Pediatride ÃRTÄ°KER ve ANJÄ°OÃDEM
Pediatride ÃRTÄ°KER ve ANJÄ°OÃDEM
Pediatride ÃRTÄ°KER ve ANJÄ°OÃDEM
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Pediatride</strong><br />
ÜRTİKER <strong>ve</strong> ANJİOÖDEM<br />
Prof. Dr. Hasan YÜKSEL<br />
hyukselefe@hotmail.com<br />
www. cocukalerjiklinigi. com<br />
www. cocukgogusklinigi. com<br />
www. yasamkalitesiklinigi. com<br />
54. Milli Pediatri Kongresi 23 Ekim 2010, ANTALYA<br />
Celal Bayar Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi<br />
Pediatrik Alerji Bilim Dalı <strong>ve</strong> Solunum Birimi
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Tanım<br />
Ürtiker: Derinin üst katmanının yangı <strong>ve</strong> ödemi ~ Kaşıntı > yanma hissi<br />
Popülasyon ~%25’ ini hayatın bir döneminde etkiler<br />
Akut ≤ 6 hafta ≤ Kronik<br />
Anjioödem: Derinin alt tabakalarının yangı <strong>ve</strong> ödemi ~ Ağrı, ödem < kaşıntı<br />
Ürtiker olgularının %50’sine eşlik eder<br />
Sıklıkla birbiri ile iç içe Birlikte değerlendirilmelidir !
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Patogenez<br />
Kompleman Sistemi<br />
Mast Hücre<br />
Histamin<br />
Prostaglandin D<br />
Lökotrien C <strong>ve</strong> D<br />
PAF<br />
Anafilatoksinler<br />
Histamin<br />
Mononükleer Hücre<br />
ÜRTİKER<br />
Hageman faktör yolağı<br />
Bradikinin<br />
Histamin salgılayan sitokinler<br />
Kemokinler
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Patogenez<br />
ANAFİLATOKSİNLER<br />
C3a, C4a, C5a<br />
Antijen-IgE<br />
interaksiyonu<br />
Mononükleer hücre <strong>ve</strong> eozinofil<br />
kemotaksisi<br />
1- Histamine<br />
2- Prostaglandin D2<br />
3- Lökotrien C <strong>ve</strong> D<br />
Mast hücre degranülasyonu<br />
4- PAF
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Patogenez<br />
Yangı ------ Vasküler permeabilite artışı<br />
Prekallikrein<br />
HF<br />
Doku<br />
Akti<strong>ve</strong> HF<br />
HMW<br />
kininojen<br />
Kallikrein<br />
HMW<br />
kininojen<br />
Degradasyon<br />
Bradikinin<br />
Akciğer<br />
Plazma<br />
Vazodilatasyon<br />
Vasküler permeabilite artışı
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Sınıflandırma<br />
1- Spontan ürtiker<br />
Akut ya da kronik<br />
2- Fiziksel ürtiker<br />
Soğukla temas<br />
Bası<br />
Sıcakla temas<br />
Solar<br />
3- Diğer ürtiker tipleri<br />
Kolinerjik<br />
<br />
<br />
Akuajenik<br />
Egzersiz ile indüklenen<br />
Zuberbier T et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009;64:1417-26.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Etiyolojik Sınıflandırma<br />
1- İdiyopatik<br />
2- İmmunolojik<br />
Otoimmün mekanizma :<br />
IgE<br />
IgG<br />
IgG<br />
IgG<br />
Mast hücre üzerindeki IgE/ IgE reseptörüne karşı<br />
IgG antikorları (anti-IgE)<br />
Deacock SJ. An approach to the patient with urticaria.<br />
Clin Exp Immunol. 2008 ;153:151-61.<br />
IgE aracılı mekanizma :<br />
Allerjen ile temas sonucunda mast hücre üzerinde<br />
IgE bağlanması<br />
İmmün kompleks aracılı:<br />
Enfeksiyon ile ilişkili (ÜSYE, hepatit, parazitler)<br />
Ürtikeryal vaskülit
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Etiyolojik Sınıflandırma<br />
3- Non-immunolojik:<br />
Fiziksel:<br />
İlaçlara bağlı:<br />
Soğuk, sıcak, bası ya da egzersiz ile karşılaşma sonucunda<br />
NSAID, Opiatlar, radyokontrast madde<br />
Diyetteki psödoallerjene bağlı<br />
(Doğrudan mast hücre degranülasyonu, Non-IgE aracılı)<br />
4- Tıbbi durumlara bağlı (Otoimmün hst. Komponenti, histaminerjik birliktelikler…)<br />
Deacock SJ. An approach to the patient with urticaria. Clin Exp Immunol. 2008 ;153:151-61.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Kronik Otoimmün Ürtiker<br />
Dermal mast hücrelerde histamin salınımına neden olan medyatörler<br />
