Beyin Omurilik S›v›s› Analizinde Güncel Yaklafl›mlar

28
Derleme / Review
Beyin Omurilik S›v›s› Analizinde Güncel Yaklafl›mlar
Current Approaches in Cerebrospinal Fluid (CSF) Analysis
Bar›fl TOPÇULAR, Nejla Sözer TOPÇULAR, Gülflen Akman DEM‹R, Axel REGEN‹TER*
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
*Basel Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji-Protein ve Likor Laboratuvar›, Basel, ‹sviçre
ÖZET
1986 y›l›nda Amerikan Hekimler Okulu Sa¤l›k ve Toplum Politikalar› Komitesi
(Health and Public Policy Commitee of American College of Physicians), beyin
omurilik s›v›s› (BOS) analizlerini nörolojik tan›n›n anahtar› olarak belirtmifltir.
Her ne kadar nöro-görüntülemede geçti¤imiz y›llar içinde büyük geliflmeler olduysa
da, BOS analizleri halen nörolojik hastal›klar›n tan›s›nda anahtar rol oynamaktad›r.
Bu nedenle, hekimlerin, özellikle de nörologlar›n BOS analizleri ve
bu analizlerden elde edilen veriler hakk›nda bilgi sahibi olmalar› önemlidir. Bu
makalede, BOS analiz protokolleri k›saca tart›fl›lmakta ve BOS analizinin temel
özellikleri ile BOS analizi rapor formatlar› ve hastal›klarla iliflkili veri paternlerinden
bahsedilmektedir. (Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 28-33)
Anahtar Kelimeler: Beyin omurilik s›v›s›, immunglobulinler, beyin proteinleri,
nörolojik hastal›klar
SUMMARY
In 1986 the Health and Public Policy Commitee of American College of Physicians
announced cerebrospinal fluid (CSF) analysis as the mainstays of neurological
diagnosis. Although there has been great improvements in neuroimaging,
CSF analysis still holds a key role in the diagnosis of neurological diseases.
Therefore it is important for the practicing physician, especially the neurologist
to have the knowledge of CSF analysis and data derived from these analysis. In
this paper, CSF analysis protocols are briefly described and basic features of
CSF analysis as well as CSF data report formats and disease-related data patterns
are discussed. (Archives of Neuropsychiatry 2007; 44: 28-33)
Key words: Cerebrospinal fluid; CSF immunglobulins; brain proteins in CSF;
neurological diseases
1. Girifl
Son y›llarda nöro-görüntüleme tekniklerinde büyük geliflmeler
olmufltur (1,2,3); bu durum, beyin omurilik s›v›s› (BOS) analizlerinin
nörolojik tan›da halen anahtar bir role sahip olup olmad›klar›
sorusunu gündeme getirmifltir. Kan-BOS bariyeri hakk›nda
yeni fizyolojik ve biofiziksel anlay›fl›m›z (4) ve nöroimmunoloji
konusundaki geliflmeler albumin ve immunglobulinlerin hastal›klarla
ilgili paternlerinin anlafl›lmas›n› sa¤lam›flt›r (5). ‹ntratekal
spesifik antikorlar›n sentezinin incelenmesi ile ilgili metodolojik
geliflmeler ve beyin kaynakl› proteinlerin BOS ve serumda
güvenilir flekilde tayinine imkan veren geliflmeler (6,7), BOS
analizlerinin klinik de¤erini artt›rm›flt›r. Bu geliflmeler aras›nda
oligoklonal IgG tespit protokolleri (8) ve BOS’da spesifik organizmalar›n
ve kanda beyin kaynakl› proteinlerin tayini için polimeraz
zincir reaksiyonunun (“polimerase chain reaction”-PCR)
kullan›ma girmesi de yer almaktad›r. Ayr›ca BOS analizleri için
kullan›labilen “on-line” nefelometri yaz›l›mlar› ve test sonuçlar›n›
yorumlayarak sunan analiz de¤erlendirme yaz›l›mlar› da
unutulmamal›d›r (9).
Günümüzde BOS analiz raporlar›na immunglobulin yan›tlar›n›n
grafiksel sunumunun integrasyonu genifl kabul görmektedir.
BOS veri paternlerinin klinik bilgi yoklu¤unda kesin tan› sunmas›
mümkün olmasa da, tek parametre analizlerinin aksine, patern
analizleri analizler için sensitif kontroller sa¤lamakta, ileri
incelemeler için fikir verebilmekte ve ay›r›c› tan› ve prognoz konusunda
yard›mc› olmaktad›r (5).
