BESLENME ANKETİ-ONLİNE-dönüştürüldü

DİYETİSYEN SELİN ATEŞ İLE SAĞLIKLI BESLENME VE YAŞAM TARZI PLANI
BESLENME DURUMUNUN SAPTANMASI VE DEĞERLENDİRİLMESİ AMACIYLA OLUŞTURULAN
BESLENME ANAMNEZ FORMU
KİŞİSEL BİLGİLER
Adınız-Soyadınız:
YAŞINIZ:
Şu anda aktif olarak çalışıyor musunuz? Evet ( ) Hayır ( )
Evet ise çalışma saatlerinizi belirtiniz. ……………/…………… Diğer:
Öğrenciler için okul saatlerinizi belirtiniz. .…………/…………… Diğer:
Başvurulan şehir:...............................
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Telefon:…………………………………………………
E-mail:……………………………………………….
Instagram kullanıcı adı:……………………………………….
MEDİKAL ÖYKÜ
1)Herhangi bir kronik hastalığınız var mı? Evet ( ) Hayır ( )
Evet ise belirtiniz.…………………….
2)Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı? Evet( ) Hayır( )
Evet ise belirtiniz………………………..
3)Beslenme durumunuzu etkileyen herhangi bir probleminiz var mı?
Gaz şikayeti ( ) Kabızlık ( ) İshal ( ) Mide ağrısı (Yanma/Ekşime) ( )
4)Gıda alerjiniz var mı? Evet( ) Hayır( )
Evet ise alerjiniz olan gıdaları belirtiniz……………………..
5)Bu zamanlarda başka bir tedavide görüyor musunuz? Evet( ) Hayır( )
Evet ise ne tedavisi olduğunu belirtiniz………………………….
6)Hiç ameliyat oldunuz mu? Evet( ) Hayır ( )
Evet ise ne ameliyatı olduğunuzu belirtiniz…………………….
7)Kadınlar için; hayatınızın şu anda hangi döneminde olduğunuzu belirtiniz.
Menstruasyon dönemi ( ) Menapoz dönemi( ) Hamilelik dönemi ( ) Emzirme dönemi ( )
1

KİLO ÖYKÜSÜ
1)Son 5 yıl içindeki maksimum ve minimum vücut ağırlığınız?........................
2)Son dönemlerde (son 3 ay da) kilo kaybı oldu mu? Evet ( ) Hayır ( )
3)Verdiğiniz kiloları geri aldığınız oldu mu? Evet( ) Hayır( )
4)Bu zamana kadar kilo vermek için denediğiniz yöntemler nelerdir?
Diyetisyen ( ) Zayıflama ilacı ( ) Akapunktur ( ) Kendi başına diyet ( ) Spor/ Egzersiz ( )
5)Şu anda hedefinizdeki kilo nedir?..........
6)ŞİMDİKİ AĞIRLIK: …..
7) BOYUNUZ: ……
ALIŞKANLIKLAR
1)UYKU ALIŞKANLIKLARI
Ortalama gündüz uyanma saatiniz: ………….
Ortalama gece yatma saatiniz: ………………
Haftasonları gündüz uyanma saatiniz ………….
Haftasonları gece yatma saatiniz………………
Gün içinde uyur musunuz?
Evet ( ) Hayır ( )
Uyku problemi yaşıyor musunuz?
Evet ( ) Hayır ( )
2)SPOR VE FİZİKSEL AKTİVİTE ALIŞKANLIKLARI
Bir gününüz nasıl geçer?
Çoğunlukla masa başında ( )
Çoğunlukla ayakta ( )
Eşit ağırlıklı ( )
Sürekli uyguladığınız bir egzersiz programı var mı?
Evet( ) Hayır( )
Evet ise haftada kaç gün ve günün hangi saatlerinde olduğunu belirtiniz.
………………………………………..
2

