Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie

Koziarska-Rościszewska Orzecznictwo Lekarskie M. 2009, Stopa 6(2): cukrzycowa 117-124
a orzecznictwo lekarskie 117
Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie
Diabetic foot and medical jurisdiction
Małgorzata KoziarsKa-rościszewsKa
Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Streszczenie
Stopa cukrzycowa jest częstym, polietiologicznym powikłaniem cukrzycy.
Należy do najtrudniejszych problemów diagnostyczno-terapeutycznych
współczesnej medycyny. Stanowi poważny problem społeczno-ekonomiczny;
jest bowiem przyczyną zwiększonej chorobowości, inwalidztwa
i upośledzonej jakości życia.
Patogeneza nie jest w pełni wyjaśniona. Proces chorobowy obejmuje
tkanki miękkie i kości, powodując szereg poważnych dolegliwości.
Bardzo ważne jest wykrywanie tego powikłania na etapie jak najwcześniejszym.
Orzekanie niezdolności do pracy osoby ze stopą cukrzycową
zależy od stanu klinicznego chorego, stopnia zaawansowania powikłań,
wyrównania cukrzycy, charakteru pracy.
Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, niezdolność do pracy, orzekanie,
wytyczne
© Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124
www.ol.21net.pl
Nadesłano: 09.03.2009
Zakwalifikowano do druku: 25.05.2009
Wstęp
Cukrzyca jest jedną z najczęściej spotykanych
chorób przewlekłych w praktyce lekarza, stanowiąc
jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych
współczesnej medycyny.
Ocenia się, że cukrzyca dotyczy około 5% populacji,
przy czym wskaźnik chorobowości w różnych
krajach waha się od 1 do 20%. W Europie
kształtuje się na poziomie 2-5%. W niektórych
rejonach świata zachorowalność osiągnęła skalę
epidemii [1]. Według danych WHO liczba chorych
na cukrzycę wynosi obecnie około 150 milionów,
a w okresie najbliższych 20-25 lat osiągnie poziom
300 milionów. Największy wzrost zachorowań nastąpi
w krajach rozwijających się, osiągając liczbę
około 230 milionów chorych, natomiast w krajach
rozwiniętych będzie chorowało około 70 milionów
osób.
Summary
Diabetic foot is a common and heterogeneous complication of diabetes
mellitus. It seems one of the greatest diagnostic and therapeutic
challenges of modern medicine. It is also a serious social and economic
problem; It increases morbidity and disability and impairs the
quality of life. The pathogenesis of this complication is not clear. It
affects soft tissues as well as bones of the lower limbs causing even
severe sufferings. It is extremely important to reveal this complication
at the earliest stage. Medical jurisdiction of a patient with diabetic
foot depends on: clinical state, stage of the complication, metabolic
compensation, patient’s work
Key words: diabetic foot, inability to work, medical jurisdiction,
guidelines
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Małgorzata Koziarska-Rościszewska
Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Kopcińskiego 20, 90-153 Łódź, tel. 42 679 55 46
e-mail: malgorzata.koziarska-rosciszewska@umed.lodz.pl
W Polsce na cukrzycę choruje około 2 miliony
osób (5,6% dorosłej populacji), z czego około
1,5 miliona stanowią chorzy na typ 2. Od 100 do
180 tysięcy populacji polskiej choruje na cukrzycę
typu 1. Opierając się na szacunkach WHO, można
spodziewać się, że za 25 lat liczba chorych na cukrzycę
w Polsce osiągnie 4 miliony (ok.10% populacji).
Jednocześnie należy zauważyć, że według światowych
danych tylko 50% przypadków jest wykrytych
i leczonych. Tak więc rzeczywista liczba chorych
może być dwukrotnie wyższa, niż podają to aktualne
dane statystyczne. Wśród świeżo wykrytych
przypadków cukrzycy, dominują pacjenci chorujący
na typ 2, stanowiąc 80-90%.
Od lat stwierdza się, że rozpoznaniu choroby
– niezależnie od typu – towarzyszy u wielu osób rozpoznanie
przewlekłych powikłań. Dynamika ich rozwoju
jest odmienna u poszczególnych chorych i nie

118
daje się przewidzieć w chwili rozpoznania choroby
[2]. Według Home’a odsetek ten sięga 50% [3].
Powikłania stanowią poważny problem społeczno-ekonomiczny;
są bowiem przyczyną zwiększonej
chorobowości, inwalidztwa, upośledzonej jakości
życia i śmiertelności [3]. Do najistotniejszych i powodujących
duże koszty należą: powikłania ze strony
układu sercowo-naczyniowego, niewydolność
nerek w przebiegu nefropatii, ślepota w przebiegu
retinopatii i zespół stopy cukrzycowej.
