Os diferentes graus de autismo

CAMILLA MAZETTO
As metodologias terapêuticas
conhecidas como terapia de troca
e de desenvolvimento (TED) e o
método Ramain buscam atender
as necessidades de crianças com
distúrbios de comunicação e interação,
como nos quadros de autismo
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E N T R E V I S T A
Os diferentes
graus de AUTISMO
A psicóloga e neuropsicóloga
Camilla Mazetto ressalta que o trabalho
com distúrbios de aprendizagem,
transtornos de comunicação,
desenvolvimento cognitivo e
socioemocional parte do conhecimento
acumulado no campo das neurociências
Por Lucas Vasques Peña
FOTO DO ENTREVISTADO: DIVULGAÇÃO/ DEMAIS: SHUTTERSTOCK
Especializada em avaliações compreensivas
para indivíduos com transtornos do
espectro autista (TEA) ou com dificuldades
de comunicação social e de desenvolvimento
global, a psicóloga Camilla Mazetto
trabalha com duas metodologias terapêuticas principais:
a terapia de troca e de desenvolvimento (TED)
e o método Ramain.
Criada para atender as necessidades de crianças
pequenas com distúrbios de comunicação e interação,
como nos quadros de autismo, a TED é uma
abordagem de origem francesa e de natureza neurodesenvolvimental,
sendo seus efeitos positivos ratificados
por estudos científicos clínicos e de neuroimagem
cerebral.
O Ramain segue princípios atuais das neurociências
e é indicado para crianças, adolescentes e adultos
com distúrbios emocionais, de aprendizagem e desenvolvimento.
Tanto o método Ramain quanto a TED
são metodologias de ampla fundamentação científica
e alinhadas às pesquisas de ponta em neurociências.
Além de psicóloga, Camilla é neuropsicóloga, pós-
-doutora em Psicopatologia e Processos de Saúde
pela Universidade Sorbonne Paris Cité e doutora em
Psicologia da Aprendizagem e do Desenvolvimento
Humano pela Universidade de São Paulo (USP).
Atualmente reside em Nova Iorque, onde realiza
seu segundo mestrado pela Universidade de Nova
Iorque (NYU).
“Minhas atividades envolvem a avaliação e o atendimento
clínico a crianças com suspeitas de transtornos
de neurodesenvolvimento, orientação a famílias,
supervisão e formação de profissionais. Além disso,
sou pesquisadora pela Universidade Sorbonne Paris
Cité em parceria com a Universidade de São Paulo.
No Brasil, coordeno as atividades de formação e
de intervenção clínica na TED, na Cari Psicologia e
Educação”, revela.
Lucas Vasques Peña é jornalista e colabora nesta publicação
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Sua especialidade é tratar crianças
individualmente ou em grupo, com
transtornos de desenvolvimento,
dificuldades de aprendizagem e integração
social, o que remete a indivíduos
com transtorno do espectro
autista (TEA). O que você diria
que há de novidades no tratamento
dessas pessoas?
Camilla: O tratamento de crianças
com TEA e outras dificuldades de desenvolvimento,
como as citadas acima,
vem se tornando cada vez mais baseado
em pesquisas científicas que buscam
validar a efetividade das intervenções.
Atualmente, o trabalho com
distúrbios de aprendizagem, transtornos
de comunicação, desenvolvimento
cognitivo e socioemocional parte do
conhecimento que foi sendo acumulado
no campo das neurociências. Compreender
como o cérebro se desenvolve
para permitir que as crianças aprendam
a se comunicar e se relacionar com o
ambiente e com as pessoas é essencial
para as terapias e tratamentos mais
atuais na área. Hoje, conhecemos o
conceito de plasticidade neuronal, que
é a capacidade que o cérebro tem de
se modificar a partir das experiências
vividas pelo indivíduo. Dessa forma, as
Compreender como o
cérebro se desenvolve
para permitir que as
crianças aprendam
a se comunicar e
se relacionar com o
ambiente e com as
pessoas é essencial
para as terapias e
tratamentos mais
atuais na área
intervenções na área dos transtornos de
desenvolvimento buscam influenciar o
desenvolvimento do cérebro de modo
positivo, para vencer as eventuais dificuldades
observadas no comportamento
da criança. Também é uma tendência
atual buscar intervir o mais cedo
possível, já que os estudos recentes descrevem
respostas muito positivas quando
as crianças iniciam o tratamento em
idade precoce. Nos últimos anos temos
É uma tendência atual buscar intervir o mais cedo possível, já que os estudos recentes descrevem
respostas muito positivas quando as crianças iniciam o tratamento em idade precoce
observado um interesse crescente por
abordagens que consideram o ambiente
natural da criança, seus interesses e
habilidades e que buscam estimular o
exercício das funções neuropsicológicas
de modo mais espontâneo e menos
baseado no treino de habilidades. Pais,
educadores e professores também são
orientados nessa mesma direção, sendo
que o trabalho com uma equipe multidisciplinar
continua a ser relevante para
as abordagens mais atuais na área.
