Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) - PRINTO

www.pediatric-rheumathology.printo.it
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ
Nedir?
Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) karın ve/veya göğüs ağrısı ve/veya eklem ağrısı ve
şişliğinin eşlik ettiği tekrarlayan ateş nöbetleri ile karakterize bir genetik hastalıktır.
Hastalık genellikle Akdeniz ve Ortadoğu kökenlileri, yani Yahudiler (özellikle Sefardik
Yahudiler), Türkler, Araplar ve Ermenileri etkiler.
Ne kadar sıktır?
Yüksek risk popülasyonlarında hastalık sıklığı yaklaşık 1000’de 1-3’dür. Dünyanın diğer
kısımlarında ise çok seyrektir. Ancak, genin bulunmasından sonra, İtalyan, Yunan ve
Amerikalı gibi çok nadir olduğu düşünülen popülasyonlarda bile daha sık tanı konmaya
başlanmıştır.
FMF atakları hastaların yaklaşık %90’ında 20 yaşından önce başlar. Yarıdan fazlasında
hayatın ilk 10 yılında ortaya çıkar. Erkeklerde kızlardan biraz daha fazla görülür (13/10).
Hastalığın nedenleri nelerdir?
FMF genetik bir hastalıktır. Akdeniz ateşinden sorumlu gen MEFV genidir ve iltihabın
sınırlandırılmasında rol oynayan bir proteini kodlar. FMF’te olduğu gibi, bu gen
mutasyon taşırsa, bu sınırlandırma düzgün yapılamaz, ve hasta ateşli ataklar geçirir.
Hastalıkta ve tedavi de rol oynayabilecek diğer genler üzerine araştırmalar devam
etmektedir.
Kalıtımsal mıdır?
Otozomal resesif (cinsiyete bağlı olmayan) bir hastalık olarak geçer. Bu tip geçişte
çocukta FMF olabilmesi için, biri anneden diğeri babadan gelen iki mutasyonlu kopya
gereklidir. Dolayısıyla iki ebeveyn de taşıyıcıdır (bir taşıyıcıda yalnız bir mutasyonlu
kopya vardır fakat hasta değildir). Geniş bir ailede, hastalık genellikle başka bir çocukta,
kuzende, amcada ya da uzak bir akrabada görülür. Ancak küçük bir grup olguda olduğu
gibi, eğer ebeveynlerden biri FMF’li diğeri taşıyıcı ise, çocuğun hasta olma şansı
%50’dir.
Neden benim çocuğum hastalandı? Önlenebilir mi?
Çocuk FMF’e neden olan genler yüzünden hastalanır. Şunu bilmek gerekir ki, akraba
evlilikleri, iki taşıyıcının bir araya gelme riskini arttırır. Hastaların yaklaşık 1/4‘ ünde
ebeveynler aynı aile ağacındadı (aynı ataların uzantıları). Özellikle, yüksek riskli
popülasyonlarda yaşayan bireylerin akraba evliliği yapmamaları önerilmelidir.
Bulaşıcı mıdır?
Hayır değildir.
1
12/2003

Başlıca belirtileri nelerdir?
Hastalığın başlıca belirtileri, karın, göğüs ve eklem ağrılarıyla birlikte giden tekrarlayan
ateştir. Karın ağrıları en sık olandır; hastaların yaklaşık %90’ında görülür. Göğüs ağrısı
atakları %20-40, eklem ağrısı %50-60 hastada görülür.
Genelde, çocuklar tekrarlayan karın ağrısı ve ateş gibi belirli bir atak tipinden yakınır.
Fakat bazı hastalar değişik atak tipleri geçirebilir. Bazen karın ve göğüs ağrısı, göğüs ve
eklem ağrısı gibi kombine ataklar görülebilir.
