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NOME: ANNE CAROLINE DE OLIVEIRA RODRIGUES<br />
CPF: 112.877.597-26<br />
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL<br />
IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA<br />
EXERCÍCIO <strong>2017</strong><br />
ANO-CALENDÁRIO <strong>2016</strong><br />
IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE<br />
Nome: ANNE CAROLINE DE OLIVEIRA RODRIGUES CPF: 112.877.597-26<br />
Data de Nascimento: 05/10/1988 Título Eleitoral: 133652420345<br />
Possui cônjuge ou companheiro(a)? Sim CPF do cônjuge ou companheiro(a): 056.663.727-85<br />
Houve mudança de endereço?<br />
Não<br />
Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental?<br />
Não<br />
Endereço: Rua ALBERTINA GUERRA Número: 28<br />
Complemento: 14 Bairro/Distrito: PAVUNA<br />
Município: Rio de Janeiro UF: RJ<br />
CEP: 21520-180 DDD/Telefone:<br />
E-mail: annecaroline023@gmail.com<br />
DDD/Celular: (21) 98808-2282<br />
Natureza da Ocupação:<br />
Ocupação Principal:<br />
Tipo de declaração:<br />
Nº do <strong>recibo</strong> da última declaração<br />
entregue do exercício de <strong>2016</strong>:<br />
01 - Empregado de empresa do setor privado, exceto de instituições financeiras<br />
351 Técnico das ciências administrativas e contábeis<br />
Declaração de Ajuste Anual Original<br />
296289429726<br />
DEPENDENTES<br />
CÓDIGO NOME DATA DE NASCIMENTO CPF<br />
11 OTAVIO LINDOLFO NEVES 22/02/1983 056.663.727-85<br />
TOTAL DE DEDUÇÃO COM DEPENDENTES 2.275,08<br />
ALIMENTANDOS<br />
Sem informações<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR<br />
(Valores em Reais)<br />
NOME DA FONTE PAGADORA<br />
REND.<br />
RECEBIDOS DE<br />
PES. JURÍDICA<br />
CONTR.<br />
PREVID.<br />
OFICIAL<br />
IMPOSTO<br />
RETIDO NA<br />
FONTE<br />
13º SALÁRIO IRRF SOBRE<br />
13º SALÁRIO<br />
ACSC CASA DE SAUDE SAO JOSE 32.936,12 3.622,90 512,30 2.350,39<br />
CNPJ/CPF:<br />
60.922.168/0003-48<br />
34,67<br />
TOTAL 32.936,12 3.622,90 512,30 2.350,39 34,67<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES<br />
Sem informações<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR<br />
Sem informações<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES<br />
Sem informações<br />
RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS<br />
Sem informações<br />
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NOME:<br />
CPF:<br />
ANNE CAROLINE DE OLIVEIRA RODRIGUES<br />
112.877.597-26<br />
IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA<br />
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL<br />
EXERCÍCIO <strong>2017</strong> ANO-CALENDÁRIO <strong>2016</strong><br />
RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA / DEFINITIVA<br />
(Valores em Reais)<br />
01. 13º salário 2.350,39<br />
02. Ganhos de capital na alienação de bens e/ou direitos 0,00<br />
03. Ganhos de capital na alienação de bens, direitos e aplicações financeiras adquiridos em moeda estrangeira 0,00<br />
04. Ganhos de capital na alienação de moeda estrangeira em espécie 0,00<br />
05. Ganhos líquidos em renda variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos<br />
de investimento imobiliário)<br />
0,00<br />
06. Rendimentos de aplicações financeiras 0,00<br />
07. Rendimentos recebidos acumuladamente 0,00<br />
08. 13º salário recebido pelos dependentes 0,00<br />
09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00<br />
10. Juros sobre capital próprio 0,00<br />
11. Participação nos lucros ou resultados<br />
12. Outros 0,00<br />
TOTAL 2.350,39<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM<br />
EXIGIBILIDADE SUSPENSA)<br />
Sem informações<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM<br />
EXIGIBILIDADE SUSPENSA)<br />
Sem informações<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR<br />
Sem informações<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES<br />
Sem informações<br />
0,00<br />
IMPOSTO PAGO / RETIDO<br />
(Valores em Reais)<br />
01. Imposto complementar 0,00<br />
02. Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes<br />
0,00<br />
Imposto devido com os rendimentos no exterior<br />
0,00<br />
Imposto devido sem os rendimentos no exterior<br />
0,00<br />
Diferença a ser considerada para cálculo do imposto (limite legal) 0,00<br />
03. Imposto sobre a renda na fonte (Lei 11.033/2004)<br />
04. Imposto retido na fonte do titular<br />
05. Imposto retido na fonte dos dependentes<br />
0,00<br />
512,30<br />
0,00<br />
06. Carnê-Leão do titular<br />
0,00<br />
07. Carnê-Leão dos dependentes<br />
0,00<br />
PAGAMENTOS EFETUADOS<br />
(Valores em Reais)<br />
CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC. NÃO<br />
EMPREGADO<br />
DEDUTÍVEL<br />
DOMESTICO<br />
Titular<br />
26 GOLDEN CORSS ASSISTENCIA<br />
INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA<br />
01.518.211/0001-83 170,67 0,00<br />
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NOME: ANNE CAROLINE DE OLIVEIRA RODRIGUES<br />
CPF: 112.877.597-26<br />
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL<br />
PAGAMENTOS EFETUADOS<br />
IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA<br />
