Eriflkin Gergin Kord Sendromunda Cerrahi Tedavinin ... - FTR Dergisi

Olgu Sunumu / Case Report
Eriflkin Gergin Kord Sendromunda Cerrahi Tedavinin Nörolojik
‹yileflmeye Etkisi: Bir Olgu Sunumu ve Literatür Taramas›
The Effect of Surgical Treatment on Neurological Improvement in Adult Tethered Cord
Syndrome: A Case Report and Literature Review
Özlem fiAH‹N
Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, ‹zzet Baysal T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Bolu, Türkiye
Özet
Gergin kord sendromu genellikle çocukluk ça¤›nda teflhis edilir ve eriflkin
yaflta semptomatik olmas› nadirdir. Gergin kord sendromu ilerleyici nörolojik
defisitle karakterize oldu¤undan, çocukluk döneminde erken tan› ve multidisipliner
tedavi önemlidir. Fakat eriflkin dönemde semptomatik olan gergin
kord sendromunda cerrahi tedavi hala tart›flmal›d›r. Bu makalede konjenital
gergin kord sendromu olan eriflkin bir olgunun sunumu yap›larak, eriflkin
hastalarda cerrahi tedavinin ve rehabilitasyonun nörolojik iyileflmede etkisi
tart›fl›lm›flt›r. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:83-5.
Anahtar Kelimeler: Eriflkin, gergin kord sendromu, cerrahi tedavi,
rehabilitasyon
Girifl
Gergin kord sendromu, spinal kordun traksiyonu sonucu ortaya
ç›kan, ilerleyici nörolojik defisitle karakterize bir hastal›k tablosudur
(1–3). Gergin kord sendromu k›sa ve kal›n filum terminale, lipomeningosel,
myelomeningosel, diastometamyeli, spina bifida,
epidermoid kist, spinal lipom ve dermal sinüs gibi patolojilere ba¤l›
görülebilir (4,5). Kordun gerilmesi ve hareketinde azalma, hücresel
metabolizma ve nöronal fonksiyonu bozarak kordda ilerleyici
iskemi oluflturacak fizyopatolojik olaylara neden olur (3). S›kl›kla
çocukluk ça¤›nda teflhis edilir. Eriflkin dönemde semptomatik
bafllang›ç nadir gözlenir (6). Klinik tabloda ilerleyici bel ve bacak
a¤r›s›, alt ekstremitelerde güçsüzlük ve duyu kayb›, anorektal bölgede
a¤r›, yürüme bozuklu¤u, mesane ve barsak fonksiyon bozuklu¤u,
ekstremite anomalileri ve kutanöz defektler yer al›r (2). Eriflkin
döneme kadar asemptomatik olarak gelen vakalarda a¤›r yük
Summary
83
The tethered cord syndrome is usually diagnosed in childhood and its
symptomatic onset in adulthood is uncommon. The tethered cord syndrome
is characterized by progressive neurological deficits therefore early
diagnosis and multidisciplinary treatment are important in childhood.
However, the surgical treatment of tethered cord syndrome in symptomatic
adulthood is controversial. In this article, with an adult case who has
congenital tethered cord syndrome, the effects of surgical treatment and
rehabilitation on neurological improvement were discussed in adulthood.
Turk J Phys Med Rehab 2007;53:83-5.
Key Words: Adult, tethered cord syndrome, surgery, rehabilitation
tafl›ma, afl›r› egzersiz, litotomi pozisyonu, çocuk do¤urma, uzun
süreli oturma ve spinal travma semptomlar›n bafllamas›na neden
olur (7).
Gergin kord sendromunda tan› ve tedavinin planlanmas› için
ayr›nt›l› bir nörolojik muayene, nöroradyolojik ve elektrofizyolojik
de¤erlendirme ve ürodinamik inceleme yap›lmal›d›r (4,8,9).
Çocukluk döneminde gergin kord sendromunun ve iliflkili anomalilerin
erken tan›s›n›n ve multidisipliner tedavi yaklafl›m›n›n
(cerrahi tedavi ve sonras›nda nörolojik rehabilitasyon) önemli oldu¤u
bilinmesine ra¤men (9–11) eriflkin dönemde gergin kord
sendromunun cerrahi tedavisi hala tart›flmal›d›r (11,12).
