Pediatrik Muayene İpuçları

R E S İ M L E R L E
Pediatrik Muayene
İpuçları
2. Baskı
Sınavlarda
Pratiklerde
Sorulabilecek
Sorular…
Dr. Alp Özkan
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2015 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.
Resimlerle
Pediatrik Muayene İpuçları
2. Baskı
Dr. Alp Özkan
dralpozkan@gmail.com
ISBN: 978-975-420-698-2
1. Baskı 2009
5846 ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı hükümleri ge re ğince her han gi bir bö lümü,
resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz,
basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek
hiçbir işlem yapılamaz.
Yayımcı
: Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.
Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul
Yayımcı Sertifika No : 15710
Bas kı / Cilt
: No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti.
Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad.
Ömerli - Hadımköy - İstanbul
Matbaa Sertifika No : 12565
Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri
Resimleyen
: Ebru Arık
Baskı Tarihi : Mart 2015 - İstanbul

Büyüyünce çocuk doktoru olacağını söyleyen
Sevgili Kızım İdil’e…

İçindekiler
Önsöz .................................................................................vii
1. Anamnez..................................................................1
2. Vital bulgular...........................................................9
3. Büyüme-Gelişme...................................................21
4. Genel Muayene......................................................31
5. Baş, göz, kulak, burun, boğaz muayenesi...............41
6. Kardiyovasküler sistem muayenesi.........................47
7. Solunum sistemi muayenesi...................................59
8. Batın muayenesi.....................................................73
9. Genital muayene....................................................95
10. Lenf sistemi muayenesi........................................103
11. Nörolojik Muayene..............................................111
12. Kas ve iskelet sistemi muayenesi ..........................137
13. Yenidoğan muayenesi ..........................................151
14. Deri......................................................................159
Kaynaklar........................................................................169
İndeks .............................................................................171
v

Önsöz
Öğrenmenin en iyi yolu sormaktır!
Sokrates
Bu kitap pediatrik muayeneye yeni başlayan öğrenciler için yazılmıştır.
On yılı aşkın süredir verdiğim ‘çocuk fizik muayene’ pratik ders
saatlerinden edindiğim gözlemlere göre, öğrenciler muayene
usullerine giriş yaptıkları zaman geniş muayene kitaplarının
içinde kaybolmakta buna bir de soru sorma alışkanlığını kaybetmiş
(veya kaybettirilmiş!) toplum olma özelliğini de ekleyince
en basit ana hatlar dahi yeterince kalıcı bilgiye
dönüşememektedir. Bu kitap formatını ilk olarak Amerika
Birleşik Devletlerin’de görüyoruz. Sanırım orda da toplumsal
üst yapı eğitim de aynı sorunları ortaya çıkarmakta ve bu tip
de kitap ihtiyacı doğmaktadır.
Sevgili öğrenciler tıp bilimi sonuçta sizin bir mesleğiniz olacaktır.
Eski söylemle zanaatınız. Siz zanaatınızı ne kadar sanata
çevirirseniz mesleğinizde o kadar başarılı olursunuz. Fizik
muayene tıbbın bilim ve sanat yönleri arasındaki ilişkisinin temelini
oluşturmaktadır. Bir tıp insanı hiçbir zaman sanattan
uzak kalmamalı insana ait her güzelliğin içinde olmalıdır. Bu,
zanaatınızı sanata çevirmenize dolayısı ile başarılı bir hekim
olmanıza yol açacaktır. Mesleğinize yeni giriş yaparken mesleğinize
aşkla bağlanın, o da aynı duygularla size bağlanacaktır.
Ara bölümlerde Türk Edebiyatının büyük ustalarının aşk şiirlerinden
örnekler bulacaksınız.
vii

