Cerere ajutor social - Primaria Filipesti

II. Declar pe propria răspundere următoarele:A. Referitor la componenţa familiei, următorii membrii *3)1. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.2. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.3. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.4. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.5. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.6. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.2

7. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.8. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.9. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.10. Nume şi prenume:Relaţia de rudenie 4) :Cod numeric personalAct doveditor * 5)SeriaNr.__________________________________________________________________________________________*3)În cazul familiilor cu mai mult de 10 membri se va completa o anexă. Prin membrii de familie se înţeleg şipersoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar care locuiesc împreună şi contribuie la achiziţionarea sau larealizarea unor bunuri şi a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul acestora.* 4) Se va completa cu următoarele coduri, în funcţie de relaţia de rudenie:- 02 – pentru soţie;- 03 – pentru relaţie de concubinaj;- 04 – pentru copil.*5) Se vor prezenta, după caz:- certificat(e) de naştere al(e) copilului/ copiilor;- certificat de căsătorie;- hotărâre definitivă de încuviinţare a adopţiei, de plasament familial al minorului;- actul din care să rezulte calitatea de tutore sau curator;- actul din care să rezulte încadrarea în categoria persoanelor cu handicap sau invaliditate.3

B. Referitor la veniturile realizate:1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE ÎN LUNA:Cod Categoria de venituri Actul doveditor * 6) Venitul realizat *7)Salariul şi alte drepturi salariale:01 - pe bază de contract de muncă - adeverinţă eliberată de angajator02 - salariul asistentului personal al - adeverinţă eliberată de angajatorpersoanei cu handicap03 - salariul asistentului maternal - adeverinţă eliberată de angajator04 - salariul îngrijitorului la domiciliu - adeverinţă eliberată de angajatoral persoanei vârstnice dependente05 - venitul lunar realizat ca membruasociat sau persoană autorizată să- adeverinţă eliberată deAdministraţia Financiarădesfăşoare o activitateindependentă06 - indemnizaţia de şomaj şi/sau - talon de platăvenit lunar de completarePensii:Pensii de stat:07 - pensia pentru limită de vârstă - mandat08 - pensia anticipată - mandat09 - pensia anticipată parţială - mandat10 - pensia de invaliditate - mandat11 - pensia de urmaş - mandatPensii agricultori:12 - pensia de agricultor - mandatPensii militare:13 - pensia de serviciu - mandat14 - pensia de invaliditate - mandat15 - pensia de urmaş - mandat16 - pensia I.O.V.R. - mandat(RON)17 - indemnizaţia pentru persoanelecare şi-au pierdut total sau parţialcapacitatea de muncă ca urmare aparticipării la Revoluţie şi pentruurmaşii acestora- talon18 - pensia socială pentru nevăzători - mandat19 - alocaţia socială pentru nevăzători -20 - indemnizaţia de însoţitor pentru - mandatpensionari gr. I invaliditateAlte drepturi de asigurări sociale:21 - indemnizaţia pentru incapacitatea - adeverinţă eliberată de angajatortemporară de muncă22 - indemnizaţia pentru creştereacopilului până la vârsta de 2 sau 3ani- decizia de aprobare eliberată dedirecţia teritorială de muncă,solidaritate socială şi familie- stimulentul lunar - decizia de aprobare eliberată dedirecţia teritorială de muncă,4

23 - indemnizaţia pentru îngrijireacopilului bolnav în vârstă de pânăla 7 sau 18 anisolidaritate socială şi familie- adeverinţă eliberată de angajator24 - indemnizaţia de maternitate - adeverinţă eliberată de angajatorsau, după caz, de casa de pensii- indemnizaţia lunară pentruactivitatea de liber-profesionist aartiştilor interpreţi sau executanţiIndemnizaţii cu caracter permanent:25 - indemnizaţia lunară acordatămagistraţilor înlăturaţi din justiţiedin considerente politice26 - indemnizaţia lunară acordatăpersoanele persecutate din motivepolitice sau etnice27 - indemnizaţia, sporul sau rentaacordată invalizilor, veteranilor şivăduvelor de război28 - indemnizaţia lunară pentrupersoanele care au efectuat stagiulmilitar în cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii în perioada1950 – 1961.- indemnizaţia lunară pentrupensionarii sistemului de pensii,membri ai uniunilor de creatori,legal constituite şi recunoscute capersoane juridice de utilitatepublică-- talon de plată- talon de plată- talon de plată- talon de plată29 - indemnizaţia lunară pentru - talon de platăpersoanele cu handicap30 - indemnizaţia cuvenită- talon de platărevoluţionarilor31 - indemnizaţia de merit acordată în - talon de platătemeiul Legii nr. 118/200232 - renta viageră pentru sportivi - talon de platăAlocaţii:33 - alocaţia de stat pentru copii - adeverinţă- alocaţia lunară de plasamentpentru fiecare copil încredinţat, datîn plasament sau asupra căruia s-ainstituit tutela-- adeverinţă34 - alocaţia de întreţinere - hotărâre judecătoreascăBurse35 - pentru elevi - adeverinţă eliberată de instituţiade învăţământ36 - pentru studenţi - adeverinţă eliberată de instituţiade învăţământAjutoare:37 - ajutorul bănesc lunar pentrupersoanele care au devenitincapabile de muncă în perioadaefectuării unei pedepse privativede libertate38 - ajutorul special acordatpersoanelor cu handicap- talon de plată- talon de plată5

39 - ajutorul social lunar pentru soţiilecelor care satisfac serviciul militarobligatoriuTOTAL 1- adeverinţă eliberată de centrulmilitar2. VENITURI NETE ANUALE REALIZATE DIN VÂNZAREA / UTILIZAREA TERENURILOR,CLĂDIRILOR, SPAŢIILOR LOCATIVE SAU ALTOR BUNURI MOBILE ŞI IMOBILESursa de venit Actul doveditor Venitul realizat * 8)a) Terenurib) Venituri din - din valorificare - prezumat prin HLactivităţi agricole - din închiriere - contract (copie)- din vânzare - contract (copie)c) Venituri din - din închiriere -cedarea folosinţei - din vânzare -bunurilor (clădiri,altele decât locuinţaprincipală)d) Alte bunuri - din închiriere -mobile şi imobile - din vânzare -e) Renta viageră - carnet rentier -agricolăagricol (copie)TOTAL 2:3. ALTE SURSE DE VENITSursa de venit Actul doveditor Venitul realizat * 8)a)Venituri nete din dobânzi, dividende, -părţi socialeb) Activităţi nepermanente -c) Depozite bancare -d) Alte venituri -TOTAL 34. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2 + Total 3)5. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE(Venit lunar total/nr. membri familie)*6) Se vor anexa pentru fiecare membru al familiei.*7) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.*8) Se înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autorităţilecompetente, vor fi consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor cuprinse în anexa nr. 6.C. Am luat la cunoştinţă că ajutorul social se calculează ca diferenţă între nivelurile lunare ale venitului minimgarantat prevăzute la art. 4 alin. (1) din Legea nr. 416/2001, cu modificările şi completările ulterioare şi venitulnet lunar al familiei/persoanei singure.D. Declar că mă oblig să aduc la cunoştinţă primarului orice modificare intervenită în componenţa familiei şi aveniturilor realizate, precum şi la domiciliu, în termen de 15 zile da la data la care a intervenit modificarea.Prin semnarea prezentei, am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt corecte şi complete, iardeclararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.Data_____________________Semnătura solicitantului,__________________6