Yaz›flma Adresi: Dr. Özlem fiahin, Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, ‹zzet Baysal T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 14280 Bolu, Türkiye
Tel: 0374 253 46 56/3290 Faks: 0374 253 46 15 E-posta: sahinftr@yahoo.com Kabul tarihi: Aral›k 2006
Olgu
Otuz dört yafl›nda bayan hasta, ilk olarak 2004 y›l›nda poliklini¤imize
bel ve sa¤ bacak a¤r›s› ve sa¤ bacakta incelme nede-

84
Özlem fiahin
Gergin Kord Sendromunda Cerrahi Tedavinin Etkisi
niyle baflvurdu. fiikayetlerinin ilk olarak 1996 y›l›nda sezaryen
ameliyat›ndan sonra bafllad›¤›n›, son 1 y›ld›r flikayetlerinin fazlalaflt›¤›n›
ve son 2-3 ayd›r da yürürken sa¤ aya¤›n›n yere tak›lmaya
bafllad›¤›n› ifade etti. Sezaryen ameliyat›ndan hemen sonra
idrar kaç›rmaya bafllad›¤›n›, yap›lan tetkiklerin sonucunda ameliyat
s›ras›nda vezikovajinal fistül geliflti¤ini belirtti. Bu sebepten
dolay› 2 kez ameliyat oldu¤unu fakat idrar kaç›rma flikayetinin
hala devam etti¤ini vurgulad›. Ayn› zamanda herhangi bir flikayeti
olmadan, 16 yafl›nda bel bölgesinde flifllik nedeni ile ameliyat
oldu¤unu belirtti. Ameliyat öncesi yap›lan tetkikler ve ameliyatta
yap›lanlar hakk›nda hastan›n elinde herhangi bir bilgi
mevcut de¤ildi.
Hastan›n yap›lan muayenesinde; bafl-boyun ve her iki üst
ekstremiteler normaldi. Bel bölgesinde lomber lordoz artm›fl ve
paraspinal kaslarda atrofi vard›. Sakral bölgede geçirilmifl ameliyata
ait skar izi, ciltte telenjiektazi ve cilt alt›nda yumuflak k›vaml›
kitle mevcuttu. Alt ekstremitelerde eklem hareket aç›kl›klar›
tamd›. Sa¤ bacak sola göre atrofik görünümdeydi. Sol alt ekstremite
kaslar›nda, sa¤ kalça ve diz çevresi kaslar›nda motor kuvvet
5/5 idi. Sa¤ ayak bile¤i dorsofleksiyonu 4/5, plantar fleksiyonu
3/5 de¤erindeydi. Duyu muayenesinde sa¤da L5-S1 hipoestezisi
mevcuttu. Babinski iki tarafl› lakaytt› ve aflil refleksi iki tarafl› al›nam›yordu.