Bu makalenin amac› klinikle iliflkili BOS analizleri hakk›nda genel
bir bilgi sunmakt›r.
2. BOS Analizleri protololü
BOS analizleri sistemik bir yaklafl›m ile acil, rutin ve ileri inceleme
programlar› olarak s›n›fland›r›labilir.
Acil program
Acil programda BOS’un görsel inspeksiyonu, total protein, al-
Yaz›flma Adresi: Dr. Bar›fl Topçular, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
E-mail: btopcular@gmail.com

Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 28-33
Archives of Neuropsychiatry 2007; 44: 28-33
Topçular ve ark.
Beyin-Omurilik S›v›s› Analizinde Güncel Yaklafl›mlar 29
bumin, glukoz ve laktat analizleri ile total ve diferansiyel hücre
say›m› yer almaktad›r.
Rutin Program:
Bu program fiekil 1’de sunulmufl olan raporda görülmekte olan
incelemeleri içermektedir.
1. ‹nspeksiyon ile BOS’un makroskopik karakteristikleri: berrak,
bulan›k, kan içerikli, ksantrokromik.
2. Total hücre say›m› ve hücre tiplendirmesi
3. BOS ve serumda glukoz veya BOS laktat düzeyi
4. BOS ve serumda total protein ve albumin
5. BOS ve serumda IgG, IgA ve IgM
6. Oligoklonal bant incelemesi
fiekil 1. Basel Üniversitesi BOS Raporu Format›. Rapor Alzheimer öntan›s› olan bir hastada rutin incelemelerin yan› s›ra bio-belirteç incelemelerini de sunmaktad›r.

30
Topçular ve ark.
Beyin-Omurilik S›v›s› Analizinde Güncel Yaklafl›mlar
Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 28-33
Archives of Neuropsychiatry 2007; 44: 28-33
7. Gere¤inde Varicella-Zoster, Herpes simpleks, HIV, CMV, toksoplazma,
Borrelia burgdorferii, Treponema pallidum için spesifik
antikorlar›n indeksleri
‹leri ‹nceleme Program›
‹leri inceleme program› nadir kullan›lan ancak uygun klinik tablolarda
faydal› bilgiler verebilecek parametreleri içermektedir.
1. HSV, tüberküloz, f›rsatç› infeksiyonlar için PCR
2. Karsinoembriyonik antijen gibi tümör belirteçleri
3. Hipoksik serebral hasar için S100b, demans ay›r›c› tan›s› için
tau ve β-amiloid 1-42 ve Creutzfeld-Jacob hastal›¤› için protein
14.3.3 gibi beyin kaynakl› proteinler
4. BOS/nazal sekresyon ayr›m› için beta-trace protein
5. Sarkoidoz tan›s› için BOS’da anjiotensin dönüfltürücü (“converting”)
enzim gibi...
3. BOS Fizyolojisi ve Patofizyolojisi
3.1. Kan-BOS Bariyeri ve BOS Ak›m›
Kan-BOS bariyeri terimi proteinlerin lomber subaraknoid aral›ktaki
BOS’da son konsantrasyonlar›n› etkileyen tüm faktörleri ifade
etmektedir ki bunlar içinde kan beyin bariyeri, ak›fl› boyunca
BOS’a olan diffüzyon ve BOS ak›m h›z› en önemlileridir (4,5,6).
Kan beyin bariyeri, beyin kapillerleri ile kandan BOS’a protein difüzyonunun
morfolojik s›n›rlanmas›n› ifade etmektedir.
Pasif difüzyon (moleküler difüzyon) kan proteinleri için kandan
BOS’a geçiflte temel yolakt›r (6,7,10). Difüzyon yasalar›na göre,
IgM gibi büyük moleküllerin geçifli daha yavaflt›r ve bu durum
albumin gibi daha küçük moleküllere k›yasla daha düflük bir
kan-BOS konsantrasyon oran›na neden olmaktad›r.
