Demir ve Anemiler Tek başına demir ölçümüyle ... - Dr.Kemal ASLAN
Demir ve Anemiler Tek başına demir ölçümüyle ... - Dr.Kemal ASLAN
Demir ve Anemiler Tek başına demir ölçümüyle ... - Dr.Kemal ASLAN
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Demir</strong> <strong>ve</strong> <strong>Anemiler</strong><br />
<strong>Tek</strong> <strong>başına</strong> <strong>demir</strong> <strong>ölçümüyle</strong> anemi arasında direkt bağlantı kurmak bazı faktörler<br />
nedeniyle yanlış olur. Çünkü anemilerin hepsi <strong>demir</strong> eksikliği anemisi değildir <strong>ve</strong><br />
başka nedenlere bağlıdır. <strong>Anemiler</strong>den bir grup olan <strong>demir</strong> eksikliği anemisinde önce<br />
depo <strong>demir</strong>leri (ferritin) tükenir ardından serum <strong>demir</strong>i düşmeye başlar. Bu bağlamda<br />
ferritin düzeyleri tanıda daha değerlidir, daha serum <strong>demir</strong> düzeyleri etkilenmeden<br />
önce ferritin düşmeye başlar.<br />
Serum <strong>demir</strong>i diğer laboratuvarlarda olduğu gibi bursa merkez laboratuvarında<br />
yapılan ölçümlerde ortalama hastaların % 20-50 sinde düşük bulunmaktadır. Bu<br />
hastaların çoğunda anemi (hb <strong>ve</strong> HCT düşüklüğü…) mevcuttur. Bazen <strong>demir</strong> düşük<br />
olmasına rağmen Hb değerleri normal olmaktadır. Bu durum genellikle diğer <strong>demir</strong><br />
eksikliği nedenlerine bağlı olabileceği gibi yalancı düşüklüğe bağlıda olabilir. (aşağıda<br />
belirteceğimiz). Cihazlara günlük kalibrasyon <strong>ve</strong> kontrol <strong>ve</strong>rildiğinden cihaza bağlı<br />
hatalar en düşük orandadır.<br />
Bazende <strong>demir</strong> düzeyleri normaldir ama anemi vardır bu da yalancı <strong>demir</strong> yüksekliği<br />
(<strong>demir</strong> hapları alma, vitamin alma durumları düşündürür gibi çünkü serum <strong>demir</strong><br />
düzeyleri 1 gün içinde bile artıp azalabilir <strong>ve</strong>ya <strong>demir</strong>i yükselten diğer nedenler,<br />
makalede <strong>ve</strong> aşağıda mevcut) ne bağlı olabilir. Bu nedenle anemide <strong>demir</strong><br />
düzeylerini değerlendirirken <strong>demir</strong>i artıran <strong>ve</strong> azaltan nedenler, yalancı <strong>demir</strong><br />
yüksekliği <strong>ve</strong> düşüklüğü durumları mutlaka göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle <strong>demir</strong><br />
düzeyinden ziyade transferrin saturasyonu ( FE / TDBK X 100) <strong>ve</strong> daha iyisi ferritin<br />
düzeyleri göz önüne alınmalıdır.
Yalancı (Hb düşüklüğüyle uyumsuz) <strong>demir</strong> yüksekliği nedenleri;<br />
• Đlaçlar (etanol, östrojen, oral kontraseptifler, metisilin, kloramfenikol,<br />
kemoterapotikler özellikle cisplatin <strong>ve</strong> metotreksat)<br />
• <strong>Demir</strong> <strong>ve</strong> vitamin hapları alma<br />
• Kan nakli almış olma<br />
• Premenstrüel sendrom<br />
• Hemolizli serumdan yapılan ölçümler<br />
• Hemolitik anemiler<br />
• Talasemiler<br />
• Pernisiyöz anemi relapsı<br />
• Akut <strong>demir</strong> zehirlenmeleri (çocuklarda sık)<br />
• Hemakromatoz<br />
• Hemosiderozis<br />
• KC hasarı<br />
• Akut Hepatitler<br />
• Vitamin B6 eksikliği<br />
• Kurşun zehirlenmesi<br />
• Akut lösemiler<br />
• Nefritler<br />
Yalancı (Hb düşüklüğüyle uyumsuz) <strong>demir</strong> düşüklüğü nedenleri;<br />
• Ağır egzersiz, stres, uykusuzluk anında alınan kandan yapılan ölçümler<br />
