Graves Hastal›¤›

Hipertiroidizm
Bilgin Yüksel
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Pediatrik Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dal›, Adana, Prof.Dr.
Hipertiroidi çocukluk ça¤›nda az görülen bir hastal›k olup, dolafl›mda fazla miktarda bulunan serbest tiroid hormonlar›n›n yol açt›¤›
dokulardaki artm›fl metabolizmayla karekterizedir.
Hipertiroidi; tiroid folliküler hücrelerin hiperfonksiyonu sonucu T4 ve T3 sentez ve sekresyonunun artmas›, tiroid folliküler hücrelerdeki
harabiyet sonucu sentezlenen T3 ve T4‘ün sal›n›m›n›n artmas› ve tiroid hormon veya iyot preperatlar›n›n al›m› sonucu oluflur. Çocuklarda
hipertiroidinin en s›k nedeni Graves hastal›¤›d›r.
Çocukluk ça¤›nda görülen hipertiroidinin di¤er nedenleri: Toksik nodüller, toksik multinodüler guat›r, akut ve subakut tiroidit, ve tiroid
hormon al›m›d›r. Çocukluk ve adölesan ça¤›nda hipertiroidinin etyolojisi tablo 1’de topluca gösterilmifltir.
Graves Hastal›¤›
Tablo 1. Çocukluk ve adölesan ça¤›nda hipertiroidinin etyolojisi
Graves hastal›¤›
Otonom fonksiyonel nodüller
Toksik adenom
Hiperfonksiyone folliküler veya papiller karsinom
Mc Cune-Albright sendromu
Familyal nonadenömatöz hipertiroidi
TSH’n›n indükledi¤i hipertrioidi
TSH üreten hipofizer adenom
Tiroid hormona hipofizer direnç
Tiroidit
Subakut tiroidt
Hashimato hastal›¤›n›n toksik tiroiditi
Eksojen tiroid hormon al›m›
‹yod’un indükledi¤i hipertiroidi ( Jod-Basedow )
hCG’nin indükledi¤i hipertiroidi
Gestasyonel hipertiroidi
Hidatiform Mole
Koriokarsinoma
Çocukluk ve adölesan ça¤›nda görülen hipertiroidilerin %95’inin nedeni Graves hastal›¤›d›r.
Çocuklar›n yaklafl›k % 0.02’sinde( 1/5000 ) görülür. En s›k 11-15 yafl aras›nda görülür.
K›zlarda daha s›k görülür. K›z /Erkek: 3/1-5/1 dir . Avrupa çal›flmalar›nda, genç popülasyonda hipertiroidi insidans› 1 /100 000 / y›l olup,
her y›l çocuklarda 0.1/100 000 , pubertede 3/100 000 oran›nda art›fl olmaktad›r. Graves hastal›¤› immünogenetik bir hastal›kt›r ve diffüz
guat›r, hipertiroidi ve infiltratif oftalmopati ile karekterizedir. Hastalar›n %60’›nda otoimmün tiroid hastal›¤›n› aile öyküsü vard›r. Yap›lan
çal›flmalarda Graves hastal›¤› ile ilgili olarak de¤iflik kromozomal bölgelerde birçok flüpheli lokus tan›mlanm›fl olup, kompleks polijenik
bir kal›t›m vard›r. Bu bölgeler 6p21, 2q33( CTLA-4 ), 14q31, 18q21,Xq21 dir. Graves hastal›¤›yla iliflkili olarak birçok HLA haploptipi tan›mlanm›flt›r,
örne¤in HLA DRB1*03, HLADRB1*08. HLADRB1*07 haplotipi ise koruyucu özelliktedir. Son zamanlarda baz› toplumlarda
kromozom 1p13 üzerinde PTPN22 genindeki tek nükleotid polimorfizmi ile Graves hastal›¤› aras›nda iliflki oldu¤u gösterilmifltir. Monzigotik
ikizler aras›nda konkordans oran› % 20-60 d›r, bu da hastal›¤›n gelifliminde çevresel faktörlerin rolünü göstermektedir.
Klinik Bulgular
Hastal›¤›n erken dönemlerinde belirti ve bulgular çok az olabilir, çünkü hastal›¤›n tam olarak yerleflmesi aylar sonra gerçekleflir.
Genellikle ilk bulgular davran›fl de¤ifliklikleri ve okul performas›ndaki de¤ifliklikler fleklinde bafllar. Uykusuzluk, huzursuz uyku, noktüri
s›kl›kla görülür ve s›kl›kla çabuk yorulma, gün içinde letarji ile birliktedir. Ayr›ca, çarp›nt›, gaita yapma s›kl›¤›nda art›fl, terlemede art›fl,
proksimal kaslarda zay›fl›k, uzun boy ve kemik yafl›n›n ileri gitmesi, azalm›fl kemik mineral dansitesi, azalm›fl sol ventrikül reservi, ve mitral
regurjitasyon görülür. 3-4 yafltan önce Graves hastal›¤› geliflen çocuklarda kronik diare, geçici konuflma ve lisan gecikmesi, mental
gerilik, kraniosinostozis görülebilir. Graves hastal›¤›nda hipertiroidi bulgular› di¤er hipertiroidi nedenlerine göre daha fliddetlidir.
Tiromegali hastalar›n hemen hepsinde vard›r. Asl›nda guat›r›n yoklu¤u Graves hastal›¤› tan›s›ndaki ciddi flüphelerin artmas›na neden
olur ve di¤er hipertiroidi nedenlerini akla getirir.Tiroid bezi genellikle simetrik olarak büyür, düz, yumuflak ve a¤r›s›zd›r. Palpabl bir
trill veya iflitilebilir bir üfürüm mevcut olabilir, bez içinde artm›fl kan ak›m›na iflaret eder.
