Özet - Çukurova Üniversitesi

T.C 

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ 

TIP FAKÜLTESİ 

GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI 

ERKEN EVRE MEME KANSERLİ HASTALARDA 

SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİNİN YERİ 

Dr. Orçun YALAV 

UZMANLIK TEZİ 

TEZ DANIŞMANI 

Prof. Dr. Orhan DEMİRCAN 

ADANA-2009

İÇİNDEKİLER 

İÇİNDEKİLER ............................................................................................................. I 

TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ III 

ŞEKİL LİSTESİ ......................................................................................................... IV 

KISALTMA LİSTESİ .................................................................................................. V 

ÖZET ......................................................................................................................... VI 

ABSTRACT .............................................................................................................. VII 

1. GİRİŞ ........................................................................................................................1 

2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................2 

2.1. Memenin Embriyolojisi ......................................................................................2 

2.2. Meme Anatomisi ................................................................................................2 

2.2.1. Memenin Mikroskopik Anatomisi ................................................................2 

2.2.2. Memenin Makroskopik Anatomisi ...............................................................4 

2.2.3. Memenin Fasya İlişkileri ..............................................................................5 

2.2.4. Aksiller Fasya ..............................................................................................7 

2.3. Memenin Kan Dolaşımı ......................................................................................8 

2.3.1. Memenin Arterleri .......................................................................................8 

2.3.2. Memenin Venleri .........................................................................................9 

2.4. Memenin İnervasyonu ...................................................................................... 11 

2.5. Lenfatik Sistem ................................................................................................. 12 

2.5.1. Memenin Lenfatik Sistemi ......................................................................... 12 

2.5.1.1. Yüzeyel Lenfatikler ............................................................................ 12 

2.5.1.2. Derin Lenfatikler ................................................................................. 13 

2.5.2. Aksiller Lenf Nodları ................................................................................. 14 

2.5.3. Mammaria İnterna Lenf Yolu ..................................................................... 15 

2.5.4. Diğer Lenf Yolları ...................................................................................... 16 

2.5.4.1. Supraklaviküler Lenf Nodüllerine Giden Lenf Yolu ............................ 16 

2.5.4.2. Memeden Karaciğere Giden Lenf Yolu ............................................... 16 

2.5.4.3. Orta Hattı Çaprazlayarak Karşı Memeye Giden Lenf Yolu .................. 17 

2.6. Aksilla .............................................................................................................. 17 

2.7. Meme Kanseri .................................................................................................. 19 

2.7.1. Epidemiyolojisi .......................................................................................... 19 

2.7.2. Etyoloji ...................................................................................................... 20 

2.7.2.1. Genetik Etkenler ................................................................................. 20 

2.7.2.2. Endokrin Nedenler .............................................................................. 21 

2.7.2.3. Çevresel Etkenler ................................................................................ 24 

2.7.2.4. Memenin Selim Lezyonları ................................................................. 26 

2.8. Meme Kanserinde Klinik Bulgular .................................................................... 26 

2.9. Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri .................................................................. 28 

2.10. Meme Tümörlerinin Histopatolojik Sınıflaması .............................................. 29 

2.11. Meme Kanserinde Evreleme ........................................................................... 31 

2.12. Meme Kanserinde Tedavi ............................................................................... 34 

2.13. Meme Kanserinde Aksilla Tedavisi ................................................................. 36 

2.13.1. Aksiller Lenf Nodu Tutulumu ve Etki Eden Faktörler .............................. 36 

2.13.2. Meme Kanserinin Prognoz Tayininde ALND’nun Rolü ........................... 38 

2.13.3. ALND’na Ait Komplikasyonlar ............................................................... 39 

I

2.14. Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB) ............................................................ 40 

2.14.1. SLNB’nde Görüntüleme Teknikleri .......................................................... 41 

2.14.1.1. SLNB’nde Mavi boya ........................................................................ 41 

2.14.1.2. SLNB’nde Lenfosintigrafi ................................................................. 42 

2.14.2. SLNB Tekniği .......................................................................................... 44 

2.14.3. SLNB’nde Hasta Seçimi .......................................................................... 48 

2.14.4. SLNB’nde Patolojik İnceleme .................................................................. 50 

2.14.5. SLNB’de Komplikasyonlar ...................................................................... 52 

2.14.6. SLNB’de Öğrenme Eğrisi ........................................................................ 52 

3. GEREÇ ve YÖNTEM ............................................................................................. 54 

3.1. Çalışma Modeli ................................................................................................ 54 

3.2. Hastalar ............................................................................................................ 54 

3.3. SLN Lokalizasyonu .......................................................................................... 58 

3.4. Cerrahi Teknik .................................................................................................. 59 

3.5. Patolojik İnceleme ............................................................................................ 62 

3.6. İstatistiksel Analiz ............................................................................................ 62 

4. BULGULAR ........................................................................................................... 64 

4.1. SLN Bulma Oranı ............................................................................................. 64 

4.2. SLN’nun Patolojik Değerlendirmesi ................................................................. 66 

4.3. SLN’nun Prediktiv (Tahmin) Değeri ................................................................. 67 

4.4. Tümör Özellikleri ve Aksiller Metastaz İlişkisi ................................................. 69 

5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 72 

6. SONUÇ ve ÖNERİLER .......................................................................................... 82 

KAYNAKLAR ........................................................................................................... 84 

ÖZGEÇMİŞ .............................................................................................................. 103 

II

TABLO LİSTESİ 

Tablo no Sayfa no 

Tablo 1. Meme tümörlerinin histopatolojik sınıflandırması ..................................................................... 29 

Tablo 2. Meme kanserinin yeni sınıflandırma sistemi .............................................................................. 32 

Tablo 3. Meme kanserinin yeni evreleme sistemi ..................................................................................... 34 

Tablo 4. Aksiller lenf nodu tutulumuna etki eden faktörler ...................................................................... 37 

Tablo 5. SLN negatif olup ALND uygulanmayan hastalarda aksiller nüks sayıları ................................. 41 

Tablo 6. Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar ......................................................................................... 50 

Tablo 7. Hastaların karakteristik özellikleri ve gruplara göre dağılımı .................................................... 57 

Tablo 8. SLN bulma oranları .................................................................................................................... 64 

Tablo 9. Çıkartılan SLN sayılarının gruplardaki hastalara göre dağılımı ................................................. 64 

Tablo 10. Çıkartılan ortalama sentinel ve non-sentinel lenf nodlarının sayısı .......................................... 65 

Tablo 11. Grup II’de boya ve/veya radyoizotop madde ile tutulan SLN’larının sayısı ............................ 65 

Tablo 12. SLN ve non-SLN’unda metastaz dağılımı ................................................................................ 66 

Tablo 13. SLN ve non-SLN’larının gerçek durumu ................................................................................ 67 

Tablo 14. SLNB yönteminin duyarlılık ve doğruluk oranları .................................................................. 68 

Tablo 15. Öğrenme dönemi sonrasında yöntemin duyarlılık ve doğruluk oranları .................................. 68 

Tablo 16. Hasta ve tümöre ait özellikler ile aksiller metastaz arasındaki ilişki ..................................... 69 

Tablo 17. SLNB+ALND yapılan tüm hastalar, SLNB tekniği, SLN ve non-SLN’ndaki metastaz 

durumu ve yapılan ameliyat tekniği......................................................................................... 70 

Tablo 18. SLNB’ndeki teknikler, SLN bulma oranları ve yanlış negatiflik oranları ............................... 75 

III

ŞEKİL LİSTESİ 

Şekil no Sayfa no 

Şekil 1. Memenin mikroskopik yapısı ...................................................................................................... ..3 

Şekil 2. Memenin makroskobik anatomisi ve toraks duvarı ile ilişkisi ..................................................... ..5 

Şekil 3. Memenin fasya ilişkileri .............................................................................................................. ..6 

Şekil 4. Aksiller faysa ............................................................................................................................... ..7 

Şekil 5. Memenin arterleri ........................................................................................................................ ..9 

Şekil 6. Memenin venleri .......................................................................................................................... 10 

Şekil 7. Memenin lenfatik sistemi ve aksiller lenf nodları ........................................................................ 14 

Şekil 8. Mamari interna lenfatk yolu ve karaciğere giden lenfatik yol ..................................................... 17 

Şekil 9. Aksillanın dış anatomik görünümü .............................................................................................. 46 

Şekil 10. Aksillanın iç anatomik görünümü .............................................................................................. 46 

Şekil 11. Mavi boyalı lenfatik kanalın görünümü ..................................................................................... 47 

Şekil 12. Çalışmaya alınan hastaların kayıt formu .................................................................................... 56 

Şekil 13. Radyoaktiviteyi ölçmek için kullanılan gama prob .................................................................. 58 

Şekil 14. SLN’nun lenfosintigrafide görünümü ....................................................................................... 59 

Şekil 15. Mavi boyanın subareolar enjeksiyonu ...................................................................................... 60 

Şekil 16. Mastektomi kesi yerinin çizimi.................................................................................................. 61 

Şekil 17. Mavi boyalı lenfatik kanal ve SLN ............................................................................................ 61 

Şekil 18. Çıkartılan SLN ........................................................................................................................... 62 

Şekil 19. SLN’nda pankeratin boya ile mikrometastazın gösterilmesi ..................................................... 67 

IV

nm : nanometre 

ml : mililitre 

cm : santimetre 

gr : gram 

Peau d’orange : portakal kabuğu görünümü 

KISALTMA LİSTESİ 

BRCA : Meme Kanseri Yatkınlık Geni (Breast cancer susceptibility gene) 

SHBG : Cinsiyet Hormonu Bağlayıcı Globulin (Sex Hormone Binding Globulin) 

OK : Oral Kontraseptif 

Premenopoze : Menopoz öncesi 

Postmenopoze : Menopoz sonrası 

SEER : Surveillance Epidemiology and End Result Program 

UICC : Union International Contre Cancere 

AJCC : American Joint Commitee on Cancer 

NSABP : National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 

RM : Radikal mastektomi 

MRM : Modifiye radikal mastektomi 

MKC : Meme Koruyucu Cerrahi 

RT : Radyoterapi 

SLN : Sentinel Lenf Nodu 

SLNB : Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi 

ALND : Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu 

DCIS : Duktal Karsinoma İnsitu 

LCIS : Lobüler Karsinoma İnsitu 

İİAB : İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi 

H&E : Hemotoksilen-eozin 

V

ÖZET 

Erken Evre Meme Kanserli Hastalarda Sentinel Lenf Nodu Biyopsisinin Yeri 

Aksiller lenf nodlarının durumu meme kanserindeki en önemli prognostik 

faktördür. Bu nedenle aksillanın durumunu belirlemek meme kanseri cerrahisinin 

ayrılmaz bir parçasıdır. Buna rağmen meme kanseri cerrahisinde morbiditenin de en 

önemli nedeni aksiler lenf nodu diseksiyonudur. Klinik olarak aksilla negatif erken evre 

meme kanserli hastaların % 10-30’unda aksillada hastalık yayılımı saptanmakta ve 

diğer olgularda aksiller diseksiyon gereksiz olarak yapılmaktadır. Bu hastalarda sentinel 

lenf nodu biyopsisi aksillanın evrelemesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. 

Amaç: Bu çalışmada klinik olarak aksilla negatif erken evre meme kanserli hastalarda 

sentinel lenf nodu biyopsisinin etkinliği araştırıldı. Bu yöntemin sentinel lenf nodu 

bulma ve yanlış negatiflik oranları hesaplanarak erken evre meme kanserli hastalarda 

aksillanın değerlendirilmesinde sentinel lenf nodu biyopsisinin yerinin belirlenmesi 

amaçlandı. 

Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışma, erken evre meme kanseri tanısıyla Mart 

2006 – Mart 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi 

Anabilim Dalı’nda tedavi edilen 57 hastada yapıldı. Hastalar iki farklı gruba ayrıldı ve 

Grup I’de 35 hastada mavi boya tekniği, Grup II’de 22 hastada kombine teknik 

uygulandı. İnvaziv kanser saptanan 46 hastada sentinel lenf nod biyopsisi sonrası 

aksiller lenf nodu diseksiyonu yapıldı. 

Bulgular: Grup I’de 2 hastada, Grup II’de 1 hastada olmak üzere toplam 3 hastada 

sentinel lenf nodu saptanamadı. Sentinel lenf nodu bulma oranı tüm hastalar için yüzde 

94,7 olup bu oran Grup I’de yüzde 94,2 , Grup II’de yüzde 95,4 idi. Duyarlılık Grup 

I’de yüzde 77,7 , Grup II’de yüzde 70 olarak hesaplandı. Yanlış negatiflik oranı Grup 

I’de yüzde 22,2 , Grup II’de yüzde 30 olup tüm hastalar için yüzde 26,3 idi. Tekniği 

öğrenme sürecindeki ilk 15 olgu değerlenme dışı bırakıldığında tüm grupta sentinel lenf 

nodu bulma oranı yüzde 96,8’e yükselirken yanlış negatiflik oranı yüzde 0’a geriledi. 

Aksiller lenf nodlarında hastalık yayılımına etki eden tümöre ait en önemli özellik 

lenfovasküler invazyon varlığı bulundu. 

Sonuçlar: Bu çalışmada erken evre meme kanserli hastalarda aksillanın evrelemesinde 

sentinel lenf nodu biyopsisinin etkin ve güvenli bir yöntem olduğu belirlendi. Bununla 

beraber her merkezin yeterli deneyimini kazanıncaya kadar, sentinel lenf nodu biyopsisi 

ile aksiller lenf nodu diseksiyonunu beraber yapması gerektiği düşünüldü. 

Anahtar sözcükler: meme kanseri, sentinel lenf nodu biyopsisi 

VI

ABSTRACT 

The Place of Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients with Early Stage Breast 

Cancer 

The status of axilla is the most important prognostic factor in breast cancer. 

Therefore, axillary lymph node dissection is a standart part of breast cancer surgical 

treatment. However, the axillary lymph node dissection is the most important reason 

of morbidity for breast cancer surgery. Metastases in axillary lymph nodes was 

determined in 10-30 percent of clinically node negative patients with early stage breast 

cancer, and in others axillary lymph node dissection was unnecessarily done. Sentinel 

lymph node biopsy is commonly used in staging of axilla in patients with early stage 

breast cancer. 

Purpose: In this study, efficacy of sentinel lymph node biopsy has been invastigated in 

axilla negative patients with breast cancer. Sentinel lymph node identification and false 

negative rates were calculated and determination of the place of sentinel lymph node 

biopsy in evaluation of axilla in patients with early stage breast cancer was aimed. 

Materials and Methods: This prospective study was performed on 57 patients with 

early stage breast cancer who treated at the Department of Surgery in Medical Faculty 

of Çukurova University between March 2006 and March 2009. All patients were 

assigned to two groups and blue dye technique was performed on 33 patients in Group 

I, the combined technique was performed on 22 patients in Group II. Axillary lymph 

node dissection was performed after sentinel lymph node biopsy on 46 patients who 

have invasive breast cancer. 

Results: Sentinel lymph node was not detected in three patients, two patients in Group I 

and one patient in Group II. Sentinel lymph node identification rate was 94.7 percent for 

all patients, and it was 94.2 percent in Group I and 95.4 percent in Group II. Sensitivity 

was calculated 77.7 percent in Group I and 70.0 percent in Group II. False negative rate 

was 26.3 for all patients which was 22.2 percent in Group I and 30.0 percent in Group 

II. Sentinel lymph node identification rate was increased to 96.8 percent and false 

negative rate decreased to 0 percent when the first 15 patients within learning period 

was excluded from the statistical analysis. Lenfovascular invasion was found out to be 

the most important factor associated with involvement of axillary lymph nodes. 

Conclusion: In this study, sentinel lymph node biopsy is determined as a safe and 

effective technique on staging of axilla in patients with early stage breast cancer. 

Nevertheless, it has been thought that every medical center should perform sentinel 

lymph node biopsy and axillary lymph node dissection together untill getting 

experienced. 

Keywords: breast cancer, sentinel lymph node biopsy 

VII

1. GİRİŞ 

Günümüzde meme kanserinin tedavisinde halen en önemli prognostik faktör 

aksiller lenf nodlarının durumudur. Yeterli prognostik bilgiyi edinmek ve uygulanacak 

tedavi gereksimini belirlemek için aksiller lenf nodu disseksiyonu meme cerrahisinin 

ayrılmaz bir parçası olmuştur. Buna rağmen meme cerrahisindeki morbiditenin de en 

önemli nedeni aksiller lenf nodu diseksiyonudur. Son yıllarda meme kanseri 

cerrahisinde gelişen yenilikler ile artık radikal ameliyatlar kendini meme koruyucu 

ameliyatlara bırakmıştır. Meme anatomisini korumaya yönelik bu yaklaşımlar aksilla 

için de araştırılmaya başlanmış ve daha önce penil karsinom ve melanom tedavisinde 

uygulanan sentinel lenf nod biyopsisi ilk kez Giuliano tarafından meme kanserinde de 

uygulanmaya başlanmıştır. Hipotetik olarak meme lenfatiklerinin ilk drene olduğu lenf 

nodülünde (sentinel nod) hastalık yayılımı yok ise diğer lenf nodlarında da hastalık 

yoktur ihtimali doğar ve aksiler lenf nodu diseksiyonu yapılmayabilir. Böylece aksiller 

diseksiyona bağlı morbiditeden de korunmuş olunur. Sentinel lenf nodu biyopsisi 

yüksek doğruluk ve düşük yanlış negatiflik oranı ile bir çok merkezde erken evre meme 

kanserli olgularda aksiller diseksiyona alternatif bir yöntem olarak uygulanmaktadır. Bu 

yöntemin uygulanmasında bir öğrenim dönemi bulunmaktadır. Sentinel lenf nodu 

biyopsisini uygulayacak ekiplerin öğrenme döneminde sentinel lenf nodu biyopsisini 

aksiller lenf nodu diseksiyonu ile birlikte uygulaması önerilmektedir. Öğrenme dönemi 

tamamlandığında yöntemin sonuçlarla desteklenmesi gerekir. Aksiller lenf nodu 

diseksiyonu, sentinel lenf nodu biyopsi yönteminin tek başına uygulanabilirliği 

sonuçlarla desteklendikten sonra terk edilmelidir. 

Bu çalışmada Ç.Ü.T.F Genel Cerrahi AD’da klinik olarak aksilla tutulumu 

olmayan erken evre meme kanserli hastalarda, aksillanın durumunu değerlendirmede 

sentinel lenf nodu biyopsisinin güvenilirliği ve etkinliği araştırıldı. 

1

2.1. Memenin Embriyolojisi 

2. GENEL BİLGİLER 

İnsanlarda embriyonel hayatın 6. haftasında aksilladan inguinal bölgeye doğru bir 

çizgi şeklinde uzanan ektodermal bir kalınlaşma olur. 1,2 Süt çizgisi olarak isimlendirilen 

bu oluşumun alt 2/3’ü atrofiye olarak kaybolurken üst 1/3’lik parçasının orta kısmı daha 

belirgin bir şekil alarak memenin ilk taslağını oluşturur. Bu oluşum bir taraftan 

gelişmesine devam ederken diğer taraftan epitelyal tomurcuklar gelişir. Gebeliğin son 

üç ayında plasentaya ait seks hormonları fetal dolaşıma girerek bu epitelyal dokuların 

kanalize olmasını sağlar. 1 Bunlar memenin ana duktal sistemini oluşturur. Zamanla 

bunların da sekonder olarak dallanması sonucu duktus ve asiniler ortaya çıkar. 

Parenkimin farklılaşması gebeliğin 32. ile 40. haftasında lobüler ve alveoler yapıların 

gelişmesiyle oluşur. Meme glandı kitlesinde bir artış olurken, meme başı-areola 

kompleksi gelişir ve pigmente olur. Yeni doğanda uyarılan meme dokusu kolostral süt 

salgılar ve bu salgı meme başının sıkılmasıyla 4-7 gün gelebilir. Yeni doğanda plasental 

hormonların ortadan kalkmasından sonra memenin involüsyonu sonucu 3-4 hafta içinde 

kolostral sekresyon kesilir. Erken çocukluk döneminde uç veziküller tekrar kanalize 

olur, büyüme ve dallanmalar ile birlikte duktal yapılar gelişir. Bundan sonra puberteye 

kadar gelişim yönünden pek az değişiklik olur. Puberte ile birlikte meme bezlerine ait 

elemanların, bağ ve yağ doku oranının artmasıyla kadın memesi gelişmeye başlar. 

Memenin duktal sisteminin dallanmasında belirgin bir artış olurken, puberteye kadar 

belli belirsiz ayırd edilebilen meme ucu ve areolada daha da belirginleşir. 

2.2. Meme Anatomisi 

2.2.1. Memenin Mikroskopik Anatomisi 

Meme, asini ve duktusları oluşturan epitelyal parenkim ile onları destekleyen kas 

ve faysa elemanları, değişik miktarlarda yağ, kan damarları, sinirler ve lenfatikleri 

içerir. Epitelyal parenkim, her biri ayrı bir salgı kanalı ile meme başına açılan 15-20 

lobdan oluşur. 3,4,8,9 Her lob 20-40 kadar lobül içerir. Yani her duktus bir meme lobunu 

ve 20-40 kadar lobülü drene eder. Her bir lobülde, toplayıcı bir duktus çevresinde 

gruplaşmış, sayıları 10 ile 300 arasında değişen asini bulunur. Lobüller meme glandının 

esas yapısal birimini oluştururlar. Aktif olmayan meme glandında asiniler, kübik veya 

2

silindrik epitel hücrelerinin oluşturduğu tek katlı bir epitel tabakası ile döşelidir. 

Asinilerde epitel tabakasının dışında miyoepitelyal hücrelerden oluşan ikinci bir tabaka 

vardır. 4,9 Bu hücreler uzamış şekilleri, kesif oval nukleusları ve ince sitoplazmik 

fibrilleri ile düz kas hücrelerine benzerler. Bunlar sütün asini ve duktuslardan atılmasını 

sağlayan muskuler bir mekanizma oluşturur. Miyoepitelyal hücre tabakası asinilere 

yaklaştıkça incelir ve büyük toplayıcı duktuslarda ise kaybolur. Memede süt kanalları 

asinilerin birleşerek “terminal duktus” adı verilen bir kanala açılmasıyla başlar. 

Terminal duktusun biri lobül içinde (intralobüler segment) ve diğeri lobül dışında 

(ekstralobüler segment) olmak üzere iki bölümü vardır. 10 Birkaç lobülün terminal 

duktuslarının birleşmesiyle laktifer (segmental) duktus oluşur. Her lobun ayrı bir 

laktifer duktusu olup bunlar arasında bir ilişki yoktur. Bu duktuslar birbirlerine 

yaklaşarak meme başına doğru ilerlerler ve meme başının altında “laktifer sinüs” olarak 

isimlendirilen bir genişleme gösterir. Ampulla olarak adlandırılan koni şeklindeki 

boşaltıcı bir bölümle meme başından dışarı açılır. Laktifer sinüslerin hemen meme 

başının altındaki ampulla kısmı çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. 9 

Şekil 1. Memenin mikroskopik yapısı 

3

2.2.2. Memenin Makroskopik Anatomisi 

Erişkin bir kadında meme dokusu ön göğüs duvarının pektoral fasyasının yüzeyel 

ve derin tabakaları arasında bulunur. 3 Meme, 2. veya 3. kaburga ile 6. veya 7. 

kaburgalar arasında yer alır. İçte sternumun kenarından dışta ön veya orta aksiller 

çizgiye kadar uzanır. Yukarıda klaviküladan aşağıda kaburga kemerine, içte sternumun 

ortasından dışta latissimus dorsi kasının kenarına kadar yayılabilir (Şekil 2). Bu özellik, 

mastektomilerde disseksiyonun ne kadar geniş yapılması gerektiğini göstermektedir. 

Memenin üst-dış kadranı diğer kadranlara nazaran çok daha fazla glandüler elemanlar 

içerdiği için bu kadranda selim ve habis meme tümörleri daha sık görülür. Meme 

dokusunun koltuk altına doğru olan uzantısına “Spence’in aksiller kuyruğu” ismi 

verilmiştir. Bu yapı, derin fasyayı “Langer” deliği olarak adlandırılan bir aralıktan 

geçerek aksillaya kadar uzanır. 

Erişkin bir kadında memeler koni şeklindedir. Memelerin şekil ve büyüklükleri, 

içerdikleri yağ dokusunun miktarına bağlı olarak değişiklik gösterir. 4 Her iki meme 

arasında büyüklük farkının bulunması sıklıkla görülen bir durumdur. Genelde altta 

yatan endokrin bir anomali bulunmaz ancak bu büyüklük farkının bir tümöre bağlı olup 

olmadığının araştırılması gerekir. Kadınların çoğunda menstruasyonun başlamasından 

önce memelerin büyüklüğünde, yoğunluğunda ve nodülaritesinde bir artma saptanır. 5 

Bu artıştaki en önemli etken memelerdeki sıvı birikimidir. Total meme hacmi menstrüel 

siklusun 6. ve 15. günleri arasında en düşük düzeydedir. 3 Memenin yukarı-aşağı çapı 

ortalama 10-12 cm ve santral bölgede maksimum kalınlığı yaklaşık 5-7 cm’dir. 

Laktasyonda olmayan bir memenin ağırlığı 150-200 gr ve laktasyonda ise 400-500 gr 

kadardır. 3 

4

Şekil 2. Memenin makroskobik anatomisi ve toraks duvarı ile ilişkisi 

Meme başı ve areolanın epidermisi oldukça pigmentedir ve keratinize olmuş çok 

katlı yassı epitel ile örtülüdür. Pubertede, areola ve meme başının pigmantasyonu artar 

ve meme başı daha belirginleşir. Bu artış en fazla gebelikte belirgindir. Areola ve meme 

başının derininde bulunan düz kas lifleri ışınsal ve dairesel bir şekilde meme başına 

doğru uzanan laktifer duktuslar boyunca sıralanmışdır. 4 Bu düz kas lifleri, çeşitli 

uyarılara bir cevap olarak meme başının ereksiyon haline geçmesini sağlar. Areolada 

sebase glandlar, ter bezleri ve aksesuar areoler glandlar (Montgomery glandları) 

bulunur. Bu glandlar emme sırasında koruyucu olarak meme başının yağlanmasını 

sağlar. Meme başının uç kısmında çok sayıda serbest duyusal sinir ucu ve dermal 

papillada Meissner cisimcikleri vardır. 11 Memenin, özellikle meme başı ve areolanın, 

zengin duyusal innervasyonu fonksiyon bakımından önemlidir. Çocuğun meme emmesi 

süt salgılanması ve laktasyonun devam etmesi için esas olan nöral ve nörohumoral 

olaylar zincirini başlatır. 

2.2.3. Memenin Fasya İlişkileri 

Meme glandı aksillaya doğru uzanan kısmı hariç yüzeyel fasyanın, yüzeyel ve 

derin tabakaları arasında bulunur. Mastektomi esnasında deri flepleri kaldırılırken, 

5

disseksiyonun yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakasının hemen üstünden yapılması uygun 

olur 4 . İlk defa Sir Astley Cooper tarafından tarif edilen meme dokusundan dışarıya 

doğru uzanan fibröz çıkıntılar bulunur ki bu fasyal septalar Cooper ligamanları olarak 

isimlendirilmiştir. 6 Bu ligamanlar, yüzeyel olarak yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakası ve 

cilde, derin olarak da yüzeyel fasyanın derin tabakasina ve pektoral fasyaya yapışıktır. 7 

Meme kanseri, yağ nekrozu veya infeksiyon hastalıklarında lezyonun içinde oluşan 

fibrozis olayından etkilenen Cooper ligamanlarında kısalma ve anormal bir çekilme 

ortaya çıkar. Bu çekilme meme cildini içeri doğru çekerek çöküntülere neden olur. Bu 

durum, özellikle meme kanserinin önemli bulgularından biridir. Memenin arka yüzünde 

yüzeyel fasyanın derin tabakası ile pektoralis major ve göğüs duvarının diğer kaslarını 

örten derin fasya arasında iyi sınırlı bir aralık bulunur. Yüzeyel fasyanın derin 

tabakasının uzantıları memenin arkasındaki bu aralığı geçerek pektoral fasya ile 

birleşirler. Bunlar memenin arka asıcı bağlarını (suspensör ligamanlar) oluştururlar. 

Meme parenkiminin derin uzantıları bazen pektoralis major kasının kas demetleri 

arasında bulunabilir. Memenin ancak bir bölümü pektoral fasya üzerinde bulunur. 

Memenin geri kalan bölümü, göğüs duvarının lateral kısmını örten diğer kasların 

üzerindedir. 

Şekil 3. Memenin fasya ilişkileri 

6

2.2.4. Aksiller Fasya 

Yüzeyel fasyanın derin tabakası, pektoral ve aksiller bölgede septumlar 

oluşturarak her iki pektoral kası sarar ve birbirinden ayırır. Aksiller boşluğu da bir 

köprü gibi katederek yukarıda deltoid kası ve klaviküladan, aşağıda göğüs duvarı 

kaslarına kadar uzanır. Aksiller fasyanın yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakası 

vardır. 4 Yüzeyel olanı, pektoralis major kasını saran pektoral faysa, derin olanı da 

pektoralis minör kasını saran kostakorakoid fasya’dır (Şekil 4). Pektoral faysa, 

pektoralis major kasının ön yüzünü örter ve iç tarafta karşı tarafın pektoral fasyası ile 

birleşir. Dış tarafta ise arkaya doğru dönerek bu kasın arka yüzünü örter ve üstte deltoid 

kasın fasyası ile birleşir. Kostakorakoid faysa daha derindedir. Alman anatomistler 

“derin pektoral fasya”, Fransız’lar “klavi-korako-aksiller aponöroz” ve Amerikalı 

anatomistler ise “klavipektoral fasya” terimini tercih etmektedir. 4 Aksilladan geçen 

sinirleri, damarları ve lenfatikleri koruduğu gibi, aksillada bulunan yağ dokusu ile lenf 

nodüllerini bir arada tuttuğu için aksiller disseksiyon yapan cerrahlar için çok önemlidir. 

Şekil 4. Aksiller fasya 

7

2.3. Memenin Kan Dolaşımı 

2.3.1. Memenin Arterleri 

Meme, kanlanması iyi olan ve birçok kaynaktan kan alan bir organdır. Memenin 

arteryal kanlanmasını sağlayan damarlar ve bunların dalları (Şekil 5) aşağıda 

belirtilmiştir. 3,4,12 

- İnternal meme arterinin (internal torasik arter) ön perforan dalları 

- Lateral torasik arter (eksternal meme arteri) 

- Torakoakromial arterin pektoral dalı 

- En üst torasik arter (Supreme torasik arter) 

- Posterior interkostal arterlerin lateral dalları 

- Subskapuler arter 

- Torakodorsal arter 

Memenin yaklaşık % 60’ı, özellikle medial ve santral kısımları, internal meme 

arterinin ön perforan dallarıyla beslenir. 8 Subklaviküler arterin bir yan dalı olan internal 

meme arteri bu arterden ayrıldıktan sonra plevranın üstünden geçerek aşağıya, öne ve iç 

yana doğru ilerler. Memenin yaklaşık % 30’u, özellikle üst ve dış kadranlar, lateral 

torasik arterden kan alır. 8 Bu arter aksiller arterin ikinci kısmından çıkar, pektoralis 

minör kasının dış yanından aşağıya doğru ilerler ve daha sonra memenin lateral kısmına 

ulaşır. Torakoakromial arter aksiller arterin ikinci kısmından doğar ve klavipektoral 

fasyayı delip geçmesinden sonra hemen pektoral dalını verir. Bu dal da memeye bazı 

dallar verir. Aksiller arterin en üst torasik dalı (Supreme torasik arter) genellikle göğüs 

duvarının kanını verir, ancak memeye de giden bazı dallar mevcuttur. Posterior 

interkostal arterlerin lateral perforan dalları da memeye kan verirler. Subskapuler arter, 

aksiller arterin en büyük dalıdır ve subskapuler kasın dış kenarının karşısındaki aksiller 

arterin 3. kısmından doğar. Doğmasından sonra hemen sirkumfleks skapuler arteri verir. 