Ponadto u chorych na cukrzycę częściej i we
wcześniejszym wieku niż w populacji ogólnej występuje
miażdżyca, ze wszystkimi jej poważnymi
następstwami. Charakteryzuje się ona nie tylko
wczesnym występowaniem, ale również szybszym
przebiegiem i gorszym rokowaniem. Następstwa
miażdżycy, zwłaszcza choroba niedokrwienna mięśnia
sercowego, udar mózgu i choroby naczyń obwodowych
stają się głównymi przyczynami zwiększonej
chorobowości i umieralności tych chorych.
Większość kosztów medycznych i poza medycznych
związanych z cukrzycą jest głównie
konsekwencją leczenia powikłań [4,5]. Z danych
American Diabetes Association (ADA) z 2003 r.
wynika, że roczny koszt leczenia powikłań będących
następstwem neuropatii cukrzycowej (w tym stopy
cukrzycowej) przekroczył 22 miliardy dolarów [5].
W Wielkiej Brytanii (UK) wydatki ponoszone rocznie
na leczenie stopy cukrzycowej – oszacowano
na 13 milionów funtów rocznie. Stopa cukrzycowa
jest przyczyną aż 25% hospitalizacji chorych na
cukrzycę w UK i USA [3]. Natomiast w dużym badaniu
europejskim z 1999 r. CODE-2 (Cost of Type
2 Diabetes in Europe) – oceniającym koszty leczenia
populacji 10 milionów chorych na cukrzycę w 8 krajach
(Belgia, Francja, Holandia, Hiszpania, Niemcy,
Szwecja, UK, Włochy), stwierdzono, że średni koszt
leczenia jednego pacjenta wynosił 2834 euro. Jednak
średni koszt hospitalizacji z powodu stopy cukrzycowej
oszacowano na 16000 euro, a amputacji z tego
powodu na około 2500 euro. Należy zauważyć, że
koszt leków oceniono tylko na 7% rocznych kosztów
całkowitych [6].
Obciążenie ekonomiczne społeczeństwa polskiego
wynikające z leczenia cukrzycy również jest
wysokie. W Polsce koszty leczenia cukrzycy typu 1 są
ponad 6-krotnie wyższe, a typu 2 – ponad 2-krotnie
wyższe od średnich bezpośrednich kosztów opieki
zdrowotnej dla mieszkańca Polski, pokrywanych ze
środków publicznych i stanowią ponad 9% wszystkich
wydatków na opiekę zdrowotną w Polsce [7].
W 2002r. bezpośrednie koszty hospitalizacji z powodu
stopy cukrzycowej w Polsce wyniosły 22,5
mld zł, a opieka ambulatoryjna około 860 mln zł
[8]. Należy także pamiętać o generowanych kosztach
Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124
pośrednich związanych z obniżeniem produktywności
chorych, opieką socjalną, rehabilitacją, itp.
Stopa cukrzycowa
Do najtrudniejszych problemów diagnostycznoterapeutycznych
współczesnej medycyny należy zespół
stopy cukrzycowej (ZSC) – „stopa cukrzycowa”
(SC) [9].
Według definicji WHO zespół stopy cukrzycowej
jest to infekcja, owrzodzenie lub destrukcja tkanek
głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi
oraz chorobami naczyń obwodowych,
w różnym stopniu zaawansowania w obrębie kończyn
dolnych, na poziomie poniżej kostki.
Ze względu na przeważający czynnik patogenetyczny,
wyróżnia się SC [10]:
– neuropatyczną (neuropatia cukrzycowa)
– niedokrwienną (angiopatia cukrzycowa)
– mieszaną (neuropatyczno-niedokrwienną)
Dodatkowy czynnik stanowi uraz mechaniczny. Do
powstania ZSC konieczne jest działanie przynajmniej
2 z 3 głównych czynników [11].
Zaburzenia ukrwienia i czucia w obrębie stóp
u chorych na cukrzycę sprzyjają rozwojowi owrzodzeń.
Owrzodzenie może być:
– powierzchowne – nie przekracza tkanki podskórnej
– głębokie – sięgające poza tkankę podskórną (do
mięśni, ścięgien, kości, stawów)
Zapalenie towarzyszące owrzodzeniu również
może być:
– powierzchowne – nie przekracza tkanki podskórnej
– głębokie: ropień, stan zapalny w obrębie stawu,
zapalenie kości, zapalenie kości i szpiku
ZSC stwierdza się u około 20% chorych (ok.
