Tratat de patologie chirurgicala (pdf.io)

FISURA ANALĂ
V. SÂRBU, T. IUSUF
Caractere generale
Tablou clinic
Diagnostic pozitiv şi diferenţial
Tratament
Mijloace terapeutice
Indicaţii terapeutice
Bibliografie
Fisura anală este o ulceraţie cronică şi recidivantă
a anusului a cărei patologie rămâne încă
discutabilă.
CARACTERE GENERALE
La fel de frecventă la bărbaţi cât şi la femei,
fisura anală are localizarea cea mai frecventă la
nivelul comisurii posterioare, apoi comisura anterioară,
iar, foarte rar, se localizează pe o faţă laterală
sau bipolar. Macroscopic, fisura se caracterizează
prin lezarea mai mult sau mai puţin importantă
a epiteliului canalului anal. în formele
vechi, pe fundul fisurii se observă fibrele transversale
albicioase ale sfincterului intern. Microscopic,
putem găsi la acest nivel resturi epiteliale mai mult
sau mai puţin inflamatorii, leziuni de fibromiozită ale
sfincterului.
Formarea fisurii nu este încă clar explicată. Unii
autori explică formarea fisurii anale prin infecţia resturilor
epiteliale embrionare, dând acesteia aceeaşi
origine cu criptita şi respectiv fistula anală. Alţi
autori incriminează fibromiozită sfincterului intern
sau ischemia locală. Constipaţia sau diareea au
fost şi ele trecute ca posibile cauze ale fisurii anale
prin leziunile parakeratozice ale mucoasei pe care
le provoacă.
Cei mai mulţi autori insistă asupra rolului preponderent
al spasmului sfincterului intern dacă nu
în declanşare, în menţinerea fisurii. Studii manometrice
arată prezenţa unei presiuni ridicate la nivelul
canalului anal prin hipertonia sfincterului anal intern,
sfincterotomia internă ducând la vindecarea
procesului.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este tipic şi sugerează diagnosticul.
Durerea, simptomul central, este vie, atroce, survine
la 5-15 minute după scaun şi durează 2-3 ore,
ca apoi să dispară spontan. Lipseşte în absenţa
scaunului. Această secvenţă, scaun - interval liber
- durere, este patognomonică. Sângerările şi senzaţia
de scaun neterminat pot completa tabloul clinic.
Examenul fizic pune în evidenţă de obicei la comisura
posterioară o fisură de formă cel mai ades
triunghiulară. Fisura relativ nouă este acoperită de
un epiteliu subţire, pe când fisura veche prezintă o
margine bine delimitată (fig. 1), iar în profunzime se
observă sfincterul intern albicios, sau este acoperită
la marginea externă de o mariscă. Fisura se
poate infecta şi complica cu o fistulă subcutaneomucoasă.
Ultimul element clinic caracteristic este
spasmul sfincterian, care face dificilă examinarea şi
evidenţierea fisurii, impunând anestezia locală.
Fig. 1 - Fisură anală veche, ce prezintă cruste, margini decolate
şi o papilă hipertrofiată la polul profund al fisurii.
1743

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
Tuşeul rectal poate evidenţia o induraţie locală
iar anuscopia poate decela o papilă hipertrofică la
extremitatea internă a fisurii. Evoluţia fisurii se face
în puseuri mai mult sau mai puţin lungi, cu perioade
de remisiune aparentă care mimează vindecarea
spontană dar care se obţine numai sub
tratament specific.
DIAGNOSTIC POZITIV Şl DIFERENŢIAL
Diagnosticul pozitiv este sugerat de simptomatologia
caracteristică, iar examenul fizic proctologic
confirmă diagnosticul. Totuşi, înainte de a afirma
diagnosticul de fisură anală, trebuie să eliminăm:
- cancerul anal - situat de obicei lateral, cu
marginile şi baza indurate, dar biopsia tranşează
diagnosticul;
- şancrul sifilitic - situat lateral, indurat, prezintă
adenopatie inghinală, treponema în plagă şi serologie
pozitivă;
- ulceraţia anală a bolii Crohn - survine într-un
context clinic cunoscut şi este dur;
- ragadele sau fisurile lineare - produse de un
scaun tare sau un examen clinic, se produc în
timpul actului defecaţiei fără interval liber şi dispar
spontan în câteva minute.
- infiltraţia subfisurară - cu clorhidrat dublu de
kinin-uree 5%, sau;
- infiltraţia locală intra-sfincteriană - cu anestezice
locale, are rezultate asemănătoare bune;
- excizia fisurii - sub anestezie locală, poate
duce la vindecare fără recidive;
- dilataţia anală - poate duce la vindecare dar
poate induce şi o incontinenţă secundară;
- sfincterotomia posterioară - este urmată de
vindecare în 95-100% din cazuri dar în 15% din
cazuri produce incotinenţă anală;
- sfincterotomia internă laterală - neglijează fisura,
practicându-se o secţiune musculară de 1,5 cm
după o incizie de 1 cm la 1 cm de marginea anală
la ora 3 în poziţie ginecologică (fig. 2). Rezultatele
sunt bune, cu vindecări de 99% la un an, fără
incontinenţă anală.
TRATAMENT
Mijloace terapeutice
- tratamentul medical - nu există un tratament
medical specific. Reglarea tranzitului intestinal, tratamentul
constipaţiei, igiena locală şi alimentară pot
duce la o ameliorare tranzitorie;
Fig. 2 - Sfincterotomie laterală, a - linia de incizie cutanată;
b - secţionarea sfincterului intern până la nivelul liniei pectinee.
INDICAŢII TERAPEUTICE
Sintetizăm indicaţiile terapeutice în schema 1.
Sindrom fisurar
Scaun - interval liber - durere
Fisură rectală
Fisură veche
Mariscă şi papilă
Margine decolată
Sindrom fisurar
Scaun - interval liber - durere
Recidivă sau eşec
Sindrom fisurar
Scaun - interval liber - durere
Vindecare
Schema 1 - Indicaţiile terapeutice în fisura anală.
Vindecare
1744