Tumefierile scrotale si inghinale

Tumefierile scrotale si inghinale
Obiective educationale
♦ Ce trebuie sa stiti
− Sa enumerati elementele pe care le urmareste anamneza unui pacient cu tumefiere scrotala
− Sa enumerati principalele afectiuni care produc tumefiere scrotala
− Sa precizati elementele de diagnostic diferential intre hernia inghino-scrotala si hidrocel
− Sa prezentati care este atitudinea in fata unei tumefieri scrotale insotite de durere locala
violenta
− Sa prezentati care este atitudinea in fata unei tumefieri testiculare insotita de semnele
inflamatorii
− Sa enumerati factorii favorizanti ai herniilor
− Sa prezentati comparativ caracteristicile clinice ale herniei simple (necomplicate) fata de
hernia strangulata
− Sa precizeze care sunt principalele aspecte ce trebuie urmarite la examenul obiectiv al unei
tumefieri inghinale
− Sa descrie pentru diferitele tipuri histologice de tumori testiculare, markerii tumorali care le
caracterizeaza si tratamentul de care beneficiaza
♦ Ce trebuie sa faceti
− Examenul clinic al pacientului cu hernie inghinala
− Examenul clinic al pacientului cu varicocel
− Examenul clinic al pacientului cu adenopatie inghinala
− Examenul clinic al pacientului cu hidrocel
− Sa urmareasca un pacient cu tumora testiculara pe tot parcursul internarii
♦ Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului)
− Anatomia canalului inghinal
− Anatomia scrotului si testicolului

Tumefierile scrotale
DEFINITIE: cresterea in volum a scrotului (a unuia sau ambelor hemiscroturi) datorata unor afectiuni ale
testicolului, epdidimului, vaginalei testiculare cordonului speratic sau tegumentelor scrotale; in cazul
herniilor inghino-scrotale tumefierea scrotala este in continuitate cu cea inghinala, fiind produsa de
expansiunea si descinderea sacului herniar.
ANAMNEZA/SIMPTOMATOLOGIE
a) debutul brusc al unei tumefieri scrotale insotite de durere violenta, indeosebi in prepubertate este
caracteristic pentru torsiunea de testicul. Se impune o conduita de urgenta pentru diagnosticul cat
mai rapid si tratament (vezi)
b) in absenta acestei urgente, anamneza va urmari sistematic o serie de elemente
- traumatisme scrotale/activitati sportive
- secretii uretrale
- disurie, polakiurie, urini tulburi
- activitate sexuala, ultimul contact sexual, antecedente de BTS (boli cu transmitere sexuala
– vezi)
- boli recente – oreion (parotidita epidemica - vezi)
- afectiuni ale prostatei/TUR-P (trans-uretro-rezectie prostatica)
- cateterizare uretrala (sonda de urina)
- exista o variatie a tumefierii in functie de pozitie sau activitatea fizica?
EXAMENUL OBIECTIV
General: semne vitale, febra, palparea abdomenului (durere, glob vezical, abdomen peritonitic etc.
Aria genitala: - examinare in clinostatism si ortostatism
- dimensiunile tumefierii, uni- sau bilaterala
- aspectul tegumentelor scrotale (culoare, semne ale traumatismelor: sufuziuni, hematoame,
escoriatii)
- palparea cu delicatete: se verifica pozitia testicolului in scrot, cordonul spermatic, leziuni
nodulare ale epididimului, transformarea tumorala a testicolului; hemiscrotul poate fi
destins si in tensiune elastica prin acumulare de exudat in vaginala testiculara ceea ce nu
permite palparea testicolului
- tehnica transiluminarii diferentiaza leziunile cu continut fluid (hidrocel, chist
epididimar)de cele solide
- influenta posturii (clinostatism/ortostatism): ortostatismul produce cresterea tumefierii in
• hernia inghino-scrotala
• varicocel
- se poate delimia polul cranial al leziunii?
NU = hernie (formatiunea descinde in scrot dinspre regiunea inghinala)
- tumefierea este distincta de testicul/epididim?
DA = spermatocel, chiste ale funiculului, chist epididimar
NU = hidrocel, hematocel (care invelesc testicolul)
DIAGNOSTIC POZITIV
Principalele afectiuni care evolueaza cu tumefiere scrotala care se intalnesc ai frevent in practica sunt:
hernia inghino-scrotala, epididimita, hidrocelul, varicocelul si tumorile testiculare. Trebuie insa cunoscute si
o multitudine de alte afectiuni mai rare, care de asemenea produc tumefierea scrotala.