EXERCÍCIO <strong>2017</strong> ANO-CALENDÁRIO <strong>2016</strong><br />
(Valores em Reais)<br />
CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC. NÃO<br />
EMPREGADO<br />
DEDUTÍVEL<br />
DOMESTICO<br />
26 BRADESCO SAUDE S/A 92.693.118/0001-60 240,33 0,00<br />
Dependente: OTAVIO LINDOLFO NEVES<br />
26 BRADESCO SAUDE S/A 92.693.118/0001-60 974,80 0,00<br />
26 GOLDEN CORSS ASSISTENCIA<br />
INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA<br />
01.518.211/0001-83 600,15 0,00<br />
DOAÇÕES EFETUADAS<br />
Sem informações<br />
DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS<br />
(Valores em Reais)<br />
CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM<br />
31/12/2015 31/12/<strong>2016</strong><br />
21 AUTOMOVEL CHEVROLET MODELO VECTRA ANO 1997 9.000,00 0,00<br />
105 - Brasil<br />
TOTAL 9.000,00 0,00<br />
DÍVIDAS E ÔNUS REAIS<br />
Sem informações<br />
ESPÓLIO<br />
Sem informações<br />
DOAÇÕES A PARTIDOS POLÍTICOS<br />
Sem informações<br />
DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO - ECA<br />
Sem informações<br />
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NOME:<br />
CPF:<br />
ANNE CAROLINE DE OLIVEIRA RODRIGUES<br />
112.877.597-26<br />
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL<br />
RESUMO<br />
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS<br />
IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA<br />
EXERCÍCIO <strong>2017</strong><br />
ANO-CALENDÁRIO <strong>2016</strong><br />
Recebidos de Pessoa Jurídica pelo titular 32.936,12<br />
Recebidos de Pessoa Jurídica pelos dependentes 0,00<br />
Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelo titular 0,00<br />
Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelos dependentes 0,00<br />
Recebidos acumuladamente pelo titular 0,00<br />
Recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00<br />
Resultado tributável da Atividade Rural 0,00<br />
TOTAL 32.936,12<br />
DEDUÇÕES<br />
Contribuição à previdência oficial e à previdência complementar pública (até o limite do patrocinador) 3.622,90<br />
Contribuição à previdência oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00<br />
Contribuição à previdência complementar, pública (acima do limite do patrocinador) ou privada, e Fapi 0,00<br />
Dependentes 2.275,08<br />
Despesas com instrução 0,00<br />
Despesas médicas 1.985,95<br />
Pensão alimentícia judicial 0,00<br />
Pensão alimentícia por escritura pública 0,00<br />
Pensão alimentícia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00<br />
Livro caixa 0,00<br />
TOTAL 7.883,93<br />
IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR 346,97<br />
Base de cálculo do imposto 25.052,19 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR 0,00<br />
Imposto devido 165,33<br />
Dedução de incentivo 0,00 PARCELAMENTO<br />
Imposto devido I 165,33 Valor da quota<br />
Contribuição Prev. Empregador Doméstico 0,00 Número de Quotas<br />
Imposto devido II<br />
165,33<br />
Imposto devido RRA 0,00<br />
Total do imposto devido 165,33<br />
IMPOSTO PAGO<br />
Imposto retido na fonte do titular 512,30<br />
Imp. retido na fonte dos dependentes 0,00<br />
INFORMAÇÕES BANCÁRIAS<br />
Carnê-Leão do titular 0,00 Banco 033<br />
Carnê-Leão dos dependentes 0,00 Agência (sem DV) 4691<br />
Imposto complementar 0,00 Conta para crédito 01044704 6<br />
Imposto pago no exterior 0,00<br />
Imposto retido na fonte (Lei nº 11.033/2004) 0,00<br />
Imposto retido RRA<br />
0,00<br />
Total do imposto pago 512,30<br />
TRIBUTAÇÃO UTILIZANDO AS DEDUÇÕES LEGAIS<br />
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NOME: ANNE CAROLINE DE OLIVEIRA RODRIGUES<br />
CPF: 112.877.597-26<br />
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL<br />
IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA<br />
EXERCÍCIO <strong>2017</strong><br />
ANO-CALENDÁRIO <strong>2016</strong><br />
EVOLUÇÃO PATRIMONIAL<br />
Bens e direitos em 31/12/2015<br />
Bens e direitos em 31/12/<strong>2016</strong><br />
Dívidas e ônus reais em 31/12/2015<br />
Dívidas e ônus reais em 31/12/<strong>2016</strong><br />
9.000,00<br />
0,00<br />
0,00<br />
0,00<br />
OUTRAS INFORMAÇÕES<br />
Rendimentos isentos e não tributáveis 0,00<br />
Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva 2.350,39<br />
Rendimentos tributáveis - imposto com exigibilidade suspensa 0,00<br />
Depósitos judiciais do imposto 0,00<br />
Imposto pago sobre Ganhos de Capital 0,00<br />
Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicações Financeiras 0,00<br />
Total do imposto retido na fonte (Lei nº 11.033/2004), conforme dados informados pelo contribuinte 0,00<br />
Imposto pago sobre Renda Variável 0,00<br />
Doações a Partidos Políticos e Candidatos a Cargos Eletivos 0,00<br />
Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espécie 0,00<br />
Imposto diferido dos Ganhos de Capital<br />
Imposto devido sobre Ganhos de Capital<br />
Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável<br />
0,00<br />
0,00<br />
0,00<br />
Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras 0,00<br />
Página 5 de 5
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