Gebelikte Görülen Kas-‹skelet Sistemi Kaynakl› A¤r ... - FTR Dergisi

E¤itim / Education
Gebelikte Görülen Kas-‹skelet Sistemi Kaynakl›
A¤r›lar ve Tedavi Yaklafl›mlar›
Painful Conditions Arising from Musculoskeletal System During
Pregnancy and Therapeutic Management
Esra ARIKAN BEYAZ*, Emel ÖZCAN**
*‹stanbul Emniyet Müdürlü¤ü Poliklini¤i, **‹stanbul T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul
Özet
Gebelikte anne aday›n›n vücudunda bir çok fizyolojik de¤ifliklikler olmaktad›r.
Bunlardan biri kas-iskelet sisteminde görülen de¤iflikliklerdir. Kasiskelet
sisteminde görülen bu de¤ifliklikler ve önceki kas- iskelet sistemi
a¤r› öyküsü gebelikte çeflitli a¤r›l› durumlara yatk›nl›k oluflturur. Fiziatristler
farkl› teflhis ve tedavi yaklafl›m› gerektiren bu a¤r›l› durumlarla zaman
zaman karfl›lafl›r. Bu derlemede bunlardan korunma, e¤itim ve uygun
tedavi yaklafl›mlar›n› aç›klamaya çal›flt›k. Gebelikte görülen kas-iskelet
sistemi de¤iflikliklerinin nedenleri postüral ve hormonal de¤ifliklikler,
kilo alma, s›v› retansiyonu ve gebelik öncesindeki kas-iskelet sistemi kaynakl›
a¤r› öyküsüdür. Bunlardan en önemlileri bel a¤r›s›, karpal tünel
sendromu (KTS), kondromalazi patella, femur bafl› osteonekrozu, kalçada
geçici osteoporoz ve bacak kramplar›d›r. Korunma ve tedavi yaklafl›mlar›
e¤itim, istirahat, egzersizler, mekanik destekler, fizik tedavi ajanlar›,
masaj ve mobilizasyon teknikleri, ilaç tedavisi ve cerrahi tedaviyi içerir.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):65-68
Anahtar Kelimeler: Gebelik, kas-iskelet sistemi de¤ifliklikleri, a¤r›, tedavi
Girifl
Normal fizyolojik bir süreç olan gebelikte vücudun bütün
sistemleri etkilenir. Gebelikte görülen kas-iskelet sistemi de¤ifliklikleri
nedeniyle gebenin yaflam kalitesi etkilenir, belirli postürdeki
ifl yükü ve bedensel güçte de¤ifliklikler olur. Bu de¤ifliklikler
çal›flan gebelerde farkl› bir önem kazan›r. Bir araflt›rmada
çal›flan Norveç’li 710 kad›n›n %17’sinin bu a¤r›l› durumlar nedeniyle
hasta tan›s› ald›¤› bildirilmifltir (1-3). Gebelikte görülen kasiskelet
sistemi de¤ifliklikleri annenin yaflam kalitesini etkiler; ta-
Summary
65
Many physiological changes occur in the body of the pregnant woman. One
of them is the changes of musculoskeletal system. These changes and previous
pain history arising from musculoskeletal system cause predisposition
to various painful conditions in pregnancy. These pain syndromes are
special conditions which are sometimes met by physiatrists and must be
managed by a different diagnostic and therapeutic approach. In this review,
we tried to explain these painful conditions, profilaxis, training and suitable
therapeutic management. The causes of musculoskeletal changes in the
body of the pregnant women are postural and hormonal changes, weight
gain, fluid retention and past history of painful musculoskeletal conditions.
The most important ones are low back pain, carpal tunnel syndrome, soft
tissue pain syndromes, condromalasia patella, osteonecrosis of femoral
neck, transient osteoporosis of hip and leg cramps. Prevention and therapeutic
approaches of the painful musculoskeletal conditions during pregnancy
contain training, bed rest, therapeutic exercise, mechanical supports,
physical therapy agents, massage and mobilization technics, drug therapy
and surgical therapy. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):65-68
Key Words: Pregnancy, musculoskeletal changes, pain, therapy
n› ve tedavi yaklafl›m› gebe, fetüs ve gebeli¤in korunmas› gerekti¤inden
normalden farkl›d›r, yaflam kalitesinin istenilen düzeye
getirilmesi için uygulanan tüm prosedürlerde bahsedilen üçlünün
korunmas› çok önemlidir.