Lateral göğüs duvarında aşağıya doğru ilerleyen arter de torakodorsal arter olarak 

isimlendirilir. Bu arter latissimus dorsi kasının kanlanmasını sağlar ve ayrıca serratus 

magnus kasına birçok dal verir. Radikal mastektomi esnasında bu arteriyal dallarda ve 

onlara eşlik eden venlerde bir kanama olduğu zaman bunun kontrol edilmesi zordur. 

Bundan dolayı bu bölgeye “kanlı köşe” ismi verilmiştir. Torakodorsal arter memenin 

kanlanmasında önemli bir rol oynamaz. Ancak sıklıkla metastaz içeren santral ve 

8

skapuler lenf nodülleri gurupları ile torakodorsal damarlar arasında çok yakın bir ilişki 

bulunduğu için cerrah aksiller disseksiyon esnasında çok dikkatli olmalıdır. 

2.3.2. Memenin Venleri 

Şekil 5. Memenin arterleri 

Memenin venleri, arterlerine eşlik etmektedir. Meme üzerindeki yüzeyel 

subkutanöz venler yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakasının hemen altındadır ve çok 

belirgindir. Yüzeyel venler özellikle kızıl ötesi ışık altında alınan fotoğraflarla 

incelenmiş, transvers ve longitudinal tip olmak üzere iki esas tip tarif edilmiştir. 13 

Memenin ve göğüs duvarının kanını taşıyan üç derin ven grubu mevcuttur. 4,9 (Şekil 6) 

1. İnternal meme veninin perforan dalları memeden kanı taşıyan en büyük 

venlerdir. İnternal meme venleri aynı taraftaki innominate venlere dökülürler. Bu venöz 

yol, metastatik karsinom embolilerinin akciğerlerin kapiller şebekesine gitmesini 

sağlayabilir. 

9

2. Aksiller ven göğüs duvarından, pektoral kaslardan ve memenin derin 

yüzeylerinden gelen birçok dalı alır. Bunlar genellikle aksiller arterin dallarına 

yandaşlık yaparlar. Bu venöz yol da akciğerlere karsinom embolilerinin ulaşmasını 

sağlayabilir. 

3. İnterkostal venler memeden venöz drenajı sağlayan en önemli yollardan biridir. 

Bu venler ile vertebral venler ve sonuç olarak döküldüğü azigos venler arasında ilişki 

mevcuttur. Bu yol, interkostal ve azigos venleri vasıtasıyla süperior vena kava ve 

akciğerlere ulaşır. Karsinom embolilerinin akciğer metastazlarına neden olduğu üçüncü 

bir yolu oluştururlar. 

Şekil 6. Memenin venleri 

Memenin venöz sistemi ile vertebraların venöz sistemi arasında ilişki bulunması, 

meme kanserinde ortaya çıkan vertebra metastazlarının oluşmasını izah bakımından 

önemlidir. 4 Batson teorisine göre memenin bir kısım venöz kanını drene eden 

interkostal venler ile vertebral venöz pleksuslar arasında ilişki mevcuttur. 14 Bundan 

dolayı venöz kan ile memeden gelen metastaz elemanları öksürme ve karın içi 

basıncındaki küçük değişimler sırasında doğrudan vertebralara geçebilir. Batson 

kadavralarda yaptığı injeksiyon deneyleriyle vertebral sistem venlerinin yalnız 

vertebraların değil, pelvis kemiklerinin, femurun üst kısmının, omuz kemiklerinin, 

10

humerusun üst kısmının ve kafatasının venöz kanını da drene ettiğini göstermiştir. Bu 

venöz sistemde valv mevcut değildir ve içindeki basınç düşüktür. Böylece meme 

kanserinde metastatik elemanlar belirtilen bu kemiklerde metastaza neden olabilirler. 

2.4. Memenin İnervasyonu 

Memenin duyusal innervasyonu başlıca 2-6. interkostal sinirlerin lateral ve ön 

deri dallarıyla sağlanır. 9,15 Torasik interkostal sinirlerin lateral deri dalları meme 

derisinin lateral kısmının ve bu sinirin ön deri dalları ise meme derisinin medial 

kısmının innervasyonunu sağlar. Her ne kadar 2. ve 3. interkostal sinirler memenin üst 

yüzüne deri dalları verse de, meme sinirleri esas olarak 4. , 5. ve 6. interkostal 

sinirlerden çıkarlar. Bu sinirlerin tümü sempatik dallarını memeye ve üzerindeki deriye 

gönderirler ve bundan dolayı sinirlere refakat eden damarlar vasıtasıyla kan akımı ve 

derinin ter glandlarının salgılayıcı fonksiyonu üzerinde etkili olurlar. Ancak memenin 

salgı fonksiyonu esas olarak over ve hipofiz hormonlarının kontrolu altındadır. 

İnterkostal sinirlerin lateral dalları interkostal aralıktan, serratus anterior kaslarının 

dijitasyonları arasından çıkar. Sinirler kastan çıktıktan sonra ön ve arka dallara 

ayrılırlar. İkinci interkostal sinirin lateral deri dalı ön ve arka bölümlere ayrılmaz. İkinci 

lateral deri siniri interkostobrakial sinir olarak isimlendirilmiştir. 4,9 Bu sinir aksillayı 

geçer ve kolun iç yüzünün altına doğru seyreder. Aksiller disseksiyon sırasında 

interkostobrakial siniri korumaya çalışmak ve sıklıkla metastaz içeren skapuler lenf 

nodüllerinden disseke etmek kanser cerrahisi bakımından doğru değildir. 

İnterkostobrakial sinirin kesilmesi, kolun üst-iç kısmında ve aksillanın tabanında cilde 

ait duyu kaybına yol açar. Aksiller diseksiyonda, aksiller venin kaudalinde bulunan 

medial brakial deri siniri, bu venin yan dallarının disseksiyonu sırasında kesilebilir. Bu 

durumda kolun iç kısmındaki hissizlik sahası dirseğin altına kadar uzanır. İnterkostal 

sinirlerin ön dalları, sternumun yakınında perforan damarlar ile birlikte pektoralis major 

kasından çıkarlar ve memenin medial kısmının cildini innerve ederler. 

Torakodorsal sinir brakial pleksusun arka kordonundan çıkar, aksiller damarların 

arkasından geçer ve torakodorsal damarların yanında, dışa ve aşağıya doğru seyreder ve 

latissimus dorsi kasına ulaşır. Seyri esnasında aksiller lenf nodüllerinin skapuler ve 

santral guruplarını geçer. Bu lenf nodüllerinde sıklıkla metastaz bulunduğu için, 

torakodorsal sinirin korunması mümkün olmaz ise kesilmesinin de fazla bir sakıncası 

11

yoktur. Serratus anterior kasını innerve eden uzun torasik sinir ( Bell siniri ) brakial 

pleksusun 5. , 6. ve 7. köklerinin arka yüzünden çıkar ve daha sonra servikoaksiller 

kanal yoluyla aksillaya girer. Aksiller disseksiyon sırasında uzun torasik sinir 

korunmalıdır. Sinirin ameliyatta kesilmesi serratus anteriör kasının felcine ve “skapula 

alata” durumunun ortaya çıkmasına neden olur. Omuz gücünde azalma ve kolun 90 

derecenin üzerindeki abdüksiyon hareketlerinde kısıtlılık ortaya çıkar. 4 

2.5. Lenfatik Sistem 

2.5.1. Memenin Lenfatik Sistemi 

Memenin lenfatik sistemi meme kanserinin yayılması bakımından taşıdığı önem 

nedeniyle meme anatomisinin en önemli kısmını oluşturur. Memenin lenfatikleri 2 grup 

altında incelenebilir: 

1. Yüzeyel lenfatikler (deri lenfatikleri) 

2. Derin lenfatikler (parenkimal lenfatikler) 

2.5.1.1. Yüzeyel Lenfatikler 

Meme glandının üzerindeki derinin lenfatikleridir. Meme embriyolojik olarak 

ektodermden oluşur ve bu nedenle bir deri organı sayılır. Deride başlıca 2 lenf ağı 

mevcuttur: 

1. Subepitelyal veya papiller pleksus 

2. Subdermal lenfatik pleksus 

Memenin subepitelyal lenfatik pleksusu ile vücudu örten derinin subepitelyal 

lenfatikleri arasında yakın bir ilişki vardır. Lenfatik kanallar valv içermezl ve lenf akımı 

bir yönden herhangi bir yöne olabilir. Bu lenfatik damarlar vertikal lenfatikler yoluyla 

subdermal lenfatik damarlara bağlıdırlar. Subdermal lenfatiklerin valvleri 

bulunduğundan bunlarda lenf akımı tek yönlüdür. Areolanın altında subareoler pleksus 

(Sappey pleksusu) bulunur. Subareoler pleksus meme başı ve areoladan lenfatik 

damarlar alır. Subepitelyal ve subdermal pleksusla vertikal lenf damarları vasıtasıyla 

bağlantı içindedir. Memenin yüzeyel lenfatikleri esas olarak derin lenfatikler aracılığı 

ile aksiller lenf nodüllerine, sekonder olarak da mammaria interna lenf nodüllerine ve 

subklaviküler lenf nodüllerine drene olur. 

12

2.5.1.2. Derin Lenfatikler 

Memedeki lenfatik yayılmanın esas yönü hakkında değişik görüşler ileri 

sürülmüştür. Vogt-Hoerner’e göre memedeki lenfatik yayılmanın esas yönü sentripedal 

olup subareoler pleksusa doğrudur. 16 Sampson Handley ve Fraser gibi araştırıcılara 

göre meme kanserinin lenfatik yayılması vertikal yöndedir. 17,18 Yani memenin 

arkasında bulunan derin pektoral fasyadaki lenfatik pleksuslara doğrudur. Turner- 

Warwick’e göre memenin lenfatik drenajında subareoler lenfatik trunkusun büyük bir 

rolü yoktur ve esas lenfatiklerin memenin yüzeyel ve derin tabakalarından ziyade, 

meme dokusunun içinde bulunduğunu göstermiştir. 19 Hem aksiller lenf nodülleri hem 

de mammaria interna lenf nodülü zinciri memenin bütün kadranlarından lenf alır. 

Ayrıca memenin herhangi bir kadranının lenfinin tek bir yönde drene olmadığını 

bildirmiştir. Halsell de lenfanjiografi ile meme içindeki lenfatiklerin, sentrifügal olarak 

areoler bölgeden aksillaya doğru seyrettiğini göstermiştir. 20 Memenin lenfini drene eden 

esas lenfatik trunkuslar, meme dokusu içinde yukarı ve lateral yönde seyrederler ve 

memenin aksiller uzantısının düzeyinde aksiller fasyayı delerek aksiller nodüllerin 

santral grubuna drene olurlar. Diğer toplayıcı lenfatik trunkuslar memenin arkasından 

doğarlar, pektoralis major kasını delerler ve her iki pektoral kas arasından yukarı doğru 

seyrederek aksiller ven nodül grubuna veya subklaviküler nodüllere ulaşırlar. Bugün 

kabul edilen görüş, meme içindeki lenf akımının derin subkütanöz ve meme içindeki 

lenfatik damarlardan sentrifügal olarak aksiller ve mammaria interna lenf nodüllerine 

doğru olduğudur. Hultborn ve arkadaşları meme içine radyoaktif altın (Au 198) 

injeksiyonundan sonra lenf nodüllerinde radyoaktivite oranını tayin etmişler ve 

memedeki lenfin yaklaşık % 97’sinin aksiller nodüllere ve % 3’ünün internal meme 

zincirine aktığı sonucuna varmışdır. 21 

13

Şekil 7. Memenin lenfatik sistemi ve aksiller lenf nodları 

2.5.2. Aksiller Lenf Nodları 

Aksiller lenf nodülleri memeden gelen lenf akımının en önemli çıkış bölgesini 

oluşturur. Bu lenf nodülleri altı gruba ayrılarak incelenebilir. 23 Genellikle aksiller lenf 

nodüllerinin sayısı 20 ile 40 arasında değişir. 

1. Eksternal Meme Nodülleri: Genellikle anterior veya pektoral grup olarak 

isimlendirilen bu lenf nodülü zinciri 2-4 lenf nodülünü içerir ve lateral torasik damarlar 

ile birlikte pektoralis major kasının dış kenarı altında bulunur. 

2. Skapuler Nodüller: Genellikle posterior veya subskapuler grup olarak 

isimlendirilen bu gurupta 5-7 lenf nodülü bulunur. Bu nodüller subskapuler damarlar ve 

onların torakodorsal dalları ile yakın bir komşuluk gösterir ve lateral göğüs duvarında 

bulunur. Bu grubun üst bölümündeki lenf nodülleri arasından interkostobrakial sinirler 

geçer. Ayrıca torakodorsal damarlar ile birlikte seyreden torakodorsal sinir de skapuler 

lenf nodüllerinin arasından geçer. 

3. Santral Nodüller: Genellikle pektoralis minör kasının arkasında, aksillanın 

merkezindeki deri ve fasyanın altında bulunan oldukça büyük, 6-12 adet lenf nodülünü 

14

içerir. Bundan dolayı en kolay palpe edilebilen nodüllerdir. Çok defa diğer gurupların 

lenfi santral nodüllere drene olduğu için metastazlar da en sık bu nodüllerde oluşur. 

4. İnterpektoral Nodüller (Rotter nodülleri): Bu nodül gurubu 1-4 lenf 

nodülünü içerir ve pektoralis major ile minör kasları arasında bulunur. 

5. Aksiller Ven Nodülleri: Anatomistler tarafından genellikle lateral grup olarak 

isimendirilen bu gurupta 6-10 adet lenf nodülü bulunur. Aksiller venin lateral kısmı 

boyunca ve venin iç tarafında veya arkasında bulunur. 

6. Subklaviküler Nodüller: Aksillanın en tepesinde, torakoakromial venin çıkış 

noktasının hemen iç tarafında bulunur ve 3-7 adet lenf nodülünü içerir. Apikal grup 

olarak da isimlendirilir. Pektoralis minör kası kesilmedikçe, lenf nodüllerinin bulunduğu 

bu bölgeyi tümüyle çıkarmak mümkün değildir. 

2.5.3. Mammaria İnterna Lenf Yolu 

Mammaria interna lenf yolu diyafragmanın üst yüzünün ön kısmında bulunan ön 

preperikardial lenf nodüllerinden kaynağını alır. 4 Preperikardial lenf nodüllerine 

toplayıcı lenfatikler yoluyla aşağıdaki yerlerden lenf gelir: 

- Ligamentum falsiform yoluyla karaciğerin ön ve üst kısmından 

- Diyafragmanın ön kısmından 

- Rektus abdominus kasının üst kısmından 

- Rektus kılıfından 

- Meme glandının alt-iç kadranından 

Preperikardial lenf nodüllerinden çıkan mammaria interna lenfatik trunkusları 

sternumun her iki yanında mammaria interna damarlarının yakınında seyrederek yukarı 

doğru gider. İlk altı kıkırdak kaburganın arkasında bulunurlar. Mammaria interna 

lenfatik zinciri, göğüs duvarının bir parçasının, pariyetal plevranın ön kısmının, göğüs 

duvarının bu bölgesine rastlayan kasların ve üzerindeki meme dokusunun bir kısmının 

lenf drenajını sağlarlar. Mammaria interna lenfatik zinciri üzerindeki lenf nodülleri 

genellikle çok küçük olup nadiren 5-6 mm büyüklüğünde olabilirler. 

15

2.5.4. Diğer Lenf Yolları 

2.5.4.1. Supraklaviküler Lenf Nodüllerine Giden Lenf Yolu 

Supraklaviküler lenf nodullerinde metastaz 3 şekilde ortaya çıkar: 

- Vena jugularis interna ile vena subklavianın birleşim yerinde, lenfatik sonlanma 

civarında bulunan sentinel nodüller karsinom ile tutulduğu ve lenfatik akım bu nodüller 

tarafından bir dereceye kadar bloke olduğu zaman, hastalık sentinel nodüllerle bağlantılı 

lenfatikler boyunca retrograd yönde supraklaviküler bölgedeki servikal grubun diğer 

lenf nodüllerine yayılır. 

- Bazı olgularda aksiller nodüllerden doğrudan doğruya supraklaviküler nodüllere 

ulaşan direkt bir lenfatik yolun varlığı tespit edilmiştir. Barties ve Rouviere 

subklaviküler lenf nodüllerinden transvers servikal zincir nodüllerine giden efferent 

lenfatikler tespit etmişlerdir. 22,23 Bobbio ve arkadaşları yaptıkları lenfanjiografik 

tetkiklerde olgularının yarısında kontrast maddenin aksiller ven nodüllerinden transvers 

servikal zincirin supraklaviküler nodüllerine ulaştığını göstermişlerdir. 24 

- Bazen de tümör hücrelerinin aksiller lenf nodülü filtresini atlayarak doğrudan 

doğruya supraklaviküler lenf nodüllerine gittiği bilinmektedir. 

2.5.4.2. Memeden Karaciğere Giden Lenf Yolu 

Mammaria interna lenf yolu falsiform ligamanın üzerinde, diyafragmanın üst 

yüzünde bulunan preperikardial lenf nodüllerinden başlar. Bu lenf nodüllerine 

memelerin alt iç kadranlarından, falsiform ligamandan, karaciğerin ön ve üst kısmından, 

diafragmanın ön kısmından, rektus abdominus kasının üst kısmından ve rektus 

kılıfından lenf gelir. Bu nodüllerden çıkan lenfatik trunkuslar yukarı doğru seyreder. 

Memelerin alt iç kadranlarından çıkan ve süperior epigastrik kan damarlarına eşlik eden 

lenfatikler rektus fasyasını delerek rektus abdominis kasına girerler ve daha sonra ön 

preperikardial lenf nodüllerine boşalırlar. Rektus abdominus kasının lenfatikleri, 

metastazların meme kanserinden karaciğere ulaşmasını sağlayan bir yol oluşturur. 

Mammaria interna lenf yolunda ilk üç interkostal aralık düzeyinde metastazlara bağlı bir 

blokaj oluştuğu zaman, lenfatik akımın yönü tersine çevrilebilir ve kanser embolisi 

rektus kasındaki lenfatik yolla memeden karaciğere ulaşabilir(Şekil 8). 17 

16

2.5.4.3. Orta Hattı Çaprazlayarak Karşı Memeye Giden Lenf Yolu 

Anatomik çalışmalar memenin ve üzerindeki cildin lenfatiklerinin normal olarak 

karşı taraf lenfatiklerine drene olmadığını göstermiştir. Ancak bir memede gelişen 

karsinom her yönde yayılmaya başladığı ve memenin esas lenfatik drenaj yolları 

metastaz ile bir dereceye kadar bloke olduğu zaman; karşı taraftaki göğüs duvarı 

cildine, memeye ve aksillaya lenfatik bir yayılma beklenebilir. 

2.6. Aksilla 

Şekil 8. Mamaria interna lenf yolu ve karaciğere giden lenfatik yol 

Aksillanın şekli, yüzleri birbirine eşit olmayan bir piramide benzer 9 . Bu piramidin 

ön, arka ve iç olmak üzere üç yüzü ve aksillayı kapatan cildin oluşturduğu bir de tabanı 

vardır. Piramidin tepesi nokta şeklinde kapalı bir yer değildir. Burada serviko-aksiller 

kanal olarak isimlendirilen bir açıklık bulunur. Boyun bölgesinden gelerek kola giden 

damar ve sinirler bu kanaldan geçerler. Aksillanın ön duvarı cerrahi anatomi 

bakımından önemlidir. Pektoralis major ve minör kasları ve bunların fasyaları bu duvarı 

oluşturur. Pektoralis major kası sternumun ön yüzünden başlar. Bu kasın arkasında 

17

pektoralis minör kası bulunur ve kostakorakoid fasya ile çevrelenmiştir. Aksillanın tam 

bir disseksiyonu için daima kesilmesi gerekir. 4 Aksiller boşluğun iç duvarı;kaburgalar, 

interkostal kaslar ve serratus anteriör kasının 4. ve 5. parçaları tarafından oluşturulur. 

Aksillanın arka duvarı esas olarak subskapuler ve latissimus dorsi kasları tarafından 

oluşturulur. Latissimus dorsi kası mastektomide aksiller disseksiyonun sınırını 

göstermesi bakımından da önemli bir yapıdır. Aksillada, aksiller damar-sinir demeti 

(aksiller arter ve ven, brakial pleksus) ve bunlardan ayrılan yan dallar, korakobrakial 

kas, biseps braki kasının birleşik tendonları, interkostal aralıktan gelen damar ve 

sinirler, meme dokusunun aksiller uzantısı (Spence kuyruğu), interkostal aralıklardan 

gelen damar ve sinirler, lenf nodülleri, bütün bu yapıları saran gevşek gözeli ve yağlı bir 

doku bulunur. 4,9 Brakial pleksusa ait elemanların, birkaç küçük yan dalın dışında, meme 

ile pek fazla ilişkisi yoktur. Buna karşılık aksiller ven ise, cerrahi bakımdan çok 

önemlidir. Zira aksiller disseksiyon esnasında aksiller veni çevreleyen fibröz kılıfın ve 

bu kılıf içinde bulunan lenf nodüllerinin birlikte çıkarılması gerekir. Aksillada brakial 

pleksustan iki önemli yan dal ayrılır. Bunlar; serratus anterior kasına giden uzun torasik 

sinir (n.torasikus longus, Bell siniri) ve latissimus dorsi kasına giden torakodorsal 

sinirdir. Bunlardan başka, subskapuler kasa giden alt subskapuler sinir ve pektoral 

kaslara giden medial ve lateral pektoral sinirler gibi ikinci derecede önemli olan sinirler 

de mevcuttur. Bell siniri göğüs duvarında, serratus anteriör kasının liflerine bitişik 

olarak aşağı doğru iner. Bu sinir aksiller diseksiyon esnasında dikkatli bir şekilde 

korunmalıdır. Sinirin kesilmesi serratus anteriör kasının felcine ve “scapula alata” 

durumunun ortaya çıkmasına neden olur. Torakodorsal sinir ise brakial pleksustan 

ayrıldıktan sonra aşağıya ve dışa doğru ilerleyerek latissimus dorsi kasına ulaşır. Sinirin 

çevresindeki lenf nodüllerinde karsinom infiltrasyonu mevcutsa bu sinirin korunması 

olanak dışıdır. Kesilmesinin de bir sakıncası yoktur. İnterkostal aralıklardan memeye 

gelen sinir ve damarlar 1., 2., 3. ve 4. interkostal damar ve sinirlerin lateral perforan 

dallarıdır. Birinci interkostal sinirin lateral cilt dalı yoktur. İkinci interkostal sinirin 

lateral cilt dalı oldukça büyüktür ve aksillanın gevşek gözeli ve yağlı dokusu içinden 

geçtikten sonra interkostobrakial sinir adını alır ve kolun iç tarafının cildini innerve 

eder. Bu sinir de mastektomi sırasında kesilmektedir. 

18

2.7. Meme Kanseri 

2.7.1. Epidemiyolojisi 

Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup 

kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık % 30’unu oluşturmaktadır. Avrupa’da yılda 

180 bin, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) de yılda 184 bin yeni olgu 

saptanmaktadır. 25,26 Kadınlarda, 1948-1985 yılları arasında kanser nedeniyle oluşan 

ölümlerin % 80’i meme kanserine bağlı iken, 1985’den itibaren akciğer kanseri meme 

kanserini geçmistir. 27 Ülkemizdeki duruma bakıldığında 1991 yılında yapılan bir 

çalışmada 1985-1990 yılları arasında görülen kanserlerin % 20’sinin meme kanseri 

olduğu ve 1985-1987 yılları arasında ikinci sıradayken, 1988-1990 yılları arasında 

birinci sıraya yükseldiği görülmüştür. 28 Meme kanseri görülme sıklığı 1973’den itibaren 

ABD’de yılda % 1,8 , dünyanın çeşitli ülkelerinde de % 1-2 oranında artış göstermekte 

olup, dünyada her yıl yaklaşık bir milyon yeni olguya tanı konulmaktadır. 25 Amerikalı 

bir kadında yaşam süresi boyunca meme kanseri gelişme olasılığı % 12,5 , meme 

kanserinden ölüm olasılığı ise % 3,4 olarak hesaplanmıştır. 25 Hastalık gelişme riski, yaş 

ile doğrudan ilişkili olup, yaş arttıkça hastalık görülme sıklığı giderek artar. Meme 

kanseri 30 yaşından önce nadir olup, bu yaşı takip eden reprodüktif yıllarda hızlı bir 

tırmanış gösterir, menopoz dönemindeki hafif bir azalmayı takiben menopoz sonrası 

yıllarda yavaş bir eğimle sürekli devam eden artış ortaya çıkar. 29 Meme kanseri sıklığı 

dünya üzerinde ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Hawai, Kaliforniya ve Kanada 

yılda yüz binde 80-90 görülme sıklığı ile ilk sıralarda yer alırken, aynı değer Japonya’da 

sadece yüz binde 12-15 arasındadır. 30 Dünya ülkeleri arasında hastalık sıklığındaki bu 

fark özellikle menopoz sonrası kadınlarda görülmekte olup, menopoz öncesi dönemde 

ülkeler arası farklar çok azdır. 31 Benzer şekilde görülme sıklığındaki büyük farklılıklar 

aynı ülkede yaşayan farklı etnik gruplar arasında ve beyaz-siyah ırk arasında da 

izlenmektedir ve bu fark çevresel etkenlere, yaşam tarzlarına ve sosyoekonomik duruma 

bağlanmaktadır. 32 Başka ülkelere göç eden ailelerde yapılan çalışmalar göç eden 

kadınlarda meme kanseri sıklığının, birkaç nesil sonra göç ettikleri ülkenin görülme 

sıklığına ulaştığını göstermiştir. 33,34 Bu gözlem hastalığın ortaya çıkışında çevresel 

etkenlerin ve yaşam tarzının önemini bir kez daha ortaya çıkarmaktadır. 

19

Meme kanseri görülme sıklığında olduğu gibi yıllık mortalite oranlarında da 1973 

yılından itibaren bir artış görülmekle birlikte, bu artış görülme sıklığında olduğu kadar 

belirgin değildir. 35 Surveillance Epidemiology and End Results Program (SEER) 

verilerine göre 1980’den 1989’a kadar meme kanseri sıklığında bir artış ve 5 yıllık 

genel sağkalım değerlerinde de bir artış saptanırken, mortalitede herhangi bir değişiklik 

bulunamamıştır. 26 

2.7.2. Etyoloji 

İnsanlarda meme kanserinin kesin nedeni bilinmemektedir. Genetik, çevresel, 

hormonal, sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin oluşumunda rol aldığı kabul 

edilmekle birlikte, meme kanserli kadınların % 70-80’i bu risk faktörlerine sahip 

değildir. Etyolojide sorumlu tutulan nedenler birkaç ana başlık altında sınıflandırılır. 

2.7.2.1. Genetik Etkenler 

Asyalı kadınlarla batı ülkeleri kadınları arasında meme kanseri görülme sıklığı ve 

mortalitesindeki belirgin farklar meme kanserli kişilerin ailelerinde iki üç kat artmış 

meme kanseri ortaya çıkışı, meme kanseri oluşumunda genetik etkilerin rol aldığını 

düşündürmektedir. 29,31,36,37 Meme kanserine ailesel yatkınlık, ilk olarak 1866’da Paul 

Broca tarafından kendi eşinin ailesinde dört nesil süresince 24 kadının 10’unda meme 

kanserinin ortaya çıkışı sonrası ileri sürülmüştür. 38 Daha sonra Macklin, meme kanserli 

bir kişinin annesinde toplumdaki kadınlara göre meme kanseri gelişme olasılığının 2 kat 

fazla, kızkardeşinde ise 2.5 kat fazla olduğunu göstermiştir. 39 Anderson ve Badzioch 

yaptıkları araştırmalar sonunda meme kanserli bir kişinin annesinde meme kanserinin 

ortaya çıkması konusunda relatif risk 8.8 iken, kızkardeşinde 2,7 , kızında ise 4,6 olarak 

bulunmuştur. 40,41 Menopoza girmiş meme kanserli bir kadının akrabalarında relatif risk 

artmazken, menopoz öncesi dönemde ortaya çıkmış ise 9 kat artmaktadır. 39 Meme 

kanseri aile hikayesi olan kişilerde meme kanserinin ortaya çıkma yaşı daha erken olup, 

hastalık bilateral olmaya eğilimlidir ve hastalığın erken ortaya çıkışı özellikle annesinde 

meme kanseri olanlarda daha da belirgindir. 42,43 Tüm bu çalışmalara ve sonuçlarına 

karşın artmış ailesel riskin ne kadarının genetik olarak geçtiği, ne kadarının da ailede 

ortak paylaşılan yaşam tarzına, beslenme alışkanlıklarına bağlı olduğu halen 

bilinememektedir. Genetik yatkınlığa sebeb olduğu düşünülen genler BRCA1 (Breast 

20

cancer susceptibility gene-meme kanserine yatkınlık geni) ve BRCA2’dir. Otozomal 

dominant bir gen olan BRCA1, 17. kromozomun uzun bacağı üzerinde yerleşmiş olup 

mutasyonların oluşması sonrası BRCA1 geninin ailevi meme kanseri ve over 

kanserinde etyolojik rol oynadığı kabul edilmektedir. 44,45 Meme kanserli olguların 

büyük bir kısmını oluşturan ve herediter geçiş göstermeyen sporadik olgularda ise bu 

genin bir rolü yoktur. 44 BRCA1 geninin mutasyona uğramış şeklini taşıyan bir kadında 

70 yıllık yaşam süresi boyunca meme kanserine yakalanma riskinin % 85 olduğu 

hesaplanmıştır. 46 BRCA2 ise 13. kromozom üzerinde bulunan ve ön değerlendirmelere 

göre ailevi olgularda hastalığın erken ortaya çıkışında ve bilateral hastalıkta rol oynayan 

bir gendir. 46 Bu geni taşıyan kadınlarda ise meme kanseri oluşma riski % 87 olarak 

hesaplanmıştır. BRCA2 geninin BRCA1’den farklı olarak artmış over kanseri sıklığı ile 

bir ilişkisi yoktur. Bunların dışında herediter bazı sendromlar (herediter meme over 

kanseri sendromu, bölgeye spesifik herediter meme kanseri, Li-Fraumeni sendromu ve 

Cowden sendromu) varlığında da meme kanseri görülme sıklığının arttığı bilinmektedir. 

