Cerere si declaratie pe propria raspundere pentru ... - Primaria Bicaz

Anexa nr. 1 la Normele metodologiceCONSILIUL LOCAL ………………………………………………………………………………………………Nr. _____________Data ____________Subsemnata (ul),CEREREşiDECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDEREpentru acordarea unor drepturi de asistenţă socialăDoamnă/Domnule PrimarA1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUIDl.NumePrenumeCNPCetăţenieDna.Română sauUENon UEşi anume (ţara) …………………………………………Act identitate*Seria Nreliberat dela data de(z z) (l l) (a a)(*) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:BI - buletin de identitate P - paşaport PST - permis de şedere temporară CR - carte de rezidenţăCI - carte - B.I. de - identitate buletin de identitatePSP - permis de şedere permanentă CR - carte de rezidenţă permanentăCIP - carte de identitate provizorieDI - document de identitateA2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUIStradaNr.LocalitateaJudeţMobilE-mailBl.TelefonFaxSc.Apart.SectorA3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:NUDA, în localitateaA4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUICăsătorit (ă)Necăsătorit (ă)Divorţat (ă)Despărţit în faptAltele……………………………………………………………………………………………………..A5. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUIţaraVăduv (ă)Uniune consensualăFără studii Generale Medii SuperioareB. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂNU DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/adeverinţă)DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/adeverinţă)

C1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUIElev* Student* Lucrător agricolIndependentSalariat*Şomer* Lucrător ocazional Pensionar*Casnic (ă)Altele……………………………………………………………………………………………………………………………..*Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, talon de pensieC2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?În calitate de reprezentant legal al familiei mele persoanei îndreptăţite în numele căreiase face cerereaPentru acordarea ajutorului social alocaţiei pentru susţinerea familieiDeclar următoarele:NUDAFără loc de muncăD1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITENumePrenumeCNPCetăţenieAct identitate*eliberat deRomână sauSeriaUENon UENrşi anume (ţara) …………………………………………la data de(z z) (l l) (a a)D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITEStradaNr.Bl.Sc.Apart.LocalitateaJudeţTelefonMobilFaxE-mailSectorD3.PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită)ÎN AFARA ROMÂNIEI:NU DA, în localitateaţaraD4. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITEFără studiiGeneraleMediiSuperioareD5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELEDREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂNU DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare:mandat poştal/extras de cont/decizie/adeverinţă)DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare:mandat poştal/extras de cont/decizie/adeverinţă)D6. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITEElev* Student* Lucrător agricolSalariat*NUIndependentŞomer* Lucrător ocazional Pensionar*Casnic (ă)Altele……………………………………………………………………………………………………………………………..*Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, talon de pensieD7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?DAFără loc de muncă

E1. COPIII FAMILIEI*1. Numele şi prenumeleCod numeric personalAct de identitate/act doveditor **Unitatea şcolarăDacă este elev învaţă laClasaSeriaDacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:NU(se vor ataşa acte doveditoare: mandatDA, din România poştal/ extras de cont/DA, din alte ţări decizie/adeverinţă)Nr.Dacă realizează venituri din muncă:NUDA2. Numele şi prenumeleCod numeric personalAct de identitate/act doveditor **Unitatea şcolarăDacă este elev învaţă laClasaSeriaDacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:NU(se vor ataşa acte doveditoare: mandatDA, din România poştal/ extras de cont/DA, din alte ţări decizie/adeverinţă)Nr.Dacă realizează venituri din muncă:NUDA3. Numele şi prenumeleCod numeric personalAct de identitate/act doveditor **Unitatea şcolarăDacă este elev învaţă laClasaSeriaDacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:NU(se vor ataşa acte doveditoare: mandatDA, din România poştal/ extras de cont/DA, din alte ţări decizie/adeverinţă)Nr.Dacă realizează venituri din muncă:NUDA4. Numele şi prenumeleCod numeric personalAct de identitate/act doveditor **Unitatea şcolarăDacă este elev învaţă laClasaSeriaDacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:NU(se vor ataşa acte doveditoare: mandatDA, din România poştal/ extras de cont/DA, din alte ţări decizie/adeverinţă)Nr.Dacă realizează venituri din muncă:NUDA(*) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află in întreţienerea familiei(**) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act deidentitate:- B.I. - buletin de identitate- C.I. - carte de identitate- C.I.P. - carte de identitate provizorie- P - paşaportPentru cetăţenii străini sau apatrizi:- P.S.T. – permis de şedere temporară- P.S.P. – permis de şedere permanentă- D.I. – document de identitate- CR – carte de rezidenţă- CRP – carte de rezidenţă permanentăÎn cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de naştere.În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate

