postura agachada.

502 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
b
a
b
n
A LNCF é classificada nos seguintes graus:
Mínima. Hiperemia ou ingurgitamento causados pelo
aumento do fluxo sanguíneo para os pés e uma leve
alteração sensitiva, que permanecerá por dois a três dias
depois da lesão. A situação é autolimitada, e não sobram
sinais da lesão depois de sete dias. Ocasionalmente, a
sensibilidade ao frio vai permanecer.
Leve. Edema, hiperemia e alterações sensitivas leves se
mantêm por dois a três dias depois da lesão. Sete dias
depois da lesão, encontra-se anestesia na superfície plantar
do pé e nas pontas dos dedos, que dura por quatro a nove
semanas. Bolhas e perda de pele não são observadas. A
deambulação é possível quando o andai1 não causa dor.
Moderada. Edema, hiperemia, bolhas e mosqueamento estão
presentes dois a três dias depois da lesão. Com sete dias, a
anestesia ao toque está presente tanto nas superfícies plantar
e dorsal quanto dos dedos do pé. O edema persiste por duas
a três semanas, e a dor e a hiperemia duram até 14 semanas.
Pode ocorrer descamação das bolhas, porém sem perda
de tecido profundo. Alguns doentes apresentarão lesão
permanente.
Grave. Edema importante (extravasamento) de sangue nos
tecidos circunjacentes e gangrena estão presentes dois a
três dias depois da lesão. A anestesia completa de todo o pé
persiste por sete dias, com paralisia e hipotrofia.muscular
nas extremidades comprometidas. A lesão vai além do pé
até a parte inferior da perna. Esta grave lesão provoca perda
significativa de tecido, que resulta em autoamputação. A
gangrena é um risco constante até que a perda de tecido esteja
completa. Espera-se que o doente apresente um período
prolongado de convalescença e incapacidade permanente.
Avaliação. Como o doente sofreu exposição leve ou moderada
ao frio, é essencial que se exclua a hipotermia e se avalie a desi¬
dratação. Ainda que não seja uma lesão congelante, a LNCF é,
ainda assim, insidiosa e possivelmente debilitante; o achado
comum nessas duas lesões localizadas provocadas pelo frio é que
a extremidade é resfriada a ponto de anestesia ou de dormência
enquanto a lesão está ocorrendo.
A chave para o tratamento da LNCF é a detecção e a identi¬
ficação durante a avaliação. Durante a avaliação inicial, o tecido
lesado aparece macerado, edemaciado, pálido, anestesiado, sem
pulso e imóvel, porém não congelado. Os doentes se queixam de
falta de coordenação e tropeçam quando tentam andar. Depois da
remoção do frio e durante ou depois do reaquecimento, o fluxo
sanguíneo periférico aumenta, à medida que começa a reperfusão
dos tecidos isquêmicos. As extremidades mudam de cor, de
branco para um azul pálido e mosqueado, enquanto se mantêm
Irias e dormentes. O diagnóstico do pé de trincheira ou pé de
imersão é feito geralmente quando esses sinais não se alteram
depois do reaquecimento passivo dos pés. A partir de 24 a 36
horas depois do reaquecimento, uma marcante hiperemia se
desenvolve, juntamente com dor em queimação de forte inten¬
sidade e reaparecimento da sensibilidade proximal, porém não
distalmente. Isto é causado por vasodilatação venosa. O edema e
as bolhas desenvolvem-se nas áreas lesadas à medida que a per¬
fusão aumenta. A pele mantém-se pobremente perfundida depois
que a hiperemia aparece, e provavelmente descama à medida que
a lesão evolui. Qualquer ausência de pulso depois de 48 horas
na extremidade lesada sugere uma lesão grave e profunda e uma
chance maior de perda substancial de tecido.
Tratamento. Assim que uma possível LNCF é detectada, as prio¬
ridades são eliminar qualquer resfriamento adicional, evitar
trauma adicional na extremidade e transportar o doente. Não
permita que o doente ande com a extremidade lesada. Remova
cuidadosamente o sapato e as meias. Cubra frouxamente a parte
ou a extremidade lesada com uma compressa estéril e seca, proteja-a
do frio e comece o reaquecimento passivo do tecido lesado
durante o transporte. A área comprometida pode ser agravada
pelo peso de um cobertor. Não é necessário reaquecimento ativo.
Não massageie a área comprometida porque isto pode piorar a
lesão do tecido. Se necessário, trate a desidratação com um bolo
IV de líquido e reavalie. Dependendo da duração do transporte,
pode se desenvolver dor intensa durante o reaquecimento pas¬
sivo à medida que a reperfusão do tecido começa, e pode ser
necessário tratar com a analgesia adequada com opiáceos (p. ex.,
comece inicialmente com 5 mg IV de morfina, se necessário).
Lesão congelante pelo frio. A exposição contínua ao frio de teci¬
dos mais periféricos vai do congelamento à ulceração, com des¬
truição tecidual branda a grave e possível necrose.0,10 As partes
mais suscetíveis do corpo ao congelamento são aqueles tecidos
ou uma grande relação superfície-massa, tais como as orelhas e
o nariz, ou as áreas mais distantes do centro do corpo, como as
mãos, os dedos das mãos, os pés, os dedos dos pés e a genitália
masculina. Essas estruturas são mais suscetíveis à lesão pelo frio
porque apresentam muitas anastomoses capilares arteriovenosas
que desviam facilmente o sangue durante a vasoconstrição. A
resposta normal do corpo a temperaturas abaixo do desejável é
reduzir o fluxo sanguíneo para a superfície da pele para redu¬
zir a troca de calor com o ambiente. O corpo consegue realizar a
vasoconstrição dos vasos periféricos em tuna tentativa de desviar
o sangue aquecido do centro do corpo para manter uma tempe¬
ratura corporal normal. A redução desse fluxo sanguíneo reduz
em muito a quantidade de calor liberada para as extremidades
distais.
Quanto mais longo o período de exposição ao frio, mais redu¬
zido é o fluxo sanguíneo para a periferia. O corpo conserva a tem¬
peratura central à custa da temperatura das extremidades e da
pele. A perda de calor do tecido se torna maior que o suprimento
de calor nesta área.
Quando uma extremidade é resfriada até 15"C, ocorrem vaso¬
constrição máxima e fluxo sanguíneo mínimo. Se o resfriamento
continuar até 10°C, a vasoconstrição é interrompida por perío¬
dos de vasodilatação induzida pelofrio (VDIF), conhecida como
a "resposta da caçada" (hunting response) e por uma elevação
associada da temperatura do tecido, causada por um aumento no
fluxo sanguíneo. A VDIF recorre em ciclos de cinco a dez minu¬
tos para oferecer alguma proteção contra o frio. Os indivíduos
mostram diferenças na suscetibilidade ao congelamento quando
expostos às mesmas condições de resfriamento, o que pode ser
explicado pela quantidade de VDIF.10
Os tecidos não congelam a 0o C porque as células contêm eletrólitos
e outros solutos que impedem o congelamento do tecido
até que a temperatura da pele atinja aproximadamente -2"C. Nos
casos de temperaturas abaixo do congelamento quando as extre¬
midades são deixadas desprotegidas, os líquidos intracelular e
extracelular podem congelar. Isso resulta na formação de cris-

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 503
tais de gelo. À medida que os cristais de gelo se formam, eles se
expandem e causam lesão dos tecidos locais. Podem também se
formar coágulos sanguíneos, comprometendo ainda mais a circu¬
lação para a área lesada.
O tipo e a duração da exposição ao frio são os dois falores
mais importantes na determinação da extensão da lesão pelo
congelamento. O congelamento é classificado pela profundi¬
dade da lesão e pela apresentação clínica.10 O grau da lesão em
muitos casos não será conhecido pelo menos por 24 a 72 horas,
exceto nas exposições mínimas ou graves. A exposição da pele a
frio que seja de cinta duração, porém muito intenso, criará uma
lesão superficial, enquanto que um grave congelamento em toda
a extremidade pode ocorrer durante exposições prolongadas. A
lesão direta pelo frio é geralmente reversível, porém lesão tecidual
permanente ocorre durante o reaquecimento. Nos casos
mais graves, mesmo com o reaquecimento apropriado do tecido,
pode se desenvolver trombose microvascular, provocando sinais
precoces de gangrena e necrose. Se o local lesado congela, des¬
congela e congela novamente, o segundo congelamento causa
uma quantidade maior de trombose grave, de lesão vascular e de
perda tecidual. Por essa razão, os socorristas precisam evitar que
qualquer tecido que descongele durante o tratamento inicial no
campo seja submetido a recongelamento.
Os métodos tradicionais de classificação do congelamento
apresentam quatro graus de lesão (similares à queimadura) basea¬
dos nos achados iniciais no exame físico depois do congelamento
e do reaquecimento (Figs. 20-16 e 20-17), como se segue:
0 Congelamento de primeiro grau. Uma lesão epidérmica,
limitada à pele que teve um breve contato com ar ou metal
"frio; a pele aparece branca ou com uma placa amarelada
no local da lesão, sem bolhas ou perda de tecido; a pele
descongela rapidamente, há sensação de dormência, e
parece avermelhada com edema circundante; a recuperação
ocorre em sete a dez dias.
B Congelamento de segundo grau. Envolve toda a epiderme e
a derme superficial; inicialmente parece semelhante à lesão
de primeiro grau; entretanto, os tecidos congelados são mais
e
E
profundos; o tecido parece rígido ao loque mas, as estruturas
abaixo cedem à pressão; o descongelamento é rápido; após
o descongelamento, são observadas bolhas ou vesículas
cutâneas superficiais que apresentam um líquido claro ou
leitoso depois de algumas horas; circundadas por eritema
e edema; não há perda permanente de tecido; a recuperação
ocorre em três a quatro semanas.
Congelamento de terceiro grau. Envolve a epiderme e as
camadas da derme; a pele congelada fica rígida e com a
mobilidade restrita; depois que o tecido descongela, a pele
incha juntamente com bolhas cheias de sangue (bolhas
hemorrágicas), indicando trauma vascular nos tecidos
profundos; o inchaço restringe a mobilidade; a perda de pele
ocorre lentamente, provocando mumificação e descamação;
a recuperação é lenta.
Congelamento de quarto grau. O tecido congelado envolve
toda a espessura da derme, com envolvimento muscular
e ósseo; não há mobilidade durante o congelamento, e
apresenta movimento passivo quando descongelado, sem
função muscular intrínseca; há pobre perfusão cutânea;
não se desenvolvem bolhas nem edema; sinais precoces de
tecido necrótico; o processo de mumificação lenta ocorrerá
em conjunto com descamação do tecido e autoamputação do
tecido não viável.
Embora a classificação tradicional do congelamento seja em
quatro graus de lesão, é mais fácil para os socorristas de SME no
cenário pré-hospilalar classificá-la em superficial ou profunda.11"1"8"''
O congelamento superficial (primeiro e segundo graus) compro¬
mete a pele e os tecidos subcutâneos, resultando em bolhas claras
quando reaquecida. O congelamento profundo (terceiro e quarto
graus) compromete a pele, o músculo e o osso, e a pele apresenta
bolhas hemorrágicas quando reaquecida.
Em situações especiais, o congelamento podo ocorrer rapida¬
mente, e os socorristas podem responder ao seguinte:
s
e
a
Extravasamento de líquidos com hidrocarbonetos na pele;
por exemplo, a gasolina vai causar evaporação e condução
rápidas nas temperaturas abaixo do congelamento.
Tocar metal extremamente frio com a pele quente.
Fator intenso de resfriamento pelo vento na pele exposta
causado pelo vento rotatório de um helicóptero médico.
Avaliação. Ao chegar, avalie a cena com segurança e aplique
o ABC ao doente. Remova o doente do frio e o coloque numa
FIGURA 20-16 Edema e formação de bolhas em uma lesão
tipo congelamento depois de 24 horas.
(Fonte: McCauley RL, Smith DJ, Robson MC, Heggers JP: Frostbite. In Auerbach PS: Wilderness
medicine: management of wilderness and environmental emergencies, ed 5, St
Louis, 2007, Mosby Elsevier. Fotografia cortesia de Cameron Bangs, MD.)
FIGURA 20-17 Congelamento profundo de 22 e 32 graus com
bolhas hemorrágicas, um dia depois do descongelamento.
(Fonte: McCauley RL, Smith DJ, Robson MC, Heggers JP: Frostbite. In Auerbach PS: Wilderness
medicine: management of wilderness and environmental emergencies, ed 5, St
Louis, 2007, Mosby Elsevier. Fotografia cortesia de Murray P. Hamlet, DVM.)

504 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
área protegida da umidade, do frio e do vento. Muitas vítimas
de congelamento podem apresentar outros problemas médicos
associados, tais como desidratação, hipovolemia, hipotermia,
hipoglicemia e lesão traumática. Remova as roupas molhadas
para minimizar a perda adicional de calor corporal. Em caso de
dúvida, trate primeiro a hipotermia. O congelamento superficial
é normalmente avaliado através da combinação do reconheci¬
mento das condições ambientais e da localização da queixa prin¬
cipal do doente de dor ou dormência e observando a pele sem
coloração na mesma área. As condições ambientais durante a
exposição têm de estar abaixo do ponto de congelamento.
Os congelamentos são insidiosos, porque o doente pode não
apresentar dor no local da lesão quando a pele está congelada
e coberta por uma luva ou por um calçado. A detecção da área
comprometida exige uma inspeção visual direta das regiões cor¬
porais com alto grau de suspeita, como listadas previamente. A
palpação suave da área pode determinar se o tecido subjacente
está depressível ou duro. Assegure-se de que o doente ou de que
o socorrista não esfregue ou massageie a pele comprometida, por¬
que isto irá causar maior lesão celular nos tecidos congelados. O
doente com congelamento superficial comumente se queixará de
desconforto durante a manipulação da área com congelamento.
Nos doentes com congelamento profundo, o tecido congelado
fica endurecido e normalmente é indolor quando tocado. Depois
da inspeção da área acometida, é necessária uma decisão sobre
o método de reaquecimento, que geralmente é baseado no tempo
de transporte ao pronto-socorro. O protocolo do SME do estado
norle-americano do Alasca para o reaquecimento de ulcerações
pelo frio na fase pré-hospitalar declara:
1. Caso tempo de transporte seja curto (1-2 horas, no máximo),
os riscos impostos pelo reaquecimento inadequado ou pelo
recongelamenlo na fase pré-hospitalar compensam os riscos
de retardo do tratamento da ulceração profunda pelo frio.
2. Caso tempo de transporte seja prolongado (mais do
que 1-2 horas), a ulceração pelo frio geralmente sofre
descongelamento espontâneo. E mais importante impedir
a hipotermia do que reaquecer a ulceração pelo frio
rapidamente em água morna. Isso não significa que o
membro congelado deva ser mantido no frio, impedindo o
reaquecimento espontâneo. Espere que as áreas congeladas
reaqueçam, como consequência de manter o doente
aquecido, e proteja-as do recongelamenlo a todo custo.11'
Tratamento
Os doentes com cresladura ou congelamento superficiais devem
ser colocados com a área acometida contra uma superfície cor¬
poral aquecida, assim como se deve cobrir as orelhas do doente
com as mãos quentes ou colocar os dedos acometidos na região
das axilas ou virilhas. O congelamento superficial só precisa ser
aquecido até as temperaturas corporais normais. O tratamento
do congelamento profundo no ambiente pré-hospitalar inclui o
seguinte:
1. Avaliar e tratar a hipotermia, caso presente.
2. Fornecer tratamento de suporte e abrigo adequado para o
doente e a área acometida, minimizando a perda de calor.
3. Avaliai' a área ulcerada pelo frio; remover quaisquer
roupas e jóias da área acometida e verificar se há perda de
sensibilidade.
4. Caso haja ulceração pelo frio distal a uma fratura, tentar
alinhar o membro, a não ser que haja resistência. Colocar
lala na fratura, de maneira a não comprometer a circulação
distai. •
5. Cobrir frouxamente com uma compressa seca, estéril e não
aderente sem comprimir.
6. Não permitir que o doente ande com o pé comprometido.
7. Os dedos das mãos e dos pés devem ser separados e
protegidos com gaze de algodão estéril.
8. Não drenar as bolhas.
9. As mãos e pés devem ser colocados em tipóias e elevados
para reduzir o edema.
10. Analgésicos opiáceos intravenosos são geralmente
necessários para o alívio da dor e devem ser iniciados antes
que os tecidos descongelem.
11. Iniciar solução fisiológica IV com um bolo de 250 mL para
tratar a desidratação e reduzir a viscosidade sanguínea o a
obstrução capilar.
12. Proteger os tecidos frágeis de trauma adicional durante a
movimentação do doente.
13. Tentativas de iniciar o reaquecimento de ulcerações
profundas pelo frio a campo podem ser perigosas à
recuperação final do doente e não são recomendadas, a não
ser que o tempo de transporte seja prolongado. Neste caso,
faça o descongelamento com banhos de água morna, em
temperatura não superior a 39°C; se houver possibilidade
de recongelamento, não descongele.
14. Não permita que a parte descongelada volte a congelar.
15. Garanta o transporte precoce para uma instituição apropriada.
O doente pode beber alguma coisa aquecida (e não alcoólica),
se disponível, dependendo do nível de consciência dele e de
outras lesões. O uso de tabaco (fumar, mastigai', usai- emplastros
de nicotina) deve ser desencorajado porque a nicotina provoca
vasoconstrição adicional.
HipotermiaAcidental. A hipotermia é definida como a situação na
qual a temperatura corporal central está abaixo de 35°C, medida
com uma sonda de termómetro retal colocado pelo menos 15 cm
no reto." A hipotermia pode ser vista como uma diminuição na
temperatura central que torna uma vítima incapaz de gerar pro¬
dução de calor suficiente para retornar â homeostasia ou às fun¬
ções corporais normais. A hipotermia pode ocorrer em muitas
situações diferentes, resultante de ar ambiental frio, imersão em
água fria ou submersão em água fria (quase afogamento em água
fria) e podeser intencionalmente produzida durante cirurgia.11'07,118
A hipotermia de imersão ("cabeça para fora") ocorre tipicamente
quando um indivíduo é colocado acidentalmente êm um ambiente
frio sem preparação ou planejamento. Por exemplo, uma pessoa
que caiu em água gelada está correndo o perigo imediato de se tor¬
nar um caso de submersão, como resultado do reflexo do engasgamento
do "choque pelo frio", perda da capacidade motora, hipo¬
termia e afogamento. Esses aspectos únicos dos incidentes com

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 505
submersão podem provocar hipoxia e hipotermia (discussão pos¬
terior e Capítulo 21).
A progressão da hipotermia em ar frio ou em água fria pode
ser retardada enquanto a produção de calor metabólica puder
compensar esta perda. A sobrevivência a uma exposição exage¬
rada ao frio é possível, existindo muitos relatos de sobreviventes
no mar e em outras situações extremas.74,09 Muitos fatores são
reconhecidos como capazes de aumentar a sobrevivência depois
de exposição ao frio, incluindo idade, sexo, composição do corpo
(p. ex., relação da superfície corporal com a massa corporal), o iní¬
cio e a intensidade do tremor, o nível de preparo físico, o estado
nutricional e o consumo de álcool. A hipoglicemia pode ocorrer
durante fases progressivas da hipotermia e ser mais comum na
hipotermia por imersão. Essa hipotermia se deve à depleção de
glicose sanguínea e glicogênio muscular como fontes de combus¬
tível para a contração dos músculos durante os tremores. Além
disso, o hipotálamo, como centro termorregulador no cérebro,
precisa de uma concentração ideal de glicose, já que esta é o com¬
bustível primário da melhor função cerebral. Consequentemente,
um alcoólatra é mais suscetível à hipotermia, já que o álcool blo¬
queia a produção de glicose e inibe os tremores para produção
de calor.11 Assim, a avaliação rápida e o manejo elicaz da baixa
glicemia no doente hipotérmico é essencial para o aumento do
metabolismo e dos tremores durante o reaquecimento.
Ao contrário do congelamento, a hipotermia pode "ocorrer
em ambientes com temperaturas bem acima do congelamento.
A hipotermia primária ocorre geralmente quando indivíduos
saudáveis estão em condições climáticas adversas, despreparados
para a exposição extremamente aguda ou crónica ao frio. As
mortes por hipotermia primária são um resultado direto da expo¬
sição ao frio e são documentadas pelo legista como acidentais,
homicidas ou suicidas."
A hipotermia secundária é considerada uma consequência
normal de distúrbios sistémicos do doente, incluindo hipotireoidismo,
hipoadrenalismo, trauma, carcinoma e sepse. Se não
reconhecida, ou inadequadamente tratada, a hipotermia pode ser
fatal, em alguns casos em duas horas. A mortalidade é maior que
50% nos casos de hipotermia secundária causada por complica¬
ções de outras lesões e nos casos graves nos quais a temperatura
corporal está abaixo de 32°C."
A rápida atenção, impedindo a maior perda de calor corpóreo
pelo doente vítima de trauma, é necessária, já que a hipotermia
branda é muito comum após lesões ocorridas em quaisquer con¬
dições climáticas. O doente vítima de trauma, portanto, deve ser
retirado do chão frio assim que possível e colocado na ambu¬
lância aquecida-. -A temperatura na ambulância deve ser ajustada
para minimizar a perda de calor do doente, e não dar conforto ao
socorrista. Fluidos aquecidos, administrados por via IV, também
auxiliam a manutenção da temperatura corpórea do doente.
E muito comum receber doentes hipotérmicos em centros
especializados em traumas e observar ainda mais perda de calor
corpóreo durante a avaliação inicial.510,91 O desenvolvimento de
hipotermia que começa no ambiente pré-hospitalar está relacio¬
nado ao eleito do trauma na termorregulação e na inibição do
tremor como um mecanismo primário para a produção de calor.92
Em muitos doentes, a perda de calor continua após a chegada
ao hospital, por diversas razões: a exposição do doente no frio
pronto-socorro ou centro especializado em traumas, a adminis¬
tração de fluidos de reposição não aquecidos, abertura da cavi¬
dade abdominal ou torácica, o uso de anestésicos e bloqueadores
neuromusculares (que impedem a geração de calor por tremores)
e exposição no centro cirúrgico, ainda mais frio.97,90
Uma causa da maior mortalidade nos doentes traumatizados
hipotérmicos está relacionada à combinação letal de hipotermia,
acidose e coagulopatia (incapacidade do sangue de coagular nor¬
malmente). Isto é conhecido como a "tríade letal" nos doentes
traumatizados.92 É essencial que se avaliem e que se tratem os
doentes igualmente para o trauma e para a hipotermia, porque
a coagulopatia é reversível com o reaquecimento do doente.91
Em um estudo, 57% dos doentes vítimas de traumas internados
em um centro especializado em traumas de nívelIapresentaram
hipotermia em algum momento do atendimento. A taxa de mor¬
talidade chega a '1U0% quando a temperatura interna cai abaixo
de 32°C em um doente vítima de trauma. Por outro lado, a mor¬
talidade é de 20% em doentes com hipotermia primária (não
traumática) moderada (28-32°C). 1,111
Consequentemente, a taxa de
mortalidade associada à hipotermia em vítimas de traumas é tão
elevada que a definição de leve, moderada e grave resultou em
uma classificação especial93,94 (Fig. 20-18).
Ébemestabelecido que,em vítimas de traumas, a "tríade letal"
aumenta a mortalidade. Há, porém, cada vez mais evidências
mostrando que a hipotermia intencionalmente induzida desem¬
penha um papel benéfico no choque, no transplante de órgãos, na
parada cardíaca e no controle da pressão intracraniana em casos
de lesão cerebral traumática.94,95 A aplicação da hipotermia tera¬
pêutica que mais cresce no ambiente pré-hospitalar é em vítimas
de parada cardíaca súbita não traumática.94,90 Sahe-se bem que
o prognóstico da parada cardíaca é muito ruim, com somente
3% a 27% de todos os doentes que apresentaram parada cardí¬
aca sobreviverem até a alta. Entretanto, com base na crescente
s
FIGURA 20-18 Faixas de gravidade da hipotermia: Hipotermia traumática versus Acidental
Classificação Tradicional Trauma
Hipotermia branda 35,0-32,0°C 36,0-34,0°C
Hipotermia moderada 32,0-28,0°C 34,0-32,0°C
Hipotermia grave 28,0-20,0°C < 32°C
Hipotermia profunda
Hipotermia muito profunda
20,0-14,0°C
< 14,0°C
(Fonte: Gentilello LM: Surg Clin North Am, 1995.)

506 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
quantidade de evidências sobre o aumento da laxa de sobrevida
devido à hipotermia terapêutica na última década o Internacio¬
nal Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) publicou uma
declaração de aconselhamento, em 2003, sobre o papel dessa prá¬
tica após a parada cardíaca não traumática, recomendando o res¬
friamento intencional do doente a 32°C a 34°C por 12 a 24 horas
em adultos inconscientes, com circulação espontânea, após uma
parada cardíaca em ambiente não hospitar.95
Hipotermia de Imersão. Durante a imersão, se- não houver ganho
ou perda de calor pelo corpo, a temperatura da água é conside¬
rada lermoneutra.A temperatura termoneutra da água é de 33"C a
35nC; nestas temperaturas, um indivíduo nu de pé passivamente
com água ao nível do pescoço pode manter uma temperatura cen¬
tral aproximadamente constante por pelo menos uma hora.90,99
Os indivíduos na água termoneutra quase não correm risco de
"choque do frio" na imersão inicial e da hipotermia experimen¬
tada na exposição súbita à água fria.10"
Quando a imersão ocorre em água com temperatura mais fria
que o limite lermoneulro inferior, as alterações fisiológicas ime¬
diatas são um rápido declínio na temperatura da pele, vasocons¬
trição periférica que resulta em tremores e aumento do metabo¬
lismo, da ventilação, da frequência cardíaca, do débito cardíaco
e da PAM. Para compensar qualquer perda de calor na água, a
produção de calor tem que ocorrer por aumento da atividade
física, do tremor ou ambos. Caso isso não ocorra, a temperatura
central continua a cair e o tremor cessa, e essas respostas fisioló¬
gicas diminuem proporcionalmente com a queda da temperatura
central."11
O maior risco de hipotermia por imersão começa geralmente
com temperatura da água inferior a 25°C."n Como a capacidade
de dissipação de calor da água é 24 vezes maior que a do ar,
os indivíduos correm um risco maior de hipotermia na água.
Entretanto, a atividade física contínua (isto é, nadar para manler-se
aquecido) na água fria acaba se tornando prejudicial, pelo
aumento da perda de calor por convecção para a água fria que
circunda o corpo, resultando em início mais rápido da hipoter¬
mia. Essa compreensão resultou na recomendação para que os
indivíduos minimizem a perda de calor durante a imersão na
água fria usando a postura para reduzir o escape de calor (PREC)
(HELP- heath escape lessening posture) ou a posição amonto¬
ada. quando múltiplas vítimas de imersão ficam juntas101 (Fig.
20-19).
A temperatura central mais baixa registrada com recuperação
neurológica integral de um lactente com hipotermia acidental é
de '15°C.103 Em um adulto, 13,7"C é a mais baixa temperatura cen¬
tral registrada em um sobrevivente de hipotermia acidental. Isso
ocorreu com uma mulher de 29 anos de idade, que lutou para se
salvar por mais de 40 minutos antes que os sintomas da hipoter¬
mia grave afetassem a contração muscular."9 Ela esteve imersa
por mais de 80 minutos antes que um grupo de socorro chegasse
e a reanimação cardiopulmonar (RCP) fosse iniciada durante o
transporte para o hospital local. Depois de três horas de reaquecimento
contínuo, sua temperatura central retornou ao normal, e
ela sobreviveu com função fisiológica normal.
Este caso de hipotermia acidental ilustra por que todos os
socorristas que tratam de doentes hipotérmicos não devem inter¬
romper as intervenções terapêuticas e declarar o doente morto
até que ele tenha sido reaquecido até acima de 35°C e ainda assim
FIGURA 20-19 Técnicas para redução das taxas de
resfriamento para sobreviventes em água fria. A. Postura de
redução do escape de calor (HELP). B. Técnica de Huddle.
não apresente evidência de função cardiorrespiratória e neuro¬
lógica. Este é um dos muitos cenários nos quais o doente recebe
alta do hospital com função neurológica completa depois de uma
RCP prolongada no campo. As lições desse caso e de outros com
um desfecho similar são que a impressão inicial desses doentes
não é justificativa para interromper o suporte básico ou avançado
à vida até que temperatura central tenha retornado ao normal; os
procedimentos avançados para salvar a jdda são também ime¬
diatamente iniciados. Essa é a razão pela qual a seguinte frase
foi criada:
"Os doentes não estão mortos até que estejam quentes e mortos
Seja intencional ou não intencional, a imersão em água iria
(cabeça para fora) ocorre durante lodo o ano nos Estados Unidos,
como resultado de atividades recreativas e industriais,bem como
de acidentes. Se o indivíduo sobrevive ao incidente inicial com
submersão sem se afogar, ele corre o risco de hipotermia, depen¬
dendo da temperatura da água. As respostas do corpo à imersão
em água fria podem ser divididas nas três fases a seguir:101
ÿ
Primeirafase. Esta fase começa coin um reflexo
cardiovascular conhecido como resposta do "choque do frio"
que ocorre rapidamente (em 2-4 minutos) depois da imersão
e começa com um rápido resfriamento da pele, vasoconstrição
periférica, um reflexo do engasgamento e incapacidade para
manter o fôlego, hiperventilação e taquicardia.75,07 A resposta
do engasgamento pode levar à aspiração e ao afogamento,
dependendo da localização da cabeça do indivíduo acima ou
abaixo da água. Essas respostas podem levai- à morte súbita
imediata ou à morte em alguns minutos depois da imersão
por causa de várias situações nesse cenário, incluindo
síncope ou convulsões que resultam em afogamento, parada
vagal e fibrilação ventricular.""'104'101'

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 507
0 Segundafase. Se a vítima sobrevive à fase do choque do frio,
ocorre um resfriamento significativo dos tecidos periféricos
nos primeiros 30 minutos de imersão. Esse resfriamento
tem um efeito deletério na capacidade motora grosseira e
delicada das extremidades, causando rigidez dos dedos,
pobre coordenação e perda da força muscular, tornando
quase impossível nadar, segurar uma linha de resgate
ou realizai- outras atividades motoras para a
sobrevivência.1"1,101
ÿ3
Terceira fase. Sobreviver às primeiras duas fases sem se
afogar coloca o indivíduo em risco de hipotermia pela perda
contínua de calor e redução da temperatura central nas
imersões com mais de 30 minutos de duração. Se a vítima
não for capaz de se manter acima da superfície da água por
causa de fadiga e de hipotermia, ela correrá o risco de se
tornar uma vítima de submersão, que leva à aspiração e ao
afogamento.75,9" O quanto um indivíduo pode sobreviver na
água fria depende de muitos fatores.
Foi estimado que uma vítima de submersão não pode
sobreviver por mais de uma hora se a temperatura da
água for 0"C, e se a temperatura da água for de 15°C, a
sobrevivência é incomum depois de seis horas.10"
A Guarda Costeira dos EUA e outras organizações de busca
e salvamento usam instruções-padrão para ajudar na estimativa
de quanto os indivíduos podem sobreviver na água iria. Essas
instruções são modelos matemáticos que estimam a laxa de res¬
friamento da temperatura central com base na influência das
seguintes variáveis: (1) temperatura da água e estado do mar; (2)
isolamento pela roupa; (3) composição do corpo (quantidade de
gordura, músculos e ossos); (4) quantidade de corpo imerso na
água; (5) comportamento (p. ex., movimentação excessiva) e pos¬
tura (p. ex., PREC, amontoamento) do corpo na água; e (6) termogênese
do tremor.109"111
Os primeiros estudos, nas décadas de 1960 e 1970, suge¬
riram que, durante a imersão acidental em água fria, a melhor
opção não é o autorresgate, tentando nadar grandes distâncias
até chegai- a um local seguro, mas permanecer no local, flutuar
no colete salva-vidas ou se agarrai- a destroços e não nadar em
círculos para se manter aquecido. Pesquisas mais recentes suge¬
riram que o autorresgate a nado durante a imersão acidental em
água fria (10-14°C) é uma opção viável, com base nas seguintes
condições:
—
a. Sobrevida inicial à fase de choque frio nos primeiros
minutos de exposição à água fria.
b. A decisão de tentar o autorresgate ou esperar pelo resgate
deve ser rápida, antes que a capacidade de tomá-la seja
prejudicada pela progressão da hipotermia.
c. Baixa probabilidade de resgate pelos primeiros socorristas
na área.
d. Se a vítima puder chegar à praia em 45 minutos de nado,
com base em sua condição física e capacidade de nadar.
e. Em média, a vítima de imersão em água Iria usando colete
salva-vidas deve ser capaz de nadar aproximadamente
800 metros na água a 10°C antes de ficar incapacitada
pelo resfriamento muscular e fadiga dos braços, e não pela
hipotermia geral.
f. A distância.de nado em água iria ó cerca de 1/3 da coberta
em água aquecida.112
Efeitos Fisiopatológicos da Hipotermia sobre o Organismo. Seja
devida à exposição a ambientes frios ou à imersão, a hipotermia
afeta todos os principais sistemas orgânicos, particularmente
os sistemas cardíaco, renal e nervoso central. À medida que a
temperatura central do corpo diminui até 35°C, ocorrem as taxas
máximas de vasoconstrição, de tremor e metabólica, com aumen¬
tos nas frequências cardíaca e respiratória e na pressão sanguí¬
nea. A demanda de oxigénio para o metabolismo cerebral dimi¬
nui de 6% até 10% por 1°C de queda na temperatura central, e
o metabolismo cerebral fica preservado. Quando a temperatura
central cai entre 30"C e 35°C, a função cognitiva, função cardíaca,
taxa metabólica, frequência respiratória e frequência do tremor
tornam-se significativamente diminuídas ou completamente ini¬
bidas. Neste ponto, os mecanismos limitados de defesa fisioló¬
gica para impedir a perda de calor do corpo estão submersos, e
a temperatura central cai rapidamente. Na temperatura central
de 29,5°C, o débito cardíaco e a taxa metabólica estão reduzidos
em aproximadamente 50%. A ventilação e a perfusão são inade¬
quadas e não atendem à demanda metabólica, provocando hipo¬
xia celular, aumento no ácido lálico e, eventualmente, acidoses
metabólica e respiratória. A oxigenação e o fluxo sanguíneo são
mantidos nas regiões centrais e no cérebro.
A bradicardia ocorre em uma grande porcentagem dos doen¬
tes como efeito direto do frio na despolarização das células marca-passo
e na sua propagação mais lenta através do sistema de
condução. É importante observar que o uso de atropina, assim
como de outros medicamentos cardíacos, é geralmente ineficaz
para aumentai- a frequência cardíaca quando o miocárdio está
frio.1' Quando a temperatura central cai abaixo de 30"C, o miocár¬
dio se torna irritável. Os intervalos PR, QRS e QTC estão prolon¬
gados. Alterações no segmento ST e na onda T e as ondas J (ou de
Osborne) podem estar presentes e podem simular outras anorma¬
lidades do ECG, tais como um infarto agudo do miocárdio (IAM).
As ondas J são uma característica marcante no ECG de doentes
hipotérmicos e vistas em aproximadamente um terço dos doentes
com hipotermia de moderada a grave (< 32°C). A onda J é descrita
como uma deflexão "em corcova" entre o complexo QRS e a parte
precoce do segmento ST.113 O onda J é mais bem visualizada nas
derivações aVL, aVF e laterais esquerdas (Fig. 20-20).
A fibrilação atrial e a bradicardia extremas se desenvolvem e
podem continuar entre 28"C e 32°C. Quando a temperatura cen¬
tral alcança 26,7"C a 28°C, qualquer estímulo físico do coração
pode causar fibrilação ventricular (FV). A RCP ou a manipulação
abrupta (na avaliação ou algum movimento) do doente pode ser
suficiente para causar FV. Nestes extremos inferiores de tempe¬
ratura central, o pulso e a pressão sanguínea não são detectáveis,
e as articulações tornam-se rígidas. As pupilas tornam-se fixas e
dilatadas nas temperaturas centrais extremamente baixas. Nova¬
mente, não se deve presumir que o doente esteja morto até que
ele tenha sido reaquecido e não apresente sinais de vida (ECG,
pulso, ventilação e função do SNC).
Com a exposição aguda ao frio, o fluxo renal aumenta por
causa do desvio do sangue durante a vasoconstrição. Isto pode
resultar em um fenómeno denominado diurese fria, no qual o
doente produz mais urina e, assim, sofre desidratação. Em 27°C
a 30°C, o fluxo sanguíneo renal está deprimido em 50%. Neste
nível hipotérmico de moderado a grave, a diminuição do débito

508 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Hone
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Vent, ri
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QP.5 dur.
QT'QTc
Hf
Rocei;
floonir
Referred by:
Ur.ec r.f »rn~u
FIGURA 20-20
Onda J ou de Osborne em doentes com hipotermia.
. cardíaco provoca uma queda no fluxo sanguíneo renal e na taxa
de filtração glomerular, que por sua vez resultam em insuficiên¬
cia renal aguda (IRA).
Avaliação. É imperativo que se avalie a segurança da cena, na
chegada. Todos os socorristas precisam assegurar sua segurança
e proteção contra a exposição ao frio enquanto trabalham nesse
ambiente. Deve haver um alto nível de suspeita para hipotermia
mesmo quando as condições ambientais não sejam altamente
sugestivas (p. ex., vento, umidade, temperatura). Alguns doen¬
tes podem apresentar queixas vagas de fadiga, letargia, náusea,
vómitos e tontura. Nos doentes traumatizados e criticamente
enfermos, é importante começar a avaliação e presumir a hipo¬
termia, protegendo o doente do ambiente frio; a avaliação começa
com o ABC. A função neurológica é avaliada e monitorizada fre¬
quentemente. Os doentes gravemente hipotérmicos geralmente
apresentam taquipneia, torpor e coma. As temperaturas retais
não são geralmente avaliadas no campo ou usadas amplamente
como um sinal vital na maioria dos sistemas pré-hospitalares.
As ambulâncias que têm acesso a um termómetro geralmente
transportam termómetros orais ou retais (para lactentes) padrão
com o limite inferior de 35,5"C. Os termómetros eletrônicos habi¬
tualmente não são úteis nas situações de hipotermia para leituras
precisas. A temperatura mensurada por infravermelho da mem¬
brana timpânica (TM) tende a ser precisa caso aferida com cui¬
dado, certificando que a sonda está na membrana e não no canal
auditivo, o que pode afetar a leitura. Além disso, a orelha não
deve conter cerume ou sangue. A medida precisa das temperatu¬
ras hipotérmicas requer o uso de um termómetro retal com maior
extensão para as temperaturas inferiores. A Figura 20-21 mostra
as respostas fisiológicas antecipadas na diminuição das tempera¬
turas centrais.
Os sinais de b'emor e o estado mental são importantes na
avaliação da suspeita de hipotermia. Os doentes levemente hipo¬
térmicos (temperatura central > 32°C) esfarão com tremores e
mostram, geralmente, sinais de alteração do nível de consciência
(NC) (p. ex., confusão, fala arrastada, alteração da marcha, dese¬
quilíbrio). Neste último caso, apresentarão lentidão e serão nor¬
malmente encontrados parados, sentados ou deitados. O pessoal
de segurança e os socorristas podem interpretar erradamente essa
situação como intoxicação por droga ou pelo álcool ou como um
acidente vascular' cerebral (AVC, derrame) nos doentes idosos.
Entretanto, o NC de um doente não é um indicador confiável do
grau de hipotermia; alguns doentes mantiveram-se conscientes
com temperaturas centrais abaixo de 27"C.
Quando a temperatura central do doente cai abaixo de 32nC, ele
apresentará hipotermia moderada e provavelmente não se quei¬
xará de frio. O tremor estará ausente e o NC do doente estará
muito diminuído, possivelmente até inconsciente e comatoso.
Ás pupilas do doente reagirão lentamente ou poderão estar dila¬
tadas e fixas. Os pulsos palpáveis poderão estar diminuídos ou
ausentes, e a PAS pode ser baixa ou inaudível. As ventilações do
doente poderão estar tão lentas quanto duas respirações/minuto.
Um ECG pode mostrar arritmias, sendo a fibrilação atrial a mais
frequente. À medida que o miocárdio se torna progressivamente
mais frio e mais irritável por volta de 28°C, a FV ó observada
com maior frequência. Em virtude das alterações no metabolismo
cerebral, podem ser observadas evidências de "retirada parado¬
xal do vestuário", que podem ser observadas antes que o doente
perca a consciência. Esta é uma tentativa do doente de remover

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 509
FIGURA 20-21 Características Fisiológicas da Hipotermia
EB °F Características
37,6 99,6 ±1 Temperatura retal normal
37,0 98,6 ±1 Temperatura oral normal
36,0 96,8 Aumento da taxa metabólica e da pressão arterial e tônus muscular pré-tremor
35,0 95,0 Temperatura da urina 34,8°C; máxima termogênese pelos tremores
34,0 93,2 Desenvolvimento de amnésia; disartria e falta de bom senso; má adaptação do comportamento; máximo estímulo
respiratório; taquicardia e, então, bradicardia progressiva.
33,3 91,4 Desenvolvimento de ataxia e apatia; depressão linear do metabolismo cerebral; taquipneia e, então, diminuição
progressiva do volume-minuto respiratório; diurese fria
32,0 89,6 Estupor; 25% de redução no consumo de oxigénio
31,0 87,8 Extinção da termogênese por tremor
30,0 86,0 Desenvolvimento de fibrilação atrial e outras disritmias; poliquilotermia; pupilas e débito cardíaco a dois terços do
normal; insulina é ineficaz
29,0 84,2 Progressiva redução do nível de consciência, do pulso e da respiração; dilatação das pupilas; retirada paradoxal das
roupas
28,0 82,4 Redução do limiar de fibrilação ventricular; 50% de redução do consumo de oxigénio e do pulso; hipoventilação
27,0 80,6 Perda dos reflexos e da movimentação voluntária
26,0 78,8 Graves desequilíbrios ácido-básicos; ausência de reflexos ou resposta à dor
25,0 77,0 Fluxo cerebral a um terço do normal; perda de autorregulação cerebrovascular; débito cardíaco a 45% do normal;
pode haver desenvolvimento de edema pulmonar
24,0 75,2 Hipotensão e bradicardia significativas
23,0 73,4 Ausência de reflexos corneais ou oculocefálicos; arreflexia
22,0 71,6 Risco máximo de fibrilação ventricular; redução de 75% no consumo de oxigénio
20,0 68,0 Menor reinício da atividade eletromecânica do coração; pulso a 20% do normal
19,0 66,2 Silenciamento eletroencefalográfico
18,0 64,4 Assístole
15,0 59,0 Menor sobrevida em caso de hipotermia acidental em crianças
13,7 56,8 Menor sobrevida em caso de hipotermia acidental em adultos
10,0 50,0 92% de redução do consumo de oxigénio
9,0 48,2 Menor sobrevida da hipotermia terapêutica
(Modificado de Danzl DF: Accidental hypothermia. InAuerbach PS: Wilderness medicine, ed 5, St. Louis, 2007, Mosbv Elsevier.)
*
seu vestuário embora em ambiente frio. Acredita-se que isso
represente uma resposta a uma insuficiência termorregulatória
iminente.
O tratamento clínico da hipotermia está baseado nos três
níveis seguintes de temperatura corporal retal, como recomen¬
dado pela American Heart Association para o uso de suporte car¬
díaco avançado:
ÿ
Hipotermia leve acima de 34°C até abaixo de 36°C
ÿ
Hipotermia moderada de 30°C até 34°C
h Hipotermiagrave abaixo de 30°C
Tratamento
O cuidado pré-hospitalar do doente hipotérmico consiste na
prevenção de perda adicional de calor, manipulação cuidadosa,

510 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
iniciai1transporte rápido e reaquecimento. Isto inclui remover o
doente da ibnte de frio para uma ambulância aquecida ou para
um abrigo aquecido se o transporte não estiver imediatamente
disponível. (Consulte a seção Transporte Prolongado.) As rou¬
pas úmidas devem ser removidas cortando-as com a tesoura de
trauma para evitar movimentação e agitação desnecessárias do
doente. A preocupação quanto ao desencadeamento das arritmias
ventriculares causadas pela manipulação do doente não deve
retardar a aplicação das intervenções críticas. Essa preocupação
torna-se mais realista nos doentes com hipotermia grave (< 30°C).
A cabeça e o corpo do doente devem ser cobertos com cobertores
quentes ou sacos de dormir, seguindo por uma camada externa
impermeável ao vento pata evitar a perda de calor por convecção
e por evaporação.
Se o doente estiver consciente e alerta, deve evitar bebidas
alcoólicas e com cafeína. Antecipe a ocorrência de hipoglicemia
e avalie a glicemia. Em doentes com hipotermia discreta e glice¬
mia normal, forneça fluidos mornos, altamente calóricos ou glicosados.
Em vítimas com hipotermia moderada e baixa glicemia,
administre fluidos por via IV,com dextrose a 50% (D50), segundo
o protocolo médico, e repita a glicemia a cada cinco minutos,
para determinar a necessidade de outro bolo de D50. Os doentes
hipotérmicos precisam de alto fluxo de oxigénio porque apresen¬
tam diminuição da liberação de oxigénio paia os tecidos; a curva
de dissociação da oxiemoglobina desvia-se para a esquerda com a
diminuição da temperatura central. O alto fluxo de oxigénio deve
ser oferecido com máscara dotada de válvula unidirecional. Ide¬
almente, o doente pode se beneficiar mais se o oxigénio for aque¬
cido e umidificado (42-46"C). Se possível, o oxigénio aquecido
administrado antes da movimentação pode evitar a FV durante o
transporte.
Nos doentes hipotérmicos não responsivos, o reaquecimento
passivo será insuficiente para aumentar a temperatura central.
Esses doentes irão precisar de um dispositivo para protegera via
aérea, e isto deve ser iniciado dependendo da rigidez da man¬
díbula. Se a intubação endotraqueal não for possível sem uma
manipulação grosseira, continue com a ventilação com máscara
e ambu e considere outra abordagem da via aérea (p. ex., Combitube,
máscara laríngea, intubação nasal). No mínimo use uma
cânula nasofaríngea ou orofaríngea com ventilação com máscara
e ambu.
Solução fisiológica, idealmente com glicose a 5%, deve ser
aquecida até 43°C e administrada sem agitai' o doente. Ao doente
hipotérmico não devem ser infundidos líquidosfrios (na tempe¬
ratura da saia) porquejsio pode resfriar ainda mais o doente ou
pode retardar o reaquecimento. Quando as soluções salinas ou
glicosadas não estiverem disponíveis, qualquer solução crista¬
lóide aquecida é satisfatória. Forneça um aporte hídrico de 500
a 1.000 mL e evite que a solução congele ou se torne mais fria
colocando a bolsa da solução por baixo do doente para infun¬
dir líquidos aquecidos sob pressão. O efeito de reaquecimento
com fluido IV aquecido é o mínimo que o socorrista pode adolar
em relação ao reaquecimento, além de fazer um bom julgamento
para decidir se os líquidos (por via oral ou IV) valem o risco
de aspiração, de tosse e de estímulos dolorosos ao doente. Não
está recomendado colocar compressas quentes ou massagear as
extremidades do doente. Tipicamente, o reaquecimento externo
ativo ocorre apenas na região torácica, sem reaquecimento ativo
das extremidades. Isso evitará o aumento da circulação perifé¬
rica, provocando um aumento na quantidade de sangue frio que
retorna das extremidades para o tórax antes do reaquecimento
central. O alimento do retorno de sangue periférico pode aumen¬
tar a acidose e a hipercalemia e pode, de fato, diminuir a tempe¬
ratura central ("queda posterior"). Isso complica a reanimação e
pode precipitar FV.
Instruções Nacionais para o Tratamento dos
Distúrbios Relacionados ao Frio
Cuidado Cardiovascular de Emergência: Instruções
Básicas e Avançadas para Salvar Vidas no
Tratamento da Hipotermia
As instruções para a reanimação do doente hipotérmico evoluí¬
ram durante muitas décadas. A revisão mais recente das instru¬
ções para os Cuidados Cardiovasculares de Emergência (CCE) da
American Heart Association em colaboração com o International
Liaison Committee on Resuscitation representa os últimos acha¬
dos na pesquisa dos cuidados cardiovasculares. As instruções
CCE aluais foram publicadas pela American Heart Association
no jornal Circulation em dezembro de 2005. nr'
A vítima hipotérmica pode apresentar muitos desafios para
os socorristas dos SME, particularmente o doente inconsciente
com hipotermia de moderada a grave. Como na hipotermia grave
a temperatura central é menor que 30°C, o doente pode se apre¬
sentar sem pulsos ou respirações detectáveis, devido ao débito
cardíaco reduzido e à diminuição da pressão arterial. Historica¬
mente, o desafio tem sido determinar o início das intervenções
com suporte básico (BLS) ou avançado (ALS) à vida, com base
na viabilidade do doente. Além disso, pode ser difícil determinar
com as testemunhas se esses doentes apresentaram uma exposi¬
ção hipotérmica primária ou, por exemplo, uma parada cardíaca
ou acidente vascular que precedeu a hipotermia. Outras preocu¬
pações para o socorrista são proteger o doente hipotérmico com
um miocárdio potencialmente irritável de qualquer manipulação
grosseira e iniciai' as compressões torácicas para o doente com
pulso não detectável quando ambas as intervenções puderem
iniciar FV.114
Independentemente de qualquer cenário que tenha criado a
hipotermia primária ou secundária, os procedimentos que sal¬
vam a vida com base na apresentação clínica em geral não devem
ser evitados, seja em um cenário urbano com transporte por cur¬
tas distâncias ou no ambiente rural com potenciais retardos no
transporte, quando podem ser necessários maiores cuidados com
o doente (veja discussão mais adiante).
Avaliação das Instruções de Suporte Básico à Vida
para o Tratamento de Hipotermia de Leve a Grave
Os doentes hipotérmicos devem ser mantidos em uma posição
horizontal durante todo o tempo para evitar o agravamento da
hipotensão, pois eles frequentemente estão depletados de volume
pela diurese pelo frio. Pode ser difícil sentir ou detectar a respi¬
ração e o pulso no doente hipotérmico. Portanto, recomenda-se
uma avaliação inicial da respiração e em seguida do pulso por 60
segundos, para confirmar um dos seguintes:
h
ÿ
s
Parada respiratória
Parada cardíaca sem pulso (assislolia, taquicardia ventricu¬
lar, FV)
Bradicardia (necessitando de RCP)

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 511
Se o doente não estiver respirando, comece a respiração de
resgate imediatamente. Comece as compressões torácicas em
qualquer doente hipotérmico que esteja sem pulso e não apre¬
sente sinais detectáveis de circulação.11'1 Se houver dúvidas
quanto à detecção de um pulso, comece as compressões. Nunca
interrompa as intervenções de BLS até que o doente esteja reaquecido.
Se for determinado que o doente está em parada cardí¬
aca, use as instruções de BLS aluais, como já determinado.115
Um deslibrilador externo automático (DEA) deve ser usado se
houver taquicardia ventricular sem pulso ou a FV. As instruções
atuais da CCE (consulte o algoritmo da ACLS para tratamento
da hipotermia) recomendam que esses doentes sejam tratados
com a realização de até cinco ciclos (dois minutos) de RCP (um
ciclo é constituído por 30 compressões para duas respirações)
antes de checar o ritmo do ECG e tentar o choque quando um
DEA estiver disponível.1 15 Se for determinado um ritmo tratável
com choque, dê um choque e continue com cinco ciclos de RCP.
Se o doente hipotérmico não responde ao primeiro choque com
um pulso detectável, novas tentativas de desfibrilar devem ser
adiadas, e os esforços devem ser dirigidos para uma RCP efetiva
com ênfase no reaquecimento do doente a mais de 30°C antes
da nova tentativa de desíibrilação.113 Quando se aplica compres¬
são torácica em um doente hipotérmico, é necessária uma força
maior, porque a elasticidade da parede torácica fria diminui.1113
Se a temperatura central estiver abaixo de 30°C, a conversão para
ritmo sinusal normal não ocorre normalmente até que uni rea¬
quecimento da temperatura central para um nível superior a este
tenha acontecido.11'
A importância de não declarar os doentes mortos até que
eles tenham sido reaquecidos e se mantenham sem resposta é
ainda maior hoje, com novas evidências de estudos com vítimas
hipotérmicas, indicando que o frio exerce um eleito protetor
nos órgãos vitais.117,110 (Ver discussão adiante sobre parada car¬
díaca e o efeito protetor da hipotermia leve na seção Transporte
Prolongado.)
Instruções de Suporte Avançado à Vida em
Cardiologia (ACLS) para o Tratamento da Hipotermia
O tratamento da hipotermia grave em campo se mantém contro¬
versa.11'1 Entretanto, as instruções para a administração dos pro¬
cedimentos de suporte avançado à vida em cardiologia (ACLS)
são diferentes daquelas para o doente normotérmico. Os doentes
hipotérmicos inconscientes precisam de proteção da via aérea e
precisam ser inlubadcisNNão retarde o tratamento da via aérea
sob a preocupação de iniciar uma FV. Como observado anterior¬
mente, se um ritmo que precise de choque for observado, desfibrile
imediatamente com 120-200 joules bifásicos ou 360 joules
monofásicos, recomece a RCP e adie o uso das drogas cardíacas
e novas tentativas de desíibrilação até que a temperatura central
esteja acima de 30°C. Se possível,inicie os procedimentos de rea¬
quecimento ativo com oxigénio úmido e aquecido e soluções IV
aquecidas e prepare o doente para o transporte evitando perda
adicional de calor.
O desafio dos procedimentos de ACLS em um doente hipo¬
térmico é que o coração pode não responder às drogas do ACLS,
ao marca-passo e à desíibrilação.1111Além disso, as drogas ACLS,
(p. ex., epinefrina, amiodarona, lidocaína, procainamide) podem
se acumular a níveis tóxicos na circulação, com a administra¬
ção repetida no doente gravemente hipotérmico, particularmente
quando o doente é reaquecido.11'1 Consequentemente, recomenda-se
não usar medicações IV nos doentes com uma temperatura
central abaixo de 30"C. Se um doente hipotérmico inicialmente
apresentar uma temperatura central acima de 30nC, ou se um
doente gravemente hipotérmico foi reaquecido até acima dessas
temperaturas, as medicações IV podem ser administradas. Con¬
tudo, intervalos mais longos entre administrações são recomen¬
dados no lugar dos intervalos padrões entre as administrações de
drogas no ACLS.11'1 O uso de desíibrilação repetida está indicado
se a temperatura central continua a subir acima de 30°C, consis¬
tentemente com as instruções atuais para o ACLS.110
Finalmente, os procedimentos BLS/ACLS realizados em
campo devem apenas ser suspensos nos doentes com lesões
incompatíveis com a vida ou se o corpo estiver congelado de
tal forma que as compressões torácicas sejam impossíveis, ou se
a boca e o nariz estiverem bloqueados com gelo.11,11'1 A Figura
20-22 oferece um algoritmo com as instruções para tratamento
das hipotermias leves, moderadas e graves tanto para doentes
com pulso quanto para os sem pulso.11'1
Prevenção das Lesões Relacionadas ao Frio
A prevenção das lesões pelo frio nos doentes, em você mesmo
e nos outros socorristas é vital na cena. As recomendações para
prevenção das lesões relacionadas ao frio incluem:
1. Observe os fatores de risco geralmente aceitos para as
lesões por frio:
e Fadiga
0 Desidratação
0 Subnutrição
Falta de experiência com clima frio
Ei Raça negra
s Uso de tabaco
si Fator de resfriamento pelo vento
2. Quando você não puder se manter seco em condições frias,
úmidas e com vento, encerre suas atividades externas e
busque abrigo tão logo possível.
3. Lembre-se de que indivíduos com uma história de lesão
pelo frio correm um risco maior de lesão subsequente.
4. Evite a desidratação.
5. Evite álcool em ambientes frios.
6. Use a técnica do amontoamento com os outros se ocorrer
imersão acidental em água fria. É mais provável que você
sobreviva caso se mantenha quieto na água fria com menos
de 20°C, e não tente nadar para a praia, a menos que esteja
próxima.
7. Aumente sua probabilidade de sobrevivência nos ambientes
frios:
e Mantendo o desejo de sobreviver.
s Com adaptabilidade e improvisação.
a Otimismo e crença de que o evento é apenas uma
situação temporária.
e Mantendo-se calmo e racional nas experiências bizarras
e com senso de humor.
8. As extremidades frias ou quase congeladas podem ser
aquecidas com o calor do corpo, colocando os dedos nas
axilas ou virilhas. Os dedos do pé e os pés podem ser
colocados no estômago de outra pessoa.

512 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Algoritmo para hipotermia
Tratamento inicial para todos os doentes
•Remova as roupas molhadas
•Proteja-o contra a perda de calor e do resfriamento pelo
vento (use cobertores e equipamento de isolamento)
•Mantenha-o na posição horizontal
•Evite movimentos bruscos e atividade excessiva
•Monitorize a temperatura central
•Monitorize o ritmo cardíacol
:
T
Avalie a responsividade, a respiração e o pulso
Pulso e respiração presentes
Pulso e respiração ausentes
Qual é a temperatura central
34"C-36°C
Hipotermia leve
• Reaquecimento passivo
• Reaquecimento interno ativo
30°C-34°C
Hipotermia moderada
• Reaquecimento passivo
• Reaquecimento externo ativo apenas
das áreas do tronco"
< 30"C
Hipotermia grave
• Sequência de reaquecimento ativo
(a seguir)
Reaquecimento interno ativo
• Líquidos IV aquecidos (43"C)
• Oxigénio úmido e aquecido (42°C-46°C)
• Lavagem peritoneal (com líquidos sem KCI)
• Reaquecimento extracorpóreo
• Sondas de reaquecimento esofágico4
Continue o reaquecimento interno até que
• Temperatura central > 35°C ou
• Retorno da circulação espontânea ou
• Interrompa os esforços para reanimação
Inicie RCP
Aplique um choque
- Manual e bifásico: especifico do aparelho
(tipicamente de 120 a 200J).
- Se desconhecido, use 200J
- Monofásico: 360J
Reinicie a RCO imediatamente
Tente, confirme e assegure as vias aéreas
Ventile com oxigénio aquecido e úmido
(42°C até 46°C)2
Estabeleça um acesso IV
Infunda SF aquecida (43°C)2
• Continue com a RCP
• Suspenda as medicações IV
• Limite a um choque para FV/TV
• Transporte para o hospital
Qual é a temperatura central?
Continue RCP
Dê as medicações IV conforme indicação (porém
com intervalos mais longos que os padronizados)
Repita as defibrilações para FV/TV à medida que
a temperatura central aumente
Observações:
1.Isto pode exigir eletrodos de agulha através da pele.
2. Muitos especialistas pensam que estas intervenções devem ser feitas apenas
no hospital, embora a prática varie.
3. Os métodos incluem aparelhos de aquecimento a carvão ou elétricos, garrafas
de água quente, compressas quentes, fontes de calor radiante e camas e
travesseiros com aquecimento.
4. As sondas para reaquecimento esofágico são muito utilizadas internacionalmente,
e espera-se que se tornem disponíveis nos Estados Unidos.
FIGURA 20-22 Algoritmo para hipotermia da American Heart Association (AHA) das Instruções de 2005 para Reanimação
Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência. Nota: o lavado peritoneal, o reaquecimento extracorpóreo e a
colocação de tubos esofágicos para reaquecimento são, de modo geral, procedimentos de realização apenas hospitalar.
(American Heart Association: Handbook of emergency cardiovascular care for healthcare providers, Chicago, 2006, AHA.)

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 513
9. Mantenha roupas de proteção contra o clima frio (p. ex.,
botas, meias, luvas, gorro de inverno, calças e jaqueta com
isolamento, capa externa à prova de vento] no seu carro
para o caso de emergências inesperadas durante os meses
frios do inverno. Evite roupas que absorvem umidade ou
que estejam tímidas, o que exacerbaria a perda de calor (use
lã ou fleece).
10. A queimadura pelo frio pode ocorrer rapidamente ao tocar
objetos metálicos no frio com suas mãos nuas; use sempre
luvas.
11. Compreenda que o índice do resfriamento pelo vento
(Fig. 20-23) é composto pela velocidade do vento e pela
temperatura do ar, e esteja pronto para se vestir para o frio
extremo com roupas com isolamento térmico e à prova de
vento.
12. Mantenha os pés secos com meias que transfiram a umi¬
dade dos seus pés para os sapatos.
13. Não ande na neve com sapatos de cano curto; se você não
tiver os sapatos apropriados e as roupas de proteção, tente
ficar em uma área protegida; não deite ou repouse
direlamente na neve. Deite sobre galhos de árvore, sobre
um colchonete ou sobre um poncho.
14. Use um saco de dormir do lado de lora e não use roupas que
irão absorver ou reter suor; qualquer suor relido nas suas
roupas irá aumentar a perda de calor e causar tremor.
15. As loções com base aquosa na face, nas mãos e nas orelhas
aumentarão o risco de crestadura e de congelamento.
Use uma loção de base oleosa (p. ex., Chapstick®,
Vaseline®).
16. As luvas sem divisórias paia os dedos são mais efetivas em
aprisionar o ar aquecido em volta de todos os dedos que
uma luva com cinco dedos.
17. Quando se protegem as extremidades inferiores do clima
frio, é comum não considerar a proteção da região genital.
Use calças grossas, roupa de baixo longa, meias de Lycra®,
calças Gore-Tex®; e qualquer combinação destas peças de
roupa funciona bem.
18. Para evitar o congelamento:
Não use roupas apertadas, luvas ou bolas que restrinjam
a circulação.
h Exercite os dedos das mãos e dos pés e a face
periodicamente para mantê-los aquecidos e para
detectar áreas de dormência.
s Trabalhe ou pratique exercícios com um parceiro que
observe os sinais de alerta das lesões pelo frio e da
hipotermia.
s Use roupas com isolamento térmico e as mantenha secas;
leve roupa de baixo, meias e sapatos extras todo o tempo.
E Fique atento para dormências e formigamentos.
Gráfico do resfriamento pelo vento
Imo 40 35 30 25 20 15
Temperatura (°F)
10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45
5 36 31 25 19 13 7 1 -5 -11 -16 -22 -28 -34 -40 -46 -52 -57 -63
10 34 27 21 15 9 3 -4 -10 -16 -22 28 -35 -41 -47 -53 -59 -66 -72
15 32 25 19 13 6 0 -7 -13 -19 -26 -32 -39 -45 -51 -58 -64 -71 -77
20 30 24 17 11 4 -2 -9 -15 -22 -29 -35 -42 -48 -55 -61 -68 -74 -81
25 29 23 16 9 3 -4 -11 -17 -24 -31 -37 -44 -51 -58 -64 -71 -78 -84
30 28 22 15 8 1 -5 -12 -19 -26 -33 -39 -46 -53 -60 -67 -73 -80 -87
35. 21 14 7 0 -7 -14 -21 -27 34 -41 -48 -55 -62 -69 -76 -82 -89
40 27 20 13 6 -1 -8 -15 -22 -29 -36 -43 -50 -57 -64 -71 -78 -84 -91
45 26 19 12 5 -2 -9 -16 -23 -30 -37 -44 -51 -58 -65 -72 -79 -86 -93
50 26 19 12 4 -3 -10 -17 -24 -31 -38 -45 -52 -60 -67 -74 -81 -88 -95
55 25 18 11 4 -3 -11 -18 -25 -32 -39 -46 -54 -61 -68 -75 -82 -89 -97
60 25 17 10 3 -4 -11 -19 -26 -33 -40 -48 -55 -62 -69 -76 -84 -91 -98
FIGURA 20-23 índice de resfriamento pelo vento.
(Cortesia do National Weather Service (Serviço Nacional de Meteorologia].)
Tempos de congelamento: Q 30 minutos Q 10 minutos | 1 5 minutos
Resfriamento pelo vento (°F) = 35,74 + 0,6215T- 35,75 (V0.16) + 0.4275T
Onde, T =Temperatura do ar (°F) V = Velocidade do vento (mph)

514 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Transporte Prolongado
Às vezes a localização de um doente provoca um retardo no
transporte ou um transporte prolongado para uma instalação
apropriada, com a necessidade de extensão dos cuidados pré-
-hospitalares. Consequentemente, os socorristas dos SME podem
precisar considerar opções de tratamento além das que seriam
usadas no transporte rápido. Como o doente será tratado depen¬
derá do tempo até os cuidados definitivos, protocolos médicos
aprovados, equipamento e suprimentos à mão, recursos adicio¬
nais e pessoal localização do doente e gravidade das lesões.
Algumas considerações sobre os cuidados extras que devem
ser aplicados aos doentes com lesões de moderada a grave em
cada um dos ambientes discutidos neste capítulo são oferecidas
aqui. Como em lodos os cuidados com o doente, compreende-se
que as prioridades são a segurança da cena, o ABCDE e o uso
de avaliações-padrão e procedimentos adequados de tratamento
para esses ambientes. Se o controle médico estiver disponível,
faça sempre uma consulta precoce e se comunique rotineira¬
mente durante todo o período de atendimento ao doente. Quais¬
quer dos procedimentos listados que estejam fora do escopo da
prática devem ser usados por outros socorristas credenciados.
Também é importante saber que todas as instituições têm
protocolos estabelecidos para a interrupção da RCP. (Consulte
uma discussão da American Heart Association sobre os aspectos
éticos de não aplicar ou de suspender os esforços BLS e ALS
para reanimação."5) A Wilderness Medical Society recomenda
que, uma vez que a RCP seja iniciada, ela deve continuar até que
a reanimação seja bem-sucedida com um doente acordado, até
que os socorristas estejam exaustos, até que os socorristas este¬
jam em perigo, até que o doente tenha sido entregue para o tra¬
tamento definitivo ou até que o doente não responda a esforços
de reanimação prolongados (aproximadamente 30 minutos).121A
National Association of SEM Physicians também oferece instru¬
ções para a interrupção da RCP no ambiente pré-hospitalar (veja
a discussão no capítulo sobre avaliação do doente, p. 29). 122 Se
o controle médico estiver disponível, comece as consultas sobre
o doente precocemente, se possível, para considerações sobre a
interrupção da RCP depois de um tempo total de 20 minutos,
dependendo das circunstâncias especiais do doente. (Consulte o
Capítulo 21 para outras situações [p.ex., submersão em água fria,
acidente com raios] nas quais a RCP pode ser prolongada por
tempo maior que 20 a 30 minutos.)121
Doença Relacionada ao Calor
Intermação
h Providencie o resfriamento de todo o corpo o mais rápido
possível. Pense em usar qualquer acesso disponível à
água. Coloque o corpo em água fria até o nível do pescoço
(mantenha o controle do corpo e protejaa via aérea) ou
"borrife" todo o corpo com água (p. ex., líquidos IV, solução
fisiológica, garrafas de água, água dos frascos de hidratação)
e ofereça uma fonte contínua de corrente de vento (p. ex.,
corrente natural de vento, abanar com uma toalha, ligar os
ventiladores).
0 Quando possível, mantenha o controle médico informado
sobre o estado do doente e receba orientações médicas
adicionais.
ra
e
Ei
Pare de resfriar o corpo quando a temperatura retal
atingir 39°C. Em seguida, proteja o doente do tremor e da
hipotermia.
Enquanto estiver resfriando o doente, trate da via aérea de
doentes não responsivos e inicie uma boa ventilação com
máscara e ambu com alto fluxo de oxigénio. Obtenha um
acesso venoso, hidrate com 500 mL de SE e avalie os sinais
vitais. O doente deve ler os sinais vitais avaliados depois de
cada 500 mL. O volume total de líquidos não deve exceder
um a dois litros na primeira hora. Um litro adicional pode
ser considerado durante a segunda hora se os cuidados
pré-hospitalares forem estendidos.9
A próxima prioridades é tratar qualquer atividade
convulsiva e a hipoglicemia pelo protocolo médico com
diazepam e dextrose, respectivamente.
Coloque o doente na posição de recuperação e continue
a avaliação para incluir AVDI, sinais vitais, temperatura
retal e glicemia. Providencie os cuidados de suporte e as
necessidades corporais básicas durante todo o período de
atendimento.
Hiponatremia
b Corrija a concentração sanguínea de sódio presumidamente
baixa. Se o doente puder ingerir alimentos pela boca e, se
disponível, ofereça batatas fritas, biscoitos salgados ou outro
alimento com sal, bebida isolônica ou que contenha sódio
ou dê duas colheres de chá de sal misturadas em 470 mL de
água. A administração de tabletes de sal, isoladamente, não
é recomendada; os tabletes devem ser acompanhados por
ÿ
e
m
eh
e
s
fluidos, e há o risco de aumentar demais os níveis de sódio.
Obtenha um acesso venoso. Comece SE com uma
velocidade de infusão para manter a veia. Verifique o
controle médico para considerar uma taxa de infusão de
250 a 500 mL/h, baseado no retardo estimado do transporte
do doente para o hospital. Não use líquidos IV hipotônicos,
pois poderá piorar o edema cerebral.
Em um doente com sinais ou sintomas graves (convulsão
ou coma), considere a administração de furosemida (um
diurético, se disponível) para reduzir o conteúdo de água
corporal extracelular e, ao mesmo tempo, forneça algum
sódio, infundindo SF IV a 250 até 500 mL/h.
Avalie o edema cerebral e o aumento da PIC. Estabeleça
o escore inicial na escala de coma de Glasgow (GCS) e
reavalie a cada 10 minutos como um indicador do progresso
do edema cerebral e da progressão da PIC. (Trate o edema
cerebral, conforme as recomendações; consulte o Capítulo 8.)
Esteja preparado para lidar com náuseas e os vómitos em
jato. Pegue um lado de um saco grande de lixo e faça um
orifício de aproximadamente 30 cm para a cabeça do doente
abaixo da borda. Coloque a cabeça do doente através do
orifício de forma que possa olhar para o centro do saco.
Esteja preparado para coletar a urina quando a diurese
começar. Use um grande saco de lixo como fralda ou um
balde, ou outro recipiente.
Dê oxigénio suplementai- para os doentes letárgicos ou
obnubilados. Tratea via aérea dos doentes não responsivos
e inicie uma boa ventilação com máscara e ambu (não
hiperventile; ver Capítulo 8), com oxigénio a 10 inspirações/
minuto.