• Đlaçlar(kortizon,allopürinol,aspirin,desferoksamin,metformin,testosteron,pirazin<br />
amid)<br />
• Sabah değilde öğle <strong>ve</strong> akşama doğru kan alımı<br />
• Menstruasyon döneminde alınan kandan yapılan ölçüm<br />
• <strong>Demir</strong> bağlayıcı ilaç (desferal ) alma<br />
• Akut <strong>ve</strong> kronik inflamasyonlar<br />
• Đnfeksiyonlar<br />
• Postoperatif dönem<br />
• Malignensiler<br />
• Hipoproteinemiler (yanık,ishal,malnutrisyon,malabsorbsiyon,barsak<br />
hastalıkları..)<br />
• Son dönem gebelik<br />
• Paroksismal noktürnal hemoglobinüri<br />
Transferrin de (TDBK ölçümü ile transferrin de dolaylı ölçülmüş olur) akut <strong>ve</strong><br />
kronik infeksiyonlarda, protein kayplarında (yanık,malnütrisyon,malabsorbsiyon,<br />
nefrotik sendrom, ülseratif barsak hastalığı, crohn..) akut KC hastalıklarında, renal<br />
hastalıklarda, hipertiroidizmde, genetik transferrin düşüklüğünde <strong>ve</strong><br />
hemokromatozis gibi durumlarda düşük bulunur.<br />
Yani <strong>demir</strong> eksikliği var ama aynı zamanda endokardit, SLE, pnömöni gibi infeksiyoninflamasyon<br />
varsa TDBK artmaz aksine azalmış bulunabilir.
Yine TDBK yüksekliği estrojen hapı <strong>ve</strong> oral kontraseptif alma, akut <strong>ve</strong> kronik kan<br />
kayıpları, gebelik <strong>ve</strong> hepatitlerde görülebilir.<br />
Dolayısıyla sadece <strong>demir</strong>e bakarak aneminin ayırıcı tanısını koymak <strong>ve</strong>ya tüm<br />
anemileri <strong>demir</strong> eksikliği anemisi farzetmek doğru olmaz. Her testte olduğu gibi <strong>demir</strong><br />
testini etkileyen yukarıda belirttiğimiz durumlar da gözönüne alınmalıdır.<br />
Ayrıca her testte olduğu gibi laboratuvarlar arası kullanılan cihaza,kite,sarflara <strong>ve</strong><br />
kullanıcıya göre testlerin referans aralıkları değişmektedir. Örneğin A laboratuvarında<br />
Trigliserid düzeyi 140 mg/dl, çıkıp aynı gün B laboratuvarında 175 çıkabilir. Burada<br />
önemli olan o laboratuvarın referans aralıklarıdır, direkt olarak değerler değil<br />
referansa göre durum kıyaslanmalıdır ( düşük, normal <strong>ve</strong>ya yüksek) yani birinde<br />
düşük öbüründe referansına göre yüksek çıkmışsa bu durum normal değildir).<br />
Birde her testi etkileyen faktörleri de elimizden geldiğince bilmemiz gerekir. Örneğin<br />
sarılıklı bir hastada kanda yapılan bilirübin ölçümünde değerler normal bulunabilir,<br />
bu duruma direk olarak cihaz <strong>ve</strong> analitik hatalar neden olduğu gibi preanalitik basit bir<br />
hata da neden olabilir ( kan 2 saat boyunca ışıkta bekletilmişse, <strong>ve</strong>ya çok yağlı<br />
yemekten sonra alınmışsa, <strong>ve</strong>ya laboratuvara gelirken tüp çalkalamış <strong>ve</strong>ya köpük<br />
oluşmussa test yalancı düşük çıkacaktır.)<br />
Aşağıda anemilerden bir tür olan <strong>demir</strong> esikliği anemisinde bazı önemli laboratuvar<br />
bulguları sıralanmıştır.<br />
Fe eksikliği anemisinde laboratuar bulguları:<br />
• Erken<br />
Negatif Fe dengesi<br />
Kemik iliği hemosiderin miktarı azalır<br />
Serum ferritin düzeyi azalır<br />
• Geç preklinik değişiklikler<br />
RBC protoporfirin artar<br />
TDBK artar<br />
Serum <strong>demir</strong>i azalır<br />
• Geç değişimler<br />
RBC mikrositoz (MCV ) düşer<br />
RBC hipokromi (MCH ) düşer<br />
Anemi (Hb HCT düşer)
Periferik kan yaymasında hipokromi, mikrositoz, anizositoz <strong>ve</strong> poikilositoz<br />
görülür. Retikülosit sayısı normaldir (Tedavi sonrasında belirgin artış olur: retikülosit<br />