viii
Önsöz
Kitabın şekilleri ressam grafiker Ebru Arık tarafından hazırlanmıştır.
Desteği ve katkılarından ötürü teşekkür ediyorum.
Kitabın sayfa düzeni ve tasarımında Nobel Tıp Kitabevinden
Hakkı Çakır ile çalıştım. Teşekkürlerimi yazıyorum. Kitabın
üst kalitede basımı için desteklerini esirgemeyen Nobel Tıp
Kitabevleri yöneticisi Ersal Bingöl’e kendim ve öğrencilerim
adına teşekkür ediyorum.
Öğretme sürecinin aynı zamanda bir öğrenme süreci olduğuna
inanırım. Kitaptaki hata veya eksiklik ve benzeri şeylerin tüm
sorumluluğu bana aittir. Sevgili öğrenciler eleştiri ve görüşlerinizi
bana iletirseniz memnun olurum ve bunu eposta ile gerçekleştirebilirsiniz:
dralpozkan@gmail.com
Kitabın pediatriye yeni başlayan öğrencilerimize ve ilgi duyan
tüm hekimlerimize faydalı olması en büyük dileğimdir.
Alp Özkan
Cerrahpaşa-İstanbul-2009

BÖLÜM 2
Vital Bulgular
1. Vital bulgular nelerdir?
ß Bilinç düzeyi
ß Ateş
ß Nabız
ß Solunum sayısı
ß Kan basıncı
2. Mental durum değerlendirilirken nelere bakılır?
ß Bilinç düzeyi
ß Oryentasyon
ß Hafıza
ß Konuşma
3. Bilinç düzeyinin önemli seviyeleri nelerdir?
ß Normal bilinç düzeyi (alarme hasta): Çocuğun uyanık
ve dış uyarılara uygun cevaplar geliştirebilir durumda
oluşu.
ß Letarji: Çocuğun tam uyanık olmadığı ve sürekli uyarılmadığı
takdirde uykuya daldığı durumdur.
ß Stupor: Çocuğun ancak ağrılı uyaranlara yanıt verdiği
durumdur.
ß Koma: Hiçbir uyarıya yanıt alınamadığı durumdur.
4. Oryentasyon nedir?
Oryentasyon kişi, yer ve zaman tanınmasını yansıtır. Çocuğa
adının, nerede olduğunun ve gün-ay-yıl (yaşına göre)
sorulmasıyla değerlendirilir.
9

10 Pediatrik Muayene İpuçları
5. Hafıza nasıl değerlendirilir?
Hastaya bebek, top, araba gibi üç kelimeyi aklında tutması
söylenerek 3-5 dakika sonra muayenenin diğer bölümleri
ile vakit geçirdikten sonra hastaya bu kelimeler sorulur.
6. Temel konuşma bozuklukları nelerdir?
ß Afazi: Konuşmanın tamamen kaybolmasına denir.
ß Disfazi: Konuşmanın algılanması ve uygulanmasındaki
bozukluğa denir.
ß Disartri: Telaffuzda yani artikulasyondaki bozukluğa
denir.
ß Afoni: Larinks hastalıkları ve inerve eden sinirlerin hasarı
sonucu hastanın sesini çıkaramamasıdır.
ß Disfoni: Sesin şiddetinde,kalitesinde bozukluk olması
halidir.
7. Ateşi tanımlayınız? Ölçüm ve normal değerlerini belirtiniz?
Vücut ısısının normal düzeyin üstüne çıkması haline ateş
denir.
ß Oral, aksiler, rektal ölçüm yaygın olarak kullanılır.
ß Rektal > Oral >Aksiller ısı şeklinde sıralanırlar.
ß Rektal ısı aksiller ısıdan 1 derece santigrat daha fazladır.
ß Oral ısı da aksiller ısıdan 0.5 derece santigrat daha yüksektir.
ß Normal vücut ısısı koltuk altından 36.5-37.2 derece santigrattır.
8. Ateş nasıl ölçülür?
ß 3 yaşın altındaki çocuklarda rektal yoldan yüzüstü yatırdıktan
sonra bir elin baş ve işaret parmakları ile kalçalar
aralandıktan sonra, termometre yağlanmış metal
ucundan rektuma 1cm kadar sokularak 3 dakika beklenir.
ß Aksiller ısı hasta terli ise koltuk altı silindikten sonra
termometrenin metal kısmı koltuk altına sokulur ve hastanın
kolu kapatılarak en az 4 dakika beklenir.
ß Oral ısıda derecenin metal kısmı dilaltına sokularak ağız
kapatılır ve en az 3 dakika beklenir.