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 515
s Meça a glicemia e forneça dextrose IV, conforme o protocolo,
para os doentes hipoglicêmicos.
e Monitorize as convulsões e administre um anticonvulsivante
(p. ex., diazepam, inicialmente 2-5 mg IV/IM, e diminua
progressivamente conforme o protocolo médico).
0 Coloque os doentes inconscientes em decúbito lateral
esquerdo. Continue com a avaliação permanente do doente.
Doença Relacionada ao Frio
Congelamento
0 Inicie líquidos IV para manter a veia pérvia antes de iniciar
os procedimentos de reaquecimento. Caso o acesso venoso
s
°
não seja possível, a via IO é uma alternativa.
Em uma situação de transporte demorado, deve ser
considerado o reaquecimento ativo. O reaquecimento alivo
rápido pode reverter a lesão direta dos cristais de gelo nos
tecidos, porém pode não modificar a gravidade da lesão.10
E importante evitar que o tecido descongelado recongele,
pois isso piora significativamente o prognóstico quando
comparado ao descongelamento passivo. Assim, se torna
essencial, na tomada de decisão, saber quando e onde
começar o reaquecimento alivo e se deve ou não realizá-lo.
Um procedimento-padrão de reaquecimento é imergir o
membro afetado em água corrente aquecida entre 40°C
e 42°C, em um recipiente suficientemente grande para.
acomodar os tecidos enregelados sem que estes toquem
suas laterais ou fundo.86 A água deve estar morna, mas
não quente, à mão normal. (Note que esta nova faixa
térmica é menor do que a previamente recomendada,
'
uma vez que reduz a dor do doente enquanto levemente
diminui a velocidade da fase de reaquecimento). Se
disponível, um termómetro oral ou retal deve ser usado
para medir a temperatura da água. Uma temperatura
abaixo da recomendada irá descongelar o tecido, porém
é menos benéfica para o descongelamento rápido e para
a sobrevivência do tecido. Qualquer temperatura mais
elevada causará uma dor maior e pode causar uma lesão
por queimadura.'10 Evite o reaquecimento ativo com fontes
intensas de calor (p. ex., colocar perto de uma fogueira).
Continue a imersão até que o tecido esteja macio e flexível,
o que pode levar até 30 minutos. A movimentação ativa da
extremidade durante a imersão é benéfieaÿsem esfregar ou
massagear diretamente a parle afetada.
0 Durante o descongelamento rápido, o doente sente dor
extrema. Trate com 5 a 10 mg IV de morfina e repita, se
necessário. Ofereça 400 mg de ibuprofeno por via oral
a cada 12 horas, isoladamente ou em combinação com
morfina. O ácido acetil salicílico pode ser dado em caso
de indisponibilidade de ibuprofeno, embora sua dose
ideal não tenha sido determinada (o ácido acetil salicílico
é contraindicado em doentes pediátricos, dado o risco de
desenvolvimento de síndrome de Reye).
e O retorno da cor normal, do calor e da sensibilidade da
pele na parte afetada são sinais favoráveis. Seque todas
as partes afetadascom ar aquecido (não seque com toalha
as parles afetadas) e, idealmente, aplique aloe vera Lópico
na pele, coloque gaze estéril entre os dedos dos pés e das
mãos, aplique bandagens, talas e eleve a extremidade. Cubra
todas as extremidades com material isolante e envolva com
um materialimpermeável e resistente ao vento (p. ex., saco
de lixo) como uma camada externa, particularmente se o
doente estiver em ambiente externo no transporte para uma
instituição.
Hipotermia
a Comece os procedimentos ativos de reaquecimento. O ponto
principal é impedir a maior perda de calor.
b Administração de fluidos aquecidos por via IV (40°C-42°C).
e O tremor é a melhor maneira de reaquecer isoladamente os
doentes levemente hipotérmicos no cenário pré-hospitalar,
quando comparado com os métodos externos de reaque¬
cimento. Os doentes hipotérmicos que podem ter tremor
máximo podem aumentar a temperatura central em até
aproximadamente 3°C-4°C por hora. As fontes externas de
calor são frequentemente usadas; entretanto, oferecem ape¬
nas um benefício mínimo.8" Para o doente com hipotermia
moderada ou grave, estas considerações continuam impor¬
tantes nas situações de atendimentos prolongados quando
usadas em combinação com proteção e isolamento para a
hipotermia.
® Algumas fontes externas de calor são as seguintes:
e
b
1. O oxigénio sob máscara, aquecido (no máximo 48°C)
e umidificado pode evitar a perda de calor durante a
ventilação e oferecer alguma transferência de calor para
o tórax a partir do trato respiratório.
2. O contato corpo a corpo tem o mérito de transferir
calor, porém muitos estudos não mostraram qualquer
vantagem, exceto nos doentes levemente hipotérmicos.
3. Aquecedores elétricos e portáteis não oferecem
vantagem adicional. '
4. O ar aquecido sob pressão tem algum benefício para
minimizar as temperaturas centrais pós-resfriamento
("pós-queda"); ele oferece uma taxa efetiva de
aquecimento comparável ao tremor para os doentes
levemente hipotérmicos.
Isole todos os doentes no cenário remoto para minimizar a
perda de calor. Prepare um envoltório para a hipotermia
com várias camadas. Coloque uma grande folha de plás¬
tico impermeável no assoalho ou no chão. Acrescente uma
camada isolante de cobertores ou um saco de dormir por
cima da camada impermeável. Coloque o doente sobre a
camada isolante junto com quaisquer fontes externas de
calor. Acrescente uma segunda camada de isolante sobre o
doente. O lado esquerdo do envoltório para hipotermia é
dobrado primeiro sobre o doente, em seguida o lado direito.
A cabeça do doente é coberta para evitar a perda de calor,
mantendo uma abertura para a face para
permitir a avaliação do doente.
Avalie se há hipoglicemia. Oferecer dextrose assegura que
o combustível adequado (açúcar) estará disponível para o
metabolismo muscular durante o tremor e evita hipoglice¬
mia adicional. Os doentes alertas podem consumir líquidos
adocicados e aquecidos pela boca.

516 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
ST'— W MIM
Esta mulher de 76 anos de idade apresenta doença de
Alzheimer branda a moderada. Os indivíduos acometidos
por essa doença podem perambular e apresentar surtos
de alucinação e psicose. Nesses doentes, a taxa de
mortalidade é alta caso não sejam encontrados em 24
horas, por desidratação e hipotermia ou afogamento. A
taxa de mortalidade é maior quando estes doentes são
expostos a altas temperaturas ou climas frios e chuvosos.
Esses indivíduos podem apresentar problemas de visão,
prejudicando o campo de visão periférica, levando ao
característico comportamento de seguir em frente até atingir
alguma forma de barreira (p. ex., cercas, arbustos, folhagens
com espinhos, poços ou fontes de água). Não é incomum que
esses doentes, ao mudarem de casa, tentem retornar a sua
residência anterior, apesar de não terem certeza do caminho.
Aborde esses doentes de frente, com bom contato visual, e
mova-se, lentamente, para seu lado. Fale com eles de forma
simples e clara. Dar ordens e discutir não é benéfico e pode
fazer com que o doente tenha uma reação indesejável. Após
a rápida avaliação inicial da via aérea, da respiração e da
circulação e de todas as lesões ou condições primárias e
secundárias, pense sobre o ambiente, já que essa doente
foi exposta, por muitas horas, a uma temperatura de -9°C,
com vento, o que acelera a perda de calor corpóreo por
convecção, além da perda por condução por permanecer
deitado ou sentado em uma superfície fria (p. ex., banco,
pedra ou terra). É preciso pôr, rapidamente, algum material
protetor sob e sobre a doente, reduzindo a transferência de
calor corpóreo caso haja qualquer retardo em sua colocação
na maca e na ambulância aquecida. Não retarde o transporte,
esperando pela chegada da unidade paramédica ao local,
desde que você mesmo possa levar a doente, a não ser
que a distância seja muito curta. Além disso, não retarde o
transporte na tentativa de administração de quaisquer formas
de reaquecimento ativo ou fluidos por via IV, uma vez que
tais medidas são pouco benéficas ao doente. Nas regiões
em que o transporte é prolongado, considere a avaliação da
temperatura retal com uma sonda hipotérmica (que lê baixas
temperaturas corpóreas), se possível, administre oxigénio
aquecido e umidificado (máximo 42°C), fluidos aquecidos
(40°C-42°C) por via IV e, meticulosamente, enrole a vítima
em um cobertor para hipotermia (ou seja, múltiplos cobertores
com camada externa à prova d'água, da cabeça aos pés).
Manipule todos os doentes hipotérmicos com cuidado, já
que movimentos bruscos podem desencadear taquicardia
ou fibrilação ventricular, pois o miocárdio é irritável quando
frio. Forneça cuidados de suporte, com oxigénio em alto
fluxo, e monitore a saturação de oxigénio com oximetria
de pulso e o ritmo cardíaco. Lembre-se de que todos os
doentes hipotérmicos não são considerados mortos até que
tenham sido reaquecidos e tenham o óbito declarado no
hospital. ÿ
RESUMO
Os socorristas inevitavelmente se defrontarão com encon¬
tros em meio ambiente imprevisível, tais como os descri¬
tos neste capítulo.
O conhecimento básico das emergênciasambientais comuns
é necessário para oferecer avaliação e tratamento rápidos no
cenário pré-hospitalar.
Não é fácil lembrar este tipo de informação porque esses
problemas não são encontrados com frequência. Portanto,
lembre-se dos princípios gerais envolvidos.
Na doença relacionada ao calor, trate os doentes com
intermação com resfriamento efetivo e rápido de todo o
corpo para reduzir rapidamente a temperatura central.
Na doença relacionada ao frio, manuseie cuidadosamente
todos os doentes com hipotermia moderada a grave, demo¬
rando o necessário para removê-los do ambiente frio e
começai- o reaquecimento passivo, enquanto monitora a
temperatura central - o principal elemento na prevenção
da maior perda de calor.
Lembre-se de que as drogas e a desfibrilação são geral¬
mente ineficazes quando a temperatura central é menor
que 30°C.
Os doentes não estão mortos até que estejam quentes e
mortos.
Lembre-se de que você deve manter sua própria segurança.
Existem muitos casos em que os socorristas perderam suas
vidas tentando lazer um resgate.

CAPÍTULO 20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio 517
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122. Bailey DE, Wydro GC, Cone DC: Position paper of Lhe National
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Leituras Sugeridas
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Mosby.
Fregly MJ, Blalteis CM: Environmentalphysiology,VolsI& II,American
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Pandolf KB, Burr RE, editors: Medical aspects of harsh environments.
Vol 1, Washington, DC, 2001, Office of the Surgeon General, Borden
Institute/TMMPublications.

CAPITULO 21
Trauma Ambiental II:
Afogamento, Raios,
Mergulho e Altitude
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Listar cinco fatores de risco para um incidente de quase-afogamento.
Listar três sinais ou sintomas que podem ocorrer em um doente após um incidente
de quase-afogamento.
Listar cinco métodos de prevenção de afogamento.
Explicar a regra do "30-30" na prevenção de lesão por raios.
Diferenciar o uso da triagem "reversa" em incidente com múltiplas vítimas de raips
de seu uso em outros cenários com múltiplas vítimas.
Diferenciar os sinais e sintomas da doença de descompressão tipo I e tipo II.
Explicar duas intervenções primárias de tratamento da doença de descompressão
tipo II e da embolia arterial gasosa.
Listar dois fatores de risco fundamentais para a doença das grandes altitudes.
Discutir as similaridades e as diferenças entre a doença aguda da montanha e o
edema cerebral das grandes altitudes.

522 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
Às 4h15 da tarde, em uma tarde de verão quente e úmida, a Unidade 10, com dois paramédicos e um socorrista residente,
retornava à central quando recebeu um chamado para atender um homem inconsciente no 18o buraco do clube de golfe da cidade.
Durante o transporte ao local, o chefe do turno informou que uma tempestade havia ocorrido no clube, menos de 15 minutos
atrás, com chuva, neblina e raios, enfatizando a falta de segurança do local, já que ainda havia relâmpagos nas adjacências. Ao
chegar ao 18° buraco, você vê um jogador de golfe, deitado à distância, e outro sentado embaixo de uma árvore, junto com
diversas testemunhas. O local agora parece seguro; há grandes galhos de árvore caídos, e as nuvens escuras da tempestade
movem-se rapidamente para o leste. Enquanto você se prepara para avaliar as vítimas, os outros paramédicos e o residente trazem
as maletas médicas e estão colhendo informações dos transeuntes. Um jogador de golfe, não ferido, declara que a tempestade
chegou subitamente, com ventos e chuva intensa, muitos relâmpagos e trovões. Os dois jogadores de golfe feridos correram em
busca de abrigo, para baixo de uma grande árvore, e os outros dois correram para a sede do clube. Aparentemente, um relâmpago
atingiu a árvore, desceu pelo tronco e atingiu a terra, próximo aos dois jogadores. A princípio, ele pensou que ambos haviam sido
atingidos pelo relâmpago - um parecia morto, e o outro, ferido e confuso.
O local é seguro? Como você começa a avaliação imediata dessas duas vítimas? Quais são suas prioridades de triagem?
Como você avalia e trata as lesões causadas por raios? Qual é a preocupação médica subjacente em vítimas atingidas por
raios? Há outras lesões primárias ou secundárias a serem consideradas neste caso?
Acada ano, nos Estados Unidos, ocorrem morbidade
e mortalidade significativas, em decorrência de uma
variedade de condições ambientais, como afogamento
ou quase-afogamento, raios, mergulho recreativo e grandes
altitudes. (Consulte o Capítulo 20 para as condições relaciona¬
das ao calor e ao frio.) Assim, é importante que os socorristas
conheçam os pequenos e os grandes distúrbios associados a
cada tipo de ambiente, compreendam a anatomia, a fisiologia e
a fisiopatologia envolvidas, e façam a avaliaçãoVo tratamento
do doente. Ao mesmo tempo, eles devem prevenir as lesões em
si mesmos e nos demais profissionais de segurança pública.
Afogamento ou
Quase-afogamento
Os incidentes de submersão em água que provocam lesão são
muito comuns nos Estados Unidos e em todo o mundo. O afo¬
gamento continua sendo uma causa importante de morte evitá¬
vel em lodos os grupos etários,1 mas é epidêmico em crianças.2
A Organização Mundial da Saúde estima que, anualmente, há
mais de 400.000 mortes provocadas por incidentes não inten¬
cionais de submersão, não incluindo as mortes por afogamento
resultantes de enchentes, suicídios ou homicídios.3 As lesões
por submersão representam um custo substancial para a socie¬
dade; estima-se que entre 450 e 650 milhões de dólares ou mais
sejam gastos anualmente com esses doentes somente nos Estados
Unidos."' A terminologia que descreve esses doentes continua a
evoluir. Há 35 anos, "afogamento" era definido como o processo
através do qual animais que respiram ar sucumbem quando sub¬
mersos em um líquido, e "quase-afogamento" foi definido como
submersão associada à sobrevivência, pelo menos temporária.5
O termo "afogamento secundário" foi utilizado para descrever
os doentes que inicialmente se recuperavam de uma lesão por
submersão, mas depois vinham a falecer por insuficiência respi¬
ratória secundária à submersão.6,7 Entretanto, este último termo
tem sido questionado nos últimos tempos, e alguns especialistas
sugerem que ele não seja mais utilizado.6
As definições mais aceitas para o afogamento e quase-afoga¬
mento são:
h
h
Afogamento: morte dentro das primeiras 24 horas após o
incidente de submersão.
Quase-afogamento: sobrevivência por pelo menos 24 horas
após a submersão. 5,r',n,!)
Uma vez que é iniciado o atendimento de reanimação local
em todos os acidentes aquáticos, pode ser mais prático evitar
o uso destes dois termos, e em vez disso empregar a expressão
incidente de submersão, que compreende os afogamentos e os
quase-afogamentos. Além disso, o termo incidente de submersão
aplica-se independentemente da evolução do doente no local, a
caminho do hospital ou, mais tarde, no hospital. Isso pode ajudar
a evitai' que os socorristas de lodos os tipos façam qualquer jul¬
gamento no sentido de interromper as manobras de reanimação
com base no mecanismo de trauma, duração da submersão, tem¬
peratura da água ou ausência de sinais vitais.1" Este último ponto
é muito importante, porque existem diversos registros de doentes
que sobreviveram após longos períodos (>30 minutos) de submer¬
são em água gelada.11'13 O início das manobras de reanimação
cardiopulmonar (RCP) de modo imediato e efetivo e a ativação
dos serviços médicos de emergência (SME) pelos espectadores

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 523
são dois fatores importantes que influenciam a sobrevivência da
vítima de submersão.14
As estratégias de prevenção são vitais no esforço de dimi¬
nuir os índices de incidentes por submersão nos Estados Unidos.
Muitos programas educacionais enfatizam a redução da entrada
não intencional na água de lactentes e de crianças, incentivando
a instalação de diversos tipos de barreiras ao redor de piscinas
(p. ex., cercas de isolamento, coberturas para piscinas, alarmes
etc.) e o uso de equipamentos de flutuação pessoal, como coletes
salva-vidas. Além disso, a reanimação cardiopulmonar iniciada
por alguém que tenha presenciado o incidente, antes da chegada
dos socorristas, está associada ao melhor prognóstico.1''
Epidemiologia
A morte por afogamento não intencional é a sétima causa de
morte em todas as idades, a segunda maior causa de morte entre
um e 14 anos de idade e a quinta causa de morte nos lactentes
(menos de um ano de idade).1 Os lactentes têm risco de afoga¬
mento em banheiras, baldes e vasos sanitários.14 A incidência
de quase-afogamento pode ser de 500 a 600 vezes maior que a
incidência de afogamentos.1'' Em 2000, houve 3.281 casos de afo¬
gamento não intencional nos Estados Unidos, e para cada criança
que se afogou, três outras sobreviveram e necessitaram de tra¬
tamento de emergência para o incidente de submersão. A cada
semana, aproximadamente 40 crianças morrem por afogamento,
115 são hospitalizadas e 12 sofrem lesão cerebral irreversível.2
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) registrou
um total de 7.546 vítimas de submersão (fatais e não fatais) em
2001 e 2002 1 (Fig. 21-1). Destas, 3.372 pessoas sofreram afoga¬
mento não intencional em vários ambientes de recreação, como
piscinas, oceanos ou rios. Em comparação, 4.174 vítimas não
fatais de submersão não intencional foram tratadas em prontosocorro,
nos Estados Unidos. Os índices de incidentes não falais
e fatais foram mais elevados nas crianças de até quatro anos de
idade e nos homens de todas as idades. O índice de incidentes
não falais dos homens foi quase o dobro do índice das mulheres.
As piscinas foram responsáveis por 75% dos incidentes de sub¬
mersão não falais, enquanto 70% das submersões fatais ocorre¬
ram em ambientes nalurais>como oceanos, lagos e rios.
Fatores de Submersão
Alguns fatores específicos colocam os indivíduos em maior risco
de incidentes por submersão.3,0, 14,10 O reconhecimento desses
fatores aumenta o nível de atenção e ajuda a criar estratégias e
políticas de prevenção para minimizar as ocorrências. Para lac¬
tentes e crianças pequenas, o principal fator de risco é a supervi¬
são inadequada e para adolescentes e adultos é o comportamento
de risco e o uso de drogas ou álcool.14
Capacidade de Nadar
Não existe associação consistente entre a capacidade de nadar
e o afogamento. Homens da raça branca apresentam uma maior
incidência de afogamentos do que as mulheres da raça branca,
mesmo sendo referido que eles nadam melhor/' Apesar de as
mulheres da raça negra não nadarem muito bem, elas têm um
índice de afogamentos muito baixo.1' Um estudo mostrou que
pessoas que não nadam ou são iniciantes foram responsáveis por
73% dos afogamentos em piscinas domiciliares e 82% dos inci¬
dentes em canais, lagos e açudes.18
FIGURA 21-1 . Afogamentos/Quase-afogamentos
Não Intencionais — Estados Unidos, 2001-2002
Característica Não fatais* Fatais*
IDADE (anos)
0-4 2.168 442
5-14 1.058 333
>15 948 2.563
Desconhecida — 34
SEXO
Masculino 2.721 2.789
Feminino 1.452 583
LOCAL
Piscinas 2.571 596
Fontes naturais de
água (oceano,
lagos, rios)
909 1.467
Outros 513 1.309
DESTINO
Atendido/Liberado 1.925 —
Internado 2.233 —
Outros 16 —
Total 4.174 3.372
(Dados do Centers for Disease Control and Prevention: Nonfatal and fatal drownings
in recreational water settings- United States, 2001-2002. MMWR 53(21):447,2004.)
'Número estimado.
Desmaio em Água Rasa
Alguns nadadores, em um esforço de aumentar a sua distância de
nado,hiperventilam de modo intencional antes de nadar debaixo
de água, de modo a diminuir a pressão parcial de dióxido de car¬
bono arterial (PaC02), uma vez que o nível dc CO., estimula a res¬
piração em doentes não acometidos pela DPOC.1'1Essa redução na
PaC02 diminui o feedback ao centro respiratório no hipolálamo
durante o período em que a respiração é presa. Esses indivíduos
são suscetíveis a incidentes por submersão, pois a pressão par¬
cial arterial de oxigénio (PaOU não é significativamente alterada
pela hiperventilação. Conforme o indivíduo continua a nadai- por
baixo d'água, a PaO., cai muito, podendo causar perda de consci¬
ência e hipoxia cerebral.
Imersão Acidental em Água Gelada
Outra situação que põe as pessoas em grande risco de afogamento
ou quase-afogamento é a imersão em água gelada. As alterações
fisiológicas que ocorrem com a imersão em água gelada podem
ter um efeito desastroso ou um efeito protetor do frio sobre o

524 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
organismo, dependendo de várias circunstâncias. Os resultados
adversos são mais comuns, resultando em colapso cardiovascu¬
lar e morte súbita minutos após a imersão em água gelada.
Idade
É reconhecido que o afogamento é um acidente que ocorre em
pessoas jovens, com as crianças pequenas o grupo mais aietado,
por causa da sua natureza inquisitiva e pela ausência de supervi¬
são dos pais. As crianças com menos de 11111 ano têm os maiores
índices de afogamento.1,20
Sexo
Os homens constituem mais da metade das vítimas de submersão,
coin duas incidências máximas relacionadas à idade. O primeiro
pico de incidência de afogamento em homens ocorre por volta
dos dois anos de idade, depois diminui até os 10 anos de idade,
e a seguir aumenta rapidamente para atingir um novo pico aos 18
anos. Homens mais velhos podem apresentar um maior risco de
afogamento por causa de maiores índices de exposição às atividades
aquáticas, maior consumo de álcool quando próximos da água
e comportamento mais arriscado.3,21
Raça
Crianças da raça negra estão mais envolvidas em incidentes de
submersão do que crianças da raça branca. As crianças negras
tendem a afogar-se em açudes, lagos e outras fontes naturais de
água.1 O índice de afogamento de crianças negras do sexo mas¬
culino é três vezes maior do que o de crianças brancas do sexo
masculino; 22
Localização
Os incidentes por submersão tipicamente ocorrem em piscinas
domiciliares e no oceano,mas também ocorrem em baldes.0 Casas
em áreas rurais com poços abertos levam a um aumento de sete
vezes no risco de afogamento de uma criança pequena.5 Outros
lugares perigosos são barris de água, fontes e cisternas.
Álcool e Drogas
O álcool é a principal droga associada a incidentes por
submersão,21 provavelmente por causar uma diminuição da
capacidade de discernimento.2'1 Em adultos, até 20% a 30% dos
incidentes em barcos e de submersão envolvem o uso de álcool,
nos quais os ocupantes não pensaram direito, estavam em alta
velocidade, sem coletes salva-vidas 011 dirigiam a embarcação de
modo imprudente.3,25,26
Doença Subjacente ou Trauma
O início de uma doença causado por uma patologia subjacente
pode ser responsável pelas vítimas de submersão. Hipoglicemia,
inlarto do miocárdio, arritmias cardíacas, depressão e tendências
suicidas e síncope predispõem a incidentes de afogamento.1'1 Um
estudo recente relatou que o risco de afogamento em pessoas com
epilepsia é 15 a 19 vezes maior do que o observado na população
geral.2'1 Lesões de coluna cervical e traumas de crânio devem ser
suspeitados em todos os incidentes sem testemunhas e nas lesões
que envolvem praticantes de boclyboard,surfe vítimas de mergu¬
lho em águas rasas ou águas com objelos submersos, como pedras
ou árvores (Figs 21-2 e 2'l-3).
Abuso Infantil
Uma alta incidência de abuso infantil de incidentes por submer¬
são é registrada, particularmente em banheiras. Um estudo rea¬
lizado em crianças que sofreram submersão em banheiras entre
1982 e 1992 demonstrou que 67% apresentavam achados de his¬
tória ou fisiológicos compatíveis com o diagnóstico de abuso ou
negligência.2' Consequentemente, é altamente recomendado que
qualquer suspeita de submersão em banheiras seja comunicado
aos serviços sociais locais para uma investigação apropriada.
Hipotermia
O afogamento pode resultar diretamente de uma imersão prolon¬
gada que leva a hipotermia (Cap. 20).
Mecanismo de Lesão
s
Um cenário comum de um incidente de imersão parcial ou total
em água começa com uma situação que cria uma resposta de
pânico, que leva a prender a respiração, falta de ar e aumento
da atividade física em um esforço de se manter ou chegar até
a superfície da água. De acordo com o que a maioria das teste¬
munhas relata, raramente as vítimas de submersão são vistas
gritando ou acenando por ajuda enquanto lutam para se manter
acima da superfície da água. Pelo contrário, elas são vistas flu¬
tuando na superfície, imóveis, ou mergulham e não conseguem
subir. Na continuação do incidente de submersão, um esforço
FIGURA 21-2 Imobilização da coluna vertebral na água. FIGURA 21-3 Imobilização da coluna vertebral na água.

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 525
inspiratório reflexo joga água na faringe e na laringe, causando
uma resposta de sufocamento e laringoespasmo. O laringoespasmo
é o primeiro passo do sufocamento, que, por sua vez, faz
com que a vítima perca a consciência e venha a afundar ainda
mais na água.
Há anos existem controvérsias a respeito da fisiopatologia do
afogamento e do quase-afogamenlo, principalmente sobre as dife¬
renças entre o afogamento em água doce e em água salgada e sobre
a entrada ou não cle água nos pulmões.0,10,1'1 Aproximadamente
15% dos afogamentos são denominados "afogamentos secos",
porque um laringoespasmo intenso impede a aspiração de líquido
paia os pulmões. Os 85% dos incidentes de submersão restantes são
considerados "afogamentos molhados",nosquais o laringoespasmo
relaxa, a glote se abre e a vítima aspira água para os pulmões.2"
Teoricamente, existem efeitos diferentes sobre o sistema pulmonar
quando água doce (hipotônica) ou água salgada (hipertônica) entra
no pulmão. No afogamento em água doce, o líquido hipotônico
entra no pulmão e passa dos alvéolos para o espaço intravascular,
causando uma sobrecarga de volume e um efeito dilucional sobre
os elelrólitos e outros componentes do plasma. Por sua vez, na
aspiração de água salgada, o líquido hipertônico entra nos pul¬
mões e provoca a passagem de mais líquido do espaço intravascu¬
lar para os alvéolos, causando edema pulmonar e hipertonicidade
do plasma.
Recentemente foi demonstrado que não existem reais dife¬
renças entre os afogamentos secos e molhados e entre a aspiração
de água doce e água salgada. l4,-3,3° Para os socorristas, a denomi¬
nação comum em qualquer um desses quatro cenários de sub¬
mersão é o de hipoxia causada por laringoespasmo ou aspiração
de água. O tratamento no local deve ser direcionado para a rever¬
são da hipoxia, prevenindo a parada cardíaca.
Sobrevivendo a uma Submersão em Águas Geladas
Entre os diversos casos de submersão prolongada um caso por
mais de 66 minutos, alguns doentes chegaram ao hospital com
hipotermia grave e se recuperaram, com função neurológica
completa ou parcial.31 blesses incidentes de submersão, a menor
temperatura corporal registrada foi "13,7 nC em uma mulher adul¬
ta.32 Em outro caso, uma criança sobreviveu intacta depois de ter
licado submersa em água gelada durante 40 minutos, com uma
temperatura corporal de 24 °C. Depois de uma hora de reanima¬
ção, a circulação espontânea retornou.3"1
Não existem explicações para esses casos, mas a hipotermia
é considerada protetora. A imersão em águas geladas pode levar
a uma rápida hipotermia devido à perda de calor pela superfí¬
cie e resfriamento central. Além disso, a deglutição ou aspiração
de água gelada podem contribuir para o rápido resfriamento. A
hipotermia de início rápido no afogamento em água doce pode
resultar em resfriamento central pela aspiração pulmonar e
rápida absorção de água gelada com o subsequente resfriamento
cerebral.
Outro fator que pode explicar a sobrevivência de algumas
crianças é o reflexo de mergulho dos mamíferos. O reflexo de
mergulho dos mamíferos diminui a frequência cardíaca, desvia
sangue para o cérebro e fecha a via aérea. Entretanto, evidências
recentes indicam que o reflexo do mergulho, presente em vários
mamíferos, permanece ativo somente em 15% a 30% dos huma¬
nos, apesar de poder explicar em parte a sobrevivência de algu¬
mas crianças. n
Toda vítima de incidente de submersão deve receber esforços
completos de reanimação, a despeito da presença ou ausência de
qualquer um desses fatores. Os fatores descritos a seguir pare¬
cem influenciar o prognóstico da vítima de submersão em água
gelada.
Idade. Muitas reanimações bem-sucedidas em lactentes e crian¬
ças foram registradas nos Estados Unidos e na Europa. A menor
massa corporal de uma criança resfria mais rapidamente do que
o corpo do adulto, levando a uma menor formação de produtos
nocivos pelo metabolismo anaeróbio, causando menos lesões
irreversíveis.
Tempo de Submersão. Quanto menor a duração da submersão,
menor o risco de lesão celular pela hipoxia. Devem ser obtidas
informações precisas sobre o tempo de submersão. A imersão
superior a 66 minutos provavelmente é fatal. Uma abordagem
razoável à reanimação da vítima de submersão, portanto, é
iniciá-la caso a duração do incidente lenha sido inferior a uma
hora.
Temperatura da Agua. A água com temperatura igual ou abaixo de
21°C é capaz de induzir hipotermia. Quanto mais fria for a água,
maior a chance de sobrevivência, provavelmente devido à rápida
diminuição da temperatura cerebral e do metabolismo, quando o
corpo é resfriado rapidamente.
Luta. As vítimas de afogamento que se debatem menos têm mais
chance de ser reanimadas (a menos que seus esforços sejam
bem-sucedidos e evitem o afogamento). Menos esforço significa
menor liberação de hormônios (p. ex., epinefrina) e menor ativiclade
muscular; isto significa menor produção de calor (energia) e
menor vasodilatação. Por sua vez, isto leva àréUução da demanda
muscular por oxigénio, resultando em menor déficit tecidual da
molécula e menor produção de C02 e ácido láctico. Assim, a taxa
de resfriamento do doente é maior, podendo melhorar as chances
de reanimação.
Qualidade da água. Os doentes geralmente têm melhor evolução
após a reanimação se a submersão tiver ocorrido em águas lim¬
pas, em vez de em águas barrentas ou contaminadas.
Qualidade da RCP e dos Esforços de Reanimação. Doentes que
recebem RCP adequada e eficiente,associada a medidas apropria¬
das de reaquecimento e de suporte avançado à vida (Advanced
Life Support- ALS), geralmente apresentam melhor evolução do
que os doentes nos quais uma ou mais medidas deixaram de ser
apropriadas. O início imediato da RCP é um fator crucial para os
doentes com hipotermia por submersão. Estudos antigos e atu¬
ais mostram que a RCP inadequada está diretamente relacionada
com uma evolução ruim.3'1,33 Consulte em outras fontes as diretrizes
atuais de suporte básico à vida (Basic Life Support- BLS).31'
LesõesouDoençasAssociadas. Os doentes com lesões ou doenças
preexistentes, ou que ficam doentes ou sofrem lesão juntamente
com a submersão, não apresentam resultados tão bons quanto os
indivíduos saudáveis.

526 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Avaliação
As prioridades iniciais de qualquer doente vítima de submersão
incluem:
i. Prevenir lesões tanto para o doente como para as pessoas que
prestam o socorro.
2. Iniciar rapidamente a retirada da água e o transporte para o
pronto-socorro.
3. Resgatar da água de forma segura (avente a possibilidade de
causa relacionada a mergulhos e a necessidade de imobiliza¬
ção da coluna vertebral).
4. Avaliar os ABCs (via aérea, ventilação e circulação).
5. Reverter a hipoxia e a acidose.
6. Restaurar ou manter a estabilidade cardiovascular.
7. Impedir que ocorra mais perda de calor corporal e iniciar os
esforços de reaquecimento em doentes hipotérmicos.
Inicialmente, é mais seguro presumir que a vítima de sub¬
mersão está hipóxica e hipotérmica, até que se prove o contrá¬
rio. Consequentemente, devem ser feitos todos os esforços para
estabelecer uma respiração eficiente durante o resgate na água
e para retirar o doente da água e de outras fontes de frio, para
diminuir ao máximo a continuação da perda de calor. Deve ser
feita uma avaliação rápida do doente para procurar,lesões com
risco de vida e uma avaliação da possibilidade de trauma cra¬
niano e de lesão de coluna cervical, particularmente se houver
suspeita de trauma associado ao incidente de submersão (p. ex.,
quedas, acidentes náuticos, mergulho em água com perigos suba¬
quáticos). Entretanto, foi demonstrado que a vítima típica de sub¬
mersão tem uma incidência baixa de lesões traumáticas, a não
ser que tenha mergulhado na água.:'7 Verifique os sinais vitais
e avalie bem os campos pulmonares das vítimas de submersão,
pois podem apresentar uma ampla variedade de distúrbios respi¬
ratórios, incluindo falta de ar, estertores, roncos e sibilos. Esses
doentes podem não ter sintomas inicialmente e depois piorar
rapidamente e apresentai- sinais de edema pulmonar.
Avalie a saturação de oxigénio pela oximetria de pulso. Ava¬
lie os distúrbios do ritmo cardíaco; os doentes que sofreram sub¬
mersão muitas veze's apresentam arritmias secundárias a hipoxia
e hipotermia. Avalie o nível de consciência e a função neuroló¬
gica de todas as extremidades, pois muitas vítimas de submer¬
são desenvolvem lesão neurológica permanente. Determine a
glicemia do doente, já que a hipoglicemia pode ter sido a causa
do incidente de submersão. Faça a avaliação do escore da escala
de coma de Glasgow (GCS) e continue a avaliar sua evolução.
Remova todas as roupas molhadas e avalie a temperatura retal
(em caso de disponibilidade de termómetros adequados e pos¬
sibilidade de realização), para determinar o nível de hipotermia,
iniciando os procedimentos para minimizar a maior perda de
calor. (Consulte o Capítulo 20 para tratamento da hipotermia.)
As variáveis a seguir são preditivas de uma evolução mais
favorável nas vítimas de quase-afogamento:
ÿ
Crianças de três anos ou mais
a Sexo feminino
h Temperatura da água inferior a 10 °C
ÿ
Duração da submersão inferior a 10 minutos
h Ausência de aspiração
h Intervalo entre o acidente e o início do BLS inferior a 10
minutos
e Retorno rápido de um débito cardíaco espontâneo
h Débito cardíaco espontâneo na chegada ao pronto-socorro
a Temperatura central inferior a 35°C
ÿ
Ausência de coma e escore da GCS acima de 6 na chegada
ao pronto-socorro
ÿ
Pupilas responsivas
Tratamento
Um doente que sofreu alguma forma de incidente de submersão,
mas que não apresenta quaisquer sinais ou sintomas no momento
da avaliação inicial, ainda precisa ser encaminhado ao hospital
após o exame no local, devido à possibilidade de aparecimento
tardio dos sintomas. Muitos doentes assintomáticos são libera¬
dos em 6 a 8 horas, dependendo dos achados clínicos no hospi¬
tal. Em um estudo conduzido com 52 nadadores que sofreram
um incidente de submersão e foram, a princípio, considerados
assintomáticos imediatamente após o incidente, 21 (40%) desen¬
volveram dispneia e desconforto respiratório devido à hipoxia
em 4 horas.30 De modo geral, lodos os doentes sintomáticos são
internados por pelo menos 24 horas, para cuidados de suporte
e observação, uma vez que a avaliação clínica inicial pode ser
enganosa. É importante obter uma boa história do incidente,
detalhando o tempo estimado de submersão e a história médica
pregressa.
Todas as vítimas de submersão devem receber oxigénio em
alto fluxo (12-15 litros/minuto) independentemente do estado
respiratório ou saturação de oxigénio, devido à preocupação de
desconforto respiratório tardio, particularmente se o doente vier
a ter falta de ar. Monitore o eletrocardiograma (ECG) prestando
atenção a arritmias. Obtenha um acesso vpnoso e infunda solu¬
ção fisiológica ou Ringer lactato (RL) para manter a veia (PMV).
Transporte o doente para um pronto-socorro para avaliação. Uma
vez que, depois de um quase-afogamento, muitos doentes ficam
assintomáticos, eles podem recusar o transporte, por não terem
nenhuma queixa importante imediata. Nesses casos, oriente o
doente sobre os sinais e sintomas tardios em um incidente de
quase-afogamento, explicando que muitas vítimas desenvolvem
complicações secundárias à lesão pulmonar. É necessária persu¬
asão firme e persistente para que o doente concorde em ser trans¬
portado ou vá para o pronto-socorro mais próximo para avaliação
mais detalhada e observação. Caso o doente esteja inflexível na
recusa ao atendimento, deve ser informado sobre as possíveis
ramificações de sua decisão e assinar o documento de recusa de
atendimento contra aconselhamento médico.
• Um doente sintomático que tem história de submersão e
sinais de desconforto respiratório (p. ex., ansiedade, taquipneia,
dificuldade de respirai-, tosse) é considerado com lesão pulmonar
por submersão até que a avaliação hospitalar prove o contrário.
Deve-se dar ênfase à correção da hipoxia, acidose e hipotermia.
Todos os doentes com suspeita de trauma devem ter a coluna
cervical imobilizada. Nos doentes não responsivos, use a aspi¬
ração para desobstruir a via aérea e mantenha-a aberta com um
dispositivo auxiliar para ela. A hipoxia e a acidose podem ser
corrigidas com um suporte ventilatório efetivo. Os doentes em
apneia devem ser ventilados com máscara e ambu. A inlubação
traqueal deve ser considerada precocemente para proteger as vias

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 527
aéreas nos doentes em apneià, cianóticos ou com diminuição do
nível de consciência, já que as vítimas de submersão deglutem
uma grande quantidade de água e têm risco de vomitar e aspirar o
conteúdo gástrico. A manobra de Seilick (pressão cricoide) deve
ser aplicada durante a ventilação manual com máscara e ambu e
a intubação. impedindo a regurgitação e a aspiração. Monitore o
ECG para avaliar distúrbios de frequência e de ritmo e procure
evidências de um evento cardíaco que possa ler precedido ou
acompanhado o incidente de submersão. O doente deve rece¬
ber oxigénio a 100% (12-15 litros/minuto) com uma máscara de
fluxo unidirecional. Obtenha acesso venoso e infunda solução
fisiológica ou Ringer lactato PMV. Transporte o doente para o
pronto-socorro local.
Reanimação do Doente
O início rápido de RCP efeliva e dos procedimentos-padrão de
suporte avançado de vida nas vítimas de submersão em parada
cardíaca associam-se a maiores chances de sobrevivência.6 As
vítimas podem apresentar assistolia, atividade elélrica sem pulso
(AESP) ou taquicardia/fibrilação ventricular sem pulso. Siga a
versão aluai das direlrizes da American Heart Association (AHA),
para o ALS pediátrico e de adultos, e Advanced Cardiac Life
Support (ACLS) para o tratamento desses ritmos."'
Como apre¬
sentado rapidamente no Capítulo 20, é atualmente recomendado
a uso da hipotermia terapêutica em doentes que permanecem em
coma por parada cardíaca provocada por fibrilação ventricular;
esta prática pode ser igualmente eficaz em paradas cardíacas
de outras etiologias, mas não foi comprovadamente benéfica na
indução da hipotermia em vítimas de afogamento."
A estabilização de rotina da coluna vertebral cervical durante
o resgate aquático não é necessária, a não ser que as razões que
levaram à submersão indiquem a probabilidade de ocorrência de
trauma (p. ex., mergulho, uso de tobogãs, sinais de lesão, uso
de álcool)." Na ausência destes indicadores, a ocorrência de lesão
medular é improvável. A estabilização cervical e outras formas
de imobilização da coluna vertebral durante o resgate aquático
pode causar retardo do manejo da via aérea, de modo que que a
reanimação possa ser iniciada.
Não se recomenda a reanimação cardiopulmonar no resgate
dentro da água, pois a profundidade das compressões do tórax den¬
tro da água não é eficaz. Além de retardar o início de uma rea¬
nimação efeliva fora da água, a tentativa de reanimação dentro
da água expõe as pessoas que estão prestando o resgate ao risco
de fadiga, água gelada, ondas e correntes de água. Deve ser dada
ênfase ao estabelecimento de uma via aérea pérvia e em oferecer
ventilação de resgate nos doentes apneicos assim que possível,
dependendo da posição do doente na água, do número de socor¬
ristas e do equipamento disponível (p. ex., prancha para uso na
água).
Quando o resgate na praia (ou em qualquer outro local)
envolver um terreno inclinado, não se recomenda mais colocar o
doente com a cabeça para baixo (nem cabeça para cima) em um
esforço para facilitar a drenagem da via aérea. Foi demonstrado
que a reanimação é mais bem-sucedida quando o doente é colo¬
cado no chão em posição supina, na horizontal, paralelo à água,
com ventilação e compressão torácica eficientes. Manter o doente
no chão, na horizontal, evita a diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral durante a compressão do tórax, que pode ocorrer quando
o doente é colocado com a cabeça para cima, ou o aumento da
pressão intracraniana, que pode ocorrer quando o doente é colo¬
cado com a cabeça para baixo. Além disso, não existem evidên¬
cias que indiquem mais eficácia da drenagem pulmonar com
alguma manobra em particular.
No passado, foi sugerido utilizar a manobra de Heimlich nas
vítimas de afogamento. No entanto, a manobra de Heimlich foi idea¬
lizada para a obstrução de via aérea e não remove a água da via
aérea nem dos pulmões. Em vez disso, ela pode induzir o vómito
nas vítimas de afogamento, aumentando o risco de aspiração.
Atualmente a AHA e o Institute of Medicine recomendam não
usar a manobra de Heimlich, a menos que a via aérea esteja blo¬
queada por corpos estranhos."19 Se o doente recuperar a respira¬
ção espontânea, ele deve ser colocado em decúbito lateral direito,
com a cabeça em uma posição ligeiramente inferior à do tronco
para diminuir o risco de aspiração se o doente vomitar. (O Capí¬
tulo 20 esboça os procedimentos de suporte avançado de vida na
reanimação do doente hipotérmico. Veja na Figura 20-6 o algo¬
ritmo de hipotermia. Essas direlrizes são as mesmas para todos
os doentes hipotérmicos, qualquer que seja a fonte de exposição
ao frio.)
Use as diretrizes estabelecidas pelo protocolo médico dos
SME da sua região para determinar os critérios de morte evidente.
As direlrizes aceitáveis para considerar que uma vítima está em
morte evidente são: temperatura retal normal em um doente com
assístole, apneia, lividez post-mortem, rigor mortis ou outras
lesões incompatíveis com a vida. Um doente retirado de água
morna sem sinais vitais ou que tenha sido submetido a esforços
de reanimação mal-sucedidos por mais de 30 minutos pode ser
considerado morto no local. 3,9 Consulte o controle médico local
precocemente em todos os casos de remoção de uma vítima de
submersão em água gelada. Esses doentes devem ser tratados
como doentes hipotérmicos, com base na temperatura retal.
A Figura 21-4 resume a avaliação e o tratamento da vítima
de submersão.
Prevenção
Os socorristas têm grandes oportunidades de difundir a segu¬
rança na água e educar as pessoas de suas comunidades, com
ênfase na comunicação dos falores de risco de áreas previamente
identificadas. Além disso, deve ser enfatizada a prevenção para
todas as equipes de socorristas dos SME e o resto do pessoal de
segurança pública, que vai para o local do afogamento, de modo
que não venham a tornar-se também vítimas de submersão. Uma
vítima de quase-afogamenlo em pânico e se debatendo pode ser
perigosa para um socorrista aquático não preparado, o que pode
provocar um afogamento duplo. Os socorristas devem avaliar o
problema rapidamente, controlar o local para impedir que curio¬
sos entrem na água e assegurar sua própria segurança.
Muitas organizações de segurança na água recomendam o
uso de profissionais altamente habilitados que façam regular¬
mente treinamento em resgate aquático, retirada e reanimação.
Entretanto, na ausência desses profissionais, os primeiros socor¬
ristas devem considerar a sua própria segurança e a segurança
dos outros socorristas antes de tentar um resgate dentro da água.
As seguintes orientações são recomendadas para o resgate seguro
de uma vítima que está na água:
ALCANÇAR - Tente realizar o resgate aquático alcançando a
vítima com um mastro, pedaço de pau, remo ou qualquer
coisa, de modo que o socorrista fique em terra ou no barco.
J

528 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 21-4
O Doente Vítima de Submersão: Resumo da Avaliação e Tratamento
História Exame Intervenção
DOENTE ASSINTOMÁTICO
Tempo de submersão Aparência Administrar oxigénio por máscara:
8-10 litros/minuto
Descrição do incidente Sinais vitais Acesso venoso PMV
Queixas Trauma de cabeça e pescoço Reexamine o doente, conforme necessário
Exame do tórax: campos pulmonares
História médica pregressa Monitorar ECG Transportar o doente para o PS
DOENTE SINTOMÁTICO
Descrição do incidente Aparência geral Administrar oxigénio por máscara
unidirecional, 12-15 litros/minuto
Tempo de submersão, temperatura da água,
contaminação da água, vómitos, tipo de
resgate
Nível de consciência (AVDI)
Acesso venoso PMV; intubar precocemente,
se necessário
Sintomas Sinais vitais; monitorar ECG Transportar o doente para o PS
Reanimação no local
Avaliar os ABCDEs, sinais vitais, DEA ou
monitorar ECG
Iniciar precocemente a reanimação
cardiopulmonar; oxigénio a 100%, 12-
15 litros/minuto com máscara e ambu;
considerar a passagem de sonda
nasogástrica se houver distensão
gástrica; usar os procedimentos do ACLS
para FV e assístole; usar o algoritmo de
hipotermia do ACLS
(Modificado de Newman AB: Submersion incidents. In Auerbach PS: Wilderness medicine: management of wilderness and environmental emergencies, ed 5,
St Louis, 2007, Mosby Etsevier.) ,
PMV, para manter veia; ECG, eletrocardiograma; PS, pronto-socorro; DEA, desfibrilador externo automático, ACLS, Advanced Cardiac Life Support, Suporte Avançado
de Vida em Cardiologia; FV, fibrilação ventricular.
AVDI, Alerta; responde a estímulo Verbal; responde a estímulo Doloroso; Inconsciente.
ABCDEs, via aérea (A,airway), ventilação (B,breathing), circulação (C, circulation), incapacidade, estado neurológico (D, disability), exposição/ambiente
(E, exposure, environment).
Tenha cuidado para não ser inadvertidamente puxado para
a água.
JOGAR - Quando alcançar não é possível, jogue algo para a
vítima, como um colete salva-vidas ou cordas, para que ela
flutue.
REBOCAR- Assim que a vítima tiver uma linha de resgate, reboque-a
com segurança.
ATRAVESSAR - Caso a entrada na água seja necessária, é prefe¬
rível usar um barco ou remo para alcançai1a vítima, vestindo
equipamento de flutuação pessoal (EFP).5
Resgates a nado não são recomendados, a não ser que o respondedor
tenha treinamento adequado, já que a vítima pode,
rapidamente, entrar em pânico e ser violenta, criando um possí¬
vel afogamento duplo. Muitos socorristas bem-inlencionados tornam-se
vítimas, já que sua própria segurança não foi a prioridade.
Veja, na Figura 21-5A-C, algumas opções de sistemas de resgate
aquático de vítimas de submersão e/ou trauma (protetor para
coluna vertebral em C) e movimentação em águas profundas.
A instrução da comunidade a respeito dos incidentes de sub¬
mersão deve incluir as seguintes recomendações:
Praias
b Nade sempre perto de um salva-vidas
h Pergunte ao salva-vidas quais são os locais seguros para
. nadar
h Não superestime a sua capacidade de nadar
h Cuide sempre de suas crianças
ÿ
Nade longe de píeres, pedras e estacas
b Evite a ingestão de álcool e de refeições pesadas antes de
nadar
b Leve as crianças perdidas até o salva-vidas mais próximo
b Saiba que mais de 80% dos afogamentos no oceano ocor¬
rem em áreas de correntes marinhas
b Nunca lente resgatai- alguém sem saber o que está fazendo;
muitas pessoas morrem durante essas tentativas

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raids, Mergulho e Altitude 529
"Fí-T.i
liKL
FIGURA 21-5 Opções de equipamentos de resgate aquático de doentes. A. Bóias salva-vidas com cabos. B. Boia de reboque.
C. Equipamento para resgate aquático.
a Se lbr pescar nas pedras, lenha cuidado com as ondas que
podem jogá-lo no oceano
a Não mergulhe em águas rasas: há perigo de lesão cervical
h Fique longe de animais marinhos
0 Leia e siga os sinais existentes nas praias
Residências _
s É necessária a supervisão de um adulto, observando cui¬
dadosamente todas as crianças
s Nunca deixe uma criança sozinha perto de uma piscina
ou ao redor de uma fonte de água, como uma banheira ou
balde
s Instale uma cerca (1,2 metro) ao redor da piscina com um
portão automático
a Não permita que as crianças utilizem bóias de braço ou
outros equipamentos cheios de ar
0 Evite brinquedos que atraiam as crianças para perlo de
piscinas
o Desligue as bombas dos filtros enquanto a piscina estiver
sendo utilizada
h Use telefones sem lio e celulares quando estiver perto da
piscina, para evitar a necessidade de sair de perlo da pis¬
cina para atender o telefone em outro local
0 Mantenha o equipamento de resgate (p. ex., gancho do
pastor, salva-vidas) e um telefone perto da piscina
a Não tente nem permita que façam hiperventilação para
aumentar o tempo de nado debaixo de água
ÿ
Não mergulhe em água rasa
Todas as crianças devem aprender a nadar por volta dos
dois anos de idade
Depois que as crianças terminarem de nadar, feche o
acesso à piscina para que não possam voltar (a colocação
de travas ou alarmes sonoros em portões*é recomendada)
Todos os membros da família e outras pessoas que cuidam
das crianças devem aprender as manobras de RCP1"
Lesões Relacionadas ao
Mergulho Recreativo
O mergulho autónomo recreativo, com o uso de self-contained
underwater breathing apparatus (SCUBA), é uma atividade
comum, apreciada por indivíduos de muitas faixas etárias. A
popularidade dessa atividade continua a crescer, com mais de
400.000 novos mergulhadores certificados a cada ano, totali¬
zando atualmente mais de cinco milhões de mergulhadores autó¬
nomos nos Estados Unidos.'10 '11 Em relação ao número crescente
de novos mergulhadores a cada ano, as taxas de lesões são bai¬
xas, mas a preocupação com a aptidão física para mergulhar está
aumentando, por causa da diversidade dos mergulhadores, do
aumento da idade, da baixa aptidão física e de problemas médi¬
cos subjacentes. Quando ocorrem problemas, as condições na
água são implacáveis. Atualmente, existem direlrizes médicas
que indicam os riscos relativos e temporários para a saúde e as
contraindicações absolutas para o mergulho.'"

530 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
As lesões nos mergulhadores podem vir de muitos perigos
subaquáticos (p. ex., navios naufragados, recifes de coral) ou do
conlalo com perigos da vida marinha. No entanto, na maioria das
vezes, os socorristas são chamados para atender lesões e mortes
relacionadas ao mergulho autónomo causadas pelo disbarismo,
ou alteração da pressão ambiental, que é responsável pela maio¬
ria dos distúrbios médicos graves relacionados ao mergulho. O
mecanismo de lesão baseia-se nos princípios das leis dos gases,
quando ocorre a respiração de gases comprimidos (p. ex., oxigé¬
nio, dióxido de carbono, nitrogénio) a profundidades e pressões
subaquáticas variáveis.
A maioria das lesões relacionadas com o mergulho autónomo
causadas pelo disbarismo apresenta sinais e sintomas imediatos
ou durante os primeiros 60 minutos após a volta à superfície,
mas alguns sintomas podem demorai- até 48 horas após o mer¬
gulho para aparecer, quando o indivíduo já deixou o local de
mergulho e voltou para casa. Consequentemente, com o aumento
do número de mergulhadores que vão e vêm dos lugares mais
populares de mergulho dos Estados Unidos, Caribe e outros
locais remotos, existe uma maior possibilidade de ser chamado
paia atender lesões relacionadas com o mergulho em locais dis¬
tantes do sítio real de mergulho. Os socorristas precisam reco¬
nhecer esses distúrbios relacionados com o mergulho, prestar o
atendimento inicial e iniciar precocemente os preparativos para
o transporte para o PS local ou para tratamento na câmara de
descompressão mais próxima."'
Epidemiologia
A Divers Alert Network (DAN) (Rede de Alerta de Mergulhado¬
res) compila um extenso banco de dados de morbidade e morta¬
lidade baseado nos dados dos acidentes atendidos nas câmaras
de recompressão da América do Norte que participam da rede.
Em 2000, eles publicaram um relatório reunindo dados de 11
anos (1987 a 1997).'10 A maioria das lesões por mergulho ocorre
nas regiões noroeste (38%) e sudeste (32%) dos Estados Unidos,
durante os meses de maio a setembro, com pico no mês de agosto.
Oitenta e sete por cento das lesões ocorrem no oceano e 9% em
água doce (lagos e pedreiras). Os homens são atingidos com uma
frequência entre três e quatro vezes maior do que nas mulheres.
A principal causa de lesão por mergulho é a doença da descom¬
pressão. De 1970 a 1998, o número de mortes relacionadas ao
mergulho variou de 66 a 147 por ano.'" Oitenta por cento das
mortes ocorreram em homens, sendo a idade média entre 38 e
42 anos. As causas de morte foram: afogamento (50-70%), fatores
cardiovasculares (6-14%), embolia gasosa arterial (5-14%) e
doença da descompressão (0-2%). Ainda que o afogamento tenha
sido a principal causa de morte, não está claro o que levou ao
afogamento, como problemas de equipamento, pânico, desorien¬
tação, hipotermia, ataque cardíaco ou embolia gasosa arterial.
Muitas das mortes por afogamento durante o mergulho autó¬
nomo na verdade são embolias gasosas arteriais que levam ao
afogamento secundário.42 A Figura 21-6 resume o relatório de
2000 da DAN sobre as lesões e mortes relacionadas ao mergulho
autónomo. Veja, nas Figuras 21-7 e 21-8, um resumo do número
anual de lesões por mergulho e fatalidades, segundo o relatório
de 2006 da DAN.43
O pânico ou quase-pânico pode explicar muitos aciden¬
tes em mergulhos recreativos e ser a causa de muitas mortes e
lesões (Fig. 21-9).40,44 Em uma recente pesquisa nacional, mais
da metade.de mergulhadores relataram ter tido pelo menos um
episódio de pânico ou quase-pânico. A causa primária das baixas
em mergulhos é o afogamento; 60% de todas as mortes são provo¬
cadas por problemas específicos, como a ausência de ar (por Hear
preso em redes de pesca, cordas ou algas marinhas), a embolia
aérea, a narcose e o pânico. A ocorrência de pânico foi significa¬
tivamente maior em mulheres (64%) do que em homens (50%),
mas mais homens (48%) do que mulheres (35%) perceberam que
o evento podia ser fatal.43
FIGURA 21-6 Perfil das Lesões de Mergulho Autónomo
em 11Anos (1987-1997)
LESÕES 1987-1997
Idade (média de cada ano) 33-37
Percentagem de mergulhadores com mais
de 50 anos
7% (1997)
Relação homens/mulheres 3-4:1
PERFIL DOS MERGULHADORES
Média do número de dias mergulhando 1
Mediana do número de dias mergulhando 2-4
Número de mergulhos 1-7
Média da profundidade máxima
SINTOMAS
Dor e torpor
Paralisia
Perda da consciência
Disfunção vesical
DOENÇA DA DESCOMPRESSÃO
22-29 metros, água
salgada
Tipo II 65%—70%
Tipo 1 20%—30%
Embolia gasosa arterial 10%—20%
MORTES (VARIAÇÃO = 66-147) 1970-1998
Média de idade 38-42
Sexo masculino 80%
CAUSAS DA MORTE
50%—65%
3%—10%
Afogamento 50%—70%
Cardiovascular 6%—14%
Embolia gasosa arterial 5%—14%
Doença da descompressão 0%-2%
(De: Divers Alert Network: Eleven-year trends (1987-1997) in diving activity: The DAN
annual review of recreational SCUBA diving injuries and fatalities based on 2000 data.
InReport on decompression illness, diving fatalities and Project Dive
exploration, Durham, NC, 2000, Divers Alert Network.)
t
4%-7%
0.5%-2%

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 531
1.400-
1.200-
(/)
8 1.000-
ro
oj 800-
•o
§ 600-
o-
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04
Ano
-o- Notificado à DAN Relato enviado Residentes nos Estados Unidos e Canadá
FIGURA 21-7 Lesões anuais por mergulho.
(De DAN Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration: 2006 Edition [Based on 2004 Data) © 2006 Divers Alert Network.)
! 400-
200-
160-
140-
w
-8 120-
ro
1 1°0-
03
S 80-
Q)
60-
o
| 40-
Z 20-
130
112 114
109 110
119 116 97
110
102 103
0-
70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 81 93 95 97 99 01 03 05
Ano
FIGURA 21-8 Número anual de baixas norte-americanas e canadenses em mergulhos. O número de baixas norte-americanas e
canadenses registrado variou substancialmente de ano para ano. A contagem anual foi relativamente estável nos últimos anos,
menor do que a média total ± desvio-padrão, igual a 98±21 (variando de 66-147).
(De Annual Record of US and Canadian Diving Fatalities from the DAN Report on Decompression Illness and Project Dive Exploration: 2006 Edition [Based on 2004 Data) © 2006 Divers Alert Network.)
(O anual registro anual de baixas norte-americanas e canadenses em mergulhos foi iniciado em 1970 por John McAnilf, da University of Rhode Island, e transferido à DAN em 1989.)
104
85 82 83
09 89
Efeitos Mecânicos da Pressão
As lesões relacionadas ao mergulho autónomo secundárias
à variação da pressão atmosférica, ou disbarismo, podem ser
divididas em dois tipos: (1) as condições nas quais a variação
da pressão no meio subaquático resulta em trauma tecidual ou
barotrauma nos espaços fechados do corpo que contêm ar (p. ex.,
ouvidos, seios da face, intestinos, pulmões) e (2) os problemas
que ocorrem pela respiração de gases comprimidos com pressão
parcial elevada, como na doença da descompressão.
O barotrauma associado ao mergulho autónomo relaciona-se
diretamente aos efeitos da pressão do ar c da água sobre o mer¬
gulhador. Ao nível do mar, a pressão atmosférica sobre o corpo
é 760 Torr, que é essencialmente o mesmo que milímetros de
mercúrio [mm Hg) ou 14,7 libras por polegada quadrada (PSI).
Este valor também é conhecido como uma atmosfera (1 aim).
Conforme o mergulhador desce mais profundamente na água, a
pressão absoluta aumenta 1aim a cada 10 metros de água do
mar. Consequentemente, uma profundidade de 10 metros equi¬
vale a uma pressão de 2 atm (ar [1 aim] e 10 melros de água [1
aim]) sobre o corpo. A Figura 21-10 lista as unidades de pressão
comuns no meio subaquático.
Quando um mergulhador submerge abaixo da maior pressão
de água do mar, o efeito das forças exercidas sobre o corpo difere,
dependendo dos compartimentos teciduais. A força aplicada a
um tecido sólido age de maneira similar a um meio fluido, e o
mergulhador geralmente desconhece a força de compressão. O
ar contido nos espaços aéreos do corpo é comprimido conforme
o mergulhador desce. Por outro lado, estes gases expandem-se
quando o mergulhador sobe em direção à superfície. A lei de
Boyle e a lei de Henry explicam os efeitos da pressão sobre o
corpo submerso na água.
Lei de Boyle
A lei de Boyle diz que o volume de uma determinada massa de
gás é inversamente proporcional à pressão absoluta exercida
sobre ele. Em outras palavras, à medida que o mergulhador desce

532 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 21-9
Pânico do Mergulhador
Em DivingMedicine for Scuba Divers* os autores revisaram mais
de 2.500 baixas em mergulhos recreativos durante um período de
20 anos. Esses casos ocorreram nos Estados Unidos, na Austrália
e Nova Zelândia. A idade média dos mergulhadores foi de 33 anos,
mas 10% deles tinham mais de 50 anos. É pertinente dizer que
90% desses mergulhadores morreram com seus cintos de lastro
ainda colocados. Cinquenta por cento desses.mergulhadores
não inflaram seu compensador de flutuação. Além disso, 25%
apresentaram problemas para voltar à superfície e 50% destes
mergulhadores na verdade morreram na superfície da água.
Mais importante, porém, é que pelo menos 39% das mortes
foram associadas ao pânico, e este número poderia ser, como
relatado por outros autores, de até 80%. 0 pânico provavelmente
é responsável por muitas mortes ocorridas na superfície. Em uma
situação de pânico, o mergulhador tenso geralmente tem apenas
uma coisa em mente: chegar à superfície o mais rápido possível.
Em tal situação, o mergulhador tende a esquecer de respirar
normalmente, o que pode resultar em embolia gasosa.
Hoje, em nosso mundo em constante evolução, a ansiedade
e até mesmo os ataques de pânico são cada vez mais comuns.
As razões do pânico durante o mergulho são similares: excessiva
ansiedade, levando à perda de autocontrole. Os mergulhadores
podem sentir que estão perdendo o controle da situação e são
incapazes de se soltarem. Isso inicia o ciclo de pânico-aumento
da apreensão e do medo pode causar mais estresse, provocando
ainda mais apreensão e medo. Isso pode levar à decisão
irracional de subir à superfície a qualquer custo.
Indivíduos que apresentam tendência à ansiedade são
mais suscetíveis ao pânico. Alguns sinais imediatos de estresse
incluem respiração rápida, a olhos esbugalhados, agitação,
espasmos frequentes ou aparência "petrificada de medo".
Diversos fatores estressantes podem desencadear o ciclo de
pânico, incluindo má condição física, fadiga ao final do mergulho
ou a luta contra uma corrente forte. 0 pânico pode ocorrer quando
o mergulhador saudável não consegue encontrar o barco e está
com pouco ar. De modo geral, falhas em equipamentos não são
observadas, embora existam fatores relevantes: má manutenção,
levando à flutuação livre do regulador; ou, muito comumente,
excesso de peso, provocando fadiga e mau controle de flutuação.
A perda de equipamento- pé de pato, máscara facial ou
computador - pode iniciar o estresse. 0 mau monitoramento do ar,
da profundidade e do tempo pode levar à súbita compreensão de
que a quantidade de ar é insuficiente ao retorno ao barco a nado
subaquático.
0 ambiente pode contribuir para o estresse, seja pelo mar
agitado, pelas correntes fortes ou pela má visibilidade. Além
disso, este pode ser primeiro mergulho noturno ou de maior
profundidade do indivíduo. Do ponto de vista psicológico, há
diversos fatores que podem estar envolvidos, incluindo uso de
álcool e/ou drogas; os limitados intervalos de profundidade e
tempo; a necessidade de ir além de seu próprio limite; e a forte
dependência em um colega.
Como então, pode-se prevenir o ciclo de pânico? Primeiro, é
preciso estar bem treinado, fisicamente apto e informado sobre
o ambiente de mergulho e as condições que serão enfrentadas.
Mergulhe dentro dos limites de seu treinamento e condição física.
Caso você sinta o pânico crescer, PARE, DESCANSE e PENSE
sobre o que está acontecendo e por quê, e decida o qual é a
melhor solução. Somente, então, você deve AGIR. Caso que queira
ir para a superfície, faça-o lentamente-de forma controlada,
não às pressas. Se você acha que está subindo muito depressa,
diminua o ritmo e respire.
Lembre-se, ao voltar à superfície, de inflar seu controlador
de flutuação e soltar seu cinto de lastro, em caso de emergência,
você pode flutuar, aumentando suas chances de voltar ao barco.
Caso você sinta que tem tendência ao pâtnico,tente evitar
quaisquer mergulhos onde possa haver estresse e mergulhe com
colegas que o conhecem bem e podem auxiliá-lo em uma situação
de ansiedade.
0 que quer que aconteça, não entre em pânico.
(Modificado por Bennett, PB: Don't Panic Whatever happens, try to keep a cool head in a hot situation. Alert Diver, Janeiro/Fevereiro, 1998.)
' Edmonds C, McKenzie B, Thomas R, Pennefather J. Diving Medicine for Scuba Divers. 3rd Edition, Carl Edmonds-Publisher, Manly, Australia, 2010.
FIGURA 21-10 Unidades Comuns de Pressão no Meio
Subaquático
Profundidade
Torr ou mm Hg
(FSW) PSIA ATA (absoluto)
Nível do mar 14,7 1 760
33 29,4 2 1.520
66 44,1 3 2.280
99 58,8 4 3.040
132 73,5 5 3.800
165 88,2 6 4.560
198 102,9 7 5.320
ATA, atmosfera absoluta, mm Hg, milímetros de mercúrio.
na água para uma profundidade maior, a pressão aumenta e o
volume de gás (p. ex., o volume dos pulmões) diminui; o inverso
também é verdadeiro, o volume aumenta quando o mergulhador
retorna à superfície. Este é o princípio por trás dos efeitos do
barotrauma e da embolia gasosa arterial no corpo. A Figura 21-11
mostra os efeitos da pressão sobre o volume e o diâmetro de uma
'bolha de ar.
Lei de Henry
Em uma temperatura constante, a quantidade de gás que se dis¬
solve em um líquido é diretamente proporcionai à pressão parcial
daquele gás fora do líquido. A lei de Henry é fundamental para
entender como o gás de um cilindro de ar comprimido (tanque de
mergulho autónomo) se comporta no corpo durante a descida do
mergulhador. Por exemplo, a pressão parcial crescente do nitro¬
génio faz este se dissolver no líquido tecidual conforme a pressão
aumenta durante a descida e no retorno para a superfície o nitro-

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 533
Pressão
Profundidade
Volume
da bolha
de gás
Diâmetro
da bolha
de gás
rÿ- 1 ATA
100%
100%
2 ATA
3 ATA
4 ATA
5 ATA
6 ATA
FIGURA 21-11 Lei de Boyle. O volume de uma determinada quantidade de gás, em temperatura constante, varia inversamente
com a pressão.
(De Kizer KW. Van Hoesen KB: Diving Medicine. In Aueibach PS: Wilderness medicine, ed 5, St Louis, 2007, Mosby Elsevier.)
génio lorma bolhas nos tecidos. Esta lei descreve os princípios
que explicam por que ocorre a doença da descompressão.
Lesões Relacionadas ao Mergulho
Barotrauma
O barotrauma, também conhecido como "compressão", é a forma
mais comum de lesão relacionada ao mergulho autónomo.'"1
Apesar de muitas formas de barotrauma causarem dor, muitas
se resolvem espontaneamente sem a necessidade de envolvi¬
mento dos SME nem de terapia em câmara de recompressão.
Entretanto, algumas lesões por superpressurização pulmonar
são muito sérias. Durante o mergulho autónomo, ocorre baro¬
trauma dentro de cavidades corporais não compressíveis cheias
de gás (p. ex., os seios da face). Se a pressão nesses espaços não
puder ser equalizada durante o mergulho, quando a pressão do
ambiente aumenta, ocorre ingurgitamento vascular, hemorragia
e edema de mucosa, por causa da diminuição do volume de ar
quando o mergulhador desce, e ruptura dos tecidos, por causa
do aumento do volume de ar quando o mergulhador sobe. A
Figura 21-12 resume os sinais e sintomas do barotrauma e seu
tratamento. As diversas formas de barotrauma são descritas a
seguir.
Barotrauma da Descida
Compressão da Máscara. Geralmente ocorre em mergulhadores
inexperientes ou desatentos, que não conseguem equilibrar a
pressão em suas máscaras faciais, quando a pressão externa da
água aumenta, durante a descida.
Avaliação. Examine os tecidos ao redor dos olhos e as conjun¬
tivas, procurando ruptura de capilares. Os sinais e sintomas são
equimoses na pele e hemorragia conjuntival.