Kan kaynakl› proteinlerin serum konsantrasyonlar›n›n art›fl› genellikle
artm›fl BOS konsantrasyonu ile sonuçlanmaktad›r. Ancak
denge halinde belli bir proteinin serum ve BOS konsantrasyonlar›
aras›nda gradyan sabit kalmaktad›r. Bu nedenle, BOS/serum
konsantrasyon katsay›lar›, kan konsantrasyonlar›ndan ba¤›ms›zd›r
ve kan konsantrasyondaki de¤iflikliklerden kaynaklanan BOS
de¤eri de¤iflikliklerini göstermekte kullan›labilir.
BOS ak›m h›z› (BOS deviri) moleküllerin konsantrasyonlar›n› düzenler,
örne¤in çeflitli nörolojik hastal›klara ba¤l› geliflen BOS
ak›fl h›z›ndaki azalmalar serum protein konsantrasyonlar›nda
artmaya neden olur. Albumin kandan kaynakland›¤› için, BOS
albumin konsantrasyonundaki art›fllar›n kan-BOS bariyeri disfonksiyonundan
kaynakland›¤› söylenebilir. Albumin BOS/serum
konsantrasyonu oran› (QAlb) BOS ak›fl h›z›n› da içine alan
iyi bir kan-BOS bariyer fonksiyonu belirtecidir ve bu amaçla kullan›m›
genel kabul görmektedir (5).
BOS ak›fl›nda çeflitli nedenlerle azalma ortaya ç›kabilir ve genel
olarak BOS’ta patolojik protein art›fl› kan-BOS bariyeri ve/veya
intratekal sentez art›fl›na ba¤l› olabilir. IgG oran›n› albumin oran›na
k›yaslamak bu durumlar aras›nda ayr›m yapmak için etkili
bir yöntemdir.
BOS’un subaraknoid bofllukta ak›fl› s›ras›nda serum proteinleri
devaml› olarak BOS’a s›zarlar ve bu kan kaynakl› proteinlerin
ventriküler ve lomber BOS konsantrasyonlar› aras›ndaki fark›n
art›fl›na neden olur (5). Buna rostro-kaudal konsantrasyon
gradyan› denilmektedir.
‹ntratekal protein sentezini de¤erlendirmek için, immunglobulinler
için BOS/serum oran›n› (QIg) karfl›laflt›rmak için IgG indeksi
(11) ve Tourtelotte IgG sentez h›z› (12) gibi çeflitli yaklafl›mlar
kullan›lm›flt›r. Ancak, albumin ve immunglobulin oranlar›
aras›ndaki iliflki lineer de¤ildir ve bu nedenle hiperbolik diskriminasyon
düzeyleri olan grafikler kullanmak daha uygundur.
Reibergramlar (Reiber grafikleri) (5,13) bunun genel kabul gören
bir örne¤idir ve fiekil 2’de sunulmufltur.
3.2. BOS’da Beyin-Proteinleri
BOS proteinlerinin yaklafl›k %20’si beyin kaynakl›d›r, ancak bunlardan
çok az› beyin için spesifiktir. BOS konsantrasyonlar› genel
olarak beyin kaynakl› ve kan kaynakl› fraksiyonlardan oluflmaktad›r.
A¤›rl›kl› olarak beyin-kaynakl› proteinler seruma k›yasla daha
yüksek BOS konsantrasyonlar›na sahiptirler ve bu BOS’tan seruma
d›flar› ak›fla neden olur. Beyin kaynakl› proteinler BOS dolan›m
h›z›na göre (BOS/serum albumin konsantrasyon oranlar› fleklinde,
Qalb) üç grupta toplanabilirler: Nöral orijinli proteinler, gliyal orijinli
proteinler ve primer leptomeningeal orijinli proteinler (5,7).
Nöral ve gliyal proteinler BOS’a özellikle ventriküler ve sisternal
boflluklarda girerler ve ventriküler BOS ile lomber BOS konsantrasyonlar›
aras›nda azalma sergilerler. Patolojik durumlarda lomber
BOS konsantrasyonlar› sabit kal›r. Ancak, primer leptomeningeal
orijinli proteinler, normal ventriküler BOS ile lomber BOS aras›nda
art›fl gösterirler ve patolojik durumlarda lomber BOS konsantrasyonunda
art›fl görülür. Verileri yorumlarken spesifik proteinler
için özgün konsantrasyon e¤ilimlerini göz ard› etmek yanl›fl
sonuçlara var›lmas›na neden olabilir.