Graves hastal›¤› olan çocuk ve adölesanlar›n yar›s›ndan fazlas›nda oftalmik anormallikler görülebilir. Hastalar›n ço¤unda belirti ve
bulgular göreceli olarak hafiftir. Bunlar: lid-lag, kapakta retraksiyon, proptozis, konjoktival injeksiyon, kemozis, periorbital ödem , daha
az olarak gözde a¤r›, huzursuzluk, diplopi olabilir. fiiddetli oftalmopati
belirgin kemozis, flidetli proptozis, periorbital ekimoz,
korneal ülserayon, göz kas paralizisi, ve optik atrofi çocukluk ve
adölesan ça¤›nda nadirdir. Göz hastal›¤›n›n kilinik bulgular› tiroid
disfonksiyonuyla beraber veya aylar-y›llar sonra ortaya ç›kabilir.
Çocukluk ça¤›nda oftalmapati hafif oldu¤undan, genellikle
kendi kendini s›n›rlay›c› özelliktedir ve tedavi gerektirmez. Genellikle
göz bulgular› hipertiroidinin kontrol alt›na al›nmas›yla geriler.
Bazen semptomatik tedavi gerekebilir, oral kortikosteroid,
orbital radyasyon, ve cerrahi dekompresyon nadiren gerekir.
Graves hastal›¤› ile beraber görülebilen di¤er hastal›klar: Hashimato
tiroiditi, vitiligo, sistemik lupus eritematozis, romatoid artirit,
Addison hastal›¤›, myastenia gravis, tip 1 diabetes mellitus ve
pernisiyöz anemi.
Laboratuar ‹nceleme
TSH’n›n neden oldu¤u hipertiroidi hariç tüm hipertiroidi nedenlerinde
serum TSH düzeyi çok düflüktür veya ölçülemez düzeydedir.
Yumuflak, diffüz guat›r, proptozis ve ciddi bulgular olan çocuk
ve adölesanlarda tan› için sadece birkaç laboratuar testine gerek
GüncelPediatri
137

duyulur. Saptanamayacak düzeyde TSH ve artm›fl FT4 ve TSHrAb pozitifli¤i tan› koydurur. Serum T3 düzeyi Gravesli hastalar›n hemen hepsinde
artm›flt›r. Total ve serbest T3 düzey ölçümü , TSH ölçülemeyecek düzeyde olan ve serbest T4 düzeyi normal olan erken dönem Gravesli
hastalar›n tan›s›nda faydal› olabilir.
Hipertiroidi semptomlar› olan, duyarl› ve asimetrik guat›rl› hastalar RAI uptake‘i Graves hastal›¤›n›n toksik tiroidit veya Hashimato
hastal›¤› veya subakut tiroiditli hastalardan ayr›lmas›nda yaral› olur.
TSHrAb ve tiroglobulin ve/veya tiroid peroksidaza karfl› geliflen antikorlar Gravesli hastalar›n ço¤unda mevcuttur. Ancak bu antikorlar
Graves için spesifik de¤ildirler.
Sodyum iyot simporteri( NIS) Graves hastal›¤›nda önemli otoantijen olarak tan›mlanm›flt›r. Önceleri Gravesli hastalar›n % 60-80’ninde
pozitif oldu¤u belirtilirken son çal›flmalarda bu oran›n %10-20 oldu¤u belirtilmektedir.
Tedavi
GüncelPediatri
138
Tablo 2. Radyoaktif iyot uptake’ine göre hipertiroidinin s›n›flamas›:
RAI-U genellikle artar
Graves hastal›¤›
Toksik adenom
Toksik multinoduler guat›r
Familyal nonotoimmün hipertiroidi
Thytropin-induced hipertiroidi
Trofoblastik hastal›k
RAI-U tipik olarak düflük
Subakut tiroidit
Hashimato hastal›¤›n›n toksik tiroiditi
Iyot-induced hipertiroidi
Metastatik tiroid karsinomu
Graves hastal›¤›n›n kilinik seyri de¤iflkendir, ancak, tedavi edilmemifl Gravesli hastalarda hipertiroidi genellikle dirençli ve ilerleyicidir.
Bu yüzden aktif gravesli tüm hastalara tedavi yap›lmal›d›r. Uzun dönemde Graves hastal›¤›nda spontan remisyon çocuklar›n %
30’undan az›nda görülür. Bu nedenle Graves hastal›¤› olan çocuklar›n büyük ço¤unlu¤unda kesin, küratif bir tedaviye ihtiyaç vard›r. Çocuk
ve adölesanlarda Graves hastal›¤›n›n tedavisi hala tart›flmal›d›r. Çocuk ve adölesan ça¤› hipertiroidisinin tedavisinde üç yaklafl›m
vard›r. Medikal tedavi, cerrahi tedavi ve radyoaktif iyot tedavisi. Üç seçenek de Graves hastal›¤›ndaki hipertiroidinin tedavisinde
etkilidir. Her birinin spesifik avantajlar› ve dezavantajlar› vard›r. Bu nedenle tedavi planlan›rken kifliye özgü davran›lmal›d›r.
Anti-tiroid ilaç tedavisi
Çocuklar›n uzun süreli anti-tiroid tedavisinde kullan›lan ilaçlar propil tiyourasil (PTU), Metimazole (MMI) ve MMI derivesi olan Karbimazoldür.
Bu ilaçlar tiroid proksidaz için substrat haz›rlayarak okside iyodun tiroglobulin üzerindeki tirozin residülerine dahil olmas›-
n› bloke ederler. Bu ilaçlar iyodinize olurlar ve tiroid bezi içinde y›k›l›rlar, böylece okside iyodun yolu tiroglobulinden baflka yere sapt›-
r›l›r. Ayr›ca tiroglobulindeki iyodotrozil residülerinin birleflerek T4 ve T3 oluflmas›n› bloke ederler. Sentezlenen, depolanan tiroid hormonlar›n
sal›n›m›n› bloke etmezler. PTU ayr›ca periferal dokularda T4’ün T3’e dönüflümünü inhibe eder. Bu etki MMI ve Karbimazolde
görülmez. Bu nedenle birçok kilinisyen daha a¤›r hipertiroidilerde bafllang›çta PTU’yu kullanma e¤ilimindedirler.