534 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 21-12
Compressão da
máscara
Compressão dos seios
da face
Compressão do ouvido
médio
Barotrauma do ouvido
interno
Barotrauma do ouvido
externo
Compressão do dente
Vertigem alternobárica
Barotrauma pulmonar
Enfisema de
subcutâneo
Pneumotórax
Pneumotórax
hipertensivo
Embolia gasosa
arterial (EGA)
Barotrauma: Sinais, Sintomas Comuns e Tratamento
Sinais/Sintoma
Congestão da córnea, hemorragia conjuntival
Dor, sangramento nasal
Dor, vertigens, ruptura da membrana do tímpano,
perda auditiva, vómitos
Zumbidos, vertigens, ataxia, perda auditiva
Dificuldades para fazer a manobra de Valsalva,
dor de ouvido, secreção sanguinolenta, possível
ruptura da membrana do tímpano
Dor de dente durante o mergulho
Pressão, dor no ouvido afetado, vertigens,
zumbidos
Dor retroesternal; alteração da voz; enfisema de
subcutâneo
Dor e crepitação retroesternal; voz metálica,
edema de pescoço, dispneia, escarro
sanguinolento
Dor torácica aguda, diminuição do murmúrio
vesicular
Cianose, distensão das veias cervicais, desvio da
traqueia
Arresponsivo, confusão, dor de cabeça, distúrbios
visuais, convulsões
Tratamento*
Autolimitante; repouso, compressão fria, medicação para a
dor
Medicação para a dor, descongestionantes, antihistamínicos
Descongestionantes, anti-histamínicos, medicações para a
dor; pode necessitar de antibióticos; evitar mergulhar e voar
Repouso no leito; elevar a cabeça; evitar ruídos altos;
laxativos; evitar atividades extenuantes; não mergulhar ou
voar durante meses
Manter o canal auditivo seco; pode ser necessário usar
antibióticos, se houver infecção
Autolimitado; medicamentos para a dor
Geralmente de curta duração; descongestionantes; proibir
mergulhos até a melhora, com normalização da audição
Avaliar os ABCs e a função neurológica; oxigénio a 100%,
12-15 litros/minuto, por máscara de fluxo unidirecional;
transportar o doente em decúbito dorsal; precisa afastar a
possibilidade de EGA
Repouso; evitar mergulhar ou voar; oxigénio e terapia de
recompressão somente nos casos graves
Oxigénio a 100%, 12-15 litros/minuto, por máscara de
fluxo unidirecional; monitorar a oximetria de pulso;
transportar em posição de conforto; avaliação de possível
pneumotórax hipertensivo
Toracocentese com agulha calibre 14; oxigénio a 100%,
12-15 litros/minuto, com máscara de fluxo unidirecional;
monitorar a oximetria de pulso *
Avaliar os ABCs e a função neurológica; iniciar suporte
básico ou avançado à vida (BLS/ALS); controlar as
convulsões; oxigénio a 100%, 12-15 litros/minuto, por
máscara de fluxo unidirecional; transportar o doente em
decúbito dorsal; infundir volume por via intravenosa, sem
glicose (1-2 ml/kg/hora); monitorar o ECG; consultar a DAN
(9919-684-8111) para localizar a câmara de recompressão
mais próxima (tratamento primário)
(De Clenney TL, Lassen LF: Recreational scuba diving injuries, Am Fam Physician 53(5): 1761, 1996; e Kizer KW: Diving medicine. In Auerbach PS: Wilderness medicine:
management of wilderness and environmental emergencies, ed 5, St Louis, 2007, Mosby Elsevier.)
'Deve haver boa orientação do doente no local em relação às lesões leves causadas pelo barotrauma, pois algumas dessas lesões são autolimitantes, e outras precisam de
avaliação médica; outras necessitam do encaminhamento do doente para um médico ou pronto-socorro e não necessitam de transporte em ambulância.
Tratamento. O barotrauma da máscara é autolimitado; não se
deve mergulhar até que as alterações dos tecidos tenham melho¬
rado. Coloque compressas frias sobre os olhos; repouso e medica¬
ções para a dor, conforme a necessidade.
Compressão do Dente. Um achado muito raro, esta forma de baro¬
trauma ocorre quando fica gás aprisionado no interior de um
dente após obturações, exlrações dentárias recentes, tratamento
de canal ou restaurações defeituosas. Durante a descida, o dente
pode encher-se de sangue ou pode implodir pelo aumento da
pressão externa. Durante a subida, o ar que lenha sido forçado
para dentro do dente se expandirá, causando dor ou a explosão
do dente. Para prevenir contra a compressão do dente, recomenda-se
não mergulhar durante as primeiras 24 horas após qualquer
tratamento dentário.
Avaliação
Examine o dente afetado para ver se ele está intacto. Os sinais e
sintomas são dor e fratura do dente.
Tratamento
Encaminhar para avaliação dentária; tratar a dor, se necessário.

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 535
Compressão do Ouvido Médio. Esta compressão ocorre em 40%
dos mergulhadores e é considerada a lesão mais comum dos
mergulhadores.'19 A compressão do ouvido ocorre próximo à
superfície, quando acontecem as maiores alterações de pressão
durante a descida do mergulhador. Os mergulhadores precisam
começar a equalizar a pressão no ouvido médio desde o início
da descida, de modo que a diferença de pressão através da mem¬
brana timpânica não provoque o seu rompimento. Os mergulha¬
dores precisam equalizar a pressão forçando o ar na direção do
ouvido médio através da tuba de Eustáquio, seja por manobra de
Valsalva ou de Frenzel.'13 Se a membrana do tímpano se romper,
permitindo a entrada de água no ouvido médio, o mergulhador
sentirá dor e vertigens. Mergulhadores com infecção de via aérea
superior ou alergias podem ter dificuldades de equalizar a pres¬
são do ouvido médio durante o mergulho e devem verificar se
conseguem fazer manobra de Valsalva na superfície, antes de
mergulhar.
Avaliação. Examine o canal auditivo externo, verificando se há
sangue decorrente da ruptura da MT. Os sinais e sintomas são
dor, vertigens, perda auditiva, se tiver ocorrido ruptura da MT,
e vómitos.
Tratamento. Não permitir que ocorram variações de pressão
(mergulho ou voo). Os doentes podem necessitar de desconges¬
tionantes, se não houver rompimento da MT; podem ser necessá¬
rios antibióticos, se houver ruptura da MT,e antieméticos podem
ser necessários, dada a ocorrência de vertigem e vómito. O doente
deve ser encaminhado para avaliação audiométrica. Transporte
na posição ereta ou em posição de conforto.
Compressão dos Seios da Face. Normalmente, a pressão nos seios
da face se equalize facilmente durante a descida e a subida do
mergulhador, /j. pressão aumenta pelo mesmo mecanismo da
compressão do ouvido médio, mas a compressão dos seios não
é tão comum. Durante a descida do mergulhador, ocorre uma
incapacidade de manutenção da pressão nos seios, formando-se
um vácuo na cavidade sinusal, o que causa dor intensa, trauma
da parede mucosa e sangramento na cavidade sinusal. Essa com¬
pressão pode ser causada por congestão, sinusite, hipertrofia da
mucosa, rinite ou pólipos nasais.40 Também pode ocorrer com¬
pressão sinusal reversa durante a subida (ver discussão adiante
sobre Barotrauma Sinusal).
Avaliação. Examine o nariz à procura de secreções; os sinais e
sintomas são dor intensa sobre o seio afetado ou drenagem san¬
guinolenta, geralmente oriunda dos seios frontais.
Tratamento. Nenhum tratamento específico é necessário no
local, a menos que se observe um sangramento intenso, devendo
então ser feito o tratamento da epislaxe, através da compressão
firme da parte carnosa da narina do doente imediatamente abaixo
dos ossos nasais. Transporte em posição de conforto.
Barotrauma de Ouvido Interno.Apesar de ser muito menos comum
do que a compressão do ouvido médio, esta é a forma mais séria
de barotrauma do ouvido, pois pode levar à surdez permanen¬
te. :,(l O barotrauma do ouvido interno ocorre quando o mergulha¬
dor desce e não consegue equalizar a pressão no ouvido médio.
Novas tentativas forçadas podem resultar em uma grande eleva¬
ção na pressão do ouvido médio e romper a estrutura da janela
redonda.
Avaliação. Examine o canal auditivo externo, procurando qual¬
quer tipo de secreção. Os sinais e sintomas são zumbidos, ver¬
tigens, perda auditiva, sensação de preenchimento ou de "blo¬
queio" no ouvido afetado, náuseas, vómitos, palidez, diaforese,
desorientação e ataxia.
Tratamento. O doente deve evitar atividades extenuantes, ruí¬
dos de volume elevado e variações de pressão (mergulho ou voo).
O transporte deve ser feito em posição elevada. É recomendado
que se faça precocemente uma avaliação médica com a DAN ou
em pronto-socorro, pois pode ser difícil determinar se se trata da
doença da descompressão do ouvido interno e se há necessidade
de tratamento imediato em câmara de recompressão.
Barotrauma da Subida (Compressão Reversa)
Vertigem Alternobárica. E uma forma incomum de barotrauma,
que ocorre pelo movimento do gás em expansão através da tuba
de Eustáquio, desenvolvendo uma pressão desigual no ouvido
médio,o que pode causar vertigens. Apesar de os sintomas serem
de curta duração, a vertigem pode desencadear pânico nos mer¬
gulhadores, levando a outras formas de lesão, causadas pela
subida rápida à superfície (p. ex., embolia gasosa, quase-alogamenlo,
afogamento).
Avaliação. Examine o canal auditivo externo, procurando qual¬
quer tipo de secreção; avalie se há perda auditiva. Os sinais e sin¬
tomas têm curta duração, o que resulta em vertigens transitórias,
pressão no ouvido afetado, zumbidos e perda ajidiliva.
Tratamento. Não é necessária nenhuma intervenção específica;
recomenda-se não mergulhar até a recuperação plena da audi¬
ção. Oriente sobre o uso de descongestionantes, se necessário. Se
os sintomas desaparecerem rapidamente, não é necessário levar
para o hospital; encaminhe para acompanhamento médico, se
necessário.
Barotrauma dos Seios da Face. Esta forma de compressão dos
seios da face pode ocorrer durante a subida, se houver alguma
forma de bloqueio nas aberturas dos seios que impeça o escape
do gás em expansão. O gás em expansão aumenta a pressão sobre
a membrana mucosa que reveste os seios, causando dor e hemor¬
ragia.. O barotrauma de seios da face ocorre em mergulhadores
com infecção de via aérea superior ou alergias. E comum que
os mergulhadores utilizem descongestionantes antes de mergu¬
lhar, como medida preventiva, para ajudar a equalizar a pressão
do ouvido médio durante o mergulho. Entretanto, os benefícios
da vasoconstrição podem desaparecer na profundidade, causar
expansão do tecido da mucosa e levar a bloqueio do seio durante
o retorno à superfície.
Avaliação. Examine o nariz, procurando secreções. Os sinais e
sintomas são dor intensa sobre o seio afetado e hemorragia nasal.
geralmente oriundo dos seios frontais.

536 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Tratamento. Não é necessário nenhum tratamento específico
no local, a menos que se observe sangramento intenso, devendo
então ser leito o tratamento da epistaxe, através da compressão
firme da parte carnosa da narina do doente logo abaixo dos ossos
nasais. Transporte em posição de conforto.
Compressão Gastrointestinal. Ocorre quando o gás em expansão
fica encarcerado no intestino durante a subida para a superfície.
O barotrauma gastrointestinal ocorre em mergulhadores novatos,
que frequentemente fazem manobras de Valsalva quando estão
de cabeça para baixo, o que força o ar para o estômago. Também
pode ocorrer em mergulhadores que mascam chicletes durante
o mergulho ou que lenham consumido refrigerantes ou outros
alimentos produtores de gás antes de mergulhar.
Avaliação. Examine os quadrantes abdominais. Os sinais e sin¬
tomas são distensão abdominal, eructação e flatulência.
Tratamento. A compressão gastrointestinal em geral se resolve
espontaneamente e raramente precisa de atendimento médico;
encaminhe para avaliação médica se a dor e a sensação de pleni¬
tude não se resolverem. O tratamento em câmara de recompressão
só é necessário nos casos graves.
Barotraumapor Hiperinsuflação Pulmonar. A hiperinsuflação pul¬
monar é uma forma grave de barotrauma que resulta da expansão
do gás nos pulmões durante a subida. Normalmente, o mergulha¬
dor elimina o gás em expansão pela expiração normal, quando
retorna à superfície. Se o gás em expansão não for eliminado,
ocorre ruptura de alvéolos, que por sua vez pode causai1 várias
formas de lesão, dependendo da quantidade de ar que escapa do
pulmão e de sua localização final. Um cenário comum é o de
um mergulhador que fez uma subida rápida e descontrolada para
a superfície, por estar ficando sem arfcom pânico ou perda do
cinto de lastro. Esses tipos de lesões são conjuntamente denomi¬
nados de síndrome da hiperpressurização pulmonar (SHPP) ou
"explosão do pulmão".
As cinco formas de SHPP são: (1) hiperdistensão com lesão
local, (2) enfisema de mediastino, (3) enfisema de subcutâneo, (4)
pneumotórax e (5) embolia arterial gasosa.
Hiperdistensão com Lesão Local. Esta é a forma mais leve de
SHPP, em que ocorre apenas um pequeno barotrauma pulmonar
isolado.
Avaliação. Ausculte os campos pulmonares, verificando se
existe diminuição murmúrio vesicular. Pode haver dor torácica
ou não. Geralmente aparece sangue no escarro (hemoptise).
Tratamento. Deixe o doente em repouso e trate os sintomas con¬
forme a necessidade. Monitore os sinais vitais e a saturação de
oxigénio pela oximetria de pulso; forneça oxigénio, 2-4 litros/
minuto, por sonda nasal. Transporte o doente em posição de con¬
forto. O doente necessita continuar a avaliação médica, para des¬
cartar formas mais graves de SHPP e deve evitar mais exposição
à pressão (mergulho ou voo comercial).
Enfisema de Mediastino. Esta é a forma mais comum de SHPP,
causada pelo escape de gás dos alvéolos rompidos, que peneira
no espaço intersticial e chega ao mediastino.
Avaliação..É uma condição geralmente benigna; examine os
campos pulmonares, verificando se há diminuição do murmúrio
vesicular. Os sinais e sintomas são rouquidão, sensação de dis¬
tensão cervical e discreta dor torácica relroeslernal; muitas vezes
há uma dor surda ou sensação de aperto que piora com a respira¬
ção e a tosse. Examine o tórax e o pescoço à procura de enfisema
subcutâneo. Nos casos graves, o mergulhador tem dor torácica,
dispneia e dificuldade de deglutição.
Tratamento. Deixe o doente em repouso. Monitore os sinais
vitais e a saturação de oxigénio pela oximetria de pulso; forneça
oxigénio, entre 2 e 4 lifros/minulo, por cateter nasal. Geralmente,
o enfisema de mediastino não requer tratamento específico nem
terapia de recompressão. Raros casos precisam ser clinicamente
avaliados para afastai1outras causas de dor torácica e formas gra¬
ves da SHPP. Transporte o doente em decúbito dorsal; evite nova
exposição à pressão (mergulho ou voo comercial).
Enfisema de Subcutâneo. O ar que escapa dos alvéolos rompidos
continua a mover-se para cima, para a região do pescoço, da cla¬
vícula e do tórax.
Avaliação. Examine os campos pulmonares, verificando se há
diminuição do murmúrio vesicular. Os sinais e sintomas são
edema, crepitação, rouquidão, dor de garganta e dificuldade de
deglutição.
Tratamento. Não há necessidade de nenhum tratamento espe¬
cífico, além do repouso. Monitore os sinais vitais e a saturação
de oxigénio pela oximetria de pulso. Forneça oxigénio por sonda
nasal, 2-4 litros/minuto. O doente precisa continuar a avaliação
clínica para afastai1 a possibilidade de formas mais graves de
SHPP. Transporte-o em decúbito dorsal. s
O doente deve evitar
nova exposição à pressão (mergulho ou voo comercial).
Pneumotórax. O pneumotórax ocorre em menos de 10% das
SHPP, pois, para formar pneumotórax, o ar deve escapar através
da pleura visceral e acumular-se à volta do pulmão. Isso exige
que o ar vença uma resistência maior do que a necessária para
escapar através do espaço intersticial, entre o pulmão e a pleura
visceral. Se o mergulhador estiver na profundidade quando
ocorre a ruptura pulmonar, o resultado pode ser um pneumo¬
tórax hipertensivo, à medida que o gás que escapa se acumula à
volta do pulmão e se expande conforme o mergulhador sobe em
direção à superfície.
Avaliação. Examine os campos pulmonares, verificando se há
diminuição do murmúrio vesicular. Os sinais e sintomas variam
dependendo do tamanho do pneumotórax e incluem dor torácica
aguda, diminuição do murmúrio vesicular, falta de ar, enfisema
subcutâneo e dispneia. Avalie o doente continuamente, pois um
pneumotórax simples pode transformar-se em um pneumotórax
hipertensivo.
Tratamento. Deixe o doente cm repouso. Monitore os sinais
vitais e a saturação de oxigénio pela oximetria de pulso; ofe¬
reça oxigénio através de sonda nasal, 2-4 litros/minuto. Trate o
pneumotórax hipertensivo segundo os padrões do suporte avan¬
çado â vida (Advanced Life Support [ALS]), com uma agulha de

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 537
toracostomia calibre 14, se necessário. Transporte o doente em
posição de conforto. O doente necessita de uma avaliação clínica
detalhada para afastar a possibilidade de formas mais graves de
SI-IPP e deve evitar mais exposição à pressão (mergulho ou voo
comercial). Terapia de recompressão em geral não é necessária.
Embolia Gasosa Arterial. É a complicação mais temida da SHPP
e. depois do afogamento, é a principal causa de morte em mergu¬
lhadores, responsável por 30% de todas as mortes.51 A EGA pode
ocorrer em qualquer uma das quatro formas da SHPP descritas
anteriormente, como resultado do escape de ar e formação de
êmbolos de ar. A EGA tipicamente ocorre em mergulhadores que
sobem para a superfície de modo descontrolado, sem exalação
apropriada, causando lesão pulmonar por hiperinsuflação. Entre¬
tanto, a EGA pode ocorrer em mergulhadores que sobem lenta¬
mente, sem patologia pulmonar subjacente. Durante a subida,
uma vez que a hiperinsuflação tenha explodido os alvéolos, o
ar entra na circulação capilar venosa pulmonar, e as bolhas de
gás entram no átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, saindo do
coração pela aorta, sendo distribuídas para a vasculatura cere¬
bral, coronária e demais vasculatura sistémica. As bolhas de gás
podem entrar na circulação coronária, causando oclusão, que
leva a arritmias, parada cardíaca ou infarto do miocárdio.52 Se
as bolhas de gás entrarem na circulação cerebral, o mergulhador
apresenta sinais e sintomas similares ao de um acidente vascular
cerebral agudo.
Ao contrário da doença da descompressão, que pode apre¬
sentar sintomas horas após o mergulho, os sintomas da EGA apa¬
recem imediatamente na superfície da água ou tipicamente após
dois minutos. Qualquer perda de consciência depois da chegada
do mergulhador à superfície deve ser considerada como EGA até
que se prove o contrário. "1 O tratamento primário da EGA é a
terapia em câmara de recompressãcp(hiperbárica).
Historicamente, recomendava-se que os doentes com EGA
fossem transportados na posição de Trendelenburg, com base
na crença de que esse posicionamento evitaria a circulação das
bolhas na vasculatura sistémica. Entretanto, evidências recentes
demonstraram que o posicionamento com a cabeça para baixo
não impede a circulação sistémica de bolhas de nitrogénio, faz
com que a oxigenação do doente seja mais difícil e pode pio¬
rar o edema cerebral.03 Atualmenle, recomenda-se que todos os
doentes com EGA sejam mantidos em decúbito dorsal, no local
e durante o transporte. O decúbito dorsal também permite uma
maior velocidade de eliminação das bolhas de nitrogénio.54'55
Doença da Descompressão
A doença da descompressão (DDC) está relacionada direlamenle
com a lei de Henry. Quando os mergulhadores autónomos res¬
piram ar comprimido contendo oxigénio (21%), dióxido de car¬
bono (0,03%) e nitrogénio (79%), a quantidade de gás dissolvida
no líquido é direlamenle proporcional à pressão parcial do gás
cm contato com o líquido. O oxigénio é utilizado no corpo para o
metabolismo corporal, quando em solução e não forma bolhas de
ar durante a subida de águas profundas.
O nitrogénio, um gás inerte não utilizado no metabolismo, é
a fonte primária de preocupação na DDC. O nitrogénio é cinco
vezes mais solúvel em gordura do que na água e se dissolve nos
tecidos de modo proporcional ao aumento da pressão ambiente.
Consequentemente, quanto mais profundo for o mergulho e
quanto mais tempo o mergulhador permanecer na profundidade,
maior será a quantidade de nitrogénio dissolvida nos tecidos.
Durante a subida para a superfície, o nitrogénio absorvido deve
ser eliminado. Se não houver tempo adequado para eliminar o
nitrogénio durante a subida, o nitrogénio desprende-se dos teci¬
dos na forma de bolhas de gás intravasculares, causando obstru¬
ção dos sistemas vascular e linfático e distensão dos tecidos e
ativando a resposta inflamatória.0''
A maioria dos mergulhadores apresenta a DDC dentro da
primeira hora após o retorno à superfície, embora alguns apre¬
sentem os sintomas nas primeiras seis horas após o retorno.
Somente 2% dos mergulhadores vão ter os sintomas entre 24
e 48 horas após a volta para a superfície. Tradicionalmente, os
sintomas da DDC são classificados como Tipo I. uma forma leve
que envolve os sistemas cutâneo, linfático e musculoesquelético,
ou Tipo II. uma forma grave que envolve os sistemas neuroló¬
gico e cardiopulmonar. O termo síndrome cln descompressão foi
proposto para englobar a DDC Tipo I e Tipo II e a EGA.57,5" Os
sintomas leves da DDC variam de fadiga a mal-estar. Entretanto,
FIGURA 21-13
Fatores Relacionados à Doença
de Descompressão (DDC)
FATORES DO HOSPEDEIRO
Mau condicionamento físico
Idade avançada
Sexo feminino
Hipotermia
Uso de álcool ou drogas
Forame oval patente
Obesidade
Privação do sono
Desidratação »
Nutrição inadequada
Esforços pesados em águas profundas ou fadiga
Condições clínicas subjacentes (p. ex., asma)
História prévia de DDC
FATORES AMBIENTAIS
Temperaturas extremas
Águas revoltas
Viajar de avião depois de mergulhar
Exercícios intensos na profundidade
Narcose pelo nitrogénio
Pressão parcial de dióxido de carbono arterial elevada
Água fria
FALHAS DO EQUIPAMENTO E TÉCNICA INAPROPRIADA
Violação das tabelas de descompressão
Dificuldade para flutuar
Subida rápida
Ficar sem ar
Falha do regulador
Equipamento inadequado ou mal conhecido pelo
mergulhador
(De Barratt DM, Harch PG, Van Meier K: Decompression illness in divers: a review ol lhe literature.
Neurologist 8:186, 2002.)

538 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
os sintomas leves podem ser precursores de sinais e sintomas
mais graves, incluindo torpor, fraqueza e paralisia. Atualmente
os estudos sugerem que clinicamente é mais importante descre¬
ver a DDC pela região do corpo afetada e não como TipoIe Tipo
II.'11 Esta sugestão é válida para os socorristas, para assegurar que
mesmo os doentes com sintomas leves de DDC sejam igualmente
tratados de modo agressivo, utilizando oxigénio a 100%, e sejam
levados para uma avaliação para terapia de recompressão. Muitos
mergulhadores com formas leves de DDC não são submetidos a
uma avaliação médica. Os mergulhadores podem demorar até 32
horas para procurar tratamento médico, pois a negação da DDC é
comum na população de mergulhadores autónomos/1'-1
Vários fatores predispõem o mergulhador à DDC/'0,01 Há
alguns fatores de risco conhecidos que aumentam a entrada de
nitrogénio nos tecidos durante a descida e retardam sua liberação
durante a subida. Certos fatores do indivíduo e do ambiente, bem
como falhas do equipamento e técnica inadequada, aumentam o
risco de DDC (Fig. 21-13).
Dor nos Membros (DDC Tipo I). Esta forma de DDC resulta da
formação de bolhas no sistema musculoesquelético, ocorrendo
tipicamente em uma ou mais articulações. As articulações mais
comumente envolvidas são os ombros, as mãos e os tornozelos."10
A dor é descrita como uma dor articulai- intensa com sensação
de atrito durante o movimento. A dor começa gradualmente,
apresentando-se como uma dor profunda, incómoda, de inten¬
sidade leve a intensa. As vítimas geralmente tentam aliviar a dor
flexionando as articulações, daí o nome comum desta doença,
dobramento. Apesar de esta forma de DDC não ter risco de vida,
ela indica que há bolhas na circulação venosa. Pode levar a for¬
mas mais graves se não for tratada.
Acometimento Cutâneo e Linfático (DDC Tipo I).Esta forma de DDC
é rara. Ela representa uma eliminação inadequada de bolhas que
se formam na pele ou no sistema linfático. As "dobras cutâneas"
são raras e geralmente não são sérias, mas sinais de pele com
rendilhado ou aspecto marmóreo são considerados precursores
de problemas neurológicos." Os sintomas incluem um eritema
intenso que evolui para manchas avermelhadas ou descoloração
azulada da pele.1'2 A obstrução linfática pode levar a edema e
pele com aspecto de casca de laranja [peau cl'orange).
Acometimento Cardiopulmonar (DDC Tipo II). Esta forma grave de
DDC é conhecida como "sufocamento" e ocorre quando as bolhas
venosas inundam o sistema capilar pulmonar. Pode ocorrer hipo¬
tensão por causa da embolia aérea venosa maciça nos pulmões.
Os sintomas são tosse não produtiva, dor torácica retroeslernal,
cianose, dispneia, choque e parada cardiorrespiratória. Este dis-
FIGURA 21-14
Condições Sinais/Sintoma Tratamento
DDC TIPO 1
Dobras na pele
DDC com dor nos membros
DDC TIPO II
"Sufocamento"
cardiopulmonar
Sistema nervoso
Cerebral
Medula espinal
Ouvido interno
Doença da Descompressão (DDC): Sinais, Sintomas e Tratamento
Prurido intenso; placas eritematosas nos ombros
e no tórax superior; a pele de aparência
marmórea pode preceder a sensação de
—-queimação e o prurido nos ombros e no tronco;
cianose localizada e edema com depressão.
Dor à palpação em uma articulação grande;
dor de leve até grave em articulação ou em
extremidade; a dor geralmente é constante,
mas pode ser latejante em 75% dos casos;
sensação de crepitação ao movimentar uma
articulação; piora com o movimento. A DDC
tipo 1 pode progredir para DDC Tipo II.
Dor retroesternal, tosse leve, dispneia, tosse não
produtiva, cianose, taquipneia, taquicardia,
choque e parada cardíaca
Muitas alterações visuais, dores de cabeça,
confusão, desorientação, náuseas e vómitos
Dor lombar, sensação de peso ou fraqueza, torpor,
paralisia, retenção urinária, incontinência fecal
Vertigens, ataxia
Autolimitada, resolve-se espontaneamente; observar,
pela possibilidade de aparecerem sinais tardios de
DDC com dor em membros.
Apenas a dor leve geralmente se resolve sozinha;
observe a dor moderada ou grave durante 24 horas.
Administrar oxigénio a 100%, 12-15 litros/minuto,
com máscara de fluxo unidirecional; transportar
todos os doentes em decúbito dorsal; terapia
intravenosa com soluções sem glicose (1-2 ml/kg/
hora); consultar a DAN (919-684-8111) a respeito
da câmara de recompressão mais próxima, para
tratamento definitivo.
ABCs; oxigénio a 100%, 12-15 litros/minuto, por
máscara de fluxo unidirecional; suporte básico
ou avançado de vida, conforme a necessidade;
líquidos intravensos sem glicose (1-2 ml/kg/hora);
transportar todos os doentes em decúbito dorsal;
consultar precocemente a DAN (919-684-8111) a
respeito da câmara de recompressão mais próxima,
para tratamento definitivo.
(De Barratt DM, Harch PG, Van Meter K: Decompression illness in divers: a review of the literature. Neurologist 8:186, 2002; e Kizer KW Van Hoesen KB: Diving medicine. In Auerbach PS:
Wilderness medicine, Ed5, St Louis, 2007, Mosby Elsevier.)

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 539
túrbio assemelha-se à síndrome da angústia respiratória aguda
(SARA)."3
Acometimento da Medula Espinal (DDC Tipo II). A substância
branca da medula espinal é vulnerável à formação de bolhas e
o nitrogénio é altamente solúvel no tecido da medula espinal
(mielina). O local mais comum desta forma de DDC é a coluna
torácica inferior, seguido pelas regiões lombar/sacral e cervical.50
Os sinais e sintomas mais comuns são dor lombar e sensação de
"peso" nas pernas. Nesta forma de DDC, o doente geralmente dá
uma declaração vaga, na tentativa de descrever "sensações estra¬
nhas" ou parestesias, que podem progredir para fraqueza, torpor
e paralisia. Também foi referida disfunção intestinal e vesical,
levando à retenção urinária."'1
A Figura 21-14 resume os sinais e sintomas da doença de des¬
compressão e o seu tratamento.
Avaliação
Deve ser feita uma abordagem padronizada dos doentes com EGA
e DDC, para garantir que o atendimento que recebem seja consis¬
tente. É recomendável que todos os doentes com lesões relacio¬
nadas ao mergulho autónomo sejam examinados pensando nos
sinais e sintomas de EGA e DDC, porque o tratamento primário e
essencial é a câmara de recompressão.
Embolia Gasosa Arterial
Aproximadamente 5% de todos os doentes com EGA apresen¬
tam imediatamente apneia, perda de consciência e parada car¬
díaca. Outros apresentam sinais e sintomas semelhantes ao de
um acidente vascular cerebral agudo com perda de consciência,
letargia, confusão, hemiparesia, convulsões, vertigens, alterações
visuais, alterações sensitivas e cefaleia.
Doença da Descompressão
A DDCTipoIcaracteriza-se por dor profunda em uma articulação
e inclui formas leves de prurido cutâneo (coceira intensa) e obs¬
trução de vasos linfáticos (linfedema). A DDC Tipo II caracteri¬
za-se por sintomas que envolvem o sistema nervoso central, indo
desde fraqueza e torpor até paralisia. Obtenha um perfil do mer¬
gulho e a história clínica dos eventos que levaram à lesão relacio¬
nada ao mergulho, conversando com outro colega de mergulho,
incluindo (!) tempo de início dos sinais e sintomas; (2) tipo de
gás usado na respiração (p. ex., ai- ou gases mistos; Heliox); (3)
perfil do mergulho (atividade do mergulho, profundidade, dura¬
ção, frequência de mergulhos, intervalo na superfície, intervalo
entre os mergulhos); (4) localização do mergulho e condições da
água; (5) fatores de risco do mergulho; (6) problemas médicos
e de equipamento que possam ter ocorrido debaixo d'água, na
descida e na subida; (7) se o mergulho teve descompressão ou
não; (8) velocidade de subida; (9) parada(s) para descompressão;
(10) nível de atividade pós-mergulho; (11) viagem aérea pós-mergulho,
com tipo e duração; (12) história clínica passada e aluai
(DDC); (13) uso de medicamentos; e (14) uso atual de álcool ou
drogas ilícitas."5
Tratamento
Assegure os ABCs, proteja a via aérea, inicie os procedimentos de
suporte básico (BLS) ou avançado (ALS) de vida, se necessário.
Ofereça oxigénio a 100%, '12-15 litros/minuto, administre soro
fisiológico ou Ringer lactato (nada de glicose) (1-2 ml/kg/hora).
Monitore os sinais vitais, a oximetria de pulso e o ECG; avalie
e trate a glicemia, conforme necessário; controle as convulsões.
Proteja o doente de hipotermia e consulte o controle médico
local ou a DAN a respeito da câmara de recompressão mais pró¬
xima (tratamento primário) (ver Fig. 21-15 para informações de
contato sobre a DAN). A terapia de recompressão padrão com
oxigénio hiperbárico a 100% é feita de acordo com as tabelas
de tratamento da Marinha dos Estados Unidos.1'" Transporte o
doente em decúbito dorsal. Em todas as lesões relacionadas ao
mergulho autónomo, se for feita evacuação aérea, de helicóp¬
tero ou outra aeronave não pressurizada, recomenda-se voar o
mais baixo possível (p. ex., 500 pés, cerca de 150 metros), não
excedendo os 1.000 pés (cerca de 300 melros), para minimizar
maior expansão das bolhas (lei de Boyle) e maior trauma por
disbarismo.'11,55
O tratamento definitivo de barotraumas específicos, incluindo
â EGA e a DDC, é feito através da administração de oxigénio 100%
por máscara, duas a três vezes a pressão atmosférica ao nível do
mar, em uma câmara de recompressão.07 (Para uma discussão
mais completa sobre os métodos de tratamento de recompressão
para as lesões relacionadas ao mergulho autónomo, consulte o
Manual de Mergulho da Marinha dos Estados Unidos ou outras
fontes.'11,0"). O doente heneficia-se imediatamente, com base nos
princípios da lei de Boyle, pelo aumento da pressão ambiente, a
FIGURA 21-15
Informações de Contato da Divers
Alert Network DAN (Rede de Alerta
de Mergulhadores) para Consultas
de Emergência e Não Emergência
Emergênciasrelacionadas ao mergulho (Lembre:chame
primeiro os socorristas locais, depois a DAN!)
1-919-684-8111
1-919-684-4DAN (a cobrar)
1-800-446-2671 (ligação gratuita)
+1-919-684-9111 (linha para a América Latina)
Assistência de Viagem para Emergências não Relacio¬
nadas ao Mergulho
1-800-DAN-EVAC (1-800-326-3822)
Se estiver fora dos EUA, Canadá, Porto Rico, Baha¬
mas, Ilhas Virgens Inglesas ou Ilhas Virgens
Americanas, ligue
+1-215-245-2461 (a cobrar)
Questões Médicas não Emergenciais
. 1-800-446-2671 ou 1-919-684-2948,
Seg a Sex, 9-20 h (horário do leste)
Todas as outras Dúvidas
1-800-446-2671 ou 1-919-684-2948
1-919-490-6630 (fax)
1-919-492-3040 (fax- Departamento Médico)
The Peter B. Bennett Center
Divers Alert Network
The Peter B. Bennett Center
6 West Colony Place
Durham, NC27705 USA
(De http://www.diversalerlnetwork.org/contact/index.asp. Accessed Sept 4, 2010.)

540 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 21-16
Terapia de Recompressão em Lesões Relacionadas ao Mergulho Autónomo
Os objetivos da terapia de recompressão por lesões relacio¬
nadas ao mergulho autónomo, provocadas por barotrauma com
superinflação pulmonar e doença de descompressão (DDC) são
comprimir as bolhas e aumentar o suprimento de oxigénio aostecidos.
A terapia de recompressão inclui os seguintes mecanismos:
E Redução do volume das bolhas nos capilares pulmonares e
filtração
Promoção da reabsorção das bolhas em solução
Aumento da oxigenação dos tecidos
Correção da hipoxia
Aumentar o gradiente de difusão do nitrogénio
a Redução do edema
Redução da permeabilidade dos vasos sanguíneos
Todos os mergulhadores com embolia gasosa arterial (EGA) e
DDC devem ser considerados candidatos à recompressão precoce
em instituição de tratamento hiperbárico, já que a terapia é mais
eficaz quando iniciada em até 6 horas após o aparecimento dos
sintomas. Os mergulhadores nem sempre estão próximos às
câmaras de recompressão quando surgem os sintomas, e pode
haver atrasos consideráveis no transporte terrestre ou aéreo até
tais equipamentos. Nos Estados Unidos, contate a Diver's Alert
Network (DAN) acerca da assistência médica a mergulhadores e
para determinar qual a câmara de recompressão mais próxima.
Enquanto isso, coloque o doente em posição supina. A remoção
de nitrogénio pode ser feita através da administração de oxigénio a
100% por máscara e de fluidos (soro fisiológico ou Ringer lactato)
por via IV, a 1 a 2 ml/kg/h, garantindo a adequação do volume
intravascular e da perfusão capilar. Durante o tratamento de
recompressão, doentes acometidos por EGA ou DDC normalmente
são submetidos a 2,5 a 3,0 atm por 2 a 4 horas, enquanto respiram
oxigénio a 100%. A terapia mais prolongada e repetida pode ser
necessária caso o doente não apresente melhora clínica. Os
princípios da recompressão terapêutica incluem os seguintes:
Quaisquer dores ou sinais e sintomas neurológicos nas
primeiras 24 horas após um mergulho são provocados pela DDC
até prova em contrário.
Quaisquer dores ou sinais e sintomas neurológicos nas
primeiras 48 horas após voar depois de mergulhar são
provocados pela DDC até prova em contrário.
Todo mergulhador com sinais e sintomas de DDC devem ser
submetidos ao tratamento de recompressão.
Nunca deixe de tratar casos suspeitos.
A instituição precoce do tratamento melhora o prognóstico,
enquanto seu retardo o piora.
e Atrasos prolongados nunca devem excluir a realização do
tratamento, porque os mergulhadores respondem à terapia dias
a semanas após a lesão.
h Monitore cuidadosamente o doente quanto a sinais de alívio ou
progressão dos sintomas.
a 0 tratamento inadequado pode levar a recidivas.
a Mantenha o tratamento até atingir o platô clínico.
(Modificado de: Tibbies PM, Edelsberg JS: Hyperbaric oxygen therapy. N EnglJ Med 334(25):1642, 1996; de Barratt DM, Harch PG, Van Meter K: Decompression illness in
divers: A review of the literature. Neurologist 8:186, 2002; e de Kizer KW, Van Hoesen KB: Diving medicine. In Auerbach PS: Wilderness medicine ed 5, St. Louis, 2007, Mosby
Elsevier.)
diminuição cia formação de bolhas e o aumento da concentração
de oxigénio nos tecidos. A Figura 21-16 descreve a terapia de
recompressão e de oxigénio hiperbárico (OHB).
Prevenção das Lesões Relacionadas ao
Mergulho Autónomo
Milhões de mergulhadores autónomos certificados precisam
de reciclagem frequente para prevenir e reconhecer as lesões
relacionadas ao mergulho autónomo. Esse número inclui mui¬
tas equipes de mergulhadores profissionais dos Estados Unidos,
como salva-vidas, bombeiros, policiais, profissionais de busca e
salvamento, a Guarda Costeira e o Departamento de Defesa, que
dependem dos SMEs focais para prestar o atendimento médico
inicial e fazer o acompanhamento, além do transporte para os
hospitais focais ou câmaras de recompressão. Recomenda-se
enfaticamente que haja colaboração entre as equipes de mergulho
e os SMEs focais para desenvolver cenários clínicos durante o
treinamento de mergulho. Essa colaboração deve incluir frequen¬
tes treinamentos de mergulho autónomo em condições subaquá¬
ticas e focalizações variadas, juntamente com cenários de resgate
na água e atendimento médico inicial, que são da maior impor¬
tância para a segurança e a eficácia do resgate e da recuperação
dos nadadores/mergulhadores. A coordenação do treinamento
de mergulho autónomo entre os membros da equipe médica de
mergulho e os socorristas dos SMEs locais assegurará a comu¬
nicação efetiva e a continuidade apropriada do tratamento feito
no focal. Essa coordenação deve incluir consultas baseadas em
cenários com o controle médico focai e a DAN.
Aptidão Física para Mergulhar
Os profissionais responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar
que respondem a incidentes relacionados a mergulhos não
somente devem avaliar os mergulhadores, de todas as faixas etá¬
rias, quanto à presença de distúrbios primários relacionados ao
incidente de submersão, DDC ou EGA, mas também por doeu-

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 541
FIGURA 21-17
Aptidão ao Mergulho: Doenças
que Impedem ou Desaconselham a
Realização de Mergulho Autónomo
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS AO MERGULHO
Epilepsia ou outras doenças convulsivas
Gestação
Doença coronariana sintomática
Anemia falciforme
Doença de Ménière
Incapacidade crónica de equalização dos seios da face
e/ou da orelha média
Asma aguda com função pulmonar anormal
Doença pulmonar cística ou cavitária
Doença pulmonar obstrutiva ou restritiva
Defeito em septo atrial
Pneumotórax espontâneo
Perfuração crónica da membrana timpânica
Presença de gás no espaço intraorbital
DESACONSELHAM A PRÁTICA DO MERGULHO AUTÓNOMO
Convulsões
Lesão cefálica
Síncope inexplicada
Pneumotórax
Asma
Doença pulmonar bolhosa
Defeito em septo atrial
Persistência do forame oval
Doença coronariana
Disritmia
Hipertensão
Distúrbios em orelha, nariz ou garganta
Diabetes
Gestação
Enxaqueca
Anemia falciforme (doente ou portador)
Distúrbios de pânico
(De Kizer KW, Van Hoesen KB: Diving Medicine. In Auerbach PS: Wilderness
Medicine ed 5, St. Louis, 2007, Mosby Elsevier.)
ças subjacentes (p. ex., cardíaca, pulmonar, neurológica, endó¬
crina, psiquiátrica ou uma combinação de distúrbios médicos e
disbáricos). O ideal é que lodos os novos mergulhadores devem
passar por uma avaliação médica antes de iniciar o treinamento
de mergulho autónomo. Estão listadas a seguir cinco recomenda¬
ções médicas gerais para a identificação de indivíduos com risco
elevado de ter problema relacionado ao mergulho. Essas reco¬
mendações baseiam-se em um consenso de especialistas médicos
em mergulho." ,li" Consulte também a Figura 21-17 para as con¬
traindicaçõos absolutas e condições específicas de preocupação
quanto ao mergulho com cilindro. As recomendações incluem:
s A incapacidade de equalizar a pressão em um ou mais dos
espaços aerados do corpo aumenta o risco de barotrauma.
a Problemas clínicos ou psiquiátricos podem manifestar-se
debaixo d'água ou em locais de mergulho distantes e
podem pôr em risco a vida do mergulhador, por causa do
problema propriamente dito, pelo lato de ocorrer na água
ou por não haver disponibilidade de atendimento médico
adequado.
s A perfusão tecidual inadequada ou a difusão de gases
inertes aumentam o risco de DDC.
ÿ
Más condições físicas aumentam o risco de DDC ou de
problemas clínicos relacionados com o exercício. Os fatores
que comprometem a condição física podem ser fisioló¬
gicos ou farmacológicos.
3 Nas gestantes, o feto pode ter risco aumentado de lesão
disbárica.
Por muitos anos, os diabéticos questionaram os especialis¬
tas médicos acerca do banimento de indivíduos que controlam
a glicemia dos mergulhos com cilindro. Em junho de 2005, um
workshop internacional foi realizado nos Estados Unidos, sendo
conjuntamente patrocinado pela Undersea andHyperbaricMedi¬
cai Society (UHMS) e Divers Alert Network (DAN), com mais de
50 especialistas médicos e pesquisadores, de lodo o mundo,
para desenvolver orientações direcionadas aos mergulhadores
recreativos com diabetes. Foi decidido que candidatos a mer¬
gulho que usam medicação (agentes hipoglicemiantes orais ou
insulina) para o Iralamenlo da diabetes, mas que são qualificados
ao esporte, podem realizá-lo cilindro. Critérios estritos, porém,
precisam ser atendidos antes do mergulho. Os especialistas con¬
cordaram que os diabéticos sob controle dietético atendem, com
facilidade, às novas orientações. As orientações consensuais (Fig.
21-18) são compostas por 19 pontos, sob categorias de seleção e
acompanhamento, escopo do mergulho e manejo da glicemia no
dia do evento.
Voar Depois de Mergulhar
Como os mergulhos são feitos em muitos locais populares dos
Estados Unidos e em locais remotos fora dos Estados Unidos,
algumas pessoas podem mergulhar na véspera de tomar o avião.
Devido ao princípio de Boyle, voar tão pouco tempo após um
mergulho pode aumentar o risco de doença de descompressão,
durante o voo ou depois da chegada ao destino, por causa da pres¬
são atmosférica reduzida em uma aeronave comercial pressuri¬
zada ou não pressurizada. A Figura 21-19 lista as recomendações
atuais da DAN para voar com segurança depois de mergulhar.'"
Relâmpago
O relâmpago é a maior ameaça a pessoas e propriedades durante
a temporada de tempestades, perdendo apenas para as enchentes
nas mortes provocadas por este tipo de evento nos Estados Uni¬
dos desde 1959. 7(1 Nos Estados Unidos, o National Weather Ser¬
vice estima que 100.000 tempestades com raios ocorram a cada
ano, que os relâmpagos estão presentes em todas as tempestades.
Relata-se que os relâmpagos iniciam aproximadamente 75.000

542 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 21-18
Orientações para Mergulho Recreativo por Doentes com Diabetes
SELEÇÃO E SUPERVISÃO
o Idade >18 anos (>16 anos caso em programa especial de
treinamento)
Retardar mergulho após iniciar/mudar medicação
-3 meses com agentes hipoglicêmicos orais (AHO)
-1 ano após instituição de terapia com insulina
a Ausência de episódios de hipoglicemia ou hiperglicemia
requerendo intervenção de um terceiro indivíduo por pelo
menos um ano
a Ausência de histórico de hipoglicemia desconhecida
HbA1c 9% indicam a necessidade de maior avaliação e
possível modificação da terapia
Ausência de complicações secundárias significativas da
diabetes
0 Médico/especialista em diabetes deve realizar uma revisão
anual e determinar que o mergulhador tem bom entendimento
da doença e do efeito de exercícios após a consulta com
médico especialista em mergulho, conforme solicitado
Avaliação da presença de isquemia silente em candidatos >40
anos de idade -
- após a avaliação inicial, a verificação periódica da
presença de isquemia silente pode ser feita de acordo com
as orientações locais/nacionais de avaliação de diabéticos
0 candidato documenta a intenção de seguir o protocolo
para mergulhadores com diabetes e a interromper a prática e
procurar auxílio médico em caso de ocorrência de quaisquer
eventos adversos durante o mergulho que possam estar
relacionados à diabetes
ESCOPO DE MERGULHO
b O mergulho deve ser planejado de modo a evitar
- profundidades >100 fsw (30 msw)
- duração>60 minutos
- paradas obrigatórias de descompressão
- ambientes fechados (p. ex., cavernas, destroços)
- situações que podem exacerbar a hipoglicemia (p. ex., frio
prolongado e mergulhos difíceis)
0 colega/líder de mergulho deve ser informado da doença do
mergulhador e das etapas a seguir em caso de problema
0 colega de mergulho não deve ser diabético
TRATAMENTO DA GLICEMIA NO DIA DO MERGULHO
Autoavaliação geral da condição física para o mergulho
a Glicemia >150 mg-dL-1 (8,3 mmol-L-1), estável ou em elevação,
antes da entrada na água
- completar, no mínimo, três glicemias pré-mergulho
para avaliar as tendências em 60 minutos, 30 minutos e
imediatamente antes do mergulho
- alterações nas dosagens de AHO ou insulina na noite
anterior ou no dia do mergulho podem auxiliar o manejo da
glicemia
h Retardar o mergulho caso a glicemia seja
-300 mg-dL-1 (16,7 mmol-L-1)
b Medicamentos de resgate
- leve glicose para administração oral em todos os
mergulhos, em local de fácil acesso
-tenha glucagon para administração parenteral à superfície
8 Em caso de hipoglicemia observada sob a água, o mergulhador
deve voltar à superfície (com um colega), estabelecer a
flutuação positiva, ingerir glicose e sair da água
b Avalie a glicemia frequentemente nas 12-15 primeiras horas
após o mergulho
Garanta que, nos dias de mergulho, a hidratação seja adequada
b Registre todos os mergulhos (incluindo os resultados da
glicemia e todas as informações pertinentes ao manejo da
diabetes)
(De Pollock NW, Uguccioni DM, Dear GdeL, editores: Diabetes and recreational diving: Guidelines for the future. Proceedings of the UHMS/DAN 2005 June 19Workshop. Durham,
NC: Divers Alert Network; 2005.)
incêndios florestais todos os anos, e 40% de todos os incêndios/ 1
A forma mais destrutiva do relâmpago é o raio de nuvem a terra
(Fig. 21-20). Baseado no sistema de detecção de relâmpagos
em tempo real, é estimado que raios de nuvem a terra ocorram,
aproximadamente, 20 milhões de vezes por ano, com até 50.000
relâmpagos por hora durante uma tarde de verão.'- ''1 Nos Esta¬
dos Unidos, a região central da Flórida apresenta o maior número
de relâmpagos por ano (veja, na Figura 21-21, a distribuição de
relâmpagos naquele país). Os relâmpagos ocorrem com maior fre¬
quência de junho a agosto, mas são observados, o ano todo, na
Flórida e na costa sudeste do Golfo do México/'1
Desde a década de 1950, o número de mortes causadas por
relâmpagos nos Estados Unidos foi reduzido, talvez pela dimi¬
nuição do número de pessoas trabalhando ao ar livre, em áreas
rurais, pela melhoria dos sistemas de alerta de tempestades, pelo
aumento da educação do público e pela melhoria do atendi¬
mento médico 7'1 Os últimos relatos indicam que os relâmpagos
matam 50 a 300 indivíduos por ano, causando lesões em cerca de
1.000.71,/G As principais ameaças à vida relacionadas a relâmpa¬
gos são as lesões neurológicas e cardiopulmonares.
Epidemiologia
Com base em uma publicação da National Oceanic and Atmos¬
pheric Administration (NOAA) dos Estados Unidos, denominada
Dados de Tempestades, 3.529 mortes (média de 98 mortes por
ano), 9.818 lesões e 19.814 danos a propriedades foram relatadas
durante um período de 36 anos, entre 1959 e 1994, e relaciona¬
das a relâmpagos.'" Esse relatório mostrou que, naquele país, os
quatro estados com maior número de acidentes (mortes e lesões)
causados por relâmpagos são Flórida (523), Michigan (732), Pen¬
silvânia (644) e Carolina do Norte (629). O maior número de mor¬
tes foi observado na Flórida (345), na Carolina do Norte (165),
no Texas (164) e em Nova York (128). A Figura 21-22 mostra a
categorização das lesões e mortes causadas por raios, em cada
estado norte-americano, entre 1959 e 1994.

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 543
FIGURA 21-19
DiretrízesAtuais da DiversAlert Network
(Rede deAlerta de Mergulhadores) para
Viagens Aéreas Seguras após o Mergulho
As diretrizes a seguirsão resultado do consenso dos participantes
do Workshop 2002 "Voar depois de Mergulhar". Aplicam-se
aos mergulhos seguidos de voos em cabines a altitudes de 610
m a 2.438 m para mergulhadores sem sintomas de doença de
descompressão (DDC). Os intervalos em solo antes dos voos não
garantem que não possa ocorrer DDC. Intervalos mais longos
reduzem ainda mais o risco de DDC.
s Para um único mergulho sem descompressão, sugere-se um
intervalo mínimo de 12 horas antes de voar.
b Para múltiplos mergulhos por dia ou vários dias de mergulho,
sugere-se um intervalo mínimo de 18 horas antes de voar.
Para os mergulhadores que necessitam de paradas para
descompressão,existem poucasevidências parafundamentaruma
recomendação, e parece prudente um intervalo substancialmente
maior que 18 horas antes davoar.
FIGURA 21-20 Um raio de nuvem a terra, com relâmpago de
padrão estriado.
(De Cooper MA, Andrews CJ, Holle RL, Lopez RE: Lighlning injuries. In Auerbach PS:
Wilderness medicine, ed 5, SI. Louis, 2007, Mosby Elsevier.)
11> Raios
:m'* ano'
Raios por
quilômelro
quadrado
por ano
0,5
0.25
0.12
0.06
0.03
0,016
FIGURA 21-21 A. Distribuição de relâmpagos nos Estados Unidos, com a maior concentração na região sudeste. B. Distribuição
de relâmpagos em todo o mundo.
(De Huílines GR, Orville RE: Lighlning ground flash density and thunderstorm duration in the continental United States, 1989-1996.JAppl Meteoro138:1013, 1999.)

544 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Mortes e lesões
A
Alasca: O
Havaí: 4
D.C.: 23
Porto Rico: 36
Classificação
ÿ 1-10
ÿ 11-20
ÿ 21-30
ÿ 31-52
Taxa de
mortes/lesões
Classificação
ÿ 1-10
ÿ 11-20
ÿ 21-30
ÿ 31-52
FIGURA 21-22 Classificação de cada estado norte-americano quanto a acidentes com relâmpagos (mortes e lesões) de 1959 a
1994. A. Acidentes por estado. B. Acidentes em relação à população do estado. C. Ocorrências relacionadas a relâmpagos em 2009.
(Resultados (A & B) de Curran EB, Holle RL, Lopez RE: Lightning latalilies, injuries, and damage reports in the United States Irom 1959-1994. NOAA Tech Memo NWS SW-193, 1997, Parle C de
hltp://w\mwealher.gov/om/lightning/(atalities09.htm. Acessado em 5 de setembro de 2010.)

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 545
Segundo uma revisão dos atestados de óbito listando os raios
como causa de morte, ocorreram 1.318 óbitos decorrentes de
tais incidentes entre *1980 e 1995 nos Estados Unidos.77 Daque¬
les indivíduos que morreram durante esse período de 16 anos,
*1.125 (85%) eram do sexo masculino, e 896 (68%) tinham entre
*15 e 44 anos de idade. A maior taxa de morte por raios foi obser¬
vada em indivíduos entre 15 e 19 anos de idade (seis mortes por
10.000.000). A análise mostra que cerca de 30% dos indivíduos
atingidos morreram, e 74% dos sobreviventes apresentaram inca¬
pacidades permanentes. Além disso, as vítimas que .apresentam
queimaduras no crânio ou em membros inferiores são mais suscelíveis
à morte.'8 Dentre os indivíduos mortos por raios, 52%
estavam em ambientes abertos (sendo que 25% deles estavam
trabalhando). A morte ocorreu em uma hora em 63% das vítimas
de relâmpagos.
Mecanismo de Lesão
A lesão provocadapor relâmpagos pode ser resultante dos seguin¬
tes cinco mecanismos:
a Ataque clireto ocorre quando u/n indivíduo está em
ambiente aberto e não é capaz de encontrar um abrigo.
0 Contato lateral ou respingo ocorre quando o relâmpago
atinge um objelo (p. ex., terra, edifício, árvore) e respinga em
uma ou mais vítimas. O salto de correnLe do primeiro objeto
atingido pode respingar em um indivíduo. Os respingos
ocorrem de indivíduo a indivíduo, árvore a indivíduo e até
mesmo em ambientes fechados, do lio de telefone ao indiví¬
duo usando o aparelho.
0 Contato ocorre quando o indivíduo está em contato direto
com o objeto que é atingido ou com um respingo.
H Voltagem de corrente ou corrente de terra ocorre quando
o relâmpago atinge a terra ou um objeto adjacente. A dis¬
seminação da corrente é radial. O tecido humano tem
menos resistência do que a terra, e o trajeto da corrente, por
exemplo, sobe por um membro inferior e desce pelo outro,
seguindo a via de menor resistência.
0 Indireto. O trauma fechado pode ser decorrente de uma
onda de choque produzida pelo relâmpago, que pode jogar
o indivíduo a até *10 metros. As lesões podem ser resultantes
de incêndios florestais, incêndios em edifício e explosões
provocadas pelos raios.' 'ÿ7!Uil)
ITá seis fatores conhecidos que determinam a gravidade da
lesão elétrica e da corrente do relâmpago: o tipo de circuito, a
duração da exposição, a voltagem, a amperagem, a resistência do
tecido e a via de corrente. Uma vez conlatado pelo relâmpago ou
outra fonte elétrica de alta voltagem, o calor gerado no interior
do corpo é diretamente proporcional à quantidade de corrente, à
resistência tecidual e a duração do contato. Conforme a resistên¬
cia dos diversos tecidos aumenta (p. ex., de nervo a músculo e
osso), o calor gerado pela passagem de corrente também é maior.
E fácil assumir que as lesões causadas por raios são similares
aquelas provocadas por eletricidade em alta voltagem. Existem,
porém, diferenças significativas entre os dois mecanismos de
lesão.
Um relâmpago é formado por corrente direta (DC), diferente
da corrente alternada (AC), que é responsável pelas lesões eléfiicas
industriais e domésticas. Um relâmpago produz milhões de
volts de corrente e 30.000 a 50.000 amp; além disso, a duração
de exposição é instantânea (10-100 milissegundos). A tempera¬
tura do relâmpago varia conforme seu diâmetro, mas a temperatura
média é de aproximadamente 8.000 °C.7(' Comparativamente, até
mesmo a eletricidade de alta voltagem tende a ler voltagem muito
menor do que um raio. O principal falor que distingue as lesões
provocadas por relâmpagos daquelas causadas pela eletricidade
em alta voltagem, alterando o padrão lesionai, é a duração da
exposição à corrente.71' A Figura 21-23 lista as diferenças entre
as lesões causadas por raios e por eletricidade de alta voltagem
produzida por gerador.
As vezes, o relâmpago pode provocar padrões lesionais simi¬
lares àqueles causados pela eletricidade em alta voltagem, já que
em raras ocasiões a exposição pode ser longa, durando até 0,5
segundo. Esse tipo de relâmpago, denominado "raio quente", é
capaz de provocar queimaduras profundas, explodindo árvores
e causando incêndios ambientais. O relâmpago pode provocar
ferimentos de entrada e saída no corpo, mas sua via mais comum,
após atingir a vítima, é atravessar o corpo. Este fenómeno é deno¬
minado corrente de flashover (combustão súbita generalizada).
FIGURA 21-23
Comparação entre as Lesões Causadas por Raios e as Lesões Elétricas por Alta Voltagem
Fator Raios Alta voltagem
Nível de energia 30 milhões de volts; 50.000 ampères Geralmente muito menor
Tempo de exposição Breve, instantâneo Prolongado
Trajeto Faísca, orifício Profundo, interno
Queimaduras Superficiais, leves Profundas, internas
Coração Parada cardíaca primária e secundária, assístole Fibrilação
Rins Mioglobinúria ou hemoglobinuria raras Frequente insuficiência renal com mioglobinúria
Fasciotomia Raramente necessária, se necessária alguma vez Comum, deve ser feita precocemente e de modo
extenso
Trauma fechado Efeito explosivo do trovão Queda, ser arremessado
(Tabela modificada de Cooper MA, Andrews CJ, Holle RL, Lopez RE: Lightning injuries. In Auerbach PS: Wilderness medicine: management of wilderness and environmental
emergencies, ed 5, St Louis 2007, Mosby Elsevier.)