3.3. Nöroimmunoloji
BOS’taki intratekal antikor sentezi perivasküler alandaki, lokal
olarak olgunlafl›p prolifere olan B-lenfositlerden kaynaklanmaktad›r
(14). ‹nfeksiyonu olan hastalarda serumda IgM’den
IgG’ye dönüflüm iyi bilinen bir fenomendir ancak bu BOS’ta söz
konusu de¤ildir ve BOS’taki ilk IgG/IgA/IgM yan›t paterni çeflitli
patolojiler ile iliflkilidir (5,15,16).
BOS inflamasyonunda, beyin kaynakl› antikorlar BOS’taki antikorlar›n
büyük bölümünü oluflturmaktad›r. Bu antikorlar›n serumdan
BOS’a transferinin azl›¤› ile iliflkilidir. Akut inflamasyon
s›ras›nda serum IgG konsantrasyonlar› sadece yüzde bir kaç
puan artarken, intratekal sentezlenmifl IgG formlar› BOS’taki total
IgG’nin %90’dan fazlas›n› oluflturur. BOS’ta oligoklonal bant
incelemesinin alt›nda yatan mant›k da budur. ‹ntratekal IgG
sentezinin daima aktif hastal›k süreci anlam›na gelmedi¤i,
MSS’de akut inflamasyonu veya geçirilmifl infeksiyon veya kronik
oto-immun hastal›¤a ba¤l› intratekal antikor sentezini yans›-
tabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r (5,16).
4. BOS Verilerinin De¤erlendirilmesi ve Yorumlanmas›
BOS verilerinin tek bir raporda toplanarak sunulmas›, tabloyu
bir bütün olarak görmeyi sa¤laman›n yan› s›ra hastal›klarla iliflkili
paternlerin saptanmas›n› ve ileri inceleme gerektiren alanlar›n
görülmesini sa¤lamaktad›r.
fiekil 1 Basel Üniversitesi BOS laboratuar›, BOS raporu örne¤ini
göstermektedir. Bu laboratuar raporu format›, protein analiz-

Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 28-33
Archives of Neuropsychiatry 2007; 44: 28-33
Topçular ve ark.
Beyin-Omurilik S›v›s› Analizinde Güncel Yaklafl›mlar 31
fiekil 1. Reibergramlar. fiekil Reiber hiperbolik grafikleri ile IgG, IgA, IgM için
BOS/serum oran diagramlar›n› göstermektedir(5). Grafik üst ve alt limitler için hiperbolik
diskriminasyon çizgileri ile birlikte yaflla iliflkil vertikal limitler sunmaktad›r
leri için yaz›l›mlar ve ayr›ca verilerin yorumlanmas› yapabilen
analiz de¤erlendirme yaz›l›mlar› ile desteklenmektedir.
BOS raporu çeflitli parçalar halinde düzenlenmifltir:
1. Yönlendiren klinisyen taraf›ndan sa¤land›¤› flekilde klinik bilgiler
2. BOS’un makroskopik özellikleri
3. Sitoloji
4. BOS ve serumda glukoz (veya BOS laktat düzeyi)
5. Protein analizleri
6. Oran (QIgG/QAlb) diagramlar›n›n grafiksel de¤erlendirmesi
7. ‹mmunglobulin yan›t paternleri
8. ‹zo-elektrik fokuslama ve immunfiksasyon ile oligoklonal IgG
incelemesi (Oligoklonal bantlar)
9. Antikor indeksi
10. Spesifik endikasyonlar için BOS belirteçleri (tümörler, hipoksik-iskemik
serebral hasar veya demans ay›r›c› tan›s› gibi)
11. Referans aral›klar›na göre de¤erlendirmeler
12. Analizler ve ay›r›c› tan›lar ›fl›¤›nda de¤erlendirmeler ile ilgili
yorumlar
4.1. Kan-BOS Bariyeri
BOS/serum konsantrasyonu, Q, örne¤in albumin için BOS Alb/serum
Alb=QAlb, bariyer disfonksiyonu için yüksek duyarl›l›¤a sahiptir
(17). Bu parametrenin duyarl›l›¤› serum ve BOS örneklerinin
ayn› testte birlikte incelenmesi durumunda daha da artmaktad›r.
QAlb referans aral›¤›n›n yafl yan› s›ra ventrikülo-lumber BOS protein
konsantrasyon gradyan›na göre de¤iflti¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Qalb ay›r›c› tan› için duyarl› veya özgül bir araç de¤ildir ancak aktif
süreçleri gösteren son derece önemli bir belirteçtir.