Tiroid hormon sentezi üzerindeki direk etkileri yan› s›ra tiyonamidler immünosüpresif etkiye de sahiptirler. Bir çok araflt›rmac› anti-tiroid
tedavi s›ras›nda TSHrAb’ larda önemli oranda azalma oldu¤unu göstermifltir. MMI’nin yar› ömrü uzundur (12-16 saat) ve PTU dan 10
misli daha potentdir. Hipertiroidiyi kontrol alt›na almak için önce PTU her 6-8 saatte bir verilirken, MMI 8-12 saatte bir verilebilir. Tedaviden
3-4 hafta sonra MMI dozu genellikle günde bir veya iki defada verilebilir. Orta-a¤›r hipertiroidli hastalarda önerilen bafllang›ç dozu
PTU için 5-10 mg/kg/gün, MMI için 0.5-1 mg/kg/gündür. Hafif hipertiroidilerde daha düflük dozlardaki anti-tiroid ilaçlar da etkili olabilir.
Anti-tiroid ilaçlar baflland›ktan sonra tiroid hormon düzeyleri her 4-6 haftada bir kontrol edilmelidir. Tiroid hormonlar›n›n düzeyi normale
gelse bile, TSH süpresyonu haftalar-aylar boyu devam edebilir. Bu yüzden erken dönem kontrollerde yaln›zca serum TSH ölçümü yeterli
de¤ildir. Ayr›ca, baz› hastalarda normal veya düflük serum T4 / FT4 düzeylerine ra¤men yüksek serum T3 düzeyleri devam edebilir, ilaç
dozlar›nda de¤ifliklik yapmaya gerek yoktur. Kilinik ve biyokimyasal ötiroidi elde edilince, idame tedavisine geçilir. ‹dame tedavisinde iki
yöntem vard›r; ya tiroid hormon düzeyini normal s›n›rlarda tutmak için doz 1/3-1/2 azalt›l›r ya da bafllang›ç dozunda devam edilir, hipotiroidi
geliflimini önlemek için levotiroksin tedavisi bafllan›r. Çocuklarda ikinci yöntem daha çok tercih edilmektedir. Ancak ilk yöntemde
daha az yan etki görülür. 1-3 y›ll›k tedaviden sonra ilaçlar ya yavafl yavafl kesilir veya eksojen T3 kullan›larak (1.5 μkg/gün, üçe bölünmüfl
dozda) serum T4’ün T3 süpresyonu sa¤lan›r. Üç hafta süreyle Eksojen T3 al›m› normal çocuklarda veya remisyondaki Gravesli hastalarda
serum T4 düzeyinde azalmaya neden olacakt›r.Test afla¤›daki gibi yap›l›r:
1-Hasta hala anti-tiroid ilaç al›rken, T3 bafllan›r. Bu hastalarda levotiroksin tedavisi devam etmemeli, kesilmelidir.
2-3 hafta sonra serum T4 ve FT4 düzeyleri ölçülür. E¤er sonuçlar normal veya artm›fl ise anti-tiroid tedaviye edilir. E¤er sonuçlar normalin
alt›ndaysa anti-tiroid tedavi ve eksojen T3 tedavisine devam edilmez.
3-Bir-iki kafta sonra serum T4 düzeyleri tekrar ölçülür. E¤er normal veya artm›flsa anti-tiroid tedaviye tekrar bafllan›r. E¤er serum T4
düzeyi düflük ise T3 tedavisine devam edilmez ve bir y›l süreyle üçer ayl›k dönemlerde serum T3 ve T4 düzeyleri kontrol edilir, sonra
y›ll›k kontroller yap›l›r. E¤er relaps olursa, anti-tiroid tedavi beki tekrar bafllanabilir veya hastada cerrahi yada RAI seçenekleri de¤erlendirilir.
Tedavi s›ras›nda TSHrAb negatif hastalar›n tedavi kesildikten sonra remisyonda kald›klar› birçok çal›flmada gösterilmifltir.
Ancak heriki testin de hastal›¤›n kilinik seyri hakk›ndaki öngörüsü k›s›tl› olup, hastalar›n belirli periyotlarla izlemi ve laboratuvar incelemelerinin
yap›lmas›na devam edilmesi gerekir.
Anti-tiroid tedavinin en önemli dezavantaj› uzun süreli remisyon elde etmek içim uzun süreli tedavinin gerekli olmas›, tedavi kesildikten
sonra relaps oran›n›n yüksek olmas› ve toksik yan etki riskidir. Çocuklarda uzun süreli remisyon oran› en iyimser olarak y›llar süren
tedaviden sonra %50-60 d›r ki bu oran genellikle %20-40 d›r.
Ayr›ca remisyon oran› prepubertal çocuklarda daha azd›r. Anti-tiroid
tedavi alan çocuklarda yan etki oran› %20-30 dur. Bu yan
etkilerin spekturumu hafiften ölümcül durumlara kadar de¤iflkenlik
gösterir. Bu yan etkiler idiosinkratik veya doza ba¤›ml›d›r.
MMI da görülen yan etkiler daha çok doza ba¤›ml› olma e¤iliminde,
PTU da doz ile olan iliflki daha az belirgindir. Yan etkiler
Tablo 3’de topluca gösterilmifltir. Ciddi yan etkiler daha az görülür.
Ciddi bir yan etki görülünce tedavi hemen durdurulmal› ve
hasta araflt›r›lmal›d›r. Agranülostozis (mutlak granülosit say›-
m›

Hepatotoksisite di¤er önemli bir yan etkidir. PTU’ya ba¤l› olarak sitotoksik hepatit görülürken, MMI kullan›m›na ba¤l› olarak daha çok
kolestatik hepatit görülür. Her iki durumda da anti-tiroid ilaçlar hemen kesilmelidir. Genellikle PTU kullan›m›ndan üç ay sonra hepatit
görülebilir. Sistemik vaskulit önemli bir yan etkidir, daha nadir görülür. Daha çok PTU ile ortaya ç›kar.
