Cap.X Tromboembolismul pulmonar - Cardiologie.ro

More documents

Recommendations

Info

Ventul plasat in trunchiul arterei <strong>pulmonar</strong>e aisgura un camp relative curat. Se face arteriotomie longitudinala in a. <strong>pulmonar</strong>a dreapta care se extinde in Y pe artera lobara superioara si inferioara dreapata , pentru a avea un acces cat mai bun. Pentru executarea TEA <strong>pulmonar</strong>a se folosesc decolatoare speciale lungi si mai multe asiratoare subtiri metalice de la pompa si Cell- Saver. Uneori materialul trombotic este evident si gasirea planului de clivaj intre intimma si medie este usor. Cu multa delicatete pentru a evita desirarea peretelui vascular, dar in acelasi timp si cu fermitate se decoleaza intima cu materialul trombotic – fibrotic pe tot axul vascular <strong>pulmonar</strong>. Alteori la deschiderea arteri <strong>pulmonar</strong>e aspectul intravascular poate fi inselator normal si doar experienta chirurgului este cea care gaseste planul de decolare correct. Indepartarea cat mai amanuntita , in totalitate, cat mai distal este arta acestei tehnici si de ea depinde rezultatul imediat si tardiv postoperator ( Fig. ). Fig. Materialul trombotic extras din artera <strong>pulmonar</strong>a dreapta si stanga ( Pat. N. A, 60 ani , Pat . D. I, 56 ani – IBCV, Timisoara 2006) Cand temperatura pacientului a ajuns la 18* C se opreste pompa pentru perioade scurte de 10-15 minute circulataia pentru a avea campul vascular <strong>pulmonar</strong>y perfect vizibil. Jamienson pe baza observatiei intraoperatorii a materialului obstructive intravascular, imparte in patru tipuri morfologice : tipul I – materialul trombotic este present in zona centrala ( Fig. ) – tipul II – cu ingrosarea intimei, benzi fibroase, - tipul III- occluzii ale raurilor segmmentare si subsegmentare, care necesita o abordare distala si – tipul IV – secundar trombozei in situ cu hipertensiune <strong>pulmonar</strong>a primara, care necesita transplant <strong>pulmonar</strong>y. Dupa terminarea TEA in parteea dreapta se face sutura arterei <strong>pulmonar</strong>e cu fir de Prolene 6/0. Apoi se expune si a. <strong>pulmonar</strong>a stanga, care va fi tratata in acelasi mod ( Fig. ) Fig. Expunerea arterei <strong>pulmonar</strong>e stangi. 6
Dupa extragerea materialului trombotic si din partea stanga, aceasta se sutureaza si se incepe reincalzirea pacientului de la 18 la 37 * C, care se face in aproximativ 90 minute. Cand temperature ajunge peste 30 * C, aorta poate fi declampata si cordul porneste spontan sau este defibrilat electric.Se controleaza meticulous hemostaza sic and paientul a fost reincalzit la 37 *C, se poate opri CEC. Transplantul Pulmonar, Transplantul Cord - Plaman – se face doar in cazurile cand indicatia de TEA este depasita, la pacientii cu hipertensiune <strong>pulmonar</strong>a primitive severa si tromboz intravasculara distala. Este dificil de diagnostica aceste cazuri si se poate tenta de prima intentie TEA <strong>pulmonar</strong>y, iar in caz de insucces pacientul este transplantat <strong>pulmonar</strong> Ingrijirea postoperatorie. Complicatii Trebuie sa fie fie deosebit de meticuloasa. Monitorizarea pacientului este completata inca din sala de operatie de cateterul Swan – Ganz, pentru masurarea presiunii in artera pulmonrara, care in cazul efectuarii corecte si complete a TEA <strong>pulmonar</strong>a scade spectaculos. Dintre complicatiile postoperatorii specifice acestei operatii sunt: • Crizele de hipertensiune <strong>pulmonar</strong>a care sunt tratate cu vasodilatatoare <strong>pulmonar</strong>e (oxid nitric, Cialis, Viagra) . Pot fi date de indepartarea incomplete a materialului embolic sau indicatia incorecta in formele dubitabile de hipertensiune <strong>pulmonar</strong>a secundara. • Edemul de reperfuzie. Apare a 3-a zi postoperatorie si se exprima radiologic prin opacitati care apar in campurile <strong>pulmonar</strong>e si desaturaea sangelui arterial , scaderea PaO2. Acesti pacienti raman deobicei mai multe zile intubatii, pana la stabilizarea ventilatorie si cardiovasculara. Managementu trebuie sa fie prompt cu diuretice, uneori ultrafiltrare , FiO2 cat de jos posibil , dar cu un PaOr de cel putin 90 %.. Administrarea de Oxid nitric poate fi folositoare in unele situatii. In anumite cazuri se poate instala ECMO. • Aceasta categorie de pacienti este foarte susceptibila la sangerari (hipotermie profunda, staza hepatica cronica, tratament anticoagulant anterior) cat si la infectii. • Aritmiile – sunt cele obisnuite operatilor pe cord, extrasistole atriale, ventriculare, fibrilataia atriala care poate fi prezenta si preoperator. • Tulburari neuropsihice – Pot fi urmarea opririi circulatorii peste 30 de minute. • Pericardita lichidiana - Acumularea de licid pericardic si pleural face necesara plasarea de tuburi de dren si pastrarea lor timp mai indelungat decat in operatiile pe cord. Rezultate. Acest tip de operatie nu se efctueaza in multe centre. Mortalitatea mare la inceput, a scazut treptat odata cu acumularea experientiei in tehnica chirurgicala, selectia cazurilor, imbunatatirea terapiei intensive. Actual in centrele de varf mortalitatea este de 5-7 %. Rezultatul hemodinamic este uneori spectaculos, pacientii din clasa NYHA III – IV , devin activi, unii isi reiau activitatea profesionala. Examenul ecocardiografic postoperator evidentiaza, reducerea geometriei si incarcarii ventriculare drepte, scaderea presiunii in artera <strong>pulmonar</strong>a, disparitia sau diminuarea regurgitarii tricuspidiene. 7
Page 1 and 2: CAP X - HIPERTENSIUNEA PULMONARA SE
Page 3 and 4: Angiografia pulmonar</stron
Page 5: Fig. Operatia de trombendarterctomi

Cap.X Tromboembolismul pulmonar - Cardiologie.ro

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?