Cerrahi Gama Prob Kılavuzluğunda Ektopik ... - Selçuk Tıp Dergisi

Olgu SunumuSelçuk Tıp Derg 2010;26(2):110-112SELÇUK TIPDERGİSİCerrahi Gama Prob Kılavuzluğunda Ektopik YerleşimliHiperplazik Paratiroid Bezinin EksizyonuGamma Probe Guided Ectopic Hyperplastic Parathyroid Gland ResectionGonca Kara Gedik 1 , Buğra Kaya 1 , Adnan Kaynak 2 , Oktay Sarı 1Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nükleer Tıp A.D 1 , Genel Cerrahi 2 , KonyaÖzetEktopik olarak sternum altına yerleşmiş hiperplazik paratiroidbezinin teknesyum 99m metoksiisobutilisonitril (Tc-99m MIBI)paratiroid sintigrafisi ile lokalizasyonu ve gama prob eşliğinde totaleksizyonunun sunulmasıdır. Koroner arter hastalığı nedeniyle takipedilen 49 yaşında erkek hastaya primer hiperparatiroidizim nedeniyleTc-99m MIBI paratiroid sintigrafisi çalışması yapıldı. Sintigrafikçalışmada ektopik olarak mediastende tiroid bezi alt kesimindelokalize olmuş patolojik paratiroid dokusu saptandı. Koroner arterby-pass cerrahisi planlanan hastada eş zamanlı olarak ektopikhiperplazik paratiroid dokusunun çıkarılması kararı alındı. Cerrahigirişimden 2 saat önce 20 mCi Tc-99m MIBI enjeksiyonu yapıldı.Girişim esnasında gama prob kılavuzluğunda lezyon bulunarakeksize edildi. Histopatolojik inceleme paratiroid hiperplazisiolarak değerlendirildi ve takipte serum kalsiyum ve parathormondüzeylerinin normale döndüğü tespit edildi. Tc-99m MIBI paratiroidsintigrafisi ve gama prob kılavuzluğunda gerçekleştirilen paratiroidcerrahisi, ektopik paratiroid patolojilerinin lokalizasyonunu ve cerrahieksiziyonunu kolaylaştırmaktadır.Anahtar kelimeler: Tc-99m MIBI, paratiroid sintigrafisi, gamaprob, ektopik paratiroid dokusuAbstractThe aim of this case report is to present an ectopically localizedretrosternal hyperplastic parathyroid tissue which was resectedsuccessfully with the guide of gamma probe after localization bytechnetium 99m methoxyisobutylisonitril (Tc-99m MIBI) parathyroidscintigraphy. (Tc-99m-MIBI) parathyroid scintigraphy was performedfor primary hyperparathyroidism in a forty nine-year-old male patientwith a history of coronary artery disease. Scintigraphy depictedectopic parathyroid tissue which was localized in the mediastinuminferior to the thyroid gland. Excision of the pathologic parathyroidtissue was planned in the same session of the coronary artery bypasssurgery. During the operation day, 20 mCi Tc-99m MIBI was wasinjected 2 h before the operation. Lesion was found in substernalregion with the guide of gamma probe in operation. Histopathologicalexamination was reported as parathyroid hyperplasia and the levelsof serum calcium and intact parathormone were returned to normalafter surgery. With the help of Tc-99m-MIBI parathyroid scintigraphyand gamma probe guided parathyroid surgery, localization andsurgical excision of ectopic parathyroid patholoiges is become easy.Key words: Tc-99m MIBI, parathyroid scintigraphy, gamma probe,ectopic parathyroid tissueGİRİŞPrimer hiperparatiroidizm, serum intakt parathormon(İPH) seviyelerinde yükseklik ile seyreden, sık rastlanan birendokrin patolojisi olup her 500 kadında ve 2000 erkektebir görülmektedir (1). Primer hiperparatiroidizmin nedenlerisıklık sırasına göre paratiroid adenomu (% 80-90), paratiroidhiperplazisi (% 10-20) ve paratiroid malignitesi (% 1)’dir (2).Otopsi serilerinde populasyonun çoğunluğunda 4 adetparatiroid bezi bildirilmiş olup, çoğunlukla (% 69) tiroid bezinininferior, posterior ya da lateralinde lokalize olan paratiroidbezleri, timus beziyle olan ortak embriyolojik gelişimlerindendolayı % 2 oranında timusla