Gebelikte Görülen Kas-‹skelet Sistemi
De¤ifliklikleri Nedenleri
1. A¤›rl›k merkezi ve yerçekimi hatt›n›n de¤iflmesi nedeni ile
oluflan postüral de¤ifliklikler
Yaz›flma adresi: Dr. Esra Ar›kan Beyaz-Ataköy 3-4 K›s›m O-29 B Blok D.2 Ataköy-‹stanbul
Tel: 0212 6361996 Faks: 0212 5593983 e-posta: earikanbeyaz@yahoo.com Kabul Tarihi: Mart 2005

66
Beyaz ve Özcan
Gebelikte Kas-‹skelet Sistemi A¤r›lar›
2. Kilo alma
3. S›v› retansiyonu
4. Hormonal de¤ifliklikler
5. Önceki kas-iskelet sistemi kaynakl› a¤r›l› durumlar
1. Postüral de¤ifliklikler
Gebelerde s›k görülen postüral de¤ifliklikler ileri bafl, yuvarlak
omuz, bafl ve boynun toraksa göre anterior pozisyonu, dorsal
kifozda artma, lomber lordozda artma, anterior pelvik tilt,
dizlerde hiperekstansiyon (genu rekurvatum) ve ayaklarda pronasyondur
(1,2,4). Lomber lordozdaki artma abdominal kaslarda
uzama ve tonus kayb›na, lomber omurga ekstansörlerinde ise
k›salma ve tonus art›fl›na yol açar (1,2). Lomber lordozdaki art›fl,
lomber bölgenin proksimali ve distalinde de¤iflikliklere neden
olur. Afl›r› lomber lordozu pelvisin anterior rotasyonu, bunlar› da
dizlerde hiperekstansiyon ve aya¤›n medial k›s›mlar›na binen
yükte ve ayakta pronasyonda artma izler. Lomber lordozu kompanse
etmek için dorsal kifoz artar, yuvarlak omuz ve ileri bafl
postürü geliflir, pektoral kaslar k›sal›r ve romboid kaslar uzar.
Gebelikteki ileri bafl postürü, servikal omurga disfonksiyonu ve
üst respiratuar solunum paterni nedeniyle skalen kaslarda hiperaktivite
olur. Sonuçta torasik outlet sendromu ortaya ç›kabilir
(1,2). Gebelikteki postüral de¤iflikliklere ba¤l› olarak s›kl›kla geliflen
yumuflak doku den-gesizlikleri eklem disfonksiyonlar›na yolaçabilir
(1).
2. Kilo alma
Gebelikte hormonal ve postüral de¤iflikliklerin etkiledi¤i
lomber omurga, pelvik eklemler ve alt ekstremitelerde kilo al›m›
sonucunda daha fazla yüklenme ve zorlanma olur (1).
3. S›v› retansiyonunda art›fl
Özellikle III. trimestrde s›v› retansiyonundaki art›fla ba¤l› sorunlarla
karfl›lafl›labilir. Bu durum ço¤u kad›nda ayak bilekleri ve
ayaklarda de¤iflik derecelerde ödem ve eklem hareket aç›kl›¤›nda
azalma ile sonuçlan›r. Postüral de¤ifliklikler, artan s›v› retansiyonu
ve ödemli ba¤ dokusu tuzak nöropatilere zemin haz›rlar
(4).
4. Hormonal de¤ifliklikler
Hormonal de¤iflikliklere ba¤l› olarak konnektif doku de¤ifliklikleri
ortaya ç›kar. Bu de¤iflikliklerden bafll›ca östrojenler, progesteron,
endojen kortizol ve özellikle de relaksin sorumlu tutulmaktad›r
(1,2,4). Relaksin ligaman laksitesini artt›r›r, k›k›rda¤› yumuflat›r
ve sinovyal proliferasyona neden olur. Bu de¤ifliklikler pelvik kavflak
eklemlerinde relaksasyon ve hareketlili¤in art›fl›na, sakroiliak
eklemlerde zorlanmaya, pelvik ve lomber vertebral eklemlere daha
fazla yük binmesine neden olur (1).