546 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 21-24
Lesões por Raios: Sinais e Sintomas Comuns e Tratamento
Lesões Sinais/Sintoma Tratamento
Leves
Moderadas
Graves
Sensação estranha nas extremidades;
confusão; amnésia; perda temporária da
consciência; surdez ou cegueira; ruptura
da membrana do tímpano.
Desorientação, agitação, paralisias, fraturas,
trauma fechado, ausência de pulso em
membros inferiores, choque medular,
convulsões, parada cardiorrespiratória
temporária, coma.
Qualquer um dos acima, otorreia, fibrilação
ventricular ou assístole.
Segurança da cena; ABCDEs; história clínica
e exame secundário; monitorar o ECG;
oferecer oxigénio e transportar todos os
doentes com lesões leves.
Segurança da cena; ABCDEs; história clínica
e exame secundário; monitorar o ECG;
reanimação cardiorrespiratória precoce,
quando necessário; oferecer oxigénio e
transportar todos os doentes.
Reanimação cardiopulmonar e
procedimentos avançados para a
manutenção da vida; se houve múltiplas
vítimas, use triagem "reversa".
(Dados de O Keele GM, Zane RD: Lightning injuries, Emerg Med Clin NorthAm 22:369, 2004; e Cooper MA, Andrews CJ, Holle RL, Lopez RE: Lightning injuries. In Auerbach PS: Wilderness
medicine: management of wilderness and environmental emergencies,ed 5, St Louis 2007, Mosby Elsevier.)
A corrente de Jlashover pode também entrar pelos olhos, pelas
orelhas, pelo nariz e pela boca. Acredita-se que este fluxo de cor¬
rente é a razão das muitas sobi/evidas aos relâmpagos. Sabe-se
também que a corrente de jlashover pode vaporizai- a umidade
da pele ou explodir parte das roupas ou sapatos da vítima. A
imensa corrente de jlashover gera grandes campos magnéticos,
que, por sua vez, podem induzir correntes elétricas secundárias
no interior do corpo, causando parada cardíaca e outras lesões
internas."1-"2
Lesões Provocadas por Relâmpagos
As lesões causadas por raios variam de ferimentos superficiais
menores a traumas multissistêmicos importantes e morte. A
Figura 21-24 lista os sinais e sintomas comuns das lesões por
raios. Como ferramenta de determinação da probabilidade de
recuperação ou o prognóstico das vítimas, estas podem ser colo¬
cadas em uma de três categorias de lesão, de acordo com sua
gravidade: menor, moderada e maior.45
Lesões de gravidade menor
Doentes com lesões de gravidade menor estão alertas e relatam
sensação desagradável e anormal (diseslesia) no membro afetado.
Em casos mais graves, as vítimas relatam que foram atingidas na
cabeça ou que uma explosão as atingiu, já que estão incertos da
fonte. O doente pode apresentar:
o Confusão (breve ou horas a dias)
e Amnésia (breve ou horas a dias)
a Rompimento da membrana timpânica
o Surdez temporária
0 Cegueira
ÿ
Inconsciência temporária
ÿ
Parestesia temporária
a Dor muscular
ÿ
Queimaduras cutâneas (raras)
ÿ
Paralisia transiente
As vítimas apresentam sinais vitais normais ou hiperten¬
são branda e transiente; recuperação geralmente é gradual e
completa.71'
Lesões de gravidade moderada
As vítimas com lesão de gravidade moderada apresentam lesões
progressivas, únicas ou mullissistêmicas, sendo que algumas são
fatais. Nesta categoria, alguns doentes também apresentam incapa¬
cidades permanentes. Os doentes podem apresentar:
Efeitos imediatos «
E3 Sinais neurológicos
0 Convulsões
a Parada cardíaca
h Confusão, amnésia
h Cegueira
n Tontura
a Contusão provocada pela onda de choque
h Trauma fechado (p. ex., fraturas)
o Dor torácica, dores musculares
ÿa
Rompimento da membrana timpânica
h Cefaleia, náusea, síndrome de pós-concussão
0 Rompimento da membrana timpânica (comum)
Efeitos tardios
0 Déficits de memória
b Alterações neuropsicológicas
h Problemas de codificação e recuperação
o Distração
ÿ
Alterações de personalidade
a Irritabilidade
h Dor crónica
a Convulsões'1'
Dependendo da localização do relâmpago, o acometimento
do centro respiratório do cérebro pode resultar em parada respi-

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 547
ratória prolongada, que pode levar a uma parada cardíaca secun¬
dária, como resultante da hipoxia.7'' Nesta categoria, as vítimas
podem apresentar parada cardiopulmonar imediata, embora a
automaticidade inerente ao coração possa provocar um retorno
espontâneo ao ritmo sinusal normal.78 Como a parada cardiopul¬
monar imediata é a maior ameaça, os profissionais responsáveis
pelo atendimento pré-hospitalar precisam, rapidamente, avaliar
a via aérea, a respiração e a circulação em todos os indivíduos
atingidos por raios e monitorar, continuamente, o ECG, para diag¬
nóstico de eventos cardíacos secundários.
Lesões de gravidade maior
As vítimas com lesões graves (cardiovasculares ou neurológicas)
provocadas por raios ou retardo da RCP apresentam mau prog¬
nóstico. Ao chegar ao local, o profissional responsável pelo aten¬
dimento pré-hospitalar pode encontrar o doente em parada car¬
díaca, com assístole ou fibrilação ventricular (FV). O relâmpago
provoca um extenso contrachoque de DC,que, simultaneamente,
despolariza todo o miocárdio.01 A American Heart Association
recomenda a realização de vigorosas medidas de reanimação
naqueles indivíduos que parecem mortos à avaliação inicial.
Isso é baseado em muitos relatos de excelente recuperação após
paradas\cardíacas induzidas por relâmpago e no fato de que as
vítimas, pessa categoria, são, em sua grande maioria, jovens e não
cardiopatas.80
Não é incomum observar runa parada cardíaca com recupe¬
ração espontânea da atividade elétrica após o indivíduo ter sido
atingido por um raio, mas qualquer parada respiratória contínua
pode causar parada cardíaca secundária por hipoxia.80,81 Caso
tenha ocorrido isquemia cardíaca e neurológica prolongadas,
pode ser muito difícil reanimar estes doentes.70 Outros acha¬
dos comuns são o rompimento da membrana timpânica, com
presença de liquor e sangue no canal auditivo, lesões oculares
e diversas formas de trauma fechado decorrentes de quedas,
incluindo contusões de tecidos moles e fraturas de crânio, coste¬
las, membros e coluna vertebral. Muitos doentes dessa categoria
não apresentam evidências de queimaduras. Naqueles doentes
que apresentam queimaduras cutâneas provocadas por relâmpa¬
gos, geralmente menos do que 20% da área corpórea superficial
total é acometida.""
Lesões do sistema nervoso central (SNC) são comumente
observadas em vítimas de raios e foram classificadas em quatro
grupos:
Efeitos sobre o SNC de Grupo 1 (Imediatos e Transientes): perda
de consciência (75%), parestesia (130%); fraqueza (80%); con¬
fusão, amnésia e cefaleias.
Efeitos sobre o SNC de Grupo 2 (Imediatos e Prolongados): neuropalia
isquêmica por hipoxia; hemorragia intracraniana; der¬
rame cerebral pós-parada.
Efeitos sobre o SNC de Grupo 3 (Síndromes Neurológicas Possi¬
velmente Tardias): distúrbios em neurónios motores e distúr¬
bios da movimentação.
Efeitossobre o SNC de Grupo4 (Traumas por Quedas ou Explosões):
hematomas subdurals e epidurals e hemorragia subaracnoide.
Avaliação
Ao chegar ao local, assim como em qualquer outro chamado,
a prioridade é a segurança dos profissionais responsáveis pelo
atendimento pré-hospitalar e dos demais profissionais de segu¬
rança pública. Descubra se ainda há chance de ocorrência de
relâmpagos na área. Tenha a tempestade se aproximado ou já pas¬
sado, ainda há uma fonte de perigo que nem sempre é aparente,
uma vez que os raios continuam sendo ameaças muito reais por
até 16 quilómetros de distância.70 Na ausência de testemunhas,
o mecanismo de lesão pode ser incerto, já que um relâmpago
pode atingir um indivíduo em um dia ensolarado. Em caso de
dúvida acerca do mecanismo de lesão, imediatamente avalie a
via aérea, a respiração, a circulação, a presença de outras doenças
e o ambiente, além de quaisquer condições com risco de morte,
como em qualquer emergência. Esses doentes não possuem carga
elétrica, e tocá-los não é perigoso. Avalie o ritmo cardíaco da
vítima, através do ECG. É comum observar alterações inespecíficas
no segmento ST e na onda T, mas evidências mais específicas
de infarto do miocárdio, com elevação da onda Q ou do segmento
ST raramente são observadas.0,1
Assim que o doente estiver estável, uma detalhada avaliação
da cabeça aos pés é necessária, para identificar a ampla gama de
lesões que podem ocorrer nesse tipo de trauma. Avalie o doente
quanto ao conhecimento da situação e à função neurológica de
todos os membros, uma vez que estes podem apresentar paralisia
transiente (denominada queraunoparalisia). As vítimas de raios
são conhecidas por apresentarem uma disfunção autónoma, que
faz com que as pupilas fiquem dilatadas, mimetizando traumas
encefálicos."'1 Examine os olhos, uma vez que 55% das vítimas
apresentam alguma forma de lesão ocular. Pesquise a presença
de sangue ou liquor no canal auditivo-50% dessas vítimas apre¬
sentam rompimento de uma ou ambas membranas timpânicas.
Em todas as vítimas de raios, a probabilidade de ocorrência de
trauma fechado é alta, por serem jogadas contra um objeto sólido
ou pela queda de objetos sobre os doentes. Precauções relacio¬
nadas à colima vertebral cervical são necessárias durante a ava¬
liação, minimizando a ocorrência de novas lesões. Avalie a pele
quanto a sinais de quaisquer queimaduras, variando de primeiro
grau à espessura total. É comum observar uma aparência penuginosa
na pele, denominada "lesão de Lichtenberg", mas estes
padrões não são queimaduras e se resolvem em 24 horas. É mais
comum observai" queimaduras secundárias à ignição de roupas e
ao aquecimento de jóias ou outros objetos.
Tratamento
As prioridades de tratamento da vítima de raios são garantir a
segurança do local, para você mesmo e sua equipe poderem esta¬
bilizar a via aérea, a respiração e a circulação. Em caso de ausên¬
cia de respiração ou circulação espontânea, inicie a RCP, por até
cinco ciclos (dois minutos) e avalie o ritmo cardíaco com um desfibrilador
automático externo (AED), com base nas orientações
atuais.33 Use as medidas do suporte avançado à vida no trata¬
mento da parada cardiopulmonar induzida por raios, com base
nas atuais orientações da AHA para o suporte cardíaco e doentes
pediátricos, como discutido.30 Avalie e hate o choque e a hipo¬
termia. Administre oxigénio em alto fluxo a todos os doentes com
ferimentos de gravidade moderada a intensa. A administração de
fluidos por via intravenosa deve ser iniciada à taxa de manuten¬
ção da veia aberta, uma vez que doentes atingidos por raios, dife¬
rentemente daqueles feridos por eletricidade em alta voltagem,
não apresentam extensa destruição tecidual e queimaduras que
requeiram maiores quantidade de fluidos. Estabilize quaisquer

548 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
fraturas e imobilize a coluna vertebral cervical de doentes com
traumas fechados. As vítimas atingidas por raios que apresen¬
tam lesões de qualquer gravidade precisam ser encaminhados ao
pronto-socorro, para maior avaliação e observação. O transporte
pode ser feito por terra ou ar, com base em sua disponibilidade,
distância e tempo até a chegada ao hospital, risco total à equipe
de voo e o benefício ao doente.
Como previamente mencionado, vítimas de relâmpagos apre¬
sentam maior probabilidade de desfecho positivo quando sub¬
metidas à reanimação precoce e eficaz. Há poucas evidências,
porém, que sugiram que estes doentes possam recuperar o pulso
após a instituição do suporte básico ou avançado à vida por mais
do que 20 a 30 minutos.'1 Antes da interrupção da reanimação,
todos os esforços devem ser feitos para estabilizar o doente atra¬
vés do manejo da via aérea, associado à administração de oxigé¬
nio cm alto fluxo e ventilação assistida e à correção da hipovolemia,
hipotermia e acidose.
Caso o incidente envolva múltiplas vítimas, os princípios
de triagem devem ser imediatamente implementados. As regras
normais de triagem são focar os limitados recursos profissionais
e materiais nos doentes que apresentam lesões moderadas e gra¬
ves, rapidamente passando por aqueles indivíduos com ausência
de respiração e circulação. Na existência de múltiplos doentes
atingidos por raios, porém, as regras se alteram, passando a ser
a triagem "reversa" e a "reanimação do morto", uma vez que
esses doentes estão em parada respiratória ou parada cardíaca
e apresentam alta probabilidade de recuperação caso tratados
demoradamente.7"-85 Por outro lado, outros doentes que sobrevi¬
vem a relâmpagos apresentam pouca probabilidade de deteriora¬
ção, a não ser na presença de traumas e hemorragias ocultas.
Prevenção
Com numerosas tempestades com raios ocorrendo o ano todo, os
relâmpagos são comuns. O público e os profissionais responsá¬
veis pelo atendimento pré-hospitalar devem ser educados acerca
de sua prevenção e dos muitos mitos e concepções erróneas
relacionadas aos relâmpagos (Fig. 21-25). Diversos recursos de
prevenção de raios são dados por agências como o Notional Wea¬
ther Service/NOAA, o NationalLightning Safety Institute, a Cruz
Vermelha norte-mericana e a Federal Emergency Management
Agency {FEMA).S0
Orientações oficiais para prevenção e tratamento de lesões
provocadas por raios foram publicadas por comissões médicas
nacionais e internacionais.1"' Os profissionais responsáveis pelo
atendimento pré-hospitalar que trabalham em regiões montanho¬
sas são mais suscetíveis a relâmpagos, especialmente aqueles que
aluam como guardas florestais e em operações de busca e resgate,
além de outros profissionais de segurança pública que atuam em
grandes altitudes e áreas remotas. Durante tempestades com raios
em ambientes selvagens, é difícil encontrar áreas protegidas. É
sempre recomendado acompanhar a previsão do tempo, uma
vez que, nas montanhas, trovões e relâmpago ocorrem principal¬
mente nos meses de verão, ao final da tarde e à noite. Assim, o
adágio "para cima ao meio-dia e para baixo às 2 horas da tarde"
nos lembra a retornar às áreas mais baixas entre o meio e o fim da
tarde, reduzindo o risco de ocorrência de lesões provocadas por
raios. O melhor local para fugir de uma tempestade com relâm¬
pagos nas montanhosas é uma cabana ou refúgio. Fique longe de
portas e janelas abertas. As barracas não protegem contra raios, e
FIGURA 21-25
Mitos e Conceitos Errados a
Respeito dos Raios
MITOS GERAIS
ss 0 indivíduo atingido por um raio invariavelmente morre
eí A principal causa de morte é por queimaduras
6i Uma vítima atingida por um raio explode em chamas ou é
reduzida a cinzas
® Depois de atingidas, as vítimas ficam eletrificadas
Os indivíduos só têm risco de serem atingidos quando há
nuvens de tempestade no céu por cima deles
b Estar dentro de um prédio durante uma tempestade protege
100% contra raios
b A crença de que um raio nunca cai duas vezes no mesmo
lugar é falsa
s 0 uso de calçado com sola de borracha e de capa de chuva
protege a pessoa
e São os pneus de borracha dos carros que protegem o
indivíduo de lesões
s 0 uso de jóias e metais aumenta o risco de atrair um raio
a 0 raio sempre atinge o objeto mais alto
a Na ausência de chuva, os raios não têm perigo nenhum
a Pode haver raios sem trovões
CONCEITOS ERRADOS
Alguns mitos e conceitos errados por parte dos socorristas
podem afetar adversamente o atendimento e a evolução dos
doentes.
G Quem não morrer ao ser atingido por um raio, não terá
problema nenhum.
o Se a vítima não apresentar sinais externos de lesão, a lesão
não pode sertão grave.
a As lesões causadas por raios devem ser tratadas da mesma
maneira que as demais lesões elétricas por alta voltagem.
® As vítimas de raios podem recuperar-se, mesmo que a
reanimação cardiopulmonar demore muitas horas.
(Modificado de O Keefe GM, Zane RD: Lightning injuries. Emerg Med Clin North
Am 22:369, 2004; e Cooper MA, Andrews CJ, Holle RL, Lopez RE: Lightning injuries. In
Auerbach PS: Wilderness medicine, ed 5, St. Louis, 2007, Mosby Elsevier.)
suas estacas podem agir com para-raios. Cavernas e vales maiores
são protetores, mas cavernas pequenas conferem pouca proteção
caso o indivíduo esteja próximo à abertura e às paredes laterais.
Leitos úmidos de rios são mais perigosos do que áreas abertas.
Fique longe de penhascos e cumes de montanhas, linhas de alta
tensão e pistas de esqui. Não fique próximo à base de árvores
altas, uma vez que o relâmpago segue pelo tronco até o chão.
Em uma floresta, é melhor ficai- em um grupamento de árvores
menores. Se você for pego em espaços abertos, não se sente ou
deite. É melhor agachar, com os pés ou joelhos juntos, mantendo

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 549
o menor conlato possível com o chão, minimizando a ocorrência
de lesões pela corrente de terra. Tente usar algum isolante entre
você e a terra, como uma cobertura seca, para se ajoelhar ou sen¬
tar. Membros de grupos devem ficar separados uns dos outros,
mas dentro do campo de visão, para reduzir o número de feridos
por correntes de terra ou relâmpagos laterais enfie indivíduos.
Avente a possibilidade de uso de pequenos detectores portáteis
de relâmpagos, de modo a receber um alerta prévio e implemen¬
tar as etapas de prevenção antes da chegada da tempestade.
Os profissionais responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar
e outros profissionais de segurança pública devem estabele¬
cer procedimentos de acompanhamento da previsão do tempo,
recebendo alertas atualizados de tempestade durante o dia como
método de prevenção.
Na educação da população, uma frase ensinada a crianças
e adultos é "Caso veja, corra; se escutar, tudo bem". Outra útil
regra é a "30-30". Quando o tempo entre ver o relâmpago e
ouvir os trovões é de 30 segundos ou menos, os indivíduos estão
em perigo e devem buscar um abrigo adequado. Além disso, é
recomendado retornar à atividade ao ar livre somente após 30
minutos após o último relâmpago ou trovão, já que a tempestade
ainda é perigosa e um raio pode ocorrer em um espaço de até 16
quilómetros."7,1"1Outra medida da proximidade dos raios é a regra
entre o clarão e o estrondo, na qual cinco segundos equivalem a
1,5 quilómetro: após um relâmpago, a cada cinco segundos até o
som de trovão equivale a 1,5 quilómetro de distância. A seguir,
estão as orientações de segurança para prevenção de relâmpagos
durante tempestades:
Em ambientes fechados
1. Procure um edifício e fique longe de janelas e portas abertas,
lareiras, banheiras e chuveiros e objetos metálicos, como pias
e utensílios.
2. Desligue o rádio e o computador e evite telefones com fio; use
o telefone apenas em emergências.
3. Desligue todos os aparelhos e equipamentos elétricos antes
da chegada da tempestade.
Ao ar livre
1. Evite objetos metálicos, como bicicletas, tratores e cercas.
2. Evite objetos altos, como árvores, e abaixe-se.
3. Evite áreas próximas a oleodutos, fios de alta tensão e pistas
de esqui.
4. Evite campos abertos.
5. Evite abrigos abertos (p. ex., abrigos para carros ou ônibus),
dependendo de seu tamanho total, já relâmpagos laterais ou
terrestres podem ocorrer.
6. Livre-se de bastões de esqui e tacos de golfe, que podem
atrair relâmpagos.
7. Em grandes eventos públicos ao ar livre, procure ônibus ou
minivans nas adjacências.
8. Fique no interior de um veículo com capota, evitando con¬
versíveis; mantenha as janelas fechadas e evite a presença de
itens metálicos no veículo.
9. Barracas oferecem pouca ou nenhuma proteção; evite esta¬
cas metálicas e objetos úmidos.
10. Na ausência de abrigos, todos os indivíduos devem ficar a
'10 a 15 metros de distância, evitando contatos por respingo
e correntes de terra.
11. Tente lazer-o menor conlato possível com a terra.
12. Agache-se, colocando os pés juntos, recubra as orelhas com
as mãos e fique sobre algum material isolante. Uma posição
alternativa é ajoelhar-se ou sentar-se de pernas cruzadas.
*13. Não fique em pé, de cócoras, abraçado ou encostado a árvo¬
res altas; procure uma área baixa, com árvores menores ou
arbustos.
14. Procure grandes cavernas e fique longe de sua abertura e
paredes laterais.
15. Caso esteja em áreas elevadas ou ao lado de uma montanha,
procure um terreno mais baixo.
16. Procure valas, a não ser que haja conlato com a água.
17. Na água, vá imediatamente para a terra e fique longe da mar¬
gem; evite nadar, ficar em barcos ou em objetos altos dentro
d'água.70,76
Sobreviventes de lesões causadas por raios podem enfiar¬
em contato com a Lightning Strike & Electric Shock Survivors
International, Inc. A LS&ESSI, Inc. é um grupo de apoio sem
fins lucrativos para sobreviventes, suas famílias e outras pessoas
interessadas. ITá membros em todos os Estados Unidos e mais 13
outros países (http://www.liglitning-sfiike.org/).
Grandes Altitudes
Nos Estados Unidos, mais de 40 milhões de pessoas viajam anu¬
almente rumo a altitudes superiores a 2.400 metros, para par¬
ticipar de alividades como snow boarding, esqui alpino, cami¬
nhadas, camping, concertos e festivais. Assim, muitas pessoas
têm risco de ser acometidas por doenças relacionadas às grandes
altitudes, que podem manifestar-se dentro de Jjoras ou dias após
a chegada à altitude. Por isso, os socorristas precisam estai- fami¬
liarizados com os fatores predisponentes, os sinais e sintomas, o
tratamento médico e as técnicas de prevenção para reduzir a morbidade
e a mortalidade das doenças das grandes altitudes. Esta
seção apresenta três problemas médicos causados diretamente
pelo ambiente de grandes altitudes e destaca condições médicas
específicas subjacentes que pioram em consequência da hipoxia
induzida pelas grandes altitudes, também conhecidas como con¬
dições clínicas exacerbadas pela altitude
Epidemiologia
Doença das grandes altitudes é um termo que engloba duas sín¬
dromes cerebrais e uma síndrome pulmonar: (1) doença aguda
da niontanha (DAM); (2) edema cerebral das grandes altitudes
(ECGA); e (3) edema pulmonar das grandes altitudes (EPGA).
Apesar de o risco de adquirir a doença das grandes altitudes
ser baixo, uma vez adquirida a doença, a progressão pode ser
fatal."0
A doença aguda das montanhas é uma forma leve da doença
das grandes altitudes que raramente ocorre abaixo dos 2.000 m,
mas sua incidência aumenta de 1,4% para 25% com o aumento
da altitude de 2.060 m para 2.440 m.91,92 Acima dos 2.500 m, a
DAM tem uma incidência de 20% a 25% dos casos, e a 3.123 m
sua incidência é de 40% a 50% dos casos."'1 A incidência da DAM
é superior a 90% quando a subida para aproximadamente 3.123

550 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
m acontece em horas, em vez de dias."'1 Além disso, alguns pou¬
cos casos de doença das grandes altitudes (5% a 10%) evoluem de
sintomas leves para ECGA, uma forma grave de doença das gran¬
des altitudes."4 O ECGA é a forma neurológica grave da doença
das grandes altitudes e apresenta uma baixa incidência de 0,01% na
população geral em uma altitude acima dos 2.500 m, que aumenta
para 1% a 2% nos indivíduos com maior atividade física.""
O EPGA é raro, mas é responsável pela maioria das mortes
decorrentes da doença das grandes altitudes."'1 A incidência do
EPGA é de 0,01% a 0,1% a 2.500 m na população geral, aumen¬
tando para 2% a 6% em alpinistas acima dos 4.000 m. A morta¬
lidade global do EPGA é de 11%,aumentando para 44% quando
não balada."" Foram registrados 47 casos de EPGA em Vail, Colo¬
rado, entre 1975 e 1982. Eram homens jovens e saudáveis, que
estavam esquiando a uma altitude média de 2.300 m.":'
Hipoxia Hipobárica
Existem três níveis definidos de altitude. Grande altitude é defi¬
nida como uma elevação entre 1.500 m e 3.500 m. Esta é uma alti¬
tude comum nas cadeias montanhosas do oeste dos Estados Uni¬
dos, onde a doença das grandes altitudes é registada com maior
frequência do que em outras regiões do país."1' Altitude muito
grande é definida como uma elevação entre 3.500 m e 5.500 m e é
a altitude mais comum para as formas sérias de doença das gran¬
des altitudes."7 Altitudes extremas são definidas como elevações
aciima de 5.500 m.94 Com o aumento progressivo da altitude, o
mlaio ambiente torna-se muito hostil para um indivíduo não acli¬
matado à menor disponibilidade de oxigénio, condição também
conhecida como hipoxia hipobárica.
As grandes altitudes formam um ambiente peculiar, por
haver uma menor disponibilidade de oxigénio para a respira¬
ção, levando a uma hipoxia celular. A lei de Boyle afirma que o
volume de um gás é inversamente proporcional à pressão externa
que alua sobre ele, e por isso o ar é menos denso nas grandes
altitudes (ver as leis dos gases na seção sobre lesões relacionadas
com o mergulho). Em comparação com o nível do mar, ou 1atm,
a pressão atmosférica a 5.500 m é reduzida em aproximadamente
50% (0,5 atm).94-"" Esta relação corresponde à lei de Henry, que
diz que a concenfoação de um gás em uma solução é proporcional
à pressão parcial desse gás.
Mesmo que a concentração de oxigénio permaneça em 21%
em todas as altitudes, a menor pressão atmosférica em maiores
altitudes resulta em uma diminuição da pressão parcial do oxi¬
génio (PO.,). Por exemplo, a P02 é de 160 mm Hg ao nível do
mar (1atm) e de 80 mm Hg a 5.500 m (0,5 atm), o que resulta em
uma menor disponibilidade de oxigénio durante a respiração. A
Figura 21-26 mostra que, conforme a altitude aumenta, do nível
do mar até altitudes extremas, ocorre uma diminuição propor¬
cional na pressão barométrica, nos gases arteriais e na saturação
arterial de oxigénio (Sa02). Pode-se dizer que a Sa02 permanece,
na média, acima de 91% em adultos saudáveis e aclimatados até
chegarem a uma altitude de 2.810 m. Os socorristas são treina¬
dos para fornecer suporte respiratório agressivo com oxigénio
a 100% para lodos os doentes sintomáticos com oximetria de
pulso mostrando SaOL, de 91%, que é indicativa de hipoxia leve
(86% a 91%).
Essa relação entre o aumento da altitude e a hipoxia pro¬
gressiva constitui a base para os ajustes fisiológicos agudos na
frequência respiratória e no débito cardíaco e para as alterações
bioquímicas.99 Consequentemente, a hipoxia e a hipoxia hipobá¬
rica levam os indivíduos não aclimatados a desenvolver a doença
das grandes altitudes."0
Doenças das Grandes Altitudes
Fatores Relacionados com a Doença das Grandes
Altitudes
A ocorrência da doença das grandes altitudes depende de vários
fatores específicos para cada exposição à altitude.
Aumento da Altitude e Velocidade de Subida. A ocorrência e a
gravidade da doença das grandes altitudes estão primariamente
relacionadas com a velocidade de subida, a altitude atingida e a
duração da permanência porque estes três fatores aumentam o
esfresse hipóxico sobre o corpo.
FIGURA 21-26
Relação entre Altitute, Pressão Barométrica (Pb), Gases Arteriais e Saturação de Oxigénio*
Altitude (metros) Altitude (pés) Pb (mm Hg) Pa02 (mm Hg) Sa02 (%) PaC02 (mm Hg)
Nível do mar Nível do mar 760 100 98,0 40,0
1.646 5.400 630 73,0 95,1 35,6
2.810 9.200 543 60,0 91,0 33,9
3.660 12.020 489 47,6 84,5 29,5
4.700 15.440 429 44,6 78,0 27,1
5.340 17.500 401 43,1 76,2 ' 25,7
6.140 20.140 356 35,0 65,6 22,0
(Modificadode Hackett PH, RoachRC: High-altitude medicine. InAuerbach PS: Wilderness medicine:management of wilderness andenvironmentalemergencies,
ed 5, St Louis 2007, Mosby Elsevier.)
'Dados são valores médios para indivíduos entre 20 e 40 anos.
PaOs, pressão parcial de oxigénio arterial; Sa02, saturação de oxigénio arterial; Paco2, pressão parcial de dióxido de carbono arterial.

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 551
História Prévia de Doença das Grandes Altitudes. Uma história
prévia documentada de doença das grandes altitudes é um
indicador valioso de suscetibilidade para subsequentes doen¬
ças das grandes altitudes, quando se retorna para a mesma
altitude na mesma velocidade de subida.100 A incidência de
EPGA aumenta de 10% para 60% nos indivíduos com histó¬
ria de EPGA que sobem abruptamente para uma altitude de
4.560 m.,m
Pré-aclimatação. Morar permanentemente acima de 900 m
funciona como uma pré-aclimatação relativa e está associado à
menor gravidade da doença das grandes altitudes, quando se sobe
a altitudes maiores. Entretanto, essa proteção é limitada se a
velocidade de subida for rápida ou ao se atingir uma altitude
extrema.99,100
Idade e Sexo. A idade, mas não o sexo, é um fator para o desen¬
volvimento de DAM: a incidência é menor nos doentes com mais
de 50 anos. O EPGA é mais frequente e mais grave em crianças
e adultos jovens, sendo registrado em proporções iguais entre
homens e mulheres nestes grupos etários.90,102
Condicionamento Físico e Esforço. O início e a gravidade da
doença das grandes altitudes independem do condicionamento
Tísico: o condicionamento não acelera.a aclimatação à altitude.
Um alto nível de condicionamento permite que os indivíduos
façamj maiores esforços, mas o esforço vigoroso na chegada às
grandes altitudes aumenta a hipoxia e acelera o início da doença
das grandes altitudes.96,103
Medicamentos e Intoxicantes. Qualquer substância que deprima
a ventilação e cause distúrbios nos padrões de sono na altitude
deve ser evitada, porque irá exacerbar ainda mais a hipoxia indu¬
zida pela altitude. Essas substâncias incluem álcool, barbitúricos
e opiáceos.9'1,104
Condições Clínicas Preexistentes.É importante notar que, quando
estudos clínicos são usados para determinar a dose eficaz de
medicamentos para tratamento da doença de grandes altitudes,
geralmente incluem alguns indivíduos saudáveis, sem problemas
médicos subjacente. Hoje, porém,muitos dos viajantes a altitudes
mais elevadas e dos indivíduos que se mudam para regiões mais
altas apresentam doenças subjacentes, como diabetes, hiperten¬
são, doença cardíaca ou depressão. As atuais recomendações para
manejo da doença das grandes altitude podem não ser adequadas
a esses doentes, dadas as possíveis interações medicamentosas
e a existência de insuficiência renal e/ou hepática. Um recente
artigo de revisão discute o uso de medicamentos na prevenção e
no tratamento da doença de grandes altitudes (/. e., DAM, ECGA
e EPGA) em indivíduos saudáveis e a seleção de drogas e doses
em doentes com doenças subjacentes.105 A Figura 2*1-27 lista as
condições clínicas subjacentes que são agravadas pelas grandes
altitudes (baixo risco, atenção e contraindicação)* Outras condi¬
ções clínicas específicas que sabidamente aumentam a suscetibi¬
lidade à doença das grandes altitudes:
s
s
Anomalias cardiopulmonares congénitas: ausência de
artéria pulmonar, hipertensão pulmonar primária, cardiopatias
congénitas
Cirurgia da artéria carótida: irradiação ou retirada dos cor¬
pos carotídeo
Frio. A exposição a ambientes frios aumenta o risco de EPGA,
pois o frio aumenta a pressão arterial pulmonar. 11,5
Doença Aguda da Montanha
A DAM é uma síndrome autolimitada e inespecífica, facilmente
confundida com diversas outras condições, como gripe, exaus¬
tão, ressaca e desidratação, por causa dos sintomas em comum.
Um painel de consenso definiu a DAM como a presença de dores
de cabeça em uma pessoa não aclimatada que tenha chegado
recentemente a uma altitude acima de 2.500 me apresente um ou
FIGURA 21-27
Condições Clínicas Comuns que Pioram nas Grandes Altitudes sem o Uso de Oxigénio
PROVAVELMENTE NÃO TEM RISCO AUMENTADO CONTRAINDICAÇÕES
Jovem e velho DP0C moderada Anemia falciforme (com história de crises)
Condicionado e não condicionado Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) DP0C grave
Obesidade compensada Hipertensão pulmonar
Diabetes Síndromes de apneia do sono ICC descompensada
Após cirurgia de bypass coronariano Arritmias complicadas
(sem angina)
Angina estável/doença coronariana
Doença pulmonar obstrutiva crónica (DP0C) Gestação de alto risco
leve
Anemia falciforme
Asma
Doenças cerebrovasculares
Gestação de baixo risco
Qualquer causa de restrição da circulação
Hipertensão controlada
pulmonar
Distúrbio convulsivo controlado
Distúrbio convulsivo (sem tratamento)
Distúrbios psiquiátricos
Ceratotomia (incisão na córnea) radial
Doenças neoplásicas
Doenças inflamatórias
(De Hackett PH, Roach RC: High-allilude medicine. In Auerbach PS: Wilderness medicine, ed 5, St. Louis, 2007, Mosby Elsevier.)

552 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
mais sintomas de DAM.""' Entretanto, a DAM pode ocorrer já
a 2.000 m. A DAM atualmente é vista como uma forma leve de
edema cerebral, que geralmente precede o ECGA e o EPGA (na
outra extremidade do espectro, o ECGA é a forma mais grave de
DAM).10"100 A maioria dos casos de DAM não progride para for¬
mas mais graves de doença das grandes altitudes, a menos que
haja uma exposição continuada a uma maior altitude.
O sintoma principal da DAMé a dor de cabeça leve a intensa,
causada pela vasodilatação cerebral induzida pela hipoxia.""1Os
doentes descrevem a dor de cabeça como latejante, localizada
nas regiões occipital ou temporal e que piora durante a noite
011 quando o doente acorda. Outros sintomas incluem náuseas,
vómitos, insónia, tontura, prostração, fadiga e dificuldade para
dormir. Pode ocorrer também mal-eslar, anorexia e diminuição
do débito urinário. É importante reconhecer os sintomas iniciais
da DAM. de modo que a continuação da subida não faça com
que uma condição evitável se transforme em uma forma grave
de ECGA.
O início dos sintomas da DAM pode ocorrer já uma hora após
a chegada a grandes altitudes, mas tipicamente ocorre seis a dez
horas após a chegada. Os sintomas geralmente atingem um pico
em 24 a 72 horas e diminuem após três a sete dias. Se o início dos
sintomas ocorrer depois de três dias, o doente não tiver dor de
cabeça e não melhorar com oxigenoterapia, provavelmente não
se trata de DAM.""
Avaliação. Se o doente estiver alerta, é fundamental obter uma
boa história clínica, que inclua o início e a gravidade dos sinto¬
mas, velocidade da subida, duração da exposição, o uso de medi¬
camentos que podem causar desidratação, a ingestão de álcool e
o nível de esforço físico. Avalie os sinais vitais, incluindo a oximetria
de pulso. Avalie também a situação de qualquer condição
clínica subjacente, conforme a história clínica.
Como a dor de cabeça é o achado mais comum da DAM,avalie
a localização e característica desta dor. As respirações de Cheyne-
Stokes são um achado comum em indivíduos que subiram acima
de 3.000 melros. Os achados de tosse seca e dispneia aos esforços
são comuns na altitude e nem sempre são específicos de DAM.
Ausculte os campos pulmonares, pois é comum que haja esterto¬
res na DAM. Avalie a função neurológica, procurando ver especi¬
ficamente se existe ataxia ou letargia excessiva; esses sintomas são
indicativos de ECGA.
Tratamento. Descer 500 m a 1.000 m proporcionará a mais rápida
resolução dos sintomas. A DAM leve se resolverá de modo espon¬
tâneo, mas os doentes devem evitar novas subidas e esforços até
que os sintomas desapareçam. Administre analgésicos para a
dor de cabeça e antieméticos para as náuseas. Se os sintomas
forem moderados, desça com o doente para menores altitudes e
forneça oxigénio, 2 a 4 litros/minuto, por cateter nasal. Avalie a
oximetria de pulso e mantenha a Sa02 acima de 90%. Se a Sa02
for inferior a 90%, aumente o oxigénio em 1-2 litros/minuto de
cada vez e reavalie. Para os doentes com sintomas neurológicos,
veja o tratamento para ECGA. Os doentes com problemas clíni¬
cos subjacentes exacerbados pela altitude devem ser transporta¬
dos com oxigénio para avaliação médica da doença primária e
da doença das grandes altitudes que ocorreu secundariamente.
A Figura 21-28 resume os sinais e sintomas, o tratamento e a
prevenção da DAM.
Em 2001, a International Society for Mountain Medicine
publicou uma declaração consensual recomendando a utilização
de algoritmos terapêuticos adultos (para DAM, ECGA e EPGA),
com ajustes das doses pediátricas de droga (Fig. 21-29). 1111
Edema Cerebral das Grandes Altitudes
O ECGA é uma síndrome neurológica muito grave que pode ocor¬
rer em indivíduos com DAM ou EPGA. Em altitudes acima de
2.438 m, o fluxo sanguíneo cerebral aumenta em consequência
da vasodilatação induzida pela hipoxia. O mecanismo de lesão
parece estar relacionado com uma combinação de vasodilatação
cerebral persistente, aiunenlo da permeabilidade através da bar¬
reira hematoencefálica e incapacidade de compensar suficiente¬
mente o excesso de edema cerebral.110
O ECGA pode ocorrer entre três a cinco dias após a chegada
a 2.750 m, mas geralmente ocorre em altitudes acima de 3.600 m,
com o início dos sintomas ocorrendo em algumas horas. Pode
haver alguns sintomas leves a moderados de DAM, mas a marca
registrada do ECGA é a alteração do nível de consciência e a ata¬
xia, associadas a torpor, letargia e comportamento irracional, que
evolui para coma. A morte resulta de herniação cerebral." 1
Avaliação. Se os doentes estiverem alerta, à semelhança da DAM,
é fundamental obter uma boa história médica, incluindo o iní¬
cio e a gravidade dos sintomas, velocidade da subida, duração
da exposição e nível de esforço físico. Avalie os sinais vitais
incluindo a oximetria de pulso. Avalie também a situação de
qualquer condição clínica subjacente, conforme a história clí¬
nica. É importante avaliar o murmúrio vesicular, porque existe
uma forte associação entre ECGA e EPGA.
Tratamento. Ao aparecerem os primeiro.1? sinais ou sintomas de
ECGA, faça imediatamente o planejamento de tratamento e eva¬
cuação. A maior prioridade para qualquer doente com ECGA é a
descida imediata, juntamente com a administração de oxigénio
em alto fluxo (15 litros/minuto) por máscara de fluxo unidirecional
e a moniloração da Sa02 até 90% ou superior. Doentes
inconscientes devem ser tratados como os doentes com trauma
craniano (Cap. 9), incluindo intubação e outros procedimentos
de suporte avançado à vida.9'
Ver a Figura 21-28 para um resumo de sinais e sintomas, tra¬
tamento e prevenção do ECGA.
Edema Pulmonar das Grandes Altitudes
O início do EPGA segue um padrão similar ao que acontece na
DAM e no ECGA, ocorrendo em indivíduos não aclimatados
que sobem rapidamente para grandes altitudes. Entretanto, esta
doença das grandes altitudes apresenta um mecanismo de lesão
diferente da DAM e do ECGA, porque o EPGA é induzido pela
hipoxia hipobárica. O EPGA é uma forma de edema pulmonar
não cardiogênico associado a hipertensão pulmonar e elevação
da pressão capilar.""1Mais de 50% dos doentes com EPGA apre¬
sentam DAM, e 14% têm ECGA."2 Os sinais e sintomas geral¬
mente aparecem durante a segunda noite (início entre um e três
dias) e raramente ocorrem quatro dias após a chegada a uma
determinada altitude.11"1 O aparecimento do EPGA e a veloci¬
dade de progressão são acelerados por exposição ao frio, esforço

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 553
FIGURA 21-28
Doença das Grandes Altitudes (DAM, ECGA, EPGA): Sinais, Sintomas, Tratamento e Prevenção
Sinais/Sintomas
Leve: Dores de cabeça, náuseas, tontura e
fadiga nas primeiras 12 horas
Moderada:Dor de cabeça moderada a intensa,
muitas náuseas, vómitos, diminuição do
apetite, tontura, insónia, retenção de líqui¬
dos por 12ou mais horas
DAM por mais de 24 horas, ataxia, confusão,
comportamento bizarro, prostração intensa
Dispneia em repouso, tosse produtiva, ester¬
tores, limitação grave para o exercício,
cianose, torpor, taquicardia, taquipneia,
baixa saturação de oxigénio
Tratamento
DOENÇA AGUDA DA MONTANHA (DAM)
Oxigénio, 1-2 litros/minuto, por cateter nasal
e/ou descer 500-1.000 m, evitar continuar
a subir até que os sintomas desapareçam.
Dar analgésicos e antieméticos, conforme
a necessidade
Descer, considerar a administração de dexametasona
(4 mg PO/IM a cada 6 horas) e/
ou acetazolamida (125-250 mg PO BID);
caso a descida não seja possível, obser¬
vação vigilante da deterioração; oxigénio
(1-2 litros/minuto) e/ou terapia hiperbárica
portátil (2-4 psi) por algumas horas, se
possível
Prevenção
EDEMA CEREBRAL DAS GRANDES ALTITUDES (ECGA)
Descer imediatamente pelo menos 1.000 m
Oferecer oxigénio, 2-4 litros/minuto; titular
para manter Sa02 >90%, pela oximetria de
pulso; dexametasona (a princípio, 8 mg IV/
IM/PO,então 4 mg q 6 horas);terapia hiper¬
bárica caso a descida não seja possível
Subir lentamente; passar a noite em alti¬
tude intermediária, evitar esforço físico
excessivo, evitar o transporte direto para
2.750 m.
Considerar o uso de acetazolamida (125-250 mg
duas vezes ao dia); começar um dia antes
da subida e continuar por dois dias.
Tratar a DAM precocemente.
As mesmas medidas listadas acima. Dexametasona
2 mg q 6 horas ou 4 mg q 12
horas PO, começando no dia da subida
e com interrupção cautelosa após 2 dias
em máxima altitude; considere a adminis¬
tração de Gingko biloba 120-180 mg/dia
em doses divididas, começando 1-5 dias
antes da descida
Como na DAM
EDEMA PULMONAR DAS GRANDES ALTITUDES (EPGA)
Administrar oxigénio,4-6 litros/minuto, a seguir
titular para manter Sa02 > 90%, pela oxi¬
metria de pulso.
Fazer o menos exercício possível; evitar a
hipotermia; descer 500-1.000 m; conside¬
rar a administração de nifedipina (10 mg
PO, então 30 mg de liberação prolongada
PO q 12-24 horas) na ausência de HACE;
considerar a administração de beta-agonistas
por via inalatória (saimeterol, 125
mcg inalado q 12 horas ou albuterol); con¬
siderar o uso de máscara EPAP; adminis¬
tração de dexametasona apenas em caso
de desenvolvimento de HACE
Subir lentamente; evitar esforços excessivos.
Consideraro uso de nifedipina de liberação
prolongada (20-30 mg a cada 12 horas) na
pessoa com episódios repetidos de EPGA
(Modificado de Gallagher AS, Hacketl PH: High altitude illness Emerg Clin North Am 22:329, 2004; and Hackett PH, Roach RC: High altitude illness,NEnglJMed
345(2):107, 2001.)
FIGURA 21-29
Dose de Medicamentos em Crianças com Doença das Grandes Altitudes
DAM
ECGA
EPGA
Acetazolamida 2,5 mg/kg/dose p.o. a cada 8 a 12 horas (máximo de 250 mg por dose)
Dexametosona 0,15 mg/kg p.o. a cada seis horas
Nifedipina 0,5 mg/kg/dose p.o. a cada oito horas (máximo 20 mg em cápsulas e 40 mg em comprimidos; a forma de libera¬
ção lenta é preferida). A nifedipina apenas em necessária em raros casos, em que a resposta ao oxigénio ou à descida é
insatisfatória
Dexametosona 0,15 mg/kg p.o. a cada seis horas
(De Pollard AJ, Niermeyer S, Barry PB, Bartsch P, Berghold F, Bishop RA, et al: Children at high altitude: An international consensus statemet by an ad hoc committee of the
International Socienty for Mountain Medicine. High Alt Med Biol 2001;2:389-401.)

554 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
vigoroso e continuação da subida. Em comparação com as duas
outras doenças das grandes altitudes, o EPGA é responsável pelo
maior número de mortes.
Avaliação. A avaliação do doente, incluindo os sinais vitais, aus¬
culta pulmonar e história clínica são vitais na caracterização do
EPGA,que é definido pela presença de pelo menos dois sintomas
(p. ex., dispneia em repouso, tosse, fraqueza ou diminuição da
performance aos esforços; aperto ou congestão torácica) e pelo
menos dois sinais (p. ex., crepitação ou sibilos, cianose central,
taquipneia ou taquicardia)."'1 Os estertores geralmente estão pre¬
sentes nos campos pulmonares, começando na axila direita, e
eventualmente se tornam bilaterais. Avalie a presença de febre,
que é um sinal frequente no EPGA. Os achados tardios durante
a progressão do EPGA são: taquicardia em repouso, taquipneia e
escarro tingido de sangue. Sem tratamento, os sintomas evoluem
em horas ou dias para estertores de grossas bolhas, insuficiência
respiratória e eventualmente morte.
Tratamento. A recuperação mais rápida ocorre com a descida
de pelo menos 500 m a 1.000 m, mas inicialmente os doentes
demonstram uma boa melhora com repouso e oxigénio. Mante¬
nha os doentes aquecidos e evite qualquer tipo de esforço. Esses
doentes precisam melhorar a oxigenação arterial; administre oxi¬
génio a 4-6 litros/minutos ou titule o fluxo do oxigénio até que
a Sa02 seja de 90% ou superior. Reavalie os sinais vitais depois
de iniciar o oxigénio, pois a melhora da oxigenação arterial dimi¬
nui a taquicardia e a taquipneia. Como o EPGA é uma forma de
edema pulmonar não cardiogênico, a administração de diuréti¬
cos não é de grande valia. Alguns relatos de caso sugeriram resul¬
tados favoráveis com o uso de pressão positiva contínua na via
aérea em doentes com EPGA grave; pesquisas específicas, porém,
não foram realizadas e tal equipamento geralmente não está dis¬
ponível nos ambientes com maior probabilidade de ocorrência
desta doença.115,1 16
Ver a Figura 21-28 para um resumo de sinais e sintomas, tra¬
tamento e prevenção do EPGA.
Prevenção
A doença aguda das grandes altitudes em indivíduos não acli¬
matados é evitável. O fator comum para o início da DAM, ECGA
e EPGA é a velocidade de subida para maiores altitudes. A
doença da altitude pode ocorrer em esquiadores que viajam por
linhas aéreas comerciais que saem de manhã cedo de cidades
ao nível do mar, chegam a uma grande altitude e, no início da
tarde, começam a esquiar entre 2.100 e 4.500 m. Outro cenário
com risco para doença das grandes altitudes é o chamado para
ajuda mútua de vários profissionais de segurança pública que
vivem abaixo dos 1.000 m. Eles rapidamente se juntam e che¬
gam a altitudes de 2.750 m, ou mais, para ajudar as equipes
locais de voluntários de busca e salvamento, subindo por trilhas
para altitudes maiores, para procurar por algum excursionista
perdido. Por isso, tanto os ocorristas que trabalham em terra
como os que fazem socorro aéreo, responsáveis pela transferên¬
cia do doente para outro hospital ou pela evacuação médica de
locais remotos, em grandes altitudes, precisam possuir o conhe¬
cimento necessário para minimizar o risco de doença das gran¬
des altitudes, para a própria segurança e para a segurança do
grupo.
As diretrizes gerais para a prevenção da doença das grandes
altitudes para quem voa para altitudes acima dos 2.500 m são:
s
ra
e
ia
e
ÿ
a
o
a
a
b
Faça o mínimo de atividades durante as primeiras 24 horas
na altitude
Uma parada entre 1.500 a 1.800 m por 24 a 36 horas é muito
benéfica
Faça uma subida gradual de não mais de 600 m por dia
Tire um dia de descanso a cada 600-1.200 m
Evite grandes esforços durante os três primeiros dias
Mantenha-se bem hidratado com água
Evite álcool, medicamentos para dormir e outros sedativos
Tenha uma dieta rica em carboidratos
Evite o esforço excessivo
Evite fumar
O treinamento físico não previne a doença das grandes
altitudes'17
As "regras de ouro" da doença das grandes altitudes são:
1. Se você ficar doente na altitude, os sintomas são causados
pela altitude, até que se prove o contrário.
2. Se você tiver sintomas relacionados à altitude, não suba
mais.
3. Se você se sentir mal ou estiver piorando, ou se não conse¬
guir caminhar- em linha reta encostando o calcanhar de um
pé no hálux do outro pé, desça imediatamente.
4. Uma pessoa acometida pela doença da altitude deve estar
sempre acompanhada por um responsável que possa descer
com ela ou providenciar a descida, se for necessário.9'1
Medicamentos Profiláticos para a Doença das
Grandes Altitudes
Para a prevenção da DAM e do ECGA, os indivíduos que via¬
jam do nível do mar para locais acima dos 3.000 m para dormir
por um dia ou indivíduos que já tenham antecedentes de DAM
devem considerar o tratamento profilático. A droga de escolha é
a acetazolamida por via oral (Diamox®), 125 a 250 mg duas vezes
ao dia, iniciando um dia antes da subida e continuando durante
dois dias em altitude máxima. A droga alternativa é a dexametasona
(Decadron®), quatro mg por via oral ou intramuscular a
cada seis horas e continuando por dois dias na altitude máxima.
A combinação das duas drogas mostrou-se mais eficiente do que o
uso de qualquer uma das duas drogas isoladamente.10'1,105 Outros
'estudos demonstraram o benefício do uso de Ginkgo biloba na
prevenção da DAM durante a subida gradual até 5.000 m ou
redução dos sintomas da DAM em 50% durante a subida rápida
para 4.100 m. 100,117 A aspirina (325 mg) a cada quatro horas redu¬
ziu a incidência de dores de cabeça de 50% para 7%. 107 Para a
prevenção do EPGA em indivíduos com história de vários episó¬
dios, recomenda-se o uso da profilaxia com nifedipina oral, 20 a
30 mg (formulação de liberação prolongada) a cada 12 horas. Atualmenle,
o tratamento profilático deve ser evitado como método
de prevenção das doenças de grandes altitudes em crianças, dada
a insuficiência de estudos clínicos.1 10
J

CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II:Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 555
Transporte Prolongado
Quase-afogamento
0 Doentes assintomáticos podem tornar-se sintomáticos em
uma situação de atendimento prolongado com um atraso de
quatro horas antes dos sintomas pulmonares.
0 Avalie a oximetria de pulso antes e depois da administração
de oxigénio. Forneça oxigénio em alto fluxo (12 a 15 litros/
minuto) por máscara de fluxo unidirecional.
0 Qualquer doente com valores de oximetria de pulso infe¬
riores a 30%, alteração do nível de consciência, apneia ou
coma pode precisar o mais rapidamente possível ativar o
tratamento das vias aéreas para proteção contra aspiração.
Qualquer doente que continue hipóxico, com oximetria de
pulso abaixo de 85% após a administração de oxigénio em
alto fluxo, é candidato à CPAP ou intubação de sequência
rápida.
0 É necessário o uso liberal da aspiração através do tubo
traqueal, para remoção de secreções pulmonares e da água
aspirada durante a submersão.
0 Consulte o controle médico, se disponível, sobre a sedação e
a curarização do doente, para assegurar intubação, oxigena¬
ção e ventilação eiétivas.
s Outro método eficiente para assegurar oxigenação e veiítilação
efetivas é o uso da pressão expiratória final positiva (PEEP)
em vítimas deÿipneia pós-submersão.5,14 A PEEP aumenta o
diâmetro das vias aéreas pequena e grande, melhorando a rela¬
ção ventilação/perfusão e a oxigenação arterial.
0 . Determine o escore na escala de Glasgow (GCS) e avalie
repetidamente, pois o GCS tem valor preditivo do prognós¬
tico do doente.
0 Previna a hipotermia e a hipoglicemia. Todo o doente em
coma deve ter sua glicemia aferida ou, se isto não for possí¬
vel, receber glicose por via intravenosa.
0 Pode ser necessário passar uma sonda nasogáslrica para
diminuir o conteúdo gástrico e a água deglutida durante a
submersão.
Lesões Causadas por Raios
0 Inicie muito rapidamente a reanimação cardiopulmonar
(RCP).
0 Quando houver múltiplas vítimas e necessidade de prestar
atendimento prolongado, use a "triagem reversa" e reanime
primeiro as vítimas que parecerem mortas. Contudo, a
RCP prolongada (várias horas) dessas vítimas não tem bom
resultado, havendo pouco benefício em fazer RCP ou utilizai'
procedimentos de suporte avançado de vida em cardiologia
(ACLS) por mais de 20 a 30 minutos. Devem ser tentadas
todas as medidas para estabilizar o doente, para corrigir a
hipoxia, hipovolemia, hipotermia e acidose, antes de inter¬
romper a reanimação.71
0 Avalie o edema cerebral e o aumento da pressão intracra¬
niana (PIC). Estabeleça o GCS inicial e reavalie a cada 10
minutos, como um indicador de edema cerebral progressivo
e aumento da PIC. (Para recomendações de tratamento do
edema cerebral, consulte o Cap. 9.)
Lesões Relacionadas ao Mergulho Autónomo
Recreativo
0 O protocolo de tratamento padrão das lesões relacionadas ao
mergulho autónomo que causam síndrome de hiperpressurização
pulmonar (p. ex., EGA, DDC) é o
fornecimento de oxigénio em alto fluxo (12-15 litros/minuto
por máscara de fluxo unidirecional) no local e continuar
a terapia de oxigénio durante o transporte do doente até a
câmara de recompressão mais próxima para terapia com
oxigénio hiperbárico (OHB).
0 Faça uma extensa avaliação neurológica, reavaliando fre¬
quentemente, para verificar se há progressão dos sinais e
sintomas.
0 Use analgésicos para o controle da dor. Considere também
a possibilidade de administrar aspirina (325 ou 650 mg)
pela sua atividade antiplaquetária.41 Alguns dados isolados
sugerem benefícios do uso da aspirina em doentes com DDC
e EGA que têm edema cerebral, choque e outros problemas,
após o tratamento com OHB e altas doses de corticoesteroides
por via parenteral.41,119 O regime-padrão utilizado é a
administração de hemisuccinato de hidrocortisona (1.000
mg) ou succinato sódico de metilprednisolona (125 mg),
seguido de dexametasona, 4 a 6 mg a cada seis horas, por 72
horas. Entretanto, esta abordagem terapêutica não é ampla¬
mente aceita, por faltarem publicações de pesquisas clínicas
que demonstrem a eficácia destas drogas nesses doentes.41
0 Use a Divers Alert Network (DAN), telefone 919-684-8111,
nos Estados Unidos, e o controle médico local para a loca¬
lização da câmara de recompressão mais próxima. Antes de
transportar o doente para terapia com OHB, contate diretamente
a câmara, porque esta pode não estar disponível
para a recompressão. A DAN é a fonte médica primária para
a consulta sobre lesões relacionadas ao mergulho e para a
recomendação de câmaras de recompressão e sua disponibi¬
lidade em todo o mundo. Quando estiver
transportando por via aérea, use preferencialmente uma
aeronave que possa manter uma pressão atmosférica seme¬
lhante à do nível do mar durante o voo. As aeronaves não
pressurizadas devem manter altitudes abaixo dos 1.000 pés
(cerca de 300 metros), durante o transporte para a câmara de
recompressão.
Doença das Grandes Altitudes
0 A doença aguda da montanha (DAM) leve a moderada pode
ser tratada com oxigénio em baixos volumes, 2-4 litros/
minuto por cateter nasal, titulado com incrementos
de 1a 2 litros/minuto (Sa02 >90%) e com uma combinação
de analgésicos (p. ex., aspirina, 650 mg; acetaminofeno, 650-
1.000 mg; ibuprofeno, 400-600 mg) para as dores de cabeça e
proclorperazina (5-10 mg IM) para as náuseas. Outras medi¬
cações utilizadas no tratamento da DAM leve a moderada
são a acetazolamida por via oral (125-250 mg, duas vezes ao
dia) e a dexametasona (4 mg, VO ou IM, a cada seis horas) até
que os sintomas desapareçam. Trate o ECGA com oxigénio,
2 a 4 litros/minuto por catater nasal, para manter a Sa02
superior a 90% e com dexametasona (8 mg VO, IV ou IM
inicialmente, em seguida 4 mg a cada seis horas); considere

556 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
h
a
o liso de acetazolamida oral (125-250 mg duas vezes ao dia),
se for demorar paia descer.
Se ocorrer uma forma grave de ECGA e o doente estiver
comatoso, Lrate-o de acordo com as recomendações para
edema cerebral (Cap. 9).
O tratamento prolongado do EPGA consiste primariamente
na administração de oxigénio, 4-6 litros/minuto através de
cateter nasal (> 90% Sa02), até a melhora dos sintomas e no
uso de nifedipine por via oral (10 mg inicialmente, seguidos
de 30 mg, comprimidos de liberação prolongada, a cada 12 a
24 horas). Se o doente também apresentar ECGA, acrescente
dexametasona (8 mg VO ou IM a cada seis horas).
h
O uso de câmaras hiperbáricas portáteis, como o saco
Gamovv (Altitude Technologies) ou o sistema HELP (Live
High, Boulder, Colorado), tem tido bons resultados no trata¬
mento da doença das grandes altitudes.'" Estes sacos pres¬
surizados de tecido, que são leves, simulam a descida para
uma menor altitude, podendo ser utilizados com ou sem
uso de oxigénio suplementar ou medicação (p. ex., acetazo¬
lamida, dexametasona, nifedipine). Eles são inflados através
de bombas manuais até 2 psi, o que equivale a descer 1.600
m, dependendo da altitude inicial. O uso destas câmaras
durante duas a três horas pode efetivamente melhorar os
sintomas. O ideal é utilizar essa tecnologia
enquanto se aguarda o transporte para tratamento definitivo.
RESUMO
Os socorristas enfrentarão inevitavelmente problemas ambientais
imprevisíveis como os descritos neste capítulo. É necessário ter o
conhecimento básico das emergências ambientais mais comuns, para
ser capaz de fazer rapidamente a avaliação e o atendimento no préhospitalar.
Não é fácil lembrar esse tipo de informação, pois esses
problemas não são frequentes. Portanto, lembre-se dos princípios
gerais envolvidos:
Afogamento e quase-afogamento. Considere que todos os
doentes com quase-afogamento apresentam insuficiência
respiratória até que se prove o contrário; corrija a hipoxia, acidose
e hipotermia, conforme a necessidade.
Raios. Doentes com lesões graves causadas por raios precisam
de rápida avaliação do estado cardiopulmonar. Use a "triagem
reversa" quando houver múltiplas vítimas. 0 início precoce da RCP
é a chave para a sobrevivência.
Lesões relacionadas ao mergulho autónomo recreativo. Os
doentes com doença de descompressão grave e embolia gasosa
arterial precisam de oxigénio em alto fluxo e rápido tratamento
em uma câmara de recompressão para terem melhor prognóstico.
Consulte a Divers Alert Network, DAN, 919-684-8111.
b Doença das grandes altitudes. As intervenções-chave para a
doença aguda da montanha e para o edema cerebral ou pulmonar
das grandes altitudes são: descer pelo menos 500 m a 1.000 m,
repouso e oxigénio.
•J
Em todas as situações, lembre-se de que o pessoal de segurança
deve ser preservado. Há muitos casos de pessoal dos SME e de outros
socorristas que perderam suas vidas ao tentarem fazer um resgate.

tante, mas realize a triagem reversa das vítimas. Primeiro, es ou metabólicas. ®
CAPÍTULO 21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude 557
SOLUÇÃO DE CENÁRIO
...
Ao chegar ao clube de campo, você espera encontrar um
único doente do sexo masculino inconsciente no 18° buraco,
mas deve estar pensando na presença de mais jogadores
feridos, já que esse esporte é normalmente disputado em
grupos de quatro. É frequentemente relatado que, quando
ressuscite os "mortos", uma vez que essas vítimas geral¬
mente sofreram parada respiratória ou cardíaca e apresen¬
tam alta probabilidade de recuperação caso o manejo da
respiração, a RCP e/ou a desfibrilação cardíaca seja realizado
logo após o evento. Conduza, então, uma meticulosa avalia¬
um relâmpago atinge a terra, há respingos de energia ção, da cabeça aos pés, enfatizando os olhos, os canais au¬
elétrica em muitas direções, atingindo múltiplos jogadores
de golfe que estão próximos uns aos outros. É importante,
ditivos e sinais de trauma fechado. Realize um rápido exame
neurológico, já que muitas vítimas apresentam paralisia tran¬
portanto, realizar uma avaliação remota e procurar por siente nos membros superiores ou inferiores. Seu exame
diversas vítimas, ver onde elas estão, se se movem ou estão
inconscientes, e ainda se há qualquer possível ameaça aos
deve também identificar quaisquer ferimentos de entrada ou
saída do relâmpago no corpo. Queimaduras de relâmpago
!
doentes, às testemunhas ou à equipe médica. Apesar de por contato direto são raras, mas podem ser observadas pela
você não ouvir trovões ou ver relâmpagos, o paramédicochefe
deve comunicar que ainda há uma ameaça ambiental metálicos quentes (p. ex., fivelas de cintos) que tocam a
ignição de roupas e sapatos ou ser causadas por objetos
e estar constantemente alerta, dada a presença de nuvens pele; estes objetos devem ser removidos. Após a avaliação
escuras de tempestade na área. Sabe-se que um raio pode de todas as vítimas, administre a todos os feridos graves
atingir a mesma área mais de uma vez, e que relâmpagos já
atingiram pessoas ao ar livre, mesmo quando a tempestade
oxigénio em alto fluxo e fluidos por via IV, em taxa de ma¬
nutenção da veia aberta, monitore o ECG quanto a anomalias
tinha acabado e está a 16 quilómetros de distância. Note do ritmo cardíaco, coloque talas em quaisquer fraturas e im¬
que as vítimas não sãóÿeletricamentê carregadas e não são
uma ameaça elétrica aos profissionais médicos ou a outros
socorristas, de modo que o tratamento não deve deixar de
ser oferecido com base nessa crença infundada.
Em incidentes com múltiplos feridos, a avaliação rápida
da via aérea, ventilação e circulação é extremamente impor¬
obilize em maca todas as vítimas com trauma fechado. Pense
logo na possibilidade de aparecimento de hipotermia, caso o
doente esteja molhado de chuva e deitado em uma superfície
fria. Todas as vítimas, de qualquer gravidade, precisam ser
transportadas ao pronto-socorro, para avaliação e tratamen¬
to de quaisquer complicações neurológicas, cardiopulmonar-
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560 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
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Leituras Sugeridas
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Philadelphia, 1993,Saunders.
Bove AA: Bove and Davis' diving medicine, ed 5, Philadelphia, 2003,
Saunders.
Sutton JR, Coates G, Remmers JE, editors: Hypoxia: The adaptations,
Philadelphia, 1990, BC Dekker.

Atendimento ao
Traumatizado em
Locais Remotos
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a
/ Listar quatro fatores que distinguèm os contextos dos SME "em locais remotos" e
/ Dada uma situação e localização particular de um doente, listar quatro fatores
que afetam a decisão sobre se é mais apropriado o atendimento típico de "locais
remotos" ou "na rua".
/ Descrever os métodos usados para evacuação improvisada em locais remotos.
/ Descrever os métodos usados para lidar com as necessidades de excreção durante
as remoções, bem como as consequências médicas potenciais se isso não for
controlado.
Explicar as razões para o axioma que diz que "todo doente em locais remotos está
hipotérmico, hipoglicêmico e hipovolêmico, até prova em contrário".
/ Explicar o significado da sigla FPS (fator de proteção solar).
Descrever maneiras-padrão de tratar ferimentos com hemorragia em áreas
remotasj
•/
Descrever as razões, as indicações específicas e a técnica de irrigação de feridas
• Explicar quando, no contexto de locais remotos, está indicada ou não a tentativa
de reanimação cardiopulmonar. ' n

562 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
CENÁRIO
—
São 9 horas da manhã, e você trabalha como membro da equipe local de busca e salvamento que está procurando um
caçador perdido desde as 18 horas do dia anterior. O caçador foi encontrado próximo de onde você está, por uma equipe
que usa cães adestrados (K9 team). Ao chegar, você verifica que o caçador, embora esteja gelado, está alerta e orientado,
reclamando de uma fratura na perna direita e de uma laceração de 5 cm na cabeça, na região occipital. Durante a noite,
a temperatura caiu para 3°C. Ele explica que no fim da tarde do dia anterior, estava tentando retornar à estrada, quando
escorregou em uma pedra molhada, prendendo a perna entre duas pedras. Ele improvisou uma tala usando alguns gravetos
e pano rasgado de sua camisa. Ele está a aproximadamente 3 km do ponto de acesso mais próximo, em terreno rochoso. Ao
exame, você encontra um homem de 40 anos alerta e orientado, com Glasgow de 15. A avaliação secundária revela apenas
uma fratura angulada, exposta, na perna direita, sem hemorragia ativa, e uma laceração no couro cabeludo, com coágulo.
Como você trataria esse doente no local?
O Tratamento Adequado
Depende do Contexto
Embora o riosso conhecimento médico, compreensão e tecnolo¬
gia se modifiquem de mês para mês, os princípios do tratamento
médico mudam pouco ao longo dos anos. "O doente com lesão
grave deve ser transportado o mais rapidamente possível, sem
exame detalhado ou tratamento das condições não críticas".1
Contudo, o tratamento apropriado ainda é um pouco depen¬
dente do contexto e a definição de "exame detalhado" e "con¬
dições não críticas" pode ser diferente em uma rua da cidade
e nas profundezas do interior de uma caverna (Fig. 22-1). Este
conceito foi introduzido no Capítulo 3, mostrando como a situ¬
ação, o nível de conhecimento, a habilidade, as condições do
local e o equipamento disponível podem alterar o atendimento
do doente traumatizado.
Considere um doente com uma fratura-luxação complexa
de ombro. Qual o tratamento adequado na sala de operações
(SO)? Em muitos casos, o tratamento envolve redução cruenta
e fixação interna (RCFI). Contudo, o tratamento adequado na
SO pode não ser o tratamento adequado no pronto-socorro (PS).
Não seria adequado tentar uma redução cruenta no PS. No PS,
o doente deve fazer radiografias para avaliar a fratura-luxação,
receber medicação analgésica de duração curta, e deve ser feita
redução fechada da luxação, para diminuir a dor e o edema,
realinhar grosseiramente os ossos e diminuir a pressão sobre
nervos e vasos sanguíneos. Entretanto, a RCFI definitiva deve
ser feita mais tarde, na SO.
Além disso, o tratamento apropriado no PS pode não ser o
tratamento apropriado na rua. A equipe da ambulância pode
não dispor de uma área grande, quente e seca. Ela pode estar tra¬
balhando na chuva ou na neve, o doente pode estar pendurado
de cabeça para baixo dentro de um veículo esmagado, e uma FIGURA 22-1 Terreno em local remoto.