Hernia inghino-scrotala. Sacul herniar coborat in scrot de la nivel inghinal, continand intestin si
epiplon, se palpeaza ca si o tumefiere moale a scrotului si are caracteristicile esentiale ale unei
hernii: expansiunea la tuse, reductibilitatea prin taxis si impulsiunea la tuse. Distensia scrotala se
dezvolta lent, incepand de la polul cranial al scrotului pe
masura coborarii sacului herniar in scrot. Forma
ireductibila de hernie preteaza la diagnosticul diferential
cu hidrocelul iar forma strangulata la cel cu
orhiepdidmita (vezi)
Hidrocelul. Acumularea de exudat in vaginala
testiculara produce o distensie scrotala progresiva care se
dezvolta incepand de la extremitatea inferioara, caudala,

a scrotului, in jurul testicolului; formatiunea rezultata este ovoida si de consistenta elastica, in
tensiune; testicolul se gaseste in centrul formatiunii si nu poate fi decelat separat. Proba
transiluminarii pozitiva.
Varicocelul. Dilatarea venelor plexului pampiniform este
perceputa palpatoric ca o zona de tumefiere la baza scrotului
(mai frecvent cel stang), cu consistenta unui “sac cu rame” sau
“intestine de gaina”, perceputa mai bine in timpul unei manevre
Valsalva. Frecvent asimptomatic (uneori exista durere locala si
senzatia de greutate), este descoperit in contextul evaluarii
pentru infertilitate a pacientului.
Orhita acuta. Cel mai frecvent apare in contextul oreionului, sifilisului si tuberculozei, tumefierea
scrotala se produce rapid si este dureroasa, uneori cu fenomene celsiene frecvent bilaterala si
insotita de fenomene generale: febra 40° C cu frisoane, durere hipogastrica, greturi si varsaturi,
astenie si fatigabilitate marcata. Spre deosebire de epididimita, semnele urinare lipsesc.
Chiste epididimale: loalizate in capul epididimului, sunt nedureroase
Tuberculoza epididimala produce o masa scrotala distincta fata de testicul; se mai constata
tumefieri moniliforme ale ductului deferet, induratie prostatica si a veziculelor seminale, puroi in
urina din care se izoleaza bacili tuberculosi
Epididimita: semnele celsiene locale sunt pregnante, tumefierea scrotala este dureroasa, posibila
adenopatie dureroasa inghinala, pacientul are un mers leganat in incercarea de ea evita miscarea
scrotului. Febra inalta, durere in abdomenul inferior, scurgeri uretrale, urini tulburi.
Spermatocelul: masa chistica nedureroasa dezvoltata progresiv, uzual < 1cm, situata superior si
posterior de testicul, mobila, cu continut fluid opac/sperma neputand fi astfel transiluminata
Torsiunea de testicol: frecventa
in prepubertate, in contextul
activitatii sportive; durerea apare
brusc odata cu torsionarea, este
acuta, violenta, urmata de
tumefierea scrotala. Testicolul e
elevat in scrot, orizontalizat,
extrem de sensibil; apar greturi si
varsaturi reflexe. Reprezinta o
urgenta urologica
Torsiunea apendicelui testicular
(hidatidei lui Morgagni) se
manifesta printr-o tumefiere dura
si dureroasa situata la polul
superior al testiculului
Tumorile testiculare: peste 95% din cazuri au ca sursă celulele germinale (germ cell tumor).
Celelalte 5 procente provin din celulele Leyding - Sertoli. (capitol tratat mai jos)

