Fournier Gangreni: olgu sunumu. - Konuralp Tip Dergi - Düzce ...
Fournier Gangreni: olgu sunumu. - Konuralp Tip Dergi - Düzce ...
Fournier Gangreni: olgu sunumu. - Konuralp Tip Dergi - Düzce ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
OLGU SUNUMU<br />
Yavuz ÷zer<br />
Osman Aky¸z<br />
Ali Kay˝kÁ˝<br />
D¸zce ‹niversitesi T˝p Fak¸ltesi,<br />
‹roloji Anabilim Dal˝, D¸zce<br />
Yaz˝ ma Adresi:<br />
Dr. Ali Kay˝kÁ˝<br />
Adres: D¸zce ‹niversitesi T˝p<br />
Fak¸ltesi ‹roloji AD. D¸zce<br />
Tel: 05325126700<br />
Email: aalii1@mynet.com<br />
<strong>Konuralp</strong> T˝p <strong>Dergi</strong>si<br />
e-ISSN1309ñ3878<br />
konuralptipdergi@duzce.edu.tr<br />
konuralpgeneltip@gmail.com<br />
www.konuralptipdergi.duzce.edu.tr<br />
÷zer Y ve ark.<br />
<strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong><br />
÷ZET<br />
<strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong> gerÁek bir ¸rolojik acildir. Genital organlar˝n<br />
nekrotizan enfeksiyonu olup son derece y¸ksek mortalite oranlar˝na<br />
sahiptir. Erken tan˝ ve etkin tedavi hayat kurtar˝c˝d˝r. Burada ˆzellikle<br />
bir tanesi tan˝daki uzama nedeniyle geÁ m¸dahale edilen ¸Á <strong>Fournier</strong><br />
<strong>Gangreni</strong> tan˝s˝ konulan hasta sunulmu tur.<br />
Anahtar Kelimeler: <strong>Fournier</strong>, acil, mortalite<br />
<strong>Fournier</strong>ís Gangrene<br />
ABSTRACT<br />
<strong>Fournier</strong>ís gangrene represents a clinical picture which must be<br />
considered a real urological emergency. It describes necrotizing fasciitis<br />
of the genital organs and has remarkably high mortality rates. Prompt<br />
diagnosis and treatment are required in order to save patientís life. We<br />
present three cases of <strong>Fournier</strong>ís gangrene. One of them had significant<br />
delay in diagnosis.<br />
Key Words: <strong>Fournier</strong>, emergency, mortality<br />
<strong>Konuralp</strong> T˝p <strong>Dergi</strong>si 2011;3(2):35-37 35
G›R›<br />
<strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong>, nadir gˆr¸len perine ve genital<br />
organlar˝n nekrotizan enfeksiyonu ile seyreden<br />
gerÁek ve Áok ˆnemli bir ¸rolojik cerrahi acildir.<br />
Ortalama mortalite h˝z˝ %20 seviyelerindedir.<br />
Ancak %75ílere varan oranlar da bildirilmektedir<br />
(1). <strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong>íne tipik olarak ¸rogenital,<br />
kolorektal ve dermatolojik flora su u neden olur.<br />
›ntraoperatif k¸lt¸rlerde en Áok izole edilen<br />
bakteriler Escherichia coli, streptokoklar,<br />
stafilokoklar ve proteustur (2). ABDíde birincil<br />
enfeksiyonun ˆnde giden nedenleri, anorektal ve<br />
genito¸riner patolojilerdir (3). Geli mekte olan<br />
¸lkelerde ise vakalar˝n Áo unlu una lokal deri<br />
infeksiyonlar˝ yol aÁar (4). Erkeklerde kad˝nlardan<br />
on kat daha s˝k gˆr¸lmektedir. Klinik tablo oldukÁa<br />
Áe itlilik gˆstermektedir. En s˝k semptomlar<br />
lokalize a r˝ ve ˆdemdir (1,5-7). Di er bulgular<br />
