Colangites em felinos - RoyalCanin.br

histopatológico.<br />
O exame coproparasitológico é um teste específico,<br />
mas não muito sensível, pois a produção de ovos é<br />
limitada, e sua liberação, intermitente. O método de<br />
centrifugação pela formalina-éter é o mais indicado e<br />
efetivo no diagnóstico. Nem sempre o parasita é<br />
encontrado no exame histológico.<br />
O diagnóstico também é auxiliado pelas alterações<br />
ultrassonográficas; no entanto, outras causas de<br />
colangite (colangite linfocítica ou neutrofílica) podem<br />
gerar achados similares.<br />
Em relação ao tratamento, os protocolos ainda são<br />
controversos. Praziquantel (20 – 30 mg/kg por VO,<br />
uma vez ao dia, durante cinco dias) é o mais utilizado,<br />
parecendo ser mais eficiente que o febendazole<br />
(50mg/kg por VO, a cada 12h, durante cinco dias).<br />
No entanto, as lesões e alterações histológicas<br />
provocadas pelo parasita, muitas vezes necessitam<br />
de outras intervenções além da simples eliminação<br />
do mesmo. Com a classificação histológica, a<br />
colangite associada deve ser tratada de acordo com<br />
seu infiltrado celular predominante.<br />
Leitura sugerida<br />
Center, S.A. Diseases of the gallbladder and biliary tree.<br />
Veterinary Clinics of North America, Vol.39, p.543 – 598, 2009.<br />
Edwards, M. Feline cholangiohepatitis. Veterinary Compendium,<br />
Vol.26(11), p.855 – 862, 2004.<br />
Buote NJ, Mitchell SL, Penninck D, Freeman LM, Webster CR.<br />
Cholecystoenterostomy for treatment of extrahepatic biliary<br />
tract obstruction in cats: 22 cases (1994-2003). J Am Vet Med<br />
Assoc. 2006 May 1;228(9):1376-82.<br />
Gunn-Moore, D.; Reed, N. Feline Inflammatory liver disease – an<br />
overview. Veterinary Focus, Vol. 20(3), p.2 – 8, 2010.<br />
Dúvidas, sugestões e informações sobre nossos<br />
Informativos Técnicos, por favor entrem em contato pelo<br />
e-mail: informativosvet@royalcanin.com.br<br />
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N°12 • Agosto/2011<br />
Prof. Msc. Alexandre G. T. Daniel<br />
Universidade Metodista de São Paulo<br />
H.V. Santa Inês – SP<br />
Consultoria Especializada em Medicina Felina<br />
e-mail: alexandre.daniel@metodista.br<br />
Classificação<br />
As doenças inflamatórias de vias<br />
biliares dos felinos podem ser<br />
classificadas em 4 principais<br />
c a t e g o r i a s : ( 1 ) c o l a n g i t e<br />
neutrofílica; (2) colangite linfocítica;<br />
(3) colangite associada à<br />
infestação parasitária e (4)<br />
c o l a n g i t e s d e s t r u t i v a s o u<br />
esclerosantes. Na prática clínica,<br />
as três primeiras formas são mais<br />
comumente encontradas, sendo a<br />
colangite esclerosante, rara.<br />
Vets TODAY<br />
Colangites em felinos<br />
Colangite neutrofílica<br />
A colangite neutrofílica, também<br />
denominada colangite aguda ou<br />
supurativa, é definida por<br />
inflamação das vias biliares (intra e<br />
extra-hepáticas, ductos biliares e<br />
vesícula biliar) caracterizada por<br />
infiltração de neutrófilos. É<br />
essencialmente uma doença<br />
inflamatória séptica, com achados<br />
característicos em quase todos os<br />
animais não tratados.<br />
Gatos de qualquer idade podem ser<br />
acometidos, mas a colangite<br />
neutrofílica é mais encontrada em<br />
gatos jovens e de meia idade. Os<br />
machos parecem ser mais<br />
acometidos que as fêmeas e não<br />
há predisposição racial para a<br />
afecção.<br />
A etiopatogenia ainda permanece<br />
