Acil servislerin Akılcı kullanımı Prof.Dr. Oktay ERAY
Acil servislerin Akılcı kullanımı Prof.Dr. Oktay ERAY
Acil servislerin Akılcı kullanımı Prof.Dr. Oktay ERAY
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>. <strong>Oktay</strong> <strong>ERAY</strong><br />
Akdeniz Üniversitesi <strong>Acil</strong> Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Tanımlar<br />
Durum Tespiti<br />
Dünya Örnekleri<br />
<strong>Acil</strong> Servisin Rolü<br />
<strong>Acil</strong> Hekiminin Fonksiyonu<br />
Sorunlar ve Çözüm Alternatifleri
Definition<br />
An intensive care unit, or ICU, is a specialized section of a hospital that provides<br />
comprehensive and continuous care for persons who are critically ill and who<br />
can benefit from treatment.<br />
<br />
Purpose<br />
The purpose of the intensive care unit (ICU) is simple even though the practice is<br />
complex. Healthcare professionals who work in the ICU or rotate through it<br />
during their training provide around-the-clock intensive monitoring and<br />
treatment of patients seven days a week. Patients are generally admitted to an<br />
ICU if they are likely to benefit from the level of care provided. Intensive care has<br />
been shown to benefit patients who are severely ill and medically unstable—that<br />
is, they have a potentially life-threatening disease or disorder.<br />
<br />
Read more: http://www.surgeryencyclopedia.com/Fi-La/Intensive-Care-<br />
Unit.html#ixzz0UZt32MO5
<strong>Acil</strong> Tıp:<br />
Beklenmedik gelişen hastalık ve yaralanmaların<br />
tanı, tedavisi ve yönetimini sağlayan bir<br />
uzmanlıktır<br />
<strong>Acil</strong> tıp uygulamaları modeli olarak tanımlanan<br />
kendine has bir bilgi bütünlüğü ve yaklaşımı<br />
çevreleyen özgün bir uzmanlıktır
<strong>Acil</strong> tıp pratiği; acil serviste tıbbi, cerrahi ve<br />
psikiyatrik bakım gerektiren hastaların başlangıç<br />
değerlendirmesi, tanı, tedavi ve yönlendirilmesini<br />
içerir<br />
Bu uzmanlık dalının verdiği acil sağlık hizmeti<br />
donanımlı hastanelerin acil <strong>servislerin</strong>de, tıp<br />
merkezlerinde, acil hizmeti veren mobil araçlarda ya<br />
da felaket alalarında uygulanabilir<br />
Bu hizmet hem klinik hem yönetim hizmetini içerir
Her ikisi de ayrı bir uzmanlık dalı ve disiplin<br />
Her ikisi de 7 gün 24 saat kesintisiz bir hizmet<br />
Her ikisi de kendine has fizik mekanlar ve<br />
koşullar istiyor<br />
Her ikisi de “kritik hasta” bakımında rol alıyor<br />
Her ikisinin triaj sorumluluğu var (kendi<br />
sorumluluk alanları için)
Yoğun Bakım: Anestezi, Dahiliye, Genel<br />
Cerrahi, Göğüs Hastalıkları uzmanlarının<br />
uzmanlıklarını takiben belirli bir süre (2-3 yıl)<br />
belirli bir program dahilinde üst ihtisas olarak<br />
yapılıyor.<br />
<strong>Acil</strong> Tıp: Hekimlikten sonra uzmanlık sınavı ile<br />
<strong>Acil</strong> Tıp Anadal uzmanı olmak üzere 5 yıl<br />
eğitimini tamamlıyor
Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):2104-9<br />
Critical care medicine training and certification for emergency<br />
physicians.<br />
Huang DT, Osborn TM, Gunnerson KJ, Gunn SR, Trzeciak S,<br />
Kimball E, Fink MP, Angus DC, Dellinger RP, Rivers EP; Society<br />
of Critical Care Medicine; American College of Emergency<br />
Physicians; Society of Academic Emergency Medicine; Council<br />
of Emergency Medicine Residency Directors; Emergency<br />
Medicine Residents Association.<br />
<br />
The CRISMA Laboratory (Clinical Research, Investigation, and<br />
Systems Modeling of Acute Illness), Department of Critical Care<br />
Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA.