CAPÍTULO 22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos 563
ia Se o atendimento "de rua" dos SME não é o ideal, como
saber qual é o tratamento ideal? Isso está escrito?
[3
Como lidar, no local, com situações nas quais você não tem
certeza de qual pode ser exalamenle a lesão? Por exemplo,
no caso acima, como você determinaria se existe fraturaluxação
ao examinar o doente, estando você pendurado de
cabeça para baixo, quer em um veículo esmagado quer
em uma corda oscilando sobre um fosso profundo dentro
de uma caverna?
h Como você decide, para um doente em particular em uma
situação específica, o que é mais adequado, o tratamento
"de rua" ou o atendimento de locais remotos?
ta O que caracteriza uma situação como "local remoto" ou
"de rua"? E como ficam todos os casos "intermediários"?
FIGURA 22-2 O atendimento ao traumatizado em locais
remotos frequentemente é dificultado por condições ambientais
adversas, lama, vegetação rasteira e espaços confinados.
equipe de resgate pode estar usando ferramentas potentes para
cortar e esmagar metal bem à sua volta. Na rua, o socorrista deve
avaliar a segurança da cena, resgatar a vítima de perigos imedia¬
tos, avaliar se há outras lesões, verificar a condição neurovascu¬
lar distal do braço, imobilizar o ombro, administrar medicação
contra a dor e transportar rapidamente para o PS. Na rua, não
seria apropriado tentar a redução cruenta da fratura-luxação.
Finalmente, o tratamento adequado na rua pode não ser o
tratamento adequado em um local de difícil acesso (Fig. 2-2). O
que dizer se, em vez de estar em um veículo esmagado, o doente
tivesse caído de uma corda quando estava cerca de 800 metros
para dentro de uma caverna calcária nas montanhas, tendo pela
frente uma evacuação de várias horas através das passagens da
caverna, seguindo-se uma remoção por via terrestre de várias
horas até o hospital mais próximo? Na maioria das condições,
tratamento adequado é tratamento adequado, seja ele feito na
SO, no PS, na rua ou em local remoto, sendo limitado somente
pelo equipamento e pelo treinamento.
No entanto, em um pequeno, mas significativo número de
situações, existem grandes diferenças entre o tratamento ade¬
quado prestado pelos serviços médicos de emergência (SME)
"na rua" e o tratamento adequado prestado pelos SME em locais
remotos. Esse fato traz à tona as seguintes questões importantes,
que serão discutidas adiante neste capítulo:
h
O atendimento "de rua" dos SME é sempre o ideal para
locais remotos?
Mantenha em mente o doente com a fratura-luxação de
ombro e estas dúvidas, enquanto continua lendo. Não podem
ser dadas respostas definitivas a todas as perguntas — muitas
vezes a resposta é "depende" — mas, pelo menos, pode ser pro¬
videnciada boa informação de base, de modo que os socorristas
possam, conforme necessário e em uma situação particular de
atendimento a um doente, responder à pergunta. A filosofia do
suporte pré-liospitalar de vida no trauma (PHTLS) sempre tem
sido a de que, dada uma boa base de conhecimento e princípioschave,
os socorristas, como os técnicos em emergências médi¬
cas (TEM), são capazes de tomar decisões bem fundamentadas a
respeito do tratamento dos doentes.
Este capítulo considera diversas questões de "locais remo¬
tos", que foram selecionadas porque são fundamentais para o
atendimento ideal do doente nessas condições ou porque são
problemas comuns nesses locais, para os quais o tratamento é
diferente do tratamento nas "ruas".
O mais importante é que este capítulo oferece uma visão
geral dos muitos problemas envolvidos nas emergências médi¬
cas em locais remotos. Os socorristas que trabalham formal¬
mente em locais remotos devem obter treinamento específico
para tratar destes doentes. Além disso, a orientação médica por
um médico especializado deve ser um componente integral das
alividades médicas em locais remotos.
O Contexto dos "SME em
Locais Remotos"
Muitos Lermos são utilizados para designar regiões distantes da
civilização: locais remotos, sertão, selva, áreas isoladas. O pes¬
soal dos SME tende a agregar todos esses termos sob a rubrica
"locais remotos" e falar em "SME em locais remotos". A defini¬
ção dicionarizada de "local remoto" (wilderness) é a seguinte:
1. a: área ou região não cultivada e não habitada por seres
humanos;
b: área essencialmente não alterada pela atividade
humana, com sua comunidade de vida desenvolvida
naturalmente;
c: área ou região vazia ou sem caminhos;
d: parte de um jardim reservada para mata;

564 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
2. estado selvagem ou não cultivado;
3. a; multidão ou massa confusa: número ou quantidade
indefinidamente grande;
b: situação desconcertante."
O nosso uso de "locais remotos" difere da definição do dicio¬
nário, contudo, porque nós estamos pensando no atendimento
do doente. A nossa definição na realidade é a resposta a uma
pergunta: "Quando é que devemos pensar em SME em locais
remotos?" Isto é, "Quando é que devemos pensar e trabalhar de
maneira diferente daquela como trabalhamos na rua?"
A resposta a esta pergunta vai além da simples questão geo¬
gráfica e envolve as seguintes considerações:
h Acesso à cena
e Tempo (condições meteorológicas)
e Luz do dia
Q Tipo de terreno
n Necessidades especiais de transporte e manipulação
b Tempo de acesso e de transporte
E3 Disponibilidade de pessoal
s Comunicações
h Riscos presentes
0 Disponibilidade de equipamento médico e de resgate
0 Padrões de lesão próprios do ambiente específico
Existem inúmeros exemplos em potencial, além da visão tradi¬
cional de local remoto:
1. Em uma cidade, após um terremoto, pode ser muito difícil
chegar aos feridos ou soterrados, pode não haver estrada
para o transporte, e os sistemas locais dos SME podem não
funcionar. Nessa situação, os doentes tendem a permanecer
no local durante tempo considerável. Eles vão ter as mes¬
mas necessidades de atendimento que um andarilho que
caiu nas montanhas e está a horas-ou dias- de distância
de um hospital.
2. Uma pessoa que lenha caído em um local de aterro sani¬
tário suburbano, tarde da noite, durante uma tempestade
de neve, corre os mesmos riscos de uma pessoa em locais
remotos. O doente pode necessitar de uma equipe de res¬
gate com cordas, machados para gelo e ganchos de ferro e
de paramédicos que possam prever e enfrentar problemas
como hipotermia, necessidades higiénicas, prevenção de
úlceras de pressão, tratamento de feridas e necessidades de
alimento e de líquidos.
Nós frequentemente falamos em "SME em áreas remotas",
mas na realidade, todo o SME funciona em um espectro. Em
um extremo está uma cena a meio quarteirão de um centro de
trauma Nível I, e no outro extremo estão cenários como o pico
do Monte Everest ou a parte mais profunda do sistema de caver¬
nas Mamooth-Flint Ridge, no Kentucky. Assim, em última aná¬
lise, onde acaba a "rua" e começa o "local remoto"? A resposta
é "Depende". Depende da distância da ambulância (e do PS).
Depende das condições climáticas. Depende do terreno. Mais
importante ainda, depende da natureza da lesão ou doença e
dos recursos do pessoal dos SME e do resgate no local. Retorna¬
remos a este tópico no final do capítulo.
Padrões.de Lesão em Locais Remotos
Conforme mencionado no Capítulo 1, a morte decorrente de
trauma tem uma distribuição trimodal (com três picos). O pri¬
meiro pico de morte ocorre de segundos a minutos após a lesão.
As mortes que ocorrem durante esse período geralmente são
causadas por lacerações no cérebro, tronco cerebral, medula
espinhal alta, coração, aorta ou outros grandes vasos c podem
ser mais bem controladas por meio de medidas preventivas,
como o uso de capacetes e cintos de segurança. Apenas alguns
poucos doentes podem ser salvos e apenas em áreas urbanas
nas quais o transporte rápido de emergência está disponível.
O segundo pico de morte ocorre de minutos a horas depois da
lesão. Para reduzir este segundo pico de mortes por trauma,
são feitas a avaliação e a reanimação rápidas. As mortes que
ocorrem durante esse período geralmente são causadas por
hematomas subdurals e epidurals, hemopneumotórax, ruptura
de baço, lacerações de fígado, fraturas de bacia ou lesões múl¬
tiplas associadas à perda sanguínea significativa. Os princípios
fundamentais do atendimento ao traumatizado aprendidos neste
curso podem ser mais bem aplicados a esses doentes. O terceiro
pico de morte ocorre vários dias ou semanas após a lesão inicial
e é quase sempre causado por sepse e falência de órgãos.
O curso PHTLS é direcionado principalmente para o salva¬
mento dos doentes do segundo "pico" da distribuição trimodal
das mortes. Nas áreas remotas, a maioria dos que sobrevivem
para serem resgatados já superou o primeiro e, geralmente, a
maior parte do segundo "pico" do gráfico da distribuição tri¬
modal da mortalidade; entretanto, a presença de profissionais
médicos treinados na equipe de resgate também pode evitar
mortes relacionadas a este segundo pico. Mais frequentemente,
o atendimento médico em áreas remotas concentra-se em "O
que podemos fazer agora para não deixar o doente morrer ou ter
maiores complicações mais tarde?" Precisamos assegurar que o
doente não venha a apresentar problemas como insuficiência
renal por desidratação, infecção muito grave por baixa resistên¬
cia por desnutrição, embolia pulmonar decorrente de trombose
venosa profunda (coágulos sanguíneos nas pernas que se sol¬
tam e vão para os pulmões) e infecções por úlceras de decúbito
(escaras).
Segurança
Nas áreas remotas, ainda mais do que na rua, a segurança da
cena é fundamental. Um socorrista ferido ou morto não ajuda
em nada. Ainda se aplicam as considerações sobre a segurança
da cena válidas para a "rua"-mesmo em áreas remotas, a queda
de um avião de passageiros pode oferecer problemas similares
aos de uma colisão de automóvel -, mas outros pontos devem
ser considerados também. Lá, os perigos que cercam a cena
geralmente são muito menos evidentes do que na rua; eles ten¬
dem a "afetar" furtivamente os socorristas desatentos.
O socorrista e o doente estarão expostos ao tempo e às
mudanças climáticas, como uma frente fria a caminho, com
chuva de granizo, podem complicar as operações ou até machu¬
car ou matar o socorrista e a vítima. Se o resgate se estender por
horas, a falta de alimentos e de água pode causar débililação.
Muitas vezes, o terreno é irregular e plantas e animais veneno¬
sos podem complicar o atendimento ao doente (Fig. 22-3). Os
socorristas precisam estar atentos aos perigos específicos do

CAPÍTULO 22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos 565
ambiente, como quedas de rochas, risco de avalanche, enchente,
exposição a atmosfera ou altitude nociva e redemoinhos na base
de cachoeiras.
Portanto, é essencial que se façam preparações e se tomem
as precauções adequadas para garantir a segurança, a saúde e
o bem-estar da equipe médica. Todos os membros da equipe
devem estar informados sobre os riscos e perigos do ambiente
específico no qual irão trabalhar. Cada membro da equipe deve
conhecer suas limitações e não exceder suas capacidades na
tentativa de resgatar uma vítima ferida. Cada um deverá estar
adequadamente preparado, com a roupa apropriada e o equi¬
pamento necessário para o resgate à mão. Por último, assegu¬
rar que as necessidades médicas da equipe de resposta sejam
preenchidas deve ser parte integral do plano de resgate.
Qualquer Lugar Pode Ser um Local Remoto
Até o final deste capítulo, lalaremos sobre "SME em locais remolos",
"locais remotos" e "doentes em locais remotos". É bom lem¬
brar, entretanto, que o "local remoto" pode estar a cinta distância
da estrada, caso esteja escuro e o tempo esteja ruim, ou até mesmo
na estrada, caso um desastre lenha interrompido as estradas ou
impossibilitado os hospitais próximos de aceitar doentes.
Tomada de Decisão nos
SME: Equilibrando Riscos
e Benefícios
Socorristas e paramédicos experientes (e até mesmo médicos
e enfermeiras) sabem que procedimentos como cuidar de via
aérea e de feridas são a parte fácil da medicina. A parte difícil
é quando fazer o quê: tomar decisões. Com frequência ainda
maior do que na rua, em locais remotos um risco tem de ser
cuidadosamente pesado contra outro e contra os benefícios
potenciais.
Para este doente em particular, neste contexto particular,
com estes recursos em particular e com esta probabilidade em
particular de que esta ajuda em particular chegue neste tempo
particular no futuro, quais são os riscos potenciais? Quais são os
benefícios potenciais? Os SME em locais remotos são em grande
parle a arte do compromisso: equilibrar os riscos e benefícios
particulares para cada doente.
Para ilustrar a tomada de decisão dos SME em locais remo¬
tos, continuaremos a discussão sobre o que fazer com a possível
lesão de coluna, apresentada no Capítulo 10. t
"Descartando Lesão" de Coluna Cervical em
Locais Remotos
Uma jovem saudável de 22 anos estava escalando uma rocha em
um desfiladeiro ao longo de um rio, quando sofreu uma queda
de uma altura de 20 metros. Todos os pinos (âncoras espetadas
nas fendas da rocha) de seu equipamento foram arrancados um
a um, de modo que ela caiu toda a extensão até ao solo, mas
foi desacelerada por cada pino que se ia soltando. Ela estava
usando capacete, mas bateu a cabeça e sofreu uma breve perda
de consciência. Quando você e seu colega chegam ao local,após
uma caminhada de uma hora subindo o rio a partir do local em
que a ambulância foi estacionada, no fim da estrada, ela está
consciente e alerta, reclamando apenas de leve dor de cabeça,
apresentando exame físico e neurológico normal. Está no fim do
outono, está escurecendo, o local mais próximo para pouso de
helicóptero é na estrada, lá para trás, a uma hora de caminhada,
e existe previsão de neve para esta noite. Ela necessita ser imo¬
bilizada? Você tem de pedir auxílio de uma equipe com maca de
Stokes e prancha longa? Ou você pode levá-la andando?
FIGURA 22-3 Declives íngremes e chão irregular são um
perigo no salvamento em locais remotos.
História do Tratamento da Coluna Cervical na "Rua"
A imobilização de coluna nos traumatizados graves tornou-se
o padrão de atendimento há algumas décadas. Apesar de as

566 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
fraturas instáveis de coluna cervical serem raras nos pacientes
doentes traumatizados alertas, e mesmo sem haver nenhuma
evidência de que a imobilização de coluna seja eficaz para
evitar paralisia nesses doentes, prender um doente sobre uma
prancha parecia não fazer mal a ninguém. Portanto, durante
todos esses anos, os socorristas utilizaram a imobilização de
coluna em um número cada vez maior de doentes. Tem sido
reconhecido, desde então, que os doentes sofrem dor, que vai
aumentando com o tempo de imobilização na prancha longa.
Os estudos mostram que ocorre dor moderada com 30 minutos
e dor intensa após aproximadamente 45 minutos.•'
À medida que o treinamento dos TEM se tornou mais
amplamente utilizado por equipes de busca e salvamento em
áreas remotas, a prática de imobilizai- todas as vítimas sobre
em prancha após um acidente não parecia fazer sentido, prin¬
cipalmente se o doente estivesse em uma montanha em uma
tempestade de neve, e a prancha mais próxima estivesse a 15
quilómetros de distância e 3.000 metros para baixo. Assim, as
equipes de busca e salvamento e os médicos que trabalham com
elas desenvolveram direlrizes, com base na literatura disponí¬
vel, determinando quando não imobilizar os doentes traumati¬
zados em áreas remotas.'1
Como descrito no Capítulo 10, um grande e importante
estudo multicêntrico, denominado "NEXUS", mostrou que,
no hospital, muitos traumatizados podem ter a coLuna cervical
"liberada" sem necessidade de radiografias, se forem utilizados
os seguintes critérios de seleção:
não houver.nenhum equipamento de imobilização de coluna
cà mão? É necessário enviar algum dos socorristas para buscar
esse equipamento na ambulância, em uma caminhada de quatro
horas, ida e volta?
E se o doente estiver em uma caverna, com o nível da água
subindo? O doente e os socorristas poderiam ler a rota de saída
cortada, afogando-se, se a equipe demorar? E se o doente estiver
na montanha, longe da ambulância e houver uma tempestade se
aproximando? Qual o risco para o doente e para os socorristas,
se forem obrigados a passar a noite na montanha?
Em cada uma dessas situações, os socorristas na cena deparam-se
com as duas opções a seguir:
s Ficar e esperar a chegada do equipamento de imobilização.
Ei Iniciar uma evacuação improvisada, sem imobilização de
coluna.
Nenhuma das opções é ideal: contudo, os socorristas têm
de fazer a escolha. Para fazer a escolha de maneira inteligente,
precisam ser feitas e respondidas as seguintes perguntas:
e Quais são os riscos de uma evacuação improvisada sem
imobilização de coluna, e quais os riscos de se esperar pela
chegada do equipamento de imobilização, parei este doente
em particular, nesta situação particular?
h Quais os benefícios de deslocar o doente sem esperar pela
imobilização de coluna, em comparação com aguardar a
chegada do equipamento de imobilização, para este doente
em particular, nesta situação particular?
h
a
s
ia
b
Ausência de dor à palpação na linha média posterior da
coluna cervical
Ausência de déficit neurológico focal
Nível normal de consciência
Nenhuma evidência de intoxicação
Ausência de dor clinicamente evidente que possa desviar a
atenção do doente da dor de lesão na coluna cervical
Os benefícios da imobilização de coluna dependem da pro¬
babilidade de que esse doente em particular tenha lesão instá¬
vel de coluna.
No estudo NEXUS, mesmo os doentes que não satisfizeram
os critérios do estudo e não puderam ser "liberados", apresen¬
taram um risco muito baixo de ter fratura instável de coluna, a
saber:
Variantes desses critérios têm sido usadas por muitos siste¬
mas SME. Alguns poucos estudos apontam alguns problemas
com o uso desses critérios no local. O texto dos "protocolos
seletivos de imobilização de coluna" de alguns SME desvia-se
significativamente do texto acima, gerando preocupações sobre
se eles realmente refletem os critérios do NEXUS. Contudo,
geralmente se aceita que os critérios do NEXUS, aplicados ade¬
quadamente, são um guia razoável para a seleção dos doentes
que não necessitam ser imobilizados em prancha longa, quer
na rua quer em locais remotos. Embora o NEXUS possa ser útil
para inferência no contexto dos SME, deve-se ter em mente
que o estudo não foi desenhado como um ensaio para estudar
a imobilização de coluna no pré-hospitalar, mas sim para ava¬
liação da necessidade de fazer radiografias de coluna cervical
no hospital.
Todavia, o problema em locais remotos não é tão simples. E
se um doente não satisfizer completamente esses critérios? Isso
significa que ele tem de ser imobilizado?
Como discutido anteriormente, o sistema SME em locais
remotos é a arte do compromisso, e em nenhum outro assunto
isso é mais evidente do que ao tomar decisões sobre a imobili¬
zação de coluna.
O que fazer se o doente tiver uma potencial lesão de coluna,
estiver a duas horas de caminhada da estrada mais próxima e
a
a
a
Apenas 2% dos doentes que não satisfizeram o protocolo
NEXUS de "liberação" tinham Iraturas "clinicamente
relevantes".
Desses 2%, apenas uma pequena fração provavelmente
necessitava de tratamento específico.
Dessa pequena fração, apenas uma pequena parte prova¬
velmente linha lesões que poderiam pôr em risco a medula
espinhal, caso não fossem imobilizados, e a maioria dessas
lesões ocorreu em doentes com múltiplas Iraturas graves e
múltiplas lesões com risco de vida.
Portanto, parece provável que, nos doentes em áreas remo¬
tas que sobrevivem tempo suficiente para serem resgatados, a
incidência de lesão instável de coluna vertebral deve ser infe¬
rior a 1%.
Os socorristas que estão na cena necessitam avaliar os riscos
e benefícios potenciais para tomar uma decisão fundamentada.
Evacuações Improvisadas
Ao discutir lesão de coluna no contexto de locais remotos, foi
mencionada a ideia de iniciar uma evacuação improvisada em
vez de aguardar uma maca e o equipamento de imobilização de
coluna (Fig. 22-4).

CAPÍTULO 22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos 567
FIGURA 22-4 Por causa da irregularidade do terreno, pode ser
necessário ter criatividade e habilidades técnicas de salvamento
para retirar os doentes com segurança de locais remotos.
FIGURA 22-5
Suprimentos para necessidades fisiológicas.
Transportar doentes em áreas remotas é uma tarefa extrema¬
mente difícil, demorada e potencialmente perigosa tanto para
o doente quanto para quem está realizando o transporte. Quem
não tem experiência em busca e salvamento (BS) geralmente
subestima o tempo e a dificuldade de uma evacuação em área
remota por um fator de pelo menos a metade ou, às vezes, até
por um falor cinco vezes menor, nas evacuações mais difíceis,
principalmente resgate em cavernas.
Se alguém sem experiência em BS disser "Vamos levar umas
duas lioras para tirar o doente daqui", multiplique o tempo por
três e espere que a demora seja de seis horas ou mais, se o doente
estiver em uma caverna, se a equipe de resgate for reduzida, se
as condições do terreno forem particularmente difíceis ou se o
tempo estiver ruim.Éespecialmente importante lembrar-se disso,
se estiver ficando escuro ou o tempo estiver piorando.
Remover um doente caminhando, mesmo com o auxílio
de algumas pessoas, é quase sempre muito mais rápido. Se o
doente puder andar e o fizer cie imediato, em vez de aguardar
uma maca ou imobilização de coluna, a evacuação será muito,
muito mais rápida, terminando muito antes. Caso o doente não
possa caminhar (p. ex., devido a uma halura no tornozelo), pode
ser possível carregá-lo nos ombros ou improvisar uma padiola
com alguns galhos de árvore e corda.
Atendimento do Doente em
Locais Remotos
Necessidades de Excreção
A verdade descrita em um livro infantil popular intitulado
Everyone Poops1' aplica-se também aos doentes em áreas remolas.
Em razão dos períodos de transporte relativamente curtos
em um ambiente urbano, a maioria dos pacientes doentes não
tem necessidade de eliminação. Os doentes traumatizados quase
nunca defecam durante o atendimento pré-hospilalar nem no
PS. Todavia, se você estiver cuidando de um doente que está
em uma área remota há 11111 ou mais dias e demorar várias horas
para chegar até ele, é muitomais provável que ele precise urinar
ou defecar.
Dispor de suprimentos de atendimento que incluam fraldas
descartáveis para colocar debaixo do doente, ter papel higié¬
nico, ou até parar no caminho para permitir que o doente urine
ou evacue são todas elas medidas razoáveis (Fig. 22-5).
Homens e mulheres são capazes de urinar mesmo estando
imobilizados em uma maca de Slokes (Fig. 22-6) com prancha
a vácuo de corpo inteiro (vacuum splint), se a imobilização for
cuidadosamente planejada e a maca for inclinada na direção
dos pés. Para as mulheres, é necessário um pequeno funil, que
as mulheres que fazem trilha frequentemente levam.
No entanto, as pessoas que ficam deitadas de costas por
muito tempo tendem a desenvolver úlceras de pressão (escaras).
Estas podem acabar por precisar de cirurgia, resultando em per¬
manência mais longa no hospital. Alguns doentes até morrem
de infecção e de outras complicações relacionadas às úlceras
de decúbito.
Permanecer deitado sobre a própria urina ou fezes por
muito tempo (algumas horas, nem precisa que sejam dias)
aumenta a probabilidade de úlceras de pressão. Se o atendi¬
mento do doente durar apenas alguns minutos em um trans¬
porte curto, a urina e as fezes não são um grande problema.
Porém, se o socorrista estiver cuidando do doente por diversas
horas e o entregar no PS deitado sobre as próprias fezes, as
enfermeiras poderão, com Ioda a razão, reclamar do nível do
atendimento.

568 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 22-6
Maca de Stokes.
Necessidades de Alimento e Água
Todo doente em área remota deve ser considerado como estando
com Frio, fome e sede; 011 seja, hipotérmico, desnutrido e desi¬
dratado, ou se você preferir um bom mnemónico à custa de leve
imprecisão, hipotérmico, hipoglicêmico e hipovolêmico.
A desnutrição é muito mais do que apenas hipoglicemia
(açúcar baixo no sangue), e nem todos os doentes desnutridos
estão significativamente hipoglicêmicos. A desidratação é mais
do que simples hipovolemia, que se refere apenas ao volume
dentro do sistema vascular. Doentes desidratados também per¬
deram água de suas células e de seus espaços intersticiais.
Na rua, geralmente não se dá água nem alimento para os
doentes. Existem boas razões para não alimentar os doentes
na rua. Um paciente doente não vai morrer de fome nem ficar
desidratado em poucos minutos. Se o doente precisar ir para o
centro cirúrgico, a presença de água ou alimento no estômago é
prejudicial, pois aumenta a probabilidade de vómitos ou, mais
ainda, de regurgitação passiva, que pode resultar em aspiração
enquanto estiver anestesiado.
No entanto, o estômago só necessita estar vazio por algu¬
mas horas antes da anestesia. Se um doente trazido de uma área
remota necessitar de cirurgia, quase sempre serão necessárias
algumas horas para que ele seja preparado para o procedimento,
em qualquer caso.
Como observado anteriormente, nos doentes de locais remo¬
tos, o foco é assegurar que ele não morra logo após a internação.
Manter o doente morto de fome raramente é bom para ele. Ali¬
mentar o doente hoje faz com ele esteja melhor amanhã. Por¬
tanto, lodo doente de local remoto razoavelmente consciente
deve receber alimento e água.
Vómito e aspiração são sempre um perigo, e é sempre
importante prestar muita atenção na via aérea do doente (p. ex.,
posicionamento lateral nos transportes prolongados, mesmo
se o doente precisar de imobilização de coluna). Contudo, os
socorristas devem mesmo assim tentar dar comida e água para
as vítimas em áreas remotas, mesmo que tenham vomitado uma
ou duas vezes, contanto que a via aérea esteja protegida.
Uso da Prancha Longa
Outras medidas preventivas importantes para os doentes em
áreas remotas, principalmente aqueles que precisam de trans¬
porte prolongado, incluem a prevenção das úlceras de pressão
(escaras), do seguinte modo:
e
b
a
Permitir (e ajudar) o doente a virar-se de um lado para o
outro, na maca.
Manter a região sacral (nádegas) do doente limpa e seca.
Fazer acolchoamenlo adequado.
Se o doente necessitar realmente de imobilização de coluna,
a prevenção de úlceras de decúbito é ainda mais importante,
embora seja também ao mesmo tempo mais difícil. As técnicas
para se evitarem as úlceras de decúbito durante a imobilização
de coluna incluem:
ÿ
a
Colocar o doente em imobilizador a vácuo (vacuum splint
ou matelcis coquille), em vez de prancha longa rígida. Os
imobilizadores a vácuo proporcionam excelente imobili¬
zação de coluna, com menor probabilidade de causarem
úlceras de decúbito.0""
Se não houver disponibilidade de imobilizador a vácuo de
corpo inteiro, acolchoar bem a prancha longa e acrescentar
apoio debaixo da coluna lombar, dos joelhos e do pescoço.

CAPÍTULO 22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos 569
ta
Estudos demonstram que a imobilização em prancha longa
sem acolchoamento causa dor forte mesmo em pessoas
sem lesão em cerca de 45 minutos e necrose da pele (morte
celular) em cerca de 90 minutos.1-10"1'1
Carregar a maca primeiramente de um dos lados e depois
do outro, de modo que a pressão seja exercida sobre um
quadril de cada vez e não o tempo lodo sobre o sacro.
*7»
PAHADISC OQLP*
Para evitar trombose venosa profunda e embolia pulmonar,
fazer o seguinte:
DUHTUl
Neutrogena
HCAiTMYOirintr
Oil-Free
tUHítOOC 10«K>M
® Imobilizar os doentes de modo que possam mover as per¬
nas; não as amarrar muito apertadas.
Considerar a possibilidade de fazer paradas de descanso,
para permitir que os doentes saiam da maca para esticar as
pernas.
Considerar a possibilidade de administração uma dose de
aspirina, caso não haja contraindicações.
PjrtOÍ* iW
4ILUIIIMI
FIGURA 22-7
Filtro solar.
Se houver suspeita leve de lesão de coluna cervical, mas
não de coluna lombar, pode mesmo assim ser adequado per¬
mitir que o doente, estando alerta, saia da maca, mantendo o
colar cervical, e, com ajuda de muitas mãos treinadas, permitir
que estique as pernas e cuide de suas necessidades de elimina¬
ção. Conversar com um médico com experiência em SME em
locais remotos pode trazer tranquilidade, se essa possibilidade
for considerada.
Proteção Solar
Outros riscos a considerar em áreas remotas são quedas de
rochas, avalanches e inundação de cavernas. Entretanto, um
risco que vale a pena discutir aqui com mais detalhe é a pro¬
teção solar.
Os raios solares ultravioleta (UV) podem danificar a pelede
forma aguda, às vezes gravemente, e com efeito retardado.
A lesão aguda pode incluir queimaduras de segundo e terceiro
graus, observadas em algumas vítimas de exposição à luz solar,
e lais queimaduras graves podem causar choque ou morte. A
lesão tardia manifesta-se como aumento do risco de câncer de
pele.
A luz ultravioleta tem duas frequências: A e B (UVA e UVB).
Antes, pensava-se que a luz UVA fosse inofensiva, mas atualmente
sabe-se que ela atua em sinergia com a luz UVB, cau¬
sando queimadura solar. Assim, para serem eficazes, os mate¬
riais ou cremes protetores solares devem bloquear tanto UVA
como UVB.
A proteção solar é medida pelofalor cie proteção solar (FPS)
(Fig. 22-7). O FPS é uma medida numérica de quanto a roupa ou
o creme aumenta a dose mínima de luz UV necessária para fazer
a pele ficar vermelha. Por exemplo, uma loção de filtro solar
com FPS 45 proporciona proteção contra queimadura solar por
cerca de 45 vezes mais tempo do que sem o filtro.
Para testar o FPS da roupa, segure uma peça de roupa contra
uma lâmpada. Se a imagem da lâmpada puder ser vista através
do tecido, o FPS é ligeiramente inferior a 15. Se for vista a luz
da lâmpada, mas não a sua imagem, o FPS do tecido situa-se na
faixa de 15 a 60.
Devem ser aplicadas sobre a pele exposta loções com FPS
no mínimo de 15, para reduzir ao mínimo o potencial de lesão
decorrente da exposição ao sol. Nos transportes demorados,
deve-se utilizar loção com FPS 30. Se houver sudorese profusa,
a loção deve ser reaplicada com frequência. Alguns doentes
podem apresentar reação alérgica aguda, se a loção contiver
ácido para-aminobenzoico (PABA). Portanto, recomenda-se o
uso de produtos sem PABA para evitar esta complicação.
A queimadura de sol é tratada como qualquer outra quei¬
madura, e o tratamento é essencialmente o* mesmo em locais
remotos e na rua. A única diferença importante é que, em áreas
remotas, o socorrista necessita estar atento e tratar a perda
potencial de líquidos, a desidratação ou, às vezes, até o choque
e reconhecer que os doentes com queimadura solar têm risco
maior de hipotermia.
Aspectos Específicos dos
SME em Locais Remotos
Está seção aborda algumas das situações mais importantes em
que o atendimento adequado em locais remotos é diferente do
atendimento realizado nas ruas.
Tratamento das Feridas
O tratamento das feridas abrange:
h
ta
Hemostasia (parar a hemorragia)
Antissepsia (prevenção de infecção)

570 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
h
o
Restauração da função (devolver à pele a sua função protetora
e restaurar a função normal de um membro ou outra
parte do corpo)
Cosmética (aparência agradável)
Em áreas remotas, a prevenção de infecção e a restauração
da função assumem grande importância.
Hemostasia
O controle da hemorragia faz parle da avaliação primária. Na
rua, a hemorragia arterial pode matar. Em áreas remotas, entre¬
tanto, mesmo a hemorragia venosa pode matar, se persistir por
tempo suficiente; cada eritrócito é importante. Portanto, o con¬
trole da hemorragia, com a utilização de medidas-padrão como
a compressão direta, é tão ou mais importante ainda em áreas
remotas. A menos que haja pessoal da área médica no grupo da
pessoa machucada, uma hemorragia intensa não estancado pro¬
vavelmente resultará na morte do doente antes da chegada da
equipe de resgate. Os programas educacionais para aqueles que
se aventuram em situações de áreas remotas devem considerar
as seguintes técnicas que podem salvar vidas:
b
Deve-sc fazer compressão digital direta por 10 a 15 minu¬
tos sobre o local da hemorragia, seguida de curativo
compressivo.
Os agentes hemostáticos tópicos podem ser úteis no
atendimento em locais remotos para controlar hemorragia
intensa. Os socorristas podem se deparar com doentes
feridos que já tiveram esses agentes aplicados por outros
membros do grupo. Alguns desses agentes estão à venda
para o público. No entanto, é importante lembrar que,
mesmo com o uso desses agentes, a compressão direta
sobre a lesão continua sendo parte do processo de
tratamento (Cap. 8).
Podem ser utilizados torniquetes quando todos os outros
métodos de controle da hemorragia tiverem fracassado,
sendo que a prioridade é a preservação da vida em relação
à preservação do membro afetado. O torniquete deve ser
aplicado acima da ferida, o mais próximo possível dela.
Ele deve ser afrouxado a cada 10 a 15 minutos, para que
seja feita nova avaliação da necessidade de se continuar
com o procedimento e para permitir fluxo sanguíneo para
a extremidade, na tentativa de prolongar a viabilidade
desta.
Prevenção de Infecção
Após lesão em local remoto, pode decorrer um longo tempo até
a ferida receber tratamento definitivo em um PS. O tratamento
rotineiro de uma ferida no PS inclui a limpeza adequada para
evitar infecção. Feridas contaminadas por sujeira ou causadas
pela penetração de um objeto sujo são limpas com irrigação de
alta pressão. Feridas não contaminadas são limpas com irriga¬
ção de baixa pressão.
A irrigação de alta pressão pode causar edema das feridas,
mas em caso de contaminação por sujeira e bactérias, o bene¬
fício de remover as bactérias supera os riscos do edema.14,15 A
infecção pode instalar-se rapidamente. Depois de uma ferida
permanecer aberta por cerca de oito horas, as bactérias já se dis¬
seminaram da pele para a profundidade da ferida e a sutura da
lesão provavelmente originará uma infecção profunda. Infec¬
ções profundas das feridas desenvolvem pressão, afastando os
leucócitos, que constituem o mecanismo normal de defesa do
corpo contra infecção.
O tratamento de rotina da ferida na "rua" não inclui a lim¬
peza. porque faz sentido retardar a limpeza por alguns minu¬
tos até a chegada do doente ao PS, que está mais bem apare¬
lhado para fazer a limpeza da ferida e a avaliação do doente.
O PS pode determinar se o doente sofreu laceração de tendão
ou nervo, fratura associada, laceração do baço ou hematoma
subdural.
Retardar o tratamento da ferida não faz sentido em uma
área remota. Se demorar horas para chegar ao PS, deve ser feita
a limpeza da ferida. Em áreas extremamente remotas, a ferida
pode até mesmo infectar antes de o doente chegar ao PS, vários
dias depois.
Os estudos mostraram que a irrigação precoce é essencial
para a remoção de bactérias e redução das infecções da ferida.16'10
Não é necessário nem prático carregar soluções estéreis para irri¬
gação de feridas. Não é necessária a adição de antissépticos à
água.1" Água potável é suficientemente boa para a irrigação da
ferida. Água de riachos ou neve derretida pode ser tratada com
qualquer tratamento-padrão para tornar a água potável em locais
remotos.14,20'24
Para limpar uma ferida não contaminada, como uma lace¬
ração causada pela batida da testa contra o capacete de um
companheiro, basta lavá-la jogando água sobre a ferida. Geral¬
mente é usada uma seringa, disponível no PS, mas esguichar
um pouco de água limpa, de uma garrafa de água potável, por
exemplo, tem o mesmo efeito. *
Se a ferida for contaminada, deve ser irrigada com pres¬
são suficiente para remover as bactérias. Os estudos originais
demonstraram que uma seringa de 35 ml com uma agulha 18G
proporciona pressão apropriada (5-15 psi).25'27 Esguiche a água,
com pressão alta, por toda a ferida. Contudo, isto constitui um
sério risco de transmissão de palógenos pelo sangue; portanto,
é necessária a proteção confea o sangue que espirra durante a
irrigação. E fundamental usar proteção para os olhos e luvas.
Às vezes, é necessário utilizar um pacote de gazes ou um
pano limpo, usando luvas, para remover sujeira grossa ou corpo
estranho. Pode ser necessário tratar a dor do doente antes da
limpeza da ferida. Depois da irrigação, fazer um curativo e
enfaixar a ferida. Trocar o curativo limpo pelo menos uma vez
por dia.
Se a ferida ficar aberta, um curativo úmido evita lesão tecidual
por ressecamento; trocar ou pelo menos reumedecer o
curativo com água limpa várias vezes ao dia. Na maioria dos
casos, porém, como a ferida quase se fecha com o enfaixamento,
pode ser feito um curativo seco.
Geralmente é feita a administração precoce de antibióticos,
na chegada ao pronto-socorro, nos doentes com trauma signifi¬
cativo. Não são administrados antibióticos na maioria dos sis¬
temas médicos de emergências pré-hospitalares civis, em razão
dos períodos de transporte muito curtos nas áreas urbanas. O
tratamento definitivo, contudo, pode ser muito retardado no

CAPÍTULO 22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos 571
contexto de locais remotos, em função das distâncias mais lon¬
gas a serem cobertas e das considerações táticas de resgate em
terreno irregular.
Após o trauma, os antibióticos devem ser dados adminis¬
trados logo que possível, para maximizar a capacidade de pre¬
venir infecção da ferida. Verificou-se que a administração de
benzilpenicilina por via intramuscular dentro de uma hora após
a lesão era eficaz na prevenção de infecções por estreptococos
em um modelo de infecção de feridas em porcos. Todavia, se
a administração fosse retardada para seis horas-após a lesão, a
medicação não era eficaz.2" Uma revisão militar recente sobre
o uso de antibióticos no campo de batalha recomendou que
sejam usados antibióticos se houver previsão de que a chegada
à unidade de tratamento médico demore.três horas ou mais.2"
Entretanto, essa revisão não citou evidência que documentasse
a eficácia de antibióticos administrados depois de uma hora na
prevenção de infecções da ferida.
Restauração da Função e da Estética:
Fechamento das Feridas emTVreas Remotas
Em virtude da falta de iluminação adequada, de radiografia e de
um local quente e seco para trabalhar, não faz sentido fazer o
fechamento definitivo de uma ferida em uma área remota. Toda¬
via, é possível simplesmente limpar a ferida, fazer um curativo,
enfaixar e tratar bem da ferida por quatro dias e, então, fazer
um fechamento primário retardado. Quatro dias depois, con¬
tanto que não haja infecção, é seguro fechar a ferida como se ela
tivesse acabado de acontecer. Embora as bactérias colonizem a
ferida logo após a lesão, afinal suficientes defesas do organismo
(isto é, leucócitos) entraram na ferida, deixando-a pronta para
ser fechada com segurança. Isso ocorre cerca de quatro dias
após a lesão inicial.
Já que é possível fazer o fechamento primário retardado, não
há motivo premente para fechar as feridas nas áreas remotas.
Caso um cirurgião ou alguém com experiência em fechamento
de feridas esteja presente, a ferida poderá ser fechada no local.
Contudo, ainda é razoável apenas fazer a limpeza e o curativo,
enfaixar a ferida e deixar o fechamento para mais tarde.
O fechamento de uma ferida em uma área remota pode ser
importante em uma situação: quando a hemorragia não puder
ser controlada de nenhuma outra maneira. Essas situações são
incomuns e geralmente envolvem laceração de couro cabeludo.
Por esse motivo, algumas equipes de SME de locais remotos são
treinadas para utilizar grampos cirúrgicos descartáveis para o
fechamento de lesões de couro cabeludo. Todavia, o fechamento
de feridas é complexo e não deve ser tentado sem treinamento e
experiência suficientes.
Luxações
Um homem saudável de 20 anos de idade estava em um caiaque
em um riacho de águas limpas, quando a ponta do remo bateu
num galho baixo de uma árvore. Agora seu ombro direito está
edemaciado, deformado e dolorido. Ele não consegue cruzai- o
braço direito sobre o tórax. Os pulsos distais, o tempo de reenchimento
capilar, a sensibilidade e os movimentos estão intac¬
tos. Saindo da ambulância, você e seu colega TEM andaram
'1,5 km através da floresta até chegar ao riacho. Você deve "imo¬
bilizar como está" ou tentar reduzir o que parece ser uma luxa¬
ção anterior do ombro?
A prática comum para fraturas e luxações na rua é "imobili¬
zar como está" e transportar para tratamento definitivo. A única
exceção é o doente cujo pulso não seja palpável; nesses casos, a
extremidade deverá ser realinhada anatomicamente.
Embora "imobilizar como está" seja uma boa regra geral
para a rua, "fazê-lo parecer normal" é uma regra geral melhor
para o contexto de locais remotos. Certamente, é apropriada
tanto para fraturas como para luxações, quando o transporte for
retardado.
Existem muitos tipos de luxações - dedo da mão, dedo do
pé, ombro, patela, joelho, cotovelo, quadril, tornozelo e mandí¬
bula -, e todos foram reduzidos com sucesso em áreas remotas,
alguns mais facilmente que outros. Geralmente é muito fácil
reduzir luxações de tornozelo (que quase sempre são fraturasluxações),
paleia, dedo do pé, ou da mão, exceto da articulação
interfalangiana proximal do dedo indicador, em alguns casos.
Luxações de cotovelo, joelho e quadril geralmente são muito
difíceis. Todas são muito mais fáceis com treinamento e prática,
e, em particular, é necessário treino e experiência para saber,
sem radiografia, quando uma articulação provavelmente sofreu
luxação e tentar a redução.
Os cursos de TEM e de paramédicos raramente dão treina¬
mento em redução de luxações. Porém, como luxações em áreas
remotas são tão comuns, a redução de luxações é ensinada em
quase todos os treinamentos de primeiros socorros, primeiros
socorristas e TEM para áreas remotas. E aconselhável que todos
aqueles que podem vir a trabalhar nos SME em áreas remotas
ou quem viaja regularmente por regiões remotas faça um desses
cursos.
r
Reanimação Cardiopulmonar em Areas
Remotas
Parada Cardíaca por Trauma
Alguns sinais podem ser uniformemente considerados como
equivalentes à impossibilidade de sobrevivência, como:
b Decapitação
s Transecção do tronco
Doente congelado, tão duro que é impossível comprimir o
tórax
£3 Doente com temperatura retal muito baixa e igual à do
ambiente
e Estado avançado de decomposição (ver discussão mais
adiante)
Os seguintes sinais presumíveis de morte podem ser usa¬
dos pelos socorristas, embora nenhum sinal seja confiável por
si só:
s
Higor mortis. A rigidez post-mortem é bem conhecida,
mas nem sempre está presente, e rigidez similar é fre¬
quentemente observada em doentes hipoténnicos, porém
semiconscientes.
í

572 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
® Lividez dependente (manchas de hipóstase). É comum em
cadáveres, mas também pode ser encontrada junto com
necrose por compressão e em congelamento, em alguns
doentes expostos às intempéries da natureza por muito
tempo.
Decomposição. Geralmente evidente por si só.
h Ausência de sinais presumíveis de vida. A hipotermia
pode simular a morte, pois os pulsos podem não ser pal¬
páveis e a respiração pode ser indetectável, com as pupilas
dilatadas e sem sinais de consciência. Entretanto, alguns
doentes gravemente hipotérmicos foram ocasionalmente
reanimados, com recuperação neurológica completa.
Sabemos que a parada cardíaca por trauma "na rua" tem
mau prognóstico, mesmo se o local se encontrar a poucos minu¬
tos de um centro de trauma Nível I. Nenhuma pessoa sobrevive
mais do que uns poucos minutos de reanimação cardiopulmonar
(RCP), depois de parada cardíaca por trauma.30'33 Essa rea¬
lidade é reconhecida em muitos protocolos de SME, como se
segue:
Na parada cardíaca por trauma, uiiciar a RCP com estabili¬
zação da coluna cervical, se:
1. A parada cardíaca ocorrer na presença da equipe dos SME.
2. A vítima de trauma penetrante tiver apresentado sinais
vitais dentro dos 15 minutos anteriores à chegada da equipe
dos SME.
Portanto, no contexto de áreas remotas, a RCP não é apro¬
priada para parada cardíaca por trauma. E apropriado que os
socorristas e os membros das equipes de resgate de montanha
examinem o doente e, em seguida, de forma delicada, mas
firme, digam aos companheiros que a vítima está morta, e não
há nenhum motivo para iniciar a reanimação. Embora frequen¬
temente seja difícil usar a palavra "morto", eufemismos mui¬
tas vezes levam a mal-entendidos e interpretações erradas do
que realmente está sendo dito. Os socorristas e os membros da
equipe de resgate de montanha devem, então, lidar apropriada¬
mente com as reações de negação e de dor que são esperadas,
verificando a segurança da cena, principalmente se a escuridão
que se aproxima puder fazer com que a evacuação da área seja
perigosa para os companheiros da vítima, que estão exaustos
mental e fisicamente.
Parada Cardíaca de Causa Clínica
Falamos em parada cardíaca de causa clínica quando um doente
apresenta dor torácica e a seguir sofre parada cardíaca. Nova¬
mente, no contexto de áreas remotas, as chances de sobrevi¬
vência são pequenas ou inexistentes, quando o doente demora
mais do que alguns poucos minutos até ser submetido a RCP ou
desfibrilação.1-1'30 É possível que a equipe de resgate esteja trans¬
portando um doente com dor no tórax quando o doente sofre
parada cardíaca. Embora atualmente sejam fabricados alguns
desfibriladores leves, a relação entre necessidade de uso e peso
dos desfibriladores é tão baixa, que eles raramente são carrega¬
dos pelas equipes de resgate em áreas remotas.
Existe uma variedade de outras causas de parada cardíaca
em áreas remotas, e, no exemplo anterior, é provável que tenha
ocorrido parada cardíaca com fibrilação ventricular (FV) secun¬
dária a hipotermia ou parada cardíaca secundária a embolia
pulmonar. Nessas paradas cardíacas, entretanto, a sobrevida é
ainda menos provável do que na parada cardíaca secundária a
infarto do miocárdio.
Entretanto, parada cardíaca "não traumática" em áreas
remotas pode ter sobrevida nas seguintes condições:
h Hipotermia""'
e Submersão em água fria'11"1'1
E3 Vítima de queda de raio'"'
b Eletrocussão
e Overdose de drogas
® Soterramento por avalanche'"'
Em lodos esses casos, um doente pode parecer estar em
parada cardíaca, mas ainda poder ser reanimado por RCP
básica. Na hipotermia em particular, existe um ditado que diz
que "ninguém está morto até que esteja quente e morto" (ver
Capítulo 20). Uma minoria significativa daqueles que aparen¬
temente estão mortos, pelos mecanismos listados acima, pode
ser reanimada. Existem considerações especiais para cada uma
dessas situações; por exemplo, a segurança da cena naqueles
que foram eletrocutados e ainda estão em contato com a linha
de força em área remota ou o conhecimento de que a compres¬
são cardíaca externa pode realmente induzir parada cardíaca
em FV no doente hipotérmico cujo coração está batendo apenas
o suficiente para mantê-lo vivo.'1'"50 Embora apropriada para um
curso de TEM em áreas remotas, a discussão detalhada desses
tópicos está além dos objetivos deste capítulo.
Entretanto, duas regras-padrão de RCP em áreas remotas
são:
e
Se o doente parecer estar em parada cardíaca por causas
outras que não trauma, tentar RCP por 15 a 30 minutos;
se ela não reanimar o doente, parar a RCP e considerar o
doente morto.
13 Entretanto, não iniciar RCP caso ela coloque os socor¬
ristas em risco e diminua as chances de retirada da cena
com segurança, em função das condições de luz do dia,
terreno, condições climáticas e disponibilidade de abrigo
próximo.30
Mordidas e Picadas
Mordidas e picadas são problemas comuns em locais remotos.
O tipo exato de mordida ou picada mais provável em uma deter¬
minada área remota depende do local.
Picadas de Abelha
A picada mais disseminada, comum e mortal é a da abelha
comum, pelo menos para aqueles que são alérgicos. A maioria
das reações às picadas de abelha é dor local intensa (embora
breve) e, em alguns casos, edema e vermelhidão local persis¬
tente por um ou dois dias; estas últimas reações provavelmente
estão diretamente relacionadas à toxina injetada e não são uma
indicação de alergia.
Alguns indivíduos picados evoluem em poucos minutos
para uma reação alérgica generalizada. Esta pode variar desde
urticária até reação anafilática generalizada. Embora o espectro

I
CAPÍTULO 22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos 573
exato de reação alérgica generalizada dependa do conteúdo da
toxina injetada (que varia entre as muitas espécies de abelhas e
vespas) e da história alérgica do doente, um ou mais dos seguin¬
tes sintomas são geralmente observados:
Urticaria (erupções) (Fig. 22-8)
Edema labial
Rouquidão ou estridor
Sibilos e/ou Falta de ar
Cólicas abdominais, vómito ou diarreia
Taquicardia ou bradicardia
Hipotensão
Síncope
Choque
Aqueles que têm história de reação alérgica generalizada a
uma picada apresentam maior probabilidade de ter outra reação
generalizada na próxima. Entretanto, os venenos variam tanto
entre as diferentes espécies que, apesar de história de alergia
generalizada no passado, um doente pode não ter nenhuma rea¬
ção generalizada ã próxima picada.
Um doente com urticaria levc-depois de uma picada pro¬
vavelmente ficará bem. Se um doente com placas de urticaria
depois de uma picada evoluir para uma anafilaxia "real", no
entanto, o melhor sinal precoce é a rouquidão. A principal causa
de morte após alergia a picada de abelha é a obstrução da via
aérea por edema, e a rouquidão geralmente é o primeiro sinal de
edema da via aérea. Qualquer doente com reação generalizada à
picada de abelha necessita de tratamento imediato.
As intervenções do suporte básico de vida (SBV) geralmente
preconizam manter o doente na horizontal ou em posição de
conforto, fazendo o tratamento-padrão da via aérea e oferecendo
oxigénio.
Uma intervenção simples, porém útil, é a remoção ade¬
quada do ferrão espetado. Embora apenas uma pequena fração
das picadas de abelha ainda mantenha o ferrão espetado, geral¬
mente são necessários bons olhos e luz clara ou uma lente de
aumento para ver o ferrão, e a remoção inadequada deste pode
ser mortal. Espremer o ferrão espetado com pinça, alicate ou
tenaz pode injetar mais veneno para dentro da pele. Em vez
disso, a raspagem cuidadosa com um cartão de crédito ou com
a lâmina de uma faca pode remover o ferrão sem injetar mais
veneno na pele.
É importante remover os ferrões espetados logo que possí¬
vel; a bolsa de veneno continua a injetar veneno mesmo depois
que a abelha saiu voando.
Os principais medicamentos para o tratamento das picadas
de abelha são os seguintes:
1. Epinefrina (adrenalina). Embora a epinefrina alue apenas
por poucos minutos, ela pode salvar a vida.
2. Anti-histamínicos (p.ex., difenidramina [Benadryl'-]). Qual¬
quer pessoa que necessite de epinefrina por causa de alergia
à picada de abelha deve receber um anti-histamínico.
3. Esteroides (p. ex., prednisona). A maioria das pessoas que
necessita de epinefrina também requer o uso de esteroides.
Algumas equipes de Busca e Salvamento (BS) em áreas
remotas têm medicação para alergia à picada de abelha em seus
kits médicos; os TEM da equipe recebem treinamento especial
para seu uso. Além disso, algumas pessoas com história de aler¬
gia à picada de abelha levam esses medicamentos em seu kit
pessoal de primeiros socorros.
A droga mais importante é a epinefrina. Ela está disponível
na forma de auloinjetor do tamanho de uma canela (p.ex., Epi-
Pen®), que muitas vezes é prescriLa para qualquer doente que
tenha tido alergia generalizada à picada de abelha. Esses autoinjelores
são encontrados em muitos kits de primeiros socorros
para áreas remotas.
Picada de Cobra
Existem muitas espécies de cobras venenosas. Poucas são encon¬
tradas em latitudes setentrionais. A maioria ocorre em áreas tro¬
picais, e muitas são mortíferas. Embora muitas cobras tenham
glândulas venenosas, apenas dois tipos de cobra na América do
Norte possuem veneno forte o suficiente para causar mais que
uma pequena irritação em seres humanos.
ST-"
FIGURA 22-8 Urticária alérgica. FIGURA 22-9 Cobra coral.
(De Forbes CD, Jackson WF: World atlas and text of clinicalmedicine, ed 3, London, (De Sanders M:Mosby's paramedic textbook ,ed 3, SI. Louis, 2006, Mosby.)
1993, Mosby-Year Book Europe Limiled.)

574 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Cobras corais são cobras pequenas, encontradas nas regiões
do sul da América do Norte, que apresentam um veneno que é
neurotóxico e causa paralisia (Fig. 22-0). Entretanto, as cobras
são pequenas, têm presas pequenas, não podem abrir muito a
boca, em comparação com as cobras maiores, e necessitam mas¬
tigar para permitir a penetração do veneno; portanto, envenena¬
mentos sérios não são comuns.
As víboras crotalídeas (Fig. 22-10) são amplamente encon¬
tradas em grandes porções da América do Norte e incluem cas¬
cavéis de vários tipos, serpentes cabeças-de-cobre (copperheads)
(Fig. 22-11) e serpentes venenosas piscívoras water moccasins
ou cottonmouths (Fig. 22-12). A maioria das picadas de víboras
não ocorre em áreas remotas, mas em áreas rurais,suburbanas ou
até mesmo urbanas. Um exemplo clássico é o do homem embria¬
gado que estava beijando sua cascavel de estimação, quando foi
picado nos lábios ou na língua.
As picadas de cobra não são tão raras quanto poderíamos
pensar. A situação lica mais complicada pela variedade de tra¬
tamentos pré-hospitalares tentados por doentes, curiosos ou às
vezes pelo pessoal dos SME. O único tratamento que se mos¬
"jfií
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'
-t>i.I'M
trou eficaz para o envenenamento por picada de cobra é o antiveneno,
que é muito caro (milhares de dólares por um único
tratamento) e, portanto, não está rotineiramente presente no kit
de primeiros socorros. De fato, o único atendimento de "rua"
comprovadamente útil é o transporte para o hospital.
A primeira coisa a fazer no tratamento da picada de cobra
é observar os sinais de envenenamento (foi injetado veneno).
Apenas uma fração das picadas de víboras realmente causa
envenenamento, e os sinais são bastante claros. Embora geral¬
mente os sinais e sintomas de envenenamento se desenvolvam
em poucos minutos, algumas vezes eles podem ser retardados
por 6 a ti horas ou talvez até mais, de modo que é adequado
começar o transporte para o hospital após uma suspeita de
picada de cobra. Os sinais de envenenamento incluem:
a. Edema, equimose e dor locais muito intensos
b. Hemorragia contínua da picada
c. Parestesia nos dedos das mãos e dos pés (a parestesia é uma
sensação incomum, geralmente causada por lesão nervosa
ou anormalidades bioquímicas; uma sensação de "alfineta¬
das e agulhadas" é uma parestesia comum)
d. Gosto metálico na boca
e. Sensação de ansiedade intensa ("desgraça iminente")
f. Náuseas, vómitos e dor abdominal
Os tratamentos a seguir têm sido recomendados durante
vários anos, mas não são apoiados pela literatura e não devem
ser feitos:
1. Repouso. Algumas recomendações insistem que aqueles
que tiverem sido picados devem sempre evitar esforço
físico. Mortes causadas por picadas de cobra na América do
Norte são muito raras'1, e é muito improvável que o esforço
de andar para sair de uma área remota acarreie piora signifi¬
cativa do estado da vítima. O ideal é que a vítima possa ser
carregada. Entretanto, caso a espera pelo transporte atrase a
chegada da vítima ao hospital, ela deve caminhar, qualquer
que seja a ajuda que lhe possa ser dada.
FIGURA 22-10 Cobra cascavel.
(De Sanders M: Mosby's paramedic textbook, ed 3, St. Louis, 2006, Mosby.)
FIGURA 22-11 Cobra cabeça-de-cobre (copperhead).
(De Auerbach PS: Wilderness Medicine:Management of wildeness and environment
emergencies, ed 4, St. Louis, 2001, Mosby.)
FIGURA 22-12 Cobra water moccasin (cottonmouth).
(De Auerbach PS: Wilderness Medicine:Management of wildeness and environment
emergencies, ed 4, St. Louis, 2001, Mosby.)

CAPÍTULO 22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos 575
2. Capturar a cobra e levá-la para o hospital. Há muitos rela¬
tos de curiosos que tentaram capturar uma cobra suposta¬
mente venenosa e foram picados durante a tentativa. Há um
único antiveneno utilizado para todos os venenos de víbo¬
ras domésticas, e o tratamento é baseado no grau clínico de
envenenamento, dependendo dos sinais e sintomas clínicos
prévios. Portanto, a identificação de uma cobra doméstica é
de pouca importância em comparação com o perigo das ten¬
tativas de capturá-la. Uma fotografia digital da cobra pode
ser útil, mas a identificação não vale o risco de mais uma
picada.
3. Sucção. Foi demonstrado que a sucção, com ou sem corte,
é inútil para picadas de cobra venenosa. O kit para pica¬
das de cobra com material para sucção deve ser deixado de
fora de todos os kits de primeiros socorros e nunca deve ser
utilizado.52,53
4. Choque elétrico. Mostrou-se que o choque elétrico, apli¬
cado na cobra ou na picada da cobmÿé totalmente ineficaz e
nunca deve ser utilizado.54,55
5. Compressasfrias. Foi demonstrado que as compressas frias
aumentam a lesão tecidual das picadas de víboras na Amé¬
rica do Norte e não devem ser utilizadas.51'
6. Talas, torniquetes arteriais ou venosos, constritores linfáti¬
cos ou ataduras elásticas. Embora amplamente recomenda¬
dos, nenhum destes tratamentos se mostrou eficaz e pode
piorar a lesão local na área da picada. 57,00
O Contexto dos "SME
em Locais Remotos"
Revisitado
No início deste capítulo, perguntamos quando é que o SME se
torna "SME em locais remotos": "Quando é que devemos pen¬
sar em SME de locais remotos; ou seja, quando é que devemos
pensar e agir de forma diferente do que fazemos na rua?"
Com base neste capítulo, o leitor provavelmente pode dar a
resposta curta: "Depende".
Tempo, distância, condições climáticas e de terreno, lodos
influenciam na decisão. A decisão de que um doente particular,
em uma situação particular, com um conjunto de lesões parti¬
culares, necessita de atendimento de "locais remotos", em vez
de atendimento de "rua" é uma decisão médica-uma decisão
que é mais bem tomada pelo socorrista que está diretamente
envolvido no atendimento do doente. Caso o socorrista no local
possa entrar em contalo com um médico experiente dos SME,
principalmente um médico que possua experiência ou treina¬
mento em SME de locais remotos, definitivamente vale a pena
procurar aconselhamento. Em última análise, a decisão cabe ao
socorrista que está no local.
O PITTLS sempre sustentou que, com uma boa base de
conhecimentos e princípios-chave, socorristas, outros profissio¬
nais dos SME e TEM são capazes de tomar decisões racionais a
respeito do atendimento do doente.
RESUMO
Enquanto muitos dos princípios dos SME de locais remolos
são os mesmos dos SME de "rua", preferências e práti¬
cas podem variar, por causa das circunstâncias peculiares.
Raramente os doentes de áreas remotas necessitam de
mais ou de diferentes procedimentos invasivos; eles
necessitam, em geral, de socorristas com boa capacidade
de pensamento crítico.
Situações clínicas nas quais o atendimento em locais
remotos é diferente: liberação da coluna cervical, irriga¬
ção de feridas, redução de luxações e cessação da RCR
Tratar de doentes em áreas remotas requer que os socor¬
ristas tenham um bom entendimento acerca de problemas
médicos relacionados ao ambiente (Capítulos 20 e 21).
Ao tratar de doentes em locais remotos, os socorristas
também têm de considerar as necessidades de alimento e
água e de eliminação.
Um princípio básico do atendimento em locais remotos é
que todos os doentes estão hipotérmicos, hipoglicêmicos
e hipovolêmicos.

576 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
---- - —
SOLUÇÃO DO CENÁRIO
..... '
'~w'
Como TEM de locais remotos da equipe, você rapidamente
examina o doente e encontra uma fratura exposta de tíbia e
fibula. Embora a queda também tenha causado uma laceração
no couro cabeludo, o exame da coluna cervical revela que
não há qualquer necessidade de imobilização de coluna. Você
também está preocupado com o fato de o doente ter ficado
exposto a baixas temperaturas durante toda a noite, mas está
até certo ponto aliviado, pois o nível de consciência dele é
normal, sugerindo apenas, na pior das hipóteses, hipotermia
leve. Você decide tratar a hipotermia utilizando técnicas de
reaquecimento passivo. Você pede via rádio para a equipe de
resgate trazer uma tala para a perna e uma maca de Stokes.
Enquanto espera a chegada da equipe de resgate, você
realinha a fratura e faz um curativo no ferimento da perna.
Você também começa a reidratar o caçador, uma vez que ele
não tinha nenhuma água com ele durante a noite. Você lhe dá
algumas barras de carboidratos de elevado valor energético,
já que ele não se alimenta desde o meio-dia do dia anterior.
Depois, você examina o ferimento da cabeça e vê que ele
está contaminado com sujeira e detritos. Você irriga a ferida
e faz um curativo. A equipe de resgate leva 90 minutos para
chegar ao local onde você está. Você imobiliza a perna com a
tala. Visto que você concluiu não ser necessária imobilização
cervical, você coloca o doente diretamente na cesta de Stokes
para o transporte. Nesse momento, você tem 12 socorristas
disponíveis e inicia o transporte do doente em direção ao ponto
de resgate. Após uma hora, você andou apenas 800 metros.
Mais socorristas são chamados para auxiliar no resgate. Como
paramédico da equipe, além do atendimento ao doente, você
também é responsável pela saúde e segurança da equipe.
Você deve certificar-se de que os membros da equipe tenham
protetor solar, pois já é quase meio-dia. Você monitora o
estado de hidratação não apenas do doente, mas também dos
membros da equipe, lembrando a eles de fazer intervalos e
beber bastante líquido. Finalmente, após duas horas e meia,
você chega à ambulância e passa o doente para a equipe que
fará o transporte até o hospital local, a cerca de 30 quilómetros
de distância. ÿ
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Disaster Med 8(3):253, 1993.