12-18% chorych z cukrzycą typu 2 i u około 1%
– chorych z cukrzycą typu 1). SC stanowi jednocześnie
najczęstszą przyczynę hospitalizacji. Dowodzą
tego dane z USA i UK, gdzie liczbę przyjęć do szpitali
z tego powodu ocenia się na około 25% wszystkich
hospitalizacji chorych na cukrzycę [3]. Hospitalizacje
z powodu leczenia owrzodzeń stóp u chorych na
cukrzycę, są długie. W krajach Europy przeciętnie
trwają około 30-40 dni. Średni czas trwania leczenia
owrzodzenia wynosi natomiast 6-14 tygodni.
U wielu chorych metody zachowawczego leczenia
zawodzą i często konieczna jest interwencja
chirurgiczna z amputacją kończyny włącznie [12].
Do amputacji z powodu stopy cukrzycowej dochodzi
w 15-20% przypadków. Powikłania cukrzycy
w obrębie stóp stanowią najczęstszą przyczynę nieurazowych
amputacji kończyn dolnych w krajach
rozwiniętych [3].

Koziarska-Rościszewska M. Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie 119
Ponad połowa osób po amputacji jednej z kończyn
dolnych, zostaje, w ciągu kolejnych 4-ch lat,
poddanych amputacji drugiej kończyny. Stockl i wsp.
wykazali, że 5-letni okres przeżycia po amputacji
wynosi tylko 27% [3].
W Polsce częstość amputacji z powodu cukrzycy
szacuje się na 15-17 tys. rocznie.
Wskazania do amputacji
Wskazaniami do amputacji są:
– głęboka infekcja, zagrożenie życia spowodowane
stanem zapalnym;
– niedokrwienie;
– niegojące się owrzodzenie, upośledzające sprawność
kończyny;
– ból oporny na leczenie, wyniszczający chorego
(zwłaszcza na tle niedokrwienia);
– utrata funkcji podporowych stopy.
Udowodniono, że wczesna identyfikacja czynników
ryzyka owrzodzeń i amputacji kończyn dolnych
(profilaktyka pierwotna) oraz właściwa terapia
(profilaktyka wtórna) mogą zapobiec nawet 85%
amputacji [3,9,12,13,14], a tym samym istotnie
ograniczyć inwalidztwo na tym tle.
Najczęstsze czynniki ryzyka owrzodzenia i utraty
kończyny zestawiono w tabeli I.
Tabela I. Czynniki ryzyka owrzodzenia i amputacji kończyn dolnych [9]
Czynniki ryzyka
– neuropatia obwodowa czuciowa
– neuropatia autonomiczna
– miażdżyca naczyń obwodowych
– deformacje stóp (zwłaszcza z ograniczeniem mobilności w stawach)
– obecność modzeli w miejscach zwiększonego nacisku
– przebyte owrzodzenie lub amputacja (w wyniku powikłań cukrzycy)
– otyłość
– upośledzenie widzenia
– zła kontrola glikemii
– cukrzyca trwająca ponad 10 lat
– urazy stóp na skutek noszenia nieodpowiedniego obuwia
– niedostateczna edukacja pacjenta
– wiek ponad 40lat
– palenie papierosów
– nadciśnienie tętnicze
– płeć męska
– niezdolność do pielęgnacji stóp (z powodu niesprawności ruchowej,
upośledzenia wzroku, podeszłego wieku)
– alkoholizm
Zmianami patologicznymi w obrębie SC zajęte
są: nerwy, naczynia, mięśnie, skóra i kości. W nerwach
obserwuje się różne formy neuropatii cukrzycowej
(NC):
– czuciową (upośledzenie czucia bólu, dotyku,
temperatury)
– ruchową (zaniki mięśni, przykurcze)
– neuropatię autonomiczną (NA) (przetoki tętniczo-żylne).
NC jest jednym z najwcześniej spotykanych
następstw cukrzycy dotyczącym somatycznego
i autonomicznego obwodowego układu nerwowego.
Oprócz zmian w strukturze włókien nerwowych,
obserwuje się też zmniejszenie ich liczby [15].
NC może mieć charakter mono- lub polineuropatii.
Mononeuropatie dotyczą głównie nerwów:
udowego, kulszowego, bocznego skórnego podudzia
i III czaszkowego (okoruchowego).
W przebiegu cukrzycy może dojść do zajęcia
wszystkich rodzajów nerwów, ale najczęściej obserwuje
się symetryczną dystalną polineuropatię
czuciową. Dotyczy ona około 30% chorych i jest
głównie następstwem odcinkowej demielinizacji
aksonów długich [16].
Najczęściej spotykane objawy podmiotowe neuropatii
obwodowej (NO) to: parestezje i dyzestezje
(zwłaszcza nocne) pod postacią uczucia mrowienia,
drętwienia, kłującego lub piekącego bólu zwłaszcza
w obrębie goleni i stóp, uczucie przebiegania prądu
lub zimna (parestezje termiczne). Ze względu na
swoją lokalizację, określane są one mianem „rękawiczkowo-skarpetkowych”
[16].
