Rapport RJ 2009:02 - Statens Haverikommission

More documents

Recommendations

Info

Innehåll 1 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN 8 1.1 Händelseförloppet 8 1.2 Olycksplatsen 9 1.3 Räddningsinsatsen 10 1.3.1 Larmning 1.3.2 Räddningsinsatsen 10 10 1.4 Dödsfall, personskador och materiella skador 10 1.4.1 Personskador 10 1.4.2 Skador på last, resgods och annan egendom 10 1.4.3 Skador på järnvägsfordon 10 1.4.4 Skador på järnvägsinfrastrukturen 11 1.4.5 Skador på omgivning och miljö 11 1.5 Händelsemiljön 11 1.5.1 Berörd personal 11 1.5.2 Vittnen 11 1.5.3 Inblandade järnvägsfordon 11 1.5.4 Järnvägsinfrastrukturen 12 1.5.5 Kommunikationsmedel 12 1.5.6 Pågående arbeten vid eller i närheten av platsen 12 1.5.7 Väder- och siktförhållanden 12 1.6 Utredningen 12 2 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 12 2.1 Upplysningar från berörd personal 12 2.1.1 Direkt berörd personal 12 2.1.2 Övrig berörd personal 13 2.1.3 Green Cargos säkerhetschef 14 2.1.4 Green Cargos personalchef 16 2.1.5 Arbetsledaren 16 2.1.6 Före detta chef för depåföraren 17 2.1.7 Räddningstjänsten Hallsberg 17 2.2 Green Cargos säkerhetsstyrningssystem 18 2.2.1 Företaget, arbetsorganisation och ordervägar 18 2.2.2 Kompetenskrav på depåföraren 18 2.2.3 Rutiner för internkontroll och uppföljning av personal 18 2.2.4 Larmplan och organisation vid olyckor och tillbud 18 2.3 Bestämmelser och föreskrifter 18 2.3.1 Järnvägssäkerhetslagstiftningen 18 2.3.2 Företagets säkerhetsbestämmelser 20 2.4 Tillstånd och funktion hos tekniska system 21 2.4.1 Teknisk undersökning av olycksloket 21 2.4.2 Drift- och underhållsjournal 22 2.4.3 Andra registreringar 22 2.4.4 Dokumentation av utförd ombyggnad av lokets säkerhetsdon 22 2.5 Undersökning och dokumentation av operativa åtgärder 23 2.5.1 Trafikledningsåtgärder 23 2.6 Depåförarens arbetssituation 23 2.6.1 Arbetstider för berörd personal 23 2.6.2 Medicinska och personliga förhållanden 23 2.6.3 Utformning av arbetsplats och utrustning 23 2.7 Tidigare/andra händelser av liknande art 26 2.8 Andra undersökningar av händelsen 26
3 ANALYS 26 3.1 Kartläggning av händelseförloppet 26 3.2 Orsaksanalys 27 3.2.1 Avvikelseanalys 27 3.3 Barriäranalys 28 3.4 Analys av räddningsinsatsen 29 4 UTLÅTANDE 30 4.1 Undersökningsresultat 30 4.2 Orsaker till olyckan 30 5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER 30 6 REKOMMENDATIONER 30
Page 1: ISSN 1400-5743 Rapport RJ 2009:02 O
Page 6 and 7: 6 Rapport RJ 2009:02 J-10/06 Rappor
Page 8 and 9: 8 1 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN
Page 10 and 11: 10 1.3 Räddningsinsatsen 1.3.1 Lar
Page 12 and 13: 12 1.5.4 Järnvägsinfrastrukturen
Page 14 and 15: 14 olycksplatsen där han bland ann
Page 16 and 17: 16 daterad 2004-01-01. För Hallsbe
Page 18 and 19: 18 2.2 Green Cargos säkerhetsstyrn
Page 20 and 21: 20 2.3.2 Företagets säkerhetsbest
Page 22 and 23: 22 Rapporten pekar även på att de
Page 24 and 25: 24 Fig. 4: Bilden visar förarplats
Page 26 and 27: 26 2.7 Tidigare/andra händelser av
Page 28 and 29: 28 Detta tyder på att nödstopp vi
Page 30: 30 4 UTLÅTANDE 4.1 Undersökningsr

Rapport RJ 2009:02 - Statens Haverikommission

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?