5. Önceki kas-iskelet sistemi kaynakl› a¤r› öyküsü
Gebelikte bel a¤r›s›nda temel faktör daha önceki bel a¤r›s›
olarak bildirilmifltir. Gebelik öncesi var olan lomber diskopatinin
gebelikte kötüleflebilece¤i, varolan skolyozda progresyon olabilece¤i,
gebelik öncesi koksidininin de gebelikte tekrar ortaya ç›kabilece¤i
bilinmektedir (5-14).
Gebelikte Görülen Kas-‹skelet Sistemi
Kaynakl› A¤r›l› Durumlar
1- Bel a¤r›s›
2- Karpal tünel sendromu (KTS) ve di¤er tuzak nöropatiler
3- DeQuervain tenosinoviti
4- S›rt a¤r›lar› ve çeflitli yumuflak doku rahats›zl›klar›
5- Kondromalazi patella
6- Rektus diastaz›
7- Varolan skolyozda de¤iflme
8- Koksidini
9- Femur bafl› osteonekrozu ve kalçada geçici osteoporoz
10- Bacak kramplar›
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):65-68
Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):65-68
1. Bel A¤r›s›
Gebelikte en s›k görülen kas-iskelet sistemi semptomudur ve
normal gebeli¤in bir parças› olarak görülür. Literatürde gebelerin
%50'sinde bel a¤r›s› görüldü¤ü yolundaki yay›nlar ço¤unluktad›r.
(3,5,10,11,15-19)
Gebelikte Bel A¤r›s›na Neden Olan Durumlar:
11aa.. PPeellvviikk RReellaakkssaassyyoonn:: Pelvik eklemlerde relaksasyondur, simfizis
pubis ve/veya sakroiliak eklemlerde gebelik veya do-¤umla
iliflkili olarak geliflen a¤r›d›r. Sakroiliak eklem, simfizis pubis ve uyluk
medialinde a¤r› oluflur (10,12,20). Asl›nda sakroiliak eklem disfonksiyonu
ve pelvik relaksasyon içiçedir. Muayenede pubik kemik
ve/veya sakroiliak eklemde hassasiyet ve (+) Trendelenburg testi
saptan›r. Radyolojik tetkik k›s›tl› olmal›, ilk trimestrden sonra ve fetüs
korunarak yap›lmal›d›r. Manyetik Rezonans Görüntüleme
(MRG) gebelikte pelvik bölgeleri incelemek için güvenilir görünmektedir;
ancak uzun dönemdeki etkileriyle ilgili kesin kan›tlar
yoktur (11). Etyolojide zor do¤um, h›zl› do¤um, zorlu forseps uygulamas›,
sefalopelvik uyumsuzluk, anormal prezentasyon, multiparite,
konjenital anomaliler ve gebelikte ligamanlar›n yumuflamas›
yer al›r. Pekçok deneyimli gözlemci gebelikte bel a¤r›s›n›n primer
kayna¤›n›n sakroiliak eklemler oldu¤unu ileri sürmektedir
(1,10,12,21). Bel a¤r›s› ve posterior pelvik a¤r› ayr›m›, posterior pelvik
a¤r› provokasyon testiyle yap›l›r. Bu testte s›rtüstü yatan bir kiflide
femur vertikal durumda, kalça fleksiyonda, di¤er bacak düz
uzat›l›yor ve pelvis, muayene eden taraf›ndan di¤er elle stabilize
ediliyorken fleksiyondaki tarafta femur, aks› boyunca afla¤›ya do¤ru
bast›r›l›r. O taraf gluteal bölgede derin a¤r› olursa test (+)'dir
(13,22,23). Sakroiliak eklemdeki ligamentöz relaksasyon siyatik siniri
komfluluk yoluyla etkileyerek nöronal disfonksiyona sebep olabilir
(10).
