CERERE SI DECLARATIE PE PROPRIA ... - Ploiesti.ro

<strong>CERERE</strong>şiDECLARAŢIE <strong>PE</strong> <strong>PROPRIA</strong> RĂSPUNDEREpentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţeiDomnului Primar al municipiului/oraşului/comunei/sectorului___________________________________________________________I. Subsemnatul,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Adresa: Str. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_| Sc. |_|_| Ap. |_|_|_| Sector |_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Judeţul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Actul de identitate*1) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Eliberat de secţia de poliţie |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|vă rog să-mi aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei.Menţionez că utilizez pentru încălzirea locuinţei*2):- energie termică în _ codul titularuluisistem centralizat ____________ |_| de contract ___________________- gaze naturale _________________ |_| carnet folio nr. __________________________*1) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate:- B.I. - buletin de identitate- C.I. - carte de identitate- C.I.P. - carte de identitate provizoriePentru cetăţenii străini sau apatrizi:- C.i. - carte de identitate- L.S.T. - legitimaţie de şedere temporară- D.I. - document de identitate*2) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare şi se va completa obligatoriu:pentru energie termică - codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale - numărulcarnetului folio.II. Declar pe propria răspundere următoarele:A. Referitor la componenţa familiei, următorii membri*3):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitate/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _act doveditor*4) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitate/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _act doveditor*4) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _3. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitate/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _act doveditor*4) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitate/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _act doveditor*4) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _5. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitate/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _act doveditor*4) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|____________*3) În cazul familiilor cu mai mult de 6 membri se va completa o anexă. Prin membride familie se înţeleg şi persoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar carelocuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil şi sunt luate în calcul la stabilireacheltuielilor de întreţinere.*4) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica dateledin certificatul de naştere.B. Referitor la veniturile realizate:______________________________________________________| 1. VENITURI <strong>PE</strong>RMANENTE NETE REALIZATE ÎN LUNA: | | ||__________________________________________________|_|_|______________________________________________________________________________| Cod | Categoria de venituri | Venitul realizat*5) (lei)||_____|_____________________________________________|__________________________|Salariul şi alte drepturi salariale:______________________________________________________________________________

| 01 | - pe bază de contract de muncă | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 02 | - salariul asistentului personal al | | | | | | | | | || | persoanei cu handicap | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 03 | - salariul asistentului maternal | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 04 | - salariul îngrijitorului la domiciliu al | | | | | | | | | || | persoanei vârstnice dependente | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 05 | - venitul lunar realizat ca membru asociat | | | | | | | | | || | sau persoană autorizată să desfăşoare o | | | | | | | | | || | activitate independentă | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 06 | - indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar | | | | | | | | | || | de completare | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Pensii:______________________________________________________________________________| Pensii de stat: ||______________________________________________________________________________|| 07 | - pensia pentru limită de vârstă | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 08 | - pensia anticipată | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 09 | - pensia anticipată parţială | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 10 | - pensia de invaliditate | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 11 | - pensia de urmaş | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| Pensii militare: ||______________________________________________________________________________|| 12 | - pensia de serviciu | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 13 | - pensia de invaliditate | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 14 | - pensia de urmaş | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 15 | - pensia I.O.V.R. | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|______________________________________________________________________________| 16 | - indemnizaţia pentru persoanele care şi-au | | | | | | | | | || | pierdut total sau parţial capacitatea de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|| | muncă ca urmare a participării la || | Revoluţie şi pentru urmaşii acestora ||_____|_____________________________________________|______________________________________________________________________________| 17 | - alocaţia socială pentru nevăzători | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|______________________________________________________________________________| 18 | - indemnizaţia de însoţitor pentru | | | | | | | | | || | pensionari gr. I invaliditate | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Alte drepturi de asigurări sociale______________________________________________________________________________| 19 | - indemnizaţia pentru incapacitatea | | | | | | | | | || | temporară de muncă | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