2.7.2.2. Endokrin Nedenler 

2.7.2.2.1. Reprodüktik Etkenler 

Erken menarşın meme kanseri gelişiminde bir risk faktörü olduğu 

gösterilmiştir. 47,48 Genel olarak menarşın her bir yıl gecikmesi ile meme kanseri riskinin 

% 20 azaldığı kabul edilmektedir. 49 Meme kanseri riski yönünden mensturasyonun 

başlama yaşı yanında ilk düzenli menstruasyon yaşı da önemlidir. 50 Menarşı takiben 

düzenli menstruasyonların bir yıl içinde başlaması, düzenli menstruasyonları 1 yıldan 

geç başlayanlara göre riski iki katına çıkarmaktadır. Menarşı erken (12 yaş veya 

öncesinde) başlayan ve kısa sürede düzenli menstrüel dönemlere geçen kişilerde kanser 

riskinin menarşı geç başlayan (13 yaş veya üzerinde) ve uzun süre düzensiz menstrüel 

dönemleri olan kişilere göre 4 kat fazla oldugu kabul edilmektedir. 47,49 Bu gözlemler 

düzenli ovulatuar dönemlerin kadınlarda meme kanseri riskini arttırdığını 

düşündürmektedir. Meme kanserli kadınların kızlarında, menstrüel dönemin 22. 

gününde kan östrojen ve progesteron düzeylerinin ölçüldüğü iki çalışmada da östrojen 

ve progesteron düzeylerinin kontrol grubuna göre yüksek çıkması da bu düşünceyi 

desteklemektedir. 51,52 Meme kanseri riski ile menopoz yaşı arasında da bir ilişki 

mevcuttur. Menopoza 45 yaşından önce giren kadınlarda meme kanseri riski, 55 

21

yaşından sonra menopza giren kadınların yarısı kadardır. 53 Yani aktif menstruasyon 

dönemi 40 yıl veya daha fazla süren kadınlarda risk aynı dönemi 30 yıl veya daha az 

olan kadınların iki katıdır. 54 Bilateral ooferektomi veya pelvis bölgesi ışınlaması ile 

yapay menopoz oluşturulması da meme kanseri riskini azaltmaktadır. 55 Fakat yapay 

menopozun 50 yaşından sonra oluşturulmasının meme kanseri oluşumunda risk azaltıcı 

etkileri olduğu gösterilememiştir. Mac Mahan ise hamileliğin ve ilk hamilelik yaşının 

meme kanseri riski ile ilişkili olduğuna dikkatleri çekmiş, evlenmemiş veya hiç doğum 

yapmamış kadınlarda kanser riskinin doğum yapmış kadınlara göre 1,4 kat daha fazla 

olduğunu belirtmiştir. 56 Bu çalışma ve takip eden çalışmalar hamileliğin getirdiği 

koruyucu etkinin özellikle ilk hamilelik yaşına bağlı olduğunu vurgulamışlardır. 54,56,57 

İlk doğumunu 30 yaşından sonra yapan bir kadında kanser riski, ilk doğumunu 20 

yaşından önce yapan bir kadına göre 4 kat fazladır. Hiç doğurmamış kadınlarda ise 20 

yaş öncesinde doğum yapanlara göre riskin 2 kat fazla olması paradoks bir şekilde evli 

fakat geç doğum yapan kadınlarda meme kanseri riskinin hiç doğum yapmamış 

kadınlara göre daha fazla olduğunu ortaya çıkarmaktadır. 56 Doğum sayısının artmasının 

meme kanseri riski üzerindeki etkisini araştıran 14421 kadın üzerinde yapılan bir 

çalışmada ise doğum sayısı arttıkça riskin azaldığı ve en düşük riskin 6 veya daha fazla 

doğum yapmış kadınlarda saptandığı belirtilmiştir. 58,59 Bununla beraber uzun süren 

laktasyonların toplam ovulatuar dönem sayısını azaltarak koruyucu bir etki yapması 

beklenmektedir. Çin’de yapılan bir çalışma bu düşünceyi doğrulamış ve toplam 5 yıllık 

bir emzirme süresinin meme kanseri riskini % 30 oranında azalttığı bildirilmiştir. 60 

2.7.2.2.2. Hormonlar 

Meme kanserinin overlerin aktivitesi ile yakından ilişkili olması östrojenin 

hastalık patogenezinde önemli rolü olduğunu göstermektedir. Hayvanlardaki deneysel 

çalışmalarda dışarıdan verilen östrojenin ve özellikle östradiolün meme kanseri 

oluşumunu arttırdığı, overlerin çıkartılmasının veya dışarıdan antiöstrojenlerin 

verilmesinin ise kanser oluşumunu azalttığı bildirilmiştir. 61 Yapılan iki çalışmada, 

meme kanseri görülme sıklığının daha düşük olduğu Asyalı kadınlarda, sıklığın daha 

yüksek olduğu Amerikalı kadınlara göre idrar östradiol ve plazma östradiol düzeylerinin 

daha düşük olduğu gösterilmiştir. 62,63 Doğum yapmış kadınlarda, hiç doğum yapmamış 

kadınlara göre plazma cinsiyet hormonu bağlayabilen globulinin (SHBG) yüksek 

22

düzeylerde saptanması ve androjenlerle östrojenlere bağlanabilen SHBG’in östrojenin 

meme epiteline girişini engellediğinin gösterilmesi, östrojenin karsinojenik etkisini 

desteklemektedir. 64 Menopoz dönemdeki kadınlarda yapılan 6 prospektif çalışmanın 

sonuçlarının değerlendirildiği bir metaanalizde meme kanserli hastaların östradiol 

seviyesinin sağlıklı kontrol grubuna göre % 15 daha yüksek olduğu (p

asetat da eklenir. Dışarıdan verilen östrojenler ile meme kanseri oluşumu arasındaki 

ilişkiyi araştıran ilk prospektif çalışmada, östrojen kullanan tüm grupta kontrol grubuna 

göre meme kanseri sıklığında % 25 bir fazlalık olduğunun belirtilmesinin yanında, uzun 

süreli kullanımın riski daha da arttırdığının vurgulanması bu çalışmanın en önemli 

sonucudur. 69 Eksik hormonu yerine koyma tedavisi ile meme kanseri ilişkisini araştıran 

10 çalışma incelendiğinde bu çalışmaların dokuzunda konjuge östrojen kullanımının 

meme kanseri riskini arttırdığı gösterilmiştir. Bu çalışmaların sonucuna göre her bir yıl 

hormon kullanımı meme kanseri riskini % 3,1 arttırmaktadır. 68 

2.7.2.3. Çevresel Etkenler 

Beslenmenin ve özellikle yağdan zengin beslenmenin deney hayvanlarında meme 

tümörleri oluşturduğu uzun zamandan beri bilinmekle birlikte insanlarda ilk defa 

Armstrong, ülkelerin yağdan zengin besin miktarları ile meme kanseri sıklığı ve 

mortalitesi arasındaki ilişkiyi göstermiştir. 70,71 Doll ve Peto, ABD’deki meme 

kanserlerinin yaklaşık % 50’sinden yağdan zengin beslenmenin sorumlu olduğunu ileri 

sürmüşlerdir. 72 Willetin 89494 kişilik grubu ile en büyük prospektif çalışmasında, ek 

olarak yağdan zengin beslenme tarzına sahip kişilerde meme kanseri sıklığının yağdan 

fakir beslenenlere göre daha düşük olduğu da görülmüştür. 74 Hunter tarafından 

prospektif çalışmaların sonuçları toplandığında 337819 kadından 4580’inde meme 

kanseri geliştiği saptanmış ve buna göre doymuş ve doymamış yağ oranları ile toplam 

alınan yağ miktarının anlamlı etkisi gözlenmemiştir. 76 Bununla birlikte zeytinyağı 

alımının yüksek olması meme kanseri riskini düşürmektedir. 77 Liften zengin gıdanın 

bilyer sistemden barsağa dökülen östrojenlerin reabsorbsiyonunu inhibe ederek meme 

kanseri oluşumuna karşı koruyucu bir etkisinin olabileceği ileri sürülmüştür. Hayvan 

çalışmalarında da liften zengin besinlerin meme tümörü sıklığını azalttığı 

gösterilmiştir. 78 En büyük gruba sahip olan 1439 olgudan oluşan prospektif bir 

çalışmada ise liften zengin beslenmenin koruyucu etkisinin çok belirgin olmadığı 

belirtilmiştir. 75 Anti-oksidan özelliğe sahip olan A, E ve C vitamini üzerinde de 

çalışmalar yapılmıştır. Retinol’ün in vitro koşullarda insan meme kanserli hücrelerinin 

büyümesini önlediği gösterilmiş ve A vitamini ile meme kanseri riski ilişkisini araştıran 

olgu kontrol çalışmalarından ilkinde Graham, A vitamini alımının artması ile kanser 

riskinin azalacağını bildirmiştir. 80 Daha sonra dokuz çalışmayı değerlendiren 

24

metaanalizde de A vitamininin meme kanseri oluşumu konusunda anlamlı bir koruyucu 

etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. 81 E vitamini ile yapılan prospektif çalışmalar da E 

vitamininin meme kanseri oluşumunda koruyucu bir etkiye sahip olduğu 

gösterilememiştir. 82,83 C vitamini ile yapılan ilk olgu kontrol çalışmasında koruyucu bir 

etkinin ortaya konmamasına karşın aynı grup tarafından yapılan daha sonraki bir 

çalışmada C vitamininin meme kanseri oluşumuna karşı anlamlı bir koruyucu etkiye 

sahip olduğu gösterilmiştir. 80,84 Howe ve ark. da yaptığı meta analizde aynı sonuca 

varmıştır. 73 Yapılan üç prospektif çalışmadan ikisinin koruyucu etkiyi doğrulaması 

yanında sonuncusunun bu etkiyi gösterememesi nedeniyle C vitamininin koruyucu 

etkisi konusunda kesin konuşabilmek ancak yeni çalışmalar sonrası mümkün 

olacaktır. 79,82,83 

Meme kanseri riski ve beslenme faktörlerinin ilişkisi araştırıldığında en belirgin 

olarak ortaya konulmuş olan risk artırıcı faktör alkoldür. Oniki olgu-kontrol 

çalışmasının değerlendirildiği meta analizde günde 12 gram alkol alan kadınlarda meme 

kanseri riski 1,4 , günde 24 gr alkol alanlarda ise 1,7 olarak bulunmuştur. 85 

Kafeinin ise selim meme hastalıklarındaki etkisi göz önüne alınarak meme 

kanserinde bir risk faktörü olabileceği düşünülmüş ancak olgu kontrol çalışmalarında 

böyle bir etki gözlenmemiştir. 86,87 Sigaranın östrojen metabolizmasını değiştirmesi ve 

menopoz yaşını erkene alması nedeniyle meme kanserine karşı koruyucu bir etkisi 

olabileceği düşünülmüş ancak yapılan geniş olgu-kontrol ve prospektif çalışmalar meme 

kanseri riski ile sigara içimi arasında hiçbir ilişki gösterememişdir. 89,90 

Fiziksel aktivitenin menarşı geciktireceği ve daha az süre östrojenin etkisine 

maruz kalacağı gözlenmiştir. Adolesan ve erişkin dönemde yapılan egzersizlerin meme 

kanseri riski üzerine etkisini araştıran yakın tarihli bir çalışmada egzersizin 40 yaşın 

altındaki kadınlarda meme kanseri riskini azalttığı ve haftada 4 saat veya daha fazla 

egzersiz yapan kadınlarda kanser riskinin hiç egzersiz yapmayanlara göre % 60 daha az 

olduğu bildirilmiştir. 91 

Matürasyonunu tamamlamamış meme dokusu radyasyona çok duyarlı olup, 

radyasyona maruz kalma sonrası gelişme bozuklukları ve meme kanseri oluşabilir. 

Hildreth, çocukluğunda timus genişlemesi nedeniyle radyoterapi uygulanmış 1201 

kadında meme kanseri oluşma riskini, bu kadınların radyasyon almamış kızkardeşleri ile 

karşılaştırarak araştırmıştır. 88 Radyasyon alan grupta meme kanseri riskinin diğer gruba 

25

göre 3,6 kat arttığını bildirilmiştir. Meme kanseri nedeniyle radyoterapi uygulanan 

41109 kadında diğer memede meme kanseri oluşma riskini araştıran bir çalışmada, 

meme kanseri riskinin sadece 45 yaşın altındaki kadınlarda sınırlı bir istatistiksel 

anlamlılık ile arttığı bildirilmiştir. 92 

2.7.2.4. Memenin Selim Lezyonları 

Meme dokusundaki hangi selim değişikliklerin kansere neden olabileceğini 

inceleyen çalışma Dupont ve Page tarafından yapılmıştır. 93 Bu çalışmada 3303 hastadan 

onbinden fazla biopsi yapılarak ortalama 17 yıl takip edilmiş ve çeşitli histolojik alt 

tipler ile meme kanseri arasındaki ilişki araştırılmıştır. Meme biopsisinde proliferatif 

değişikliklere (sklerozan, adenozis, papilloma) sahip olan ve grubun % 51‘ini oluşturan 

kadınlarda meme kanseri riskinin, proliferatif değişikliği bulunmayan kadınlardan 1,9 

kat fazla olduğu hesaplanmıştır. Atipik hiperplazi saptanan kadınlarda ise meme kanseri 

oluşma riski 4,4 kat fazladır. Atipik hiperplazi ile birlikte ailevi meme kanseri hikayesi 

olanlarda, aile hikayesi olmayanlara göre kanser oluşma riski ise 9 kat fazladır. 

Proliferatif değişiklikle birlikte kalsifikasyonların bulunması riski arttırırken, selim 

kistlerin varlığı riski değiştirmemektedir. Bununla beraber riskin en yüksek olduğu 

grupta (atipik hiperplazi+aile hikayesi) dahil, 25 yıl süre boyunca olguların ancak % 

40’ında meme kanseri oluşmakta ve bunlarında 1/3’ünden azı hastalık nedeniyle 

kaybedilmektedir. 93 

2.8. Meme Kanserinde Klinik Bulgular 

Meme kanseri kadınlarda görülen kanserler arasında ilk sıraya otururken kanser 

sonucu ölümlerin de ikinci nedenidir. Meme kanseri genelde uzun ve sinsi bir seyire 

sahiptir. Meme kanserli kadınların % 70 kadarında ilk bulgu memede bir kitlenin 

varlığıdır. Kanser nedeni ile oluşan kitlelerin büyük çoğunluğu (% 45’i) üst-dış 

kadrandadır. Meme dokusunun koltuk altı uzantısında da (aksiller kuyruk) kansere 

rastlanır. Klinik ve laboratuar kontrollerde bu bölgede değerlendirilmelidir. Kitle, çoğu 

zaman ağrısızdır ve hasta tarafından rastlantı sonucu bulunur. Kitle genelde serttir ve 

hareketsizdir. Ancak etrafındaki meme dokusu ile birlikte hareket eder. Bazen de tümör 

memede asimetri yaratabilir. Meme içerisinde büyüyen tümör, Cooper bağlarını infiltre 

ettiğinde retraksiyona yol açar. Meme asinüslerini saran lenf damarlarına giren tümör 

26

hücreleri artarak lenf damarlarında daralmaya ve dolayısı ile lenfatik akımın 

yavaşlamasına yol açar. Deri kalınlaşır, kıl folikülleri içeri doğru çekilmiş gibi kalır ve 

bu durum deriye portakal kabuğu (peau d’orange) görünümü kazandırır. Peau d’orange 

ileri evre meme kanseri belirtisidir. Tümör hücrelerinin deri lenfatiklerini daha fazla 

tıkaması sonucu derinin beslenmesi bozulur, eritem daha sonra da beslenmesi bozulan 

deride ülserasyonlar başlar. Bazen meme derisi lenfatikleri içindeki tümör hücreleri 

bulunduğu yere yerleşip çoğalmaya devam eder ve bir nodül oluşturur. Bu nodüllere 

yandaş (satellit) nodül denir. 

Memenin santral kadranında yer alan bir tümör meme başını içeri doğru çekerek 

meme başı retraksiyonuna yol açar. Bazı hanımlarda meme başı retraksiyonu yapısal 

olabilir. Çok az da olsa patolojik bir neden içermeyen tek taraflı memebaşı retraksiyonu 

da vardır. Tek taraflı ve sonradan oluşan memebaşı retraksiyonlarının ardında kanserle 

aynı sıklıkta kronik enfeksiyonlar veya enflamasyonlar bulunur ve bunların ayrımı için 

titiz araştırma gerekir. Meme kanserli kadınların ortalama % 10 kadarında ilk belirti 

meme başından olan akıntıdır. 94-96 Kanserin neden olduğu meme başı akıntısı 

çoğunlukla tek taraflı ve kendiliğinden olan akıntıdır. Akıntının önemli bir özelliği de 

seröz, seröz-kanlı ya da kan oluşudur. Bu akıntıya elegelen bir kitle de eşlik edebilir. Bu 

niteliği taşıyan akıntıların %8-10’unu kanserler, geriye kalanını da intra duktal 

papilloma ve duktal ektazi oluşturmaktadır. Hastaların % 2’sinde kanser kendini 

önce meme başı daha sonraları areolayı da içine alabilen ekzamatöz bir lezyon ve ileri 

dönemde ülserasyon ile ortaya koyar. Bu şekilde iyileşmeyen durumda Paget hastalığı 

düşünmeli ve biopsi yapılmalıdır. Hastaların % 2-4’ünde kanser enflamasyon bulguları 

ile ortaya çıkar. Meme derisi kızarır ve kalınlaşarak portakal kabuğu görünümü alır. 

Lokal ısı, hassasiyet ve ağrı vardır. Bu bulgular enflamatuar kanser tanısını 

düşündürmektedir. Kesin tanı biyopsi ile konulmaktadır. Meme polikliniklerine 

başvuran hastaların % 50’sini aşkın kısmında şikayet memede ağrıdır. Buna rağmen 

meme kanserli hastaların büyük çoğunluğunda özellikle ilk dönemlerde ağrı olmaz. 

Klinik bulgu vermeyen ve yalnızca ağrı şikayeti ile başlayan meme kanseri seyrektir. 

Böyle hastaların mammografilerinde küçük bir kitle saptanabilir bazen de minimal 

düzeyde doku distorsiyonu vardır. 

27

2.9. Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri 

Kansere bağlı ölümler arasında en sık ikinci neden ve giderek artan sıklıkta meme 

kanserine yakalanma insidansı olması nedeniyle, memenin görüntülemesi her zaman 

radyolojinin en önemli dallarından biri olmuştur. Özellikle 1960 yılından bu yana 

mammografinin bir tarama yöntemi olarak kullanılmaya başlanması ve bunun tüm 

merkezler tarafından benimsenmiş olması bu önemi daha da arttırmıştır. Ultrasonografi 

teknolojisinde ise yüksek frekanslı yüzeysel doku transdüserlerinin geliştirilmesi, 

ultrasonografiyi mammografiye yardımcı önemli bir yöntem yapmıştır. Tarama 

mammografisi sayesinde nonpalpabl meme lezyonları ile daha çok karşılaşılmaya 

başlanmış ve bunun sonucu olarak gelişen girişimsel yöntemler meme görüntülemesine 

ayrı bir boyut kazandırmıştır. Son on yılda manyetik rezonans (MR), meme 

görüntülemesinde hızla gelişerek önemli bir yer tutmaktadır. Artık MR’ın meme 

görüntülemesinde belirli endikasyonları olup rutin olarak kullanılmaktadır. Ayrıca son 

yıllarda dijital mamografi ve bilgisayar destekli tanı gibi konvansiyonel mammografinin 

yerini alabilecek yeni gelişen yöntemlerde büyük ilerlemeler sağlanmıştır. Pozitron 

Emisyon Tomografisi meme kanserinin tanı, evreleme ve tedavi sonrası takibinde 

önemli rol oynayabilecek yeni yöntemlerden biridir. Meme kanserlerinde günümüzde 

kullanılan tanı yöntemleri ana başlıklar halinde şunlardır: 

Non invaziv yöntemler: 

1. Klinik muayene 

2. Mammografi 

3. Meme ultrasonografisi ve doppler ultrasonografi 

4. Digital mammografi 

5. Manyetik rezonans görüntüleme 

6. Bilgisayarlı tomografi 

7. Mamosintigrafi (Talyum–201, TC-99m tetrafosmin, Tc-99m sestamibi) 

8. Pozitron emisyon tomografi 

İnvaziv Yöntemler: 

1. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) 

2. Kesici iğne biyopsisi 

28

3. İnsizyonel biyopsi 

4. Eksizyonel biyopsi 

5. Sterotaktik biyopsi (ultrasonografi veya mamografi eşliğinde) 

2.10. Meme Tümörlerinin Histopatolojik Sınıflaması 

Meme kanseri olgularında tümörün patolog tarafından değerlendirilen çeşitli 

özellikleri prognoz ve tedaviyi belirlemede büyük önem taşır. Tarama 

mammografileriyle ele gelmeyen meme karsinomu saptama sıklığındaki artışlar, 

koruyucu cerrahi yaklaşımlar, immünhistokimya ve moleküler tekniklerle ilgili 

prognostik faktörlerin ortaya çıkışı, patoloğa düşen görevi arttırmaktadır. Bu nedenle 

patoloji raporlarında tümörün patolojik özelliklerini yansıtan maksimum bilginin 

verilmesi meme kanserli hastalara yaklaşımdaki temel unsurlardan birisidir. Prognoz ve 

tedaviyi belirlemede primer tümör ile ilgili en önemli verilerden biri tümörün 

histopatolojik türüdür. Bu amaçla yapılmış sınıflamalar içerisinde en yaygın kullanılanı 

Dünya Sağlık Örgütü Meme Tümörleri Sınıflaması’nın Azzopardi tarafından yeniden 

düzenlenen şekli olup Tablo 1’de görülmektedir. 97 

Tablo 1. Meme tümörlerinin histopatolojik sınıflandırması 

I-EPİTELYAL TÜMÖRLER 

A. Benign 

1. İntraduktal papillom 

2. Memebaşı adenomu 

3. Adenom 

a- Tübüler 

b- Laktasyon 

B. Malign 

1- Noninvaziv 

a- İn situ (İntraduktal) duktal karsinom 

b- İn situ lobüler karsinom 

29

Tablo 1. Devamı 

2- İnvaziv 

a- İnvaziv duktal karsinom 

b- İnvaziv lobüler karsinom 

c- Müsinöz karsinom 

d- Medüller karsinom 

e- Papiller karsinom 

f- Tübüler karsinom 

g- Adenoid kistik karsinom 

h- Sekretuar (Jüvenil) karsinom 

i-. Apokrin karsinom 

j- Metaplastik karsinorn 

-Skuamöz tip 

-İğsi hücreli tip 

-Kartilaginöz ve osseöz tip 

-Mikst tip 

3- Meme başının Paget karsinomu 

II. MiKST KONNEKTİF DOKU VE EPİTELYAL TÜMÖRLER 

a. Fibroadenom 

b. Filloides tümör (Sistosarkoma filloides) 

c. Karsinosarkom 

III-ÇEŞİTLİ TÜMÖRLER 

a. Deri ve Yumuşak doku tümörleri 

b. Hematopoietik ve Lenfoid dokuların tümörleri 

IV.SINIFLANDIRILAMAYAN TÜMÖRLER 

V.MEME DİSPLAZİSİ/FİBROKiSTİK HASTALIK 

VI.TÜMÖRE BENZER LEZYONLAR 

a. Duktal ektazi 

b. Intlamatuar psödotümör 

c. Hamartom 

d. Jinekomasti 

30

2.11. Meme Kanserinde Evreleme 

Evreleme, hastaları hastalıklarının yayılma derecesine göre gruplara ayırma işlemi 

olup, gerek tedavi planının yapılmasında gerek prognoz tayininde en güvenilir yoldur. 

Evreleme, klinik bulgulara göre (klinik evreleme) ya da ameliyatla çıkarılan dokuların 

histopatolojik durumlarına göre (patolojik evreleme) yapılır. Günümüzde hemen her 

yerde UICC (Union international Contre Cancere) ve AJCC (American Joint Commitee 

on Cancer) ’nin biçimlendirdiği TNM sistemi kullanılmaktadır. Buna göre primer 

tümörü T, koltuk altı lenf bezlerini N, uzak metastazları ise M temsil etmektedir. 98-102 

Son yıllarda tarama amaçlı mamografik tetkiklerin yaygın uygulanması invaziv meme 

kanserlerinin giderek daha erken evrelerde saptanmasına yol açmıştır. Ayrıca 

infraklaviküler, supraklaviküler ve internal marnmarya lenf nodları ile ilgili artan 

deneyimler ve meme kanserinin doğal seyrinde gözlenen değişimler evreleme 

sisteminde de yenilik ihtiyacı doğurmuştur. Bu ihtiyaç doğrultusunda oluşturulan 

“Meme Kanseri Çalışma Grubu” iki yıllık çalışmanın sonucunda yeni bir evreleme 

yolundaki çalışmalarını tamamlamış ve Amerikan Birleşik Kanser Komitesine (AJCC) 

sunmuştur. 103,104 Meme kanserinin yeni sınıflama ve evreleme sistemi Tablo 2 ve 3'te 

sunulmuştur. 

31

Tablo 2. Meme kanserinin yeni sınıflandırma sistemi 103-104 

Primer Tümör 

Tx 

T0 

Değerlendirilemeyen primer tümör 

Primer tümöre ait bulgu yok 

Tis İn situ karsinom 

Tis(DCIS) Duktal karsinom in situ 

Tis(LCIS) Lobüler karsinom in situ 

Tis(Paget) Meme başının paget hastalığı (primer başka tümör yok) 

T1 En büyük çapı < 2,0 cm tümör 

T1mic 

En büyük çapı < 0,1 cm mikroinvaziv tümör 

T1a Tümör çapı > 0,1 cm, ancak < 0,5 cm 

T1b Tümör çapı > 0,5 cm, ancak < 1,0 cm 

T1c 

Tümör çapı > 1,0 cm, ancak < 2,0 cm 

T2 Tümör çapı > 2,0 cm, ancak < 5,0 cm 

T3 Tümör çapı > 5,0 cm 

T4 Aşağıda belirtilen dokulara direkt yayılımı olan herhangi büyüklükte tümör 

a. Göğüs duvarı b. Cilt 

T4a Pektoralis major kası dışında göğüs duvarına yayılım 

T4b 

Ödem, peau d'orange, cilt ülserasyonu, aynı memede satellit cilt nodülleri 

T4c T4a ve T4b 

T4d Enflamatuvar karsinom 

Bölgesel Lenf Nodları 

Daha önce çıkarıldığı için değerlendirilemeyen nodal tutulum 

Nx 

N0 

N1 

N2 

N2a 

N2b 

N3 

N3a 

N3b 

N 3c 

Bölgesel lenf nodu metastazı yok 

Hareketli, ipsilateral bölgesel lenf nodu metastazı 

Komşu dokulara yapışık ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı veya aksiller metastaz 

olmaksızın klinik veya radyolojik olarak(lenfosintigrafi dışı) görülebilen ipsilateral İM 

nodal metastaz 

Komşu dokulara yapışık ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı 

Aksiller metastaz olmaksızın klinik veya radyolojik olarak görülebilen ipsilateral İM 

nodal metastaz 

İpsilateral infraklavikular lenf nodu metastazı veya klinik + radyolojik(lenfosintigrafi 

dışı) olarak görülebilen ipsilateral İM lenf nodu metastazı + aksiller lenf nodu metastazı 

veya supraklavikular lenf nodu metastazı 

İpsilateral infraklavikular lenf nodu metastazı + aksiller lenf nodu metastazı 

Klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) olarak görülebilen ipsilateral İM lenf nodu 

metastazı + aksiller lenf nodu metastazı 

Supraklavikular lenf nodu metastazı 

32

Tablo 2’in devamı 

Bölgesel Lenf Nodları (pN) 

pNx 

Değerlendirilemeyen bölgesel lenf nodları 

pN0 

pN0(i-) 

pN0(i+) 

pN0(mol-) 

pN0(mol+) 

pN1mi 

Bölgesel lenf nodu metastazı yok 

Bölgesel lenf nodu metastazı yok, İHK (-) 

Bölgesel lenf nodu metastazı yok, İHK (+), ancak tümör infiltrasyon alanı < 0,2 mm 

Bölgesel lenf nodu metastazı yok, RT-PCR (-) 

Bölgesel lenf nodu metastazı yok, RT-PCR (+) 

Mikrometastaz, tümör infiltrasyon alanı >0,2 mm , < 2,0 mm 

pN1 1-3 aksiller lenf nodu tutulumu ve/veya klinik veya radyolojik olarak 

pN 1a 

pN 1b 

pN1c 

pN2 

pN2a 

pN2b 

pN3 

pN3a 

pN 3b 

pN3c 

Uzak Metastaz 

M x 

M 0 

M 1 

görüntülenemeyen ancak sentinel biyopside saptanan İM lenf nodunda mikrometastaz 

1-3 aksiller lenf nodu tutulumu 

Klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen ancak sentinel biyopside saptanan İM 

lenf nodunda mikrometastaz 

1-3 aksiller lenf nodu tutulumu ve klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen 

ancak sentinel biopside saptanan İM lenf nodunda mikrometastaz 

4-9 aksiller lenf nodu metastazı veya aksiller tutulum olmaksızın İM lenf nodlarında 

klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) olarak görüntülenebilen tutulum 

4-9 aksiller lenf nodu metastazı, en küçük tümör infiltrasyon alanı > 2,0 mm 

Aksiller tutulum olmaksızın İM lenf nodlarında klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) 

olarak belirgin olan tutulum 

10 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı veya infraklavikular lenf nodu metastazı 

veya klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) olarak belirgin İM lenf nodu metastazı + 

en az 1 aksiller lenf nodu metastazı veya sentinel biyopsi ile tanısı konan mikroskopik 

İM lenf nodu metastazı + 3'ten fazla aksiller lenf nodu metastazı 

10 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı, en küçük tümör infiltrasyon alanı > 2,0 

mm veya infraklavikular lenf nodu metastazı 

klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) olarak belirgin İM lenf nodu metastazı + en az 

1 aksiller lenf nodu metastazı veya sentinel biopsi ile tanısı konan mikroskopik İM lenf 

nodu metastazı + 3'ten fazla aksiller lenf nodu metastazı 

Supraklavikular lenf nodu metastazı 

Değerlendirilemeyen uzak metastaz 

Uzak metastaz yok 

Uzak metastaz var 

33

Tablo 3. Meme kanserinin yeni evreleme sistemi 103,104 

EVRELER T N M 

0 Tis N0 M0 

I Tmic N0 M0 

2.12. Meme Kanserinde Tedavi 

T1 N0 M0 

IIA T0 N1 M0 

T1 N1 M0 

T2 N0 M0 

IIB T2 N1 M0 

T3 N0 M0 

IIIA T0 N2 M0 

T1 N2 M0 

T2 N2 M0 

T3 N1 M0 

T3 N2 M0 

IIIB T4 N0 M0 

T4 N1 M0 

T4 N2 M0 

IIIC T1-4 N3 M0 

IV T1-4 N0-3 M1 

Meme kanserinin cerrahi tedavisi uzun zamandır üzerinde tartışılan bir konudur. 

Meme kanserinin lokal bir hastalık olduğu düşünülerek radikal mastektomi meme 

kanseri cerrahisinde uygulanan ilk yöntemdir. Radikal mastektomi ile meme kanserinde 

yaşam süresi ve lokal nüks bakımından çok önemli gelişmeler sağlandı. 105 Daha sonra 

Halsted, aksillası negatif olan hastaların % 23’ünün radikal mastektomi yapılmasına 

rağmen hastalığın yayılması sonucu öldüğünü belirtti. 106 Bu bulgu meme kanserinin 

lokal bir hastalık olduğu teorisi ile çelişmekteydi ve yapılan çalışmalar çok küçük 

kanserlerde bile erken metastazlar olabileceğini ve radikal mastektominin evre 1 meme 

kanseri olan kadınlarda % 20’ye varan nüksü azaltmadığını gösterdi. 107 Radikal 

mastektominin birçok hastada yetersiz kalması, meme lenfatiklerinin tamamen 

çıkarılmamasına bağlanmış ve genişletilmiş radikal mastektominin geliştirilmesine 

34

neden olmuştur ancak bu ameliyatlardan sonra da yaşam sürelerinde bir artış olmaması 

ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle bu operasyonlar da terk edilmiştir. Erken tanı 

ve geniş cerrahi girişimlere rağmen tedavideki başarı oranının düşük olması meme 

kanserinin lokal bir hastalık olduğu teorisini sarsmıştır. Sonuçta Halsted ve diğer radikal 

mastektomi yapan cerrahların çoğu tek başına cerrahinin meme kanserinin tedavisinde 

yetersiz kaldığını kabul etmişdir. Bu tartışmalar daha küçük cerrahilere yardımcı 

tedavileri gündeme getirmiştir. Bu tedavilerin başında radyoterapi gelmektedir. 