Hematocelul: colectie de sange acumulata in scrot; se poate datora unui deficit de hemostaza dupa
interventii chirurgicale (mai frecvent dupa cura operatorie a herniilor)
Elefantiaza scrotului: bola tropicala datorata parazitul filaria care obstrueaza vasele limfatice
producand un edem grosier, cronic si dureros al scrotului. Exista insa modificari tegumentare si
subcutanate la nivelul membrelor inferioare care orienteaza diagnosticul (vezi)
Goma sifilitica reprezinta stadiul tertiar al sifilisului si se poate localiza in oricare organ, printre
care si in testicul (desi extrem de rar), sub forma unei leziuni nodulare nedureroase
Arsurile scrotale produc un edem scrotal important in decurs de 24 de ore
Traumatismele scrotale (contuziile) se recunosc dupa escoriatii, sufuziuni sangvine, hematoame;
durerea severa persista 24 ore
EXPLORARI PRACLINCE
- ex de laborator pot evidentia un sindrom biologic inflamator nespecific, cu crestrea VSH
fibrinogenului, leucocitozei, proteinei “C” reactive, fractiunilor alfa ale proteinogramei etc.
- Evaluarea Doppler a vascularizatiei testiculare – in torsiunea de testicul si varicocel
- AFP (alfa feto proteina), Beta-HCG (beta goadotropina corionica umana), si LDH (lactat
dehidrogenaza) sunt utilizate ca markeri tumorali in cancerul testicular si folosesc la diferentierea
tipului histologic al acestuia.
- ecografic se stabilesc caracteristicile procesului patologic: chistic/masa solida/dilatatii venoase,
dimensiunile si ecostructura testicolelor si epididimului, volumul hidrocelului, prezenta anselor
intestinale in sacul herniar inghino-scrotal, adenopatia inghinala si caracteristicile de malignitate
sau inflamatie ale acesteia, adenopatia retroperitoneala si paraaortica
- punctia aspirativa ghidata ecografic a chistelor si ex. citologic al fluidelor
- CT(computer tomografia) este examinarea de electie pentru stadializarea cancerului testicular
(determinarea metastazarii in ganglionii retroperitoneali/para-aotici, metastaze hepatice sau
pulmonare)
TRATAMENT
a) in prezenta durerii violente insotind tumefierea, atitudinea de urgenta vizeaza confirmarea sau
excluderea torsiunii de testicul prin evaluearea Doppler a fluxul arterial testicular, a carui diminuare
sau absenta confirma diagnosticul. Se evalueaza anamnestic intervalul de timp scurs de la debutul
torsiunii. Se aplica refrigeratie locala (punga cu gheata) in timp ce se fac pregatirile pentru
interventia chirurgicala. Se poate tenta detorsionarea blanda a cordonului spermatic, dar interventia
chirurgicala tot este necesara pentru fixarea si stabilizarea testicolului, pentru a impiedica recidiva.
Testicolul neviabil, dupa ischemie de durata, se extirpa (orhiectomie)
b) in prezenta fenomenelor inflamatorii, primle masuri concomitente cu desfasurarea investigatiilor
paraclinice vizeaza
i. repaus la pat
ii. hidratare adecvata p.o. sau i.v., laxative
iii. plasarea unui sul textil intre picioare care sa sustina si scrotul
iv. refrigeratie locala (punga cu gheata)

v. bai de sezut
vi. analgezice + antiinflamatoare
c) tratamentul chirurgical specific al diferitelor afectiuni
a. cura operatorie a herniilor (procedee tisulare sau protetice)
b. cura operatorie a hidrocelului (cura Lord sau Winkelmann)
c. cura operatorie a varicocelului (Ivanisievici)
d. incizia, evacuarea si drenajul abceselor (formele abcedate de orhiepididimita) sau
hematoamelor
e. orhidopexia testicolului torsionat viabil, extirparea celui neviabil (orhiectomie)
f. orhiectomia pe cale inghinala pentru tumorile testiculare, eventual disectia ganglionilor
limfatici retroperitoneali (Retroperitoneal Lymph Node Dissection) pentru tumorile nonseminomatoase
care par a fi in stadiul I
g. tratamentul chirurgical al tumorilor testiculare (orhiectomia si limfadenectomia
retroperitoneala) poate fi completat cu radioterapie adjuvanta (seminoame) cat si cu diferite
scheme de chimioterapie cimioterapie adjuvanta atat la tumorile seminomatoase cat si la
cele non-seminomatoase.(vezi mai jos)
Tumefierile inghinale
Regiunea inghinala reprezinta zona de jonctiune intre trunchi si coapsa. In anatomia topografica este
delimitata astfel: superior de orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare; infero-lateral de plica
inghinala; medial de marginea laterala a muschiului drept abdominal. Importanta ei este data de prezenta
canalului inghinal si a diferitelor procese patologice care in marea lor majoritate se manifesta prin
tumefierea sau deformarea regiunii.