11bb.. LLoommbbeerr DDiisskkooppaattii:: Lumbosakral disk patolojisi insidans›
1-25/10.000 canl› do¤umdur. Gebeli¤in gelecekteki disk herniasyonlar›
için ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u ve varolan disk
patolojilerinin gebelikte kötüleflebilece¤i bildirilmektedir. Günümüzde
yayg›n olarak kullan›lan MRG’nin geliflmekte olan fetüse
uzun süreli etkileri tam olarak bilinmemekle birlikte do¤ru tan›
ve tedavi yaklafl›m›nda önemli bir yeri oldu¤u kabul edilmektedir
(10,21,23,24).
11cc.. SSppoonnddiilloolliisstteezziiss:: Özellikle L5-S1'de görülür. Gebelikte kasiskelet
sistemi streslerine ba¤l›d›r (10).
11dd.. KKookkssiiddiinnii:: Gebelik öncesi tarauma yoksa nadirdir (10).
11ee.. PPoossttüürraall BBeell AA¤¤rr››ss››:: Lomber lordozdaki artma, bel a¤r›s›n›n
majör komponentidir. A¤r› günün ilerleyen saatlerinde ve
devaml› efor sonras› artan yorgunluk fleklindedir (10).
2. Karpal Tünel Sendromu (KTS): Gebelikte bel a¤r›s›ndan
sonra en s›k görülen kas-iskelet sistemi semptomlar›ndan biri el
ve el bile¤inde a¤r›d›r, bunun da en s›k sebebi KTS'dir. Klasik triad
genellikle geceleri olan uyuflma, kar›ncalanma ve a¤r›d›r. Tedavinin
ilk basama¤› el bile¤ini nötralde tutan gece splinti kullan›m›d›r.
‹natç› semptomlar› olan KTS vakalar›nda lokal kortikosteroid
enjeksiyonu faydal› olabilir. Operatif de-kompresyon ise
sadece ciddi a¤r› ve fonksiyon kayb› olan çok az hastada endikedir
(1,11).
3. DeQuervain Tenosinoviti: DeQuervain tenosinoviti, ekstansör
pollisis brevis ve abdüktör pollisis longus tendonlar›n›n
radius stiloid ç›k›nt›s›n›n yak›n›nda kompresyonu sonucu oluflur.
Kifliler el bile¤inde radyal tarafta a¤r› ile radyal stiloid proçes
proksimalinde hassasiyet ve fliflme tan›mlarlar. Etyolojide gebelikte
artan s›v› retansiyonu, postpartum dönemde ise çocuk bak›m›na
ait aktivitelerle artan mekanik stres rol oynar. Tedavi
yaklafl›m› KTS’ye benzer (11,14).
4. S›rt A¤r›s› ve Di¤er Yumuflak Doku A¤r›lar›: Torasik kifozun
art›fl›yla kostalar›n aç›lmas›n›, kostovertebral, kosto-

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):65-68
Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):65-68
transvers eklemlerin ve vertebralar etraf›ndaki kas ve ligamentlerin
gerilmesini takiben ortaya ç›kar. Postüral de¤ifliklikler
çeflitli yumuflak doku a¤r›lar›na neden olur (10).
5. Kondromalazi Patella: Yak›nma uzun süreli oturma veya
dizin fleksiyon ve ekstansiyonu ile diz önünde artan a¤r›-d›r. Tedavide
kuadriseps güçlendirici egzersizler yan›nda günde birkaç
kez buz paketi uygulanabilir (7).
6. Rektus Diastaz›: Rektus diastaz›, iki rektus abdominis kas›n›n
linea alba boyunca herhangi bir yerde normal anatomik
separasyonundan fazla ayr›lmas›d›r. Rektus diastaz›nda en s›k
bildirilen etyolojik neden paritedir. Ciddi diastazlarda bel a¤r›s›
geliflme potansiyeli hatta abdominal içerik ve fetü-sün yaralanabilme
riski vard›r. Diastaza ba¤l› olarak do¤um ve travayda
malprezantasyonlar ile etkin olmayan abdominal kontraksiyonlar
ortaya ç›kabilmektedir (4,9). Bugün prenatal invaziv olmayan
tedavi yaklafl›m› abdominal kas gücünü mümkün oldu¤unca
koruyarak henüz yeni olan diastaz›n kötüleflmesini önlemektir.