Bu ataklar 1-4 gün sürer ve kendi kendine geçer. Hasta atağın sonunda tamamen düzelir
ve bu periyotlar arasında tamamen normaldir. Bazı ataklar o kadar ağrılı olur ki, hasta ya
da ailesi tıbbi yardım isteğinde bulunur. Özellikle ağır abdominal ataklar akut apandisiti
taklit edebilir ve bu nedenle bazı hastalar gereksiz karın ameliyatı geçirebilirler. Ancak,
bazen aynı hastada bile ataklar o kadar hafiftir ki, hazımsızlıkla karıştırılır. Bu durum,
hastaların tanınma güçlüğünün nedenlerinden biridir. Karın ağrısı boyunca, çocuk
genellikle kabızdır fakat ağrı düzelir düzelmez kısa süre için yumuşak dışkı çıkar.
Çocuğun bir atakta ateşi çok yükselirken, bir başka atakta hafif bir ateş görülebilir.
Göğüs ağrısı genellikle tek taraflıdır. Yan ağrısı, sırt ya da göğüs ağrısı şeklinde ortaya
çıkar. Ağrının şiddetinden hasta yeterince derin nefes alamayabilir. Bir kaç gün içinde
araz bırakmadan iyileşir. Eklem ataklarında genelde bir eklem (monoartrit) etkilenir.
Yaygın olarak ayak bileği ya da diz tutulur. O kadar şiş ve ağrılı olabilir ki, çocuk
yürüyemez. Bu hastaların yaklaşık üçte birinde etkilenen eklemin üzerinde kırmızı bir
döküntü görülür. Eklem atakları, diğer atak tiplerinden daha uzun sürebilir. Tamamen
iyileşmesi dört günden bir haftaya kadar uzayabilir. Bazı çocuklarda hastalığın tek
bulgusu tekrarlayan eklem ataklarıdır. Bu nedenle, yanlışlıkla akut romatizmal ateş ya da
juvenil romatoid artrit tanıları konur. Olguların yaklaşık %5-10’unda eklem tutulumu
kronikleşebilir ve geri dönüşümsüz değişikliklere neden olabilir. FMF’in erizipel benzeri
eritem denilen ve genellikle alt ekstremitelerde ve eklemlerde gözlenen karakteristik bir
döküntüsü vardır. Bazı çocuklar rahatsız edici olabilen bacak ağrılarından yakınırlar.
Atakların en nadir tipleri arasında tekrarlayan perikardit (kalbin dış katmanın iltihabı),
miyozit(kas iltihabı ), menenjit ve orşit (testis iltihabı) vardır. Damar iltihabı ile giden
Henoch-Schönlein Purpura ve poliarteritis nodoza gibi bazı hastalıklar FMF’li çocuklar
arasında daha sıktır.
Tedavi edilmemiş olgularda FMF’in en önemli komplikasyonu amiloidoz gelişimidir.
Amiloid, böbrek, bağırsaklar, deri, kalp gibi bazı organlarda depolanan ve özellikle
böbreklerde ilerleyici fonksiyon kaybına neden olan özel bir proteindir. FMF’e özgü
değildir; romatoid artrit, juvenil kronik artrit ve tüberküloz gibi bazı kronik iltihabi
hastalıklar iyi tedavi edilmediğinde de görülebilir. Bağırsaklarda ya da böbrekte amiloid
maddesi saptanarak tanı konur.
Ömür boyu düzenli ve yeterli doz kolşisin (tedavi’ye bkz) alan çocuklarda hem ataklar
kaybolur ya da seyrekleşir hem de amiloidoz gelişme riski ortadan kalkar.
Hastalık her çocukta aynı mıdır?
Her çocukta aynı değildir. Üstelik, atakların tipi, süresi ve şiddeti aynı çocukta bile
farklılık gösterebilir.
2
12/2003

Çocuklardaki hastalık yetişkinlerden farklı mıdır?
Genel olarak çocuklardaki FMF yetişkinlerdekine benzer. Ancak artrit (eklem iltihabı)
ve miyozit gibi bazı bulgular çocuklukta daha sıktır ve hasta büyüdükçe daha nadir
görülürler. Orşit, erişkin erkeklerden çok küçük erkek çocuklarda saptanır. FMF’in
başlangıç yaşı da ayrıca önemlidir. Amiloidoz riski, tedavi edilmeyen ve hastalığı erken
başlayan hastalar arasında daha yüksektir.
Nasıl tanı konur?