Radyoterapi meme kanseri tedavisinde ilk defa Emile Grubbe tarafından 1895 yılında 

uygulanmıştır. 108 Mc Whirten 1948 yılında, mastektomi + aksiller disseksiyon ve 

radyoterapi uyguladığı hastalarında 5 yıllık sağ kalımın, radikal mastektomi 

yapılanlardan daha iyi olduğunu göstermiştir. 109 Daha sonra Patey ve Dyson kendilerine 

ait olan modifiye radikal mastektomi (MRM) tekniğini yayınlamışlardır. 110 Radikal 

mastektomiden (RM) farkı pektoralis majorun yerinde bırakılmasıdır. Yetmişli yıllara 

yaklaşırken meme kanserinde “Sistemik Hastalık Hipotezi” artık genel bir kabul 

görmeye başlamış ve kozmetik görünümleri daha iyi olan kısıtlı cerrahi rezeksiyonlar, 

radyoterapi, meme kanserine etkili hormonlar ve sitostatik ilaçların kullanımı 

düşünülmeye ve denenmeye başlanmıştır. Bu döneme “Fisherian Dönem” adını verenler 

vardır. Fisher ve ark. 1966 yaptığı çalışmalarda, Halsted ve onun gibi düşünenlerin 

aksine meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğunu ve lenf nodüllerinin tümör 

hücrelerinin yayılımı için bir bariyer oluşturmadığını gösterdiler. 111,112 Daha sonra 

yapılan prospektif randomize klinik çalışmalarda meme koruyucu cerrahi (MKC) + 

radyoterapi (RT) ile mastektomi karşılaştırılmış ikisi arasında lokal nüks, yaşam süresi 

ve hastalıksız yaşam süresi bakımından anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Son 

prospektif çalışmalardan elde edilen sonuçlar meme kanserinde lokal ve bölgesel 

cerrahi tedavinin genişliğinin hastanın yaşam süresini çok fazla etkilemeyeceği 

şeklindedir. 1990’lı yılların başlarında bazı meme kanserlerinin teşhis edildikleri anda 

sistemik metastaz yapmış olmalarına karşın bazılarının lokal (yerel) veya loko-rejyonel 

(yerel-bölgesel) kalmaya devam ettiklerinin anlaşılmasıyla “Spektrum (Tayf) Hipotezi” 

ortaya atılmıştır. Böylece meme kanserli her hastaya özel ve multidisipliner bir tedavi 

yaklaşımı benimsenmeye başlanmıştır. 112 Morton ve arkadaşları 1992 yılında melanoma 

tedavisinde kullanılan sentinel node (SLN) biyopsisinin bu tarihe kadar rutin olarak 

uygulanan aksiller küraj yerine kullanılmasını önermişdir. 113 Burda amaç aksiller lenf 

35

düğümleri negatif olan hastaları gereksiz aksiller kürajdan ve onun yol açabildiği 

lenfatik drenaj, seroma oluşumu, infeksiyon, sinir lezyonları, lenfödem, omuz 

ekleminde hareket kısıtlılığı ve ağrı gibi komplikasyonlardan korumaktır. Giuliano 

1994’de bu tekniğin meme kanserinde yaygın kullanımını sağlayan çalışmaları başlatan 

kişidir. Günümüzde yaygın olarak uygulanmaya başlanan bu bu teknikle başarı oranı 

%90’nın üzerinde ve yanlış negatif oranı %1 ile %11 arasında değişmektedir. 114 

2.13. Meme Kanserinde Aksilla Tedavisi 

Cerrahi tedavi halen meme kanseri hastalarının büyük kısmında primer tedavi 

şeklidir. Richard von Volkmann 1875 yılında meme dokusundaki lenfatik damarların 

aksiller lenf nodları ile ilişkisini ortaya koymuştur. 115 Daha sonraki yıllarda ise klinik 

olarak aksillası negatif bile olsa tüm meme hastalarında ALND yapılması 

önerilmiştir. 116,117 Ancak mamografinin tarama amacıyla kullanılmasıyla birlikte meme 

kanserinin daha erken evrede tanınması ve daha konservatif yöntemlerle tedavi 

edilmeye başlanmasıyla, ALND’nun amaçları ve tekniğin genişliği sorgulanmaya 

başlanmıştır. Ayrıca tümör biyolojisinin daha iyi anlaşılması, lenf nodu tutulumundan 

bağımsız olarak sistemik adjuvan tedavilerin sağkalım üzerine olumlu etkilerinin ortaya 

konması ve ALND’nuna ait morbiditelerin daha iyi anlaşılmasıyla aksillaya yönelik 

cerrahi girişim tekniklerinin yeniden gözden geçirilmesi zorunluluğu doğmuştur. T1-T2 

tümörü olan hastaların yaklaşık olarak % 70’inde ALND sonrası histopatolojik 

inceleme negatif olmaktadır. 118 Bu hastalar ALND’ndan fayda görmeyecekleri gibi bu 

işlemin yaratabileceği morbiditeye maruz kalabilirler. Aksiller lenf düğümü 

disseksiyonunun temel hedefi yeterli prognostik bilgiyi sağlamak, adjuvan tedavi 

gereksinimini belirlemek ve hastalığın lokal kontrolünü sağlayabilmektir. 

2.13.1. Aksiller Lenf Nodu Tutulumu ve Etki Eden Faktörler 

Aksiller lenf nodu tutulumu halen tek başına en önemli prognostik faktördür ve 

aksiller metastaz varlığı hastalıksız sağ kalım ve genel sağ kalım oranları hakkında bilgi 

vermektedir. 119 Aksiller lenf nodu tutulumu üzerine etkili olan faktörler tablo-4’de 

sunulmuştur. 120,121 

36

Tablo 4. Aksiller lenf nodu tutulumuna etki eden faktörler 

Tümör çapı 

Tümörün histolojik özellikleri 

Lenfatik veya vasküler invazyon 

Grade 

Tümör neovaskularizasyonu 

S-faz fraksiyonu 

DNA diploidisi 

Her-2/neu overexpresyonu 

Katepsin D 

Bunların hepsi aynı zamanda prognoz hakkında da fikir verir. Aralarında en 

önemlisi ve en iyi ispatlanmış olanı ise tümör çapıdır. Aksiller lenf nodu tutulumu 

insidansı DCIS için % 0-1, T1a tümörlerde % 3-5, T1b Tümörlerde % 10-17, T2 

Tümörlerde % 23-48 ve T3 tümörlerde % 29-64’tür. 122,123 Aksiller lenf nodu tutulumu 

ve değerlendirilmesi ile ilgili bir diğer önemli nokta da tutulan lenf nodlarının 

seviyesidir. Aksillaya yaklaşımda prognostik bilgi ve etkili lokal kontrol sağlama 

açısından aksilla diseksiyonu anatomik olarak düzey-I, II, III olarak üç gruba 

ayrılımştır. Bu gruplar aksilladaki lenf nodları ile pektoralis minör kasıyla olan 

ilişkilerine göre gruplandırılır. Düzey-I lenf nodları pektoralis minör kasının dış 

kenarının lateralindeki ve aşağısındaki lenf nodları olarak tanımlanır. Memenin lenfatik 

drenajının büyük kısmı düzey-I nodlara olur. Düzey-II lenf nodu grubu ise pektoralis 

minör kasının derininde, medial ve lateral sınırlarının arasında yer alır. İnterpektoral 

(Rotter) lenf nodu grubu da bu düzeye dahildir. Hem düzey-I’in hem de memeden 

doğrudan gelen lenf akımının drenajını sağlar. Düzey-III lenf nodları ise infraklavikuler 

fossada, pektoralis minör kasının medialinde yer alır. Düzey-I, II ve memenin üst 

kısmından gelen lenf akımının drenajını sağlar. Memede kanser gelişirse lenf nodu 

tutulumu düzey-I, II ve III sırasıyla olabileceği gibi, atlamalı (skip) metastaz denilen 

düzey-II veya düzey-III ‘ün izole tululumu da görülebilir. En sık tutulan lenf nodları 

düzey-I’de yer alırlar. Aksillası pozitif olan hastaların % 90’dan fazlasında düzey-I lenf 

nodlarında tutulum vardır. Düzey I negatif iken Düzey II lenf nodlarının tutulumu çok 

nadirdir. Aksillası pozitif olan hastalarda düzey-I ve II negatif iken düzey-III lenf 

nodlarının pozitif olması da yine nadir görülen bir durumdur. 124 Düzey-I ve II ALND 

sonrası “yalancı-negatif” sonuç elde etme oranı sadece %1-2’dir. 125 Daha yukarı 

37

yerleşimli olan lenf nodlarının tutulum riski tutulmuş lenf nodlarının sayısına bağlı 

olarak artar. 124 Düzey-I lenf nodlarının devamı olarak düzey-II ve III lenf nodlarının da 

tutulmuş olması, sadece düzey I lenf nodlarının tutulmuş olmasına oranla daha kötü 

prognozu işaret etmez. 126 Bu nedenle rutin Düzey III ALND yapılmasına gerek yoktur. 

Düzey I-II aksiller lenf nodlarının diseksiyonu ile lokal rekurrens oranları da oldukça 

düşüktür. 127,128 Aksiller lenf nodu disseksiyonu amacıyla düzey I-II lenf nodlarının 

çıkartılmasının hastalığın evrelendirilmesi ve lokal kontrolü sağlamada etkin bir yöntem 

olduğu gösterilmiştir. Bu amaçla 10 adet lenf bezi çıkartılmasının yeterli olduğu genel 

bir konsensustur. 128,129,132,133 Ancak ALND sonrası morbidite riski de belirgin olarak 

yükselir. 130,131 

Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki SLNB’si gibi daha konservatif 

girişimler sayesinde de aksillayı doğru olarak evrelendirmek mümkün olmaktadır. 

ALND’nun yalancı (-)’lik oranı % 2-3’dür. SLNB yalancı (-)’lik oranı da % 2-5 

arasındadır. 134 

2.13.2. Meme Kanserinin Prognoz Tayininde ALND’nun Rolü 

Günümüzde aksillaya yaklaşımda halen cevap bekleyen en önemli soru, 

ALND’nun sağ kalım üzerine olumlu bir etkisi olup olmadığıdır. Bu soruya cevap 

oluşturabilecek ilk çalışmalardan biri olan NSABP-B04 (National Surgical Adjuvant 

Breast and Bowel Project)’e göre ALND sağkalımı etkilememekte ve lokorejyonel 

kontrolde ise hafif bir artış sağlamaktadır. 135 Aksiller lenf nodları negatif olan 

hastalarda ALND’unun sağkalım üzerine etkisini araştıran çalışmalarda çelişkili 

sonuçlar alınmıştır. Çıkartılan lenf nodu sayısı arttıkça sağkalımın arttığını 

gösteren 136,137 , çıkartılan lenf nodu sayısı arttıkca sağkalımın azaldığını saptayan 138 veya 

aralarında anlamlı bir ilişki olmadığını 139 söyleyen çalışmalar vardır. Ancak bunlar 

çeşitli eksiklikleri olan ve az sayıda hasta içeren çalışmalardır. 

SEER çalışmasına ait veriler ise aksiller lenfadenektominin hem nod (+) hem de 

nod (-) hastalarda sağkalımı anlamlı oranda artırdığını göstermiştir. 140,141 Orr’un yaptığı 

bir metaanaliz’de ise 6 çalışmaya ait yaklaşık 3000 hastanın verileri incelenmiş ve 

profilaktik ALND’unun sağkalıma % 4-16 oranında fayda sağladığı gösterilmiştir. 142 

SLNB’nin sağ kalım ile ilişkisini gösteren çalışmaların erken dönem sonuçları ise 

oldukça iyidir. Ancak bu konuda kesin bir sonuca varmak için uzun dönem sonuçlarının 

38

eklenmesi gerekmektedir. Aksillası klinik olarak pozitif olan hastalarda düzey-I ve II 

ALND yapılması optimal lokal kontrolü sağlamaktadır. Aksillası klinik olarak negatif 

olan hastalarda ise radyoterapi lokal kontrolu sağlamada cerrahinin alternatifi olabilir. 

NSABP-B04 çalışmasının sonuçları, aksiller lenf nodlarının cerrahi veya radyoterapi ile 

tedavi edilmesinin sadece gözleme oranla istatistiksel olarak anlamlı bir sağkalım 

avantajı sağlamadığını göstermiştir. 135 Lokorejyonel kontrolde ise hafif bir iyileşme söz 

konusudur. Sentinel lenf nodu biyopsisi aksillayı değerlendirmekte güvenililirliği 

yüksek bir teknik olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu işlem sonrası aksiller rekürrens 

oldukça düşüktür. Ancak kesin bir yargıya varmadan önce daha uzun dönem sonuçların 

beklenmesine gerek vardır. 

2.13.3. ALND’na Ait Komplikasyonlar 

Mastektominin rutin olarak uygulandığı dönemlerde meme kanserinin en major 

morbiditesi memenin total kaybı olduğu için ALND’na bağlı olarak ortaya çıkan 

problemlere daha az dikkat çekilirdi. Oysa meme koruyucu cerrahi sonrası hem erken 

hem de geç dönem morbiditenin en önemli nedeni ALND’dur. Hastaların % 50-70’inde 

ALND’nuna bağlı değişik şiddette yakınmaları olmaktadır. Bunlar arasında omuz 

hareketlerinde kısıtlılık (% 4-45), kolda ödem (% 6-49), ağrı (% 16-56), hissizlik- 

karıncalanma hissi (% 7-75) ve güçsüzlük (% 19-35) sayılabilir. 143,144 ALND sonrası 

uzun dönem sekeller arasında hayat kalitesini en fazla bozan kol lenfödemidir. 145 

Lenfödem hastanın hayatının herhangi bir döneminde, minor bir travmanın 

tetiklemesi ile gelişebilir. ALND genişliği, pozitif lenf nodu sayısı ve radyoterapi 

yapılıp yapılmadığı komplikasyon oranlarını etkilemektedir. Yukarıda sayılan yan 

etkilere ek olarak ALND’da genel anestezi ve dren kullanılması gerekir. Ağrı ve omuz 

hareketlerinde kısıtlılık nedeniyle normal hayata dönüş gecikir. Aksiller lenf nodu 

disseksiyonuna bağlı gelişen major komplikasyonlar ise aksiller ven yaralanması veya 

trombozu ve aksillada yer alan motor sinirlere ait yaralanmalardır. Sentinel lenf nodu 

biyopsisi gibi daha konservatif girişimlerden sonra bu tip ciddi komplikasyonlar 

görülmemekte veya çok daha nadir ortaya çıkmaktadır. Sentinel lenf nodu 

biyopsisinden sonra kolda hissizlik, ağrı, lenfödem ve omuz ekleminde hareket 

kısıtlılığı gibi yakınmaların gelişime riskinin daha az olduğu gösterilmiştir. 143,146,147 

39

2.14. Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB) 

Tümörün bulunduğu yerden, drene olacağı ilk lenf bezine bekçi, gözcü veya 

haberci anlamına gelen “sentinel” lenf bezi denmektedir. 148 Hipotetik olarak eğer 

sentinel lenf bezi tümör taşımıyorsa o bez yatağındaki diğer lenf bezlerinin de tümörsüz 

olduğu kabul edilir. Böylece yapılacak olan bölgesel lenfatik diseksiyona gerek kalmaz 

ve buna bağlı olabilecek vasküler ve nöral zedelenmeler ile yara enfeksiyonları ve 

işleme bağlı yüksek maliyetten kaçınılmış olunur. SLNB aksillanın evrelemesinde 

düşük morbidite ve % 90’ın üzerinde doğruluk oranıyla kolay uygulanabilir bir teknik 

olarak meme cerrahisinde başarı ile birçok merkezde uygulanmaktadır. Yapılan birçok 

çalışmada SLNB’nin yaklaşık % 5-10 yanlış negatif sonuçla etkili ve kolay uygulanan 

bir yöntem olduğu gösterilmiştir. 149 İlk olarak Cabanas tarafından penil karsinomlu 

hastalarda lenfatik haritalama amacıyla uygulanmıştır. 150 Morton tarafından 1992 

yılında melanomlu hastalarda uygulanmış olup 1994 yılında ise Giuliano ve Krag 

tarafından meme kanserli hastalarda da uygulanmaya başlanmıştır. 113,114,153 Bu yöntemle 

eğer sentinel lenf nodu biyopsi sonucu negatif gelmişse cerrah aksilladaki lenf nodları 

hakkında ön bilgi alır ve gereksiz aksilla diseksiyonundan kaçınmış olur. 

SLNB negatif gelen hastalarda aksiller nüks oranlarını ortaya çıkarmak isteyen 

birçok çalışma yapılmıştır. Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinde SLNB 

yapılan 4008 hastanın ortalama 31 aylık takibi sonucunda aksilla lokal nüks oranı 

ortalama % 0.25 olarak bulunmuştur. 149 SLNB’nin etkinliğini gösterme açısından SLNB 

negatif olan hastalarda aksiller nüks riskinin çok az olduğu birçok çalışmada 

gösterilmiştir (Tablo 5). Zavagno ve ark. 2005 yılında çoğu erken evre meme kanseri 

olan SLNB’si negatif gelip, ALND yapmadıkları 479 hasta üzerinde yaptıkları 

çalışmada aksiller nüks açısından takip sonuçlarını yayınladılar. 154 Bu çalışmada 

hastaların çoğu Tlb ve Tlc tümöre sahipti ve çoğuna meme koruyucu cerrahi 

(tümörektomi veya kadranektomi) uygulandı. Hastaların ortalama 35,8 aylık 

takiplerinde hiçbir hastada aksilla nüksü saptanmamıştır. Bu çalışmada hastaların % 

95,5’ine meme koruyucu cerrahi ve adjuvan radyoterapi uygulanmıştır. Bunun yanında 

685 hastayı kapsayan bir çalışmada hastalar ortalama 29 ay izlenmiş olup sadece bir 

hastada aksillada nüks izlenmiştir. 155 Veronesi ve ark.’nın 167 hasta üzerinde yaptıkları 

randomize klinik çalışmada ise 46 aylık ortalama takip sonrasında hiçbir hastada 

aksiller nüks izlenmemiştir. 156 

40

Tablo 5. SLNB negatif olup ALND uygulanmayan hastalarda aksiller nüks sayıları 

Giuliano 152 

Blanchard 155 

Veronesi 156 

Reitsamer 153 

Zavagno 154 

2.14.1. SLNB’nde Görüntüleme Teknikleri 

Günümüzde SLN’nu saptamada iki yöntem kullanılmaktadır. Birincisi mavi boya 

yöntemi, diğeri ise radyoizotop madde ile lenfosintigrafi yöntemidir. Birçok merkezde 

bu iki yöntem birlikte uygulanmaktadır. Çünkü yapılan klinik çalışmalarda, her iki 

yöntem kombine olarak kullanıldığında SLN saptanmasında başarı oranının arttığı 

gösterilmiştir. 

2.14.1.1. SLNB’nde Mavi boya 

Yıl Negatif SLNB Aksiller Nüks Ort.İzlem (ay) 

2000 67 0 39 

2003 685 1 29 

2003 167 0 46 

2004 200 0 36 

2005 479 0 36 

SLN biyopsisinde en çok kullanılan boyalar izosulfan mavisi, patent mavisi ve 

metilen mavisidir. İzosulfan mavisi lenfatiklerde proteine bağlı olarak taşınmaktadır. 

Food and Drug Administration (FDA) tarafından % l’lik Lymphazurin (US, surgical 

corp.Norwalk, CT) adıyla lenfanjiografi için ilk onay alan boyadır. SLN biyopsilerinde 

en çok kullanılan izosulfan mavisidir. Metilen mavisi buna alternatif olarak 

kullanılmaktadır. Her iki boyayı karşılaştıran çalışmalarda benzer sonuçlar elde 

edilmiştir. Ayrıca metilen mavisi izosulfan mavisine göre daha ucuzdur. Metilen mavisi 

plazma proteinlerine bağlanmaz ve allerjik reaksiyonlar daha az görülmektedir. 

İzosulfan mavisi uygulandıktan sonra görülen en önemli komplikasyon basit 

döküntüden anaflaktik reaksiyona kadar değişebilen allerjik reaksiyonlardır. Literatürde 

% 0,1-1,1 arasında değişen oranlarda allerjik reaksiyon görülmüştür. 157-160 Metilen 

mavisi intradermal yapıldığında ciltte nekroza yol açabilmektedir. Bu nedenle yüzeyel 

enjeksiyonlardan kaçınılması önerilmektedir. Mastektomi yapılacak hastalarda eksize 

edilecek cilt bölümüne intradermal enjeksiyonlar yapılabilir. 160,161 Her iki boya da pulse 

oksimetrede dalga boyunu etkileyerek oksijen satürasyonunda gerçek olmayan 

değişikliğe yol açmaktadır. Metilen mavisi ile değişiklik daha az görülmektedir. Oksijen 

41

satürasyonunun yakın takip edilmesi gereken hastalarda bu durum göz önünde 

bulundurulmalıdır. 162 

2.14.1.2. SLNB’nde Lenfosintigrafi 

Lenfosintigrafi, bölgesel olarak enjekte edilen radyofarmasötiklerin fizyolojik lenf 

akımı ile lenf nodlarına taşınmasını gösteren bir görüntüleme yöntemidir. İlk defa 1953 

yılında Sherman ve arkadaşları bulmuştur. 163 Bölgesel lenfatik haritalamanın yanısıra 

bir gama prob yardımı ile sentinel lenf nodunun saptanması için de kullanılabilir. 

SLN’nu saptamak için vital mavi boya, ve/veya doku lenfatiklerinde ilerleyerek zincir 

üzerindeki ilk lenf noduna ulaşacak radyofarmasötikler kullanılmaktadır. Günümüzde 

SLN’nu saptamak için kullanılan farklı tür ve özellikte lenfosintigrafi ajanları vardır. 

Kolloidlerin lenf yollarında ilerleme hızı ve yol almaları partikül boyutları ile yakından 

ilişkilidir. 164 Genelde büyük kolloid partikülleri (> 500 nm) kapiller membranlara 

güçlükle penetre olurlar ve lenf yollarında ilerlemeleri olanaksızdır. Daha küçük 

partiküller (< 5 nm) ise lenf yollarında rahatça ilerleyerek hızla lenf nodlarına ulaşırlar. 

Lenf nodlarının pinositoz özelliğinden yararlanarak görüntülenebilmesi için en ideal 

partikül çapının 15-45 nm civarında olması tavsiye edilmektedir. Hızlı ilerleme 

yeteneğine sahip radyofarmasötikler nükleer tıp kliniğinde yapılan görüntüleme 

işleminden sonra operasyona kadar geçecek sürenin uzaması halinde radyoaktif 

maddenin daha distaldeki lenf nodlarına geçerek cerrahı yanıltabilir. Yavaş hareket eden 

radyofarmasötiklerin de bazen enjeksiyon yerinden daha ileri geçmediği görülebilir. 

Ortalama 80 nm partikül çapı kullanıldığı varsayılırsa, görüntüleme ile operasyon 

arasındaki optimal sürenin 2 saat civarında olacağı söylenebilir. SLNB’nde kullanılan 

radyofarmasötikler şunlardır: 

Kolloidal Altın 198: 

İlk kullanılan ajan olup 3-5 nm arasında oldukça sabit bir partikül çapına sahiptir, 

radyasyon güvenliği nedeniyle günümüzde rutin olarak kullanılmamaktadır. 

Tc-99m Antimon Trisülfid Kolloid: 

Lenfosintigrafi için kullanılmış ilk teknesyumla işaretli ajandır. 

42

Tc-99m Nanokolloid: 

Tc-99m ile işaretli bir albümin kolloididir. Klinikte en yaygın kullanılan ajandır. 

Tc-99m Albümin Kolloid Partikülleri: 

Teknesyumla işaretli diğer iki albümin esaslı kolloidal partiküller Tc-99m 

mikroagregat veya makroagregat albümindir. Bunlar nispeten büyük partikül çaplarına 

(5-100 nm) sahip olduklarından lenf yollarını göstermede çok başarılı olamamışlardır. 

Tc-99m Sülfür Kolloid: 

Amerikada en çok kullanılan ajandır. Partikül çapı hazırlama tekniğine, 

kullanılacak teknisyum izotopunun eskiliğine bağlı olarak 10-10000 nm arasında 

değişebilmektedir. 165 

Tc-99m Kalay Kolloid: 

Tc-99m sülfür kolloid yerine aynı amaçla kullanabilen ve hazırlanma esnasında 

ısıtma gerektirmediğinden pratik olan bir ajandır. 

Sıklıkla kullanılan uygulama yöntemi önce radyoaktif maddenin enjeksiyonu, 

ameliyathanede de mavi boyanın verilmesi şeklindedir. 166 İşlem hızına etki eden diğer 

bir faktörün de enjeksiyon yeri olduğu bilinmelidir. SLN görüntülenmesi için 

radyoizotopun veriliş yolu intratümöral, peritümöral ve intradermal (tümör üzerinde 

veya periareolar) olarak üç ayrı şekilde yapılabilir. İntratümöral enjeksiyon tekniğinde 

palpasyonla hissedilen tümör kitlesine girildikten emin olunduktan sonra veya 

ultrasonografi eşliğinde tümör dokusu içine verilir. Son zamanlarda bu yöntem 

önerilmemektedir. Peritümöral enjeksiyon yine palpasyon veya ultrasonografi yardımı 

ile lokalize edilebilecek kitlenin çevresine 4 ayrı kadranda eşit dozlarda yapılır. Meme 

tümörlerinde intradermal enjeksiyon tümöre en yakın cilt izdüşümünden veya tümör 

kadranına uygun olarak areola çevresinden uygulanır. Memede doku içi lenf yollarının 

büyük çoğunluğu anatomik olarak yüzeye doğru, intradermal aralığa drene olurlar. Bu 

teknik, lenf ağının bu bölgede zengin oluşu nedeni ile geliştirilmiştir. Gerçekten iyi bir 

intradermal enjeksiyon kapiller sisteme radyofarmasötik kaçak riskini en aza 

indirgediğinden ve sistemik dolaşıma geçme şansını yok ettiğinden dolayı tercih 

edilebilir. Daha zengin bir lenf ağına sahip olduğundan intradermal enjeksiyonlar ile 

43

daha hızlı sonuç alınabilir. Lenfosintigrafinin yüksek kaliteli olabilmesi çok önemli olup 

şu faktörlere bağlıdır; 

- Radyoaktif maddenin lenf sistemine girişi, 

- Radyoaktif maddenin lenf damarlarında ilerlemesi, 

- Aktivitenin sentinel lenf nodunda birikimi, 

- Sekonder lenf nodlarının gerçek SLN’lerden ayrımı, 

- Uygun görüntüleme protokollerinin gerçekleştirilerek tüm SLN’lerin 

belirlenmesi, 

- SLN lokalizasyonunun cilt üstünde doğru işaretlenmesi 

Enjeksiyon tekniklerinden biri kullanılarak 0,2-0,5 ml hacminde Radyoaktif 

maddenin verilmesinden sonra hasta hızla gama kamera altına cerrahi pozisyonuna 

uygun şekilde yatırılır. Önce birer dakikalık 30 adet görüntü bilgisayara kaydedilir. Bu 

kayıt için görüntü çözünürlüğü orta derecede duyarlı olarak ayarlanabilir (128x128 

matriks). Bu süre içinde ekranda radyofarmasötiğin lenf yollarında ilerleyip 

ilerlemediği, ya da yakın lenf nodlarının görülüp görülmediği kontrol edilir. Eğer 

belirgin bir değişiklik ya da SLN görülmez ise ikinci bir 30 görüntülük dinamik çekime 

başlanır. Yine aynı beklenti ile gözlenerek hasta izlenir. Lenf yolları üzerinde bazen 

drenajın yavaşlayarak birikinti ve göllenmelere yol açtığı bölgeler görülür. Bu 

birikimler dakikalar içerisinde temizleneceğinden geç görüntüler alınarak SLN’den 

ayırtedilebilir. SLN saptanırsa dinamik çekime son verilir. Dış radyoaktif ışın 

kaynakları kullanılarak hastanın silüetini belirten 10 dakikalık statik görüntüler 

(transmisyon görüntüleri) anterior ve lateral pozisyonlarda, 128x128 matrikste, 

bilgisayara kaydedilerek görüntüleme tamamlanır. Görüntüleme esnasında veya hemen 

sonrasında gama probu cilt yüzeyinde gezdirerek, saptanmış olan SLN’nin izdüşümü 

üzerinde mürekkeple işaretleme yapılır. Son olarak bilgisayara kaydedilen görüntüler 

sırasına göre düzenlenir, anatomiyi açıklayacak topografik işaretler konur ve filme 

basılarak hasta ile birlikte ameliyathaneye yollanır. 

2.14.2. SLNB Tekniği 

SLNB işlemi nükleer tıp, radyolog, cerrah ve patoloğun birlikte çalışmasını 

gerektiren multidisipliner bir işlemdir. Günümüzde birçok merkezde lenfatik 

44

haritalamada radyoizotop ve mavi boya kombine olarak kullanılmaktadır.Radyoizotop 

ve mavi boya aşağıdaki şekillerde uygulanabilir. 167-171 

- Subdermal enjeksiyon 

- Peritümöral enjeksiyon (4 kadrana yapılır) 

- İntratümöral enjeksiyon 

- İntradermal enjeksiyon 

- Subareolar enjeksiyon 

Radyoaktif madde, memenin yüzeyine yakın ve orta kısmına lokalize olmuş 

tümörlerde subdermal, derin yerleşimli olanlarda ise peritümöral enjeksiyon ile 

uygulanması tercih edilmektedir. Subdermal veya subareolar enjeksiyonla aksiller SLN 

kolaylıkla bulunabildiğinden standart bir uygulama haline gelmektedir. Ancak santral 

veya içkadran tümörlerde parasternal lenfatik yayılım olabileceği için mamaria 

internadaki SLN gösterilmek isteniyor ise peritümöral enjeksiyon tercih 

edilmelidir. 168,171 Uygulayıcıların çoğu yumuşak doku içersinde uzun zaman görünür 

şekilde kalabileceği ve ender de olsa ciltte nekroz gibi sorular yaratabileceği için mavi 

boyanın subdermal veya intradermal uygulanmasını önermemektedir. Mavi boya daha 

çok peritümöral yada subareolar olarak yapılmalıdır. Mavi boya peritümöral olarak 

tümörden 1cm uzaklıktan ve dört kadrandan toplam 4-5 ml olarak yada tek enjeksiyon 

subareolar olarak verilir. Daha önce eksizyonal biyopsi yapılan hastalardada biyopsi 

kavitesinin duvarlarina da yapılır. Dış kadran tümörlerinde enjeksiyondan 5 dakika 

sonra, iç kadran tümörlerinde ise 7-10 dakika sonra işleme başlanmalıdır. Radyokolloid 

enjeksiyonu ameliyat günü veya bir gün önce yapılabilir. Aynı gün yapıldığında aksiller 

eksplorasyondan 2-3 saat önce uygulanır. 169,172 İnsizyon aksiller kıl çizgisinin 1cm 

altına yapılır. Diseksiyon klavikulopektoral fasyanın derinlerine doğru ilerletilir. SLN 

lokalize edilirken belirli anatomik yapılar dikkate alınmalıdır. SLN’nun bulunacağı 

yerin dış ve iç anatomik görünümü şekil 9 ve 10’de gösterilmiştir. Sentinel lenf 

nodlarının %94’ü bu alandadır. Geri kalanları ise düzey II’de olabilir. 

45

Şekil 9. Aksillanın dış anatomik görünümü 

Şekil 10. Aksillanın iç anatomik görünümü 

46

Lateral torasik ven ve 3.interkostal sinirin lateral dalı SLN’ye ulaşmamızı 

kolaylaştıran anatomik yapılardır. Bunlar klavikulopektoral fasyanın tam altındadır. Bu 

fasya açıldıktan sonra meme kuyruğuna doğru uzanan bu ven bulunur ve sinirin veni 

çaprazladığı yerde SLN’u çoğunlukla bulmak mümkündür. Bu diseksiyon esnasında 

titiz bir hemostaz yapılarak mavi boya ile boyalı lenfatik kanalların bulunarak izlenmesi 

sağlanır. Mavi boyalı kanallar izlenerek SLN’ye ulaşılabilir (şekil 11). SLN 

bulununcaya kadar mavi boyalı lenf kanallarının kesilmemesine özen gösterilmelidir. 

