Журнал "Почки" том 7, №3 (2018г.)

Оригінальні статті / Original Articles
мерным интегральным гистограммам уровней в организме
мочевой кислоты (урикемия + урикурия +
клиренс мочевой кислоты), активности ферментов
пуринового обмена (ксантиноксидаза + аденозиндезаминаза
+ 5-нуклеотидаза), показателей в моче
белков (общая протеинурия + фибронектинурия +
β 2
-микроглобулинурия) и физико-химических
свойств мочи (поверхностное натяжение + вязкоэластичность
+ релаксация), хотя средние значения
перечисленных значений были примерно равны,
что позволяло проводить оценку эффективности
лечебных мероприятий в обеих группах. Необходимо
отметить, что если в 1-й группе исходный показатель
скорости клубочковой фильтрации составил
107,00 ± 4,37 мл/мин, то во 2-й он был достоверно
меньшим на 13,6 %, составляя 92,4 ± 5,4 мл/мин
(t = 2,09, p = 0,040). При этом соотношение клиренса
мочевой кислоты с эндогенным креатинином в
1-й и 2-й группах оказалось примерно одинаковым
(соответственно 10,10 ± 2,96 и 11,50 ± 2,64 %).
Для дальнейшего анализа результатов применения
аллопуринола и фебуксостата при подагрической
нефропатии мы отобрали пациентов со скоростью
клубочковой фильтрации < 100 мл/мин. Их
соответственно оказалось в 1-й и 2-й группах 15 и 17
человек. По данным критерия Уилкоксона — Рао,
характер урикодепрессивной терапии влияет на интегральную
динамику показателей функции почек
(WR = 6,42, p < 0,001). Рис. 5 свидетельствует, что
спустя 2–3 месяца от начала применения аллопуринола
было констатировано улучшение почечной
функции в 33,3 % случаев, а восстановление — в
6,7 %, тогда как на фоне фебуксостата эти показатели
соответственно составили по 35,3 %. Более того, во
2-й группе отсутствовали случаи ухудшения (уменьшения)
параметров клиренса креатинина к окончанию
сроков наблюдения за больными. Если в 1-й
группе значения скорости клубочковой фильтрации
до и после лечения аллопуринолом мало отличались,
составляя 75,50 ± 6,51 и 74,10 ± 7,88 мл/мин, то во
2-й группе констатировано достоверное увеличение
показателя на 1/4, соответственно с 76,10 ± 6,23 до
94,5 ± 5,5 мл/мин (t = 2,22, p = 0,034).
Мы выделили факторы, обладающие определенной
прогностической значимостью при подагрической
нефропатии. Для этого отобрали средние
значения показателей и их стандартные отклонения
(< M ± SD >), которые одновременно имели дисперсионные
связи Брауна — Форсайта и корреляционные
Кендалла с динамикой функции почек в
1-й и 2-й группах. Оказалось, что при использовании
аллопуринола такие связи налицо в отношении
модуля вязкоэластичности мочи (BF = 8,99,
p = 0,030; t = –0,781, p = 0,048), а при назначении
фебуксостата — показателя β 2
-микроглобулинурии
(BF = 13,13, p = 0,018; t = –0,477, p = 0,046). По нашему
мнению, прогнозпозитивными критериями в
контексте дальнейшей функции почек у пациентов
на фоне применения аллопуринола являются параметры
вязкоэластичности мочи < 14 мН/м (< M-SD
исходных значений 1-й группы), а при назначении
фебуксостата — уровень β 2
-микроглобулинурии
< 39 мг/л (< M-SD исходных значений 2-й группы).
Обсуждение
Как видно на рис. 6, при динамическом наблюдении
за больными с подагрической нефропатией
на уровни урикемии аллопуринол и фебуксостат
воздействуют примерно одинаково, однако по содержанию
в крови мочевины и креатинина, отражающих
азотовыделительную функцию почек,
преимущество, по нашему мнению, следует отдать
фебуксостату. Принято считать, что общая эффективность
100–300 мг/сут аллопуринола примерно
соответствует 40–120 мг/сут фебуксостата [35].
Между тем длительное применение аллопуринола
и фебуксостата в таких дозах позволило нормализовать
уровень урикемии соответственно в 21 и 62 %
случаев подагры, при этом уменьшение или исчезновение
периферических тофусов достигнуто в
50 % наблюдений использования аллопуринола и в
70 % — в процессе фебуксостат-терапии [1].
Ранее считалось, что аллопуринол противопоказан
больным со снижением функции почек либо его
использование в таких наблюдениях подагрической
нефропатии должно осуществляться в значительно
уменьшенных дозах [32]. В настоящее время подобные
ограничения касаются только случаев заболевания
со скоростью клубочковой фильтрации менее
30 мл/мин/1,73 м 2 [30]. Существуют сведения, что
в отличие от аллопуринола фебуксостат не предупреждает
обострения подагрического артрита, хотя
сильнее подавляет уровень урикемии [7, 31]. Мы на
фоне урикодепрессивной терапии обоими препаратами
в течение наблюдения за больными обострений
суставного синдрома не отметили.
По данным литературы, фебуксостат при сопоставлении
с аллопуринолом угнетает уровень креатининемии
в большей степени [19]. S. Kim et al. [15]
у больных подагрой провели сравнительную оценку
ренопротекторного действия аллопуринола и фебуксостата,
и, в конце концов, значимость в этом плане
последнего урикодепрессанта оказалась выше. В
свою очередь, как считают J.A. Singh и J.D. Cleveland
[28], при обследовании пожилых больных с подагрической
нефропатией пальму первенства как нефропротекторный
препарат завоевал аллопуринол. Высказано
мнение, что в случаях хронической болезни
почек выраженных стадий патологического процесса
к средствам выбора относится фебуксостат, тогда
как на более ранних этапах развития подагрической
нефропатии равнозначно применение аллопуринола
[10]. Безусловно, отказываться от аллопуринола
нецелесообразно, что доказано многолетней практикой,
а длительное применение данного урикодепрессанта
у больных подагрой является позитивной
составляющей факторов в отношении дальнейшего
сохранения функции почек [23].
190 Vol. 7, No. 3, 2018
, ISSN 2307-1257 (print), ISSN 2307-1265 (online)