NC może stanowić podstawę zespołów amiotroficznych,
charakteryzujących się osłabieniem
i zanikiem mięśni – najczęściej obręczy biodrowej.
neuropatia cukrzycowa + zaburzenia ukrwienia + deformacje kostno-stawowe stopy
pola wzmożonego nacisku w obrębie stopy
- główki kości śródstopia
- pięta
modzele
(obszar nadmiernego rogowacenia skóry wskutek ucisku)
owrzodzenia
Ryc. 1. Etiopatogeneza zespołu stopy cukrzycowej
deformacje
stopy
Neuropatia cukrzycowa
zaburzenia
czucia
CUKRZYCA
ruchowa czuciowa autonomiczna
tworzenie modzeli
przecieki
tętniczo-żylne
Angiopatia
mikroangiopatia makroangiopatia
niedokrwienie tkanek
OWRZODZENIE
Ryc. 2. Mechanizmy etiopatogenetyczne tworzenia owrzodzenia
[wg 14]

120
Szczególnie trudny problem diagnostyczno-terapeutyczny
stanowi neuropatia autonomiczna (NA)
– powikłanie o bogatej symptomatologii; obejmujące
zaburzenia ruchowe, czuciowe, odruchowe i zaburzenia
czynności wielu narządów, układów i tkanek. NA
dotyczy zarówno układu współczulnego jak i przywspółczulnego.
W przypadku SC, znaczenie mają
zaburzenia potliwości i trofiki skóry i paznokci oraz
kostno-stawowe deformacje stóp – sprzyjające urazom
i infekcjom, predysponujące do owrzodzeń.
Lokalizują się one przede wszystkim w obszarach
zwiększonego nacisku tj. na wysokości główek
kości śródstopia i kości piętowej. W obrębie tych
pól tworzą się modzele, które raniąc tkanki pod
punktami nacisku, sprzyjają powstaniu owrzodzeń.
Owrzodzenia mogą drążyć do tkanek głębiej położonych
i stanowią wrota inwazji dla infekcji bakteryjnych
i grzybiczych [9]. Jednocześnie ze względu
na zaburzenia czucia, mogą długo pozostawać nie
zauważone przez chorego (nawet do etapu owrzodzenia
drążącego do kości !).
W naczyniach stwierdza się zmiany miażdżycowe,
stwardnieniowe, prowadzące do niedokrwienia.
W etiopatogenezie SC szczególne znaczenie przypisuje
się angiopatii cukrzycowej. Zmiany angiopatyczne
w cukrzycy dotyczą naczyń o różnej średnicy
– drobnych naczyń – włośniczek i naczyń o średnicy
< 100 mikrometrów (mikroangiopatia)
– dużych i średnich tętnic i tętniczek (makroangiopatia).
Zmiany naczyniowe są jedną z głównych przyczyn
chorobowości i inwalidztwa chorych na cukrzycę.
Miażdżyca u chorych na cukrzycę występuje
około 4-krotnie częściej, niż w populacji ogólnej.
Należy pamiętać o pewnych odrębnościach [3,9]:
• W zakresie kończyn dolnych, z reguły dotyczy
naczyń poniżej kolana (tętnic strzałkowych,
piszczelowych, grzbietowych stopy).
• Zmiany mają rozsiany, wieloodcinkowy charakter.
• W mniejszym stopniu wytwarza się krążenie
oboczne.
• Stwierdza się zaburzenia reologiczne – pod postacią
zwiększonej lepkości krwi i skłonności do
adhezji i agregacji płytek.
• Zmiany szybko postępują i są nasilone.
• Ogniska miażdżycy stanowią potencjalny materiał
zatorowy dla drobnych naczyń stopy.
• Zmiany mikroangiopatyczne w cukrzycy dotyczą
głównie: włośniczek siatkówki i nerek oraz mikrokrążenia
stóp.
Zmiany te często współistnieją z miażdżycą.
U chorych na cukrzycę z udokumentowaną
mikroangiopatią, miażdżyca występuje około
2-3-krotnie częściej, niż u chorych, u których nie
stwierdzono mikroangiopatii.
Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124
• Obecne patologiczne odruchy naczynio-ruchowe,
określane jako mikroangiopatia czynnościowa.
Za jedną z przyczyn SC, a szczególnie owrzodzeń,
uważa się także działanie wolnych rodników (WR)
[17]. Należy pamiętać, że niedotlenienie tkanek
obserwowane w SC jest głównym źródłem WR [18].
Uszkadzając struktury komórkowe, WR doprowadzają
do obrzęku utkania komórkowego i martwicy
komórek [19].
Wśród patologii dotyczących skóry obserwuje się:
zaburzenia ucieplenia i sprężystości, zmiany troficzne,
brak owłosienia, obecność modzeli i owrzodzeń.