Sadece mavi boya kullanılarak yapılıyor ise ilk boyanmış lenf nodu bulunduktan sonra 

diseksiyona devam edilerek başka bir nodun olup olmadığı araştırılmalıdır. Mavi ile 

boyanmış birden fazla kanal görülürse her bir kanal takip edilmelidir. Çoğunlukla bu 

kanallar aynı noda veya ilave komşu SLN’ye gidecektir. 

Şekil 11. Mavi boyalı lenfatik kanalın görünümü 

Mavi boya ve radyokolloid birlikte kullanılıyor ise önce gama prob kullanılarak 

SLN’nin yeri lokalize edilir. Aktivitenin en yüksek olduğu bu yerin üzerinden insizyon 

yapılarak katlar geçilir. Bu sırada mavi boyalı lenf kanalları görülür ise takip edilir, 

47

gama probun da yardımı ile sentinel lenf nodu/nodları bulunur. Bu nod/nodlar 

çıkarıldıktan sonra prob yardımı ile aktivite varlığı araştırılır. Taban aktiviteden yüksek 

aktivite saptanıyor ise bu diğer nodların varlığını gösterir ve bunlar da bulunarak 

çıkarılır. Başka SLN yok denebilmesi için geri kalan aktivitenin invivo SLN 

aktivitesinin 1/3’ünden, exvivo SLN aktivitesinin l/l0’undan az olmalıdır. Gama prob 

kullanımı cerrahın gereksiz diseksiyon yapmaktan kaçınmasını sağlamaktadır. Yalnız 

mavi boya kullanıldığında başka mavi boyalı lenf nodu olup olmadığını araştırmak için 

ileri diseksiyonlar yapılır. Oysa ki gama prob kullanıldığında SLN çıkarıldıktan sonra 

artmış bir aktivite yok ise daha fazla diseksiyon gerekli değildir. Gama prob kullanırken 

probun ucu hiçbir zaman memeye doğru bakmamalıdır. Memedeki aktivite 

yansıyacağından yanıltıcı yüksek aktiviteler alınmasına yol açar. Radyoaktif madde 

nedeniyle cerrahi ekibin ve patoloğun maruz kaldığı radyasyon dozu çok düşük 

olduğundan herhangi bir önlem alınmasına gerek yoktur. Mavi boya ve radyokolloidin 

beraber kullanımının SLN’nu saptamada daha etkili olduğu gösterilmiştir. İki yöntemin 

birlikte kullanılması SLN’yi bulma oranlarını %70’lerden %98’lere yükseltmektedir. 

Radyoizotop ayrıca mavi boya ile gözden kaçabilecek diğer SLN’lerin bulunmasını da 

sağlayacaktır. 168 Yapılan çalışmalarda çıkarılan SLN sayısı 2 ile 6 arasındadır. İki veya 

üç tane SLN çıkarılanlarda yanlış negatiflik oranları bir SLN çıkarılanlara göre daha 

düşük bulunurken 3’den fazla SLN çıkarılması, doğruluk oranlarını 

artırmamaktadır. 173,174 

Enjeksiyonun zamanı ve yeri, hastanın yaşı, tümörün aksillaya uzaklığı, vücut 

kitle indeksi, meme boyutu, uygulanan masaj tekniklerindeki farklılıklar SLN’unu 

bulma güçlüğü yaratan veya SLNB’nin yanlış negatiflik oranlarını artıran faktörlerdir. 

Yaşlı hastalarda ve şişmanlarda lenf nodundaki yağ oranı arttığı için, nodun 

radyoizotopu yakalama kapasitesi azalabilir. 175,176 SLN bulma başarı oranının düşeceği 

bu hasta grubunda lenfosintigrafi yapılması önerilmektedir. 177,178 

2.14.3. SLNB’nde Hasta Seçimi 

Gerçek DKİS’lu hastalarda nod metastazı çok nadirdir(% 0-3). Bu nedenle 

standart olarak SLN biyopsisi yapılması gerekli değildir. Ancak DKİS tanısı konmuş 

hastaların kalıcı ameliyatları sonrasında yaklaşık %10-38’inde invaziv kanser 

bulunmuştur. Yüksek nükleer grade’li veya nekroz alanları içeren yaygın tümörlü 

48

hastalarda yapılan SLNB’ de %13-20 oranlarında metastaz saptanmıştır. Bu nedenle 

DKİS için mastektomi yapılacak olanlara, DKİS alanı 5cm. den büyük ise ve şüpheli 

veya kanıtlanmış mikroinvazyonu olan hastalara SLNB uygulanmalıdır. 179-182 SLNB’nin 

tedavi kararında değişiklikler yapabileceği hasta grupları yüksek grade’li DKİS, Tl ve 

T2 klinik olarak aksillası negatif olanlardır. SLNB’nin endikasyon alanı eskiye göre 

daha fazla genişlemiştir. İleri yaş, şişmanlık ve tümör tanısı için eksizyonel biyopsi 

yapılmış olması SLN biyopsisine engel değildir. Radyokolloidin veya boyanın biyopsi 

kavitesi içersine verilmemesine özen gösterilmelidir çünkü bu durum maddenin etrafa 

yayılmasına ve yanlış lenfatik haritalamaya yol açabilir. Bu nedenle ileri derecede 

kanser şüphesi olan lezyonlarda eksizyonel biyopsi sırasında SLNB’de yapılabilir. 183 

Klinik olarak pozitif aksiller lenf nodu SLNB için mutlak kontrendikasyondur. Tümör 

hücreleri lenf damarlarını infilitre edeceği için radyokolloid veya mavi boyanın geçişi 

mümkün olmayacaktır. Bu da gerçek SLN ayırt edilmesine engel olacak ve yanlış 

negatifliğin sonuçların doğmasına yol açacaktır. Bununla beraber şüpheli aksiller lenf 

noduna sahip olan hastalara aksiller ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi 

(İİAB) yapılarak bilgi edinilebilir ve sonuca göre planlama yapılabilir. Eğer İİAB 

sitolojisi negatif gelir ise bu hastalara SLNB uygulanabilir. Ancak bu işlem sırasında 

boya veya radyokolloidi almış olmasa da şüpheli palpabl lenf nodu çıkarılmalıdır. 184,185 

Meme kanserli gebe kadınlarda SLNB’nin rolü kesin değildir. İşlem sırasında verilen 

radyoaktif madde fötüse zarar verebilir. Yazarların büyük bölümü yeterli bilgi elde 

edilinceye kadar gebelikte SLNB yapılmasını önermemektedir. Radyoaktif maddeniıı 

küçük bir kısmı sütle atılacağı için laktasyondaki kadına yapılırsa bu işlemden sonra 

bebek birkaç gün emzirilmemelidir. 184,185,186 SLNB’nin değerlendirilmesi için Port ve 

ark. yaptığı bir çalışmada geçirilmiş aksiller cerrahiden sonra başarısızlık oranları 

aksiller cerrahi geçirmeyenlerde % 5 iken aksiller cerrahi geçirenlerde % 25 olarak 

bulmuşlardır. 

Lokal ileri evre tümörlerde neoadjuvan kemoterapiden sonra aksiller tam yanıt 

olabileceği gibi bazı nodlarda metastatik hastalık gerileyip diğerlerinde metastaz 

kalabilir. Sonuçta patolojik olarak negatif SLN ayırt edilir ancak diğer nodlarda hastalık 

devam eder. Son zamanlardaki çalışmalarda neoadjuvan kemoterapiden sonra SLN ayırt 

etme oranlarını % 82-97, yanlış negatifliği % 0-33 arasında bildirmişlerdir. 187,188 Breslin 

49

ve ark. yaptığı çalışmada SLN bulma oranı % 84 iken yanlış negatiflik oranı % 12 

olarak bulunmuştur. 188 Endikasyonlar ile kontrendikasyonlar Tablo-6’da sunulmuştur. 

Tablo 6. Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar 

Endikasyonlar 

T1-T2 tümörler 

Mastektomi uygulanacak olan DKIS’lu hastalar 

Erkek meme kanseri 

Neoadjuvan kemoterapiden önce 

Kesin ve Göreceli Kontrendikasyonlar 

T3-T4 tümörler 

Enflamatuar meme kanseri 

Ele gelen şüpheli aksiller lenf nodları 

Gebelik 

Aynı memeye daha önce kanser nedeniyle koruyucu meme cerrahisi yapılmış olması 

Daha önce aksiller cerrahi yapılmış olması 

Geçirilmiş meme rekonstrüksiyon ameliyatı 

Neoadjuvan kemoterapiden sonra 

Human albumine veya mavi boyaya allerjinin olması 

2.14.4. SLNB’nde Patolojik İnceleme 

Sentinel lenf nodu biyopsisinin duyarlılığı cerrahi deneyimin yanı sıra SLN’nun 

dikkatli histopatolojik ve immünohistokimyasal incelenmesine de bağlıdır. Rutin 

patolojik incelemelerle nod negatif olarak değerlendirilen hastaların % 20’sinde 

metastatik hastalık gelişmektedir. 189 Aksiller lenf nodlarında mikrometastazların 

saptanmasında duyarlılığı arttıran seri kesit, immünohistokimyasal ve moleküler 

incelemeler gibi çeşitli ayrıntılı yöntemler kullanılmıştır. Ancak bu tür incelemeler 

zaman alıcı ve masraflı olduğundan lenf nodlarının tümü yerine onların temsilcisi olarak 

SLN’na uygulanması zaman ve maliyet kazancı sağlayacaktır. Değişik tekniklerin 

kullanıldığı çalışmalarda, SLN negatif olgularda nonsentinel lenf nodlarında metastaz 

görülme olasılığı (yanlış negatiflik) % 0-11’dir. 190 SLN’de izole tümör hücreleri 

50

şeklinde metastaz saptandığında bu oran % 12-14’e, mikrometastazda % 20-35 ’e 

ulaşmaktadır. 191 SLN’nin operasyon esnasındaki incelemesinde kullanılan yöntemler 

imprint ve kazıma sitolojisi, frozen kesit ve hızlı immünohistokimyasal inceleme olup, 

her yöntemin avantaj ve dezavantajiarı vardır. Sitolojik inceleme ucuz, basit, hızlı ve 

kolay uygulanabilir olması, parafin incelemeyi engellememesi, doku kaybına neden 

olmaması gibi avantajları nedeniyle günümüzde en çok tercih edilen yöntemdir. 

Sitolojik incelemenin deneyim gerektirmesi bu incelemenin önemli bir dezavantajıdır. 

Frozen kesitin en önemli dezavantajı ise daha sonra yapılacak parafin doku incelemesini 

engelleyen donma artefaktıdır. Doku kaybının olması, daha fazla zaman gerektirmesi ve 

sitolojik yöntemlere göre daha zaman alıcı olması frozen kesitin istenmeyen diğer 

yönleridir. Buna karşın, doku düzeyinde tanının konulması nedeniyle makro ve 

mikrometastazların ayırt edilebilmesi hızlı immünohistokimyasal incelemeye müsait 

olması ve patologlarda sitoloji deneyimi gerektirmemesi tercih edilen yönleridir. 192,193 

SLN’nin intraoperatif değerlendirmesinde, frozen kesit ve sitolojik incelemenin 

doğruluk oranları birbirine yakın olup % 80 ile % 99 arasında değişmektedir. Yanlış 

pozitiflik yok ya da yok denecek kadar azdır. Yanlış negatiflik ise frozen kesit için % 9- 

52, sitolojik inceleme için ise % 5-70 olarak bildirilmektedir. Her iki yöntem için de 

yanlış negatif sonuçların önemli bölümü (% 75-90) mikrometastaza bağlıdır. 192,194 

Standart aksiller lenf nodlarının nasıl bloklanacağı konusu da tartışmalıdır. Batı 

ülkelerine ait kaynaklar 0,5 cm başına bir blok önermektedir. Buna göre 1 cm çaplı bir 

lenf nodundan iki blok hazırlamak gerekmektedir. Aksiller lenf nodundaki karsinom 

metastazları içinde çapı 2 mm’den az olanlar mikrometastaz olarak kabul edilirler. 

Birkaç dekad önce mikrometastaz olan vakalar, hiç metastaz olmayan vakalara eş değer 

olarak kabul edilirdi. Ancak 10 yıllık sağ kalımın ele alındığı çalışmalarda, 

mikrometastatik vakaların prognoz açısından N0 ile olağan N1 arasında bir yerde olduğu 

anlaşılmıştır. Mikrometastazın kötü bir prognostik etkisinin olduğunu anlamak için 

prospektif randomize çalısmalara gereksinim vardır. Mikrometastaz alanları rutin 

mikroskopik incelemede gözden kaçabilmektedir. Birçok çalışmada N0 olarak 

değerlendirilen vakaların arşiv materyalleri yeniden değerlendirildiğinde 

mikrometastazların saptanabildiği gösterilmiştir. Bu vakaların da diğer N0 vakalara göre 

daha kötü bir prognoz gösterdiği anlaşılmıştır. Bu yeniden değerlendirmede, çok fazla 

sayıda kesit alındığında hatta immunhistokimyasal boyamalar kullanıldığında, daha 

51

önce saptanmayan mikrometastazların saptanma olasılığı % 20’lere yaklaşmaktadır. 191 

Son yıllarda seri kesit ve hızlı immünohistokimya gibi daha ayrıntılı intraoperatif 

yöntemler uygulanmışsa da zaman alıcı olmaları ve maliyet yüksekliği nedeniyle pratik 

uygulamada kabul görmemiştir. SLN’nin intraoperatif tanısında tümörün diferansiasyon 

derecesi, tümörün histolojik tipi, SLN çapı, parafin kesitlerin derinliği ve patolog 

tecrübesi gibi faktörler doğruluk oranını etkilemektedir. 195,196 

2.14.5. SLNB’de Komplikasyonlar 

SLN biyopsisinin en önemli komplikasyonu kullanılan mavi boyaya karşı gelişen 

alerjik reaksiyondur. Basit ürtikerden anaflaktik şoka kadar gelişen allerjik reaksiyonlar 

izosulfan mavisi kullanıldığında daha yüksek oranlarda görülmektedir. Longnecker ve 

ark. % 1’lik isosülfan mavisinin 0,5 ml ‘lik subkutan injeksiyonu sonrası anaflaktik şok 

gelişen ilk olguyu bildirmişdir. 197 Montgomery ve arkadaşlarının yaptıgı 2392 hastalık 

çalışmada, 39 hastada (% 1,6) allerjik reaksiyonlar ortaya çıkmıştır. 198 Bunların 

çoğunluğunun ürtikeryal lezyonlar oldugu görülmüştür. Yapılan çalısmalarda hastaların 

ve hastane personelinin maruz kaldığı radyasyon miktarının güvenli sınırlar içersinde 

olduğu da gösterilmiştir. 199 Yılda 5000’den daha fazla SLN biyopsisi yapan cerrah 

müsaade edilen radyasyon güvenlik limitini ancak geçebilir. Bir baska deyişle primer 

cerrah yılda 2190 saat ve patolog 14705 saat çalıstığında güvenlik limitini aşar. 199-201 

Ayrıca hamile vakalarda SLN çalısmasında uygulanan dozun güvenlik sınırını 

aşmadığı ve bu vakalarda prenatal ölüm, malformasyon, mental yetersizlik riskinde 

artışa neden olmadığını bildiren yayınlar vardır. 202 

2.14.6. SLNB’de Öğrenme Eğrisi 

Yapılan çalışmalar SLNB’nin erken evre meme kanserli hastaların tedavisinde 

aksillanın durumunu doğru şekilde yansıttığını ve rutin yapılan aksiller diseksiyonun 

yerini alabileceğini göstermiştir. 114,152,203 Sentinel lenf nodu biyopsisinin uygulanmaya 

başlaması için servislerin koordinasyonu ve en önemlisi cerrahların bu konuda yeterince 

eğitilmesi gerekmektedir. Amerikan Cerrahlar Koleji ve Amerikan Meme Cerrahları 

Derneği, cerrahlara bu yeni teknikte yeterlilik vermek için bir klavuz belirlemişlerdir. 

Sentinel nodu saptama oranının % 85 veya daha yüksek oranda olması ve negatif 

52

sentinel nodu olan ancak daha sonra aksillada pozitif nodların olduğu bulunan hasta 

oranının (yanlış negatif oranı) da % 5’ten daha düşük olması yeterlilik şartlarıdır. 204 

Cox ve ark. cerrahların öğrenme eğrileri üzerinde yaptığı bir çalışmada, sentinel 

lenf nodunu tanımlamak için izosulfan mavisi ve radyoizotop madde kombinasyonu 

kullanmışdır. 205 Prosedürün başarısızlığı, bir mavi nod görememe veya gama prob ile 

aktivite saptayamama olarak tanımlanmış ve bu olgulara aksiller diseksiyon yapılmıştır. 

Sonuçlara göre SLNB’si öğrenme eğrisi cerrahtan cerraha farklılık göstermiş ancak tüm 

cerrahlar daha çok vaka yaptıkça ilerleme göstermişdir. Grupta sentinel lenf nodunu 

bulmada % l0’luk bir başarısızlık oranına ulaşmak ve altında kalmak için ortalama 23 

olgu gerekliyken, zamanla tanımada % 5’lik başarısızlık oranının altında kalmak için 

ortalama 53 olguda yığılma olmuştur. Çalışmaya göre % 85’lik başarı oranına ulaşmak 

için gereken ortalama olgu sayısı 15 olgudur. Memorial Sloan-Kettering Kanser 

Merkezindeki tecrübe de buna benzerdir. Cody ve ark.’nın çalışmasında SLNB 

tekniğini öğrenen sekiz cerrah takip edilmiştir. 206 Çalışma grubu T1-3 meme kanseri ve 

klinik olarak negatif aksillası olan 492 hastadan oluşmuştur. Sentinel nod bulunamayan 

hastalara rutin aksiller diseksiyon yapılmıştır. Seksendört veya daha fazla vaka yapan 

cerrahların başarı oranı % 94 iken, 45 veya daha az yaka yapan meslektaşlarnın başarı 

oranı sadece % 86 olarak bulunmuştur. Prosedürün başarısının cerrahın tecrübesine 

bağlı olduğu görülmüştür. Ek olarak SLNB histolojisinden bağımsız olarak 104 hasta 

için aksiller diseksiyon yapılarak bu diseksiyonu yapan cerrahlar için yanlış negatif oran 

hesaplanmıştır. Bu vakaları yapan grupta yanlış negatiflik oranı % 10,6’dir. Yazarlar 

yanlış negatiflerin çoğunun cerrahların erken öğrenme eğrilerinde ortaya çıktığına 

dikkat çekmektedir. Her cerrahın ilk 6 olgusunu hesaba katmadıklarında yanlış 

negatiflik oranı % 5.2’ye, ilk 15 olguyu saymadıklarında bu oran % 2’ye düşmüştür. Bu 

çalışmalardan elde edilen veriler ışığında Amerikan Meme Cerrahları Derneği 2005 

yılında güvenilirlik konusunda bir ortak karar yayınladı.Bu karar göre SLNB’ni tek 

başına uygulamadan önce tekniği öğrenen bir cerrahın aksiller diseksiyon ile birlikte 20 

SLNB yapması gerektiğini tavsiye etti. 204 

53

3. GEREÇ ve YÖNTEM 

Bu prospektif çalışma, erken evre meme kanseri (T1-2 , N0 , M0) tanısıyla Mart 

2006 - Mart 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi 

Ana Bilim Dalı’nda tedavi edilen 57 hastada yapıldı. Çalışmada erken evre meme 

kanserli hastalarda iki ayrı SLNB yöntemi uygulandı, SLN saptama ve yanlış negatiflik 

oranları araştırıldı. 

3.1. Çalışma Modeli 

Bu çalışma için Ç.Ü.T.F etik kuruldan onay alındı. Çalışma tek merkezde aynı 

operatör ve ekip tarafından yürütüldü. İki ayrı SLNB yönteminin uygulandığı iki farklı 

grup oluşturuldu. Gruplarda ve toplamda SLN bulma oranı ve yanlış negatiflik oranı 

hesaplandı. Yöntemin yanlış negatiflik ve SLN bulma oranları ile erken evre meme 

kanserli hastalarının klinik yönetiminde aksillanın durumunu değerlendirmede sentinel 

lenf nodu biyopsisinin yerinin belirlenmesi amaçlandı. 

3.2. Hastalar 

Çalışma erken evre meme kanseri tanısı alan, yaşları 29 ile 74 arasında değişen 57 

kadın hastada yapıldı. Mavi boya tekniği uygulanan hastalar Grup I’de, mavi boya ile 

birlikte radyokolloid madde (kombine teknik) uygulanan hastalar Grup II’de toplandı. 

Hastalar gruplara tesadufi olarak seçildi. Çalışmaya alınan hastalar uzak metastazı 

olmayan, klinik olarak aksillada metastatik lenf nodu olduğu düşünülmeyen, daha önce 

meme ameliyatı geçirmemiş erken evre meme kanseri tanısı alan hastalardı. 

Neoadjuvant tedavi alan hastalar ile evre 3 hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların 

patolojik tanıları preoperatif dönemde eksizyonel biyopsi ya da kesici iğne (tru-cut) 

biyopsisi ile konuldu. Hastalara uygulanacak işlem hakkında ameliyat öncesi dönemede 

ayrıntılı bilgi verildi ve onamları alındı. Hastaların yaşı, şikayeti, menapozal durumu, 

risk faktörleri, tanı yöntemi, tümör lokalizasyonu, tümör boyutu, tümörün cinsi ve 

grade’i, tümör fokalitesi, tümörün östrojen reseptör (ER) ve progestron reseptör (PR) 

durumu, uygulanan SLNB yöntemi, yapılan ameliyat yöntemi, çıkartılan SLN’nın ve 

ALND sonucunda aksilladan çıkartılan non-sentinel lenf nodlarının patolojik inceleme 

sonuçlarının yer aldığı kayıt formları hazırlandı ve her hasta için bu form dolduruldu 

54

(Şekil 12). Hastaların 21’i premenopozal, 25’i postmenopozal dönemde idi. Tümör 

yerleşimi 23 hastada sol memede, 23 hastada sağ memede idi. 22 hastada üst dış kadran, 

7 hastada alt dış kadran, 5 hastada alt iç kadran, 8 hastada üst iç ve 4 hastada 

retroareolar lokalizasyonda yerleşmiş tümör saptandı. Histopatolojik tanı 17 hastada 

kesici iğne biyopsisi, 39 hastada ise eksizyonel biyopsi ile konuldu. Otuzdokuz hastada 

invaziv duktal karsinom, 4 hastada invaziv lobüler karsinom, 1 hastada tübüler 

karsinom, 1 hastada medüller karsinom ve 1 hasta da müsinöz karsinom tespit edildi. 

Tümör 35 hastada unifokal, 11 hastada ise multifokal idi. Meme kanserinin yeni 

sınıflamasına göre 31 hastada T1 tümör, 15 hastada ise T2 tümör vardı. Tümörün 

histolojik grade’i 33 hastada 2, 13 hastada ise 3 olarak bulundu (Tablo 7). Duktal 

karsinoma in situ (yüksek grade, komedo tip, nekroz gibi) tanısı almış aksilla metastaz 

riski yüksek olan 8 hastada (grup I’de 4 hasta ve grup II’de 4 hasta) SLN’nda metastaz 

saptanmadığı için ALND yapılmadı. Bu hastalar yalnızca SLN bulma oranın 

hesaplanmasında değerlendirmeye alındı. 

55

KİŞİSEL BİLGİLER; 

Ad : 

Soyad : 

Yaş : 

Telefon : 

Menapozal durum : 

Risk faktörü : 

FİZİK MUAYENE ; 

Meme : 

Diğer sistemler : 

Mammografi : 

Meme USG : 

Meme MRI : 

-SLN sayısı 

RADYOLOJİK BULGULAR; 

SENTİNEL LENF NOD BİYOPSİSİ YAPILAN 

HASTALAR İÇİN KAYIT FORMU 

Aksilla : 

TANI YÖNTEMİ : Eksizyonel biyopsi Tru-cut biyopsi 

HİSTOPATOLOJİK TANI : 

Tm boyutu -ER (+) ER (-) 

Tm Grade’i -PR (+) PR (-) 

SLNB YÖNTEMİ 

-Metastatik SLN sayısı 

-Boya (var/yok) 

-Radyokolloid madde (var/yok) 

-Frozen sonucu 

-SLN’da aktivite tutulumu(invivo/exvivo) 

PATOLOJİ RAPORU ; 

TANI : 

TÜMÖR BOYUTU : 

MULTİFOKALİTE : 

HİSTOLOJİK VE NÜKLEER GRADE : 

LENFOVASKÜLER İNVAZYON : 

ER, PR,. VE C-ERB-B2 : 

REAKSİYONEL LENF NODU : 

METASTATİK LENF NODU : 

METASTATİK LENF NODUNDA KAPSÜL İNVAZYONU: 

MAVİ BOYA KOMBİNE 

Şekil 12. Çalışmaya alınan hastaların kayıt formu 

56

Tablo 7. Hastaların karekteristik özellikleri ve gruplara göre dağılımı 

Menapozal Durum 

Menapoz öncesi 

Menapoz sonrası 

Meme 

Sağ meme 

Sol meme 

Biyopsi Türü 

Tru-cut 

Eksizyonel 

Tümör Lokalizasyonu 

Üst DışKadran 

Alt Dış Kadran 

Alt İç Kadran 

Üst İç Kadran 

Retroareolar 

Histolojik Tip 

İnvaziv Duktal Cancer 

İnvaziv Lobuler Cancer 

Müsinöz Cancer 

Medüller Cancer 

Tübüler Cancer 

Grade 

G2 

G3 

Tümör Fokallitesi 

Unifokal 

Multifokal 

Reseptör Durumu 

PR(+) 

PR(-) 

Reseptör Durumu 

ER(+) 

ER(-) 

Tm Boyutu 

≤ 2 cm 

>2 cm 

Yaş 

Yaş 50 

Grup I (n=29) 

n (%) 

11 (37,9) 

18 (62,1) 

10 (34,5) 

19 (65,5) 

13 (44,8) 

16 (55,2) 

17 (58,6) 

1 (3,4) 

3 (10,3) 

5 (17,2) 

3 (10,3) 

24 (82,8) 

2 (6,9) 

1 (3,4) 

1 (3,4) 

1 (3,4) 

20 (68,9) 

9 (31,1) 

23 (79,3) 

6 (20,7) 

21(72,4) 

8(27,6) 

26(89,7) 

3(10,3) 

21 (72,4) 

8 (27,6) 

2 (6,8) 

10 (34,4) 

17 (58,8) 

* SLN bulunamayan ve ALND yapılmayan hastalar tabloda gösterilmedi. 

57 

Grup II (n=17) 

n (%) 

10 (58,8) 

7 (41,2) 

13 (76,5) 

4 (23,5) 

4 (23,5) 

13(76,5) 

5 (29,4) 

6 (35,3) 

2 (11,8) 

3 (17,6) 

1 (5,9) 

16 (94,1) 

1 (5,9) 

- 

- 

- 

13 (76,5) 

4 (23,5) 

12 (70,6) 

5 (29,4) 

15(88,2) 

2(11,8) 

14(82,4) 

3(17,6) 

10 (58,8) 

7 (41,2) 

1 (5,8) 

11 (64,7) 

5 (29,5) 

TOTAL (n=46) 

n (%) 

21(45,7) 

25(54,3) 

23(50,0) 

23(50,0) 

17 (36,9) 

29 (63,1) 

22(47,8) 

7 (15,2) 

5 (10,9) 

8 (17,4) 

4 (8,7) 

40 (87,0) 

3 (6,4) 

1 (2,2) 

1 (2,2) 

1 (2,2) 

33 (71,7) 

13 (28,3) 

35 (76,1) 

11 (23,9) 

36(78,3) 

10(21,7) 

40(87,0) 

6(13,0) 

31 (67,4) 

15 (32,6) 

3 (6,5) 

21 (45,6) 

22 (47,9) 

P değeri 

0,170 

0,006 

0,149 

0,054 

0,748 

0,585 

0,503 

0,209 

0,478 

0,343 

0,130

3.3. SLN Lokalizasyonu 

SLN belirlenmesinde iki farklı yöntem kullanıldı. Mavi boya tekniği grup I’de, 

mavi boya ile beraber radyokolloid madde (kombine teknik) ise grup II’de uygulandı. 

Mavi boya olarak İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Anabilim Dalı tarafından 

hazırlatılan ve 5 ml’lik ampul formunda depo edilen isosülfan mavisi kullanıldı. Tanısı 

tru-cut biyopsi ile konulmuş hastalarda mavi boya, subareolar bölgeye 3-4 ml. olacak 

şekilde uygulandı. Eksizyonel biyopsi ile tanı alan hastalarda ise subareolar enjeksiyon 

yanında, biyopsi kavitesinin lateraline de 1’er ml. olacak şekilde uygulandı. 

Enjeksiyonun biyopsi kavitesinin içine yapılmamasına dikkat edildi. Bu yöntem her iki 

grupta da aynı şekilde uygulandı. Kombine teknik uygulanan hastalar, radyokolloid 

madde enjeksiyonu yapılmak üzere ameliyattan 2-4 saat önce nükleer tıp bölümüne 

gönderildi. Periareolar dört kadrandan Tc 99 mm nanokolloid 0,5-0,6 mci, 0,5 ml. 

hacimde enjeksiyon yapıldı. Lenfosintigrafi, çift başlı gama kamera ile düşük enerjili ve 

yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullanılarak 128x128 matrikste 30x30 saniyelik dinamik 

ve 256x256 matrikste 90. dakikada 5 dakikalık statik çekim anterior ve lateral 

pozisyonda uygulandı. Lenfosintigrafide tespit edilen SLN’u gama prob (C-trak system; 

Care Wise, Morgan Hill, California, [şekil 13]) ile cilt üzerinden işaretlemesi yapılarak 

lokalize edildi. Lenfosintigrafi rutin olarak her hastaya yapılmadı (Şekil 14). 

Şekil 13. Radyoaktiviteyi ölçmek için kullanılan gama prob 

58

3.4. Cerrahi Teknik 

Şekil 14. SLN’nun lenfosintigrafide görünümü 

Hastaların hepsi genel anestezi altında opere edildi. Her iki grupta da mavi boya 

enjeksiyonunu takiben (Şekil 15) on dakika boyunca memeden aksillaya doğru masaj 

yapıldı. Yapılacak operasyona göre kesi yerleri çizildi(şekil 16). Grup I’de modifiye 

radikal mastektomi uygulanacak hastalar için areolayı içine alan eliptik kesi, meme 

koruyucu cerrahi uygulanılacak hastalar için de memede ayrı kesi, SLNB ve takiben 

ALND yapılabilmesi için aksilla kıl çizgisine paralel geçen ikinci bir kesi yapıldı. 

Modifiye radikal mastektomi yapılan hastalarda mastektomi kesisinin aksiller 

köşesinde, meme koruyucu cerrahi yapılacak hastalarda ise aksilla kıl çizgisine paralel 

yapılan keside cilt ve cilt-altı geçilerek memenin aksillaya uzanan yağlı doku içerisinde 

ince diseksiyonlar ile mavi boyanmış lenf nodu/nodları arandı(şekil 17). Mavi boyalı 

lenfatik kanal görüldüğünde çok iyi bir kanama denetimi eşliğinde proksimale ve distale 

doğru yapılan diseksiyonlar ile mavi boyalı lenf nodu/nodları araştrıldı. Saptanan tüm 

mavi boyalı lenf nodu/nodları çıkartıldı. Çıkartılan mavi boyalı lenf nodları(şekil 18), 

SLN olarak frozen inceleme için patoloji laboratuvarına gönderildi. Grup II’de meme 

koruyucu cerrahi yapılacak hastalarda aksillada yapılacak olan ikinci kesi, gama prob 

ile en yüksek aktivitenin ölçüldüğü yerin cilt üzerindeki iz düşümüden yapıldı. 