Você trabalha com duas metodologias
terapêuticas principais: a terapia
de troca de desenvolvimento (TED)
e o método Ramain. Pode explicar,
em linhas gerais, o que é a TED?
Camilla: A terapia de troca de desenvolvimento,
ou thérapie d’échange et
développement (TED) no original em
francês, é uma das abordagens pioneiras
em considerar o autismo como uma
condição decorrente de alterações no
desenvolvimento neurofisiológico. A
TED considera que as particularidades
de comportamento que caracterizam
essa condição seriam a consequência
de uma “insuficiência na modulação
cerebral”. Esse funcionamento alterado
do sistema nervoso central produz perturbações
maiores, que afetam as funções
neuropsicológicas fundamentais,
resultando em dificuldades no desenvolvimento
global da criança. A TED foi
criada no Departamento de Psiquiatria
da Universidade de Tours, na França,
há aproximadamente 40 anos, e introduzida
no Brasil há mais de 15 anos.
Num primeiro momento, ela foi aplicada
a crianças portadoras de distúrbios
autísticos graves, e depois passou a ser
usada também com crianças que apresentavam
outros transtornos do desenvolvimento.
A TED segue uma perspectiva
desenvolvimental e neurofuncional,
buscando desenvolver as capacidades de
base para o desenvolvimento cognitivo e
socioemocional: comunicar, trocar com
o outro, estar atento, imitar, adaptar-se
ao ambiente. São essas habilidades que
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IMAGENS: SHUTTERSTOCK
ajudarão a criança a aproveitar plenamente
as outras intervenções educativas
e terapêuticas coordenadas, que ela pode
realizar em seguida. A TED é uma abordagem
naturalística por excelência, que
considera os processos de “aquisição livre”
e de “curiosidade fisiológica” para a
aprendizagem e o desenvolvimento. Em
outras palavras, a TED apoia-se no prazer
compartilhado entre criança e terapeuta
para mobilizar as funções de base
à comunicação social, sem recompensas
ou punições. Uma maneira simples
para entender a TED é pensar na terapia
como uma “ginástica da interação”, que
a criança realiza a intervalos regulares,
com um terapeuta disponível e tranquilo,
paciente em relação ao seu ritmo de
desenvolvimento, mas ativo em suas solicitações
e fiel a seu objetivo de ampliar
as possibilidades de interação da criança.
Pelo exercício constante dessas funções
de base, tanto na terapia quanto no ambiente
familiar, a criança passa a apresentar
comportamentos mais adaptados,
além de ampliar suas possibilidades de
comunicação. A TED não é uma técnica
educativa ou comportamental. Desde
sua origem, é uma prática com embasamento
científico, apoiada em estudos clínicos
e em exames neurofuncionais que
avaliam o alcance de sua influência sobre
os processos comunicativos e de interação
social, na intervenção precoce.
É correto dizer que a proposta da
TED é ajudar a criança a exercitar
as funções neuropsicológicas mais
frágeis, precocemente, permitindo
a ela desenvolver as capacidades de
base para o desenvolvimento cognitivo
e socioemocional?
Camilla: Sim. Os objetivos da terapia e
as funções-alvo são feitas a partir de uma
avaliação multidisciplinar com a utilização
de instrumentos (escalas e testes)
especificamente adaptados para essa população.