eritem, krepitasyon, ¸stteki deride nekroz, kˆt¸<br />
koku ve p¸r¸lan ak˝nt˝d˝r. Sistemik olarak ate ,<br />
septik belirtiler ve organ yetersizli ine kadar<br />
gidebilen sonuÁlara yol aÁabilir. Semptomlar˝n<br />
ba lamas˝yla, do ru tedavinin uygulanmas˝<br />
aras˝nda geÁen s¸re Áe itlilik gˆstermekle birlikte<br />
ortalama 5 g¸n olarak bildirilmi tir (8).<br />
Enflamasyon sonucu sal˝verilen enflamatuar<br />
mod¸latˆrler ˆdem ve tutulmu deri alt˝ dokuda<br />
oksijen geriliminde azalmaya yol aÁar. Zamanla<br />
suprafasyal k¸Á¸k damar trombozuna neden olarak<br />
lokal nekrozla sonuÁlan˝r. Bu hipoksik doku<br />
polimikrobial ¸remeye zemin haz˝rlar. Cerrahi<br />
debritman yap˝lmazsa enfeksiyon cilt alt˝ dokudan<br />
fasyal d¸zlemler boyunca h˝zla yay˝l˝r. <strong>Fournier</strong><br />
<strong>Gangreni</strong> geli mesi aÁ˝s˝ndan y¸ksek riskli gruplar;<br />
ba ˝ ˝kl˝k sistemi bozuk olan ki iler, diabetes<br />
mellitus, alkolizm, AIDS, maln¸trisyon, d¸ ¸k<br />
sosyoekonomik stat¸, hipertansiyon, obezite ve<br />
sigara kullan˝m˝ say˝labilir (1,3). Agresif<br />
debritman, geni spektrumlu antibiyotikler ve ciddi<br />
hasta bak˝m˝ tedavinin ana unsurlar˝d˝r (9).<br />
Tan˝ ve tedavide h˝zl˝ ve etkin davran˝lmas˝ ya am<br />
kurtar˝c˝d˝r. Burada bir y˝l iÁinde taraf˝m˝zca tan˝<br />
ve tedavisi yap˝lan ¸Á vaka sunulmu , erken tan˝<br />
iÁin ˆzellikle birinci basamak tedavi hizmeti ile acil<br />
hekimlerinin hastal˝k hakk˝nda bilgi sahibi olmas˝<br />
gereklili i vurgulanmak istenmi tir.<br />
OLGU SUNUMU<br />
Acil servise bir y˝l iÁerisinde ¸Á hasta genital<br />
bˆlgede a r˝ ve i lik ikayeti ile ba vurdu.<br />
De erlendirmeler sonunda <strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong> tan˝s˝<br />
konuldu. Hastalardan biri 68 ve di er ikisi de 63<br />
ya lar˝nda idi. Hastalar 33, 25 ve 10 y˝ld˝r diabetes<br />
mellitus hastas˝ idi ve kan ekerleri reg¸le de ildi.<br />
Tan˝ an˝nda her ¸Á hastan˝n da kan ekerleri 300<br />
mg/dlí nin ¸zerindeydi. Hastalar˝n s˝ras˝yla 90, 50<br />
ve 15 paket y˝l˝ sigara iÁme ˆyk¸s¸ mevcuttu.<br />
Hastalar˝n 7, 10 ve di erinin 20 g¸n ˆnceye<br />
dayanan semptomlar˝ oldu u ˆ renildi. Hekim<br />
ba vurular˝nda son vakada birinci basamak<br />
hekimince lokal antibiyotik uygulanmas˝ ˆnerildi i<br />
ve bunun tan˝da gecikmeye yol aÁm˝ oldu u tespit<br />
÷zer Y ve ark.<br />
edildi. Preoperatif gˆr¸n¸m, hiperemik, ˆdemli, yer<br />
yer cilt nekrozunun ve p¸r¸lan ak˝nt˝n˝n gˆr¸ld¸ ¸<br />
skrotal cilt (Resim 1) mevcuttu.<br />
Resim 1. <strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong> tan˝s˝ konulan 68 ya ˝nda ve<br />
7 g¸nd¸r ikayetleri olan hastada Preoperatif gˆr¸n¸m.<br />
Fizik muayenede skrotal ve perineal bˆlgede ˆdem,<br />
nekroz, p¸r¸lan ak˝nt˝ ve palpasyonla a r˝ tespit<br />
edildi (Resim 2). Her ¸Á hastan˝n da ate i yoktu.<br />
Hastalar˝n tam kan say˝m˝nda beyaz k¸re<br />
y¸ksekli i tespit edildi. Bˆbrek fonksiyon testleri<br />
ve tam idrar tetkiklerinde patoloji saptanmad˝. T¸m<br />
hastalarda HIV testi negatif idi. Kan ekeri<br />