Noble, abdominal kas tonusunu artt›ran spesifik bir egzersiz tan›mlam›flt›r.
Bu egzersizde kifli çengel pozisyonunda yatar, ellerini
abdomende çaprazlar ve bafl›n› kald›r›rken kaslar› orta hatta
do¤ru iter. ‹ntraabdominal bas›nç art›fl›n› önlemek için aktivite
s›ras›nda yavafl yavafl ekspirasyon yap›lmal›d›r (4).
7. Skolyoz: E¤rili¤i ciddi olmayan skolyozlarda skolyotik e¤ri
progresyon riski gebelikte ve gebelik say›s› ile artmaz. Hafif ve orta
dereceli skolyozun gebelik ve do¤uma zararl› etkisi yoktur. Hafif
ve orta derecede idiopatik skolyoz sebebiyle posterior füzyon
yap›lan kiflilerde bile gebeli¤in skolyoza olumsuz etkisinin olmad›-
¤›, skolyozu olan gebelerde sezaryen ile do¤um oran› ve bunlar›n
çocuklar›ndaki sa¤l›k problemlerinin skolyozu olmayanlara göre
fazla olmad›¤› bildirilmektedir (8).
8. Koksidini: Bel a¤r›s› ile kar›flabilir.
9. Femur Bafl› Aseptik Nekrozu ve Kalçada Geçici Osteoporoz:
Kalça osteonekrozu ve kalçada geçici osteoporoz, gebelikte
önemli kalça, pelvis ve kas›k a¤r›s› sebeplerindendir. Kalça hareketleri
k›s›tl› ve a¤r›l›d›r. Yatak istirahati ve ekleme yük bindirmemek
amac› ile koltuk de¤ne¤i kullan›m› gerektirirler. Kontraktürleri
önlemek için eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, gücü korumak
için izometrik egzersizler uygulanabilir ve analjezikler gerekli olabilir.
Bu iki durum pelvik instabiliteden ay›rt edilmeli, uygun yöntemlerle
tan›nmal› ve tedavi edilmelidirler. Fetüs korunarak çekilen
X-Ray femur bafl›ndaki de¤ifliklikleri gösterebilir ancak bugün
erken tan›da MRG kullan›lmaktad›r ve güvenilir bir yöntem olarak
görünmektedir (11). Konservatif tedavi sonras› prognozun genellikle
çok iyi oldu¤u bildirilmektedir. Do¤um sonras›nda da radyolojik
ve klinik düzelme olana kadar yük bindirmeme devam etmelidir.
Osteoporotik kalçaya yük bindirme fraktürle sonuçlan›r ve
operasyon sadece bu durumda endikedir. Kas›k ve uylukta a¤r›,
aksi ispatlanana kadar stres fraktürü olarak kabul edilmelidir. A¤r›l›
osteoporotik kalçada vajinal do¤um s›ras›nda fraktür riski vard›r,
böyle vakalarda kalçan›n k›s›tl› hareketi sebebiyle elektif
sezaryen uygulanan vakalar bildirilmifltir (11,26).
10. Bacak Kramplar›: Primer olarak bald›rda olan a¤r›l›
kontraksiyonlard›r. Kesin etyoloji bilinmemekte ancak kalsiyum
veya magnezyum eksikli¤inin neden olabilece¤i düflünülmektedir.
Gebelikteki Kas-‹skelet Sistemi Kaynakl› A¤r›l›
Durumlardan Korunma ve Tedavi Yollar›
I. E¤itim: Normal s›n›rlarda kilo alma sa¤lanmal›d›r. Su tutulumu
ve tuzak nöropatilere yatk›nl›k nedeniyle tuz k›s›tlamas›
yap›labilir. Gebelere vücutlar›ndaki genel ve kas-iskelet sisteminde
görülen de¤iflikliklerle ilgili bilgi verilmelidir. E¤itim programlar›
ve iyi fiziksel kondisyon gebelikteki bel a¤r›lar›n›n ön-
Beyaz ve Özcan
Gebelikte Kas-‹skelet Sistemi A¤r›lar›
67
lenmesi ve azalt›lmas›nda faydal›d›r. Sakroiliak eklem disfonksiyonunu
düzeltmek ve tekrar›n› önlemek için anterior pelvis, uygun
vücut mekanikleri ve gere¤inde eksternal desteklerle
desteklenmelidir (10).