Beta-blokör ajanlar ve di¤er adjuvanlar
Tablo 3. Anti-tiroid ilaçlar›n yan etkileri
Karaciger enzimlerinde art›fl Bulant›, abdominal rahats›zl›k
Granülositopeni
Ödem
Dermatit, ürtiker
Konjonktivit
Artralji, artrit
Trombositopeni
Lupus-like sendrom
Hipoprotrombinemi
Lenfadenopati
Toksik psikoz
Periferal nöritis
Sensörinöral iflitme kayb›
Atefl
D‹C
Hepatit
Kafl›nt›
Anti-tiroid ilaçlarla ve RA
‹yot tedavisiyle beraber uzun süre kullan›ld›¤› gibi, elektif tiroid cerrahisi öncesi 10-15 gün gibi k›sa süreyle de kullan›labilir. Bu
amaçla propranolol veya atenolol adrenerjik semptomlar› kontrol alt›na almak amac›yla kullan›l›r. Bu ilaçlar çocuklarda, uzun süreli hipertiroidi
yönetiminde tek bafl›na kullan›lmamal›d›r. Ancak, propranolol 10-20 mg/6-8 saatte bir ve atenolol 25-50 mg/ günde1-2 kez verilince
huzursuzluk, çarp›nt›, taflikardi, tremor, hiperhidrozis gibi bulgular›n kontrol alt›na al›nmas›n› sa¤lar. Ayr›ca, propranolol 5-deiyodinasyon
yolunu inhibe ederek T4’ün T3’e dönüflümünü azalt›r. Ast›m, hipoglisemi, tip 1 DM, kalp blo¤u veya kalp yetmezli¤i olan hastalarda
beta blokörler kullan›lmamal› veya çok dikkatli uygulanmal›.
Lugol solüsyonunun bir damlas›nda 8 mg iyot vard›r. Potasyum iyodidin satüre solüsyonunda bir damlada 35-50 mg potasyum iyodid
vard›r. Akut olarak verildi¤inde, fazla iyot tiroid bezinden T3 ve T4 sal›n›m›n› h›zla bloke eder ve tiroid peroksidaz aktivitesini bask›lar,
böylece iyodid oksidasyonu ve organifikasyonu azal›r (Wolff-Chaikoff etkisi) ve yeni tiroid hormon sentezi azalm›fl olur. ‹yot preperatlar›
tiroid bezinin vaskularitesini de azalt›r. Ancak bu etki k›sa sürelidir, bu nedenle 10-14 günden daha uzun süreyle iyotlu preperatlar›n
verilmesi Gravesli hastalarda hipertiroidinin alevlenmesine yol açabilir. fiiddetli hipertiroidi veta tiroid f›rt›nas›nda kullan›lacak iyot preperatlar›n›n
dozu 4-8 damla / 6-8 saattte olacak flekildedir. Cerrahi öncesi ise Lugol solüsyonu 3-5 damla günde üç kez 10-14 gün süreyle,
anti-tiroid ilaçlara ilave olarak verilir. ‹yot tedavisinin tiroidal RAI uptake’ ini bozdu¤u ve RAI tedavisinin uygulanmas›n›n haftalar-aylar
boyunca olanaks›zlaflaca¤› unutulmamal›.
Lopanoik asit oral bir kolesistografik ajand›r, tiroid hormon sentezi üzerinde birçok etkisi vard›r. Tip I ve II deiyodinaz›n potent bir inhibitörüdür
ve T4’ün T3’e dönüflümünü önler. Ayr›ca iopanoik asitin metabolize olmas›yla büyük miktarlarda inorganik iyotun dolafl›ma
sal›n›r ve bu durum tiroid hormon sentezini ve sal›n›m›n› h›zla süprese eder. Hipertiroidide kullan›ld›¤›nda tiroid hormon düzeyleri h›zla
azal›r. Iopanoik asit Gravesli eriflkinlerde, çocuklarda, yenido¤anlarda, tiroidektomi için preoperatif rejimin bir parças› olarak , subakut
tiroiditte ve afl›r› doz levotiroksin al›nd›¤› durumlarda etkili bir flekilde kullan›l›r. A¤›r hipertiroidi/tiroid f›rt›nas›nda bafllang›ç dozu ilk 24
saatte oral olarak 1 gr / 8 saatte, sonra 500 mg/günde iki kez verilir. Di¤er durumlarda 500-1000mg/gün genellikle yeterlidir. Neonatal
Graveste 250-500 mg dozunda verildi¤inde 3.-4. gün etkili olmaktad›r. Potansiyel yan etkileri: rash, trombositopeni, bafl a¤r›s›, bulant›,
kusma, ishal, disüri, ürikozüri, renal yetmezlik. ‹yot prepertalar› iyot allerjisi öyküsü olanlarda verilmemelidir. Graves hastal›¤›nda iopanoik
asitin uzun süreli tek bafl›na verilmesi etkisizdir.
Lityum da muhtemelen iyota benzer flekilde etki yapmaktad›r ve tiroid bezinde tiroid hormon sal›n›m›n› inhibe etmektedir. Etkisinin
geçicili¤i, yan etkileri nedeniyle Graves tedavisinde önerilmez, ancak tiroid f›rt›nas›nda, preoperatif dönemde iyota karfl› allerjisi olanlarda
k›sa süreli kullan›labilir.