ANAMNEZA/SIMPTOMATOLOGIE
a) Modul de aparitie a tumefierii: debutul brusc al unei tumefieri inghinale consecutiv unor eforturi
fizice de ridicare de greutati orienteaza spre o hernie
b) Este tumefierea prezenta permanent? Tumefierile cu dimensiuni variabile in timp sau care chiar
dispar in clinostatism sunt date de herniile simple, necomplicate, care se reduc spontan sau prin
taxis; lipsa reductibiliatii denota o hernie incarcerata sau strangulata si se va face diagnosticul
diferential al acesteia cu restul tumefierilor inghinale permanente
c) Exista simptomatologie asociata? Adenopatia inghinala se poate asocia cu o stare generala
alterata, curbatura, febra si frisoane iar obiectiv se evidentiaza la nivelul membrului inferior plagi
sau alte leziuni septice sau cauze infectioase (erizipel). Hernia strangulata dezvolta tabloul clinic al
unei ocluzii intestinale mecanice cel mai frecvent a intestinului subtire (dureri colicative, varsaturi,
absenta tranzitului digestiv etc)
d) Durerea locala
• Tumefierea ireductibila, in tensiune, cu durere locala vie, acuta denota strangularea
herniara; se dezvolta in timp si tabloul clinic al ocluziei intestinale si al peritonitei
• Limfadenita de cauza infectioasa este de asemenea extrem de dureroasa, pretand la
diagnostic diferential cu hernia strangulata
• Adenopatia metastatica (melanom, cancer rectal, de col uterin etc) nu este de obicei
dureroasa
• Durerea declansata de hiperextensia coapsei poate semnifica un abces al psoasului sau
hernie femurala
e) Factorii favorizanti ai herniilor
- adenomul de prostata (hiperplazia benigna a prostatei) cu disurie
- constipatia cronica
- tusea cronica (tabagismul, BPOC)
- ascita (ciroza, cancer ovarian, mezoteliom etc)
EXAMEN OBIECTIV
Se procedeaza ca si la tumefierile scrotale, in orto- si clinostatism, insistand asupra asupra urmatoarelor
aspecte
- expansiunea, reductibilitatea si impulsiunea la tuse a unei hernii
- pulsatilitatea tumefierii/ sufluri vasculare
- modificari inflamatorii ale tegumentelor suprajacente tumefierii
- abdomen cu modificari de ocluzie intestinala sau peritonitic in strangularea herniara,
semnul valului pentru ascita
- prezenta unor leziuni ale membrului inferior: varice, melanom, infectii/supuratii
- tuseul rectal (cancer rectal/anal, adenom/cancer de prostata)
- examen ginecologic
DIAGNOSTIC POZITIV
Hernia inghinala in stadiul de bubonocel sau inghino-funicular. In stadiul inghino-scrotal se face
diagnosticul diferential cu tumefierile scrotale. Tumefierea apare superior de tubercuulul pubian. Sunt
caracteristice expansiunea la tuse, reductibilitatea prin taxis, impulsiunea la tuse. Degetul examinator poate
patrunde prin orificiul inghinal superficial si eventual sa puna diagnosticul de hernie directa sau indirecta
(oblica externa) in functie de raportul cu vasele epigastrice inferioare.