W mięśniach pojawiają się zaniki i przykurcze,
powodujące sztywność stawów.
W kościach obserwuje się najczęściej: osteolizę,
zapalenie szpiku, zmiany osteoporotyczne oraz
martwicę .
Zależnie od patomechanizmu i dominujących
zaburzeń wyróżnia się SC (tab. II):
– neuropatyczną – około 70% przypadków
– niedokrwienną – około 10% przypadków
– neuropatyczno-niedokrwienną (mieszaną) – około
10-20% przypadków
Tabela II. Rodzaje stopy cukrzycowej
Rodzaj SC Cechy
neuropatyczna – stopa jest ciepła, skóra zaróżowiona, tętno
wyczuwalne
– widoczna jest siatka żył na grzbiecie stopy
– obecne różne zaburzenia czucia
– mogą występować: modzele, bezbolesne owrzodzenia,
zgorzel palców, obrzęk neuropatyczny.
Szczególnie charakterystyczne dla NC – stawy
Charcot. (uszkodzenie wszystkich elementów
stawu – chrząstek stawowych, kości, torebki stawowej,
więzadeł oraz – wtórne do NC – zaburzenia
ukrwienia w obrębie stawu; w wyniku procesów
patologicznych dochodzi do zniekształceń stopy,
a także nadwichnięć stawów: stępu, śródstopia
i palców)
niedokrwienna – blada, atroficzna, zimna, z objawami chromania
przestankowego i niewyczuwalnym tętnem
w punktach charakterystycznych
– owrzodzenia zwykle są bolesne
– możliwa obecność zgorzeli palców
neuropatycznoniedokrwienna
(mieszana)
kombinacja ww. objawów
W przypadku stopy cukrzycowej „mieszanej”
możliwe jest zaawansowane niedokrwienie bez
odczuwania przez chorego bólu!
Opisane zmiany charakteryzujące SC ilustrują
fotografie własne (1-4) .
Znany jest także podział kliniczny SC wg propozycji
Wagnera[20]:
0. SC wysokiego ryzyka
I. obecność powierzchownego owrzodzenia
II. obecność głębokiego owrzodzenia, drążącego
do mięśni i stawów

Koziarska-Rościszewska M. Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie 121
Fot. 1. Modzele i owrzodzenia neuropatyczne stóp
Fot. 2. Stan po amputacji palców 2 i 4 stopy lewej. Deformacje
palców stopy prawej
Fot. 3. Martwica palucha stopy lewej
Fot. 4. Stan po amputacji 2 i 3 palca stopy prawej
III. zmiany jak w stopniu II, ale bardziej zaawansowane
(ropnie, osteomyelitis)
IV. lokalna zgorzel palców
V. zgorzel stopy, posocznica (wskazania do amputacji)
Diagnostyka stopy cukrzycowej
Zgodnie z zaleceniami światowych i polskich
towarzystw diabetologicznych, diagnostyka ZSC
powinna obejmować badanie: w kierunku polineuropatii
obwodowej, zaburzeń ukrwienia kończyn
dolnych i poszukiwanie czynników ryzyka uszko-
dzenia stóp [10]. Najprostszą i podstawową metodą
oceny stóp jest ich oglądanie przez lekarza podczas
każdej wizyty [10]. W przypadku podejrzenia rozpoczynającego
się powikłania – SC, chorego należy
skierować do dalszej opieki diabetologicznej [10]
Elementy pełnej diagnostyki ZSC zestawiono
w tabeli III.
Tabela III. Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej [10,21]
badanie podmiotowe
badanie przedmiotowe
stopy
badanie neurologiczne
– dolegliwości wskazujące na neuropatię
– dolegliwości wskazujące na zaburzenie
ukrwienia kończyn dolnych
– pojawienie się nowych (w stosunku do
poprzedniego badania) dolegliwości dotyczących
stóp
– ocena zakresu wiedzy chorego na temat
badania stóp
– ocena skóry i jej przydatków: ocena koloru,
ucieplenia, owłosienia, potliwości, obrzęków,
zmian troficznych, modzeli, drobnych urazów
(otarć, zadrapań), zakażeń, ocena stanu
paznokci
– ocena stwierdzonego owrzodzenia – lokalizacja,
głębokość, zakażenie
– obecność martwicy – obszar
– ocena tętna w punktach charakterystycznych
(tętnica grzbietowa stopy i tętnica piszczelowa)
– ocena biomechaniki stopy (deformacje, ruchomość
w stawach, kształt stopy, zwłaszcza
po amputacjach)
– ocena poszczególnych rodzajów czucia:
– dotyku (monofilament 2/ )
– bólu (igła, neurotip)
– temperatury (tiptherm, metal, probówki
z wodą)
– czucia wibracji (stroiki 128 Hz, wibrametry)
– czucia głębokiego (odruchy skokowy i kolanowy,
czucie ułożenia)
– przewodnictwa nerwowego (gł. nerwy: strzałkowe,
łydkowe i pośrodkowe)
– badanie układu autonomicznego (odruchy
w zakresie układu krążenia: zmienność
RR po pionizacji, zmienność rytmu serca
podczas głębokiego oddychania, zmienność
rytmu serca podczas próby Valsalvy)
badanie naczyń – badanie tętna na tętnicach: grzbietowej stopy,
piszczelowej tylnej, podkolanowej, udowej
– pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego
(ankle-brachial index – ABI)
– badanie metodą Dopplera
– arteriografia
– badanie przezskórnej oksygenacji
badania radiolo- rtg, CT, NMR, scyntygrafia kości
giczne
badania bakterio- posiewy z owrzodzeń i zmian patologicznych
logiczne w kościach
badanie rozkładu pedobarografia
nacisku w stopie
badanie histopa- biopsja kości
tologiczne
Uwaga: Badając stopy chorego należy zwrócić uwagę na obuwie!
