infertilite

androloji.org.tr

infertilite

Derleme İNFERTİLİTE

Varikosel tanısında fizik muayenenin yeri

Uz. Dr. Necati Gürbüz

Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

Varikosel, ayn› taraftaki testiste büyüme ve geliflme

yetersizli¤i, a¤r› ve skrotal flifllik semptomlar› ve infertilite

varl›¤›nda s›k rastlanan bir anormalliktir. Spermatik kord

içindeki testiküler venlerin anormal tortuositesi ve dilatasyonu

bir varikoseli tan›mlar. Bu dilate venler fiziksel muayenede

palpe edilebilirse klinik varikosel, sadece yard›mc›

tekniklerle tesbit edilirse subklinik varikosel olarak

ele al›nmaktad›r.

Varikosel, erkek infertilitesinin en yayg›n tedavi edilebilir

nedeni olarak ele al›n›r. Testis yetersizli¤i ve infertilite

ile birlikte oldu¤u için önemlidir. ‹nfertil erkeklerin

%19-41’i, normal popülasyonun %10-15’inin palpabl bir

varikoseli oldu¤u bildirilmifltir (1,2). Bu verilere göre, varikoselli

tüm erkekler infertil olmamas›na karfl›n, önemli

say›da infertil erkek bir varikosele sahiptir. Varikoselin fertiliteyi

etkileme sebepleri tamam›yla ortaya ç›kar›lmamas›na

ra¤men, varikosel tedavisi sonras› oluflan %60-80 seminal

parametrelerde düzelme, %20-60 hamilelik oran›,

infertil erkeklerdeki varikoselektominin yararl› etkisini

göstermektedir (3).

Varikosel düflünülen infertil erkeklerin rutin de¤erlendirmesi,

dikkatli bir medikal ve üreme anamnezini, fizik

muayeneyi ve en az iki semen analizini içermelidir. Varikosel

tan›s› WHO taraf›ndan yap›lm›flt›r. Var›lan görüflbirli¤ine

göre; varikosel tan› yöntemleri ve s›n›fland›rma,

analizlerde dahil kabul edilen kriterleri izlemelidir. Buna

göre, varikosel tan›s›, klinik muayene ile yap›l›r ve renkli

doppler US ile do¤rulanabilir. Tedavinin antegrad veya

retrograd skleroterapi yada embolizasyonla yap›ld›¤› merkezlerde,

tan› ek olarak spermatik venografi ile konabilir

(4). Varikosel teflhisinde bir alt›n standard›n olmamas›, tedavisinde

rehber olacak çal›flmalar›, karfl›laflt›rmalar› ve

sonuç analizlerinin yap›lmas›n› zor hale getirmifltir. Bu bölümde

varikosel tan›s›nda fiziksel muayenenin yeri gözden

geçirilmifltir.

A. F‹Z‹K MUAYENE

Varikosel teflhisinde anahtar, dikkatli bir fiziksel muayenedir.