Hernia femurala. Apare dedesubtul ligamentului inghinal, este mai frecventa la femei. Este caracteristica
durerea provocata de hiperextensia coapsei fata de trunchi.
Limfadenita/adenopatia. Ganglioniii inghinali inflamati se palpeaza imediat sub ligamentul inghinal, moi
sau mai fermi, durerosi. Pot fi afectati concomitent si ganglionii din jurul crosei venei safene externe.
Adenopatia metastatica consta din unul sau mai multi ganglioni tumefiati, fermi/duri, nedurerosi. Exte
obligatorie examinarea in detaliu a intreg membrul inferior precum si a tuturor ariilor ganglionare
periferice.
Chistele cordonului spermatic se` palpeaza ca si formatiuni chistice rotunde, elastice, nedureroase, care se
pot mobiliza prin tractiune exercitata asupra testicolului.
Anevrismul/pseudoanevrismul* de
artera femurala (in figura) are ca si
principala caracteristica expansiunea
pulsatila al tumefierii. In herniile
femurale prevasculare apare
pulsatilitatea singura, fara expansiune
pulsatila, ceea ce face diagnosticul
diferential cu anevrismul.
(*pseudoanevrismul apare in leziunile
a. femurale soldate cu formarea unui
hematom perivascular care dezvolta in
timp o capsula proprie in timp ce
continutul se lichefiaza )
Criptorhidismul (lipsa testicolului din bursa scrotala) poate fi uni sau bilateral; in varianta de “testicol
necoborat palpabil”, prezenta acestuia pe axa anatomica de coborare realizeaza o tumefiere inghinala; in
varianta de “testicul ectopic” una dintre localizari este cea femurala, unde devine palpabil imediat sub
ligamentul inghinal.
Din punct de vedere al pozitiei lui, un testicul necoborat
poate fi :
• partial necoborat - se afla in zona 1) abdominala, 2)
inghinala, 3) prepubica.
• ectopic - se afla in alt loc decat traiectul normal, adica 4)
penil, 5) femural, 6) perineal

EXPLORARI PRACLINCE
- in general nu sunt necesare, intrucat diagnosticul de hernie (principala cauza de tumefiere
inghinala) este eminamente clinic, conform algoritmului de mai sus
- ecografia stabileste substratul morfologic al tumefierii cu maxima exactitate (anevrism vascular,
adenopatie, hernie, criptorhidism) in cazurile dificile
- pentru elucidarea etiologiei unei adenopatii sunt utile: hemoleuciograma, tabloul sangvin,
serologie pentru citomegalovirus, toxoplasma gondii, Epstein-Barr, HIV (mai ales in caz de
adenopatie difuza)

TRATAMENT
- tratamentul herniilor inghinale si femurale - vezi capitolul ” c.”
- Limfadenita infectioasa nu necesita tratament per se; tratamentul vizeaza leziunea infectata
care constituie poarta de intrare a germenilor (ex. tratamentul chirurgical al plagilor),
tratamentul antibiotic conform antibiogramei, corectarea deficitelor imunologice –
globuline, vaccinari etc Adenita supurata trebuie incizata si drenata chirurgical.
- Confirmarea caracterului metastatic al adenopatiei obliga la identificarea leziunii primare
(melanom, carcinom spinocelular etc) si tratamentul complex al acesteia conform stadiului
evolutiv
- Anevrismul de artera femurala superficiala beneficiaza de extirpare cu reconstructie
vasculara (grefa sintetica de politetrafluoroetilena sau vena safena), sau de by-pass-ul
leziunii. Stentarea endovasculara este posibila dar are indicatii mai restranse.
- Testicolul necoborat la copil trebuie coborat in scrot prin diferite procedee chirurgicale
sustinute de un tratament hormonal adecvat (Pregnyl) pana la varsta de 5 ani pentru a-i
salva functia; testicolul ectopic se extirpa pentru a preveni degenerarea maligna
- Chistele de cordon spermatic pot fi aspirate, eventual ghidat ecografic, sau extirpate din
cordonul spermatic prin interventie chirurgicala
♦ Aspecte / puncte cheie
▲ Activitati
o A se evalua intotdeauna extensia craniala a tumefierii, ceea ce deosebeste hernia
inghino-scrotala de restul patologiei burselor scrotale
o Torsiunea de testicul apartine copiilor/adolescentilor si reprezinta o urgenta, cu
posibile repercursiuni asupra fertilitatii
o Tineri adulti = tumori, traumatisme, infectii
o Varstnici = hidrocel si hernie
Faceti examenul clinic al unui pacient cu hidrocel. Urmariti pacientul si asistati la efectuarea
ultrasonografiei pentru a avea confirmarea diagnosticului
Efectuati examenul obiectiv al unei adenopatii inghinale, inclusiv examinarea atenta a intreg membrul
inferior si elaborati planul de investigatii paraclinice pentru respectivul caz
Asistati la biopsia incizionala sau excizionala a unor adenopatii inghinale.

