infertilite

Derleme İNFERTİLİTE
Varikosel tanısında fizik muayenenin yeri
Uz. Dr. Necati Gürbüz
Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Varikosel, ayn› taraftaki testiste büyüme ve geliflme
yetersizli¤i, a¤r› ve skrotal flifllik semptomlar› ve infertilite
varl›¤›nda s›k rastlanan bir anormalliktir. Spermatik kord
içindeki testiküler venlerin anormal tortuositesi ve dilatasyonu
bir varikoseli tan›mlar. Bu dilate venler fiziksel muayenede
palpe edilebilirse klinik varikosel, sadece yard›mc›
tekniklerle tesbit edilirse subklinik varikosel olarak
ele al›nmaktad›r.
Varikosel, erkek infertilitesinin en yayg›n tedavi edilebilir
nedeni olarak ele al›n›r. Testis yetersizli¤i ve infertilite
ile birlikte oldu¤u için önemlidir. ‹nfertil erkeklerin
%19-41’i, normal popülasyonun %10-15’inin palpabl bir
varikoseli oldu¤u bildirilmifltir (1,2). Bu verilere göre, varikoselli
tüm erkekler infertil olmamas›na karfl›n, önemli
say›da infertil erkek bir varikosele sahiptir. Varikoselin fertiliteyi
etkileme sebepleri tamam›yla ortaya ç›kar›lmamas›na
ra¤men, varikosel tedavisi sonras› oluflan %60-80 seminal
parametrelerde düzelme, %20-60 hamilelik oran›,
infertil erkeklerdeki varikoselektominin yararl› etkisini
göstermektedir (3).
Varikosel düflünülen infertil erkeklerin rutin de¤erlendirmesi,
dikkatli bir medikal ve üreme anamnezini, fizik
muayeneyi ve en az iki semen analizini içermelidir. Varikosel
tan›s› WHO taraf›ndan yap›lm›flt›r. Var›lan görüflbirli¤ine
göre; varikosel tan› yöntemleri ve s›n›fland›rma,
analizlerde dahil kabul edilen kriterleri izlemelidir. Buna
göre, varikosel tan›s›, klinik muayene ile yap›l›r ve renkli
doppler US ile do¤rulanabilir. Tedavinin antegrad veya
retrograd skleroterapi yada embolizasyonla yap›ld›¤› merkezlerde,
tan› ek olarak spermatik venografi ile konabilir
(4). Varikosel teflhisinde bir alt›n standard›n olmamas›, tedavisinde
rehber olacak çal›flmalar›, karfl›laflt›rmalar› ve
sonuç analizlerinin yap›lmas›n› zor hale getirmifltir. Bu bölümde
varikosel tan›s›nda fiziksel muayenenin yeri gözden
geçirilmifltir.
A. F‹Z‹K MUAYENE
Varikosel teflhisinde anahtar, dikkatli bir fiziksel muayenedir.
Muayene bafllang›çta, venöz dilatasyonu gözlemlemek
için ayakta duran hastaya yap›l›r. ‹deal olarak
hasta birkaç dakika ayakta durduktan sonra, iyi ayd›nlat›lm›fl
›l›k bir odada (20°C - 24°C) muayene edilmelidir. ‹lk
olarak pampiniform pleksusun genifllemesi gözlenir. E¤er
varikosel net bir flekilde görünmüyorsa, kord yap›lar› bilateral
olarak palpe edilir. Palpabl bir varikosel, k›vr›mlardan
oluflan kese (bag of worms) olarak tan›mlan›r. Belirgin olmayan
vakalarda, kordun basit asimetrisi veya kal›nlaflmas›
farkedilebilir. Bunlara ra¤men, varikosel yinede palpe
edilemezse, venöz kord yap›lar›nda distansiyon oluflturmak
için hastaya valsalva manevras› yapt›r›l›r. Valsalva
manevras›n› takiben, spermatik kordlar›n palpasyonu rutin
olarak tekrar yap›lmal›d›r. ‹ntraabdominal bas›nçtaki art›flla
birlikte bir impuls s›kl›kla hissedilebilir. Muayene s›ras›nda
kremasterik kaslar›n kontraksiyonu kordun kal›nlaflmas›na
sebep olabilir ve bu durum venlerin retrograd dolumu
ile kar›flt›r›labilir. Valsalva manevras› esnas›nda herbir
testisin desteklenmesi, kremasterik refleksin en aza inmesine
yard›m edecek ve kar›fl›kl›¤› önleyecektir. Egsersiz
veya uzun süreli ayakta kalma, varikosel teflhisinde nadir
olarak kullan›lan di¤er yöntemlerdir. Ayakta muayene ettikten
sonra hasta yat›fl pozisyonunda iken muayeneye
devam etmelidir. Hasta ayaktayken bulunan kord kal›nlaflmas›
yatar durumda da devam ediyorsa kord lipomundan,
kayboluyorsa venöz distansiyondan flüphelenilmelidir.