CAPITULO 23
Suporte Médico de
Emergência em Operações
Táticas Civis (SMEOT)
OBJETIVOS DO CAPITULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Descrever os componentes do suporte médico de emergência em operações
táticas.
Entender as funções operacionais e de apoio do SMEOT
Explicar os benefícios de um programa de Suporte Médico de Emergência em
Operações Táticas (SMEOT).
Discutir como o atendimento médico de emergência difere em cada uma das três
zonas de atendimento.
Relatar como a metodologia de avaliação a distância pode ser utilizada em uma
missão tática.
Descrever o papei do suporte médico nas operações contra o terrorismo

580 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
........
CENÁRIO
..... . '
- ...... —
' - - - !*gppP!P Wf —
Sua unidade de atendimento pré-hospitalar dá cobertura à equipe locai da SWAT e possui um rigoroso programa de
treinamento integrado com os policiais da comunidade. Sua equipe recebe um chamado telefónico acerca de uma ocorrência
doméstica com sinais de violência. Quando você chega, dois policiais cruzam o quintal do suspeito e abordam a casa. Tiros
são disparados da janela da frente, ferindo os policiais. Um deles cai à porta da casa do suspeito. O segundo policial cai
próximo a um muro baixo. Outro policial próximo a você grita: "Precisamos pegá-los. Venha!". Você agarra o policial pelo
braço e olha para o comandante da SWAT.
Que ações você deve ter? Como você examina e trata os policiais feridos, levando em conta o perigo na cena?
ÿ.........
yiSTORICO E EVOLUÇÃO
DO SMEOT
O Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis
(SMEOT) é um sistema de atendimento fora do hospital dedicado
ao aumento da probabilidade de sucesso de operações policiais
especiais e promoção da segurança pública.1 O SMEOT é estru¬
turado com os princípios da medicina militar, da medicina em
ambientes selvagens, da resposta a desastres, do sistema urbano
de busca e resgate e do SME convencional, criando um sistema de
atendimento que apoia missões policiais e maximiza o resultado
clínico de vítimas traumatizadas em ambientes distantes e com
poucos recursos, ao mesmo tempo em que minimiza os riscos aos
socorristas. Este capítulo traz uma breve introdução aos papéis e
responsabilidades do SMEOT. A participação no SMEOT exige
treinamento específico e habilidades que estão além do escopo
deste capítulo.
A primeira equipe da SWAT foi desenvolvida em Los Angeles,
em 1968. Logo depois, concretizou-se a ideia de ler uma equipe
"médica" no time. O SMEOT compreende um amplo espectro
de serviços médicos, com estrutura e função modificadas, para
operar em ambientes lálicos dinâmicos e de alto risco. Desde sua
origem, na década de 1960, como apoio às operações da SWAT,
o SMEOT evoluiu, passando a ser uma área de habilidades espe¬
ciais. O suporte profissional ao SMEOT foi iniciado pela comuni¬
dade policial e expandiu-se à arena médica, seguindo o modelo
militar de ter um "profissional da saúde" à disposição durante
operações de alto risco. Hoje, o SMEOT é muito apoiado por
estas duas comunidades. O curso de Suporte Médico Operacional
Contra Narcóticos e Terrorismo (CONTOMS, Counter Narcotics
& Terrorism Operational Medical Support) foi desenvolvido há
mais de 20 anos. Esse programa desenvolveu um curriculum de
SMEOT baseado em evidências, e aplicou esse curso em socorris¬
tas treinados e durante 56 horas de imersão fez com que eles rea¬
lizassem atendimento médico em ambientes láticos. Através do
CONTOMS, desenvolveu-se um banco de dados de lesões que se
tornou a base para as pesquisas necessárias que auxiliam a eficá¬
cia da medicina tática. A Associação Nacional de Oficiais Táticos
(National Tactical Officers Association — NTOA) considerou o
SMEOT "um importante elemento da polícia tática" e começou a
promover treinamentos em medicina tática.2 Após os ataques de
11 de setembro de 2001, tanto a Associação Nacional de Médi¬
cos de Serviços Médicos de Emergência [National Association of
EmergencyMedical Sendee Physicians (NAEMSP) quanto o Colé¬
gio Americano de Médicos de Emergência (American College of
Emergency Physician (ACEP) apoiaram, formalmente, a integra¬
ção das habilidades do SME em operações policiais especiais.3,4
As orientações do Atendimento a Vítimas em Combale Tático
[Tactical Combat Casually Care — TCCC) são atualmente consi¬
deradas o padrão de atendimento na medicina tática militar. O
Comité de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões [Ameri¬
can College of Surgeons Committee on Trauma — ACS-COT) e
a Associação Nacional dos Técnicos de Medicina de Emergên¬
cia [National Association of Emergency Medical Technicians —
NAEMT),através de seu programa PHTLS,apoiam as orientações
do TCCC.:> Apesar de as operações especiais militares e policiais
serem únicas, seus aspectos operacionais de atendimento médico
são similares. As orientações do TCCC representam um grande
ponto inicial de padronização dos protocolos dos SMEOT e são
apoiadas pela NTOA.
COMPONENTES DO
SMEOT
Considerações e Conceitos Básicos
Nos Estados Unidos, a maioria das agências federais e muitas das
agências estaduais e municipais da polícia, possuem programas
de suporte médico-lático. Para a polícia, a expressão "operações
especiais" indica aquelas atividades que são muito perigosas,
complexas ou técnicas para serem realizadas por unidades de
patrulha uniformizadas. As equipes especiais são responsáveis
por essas missões, enfatizando o treinamento, a coordenação e a
velocidade, a furtividade e a violência da ação para garantir seu
sucesso. Tais operações geralmente utilizam tecnologia avançada,
como menos sistemas de armas letais, comunicações criptografadas,
blindagem, obtenção remota de imagens, equipamentos de
captura acústica e similares. As equipes de operações especiais
são geralmente compostas pelos profissionais mais ágeis, rápi¬
dos, brilhantes e motivados. Nos Estados Unidos, as unidades
podem ter vários nomes, como Táticas e Armas Especiais [Spe-

CAPÍTULO 23 Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT) 581
ciai Weapons and Tactics- SWAT). Equipe de Resposta Especial
[Special Response Team — SRT), Equipe de Resgate de Seques¬
trados (Hostage Rescue Team — TIRT), Equipe de Contra-Ataque
(Counter Assault Team — CAT), Equipe de Resposta de Emergên¬
cia (Emergency Response Team — ERT) e Unidade de Operações
Especiais (Special Operations Unit — SOU).
O SMEOT auxilia essas unidades e incorpora muitas disci¬
plinas divergentes, com o objetivo comum de otimizar a saúde, a
segurança e o bem-estar da comunidade policial e daqueles que
ela protege. De modo amplo, estes componentes podem ser divi¬
didos em funções operacionais e de apoio.
Denúe os componentes operacionais, estão incluídos:
0 Missões de Operações Especiais da Polícia: O ponto prin¬
cipal do SMEOT é o fornecimento de suporte médico a
equipes táticas. Esse suporte envolve diversas medidas
adaptadas ao ambiente inóspito e potencialmente hostil
das operações especiais e inclui medicina preventiva, con-
Ixole de lesões e atendimento sob fogo, táticas especiais
de remoção e resgate, redução da queda de desempenho,
inteligência médica, avaliação da ameaça médica, avalia¬
ção e amparo do doente, entre outras.
h Medicina marítima: O aumento das alividades de patru¬
lhamento de portos e as operações de interdição de litoral
no apoio a missões antiterrorismo, de tráfico humano e
operações antinarcóticos requererem treinamento espe¬
cializado e suporte médico. Esse amplo espectro de apoio
inclui a medicina a bordo, a medicina de mergulho e as
operações táticas de resgate de nadadores.
n Medicina de emergência relacionada a materiais perigo¬
sos: O treinamento relacionado a materiais perigosos é
focado nas questões médicas relacionadas às equipes espe¬
cializadas envolvidas na detecção, avaliação e mitigação de
substâncias perigosas e armas de desfiuição em massa. As
equipes de apoio médico são responsáveis pelo moniloramento
médico e pela avaliação antes da entrada dos profis¬
sionais necessários, pelo monitoramento de ambientes
possivelmente contaminados, pelo suporte a operações de
resgate e retirada de emergência, pela descontaminação e
pelo tratamento de doentes expostos a agentes tóxicos.
e Descarte de artilharia explosiva (DAE): As equipes de
DAE, ou "esquadrões antibomba" encontram ameaças
únicas, incluindo lesões por explosões, exposição a
substâncias químicas industriais tóxicas e riscos ambien¬
tais associados ao uso de equipamentos de proteção
individual. O amplo suporte médico às operações de
DAE inclui monitoramento das condições ambientais
e da redução do desempenho técnico, estadiamenlo de
tratamento e recursos de resgate, consulta sobre os eleitos
médicos e fisiológicos de explosões, tratamento de lesões
causadas por explosões e outras exposições e apoio médico-legal
às investigações pós-explosão.
Proteção médica executiva: O destacamento de segurança
é geralmente fornecido a altos executivos e dignitários,
indivíduos sob ameaças específicas e prisioneiros impor¬
tantes, alvos valiosos, garantindo o b'ansporte seguro do
"Principal". O acometimento do Principal por doenças
ou lesões constitui o insucesso da missão, independen¬
temente de sua origem ou causa. A proteção médica
executiva envolve o espectro completo do apoio médico
ao "Principal" e ao destacamento de segurança. Esse
suporte inclui o planejamento da missão, a inteligência
médica, a avaliação das vulnerabilidades médicas do Prin¬
cipal, o treinamento médico especial do destacamento de
segurança, quando necessário, os protocolos integrados
de ação médica e tática imediata e o atendimento clínico
móvel.
Suas funções de apoio incluem:
ia Inteligência médica e planejamento da missão: A
inteligência médica e o planejamento integrado da missão
são componentes críticos da polícia tática, do contraterrorismo
e das operações com grandes números de baixas.
Os componentes críticos incluem a avaliação dos padrões
climáticos, da possível exposição a substâncias químicas
(p. ex., buscas e apreensão em laboratórios clandestinos),
resposta a surtos de doenças infecciosas, planejamento de
evacuação de contingência e coordenação entre agências.
s A consultoria médica envolve a obtenção em tempo ade¬
quado de conselhos e recomendações apropriadas sobre
assuntos relacionados à saúde, à segurança e ao desem¬
penho de suas atividades, para os membros da comuni¬
dade policial e, em determinadas circunstâncias especiais,
para os indivíduos que eles devem proteger. Por exemplo,
os responsáveis pela medicina protetora podem
aconselhar um determinado policial a respeito de um
problema médico, ou uma agência intçira, a respeito do
planejamento global de saúde, ou o comandante opera¬
cional a respeito dos efeitos médicos de uma determinada
operação tática nos ocupantes de um prédio.
® Saúde ocupacional: Os socorristas trabalham muito
próximos a profissionais de saúde ocupacional, de modo
a facilitar a abordagem ampla e bem integrada à condição
física necessária às tarefas desempenhadas, às imuniza¬
ções, à proteção auditiva, à proteção ocular e à redução de
o
lesões nas costas.
Apoio veterinário: Muitas unidades policiais e de opera¬
ções especiais utilizam cães e cavalos. O apoio veterinário
ao SMEOT envolve a medicina preventiva, o controle
de lesões e orientações básicas de atendimento médicoveterinário
e ressuscitação dos cães policiais, assim como
a ligação ao atendimento especializado avançado.
VANTAGENS DOS
PROGRAMAS DE SMEOT
Equipes táticas são especialmente treinadas e equipadas para
enfrentai- situações policiais extraordinárias. n Tais equipes rea-

582 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
lizam tarefas que são muito perigosas ou tecnicamente muito
complexas para serem resolvidas por policiais comuns, e, assim,
estão sempre superando seus limites. A proteção médica e o
SMEOT incorporam muitas disciplinas divergentes, com o objetivo
comum de otimizar a saúde, a segurança e o bem-estar da
comunidade policial e daqueles por ela protegidos. Esse suporte
médico especializado dado por profissionais treinados e expe¬
rientes neste campo é uma das ferramentas que permitem que as
equipes de operações especiais superem seus limites de modo
seguro. O especialista em proteção médica garante que o desem¬
penho de todos os policiais seja máximo e que esses profissio¬
nais voltem para casa em segurança ao fim do dia. O SMEOT
traz ainda mais benefícios, além do aumento da probabilidade de
sucesso da missão, incluindo:
e
h
h
a
Morbidade e Mortalidade: O objetivo de um programa
de SMEOT bem conduzido é reduzir a mortalidade e a
morbidade de policiais, criminosos e vítimas. É também
provável que reduza as lesões que ocorrem em serviço e os
custos decorrentes de invalidez dos serviços de segurança
pública. A redução do tempo de trabalho perdido para
esses policiais é um benefício significativo da medicina
tática porque o efetivo humano é o recurso mais precioso
de qualquer equipe especializada. Os seus membros pos¬
suem perícia, qualificações e certificados normalmente
adquiridos ao longo de muito tempo e não podem ser
prontamente substituídos por policiais menos treinados.
A equipe ficará desfalcada caso um de seus membros for
ferido ou seja incapaz de realizar suas tarefas.
Moral: Os programas de SMEOT exercem impactos posi¬
tivos sobre o moral da equipe. Espera-se que os membros
da equipe se arrisquem muito em situações perigosas. A sua
disposição para se empenhai- completamente na missão, em
um momento em que decisões de vida ou de morte devem
ser tomadas em fiações de segundo, aumenta ao saberem
que, no caso de serem feridos, têm imediatamente à sua
disposição a melhor assistência médica possível. Noventa e
quatro por cento das equipes com programas integrados ao
SMEOT relatam melhora operacional.7,0
Responsabilidade: A disponibilidade de assistência
médica na linha de frente pode melhorar significativa¬
mente a posição de um grupo policial, no que já é uma
situação de grande responsabilidade. A atuação de uma
equipe tática pode, às vezes, contribuir para a criação de
riscos, e algumas situações tornam-se necessariamente
menos estáveis, por algum tempo, durante seu processo de
resolução. Criai- um risco e reconhecer que pessoas pos¬
sam ser feridas e depois não conseguir resolver a situação
decorrente desse risco pode aumentar a responsabilidade
da polícia. O destacamento de um elemento do SMEOT
mostrou-se uma resposta apropriada, que minimiza essa
responsabilidade.
Transferência de prisioneiros: A presença de um profis¬
sional da área médica tática pode dispensai- a transfe¬
rência desnecessária, do ponto de vista médico, de pri¬
sioneiros para o hospital para avaliação. Casos recentes
de processos transitados em julgado têm mostrado que
os policiais que acompanham prisioneiros perigosos ao
pronto-socorro ou a um hospital têm a obrigação espe¬
cial de proteger os outros indivíduos da ação desses
prisioneiros. 0,10 Em princípio, o público não possui o
direito constitucional de ser protegido pelo estado contra
o dano causado por terceiros. Todavia, quando a ação da
polícia cria um risco previsível ao levar um prisioneiro
perigoso para uma unidade hospitalar, ela fica com a
obrigação especial de proteger os outros indivíduos que
possam estar presentes.
ORIENTAÇÕES PRÁTICAS
DO SMEOT
O Suporte Tático de Emergência é bastante distinto do SME
convencional. Diferentemente do SME convencional, os amplos
programas do SMEOT incluem manutenção da saúde, medicina
preventiva (p. ex., imunizações, higiene do sono e condição
física), avaliações de ameaças médicas e coordenação do atendi¬
mento com diversas instituições médicas locais. Da perspectiva
operacional, os socorristas do SMEOT frequentemente encaram
decisões de tratamento e liberação. Muitos estados norte-americanos
incluem adendos específicos às suas orientações de SME,
relacionados ao SMEOT.11 Os socorristas do SMEOT e seus diretores
médicos devem conhecer tais orientações ao trabalhar no
ambiente tático.
O conjunto de habilidades médicas do SMEOT é consistente
com SME convencional, embora geralmente expandido. Apesar
dos conjuntos de habilidades poderem ser similares, a aplicação
destas habilidades no SMEOT tende a ser bastante influenciada
pela situação tática e pelo perfil da missão. O uso de máscaras
laríngeas (ML), por exemplo, pode ser clinicamente indicado
em um caso sob condições operacionais normais, mas, caso
haja necessidade de transporte do ferido através de uma zona
de perigo ou em um terreno acidentado, tais máscaras não são
seguras e, portanto, podem não ser adequadas.
BARREIRAS PARA
O ACESSO DOS SME
TRADICIONAIS
O cenário de uma operação policial especial apresenta inúmeras
barreiras para o acesso dos serviços médicos de emergência (SME)
tradicionais. A área geralmente é isolada. No interior desse perí¬
metro, raramente fica claro quais são as áreas, se houver alguma,
seguras para passagem ou para realização das atividades médi¬
cas. E imperativo que o componente médico não passe a ser um
fardo. Os recursos policiais que já são escassos não devem ser
desviados para a missão de suporte médico.
Foi identificado que o tempo que os SME levam para chegar
ao local em que está a vítima é uma causa significativa de demora
no início do atendimento pré-hospitalar em suas operações con¬
vencionais. Em um estudo, a ação policial para garantir a segu-

CAPÍTULO 23 Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT) 583
rança da cena causou atraso em 12% de todos os atendimentos
dos SME e foi a causa da maior demora na chegada até o doente,
39 minutos.12 Este tipo de atraso pode ser muito maior durante
missões táticas. Programas integrados de SMEOT minimizam o
retardo, uma vez que o socorristas médicos rotineiramente traba¬
lham neste perímetro, como parle vital da equipe.13
Alguns comandantes de bombeiros e de equipes de resgate e
diretores de SME podem não concordai- que o seu pessoal trabalhe
em medicina tática, porque percebem o quanto isso pode ser peri¬
goso. Quando perguntados por que os bombeiros sob seu comando
entram em prédios em chamas — uma situação dé perigo bastante
evidente — eles muitas vezes respondem que o combate ao fogo é
diferente das operações táticas, já que o pessoal é mais bem trei¬
nado e equipado de maneira apropriada contra a ameaça de fogo.
O mesmo argumento é válido para o SMEOT. Como observado no
cenário inicial deste capítulo, constitui uma violação do Princípio
Básico do Suporte Pré-Hospitalar de Vida no Trauma (PHTLS) usar
o pessoal dos SME mal treinado e com equipamento inadequado
para a tarefa de entrar em um perímetro protegido pela polícia
que ainda não seja considerado seguro. Todavia, simplesmente
esperar que o doente seja levado para fora desse perímetro pode
resultai- na perda desnecessária da vida, visto que foi demonstrado
que o atendimento médico avançado, na linha de frente, reduz a
mortalidade.1'1,15 A solução óbvia é que o suporte médico das ope¬
rações táticas especiais seja executado por socorristas bem treina¬
dos e equipados de maneira adequada, capazes de agir,"de forma
segura, no interior do perímetro isolado.
ZONAS DE ATENDIMENTO
E ZONAS DE OPERAÇÃO
Durante missões táticas, o conceito de operação da equipe poli¬
cial tática (CONOP) divide a área-alvo em "Zonas de Operação".
As equipes estabelecem um perímetro interno e um perímetro
externo, como fronteiras relativamente estáticas que definem
a "zona segura" (além do perímetro externo), a "zona morna"
(entre os perímetros externo e interno) e a "zona morta".10 As
orientações do SMEOT dividem a área de operação em "Zonas de
Atendimento", definidas como quente, morna efria.1' O presente
modelo TCCC de Atendimento sob Fogo, Atendimento Tático a
Campo e Atendimento à Evacuação Tática é mais atual e define
melhor a ameaça tática às zonas específicas:
ia
b
e
Atendimento sob Fogo- Zona Quente
Atendimento Tático a Campo- Zona Morna
Evacuação Tática- Zona Fria
Usando o modelo do TCCC ou o formato "Quente, Morna e
Fria", mais antigo, o atendimento prestado em cada zona é essen¬
cialmente o mesmo. As zonas de atendimento são mais dinâmi¬
cas, influenciadas por avaliações, minuto a minuto, da ameaça, e
não precisam ser concêntricas ou contíguas; no ambiente tático,
os níveis de ameaça mudam rapidamente. Da mesma forma, as
zonas de atendimento nem sempre coincidem com as zonas de
operação. Os profissionais do SMEOT devem entender a interrelação
entre estes dois paradigmas, de modo a atuarem de forma
eficaz no ambiente tático (Fig. 23-1).
FIGURA 23-1
Orientações Práticas do SMEOT
ATENDIMENTO SOB FOGO- ZONA QUENTE
1. Proteção e cobertura: Impedir a ocorrência de mais
lesões no doente ou socorrista
2. Neutralização da ameaça, como possível (p. ex., fogo
direto, fumaça, postura ameaçadora etc.)
3. Colocação de torniquete em hemorragias de membros
com potencial risco de vida
4. NÃO:
a. Realize o tratamento invasivo da via aérea
b. Realize RCP
c. Imobilize a coluna cervical
ATENDIMENTO TÁTICO A CAMPO- ZONA MORNA
(X- A- R- C- D- E)
1. controle da hemorragia com eXsanguinação (torniquete,
curativo hemostático, bandagem com pressão)
2. via Aérea: Avaliação quanto à presença de obstrução
e manutenção da via aérea com tubo nasofaríngeo,
equipamento supraglótico,tubo endotraqueal ou
via aérea cirúrgica. (Esta decisão é baseada no
treinamento e nas orientações da unidade.)
3. Respiração: Avaliação e tratamento de ferimentos
torácicos com aspiração, pneumotórax hipertensivo
4. Circulação: Avaliação
5. Disfunção Neurológica: Colocação de talas,
imobilização da coluna cervical em lesões de alto risco
6. Exposição: Proteção do doente da hipotermia.
Exposições ao calor, a substâncias químicas ou
substâncias tóxicas podem também ser fatores de risco
EVACUAÇÃO TÁTICA A CAMPO-ZONA FRIA/EVACUAÇÃO
1. Atendimento e transporte convencional do SME
2. Certifique-se de que as vias de saída da equipe médica
e das ambulâncias estejam desobstruídas
3. Considerações de estadiamento
4. Alertas de equipamentos secundários e ameaças
não convencionais (p. ex., enchentes, multidões ou
incêndio)
Atendimento sob Fogo (Zona Quente)
Durante atendimento sob fogo, a ameaça é direta e imediata. A
proteção aos doentes e equipe médica é limitada. Nesta área, as
operações são extremamente perigosas e devem ser limitadas
aos profissionais de reconhecimento e da equipe tática. Na zona
quente, a segurança da operação requer o uso de equipamentos de
proteção individual (ou seja, capacetes balísticos, óculos, coletes,
botas etc.) e movimentação tática (ou seja, disciplina relacionada
a luz e ruídos e uso de coberturas ou esconderijos). Um policial
caído em frente a uma casa, com um atirador escondido atrás de
uma janela, é uma zona quente característica.
A resposta a incidentes na zona quente é bastante arriscada. O
Atendimento sob Fogo difere, significativamente, dos princípios
do SME convencional. As ações imediatas incluem evacuação

584 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
de feridos, sob proteção, O atendimento médico é direcionado à
redução da ocorrência de novas lesões à vítima, à prevenção de
ocorrência de lesões na equipe lática, ao subjugo da ameaça e ao
controle de hemorragias em membros que possam comprome¬
ter a vida. Não se deve perder tempo na imobilização da coluna
vertebral cervical em vítimas de trauma cervical penetrante, no
tratamento da via aérea 011 em outras medidas "heróicas", como
a RCP.
O "autoauxílio" e o "auxílio a colegas" são componentes cru¬
ciais do Atendimento sob Fogo. Resultados de operações milita¬
res no Iraque e no Afeganistão indicam que o treinamento dos
profissionais em autoauxílio e no auxílio a colegas reduz a mor¬
talidade.1" A autoaplicação de um torniquete em uma lesão balís¬
tica com risco de morte na artéria femoral, por exemplo, poderia
salvar a vítima, assim como impedir a exposição desnecessária
dos profissionais do SMEOT ao fogo hostil. No Atendimento
sob Fogo, o uso de torniquetes em hemorragias de membros é
o padrão. Os benefícios relacionados à mortalidade claramente
compensam o baixo risco de comprometimento nervoso 011
vascular.1"
Atendimento Tático a Campo (Zona Morna)
Durante a fase de atendimento tático a campo, as ameaças exis¬
tem, mas não são diretas ou imediatas. No caso do policial caído
em frente à casa, por exemplo, os princípios do Atendimento
Tático a Campo devem ser aplicados após este ser colocado atrás
de uma proteção adequada (p. ex., uma espessa parede de tijolos
fora do campo de visão do atirador). Os níveis de ameaça variam
de modo significativo na fase de atendimento tático a campo da
operação, requerendo que a resposta médica seja flexível e fluida.
O atendimento tático a campo é o mais complexo. O profissional
do SMEOT deve ser capaz de analisar falores dinâmicos, com
coleta rápida de dados e considerando todas as decisões médi¬
cas em termos de risco relativo ao doente e ao socorrista. No
ambiente do SMEOT, o local relativamente seguro pode voltar a
ser ameaçador com situação de Atendimento sob Fogo a qualquer
momento (Fig. 23-2).
Durante o atendimento tático a campo, não há algoritmo tera¬
pêutico padronizado. Muitas unidades modelam sua resposta
segundo as orientações militares do TCCC.20,21 Caso latinamente
adequado, o atendimento deve incluir rápidas avaliações táticas
primária e secundária. As intervenções devem ser focadas na
rápida estabilização das principais causas evitáveis de morte por
trauma no ambiente tático: a hemorragia em membros, o pneu¬
motórax hipertensivo e as obstruções simples da via aérea.
O controle de hemorragias na fase de Atendimento Tático
a Campo é crucial. A hemorragia grave em membros pode ser
rapidamente controlada e deve ser a primeira prioridade. Desde
que sua colocação seja possível, os torniquetes são o tratamento
de escolha em hemorragias de membros que possam compro¬
meter a vida. Atualmente, diversos curativos hemostáticos são
comercializados. Esses agentes foram considerados eficazes em
combales e laboratórios militares.—'2" Alguns agentes mais anti¬
gos provocam queimaduras térmicas ou coagulação do sangue.
As orientações do TCCC recomendam o uso de gaze impregnada
com hemostáticos em feridas nas quais a colocação de torniquete
não é possível. Qualquer administração de agentes hemostáticos
deve ser aprovada pelo diretor médico da unidade. Bandagens
com pressão também devem ser utilizadas na zona morna.
O tratamento da via aérea durante esta fase é adequado
quando o doente apresenta sinais de obstrução iminente da via
aérea ou colapso cardiovascular. O estímulo respiratório é um
dos reflexos humanos mais primitivos. Quando taticamente
possível, portanto, deve-se permitir que o doente consciente
encontre uma posição confortável. Em um doente inconsciente,
sem sinais de obstrução, a via aérea nasofaríngea é a primeira
boa opção. A intubação endotraqueal sob visão ou às cegas, rea¬
lizada por profissionais adequadamente treinados do SMEOT,
utilizando equipamentos adequados (p. ex., tubo laríngeo 011
Combitube) são alternativas aceitáveis, desde que a situação
lática permita. A situação tática pode requerer a realização de
operações em ambientes com pouca luz e significativa restrição
de movimentos (Fig. 23-3). O treinamento realista e apropriado,
portanto, é de extrema importância. Eni doentes inconscien¬
tes com obstrução da via aérea ou trauma facial, as orientações
do TCCC indicam a cricotiroidoslomia como procedimento de
escolha.2'1 Obviamente, sua realização requer um programa for¬
mal de treinamento e uma análise de risco-benelício pelo diretor
médico do SMEOT.
FIGURA 23-2 Atendimento tático a campo. Observe a
proteção conferida pela viatura policial e pelos escudos.
(Cortesia de Matt Sztajnkrycer)
FIGURA 23-3 Treinamento em intubação com pouca luz.
(Cortesia de David Callaway)

CAPÍTULO 23 Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT) 585
O tratamento de traumas torácicos por contusão e por feri¬
mentos penetrantes é bastante importante para os socorristas do
SMEOT. Esses profissionais devem estar bastante familiarizados
com o tratamento de ferimentos torácicos soprantes e pneumo¬
tórax hipertensivo. Os programas de SMEOT devem treinar os
socorristas quanto à aplicação adequada de curativos oclusivos
e à descompressão com agulha do pneumotórax hipertensivo.
Em doentes com trauma torácico penetrante com desconforto
respiratório importante, indica-se a realização de descompressão
com agulha (do lado acometido pelo trauma penetrante) após
a estabilização do doente.25 Caso a descompressão com agulha
seja realizada, sua documentação adequada é importante, já que
o doente pode necessitar a colocação de um dreno torácico ou
outras intervenções.
Diversas intervenções do SME convencional podem ser ina¬
dequadas em situações táticas- em particular, a imobilização da
coluna cervical, a reanimação cardiopulmonar e a imediata insti¬
tuição do acesso intravenoso. A imobilização da coluna cervical
é uma intervenção demorada, com valor relativamente pequeno
em traumas penetrantes.20,27 Uma equipe experiente, com dois
paramédicos, requer, em média, 5 minutos e meio para realizar,
adequadamente, a imobilização da coluna cervical. Esta demora
e exposição podem ser mortais, não somente para o doente, mas
também para os socorristas. Da mesma forma, caso a ameaça
de ocorrência de mais lesões seja maior do que o risco de lesão
riíedular, a imobilização da coluna cervical pode ser retardada.
O trauma fechado, provocado por quedas ou acidentes com veí¬
culos, é uma exceção de alto risco, e a imobilização da coluna
cervical deve ser aventada caso a situação tática permita.
Da mesma maneira, a reanimação cardiopulmonar é pouco
eficaz em paradas cardíacas traumáticas, e aumenta a exposição
do socorrista.2" Desta forma, a RCP tem papel muito limitado na
resposta médica tática e deve ser aventada apenas em vítimas
de quase-afogamenlo, eletrocussão, hipotermia e algumas expo¬
sições a substâncias tóxicas. Por fim, muitos estudos agora mos¬
tram o benefício ou a equivalência da reanimação normolensiva e
hipotensiva ("equilibrada") em doentes vítimas de traumas.2" Da
mesma forma, o retardo da instituição do acesso venoso é acei¬
tável em determinados cenários táticos. A menor ênfase na imo¬
bilização da coluna cervical, na RCP e na instituição do acesso
venoso nas fases de Atendimento sob Fogo e Atendimento Tcítico
a Campo ilustram algumas das diferenças entre o SMEOT e o
SME convencional. Estes exemplos não têm a pretensão de subs¬
tituir o julgamento clínico do profissional do SMEOT.
de 51 dias do Ramo Davidiano em Waco, Texas, Estados Unidos,
os profissionais do SMEOT podem querer estabelecer um posto
médico avançado para atendimentos de urgências e necessidades
médicas de rotina da equipe tática. De modo geral, nessa área, o
atendimento médico deve ser paralelo aos padrões convencionais
do SME de suporte básico e avançado à vida e PHTLS. Porém,
maior ênfase é colocada na preservação de evidências forenses e
na manutenção da saúde. Os profissionais do SMEOT podem rea¬
lizar exames de corpo de delito antes da prisão de suspeitos.
Mesmo em uma área considerada segura, os profissionais
devem permanecer vigilantes. Operações táticas são complexas e
dinâmicas. Durante o incidente em Columbine, nos Estados Uni¬
dos, em 1999, os criminosos atingiram os socorristas com bombas
em canos e equipamentos explosivos improvisados. Felizmente,
devido a falhas técnicas, esses equipamentos não detonaram. O
FBI relata diversas emboscadas intencionais de policiais ocorri¬
das nos últimos cinco anos. Manuais de treinamento de terroris¬
tas detalham explicitamente operações em que um suspeito atrai
policiais a um local e, então, arma uma emboscada para os socor¬
ristas. Diligência e atenção à situação são os pilares da segurança
em operações realizadas por socorristas do SMEOT.
Remoção e Evacuação de Acidentes
No ambiente lálico, a movimentação de feridos está relacionada
a muitos desafios únicos. A remoção de feridos é um processo
fisicamente cansativo, que interrompe o fluxo da missão e pode
colocar a equipe em risco. Antes da remoção de qualquer ferido,
o policial médico deve analisar o risco de trânsito e a probabili¬
dade de sobrevida do doente.22 O risco de trânsito é composto
por quatro componentes: tempo (T), rota (R), capacidade (C) e
capacidade de prestação de atendimento médico (M) (Fig. 23-4).
O tempo requerido para movimentação de um ferido até a
zona segura é influenciado pela distância, pela carga de equi¬
pamentos do doente, pelos níveis relativos de ameaça na área e
pela condição física da equipe. Em algumas áreas de operação,
o criminoso pode ler o comando de um campo de fogo, criando
grandes áreas inseguras. No incidente ocorrido na Texas Tower,
nos Estados Unidos,em 1966,por exemplo, um ex-fuzileiro ficou
no deck de observação do 28° andar do edifício administrativo
Evacuação Tática a Campo (Zona Fria)
A Evacuação Tática a Campo ocorre em um local da zona opera¬
cional segura, além do perímetro externo, e é uma área de risco
relativamente baixo. O perímetro externo isola o incidente e é
gerenciado por policiais, com a missão primária de controle do
local, isolamento do evento e segurança pública geral. Durante
a Evacuação Tática a Campo, o atendimento médico continua
durante o transporte ao centro trauma que receberá o doente.
Esse atendimento é mais parecido com o prestado pelo SME con¬
vencional a vítimas de trauma.
Sob decisão do comandante do incidente, o controle médico
deve ser estabelecido fora do alcance das armas do criminoso. Os
comandantes de missões podem designar o SME e mais recursos
médicos para esta área. Em missões prolongadas, como o cerco
FIGURA 23-4 Evacuação em atendimento sob fogo. A
velocidade é extremamente importante.

586 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
da Universidade do Texas, com um rifle de caça de alto poder de
fogo, e matou pessoas que estavam a quarteirões de distância.
O segundo componente do risco de trânsito é a rota do trajeto.
As zonas de fogo apresentam formato irregular, e são áreas
geográficas incongruentes, com níveis de risco dinâmicos. A
remoção pode requerer a passagem por zonas lineares de perigo
e, neste caso, o valor do tratamento no local deve ser comparado
à necessidade de realização imediata de intervenções avançadas
que podem salvar vidas.
Os comandantes devem considerar sua capacidade antes da
instituição de uma missão de resgate. A eficácia do resgate requer
o trabalho de diversos profissionais, equipamento especializado
(p. ex., maca, Skedco, armaduras ou tirantes) e agressiva postura
protetora.
Por fim, os profissionais devem considerar sua capacidade de
prestar atendimento em trânsito; durante a rápida movimentação
da maca por uma zona de fogo, por exemplo, pode ser impossível
manter a manobra de abertura manual da mandíbula. Neste caso,
a inserção de tubos para abertura da via aérea, antes da movimen¬
tação, pode ser prudente. O risco de trânsito ou de movimentação
do doente através de uma possível zona de fogo é relacionado ao
tempo necessário para travessia da área e aos riscos associadas
à rota escolhida e aqueles decorrentes da prestação do atendi¬
mento essencial durante o transporte. Assim como muitas deci¬
sões tomadas no ambiente tático, a experiência e o bom senso são
extremamente importantes.
CONJUNTOS DE
HABILIDADES
ESPECÍFICAS DO SMEOT
Metodologia para Avaliação Rápida e Remota
(RAM)
A metodologia de avaliação rápida e remota (RAM, Rapid and
Remote Assessment Methodology) foi desenvolvida pelo pro¬
grama de Suporte Médico Operacional contra Terrorismo e Nar¬
cóticos (CONTOMS, Counter Narcotics and Terrorism Operatio¬
nalMedical Support) da Universidade de Ciências da Saúde das
Forças Armadas (Uniformed Services University of the Health
Sciences), a escola médica do Departamento de Defesa.33 O
principal propósito deste algoritmo de avaliação é aumentar ao
máximo a possibilidade de remover e tratar uma vítima que pode
ser salva, ao mesmo tempo em que se minimizam os riscos para
os socorristas, na tentativa de fazer um resgate desnecessário. Os
resgates desnecessários classificam-se em duas categorias: aqueles
ein que a vítima pode sair sozinha e aqueles em que a vítima já está
morta (designado de maneira mais apropriada de "recuperação do
corpo"). A metodologia RAM permite uma abordagem organizacfe,
avaliando a totalidade das circunstâncias a partir de uma posição
protegida, antes de recomendar ao comandante que ordene uma
tentativa de resgate.
O primeiro passo da RAM é avaliar se a área é segura. Caso
positivo, está indicado o atendimento padrão do SME depois de
se assegurar de que o doente não é, ele mesmo, uma ameaça. Se
a área não estiver segura, utilize a inteligência disponível para
determinar se o doente é um agressor ou se, de alguma outra
forma, representa ameaça. Neste caso, não se indica nenhuma
intervenção médica até se obter o controle da ameaça. Agir de
outra forma pode colocar em risco a segurança dos policiais, dos
socorristas e de outros indivíduos inocentes. Se a vítima não for
considerada um agressor, deve ser iniciada a avaliação remota.
Tente avaliar a natureza da lesão e a estabilidade da condição do
doente. A observação remota é a primeira técnica a ser empre¬
gada, pois permite que os socorristas colham informações sem
revelar ao inimigo a sua posição ou as suas intenções. A tecno¬
logia à disposição das equipes SWAT melhora a confiabilidade
desta avaliação. Por exemplo, um bom par de binóculos ou ócu¬
los de visão noturna pode muitas vezes ajudar a determinar se o
doente está respirando, a frequência e a característica da venti¬
lação, a presença de hemorragia com risco de vida e a presença
de lesões evidentes, incompatíveis com a vida. No tempo frio,
o vapor da condensação do ar expirado pode muitas vezes ser
observado na boca do doente. Podem ser utilizados equipamen¬
tos de detecção acústica para captar fala, gemidos e até mesmo o
ruído da respiração. A tecnologia de imagem térmica melhorou
tanto nos últimos anos que atualmente encontra-se sob pesquisa
para possível aplicação na RAM.
Se a condição do doente parecer estável, devem ser trans¬
mitidas, se possível, instruções de autoatendimento e de tranquilização,
devendo a remoção médica aguardar para quando
melhorar a situação tática. (O comandante pode decidir fazer
uma retirada tática a qualquer momento, porém a situação tática,
e não a estabilidade da condição médica do doente, é que irá
determinai- essa decisão.) Se o doente estiver instável, o risco da
remoção deve ser avaliado contra os benefícios de iniciar ime¬
diatamente o atendimento médico. Embora essa seja uma deci¬
são do comando, o líder da equipe confia muito na avaliação
que o socorrista faz sobre a condição do doente e a necessidade
de remoção imediata. Se a relação risco-benefício for suficien¬
temente grande, deve ser feita a remoção,.com apenas os proce¬
dimentos essenciais de reanimação realizados nas zonas mais
seguras.
Isso pode parecer ser uma abordagem relativamente óbvia,
mas é importante ter uma estrutura para a tomada de decisão que
favoreça uma boa avaliação, antes que a emoção se sobreponha à
razão e se arrisque fazer um resgate desnecessário. A experiência
militar está cheia de exemplos de um grande número de baixas
ocorridas na tentativa de recuperar um cadáver ou de resgatar
uma vítima que eventualmente se levantou e correu para um
abrigo, sem necessidade de ajuda.34,35
Inteligência Médica
Gs profissionais do suporte médico precisam manter contato pró¬
ximo aos componentes da inteligência policial. Estes policiais
obtêm e recebem dados acerca de possíveis atividades terroristas,
mas tendem a hesitar a compartilhar a informação livremente,
mesmo dentro da comunidade policial, dada a preocupação com
o comprometimento de suas fontes. Alguns autores sugerem que
os profissionais médicos não são parte da inteligência e, portanto,
são pouco atuantes na fase anterior à ocorrência do evento, sendo
necessários somente depois do ataque.30 O tipo de informação
que pode ser disponibilizada à inteligência, porém, é extrema¬
mente importante ao planejamento adequado, e a medicina tática
deve desenvolver mecanismos que permita sua inclusão no com-

CAPÍTULO 23 Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT) 587
partilhamenlo dos dados da inteligência policial. Além disso,
após o estabelecimento dessa relação, o médico pode auxiliar os
policiais da inteligência na classificação da informação segundo
sua relevância, para notificação e preparação prévias da missão
tradicional do SME.
Em meados da década de 1990, em um incidente com a ame¬
aça de liberação de gás sarin em um importante centro de diver¬
são norte-americano (o Incidente em Harbor), o corpo de bombei¬
ros local foi excluído do compartilhamento de informações e do
planejamento entre os policiais federais, estaduais e municipais.
Assim, o "chefe do corpo de bombeiros foi bastante pressionado
para instituir, rapidamente, um plano de ação para lidai- com
uma possível liberação de gás sarin".-17
No processo de análise da inteligência, a opinião médica
pode ser bastante valiosa. Os dados médicos precisam ser inter¬
pretados, e é difícil que profissionais de outras áreas consigam
avaliar a importância da informação médica ou mesmo reconhe¬
cer o valor médico da inteligência geral.
Amparo ao Doente
A função primária de um sistema de SMEOT é suprir a distân¬
cia entre o ponto de lesão ou doença e a entrada no sistema de
atendimento à saúde. O trabalho do médico, porém, não acaba
quando o doente-é-encaminhado ao sistema de atendimento à
saúde. O médico continua a atuar na defesa do doente, garan¬
tindo que o tratamento adequado seja prestado no momento correto.
O sucesso depende do estabelecimento de boas relações de
trabalho com os sistemas locais de SME e instituição recepto¬
ras, sejam estas regulares ou em uma única missão. Quando a
jurisdição do médico é uma área geográfica bem definida, o pro¬
grama médico da equipe lálica pode ser integrado com ao sistema
local, de modo que a transferência de atendimento seja isenta de
intercorrências.
Como componente do sistema de saúde, a equipe médica
policial deve garantir que as necessidades da família do doente
sejam atendidas e que a cadeia de comando seja obedecida. Diag¬
nósticos e planos terapêuticos, que podem ser descritos pelo
cirurgião de plantão ao médico em 3 minutos, podem ser tradu¬
zidos em terminologia leiga e explicados de forma mais simples
à família, ao comandante da unidade, ao chefe e outros profissio¬
nais em 15 ou 20 minutos.
Exame de Corpo de Delito
Como anteriormente observado, a presença de um médico lálico
pode eliminar a transferência desnecessária de prisioneiros e
policiais para avaliação em hospital. No SME diário, o transporte
do doente ao pronto-socorro é ocasionalmente visto como uma
"válvula de segurança", garantindo que todos os doentes rece¬
bam atendimento adequado, transferindo a tomada de decisões
do ambiente a campo para o ambiente hospitalar. De modo geral,
esta é uma estratégia apropriada e eficaz. O médico tático sempre'
tem o dever maior de prestar atendimento adequado sob essas
circunstâncias. No entanto, evitar riscos desnecessários em uma
instituição médica fixa é uma importante contribuição à segu¬
rança operacional total. Esses profissionais geralmente têm trei¬
namento formal e extensa experiência no exame de doentes que
serão presos.
O CENTRO DE COMANDO
DO SMEOT
Operações Médicas Antiterroristas
Muitas necessidades de atendimento médico durante o desen¬
rolar da crise contra o terrorismo são diferentes das necessida¬
des de atendimento às consequências do terrorismo e podem ser
mais bem executadas por socorristas médicos com treinamento
em operações especiais. A investigação policial e o combale às
atividades terroristas são feitos de uma maneira mais discreta,
que protege a equipe, as fontes de inteligência e as ações penden¬
tes e evita a interrupção desnecessária da infraestrutura essencial
ou do comércio. Essas operações são conduzidas segundo diretrizes
estritas de segurança operacional. Esta é uma abordagem
necessária; uma resposta de segurança pública desproporcional à
ameaça pode causar um transtorno no dia a dia das pessoas cau¬
sado pela própria resposta, bem como fazer com que a imprensa
dê maior cobertura à causa dos terroristas, permitindo, dessa
maneira, que os terroristas alcancem os seus objetivos de instilar
medo na população. Até mesmo as brincadeiras podem ser uma
ferramenta efetiva para os terroristas, desde que utilizadas desta
forma.35-30,39 Por conseguinte, devem ser minimizados os sinais
operacionais de atividade de suporte médico, em termos de tama¬
nho, nível de atividade, equipamento e logística. Isso é mais bem
realizado pelos socorristas habituados a trabalhar no ambiente
policial, em circunstâncias nas quais o atendimento médico não
é a missão principal. Eles trabalham regularmente e de forma
efetiva de modo discreto ou dissimulado, com o mínimo de equi¬
pamento e material.
As investigações de terrorismo são altamente dinâmicas e
frequentemente cruzam as fronteiras de jurisdição, dificultando
o uso do SME convencional no apoio a operações de manejo de
crises. Além disso, a unidade médica que regularmente trabalha
com os profissionais envolvidos no manejo de crises é integrada,
de modo mais eficaz, à operação. Por essas razões, o SMEOT com¬
pletamente integrado, de fácil movimentação entre as equipes
policiais, é geralmente mais ajustada ao apoio do componente de
manejo de crise de um incidente terrorista.
A segurança operacional e das comunicações deve ser man¬
tida. Os autores do Plano Federal de Resposta [FederalResponse
Plan) (agora denominado National Response Framework) reco¬
nheceram isso quando escreveram que somente representantes
especialmente designados pela Federal Emergency Management
Agency, FEMA, poderiam analisar os relatórios policiais sigi¬
losos para identificar informações úteis para ajudai- a gerenciar
uma possível consequência.'"1 Os meios de comunicação social
serão extremamente sensíveis a mudanças na rotina diária dos
hospitais e dos SME caso as práticas de rotina sejam alteradas,
antecedendo uma missão contra o terrorismo. Os socorristas das
operações médicas especiais já devem possuir o conhecimento
necessário sobre técnicas de investigação e segurança, bem como
treinamento em procedimentos de segurança e a tecnologia neces¬
sária (p. ex., rádios cifrados) para implementai- os procedimentos
de segurança operacional e das comunicações.15 O material uti¬
lizado no suporte médico para cuidar da crise também deve ser
leve e fácil de ser transportado, de forma a adaptar-se à unidade
à qual prestam apoio. A prioridade para o transporte mecanizado
de materiais e equipamentos é para itens não médicos de suporte

588 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
da missão primária, como equipamento eletxônico de comunica¬
ção e vigilância, armas e equipamento de proteção pessoal. Como
fazem regularmente com outros tipos de missão, os socorristas
táticos devem ser capazes de selecionar um conjunto de material
que seja versátil e ao mesmo tempo minimize as exigências de
peso e espaço.
Eventos com Vítimas em Massa
Incidentes com vítimas em massa (IVM) são cada vez mais com¬
plexos e requerem extensa colaboração inleragência. Os profis¬
sionais do SMEOT desempenham um papel único nesses even¬
tos. Em primeiro lugar, os programas de SMEOT tendem a ligar
os policiais ao corpo de bombeiros e aos sistemas de SME. Além
disso, os profissionais do SMEOT estão acostumados a trabalhar
em ambientes caóticos, perigosos e com poucos recursos. Em
terceiro lugar, esses profissionais têm ampla experiência na uti¬
lização de diversos meios de comunicação, operações de ação
imediata e planejamento de missões. Por fim, os IVM são cada
vez mais perigosos e violentos. Nos Estados Unidos, os últimos
principais IVM (p. ex., furacão Katrina, tiroteio na Virginia Tech
e o blackout da região nordeste do país, em 2003) foram associa¬
dos ao aumento da criminalidade e da violência. Os socorristas
do SMEOT são essenciais ao sistema de resposta coordenada em
um IVM."
RESUMO
Os princípios da assistência médica no ambiente tático
são, de modo geral, os mesmos a que os socorristas já
estão acostumados.
A precariedade e os perigos do ambiente operacional
exigem que o benefício de cada intervenção médica seja
pesado contra os riscos inerentes à realização dessa inter¬
venção. Isso exige uma habilidade específica na tomada
de decisões, e o socorrista tático deve ponderar constan¬
temente o benefício de uma determinada intervenção
em relação aos riscos especiais inerentes à realização da
intervenção neste ambiente.
A modificação de técnicas, o reordenamento de priori¬
dades e a avaliação contínua do risco permitem que o
socorrista tático possa fazer o melhor para a maioria das
pessoas.
A intervenção médica no seu grau máximo pode, na
realidade, causar a morte de terceiros, e não deve ser
empreendida de modo desnecessário.

CAPÍTULO 23 Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT) 589
1 SOLUÇÃO DC> CENÁRIO
O comandante da SWAT ordena que você utilize a Metodologia
de Avaliação Rápida (RAM) para determinar a utilidade do
esforço para o resgate. Você usa seus binóculos e a equipe
da SWAT emprega equipamento acústico para examinar os
dois policiais feridos. O primeiro policial, deitado à porta da
casa do atirador, não apresenta movimentação da parede
torácica nem sinais de condensação próximos à boca. Apesar
dos chamados de seus companheiros, você não é capaz de
detectar respostas no equipamento acústico. O segundo
policial conseguiu se esconder atrás de uma parede baixa
de tijolos. Você pode ver um sangramento na porção inferior
da coxa do policial. Felizmente, você fez muito treinamento
em medicina tática com seus policiais. Você fala com ele
através do rádio seguro da equipe e o instrui acerca da
colocação do torniquete, dois dedos acima do ferimento. 0
policial consegue colocar o torniquete e comunica que não
apresenta outras lesões.
Com base em sua recomendação e a avaliação da amea¬
ça, o comandante da SWAT decide não realizar o resgate de
alto risco do policial que não apresenta sinais vitais. Você
continua em contato com o segundo policial ferido, enquanto
os negociadores trabalham para convencer o suspeito a
se entregar. Você contata o Centro de Trauma e informa
o possível encaminhamento de um ferido. Trinta minutos
mais tarde, o suspeito se entrega e é preso. Sua equipe
transporta o ferido ao hospital local, onde ele é submetido a
uma cirurgia vascular, que salva seu membro inferior e sua
vida. ÿ
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Glossário
aceleração Súbita mudança do repouso para movimento
ou elevação da velocidade de um movimento, por
exemplo, transferência de energia em uma colisão tra¬
seira: ocorre quando o objeto mais lento ou estacioná¬
rio é atingido por trás.
acetábulo Parte da articulação do quadril, de formato arre¬
dondado, localizada na superfície lateral da pelve, que
articula com a cabeça do fémur.
acidose Acúmulo de ácidos e redução do pH do sangue.
acidose metabólica Acidose resultante do aumento da
produção de ácidos, decorrente de alterações ou ano¬
malias em processos metabólicos.
adolescente Criança com o corpo de tamanho e desenvol¬
vimento físico, normalmente, encontrados em indiví¬
duos entre 13 e 16 anos de idade.
adrenalina (epinefrina) Substância química liberada pelas
adrenais, que estimula o coração a elevar o débito car¬
díaco, através do aumento da força e da frequência de
contrações.
adulto Um indivíduo (geralmente de 16 anos de idade ou
mais) cujo corpo alcançou a maturidade e terminou sua
progressão através das fases de crescimento e desen¬
volvimento pediátricos.
aerossol Partículas sólidas e líquidas suspensas no ar.
air bagsColchões de ar automaticamente inflados em frente
ao motorista ou passageiro de um veículo em caso de
colisão, para amortecer o impacto. Os colchões absor¬
vem, lentamente, a energia, aumentando a distância de
parada do corpo. Esses colchões são projetados apenas
para amortecer o movimento para frente ao impacto
inicial.
alívio axial Remoção do peso da cabeça da coluna verte¬
bral cervical.
altitude elevada Uma elevação acima de 1.500-3.500
metros.
altitude extrema Elevações superiores a 5.500 metros.
altitude muito elevada Níveis de elevação entre 3.500-
5.500 metros.
alvéolos Os sacos aéreos terminais do trato respiratório,
onde este se encontra com o sistema circulatório e
ocorre a troca gasosa.
ambiente austero Um ambiente no qual recursos, supri¬
mentos, equipamentos, profissionais, transportes e
outros aspectos dos ambientes físicos, políticos, sociais
e económicos são extremamente limitados.
amnésia Perda de memória.
amnésia anterógrada Amnésia de eventos ocorridos após
o jrauma precipitante; incapacidade de formar novas
memórias.
amnésia retrógrada Perda de memória de eventos e situ¬
ações ocorridos imediatamente antes (período prétrauma
imediato) da lesão ou doença. Também pode
indicar a perda de memória de eventos passados.
amputação Separação (remoção) total de uma parte, cirúr¬
gica ou não, do restante do corpo.
analgesia O alívio de dor.
aneurisma traumático Dilatação, ruptura ou laceração
anormal de um vaso sanguíneo importante (geral¬
mente uma artéria), provocada por uma lesão ou a ela
relacionada.
angina (angina pectoris) Uma intensa dor torácica, seme¬
lhante a uma compressão, na porção esternal média,
provocada pela anóxia miocárdica. A angina tende a se
irradiar para o braço, mais comumente o esquerdo, ou
a mandíbula, e é associada à sensação de sufocação e
morte iminente.
anidrose Ausência de sudorese.
anisocoria Desigualdade no tamanho das pupilas.
anterocaudal Para frente e em direção aos pés.
anticoagulante Substância ou droga que impede ou retarda
a coagulação ou a formação de coágulos sanguíneos.
anti-hipertensivo Droga que reduz a pressão arterial alta
(hipertensão).
apneia Ausência de respiração espontânea.
aracnoide (membrana aracnoide) Membrana transparente,
similar a uma teia de aranha, entre a dura-máter e a
pia-máter; a medial dentre as três membranas meníngeas
que envolvem o cérebro.
arcos neurais Os dois lados curvos das vértebras.
arcos zigomáticos Ossos que formam a área superior das
bochechas da face. Lateralmente, na região superior
aos molares, se estendem mais anteriormente do que
a maxila, dando ao indivíduo algumas de suas caracte¬
rísticas faciais únicas; também denominado maçãs do
rosto.
área da superfície corporal (ASC) Superfície externa do
corpo, recoberta pela pele; a porcentagem da área da
superfície total do corpo representada por qualquer
parte corpórea. A ASC é usacla como fator na determi¬
nação do tamanho de uma queimadura.
asfixia traumática Decorrente de lesões por trauma fechado
e esmagamento do tórax e do abdome, associadas ao
grande aumento da pressão intravascular, que levam ao
rompimento de capilares.
atelectasia Colapso de alvéolos ou de parte do pulmão.
aterosclerose Estreitamento de vasos sanguíneos; doença
em que a camada interna da parede arterial é espessada,
dado o acúmulo de depósitos de gordura no lúmen da
artéria.
atlas Primeira vértebra cervical (Cl), onde se apoia o
crânio.
avaliação primária A avaliação inicial de via aérea, venti¬
lação, circulação, estado neurológico e ambiente/exposiç.ão,
com objetivo de identificação e tratamento de
quaisquer lesões associadas a risco de morte.
avaliação secundária Avaliação da cabeça aos pés do
doente vítima de trauma. Esta avaliação é apenas reali¬
zada após o término da avaliação primária e na ausên¬
cia de alterações associadas a risco imediato de morte;
a avaliação secundária é geralmente feita durante o
transporte em casos de urgência.
avulsão Ruptura ou dilaceração de uma parte; separação
de uma porção de tecido.
áxis Segunda vértebra cervical (C2); seu formato permite
uma ampla possibilidade de rotação da cabeça. Além
591

592 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
disso, áxis (ou eixo) pode indicar a linha imaginária
que passa através do centro do corpo.
barorreceptor Terminação nervosa sensorial que é estimu¬
lada por alterações da pressão arterial. Os barorreceptores
são encontrados nas paredes dos átrios do cora¬
ção, na veia cava, no arco aórtico e no seio carótido.
bebé Criança entre sete semanas e um ano de idade.
biomecânica Processo de busca do mecanismo de lesão
de um incidente, para determinação de quais serão
as lesões mais provavelmente observadas em resul¬
tado das forças e movimentos ocorridos; a ciência do
movimento.
bolsa (ambu) e máscara Equipamento de ventilação mecâ¬
nica composto por uma bolsa autoinflável feita de
plástico ou borracha e diversas valvas unidirecionais;
apertar a bolsa resulta na ventilação com pressão posi¬
tiva através da máscara ou do tubo endotraqueal. Este
equipamento pode ser usado com ou sem oxigénio
suplementar.
bradicardia Frequência cardíaca inferior a 60 batimentos
por minuto.
bronquíolos A menor divisão dos brônquios.
caixa craniana Espaço no interior do crânio ou o próprio
crânio.
cãibras por calor Espasmos agudos e dolorosos dos mús¬
culos voluntários após o trabalho físico extenuante em
ambiente quente, especialmente quando o indivíduo
não está aclimatado à temperatura.
camada subcutânea Camada de pele imediatamente abaixo
da derme, composta por tecido elástico e fibroso, assim
como por depósitos de tecido adiposo.
cânula nasofaríngea Dispositivo colocado na narina,
seguindo o assoalho da cavidade nasal diretamente
posterior à nasofaringe. Esta cânula é comumente tole¬
rada por doentes com reflexo do vómito presente.
cânula orofaríngea Dispositivo que, quando colocado na
orofaringe, superior à língua, a mantém para frente,
auxiliando a manutenção da desobstrução. E usado
somente em doentes que não apresentam reflexo do
vómito.
capacidade pulmonar total O volume total de ar nos pul¬
mões após a inalação forçada.
capilares Os menores vasos sanguíneos. Diminutos vasos
sanguíneos, com lúmen equivalente ao de uma célula,
permitindo a difusão e a osmose de oxigénio e nutrien¬
tes através de suas paredes.
capnografia (dióxido de carbono corrente final) Método de
monitoramento da pressão parcial de dióxido de car¬
bono em uma amostra de gás. Essa pressão pode ser
bastante correlacionada à pressão parcial arterial de
dióxido de carbono (PaC02).
cardiovascular Referente à combinação de coração e vasos
sanguíneos.
catarata Lente leitosa que bloqueia e distorce a luz que
entra no olho, borrando a visão.
catecolaminas Grupo de substâncias químicas produzi¬
das pelo corpo, que atuam como importantes neurotransmissores.
As principais catecolaminas sintetiza¬
das pelo organismo são a dopamina, a adrenalina (tam¬
bém denominada epinefrina) e a noradrenalina (também
chamada norepinefrina). São parte do mecanismo
simpático de defesa usado pelo corpo para prepará-lo
para a ação.
caudal Em direção ao final das costas (cóccix).
cavitação Deslocamento forçado dos tecidos do corpo
de sua posição normal, levando à formação de uma
cavidade temporária ou permanente (p. ex., quando o
corpo é atingido por um projétil, a aceleração das par¬
tículas de tecido, distanciando-se do projétil, produz
uma área de lesão, com formação de uma grancle cavi¬
dade temporária).
cefálico Relacionado ou em direção à cabeça.
células quimiorreceptoras Células que estimulam impulsos
nervosos em resposta a estímulos químicos. Determi¬
nadas células quimiorreceptoras controlam a frequên¬
cia ventilatória.
cena Ambiente onde ocorreu o trauma e que deve ser ava¬
liado. Em uma colisão automobilística, também devem
ser avaliados o número de veículos, as forças atuantes
em cada um e o grau e tipo de danos sofridos.
centro cardioacelerador Centro cerebral que ativa a res¬
posta simpática, aumentando a frequência cardíaca.
centro cardioinibidor Porção da medula que reduz ou inibe
a atividade do coração.
cerebelo A porção do cérebro que repousa abaixo do cére¬
bro e atrás da medula oblonga e é responsável pela
coordenação do movimento.
cérebro A maior parte do encéfalo; responsável pelo con¬
trole de funções intelectuais, sensoriais e motoras
específicas.
choque Falência generalizada da perfusão tecidual com
hemácias oxigenadas, levando ao metabolismo anaeró¬
bico e à redução da produção de energia.
choque cardiogênico Choque resultante cia falência da ati¬
vidade de bombeamento do coração; sua causa pode
ser intrínseca, por dano clireto ao próprio coração, ou
extrínseca, relacionada a um problema fora do órgão.
choque compensado Inadequação da perfusão periférica,
evidenciada por sinais de menor perfusão orgânica, mas
não acompanhado por alterações da pressão arterial.
choque distributivo Choque que ocorre quando o compar¬
timento vascular cresce de forma»desproporcional ao
aumento do volume de fluidos.
choque hemorrágico Choque hipovolêmico resultante da
perda de sangue.
choque hipovolêmico Choque provocado pela perda de
sangue ou fluido.
choque medular Termo que se refere a uma lesão à medula
espinhal, resultando na perda temporária de função
sensitiva e motora.
choque neurogênico Choque que ocorre quando uma lesão
na coluna vertebral cervical danifica a medula espinhal
acima do local de saída dos nervos do sistema nervoso
simpático, interferindo, assim, na vasoconstrição nor¬
mal e reduzindo a pressão arterial.
choque psicogêllico Choque neurogênico temporário
resultante de estresse psicológico (desmaio).
choque séptico Choque resultante da liberação de hormônios
localmente ativos provocada por uma infecção sis¬
témica disseminada; as paredes cios vasos sanguíneos
são danificadas, gerando vasodilatação periférica e
extravasamento de fluidos dos capilares para o espaço
intersticial.
chumbinho Pequenas esferas metálicas usadas como muni¬
ção de armas de fogo.
chumbo grosso Grandes esferas metálicas usadas como
munição de armas de fogo.
cianose Coloração azulada da pele, de membranas muco¬
sas ou leitos ungueais, indicando a presença de hemo¬
globina não oxigenada e a ausência de concentrações
adequadas de oxigénio no sangue; a cianose é geral-

GLOSSÁRIO 593
mente secundária à ventilação inadequada ou à redu¬
ção da perfusão.
cifose Curvatura para frente, como uma corcova, da coluna
vertebral, comumente associada ao processo de enve¬
lhecimento. A cifose pode ser provocada pelo envelhe¬
cimento ou pelo acometimento da coluna vertebral por
doenças como as riquetsioses e a tuberculose.
cílios Estruturas pilosas localizadas em células, que
impulsionam partículas estranhas e muco para fora
dos brônquios.
cisalhamento Força associada à mudança de veloci¬
dade, que provoca a secção ou laceração de partes
corpóreas.
coagulopatia Disfunção da coagulação normal do sangue.
colisão Energia trocada entre um objeto em movimento e
um tecido do corpo humano ou entre o corpo humano
em movimento e um objeto estacionário.
coluna vertebral cervical A área do pescoço da coluna ver¬
tebral, contendo sele vértebras (C1-C7).
coluna vertebral coccígea A porção mais caudal da coluna
vertebral; contém três das cinco vértebras que formam
o cóccix.
coluna vertebral lombar Parte da coluna vertebral encon¬
trada na região mais baixa das costas, inferior à coluna
vertebral torácica, contendo as cinco vértebras lomba¬
res (L1-L5).
coluna vertebral sacral (sacro) Parte da coluna vertebral
abaixo da coluna vertebral lombar, contendo as cinco
vértebras sacrais (S1-S5), que são conectadas por arti¬
culações imóveis e formam o sacro. O sacro é a base de
sustentação de peso da coluna vertebral, sendo tam¬
bém parte da cintura pélvica.
coluna vertebral torácica A parte da coluna vertebral entre
a coluna vertebral cervical (superiormente) e a coluna
vertebral lombar (inferiormente), contendo as *12 vér¬
tebras torácicas (Tl-T'12). Os 12 pares de costelas se
conectam às vértebras torácicas.
comando unificado O processo pelo qual o comando do
incidente, de todas as agências, responde a um evento,
trabalhando juntos em seu gerenciamento.
complacência Sentimento de segurança face a um possível
perigo despercebido.
complicação Uma dificuldade secundária a uma lesão,
doença ou tratamento. Pode também indicar a sobre¬
posição de lesões ou incidentes que, embora sem rela¬
ção específica, afetam ou modificam o prognóstico
original.
compressão Tipo de força envolvido em impactos, fazendo
com que tecidos, órgãos ou outras partes do corpo
sejam espremidos entre dois ou mais objetos ou áreas
corpóreas.
compressão medular Pressão sobre a medula espinhal pro¬
vocada por aumento de volume; pode levar à isquemia
tecidual e, em alguns casos, requer descompressão,
para impedir a perda permanente de função.
crtnpressibilidade Capacidade de deformação por transfe¬
rência de energia.
concussão Uma alteração temporária da função neuro¬
lógica, mais comumente acompanhada por perda de
consciência; há ausência de anomalias intracranianas
na tomografia computadorizada (TC).
concussão medular Ruptura temporária das funções da
medula espinhal, distai ao sítio de lesão medular.
côndilos occipitais As duas proeminências laterais ao osso
occipital, na parte de trás da cabeça.
condução Transferência de calor entre dois objetos em
contato direto um com o outro.
consumo de oxigénio O volume de oxigénio consumido
pelo corpo em 1minuto.
contaminação primária Exposição a substâncias tóxicas
em seu ponto de liberação.
contaminação secundária Exposição a substâncias tóxicas
após seu transporte a partir do ponto de origem, por uma
vítima, um socorrista ou um pedaço de equipamento.
contração ventricular prematura contração irregular e pre¬
matura dos ventrículos, devido a um estímulo ectópico
que desencadeia a contração, ao invés do estímulo nor¬
mal do marca-passo fisiológico. Este é o segundo ritmo
cardíaco anormal mais comum.
contraindicação Qualquer sinal, sintoma, impressão clí¬
nica, doença ou circunstância que indica que um dado
tratamento ou sua progressão é inadequado. Uma con¬
traindicação relativa é geralmente considerada uma
contraindicação, mas, sob circunstâncias especiais,
pode ser sobrepujada pelo médico como prática médica
aceitável com base em uma avaliação caso a caso.
contralateral Do lado oposto.
convecção Transferência de calor pela movimentação ou
circulação de um gás ou líquido, como observado no
aquecimento da água ou do ar em contato com o corpo,
na remoção deste ar (como vento) ou água e, então,
no reaquecimento do ar ou água que repõe o que foi
perdido.
corpo vertebral Porção das vértebras que sustenta a maior
parte do peso da coluna vertebral.
crânio É formado pela fusão de diversos ossos em uma
única estrutura durante a infância e abriga e protege
o cérebro.
crepitação Som característico decorrente do contato direto
entre extremidades ósseas.
criança em idade escolar Criança com o corpo de tama¬
nho e desenvolvimento físico normalmente observado
entre os 6 e os 12 anos de idade.
criança pequena A criança com o corpo de tamanho e
desenvolvimento físico normalmente encontrados
entre cerca de *1 e 2 anos de idade..
cricotiroidostomia cirúrgica Procedimento de abertura da
via aérea de um doente, na altura da traqueia, através
da secção da membrana cricotiroide no pescoço.
crise hipertensiva Súbito e intenso aumento da pres¬
são arterial, acompanhado por sinais de dano orgâ¬
nico, como insuficiência renal ou comprometimento
cardíaco.
débito cardíaco O volume de sangue bombeado pelo cora¬
ção a cada contração (relatado em litros por minuto).
decorticação Característica postura patológica observada
em doente com aumento de pressão intracraniana;
quando se faz umestímulo doloroso, o doente apresenta
rigidez, com extensão das costas e dos membros infe¬
riores, flexão dos braços e fechamento dos punhos.
defesa involuntária Rigidez ou espasmo dos músculos da
parede abdominal em resposta à peritonite.
defesa voluntária Durante a palpação de uma área sensível
do abdome, o paciente tensiona os músculos abdomi¬
nais dessa região.
densidade O número de partículas em cada dada área de
tecido.
dermátomo Área sensorial do corpo de responsabilidade de
uma raiz nervosa. Coletivamente, os dermátomos per¬
mitem o mapeamento de áreas do corpo de cada nível
espinhal, auxiliando a localização da lesão medular.
derme Camada de pele imediatamente abaixo da epi¬
derme, formada por uma estrutura de tecidos conjunti¬
vos, contendo vasos sanguíneos, terminações nervosas,
glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.