IgE reseptörüne karşı antikorlar : IgG3>IgG1>IgG4<br />
(anti- IgE)<br />
IgG<br />
+ FcϵRIα Klasik kompleman yolak aktivasyonu<br />
Otolog serum testi<br />
C5a<br />
Mast hücre degranülasyonu ile histamin salınımı<br />
Cherrez Ojeda I, et al. Chronic autoimmune urticaria in children. Allergol Immunopathol . 2009 ;37:43-7.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Klinik Değerlendirme<br />
İlk basamak değerlendirme;<br />
Süre, sıklık, nedenler<br />
Akut / Kronik, Etiyolojik sınıflandırma<br />
Bir sonraki basamak değerlendirmede;<br />
Ağırlık<br />
Ürtiker aktivite skoru<br />
Skor Kabarıklık (Wheal) Kaşıntı<br />
0 Yok Yok<br />
1 Hafif (50 wheal / 24 saat ya da geniş<br />
birleşmiş wheal alanları)<br />
Ağır (normal günlük aktivite ya da uykuyu<br />
bozacak kadar şiddetli kaşıntı)
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Tedavi<br />
İki ana hedef:<br />
Pediatrik Allerji Uzmanı<br />
1- Etiyolojik etken/nedenlerin belirlenmesi <strong>ve</strong> eliminasyonu<br />
Çoğu hastada olası değil (~% 80)<br />
Besin ≤ besin katkı maddeleri<br />
Besin maddelerini kontamine eden polen, küf ya da akarlar<br />
Hayvan tüyleri <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>nomlar<br />
İlaçlar<br />
Besinler içindeki doğal salisilatlar (koruyucu, boyar madde)<br />
Antijenik <strong>ve</strong> inflamatuvar odaklar (Tirod, troidit, iye, diş…..)<br />
2- Semptomların giderilmesi<br />
Zuberbier T, et al.EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-43.<br />
Deacock SJ. An approach to the patient with urticaria. Clin Exp Immunol. 2008 ;153:151-61.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Tedavi<br />
1- Etiyolojik etkenlerin belirlenmesi <strong>ve</strong> eliminasyonu:<br />
Enfeksiyonların giderilmesi (Parazit, H.Pylori ?, …)<br />
Besin <strong>ve</strong>ya ilaç intoleransı olanlarda eliminasyon<br />
Nonsteroid analjeziklerden kaçınma<br />
Psikolojik alevlenmelere dikkat edilmesi <strong>ve</strong> gerekli destek<br />
Bası nedenli ürtikerde kaçınma<br />
Antijenik <strong>ve</strong> enflamatuvar odak tedavisi (Diş, iye, troidit…)<br />
Zuberbier T, et al.EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009 ;64:1427-43.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Tedavi<br />
2- Semptomların giderilmesi:<br />
Nemlendiriciler<br />
H1 antagonisti antihistaminler: Non-sedatif > Sedatif<br />
(Setirizin, Loratadin, Fexofenadin, Desloratadin, Levosetirizin…..)<br />
H2 antagonistleri<br />
Kortikosteroidler<br />
Montelukast<br />
Diğer immünsüpresifler ????!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!<br />
3- Hastanın bilgilendirilmesi <strong>ve</strong> non-farmakolojik tedaviler<br />
Zuberbier T, et al.EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-43.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Antihistaminler<br />
Histamin<br />
Antihistaminler<br />
Ürtikerdeki papül eritem yanıtı<br />
Kaşıntı<br />
Ürtiker plak sayısı, süresi, boyutu<br />
C fiberlerdeki<br />
H1 reseptörleri<br />
Antihistamin<br />
Akson refleksleri<br />
Kaşıntı<br />
Eritem<br />
Postkapiller <strong>ve</strong>nül endoteli<br />
Ekstravazasyon<br />
Jáuregui I, et al. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria.J In<strong>ve</strong>stig Allergol Clin Immunol. 2007;17 :41-52.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Antihistaminler<br />
Antihistamin<br />
Mast hücre/bazofil membran stabilizasyonu<br />
H1 reseptör bağımsız<br />
Transmembran Ca <strong>ve</strong> cAMP geçişi Ø<br />
Transkripsiyon faktörlerinin inhibisyonu<br />
H1 reseptör bağımlı<br />
Sitokin, kemokin, NO sentezi ↓<br />
ANTİ-İNFLAMATUAR ETKİLER<br />
2. jenerasyon nonsedatif antihistaminler etkinlik <strong>ve</strong> yan etkiler açısından tercih edilir.<br />