Muayene bafllang›çta, venöz dilatasyonu gözlemlemek

için ayakta duran hastaya yap›l›r. ‹deal olarak

hasta birkaç dakika ayakta durduktan sonra, iyi ayd›nlat›lm›fl

›l›k bir odada (20°C - 24°C) muayene edilmelidir. ‹lk

olarak pampiniform pleksusun genifllemesi gözlenir. E¤er

varikosel net bir flekilde görünmüyorsa, kord yap›lar› bilateral

olarak palpe edilir. Palpabl bir varikosel, k›vr›mlardan

oluflan kese (bag of worms) olarak tan›mlan›r. Belirgin olmayan

vakalarda, kordun basit asimetrisi veya kal›nlaflmas›

farkedilebilir. Bunlara ra¤men, varikosel yinede palpe

edilemezse, venöz kord yap›lar›nda distansiyon oluflturmak

için hastaya valsalva manevras› yapt›r›l›r. Valsalva

manevras›n› takiben, spermatik kordlar›n palpasyonu rutin

olarak tekrar yap›lmal›d›r. ‹ntraabdominal bas›nçtaki art›flla

birlikte bir impuls s›kl›kla hissedilebilir. Muayene s›ras›nda

kremasterik kaslar›n kontraksiyonu kordun kal›nlaflmas›na

sebep olabilir ve bu durum venlerin retrograd dolumu

ile kar›flt›r›labilir. Valsalva manevras› esnas›nda herbir

testisin desteklenmesi, kremasterik refleksin en aza inmesine

yard›m edecek ve kar›fl›kl›¤› önleyecektir. Egsersiz

veya uzun süreli ayakta kalma, varikosel teflhisinde nadir

olarak kullan›lan di¤er yöntemlerdir. Ayakta muayene ettikten

sonra hasta yat›fl pozisyonunda iken muayeneye

devam etmelidir. Hasta ayaktayken bulunan kord kal›nlaflmas›

yatar durumda da devam ediyorsa kord lipomundan,

kayboluyorsa venöz distansiyondan flüphelenilmelidir.

Klinisyen karars›z kald›¤› zaman varikoseli teflhis etmek

için di¤er bir yöntem; hasta yatar durumdayken kord

yap›lar›na baflparmak ve iflaretparma¤› aras›nda bask› yap›lmas›,

daha sonra hasta aya¤a kald›r›l›p di¤er elle distal

olarak palpe ederken, kord yap›lar›n›n serbest kalmas› ve

retrograd dolumun hissedilebilmesidir.

233


İNFERTİLİTE Derleme

Objektif bir metodla varikosel s›n›flamas› afla¤›da görülmektedir.

Bu s›n›flama, birçok araflt›rmac› taraf›ndan

yayg›n olarak kullan›l›r ve hastalar›n daha kolay preoperatif

ve postoperatif takibine imkan verir (5).

Grade I: Valsalva manevras› ile palpe edilen,

Grade II: ‹stirahatte ve normal solunumda palpe edilen

fakat gözle görülemeyen,

Grade III: ‹stirahatte görülen ve palpe edilen.

Testis volümü varikosel teflhisindeki önemli kriterlerden

biridir. Lipsultz ve Corriere varikoseli olan subfertil

hastalar›n, varikoseli olmayan subfertil hastalardan belirgin

derecede daha küçük testislere sahip oldu¤unu bildirmifllerdir

(6). Preoperatif olarak, testis hypotrofisinin düflük

total motil sperm say›s› ve yüksek grade varikoselle

beraber oldu¤u gösterilmifltir (7). Ayr›ca testis atrofisinin

azoospermik erkeklerde (%9.5), oligospermik erkeklerden

(%3.5) çok daha yayg›n oldu¤u bildirilmifltir (8). Marks ve

ark.’n›n çal›flmas›nda, testis hypotrofisinin olmamas› daha

yüksek postoperatif hamilelik oran› ile sonuçlanm›flt›r (9).

Yoshida ve ark. 30 ml’den büyük testis volümünün varikoselektomiyi

takiben ba¤›ms›z bir fertilite belirleyicisi oldu¤unu

ifade etmifllerdir (10). Böylece varikoselden flüphelenilen

hastalarda testis boyutu ve k›vam› kaydedilmeli,

testis volümü bir orkidometreyle veya testislerin uzunlu¤u

ve geniflli¤i, en hassas flekilde ölçülerek belirlenmelidir.

Normal popülasyon için, testis boyutunun standart

de¤erleri belirlenmifltir. Buna göre normospermik erkeklerdeki

testisin uzunlu¤u 4 cm’den daha büyük, volümü

ise 20 ml’den fazla olmal›d›r (11). Normal kiflilerdeki testis

ölçümlerinde, iki testisin uzun eksenleri aras›nda 0.5

cm’den daha fazla bir fark olmamal›d›r (12). Orant›l› olmayan

uzunluklar ve volümler bulunursa, varikosel aranmal›-

Kaynaklar:

1. Pryor JL, Howards SS: Varicocele. Urol Clin N Am 1987; 14(3):499-511.

2. Saypol DC: Varicocele: J Androl 1981;2:61.

3. Fretz PC, Sandlow JI: Varicocele: current concepts in pathophysiology,

diagnosis, and treatment. Urol Clin N Am 2002;29:921-937.

4. World Health Organization. WHO manual for the standardized investigatiön,

diagnosis and management of the infertile male. Cambridge

University Presss, 2000.