3)BESLENME ALIŞKANLIKLARI
1)Sevmediğiniz yiyecekler varsa yazınız: ………………………………
2)Asla yemem dediğiniz yiyecekler varsa yazınız: …………………………………………..
3)Yemeklerinizi genelde evde mi dışarıda mı yersiniz? Evde ( ) Dışarıda ( ) Diğer ( )
Dışarıda ise genelde ne tarz yerleri tercih edersiniz? Esnaf lokantası ( ) Fast food ( ) Diğer :
Evde ise yemekleri kim hazırlıyor? ............................
4)İş yerinize/okula yemek götürebilir misiniz? Evet( ) Hayır ( )
5)Genelde günde kaç öğün besleniyorsunuz? ……................
6)Düzenli kahvaltı yapar mısınız? Evet( ) Hayır ( )
7)Abur cubur (Bisküviler, gofretler, cipsler vs.) tüketir misiniz? Evet( ) Hayır( )
8)Sıvı-tatlı içecek (kola, fanta, meyve suyu gibi) bağımlılığınız var mı? Evet( ) Hayır( )
9)Tatlı-çikolata bağımlılığınız var mı? Evet ( ) Hayır( )
10)Sıcak içecekleri (kahve, çay vb.) nasıl tüketirsiniz? Şekerli( ) Şekersiz ( )
11)Kahvenizde süt tozu kullanır mısınız? Evet ( ) Hayır ( )
12)Alkol tüketir misiniz? Evet ( ) Hayır ( )
13) Yemeklerinizde hangi yağları kullanırsınız? ……………………………….
14)Beyaz ekmek mi yoksa esmer ekmek mi tüketirsiniz? Beyaz ekmek ( ) Esmer ekmek ( )
15)Margarin tüketir misiniz? Evet( ) Hayır( )
16)Yemekleri tatmadan tuz kullanma alışkanlığınız var mı? Evet ( ) Hayır( )
17)Alışveriş listesi yapar mısınız? Evet ( ) Hayır( )
18)Bir davete katılacaksanız önceki öğünde dengelemeye dikkat eder misiniz? Evet ( ) Hayır( )
19)Öğünde çeşitlilik arar mısınız? Evet ( ) Hayır( )
20)Gece uyanıp veya yatmadan önce atıştırır mısınız? Evet ( ) Hayır( )
3

4) YEME DAVRANIŞLARI
Kilo almanıza neden olduğuna inandığınız davranışlarınız?
Aşırı besin tüketiyorum( ) Çok sık atıştırıyorum( ) Gece atıştırıyorum( )
Diyet yaparken sıkılıp bırakıyor, daha çok yiyorum ( )
Duygusal durumum yememi etkiliyor, duygusal değişiklikler yemek yemeye sevk ediyor ( )
Diğer ( )
Cevabınız duygusal durumum yememi etkiliyor ise;
Hangi duygu durumlarında daha çok besin tüketiyorsunuz?
Sevinç ( ) Heyecan ( ) Üzüntü ( ) Stres ( )
Bu duygu durumlarında daha çok hangi besinleri tüketmeyi tercih ediyorsunuz?
Hamur işleri ( ) Tatlı/ Çikolata ( ) Diğer ( )
BENİM İÇİN ÖNEMLİ:
Hayatınızda şu anda sizi üzen bir durum var mı? Evet ( ) Hayır( )
Evet ise isterseniz belirtebilirsiniz..………………………………………..
Varsa Terapist notu: ………………………………………
Kiminle yaşıyorsunuz? ……………………………
İdeal kilonuza ulaşana kadar yapılması gerekenler konusunda sizi destekleyecekler mi?
Evet( ) Hayır( )
Kendinizle ilgili bilgi vermek istediğiniz başka bir konu var mı?
Benden beklentileriniz nelerdir?
(Benden beklentilerinizi ve aklınıza takılan sorularınız varsa bu bölüme yazabilirsiniz.)
4

3 GÜNLÜK BESİN TÜKETİM KAYDI
TARİH:
BESİN TÜKETİM KAYDI
ÖĞÜN SAAT BESİN ADI (MİKTARINI DA EKLEYİNİZ.)
1. GÜN
KAHVALTI
2.GÜN
KUŞLUK
3.GÜN(haftasonu)
1.GÜN
2.GÜN
3.GÜN(haftasonu)
1.GÜN
ÖĞLE
YEMEĞİ
2.GÜN
3.GÜN(haftasonu)
İKİNDİ
1.GÜN
2.GÜN
3.GÜN(haftasonu)
1.GÜN
AKŞAM
2.GÜN
3.GÜN(haftasonu)
GECE
1.GÜN
2.GÜN
3.GÜN(haftasonu)
GÜNLÜK ORTALAMA İÇİLEN SU MİKTARI:
5

6