(ocena pod kątem komfortu noszenia, obecności elementów
urażających stopę. Obecność modzeli wymaga zmiany wszelkiego
dotychczas używanego obuwia)
2/ Monofilament Semmes-Weinstein 5.07/10

122
W badaniach prospektywnych wykazano, że
utrata czucia stanowi najważniejszy czynnik pozwalający
przewidzieć rozwój owrzodzeń stopy, a identyfikacja
tego problemu stanowi decydujący moment
w prewencji owrzodzeń i ich dalszych następstw.
Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie nawet
niewielkich zmian może istotnie zredukować ryzyko
amputacji [12].
Zasada badania monofilamentem opiera się na
założeniu, że przykładane do powierzchni skóry
włókno, uginając się powyżej pewnej progowej
wartości pozwala na ucisk małego obszaru skóry,
wywołujący w warunkach prawidłowych czucie
dotyku/nacisku. Monofilament należy przykładać
prostopadle do skóry stopy, z siłą powodującą jego
ugięcie. Kontakt monofilamentu ze skórą powinien
być utrzymany przez około 1,5 sekundy. Test należy
wykonywać w określonych punktach, gdzie ciągłość
skóry jest nienaruszona, tzn. poza obszarem owrzodzeń,
modzeli, czy tkanek nekrotycznych.
Punkty rekomendowane do badania to [9] :
• opuszki palców stopy 1,3,5 (zwłaszcza podeszwowa
powierzchnia palucha )
• na wysokości główek kości śródstopia 1,3,5
• 2 punkty na wysokości śródstopia (łuk poprzeczny
stopy )
• skóra pięty
• powierzchnia grzbietowa stopy – między paluchem,
a 2 palcem
Uważa się, że utrata czucia stwierdzona w 4 z 10
badanych punktów stopy jest równoznaczna z rozpoznaniem
neuropatii obwodowej czuciowej [9].
Profilaktyka stopy cukrzycowej [10]
• systematyczne badanie stóp (w tym w kierunku
neuropatii i zaburzeń ukrwienia)
• eliminacja czynników ryzyka (w tym nałogu
palenia tytoniu, nadwagi, dyslipidemii, zaburzeń
gospodarki węglowodanowej)
• higiena stóp i regularne profesjonalne zabiegi
podiatryczne (usuwanie modzeli i hiperkeratozy)
• odpowiednie obuwie (wygodne, z wkładkami)
• edukacja chorego w zakresie konsekwencji braku
czucia bólu
Leczenie stopy cukrzycowej – to leczenie multidyscyplinarne
i obejmuje:
• dobrą kontrolę metaboliczną chorego na cukrzycę
• odciążanie kończyny – zależnie od nasilenia
zmian:
– obuwie lecznicze
– wkładki, ortezy
– opatrunek gipsowy
– kule
– wózek inwalidzki
– leżenie w łóżku (+ postępowanie przeciwodleżynowe)
Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124
• w SC neuropatycznej stosowanie osłaniających
szyn drucianych
• leczenie chirurgiczne
– oczyszczanie rany, drenaż, nacięcie
– opatrunki
– przeszczepy skóry
– amputacje
• rewaskularyzacja
– angioplastyka
– implantacja stentu
– operacje „hybrydowe” (by-pass + stent)
• postępowanie farmakologiczne
– antybiotykoterapia w oparciu o wynik posiewu
(unikać leków nefrotoksycznych!)
– leczenie bólu
– leczenie obrzęków
– leki naczyniorozszerzające – skuteczne we
wczesnych okresach SC
• edukacja pacjenta
• edukacja personelu (!)