krizi)<br />
Parametre Serum Fe<br />
(µg/dL)<br />
Ortalama Referans<br />
değerler<br />
TDBK<br />
(µg/dL)<br />
Transferrin<br />
saturasyonu<br />
(%)<br />
30-150 250-400 20-50 20-250<br />
Transferrin saturasyonu, % = Serum Fe x 100 / TDBK<br />
Serbest eritrosit protoporfirin (Çinko protoporfirin):<br />
Serum ferritin<br />
(µg/L)<br />
Hem sentezinin son basamağı, protoporfirine <strong>demir</strong>in eklenmesidir (Ferroşelataz<br />
kataliziyle). Fe eksikliğinde <strong>demir</strong> gibi iki değerlikli bir katyon olan Zn, protoporfirinle<br />
birleşerek Zn-protoporfirin bileşiğini oluşturur (Normalde de bir miktar Zn-protoporfirin<br />
oluşur). Zn-protoporfirin konsantrasyonu Fe eksikliğinde artar. Ayrıca Kurşun<br />
(Pb) intoksikasyonunda da (Pb, ALA dehidrataz <strong>ve</strong> ferroşelataz enzimlerini inhibe<br />
eder) Zn-protoporfirin düzeyi yüksek bulunur <strong>ve</strong> bu yükseklik Fe eksikliğinden çok<br />
daha fazladır. Oysa talasemi minorde Zn-protoporfirin normal düzeydedir (Fe<br />
eksikliğ ile talasemi minor ayırıcı tanısında kullanılabilir).<br />
Plazma <strong>Demir</strong> Düzeyi: Serum <strong>demir</strong>inin tamamına yakın bölümü transferrine<br />
bağlı olarak taşınmakta olup gün içinde değişiklikler göstermektedir. <strong>Demir</strong> eksikliği<br />
anemisinde ise düşük düzeylerde bulunmaktadır. Sabahları daha yüksek akşamları<br />
daha düşük değerlerde olması nedeniyle kan örneklerinin sabah alınması<br />
gerekmektedir. Ayrıca hasta stresli <strong>ve</strong> uykusuz olmamalı, <strong>demir</strong> tedavisi <strong>ve</strong>ya vitamin<br />
almamalı, kan nakli yapılmışsa bu not edilmeli, ilaçkullanımında, menstruasyon <strong>ve</strong><br />
premenstruasyon döneminde değerlerin değiştiği akılda tutulmalıdır.<br />
Total <strong>demir</strong> bağlama kapasitesi (TDBK) serum <strong>demir</strong>inden daha az değişiklikler<br />
göstermekte <strong>ve</strong> <strong>demir</strong> eksikliğinde artmaktadır.<br />
Transferrin satürasyonu ise serum <strong>demir</strong>inin TDBK'ne oranını göstermekte <strong>demir</strong><br />
eksikliğinde <strong>ve</strong> enfeksiyonlarda azalmış düzeylerde bulunmaktadır.<br />
Serbest Eritrosit Protoporfirin Düzeyleri: <strong>Demir</strong> eksikliği <strong>ve</strong><br />
enfeksiyonlardan birkaç gün sonra orta derecede yükselirken kurşun zehirlenmesi<br />
olgularında çok yüksek değerlere ulaşabilmektedir.<br />
Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) <strong>ve</strong> Ortalama Hemoglobin Hacim<br />
(MCH): <strong>Demir</strong> eksikliği anemisinde MCV <strong>ve</strong> MCH değerleri düşüktür. Eritrositler<br />
hipokrom mikrositerdir. Bu değerler tam kan sayımını ölçen çoğu elektronik aygıttan<br />
hazır olarak elde edilebilmektedir. Ancak heterozigot talasemi <strong>ve</strong> Hemoglobin H
hastalığında zaman zaman da kronik enfeksiyonlarda benzer biçimde sonuçlar elde<br />
edilmektedir.<br />
Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonları (MCHC): En doğru<br />
olarak Hb'nin Htc'ye bölünmesiyle hesaplanmakta ancak <strong>demir</strong> eksikliğinin ileri<br />
evrelerinde düşük değerler görülebilmektedir.<br />
Ortalama Eritrosit Hacmi Genişliği (RDW): <strong>Demir</strong> eksikliğinin en erken<br />
bulgularından biri olarak RDW'deki artış kabul edilmekte heterozigot a <strong>ve</strong> b<br />
talasemide ise normal düzeyler görülmektedir. Ancak çok ender görülen Hemoglobin<br />