Jáuregui I, et al. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria. J In<strong>ve</strong>stig Allergol Clin Immunol. 2007;17:41-52.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: H2 reseptör blokerler<br />
H1 <strong>ve</strong> H2 reseptör aktivasyonu<br />
NO salınımı<br />
Vasküler endotel vazodilatayonu<br />
Miyositler üzerine negatif inotrop etki<br />
“ Ürtiker <strong>ve</strong> anjioödemi olup akut yakınmalar ile başvuran hastalarda H1 antagonist<br />
tedaviye H2 reseptör blokerlerinin eklenmesi ile tedavi yanıtının daha hızlı olduğu<br />
gözlenmiş. "<br />
H1 + H2 reseptör<br />
blokajı ile ortalama<br />
ürtiker plağı supresyonu<br />
Dhanya NB et al. Histamine 2 blocker potentiates the effects of histamine 1 blocker in suppressing histamine-induced wheal. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008 ;74:475-7.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Kortikosteroidler<br />
Rutin kullanılmamalı ???!!!!<br />
Akut ürtiker <strong>ve</strong> kronik ürtiker akut alevlenmede kısa süreli kullanım.<br />
Akut ürtikerde antihistaminler ile 2 saat içinde yanıt alınamazsa<br />
Hastalık süresini azaltır<br />
Kesildikte sonra rebound ????!!!!<br />
Multipl dozlar gerekiyorsa çocuk allerji merkezine sevk edilmeli<br />
Zuberbier T, et al.EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009 ;64:1427-43.<br />
Lara-Corrales I et al. Chronic urticaria in children. Clin Pediatr (Phila). 2009 ;48:351-5.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Montelukast<br />
Antihistaminlere dirençli kronik ürtikerde alternatif tedavi olabilir ama etkinlik ??!??<br />
Pediatrik Allerji Uzmanı<br />
Hastalık süresi (log10)<br />
Yaş<br />
Daha genç hastalarda daha etkin<br />
Daha kısa süreli hastalıkta<br />
etkinlik daha fazla<br />
Etkin Etkin<br />
Etkin Etkin değil değil<br />
Sanada S et al. The effecti<strong>ve</strong>ness of montelukast for the treatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria.Arch Dermatol Res. 2005;297:134-8.<br />
Di Lorenzo G et al. Is there a role for antileukotrienes in urticaria? Clin Exp Dermatol. 2006 ;37: 327-34.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Montelukast<br />
Kronik idiyopatik ürtikerde montelukast <strong>ve</strong> antihistamin kombinasyonu<br />
Pla<br />
Pla<br />
Dsl+Mlk<br />
Mlk<br />
Mlk<br />
Dsl<br />
Dsl<br />
Toplam Ürtiker<br />
Pruritus semptom plak sayısı skoru<br />
Ürtiker Pruritusa Semptom plak etki; skoruna sayısına etki; etki;<br />
Dsl Dsl > > Mlk=Pla Mlk>Pla> Pla<br />
Dsl=Dsl + + Mlk<br />
Mlk < < Dsl Dsl + + Mlk<br />
Montelukast eklenmesi desloratadin monoterapisine göre belirgin üstün değil<br />
Di Lorenzo G, et al. Is there a role for antileukotrienes in urticaria?Clin Exp Dermatol. 2006 ; 31:327-34.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Montelukast<br />
Kronik idiyopatik ürtikerde montelukast <strong>ve</strong> antihistamin kombinasyonu<br />
Başlangıca Yaşam kalitesinde göre değişim değişim<br />
Pruritus puanı<br />
Dsl<br />
Dsl + Mlk<br />
Pla<br />
Haftalar<br />
Plasebo<br />
Dsl + Mlk<br />
Hafta<br />
Bizim tecrübemiz ?<br />
Genel Kaşıntı Yaşam semptom kalitesi skorunda skorunda<br />
montelukast<br />
kombinasyonu ile ile çok<br />
daha belirgin iyileşme<br />
Montelukast eklenmesi desloratadin monoterapisine göre semptom<br />
skoru <strong>ve</strong> yaşam kalitesinde iyileşme sağlar<br />
Nettis E, et al. Desloratadine in combination with montelukast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy. 2004;34:1401-7.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Omalizumab<br />
IgE bağlayan rekombinan humanize antikor.<br />
Pediatrik Allerji Uzmanı<br />
IgE’nin FcϵRI reseptörlerine bağlanmasını engeller<br />
Otoimmün ürtikerde: Anti-IgE-IgG nin IgE çapraz bağlanmasına neden olmasını engelleyebilir<br />