Bizim Ülkemizde;<br />
Yoğun Bakım bir üst ihtisas olarak kabul edildi<br />
<strong>Acil</strong> 1993 yılında beri ayrı bir uzmanlık, bir Anadal<br />
olarak devam etmekte
Sorun;<br />
Ülkemizde yoğun Bakım oldukça yeni ve yeterli<br />
uzmanı ve hastanelerin yeterince yatırımı yok<br />
Yoğun Bakım gerektiren hastalar yatacak yoğun<br />
Bakım yatağı bulmakta zorlanıyor<br />
Fayda görmeyeceği düşünülen hastalar yoğun<br />
Bakımlara alınmıyor (haklı olarak)<br />
Hastalar <strong>Acil</strong> Servislerde kalabiliyor<br />
Bu durumda “alanlar arası gerçek olmayan<br />
“çakışmalar” meydana geliyor
Son on yıla bakılınca ülkemizde Yoğun Bakım<br />
hizmeti geri ödemelerinde önemli artış var<br />
Özel hastaneler dahil yoğun bakım yatağı<br />
açmaya başladı<br />
Sağlık bakanlığı tıkanan hastane acil<br />
<strong>servislerin</strong>i açmak için yatırımlar yapmaya<br />
başladı<br />
Sorun giderek “farklılaşıyor”
Sanal ortamda mini bir anket<br />
1. <strong>Acil</strong> servisinizde bir yoğun bakım var mı?<br />
a. Evet<br />
b. Hayır<br />
c. Kısmen<br />
2. Varsa primer sorumlusu kim?<br />
a. <strong>Acil</strong> Tıp Uzmanı<br />
b. Anestezi uzmanı<br />
c. İlgili birim uzmani<br />
3. Entübe hastaların acil serviste kalma sureleri ortalama ne kadar?<br />
a. 24 saatten az<br />
b. 24 saatten fazla<br />
c. 72 saatten fazla<br />
4. Yoğun bakım gerektiren ve acil serviste kalan hastaların primer yatışları<br />
hangi klinik üzerine yapılıyor?<br />
a. <strong>Acil</strong> Tip Kliniği<br />
b. Anestezi ve reanimasyon<br />
c. İlgili birim
24 hastane ankete yanıt verdi<br />
17 üniversite hastanesi<br />
5 Eğitim Araştırma hastanesi<br />
2 Devlet Hastane
Sanal ortamda mini bir anket<br />
1. <strong>Acil</strong> servisinizde bir yoğun bakım var mı?<br />
a. Evet (3) %12<br />
b. Hayır (16) %66<br />
c. Kısmen (5) %20<br />
2. Varsa primer sorumlusu kim? 15 (%62) Hastane boş bıraktı<br />
a. <strong>Acil</strong> Tıp Uzmanı (8) %33<br />
b. Anestezi uzmanı<br />
c. İlgili birim uzmani (1) %4<br />
3. Entübe hastaların acil serviste kalma sureleri ortalama ne kadar?<br />
a. 24 saatten az (19) %79<br />
b. 24 saatten fazla (1) %4<br />
c. 72 saatten fazla (4) %16<br />
4. Yoğun bakım gerektiren ve acil serviste kalan hastaların primer yatışları<br />
hangi klinik üzerine yapılıyor?<br />
a. <strong>Acil</strong> Tip Kliniği (12) %50<br />
b. Anestezi ve reanimasyon (3) %12<br />
c. İlgili birim (9) %37
Hastanelerin 3’te birinde yoğun bakım var<br />
Bu yoğun bakımların 3’te birinde hastalara<br />
acil tıp uzmanları bakıyor<br />
Bu hastaların 3’te biri acil serviste 24 saatten,<br />
Bu hastaların 3’te biri acil serviste 24 saatten,<br />
önemli bir kısmı 3 günden fazla kalıyor
<strong>Acil</strong> Tıp Uzmanlığının yerleştiği ülkeler<br />
Amerika<br />
Kanada<br />
İngiltere<br />
<strong>Acil</strong> Tıp olmayan ülkeler<br />
Almanya<br />
Fransa<br />
Belçika
Sağlık finansmanı ve sağlık hizmet politikaları<br />
ile doğrudan ilgilidir<br />
Ülkemiz büyük ve kapasiteli acil <strong>servislerin</strong><br />
gerektiği “aile hekimliği” ve “sevk zinciri” modelini<br />
tercih etmiş ve son 15 yıldır sistemin altyapısı<br />
buna göre geliştirilmiştir<br />
Değişim süreci tamamlanırken ortaya çıkan<br />
sorunlara yerel çözümler üretilecektir<br />
ÜLKEMİZ ANGLO-AMERİKAN MODELİNİ<br />
TERCİH ETMİŞTİR
Amerika<br />
Tüm ülkede son on yılda acil servislerde bakılan<br />
kritik hasta artış göstermiştir (critical care 2002)<br />
<strong>Acil</strong> servis hasta sayısı 1960-42 milyon, 1990-92<br />
milyon<br />
2005 yılında 100 milyondan fazla<br />
Toplam hastane yatışlarının %40’ı acil servisten<br />
Yatan hastaların %25’nin kritik hasta olduğu<br />
düşünülmekte
Kritik hasta sayısı 1990-1999 yılları arasında<br />
%59 artış göstermiş<br />
Bu artışın benzeri bizim ülkemizde de mevcut<br />
İki temel nedeni var<br />
İleri yaş ile birlikte çoklu ve kompleks hastalıkların<br />
aynı hastalarda mevcut olma sıklığında artma<br />
Toplumun sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğinde<br />
artma
Her yıl acil servise başvuran hastaların sayısı<br />
artarken kritik hasta sayısı da artmakta<br />
Etkin triaj, hızlı stabilizasyon ve erken tedavi<br />
için dizayn edilmiş acil servislerde kritik<br />
hastaların kalış süresi uzamakta<br />
Gelişmiş ülkelerde kritik hasta için acil<br />
