declaraţie de venituri nete

\
Nr. si data înregistr~rii la
CONSILIUL GENERAL AL MUNICIPIULUI BUCURESTI
Subsemnatul (a) :
Numele si prenumele proprietarului:
DECLARATIE DE VENITURI NETE
pentru luna oo 00. ooo, anul. o.. oo...
Data
nasterii:
Domiciliul:
Localitatea:
Judetul:
Act de identitate:
Cod numeric
personal:
în calitate de proprietar persoan~ fizic~ al locuintei din imobilul situat în:
Localitatea:
Judetul:
beneficiind, in cOAditiile Ordonantei Guvernului Nro20/1994 privind masuri pentru reducerea riscului seismic al
constructiilor existente, republicata*), de finantare a cheltuielilor din transferuri de la bugetul de stat pentru executarea
lucrarilor de consolidare la imobil, declar pe propria raspundere urmatoarele:
*) Republicata in Monitorul Oficial al României, Partea 1, nr. 665 din 23 octombrie 2001, in temeiul art. IV din Legea
nro 460/2001 pentru modificarea si completarea Ordonantei Guvernului nr. 20/1994 privind masuri pentru reducerea
riscului seismic al constructiilor existente, publicata in Monitorul Oficial al României, Partea 1, nr. 428 din 31 iulie
2001.

1.1. Familial) este compusa din persoane, cu acelasi domiciliu cu al meu înscrise în cartea de imobil si cu care
locuiesc si gospodaresc, împreuna dupa cum urmeaza:
........
Nr. (proprietarul)
-luna,
sotie, Numar serie,numeric
(1) copil, Numele prenumele
emitent) Datapersonal
(tip, (zi, membri nasterii Calitatea (sot, an) si deCod
numar, Act familie: indefamilie
identitate
Total
1) Prin familie, în sensul Legii locuintei nr. 114/1996, republicata, cu modificarile ulterioare se întelege: sotul, sotia,
copiii si parintii sotilor care locuiesc si gospodaresc împreuna.
2. IVENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE îN LUNA:
Actul dovedi tor2) IVenitul realizat') - lei -OI
2) Se vor anexa pentru fiecare membru al familiei.
3) Pentru aceeasi categorie de venituri se va inscrie suma totala a acestora.
Salariul si alte drepturi salariale:
.
01 - pensia venitul salariul indemnizatia baza pentru anticipata lunar asistentului îngrijitorului serviciu urmas invaliditate contract conventie derealizat limita somaj partiala de de civila personal maternal munca vârsta membru domiciliu de al- Administratia
- adeverinta talon pensie
plata
eliberata Financiara
de
angajator
izata endente sa
06 03 04 07 08 13

I
~- pensia I.a.V.R. ]- talon de pensie
17 indemnizatia --pensia sociala pentru pentru persoanele nevazatori care - talon - talon de pensie
ial participarii capacitatea urmasii acestora delamunca Revolutia ca urmare si pentru a
18
- indemnizatia de însotitor pentru
pensionarii gr. I de invaliditate
- talon de pensie
Alte drepturi de asigurari sociale:
20
- dupa indemnizatia caz,
casa de casa pentru depensii
maternitate pensii cresterea îngrijirea incapacitatea - sau, adeverinta dupa caz, eliberata de angajator
de2 pâna sau 3la sau, 7 sau 18 ani
.
23 21
Indemnizatii cu caracter permanent
24 Suma - indemnizatia,
fixa acordata sporul de pentru lunara veteranilor
îngrijire -sau mamelor talon parintii acordata rentadepentru plata si
- talon de plata
de gr. motive înjustitie razboi timpul politice revolutiei din motivesaudin politice etnice 1989
25 27 26
I
.
30 1- alocatia de stat pentru copii - talon de plata/adeverinta
- alocatia suplimentara pentru
familiile cu copii
- talon de plata/adeverinta
32 - alocatia potrivit de unor întretinere legii, pentru - talon de plata/adeverinta
emilial
sau încredintati,

/
,lse:
33 - pentru studenti elevi - adeverinta eliberata de unitatea
de
învatamânt
35
- ajutorul banesc social acordat lunar pentru persoanelor- sotiile militar
adeverinta talon plata eliberata de centrul
capabile militar
pedepse munca private în perioada de libertate efectuarii unor
37 36
Total (2) - Total venituri permanente nete realizate: (rd.Ol + ...+ rd.37) (lei)
)
3. IVENITURI NETE ANUALE REALIZATE DIN:
I
Poz.
Actul Surs doveditore de veni i' I e)
Venitul realizat')
Total (3) venituri nete anuale: (poz.l + ..... ) (lei)
4. VENITUL MEDIU LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE:
(T(2) + T(3)/12 luni)
T(l)
4) Vânzari terenuri, cladiri, închirieri, alte surse de venit.
5) Se Înscriu veniturile realizate În anul curent.
Subsemnatulla , , " cunoscând prevederile
art. 292 din Codul Penal cu privire la falsul În declaratii, declar pe propria raspundere ca datele, informatiile si
documentele prezentate corespund realitatii.
Data .
Proprietar,