II. ‹stirahat: Akut dönemde semptomlar› en aza indiren pozisyonda
yatak istirahati uygundur (27).
III. Egzersizler: E¤itim ve bilgilendirmenin yan›nda sakroiliak
eklem subluksasyonu, pelvik relaksasyon ve postüral bel a¤r›lar›nda
lumbosakral ve pelvik kavfla¤› güçlendirici egzersizler faydal›d›r.
Sakroiliak eklem disfonksiyonunda pozis-yonlayarak iliak
rotasyon düzeltilebilir. Yumuflak doku dengesizliklerinde germe
ve güçlendirme egzersizlerinin yeri vard›r. K›salan kaslara germe,
uzayan kaslara ise güç korumaya yönelik egzersizler yap›lmal›d›r.
Sakroiliak eklem disfonksiyonunda s›rtüstü köprü kurma
egzersizi ve izometrik abdominal egzersizler faydal›d›r. Gluteus
medius ve maksimusa yönelik güç koruma egzersizleri pelvik
eklemlere destek sa¤lamak aç›s›ndan önemlidir. S›rtüstü
köprü kurma egzersizi, dört ayak pozisyonunda pelvik tilt veya
ayakta pelvik tilt egzersizi de gebelikte abdominal kas gücü ve
tonusunun korunmas› için uygundur (9,10,27).
IV. Mekanik Destekler:
OOzzzzlloo yyaasstt››¤¤››:: Kama fleklinde bir yast›kt›r, yan yat›l›rken abdomeni
destekler. Gece a¤r›s›n› dindirmede etkili oldu¤u ve kullananlarda
uyku alg›s›n›n iyileflti¤i gösterilmifltir (10).
TTrrookkaanntteerriikk kkeemmeerr:: Pelvik yetmezli¤e ait semptomlar› dindirmede
etkili bulunmufltur (10).
PPeellvviikk,, ssaakkrraall vvee ssaakkrrooiilliiaakk kkoorrssee vvee kkeemmeerrlleerr:: Gebeler için
özel dizayn edilmifl pelvik kuflaklar pubik separasyon ve sakroiliak
eklem disfonksiyonunda kullan›labilir. Pubik rüptürde tedavi
yaklafl›m›, s›k› pelvik bandaj ile lateral dekübitis pozisyonunda
kalçalar hafif fleksiyonda ve addüksiyonda olacak flekilde
mutlak yatak istirahatidir. Hasta yürüyebilece¤i en k›sa zamanda
yürüteç, baston, koltuk de¤ne¤i gibi destekler ile yürümelidir
(1,11,12,25).
EEll bbiillee¤¤ii aatteelllleerrii:: Özellikle KTS ve De Quervain tenosinovitinde
istirahat atelleri kullan›labilir.
PPaatteellllaarr kk››ss››ttllaayy››cc›› aatteell:: Kondromalazi patellada faydal›d›r
(7,25).
V. Fizik Tedavi Ajanlar›
•YYüüzzeeyyeell ss››ccaakk//ssoo¤¤uukk uuyygguullaammaa:: A¤r›l› bölge üzerine buz
paketi uygulanabilir. Lokal so¤uk ve yüzeyel s›cak uygulanabilir.
Ancak uterus ve kar›n s›caktan korunmal›d›r (4,10,27).
• TTEENNSS ((TTrraannsskkuuttaannöözz EElleekkttrriikksseell SSiinniirr SSttiimmüüllaassyyoonnuu))::
TENS’in gebelikte uygun oldu¤unu savunanlar yan›nda ilk 3 ayda
uterusta kontraksiyonlara yol açt›¤›n› ileri süren görüfller de
vard›r. Do¤um ve travay s›ras›nda TENS kullan›m› ile do¤um süresinin
k›sald›¤›, do¤um s›ras› ve sonras› narkotik kullan›m›n›n
azald›¤› bildirilmifl, TENS kullan›lan annelerin bebeklerinin AP-
GAR skorlar›, kullanmayanlar kadar veya daha yüksek bulunmufltur
(4,10,27).