594 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
tlescerebração Postura característica observada após um
estímulo doloroso; os membros ficam rígidos e esten¬
didos e a cabeça é retraída. Uma das formas de postura
patológica (resposta) comnmente associada ao aumento
da pressão intracraniana.
descompressão brusca Achado ao exame físico, em que
uma pressão profunda é exercida no abdome e, então,
rapidamente liberada, provocando dor intensa.
descontaminação Redução da quantidade ou remoção de
agentes tóxicos químicos, biológicos ou radiológicos.
deslocamento inferior Quando um veículo interrompe sua
movimentação para frente, o ocupante geralmente con¬
tinua sua trajetória, descendo pelo banco e seguindo
adiante, em direção ao painel ou volante.
deslocamento superior A via de colisão de um veículo
motorizado, na qual o corpo se movimenta para frente
e por cima do volante; o tórax ou o abdome colidem
com o volante e a cabeça atinge o para-brisa. Na posi¬
ção sentada, comum em passageiros de veículos, após
o término do deslocamento inferior, os joelhos são
parados pelo painel, e o corpo continua a trajetória
superior. Em alguns caminhões, o motorista fica com¬
pletamente ereto, e seus pés são parados pelos pedais,
e, assim, o deslocamento superior pode ser óbservado
primeiro.
diafisária Parte da haste de um osso longo; pode também
se referir a algo que acometa esta região.
diafragma Músculo em formato de cúpula que divide o
tórax e o abdome, atuante no processo ventilatório.
diástole Relaxamento ventricular (enchimento ventricu¬
lar).
difusão Movimento de solutos (substâncias dissolvidas em
água) através de uma membrana.
difusão pulmonar Movimento do oxigénio dos alvéolos
pela membrana capilar até as hemácias ou o plasma.
direção médica off-line Protocolos por escrito que
podem direcionar grande parte do atendimento préhospitalar.
direção médica on-line Orientação médica que permite
que o socorrista discuta o atendimento do doente por
rádio ou telefone durante a sua realização.
disartria Dificuldade de fala.
disbarismo Alterações fisiológicas resultantes de modifica¬
ções da pressão ambiental.
disco intervertebral Disco cartilaginoso que repousa entre
o corpo de cada vértebra e age como absorvedor de
choque.
disritmia (cardíaca) Frequência cardíaca anormal ou ritmo
cardíaco desordenado.
distensão Uma lesão na qual ligamentos são estendidos ou
mesmo parcialmente lacerados.
distensão da veia jugular (DVJ) A sustentação da pressão
do lado direito do coração provoca acúmulo de sangue
na veia e sua distensão (aumento de volume) no pes¬
coço, dado o menor enchimento do lado esquerdo do
coração e menor débito cardíaco esquerdo.
distração Separação de duas estruturas; ou seja, separação
dos componentes fraturados de um osso ou parte da
coluna vertebral.
doença de Alzheimer Uma forma de doença cerebral comuniente
associada à demência senil prematura.
doente vítima de trauma multissistêmico Doente com lesões
em mais de um sistema orgânico.
dor fantasma Sensibilidade em parte ou membro faltante
após a amputação.
dura-máter Membrana externa que recobre a medula
espinhal e o cérebro; a mais externa das três camadas
meníngeas. Literalmente, significa "mãe rígida".
eclampsia Síndrome observada em gestantes que inclui
hipertensão, edema periférico e convulsões; também
chamada toxemia da gestação.
edema Condição local ou generalizada em que tecidos do
corpo contêm uma quantidade excessiva de fluido;
geralmente inclui aumento de volume do tecido.
edentulismo Ausência de dentes.
efeitos quaternários Lesões geradas por explosão que
incluem queimaduras e intoxicações por combustíveis
e metais, traumas por desabamentos, síndromes sépti¬
cas e contaminação ambiental.
eletrólitos Substâncias que se separam em íons eletricamente
carregados quando dissolvidas em solução.
elevação do mento Uma forma de abertura da via aérea de
um doente com suspeita de lesão na coluna vertebral
cervical; adaptação da manobra de elevação do mento
clássica, que inclui a imobilização manual da cabeça
em posição alinhada e neutra.
elevação do mento no trauma Manobra utilizada para ali¬
viar uma variedade de obstruções anatómicas da via
aérea de um doente que está respirando espontanea¬
mente. E realizada segurando-se o mento e os dentes
incisivos inferiores e tracionando-os para a frente.
empiema Coleção de pus no espaço pleural.
energia cinética (EC) Energia disponível ao movimento.
Função do peso de um item e sua velocidade. EC = Vz
da massa x velocidade ao quadrado.
energia elétrica Energia resultante da movimentação de
elétrons entre dois pontos.
energia mecânica A energia que um objeto possui quando
está em movimento.
energia por radiação Qualquer onda eletromagnética que
trafega em raios e não possui massa física.
energia química A energia, geralmente em forma de calor,
que resulta da interação de uma substância química
com outra ou com o tecido humano.
energia térmica Energia associada ao aumento de tempe¬
ratura e ao calor.
epiderme A camada mais externa de pele, formada intei¬
ramente por células epiteliais mortas, sem vasos
sanguíneos.
epífise A extremidade dos ossos longos.
epiglote Estrutura em forma de folha que age como porta
ou valva e direciona o ar até a traqueia e os sólidos e
líquidos até o esôfago.
equimose Mancha ou área avermelhada ou arroxeada, de
formato irregular, resultante de uma hemorragia sob a
pele.
escala de Coma de Glasgow Escala de avaliação e quan¬
tificação do nível de consciência ou inconsciência,
através da determinação das melhores respostas dadas

GLOSSÁRIO 595
pelo doente a estímulos padronizados, incluindo aber¬
tura dos olhos e respostas verbais e motoras.
escalpe A cobertura mais externa da cabeça.
escarotomia Incisão feita para permitir que os tecidos
subjacentes à pele lesionada por graves queimadu¬
ras, rígida e similar a couro, se expandam conforme o
aumento de volume.
escore de trauma pediátrico (ETP) Sistema de classifica¬
ção baseado em informações clínicas que predizem a
gravidade da lesão e pode ser usado no processo de
triagem.
escore revisado de trauma Um método de classificação
e quantificação da gravidade do trauma sofrido pelo
doente.
espaço epidural espaço possível entre a dura-máter,
adjacente ao cérebro e o crânio. Contém as artérias
meníngeas.
espaço morto Espaço que contém o ar que nunca atinge
os alvéolos e não participa do importante processo de
troca gasosa.
espaço pericárdico O espaço existente entre o músculo
cardíaco (miocárdio) e o pericárdio.
espaço peritoneal Espaço localizado na cavidade abdomi¬
nal anterior, que contém os intestinos, o baço, o fígado,
o estômago e a vesícula biliar. O espaço peritoneal é
revestido por peritônio.
espaço retroperitoneal Espaço localizado na cavidade
abdominal posterior, que contém os rins, os ureteres,
a bexiga, os órgãos reprodutivos, a veia cava inferior,
a aorta abdominal, o pâncreas, parte do duodeno, o
cólon e o reto.
espaço subaracnoide Espaço entre a pia-máter e a mem¬
brana aracnoide; contém liquor e as veias meníngeas.
O espaço subaracnoide é um local frequente de hema¬
tomas subdurais.
estenose medular Estreitamento do canal medular.
eucapnia Concentração sanguínea normal de dióxido de
carbono.
euvolemia Volume sanguíneo circulante normal.
evaporação Mudança de líquido a vapor.
evisceração Deslocamento de uma porção do intestino ou
de outro órgão abdominal através de uma ferida aberta e
sua protrusão externa, saindo da cavidade abdominal.
exame sensitivo Exame clínico da capacidade sensitiva e
de resposta, para determinação da presença ou ausên¬
cia de perda de sensibilidade em cada um dos quatro
membros.
exaustão por calor Resultante da excessiva perda de flui¬
dos e eletrólitos através da sudorese e da ausência de
reposição fluida adequada decorrentes da exposição
a altas temperaturas por um dado período de tempo,
geralmente vários dias.
expiração Ato de forçar o ar para fora dos pulmões atra¬
vés do relaxamento dos músculos intercostais e do
diafragma, fazendo com que as costelas e o diafragma
retornem às suas posições de repouso.
explosão Reações físicas, químicas ou nucleares que resul¬
tam na liberação quase instantânea de grandes quanti¬
dades de energia na forma de calor e na rápida expan¬
são de gás altamente comprimido; é capaz de projetar
fragmentos em velocidade extremamente alta.
exsanguinação Perda de todo o volume sanguíneo, levando
à morte.
faringe A garganta; estrutura tubular que é uma passagem
dos tratos respiratórios e digestórios. A orofaringe é a
área da faringe posterior à boca; a nasofaringe: área da
faringe além das coanas.
fase do evento O momento exato do trauma.
fase pós-evento Esta fase é iniciada assim que a energia
de uma colisão é absorvida e o doente sofre o trauma;
também se refere à fase de atendimento pré-hospitalar
que inclui o tempo de resposta, o "período de ouro" e
a análise do chamado.
fase pré-evento/pré-colisão Esta fase inclui todos os even¬
tos que precedem um incidente (p. ex., ingestão de dro¬
gas e álcool) e as doenças que antecedem o incidente
(p. ex., enfermidades agudas ou preexistentes). Esta
fase inclui também a prevenção da lesão e preparação
da equipe.
fenómeno de Cushing Combinação de aumento da pressão
arterial e a bradicardia resultante que pode ser obser¬
vado com o aumento da PIC.
ferimento estrelado Ferimento em formato de estrela.
ferimentos por contato Tipo de ferimento que ocorre
quando o cano da arma encosta no doente no momento
em que o tiro é disparado, provocando um ferimento
de entrada circular, geralmente associado a uma quei¬
madura visível, fuligem ou marca (tatuagem) do bocal
da arma.
fisiopatologia Estudo da alteração dos processos fisiológi¬
cos normais por doença ou lesão.
Fi02 Fração de oxigénio no ar inspirado, expresso em deci¬
mai. Uma Fi02 de 0,85 indica que 85 centésimos ou
85% do ar inspirado é oxigénio.
fita de ressuscitação de Broselow Sistema comercial de
estimativa de dose de medicamentos e tamanho de equi¬
pamentos baseado no comprimento do doente.
flexão Um movimento de dobramento da articulação, que
reduz o ângulo entre os ossos. Na região cervical, cor¬
responde ao movimento para frente cia cabeça, aproxi¬
mando o queixo do esterno.
flexão cervical Dobramento da cabeça para frente ou para
baixo, provocando a flexão do pescoço.
fluido intersticial O fluido extracelular localizado entre a
parede celular e a parede capilar.
fluido intracelular Fluido existente no interior das células.
fluido pleural Fluido que cria uma tensão superficial entre
as duas membranas pleurais, unindo-as.
fluido sinovial Fluido encontrado no interior das articula¬
ções.
forame Pequena abertura.
forame magno A abertura na base do crânio, através do
qual passa a medula oblonga.
forame vertebral Orifício localizado na estrutura óssea das
vértebras, permitindo a passagem de vasos sanguíneos
e nervos.
forames intervertebrals Incisura que permite a passagem
de nervos na lateral inferior da vértebra.
forames vertebrais Orifícios presentes no corpo vertebral.
força G (força gravitacional) Força medida de aceleração,
desaceleração ou centrífuga.
fórmula de Parkland Fórmula para reposição de fluidos em
doentes queimados.
fósforo branco Um agente incendiário usado na produção
de munições.
fotofobia Sensibilidade à luz.

596 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
fragmentação Quando um objeto se parte, criando múlti¬
plas partes ou entulho, e, portanto, produzindo mais
detritos e maior troca de energia.
fratura Quebra de osso. Uma fratura simples é fechada,
sem laceração ou abertura da pele. Uma fratura exposta
é aquela em que a lesão inicial ou uma extremidade
óssea, gera uma ferida aberta no sítio de fratura, ou pró¬
ximo a ele. Em uma fratura cominutiva, há um ou mais
fragmentos ósseos soltos.
fratura basilar de crânio Fratura do assoalho do crânio.
fratura de Colles Fratura do punho. Quando a vítima cai
para frente, sobre a mão estendida na tentativa de
proteger o restante do corpo da queda, a fratura pode
resultar em uma deformidade em garfo.
fratura exposta Uma fratura óssea em que há perda de inte¬
gridade da pele.
fratura fechada Uma fratura óssea em que não há perda de
integridade da pele.
função pulmonar Via aérea permeável, ventilação, difusão
e perfusão sob controle, fazendo com que o sangue
arterial contenha oxigénio suficiente ao metabolismo
aeróbico e nível de dióxido de carbono adequado à
manutenção do equilíbrio ácido-básico tecidual.
geriátrico Relacionado ao envelhecimento e ao diagnós¬
tico e tratamento de lesões e doenças que afetam os
idosos.
glicogênio Formado por moléculas de glicose, é usado no
armazenamento de carboidratos.
hematócrito Medida da porcentagem de hemácias 110
volume sanguíneo total.
hematoma epidural Coleção de hemorragia arterial entre o
crânio e a dura-máter.
hematoma subdural Coleção de sangue entre a dura-máter
e a membrana aracnoide.
hemianestesia Perda de sensibilidade em um lado do
corpo.
hemiparesia Fraqueza limitada a um lado do corpo.
hemiplegia Paralisia em um lado do corpo.
hemoglobina Molécula encontrada nas hemácias, respon¬
sável pelo transporte de oxigénio.
hemopericárdio Acúmulo de sangue 110 interior do
espaço pericárdico, que pode levar ao tamponamento
pericárdico.
hemoptise Expectoração de sangue através da tosse.
hemorragia Também indica a perda de uma grande quanti¬
dade de sangue em um curto período de tempo, para o
exterior ou o interior do corpo.
hemorragia subaracnoide Sangramento no espaço preen¬
chido por liquor abaixo da membrana aracnoide.
hemotórax Presença de sangue no espaço pleural.
herniação do cíngulo O giro do cingido, assim como a
superfície medial dos hemisférios cerebrais, é forçado
soía a foice, geralmente como resultado de hemorragia
ou edema, provocando lesão nesses hemisférios e no
mesencéfalo.
herniação tentorial O processo pelo qual parte do cérebro
é empurrada para baixo, através da incisura tentorial,
devido ao aumento de pressão intracraniana.
herniação tonsilar O processo pelo qual o cérebro é em¬
purrado para baixo, em direção ao forame magno,
empurrando o cerebelo e a medula para frente, provo¬
cando lesão e, por fim, morte.
herniação uncal O processo pelo qual uma massa em
expansão (geralmente uma hemorragia ou um aumento
de volume) ao longo da porção convexa do cérebro
empurra a porção medial do lobo temporal para baixo,
através do tentório que sustenta o cérebro, provocando
lesões no tronco cerebral.
hipercalemia Aumento da concentração sanguínea de
potássio.
hipercapnia Aumento do nível de dióxido de carbono no
corpo.
hipercloremia Aumento da concentração sanguínea de
cloreto.
hiperextensão Extensão extrema ou anormal de uma arti¬
culação; posição de máxima extensão. A hiperexten¬
são do pescoço é observada quando a cabeça é esten¬
dida posteriormente à posição neutra, e pode resultar
em fratura ou deslocamento de vértebras ou lesões na
medula espinhal em um doente com coluna vertebral
instável.
hiperflexão Flexão extrema ou anormal de uma articula¬
ção; posição de máxima flexão. O aumento da flexão do
pescoço pode resultar em fratura ou deslocamento de
vértebras ou lesões na medula espinhal em um doente
com coluna vertebral instável.
hiperglicemia Elevação da concentração sanguínea de glicose.
hiper-hidratação Entrada excessiva de água.
hiper-rotação Rotação excessiva.
hipertensão Pressão arterial maior do que o limite superior
da faixa normal; geralmente determinada pela pressão
sistólica maior que 140 mm Hg.
hipertensão intracraniana Aumento da pressão intracraniana.
hipertermia Temperatura corpórea muito maior do que a
faixa normal.
hipertônica Pressão osmótica maior do que a sérica ou
plasmática.
hipertrofia miocárdica Aumento da mússa muscular e do
tamanho do coração.
hiperventilação neurogênica central Padrão ventilatório
patológico, rápido e superficial associado ao trauma
craniano e ao aumento da pressão intracraniana.
hipoclorito, soluções de Soluções usadas na produção de
alvejantes domésticos e detergentes industriais.
hipofaringe A menor porção da faringe, que se continua
anteriormente com a laringe e posteriormente no
esôfago.
hipoglicemia Redução da concentração sanguínea de
glicose.
hipoperfusão Insuficiência do fluxo sanguíneo às células
na presença de sangue adequadamente oxigenado.
hipotálamo Área do cérebro que age como centro termorregulador
e termostato corpóreo para controle neuroló¬
gico e regulação hormonal da temperatura do corpo.
hipotensão Pressão arterial abaixo da faixa normal
aceitável.
hipotensão ortostática Redução na pressão arterial de um
doente que está deitado e tenta levantar ou sentar, geral¬
mente manifestada por vertigem, tontura ou síncope.
hipotermia Temperatura central corpórea subnormal, geral¬
mente entre 26 °C e 32 °C.
hipotermia primária Redução na temperatura corpórea que
ocorre quando indivíduos saudáveis não estão prepa¬
rados para enfrentar uma enorme exposição, aguda ou
crónica, ao frio.

GLOSSÁRIO 597
hipotermia secundária Redução na temperatura corpórea
em consequência de distúrbio sistémico, incluindo
hipotireoidismo, hipoadrenalismo, trauma, carcinoma
e sepse.
hipotônica Solução de menor pressão osmótica do que
outra. Também indica a menor pressão osmótica do
que o soro ou o plasma normal.
hipoventilação Ventilação inadequada causada pela redu¬
ção do volume-minuto a valores abaixo dos normais.
hipovolemia Volume de sangue ou fluido inadequados
(abaixo do normal).
Hipoxia (hipoxemia) Deficiência de oxigénio; disponibili¬
dade inadequada de oxigénio. Oxigenação deficiente
dos pulmões devido ao volume-minuto inadequado
(troca de ar nos pulmões) ou queda na concentração
de oxigénio do ar inspirado. Hipoxia celular significa
oxigenação inadequada das células.
história SAMPLA Um mnemónico para recordação dos
componentes da anamnese: sintomas, alergias, medi¬
camentos, passado médico e cirúrgico prévio, última
refeição e eventos que provocaram a lesão.
homeostasia Ambiente interno constante e estável. Equilí¬
brio necessário aos processos vitais saudáveis.
homeotérmico Animal de sangue quente.
iminência hipotenar Porção carnosa da palma da mão,
junto à margem ulnar.
imobilização anatómica Imobilização em prancha longa
em posição supina.
impacto rotacional Quando um veículo atinge a lateral
frontal ou traseira de outro, provocando uma rotação
que o distancia do ponto de impacto. Ocorre também
quando uma ponta do veículo atinge um objeto imóvel
ou que se move de forma mais lenta ou ainda que vem
em direção oposta, provocando uma rotação.
impressão geral Análise simultânea, de 15 a 30 segundos,
da condição do doente. A impressão geral é focada no
estado ventilatório, circulatório e neurológico imediato
do doente.
inalação O processo de trazer ar para os pulmões.
incidente com múltiplas vítimas (IMV) Um incidente (como
uma colisão de avião, desabamento de um edifício ou
um incêndio) que produz um grande número de víti¬
mas através de um mecanismo, em um mesmo local e
ao mesmo tempo.
incisura (incisura tentorial) Abertura no tentório cerebelar,
na junção entre o mesencéfalo e o cérebro. O tronco
encefálico é inferior à incisura.
índice de estresse por calor A combinação da temperatura
ambiente e a umidade relativa.
intermação Uma aguda e perigosa reação à exposição ao
calor, caracterizada por alta temperatura corpórea e
alteração do estado mental.
intervalo lúcido Período de função mental normal entre
períodos de desorientação, inconsciência ou doença
mental.
intraósseo dentro da medula óssea.
intubação Colocação de um tubo através de um orifício
corporal. A intubação endotraqueal corresponde à
inserção de um tubo respiratório através da boca ou
do nariz até a traqueia, formando uma via aérea para
administração de oxigénio ou gás anestésico.
intubação endotraqueal Inserção de umgrande tubo na tra¬
queia, para ventilação direta de fora do corpo.
ipsilateral Do mesmo lado.
isquemia Deficiência local de suprimento sanguíneo
devido à obstrução da circulação a uma parte corpórea
ou um tecido.
laceração aórtica Laceração completa ou parcial de uma
ou mais camadas do tecido da aorta.
laceração medular Ocorre quando tecido da medula espi¬
nhal é lacerado ou seccionado.
laringe Estrutura localizada imediatamente acima da tra¬
queia, que contém as cordas vocais e os músculos que
as movimentam.
leis do movimento Leis científicas relacionadas ao movi¬
mento. A primeira lei do movimento de Newton diz
que um corpo em repouso permanece em repouso e um
corpo em movimento permanece em movimento a não
ser que atingido por alguma força externa.
lesão Dano provocado por evento, originário da liberação
de energias físicas específicas ou da presença de barrei¬
ras ao fluxo normal de energia.
lesão cerebral primária Trauma direto ao cérebro, asso¬
ciado a lesões vasculares.
lesão cerebral secundária Uma extensão da magnitude
da lesão cerebral primária, por fatores como hipoxia
e hipertensão, que resultam em déficits neurológicos
maiores e mais permanentes.
lesão intencional Lesão associada a um ato de violência
interpessoal ou autodirecionada.
lesão por contragolpe Uma lesão a uma parte do cérebro
localizada do lado oposto à lesão primária.
lesões por compressão Lesões provocadas por intensas
forças de esmagamento; podem ser observadas na
estrutura externa do corpo ou em órgãos internos.
lesão por golpe Uma lesão cerebral localizada do mesmo
lado que o ponto de impacto.
lesões primárias provocadas por explosões Lesões que
são causadas pela pressão da onda deexplosão (p. ex.,
hemorragia pulmonar, pneumotórax, perfuração do
trato gastrointestinal).
lesões secundárias provocadas por explosões Lesões que
ocorrem quando a vítima é atingida por vidros que¬
brados, estilhaços ou outros detritos derivados da
explosão.
lesões terciárias provocadas por explosões As lesões
decorrentes de uma explosão causadas pelo arremesso
da vítima contra algum objeto. Estas lesões são simi¬
lares àquelas decorrentes da ejeção de veículos e de
quedas de alturas significativas, ou ainda às observa¬
das quando a vítima é jogada contra um objeto pela
onda de força resultante de uma explosão. As lesões
terciárias são geralmente injúrias por contusão.
ligamento Faixa de tecido rígido e fibroso que conecta
óssos.
ligamento arterioso Resquício da circulação fetal e ponto
de fixação no arco da aorta.
limbo Junção entre a córnea e a esclera.
linfedema Obstrução dos vasos linfáticos, provocando
edema.
liquor (líquidocefalorraquidiano-LCR) Fluidoencontrado
no espaço subaracnoide e na bainha da dura-máter; age
como absorvedor de choque, protegendo o cérebro e a
medula espinhal de impactos.
luxação Lesão em tecidos moles que ocorre ao redor de
uma articulação quando os músculos ou tendões são

598 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
estendidos ou lacerados em qualquer ponto de sua
extensão.
máscara com reservatório sem reinalação Uma máscara
de oxigénio com reservatório e válvulas unidirecionais
que impedem a reinalação, permitindo a saída do ar
exalado. Administra oxigénio em altas concentrações,
entre 85% e 100%, quando ligada a uma fonte de alto
fluxo do gás.
massa Peso da vítima.
mediastino Porção medial da cavidade torácica, contendo
o coração, os grandes vasos, a traqueia, os brônquios
principais e o esôfago.
medula (medula oblonga) Parte do tronco encefálico. A
medula é o centro regulador primário de controle autó¬
nomo do sistema cardiovascular,
membrana cricotireoide Delgada camada de tecido rígido
localizada entre as cartilagens tireoidiana e cricoide,
é o sítio da abertura cirúrgica criada durante a
cricotiroidostomia.
membrana semipermeável Membrana que permite a pas¬
sagem de fluidos (solventes), mas não de substâncias
dissolvidas.
meninges As três membranas que recobrem o tecido cere¬
bral e a medula espinhal.
metabolismo A soma de todas as alterações físicas e quími¬
cas que ocorrem no interior de um organismo; todas as
transformações energéticas e materiais que ocorrem no
interior das células vivas.
metabolismo aeróbico Metabolismo baseado em oxigénio,
que é o principal processo de combustão do organismo;
este é o processo mais eficiente de produção de energia
celular.
metabolismo anaeróbico Metabolismo que não utiliza oxi¬
génio; é um processo ineficiente de produção de ener¬
gia celular.
miocárdio Camada medial e mais espessa da parede cardí¬
aca; é composta pelo músculo cardíaco. De modo geral,
este termo é usado em referência a todos os músculos
do coração.
mioglobina Proteína encontrada em músculos, responsá¬
vel por sua característica cor vermelha.
mioglobinúria A liberação de mioglobina na corrente san¬
guínea em quantidades consideráveis faz com que a
urina tenha cor avermelhada ou semelhante à do chá,
além de causar intoxicação e insuficiência renal.
miose Contração das pupilas; o doente geralmente se
queixa de visão borrada.
movimento paradoxal Movimento provocado pela com¬
binação da menor pressão intratorácica à maior pres¬
são atmosférica, gerando um segmento instável que se
move para dentro do organismo, ao invés de para fora,
durante a inspiração.
músculos intercostais Músculos localizadas entre as coste¬
las, conectando-as umas às outras.
narinas Aberturas do nariz que permitem a passagem do ai¬
de fora para a garganta. As narinas anteriores são loca¬
lizadas na face. As narinas posteriores correspondem
ao par de aberturas atrás da cavidade nasal, onde há a
conexão com a porção superior da garganta.
nasofaringe Porção superior da via aérea, situada acima do
palato mole.
necrose coagulativa Tipo de dano tecidual que resulta da
exposição a ácidos; o tecido lesionado forma uma bar¬
reira que impede a penetração mais profunda da subs¬
tância química.
necrose por liquefação O tipo de lesão tecidual que ocorre
quando um álcali (base) danifica o tecido humano; a
base liquefaz o tecido, permitindo a penetração mais
profunda das substâncias químicas.
necrosetubular aguda (NTA) Danoagudo aos túbulos renais,
geralmente devido à isquemia associada ao choque.
neonato A criança, do nascimento às seis semanas de
idade.
nervo oculomotor O terceiro nervo craniano; controla a
contração das pupilas e determinados movimentos
oculares.
nervo vago O 10° nervo craniano; quando estimulado,
reduz a frequência cardíaca, independentemente dos
níveis de catecolaminas. Desempenha funções motoras
e sensoriais e tem a maior distribuição dentre todos os
nervos cranianos.
Newton, primeira lei do movimento de Um corpo em
repouso permanece em repouso e um corpo em movi¬
mento permanece em movimento, desde que não haja
uma força externa.
normoidratação Estado fisiológico de equilíbrio da água
corpórea.
nó sinoatrial Nó focalizado na junção da veia cava supe¬
rior com o átrio cardíaco direito; considerado o marca-passo
ou ponto inicial do batimento cardíaco. Em
pessoas saudáveis, a estimulação conferida por este nó
provoca a contração atrial e, então, dos ventrículos.
noradrenalina (norepinefrina) Substância química liberada
pelo sistema nervoso simpático, que desencadeia a
contração dos vasos sanguíneos, reduzindo seu lúmen
e melhorando sua proporção ao volume restante de
fluido.
obnubilação Diminuição da capacidade mental, geral¬
mente resultante de trauma ou doença.
olhos de guaxinim (equimose periorbital) Área de equimose
ao redor de cada olho, limitada às margens orbitais.
orofaringe Porção da faringe que repousa entre o palato
mole e a região superior da epiglote.
osmose O movimento da água (ou de outros solventes)
através da membrana entre uma área hipotônica e uma
área hipertônica.
ossos chatos Ossos finos, achatados e compactos, como o
esterno, as costelas e a escápula.
ossos curtos Metacarpos, metatarsos e falanges.
ossos da sutura Ossos chatos que formam o crânio.
ossos longos Fémur, úmero, ulna, rádio, tíbia e fibula.
ossos sesamoides Geralmente pequenos e arredondados,
são os ossos localizados no interior de tendões.
osteófise Calcificação óssea.
osteomielite Infecção óssea.
osteoporose Perda da densidade óssea normal,com adelga¬
çamento do tecido ósseo e desenvolvimento de peque¬
nos orifícios nos ossos. Este distúrbio pode provocar
dor (especialmente na porção inferior das costas), fraturas
frequentes, perda de altura corporal e diversas
deformidades. É comumente uma parte do processo
normal de envelhecimento.
oxímetro de pulso Equipamento que mensura a saturação
arterial de oxiemoglobina. Este valor é determinado
pela medida da razão de absorção entre a luz vermelha
e infravermelha que atravessa o tecido.

GLOSSÁRIO 599
palpação Forma de examinar um doente por meio da apli¬
cação das mãos ou dos dedos sobre a superfície externa
do corpo, para detecção de evidências de doenças, ano¬
malias ou lesões subjacentes.
para-anestesia Perda de sensibilidade nos membros
inferiores.
paraplegia Paralisia dos membros inferiores.
paresia Fraqueza localizada ou paralisia parcial (e não
total) relacionada, em alguns casos, a inflamações ou
lesões em nervos.
PEARRL(PupiVs equal and round, reactive to light) Termo
utilizado para descrever pupilas iguais arredonda¬
das, reativas à luz, durante a avaliação dos olhos dos
doentes, determinando se estas apresentam formato
redondo, aparência normal e reagem adequadamente
à luz, contraindo-se, ou se são anormais e não respon¬
dem a estímulos. De modo geral, a presença de reflexo
consensual é incluída neste termo.
pediátrico Relacionado a crianças (indivíduos do nasci¬
mento aos 16 anos de idade) ou a lesões e doenças que
as afetam.
perfusão Passagem de sangue através de um órgão ou uma
parte do corpo.
pericárdio Membrana rígida, fibrosa e flexível, porém inelástica,
que cerca o coração.
pericardiocentese Procedimento que remove sangue ou
fluido acumulado no interior do espaço pericárdico.
Período de Ouro O período de tempo até o atendimento
definitivo de um doente para obtenção do melhor
resultado possível.
peristalse (ou peristaltismo) Movimentos musculares pro¬
pulsivos dos intestinos.
peritônio Revestimento da cavidade abdominal.
peritonite Inflamação do peritônio.
pia-máter Fina membrana vascular bastante aderida ao
cérebro e à medula espinhal e às porções proximais
dos nervos; a mais interna dentre as três membranas
meníngeas que recobrem o cérebro.
pleura Delgada membrana que reveste o lado interno da
cavidade torácica e os pulmões. A parte que recobre
a cavidade torácica é denominada pleura parietal; a
prega que reveste os pulmões é denominada pleura
visceral.
pleura parietal Fina membrana que reveste o lado interno
da cavidade torácica.
pleura visceral Fina membrana que recobre a superfície
externa de cada pulmão.
pneumotórax Lesão que resulta na presença de ar no espaço
pleural, comumente levando ao colapso pulmonar. Um
pneumotórax pode ser aberto, com presença de uma
lesão na parede torácica; ou fechado, resultante de
trauma fechado ou espontâneo.
pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) Um feri¬
mento penetrante no tórax que provoca a abertura da
parede torácica, gerando uma via preferencial do fluxo
de ar entre o ambiente externo e o tórax.
pneumotórax hipertensivo Ocorre quando a pressão do ar
no espaço pleural excede a pressão atmosférica, impos¬
sibilitando a saída de ar. O lado acometido apresenta
hiperinflação, comprimindo o pulmão ipsilateral e
desviando o mediastino, o que leva ao colapso parcial
do outro pulmão. O pneumotórax hipertensivo tende
a ser progressivo e está associado a risco de morte
iminente.
pneumotórax simples Presença de ar no interior do espaço
pleural.
politraumatismo Veja doente vítima de trauma multissistêmico.
pós-carga Pressão contra a qual o ventrículo esquerdo
deve bombear (ejetar) o sangue a cada batimento.
posição de cheirar Posição levemente superior e ante¬
rior da cabeça e do pescoço, que otimiza a ventila¬
ção, assim como a visualização durante a intubação
endotraqueal.
pré-carga O volume e a pressão do sangue que chega
ao coração vindo do sistema circulatório sistémico
(retorno venoso).
pré-escolar Criança com corpo de tamanho e desenvolvi¬
mento físico normalmente observados entre os 2 e os 6
anos de idade.
pregas vestibulares As falsas cordas vocais que direcionam
o fluxo de ar através das cordas vocais.
presbiacusia Declínio gradual da audição.
presbiopia Incapacidade de distinção de objetos próximos
que ocorre com a idade.
pressão arterial diastólica Pressão em repouso entre as
contrações ventriculares, medida em milímetros de
mercúrio (mm Hg).
pressão arterial média A pressão média no sistema vas¬
cular, estimada pela soma de um terço da pressão de
pulso à pressão diastólica.
pressão arterial sistólica Pico da pressão arterial produ¬
zida pela força de contração (sístole) dos ventrículos
do coração.
pressão de perfusão cerebral A quantidade de pressão
necessária para manter o fluxo sanguíneo cerebral; cal¬
culada como a diferença entre a pressão arterial média
(PAM) e a pressão intracraniana (PIC).
pressão de pulso Aumento na pressão criado cada vez que
um novo bôlus de sangue deixa o ventrículo esquerdo
a cada contração. Também indica a diferença entre as
pressões arteriais sistólica e diastólica (pressãosistólica
menos pressão diastólica é igual a pressão de pulso).
pressão extraluminal Pressão no tecido adjacente ao vaso.
pressão oncótica Pressão que determina a quantidade de
fluido no interior do espaço vascular.
pressão transmural Diferença entre a pressão no interior
do vaso sanguíneo e a pressão exterior.
priapismo Ereção prolongada. Pode ser provocada por cál¬
culo urinário, anemia falciforme ou lesão na porção
inferior da coluna vertebral.
processo espinhoso Estrutura caudal na região posterior
das vértebras.
processo odontoide A protrusão na superfície superior
da segunda vértebra (áxis), ao redor da qual há a rota¬
ção da primeira vértebra cervical (atlas), permitindo a
movimentação da cabeça a cerca de 180 graus.
processo transverso Protuberâncias existentes em cada
lado da vértebra, próximas às margens laterais.
projétil Um objeto metálico único, bala.
prurido Coceira intensa.
pulso paradoxal Situação na qual a pressão arterial sistólica
do doente cai mais do que 10 a 15 mm Hg durante cada
inspiração, geralmente devido ao efeito cio aumento da

600 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
pressão intratorácica, como observado no pneumotó¬
rax hipertensivo ou no tamponamento pericárdico.
quadriplegia Paralisia de todos os quatro membros.
queimadura de espessura completa (de terceiro grau) Quei¬
madura da epiderme, derme e tecido subcutâneo (pode
ser mais profunda). A pele pode parecer chamuscada
ou similar a couro, e pode haver sangramento.
queimaduras de espessura parcial (de segundo grau)
Queimaduras que acometem a epiderme e a derme. A
pele apresenta áreas eritematosas, bolhas ou feridas
abertas.
queimadura de quarto grau Lesão por queimadura que
envolve todas as camadas da pele, assim como o tecido
adiposo subjacente, os músculos, os ossos ou os órgãos
internos.
queimadura química Queimadura que ocorre quando a
pele entra em contato com diversos agentes cáusticos.
queimaduras superficiais (de primeiro grau) Queimaduras
que acometem apenas a epiderme; a pele é eritematosa,
inflamada e dolorida.
queraunoparalisia Paralisia transitória resultante do aco¬
metimento por raios.
quilograma-força Medida da força mecânica relacio¬
nada a uma carga. Força = Massa X Desaceleração ou
Aceleração.
quimiorreceptor Terminação nervosa sensorial que é esti¬
mulada e responde a um dado estímulo químico; está
localizada fora do sistema nervoso central. Quimiorreceptores
são encontrados em grandes artérias do tórax
e do pescoço, nos botões gustativos e nas células olfatórias
do nariz.
rabdomiólise traumática Veja síndrome de esmagamento.
radiação Transferência direta de energia de um objeto
aquecido a um mais frio, por radiação infravermelha.
raiz dorsal Raiz nervosa espinhal responsável pelos impul¬
sos sensoriais.
raiz ventral Raiz nervosa espinhal responsável pelos
impulsos motores.
reação parassimpática aguda por estresse Reduz as fun¬
ções orgânicas e pode resultar em síncope.
reação simpática aguda ao estresse A resposta de "luta ou
fuga", na qual as funções orgânicas são estimuladas e
há mascaramento da dor, dada a liberação de adrena¬
lina e noradrenalina.
reflexo consensual Contração reflexa de uma pupila quando
uma luz forte incide sobre o outro olho. A ausência
de reflexo consensual é considerada um sinal positivo de
lesão cerebral ou ocular.
regra dos nove Divisão topográfica (geralmente em áreas
de 9% e '18%) do corpo, para estimativa da área super¬
ficial corpórea que sofreu queimaduras.
resistência vascular sistémica A quantidade de resistência
ao fluxo de sangue através dos vasos. Aumenta con¬
forme a maior contração dos vasos sanguíneos. Qual¬
quer alteração no diâmetro do lúmen ou na elastici¬
dade do vaso pode influenciar a resistência vascular.
respiração Processo ventilatório e circulatório total envol¬
vido na troca de oxigénio e dióxido de carbono entre a
atmosfera e as células do organismo. Ocasionalmente,
em medicina, seu significado é limitado ao processo
respiratório e às etapas da ventilação.
respiração atáxica Respiração errática, sem ritmo. Comumente
associada a trauma craniano e ao aumento da
pressão intracraniana.
respiração celular O uso de oxigénio pelas células para
produção de energia.
respiração de Cheyne-Stokes Padrão ventilatório patoló¬
gico, com períodos de ventilação lenta e superficial,
passando a rápida e profunda e, então, retornando a
lenta e superficial e daí passando por um curto período
de apneia. Comumente associada a lesão cerebral trau¬
mática e ao aumento da pressão intracraniana.
respiração externa Transferência de moléculas de oxigé¬
nio da atmosfera para o sangue.
respiração interna Movimento ou difusão de moléculas de
oxigénio das hemácias às células teciduais.
resposta de luta ou fuga Resposta de defesa do sistema
nervoso simpático que simultaneamente acelera o
batimento cardíaco e aumenta a força de contração do
coração, contrai as artérias para que a pressão arterial
se eleve e aumenta a frequência ventilatória.
rolamento Movimento de tombamento. Projéteis geral¬
mente tombam, quando a parte da frente encontra
resistência.
rolamento em bloco Modo de rolai- um indivíduo com pos¬
sível lesão em coluna vertebral de um lado ao outro ou
de forma completa, ao mesmo tempo em que a coluna
é protegida, manualmente, da movimentação excessiva
e perigosa. É usado para colocação de doentes com sus¬
peita de instabilidade da coluna vertebral em pranchas
longas.
ruptura diafragmática (herniação diafragmática) Laceração
ou secção do diafragma, de modo que as cavidades,
abdominal e torácica, não mais são separadas, permi¬
tindo que o conteúdo abdominal entre na cavidade
torácica. De modo geral, é resultánte do aumento da
pressão intra-abdominal, gerando uma laceração no
diafragma.
saco durai Membrana fibrosa que recobre o cérebro e conti¬
nua em direção inferior até a segunda vértebra sacral.
SAR (Search and Rescue) Busca e resgate.
SARA Ver síndrome da angústia respiratória aguda.
segurança Avaliação de todos os possíveis perigos para ter
garantias de que não mais existem ameaças ou riscos.
senescência O processo de envelhecimento.
sensibilidade isquêmica Sensibilidade das células de um
tecido à ausência de oxigénio, antes da morte celular.
sepse Infecção que se dissemina pelo corpo todo.
sequência rápida de intubação (SRI) Método de intubação
que inclui recursos farmacológicos para sedação e rela¬
xamento muscular.
sinal de Battle's Descoloração posterior e levemente infe¬
rior ao pavilhão auricular, devido a hemorragia no
tecido subcutâneo provocado por uma fratura basilar
occipital.
sinal de Cullen Equimose ao redor do umbigo.
sinal de Grey Turner Equimose nos flancos.
sinal do cinto de segurança Equimose ou abrasão que
atravessa o tórax ou o abdome, resultante da compres¬
são do tronco contra a proteção no ombro ou o cinto
abdominal.
síncope Desmaio.

GLOSSÁRIO 601
síndrome anterior da medula Dano à porção anterior cia
meclula espinhal, geralmente causado por fragmentos
ósseos ou pressão sobre as artérias espinhais.
síndrome central da medula Dano à porção central da
medula espinhal, geralmente decorrente cla hiperextensão
da área cervical.
síndrome compartimentai Achados clínicos relacionados à
isquemia e ao comprometimento da circulação decor¬
rentes de uma lesão vascular, que provoca hipoxia dos
músculos de um membro. O edema celular produz
aumento de pressão em um compartimento fechado
ósseo ou de uma faseia.
síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) Insufi¬
ciência respiratória resultante de danos aos capilares
e alvéolos do pulmão, levando ao extravasamento cle
fluido nos espaços intersticiais e alvéolos.
síndrome da hipotensão supina Redução na pressão arte¬
rial provocada pela compressão da veia cava pelo útero
gravídico.
síndrome de Brown-Séquard Provocada por uma lesão
penetrante em que há hemitransecção cia medula espi¬
nhal, acometendo apenas um lado do cordão.
síndrome de Don Juan Padrão de lesão observado em víti¬
mas que caem ou pulam cie certa altura, caindo sobre os
pés. Fraturas bilaterais do calcâneo (osso do tornozelo)
são geralmente associadas a esta síndrome. Após cair
em pé, interrompendo o movimento, o corpo é forçado
em flexão, já que peso da cabeça, do torso e da pelve,
ainda em movimento, passa a ser uma carga. Este peso
pode causar fraturas por compressão da coluna verte¬
bral nas áreas torácicas e lombares.
síndrome de esmagamento Consequências fisiológicas
decorrentes do grave trauma muscular após esmaga¬
mento cie parte do corpo sob peso intenso, manifesta¬
das por insuficiência renal e morte.
síndrome de radiação aguda As consequências fisiológicas
da irradiação total do corpo.
sistema de comando do incidente O sistema que define a
cadeia cie comando e organização dos diversos recur¬
sos que respondem a um desastre.
sistema imunológico Grupo cie respostas cie diversos órgãos
e células que protege o corpo cie micro-organismos,
corpos estranhos e tumores. Os principais componen¬
tes do sistema imunológico são a medula óssea, o timo,
os tecidos linfoides, o baço e o fígado.
sistema nervoso autónomo Parte do sistema nervoso cen¬
tral que direciona e controla as funções involuntárias
do corpo.
sistema nervoso parassimpático A divisão do sistema ner¬
voso que mantém as funções orgânicas normais.
sistema nervoso simpático Divisão do sistema nervoso que
produz a resposta cie luta ou fuga.
sístole Contração ventricular.
situação Eventos, relações e papéis das partes que, assim
como o doente, foram envolvidos em uma ocorrência.
A situação (p. ex., briga doméstica, colisão de um único
veículo sem razão aparente, idosos que moram sozi¬
nhos, um tiroteio) é importante na avaliação da cena.
sonda com ponta em tonsila Cateter rígido de aspiração
projetado para a rápida remoção cie grandes quantida¬
des de fluido, vómito, sangue e detritos cia boca e da
faringe, evitando sua aspiração.
sonda de whistle Cateter flexível usada na aspiração da
cavidade nasal, da porção profunda da orofaringe ou
de tubo enclotraqueal; permite a aspiração intermitente
e controlada. Seu nome é derivado cia abertura, similar
à de um apito, localizado na região proximal cia ponta
da soncla. A aspiração não é feita pela ponta distai até
que este orifício seja coberto pelo dedo do operador,
formando um sistema fechado até a abertura na ponta
clistal.
sublimação Observada quando sólidos emitem vapores,
sem passai1pelo estado líquido.
subtriagem Problema originário do não reconhecimento
de doentes gravemente feridos, que são, erroneamente,
levados a um cenLro não especializado em traumas.
supertriagem Encaminhamento erróneo de doentes com
ferimentos mínimos ou não feridos a centros especiali¬
zados em traumas.
suprimento de oxigénio O processo cie transferência de oxi¬
génio da atmosfera às hemácias durante a ventilação
e o transporte dessas hemácias aos tecidos através do
sistema cardiovascular.
tamponamento pericárdico Compressão do coração pelo
acúmulo cie sangue no saco pericárdico, que cerca o
músculo do coração (miocárdio); também ocasional¬
mente denominado tamponamento cardíaco.
taquicardia Frequência cardíaca anormalmente alta, defi¬
nida como superior a 100 batimentos por minuto em
adultos.
taquipneia Aumento da frequência ventilatória.
taxa metabólica basal Número cie calorias que o corpo
queima em repouso, produzindo calor como subpro¬
duto do metabolismo.
tempo de resposta Intervalo cie tempo entre a ocorrência
de um incidente e a chegada dos serviços médicos de
emergência ao local.
tenda cerebelar (tentório) Um dobramento da dura-máter
que recobre o cerebelo. O tentório é parte do assoalho
cia região superior do crânio, imediatamente abaixo do
cérebro.
tendão Uma faixa de tecido fibroso rígido e inelástico que
conecta um músculo a um osso.
tetania Contração ou espasmos musculares cie duração
prolongada.
tórax (cavidade torácica) Cilindro oco sustentado por 12
pares cie costelas que se articulam, posteriormente,
com a coluna vertebral torácica, sendo que 10 pares se
articulam, anteriormente, com o esterno. Os dois pares
menores apresentam articulação somente posterior
(às vértebras) e são denominados costelas flutuantes.
A cavidade torácica é definida e delimitada, inferior¬
mente, pelo diafragma.
tórax instável (retalho costal móvel) Tórax com um seg¬
mento instável, dada a presença cie múltiplas costelas
fraturadas em dois ou mais lugares acompanhada ou
não por fratura cie esterno.
tração da mandíbula Manobra que permite a abertura da
via aérea cie um doente traumatizado enquanto sua
cabeça e sua coluna cervical são mantidas alinhadas
em posição neutra.
tração da mandíbula no trauma Esta manobra permite
a desobstrução da via aérea com pouca ou nenhuma
movimentação da cabeça e da coluna vertebral cervi¬
cal. É realizada posicionando os polegares em cada

602 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
arco zigomático e os indicadores e os dedos médios
sob a mandíbula, em mesmo ângulo, empurrando-a
para frente.
transecção medular completa Secção completa da medula
espinhal; todos os tratos espinhosos são interrompi¬
dos, com perda de todas as funções medulares distais
ao sítio de lesão.
transecção medular incompleta Transecção parcial da
medula espinhal em que alguns tratos e funções moto¬
ras/sensoriais permanecem intactos.
tratamento definitivo Tratamento que dá uma solução à
doença ou lesão do doente após o estabelecimento do
diagnóstico definitivo. Tratamento final que é, sem
dúvida, o que um dado doente necessita para resolução
de seu problema.
trato respiratório Via para movimentação de ar entre o
ambiente externo e os alvéolos; inclui a cavidade nasal,
a cavidade oral, a faringe, a laringe, a traqueia, os brôn¬
quios e os pulmões.
tratos nervosos ascendentes Vias nervosas presentes na
medula espinhal, que carreiam impulsos sensoriais de
partes corpóreas até o cérebro.
trauma fechado Trauma não penetrante provocado pelo
impacto de um objeto movimentando-se rapidamente;
ferimento ou hematoma.
trauma fechado medular Lesão ou hemorragia no tecido da
medula espinhal, que também pode resultar na perda
temporária das funções medulares distais à lesão.
trauma fechado miocárdico Hematoma no coração ou no
músculo cardíaco.
trauma fechado pulmonar Trauma fechado dos pulmões.
Pode ser secundário a trauma fechado ou penetrante.
trauma penetrante Trauma resultante da penetração de um
objeto na pele, provocando lesões em estruturas subja¬
centes. Esses traumas geralmente produzem cavidades
permanentes e temporárias.
triagem Palavra de origem francesa que significa "clas¬
sificar"; processo no qual um grupo de doentes é
classificado de acordo com a sua prioridade de necessi¬
dade de atendimento. Na presença de poucos doentes,
a triagem envolve a avaliação de cada indivíduo, dando
prioridade às lesões mais graves e, então, passando aos
problemas menores. Em incidentes com múltiplas víti¬
mas, a triagem é feita pela determinação da urgência e
da possibilidade de sobrevida.
Trendelenburg, posição de Posição em que a cabeça do
doente fica mais baixa e os membros inferiores mais
altos. Em geral, é obtida elevando-se a extremidade
inferior da maca ou da prancha longa acima do nível
da cabeça. Nesta posição (com o abdome mais acima
do que o tórax), o peso do conteúdo abdominal pres¬
siona o diafragma, gerando certa dificuldade ventilatória.
Na posição de Trendelenburg modificada, a cabeça
e o torso ficam na horizontal, e somente as pernas são
elevadas, minimizando a ocorrência de problemas
ventilatories.
tronco cerebral Porção do cérebro que conecta os hemisfé¬
rios cerebrais à medula espinhal.
ulceração pelo frio (frostbite) Congelamento real do tecido
corpóreo resultante da exposição a temperaturas extre¬
mamente baixas.
unco Porção medial do lobo temporal.
vagai Relacionado à estimulação do nervo vago (10- nervo
craniano); resposta do sistema parassimpático reduz a
frequência cardíaca e a força de contração, mantendo o
organismo no limite inferior de trabalho. Essa resposta
normalmente sobrepuja a liberação de substâncias
químicas pelo sistema nervoso simpático, mantendo
a frequência cardíaca em uma variação aceitável. A
estimulação vagai acidental, porém, pode resultar em
bradicardia indesejável, reduzindo ainda mais o débito
cardíaco e a circulação do doente.
vapor Sólido ou líquido em estado gasoso, geralmente visí¬
vel como uma delicada nuvem ou névoa.
velocidade Rapidez e direção do deslocamento de uma
massa.
ventilação Movimento do ar para dentro e fora dos pul¬
mões através do processo normal de ventilação; pro¬
cesso mecânico pelo qual o ai- passa da atmosfera para
o interior do organismo, através da boca, do nariz, da
faringe, da traqueia, dos brônquios e dos bronquíolos
e para dentro e fora dos alvéolos. A ventilação de um
doente é feita por inspirações com pressão positiva
através de um equipamento especial, como bolsa e
máscara, e dando tempo para a ocorrência da expira¬
ção passiva; é usada em doentes apneicos ou que não
conseguem respirar por conta própria.
ventilação gástrica Presença indesejável de ar no esôfago e
até o estômago, em vez de nos pulmões.
ventilação transtraqueal percutânea (VTP) Procedimento
para ventilar um doente, que consiste na inserção de
uma agulha calibre 16 ou maior na luz da traqueia,
através da membrana cricotireoidea, ou, diretamente,
através da parede traqueal.
vértebra Qualquer um dos 33 segmentos ósseos da coluna
vertebral. »
vértebras lombares As cinco vértebras da coluna verte¬
bral localizadas abaixo das vértebras torácicas, são
as maiores e permitem a movimentação em diversas
orientações.
vestimenta pneumática antichoque (PASG) Vestimenta
projetada para colocar pressão em uma área inferior do
corpo e impedir o acúmulo de sangue no abdome e na
pelve. Também denominada calças militares ou médi¬
cas antichoque (MAST).
via aérea desobstruída Via aérea permeável de tamanho
suficiente à troca de volumes normais de ar.
via aérea obstruída não permeabilidade da via aérea.
vigilância Processo de coleta de dados em uma comuni¬
dade, geralmente relacionados a doenças infecciosas.
volatilidade Probabilidade de passagem de sólidos ou
líquidos à forma gasosa em temperatura ambiente.
volume corrente Volume de ar normalmente trocado a cada
ventilação. Cerca de 500 ml de ar são trocados entre
os pulmões e a atmosfera a cada ventilação por indiví¬
duos adultos saudáveis em repouso.
volume-minuto Quantidade de ar trocada a cada minuto;
calculado pela multiplicação do volume de cada ven¬
tilação (volume corrente) pelo número de ventilações
por minuto (frequência ventilatória)
volume residual Ar que permanece preso nos alvéolos e
brônquios, não podendo ser exalado, mesmo à força.

GLOSSÁRIO 603
da contaminação, onde pacientes expostos são descon-
taminados pela equipe responsável.
zona quente Área geográfica de maior contaminação por
um material perigoso; somente profissionais espe-
cialmente treinados e equipados podem entrar nesta
área.
volume sistólico Volume de sangue bombeado a cada contração
(débito) do ventrículo esquerdo.
zona fria Area geográfica livre da contaminação por material
perigoso.
zona morna Área geográfica de menor contaminação de
material perigoso e localização do corredor de redução

S
índice
A
Abdome, 122-123
Abordagem da saúde pública para a
prevenção de lesões, 26-27
Abrasão da córnea, 230
Abuso, 130
Abuso ao idoso, 411, 417-418, 419Í
Abuso infantil, 369-370, 396-398, 524
Acervo de conhecimentos do socorrisla,
36-37
Acesso intraósseo (BIG), 204
Acesso intravenoso, 203
Acesso vascular intraósseo, 203-204, 213-
214
Acesso venoso, 203-204, 213-214, 391-392
Acidente, 3, 23
Acidente de trabalho, 19, 29
Acidentes com veículos motorizados, 52-53
airbags, 60
capotamento, 57-58
cinto de segurança, 59-60
impacto frontal, 52-54
impacto lateral, 56-57
impacto rotacional, 57
impacto traseiro, 54-56
incompatibilidade de veículos, 58-59
lesões em pedestres, 62-63
três colisões, 52
Acidentes de motocicleta, 61
Acido cianídrico, 460
Acido lluorídrico, 372
Ácidos, 370
Aclimatação ao calor, 494-495, 497-498f,
497f
Acondicionamento, 125
Aconselhamento e prevenção no local. 28
Aerossol, 459
AESP. Ver Atividade elétrica sem pulso
(AESP)
Afeganistão, 80
Afogamento, 522. Ver Incidentes de
submersão
Afogamento em mergulho com apneia, 523
Afogamento secundário, 522
Agentes anti-inflamalórios não hormonais,
414
Agentes biológicos, 463-468
Agentes heinostáticos, 201
Agentes heinostáticos tópicos, 201
Agentes hipoglicemianlos, 414
Agentes incendiários, 458
Agentes nervosos, 461-462
Agentes químicos, 459-463
Agentes vesicanles, 372, 463
AgHBs. Ver Antígcno de superfície de
hepatite B AgHBsVHB. Ver Hepatite
B (VHB)
Os números de página seguidos de f indi¬
cam figuras.
Airbag, 60, 3801"
Albumina, 205
Algoritmo da triagem SALT, 107f
Algoritmo de avaliação, 120-121f
Algoritmo de resposta ao trauma, 4291"
Algoritmo de tratamento da via aérea, 1401"
Algoritmo para avaliação primária, 349f
Algoritmo para conduta em choque, 209f
Alívio de ansiedade, 347
Altitude extrema, 550
Altitude muito elevada, 550
Altura uterina, 3281"
Alvéolo, 136, 293, 293f
Ambiente austero, 434
Ameaças de bomba (distâncias seguras de
evacuação), 98f
Amónia, 462
Amputação, 347-348
Amputação pré-hospitalar, 348, 350f
Anastomoses, 502
Anemia, 227
Anidrose, 486
Anisocoria, 124
Anos potenciais de vida perdidos (APVP),
18
Ansiólise, 347
Anticoagulantes, 414
Antígcno de superfície de hepatite B
(AgHBs). 92
Antilevvisita britânico (ALB), 463
Antraz, 465-466
Antraz cutâneo, 465
Antraz gastrointestinal, 465-466
Antraz por inalação, 465
Aorta abdominal, 320
Aorta descendente, 308f
Apêndice vermiforme, 319f
Aplicação da prancha longa em pé, 273-
276
Apoio de cabeça, 56, 561"
Apoplose, 223
Aprendizado independente, 443
Aptidão física, 493-494, 496f
Arco aórtico, 1841", 308f
Arcos neurais, 247
Área de contato, 48-49
Área de tratamento, 441
Armas de alta energia, 72-73
Armas de baixa energia, 71-72
Armas de destruição em massa, 97,
440-441. Ver Explosão e armas de
destruição em massa
Armas de energia média, 72
Armas de fogo, 73f
Armazenamento de drogas dos SME em
temperaturas extremas, 500
Armazenamento de drogas em
temperaturas extremas, 500
Artéria anterior, 1841"
Artéria aorta, 1841"
Artéria arqueada, 184f
Artéria axilar, 184f
Artéria braquial, 184f
Artéria braquiocefálica, 1841"
Artéria carótida comum direita, 184f
Artéria carótida comum esquerda, 1841"
Artéria carótida externa, 1841"
Artéria carótida interna, 1.841'
Artéria celíaca, 184f
Artéria coronária direita, 1841'
Artéria coronária esquerda, 184f
Artéria digital, 184f
Artéria dorsal do pé, 1841"
Artéria esplénica, 184f
Artéria facial, 184f
Artéria femoral, 184f
Artéria fibular, 184f
Artéria ilíaca comum, 184f
Artéria ilíaca externa, 184f, 320
Artéria ilíaca interna, 1841"
Artéria mesenlérica interior, 184f
Artéria mesenlérica superior, 184f, 320
Artéria metatarsiana dorsal, 184f
Artéria poplílea, 1841'
Artéria pulmonar, 1841'
Artéria radial, 1841'
Artéria renal, 1841"
Artéria subclávia esquerda, 184f
Artéria tibial posterior, 1841"
Artéria ulnar, 1841'
Artérias, 184f
Asfixia, 77, 538 ,
Asfixia traumática, 309, 310f
Asfixiantes, 367-368
Aspiração, 141-142
Aspirina, 554
Assento infantil, 284-285
Assentos de segurança infantil, 4
Ataduras pélvicas, 3451'
Ataque terrorista por bomba em Madri
(2004), 441f
Atendimento ao trauma em áreas remotas,
561-577
coluna cervical, 565-566
evacuações improvisadas, 566-567
fechando feridas em áreas remotas, 571
hemostasia, 570
luxação, 571
necessidades fisiológicas, 568
padrões de lesão, 564
parada cardiorrespiratória em áreas
remotas, 572
picada de abelha, 572-573
picada de cobra, 573-575
prevenção de lesão. 570-571
proteção solar, 569
requisitos de alimentação e água, 568
segurança, 564-565
tratamento de feridas, 569
uso da prancha longa, 568-569
605

606 ÍNDICE
Atendimento de Emergência e Transporte
do Doente e do Acidentado. 8
Atendimento em desastres, 431-448
área de tratamento, 441
armadilhas, 443-445
atendimento emergencial abrangente,
433-434
auloatendimenlo, 444
busca e resgate, 437-438
comunicações, 444
descontaminação, 441
ciclo do desastre, 432-433
educação e treinamento, 443
equipes de assistência médica, 440
estresse do trabalhador, 442-443
etapas do processo, 4371"
Falha na notificação a hospitais, 445
kit alimentar, 4361'
kit de primeiros socorros, 436f
lista de suprimentos de emergência, 4351"
preocupações médicas, 434
prontidão, 434, 444
questões de saúde pública, 434
recursos de suprimento e equipamento,
444-445
resposta inicial. 437
mídia, 445
resposta psicológica, 441-443
SCl, 436
segurança da cena, 444
terrorismo/ADMs, 440-441
transporte, 440
tratamento, 439
triagem, 438-439
Atendimento pré-hospitalar ao
traumatizado (PHTLS)
ciência e arte, 33-41
filosofia, 2, 35
fundamento, 37
objetivo, 9
preferências, 35
princípios de ouro. Ver Princípios de
ouro do atendimento pré-hospitalar
princípios, 35
terminologia da avaliação, lllf
Atendimento tático pré-hospitalar, 37,
584-585
Atenuação, 433
Aterosclerose, 408
Ativan, 462
Atividade elétrica sem pulso (AESP), 129,
305
Atropina, 150f, 461
Ausência de pulso, 350f
Auloatendimenlo, 444
Avaliação ABCDE
avaliação primária, 112-117
choque, 193-197
lesão cerebral traumática, 228-229
queimaduras, 360-361
trauma geriátrico, 411-412
trauma pediátrico, 382-387
Avaliação da cena, 88-89
Avaliação e tratamento do doente, 109-132
abdome, 122-123
abordagem ABCDE, 112-117
abuso, 130
algoritmo de avaliação, 120-1211'
avaliação primária (avaliação inicial),
111-117
avaliação secundária, 119-124
cabeça, 121, 122f
comunicação, 128
controle de hemorragia, 114-115
ECG, 116
empacotamento, 125
esquema de triagem pré-hospitalar, 126
estabilização da coluna cervical, *112-113
exame neurológico, *124
exposição/ambiente, 117
extremidades, *124
histórico SAMPLE, 121
impressão geral, 112
incapacidade, 115-1*17
intervenção limitada na cena, 117-118
moniloramento e reavaliação, 126-128
parada cardiopúlmonar traumática, 128-
*129
pelve, 124
perfusão, 115
período de ouro, 110
pescoço, 122,123f
prioridades, *111
reanimação, 117-119
respiração (ventilação), 113-114
RTS, 125-126
sinais vitais, *119-12*1
terapia líquida, 118-119
terminologia, lllf
tórax, 122
transporte, 1*18, 125, 126, *130-131
transporte prolongado, 130-131
tratamento da dor, *129-130
ver, ouvir, sentir, 119
via aérea, 112-113
Avaliação LEMON, *145, *146-1471'
Avaliação primária (avaliação inicial), 111-
117
Avaliação secundária, 119-124
Avaliação simultânea, 1*18f
Avaliação ullrassonográfica direcionada ao
trauma (FAST), 326
AVDI, 116-117, 388
Aventais, 94
B
Baço, 3191'
Balas, 77
Bandagem israelense para traumas, 215
Banks, Sam, 7
Barodontalgia, 534
Barorreceplores, 295 '
Barotrauma, 533-536
Barotrauma da orelha interna, 535
Barotrauma pulmonar, 536
Barotrauma sinusal, 535
Bases, 370
Batalha de Bull Run, 7
Bebidas isolônicas, 4921'
Benzodiazepínicos, 347
Betabloqueadores, 4*14
BIG. Per Acesso intraósseo (BIG)
Biomecânica, 45
Biomecânica do trauma, 43-85
área de conlato, 48-49
avaliação, 82
cavitação, 49-50
densidade, 48
energia, 45-50
lesões por impacto, 79-82
princípios gerais, 45
trauma fechado. Ver Trauma fechado
trauma penetrante. Per Trauma
penetrante
Bloqueadores do canal de cálcio, 4*14
Bola mestra, 49
Bolhas, 3581'
Bolsa-máscara, 153
Bomba suja, 441
Bombas secundárias, 99
Botulismo, 468
Botulismo alimentar, 468
Botulismo de ferida, 468
Botulismo intestinal, 468
Botulismo por inalação, 468
Boyd, David, 8
Bradiassistolia, 129
Bradipneia, *113
Bronquíolos, 136
Brônquios principais, 1351", 136
Brotoeja, 483
Bulbo olfativo, 22"lf
Busca de literatura computadorizada, 1Of
Busca e resgate, 434, 437-438
Bush, George W., 100
c
Cabeça, 121, 1221'
Cãibras musculares (calor), 483, 4841"
Canal anal, 3191'
Canal hipoglosso, 2(19f
Canal óptico, 2*191'
Cânula King. 168-169
Cânula nasofaríngea (CNF), 143, 1431", "162-
163
Cânula orofaríngea (COF), 143, *143f
Cânulas supraglólicas, 143-144, 143f, 166-
169
Capacetes, 4
Capacidade pulmonar total (CPT), 2951"
Capilares, 293, 293f
Capnografia, 155, 297
Capotamento, 57-58
Carcinoma hepatocelular, 921'
Caroline, Nancy, 8
Carroll, Robert, 39
Cartilagem aritonoide, *136f
Cascavel, 574f
Catarata, 409
Categorias das lesões por explosão, 81f,
456r
Causas de mortalidade relacionadas à
lesão, 17
Cavidade nasal, "135f
Cavidade oral, 136f
Cavidade peritoneal, 318
Cavidade permanente, 50
Cavidade temporária, 49
Cavitação, 49-50, 73

It
ÍNDICE 607
Ceco, 3191"
Cefazolina, 352
Cegueira da neve, 501
Cegueira dupla, 9
Cena, 87-108
ADM, 97
condições de tempo/iluminação, 89
crime, 96-97
descontaminação, 97-99
design de estradas, 90
dispositivos secundários, 99
estrutura de comando, 99-101
materiais perigosos, 94-96, 97-99
PAIs, 101
patógenos transmitidos pelo sangue,
92-94
posicionamento do veículo e dispositivos
de advertência, 90-91
precauções padrão, 93-94
segurança do trânsito, 89
trajes refletivos, 90
triagem, 101-107
violência, 91-92
zonas do controle da cena, 97, 98i"
Cena do crime, 96-97
Cena violenta, 91-92
Centro termorregulalório, 479
Ceralile solar, 501
Cerebelo, 220f, 221, 221f
Cérebro, 220-221, 2201", 2211'
Cetamina, 347
Champion, Howard, 8, 125
Choque, 179-216, 423f
acesso vascular, 203-204, 213-214
algoritmo, 208f, 2091'
avaliação, 192-197
avaliação AI3CDE, 193-197
avaliação primária, 193-197
avaliação secundária, 195-196
circulação, 194-195, 198-201
complicações, 191-192
coração, 182-183
definição de, 180
exposição do corpo e ambiente, 198, 201-
203
fatores de confusão, 196-197
fisiologia, 181-182
habilidades específicas (ilustrações),
212-216
hemorragia, 194, 198-201, 207
incapacidade, 195, 201
lesões musculoesqueléticas, 196
perguntas a fazer, 198
princípio de Fick, 182
reanimação volômica, 204-207, 208f
sangue, 185-186
sinais vitais, 195-196
sinais/sintomas, 189Í"
sistema nervoso, 186
tipos, 187-191
torniquete, 209-211, 211f, 215-216
transporte, 203, 207-210
transporte prolongado, 207-210
tratamento, 197-207
vasos sanguíneos, 184-185
ventilação, 193-194, 198
via aérea, 198
'
Choque anafilático, 190
Choque cardiogênico, 190-191
Choque distributivo, 189
Choque frio, 506f
Choque hemorrágico, 187-188
Choque hipovolêmico, 187
Choque medular, 253
Choque neurogênico, 189-190
Choque psicogênico, 190
Choque séptico, 190
Choque vasogênico, 189
Choque vasovagal, 190
Chumbinho, 77, 781'
Chumbo de grosso calibre, 77, 78f
Cianida, 460
Cianose, 296, 301f
Ciclo de Krebs, 181
Ciclo do desastre, 432-433
Cifose, 409, 4091"
Cílios. 407
Cimento, 372
Cintos de segurança, 59-60, 380f
Circulação
avaliação primária, 114-115
choque, 194-195, 198-201
lesão cerebral traumática, 228, 237
queimaduras, 360-361
trauma geriátrico, 412, 416
trauma pediátrico, 385-386, 391
trauma torácico, 295
Cisalhamento, 51
abdome, 69-70
cabeça, 66
pescoço, 66
tórax, 68
Clavícula, 335f
Cloreto 2-PAM, 461
Cloreto de pralidoxima, 461
Coagulopatia, 191
Cobra cabeça de cobre (copperhead), 574f
Cobra cascavel, 574f
Cobra coral, 573
Cobra water moccasin (cotlonmouth), 574f
Cóccix, 249
Colapso associado ao esforço, 484-485
Colar cervical, 259, 267-268
Colares cervicais rígidos, 259, 267-268
Colisão, 45
Colisão de impacto angular, 61
Colisão frontal, 61
Colisões com impacto rotacional, 57
Colisões de impacto frontal, 52-54
Colisões de impacto lateral, 56-57
Colisões por impacto traseiro, 54-56
Colocação de lalas, 342, 343f
Cólon ascendente, 319f, 320
Cólon descendente, 3'19f, 320
Cólon sigmoide, 319f
Coluna cervical, 335f
Coluna lombar, 335f
Coluna torácica, 335f
Coluna vertebral, 247-249
Comandante da triagem, 438
Comandante do sistema de incidentes, 100,
449
Comandos estatutários, 26
Combilube, 166-167
Comité de Cuidados a Vítimas de Combate
Tático (TCCC), 37
Como fazer. Ver Registros sobre
"habilidades específicas"
Comoção cardíaca, 306-307
Complacência, 29
Compressão, 51
abdome, 68-69
cabeça, 66
pescoço, 66
tórax, 68-70
Compressão, 533
Compressão axial, 253
Compressão da máscara de mergulho, 533
Compressão da orelha média, 534-535
Compressão medular, 253
Compressão sinusal, 535
Concussão cerebral, 232
Concussão medular, 253
Condição do doente, 36
Condições ameaçadoras à vida, 4241'
Condições de tempo/iluminação, 89
Condução, 480
Cone de pressão, 225
Cones refletivos, 90, 91f
Congelamento, 502-504, 503, 515
Congelamento de primeiro grau, 503
Congelamento de quarto grau, 503
Congelamento de segundo grau, 503
Congelamento de terceiro grau, 503
Congelamento profundo, 503
Congelamento superficial, 503,
Constrição da pupila, 1241"
Consulta médica, 581
Consumo de oxigénio, 128
Contaminação primária, 459
Contaminação secundária*459
Contato com respingos, 542
CONTOMS. Ver Suporte médico
operacional contra narcóticos e
terrorismo, (CONTOMS)
Contusão cardíaca, 304-305
Contusão medular, 253
Contusão pulmonar, 296, 298
Contusões cerebrais, 235
Convecção, 480
Convenção de Haia de 1899, 73
Convulsões, 227
Cor da pele, 115, 194-195
Coração, 182-183
Coração direito, 183
Coração esquerdo, 183
Corda vocal, 1361'
Cordas para resgate, 5291'
Cornetos, 123f, 136f
Corrente terra, 545
Costelas, 335f
Costelas flutuantes, 292
Cowley, R. Adams, 5, 110, 181, 422
CPT. Ver Capacidade pulmonar total (CPT)
Crepitação articular, 337
Crestadura, 500
Crianças. Ver Trauma pediátrico
abuso, 369-370, 396-398
crânio, 218