FMF’in tanısı için kesin bir tanı aracı yoktur. Genellikle şu yaklaşım izlenir:
a) Klinik şüphe: Çocuk en az üç atak geçirdikten sonra FMF düşünmek olasıdır.
Hastanın etnik kökeni ve benzer yakınmaları ya da böbrek yetersizliği olan akrabaların
varlığı ayrıntılı bir hikaye ile araştırmalıdır. Ayrıca, ebeveynlerden önceki atakların
detaylı tanımını yapmaları istenmelidir.
b) Takip: FMF şüphesi taşıyan bir çocuk kesin tanı konulana dek yakın takibe
alınmalıdır. Bu takip süresince, mümkünse, hasta bir atak geçirirken görülmeli, fizik
muayene ve iltihabın varlığını gösterecek bazı kan tetkikleri yapılmalıdır. Genellikle bu
tetkikler atak boyunca pozitif olup, atak geriledikten sonra normale döner ya da normale
yakın düzeye gelir. FMF’in tanınmasına yardımcı olması için düzenlenmiş sınıflandırma
kriterleri tanının bu aşamasında kullanılabilir. Çeşitli nedenlerden dolayı, çocuğu atak
sırasında görmek her zaman mümkün değildir. Bu nedenle ebeveynlerden bir günlük
tutmaları ve nöbetler sırasında ne olduğunu tarif etmeleri istenir. Atak sırasında yapılması
istenen testler ailenin yaşadığı bölgedeki bir laboratuarda yaptırılabilir.
c) Kolşisin tedavisine yanıt: FMF tanısını olası kılan klinik ve laboratuar bulguları
olan çocuklara, 6 ay boyunca yanıtı değerlendirmek amacıyla kolşisin verilir. Eğer hasta
FMF’li ise, ya hiç atak görülmemesi ya da atakların sayı, şiddet ve süresinin belirgin
olarak azalması beklenir. Ancak, yukarıda açıklanan aşamalar tamamlandığında hasta
FMF kabul edilir ve ömür boyu kolşisin tedavisine başlanır. FMF, vücutta değişik
sistemleri etkilediği için hastalığın tanı ve takibinde değişik uzmanlar görev alır. Bunlar,
genelde, çocuk doktoru, çocuk romatoloğu ya da çocuk romatizması ile ilgilenen erişkin
romatoloğu, nefrolog (böbrek uzmanı) ve gastroenterologlardır.
d) Genetik analiz: Son birkaç yılda, FMF gelişiminden sorumlu olduğu düşünülen
mutasyonların varlığını göstermek için hastaların genetik analizi yapılmaya başlanmıştır.
Eğer hasta her ebeveynden bir tane olmak üzere iki mutasyon taşıyorsa FMF klinik tanısı
doğrulanır. Ne var ki, şu ana kadar tanımlanmış olan mutasyonlar FMF hastalarının %70-
80’inde bulunmaktadır. Bu da hiç mutasyon taşımayan FMF hastalarının olduğunu
gösterir. Bu nedenle FMF tanısı günümüzde hala klinik yargıya dayanır. Genetik analiz
her ülkede yapılmayabilir.
Ateş ve karın ağrısı çocukların çok yaygın yakınmasıdır. Bu nedenle, yüksek riskli
popülasyonlarda bile FMF tanısı koymak kolay değildir. Tanı konulana dek birkaç yıl
geçer. Tanıdaki bu gecikme çok önemlidir çünkü, tedavi edilmeyen hastalarda amiloidoz
riski artar.
Tekrarlayan ateş, karın ağrısı ve eklem ağrısı nöbetleriyle giden başka bir takım
hastalıklar da vardır. Bu hastalıkların da çoğu genetiktir. Bunlardan bazıları olan HIDS,
TRAPS, PFAPA, Muckle-Wells hastalığı, CINCA gibi hastalıklar FMF ile bazı ortak
klinik özellikler taşır ancak hepsinin de kendi ayırıcı klinik ve laboratuar bulguları vardır.