H <strong>ve</strong> S Beta talasemide de yüksek değerler görülebilmektedir.<br />
Serum Transferrin Reseptör Düzeyleri (sTRI): Kronik enfeksiyonların<br />
ayırıcı tanısında önem taşımakta <strong>demir</strong> eksikliğinde, hemolitik anemi, talasemi,<br />
<strong>ve</strong> hemolitik anemilerde artmış bulunabilmektedir. Bazı araştırmacılar sTRI/log fer<br />
değerlerinin <strong>demir</strong> eksikliği anemisinin tanısında yararlı olabileceğini ileri<br />
sürmektedirler.<br />
Kemik iliği aspirasyonlarından elde edilen <strong>ve</strong> Prusya mavisi ile boyanan<br />
örneklerde <strong>demir</strong>in olmadığının gösterilmesi altın standart olarak kabul edilse de<br />
zor olduğundan çocuklarda <strong>ve</strong> erişkinlerde kullanılmamaktadır.<br />
<strong>Demir</strong> Tedavisine Hemoglobin Yanıtı: Sağlıklı bebek <strong>ve</strong> çocuklarda görülen<br />
aneminin en sık nedeni diyet <strong>demir</strong>inin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Son 1 ay<br />
içinde herhangi bir enfeksiyon geçirmemiş çocuklara 1ay 3 mg/kg/gün <strong>demir</strong><br />
tedavisi <strong>ve</strong>rildiğinde hemoglobin değerlerinde 1 g/dl artışın görülmesi bugün<br />
için çocuklarda <strong>demir</strong> eksikliği anemisinin tanısında "altın standart" olarak<br />
kabul edilmektedir. Ancak ailenin tedaviye uyumundan emin olunmalı <strong>ve</strong> ülkemizin<br />
beta talasemi kuşağında olması da düşünülerek bir ay sonunda yeterli yanıt<br />
alınamazsa tedavi sürdürülmemeli, diğer yardımcı testlere başvurulmalıdır.<br />
Çocuklarda <strong>demir</strong> eksikliği anemisi tanısı koyarken kullanılacak eşik değerler<br />
erişkinlerinkinden farklılık göstermektedir.<br />
Đnflamatuar hastalıklara bağlı anemide <strong>demir</strong>in, hemoglobin yapımı için depolardan<br />
kullanımı <strong>ve</strong> intestinal emilimi bozulmakta, <strong>demir</strong> karaciğer, dalak, kemik iliği gibi<br />
depo yerine taşınmakta, intravasküler Hb yapımı azalmaktadır. Bu durumda<br />
sıklıkla normokrom normositer bir anemi görülmekle birlikte hipokrom <strong>ve</strong> normositer<br />
bir anemi de oluşabilmektedir. Ateş <strong>ve</strong> enfeksiyon <strong>demir</strong> emilimini<br />
baskılamaktadır. Özellikle akti<strong>ve</strong> olmuş bağışıklık sisteminden salgılanan TNF <strong>ve</strong><br />
Gama interferonun eritropoezi baskıladığı düşünülmektedir.<br />
Akut enfeksiyonda serum <strong>demir</strong>i, depolara kaymakta <strong>ve</strong> serum <strong>demir</strong><br />
düzeyinde hızlı azalma, ferritin de ise artma görülmektedir. Bu nedenle<br />
enfeksiyonlar, serum <strong>demir</strong>inin kullanılabilirliğini engelleyerek anemiye yol<br />
açmaktadır.
ANEMĐLERĐN SINIFLANDIRILMASI VE DEMĐR EKSĐKLĐĞĐ ANEMĐSĐ<br />
Anemi: Çevre kanındaki hemoglobin miktarının, hastanın yaş <strong>ve</strong> cinsi için bildirilen<br />
normal değerlerin altına inmesi haline denir. <strong>Anemiler</strong> morfolojik olarak 3 gruba<br />
ayrılır.<br />
Normokrom normositer anemiler: Bu gruptaki anemilerde MCV 80-95 mikronküp,<br />
MCH 28-38 mcg <strong>ve</strong> MCHC %32-36 arasındadır.<br />
• Lösemiler<br />
• Kemik iliğine metastaz yapmış kanserler<br />
• Miyelofibroz<br />
• Kronik enfeksiyonlar<br />
• Kemik iliği infiltrasyonu yapmamış kanserler<br />
• Aplastik anemi<br />
• Endokrin yetmezlikler (Hipotroidi, hipofiz yetmezliği, hipogonadizm gibi)<br />
• Kronik böbrek yetmezliği<br />