reg¸lasyonu amac˝yla dahiliye kons¸ltasyonu ve<br />
parenteral geni spektrumlu antibiyotik ba lanmas˝<br />
amac˝yla intaniye kons¸ltasyonlar˝ yap˝ld˝.<br />
Sonras˝nda hastalar acil operasyona al˝nd˝. Perine<br />
ve skrotal bˆlgeye agresif debritman yap˝ld˝.<br />
Resim 2. Ayn˝ hastada geni debritman sonras˝ gˆr¸n¸m<br />
›ki hastan˝n intraoperatif al˝nan yara k¸lt¸rlerinde<br />
Streptokok agalactia ve Staf. aureus ¸redi. Di er<br />
hastada ise E. Coli ve Candida Glabrata ¸remesi<br />
oldu. Antibiyotik rejimi buna gˆre tekrar gˆzden<br />
geÁirildi. Kan k¸lt¸rlerinde ¸reme olmad˝. Yakla ˝k<br />
4 hafta uygulanan parenteral geni spektrumlu<br />
<strong>Konuralp</strong> T˝p <strong>Dergi</strong>si 2011;3(2):35-37 36
antibiyotikler ve g¸nde iki kez yap˝lan debritmanl˝<br />
pansumanlarla nekrotik alanlar tamamen<br />
temizlendi. Yara ¸zeri gran¸lasyon dokusu ile<br />
kapland˝. Sonras˝nda primer veya gerekti inde cilt<br />
flepleri ile defektler kapat˝ld˝. Takipte sorun ile<br />
kar ˝la ˝lmad˝ (Resim 3).<br />
Resim 3. Ayn˝ hastada defektin primer s¸t¸rasyonla<br />
kapat˝ld˝ktan sonraki durumu.<br />
TARTIMA<br />
<strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong> gerÁek ve Áok ˆnemli bir<br />
¸rolojik acil olarak kabul edilmektedir. Son derece<br />
y¸ksek mortalite oranlar˝na sahiptir. ÷zellikle<br />
alkoliklerde ve diabet hastalar˝nda y¸ksek mortalite<br />
sˆz konusudur (1). Dolay˝s˝yla erken tan˝ ve son<br />
derece h˝zl˝, agresif tedavi hayat kurtar˝c˝d˝r. ›yi<br />
bir yˆnetimle agresif debritman, geni spektrumlu<br />
antibiyotik uygulanmas˝ ve iyi bir hasta bak˝m˝ ile<br />
mortalite ve morbiditede ciddi bir iyile me<br />
sa lanm˝ t˝r. Hasta bak˝m˝nda kan ekeri<br />
reg¸lasyonu, nutrisyonel destek, sistemik<br />
hastal˝klar˝n˝n tedavisi ve g¸nde birkaÁ kez yap˝lan<br />
debritmanl˝ pansumanlar Áok ˆnem arz etmektedir.<br />
Sonras˝nda uygulanan rekonstr¸ktif cerrahi ile<br />
÷zer Y ve ark.<br />
<strong>Konuralp</strong> T˝p <strong>Dergi</strong>si 2011;3(2):35-37<br />
kozmetik aÁ˝dan Áok g¸zel sonuÁlar<br />
al˝nabilmektedir. Hastalar˝m˝zdan birinde<br />
semptomlar˝n ba lamas˝yla tan˝ konulmas˝ aras˝nda<br />
20 g¸n geÁmi oldu u ve lokal antibiyotik pomatlar<br />
kulland˝ ˝ tespit edildi. Bu konuda ilk basamak<br />
tedavi hizmeti sunan acil hekimlerinin, dermatoloji<br />
ve aile hekimlerinin bilgilendirilmesi b¸y¸k ˆnem<br />
ta ˝maktad˝r.<br />
Bu ¸Á vakada da dikkati Áeken en ˆnemli<br />
predispozan faktˆr diabet¸s mellitus tan˝lar˝n˝n<br />
mevcut olmas˝ idi. Dolay˝s˝yla diabet¸s mellitus<br />
ˆyk¸s¸ olan hastalarda skrotal a r˝, hiperemi, ˆdem<br />
gibi yak˝nmalar˝n var olmas˝ durumunda mutlaka<br />
<strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong> ak˝lda bulundurulmal˝d˝r.<br />
Tedavide de debritmanla beraber kan ekeri<br />
d¸zenlenmesi ihmal edilmemelidir. Di er husus ise<br />
<strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong> tan˝s˝ konulan hastalarda da<br />
mutlaka ba ta diabetes mellitus olmak ¸zere olas˝<br />