BÖLÜM 2 Vital Bulgular
11
9. Özel ateş çeşitleri nelerdir?
ß Subfebril ateş
ß Febris continua
ß Febris remittens
ß Febris intermittens
ß Febris recurrens
ß Febris ondülans
10. Subfebril ateş nedir?
Koltuk altı 37.2° C’nin üstündedir ve genellikle 38°C’yi
aşmaz. Günlük 1°C’nin altında değişme gösterir. Sabahları
genellikle hastanın vücut ısısı normaldir.
ß Tüberküloz
ß İdrar yolu enfeksiyonu
ß Malign hastalıklar
11. Febris continua (devamlı ateş) nedir?
Vücut ısısı sürekli olarak 38.3°C’ın üzerinde ve günlük ısı
farkı 1°C’dan azdır.
ß Tifo
ß Pnömokoksik ateş
ß Tularemi
12. Febris remittens (bacaklı ateş) nedir?
Ateş devamlı yüksektir, ancak gün içinde düşmeler gösterebilir.
Günlük ısı farkı 1°C’dan fazla olmasına rağmen en
düşük değer normalden fazladır. Herhangi bir hastalık için
karakteristik değildir. Tüberküloz veya mikoplazma pnömonisinde,
viral enfeksiyonlarda gözlenebilir.
13. Febris intermittens (aralıklı ateş) nedir?
Ateşin gün içinde normal değerlere döndüğü ve tekrar
yükseldiği ateştir. Günlük ısı farkları çok fazladır. Fark çok
fazla ise septik veya hektik ateş adı da verilir.
ß Sıtma
ß Miliyer tüberküloz
ß Akut piyelonefrit
ß Piyojenik abseler
ß Kala-azar
ß Endokardit

12 Pediatrik Muayene İpuçları
14. Febris recurrens (tekrarlayıcı ateş) nedir?
Ateşli ve ateşsiz dönemler birbirini izler.
15. Febris ondülans nedir?
Tekrarlayıcı ateşin bir tipidir. Ateş 5-6 günlük bir zaman
diliminde yavaş yavaş yükselir en yüksek düzeyde birkaç
gün kaldıktan sonra aynı süre de yavaş yavaş düşer. Birkaç
gün ateşsiz devreyi takiben ateş aynı şekilde yükselir. Brusella
tipik örneğidir. Ondülan ateşin bir tipide Pel-Ebstein
ateşidir. Ateşsiz dönem bir haftayı bulur. Hodgkin hastalığında
bu tip ateş görülür.
16. Febris irregülaris (düzensiz ateş) nedir?
Sabah-akşam farkı bazen 1°C’dan az, bazen de fazladır.
Gelişigüzel seyir gösterir.
ß Sepsis
ß Süpüratif enfeksiyonlar
ß Tüberküloz
ß Neoplastik hastalıklar
17. Nabızı tanımlayınız?
Kalbin sistolik ve diyastolik basınç farkından ötürü damarlar
üzerinden hissedilen bir basınç dalgasıdır.
18. Nabıza ne amaçla bakılır?
Kalbin:
ß Hızına
ß Ritmine
ß Kontraktilite gücüne kara vermek,
ß Periferik damar hastalıklarını tanımlamak amacı ile bakılır.
19. Nabızın değerlendirilmesinde nelere bakarız?
ß Sayısı (hızı)
ß Ritmi
ß Şiddeti
20. Nabız muayenesinde hangi nabızları genellikle kullanırız?
Muayene nasıldır?
ß Radiyal
ß Brakiyal
ß Karotid

BÖLÜM 2 Vital Bulgular
13
ß Femoral
ß Popliteal
ß Dorsalis pedis
Nabız hızının belirlenmesinde genellikle radiyal arter kullanılır.
2.,3.,4. parmak uçları arter üzerine konulur ve
maksimum pulsasyon hissedilinceye kadar bastırılır. Nabız
genellikle çift taraflı muayene edilir.
I
II
III
IV
V
VI
VII
Şekil 2.1 (I) Karotis, (II) brakiyal, (III) radiyal, (IV) femoral, (V)
popliteyal, (VI) dorsalis pedis, (VII) malleoal nabız muayeneleri.