Farmakolojik dozlarda glukokortikoidler periferal dokularda T4’ün T3’e dönüflümünü azalt›r. Ayr›ca Graves hastal›¤›nda T4 sekresyonunu
azaltarak veya serum T4 düzeyini azalt›r. Glukokortikoidler a¤›r hipertiroidlerde/tiroid f›rt›nas›nda ve kötü kontrollü Gravesli hastalarda
ve tiroidektomi öncesi dönemde k›sa süreli olarak kullan›labilir. Glukokortikoidler tip 2 amidoran-induced hipertiroidi yönetiminde
de yararl› olabilir. A¤›r hipertiroidide deksametazon 0.5- 1 mg/6-12 saat intravenöz olarak uygulanabilir. Daha az akut durumlarda
prednizon oral olarak 20-40 mg/gün bafllanabilir. Tedavi süresi 10-14 günden az olmal›d›r.
Kolesteramin tiroid hormonlar›n› ba¤lamada ve barsaktan emilimini önlemede etkilidir. Akut levotiroksin zehirlenmelerinde ve bazen
Graveste adjuvan olarak kullan›labillir. Dozu 4 gr/ günde 2-3 kez oral olarak uygulan›r.
Karnitin, T4 ve T3 ün hücre içine giriflini önleyerek etki yapar. Subakut tiroidit, postpartum tiroidit, Hashimato tiroiditinde anti tiroid
ilaçlarla kombine kullan›labilir. Önerilen doz 50-100 mg/kg/gün
Radyoaktif ‹yot tedavisi ( RAI) en kolay tedavi fleklini temsil eder ve hastalar›n ço¤unda tek bir oral doz ile baflar›l› bir tedavi sa¤lar.
Ancak RAI hamilelik ve anne sütü verirken kesinlikle kontrendikedir. RAI ile hipertiroidinin kontrol alt›na al›nmas› yavaflt›r, genellikle 6-
18 haftay› al›r. Baz› hastalarda ço¤ul dozlara gerek duyulabilir. Genellikle iyi tolere edilse de radyasyon tiroiditi oluflabilir. Bu geçici olarak
tiroid hormonlarda art›flla karekterize bir durumdur, nadiren hipertiroidi semptomlar ve tiroid dokusunda hassasiyet olabilir. Ablatif
dozda verilirse tiroid bezi küçülür ve hipotiroidi oluflur. Nadiren RAI den sonra paratiroid disfonksiyonu geliflebilir. Radyoaktif iyot tedavisi
150 Gy veya daha yüksek dozda ( >150 μCi 131I/g tiroid dokusu) uyguland›¤›nda küratif bir yöntemdir. 300 μCi 131I/gram tiroid dokusu
dozu tiroid ablasyonu için önerilen bir dozdur. Baz› hastalarda daha yüksek dozlar gerekebilir.Tekrar dozlar gerekirse ilk dozdan
2-6 ay sonra uygulanabilir. Çocuklarda RAI tedavisinin amac› tiroid bezin ablasyonu ve hipotiroidi oluflturulmas› olmal›d›r. E¤er tiroid
doku kal›nt›s› olmazsa tiroid kanser riski çok az olur. Uzun dönemde potansiyel yan etkiler tiroid kanseri, genetik hasar henüz 131I ile
tedavi edilen çocuk ve adölesanlarda gözlenmemifltir. Geleneksel
olarak RAI’nin ilk seçenek olarak seçilmesinde kilinisyenler
gönülsüz davranmalar› tiroidal veya nontiroidal tümör riskinin
teorik olarak artm›fl olmas›ndan kaynaklanmaktad›r. RA tedavisi
alan 1000 çocuk ve adölesan›n uzun y›llar› bulan takibi sonuçlar›na
göre tiroid malignansi risikinin artmad›¤› belirtilmektedir.
Düflük dozlarda tiroid adenom riski artmakla birlikte yüksek dozlarda
bunun görülmedi¤i belirtiliyor. RA sonras› lösemi riskinin
artt›¤›na dair bulgu yoktur. RAI alan eriflkinlerde mide kanser
riskinde küçük bir art›fl olabilece¤i belirtilmekle beraber, Çocukluk
ça¤›nda RA uygulanmas› sonucu nontiroidal malignansi riskinin
art›p, artmad›¤› konusunda uzun süre izlemli çal›flma henüz
yoktur.
GüncelPediatri
139

GüncelPediatri
140
Cerrahi tedavi
En h›zl› etki gösteren tedavi fleklidir. Cerrahi öncesi en az 10-14 gün iyot preperatlar› kullan›m› sonras› subtotal veya total tiroidektomi
gerçeklefltirilir. Kilinik duruma göre h›zl› preoperatif kontrol gerekli ise iopanoik asit, deksametazon, beta-blokör den oluflan bir rejim
uygulanabilir, buna thionamidler de eklenebilir, böylece hastalar cerrahi öncesi h›zla ötiroid hale getirilirler. Tiroidektomi komplike
bir prosedürdür. Uzun süreli kür oran› ve komplikasyonlar uygulanan cerrahiye ba¤l›d›r. Anti-tiroid ilaçlara ba¤lanma ümidin devam
etmesi ve RAI’nin giderek primer tedavi seçene¤i olarak kabül görmeye bafllamas› nedeniyle kilinisyenler Gravesli çocuklarda cerrahiyi
daha az önermektedirler. Ancak cerrahi tedavi için kilinik endikasyon hala mevcuttur. Bu endikasyonlar: çok büyük guat›r, medikal
tedavinin baflar›s›z oldu¤u durumlar, RAI tedavisini kabul etmeyen olgular ve 5 yafl alt›ndaki hastalar, solid “so¤uk “ nodül geliflen Gravesli
hastalar. Subtotal tiroidektomi olan çocuklar›n % 60’›nda, total tiroidektomi olan çocuklar›n %100’ünde hipotiroidi geliflir. Subtotal
tiroidektomi olan hastalar›n % 10-15’inde yeniden hipertiroidi geliflir. Total tiroidektomden sonra hipertiroidi geliflme oran› %3’den azd›r.