E2. COPIII FAMILIEI*5. Numele şi prenumeleCod numeric personalAct de identitate/act doveditor **Unitatea şcolarăDacă este elev învaţă laClasaSeriaDacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:NU(se vor ataşa acte doveditoare: mandatDA, din România poştal/ extras de cont/DA, din alte ţări decizie/adeverinţă)Nr.Dacă realizează venituri din muncă:NUDA6. Numele şi prenumeleCod numeric personalAct de identitate/act doveditor **Unitatea şcolarăDacă este elev învaţă laClasaSeriaDacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:NU(se vor ataşa acte doveditoare: mandatDA, din România poştal/ extras de cont/DA, din alte ţări decizie/adeverinţă)Nr.Dacă realizează venituri din muncă:NUDA7. Numele şi prenumeleCod numeric personalAct de identitate/act doveditor **Unitatea şcolarăDacă este elev învaţă laClasaSeriaDacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:NU(se vor ataşa acte doveditoare: mandatDA, din România poştal/ extras de cont/DA, din alte ţări decizie/adeverinţă)Nr.Dacă realizează venituri din muncă:NUDA8. Numele şi prenumeleCod numeric personalAct de identitate/act doveditor **Unitatea şcolarăDacă este elev învaţă laClasaSeriaDacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială:NU(se vor ataşa acte doveditoare: mandatDA, din România poştal/ extras de cont/DA, din alte ţări decizie/adeverinţă)Nr.Dacă realizează venituri din muncă:NUDA(*) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află in întreţienerea familiei(**) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act deidentitate:- B.I. - buletin de identitate- C.I. - carte de identitate- C.I.P. - carte de identitate provizorie- P - paşaportPentru cetăţenii străini sau apatrizi:- P.S.T. – permis de şedere temporară- P.S.P. – permis de şedere permanentă- D.I. – document de identitate- CR – carte de rezidenţă- CRP – carte de rezidenţă permanentăÎn cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de naştere.În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate

F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITEFAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte:Casă cu curteCasă fără curtesingură împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e) împreună cu altă(e) familie(i)Apartament la blocLocuinţă socialăLocuinţă de serviciuLocuinţă de necesitateInstituţionalizatNu are locuinţăTipullocuinţeiTIP ATIP BNr.camereNr.camereNr.camereNr.camereNr.camereNr.camereSuprafaţaSuprafaţaSuprafaţaSuprafaţaSuprafaţaSuprafaţaRegimul juridic al locuinţeiProprietate personalăÎn închiriere public/privatAlte situaţii …………………………………Tipul de încălzire al locuinţeiEnergie termică în sistem centralizatGaze naturaleLemne, cărbuni, combustibili petrolieri(construcţia cu structura de rezistenţă din beton armat, metal ori lemn sau cu pereţiexteriori din piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale rezultate în urma unuitratament termic şi/sau chimic)(construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă sau din orice alte materiale nesupuseunui tratament termic şi/sau chimic)G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂBUNURI IMOBILE1 Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate proprietateBUNURI MOBILE2 Aparatura electronică*: camere video, amplificatoare audio, copiatoare.Obiecte de valoare: tablouri şi obiecte de artă, obiecte ornamentale, bijuterii sau monezi din metale preţioase, obiecte de3cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, în stare vandabilăMIJLOACE TRANSPORT*4 Autoturisme cu o vechime mai mică de 10 ani5 Autoutilitare6 Autocamioane cu sau fără remorci7 Şalupe8 Bărci cu motor9 Scutere de apă10 Iahturi11 Autobuze12 MicrobuzeUTILAJE AGRICOLE*13 Tractor14 Combină autopropulsatăUTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*15 Presă de ulei16 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*17 Gater18 Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric19 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 leiTERENURITerenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuinţa de domiciliu, cu suprafaţa mai mare de 1000 mp în zona urbană şi202000 mp în zona ruralăTerenuri extravilane în zona colinară, de şes şi de munte cu potenţial productiv (exploatabile) cu suprafaţă mai mare de211,5 ha pentru familiile cu 1-3 membri şi 2 ha pentru familiile cu peste 3 membriCATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI22 peste 3 bovine23 peste 5 porcine24 peste 20 ovine25 peste 2 cabaline26 peste 50 capete de iepuri de casă27 peste 100 capete de păsări28 peste 15 familii de albine29 crescătorii a căror producţie se comercializează(*) În stare de funcţionare