4.2. Ig Verileri ve Oran Diagramlar› (Reibergramlar)
Intratekal immunglobulin sentezinin en güvenilir flekilde hiperbolik
diskriminasyon fonksiyonu ile de¤erlendirilebilece¤i
Reiber taraf›ndan 4300 olguluk bir seride gösterilmifltir (5). Bu
serinin verilerinden türetilen ve yarat›c›lar›na atfen Reibergramlar
(fiekil 2) olarak adland›r›lan bu grafikler Ig alt s›n›f de-
¤erlendirmeleri için uniform ve güvenilir bir temel sunmaktad›rlar.
Bu grafiklerdeki hiperbolik diskriminasyon hatt› Tourtelotte
formülü veya Ig indeksine k›yasla daha yüksek duyarl›l›k
ve özgüllük sunmaktad›r, özellikle de artm›fl QAlb varl›-
¤›nda. Bunun sonucu olarak Reibergramlar›n BOS veri de-
¤erlendirmesine integrasyonu BOS’ta IgG konsantrasyonu
art›fl› bulunan olgularda, bu art›fl›n artm›fl intratekal sentez
art›fl› veya serumdan BOS’a transfer art›fl›na ya da her ikisine
de mi ba¤l› oldu¤unun ayr›m›n›n daha iyi yap›labilmesini
sa¤lamaktad›r. Diagramlar ayr›ca bariyer disfonksiyonunun
efllik etti¤i veya etmedi¤i intratekal IgG sentezinin saptanmas›na
da yard›mc› olmaktad›r.
4.3. Oligoklonal Bantlar (Oligoklonal IgG)
BOS’ta oligoklonal bantlar›n saptanmas› multipl skleroz (MS)
tan›s› yan› s›ra inflamatuar süreçlerde IgG sentezini göstermede
de büyük önem tafl›maktad›r(18). BOS’ta oligoklonal bantlar›n
tayini için en s›k kullan›lan metot izoelektrik fokuslama (IEF)
ile immunfiksasyon (IF)dur (5,18,19). “International Concensus
for detection of oligoclonal IgG” raporunda (18) BOS ve serum
çiftleri analizlerinde befl sonuç paterni önerilmifltir:

32
Topçular ve ark.
Beyin-Omurilik S›v›s› Analizinde Güncel Yaklafl›mlar
Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 28-33
Archives of Neuropsychiatry 2007; 44: 28-33
Patern 1: Normal
Patern 2: BOS’a s›n›rl› oligoklonal bantlar
Patern 3: BOS’a s›n›rl› oligoklonal bantlar›n yan› s›ra BOS ve serumda
efl bantlar
Patern 4: Serum ve BOS’da efl oligoklonal bantlar (ayna paterni)
Patern 5: BOS ve Serumda monoklonal bantlar
Patern 2 ve 3 multipl skleroz gibi inflamatuar nörolojik hastal›klar
için tipik iken, patern 4 sistemik inflamatuar yan›t›, patern 5 ise
gamapatilerde görülen monoklonal sentezi iflaret etmektedir.
Yak›n zamanda, multipl skleroz tan›s›nda BOS analizleri ile ilgili
yeni bir konsensus raporu sunulmufltur (19).
4.4. Antikor ‹ndeksi
Antikor indeksi BOS’da beyin kaynakl› spesifik bir antikor fraksiyonunu
saptamay› hedeflemektedir (16, 20). Bu spesifik antikorun
BOS/serum oran›n›n (Qspes) total BOS/serum immunglobulin
G oran›na (QIgG) bölümüdür, yani AI=Qspesc / QIgG. Teorik
olarak, IA için normal sonuç 1.0 olmal›d›r, ancak metolodolojik
faktörler nedeniyle 0.7-1.3 aras›ndaki de¤erler normal s›n›rlar
içinde kabul edilmektedirler ve 1.4 üzerindeki de¤erler patolojik
olarak kabul edilmektedir (13,21). AI de¤erinin relatif bir de¤er
oldu¤u ve BOS veya serumdaki mutlak de¤eri yans›tmad›¤›
unutulmamal›d›r. Farkl› organizmalar için benzer AI de¤erlerinin
varl›¤› halinde konsantrasyonlar›n karfl›laflt›r›lmas› etken ajan›
saptamakta yard›mc› olabilir (5).