Atualmente, coordeno a pesquisa
para a validação brasileira da Bateria
de Avaliação Cognitiva e Sócioemocional
(BECS), que é uma escala criada na
Por meio de exercícios constantes de funções de base, tanto na terapia quanto no ambiente familiar, a criança
passa a apresentar comportamentos mais adaptados, além de ampliar suas possibilidades de comunicação
Conceito de plasticidade neuronal é a
capacidade que o cérebro tem de se modificar
a partir das experiências. Dessa forma,
as intervenções na área dos transtornos
de desenvolvimento buscam influenciar o
desenvolvimento do cérebro de modo positivo
França para investigar os pontos fracos
e fortes do desenvolvimento de crianças
com TEA. A BECS será publicada em
breve no Brasil pela Editora Hogrefe,
sendo que nosso estudo está sendo realizado
em três regiões brasileiras, com um
grupo controle de crianças típicas e outro
grupo com crianças dentro do espectro.
É uma escala que permite construir
os objetivos terapêuticos na TED e pode
ser utilizada para acompanhar a evolução
da criança na terapia. Ela também é
muito útil para orientar os pais.
Na prática, como ela funciona, ou
seja, o que é feito efetivamente com
o paciente?
Camilla: A primeira etapa de uma
intervenção em TED é a avaliação
neurofuncional e desenvolvimental,
realizada por uma equipe multidisciplinar.
Em seguida, o projeto terapêutico
personalizado é elaborado, sendo
sistematicamente reajustado em função
da evolução da criança. Diversas sessões
de 30 a 45 minutos, aproximadamente,
podem ser propostas por semana. O tratamento
é potencializado no ambiente
familiar e escolar, sendo que pais, cuidadores
e professores podem transpor
os princípios da terapia para todas as
situações de vida da criança. Durante a
sessão de TED, a criança é solicitada e
acompanhada em diferentes brincadeiras
adaptadas a seu nível de desenvolvimento,
considerando seus interesses
e habilidades. As sessões se passam em
uma sala sem objetos ou decorações que
possam distrair a criança e as sequências
de brincadeiras são apresentadas em um
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ambiente de tranquilidade, disponibilidade
e reciprocidade, evitando qualquer
invasão sensorial do meio externo. A
única fonte de interesse é o adulto, que
solicita claramente a atenção da criança,
convidando-a a compartilhar, de maneira
estruturada e organizada, as diferentes
atividades com ele. O objetivo não é
o do desempenho, mas, principalmente,
o da participação da criança nas atividades,
privilegiando-se o bem-estar e
o sucesso. O adulto procura perceber
quando a criança começa a se distrair ou
se agitar, e a brincadeira pode então ser
completada mais rapidamente. Se o terapeuta
não pôde antecipar a ruptura, ele
retoma a atividade com a criança para
ajudá-la a terminar, com um apoio mais
intenso. Por outro lado, a mais discreta
manifestação de interesse ou tentativa
de resposta por parte da criança é encorajada.
Quando sobrevêm momentos de
agitação, o adulto não expressa seu desacordo,
ignora os comportamentos desadaptados
e segue a sequência de trocas,
continuando a solicitar a criança. Por
sua calma e paciência, o terapeuta consegue,
assim, facilitar uma comunicação
mais adaptada. A ordem de sucessão das
atividades ao longo de uma sessão é cuidadosamente
organizada em função das
reações e comportamentos da criança.
Essa ordem pode variar de uma sessão
a outra, ou mesmo no interior de uma
mesma sessão. Em geral, para evitar os
momentos de indisponibilidade da criança,
os momentos de maior relaxamento
e as atividades mais sustentadas se alternam.
Fazer suceder as atividades em
uma ordem anteriormente definida, mas
variável, tem como objetivo introduzir a
cada vez um interesse novo, sem inquietar
a criança. As atividades propostas
respondem aos objetivos terapêuticos:
praticar esse ou aquele domínio funcional
anteriormente percebido como frágil.
Por exemplo, para melhorar a atenção
sustentada, repete-se regularmente, de
uma sessão a outra, uma atividade que
interesse particularmente a criança, buscando
ampliar o tempo de participação
Durante a sessão de TED, a criança é solicitada e acompanhada em diferentes brincadeiras adaptadas a
seu nível de desenvolvimento, considerando seus interesses e habilidades
O projeto terapêutico
personalizado é
elaborado, sendo
reajustado em função
da evolução da
criança. Diversas
sessões podem ser
propostas por semana
e troca. As atividades tornam-se mais e
mais complexas de acordo com a evolução
da criança, mas quando parecem
difíceis ela é ajudada, acompanhada e
sustentada. Tudo é feito para evitar o fracasso
e o desencorajamento, e para que
a participação da criança seja motivada
pelo prazer compartilhado em cada
nova situação de interação. As atividades
são propostas uma a uma. A duração de
cada atividade (de poucos minutos) deve
ser adaptada continuamente às possibilidades
de atenção e de concentração da
criança, o objetivo sendo o de aumentar
o tempo de atenção sustentada ao longo
das sessões.
