Журнал "Почки" №4 (18) 2016
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Òåìà íîìåðó / Cover Story<br />
CYP2D6*8, CYP2D6*11, CYP2D6*12, CYP2D6*14,<br />
CYP2D6*15, CYP2D6*19, CYP2D6*20);<br />
— синтез дефектного белка со сниженной активностью<br />
(варианты CYP2D6*9, CYP2D6*10,<br />
CYP2D6*17, CYP2D6*<strong>18</strong>, CYP2D6*36).<br />
Наличие в генотипе аллелей, снижающих активность<br />
фермента CYP2D6, увеличивает риск развития<br />
артериальной гипотензии при приеме стандартных<br />
доз вышеперечисленных групп препаратов.<br />
Подобного рода ситуации требуют подбора индивидуальной<br />
дозы препарата.<br />
Среди описанных на сегодняшний день аллелей<br />
гена CYP2D6 95 % всех медленных метаболизаторов<br />
являются носителями вариантов CYP2D6*3,<br />
CYP2D6*4 и CYP2D6*5, остальные варианты обнаруживают<br />
гораздо реже.<br />
Наиболее распространенным аллельным вариантом<br />
гена CYP2D6 является CYP2D6*4.<br />
С клинической точки зрения важна диагностика<br />
для установления медленных метаболизаторов<br />
среди пациентов, так как именно для них целесообразно<br />
использование меньших доз антигипертензивных<br />
препаратов. В последний год мы проводим<br />
такой подбор для пациентов. Персонифицированная<br />
индивидуализация позволяет:<br />
— избежать по бочных эффектов, например снижения<br />
вкуса пищи, распознавания запахов, эректильной<br />
дисфункции, частоты кашля;<br />
— получить экономию затрат на приобретение<br />
медикаментов;<br />
— избежать токсичных эффектов, например ангионевротического<br />
отека, назального васкулита или<br />
резкого снижения СКФ.<br />
Последнее осложнение отчетливо прослеживается<br />
по мере снижения функции почек и/или истощения<br />
функционального резерва почек, когда необходимость<br />
ИАПФ/БРА/ПИР как базовых средств<br />
теряет актуальность. В своей практике в последние<br />
годы мы все чаще используем практику отказа от<br />
ИАПФ/БРА/ПИР при снижении скорости клубочковой<br />
фильтрации менее 30 мл/мин (ХБП 4–5). Это<br />
связано с тем, что исчезает почечный субстрат для<br />
ренопротекции. В результате приведенная выше<br />
формула меняется на МНЕЛД — М(оксонидин)<br />
НЕ(биволол)Л(ерканидипин)Д(иуретик), где диуретик<br />
обычно петлевой, а именно: торасемид, фуросемид<br />
или ксипамид.<br />
Подбор их дозы также возможен на основе фармакогенетических<br />
исследований. Особенно важно<br />
это при использовании альдактона и эплеренона<br />
(табл. 2), которые могут повышать калий крови, но<br />
остаются важным дополнением в блокаде ренинангиотензиновой<br />
системы.<br />
Тактика индивидуализации дозы ИАПФ/БРА/<br />
ПИР при низком функциональном резерве почек<br />
прописана в рекомендациях Комитета экспертов<br />
Всероссийского научного общества кардиологов<br />
и Научного общества нефрологов России еще в<br />
2009 году [17]. Мы в своей практике на протяже-<br />
8 %<br />
21 %<br />
16 %<br />
30 %<br />
25 %<br />
%<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
CYP2C9<br />
CYP3A4/5<br />
CYP2D6<br />
CYP2C19<br />
Другие метаболические пути<br />
50<br />
40<br />
Рисунок 2. Метаболизм антигипертензивных ЛС<br />
через ферменты CYP-семейства<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
CYP3A4/5 CYP2D6 CYP2C19 CYP2C9<br />
31 %<br />
8 %<br />
26 %<br />
35 %<br />
ЕМ IM РМ UM<br />
Рисунок 1. Распределение фенотипов, связанных<br />
с полиморфизмом СYP в изучаемой популяции<br />
Примечания: ЕМ — экстенсивные или нормальные<br />
метаболизаторы; IM — промежуточные метаболизаторы;<br />
РМ — медленные метаболизаторы; UM —<br />
сверхактивные метаболизаторы.<br />
CYP2C9 CYP3A4/5 CYP2D6 CYP2C19<br />
Рисунок 3. Ошибки при назначении<br />
антигипертензивных ЛС у пациентов с различным<br />
CYP-профилем<br />
¹ 4(<strong>18</strong>) • <strong>2016</strong><br />
www.mif-ua.com, http://kidneys.zaslavsky.com.ua 15
Change language