▼Intrebari recapitulative
Enumerati cele mai frecvente cauze de tumefiere scrotala la varstnic.
Descrieti tabloul clinic al torsiunii de testicul
Care tumefieri inghinale au ca si caracteristica pulsatilitatea?
a. Hematocelul
b. Hernia femurala prevasculara
c. Bubonocel
d. Anevrismul arterei femurale comune
e. Dilatatia varicoasa a crosei venei safene interne
Orhita acuta se manifesta prin:
a. testicul elevat in scrot, orizontalizat, extrem de sensibil
b. febra 40° C cu frisoane
c. durere hipogastrica
d. scurgeri uretrale
e. greturi si varsaturi

Cancerul testicular
EPIDEMIOLOGIE
Tumorile testiculare maligne, in ciuda faptului ca sunt destul de rare (sub 1 % din totalul tumorilor la
barbati) prezinta o importanta deosebita prin prisma faptului ca reprezinta cea mai frecventa malignitate a
barbatului tanar intre 20 si 35 ani. Aproape intotdeauna e vorba de tumori primare care se dezvolta din
celule germinale primordiale. Rata de vindecare este ridicata iar supravietuirea la 5 ani depaseste 90 %.
ETIOPATOGENIE
Etiologia este multifactoriala: genetica si mai multi factori de risc.
Tumorile nonseminomatoase au o incidinta crescuta la barbatii cu grupa sanguina A iar tumorile metastatice
asociaza prezenta genei HLA-W24. Sindromul Klinefelter (barbati cu cariotipuri 47, XXY sau 48, XXXY
sau mozaic 46, XY/47, XXY) predispune spre dezvoltarea unor astefel de tumori testiculare. Aproximativ
10% dintre tumori apar la pacienti care au criptorhidie (sau au avut in antecedente) ceea ce dovedeste
existenta unei disgenezii gonadice care nu poate fi corectata odata cu coborarea testiculului criptorhic in
scrot. Alti factori suspectati de a avea o contributie la tumorogeneza ar fi traumatismele si infectiile
scrotale, estrogenoterapia mamei in timpul sarcinii, atrofia testiculara si infectia HIV-SIDA. Cancer
testicular la testiculul controlateral sporeste riscul aparitiei unui nou cancer la celalalat testicul.
ANATOMIE PATOLOGICA
Anatomopatologic tumorile testiculare se impart in doua clase: tumori germinale (in proportie de
aproximativ 95 %) si negerminale.
Tumorile germinale cuprind :
- seminomul (tipic si spermatocitar),
- carcinomul embrionar,
- coriocarcinomul,
- tumora sinusului endodermic,
- teratomul si combinatii ale acestora.
Tumorile negerminale includ:
- tumori ale stromei (gonadoblastom, adrenoblastom, cu celule Leydig, Sertoli s. a. ),
- tumori tumori ale anexelor si ale testurilor de sustinere (fibrom, lipom, leiomiosarcom,
rabdomiosarcom, etc. ),
- tumori secundare, metastatice (boala Hodgkin, plasmocitom, limfosarcom, etc. )
Seminomul e tumoarea cea mai frecventa dintre tumorile germinale (cca. 35%) si are doua tipuri clasic si
spermatocitar. Seminomul clasic afecteaza barbatii intre 35-50 de ani. Seminomul spermatocitar intereseaza
barbatii peste 50 de ani, tumora avand dimensiuni mai mari si fiin alcatuita din celule mici, hipercrome
asemanatoare spermatidelor.
Carcinomul embrionar (20%) are doua tipuri adult si infantil. Varianta adulta afecteaza barbatii tineri intre
20 si 30 de ani iar cea infantila preponderent copiii.