14 Pediatrik Muayene İpuçları
21. Nabızın kuvvet ve niteliğini derecelendir?
Kuvvet Nitelik
0 Palpe edilmez
+ 1 Zor palpe edilir, basınçla kapanır.
+ 2 Zayıf, zor palpe edilir, basınçla kapanabilir.
+ 3 Palpe edilebilir, normal kuvvette
+ 4 Güçlü, sıçrayıcı, basınçtan etkilenmiyor.
22. Radiyal nabızın dolgun olmasına rağmen, femoral arter
nabızının zayıf alınması neyi düşündürür?
Aort koarktasyonu.
23. Radiyal nabızın alt ekstremite nabzına göre zayıf alınması
neyi düşündürür?
Takayashu arteriti.
24. Nabız defisiti ne demektir?
Kalb tepe atım hızının sayılan nabız hızından fazla olması
durumudur. Bu bulgu kalp hızında tam bir düzensizlik olduğunu,
bir önceli atımlara yakın atımlarda kalbin diyastolik
dolma süresinin kısa olması nedeni ile arterlere
pompalanan kanın azlığına bağlı olarak bazı atımların periferik
artere yansımadığını gösterir.
25. Nabız basıncı nedir?
Sistolik ve diastolik kan basıçları arasındaki farka denir.
26. Çocukluk çağında istirahatte normal kalp hızı değerleri
nelerdir?
Yaş Ortalama hız Normalin üst sınırı
0-6 ay 140 160
6-12 ay 130 150
1-2 yaş 110 130
2-6 yaş 100 120
6-10 yaş 95 110
10-14 yaş 85 100
Nabızın yukarıda verilen hızların altına düşmesine bradikardi,
üstüne çıkmasına taşikardi denir.

BÖLÜM 2 Vital Bulgular
15
27. Ateş nabız disosiasyonu nedir?
Vücut ısısındaki artışın kalp hızında eşit derecede artışla
karşılanamadığı durumlardır. Normalde vücut ısısındaki
her 1°C artış için kalp hızı 10 atım artar. Eğer bu artış
olmaz ise bunun ayırıcı tanısı genellikle enfeksiyöz hastalıklardır.
ß Tifo ateşi
ß Bruselloz
ß Bruselloz
ß Mikoplazma pnömonisi
28. ‘Pulsus parvus et tardus’ tipi nabızı tarif ediniz?
Uzamış ve zayıf nabız demektir. Kalbin debisindeki
azalma veya periferik dirençteki artma nabız şiddetinin
azalmasına neden olur. Myokarditte kalbin kontraktilite
gücünde azalma, perikard tamponadında ventrikül hacmindeki
azalma, mitral stenozunda sol ventriküle dönen
kanda azalma; kalb debisinde azalma ile sonuçlanır ve
nabız şiddeti azalır.fakat aort stenozu’nda hacim değişikliği
olmamasına rağmen ejeksiyon süresinin uzun oluşu kan
hacmindeki nisbi azlık nedeniyle, nabız şiddetinde azalma
ve süresinde uzamaya (pulsus parvus et tardus) neden olur.
29. ‘Pulsus celer’tipi nabızı tarif ediniz?
Büyük amplitüdlü ve hızlı vurulu nabıza denir. Sıçrayıcı
nabız veya corrigan nabzı, su çekici nabız da denir. Aort
yetmezliği’nde kalpten atılan kanın bir kısmı tekrar geri
döndüğü için kalbin atım hacmi göreceli olarak artmıştır.
Bu nedenle güçlü ve sıçrayıcı bir nabız palpe edilir.
30 ‘Pulsus alternans’ tipi nabızı tarif ediniz?
Bir güçlü atımı bir zayıf atımın izlemesidir. Kalp yetmezliği’nde
saptanır.
31. ‘Pulsus bisferiens’ tipi nabızı tarif ediniz?
İki ayrı sistolik çift nabız olması durumudur. Aort yetmezliğ’inde
görülür.