Modifiye radikal mastektomi yapılan hastalarda ise yine mastektomi kesisinin aksiller 

köşesinden aksillaya ulaşıldı. Aksilla gama probu ile taranarak aktivite tutan lenf 

59

nodu/nodları tespit edildi. Aktivite tutmuş lenf nodu/nodlarının aynı zamanda mavi 

boya ile boyanmış yada boyanmamış olduklarının kaydı tutuldu. Mavi boya tutmuş lenf 

nodu/nodlarında da gama prob ile aktivite tutulumu arandı. Aktivite tutulumunun varlığı 

ve yokluğu kayıt edildi. Belirlenen sentinel lenf nodu/nodlarındaki aktivite tutulumu, 

gama prob ile hem aksilla içinde (invivo) hem de aksilla dışında (exvivo) ölçüldü ve 

kayıtları tutuldu. Gama prob ile aksilla tekrar tarandı ve çıkarılan SLN aktivitesinin 

l/l0’undan az aktivite tutulumu olduğunda başka sentinel lenf nodu olmadığı kararı 

verildi. Aksiller alan palpasyon ile tekrar kontrol edilerek işlem sonlandırıldı. Her iki 

grupta da SLNB takiben tüm hastalara ALND yapıldı. 

Şekil 15. Mavi boyanın subareolar enjeksiyonu 

60

Şekil 16. Mastektomi kesi yerinin çizimi 

Şekil 17. Mavi boyalı lenfatik kanal ve SLN 

61

3.5. Patolojik İnceleme 

Şekil 18. Çıkartılan SLN 

Çıkartılan sentinel lenf nodülleri frozen incelemede uzun eksenine paralel olacak 

bir kesi ile ikiye bölünerek incelendi. Lenf nodu boyutu 5 mm’den küçük olanlar 

bölünmeden incelendi. Özellikle makroskopik olarak metastatik görülen nodüllere 

öncelikle imprint inceleme daha sonra dondurulmuş kesit yapıldı. Tüm sentinel lenf 

nodülleri hemotoksilen-eozin (H&E) ile boyanarak incelendi. Frozen inceleme sonucu 

metastatik (pozitif) veya reaksiyoner (negatif) olarak verildi. Sentinel lenf nodüllerinin 

tamamı parafin kesitlerde incelenmek üzere patoloji bölümüne gönderildi. Tüm 

hastalara SLN biyopsisini takiben aynı seansta ALND yapıldı. Aksilladaki SLN dışında 

kalan (non-Sentinel) lenf nodüllerine de rutin patolojik inceleme uygulandı. Parafin 

kesitlerde metastaz saptanmayan sentinel lenf nodüllerine geriye dönük olarak 

immünohistokimyasal inceleme yapıldı. İmmünohistokimyasal işaretleyici olarak 

pankeratin [Cytokeratin monoclonal Mouse Anti- Human (AE1-AE3), DAKO] 

kullanıldı. 

3.6. İstatistiksel Analiz 

Tanı testi değerlendirilirken (sensitivite ve spesifite hesaplanırken) yanlış pozitif 

olarak bildirilen olgular doğru pozitif grubuna alındı. Bu olgular patalojik incelemede 

62

SLN’nunda metastaz olup non–SLN’unda metastaz olmayan olgulardır. Bu nedenle 

spesifite ve pozitif prediktif değer hesaplanmadı (Tümü % 100 olduğu için). Duktal 

karsinoma in situ tanısı almış aksilla metastaz riski yüksek olan 8 hastanın (grup I’de 4 

hasta ve grup II’de 4 hasta) SLN’nda metastaz saptanmadığı için ALND yapılmadı. Bu 

hastalar istatiksel analizde yalnızca SLN bulma oranının hesaplanmasında 

değerlendirmeye alındı. Sensitivite ve spesifite hesaplaması SLNB ve ALND yapılan 

toplam 46 hastada (Grup I: 29 hasta, Grup II: 17 hasta) yapıldı. SLN çalışması bir 

öğrenim süreci gerektirdiğinden, ilk 10 olgu ve ilk 15 olgu çıkartıldıktan sonra veriler 

tekrar analiz edildi. Sürekli değişkenlerin (yaş, tümör boyutu gibi) normale uygunluğu 

Kolmogrov Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılıma uymayan değişkenlerin 

grup karşılaştırmalarında Mann Whitney-U testi, kategorik değişkenlerin (tümörün 

karakteristik özellikleri ile non-SLN’ndaki metastaz) grup karşılaştırmalarında ise Ki- 

kare ve Fisher’s exact testi kullanıldı. P

4.1. SLN Bulma Oranı 

4. BULGULAR 

Çalışmada erken evre meme kanser tanısı ile tedavi edilen 57 hastaya SLNB 

yöntemi uygulandı. Grup I’de 2 hasta, Grup II’de 1 hasta olmak üzere toplam 3 hastada 

SLN tespit edilemedi. Grup I’de SLN bulma oranı % 94,2 , Grup II’de ise % 95,4 idi. 

Toplam SLN bulma oranı % 94,7 olarak hesaplandı (Tablo 8). 

Tablo 8. SLN bulma oranları 

Grup I 

(n) 

64 

Grup II 

(n) 

Toplam 

(n) 

SLNB yapılan olgu sayısı 35 22 57 

SLN bulunamayan olgu 

sayısı 

2 1 3 

SLN bulma oranı % % 94,2 (33/35) % 95,4 (21/22) % 94,7 (54/57) 

Yalnız SLNB yapılan 

olgu sayısı ( DCIS tanılı 

olgular) 

SLNB+ALND yapılan 

olgu sayısı 

4 4 8 

29 17 46 

Toplam 46 hastada 94 adet SLN çıkartıldı. ortalama çıkarılan SLN sayısı 2,4 olup 

en az 1 en fazla 3 adet SLN çıkartıldı(tablo 9). 

Tablo 9. Çıkartılan SLN sayılarının gruplardaki hasta sayısına göre dağılımı 

Çıkartılan SLN Grup I 

Grup II 

Toplam 

sayısı 

n,% 

n,% 

n,% 

1 8 (27,5) 4 (23,5) 12 (26,1) 

2 9 (31,1) 11(64,8) 20 (43,4) 

3 12 (41,4) 2 (11,7) 14 (30,5) 

Toplam 29 (100) 17 (100) 46 (100)

Grup I’de ortalama 2,2 , grup II’de ortalama 1,8 SLN çıkartıldı. Çıkartılan toplam 

metastatik SLN sayısı 20, ortalama metastatik SLN sayısı 1,4 adet idi. Aksiller 

diseksiyon sonucu çıkartılan ortalama non-SLN sayısı 29,4 olup, bu sayı Grup I’de 

ortalama 29,1 , grup II’de ortalama 29,9 olarak hesaplandı( Tablo 10). 

Tablo 10. Çıkartılan ortalama sentinel ve non-sentinel lenf nodlarının sayısı 

SLN sayısı 

Ortalama 

(min-max) 

Non-SLN sayısı 

Ortalama 

(min-max) 

Grup I 

n=29 

2,2 

(1-3) 

29,1 

(16-52) 

Grup I’de SLN’nın tümü mavi boya ile boyandı. Grup II’de çıkartılan 36 adet 

SLN’dan 27 tanesi hem mavi boya hem de radyokolloid madde tuttu. Sekiz tanesi 

yalnız radyokolloid madde tuttu. Bir tanesi ise yalnız mavi boya ile boyandı. Sadece 

radyokolloid madde tutan 8 SLN’nun 4 tanesinde metastaz saptandı (Tablo 11). 

Tablo 11. Grup II’de boya ve/veya radyoizotop madde ile tutulan SLN’larının sayısı 

SLN işaretlenmesi Nod (+) SLN Nod (-) SLN Toplam 

sayısı 

65 

Grup II 

n=17 

sayısı 

Toplam 

n=46 

Radyokolloid + mavi 9 18 27 

Yalnız radyokolloid 4 4 8 

Yalnız mavi 1 - 1 

Toplam 14 22 36 

1,8 

(1-3) 

29,9 

(13-52) 

2,1 

(1-3) 

29,4 

(13-52)

4.2. SLN’nun Patolojik Değerlendirmesi 

Çıkartılan tüm sentinel lenf nodları ameliyat sırasında frozen incelemeye verildi. 

Grup I ve Grup II’de 7’şer hasta olmak üzere toplam 14 (% 30.5) hastada SLN’nda 

metastaz tespit edildi. SLN’da metastaz görülmeyen 32 (% 69.5) hastanın 5 

(% 10,8)’inde aksiller diseksiyon ile çıkartılan non-sentinel lenf nodlarında metastaz 

görüldü (yanlış negatif olgular). Kalan 27 hastanın hem SLN’larında ve hem de non- 

SLN’larında metastaz görülmedi (Tablo 12). 

Tablo 12. SLN ve non-SLN’unda metastaz dağılımı 

Grup I 

n=29 

Grup II 

n=17 

Toplam 

n=46 

SLN’de metastaz Non-SLN’da metastaz 

Yok/Var Var Yok 

Yok 2 20 

Var 3 4 

Yok 3 7 

Var 6 1 

Yok 5 27 

Var 9 5 

Frozen inceleme sonucu sentinel lenf nodu/nodlarının durumu hakkında yapılan 

yorum parafin inceleme sonunda da aynen doğrulandı. Frozen incelemede yada parafin 

kesitlerde HE ile boyanan sentinel lenf nodüllerinde metastaz saptanan olgulara 

immünhistokimyasal boyama yapılmadı. Metastaz saptanmayan diğer tüm sentinel lenf 

nodlarına pankeratin boya ile immünohistokimyasal inceleme yapıldı. Sentinel nod (-) 

olgulardan yalnızca 2 tanesinde SLN’nda pankeratin ile boyanma belirlendi (Şekil 19). 

66

Şekil 19. SLN’nda pankeratin boya ile mikrometastazın gösterilmesi(x400) 

4.3. SLN’nun Prediktiv (Tahmin) Değeri 

Kırkaltı hastanın 14’ünde (% 30,5) SLN’da metastaz saptandı. Hastaların 32’si 

negatif sentinel lenf noduna sahipti. Bu hastaların 27 (% 58,7)’sinde hem SLN hem de 

non-SLN’nda metastaz yoktu. Beş (% 10,9) hastada SLN’nda metastaz bulunmamasına 

karşın non-SLN’larında metastaz saptandı (Tablo 13). 

Tablo 13. SLN ve non-SLN’larının gerçek durumu 

SLN Non-SLN Toplam 

Pozitif 

Negatif 

Negatif 

Pozitif 

Negatif 

Pozitif 

67 

n (%) 

14 (30,5) 

27 (58,7) 

5 (10,8) 

TOPLAM 46 (100) 

SLN bulma oranı % 94,7 olup, bu oran Grup I’de % 94,2 , Grup II’de % 95,4 idi. 

Duyarlılık Grup I’de % 77,7 , Grup II’de % 70, tüm grupta % 73,6 idi. Yanlış negatiflik 

oranı % 26,3 olup, Grup I’de % 22,2 , Grup II’de % 30 idi. Negatif prediktif(tahmin) 

değeri Grup I’de % 90,9 , Grup II’de % 70, tüm hastalarda ise % 84,3 olarak bulundu.

Doğruluk ise % 89,1 olup, Grup I’de % 93,1 , Grup II’de % 82,3 idi (Tablo 14). Farklı 

çalışmalardan elde edilen veriler SLNB için bir öğrenme eğrisinin olduğunu ve yeterli 

deneyimin ortalama 10 ile 20 olgu arasında kazanıldığını gösterir. 204 Bu çalışmada 10. 

hasta sonunda SLN bulma oranımız % 80 iken, 15. hastaya ulaşıldığında bu oran % 87 

idi. İlk 10 hasta çıkartıldığında SLN bulma oranı % 97,2 iken, ilk 15 hasta 

çıkartıldığında ise % 96,8 olarak bulundu. Yanlış negatiflik oranı ilk 10 hasta 

çıkartıldığında % 12,5, ilk 15 hasta çıkartıldığında ise % 0’a geriledi. İlk 15 hasta 

çıkartıldığında yöntemin duyarlılığı, negatif prediktif (tahmin) ve doğruluk oranları 

% 100 olarak hesaplandı (Tablo 15). 

Tablo 14. SLNB yönteminin duyarlılık ve doğruluk oranları 

Grup I 

(n=29) 

Tablo 15. Öğrenme dönemi sonrasında yöntemin duyarlılık ve doğruluk oranları 

Toplam 

n=46 

68 

Grup II 

(n=17) 

İlk 10 hasta 

çıkarıldığında 

n=36 

İlk 15 hasta 

çıkarıldığında 

n=31 

SLN bulma oranı (%) 94,7 97,2 96,8 

Duyarlılık (%) 73,6 87,5 100,0 

Yanlış negatiflik oranı (%) 26,3 12,5 0 

Toplam 

(n=46) 

SLN bulma oranı (%) 94,2 95,4 94,7 

Duyarlılık (%) 77,7 70 73,6 

Yanlış negatiflik oranı (%) 22,2 30 26,3 

Negatif tahmin değeri (%) 90,9 70 84,3 

Doğruluk (%) 93,1 82,3 89,1 

Negatif tahmin değeri (%) 84,3 91,6 100,0 

Doğruluk (%) 93,1 94,7 100,0

4.4. Tümör Özellikleri ve Aksiller Metastaz İlişkisi 

Primer tümöre ait değişkenler ile aksiller lenf nodlarındaki metastaz arasındaki 

ilişki incelendi. ER’nün pozitifliği ile aksiller lenf nodlarındaki metastaz arasında ilişki 

saptanmaz iken PR’ü negatif olanlarda daha düşük oranda aksiller metastaz riskinin 

arttığı belirlendi (p

Tablo 17. SLNB+ALND yapılan tüm hastalar, SLNB yöntemi, SLN ve non-SLN’ndaki 

metastaz durumu ve yapılan ameliyat tekniği 

No Hasta Grup 

I 

Grup 

II 

SLN/non- 

SLN 

SLN’nda 

metastaz 

non-SLN’nda 

metastaz 

Metastatik 

Non-SNL sayısı 

Ameliyat 

tekniği 

1 N. T. + 1/28 - - 0 MRM 

2 Ş. Ş. + 2/25 - - 0 MRM 

3 S. A. + 2/26 - + 3/26 MRM 

4 Y. Ö + 3/43 - + 4/43 MRM 

5 S. A. + Bulunama 

dı 

6 H. K + 3/37 - - 0 MRM 

7 E. S. + 3/32 - + 7/32 MRM 

8 S. K. + 1/16 - - 0 MRM 

9 L.A + Bulunama 

dı 

10 H. S. + 2/34 - - 0 MRM 

11 Y. U + 2/52 - + 2/52 MRM 

12 N. O + 2/33 - + 1/33 MRM 

13 Z. S. + 2/35 + + 1/35 MRM 

14 S. T. + 3/22 - - 0 MRM 

15 M. B + 3/22 - - 0 MRM 

16 M.A + Bulunama 

dı 

17 S. B. + 2/31 + + 1/31 MRM 

18 E. K. + 2/37 - - 0 MRM 

19 Ç. Y. + 2/21 - - 0 MRM 

20 F. T. + 2/28 + + 1/28 MRM 

21 A. U + 3/20 - - 0 MRM 

22 E. A. + 2/23 - - 0 MRM 

23 T. Y. + 1/20 + + 1/20 MRM 

24 E. K. + 1/45 - - 0 MKC 

25 H. Ö. + 1/32 - - 0 MRM 

26 R. Ç. + 1/29 + - 0 MRM 

70

Tablo 17’in Devamı 

No 

Hasta Grup 

I 

Grup 

II 

SLN/non- 

SLN 

SLN’nda 

metastaz 

71 

non-SLN’nda 

metastaz 

Metastatik 

Non-SNL sayısı 

Ameliyat 

tekniği 

27 Y. A. + 1/52 + - 0 MRM 

28 R. Y. + 2/35 + + 2/35 MRM 

29 G. G. + 3/35 + - 0 MRM 

30 N. K. + 1/21 - - 0 MRM 

31 H. U. + 2/28 + + 1/28 MRM 

32 T. U. + 2/25 - - 0 MRM 

33 A. D. + 2/30 + - 0 MRM 

34 T. E. + 2/23 - - 0 MRM 

35 G. Y. + 3/13 - - 0 MKC 

36 A. D. + 1/31 + + 17/31 MRM 

37 A. K. + 3/30 + + 3/30 MRM 

38 Ş. Ö. + 2/16 + - 0 MRM 

39 G. Y. + 3/25 - - 0 MRM 

40 Ş. M + 2/30 + + 1/30 MRM 

41 G. K. + 2/24 - - 0 MRM 

42 G. S. + 3/39 - - 0 MRM 

43 S. Ç. + 3/27 - - 0 MRM 

44 A. E. + 3/36 - - 0 MKC 

45 P. İ. + 1/24 - - 0 MRM 

46 R. Y. + 1/24 - - 0 MRM 

47 N.A. + 1/21 - - 0 MKC 

48 H. A. + 3/35 - - 0 MRM 

49 E. K. + 2/28 - - 0 MRM

5. TARTIŞMA 

Meme kanserinin prognozunun belirlenmesinde ve uygulanacak tedavi 

protokolünün seçiminde en önemli faktör aksiller lenf nodlarının durumudur. Bu 

nedenle aksilla diseksiyonu, meme kanserinin doğru olarak evrelendirilmesinde ve 

uygulanacak adjuvan tedavinin belirlenmesinde önemlidir. 119,207 Aksiller lenf nodlarında 

histolojik incelemede saptanan metastatik tutulum primer meme kanserli hastalarda en 

güçlü prognostik faktördür. 119 Bu nedenle uzun süredir aksilla disseksiyonu meme 

kanserinin cerrahi tedavisinin ayrılmaz bir parçası olmuştur. Aksillanın meme 

kanserinin tedavisindeki yerinin ilk savunucuları Lorenz Heister ile Richard Von 

Volkmann’dır. 208,209 Aynı dönemde Meyer ve Halsted eş zamanlı olarak radikal 

mastektomiyi tarif ederek daha iyi lokal ve bölgesel kontrolle daha uzun yaşam süresi 

sonuçlarını bildirdi. 210,105 Bu agresif yaklaşım lokal nüks oranını % 51-82’lerden % 6’ya 

düşürdü. Murphy ve arkadaşları 1912’de pektoral kaslarda kanser nüksünün çok düşük 

olduğunu gösterdi ve ameliyatlarında pektoral kasları korudu. Bunun üzerine Patey ve 

Dyson da 1948’de daha az agresif yaklaşım olan modifiye radikal mastektomiyi 

tanımladı. 110 Kadranektomi ve lumpektomi ameliyatlarının yapılmasıyla meme 

kanserinde meme koruyucu cerrahi kendini gösterdi. Günümüzde meme anatomisini 

korumaya yönelik olan bu yöntemler aksilla için de uygulanmaya başladı ve daha az 

invaziv yöntemler araştırıldı. ALND’na göre daha az invaziv işlem olan SLNB’nin 

aksillanın durumunu göstermedeki güvenirliliğini belirleyen randomize-prospektif 

çalışmalar sayesinde SLNB’nin önemi arttı. 156 

Aksillanın değerlendirilmesinde klinik muayenenin güvenilirliği düşük olup 

yanlış negatif oranı % 21-38 arasında değişir. 211 Bu nedenle aksiller disseksiyon, 

hastaların gerçek evrelendirmesi, tedavi seçimi ve lokal kontrolü sağlamak için 

gereklidir. Ancak ALND meme cerrahisindeki morbiditenin de en önemli nedenidir. 

Ayrıca aksilladan çıkartılan lenf nodu sayısı ile prognoz arasında ilişki olmaması da 

geniş aksiller disseksiyonun önemini azaltmaktadır. 212 Aksilla diseksiyonu sonrası 

hastaların % 50-70’inde yakınmalar olmaktadır. 144 Lin ve ark.’nın yaptığı çalışmada 

aksilla diseksiyonu yapılan hastaların % 40’ında akut lenfödem görülürken hastaların 

yaklaşık % 5’inde ise kronik lenfödem geliştiği gözlendi. 213 Çeşitli tedavi modellerinin 

lenfödem oluşumuna etkisini araştıran çalışmalarda ALND sonrası lenfödem görülme 

72

sıklığı % 6-30 arasında değişirken, radyoterapi alan hastalarda bu oranın daha da arttığı 

gösterildi. 214,215 Mastektomi sonrası aksilla diseksiyonunda travmaya uğrayan 

interkostabrakiyal sinirlerin hasarına bağlı gelişen ağrı sendromu, aksilla bölgesinde, 

kolda ve göğüste ağrı ile karakterizedir ve bu durum mastektomi ile beraber aksilla 

diseksiyonu yapılan hastaların yaklaşık % 5’inde görülmektedir. Yapılan aksiller 

cerrahinin genişliği bu komplikasyonları arttırmaktadır. 216 Aksilla tutulumu olduğu 

düşünülmeyen hastalarda bu komplikasyonlardan kaçınmak için ALND’na alternatif 

yöntemler araştırıldı. Bu arayışın nedeni küçük tümörlerde aksiller lenf bezlerine 

metastaz riskinin düşük olması ve meme kanserli hastaların çoğunluğunda aksilladan 

elde edilen bilginin adjuvan tedavi kararını değiştirmemesinden kaynaklandı. 217 

Surveillance Epidemiology and End Results Program (SEER), 1973-1987 yılları 

arasında meme kanseri sıklığında görülen % 36’lık artışın tarama mamografisi 

sayesinde erken tanıya bağlı olduğunu açıkladı. 218,219 Meme kanserinin erken tanısı ise 

tümör çapının küçülmesi böylece aksilla pozitifliğinin azalması anlamına gelmektedir. 

Yapılan çok sayıdaki klinik çalışmada, mamografi ile saptanan, palpe edilemeyen 

invaziv meme kanserinde aksilla pozitifliği oranı % 10-15 arasında değişmektedir. 220 Bu 

oran Tla kanserlerde ise % 5’den daha azdır. 123 

Bu çalışmada tümör boyutu 2 cm’den küçük 31 hastada aksilla pozitifliği % 29,1 

iken 2 cm’in üzerindeki 15 hastada bu oran % 66,6 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar 

yayınlanan birçok çalışma ile benzer bulundu. 

Aksillada ortalama 35-40 civarında lenf nodunu bulunur. 211 Aksilla diseksiyonu 

sonucunda aksillanın tutulumu hakkında sağlıklı yorum yapabilmek için en az 10 adet 

lenf nodu çıkartılmış olması gerekmektedir. 132,133 Bu çalışmada ALND ile ortalama 29,4 

adet lenf nodu çıkartılmış olup bu oran Grup I’de 29,1 , Grup II’de 29,9 olarak bulundu. 

ALND ile en az çıkartılan lenf nodu sayısı 13, en fazla çıkartılan 52 idi. Çıkartılan lenf 

nodu sayısı aksillanın durumunu değerlendirmek için literatür ile uyumlu bulundu. 

Aksiller lenf nodu diseksiyonu aksiller lokal kontrolü sağlamak, adjuvant tedavi 

gerekliliğini belirlemek, doğru evrelendirme ve prognostik bilgi sağlamak için yapılır. 

Aksilla diseksiyonunun meme kanseri tedavisindeki rolünü araştıran NSABP’nin 

(National Surgical Adjuvant Breast Project) B-04 çalışmasında aksilla diseksiyonunun 

meme kanseri tedavisinde uzun dönem yaşam beklentisine etkisinin olmadığı sonucuna 

varılmıştır. 221 Bunun yanında bazı yayınlar aksilla diseksiyonunun % 2’lik lokal nüksle 

73

hastalığın bölgesel kontrolünü uygun bir şekilde sağlandığını göstermiştir. 222,223 Greco 

ve ark. tarafından yapılan prospektif randomize olmayan bir çalışmada, T1 tümörlü 401 

hastada aksiller nüks ve uzak metastaz araştırıldı. 224 Beş yıllık izlem sonunda Tla ve Tlb 

tümörlerde aksilla ve uzak bölgelerde düşük nüks oranları saptandı. Bu çalışma Tla 

tümörlerde aksilla diseksiyonu yapmamanın oluşabilecek nüksler açısından ihmal 

edilebilir bir etkisi olduğunu gösterirken, T2 tümörlerde ise daha yüksek nüks oranları 

saptadı ve aksilla diseksiyonunun T2 tümörlerde uygulanmasının zorunlu olduğunu 

gösterdi. Bu sonuçlar karşımıza klinik olarak aksillasında lenf nodu saptanmayan 

hastalarda aksilla diseksiyonunun gerekli olup olmadığı sorusunu ortaya çıkardı. Bu da 

aksillaya yaklaşımda yeni tekniklerin uygulanmasına neden oldu ve 1990’lı yıllarda 

Giuliano ve Krag tarafından SLNB uygulanmaya başlandı. 114,151 

Anatomik olarak sentinel lenf nodu memenin lenfatikerinin ilk drene olduğu lenf 

nodudur. 148 Bu yöntemle sentinel lenf nodu biyopsi sonucu aksilladaki nonsentinel lenf 

nodları hakkında ön bilgi verir. Sentinel lenf nodu pozitif olan olgularda diğer lenf 

nodlarının da pozitif olma olasılığı doğar. Sentinel lenf nodlarının negatif olması 

halinde diğer lenf nodlarının da negatif olduğu düşünülür ve aksilla diseksiyonundan 

kaçınılmış olunur. 225 SLNB’si aksillanın evrelemesinde düşük morbidite, % 90’nın 

üzerinde doğruluk ve % 5-10 yanlış negatif sonuçla etkili ve kolay uygulanabilir bir 

yöntem olduğu düşünülmektedir. 226 SLN’nu belirlemek için farklı yöntemler vardır. 

Mavi boya tekniği, radyoizotop madde veya her iki tekniğin beraber kullanıldığı 

kombine teknik olarak bilinmektedir. Giuliano ve arkadaşları mavi boya, Krag ve 

arkadaşları radyoizotop madde, Albertini ve arkadaşları ise her ikisini birden kullanan 

ilk araştırmacılardır. Bu çalışmada bir gruba yalnız mavi boya tekniği uygulanırken 

diğer gruba ise kombine teknik kullanıldı ve iki ayrı SLNB tekniği karşılaştırıldı. 

Giuliano ve ark. 1994’te yayınladıkları ilk seride %1’lik izosülfan mavisi 

kullanarak 174 hastaya SLNB uyguladı ve 114 hastada SLN’nu buldu. SLN bulma 

oranları % 65,5 idi. 114 1997’de yayınladıkları diğer serilerinde ise 107 hastanın 

100’ünde SLN’nu bularak SLN bulma oranlarını % 94 olarak bildirdiler. 227 Morgan ve 

arkadaşları ise isosülfan mavisi kullanarak yaptıkları bir çalışmada 44 hastanın 32’sinde 

SLN’nu saptadı ve SLN bulma oranlarını % 73 olarak bildirdi. 228 Morrow ve 

arkadaşlarının her iki yöntemi karşılaştırdığı çalışmasında ise yalnızca mavi boya 

uygulanan grupta SLN bulma oranı % 88 olarak bildirdi. 229 

74

Bu çalışmada yalnızca mavi boya tekniği uygulanan 35 olgunun 33’ünde SLN 

bulundu. SLN bulma oranımız % 94 idi. 

Mavi boya ve radyoizotop maddenin birlikte kullanımı ilk kez Albertini tarafından 

uygulandı. Altmışiki olgunun dahil olduğu çalışmada SLN bulma oranını % 92 olarak 

bildirdi. 225 Hill ve arkadaşları tarafından 500 olgu üzerinde yapılan çalışmada SLN 

bulma oranını % 93 olarak bulundu. 230 

Bu çalışmada kombine teknik uygulanan Grup II’deki 22 hastanın 21‘inde SLN 

bulundu, SLN bulma oranı % 95,4 olarak hesaplandı. Literatürdeki diğer sonuçlar Tablo 

18’de gösterildi. 

Tablo 18. SLNB’ndeki teknikler, SLN bulma oranları ve yanlış negatiflik oranları 263 

SLNB Tekniği Yıl Hasta Sayısı SLN 

Yanlış 

Mavi boya 

(n) 

75 

Bulma Oranı(%) 

Negatiflik 

Oranı 

Giuliano ve ark. 1994 174 66 12 

Guenther ve ark. 1997 145 71 10 

Giuliano ve ark. 1997 107 94 0 

Morgan ve ark. 1999 44 73 6 

Cserni ve ark. 2002 76 92 10 

Mavi boya + Radyokolloid madde 

Albertini ve ark. 1996 62 92 0 

O’Hea ve ark. 1998 59 93 15 

Linehan ve ark. 1999 200 93 4 

Hill ve ark. 1999 500 93 11 * 

Reitsamer ve ark. 2002 333 98 7 

Cserni ve ark. 2002 72 100 3 

* yalnızca 104 hastaya SLNB sonrası ALND yapılmıştır. 

Mavi boya ve radyokolloid maddenin beraber kullanılması SLN’nu bulmada daha 

etkilidir. İki yöntemin birlikte kullanılması SLN bulma oranını % 70’lerden % 98’lere 

yükseltmiştir. 231 Bu çalışmada bir gruba yalnız mavi boya tekniği, diğer gruba ise

kombine teknik uygulandı. SLN bulma oranı kombine tekniğin uygulandığı grupta 

(% 95,4) yalnızca mavi boya tekniğinin uygulandığı gruptan (% 94,2) daha yüksek 

bulundu. Ancak oranlar arasında anlamlı fark yoktu. Kombine tekniğin uygulandığı 

grupta SLN (+) olan hastalar içinde 2 hastada sadece radyokolloid madde ile tutulum 

tespit edilirken mavi boya ile boyanma görülmedi. Bu nedenle kombine tekniğin 

yalnızca mavi boya tekniğine göre daha avantajlı olduğu düşünüldü. 

SLNB tekniğinde yanlış negatiflik, sentinel lenf nodlarının histopatolojik 

incelemesinde hastalık yayılımı saptanmazken, ALND ile çıkartılan non-sentinel lenf 

nodlarında hastalık yayılımı bulunması ile tanımlanır. Çalışmalarda farklılık 

göstermekle birlikte % 0-14 arasında değişir. 232,233 Yanlış negatiflik oranının yüksek 

saptanmasının nedenleri arasında SLN’na gelen lenf yollarının metastazdan dolayı 

tıkanması, daha önce yapılan eksizyonel biyopsi ile lenf yollarının etkilenmesi, 

SLN’nun primer tümöre çok yakın olup tümördeki yüksek aktivite tutulumu nedeniyle 

saptanamaması, tekniği uygulayan cerrahın öğrenme eğrisi içinde olması, SLNB 

yapılırken uygulanan cerrahi tekniğin farklı oluşu ve cerrahın konu ile ilgili eğitiminin 

yeterli olmaması gibi nedenler sayılabilir. 234,206 Bu çalışmada yanlış negatiflik oranımız 

% 26,3 olup bu oran Grup I’de % 22,2 , Grup II’de % 30 olarak hesaplandı. Sonuçlar 

literatür ile karşılaştırıldığında belirtilen oranlardan yüksek olduğu görüldü. Yanlış 

negatiflik saptanan olgular tekrar değerlendirildiğinde olguların 3 tanesinin (olgu 3-4-7) 

birinci 10 kişilik grupta, kalan 2 tanesinin (olgu 11-12) ikinci on kişilik grupta olduğu 

görüldü. Yanlış negatiflik oranımızın yüksek çıkması bu 5 olgunun SLNB tekniğini 

öğrenme aşamasında yapılan olgular olması ile açıklandı. 