Potansiyel cerrahi komplikasyonlar: a¤r›, kanama, hematom, geçici hipokalsemi, geçici ses k›s›kl›¤›, geçici trakeostomi, kal›c› hipoparatiroidi,
vokal kord paralizisi. Komplikasyon oranlar›n›n birbirine yak›n olmas›, relapslar›n subtotal tiroidektomi de daha s›k olmas› ve hipotiroidi
geliflme oran›n›n yüksek olmas› nedeniyle Gravesli hastalarda daha çok total/totale yak›n tiroidektomi tercih edilmektedir.
Befl yafl›ndan küçük çocuklarda anti-tiroid tedavi yöntemi ilk seçenektir. Bu yafl grubunda RAI ile iyi sonuç al›nsa da uzun sürede
geliflebilecek olas› kanser riski nedeniyle tercih edilmemektedir. ‹laç tedavisiyle küçük çocuklarda remisyon sa¤lanmas› büyük çocuklara
göre daha az oranda oldu¤undan, uzun süreli tedaviye gereksinim duyulur. Toksik etki görülmüyorsa anti-tiroid tedaviye devam
edilir, RAI için yafl› uygun görüldü¤ünde hala remisyon sa¤lanmam›flsa RAI tedavisi veya tiroidektomi yöntemlerinden biri seçilir. E¤er
medikal tedaviye reaksiyon geliflirse uzun süre anti-tiroid tedavi için beklenilmeden tiroidektomi veya ablatif RA tedavisi uygulan›r.
Gravesli çocuklar›n %15’i 6-10 yafl aras›ndad›r. Bu yafl için ilaç tedavisi ilk seçenek olarak uygundur.
Gravesli çocuk olgular›n % 80’ i 10 yafl ve üstü çocuklardan oluflur. Bu grupta RAI ve anti-tiroid ilaçlar ilk seçenek olarak düflünülebilir.
‹laç tedavisinin etkili olup olmayaca¤›n› tahmin etmede TSHrAb düzeyi ve tiroid dokusunun büyüklü¤ü belirleyici olabilir.
TSHrAb’nin düflük düzeyde olmas› ve küçük tiroid bezi medikal tedaviyle remisyon flans›n›n oldu¤unu telkin eder. TSHrAb düzeyi yüksek
ve tiroid bezi büyükse spontan remisyon oran› düflüktür. Ancak TSHrAb ve tiroid bezin büyüklü¤ü remsiyon için her zaman bir gösterge
de¤illerdir.
Avrupa ülkelerinin hemen hepsinde ilk tercih edilen yöntem hala anti-tiroid ilaçlard›r. Cerrahi seçenek genellikle anti-tiroid tedavinin yetersizli¤inde
baflvurulan bir yöntemdir. RAI küçük bir hasta gurubunda tercih edilmektedir. ABD ‘de ise RAI daha çok uygulanan bir yöntemdir.
Graves hastal›¤›nda seçilen tedavi modeli ne olursa olsun, tüm hastalar›n çok yak›ndan dikkatlice izlenmesi gerekir. Uzun süreli izlemlerde
tiroid bezi düzenli olarak muayene edilmeli, tiroid hormon düzeyleri ölçülmeli, geliflen yeni nodüller yap›dan hemen biopsi almal›
veya eksize edilmeli.
Konjenital Hipertiroidi
Neonatal Graves hastal›¤› TRSAb’nin plesantadan geçmesiyle oluflur, ama klinik bafllang›ç, fliddeti ve seyri TRBAb’nin varl›¤›yla ve
annenin ald›¤› anti-tiroid ilaçlar›n plesental geçifli ile de¤iflebilir. TRSAb’nin çok yüksek düzeylerde olmas› genellikle klasik neonatal hipertiroidi
ile sonuçlan›r, ama infant anti-tiroid ilaçlarla karfl›laflm›flsa semptomlar›n bafllamas› 3-4 gün gecikebilir. E¤er TRBAb de varsa
hipertiroid semptomlar›n bafllamas› haftalar boyu gecikebilir. Bu infantlar›n anneleri aktif Graves hastas›, remisyonda Graves veya
nadiren hipotiroidizm ve lenfositik tiroiditis öyküsü olabilir. Neonatal hipertiroidi, Graves hastal›¤› öyküsü olan annelerden do¤an infantlar›n
%2 ‘sinde görülür. Bu annelerde yüksek TRSAb düzeyinin bulgular› genellikle infant›n etkilenece¤ini gösterir. Fetal taflikardi ve
guat›r prenatal olarak tan›nabilir. Bu infantlar›n ço¤u prematür veya intruterin geliflme gerili¤i ile do¤arlar. Ço¤unda guat›r vard›r. Afl›-
r› huzursuzluk, hiperaktivite, irritabilite vard›r. Mikrosefali ve ventriküler geniflleme olabilir. Gözler genifl olarak aç›l›r ve eksoftalmiktir.
Taflikardi, takipne, vücut ›s›s›nda art›fl görülür. A¤›r olgularda, semptomlar ilerleyicidir, kilo kayb› olur, hepatosplenomegali artar, sar›l›k
belirginleflir. fiiddetli hipertansiyon ve kardiyak dekompansasyon oluflabilir. Tedavi hemen bafllanmazsa hastalar kaybedilebilir. Serum
T4 belirgin olarak artm›flt›r, TSH bask›lanm›flt›r. Kemik yafl› ileri gitmifltir, frontal bossing ve üçgenimsi yüz görünümü ve kranial sinostozis
yayg›n olarak görülür. Tedavide propranolol 1-2 mg/kg/gün 3 dozda oral olarak verilir. PTU 5-10 mg/kg/gün üçe bölünmüfl dozlar halinde
verilir. Lugol solusyonu sekiz saatte bir bir damla ilave edilir. E¤er hipertiroidi durumu a¤›r ise intravenöz s›v› ve kortikosteroid verilmesi
gerekebilir. Kalp yetmezli¤i geliflmiflse dijitalize edilmelidir. Ötiroidi sa¤lan›nca, sadece anti-tiroid tedavi gereklidir. Ço¤u vakada
3-4 aya kadar tablo hafifler. Nadiren çocukluk ça¤›na kadar devam eden olgular da vard›r. Tedavi gecikirse kemik yafl›nda ileri gitme,
mikrosefali, mental retardasyon oluflabilir. Tedavi edilen olgular›n büyük ço¤unlu¤unda entelektüel fonksiyonlar normaldir.