| 20 | - indemnizaţia pentru creşterea copilului | | | | | | | | | || | până la vârsta de 2 sau 3 ani | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 21 | - indemnizaţia de maternitate | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Indemnizaţii cu caracter permanent______________________________________________________________________________| 22 | - indemnizaţia lunară acordată magistraţilor| | | | | | | | | || | înlăturaţi din justiţie din considerente | | | | | | | | | || | politice | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 23 | - indemnizaţia lunară acordată persoanelor | | | | | | | | | || | persecutate din motive politice sau etnice| | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 24 | - indemnizaţia, sporul sau renta acordată | | | | | | | | | || | invalizilor, veteranilor şi văduvelor de | | | | | | | | | || | război | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 25 | - indemnizaţia pentru părinţii persoanelor | | | | | | | | | || | care au decedat în timpul Revoluţiei | | | | | | | | | || | din 1989 | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 26 | - indemnizaţia de îngrijire pentru | | | | | | | | | || | revoluţionarii invalizi gr. I | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 27 | - sumă fixă acordată mamelor eroilor-martiri| | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 28 | - indemnizaţia lunară pentru persoanele care| | | | | | | | | || | au efectuat stagiul militar în cadrul | | | | | | | | | || | Direcţiei Generale a Serviciului Muncii | | | | | | | | | || | în perioada 1950 - 1961 | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 29 | - indemnizaţia lunară pentru persoanele cu | | | | | | | | | || | handicap | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Alocaţii______________________________________________________________________________| 30 | - alocaţia de stat pentru copii | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 31 | - alocaţia suplimentară pentru familiile cu | | | | | | | | | || | copii | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 32 | - alocaţia de întreţinere pentru minorii | | | | | | | | | || | daţi în plasament familial sau | | | | | | | | | || | încredinţaţi, potrivit legii, unor familii| | | | | | | | | || | sau persoane | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Burse______________________________________________________________________________| 33 | - pentru elevi | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 34 | - pentru studenţi | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Ajutoare______________________________________________________________________________| 35 | - ajutorul bănesc lunar pentru persoanele | | | | | | | | | || | care au devenit incapabile de muncă în | | | | | | | | | |

| | perioada efectuării unei pedepse privative| | | | | | | | | || | de libertate | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| 36 | - ajutorul social lunar pentru soţiile celor| | | | | | | | | || | care satisfac serviciul militar | | | | | | | | | || | obligatoriu | | | | | | | | | ||_____|_____________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| TOTAL 1 | | | | | | | | | ||___________________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|______________________________________________________________________________| 2. ALTE SURSE DE VENIT ||______________________________________________________________________________|______________________________________________________________________________| Sursa de venit | Venitul realizat (lei) ||___________________________________________________|__________________________|| a) Bunuri mobile, imobile aducătoare de venituri | | | | | | | | | || nete; | | | | | | | | | ||___________________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| b) Venituri nete din dobânzi, dividende, părţi | | | | | | | | | || sociale; | | | | | | | | | ||___________________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| c) Activităţi nepermanente; | | | | | | | | | ||___________________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| d) Alte venituri. | | | | | | | | | ||___________________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|| TOTAL 2 | | | | | | | | | ||___________________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|______________________________________________________________________________| 3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | | | | | | | | | || (Total 1 + Total 2) | | | | | | | | | ||___________________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|______________________________________________________________________________| 4. VENIT NET LUNAR <strong>PE</strong> MEMBRU DE FAMILIE | | | | | | | | | || (Venit lunar total/nr. membri familie) | | | | | | | | | ||___________________________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|*5) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.C. Având în vedere cele declarate consider că mă încadrez pentru a beneficia deajutor pentru încălzirea locuinţei, în intervalul de venituri:______________________________| Intervale venituri || - lei - ||______________________________|________| până la 880.000 | ||______________________________|________|| 880.001 - 1.170.000 | ||______________________________|________|| 1.170.001 - 1.460.000 | ||______________________________|________|| 1.460.001 - 1.760.000 | ||______________________________|________|| 1.760.001 - 2.050.000 | ||______________________________|________|| 2.050.001 - 2.460.000 | ||______________________________|________|(se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare)

D. Am luat la cunoştinţă că ajutorul pentru încălzirea locuinţei se acordă în nivelurileprevăzute de lege, dar nu mai mult decât cheltuielile cu energia termică utilizată înscopul încălzirii locuinţei şi preparării apei calde sau valoarea facturii individuale ori acheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitatea de gaze naturale folosită şi se achitădirect furnizorului de utilităţi.E. Mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare intervenită încomponenţa familiei şi a veniturilor realizate, în termen de 5 zile de la data modificării.F. Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii,respectiv declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau instituţii destat se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă, declar pe proprierăspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.Data_______________Semnătura solicitantului_____________________________