Que tipo de progressos você consegue
obter com essa metodologia?
Camilla: Diversos estudos realizados
tanto no Brasil quanto na França e em
outros países que implementaram a
TED (tal como Itália, Líbano, Bélgica
e Canadá) sugerem ganhos significativos
do ponto de vista desenvolvimental
e comportamental, além de evidenciarem
mudanças nos processos neurológicos
subjacentes: o funcionamento
do cérebro de pacientes autistas passa
a ser mais parecido com o de indivíduos
com desenvolvimento típico em
áreas tais como a percepção visual e
auditiva. Além disso, as pesquisas e a
observação clínica colocam em evidência
uma diminuição dos comportamentos
desadaptados das crianças
em diferentes domínios funcionais:
a atenção, a imitação, o contato com
o outro e a comunicação, associada a
uma clara melhora de suas capacidades
cognitivas e socioemocionais. A
observação clínica também sugere que
crianças que iniciam a terapia precocemente
chegam a superar muitas das
dificuldades características do autismo,
e que esses ganhos se sustentam ao
longo do tempo. Há uma ampliação nítida
das capacidades de comunicação,
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interação social e regulação das emoções
e do comportamento
Como se define o método Ramain?
Camilla: O método Ramain é uma
intervenção psicoterapêutica, que também
pode ser considerada neuropsicológica,
que se baseia em uma visão
multidimensional do ser humano. Nessa
metodologia os fatores intelectuais,
sociais, emocionais e motores são
trabalhados em conjunto, sendo que o
objetivo do método é facilitar o desenvolvimento
global da pessoa por meio
da estruturação mental. O método foi
desenvolvido por Simone Ramain, por
volta da década de 1960, na França,
sendo hoje impulsionado pela associação
internacional que leva seu nome. O
Ramain se passa em grupo, em sessões
estruturadas que seguem um programa
de exercícios especialmente adaptado a
cada etapa de desenvolvimento, os chamados
dossiers. As atividades envolvem
a atenção, a percepção, a compreensão,
o raciocínio, a motricidade, a emoção
e as relações sociais. Algumas situações
ocorrem com materiais especiais
a serem manipulados pelo paciente.
Outras envolvem atividades ligadas ao
cotidiano e à criatividade e outras situações
propostas focam a percepção de
si por exercícios de movimento corporal.
Por essa razão é que muitas vezes
o Ramain é considerado um método
de psicomotricidade. No entanto, seu
objetivo é mais amplo, sendo que o método
considera a experiência no aqui e
agora como o meio privilegiado para
provocar o desenvolvimento global da
pessoa. No caso de crianças, jovens e
adultos com autismo, o Ramain favorece
a adaptação social, a flexibilidade
mental, a quebra de automatismos
(estereotipias mentais e de comportamento),
a ampliação dos interesses e
a regulação das emoções. No Ramain,
todas as atividades são integradas e
ajudam a harmonizar o funcionamento
cerebral, o que permite uma expressão
melhor das potencialidades da pessoa.
A TED foi criada
no Departamento
de Psiquiatria da
Universidade de Tours,
na França, há 40 anos,
e introduzida no Brasil
há mais de 15 anos.
Num primeiro momento,
ela foi aplicada a
crianças portadoras
de distúrbios
autísticos graves
Em que situações é aconselhável
usar o método?
Camilla: Como o método Ramain é
formado por diversas programações de
exercícios (dossiers) que se adaptam ao
nível de desenvolvimento de cada indivíduo,
ele pode ser utilizado em diversos
contextos e com populações variadas.