H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:singurăFAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşteîmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)împreună cu altă(e) familie(i)VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE123Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exercitareaprofesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultantfiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament învalori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate,desfăşurate în mod independent, în condiţiile legiiVenituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din practicareaunei meseriiVeniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor deproprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, desene şimodele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice,know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemeneaSALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de serviciu5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap6 Salariul asistentului maternal7 Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente8Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să adeverinţă eliberată dedesfăşoare o activitate independentăAdministraţia financiară9 Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare mandat poştal /extras de cont/10indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii dedemnitate publică, stabilite potrivit legii11indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii aleseîn cadrul persoanelor juridice fără scop patrimonialdrepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile,12 sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivitlegii1314151617indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, cuveniteadministratorilor la companii/societăţi naţionale, societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţiei publice locale esteacţionar majoritar, precum şi la regiile autonomeremuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de mandatconform prevederilor legii societăţilor comercialeremuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari sau dealte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legii privindadeverinţă eliberată deînfiinţarea, organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietariAdministraţia financiarăsumele primite de membrii fondatori ai societăţilor comercialeconstituite prin subscripţie publicăsumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor,în consiliul de administraţie, membrii directoratului şi ai consiliuluide supraveghere, precum şi în comisia de cenzori18 sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, potrivit legii1920indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise îndeclaraţia de asigurări socialesumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţineplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legalstabilit pentru indemnizaţia primită pe perioada delegării şi detaşăriiîn altă localitate, în ţară şi în străinătate, în interesul serviciului,pentru salariaţii din instituţiile publiceadeverinţă eliberată deAdministraţia financiarăadeverinţa eliberată deangajatorVenitul realizat** lei

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*21222324orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori asimilate salariilorîn vederea impuneriiVENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILORveniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea folosinţeibunurilor mobile şi imobile, obţinute de către proprietar, uzufructuar adeverinţă eliberată de25sau alt deţinător legal, altele decât veniturile din activităţi Administraţia financiarăindependenteVENITURI DIN INVESTIŢII26 dividende27 venituri impozabile din dobânzi28 câştiguri din transferul titlurilor de valoare29venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la termen, pebază de contract, precum şi orice alte operaţiuni similare30 venituri din lichidarea unei persoane juridicePENSIIPENSII DE STAT31 pensia pentru limită de vârstă32 pensia anticipată33 pensia anticipată parţială34 pensia de invaliditate35 pensia de urmaşPENSII AGRICULTORI36 pensie agricultorPENSII MILITARE37 pensie de serviciu38 pensia de invaliditate39 pensia de urmaş40 pensia I.O.V.R.INDEMNIZAŢIIIndemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau parţial41 capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt.urmaşii acestoraIndemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I42invaliditate/nevăzători handicap grav43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă44indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul netcuvenite administratorilor societăţilor comerciale potrivit actuluiconstitutiv sau stabilite de adunarea generală a acţionarilorsume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite în bazaunor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi irevocabile, precum şiadeverinţă eliberată deactualizarea acestora cu indicele de inflaţieAdministraţia financiarăindemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe perioadade neconcurenţă, stabilite conform contractului individual de muncăIndemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist aartiştilor interpreţi sau executanţiINDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI45 Indemnizaţia pentru maternitate46Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 1, 2 sau 3ani47 Stimulent lunar/de inserţie48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu handicapINDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT49Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie dinconsiderente politice50Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motivepolitice sau etnice51Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şivăduvelor de războiadeverinţă eliberată deAdministraţia financiarămandat poştal /extras de cont/deciziemandat poştal /extras de cont/deciziemandat poştal /extras de cont/deciziemandat poştal /extras de cont/decizieadeverinţa eliberată deangajatoradeverinţa eliberată deangajatormandat poştal /extras de cont/deciziemandat poştal /extras de cont/decizieVenitul realizat** lei