Teratomul (cca. 5 %) intereseaza atat copiii cat si adultii fiind constituit din celule germinale in diferite
stadii de diferentiere. Exista doua tipuri: matur (alcatuit din structuri benigne derivate din ectoderm,
mezoderm sau enddoderm) si imatur care contine tesuturi nediferentiate. Macroscopic este o formatiune
neomogena, boselata, chistica si multicolora care contine material gelatinos sau mucinos si elemente pilo -
sebacee, osoase, dinti, tesut pulmonar etc
Coriocarcinomul este o tumoare rarisima dar de o malignitate extrema. Este formata din doua tipuri celulare
citotrofoblast si sincitiotrofoblast. Aspectul macroscopic este cel al unor tumori mici si hemoragice dar care
cresc si metastazeaza foarte repede.
Forme mixte insumeaza aproximativ 40 % din tumorile germinale fiind marea majoritate teratocarcinoame.
Un procent de pana la 15 % poate contine si seminom dar tratamentul se face ca pentru tumorile
nonseminomatoase.
Tumorile maligne invadeaza din aproape in aproape structurile vecine dar albugineea contituie totusi un
obstacol natural care incetineste acest proces.
Diseminarea se face pe cale limfatica pentru majoritatea tumorilor si pe cale hematogena in cazul
coriocarcinomului.
Ganglionii limfatici in ordinea afectarii sunt: ganglionii de la nivelul hilului renal (ganglionii regionali ai
testiculului), grupul ganglionilor mediastinali si cel al ganglionilor supraclaviculari stangi. Diseminarea
ganglionara se poate produce si in alta directie (spre ganglionii iliaci externi si obturatori) in cazurile – mai
rare – in care se produce invazia epididimului si a cordonului spermatic. Metastazele – teoretic pot aparea in
aproape orice tesut – dar cele mai frecvente sunt in plaman, ficat, creier si os. S-a observat deasemenea o
anumita predilectie a organului in functie de tipul histologic al tumorii astfel metastazele osoase sunt mai
frecvent produse de seminoame iar coriocarcinoamele metastazeeaza in special in creier, plaman si splina.
Clasificarea TNM
- Tis – cancer intratubular,
- T1 – tumora intereseaza doar testiculul si epididimul,
- T2 – extindere dincolo de albuginee (tunica vaginala) sau invazie vasculara sau limfatica,
- T3 – invazia cordonului spermatic,
- T4 – tumora invadeaza scrotul.
- N0 – fara afectare ganglionara regionala,
- N1 – sub cinci ganglioni mai mici de 2 cm,
- N2 – peste 5 gangioni intre 2-5 cm,
- N3 – ganglioni mai mari de 5 cm.
- M0 – fara metastaze,
- M1 – prezenta metastazelor.
Clasificare folosita de AJCC (American joint Comitee on Cancer) adauga un element in plus clasificarii
TNM si anume S – insemnand valori serice ale markerilor tumorali (cu stadii de la Sx la S3) .
TABLOU CLINIC
Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea testiculara apare ca
urmare a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. Durerile inghino-scrotale pot
aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul ectopic.O mica parte din pacienti (cca. 10 %) au ca prim
simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter,
hepatomegalie, varsaturi, fracturi osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent
de cca 10% dintre pacienti sunt asimptomatici.

La examenul obiectiv se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai multe ori nedureroasa. Pe
suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a testiculului tumoral poate determina
pulsatii puternice ale arterei spermatice (semnul Duplay). Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50
% din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig. Examenul clinic trebuie sa mai includa si examinarea grupelor
ganglionare supraclaviculare si inghinale.
EXPLORARI PARACLINICE
Markeri tumorali. In cancerele de testicul se dozeaza in mod uzual in se alfa-fetoproteina, gonadotrofina
corionica umana si dehidrogenaza lactica (in mod deosebit izoenzima I) . Valori serice crescute ale alfafetoproteinei
se intalnesc in aproape jumatate din carcinoamele embrionare si tumorile sinusului
endodermic precum si la femeile gravide sau in alte forme de cancer (hepatocarcinom, alte neoplazii de
origine endodermica). Valoarea nu este crescuta insa in seminoame. Valoarea serica a ß-hCG este crescuta
in coriocarcinoame si carcinoame embrionare si doar intr-un procent de 7 % in seminoame. Efectul final al
cresterii acestui hormon este aparitia ginecomastiei. Lacticdehidrogenaza serica este crescuta in general in
tumorile nonseminomatoase. Dozarea markerilor tumorali are valoare in perspectiva unei mai bune
stadializari si postoperator in evaluarea posibilelor recidive.
Ultrasonografia scrotala este metoda cea mai precisa si usoara de a evalua tumoarea primara. Biopsia
transcutana este contraindicata datorita riscului de insamantare locala si diseminare la distanta pe cale
hematogena.
Computer tomografia ofera informatii despre cele mai frecvente locuri in care se produce metastazarea.
Orhiectomia pe cale inghinala in vederea diagnosticului se impune atunci cand suspiciunea nu poate fi
inlaturata.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tumefactii scrotale nedureroase:
- hidrocelul apare asociat in pana la 10 % din tumorile testiculare. Transiluminarea scrotala
evidentiaza formatiunea lichidiana dar ultrasonografia scrotala este obligatorie tocmai pentru a
exclude coexistenta unei tumori maligne.
- hematocelul – acumularea sanguina apare posttraumatic si se diferentiaza de asemenea
ultrasonografic
- goma luetica se caracterizeaza prin marirea nedureroasa a testiculului si prezinta teste serologice
specifice pozitive,
- chistul epidermoid benign este foarte rar, se diferentiaza de obicei in urma orhiectomie
inghinale.
Tumefactii scrotale dureroase:
- epididimita acuta nespecifica debuteaza brusc cu secretie uretrala, simptome iritative mictionale
si febra. Epididimul marit de volum si clar separabil de testicul se evidentiaza cu ajutorul
ultrasonografiei.
- orhitele nespecifice au semne locale de inflamatie acuta
- epididimita cronica nodulara genereaza un proces paratesticular
- torsiunea cordonului spermatic apare mai frecvent la alta grupa de varsta (copii si adolescenti)
debuteaza brusc cu durere violenta, in prima faza epididimul este palpabil in pozitie anterioara iar
tardiv apar leziuni de infarct.
- orhita granulomatoasa are cel mai adesea etiologie tuberculoasa.
Adenopatiile retroperitoneale pot genera simptomatologie asemanatoare celei din pancreatita, ulcer
duodenal sau afectiuni hepatice cronice de care trebuie diferentiate.
TRATAMENT