Pode ser aplicado em escolas, para
facilitar os processos de aprendizagem
e de desenvolvimento socioemocional,
No caso de crianças, jovens
e adultos com autismo,
pesquisas colocam em
evidência uma diminuição dos
comportamentos desadaptados
em diferentes domínios
funcionais como a atenção
e o contato com o outro
e também no contexto clínico, com o
objetivo de ajudar pessoas com dificuldades
emocionais, intelectuais e motoras
a desenvolverem seu potencial
e autonomia. Há experiências com o
método Ramain também em contextos
organizacionais. No caso específico do
TEA existe um dossier especificamente
voltado às crianças do espectro, além
de outras programações que podem ser
utilizadas com jovens e adultos com
essa mesma condição.
O Ramain se utiliza de vários exercícios
programados, os quais são
utilizados dentro de uma linha psicopedagógica
própria. Que tipos de
exercícios são adotados?
Camilla: Em linhas gerais, os exercícios
Ramain podem ser divididos em
três grandes domínios: aqueles que
favorecem os processos sensoriais e
perceptivos, aqueles que envolvem a
percepção de si mesmo pelo movimento
corporal e aqueles que envolvem
o raciocínio, ou seja, as funções neuropsicológicas
mais superiores, tais
como a abstração e as funções executivas
(aquelas que nos permitem tomar
decisões, planejar ações e regular
nosso comportamento). A variedade
de exercícios é grande, e eles tomam
significado no contexto criado pelo
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Em que o Ramain difere da TED?
Camilla: O método Ramain segue
uma programação de exercícios estruturados,
enquanto na TED as atividades
são propostas seguindo objetivos
individualizados e os interesses da
criança. A TED é voltada para a intervenção
precoce, sendo que as brincadeiras
são de natureza socioemocional.
Já no Ramain, as sessões são bastante
variadas, mas os exercícios apresentados
seguem uma programação previamente
estabelecida, que garante a
integração das funções neuropsicológicas.
O Ramain pode ser utilizado com
crianças, adolescentes e adultos, com
ou sem distúrbios, dado que as diversas
programações se adaptam ao nível de
desenvolvimento da pessoa.
O objetivo do método Ramain é de ajudar pessoas com dificuldades emocionais, intelectuais e motoras a
desenvolverem seu potencial e autonomia. Há experiências de sua aplicação também em contextos organizacionais
terapeuta, pelo próprio indivíduo e
pelo grupo, sendo que são apenas pretextos
para que o sujeito experimente
maior compreensão de si e para que
os processos de estruturação mental
possam ocorrer. No caso de crianças
pequenas com distúrbios de desenvolvimento,
a estruturação mental ocorre
pela integração dos exercícios ao longo
das sessões. Por exemplo, em uma
determinada sessão um exercício de
triagem de frutas pode ser apresentado,
no qual as crianças podem explorar
critérios como tamanho, forma e textura,
frutas que se comem com casca
ou sem, ou qualquer outro critério que
favoreça a percepção e a flexibilidade
mental. Em uma sessão posterior, um
exercício de ditado pode ser proposto
com fotos de frutas, no qual as crianças
irão encontrar imagens iguais às frutas
apresentadas e organizá-las sobre
a mesa, seguindo critérios de organização
previamente definidos. Finalmente,
uma ida ao mercado favorecerá
uma experiência adaptativa e social,
seguida da realização de uma salada de
frutas em grupo, na qual a integração
de funções comunicativas, intelectuais,
motoras e emocionais será trabalhada.
Essa é apenas uma das muitas
A TED segue
uma perspectiva
desenvolvimental
e neurofuncional,
buscando desenvolver
as capacidades de base
para o desenvolvimento
cognitivo e
socioemocional:
comunicar, trocar,
estar atento, imitar,
adaptar-se ao ambiente
situações propostas, sendo que as atividades
e os materiais são muito variados
e envolvem também as habilidades de
motricidade fina e global, por exemplo.
Ambos podem ser utilizados por
quaisquer pessoas que tenham os
problemas já mencionados?
Camilla: Sim. A avaliação inicial irá
ajudar a determinar qual intervenção é
a mais indicada, considerando o nível
de desenvolvimento da criança. No entanto,
ambas só podem ser realizadas
por profissionais certificados. A certificação
é garantida pelas instituições
brasileiras e internacionais responsáveis
pela difusão dos métodos: Cari
Psicologia e Educação (São Paulo), Instituto
Simonne Ramain (Paris), Université
François Rabelais (Tours).