5. Dubin L. Amelar RD: Varicocele size and the results of varicocelectomy

in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1970;21:606.

6. Lipshultz LI, corriere JN: Progressive testicular atrophy in the varicocele

patient. J Urol 1977;117-175.

7. Sigman M, Jarow JP: İpsilateral testicular hypertrophy is associated

with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles. J Urol

1997; 158(2):605-607.

8. Patel PJ, Pareek SS: scrotal ultrasound in male infertility. Eur Urol

1989;16:423-

234

d›r. Ayr›ca peritestiküler alan›n muayeneside gereklidir.

Fizik muayenede baz› hastalar› muayene etmek zor olabilir

veya muayene sonucu karars›z kal›nabilir. WHO taraf›ndan

yürütülen çok merkezli bir çal›flmada, fiziksel muayenenin

k›s›tlamas› gösterilmifltir. Bu çal›flmada anormal semen

parametreli 141 infertil erkekte, venografi ile sol tarafta

%70 varikosel tesbit edilirken, fiziksel muayene ile %30-40

oran›nda varikosel tesbit edilmifl, ayr›ca fiziksel muayenenin

%23 oran›nda yanl›fl pozitif orana sahip oldu¤u bildirilmifltir

(13). Fizik muayene, renkli Doppler ultrasonografi

(US) ve termografi’yi spermatik venografi ile karfl›laflt›ran,

Trum ve ark. fiziksel muayenenin sensivitesinin %71, spesivitesinin

%69 oldu¤unu bildirmifllerdir (14). Hargreave ve

Liakatas iki tecrübeli uzman taraf›ndan yap›lan fiziksel bulgular›

karfl›laflt›rm›fl ve hastalar›n %26’s›nda uyuflmazl›k bulmufllard›r

(15). Dolay›s›yla, çeflitli yöntemlerle varikoselin

teflhisi, s›n›flamas› ve kantitatif analizini daha iyi hale getirmek

için birçok giriflim mevcuttur ve bu yöntemler daha

do¤ru ve daha standardize edilmifl teflhise imkan verirler.

Bir varikoseli tesbit etmek için fiziksel muayeneden baflka

kullan›lan yöntemler, Doppler US (Doppler steteskop ve

color flow Doppler), spermatik venografi, termografi, radyonüklid

anjiografi ve MR anjiografidir. Bu tekniklerin herbiri

yap›lar›n anatomik olarak iyi bir flekilde gösterilmesini

sa¤lar ve fizik muayene ile gözden kaç›r›lan varikosellerin

saptanmas›na imkan verir. Ancak, bu tekniklerin kullan›lmas›

tedavisi çeliflkili bir durum olan subklinik varikosel varl›-

¤›n› da ortaya ç›kart›r. Subklinik varikoselin tedavi edilmemesine

iliflkin görüfl do¤ru olarak kabul edilirse, obezite yada

testiküler duyarl›l›k, yetersiz bir fiziksel muayeneye neden

olmad›kça, varikosel teflhisi için fiziksel muayeneden

baflka hiçbir diagnostik çal›flma gerekli de¤ildir.

9. Marks JL. McMahon R. Lipshultz LI:Predictive parameters of successfull

varicocele repair. J Urol 1986;136:609.

10. Yoshida K, Kitahara S, Chiba K, et al: Predictive indicator of successful

varicocele repair in men with infertility. Int J Fertil Womens Med 2000;

45(4): 279-284.

11. Carney SW, Tuttle W: The spermatogenic potential of the undescended

testis before and after treatment. J Urol 1960;83:697-705.

12. Saypol DC, Lipshultz LI, Howards SS: varicocele. In: Lipshultz LI, Howards

SS(eds): İnfertility in the male. New york Churchill Livingstone. 1983

13. World Health Organization:Comparison among different methods for

the diagnosis of varicocele. Fertil Steril 1985;43:575.

14. Trum JW, Gubler FM, Laan R, et al: The value of palpation, varicoscreen

contact thermography and colour Doppler ultrasound in the diagnosis

of varicocele. Hum Reprod 1996;11(6):1232-1235.

15. Hargreave TB, Liakatas J: Physical examination for varicocele. Br J Urol

1991;67(3):328.

More magazines by this user
Similar magazines