• AAkkuuppuunnkkttuurr:: Gebelikte kullan›m› ve etkinli¤i tart›flmal›d›r.
Kullan›m› için gebelik öncesinde ciddi organik hastal›k ekarte
edilmeli, yarar-zarar hesab› iyi yap›lmal›, ilgili kad›n do¤um uzman›
ve yeterince bilgilendirilmifl hasta akupunktur tedavi teklifini
onaylamal›d›r. Gebelikte bel a¤r›s› ve pelvik a¤r›y› dindirmede
faydal› oldu¤u, anne ve bebekte yan etki görülmedi¤i bildirilmifltir
(4,6,10,27,28).
VI. Masaj, Mobilizasyon Teknikleri, Manipülasyon: Yumuflak
doku dengesizlikleri için miyofasiyal gevfletme ve derin konnektif
doku masaj› uygundur. Sakroiliak eklem subluksasyonunda
uygun manipülasyonun bel a¤r›s›n› dindirdi¤i ve gebeli¤in her
döneminde yap›labildi¤i yolunda görüfl mevcut-tur. A¤›r traksiyon
teknikleri ve zorlu manipülasyonlardan ise kaç›n›lmal›d›r.

68
Beyaz ve Özcan
Gebelikte Kas-‹skelet Sistemi A¤r›lar›
VII. ‹laç Tedavisi: Gebelikte ilaç kullan›m›n›n pek yeri olmad›-
¤› söylenebilir. A¤r› dindirme için öncelikle seçilecek ilaç asetaminofendir.
Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar k›smen kontrendikedir.
Aspirin kullan›m›n›n intrakraniyal kanama prevalans›nda
artma, erken duktus arteriosus kapanmas› ve pulmoner hipertansiyon
geliflimiyle iliflkili oldu¤u bilinmektedir. Sakroiliak eklem
mekanik instabilitesinde a¤r› nedeniyle ifl yapamaz olanlarda
uzun etkili steroid ve xylocain enjeksiyonlar›n›n yap›labilece-
¤i, ciddi kas spazmlar›n›n teratojenik olmayan metakarbamol ile
tedavi edilebilece¤i bildirilmifltir. Oral magnezyum ve elementer
kalsiyum deste¤inin de gebelikteki bacak kramplar›nda etkin bir
tedavi arac› oldu¤u ve anne ile fetüsde herhangi bir ciddi yan etki
oluflturmad›¤› bildirilmektedir (11,21,23).
VIII. Cerrahi Tedavi: Gebelikte genel olarak nörolojik aciliyet
d›fl›nda cerrahi uygulanmas› pek önerilmemektedir. Lomber diskopatilerde
kauda ekuina sendromu ortaya ç›kmad›kça operatif
tedavinin gebelikte kontrendike oldu¤unu savunanlar (11) yan›nda
ileri nörolojik defisit varl›¤›nda, geliflmesi muhtemel kauda
ekuina sendromunu önlemek amac›yla cerrahi tedavi uygulanmas›
gerekti¤ini vurgulayan görüfller de mevcuttur (29).
Gebelikte görülen kas-iskelet sistemi kaynakl› a¤r›larda teflhis
ve tedavi yaklafl›mlar›n›n gelifltirilmesi için daha çok bilimsel
araflt›rmaya ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. Füzün S. Gebelik Rehabilitasyonu. In: O¤uz H, editor. T›bbi rehabilitasyon.
‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 1995. p. 671-83.
2. Hamamc› N, Cengizlier J, Bellekçi E. Gebede postural de¤ifliklikler.
Yeni T›p Derg 1992;9(4):13-7.
3. Yal›man A, Ayd›n R, Oral A, Diflen G. Gebelikte bel a¤r›s›. A¤r›
1992;4:30-4.
4. Appel C. Obstetrical Considerations. In: Myers RS, editor. Manual of
physical therapy. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 505-38.
5. To WW, Wong WW. Factors associated with low back pain symptoms
in pregnancy and the persistence of pain after 2 years after pregnancy.
Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82(12):1089-91.
