Ladda hem (pdf) - Svensk Gastroenterologisk Förening
Ladda hem (pdf) - Svensk Gastroenterologisk Förening
Ladda hem (pdf) - Svensk Gastroenterologisk Förening
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
modern ercp<br />
patienter var i palliativt skede och dog till<br />
följd av grundsjukdomen, inte av ERCPundersökningen.<br />
Dessa siffror baseras på<br />
data från befolkningsregistret och påverkas<br />
av ASA-score vid undersökningen, grundsjukdom<br />
samt co-morbiditet.<br />
De flesta ERCP-ingrepp syftar till terapi<br />
eller diagnostik i gallvägarna [7]. Pankreas-<br />
ERCP är relativt ovanligt och medför något<br />
större risker. Indikation för ERCP i pankreasgången<br />
är i regel kronisk pankreatit där<br />
man på MRCP diagnostiserat strikturer eller<br />
sten i gången .<br />
Terapeutisk ERCP<br />
Papillotomi<br />
Papillotomi eller sfinkterotomi innebär att<br />
papillen klyvs för att underlätta avflöde från<br />
gallgångar/pankreasgången. Papillotomi<br />
utförs för att möjliggöra stenextraktion men<br />
också för att säkra accessen till gångarna om<br />
kanyleringen varit svår. Säker papillotomi<br />
utförs över ledare. För att minska risken för<br />
postpapillotomistriktur skall hela sfinktern<br />
klyvas så att åtgärden blir komplett (bild<br />
1). Till komplikationer som är direkt relaterade<br />
till papillotomin hör perforation<br />
och blödning. Länge diskuterades negativa<br />
långtidseffekter av papillotomi varför man<br />
tvekade att papillotomera yngre patienter.<br />
Man fruktade kolangit och ökad frekvens av<br />
kolangiocarcinom. Inget av detta har dock<br />
kunnat visas. Papillotomi tycks inte medför<br />
några negativa effekter på sikt [8, 9]. Det<br />
rapporteras ca 1% papillstenos, något som<br />
antas bero på att den initiala papillotomin<br />
inte var komplett [10].<br />
Bild 1. Papillotomi med papillotom.<br />
Stenextraktion<br />
Stenextraktion är den vanligaste intervention<br />
som utförs i samband med ERCP<br />
i Sverige [7]. Stenar kan extraheras med<br />
extraktionsballong (bild 2A) eller med<br />
Dormiakorg (bild 2B). Oftast rör det sig<br />
om ett fåtal konkrement (1–5 st. i 80% av<br />
patienterna) [7], vilka låter sig extraheras<br />
Bild 2. Stenextraktion med A) extraktionsballong B) dormia korg.<br />
vid en ERCP-seans. Stenar som är större än<br />
1,5 cm är svåra att extrahera endoskopiskt<br />
via papillen. Man kan med stenkrossarkorg<br />
fragmentera stenarna och sedan sota<br />
ut konkrementrester. På vissa centra finns<br />
möjlighet till litotripsi med laser eller elektrohydraulik,<br />
men tekniken är svår och<br />
förutsätter visualisering av stenarna med<br />
kolangioskopi.<br />
Inläggande av stent<br />
Ordet Stent har ett något oklart ursprung.<br />
Det har dels tillskrivits det gamla engelska<br />
verbet ”stenting” som betyder att<br />
stärka kläder. Ordet har också härletts till<br />
Mr Stent, en brittisk tandläkare som var<br />
verksam under 1800-talets andra hälft.<br />
Han skapade ett material med vilket man<br />
gjorde tandavtryck som också används för<br />
att brygga över defekter i käken.<br />
I dag används stentar i GI-kanalen för<br />
att skapa passage genom strikturer. Vid<br />
ERCP används både plaststentar (bild 3A)<br />
och metallstentar (bild 3B) vilka kan vara<br />
antingen täckta eller otäckta. Plaststentar<br />
är tunnare och kan lätt avlägsnas. I pankreasgången<br />
används i regel plaststentar i<br />
Bild 3. A) Plaststent B) Metallstent.<br />
storleken 3 eller 5 French (Fr), i gallgången<br />
används 7 eller 10 Fr och ibland 11,5 Fr. De<br />
används för att temporärt avlasta malignsuspekta<br />
strikturer där vidare diagnostik skall<br />
bedrivas eller för att behandla benigna strikturer<br />
där stentarna byts ut successivt och till<br />
slut kan avlägsnas. Plaststent används också<br />
för att säkra gallavflöde efter stenextraktion<br />
om man bedömer att patienten inte är helt<br />
stenfri när undersökningen avslutas.<br />
Metallstentar är tillverkade i Nitinol, en<br />
legering baserad på lättmetallen Titan. De<br />
placeras huvudsakligen för att överbrygga<br />
maligna strikturer i koledockus eller längre<br />
upp i gallvägarna och anses då som en definitiv<br />
behandling. De ger, med sin stora diameter<br />
på 8–10 mm, ett bättre gallflöde än de<br />
konventionella plaststentarna [11] och har<br />
längre tids patency (tid som stenten håller<br />
sig öppen) [11]. Huruvida täckt eller otäckt<br />
metallstent skall användas på maligna strikturer<br />
kan debatteras. De täckta glider lättare,<br />
men obstrueras inte av tumörinväxt. De<br />
otäckta migrerar ej, men blir lättare obstruerade<br />
av tumörinväxt [12]. Vid symtom på<br />
stopp i stentet kan man antingen försöka<br />
rensa det eller lägga ytterligare en metall-<br />
14 Gastrokuriren 1 • 2012
Change language