servisten yoğun bakıma transferi için<br />
maksimum sürenin 3 saati geçmemesi<br />
önerilmektedir
Bu süre Amerika’da ve İngiltere’de ortalama<br />
5.8 saati bulurken ülkemizde ankette de<br />
görüldüğü gibi çoğunlukla 24 saati bile<br />
geçebilmektedir<br />
<strong>Acil</strong> serviste kalan hastaların bakımında<br />
sorunlar vardır.<br />
Yeterli tedavi verebilmek için hekim ve<br />
hemşire saatler boyunca bir tek hastaya<br />
ayrılmaktadır
Bu durumda iki olasılık ortaya çıkmaktadır<br />
Hekim ve hemşire zamanının önemli bölümünü<br />
kritik hastaya ayırır ve o sırada acil servisteki diğer<br />
hastaların bakımı aksar ve beklemeler ve hatalar<br />
kaçınılmaz olur<br />
Hekim ve hemşire asli görevi olan acil hastalara<br />
zaman ayırdığında yeterince ve etkin kritik hasta<br />
bakımı sağlanamaz
Hiçbir acil serviste yoğum bakım standardı<br />
olan her ya da 2 yatağa bir hemşire oranı<br />
bulmak olanaklı değildir<br />
<strong>Acil</strong> servisler kısa dönem stabilizasyon için<br />
<strong>Acil</strong> servisler kısa dönem stabilizasyon için<br />
planlandığından invaziv monütörizasyonu acil<br />
serviste yapmak olanaklı olmayacaktır<br />
Prosedürler açısından belirgin bir fark yoktur
N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.<br />
Early goal-directed therapy in the treatment of<br />
severe sepsis and septic shock.<br />
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.<br />
Department of Emergency Medicine, Henry Ford<br />
Health Systems, Case Western Reserve University,<br />
Detroit, MI 48202, USA. erivers1@hfhs.org
Results Of the 263 enrolled patients, 130 were randomly assignedto early goaldirected<br />
therapy and 133 to standard therapy; there were no significant<br />
differences between the groups with respect to base-line characteristics. Inhospital<br />
mortality was 30.5 percent in the group assigned to early goal-directed<br />
therapy, as compared with 46.5 percent in the group assigned to standard<br />
therapy (P=0.009). During the interval from 7 to 72 hours, the patients assigned<br />
to early goal-directed therapy had a significantly higher mean (±SD) central<br />
venous oxygen saturation (70.4±10.7 percent vs. 65.3±11.4 percent), a lower<br />
lactate concentration (3.0±4.4 vs. 3.9±4.4 mmol per liter), a lower base deficit<br />
(2.0±6.6vs. 5.1±6.7 mmol per liter), and a higher pH (7.40±0.12 vs. 7.36±0.12) than<br />
the patients assigned to standard therapy (P0.02 for all comparisons). During the<br />
same period,mean APACHE II scores were significantly lower, indicating less<br />
severe organ dysfunction, in the patients assigned to early goal-directed therapy<br />
than in those assigned to standard therapy (13.0±6.3 vs. 15.9±6.4, P
<strong>Acil</strong> servislerde kritik hastaların erken, etkin<br />
ve agresif tedavisi sağlanmalıdır<br />
Hastalar stabil hale getirildikten sonra yoğun<br />
bakıma yatamamakta ve standart nitelikte<br />
takip ve tedavi edilememektedirler<br />
<strong>Acil</strong> servis hekimleri bu hastalar ile 3 saatten<br />
fazla ilgilendiklerinde acil servis yönetim<br />
organizasyonu bozulmakta hastalar yeterince<br />
etkin yönetilememiş olmaktadır
Hastanelerin toplam yataklarının %10<br />
kadarının YB olması konusunda yasal<br />
düzenlemeler<br />
YB dışında POCU uygulamalarının<br />
YB dışında POCU uygulamalarının<br />
geliştirilmesi<br />
Önlüm kararının verilmesinin yasal<br />
düzenlemeler ile hızlandırılması<br />
“DNR” kavramının geliştirilmesine yönelik<br />
yasal düzenlemeler
YB ekibiyle <strong>Acil</strong> servis ekiplerinin eğitim ve<br />
sosyal programlarla yakınlaştırılması ve<br />
empati geliştirilmesi<br />
Etkin rotasyonlar<br />
Etkin rotasyonlar<br />
Başarının geri bildirimi<br />
Hataların paylaşılması ve çözüme yönelik iyi<br />
niyetli düzenlemeler<br />
Şehirlerde SM bünyesinde hasta nakillerinin<br />
kontrollü yapılmasının sağlanması
Yoğun Bakım Merkezli çözüm<br />
<strong>Acil</strong> Tıp Merkezli çözüm<br />
İşbirliği merkezli çözüm<br />
Kişisel önerim; İŞBİRLİĞİ TEMELİ ÇÖZÜM:<br />
Ortak protokoller<br />
Kanıta dayalı karar mekanizmaları<br />
Hasta bakım ve hareketlerinin ortak protokoller ile<br />
tanımlanması
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>. <strong>Oktay</strong> <strong>ERAY</strong><br />
oktayeray@akdeniz.edu.tr
Change language