Bu bulgularla hastaya lumbosakral spinal MRI, intravenöz
pyelografi (‹VP) ve ürodinami planland›. MRI sonucu L4-5
düzeyinde yaklafl›k 1cm boyutlar›nda intradural lipom, L4-S1 lipomyelomeningosel,
L5-S2 spina bifida ve gergin kord ile uyumlu
idi. ‹VP’de; sa¤ böbrek boyutlar›n›n normalden büyük, sol böbrek
boyutlar›n›n normal fakat lobüle ve düzensiz konturlu oldu-
¤u, sol böbrekte kaliksiyel sistemde küntleflme ve dilatasyon ve
sol üreter orta kesiminde dilatasyon oldu¤u tespit edildi. Ürodinamik
çal›flmada normosensitif, normokomplian, normal kapasiteli
mesane bulundu. Bu bulgularla hasta eriflkin gergin kord
sendromu olarak kabul edildi. Hastan›n motor kuvvet kayb› olan
kas gruplar›na güçlendirici egzersiz program› verildi. Ayn› zamanda
Beyin Cerrahisi ve Üroloji klini¤ine yönlendirilerek, 15 gün
sonra kontrole ça¤r›ld›. Hasta 2005 Haziran ay›na kadar uzun bir
süre kontrole gelmedi. Bu süre içinde fiubat 2005’de lipomeningomyelosel
nedeni ile ameliyat oldu¤u ö¤renildi. Ameliyatta L4
laminektomi, lipom eksizyonu, meningomyelosel kesesinin serbestlefltirilmesi,
duraplasti ve fasiya defekt tamiri yap›lm›fl. Ameliyattan
sonra bel ve bacak a¤r›s› düzelmifl, fakat yürümesinde
zorluk bafllam›fl. Hasta ameliyattan sonra bir rehabilitasyon klini-
¤ine yönlendirilmemifl. Hastan›n yap›lan muayenesinde; her iki
kalça ve sol diz çevresi kas kuvveti 5/5, sa¤ ayak bilek dorsofleksörleri
ve plantar fleksörleri 0/5, diz fleksörleri 4/5, ekstansörleri
5/5 de¤erindeydi. Sol alt ekstremite dorsofleksörleri ve plantar
fleksörleri 3/5 de¤erindeydi. ‹lk muayenemizle karfl›laflt›r›ld›-
¤›nda alt ekstremite kas gücünde belirgin bir kay›p söz konusuydu.
Hasta bu bulgularla rehabilite edilmek amac›yla klini¤imize
yat›r›ld›. Rehabilitasyon program›nda eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri,
güçlendirici egzersizler, denge ve koordinasyon egzersizleri
ile sa¤ ayak bile¤i dorsofleksörlerine elektrik stimülasyonu
uyguland›. Bu tedavi program› ile sa¤ ayak bile¤i kas kuvveti
de¤erlerinde bir de¤ifliklik olmad›. Sa¤ aya¤a 90 derecede posterior
stoplu ayakkab› içi kullan›ma da uygun plastik materyalden
ayak-ayak bile¤i ortezi verilerek ba¤›ms›z ambülasyonu sa¤land›.
Hasta, Üroloji konsültasyonu sonucunda inkontinans›n› engellemek
için bafllanan Tolterodine 2 mg 2x1 kullan›m›na devam etmesi,
düzenli üroloji ve fizik tedavi kontrollerine gelmesi önerileri ile
taburcu edildi.
Tart›flma
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:83-5
Turk J Phys Med Rehab 2007;53:83-5
Çocukluk döneminde konjenital gergin kord sendromunun erken
tan›s›n›n ve erken dönemde cerrahi müdahale ve rehabilitasyonun,
ilerleyici nörolojik kay›plar›n engellenmesinde önemli oldu¤u
bilinmektedir (4,10–12). Eriflkinlerde ise cerrahi tedavinin zamanlamas›
konusunda farkl› görüfller mevcuttur (6,7,13,14). Seksenli
y›llarda yap›lan çal›flmalarda eriflkin gergin kord sendromu
tespit edilen hastalara, nörolojik semptomlar bafllamadan ya da
mevcut semptomlar kötüleflmeden cerrahi tedavi önerilmezken
(7,13), 90’l› y›llarda art›k asemptomatik hastalara proflaktik cerrahi
tedavi gündeme gelmifltir (6,14). Ancak eriflkin hastalarda, yap›lan
cerrahinin uzun dönem takiplerde yarar› konusunda yeterli
ve güvenilir çal›flmalar mevcut de¤ildir. Bu hastalarda nörolojik
rehabilitasyonun, cerrahi öncesi tek bafl›na yada cerrahi tedavi ile
beraber etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i çal›flmalara ise rastlanmam›flt›r.