4.5. Mikroorganizmalar›n BOS’ta Tayini
Merkezi sinir sistemi infeksiyonu flüphesi lomber ponksiyon ve
BOS incelemesi için önemli ve s›k bir endikasyondur (22). Polimeraz
zincir reaksiyonu (PCR) metodundaki geliflmeler belirli
organizmalar için spesifik nükleik asitlerin tayinini mümkün k›lm›flt›r
ve böylece antikor yan›t›n›n geliflmesinden önce belirli
mikroorganizmalar ile geliflen MSS infeksiyonlar›n›n erken ve
h›zl› tan› imkan› do¤mufltur (23,24). Günümüzde PCR, MSS infeksiyonlar›n›n
etkeninin belirlenmesinde kullan›m› kolay, yüksek
duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahip, h›zl› ve erken tan› sa¤layabilen bir
metoddur.
4.6. BOS Hücreleri
Total BOS hücre say›m› di¤er analizlerden elde edilen verilern
yorumlanmas›na yard›mc› olman›n yan› s›ra akut inflamasyonu
gösteren önemli bir parametredir.
Normal lökosit de¤eri BOS için 0-4 lökosit/µl’dir. Yüksek eritrosit
de¤erleri, kanama veya travmatik ponksiyon ile iliflkili olabilir
(25). Böyle durumlarda her 1000 eritrosit/µl için say›lan de-
¤erden 1 lökosit/µl ç›kar›larak gerçek lökosit say›s› belirlenebilir.
Diferansiyel hücre say›m› inflamasyon tipinin saptanmas› ve
ay›r›c› tan› için ek bilgiler sunar (örne¤in viral infeksiyon ile bakteriyal
infeksiyon ayr›m›). Lomber ponksiyon ve BOS analizinin
zamanlamas› diferansyel hücre paterninin yorumlanmas›n› etkiler,
örne¤in Herpes simpleks virusü ensefalitinde çok erken
dönemde görülebilen nötrofilik reaksiyon, ilerleyen günler içinde
lenfositik bir immun yan›ta dönüflür. Tümör hücreleri de
BOS’da saptanabilir (26). BOS hücrelerinin floresans aktivasyonlu
hücre ayr›m› (fluorescense activated cell sorting [FACS])
analizi günümüzde rutinde özellikle hematolojik maligniteler haricinde
nadiren kullan›lmakla beraber, araflt›rma amac›yla s›k
kullan›ma sahiptir (27).
5. BOS’ta Hastal›kla ‹liflkili Paternler
BOS analizlerini tek bir raporda sunman›n önemli bir avantaj›
hastal›kla iliflkili paternlerin saptanabilmesini mümkün k›lmas›-
d›r. Örne¤in, Alzheimer hastal›¤› olan bir hastada analizler muhtemelen
normal hüre say›m›, negatif izoelektrik fokuslama ve
normal Qalb ve Ig alt s›n›f yan›tlar› ve incelenmesi halinde artm›fl
total tau ve fosforile tau düzeyleri ile azalm›fl β-amiloid düzeylerini
gösterirken (28), bakteriyel menenjitli bir hastada incelemeler
artm›fl albumin oran›, artm›fl lökosit say›m› ile beraber nötrofilik
reaksiyon ve artm›fl laktat düzeylerini gösterecektir (29).
IgA ve IgM analizleri IgG analizleri ile beraber büyük klinik anlaml›l›¤a
sahiptirler. Ancak, Ig paternlerinin spesifikli¤i, komplementer
analizler ile daha da artmaktad›r. Klinik bilgiler, özellikle
ay›r›c› tan›lar›n netli¤i analizlerin özgüllü¤ünü ve klinik anlaml›-
l›¤›n› artt›rmaktad›r.
‹nflamatuar olmayan MSS hastal›klar› karakteristik olarak hümoral
yan›t›n görülmedi¤i bir BOS paterni sergilerler. Nörodejeneratif
hastal›klarda, genellikle oligoklonal bantlar bulunmaz.
Belirli nörodejeneratif hastal›klar, tümörler ve inmede
beyin kaynakl› proteinler ayr›ca ek bilgi sa¤layabilir; örne¤in
S100b düzeyi hipoksik serebral hasar›n fliddeti ile korelasyon
gösterir (30). Her ne kadar s›k kullan›ma sahip olmasalar da,
BOS’ta CEA gibi tümör belirteçleri de¤erli bilgiler verebilir (31).