Tiroid F›rt›nas› ve Tirotoksik periodik paralizi (TPP)
Oldukça nadir olsa da tiroid f›rt›nas› ve tirotoksik periyodik paralizi hipertiroidili çocuk ve adölesanlarda görülen iki endokrin acil durumdur.
Tiroid f›rt›nas› hayat› tehdit eden bir durum olup, atefl, taflikardi, yüksek ak›ml› kardiyak yetmezlik, kusma, ishal, ve sar›l›k, konfüzyon,
konvulziyon, koma gibi nörolojik de¤ifliklikler görülür. Bu durum kötü kontrollü hipertiroidililerde ve tan› almam›fl hastalarda oluflabilir.
E¤er tedavi edilmezse mortalite oran› yüksektir. Tiroid f›rt›nas›n›n gelifliminin alt›nda yatan mekanizma nedir tam olarak bilinmiyor,
ancak infeksiyon, travma, cerrahi, sempatomimetik ilaçlar›n al›m›, anti-tiroid ilaçlar›n kesilmesi ve radyoaktif iyot tedavisi tetikleyici
faktörler olarak kabul edilmektedir .
Tedavi
Acil ve destekleyici tedavi, presibite edici faktörleri kontrol etmek, propisilthiourasil, iyot, beta-blokör ve glukokortikoid kullanarak
periferal dokulardaki gerekli tiroid hormon miktar›n› k›s›tlamak gibi yöntemler uygulan›r.
TPP ani bafllayan kuvvet kayb›n›n geri dönüflebilen bir nedenidir ki en s›k Asya kökenli hipertiroid hastalar› etkiler. Ancak baflka etnik
gruplarda da görülebilir. Erkeklerde daha s›k görülür, aile öyküsü yoktur. Hastalar›n ço¤u 20-40 yafl aras›ndad›r. Hipertiroidinin belirti
ve bulgular› s›kl›kla hafiftir veya gözden kaçabilir.Kas tutulumu hafiften, paraliziye kadar de¤iflebilir. Kas tutlumu proksimalde daha
belirgindir. Mental fonksiyonlar, duyu fonksiyonlar›, solunum, oküler kaslar etkilenmesi kardiak ritm bozukluklar› görülebilir. Genellikle
sabah›n erken saatlerinde, fazla karbohidrat al›m›, travma, infeksiyon, mensler, alkol al›m›, emosyonel stres sonras› görülebilir. Atak s›-
ras›nda laboratuar bulgular› tirotoksikozu gösterir, hipokalemi olabilir. Tedavide akut paralizi için hospitalizasyon, kardiak monitarizasyon,
anti-tiroid tedavi, potasyum replasman› gerekebilir.

Otonom tiroid nodülü
Normal hipofizer kontrolden ba¤›ms›z olarak fonksiyon gören nodüllerdir. G-proteinin ·-subünitindeki veya TSH reseptöründeki somatik
mutasyonlar sonucu oluflabilece¤i düflünülüyor. Bu hastal›k daha çok eriflkinlerde görülür, çocuklarda nadirdir. Otonom nodüllü
hastalar›n ço¤u klinik olarak ötiroiddir. Klinik olarak hipertiroidi çocukluk ça¤›nda çok nadir görülür. Hipertiroidiye neden olan otonom
nodüllerin hemen tamam› benin adenomdur (Toksik adenom). Nadiren hiperfonksiyone papiller veya folliküler karsinoman›n hipertiroidiye
neden olabildi¤i rapor edilmifltir. McCune Albright sendromuna ( MAS) ba¤l› görülen hipertiroidi tek veya multiple hiperfonksiyone
adenomatöz nodül ile birlikte de olabilir. MAS’da hipertiroidi 3-9 yafl aras›nda ortaya ç›kabilir. Tek toksik nodüllerde cerrahi tedavi
tercih edilir, genellikle parsiyel tiroidektomi uygulan›r. Hipertiroidik olgularda preoperatif dönemde anti-tiroid ilaçlar ve bazen beta-blokörler
verilebilir. Otonom nodüllerde preoperatif dönemde iyot al›nmas› gerekli de¤ildir. Perkütanöz intratiroidal etanol enjeksiyonu
ile tiroid nodülünün ablasyonu özellikle eriflkinlerde tercih edilirken, çocuklarda da cerrahiye alternatif olabilir. Multiple adönömatöz
nodüllere ba¤l› hipertiroidili çocuklarda RAI veya cerrahi ile total tiroid ablasyonu endikedir.
Familyal nonotoimmün hipertiroidi
Nadir görülen bu durum klinik olarak Graves hastal›¤› ile kar›flabilir. Bu hastal›k TSH reseptör geninde fonksiyon kazand›ran mutasyon
sonucu görülür. Otozomal dominant geçifl gösterir, k›z ve erkekler eflit olarak etkilenir. Tan›mlanan ailelerde hipertiroidi 3-4 jenerasyona
yay›l›r. Hipertiroidinin bafllang›c› 1 yafl›na kadar gidebilir. Ancak klinik olarak asemptomatik olgular y›llarca süprese TSH ile
seyredebilir. Etkilenen olgularda y›llar içinde tiroid bezi büyür ve yap›s› de¤iflir. Diffüz veya multinodüler guat›r görülebilir.Tirotoksikozun
göz bulgular› görülebilir ancak, infiltratif oftalmopati tan›mlanmam›flt›r.TSH reseptör antikorlar› yoktur, tiroid otoantikorlar› genellikle
görülmez. Anti-tiroid tedavi hipertiroidiyi kontrol edebilir ancak,TSH reseptör mutasyonuna ba¤l› persistan etkiler de düzelme olmaz.