3
12/2003

Testlerin önemi nedir?
a) Kan tetkikleri: Laboratuar testleri daha önce de belirtildiği gibi FMF tanısında
önemlidir. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), CRP, tam kan sayımı, fibrinojen gibi
tetkikler atak sırasında iltihabın varolup olmadığını ve derecesini görmek için istenir.
Bunlar, atak geçtikten sonra, sonuçların normale dönüp dönmediğini görmek için tekrar
edilir. Hastaların yaklaşık üçte birinde tetkikler normale döner, ancak geri kalan üçte
ikisinde düzeyler belirgin olarak azalsa da, üst limitin üzerinde kalabilir. Genetik
inceleme için de az miktarda kan gereklidir. Ömür boyu kolşisin tedavisi alan çocuklar
yılda iki defa takip için kan ve idrar vermelidirler.
b) İdrar tetkikleri : İdrar örneği de protein ve kımızı kan hücresi varlığı açısından
incelenir. Ataklar sırasında geçici değişiklikler oluşabilir. Fakat amiloidozlu hastalarda
idrarda protein kalıcıdır. Bu durum, doktoru amiloidoz şüphesine karşı daha fazla tetkik
istemesi için uyarır. Bu ek tetkikler, idrarda protein kaybının miktarının belirlenmesi ve
rektal (kalın bağırsağın son bölümü) ya da böbrek biyopsisi yapılmasıdır.
c) Rektal ya da böbrek biyopsisi: Rektal biyopsi, rektumdan küçük miktarda doku
alınmasıdır. Yapılması çok kolaydır; eğer rektal biyopsi amiloidozu göstermede yetersiz
olursa o zaman tanıyı doğrulamak için böbrek biyopsisi yapmak gerekir. Böbrek
biyopsisi için, çocuk hastanede bir gece geçirmek zorundadır. Biyopside elde edilen
dokular boyanır ve amiloid birikimi açısından mikroskop altında incelenir.
Tedavi/ Şifa mümkün müdür?
Evet, hayat boyu kolşisin kullanımıyla tedavi edilebilir. Aslında bu tedavi iyileştirmek
için değil daha çok hastayı amiloidoz gelişiminden ve tekrarlayan ataklardan korumak
içindir. Ne var ki, eğer hasta ilacı bırakırsa ataklar ve amiloidoz riski geri gelir.
Tedavi nelerden oluşur?
Bu tedavi yalnız atakları kontrol etmez, aynı zamanda amiloidoz riskini de ortadan
kaldırır. Bu yüzden ailelere ve hastaya ilacın her gün yazılan dozda alınmasının ne kadar
yaşamsal olduğunun doktor tarafından tekrar tekrar anlatılması gerekmektedir. Hastanın
uyumu çok önemlidir. Eğer bu başarılırsa, o zaman çocuk, normal bir hayat beklentisiyle
hayatına devam edebilir. İlacın dozu, hekime danışılmadan ebeveynler tarafından
değiştirilmemelidir. Aktif bir atak esnasında kolşisin dozlarının artırılması atak süresini
ve şiddetini azaltmaz. Bu nedenle doz arttırmanın anlamı yoktur. Önemli olan atakların
gelmesini önlemektir. Kolşisin ile ilgili akla gelen önemli bir ilaç etkileşimi yoktur.
İnterferon gamma, anti –TNF ve talidomid gibi alternatif tedavilerle ilgili birkaç çalışma
vardır. Ancak, bu alternatif ilaçların etkinliği ve güvenilirliğiyle ilgili yeterince veri
yoktur.
İlaç tedavisinin yan etkileri nelerdir?
Aileleri için çocuklarının hayatları boyunca bu hapları almaları gerektiğini kabul etmeleri
kolay değildir. Özellikle kolşisinin potansiyel yan etkileri hakkında endişelenilir.