Günümüzde BOS bio-belirteçleri (biomarker) ile ilgili büyük çaba
sarfedilmektedir. Her ne kadar henüz rutin kullan›ma girmemifl
olsalar da, çeflitli belirteçler ve belirteçlerle ilgili çal›flmalardan
elde edilen bilgiler ›fl›¤›nda gelifltirilen belirteç paternleri
son derece umut vericidir. Alzheimer hastal›¤›n›, biobelirteç
konusunda büyük çaba sarfedilen ve yüz güldüren sonuçlar›n
al›nd›¤› bir örnek olarak gösterebiliriz (32). Yak›n zamanda
çeflitli yazarlar BOS’da total tau ve fosforile tau ile birlikte
β-amiloid düzeylerinin incelenmesinin Alzheimer ay›r›c›
tan›s›nda ve de erken tan›s›nda son derece duyarl› ve özgün
oldu¤unu bildirmifllerdir (28,33).
6. Sonuç
Her ne kadar son y›llar içinde nörolojik hastal›klar için görüntüleme
tekniklerinde büyük geliflmeler olduysa da, BOS analizleri
hala radyolojik ve elektrofizyolojik incelemelerinin veremedi¤i
ve klinik olarak çok anlam tafl›yan bilgiler sa¤layabilmektedir.
PCR gibi yöntemlerdeki geliflmeler, nöroimmunoloji ve kan-BOS
bariyeri konusundaki bilgilerin art›fl›, ve entegre BOS raporu anlay›fl›
ile birlikte hastal›kla iliflkili paternlerin kullan›ma girmesi ile
BOS analizlerinin önemi ve klinik yararl›l›¤› daha da artm›flt›r.
Bio-belirteç araflt›rmalar›ndaki geliflmelerin yan› s›ra hastal›kla
iliflkili paternlere dair bilgilerin artmas› BOS analizlerinin önemini
ve anlaml›l›¤›n› zaman içinde daha da artt›racakt›r.
Teflekkür
Yazarlar katk›lar›ndan dolay› Göttingen Üniversitesi Nörokimya
Laboratuar›ndan Prof. Hansotto Reiber’e teflekkür ederler.

Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 28-33
Archives of Neuropsychiatry 2007; 44: 28-33
Topçular ve ark.
Beyin-Omurilik S›v›s› Analizinde Güncel Yaklafl›mlar 33
Kaynaklar
1. Tanenbaum LN. Clinical 3T MR imaging: mastering the challenges.
Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006; 14:1-15
2. Prince MR, Meaney JF. Expanding role of MR angiography in clinical
practice. 2006; 16: B3-8.
3. Sundgren PC, Dong Q, Gomez-Hassan D, et al. Diffusion tensor imaging
of the brain: review of clinical applications. 2004; 46: 339-50.
4. Reiber H. Flow rate of cerebrospinal fluid(CSF)- a concept common to
normal normal blood-CSF barrier and to dysfunction in neurological
diseases. J Neurol Sci 1994; 122: 189-203.
5. Reiber H, Peter JB. Cerebrospinal fluid analysis: disease related patterns
and evaluation programs. J Neurol Sci 2001; 184: 101-21.
6. Reiber H. CSF flow- Its influence on CSF concentration of brain-derived
and blood-derived proteins. In: Teelken A, Korf J, editors, Neurochemistry,
New York: Plenum, 1997, pp. 51-72.
7. Reiber H. Dynamics of brain proteins in cerebrospinal fluid. Clin Chim
Acta 2001; 310:173-86.
8. Keir G, Luxton RW, Thompson EJ. Isoelectric focusing of cerebrospinal
fluid immunoglobulin G: an annotated update. Ann Clin Biochem
1990; 27:436-43.
9. Regeniter A, Steiger JU, Scholer A, et al. Windows to the ward: graphically
oriented report forms. Presentation of complex, interrelated
laboratory data for electrophoresis/immunofixation, cerebrospinal
fluid, and urinary protein profiles. Clin Chem 2003; 49: 41-50.
10. Dorta-Contreras AJ, Reiber H. Molecular Diffusion/cerebrospinal
fluid flow theory. Rev Neurol 2004; 39: 564-9.
11. Link H, Tibbling G. Principles of albumin and IgG disorders. Evaluation
of IgG synthesis within the central nervous system in multiple sclerosis.