Bu olgularda RA veya cerrahi ile total tiroid ablasyonu sa¤lanabilir.
TSH’ya ba¤l› olarak oluflan hipertiroidi
Artm›fl TSH sekresyonundan kaynaklanan hipertiroidi ya TSH salg›layan hipofizer adenom yada tiroid hormona selektif hipofizer direnç
sonucu oluflabilir. Bu tabloda periferal metabolizma artar, diffüz tiromegali vard›r, serbest tiroksin düzeyi ve TSH düzeyi artar.
Adenom tedavisinde selektif adenektomi veya radyoterapi yada ikisi bir arada uygulanabilir. Tiroid hormona direnç durumunda tedavi
zordur.
Subakut ve Hashimato tiroiditi
Subakut veya granülamtöz tiroiditis kendi kendini s›n›rlayan bir hastal›kt›r. Tiroid bezinin viral inflamasyonu vard›r. Bu antite çocukluk
ça¤›nda nadiren görülür, hipertiroidi bulgular› hafif seyirlidir. Halsizlik, atefl, tiroid bezinde duyarl›l›k s›kl›kla bulunur. Eritrosit sedimantasyon
h›z› belirgin olarak artm›flt›r. Hastal›¤›n erken dönemlerinde tiroid antikorlar› genellikle negatiftir. Hashimato hastal›¤›n›n
toksik tiroiditi genellikle kronik lenfositik tiroiditin erken faz›nda görülür ve muhtemelern tiroid folliküler hücrelerin afl›r› otoimmün
destürüksiyonu sonucu oluflur. Çocuklarda hafif hipertiroidi bulgular› ve hafif büyük, duyarl› bir tiroid bezi vard›r. Tiroid antikorlar›
genellikle pozitifdir. Heriki hastal›kta da FT4, FT3, T4, TRH’ya TSH yan›t› çok bask›lanm›flt›r. RA uptake düflük veya yoktur. Tedavi semptomatiktir.
Anti-tiroid tedavi indike de¤ildir. Beta-blokörler kullan›labilir. Tiroid bezindeki a¤r› için salisilat kullan›l›r. Belki glukokortikoid
gerekebilir.
Eksojen Tiroid Hormon
Tiroid hormon preperatlar›n›n kronik olarak, afl›r› miktarda al›nmas› sonucu hipertiroidi görülebilir. Afl›r› miktarda tiroid hormonun
akut olarak veya kazayla al›nmas› sonucu da hipertiroidi bulgular› hafif olarak görülebilir, hCG’ye ba¤l› olarak oluflan hipertiroidi.
TSH ile hCG aras›ndaki ve ayn› flekilde resöpterleri aras›ndaki benzerlikler ve hCG’nin zay›f tirotropik aktivasyonu nedeniyle belirli
durumlarda hCG’nin artmas›yla beraber hipertiroidi oluflabilir. Çocuklarda nadir görülen bir durumdur. En s›k görüldü¤ü durum hiperemezis
gravidarumdur.
Ötiroid Hipertiroksinemi
Serum T4 veya FT4 düzeylerinde art›fl olmas›na karfl›n hipertiroidi bulgular›n›n olmamas› halidir. Nedenleri dört gurupta toplanabilir:
a- Serum proteinleri taraf›ndan T4 ba¤lanmas›n›n artmas›
b- Tiroid hormonuna karfl› generalize bir direnç hali
c- T4’ün T3’ e dönüflümünün periferal bozuklu¤u
d- Psikiatrik hastal›klarla beraber trioid hormon uyar›m›nda de¤ifliklikler.
T3 ve T4 toksikozisi
Hipertiroidili çocuklar›n büyük bir ço¤unlu¤unda T3 ve T4 ün her ikisi de artar. Ancak baz› hipertiroidli çocuklarda serum T3 düzeyi
artar, ama T4 düzeyi normal veya nadiren düflük olurken (T3 toksikozis ), baz›lar›nda serum T4 düzeyi artm›fl, T3 düzeyi normal veya
hafif azalm›fl olur (T4 toksikozis). Heriki durumda da TSH düzeyi süpresedir.
T3 toksikozis en s›k hipertiroidiye neden olan herhangi bir hastal›¤›n seyrinde oluflabilir. En s›k Graves hastal›¤›n›n bafllang›c›nda
veya relapslar›nda veya otonom nodüllerde görülür.
T4 toksikozis iyota ba¤l› hipertiroidide ve fliddetli hastal›kla beraber olan hipertiroidide oluflur.
Kaynaklar
1. Dallas JS, Foley TP. Hyperthyroidism. In Lifshitz F (ed).Pediatric Endocrinology Fifth edition, Newyork, Marcel Dekker Inc, 2007: 415-442.
2. Rivkees SA. The treament of Graves’disease in children. JPEM 2006; 19:1095-1111.
3. Read CH, Tansey MJ, Menda Y. 36 year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Graves’ patients. J Clin Endocrinol
Metab 2004; 89: 4229-4233.
4. Bossowski AT, Reddy V, Perry LA, et al. Clinical and endocrine features and long-term outcome of Graves’disease in early childhood.J Endocrinol Invest
2007; 30: 388-392.
Krassas GE. Treatment of Juvenile Graves’ disease and its opthalmic complication:the 2European way’. European J Endocrinology 2004; 150: 07-414.
5. LaFranchi S. Disorders of the Thyroid Glands.In: Kliegman RM,Behram RE, Jensen HB, Stanton BF (eds).Nelson Textbook of Pediatrics . Philadelphia:
Saunsers Elsevier, 2007:2332-2337.
GüncelPediatri
141