Gergin kord ve beraberindeki spinal anomalilerin cerrahi tedavisi
yap›ld›ktan sonra hastalar bir rehabilitasyon klini¤ine yönlendirilmeli,
varsa hastalar›n ürolojik ve ortopedik sorunlar›na yönelik
tedaviler yap›lmal› ve hastalar›n en k›sa zamanda fonksiyonel
ba¤›ms›z olmalar› sa¤lanmal›d›r (10). Bermans ve ark. (11), yafllar›
18 ile 70 aras›nda de¤iflen 34 konjenital gergin kord sendromlu
hastan›n a¤r›, motor ve duyu kayb› ve mesane ve barsak fonksiyon
bozuklu¤u bulgular›n› cerrahi sonras› 4 y›l takip etmifller ve
hastalar›n ço¤unda bu bulgular›n düzeldi¤ini, az say›da hastada
daha kötüye gitti¤ini gözlemifllerdir (11). Yaklafl›k 8,5 y›l sonra 28
hasta ile yap›klar› telefon görüflmelerinde hastalar›n %75’inin a¤r›
ve / veya nörolojik semptomlar›n›n daha iyiye gitti¤ini belirtmifller.
Sonuç olarak eriflkin hastalarda çocuklara k›yasla nörolojik yaralanma
riski yüksek olsa da, cerrahi sonras›nda baflar›l› sonuçlar›n
elde edilmesi nedeniyle hastalara erken dönemde cerrahi yap›lmas›n›
önermifller. Bu çal›flmada hastalar›n de¤erlendirilmesinin
ameliyat› gerçeklefltiren cerrahlar taraf›ndan yap›lmas› çal›flman›n
güvenirlili¤ini etkilemektedir. Bizim vakam›zda hastan›n taraf›m›zdan
yap›lan muayenesinde, ameliyat öncesine göre nörolojik
defisitinde bir art›fl söz konusuydu, fakat bafllanan rehabilitasyon
program› ile var olan fonksiyonel düzey korundu, kötüleflme
gözlenmedi.
Gupta ve ark. (6) yapt›klar› çal›flman›n neticesinde gergin kord
sendromu olan tüm eriflkin hastalara nörolojik kay›plar› olmasa
da tan› konulur konulmaz cerrahi tedavi yap›lmas› gerekti¤ini belirtmifllerdir.
Bununla birlikte cerrahinin intraspinal patolojiye uygun
olarak yap›lmas› gerekti¤ini, özellikle intraspinal lipomu olan
hastalarda lipomun tam olarak ç›kar›lmas›n›n nörolojik kay›plarda
art›fla neden olabilece¤ini de vurgulam›fllard›r. Bizim vakam›zda
da nörolojik semptomlar›n art›fl›na lipomun tam ç›kar›lmas› neden
olmufl olabilir.
van Leeuwen ve ark. (12) de¤iflik nedenlere ba¤l› gergin kord
sendromu tan›s› alan 57 eriflkin hastay› cerrahi sonras› 2 y›l takip
etmifllerdir. Çal›flman›n neticesinde 15 hastada cerrahi öncesi
mevcut olan kas güçsüzlü¤ünde iyileflme oldu¤unu, 38 hastada
belirgin bir düzelme olmad›¤›n›, 2 hastada hafif, 2 hastada ise belirgin
bir flekilde kas fonksiyonlar›n›n bozuldu¤unu gözlemifllerdir.