608 ÍNDICE
doença da altitude, 553f
gravidade das lesões, 425
queimaduras, 361, 365, 369-370
trauma na coluna, 261-262, 284-287
Cricolireoidoslomia cirúrgica, 152, 176-177
Cricolireoidoslomia por agulha, 176-177
Curativo hemostático, 364f
Curry, George, J., 7
Custo do atendimento, 2
Cyanokit, 368
D
DAE. Ver Descarte de Artilharia Explosiva
DAM. Ver Doença aguda de montanha
(DAM)
Dano ao músculo cardíaco, 190
DC. Ver Débito cardíaco (DC)
DD. Ver Doença de descompressão (DD)
DD tipo 1, 538, 538f, 539
DD tipo II, 538, 538Í, 539
Débito cardíaco (DC), 184
Declaração de S. Pelerburgo de 1868, 73
Declaração no leito de morte, 97
Decorticação, postura de, 116, 225
Defesa do doente, 587
Defesa involuntária, 324
Defesa voluntária, 324
Deformidades por luxação articular, 338f
Densidade, 48
Densidade da água, 48
Densidade do ar, 48
Densidade sólida, 48
Densidades teciduais, 48
Dermalomos, 251, 252f
Derme, 357, 3571", 479
Desastre, 432
Desastre nuclear de Chernobyl, 469
Desastres radiológicos, 469-473
Descarte de Artilharia Explosiva (DAE),
581
Descerebração, postura de, 116, 225
Descompressão axial, 259
Descompressão da cavidade torácica por
agulha, 302, 314-316
Descontaminação, 97-99, 441, 452
Desidratação, 482-483, 484Í, 500
Desidratação voluntária, 482
Design das estradas, 90
Deslocamento inferior, 53-54
Deslocamento superior, 52-53
Desnaturação, 357
Desviadores de tráfego, 77
Desvio de traquina, 30'lf
Detector manual de dióxido de carbono
expirado, "155 f
Dextran, 205
Diafragma, 68, 123f, 292, 293f, 319f, 320
Diamox, 554
Diástole, 183, 184
Diazepam, 461
Dilatação da pupila, 124f
Dióxido de carbono expirado (ETCO.,), 155
Direlrizes de atividades físicas, 496f
Dirigir embriagado, 4
Disco intervertebral, 248f, 251
Dispositivo de extricação de Kendrick
(KED), 277
Dispositivo de imobilização infantil, 286-
287
Dispositivo EZ 10, 204, 204f
Dispositivo para rebocar, 529f
Dispositivos de dispersão de radiação, 469
Dispositivos de sinalização de tráfego, 911'
Dispositivos ventilatórios, 152-153
Disritmia, 190
Distância de parada, 47
Distensão gástrica, 385
Distensões, 351-352
Diurese induzida pelo frio, 500
Doação de órgãos, 239
Dobras na pele, 538
Dobras vestibulares, 134
Doença aguda de montanha (DAM), 551-
552, 553f
Doença de descompressão (DD), 537-539
Doença de descompressão cutânea, 538
Doença de grandes altitudes, 549-556
condições médicas pré-existentes, 551,
551f
crianças, 5531'
dados científicos, 5501'
DAM, 551-552, 553f
ECGA, 552, 5531'
EPGA, 552-554
epidemiologia, 549-550
fatores a considerar, 550-551
hipoxia hipobárica, 550
medicações, 553f, 554
prevenção, 553f, 554
sinais/sintomas, 553f
transporte prolongado, 555-556
tratamento, 5531"
Doença relacionada à altitude. Ver Doença
de grandes altitudes
Doença relacionada ao frio, 500
desidratação, 500
doenças principais, 501-510
doenças secundárias, 500, 501
epidemiologia, 478-479
hipotermia. Ver Hipotermia
prevenção, 511-513
transporte prolongado, 515
úlcera pelo frio (congelamento), 502-504,
515
Doenças relacionadas ao calor, 481-498
aclimatação ao calor, 494-495, 497-4981",
497f
algoritmo de tratamento, 4891"
desidratação, 482-483
doenças principais, 484-489
doenças secundárias, 483-484
epidemiologia, 478
exaustão por calor, 4841', 485-486
fatores de risco, 481-482, 481f
hiponatremia, 484f, 487-489, 514-515
índice de estresse de calor, 492f
índice VVGTB, 492-493
intermação, 4841", 486-487, 514
prevenção, 489-499
reabilitação de incidente de emergência,
495-498, 499f
transporte prolongado, 514-515
Doente com trauma multissistêmico,lllf,
423
Doente crítico de trauma, 1181'
Doente de câncer, 2
Doente de trauma cm único órgão, lllf
Dor à descompressão, 324
Dor fantasma, 348f
Dormonid, 1501", 347
Doutrina de Monro-Kellie, 223, 224, 2241"
Dueto alveolar, 135f
Dueto biliar, 320
DUMBELS, mneumônica, 461
Duodeno, 320
Duramaler, 218, 2191'
E
EAMDs. Ver Equipes de assistência médica
para desastres (EAMDs)
ECG. Ver Escala de Coma de Glasgow
(ECG)
EGGA. Ver Edema cerebral de grande
altitude (ECGA)
Eclâmpsia, 329
Economia da lesão, 18
Edema cerebral, 225
Edema cerebral de grande altitude (ECGA),
552, 5531
Edema por calor, 483
Edema pulmonar de grande altitude
(EPGA), 552-554
Edelato de dicobalto, 368
Educação e treinamento para desastres, 443
Educação, 25-26
Efeito de massa, 223
Efeito do saco de papel. 67-68, 68f
Efeito dominó, 49
Efeito fole. 69
Elasticidade, 50
Elevação do queixo no trauma, 141, 1411",
159 ,
Embolia gasosa arterial (EGA), 536-537,
539
EMS Agenda for lhe Future, 16, 28
Encefalopatia hiponatrêmica associada ao
exercício (EHAE), 488, 489
Encefalopatia hipóxica, 149
Enchimento, 77
Endoflalmite, 231
Endotélio capilar, 2931"
Energia, 19-20, 45-40
Energia cinética, 47
Energia de radiação, 20
Energia elétrica, 20
Energia mecânica, 19
Energia química, 20
Energia térmica, 20
Enfisema mediastinal, 536
Enfisema subcutâneo, 536
Engenharia, 26
Envelhecimento, 405-410. Ver lambem
Trauma geriátrico
Envenenamento por cianida, 367-368
EPGA. Ver Edema pulmonar de grande
altitude (EPGA)
EPI. Ver Equipamento de proteção
individual (EPI)
Epiderme, 357, 357f, 479
Epiglote, 134, 136f
Epitélio alveolar, 293f

ÍNDICE 609
Época do Larrey, 6-7
Equilíbrio de temperatura, 479
Equilíbrio térmico, 479
Equimose periorbitária, 230
Equipamento de proteção individual (EPI),
93-94. 97
desastre radiológico, 472
episódios de ADM, 450, 459
níveis, 450. 451f, 459
vestir/remover, 4641'
Equipamento de proteção individual nível
A, 450, 451í, 459
Equipamento de proteção individual nível
13,450,45'lf, 459
Equipamento de proteção individual nível
C, 450, 4511', 459
Equipamento de proteção individual nível
D. 450, 451f, 459
Equipamento disponível, 37
Equipamento para proteção do paciente
dentro d'agua, 5291'
Equipes de assistência médica para
desastres (EAMDs), 440
Era Farrington, 7
Eritema por calor, 403
Escala de Coma de Glasgow (ECG), 0, 116,
116f, 228
Escápula, 335f
Escarotomias, 366, 367f
Escore de trauma (TS), 125
Escore de trauma pediátrico (PTS), 387-388
Escore de trauma revisado (RTS), 125-126,
387
Esôfago, 123f, 1361', 320
Espaço epidural, 218, 219f
Espaço morto, 136, 2951'
Espaço pleural, 293f
Espaço retroperineal, 318
Espaço subaracnoide, 2191'
Espaço subdural, 2191', 220
Espingardas, 77
Esqueleto, 335f
Esqueleto humano, 335f
Esquema de decisão de triagem, 126
Esquema de triagem pré-hospitalar, 126
Estabilização da coluna cervical, '112-113
Estabilização e alinhamento manual da
cabeça, 258-259
Estatística mundial relacionada à lesões,
17
Estenose medular, 410
Esterno, 123f, 3351'
Estimativa do tamanho da queimadura,
361-362
Estômago, 3191'
Estradas rurais, 90
Estratégias ativas, 25
Estratégias de prevenção de lesões, 24-25f,
25
Estratégias passivas, Paleia, 3351'
Estreitamento gastrointestinal (GI), 535,
536
Estrela Azul da Vida, 8
Estresse dos profissionais, 442-443
Estrutura de comando, 99-101
ETCO., Ver Dióxido de carbono expirado
(ETCO,)
Etiquetas de triagem, 104f
Etomidato, 150f
Eupneia, 114
Evacuação, 434
Evacuação em combate, 37
Evacuação médica (MEDEVAC), 37
Evacuação lática de campo, 585
Evaporação, 480
Evidência classe I,9
Evidência classe II, 9
Evidência classe III, 9
Evidência, 9
Evidência Forense, l'17f
Evidência médica, 9
Evisceração, 327
Evisceração abdominal, 327
Exalação, 293
Exame neurológico, *124
Exaustão por calor, 4841", 485-486
Exaustão por calor induzida pelo esforço,
485
Exercícios teóricos, 443
Expiração, 293
Explosão e armas de destruição em massa,
440-441, 447-475
agentes biológicos, 463-468
agentes incendiários, 458
agentes químicos, 459-463
avaliação da cena/SCI, 448-450
avaliação e conduta, 458, 459-460, 472
desastres radiológicos, 469-473
descontaminação, 452
EPI, 450, 45lf,459, 4641', 472
explosões e explosivos, 452-458
mecanismos da lesão, 454-456
padrão de lesão, 457-458
transporte, 458, 460, 472
triagem, 450-452
Explosivos, 454
Explosivos de baixa intensidade, 454
Explosões e explosivos, 452-458
Exposição adequada, 78
Exposição do corpo. Ver Exposição/
ambiente
Exposição do corpo inteiro, 470
Exposição/ambiente
avaliação primária, 117
choque, 195, 201-203
lesão cerebral traumática, 229
queimaduras, 361
trauma geriátrico, 412
trauma pediátrico, 387
Exposições mucoculâneas,'92
Exposições percutâneas, 92
Extremidade lacerada, 351, 352
Extricação rápida, 280-283
F
FASTI, 204
Face, 122F
Falanges, 3351"
Faringe, 123f, 134, 135f
Farrington, J. D. "Deke", 7
Fáscia muscular, 349
Fase de impacto, 433
Fase de impacto, 45
Fase de recuperação, 433
Fase de resgate, 433
Fase do evento, 4-5
Fase pós-acidente, 45
Fase pós-evenlo, 5-6
Fase pré-acidente, 45
Fase pré-evenlo, 3-4
Fase pródroma, 432
FAST. Ver Avaliação ultrassonográfica
direcionada a trauma (FAST)
Fator de proteção solar (FPS), 569
FB. Ver Fósforo branco (FB).
Fémur, 335f
Fenómeno da pressão, 454
Fenómeno de Cushing, 225
Fentanil, 150f, 347
Ferida torácica aspirativa, 299
Ferimentos de contato, 77, 791'
Ferimentos a distância intermediária, 78,
79f
Ferimentos de curta distância, 78, 79f
Ferimentos de longa distância, 78, 79f
Fibrilação ventricular/taquicardia
ventricular sem pulso, 129
Fibula, 335f
Fígado, 319f
Fildes, Sir Luke, 34
File ofLife, 414, 4151'
Flexão esplénica, 3191'
Flexão hepática, 3191', 320
Fluido intracelular, 185
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC), 221-222
Fontanelas, 218
Forame intervertebral, 248f, 250
Forame magno, 218, 2191"
Forame oval, 219f
Forame vertebral, 247
*
Forame lácero, 219f
Fósforo branco (FB), 372, 458
Fosgênio, 462
Fossa hipofisária, 219f
FPS. Ver Fator de proteção solar (FPS)
FracPac, tipo de tala moldável com tiras
343f
Fragmentação, 70-71
armas de alta energia, 73
ativa/passiva, 71
lesões por explosão, 81
Fragmentação ativa, 70
Fragmentação passiva, 70
Fratura aberta, 340-342
Fratura com afundamento craniano, 230
Fratura da coluna cervical, 2
Fratura de crânio exposta, 230
Fratura fechada, 340-342
FraturaIde Le Fort, 231, 232f
Fratura IIde Le Fort, 231, 232f
Fratura III de Le Fort, 231, 232f
Fratura piramidal, 231
Fraturas, 340-345
Fraturas acetabularcs, 344
Fraturas cranianas, 230
Fraturas da base do crânio, 230
Fraturas da cintura pélvica, 344
Fraturas da porção média da lace, 231

610 ÍNDICE
Fraturas de compressão anterior-posterior,
344
Fraturas cie compressão lateral, 344
Fraturas de costela, 297
Fraturas do fémur, 342-344
Fraturas dos ramos, 344
Fraturas lineares, 230
Fraturas mandibulares, 231-232
Fraturas nasais, 231
Fraturas pélvicas, 341-342, 344-345
Fraturas verticais de cisalhamento, 344
Frequência respiratória, 113. Ver
Frequência ventilatória
Frequência ventilatória
choque, 196
doentes pediátricos, 3841'
níveis, 113-114
tratamento da via aérea, 113f
Frieira, 501
FSC. Ver Fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
G
Gás, 459
Gás lacrimogéneo, 372
Gaze de combate, 201
GEIC. Ver Gerenciamento do estresse em
incidente crítico (GEIC)
Gelignite (explosivo gelatinoso), 454
Geloiusine, 205
Genlran, 205
Gerenciamento do estresse em incidente
crítico (GEIC), 442
Gingko biloba, 554
Glândula tireóide, 123f
Glicogênio, 396
Gradiente térmico, 479
Grandes altitudes, 550
Graus de Recomendação, Avaliação,
Desenvolvimento e Estimação
(GRADE), 9
Gravidez
choque, 197
gravidade das lesões, 425
trauma abdominal, 327-330
Gross, Samuel, 180
H
Habilidades específicas (trauma
vertebromedular), 267-288
aplicação da prancha longa em pé,
273,276
assento infantil, 284-285
colar cervical, 267-268
dispositivo de imobilização de crianças,
286-287
extricação rápida, 280-283
imobilização em posição sentada, 277-
279
remoção de capacete, 288-289
rolamento em bloco, 269-272
Habilidades específicas (via aérea e
ventilação), 158-177
cânula nasofaríngea, 162-163
cânula orofaríngea, 159-161
cânula supraglótica, 166-169
cricotireoidostomia por punção, 176-177
elevação do queixo no trauma, 159
intubação orotraqueal direta, 172-173
intubação orotraqueal lace a face, 174-
175
manobra alternativa de tração da
mandíbula, 158
método de inserção de lâmina na língua,
161
método de inserção na língua e
mandíbula, 160
ML, 170-171
tração da mandíbula no trauma, 158
ventilação com bolsa-máscara, 164-165
ventilação percutânea transtraqueal ,
176-177
Haddon, William Jr., 21, 25
Hampton, Oscar, 7
Harris, Jeffrey, 8
HBIG. Ver Imunoglobulina humana contra
hepatite B (HBIG)
Hematoma epidural, 233-234
Hematoma intracerebral, 226, 235
Hematoma intracraniano, 233
Hematoma subdural, 234-235
Hemorragia
choque, 194, 198-201, 207
controle da, 114-115
externa, 114
princípios de ouro, 426
subaracnoide, 235
subconjuntival, 230-231
suporte médico tático de emergência, 584
trauma musculoesquelético, 339-340
trauma pediátrico, 381-382
Hemorragia arterial, 114
Hemorragia classe I, 187-188
Hemorragia classe II, 187f, 188
Hemorragia classe III, 187f, 188
Hemorragia classe IV, 187f, 188
Hemorragia externa, 114
Hemorragia subaracnoide, 235
Hemorragia subaracnoide traumática
(HSAt), 235
Hemorragia subconjuntival, 230-231
Hemostasia, 570
Hcmotórax, 296, 303-304
Hepatite, 92-93
Hepatite B (VHB), 92-93, 92f
Hepatite C (VHC)
Hepatite virai, 92-93
Herniação, 223-225
I-Ierniação do cíngulo, 224
Herniação tonsilar, 224
Herniação uncal, 224
Hespan, 205
Hidratação, 490-491, 493, 494f, 495f
Hidroxocobalamina, 368
Hifema, 231
Hipercapnia, 227
Hiperglicemia, 227
Hiper-hidratação, 482
Hiperoxigenação, 142
Hipertensão, 408
Hipertensão intracraniana, 226
Hipertrofia miocárdica, 408
Hiperventilação, 222-223
Hipervenlilação neurogênica central, 225
Hipocapnia, 227
Hipofaringe, 134, 1361'
Hipófise, 221f
Hipoglicemia, 227
Hiponalremia, 484Í, 487-489, 514-515
Hiponatremia dilucional, 484f, 487-489
Hiponalremia induzida pelo esforço, 484f,
487-489
Hipoperfusão hipóxica, 181
Hipotálamo, 479
Hipotensão, 226
Hipotensão ortostática, 485
Hipotermia, 117,410, 504-512
afogamento, 523-524
algoritmo, 5121"
avaliação, 508-510
característica fisiológica, 509f
diretrizes nacionais, 510-511
efeitos fisiopatológicos, 507-508
faixas de gravidade, 505f
imersão, 506-507
onda J. 507, 5081'
transporte prolongado, 515
tratamento, 510
Hipotermia acidental. Ver Hipotermia
Hipotermia por imersão, 506-507
Hipotermia primária, 505
Hipotermia secundária, 505
Hipoventilação, 137, 138
Hipovolemia relativa, 189
Hipoxemia, 138
Hipoxia, 138, 226-227, 380-381
Hipóxia cerebral, 226-227
Hipoxia hipobárica, 550
História médica, 428
Histórico SAMPLE! 229
HIV. Ver Vírus da imunodeficiência
humana (HIV)
H1V-1, 93f
HIV-2, 93f
Holcomb, John, 8
Homeostase, 480-481
Homeostase térmica, 379
Homeotermos, 479
Hora de ouro, 5, 110, 422
Hospedeiro, agente e alteração ambiental,
20-22
Hoyt, Walter, 8
HSAt. Ver Hemorragia subaracnoide
traumática (HSAt)
I
Icterícia, 92f
Idade
afogamento, 523-524, 525
choque, 196
crianças. Ver Trauma pediátrico
doença relacionada ao calor, 482
pessoas idosas. Ver Trauma geriátrico
Idade avançada, 404
Identificação do falor de risco, 27
IIE. Ver Inlermação induzida por exercício
(HE)
íleo, 319f

ÍNDICE 611
Imersão acidental em água fria, 523-524
Imobilização do doente, princípios, 258
Imobilização do tronco em prancha, 260,
269-276
Imobilização em posição sentada, 277-279
Impacto das lesões na saúde pública, 18
Impressão geral, 112
IMS. Ver Sistema Nacional de
Gerenciamento de Incidentes de
Incêndio (IMS)
Imunoglobulina humana contra hepatite 13
(HBIG), 92
IMV. Ver Incidente com múltiplas vítimas
Inalação, 293
Incapacidade
avaliação primária. 115-117
choque, 195, 201
lesão cerebral traumática, 228-229,
237-238
queimaduras, 361
trauma geriátrico, 412
trauma pediátrico, 386-387
Incidente com múltiplas vítimas (IMV). Ver
Atendimento a desastres
Incidentes de submersão, 522-529
avaliação, 526, 5281'
epidemiologia, 523
fatores a considerar, 523-524
mecanismo da lesão, 524-525
praias, 528-529
prevenção, 527-529
reanimação do doente, 527
sobrevivendo à submersão em água fria,
525-526
transporte prolongado, 555
tratamento, 526-527, 528f
Incompatibilidade de veículos, 58-59
índice de frio do vento, 513f
índice de temperatura de globo (YVBGT),
492-493
índice YVBGT. Ver índice de temperatura de
globo (YVBGT)
Infusão intraóssea pediátrica, 39'lf
Insuficiência hepática, 191
Insuficiência renal aguda, 191
INT. Ver Intubação nasotraqueal (INT) às
cegas
Inteligência, 101
Inteligência médica, 586-587
Inteligência médica e planejamento da
missão, 581
Intermação, 484f, 486-487, 514
Intermação clássica, 486, 487f
Intermação induzida por exercício (IIE),
486, 487f
Intervalo lúcido, 234
Intervenção abrangendo a comunidade,
28-29
Intervenção da fase do evento, 23
Intervenção limitada na cena,117-118
Intervenção pós-evenlo, 23
Intervenção primária, 23
Intervenções individuais, 28
Intervenções pré-evento, 23
Intoxicação por água, 484f, 487-489
Intubação digital, 151
Intubação endotraqueal, 144-151, 390f
Intubação endotraqueal pediátrica, 3901"
Intubação face a face, 148
Intubação farmacologicamente assistida,
148, 150f
Intubação nasotraqueal, 146-147
Intubação nasotraqueal (INT) às cegas,
146-147
Intubação orotraqueal, 146, 172-175
Intubação orotraqueal face a face, 174-175
Intubação orotraqueal sob visão direta,
172-173
Intubação pediátrica pré-hospitalar, 390f
Intubação tátil, 151
Ionização, 469
Iraque, 80
Isquemia, 181, 181f, 225
J
Jaslovv, David, 29
Jejuno, 319f
Jennet, Bryan, 8
K
KED. Ver Dispositivo de extricação de
Kendrick (KED)
Kelvin, Lord', 193
Kennedy, Robert, 7
King LT, 168-169
Kinnane, J. M., 29
Kit de alimentação, 436f
Kit de antídoto para cianida, 368
Kit de primeiros socorros, 436f
Kit Lilly, 368
Kit Mark-1, 462
Kit Pasadena, 368
Kit pré-hospitalar de amputação , 350f
Kocher, Emil Theodor, 73
L
Laceração aórtica, 68
Laceração medular, 253
Laceração palpebral, 230
Laringe, 123f, 134, 135f, 136f
Larrey, Dominic Jean, 6-7
Lavagem de mãos, 94
LCR. Ver Líquido cefalorraquidiano (LCR)
LCT. Ver Lesão Cerebral Traumática
Lei de Boyle, 531-532, 533f, 550
Lei de conservação de energia, 46
Lei de Henry, 532-533, 550
Lei de Starling, 184
Leis de uso de capacete em motocicletas, 4
Lesão, 19
Lesão cerebral primária, 223
Lesão cerebral secundária, 223-227
Lesão cerebral traumática, 217-243
algoritmo, 240f
anatomia, 218-221
avaliação primária, 227-229
avaliação secundária, 229
biomecânica, 227
circulação, 228, 237
crianças, 392-393
exposição/ambiente, 229
fisiologia, 221-223
fraturas cranianas, 230
fraturas da porção média da face, 231
fraturas mandibulares, 231-232
fraturas nasais, 231
incapacidade, 228-229, 237-238
lesão cerebral primária, 223
lesão cerebral secundária, 223-227
lesões cerebrais, 232-235
lesões do couro cabeludo, 229-230
lesões faciais, 230-231
lesões laríngeas, 232
morte cerebral, 239
pessoas idosas, 411
transporte, 238-239
tratamento, 235-239
vasos sanguíneos cervicais, lesões a, 232
ventilação, 228, 236-237
via aérea, 227, 236
Lesão cutânea por frio localizada, 510
Lesão de contato por congelamento, 500
Lesão fragmentada, 80-81
Lesão intencional, 22
Lesão por congelamento, 502
Lesão por frio não congelante, 501-502
Lesão por instrumento perfurante, 94, 94f
Lesão pulmonar induzida por toxina, 368
Lesão pulmonar por explosão, 4571"
Lesão torácica. Ver Trauma torácico
Lesões a pedestres, 62-63
Lesões abertas no globo ocular, 231
Lesões agudas, processo de
atendimento, 40
Lesões cerebrais, 232-235
Lesões da coluna cervical alta, 254
Lesões do couro cabeludo, 229-230
Lesões dos tecidos moles, 337
Lesões em estradas, 3
í
Lesões esportivas, 65-66
Lesões faciais, 230-231
Lesões genitourinárias, 330
Lesões laríngeas, 232
Lesões na medula, 253-254
Lesões não intencionais, 22-23
Lesões oculares, 230-231
Lesões por alta voltagem elétrica, 545f
Lesões por explosão secundárias, 81f, 456,
456f
Lesões por explosão terciárias, 81f, 456,
4561'
Lesões por impacto, 79-82
a física da explosão, 79-80
categorização, 81f
lesão de etiologia múltipla, 81-82
lesão por fragmentos, 80-81
lesões relacionadas às explosões, 80
ondas de explosão e o corpo, 80
Lesões por inalação de fumaça, 367-368
Lesões por queimadura, 355-375
anatomia da pele, 356-357
atendimento inicial às queimaduras,
363-364
avaliação ABCDE, 360-361
crianças, 361, 365, 369-370
curativos, 362
estimativa do tamanho da queimadura,
361-362

612 ÍNDICE
lesão pulmonar induzida por toxina, 368
lesões por inalação de fumaça, 367-368
pessoas idosas, 411
profundidade da queimadura, 357-359
queimaduras circunlerenciais, 366
queimaduras elélricas, 366
queimaduras por contato, 369
queimaduras por radiação, 370
queimaduras químicas, 370-372
reanimação volêmica, 364-365
regra das palmas das mãos, 362
regra dos nove, 361, 361f
resfriamento de queimadura, 363
tabela de Lund-Browder, 361-362, 362f
transporte, 362
zonas de lesão por queimadura, 357:3571'
Lesões por raios, 541-549
avaliação, 547
diretrizes de segurança, 549
epidemiologia, 542
lesão grave, 546-547
lesão moderada, 546
lesão secundária, 545-546
lesões por alta voltagem elélrica,
comparação, 5451"
mecanismo da lesão, 542, 545
mitos/conceitos erróneos, 5481"
prevenção, 548-549
sinais/sintomas, 546f
transporte prolongado, 555
tratamento, 546f, 547-548
Lesões primárias por explosões, 80, 81f,
454, 456, 456f
Lesões quaternárias por explosão, 81f, 456,
456Í
Lesões quinarias por explosão, 80, 81f, 456,
456f
Lesões relacionadas a explosões, 80
Lesões relacionadas a mergulho
subaquático, 529-541
barotrauma, 533-536
DD, 537-539
diabetes, 542f
efeitos mecânicos da pressão, 531
epidemiologia, 530, 5311"
forma física para mergulhar, 540-541
informação de contato da DAN (Divers
alart network), 539f
lei de Boyle, 531-532, 533f
lei de Henry, 532-533
pânico, 532f
prevenção, 540-541
terapia de recompressão, 540f
transporte prolongado, 555
tratamento, 539
unidades de pressão, 532f
voar após mergulhar, 541, 543f
Lesões relacionadas ao mergulho
recreativo. Ver Lesões relacionadas a
mergulho subaquático
Lesões térmicas, 395-396
Letlerman, Jonathan, 7
Lewis, Frank, 8
Lewisite, 463
Liberação descontrolada de energia, 20
Lidocaína, 150f
Ligamento, 335
Língua, 1231', 136f
Líquido cefalorraquidiano (LCR), 220
Líquido extracelular, 185
Líquido intersticial, 186
Líquido intravascular, 186
Líquido intravenoso, 428
Líquidos, 459
Lista de suprimentos de emergência, 4351'
Literatura, 9-11
Literatura médica, 9-11
Literatura sobre SME, 9-11
Lividez dependente, 571
Lobo frontal, 220f
Lobo occipital, 220f
Lobo parietal, 220f
Lobo temporal, 220f
Lorazepam, 462
Luvas, 93
Luxações, 345-346, 571
Luz ultravioleta, 569
MASS, 438
Maceração, 501
MADD. Ver Mães contra motoristas
embriagados (Mothers Against Drunk
Drivers MADD)
Mães contra motoristas embriagados
(Mothers Against Drunk Drivers
MADD), 4
Magnésio, 458
Mallampari, classificação de, 147f
Manchas mongólicas azuis, 3971'
Mandíbula, 122f, 335f
Manobra alternativa de Lração da
mandíbula, 158
Máscara laríngea (ML), 151, 151f, 170-171
Máscaras, 93
Máscaras de bolso, 153
Materiais perigosos, 94-96, 97-99
Matriz de Haddon, 21, 22f
Maltox, Ken, 8
Maxila, 1221'
MCQ. Ver Melhoria contínua da qualidade
(MCQ)
McSwain, N. E., 6
Mealo acústico interno, 219f
Mediastino, 293, 293f
Medicamentos não prescritos, 414
Medicina de emergência contra materiais
perigosos (HAZMAT), 581
Medicina de proteção executiva, 581
Medicina marítima, 581
Medline, lOf
Medula, 2201', 22'lf, 250, 251f
Medula oblonga, 221f
Meia-idade, 404
Melhoria contínua da qualidade (MCQ).
152
Membrana aracnoide, 219f, 220
Membrana cricotireoidea, 152
Meninges, 2191'
Mergulho. Ver Lesões relacionadas a
mergulho subaquático
Metabolismo, 181
Metabolismo aeróbico, 181
Metabolismo anaeróbico, 181
Metabolismo homeostático, 479
Metacarpos, 3351"
Metatarsos, 335f
Método de dois socorristas (ventilação com
bolsa-máscara), 165
Método de inserção de lâmina na língua,
161
Método de inserção na língua e mandíbula,
160
Metodologia de Avaliação Rápida e
Remota(RAM), 586
Midazolam, 1501", 462
Mídia, 445
Miles, A. B., 7
Miliaria rubra, 483
Missões de Cumprimento da Lei das
Operações Especiais, 581
MMRS. Ver Sistema Metropolitano de
Respostas Médicas (MMRS)
Mnemónico da triagem START, 106f
Modelo do queijo suíço, 21, 23f
Momento de aprendizado, 28
Monitor de C02 pré-hospilalar Masimo,
367f
Monitor de DC, 367f
Monitoramento e reavaliação, 125-128
Morando, Rocco, 8
Morfina, 347
Morte cerebral. 239
Morte e Deficiência por Acidentes: a
Doença Negligenciada da Sociedade
Moderna, 16
"Morte em uma Vala" (Farrington), 7
Morte negra, 466
Mortes em acidentes de motocicleta, 4
Mortes em estradas, 31'
Mostarda de enxofre, 463
Mostarda de enxofre e de nitrogénio, 372
MTYVHF (2U a 6a leira), 461
Músculo abdominal transverso, 336f
Músculo adutor longo, 3361'
Músculo adutor magno, 3361'
Músculo bíceps braquial, 336f
Músculo bíceps femoral, 336f
Músculo braquial, 336f
Músculo braquiorradial, 336f
Músculo bucinador, 3361'
Músculo da linha alba, 336f
Músculo deltóide, 3361'
Músculo esternocleidomastoideo, 336f
Músculo fibular longo, 3361"
Músculo frontal, 336f
Músculo glúteo máximo, 336f
Músculo glúteo médio, 3361'
Músculo grácil, 3361"
Músculo iliopsoas, 336f
Músculo latíssimo do dorso, 336f
Músculo masseter, 3361"
Músculo oblíquo externo, 3361'
Músculo oblíquo interno, 3361'
Músculo orbicular da boca,' 336f
Músculo orbicular do olho, 336f
Músculo peitoral maior, 336f
Músculo quadriceps femoral, 336f
Músculo reto abdominal, 336f
Músculo reto femoral, 336f
Músculo sarlório, 336Í"

ÍNDICE 613
Músculo semimembranoso, 33BI"
Músculo semitenclinoso, 3361"
Músculo serrátil anterior, 3361*
Músculo sóleo, 336f
Músculo temporal, 3361'
Músculo tibial anterior, 3361'
Músculo trapézio, 3361"
Músculo triceps braquial, 3361'
Músculo vasto lateral, 336f
Músculo vasto medial, 3361'
Músculo zigomático, 336F
Músculos, 3361'
Músculos inlercoslais, 292
N
Narinas externas, 1361'
Nariz, 1231'
Nasofaringe, 134, 136f
Necrose coagulativa, 370-371
Necrose por liquefação, 371
Necrose tubular aguda (NTA), 191
Negligência contributiva, 56
Nervo abducente, 2211'
Nervo acessório, 22 1 1'
Nervo craniano, 221, 221i, 2511'
Nervo espinhal, 2511'
Nervo facial, 221T
Nervo glossofaríngeo, 2211'
Nervo hipoglosso, 2211'
Nervo mediano, 25'lf
Nervo oculomotor, 22If
Nervo óptico, 221f
Nervo radial, 2511'
Nervo trigêmeo, 2211"
Nervo troclear, 221 1"
Nervo ulnar, 25If
Nervo vago, 221 1"
Nervo vestibulococlear, 2211'
Neutrons, 470
Newton, Primeira lei do movimento de ,
45, 47, 70
Newton, Segunda lei do movimento de , 46
NEXUS, 566
N1MS. Per Sistema Nacional de
Gerenciamento de Incidentes (NIMS)
Nitrogénio, 537
Nível da cicatriz umbelical, 251
Nível de consciência, 115, 116, 138, 194
Nível de quiescência, 432
Nível dos mamilos, 251
Norcuron, 1501*
Normohidratação, 482
NREMT. Per Registro nacional dos técnicos
em emergência médica (NREMT)
NTA. Per Necrose tubular aguda (NTA)
0
Objetos encravados, 326-327
Obstrução mecânica, 138-139
Olho, 124
Olhos de guaxinim, 230, 3971'
Onda de choque, 454
Onda de cisalhamento, 454
Onda de explosão, 454
Onda de Osborne, 507, 5081'
Onda de tensão, 454
Onda ), 507, 508f
Ondas de estresse, 454
Operações médicas antilerrorismo, 587
Órbita. 1221'
Organização dos Recursos de Combale
a Incêndios da Califórnia para
Enfrentar Possíveis Emergências
(FIRESCOPE), 99-100
Orifício de saída, 73-74
Orifícios de entrada e saída, 73-74
Orolaringe, 134, 136f
Osmose, 186
Osso "esfenoide, 2191'
Osso frontal, 122f, 219f
Osso nasal, 122f
Osso occipital, 122f, 2191'
Osso parietal, 1221', 2191*
Osso temporal, 1221', 2191'
Osso zigomático, 1221*
Ossos chatos, 335
Ossos curtos, 334
Ossos de suturas, 335
Ossos do carpo, 335f
Ossos do tarso, 3351"
Ossos longos, 334
Ossos sesamoides, 335
Osleofitose, 410
Osteomielite, 340
Osteoporose. 409, 410
Oxigenação, 293
Oxigénio, 150f
Oximetria de pulso, 154-155, 297
Oxímetros de pulso e capnógrafo portáteis,
367
P
PaCO,, 155
Padrão de Gerenciamento de Incidentes de
Serviços de Emergência, 100
Padrão NFPA 1561, 100
Padrão NFPA 1584, 495-498
PAis. Per Planos de Ação de Incidentes
(PA Is)
Palato duro, 1361"
Palato mole, 136f
PAM. Per Pressão arterial média (PAM)
Pâncreas, 320
Pancuronia, 1501'
Pânico do mergulhador, 532f
Parada cardiopulmonar, 128-129
Parada cardiorrespiratória traumática, 128-
129
Parkland, fórmula de 364-365
PAS. Per Pressão arterial sislólica (PAS)
PASG. Ver Vestimenta pneumática
antichoque (PASG)
Palógenos transmitidos pelo sangue, 92-94
Pavulon, 150f
PCO,, 155
Pé de imersão, 501
PEARRL, 116
Pé-de-trincheira, 501
PEEP fisiológico, 154
PEEP. Per Pressão positiva expiratória final
(PEEP)
Pele, 115, 356-357, 410, 479
Pele úmida, 115
Pelve, 124, 335f
Pensamento crítico. 38-40
Percussão, 296-297
Perda insensível, 480
Perfil, 70
Perlluorocarbonos (PFCs), 206
Perfusão, 115
Período antigo, 6
Período de ouro, 110, 422
Período de permanecer e agir, 8
Período de resgate e transporte, 8
Periósteo, 2191"
Peritonile, 319, 323f
Pérnio, 501
Pescoço, 122, 1231*
Pessoas idosas. Per Trauma geriátrico
Peste, 466
Peste bubônica, 466
Peste pneumónica, 466
PFCs. Per Perfluorocarbonos (PFCs)
PHTLS. Per Atendimento pré-hospitalar ao
traumatizado (PHTLS)
Pia mater, 219f, 220
Picada de abelha, 572-573
Picada de cobra, 573-575
Placa cribriforme, 2'19f
Placa, 408
Placenta prévia, 328f
Planos de Ação de Incidentes (PAls), 101
Platina, 10 minutos de, 427, 428
Pleura parietal, 293, 2931'
Pleura visceral, 293, 2931'
Plexo braquial, 25lf
Pneumotórax, 298-302, 536
Pneumotórax aberto, 299-300
Pneumotórax hiperlensivo, 191, 300-302,
385
Pneumotórax simples, 298, 299
Polilrauma, 423
Pólvora, 77
Ponte, 2201', 221f
Pós-carga, 184
Posição da cabeça neutra alinhada, 260-262
Posição de consenso, 11
Posição do cheirador, 382, 3831'
Posição para reduzir o escape de calor
(PREC), 506, 506!
Posicionamento do veículo e dispositivos
de advertência, 90-91
PPC. Ver Pressão de perfusão cerebral
(PPC)
Prancha longa, 3431*
Precaução contra contaminação por
gotícuias, 465
Precauções contra aerossóis, 465
Precauções de contato, 464
Precauções padrão, 93-94
Pré-eclâmpsia, 329
Pré-oxigenação, 141
Presbiacusia, 409
Presbiopia, 409
Pressão arterial
eboque, 196
doentes pediátricos, 3861'
ruptura aórtica, 308f
Pressão arterial média (PAM). 184, 221-222
Pressão arterial sislólica (PAS), 222
Pressão de perfusão cerebral (PPC), 222

614 ÍNDICE
Pressão de pulso, 184
Pressão direta, 114
Pressão positiva expiratória final (PEEP),
153-154
Prevenção de lesões, 15-31
abordagem de saúde pública, 26-27
classificação da lesão, 22-23
educação, 25-26
energia fora de controle, 20
engenharia, 26
Equipe de SME, 19, 29
escopo do problema, 17-19
estratégias, 24-25f, 25
identificação do falor de risco, 27
intervenção abrangendo a comunidade,
28-29
intervenções individuais, 28
lesão como doença, 20-21
lesão, definida, 19
matriz de Haddon, 21, 22f
meta, 23
modelo do queijo suíço, 21, 231"
oportunidades de intervenção, 23, 25
papel do SME, 27-29
prevenção como solução, 23
sanção, 26
supervisão, 27
Prevenção de lesões por veículos
motorizados, 396
Prevenção primária, 23
Prevenção secundária, 21
Prevenção terciária, 21
Primeira Batalha de Bull Run, 7
Primeira Convenção de Genebra, 7
Primeiro pico de morte, 564
Princípio de Fick, 182
Princípio do não prejuízo, 429-430
Princípios básicos. Ver Princípios de ouro
do atendimento pré-hospitalares
Princípios de ouro do atendimento préhospilalar,
421-430
abordagem da avaliação primária, 424-
425
algoritmo, 429f
biomecânica, 424
comunicação com a instituição de
emergência receptora, 428-429
hemorragia, 426
história médica, 428
imobilização da coluna, 426-427
líquido intravenoso, 428
morte, por que ocorre, 422-423
princípio do não prejuízo, 429-430
segurança, 423-424
situação da cena, 424
temperatura corporal, 426
terapia de choque, 426
transporte, 427-428
tratamento da via aérea, 425
uso da tala, 426
ventilação/oxigénio, 425-426
Princípios gerais. Ver Princípios de ouro do
atendimento pré-hospitalar
Prioridade ABCDE, 39
Processo clinoide anterior, 219f
Processo da doença, 20
Processo da lesão, 20
Processo de oxigenação, 138
Processo espinhoso, 247, 248f
Processo transverso, 247, 2481'
Produção metabólica de calor, 479
Profundidade da queimadura, 357-359
Projéteis expansivos, 701"
Prontidão, 433
Proteção nível B, 99
Proteção ocular, 93-94
Proteções faciais, 93
Protetor solar, 569f
Protocolo de exposição, 95f
Protocolos, 2
PTS. Ver Escore de trauma pediátrico (PTS)
Pulando da motocicleta, 61
Pulso
condição circulatória, 115
doentes pediátricos, 3861'
Pulso paradoxal, 306f
Pupila, 124f
Pupila dilatada, 225
Pupilas desiguais, 124f
q
Quadro de permanência a distância segura
de explosivos, 455f
Quase afogamento, 522. Ver também
Incidentes de submersão
Quedas, 64-65, 411
Queimadura de segundo grau profunda,
358
Queimadura de sol, 569
Queimaduras circunferenciais, 366
Queimaduras de cigarro, 396
Queimaduras de contato, 369, 396
Queimaduras de espessura completa, 359
Queimaduras de espessura parcial, 358
Queimaduras de primeiro grau, 358, 358f
Queimaduras de quarto grau, 359, 3591'
Queimaduras de segundo grau, 358, 358f
Queimaduras de terceiro grau, 358-359
Queimaduras por eletricidade, 366
Queimaduras por radiação, 370
Queimaduras químicas, 370-372
Queimaduras superficiais de segundo grau,
358
Queimaduras superficiais, 358
Quiasma óptico, 221f
Quimiorreceptores, 293
R
Rabdomiólise traumática, 3501'
Radiação, 480
Radiação de partículas alfa, 469
Radiação de partícula beta, 469
Radiação gama, 469-470
Radiação ionizante, 469
Rádio, 335f
Randomização, 9
IRAS. Ver Sistema de ativação reticular
(RAS)
RCD. Ver Relatório de cuidados ao doente
(RCD)
RCP. Ver Reanimação cardiopulmonar
(RCP)
Reabilitação no incidente de emergência,
495-498, 4991'
Reanimação, 117-119
Reanimação cardiopulmonar, (RCP), 5, 585
Reanimação volêmica, 205-207, 208f,
364-365
Reason, James, 21
Recuperação, 434
Recursos de treinamento do comando de
incidentes, 103f
Registro nacional dos técnicos em
emergência médica (NREMT), 8
Regra 3-3-2, 146f
Regra das palmas das mãos, 362
Regra dos nove, 361, 3611', 395
Regulação comportamental, 479
Relatório de cuidados ao doente (RCD), 429
Relatórios de atendimento pré-hospitalar,
128
Remoção de equipamento esportivo, 261f,
288-289
Remoção do capacete, 288-289
Resfriamento de queimadura, 363
Resistência vascular sistémica (RVS), 184
Respiração, 293
Respiração celular, 293
Respiração externa, 138
Respiração interna (celular), 138
Respiração ritmada, 164
Resposta, 434
Resposta a incidente com múltiplas vítimas
(IMV), 432
Resposta de lutar ou fugir, 186
Restrição abaixo da ideal, 396
Resumo histórico
era Farrington, 7
era moderna, 8-9
hospitais, militares e necrotérios, 7
período antigo, 6
período de Larrey, 6-7
Reto, 319f
Rifles, 77
Rigor mortis, 571
Ringer lactato, 118, 205
Rolamento, 70
Rolamento em bloco, 269-272
RTS. Ver Escore de Trauma Revisado (RTS)
Ruptura da membrana timpflnica, 80
Ruptura diafragmática, 309-310
Ruptura do globo ocular, 231
Ruptura do útero, 328f
Ruptura traqueal ou brônquica, 309f
Ruptura traqueobrônquica, 307-309
Ruptura traumática da aorta, 307
Disfunção valvar, 190
RVS. Ver Resistência vascular sistémica
(RVS)
s
Sacos alveolares, 135f
Sacro, 249, 250, 320, 335f
SADRA. Ver Síndrome da angústia
respiratória aguda (SARA)

t
ÍNDICE 615
SALT triagem, 1071", 438
SAMPLE, histórico 121
Sanção, 26
Sangramento capilar, 114
Sangramento venoso, 114
Sangue, 185-186
Sarin, 460
Saturação arterial da oxiemoglobina
(SpO,), 154-155
Saúde ocupacional, 581
Schwartz, Lew, 8
SCI. Ver Sistema de comando de incidentes
(SCO
Segunda Batalha de Bull Run, 7
Segundo pico de morte, 564
Segurança no trânsito, 89
Seios paranasals, 123f
Semtex, 454
Senescência, 405
Sepse, 319
Sequência rápida de intubação (SRI), 148,
149f
Simulações, 443
Simulações de atendimento pré-hospilalar,
443
Sinais vitais
avaliação secundária, 119-121
choque, 195-196
trauma pediátrico, 3881"
Sinal de Batlle, 230
Sinal de Cullen, 324
Sinal de Grey Turner, 324
Sinal do cinto de segurança, 324f, 3941'
Síncope por calor, 484
Síndrome aguda da radiação (SAR), 370,
470, 471f
Síndrome anterior da medula, 253, 2541'
Síndrome central da medula, 253, 254f
Síndrome compartimentai, 348-350
Síndrome da angústia respiratória aguda
(SARA), 191
Síndrome de Brown-Séquard, 254, 254f
Síndrome de Don Juan, 64-65
Síndrome de esmagamento, 350-351
Síndrome de hiperpressurização pulmonar
(POPS), 536
Síndromes de herniação clínica, 225
Sistema de ativação reticular (RAS), 221
Sistema de comando de incidentes (SCI),
99-110, 102-103f, 436, 449
Sistema de comando unificado, 100
Sistema Metropolitano de Respostas
Médicas (MMRS), 440
Sistema Nacional de Gerenciamento de
Incidentes (NIMS), 100, 103f
Sistema Nacional de Gerenciamento de
Incidentes de Incêndio (IMS), 100
Sistema nervoso, 186
Sistema nervoso autonômico, 186
Sistema nervoso simpático, 186
Sistema parassimpático, 186
Sistema respiratório, 1351'
Sistema terrestre de comando de
incêndios, 100
Sístole, 183
Situação, 36
SMEOT. Ver Suporte médico em
emergências de operações táticas
civis (TEMS)
SOFTT. Ver Torniquete Tático das Forças
de Operação Especiais (SOFTT)
Sólido, 459
Solução salina normal, 205
Soluções coloides sintéticas, 205
Soluções cristalóides hiperlônicas, 205,
382
Soluções cristalóides hipotônicas, 382
Soluções cristalóides isotônicas, 205, 382
Soluções de hipoclorilo, 372
Soluções salinas hipertônicas, 205
Spaite, Dan, 10
SpO,. Ver Saturação arterial da
oxiemoglobina (SpO,)
START, algoritmo de triagem, 1071'
Stewart, Ronald, 422
Sublimação, 459
Substitutos do sangue, 206
Sublriagem, 126
Succinilcolina, 1501'
Sulco central, 220f
Sulco lateral, 2201'
Superpressão de explosão, 79
Supertriagem, 126
Suporte médico de emergência em
operações táticas civis (SMEOT),
579-590
barreiras ao acesso dos SME
convencionais, 582-583
componentes operacionais, 581
defesa do paciente, 587
exame de corpo de delito, 587
funções de apoio, 581
incidentes com múltiplas vítimas, 588
inteligência médica, 586-587
operações médicas antiterrorismo, 587
orientações práticas, 582, 583f
RAM, 586
vantagens dos programas SMEOT, 581-
582
visão histórica global, 580
zonas de atendimento/zonas de operação,
583-586
Suporte médico em emergências de
operações táticas (SMEOT). Ver
Suporte médico em emergências de
operações táticas civis (SMEOT)
Suporte médico operacional contra
narcóticos e terrorismo,
(CONTOMS), 580, 586
Suporte veterinário, 581
Suprimento de oxigénio, 138
Suprimentos para eliminação, 567f
Tabela Lund-Browder, 361-362, 362f
Tala à vácuo, 343f
Talas de Ilação, 343f, 344
Talas moldáveis, 3431'
Talas rígidas, 3431"
Tamponamento cardíaco, 190-191, 305-306
Taquicardia ventricular sem pulso, 129
Taquipneia, 114
Taquipneia grave, 114
Taxa metabólica basal, 479
TCCC. Ver Comité de Cuidados a Vítimas
de Combate Tático (TCCC)
Teasdale, Graham, 8
Técnica de Huddle, 506f
TEM básico, 8
Temperatura central, 479
Temperatura da pele, 115, 195
Tempo de preenchimento capilar, 115, 195
Tempo de resposta, 5
Tendão, 335
Tendão da perna, 3361'
Tendão de Aquiles, 336f
Tendão do calcâneo, 336f
Terapia de recompressão, 540f
Terapia líquida, 118-119, 393
Terceiro pico de morte, 564
Terminologia da avaliação, lllf
Termite, 458
Termorregulação, 479-480
Termorregulação fisiológica, 479
Terrorismo, 440-441. Ver Explosão c armas
de destruição em massa
Tetania pelo calor, 483
Tíbia, 335f
TME. Ver Torniquete militar de emergência
(TME)
TOBHBs. Ver Transportadores de oxigénio
baseados em hemoglobina (HBOCs)
Tochas, 90
Tonsila laríngea, 123f
Tonsilas, 1361'
Toracostomia por tubo, 302-303
Tórax, 122, 292
Tórax instável, 67f, 297-298
Torniquete, 115
choque, 199-201
habilidades específicas (bandagem
israelense para traumas), 215-216
Torniquete de aplicação em combale, 200
Torniquete militar de emergência (TME),
200
Torniquete Tático das Forças de Operação
Especiais (SOFTT), 200
Toxemia da gestação, 329
Toxicidade por monóxido de carbono, 368,
369
Toxidrome, 460
Toxidrome asfixiante, 460
Toxidrome colinérgico, 460
Toxidrome irritante, 459
Toxina botulínica, 468
Trabalho respiratório, 295f
Tração da mandíbula, 141, 141f, 158
Trajes refletivos, 90
Transecção completa da medula, 253
Transecção da medula, 253
Transecção incompleta da medula, 253
Transportadores de oxigénio baseados em
hemoglobina (TOBII), 206
Transporte, 125
atendimento em desastres, 440
choque, 203, 207-210

616 ÍNDICE
duração do, 126
explosões/armas de destruição em massa,
458,460,472
inspeção primária, 118
lesão cerebral traumática, 238-239
princípios de ouro, 427-428
prolongado. Ver Transporte prolongado
queimaduras, 360
trauma ambiental, 514-515, 555-556
trauma geriátrico, 418-419
trauma musculoesquelético, 352
trauma na coluna, 264
trauma pediátrico, 392, 398-399
trauma torácico, 310-311
Transporte prolongado, 130-131
choque, 207-210
doença de grandes altitudes, 555-556
doenças relacionadas ao calor, 514-515
doenças relacionadas ao frio, 515
equipamento, 131
equipe, 13*1
lesão cerebral traumática, 238-239
lesão por raio, 555
lesões relacionadas a mergulho
subaquático, 555
quase afogamento, 555
questões relativas ao doente, 130
tratamento da via aérea, 155-156
trauma gcriátrico, 418-419
trauma musculoesquelético, 352
trauma na coluna, 264
trauma pediátrico, 398-399
trauma torácico, 310-311
Traqueia, 1231', 134, 1351', 1361", 2931'
Tratamento da dor, 129-130, 346-347, 392
avaliação c tratamento do doente,
129-130
trauma musculoesquelético, 346-347
trauma pediátrico
Tratamento médico definitivo, 434
Tratamento pré-hospilalar e período de
atendimento, 8
Trato olfativo, 221f
Trato respiratório inferior, 1351'
Trato respiratório superior, 1351'
Tratos da medula espinhal, 2501'
Tratos nervosos ascendentes, 250
Tratos nervosos descendentes, 250
Trauma
abdominal. Ver Trauma abdominal
ambiental. Ver trauma ambiental
biomecânica. Ver Biomecânica do trauma
cabeça. Ver Lesão cerebral traumática
coluna. Ver Trauma na coluna
como causa de morte, 2
contuso. Ver Trauma fechado
custo do atendimento, 2
fase do evento, 4-5
fase pós-evento, 5-6
fase pré-evenlo, 3-4
fases, 45
geriátrico. Ver Trauma geriálrico
hora de ouro, 5
musculoesquelético. Ver Trauma
musculoesquelético
pediátrico. Ver Trauma pediátrico
penetrante. Ver Trauma penetrante
preparação, 4
térmico, 478-481
torácico. Ver Trauma torácico
Trauma abdominal, 317-331
anatomia, 3*18-319
avaliação primária, 323
avaliação secundária, 323-324
avaliação, 32*1-326
cinemática, 321-322
crianças, 394
evisceração, 327
exames especiais/principais indicadores,
326
FAST, 326
fisiopalologia, 319-321
gestante, 327-330
lesões genitourinárias, 330
objetos encravados, 326-327
tratamento, 326
trauma fechado, 322-323
trauma penetrante, 32*1-322
Trauma ambiental, 477-560
afogamento. Ver Incidentes de submersão
altitude. Ver Doença de grandes altitudes
armazenamento de drogas dos SME em
temperaturas extremas, 500
doença relacionada ao calor. Ver Doenças
relacionadas ao calor
doença relacionada ao frio. Ver Doença
relacionada ao frio
mergulho. Ver Lesões relacionadas a
mergulho subaquático
raios. Ver Lesões por raios
transporte prolongado, 514-515, 555-556
Trauma de extremidade, 394-395
Trauma fechado, 5*1-69
abdome, 68-70
acidentes de trânsito. Ver Acidentes com
veículos motorizados (AVM)
cabeça, 66
definido, 49
lesões esportivas, 65-66
pescoço, 66
princípios mecânicos, 5*1-52
quedas, 64-65
tórax, 67-68
trauma abdominal, 322-323
trauma medular, 255
&ÿ
trauma torácico, 296
Trauma geriátrico, 403-420
abuso ao idoso, 411, 4*17-418, 4*191"
alterações fisiológicas, 413
avaliação, 410-414
avaliação ABCDE, 4*11-4*12
avaliação secundária, 412-414
circulação, 412, 416
considerações legais, 417
controle de temperatura, 4*16
desafios de comunicação, 4*13
disposição, 418
doença pré-existente, 406f, 407f
exposição/ambiente, 412
fatores ambientais, 4*13
file of life, 414, 415f
gravidade das lesões, 425
imobilização, 416
incapacidade, 412
LCT, 4 *1*1
medicamentos, 414
nutrição e sistema imune, 410
orelhas, nariz e garganta, 406
pele, 410
percepção à dor, 409
problemas médicos crónicos, 406
quedas, 411
queimaduras, 4*11
sistema cardiovascular, 407-408
sistema musculoesquelético, 409-4*10
sistema nervoso, 408
sistema renal, 409
sistema respiratório, 406-407
transporte, 418-419
transporte prolongado, 418-419
tratamento, 414, 416
trauma veicular, 4*1*1
ventilação, 411-412, 414
via aérea, 411, 414
visão e audição, 408-409
Trauma medular, 245-289. Ver também
Habilidades específicas (Trauma
vértebra medular)
anatomia e fisiologia, 247-25*1
avaliação, 254-257
avaliando as habilidades de imobilização,
2631'
colar cervical, 259, 267-268
como foi causado, 246-247
completando a imobilização, 262-263
conceitos científicos, 246
crianças, 261-262, 284-287, 393-394
erros comuns, 263
estabilização e alinhamento manual da
cabeça, 258-259
esteroides, 264 .
exame neurológico, 254
fisiopalologia, 25*1-254
imobilização do tronco à prancha, 260,
269-276
imobilizando o doente, princípios, 258
indicações para imobilização da coluna,
256, 2571'
lesões da medula, 253-254
lesões esqueléticas, 252-253
mecanismos da lesão, 253, 255
pacientes obesos, 263-264
posição da cabeça neutra alinhada, 260-
262
remoção de equipamento esportivo, 261f,
288-289
sinais/sintomas, 258Í"
transporte, 264
transporte prolongado, 264
tratamento, 256-263
trauma fechado, 255
trauma penetrante, 255-256
Trauma musculoesquelético, 333-353
algoritmo, 349f
alívio da ansiedade, 347
amputação, 347-348
anatomia/fisiologia, 334, 335
avaliação, 336-338

ÍNDICE 617
avaliação primária, 337
avaliação secundária, 337-338
biomecânica, 336-337
deslocamento, 345-346
doente crítico com trauma
multissistêmico, 346
extremidade lacerada, 351, 352
extremidades, 3381', 3391', 351, 352
extremidades inferiores, 339f
extremidades superiores, 338f
fraturas, 340-345
fraluras do fémur, 342-344
fraturas pélvicas, 341-342, 344-345
hemorragia, 339-349
lesões associadas, 338, 3391'
síndrome compartimentai, 340-350
síndrome de esmagamento, 350-351
torção, 352
transporte, 352
transporte prolongado, 352
tratamento da dor, 346-347
Trauma pediátrico, 377-401
abuso, 369-370, 396-398
acesso venoso, 391-392
avaliação ABCDE, 302-387
avaliação secundária, 308-309
biomecânica, 379
cintos de segurança/airbags, 3801'
circulação, 385-386, 391
escore de trauma pediátrico, 387-308,
3071'
exposição/ambiente, 307
hemorragia, 381-382
hipoxia, 380-381
homeoslase térmica, 379
incapacidade, 386-387
LCT, 392-393
lesões abdominais, 394
lesões térmicas, 395-396
lesões torácicas, 394
padrões comuns de lesão, 379, 3791'
prevenção conIra lesões por veículos
motorizados, 396
questões psicossociais, 379-300
reposição volêmica, 392
sinais vitais, 3801'
transporte, 392, 390-399
transporte prolongado, 398-399
tratamento, 389-392
tratamento da dor, 392
trauma de extremidade, 394-395
trauma na coluna, 393-394
ventilação, 384-385, 389-391
via aérea, 302-384, 309
Trauma penetrante, 70-79
abdome, 76
armas de alta energia, 72-73
armas de baixa energia, 71-72
armas de média energia, 72
cabeça, 74-75
definido, 49
extremidades, 76
ferimentos por arma de fogo, 77
fragmentação, 70-71
orifícios de entrada e saída, 73-74
perfil, 70
tombamenlo, 70
tórax, 75
trauma abdominal, 321-322
trauma na coluna, 256
trauma torácico, 295-296
Trauma térmico, 478-481
Trauma torácico, 291-316
afundamento de tórax, 297-298
anatomia, 292-293
asfixia traumática, 309, 310Í"
avaliação, 296-297
circulação, 295
commotio cordis, 306-307
contusão pulmonar, 298
crianças, 394
descompressão por punção, 302, 314-316
fisiologia, 293-295
fraturas de costela, 297
habilidades específicas (ilustração), 314-
316
hemolórax, 303-304
lesão cardíaca contusa, 304-305
lesão contusa, 296
lesão penetrante, 295-296
pneumotórax, 298-302
ruptura diafragmatica, 309-310
ruptura traqueobrônquica, 307-309
ruptura traumática da aorta, 307
tamponamento cardíaco, 305-306
toracoslomia por tubo, 302-303
transporte prolongado, 310-311
transporte, 310-311
ventilação, 293-295
Treinamento em grupo, 443
Treinamento em materiais perigosos, 94
Treinamento para intubação com pouca
iluminação, 584
Tremor, 479
Tríade de Beck, 306
Tríade epidemiológica, 20f
Tríade letal, 505
Triagem
atendimento em desastres, 430-439
cena, 101-107
esquema de triagem pré-bospitalar, 126
explosões e armas de destruição em
massa, 450-452
Triagem e estabilização inicial, 434
Triagem START, 1051"
Triângulo da lesão, 19
Tribunais, 26
Tronco cerebral, 2201', 221
Trunkey, Donald, 5, 8
TS. Ver Escore de trauma (TS)
Tubo endolraqueal (TET), 144f
Tubo torácico, 302-303
u
Ulna, 335f
Úmero, 335f
Urticaria, 500
Urticária alérgica, 5731*
Urticária pelo frio, 500
Úvula, 136f
V
Valium, 461
Vapor, 459
Varicela, 466, 467f
Varíola, 466-468
Varíola major, 466
Varíola minor, 466
Vasodilatação induzida pelo frio (VIDE),
502
Vasodilatação reflexa, 502
Vasos cervicais, lesões aos, 232
Vasos sanguíneos, 184-185
Vc. Ver Volume corrente (VT)
VDIF. Ver Vasodilatação induzida pelo frio
(VIDF)
Vecurônio, 1501"
Veia cava inferior, 320
Veia cava superior, 320
Veia ilíaca externa, 320
Veias do pescoço distendidas, 3011'
Veículo-alvo, 54
Veículo-projétil, 54
Venenos pulmonares, 463
Ventilação, 137, 293. Ver Via aérea e
ventilação; Respiração
avaliação primária, 113-114
choque, 193-194, 190
lesão cerebral traumática , 228, 236-237
queimaduras, 360
trauma geriátrico, 411-412, 416
trauma pediátrico, 384-385, 389-391
trauma torácico, 293-295
Ventilação A/C, 153
Ventilação atáxica, 225
Ventilação com bolsa-máscara, 164-165
Ventilação de Cheyne-Stokes, 225
Ventilação mandatória intermitente (VMI),
153
Ventilação minuto (Vr:), 295f
Ventilação transtraqueal percutânea (VTP),
151-152, 176-177
Ventiladores de pressão positiva, 153-154
Ver, ouvir, sentir, 119
Vértebras, 247
Vértebras cervicais, 249
Vértebras coccígeas, 249
Vértebras lombares, 249
Vértebras sacrais, 249
Vértebras torácicas, 249
Vertigem alternobárica, 535
Vesicanles, 372
Vesícula biliar, 320
Vestimenta pneumática anlichoque (PASG),
201,202f
VHC. Ver Hepatite C (VHC)
Via aérea (abordagem ABCDE). Ver Via
aérea e ventilação
avaliação primária, 112
choque, 190
lesão cerebral traumática, 228, 236
queimaduras, 360
trauma geriátrico, 411, 414
trauma pediátrico, 382-384, 389
Via aérea e ventilação, 133-177. Ver
Via aérea (abordagem ABCDE);

618 ÍNDICE
habilidades específicas (via aérea e
ventilação)
algoritmo, 140f
anatomia, 134-136
aspiração. 141-142
avaliação LEMON, 145, 146-1471'
cânula nasofaríngea (CNE), 143, 162-163
cânula nasofaríngea (COF) 143, '159-161
cânula supraglólica, 143-144, 166-169
capnogralia, 155
cricotireoidostomia cirúrgica, 152, *176-
177
dispositivos ventilatórios, 152-154
fisiologia, 136-130
função neurológica diminuída, 138
intubação digital, 151
intubação endotraqueal, 144-151
intubação face a face, 148
intubação farmacologicamente assistida,
148, 1501'
intubação nasotraqueal, 146-147
intubação orotraqueal, 146, 172-175
manobras manuais, 141 -
MCQ, 152
ML, 151, 170-171
obstrução mecânica, 138-139
oximetria de pulso, 154-155
processo de oxigenação, 138
transporte prolongado, 155-156
ventilação percutânea transtraqueal
(VPT), 151-152, 176-177
Via aérea inferior, 134-136
Via aérea superior, 134
Via principal de fluxo, 155
Víboras, 574
Vigilância, 27
Vírus da imunodeficiência humana (HIV),
93, 93f
Visão global de alta qualidade, 11
VM. Ver Ventilação minuto (V,,)
VMI. Ver Ventilação mandatória
intermitente (VMI)
Volatilidade, 459
Voltagem do solo (rasteira), 545
Voltagem propagada, 545
Volume corrente (Vc), 137, 2951"
Volume minuto, 137
Volume sistólico, 184
Volumes/relações pulmonares, 295f
W
Warren, John Collins, 180
z
Zona de coagulação, 357, 3571"
Zona de estase, 357, 357f
Zona de hiperemia, 357, 357f
Zona fria, 96, 97, 98f, 372, 449f, 450, 585
Zona morna, 96, 97, 98f, 372, 449f, 450,
584
Zona quente, 95, 97, 98f, 372, 4491", 450,
583
Zonas de controle da cena, 97, 981"
Zonas de controle de cena de materiais
perigosos, 372

Princípios de Ouro do Atendimento
Pré-hospitalar ao Traumatizado
1. Garantir a segurança dos socorristas e da vitima.
2. Avaliar a situação pará determinar a necessidade de recursos adicionais.
3. Reconhecer a cinemática envolvida nas lesões.
4. Reconhecer as lesões com risco de vida já no exame primário.
5. Manter a coluna cervical estabilizada, enquanto se faz o atendimento
adequado da via aérea.
6. Providenciar suporte ventilatório e oferecer oxigénio para manter a Sa02 acima
de 95%.
7. Controlar toda a hemorragia externa significativa.
8. Tomar as medidas iniciais para o tratamento do choque, incluindo a
restauração e a manutenção da temperatura normal do organismo e a
imobilização adequada das lesões musculoesqueléticas.
9. Considerar o uso do PASG nos pacientes com choque descompensado
(pressão arterial sistólica < 90 mmHg) e suspeita de hemorragia pélvica,
intraperitoneal ou retroperitoneal e nos pacientes com hipotensão grave
(pressão arterial sistólica < 60 mmHg).
10. Manter a estabilização manual da coluna até que o paciente esteja imobilizado
em prancha longa.
11. Quando se tratar de pacientes traumatizados graves, iniciar o transporte para
o hospital apropriado mais próximo dentro de 10 minutos após a chegada ao
local.
12. A caminho do hospital, iniciar a reposição de volume com soluções aquecidas.
13. Uma vez adequadamente tratadas ou descartadas as lesões com risco de vida,
obter a história médica do paciente e fazer o exame secundário.
14. Acima de tudo, não causar mais dano.