Tratamentul difera de tipul si stadiul tumorii. Interventia chirurgicala presupune in prima faza explorarea
inghinala si examinarea testiculului in campul operator care daca nu poate exclude malignitatea este urmata
de orhiectomia radicala cu si sectionarea inalta a cordonului spermatic la nivelul orificiului inghinal
profund. Atitudinea terapeutica ulterioara depinde de tipul histopatologic al tumorii.
Iradierea retroperitoneala (25-30 Gy) postorhiectomie radicala vindeca cca. 95 % din seminoamele in
stadiul I si asigura o supravietuire de peste 85% la 5 ani pentru stadiul II-A.
Seminoamele in stadii avansate (II-B, III) sau in orice stadiu dar care pezinta valori crescute ale alfa
fetoproteinei beneficiaza de chimioterapie. Se folosesc diferite scheme care includ cisplatin, etoposide si
bleomicina (PEB), vinblastina, ciclofosfamida, dactinomicina, bleomicina si cisplatin (VAB-6) .
Aproximativ 90 % din pacientii in stadiu III obtin raspuns complet, iar pentru restul masele retroperitoneale
reziduale se indeparteaza chirurgical.
Tumorile nonseminomatoase in stadiul I beneficiaza de limfadenectomie retroperitoneala care este
tratamentul standard si asigura o supravietuire de aproape 100 % la 5 ani.

♦ Aspecte / puncte cheie
▲ Activitati
o Cancerul testicular afecteaza preponderent adultul tanar
o Rata de vindecare este ridicata
o Cresterea in volum a testicolului tumoral este nedureroasa
o Chirurgia isi aduce aportul la tratament prin orhiectomie cu sectionarea inalta a
funiculului spermatic si prin limfadenectomie retroperitoneala
Faceti examenul obiectiv general si local al unui pacient cu tumora testiculara.
Elaborati planul de investigatii paraclinice
Stabiliti tipul anatomopatologic cel mai probabil de cancer testiculat pe baza markerilor tumorali
▼Intrebari recapitulative
Care este simptomatologia cancerului testicular?
Enumerati grupele ganglionare afectate de diseminarea metastatica a cancerului testicular.
Cum se explica ginecomastia?
Care din urmatoarele afirmatii referitoare la seminoame sunt adevarate:
a. Beneficiaza de radioterapie
b. Beneficiaza de chimioterapie
c. Beneficiaza de limfadenopatie retroperitoneala
d. Metastazeaza in special in creier, plaman si splina
e. Metastazeaza mai frecvent in oase
Pentru care forma histologica de cancer testiculat, limfadenectomia retroperitoneala aduce
beneficii de supravietuire?
a. seminom
b. carcinom embrionar
c. tumora cu celule Sertoli
d. tumora cu celule Leydig
e. limfom