Klinisyen karars›z kald›¤› zaman varikoseli teflhis etmek
için di¤er bir yöntem; hasta yatar durumdayken kord
yap›lar›na baflparmak ve iflaretparma¤› aras›nda bask› yap›lmas›,
daha sonra hasta aya¤a kald›r›l›p di¤er elle distal
olarak palpe ederken, kord yap›lar›n›n serbest kalmas› ve
retrograd dolumun hissedilebilmesidir.
233

İNFERTİLİTE Derleme
Objektif bir metodla varikosel s›n›flamas› afla¤›da görülmektedir.
Bu s›n›flama, birçok araflt›rmac› taraf›ndan
yayg›n olarak kullan›l›r ve hastalar›n daha kolay preoperatif
ve postoperatif takibine imkan verir (5).
Grade I: Valsalva manevras› ile palpe edilen,
Grade II: ‹stirahatte ve normal solunumda palpe edilen
fakat gözle görülemeyen,
Grade III: ‹stirahatte görülen ve palpe edilen.
Testis volümü varikosel teflhisindeki önemli kriterlerden
biridir. Lipsultz ve Corriere varikoseli olan subfertil
hastalar›n, varikoseli olmayan subfertil hastalardan belirgin
derecede daha küçük testislere sahip oldu¤unu bildirmifllerdir
(6). Preoperatif olarak, testis hypotrofisinin düflük
total motil sperm say›s› ve yüksek grade varikoselle
beraber oldu¤u gösterilmifltir (7). Ayr›ca testis atrofisinin
azoospermik erkeklerde (%9.5), oligospermik erkeklerden
(%3.5) çok daha yayg›n oldu¤u bildirilmifltir (8). Marks ve
ark.’n›n çal›flmas›nda, testis hypotrofisinin olmamas› daha
yüksek postoperatif hamilelik oran› ile sonuçlanm›flt›r (9).
Yoshida ve ark. 30 ml’den büyük testis volümünün varikoselektomiyi
takiben ba¤›ms›z bir fertilite belirleyicisi oldu¤unu
ifade etmifllerdir (10). Böylece varikoselden flüphelenilen
hastalarda testis boyutu ve k›vam› kaydedilmeli,
testis volümü bir orkidometreyle veya testislerin uzunlu¤u
ve geniflli¤i, en hassas flekilde ölçülerek belirlenmelidir.
Normal popülasyon için, testis boyutunun standart
de¤erleri belirlenmifltir. Buna göre normospermik erkeklerdeki
testisin uzunlu¤u 4 cm’den daha büyük, volümü
ise 20 ml’den fazla olmal›d›r (11). Normal kiflilerdeki testis
ölçümlerinde, iki testisin uzun eksenleri aras›nda 0.5
cm’den daha fazla bir fark olmamal›d›r (12). Orant›l› olmayan
uzunluklar ve volümler bulunursa, varikosel aranmal›-
Kaynaklar:
1. Pryor JL, Howards SS: Varicocele. Urol Clin N Am 1987; 14(3):499-511.
2. Saypol DC: Varicocele: J Androl 1981;2:61.
3. Fretz PC, Sandlow JI: Varicocele: current concepts in pathophysiology,
diagnosis, and treatment. Urol Clin N Am 2002;29:921-937.
4. World Health Organization. WHO manual for the standardized investigatiön,
diagnosis and management of the infertile male. Cambridge
University Presss, 2000.