birlikte ön mediastende, %0.2 oranında da mediastende timus bezinden daha aşağılokalizasyonda izlenebilir (3). İnferior paratiroid bezlerindegörülebilen ektopik yerleşim, bu bezlerdeki olası birpatolojinin ultrasonografik değerlendirilmesini güçleştirirken,paratiroid sintigrafisi ile mediastenin de incelenebilmesindendolayı sintigrafinin bu alandaki doğruluğunu artırır.Teknesyum 99m metoksiisobutilisonitril (Tc-99m MIBI)ile yapılan paratiroid sintigrafisi, paratiroid patolojilerininYazışma Adresi: Yrd.Doç.Dr.Gonca Kara Gedik, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nükleer Tıp A.D, Konyae-posta: goncakara@yahoo.comGeliş Tarihi: 12.04.2010 Yayına Kabul Tarihi: 20.05.2010lokalizasyonu için yaygın olarak kullanılmakta olup paratiroidadenomu tespitinde sensitivite ve spesifitesi sırasıyla % 91ve % 98.8 olarak bildirilmektedir (4).Bu olguda ektopik olarak retrosternal lokalizasyondayerleşmiş bir paratiroid hiperplazisinin paratiroid sintigrafisiile saptandıktan sonra cerrahi gama prob kılavuzluğundakiekzisyonu sunulmaktadır.OLGUKırkdokuz yaşında erkek hasta serum kalsiyum (Ca) veİPH yüksekliği nedeniyle paratiroid sintigrafisi için nükleer tıppolikliniğimize gönderildi. Olgunun öyküsünde; koroner arterhastalığı tanısı ile takipte olduğu, Temmuz 2008 tarihindemiyokard infarktüsü geçirdiği ve sağ koroner artere perkütantranskoronerangioplasti ile stent yerleştirildiği, ancak iki aysonra tekrarlayan göğüs ağrısı şikâyetleri olduğu öğrenildi.Laboratuar Ca 11.1 mg/dl (normal değer: 8.9-10.3 mg/dl),İPT 121.1 pg/ml (normal değer: 15-65 md/dl) olarak ölçüldü.Yapılan koroner anjiyografide sol ana koroner arter (LAD)diagonal 2’de (D2) % 50 darlık, circumfleks arterde (CX) %

Selçuk Tıp DergisiGama prob ve paratiroid cerrahisi99 darlık ve sağ koroner arter (RCA) proksimal ve distaldestent saptandı. Hastanın tiroid ultrasonografisi (USG)’ndeher iki tiroid lobunun boyutları ve istmus kalınlığı normalolarak ölçüldü ve nodül ya da paratiroid adenomu lehinesonografik bulgu saptanmadı. Bunun üzerine hastayaparatiroid sintigrafisi çekildi. Yirmi miliCurie (mCi) Tc-99mMIBI’nin intravenöz olarak enjeksiyonunu takiben 15. ve 120.dakikalarda, düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatörkullanılarak çift başlı gama kamerada (Siemens, ECAM)statik görüntüleme yapıldı. Erken ve geç faz görüntülemede,mediastende tiroid bezi inferioruna uyan alanda küçük birodakta radyoaktif madde tutulumu görüldü (Şekil 1). Koroneranjiyografisindeki bulgularla by-pass kararı alınan hastayaaynı seansta cerrahi gama prob (Crystal Probe, CXS-Şekil 1. Tc-99m MIBI enjeksiyonunun ardındanalınan erken (a) ve geç (b) faz görüntülerde,tiroid bezi inferioruna uyan alanda küçük birodakta radyoaktif madde tutulumu dikkati çekti(oklar).SG03, Şekil 2) kılavuzluğunda ektopik paratiroid dokusununeksizyonu planlandı. Operasyon günü intravenöz olarakradyoaktif maddenin enjeksiyonunu takiben 2 saat sonrahasta ameliyata alındı. Sternotomi öncesinde cilt üzerindengama prob ile sayımlar alındı. Daha sonra sternotomiyapılarak gama prob kılavuzluğunda yüksek değerli “in vivo”sayımlar alınan alana yönelindi. Sternum altına lokalizeolmuş lezyon bulunarak eksize edildi ve “ex vivo” ölçümlerialınarak eksizyon doğrulandı. Eksize edilen lezyonun veeksizyon sonrası normal dokunun (zemin aktivitenin) gamaprob ile ölçülen sayımları sırasıyla 587 ve 118 sayım/dakikaidi. Lezyon eksize edildikten sonra hastaya by-pass cerrahisiyapıldı. Patoloji raporu paratiroid hiperplazisi ile uyumluolarak rapor edilen hastanın, operasyon sonrası Ca ve İPTdeğerleri normal düzeyde