incerta. Porém, a ascensão de<br />
bactérias do trato gastrintestinal<br />
(infecção ascendente) é a hipótese<br />
mais aceita, visto a associação das<br />
colangites com pancreatite e<br />
doença inflamatória intestinal,<br />
síndrome esta denominada “tríade<br />
felina”.<br />
As manifestações agudas tem um<br />
caráter súbito e são associadas à<br />
natureza séptica da doença. No<br />
geral, os animais apresentam<br />
anorexia/disorexia, prostração,<br />
febre e vômito. Os pacientes<br />
também podem estar ictéricos, e<br />
alguns apresentam sensibilidade<br />
a b d o m i n a l à p a l p a ç ã o .<br />
1<br />
Laboratorialmente, gatos com<br />
colangite aguda desenvolvem<br />
leucocitose, podendo ocorrer desvio<br />
à esquerda; apresentam aumento<br />
significativo das enzimas de<br />
extravasamento (ALT e AST), com<br />
aumento mais discreto das enzimas<br />
indicadoras de colestase (fosfatase<br />
alcalina e GGT); pode haver<br />
hiperbilirrubinemia e bilirrubinúria.<br />
Alterações nos tempos de<br />
coagulação também são frequentes.<br />
Algumas vezes, a doença pode<br />
ocorrer concomitantemente com a<br />
lipidose hepática, gerando variação<br />
n o p a d r ã o d e a l t e r a ç ã o<br />
enzimológica.<br />
Os achados ultrassonográficos<br />
podem evidenciar hepatomegalia e<br />
a s p e c t o h e t e r o g ê n e o d e<br />
p a r ê n q u i m a h e p á t i c o ; a<br />
ecogenicidade hepática pode estar<br />
r e d u z i d a o u a u m e n t a d a<br />
(principalmente na associação com<br />
a l i p i d o s e h e p á t i c a ) , c o m<br />
evidenciação dos ductos biliares,<br />
e s p e s s a d o s , d i s t e n d i d o s e<br />
tortuosos. Achados associados<br />
podem evidenciar alterações em<br />
p a r ê n q u i m a p a n c r e á t i c o ,<br />
linfoadenomegalia mesentérica,<br />
espessamento de parede intestinal,<br />
colelitíase e obstrução de vias<br />
biliares.<br />
A citologia hepática pode evidenciar<br />
b a c t é r i a s e n e u t r ó f i l o s<br />
(degenerados e/ou fagocitando

VetsTODAY VetsTODAY<br />
microorganismos), bem como a citologia de bile pode<br />
apresentar neutrófilos e bactérias (a bile de um felino<br />
hígido não apresenta bactérias ou celularidade<br />
significativa em exame citológico). Uma citologia<br />
normal não exclui a possibilidade de colangite<br />
neutrofílica.<br />
Cultura microbiana de bile oferece a possibilidade de<br />
identificação do microorganismo envolvido, bem como<br />
direciona a anibióticoterapia a ser utilizada. Animais<br />
previamente tratados com o uso de antibióticos<br />
podem ter análise citológica e cultura negativos.<br />
A biópsia hepática é o exame mais indicado no<br />
diagnóstico, para a correta identificação do padrão<br />
celular inflamatório e avaliação da arquitetura biliar. O<br />
exame histopatológico evidencia neutrófilos no interior<br />
dos ductos biliares acometidos, entre as células<br />
epiteliais biliares e nas proximidades dos ductos<br />
biliares.<br />
Pela natureza infecciosa do processo, o tratamento<br />
inclui o uso de antibióticos e tratamento suporte;<br />
antibióticos de amplo espectro e com boa penetração<br />
em tecido hepático são recomendados, com atividade<br />
contra aeróbios gram positivos, gram negativos e<br />
anaeróbios. O antibiótico deve ser escolhido,<br />
preferencialmente, baseado em cultura bacteriana de<br />
bile ou fragmentos hepáticos, estando entre os de<br />
eleição a amoxicilina com ácido clavulânico,<br />
clindamicina e cefalexina, associados ao metronidazol.<br />