• Hemolitik anemiler <strong>ve</strong><br />
• Akut kanama anemileri bu gruba girer.<br />
Hipokrom Mikrositer <strong>Anemiler</strong>: Bu gruptaki anemilerde eritrositlerde yeterince<br />
hemoglobin yapılmamaktadır. MCV 82 mikronküpün <strong>ve</strong> MCHC %30'un altına inmiştir.<br />
• <strong>Demir</strong> eksikliği anemisi<br />
• Talasemiler<br />
• Sideroblastik anemiler<br />
• Kurşun zehirlenmesi anemisi <strong>ve</strong><br />
• Bazı kronik enfeksiyon anemileri bu gruptandır.<br />
Makrositer <strong>Anemiler</strong>: MCV 94 mikronküpün üstündedir. Megaloblastik anemiler ile<br />
kronik karaciğer yetmezliğinde görülen anemi <strong>ve</strong> bazı hemolitik anemiler bu<br />
gruba girerler.<br />
ETYOPATOGENETĐK SINIFLANDIRMA<br />
I- KAN KAYBI<br />
- Akut kanama anemisi<br />
- Kronik kanama anemisi<br />
II- ERĐTROSĐT YAPIMINDA AZALMA<br />
A- Hemoglobin sentezinde azalma<br />
1. <strong>Demir</strong> eksikliği anemileri<br />
2. Sideroblastik anemiler<br />
3. Porfirialar<br />
4. Kurşun zehirlenmesi<br />
B- DNA Sentezinde bozukluk<br />
- Megaloblastik anemiler<br />
1. B12 vitamin eksikliği
2. Folik asit eksikliği<br />
3. B12 vitamini <strong>ve</strong> folik asit tedavisine refrakter<br />
C- Hematopoietik multipotent kök hücre yetmezliği<br />
1. Aplastik anemi<br />
2. Dishemopoietik anemiler<br />
D- Eritroid unipotent kök hücre yetmezliği<br />
1- Saf eritrosit aplazisi<br />
2- Kronik böbrek yetmezliği anemisi<br />
3- Endokrin hastalıklarda görülen anemiler<br />
4- Konjenital diseritropoietik anemiler<br />
E- Multıpl <strong>ve</strong>ya bilinmeyen mekanizmalar<br />
1. Kronik hastalıklarda görülen anemiler<br />
2. Kemik iliği infiltrasyonuna bağlı anemiler<br />
3. B12 vitamini, folik asit <strong>ve</strong> <strong>demir</strong> dışındaki nutrisyonel eksikliklere bağlı anemiler<br />
III. ERĐTROSĐT YIKIMINDA ARTMA (HEMOLĐTĐK ANEMĐLER)<br />
A. ĐNTRENSEK (ERĐTROSĐT KUSURUNA BAĞLI)<br />
1. Herediter<br />
a. Eritrosit membran bozuklukları<br />
- Herediter Sferositoz<br />
- Herediter eliptositoz<br />
- Herediter stomatositoz<br />
- Akantositoz<br />
b. Enzim eksikliği<br />
- Prüvat kinaz eksikliği <strong>ve</strong> diğerleri<br />
- G6PDH eksikliği <strong>ve</strong> diğerleri<br />
c. Hemoglobinopatiler<br />
- Orak hücre anemisi<br />
- Diğer homozigot hastalıklar<br />
- Dayanıksız (unstabl) hemoglobinler<br />
- M hemoglobinleri<br />
- Kombine anomaliler<br />
d. Talasemiler<br />
- Beta talasemi<br />
- Alfa talasemi<br />
2. Edinsel<br />
a. Paroksismal (Nokturnal) hemoglobinuri<br />
B.EKSTRENSEK (ERĐTROSĐT DIŞI NEDENLERE BAĞLI, EDĐNSEL)<br />
1. Đmmun hemolitik anemiler<br />
a- Đzoantikorlara bağlı immun hemolitik anemiler<br />
- Yeni doğanın hemolitik hastalığı<br />
- Hemolitik transfüzyon reaksiyonları<br />
b- Otoimmun hemolitik hastalıklar<br />
- Sıcak antikorlular<br />
- Soğuk antikorlular<br />
c- Đlaçlara bağlı immun hemolitik anemiler
2. immun olmayan hemolitik anemiler<br />
a. Mekanik hemolitik anemiler<br />
- Kardiak hemolitik anemi<br />
- Mikroanjiopatik hemolitik anemi<br />
- Yürüme hemoglobinurisi<br />
b. Kimyasal hemolitik anemiler<br />
c. Đnfeksiyonlara bağlı hemolitik anemiler<br />
d. Hipersplenizm<br />
Sağlıklı <strong>ve</strong> mutlu günler dileklerimle….<br />
<strong>Dr</strong>.<strong>Kemal</strong> <strong>ASLAN</strong><br />
Biyokimya <strong>ve</strong> Klinik Biyokimya Uzmanı<br />
bilgi@biyotip.com
Change language