Scand J Clin Lab Invest 1997: 37: 397-401.
12. Tourtellote WW. On cerebrospinal fluid immunglobulin-G (IgG) quotients
in multiple sclerosis and other diseases. A review and a new
formula to estimate the amount of IgG synthesized per day by the
central nervous system. J Neurol Sci 1970; 10:279-304.
13. Reiber H, Otto M, Trendelenburg C, Wormek A. Reporting cerebrospinal
fluid data: knowledge base and interpretation software. Clin
Chem Lab Med. 2001; 39: 324-32.
14. Meinl E, Krumbholz M, Hohlfeld R. B lineage cells in the inflammatry
central nervous system environment: migration, maintenence, local
antibody production, and therapeutic modulation. Ann Neurol. 2006;
59: 880-92.
15. Reiber H, Sindic CJM, Thompson EJ. Cerebrospinal fluid- clinical
neurochemistry of neurological diseases, Heidelberg: Springer, 2001.
16. Reiber. Evaluation of blood-CSF barrier function and quantification of
the humoral immune response within CNS. In: Thompson EJ, Trajano
M, Livrea P, editors, CSF analysis in multiple sclerosis, Milan: Springer,
1996, pp. 51-72.
17. Brettschneider J, Claus A, Kassubek J, et al. Isolated blood-cerebrospinal
fluid barrier dysfunction: prevelance and associated diseases.
J Neurol. 2005; 252: 1067-73.
18. Andersson M, Alvarez-Cermeno J, Bernani G et al. Cerebrospinal
fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: A consensus report. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 897-902.
19. Freedman MS, Thompson EJ, Deisenahammer F et al. Arch Neurol
2005; 62: 865-70.
20. Felgenhauer K, Reiber H. The diagnostic significance of antibody spesificity
indices in multiple sclerosis and herpes virus induced diseases
of nervous system. Clin Invest 1992; 70: 28-37.
21. Peter JB, Bowman RL. Intra-blood-brain-barrier synthesis of IgG:
comparison of IgG synthesis formulae in a computer model and in
1.629 consecutive specimens. Neurology 1992; 42: 510-5.
22. Lawrence RH. The role of lumbar puncture as a diagnostic tool in
2005. Crit Care Resusc 2005; 7 :213-20.
23. Debiasi RL, Tyler KL. Molecular methods for diagnosis of viral encephalitis.
Clin Microbiol Rev 2004; 17: 903-25.
24. Peter JB. Use and interpretation of laboratory tests in neurology, 4th
ed, Santa Monica, CA: Specialty Laboratories, 1999.
25. Shah KH, Edlow JA. Distinguishing traumatic lumbar puncture from
true subarachnoid hemorrage. J Emerg Med. 2002; 23: 67-74.
26. Schumann GB, Crisman LG. Cerebrospinal fluid cytopathology. Clin
Lab Med 1985; 5: 275-302.
27. Avent J. Flow cytometry in body fluids analysis. Clin Lab Med. 1985; 5:
389-403.
28. Formichi P, Battisti C, Radi E, Federico A. Cerebrospinal fluid tau, A
beta, and phosphorilated tau protein for the diagnosis of Alzheimer
disease. J Cell Physiol 2006; 208: 39-46.
29. Overturf GD. Defining bacterial meningitis and other infections of the
central nervous system. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6(3 suppl): S14-8.
30. Kleine TO, Benes L, Zofel P. Studies of the brain specificity of s100b
and neuron-specific enolase (NSE) in blood serum and acute care
patients. Brain Res Bull. 2003; 61: 265-79.
31. Kosmas C, Tsavaris NB, Soukouli G, et al. Changes of cerebrospinal
fluid tumor marker levels may predict response to treatment and survival
of carinomatous meningitis in patients with advanced brest cancer.
Med Oncol. 2005; 22: 123-8.
32. Wiltfang J, Lewczuk P, Reiderer P, et al. Consensus paper on the
WFSBP Task Force on Biological Markers of Dementia: the role of
CSF and blood analysis in the early detection and differential diagnosis
of dementia. World J Biol Psychiatry. 2005; 6: 69-84.
33. Wallin AK, Blennow K, Andreasen N, Minthon L. CSF biomarkers for
Alzheimer’s Disease: levels of beta-amyloid, tau, phosphorilated tau
relate to clinical symptoms and survival. Dement Geriatr Cogn Disord.
2006; 21: 131-8.