Os antibióticos devem ser utilizados por períodos que<br />
variam de 1 a 3 meses de uso. Após a resolução das<br />
manifestações clínicas e normalização dos valores<br />
enzimológicos hepáticos, sugere-se manter os<br />
antibióticos por um período de mais 3 a 4 semanas.<br />
A terapia suporte deve envolver o uso de ácido<br />
ursodeoxicólico (após confirmação de patência das<br />
vias biliares), silimarina, SAMe, suplementação de<br />
vitaminas do complexo B, reposição de vitamina K<br />
(0,5mg/kg a cada 12 horas, num total de 3<br />
aplicações – principalmente antes de intervenção<br />
cirúrgica diagnóstica) e suporte enteral adequado. Na<br />
presença de enfermidades associadas, o tratamento<br />
deve ser direcionado (lipidose hepática, pancreatite,<br />
doença intestinal inflamatória).<br />
Colangite linfocítica<br />
A colangite linfocítica (ou linfo-plasmocítica), também<br />
denominada colangite crônica ou colangite não<br />
supurativa, é definida por inflamação das vias biliares<br />
caracterizada por infiltração de pequenos linfócitos ao<br />
redor dos ductos biliares, podendo ou não penetrar o<br />
lúmen dos ductos acometidos ou invadir o epitélio<br />
biliar.<br />
Gatos de qualquer idade podem ser acometidos, sendo<br />
mais encontrada em gatos de meia idade a idosos. Não<br />
existe predisposição sexual; persas parecem mais<br />
predispostos ao desenvolvimento da enfermidade.<br />
Sua etiopatogenia também é incerta, com algumas<br />
suposições hipotéticas sobre provável origem<br />
imunomediada. Também se supõe ser uma progressão<br />
da colangite neutrofílica não tratada adequadamente<br />
(embora muitos animais acometidos jamais tenham<br />
tido quadros compatíveis com a colangite neutrofílica).<br />
É uma doença de caráter insidioso e de progressão<br />
lenta; as manifestações tendem a ser discretas e<br />
intermitentes, podendo ocorrer, algumas vezes,<br />
manifestações agudas (em inflamações graves ou<br />
quadros avançados). Náusea, vômitos intermitentes,<br />
episódios diarréicos esporádicos, perda de peso,<br />
apetite variável (alguns animais apresentam-se<br />
anoréticos/disoréticos, enquanto outros apresentamse<br />
polifágicos) são manifestações predominantes.<br />
Cerca de 50 a 60% dos animais podem apresentar<br />
icterícia, e alguns animais apresentam quadros<br />
ictéricos de resolução espontânea.<br />
Os gatos acometidos podem apresentar<br />
hepatomegalia, bem como linfoadenomegalia<br />
mesentérica, torácica e periférica (pelo quadro<br />
inflamatório crônico).<br />
Laboratorialmente, felinos com colangite linfocítica<br />
apresentam aumento das enzimas hepáticas (ALT,<br />
AST, GGT), hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia e<br />
hiperproteinemia (um dos achados mais frequentes e<br />
consistentes); alterações nos tempos de coagulação<br />
também são frequentes.<br />
Os achados ultrassonográficos refletem a inflamação<br />
crônica das vias biliares. Heterogeneidade de<br />
parênquima hepático, dilatação, espessamento e<br />
tortuosidade de ductos biliares intra e extra-hepáticos,<br />
dilatação de ducto cístico, linfoadenomegalia<br />
mesentérica e obstrução de vias biliares também<br />
podem ser encontrados. No entanto, alguns animais<br />
com manifestações clínicas e histológicas importantes<br />
não apresentam alterações ultrassonográficas.<br />
Alterações em órgãos adjacentes (intestino e<br />
pâncreas) também devem ser pesquisadas.<br />
Diferentemente da colangite neutrofílica, o diagnóstico<br />