Bu hastalar›n muayenesi cerrahi öncesinde ve sonras›nda ayn›
nörolog taraf›ndan yap›lm›fl. Cerrahi öncesinde h›zl› ilerleyen motor
fonksiyon kayb›, lipomeningomyeloseli ve diastometamyelisi
olan hastalar›n, cerrahi sonras› ilerleyici motor fonksiyon bozuklu¤u
için risk tafl›d›klar›n› belirtmifllerdir. Sonuç olarak gergin kord
sendromunda iyi planlanm›fl bir cerrahinin erken dönemde etkili

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:83-5
Turk J Phys Med Rehab 2007;53:83-5
ve güvenli oldu¤unu, nörolojik iyileflmenin y›llar içinde gerçekleflti¤ini
göz önünde bulundurarak, cerrahinin etkinli¤inin gösterilmesi
için hastalar›n mutlaka uzun dönem takip edilmesi gerekti¤ini
de vurgulam›fllard›r. Huttmann ve ark. (5) da 54 eriflkin gergin
kord sendromlu hastay› cerrahi sonras› 8 y›l takip etmifller ve hastalar›n
yaklafl›k %85’ inde nörolojik fonksiyon bozuklu¤unun ayn›
kald›¤›n›, cerrahinin baflar›s›n›n erken tan›ya ve komplet bir gergin
kord cerrahisine ba¤l› oldu¤unu bildirmifllerdir. Ayn› zamanda inkomplet
cerrahi uygulanan hastalar›n da %80’inde semptomlar›n
5 y›l sonra tekrarlad›¤›n› vurgulam›fllad›r. Rinaldi ve ark. (15) erken
cerrahi müdahalenin iyi bir nörolojik iyileflme için gerekli oldu¤unu,
cerrahi tedavi ile en iyi a¤r› flikayetinin düzeldi¤ini, sfinkter
fonksiyon bozuklu¤unun ise kal›c› bir problem oldu¤u üzerinde
durmufllard›r. Lee ve ark. (16) da ço¤u eriflkinde cerrahinin a¤r› ve
nörolojik durumun iyileflmesinde güvenli ve etkin oldu¤unu fakat
daha önce bu ameliyat› geçirenlerde ikinci cerrahinin baflar› flans›n›n
iyi olmad›¤›n› belirtmifllerdir. Bizim vakam›z da 16 yafl›nda
belindeki bir flifllik nedeniyle (olas›l›kla bir orta hat defekti nedeniyle)
ameliyat edilmifltir. ‹kinci ameliyattan sonra nörolojik semptomlar›n
ilerleme nedenlerinden birisi de bu olabilir. Hastam›z bu
ilk operasyon sonras› tan›s›, ileride karfl›laflabilece¤i sorunlar ve
baflvurmas› gereken yerler hakk›nda bilgilendirilmemifltir.
Semptomlar›n bafllamas›ndan sonra geçen süre ne kadar
uzunsa, uzun dönemde cerrahinin baflar›s› o kadar azal›r (17). Bu
nedenle çocukluk döneminde orta hat defektlerinin gözden kaç›r›lmas›,
eriflkin dönemde yaflanabilecek nörolojik problemlerin
progresyonunu etkileyecektir. Erken cerrahi giriflimin nörolojik
semptomlar›n ilerlemesini durdurdu¤u fakat kaybolan fonksiyonlar›n
geri dönüflünde o kadar etkili olmad›¤› bilinmektedir. Oysaki
cerrahi sonras› a¤r›n›n önlenmesinde ve nörolojik kay›plar›n geriye
dönüflünde rehabilitasyon program›n›n gereklili¤i aç›kt›r
(4,10,17). Eriflkin gergin kord sendromlu hastalarda cerrahi tedavinin
uzun dönem etkinli¤in araflt›r›ld›¤› çal›flmalar›n hiç birinde,
hastalar cerrahi sonras› rehabilitasyon program›na al›nmam›flt›r.
Eriflkin dönemdeki vakam›z, taraf›m›zdan gergin kord sendromu
tan›s› konulduktan sonra, Beyin Cerrahi ve Üroloji klini¤ine gönderilmifl,
ancak ameliyat sonras› FTR klini¤ine yeniden yönlendirilmemifltir.
Bu da hastam›zda cerrahi baflar›n›n istenilen düzeye eriflememesindeki
etkenlerden biri olabilir. Vakam›z bize baflvurdu-
¤unda, fonksiyonel kay›plar›na uygun rehabilitatif uygulamalar
yap›larak, günlük yaflam aktivitelerinde ba¤›ms›zl›k sa¤lanm›fl ve
mesane-böbrek fonksiyonlar› incelenerek, var olan patolojiler tespit
edilmifl ve üroloji konsültasyonu ile gerekli tedavi bafllanm›flt›r.
Daha sonras›nda hastan›n beyin cerrahi, üroloji ve FTR klinikleri
taraf›ndan düzenli takibi sa¤lanm›flt›r.