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*5253Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiulmilitar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada1950 - 1961Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membriiai uniunilor de creaţie, legal constituite şi recunoscute ca persoanejuridice de utilitate publică54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap55 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor56 Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr.118/200257 Renta viageră pentru sportiviVENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLEVenituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor şi58 zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate acestor scopurişi/sau în sistem irigat59Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelordecorative şi ciupercilor60Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi altele adeverinţă eliberată deasemeneaAdministraţia financiarăVenituri din valorificarea produselor agricole obţinute dupărecoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole proprietate61 privată sau luate în arendă, către unităţi specializate pentrucolectare, unităţi de procesare industrială sau către alte unităţi,pentru utilizare ca atareVENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri63Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile realizate caurmare a participării la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-potmandat poştal /extras de cont/decizieadeverinţă eliberată deAdministraţia financiarăVenitul realizat** leiVENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI ALDEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIAVenituri din transferul dreptului de proprietate şi aladeverinţă eliberată de64 dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu cu titlu deAdministraţia financiarămoştenireVENITURI DIN ALTE SURSEPrime de asigurări suportate de o persoană fizică independentă sau65de orice altă entitate, în cadrul unei activităţi pentru o persoanăfizică în legătură cu care suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salariiCâştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare a66 contractului de asigurare încheiat între părţi cu ocazia tragerilor deamortizareadeverinţă eliberată deVenituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite bunuri,Administraţia financiarăservicii şi alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foşti67salariaţi, potrivit clauzelor contractului de muncă sau în baza unorlegi speciale68Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii dinactivitatea de arbitraj comercial69Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiindimpozabileVENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE70 Venituri obţinute din străinătate Contract de muncăALOCAŢII71 Alocaţia de stat pentru copiimandat poştal /extras de cont/72 Alocaţia lunară de plasamentdecizie73 Alocaţia de întreţinere Hotărâre judecătoreascăBURSE*74 pentru eleviadeverinţă instituţie învăţământ75 pentru studenţi* Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr.1488/2004AJUTOARE76Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabilede muncă în perioada efectuării unei pedepse privative de libertatemandat poştal /extras de cont/decizie

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*ALTE SURSE DE VENIT77 Depozite bancare78 Rentă viageră agricolă79 Alte venituri80Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri mobile şiimobile (conform HCL)***VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEIVENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIEadeverinţă eliberată deAdministraţia financiarăVenitul realizat** lei(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie(**) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.(***) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autorităţile competente, vor ficonsemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor cuprinse în anexa nr. 6.I. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENŢĂ SOCIALĂMandat poştalNume titular contÎn contNumăr cont bancarbancarDeschis la bancaCasierie (numai pentru persoanele fără adăpost)J. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul la ajutor social sau alocaţie pentrususţinerea familiei de la alte primării.K. Declar că mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare intervenită încomponenţa familiei şi a veniturilor realizate, inclusiv a bunurilor mobile şi imobile deţinute,precum şi a informaţiilor privitoare la domiciliu/reşedinţă declarată, în termen de 15/10 zile de ladata la care a intervenit modificarea.Prin semnarea prezentei, am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt corecte şi complete, iardeclararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.Data……………………………..Semnătura solicitantului………………………………