seyretti.TARTIŞMAPrimer hiperparatiroidizmin cerrahi tedavisinde son 15yıl içerisinde önemli değişiklikler ve gelişmeler olmuştur. İPHyüksekliği ile seyreden primer hiperparatiroidizmin tedavisindeklasik cerrahi yaklaşım bilateral servikal diseksiyon olupsternal çentik üzerinden yapılan inzisyon ile 4 paratiroidbezinin eksplorasyonunu içerir. Kür oranı % 95-98 olan buyaklaşım (1), hem operasyon zamanının uzun olması hemde yüksek mortalite ve morbidite oranları nedeniyle sadecepatolojik paratiroid bezinin diseksiyonuna yönelik dahahedefsel cerrahi yaklaşımların gündeme gelmesine nedenolmuştur. Minimal invazif cerrahi adı verilen bu yaklaşımda,klasik bilateral eksplorasyon metotlarının aksine, operasyonöncesi görüntüleme modaliteleri ile paratiroid patolojisilokalize edilmekte ve operasyon gama prob kılavuzluğundagerçekleştirilerek cerrahi girişim kolaylaşmaktadır (5).Minimal invazif cerrahinin genişliği, operasyon sırasındapatolojik paratiroid dokusunun eksizyonunun teyidi açısındanhızlı parathormon düzeyinin saptanması ile sınırlandırılabilir.Rezeksiyonun ardından 10 dakika sonra ölçülen hızlıŞekil 2. Gama prob

Gedik ve ark.Selçuk Tıp Dergisiparathormon düzeylerindeki % 50’lik düşüş ile patolojikparatiroid dokusunun başarı ile eksize edildiği teyit edilebilir(3). Hızlı parathormon düzeylerinin çalışılmadığı merkezlerdegama prob kılavuzluğunda yüksek “in vivo” gama probsayımlarının alındığı odaklar eksize edilmekte, paratiroidpatolojisi çıkarıldıktan sonra zemin aktivite sayımları alınarakgeride patolojik doku kalmadığından emin olunmakta veameliyat tamamlanabilmektedir.Bizim olgumuzda Tc-99m MIBI paratiroid sintigrafisi ileektopik yerleşimli hiperplazik paratiroid bezi gösterilmişve gama prob lezyonun bulunmasını kolaylaştırmıştır.Hiperplazik paratiroid bezinin boyun lojunda olmayışınedeniyle lezyon USG ile tespit edilememiştir. Bu nedenlesoliter paratiroid adenomlarının tespitinde sintigrafi ve USGgenelde benzer sensitivite ve spesifiteye sahipken (3) ektopikparatiroid dokusunun saptanmasında sintigrafinin USG’yeolan üstünlüğü bizim vakamızda da gözlenmiş ve literatür ileuygunluk göstermiştir (6).Sonuç olarak, Tc-99m MIBI paratiroid sintigrafisi ve gamaprob kılavuzluğunda gerçekleştirilen paratiroid cerrahisi,ektopik paratiroid patolojilerinin lokalizasyonunu ve cerrahieksizyonunu kolaylaştırmaktadır.KAYNAKLAR1. Grosso I, Sargiotto A, D’Amelio P, Tamone C, Gasparri G,De Filippi PG et al. Preoperative localization ofparathyroid adenoma wirh sonography and 99mTc-Sestamibi scintigraphy in primary hyperparathyroidism. JClin Ultrasound 2007;35(4):186-90.2. Hopkins CR, Reading CC. Thyroid and parathyroidimaging. Semin Ultrasound CT MRI 1995;16(4):279-95.3. Johnson NA, Tublin ME, Ogilvie JB. Parathyroidimaging: technique and role in the preoperative evaluationof primary hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol2007;188(6):1706-15.4. Çerçi C, Çerçi SS, Süslü H, Çelikbaş B, Yıldız M, BülbülM. Atipik yerleşimli paratiroid adenomunun gama probe iletespiti: olgu sunumu. S.D.Ü Tıp Fak Derg 2007;14(4):33-7.5. Gedik GK, Aksoy T, Bozkurt MF, Uğur Ö, Caner B.Gamma probe guided parathyroid cancer resection. TheEndocrinologist 2008;18(2):71-2.6. Barcynski M, Golkowski F, Konturek A, Buziak-BerezaM, Cichon S, Hubalewska-Dydejczyk A et al. Technetium-99m-sestamibi subtraction scintigraphy vsultrasonography combined with a rapid parathyroidhormone assay in parathyroid aspirates in preoperativelocalization of parathyroid adenomas and in directingsurgical approach. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;65:106-13.112