Zalecenia dotyczące orzekania o niezdolności do
pracy u chorych z zespołem stopy cukrzycowej
[10,22,23]
Chorzy na cukrzycę nie mający powikłań, dobrze
wyrównani metabolicznie i wyedukowani są
zdolni do pracy. O niezdolności decydują powikłania
przewlekłe, chwiejny przebieg cukrzycy i schorzenia
towarzyszące.
Poza ogólnymi zasadami stosowanymi przy ocenie
zdolności do pracy chorujących na cukrzycę (tab.
IV i V), w przypadku osób ze SC należy kierować
się wytycznymi odnoszącymi się do osób mających
powikłanie w postaci neuropatii, miażdżycy oraz
chorych z rozwiniętym ZSC.
Neuropatia cukrzycowa zależnie od postaci tego
powikłania, ogranicza zdolność do pracy w zawodach
wymagających sprawności i precyzji kończyn
górnych, pracy w zawodach wymagających pełnej
sprawności psychofizycznej i odpowiedzialności za
życie innych osób oraz takich, w których chwilowa
niedyspozycja może stworzyć zagrożenie dla życia
chorego (np. pilot samolotu, kierowca zawodowy,
ratownik, kontroler ruchu powietrznego, dróżnik),
pracy z bronią (np. wojsko, policja). Neuropatia
autonomiczna – zależnie od rodzaju objawów
neurologicznych i ich nasilenia może ograniczać
zdolność głównie do pracy fizycznej.
Przy rozwiniętym ZSC, ale bez czynnego owrzodzenia
(także po jego całkowitym wyleczeniu) – nie
stwierdza się ograniczenia zdolności do pracy umysłowej;
natomiast stwierdza się istnienie ograniczenia
zdolności do pracy, związanej z długotrwałym
obciążaniem stóp: staniem, chodzeniem, bieganiem,
pracą na drabinie, pracą przy narażeniu na wilgoć,

Koziarska-Rościszewska M. Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie 123
Tabela IV. Zawody niewskazane dla chorych na cukrzycę [wg 23]
Związane z koniecznością pełnej
sprawności psychofizycznej
i odpowiedzialnością za życie
innych osób
• transport publiczny (zawodowy
kierowca, pilot samolotu,
motorniczy)
• operator ciężkiego sprzętu
• obsługa maszyn
• elektryk
• chemik
• przewożenie niebezpiecznych
lub dużych ładunków
• praca z bronią (policjant,
żołnierz)
• odpowiedzialne funkcje
nadzoru (kontroler ruchu powietrznego,
drużnik, kontroler
elektrowni jądrowej, itp)
Tabela V. [wg 23] Praca przeciwwskazana przy określonych powikłaniach
cukrzycy
powikłania
cukrzycy
retinopatia dźwiganie i noszenie ciężarów
czynności przeciwwskazane uzasadnienie
neuropatia narażenie na środki chemiczne:
metanol, czterochlorek
węgla, trójchloroetylen,
nadchloroetylen, itp.
– lakierowanie, czyszczenie
cystern i statków, czyszczenie
chemiczne odzieży
stopa cukrzycowa
Piśmiennictwo
długie obciążanie stóp,
chodzenie, bieganie,
konieczność noszenia
obuwia roboczego z wkładką
stalową, narażenie na
czynniki fizyczne: zimno,
gorąco, brud, wilgoć, praca
na drabinie lub rusztowaniu,
chodzenie po nierównej
powierzchni
Praca w warunkach uciążliwych
lub szkodliwych
• na wysokości (np. kominiarz,
praca na rusztowaniu, przewodnik
górski)
• w hałasie
• związana z dużym wysiłkiem
fizycznym (np. górnik, hutnik)
• z narażeniem na urazy mechaniczne
• z narażeniem na wibracje lub
wstrząsy
• obciążająca wzrok lub precyzyjna,
wymagająca dobrej
ostrości wzroku (np. praca
przy komputerze, praca zegarmistrza)
• praca nocna i zmianowa (np.
stróż nocny, pracownik ochrony)
– ryzyko krwawień do
siatkówki
– ryzyko skoku
ciśnienia tętniczego
toksyczne działanie
na układ nerwowy
ryzyko urazu i rozwijania
się groźnych
owrzodzeń i infekcji
w obrębie stóp
1. WHO: Raport 727 WHO, Genewa 1985
2. Wareham NJ, O’Rahilly S. The changing classification and
diagnosis of diabetes. BMJ, 1998, 317: 359-360.
3. Stockl K i wsp. Cost of lower-extremity ulcers among patients
with diabetes. Diab Care 2004, 27,9: 2129-2134.
4. Vinik AI i wsp. Diabetic Neuropathies. Diabetologia 2000,
43: 957-973.