Yapılan çalışmalardan elde edilen veriler SLNB tekniği için bir öğrenme eğrisi 

olduğunu göstermektedir. Bu konuda birçok çalışma yapılmıştır. Giuliano ve arkadaşları 

1994’te yaptıkları çalışmada SLN bulma oranı % 66, yanlış negatiflik oranı % 12 

buldu. 114 Kazandıkları deneyim ile SLN bulma oranlarını % 94’e yükseltirken, yanlış 

negatiflik oranlarını % 0’a düşürdü. 227 Morrow ve ark. 139 hastada mavi boya ve 

radyokolloid maddenin SLN’nu saptamadaki başarısını ve cerrahların deneyimini 

inceledi. Çalışmadaki cerrahların SLN bulma oranlarını ilk 10, 20 ve 30. olgu sonunda 

% 73, % 85 ve % 91 olarak buldu ve olgu sayısı arttıkça başarı oranının da arttığını 

vurguladı. 229 Cody ve arkadaşları yaptıkları 492 olgudan oluşan bir çalışmada sekiz 

cerrahı izledi. Kombine tekniğin uygulandığı bu çalışmada olguların % 84’ü 3 cerrah 

76

tarafından yapıldı ve SLN bulma oranları % 94 idi. Daha az olgu yapan cerrahların SLN 

bulma oranları ise % 86 olarak bulundu. Aynı çalışmada 104 hastaya SLNB sonrası 

ALND yapıldı ve yanlış negatiflik oranları hesaplandı. Bu oran % 10,6 olarak bulundu 

ve yanlış negatif vakaların büyük bir bölümünün erken öğrenme döneminde ortaya 

çıktığı belirlendi. ALND yapan cerrahların ilk 6 olgusu istatiksel hesaplamada 

değerlendirmeye alınmadığında yanlış negatiflik oranının % 5,2’ye, ilk 15 olgusu 

değerlendirme dışı bırakıldığında ise % 2’ye gerilediği görüldü. 206 Cerrahların bu teknik 

üzerinde yeterli deneyim sahibi olabilmeleri için % 85’lik SLN bulma oranı ile % 5’ten 

daha düşük yanlış negatiflik oranına sahip olmaları gerekir ve bu oran ortalama 10 ile 

20 olguda sağlanabilmektedir. Amerikan Meme Cerrahları Derneği, yapılan 

çalışmaların sonuçlarını değerlendirerek, SLNB yapacak cerrahların tekniği öğrendikten 

sonra ilk 20 olgusunu ALND ile birlikte yapmasını önerdi. 204 

Bu çalışmada SLN bulma oranı 10. hasta sonunda % 80 iken, 15. hasta sonunda 

% 87’ye yükseldi. Literatürde belirtilen % 85’lik SLN bulma oranına 15. olgu sonunda 

ulaşıldı. Bu 15 olgu tekniği öğrenme sürecindeki olgular olarak değerlendirldi. İstatiksel 

hesaplamalarda bu olgular değerlendirme dışı bırakıldığında SLN bulma oranı % 96,8’e 

yükselirken, yanlış negatiflik oranı ise % 0’a geriledi. Yöntemin duyarlılığı, negatif 

tahmin değeri ve doğruluk oranları % 100 olarak hesaplandı ve sonuçlar literatür ile 

uyumlu bulundu. 

Yapılan birçok çalışmada çıkartılan SLN sayıları değişik olmakla beraber 

ortalama 2,5’dur. Schrenk ve ark. yaptıkları çalışmada iki veya daha fazla SLN 

çıkartılanlarda yanlış negatiflik oranını, yalnızca bir adet çıkartılanlardan daha düşük 

bulurken, 3’ten fazla SLN çıkartmanın doğruluk oranını artırmadığı buldu. 174 Coyal ve 

ark. ise yanlış negatiflik oranı tek lenf nodu çıkartılanlarda % 10,3 , daha fazla lenf 

nodu çıkartılanlarda ise % 1 olarak saptadı. 235 Bu çalışmada çıkartılan ortalama SLN 

sayısı 2,4 idi. En az çıkartılan SLN sayısı 1, en fazla çıkartılan SLN sayısı 3 olup 

literatür ile uyumlu bulundu. 

Çıkartılan sentinel lenf nodlarının intraoperatif incelenmesi aynı seansta aksiller 

diseksiyonu tamamlamak açısından sık kullanılmaktadır. Bu nedenle gereksiz aksiller 

diseksiyon yapılmaması için intraoperatif incelemenin doğruluk oranının yüksek olması 

gerekir. SLN’nin intraoperatif incelemesinde halen ortak bir görüş olmasada imprint ve 

kazıma sitolojisi, frozen kesit ve hızlı immünohistokimyasal incelemeler en çok 

77

kullanılan yöntemlerdir. Her yöntemin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. 

SLN’nin intraoperatif değerlendirmesinde, frozen kesit ve sitolojik incelemenin 

doğruluk oranları birbirine yakın olup % 80 ile % 99 arasında değişmektedir. Yanlış 

negatiflik frozen kesit için % 9-52, sitolojik inceleme için % 5-70 olarak 

bildirilmektedir. 192,194 Weaver ve arkadaşları 74 olguluk bir seride intraoperatif frozen 

incelemenin duyarlılığını % 87 ve özgüllüğünü % 100 olarak buldu. İmprint sitoloji için 

ise bu oranlar % 62 ve % 100 olarak bulundu. 236 Yapılan başka çalışmalarda ise frozen 

kesit ya da imprint sitoloji ile metastaz olmadığı bildirilen olguların % 15-30 kadarında 

normal patolojik incelemeler sonunda metastaz saptandı. 237,238 Bu çalışmada frozen 

incelemeye verilen tüm sentinel lenf nodları kalıcı kesitlerde de incelendi ve frozen 

inceleme ile kalıcı kesitlerin histopatolojik sonuçları aynı bulundu. 

Frozen incelemede yanlış negatiflik oranlarının yüksek saptanmasının ve bu 

olguların aksilla negatif olarak değerlendirilip daha sonra metastatik hastalık 

gelişmesinin nedenlerinden biri rutin frozen inceleme yöntemleri ile saptanamayan 

mikrometastazlardır. 189,237 Bu sorun araştırmacıları mikrometastazların saptanmasında 

duyarlılığı yüksek olan immünohistokimyasal ve moleküler incelemelere yöneltti. 

Veronesi ve ark. yaptıkları çalışmada çalışmada 107 olgunun 83’ünde frozen inceleme 

ve kalıcı kesitlerle değerlendirme sonuçlarını aynı bulurken frozen incelemede yanlış 

negatiflik oranı % 17 olarak buldu. Bu oranın yüksek çıkmasının en önemli nedeni rutin 

frozen incelemede tanımlanamayan mikrometastazlar olduğunu ancak frozen kesitlerde 

sitokeratin ile immün boyama yaptıkları olgularda frozen kesitlerin güvenli bir şekilde 

kullanılabileceği vurguladı. 239 Benzer bir çok çalışmada daha immünohistokimyasal 

incelemenin mikrometastazları göstermedeki yararını gösterdi. 240-242 Guiliano ve ark. da 

yaptıkları bir çalışmada SLN’na yapılacak ayrıntılı histopatolojik inceleme ile 

ALND’nun standart patolojik incelemesine göre daha fazla oranda metastaz 

saptanabileceğini gösterdi. 243 Aralık 2002’de “American Joint Cancer Committee 

(AJCC)” tarafından meme kanserinin yeni evrelendirmesinde mikrometastazlara ayrı bir 

yer verilmesi bu uygulamanın önemini daha da arttırdı. Yapılan bir çalışmada Turner ve 

ark. mikrometastazların değerlendirmeye alınmasıyla oluşan evre artış oranını % 14,3 

olarak saptadı. 244 Ancak bu yöntemin zaman alması ve maliyetinin yüksek olması gibi 

dezavantajları nedeniyle son yıllarda yapılan konsensus toplantılarında 

immünohistokimyasal incelemenin zorunlu olmadığı, sadece H&E kesitlerde şüphe 

78

varlığında uygulanması kararı verildi. 245,246 Bu çalışmada tüm sentinel lenf nodlarının 

frozen incelemesinde hem imprint sitoloji hem de H&E ile boyama yöntemi kullanıldı. 

İncelenen tüm sentinel nodları parafin kesitte de değerlendirildi ve frozen kesit ile 

parafin kesit sonuçları aynı bulundu. SLN’nda hastalık tespit edilemeyen 27 olgunun 

SLN’na daha sonra pankeratin ile immünohistokimyasal inceleme yapıldı ve yalnız 2 

(% 7) olguda mikrometastaz saptandı. 

SLNB negatif hastalarda aksiller nüks oranlarını araştıran birçok çalışma 

yapıldı. 152,153 Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinde SLNB yapılan 4008 

hastanın ortalama 31 aylık takibi sonucunda aksillada lokal nüks oranı % 0,25 olarak 

bulundu. 149 Zavagno ve ark. büyük bölümü erken evre meme kanserli hastaların 

oluşturduğu bir çalışmada SLNB’si negatif olan ve ALND yapılmayan,479 olguda 

aksiller nüks oranını araştırdı. 154 Olguların büyük bir bölümüne meme koruyucu cerrahi 

ve radyoterapi uyguladı. Ortalama 35,8 aylık takiplerinde hiçbir olguda aksilla nüks 

saptamadı. Farklı bir çalışmada SLNB’si negatif olan 685 olgu ortalama 29 ay izlendi 

ve sadece bir olguda aksillada nüks saptandı. 155 Veronesi ve ark. da 167 olgu üzerinde 

yaptığı çalışmada, 46 aylık ortalama takip sonrasında hiçbir hastada aksiller nüks 

saptamadı. 156 Bu çalışmalar SLNB’nin oldukça düşük nüks oranlarıyla güvenli bir 

şekilde uygulanabileceğini gösterdi. 

SLNB uygulanan hastaların büyük bir kısmında sadece SLN metastatik iken 

aksiller lenf nodlarında metastaz saptanmamaktadır. Bu nedenle sentinel lenf nodunda 

metastaz olan hastalarında bir kısmında aksiller diseksiyon yapmama yönünde 

çalışmalar vardır. Sadece SLN metastazı olan vakalarda aksiller diseksiyonun SLNB ile 

sınırlı bırakılabilmesi için primer tümör karakteristiklerinin aksiller metastaz ile ilişkisi 

çok iyi bilinmelidir. Histolojik tip, tümör boyutu ve lokalizasyonu, histolojik grade, 

östrojen ve progestron reseptörü ile proliferasyon ölçümleri ve lenfovasküler invazyon 

aksiller lenf nodu yayılımını etkileyen primer tümör özelliklerindendir.Meme kanserinin 

en sık rastlanan histolojik tipleri incelendiğinde birinci sırada invaziv duktal karsinom, 

ikinci sırada ise invaziv lobüler karsinom gelir. Bu nedenle invaziv duktal kanserlerde 

aksiller lenf nodlarının tutulumu daha sık görülür. 247 Tümör çapının küçük olması, iyi 

diferansiye tümör, düşük grade, metastaz davranışı açısından iyi histoloji grubu kabul 

edilen tümörler (kolloid, tübüler, papiller, kribriform, adenoid kistik) gibi bir takım 

faktörleri taşıyan hastalarda aksilla tutulum ihtimali azalır. Bu çalışmada incelenen 46 

79

olgudan 40 (% 87,0) tanesinin histopatolojik tanısı invaziv duktal karsinom, 3 (% 6,5) 

olgununki invaziv lobüler karsinom, 1 (% 2,2) olgu müsinöz karsinom, 1 (% 2,2) olgu 

medüller karsinom ve 1 (% 2,2) olgu da tübüler karsinom idi. Aksillada hastalık tespit 

edilen olguların histolojik tipleri % 90 invaziv duktal karsinom ve % 10 invaziv lobüler 

karsinom idi. 

Meme kanserinde tümör boyutu ile aksiller nod tutulumu doğrudan ilişkilidir. 

Tümör boyutuna göre aksilla tutulumunun incelendiği çalışmalarda in situ tümörlerde 

% 1, Tla tümörlerde % 3-5, Tlb tümörlerde % 10-17, T2 tümörlerde % 23-48, T3 

tümörlerde % 29-64 arası aksilla tutulumu olduğu görülmektedir. 119,122,123 Yapılan 

çalışmalar sonucunda tümör boyutu arttıkça aksiller lenf nodlarının tutulum riskinin 

arttığı gözlendi. Bu çalışmada tümör boyutu 2 cm’nin altında olan 31 (% 67,4) olgunun 

9’unda (% 29,1) aksillada hastalık yayılımı saptandı. Tümör boyutu 2 cm’nin üzerinde 

olan 15 (% 32,6) olgunun ise 10’unda (% 66,6) aksillada hastalık yayılımı vardı 

(p0,05). 

80

Meme kanserinde aksiller lenf nodu metastaz riskini yüksek gösteren diğer bir 

belirteç lenfovasküler invazyon varlığıdır. Lenfovasküler invazyon varlığının aksiller 

nüks ve uzak metastaz riskini arttırdığı bilinmektedir. 253,255 Bu çalışmada aksillada 

tutulum saptanan hastaların % 79’unun histopatolojik incelemesinde lenfovasküler 

invazyon görüldü ve lenfovasküler invazyonun varlığı aksiller metastaz riskini arttıran 

en önemli neden olarak bulundu (p=0,0001). 

Meme kanserinde reseptör durumu ile aksiller lenf nodları arasındaki ilişkiyi 

inceleyen bir çok çalışmada östrojen reseptör (ER) varlığı ile aksiller lenf nodlarının 

tutulumu arasında ilişki saptanamadı. 256-259 Bunun aksini destekleyen çalışmalar da 

vardır. Buna rağmen meme kanserinde reseptör durumunun prognoz açısından önemini 

vurgulayan çalışmalarda ER (+) hastalarda hastalıksız sağ kalımın ER (-) hastalara göre 

daha uzun olduğunu gösterildi. 260 Knight ve arkadaşları yaptığı çalışmada östrojen 

reseptör negatifliğini erken nüks açısından bağımsız bir prognostik faktör olarak 

bildirdi. 261 Nod (-) hastalarda progestron reseptör (PR) ölçümünün sağkalıma etkisi ise 

bilinmemektedir. Giani ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada progestron reseptör 

varlığı ile aksiller lenf nodlarında tutulum arasında ilişki saptamıştır. 262 Bu çalışmada 40 

(% 87,0) olgunun östrojen reseptörü pozitif iken progestron reseptörü 36 (% 78,3) 

olguda pozitif saptandı. Aksillada hastalık yayılımı ile tümörün reseptör durumu 

incelendiğinde östrojen reseptörü ile aksillada tutulum arasında ilişki saptanamaz iken 

progestron reseptörü negatif olan olgularda daha düşük oranda aksiller metastaz 

saptandı (p

6. SONUÇ ve ÖNERİLER 

Sentinel lenf nodu meme lenfatiklerinin ilk drene olduğu lenf nodudur. Sentinel 

lenf nodu bir veya birkaç tane olabilir. Hipotetik olarak sentinel lenf nodunda hastalık 

yayılımı varsa diğer lenf nodlarında da hastalık yayılımı olma ihtimali doğar ve ALND 

yapmak gerekir. Sentinel lenf nodu negatif ise ALND yapılmayabilir ve ALND’na bağlı 

olabilecek morbidite önlenebilir. 

1. Çalışmamızda mavi boya uygulanan grupta 2, kombine teknik uygulanan 

grupta 1 hasta olmak üzere toplam 3 hastada sentinel lenf nodu saptanamadı. SLN 

saptanamayan hastalardan biri obez idi. Bu hastada lenf nodundaki yağ oranının 

artışından dolayı mavi boyanın lenf nodunu boyamadığı diğer hastada ise aksiller lenf 

nodlarında hastalık yayılımı tespit edilmesinden dolayı lenfatik kanalların tümör 

tarafından infiltre olabileceği düşünüldü. 

2. SLN bulma oranı kombine tekniğin uygulandığı grupta (%95,4) mavi boya 

tekniğinin uygulandığı gruptan (%94,2) daha yüksek bulundu. Ancak oranlar arasında 

anlamlı fark olmamasından dolayı nükleer tıp desteğine sahip olmayan cerrahların da 

yeterli deneyime ulaştıktan sonra mavi boya tekniğini kullanarak SLNB tekniğini başarı 

ile uygulayabilecekleri düşünüldü. 

3. Mavi boya tekniği ucuz ve kolay uygulanabilmesinin yanında duyarlılığı 

kombine yönteme göre düşüktür. Bunun yanında kombine yöntemin uygulamasında da 

bölümler arası kordinasyon sağlanması ve ameliyathane programının etkilenmesi gibi 

olumsuz yönleri vardır. Yöntemin seçiminde merkezin deneyiminin ve şartlarının 

önemli olduğu düşünüldü. 

4. Yöntemin SLN saptama oranı % 94,7 , yanlış negatiflik oranı % 26,3 , doğruluk 

oranı ise % 89,1 olarak bulundu. Yanlış negatiflik oranı literatürdeki sonuçlardan daha 

yüksek idi. Yanlış negatiflik gösteren olgular tekrar değerlendirildiğinde bu olguların 

tamamının erken öğrenme dönemde olduğu saptandı. Öğrenme dönemindeki olgular 

değerlendirme dışı bırakıldığında yöntemin yanlış negatiflik oranı % 0 , doğruluk oranı 

% 100 olarak bulundu. Sonuçların literatür ile uyumlu olduğu görüldü. Bu nedenle 

SLNB tekniğini uygulayacak cerrahların tek başına SLNB uygulamasını, öğrenme 

dönemini tamamlandıktan sonra yapmalarının daha uygun olacağı düşünüldü. 

82

5. Sentinel lenf nodunun intraoperatif incelemesi, aynı seansta aksiller diseksiyon 

yapma kararını verme açışından önemlidir. Sentinel lenf nodlarının tamamı hem frozen 

incelemede hem de parafin kesitlerde değerlendirildi ve sonuçları aynı bulundu. Bu 

nedenle SLN pozitif olgulara aynı seansta ALND yapma kararının frozen inceleme 

sonucuna göre verilebileceği düşünüldü. Ancak her merkezin kendi deneyim ve 

şartlarına göre bu kararı vermesi kanaatindeyiz. 

6. Sentinel nod negatif olguların tamamına geriye dönük olarak 

immünohistokimyasal inceleme yapıldı. Sadece 2 olguda mikrometastaz saptandı. 

İmmünohistokimyasal incelemenin mikrometastazları saptamadaki yüksek 

duyarlılığının yanı sıra daha uzun zaman alması ve yüksek maliyetli olması nedeniyle, 

yalnızca parafin kesitlerde şüpheli görülen sentinel nod negatif olgulara uygulanması 

gerektiği düşünüldü. 

7. Primer tümöre ait karekteristik özellikler ile aksiller lenf nodlarında tutulum 

arasında tümör boyutu, multifokalite ve lenfovasküler invazyon varlığı ile ilişki 

saptandı. Burdan yola çıkılarak SLN’nda tutulum saptanan olgularda non-sentinel lenf 

nodlarında tutulum ihtimalini tahmin etmede tümöre ait karekteristik özelliklerin önemli 

olduğu düşünüldü. Yalnız SLN (+) olan olgularda, ALND yapmama konusundaki 

çalışmalar halen devam etmekte olup bu çalışmaların uzun dönem sonuçlarının 

beklenmesi gerektiği düşünüldü. 

8. Öğrenme dönemi sonrası yapılan değerlendirmede SLN bulma oranı % 96,8, 

yanlış negatiflik oranı % 0, duyarlılık, negatif tahmin değeri ve doğruluk oranı % 100 

olarak bulundu. SLNB yönteminin erken evre meme kanserli hastaların tedavisinde 

doğru ve güvenilir evreleme imkanı sağlayan bir yöntem olduğu düşünüldü. 

9. Bu yöntemin uygulanması genel cerrahi, nükleer tıp ve patoloji bilim 

dallarından oluşan multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. Yöntemin 

doğruluğunun, güvenilirliğinin ve başarısının artması, bu ekibin uyum içinde birlikte 

hareket etmesi ile sağlanabilir. 

83

KAYNAKLAR 

1. Osborne MP. Breast development and anatomy. In: Haris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S, 

Eds. Diseases of the breast. New York: Lippincott-Raven, 1996:1-14. 

2. Spratt JS, Tobin GR. Gross anatomy of the breast. In: Donegan WL, Spratt JS, Eds. Cancer of the 

breast. 4 th Ed., London: Saunders Co, 1995: 22-42. 

3. Ross MH, Romrell LJ. Histology. A text and atlas. Baltimore: Williams and Wilkins,1989 

4. Haagensen CD. Anatomy of the mammary glands. In: Haagensen CD, Ed. Diseases of the breast. 3 th 

Ed., London: Saunders Co, 1986:1-46. 

5. Fowler PA, Casey CE, Cameron GG, et al. Cyclic changes in composition and volume of the breast 

during the menstrual cycle, measured by magnetic resonance imaging. Br J Obstet Gynaecol 

1991;97:595-602. 

6. Cooper Sir AP. The anatomy and diseases of the breast. Philadelphia: Lea and Blanchard, 1845. 

7. Haagensen CD. Physician’s role in the detection and diagnosis of breast disease. In: Haagensen CD, 

Ed. Diseases of the breast. 3 th Ed., London: Saunders Co, 1986:516-576. 

8. Osborne MP. Breast development and anatomy. In: Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW, 

Eds. Breast diseases. 2 nd . Philadelphia: Lippincott JB, 1991:1-13. 

9. Romrell LI, Bland KI. Anatomy of the breast, axilla, chest wall and related metastatic sites. In: Bland 

KI, Copeland EM, Eds. The breast-Comprehensive management of benign and malignant diseases. 2 nd 

Ed. London: Saunders Co, 1998:19-37. 

10. Kuhns JG, Ackermann DM. Microscopic anatomy of the breast. In: Donegan WL, Spratt JS, Eds. 

Cancer of the breast. 4th Ed. London: Saunders Co, 1995:16-21. 

11. Sykes PA. The nerve supply of the human nipple. J Anat 1969;105:201. 

12. Cunningham L. The anatomy of the arteries and veins of the breast. J Surg Oncol 1977;9:71-85. 

13. Massopust LC, Gardner WD. Infared photographic studies of the superficial thoracic veins in the 

female. Surg Gynec Obst 1950;91:717. 

14. Batson OV. The role of the vertebral veins in metastatic processes. Ann Int Med 1942:16-38. 

15. Miller MR, Kasahara M. Cutaneous innervation of the human breasts. Anat Rec 1959;135:153-167. 

84

16. Vogt-Hoerner G, Contesso G. Localisation anatomique de premier ganglion axillaire metastatique 

de cancer du sein. J Chir 1963;86:37. 

17. Handley WS. Cancer of the breast. London: John Murray, 1906. 

18. Fraser JA. A study of the malignant breast by whole section and key block section methods. Surg 

Gynec Obst 1927;45:266. 

19. Turner-Warvick RT. The lymphatics of the breast. Brit J Surg 1959;46:574. 

20. Halsell JT. Lymphatic drainage of the breast demonstrated by vital dye staining and radiography. Ann 

Surg 1965;162:221. 

21. Hultborn KA, Larsen KG, Raghnult I. The lymph drainage from the breast to axillary and 

parasternal lymph nodes studied with the aid of colloidal Au l98. Acta Radiol 1955;43:52. 

22. Rouviere H. Anatomic des lymphatigues de l’homme. Paris: Masson, 1932. 

23. Bartels P. Das Lymphagefassystern. In: Von Bardeleben K. Handbuch der Anatomie des Menschen. 

Jena. Fischer G 1909;3:4. 

24. Bobbio P, Peracchia G, Pellegrino E. Anatomia radiografica del sistema linfatico ascellare e 

sopracla-veare. Atenco Parmense 1962;33:5. 

25. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics 2000. Cancer J Clin 2000;50:7-33. 

26. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics 1993. Cancer J Clin 1993;43:4-26. 

27. Silvenberg E, Lubera J. Cancer statistics 1987. Cancer J Clin 1987;37:19. 

28. Burgut R, Tuncer İ, Bozdemir N. Türkiye’de 16 merkezin kanser verilerinin değerlendirilmesi. In: 

Tuncer İ, Burgut R, Bozdemir N, Eds. TUBİTAK ve Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını, 1994. 

29. Hoveer R. Breast cancer: geographic, migrant, and time-trend patterns In: Fortner JSP, ed. 

Accomplishments in cancer research. New York: Lippincott-Raven, 1996. 

30. Muir C, Waterhouse J, Mack T, et al. Cancer incidence in five continents. Internatıonal Agency for 

Cancer Research, Lyon: Scientific Publication, 1987;5. 

31. Seer J. Cancer statistics review 1973-1990. In: Miller B, Gloeckler R, Hankey B, Eds. Breast. 

Bethesda: NIH publication, 1992. 

85

32. Freeman HP. Cancer in the socio-economically disadvantaged. C.A. Caner J Clin 1987;39:267-287. 

33. Buell P. Changing incidence of breast cancer in Japanese Amerikan women. JNCI 1974;51:479-487. 

34. Locke FB, King H. Cancer mortality risk among Japanese in the United States. JNCI 1980;64:1149- 

1156. 

35. Stanley K, Stjernsward J, Koraltchouk V. Cancer of the stomach, lung and breast. Mortality trends 

and strategies. World Health Stat Q Rep 1988;41:107-126. 

36. Martynova RP. Studies in the genetics of human neoplasms : Cancer of the breast based on 201 

family histories. Amer J Cancer 1937;29:530-540. 

37. Tulinius H. Famial breast cancer in Iceland. Int J Cancer 1982;29:365-371. 

38. Lynch HT, Mulcahy GM, Eynch P, et al. Genetic Factor in breast cancer. A survey. Pathol Ann. 

1976;11:77-101. 

39. Mocklin MT. Comparison of the number of breast cancer deaths observed in relatives of patients and 

the numher expected on the basis of mortality rates. JNCI 1959;22:927-940. 

40. Anderson DE. Some characteristics of familial breast cancer. Cancer 1971;28:1500-1504 

41. Anderson DE, Badzioch MD. Risk of familial breast cancer. Cancer 1985;56:383-387. 

42. Anderson DE. Genetic study of breast cancer. Identification of a high risk group. Cancer 

1971;34:1090-1097. 

43. Ottman R, King M, Pike Mc et al. Practical guide for estimating risk for familial breast cancer. 

Lancet 1983;11:556-559. 

44. Futreal PA, Liu Q, Shattuck-Eidens D, et al. BRCA1 mutations in primary hreast and ovarian 

carcinomas. Science 1991;266:120-122. 

45. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancer 

susceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66-71. 

46. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J et al. Localization of a breast cancer susceptibility gene 

BCRA2, to chromosome 13q. Science 1994;265:2088-2090. 

47. Pike MC, Henderson BE, Casagrande JT et al. Oral contraceptives use and early abortion as risk 

factors for breast cancer in young women. Br J Cancer 1981;43:72-76. 

86

48. MacMahon B, Trichopoulos D, Brown J et al. Age at menarche, probability of ovulation and 

breast cancer. Int J Cancer 1982;29:13-20. 

49. Henderson BE, Pick MC, Casagrantle JT. Breast cancer and the estrogen window hypothesis. 

Lancet 1981;2:263-267. 

50. Henderson BE, Pick MC, Ross RK et al. Do regular ovulatory cycles increase breast cancer risk? 

Cancer 1985;56:1206-1208. 

51. Henderson BE, Gerkins V, Rosario I et al. Elevated serum levels of estrogen and prolactin in 

claughters of patients with breast cancer. N EngI J Med 1975;293:790-794. 

52. Trichopoulos D, Brown JB, Garas J. Elevated urine estrogen and pregnanediol levels in daughters 

of breast cancer patients. JNCI 1981,67:603-608. 

53. Trichopoulos D, Mac Mahon B, Cute P. The menapause and breast cancer risk. JNCI 1972,48:605- 

609. 

54. Brinton LA, Hoover R, Fraumeni JF. Reproductive factors in the aetiology of breast cancer. Br J 

Cancer 1983;47:757-762. 

55. Feinleib M. Breast cancer and artifical menapouse. A short study. JNCI 1968;41:315-320. 

56. MacMahon B, Cok P, Lin TM et al. Age at first birth and cancer of the breast. A summary of an 

international study. Bull WHO 1970;43: 203-212. 

57. Trichopoulos D, Hsieh C, MacMahon B et al. Age at first birth and breast cancer risk. Int J Cancer 

1983;31:701-704. 

58. Yuan JM, Yu MC, Ross RK et al. Risk factors for breast cancer in Chinese woman in Shanghai. 

Cancer Res 1988;48:1949-1952. 

59. Mollengaord A, Eweretz M, Lynge E.The association between the risk of breast cancer and age at 

first pregnancy and parity in Maribo county, Denmark. Acta Oncol 1995;29:705-711. 

60. Musey VC, Collins DC, Musey FI et al. Long-term effect of a first pregnancy on the secretion of 

prolactin. N Eng J Med 1987;316:229-232. 

61. Miler WR . Oestrogens and breast cancer. Biological considerations. Br Med Bull 1990;47:470-478,. 

62. MacMahon B, Cole P, Brown JB et al. Urine estrogen profiles of Asian and North American 

Women. Int J Cancer 1974;14:161-168 

87

63. Bernstein L, Yuan JM, Ross KK et al. Serum hormone levels in premenopausal Chinese women in 

Shanghai and white women in Los Angeles. Cancer Causes and Control 1990;1:51-58. 

64. Bernstein L, Pike MC, Ross RK et al. Estrogen and sex hormone binding globulin levels in 

nulliparous and parous women. JNCI 1985;74:741-745. 

65. Thomas HV, Reeves GK, Key TJA. Endogenous estrogen and postmenopausal breast Cancer: a 

quantitative review. Cancer Causes Control 1997;8: 922-928. 

66. Key TA, Pike MC: The role of oestrogens and progestagens in the epidemiology and prevention of 

breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1988;24:29-35. 

67. ANONİM.Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast Cancer and hormonal 

contraseptives: collaborative reanalysis of individual data on 53297 women with breast cancer and 

100239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;47:1713-1727. 

68. Pike M, Bernstein L, Spicer D. Exogenous hormones and breast cancer risk. In: Neiderhuber J, ed. 

Current therapy in oncology, St. Louis: Decker, 1993. 

69. Hoover R, Gray LA, Cole P et al. Menopausal estrogens and breast cancer. N Engl J Med 

1976;295:401-406. 

70. Freedman LS, Clifford C, Messina A. Analysis of dietary fat, calories, body weight and the 

development of mammary tumors in rats and mice. Cancer Res 1990;50:5710-5715. 

71. Armstrong B, Doll R. Environmental factors and cancer incidence and mortality in different 

countries with special reference to dietary practices. Int J Cancer 1975;617:15-21. 

72. Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the 

United States today. JNCI 1981;1191:66-69. 

73. Howe Gr, Hirohata T, Hislop TG et al. Dietary factors and risk of breast cancer combined analysis 

of 12 case-control studies. JNCI 1990;82:561-568. 

74. Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA et al. Dietary fat and the risk of breast cancer, N Engl J Med 

1987;22:316-320. 

75. Willet WC, Hunter DJ, Stampfer MJ et al. Dietary fat and fiber in relation to risk of breast cancer. 

JAMA 1992;268:2037-2041. 

76. Hunter DJ, Spiegelman D, Adami HO, et al. Cohort studies of fat intake and the risk of breast 

cancer: a pooled analysis, N Engl J Med 1996;334:356-361. 

88

77. Martin-Moreno JM, Willett WC. Gorgojo L, et al. Dietary fat olive oil intake and breast cancer 

risk. Int J Cancer 1994;58:774-780. 

78. Cahen LA, Kendal ME, Zang E et al. Modulation of N-nitrosomethylurca-induced mammary tumor 

promation by dietary fiber and fat. JNCI 1991;83:496-198. 

79. Albames D. Total calories, body weight and tumor incidence in mice Cancer Res 1987;47:1987- 

1991. 

