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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
BIOTIPO CUTÂNEO( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista
ESTADO CUTÂNEO( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneíco ( ) Seborreico
TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera
ESPESSURA( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
ÓSTIOS( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos
ACNE( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
INVOLUÇÃO CUTÂNEA( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) PtoseLocal:
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FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK( ) TIPO I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V
FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Obs: ________________________________________________________________________
MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( )
Hipercromia ( ) Melanose Solar( ) Outros:
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ALTERAÇÕES VASCULARES( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritema ( )
/nevo rubi ( ) Rosácea Outros:
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LESÕES DE PELE
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma( )
Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose( ) Psoríase
( ) Outros:__________________________________________________________CICATRIZ( )
Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) HipocrômicaPELOS(
) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
OLHEIRAS( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação:
________________________________________FLACIDEZQuantificar os itens abaixo: (+ leve, ++
moderado, +++ Intenso, ++++ grave )( ) Tissular ( ) MuscularLocalização da flacidez tissular:
_______________________________________________________Localização da flacidez muscular:
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Objetivos:
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_____________________________________________________________________Tratamento Proposto:
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____________________________________________________________Observações:

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Encaminho ________________________________________________________________ para efetuar
pagamento relativo a ______ sessões de atendimento de Estética Facial. Consideramos o valor de R$
40,00 (quarenta reais) por sessão para cartão de crédito e R$ 35,00 (trinta e cinco reais) por sessão se o
pagamento for efetuado em espécie.