5. Gordois A i wsp. The health care costs of diabetic peripheral
neuropathy in the US. ADA 63rd Scientific Sessions,
New Orleans, LA, 2003. Diabetes 2003 (suppl.1), abstr.
829-P.
zimno, wymagającą noszenia obuwia ochronnego
z gumy lub z wkładką stalową.
Jeżeli ZSC towarzyszy drążące owrzodzenie,
uzasadnia to do orzeczenia okresowej całkowitej
niezdolności do pracy o ile okres leczenia trwa dłużej
niż 6 miesięcy.
Przebyta amputacja na poziomie goleni lub uda
skutkuje orzeczeniem o całkowitej niezdolności do
pracy do czasu zaprotezowania, a następnie o braku
niezdolności lub częściowej zależnie od adaptacji
i możliwości korzystania z protezy. Wygojona rana
po odjęciu palców stopy lub przodostopia wyjątkowo
uzasadnia orzekanie o częściowej niezdolności
do pracy.
W przypadku makroangiopatii cukrzycowej,
zasady orzekania są analogiczne jak w chorobach
naczyń obwodowych.
UWAGA: Ograniczenia do pracy wynikają z przeciwwskazań
i nie są przedmiotem oceny niezdolności
do pracy dla celów rentowych!
Warto pamiętać, że zgodnie z zaleceniami Diabetologów
dzieci i młodzież chorującą na cukrzycę
należy kształcić tak, aby uzyskiwała możliwie
najwyższe wykształcenie. Ograniczenia w wyborze
zawodu powinny obejmować prace, które mogą być
przeciwwskazane przy istniejących powikłaniach.
Należą do nich ciężka praca fizyczna (np. przy maszynach
w ruchu, na wysokości, w wysokiej temperaturze,
w kopalniach, itp.) oraz – w przypadku
ryzyka hipoglikemii – praca w transporcie publicznym
(pilot, kierowca) i inne wymagające szczególnej
odpowiedzialności (np. służby w ratownicze) [10].
6. CODE-2 (Cost of type 2 diabetes in Europe). Diabetologia
2002, 45, (suppl.1).
7. Kissimowa-Skarbek K, Pach D, Placzkiewicz E. Ocena
ekonomicznego obciążenia cukrzycą społeczeństwa Polski.
Pol Arch Med Wewn 2001, 106: 867-873.
8. Kawalec P, Pilc A. Koszty leczenia zespołu stopy cukrzycowej
w Polsce. Med Metabol 2003, 4: 11-17.
9. Armstrong David G, Lavery Lawrence A. Diabetic foot
ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam
Ph 1998, 15,6.

124
10. Zasady postępowania w cukrzycy. Wytyczne Kolegium
Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego 2009. Lekarz Rodzinny, Łódź 2009.
11. Shaw GA, Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot
problems. Diabetes 1997, 46(suppl.2): 58-60.
12. Speckman RA i wsp. Diabetes is the strongest risk factor for
lower-extremity amputation in new hemodialysis patients.
Diab Care 2004, 27,9: 2198-2203.
13. Pecoraro RE, Reiber GE, Burges EM. Pathways in diabetic
limb amputation: Basis for prevention. Diab Care 1990,
13: 513.
14. Boulton AJ i wsp. Guidelines for the diagnosis and outpatient
management of diabetic peripheral neuropathy.
Diabet Med 1998, 15(6): 508-14.
15. Green A i wsp. Complications: Neuropathy, Pathogenic
considerations. Diab Care 1992, 15(12): 1902-1915.
16. Vinik A, Mitchell B. Clinical aspects of diabetic neuropathies.
Diabet Metab Rev 1998, 4: 223-253.
Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124
17. Ziegler D, Sohr CGH, Nourooz-Zadeh J. Oxidative stress
and antioxidant defense in relation to the severity of
diabetic polyneuropathy and cardiovascular autonomic
neuropathy. Diab Care 2004, 27,9: 2178-218
18. Wolff SP. Diabetes mellitus and free radicals. Free radicals
transition metals and oxidative stress in the aethiology of
diabetes mellitus and complications. Br Med Bull 1993,
49: 642-52.
19. McCord JM. Human disease, free radicals and the oxidant/
antioxidant balance. Clin Biochem 1993, 26: 351-7.
20. Wagner WF. The diabetic foot. Orthopedics 1987, 10: 163.
21. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych
na cukrzycę. Stanowisko PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego.
Diabet Dośw Klin 2005.
22. Ustawa z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach
z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, tekst jednolity
– Dz.U. 2004 nr 39 poz.353.
23. Kulzer B, Tittor W. Choroby przemiany materii. (w:)
Orzecznictwo socjalno-medyczne w niemieckim ustawowym
ubezpieczeniu rentowym. ZUS 1997, Warszawa:
248-253.