80. Sporn MB, Roberta AB. Role of retinoids in differantiation and carcinogenesis. Cancer Res 

1983;43:3034-3038. 

81. Graham S, Marshall J, Mettlin C et al. Diet in the epidemiology of breast cancer. Am J Epidemiol 

1982;116:68-70. 

82. Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK et al. Vitamin A and the risk of cancer. A prospeetive study. 

JNCI 1987;79:443-150. 

83. Rohan TE, Howe GR, Friendenrich CM et al. Dietary fiber vitamins A, C and E risk of breast 

cancer. A cohort study. Cancer Causes Control 1993;4:29-35. 

84. Hunter DJ, Manson JE, Colditz GA et al. A prospective study of consumption of vitamins C, E, A 

and breast cancer risk. N Engl J Med 1993;329:234-239. 

85. Knekt P, Aromoa A, Maatela J et al. Serum selenium and subsequent risk of cancer among Finnish 

men and women. JNCI 1991;82: 864-892. 

86. Van den Brandt PA, Goldbohm PA, Mittendorf R et al. A cohort study on alcohol consumption 

and breast cancer. Am J Epideimiol 1994;139: 269-271. 

87. Reichman ME, Judd JT, Lonscope C et al. Effects of alcohol consumption on plasma and urinary 

hormone concentrations in premenopausal women. J Natl Cancer Inst. 1993;85:722-726. 

88. Hildreth NG. Shore RE, Dvoretsky PM . The risk of breast cancer after irradiation of the thymus in 

infancy. N EngI J Med 1989;321:1281-1284. 

89. Boice JD, Harvey E, Blettner M et al. Cancer in the contralateral breast after radiotherapy for breast 

cancer. N Engl J Med 1992;326:781-787. 

90. Bernstein L, Henderson BE, Hanisch R et al. Physical exercise activity reduces the risk of breast 

cancer in young women. JNCI 1991;86:1103-1107. 

91. O’Connell DL, Hulka BS, Chambless LA et al. Cigarette smoking, alcohol consumption and breast 

cancer risk. JNGI 1987;78:229-234. 

89

92. Palmer JR, Rosenberg L. Cigarette smoking and the risk of breast cancer. Epidemiol Rev 

1993;15:145-118. 

93. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N 

Engl J Med 1985;312:146-151. 

94. Leis HP. Management of nipple discharge. Worlds Surg 1989;13:736. 

95. O’Grady LF, Lindfords KK et al. The palpable Breast mass In: O’Grady LF et al, Eds. Reast 

Disease Boston: Brown Co, 1995 

96. Ünal M. Meme Kanseri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 1995. 

97. Azzopardi JG, Chepick OF, Hastmann WH, et al. The World Health Organization histological 

typing of breast tumors. 2 nd Ed., Am J Clin Pathol 1982;78:806-816. 

98. American Joint Committee on Cancer. Breast. In: Bears OH, et al, Eds. Manual for Staging of 

Cancer, Philadelphia: Lippincott JB, 1992. 

99. Dixon YJ, Greco M. Concensus document on staging for breast cancer. Breast 1994;3:238. 

100. Harris JR. Staging of breast carcinoma. In: Harris JR, et al. Eds. Breast Diseases. Philadelphia: 

Lippincott Co, 1996. 

101. Harris JR, Handerson IC. Natural history and staging of breast cancer. In: Harris JR, et al, Eds. 

Breast Diseases Philadelphia: Lippincott Co, 1991 

102. Rippon MB, Ryu JK. Invasive breast cancer staging and treatment. In: O’Gradv LF, et al, Eds. 

Breast Disease Boston: Brown Co. 1995. 

103. Singletary E, Allerd C, Ashley P et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer 

Staging System for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-3636. 

104. Greene FL, Page DL, Fleming ID et al. AJCC Cancer Staging Manual, 6 th Ed., New York: 

Springer-Verlag, 2002. 

105. Halsted WS. The results of operations fort the cure of the cancer of the breast performed at Johns 

Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Johns Hopkins Hospital Bull. 1894;4:497-555 

106. Halsted WS. The result of radical operation fort he cure of carcinoma of the breast. Ann Surg. 

1907;46:1-19 

90

107. Fisher B, Redmont C, Fisher ER, et al. The contribution of recent NSABP clinical trials of 

primary breast cancer therapy to an understanding of tumor biology an over view of findings. Cancer 

1980;46:1009-1025. 

108. Grubbe EH. X- ray treatment: its origin, birth and early history. St. Paul MN: Bruce Publishing, 

1949. 

109. Mc Whirter R. The value of simple mastectomy and radiotherapy in the treatment of cancer of the 

breast. Br J Radiol 1948;21:599-610. 

110. Patey DH, Oyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation 

performed. Br J Cancer 1948;2:7-13. 

111. Fisher B, Fisher ER. Transmigration of lymph nodes by tumor cells. Science 1966;152:1397-1398. 

112. Fisher B, Fisher ER. The interrelationship of hemotogenous and lymhatic tumor cell dissemination. 

Surg Gynecol Obstet 1966;122:791-798. 

113. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical detailes of intraoperative lymphatic mapping for 

early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-399. 

114. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel 

lvmphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-401 

115. Thorek M. Surgery of the breast. In: Modern Surgical Technic, 2 nd Ed., Philadelphia: Lippincott JB, 

1949 

116. Moore C. On the influence of inadequate operations on the theory of cancer. R Med Chir Soc 

1867;1:244-280. 

117. Banks WM. On free removal of mammary cancer with extirpation of the axillary glands as a 

necessary accompaniment. BMJ 1882;2:1138-1141. 

118. Pijpers R, Meijer S, Hoekstra OS, et al. Impact of lymphoscintigraphy on sentinel node 

identification with technetium-99m colloidal albumin in breast cancer. J Nucl Med 1997;38:366-368. 

119. Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status and survival in 24740 

breast cancer cases. Cancer 1989;63: 181-187. 

120. Petrek JA. Axillary dissection: current practice and technique. Curr Probl Surg 1995;32:267-323. 

121. Mansour EG, Gray R, Shatila AH, et al. Survival advantage of adjuvant chemotherapy in high 

risk node-negative breast cancer: ten-year analysis. An intergroup study. J Clin Oncol 1998;16:3486- 

3492. 

91

122. Wong JS, Recht A, Beard CJ, Busse PM, et al. Treatment outcome after tangential radiation 

therapy without axillary dissection in patients with early stage breast cancer and clinically negative 

axillary nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 9:119-132. 

123. Silverstein MJ, Gierson ED, Waisman JR, Colburn WJ, Gamagami P. Predicting axillary node 

positivity in patients with invasive carcinoma of the breast by using a combination of T category and 

palpability. J Am Coll Surg 1995; 180:700-704. 

124. Sakorafas GH, Tsiotou AG, Balsiger BM. Axillary lymph node dissection in breast cancer. 

Current status and controversies, alternative strategies and future perspectives. Acta Oncol 2000;39:455- 

466. 

125. Recht A, Houlihan MJ. Axillary lymph nodes and breast cancer. Cancer 1995;76:1412-1419. 

126. Canavese G, Catturich A, Vecchio C, Tomei D, Gipponi M, Bruzzi B, Baddellino F. Prognostic 

role of lymph-node level involvement in patients undergoing axillary dissection for breast cancer. Eur J 

Surg Oncol 1998;24:104–109. 

127. Siegel BM, Mayzel KA, Love SM. Level I and II dissection in the treatment of early-stage breast 

cancer. Arch Surg 1990;125:1144–1147. 

128. Axelsson CK, Mouridsen HT, Zedeler K. Axillary dissection of level-I and -II lymph nodes is 

important in breast cancer classification. Eur J Cancer 1992;84:1415-1418. 

129. Graversen HP, Blichert-Toft M, Andersen JA, Zedeler K. Breast cancer: risk of axillary 

recurrence in nodal-negative patients following partial dissection of the axilla. Eur J Surg Oncol 

1988;14:407-412. 

130. Larson D, Weinstein M, Goldberg I, Silver B, Recht A, Cady B. Edema of the arm as a function 

of the extent of axillary surgery in patients with stage I/II carcinoma of the breast treated with primary 

radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:1575–1582. 

131. Kissin MW, Della Rovere GQ, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema following the 

treatment of breast cancer. Br J Surg 1986; 73:580-584. 

132. Cady B, Sears HF. Usefulness and technique of axillary dissection in primary breast cancer. J Clin 

Oncol 1986;4:623-624. 

133. Kiricuta IC, Tausch JA. A mathematical model of axillary lymph node involvement based on 1446 

complete axillary dissections in patients with breast carcinoma. Cancer 1992; 69:2496-2501. 

134. Keshtgar MRS, Baum M. Axillary dissection over the years:where to from here? World J Surg 

2001;25:761-766. 

92

135. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M, Wolmark N, Wickerham DL. Ten-year results of a 

randomized trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J 

Med 1985; 312:674–681. 

136. Sosa JA, Diener-West M, Gusev Y, Choti MA, Lange JR, Dooley WC, Zeiger MA. Association 

between extent of axillary lymph-node dissection and survival in patients with stage-I breast cancer. Ann 

Surg Oncol 1998;5:140-149. 

137. Weir L, Speers C, D’yachkova Y, Olivotto IA. Prognostic significance of the number of axillary 

lymph nodes removed in patients with mode negative breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:1793-1799. 

138. Camp RL, Rimm EB, Rimm DL. A high number of tumor free axillary lymph nodes from patients 

with lymph node negative breast carcinoma is associated with poor outcome. Cancer 2000;88:108-113. 

139. Moorman PG, Hamza A, Marks JR, Olson JA. Prognostic significance of the number of lymph 

nodes examined in patients with lymph node negative breast carcinoma. Cancer 2001;91:2258-2262. 

140. Krag DN, Single RM. Breast cancer survival according to number of nodes removed. Ann Surg 

Oncol 2003;10:1152–1159. 

141. Vinh-Hung V, Burzykowski T, Cserni G, Voordeckers M, Van De Steene J, Storme G. 

Functional form of the effect of the numbers of axillary nodes on survival in early breast cancer. Int J 

Oncol 2003;22:697-704. 

142. Orr RK. The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival: a Bayesian 

meta analysis. Ann Surg Oncol 1999;6: 109-116. 

143. Swenson KK, Nissen MJ, Ceronsky C, Swenson L, Lee MW, Tuttle TM. Comparison of side 

effects between sentinel lymph node and axilllary node dissection for breast cancer. Ann Surg Oncol 

2002;9:745-753. 

144. Foster RS. The biological and clinical significance of lymphatic metastases in breast cancer. Surg 

Oncol Clin North Am 1996;5:79-104. 

145. Velanovich V, Szymanski W. Quality of life of breast cancer patients with lymphedema. Am J Surg 

1999;177:184-188. 

146. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel lymph node biopsy 

versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 2000;88:608-614. 

147. Sener SF, Winchester DJ, Martz CH, Feldman JL, Cavanaugh JA, Winchester DP. 

Lymphedema after sentinel lymphadenectomy for breast carcinoma. Cancer 2001;-92:748-752. 

148. Luini A, Gatti G, Ballardini B, et al. Development of axillary surgery in breast cancer. Ann Oncol. 

2005; 16:259-262. 

93

149. Naik AM, Fey J, Gemignani M, Heerdt A, Montogomery L, et al. The risk of axillary relapse 

after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is comparable with that of axillary lymph node 

dissection: A follow-up study of 4008 procedures. Ann Surg. 2004;240:462-68. 

150. Cabanas R. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer. 1977;39:456-66. 

151. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al. Surgical resection and radiolocalisation of the sentinel 

lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2: 335-340. 

152. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, et al. Prospective observational study of sentinel 

lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node- negative breast 

cancer. J Clin Oncol 2000;18:2553-9 

153. Reitsamer R, Peintinger F, Prokop E, et al. 200 Sentinel lymph node biopsies without axillary 

lymph node dissection-no axillary recurrences after a 3-year follow-up. Er J Cancer. 2004;90:1551-4. 

154. Zavagno G, Carcoforo P, Franchini Z, et al. Axillary recurrence after negative sentinel lymph 

node biopsy without axillary dissection: a study on 479 breast cancer patients. Eur J Surg Oncol. 

2005;31;715-20. 

155. Blanchard DK, Donohue JH, Reynolds C, et al. Relapse and morbidity in patients undergoing 

sentinel lymph node biopsy alone or with axillary dissection for breast cancer. Arch Surg 2003;138:482-7 

156. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with 

routine axillary dissection in breast cancer. NEJM 2003 349:546-53 

157. Albo D,Wayne JD, Hunt KK, et al. Anaphylactic reactions to isosulfan bule dye during sentinel 

lymph node biopsy for breast cancer. Am J Surg 2001;182:393-398 

158. Montgomery LL, Thorne AC, Borgen PI, et al. Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph 

node mapping for breast cancer. Anesth Analg 2002;95:385-388 

159. Cimmino VM, Brown AC, Szocik JF, et al. Patients on patent blue:An adverse reaction during 

four sentinel node procedures. Surg Oncol 2005;14:151-154 

160. Masannat Y, Shenoy H, Speirs, et al. Review article: Froperties and characteristics of the dyes 

injected to assist axillary sentinel node localization in breast surgery. J Cancer Surg 2006; 39:27-32 

161. Stradling B, Aranha G, Gabram S. Adverse skin lesions after methylene blue injections for 

sentinel Iymph node localization. Am J Surg 2002;184:350-352 

162. Pinero A, Hlana J, Palenciano CG, et al. Effect on oximetry of dyes used for sentinel lymph node 

biopsy. Arch Surg 2004;139:1204-1207 

94

163. Sherman AI, Ter-Pogossian M, Tocus EC. Lymph node concentration of radioactive colloidal 

gold following intersitial injection. Cancer 1953;6:1238-1240. 

164. Bergqvist L, Strand SE, Persson BR. Particle sizing and biokinetics of intersititial 

lymphoscintigraphic agents. Seminars in Nucl Med 1983;l3:9-19. 

165. Dragotakes SC, Callahan RJ, LaPointe LC, et al. Partide size characterization of a filtered Tc- 

99m sulfur colloid preparation for lymphoscintigraphy. J Nucl Med 1995;36:80. 

166. Eshima D, Fauconnier T, Eshima L, et al. Radiopharmaceuticals for lymphoscintigraphy: 

Including dosimetry and radiation considerations. Seminars in Nucl Med 2000;30:25-32. 

167. Clarke D,Mansel RE. How we do it:Cardiff university approach. In: Cody HS 3 rd , Sentinel lymph 

node biopsy. 1 st Ed. London: Martin Dunitz Ltd, 2002. 

168. Noguchi M. Current controversies concerning sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Breast 

Cancer Res Treat. 2004;84:261-71 

169. Kaleya RN, Heckman JT, Most M, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy: A surgical 

perspective. Semin Nucl Med. 2005;35:129-134 

170. Schauer AJ, Becker W, Reiser M, Possinger K. The sentinel lymph node concept. Berlin: 

Springer, 2005:177-250. 

171. Motomura K, Egawa C, Komoike Y,et al. Sentinel node biopsy for breast cancer: Technical 

aspects and controversies. Breast Cancer 2007;14:25-30 

172. Cox CE, Salud C, Reintgen DS. The dye-plus-isotope technique. In: Cody 3 th HS, Ed. Sentinel 

lymph node biopsy, London: Martin Dunitz Ltd, 2002:227-256 

173. Cody HS, Borgen PI. State-of-the art approaches to sentinel node biopsy for breast cancer. Study 

design, patient selection, technique and quality control at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Surg 

Oncol 1999;8:85-91 

174. Schrenk P, Rehberger W, Shamiyeh A, et al. Sentinel node biopsy for breast cancer: Does the 

number of sentinel nodes removed have an impact on the accuracy of finding a positive node? J Surg 

Oncol 2002;80:130-136 

175. McMasters KM, Tuttle TM, Carlson DJ, et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer. A 

suitable alternative to routine axillary dissection in multi-institutional practice when optimal technique is 

used. J Clin Oncol 2000;18:2560-2566 

176. Singeltary SE. Systemic treatment after sentinel lymph node biopsy in breast cancer. who,what, and 

why? J Am Coll Surg. 200l;l92:220-230 

95

177. McMasters KM, Wong SL, Tuttle TM, et al. Preoperative lymphoscintigraphy for breast cancer 

does not improve the ability to identify axillary sentinel lymph nodes. Ann Surg 2000;231:724-731 

178. Coyal A, Newcombe RG, Mansel RE. Role of routine preoperative lymphoscintigraphy in sentinel 

node biopsy for breast cancer. Eur J Surg Oncol 2005;41:238-243 

179. Fuhrman GM. Sentinel lymph node mapping and biopsy for ductal carcinoma in situ and other 

controversial indications. Am Surgeon 2004; 70:403-406 

180. Noguchi M. Current controversies concerning sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Breast 

Cancer Res Treat. 2004;84:261-71 

181. Veronesi P, Intra M, Vento AR, et al. Sentinel lymph node biopsy for localised ductal carcinoma 

in situ? The Breast 2005; 14:520-22 

182. Yen TWF, Hunt KK, Ross MI, et al. Predictors of invasive breast cancer in patients with an initial 

diagnosis of ductal carcinoma in situ:A guide to selective use of sentinel lymph node biopsy in 

management of ductal carcinoma in situ. J Am Coll Surg 2005;200:516-526 

183. Kaleya RN, Heckman JT, Most M et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy:A surgical 

perspective. Semin Nucl Med 2005;35:129-134 

184. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American society of clinical oncology guideline 

recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clinical Oncol. 

2005;23:7703-7720 

185. Flippakis G, Zografos D. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Are there and really? W 

J Surg Oncol 2007;5:10-21 

186. Kuerer HM, Newman LA. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for breast 

cancer:Developments and resolving controversies. J Clin Oncol 2005;23:1698-1700 

187. Chen SL, Iddings DM. Scheri RP, et al. Lympatic mapping and sentinel node analiysis. Cancer J 

Cin. 2006;56:292-309 

188. Breslin TM, Cohen L, Sahin A, et al. Sentinel node biopsy is accurate after neoadjuvant 

chemotherapy for breast carıcer. J Clin Oncol, 2000;18:3480-3486 

189. Tavassoli FA. Pathology of the breast. 2 nd Ed. Stamford: Appleton-Lange, 1999:27-74. 

190. Lee AHS, Ellis IO, Pinder SE, et al. Pathological assessment of sentinel lymph node biopsies in 

patients with breast cancer. Virchows Arch 2000;436:97-101. 

96

191. Weaver DL. Pathological evaluation of sentinel lyınph nodes in breast cancer: a practical academic 

perspective from America. Histopathology 2005;46:702-6. 

192. Cserni G, Amendoeira I, Apostolikas N, et al. European Working Group for breast Screening 

Pathology. Pathological work-up of sentinel lymph nodes in breast cancer. Review of current data to be 

considered for the formulation of guidelines. Eur J Cancer 2003; 39:1654-67. 

193. Menes TS, Tartter PI, Mizrachi H, et al. Touch preparation or frozen section for intraoperative 

detection of sentinel lymph node metastases from breast cancer. Ann Surg Oncol 2003;10:1166-70. 

194. Sauer T, Engh V, Holck AM, et al. lmprint cytology of sentinel lymph nodes in breast cancer. 

Experience with rapid, intraoperative diagnosis and primary screening by cytotecnologists. Acta Cytol 

2003;47:768-73. 

195. Cserni G. Evaluation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Histopathology 2005;46: 697-702. 

196. Turner RR, Ransen NM, Stern SL, et al. Intraoperative examination of the sentinel lymph node 

for breast carcinoma staging. Am J Clin Pathol 1999;112:627-34. 

197. Longnecker SM, Guzzardo MM, Van Voris LP. Life-threatening anaphylaxis following 

subcutaneous administration of isosulfan blue 1%. Clin Pharm 1985;4:219-21 

198. Montgomery LL, Thorne AC, Van Zee KJ. et al. Isosulfan blue dye reactions during sentinel 

lymph node mapping for breast cancer. Anesth Anaig. 2002; 95: 385-8. 

199. Stratmann SL, McCarty TM, Kuhn JA. Radiation safety with breast sentinel node biopsy. Am J 

Surg 1999:178: 454-457. 

200. Law M, Chow LW, Kwong A, Lam CK. Sentinel lymph node technique for breast cancer: 

radiation safety issues. Semin Oncol 2004;31:298-303. 

201. Nugent H, Hill AD, Casey M, Kelly L, et al. Safety guidelines for radiolocalised sentinel node 

resection. Ir J Med Sci. 2001;170(4):236-8. 

202. Gentilini O, Cremonesi M, Trifiro G, et al. Safety of sentinel node biopsy in pregnant patients 

with breast cancer. Ann Oncol 2004;15(9):1348–51. 

203. O’Hea BJ, Hill AD, El-Shirbiny AM, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: initial 

experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Am Coll Surg 1998;186:423-7. 

204. The American Society of Breast Surgeons. Consensus statement on guidelines for performance of 

sentinel lymphadenectomy for breast cancer. December, 2005. 

97

205. Cox CE, Bass SS, Boulware D, et al. Implementation of new surgical technology: outcome 

measures for lymphatic mapping of breast carcinoma. Ann Surg Onc 1999;6:553-61. 

206. Cody HS 3rd, Hill AD, Tran KN, et al. Credentialing for breast lymphatic mapping: how many 

cases are enough? Ann Surg 1999;229:723-6. 

207. McReady DR, Hortobagy GN, Kau SW, et al. The prognostic significance of lymph node 

metastases after preoperative chemotherapy for locally advanced brest cancer. Arc Surg 1989;124:21-25 

208. Meyer KK, Beck WC. Mastectomy performed by Lorenz Heister in the eighteenth centruy. Surg 

Gynecol Obstet. 1984;159:391-394. 

209. Thorek M. Surgery of the breast. In: Modern Surgical Technique. 2 nd Ed. Philadephia: Lippincott, 

1949. 

210. Meyer W. An improved method of the radical operation for carcinoma of the breast. Medical 

Record 1894:746-748 

211. Petrek JA. Axillary dissection: current practice and technique. Curr Prob Surg. 1995;32:267-323 

212. Fisher B, Slack NH: Number of lymph nodes examined and prognosis of breast carcinoma. Surg 

Gynecol Obstet 1970;131:79 

213. Lin PP, Allison DC, Wainstock J, et al. Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of 

breast cancer patients. J Clin Oncol. 1993;11:1536-1544 

214. Petrek JA, Heelan MC. Incidance of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer 

1998;83:2776-2781 

215. Boyages J, Bosch C, Langlands AO, et al. Breast conversation: long-term Australian data. Int J 

Radial Oncol Biol Phys 1992;24:253-260 

216. Ross MI, Hunt KK Role for lymphatic mapping and sentinel node biopsi in management of early 

stage breast cancer. In: Singletary SE, Ed., Breast Cancer, Berlin: Springer-Verlag, 1999:171-183 

217. Fisher B, Wolmark N, Bauer M, Redmond C, Gebhardt M: The accuracy of clinical nodal 

stating and of limited axillary dissection as a determinant of histologic nodal status in carcinoma of the 

breast. Surg Gynecol Obstet 1981;152:765-772 

218. Kopans DB. Updated results of the trials of screening mammography. Surg Clin North Am 

1997;6:233. 

219. Breen N, Kessler L: Changes in the use of screening. Am J Public Health 1994;84:62, 

98

220. Cady B.New era in breast cancer. Surg Clin North Am 1997;6:195-202. 

221. Fisher B, Anderson S, Braynt J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing 

total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus radiation fort he treatment of invasive breast cancer. 

NEJM. 2002;347:1233-1241. 

222. Veronesi U, Luini A, Galimberti V, et al. Extent of metastatic axillary involvement in 1446 cases 

of breast cancer. Eur J Surg Oncol 1990;16:127-133. 

223. Cabanes PA, Salmon RJ, Vilcoq JR, et al. Value of axillary dissection in addiction to lumpectomy 

and radiotherapy in early breast cancer. Lancet. 1992;339:1245-1248. 

224. Greco M, Agresti R, Cascinelli N, et al. Breast cancer patients treated without axillary surgery: 

clinical implications and biologic analysis. Ann Surg. 2000;232:1-7. 

225. Albertini J, Lyman GH, Cox C et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in breast 

cancer patient. JAMA 1996;276:1818. 

226. MacIntosh SA, Purushotham AD. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer. 

Br J Surg. 1998;85:1347-1356. 

227. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin 

Oncol 1997;15:2345-50. 

228. Morgan A, Howisey RI, Aldape HC et al. Initial experience in a community hospital with sentinel 

lymph node mapping and biopsy for evaluation of axillary lymph node status in palpable invasive breast 

cancer. J Surg Oncol 1999;72:24-31. 

229. Morrow M, Rademaker AW, Bethke KP et al. Learning sentinel node biopsy: results of a 

prospective randomized trial of two techniques. Surgery 1999;126:714-22. 

230. Hill AD, Tran KN, Akhurst T et al. Lessons learned from 500 cases of lymphatic mapping for 

breast cancer. Ann Surg 1999;229: 528-35. 

231. Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in earlystage 

breast carcinoma. Cancer 2006;106:4-16. 

232. Guenther JM, Krishnamoorthy M, Tan LR. Sentinel lymphadenectomy of breast cancer in a 

community managed case setting. Cancer J Sci Am 1997;3:336-40. 

233. Flet MM, Going JJ, Stanton PD. Sentinel node localization in patients with breast cancer. Br J 

Surg 1998;85:991-93. 

99

234. Kern KA. Sentinel lymph node mapping in breast cancer using subareolar injection of blue dye, Am 

Coll Surg 1999;189:539-45. 

235. Coyal A, Newcombe RG, Mansel RE. Clinical relavence of multiple sentinel nodes in patients with 

breast cancer. Br J Surg. 2005;92:438-442. 

236. Weaver DL, Krag DN, Ashikaga T, Harlow SP, O’Connell M. Pathologic analysis of sentinel and 

nonsentinel lymph nodes in breast carcinoma: A Multicenter Study. Cancer 2000;88(5):1099-1107. 

237. Wada N, Imoto S, Hasebe T, Ochiai A, Ebihara S, Moriyama N. Evaluation of intraoperative 

frozen section diagnosis of sentinel lymph nodes in breast cancer, Jpn J Clin Oncol 2004;34(3):113-117. 

238. Noguchi M, Bando E, Tsugawa K, Miva K, Yokoyama K, Nakajima K, Michigishi T, Tonami 

N, Minato H, Nonomura A. Staging efficacy of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Breast 

Cancer Res Treat 1999;57(2):221-229. 

239. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast 

cancer with clinically negative lymph nodes. Lancet 1997;349: 1864-1867. 

240. Cserni G. Metastases in axillary sentinel lymph nodes in breast cancer as detected by intensive 

histopathological work up. J Clin Pathol 1999;52:922-924. 

241. Liu EH, Siziopikou KP, Gabram S, et al. Evaluation of axillary sentinel lymph node biopsy by 

immunohistochemistry and multilevel sectioning in patients with breast carcinoma. Arch Pathol Lab Med 

2000;124:1670-1673. 

242. Van Diest PJ, Torrenga H, Meijer S et al. Pathologic analysis of sentinel lymph nodes. Semin 

Surg Oncol 2001;20:238-245. 

243. Giuliano AE, Dale P, Turner RR, et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel 

lymphadenectomy. Ann Surg 1995;222:394-401. 

244. Turner RR, Ollila DW, Stern S, et al. Optimal histopathologic examination of the sentinel lymph 

node for breast carcinoma staging. Am J Surg Pathol. 1999;23: 263-267. 

245. ANONİM. Association of Directors of Anatomic Surgical Pathology. ADAPS recommentions of 

processing and reporting lymph node specimens submitted for evaluation of metastatic disease. Am J 

Surg Pathol 2001;25,961-963. 

246. Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U, et al. Consensus Conference Committee. Proceeding of 

the consensus conference on the role of sentinel lymph node 2002;33:579-589. 

247. Fisher ER, Gregorio RM, Fisher B, et al. The pathology of invasive breast cancer, Cancer 

1975;36:1. 

100

248. Nemoto T, Natarajan N,Bedwani R, et al: Location of breast cancer in the medial half: results of 

the 1978: national survey of the American College of Surgeons. Cancer 1983;51;1333. 

249. Bloom HJ, Richardson WW: Histological grading and prognosis in breast cancer. Br J Cancer 

1957;11:359. 

250. Fisher ER, Redmond C, Fisher B. Histologic grading of breast cancer. Pathol Ann 1980;15:239. 

251. Henson DE. Histological grading of breast cancer: Significance of grade on recurrence and 

mortality. Arch Pathol Lab Med 1988;112:1091-1096. 

252. Hopton DS, Thorogood J, Clayden AD. Histological grading of breast cancer: significance of 

grade on recurrence and mortality. Eur J Surg Oncol 1989;15:25-31. 

253. Lee AKC, DeLellis RA, Silverman ML, Wolfe HJ. Lymphatic and blood vessel invasion in breast 

carcinoma. A useful prognostic indicator? Hum Pathol 1986:17:984-987. 

254. Degnim AC, Griffith KA, Sabel MS, et al. Clinicopathologic features of metastasis in nonsentinel 

lymph nodes of breast carcinoma patients: a metaanalysis. Cancer 2003;98:2307-2315. 

255. Rahusen FD, Torrenga H, van Diest PJ, et al. Predictive factors for metastatic involvement of 

nonsentinel nodes in patients with breast cancer. Arch Surg. 2001;136: 1059-1063. 

256. Chua DYF, Pang MWY, Rauff A, Aw SE, Chan SH. Correlation of steroid receptors with 

histologic differentiation in mammary carcinoma: a Singapore experience. Cancer 1985; 56:2228-34. 

257. Sismondi P, Aimone V, Genta F, Voglino G, Deltetto F, Giardina AG, et al. Prognostic value of 

estrogen receptor determined by radiochemical vs. histochemical methods in breast cancer. Breast Cancer 

Res Treat 1985; 6:67-73. 

258. McGuire WL, Carbone PP, Sears ME, Escher GC. Estrogen receptors in human breast cancer: an 

overview, In: McGuire WL, Carbone PP, Vollmer EP, Eds., Estrogen receptors in human breast cancer. 

New York: Raven, 1975:l-7. 

259. Kern WH. Morphologic and clinical aspects of estrogen receptors in carcinoma of the breast. Surg 

Gynecol Obsfet 1979; 148:240-2. 

260. Clark GM, McGuire WL. Steroid receptors and other prognostic factors in primary breast cancer. 

Semin Oncol 1988;15:20. 

261. Knight WA, Livinston RB, Gregory FJ, et al: Estrogen receptor as an independent prognostic 

factor for early reccurence in breast cancer. Cancer Res 1977;37:4669. 

101

262. Giani C, Campani D, De Negri F, Capotorti E, Savarese MR, Benigni G, Incensati RM, 

Breccia M, Miccoli P, Evangelista G, et al. Relationship between progesterone receptor, axillary node 

status and productive fibrosis in ductal infiltrating carcinoma of the breast. Appl Pathol. 1989;7(4):225- 

32. 

263. Cody HS 3rd. Sentinel Lymph Node Biopsy. Londan: Martin Dunitz Ltd, 2002:214 

102

ÖZGEÇMİŞ 

Adı Soyadı : Orçun YALAV 

Doğum Tarihi ve Yeri : 15.05.1978/ADANA 

Medeni Durumu : Bekar 

Adres : Yurt M. 225 S. Özdoğuş Apt. B-Blok 3/13 

Seyhan/ADANA 

Telefon : 0 505 899 55 50 

Fax : - 

E. mail : drorcun2@yahoo.com 

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Varsa Mezuniyet Derecesi : - 

Görev Yeri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD 

Dernek Üyelikleri : Türk Ostomi Derneği / Çukurova Meme Hastalıkları 

Alınan Burslar : - 

Derneği 

Yabancı Dil(ler) : İngilizce 

103

Özet - Çukurova Üniversitesi

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?