16 Pediatrik Muayene İpuçları
32. ‘Filiform’nabızı tarif ediniz?
Çok hızlı ve aynı zamanda şiddeti çok düşük olan nabızdır.
Dolaşım yetmezliği, hipovolemi de ortaya çıkar.
33. ‘Pulsus paradoksus’ tipi nabızı tarif ediniz?
Solunuma bağlı nabız şiddetindeki değişimdir. İnspirasyon
sırasında sistemik kan basıncında azalma olur ve bu
nedenle sağ ventriküle venöz dönüş artar. Aynı zamanda
sol ventriküle venöz dönüş azalır (Çünkü kanın havayla
dolan akciğerlerde göllenmesi ve septumda sol tarafa
doğru oluşan şift nedeniyle). Sol ventrikül end diastolik
hacmindeki azalma atım hacminde azalmayla devam eder
ve dolaşımla sistemik kan basıncı azalır. Bu azalma yeterince
ciddi (>20 mm-Hg) olduğunda, periferik nabızda
zayıflama ile sonuçlanır.
34. Sistolik ve diastolik kan basıncı ne demektir?
Kanın aortaya atıldığı ejeksiyon sırasında basınç en yüksektir
ve bu basınca sistolik, maksima basınç denir. Kalp
siklusu içinde en düşük basınca da diastolik, minima basınç
denir.
35. Çocukluk çağında istirahatte normal sistolik kan basıncı
ne kadardır?
Yaş (yıl) Sistolik KB Üst Sınır (mm-Hg)
Yenidoğan 60-70 90
1-4 90 110
6 100 120
8 105 125
10 110 130
12 115 135
14 120 140
Sistolik kan basıncı her yaş için ortalama 2.5 mm-Hg artar.

BÖLÜM 2 Vital Bulgular
17
Şekil 2.2 Tansiyon ölçüm tekniği.

18 Pediatrik Muayene İpuçları
36. Çocukluk çağında istirahatte normal diastolik kan basıncı
ne kadardır?
60 mm-Hg + yaş (yıl) ortalama diastolik kan basıncını
verir.
37. Çocukluk çağında normal solunum hızı nedir?
Yaş
Hız (solunum/dakika)
Yenidoğan 30-50
Süt çocuğu 20-30
Oyun çocuğu 20-30
Çocuk 15-20

yaşadıklarımdan öğrendiğim
bir şey var
Yaşadıklarımdan öğrendiğim bir şey var:
Yaşadın mı, yoğunluğuna yaşayacaksın bir şeyi
Sevgilin bitkin kalmalı öpülmekten
Sen bitkin düşmelisin koklamaktan bir çiçeği
İnsan saatlerce bakabilir gökyüzüne
Denize saatlerce bakabilir, bir kuşa, bir çocuğa
Yaşamak yeryüzünde, onunla karışmaktır
Kopmaz kökler salmaktır oraya
Kucakladın mı sımsıkı kucaklayacaksın arkadaşını
Kavgaya tüm kaslarınla, gövdenle, tutkunla gireceksin
Ve uzandın mı bir kez sımsıcak kumlara
Bir kum tanesi gibi, bir yaprak gibi, bir taş gibi dinleneceksin
İnsan bütün güzel müzikleri dinlemeli alabildiğine
Hem de tüm benliği seslerle, ezgilerle dolarcasına
İnsan balıklama dalmalı içine hayatın
Bir kayadan zümrüt bir denize dalarcasına
Ataol Behramoğlu