Bu vakan›n sunumundaki amac›m›z; konjenital gergin kord
sendromu olan eriflkin hastalarda cerrahi tedavi planlan›rken,
gergin korda efllik eden spinal patolojilerin, hastan›n daha önce
geçirdi¤i spinal cerrahi giriflimlerin göz önünde bulundurulmas›n›n,
ayn› zamanda ürolojik ve ortopedik sorunlara yönelik gerekli
tedavilerin planlanmas›n›n ve cerrahi sonras› her hastan›n mutlaka
bir rehabilitasyon klini¤ine yönlendirilmesinin gereklili¤ini vurgulamakt›r.
Kaynaklar
Özlem fiahin
Gergin Kord Sendromunda Cerrahi Tedavinin Etkisi
85
1. McLone DG, La Marca F. The tethered spinal cord: diagnosis,
significance, and management. Semin Pediatr Neurol 1997;4:192-
208.
2. Haro H, Komori H, Okawa A, Kawabata S, Shinomiya K. Long-term
outcomes of surgical treatment for tethered cord syndrome. J Spinal
Disord Tech 2004;17:16-20.
3. Hays RM, Massagli TL. Rehabilitation concepts in myelomeningocele.
In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and rehabilitation. Second
Edition. Philadelphia. W. B. Saunders Company; 2000. p.1217-8.
4. Boop FA, Russell A, Chadduck WM. Diagnosis and management of
the tethered cord syndrome. J Ark Med Soc 1992;89:328-31.
5. Huttmann S, Krauss J, Collmann H, Sorensen N, Roosen K. Surgical
management of tethered spinal cord in adults: report of 54 cases.
J Neurosurg 2001;95(2 Suppl):173-8.
6. Gupta SK, Khosla VK, Sharma BS, Mathuriya SN, Pathak A, Tewari
MK. Tethered cord syndrome in adults. Surg Neurol 1999;52:362-9.
7. Pang D, Wilberger JE Jr. Tethered cord syndrome in adults. J
Neurosurg 1982;57:32-47.
8. George TM, Fagan LH. Adult tethered cord syndrome in patients with
postrepair myelomeningocele: an evidence-based outcome study. J
Neurosurg 2005;102(2 Suppl):150-6.
9. Schmidt DM, Robinson B, Jones DA. The tethered spinal cord.
Etiology and clinical manifestations. Orthop Rev 1990;19:870-6.
10. Sezer N, Tomruk Sütbeyaz S, Köseo¤lu F, Albayrak N, Yefliltepe E.
Gergin Kord Sendromu’nda erken cerrahi ve rehabilitasyonun önemi:
iki olgu sunumu. J Rheum Med Rehab 2004;15:198-202.
11. Iskandar BJ, Fulmer BB, Hadley MN, Oakes WJ. Congenital tethered
spinal cord syndrome in adults. J Neurosurg 1998;88:958-61.
12. van Leeuwen R, Notermans NC, Vandertop WP. Surgery in adults
with tethered cord syndrome: outcome study with independent
clinical review. J Neurosurg 2001;94(2 Suppl):205-9.
13. Hood RW, Riseborough EJ, Nehme AM, Micheli LJ, Strand RD,
Neuhauser EB. Diastematomyelia and structural spinal deformities. J
Bone Joint Surg Am 1980;62:520-8.
14. Mclone DG. The adult with a tethered cord. In: Loftus CM, editor.
Clinical Neurosurgery: Proceeding of the congress of neurological
sergeons; 1995; San Francisco, California. Baltimore; Williams and
Wilkins; 1996. p. 203-9.
15. Rinaldi F, Cioffi FA, Columbano L, Krasagakis G, Bernini FP. Tethered
cord syndrome. J Neurosurg Sci 2005;49:131-5.
16. Lee GY, Paradiso G, Tator CH, Gentili F, Massicotte EM, Fehlings MG.
Surgical management of tethered cord syndrome in adults:
indications, techniques, and long-term outcomes in 60 patients. J
Neurosurg Spine 2006;4:123-31.
17. van der Meulen WD, Hoving EW, Staal-Schreinemacher A, Begeer JH.
Analysis of different treatment modalities of tethered cord
syndrome. Childs Nerv Syst 2002;18:513-7.