da colangite linfocítica não pode ser realizado por<br />
exame citológico. O único exame diagnóstico é a análise<br />
histopatológica de fragmento de biópsia hepática.<br />
O tratamento inicial consiste em suporte<br />
hidroeletrolítico, suplementação de vitaminas<br />
hidrossolúveis, silimarina, ácido ursodeoxicólico (após<br />
verificada patência das vias biliares), suplementação de<br />
vitaminas do complexo B, reposição de vitamina K<br />
(0,5mg/kg a cada 12 horas, num total de 3 aplicações<br />
– principalmente antes de intervenção cirúrgica<br />
diagnóstica) e suporte enteral adequado.<br />
O tratamento a longo prazo<br />
consiste em imunossupressão,<br />
sendo o fármaco de eleição a<br />
prednisolona (2 a 4mg/kg uma vez<br />
ao dia); após a resolução das<br />
manifestações clínicas, a dose deve<br />
ser reduzida a cada 6 a 12<br />
semanas, até alcançar a mínima<br />
dose terapêutica efetiva. Outros<br />
agentes imunossupressores, como<br />
o clorambucil ou metotrexato,<br />
podem ser necessários.<br />
Colangites parasitárias<br />
As colangites crônicas associadas<br />
a infestação por trematódeos das<br />
vias biliares são rotineiramente<br />
observadas em gatos pertencentes<br />
a áreas endêmicas.<br />
O Platynosomum fastosum é o parasita<br />
hepático mais comum dos felinos,<br />
usualmente localizado nos ductos<br />
biliares e vesicular biliar. "O ciclo de<br />
vida do parasita inclui três classes<br />
de hospedeiros intermediários,<br />
sendo a terceira normalmente<br />
lagartixas, lagartos ou sapos”.<br />
Gatos acometidos adquirem o<br />
p a r a s i t a p o r i n g e s t ã o d o<br />
hospedeiro intermediário. As<br />
metacercárias migram do intestino<br />
para a vesícula biliar via ducto biliar<br />
comum, tornando-se adultos e<br />
patentes em 8 a 10 semanas. Os<br />
ovos podem ser achados nas fezes<br />
e, mais consistentemente, em<br />
citologia de bile.<br />
A g r a v i d a d e d a s d o e n ç a s<br />
associadas à infecção depende da<br />
carga parasitária, do tempo de<br />
infecção e da resposta individual. As<br />
manifestações clínicas são<br />
v a r i á v e i s , d e s d e a n i m a i s<br />
assintomáticos, até pacientes com<br />
icterícia hepática e pós-hepática,<br />
letargia, prostração, anorexia,<br />
vômito, diarréia, perda de peso,<br />
h e p a t o m e g a l i a , d i s t e n s ã o<br />
abdominal e falência hepática.<br />
Achados laboratoriais incluem<br />
h i p e r b i l i r r u b i n e m i a ,<br />
hipoalbuminemia e aumento das<br />
FIGURA 2:<br />
2 3<br />
Foto: arquivo pessoal do autor.<br />
Animal com colangite linfocítica e obstrução de vias biliares extrahepática;<br />
notar dilatação e tortuosidade das vias biliares (seta).<br />
Foto: arquivo pessoal do autor.<br />
FIGURA 1:<br />
Citologia de bile de<br />
gato com colangite<br />
parasitária, visibilizando<br />
ovos do parasita<br />
Platynosomum fastosum.<br />
enzimas hepáticas (FA, ALT, AST e GGT); eosinofilia pode ocorrer,<br />
porém, nem sempre está presente e pode estar associada a outras<br />
afecções.<br />
Os achados ultrassonográficos evidenciam alterações típicas de<br />
doença em trato biliar, como tortuosidade e dilatação de ductos,<br />
vesícula biliar dilatada e com parede espessada e obstrução de ducto<br />
biliar comum.<br />
O diagnóstico pode ser feito com base no histórico (ingestão de<br />
hospedeiros intermediários), manifestações clínicas, detecção dos<br />
ovos no exame coproparasitológico, na citologia de bile e no