Existe algum limite de idade para a
aplicação de ambos os métodos e a
partir de que idade podem ser usados?
Camilla: A TED é utilizada principalmente
com crianças pequenas a
fim de intervir no momento em que
a plasticidade cerebral é mais importante.
Ela é uma intervenção precoce,
adequada a crianças a partir de
um ano e meio. Apesar disso, não há
um limite de idade estabelecido para a
TED, dado que seus princípios gerais
podem ser transpostos a diversos contextos
e podem ser adaptados a idades
mais avançadas, quando necessário. O
método Ramain é indicado para crianças
com idade de desenvolvimento a
partir de 4 anos, podendo ser utilizado
ao longo da vida.
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Os métodos podem ser usados nos diferentes
graus de autismo?
Camilla: Sim. Ambos os métodos podem
ser utilizados nos diferentes graus
de autismo, sendo que o programa terapêutico
individualizado é determinado
após uma avaliação multidisciplinar
e discussões em equipe.
O Ramain é uma intervenção psicoterapêutica,
que é neuropsicológica, que se baseia em uma
visão multidimensional do ser humano. Nessa
metodologia os fatores intelectuais, sociais,
emocionais e motores são trabalhados em conjunto
Os dois métodos podem ser aplicados
em pacientes com outras patologias
que não essas descritas acima,
no Asperger, por exemplo?
Camilla: Sim. Por se basearem em
uma perspectiva desenvolvimental
e também neurofuncional, ambas as
metodologias podem ser utilizadas no
trabalho com diversos distúrbios. A
TED é geralmente indicada a crianças
pequenas com suspeita de atrasos de
desenvolvimento e de comunicação,
dificuldades de interação social e de regulação
emocional, além dos TEA. Já o
Ramain pode ser utilizado com crianças
e jovens com dificuldades de aprendizagem,
distúrbios de ansiedade ou
depressão, alterações de pensamento e
disfunções executivas, entre outros.
Em que medida as famílias e o ambiente
escolar colaboram com o êxito do
tratamento nessas duas frentes?
Camilla: A família e a escola são essenciais
para determinar o êxito das
intervenções. Em qualquer abordagem
psicoterapêutica, os aspectos psicossociais
devem ser contemplados, de modo
a potencializar a evolução da criança
e seu desenvolvimento. Nesse sentido,
tanto a TED quanto o Ramain devem
ser acompanhados de sessões de orientação
sistemática aos pais e à escola.
A aplicação das metodologias ajuda
Família e a escola são essenciais para determinar o êxito das intervenções. Em qualquer abordagem
psicoterapêutica, os aspectos psicossociais devem ser contemplados, de modo a potencializar a evolução
da criança e seu desenvolvimento
a criança em seu desenvolvimento
escolar?
Camilla: Por focar a integração neurofuncional,
ambas as metodologias favorecem
a integração escolar. No caso
de crianças pequenas em TED, a ampliação
das possibilidades de comunicação,
regulação emocional e atenção
compartilhada favorecem a adaptação
social e as aprendizagens na escola.
Do mesmo modo, o método Ramain
ajuda a criar as condições necessárias
para o desenvolvimento escolar pela
integração dos aspectos afetivos, intelectuais,
motores e sociais. O Ramain
coloca ênfase na autonomia pessoal e
no desenvolvimento das habilidades de
flexibilidade e espontaneidade que permitirão
à pessoa se colocar de modo
mais adaptado nos diversos contextos
de sua vida.
Apesar de serem objeto de estudos
científicos nacionais e internacionais,
por que essas metodologias
ainda são pouco conhecidas pelo público
em geral?
Camilla: Acredito que a difusão desses
métodos no Brasil é dificultada
por diversos fatores. Em primeiro lugar,
observamos uma tendência muito
forte em seguir propostas desenvolvidas
nos Estados Unidos, que se
anunciam como as únicas intervenções
com eficácia comprovada. No
entanto, há pouca atenção a outras
abordagens que também se baseiam
em evidências científicas, tais como
a TED e o Ramain, cuja difusão científica
foi feita em grande parte em
língua francesa. Além disso, o ensino
dessas metodologias é garantido
pelas associações internacionais que
regulam sua prática, e não estão presentes
ainda de modo sistemático nas
universidades brasileiras.
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