1 Anexa nr. 3 NOTÄ DE CONSTATARE LA FAÅA LOCULUI ÃncheiatÄ ...
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Antet SC…………………….SRL<br />
<strong>Anexa</strong> <strong>nr</strong>. 3<br />
NOTĂ <strong>DE</strong> <strong>CONSTATARE</strong><br />
<strong>LA</strong> FAłA <strong>LOCULUI</strong><br />
Încheiată astăzi ……………la adresa: ……………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
Sediu social/sediul secundar/punct de lucru aparŃinând …………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
Datele de identificare a accidentatului/accidentaŃilor:<br />
Numele si prenumele:<br />
OcupaŃia/funcŃia<br />
Numele si prenumele:<br />
OcupaŃia/funcŃia<br />
Numele si prenumele:<br />
OcupaŃia/funcŃia<br />
Numele si prenumele:<br />
OcupaŃia/funcŃia<br />
- ………………………………………………………<br />
- ………………………………………………………<br />
- ………………………………………………………<br />
- ………………………………………………………<br />
- ………………………………………………………<br />
- ………………………………………………………<br />
- ………………………………………………………<br />
- ………………………………………………………<br />
Descrierea poziŃiei victimei/victimelor :<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
SchiŃă<br />
Identificarea şi descrierea echipamentului individual de protecŃie purtat de<br />
victimă/victime :<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
1
Descrierea echipamentelor de muncă implicate în eveniment, cu menŃionarea<br />
existenŃei şi a modului în care funcŃionau dispozitivele şi sistemele de protecŃie:<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
Constatări făcute privitor la împrejurările în care s-a produs evenimentul:<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
Lista documentelor şi obiectelor ridicate pentru efectuarea cercetării:<br />
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……………………………………………………………………………………<br />
Lista probelor prelevate sau pentru care s-a solicitat prelevarea în vederea<br />
efectuării de determinări sau analize de laborator:<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
Măsuri dispuse (sistare parŃială/totală a activităŃii sau de oprire din<br />
funcŃiune a echipamentelor de muncă, constatare şi sancŃionare<br />
contravenŃii etc.) :<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
Martori asistenŃi la întocmirea notei de control: nume, prenume, funcŃia, locul de<br />
muncă, document de identitate (serie, număr):<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
Martori implicaŃi în derularea evenimentului: nume, prenume, funcŃia, locul de<br />
muncă, document de identitate (serie, număr):<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………<br />
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2
Semnături:<br />
Lucrător desemnat, nume, prenume, semnătură:<br />
(Reprezentant serviciu extern), nume, prenume, semnătură:<br />
……………………………………………………………<br />
……………………………………………………………<br />
………………………………………………………………<br />
Martor asistent nume, prenume, semnătură:<br />
……………………………………………………………<br />
……………………………………………………………<br />
……………………………………………………………<br />
Martor implicat în eveniment, nume, prenume, semnătură:<br />
……………………………………………………………<br />
……………………………………………………………<br />
……………………………………………………………<br />
3
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