6. Kvorning N, Holmberg C, Grennert L, Alberg A, Akeson J. Acupucture
relieves pelvic and low-back pain in late pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand 2004;83(3):246-50.
7. Artal M R, Wiswell RA. In: Artal MR, Wiswell RA, editors. Exercise in
pregnancy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1986. p. 7-99, 205-25.
8. Betz RR, Bunnell WP, Lambrecht Mulier E, MacEwen GD. Scoliosis
and pregnancy. J Bone Joint Surg 1987;6(1):90.
9. Boissonnault JS, Kotarinos R. Diastazis recti. In: Wilder E, editor.
Obstetric and gynecologic physical therapy. New York: Churchill Livingstone;
1988. p. 63-82.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):65-68
Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):65-68
10. Evilly MM, Buggy D. Back pain and pregnancy. A review. Pain
1996;64:405-14.
11. Heckman JD, Sassard R. Musculoskeletal considerations in pregnancy,
current concepts review. J Bone J Surg 1994;76(11): 1721-30.
12. Lindsey RW, Leggon RE, Wright DG, Nolasco DR. Separation of the
symphysis pubis in association with childbearing. A case report. J
Bone Joint Surg 1988;70(2):289-92.
13. Ostgaard HC, Zetherstorm G, Hansson ER, Svanberg B. Reduction
of back and posterior pelvic pain. Spine 1994;19(9):894-900.
14. Schned ES. De Quervain tenosynovitis in pregnant and postpartum
women. Obstet Gynecol 1986;68(3):411-4.
15. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman
Y. Low-back pain in pregnancy. Spine 1987;12(4):368-7.
16. Kristtianson P, Svörsudd K, Schoultz BW. Back pain during pregnancy.
A prospective study. Spine 1996;21(6):702-9.
17. Mantle MJ, Greenwood RM, Currey HL. Backache in pregnancy.
Rheumatol Rehabil 1977;16:95-101.
18. Ostgaard HC, Andersson GB. Previous back pain and risk of developing
back pain in a future pregnancy. Spine 1991;16(4):432-6.
19. Svensson HO, Andersson GB, Hagstad A, Jansson PO. The relationship
of low back pain to pregnancy and gynecologic factors. Spine
1990;15(5):371-5.
20. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Low back pain. Medical diagnosis
and comprehensive management. In: Borenstein DG, Wiesel
SW, Boden SD, editors. Diseases associated with low back pain. Philadelphia:
W. B. Saunders Company, 1995. p. 546.
21. LaBan MM, Perrin JC, Latimer FR. Pregnancy and the herniated
lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:319-21.
22. Roos-Hanson E, Zetherstorm G. Reliability of provocation test in
posterior pelvic pain during pregnancy. Sjukgymnasten, Veten
Skaplight 1991;2:23-4.
23. Wormslev M, Juul AM, Marques B, Minck H, Bentzen L, Hansen TM.
Clinical examination of pelvic insufficiency during pregnancy. An
evaluation of the interobserver variation, the relation between clinical
signs and pain and the relation between clinical signs and
physical disability. Scand J Rheumatol 1994;23:96-102.
24. LaBan MM, Viola S, Williams DA, Wang AM. Magnetic resonance
imaging of the lumbar herniated disc in pregnancy. Am J Phys Med
Rehabil 1995;74(1):59-61.
25. Tüzün Ç, Füzün S. Gebelikte kas-iskelet sistemi disfonksiyonu tedavisi.
Fiz Rehab Derg 1993;17(3):178-81.
26. Lose G, Lindholm P. Transient painful osteoporosis of the hip in
pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1986;24:13-6.
27. Boukhout MM, Boissonnault WG. Physical therapy management of
musculoskeletal disorders during pregnancy. In: Wilder E, editor.
Obstetric and gynecologic physical therapy. New York: Churchill Livingstone;
1988. p. 18-61.
28. Forrester M. Low back pain in pregnancy. Acupunctur Med
2003;21(1-2):36-41.
29. Kahraman S, Kafadar A. Gebelik s›ras›nda geliflen lomber disk hernisinde
cerrahi tedavinin önemi. Türk Fiz Rehab Derg
2002;48(4):3-5.