5. Dubin L. Amelar RD: Varicocele size and the results of varicocelectomy
in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1970;21:606.
6. Lipshultz LI, corriere JN: Progressive testicular atrophy in the varicocele
patient. J Urol 1977;117-175.
7. Sigman M, Jarow JP: İpsilateral testicular hypertrophy is associated
with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles. J Urol
1997; 158(2):605-607.
8. Patel PJ, Pareek SS: scrotal ultrasound in male infertility. Eur Urol
1989;16:423-
234
d›r. Ayr›ca peritestiküler alan›n muayeneside gereklidir.
Fizik muayenede baz› hastalar› muayene etmek zor olabilir
veya muayene sonucu karars›z kal›nabilir. WHO taraf›ndan
yürütülen çok merkezli bir çal›flmada, fiziksel muayenenin
k›s›tlamas› gösterilmifltir. Bu çal›flmada anormal semen
parametreli 141 infertil erkekte, venografi ile sol tarafta
%70 varikosel tesbit edilirken, fiziksel muayene ile %30-40
oran›nda varikosel tesbit edilmifl, ayr›ca fiziksel muayenenin
%23 oran›nda yanl›fl pozitif orana sahip oldu¤u bildirilmifltir
(13). Fizik muayene, renkli Doppler ultrasonografi
(US) ve termografi’yi spermatik venografi ile karfl›laflt›ran,
Trum ve ark. fiziksel muayenenin sensivitesinin %71, spesivitesinin
%69 oldu¤unu bildirmifllerdir (14). Hargreave ve
Liakatas iki tecrübeli uzman taraf›ndan yap›lan fiziksel bulgular›
karfl›laflt›rm›fl ve hastalar›n %26’s›nda uyuflmazl›k bulmufllard›r
(15). Dolay›s›yla, çeflitli yöntemlerle varikoselin
teflhisi, s›n›flamas› ve kantitatif analizini daha iyi hale getirmek
için birçok giriflim mevcuttur ve bu yöntemler daha
do¤ru ve daha standardize edilmifl teflhise imkan verirler.
Bir varikoseli tesbit etmek için fiziksel muayeneden baflka
kullan›lan yöntemler, Doppler US (Doppler steteskop ve
color flow Doppler), spermatik venografi, termografi, radyonüklid
anjiografi ve MR anjiografidir. Bu tekniklerin herbiri
yap›lar›n anatomik olarak iyi bir flekilde gösterilmesini
sa¤lar ve fizik muayene ile gözden kaç›r›lan varikosellerin
saptanmas›na imkan verir. Ancak, bu tekniklerin kullan›lmas›
tedavisi çeliflkili bir durum olan subklinik varikosel varl›-
¤›n› da ortaya ç›kart›r. Subklinik varikoselin tedavi edilmemesine
iliflkin görüfl do¤ru olarak kabul edilirse, obezite yada
testiküler duyarl›l›k, yetersiz bir fiziksel muayeneye neden
olmad›kça, varikosel teflhisi için fiziksel muayeneden
baflka hiçbir diagnostik çal›flma gerekli de¤ildir.
9. Marks JL. McMahon R. Lipshultz LI:Predictive parameters of successfull
varicocele repair. J Urol 1986;136:609.
10. Yoshida K, Kitahara S, Chiba K, et al: Predictive indicator of successful
varicocele repair in men with infertility. Int J Fertil Womens Med 2000;
45(4): 279-284.
11. Carney SW, Tuttle W: The spermatogenic potential of the undescended
testis before and after treatment. J Urol 1960;83:697-705.
12. Saypol DC, Lipshultz LI, Howards SS: varicocele. In: Lipshultz LI, Howards
SS(eds): İnfertility in the male. New york Churchill Livingstone. 1983
13. World Health Organization:Comparison among different methods for
the diagnosis of varicocele. Fertil Steril 1985;43:575.
14. Trum JW, Gubler FM, Laan R, et al: The value of palpation, varicoscreen
contact thermography and colour Doppler ultrasound in the diagnosis
of varicocele. Hum Reprod 1996;11(6):1232-1235.
15. Hargreave TB, Liakatas J: Physical examination for varicocele. Br J Urol
1991;67(3):328.