Kolşisin, doz azaltımına cevap veren minör yan etkileri olan güvenli bir ilaçtır. En sık
yan etki ishaldir. Bazı çocuklar, ishal nedeniyle verilen dozu tolere edemeyebilir. Böyle
4
12/2003

çocuklarda doz, tolere edeceği doza kadar düşülmeli ve sonra küçük ayarlamalarla yavaş
yavaş uygun doza kadar yükseltilmelidir. Diğer yan etkiler arasında bulantı, kusma ve
karın krampları bulunur. Seyrek olarak, hastalarda kas güçsüzlüğü yapabilir. Nadiren
periferik kan hücreleri sayıca (beyaz ve kırmızı kan hücreleri ve trombosit) azalabilir ama
dozun azaltılmasıyla normale döner. Tedavi dozlarında sperm sayısında azalma
görülmesi çok enderdir. Kadın hastaların gebelik ya da emzirme süresince kolşisini
kesmeleri gerekmemektedir.
Tedavi ne kadar sürmelidir?
Ömür boyu süren koruyucu bir tedavidir.
Alternatif / tamamlayıcı tedavinin yeri nedir?
Böyle bir tedavi yoktur.
Ne kadar sıklıkla kontrol muayenesi gereklidir?
Tedavi gören çocuklar yılda en az iki kez kan ve idrar tetkiki yaptırmalıdır.
Hastalık ne kadar sürer?
Bu ömür boyu süren genetik bir hastalıktır.
Hastalığın uzun dönemli sonuçları nelerdir?
Ömür boyu düzenli kolşisin tedavisi alan FMF’li çocuklar, normal bir hayat sürerler. Ne
var ki, tanıda bir gecikme olmuşsa ya da tedaviye uyum yoksa, amiloidoz riski de artar.
Amiloidoz gelişen çocuklarda böbrek nakli gerekebilir. FMF’de büyüme geriliği büyük
bir problem değildir. Ancak, bazı çocuklarda ergenlik dönemindeki büyüme artışı yalnız
kolşisin tedavisinden sonra gözlenebilir.
Tamamen düzelmesi mümkün müdür?
Hayır. Çünkü bu genetik bir hastalıktır. Ancak, kolşisin ile ömür boyu tedavi hastaya
hiçbir kısıtlanma ve amiloidoz gelişme riski olmadan normal bir yaşam sürme şansı verir.
Gündelik yaşam nasıl olmalıdır?
Hastalık çocuğun ve ailesinin hayatını nasıl etkileyebilir?
Çocuk ve aile henüz hastalığın tanısı konmadan önce büyük problemler yaşarlar. Şiddetli
karın, göğüs ve eklem ağrılarından dolayı, sık sık çocuğu hastaneye götürmek zorunda
kalabilir. Bazı çocuklar, yanlış tanılardan dolayı gereksiz yere ameliyat olurlar. Tanı
konduktan sonra, hem çocuk hem de ebeveynleri hemen hemen normal bir yaşam
sürebilirler. Bazıları çocuğun FMF hastası olduğunu bile unutabilir. Bu durum tehlikeli
olabilir çünkü, tedaviye uyumu bozabilir.
Tek problem, ömür boyu tedavinin yaratabileceği psikolojik zararlardır. Bu sorun, hasta,
ebeveyn eğitim programlarıyla aşılabilir.
Okula gidebilir mi?
Sık gelen ataklar okula devam konusunda sorunlara neden olabilir. Ancak, kolşisin
tedavisi başlandıktan sonra, bu artık önemli bir sorun olmaktan çıkar. Öğretmenler,
5
12/2003

hastalık konusunda ve okulda bir atak gelirse ne yapacakları konusunda
bilgilendirilmelidirler.
Spor yapabilir mi?
Ömür boyu kolşisin tedavisi gören FMF’li hastalar diledikleri her sporu yapabilir. Tek
problem, etkilenmiş eklemlerde hareket kısıtlılığına yol açan uzamış eklem iltihabıdır.
Diyet nasıl olmalıdır?
Özel bir diyet yoktur.
İklim hastalığın seyrini nasıl etkiler?
Etkileyemez.
Çocuk aşılanabilir mi?
Evet aşılanabilir.
Cinsel yaşam, gebelik ve doğum kontrolü?
Kolşisin tedavisinden önceki dönemde, FMF hastalarının üreme problemleri vardı fakat,
kolşisin ile birlikte bu sorun ortadan kalkmıştır. İlaç gebelik boyunca alınmalıdır.
6
12/2003