Kurtarıcı Ürtiker DLQI ilaç aktivite puanın gereksinimi skoru<br />
Omalizumab tedavisi (Hafta)<br />
Omalizumab tedavisi (Hafta)<br />
Kurtarıcı Yaşam Ürtiker kalitesinde aktivite ilaç gereksiniminde<br />
skorunda iyileşme<br />
Antihistaminlere dirençli kronik otoimmün ürtikerde kullanılabilir<br />
Kaplan AP, et al. Treatment of chronic autoimmune urticaria with omalizumab. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:569-73.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Siklosporin<br />
İmmunmodülatuar tedavi<br />
Pediatrik Allerji Uzmanı<br />
Fonksiyonel otoantikor oluşumunu engeller<br />
Doğrudan maast hücre degranülasyonunun inhibisyonu<br />
Yan etki<br />
Antihistamin tedaviye eklenmesi ile;<br />
ürtiker ağırlık skorunda<br />
yaşam kalitesinde<br />
Çocuklarda etkin <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nilir.<br />
Standart tedavide değil ama refrakter olgularda önerilebilir.<br />
Vena Ga et al. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2006;55:705-9.<br />
Doshi et al. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol. 2009;26:409-13.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Nonfarmakolojik tedaviler<br />
Sıcak <strong>ve</strong> sıkı giysilerden kaçınma<br />
Katkı maddesi içeren gıdalardan uzak durma<br />
Cilt bakımının sağlanması<br />
Bulgulara neden olan ilaçlardan kaçınma<br />
Enfeksiyonların tedavisi<br />
Stresin azaltılması<br />
Khan DA.Chronic urticaria: diagnosis and management. Allergy Asthma Proc. 2008;29:439-46.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Tedavi Yaklaşımı<br />
Nonsedatif antihistamin<br />
Semptom >2 hf<br />
Nonsedatif antihistamin dozunu arttır (x4)<br />
Semptom >1-4 hf<br />
Pediatrik Allerji Uzmanı !!!<br />
Antihistamin değiştir / Montelukast ekle ?<br />
Alevlenme<br />
sistemik steroid (2-5 gün)<br />
Semptom >1-4 hf<br />
Siklosporin A, H2 antagonisti, omalizumab ekle<br />
Alevlenme<br />
sistemik steroid (3-7 gün)<br />
Zuberbier T, et al.EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009 ;64:1427-43.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Prognoz <strong>ve</strong> İzlem<br />
Akut ürtikeri olan çocuklarda;<br />
Anafilaksi bulgusu olmadığı sürece 2 saat vital izlemi<br />
3 gün içinde tedavi başarısının değerlendirilmesi için kontrol<br />
Rutin hastane yatışı gerektirmez !!<br />
Sadece kronik ürtikeri olan hastalarda 6 ay içinde gerileme: %50<br />
Kronik ürtiker <strong>ve</strong> anjioödemi olanlarda 5 yıl içinde gerileme: %50<br />
Huang SW.Acute urticaria in children. Pediatr Neonatol. 2009;50: 85-7.<br />
Lara-Corrales I et al. Chronic urticaria in children. Clin Pediatr (Phila). 2009 ;48:351-5.
Ürtiker <strong>ve</strong> Anjioödem: Klinik Değerlendirme<br />
Yüzeyel<br />
Deride ödemli<br />
şişlik<br />
Derin<br />
>24<br />
saat<br />
Yineleyen<br />
Ürtiker (+) Ürtiker (-)<br />
Biyopsi<br />
Ürtiker/Anjioödem<br />
Ürtikeryal<br />
Vaskülit<br />
Vaskülit (-)<br />
Etken yok<br />
C1 inhibitör<br />
eksikliği<br />
(+) basınç<br />
testi<br />
İlaçlar<br />
< 6 hafta > 6 hafta<br />
Otoimmünite<br />
testleri<br />
Anamnez,<br />
Dermografizm?<br />
Herediter<br />
anjioödem<br />
Kazanılmış<br />
C1 esteraz<br />
eksikliği<br />
Gecikmiş<br />
basınç<br />
ürtikeri<br />
Akut ürtiker<br />
Sınırlı tanısal test,<br />
Semptomatik<br />
tedavi<br />
Fiziksel <strong>ve</strong><br />
Kolinerjik<br />
ürtiker<br />
Uygun<br />
testler<br />
Kronik<br />
ürtiker<br />
Uygun<br />
testler
“ Muayenehane kapısından kronik ürtikerli bir hasta girmesinden ise<br />
bir aslan girmesini tercih ederim “
Celal Bayar Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi<br />
Pediatrik Alerji Bilim Dalı <strong>ve</strong> Solunum Birimi
Change language