risk faktˆrlerinin ˆrne in alkolizm, perianal<br />
patolojiler, AIDS gibi ara t˝r˝lmas˝ gereklili idir.<br />
Tedavide debritman˝n etkin bir ekilde sa lam<br />
dokular s˝n˝r˝na ula ˝lana kadar yap˝lmas˝ en<br />
ˆnemli faktˆrlerdendir (1). Bu ¸Á vakada da h˝zl˝ ve<br />
geni bir debritman yap˝lmas˝ tedavi ba ar˝s˝nda<br />
ˆnemli bir faktˆr olarak de erlendirilmelidir. Geni<br />
spektrumlu antibiyotik tedavisinin de etkin olarak<br />
ba lanmas˝ ˆnemlidir. Anaerob bakteriler mutlaka<br />
dahil edilmelidir (1).<br />
Bu ¸Á vakada dikkati Áeken bir husus vakalar˝n<br />
birinde intraoperatif al˝nan k¸lt¸rde candida<br />
¸remesidir. Literat¸rde candidan˝n rol oynad˝ ˝<br />
<strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong> vakas˝ s˝n˝rl˝ say˝da oldu u<br />
bilinmektedir (10). Bu durum intraoperatif k¸lt¸r<br />
alman˝n gereklili ini desteklemektedir. Bu hastada<br />
antifungal tedavi k¸lt¸r sonucuna gˆre eklenmi tir.<br />
SonuÁ olarak <strong>Fournier</strong> <strong>Gangreni</strong>ínin Áok ˆnemli ve<br />
y¸ksek mortalite oranlar˝na sahip bir ¸rolojik acil<br />
oldu u bilinmelidir. Birinci basamak tedavi hizmeti<br />
sunan hekimler ile aile hekimlerinin yan˝ s˝ra acil<br />
ve dermatoloji doktorlar˝n˝n da bu hastal˝k<br />
hakk˝nda bilgi sahibi olma gereklili i ortadad˝r.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Lynch PJ. Cutaneous diseases of the external genitalia. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ,<br />
editors. Campbellís Urology. 6th ed. Pennsylvania: Saunders, 1992: 875.<br />
2. Morpurgo E, Galandiuk S. <strong>Fournier</strong>ís gangrene. Surg Clin North Am. 2002; 82(6): 1213-1224.<br />
3. Vick R, Carson CC 3 rd. <strong>Fournier</strong>ís disease. Urol Clin North Am. 1999; 26(4): 841-849.<br />
4. Eke N, Echem RC, Elenwo SN. <strong>Fournier</strong>ís gangrene in Nigeria: a review of 21 consecutive patients. Int<br />
Surg 2000; 85(1): 77-81.<br />
5. Benizri E, Fabiani P, Migliori G, et al. Gangrene of the perineum. Urology. 1996; 47(6):935-939.<br />
6. Baskin LS, Carroll PR, Cattolica EV. Necrotising soft tissue infections of the perineum and genitalia.<br />
Bacteriology, treatment and risk assessment. Br J Urol. 1990; 65(5):524-529.<br />
7. Caroll PR, Cattolica EV, Turzan CW, et al. Necrotizing soft-tissue infections of the perineum and genitalia.<br />
Etiology and early reconstruction. West J Med. 1986; 144(2): 174-178.<br />
8. Clalyton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, et al. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients with<br />
necrotising fasciitis of the male genitalia. Surg Cynecol Obstet. 1990; 170(1): 49-55.<br />
9. Spirnak JP, Resnick MI, Hampel N, et al. <strong>Fournier</strong>ís gangrene: report of 20 patients J Urol. 1984; 131(2):<br />
289-291.<br />
10. Johnin K, Nakatoh M, Kadowaki T, et al. <strong>Fournier</strong>ís gangrene caused by Candida species as the primary<br />
organism. Urology 2000; 56(1): 153.<br />
37
Change language